Do cytowania: Novikova N.A., Gilyarov M.Yu. Terapia przeciwzakrzepowa w ostrym zespole wieńcowym z uniesieniem odcinka ST // BC. 2008. nr 11. S. 1616

Obecnie występowanie ostrego zespołu wieńcowego (ACS) jest zwykle rozpatrywane w ramach koncepcji zakrzepicy miażdżycowej. Patogeneza tego stanu jest związana z powstawaniem niestabilnej blaszki miażdżycowej, jej późniejszym pęknięciem i powstaniem skrzepliny na owrzodzonej powierzchni, która zamyka światło naczynia. Według koronarografii zakrzepica tętnicza jest wykrywana w ponad 90% przypadków ACS z uniesieniem odcinka ST. Dane te określają ważną rolę leków wpływających na układ hemostazy w leczeniu pacjentów z zawałem mięśnia sercowego.

Środki trombolityczne
Doświadczenie w stosowaniu terapii trombolitycznej (TLT) w zawale mięśnia sercowego (MI) ma prawie pół wieku. W 1958 r. A.P. Fletcher jako pierwszy z powodzeniem podał streptokinazę pacjentowi z MI. Dalsze badania wykazały korzyści płynące z tego podejścia terapeutycznego u dużej liczby pacjentów.
Obecnie stosowane leki TLT nie niszczą bezpośrednio skrzepu fibrynowego, lecz oddziałują na niego poprzez fizjologiczny układ fibrynolizy (ryc. 1). System ten rozkłada nierozpuszczalne nici fibryny na rozpuszczalne fragmenty, co prowadzi do lizy skrzepliny. Fibrynoliza jest inicjowana przez tkankowe aktywatory plazminogenu, które są wydzielane przez komórki śródbłonka. Aktywatory plazminogenu przekształcają plazminogen w plazminę, białko, które bezpośrednio niszczy fibrynę poprzez hydrolizę. Oprócz fibryny plazmina jest zdolna do niszczenia innych składników układu krzepnięcia krwi, takich jak fibrynogen, czynniki V, VIII i XII oraz protrombina. Dlatego wzrost poziomu plazminy nie tylko powoduje lizę skrzepliny, ale także spowalnia powstawanie skrzepliny.
Leki trombolityczne wpływają na układ fibrynolizy poprzez różne mechanizmy. Tak więc streptokinaza tworzy kompleks z plazminogenem, w wyniku czego otwiera się jej miejsce aktywne. To miejsce promuje przejście innych cząsteczek plazminogenu do plazminy. Prowadzi to do pojawienia się kompleksów streptokinaza-plazmina, które są odporne na działanie neutralizujące a2-antyplazminy i wywołują efekt fibrynolityczny. Jednocześnie kompleks streptokinaza-plazminogen w przybliżeniu w równym stopniu aktywuje zarówno krążące we krwi cząsteczki związane z skrzepliną fibryną, jak i wolne cząsteczki plazminogenu.
W przeciwieństwie do streptokinazy, rekombinowane tkankowe aktywatory plazminogenu są czynnikami specyficznymi dla fibryny, to znaczy bezpośrednio promują przejście plazminogenu związanego z fibryną do plazminy poprzez rozszczepienie wiązania peptydowego.
Obecnie na rynku krajowym dostępne są cztery leki trombolityczne: streptokinaza, prourokinaza, alteplaza i tenekteplaza.
Streptokinaza
Streptokinaza jest bezpośrednim aktywatorem plazminogenu. Jest to jednołańcuchowy, wolny od węglowodanów polipeptyd o masie cząsteczkowej 47 000 D, wytwarzany z hodowli paciorkowców hemolitycznych grupy C grupy C.
Okres półtrwania streptokinazy wynosi 15-25 minut. Streptokinaza pozyskiwana jest z hodowli bakterii, dzięki czemu posiada właściwości antygenowe. W ludzkiej krwi zawsze znajdują się przeciwciała przeciwko streptokinazie, co wiąże się z wysoką częstością występowania infekcji paciorkowcami w populacji ogólnej. Miana przeciwciał antystreptokinazowych gwałtownie wzrastają w ciągu kilku dni po ich podaniu i osiągają szczyt po kilku tygodniach. Ten pik może być 1000 razy wyższy niż początkowe miana przeciwciał przeciwko streptokinazie. U części pacjentów miana przeciwciał antystreptokinazowych powracają do poziomu wyjściowego (przed jego podaniem) po 6 miesiącach, jednak w wielu przypadkach miana tych przeciwciał pozostają podwyższone u pacjentów, którzy 2-4 lata temu otrzymywali streptokinazę, powodując oporność na wielokrotne podawanie leku, a także reakcje alergiczne.
W leczeniu ostrego MI zwykle przepisuje się streptokinazę w dawce 1 500 000 jm, którą rozcieńcza się w 100 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy i podaje przez 60 minut. Wraz z szybszym wprowadzeniem 1500000 IU leku (w ciągu 30 minut) zwiększa się skuteczność leczenia trombolitycznego, oceniana na podstawie częstości drożności tętnicy wieńcowej związanej z zawałem, ale ryzyko rozwoju niedociśnienia znacznie wzrasta.
Skuteczność streptokinazy została udowodniona w kilku badaniach z randomizacją (GISSI-1, ISAM, ISIS-2 i EMERAS). Według metaanalizy przeprowadzonej przez Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group, zastosowanie streptokinazy w ciągu pierwszych 6 godzin po wystąpieniu MI ratuje 30 istnień na 1000 pacjentów, a gdy lek podawany jest w ciągu 7 do 12 godzin, 20 istnień na 1000 pacjentów.
Prorokinaza
Prourokinaza, czyli jednołańcuchowy aktywator plazminogenu typu urokinazy, ma wysoką swoistość wobec plazminogenu związanego z fibryną (w porównaniu ze strepto- i urokinazą), a także dłuższy okres półtrwania. Prourokinaza preferencyjnie aktywuje związany z fibryną plazminogen, który ma inną konformację niż krążący plazminogen.
Pierwsze doniesienie o zastosowaniu prorokinazy u ludzi przedstawił Van de Werf w 1986 roku. W kolejnych latach przeprowadzono szereg dużych badań klinicznych z lekiem uzyskanym metodą inżynierii genetycznej z wykorzystaniem natywnej cząsteczki prorokinazy – saruplazy (PASS, SESAM). , COMPASS), które wykazały skuteczność porównywalną z r-tPA.
Alteplaza
Aktywator plazminogenu tkankowego (TPA), alteplaza, jest proteazą serynową o masie cząsteczkowej 72 000 D, syntetyzowaną głównie przez komórki śródbłonka naczyniowego. TPA jest wydzielany do krwiobiegu jako jednoniciowa cząsteczka (masa cząsteczkowa 70 000 D), która jest przekształcana w dwuniciową cząsteczkę pod wpływem plazminy, trypsyny, kalikreiny lub czynnika Xa układu krzepnięcia krwi. Unikalną właściwością tPA jest jego bardzo wysoka selektywność wobec plazminogenu związanego z fibryną, co zapewnia jego preferencyjną aktywację na powierzchni skrzepliny fibryny. Jednak ta selektywność jest w dużej mierze tracona, gdy tPA stosuje się w dawkach terapeutycznych.
tPA nie ma właściwości antygenowych i nie ma znaczącego wpływu na hemodynamikę; Reakcje pirogenne i alergiczne w odpowiedzi na tPA są rzadkie. Do użytku klinicznego tPA jest wytwarzany metodą rekombinacji DNA.
W leczeniu ostrego MI zwykle przepisuje się alteplazę w łącznej dawce 100-150 mg w ciągu 3 godzin, przy czym pierwsze 6-10 mg leku podaje się w bolusie przez 2 minuty. Ze względu na fakt, że alteplaza w łącznej dawce 150 mg często powodowała powikłania krwotoczne, a 3-godzinny wlew prowadził do zbyt późnej rekanalizacji tętnicy wieńcowej związanej z zawałem, zaproponowano dwa nowe schematy podawania rekombinowanego tPA w ostatnie lata.
K. Neuhaus i in. (1989) zaproponowali schemat „przyspieszonego” podawania rekombinowanego tPA: 100 mg w ciągu 90 minut, przy czym pierwsze 15 mg leku podaje się w bolusie, po czym rozpoczyna się wlew (50 mg w ciągu 30 minut i 35 mg w ciągu pozostałych 60 minut). minut) .
Inny schemat podawania alteplazy w ostrym okresie MI zaproponowali J. Puruis i in. (1994): lek podaje się w dwóch bolusach po 50 mg z 30-minutową przerwą między bolusami. W schemacie dwóch bolusów rekombinowanego tPA, 90-minutową drożność tętnicy wieńcowej związanej z zawałem zaobserwowano u 78 z 84 (93%) pacjentów, z całkowitą drożnością w 88% przypadków.
W porównawczej ocenie skuteczności streptokinazy i alteplazy w badaniu GUSTO-I, w którym wzięło udział ponad 41 tys. pacjentów, wykazano, że na tle stosowania alteplazy śmiertelność 30-dniowa była niższa o 14% przy nieznacznie wyższa częstotliwość udarów krwotocznych.
Tenekteplaza
Tenekteplaza leku, uzyskana przy użyciu technologii rekombinacji DNA, jest najbardziej udaną próbą naukowców udoskonalenia naturalnego ludzkiego tPA poprzez zmianę struktury różnych regionów komplementarnej cząsteczki DNA. W wyniku modyfikacji strukturalnych uzyskano cząsteczkę o dłuższym okresie półtrwania w osoczu, zwiększonej specyficzności fibryny oraz większej oporności na inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1) w porównaniu z naturalnym tPA.
Wyniki wieloośrodkowych badań randomizowanych ASSENT-I i ASSENT-II, opublikowanych w 1999 roku, wykazały, że oba te leki trombolityczne stosowane u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego (MI) są równie skuteczne. Niewątpliwą zaletą tenekteplazy stosowanej w tej kategorii pacjentów jest poprawa profilu bezpieczeństwa leku oraz możliwość jego jednorazowego podania w bolusie.
Skuteczność TLT silnie zależy od czasu jej inicjacji. Ekspansja strefy martwicy w MI rośnie jak lawina, dlatego tak prawdziwe jest powiedzenie: „Czas to mięsień sercowy”. Największą liczbę istnień ludzkich można uratować na początku TLT w ciągu 1 godziny od wystąpienia objawów MI, co sprawia, że ​​tromboliza przedszpitalna jest szczególnie istotna.
Kwas acetylosalicylowy
i klopidogrel
Kwas acetylosalicylowy (ASA) hamuje agregację płytek krwi poprzez hamowanie cyklooksygenazy i zmniejszanie syntezy tromboksanu A2. Dotychczas skuteczność ASA u pacjentów z OZW z uniesieniem odcinka ST nie budzi wątpliwości. Według badania ISIS-2 powołanie ASA zmniejszyło względne ryzyko zgonu o 23%, aw połączeniu z terapią trombolityczną streptokinazą - o 42%. Należy zauważyć, że ASA wykazywał taką samą skuteczność jak streptokinaza podawana oddzielnie (ryc. 2).
Według metaanalizy Roux S. i wsp. powołanie ASA po leczeniu trombolitycznym zmniejsza ryzyko reokluzji (11% w grupie ASA i 25% bez niej, p<0,001), частоту повторных эпизодов ишемии (25 и 41% соответственно, р<0,001). Эффект АСК был одинаковым как при проведении тромболитической терапии стрептокиназой, так и альтеплазой .
Kolejna metaanaliza wykazała, że ​​zastosowanie ASA jako środka prewencji wtórnej zmniejsza ryzyko nawrotu MI, udaru mózgu i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 25%.
Obecnie można uznać, że udowodniono (co znajduje odzwierciedlenie w zaleceniach leczenia OZW), że ASA należy przepisywać wszystkim chorym z zawałem serca, którzy nie mają przeciwwskazań. Zaleca się żucie ASA w dawce 160-325 mg. W przyszłości lek jest przepisywany w dawce 75-325 mg / dzień. .
Klopidogrel selektywnie i nieodwracalnie blokuje wiązanie ADP z receptorami płytkowymi, hamuje ich aktywację, zmniejsza liczbę funkcjonujących receptorów ADP (bez uszkodzeń), zapobiega sorpcji fibrynogenu oraz hamuje agregację płytek. Klopidogrel jest prolekiem ulegającym biotransformacji w wątrobie do aktywnego metabolitu.
W zaleceniach dotyczących diagnostyki i leczenia OZW z uniesieniem odcinka ST rozważano powołanie klopidogrelu jako alternatywę dla ASA w przypadku jego nietolerancji. Jednak od czasu opublikowania tych zaleceń przeprowadzono dwa duże badania: COMMIT-CCS-2 i CLARITY-TIMI-28, w których oceniano skuteczność podwójnej terapii przeciwzakrzepowej (ASA + klopidogrel) u pacjentów z OZW z uniesieniem odcinka ST.
W badaniu COMMIT-CCS-2 wzięło udział 45 852 pacjentów, którzy otrzymywali ASA 162 mg/dobę oprócz terapii początkowej. 75 mg klopidogrelu (bez dawki nasycającej) przez średnio 14,9 dnia. Łączny punkt końcowy zgonu, ponownego zawału serca i udaru mózgu wyniósł 10,1% w grupie placebo i 9,2% w grupie klopidogrelu (RR 0,91; 95% CI 0,86-0,97; p=0,002). W grupie klopidogrelu zaobserwowano również zmniejszenie ogólnej śmiertelności (odpowiednio 7,5 i 8,1%, p = 0,03). Częstość krwotoków i krwawień śródczaszkowych nie różniła się istotnie (0,55% w grupie placebo i 0,58% w grupie klopidogrelu; p = 0,59). Efekt przepisywania klopidogrelu obserwowano niezależnie od leczenia trombolitycznego.
Badanie CLARITY-TIMI-28 obejmowało 3491 pacjentów. Klopidogrel podawano w pojedynczej dawce 300 mg, a następnie w dawce 75 mg/dobę. Pierwszorzędowy punkt końcowy obejmował niedrożność tętnicy związaną z zawałem na podstawie koronarografii, zgon i nawracający MI. W grupie klopidogrelu częstość występowania pierwszorzędowego punktu końcowego wyniosła 15%, w grupie placebo 21,7% (RR 0,64; 95% CI 0,53-0,76; p<0,001). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты, получившие дозу гепарина более 4000 ед. .
Dane z tych badań wymagały zmian w istniejących wytycznych dotyczących diagnozowania i leczenia pacjentów z OZW z uniesieniem odcinka ST, a suplementy zostały opublikowane w 2007 roku.
Obecnie wyznaczenie klopidogrelu w dawce 75 mg / dobę. zalecane u wszystkich pacjentów z OZW z uniesieniem odcinka ST przez co najmniej 14 dni, niezależnie od tego, czy stosowano leczenie trombolityczne, czy nie (klasa I, poziom A). U pacjentów w wieku poniżej 75 lat, niezależnie od leczenia trombolitycznego, zaleca się dawkę wysycającą klopidogrelu 300 mg (Klasa IIa, Poziom C). Długotrwałe leczenie klopidogrelem (w ciągu roku) jest uzasadnione u chorych z OZW z uniesieniem odcinka ST, niezależnie od terapii reperfuzyjnej (klasa IIa, poziom C).
warfaryna
Historia stosowania warfaryny w MI ma ponad 50 lat. W 1956 roku ten lek został przydzielony prezydentowi USA D. Eisenhowerowi.
Niemniej jednak wskazania do długoterminowego podawania warfaryny pacjentom z OZW z uniesieniem odcinka ST pozostają dziś kontrowersyjne.
Terapia skojarzona małymi dawkami warfaryny (INR)<2,0) и низкими дозами АСК не влияло на частоту комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ, инсульт). В исследование CARS было включено 8803 пациента, которые были раз-де-лены на 3 группы: получавшие 160 мг/сутки АСК, раз-лучавшие 3 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК и получавшие 1 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК. Средний срок наблюдения составил 14 месяцев. По результатам исследования не было получено преимуществ от добавления фиксированных низких доз варфарина к стандартной терапии АСК. Частота первичной конечной точ-ки составила 8,6, 8,4 и 8,8% соответственно .
W badaniu LoWASA 1659 pacjentów otrzymywało 1,25 mg warfaryny/dobę + 75 mg ASA. Grupa kontrolna, która otrzymywała ASA w dawce 75 mg/dobę liczyła 1641 pacjentów. Okres obserwacji wynosił 5 lat. W tym badaniu dodanie niskich dawek warfaryny nie zmniejszyło częstości występowania złożonego punktu końcowego (zgon, ponowny zawał mięśnia sercowego, udar), który wyniósł odpowiednio 28,1% i 28,8%.
Znacznie bardziej zachęcające wyniki zaobserwowano przy średniej i intensywnej antykoagulacji. W badaniu APRICOT II, ​​gdy warfarynę podawano do INR 2,0-3,0 w skojarzeniu z 80 mg ASA w porównaniu z 80 mg ASA, występowała mniejsza częstość reokluzji (15 vs 28%, p<0,02) и на 23% (р<0,01) снижение относительного риска возникновения комбинированной конечной точки, включавшей смерть, ИМ и реваскуляризацию в группе пациентов, получавших комбинированную терапию .
Badanie WARIS II obejmowało 3630 pacjentów, których podzielono na 3 grupy: leczonych warfaryną do INR 2,8-4,2, warfaryną do INR 2,0-2,5 + ASA 75 mg i 160 mg ASA. Okres obserwacji wynosił 4 lata. W porównaniu z ASA u pacjentów I grupy nastąpiło zmniejszenie względnego ryzyka złożonego punktu końcowego obejmującego zgon, zawał serca i udar zatorowy o 19% (p=0,001), a u pacjentów II grupy o 29 % (p=0,03). Nie uzyskano jednak różnicy w przeżywalności, a przewagę osiągnięto dzięki zmniejszeniu częstości występowania MI i udaru mózgu. Ponadto w grupie warfaryny obserwowano wyższy odsetek krwawień i około 35% pacjentów przerwało stosowanie warfaryny.
Badanie ASPECT miało podobny projekt i dało porównywalne wyniki. Częstość występowania złożonego punktu końcowego (zgon, MI, udar) w grupie antykoagulacji o wysokiej intensywności (INR 3,0-4,0) wyniosła 5%, w grupie terapii skojarzonej (INR 2,0-2,5 + ASA 81 mg) - 5%, a w grupa ASA 81 mg - 9%. Jednak grupa z kombinacją miała największą częstość występowania drobnych krwawień (poważne krwawienia nie różniły się między grupami). Jednocześnie 20% pacjentów zaprzestało przyjmowania warfaryny, a tylko 40% miało docelowy poziom antykoagulacji.
Chociaż w powyższych badaniach leczenie przeciwzakrzepowe warfaryną w połączeniu z ASA o umiarkowanym natężeniu okazało się skuteczne w zmniejszaniu ryzyka nawrotu zawału serca i udaru mózgu, udało się to osiągnąć wraz ze wzrostem częstości krwawień. Ponadto wyniki uzyskano wśród pacjentów w wieku poniżej 75 lat. Kolejnym problemem był wysoki wskaźnik wycofywania warfaryny i trudność w osiągnięciu celów INR.
Obecnie wyznaczenie warfaryny w ostrym zawale mięśnia sercowego jest uważane za właściwe tylko u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych: z dużymi zawałami przednimi, obecnością zakrzepicy wewnątrzsercowej, epizodami zakrzepowo-zatorowymi w krążeniu systemowym i płucnym, w obecności przedsionków migotanie oraz u pacjentów z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych. Pacjentom z tymi czynnikami ryzyka po leczeniu heparyną przez czas pobytu w szpitalu zaleca się kontynuację leczenia warfaryną. W przypadku skrzepliny wewnątrzsercowej zaleca się kontynuowanie terapii warfaryną przez co najmniej 3 miesiące. Przy stałej postaci migotania przedsionków warfaryna musi być stale przyjmowana. Zaleca się utrzymanie INR na poziomie 2,0 do 3,0.
Heparyna niefrakcjonowana
Tworzenie skrzepliny na powierzchni niestabilnej blaszki miażdżycowej odgrywa kluczową rolę w patogenezie ACS. Terapia trombolityczna eliminuje niedrożność tętnicy poprzez rozpuszczenie skrzepliny, jednak nie wpływa na ponowną krzepliwość i dlatego pomimo udanej trombolizy istnieje duża szansa na reokluzję naczynia docelowego.
Heparyna niefrakcjonowana (UFH) jest stosowana w leczeniu MI od ponad 40 lat. U pacjentów otrzymujących leczenie trombolityczne podawanie HNF zależy od rodzaju zastosowanego leku. Niespecyficzne leki trombolityczne (streptokinaza, antystreplaza i urokinaza) zmniejszają potencjał krzepnięcia poprzez zmniejszenie stężenia czynników V i VIII oraz tworzenie dużych ilości produktów degradacji fibryny. Z tego powodu konieczność dodatkowego przepisywania antykoagulantów podczas ich stosowania nie jest tak oczywista.
Te teoretyczne stanowiska są poparte danymi z badań, w których nie uzyskano znaczących korzyści z dodatkowego przepisywania UFH. Według metaanalizy Collinsa i in. powołanie heparyny po trombolizie układowej streptokinazą ratuje życie 5 na 1000 leczonych pacjentów kosztem 3 krwawień na 1000 pacjentów. Chociaż różnica była statystycznie istotna, ogólny efekt był niewielki. Dlatego w aktualnych zaleceniach powołanie UFH po trombolizie streptokinazą jest wskazane tylko u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych (z rozległym zawałem przednim, migotaniem przedsionków, chorobą zakrzepowo-zatorową w wywiadzie lub skrzepliną wewnątrzsercową).
W przeciwieństwie do streptokinazy, leki specyficzne dla fibryny (alteplaza i tenekteplaza) mają znacznie mniej wyraźny wpływ na koagulację ogólnoustrojową, a po ich zastosowaniu wymagane jest wyznaczenie antykoagulantów. Terapia UFH rozpoczyna się od bolusu 60 j./kg (ale nie więcej niż 4000 j.), a następnie wlewu 12 j./kg/h (ale nie więcej niż 1000 j./h) w celu wydłużenia czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (APTT) o 1 5-2 razy od wartości początkowej (do około 50-70 s). Czas trwania infuzji wynosi co najmniej 48 godzin.
Alternatywnie, w przypadku nietolerancji heparyny lub w przypadku rozwoju małopłytkowości wywołanej przez heparynę, można zastosować biwalirudynę, ale ten lek jest bardzo drogi i nie jest dostępny w naszym kraju.
Heparyny drobnocząsteczkowe
i fondaparynuks
Konieczność długotrwałego wlewu dożylnego i częste monitorowanie aPTT sprawia, że ​​stosowanie UFH jest raczej niewygodne. Te wady są pozbawione heparyn drobnocząsteczkowych (LMWH). Obecnie jako alternatywę dla UFH proponuje się rewiparynę i enoksaparynę lub syntetyczny inhibitor czynnika Xa, fondaparynuks. Dwa ostatnie leki są dostępne w naszym kraju. Dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa leków przedstawiono w tabeli 1.
Enoksaparyna po trombolizie została przepisana z uwzględnieniem wieku pacjenta i klirensu kreatyniny. Pacjentom w wieku poniżej 75 lat przepisano lek w postaci dożylnego bolusu 30 mg, a następnie wstrzyknięcie podskórne 1 mg/kg (nie więcej niż 120 mg) 2 razy dziennie. U osób powyżej 75. roku życia lek podawano wyłącznie podskórnie iw zmniejszonej dawce (0,75 mg/kg) 2 razy dziennie. Wraz ze spadkiem klirensu kreatyniny enoksaparynę przepisano w dawce 1 mg/kg raz dziennie. Pacjenci z podwyższonym poziomem kreatyniny (mężczyźni powyżej 2,5 mg% i kobiety powyżej 2,0 mg%) nie otrzymują enoksaparyny.
Fondaparynuks jest przepisywany pacjentom ze stężeniem kreatyniny poniżej 3,0 mg% w dawce 2,5 mg IV, a następnie podskórnym podawaniem 2,5 mg 1 raz dziennie. Czas trwania terapii enoksaparyną i fondaparynuksem wynosi od 2 do 8 dni. Oba leki są zalecane w najnowszej wersji wytycznych ACC/AHA, z najwyższym stopniem i poziomem wiarygodności (IA).
Oba leki są wskazane u pacjentów z OZW z uniesieniem odcinka ST i bez leczenia trombolitycznego.
Inhibitory receptora IIb/IIIa
płytki krwi
Ta grupa leków, jak wykazano w wielu badaniach, nie wykazuje aktywności reperfuzyjnej. Można je jednak stosować w połączeniu z lekami trombolitycznymi specyficznymi dla fibryny, przy czym ten ostatni stosuje się w połowie dawki. Tak więc w badaniu GUSTO-V porównano zastosowanie pełnej dawki reteplazy i terapii skojarzonej w postaci połowy dawki reteplazy i pełnej dawki abciximabu w ciągu pierwszych 6 godzin od wystąpienia MI. Śmiertelność nie różniła się istotnie w obu podgrupach (odpowiednio 5,6 i 5,9%), ale w grupie terapii skojarzonej występowała mniejsza częstość nawrotów zawału serca i powikłań zawału serca. Jednocześnie częstość krwawień istotnie wzrosła przy stosowaniu terapii skojarzonej (4,6 vs 2,3%; p=0,001), zwłaszcza w grupie pacjentów powyżej 75. roku życia. W tej samej grupie wiekowej wzrosła również częstość krwotoków śródczaszkowych. Podobne wyniki uzyskano dla połączenia ab-ciximabu z połową dawki tenekteplazy w badaniu ASSENT-3. Tak więc takie podejście ma prawo zaistnieć u osób poniżej 75 roku życia, zwłaszcza u tych, u których planowana jest przezskórna interwencja wieńcowa.
W naszym kraju nie ma obcych inhibitorów receptorów IIb/IIIa, ale istnieje krajowy lek z tej grupy – monofram, opracowany przez specjalistów RKNPC. Obecnie brak jest danych dotyczących łącznego stosowania monoframu i trombolityków, ale wiadomo, że lek wykazał wysoką skuteczność w przezskórnych interwencjach na tętnicach wieńcowych u pacjentów wysokiego ryzyka.
Wniosek
W ostatnich latach leczenie przeciwzakrzepowe pacjentów z OZW z uniesieniem odcinka ST staje się coraz bardziej agresywne. Tienopirydyny, HDCz, fondaparynuks zostały wprowadzone do obecnej praktyki klinicznej jako obowiązkowe środki trombolityczne. Rośnie liczba interwencji wieńcowych, co wymaga specjalnych schematów leczenia przeciwzakrzepowego. Jednocześnie w naszym kraju terapia trombolityczna jest nadal w niewystarczającym stopniu stosowana, która we wczesnym okresie MI jest porównywalna pod względem skuteczności z angioplastyką.
Niedaleko jest pojawienie się na rynku nowych leków wpływających na hemostazę - prasugrelu, indraparynuksu i ewentualnie bezpośrednich inhibitorów trombiny, w szczególności dabigatranu. Możliwe jest również wprowadzenie do praktyki doustnych inhibitorów czynnika Xa, rywaroksabanu i apiksabanu. Ich skuteczność i bezpieczeństwo są przedmiotem przyszłych badań klinicznych.

Literatura
1. Wytyczne ACC/AHA dotyczące postępowania z pacjentami z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Obieg, 2004;110:e82-292.
2. Wskazania do leczenia fibrynolitycznego w podejrzeniu ostrego zawału mięśnia sercowego: wspólny przegląd wyników wczesnej śmiertelności i poważnej zachorowalności ze wszystkich badań z randomizacją obejmujących ponad 1000 pacjentów. Grupa Współpracy Trialistów Terapii Fibrynolitycznej (FTT). Lancet, 1994; 343:311-322.
3. Śledczy GUSTO. Międzynarodowe randomizowane badanie porównujące cztery strategie trombolityczne w ostrym zawale mięśnia sercowego N. Engl. J. Med., 1993; 329:673-682.
4. Menon V., Harrington R.A. i in. Tromboliza i terapia wspomagająca w ostrym zawale mięśnia sercowego. Skrzynia 2004; 126 549S-575S.
5. Grupa współpracy ISIS-2. Randomizowana próba dożylnej streptokinazy, doustnej aspiryny, obu lub żadnego z 17 187 przypadków podejrzenia ostrego zawału mięśnia sercowego: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-360.
6 Roux S. i in. Wpływ aspiryny na reokluzję tętnic wieńcowych i nawracające niedokrwienie po trombolizie: metaanaliza J Am Coll Cardiol, 1992; 19:671-677.
7. Współpraca Trialistów Przeciwzakrzepowych. Wspólna metaanaliza randomizowanych badań dotyczących leczenia przeciwpłytkowego w zapobieganiu zgonowi, zawałowi mięśnia sercowego i udarowi mózgu u pacjentów wysokiego ryzyka. BMJ, 2002;324;71-86.
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP i in. Dodanie klopidogrelu do aspiryny u 45 852 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego: randomizowane badanie kontrolowane placebo. Lancet, 2005; 366: 1607-1621.
9. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Dodanie klopidogrelu do aspiryny i terapii fibrynolitycznej w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. N Engl J Med., 2005; 352:1179-1189.
10. 2007 Skoncentrowana aktualizacja Wytycznych ACC/AHA 2004 dotyczących postępowania z pacjentami z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Obieg, 2008; 117:296-329.
11. Badacze Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) Randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą stałej niskiej dawki warfaryny z aspiryną po zawale mięśnia sercowego. Lancet, 1997; 350:389-396
12. Herlitz J. i in. glin. Wpływ stałej niskiej dawki warfaryny dodanej do aspiryny w długim okresie po ostrym zawale mięśnia sercowego. Eur. Serce J., 2004; 25:232-239.
13. Brouwer MA, van den Bergh PJ, Aengevaeren WR i in. Aspiryna plus kumaryna w porównaniu z samą aspiryną w zapobieganiu reokluzji po fibrynolizie w ostrym zawale mięśnia sercowego: wyniki badania Antitrombotics in the Prevention of Reocclusion In Coronary Thrombolysis (APRICOT)-2 Trial. Obieg, 2002;106:659-65.
14. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, aspiryna lub oba po zawale mięśnia sercowego. N Engl J. Med, 2002;347:969-74.
15. van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, Deckers JW, Grobbee DE za grupę badawczą ds. przeciwzakrzepowych we wtórnej prewencji zdarzeń w zakrzepicy wieńcowej-2 (ASPECT-2). Aspiryna i kumadyna po ostrych zespołach wieńcowych (badanie ASPECT-2): randomizowane badanie kontrolowane. Lancet, 2002; 360:109-113.
16. Collins R, Peto R, Baigent C, Sleight P. Aspiryna, heparyna i terapia fibrynolityczna w podejrzeniu ostrego zawału mięśnia sercowego. N Engl J Med, 1997; 336: 847-860.

„Złotym standardem” oceny reperfuzji mięśnia sercowego jest bezpośrednia koronarografia (CAG) z oceną poprzedzającego przepływu krwi według skali TIMI. W rzeczywistej praktyce klinicznej w leczeniu zawału mięśnia sercowego (MI) z uniesieniem odcinka ST (STEMI) CAG wykonuje się nie w celu rutynowej oceny skuteczności leczenia trombolitycznego (TLT), ale jako integralną część strategii interwencyjnej jako cały. Z drugiej strony sukcesy lub niepowodzenia trombolizy determinują dalszą taktykę postępowania z konkretnym pacjentem jako całością: pilność i kolejność przezskórnej interwencji wieńcowej, wspomaganie lekami, ilość dodatkowych badań itp. proponuje się nieinwazyjne (pośrednie) objawy, które pozwalają ocenić skuteczność TLT bezpośrednio przy łóżku chorego. Zgodnie z dostępnymi danymi literaturowymi nieinwazyjne objawy reperfuzji, które wystąpiły, można podzielić na następujące główne grupy: kliniczne; elektrokardiograficzna; laboratorium. Jednocześnie oczywiste jest, że ostateczna ocena skuteczności TLT dokonywana jest na podstawie ogółu dostępnych znaków. Kryteria kliniczne pełnej reperfuzji obejmują ostateczne złagodzenie bólu i objawów ostrej niewydolności serca w ciągu następnych 30-60 minut po trombolizie. Oceniając kryteria kliniczne należy pamiętać, że TLT jest tylko jednym ze składników złożonej intensywnej terapii STEMI, tj. stabilizacja stanu pacjenta może nastąpić nie dzięki skutecznej reperfuzji, ale na tle podawania narkotyczne leki przeciwbólowe, wsparcie inotropowe, stosowanie obwodowych leków rozszerzających naczynia krwionośne i β-blokerów. Zatem kliniczne kryteria skuteczności TLT są bardzo subiektywne i nie opierają się na rygorystycznej podstawie dowodowej. Kryterium elektrokardiograficzne dla pełnej reperfuzji mięśnia sercowego jest normalizacja lub znaczące, ≥ 50% wartości wyjściowej, zmniejszenie uniesienia odcinka ST w stosunku do wartości wyjściowej w ciągu 60-180 minut po TLT. Ponadto pojawienie się „nowych” załamków Q na EKG w tym samym okresie ma znaczenie praktyczne. Badanie nowych kryteriów EKG dla zakończonej reperfuzji wydaje się większości ekspertów najbardziej obiecującym kierunkiem.

Przedmiotem badań są takie wskaźniki EKG, jak całkowity spadek amplitudy odcinków ST we wszystkich odprowadzeniach związanych z zawałem; spadek amplitudy odcinka ST w odprowadzeniu, gdzie zarejestrowano maksymalny wzrost; liczba leadów, w których pojawiły się „nowe” fale Q. Wykorzystanie danych EKG do oceny skuteczności TLT rozpoczęło się od badania ISAM (1986), w którym badacze ustalili związek między stopniem obniżenia odcinka ST w EKG 3 godziny po rozpoczęciu trombolizy a śmiertelnością. W 1988 r. A. A. Smirnov i in. zaproponowali pośrednią metodę oceny reperfuzji mięśnia sercowego, opartą na szybkości zmniejszania się uniesienia odcinka ST. Parametry EKG oceniano 90 i 180 minut po rozpoczęciu trombolizy. Spadek odcinka ST o ponad 50% w stosunku do wartości wyjściowej w odprowadzeniu z maksymalnym wzrostem 3 godziny po rozpoczęciu TLT z prawdopodobieństwem 92% wskazywał na skuteczną reperfuzję z przywróceniem przepływu krwi w tętnicy wieńcowej związanej z zawałem ( ICA) według skali TIMI na poziomie 2-3. Kryterium to stanowiło podstawę nowoczesnych zaleceń Rosyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego do oceny skuteczności TLT. W badaniu HIT-4 (Hirudin for Improvement of Thrombolysis Trial), które obejmowało 1208 pacjentów z MI, od początku którego minęło nie więcej niż 6 godzin, poddanych ogólnoustrojowej TLT, stopień zmniejszenia uniesienia odcinka ST w stosunku do początkową po 90 minutach od rozpoczęcia TLT porównano z danymi CAG. Jeśli zmniejszenie uniesienia odcinka ST do izoliny 90 min po rozpoczęciu TLT wynosi ≥ 70% wartości wyjściowej w odprowadzeniu z maksymalnym uniesieniem, interwencję uznano za skuteczną. Przepływ krwi w ICA według CAG odpowiadał TIMI 3 w 69% przypadków. Przy spadku odcinka ST z 70% do 30% skuteczność TLT uznano za wątpliwą. Przy spadku odcinka ST do izoliny o mniej niż 30% przepływ krwi w ICA u 84% pacjentów odpowiadał TIMI 0-1.

R. Clemmensen i in. zaproponował podsumowanie amplitudy uniesienia odcinka ST we wszystkich przewodach z uniesieniem odcinka ST. Jednocześnie po trombolizie zmniejszenie całkowitej amplitudy uniesienia odcinka ST o 20% od wartości początkowej korelowało z przywróceniem przepływu krwi w ICA na poziomie TIMI 2-3 według angiografii i było bardziej wiarygodne kryterium niż ocena bezwzględnego odchylenia odcinka ST względem izolinii. Innym podejściem jest ocena nie tylko całkowitego uniesienia, ale także całkowitego obniżenia odcinka ST. W pracy A. A. Szewczenki wykazano, że obliczenie całkowitego odchylenia odcinka ST we wszystkich odprowadzeniach, a nie tylko w odprowadzeniu z maksymalnym odchyleniem, pozwala dokładniej określić możliwą wielkość uszkodzenia mięśnia sercowego i dynamika przemieszczenia odcinka ST podczas trombolizy. Spadek całkowitego uniesienia odcinka ST o 50% lub więcej po 180 minutach od rozpoczęcia TLT jest uważany za kryterium skuteczności TLT, mniej niż 50% jako wynik wątpliwy. Przy nieskutecznej terapii reperfuzyjnej odnotowano wzrost całkowitego zmniejszenia odcinka ST. Udowodniono, że to dynamika uniesienia całkowitego odcinka ST jest istotnym kryterium skuteczności TLT, podczas gdy nie stwierdzono istotnych różnic w dynamice uniesienia całkowitego odcinka ST u pacjentów z efektywną i nieefektywną TLT. Według niektórych autorów zawały o różnej lokalizacji z efektywnym TLT charakteryzują się różnym stopniem obniżenia odcinka ST: dla STEMI umiejscowienia przedniego optymalny stopień redukcji uniesienia odcinka ST wynosi 50% lub więcej, a dla zawałów dolnych 70% lub jeszcze. Analiza dynamiki odcinka ST poprzez zmianę EKG rejestrowanego w stałych odstępach czasu po trombolizie jest obecnie najbardziej dostępną i prostą metodą pośredniej oceny skuteczności reperfuzji u pacjentów ze STEMI, która dowiodła swojej wysokiej swoistości i znaczenia prognostycznego w liczba studiów. Otwarte pozostaje jednak pytanie, jaki czas jest optymalny do oceny dynamiki EKG – według różnych badaczy waha się on od 30 do 180 minut, a niektórzy autorzy sugerują dokonanie ostatecznej oceny nie wcześniej niż 24 godziny po TLT.

Według niektórych ekspertów zmiany załamka T mogą również pośrednio wskazywać na korzyść przywrócenia wieńcowego przepływu krwi. Wykorzystywanie do tego celu bardziej wyrafinowanych podejść do analizy EKG, takich jak skala niedokrwienia mięśnia sercowego Andersona-Wilkinsa, jest nadal przedmiotem badań.

Innym markerem reperfuzji mięśnia sercowego jest pojawienie się tak zwanych „zaburzeń rytmu reperfuzyjnego”, które pojawiają się w ciągu 30-90 minut po trombolizie i mogą być reprezentowane przez dodatkowy skurcz o dowolnej lokalizacji miejscowej, przyspieszony rytm idiokomorowy, przebiegi częstoskurczu komorowego i migotanie komór . Większość ekspertów uważa, że ​​przyczyną rozwoju „arytmii reperfuzyjnych” jest tworzenie stref ponownego wejścia lub aktywności wyzwalającej w wyniku nierównomiernego przywrócenia przepływu krwi w niedokrwionym mięśniu sercowym. Istnieje jednak inny punkt widzenia, zgodnie z którym pojawienie się śmiertelnych arytmii komorowych wkrótce po TLT jest oznaką nieprzywróconego przepływu krwi (zjawisko braku przepływu) lub uszkodzenia reperfuzyjnego mięśnia sercowego.

Według badań ASSENT-2 i ASSENT Plus, wartości EKG w dynamice dokładnie korelują ze wskaźnikami śmiertelności u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego po TLT. Dlatego też obecnie proponowane kryteria EKG dla powodzenia reperfuzji pozostają przedmiotem dyskusji.

Metoda echokardiografii przezklatkowej (EchoCG) jest integralną częścią arsenału diagnostycznego lekarza oddziału kardiologii ratunkowej w pracy z pacjentami z MI. Jednak problem maksymalnego wykorzystania potencjału metody pozostaje aktualny.

Kryteria laboratoryjne ukończonej reperfuzji obejmują gwałtowny wzrost aktywności markerów martwicy mięśnia sercowego – kardiotroponiny, CPK, jej frakcja MB – w ciągu kolejnych 60-90 minut po TLT. Podobne zjawisko tłumaczy się przywróceniem wieńcowego odpływu żylnego i wydalaniem enzymów degradacyjnych do ogólnego układu krążenia. Ale jest też opinia przeciwna, która tłumaczy wzrost aktywności enzymów kardiospecyficznych rozwojem uszkodzeń reperfuzyjnych mięśnia sercowego. W ostatnich latach uwagę ekspertów przyciągnęły inne prawdopodobne markery reperfuzji mięśnia sercowego - dynamika zmian w dimerze D, białku C-reaktywnym, stosunku neutrofili / leukocytów i wielu innych wskaźnikach.

Wprowadzenie do praktyki klinicznej systemu do oceny stężenia troponin T i I w osoczu krwi zrewolucjonizowało diagnostykę MI i metody identyfikacji pacjentów z grup wysokiego ryzyka. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami Rosyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA), Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, ESC), troponiny T i I są kardiospecyficznymi markerami martwicy mięśnia sercowego.

Według danych literaturowych troponiny są uniwersalną strukturą białkową mięśnia sercowego i mięśni szkieletowych, która jest zlokalizowana na cienkich miofilamentach aparatu kurczliwego. Kompleks troponin składa się z trzech podjednostek - troponiny C, T i I. Białka te odgrywają kluczową rolę w zależnej od wapnia regulacji skurczu mięśni. Sekwencja aminokwasowa troponiny C mięśnia sercowego jest identyczna z sekwencją występującą w mięśniu szkieletowym. Troponina C nie ma izoformy kardiospecyficznej i dlatego nie może być stosowana do diagnozowania uszkodzenia mięśnia sercowego. Troponiny T i I występują w izoformach specyficznych dla mięśnia sercowego, które różnią się od izoform mięśni szkieletowych. Ich synteza jest kodowana przez określone geny, a białka te mają unikalną sekwencję aminokwasową. Wyjaśnia to absolutną specyficzność metod stosowanych do wykrywania izoform mięśnia sercowego troponiny T i I. Masa cząsteczkowa troponiny T wynosi 37 000 daltonów, a masa cząsteczkowa troponiny I wynosi 24 000 daltonów. Zawartość troponiny T w miocytach sercowych jest około 2 razy wyższa niż troponiny I. Troponiny zawarte są w komórkach głównie w formie strukturalnie związanej. Większość troponin T i I wchodzi w skład aparatu kurczliwego i jest uwalniana w wyniku jego enzymatycznej destrukcji. Istnieje również cytozolowa pula niezwiązanych troponin, które są szybko uwalniane, podobnie jak inne enzymy cytozolowe, takie jak CPK. Cytoplazma zawiera 6-8% troponiny T i 2-4% troponiny I. Uwalnianie kardiotroponin w przypadku uszkodzenia mięśnia sercowego następuje w następujących sytuacjach - przy odwracalnym uszkodzeniu integralność błony miokardiocytów jest naruszona, co prowadzi do uwolnienia cytozolowej puli troponin, a gdy uszkodzenie staje się nieodwracalne, wewnątrzkomórkowa kwasica i aktywacja enzymów proteolitycznych prowadzą do zniszczenia aparatu kurczliwego, a następnie uwolnienia związanych z nimi troponin. Cytoplazmatyczne izoformy troponin uwalniane są z kardiomiocytów około 4 godzin po wystąpieniu potencjalnie nieodwracalnych uszkodzeń, osiągając szczyt po 12 godzinach, a troponiny strukturalnie pokrewne po 24-48 h. Troponinę I można oznaczać we krwi po 7-10 dniach, a troponinę T - nawet 14 dni po wystąpieniu MI. Czas wykrywania podwyższonego stężenia troponiny zależy od objętości martwiczego mięśnia sercowego, terapii reperfuzyjnej lub rewaskularyzacji oraz zdolności wydalniczej nerek.

Wiadomo, że podwyższone poziomy troponin można wykryć w chorobach takich jak zapalenie mięśnia sercowego, zatorowość płucna, niewydolność nerek i wiele innych patologii. Od 2000 roku oznaczanie troponin w surowicy krwi jest „złotym standardem” w diagnostyce i prognozowaniu ostrego MI. Zawartość troponin w osoczu krwi jest ściśle związana z objętością uszkodzonego MI. Po terapii reperfuzyjnej ocena zawartości troponin w osoczu krwi może być trudna ze względu na występowanie zjawiska „wypłukiwania”. W związku z tym nie zaleca się oceny stężeń troponiny T i I w celu ustalenia faktu mikronaczyniowego uszkodzenia mięśnia sercowego, do którego może dojść w wyniku niedostatecznego otwarcia ICA po TLT.

W chwili obecnej nie można jednoznacznie odpowiedzieć, która z troponin sercowych (T czy I) ma większe znaczenie. Na pierwszy rzut oka troponina I wydaje się być bardziej swoistym markerem sercowym niż troponina T, ale istniejące metody oznaczania troponiny I są mniej wystandaryzowane. Różni producenci testów na troponinę I stosują w swoich odczynnikach różne przeciwciała i różne metody kalibracji, dlatego trudno jest porównywać wyniki. Metoda oznaczania TnT jest opatentowana, a test ten jest produkowany tylko przez jednego producenta.

Fosfokinaza kreatynowa jest enzymem w tkance mięśniowej. CF-CF jest sercową postacią CK (CF-CF), która jest heterodimerem o masie cząsteczkowej 86 kDa. Mięśnie szkieletowe zawierają mięśniową formę CPK (MM-CPK) i mniej niż 3% MB-CPK. Udział MB-CPK w całkowitej CPK przekraczający 5-6% jest swoistym objawem martwicy mięśnia sercowego. Wiadomo jednak, że takie choroby jak przewlekła niewydolność nerek, udary, niektóre choroby onkologiczne, miastenia, operacje urazowe mogą prowadzić do wzrostu frakcji MB w CPK iw rezultacie do naddiagnozowania MI. Większość ekspertów uważa, że ​​oznaczanie całkowitej CPK we krwi jest nieodpowiednie do rozpoznania MI, ponieważ enzym ten występuje w dużych ilościach w mięśniach szkieletowych i jest mało specyficzny dla martwicy mięśnia sercowego. W celu rozpoznania MI lepiej jest określić masę CF-CPK. Poziom frakcji CK-MB w surowicy zaczyna wzrastać po 4-8 godzinach od wystąpienia objawów, osiąga szczyt po 24 godzinach, a następnie wraca do normy po 48-72 godzinach. Ta sekwencja czasowa jest ważna, ponieważ CPK-MB z innych źródeł lub inne patologie serca, takie jak zapalenie mięśnia sercowego, zwykle nie są zgodne z tym wzorcem. TLT w MI prowadzi do szybkiego wymywania enzymu i wcześniejszego piku frakcji MB CPK.

D-dimer to fragment cząsteczki fibryny, który powstaje podczas jej rozpadu pod wpływem aktywnej plazminy. W związku z tym można go przypisać zarówno markerom aktywacji krzepnięcia i tworzenia fibryny, jak i markerom fibrynolizy. D-dimer powstaje w procesie aktywacji hemokoagulacji na skutek uszkodzenia wyściółki śródbłonka lub przenikania do naczynia krwionośnego z otaczających tkanek czynnika tkankowego, składnika błon komórkowych lub aktywacji wewnętrznego szlaku krzepnięcia na skutek kontaktu krwi z obcą powierzchnią lub przedostaniem się do krwiobiegu aktywnych proteaz. Tworzenie skrzepliny rozpoczyna się, gdy pod wpływem trombiny fibrynogen przekształca się w fibrynę i tworzy główną strukturę skrzepu krwi i skrzepliny. Ten proces ma kilka etapów. Dimeryczna cząsteczka fibrynogenu jest przekształcana w monomeryczne cząsteczki fibryny, które są zdolne do polimeryzacji i ostatecznie do tworzenia nierozpuszczalnego polimeru fibryny. Zmianie fibrynogenu w fibryno-monomerowe cząsteczki towarzyszy odszczepienie z niego fibrynopeptydów A i B. Fibryna będąca końcowym produktem procesu krzepnięcia krwi, służy jednocześnie jako substrat dla plazminy, głównego enzymu fibrynolizy. System fibrynolityczny jest przystosowany do lizy fibryny. Jednak przy nadmiernej aktywacji fibrynolizy możliwe jest rozpoczęcie procesu lizy fibrynogenu. Pod działaniem plazminy fibrynogen i fibryna są kolejno rozszczepiane. W procesie tym powstają cząsteczki o różnej masie cząsteczkowej, które są izolowane jako produkty degradacji fibryny i fibrynogenu (FDP). Produktami degradacji fibryny (cząsteczki polimeru) są większe fragmenty - D-dimer i trimery, które mają wiązanie kowalencyjne pomiędzy domenami D fragmentów cząsteczki fibryny. Podczas lizy fibrynogenu powstają mniejsze pojedyncze fragmenty oligopeptydów. D-dimer nie powstaje z cząsteczki fibrynogenu.

W niektórych chorobach, które charakteryzują się aktywacją procesów krzepnięcia krwi, dochodzi do stałego przejścia fibrynogenu do fibryny i w rezultacie pojawienia się w krwiobiegu dużej liczby fibrynopeptydów A i B, nagromadzenia monomerów fibryny . Jednocześnie aktywacji fibrynolizy towarzyszy zwiększone tworzenie się PDP, które oddziałują z monomerycznymi cząsteczkami fibryny, które nie uległy polimeryzacji. W ten sposób powstają rozpuszczalne kompleksy fibryna-monomer (SFMC), zawierające w swoim składzie monomery fibryny, fibrynopeptydy A i B oraz ich kompleksy z PDF. Wszystkie te cząsteczki białka powstają w wyniku powstania skrzepu fibrynowego, a następnie jego rozszczepienia. Stężenie we krwi D-dimeru, PDF i RFMK odzwierciedla dwa procesy, które w organizmie człowieka zachodzą w sposób ciągły, są to zakrzepica i tromboliza. Dlatego wskaźniki te mogą być wykorzystywane w praktyce klinicznej i laboratoryjnej do oceny tych procesów.

Dynamika poziomu D-dimeru we krwi odzwierciedla proces powstawania i niszczenia istniejącego skrzepu. Według GP Arutyunova i in. dynamika wzrostu poziomu D-dimeru może być wykorzystana jako marker skuteczności przeprowadzonej trombolizy. W jego badaniu wczesny wzrost stężenia D-dimeru w osoczu po TLT zbiegł się z wcześniejszym początkiem reperfuzji mięśnia sercowego i był związany z zachowaną czynnością lewej komory. Udowodniono, że wskaźnik D-dimerów w osoczu krwi odzwierciedla obecność zmian miażdżycowych łożyska naczyniowego jako całości, a wartość ilościowa tego wskaźnika jest porównywalna z nasileniem miażdżycy. Różnicę w poziomach D-dimerów wśród pacjentów tłumaczy się różnym stopniem aktywności układu fibrynolizy. Wraz z normalizacją wartości D-dimerów u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, który wystąpił samoistnie lub został osiągnięty poprzez leczenie trombolityczne, zmniejsza się ryzyko nawrotów zdarzeń zakrzepowych. W przypadku pacjentów z utrzymującymi się wysokimi stężeniami D-dimerów może być właściwe bardziej agresywne leczenie przeciwpłytkowe. Jednak zdaniem niektórych autorów kwestia konieczności wyznaczania wskaźnika D-dimeru u pacjentów hospitalizowanych z powodu patologii układu sercowo-naczyniowego pozostaje nierozstrzygnięta. Ich zdaniem wskaźnik ten ma średnie wartości czułości i swoistości, może być przydatny w diagnozowaniu ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, ale wymaga dalszych badań i gromadzenia doświadczeń.

Zatem kliniczne znaczenie stosowania indeksu D-dimerów jest ogromne. Wiele recenzji i artykułów poświęconych jest temu laboratoryjnemu kryterium. Jednak prace badawcze nad badaniem tego wskaźnika jako laboratoryjnego potwierdzenia ukończonej lub nieudanej reperfuzji po TLT są nieliczne.

Wykonana przy tej okazji dynamiczna ocena objawów klinicznych, parametrów EKG, danych laboratoryjnych dotyczących MI i TLT pomoże zidentyfikować pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i dostosować terapię w odpowiednim czasie. W związku z tym trwają poszukiwania nowych markerów, w tym laboratoryjnych, oraz wyjaśnienia roli już znanych, które mają wysoką wartość predykcyjną w odniesieniu do ryzyka powikłań, przebiegu choroby, monitorowania wyników leku terapia u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym.

Wniosek

Podsumowując dane z przeglądu współczesnego piśmiennictwa, należy zauważyć, że kliniczna i instrumentalna ocena skuteczności trombolizy w STEMI ma duże znaczenie praktyczne i w dużej mierze determinuje powodzenie i taktykę dalszych działań. Omówione w literaturze nieinwazyjne podejścia do oceny skuteczności TLT wymagają wyjaśnienia, uporządkowania i kompleksowego rozważenia.

Literatura

1. Arablinsky A. V., Khairutdinov E.R., Tankhilevich B.M. Możliwości różnych metod terapii reperfuzyjnej u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST International Journal of Interventional Cardioangiology. 2011. Nr 24. S. 78-81.
2. Velkov W.W. Nowe międzynarodowe kryteria zawału mięśnia sercowego i wysokoczułych troponin: nowe możliwości i nowe problemy Kliniczna diagnostyka laboratoryjna. 2014. V. 59. Nr 1. S. 43-53.
3. Vertkin A. L., Morozova E. A., Morozova S. N. Tromboliza na etapie przedszpitalnym: badanie „Rejestr pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym w Dalekowschodnim Okręgu Federalnym (ROKS-VOSTOK): leczenie przed hospitalizacją” [Zasoby elektroniczne] // Russian Medical Journal. 2014. nr 12.
4. Vorobieva N. M., Dobrovolsky A. B., Titaeva E. V. Powikłania zakrzepowo-zatorowe i znaczenie diagnostyczne D-dimeru w chorobach sercowo-naczyniowych: retrospektywne badanie 1000 pacjentów // Biuletyn Kardiologiczny. 2011. V. 2. S. 10-15.
5. Gerasimenko V.A., Oganesyan N.A. Ocena stężenia D-dimeru w praktyce klinicznej i laboratoryjnej // Podręcznik kierownika CDL. 2011. Nr 5. S. 47-53.
6. Grachev V.G., Lipchenko A.A., Kozlov S.V. Połączona strategia farmakoinwazyjna w leczeniu zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST // Karetka pogotowia. 2013. V. 14, nr 4. S. 10-13.
7. Raport o stanie zdrowia ludności i organizacji opieki zdrowotnej na podstawie wyników działalności organów wykonawczych podmiotów Federacji Rosyjskiej za rok 2017 // Opieka zdrowotna Federacji Rosyjskiej. 2018. Nr 1. S. 5-36.
8. Zalewskaja N.G. Nowoczesne metody laboratoryjnego potwierdzenia zawału serca. Oświadczenia naukowe Uniwersytetu Państwowego w Biełgorodzie. Seria: Medycyna. Apteka. 2011. V. 14, nr 10. S. 263-267.
9. Zateyshchikov D. A. Leczenie trombolityczne tenekteplazą w ostrym zespole wieńcowym w kontekście realizacji programu naczyniowego // Trudny pacjent. 2014. Nr 10. S. 5-11.
10. Zeltyn-Abramov E.M., Radzevich A.E., Bedyaev L.V. Analiza porównawcza wyników zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST podczas leczenia trombolitycznego Lekarz ratunkowy. 2010. Nr 12. S. 36-41.
11. Kropacheva E. S., Panchenko E. P. Terapia przeciwzakrzepowa w przywracaniu przepływu wieńcowego u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym z uniesieniem odcinka ST w EKG // Russian Medical Journal. 2013. Nr 4. S. 214-219.
12. Mazur N.A. Kardiologia Praktyczna (wydanie czwarte poprawione). M.: Medpraktika-M, 2015. 680 s.
13. Markov V. A., Ryabov V. V., Maksimov I. V. Wczoraj, dziś, jutro w diagnostyce i leczeniu zawału serca // Siberian Medical Journal. 2011. V. 26, nr 2 (1). s. 8-13.
14. Neimark N. Z., Zayashnikov S. V., Kalugina O. A. Predyktory zespołu repefuzji na tle ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST // Kazan Medical Journal. 2011. V. 92. Nr 3. S. 357-359.
15. Ostroumova L.A., Shalaeva S.V., Yarkov I.V. Rola nowoczesnych strategii w zmniejszaniu ryzyka zgonu z powodu ostrych zespołów wieńcowych // Ural Medical Journal. 2013. Nr 1. S. 78-83.
16. Ruda M. Ya., Averkov O. V., Golitsyn S. P. Diagnostyka i leczenie pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST w elektrokardiogramie. Zalecenia kliniczne // Biuletyn Kardiologiczny. 2014. Nr 4. S. 2-59.
17. Przewodnik po kardiologii w czterech tomach. Tom 2: Metody diagnozowania chorób układu krążenia / Wyd. Acad. E. I. Chazova, Moskwa: Praktyka, 2014. 776 s.
18. Saprygin D.B., Romanov M. Yu. Znaczenie troponin I i T, kinazy kreatynowej MB i mioglobiny w diagnostyce ostrego zawału mięśnia sercowego // Medycyna laboratoryjna. 2000. Nr 3. C. 13-17.
19. Syrkin A. L. Zawał mięśnia sercowego (wydanie trzecie poprawione). M.: MIA, 2006. 466 s.
20. Antman E.M., Cohen E.M.M., Bernink P.J.L.M. Skala ryzyka TIMI dla niestabilnej dławicy piersiowej / MI bez uniesienia odcinka ST: metoda prognozowania i podejmowania decyzji terapeutycznych // JAMA. 2000 obj. 284, nr 7. R. 835-842.
21. Araszkiewicz A., Grygier M., Lesiak M. Wpływ uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego na skuteczność pierwotnej angioplastyki w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Postępy // Kardiol Interwencyjnej. 2013. Cz. 9, nr 3. str. 275-281.
22. Armstrong P. W., Gershlick A. N., Goldstein P. Badanie strategicznej reperfuzji wcześnie po zawale mięśnia sercowego (STREAM) // Am Heart J. 2015. Cz. 160, nr 1. S. 1-35.
23. Clemmensen P., Ohman M., Sevilla D.C. Zmiany standardowego elektrokardiograficznego uniesienia odcinka ST predykcyjnego udanej reperfuzji w ostrym zawale mięśnia sercowego // Am. J. Kardiol. 2009 obj. 66. R. 1407-1411.
24. Gremmel T., Ay C., Seidinger D. Rozpuszczalna p-selektyna, D-dimer i wysokowrażliwe białko C-reaktywne po ostrej zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej // J. Vasc. Chirurg. 2011 tom. 54. S. 48-55.
25. Heeschen C., Hamm C., Goldman B. Stężenia troponiny do stratyfikacji pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi w odniesieniu do skuteczności terapeutycznej triofibranu // Lancet. 1999 tom. 354. S. 1757-1762.
26. Heidenreich P., Alloggiamento T., Hagan V. Wartość prognostyczna troponiny u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST: metaanaliza // J Am Coll Cardiol. 2000 obj. 35, nr 2. str. 267-280.
27. Hugli O., Aujesky D. Nierozwiązany problem fałszywie dodatnich D-dimerów w diagnostyce zatorowości płucnej // Rev. Med. Suisse. 2011 tom. 305, nr 7. str. 1588-1592.
28. Morrison L.J., Verbeek PR, McDonald A.C.Śmiertelność i tromboliza przedszpitalna w ostrym zawale mięśnia sercowego. Metaanaliza // JAMA. 2000 obj. 283. S. 2686-2692.
29. Globalne zastosowanie strategii otwierania niedrożnych tętnic wieńcowych (GUSTO) IIb dla badaczy. Porównanie rekombinowanej hirudyny z heparyną w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych // Nowe angielskie czasopismo medyczne. 2011 tom. 335. str. 775-782.
30. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. Trzecia uniwersalna definicja zawału mięśnia sercowego // J Am Coll Cardiol. 2012. Cz. 60. str. 1581-1598.
31. Van de Werf F., Cannon C.P., Luyten A. Ocena bezpieczeństwa podania pojedynczego bolusa tkankowego aktywatora plazminogenu TNK w ostrym zawale mięśnia sercowego: próba ASSENT-1 // Am. Serce J. 2014. Cz. 137. str. 786-791.

E. M. Podgórnaja 1
L. I. Markowa,
OL Belaya, doktor nauk medycznych, profesor
K. I. Tebłojewa,doktor nauk medycznych, profesor

GBOU VO MGMSU im. A. I. Evdokimova Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Moskwa

Nowoczesne metody oceny skuteczności trombolizy u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST / E. M. Podgornaya, L. I. Markova, O. L. Belaya, K. I. Tebloev
Do cytowania: Lekarz prowadzący nr 11/2018; Numery stron w numerze: 74-78
Tagi: serce, tromboliza, reperfuzja mięśnia sercowego

zespół Kohna, wrodzony przerost nadnerczy;

Zespół Cushinga;

guz przysadki, akromegalia;

Glukokortykoidy, estrogeny;

Mineralokortykoidy;

Zwiększone ciśnienie krwi, z chorobami gruczołów dokrewnych:

zespół Kohna, wrodzony przerost nadnerczy;

Zespół Cushinga;

guz przysadki, akromegalia;

Metylo - testosteron;

Przyczyny izolowanego wzrostu skurczowego ciśnienia krwi, jako objawu innej choroby:

niewydolność zastawki aortalnej;

Zwężenie zastawek aortalnych;

Przetoka tętniczo-żylna;

tyreotoksykoza;

Choroba Pageta;

Przyczyny izolowanego wzrostu skurczowego ciśnienia krwi, jako niezależnej choroby:

tyreotoksykoza;

Choroba Pageta;

niedoczynność tarczycy;

Skurczowe nadciśnienie tętnicze u młodych ludzi;

Skurczowe nadciśnienie tętnicze u osób starszych.

Choroby, którym towarzyszy ostry wzrost ciśnienia krwi:

Hiperwentylacja psychogenna;

hipoglikemia;

Po operacji serca;

kwasica oddechowa;

Stany, w których występuje ostry wzrost ciśnienia krwi:

Po operacji serca;

kwasica oddechowa;

Zapalenie mózgu;

Migrena.

Wysokie normalne ciśnienie krwi (BP) i nadciśnienie tętnicze (AH) „biały fartuch” – ich wartość prognostyczna i taktyka medyczna w stosunku do nich (które ze stwierdzeń mają dowody naukowe):

U osób z wysokim prawidłowym BP i nadciśnieniem „białego fartucha” rokowanie na życie nie różni się od tych z optymalnym BP;

Wśród osób, które zmarły z powodu choroby wieńcowej, około 20% w ciągu życia miało BP w zakresie 130-139 mm Hg, a BP 180 – u 7%;

Osoby z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi i nadciśnieniem „białego fartucha” nie wymagają działań zapobiegawczych;

Wykazano, że osoby z wysokim normalnym ciśnieniem krwi biorą udział w kursach terapii przeciwnadciśnieniowej;

Osoby z nadciśnieniem „białego fartucha” często mają dysfunkcję rozkurczową, zwiększony opór naczyń obwodowych.

U osób z wysokim prawidłowym BP i nadciśnieniem „białego fartucha” rokowanie na życie nie różni się od tych z optymalnym BP;

Wśród osób, które zmarły z powodu choroby wieńcowej, około 20% w ciągu życia miało BP w zakresie 130-139 mm Hg, a BP 180 – u 7%;

Osoby z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi i nadciśnieniem „białego fartucha” nie wymagają działań zapobiegawczych;

Wykazano, że osoby z wysokim normalnym ciśnieniem krwi biorą udział w kursach terapii przeciwnadciśnieniowej;

Osoby z nadciśnieniem „białego fartucha” często mają dysfunkcję rozkurczową, zwiększony opór naczyń obwodowych.

Wysokie normalne ciśnienie krwi (BP) i nadciśnienie tętnicze (AH) „biały fartuch”: ich wartość prognostyczna i taktyka medyczna w stosunku do nich (które ze stwierdzeń mają dowody naukowe):

Osoby z nadciśnieniem „białego fartucha” są leczone lekami przeciwnadciśnieniowymi;

Osoby z nadciśnieniem „białego fartucha” często mają otyłość, dyslipidemię, hiperinsulinemię i cukrzycę;

Wykazano, że osoby z wysokim normalnym ciśnieniem krwi i nadciśnieniem białego fartucha są obserwowane przez 6 miesięcy. oraz zapewnienie interwencji niefarmakologicznej;

Obecność u tych osób całkowitego ryzyka rozwoju choroby wieńcowej przekraczającego 20% w ciągu 10 lat stanowi wskazanie do leczenia nielekowego i farmakologicznego, m.in. mające na celu kontrolowanie ciśnienia krwi.

Wysokie normalne ciśnienie krwi (BP) i nadciśnienie tętnicze (AH) „biały fartuch”: ich wartość prognostyczna i taktyka medyczna w stosunku do nich (które ze stwierdzeń nie mają dowodów naukowych):

Osoby z nadciśnieniem „białego fartucha” są leczone lekami przeciwnadciśnieniowymi;

Osoby z nadciśnieniem „białego fartucha” często mają otyłość, dyslipidemię, hiperinsulinemię i cukrzycę;

Wykazano, że osoby z wysokim normalnym ciśnieniem krwi i nadciśnieniem białego fartucha są obserwowane przez 6 miesięcy. oraz zapewnienie interwencji niefarmakologicznej;

Obecność u tych osób całkowitego ryzyka rozwoju choroby wieńcowej przekraczającego 20% w ciągu 10 lat stanowi wskazanie do leczenia nielekowego i farmakologicznego, m.in. mające na celu kontrolowanie ciśnienia krwi.

Obowiązkowe metody badania pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (AH):

Przesłuchanie pacjenta, w tym wywiad, wywiad rodzinny;

Badanie lekarskie;

Palpacja i słuchanie tętnic szyjnych, nerkowych, aorty;

EKG, radiografia serca;

Ogólna analiza krwi i moczu;

Dodatkowe metody badania pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (AH):

Ogólna analiza krwi i moczu;

Wskaźnik protrombiny we krwi;

Całkowity cholesterol we krwi, trójglicerydy, kreatynina, cukier we krwi;

Echo KG, USG tętnic szyjnych, aorty, tętnic nerkowych, nerek;

Dzienne wydalanie katecholamin, aktywność reninowa krwi, zawartość aldosteronu we krwi.

Metody określające obecność i nasilenie uszkodzenia narządów docelowych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (AH):

tomografia MR lub tomografia rentgenowska nadnerczy;

ECHO KG, USG tętnic szyjnych;

USG tętnic nerkowych;

USG aorty;

Ocena stanu dna oka.

Metody określania obecności chorób powodujących nadciśnienie tętnicze (AH):

tomografia MR lub tomografia rentgenowska nadnerczy;

ECHO KG, USG tętnic szyjnych;

USG tętnic nerkowych;

USG aorty;

Aortografia;

Wskazania do dodatkowego badania pacjentów z nadciśnieniem tętniczym:

Nadciśnienie wykryte u pacjenta w wieku poniżej 20 lat;

AH, która wystąpiła u pacjenta w wieku powyżej 65 lat;

Oporny na terapię skojarzoną nadciśnienia;

Wykrywanie kardiomegalii u pacjenta z nadciśnieniem;

Występowanie częstoskurczu komorowego.

Wskazania do hospitalizacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym:

Nadciśnienie wykryte u pacjenta w wieku poniżej 20 lat;

AH, która wystąpiła u pacjenta w wieku powyżej 65 lat;

Oporny na terapię skojarzoną nadciśnienia;

Wykrywanie kardiomegalii u pacjenta z nadciśnieniem;

Występowanie częstoskurczu komorowego.

U zdrowych ludzi wzrost poziomu insuliny jest związany z jedzeniem;

Około połowa pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ma uporczywą hiperinsulinemię;

Wszystkie osoby otyłe mają hiperinsulinemię;

Występowanie hiperinsulinemii w otyłości i nadciśnieniu jest częściowo spowodowane zmniejszeniem wychwytu insuliny w wątrobie;

Nie ma związku między otyłością a hiperinsulinemią.

U zdrowych ludzi wzrost poziomu insuliny jest związany z jedzeniem;

Około połowa pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ma uporczywą hiperinsulinemię;

Wszystkie osoby otyłe mają hiperinsulinemię;

Występowanie hiperinsulinemii w otyłości i nadciśnieniu jest częściowo spowodowane zmniejszeniem wychwytu insuliny w wątrobie;

Nie ma związku między otyłością a hiperinsulinemią.

Związek hiperinsulinemii w normie i u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (potwierdzają to stwierdzenia):

Hiperinsulinemia w nadciśnieniu jest spowodowana powstającą tkankową tolerancją na wykorzystanie glukozy pod wpływem insuliny i nie wpływa bezpośrednio na poziom ciśnienia krwi;

Insulina wzmaga aktywność układu współczulno-nadnerczowego i może podwyższać ciśnienie krwi;

Insulina nie wpływa na poziom ciśnienia krwi u pacjentów z nadciśnieniem;

Związek hiperinsulinemii w normie i u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (stwierdzenia nie mają dowodów):

Hiperinsulinemia w nadciśnieniu jest spowodowana powstającą tkankową tolerancją na wykorzystanie glukozy pod wpływem insuliny i nie wpływa bezpośrednio na poziom ciśnienia krwi;

Insulina wzmaga aktywność układu współczulno-nadnerczowego i może podwyższać ciśnienie krwi;

Insulina nie wpływa na poziom ciśnienia krwi u pacjentów z nadciśnieniem;

Insulina powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych poprzez stymulację powstawania tlenku azotu i zapobiega wzrostowi ciśnienia krwi.

Częstość występowania RVAG wśród wszystkich pacjentów z podwyższonym ciśnieniem krwi nie przekracza 1%;

Miażdżyca tętnic nerkowych, jako przyczyna RVAG, występuje u prawie 2/3 pacjentów;

Częstość występowania RVAG wśród wszystkich pacjentów z podwyższonym ciśnieniem krwi nie przekracza 1%;

Miażdżyca tętnic nerkowych, jako przyczyna RVAG, występuje u prawie 2/3 pacjentów;

Miażdżyca tętnic nerkowych, jako przyczyna RVAG, jest wykrywana w 10%.

Częstość występowania tętniczego nadciśnienia nerkowo-naczyniowego (RVAH):

Częstość występowania RVAG wśród wszystkich dzieci z wysokim ciśnieniem krwi jest wysoka;

Częstość wykrywania tętniczego nadciśnienia nerkowo-naczyniowego (RVAH) w grupach wysokiego ryzyka:

Dysplazja włóknisto-mięśniowa wśród pacjentów z RVAG jest wykrywana w 10-15% przypadków;

Dysplazja włóknisto-mięśniowa wśród pacjentów z RVAH jest wykrywana u prawie 1/3 pacjentów;

Renografia radioizotopowa po teście z kaptoprylem ujawnia znaczne zmniejszenie przepływu krwi po stronie zmiany;

Oznaczanie aktywności reninowej osocza, która gwałtownie spada po teście z kaptoprylem;

Częstość RVAG w grupie pacjentów z wysokim ryzykiem jej występowania sięga 25%.

Metody diagnostyczne nadciśnienia nerkowo-naczyniowego (RVAH):

Dysplazja włóknisto-mięśniowa wśród pacjentów z RVAG jest wykrywana w 10-15% przypadków;

Dysplazja włóknisto-mięśniowa wśród pacjentów z RVAH jest wykrywana u prawie 1/3 pacjentów;

Renografia radioizotopowa po teście z kaptoprylem ujawnia znaczne zmniejszenie przepływu krwi po stronie zmiany;

Oznaczanie aktywności reninowej osocza, która gwałtownie spada po teście z kaptoprylem;

Częstość występowania RVAG wśród wszystkich dzieci z wysokim ciśnieniem krwi jest wysoka;

Przyczyny nadciśnienia tętniczego w guzach zlokalizowanych w nadnerczach:

Przyzwojak;

Hiperaldosteronizm pierwotny;

Guz wydzielający reninę;

choroba Cushinga;

Przyczyny nadciśnienia tętniczego w guzach zlokalizowanych poza nadnerczami:

Przyzwojak;

Hiperaldosteronizm pierwotny;

Guz wydzielający reninę;

choroba Cushinga;

zespół Cushinga (ACTH stymuluje hiperglukokortykoidyzm);

Przyczyny nadciśnienia tętniczego w wrodzonych wadach syntezy hormonów:

Guz wydzielający reninę;

choroba Cushinga;

zespół Cushinga (ACTH stymuluje hiperglukokortykoidyzm);

Hiperaldosteronizm spowodowany zahamowaniem syntezy deksametazonu;

Hiperkapnia mineralokortykosteroidowa (niedobór enzymu dehydrogenazy 11 beta-hydroksysteroidowej).

Czynniki nieskorelowane, których znaczenie dla określenia wielkości ryzyka wieńcowego w ciągu 10 lat życia pacjenta ustalono w badaniach epidemiologicznych (w szczególności we Framingham):

Otyłość;

hiperinsulinemia;

hiperurykemia;

Cukrzyca;

Wiek;

Czynniki skorelowane, których znaczenie dla określenia wielkości ryzyka wieńcowego w ciągu 10 lat życia pacjenta ustalono w badaniach epidemiologicznych (w szczególności we Framingham):

hiperinsulinemia;

hiperurykemia;

Cukrzyca;

Palenie.

Stopień wzrostu ciśnienia krwi (1-3 stopnie);

Mężczyźni - powyżej 55 lat, kobiety - powyżej 65 lat;

kobiety w okresie menopauzy;

Palenie;

Nadmierna masa ciała;

Mężczyźni - powyżej 55 lat, kobiety - powyżej 65 lat;

kobiety w okresie menopauzy;

Palenie;

Nadmierna masa ciała;

Zwężenie tętnic siatkówki;

Zwężenie tętnic siatkówki;

Dezynsercja siatkówki;

Udar mózgu, przejściowy udar naczyniowy mózgu;

Bezbolesne zagłębienia odcinka ST wykryte w holterowskim EKG.

Czynniki ryzyka wpływające na rokowanie, które należy wziąć pod uwagę przy stratyfikacji ryzyka u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (rekomendacje WHO i International Group of Task Forces):

Cukrzyca;

Przypadki rodzinne rozwoju chorób układu krążenia po 60. roku życia;

Uszkodzenia narządu docelowego wpływające na rokowanie, które należy uwzględnić przy stratyfikacji ryzyka u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (zalecenia WHO i MTF):

Przerost lewej komory;

Obecność blaszek miażdżycowych w tętnicach;

zastoinowa niewydolność serca;

Proteinuria, stężenie kreatyniny we krwi 1,2 - 2 mg%; I. Niewydolność nerek;

Choroby współistniejące mające wpływ na rokowanie, które należy wziąć pod uwagę przy stratyfikacji ryzyka u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (rekomendacje WHO i ITF):

Przypadki rodzinne rozwoju chorób układu krążenia po 60. roku życia;

Przerost lewej komory;

Obecność blaszek miażdżycowych w tętnicach;

zastoinowa niewydolność serca;

niewydolność nerek;

Preparowanie tętniaka aorty, chromanie przestankowe.

Wysokie ryzyko (20-30%) rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat w następujących grupach pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w I stopniu zaawansowania. (rekomendacje WHO i MTF):

60-letni mężczyzna, cholesterol - poniżej 6,5 mmol/l, brak innych czynników ryzyka, echokardiogram - grubość przegrody międzykomorowej 13 mm;

55-letnia kobieta, cholesterol poniżej 6,5 mmol/l, średnica tętnic i żył siatkówki 1:3;

50-letnia kobieta, cholesterol poniżej 6,5 mmol/l, USG tętnic szyjnych - miażdżycowe zwężenie lewej tętnicy o 40%;

50-letnia kobieta, cholesterol poniżej 6,5 mmol/l, brak innych czynników ryzyka, stężenie kreatyniny we krwi 2 mg%;

45-letni mężczyzna, dławica wysiłkowa, cholesterol - 6,8 mmol/l, brak innych czynników ryzyka;

Bardzo wysokie ryzyko (ponad 30%) rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat w następujących grupach pacjentów z nadciśnieniem tętniczym I stopnia. (rekomendacje WHO i MTF):

60-letni mężczyzna, cholesterol - poniżej 6,5 mmol/l, brak innych czynników ryzyka, echokardiogram - grubość przegrody międzykomorowej 13 mm;

55-letnia kobieta, cholesterol poniżej 6,5 mmol/l, średnica tętnic i żył siatkówki 1:3;

50-letnia kobieta, cholesterol poniżej 6,5 mmol/l, USG tętnic szyjnych - miażdżycowe zwężenie lewej tętnicy o 40%;

45-letni mężczyzna, dławica wysiłkowa, cholesterol - 6,8 mmol/l, brak innych czynników ryzyka;

50-letnia kobieta doznała udaru krwotocznego w wieku 48 lat, cholesterol 6 mmol/l, brak innych czynników ryzyka.

Przeprowadzenie interwencji nielekowej w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy. wykazane u pacjentów z ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej 20%;

Przeprowadzenie interwencji nielekowej w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy. wykazano u pacjentów z ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej 40%;

Leczenie farmakologiczne i interwencja nielekowa rozpoczyna się natychmiast u pacjentów ze stabilnym wzrostem ciśnienia krwi (180/100 mm Hg lub więcej).

Środki nielekowe należy przeprowadzać tylko u pacjentów z umiarkowanym wzrostem ciśnienia krwi;

Przeprowadzenie interwencji nielekowej w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy. wykazane u pacjentów z ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej 20%;

Przeprowadzenie interwencji nielekowej w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy. wykazano u pacjentów z ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej 40%;

Leczenie farmakologiczne i interwencja nielekowa rozpoczyna się natychmiast u pacjentów ze stabilnym wzrostem ciśnienia krwi (180/100 mm Hg lub więcej).

Którzy pacjenci z nadciśnieniem są wskazani do nielekowej kontroli ciśnienia krwi:

Leczenie farmakologiczne i interwencja nielekowa rozpoczyna się natychmiast u pacjentów z nadciśnieniem i uszkodzeniem narządów docelowych;

Farmakoterapię rozpoczyna się u pacjentów z ryzykiem wieńcowym 20% lub większym, przy utrzymaniu ciśnienia tętniczego w granicach 140/90 mm Hg i powyżej, pomimo prowadzenia przez 3 miesiące. środki nielekowe;

Leczenie farmakologiczne rozpoczyna się u pacjentów z ryzykiem wieńcowym mniejszym niż 20%, przy utrzymaniu ciśnienia tętniczego powyżej 160/95 mm Hg, pomimo interwencji nielekowych przez 3 miesiące;

Środki nielekowe są przeprowadzane u młodych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym I ul. w ciągu 6-12 miesięcy.

Którzy pacjenci z nadciśnieniem są wskazani do medycznej kontroli ciśnienia krwi:

Leczenie farmakologiczne i interwencja nielekowa rozpoczyna się natychmiast u pacjentów z nadciśnieniem i uszkodzeniem narządów docelowych;

Farmakoterapię rozpoczyna się u pacjentów z ryzykiem wieńcowym 20% lub większym, przy utrzymaniu ciśnienia tętniczego w granicach 140/90 mm Hg i powyżej, pomimo prowadzenia przez 3 miesiące. środki nielekowe;

Leczenie farmakologiczne rozpoczyna się u pacjentów z ryzykiem wieńcowym mniejszym niż 20% przy utrzymaniu ciśnienia tętniczego powyżej 160/95 mm Hg, pomimo stosowania środków nielekowych przez 3 miesiące;

Środki nielekowe są przeprowadzane u młodych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym I ul. w ciągu 6-12 miesięcy.

Leczenie hipotensyjne pierwszego wyboru u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby:

metylodopa;

atenolol;

nadolol, celiprolol;

werapamil, diltiazem;

grupa nifedypiny;

Drugi wybór terapii hipotensyjnej u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby:

metylodopa;

atenolol;

nadolol, celiprolol;

werapamil, diltiazem;

Diuretyki.

Pierwszy wybór leku u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami rytmu (tachykardia zatokowa, nadkomorowe, komorowe zaburzenia rytmu):

Diuretyki;

Centralni antagoniści;

werapamil;

diltiazem;

Pierwszy wybór leku u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami rytmu (bradykardia zatokowa, zespół chorej zatoki, blokada przedsionkowo-komorowa):

Diuretyki;

Centralni antagoniści;

Nifedypina-opóźniacz i inne leki z tej grupy;

inhibitory ACE;

Leczenie hipotensyjne pierwszego wyboru, które powinno być prowadzone przez długi czas, u pacjentów z wyraźną postacią dyslipidemii:

opóźniony diltiazemem;

Opóźnienie werapamilu;

beta-blokery kardioselektywne;

Długodziałające inhibitory ACE (enalapryl);

Drugi wybór terapii hipotensyjnej, który powinien być prowadzony przez długi czas, u pacjentów z wyraźną postacią dyslipidemii:

opóźniony diltiazemem;

Opóźnienie werapamilu;

beta-blokery kardioselektywne;

Długodziałające inhibitory ACE (enalapryl);

Inhibitory ACE krótko działające (kaptopril);

Leki pierwszego wyboru u pacjentów z wysokim ciśnieniem krwi i skurczową postacią przewlekłej niewydolności serca (CHF):

glikozydy nasercowe;

azotany;

inhibitory ACE;

Umiarkowane leki moczopędne (hipotiazyd, indapamid, oksodolina);

Diuretyki pętlowe (furosemid, uregit);

Leki drugiego wyboru u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i skurczową postacią przewlekłej niewydolności serca (CHF):

glikozydy nasercowe;

azotany;

inhibitory ACE;

Umiarkowane leki moczopędne (hipotiazyd, indapamid, oksodolina);

Diuretyki pętlowe (furosemid, uregit);

Leki o najsilniejszym działaniu przeciwnadciśnieniowym w monoterapii:

beta-blokery;

antagoniści wapnia;

inhibitory ACE;

Alpha1 - blokery;

Leki, które nie pogarszają jakości życia i najskuteczniej obniżają ciśnienie krwi w monoterapii:

beta-blokery;

antagoniści wapnia;

inhibitory ACE;

Alpha1 - blokery;

Leki, które nie wpływają niekorzystnie na inne czynniki ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i najskuteczniej obniżają ciśnienie krwi, gdy są stosowane samodzielnie:

beta-blokery;

antagoniści wapnia;

inhibitory ACE;

Alpha1 - blokery;

W niniejszym przeglądzie przedstawiono różne scenariusze kliniczne, które wymagają połączenia intuicji medycznej, doświadczenia i znajomości najnowszych zaleceń ekspertów w leczeniu pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) w celu podejmowania świadomych i skutecznych decyzji dotyczących taktyk diagnostycznych i terapeutycznych. Nacisk kładzie się na wybór terapii przeciwpłytkowej, przeciwzakrzepowej i trombolitycznej, ich łączenie w różnych wariantach przebiegu choroby, z uwzględnieniem wielu czynników, które determinują równowagę ryzyka zakrzepowego i krwotocznego.

Scenariusz #1

Pacjent M., lat 70. Zawał mięśnia sercowego (MI) z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Dostarczone 4 godziny po wystąpieniu bólu. Wywiad: ostry udar naczyniowy mózgu doznany rok temu, nadciśnienie tętnicze (AH), cukrzyca typu 2 (DM). Kreatynina oznaczona 4 miesiące temu - 171 µmol/l; klirens kreatyniny (CC) - 45 ml/min. W okresie przedszpitalnym chory otrzymywał klopidogrel w dawce 300 mg, heparynę 5000 jm IV, kwas acetylosalicylowy (ASA) 300 mg, morfinę. Planowana jest pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PCCI).

Jaka powinna być taktyka terapii przeciwzakrzepowej przed, w trakcie i po PPCI?

W strategii PPCI zaleca się jak najwcześniejsze rozpoczęcie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAT) przed koronarografią lub w jej trakcie z dawkami wysycającymi ASA i tikagreloru. Aby przyspieszyć efekt, możesz poprosić pacjenta o przeżuwanie tabletek. Jeżeli dawki nasycające ASA i tikagreloru przyjmowali pacjenci w okresie przedszpitalnym, po PCCI należy kontynuować podawanie dawek podtrzymujących. W przeciwnym razie pacjentowi podaje się dawkę nasycającą bezpośrednio podczas zabiegu rewaskularyzacji, a następnie kontynuuje się leczenie podtrzymujące. Powołanie klopidogrelu na etapie przedszpitalnym w większości przypadków nie jest ograniczeniem do przeniesienia pacjenta na późniejsze przyjmowanie tikagreloru (w przypadku braku przeciwwskazań do jego powołania). Stosowanie heparyny niefrakcjonowanej (UFH) (stopień rekomendacji I, poziom wiarygodności C), enoksaparyny (IIa, A) lub biwalirudyny (IIa, A) jest priorytetem leczenia przeciwzakrzepowego (ACT) podczas interwencji interwencyjnej. UFH podaje się dożylnie (iv) jako bolus w ilości 70-100 j./kg masy ciała (50-70 j./kg masy ciała w przypadku stosowania razem z blokerami receptora GPIIb/IIIa) ( patka. jeden).

Możliwość zastosowania enoksaparyny podczas interwencji interwencyjnej u pacjentów ze STEMI udowodniono w badaniu ATOLL (n=910), w którym nie towarzyszyło jej podawaniu w dawce 0,5 mg/kg m.c. bolus IV w porównaniu ze wskazanymi dawkami UFH przez istotne zmniejszenie pierwszorzędowego punktu końcowego (zgon/zawał mięśnia sercowego/niepowodzenie PCI/poważne krwawienie – 17% względne zmniejszenie ryzyka [RRR]; p=0,063), ale skutkowało istotnym zmniejszeniem liczby zdarzeń drugorzędowego punktu końcowego (zgon/zawał serca/niestabilna dławica piersiowa/ nagląca dławica piersiowa) rewaskularyzacja – RRR 41%; p=0,01). Nie było istotnej różnicy w ryzyku krwawienia między obiema grupami.

Enoksaparyna miała przewagę nad UFH i zgodnie z wynikami metaanalizy J. Silvaina i in. (34% zmniejszenie śmiertelności w porównaniu z UFH), podczas gdy poprawa przeżycia pacjentów była wspierana przez jednoczesne zmniejszenie częstości występowania zarówno incydentów niedokrwiennych, jak i poważnych krwotoków.

Scenariusz ten przedstawia pacjenta z bardzo wysokim ryzykiem niedokrwiennym (OZW, współistniejąca cukrzyca, dysfunkcja nerek, wiek) i krwotocznym (cukrzyca współistniejąca, dysfunkcja nerek, wiek, nadciśnienie). Na etapie przedszpitalnym chory otrzymał nasycające dawki DAPT (ASA i klopidogrel) oraz antykoagulant. Ponieważ nie ma jednoznacznych wskazań co do rodzaju udaru, racjonalne jest kontynuowanie leczenia pacjenta klopidogrelem, ponieważ lek ten został dobrze przebadany w wielu różnych podgrupach pacjentów, w tym z ostrym udarem mózgowo-naczyniowym. Jednocześnie przebyty udar niedokrwienny, potwierdzony metodami obrazowymi, nie jest przeciwwskazaniem do powołania tikagreloru. Biorąc pod uwagę duże ryzyko wystąpienia zdarzeń niedokrwiennych u tego chorego, w przypadku obiektywnego potwierdzenia niedokrwiennego charakteru udaru (wypis, dane neuroobrazowe) należy przestawić go na tikagrelor (dawka nasycająca 180 mg, a następnie 90 mg co 12 godzin). godziny). Po zabiegu rewaskularyzacji pacjent musi przyjmować DAPT przez co najmniej 1 rok.

Po PPCI konieczne jest kontynuowanie ACT w dawkach profilaktycznych – 0,4 ml enoksaparyny (4000 anty-Xa IU) raz dziennie lub 2,5 mg/dobę fondaparynuksu) w celu zapobiegania rozwojowi żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych na okres unieruchomienia pacjent. W przyszłości antykoagulanty mogą być anulowane w przypadku braku innych wskazań do ich stosowania (trwające aktywne niedokrwienie mięśnia sercowego, zakrzepy krwi w jamach serca, migotanie przedsionków [AF], zastawki mechaniczne).

Scenariusz #2

Pacjent M., 62 lata, 85 kg. Palący. STEMI. Dostarczone 10 godzin po wystąpieniu bólu. Na etapie przedszpitalnym 3 godziny temu przeprowadzono terapię trombolityczną (TLT) tenekteplazą w dawce 9000 j.m. Pacjentka otrzymała również 300 mg klopidogrelu, 300 mg ASA, 30 mg enoksaparyny w bolusie dożylnym 30 mg i 80 mg podskórnie. W momencie badania ból ustąpił, odcinek ST zmniejszył się o ponad 50%.

Czy i kiedy należy przeprowadzić PPCI? Jaka powinna być taktyka dalszej terapii przeciwzakrzepowej?

W takim przypadku złagodzenie bólu i zmniejszenie odcinka ST o ponad 50% wskazują na udaną TLT. Ale jednocześnie nie powinno być wątpliwości, że pacjent potrzebuje angiografii. Ponieważ tromboliza była skuteczna, zalecany przedział czasowy dla angiografii wynosi od 2 do 24 godzin po rozpoczęciu reperfuzji. W odniesieniu do drugiego pytania, zgodnie z zaleceniami ESC (2017), pacjenci po TLT powinni być poddani dalszej obserwacji DAPT z klopidogrelem (75 mg/dobę). Jednocześnie dopuszcza się przeniesienie pacjentów, którzy przeszli PPCI po TLT z klopidogrelu na nowe inhibitory receptora płytkowego P2Y12 (prasugrel lub tikagrelor) 48 godzin po podaniu fibrynolityka w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań zakrzepowych ( Ryż. jeden).

Scenariusz nr 3

Pacjent D., 65 lat. Angina pectoris II klasa funkcjonalna (FC). Trzy lata temu przeszła Q-MI w rejonie tylnej ściany lewej komory (LV). Historia dyslipidemii. Przyjmuje ASA, atorwastatynę, bisoprolol. Wentrykulografii wieńcowej (CVG) nie wykonano. Dopuszczony w związku z rozwojem bólu dławicowego trwającego do 15 minut w spoczynku. Przez dwa dni obserwowano progresję dusznicy bolesnej, pojawienie się dusznicy spoczynkowej. Na tle bólu na elektrokardiogramie (EKG) występuje obniżenie odcinka ST do 1,5 mm w odprowadzeniach I, aVL, V3-V6. Przy przyjęciu nie ma bólu. Ciśnienie krwi (BP) -​128/70 mmHg Art., tętno (HR) - 82 bpm, brak oznak niewydolności serca (HF). Kreatynina - 105 µmol/l. Przyjechałem do ośrodka bez możliwości angiografii.

Jaka jest strategia postępowania z pacjentem?

W oparciu o połączenie objawów klinicznych i wykresów EKG, stan ten należy traktować jako OZW bez uniesienia odcinka ST. Zgodnie z zaleceniami ESC (2015) taktykę postępowania z tą kategorią pacjentów determinuje stopień ryzyka powikłań. Istnieją cztery kategorie ryzyka ( patka. 3).

Obecność jednego z wymienionych czynników wystarczy, aby zaklasyfikować pacjenta do tej lub innej grupy ryzyka. Najdokładniejszą stratyfikację ryzyka zapewnia skala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Według tej skali pacjentka uzyskała 157 punktów, czyli należy do kategorii wysokiego ryzyka powikłań. Również w tym przypadku racjonalne jest wykonanie testu troponinowego, który prawdopodobnie potwierdzi wysokie ryzyko. Dlatego pacjent powinien zostać przeniesiony do ośrodka z możliwością interwencji interwencyjnych, gdzie CVG zostanie wykonane w ciągu 24 godzin.

W odniesieniu do leczenia przeciwpłytkowego u chorych z OZW bez uniesienia odcinka ST, z umiarkowanym lub brak przeciwwskazań leczenie, w tym pacjentów już przyjmujących klopidogrel (który należy odstawić) (stopień zalecenia I, poziom wiarygodności B). Klopidogrel pozostaje lekiem z wyboru u pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe (OCA) (I, B).

Fondaparynuks jest zalecany w ACT u pacjentów z OZW bez uniesienia odcinka ST niezależnie od strategii (I, B). Jeśli pacjent przechodzi PPCI, podaje się dodatkowy bolus UFH w dawce 70–85 j.m./kg (I, B).

Scenariusz #4

Pacjent O., 65 lat. STEMI. Planowane jest PPCI. Poziom cholesterolu nie jest znany.

Czy konieczne jest przepisywanie statyn? Jaki jest lek, dawka, czas rozpoczęcia terapii?

Możliwość zastosowania statyn w OZW we wtórnej prewencji incydentów sercowo-naczyniowych nie jest już dyskutowana. Ich zalety zostały przekonująco udowodnione w wielu kontrolowanych badaniach klinicznych. Zgodnie z wytycznymi europejskimi chory z OZW z uniesieniem odcinka ST powinien jak najwcześniej rozpocząć intensywną terapię hipolipemizującą, niezależnie od poziomu cholesterolu, i utrzymywać ją przez długi czas. (Tabela 4).

Nie ustalono optymalnego czasu rozpoczęcia terapii. Większość badań z zastosowaniem statyn w ACS rozpoczęła się w ciągu pierwszych 10 dni. Nie wszystkie z nich potwierdziły, że statyny zmniejszają częstość nawrotów poważnych incydentów sercowo-naczyniowych po ACS. Uzyskano bezpośrednie dowody, że atorwastatyna w dawce 80 mg/dobę poprawia długoterminowe wyniki w badaniach MIRACL (w porównaniu z placebo) i PROVE-IT (w porównaniu z prawastatyną w dawce 40 mg). Metaanaliza 26 randomizowanych badań obejmujących 170 000 pacjentów wykazała przekonujące korzyści płynące ze strategii intensywnej terapii statynami w zmniejszaniu ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca niezakończonego zgonem, udaru mózgu i konieczności rewaskularyzacji wieńcowej (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, Lancet, 2010). Jeżeli pacjent przyjmował już statyny przed OZW, ale terapia miała niską lub umiarkowaną intensywność, należy ją zwiększyć do maksimum – zwiększyć dawkę lub przejść na leki o maksymalnym potencjale (atorwastatynę lub rosuwastatynę), pod warunkiem, że nie ma historia nietolerancji na wysokie dawki .

Pytanie, czy dawka nasycająca statyny jest odpowiednia, zanim PCCI pozostanie otwarte ze względu na neutralny wynik niedawno zakończonego badania SECURE-PCI (Berwanger i wsp., JAMA, 2018), które wykazało brak wpływu na 30-dniowe zdarzenia sercowo-naczyniowe . Biorąc jednak pod uwagę udowodnione nielipidowe działanie statyn, które przyczyniają się do stabilizacji blaszek miażdżycowych po urazach, właściwości przeciwpłytkowe tych leków (Ostadal, 2012; Zamani i wsp., 2016), a także dane dotyczące zapobiegania nefropatia pokontrastowa i okołozabiegowe uszkodzenie mięśnia sercowego po dawce nasycającej atorwastatyny w tętnicach wieńcowych (Liu i wsp., 2016; Lee i wsp., 2016), istnieją uzasadnione powody, aby oczekiwać korzyści z wczesnego (przed angiografią) rozpoczęcia leczenia statynami w ostrej fazie ACS.

Dlatego pacjent w scenariuszu klinicznym powinien jak najszybciej otrzymać 80 mg atorwastatyny lub 40 mg rosuwastatyny, nie czekając na wyniki badań laboratoryjnych. Jednak profil lipidowy jest nadal niezbędny w celu dalszej oceny skuteczności leczenia statynami. Ponowna ocena profilu lipidowego jest konieczna po 4–6 tygodniach od podania statyn w celu upewnienia się, że osiągnięto docelowy poziom cholesterolu LDL, a także w celu oceny bezpieczeństwa terapii.

Scenariusz #5

Pacjent M., 56 lat. STEMI w okolicy tylnej ściany lewej komory. Przy przyjęciu napadowe migotanie przedsionków z częstością akcji serca 95 uderzeń na minutę, które rozwinęło się po raz pierwszy w życiu. Nie ma śladów OLZHN. Historia AH. Dwa lata temu wykonano planowe stentowanie gałęzi przedniej międzykomorowej (LAD) lewej tętnicy wieńcowej (LCA). Pacjent został dostarczony na PPCI.

Jaka powinna być strategia leczenia?

W europejskich wytycznych postępowania z chorymi ze STEMI znajduje się rozdział poświęcony specyfice taktyk leczenia w rozwoju arytmii nadkomorowych w ostrym okresie. Zalecenia podzielone są na kontrolę tętna i przywracanie rytmu (kardiowersji) ( patka. 5).

Pacjent w scenariuszu klinicznym, przy braku objawów AHF i niedociśnienia, jest wyraźnie wskazany do stosowania szybko działającego β-blokera (np. metoprololu) w celu kontrolowania częstości akcji serca. Pierwszeństwo należy przyznać dożylnemu podaniu β-blokerów, co pozwala na szybsze osiągnięcie pożądanego efektu i ułatwia prowadzenie terapii. Podobnie jak w przypadku doustnego ACT, który jest wskazany u pacjentów z AF i wynikiem ≥2 w skali CHA2DS2-VASc w zapobieganiu udarowi sercowo-zatorowemu, w tym przypadku nie ma potrzeby rozpoczynania go w ostrym okresie. Tylny MI jest często powikłany zaburzeniami rytmu i przewodzenia. Napadowa arytmia u tego pacjenta jest prawdopodobnie związana z miejscowym niedokrwieniem i może zostać zatrzymana w wyniku udanego PPCI. W ramach przygotowań do PPCI pacjent powinien otrzymać antykoagulant pozajelitowy, a także DAPT w dawkach wysycających (głównie z tikagrelorem). W ciągu 3-4 dni po zabiegu konieczna jest reratyfikacja zgodnie z CHA2DS2-VASc. W przypadku wysokiego ryzyka lub nawrotu napadowego AF należy rozważyć doustne ACT. Ponadto, jeśli pacjent przyjmował tikagrelor, konieczne jest przeniesienie go na klopidogrel, ponieważ tikagrelor nie jest zalecany do stosowania w połączeniu z AAC ( Ryż. 2).

Tak więc, jeśli istnieją wskazania do doustnego ACT, pacjent otrzyma potrójną terapię: ASA, klopidogrel i antykoagulant. W takim przypadku preferowane jest stosowanie jako antykoagulantu bezpośrednich leków nie zależnych od VKA w minimalnych sprawdzonych dawkach (2,5 mg 2 razy dziennie dla apiksabanu, 110 mg 2 razy dziennie dla dabigatranu i 15 mg/dzień dla rywaroksabanu) . Rywaroksaban w dawce 15 mg/dobę, zgodnie z wynikami badania PIONER, może być również stosowany w skojarzeniu z monoterapią klopidogrelem (75 mg/dobę). To podwójne połączenie (leki przeciwzakrzepowe i klopidogrel) jest zalecane u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia i niskim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych.

Scenariusz #6

Pacjent N., 72 lata. Przednia lokalizacja STEMI. Dostarczone 2 godziny po wystąpieniu objawów. Uzgodniono transport z centrum dzielnicy do laboratorium cewnika, który zajmie około 2 godzin.

Jak postępować z pacjentem przed wysłaniem do ośrodka reperfuzyjnego? Co nie jest zalecane w tym przypadku?

Ponieważ od wystąpienia objawów minęły 2 godziny i tyle samo (a być może nawet więcej), zanim pacjent przekroczy próg laboratorium cewnikowego, należy rozważyć trombolizę w tym przypadku. Skuteczność strategii z pierwotną TLT z następowym porodem do ośrodka reperfuzyjnego została przekonująco potwierdzona w badaniu STREAM dla pacjentów przyjętych do kliniki bez możliwości wykonania angiografii w ciągu pierwszych 3 godzin od wystąpienia objawów. Zgodnie z zaleceniami ESC, decyzja o przeprowadzeniu TLT w tej sytuacji pozostawiana jest w gestii lekarza i zależy od warunków lokalnych, w tym rzeczywistego czasu dostawy do ośrodka regionalnego z powiatu. W takich przypadkach nie zaleca się rozpoczynania leczenia przeciwzakrzepowego fondaparynuksem, ponieważ bolus heparyny zostanie podany w laboratorium cewnikowym przed koronarografią. W przypadku TLT należy zastosować lek trombolityczny specyficzny dla fibryny (tenekteplazę, alteplazę).

Skład DAT zależy od podjętej decyzji. Jeśli wykonuje się TLT, to ASA, dawka wysycająca klopidogrelu (300 mg) i enoksaparyna (u pacjentów poniżej 75 roku życia bolus IV 30 mg i podanie podskórne w dawce 1 mg/kg masy ciała 15 minut po podaniu bolusa, a następnie co godzinę 12). Jeśli zostanie podjęta decyzja, aby nie wykonywać trombolizy, tikagrelor staje się preferowanym lekiem przeciwpłytkowym.

Scenariusz nr 7

Pacjent T., 63 lata. Ostre inne niż Q-MI. W drugim dniu choroby wykonano stentowanie prawej tętnicy wieńcowej (RCA) (jeden stent metalowy) i gałęzi okalającej LCA (jeden stent uwalniający lek); zwężenie resztkowe 60% RCA. Zażywa tikagrelor 90 mg dwa razy dziennie, ASA 100 mg/dobę, fondaparynuks 2,5 mg/dobę. W czwartym dniu choroby pacjentka zaczęła skarżyć się na osłabienie. BP–​100/70 mmHg Art., tętno - 92 uderzenia/min. Wymioty fusów z kawy, melena. Hb początkowa – 128 g/l, Hb z rozwojem objawów – 96 g/l.

Jak zatrzymać krwawienie i co zrobić z terapią przeciwzakrzepową?

Oczywiście terapia przeciwzakrzepowa wywoływała krwawienie z przewodu pokarmowego, które uważa się za istotne klinicznie, ponieważ prowadziło do obniżenia poziomu Hb o ponad 30 g/l. Jednocześnie pacjent jest narażony na bardzo duże ryzyko zakrzepicy ze względu na trójnaczyniową zmianę wieńcową i umieszczenie dwóch typów stentów, lekowych i nielekowych. Dlatego całkowite zniesienie terapii przeciwzakrzepowej jest wysoce niepożądane. Złożoność takich przypadków polega na tym, że konieczne jest zatamowanie krwawienia, chroniąc w jak największym stopniu pacjenta przed możliwymi powtarzającymi się zdarzeniami zakrzepowymi.

Z całej listy leków racjonalne jest przede wszystkim anulowanie ASA. Tikagrelor można przerwać do czasu uzyskania stabilnej hemostazy, ale wtedy należy go wznowić.

Pacjentowi pokazano pilną gastroskopię z zastosowaniem lokalnych metod w celu zatamowania krwawienia. Nie zaleca się jednak stosowania kwasu traneksamowego, ponieważ może on zwiększać ryzyko zakrzepicy. Aby zrekompensować utratę krwi, racjonalne jest stosowanie krioplazmy. Zalecenia są podane na Rysunek 3.

Kontynuacja scenariusza. Następnego ranka: melena, BP - 100/70 mm Hg. Art., Tętno - 84 uderzenia / min. Bóle dławicowe nie przeszkadzają. Hb–​81 g/l.

Czy konieczna jest transfuzja krwi?

Hemodynamika pacjenta jest stabilna, ale poziom Hb nadal spada, co może wynikać z efektu hemodylucji. W tej chwili transfuzja krwi nie jest wskazana. W ciągu dnia należy zadbać o stabilność hemostazy i podjąć decyzję o dalszej korekcji leczenia przeciwzakrzepowego.

Scenariusz nr 8

Pacjent S., 58 lat.

Wywiad: nadciśnienie, cukrzyca typu 2, dyslipidemia. Rok temu przeszedł Q-MI w okolicy przedniej ściany lewej komory. Stentowanie w ostrym okresie choroby: w LAD LCA zainstalowano dwa stenty uwalniające lek (3×24 mm, 2,5×24 mm); resztkowe zwężenie 50% gałęzi okalającej LCA. Brak dławicy piersiowej, objawy niewydolności serca w postaci duszności, II klasa NYHA.

Według echokardiografii: objętość końcoworozkurczowa LV – 160 ml, EF – 42%. Stale przyjmuje ASA 100 mg, tikagrelor 90 mg dwa razy dziennie, karwedilol, ramipryl, eplerenon i rosuwastatynę.

W tym scenariuszu zakłada się, że minęło 12 miesięcy od MI i rewaskularyzacji, co jest minimalnym okresem obowiązkowego DAPT o udowodnionej skuteczności w zapobieganiu zakrzepicy w stencie i nawrotom incydentów wieńcowych. Kwestia kontynuowania lub anulowania DAPT na tym etapie wymaga ponownej oceny ryzyka.

Praktyczne wskazówki dotyczące postępowania z krwawiącymi pacjentami z DAPT z lub bez OAC

Poważne krwawienie to każde krwawienie wymagające hospitalizacji, związane z ciężką utratą krwi (spadek poziomu Hb >5 g/dl), stabilne hemodynamicznie i wolno postępujące.

• rozważyć przerwanie DAPT i kontynuację monoterapii, najlepiej z inhibitorem P2Y12, zwłaszcza w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego;
• jeśli krwawienie utrzymuje się pomimo leczenia lub leczenia nie jest możliwe, należy rozważyć odstawienie wszystkich leków przeciwzakrzepowych;
• po opanowaniu krwawienia należy ponownie ocenić potrzebę DAPT lub monoterapii, najlepiej z inhibitorem P2Y12, zwłaszcza w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego;
• wznawiając DAPT, należy rozważyć skrócenie czasu jego trwania lub przejście na słabszy inhibitor P2Y12 (np. przejście z tikagreloru lub prasugrelu na klopidogrel), zwłaszcza w przypadku nawrotu krwawienia.

Uwaga: na podstawie Ibanez, 2017.

Zgodnie z zaleceniami należy do tego celu użyć skali DAPT. Technika ta została opracowana w oparciu o model matematyczny do oceny wskaźnika ryzyka zdarzeń niedokrwiennych i krwotocznych na tle DAPT, zbudowany na podstawie wyników badania DAPT o tej samej nazwie (2014). W badaniu sprawdzano, czy przedłużenie DAPT do 30 miesięcy przynosi dodatkowe korzyści.

W rezultacie stwierdzono, że przy ocenie w skali<2 баллов пользы от продления ДАТ нет, а риск кровотечений увеличивается. У пациентов с оценкой >O 2 punkty uzyskano wyraźne istotne zmniejszenie częstości występowania MI i zakrzepicy w stencie przy mniejszym ryzyku krwawienia.

Tym samym skala DAPT pozwala na maksymalną indywidualizację decyzji o przedłużeniu lub zaprzestaniu przyjmowania DAPT. W tym przypadku pacjent otrzymuje 5 punktów ( patka. 6), co odpowiada bardzo wysokiemu ryzyku nawrotowej zakrzepicy i sprzyja wydłużeniu DAPT.

Jednocześnie skala DAPT została opracowana na podstawie wyników badania z zastosowaniem tienopirydyn (klopidogrel i prasugrel) i nie była badana u pacjentów przyjmujących tikagrelor. Z drugiej strony mamy dane z badania PEGASUS, w którym analizowano kwestię przedłużenia terapii tikagrelorem po 12 miesiącach zawału serca u pacjentów o cechach zbliżonych do naszego pacjenta (cukrzyca, nawracający zawał mięśnia sercowego, dysfunkcja nerek, wielonaczyniowa choroba wieńcowa) .

Bazując na wynikach badań DAPT i PEGASUS, w naszym przypadku najwłaściwszym rozwiązaniem byłaby kontynuacja terapii tikagrelorem, ale w dawce 60 mg dwa razy dziennie (PEGASUS). Wydaje się, że u niektórych pacjentów (z wysokim ryzykiem krwawienia) w takich przypadkach możliwe jest przejście na dawki podtrzymujące klopidogrelu w przypadku przedłużonej terapii. Kwestia ta wymaga jednak dalszego wyjaśnienia w badaniach klinicznych.

Scenariusz #9

Pacjent S., 77 lat, 90 kg. ACS z uniesieniem odcinka ST. Dostarczone 3 godziny po wystąpieniu bólu. Podjęto decyzję o przeprowadzeniu TLT z tenekteplazą.

Jak dawkować trombolityk? Jaka powinna być równoczesna terapia przeciwzakrzepowa?

Cechy TLT u pacjentów w starszej grupie wiekowej opisano w odpowiedniej części zaleceń europejskich. (Tabela 7).

Biorąc pod uwagę wiek pacjenta, należy podać połowę dawki tenekteplazy, co w pierwszej kolejności zmniejszy ryzyko krwotoku śródczaszkowego. W przypadku terapii przeciwpłytkowej pacjent powinien otrzymać ASA i klopidogrel przed TLT (w tym przypadku dawka nasycająca to 75, a nie 300 mg). Ponadto nie podaje się bolusu enoksaparyny, ale wstrzyknięcia podskórne rozpoczyna się natychmiast od zmniejszonej dawki 0,75 mg/kg masy ciała dwa razy dziennie.