Petersburska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego

Katedra Transfuzjologii i Hematologii

Ropień podprzeponowy

(etiologia, poradnia, diagnostyka, leczenie)

Petersburg

Lista używanych skrótów

PD - podprzeponowy

PDA - ropień podprzeponowy

PDP - przestrzeń podprzeponowa

CT - tomografia komputerowa

USG - USG

Ropień podprzeponowy (SDA) jest nadal chorobą, której pochodzenie nie jest wystarczająco jasne, trudne do zdiagnozowania, trudne do zapobiegania i leczenia. Jego porównywalna rzadkość nie pozwala lekarzowi na zgromadzenie znaczącego materiału w pracy z pacjentami z PDA.

Niniejsze streszczenie jest oparte na materiałach artykułów opublikowanych w ciągu ostatnich 15 lat w sowieckiej i rosyjskiej prasie medycznej i ma na celu podsumowanie danych (często sprzecznych) dotyczących etiologii, kliniki, diagnostyki i leczenia PDA.

Informacje historyczne

Wczesne informacje o PDA mówią o tym tylko jako o patologicznym stwierdzeniu. PDA znalezione podczas autopsji zostały opisane w swoim czasie przez Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

W 1845 roku Barlax po raz pierwszy opisał kliniczny obraz PDA u kobiety. Skarżyła się na ból w boku, który pojawił się nagle. Podczas badania stwierdzono zapalenie błony bębenkowej, oddechy amforyczne z metalicznym zabarwieniem pod kątem lewego łopatki, słychać tam również szum pluskania, świadczący o gromadzeniu się płynu, który był strefą otępienia poniżej obszaru zapalenia błony bębenkowej. Analiza tych danych pozwoliła autorowi po raz pierwszy w życiu postawić dokładną diagnozę PDA.

Sekcja potwierdziła obecność źródła ropnia - dwa perforowane wrzody żołądka.

Następnie pojawiło się szereg prac nad PDA, w których po raz pierwszy poczesne miejsce zajmowały zagadnienia diagnostyczne.

Leyden (1870) i ​​senator (1884) opisali wyraźne oznaki PDA. Jaffe (1881) zaproponował sam termin „ropień podprzeponowy”. Gerlach (1891) ustalił anatomiczne granice ropnia. Novack (1891) opisał swój patologiczny obraz. Schehrlen (1889) jako pierwszy zaproponował chirurgiczne leczenie PDA.

W tym samym okresie pojawiły się prace domowe na ten temat (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). W 1895 roku AA Gromov zaproponował dostęp przezopłucnowy do PDA, a N.V. Pariysky wykonał pozaopłucnowe otwarcie ropnia.

Pod koniec XIX wieku pojawiły się prace omawiające wykorzystanie promieni rentgenowskich do diagnozowania PDA. W tym celu po raz pierwszy użył ich Beclere w 1899 roku, a w Rosji J.M. Rosenblat w 1908 roku.

Następnie opublikowano szereg ważnych teoretycznych prac topograficznych i anatomicznych, które uzasadniły środki chirurgiczne w leczeniu PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

W latach 50. i 60. zainteresowanie tym problemem w ZSRR znacznie wzrosło. W 1958 r. kwestia PDA została włączona do programu Wszechrosyjskiego Kongresu Chirurgów.

Wraz z rozwojem antybiotykoterapii zaczęto rozwijać nie tylko chirurgiczne, ale także zachowawcze i kompleksowe leczenie PDA. To właśnie w tym czasie powstały zasady kompleksowego leczenia PDA, które do dziś nie uległy zmianie (a jedynie zostały uzupełnione i dostosowane). Na ten temat opublikowano 2 monografie (Apovat B.L. i Zhielina M.M. „Subphrenic ropień”, M., 1956 i Belogorodsky V.M. „Subphrenic ropień”, L., „Medicine”, 1964) .

W okresie 70-90 lat w ZSRR i Rosji zainteresowanie tym problemem utrzymywało się na stałym poziomie. W wielu artykułach z tamtych lat nacisk kładziono nie na leczenie PDA, ale na ich diagnostykę za pomocą nowoczesnych metod (sonografia, tomografia komputerowa). Metody te znacznie ułatwiły diagnostykę PDA, nawet małych i głęboko osadzonych. Jednocześnie wiele kwestii dotyczących profilaktyki i jak najwcześniejszego wykrywania (a w konsekwencji leczenia) PDA pozostaje nierozwiązanych.

Przez wiele lat częstotliwość PDA była stosunkowo niewielka - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Jednak w ostatnich latach, wraz z pogorszeniem warunków socjalnych i higienicznych w Rosji, spadkiem poziomu życia i pogarszającą się sytuacją przestępczości, należy przewidzieć wzrost zachorowalności na PDA (urazy narządów jamy brzusznej, operacje trawienne wrzód, rak żołądka i okrężnicy, zmniejszenie immunoreaktywności w większości populacji związane ze zmniejszeniem udziału białek w diecie). Wskazuje to na potrzebę znajomości tematu przez każdego praktycznego chirurga.

Pojęcie PDA

PDA - w przestrzeni między przeponą a leżącymi pod nią narządami gromadzi się ropa. Częściej jego rozwój obserwuje się między przeponowym arkuszem otrzewnej a sąsiednimi narządami (zaczyna się jako zapalenie otrzewnej). Jest to tak zwany dootrzewnowy PDA. Rzadziej ropień znajduje się pozaotrzewnowo, zaczynając w przestrzeni zaotrzewnowej jako ropowica.

Ropnie mogą znajdować się w różnych częściach RAP (przestrzeń podprzeponowa). Znajdując się bezpośrednio pod przeponą, ropień ten w pewnym stopniu zaburza kształt i funkcję przepony oraz sąsiednich narządów. Lokalizacja ropnia w RAP sprawia duże trudności w jego rozpoznaniu i opróżnieniu oraz odróżnia go od innych ropni górnej części jamy brzusznej (wątrobowych, podwątrobowych, śledziony, worków sieci mniejszej, ropni ściany brzucha itp.). .

Dane statystyczne

Na pytanie o częstość występowania choroby PDA nie udzielono jeszcze dokładnej naukowo, statystycznie wiarygodnej odpowiedzi, pomimo dużej liczby prac poświęconych tej patologii. Głównym tego powodem jest rzadkość choroby. Według Biełogorodskiego (1964) ze szpitala Kujbyszewa w Leningradzie (1945-1960), wśród ponad 300 tysięcy pacjentów pacjenci z PDA stanowili 0,01%. Kolejne obserwacje dotyczyły znacznie mniejszej liczby pacjentów i dlatego nie mogą być uważane za bardziej istotne statystycznie.

Wśród PDA obecnie około 90% jest pooperacyjnych (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Etiologia i patogeneza PDA

W występowaniu PDA wiodącą rolę odgrywa flora bakteryjna. Według większości autorów paciorkowce, gronkowce, Escherichia coli najczęściej występują w ropie PDA. Często w kulturach z ropy PDA obserwuje się wzrost flory beztlenowej niepochodzącej z Clostridium.

Najczęściej źródłem infekcji w PDA są miejscowe procesy ropno-zapalne zlokalizowane w jamie brzusznej. Najczęściej (około 90% przypadków (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) jest to pooperacyjne miejscowe lub rozlane zapalenie otrzewnej. Wszelkie operacje na narządach jamy brzusznej mogą prowadzić do wystąpienia PDA. Ale statystyki pokazują, że najczęściej PDA rozwija się po gastrektomii, częściowe resekcje żołądka, operacje raka trzustki i lewej połowy okrężnicy (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) identyfikuje nawet „grupę ryzyka” dla rozwoju PDA - są to pacjenci którzy przeszli gastrektomię lub subtotalną resekcję żołądka z powodu raka, szczególnie w połączeniu z operacjami przyżołądkowymi (splenektomia, resekcja trzustki). odporność na tle zatrucia nowotworowego, zaburzeń leukopoezy, splenektomii i niedokrwistości pooperacyjnej. Błędy techniczne podczas operacji (nieostrożne obchodzenie się z tkankami, hemostaza hoi, uraz otrzewnej, stosowanie suchych chusteczek i tamponów) prowadzą do zmniejszenia odporności otrzewnej na infekcje. Chociaż PDA może również wystąpić po stosunkowo niewielkich operacjach, które przebiegały bez szczególnych trudności technicznych (wycięcie wyrostka robaczkowego, zszycie perforowanego owrzodzenia itp.).

Drugą najczęstszą grupą przyczyn PDA są urazy narządów jamy brzusznej (zarówno zamknięte, jak i otwarte). Przy całej różnorodności urazów jego konsekwencje mają wspólne cechy - jest to powstawanie krwiaków, nagromadzeń żółci, które następnie ropieją i zamieniają się w ropnie PROW. Przy urazach otwartych występowanie PDA obserwuje się głównie przy uszkodzeniu okolicy okołoprzeponowej (rany postrzałowe, kłute i cięte).

Tylko 10% pacjentów z PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nie miało historii wcześniejszych operacji i urazów. Wśród chorób wywołujących PDA pierwsze miejsce zajmują choroby narządów górnej części jamy brzusznej (przede wszystkim wrzód trawienny, ropnie wątroby). Znacznie rzadziej PDA jest powikłaniem chorób narządów środkowego i dolnego piętra jamy brzusznej (nieoperowane zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby żeńskich narządów płciowych, ropne zapalenie przynerkowe, zapalenie gruczołu krokowego). Czasami PDA komplikuje przebieg chorób ropno-zapalnych płuc i opłucnej (odwrotnie, reaktywne zapalenie opłucnej jest znacznie częściej związane z PDA pochodzenia brzusznego).

anatomia patologiczna

Najczęściej PDA znajdują się dootrzewnowo, rzadziej - w przestrzeni zaotrzewnowej (odpowiednio 89-93 i 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). W przypadku ropnia śródotrzewnowego w początkowej fazie obserwuje się wynaczynienie i emigrację krwinek. Pozaotrzewnowa PDA rozpoczyna się od nacieku komórkowego tkanki komórkowej i rozwoju zapalenia węzłów chłonnych. PDA o traumatycznej genezie opiera się na ropieniu zakażonych nagromadzeń krwi i żółci. To jest I etap rozwoju PDA. Na nim stan zapalny może się zatrzymać. Według De Bakey dzieje się tak w 70% przypadków. W przeciwnym razie w szczelinach otrzewnej pojawia się wysięk, a zaotrzewnowo zapalenie okołootrzewnowe. PDA jest oddzielony od jamy brzusznej przez zrosty i powięź. Ropień stopniowo się powiększa i może osiągnąć znaczne rozmiary. PDA mają inny kształt, częściej zaokrąglony. Kształt zależy od umiejscowienia ropnia. Narządy przylegające do przepony wywierają nacisk na spód ropnia, co może go spłaszczyć.

20201 0

Ropnie podprzeponowe to poważne powikłania po operacjach jamy brzusznej.

Obszar podprzeponowy jest najczęstszą lokalizacją pooperacyjnego ABP. Ropień podprzeponowy to każde nagromadzenie ropy w górnej części jamy brzusznej, ograniczone z obu stron przeponą. Częstość występowania ropni podprzeponowych wynosi 0,3-0,8% [B.A. Gulevsky i wsp., 1988; JAK. Ławrow i wsp., 1988; S.K. Malkowa, 1989]. Będąc chorobą wtórną, stanowi część powszechnych infekcji chirurgicznych, które przechodzą z innych narządów i różnią się złożonością patogenezy, o czym świadczy szeroki zakres zmian w pierwotnym źródle choroby.

Ropnie podprzeponowe często tworzą się po operacji zapalenia wyrostka robaczkowego, perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy, urazów, chorób strefy wątrobowo-żółciowo-trzustkowej, resekcji proksymalnej i subtotalnej żołądka, resekcji żołądka, resekcji OK z powodu nowotworów złośliwych [D.P. Czuchrienko, 1977; DI. Krivitsky i in., 1990]. Rozwój ropnia podprzeponowego związany jest głównie z infekcją jamy brzusznej lub z niewystarczającą skutecznością drenażu.

Ropień podprzeponowy występuje szczególnie często u pacjentów ze złośliwymi chorobami żołądka, trzustki i lewej połowy OK [S.K. Malkowa, 1989]. Tak częsty ich rozwój u pacjentów z rakiem („grupa ryzyka”) wynika z charakteru choroby, któremu towarzyszy tłumienie odporności. Ważną rolę odgrywa usunięcie śledziony, co prowadzi nie tylko do wyeliminowania ważnej bariery dla przenikania infekcji, ale także do naruszenia leukopoezy. Wydawałoby się, że drenaż przestrzeni podprzeponowej i masywna antybiotykoterapia powinny zapobiegać powstawaniu ropnia podprzeponowego. Jednak, jak pokazuje doświadczenie, pomimo odpowiedniego drenażu za pomocą silikonowej rurki, nie da się uniknąć tej groźnej komplikacji. W rozwoju ropnia podprzeponowego pewną rolę odgrywają trudności techniczne związane z naturą procesu patologicznego, czynnikiem czasu i traumatycznym charakterem operacji [S.K. Malkowa, 1989].

Przyczynami powstania ropnia podprzeponowego są często błędy w technice hemostazy, gorsza toaleta, nieracjonalny drenaż jamy brzusznej, wysoka zjadliwość infekcji oraz zmniejszona reaktywność organizmu. Ze względu na trudność rozpoznania ropnie te są często wykrywane późno, co prowadzi do opóźnienia interwencji chirurgicznej, powodując wysoką śmiertelność wynoszącą 16,5-25,4% [V.M. Biełogorodski, 1964; MI. Kuzin, 1976; S.K. Malkowa, 1984]. Trudności diagnostyczne wynikają częściowo z głębokiego umiejscowienia ropni. Ropień podprzeponowy charakteryzuje się brakiem objawów wskazujących na obecność stanu zapalnego.

Ropień podprzeponowy jest często zlokalizowany (w stosunku do wątroby i przepony) w prawej tylnej górnej, prawej przestrzeni przednio-tylnej, lewej górnej, prawej dolnej, lewej tylnej dolnej, lewej przestrzeni przednio-dolnej [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (ryc. 14). Najczęściej (do 70% przypadków) są zlokalizowane w prawej przedniej i tylnej górnej przestrzeni [D.P. Chukhrienko i Ya.S. Bierieznicki, 1977].

Rycina 14. Podział przestrzeni podprzeponowej przez więzadło wieńcowe (a) i typowa lokalizacja ropni podprzeponowych (b):
1 - membrana; 2 - wątroba; 3 - górna przestrzeń pleców; 4 - górna przestrzeń przednia; 5 - nerka; 6 - pieczone są ropnie w pełnym wymiarze godzin; 7 - ropnie nadwątrobowe

Prawostronna lokalizacja powikłania występuje po interwencjach na wątrobie, woreczku żółciowym, CBD, dwunastnicy, prawej połowie OK; lewostronny - na trzustkę, śledzionę, żołądek, lewą połowę OK. W przypadku ropnia w jamie brzusznej (występuje 5 razy częściej) ropa gromadzi się między przeponą a prawym lub lewym płatem wątroby, dnem żołądka, śledzioną i kątem śledziony OK (ryc. 15 ). Ropień podprzeponowy może być również zlokalizowany w przestrzeni ograniczonej dolną powierzchnią wątroby i korzeniem krezki poprzecznej OK.

Rycina 15. Prawostronny ropień podprzeponowy pod kopułą przepony

Ropnie zaotrzewnowe podprzeponowe tworzą się w luźnej tkance między przeponą, wątrobą, nerkami, płatami więzadła wieńcowego wątroby (centralny ropień podprzeponowy) i mogą rozprzestrzeniać się poprzez tkankę tłuszczową do przestrzeni zaotrzewnowej.

Bardzo rzadko obserwuje się obustronne (prawe i lewe) ropnie podprzeponowe. Według O. B. Milonova i in. (1990), ich częstotliwość wynosi 0,8%. Należy stale pamiętać o możliwości wielokomorowej budowy ropnia podprzeponowego [B.V. Pietrowski i in., 1966]. Niekiedy pod wpływem procesu adhezyjnego, zabiegu chirurgicznego lub w przypadkach, gdy ropa, rozpychając tkanki, znajduje nowe pojemniki, obserwuje się nieokreślone, nietypowe położenie ropnia podprzeponowego.

Wyróżnia się „pośredni ropień podprzeponowy”, który rozwija się po resekcji żołądka i graniczy po prawej i za lewym płatem wątroby, z kikutem żołądka, poniżej z poprzeczną krezką OK i przed przednią częścią brzucha Ściana. Występuje również zaotrzewnowy ropień podprzeponowy, w którym ropa gromadzi się bardzo wysoko, między pozabrzuszną częścią wątroby a przeponą, a także między płatami więzadła wieńcowego wątroby, tworząc tzw. pozaotrzewnowy centralny ropień podprzeponowy ; stanowią od 2 do 18% liczby wszystkich ropni podprzeponowych, różniąc się swoistym obrazem klinicznym [D.P. Chukhrienko i Ya.S. Bierieznicki, 1976].

Częstą prawostronną lokalizację ropnia podprzeponowego tłumaczy się korzystniejszymi warunkami anatomicznymi i topograficznymi do wytyczenia procesu ropnego w tej konkretnej części jamy brzusznej, a także obecnością narządów po prawej stronie, w których procesy patologiczne są najbardziej często prowadzą do rozwoju tego powikłania pooperacyjnego. Ważny jest również kierunek perystaltyki OK, zwłaszcza krążenie płynu w jamie brzusznej, jego wnikanie do szczeliny między wątrobą a przeponą podczas ruchów oddechowych [O.B. Milonov i in., 1990].

Stosunek lokalizacji prawostronnych i lewostronnych wynosi 3:1 [V.S. Shapkin, JL. Grinenko, 1981; A. Viburt i wsp., 1968]. W ostatnich latach zauważalnie częstsze stały się lewostronne ropnie podprzeponowe. Tłumaczy się to zmianą charakteru interwencji chirurgicznych na żołądku i wzrostem ich liczby, a także częstością ostrego pooperacyjnego zapalenia trzustki [M.I. Kuzin i in., 1976 i in.]. Według V.I. Belogorodsky (1973), liczba ta wynosi 0,07%, według O.B. Milonova i in. (1990) - 0,12%.

Dane dotyczące częstości występowania ropnia podprzeponowego są bezpośrednio zależne od profilu placówki medycznej, składu pacjentów, wielkości interwencji chirurgicznych, odsetka patologii nagłych i chorób onkologicznych. Na przykład, jeśli dane M.I. Kuzina i in. rozpatrując odmiennie okazuje się, że po operacjach onkologicznych żołądka ropień podprzeponowy występuje u 2,2% pacjentów, po resekcji żołądka do PU – u 0,9%, po operacji na drogach żółciowych – u 0,2%, po allendektomii – u 0,1% pacjentów.

Śmiertelność w ropniu podprzeponowym waha się w dość szerokim zakresie -10,5-54,5% [V.M. Sapożnikow, 1976; V. Halliday, 1976]. Zależy to od terminowej diagnozy, rodzaju operacji, intensywności terapii przeciwzapalnej i antybiotykowej. Oczywiście nie można ignorować doświadczenia chirurga w leczeniu tego bardzo ciężkiego powikłania pooperacyjnego [M.I. Kuzin i in., 1976; JESTEM Z. Bierieznicki, 1986].

W zmniejszaniu śmiertelności ogromne znaczenie ma:
1) na czas, przed rozwojem wtórnych powikłań, diagnostyka kliniczna i radiologiczna ropni, która pozwala na operowanie we wczesnych stadiach;
2) stosowanie głównie pozasurowiczych metod drenażu jam ropnych;
3) przejście od otwartego postępowania z otwartymi ropniami pod tamponami do zamkniętego, umożliwiającego przepłukiwanie przepływowo-aspiracyjne jam ropnych;
4) zastosowanie zestawu środków do zapobiegania i leczenia złożonych i wtórnych powikłań piersiowo-brzusznych.

Etiopatogeneza. W większości przypadków (81,7% pacjentów) ropień podprzeponowy występuje po operacji z powodu chorób przełyku, żołądka, dwunastnicy, trzustki, pęcherzyka żółciowego i pozawątrobowych dróg żółciowych (Y.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov i wsp., 1990 Rzadziej występuje a ropień podprzeponowy rozwija się po operacjach jelit (6,1%), a także po urazach jamy brzusznej (6,6%) i innych schorzeniach (5,6%).

Ropień podprzeponowy często pojawia się po operacjach niszczących postaci zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego, perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy, ostrego ropnego i krwotocznego zapalenia trzustki [KD. Toskin i V.V. Żebrowski, 1986]

Powikłania są równie powszechne u obu płci. Wśród pacjentów przeważają osoby starsze i starsze. Czynnikami predysponującymi do powstania ropnia są zaniedbania ostrych chorób chirurgicznych narządów jamy brzusznej oraz powikłany długotrwały przebieg chorób przewlekłych [K.D. Toskin i V.V. Żebrowski, 1986; JESTEM Z. Bierieznicki, 1986]. Za najważniejszy czynnik predysponujący do rozwoju ropnia podprzeponowego należy uznać zahamowanie reaktywności ogólnoustrojowej i immunologicznej [Ya.S. Bierieznicki, 1986].

Bardzo rzadko pojawia się ropień podprzeponowy z powodu rozprzestrzeniania się zakażenia krwiopochodnego lub limfogennego z dowolnego pojedynczego ogniska. Jeszcze rzadziej proces ropny rozprzestrzenia się do przestrzeni podprzeponowej z jamy opłucnej.

Badanie bakteriologiczne mikroflory ropy ujawnia różne typy drobnoustrojów i ich powiązania, częściej E. coli, Staphylococcus aureus i białą, beztlenową florę [O.B. Milonov i in., 1990].

Naszym zdaniem w znacznej części przypadków rozwija się podprzeponowy ropień przechodzący przez stadium podprzeponowego zapalenia otrzewnej. Podczas operacji na żołądku, woreczku żółciowym, z perforacjami tych narządów, w przestrzeni podprzeponowej dochodzi do infekcji otrzewnej o różnym nasileniu. W rezultacie często rozwija się ograniczone, rozległe podprzeponowe zapalenie otrzewnej, które w przyszłości może mieć inny przebieg i inny wynik [A.K. Szyłow, 1969].

Podprzeponowe zapalenie otrzewnej może być surowicze, zakończyć się wyzdrowieniem lub przejść do następnego etapu - stać się włóknikowo-ropnym, co z kolei może przekształcić się w ognisko septyczne i przekształcić się w ropień podprzeponowy.

W tworzeniu nacieku zapalnego z ropniem podprzeponowym biorą udział ściany sąsiednich narządów, części przepony przylegające do ropnia i sieć większa. Utworzony ropień ma zwykle torebkę tkanki łącznej. Około 15-35% ropni podprzeponowych zawiera gaz [D.P. Czuchrienko, Ya.S. Bierieznicki, 1976, 1986]. Ropień podprzeponowy może powodować szereg powikłań w obrębie jamy brzusznej. Należą do nich: perforacja do jamy brzusznej, rozlane zapalenie otrzewnej, perforacja przez ścianę brzucha na zewnątrz i tak dalej.

Wysoka częstość powikłań w obrębie klatki piersiowej (zapalenie opłucnej, ropniak opłucnej, przetoka oskrzelowo-płucna (ryc. 16), zapalenie osierdzia, ropień śródpiersia, zapalenie płuc, odma opłucnowa, ropień płuca) pozwala uznać ropień podprzeponowy za patologię piersiowo-brzuszną [Ya.S. Berenicki, 1986; O. Milonov i in., 1990].

Rycina 16 Przetoka między jamą ropnia a drzewem oskrzelowym

Klinika i diagnostyka ropień podprzeponowy jest niezwykle trudny. Charakteryzują się ciężkim przebiegiem i są maskowane objawami chorób będących ich źródłem, a także znacznym wchłanianiem ropy. Sprzyja temu obfitość dróg limfatycznych przestrzeni podprzeponowej. Złożoność diagnozy wynika z małej liczby wiarygodnych objawów klinicznych i ich częstego maskowania obrazem choroby podstawowej. Dlatego w odniesieniu do diagnozy ropnia podprzeponowego prawdziwe jest stare powiedzenie Deniss: „Kiedy gdzieś jest ropa, ale ropa nigdzie nie występuje - ropa pod przeponą”. Stan pacjentów jest zwykle ciężki. Brak dodatniej dynamiki w okresie pooperacyjnym, utrata masy ciała.

Symptomatologia ropnia podprzeponowego jest bardzo zróżnicowana. Charakteryzuje się dwiema grupami objawów - ogólnymi i lokalnymi. Powikłanie to rozwija się ostro (zwykle w ciągu 3-10 dni) i towarzyszą mu wyraźne zjawiska ogólne lub, jak się je nazywa, wczesne objawy: ogólne osłabienie, utrata siły, zmęczenie, pogorszenie, tachykardia, duszność, stały wzrost w temperaturze, wzmożone oddychanie, zmiany w obrazach krwi (leukocytoza, przesunięcie formuły leukocytów w lewo). Później pojawia się histeria twardówki, wysięk w jamie opłucnej i żółtaczkowe zabarwienie skóry. Ta ostatnia ma większą wartość prognostyczną niż diagnostyczną. Zwykle objawy zależą głównie od zatrucia organizmu. Bardzo stałym objawem jest wzrost częstości akcji serca do 120 uderzeń/min. Wskazuje to na wysoki stopień zatrucia, reprezentujący potężne zjawisko.

Początkowy etap często objawia się klinicznym obrazem zapalenia opłucnej lub zapalenia płuc dolnego płata.
Miejscowe objawy charakteryzują się bólem w górnej części brzucha i dolnej części klatki piersiowej, ciągłym bólem w podbrzuszu, nasilonym głębokim oddychaniem, wzdęciami, wysoką gorączką z dreszczami.

Temperatura ciała może być trzech rodzajów: stale wysoka, gorączkowa i przerywana. Stale wysoka temperatura (38-40 °C) wskazuje na najcięższy ropień, który jest duży i niewystarczająco ograniczony przez kapsułkę. Często tej temperaturze towarzyszą okresowo dreszcze. W gorączkowej temperaturze, którą obserwuje się najczęściej, dobowe zakresy temperatur sięgają 2°C [M.I. Kuzin i in., 1976].

Niektórzy pacjenci mają okresową gorączkę, w której temperatura podgorączkowa zmienia się z wyższą. Zwykle obserwuje się to w przypadkach, gdy na tle masowej terapii przeciwbakteryjnej i wielolekowej powikłanie rozwija się bardzo powoli i potajemnie. Reakcja temperaturowa jest nieobecna głównie u pacjentów silnie osłabionych, otrzymujących duże dawki antybiotyków i kortykosteroidów [O.B. Milonov i in., 1990]. Impuls zwykle odpowiada temperaturze.

Ból jest niezlokalizowany, dlatego głównym objawem jest przetrwały pooperacyjny niedowład jelit, interpretowany jako wczesny adhezyjny NK. Ból brzucha (zwykle umiarkowany) promieniuje do obręczy barkowej, łopatki i obojczyka, czasami w zależności od umiejscowienia ropnia - do dolnej części pleców i łuku żebrowego [D.P. Czuchrienko, 1976]. Ściana brzucha, a zwłaszcza jej górne partie (nadbrzusze) nie uczestniczą w ruchach oddechowych.

Wzrost i wahania temperatury to sporadyczne objawy. Jednak zwykle nie ma bardzo wysokiej temperatury z ropniem podprzeponowym. Jego wahania w zakresie 37,5-38,5 "C są częściej odnotowywane. Dość wczesnym i patognomonicznym znakiem jest zmiana kierunku oddychania. W przypadku ropnia podprzeponowego ruch przepony jest bolesny; oddychanie jest powierzchowne, pacjent jakby z obawy przed wypadnięciem przepony próbuje wstrzymywać oddech, dlatego podczas ruchów oddechowych występuje opóźnianie dotkniętej połowy klatki piersiowej. Charakterystyczne jest również rozpoznanie objawu bólu wędzidełka z uciskiem między nogami mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.

Występuje ból wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych IX-XI. Jednym z wczesnych objawów ropnia podprzeponowego jest czkawka spowodowana podrażnieniem gałęzi nerwu przeponowego. Przy bezruchu przepony i ograniczonym procesie możliwe są wymioty i odbijanie. Los pacjentów z tego powodu rozwija się umiarkowana niewydolność oddechowa. Temperatura później staje się gorączkowa. Czasami pacjenci skarżą się na ból ciągnący w prawej połowie klatki piersiowej i okolicy nadbrzusza, promieniujący do szyi. Ból wzrasta wraz ze zmianą pozycji. Stopniowo wszystkie oznaki katastrofy pojawiają się na górnym piętrze jamy brzusznej.

Ujawniają się oznaki ciężkiego zatrucia: bladość skóry, spiczaste rysy twarzy i gorączkowy błysk w oczach. Świadomość jest zwykle zachowana, jak przy każdej infekcji ropnej, można zaobserwować pobudzenie, majaczenie, halucynacje. Ta komplikacja rozwija się stopniowo. W 3-10 dniu po operacji zamiast oczekiwanej poprawy stanu ogólnego następuje pogorszenie. Pacjent skarży się na ogólne osłabienie, złe samopoczucie, ciągły ból w nadbrzuszu, uczucie ucisku lub ciężkości, gorączkę. Ból nasila się przy ruchu lub kaszlu (objaw kaszlu) i promieniuje do barku i łopatki. Ból stawu barkowego u niektórych pacjentów jest tak intensywny, że uniemożliwia sen. Często początek rozwoju ropnia podprzeponowego jest maskowany objawami choroby podstawowej.

Ropień podprzeponowy pooperacyjny rozwija się powoli i dlatego jest późno rozpoznawany. Oczekiwana poprawa stanu pacjentów nie występuje. Temperatura nie spada, czasami wręcz przeciwnie, nawet rośnie. Puls przyspiesza, ból w dolnych partiach klatki piersiowej wzrasta. Pogorszenie jest często mylone z powikłaniem płucnym (zwłaszcza, że ​​w RI często stwierdza się reaktywne zapalenie opłucnej).

Gdy ropień zlokalizowany jest w przestrzeni przednio-dolnej, przeważają objawy charakterystyczne dla uszkodzeń narządów jamy brzusznej, aw okolicy kopuły przepony klatki piersiowej. Ogólny stan pacjentów jest inny. Przy długotrwałym powstawaniu ropnia podprzeponowego pacjent zwykle rozwija osłabienie, zaburzony jest sen i apetyt. Temperatura z reguły wzrasta, nabierając gorączkowego charakteru.

Podczas badania pacjent jest zwykle nieaktywny, próbuje leżeć na plecach lub po stronie, gdzie znajduje się ropień, z przywiedzionymi biodrami. Pacjent przyjmuje tak wymuszoną pozycję z powodu zwiększonego bólu podczas wysiłku fizycznego i głębokiego oddychania. Pacjenci unikają niepotrzebnych ruchów. Podczas badania klatki piersiowej odnotowuje się gładkość przestrzeni międzyżebrowych, rozszerzenie przestrzeni międzyżebrowych i ich występ w miejscu lokalizacji ropnia, co obserwuje się przy znacznym nagromadzeniu ropy. Jednak ten rzadki objaw, po raz pierwszy opisany przez Lezhara, obserwuje się tylko w bardzo zaawansowanych przypadkach, z dużym nagromadzeniem ropy w przestrzeni podprzeponowej [B.V. Pietrowski i in., 1965). Czasami, badając klatkę piersiową u osób szczupłych, można zaobserwować zagłębianie się przestrzeni międzyżebrowych z głęboką inspiracją (objaw Litgena).

Zauważ, że dolna klatka piersiowa i górna część brzucha po stronie zmiany pozostają w tyle podczas oddychania. Podczas badania brzucha (zwłaszcza z ropniami podwątrobowymi) obserwuje się charakterystyczne objawy: obrzęk w podbrzuszu, paradoksalny ruch („oddychanie paradoksalne”) ściany brzucha (obszar nadbrzusza, w przeciwieństwie do normy, cofa się podczas wdechu i odwrotnie, wystaje podczas wydechu - objaw Duchenne'a). W badaniu palpacyjnym ściany brzucha i dolnej połowy klatki piersiowej pojawia się ból i odpowiednio lokalizacja ropnia, napięcie mięśni. Palpacja z tyłu ujawnia ból w łuku żebrowym (żebra IX-XI) i przestrzeniach międzyżebrowych.

Należy zwrócić uwagę, że cennym objawem jest punktowy ból w przestrzeni międzyżebrowej na krawędzi łuku żebrowego i ten objaw można uznać za wiodący, zwłaszcza w odniesieniu do lokalizacji ogniska zapalnego.
Cenne wskazówki daje czkawka – wynik odruchu zapalenia otrzewnej. Zwykle zaczyna się od pierwszego lub drugiego, czasem trzeciego dnia po operacji. Objaw ten jest jednym z najwcześniejszych przypadków wolno rozwijającego się pooperacyjnego ropnia podprzeponowego.

Objawy w klatce piersiowej częściej obserwuje się, gdy ropień znajduje się bezpośrednio pod przeponą. Pierwszym i ważnym objawem ropnia podprzeponowego jest ból wzdłuż krawędzi łuku żebrowego (zwykle po prawej), żeber i okolicy międzyżebrowej (objaw Kryukova) przy badaniu palpacyjnym i ucisku. Obszar bólu szyi, łopatki, stawu barkowego, obszar przeczulicy w okolicy prawego obręczy barkowej (objaw Belogorodskiego), nagromadzenie gazu na opuchliznę (objaw Deve), obecność płynu w jama opłucnej (reaktywne zapalenie opłucnej - objaw Grekhov-Overholt), suchy rozdzierający kaszel ( objaw Troyanova), obszar czystego dźwięku płucnego wzdłuż prawej krawędzi mostka (objaw Trivusa), objaw Bokuradzego (ból przy palpacji wygładzonego międzyżebrowego przestrzenie po dotkniętej stronie), przemieszczenie granicy serca.

Konieczne jest, aby móc określić głosowanie wątroby (objaw Yaure'a). Chirurg przykłada jedną rękę do okolicy prawego podżebrza, drugą wykonuje szarpane ruchy w okolicy podłopatkowej. U części pacjentów stwierdza się wyraźną asymetrię klatki piersiowej (objaw Langenbucha) oraz pochylenie ciała do przodu i do zmiany (objaw Senatora). Charakterystyczne jest również skrócenie dźwięku perkusji pod dolną krawędzią płuca przy górnej granicy otępienia przy wdechu (objaw Leydena).

Objawy brzuszne są częściej obserwowane przy niskich lokalizacjach ropnia podprzeponowego: bolesność i ograniczone napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, wyczuwalne lub widoczne uwypuklenie w podbrzuszu i nadbrzuszu. Po stronie zmiany występuje obecność w ścianie prawej połowy brzucha trzonu poprzecznego pogrubionej krawędzi obniżonego ropnia, wzdęcia i zaburzenia dyspeptyczne. Jeśli ropień znajduje się pod przeponą, brzuch jest zwykle miękki przy badaniu palpacyjnym, ale wątroba miesza się w dół. Wyczuwalne napięcie mięśni brzucha i silny ból są stałymi objawami ropni podwątrobowych.

Jeśli zjawiska miejscowego zapalenia otrzewnej nie są wyrażone, wówczas badanie dotykowe często ujawnia gęsty bolesny naciek. W przypadku opukiwania klasycznym objawem ropnia podprzeponowego zawierającego gaz, powikłanego wysiękowym zapaleniem opłucnej, jest zjawisko Barlowa, w którym wyraźny dźwięk płucny słyszany w górę wzdłuż linii pachowej jest kolejno zastępowany w dół strefami tępego dźwięku bębenkowego (ryc. 17). Zjawisko to ma wartość diagnostyczną tylko w przypadku ropni zawierających gaz o dużych rozmiarach [O.B. Milonov i in., 1990].

Rycina 17. Naprzemienność dźwięku perkusji u pacjenta z ropniem podprzeponowym (schemat wg B.L. Ospovata)

Z objawów wątrobowych należy zauważyć ból w dolnej części klatki piersiowej; z perkusją - otępieniem, którego granica sięga środka łopatki; ograniczony ból w dolnej części klatki piersiowej; napięcie tkanek miękkich tego oddziału i poniżej żebra XII, czasami lepkość tkanek miękkich dolnych przestrzeni międzyżebrowych (obrzęk tkanki podskórnej, objaw Morila), a także gładkość i wysunięcie górnego dołu lędźwiowego pod nieobecność zmian w okolicy nerek z przodu.

Osłuchiwanie w początkowych stadiach zapalenia opłucnej, można usłyszeć dźwięk tarcia opłucnej, który, gdy płyn pojawia się w zatoce żebrowej, jest zastępowany brakiem hałasu oddechowego w dolnym odcinku płuca. W pozostałych oddziałach występuje utrudniony oddech z nasilonym drżeniem głosu i świszczącym oddechem o różnej wielkości.
Należy pamiętać, że wszystkie powyższe objawy nie są patognomoniczne dla ropnia podprzeponowego. Każdy z nich z osobna można zaobserwować w różnych chorobach klatki piersiowej i jamy brzusznej. Dopiero przy ich połączeniu, a także na podstawie wyników dodatkowych badań, należy postawić prawidłową diagnozę.

Rozróżniamy wczesne i późne objawy ropnia podprzeponowego. Wczesne to: gorączka, uporczywy niedowład jelit, trudności w oddychaniu, zmęczenie, zmiany w krwi białej (leukocytoza, przesunięcie w lewo formuły leukocytów), pojawienie się wysięku w jamie opłucnej; późno - obrzęk tkanki podskórnej okolicy lędźwiowej, pozytywny objaw Kryukova i Barlowa.

Późne rozpoznanie ropnia podprzeponowego prowadzi do opóźnienia interwencji chirurgicznej i jest przyczyną wysokiej śmiertelności, która wynosi 10,5-15,4% [V.M. Biełogorodski, 1964; MI. Kuzin i in., 1976].

Obraz kliniczny powikłania może być czasami nietypowy, wygładzony. Ból może być niezlokalizowany, pod tym względem wiodącym objawem jest utrzymujący się pooperacyjny niedowład jelit, interpretowany jako wczesny adhezyjny NK. Późną diagnozę ułatwia także, jak już wspomniano, niewielka liczba wiarygodnych objawów klinicznych, czasami ich maskowanie w złożonym obrazie klinicznym.

Jednak na podstawie takich oznak, jak ból przy palpacji w nadbrzuszu i w hipochondrii, napięcie ściany brzucha w tych obszarach, podczas gdy nie występuje w innych częściach jamy brzusznej, wskazuje tkliwość w przestrzeni międzyżebrowej na krawędzi łuk, bolesne obciążenie dolnych żeber, ból podczas kaszlu, gorączka, zapalenie opłucnej, osłabienie oddychania, przyspieszenie akcji serca, leukocytoza, zwiększona ESR, czkawka itp., W większości przypadków można postawić diagnozę.

Diagnostykę wspomagają również dane LI krwi, które zawsze ujawniają wyraźną leukocytozę z przesunięciem wzoru leukocytów w lewo i toksyczną ziarnistością leukocytów. Większość pacjentów ma niedokrwistość hilochromową z powodu zmniejszenia liczby czerwonych krwinek i zmniejszenia stężenia hemoglobiny. Występują również wyraźne zaburzenia procesów biochemicznych, objawiające się zmianą aktywności układów enzymatycznych, z których głównymi są zmiany wskaźników charakteryzujących aktywność proteolityczną krwi (trypsyna i jej inhibitory), enzymy lizosomalne (katepsyna D, kwaśna fosfataza ), enzymy charakteryzujące tlenowe i beztlenowe szlaki przemiany glukozy [O.B. Milonov i in., 1990].

Główną metodą badawczą w diagnostyce ropnia podprzeponowego jest zdjęcie rentgenowskie. Do bezpośrednich objawów radiologicznych ropnia podprzeponowego, które mają decydujące znaczenie, należy obecność gazu nad poziomym zmiennym poziomem cieczy. Należy jednak pamiętać, że nie zawsze ropnie zawierają gaz; dodatkowo obecność gazu pod przeponą po laparotomii może być źródłem błędu diagnostycznego.

Przy lokalizacji ropnia po lewej stronie lekarza może wprowadzić w błąd pęcherzyk gazu w żołądku lub kikucie. W takim przypadku łyk siarczanu baru pomaga prawidłowo ocenić ten znak [O.B. Milonov i in., 1990]. Gdy OC zostanie umieszczony pomiędzy wątrobą a ścianą jamy brzusznej, obserwuje się również gaz pod przeponą, co może prowadzić do błędnego wniosku. W przypadku ropnia podprzeponowego, który nie zawiera gazu, charakterystyczny jest wzrost cienia wątroby i rozmycie jej konturów. Z tych powodów objawy te pozwalają na stwierdzenie ropnia podprzeponowego u niektórych pacjentów (25-30%) [G.N. Zacharowa i in., 1985].

Przy wymazanym obrazie klinicznym ropnia podprzeponowego wykonuje się kompleks badań rentgenowskich w pozycji poziomej i pionowej pacjenta, w razie potrzeby prześwietlenia w późniejszej pozycji z kontrastowaniem żołądka i dwunastnicy.

Pomimo ciężkiego stanu pacjenta, RI należy wykonywać w pozycji pionowej, ponieważ zdjęcia wykonane w pozycji poziomej są zwykle mniej informacyjne. Jeżeli jednak stan pacjenta nadal nie pozwala na wykonanie badania w pozycji pionowej, konieczne jest przeprowadzenie go w pozycji poziomej zarówno w rzucie czołowym, jak i w pozycjach późniejszych. Należy zauważyć, że skuteczność RI wzrasta wraz z wielokrotnym badaniem polipozycyjnym klatki piersiowej i jamy brzusznej, aż do ustalenia przyczyny skomplikowanego przebiegu okresu pooperacyjnego. RI często trzeba powtarzać wielokrotnie.

W przypadku ropnia podprzeponowego bez gazu na radiogramie odnotowuje się pośrednie objawy radiologiczne, takie jak zgrubienie, niewyraźne kontury kopuły przepony, a także wysoki stan, ostre ograniczenie lub prawie całkowite unieruchomienie dotkniętej strony, współczulny (reaktywny ) wysiękowe zapalenie opłucnej, „komórkowość” przestrzeni podprzeponowej, niedodma segmentów podstawnych, tarczowate zapadanie się płuc, zapalenie płuc dolnego płata, powiększenie cienia wątroby z przesunięciem poprzecznym w dół, obszar ciągłego zaciemnienia pod przepona, zmiana położenia sąsiednich narządów, wzdęcia [I.L. Rabkin i wsp., 1973].

W celu wykrycia ropnia podprzeponowego, zwłaszcza we wczesnym stadium, stosuje się metody radioizotopowe, badanie scyntygraficzne oraz jednoczesne skanowanie wątroby i płuc. W tym celu stosuje się albuminę makroagregatu oznaczoną 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], cytrynian 67 Ca [N. Cattee i wsp., 1977] oraz leukocyty znakowane 111J [B. Solleman i in., 1960].

W tym przypadku między tymi narządami pojawia się strefa wolna od izotopów [V.P. Kryszyn, 1980; R. White, 1972]. Zwiększenie odległości między nimi daje powód do założenia obecności ropnia pod wątrobą, chociaż ten sam obraz obserwuje się w przypadku zapalenia płuc dolnego płata, wysiękowego zapalenia opłucnej i innych chorób.

Do celów diagnostycznych szeroko stosowane są metody badań ultrasonograficznych, termowizyjnych w podczerwieni, laparoskopowych i angiograficznych. Tomografia komputerowa jest bardzo skuteczna w wykrywaniu ropnia podprzeponowego, zwłaszcza we wczesnej diagnostyce [EL. Berseneva, 1984; E.L. Bażenow, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Daje szczególnie przydatne informacje w tych przypadkach, w których nie można z całą pewnością wykluczyć ropnej komplikacji zgodnie z dostępnymi pośrednimi znakami rentgenowskimi i danymi z innych metod badawczych (ultradźwięki); w razie potrzeby szczegółowy opis ropnia wykrytego za pomocą tradycyjnego RI, jego dokładną lokalizację, relacje z sąsiednimi narządami, a także określenie optymalnego dostępu operacyjnego; aby wykluczyć możliwą mnogość zmian. CT, będąc bardzo skuteczną metodą, pozwala zidentyfikować zarówno małe ropnie, jak i duże bezgazowe ropnie podprzeponowe, które nie są rozpoznawane za pomocą tradycyjnej RI, a także ustalić dokładną lokalizację, wielkość, związek ropnia z ważnymi narządami, co jest wielkie znaczenie w ustalaniu taktyki leczenia chirurgicznego.

Na TK ropień podprzeponowy definiuje się jako tkankę miękką, w większości przypadków niejednorodne masy w górnych odcinkach, w których widoczne są pęcherzyki gazu o nieregularnym kształcie.

Gdy naciek lub ropień zlokalizowane są w prawym tylnym górnym i przednim górnym oraz lewym górnym odcinku przestrzeni podprzeponowej, obserwuje się charakterystyczne zmiany w sąsiedniej strefie między jamą brzuszną i klatką piersiową, w tkance, mięśniach, a także w wątroby i nerek odpowiedniej strony [D.I. Krivitsky i in., 1990].
W przypadku ultradźwięków wykrycie ostrego ropnia podprzeponowego wiąże się z pewnymi trudnościami. Cienka ściana ropnia jest niewyraźnie odróżniona od otaczających tkanek. Pogrubiona i zagęszczona ściana przewlekłego ropnia jest bardziej echogenna. Wyraźna identyfikacja gazu w jamie ropnia jest trudna ze względu na tę samą echogeniczność gazu jelitowego, nałożonego na ten obszar.

Termografia w podczerwieni ujawnia ognisko silnie zwiększonego promieniowania podczerwonego z odpowiednio wyraźnymi granicami i jednorodną strukturą rzutu ogniska zapalnego.

Zastosowanie termografii ciekłokrystalicznej w dynamice ujawnia „gorące” strefy niebieskiego blasku procesu zapalno-naciekowego; zielono-fioletowa poświata na czerwono-brązowym tle charakteryzuje powstawanie ropnia; Strefa „zimna” w rzucie otorbionego ropnia wskazuje na powstanie ograniczonej jamy.

Aby wyjaśnić diagnozę ropnia podprzeponowego, wykonuje się hepatoangiografię. W tym przypadku określa się „strefę beznaczyniową” szczeliny między wątrobą a przeponą lub naciekającym płatem płuc [V.S. Shapkin, JA Grienko, 1981].

Podczas laparoskopii ocenia się stan wątroby, przestrzeń podwątrobową, obecność lub brak zrostów między górną powierzchnią wątroby a przeponą, obecność i charakter wysięku lub jego brak.
Ostateczną metodą diagnostyczną trudności w rozpoznaniu ropnia podprzeponowego jest jego celowane nakłucie. Przeprowadza się go pod kontrolą fluoroskopii, CT lub USG. Nakłucie wykonuje się grubą igłą w dziesiątej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż środkowej linii pachowej od dołu w kierunku trzonów kręgów, z zachowaniem niezbędnych środków ostrożności, ponieważ nie wyklucza się niebezpieczeństwa uszkodzenia płuc, wątroby, śledziony lub innych narządów.

O obecności ropnia świadczy ropa. Jeśli go nie ma, pacjent powinien otrzymać pozycję pochyloną, jednocześnie mierząc stosunek ropy i pęcherzyka gazu. Po otrzymaniu ropy, bez wyjmowania igły, otwórz ropień. Jeśli nie ma ropy, igłę usuwa się przy stałej próżni w strzykawce (niebezpieczeństwo infekcji jamy opłucnej).

Podczas nakłucia obserwuje się dwa główne warunki:
1) być gotowym do natychmiastowego działania;
2) w oparciu o wystarczające doświadczenie w wykonywaniu punkcji chirurg musi jasno przedstawić wszystkie możliwe zagrożenia [B.V. Pietrowski, 1976].

Zapobieganie rozwojowi ropnia podprzeponowego polega na delikatnym zabiegu chirurgicznym, dobrej hemostazie, w czasie operacji prawidłowej realizacji technik operacyjnych podczas zabiegów chirurgicznych na narządach jamy brzusznej. Należy unikać nieostrożnego obchodzenia się z tkankami, prowadzącego do przerwania śródbłonka otrzewnej, pozostawiania zakrzepów krwi, krwiaków jako dobrej pożywki dla drobnoustrojów, dokładnego leczenia jamy brzusznej, intensywnej antybiotykoterapii.

Leczenie pooperacyjnego ropnia podprzeponowego jest czasami przeprowadzane przez wielokrotne nakłucia pod kontrolą USG i CT. Wielokrotne nakłucia ropni umożliwiają, oprócz środków terapeutycznych (opróżnianie ropy, płukanie jamy ropnia roztworami środków antyseptycznych i antybiotyków, drenaż jamy ropnia rurkami silikonowymi), przeprowadzenie badania bakteriologicznego ropy [F.I. Todua, M.Yu. Vilyavin, 1986 i in.].

W przypadku małych ropni o średnicy do 3-4 cm stosuje się mikrodrenaż według metody Seldingera. W przypadku dużych ropni podprzeponowych stosuje się drenaż przezklatkowy według Monaldiego z wprowadzeniem do jamy ropnia drenów silikonowych o średnicy zewnętrznej 5-10 mm. W niektórych przypadkach drenaż, a następnie sanitacja jamy ropnia i racjonalna antybiotykoterapia mogą również wyleczyć pacjentów. Należy jednak zauważyć, że podczas nakłucia istnieje duże ryzyko infekcji jamy opłucnej. Ponadto nie ma pewności co do całkowitego usunięcia ropy.

Czasami jama ropnia ma dość złożoną budowę, jej część może zasznurować się zrostami, a wtedy niewielki spadek zatrucia pod wpływem nakłuć i antybiotykoterapii można uznać za pozytywny efekt leczenia. Pewne perspektywy leczenia zachowawczego pojawiły się po zastosowaniu metody Kanshina w leczeniu zamkniętych ropni (ryc. 18), której zasadą jest łączenie stałego nawadniania jamy ropnia środkami przeciwbakteryjnymi ze stałą aktywną aspiracją. Dla szerokiego grona praktycznych chirurgów zalecana jest tylko metoda chirurgiczna.

Rycina 18. Drenaż ropni wg H.H. Kanshin

Głównym celem leczenia chirurgicznego jest szerokie otwarcie, opróżnienie jamy ropnia, jej odpowiednie drenowanie. Należy pamiętać, że otwarcie ropnia podprzeponowego jest niebezpieczne dla pacjenta ze względu na złożone relacje topograficzne i anatomiczne znajdujących się tutaj narządów. Podczas otwierania ropnia należy zbliżyć się do niego jak najkrócej, unikając szerokiego kontaktu z jamą opłucnową i brzuszną.

Rokowanie tego powikłania, oprócz terminowości diagnozy, zależy również od racjonalnego dostępu chirurgicznego, prawidłowego doboru metody drenażu, pełnowartościowej terapii przeciwbakteryjnej, odczulającej, detoksykującej i regenerującej [Ya.S. Bierieznicki, 1986]. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu dotchawiczym (pacjent musi leżeć po zdrowej stronie z rolką pod lędźwiową w celu wytworzenia „skoliozy” dolnej części odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa).

Podejścia chirurgiczne do ropnia podprzeponowego są determinowane ich lokalizacją. Wszystkie proponowane podejścia można podzielić na cztery grupy: przezopłucnową, zewnątrzopłucnową, zewnątrzopłucno-pozaotrzewnową i przezotrzewnową. Większość autorów preferuje śródbrzuszne podejście Lauensteina-Clermonta, zwłaszcza w przypadkach, w których występuje wiele ropni w jamie brzusznej, gdy zaznacza się medianę lokalizacji ropnia (ryc. 19).

Rycina 19. Drenaż ropni podprzeponowych wg Lauensteina-Clermonta:
1 - linia cięcia; 2 - jama ropnia; 3 - wątroba; 4 - powięź; 5 - otrzewna ciemieniowa

W takich przypadkach ważne jest dokładne odgraniczenie wolnych odcinków jamy brzusznej przed otwarciem ropnia, który jest odprowadzany przez dodatkowe przeciwotwory.
Operacje są często wykonywane przez pozaopłucnowe lub pozabrzuszne tylne lub tylno-boczne podejście Mielnikowa (ryc. 20).

Rycina 20. Pozasurowicze podejście lędźwiowe do ropnia podprzeponowego według Mielnikowa:
a - rozcięcie okostnej nad żebrem XII: b, c - mobilizacja żebra; d - podokostnowa resekcja żebra

W przypadku krost położonych bliżej przedniej ściany brzucha wykonuje się nacięcie tkanek miękkich przedniej ściany brzucha wzdłuż łuku żebrowego (po prawej lub lewej stronie) żeber IX lub X od zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha do przedniej linii pachowej, a otrzewna oddziela się od łuku żebrowego i przepony tępo do ropnia. Mobilizację otrzewnej przeprowadza się do momentu dotarcia do jamy ropnia, do której wprowadza się rurkę drenażową, najlepiej przez oddzielne nacięcie w najniżej położonym miejscu w stosunku do jamy ropnia (ryc. 21).

Rycina 21. Podejście przezpłucnoprzeponowe:
a - ropień podprzeponowy zlokalizowany jest między przeponą a kopułą wątroby; b — rana po resekcji OS żebra, zszycie płatów opłucnej i drenaż

W przypadku ropni zlokalizowanych w tylnej części przestrzeni podprzeponowej zwykle stosuje się dostęp A.B. Mielnikow. W tym przypadku nacięcie wykonuje się wzdłuż żeber X lub XII, na 5-6 cm między przednią i tylną linią pachową z podokostnową resekcją żeber na 10-12 cm, przy dostępie przez łożysko żebra X, jeśli nie dochodzi do zespolenia płatów opłucnowych, opłucna kostna jest przyszyta do przepony szwami przerywanymi, aby zmniejszyć możliwość infekcji jamy opłucnej.

Przez łożysko żebra XI dostęp do tych ropni jest dość utrudniony i może być mniej skuteczny w przypadku drenażu pooperacyjnego. Po resekcji żebra przestrzeń podprzeponową nakłuwa się grubą igłą, a po otrzymaniu ropy, bez wyjmowania igły, ropień jest otwierany wzdłuż igły. Jeśli zatoka żebrowa opłucnej przeszkadza w rozwarstwieniu przepony, chirurg głupio mobilizuje ją do góry.

Po usunięciu ropy za pomocą elektrycznego ssania jamę ropnia bada się palcem, przemywa roztworem furacyliny i opróżnia rurką o podwójnym świetle.

W przypadku niepowodzenia lub uszkodzenia zatoki, płaty opłucnej żebrowej i przeponowej należy zszyć nad przyszłym nacięciem przepony. Następnie w centrum elipsy utworzonej przez szwy rozcina się opłucną i przeponę. W przypadkach, gdy zatoka może zostać podniesiona do góry lub jest całkowicie obliterowana, przeponę nacina się bez wcześniejszego zakładania szwów. Przeponę ostrożnie wypreparowuje się do otrzewnej.

Przed otwarciem ropnia górną krawędź przeciętej przepony przyszywa się do mięśni górnej krawędzi rany klatki piersiowej, co umożliwia dalszą izolację jamy opłucnej i przywrócenie przyczepienia uszkodzonej przepony. Następnie otwórz ropień na całej długości rany. Podczas otwierania ropnia z górnego środkowego dostępu laparotomicznego wykonuje się płukanie jamy brzusznej.

W razie potrzeby kontr-otwarcie wykonuje się na najniższym poziomie ropnia, odchodząc od pierwszego nacięcia o 5-6 cm lub więcej wzdłuż łuku żebrowego w kierunku linii pachowej. Obecność kontr-otworu znacznie poprawia wypływ zawartości. Dostępy pozaopłucnowe są dobrze tolerowane przez pacjentów, ponieważ nie towarzyszą im zaburzenia oddychania.

Ropnie zlokalizowane w prawym przednio-tylnym, prawym dolnym, lewym przednio-dolnym i lewym górnym odcinku pod przeponą można również drenować przez przednią ścianę brzucha, nacięcie wykonuje się 3 cm powyżej brzegu żebrowego i równolegle do niego przez mięśnie brzucha i powięź poprzeczną do przedniej otrzewnej ciemieniowej. Otrzewna ciemieniowa jest oddzielona od dolnej powierzchni przepony. Mobilizuje się otrzewną aż do dojścia do jamy ropnia. Ubytek otwiera się pozaotrzewnowo i drenuje rurkami.

Otrzewnowy dostęp operacyjny do ropni nadbrzusza jest wykorzystywany głównie w przypadku niejasnej lokalizacji, z wielokrotnym i przypadkowym wykryciem innych powikłań podczas RL.

Oczyszczanie jamy ropnia z ropnych i martwiczych mas odbywa się ostrożnie, aby nie spowodować silnego krwawienia włośniczkowego. Ponieważ w przestrzeni podprzeponowej może powstać kilka ropni, konieczne jest badanie śródoperacyjne. Czasami te ropnie komunikują się ze sobą, dlatego na stole operacyjnym po usunięciu ropy należy przeprowadzić „ropnie”.

Dość często na radiogramie można wykryć obecność innych łączących się wnęk, co dyktuje potrzebę dodatkowego drenażu przez otwór przeciwny, a następnie przemycia roztworami przeciwbakteryjnymi. Po otwarciu ropnia należy pobrać ropę lub wysięk do badania bakteriologicznego. Aby umyć jamę ropni, najpierw użyj 3% roztworu nadtlenku wodoru, a następnie innych płynów antyseptycznych. W walce z infekcjami zarówno tlenowymi, jak i beztlenowymi innymi niż Clostridium, za najskuteczniejsze uważa się roztwory furacyliny, furaginy, chlorheksydyny, dioksydyny [A.T. Tyszko i wsp., 1984].

Wskazane jest opróżnienie jamy ropnia za pomocą 2-3 rurek polietylenowych. Lepiej jest wprowadzić odwodnienia przez przeciwotwory o niewielkich rozmiarach. Główne cięcie laparotomiczne jest ciasno zaszyte w celach profilaktycznych, aby uniknąć ropienia rany pooperacyjnej i możliwości wytrzewienia. Drenaże są zmieniane 6-7 dni po operacji; pokryte śluzem, łatwo wychodzą. Drenaż ubytku należy przeprowadzić aż do całkowitego obliteracji, osiągając jego wykonanie granulacją z głębokości (metoda otwarta). Przy zamkniętej metodzie leczenia jama ropna jest drenowana za pomocą dwu- lub jednokanałowych rurek, które mogą zapewnić pełną higienę przepływowo-odsysającą. Rurki są usuwane przez oddzielne nakłucia na zewnątrz rany, która jest ciasno zaszyta.

Jeżeli oprócz ropnia podprzeponowego u chorych występują również ropnie o innej lokalizacji, wykonuje się RL i drenuje jamę ropnia przez nacięcie i przeciwotwór wykonany poniżej łuku żebrowego wzdłuż tylnej linii pachowej. W tym przypadku rurka znajduje się przy więzadle wieńcowym wątroby (najbardziej nachylone miejsce, gdy pacjent leży). W okresie pooperacyjnym jamę ropnia przemywa się roztworem antybiotyków, preparatów nitrafuranowych.

Wraz z rozwojem ropni z obustronną lokalizacją w tym samym czasie wykrywany jest przede wszystkim ropień o dużym rozmiarze lub, z reguły, zawierający gaz. Jeżeli po otwarciu ropnia z jednej strony pacjent nadal ma gorączkę, utrzymuje się leukocytoza, przesunięcie w lewo formuły leukocytów, to każe szukać innego źródła zatrucia i prowadzi do rozpoznania ropnia innego Lokalizacja. W okresie pooperacyjnym przeprowadza się leczenie wieloskładnikowe: terapię przeciwbakteryjną, leczenie odtwórcze, wprowadzenie dekstronów o niskiej masie cząsteczkowej, witamin, leków nasercowych, preparatów białkowych, detoksykację (hemodez, polydez) glukozy insuliną i korektę odporności.

Diagnostyka rentgenowska. Badanie rentgenowskie z ropniem podprzeponowym ma duże, czasem decydujące znaczenie dla diagnozy; umożliwia stwierdzenie obecności i lokalizacji ropnia podprzeponowego oraz związanych z nim powikłań w tkance opłucnej i płucnej. Głównymi rodzajami badań są fluoroskopia i radiografia w pozycji pionowej (prostej i bocznej) oraz leżąc na boku (lateropozycja). Badanie pacjenta w pozycji poziomej na trochoskopie nie osiąga celu, ponieważ poziomy poziom cieczy nie jest widoczny.

Zdjęcie rentgenowskie prawostronnego gazowego ropnia podprzeponowego jest bardzo typowe, charakteryzuje się obecnością gazu i poziomym poziomem cieczy z wysoko położoną lub lekko lub całkowicie nieruchomą kopułą przepony. Cień kopuły ulega poszerzeniu w wyniku zajęcia przepony oraz pokrywających ją płatów otrzewnej i opłucnej w procesie zapalnym (ryc. 2, 1 i 2). Ropień podprzeponowy bez gazu nie ma typowego obrazu rentgenowskiego. Pośrednimi objawami diagnostycznymi pozwalającymi na wykrycie ropnia podprzeponowego są: wysoka pozycja i stromy łukowaty występ kopuły przepony oraz prawie całkowite unieruchomienie, a czasem jego paradoksalne ruchy (ryc. 2, 3 i 4). Objawy te mogą być również związane z innymi procesami patologicznymi.

Radiodiagnostyka lewostronnego ropnia podprzeponowego jest trudniejsza, ponieważ pęcherzyk gazu w żołądku i gaz w okrężnicy mogą symulować gaz w ropniu podprzeponowym. Badanie lateroskopowe pozwala wyjaśnić wewnątrzjelitową lub pozajelitową lokalizację gazu. W rozpoznaniu lewostronnego ropnia podprzeponowego ważny jest objaw ucisku i przemieszczenia w dół sklepienia żołądka i kąta śledzionowego okrężnicy (ryc. 2, 6). Wraz z tymi objawami bardzo cenne jest kontrastowanie z zawiesiną barową żołądka i jelita grubego (ryc. 3).

Ropień podprzeponowy o środkowej lokalizacji z reguły zawiera gaz, dlatego jego radiodiagnostyka nie jest trudna. Ropień podprzeponowy jest rzutowany wzdłuż linii pośrodkowej na poziomie wyrostka mieczykowatego w postaci pęcherzyka gazu z poziomym poziomem cieczy, w badaniu bocznym przylega do przedniej ściany jamy brzusznej (ryc. 2, 7 i 8) .

We wszystkich przypadkach ropnia podprzeponowego stwierdza się współistniejące odczynowe zapalenie opłucnej.

Ropnie podprzeponowe przestrzeni zaotrzewnowej występują znacznie rzadziej niż ropnie śródotrzewnowe. W przypadku wysoko położonego ropnia zaotrzewnowego podprzeponowego określa się wysokie położenie kopuły przepony i reaktywne zapalenie opłucnej. W obecności gazu w ropniu podprzeponowym, pod kopułą przepony widoczny jest pęcherzyk gazu z poziomym poziomem cieczy, który w pozycji bocznej znajduje się z tyłu, wystając na cień kręgosłupa (ryc. 2 , 9 i 10).

Przy różnicowaniu ropnia podprzeponowego z chorobami podobnymi radiologicznie należy mieć na uwadze następujące schorzenia: perforowana odma otrzewnowa, gaz w okrężnicy podczas jej interpozycji między wątrobą a przeponą (ryc. 2, 5), otorbiony ropniak podstawny (ryc. 2, 11 i 12), duże ropnie dolnych płatów płuc (ryc. 2, 13 i 14), ropień korowy wątroby (ryc. 2, 15 i 16), przepuklina przeponowa i rozluźnienie przepony.

Ryż. 2. Zdjęcie rentgenowskie ropni podprzeponowych: 1 i 2 - prawostronny gazowy ropień podprzeponowy, wysoka pozycja prawej kopuły przepony i rozszerzenie jej cienia, pod kopułą przepony - gaz i poziomy poziom płynu , małe reaktywne zapalenie opłucnej w prawej jamie opłucnej; 3 i 4 - prawostronny ropień podprzeponowy bez gazu, wysoka pozycja przepony ze stromym łukowatym występem kopuły, małe reaktywne zapalenie opłucnej w zatoce; 5 - wstawienie okrężnicy poprzecznej, jelito spuchnięte gazem znajduje się między przeponą a wątrobą; c - lewostronny ropień podprzeponowy bez gazu, pęcherz żołądkowy jest wciśnięty do wewnątrz, kąt śledziony okrężnicy jest przesunięty w dół; 7 i 8 - mediana ropnia podprzeponowego gazu, kikut żołądka jest przesunięty do tyłu, ropień przylega do przedniej ściany brzucha, w jamie brzusznej pod przeponą - cienie gazu w kształcie półksiężyca pozostającego w nim po operacji.
Ryż. 2. Zdjęcie rentgenowskie ropni podprzeponowych (cd): 9 i 10 - zaotrzewnowy gazowy ropień podprzeponowy spowodowany procesem ropnym w nerce, pod prawą kopułą przepony - poziomy poziom płynu z pęcherzykiem gazu nad nim, położony z tyłu wątroby i rzutowany na cień kręgosłupa; 11 i 12 - ropniak podstawny, widać wyostrzenie konturu górnej granicy cienia (cumowanie międzypłatowe); 13 i 14 - duży ropień dolnego płata płuca, nierówny, jakby rozdarty kontur sklepienia jamy; 15 i 16 - pęcherzyk gazu znajdujący się w górnej części wątroby; w pozycji z boku (lateropozycja) określa się, że jama ropnia znajduje się w grubości tkanki wątroby i ma kulisty kształt.
Ryż. 3. Lewostronny gazowy ropień podprzeponowy. Pęcherz żołądkowy jest zdeformowany i popychany do wewnątrz i w dół. Załamanie śledzionowe okrężnicy jest przesunięte w dół.

Ropień podprzeponowy jest rzadkim, ale niezwykle ciężkim powikłaniem procesów ropnych w jamie brzusznej. W klasyfikacji ICD patologii przypisano kod K65-K67 w wyniku chorób otrzewnej i ostrego zapalenia otrzewnej. Ropień podprzeponowy znajduje się w obszarze wewnątrz otrzewnej - pod przeponą obok sąsiednich narządów.

Etiologia ropnia podprzeponowego

Patologia występuje najczęściej u mężczyzn, chociaż kobiety również cierpią na to zaburzenie. Wiek pacjentów wynosi od 30 do 50 lat. Wśród powodów są:

• perforowane wrzody w przewodzie pokarmowym;
• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;
• zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• procesy ropne i zapalne wokół przełyku;
• ropienie w okolicy miednicy;
• patologia prostaty.

W przypadku rozprzestrzeniania się ropy w okolicy dolnej ściany jamy brzusznej mechanizm choroby obejmuje układ limfatyczny. Do mniej powszechnych schorzeń należą: ropień płuca, choroby ropne dróg oddechowych, zapalenie opłucnej.

Najrzadziej występują choroby wątroby, ropne zapalenie okrężnicy poprzecznej, uszkodzenia dolnych żeber i zapalenie kości i szpiku. Jeszcze rzadziej ropień wywołują zamknięte urazy wątroby.

Naruszenie diagnozuje się głównie pod prawą kopułą przepony: ropa znajduje się między prawym górnym płatem wątroby, po prawej stronie więzadła trzymającego narząd. Najcięższą postacią jest obustronny ropień podprzeponowy. W obszarze ropienia podczas operacji prawie zawsze znajdują się ślady gazów, które wnikają do jamy z narządów lub stają się wynikiem działania patogennej mikroflory.

Identyfikacja przyczyn ropnia podprzeponowego nie jest dla lekarzy najtrudniejszym zadaniem. Wynika to z tego, że przede wszystkim usuwa się pierwotne źródło ropnego zapalenia, a czynnik szkodliwy jest eliminowany. Podczas zabiegu wykryto powikłanie w postaci ropnia.

Kliniczne objawy patologii

Pierwsze objawy ropnia podprzeponowego można wykryć za pomocą następujących objawów zewnętrznych:

• bolesne odczucia, które stają się silniejsze podczas wdechu, a także dają łopatce;
• ból w klatce piersiowej zlokalizowany po prawej stronie;
• jeśli ropień znajduje się w pobliżu przedniej ściany brzucha, objawy nasilają się;
• ciężka, często nawracająca czkawka, utrata apetytu i nudności;
• wymuszony pobyt na plecach lub boku, ponieważ ból brzucha staje się nie do zniesienia;
• pacjent cierpi na gorączkę, dreszcze, pocenie się;
• jeśli ropień postępuje przez długi czas, na przestrzeni międzyżebrowej 9-11 może pojawić się pieczęć;
• często diagnozuje się duszność i tachykardię;
• w badaniu palpacyjnym występuje sztywność mięśni górnej części ściany brzucha i silny ból między żebrami.

Chirurdzy lub pielęgniarki mogą podejrzewać naruszenie u większości pacjentów na wczesnym etapie.

Diagnoza ropnia

Po zidentyfikowaniu objawów choroby konieczne jest poddanie się szczegółowemu badaniu. Aby to zrobić, użyj USG, CT, wykonaj testy od pacjenta i przepisz prześwietlenie. Ale główną metodą diagnostyczną jest badanie dotykowe.

Wśród metod instrumentalnych najbardziej pouczające jest prześwietlenie klatki piersiowej. Zdjęcia w tym przypadku wskażą zmiany w okolicy nóg przepony (jej kopuła znajduje się wyżej w strefie powstawania ropy).

Metody leczenia patologii

Jedynym sposobem radzenia sobie z ropniem podprzeponowym jest operacja. Chirurdzy stosują inwazyjną i małoinwazyjną metodę:

• szerokie nacięcie w obszarze ropnia stosuje się w przypadku ciężkich postaci i dużego rozprzestrzeniania się ropy;
• zawartość usuwa się dużą igłą, a następnie dotknięty obszar myje się małymi nowotworami.

Prognozowanie i zapobieganie

Rokowanie dla każdego ropnia podprzeponowego jest dość poważne. Jeśli patologia zostanie zignorowana, w krótkim czasie ropa wnika do narządów i w 90% przypadków prowadzi do śmierci. Jeśli ropień zostanie znaleziony i otwarty chirurgicznie, śmiertelność spada do 10-15%.

Wśród możliwych powikłań, które mogą wystąpić nawet po operacji, są:

• nawrót ropnego zapalenia;
• krwawienie;
• niedrożność jelit;
• choroba płuc, w tym zapalenie płuc;
• sepsa jako jedna z najpoważniejszych konsekwencji;
• Niewydolność wielonarządowa.

W przypadku braku operacji ropień otwiera się, zawartość wlewa się do jamy brzusznej.

Ropień i jego konsekwencje można zapobiec tylko wtedy, gdy patologia zostanie wykryta w odpowiednim czasie. Ważne jest, aby natychmiast leczyć stany zapalne jamy brzusznej i zapobiegać powikłaniom tych patologii. Nie ma konkretnych metod zapobiegania.

Ropień podprzeponowy to ciężkie zapalenie ropne, które charakteryzuje się bardzo dużą śmiertelnością przy braku opieki chirurgicznej. Jednak patologię wykrytą na czas można z powodzeniem leczyć.

Ropień podprzeponowy

Ropień podprzeponowy - miejscowy ropień utworzony między kopułą przepony a sąsiednimi narządami górnej części jamy brzusznej (wątroba, żołądek, śledziona, nerki, jelita, sieć większa).

Występują pierwotne (bardzo rzadkie) i wtórne, jako powikłania innych chorób (zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforowany wrzód żołądka, zapalenie trzustki itp.) lub po operacjach narządów jamy brzusznej.

Lokalizacja ropnia może być inna; w jamie brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Najczęściej ropień znajduje się pod prawą kopułą przepony nad wątrobą.

Objawy

Pacjenci skarżą się na ból w górnej części brzucha - prawy i lewy podbrzusze, okolice nadbrzusza (pod łyżką). Ból jest stały, nasilany ruchem. Martwił się suchym kaszlem, osłabieniem, dusznością, zmęczeniem, czkawką. Temperatura wzrasta do 41.C, dreszcze. Ogólny stan jest ciężki, pozycja wymuszona półsiedząca. Zwraca się uwagę na opóźnienie klatki piersiowej podczas oddychania po uszkodzonej stronie.

Oddychanie jest szybkie, płytkie. Podczas dotykania dolnych części klatki piersiowej w górnej części brzucha pojawia się ból po uszkodzonej stronie. Perkusja zaobserwowała wysokie ustawienie przepony, jej nieruchomość. Osłabienie oddychania w dolnych partiach płuc po dotkniętej stronie, hałas tarcia opłucnej (gdy opłucna jest zaangażowana w proces), zwiększone drżenie głosu.

Objawy ropnia podprzeponowego nie wykazują początkowo żadnych cech, a rozpoznanie ropnia jest zwykle możliwe dopiero po uformowaniu się ropnia. Na podstawie wywiadu czasami można założyć wrzody żołądka lub dwunastnicy, zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby wątroby, dróg żółciowych. Często można stwierdzić, że jakiś czas temu pacjent nagle doznał szczególnie silnego bólu. Bólom tym czasami towarzyszą dreszcze. Badając pacjenta w tym okresie można stwierdzić szereg objawów ostrego ograniczonego zapalenia otrzewnej, zlokalizowanych w górnej części jamy brzusznej. Często jednak choroba rozwija się stopniowo, bez ostrego bólu i późniejszych objawów miejscowego zapalenia otrzewnej. Zmniejsza się apetyt, pojawia się ogólne osłabienie, bóle po prawej lub lewej stronie o różnym nasileniu, nasilane ruchami lub głębokim oddychaniem, stopniowo nasilające się, czasem rozdzierający bolesny kaszel. Pacjent traci na wadze, często znacznie. Kolor skóry jest blady, z ziemistym lub lekko żółtawym odcieniem, obserwuje się pot. Gorączka nabiera charakteru ustępującego lub przerywanego. Na ogół pacjent sprawia wrażenie pacjenta z ciężką sepsą.

W badaniu często można znaleźć ból przy ucisku w obszarze powstającego ropnia, napięcie w ścianie brzucha w górnej części brzucha - w nadbrzuszu iw hipochondrii.

W przypadku prawostronnego ropnia podprzeponowego, badanie dotykowe powoduje wzrost wątroby, przemieszczenie jej dolnej krawędzi, równomiernie bolesne, zaokrąglone, wystające 2-3 cm lub więcej spod krawędzi prawego łuku żebrowego.

Górna granica wątroby, określona przez tępy ton perkusji, unosi się w górę pod naciskiem ropnej treści znajdującej się między górną powierzchnią wątroby a przeponą. Górna granica otępienia wątroby znajduje się w postaci wypukłej linii w górę, powyżej której określa się dźwięk płucny. Jeśli ropień podprzeponowy zawiera znaczną ilość gazu, wówczas nad obszarem otępienia wątroby pojawia się pasmo zapalenia błony bębenkowej, nad którym następnie określa się napięcie płucne. Taki trójwarstwowy rozkład dźwięków perkusyjnych, rodzaj „tęczy perkusyjnej” (dźwięki przytłumione, bębenkowe i płucne) jest szczególnie charakterystyczny dla ropnia podprzeponowego, ale w praktyce jest rzadkością, o bardzo zaawansowanym procesie.

Podczas osłuchiwania płuc w dolnej granicy tonu płucnego czasami można usłyszeć indywidualne sapanie i tarcie opłucnej.

W przypadku lewostronnego ropnia podprzeponowego można zauważyć nieznaczny występ nadbrzusza i lewego podżebrza, bolesny przy dotykaniu. Dość często jednocześnie wyczuwany jest obniżony, równomiernie bolesny i zaokrąglony brzeg lewego płata wątroby.

Przy znacznej ilości ropnia podprzeponowego serce jest przesunięte w prawo. Po uderzeniu dolnej części lewej połowy klatki piersiowej określa się tępy dźwięk, powyżej którego odnotowuje się normalny ton płucny. Pole Traubego jest zmniejszone lub jest „zajęte”. Jeśli gaz nagromadzi się w ropniu, wspomniana powyżej „tęcza perkusyjna” zostanie ujawniona w lewej dolnej połowie klatki piersiowej. W takich przypadkach rozpoznanie ropnia nie jest trudne. Jednak przy braku opaski błony bębenkowej i wyraźnej lokalizacji górnej granicy zmatowienia wzdłuż wypukłej krzywizny rozpoznanie ropnia podprzeponowego często zastępuje się błędnym rozpoznaniem wysięku opłucnowego, który jednak może również wystąpić dodatkowo z tym choroba.

Badanie rentgenowskie ma dużą wartość diagnostyczną. Ustanawia wysoką pozycję przepony z granicą wypukłą do góry po stronie dotkniętej chorobą, w niektórych miejscach nieaktywną lub nieruchomą. Gdy ropień zawiera nawet stosunkowo niewielkie ilości gazu, ten ostatni jest wykrywany w postaci wąskiego paska oświecenia między zaciemnieniem od górnej krawędzi wątroby a ropniem i przeponą. Czasami wykrywany jest pęcherzyk gazu znajdujący się pod membraną z poziomym poziomem cieczy, często ruchomy. Podobny obraz daje podstawy do rozpoznania podprzeponowego ropoopłucnej. Często w odpowiedniej jamie opłucnej wykrywa się wysięk - wynik "współczulnego" (reakcyjnego) wysiękowego zapalenia opłucnej.

Rozpoznanie ropnia podprzeponowego można potwierdzić nakłuciem testowym. Próbne nakłucie, zdaniem wielu ekspertów, nie szkodzi stanowi zdrowia pacjenta. Jednak wielu chirurgów nie bez powodu uważa, że ​​próbne nakłucie ze względu na znane niebezpieczeństwo „nie powinno zajmować czołowego miejsca”, ale jest dopuszczalne tylko podczas operacji.

Badania laboratoryjne tylko stosunkowo pomagają w identyfikacji ropnia. U ciężko chorych pacjentów obserwuje się postępującą niedokrwistość typu hipochromicznego, leukocytozę neutrofilową z przesunięciem w lewo, ziarnistość toksyczną neutrofili, aneozynofilię i wzrost ESR. W moczu w wielu przypadkach obserwuje się albuminurię z towarzyszącą gorączką, urobilinurię, aw niektórych przypadkach indicuria.

Uznanie:

Pomoc w diagnozie zapewniają dodatkowe metody badawcze: RTG i USG.

Leczenie:

Tworząc ropień podprzeponowy, można ograniczyć się do leczenia zachowawczego - przeciwbakteryjnego, detoksykacyjnego, infuzyjnego. Za pomocą nakłuć w okolicy ropnia wstrzyknij antybiotyki. Całkowite wyleczenie - dopiero po zabiegu.

Leczenie ropnia podprzeponowego zwykle powinno być chirurgiczne. Ostatnio starano się zastąpić szerokie otwarcie jamy ropnia przez opróżnienie jej grubą igłą, a następnie przepłukanie ubytku roztworami antybiotyków i wprowadzenie ich do ubytku (penicylina, streptomycyna-KMP itp.). Jednocześnie prowadzona jest energiczna antybiotykoterapia podawana domięśniowo. Niemniej jednak w większości przypadków konserwatywna antybiotykoterapia nie powinna zastępować terminowej interwencji chirurgicznej. Leczenie samymi antybiotykami prowadzi się tylko do czasu ustalenia dokładnej diagnozy.