Повреждения и травмы шеи. Огнестрельные ранения шеи - неотложная рентгенодиагностика

ГЛАВА 11 ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

ГЛАВА 20 БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

ГЛАВА 19 БОЕВАЯ ТРАВМА ШЕИ

К боевым травмам шеи относятся огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

На протяжении многих столетий частота боевых ранений шеи оставалась неизменной и составляла всего 1-2%. На эти статистические данные огромное влияние оказывала высокая частота гибели раненных в шею на поле боя, которая в патологоанатомическом профиле достигала 11-13%. В связи с совершенствованием средств индивидуальной защиты военнослужащих (шлемов и бронежилетов) и их быстрой авиамедицинской эвакуацией, удельный вес ранений шеи в вооруженных конфликтах последних лет составил 3-4%.

Впервые в мире наиболее полный опыт лечения боевых ранений шеи был обобщен Н.И Пироговым во время Крымской войны (1853-1856 гг.). В период второй мировой войны отечественными ЛОР-специалистами (В.И. Воячеком, К.Л. Хиловым, В.Ф. Ундрицем, Г.Г. Куликовским ) были разработаны система и принципы этапного лечения раненных в шею. Тем не менее, из-за сдержанного отношения к ранним оперативным вмешательствам, летальность при ранениях шеи на передовых этапах медицинской эвакуации превышала 54% и почти у 80% раненых развивались тяжелые осложнения.

В локальных войнах и вооруженных конфликтах второй половины XX в. лечебно-диагностическая тактика в отношении раненных в шею приобрела активный характер, направленный на быстрое и полное исключение всех возможных сосудистых и органных повреждений (тактика обязательной диагностической ревизии внутренних структур). При использовании этой тактики во время войны во Вьетнаме летальность при глубоких ранениях шеи снизилась до 15%. На современном этапе в лечении боевых ранений шеи огромное значение имеет ранняя специализированная помощь, при оказании которой летальность среди раненных в шею не превышает 2-6% (Ю.К. Я н о в, Г.И. Буренков, И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов ).

19.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ

Согласно общим принципам классификации боевой хирургической травмы, различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) шеи . Изолированной называется травма (ранение) шеи, при которой имеется одно повреждение. Несколько повреждений в пределах шейной области называется множественной травмой (ранением). Одновременное повреждение шеи и других анатомических областей тела (головы, груди, живота, таза, грудного и поясничного отделов позвоночника, конечностей) называется сочетанной травмой (ранением). В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним РС (чаще всего сочетанное ранение головы и шеи, шеи и груди) для ясного представления о ходе раневого канала, целесообразно выделять цервикоцеребральные (цервикофациальные, цервико-краниальные) и цервикоторакальные ранения.

Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи бывают поверхностными , распространяющимися не глубже подкожной мышцы (m. platis-ma), и глубокими , распространяющимися глубже нее. Глубокие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием тяжелых ИО.

В пределах шейной области могут быть повреждены мягкие ткани и внутренние структуры. К внутренним структурам шеи относятся магистральные и второстепенные сосуды (сонные артерии и их ветви, позвоночная артерия, внутренняя и наружная яремные вены, подключичные сосуды и их ветви), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток. Для морфологической и нозологической характеристики ранений внутренних структур шеи используются частные классификации (гл. 15, 18, 19, 23).

По характеру раневого канала ранения шеи разделяются на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные, трансцервикальные - проходящие через сагиттальную плоскость шеи) и касательные (тангенциальные) (рис. 19.1).

Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относительно предложенных еще Н.И. Пироговым трех зон шеи (рис. 19.2).

Рис. 19.1. Классификация ранений шеи по характеру раневого канала:

1 - слепое поверхностное; 2 - слепое глубокое; 3 - касательное; 4 - сквозное

сегментарное; 5 - сквозное диаметральное; 6 - сквозное трансцервикальное

Рис. 19.2. Зоны шеи

Зона I , часто относимая к верхней апертуре груди, располагается ниже перстневидного хряща до нижней границы шеи. Зона II находится в средней части шеи и распространяется от перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона III располагается выше углов нижней челюсти до верхней границы шеи. Необходимость такого деления обусловлена следующими положениями, оказывающими существенное влияние на выбор хирургической тактики: во-первых, значимым различием между зональной локализацией ран и частотой повреждения внутренних структур шеи; во-вторых, принципиальным отличием методов диагностики объема повреждения и оперативных доступов к сосудам и органам шеи в этих зонах.

Более 1 / 4 всех ранений шеи сопровождаются развитием жизнеугрожа-ющих последствий (продолжающееся наружное и ротоглоточное кровотечение, асфиксия, острое нарушение мозгового кровообращения, воздушная эмболия, восходящий отек ствола головного мозга), которые могут приводить к летальному исходу в первые минуты после ранения.

Все приведенные разделы классификации огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи (табл. 19.1) служат не только для правильного построения диагноза, но и являются определяющими в выборе рациональной лечебно-диагностической тактики (в особенности разделы, которые описывают характер ранения, локализацию и характер раневого канала).

Механические травмы шеи возникают при прямом ударном воздействии на область шеи (удар тупым предметом), при резком переразгибании и ротации шеи (воздействие ударной волны, падение с высоты, подрыв в бронетехнике) или удушении (во время рукопашного боя). В зависимости от состояния кожного покрова, механические травмы шеи могут быть закрытыми (при целостности кожных покровов) и открытыми (при образовании зияющих ран). Наиболее часто механические травмы шеи сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга (75-85%). Реже наблюдаются закрытые травмы гортани и трахеи (10-15%), которые в половине случаев сопровождаются развитием дислокационной и стенотической асфиксии. Могут встречаться ушибы магистральных артерий шеи (3-5%), приводящие к их тромбозу с последующим острым нарушением мозгового кровообращения, а также тракционные повреждения периферических нервов (корешков шейного и плечевого сплетений) - 2-3%. В единичных случаях при закрытых травмах шеи происходят разрывы глотки и пищевода.

Таблица 19.1. Классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи

Примеры диагнозов ранений и травм шеи :

1. Пулевое касательное поверхностное ранение мягких тканей I зоны шеи слева.

2. Осколочное слепое глубокое ранение мягких тканей II зоны шеи справа.

3. Пулевое сквозное сегментарное ранение I и II зон шеи слева с повреждением общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.

4. Осколочное множественное поверхностное и глубокое ранение II и III зон шеи с проникающим ранением гортаноглотки. Продолжающееся рото-глоточное кровотечение. Аспирационная асфиксия. Острая кровопотеря. Травматический шок I степени. ОДН II -III степени.

5. Закрытая травма шеи с повреждением гортани. Дислокационная и стенотическая асфиксия. ОДН II степени.

19.2. КЛИНИКА И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ

Клиническая картина ранений и механической травмы шеи зависит от наличия или отсутствия повреждений внутренних структур.

Повреждения только мягких тканей шеи наблюдаются в 60-75% случаев боевой травмы шеи. Как правило, они представлены слепыми поверхностными и глубокими осколочными ранениями (рис. 19.3 цв. и лл.), касательными и сегментарными пулевыми ранениями, поверхностными ранами и ушибами при механической травме. Для повреждений мягких тканей характерно удовлетворительное общее состояние раненых. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны или в месте приложения удара. В некоторых случаях из ран шеи наблюдается неинтенсивное наружное кровотечение или по ходу раневого канала формируется ненапряженная гематома. Следует помнить, что при поверхностных огнестрельных ранениях (чаще пулевых касательных) за счет энергии бокового удара могут происходить повреждения внутренних структур шеи, которые вначале не имеют каких-либо клинических проявлений и диагностируются уже на фоне развития тяжелых осложнений (острого нарушения мозгового кровообращения при ушибе и тромбозе общей или внутренней сонных артерий, тетрапареза при ушибе и восходящем отеке шейных сегментов спинного мозга, стенотической асфиксии при ушибе и отеке подскладочного пространства гортани).

Клиническая картина повреждений внутренних структур шеи определяется тем, какие сосуды и органы повреждены, или же сочетанием этих повреждений. Чаще всего (в 70-80% случаев) внутренние структуры повреждаются при ранении II зоны шеи, в особенности при сквозном диаметральном (в 60-70% случаев) и сквозном трансцерви-кальном (в 90-95% случаев) ходе раневого канала. У 1 / 3 раненых встречаются повреждения двух и более внутренних структур шеи.

Для повреждений магистральных сосудов шеи характерно интенсивное наружное кровотечение, рана шеи в проекции сосудистого пучка, напряженная внутритканевая гематома и общеклинические признаки кровопотери (геморрагического шока). Сосудистые повреждения при цервикоторакальных ранениях в 15-18% случаев сопровождаются образованием гематомы средостения или тотального гематоракса. При аускультации гематом на шее можно выслушать сосудистые шумы, которые указывают на формирование артерио-венозного соустья или ложной аневризмы. Достаточно специфичными признаками повреждения общей и внутренней сонных артерий являются контралатеральный гемипарез, афазия и синдром Клода Бернара - Горнера. При ранении подключичных артерий наблюдается отсутствие или ослабление пульса на лучевых артериях.

Основными физикальными симптомами повреждения полых органов (гортани, трахеи, глотки и пищевода) являются дисфагия, дисфония, диспноэ, выделение воздуха (слюны, выпитой жидкости) через рану шеи, распространенная или ограниченная подкожная эмфизема области шеи и асфиксия. У каждого второго раненого с такими повреждениями отмечается также ротоглоточное кровотечение, кровохарканье или сплевывание крови. В более поздние сроки (на 2-3-и сутки), проникающие повреждения полых органов шеи проявляются симптомами тяжелой раневой инфекции (флегмонами шеи и медиастинитом).

При ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга чаще всего наблюдаются тетраплегия (синдром Броун - Секара) и истечение из раны спинномозговой жидкости. Повреждение нервов шеи можно заподозрить по наличию парциальных двигательных и чувствительных расстройств со стороны верхних конечностей (плечевое сплетение), пареза лицевой мускулатуры (лицевой нерв) и голосовых связок (блуждающий или возвратный нерв).

Ранения щитовидной железы характеризуются интенсивным наружным кровотечением или образованием напряженной гематомы, слюнных (поднижнечелюстных и околоушных) желез - кровотечением

и скоплением слюны в ране. При повреждении наблюдается лимфорея из раны или образование хило-торакса (при цервикоторакальных ранениях), которые проявляются на 2-3-и сут.

Клиническая диагностика ранений сосудов и органов шеи не представляет трудностей, когда имеются достоверные признаки повреждения внутренних структур : продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение, нарастающая внутритканевая гематома, сосудистые шумы, выделение воздуха, слюны или спинномозговой жидкости из раны, паралич Броун - Секара. Эти признаки встречаются не более чем у 30% раненых и являются абсолютным показанием к выполнению неотложных и срочных оперативных вмешательств. Остальным раненым, даже при полном отсутствии каких-либо клинических проявлений ранений внутренних структур, необходим комплекс дополнительных (рентгенологических и эндоскопических) исследований.

Среди рентгенологических методов диагностики наиболее простым и доступным является рентгенография шеи в прямой и боковой проекциях. На рентгенограммах можно обнаружить инородные тела, эмфизему перивисцеральных пространств, переломы позвонков, подъязычной кости и гортанных (особенно кальцифицированных) хрящей. Для диагностики повреждений глотки и пищевода используется пероральная контрастная рентгеноскопия (рентгенография ), но тяжелое и крайне тяжелое состояние большинства раненных в шею не позволяет применять этот метод. Ангиография через катетер, введенный в дугу аорты по методу Seldinger?а, является «золотым стандартом» в диагностике повреждений четырех магистральных артерий шеи и их основных ветвей. При наличии соответствующего оборудования в ходе ангиографии возможна эндоваскулярная остановка кровотечения из позвоночной артерии и труднодоступных для открытого вмешательства дистальных ветвей наружной сонной артерии. Неоспоримыми преимуществами при исследовании сосудов шеи (быстрота, высокая разрешающая способность и информативность, а главное - малоинвазивность) обладает спиральная КТ (СКТ) с ангиоконтрастированием. Основными симптомами сосудистой травмы на СК-томограммах являются экстравазация контраста, тромбоз отдельного участка сосуда или его сдавление паравазальной гематомой, формирование артерио-венозной фистулы (рис. 19.4).

При ранениях полых органов шеи на СК-томограммах можно увидеть газ, расслаивающий перивисциральные ткани, отек и утолщение их слизистой, деформацию и сужение воздушного столба.

Рис. 19.4. СКТ с ангиоконтрастированием у раненого с краевым повреждением общей сонной артерии и внутренней яремной вены: 1 - смещение пищевода и гортани внутритканевой гематомой; 2 - формирование гематомы в предпозвоночном пространстве; 3 - артерио-венозная фистула

Более специфичными методами диагностики повреждений полых органов шеи являются эндоскопические исследования. При прямой фаринголарингоскопии (которая может выполняться ларингоскопом или простым шпателем) абсолютным признаком проникающего ранения глотки или гортани является видимая рана слизистой, косвенными признаками - скопление крови в гортаноглотке или нарастающий надгортанный отек. Аналогичные симптомы повреждения полых органов шеи выявляются при проведении фиброларинготрахео- и фиброфарингоэзофагоскопии.

Для исследования состояния мягких тканей, магистральных сосудов, спинного мозга также применяются ядерная МРТ , ультразвуковое сканирование и допплерография. Для диагностики глубины и направления раневого канала шеи только в условиях операционной (в связи с опасностью возобновления кровотечения) можно произвести исследование раны зондом.

Следует отметить, что большинство из вышеперечисленных методов диагностики могут быть выполнены только на этапе оказания СХП . Это

Обстоятельство является одной из причин применения у раненных в шею диагностической операции - ревизии внутренних структур . Современный опыт оказания хирургической помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах показывает, что диагностическая ревизия обязательна при всех глубоких слепых, сквозных диаметральных и трансцервикальных ранениях II зоны шеи, даже если результаты инструментального обследования оказываются отрицательными. Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без клинической симптоматики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провести рентгенологическую и эндоскопическую диагностику, и оперировать их только по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур. Рациональность такого подхода в лечении боевых ранений шеи обусловлена следующими причинами: в силу относительно большей анатомической протяженности и малой защищенности II зоны шеи ее ранения встречаются в 2-2,5 раза чаще, чем ранения других зон. При этом повреждения внутренних структур шеи при ранениях II зоны наблюдаются в 3-3,5 раза чаще, чем в I и III зонах; типичный оперативный доступ для ревизии и хирургического вмешательства на сосудах и органах II зоны шеи малотравматичен, редко сопровождается значительными техническими трудностями и не занимает много времени. Диагностическая ревизия внутренних структур шеи выполняется с соблюдением всех правил хирургического вмешательства: в оборудованной операционной, под общей анестезией (эндотрахеальный интубационный наркоз), при участии полноценных хирургической (как минимум двухврачебной) и анестезиологической бригад. Обычно она производится из доступа вдоль внутреннего края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы на стороне локализации раны (рис. 19.5). При этом раненый укладывается на спину с валиком под лопатками, а голова его поворачивается в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства.

Если во время проведения операции заподозрено контрала-теральное повреждение, то возможно выполнение аналогичного доступа с противоположной стороны.

Несмотря на большое количество отрицательных результатов диагностической ревизии внутренних структур шеи (до 57%), это оперативное вмешательство позволяет практически во всех случаях своевременно поставить точный диагноз и избежать тяжелых осложнений.

Рис. 19.5. Доступ для проведения диагностической ревизии внутренних структур во II зоне шеи

19.3 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ

При оказании помощи раненным в шею необходимо решить следующие основные задачи:

Устранить жизнеугрожающие последствия ранения (травмы)

Шеи; восстановить анатомическую целостность поврежденных внутренних структур; осуществить профилактику возможных (инфекционных и неинфекционных) осложнений и создать оптимальные условия для заживления ран. Жизнеугрожающие последствия ранения (асфиксия, продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение и т.д.) наблюдаются у каждого четвертого раненного в шею. В основе их лечения лежат неотложные манипуляции и операции, которые производятся без

предоперационной подготовки, нередко без анестезии и параллельно с реанимационными мероприятиями. Устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхательных путей производится наиболее доступными методами: интубацией трахеи, типичной тра-хеостомией, атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки через зияющую рану гортани или трахеи). Остановка наружного кровотечения первоначально производится временными методами (введением пальца в рану, тугой тампонадой раны марлевой салфеткой или катетером Фолея), а затем выполняются типичные доступы к поврежденным сосудам с осуществлением окончательного гемостаза путем их лигирования или проведения восстановительной операции (сосудистый шов, сосудистая пластика).

Для доступа к сосудам II зоны шеи (сонным артериям, ветвям наружной сонной и подключичной артерий, внутренней яремной вене) применяется широкий разрез по медиальному краю грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы на стороне повреждения (рис. 19.5). Доступ к сосудам I зоны шеи (плечеголовному стволу, подключичным сосудам, проксимальному участку левой общей сонной артерии) обеспечивается путем комбинированных, достаточно травматичных разрезов с пере-пиливанием ключицы, стернотомии или торакостернотомии. Доступ к сосудам, расположенным близко к основанию черепа (в III зоне шеи), достигается разделением грудино-ключично-сосцевидной мышцы перед местом ее прикрепления к сосцевидному отростку и/или вывихом височ-но-нижнечелюстного сустава и смещением нижней челюсти кпереди.

У раненных в шею без жизнеугрожающих последствий ранения оперативное вмешательство на внутренних структурах выполняется только после предоперационной подготовки (интубации трахеи и ИВЛ, восполнения ОЦК, введения зонда в желудок и т.д.). Как правило, используется доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосце-видной мышцы на стороне повреждения, позволяющий произвести ревизию всех основных сосудов и органов шеи. При сочетанных ранениях (травмах) основополагающим является принцип иерархии оперативных вмешательств в соответствии с доминирующим повреждением.

Для восстановления целостности поврежденных внутренних структур шеи применяют следующие виды оперативных вмешательств.

Магистральные сосуды шеи восстанавливаются боковым или циркулярным сосудистым швом. При неполных краевых дефектах сосудистой стенки используется аутовенозная заплата, при полных обширных дефектах - аутовенозная пластика. Для профилактики ишемического

повреждения головного мозга, которое может произойти за период восстановления сонных артерий (особенно при разомкнутом Виллизиевом круге) применяется интраоперационное временное протезирование. Восстановление общей и внутренней сонных артерий противопоказано в случаях отсутствия по ним ретроградного кровотока (признак тромбоза дистального русла внутренней сонной артерии).

Без каких-либо функциональных последствий возможна одно-или двусторонняя перевязка наружных сонных артерий и их ветвей, односторонняя перевязка позвоночной артерии и внутренней яремной вены. Перевязка общей или внутренней сонной артерий сопровождается 40-60% летальностью, а у половины выживших раненых формируется стойкий неврологический дефицит.

При отсутствии острой массивной кровопотери, обширного травматического некроза и признаков раневой инфекции, раны глотки и пищевода должны быть ушиты двухрядным швом. Линию швов желательно прикрыть прилежащими мягкими тканями (мышцами, фасцией). Восстановительные вмешательства обязательно завершаются постановкой трубчатых (лучше двухпросветных) дренажей и введением зонда в желудок через нос или грушевидный синус глотки. Первичный шов полых органов противопоказан при развитии флегмон шеи и меди-астинита. В таких случаях производится: ВХО ран шеи из широких разрезов с применением большеобъемных противовоспалительных блокад; область раневого канала и клетчатка средостения дренируются широкими двухпросветными трубками; для обеспечения энтерального питания выполняется гастроили еюностомия; небольшие раны полых органов (до 1 см по длине) рыхло тампонируются мазевыми турунда-ми, а в случаях обширных ран пищевода (дефект стенки, неполное и полное пересечение) - проксимальный его участок выводится в виде концевой эзофагостомы, а дистальный ушивается наглухо.

Небольшие раны (до 0,5 см) гортани и трахеи могут не ушиваться и лечиться дренированием области повреждения. Обширные ларин-готрахеальные раны подвергаются экономной первичной хирургической обработке с восстановлением анатомической структуры поврежденного органа на Т-образном или линейном стентах. Вопрос о выполнении трахеостомии, ларингоили трахеопексии решается индивидуально, в зависимости от объема ларинготрахеальных повреждений, состояния окружающих тканей и перспектив быстрого восстановления самостоятельного дыхания. При отсутствии условий для ранней реконструкции гортани выполняется трахеостомия на

уровне 3-4 колец трахеи, а операция завершается формированием ларингофиссуры путем сшивания краев кожи и стенок гортани с тампонадой ее полости по Микуличу.

Раны щитовидной железы ушиваются гемостатическими швами. Размозженные участки резецируются или выполняется гемиструмэк-томия. При огнестрельных ранениях поднижнечелюстной слюнной железы, во избежание формирования слюнных свищей, лучше произвести полное ее удаление.

Повреждения грудного лимфатического протока на шее обычно лечатся его перевязкой в ране. Осложнений при перевязке, как правило, не наблюдается.

В основе профилактики осложнений и создания оптимальных условий для заживления ран при боевых ранениях шеи лежит операция - ПХО . По отношению к ранениям шеи ПХО имеет ряд особенностей, вытекающих из патоморфологии повреждения и анатомического строения шейной области. Во-первых, она может выполняться как самостоятельная операция рассечения - иссечения нежизнеспособных тканей (при клинико-инструментальном исключении всех возможных органных и сосудистых повреждений, т.е. при ранении только мягких тканей шеи). Во-вторых, включать в себя как хирургическое вмешательство на поврежденных сосудах и органах шеи , так и диагностическую ревизию внутренних структур шеи.

При выполнении ПХО раны мягких тканей шеи, ее этапы сводятся к следующему:

Рациональное для заживления (формирования тонкого кожного рубца) рассечение отверстий раневого канала;

Удаление поверхностно расположенных и легкодоступных инородных тел;

В связи с наличием важных анатомических образований (сосудов, нервов) на ограниченной площади - осторожное и экономное иссечение нежизнеспособных тканей;

Оптимальное дренирование раневого канала.

Хорошее кровоснабжение шейной области, отсутствие признаков раневой инфекции и возможность последующего лечения в стенах одного лечебного учреждения позволяют закончить ПХО ран шеи наложением первичного шва на кожу. У таких раненых дренирование всех образовавшихся карманов выполняется трубчатыми, желательно двухпросветными, дренажами. В последующем осуществляется фракционное (не реже 2 раз в сут) или постоянное (по типу приточ-

но-отливного дренирования) промывание раневой полости раствором антисептика в течение 2-5 дней. Если после ПХО ран шеи формируются обширные тканевые дефекты, то зияющие в них сосуды и органы (по возможности) прикрываются неизмененными мышцами, в образовавшиеся полости и карманы вводятся пропитанные водорастворимой мазью марлевые салфетки, а кожа над салфетками сближается редкими швами. В последующем могут быть выполнены: повторная ПХО, наложение первичного отсроченного или вторичного (раннего и позднего) швов, в т.ч. и кожная пластика.

Хирургическая тактика по отношению к инородным телам шеи основывается на «четвертичной схеме» В.И. Воячека (1946). Все инородные тела шеи подразделяются на легкодоступные и труднодоступные, а по обусловливаемой ими реакции - на вызывающие какие-либо расстройства и не вызывающие таковых. В зависимости от сочетания топографии и патоморфологии инородных тел, возможны четыре подхода к их удалению.

1. Легкодоступные и вызывающие расстройства - удаление обязательно в ходе первичного оперативного вмешательства.

2. Легкодоступные и не вызывающие расстройств - удаление показано при благоприятной обстановке или при настойчивом желании раненого.

3. Труднодоступные и сопровождающиеся расстройствами соответствующих функций - показано удаление, но с особой осторожностью, квалифицированным специалистом и в условиях специализированного стационара.

4. Труднодоступные и не вызывающие расстройств - операция или противопоказана, или выполняется при появлении угрозы тяжелых осложнений.

19.4. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая помощь. Устраняется асфиксия путем очистки полости рта и глотки салфеткой, введения воздуховода (дыхательной трубки ТД-10) и придания раненому фиксированного положения «на боку» на стороне раны. Наружное кровотечение вначале останавливается пальцевым прижатием сосуда в ране. Затем накладывается давящая повязка с противоупором через руку (рис. 19.6 цв. илл.). При ранении

шейного отдела позвоночника производится иммобилизация головы повязкой-воротником с большим количеством ваты вокруг шеи. На раны накладывается асептическая повязка. С целью обезболивания внутримышечно вводится анальгетик (промедол 2%-1,0) из шприц-тюбика.

Доврачебная помощь. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. В случаях развития обтурационной и клапанной асфиксий, фельдшером выполняется коникотомия или через зияющую рану гортани или трахеи в их просвет вводится трахеостомическая канюля. При необходимости производится ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата и осуществляется ингаляция кислорода. При продолжающемся наружном кровотечении производится тугая тампонада раны, накладывается давящая повязка с противоупором через руку или лестничную шину (рис. 19.7 цв. илл.). Раненым с признаками тяжелой кровопотери осуществляется внутривенное введение плазмозамещающих растворов (400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или других кристаллоидных растворов).

Первая врачебная помощь . В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненных в шею непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненые эвакуируются в омедб (омедо).

В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи нуждаются раненые с жизнеугрожающими последствиями ранения шеи (асфиксией, продолжающимся наружным или ротоглоточным кровотечением). Им в условиях перевязочной в неотложном порядке выполняется: при нарушениях дыхания - интубация трахеи (при стеноти-ческой асфиксии), атипичная (рис. 19.8 цв. илл.) или типичная трахеостомии (в случаях развития обтурационной или клапанной асфиксии), санация трахеобронхиального дерева и придание фиксированного положения «на боку» на стороне раны (при аспи-рационной асфиксии); при наружном кровотечении из сосудов шеи - наложение давящей повязки с противоупором через руку или лестничную шину, либо тугая тампонада раны по Биру (с ушиванием кожи над тампоном). При ротоглоточных кровотечениях, после выполнения трахеостомии или интубации трахеи, производится тугая тампонада полости ротоглотки;

При всех глубоких ранениях шеи - транспортная иммобилизация шеи воротником Шанса или шиной Башманова (см. Гл. 15) в целях профилактики возобновления кровотечения и/или усугубления тяжести возможных повреждений шейного отдела позвоночника; при явлениях травматического шока - инфузия плазмозамеща-ющих растворов, применение глюкокортикоидных гормонов и анальгетиков; при сочетанных ранениях с повреждением других областей тела - устранение открытого или напряженного пневмоторакса, остановка наружного кровотечения другой локализации и транспортная иммобилизация при переломах костей таза или конечностей. Раненые с признаками повреждения внутренних структур шеи, но без жизнеугрожающих последствий ранения нуждаются в первоочередной эвакуации для оказания специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям . Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в сортировочной палатке и заключаются в исправлении сбившихся повязок, иммобилизации шеи, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При развитии шока и кровопотери не задерживая эвакуации раненым налаживается внутривенное введение плазмозамещающих растворов.

Остальным раненным в шею первая врачебная помощь оказывается в порядке очереди в сортировочной с эвакуацией во 2-3-ю очередь (исправляются сбившиеся повязки, вводятся анальгетики, антибиотики и столбнячный анатоксин).

Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией, раненые из медицинских рот отправляются непосредственно в МВГ 1-го эшелона. При доставке раненных в шею в омедб (омедо СпН) им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям и в объеме первого этапа тактики запрограммированного многоэтапного лечения - «damage control» (см. гл. 10). Производится устранение асфиксии путем интубации трахеи, выполнением типичной (рис. 19.9 цв. илл) или атипичной трахео-стомии. Осуществляется временная или окончательная остановка кровотечения путем наложения сосудистого шва, перевязки сосуда или тугой тампонадой области повреждения, либо временнего протезирования сонных артерий (рис. 19.10 цв. илл.). Дальнейшее инфицирование мягких тканей шеи содержимым полых органов

Лечение пациентов с прямой травмой шеи в отделении неотложной помощи представляет сложную проблему. Врач должен быть всесторонне подготовленным специалистом, в задачи которого входит своевременное обеспечение проходимости дыхательных путей, остановка массивного кровотечения, стабилизация костных структур, а также быстрая оценка других, менее явных, но потенциально летальных повреждений.

Шея является уникальной частью тела, где располагаются многие важные органные структуры, плохо защищенные костным скелетом. Эта область весьма чувствительна к повреждениям, особенно к проникающим ранениям (реже), к тупым травмам.

Анатомия

Кожная мышца шеи является той структурой, повреждение которой позволяет говорить о проникающем ранении шеи. Она тампонирует кровоточащие сосуды при травме шеи, что затрудняет прямую клиническую оценку тяжести повреждения и объема кровопотери .

Грудино-ключично-сосцевидная мышца проходит по диагонали от сосцевидного отростка до верхнего края грудины и ключицы. Она разделяет шею на передний и задний треугольники. Передний треугольник ограничен грудино-ключично-сосцевидной мышцей, срединной линией шеи и нижней челюстью. В нем располагается большинство крупных сосудов, а также органные структуры и дыхательные пути. Границами заднего треугольника служат грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца и ключица. За исключением основания этого треугольника, здесь располагается относительно немного структур. Задний треугольник подразделяется добавочным нервом на две неравнозначные области: с жизненно важными и менее важными структурами.

Крупные сосуды, часто повреждаемые как при тупой травме, так и при проникающем ранении, лежат в переднем треугольнике шеи. Они включают общую сонную артерию, яремные вены и шитошейный ствол. Позвоночные артерии хорошо защищены костными структурами и повреждаются редко. Подключичные сосуды лежат в основании заднего треугольника и могут повреждаться при вертикально направленном ударе в эту область.

При проникающем ранении и (реже) при тупой травме шеи часто повреждаются нервные структуры. Знание их локализации имеет важное значение для определения повреждений прилегающих структур. Цепь симпатических ганглиев находится позади оболочки сонных артерий и защищает ее. Добавочный нерв проходит по середине заднего треугольника шеи и служит анатомической границей между областями с жизненно важными и менее значимыми структурами.

Фасциям шеи придается большое значение при травмах. Подкожная фасция, покрывающая одноименную мышцу, участвует в остановке кровотечения, тампонируя поврежденный сосуд. Внутренняя фасция образует влагалище для сосудисто-нервного пучка и окружает внутренние структуры шеи. Шейная висцеральная фасция покрывает пищевод и щитовидную железу. Она распространяется на средостение и в случае повреждения пищевода способствует прохождению его содержимого в эту область.

Типы повреждения

С ростом насилия и агрессии в обществе увеличиваются число и тяжесть проникающих ранений шеи. Первые исследования таких повреждений касаются ранений высокоскоростными снарядами во время войны. В мирное время частота повреждений шеи неуклонно возрастает за счет колото-резаных и огнестрельных ран, полученных в результате использования личного огнестрельного оружия с низкоскоростными снарядами.

Большинство повреждений при проникающем ранении шеи связано с нарушением целостности крупных сосудов. Такие повреждения сопровождаются массивной кровопотерей или могут быть скрытыми. В большинстве исследований часто отмечается повреждение ЦНС и периферических нервов; при ранении нижних отделов шеи может наблюдаться повреждение плечевого сплетения. Оценка неврологических нарушений затруднена у пациентов, находящихся в состоянии интоксикации или шока. До хирургического вмешательства важно распознать нарушения ЦНС, обусловленные повреждением сосудов.

Воздушная эмболия вследствие повреждения вен является редким, но летальным осложнением. Часто сообщается об образовании артериовенозных свищей. Повреждение шейного отдела позвоночника нередко пропускается; его наличие следует заподозрить при любой травме шеи. При первичном осмотре часто не обнаруживаются повреждения глотки и пищевода.

При тупой травме воздействие силы обычно бывает прямо-направленным. Типичны повреждения, полученные автоводителями при ударе о рулевую колонку, а также спортсменами (вследствие прямого удара в шею) и непрофессиональными водителями различных средств передвижения (мотоциклы, вездеходы, аэросани и т. п.). Такие повреждения приводят к отеку или перелому гортани, что вызывает обструкцию верхних дыхательных путей. Описан и травматический отрыв гортани от трахеи.

Дыхательные пути при тупой травме повреждаются особенно часто, что обусловлено передним и фиксированным положением гортани и трахеи. Встречается также тупая травма сосудов и органных структур. Отрыв сонных артерий наблюдается при повешении; кроме того, при тупой травме описан инфаркт сосудов мозга. Перфорация глотки и пищевода происходит (хотя и редко) вследствие преходящего повышения внутрипросветного давления при тупой травме.

Основные причины летальных исходов

Летальный исход в ранний период после травмы шеи обусловлен одним из трех механизмов: повреждением ЦНС, массивной кровопотерей или сдавлением дыхательных путей. Большинство повреждений ЦНС возникает в момент травмы шеи и не поддается коррекции. Кровопотеря и нарушение проходимости дыхательных путей вполне устранимы при своевременной диагностике и соответствующей неотложной помощи. Смерть в более поздние сроки наступает вследствие развития сепсиса, который может быть результатом пропущенного повреждения. В коллективном обзоре Sankaran и Walt отметили, что смерть примерно 2 % пациентов с проникающим ранением шеи обусловлена ятрогенной ошибкой.

Реанимация

Дыхательные пути

Первоочередной задачей лечения пациента с повреждением шеи является поддержание проходимости дыхательных путей с одновременным контролем состояния шейного отдела позвоночника. Как при проникающем ранении, так и при тупой травме шеи наличие повреждения шейного отдела позвоночника предполагается до тех пор, пока оно не будет исключено при осмотре пациента или при рентгенологическом исследовании. Поддержание проходимости дыхательных путей особенно затруднительно при их прямом повреждении.

Экстренным и, возможно, жизнеспасающим мероприятием у пациентов с респираторным дистрессом является эндотрахеальная или назотрахеальная интубация. Однако при этом необходимо соблюдение ряда условий. Шея пациента должна поддерживаться в нейтральном положении. Следует исключить харканье или кашель, приводящий к массивному кровотечению из-за смещения сгустка крови. Необходимо оценить состояние собственно дыхательных путей с целью исключения возможного прохождения интубационной трубки по ложному каналу в связи с наличием повреждения, что явилось бы фатальной ошибкой.

Тупая травма может привести к острому респираторному дистресс-синдрому или же вызвать затруднения дыхания в течение нескольких часов вследствие нарастающего отека. У таких пациентов, как и в случае нарушения проходимости дыхательных путей из-за сдавления обширной гематомой, обеспечение надежного дыхания имеет решающее значение.

У многих пациентов с травматическим повреждением шеи контроль дыхательных путей по указанным выше причинам может оказаться невозможным. Эндотрахеальная интубация без дополнительной травматизации шейного отдела позвоночника является технически сложной процедурой и в подобных случаях может оказаться невыполнимой.

При наличии у пациента сочетанной челюстно-лицевой травмы, профузной рвоты или неконтролируемого кровотечения из верхних дыхательных путей проведение эндотрахеальной или назотрахеальной интубации становится невозможным, поэтому требуется хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей. Методом выбора в таких случаях является крикотиреотомия; формально трахеостомия осуществляется настолько быстро, насколько это практически возможно. Хотя экстренная крикотиреотомия имеет относительно высокую частоту осложнений, поверхностное расположение перстнещитовидной связки и сравнительно небольшая сосудистая сеть над связкой делает эту процедуру предпочтительнее трахеостомии. Последняя, однако, показана в случае полного отрыва гортани от трахеи, который может произойти вследствие тупой травмы гортани.

Дыхание

Ввиду близости верхушки легкого к основанию шеи травма нижней части шеи часто сопровождается развитием пневмоторакса. Чаще всего пневмоторакс возникает при проникающем ранении, но он может развиться и вследствие разрыва дыхательных путей при тупой травме. В обоих случаях жизнь пациента можно спасти с помощью игловой декомпрессии и торакостомии. При травме нижних отделов шеи следует также заподозрить подключичное повреждение с последующим гемотораксом; в случае его обнаружения производится дренирование.

Кровообращение

Первоочередными мероприятиями, которые должны проводиться одновременно, являются остановка наружного кровотечения, оценка степени кровопотери и обеспечение сосудистого доступа. Наружное кровотечение может быть остановлено непосредственным сдавлением кровоточащего участка. Из опыта оказания помощи во время войны во Вьетнаме известно, что головной мозг у молодых и здоровых лиц способен переносить отсутствие кровотока в сонной артерии до 100 мин без каких-либо неврологических последствий. При этом, разумеется, нельзя нарушать дыхание прямым сдавлением дыхательных путей или циркулярной повязкой.

Попытки остановки кровотечения путем накладывания кровоостанавливающих зажимов вслепую в ОНП неприемлемы. Рассечение продолжающей кровоточить раны должно производиться только в операционной, когда может быть обеспечен проксимальный и дистальный контроль сосудов.

Попытка доступа к центральной вене не должна осуществляться в области повреждения, так как вливаемые растворы могут вытекать в окружающие ткани. Аналогично этому, если имеется подозрение на повреждение подключичных сосудов, то по крайней мере один катетер должен быть введен в вену нижней конечности.

Воздушная эмболия является потенциально фатальным осложнением при повреждении центральных вен. В случае подозрения на такое повреждение следует использовать положение Тренделенбурга, что позволяет свести к минимуму риск возникновения этого осложнения.

Оценка состояния пациента

Наиболее важная часть оценки состояния пациента - тщательный сбор анамнеза и объективное исследование. Следует особенно отметить жалобы, относящиеся к респираторной и пищеварительной системе. Начальные симптомы респираторного дистресса или охриплость могут указывать на повреждение верхних дыхательных путей. Другие симптомы, предполагающие такое повреждение, включают боль в шее, кровохарканье или боль при разговоре. На повреждение глотки или пищевода могут указывать дисфагия, боль при глотании или кровавая рвота. Важны также жалобы, касающиеся неврологической функции.

Осмотр пациента должен быть тщательным и полным несмотря на локальный характер повреждения. Необходим тщательный поиск признаков пневмо- или гемоторакса. Детальное неврологическое обследование (хотя оно часто бывает затруднено у пациентов в шоке или с интоксикацией) необходимо для выявления повреждения периферической нервной системы или (что значительно важнее) нарушений ЦНС. Наличие последних может быть результатом прямой травмы ЦНС или следствием повреждения сонных или позвоночных артерий. Наличие или отсутствие дефицита ЦНС определяет необходимость попыток реваскуляризации.

Осмотр собственно шеи предполагает поиск признаков значительного повреждения. Следует отметить наличие активного кровотечения или гематомы, слюнотечения, стридора или отклонения трахеи. Нормальные анатомические ориентиры часто отсутствуют, особенно у мужчин с повреждением гортани. Проводится пальпация шеи с целью определения напряжения тканей или крепитации. Следует проверить пульсацию артерий шеи и верхних конечностей, оценить ее качество и отметить наличие сосудистого шума.

Оценка собственно раны при проникающем ранении ограничена и проводится с единственной целью: установить наличие или отсутствие проникновения через кожную мышцу шеи. Дальнейшая ревизия раны в отделении неотложной помощи небезопасна. Полная оценка раны осуществляется в операционной, где может быть обеспечен контроль проксимальных и дистальных сосудов. Если установлено проникновение раны через кожную мышцу шеи, то консультация хирурга обязательна.

Рентгенологическое исследование

Фундаментальное обследование пациентов с тупой травмой или проникающим ранением шеи включает выполнение серии рентгенограмм шейного отдела позвоночника, что необходимо не только для оценки состояния костных структур, но и для определения наличия воздуха в мягких тканях или отека мягких тканей. Если подозревается повреждение воздухопроходящих путей (что бывает при тупой травме), то для их более точной оценки следует использовать технику, предназначенную для исследования мягких тканей.

Кроме того, необходимо получить качественную рентгенограмму для выявления пневмоторакса, гемоторакса или наличия воздуха в средостении. Обнаружение пневмомедиастинума диктует необходимость поиска повреждений пищевода или трахеи.

Повреждение пищевода может быть установлено при эзофагографии с использованием бария или гастрографина. Большинство специалистов отдают предпочтение гастрографину (хотя с диагностической точки зрения он не безупречен) ввиду меньшего раздражения окружающих тканей в случае экстравазации. Независимо от используемого контрастного вещества этот метод имеет высокую частоту ложноотрицательных результатов (до 25 %) и, следовательно, полезен лишь в случае получения положительного результата.

Инвазивные методы

Для оценки острой травмы нередко используется волоконно-оптическая эндоскопия пищеварительного и респираторного тракта. Полезным дополнительным исследованием является эзофагоскопия, однако точность этого метода ставится под сомнение многими авторами. Проведение бронхоскопии затруднено у пациентов с острым респираторным дистрессом вследствие повреждения дыхательных путей и может увеличить отек уже травмированных тканей. Попытка использования обоих методов должна предприниматься опытным врачом; с целью уменьшения возможной травматизации назначаются седативные средства.

Артериография

Диагностическая артериография при начальном обследовании пациентов с проникающим ранением шеи применяется редко. В своем обзоре, посвященном таким травмам, Mattox и соавт. отметили, что за 20 лет ангиография была использована лишь в 3 случаях.

Позднее Roon и Christenson использовали ангиографию в зависимости от уровня повреждения шеи. Разделив шею на 3 зоны (кверху от угла нижней челюсти, ниже перстневидного хряща и между нижней челюстью и перстневидным хрящом), они проводили ангиографию у всех пациентов с проникающим ранением как в верхней, так и в нижней зонах.

Полученная при этом информация изменила стратегию оперативного вмешательства у 29 % пациентов.

Компьютерная томография

КТ является ценным вспомогательным методом оценки состояния дыхательных путей после тупой травмы, который позволяет четко определить тип и степень повреждения. Поскольку для этого исследования требуется немало времени, его не следует предпринимать у пациентов с острой травмой дыхательных путей.

Ведение пациентов с проникающим ранением

В тактике лечения проникающих повреждений шеи имеется немало спорных положений, которые продолжают дискутироваться в хирургической литературе. Некоторые авторы считают, что все раны, затрагивающие кожную мышцу шеи, должны подвергаться хирургической обработке в операционной. По мнению же других, необходимости в столь радикальном подходе нет; эти авторы полагают, что оценка таких ран может производиться вспомогательными методами, а их хирургическая обработка должна осуществляться только у пациентов с нестабильным состоянием или по специальным показаниям.

Логическое обоснование агрессивного подхода к проникающим ранениям обусловлено трудностями диагностики и опасностью просмотра повреждения.

Доводы в пользу вмешательства

По данным Fogelman, летальность при отсроченном вмеша тельстве возрастает с 6 до 35 %. Анализируя 20-летний опыт работы в Хьюстоне, Sheely отметил 4 % смертность пациентов с негативными результатами первичного обследования, у которых проводилось только наблюдение.
Во многих исследованиях сообщается о большом числе пациентов с клинически негативными результатами обследования, но с положительными данными при эксплорации раны.
Sankaran и Walt в коллективном обзоре сообщают о 2 % смертности пациентов с повреждением пищевода при раннем хирургическом вмешательстве и о 44 % летальности при отсрочке хирургического пособия. Аналогично этому авторы отмечают, что у пациентов со значительным повреждением сосудов, у которых была предпринята ранняя операция, летальность составила 15 %, а в тех случаях, когда диагностика и окончательное лечение проводились с отсрочкой, - 67 %.

Доводы в пользу наблюдения

Количество отрицательных результатов после обязательной эксплорации очень велико (37-65 %).
Во многих сериях отмечаются ложнонегативные результаты хирургической эксплорации.
Некоторые раны, особенно повреждения в области заднего треугольника шеи, вряд ли являются результатом значительной травмы.
Если пациенты доставляются в отделение неотложной помощи со значительной отсрочкой, то проведение наблюдения вполне резонно.

Для выяснения этих противоречивых показаний был проведен ряд исследований. Elerding и соавт. установили показания к хирургической эксплорации (табл. 1) и провели проспективное исследование, охватывающее всех наблюдавшихся ими пациентов с проникающим ранением шеи. У всех поступивших к ним пациентов была затем произведена хирургическая обработка ран. У всех пациентов со значительным ранением были отмечены указанные критерии, и ни один из пациентов без этих критериев не имел серьезной травмы.

Таблица 1. Показания к хирургической эксплорации при ранении в шею

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Оружейные ранения в мирное время отличаются даже большей разнообразностью, чем в военное время. Огнестрельные ранения наносятся намеренно или же при неосторожном обращении с автоматом, пулеметом, охотничьим ружьем, газовым пистолетом, самопалом. К этой группе также относятся поражения неогнестрельным оружием: пневматическими ружьями, арбалетами, ружьями для подводной охоты и т.д.

Особенность таких поражений заключается в том, что входные отверстия часто бывают точечными, с небольшим диаметром (2-3 мм), а само огнестрельное ранение часто происходит с попаданием в полости.

Кроме этого, точечных повреждений бывает несколько, например, при поражении дробью, что затрудняет оказание помощи. Когда выстрел происходит с небольшого расстояния или же в упор, повреждения более широкие и глубокие.

Краткая инструкция первой помощи

Первая помощь при огнестрельном ранении оказывается в срочном порядке независимо от того, какая часть тела повреждена и какой поражающий элемент нанес повреждение: картечь, дробь, пуля, осколок снаряда.

До оказания помощи нужно правильно оценить состояние потерпевшего, серьезность и тяжесть раны характер травмы, вид огнестрельного ранения. Течение и исход ранения будут зависеть от того, насколько быстро и правильно была оказана помощь.

Первая медицинская помощь при огнестрельном ранении включает следующие действия:

Дождаться медицинской бригады, постоянно разговаривая с человеком, если скорая прибудет не раньше чем через полчаса, обеспечить транспортировку потерпевшего в больницу своими силами. Далее подробно рассмотрим некоторые из видов огнестрельных ранений: пулевые ранения рук и ног, грудной клетки, головы, позвоночника и шеи, живота.

Доврачебная помощь при ранении рук и ног

Главное на что обращают внимание при огнестрельных ранениях конечностей – это присутствие кровотечения.

При поражении бедренной или плечевой артерии человек теряет сознание за 10-15 секунд, смерть от потери крови происходит за 2-3 минуты – поэтому необходимо немедленное оказание первой помощи.

Важно определить тип кровотечения: яркая, алая, фонтанирует из раны пульсирующей струей. кровь темная, бордового цвета, вытекает из раны с меньшей интенсивностью. При кровь просачивается из раны каплями, напоминая губку.

Действия первой помощи при огнестрельном ранении рук и ног:

При кровотечении из артерий наложить закрутку выше раны с указанием точного времени;
При обильном кровотечении из вены также можно или закрутку ниже ранения или же наложить давящую повязку.

Особенности наложения давящей повязки

При огнестрельном ранении конечностей при наложении давящей повязки необходимо:

На место очага нужно положить 4-х слойную салфетку;
Закрепить ткань на конечности тремя турами марлевого бинта;
Использовать давящую подушку, ее приложить сверху так, чтобы она прикрыла края раны;
Произвести фиксацию валика с помощью бинта, повязка должна быть наложена с тугим натиском, чтобы кровь остановилась;
Давящая подушка должна быть в виде плотного тугого валика, при его отсутствии – применить любые подручные средства;
Если в ране находится инородный предмет, накладывать повязку нельзя до его удаления.

Пострадавшему человеку необходимо придать положение тела, при котором конечности будут выше уровня сердца.

В некоторых ситуациях при пулевых ранах для остановки крови используют тампонаду. Для этой манипуляции раневое отверстие набивают стерильным перевязочным материалом при помощи тонкого длинного объекта.

Второе важное обстоятельство при любых травмах рук или ног – это наличие переломов . Когда перелом присутствует, следует исключить любые движения конечностей до приезда медиков, так как острые края кости еще больше повреждают мягкие ткани и сосуды.

Как произвести транспортировку потерпевшего?

Если планируется доставлять пострадавшего в медучреждение своими силами, необходимо произвести транспортную иммобилизацию конечности, для этого применяют любые подручные средства.

Шину накладывают, захватывая два соседних сустава, и закрепляют бинтами или же любой тканью.

Огнестрельные повреждения в грудь

Огнестрел в грудную клетку относится к тяжелым обстоятельствам и сопровождается шоком, осложнениями. Осколки, рикошетные пули наносят разрушения ребер, грудины, лопаток, повреждают лёгкие, плевру.

Обломки костей глубоко проникают в ткани легких, возможен пневмо- и/или гемоторакс.

При повреждении органов внутри грудной клетки, кровяная жидкость не всегда вытекает наружу, иногда она скапливается там, поэтому судить о повреждении сосудов при огнестрельных ранениях затруднительно.

Гемоторакс

При попадании крови в полость груди возникает гемоторакс, кровь препятствует дыханию, нарушает функции сердца, так как объем грудной клетки имеет предел, а кровь занимает весь объём.

Пневмоторакс

Через рану воздух просачивается в плевру, присутствие постоянного сообщения с атмосферой вызывает открытый пневмоторакс. Порой входное отверстие раны зажимается, тогда открытый пневмоторакс превращается в закрытый.

Также встречается пневмоторакс с клапаном, когда воздух свободно входит в полость груди, обратному его выходу препятствует клапан, который образовался в результате огнестрельного ранения.

При оказании первой медицинской помощи при огнестрельном ранении в грудь нужно учитывать состояние человека и характер раны:

Если пуля задела сердце, можно предположить самый худший вариант . По внешним признакам пострадавшего – человек быстро теряет сознание, лицо приобретает землистый оттенок – сразу становится понятно, что произошло, однако смерть наступает не всегда.

Быстрая доставка потерпевшего к врачам, где ему сделают дренирование, ушивание сердечной раны, может спасти жизнь.

Помощь при ранении в голову

Когда человек при огнестрельном ранении в голову теряет сознание, выводить его из обморока не нужно, тратить на это время нельзя. Все действия должны быть направлены на остановку крови, для этого на рану нужно положить кусок стерильного бинта, сложенный в несколько слоёв, и туго примотать его к голове.

При сильном кровотечении головной раны повязка должна быть давящей, с использованием плотной прокладки, которая придавливает мягкие ткани к черепу.

Затем следует придать человеку лежачее положение на твердой плоскости, обеспечить покой и ждать приезда медиков.

При огнестреле головы часто происходит остановка дыхания, сердца . В таких ситуациях пострадавшему обязательно сделать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, отвозить потерпевшего в лечебное заведение самостоятельно крайне не рекомендуется.

Огнестрельное ранение в позвоночник и шею

Когда при ранении оружием повреждается позвоночник, происходит недолгая потеря сознания. Помощь при ранах позвоночного столба заключается в остановке крови и обеспечении покоя для человека. Двигать потерпевшего, самостоятельно перевозить его в мед учреждение нежелательно.

Пулевые раны шеи нередко сопровождаются нарушением целостности гортани, а также повреждением шейных артерий.

В случае ранения в шею нужно немедленно остановить кровотечение , сонную артерию прижимают пальцами, либо накладывают давящую повязку с использованием руки пострадавшего, которую поднимают вверх, затем обматывают шею вместе с рукой.

Иногда одновременно поражается и шея, и гортань, и позвоночник. Помощь в этих ситуациях сводится к остановке кровотечения и обеспечении покоя потерпевшему.

Первая помощь при ранении в живот

Огнестрел живота заключает в себя три патологии:

Кровотечение;
Прободение полых органов (желудка, мочевого пузыря, кишечника).

Если выпали органы, нельзя вправлять их обратно в живот, они обкладываются тканевыми валиками, затем производят бинтование. Особенность повязки заключается в том, что она должна всегда находиться во влажном состоянии, для этого ее нужно поливать водой.

Чтобы уменьшить боль, поверх повязки на рану кладут холод. Когда повязка пропитывается насквозь, кровь начинает сочиться наружу, повязку не снимают, а делают новое бинтование поверх старого.

При ранении в живот нельзя поить и кормить пострадавшего, также нельзя давать ему лекарственные средства через рот.

Все огнестрелы живота считаются первично инфицированными, должна производиться антисептическая обработка огнестрельной раны и первичная хирургическая обработка, которую делают в первые часы после получения травмы. Эти мероприятия обеспечивают лучший дальнейший прогноз.

При ранении живота порой страдают паренхиматозные органы, например печень . У пострадавшего возникает шок, в полость живота помимо крови, вытекает желчь, возникает желчный перитонит. Также страдает поджелудочная железа, почки, мочеточники, кишечник. Зачастую вместе с ними повреждаются рядом лежащие крупные артерии и вены.

После оказания первой помощи пострадавший доставляется в медучреждение, где ему оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Из закрытых повреждений шеи наиболее важны те, которые сопровождаются ушибом, сдавлением или разрывом спинного мозга при переломах и вывихах шейных позвонков. Типичным примером служит так называемый перелом ныряльщиков (см. Позвоночник). Опасны сдавления трахеи и деформации ее вследствие перелома хрящей, грозящие обтурационной асфиксией (см.). Встречаются закрытые переломы подъязычной кости, которые обычно сами по себе не опасны, но могут резко нарушить глотание (см.). Травма щитовидного хряща, даже незначительный ушиб его, может иногда вызвать мгновенную смерть, рефлекторной остановки сердца.

Открытые повреждения шеи (в мирное время чаще колото-резаного характера, в военное - огнестрельные) делят на проникающие (с нарушением целости органов шеи - трахеи, пищевода, позвоночника, глубоких сосудов и др.) и непроникающие. Последние представляют опасность главным образом при ранении наружной яремной вены (возможность воздушной эмболии).

Тяжесть проникающих ранений зависит от того, какой орган поврежден. Раны крупных сосудов (особенно сонных артерий) грозят смертельным кровотечением (см.), образованием распирающей гематомы, которая может сдавить трахею, блуждающий нерв; в лучшем случае образуется травматическая аневризма шеи.

Ранения трахеи нередко вызывают асфиксию; ранения пищевода дают грозные инфекционные осложнения. Повреждения того или иного органа редко бывают изолированными, а их сочетанный характер еще больше увеличивает тяжесть проникающих ранений шеи.

При закрытой травме, основные задачи лечения - борьба с асфиксией (при необходимости срочная трахеотомия), декомпрессия сдавленного спинного мозга, борьба с шоком. При открытых травмах; производят первичную хирургическую обработку рани по общим правилам (см. Раны, ранения), а в случае проникающего ранения - также и восстановление целости поврежденного органа. Кроме того, может возникнуть, необходимость трахеотомии, гастростомии (для временного выключения пострадавшего пищевода), ламинэктомии (для декомпрессии спинного мозга, удаления инородного тела из позвоночного канала).

Распознавание ранений крупных сосудов на шее при отсутствии наружного кровотечения более затруднительно, чем на конечностях. Изменения пульса височной и нижнечелюстной артерий могут возникать только при ранении общей или наружной сонной артерии и то далеко не всегда. Шумы на сосудах - признак более постоянный, но свойственный главным образом боковым и пристеночным ранениям артерии (С. А. Русанов); при полном перерыве ее шумов может не быть. Кроме того, они могут возникать и над неповрежденной магистралью, при небольшом сдавлении ее извне (например, гематомой, вызванной ранением мелких сосудов). Поэтому наиболее убедительный симптом - образование значительной пульсирующей припухлости на шее, обычно сбоку. При малейшем подозрении на ранение какой-либо и» сонных артерий даже при отсутствии, кровотечения следует, немедленно ревизовать сосудистый пучок шеи, обнажив его типичным разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Такой отдельный разрез не нужен только в случае, если имеющаяся рана расположена до этой же проекции, так что удобный доступ может быть осуществлен через раневой канал путем его рассечения или иссечения, Нарушение этого правила (подход к сосудам невыгодным доступом) не раз имело самые тяжелые последствия. При ранениях общей или внутренней сонных артерий методом выбора является наложение сосудистого шва (см.). Перевязка этих сосудов может грубо нарушить кровоснабжение мозга и должна применяться только при невозможности наложения шва; обязательна лигатура обоих концов поврежденной артерии - на шее кровотечение из неперевязанного периферического конца сосуда почти неизбежно. Перевязка наружной сонной артерии менее опасна. При повреждении яремных вен во время операции нужно строго соблюдать все меры предосторожности против воздушной эмболии (см.). В каждом случае ранения шеи необходима проверка пульса на сосудах верхних конечностей (возможно повреждение подключи иной артерии). См. также Перевязка крот венозных сосудов.

Травмы шеи различают закрытые и открытые, представляющие большую опасность для жизни больного, так как могут осложняться переломами шейных позвонков или повреждением гортани, трахеи, глотки и пищевода. Огнестрельные ранения шеи в мирное время встречаются редко. Чаще наблюдаются резаные и колотые раны (см. ), которые требуют срочной хирургической обработки, рассечения раневого канала, остановки кровотечения, удаления нежизнеспособных тканей, инородных тел, гематом и по показаниям (см.).

Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранением крупных кровеносных сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранениями глотки, гортани, трахеи и пищевода.

Если имеется повреждение обеих сонных артерий, то пострадавший чаще всего погибает на месте ранения еще до оказания медицинской помощи. При больших дефектах мягких тканей и сонной артерии даже при одностороннем повреждении интенсивное кровотечение также может привести пострадавшего к смерти. Таким образом, врач догоспитального этапа чаще всего может иметь дело с таким ранением сонной артерии, когда быстро нарастающая гематома при наличии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная раны) выполняет спасительную роль биологического тампона, прекращающего истечение крови. Расположение раны в проекции сосудистого пучка, обширная, зачастую пульсирующая гематома, над которой при аус-культации выслушивается систолический шум, шум "волчка", - вот признаки, наиболее достоверно указывающие на повреждение сонной артерии или сочетанное повреждение артерии и вены.

Второе место по частоте открытых повреждений крупных сосудов этой области занимают ранения подключичной артерии и вены. Полный разрыв подключичной артерии, кроме профузного кровотечения, приводит к более или менее выраженной острой ишемии соответствующей конечности, что в последующем в 10 - 30% случаев приводит к ее омертвению. Наиболее эффективным способом остановки кровотечения при ранениях подключичной артерии является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток. При этом движении артерия пережимается между I ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие подключичной артерии к I ребру (этот прием проводится за ключицей, пальцы располагаются перпендикулярно к ней на границе средней и внутренней ее третей). Если рана больших размеров, то дополнительно производится тугая тампонада с последующим наложением давящей повязки. Инструментальный способ гемостаза на догоспитальном этапе не показан из-за возможности повреждения плевры.

Опасность ранения крупных вен шеи, которые часто повреждаются вместе с артериями, усиливается возможностью развития воздушной эмболии. При локализации раны в левой подключичной области может быть поврежден грудной лимфатический проток, впадающий здесь в подключичную вену. Примесь к кровянистому отделяемому жидкости молочного вида лимфы может помочь ранней диагностике этого осложнения.

Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей повязки. При повреждении сонной артерии гемостаз на догоспитальном этапе можно произвести путем пальцевого прижатия артерии непосредственно в ране или дистальнее ее, прижимая сосуд к IV шейному позвонку (проекция артерии - передний край грудиноключично-сосцевидной мышцы). Можно воспользоваться приемом сдавливания сонной артерии с помощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного эластическим бинтом или жгутом Эсмарха. Чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности (при этом ладонная поверхность соответствующей кисти опирается на затылочную область). С этой же целью можно производить бинтование через шину Крамера, моделированную по форме головы, шеи и противоположного надплечья от верхнего края уха на стороне повреждения до средней трети плеча здоровой стороны. Таким приемом, значительно увеличивающим возможность давления на рану, следует пользоваться во всех случаях интенсивного кровотечения, даже при отсутствии признаков ранения крупного кровеносного сосуда.

Возможность воздушной эмболии при повреждении крупных вен и подключичной вены связаны с отрицательным давлением в этих венах, которое еще больше увеличивается при возвышенном положении или при глубоких вдохах пострадавшего, о чем нужно помнить при обработке ран и наложении повязок.

Повреждение гортани и трахеи обнаруживается по выделению из раны воздуха, истечению пенистой крови, по наличию подкожной эмфиземы и кровохарканья. Скопление крови в дыхательных путях может привести к асфиксии. В этих случаях могут возникнуть показания (особенно при бессознательном состоянии пострадавшего) к трахеотомии. При обширных, зияющих повреждениях шеи, когда рана трахеи хорошо видна после постоянного удаления крови, можно воспользоваться ею для введения трахеотомической канюли. При проксимальном расположении раны трахеотомия (коникотомия) производится дистальнее раны. После квалифицированного проведения этих манипуляций появляется возможность активной санации дыхательных путей, исключается возможность образования обширной эмфиземы шеи и асфиксии.