Tradycja formułowania diagnozy medycznej jest dziedzictwem „interpretacji znaków” z czasów Hipokratesa i późniejszej „epikryzy”. Ustawodawstwo nie definiuje tego terminu. Najbardziej rozpowszechnioną i szeroko stosowaną jest następująca definicja: „Diagnoza lekarska to wnioski lekarza dotyczące stanu zdrowia pacjenta, istniejącej choroby (urazu) lub przyczyny zgonu, wyrażone w terminach przewidzianych przez klasyfikacje i nomenklatura chorób”.

Według I.V. Diagnoza medyczna Davydovsky ma trzy kategorie:

• choroba podstawowa
• Powikłania choroby podstawowej
• Choroby współistniejące

Formuła diagnozy medycznej przez wiele dziesięcioleci potwierdzała swoją wartość logiczną i praktyczną.

„Lekarz prowadzący ustala diagnozę, która opiera się na kompleksowym badaniu pacjenta i sporządzonym za pomocą terminów medycznych, orzeczeniu lekarskim o chorobie (stanu) pacjenta, w tym tej, która spowodowała śmierć pacjenta. Diagnoza z reguły zawiera informacje o chorobie podstawowej lub stanie, współistniejących chorobach lub stanach, a także o powikłaniach spowodowanych chorobą podstawową i chorobą współistniejącą ”, o których mowa w art. 70 ust. 5 i 6 ustawy federalnej z listopada 21 2011 Nr 323-FZ „O podstawach ochrony zdrowia obywateli Federacji Rosyjskiej”.

A część 2 artykułu 14 ustawy federalnej z dnia 21 listopada 2011 r. Nr 323-FZ „O podstawach ochrony zdrowia obywateli w Federacji Rosyjskiej” określa, że ​​uprawnienia federalnego organu wykonawczego, który opracowuje politykę państwa i prawo regulacja w zakresie ochrony zdrowia obejmuje m.in.: 11) zatwierdzenie trybu zorganizowania systemu zarządzania dokumentacją w zakresie ochrony zdrowia, ujednoliconych form dokumentacji medycznej, w tym w formie elektronicznej. Tak więc tylko określony organ wykonawczy określa, w których paragrafach ujednoliconych form dokumentacji medycznej (karta ambulatoryjna, karta obserwacji przychodni, karta sanatorium, zaświadczenia, wyciągi itp.) iw jakiej formie formułowana jest diagnoza. Zarządzenie Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 15 grudnia 2014 r. Nr 834n „W sprawie zatwierdzenia ujednoliconych formularzy dokumentacji medycznej stosowanej w warunkach ambulatoryjnych i procedury ich wypełniania” zatwierdzone: formularz nr 025 / r „Dokumentacja medyczna pacjent otrzymujący opiekę medyczną w trybie ambulatoryjnym”, druk nr 043- 1/r „Dokumentacja medyczna pacjenta ortodontycznego”, druk nr 030/r „Karta kontrolna obserwacji ambulatoryjnej”, druk nr 070/r „Referencja o uzyskanie bonu na leczenie uzdrowiskowe”, druk nr 072/y „Karta sanatoryjno-uzdrowiskowa” ; formularz nr 076/u „Karta sanatoryjno-uzdrowiskowa dla dzieci” wg; formularz nr 079/y „Zaświadczenie lekarskie dla dziecka wyjeżdżającego na sanatorium zdrowotne”; formularz nr 086 / r „Zaświadczenie lekarskie (opinia doradcza z zakresu medycyny zawodowej)”. Dokumenty te podkreślają ważną rolę jak najwcześniejszego i najpełniejszego sformułowania diagnozy, dlatego zapisy z badania podstawowego lekarza, badania innych specjalistów, ordynatora oddziału, konsultacji komisji lekarskiej i uogólnienia badania klinicznego dane z badania przez lekarza prowadzącego bezbłędnie kończą się diagnozą. Na pierwszej stronie karty ambulatoryjnej wskazano diagnozy wszystkich chorób, dla których prowadzona jest obserwacja ambulatoryjna. Na drugiej stronie zapisywane są wszystkie pierwsze lub przywrócone ostateczne (udoskonalone) diagnozy.

W Rosji Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (ICD) jest uważana za Międzynarodową Statystyczną Klasyfikację Chorób i Problemów Zdrowotnych z 10. rewizji (1995), przyjętą przez Czterdzieste Trzecie Światowe Zgromadzenie Zdrowia (Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Rosji Federacja z dnia 27 maja 1997 r. Nr 170 „W sprawie przekazania organów i instytucji opieki zdrowotnej Federacji Rosyjskiej w sprawie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, Rewizja X). Zgodnie z tą klasyfikacją należy postawić diagnozę. Nie zapominaj, że ICD to przede wszystkim klasyfikacja statystyczna. Możesz przeczytać więcej o klasyfikacji w artykule „”.

Niewątpliwie postępowym krokiem w 2015 roku było opublikowanie rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 7 lipca 2015 r. Nr 422an „W sprawie zatwierdzenia kryteriów oceny jakości opieki medycznej” (dalej - rozporządzenie nr 422an ). Ustalone tym zarządzeniem kryteria jakości opieki medycznej wpływają nie tylko na proces świadczenia opieki medycznej, ale także na kwestie związane z formułowaniem i realizacją diagnozy. Dokument rozdziela wymagania dotyczące formułowania i wykonywania diagnozy w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych. I tak ust. 3 stanowi, że diagnozę wstępną stawia lekarz prowadzący podczas pierwszego przyjęcia pacjenta w przypadku świadczenia ambulatoryjnej opieki medycznej, nie później niż 2 godziny od momentu leczenia, a diagnozę kliniczną w ciągu 10 lat. dni od momentu zabiegu. Te ostatnie powinny być wystawione z odpowiednim wpisem w karcie ambulatoryjnej i być oparte na wywiadzie, badaniu, danych z badań laboratoryjnych, instrumentalnych i innych oraz wynikach konsultacji lekarzy specjalistów. Całą ilość środków diagnostycznych powinny przewidywać standardy opieki medycznej, a także wytyczne kliniczne (protokoły leczenia). W przypadku trudności z postawieniem diagnozy konsultacja lekarzy odbywa się z odpowiednim wpisem w karcie ambulatoryjnej podpisanej przez kierownika oddziału ambulatoryjnego organizacji medycznej. W przypadku konieczności udzielenia opieki medycznej w szpitalu wystawiane jest skierowanie do szpitala ze wskazaniem rozpoznania klinicznego.

Przy udzielaniu opieki medycznej w warunkach stacjonarnych i dziennych wstępną diagnozę ustala lekarz izby przyjęć lub lekarz oddziału specjalistycznego (oddział dzienny) lub lekarz oddziału (ośrodka) anestezjologii-reanimacji lekarskiej. organizacji nie później niż 2 godziny od momentu wejścia pacjenta do organizacji medycznej. Ustalenie diagnozy klinicznej powinno nastąpić w ciągu 72 godzin od momentu wejścia pacjenta do oddziału profilowego (szpitala dziennego) organizacji medycznej, a przy przyjęciu ze wskazań nagłych nie później niż w ciągu 24 godzin. Diagnoza kliniczna w szpitalu opiera się na tych samych kryteriach, co w warunkach ambulatoryjnych. W przypadku trudności diagnoza kliniczna ustalana jest decyzją rady lekarskiej z wykonaniem protokołu i dokonaniem wpisu w specjalnym dziale karty szpitalnej, z podpisem lekarza prowadzącego i ordynatora oddziału . Przypominamy, że kryteria te służą do oceny jakości opieki medycznej, która obecnie realizowana jest wyłącznie w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego. Możesz dowiedzieć się więcej na ten temat w artykułach: „”, „”.

Od 1 lipca 2017 r. wejdą w życie nowe kryteria oceny jakości opieki medycznej, zatwierdzone rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 15 lipca 2016 r. Nr 520n(dalej - zamówienie nr 520n).

Należy zauważyć, że w przeciwieństwie do normy zawartej w Rozporządzeniu nr 422an, Rozkaz nr 520n nie zawiera terminu na postawienie wstępnej diagnozy przez lekarza prowadzącego podczas pierwszej wizyty pacjenta. Przeczytaj więcej na ten temat w artykule ” » .

Przypominamy, że kryteria te służą do oceny jakości opieki medycznej, która obecnie realizowana jest wyłącznie w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego. Możesz dowiedzieć się więcej na ten temat w artykułach: „”, „”.

Zarządzenie Federalnego Funduszu Obowiązkowych Ubezpieczeń Zdrowotnych nr 130 z dnia 21 lipca 2015 r. „W sprawie zmian w procedurze organizowania i przeprowadzania kontroli ilości, warunków, jakości i warunków udzielania pomocy medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, zatwierdzone przez Zarządzenie nr 230 Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego z dnia 1 grudnia 2010 r.” w wykazie podstaw odmowy zapłaty za opiekę medyczną (obniżenie opłaty za opiekę medyczną) z powodu wad w świadczeniu opieki medycznej wprowadziło obecność rozbieżność między rozpoznaniami klinicznymi i patologiczno-anatomicznymi kategorii 2-3. Po raz pierwszy ekspertyza (protokół oceny jakości opieki medycznej) zawiera kryteria diagnostyczne: ocenę brzmienia, treści, czasu postawienia diagnozy oraz uzasadnienie negatywnych konsekwencji błędów diagnozy.

Zapisz się do nas

Przesyłając aplikację, wyrażasz zgodę na warunki przetwarzania i wykorzystywania danych osobowych.

Nie ustalono jeszcze ujednoliconej klasyfikacji rodzajów diagnoz. W praktyce klinicznej zwyczaje biznesowego obiegu medycznego obejmują kilka definicji diagnozy: diagnostyka różnicowa, laboratoryjna, immunologiczna, wstępna ostateczna. Diagnoza różnicowa jest raczej częścią uzasadnienia i metody myślenia medycznego. Dane z testów laboratoryjnych i immunologicznych, jako obiektywne oznaki i objawy, mogą być umieszczone pod nagłówkiem „choroba podstawowa”. Diagnozę wstępną i diagnozę ostateczną można nazwać „wstępną diagnozą kliniczną” i „ostateczną diagnozą kliniczną”, ale nie należy ich rozróżniać jako typów.

Najbardziej rozsądny powinien być osąd, że rodzaj diagnozy medycznej determinowany jest przez pełnione przez nią funkcje. Wyróżnia się następujące rodzaje diagnozy: diagnostykę kliniczną, patologiczną i anatomiczną, sądową, sanitarną i epidemiologiczną.

Diagnoza kliniczna- jest to diagnoza postawiona przez pacjenta w szpitalu lub długoterminowej obserwacji ambulatoryjnej, która przyczynia się do leczenia i dalszej profilaktyki chorób. Wstępna diagnoza (niepełna) jest dokonywana podczas badania wstępnego i na jej podstawie sporządzany jest plan badania i leczenia, może być objawowy, objawowy, nozologiczny. Szczegółowa diagnoza (kompletna) jest formułowana w określonym czasie na podstawie danych z wywiadu, badań, laboratoryjnych, instrumentalnych i innych metod badawczych, wyników konsultacji lekarzy specjalistów przewidzianych standardami opieki medycznej, a także klinicznych zalecenia (protokoły leczenia), przyczynia się do kompleksowego leczenia i profilaktyki wtórnej, może mieć charakter syndromiczny lub nozologiczny.

Diagnostyka patologiczna i anatomiczna- końcowa część protokołu autopsji, w której patolog na podstawie analizy danych morfologicznych i materiałów klinicznych formułuje syntetyczny wniosek na temat postaci nozologicznej, dynamiki choroby (lub chorób) i bezpośredniej przyczyny zgonu. Procedurę jego rejestracji reguluje rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 6 czerwca 2013 r. Nr 354n „W sprawie procedury przeprowadzania sekcji zwłok patologicznych i anatomicznych”.

Diagnoza sądowa- jest to specjalny wniosek dotyczący charakteru szkody (choroby), stanu podmiotu lub przyczyn zgonu, sporządzony na podstawie kryminalistycznego badania lekarskiego w celu rozwiązania problemów pojawiających się w kryminalistycznej praktyce śledczej, i wyrażony w terminy przyjęte w medycynie sądowej. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 12 maja 2010 r. Nr 346n „W sprawie zatwierdzenia procedury organizowania i przeprowadzania sądowych badań lekarskich w państwowych sądowych instytucjach eksperckich Federacji Rosyjskiej” określa procedurę przeprowadzania badań oraz postawienie kryminalistycznej diagnozy medycznej.

Diagnoza sanitarno-epidemiiczna- jest to formuła wyciągania wniosków epidemiologa o epidemiologicznym charakterze choroby zakaźnej, właściwościach ogniska epidemii i cechach procesu epidemiologicznego, wyrażonych w terminach przewidzianych przez nomenklaturę i klasyfikacje przyjęte w epidemiologii. Diagnoza sanitarno-epidemiiczna nie dotyczy bezpośrednio pacjenta, ale ma na celu określenie cech pojawienia się, powstania i rozprzestrzeniania się ogniska epidemicznego.

Błędna diagnoza może skutkować zarówno odpowiedzialnością karną, jak i cywilną.

Na podstawie klauzuli 9, część 5, art. 19 ustawy federalnej z dnia 21 listopada 2011 r. Nr 323-FZ „O podstawach ochrony zdrowia obywateli w Federacji Rosyjskiej”, pacjent ma prawo do odszkodowania za szkoda wyrządzona zdrowiu podczas udzielania mu opieki medycznej. Źle postawiona diagnoza zawsze wiąże się z nieprawidłowym, niepełnym, a czasem wręcz szkodliwym leczeniem i może prowadzić do powikłań choroby, pogorszenia, kalectwa, a nawet śmierci, co niewątpliwie stanowi zagrożenie dla zdrowia, co ma liczne potwierdzenia w praktyce sądowej. I tak w Orzeczeniu Apelacyjnym Moskiewskiego Sądu Okręgowego z dnia 18 maja 2015 r. w sprawie nr 33-11200/2015 podkreślono rolę błędnej diagnozy jako przyczyny złej jakości opieki medycznej „ze względu na fakt, że nie rozpoznano złamania panewki i nie przeprowadzono odpowiedniego leczenia, jak również zalecono pacjentce większą aktywność ruchową, poruszanie się o kulach, nastąpiło zaostrzenie urazu z powodu powstania zwichnięcia głowy kości udowej, co następnie wymagała dodatkowej operacji mającej na celu wyeliminowanie zwichnięcia głowy kości udowej… W przypadku, gdyby w D.I.H. zdiagnozowano złamanie panewki. w szpitalu im. Sergiewa Posada leczenie byłoby bardziej prawdopodobne, gdyby zostało przeprowadzone zachowawczo, czyli bez operacji osteosyntezy fragmentów panewki i zmniejszenia zwichnięcia głowy kości udowej…. zapewnienia opieki medycznej, został błędnie zdiagnozowany, co następnie doprowadziło do interwencji chirurgicznych. 1 grudnia 2013 r. został uznany za osobę niepełnosprawną drugiej grupy. W tej kwestii orzecznictwo jest jasne. Tak więc w wyroku apelacyjnym z dnia 18 maja 2015 r. w sprawie nr 33-4519 Sąd Okręgowy w Permie zauważył, że „zgodnie z klauzulą ​​9, część 5, art. 19 ustawy federalnej nr 323-FZ z dnia 21 listopada 2011 r. „O ochronie zdrowia obywateli w Federacji Rosyjskiej” pacjent ma prawo do odszkodowania za szkody wyrządzone zdrowiu podczas świadczenia opieki medycznej. Zgodnie z art. 150 kodeksu cywilnego Federacji Rosyjskiej zdrowie jest dobrem niematerialnym. Zgodnie z art. 151 kodeksu cywilnego Federacji Rosyjskiej, jeżeli obywatel poniósł szkodę moralną w wyniku działań naruszających jego osobiste prawa niemajątkowe, sąd może nałożyć na sprawcę obowiązek odszkodowania pieniężnego za krzywdę moralną. Zgodnie z 1068 Kodeksu cywilnego Federacji Rosyjskiej osoba prawna lub obywatel rekompensuje szkodę wyrządzoną przez swojego pracownika podczas wykonywania obowiązków pracowniczych (urzędowych, urzędowych). .. Późna diagnoza nie przyczyniła się do przerwania procesu patologicznego i mogła pogorszyć rokowanie choroby. Skład sędziowski stwierdza, że ​​niska jakość świadczenia usług medycznych, związana ze względu na swoją specyfikę, z koniecznością stosowania przez powoda leków, które nie mają na celu leczenia rzeczywistej choroby przez długi czas, brak opieki medycznej w leczeniu<...>, obecność fizycznego cierpienia w okresie leczenia z powodu błędnej diagnozy niewątpliwie spowodowała szkodę niematerialną powoda.”

Odpowiedzialność karna może powstać, gdy:

• fałszerstwo urzędowe - wprowadzanie przez urzędnika świadomie nieprawdziwych informacji do dokumentów urzędowych, a także wprowadzanie do tych dokumentów sprostowań zniekształcających ich rzeczywistą treść, jeśli czyny te są popełnione z interesu najemnego lub innego osobistego interesu (w przypadku braku oznak popełnienia przestępstwa z art. 292 ust. 1 część 1 kodeksu) (art. 292 kodeksu karnego Federacji Rosyjskiej);
• sfałszowanie dowodów w sprawie cywilnej przez osobę uczestniczącą w sprawie lub jej przedstawiciela (art. 303 Kodeksu karnego Federacji Rosyjskiej).

W przypadku błędnej diagnozy odpowiedzialność karna może zostać nałożona również na podstawie art. 109; 118 Kodeksu karnego Federacji Rosyjskiej i nie tylko, w zależności od konsekwencji wynikających z błędnej diagnozy (powodowanie poważnych obrażeń ciała, śmierci pacjenta).

Podsumowując, można stwierdzić, że diagnoza (pojęciowa, rodzajowa, formowa, podstawowa) jest obecnie regulowana przez prawo i prace w tym kierunku trwają. Obecnie kryteria te są szeroko stosowane w praktyce sądowej do oceny wyrządzonej szkody.

Instrukcja

Koniecznie poszukaj dobrych profesjonalistów. Najlepiej skontaktować się z tymi lekarzami, których znasz osobiście lub przez bliskich przyjaciół i znajomych. Uważnie monitoruj i ustalaj, z którą kliniką się skontaktować.

Instrukcja

Jeśli dręczą Cię prywatne bóle głowy, nie spiesz się z zapisywaniem siebie w przewlekłym nadciśnieniu. W ten sposób czasami objawia się wyczerpanie nerwowe. Ciało daje do zrozumienia, że ​​odpoczywa, podczas gdy w codziennej krzątaninie możesz nie zauważyć, jak bardzo jesteś zmęczony.

Aby zrozumieć, jak zdrowy jest Twój układ sercowo-naczyniowy, wykonaj prosty test. W szybkim tempie, ale bez większego wysiłku wejdź po schodach. Jeśli masz tylko mały, to w porządku. Ale silna słabość i ciemnienie - na wizytę u neurologa.

Ziemistoszara karnacja skóry twarzy może sygnalizować problemy z przewodem pokarmowym. Zwiększona bladość skóry często towarzyszy naczyniowo-naczyniowemu. Zaczerwienienie do fioletowego koloru, uczucie gorącego przypływu krwi to oznaki niestabilnego ciśnienia krwi.

Drętwienie kończyn, zawroty głowy, osłabienie są oznakami nieprawidłowego funkcjonowania układu naczyniowego organizmu. Lekarze najczęściej słyszą te dolegliwości, mogą być zarówno oznaką, jak i początkowymi objawami nadciśnienia.

Jeśli znajdziesz w sobie jakieś znaki ostrzegawcze, nie próbuj się ich pozbyć. Jednak pozostawianie ich bez opieki, zwłaszcza jeśli chodzi o ostry ból, również nie jest tego warte. Pamiętaj, aby skonsultować się z lekarzem i zrównoważyć schemat pracy i odpoczynku.

Powiązane wideo

Źródła:

• diagnoza bez lekarza w 2018 roku

Wskazówka 3: Jak użytkownicy Facebooka poprawnie zdiagnozowali dziecko

Z sieci społecznościowej Facebook korzystają dziesiątki milionów ludzi. W niektórych przypadkach pomoc znajomych online może być bardzo pomocna. Przykładem tego był niedawny przypadek, gdy jeden z użytkowników pomógł postawić trafną diagnozę choremu dziecku.

Czteroletni Evan Owens miał częste drgawki, lekarze nie potrafili zdiagnozować choroby. W niektóre dni chłopiec miał nawet 17 drgawek - opowiadał o tym, jak podczas ataku robi mu się ciemno w oczach, w uszach słychać buczenie. W desperacji matka chłopca nagrała na wideo kolejny atak syna i opublikowała wideo na Facebooku, prosząc o pomoc w zdiagnozowaniu syna.

Na szczęście dla mamy i chłopca jeden internauta był w stanie postawić prawidłową diagnozę, co sugeruje, że dziecko cierpi na odruchowy napad niedotlenienia. Jego przyczyną jest z reguły ból lub przerażenie, a omdlenia oczu i szumy uszne są wynikiem niedostatecznego dopływu tlenu do mózgu podczas napadu.

Po otrzymaniu rzekomej diagnozy rodzice Owena zabrali go do Szpitala Uniwersyteckiego Wells, gdzie lekarze potwierdzili diagnozę. Ta choroba jest bardzo rzadka, dlatego lekarze mają problemy z jej rozpoznaniem. Lekarze uspokoili rodziców chłopca - według nich napady mogą się skończyć same, gdy Owen trochę dorośnie.

Warto zauważyć, że to nie pierwszy raz, kiedy użytkownicy Facebooka pomogli w postawieniu prawidłowej diagnozy. Dzięki licznemu gronu odbiorców, wśród których jest wielu lekarzy z dużym stażem pracy, możliwe staje się prawidłowe zdiagnozowanie choroby nawet w bardzo trudnych przypadkach. Na przykład nie tak dawno jeden z odwiedzających sieć pomógł rodzicom dziecka, którego zdjęcie przypadkowo zobaczyła na jednej ze stron na Facebooku. Zgodnie z charakterystycznym kształtem główki dziecka kobieta sugerowała, że ​​ma rzadką chorobę - trigonocefalię.

Rodzice chłopca nawet nie przypuszczali, że jest chory, ale mimo to zwrócili się do lekarzy, którzy potwierdzili diagnozę. Terminowe wykrycie znacznie zwiększa szanse na wyzdrowienie, więc pomoc okazała się niezwykle przydatna. Ciekawe, że wielu lekarzy widziało chłopca wcześniej, ale żaden z nich nie zauważył oznak choroby.

Każdy z nas wie z własnego doświadczenia, od znajomych, z książek, wiele niezawodnych sposobów leczenia niektórych chorób. Dlaczego nadal chodzimy do lekarza, kiedy zachorujemy? Tak, ponieważ nie wiemy, co jest chore. Ustalenie choroby, postawienie prawidłowej diagnozy jest pierwszym i najtrudniejszym zadaniem medycyny. VV Rassokhin, Kandydat Nauk Medycznych, Kierownik Oddziału Terapeutycznego MALO, Sekretarz Stowarzyszenia Terapeutów w Petersburgu, opowiada o tym, jak dziś lekarze rozwiązują problem stawiania diagnozy, zwłaszcza w trudnych przypadkach.

- Vadim Vladimirovich, co to jest diagnoza i czy można mówić o tej samej diagnozie u zupełnie różnych ludzi?

- Diagnoza to krótkie, w jednym zdaniu, sformułowanie istoty choroby, którą lekarz obserwuje u pacjenta. Diagnoza implikuje całość medycznych i innych pomysłów dotyczących tej choroby, wskazuje na pewien zestaw bolesnych wrażeń lub pewnych objawów choroby i jest dokonywana na podstawie danych z badania.

Stwierdzenie, że każdy pacjent ma własną diagnozę, jest nieuzasadnionym powikłaniem obrazu choroby, chociaż u każdej osoby choroba naturalnie będzie przebiegać inaczej. Najważniejsze, że teraz przeszliśmy od metody leczenia choroby do metody leczenia pacjenta. Nie zgadzam się, że diagnostyka jest teraz zupełnie inna, że ​​wraz z pojawieniem się nowych urządzeń i metod badania medycyna powinna opuścić pacjenta, zawęzić się do poziomu jakiejś choroby. Rosyjska szkoła medyczna zawsze opierała się przede wszystkim na podejściu do konkretnej osoby, a nie do choroby w ogóle. A nowoczesne metody badania tylko w tym pomagają.

- Co obejmuje ankieta?

- Badanie rozpoczyna się od osobistego kontaktu lekarza z pacjentem i obejmuje przede wszystkim poznanie pacjenta, kwestionowanie dolegliwości. Po tym następuje badanie historii choroby - to, co nazywamy anamnezą: jak rozwinęły się bolesne objawy, jak dana osoba osiągnęła aktualny poziom choroby, kto sobie z nią radził, jakie badania zostały przeprowadzone. Ponadto prawdziwy lekarz zawsze dowiaduje się, kiedy pacjent się urodził, kiedy i na co chorował, na co chorowali jego rodzice, jakie są przejawy genetyczne, cechy i predyspozycje.

- Czy to prawda, że ​​doświadczony lekarz czasami potrzebuje tylko jednego spojrzenia na osobę, aby postawić diagnozę?

- Oh, pewnie. Na przykład, zwykle proszę osobę, która wchodzi do mojego biura, aby wróciła do drzwi i wróciła do mojego biurka. Poprzez chód i charakter ruchów, mimikę twarzy, kolor skóry, stan kręgosłupa, dopasowanie głowy, wygląd ogólny można podejrzewać pewne charakterystyczne choroby. Na przykład przy chorobie Bechterewa osoba z czasem przybiera tak zwaną pozycję petenta – tułów pochylony do przodu z podniesioną głową. Ta choroba genetyczna dotyka głównie mężczyzn i to w stosunkowo młodym wieku. Osoba nigdy nie mogłaby pójść do lekarza w sprawie tej choroby, ale poważna patologia kręgosłupa jest dla niego natychmiast widoczna.

Lub choroba wątroby: zwykle z żółtawym kolorem skóry i białek oczu. Niedokrwistość lub niedokrwistość jest łatwa do ustalenia przez blady kolor skóry, a nasycenie koloru twardówki, czyli wewnętrznej powierzchni dolnej powieki, umożliwia ocenę ciężkości niedokrwistości. A jeśli pacjent ma również tachykardię (szybki puls), to tylko potwierdza przypuszczenie.

Mokre i zimne dłonie w połączeniu z utratą masy ciała, tachykardią i szczególnym błyskiem w oczach to znak, że pacjent najprawdopodobniej ma zwiększoną czynność tarczycy - nadczynność tarczycy. Mokre i ciepłe dłonie, jeśli dana osoba reaguje szczególnie emocjonalnie na stresujące sytuacje, jest zmartwiona, niespokojna, jego ciśnienie często wzrasta napadowo, niektóre funkcje funkcjonalne są zaburzone - wskazuje to na naruszenie kompleksu wegetatywno-naczyniowego.

- Drugi etap egzaminu – badania laboratoryjne?

- Po zrobieniu sobie pewnego obrazu choroby pacjenta, lekarz opracowuje zestaw dalszych badań. Są to różne badania krwi, moczu, kału. W razie potrzeby badanie poziomu cukru we krwi. Albo taki problem jak osteoporoza, gdzie ważna jest wczesna diagnoza: osteoporozę obserwujemy u kobiet nawet po trzydziestce. W krajach skandynawskich istnieją programy socjalne, w których od piętnastego roku życia kobiety poddają się badaniom lekarskim w tej sprawie. Tego jeszcze nie mamy, ale nadal ściśle izolujemy grupę ryzyka, dla której stosujemy badania na zawartość wapnia i fosforu we krwi, na poziom hormonów przytarczyc. Jednak każda kobieta może zażądać w przychodni powiatowej wysłania jej na taką analizę. Jednak wyniki badań laboratoryjnych nie wystarczą i rozpoczyna się etap trudnej diagnozy.

W jakich przypadkach trudno jest postawić diagnozę?

- Jeśli wstępna znajomość z pacjentem była szczegółowa i kompletna, czasami znika trudność postawienia diagnozy. Ale wąski specjalista nie ma takiej możliwości szczegółowego badania, a nawet zwykły lekarz, przeprowadzając wstępne badanie pacjenta, często nie może ustalić przyczyny pewnych bolesnych objawów.

Zdarza się, że chirurgom trudno jest zdecydować, czy operować, czy nie. Nowotwory hormonalnie czynne, niektóre wczesne postacie chorób nowotworowych, choroby krwi – we wszystkich tych i innych przypadkach specjalista w trudnej diagnozie musi zrozumieć i skierować pacjenta w węższe obszary. Kiedy człowieka dręczy jakiś podstawowy objaw choroby - na przykład zespół przewlekłego bólu lub zespół chronicznego zmęczenia, przedłużająca się gorączka niewiadomego pochodzenia z gorączką podgorączkową, niewyjaśnione zatrucie, nagła utrata masy ciała bez motywacji, to te główne objawy muszą być izolowane, długo -terminowa obserwacja "niejasnych" pacjentów, krok po kroku przeprowadzić niezbędne badania. Tylko wtedy możesz uzyskać pełniejszy obraz choroby i postawić diagnozę.

— Jakie nowoczesne metody stosuje się w diagnostyce?

„Teraz medycyna dysponuje wieloma najnowszymi technologiami medycznymi. Rezonans magnetyczny pozwala z dużą dokładnością diagnozować choroby mózgu, rdzenia kręgowego i kręgosłupa. Tomografia komputerowa jest również niezbędna do postawienia niektórych diagnoz. Ale w chorobach, powiedzmy, narządów wewnętrznych - żołądka, jelit - niezbędne są sprawdzone, wysoce informacyjne metody diagnostyczne, takie jak prześwietlenia, ultradźwięki. Są niezbędne w onkologii: w niektórych przypadkach konieczne jest szczegółowe badanie krok po kroku wielu narządów wewnętrznych w celu dokładnego ustalenia pierwotnego ogniska guza. Jeśli guz pierwotny zostanie usunięty na czas, przerzuty nie rozwijają się lub łatwiej poddają się chemioterapii i radioterapii. Należy również wyeliminować główny nacisk, aby poprawić jakość życia danej osoby. Na przykład duży guz żołądka lub jelit blokuje światło. Podczas operacji jest usuwany, a osoba żyje normalnie - tyle, ile pozwala mu żyć.

- Proszę opowiedzieć nam o syndromie chronicznego zmęczenia.

- Zakres problemów medycznych jest niezwykle szeroki. Moim zdaniem chroniczne zmęczenie nie jest chorobą, ale zewnętrznym przejawem jakiegoś podstawowego procesu, który zachodzi w organizmie i powoduje cały szereg objawów, czyli konkretnych przejawów. Na przykład, oprócz czynników społecznych i osobistych, ogromną rolę w przejawach zespołu przewlekłego zmęczenia odgrywa stała obecność infekcji wirusowej w organizmie, która jest dziś powszechna u prawie wszystkich. A jeśli ten wirus okresowo, choć niezbyt często, objawia się w postaci grypy lub opryszczki, to w przerwie - między atakami choroby, może wystąpić zespół przewlekłego zmęczenia: złe samopoczucie, osłabienie, zły nastrój, ponieważ nosi tego samego wirusa.

- Więc nawet zwykła opryszczka zasługuje na poważną postawę?

Tak, opryszczki nie należy lekceważyć. Jej okresowe zaostrzenia stanowią tło dla rozwoju różnych chorób: sercowo-naczyniowych, autoimmunologicznych, a nawet onkologicznych. Na przykład ryzyko rozwoju chłoniaka złośliwego u pacjenta stale narażonego na wirus jest wielokrotnie wyższe niż u innych, ponieważ jest to stałe dodatkowe obciążenie układu odpornościowego.

Ale nawet jeśli dana osoba nie ma zewnętrznych objawów infekcji wirusowej, należy postawić dokładną diagnozę dotyczącą jego zespołu chronicznego zmęczenia. I nie ma sensu znosić tego, ożywiać się kawą, różnymi biostymulatorami: to fałszywa, oczywiście błędna droga. Zespół przewlekłego zmęczenia może również mówić o powstawaniu jakiejś organicznej choroby autoimmunologicznej.

- A jeśli pacjenci mówią: „Wszystko mnie boli”, czyli ból we wszystkich mięśniach, „pędy” w łydkach, przedramionach, nie można podnieść ręki itp.?

- Bóle mięśniowe należy podzielić na pierwotne i wtórne – tzw. bóle mięśniowe. Jeśli ból mięśni objawia się w określonych grupach mięśniowych, tutaj możemy mówić o konkretnej chorobie: zapaleniu wielomięśniowym lub polimialgii. Na przykład trudno jest podnieść rękę - oznacza to, że dotyczy to napadowych (najbliższych centrum) dużych grup mięśni. Nie można ściskać przedmiotu pędzlem ani reagować na uścisk dłoni - to jedna grupa chorób, jeśli przedramię nie działa dobrze - to kolejna grupa, tutaj możemy mówić o chorobie układu nerwowego. Bardzo często pacjenci z cukrzycą skarżą się, że ich ręce nie pracują dobrze – z powodu uszkodzenia naczyń. Z drugiej strony chorym z reumatyzmem trudno jest podnieść ręce czy biodra, bo bolą duże mięśnie.

- Co myślisz o przyjmowaniu środków przeciwbólowych na ból głowy lub inny ból?

- Źle się czuję. Najnowsze środki przeciwbólowe, a na rynku jest ich już ponad setka, mają różnego rodzaju skutki uboczne - od wewnętrznego krwawienia z żołądka po różne alergie, podczas gdy człowiek nie zawsze wie nawet, dlaczego rozwinął się u niego alergia. Dlatego nie powinieneś po prostu zagłuszyć bólu i losowo brać środki przeciwbólowe, lepiej pozwolić lekarzowi postawić dokładną diagnozę i nie przeszkadzać, ale pomóc mu w tym.

Co jest najważniejsze w postawieniu diagnozy?

- W każdej kwestii diagnostyki medycznej najważniejszy jest sam pacjent. Od jego wytrwałości, chęci poprawy, pomocy sobie, zorientowania się, co się z nim dzieje, zależy przede wszystkim pozytywny wynik. Trudno zmusić lekarza do postawienia diagnozy, jeśli z jakiegoś powodu nie może tego zrobić, ale pacjent, który jest wytrwały i wrażliwy na siebie, osiągnie to! Oczywiście może to być trudne: czasami w pobliżu nie ma takiego lekarza, który skierowałby pacjenta we właściwym kierunku, brakuje czasu ani pieniędzy, ale rozwiązanie problemu często leży tam, gdzie się nie spodziewasz. Na przykład nie wszyscy wiedzą, że lekarze mogą całkowicie bezpłatnie rozwiązać złożony problem medyczny, kosztem budżetu federalnego. Dlatego musimy iść, zadawać pytania, walczyć o siebie – działać!

Wywiad przeprowadził Alexander Volt

Często w praktyce medycznej mamy do czynienia z przypadkami, w których nie można prawidłowo zdiagnozować pacjenta. Zwykle tacy pacjenci są albo wysyłani od jednego lekarza do drugiego w kółko, wysyłani na coraz więcej badań, ale nie można postawić prawidłowej diagnozy.

... nie powinieneś sumiennie płynąć z prądem, ale musisz pilnie zacząć aktywnie wpływać na sytuację ...

Zróbmy od razu zastrzeżenie, że nieważne, jak cynicznie to zabrzmi, ale brak diagnozy jest o wiele lepszy niż diagnoza błędna, ponieważ w tym drugim przypadku pacjentowi zostanie przepisane niewłaściwe leczenie i zostanie wyleczony, mając pewność, że objawy wkrótce znikną, ale w rzeczywistości będą się nasilać. Co gorsza, jeśli nieprawidłowe leczenie objawowe chwilowo zmniejsza nasilenie objawów, a pacjent ma pewność, że wszystko idzie dobrze i im dłużej jest „leczony” w ten sposób, tym gorsza sytuacja będzie i tym bardziej agresywne i traumatyczne będzie wymagane leczenie .

W najgorszych sytuacjach choroba może stać się nieuleczalna, a rokowanie pacjenta na przeżycie zmniejszy się z kilkudziesięciu do kilku miesięcy.

Dlatego, jeśli taka sytuacja wystąpi, nie należy sumiennie płynąć z prądem, ale należy pilnie zacząć aktywnie wpływać na sytuację.

Powody

Opisana powyżej sytuacja może wynikać z co najmniej jednego z następujących powodów:

1. Niskie kwalifikacje lekarza. Ważne jest, aby zrozumieć, że opinia wielu, że młody lekarz jest zły, ponieważ. nie ma doświadczenia i wiedzy, a starszy lekarz jest dobry, absolutnie fałszywy. Faktem jest, że starzy lekarze często całkowicie przestają się rozwijać, studiować nowe metody, śledząc badania nad chorobami, w wyniku czego są o wiele lat, a czasem nawet dziesiątki lat. Dla medycyny to katastrofalnie długi czas. Natomiast młody lekarz, jeśli skończy dobrą uczelnię, już na stażu lub rezydencji może zapoznać się ze współczesną medycyną – poczytaj najnowsze wytyczne kliniczne, badania dotyczące skuteczności leków itp. Choć młodzi lekarze mają mniejsze doświadczenie, a oni może popełniać błędy. To również jest prawdą.
2. Błędy w badaniach laboratoryjnych i instrumentalnych. Dość często nasze gabinety mają dość stary sprzęt, który jest nieco przestarzały i ma dużo błędów. To samo dotyczy sprzętu laboratoryjnego. Dodatkowo na wyniki badań może mieć wpływ to, jak umiejętnie wykonał swoją pracę asystent laboratoryjny lub np. ultrasonograf. Jeśli lekarz prowadzący otrzyma nieprawidłowe dane z badań krwi lub USG, postawienie prawidłowej diagnozy będzie niemożliwe, zwłaszcza jeśli wyniki te będą kolidować z innymi danymi.
3. Błędna interpretacja wyników badań. Często może się to zdarzyć w przypadkach, gdy lekarz, który nie ma wystarczającego doświadczenia w analizie wyników rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej, szczególnie w przypadku rzadkich chorób.

Co robić?

Pierwsza rzecz do zapamiętania: dbanie o własne zdrowie to przede wszystkim troska o samego pacjenta. Dlatego, jeśli zdajesz sobie sprawę, że kręcisz się w kółko, zacznij przerywać ten zaklęty krąg i najpierw uzyskać alternatywną opinię. Aby to zrobić, skontaktuj się z wynikami testów i badań z innym lekarzem o tym samym profilu. Wskazane jest, aby robić to nie w tym samym szpitalu, ponieważ. można dojść do sytuacji, w której nowy lekarz na solidarność z kolegą tylko potwierdzi niemożność postawienia diagnozy, a sytuacja będzie się tylko pogarszać. Skontaktuj się z inną kliniką.

Konieczne jest, aby lekarz, do którego idziesz po opinię alternatywną, miał wyższe kwalifikacje. Sprawdzenie diagnozy u mniej wykwalifikowanego specjalisty może być drogą donikąd. Możesz również poprosić o pobranie prowizji lekarskiej. W wyniku takiej burzy mózgów może narodzić się właściwa diagnoza lub właściwy kierunek poszukiwania takiej diagnozy.

Jeśli drugi lekarz przepisał ci drugie lub dodatkowe badanie, koniecznie je zrób. Nie ma znaczenia, czy już je zrobiłeś. Logiczne może być pójście do innego laboratorium lub wykonanie rezonansu magnetycznego na innym tomografie. To usunie wpływ niskiej jakości sprzętu i nieprofesjonalnych pracowników.

Problem może być w sytuacji, gdy potrzebujesz drugiej opinii o wynikach tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, a mieszkasz w małej miejscowości, w której drugiego specjalisty po prostu nie ma, a jeśli jest, to jego kwalifikacje nie są wyższe niż te z pierwszych. W takim przypadku najlepiej zwrócić się o pomoc do Krajowej Sieci Teleradiologicznej (NTRS).

Druga opinia z NTRS

…uzyskanie drugiej opinii jest takie proste i szybkie…

- sieć, która łączy najlepszych specjalistów wiodących klinik i instytucji medycznych w kraju i pozwala każdemu uzyskać od nich wykwalifikowane porady dotyczące wyników CT i MRI. Nie musisz czekać w kolejce, otrzymać skierowania, czy przyjść na konsultację. Wystarczy, że prześlesz wyniki skanowania na nasz serwer, a szczegółowy opis otrzymasz w ciągu jednego dnia.

Tak więc LTRS jest najlepszą okazją do uzyskania drugiej opinii, a biorąc pod uwagę, że w przypadku wielu chorób tomografia jest najdokładniejszym narzędziem diagnostycznym, druga opinia będzie również oznaczać postawienie prawidłowej diagnozy.

Nie trać cennego czasu, gdy uzyskanie drugiej opinii jest tak łatwe i szybkie.

Błędy diagnostyczne to najczęstszy rodzaj błędów medycznych. W większości przypadków ich występowanie nie zależy od braku wiedzy, ale od nieumiejętności jej wykorzystania. Niewybredne poszukiwania diagnostyczne, nawet przy użyciu najnowocześniejszych metod specjalnych, są bezproduktywne. W praktyce chirurga bardzo ważna jest prawidłowa metoda badania pacjenta. Cały proces diagnostyczny można warunkowo podzielić na kilka etapów:

• ocena objawów;
• postawienie wstępnej diagnozy;
• diagnostyka różnicowa;
• postawienie diagnozy klinicznej.

EtapI. Ocena objawów

Objawy ujawnione podczas badania pacjenta mają różną wartość diagnostyczną. Dlatego oceniając wyniki ankiety i dane z badania fizykalnego, lekarz musi przede wszystkim wybrać najbardziej obiektywny i konkretny spośród wielu objawów choroby. Skargi takie jak pogorszenie stanu zdrowia, złe samopoczucie, obniżona zdolność do pracy występują w większości chorób, występują nawet przy zwykłym przepracowaniu i nie pomagają w postawieniu diagnozy. Wręcz przeciwnie, utrata masy ciała, wymioty w kolorze fusów kawy, skurcze bóle brzucha, zwiększona perystaltyka, „chlupotanie”, objawy podrażnienia otrzewnej, „chromanie przestankowe” są objawami bardziej specyficznymi, charakterystycznymi dla ograniczonej liczby chorób, które ułatwia diagnozę.

Wyizolowanie jednego głównego objawu może skłonić lekarza do podjęcia pochopnych decyzji. Aby uniknąć tej pułapki, lekarz musi rozważyć jak najwięcej objawów, zanim zacznie komponować ich patogenetyczne kombinacje. Większość lekarzy – świadomie lub nie – próbuje zredukować dostępne dane do jednego z klinicznych zespołów. Zespół to grupa objawów połączonych anatomicznie, fizjologicznie lub biochemicznie. Obejmuje oznaki uszkodzenia narządu lub układu narządów. Zespół kliniczny nie wskazuje dokładnej przyczyny choroby, ale pozwala znacznie zawęzić zakres rzekomej patologii. Na przykład osłabienie, zawroty głowy, bladość skóry, tachykardia i spadek ciśnienia krwi są charakterystyczne dla zespołu ostrej utraty krwi i są spowodowane wspólnym mechanizmem patofizjologicznym - zmniejszeniem BCC i tlenu we krwi.

Wyobraziwszy sobie mechanizm rozwoju choroby, możesz przejść do następnego etapu poszukiwań - według narządów, z którymi związane są objawy i zespoły. Poszukiwanie diagnostyczne jest również ułatwione poprzez określenie lokalizacji procesu patologicznego za pomocą lokalnych specyficznych objawów. Umożliwia to określenie dotkniętego narządu lub układu, co znacznie ogranicza liczbę rozważanych wariantów choroby. Na przykład wymioty „zmielonej kawy” lub czarny stolec są bezpośrednim wskazaniem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Jeśli niemożliwe jest wyizolowanie zespołu klinicznego, objawy należy pogrupować w określony zespół objawów, charakterystyczny dla uszkodzenia określonego narządu lub układu. Aby określić zespół lub wyizolować zespół objawów diagnostycznych, nie jest konieczne analizowanie wszystkich objawów, które ma pacjent, ale wystarczy ich minimalna liczba, aby uzasadnić hipotezę diagnostyczną.

Czasami charakterystyczne objawy choroby nie mogą być w ogóle wykryte. Wówczas, ze względu na okoliczności, niespecyficzne objawy muszą być podstawą do postawienia wstępnej diagnozy i przeprowadzenia diagnostyki różnicowej. W takich przypadkach warto zastanowić się, które z nich mogą służyć jako podstawa wstępnej diagnozy i diagnostyki różnicowej. Jeśli głównym zarzutem jest osłabienie, warto skoncentrować się na towarzyszącej bladości skóry i ciemnieniu stolca. Jeśli głównym zarzutem są nudności, należy wziąć pod uwagę towarzyszące wzdęcia i zatrzymanie stolca, aby ocenić charakter choroby. Jednocześnie warto przypomnieć znany postulat: „Zidentyfikowanych objawów nie należy sumować, ale ważyć”.

Kolejność procesu diagnostycznego w wersji klasycznej można zobaczyć na poniższym przykładzie klinicznym.

52-letnia pacjentka zgłosiła się do Ciebie z powodu napadów bólu „w prawym boku”, który dokuczał jej od dwóch miesięcy. Zwykle atak następuje po błędach w diecie, zwłaszcza po spożyciu tłustych potraw, i towarzyszą mu nudności i wzdęcia. Poza zaostrzeniem utrzymuje się ociężałość w prawym podżebrzu i uczucie goryczy w jamie ustnej. W ostatnim czasie stan zdrowia uległ pogorszeniu, a zdolność do pracy spadła. Wyniki badania fizykalnego mieściły się w granicach normy.

Głównym zarzutem tego pacjenta jest ból w okolicy nadbrzusza i prawym podżebrzu. Poprosiła o pomoc, ponieważ bóle powracają i nasilają się. Uznanie więc napadów bólu za wiodący objaw pozwala lekarzowi skoncentrować się na ważnym przejawie choroby, a przede wszystkim przeszkadzać pacjentce i zmuszać ją do szukania pomocy medycznej.

Ten pacjent ma dobrze zdefiniowany obraz kliniczny. W takich przypadkach lekarze postępują zadziwiająco podobnie (tok rozumowania lekarza i jego dalsze starania diagnostyczne zostaną przedstawione poniżej).

EtapII. Postawienie wstępnej diagnozy

Następnym krokiem w procesie diagnostycznym jest wstępny osąd dotyczący charakteru choroby. Podejrzenie konkretnej choroby pojawia się naturalnie, gdy porównujemy jej podręcznikowe opisy z istniejącymi objawami. W procesie takiej analizy porównawczej lekarz ma domysły, w zależności od stopnia, w jakim objawy odpowiadają opisowi choroby, którą pamięta. Często takie porównanie pozwala szybko sformułować wstępną diagnozę.

Zazwyczaj lekarze, kierując się bardziej intuicją niż logiką, natychmiast porównują dolegliwości i objawy identyfikowane z utrwalonymi w ich pamięci objawami klinicznymi pewnych chorób i sugerują obecność konkretnej choroby. Już w trakcie zbierania danych, przerzucania uwagi z jednego objawu na inny lub podkreślania zespołu klinicznego, lekarz nie tylko zbiera informacje – już formułuje swoje pierwsze założenia dotyczące istniejącej patologii. Proces wstępnej diagnozy daje możliwość odwrócenia pytania „co mogło spowodować te dolegliwości?” na inne pytanie, na które łatwiej odpowiedzieć: „Czy jest tu choroba N?”. Taka strategia jest znacznie bardziej racjonalna niż próba postawienia diagnozy poprzez podsumowanie wszystkich możliwych informacji.

W przypadku naszego pacjenta lokalizacja bólu i jego związek z przyjmowaniem tłustych pokarmów skłoni większość lekarzy do natychmiastowego podejrzenia kamicy żółciowej (GSD). W przypadku tej choroby ból jest zwykle zlokalizowany w prawym podżebrzu i pojawia się po spożyciu tłustych potraw. Tym samym symptomatologia naszej pacjentki jest zgodna z podręcznikowym obrazem kamicy żółciowej. Teraz lekarz staje przed kolejnym pytaniem: czy pacjent naprawdę ma tę chorobę?

Rozpoznanie na podstawie wywiadu i badania fizykalnego rzadko jest pewne. Dlatego lepiej jest porozmawiać o prawdopodobieństwie takiej lub innej wstępnej diagnozy. Z reguły lekarze używają przy tym wyrażeń takich jak „najprawdopodobniej” lub „może”. Hipoteza diagnostyczna, bez względu na to, jak w pełni wyjaśnia rozwój dolegliwości pacjenta, pozostaje konstrukcją hipotetyczną do czasu ujawnienia diagnostycznych, zwykle laboratoryjno-instrumentalnych, objawów choroby.

EtapIII. Diagnoza różnicowa

W trakcie diagnostyki różnicowej stajemy przed innym zadaniem niż przy stawianiu wstępnej diagnozy. Formułując wstępną diagnozę, staraliśmy się zidentyfikować jedną możliwą chorobę. Przeciwnie, prowadząc diagnostykę różnicową, należy wziąć pod uwagę wszystkie choroby, które są nieco prawdopodobne w danej sytuacji i wybrać najbardziej podobne do aktywnej weryfikacji. Po sformułowaniu wstępnej diagnozy lekarz często zdaje sobie sprawę, że ma przed sobą cały zestaw alternatywnych wersji. Korzystając z komputerowych systemów diagnostycznych, możesz być zaskoczony ogromną liczbą opcji, które pojawiają się na ekranie wyświetlacza. Liczba wersji diagnostycznych wzrasta jeszcze bardziej, jeśli spojrzysz na listę chorób odpowiedzialnych za dany objaw. Niezbędny jest niezwykły osąd, aby wybrać z obszernej listy możliwych chorób te stany, które mogą dotyczyć konkretnego przypadku.

W obliczu długiej listy możliwych diagnoz musimy najpierw ograniczyć je do najbardziej prawdopodobnych. Lekarze, podobnie jak większość innych ludzi, zwykle są w stanie aktywnie rozważyć nie więcej niż pięć wersji na raz. Jeśli obraz kliniczny odpowiada pewnemu zespołowi, diagnostyka różnicowa jest znacznie uproszczona, ponieważ do rozważenia pozostaje tylko kilka chorób, które obejmują ten zespół. W przypadkach, w których nie można określić zespołu lub dotkniętego narządu, diagnoza jest skomplikowana ze względu na dużą liczbę możliwych chorób. Ograniczenie liczby najbardziej prawdopodobnych odprowadzeń pomaga lekarzowi zdecydować, które dodatkowe badania wybrać, aby potwierdzić lub wykluczyć podejrzenie patologii. Taki algorytm postępowania chirurga pozwala, przy najmniejszej stracie czasu i największym bezpieczeństwie dla pacjenta, postawić trafną diagnozę i rozpocząć leczenie pacjenta.

Alternatywne wersje są testowane jedna po drugiej, porównując każdą z prowizoryczną diagnozą i odrzucając najmniej prawdopodobne z każdej pary chorób, aż zostanie wybrana ta, która najlepiej pasuje do zebranych danych. Spośród konkurencyjnych hipotez najbardziej prawdopodobna jest ta, która najpełniej wyjaśnia obecność kompleksu objawów choroby. Z drugiej strony lekarz może mieć dwie hipotezy, z których symptomatologia każdej z nich może wyjaśnić obecność całego zestawu zidentyfikowanych objawów u pacjenta, ale w odniesieniu do jednej z nich lekarz zna dość obszerną listę prawie obowiązkowe specyficzne objawy nie występujące u tego pacjenta. W takiej sytuacji wskazane jest rozważenie tej konkretnej hipotezy diagnostycznej z mniejszym prawdopodobieństwem.

Badając kolejno alternatywne wersje, lekarz opiera się na tzw. technice testowania hipotez. Ta heurystyka opiera się na fakcie, że wyniki testu służą do potwierdzenia diagnozy, jeśli są pozytywne, lub wykluczenia, jeśli są negatywne. Idealnie, pozytywne wyniki umożliwiają ostateczne ustalenie choroby, a negatywne wyniki bezwarunkowo ją wykluczają.

Wybór chorób podlegających diagnostyce różnicowej powinien uwzględniać następujące główne punkty:

• podobieństwo objawów klinicznych;
• epidemiologia choroby;
• „ostrość” choroby;
• niebezpieczeństwo choroby dla życia pacjenta;
• ciężkość ogólnego stanu pacjenta i jego wieku.

Umieszczając daną chorobę na liście wymagającej diagnostyki różnicowej, ważne jest uwzględnienie częstości jej obserwacji wśród danej populacji osób. W pierwszej kolejności należy wziąć pod uwagę najczęstsze choroby. Stara zasada medyczna mówi: „Częste choroby są powszechne, rzadkie choroby są rzadkie”. Dzieje się tak nawet wtedy, gdy rozległe choroby objawiają się niezwykłymi objawami. Błąd metodologiczny, znany jako ignorowanie poziomu tła, polega na tym, że lekarze zwykle polegają głównie na zbieżności objawów ze znanym obrazem klinicznym, bez uwzględniania danych epidemiologicznych. Na przykład GSD i ostre zapalenie wyrostka robaczkowego są tak powszechne, że należy je podejrzewać nawet przy nietypowym bólu brzucha. Nie należy zapominać o zawale mięśnia sercowego w żadnym przypadku bólu od nosa do pępka.

Początkowe prawdopodobieństwo choroby najłatwiej wziąć pod uwagę, jeśli od razu zadasz sobie pytanie, czy pacjent ma odpowiedni styl życia lub typ osobowości? Nie wystarczy wiedzieć, że ostre zapalenie trzustki jest powszechną chorobą; ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że jest to szczególnie powszechne u osób nadużywających alkoholu. W kontaktach z takimi pacjentami należy zawsze uważać na tę chorobę, nawet jeśli objawy nie do końca im odpowiadają. Pewną pomoc w ustaleniu zakresu chorób wymagających diagnostyki różnicowej może zapewnić wiek pacjenta. Starsi pacjenci są znacznie bardziej narażeni na choroby naczyniowe i onkologiczne, podczas gdy ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje częściej u osób młodych i w średnim wieku.

Wykluczenie mało prawdopodobnych, ale poważnych chorób ze wstępnych rozważań jest prawdopodobnie konieczne, ale także niebezpieczne. Lekarz nie powinien o nich zapominać. Do tych wersji trzeba wracać, gdy przy rozważaniu powszechnych chorób nie ma pewności co do diagnozy. W takiej sytuacji musisz pomyśleć o możliwości wystąpienia rzadkiej choroby.

Przy podejmowaniu decyzji, które choroby przeprowadzić diagnostykę różnicową, lekarz musi również wziąć pod uwagę „ostrość” choroby i ciężkość stanu pacjenta. Ponadto, rozważając plan badania pacjenta, należy zadać sobie pytanie, która z podejrzanych chorób stanowi największe zagrożenie dla życia pacjenta.

W naszym przykładzie klinicznym kamica żółciowa jest bardzo prawdopodobna. Szeroka częstość występowania tej choroby oraz klasyczny obraz kliniczny przemawiają na korzyść tej wersji. Tymczasem pomimo oczywistej słuszności podejrzeń o kamicę żółciową nie można od razu odrzucić istnienia innych możliwych chorób. Przede wszystkim należy wykluczyć zapalenie żołądka, wrzód trawienny i przewlekłe zapalenie trzustki. Inną możliwością jest rak żołądka lub trzustki. Inną mniej prawdopodobną możliwością jest rak jelita grubego. A prawdopodobieństwo przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego jest absolutnie małe. Dlatego u tego pacjenta rak okrężnicy i przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego mogą, przynajmniej tymczasowo, zostać wykluczone z listy aktywnie opracowanych wersji. Wniosek ten opiera się na fakcie, że z jednej strony ich przejawy nie mają wyraźnego związku z błędami w diecie; z drugiej strony choroby te zwykle objawiają się innymi objawami.

Zwykle po postawieniu wstępnej diagnozy i sporządzeniu listy wersji diagnostycznych wymagających weryfikacji lekarz zleca dodatkowe badanie. W tym przypadku często pojawia się pokusa, by sięgnąć po szerokie zastosowanie metod instrumentalnych. Tymczasem lekarz przepisując taki lub inny test diagnostyczny musi mieć świadomość: „dlaczego wybrano ten test i dlaczego jest potrzebny?”. Badania laboratoryjne lub instrumentalne są konieczne przede wszystkim w celu potwierdzenia lub wykluczenia określonej choroby.

Jeśli do diagnozowania danej choroby można zastosować kilka różnych metod, należy wybrać najbardziej informacyjną, dostępną i najbezpieczniejszą z możliwych. W przypadku stosowania wielu testów diagnostycznych naturalne jest założenie, że dokładność diagnozy jest wyższa. W takim przypadku opieramy się na sumie dowodów. Ma to sens tylko wtedy, gdy zlecone testy dostarczają niezależnych dowodów. Aby to osiągnąć, konieczne jest badanie zjawisk o różnej naturze. Na przykład zarówno gastroskopia, jak i badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego mają na celu poszukiwanie zmian w żołądku. Łączny wynik obu testów jest niewiele ważniejszy niż wynik jednego z nich. Podobnie, wykorzystanie ultrasonografii jamy brzusznej i tomografii komputerowej do wykrywania guzów trzustki jest rzadkie, co stanowi dodatkowe dowody z samej CT. Z drugiej strony gastroskopia, która odzwierciedla stan żołądka, oraz USG, które pozwala ocenić obecność zmian w innych narządach jamy brzusznej, dostarczają niezależnych informacji, podsumowując, które zwiększamy trafność wniosków diagnostycznych. W takim podejściu lekarz przeprowadza lub zleca badania diagnostyczne nie po to, aby objąć wszystkie możliwe choroby, a jedynie odróżnić jedną chorobę od drugiej.

EtapIV. Postawienie diagnozy klinicznej

Po postawieniu wstępnej diagnozy i sprawdzeniu alternatywnych wersji, lekarz wybiera jedną chorobę. Jeżeli wyniki badań instrumentalnych potwierdzają wybrany wariant choroby, z dużym prawdopodobieństwem wskazuje to na jej poprawność. Jeśli jednocześnie wyniki badań przepisanych w celu wykluczenia alternatywnych diagnoz zostaną naprawdę odrzucone, można w pełni polegać na tym wyniku.

Sekwencję technik w tradycyjnym podejściu do diagnozy można przedstawić na poniższym schemacie:

Manifestacje choroby → Główne objawy → Zespół kliniczny → Narząd dotknięty chorobą → Przyczyna zespołu → Analiza różnicowa poszczególnych chorób → Diagnoza kliniczna.

Wraz z gromadzeniem wiedzy i doświadczenia lekarz nabywa umiejętność szybkiego przezwyciężenia wszystkich tych etapów procesu diagnostycznego. Nie zbiera najpierw wszystkich danych, a potem nie zatrzymuje się i myśli o tym. Wręcz przeciwnie, aktywnie pozyskuje informacje i jednocześnie je przetwarza. Po krótkim okresie wstępnym, podczas którego pacjent ma czas na zgłoszenie swoich dolegliwości, doświadczony lekarz formułuje wstępną diagnozę, kontynuuje zbieranie wywiadu i metodyczne badanie pacjenta na podstawie jego wrażenia.

Przed postawieniem diagnozy klinicznej może ponownie przejść przez wszystkie kroki, zbierając dodatkowe dane, sprawdzając wiarygodność otrzymanych informacji, zastanawiając się, jak to wszystko do siebie pasuje. Proces diagnostyczny w umyśle (i podświadomości) lekarza trwa non stop, tymczasem próba wyizolowania tego, co najważniejsze na każdym etapie, może być przydatna nie tylko dla studentów, ale także dla doświadczonych klinicystów. Zrozumienie wzorców procesu diagnostycznego pozwala lekarzowi zawsze działać zgodnie z systemem, logicznie przechodząc z jednego etapu do drugiego.

Aby sprawdzić wstępne rozpoznanie kamicy żółciowej w naszej obserwacji klinicznej, wskazane jest wykonanie USG, które w obecności kamieni w pęcherzyku żółciowym prawie zawsze je wykrywa. Aby wykluczyć u naszego pacjenta zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzód trawienny lub raka żołądka, najlepiej zastosować gastroskopię, która jest wysoce specyficzna dla tych chorób. Wykorzystanie tych dodatkowych badań, potwierdzających kamicę żółciową i wykluczających inne choroby, pozwala szybko i pewnie postawić ostateczną diagnozę kliniczną - kamicę żółciową. W przypadku braku oznak uszkodzenia pęcherzyka żółciowego, żołądka, dwunastnicy i trzustki konieczne byłoby zbadanie jelita grubego metodą kolonoskopii lub irygoskopii.

Proponowane podejście do stawiania diagnozy klinicznej jest w rzeczywistości zestawem reguł heurystycznych, które oczywiście upraszczają rzeczywistość, ale dostarczają logicznego diagramu procesu diagnostycznego. Oczywiście nie jest on wolny od wad, a do osiągnięcia sukcesu w trudnych sytuacjach klinicznych potrzebny jest szereg innych technik.

Rejestracja dokumentacji medycznej

Wielu lekarzy ma tendencję do opisywania choroby w dokumentacji medycznej tak, jak opisuje ją pacjent, wierząc, że ten styl jest najbardziej prawdziwy, a zatem najbardziej adekwatnie odzwierciedla charakter choroby. Jednak opis choroby przez pacjenta jest tylko jego subiektywnym punktem widzenia i dlatego z reguły bardzo rzadko jest porównywalny ze współczesnymi poglądami medycznymi. Prawidłowe wyobrażenie o chorobie odpowiadające poglądom naukowym może sformułować tylko lekarz na podstawie porównania informacji uzyskanych w rozmowie z pacjentem i podczas badania z jednej strony, a z drugiej medycznego. wiedza o przejawach chorób. To medyczny punkt widzenia na chorobę, który powinien być przedstawiony w dokumentach medycznych.

Przed przystąpieniem do pisania „Historii przypadku” konieczne jest określenie choroby podstawowej, jej powikłań i chorób współistniejących, ponieważ werbalny model a posteriori jest budowany przez lekarza niejako od końca z sformułowania koncepcji diagnostycznej i tylko mając ją stale na uwadze można kompetentnie, bardzo profesjonalnie wystawiać dokumentację medyczną. Brak jednoczącego ostatecznego celu przedstawienia „historii przypadku”, czyli uzasadnienia sformułowanej ostatecznej lub proponowanej diagnozy, prowadzi do chaotycznego, nieusystematyzowanego opisu faktów uzyskanych w wyniku przesłuchania pacjenta. Z tego też wynika, że ​​dobrze przemyślanej historii przypadku nie da się napisać bezpośrednio ze słów pacjenta „przy łóżku”. Taki opis będzie odzwierciedlał przede wszystkim przebieg rozmowy lekarza z pacjentem, a nie medyczną ideę istoty procesu patologicznego.

Pisanie wywiadu według zasady „jak się słyszy, tak się pisze” pozbawia lekarza możliwości regularnej oceny objawów w zależności od stopnia swoistości, postawienia hipotezy diagnostycznej. Nie oznacza to jednak wcale, że lekarz nie powinien prowadzić żadnych zapisów podczas rozmowy z pacjentem – wręcz przeciwnie, protokół wywiadu znacznie ułatwia pisanie historii choroby, uwalniając lekarza od konieczności zapamiętywania prywatnych informacji – dat, wykaz leków itp. Dokumentacja medyczna powinna być przedstawiona w taki sposób, aby każdy rozdział uzasadniał własną koncepcję diagnostyczno-terapeutyczną lekarza prowadzącego, a każdy inny lekarz lub ekspert po jej przeczytaniu mógł zrozumieć, na jakiej podstawie została sformułowana diagnoza i wybrano metodę leczenia.

Lekarz może dojść do tej samej diagnozy na różne sposoby, ale ten, który starannie dobiera punkty wyjścia w diagnozie, działa sprawniej i szybciej. Droga do trafnej diagnozy klinicznej powinna być jak najkrótsza, z przewagą nieinwazyjnych i tanich metod diagnostycznych. Nie jest jednak konieczne wykorzystanie wszystkich dostępnych metod badawczych. Objętość metod badawczych powinna być minimalnie wystarczająca do postawienia trafnej diagnozy i wyjaśnienia charakterystyki przebiegu wszystkich chorób współistniejących, które mogą mieć wpływ na wybór metody i taktyki leczenia. Wymaga to jasnych, logicznych i konsekwentnych działań z ukierunkowanym wykorzystaniem dostępnych instrumentalnych i laboratoryjnych metod diagnostycznych.

W skomplikowanych przypadkach klinicznych proces diagnostyczny opiera się nie tylko na ogólnych zasadach logicznych z wykorzystaniem nowoczesnych zdobyczy techniki, ale także na intuicyjnych elementach myślenia chirurgicznego i często pozostaje wyłącznie sferą intelektu i rąk chirurga. Dobra znajomość medycyny klinicznej i duże doświadczenie praktyczne pozwalają lekarzowi z powodzeniem korzystać w takich sytuacjach z „szóstego zmysłu”.

Obowiązkowe pytania dla pacjentów, które powinien zadać lekarz

zapytaj podczas robienia wywiadu. Tabela 2. 1.

Charakterystyka metod diagnostycznych Tabela 2. 2.

Indeks	Charakterystyka	Pytanie, na które odpowiada ten wskaźnik	Wzór do obliczenia
Wrażliwość	Prawdopodobieństwo pozytywnego wyniku w obecności choroby.	Jak dobry jest test do identyfikacji osób z chorobą?
Specyficzność	Prawdopodobieństwo negatywnego wyniku przy braku choroby	Jak dobry jest test na wykluczenie osób, które nie mają choroby?
Dodatnia wartość predykcyjna	Prawdopodobieństwo, że przy pozytywnej próbce choroba naprawdę istnieje.	Jakie jest prawdopodobieństwo zachorowania na tę chorobę?
Ujemna wartość predykcyjna	Prawdopodobieństwo, że przy negatywnym teście naprawdę nie ma choroby.	Jakie jest prawdopodobieństwo braku tej choroby?
Dokładność diagnostyczna	Prawdopodobieństwo prawidłowej diagnozy	Jaka jest dokładność diagnostyczna metody?	A + B + C + D

gdzie: A - prawdziwie pozytywne wyniki metody,

B - fałszywie dodatnie wyniki metody,

C - wyniki fałszywie ujemne metody,

D - prawdziwie ujemne wyniki metody.