Jeśli istnieją przeciwwskazania do zabiegu. Przygotowanie, wskazania i przeciwwskazania do zabiegu

Oceń stan głównych narządów i układów organizmu pacjenta (zidentyfikuj choroby współistniejące).

Przygotuj psychicznie pacjenta.

Przeprowadź ogólny trening fizyczny.

Wykonaj określone szkolenie zgodnie z zaleceniami.

Bezpośrednie przygotowanie pacjenta do zabiegu.

Pierwsze dwa zadania są rozwiązywane na etapie diagnostyki. Trzecie, czwarte i piąte zadanie to elementy etapu przygotowawczego. Taki podział jest warunkowy, ponieważ często przeprowadza się działania przygotowawcze na tle wykonywania technik diagnostycznych.

Bezpośrednie przygotowanie odbywa się przed samą operacją.

Zadaniem etapu diagnostycznego jest ustalenie dokładnego rozpoznania choroby podstawowej oraz ocena stanu głównych narządów i układów organizmu pacjenta.

Postawienie trafnej diagnozy chirurgicznej jest kluczem do pomyślnego wyniku leczenia chirurgicznego. To właśnie trafna diagnoza ze wskazaniem stadium zaawansowania, częstości występowania procesu i jego cech pozwala dobrać optymalny rodzaj i wielkość interwencji chirurgicznej. Tu nie może być drobiazgów, należy wziąć pod uwagę każdą cechę przebiegu choroby. W chirurgii XXI wieku prawie wszystkie problemy diagnostyczne muszą zostać rozwiązane przed rozpoczęciem operacji, a podczas interwencji potwierdzane są tylko znane wcześniej fakty. Dzięki temu chirurg jeszcze przed rozpoczęciem operacji wie, jakie trudności może napotkać podczas zabiegu, jasno wyobraża sobie rodzaj i cechy zbliżającej się operacji. Stetsyuk V.G. Podręcznik manipulacji chirurgicznych.-- M .: Medycyna, 1996

Można przytoczyć wiele przykładów, aby wykazać znaczenie dokładnego badania przedoperacyjnego. Oto tylko jeden z nich.

Przykład. U pacjenta rozpoznano chorobę wrzodową żołądka, wrzód opuszki dwunastnicy. Leczenie zachowawcze przez długi czas nie daje pozytywnego efektu, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Ale taka diagnoza nie wystarczy do operacji. Istnieją dwa główne rodzaje interwencji chirurgicznych w leczeniu choroby wrzodowej: resekcja żołądka i wagotomia. Ponadto istnieje kilka odmian resekcji żołądka (według Billrotha-I, według Billrotha-II, w modyfikacji Hofmeistera-Finsterera, Roux itp.) operacji opróżniania żołądka i bez nich). Jaką interwencję wybrać dla tego pacjenta? Zależy to od wielu dodatkowych czynników, które muszą zostać zidentyfikowane podczas badania. Powinieneś znać charakter wydzielania żołądkowego (wydzielanie podstawowe i stymulowane, nocne), dokładną lokalizację owrzodzenia (ściana przednia lub tylna), obecność lub brak deformacji i zwężenia ujścia żołądka, stan czynnościowy żołądka i dwunastnicy (czy występują objawy dwunastnicy) itp. Jeśli nie weźmie się pod uwagę tych czynników i nierozsądnie wykona pewną interwencję, skuteczność leczenia znacznie się zmniejszy. Tak więc u pacjenta może dojść do nawrotu choroby wrzodowej, zespołu dumpingowego, zespołu pętli doprowadzającej, atonii żołądka i innych powikłań, czasami prowadzących do niepełnosprawności, a następnie wymagających skomplikowanych rekonstrukcyjnych interwencji chirurgicznych. Tylko ważąc wszystkie zidentyfikowane cechy choroby, możesz wybrać odpowiednią metodę leczenia chirurgicznego.

Przede wszystkim konieczna jest dokładna diagnostyka, aby rozstrzygnąć kwestię pilności operacji i stopnia konieczności chirurgicznego sposobu leczenia (wskazania do operacji).

Po postawieniu diagnozy chirurg musi zdecydować, czy pacjentowi wskazana jest operacja w trybie nagłym. W przypadku stwierdzenia takich przesłanek należy niezwłocznie przystąpić do etapu przygotowawczego, który w przypadku działań awaryjnych trwa od kilku minut do 1-2 godzin.

Głównymi wskazaniami do operacji w trybie nagłym są asfiksja, krwawienia o dowolnej etiologii oraz ostre choroby zapalne.

Lekarz musi pamiętać, że zwlekanie z operacją z każdą minutą pogarsza jej wynik. Na przykład przy utrzymującym się krwawieniu, im szybciej rozpocznie się interwencję i zatrzyma się utratę krwi, tym większa szansa na uratowanie życia pacjenta.

Jednocześnie w niektórych przypadkach konieczne jest krótkotrwałe przygotowanie przedoperacyjne. Jego charakter ma na celu stabilizację funkcji głównych układów organizmu, zwłaszcza układu sercowo-naczyniowego, taki trening prowadzony jest indywidualnie. Na przykład, w obecności procesu ropnego powikłanego posocznicą z ciężkim zatruciem i niedociśnieniem tętniczym, zaleca się przeprowadzenie infuzji i specjalnej terapii przez 1-2 godziny, a dopiero potem wykonanie operacji.

W przypadkach, gdy zgodnie z charakterem choroby nie zachodzi konieczność pilnej operacji, dokonuje się odpowiedniego wpisu w historii choroby. Następnie należy określić wskazania do planowanego leczenia operacyjnego.

Wskazania do zabiegu dzielą się na bezwzględne i względne.

Bezwzględnymi wskazaniami do operacji są choroby i stany zagrażające życiu pacjenta, które można wyeliminować jedynie chirurgicznie.

Bezwzględne wskazania do wykonywania czynności ratunkowych nazywane są inaczej „istotnymi”. Ta grupa wskazań obejmuje asfiksję, krwawienie o dowolnej etiologii, ostre choroby narządów jamy brzusznej (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy, ostra niedrożność jelit, przepuklina uduszona), ostre ropne choroby chirurgiczne (ropień, ropowica , zapalenie kości i szpiku, zapalenie sutka itp.).

W chirurgii planowej wskazania do operacji mogą być również bezwzględne. W takim przypadku zwykle wykonuje się pilne operacje, nie odkładając ich na dłużej niż 1-2 tygodnie.

Bezwzględnymi wskazaniami do planowanej operacji są następujące choroby:

* nowotwory złośliwe (rak płuc, żołądka, piersi, tarczycy, jelita grubego itp.);

* zwężenie przełyku, wyjście z żołądka;

* żółtaczka obturacyjna itp.

Względne wskazania do operacji obejmują dwie grupy schorzeń:

Choroby, które można wyleczyć tylko operacyjnie, ale nie zagrażają bezpośrednio życiu pacjenta (żylaki odpiszczelowe kończyn dolnych, nieuszkodzona przepuklina jamy brzusznej, guzy łagodne, kamica żółciowa itp.).

Choroby, które są dość poważne, których leczenie można w zasadzie przeprowadzić zarówno chirurgicznie, jak i zachowawczo (choroba niedokrwienna serca, choroby zacierające naczynia kończyn dolnych, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy itp.). W tym przypadku wyboru dokonuje się na podstawie dodatkowych danych, uwzględniających możliwą skuteczność metody chirurgicznej lub zachowawczej u konkretnego pacjenta. Według względnych wskazań operacje są wykonywane w sposób planowy w optymalnych warunkach.

Leczenie pacjenta, a nie choroby, jest jedną z najważniejszych zasad medycyny. Najtrafniej określił to M.Ya. Mudrow: „Choroby nie należy leczyć samą nazwą, ale należy leczyć samego pacjenta: jego skład, jego ciało, jego siłę”. Dlatego przed operacją nie można w żaden sposób ograniczyć się do badania tylko uszkodzonego układu lub chorego narządu. Ważna jest znajomość stanu głównych układów życiowych. W takim przypadku działania lekarza można podzielić na cztery etapy:

Wstępny kosztorys;

Standardowe badanie minimalne;

Dodatkowe badanie;

Definicja przeciwwskazań do zabiegu.

Wstępny szacunek

Wstępnej oceny dokonuje lekarz prowadzący i anestezjolog na podstawie skarg, badania narządów i układów oraz danych z badania przedmiotowego pacjenta. Jednocześnie oprócz klasycznych metod badania (oględzin, palpacji, opukiwania, osłuchiwania, wyznaczania granic narządów) można zastosować najprostsze testy zdolności kompensacyjnych organizmu, np. Stange i Testy Genche (czas maksymalnego wstrzymania oddechu na wdechu i wydechu). Podczas kompensacji funkcji układu sercowo-naczyniowego i oddechowego czas ten powinien wynosić odpowiednio co najmniej 35 i 20 s.

Po wstępnej ocenie przed jakąkolwiek operacją, niezależnie od współistniejących chorób (nawet jeśli ich nie ma), konieczne jest przeprowadzenie minimalnego zestawu badań przedoperacyjnych:

Kliniczne badanie krwi;

Biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, bilirubina, aktywność transaminaz, kreatynina, stężenie cukru);

Czas krzepnięcia krwi;

grupa krwi i czynnik Rh;

Ogólna analiza moczu;

Fluorografia klatki piersiowej (nie starsza niż 1 rok);

Wniosek dentysty dotyczący higieny jamy ustnej;

Badanie terapeuty;

Dla kobiet - badanie przez ginekologa.

Po otrzymaniu wyników mieszczących się w granicach normy operacja jest możliwa. W przypadku wykrycia odchyleń konieczne jest ustalenie ich przyczyny, a następnie podjęcie decyzji o możliwości wykonania zabiegu i stopniu jego zagrożenia dla pacjenta.

Badanie dodatkowe przeprowadza się, jeśli pacjent ma choroby współistniejące lub wyniki badań laboratoryjnych odbiegają od normy. Przeprowadzane jest dodatkowe badanie w celu ustalenia pełnej diagnozy chorób współistniejących, a także w celu kontroli efektu trwającego przygotowania przedoperacyjnego. W takim przypadku można zastosować metody o różnym stopniu złożoności.

W wyniku przeprowadzonych badań można zidentyfikować choroby współistniejące, które w mniejszym lub większym stopniu mogą stać się przeciwwskazaniami do operacji.

Istnieje klasyczny podział przeciwwskazań na bezwzględne i względne.

Do bezwzględnych przeciwwskazań należy stan wstrząsu (z wyjątkiem wstrząsu krwotocznego z utrzymującym się krwawieniem), a także ostry stan zawału mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy (udar). Należy zauważyć, że obecnie, jeśli istnieją wskazania życiowe, możliwe jest wykonywanie operacji na tle zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu, a także w przypadku wstrząsu po ustabilizowaniu hemodynamiki. Dlatego przydział bezwzględnych przeciwwskazań nie jest obecnie zasadniczo decydujący. Podręcznik pielęgniarki dla pielęgniarki / wyd. NR Paleeva, - M., Sojusz - V, 1999

Względne przeciwwskazania obejmują wszelkie współistniejące choroby. Różny jest jednak ich wpływ na tolerancję operacji. Największym niebezpieczeństwem jest obecność następujących chorób i stanów:

Układ sercowo-naczyniowy: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca, żylaki, zakrzepica.

Układ oddechowy: palenie tytoniu, astma oskrzelowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, niewydolność oddechowa.

Nerki: przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek i kłębuszkowe zapalenie nerek, przewlekła niewydolność nerek, zwłaszcza z wyraźnym zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej.

Wątroba: ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, niewydolność wątroby.

Układ krwionośny: niedokrwistość, białaczka, zmiany w układzie krzepnięcia.

Otyłość.

Cukrzyca.

Obecność przeciwwskazań do zabiegu nie oznacza, że nie można zastosować metody chirurgicznej. Wszystko zależy od stosunku wskazań i przeciwwskazań. Podczas identyfikacji wskazań życiowych i bezwzględnych operacja powinna być wykonywana prawie zawsze z zachowaniem pewnych środków ostrożności. W sytuacjach, w których występują względne wskazania i względne przeciwwskazania, problem jest rozstrzygany indywidualnie. Ostatnio rozwój chirurgii, anestezjologii i resuscytacji doprowadził do tego, że metoda chirurgiczna jest stosowana coraz częściej, w tym w obecności całego „bukietu” współistniejących chorób.

Istnieją trzy główne rodzaje przygotowania przedoperacyjnego:

Psychologiczny;

Ogólne somatyczne;

Specjalny.

Operacja jest najważniejszym wydarzeniem w życiu pacjenta. Nie jest łatwo zrobić taki krok. Każda osoba boi się operacji, ponieważ jest mniej lub bardziej świadoma możliwości wystąpienia działań niepożądanych. W związku z tym ważną rolę odgrywa nastrój psychiczny pacjenta przed operacją. Lekarz prowadzący powinien jasno wyjaśnić pacjentowi potrzebę interwencji chirurgicznej. Powinien, bez zagłębiania się w szczegóły techniczne, mówić o tym, co planuje się zrobić, jak będzie żył i czuć się pacjent po operacji, nakreślić jej możliwe konsekwencje. Jednocześnie we wszystkim oczywiście należy kłaść nacisk na zaufanie do pomyślnego wyniku leczenia. Lekarz musi „zarażać” pacjenta pewnym optymizmem, uczynić go swoim współpracownikiem w walce z chorobą i trudnościami okresu pooperacyjnego. Ogromną rolę w przygotowaniu psychologicznym odgrywa klimat moralny i psychologiczny panujący na oddziale.

Do przygotowania psychologicznego można zastosować środki farmakologiczne. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku pacjentów niestabilnych emocjonalnie. Często używane środki uspokajające, uspokajające, przeciwdepresyjne.

Konieczne jest uzyskanie zgody pacjenta na operację. Lekarze mogą wykonywać wszystkie operacje tylko za zgodą pacjenta. Jednocześnie fakt zgody jest odnotowywany przez lekarza prowadzącego w historii medycznej - w epikryzie przedoperacyjnej. Ponadto konieczna jest teraz pisemna zgoda pacjenta na operację. Odpowiedni formularz, sporządzony zgodnie ze wszystkimi normami prawnymi, jest zwykle wklejany do historii choroby.

Możliwe jest przeprowadzenie operacji bez zgody pacjenta, jeśli jest on nieprzytomny lub ubezwłasnowolniony, co powinno być wnioskiem lekarza psychiatry. W takich przypadkach mają na myśli działanie według wskazań bezwzględnych. Jeśli pacjent odmówi operacji, gdy jest ona konieczna (na przykład z ciągłym krwawieniem) i umrze w wyniku tej odmowy, to zgodnie z prawem lekarze nie są tego winni (z odpowiednim odnotowaniem odmowy w historii choroby). . Jednak w chirurgii obowiązuje nieoficjalna zasada: jeśli pacjent odmówił operacji, która była konieczna ze względów zdrowotnych, to wina leży po stronie lekarza prowadzącego. Czemu? Tak, ponieważ wszyscy ludzie chcą żyć, a odmowa operacji wynika z tego, że lekarz nie mógł znaleźć odpowiedniego podejścia do pacjenta, znaleźć odpowiednich słów, aby przekonać pacjenta o konieczności interwencji chirurgicznej.

W przygotowaniu psychologicznym do operacji ważnym punktem jest rozmowa chirurga operującego z pacjentem przed operacją. Pacjent musi wiedzieć, kto go operuje, komu powierza swoje życie, aby mieć pewność, że chirurg jest w dobrej kondycji fizycznej i emocjonalnej.

Ogromne znaczenie mają relacje między chirurgiem a bliskimi pacjenta. Powinny one mieć charakter poufny, ponieważ to właśnie osoby bliskie mogą wpływać na nastrój pacjenta, a ponadto zapewnić mu pomoc czysto praktyczną.

Jednocześnie nie wolno nam zapominać, że zgodnie z prawem przekazanie informacji o chorobie pacjenta osobom bliskim jest możliwe tylko za zgodą samego pacjenta.

Operacja jest najważniejszym etapem leczenia pacjenta. Aby jednak efekt operacji był maksymalny, konieczne jest odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne oraz kwalifikowane leczenie w okresie pooperacyjnym. Tak więc główne etapy leczenia pacjenta chirurgicznego są następujące:

Przygotowanie przedoperacyjne;

Chirurgia;

Leczenie w okresie pooperacyjnym.

Przygotowanie przedoperacyjne Cel i zadania

Celem przygotowania przedoperacyjnego jest zmniejszenie ryzyka powikłań śród- i pooperacyjnych.

Początek okresu przedoperacyjnego zwykle pokrywa się z momentem przyjęcia chorego do szpitala chirurgicznego. Chociaż w rzadkich przypadkach przygotowanie przedoperacyjne rozpoczyna się znacznie wcześniej (patologia wrodzona, pierwsza pomoc na miejscu zdarzenia itp.). Czasami, gdy pacjent jest hospitalizowany, planowane jest leczenie zachowawcze, a konieczność operacji pojawia się nagle wraz z rozwojem jakiegokolwiek powikłania.

Bardziej zasadne jest zatem uznanie, że przygotowanie przedoperacyjne rozpoczyna się od momentu postawienia diagnozy wymagającej operacji i podjęcia decyzji o przeprowadzeniu interwencji chirurgicznej. Kończy się dostarczeniem pacjenta na salę operacyjną.

Cały okres przedoperacyjny jest warunkowo podzielony na dwa etapy: diagnostyczne i przygotowawcze, podczas których rozwiązują główne zadania przygotowania przedoperacyjnego (ryc. 9-1).

Aby osiągnąć cele przygotowania przedoperacyjnego, chirurg musi rozwiązać następujące zadania:

Ustal dokładną diagnozę choroby podstawowej, określ wskazania do operacji i pilność jej wykonania.

Ryż. 9-1.Etapy i zadania przygotowania przedoperacyjnego

Oceń stan głównych narządów i układów organizmu pacjenta (zidentyfikuj choroby współistniejące).

Przygotuj psychicznie pacjenta.

Przeprowadź ogólny trening fizyczny.

Wykonaj określone szkolenie zgodnie z zaleceniami.

Bezpośrednie przygotowanie pacjenta do zabiegu.

Bezpośrednie przygotowanie odbywa się przed samą operacją.

Etap diagnostyczny

Zadaniem etapu diagnostycznego jest ustalenie dokładnego rozpoznania choroby podstawowej oraz ocena stanu głównych narządów i układów organizmu pacjenta.

Postawienie trafnej diagnozy

Można przytoczyć wiele przykładów, aby wykazać znaczenie dokładnego badania przedoperacyjnego. Oto tylko jeden z nich.

Przykład.U pacjenta rozpoznano chorobę wrzodową żołądka, wrzód opuszki dwunastnicy. Leczenie zachowawcze przez długi czas nie daje pozytywnego efektu, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Ale taka diagnoza nie wystarczy do operacji. Istnieją dwa główne rodzaje interwencji chirurgicznych w leczeniu choroby wrzodowej: resekcja żołądka i wagotomia. Ponadto istnieje kilka odmian resekcji żołądka (według Billrotha-I, według Billrotha-II, w modyfikacji Hofmeistera-Finsterera, Roux itp.) operacji opróżniania żołądka i bez nich). Jaką interwencję wybrać dla tego pacjenta? Zależy to od wielu dodatkowych czynników, które muszą zostać zidentyfikowane podczas badania. Powinieneś znać charakter wydzielania żołądkowego (wydzielanie podstawowe i stymulowane, nocne), dokładną lokalizację owrzodzenia (ściana przednia lub tylna), obecność lub brak deformacji i zwężenia ujścia żołądka, stan czynnościowy żołądka i dwunastnicy (czy występują oznaki dwunastnicy) itp. Jeśli te czynniki nie zostaną uwzględnione i nieuzasadniona zostanie wykonana pewna interwencja, skuteczność leczenia znacznie się zmniejszy. Tak więc u pacjenta może dojść do nawrotu choroby wrzodowej, zespołu dumpingowego, zespołu pętli doprowadzającej, atonii żołądka i innych powikłań, czasami prowadzących do niepełnosprawności, a następnie wymagających skomplikowanych rekonstrukcyjnych interwencji chirurgicznych. Tylko ważąc wszystkie zidentyfikowane cechy choroby, możesz wybrać odpowiednią metodę leczenia chirurgicznego.

Przede wszystkim konieczna jest dokładna diagnostyka, aby rozstrzygnąć kwestię pilności operacji i stopnia konieczności chirurgicznego sposobu leczenia (wskazania do operacji).

Decyzja o pilności operacji

Głównymi wskazaniami do operacji w trybie nagłym są asfiksja, krwawienia o dowolnej etiologii oraz ostre choroby zapalne.

Jednocześnie w niektórych przypadkach konieczne jest krótkotrwałe przygotowanie przedoperacyjne. Jego charakter ma na celu stabilizację funkcji głównych układów organizmu, przede wszystkim układu sercowo-naczyniowego, taki trening prowadzony jest indywidualnie. Na przykład, w obecności procesu ropnego powikłanego posocznicą z ciężkim zatruciem i niedociśnieniem tętniczym, zaleca się przeprowadzenie infuzji i specjalnej terapii przez 1-2 godziny, a dopiero potem wykonanie operacji.

Wskazania do zabiegu

Wskazania do zabiegu dzielą się na bezwzględne i względne.

Odczyty absolutne Operacja uwzględnia choroby i stany stanowiące zagrożenie dla życia pacjenta, które można wyeliminować jedynie chirurgicznie.

Bezwzględne wskazania do wykonywania czynności ratunkowych nazywane są inaczej „istotnymi”. Ta grupa wskazań obejmuje asfiksję, krwawienie o dowolnej etiologii, ostre choroby narządów jamy brzusznej (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, perforowane wrzody żołądka i dwunastnicy, ostra niedrożność jelit, przepuklina uduszona), ostre

ropne choroby chirurgiczne (ropień, ropowica, zapalenie kości i szpiku, zapalenie sutka itp.).

W chirurgii planowej wskazania do operacji mogą być również bezwzględne. W takim przypadku zwykle wykonuje się pilne operacje, nie odkładając ich na dłużej niż 1-2 tygodnie.

Bezwzględnymi wskazaniami do planowanej operacji są następujące choroby:

Nowotwory złośliwe (rak płuc, żołądka, piersi, tarczycy, jelita grubego itp.);

Zwężenie przełyku, wyjście żołądka;

Żółtaczka mechaniczna itp.

Odczyty względne Operacja obejmuje dwie grupy chorób:

Ocena stanu głównych narządów i układów organizmu

Wstępny kosztorys;

Standardowe badanie minimalne;

Dodatkowe badanie;

Definicja przeciwwskazań do zabiegu.

Wstępny szacunek

Standardowe badanie minimalne

Po wstępnej ocenie przed jakąkolwiek operacją, niezależnie od współistniejących chorób (nawet jeśli ich nie ma), konieczne jest przeprowadzenie minimalnego zestawu badań przedoperacyjnych:

Kliniczne badanie krwi;

Biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, bilirubina, aktywność transaminaz, kreatynina, stężenie cukru);

Czas krzepnięcia krwi;

grupa krwi i czynnik Rh;

Ogólna analiza moczu;

Fluorografia klatki piersiowej (nie starsza niż 1 rok);

Wniosek dentysty dotyczący higieny jamy ustnej;

EKG;

Badanie terapeuty;

Dla kobiet - badanie przez ginekologa.

Badanie dodatkowe

Badanie dodatkowe przeprowadza się, jeśli pacjent ma choroby współistniejące lub wyniki odbiegają od normy.

badania laboratoryjne. Przeprowadzane jest dodatkowe badanie w celu ustalenia pełnej diagnozy chorób współistniejących, a także w celu kontroli efektu trwającego przygotowania przedoperacyjnego. W takim przypadku można zastosować metody o różnym stopniu złożoności.

Definicja przeciwwskazań do zabiegu

W wyniku przeprowadzonych badań można zidentyfikować choroby współistniejące, które w mniejszym lub większym stopniu mogą stać się przeciwwskazaniami do operacji.

Istnieje klasyczny podział przeciwwskazań na bezwzględne i względne.

Do bezwzględnych przeciwwskazań obejmują stan wstrząsu (z wyjątkiem wstrząsu krwotocznego z trwającym krwawieniem), jak również ostry stan zawału mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy (udar). Należy zauważyć, że obecnie, jeśli istnieją wskazania życiowe, możliwe jest wykonywanie operacji na tle zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu, a także w przypadku wstrząsu po ustabilizowaniu hemodynamiki. Dlatego przydział bezwzględnych przeciwwskazań nie jest obecnie zasadniczo decydujący.

Względne przeciwwskazania obejmować jakąkolwiek współistniejącą chorobę. Różny jest jednak ich wpływ na tolerancję operacji. Największym niebezpieczeństwem jest obecność następujących chorób i stanów:

Układ sercowo-naczyniowy: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca, żylaki, zakrzepica.

Układ oddechowy: palenie tytoniu, astma oskrzelowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, niewydolność oddechowa.

Nerki: przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek i kłębuszkowe zapalenie nerek, przewlekła niewydolność nerek, zwłaszcza z wyraźnym zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej.

Wątroba: ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, niewydolność wątroby.

Układ krwionośny: niedokrwistość, białaczka, zmiany w układzie krzepnięcia.

Otyłość.

Cukrzyca.

Obecność przeciwwskazań do zabiegu nie oznacza, że nie można zastosować metody chirurgicznej. Wszystko zależy od stosunku wskazań i przeciwwskazań. Podczas identyfikacji żywotnych i absolutnych

wskazań, operację należy wykonywać prawie zawsze, z zachowaniem pewnych środków ostrożności. W sytuacjach, w których występują względne wskazania i względne przeciwwskazania, problem jest rozstrzygany indywidualnie. Ostatnio rozwój chirurgii, anestezjologii i resuscytacji doprowadził do tego, że metoda chirurgiczna jest stosowana coraz częściej, w tym w obecności całego „bukietu” współistniejących chorób.

Etap przygotowawczy

Istnieją trzy główne rodzaje przygotowania przedoperacyjnego:

Psychologiczny;

Ogólne somatyczne;

Specjalny.

Przygotowanie psychologiczne

Potrzebuję wziąć zgoda pacjenta na operację. Lekarze mogą wykonywać wszystkie operacje tylko za zgodą pacjenta. Jednocześnie fakt zgody jest odnotowywany przez lekarza prowadzącego w historii medycznej - w epikryzie przedoperacyjnej. Ponadto konieczna jest teraz pisemna zgoda pacjenta na operację.

Odpowiedni formularz, sporządzony zgodnie ze wszystkimi normami prawnymi, jest zwykle wklejany do historii choroby.

Jednocześnie nie wolno nam zapominać, że zgodnie z prawem przekazanie informacji o chorobie pacjenta osobom bliskim jest możliwe tylko za zgodą samego pacjenta.

Ogólny trening somatyczny

Ogólne przygotowanie somatyczne opiera się na danych z badania i jest uzależnione od stanu narządów i układów pacjenta. Jego zadaniem jest uzyskanie wyrównania funkcji narządów i układów zaburzonych w wyniku chorób podstawowych i współistniejących oraz stworzenie rezerwy w ich funkcjonowaniu.

W ramach przygotowań do operacji leczone są odpowiednie choroby. Tak więc w przypadku niedokrwistości możliwe jest przeprowadzenie przedoperacyjnej transfuzji krwi, w przypadku nadciśnienia tętniczego - terapii hipotensyjnej, w przypadku dużego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych przeprowadza się leczenie lekami przeciwpłytkowymi i przeciwzakrzepowymi, uzupełnienie wody i elektrolitów saldo jest korygowane itp.

Ważnym punktem ogólnego przygotowania somatycznego jest zapobieganie zakażeniom endogennym. Wymaga to pełnego badania w celu identyfikacji ognisk zakażenia endogennego i ich sanitacji w okresie przedoperacyjnym oraz profilaktyki antybiotykowej (patrz rozdział 2).

Specjalny trening

Specjalne szkolenie nie jest przeprowadzane dla wszystkich interwencji chirurgicznych. Jej konieczność wiąże się ze szczególnymi właściwościami narządów, na których wykonywana jest operacja, lub ze specyfiką zmian funkcji narządów na tle przebiegu choroby podstawowej.

Przykładem specjalnego przygotowania jest przygotowanie przed operacjami na okrężnicy. Konieczne jest w tym przypadku specjalne przygotowanie, aby zmniejszyć zanieczyszczenie bakteryjne jelita i polega ono na diecie bezżużlowej, wykonywaniu lewatyw do „czystej wody” oraz przepisywaniu leków przeciwbakteryjnych.

W przypadku żylaków kończyn dolnych powikłanych rozwojem owrzodzenia troficznego, w okresie przedoperacyjnym wymagane jest specjalne przygotowanie mające na celu zniszczenie martwiczych tkanek i bakterii dna owrzodzenia oraz zmniejszenie stwardnienia tkanek i stanu zapalnego w nich zmiany. Pacjentom przepisuje się cykl opatrunków z enzymami i środkami antyseptycznymi, fizjoterapię przez 7-10 dni, a następnie przeprowadza się operację.

Przed operacjami ropnych chorób płuc (rozstrzeń oskrzeli) przeprowadza się leczenie w celu stłumienia infekcji drzewa oskrzelowego, czasami wykonuje się leczniczą bronchoskopię sanacyjną.

Istnieje wiele innych przykładów zastosowania specjalnego przygotowania pacjentów do operacji. Badanie jego cech w różnych chorobach chirurgicznych jest przedmiotem prywatnej chirurgii.

Natychmiastowe przygotowanie pacjenta do zabiegu

Przychodzi taki moment, kiedy kwestia operacji zostaje rozstrzygnięta, jest zaplanowana na określony czas. Co należy zrobić bezpośrednio przed operacją, aby zapobiec przynajmniej części możliwych powikłań? Istnieją podstawowe zasady, których należy przestrzegać (ryc. 9-2). Jednocześnie istnieją różnice w przygotowaniu do operacji planowych i awaryjnych.

Ryż. 9-2.Schemat bezpośredniego przygotowania pacjenta do zabiegu

Wstępne przygotowanie pola operacyjnego

Wstępne przygotowanie pola operacyjnego jest jednym ze sposobów zapobiegania zakażeniom kontaktowym.

Przed planowaną operacją konieczne jest przeprowadzenie pełnej sanityzacji. W tym celu wieczorem przed operacją pacjent powinien wziąć prysznic lub wykąpać się, założyć czystą bieliznę; dodatkowo zmieniana jest pościel. Rano w dniu operacji pielęgniarka goli suchą linię włosów w obszarze zbliżającej się operacji. Jest to konieczne, ponieważ obecność włosów znacznie komplikuje leczenie skóry środkami antyseptycznymi i może przyczynić się do rozwoju zakaźnych powikłań pooperacyjnych. Golenie powinno być obowiązkowe w dniu zabiegu, a nie przed. Wynika to z możliwości rozwoju infekcji w okolicy drobnych uszkodzeń skóry (otarć, zadrapań) powstałych podczas golenia.

Przygotowując się do operacji w nagłych wypadkach, zwykle ograniczają się one jedynie do golenia włosów w okolicy operowanej. W razie potrzeby (obfite zanieczyszczenie, obecność skrzepów krwi) można przeprowadzić częściową sanityzację.

"Pusty żołądek"

Przy pełnym żołądku po znieczuleniu zawartość może zacząć biernie płynąć do przełyku, gardła i jamy ustnej (regurgitacja), a stamtąd z oddychaniem wchodzić do krtani, tchawicy i drzewa oskrzelowego (aspiracja). Aspiracja może spowodować uduszenie - zablokowanie dróg oddechowych, które bez pilnych środków doprowadzi do śmierci pacjenta lub najcięższego powikłania - zachłystowego zapalenia płuc.

Aby zapobiec zachłyśnięciu się przed planowaną operacją, pacjentowi po wyjaśnieniu przyczyny mówi się, że rano w dniu operacji nie zjada ani nie pije ani kropli płynu, a dzień wcześniej nie ma bardzo obfita kolacja o 5-6 wieczorem. Takie proste środki zazwyczaj wystarczają.

Sytuacja jest bardziej skomplikowana w przypadku operacji awaryjnej. Czasu na przygotowania jest niewiele. Jak postępować? Jeśli pacjent twierdzi, że ostatnio jadł 6 godzin lub więcej, to przy braku pewnych chorób (ostra niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej) w żołądku nie będzie pokarmu i nie trzeba podejmować specjalnych środków. Jeśli pacjent wziął jedzenie później, to przed operacją konieczne jest umycie żołądka grubą sondą żołądkową.

Ruch jelit

Przed planowaną operacją pacjenci muszą wykonać oczyszczającą lewatywę, aby mięśnie rozluźniły się na stole operacyjnym

nie doszło do mimowolnego wypróżnienia. Ponadto często dochodzi do zaburzeń funkcji jelit po operacji, szczególnie jeśli jest to ingerencja w narządy jamy brzusznej (powstaje niedowład jelit), a obecność treści w jelicie grubym tylko potęguje to zjawisko.

Nie ma potrzeby wykonywania lewatywy przed operacjami ratunkowymi – nie ma na to czasu, a zabieg ten jest trudny dla pacjentów w stanie krytycznym. Niemożliwe jest wykonanie lewatywy podczas operacji nagłych w ostrych chorobach narządów jamy brzusznej, ponieważ wzrost ciśnienia w jelicie może doprowadzić do pęknięcia jego ściany, której wytrzymałość mechaniczna może zostać zmniejszona z powodu procesu zapalnego.

Opróżnianie pęcherza

Opróżnij pęcherz przed każdą operacją. W tym celu w zdecydowanej większości przypadków konieczne jest samodzielne oddanie moczu przez pacjenta przed operacją. Konieczność cewnikowania pęcherza jest rzadka, głównie podczas operacji ratunkowych. Jest to konieczne, jeśli stan pacjenta jest ciężki, jest nieprzytomny lub podczas wykonywania specjalnych rodzajów interwencji chirurgicznych (operacje narządów miednicy).

Lek do przedwstępnego leczenia

Premedykacja - wprowadzenie leków przed operacją. Należy zapobiegać niektórym powikłaniom i stworzyć jak najlepsze warunki do znieczulenia.

Premedykacja przed planowaną operacją obejmuje wprowadzenie środków uspokajających i nasennych w noc poprzedzającą operację oraz podanie narkotycznych leków przeciwbólowych na 30-40 minut przed jej rozpoczęciem. Przed operacją ratunkową zwykle podaje się tylko narkotyczny środek przeciwbólowy i atropinę.

Więcej szczegółów na temat premedykacji przedstawiono w rozdziale 7.

Przygotowanie zespołu operacyjnego

Do operacji przygotowuje się nie tylko pacjent, ale także druga strona – chirurg i cały zespół chirurgiczny. Przede wszystkim należy dobrać członków zespołu operacyjnego, przy czym oprócz wysokiego profesjonalizmu i prawidłowej kondycji fizycznej należy pamiętać o spójności w pracy i zgodności psychicznej.

W niektórych przypadkach nawet doświadczony chirurg musi teoretycznie przygotować się do operacji, zapamiętać pewne zależności anatomiczne itp. Istotne jest przygotowanie odpowiednich środków technicznych: urządzeń, narzędzi, materiału na szwy. Ale wszystko to jest możliwe tylko przy zaplanowanej operacji. Wszystko powinno być zawsze gotowe na pilną operację, chirurg przygotowywał się do niej przez całe życie.

Stopień ryzyka operacji

Określenie stopnia ryzyka zbliżającej się operacji dla życia pacjenta jest obowiązkowe. Jest to konieczne do rzeczywistej oceny sytuacji, określenia prognozy. Na stopień ryzyka znieczulenia i operacji ma wpływ wiele czynników: wiek pacjenta, jego stan fizyczny, charakter choroby podstawowej, obecność i rodzaj chorób współistniejących, uraz i czas trwania operacji, kwalifikacje chirurga i anestezjologa, sposób znieczulenia, poziom świadczenia usług chirurgicznych i anestezjologicznych.

Za granicą zwykle stosuje się klasyfikację Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA), zgodnie z którą stopień ryzyka określa się w następujący sposób.

Planowana operacja

I stopień ryzyka – pacjenci praktycznie zdrowi.

II stopień ryzyka - łagodne choroby bez upośledzenia czynnościowego.

III stopień ryzyka - ciężkie choroby z dysfunkcją.

IV stopień ryzyka - poważne choroby, w połączeniu z operacją lub bez niej, zagrażające życiu pacjenta.

Stopień ryzyka V – można spodziewać się śmierci pacjenta w ciągu 24 godzin po zabiegu lub bez niego (konający).

operacja awaryjna

VI stopień ryzyka - pacjenci kategorii 1-2, operowani w trybie pilnym.

VII stopień ryzyka - pacjenci kategorii 3-5, operowani w trybie pilnym.

Przedstawiona klasyfikacja ASA jest wygodna, ale opiera się wyłącznie na ciężkości stanu wyjściowego pacjenta.

Klasyfikacja stopnia ryzyka operacji i znieczulenia zalecana przez Moskiewskie Towarzystwo Anestezjologów i Resuscytatorów (1989) wydaje się być najbardziej kompletna i przejrzysta (tab. 9-1). Ta klasyfikacja ma dwie zalety. Po pierwsze, ocenia zarówno ogólny stan pacjenta, jak i objętość i charakter zabiegu chirurgicznego.

Tabela 9-1.Klasyfikacja stopnia ryzyka operacji i znieczulenia

interwencji, a także rodzaju znieczulenia. Po drugie, przewiduje obiektywny system punktacji.

Wśród chirurgów i anestezjologów panuje opinia, że prawidłowe przygotowanie przedoperacyjne może zmniejszyć ryzyko operacji i znieczulenia o jeden stopień. Biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo

rozwój poważnych powikłań (aż do zgonu) stopniowo wzrasta wraz ze wzrostem stopnia ryzyka operacyjnego, co po raz kolejny podkreśla znaczenie kwalifikowanego przygotowania przedoperacyjnego.

Przedoperacyjna epikryzja

Wszystkie działania lekarza w okresie przedoperacyjnym powinny znaleźć odzwierciedlenie w epikryzie przedoperacyjnej - jednym z najważniejszych dokumentów w historii medycyny.

Przedoperacyjna epikryza powinna być sporządzona w taki sposób, aby wskazania i przeciwwskazania do operacji, konieczność jej wykonania, adekwatność przygotowania przedoperacyjnego oraz optymalny wybór zarówno rodzaju operacji, jak i metody znieczulenia były całkowicie jasne . Dokument taki jest niezbędny, aby podczas powtórnego syntetycznego przeglądu wyników badania klinicznego, zarówno dla każdego lekarza czytającego wywiad, jak i dla samego lekarza prowadzącego, jasno ukazały się wskazania i przeciwwskazania do zabiegu; trudności, które mogą się pojawić w trakcie jego realizacji; cechy przebiegu okresu pooperacyjnego i inne ważne punkty. Epikryza przedoperacyjna odzwierciedla stopień gotowości pacjenta do operacji oraz jakość przygotowania przedoperacyjnego.

Epikryza przedoperacyjna zawiera następujące sekcje:

Motywowana diagnoza;

Wskazania do zabiegu;

Przeciwwskazania do zabiegu;

Plan operacji;

Rodzaj znieczulenia;

Stopień ryzyka operacji i znieczulenia;

grupa krwi i czynnik Rh;

Zgoda pacjenta na operację;

Skład zespołu chirurgicznego.

Dla jasności poniżej znajduje się wyciąg z historii medycznej z epikryzą przedoperacyjną.

Pacjent P., lat 57, został przygotowany do operacji w dniu 3 lutego 2005 roku z rozpoznaniem lewostronnej przepukliny pachwinowej nabytej skośnej redukowalnej. Diagnozę postawiono na podstawie:

Pacjent skarży się na ból w okolicy lewej pachwiny i pojawienie się tu wypukłości przy najmniejszym wysiłku fizycznym, wypukłość zanika w spoczynku;

Dane wywiadu: po raz pierwszy występ pojawił się 4 lata temu po podniesieniu ciężarów, od tego czasu były trzy epizody naruszenia (ostatni - miesiąc temu);

Dane z badania obiektywnego: w okolicy pachwinowej lewej uwypuklenie o wymiarach 4x5 cm, o konsystencji miękko-elastycznej, swobodnie redukującej się do jamy brzusznej, zlokalizowane bocznie od powrózka nasiennego, pierścień pachwinowy zewnętrzny umiarkowanie poszerzony (do 2 cm).

Rozpoznanie jest względnym wskazaniem do operacji. Spośród chorób współistniejących stwierdzono nadciśnienie tętnicze II stopnia (w wywiadzie wzrost ciśnienia do 220/100 mm Hg).

Ze względu na duże ryzyko ponownego naruszenia przepukliny konieczne jest wykonanie planowej operacji. W poradni przeprowadzono kurs terapii hipotensyjnej (ciśnienie ustabilizowane na poziomie 150-160/100 mm Hg).

Planowane jest wykonanie radykalnej operacji lewostronnej przepukliny pachwinowej metodą Lichtensteina w znieczuleniu miejscowym z elementami neuroleptanalgezji.

Stopień ryzyka zabiegu i znieczulenia - II. Grupa krwi 0(I) Rh(+) dodatnia. Uzyskano zgodę pacjentki.

Obsługiwany przez: Chirurg...

asystent - ...

Lekarz prowadzący (podpis)

Chirurgia

Postanowienia ogólne Historia

Wykopaliska archeologiczne wskazują, że operacje chirurgiczne wykonywano jeszcze przed naszą erą. Co więcej, niektórzy pacjenci wracali do zdrowia po kraniotomii, usunięciu kamieni z pęcherza moczowego, amputacjach.

Jak wszystkie nauki, chirurgia odrodziła się w okresie renesansu, kiedy to, począwszy od prac Andreasa Vesaliusa, szybko zaczęły się rozwijać techniki operacyjne. Jednak współczesny wygląd sali operacyjnej, atrybuty interwencji chirurgicznej ukształtowały się pod koniec XIX wieku po pojawieniu się aseptyki z antyseptykami i rozwoju anestezjologii.

Cechy chirurgicznej metody leczenia

Operacja w chirurgii jest najważniejszym wydarzeniem zarówno dla pacjenta, jak i chirurga. Zasadniczo to wykonywanie operacji odróżnia specjalizacje chirurgiczne od innych. Podczas operacji chirurg, po odsłonięciu chorego narządu, może bezpośrednio zweryfikować obecność zmian patologicznych za pomocą wzroku i dotyku i dość szybko dokonać istotnej korekty stwierdzonych naruszeń. Okazuje się, że proces leczenia jest niezwykle skoncentrowany na tym najważniejszym wydarzeniu – operacji chirurgicznej. Pacjent choruje na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego: chirurg wykonuje laparotomię (otwiera jamę brzuszną) i usuwa wyrostek robaczkowy, radykalnie lecząc chorobę. U pacjenta krwawienie jest bezpośrednim zagrożeniem życia: chirurg bandażuje uszkodzone naczynie - i nic nie zagraża życiu pacjenta. Operacja wygląda jak magia i jest bardzo realistyczna: chory narząd zostaje usunięty, krwawienie zatamowane itp.

Obecnie dość trudno jest podać jednoznaczną definicję operacji chirurgicznej. Poniższy wydaje się najbardziej ogólny.

Chirurgia - mechaniczne oddziaływanie na narządy i tkanki, któremu zwykle towarzyszy ich oddzielenie w celu odsłonięcia chorego narządu i wykonania na nim manipulacji terapeutycznych lub diagnostycznych.

Definicja ta odnosi się przede wszystkim do „zwykłych”, otwartych operacji. Nieco inne są takie specjalne interwencje, jak wewnątrznaczyniowe, endoskopowe itp.

Główne rodzaje interwencji chirurgicznych

Istnieje ogromna różnorodność interwencji chirurgicznych. Ich główne rodzaje i typy przedstawiono poniżej w klasyfikacjach według określonych kryteriów.

Klasyfikacja według pilności

Zgodnie z tą klasyfikacją wyróżnia się operacje awaryjne, planowane i pilne.

operacje awaryjne

Operacje awaryjne nazywane są operacjami wykonywanymi niemal natychmiast po postawieniu diagnozy, ponieważ są opóźnione o kilka godzin lub

nawet minuty bezpośrednio zagrażają życiu pacjenta lub gwałtownie pogarszają rokowanie. Zwykle uważa się za konieczne przeprowadzenie operacji w trybie nagłym w ciągu 2 godzin od momentu przyjęcia pacjenta do szpitala.

Operacje doraźne są wykonywane przez dyżurny zespół chirurgiczny o każdej porze dnia. Służba chirurgiczna szpitala powinna być zawsze na to gotowa.

Specyfiką operacji ratunkowych jest to, że istniejące zagrożenie życia pacjenta nie pozwala na pełne badanie i pełne przygotowanie. Celem operacji w trybie nagłym jest przede wszystkim ratowanie życia chorego w obecnym czasie, przy czym nie musi to prowadzić do całkowitego wyzdrowienia chorego.

Głównymi wskazaniami do operacji ratunkowych są krwawienia o dowolnej etiologii oraz zamartwica. Tutaj minuta zwłoki może doprowadzić do śmierci pacjenta.

Najczęstszym wskazaniem do operacji w trybie pilnym jest ostry proces zapalny w jamie brzusznej (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, przedziurawiony wrzód żołądka, przepuklina uduszona, ostra niedrożność jelit). Przy takich schorzeniach przez kilkanaście minut nie ma bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta, jednak im później operacja jest wykonywana, tym wyniki leczenia są znacznie gorsze. Wynika to zarówno z progresji endotoksykozy, jak i możliwości wystąpienia w dowolnym momencie najcięższych powikłań, przede wszystkim zapalenia otrzewnej, które znacznie pogarsza rokowanie. W takich przypadkach dopuszczalne jest krótkotrwałe przygotowanie przedoperacyjne w celu wyeliminowania niekorzystnych czynników (korekta hemodynamiki, gospodarki wodno-elektrolitowej).

Wskazaniem do operacji w trybie pilnym są wszelkiego rodzaju ostre zakażenia chirurgiczne (ropień, ropowica, zgorzel), co wiąże się również z postępem zatrucia, ryzykiem rozwoju sepsy i innych powikłań w obecności nieoczyszczonego ogniska ropnego.

Planowane operacje

Planowane operacje nazywane są operacjami, od których czasu wynik leczenia praktycznie nie zależy. Przed takimi interwencjami pacjent przechodzi pełne badanie, operacja jest wykonywana na najkorzystniejszym tle przy braku przeciwwskazań ze strony innych narządów i układów, a przy współistniejących chorobach – po osiągnięciu remisji w wyniku odpowiedniego przygotowanie przedoperacyjne. Te

operacje wykonywane są rano, dzień i godzina operacji ustalana jest z góry, przeprowadzają je najbardziej doświadczeni chirurdzy w tej dziedzinie. Operacje planowe obejmują radykalne operacje przepukliny (nieuduszone), żylaków, kamicy żółciowej, niepowikłanego wrzodu żołądka i wielu innych.

Pilne operacje

Pilne operacje zajmują pozycję pośrednią między nagłymi a planowanymi. Pod względem cech chirurgicznych są one bliższe planowym, gdyż wykonywane są w porze dziennej, po odpowiednim badaniu i niezbędnym przygotowaniu przedoperacyjnym, wykonują je specjaliści w danej dziedzinie. Oznacza to, że interwencje chirurgiczne są wykonywane w tak zwanej „zaplanowanej kolejności”. Jednak w przeciwieństwie do operacji planowych, takich interwencji nie można odkładać na znaczny okres czasu, ponieważ może to stopniowo doprowadzić pacjenta do śmierci lub znacznie zmniejszyć prawdopodobieństwo wyzdrowienia.

Pilne operacje są zwykle wykonywane w ciągu 1-7 dni od momentu przybycia pacjenta lub rozpoznania choroby.

Tak więc pacjent z zatrzymanym krwawieniem z żołądka może być operowany następnego dnia po przyjęciu ze względu na ryzyko nawrotu krwawienia.

Interwencji w przypadku żółtaczki obturacyjnej nie można odkładać na długi czas, ponieważ stopniowo prowadzi ona do rozwoju nieodwracalnych zmian w organizmie pacjenta. W takich przypadkach interwencja jest zwykle wykonywana w ciągu 3-4 dni po pełnym badaniu (ustalenie przyczyny naruszenia odpływu żółci, wykluczenie wirusowego zapalenia wątroby itp.).

Pilne operacje obejmują operacje nowotworów złośliwych (zwykle w ciągu 5-7 dni od daty przyjęcia, po niezbędnym badaniu). Długotrwałe odkładanie ich może prowadzić do niemożności wykonania pełnoprawnej operacji ze względu na zaawansowanie procesu (pojawienie się przerzutów, wzrost guza ważnych narządów itp.).

Klasyfikacja według celu

W zależności od celu wykonania wszystkie operacje dzielą się na dwie grupy: diagnostyczną i terapeutyczną.

Operacje diagnostyczne

Celem operacji diagnostycznych jest wyjaśnienie diagnozy, określenie etapu procesu. Operacje diagnostyczne stosuje się tylko w przypadkach, gdy badanie kliniczne przy użyciu dodatkowych metod nie pozwala na dokładną diagnozę, a lekarz nie może wykluczyć obecności u pacjenta poważnej choroby, której taktyka leczenia różni się od prowadzonej terapii.

Operacje diagnostyczne obejmują różnego rodzaju biopsje, specjalne interwencje diagnostyczne oraz tradycyjne operacje chirurgiczne w celach diagnostycznych.

Biopsja.Podczas biopsji chirurg pobiera fragment narządu (nowotworu) do późniejszego badania histologicznego w celu postawienia prawidłowej diagnozy. Istnieją trzy rodzaje biopsji:

1. Biopsja wycinająca. Cała formacja zostaje usunięta. Jest najbardziej pouczający, w niektórych przypadkach może mieć również efekt terapeutyczny. Najczęściej stosuje się wycięcie węzła chłonnego (dowiadują się o etiologii procesu: specyficzne lub niespecyficzne zapalenie, limfogranulomatoza, przerzuty nowotworu itp.); wycięcie formacji gruczołu sutkowego (w celu postawienia diagnozy morfologicznej) - w tym samym czasie, jeśli wykryty zostanie złośliwy wzrost, operacja medyczna jest natychmiast wykonywana po biopsji, a jeśli zostanie znaleziony łagodny guz, sama początkowa operacja ma charakter terapeutyczny. Istnieją inne przykłady kliniczne.

2. Biopsja nacinająca. Do badania histologicznego wycina się część formacji (narządu). Na przykład podczas operacji ujawniono powiększoną, gęstą trzustkę, która przypomina obraz zarówno jej zmiany złośliwej, jak i stwardniałego przewlekłego zapalenia trzustki. Taktyka chirurga w tych chorobach jest inna. Aby wyjaśnić diagnozę, możliwe jest wycięcie odcinka gruczołu do pilnego badania morfologicznego i zgodnie z jego wynikami wybranie określonej metody leczenia. Metoda biopsji nacinającej może być stosowana w diagnostyce różnicowej wrzodów i raka żołądka, owrzodzeń troficznych i specyficznych zmian oraz w wielu innych sytuacjach. Najbardziej kompletne wycięcie miejsca narządu na granicy tkanek zmienionych patologicznie i prawidłowych. Jest to szczególnie prawdziwe w diagnostyce nowotworów złośliwych.

3. Biopsja igłowa. Bardziej poprawne jest przypisywanie tej manipulacji nie operacjom, ale inwazyjnym metodom badawczym. Wykonuje się przezskórne nakłucie narządu (formacji), po czym pozostaje w igle

mikrokolumnę składającą się z komórek i tkanek nakłada się na szkło i wysyła do badania histologicznego, możliwe jest również badanie cytologiczne punktu. Metoda służy do diagnozowania chorób gruczołów sutkowych i tarczycy, a także wątroby, nerek, układu krwionośnego (punkcja mostka) itp. Ta metoda biopsji jest najmniej dokładna, ale najprostsza i najbardziej nieszkodliwa dla pacjenta.

Specjalne interwencje diagnostyczne. Do tej grupy operacji diagnostycznych zalicza się badania endoskopowe: laparo- i torakoskopię (badania endoskopowe przez naturalne otwory - fibroesophagogastroskopia, cystoskopia, bronchoskopia - zaliczane są do specjalnych metod badawczych).

Laparo lub torakoskopię można wykonać u pacjenta onkologicznego, aby wyjaśnić etap procesu (obecność lub brak raka błon surowiczych, przerzuty). Te specjalne interwencje można wykonać w trybie nagłym, jeśli podejrzewa się krwawienie wewnętrzne, obecność procesu zapalnego w odpowiedniej jamie.

Tradycyjne operacje chirurgiczne w celach diagnostycznych. Takie operacje przeprowadza się w przypadkach, gdy badanie nie pozwala na postawienie dokładnej diagnozy. Najczęściej wykonywana laparotomia diagnostyczna, staje się ostatnim etapem diagnostycznym. Takie operacje mogą być przeprowadzane zarówno w trybie planowym, jak i awaryjnym.

Czasami operacje na nowotwory stają się diagnostyczne. Dzieje się tak, jeśli podczas rewizji narządów podczas operacji okaże się, że etap procesu patologicznego nie pozwala na wykonanie wymaganej objętości operacji. Planowana operacja medyczna staje się diagnostyczna (określony jest etap procesu).

Przykład.Pacjenta zakwalifikowano do wycięcia (usunięcia) żołądka z powodu raka. Po laparotomii stwierdzono liczne przerzuty do wątroby. Wycięcie żołądka jest uważane za niewłaściwe. Brzuch jest zszyty. Operacja stała się diagnostyczna (stwierdzono IV stopień zaawansowania procesu nowotworowego).

Wraz z rozwojem chirurgii, doskonaleniem metod dodatkowego badania pacjentów, coraz rzadziej wykonuje się tradycyjne interwencje chirurgiczne w celu diagnostyki.

Operacje medyczne

Operacje medyczne są wykonywane w celu poprawy stanu pacjenta. W zależności od ich wpływu na proces patologiczny

przydzielać radykalne, paliatywne i objawowe operacje medyczne.

radykalne operacje. Operacje radykalne nazywane są operacjami wykonywanymi w celu wyleczenia choroby. Takich operacji w chirurgii jest bardzo dużo.

Przykład 1Pacjent ma ostre zapalenie wyrostka robaczkowego: chirurg wykonuje wycięcie wyrostka robaczkowego (usuwa wyrostek robaczkowy) iw ten sposób leczy pacjenta (ryc. 9-3).

Przykład 2Pacjent ma nabytą redukowalną przepuklinę pępkową. Chirurg usuwa przepuklinę: zawartość worka przepuklinowego jest redukowana do jamy brzusznej, worek przepuklinowy jest wycinany, a otwór przepuklinowy naprawiany. Po takiej operacji pacjent zostaje wyleczony z przepukliny (operację taką nazywano w Rosji „radykalną operacją przepukliny pępkowej”).

Przykład 3Pacjent ma raka żołądka, nie ma przerzutów odległych: zgodnie ze wszystkimi zasadami onkologicznymi wykonuje się subtotalną resekcję żołądka z usunięciem sieci dużej i małej, co ma na celu całkowite wyleczenie pacjenta.

Operacje paliatywne. Chirurgia paliatywna ma na celu poprawę stanu pacjenta, a nie wyleczenie go z choroby. Najczęściej takie operacje są wykonywane u pacjentów z chorobą nowotworową, gdy niemożliwe jest radykalne usunięcie guza, ale stan pacjenta można poprawić, eliminując szereg powikłań.

Przykład 1Pacjent ma nowotwór złośliwy głowy trzustki z zarodkiem więzadła wątrobowo-dwunastniczego, powikłany żółtaczką zaporową (w wyniku ucisku przewodu żółciowego wspólnego) i rozwojem niedrożności dwunastnicy

Ryż. 9-3.Typowa appendektomia: a - mobilizacja wyrostka robaczkowego; b - usunięcie procesu; c - zanurzenie pnia

(z powodu kiełkowania jelita przez guz). Ze względu na powszechność procesu radykalna operacja nie może być wykonana. Możliwe jest jednak złagodzenie stanu pacjenta poprzez wyeliminowanie dla niego najcięższych zespołów: żółtaczki obturacyjnej i niedrożności jelit. Wykonuje się operację paliatywną: choledochojejunostomię i gastrojejunostomię (powstaje sztuczne bypassy umożliwiające przejście żółci i pokarmu). W tym przypadku główna choroba - guz trzustki - nie zostaje wyeliminowana.

Przykład 2Pacjent choruje na raka żołądka z przerzutami odległymi do wątroby. Duży rozmiar guza jest przyczyną zatrucia i częstych krwawień. Pacjent jest operowany: wykonuje się paliatywną resekcję żołądka, usuwa się guza, co znacznie poprawia stan pacjenta, ale operacja nie ma na celu wyleczenia choroby onkologicznej, ponieważ pozostają liczne przerzuty, dlatego operację uważa się za paliatywną .

Czy potrzebne są operacje paliatywne, które nie leczą pacjenta z choroby podstawowej? - Oczywiście, że tak. Wynika to z następujących okoliczności:

Operacje paliatywne zwiększają oczekiwaną długość życia pacjenta;

Interwencje paliatywne poprawiają jakość życia;

Po operacji paliatywnej bardziej skuteczne może być leczenie zachowawcze;

Istnieje możliwość opracowania nowych metod, które mogą wyleczyć nierozwiązaną chorobę podstawową;

Istnieje możliwość pomyłki w rozpoznaniu, a pacjent po operacji paliatywnej może prawie całkowicie wyzdrowieć.

Ostatnie postanowienie wymaga komentarza. W pamięci każdego chirurga jest kilka przypadków, kiedy po operacjach paliatywnych pacjenci żyli przez wiele lat. Takie sytuacje są niewytłumaczalne i niezrozumiałe, ale się zdarzają. Po wielu latach od operacji, widząc żywego i zdrowego pacjenta, chirurg zdaje sobie sprawę, że kiedyś popełnił błąd w postawieniu głównego rozpoznania i dziękuje Bogu za to, że zdecydował się wówczas na interwencję paliatywną, dzięki której udało mu się uratować życie człowieka.

operacje objawowe. Ogólnie operacje objawowe przypominają operacje paliatywne, ale w przeciwieństwie do tych ostatnich nie mają na celu poprawy stanu pacjenta jako całości, ale wyeliminowanie jednego konkretnego objawu.

Przykład.Pacjent ma raka żołądka, krwawienie z żołądka z guza. Wykonanie resekcji radykalnej lub paliatywnej jest niemożliwe (guz wrasta w trzustkę i korzeń krezki). Chirurg przeprowadza operację objawową: bandażuje naczynia żołądkowe zaopatrujące guz w krew w celu zatamowania krwawienia.

Operacje jednoetapowe, wieloetapowe i powtarzalne

Interwencje chirurgiczne mogą być jedno- i wieloetapowe (dwu-, trzyetapowe), a także powtarzane.

Pojedyncze operacje

Jednoczesne operacje nazywane są operacjami, w których wykonuje się kilka kolejnych etapów natychmiast w jednej interwencji, celem jest całkowity powrót do zdrowia i rehabilitacja pacjenta. Takie operacje w chirurgii są najczęściej wykonywane, czego przykładami mogą być wycięcie wyrostka robaczkowego, cholecystektomia, resekcja żołądka, mastektomia, resekcja tarczycy. W niektórych przypadkach dość skomplikowane interwencje chirurgiczne wykonywane są w jednym etapie.

Przykład.Pacjent ma raka przełyku. Chirurg dokonuje usunięcia przełyku (operacja Torka), po czym wykonuje operację plastyczną przełyku z jelitem cienkim (operacja Ru-Herzen-Yudin).

Operacje wielomomentowe

Z pewnością preferowane są operacje jednorazowe, jednak w niektórych przypadkach ich wykonanie musi być podzielone na osobne etapy. Może to wynikać z trzech głównych powodów:

Ciężkość stanu pacjenta;

Brak niezbędnych obiektywnych warunków;

Niewystarczające kwalifikacje chirurga.

Ciężkość stanu pacjenta. W niektórych przypadkach stan wyjściowy pacjenta nie pozwala mu znieść złożonej, długiej i traumatycznej jednoetapowej operacji lub ryzyko jej powikłań u takiego pacjenta jest znacznie większe niż zwykle.

Przykład.Pacjent choruje na raka przełyku z nasiloną dysfagią, która doprowadziła do rozwoju ostrego wyczerpania organizmu. Nie wytrzyma złożonej, jednoetapowej operacji (patrz przykład powyżej). Pacjent przechodzi podobną interwencję, ale w trzech etapach, oddzielonych w czasie.

Nałożenie gastrostomii (w celu odżywiania i normalizacji stanu ogólnego).

Po 1 miesiącu usuwa się przełyk z guzem (operacja Torka), po czym kontynuuje się żywienie przez gastrostomię.

Po 5-6 miesiącach od drugiego etapu przeprowadza się operację plastyczną przełyku z jelitem cienkim (operacja Ru-Herzen-Yudin).

Brak niezbędnych obiektywnych warunków. W niektórych przypadkach realizacja wszystkich etapów jednocześnie jest ograniczona charakterem głównego procesu, jego komplikacjami lub cechami technicznymi metody.

Przykład 1Pacjent ma raka esicy z rozwojem ostrej niedrożności jelit i zapalenia otrzewnej. Niemożliwe jest natychmiastowe usunięcie guza i przywrócenie drożności jelit, ponieważ średnice jelita przywodzącego i odprowadzającego różnią się znacznie, a prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkiego powikłania jest szczególnie wysokie - niewydolność szwów zespolenia. W takich przypadkach możliwe jest wykonanie klasycznej trzymomentowej operacji Schloffera.

Nałożenie cekostomii z sanitacją i drenażem jamy brzusznej w celu wyeliminowania niedrożności jelit i zapalenia otrzewnej.

Resekcja esicy z guzem zakończona utworzeniem sigmo-sigmoanastomozy (2-4 tygodnie po pierwszym etapie).

Zamknięcie cecostomii (2-4 tygodnie po drugim etapie). Przykład 2 Najbardziej uderzający przykład realizacji wieloetapowej

chirurgia plastyczna skóry może służyć jako „chodzący” trzon według V.P. Filatova (patrz rozdział 14), jego realizacja w jednym etapie jest technicznie niemożliwa.

Niewystarczające kwalifikacje chirurga. W niektórych przypadkach kwalifikacje chirurga operującego pozwalają mu na rzetelne wykonanie tylko pierwszego etapu leczenia, a bardziej złożone etapy mogą być wykonywane później przez innych specjalistów.

Przykład.Pacjent ma duży wrzód żołądka z perforacją. Pokazano resekcję żołądka, ale chirurg nie zna techniki tej operacji. Zszywa wrzód, ratując pacjenta przed powikłaniem - ciężkim zapaleniem otrzewnej, ale nie leczy wrzodu trawiennego. Po wyzdrowieniu pacjent rutynowo poddawany jest resekcji żołądka w specjalistycznej placówce.

Reoperacje

Powtarzane operacje to operacje wykonywane ponownie na tym samym narządzie z powodu tej samej patologii. Reoperacje wykonywane w bezpośrednim lub wczesnym okresie pooperacyjnym

tak, zwykle mają przedrostek „re” w nazwie: relaparotomia, retorakotomia itp. Operacje powtórne mogą być planowane (relaparotomia planowa w celu oczyszczenia jamy brzusznej z rozlanym ropnym zapaleniem otrzewnej) i wymuszona - wraz z rozwojem powikłań (relaparotomia z niepowodzeniem gastroenteroastomozy po resekcji żołądka, z krwawieniem we wczesnym okresie pooperacyjnym).

Operacje łączone i łączone

Współczesny rozwój chirurgii pozwala znacznie rozszerzyć zakres interwencji chirurgicznych. Operacje łączone i łączone stały się normą działalności chirurgicznej.

Operacje połączone

Połączone (jednoczesne) to operacje wykonywane jednocześnie na dwóch lub więcej narządach w przypadku dwóch lub więcej różnych chorób. W takim przypadku operacje mogą być wykonywane zarówno z jednego, jak iz różnych dostępów.

Absolutna zaleta takich operacji: podczas jednej hospitalizacji, jednej operacji, jednego znieczulenia pacjent zostaje wyleczony z kilku procesów patologicznych jednocześnie. Należy jednak liczyć się z niewielkim zwiększeniem inwazyjności zabiegu, co może być nie do zaakceptowania u pacjentów z chorobami współistniejącymi.

Przykład 1Pacjent ma kamicę żółciową i wrzód żołądka. Wykonywana jest operacja łączona: cholecystektomia i resekcja żołądka są wykonywane jednocześnie z jednego dostępu.

Przykład 2Pacjent ma żylaki żył odpiszczelowych kończyn dolnych oraz wole guzowate nietoksyczne. Wykonywana jest operacja łączona: flebektomia Babcocka-Narata i resekcja tarczycy.

Operacje połączone

Operacje łączone nazywane są operacjami, w których w celu leczenia jednej choroby przeprowadza się interwencję na kilku narządach.

Przykład.Pacjent ma raka piersi. Wykonaj radykalną mastektomię i usunięcie jajników w celu zmiany tła hormonalnego.

Klasyfikacja operacji ze względu na stopień zakażenia

Klasyfikacja ze względu na stopień zakażenia jest istotna zarówno dla określenia rokowania powikłań ropnych, jak i dla określenia sposobu zakończenia operacji oraz sposobu profilaktyki antybiotykowej. Wszystkie operacje są warunkowo podzielone na cztery stopnie infekcji.

Czyste (aseptyczne) operacje

Operacje te obejmują planowane operacje pierwotne bez otwierania światła narządów wewnętrznych (np. radykalna operacja przepukliny, usunięcie żylaków, resekcja tarczycy).

Częstość powikłań zakaźnych wynosi 1-2% (dalej, według Yu.M. Lopukhin i V.S. Saveliev, 1997).

Operacje z prawdopodobną infekcją (warunkowo aseptycznie)

Do tej kategorii zalicza się operacje z otwarciem światła narządów, w których możliwa jest obecność mikroorganizmów (cholecystektomia planowa, wycięcie macicy, flebektomia w okolicy przebytego zakrzepowego zapalenia żył), powtarzające się operacje z ewentualną uśpioną infekcją (gojenie wcześniejszych ran przez wtórny zamiar).

Częstość powikłań infekcyjnych wynosi 5-10%.

Operacje o wysokim ryzyku infekcji (zakażenie warunkowe)

Do takich operacji należą interwencje, podczas których kontakt z mikroflorą jest bardziej znaczący (planowa hemikolonektomia, wycięcie wyrostka robaczkowego z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego, cholecystektomia z powodu ropowicy lub zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego).

Częstość powikłań infekcyjnych wynosi 10-20%.

Operacje o bardzo wysokim ryzyku infekcji (zarażonych)

Takie operacje obejmują operacje ropnego zapalenia otrzewnej, ropniaka opłucnej, perforacji lub uszkodzenia okrężnicy, otwarcia ropnia wyrostka robaczkowego lub podprzeponowego itp. (patrz ryc. 9-3).

Częstość powikłań infekcyjnych wynosi ponad 50%.

Operacje typowe i nietypowe

W chirurgii wykonuje się typowe (standardowe) operacje dla określonych schorzeń. Na przykład amputacja kończyny w dolnej jednej trzeciej części uda, typowa resekcja dwóch trzecich żołądka w leczeniu choroby wrzodowej, typowa hemikolonektomia. Jednak w niektórych przypadkach chirurg musi zastosować pewne zdolności twórcze, aby zmodyfikować standardowe techniki podczas operacji w związku ze zidentyfikowanymi cechami procesu patologicznego. Na przykład podczas resekcji żołądka zamknąć kikut dwunastnicy w sposób niestandardowy ze względu na niskie położenie owrzodzenia lub zwiększyć objętość hemikolonektomii z powodu rozprzestrzeniania się wzrostu guza wzdłuż krezki jelita. Nietypowe operacje wykonywane są rzadko i zwykle świadczą o dużej kreatywności i umiejętnościach chirurga.

Specjalne operacje

Rozwój chirurgii doprowadził do powstania chirurgii małoinwazyjnej. Tutaj w operacjach, w przeciwieństwie do tradycyjnych interwencji, nie ma typowego rozwarstwienia tkanek, dużej powierzchni rany, czy odsłonięcia uszkodzonego narządu; ponadto używają specjalnej metody technicznej do wykonania operacji. Takie interwencje chirurgiczne nazywane są specjalnymi. Należą do nich operacje mikrochirurgiczne, endoskopowe i wewnątrznaczyniowe. Wymienione typy są obecnie uważane za główne, chociaż istnieją również kriochirurgia, chirurgia laserowa itp. W niedalekiej przyszłości postęp technologiczny niewątpliwie doprowadzi do rozwoju nowych rodzajów specjalnych interwencji chirurgicznych.

Operacje mikrochirurgiczne

Operacje wykonywane są w powiększeniu od 3 do 40 razy przy użyciu lup lub mikroskopu operacyjnego. Do ich wykonania wykorzystywane są specjalne narzędzia mikrochirurgiczne oraz najcieńsze nici (10/0-2/0). Interwencje trwają wystarczająco długo (do 10-12 godzin). Zastosowanie metody mikrochirurgicznej umożliwia replantację palców i dłoni, przywracanie drożności najmniejszych naczyń oraz wykonywanie operacji na naczyniach limfatycznych i nerwach.

Operacje endoskopowe

Zabiegi wykonywane są przy użyciu instrumentów optycznych – endoskopów. Tak więc za pomocą fibroesophagogastroduodenoscopy można usunąć polip z żołądka, wyciąć sutek Vatera i usunąć kamień nazębny ze wspólnego przewodu żółciowego z żółtaczką obturacyjną; podczas bronchoskopii - mechanicznie lub laserowo w celu usunięcia małych guzów tchawicy i oskrzeli; podczas cystoskopii - usunąć kamień nazębny z pęcherza moczowego lub końcowego moczowodu, wykonać resekcję gruczolaka stercza.

Obecnie szeroko stosowane są interwencje wykonywane za pomocą technologii endovideo: operacje laparoskopowe i torakoskopowe. Nie towarzyszą im duże rany operacyjne, pacjenci szybko wracają do zdrowia po leczeniu, a powikłania pooperacyjne, zarówno od rany, jak io charakterze ogólnym, są niezwykle rzadkie. Za pomocą kamery wideo i specjalnych narzędzi możliwe jest wykonanie cholecystektomii laparoskopowej, resekcji odcinka jelita, usunięcia torbieli jajnika, zszycia przedziurawionego wrzodu żołądka i wielu innych operacji. Charakterystyczną cechą operacji endoskopowych jest ich niski uraz.

Operacje wewnątrznaczyniowe

Są to operacje wewnątrznaczyniowe wykonywane pod kontrolą RTG. Za pomocą nakłucia, zwykle tętnicy udowej, do układu naczyniowego wprowadza się specjalne cewniki i instrumenty, które w przypadku obecności punktowej rany chirurgicznej umożliwiają embolizację określonej tętnicy, rozszerzenie zwężonej części naczynia a nawet plastyka zastawek. Podobnie jak endoskopowe, takie operacje charakteryzują się mniejszym urazem niż tradycyjne interwencje chirurgiczne.

Etapy interwencji chirurgicznej

Operacja chirurgiczna składa się z trzech etapów:

Dostęp operacyjny.

Recepcja operacyjna.

Zakończenie operacji.

Wyjątkiem są specjalne operacje małoinwazyjne (endoskopowe i wewnątrznaczyniowe), które nie charakteryzują się w pełni typowymi cechami chirurgicznymi.

Dostęp online Zamiar

Dostęp online ma na celu odsłonięcie dotkniętego narządu i stworzenie warunków niezbędnych do przeprowadzenia planowanych manipulacji.

Należy pamiętać, że dostęp do określonego narządu można znacznie ułatwić, zapewniając pacjentowi specjalną pozycję na stole operacyjnym (ryc. 9-4). Należy temu poświęcić znaczną uwagę.

wymagania dotyczące dostępu do Internetu

Dostęp jest ważnym punktem operacji. Jego realizacja zajmuje czasem znacznie więcej czasu niż odbiór operacyjny. Główne wymagania dotyczące dostępu online są następujące.

Dostęp musi być wystarczająco szeroki, aby umożliwić wygodny odbiór operacyjny. Chirurg musi wystarczająco odsłonić narząd, aby rzetelnie wykonać podstawowe manipulacje pod kontrolą wzrokową. Ograniczenie dostępu nigdy nie powinno odbywać się kosztem zmniejszenia bezpieczeństwa interwencji. Doskonale wiedzą o tym doświadczeni chirurdzy, którzy spotkali się z poważnymi powikłaniami (zasada „duży chirurg – duże cięcie”).

Dostęp musi być delikatny. Wykonując dostęp, chirurg musi pamiętać, że uraz spowodowany tym musi być

Ryż. 9-4.Różne pozycje pacjenta na stole operacyjnym: a - podczas operacji krocza; b - podczas operacji na narządach szyi; c - podczas operacji nerek i narządów przestrzeni zaotrzewnowej

Ryż. 9-5.Rodzaje laparotomii podłużnych, poprzecznych i skośnych: 1 - środkowa górna; 2 - paramedialny; 3 - przezodbytniczy; 4 - okołoodbytniczy; 5 - wzdłuż linii półksiężycowej; 6 - boczny przezmięśniowy; 7 - dolny środek; 8 - parażebrowy (podżebrowy); 9 - górny poprzeczny; 10 - górna sekcja boczna ze zmiennym kierunkiem; 11 - dolny poprzeczny; 12 - środkowo-dolna sekcja boczna ze zmiennym kierunkiem; 13 - Sekcja Pfannenstiela

minimum możliwe. Ze względu na konieczność łączenia tych przepisów istnieje dość duża różnorodność dostępów do wykonywania zabiegów chirurgicznych. Szczególnie imponująca jest liczba proponowanych podejść do wykonywania operacji na narządach jamy brzusznej. Niektóre z nich są pokazane na ryc. 9-5.

Oszczędny dostęp jest jedną z zalet operacji endowideochirurgicznych, gdy wprowadzenie laparoskopu i narzędzi do jamy brzusznej odbywa się poprzez nakłucia w ścianie jamy brzusznej.

Obecnie liczba możliwych dostępów jest ograniczona do minimum. Dla każdej operacji istnieje typowy dostęp i jedna lub dwie opcje w przypadku korzystania z typowego dostępu

jest to niemożliwe (szorstkie blizny po poprzednich operacjach, zniekształcenia itp.).

Dostęp musi być anatomiczny. Podczas wykonywania dostępu należy wziąć pod uwagę zależności anatomiczne i starać się uszkodzić jak najmniej formacji, naczyń i nerwów. Przyspiesza to dostęp i zmniejsza liczbę powikłań pooperacyjnych. Tak więc, pomimo faktu, że pęcherzyk żółciowy jest znacznie bliższy przy dostępie w prawym podżebrzu, jest obecnie rzadko używany, ponieważ w tym przypadku konieczne jest przekroczenie wszystkich warstw mięśni przedniej ściany brzucha, uszkadzając naczynia i nerwy. Podczas wykonywania laparotomii górnej pośrodkowej wycinana jest jedynie skóra, tkanka podskórna i biała linia brzucha, które są praktycznie pozbawione nerwów i naczyń krwionośnych, co czyni ten dostęp metodą z wyboru przy operacjach wszystkich narządów górnej części brzucha. jamy brzusznej, w tym pęcherzyka żółciowego. W niektórych przypadkach znaczenie ma lokalizacja dostępu w stosunku do linii Langera.

Dostęp musi być fizjologiczny. Wykonując dostęp, chirurg musi pamiętać, aby powstała blizna nie utrudniała ruchów. Dotyczy to zwłaszcza operacji na kończynach i stawach.

Dostęp musi być kosmetyczny. Wymóg ten nie jest obecnie powszechnie akceptowany. Jednak przy pozostałych parametrach nacięcie powinno być wykonane w najmniej widocznych miejscach, wzdłuż naturalnych fałd. Przykładem takiego podejścia jest dominujące zastosowanie laparotomii poprzecznej metodą Pfannenstiela w operacjach narządów miednicy mniejszej.

Recepcja operacyjna

Odbiór operacyjny jest głównym etapem operacji, podczas którego przeprowadzany jest niezbędny efekt diagnostyczny lub terapeutyczny. Przed przystąpieniem bezpośrednio do jego wykonania chirurg przeprowadza audyt rany w celu potwierdzenia diagnozy oraz w przypadku nieoczekiwanych wyników zabiegu.

W zależności od rodzaju wykonywanego efektu terapeutycznego wyróżnia się kilka rodzajów odbioru chirurgicznego:

Usunięcie narządu lub ogniska patologicznego;

Usunięcie części narządu;

Przywracanie zerwanych relacji.

Usunięcie narządu lub ogniska patologicznego

Takie operacje są zwykle nazywane „ektomią”: appendektomia, cholecystektomia, gastrektomia, splenektomia, strumektomia (usunięcie wola), echinokoktomia (usunięcie torbieli bąblowcowej) itp.

Usunięcie części narządu

Takie operacje nazywane są „resekcją”: resekcja żołądka, resekcja wątroby, resekcja jajnika, resekcja tarczycy.

Należy zaznaczyć, że wszystkie usunięte narządy i ich wycięte obszary muszą zostać przesłane do planowego badania histologicznego. Po usunięciu narządów lub ich resekcji konieczne jest przywrócenie przepływu pokarmu, krwi, żółci. Ta część operacji jest zwykle dłuższa niż samo usunięcie i wymaga starannego wykonania.

Przywracanie zerwanych relacji

Podczas niektórych operacji chirurg niczego nie usuwa. Takie interwencje są czasami nazywane naprawczymi, a jeśli konieczne jest skorygowanie wcześniej sztucznie utworzonych struktur - rekonstrukcyjnymi.

Do tej grupy operacji należą różnego rodzaju protezy i bajpasy naczyniowe, zakładanie zespoleń żółciowo-pokarmowych w przypadku żółtaczki obturacyjnej, plastyka ujścia przełyku przepony, plastyka kanału pachwinowego w przypadku przepukliny, nefropeksja w przypadku nefroptozy, plastyka moczowodu w przypadku jego zwężenia itp.

Zakończenie operacji

Zakończenie operacji należy poświęcić nie mniej uwagi niż pierwszym dwóm etapom. Pod koniec operacji konieczne jest, w miarę możliwości, przywrócenie integralności tkanek naruszonych podczas dostępu. W takim przypadku konieczne jest zastosowanie optymalnych metod łączenia tkanek, określonych rodzajów materiałów szwów, w celu zapewnienia niezawodności, szybkiego gojenia, efektu funkcjonalnego i kosmetycznego (ryc. 9-6).

Przed przystąpieniem bezpośrednio do zszywania rany chirurg musi skontrolować hemostazę, założyć dreny kontrolne według specjalnych wskazań, a podczas interwencji brzusznych sprawdzić ilość zużytych serwetek, piłek i narzędzi chirurgicznych (zwykle robi to siostra operująca).

Rysunek 9-6.Szycie warstwa po warstwie rany po usunięciu wyrostka robaczkowego

W zależności od charakteru operacji, a przede wszystkim jej rodzaju w zależności od stopnia zakażenia, chirurg musi wybrać jedną z opcji zakończenia operacji:

Szczelne zszycie rany warstwa po warstwie (czasami specjalnym szwem kosmetycznym);

Zszycie rany warstwa po warstwie z drenażem;

Częściowe szycie z pozostawionymi tamponami;

Zszycie rany z możliwością powtórnych planowych rewizji;

Pozostawienie rany niezaszytej, otwartej.

Przebieg okresu pooperacyjnego w dużej mierze zależy od tego, jak prawidłowo chirurg wybierze metodę zakończenia operacji.

Główne powikłania śródoperacyjne

Do głównych powikłań śródoperacyjnych należą krwawienia i uszkodzenia narządów.

Krwawienie

Zapobieganie krwawieniom na stole operacyjnym jest następujące:

Dobra znajomość anatomii topograficznej w obszarze interwencji.

Wystarczający dostęp do obsługi pod kontrolą wzrokową.

Operacja w „suchej ranie” (dokładne osuszanie podczas zabiegu, tamowanie minimalnego krwawienia, co utrudnia rozróżnienie narośli w ranie).

Stosowanie odpowiednich metod hemostazy (przy naczyniach widocznych gołym okiem preferować mechaniczne metody tamowania krwawienia - podwiązywanie i szycie).

Uszkodzenie narządów

Aby zapobiec śródoperacyjnemu uszkodzeniu narządów, należy przestrzegać tych samych zasad, co przy zapobieganiu krwawieniom. Ponadto konieczne jest ostrożne, ostrożne podejście do tkanek.

Ważne jest, aby wykrywać uszkodzenia stołu sali operacyjnej i odpowiednio je eliminować. Najgroźniejsze urazy nie są rozpoznawane podczas operacji.

Śródoperacyjna profilaktyka powikłań infekcyjnych

Zapobieganie zakaźnym powikłaniom pooperacyjnym odbywa się głównie na stole operacyjnym. Oprócz najściślejszego przestrzegania zasad aseptyki należy zwrócić uwagę na następujące zasady.

Niezawodna hemostaza

Wraz z nagromadzeniem się nawet niewielkiej ilości krwi w jamie rany zwiększa się częstość powikłań pooperacyjnych, co wiąże się z szybkim rozmnażaniem mikroorganizmów w dobrej pożywce.

Odpowiedni drenaż

Nagromadzenie się jakiegokolwiek płynu w ranie operacyjnej znacznie zwiększa ryzyko powikłań infekcyjnych.

Ostrożne obchodzenie się z tkaninami

Uciskanie tkanek instrumentami, ich nadmierne rozciąganie, rozdzieranie prowadzi do powstawania w ranie dużej ilości tkanek martwiczych, które służą jako podłoże do rozwoju infekcji.

Zmiana narzędzi i czyszczenie rąk po zainfekowanych etapach

Środek ten służy zapobieganiu zakażeniom kontaktowym i implantacyjnym. Przeprowadza się go po zakończeniu kontaktu ze skórą, zszyciu ubytków, zakończeniu etapów związanych z otwarciem światła narządów wewnętrznych.

Ograniczenie ogniska patologicznego i ewakuacja wysięku

Niektóre operacje wiążą się z kontaktem z zakażonym narządem, ogniskiem patologicznym. Ogranicz kontakt z

mu inne tkaniny. Aby to zrobić, na przykład stan zapalny wyrostka robaczkowego jest owinięty w serwetkę. Odbyt podczas usuwania odbytnicy jest wstępnie zszyty szwem kapciuchowym. Podczas tworzenia zespoleń międzyjelitowych, przed otwarciem światła wewnętrznego, wolną jamę brzuszną starannie ogranicza się serwetkami. Aktywne odsysanie próżniowe służy do usuwania ropnego wysięku lub treści wypływającej ze światła narządów wewnętrznych.

Oprócz ognisk patologicznych koniecznie ograniczają skórę, ponieważ pomimo wielokrotnego przetwarzania może stać się źródłem mikroflory.

Leczenie rany podczas operacji roztworami antyseptycznymi

W niektórych przypadkach błonę śluzową traktuje się środkami antyseptycznymi, w obecności wysięku jamę brzuszną przemywa się roztworem nitrofuralu, rany traktuje się powidonem-jodem przed zszyciem.

Profilaktyka antybiotykowa

Aby zmniejszyć ryzyko infekcyjnych powikłań pooperacyjnych, konieczne jest, aby podczas operacji osocze krwi pacjenta zawierało bakteriobójcze stężenie antybiotyku. Kontynuacja podawania antybiotyku w przyszłości zależy od stopnia zakażenia.

Okres pooperacyjny Znaczenie i główny cel

Wartość okresu pooperacyjnego jest dość duża. W tym czasie pacjent wymaga maksymalnej uwagi i troski. To właśnie w tym czasie wszelkie defekty w przygotowaniu przedoperacyjnym i samej operacji objawiają się w postaci powikłań.

Głównym celem okresu pooperacyjnego jest wspomaganie procesów regeneracji i adaptacji zachodzących w organizmie pacjenta, a także zapobieganie, szybkie wykrywanie i radzenie sobie z pojawiającymi się powikłaniami.

Okres pooperacyjny rozpoczyna się wraz z zakończeniem interwencji chirurgicznej, a kończy całkowitym wyzdrowieniem pacjenta lub uzyskaniem trwałej niepełnosprawności. Niestety nie wszystkie operacje prowadzą do całkowitego wyzdrowienia. Jeśli

amputowano kończynę, usunięto gruczoł sutkowy, usunięto żołądek itp., osoba jest w dużym stopniu ograniczona w swoich możliwościach, wtedy nie można mówić o jej pełnym wyzdrowieniu nawet przy korzystnym wyniku samej operacji. W takich przypadkach koniec okresu pooperacyjnego następuje z chwilą zakończenia procesu rany i ustabilizowania się stanu wszystkich układów organizmu.

Fazy fizjologiczne

W okresie pooperacyjnym w organizmie pacjenta zachodzą zmiany fizjologiczne, które zwykle dzielą się na trzy fazy: kataboliczną, wstecznego rozwoju i anaboliczną.

faza kataboliczna

Faza kataboliczna trwa zwykle 5-7 dni. Jego nasilenie zależy od ciężkości stanu przedoperacyjnego pacjenta oraz traumatycznego charakteru przeprowadzonej interwencji. W organizmie nasila się katabolizm – szybkie dostarczenie niezbędnej energii i tworzyw sztucznych. Jednocześnie obserwuje się aktywację układu współczulno-nadnerczowego, zwiększa się dopływ katecholamin, glukokortykoidów i aldosteronu do krwi. Procesy neurohumoralne prowadzą do zmiany napięcia naczyń, co ostatecznie powoduje zaburzenia mikrokrążenia i procesów redoks w tkankach. Rozwija się kwasica tkankowa, w wyniku niedotlenienia dominuje glikoliza beztlenowa.

Faza kataboliczna charakteryzuje się wzmożonym rozpadem białek, co powoduje zmniejszenie nie tylko zawartości białka w mięśniach i tkance łącznej, ale także białek enzymatycznych. Utrata białka jest bardzo znaczna i przy poważnych operacjach dochodzi do 30-40 g dziennie.

Przebieg fazy katabolicznej znacznie pogarszają dodatkowo wczesne powikłania pooperacyjne (krwawienia, stany zapalne, zapalenie płuc).

Faza regresji

Ta faza przechodzi z katabolizmu w anabolizm. Jego czas trwania wynosi 3-5 dni. Zmniejsza się aktywność układu współczulno-nadnerczowego. Normalizuje się metabolizm białek, co objawia się dodatnim bilansem azotowym. Jednocześnie trwa rozkład białek, ale obserwuje się również wzrost ich syntezy. Rosnąca synteza

glikogen i tłuszcze. Stopniowo procesy anaboliczne zaczynają przeważać nad katabolicznymi.

Faza anaboliczna

Faza anaboliczna charakteryzuje się aktywnym przywracaniem funkcji zaburzonych w fazie katabolicznej. Aktywuje się przywspółczulny układ nerwowy, wzrasta aktywność hormonu wzrostu i androgenów, gwałtownie wzrasta synteza białek i tłuszczów, przywracane są zapasy glikogenu. Dzięki tym zmianom zachodzą procesy naprawcze, wzrost i rozwój tkanki łącznej. Zakończenie fazy anabolicznej odpowiada pełnej regeneracji organizmu po operacji. Zwykle dzieje się to po około 3-4 tygodniach.

Etapy kliniczne

W klinice okres pooperacyjny tradycyjnie dzieli się na trzy części:

Wcześnie - 3-5 dni;

Późno - 2-3 tygodnie;

Zdalny (rehabilitacja) - zwykle od 3 tygodni do 2-3 miesięcy.

Cechy przebiegu późnych i odległych stadiów okresu pooperacyjnego całkowicie zależą od charakteru choroby podstawowej, jest to przedmiotem prywatnej chirurgii.

Wczesny okres pooperacyjny to czas, w którym organizm pacjenta jest przede wszystkim dotknięty urazem chirurgicznym, skutkami znieczulenia oraz wymuszoną pozycją pacjenta. Zasadniczo przebieg wczesnego okresu pooperacyjnego jest typowy i nie zależy szczególnie od rodzaju operacji i charakteru choroby podstawowej.

Generalnie wczesny okres pooperacyjny odpowiada fazie katabolicznej okresu pooperacyjnego, a późny okresowi anabolicznemu.

Cechy wczesnego okresu pooperacyjnego

Wczesny okres pooperacyjny może być nieskomplikowany i skomplikowany.

Nieskomplikowany okres pooperacyjny

W niepowikłanym okresie pooperacyjnym dochodzi do szeregu zmian w funkcjonowaniu głównych narządów i układów organizmu.

trzon. Wynika to z wpływu takich czynników jak: stres psychiczny, znieczulenie, ból w okolicy rany operacyjnej, obecność martwicy i uszkodzonych tkanek w obszarze operowanym, wymuszona pozycja pacjenta, hipotermia i zaburzenia odżywiania.

W prawidłowym, niepowikłanym przebiegu okresu pooperacyjnego zmiany odczynowe zachodzące w organizmie są zwykle umiarkowanie wyrażone i trwają 2-3 dni. Jednocześnie obserwuje się gorączkę do 37,0-37,5 ° C. Obserwuj hamowanie procesów w ośrodkowym układzie nerwowym. Skład krwi obwodowej zmienia się: umiarkowana leukocytoza, niedokrwistość i trombocytopenia, wzrasta lepkość krwi.

Główne zadania w nieskomplikowanym okresie pooperacyjnym: korekcja zmian w organizmie, kontrola stanu czynnościowego głównych narządów i układów; podjęcie działań zapobiegających możliwym powikłaniom.

Intensywna opieka w niepowikłanym okresie pooperacyjnym wygląda następująco:

Walka z bólem;

Przywrócenie funkcji układu sercowo-naczyniowego i mikrokrążenia;

Zapobieganie i leczenie niewydolności oddechowej;

Korekta gospodarki wodno-elektrolitowej;

Terapia detoksykacyjna;

Zbilansowana dieta;

Kontrola funkcji układu wydalniczego.

Zastanówmy się szczegółowo nad sposobami radzenia sobie z bólem, ponieważ inne środki są udziałem anestezjologów-resuscytatorów.

Aby zmniejszyć zespół bólowy, stosuje się zarówno bardzo proste, jak i dość złożone procedury.

Uzyskanie właściwej pozycji w łóżku

Konieczne jest maksymalne rozluźnienie mięśni w okolicy rany chirurgicznej. Po operacjach narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej stosuje się w tym celu półsiedzącą pozycję Fowlera: wezgłowie łóżka unosi się o 50 cm, kończyny dolne są zgięte w stawach biodrowych i kolanowych (kąt ok. 120?).

Noszenie bandaża

Noszenie bandaża znacznie zmniejsza ból w ranie, szczególnie podczas ruchu i kaszlu.

Stosowanie narkotycznych środków przeciwbólowych

Jest to konieczne w ciągu pierwszych 2-3 dni po rozległych operacjach brzusznych. Stosowane są trimeperydyna, morfina + narkotyna + papaweryna + kodeina + tebaina, morfina.

Stosowanie nienarkotycznych środków przeciwbólowych

Jest to konieczne w ciągu pierwszych 2-3 dni po drobnych operacjach i począwszy od 3 dni po traumatycznych interwencjach. Stosuje się zastrzyki metamizolu sodu. Istnieje możliwość korzystania z tabletów.

Stosowanie środków uspokajających

Pozwala zwiększyć próg wrażliwości na ból. diazepam itp.

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Ważna metoda uśmierzania bólu we wczesnym okresie pooperacyjnym podczas operacji narządów jamy brzusznej, ponieważ oprócz metody uśmierzania bólu służy jako potężne narzędzie w profilaktyce i leczeniu pooperacyjnego niedowładu jelit.

Skomplikowany okres pooperacyjny

Powikłania, które mogą wystąpić we wczesnym okresie pooperacyjnym, zostały podzielone ze względu na narządy i układy, w których występują. Często powikłania wynikają z obecności u pacjenta chorób współistniejących. Schemat (ryc. 9-7) przedstawia najczęstsze powikłania wczesnego okresu pooperacyjnego.

Trzy główne czynniki przyczyniają się do rozwoju powikłań:

Obecność rany pooperacyjnej;

pozycja wymuszona;

Wpływ urazu chirurgicznego i znieczulenia.

Główne powikłania wczesnego okresu pooperacyjnego

Najczęstszymi i najgroźniejszymi powikłaniami we wczesnym okresie pooperacyjnym są powikłania ze strony rany, układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, pokarmowego i moczowego oraz rozwój odleżyn.

Ryż. 9-7.Powikłania wczesnego okresu pooperacyjnego (wg narządów i układów)

Komplikacje z rany

We wczesnym okresie pooperacyjnym od strony rany możliwe są następujące powikłania:

Krwawienie;

Rozwój infekcji;

Rozbieżność szwów.

Ponadto obecność rany wiąże się z zespołem bólowym, który objawia się w pierwszych godzinach i dniach po zabiegu.

Krwawienie

Krwawienie jest najgroźniejszym powikłaniem, czasami zagrażającym życiu pacjenta i wymagającym drugiej operacji. Zapobieganie krwawieniom odbywa się głównie podczas operacji. W okresie pooperacyjnym, aby zapobiec krwawieniu, na ranę nakłada się okład z lodu lub ładunek piasku. Aby uzyskać szybką diagnozę, monitoruj puls, ciśnienie krwi, liczbę czerwonych krwinek. Krwawienie po operacji może być trzech typów:

Zewnętrzne (występuje krwawienie w ranie operacyjnej, co powoduje zamoczenie opatrunku);

Krwawienie przez drenaż (krew zaczyna płynąć przez drenaż pozostawiony w ranie lub jakimś zagłębieniu);

Krwawienie wewnętrzne (krew wpływa do wewnętrznych jam ciała bez wchodzenia do środowiska zewnętrznego), rozpoznanie krwawienia wewnętrznego jest szczególnie trudne i opiera się na specjalnych objawach i oznakach.

Rozwój infekcji

Na stole operacyjnym kładzie się fundamenty pod profilaktykę infekcji rany. Po operacji należy monitorować prawidłowe funkcjonowanie drenów, ponieważ nagromadzenie nieusuniętego płynu może stać się dobrą pożywką dla mikroorganizmów i spowodować proces ropienia. Ponadto konieczne jest zapobieganie wtórnej infekcji. W tym celu następnego dnia po operacji pacjenci muszą być zabandażowani w celu usunięcia materiału opatrunkowego, który jest zawsze mokry od wydzieliny z rany zdrowej, opatrzenia brzegów rany środkiem antyseptycznym i nałożenia aseptycznego bandaża ochronnego. Następnie bandaż zmienia się co 3-4 dni lub, zgodnie ze wskazaniami, częściej (bandaż zamoczył się, zdarł itp.).

Rozbieżność szwów

Rozbieżność szwów jest szczególnie niebezpieczna po operacjach jamy brzusznej. Ten stan nazywa się eventration. Może to być związane z błędami technicznymi w szyciu rany, a także ze znacznym wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego (przy niedowładach jelit, zapaleniu otrzewnej, zapaleniu płuc z ciężkim zespołem kaszlu) czy rozwojem zakażenia rany. Do zapobiegania rozbieżności szwów podczas powtarzanych operacji i wysokiego ryzyka rozwoju

Ryż. 9-8. Szycie rany przedniej ściany brzucha na rurkach

To powikłanie służy do zszywania rany przedniej ściany brzucha za pomocą guzików lub rurek (ryc. 9-8).

Powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego

W okresie pooperacyjnym może wystąpić zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca i ostra niewydolność sercowo-naczyniowa. Rozwój tych powikłań jest zwykle związany z chorobami współistniejącymi, dlatego ich zapobieganie w dużej mierze zależy od leczenia współistniejącej patologii.

Ważnym zagadnieniem jest profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, z których najczęstszym jest zatorowość płucna – ciężkie powikłanie, jedna z najczęstszych przyczyn zgonów we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Rozwój zakrzepicy po operacji spowodowany jest spowolnieniem przepływu krwi (zwłaszcza w żyłach kończyn dolnych i miednicy małej), wzrostem lepkości krwi, naruszeniem równowagi wodno-elektrolitowej, niestabilną hemodynamiką i aktywacją układu krążenia. układu krzepnięcia z powodu śródoperacyjnego uszkodzenia tkanek. Ryzyko zatorowości płucnej jest szczególnie wysokie u otyłych pacjentów w podeszłym wieku ze współistniejącą patologią układu sercowo-naczyniowego, obecnością żylaków kończyn dolnych i zakrzepowym zapaleniem żył w wywiadzie.

Zasady profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych:

Wczesna aktywizacja pacjentów;

Wpływ na możliwe źródło (na przykład leczenie zakrzepowego zapalenia żył);

Zapewnienie stabilnej hemodynamiki;

Korekta gospodarki wodno-elektrolitowej z tendencją do hemodylucji;

Stosowanie leków przeciwpłytkowych i innych środków poprawiających właściwości reologiczne krwi;

Stosowanie leków przeciwzakrzepowych (np. heparyny sodowej, nadroparyny sodowej, enoksaparyny sodowej) u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Powikłania ze strony układu oddechowego

Oprócz rozwoju najpoważniejszego powikłania – ostrej niewydolności oddechowej, związanej przede wszystkim z następstwami znieczulenia, wiele uwagi należy poświęcić profilaktyce pooperacyjnego zapalenia płuc – jednej z najczęstszych przyczyn zgonów pacjentów w okresie pooperacyjnym.

Zasady profilaktyki:

Wczesna aktywizacja pacjentów;

Profilaktyka antybiotykowa;

Odpowiednia pozycja w łóżku;

Ćwiczenia oddechowe, drenaż ułożeniowy;

Upłynnianie plwociny i stosowanie środków wykrztuśnych;

Sanitacja drzewa tchawiczo-oskrzelowego u ciężko chorych pacjentów (poprzez rurkę dotchawiczą z przedłużoną wentylacją mechaniczną lub przez specjalnie założoną mikrotracheostomię z oddychaniem spontanicznym);

Tynki musztardowe, brzegi;

Masaż, fizjoterapia.

Powikłania ze strony narządów trawiennych

Rozwój uszkodzenia szwu zespolenia i zapalenia otrzewnej po operacji jest zwykle związany z technicznymi cechami operacji i stanem żołądka lub jelit w związku z chorobą podstawową, jest to przedmiotem rozważań w gabinecie prywatnym.

Po operacjach narządów jamy brzusznej, w takim czy innym stopniu, możliwy jest rozwój niedrożności porażennej (niedowład jelit). Niedowład jelit znacznie zaburza procesy trawienia. Wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego prowadzi do uniesienia przepony, upośledzenia wentylacji płuc i czynności serca. Ponadto następuje redystrybucja płynów w organizmie, wchłanianie substancji toksycznych ze światła jelita.

Podstawy zapobiegania niedowładowi jelit kładzione są podczas operacji (ostrożne podejście do tkanek, minimalna infekcja).

jamy brzusznej, ostrożna hemostaza, nowokainowa blokada korzenia krezki pod koniec zabiegu).

Zasady profilaktyki i kontroli niedowładu jelit po operacji:

Wczesna aktywizacja pacjentów;

racjonalna dieta;

Drenaż żołądka;

Blokada zewnątrzoponowa (lub paranerkowa blokada nowokainy);

Wprowadzenie rurki wylotowej gazu;

lewatywa hipertoniczna;

Podawanie środków stymulujących ruchliwość (np. hipertoniczny roztwór soli, metylosiarczan neostygminy);

Zabiegi fizjoterapeutyczne (terapia diadynamiczna).

Powikłania ze strony układu moczowego

W okresie pooperacyjnym może rozwinąć się ostra niewydolność nerek, upośledzenie funkcji nerek z powodu nieodpowiedniej hemodynamiki ogólnoustrojowej oraz występowanie chorób zapalnych (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej itp.). Po operacji konieczne jest uważne monitorowanie diurezy, i to nie tylko w ciągu dnia, ale także diurezy godzinowej.

Rozwojowi powikłań zapalnych i niektórych innych sprzyja zatrzymanie moczu, które często obserwuje się po operacji. Naruszenie oddawania moczu, czasami prowadzące do ostrego zatrzymania moczu, ma charakter odruchowy i występuje w wyniku reakcji na ból w ranie, odruchowego napięcia mięśni brzucha i działania znieczulenia.

W przypadku naruszenia oddawania moczu, najpierw podejmuje się proste środki: pacjent może wstać, można go zabrać do toalety, aby przywrócić sytuację znaną z oddawania moczu, podaje się środki przeciwbólowe i przeciwskurczowe, ogrzewa się ciepłą poduszką grzewczą umieszczony w okolicy nadłonowej. Przy nieskuteczności tych środków konieczne jest wykonanie cewnikowania pęcherza.

Jeśli pacjent nie może oddać moczu, konieczne jest oddawanie moczu przez cewnik co najmniej raz na 12 h. Podczas cewnikowania należy ściśle przestrzegać zasad aseptyki. W przypadkach, gdy stan chorego jest ciężki i konieczna jest stała kontrola diurezy, cewnik pozostawia się w pęcherzu przez cały okres wczesnego okresu pooperacyjnego

racjonalny okres. W tym samym czasie pęcherz jest płukany dwa razy dziennie środkiem antyseptycznym (nitrofuralem), aby zapobiec wznoszącej się infekcji.

Profilaktyka i leczenie odleżyn

Odleżyny - aseptyczna martwica skóry i głębszych tkanek na skutek upośledzenia mikrokrążenia na skutek ich długotrwałego ucisku.

Po operacji odleżyny tworzą się zwykle u pacjentów w ciężkim podeszłym wieku, którzy przez długi czas przebywali w wymuszonej pozycji (leżenia na plecach).

Najczęściej odleżyny występują na kości krzyżowej, w okolicy łopatek, z tyłu głowy, z tyłu stawu łokciowego oraz na piętach. To właśnie w tych obszarach tkanka kostna znajduje się dość blisko i występuje wyraźny ucisk skóry i tkanki podskórnej.

Zapobieganie

Profilaktyka odleżyn polega na następujących czynnościach:

Wczesna aktywacja (jeśli to możliwe, połóż, posadź pacjenta lub przynajmniej obróć z boku na bok);

Czysta sucha pościel;

Gumowe kółka (umieszczane w okolicy najczęstszych lokalizacji odleżyn w celu zmiany charakteru nacisku na tkankę);

Materac przeciwodleżynowy (materac ze stale zmieniającym się naciskiem w poszczególnych sekcjach);

Masaż;

Leczenie skóry środkami antyseptycznymi.

Etapy rozwoju

Istnieją trzy etapy rozwoju odleżyn:

Stadium niedokrwienia: tkanki stają się blade, wrażliwość jest zaburzona.

Stadium martwicy powierzchownej: pojawia się obrzęk, przekrwienie, w centrum powstają obszary martwicy koloru czarnego lub brązowego.

Etap ropnej fuzji: dołącza infekcja, postępują zmiany zapalne, pojawia się ropna wydzielina, proces szerzy się w głąb, aż do uszkodzenia mięśni i kości.

Leczenie

W leczeniu odleżyn konieczne jest przestrzeganie wszystkich środków związanych z profilaktyką, ponieważ mają one w pewnym stopniu na celu wyeliminowanie czynnika etiologicznego.

Miejscowe leczenie odleżyn zależy od etapu procesu.

Etap niedokrwienia - skórę traktuje się alkoholem kamforowym, który powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i poprawia ukrwienie skóry.

Stadium powierzchownej martwicy - dotknięty obszar traktuje się 5% roztworem nadmanganianu potasu lub 1% alkoholowym roztworem jaskrawej zieleni. Substancje te mają działanie opalające, tworzą strup, który zapobiega przyłączeniu się infekcji.

Etap ropnej fuzji - leczenie odbywa się zgodnie z zasadą leczenia ropnej rany. Należy zaznaczyć, że o wiele łatwiej jest zapobiegać odleżynom niż je leczyć.

Znieczulenie ogólne to sztuczne zanurzenie pacjenta w sen z odwracalnym obniżeniem wszystkich rodzajów wrażliwości na skutek stosowania preparatów farmakologicznych. Leki stosowane w znieczuleniu nazywane są środkami znieczulającymi. Do znieczulenia stosuje się środki znieczulające wziewne i nie wziewne.

Anestetyki wziewne- To leki wstrzykiwane do organizmu pacjenta bezpośrednio przez drogi oddechowe za pomocą gazu. Anestetyki wziewne stosowane są jako monoanestezje, tj. używając tylko gazu lub jako część kombinacji z innymi lekami. Najczęściej stosowanymi anestetykami wziewnymi są podtlenek azotu (NO), sewofluran (seworan), izofluran, halotan, desfluran.

Nie wziewne środki znieczulające- Są to leki podawane pacjentowi bezpośrednio przez żyłę (dożylnie). Leki stosowane do znieczulenia bezwziewnego: grupa barbituranów (tiopental sodu i heksonal), ketamina, propofol (Pofol, Diprivan), grupa benzodiazepin (dormicum). Można je również stosować jako monoznieczulenie lub jako część kombinacji (na przykład propofol + seworan).

Indywidualnie każdy lek ma swoje własne spektrum efektów farmakologicznych.

W przypadku kombinacji anestetyków wziewnych i innych niż wziewne, znieczulenie będzie nazywane ogólnym znieczuleniem złożonym.

Znieczulenie ogólne jest najczęściej uzupełniane o jeszcze dwa ważne składniki – są to środki zwiotczające mięśnie i narkotyczne środki przeciwbólowe.

Leki zwiotczające mięśnie to leki farmakologiczne podawane dożylnie, które powodują odwracalne rozluźnienie wszystkich włókien mięśniowych, z dalszą niezdolnością do skurczu. Ten element znieczulenia jest niezbędny w przypadku dużych operacji, takich jak operacja jamy brzusznej, na ścianie brzucha (żołądku) i istnieje konieczność wykonania intubacji dotchawiczej.

Intubacja dotchawicza jest zabiegiem medycznym niezbędnym do utrzymania drożności dróg oddechowych. Rurkę wprowadza się przez usta do tchawicy. Następnie mankiet na rurce jest napompowany, aby utworzyć szczelny obwód. Drugi koniec rurki połączony jest systemem obwodów (węży) z aparatem do sztucznej wentylacji płuc (ALV).

W takiej sytuacji konieczny jest całkowity brak samodzielnych skurczów mięśni przez pacjenta.

Narkotyczne środki przeciwbólowe, takie jak fentanyl, są stosowane jako składnik znieczulenia w celu całkowitego uśmierzenia bólu u pacjenta podczas operacji.

Wskazania do znieczulenia ogólnego

Wskazania do znieczulenia ogólnego wziewnego (monoanestezja): operacje małoinwazyjne, tj. operacje przy minimalnym uszkodzeniu skóry, niski dostęp. Takie operacje obejmują: usunięcie struktur i nowotworów położonych powierzchownie; operacje ginekologiczne w postaci łyżeczkowania macicy; operacje traumatologiczne - nastawienie zwichnięć; również ciężkie bandaże.

Wskazania do znieczulenia ogólnego bez inhalacji podobny do monoanestezji gazowej. Uzupełniają je różne badania instrumentalne (gastroskopia, kolonoskopia).

Wskazania do znieczulenia ogólnego skojarzonego z intubacją dotchawiczą i wentylacją mechaniczną: interwencje chirurgiczne średniego stopnia, do których należą: - operacje w okolicy twarzoczaszki; operacje laryngologiczne; niektóre operacje ginekologiczne; amputacja odcinków kończyn górnych i dolnych; operacje w jamie brzusznej (wycięcie wyrostka robaczkowego, cholecystektomia, operacja przepukliny itp.); laparotomia diagnostyczna, laparoskopia; w jamie klatki piersiowej w postaci diagnostycznych torakotomii i torakoskopii. Duże operacje chirurgiczne: rozległe operacje w obrębie jamy brzusznej i klatki piersiowej; przedłużone amputacje kończyn; Operacja mózgu. A także operacje na sercu, rdzeniu kręgowym, dużych naczyniach i inne złożone interwencje chirurgiczne, które wymagają dodatkowych specjalnych warunków - podłączenia płuco-serca (AIC) lub stworzenia warunków hipotermii.

Przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego

Przeciwwskazaniami do planowego znieczulenia ogólnego są:

Od strony układu sercowo-naczyniowego: niedawno przebyty (1-6 miesięcy) zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa lub dławica piersiowa 4. klasy czynnościowej, niskie ciśnienie krwi, postępująca niewydolność serca, ciężka choroba zastawek serca, zaburzenia przewodzenia i rytmu serca, niewydolność kurczliwości serca.

Z układu nerwowego: choroby psychiczne, ciężkie urazy i stłuczenia mózgu (1-6 miesięcy).

Z układu oddechowego: astma oskrzelowa w ostrej fazie, zapalenie płuc, ciężkie zapalenie oskrzeli.

Narkoza nie jest nieszkodliwa i niebezpieczna, ale potencjalne niebezpieczeństwo znieczulenia jest tysiące razy mniejsze niż szkody, jakie niesie choroba, jeśli odmówi się jej leczenia chirurgicznego. Inną rzeczą jest to, że prawdopodobną szkodę i niebezpieczeństwo znieczulenia można zawsze zminimalizować, w tym celu wystarczy zaufać anestezjologowi-resuscytatorowi, który zna się na swojej działalności.

Należy pamiętać, że nie ma przeciwwskazań do operacji w trybie nagłym i znieczulenia doraźnego oraz w przypadku progresji choroby nowotworowej pacjenta. W takich sytuacjach rozmowa dotyczy ratowania życia pacjenta, a nie oceny jego przeciwwskazań.

Przygotowanie pacjenta do zbliżającego się planowego zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym

Najczęściej całe przygotowanie pacjenta do planowanej operacji odbywa się bezpośrednio w przeddzień operacji w szpitalu. Dzień wcześniej anestezjolog-resuscytator rozmawia z pacjentem, zbiera wywiad, opowiada o zbliżającym się znieczuleniu, wypełnia niezbędną dokumentację medyczną, zbiera pisemną zgodę pacjenta na znieczulenie.

Twój lekarz zapyta cię, czy jesteś uczulony na coś. Należy zgłaszać pacjentowi wszelkie alergie, zwłaszcza na leki. Alergie pokarmowe też są ważne. Na przykład: niewziewny środek znieczulający - propofol (środek nasenny) produkowany jest na bazie lecytyny jaja. W związku z tym u pacjentów z alergią na żółtko jaja lek ten zostanie zastąpiony innym środkiem nasennym, takim jak tiopental sodu, ale jest to niezwykle rzadka sytuacja.

Wszelkie objawy alergii są koniecznie rejestrowane w historii medycznej i surowo nie wolno ich przyjmować ani podawać pacjentowi.

Jeśli masz patologię dowolnego układu i przyjmujesz leki zgodnie z zaleceniami specjalisty, to zdecydowanie musisz poinformować o tym swojego anestezjologa-resuscytatora, a następnie postępować zgodnie z jego instrukcjami. Anestezjolog-resuscytator albo całkowicie anuluje przyjmowanie leków i wracasz do nich dopiero po operacji, kiedy jest to dozwolone, albo kontynuujesz przyjmowanie leków według schematu opracowanego przez Twojego specjalistę.

Głównym przygotowaniem pacjenta do zbliżającej się operacji jest ścisłe przestrzeganie wszystkich wymagań anestezjologa-resuscytatora.

Obejmują one: wieczorem przed pójściem spać i rano – zakaz przyjmowania jakiegokolwiek jedzenia i picia. Rano umyj zęby i wypłucz usta. Pamiętaj, aby usunąć całą biżuterię: pierścionki, kolczyki, łańcuszki, kolczyki, okulary. Usuń ruchome protezy.

Kolejnym ważnym elementem przygotowania przedoperacyjnego pacjenta jest premedykacja.

Lek do przedwstępnego leczenia jest ostatnim etapem przygotowania przedoperacyjnego. Premedykacja polega na przyjmowaniu leków farmakologicznych w celu złagodzenia stresu psychoemocjonalnego przed operacją oraz usprawnienia wprowadzenia do znieczulenia ogólnego. Preparaty mogą być w postaci tabletek do podawania doustnego lub w postaci zastrzyków do podawania dożylnego lub domięśniowego. Głównymi grupami leków do premedykacji są środki uspokajające. Pomagają pacjentowi szybko zasnąć wieczorem przed operacją, zmniejszają niepokój i stres. Rano leki te są również przepisywane w celu łagodniejszego i wygodniejszego wprowadzenia pacjenta do znieczulenia.

Jak wykonuje się znieczulenie

Spójrzmy na przykład znieczulenia ogólnego połączonego z intubacją dotchawiczą i wentylacją mechaniczną.

Po planowym przygotowaniu chorego do zabiegu, spełnieniu wszystkich wymogów porannej premedykacji, pacjent w pozycji leżącej na noszach w towarzystwie personelu medycznego jest wprowadzany na blok operacyjny. Na sali operacyjnej pacjent jest przenoszony z wózka na stół operacyjny. Tam czeka na niego zespół anestezjologiczny składający się z lekarza i pielęgniarki anestezjologicznej.

Obowiązkowa jest pierwsza manipulacja, od której wszystko się zaczyna uzyskanie dostępu naczyniowego (żylnego).. Manipulacja ta polega na przezskórnym wprowadzeniu sterylnego cewnika naczyniowego do żyły. Następnie ten cewnik jest mocowany i podłączany do niego system do wlewu dożylnego chlorku sodu. Ta manipulacja jest konieczna, aby mieć stały dostęp do podawania leków dożylnie.

Następnie do pacjenta podłączany jest mankiet w celu zmiany ciśnienia krwi (BP), a czujniki elektrod są podłączane do klatki piersiowej w celu ciągłego rejestrowania elektrokardiogramu (EKG). Wszystkie parametry są wyświetlane lekarzowi bezpośrednio na monitorze.

Następnie lekarz poleca pielęgniarce zbieranie leków. Podczas gdy pielęgniarka jest zajęta, lekarz rozpoczyna przygotowania do wprowadzenia pacjenta w znieczulenie.

Pierwszym etapem znieczulenia jest preoksygenacja. Preoksygenacja przebiega następująco: anestezjolog-resuscytator podłącza maskę twarzową do układu obwodów i ustawia na monitorze respiratora parametry z wysokim dopływem tlenu, po czym nakłada maskę na twarz pacjenta. W tym momencie pacjent musi normalnie oddychać, wykonywać standardowe, normalne oddechy i wydechy. Ta procedura trwa 3-5 minut. Po przygotowaniu się pielęgniarki i zespołu chirurgicznego rozpoczyna się wprowadzanie pacjenta w znieczulenie.

Pierwszym lekiem podawanym dożylnie jest narkotyczny środek przeciwbólowy. Pacjent w tym momencie może odczuwać lekkie uczucie w postaci zawrotów głowy oraz lekkie nieprzyjemne uczucie w postaci pieczenia w żyle.

Następnie wprowadź leki nasenne(nie wziewny środek znieczulający). Pacjent jest ostrzegany, że teraz zacznie mu się kręcić w głowie i będzie powoli zasypiał. Pojawi się uczucie ciężkości głowy, mięśni twarzy, uczucie euforii i zmęczenia. Czas liczony jest w sekundach. Pacjent zasypia. Pacjent śpi.

Pacjent nie będzie czuł i pamiętał dalszych manipulacji zespołu anestezjologicznego.

Kolejnym lekiem podawanym dożylnie jest środek zwiotczający mięśnie.

Po jego wprowadzeniu wykonuje anestezjolog-resuscytator intubacja dotchawicza oraz łączy pacjenta przez rurkę do zamkniętego obwodu respiratora, włącza dopływ anestetyków wziewnych przez specjalny parownik. Następnie sprawdza równomierność oddechu pacjenta za pomocą fonendoskopu (urządzenie medyczne do słuchania tonów oddechowych i serca), mocuje rurkę dotchawiczą do pacjenta i ustawia niezbędne parametry respiratora. Po upewnieniu się, że pacjent jest całkowicie bezpieczny i sprawdzeniu wszystkiego, anestezjolog-resuscytator wydaje zespołowi operacyjnemu polecenie rozpoczęcia operacji.

W przypadku monoanestezji wziewnej schemat jest uproszczony.

Czas trwania operacji zależy od poziomu kwalifikacji zespołu operacyjnego, złożoności interwencji chirurgicznej oraz cech anatomicznych pacjenta.

Powikłania podczas znieczulenia ogólnego

Głównym niebezpieczeństwem każdego znieczulenia jest niedotlenienie (brak zużycia tlenu przez pacjenta) i hiperkapnia (wzrost w organizmie nadmiaru dwutlenku węgla). Przyczynami tych ciężkich powikłań mogą być: awaria aparatury anestezjologicznej, upośledzona drożność dróg oddechowych, nadmierne zanurzenie pacjenta w śnie znieczulającym.

Istnieją również powikłania znieczulenia w postaci:

retrakcja języka, która przyczynia się do upośledzenia drożności dróg oddechowych, najczęściej to powikłanie występuje, gdy monoznieczulenie wykonywane jest wyłącznie anestetykami wziewnymi z wykorzystaniem doprowadzenia gazu przez maskę twarzową;

Skurcz krtani - zamknięcie strun głosowych krtani. Powikłanie to związane jest z odruchową reakcją organizmu na nadmierne podrażnienie błony śluzowej krtani lub nadmiernym oddziaływaniem bólowym na organizm podczas operacji przy zbyt powierzchownym uśpieniu leków;

- niedrożność dróg oddechowych przez wymioty podczas zwracania pokarmu. Regurgitacja to przedostanie się treści żołądkowej do jamy ustnej i ewentualne przedostanie się do dróg oddechowych;

- niewydolność oddechowa- powikłanie związane ze zbyt głębokim zanurzeniem pacjenta w znieczuleniu;

- zmiany ciśnienia krwi i tętna w postaci tachykardii (wzrost częstości akcji serca) i bradykardii (spadek częstości akcji serca), co jest bezpośrednio związane z interwencją chirurgiczną i najbardziej bolesnymi etapami operacji.

Możliwe następstwa znieczulenia ogólnego po zabiegu

Najczęstsze konsekwencje to senność, zawroty głowy, osłabienie. Przechodzą same. Średnio po planowanej, średnio ciężkiej operacji bez powikłań pacjenci dochodzą do stanu jasnej świadomości w ciągu 1-2 godzin.

Po znieczuleniu ogólnym mogą wystąpić nudności i wymioty. Leczenie tego powikłania ogranicza się do stosowania leków przeciwwymiotnych, takich jak np. metoklopromid (cerucal).

Ból głowy po znieczuleniu objawia się uczuciem ciężkości w głowie i uciskiem w skroniach. Konsekwencja ta mija sama i nie wymaga dodatkowego stosowania leków. Jeśli ból głowy nie ustępuje, lekarz najprawdopodobniej przepisze ci analgin.

Ból w bliźnie pooperacyjnej (rana)- najbardziej wyraźną, częstą konsekwencją operacji, gdy kończy się efekt znieczulenia. Ból w ranie będzie się utrzymywał do momentu powstania pierwotnej blizny, ponieważ. boli nie sama rana, ale bezpośrednio skaleczona skóra. Aby zapobiec bólowi pooperacyjnemu, podczas operacji o umiarkowanym nasileniu, wystarczy zastosować leki przeciwskurczowe, przeciwbólowe. W niektórych przypadkach można zastosować silniejsze leki opioidowe (np. promedol, tramadol). W przypadku rozległych operacji anestezjolodzy-resuscytatorzy wykonują cewnikowanie przestrzeni zewnątrzoponowej. Metoda ta polega na wprowadzeniu cewnika do kręgosłupa i przedłużonym łagodzeniu bólu poprzez wstrzyknięcie do cewnika środka miejscowo znieczulającego.

Wzrost lub spadek ciśnienia krwi (BP). Obniżenie ciśnienia krwi jest charakterystyczne dla pacjentów, którzy przebyli operację z rozległą utratą krwi i transfuzjami krwi (mnogie urazy, operacje związane z krwotokami wewnętrznymi i zewnętrznymi). Całkowita objętość krążącej krwi jest stopniowo przywracana, a pacjent już następnego dnia po operacji czuje się lepiej bez dodatkowych leków. Podwyższone ciśnienie krwi jest typowe dla pacjentów po operacjach serca i dużych naczyń krwionośnych. Najczęściej tacy pacjenci otrzymują już niezbędne leczenie, a ich wskaźniki ciśnienia krwi są pod stałą kontrolą.

Wzrost temperatury ciała jest normą i najczęściej wskazuje na operację. Konieczne jest zwrócenie uwagi tylko na wzrost temperatury ciała, jeśli osiągnął stany podgorączkowe (powyżej 38,0 C), co najprawdopodobniej wskazuje na infekcyjne powikłanie operacji. W tej sytuacji nie panikuj. Lekarz na pewno przepisze antybiotykoterapię i usunie przyczynę gorączki.

W literaturze zagranicznej pojawiają się doniesienia o negatywnych skutkach znieczulenia u dzieci, w szczególności o tym, że znieczulenie może powodować u dziecka rozwój zaburzeń poznawczych – zaburzenia pamięci, uwagi, myślenia i zdolności uczenia się. Ponadto pojawiają się sugestie, że znieczulenie przenoszone we wczesnym wieku może być jedną z przyczyn rozwoju zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Prowadzi to do rekomendacji odroczenia planowanego leczenia operacyjnego dziecka do czwartego roku życia, pod wyraźnym warunkiem, że opóźnienie operacji nie wpłynie negatywnie na zdrowie dziecka.

Zgrana i profesjonalna praca zespołu anestezjologicznego i chirurgicznego gwarantuje bezpieczne, bezbolesne, komfortowe przeprowadzenie każdej operacji bez komplikacji medycznych. Pacjent nastawiony psychicznie na znieczulenie ogólne tylko pomoże anestezjologowi-resuscytatorowi w sprawnej pracy. Dlatego ważne jest, aby przed operacją zadać wszystkie interesujące pytania specjaliście i ściśle przestrzegać zalecanych zaleceń.

Anestezjolog - resuscytator Starostin D.O.

Zgodnie ze wskazaniami życiowymi i bezwzględnymi operację należy wykonać we wszystkich przypadkach, z wyjątkiem stanu przedagonalnego i agonalnego pacjenta, który znajduje się w terminalnym stadium przewlekłej, aktualnej choroby, prowadzącej nieuchronnie do śmierci (np. onkopatologia, marskość wątroby itp.). Tacy pacjenci, zgodnie z decyzją rady, są poddawani zachowawczej terapii syndromicznej.

Przy względnych wskazaniach ryzyko operacji i planowany efekt należy rozważyć indywidualnie na tle współistniejącej patologii i wieku pacjenta. Jeśli ryzyko operacji przekracza pożądany rezultat, konieczne jest powstrzymanie się od operacji (na przykład usunięcie łagodnej formacji, która nie uciska ważnych narządów u pacjenta z ciężką alergią.

126. Przygotowanie narządów i układów pacjentów na etapie przygotowania przedoperacyjnego.

Istnieją dwa rodzaje przygotowania przedoperacyjnego: ogólny somatyczny oraz specjalny .

Ogólny trening somatyczny przeprowadza się u pacjentów z powszechnymi chorobami chirurgicznymi, które mają niewielki wpływ na stan organizmu.

Skóra należy zbadać u każdego pacjenta. Wysypka, wysypka ropno-zapalna wyklucza możliwość wykonania planowanej operacji. Gra ważną rolę higienizacja jamy ustnej . Próchnica zębów może powodować choroby, które są bardzo widoczne u pacjenta pooperacyjnego. Higiena jamy ustnej, regularne szczotkowanie zębów są bardzo przydatne w profilaktyce pooperacyjnego zapalenia przyusznic, zapalenia dziąseł, zapalenia języka.

Temperatura ciała przed planowaną operacją powinno być normalne. Jej wzrost znajduje swoje wytłumaczenie w samej naturze choroby (choroba ropna, rak w stadium zaniku itp.). U wszystkich pacjentów hospitalizowanych w sposób planowy należy ustalić przyczynę wzrostu temperatury. Do czasu jego wykrycia i podjęcia działań w celu jego normalizacji należy odłożyć planowaną operację.

Układ sercowo-naczyniowy należy studiować szczególnie dokładnie. Jeśli krążenie krwi jest wyrównane, nie ma potrzeby go poprawiać. Średni poziom ciśnienia tętniczego wynosi 120/80 mm. rt. Art., może wahać się między 130-140 / 90-100 mm. rt. art., który nie wymaga szczególnego traktowania. Niedociśnienie, jeśli stanowi normę dla tego pacjenta, również nie wymaga leczenia. W przypadku podejrzenia choroby organicznej (nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia oraz zaburzenia rytmu serca i przewodzenia) chorego należy skonsultować z kardiologiem, a decyzję o operacji podejmuje się po specjalistycznych badaniach.

Dla zapobiegania zakrzepica i zatorowość określić wskaźnik protombiny i, jeśli to konieczne, przepisać leki przeciwzakrzepowe (heparyna, fenylina, kleksan, fraksyparyna). U pacjentów z żylakami, zakrzepowym zapaleniem żył przed operacją wykonuje się bandażowanie elastyczne nóg.

Trening przewód pokarmowy pacjentów przed operacją na innych obszarach ciała jest nieskomplikowana. Jedzenie powinno być ograniczone tylko wieczorem przed operacją i rano przed operacją. Długotrwała głodówka, stosowanie środków przeczyszczających i wielokrotne płukanie przewodu pokarmowego powinno odbywać się według ścisłych wskazań, ponieważ powodują kwasicę, zmniejszają napięcie jelit i sprzyjają zastojowi krwi w naczyniach krezki.

Przed planowanymi operacjami konieczne jest określenie statusu Układ oddechowy , zgodnie ze wskazaniami likwidują stany zapalne jamy nosowej, ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc. Ból i wymuszony stan pacjenta po operacji przyczyniają się do zmniejszenia objętości oddechowej. W związku z tym pacjent musi poznać elementy ćwiczeń oddechowych, które wchodzą w skład kompleks ćwiczeń fizjoterapeutycznych okresu przedoperacyjnego.

Specjalne przygotowanie przedoperacyjnew planowani pacjenci mogą być długie i obszerne, w nagłych przypadkach krótkoterminowe i szybko skuteczne.

U pacjentów z hipowolemią, zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej, stanu kwasowo-zasadowego natychmiast rozpoczyna się leczenie infuzyjne, w tym przetaczanie poliglucyny, albuminy, białka, roztworu wodorowęglanu sodu w przypadku kwasicy. W celu zmniejszenia kwasicy metabolicznej podaje się stężony roztwór glukozy z insuliną. W tym samym czasie stosuje się środki sercowo-naczyniowe.

W przypadku ostrej utraty krwi i zatrzymania krwawienia przetacza się krew, poliglucynę, albuminę i osocze. Przy utrzymującym się krwawieniu rozpoczyna się transfuzję do kilku żył, a pacjent od razu trafia na salę operacyjną, gdzie pod osłoną terapii infuzyjnej przeprowadzany jest zabieg zatamowania krwawienia, który jest kontynuowany po operacji.

Przygotowanie narządów i układów homeostazy powinno być kompleksowe i obejmować następujące czynności:

14. poprawa aktywności naczyniowej, korekta mikro
krążenie za pomocą środków sercowo-naczyniowych, leków, poprawy
mikrokrążenie (reopoliglyukin);

15. walka z niewydolnością oddechową (tlenoterapia, normal
krążenie, w skrajnych przypadkach - kontrolowana wentylacja płuc);

16. Terapia detoksykacyjna - podawanie płynów, uzupełnianie krwi
roztwory o działaniu odtruwającym, wymuszonej diurezie, z
zmiana specjalnych metod detoksykacji - plazmoforeza, tlenoterapia;

17. korekcja zaburzeń w układzie hemostazy.

W nagłych przypadkach czas przygotowania przedoperacyjnego nie powinien przekraczać 2 godzin.

Przygotowanie psychologiczne.

Zbliżająca się operacja chirurgiczna powoduje mniej lub bardziej znaczący uraz psychiczny u osób zdrowych psychicznie. Pacjenci często na tym etapie odczuwają lęk i niepewność w związku ze spodziewaną operacją, pojawiają się negatywne doświadczenia, pojawiają się liczne pytania. Wszystko to zmniejsza reaktywność organizmu, przyczynia się do zaburzeń snu, apetytu.

Znacząca rola w przygotowanie psychiczne pacjentów, hospitalizowany w zaplanowany sposób reżim lekarski i ochronny, którego głównymi elementami są:

14. nienaganne warunki sanitarno-higieniczne pomieszczeń, w których
pacjent chodzi;

15. jasne, rozsądne i ściśle egzekwowane wewnętrzne zasady
harmonogram;

16. Dyscyplina, podporządkowanie w relacji tłumaczenia medycznego
sonala i w stosunku pacjenta do personelu;

17. kulturalny, troskliwy stosunek personelu do pacjenta;

18. pełne zaopatrzenie pacjentów w leki, aparaturę
rój i artykuły gospodarstwa domowego.

16. Autoklawowanie, urządzenie do autoklawowania. Sterylizacja gorącym powietrzem, urządzenie komory suchego ogrzewania. Tryby sterylizacji.

18. Zapobieganie zakażeniom implantacyjnym. Metody sterylizacji materiału do zszywania, drenów, zamków itp. Sterylizacja radiacyjna (zimna).

24. Chemiczne środki antyseptyczne - klasyfikacja, wskazania do stosowania. Dodatkowe metody zapobiegania ropieniu ran.

37. Znieczulenie rdzeniowe. Wskazania i przeciwwskazania. Technika wykonania. Przebieg znieczulenia. Możliwe komplikacje.

53. Substytuty osocza. Klasyfikacja. Wymagania. Wskazania do stosowania. Mechanizm akcji. Komplikacje.

55. Zaburzenia krzepnięcia krwi u pacjentów zabiegowych i zasady ich korygowania.

Środki pierwszej pomocy obejmują:

Miejscowe leczenie ropnych ran

Cele leczenia w fazie zapalenia to:

60. Metody miejscowego leczenia ran: chemiczne, fizyczne, biologiczne, plastyczne.

71. Złamania. Klasyfikacja. Klinika. Metody ankietowe. Zasady leczenia: rodzaje repozycji i utrwalania odłamów. wymagania dotyczące unieruchomienia.

90. Cellulit. Zapalenie okostnej. Zapalenie torebki stawowej. chondryt.

92. Flegma. Ropień. Ropień. Diagnoza i leczenie. Orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy.

93. Ropnie, ropowice. Diagnostyka, diagnostyka różnicowa. Zasady leczenia.

94. Panaryt. Etiologia. Patogeneza. Klasyfikacja. Klinika. Leczenie. Zapobieganie. Orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy.

Przyczyny ropnego zapalenia opłucnej:

100. Zakażenia beztlenowe tkanek miękkich: etiologia, klasyfikacja, klinika, diagnostyka, zasady leczenia.

101. Infekcja beztlenowa. Cechy przepływu. Zasady leczenia chirurgicznego.

102. Sepsa. Współczesne koncepcje patogenezy. Terminologia.

103. Współczesne zasady leczenia sepsy. Koncepcja antybiotykoterapii deeskalacyjnej.

104. Ostra infekcja specyficzna: tężec, wąglik, błonica ran. Doraźna profilaktyka tężca.

105. Podstawowe zasady leczenia ogólnego i miejscowego zakażenia chirurgicznego. Zasady racjonalnej antybiotykoterapii. Terapia enzymatyczna.

106. Cechy przebiegu zakażenia chirurgicznego w cukrzycy.

107. Gruźlica kostno-stawowa. Klasyfikacja. Klinika. Etapy wg p.G. Korniew. Komplikacje. Metody leczenia chirurgicznego.

108. Metody zachowawczego i chirurgicznego leczenia gruźlicy kostno-stawowej. Organizacja opieki sanatoryjno-ortopedycznej.

109. Żylaki. Klinika. Diagnostyka. Leczenie. Zapobieganie.

110. Zakrzepowe zapalenie żył. Zakrzepica żył. Klinika. Leczenie.

111. Martwica (zgorzel, klasyfikacja: odleżyny, owrzodzenia, przetoki).

112. Zgorzel kończyn dolnych: klasyfikacja, diagnostyka różnicowa, zasady leczenia.

113. Martwica, gangrena. Definicja, przyczyny, rozpoznanie, zasady leczenia.

114. Zatarcie miażdżycy naczyń kończyn dolnych. Etiologia. Patogeneza. Klinika. Leczenie.

115. Obliteracyjne zapalenie wsierdzia.

116. Ostre zaburzenia krążenia tętniczego: zatorowość, zapalenie tętnic, ostra zakrzepica tętnicza.

117. Pojęcie guza. Teorie pochodzenia nowotworów. Klasyfikacja nowotworów.

118. Nowotwory: definicja, klasyfikacja. Diagnostyka różnicowa nowotworów łagodnych i złośliwych.

119. Choroby przedrakowe narządów i układów. Specjalne metody diagnostyczne w onkologii. Rodzaje biopsji.

120. Nowotwory łagodne i złośliwe tkanki łącznej. Charakterystyka.

121. Nowotwory łagodne i złośliwe tkanki mięśniowej, naczyniowej, nerwowej, limfatycznej.

122. Ogólne zasady leczenia nowotworów łagodnych i złośliwych.

123. Chirurgiczne leczenie nowotworów. Rodzaje operacji. Zasady działania ablastycznego i antyblastycznego.

124. Organizacja opieki onkologicznej w Rosji. Alarm onkologiczny.

125. Okres przedoperacyjny. Definicja. Gradacja. Zadania etapów i okresu.

Diagnoza:

Badanie pacjenta:

Przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego.

126. Przygotowanie narządów i układów pacjentów na etapie przygotowania przedoperacyjnego.

127. Operacja chirurgiczna. Klasyfikacja. niebezpieczeństwa. Anatomiczne i fizjologiczne uzasadnienie operacji.

128. Ryzyko operacyjne. Pozycje operacyjne. Recepcja operacyjna. Etapy operacji. Skład zespołu operacyjnego. Niebezpieczeństwa związane z operacją.

129. Jednostka operacyjna, jej urządzenie i wyposażenie. Strefy. Rodzaje czyszczenia.

130. Układ i organizacja jednostki operacyjnej. Strefy bloku operacyjnego. Rodzaje czyszczenia. Wymagania sanitarno-higieniczne i epidemiologiczne.

131. Pojęcie okresu pooperacyjnego. Rodzaje przepływu. Fazy. Naruszenia funkcji narządów i układów w skomplikowanym przebiegu.

132. Okres pooperacyjny. Definicja. Fazy. Zadania.

Klasyfikacja:

133. Powikłania pooperacyjne, ich profilaktyka i leczenie.

Zgodnie z anatomiczną i funkcjonalną zasadą powikłań

134. Stany terminalne. Główne powody dla nich. Formy stanów końcowych. Objawy. śmierć biologiczna. Pojęcie.

135. Główne grupy czynności resuscytacyjnych. Metodyka ich realizacji.

136. Etapy i etapy resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

137. Reanimacja w przypadku utonięcia, porażenia prądem, hipotermii, wychłodzenia.

138. Pojęcie choroby poresuscytacyjnej. Gradacja.

139. Chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna. Rodzaje operacji plastycznych. Reakcja niezgodności tkankowej i sposoby jej zapobiegania. Konserwacja tkanek i narządów.

140. Plastyka skóry. Klasyfikacja. Wskazania. Przeciwwskazania.

141. Połączony plastik ze skóry według A.K. Tychinka.

142. Możliwości współczesnej transplantologii. Konserwacja narządów i tkanek. Wskazania do przeszczepiania narządów, rodzaje przeszczepów.

143. Cechy badania pacjentów chirurgicznych. Wartość studiów specjalnych.

144. Chirurgia endoskopowa. Definicja pojęcia. Organizacja pracy. Zakres interwencji.

145. "Stopa cukrzycowa" - patogeneza, klasyfikacja, zasady leczenia.

146. Organizacja pomocy doraźnej, pilnej opieki chirurgicznej i urazowej.

Przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego.

126. Przygotowanie narządów i układów pacjentów na etapie przygotowania przedoperacyjnego.

Istnieją dwa rodzaje przygotowania przedoperacyjnego: ogólny somatyczny niebo oraz specjalny .

Ogólny trening somatyczny przeprowadza się u pacjentów z powszechnymi chorobami chirurgicznymi, które mają niewielki wpływ na stan organizmu.

Skóra należy zbadać u każdego pacjenta. Wysypka, wysypka ropno-zapalna wyklucza możliwość wykonania planowanej operacji. Gra ważną rolę higienizacja jamy ustnej . Próchnica zębów może powodować choroby, które są bardzo widoczne u pacjenta pooperacyjnego. Higiena jamy ustnej, regularne szczotkowanie zębów są bardzo przydatne w profilaktyce pooperacyjnego zapalenia przyusznic, zapalenia dziąseł, zapalenia języka.

Dla zapobiegania zakrzepica i zatorowość określić wskaźnik protombiny i, jeśli to konieczne, przepisać leki przeciwzakrzepowe (heparyna, fenylina, kleksan, fraksyparyna). U pacjentów z żylakami, zakrzepowym zapaleniem żył przed operacją wykonuje się bandażowanie elastyczne nóg.

Trening przewód pokarmowy pacjentów przed operacją na innych obszarach ciała jest nieskomplikowana. Jedzenie powinno być ograniczone tylko wieczorem przed operacją i rano przed operacją. Długotrwała głodówka, stosowanie środków przeczyszczających i wielokrotne płukanie przewodu pokarmowego powinno odbywać się według ścisłych wskazań, ponieważ powodują kwasicę, zmniejszają napięcie jelit i sprzyjają zastojowi krwi w naczyniach krezki.

Przed planowanymi operacjami konieczne jest określenie statusu Układ oddechowy , zgodnie ze wskazaniami likwidują stany zapalne jamy nosowej, ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc. Ból i wymuszony stan pacjenta po operacji przyczyniają się do zmniejszenia objętości oddechowej. W związku z tym pacjent musi poznać elementy ćwiczeń oddechowych, które wchodzą w skład kompleks ćwiczeń fizjoterapeutycznych okresu przedoperacyjnego.

Specjalne przygotowanie przedoperacyjne w planowani pacjenci mogą być długie i obszerne, w nagłych przypadkach krótkoterminowe i szybko skuteczne.

Przygotowanie narządów i układów homeostazy powinno być kompleksowe i obejmować następujące czynności:

poprawa aktywności naczyniowej, korekcja zaburzeń mikrokrążenia za pomocą środków sercowo-naczyniowych, leków poprawiających mikrokrążenie (reopoliglyukin);

walka z niewydolnością oddechową (tlenoterapia, normalizacja krążenia, w skrajnych przypadkach kontrolowana wentylacja płuc);

terapia detoksykacyjna - wprowadzanie płynnych, zastępujących krew roztworów o działaniu detoksykującym, wymuszona diureza, stosowanie specjalnych metod detoksykacji - plazmaforeza, tlenoterapia;

korekcja zaburzeń w układzie hemostazy.

W nagłych przypadkach czas przygotowania przedoperacyjnego nie powinien przekraczać 2 godzin.

Przygotowanie psychologiczne.

Znacząca rola w przygotowanie psychiczne pacjentów, hospitalizowany w zaplanowany sposób reżim lekarski i ochronny, którego głównymi elementami są:

nienaganne warunki sanitarno-higieniczne lokalu, w którym przebywa pacjent;

jasne, rozsądne i ściśle przestrzegane regulacje wewnętrzne;

dyscyplina, podporządkowanie w stosunku personelu medycznego oraz w stosunku pacjenta do personelu;

kulturalny, troskliwy stosunek personelu do pacjenta;

pełne zaopatrzenie pacjentów w leki, aparaturęrój i artykuły gospodarstwa domowego.