Метод на хибернотерапия, който се състои в използването на невровегетативни блокади и общо охлаждане на тялото, е използван за първи път от A. Labori и P. Hugenard в средата на миналия век. Хибернотерапията позволи значително да подобри ефективността на лечението на шокови състояния и значително да удължи времето за запазване на обратимите промени в централната нервна система в случай на пълна исхемия и невротравма. Способността да се осигури защита на мозъка при изключително тежки условия доведе до използването на терапевтична хипотермия (TG) в реанимация, кардио и неврохирургия, с травматично увреждане на мозъка (TBI). Общото охлаждане на тялото на пациенти с исхемичен инсулт (ИС) е придружено от значителен брой усложнения и не е демонстриран клинично значим ефект на общия TG върху резултата от терапията.

Като основни механизми на церебропротективните ефекти на ТН при обща исхемия те считат инхибирането на метаболизма, развиващ се с понижаване на температурата, намаляване на консумацията на кислород от невроните и повишаване на тяхната устойчивост към хипоксия и намаляване на церебралния оток. Откриването на фактите за метаболитна депресия и намаляване на нивото на потребление на кислород от мозъка с 5-7% с понижаване на температурата с 1 ° C направи възможно окончателно да се разглежда TH като ефективен начин за предотвратяване на смъртта на невроните в крайни условия.

Манията по хибернотерапията в западната медицина приключи през 70-те години на миналия век. поради големия брой тежки усложнения и странични ефекти на общия TG. Намаляването на телесната температура до + 32ºС и по-ниско води до нарастваща сърдечно-съдова депресия, проявяваща се в намаляване на сърдечния дебит, спад на кръвното налягане (АН), инхибиране на автоматизма, забавяне на провеждането на възбуждане и развитие на блокади, появата на потенциал за увреждане на Osborne, фибрилация и асистолия. Също така постепенно нарастват електролитните нарушения и нарушенията на киселинно-алкалното състояние, нарушенията, причинени от потискане на функцията на бъбреците и черния дроб. Периодът на елиминиране на лекарствата се удължава, броят на гнойно-септичните усложнения се увеличава.

TG се използва широко главно в сърдечната хирургия и при TBI до 1980 г. . По-късно всъщност единственият център, използващ ТГ, остава Изследователският институт по патология на кръвообращението. Е.Н. Мешалкин, където по време на хирургическа корекция на гигантски аневризми на аортата е демонстрирана възможността за безопасно пълно спиране на кръвообращението за повече от 60 минути. без използване на кардиопулмонален байпас.

Въпреки спада на интереса към проблема в края на 20-ти век, проучванията на ефектите на TH в експеримента и в клиниката не спират и през първото десетилетие на 21-ви век. с право може да се нарече период на възраждането на TG. Причината за връщането на ТХ в клиничната практика е признаването на факта, че все още не са създадени достатъчно ефективни средства и методи за церебропротекция.

Значението, което в момента се придава на ТХ, може да се илюстрира от факта, че общото охлаждане на тялото е посочено като необходим компонент на лечението в препоръчителния протокол за лечение на пациенти с хипертонични интрацеребрални хематоми (5-ти конгрес на неврохирурзите, 2009 г. ). В препоръките на Американската сърдечна асоциация (2010 American Heart Association) общият TG се счита за важен компонент на кардиопулмоналната реанимация (CPR).

В указанията за реанимация на Европейския съвет по реанимация (Reanimation-2010) изрично се посочва, че TG е единственото лекарство с доказан невропротективен ефект, докато до момента няма нито едно фармакологично лекарство, което да има доказан невропротективен ефект след пълно спиране на кръвообращението. На същото място общият TG се определя като необходима връзка за оцеляване по време на CPR, насочена към намаляване на неврологичните последици от клиничната смърт и поддържане на автентичността.

Вътрешните, европейските и американските препоръки предполагат индуциране на лека обща TG, т.е. намаляване на базалната телесна температура на пациентите в най-малко опасните граници и не по-ниска от + 32ºС.

TG е задължителна и рутинна техника в повечето големи болници в развития свят. Американското дружество по хипотермична медицина (интензивна студена спешна помощ) обединява клинични институции, които извършват своята работа по специално разработени протоколи. Обхватът на използване на TG, качеството на изследванията и характеристиките на методологията са представени на уебсайта на асоциацията и в материалите на http://www.med.upenn. edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml. Много е разочароващо да се констатира почти пълното игнориране на TG от местната медицина, особено при наличието на огромен опит, натрупан през 20 век.

Най-популярните съвременни технологии за обща ТГ се основават на контактното отстраняване на топлината от кожата на тялото на голяма площ. Широко разпространени са методите за охлаждане на кръвта с помощта на интравенозни топлообменни катетри, както и комбинирани методи за понижаване на телесната температура, включително интравенозни инфузии на студени разтвори. Преди повече от 30 години апаратите "Холод-2Ф" и "Флуидкраниотерм" бяха разработени и успешно използвани за предизвикване на локална краниоцеребрална хипотермия (ЧМХ) чрез охлаждане на повърхността на скалпа. Опитът от използването на CCG демонстрира високата ефективност на тази техника, включително в комбинация с лека обща TG, за предотвратяване на усложненията на TBI и последствията от общото нарушение на кръвообращението. Много успешно CCG се използва и се използва в неонатологията при асфиксия и родови травми на новородени. Въпреки това повечето експерти предпочитат общата ТГ и това се дължи на широко разпространеното мнение, че е възможно да се понижи температурата в обема на мозъка само чрез понижаване на температурата на основния носител на топлина / охлаждане на тялото - кръвта, тоест само с общ TG.

В същото време е известно, че при средна температура от около +37ºС мозъкът обикновено е термохетерогенен. В зависимост от функционалната активност температурният градиент между областите на кората може да достигне 1°C. Известно е, че с TBI се развива локална хипертермия на мозъка, а в областта на травмата и асфиксията на мозъчната кора температурата на невроните се повишава с 1,5ºС и по-висока. Имайте предвид, че са извършени директни измервания на мозъчната температура и неинвазивна радиотермометрия в CCH. Доказано е намаляване на кортикалната температура при транскраниално охлаждане при животни и CCG при спешни пациенти. Освен това, по време на индукция, CCH се ръководят от температурата във външния слухов канал, като я считат за доста точен корелат на температурата на темпоралната кора. Използването на CCH изглежда методически за предпочитане пред общия TG при церебрални инциденти, което беше отразено в по-късни препоръки. Опитът от използването на CCG в IS обаче не е систематизиран, детайлите на методологията не са разработени, което предизвика настоящото изследване.

Обективен: да се идентифицират основните ефекти на CCH при пациенти в острия период на исхемичен инсулт.

Материал и методи на изследване. Проучванията са проведени на базата на Отделението за остри нарушения на мозъчното кръвообращение на болница № 1 на UDP. За CCH използвахме домашния апарат "ATG-01", който ви позволява да поддържате температурата на скалпа на ниво от +3 ± 2ºС за дълго време с помощта на криоапликаторни каски. Проследява се температурата в областта на отвеждане на топлината, външния слухов канал и се записва базалната температура. Продължителността на процедурата CCG варира от 4 до 24 часа.

CCH е индуциран при 25 пациенти в най-острия период на IS. Критерият за включване е потвърден чрез невроизобразяване (CT или MRI на мозъка) за период не по-дълъг от 72 часа.

Средната възраст на пациентите е 70,6 години (20 пациенти с ИС в басейна на дясната и лявата средна мозъчна артерия, 5 във вертебробазиларната система).

Критерият за изключване е брадикардия (сърдечна честота под 50 bpm). Неврологичният дефицит се оценява с помощта на скалата на NIHSS (Национална скала на здравния инсулт) Brott T., Adams H.P., 1989). Всички пациенти са получили стандартна терапия, която не включва допълнителна седация. Параметрите на церебралния кръвоток бяха оценени чрез транскраниална доплерова сонография (TCD) с помощта на апарат Angiodin-PK. Нивото на вътречерепното налягане (ICP) се изчислява по формулата (Klingelhofer J.).

Резултати и тяхното обсъждане. Всички пациенти са били в съзнание и са понасяли задоволително CCG процедурите. Изходният дефицит по NIHSS е 11,3±0,26 точки.

CCG с продължителност на процедурата минимум 4 часа доведе до изразена регресия на неврологичния дефицит. В края на процедурата средният резултат по NIHSS намалява до 6,8±0,1 (стр<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2–3–кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.

Използването на метода TCD даде възможност да се идентифицират значителни промени в церебралния кръвен поток, причинени от CCH и изразяващи се в увеличаване на пиковата скорост на систолния кръвен поток с 69% (23,88±9,1 cm/s) и увеличаване на средния кръвен поток скорост с 59% (14,06±4,1 cm/s) в засегнатата хемисфера при пациенти с продължителност на инсулта до 48 ч. Средното намаление на ICP е 31%, като разликите са статистически значими само при пациенти с първоначално високо Ниво на ICP (при 5 пациенти - повече от 50 mm Hg). Индикаторите за системно кръвно налягане при CCH остават практически непроменени.

Контролната група включва 10 пациенти, които не са получавали CCH, със същите области на локализация на исхемичния фокус и обем на неврологичен дефицит (11,4±0,41 точки по NIHSS) като в основните групи. Регистрирани са промени в неврологичния статус и мозъчния кръвоток при постъпване и след 24 ч. В контролната група няма статистически значими промени в неврологичния статус и мозъчния кръвоток, регресията на неврологичния дефицит е 1,08 ± 0,66 точки според NIHSS.

При пациенти с първоначално нормална базална температура температурата в ушния канал след 4 часа от началото на охлаждането намалява до +35–33 ° C. По-дългите процедури водят до понижаване на температурата на ушната мида до +30°C. Дългосрочният (повече от 12 часа) CCH осигурява развитието на лек OTG (~ +36 ° C) без мускулни тремори и не изисква допълнителна седация. Средният градиент на базалната температура и температурата в ушния канал е 2,6°C.

При 12 пациенти ходът на заболяването е придружен от повишаване на базалната температура до +38-40 ° C, докато температурата на ушната мида винаги е била по-висока с 0,5-1 ° C. Индукцията на CCH за 4–6 часа направи възможно спирането на пиретични състояния и постигане на обратен температурен градиент (базалната температура беше с 2–3 ° C по-висока от температурата на ушната мида).

Полученият материал дава основание да се заключи, че CCH в използвания вариант на метода позволява постигане на положителни клинични резултати при пациенти с IS. Развиващата се регресия на неврологичния дефицит, очевидно, е следствие от намаляване на мозъчния оток, намаляване на ICP, което води до подобряване на кръвния поток в главните съдове на заинтересованото полукълбо, което индиректно показва подобряване на кръвоснабдяването към полусянката и намаляване на размера на щетите.

Представените резултати могат да бъдат аргументирани с известните данни, получени в експериментални проучвания при възпроизвеждане на обща хипотермия в модели на исхемия и невротравма, които показват, че мозъчната хипотермия допринася за инхибиране на освобождаването на глутамат, инхибиране на обработката и взаимодействието на сигнални молекули, фактори на апоптоза и намаляване на оксидативния стрес, който е в основата на възбудотоксичността на ефектите. ICP намалява, степента на увреждане на аксоните намалява и аксоновият транспорт и пиалната микроциркулация се подобряват. Хипотермията спомага за намаляване на обема на загуба на мозъчна тъкан и невронна смърт в случай на увреждане на мозъка, ускорява възстановяването на АТФ по време на реперфузия. С други думи, понижаването на мозъчната температура може да ограничи развитието на всички основни патогенетични механизми на невронално увреждане по време на исхемия, реперфузия и невротравма, като по този начин демонстрира невропротективни ефекти.

Методът CCH се отличава благоприятно от известните методи за възпроизвеждане на обща хипотермия, не изисква седация и допълнителна корекция на терморегулацията, много е лесен за изпълнение и не предизвиква развитие на обща хипотермия под +35ºС дори при експозиция до 24 часа. спрямо посочените параметри, CCH напълно отговаря на местните и чуждестранните препоръки за използване на TG. CCH е ефективен при коригиране на пиретични състояния, които значително влошават хода на IS.

В нашите проучвания не са отбелязани усложнения или странични ефекти от употребата на CCG през целия период на хоспитализация на пациентите, а използването на устройството ATG-01 разкрива някои предимства пред методите за общо охлаждане на тялото.

Литература

1. Арутюнов А.И., Семенов Н.В. За температурата на мозъка и цереброспиналната течност на неговите кухини в клиниката и експеримента // Tr. Киевски научни изследвания. психоневролог. институт. К., 1949. Т.12. стр. 150–157.

2. Буков В.А. Студ и тяло. Проблеми на общото дълбоко охлаждане на животни и хора. Л., 1964. С. 216.

3. Виленски Б.С. Спешни състояния в неврологията. М., 2006. С. 231.

4. Генов П.Г., Тимербаев В.Х. Интраоперативна защита на мозъка в острия период след руптура на мозъчни аневризми: Сборник на 6-ти научно-практ. конф. „Безопасност на пациента в анестезиологията и реанимацията”. Москва, 2008, с. 15–16.

5. Иващенко Е.И. Промени в UPP на мозъка при пациенти с хеморагичен инсулт под въздействието на локална кранио-церебрална хипотермия в първите часове на инсулта: Материали от лабораторията по възрастова физиология на мозъка на Държавния изследователски институт на мозъка на Русия Академия на медицинските науки. М., 1995. С. 23.

6. Колесов С.Н., Лихтерман Л.Б. Функционална невротерморадиовизия (диагностика, прогноза, контрол на лечението) при неврологична и неврохирургична патология // Термовизия в медицината: сб. тр. Всесъюзно. конф. Л.: ГОИ, 1990. Част 1. С. 91–95.

7. Копшев С.Н. Краниоцеребрална хипотермия в акушерството. М.: Медицина, 1985. С. 184.

8. Labori A., Hugenard P. Hibernotherapy в медицинската практика. М., 1956. С. 281.

9. Литасова Е.Е., Власов Ю.А., Окунева Г.Н. et al. Клинична физиология на изкуствената хипотермия / изд. Е.Н. Мешалкин. Новосибирск, 1997. С. 564.

10. Литасов Е.Е., Ломиворотов В.М., Постнов В.Г. Дълбока хипотермична защита без перфузия / изд. Е.Н. Мешалкин. Новосибирск, 1988. 206 с.

11. Ломиворотов В.М., Чернявски А.М., Князкова Т.А. et al. Ретроградна церебрална перфузия като компонент на антиисхемичната защита на мозъка при реконструктивни операции на аортната дъга Патология на кръвообращението и кардиохирургия. 2010. №1. стр. 44–49.

12. Неговски В.А. Ревитализация на тялото и изкуствена хипотермия. М.: Медгиз, 1960. С. 302.

13. Ловцевич И.В., Гутников А.И., Давыдова Л.Г. Хипотермията като метод за невропротекция при пациенти с увреждане на структурите на задната черепна ямка: Сборник на 6-та научно-практическа. конф. „Безопасност на пациента в анестезиологията и реанимацията”. Москва, 2008, с. 43–44.

14. Тежка закрита травма на черепа и мозъка / изд. В.М. Угрюмов. М.: Медицина, 1974. С. 318.

15. Усенко Л.В., Царев А.В. Изкуствена хипотермия в съвременната реанимация // Обща реанимация. 2009. Т. В. № 1. С. 21–23.

16. Шевелев И.А., Кузнецова Г.Д., Цикалов Е.Н. Термоенцефалоскопия. М.: Наука, 1989. 224 с.

17. Шулман Х.М., Ягудин Р.И. Електротермичен метод за локализиране на огнища на раздробяване на мозъка: Материали на 4-ти Всесъюз. Конгрес на неврохирурзите. М., 1988. С. 103–105.

18. Бигълоу У.Г., Линдзи У.К. хипотермия. Възможната му роля в сърдечната хирургия // Ann. Surg., 1950. Vol. 132, № 5, стр. 849–866.

19. Correa M., Silva M., Veloso M. Охлаждаща терапия за остър инсулт (Cochrane Review). В библиотеката на Cochrane, брой 4, 2002 г.

20. Kees H. Polderman et al. Индуциране на хипотермия при пациенти с различни видове неврологични увреждания с използване на големи обеми ледено студена интравенозна течност // Crit. Care Med. 2005 том… 33. N 12. P. 2744–2751.

21. Mirto N., Prandini E. Лека хипотермия намалява инфилтрацията на полиморфонуклеарни левкоцити при индуцирано възпаление на мозъка // Arquivos de Neuro–Psiquiatria. 2005 том. 63. № 3б. С. 18–24.

22. Laxorthes G., Campan L. Хипотермия при лечението на краниоцеребрална травма // J. Neurosurg. 1958 том. 15. R. 162.

23. Lyden P.D., Krieger D. et al. Терапевтична хипотермия за остър инсулт // Международен журнал за инсулт. 2006 том. единадесет). Р. 9–19.

24. Thomas M. Hemmen Охлаждаща терапия при инсулт // J Neurotrauma. 2009 том. 26(3). С. 387–391.

25. Hertog H., Worp B., Tseng M.–C., Dippel D. Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009 хъб 2.

26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Клинично наблюдение // Международни анестезиологични клиники. 1996 том. 34. № 3. С. 23–30.

27. Изследователска група за хипотермия след сърдечен арест. Лека терапевтична хипотермия за подобряване на неврологичния резултат след сърдечен арест // NEJM. 2002 том. 364 (8). С. 549–556.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2014 г

Други нарушения на терморегулацията при новороденото (P81)

Неонатология

Главна информация

Кратко описание

Одобрено от Експертна комисия

За развитие на здравето

Министерство на здравеопазването на Република Казахстан

Умерена терапевтична хипотермия- контролирано индуцирано понижаване на централната телесна температура на пациента до 32-34°C, за да се намали рискът от исхемично увреждане на мозъчната тъкан след период на циркулаторни нарушения

Доказано е, че хипотермията има изразен невропротективен ефект. Понастоящем терапевтичната хипотермия се счита за основен физически метод за невропротективна защита на мозъка, тъй като няма нито един метод за фармакологична невропротекция от гледна точка на медицината, основана на доказателства. Терапевтичната хипотермия е включена в стандартите за лечение на Международния комитет за сътрудничество в областта на реанимацията (ILCOR), Американската сърдечна асоциация (AHA), както и в протоколите за клинични препоръки на Асоциацията на неврохирурзите на Русия.

Използването на умерена терапевтична хипотермия, за намаляване на риска от необратими промени в мозъка, се препоръчва при следните патологични състояния:

Енцефалопатия на новороденото

Сърдечна недостатъчност

Инсулти

Травматични лезии на главния или гръбначния мозък без температура

Мозъчно увреждане с неврогенна треска

ВЪВЕДЕНИЕ

Име на протокола:Хипотермия (терапевтична) на новороденото

Код на протокола:

Код(ове) по МКБ-10:

P81.0 Индуцирана от околната среда хипотермия на новородено

P81.8 Други уточнени нарушения на терморегулацията на новороденото

P81.9 Нарушение на терморегулацията на новородено, неуточнено

Използвани съкращения в протокола:

HIE - хипоксично-исхемична енцефалопатия

КП - клиничен протокол

CFM - мониториране на церебралните функции чрез αEEG

ЕЕГ - електроенцефалография

αEEG - амплитудно-интегрирана ЕЕГ

ЯМР - ядрено-магнитен резонанс

Дата на разработване на протокола: 2014 година

Потребители на протокола:неонатолози, анестезиолози-реаниматори (педиатрия), педиатри, общопрактикуващи лекари

Класификация

Клинична класификация:

Терапевтичната хипотермия на новородени е метод за контролирано охлаждане на тялото на детето. Разграничаване:

Системна хипотермия;

Краниоцеребрална хипотермия;

Терапевтичната хипотермия се извършва при деца с гестационна възраст над 35 седмици и телесно тегло над 1800 g.

Терапевтичната хипотермия намалява смъртността и честотата на неврологичните заболявания при деца с хипоксично-исхемично мозъчно увреждане

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Извършени основни (задължителни) диагностични прегледи в амбулаторно ниво: няма.

Допълнителни диагностични изследвания, проведени на амбулаторно ниво: няма.

Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат при планова хоспитализация: не.

Основните (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:

Методология на терапевтичната хипотермия

Преди да се започне лечение на хипотермия, трябва да се приложат фармакологични средства за контролиране на треперенето.

Телесната температура на пациента се понижава до 32-34°C и се поддържа на това ниво в продължение на 24 часа. Лекарите трябва да избягват падане под целевата температура. Приетите медицински стандарти гласят, че температурата на пациента не трябва да пада под прага от 32°C.

След това телесната температура постепенно се повишава до нормално ниво в продължение на 12 часа, под контрола на компютъра на контролния блок за охлаждане/затопляне. Затоплянето на пациента трябва да става със скорост най-малко 0,2-0,3°C на час, за да се избегнат усложнения, а именно: аритмии, понижаване на коагулационния праг, увеличаване на риска от инфекция и увеличаване на риска от електролитен дисбаланс.

Методи за прилагане на терапевтична хипотермия:

Инвазивен метод

Охлаждането се извършва чрез катетър, поставен във феморалната вена. Течността, циркулираща в катетъра, отвежда топлината навън, без да навлиза в пациента. Методът ви позволява да контролирате скоростта на охлаждане, да зададете телесната температура в рамките на 1°C от целевата стойност.

Процедурата трябва да се извършва само от добре обучен и квалифициран лекар.

Основният недостатък на техниката са сериозните усложнения - кървене, дълбока венозна тромбоза, инфекции, коагулопатия.

неинвазивен метод

За неинвазивния метод на терапевтична хипотермия днес се използват специализирани устройства, състоящи се от система за охлаждане / затопляне на водна основа и топлообменно одеяло. Водата циркулира през специално топлообменно одеяло или прилепнала жилетка на торса с апликатори на краката. За да се намали температурата с оптимална скорост, е необходимо да се покрият поне 70% от повърхността на тялото на пациента с топлообменни одеяла. За локално понижаване на температурата на мозъка се използва специален шлем.

Съвременните системи за охлаждане / затопляне с микропроцесорен контрол и обратна връзка от пациента осигуряват създаването на контролирана терапевтична хипо / хипертермия. Апаратът следи телесната температура на пациента с помощта на вътрешен температурен датчик и я коригира в зависимост от зададените целеви стойности чрез промяна на температурата на водата в системата.

Принципът на обратната връзка с пациента осигурява висока точност при постигане и контролиране на температурата на тялото на пациента първо, както при охлаждане, така и при последващо затопляне. Това е важно за минимизиране на страничните ефекти, свързани с хипотермия.

Невъзможно е провеждането на терапевтична хипотермия на новородени без инструмент за дългосрочен динамичен анализ на мозъчната активност, който ефективно допълва системата за наблюдение на жизнените показатели.

Динамиката на промените в мозъчната активност на новородено, която не може да бъде проследена с краткосрочно ЕЕГ изследване, е ясно представена с дългосрочно ЕЕГ наблюдение с показване на амплитудно-интегрирани ЕЕГ (aEEG) тенденции, компресиран спектър и други количествени показатели на централната нервна система, както и първоначалния ЕЕГ сигнал от малък брой ЕЕГ отвеждания (от 3 до 5).

aEEG моделите имат характерен вид, съответстващ на различни нормални и патологични състояния на мозъка.

aEEG тенденциите отразяват динамиката на промените в амплитудата на ЕЕГ по време на многочасови изследвания в компресирана форма (1 - 100 cm / час) и позволяват да се оцени тежестта на хипоксично-исхемичните нарушения, естеството на съня, да се идентифицира припадъчната активност и да се прогнозира неврологичен изход, както и проследяване на ЕЕГ промените при състояния, водещи до мозъчна хипоксия при новородени и наблюдаване на динамиката на състоянието на пациента при терапевтично въздействие.

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на болнично ниво:

AEEG се извършва след 3 часа и 12 часа по време на процедурата на терапевтична хипотермия.

Маса 1.Типични варианти на схеми за извличане на ЕЕГ за мониториране на церебралните функции

таблица 2. Примери за aEEG модели

Диагностични мерки, предприети на етапа на спешна помощ: не.

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза: виж КП "Асфиксия на новороденото".

Физикален преглед: виж КП „Асфиксия на новороденото”.

Лабораторни изследвания: виж KP "Асфиксия на новороденото".

Инструментални изследвания: виж KP "Асфиксия на новороденото".

Показания за консултация с тесни специалисти:

Консултация с педиатричен невропатолог за оценка на динамиката на състоянието на новороденото преди и след терапевтична хипотермия.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза: не.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:

Намаляване на честотата на тежки усложнения при новороденото от страна на централната нервна система, след претърпяна асфиксия и хипоксия по време на раждане.

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:

Нивото на охлаждане при краниоцеребрална хипотермия е 34,5°С±0,5°С.

Нивото на охлаждане по време на системна хипотермия е 33,5 ° C (фиг. 3).

Поддържане на ректална температура 34,5±0,5°C за 72 часа.

Продължителността на процедурата е 72 часа.

Скоростта на затопляне не трябва да надвишава 0,5°C/час

Медицинско лечение: не.

Други лечения: не.

Хирургична интервенция: не.

Допълнително управление:

Проследяване на състоянието на детето в интензивното отделение / интензивно отделение.

Клинично наблюдение от невролог за 1 година.

Имунизация чрез профилактични ваксинации по показания.

Показатели за ефикасност на лечението и безопасност на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:

Хипотермията при лечението на HIE е свързана с по-малко увреждане на сивото и бялото вещество на мозъка.

Повече деца, подложени на хипотермия, нямат промени на ЯМР;

Общата хипотермия по време на реанимация намалява честотата на смъртните случаи и умерените и тежки нарушения на психомоторното развитие при новородени с хипоксично-исхемична енцефалопатия, дължаща се на остра перинатална асфиксия. Това е потвърдено в редица многоцентрови проучвания в САЩ и Европа;

Селективното охлаждане на главата малко след раждането може да се използва за лечение на деца с умерена до лека перинатална енцефалопатия, за да се предотврати развитието на тежка неврологична патология. Селективното охлаждане на главата е неефективно при тежка енцефалопатия.

Хоспитализация

Индикации за хоспитализация с посочване на вида на хоспитализацията*** (планово, спешно):

Критерии за група А:

Резултат по Апгар ≤ 5 на 10 минути или

Продължителна нужда от механична вентилация на 10 минути от живота или

При първия кръвен тест, взет в рамките на първите 60 минути от живота (пъпна, капилярна или венозна) pH<7.0 или

В първата кръвна проба, взета в рамките на 60 минути от живота (пъпна връв, капилярна или венозна), базов дефицит (BE) ≥16 mol/L.

Критерии за група "Б":

Клинично значими гърчове (тонични, клонични, смесени) или

Мускулна хипотония и хипорефлексия или

Тежък хипертонус и хипорефлексия или

Нарушения на зеничния рефлекс (стеснен и не реагира на затъмняване, разширен и не реагира на светлина, слаб отговор на зеницата при промени в осветлението).

Критерии от група "В".въз основа на резултатите от CFM

Горният ръб на кривите зъби е повече от 10 μV, долният ръб на кривите зъби е по-малък от 5 μV. Кривата може да бъде прекъсната от пикове или серии от пикове, по-големи от 25µV или

Горният ръб на зъбите е по-малък от 10 µV, кривата е прекъсната и периодично изглежда като изолиния и/или е прекъсната от поредица от пикове под 10 µV или

Плътна серия от пикове с напрежение, по-голямо от 25 µV или

Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2014 г.

1. 1) Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Охлаждане за новородени с хипоксична исхемична енцефалопатия. База данни Cochrane Syst Rev 2007; (4): CD003311. 2) Хипотермия за новородени с хипоксична исхемична енцефалопатия A Peliowski-Davidovich; Комитет по фетуса и новороденото на Канадското педиатрично общество Paediatr Child Health 2012;17(1):41-3). 3) Rutherford M., et al. Оценка на увреждане на мозъчната тъкан след умерена хипотермия при новородени с хипоксично-исхемична енцефалопатия: вложено подизследване на рандомизирано контролирано проучване. Lancet Neurology, 6 ноември 2009 г. 4) Horn A, Thompson C, Woods D, et al. Индуцирана хипотермия при кърмачета с хипоксична исхемична енцефалопатия с помощта на вентилатор със серво управление: проучвателно пилотно проучване. Педиатрия 2009; 123: e1090-e1098. 5) Саркар С, Баркс Дж.Д., Дон С.М. Трябва ли да се използва амплитудна интегрирана електроенцефалография за идентифициране на бебета, подходящи за хипотермична невропротекция? Вестник по перинатология 2008; 28:117-122. 6) Kendall G. S. et al. Пасивно охлаждане за започване на терапевтична хипотермия при неонатална енцефалопатия Арх. дис. дете. Фетален. Неонатален. Изд. doi:10.1136/adc. 2010. 187211 7) Jacobs S. E. et al. Преглед на Cochrane: Охлаждане за новородени с хипоксична исхемична енцефалопатия Библиотеката на Cochrane. 2008, брой 4. 8) Edwards A. et al. Неврологични резултати на 18-месечна възраст след умерена хипотермия за перинатална хипоксична исхемична енцефалопатия: синтез и мета-анализ на данни от изпитване. BMJ 2010; 340:c363


Посочване на условията за преразглеждане на протокола:Преглед на протокола след 3 години и/или когато станат достъпни нови методи за диагностика/лечение с по-високо ниво на доказателства.




Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Терапевтична хипотермия- терапевтичен ефект върху телесната температура на пациента с цел намаляване на риска от исхемично увреждане на тъканите след период на недостатъчно кръвоснабдяване. Периодите на недостатъчно кръвоснабдяване могат да бъдат резултат от спиране на сърцето или запушване на артерия при емболия, както обикновено се случва при инсулт. Терапевтичната (лечебна) хипотермия може да се извърши чрез инвазивни методи, при които специален топлообменен катетър се вкарва в долната куха вена на пациента през феморалната вена, или чрез неинвазивни методи, които обикновено използват водно охлаждащо одеяло или жилетка върху торса и апликаторите на краката, които са в пряк контакт с кожата на пациента. Проучванията показват, че пациентите с риск от исхемично мозъчно увреждане имат по-добри неврологични резултати при използване на терапевтична хипотермия.

Заден план

Хипотермията се използва като терапевтичен метод от древни времена. Гръцкият лекар Хипократ (вероятно единственият древен лекар в света, чиито възгледи се поддържат и днес) препоръчва ранените войници да се увиват в сняг и лед. Хирургът на Наполеон, барон Доминик Лари, свидетелства писмено, че ранените офицери, които са държани по-близо до огъня, са имали по-малък шанс да оцелеят след тежки рани, отколкото пехотинци, които не са били много разглезени от подобни грижи. В днешно време първата медицинска статия за хипотермията е публикувана през 1945 г. Това проучване се фокусира върху ефектите от хипотермията върху пациенти, страдащи от тежка травма на главата.

През 50-те години на миналия век хипотермията намери своето първо медицинско приложение за създаване на безкръвно хирургично поле за хирургия на интракраниална аневризма. Повечето от ранните изследвания се фокусираха върху използването на дълбока хипотермия с телесна температура в диапазона 20–25°C (68–77 F). Това екстремно понижаване на телесната температура доведе до множество странични ефекти, които направиха използването на дълбока хипотермия непрактично в повечето клинични ситуации. През същия период има и отделни проучвания на по-леки форми на терапевтична хипотермия с умерено понижение на телесната температура до диапазона 32–34 °C (90–93 °F). През 50-те години на миналия век д-р Розомоф демонстрира върху кучета благоприятните ефекти от лека хипотермия след церебрална исхемия и травматично мозъчно увреждане. Допълнителни проучвания върху животни, проведени през 80-те години, демонстрират способността на леката хипотермия да играе роля в общата невропротекция след блокиране на кръвния поток към мозъка. Тези данни върху животни бяха подкрепени от две основополагащи проучвания върху хора, които бяха публикувани едновременно през 2002 г. в New England Journal of Medicine. И двете проучвания, едното в Европа, а другото в Австралия, демонстрират благоприятните ефекти от умерена хипотермия след сърдечен арест. В отговор на тези проучвания, през 2003 г. Американската сърдечна асоциация (AHA) и Международният комитет по отношение на критичните грижи (ILCOR) наложиха използването на терапевтична хипотермия след сърдечен арест. Днес все по-голям брой клиники по света следват насоките на AHA и ILCOR и са включили лечение с хипотермия като част от техния стандартен пакет грижи за пациенти, страдащи от сърдечен арест. Някои изследователи са отишли ​​дори по-далеч и твърдят, че хипотермията осигурява по-добра невропротекция след блокиране на притока на кръв към мозъка, отколкото медицинските методи.

Различават се умерена (Т° 32-28°) и дълбока изкуствена хипотермия (Т° 20-15° и по-ниска).

Предимно умерената изкуствена хипотермия е получила практическо приложение. Техниката на изкуствена дълбока хипотермия все още не е достатъчно развита; използва се по специални показания (операции при кърмачета за сложни вродени сърдечни дефекти, чиято корекция при условия на кардиопулмонален байпас не дава задоволителни резултати).

История

Първите клинични описания на случаи на общо охлаждане датират от 18 век. [J. Currie, 1798]. Но първите специални изследвания, посветени на изкуствената хипотермия, започват едва в края на 19 и началото на 20 век. През 1863 г. А. П. Уолтър, експериментирайки върху зайци, стигна до заключението, че намаляването на телесната температура повишава безопасността на хирургическата интервенция. По-късно Симпсън (S. Simpson, 1902) показа, че етерната анестезия повишава безопасността на използването на изкуствена хипотермия при топлокръвни животни, намалявайки интензивността на защитните реакции на организма към охлаждане.

Първият опит за използване на изкуствена хипотермия за терапевтични цели беше предложен от Фей (T. Fay, 1938) метод на хипотермия за лечение на пациенти с рак, който той нарече криотерапия. Въпреки това, като специален метод, изкуствената хипотермия намери своето приложение малко по-късно и главно като средство за осигуряване на безопасността на хирургичните интервенции по време на манипулации на сърцето. За първи път такава интервенция в условия на изкуствена хипотермия при пациент със сърдечно заболяване от син тип е извършена от Маккуистън (W. O. McQuiston, 1949). Задълбочено развитие и теоретично обосноваване на метода на изкуствена хипотермия при хирургическа корекция на вродени сърдечни дефекти е извършено от група канадски учени, ръководени от Бигълоу (W. G. Bigelow, 1950). Скоро изкуствената хипотермия беше успешно приложена в клиниката от Люис и Тауфик (F. J. Lewis, M. Taufic, 1953). В бъдеще техниката на изкуствена хипотермия непрекъснато се усъвършенства, установяват се показанията и границите на безопасността на метода и внимателно се изследват физиологичните промени, които настъпват в тялото по време на изкуствена хипотермия.

Патофизиологични промени

При изкуствена хипотермия интензивността на метаболитните процеси намалява и в резултат на това консумацията на кислород от тялото и отделянето на въглероден диоксид намалява (с около 5-6% на 1 °). При умерена изкуствена хипотермия консумацията на кислород се намалява с приблизително 50%, което ви позволява да изключите сърцето от кръвообращението за 6-10 минути; едновременното инжектиране на артериална кръв в аортата за захранване на миокарда (коронарна перфузия) ви позволява да удължите този период до 8-12 минути. Периодът на клинична смърт също е значително удължен (V. A. Negovsky). При дълбока хипотермия изкуственото сърце може да бъде изключено за 60 минути при t ° 12,5 ° [Malmejac (J. Malmejac), 1956] и дори за 80 минути при t ° 6 ° [S. A. Niazi, 1954].

Пропорционално на намаляването на телесната температура по време на изкуствена хипотермия се наблюдава забавяне на пулса, понижаване на кръвното налягане, сърдечния дебит и органния кръвен поток. При пациенти с вродени сърдечни дефекти артериалната оксигенация се подобрява поради увеличаване на разтворимостта на кислород в плазмата и намаляване на търсенето на кислород в тъканите и главно поради изместването на кривата на дисоциация на оксихемоглобина нагоре и наляво. Хипергликемията и ацидозата обикновено се свързват с неправилна изкуствена хипотермия, по-специално с недостатъчна блокада на централните механизми на терморегулация или с грешки по време на анестезия, което води до хипоксия със съответните биохимични промени.

Електрическата активност на мозъчната кора до t ° 30 ° (в хранопровода) не се променя при правилно прилагане на изкуствена хипотермия. Електроенцефалограмата показва алфа и бета ритъм. При по-нататъшно понижаване на температурата настъпва забавяне на ритъма, появяват се тета и делта вълни и периоди на "мълчание" на електроенцефалограмата. Изчезването на електрическата активност на мозъка, според Ишикава и Окамура (Y. Ishikawa, H. Okamura, 1958), настъпва при t ° 20-18 °, а според наблюденията на Kenyon W. R. Kepuop, 1959) - при t° 15-12°.

Показания

Функцията на центровете на диенцефалона се губи, според Ди Мако (L. Di Macco, 1954), при t ° 29-28 °, а центровете на продълговатия мозък - при t ° 24 ° [A. Долиоти, Чиокато (E. Ciocatto), 1954]. Електрическата активност на сърцето по време на изкуствена хипотермия постепенно се инхибира, възниква синусова брадикардия и провеждането на възбуждане се забавя. При охлаждане до температура под 28 ° поради повишена възбудимост на миокарда, рискът от камерно мъждене се увеличава. Следователно t ° 28 ° се счита за граница на умерена изкуствена хипотермия, постигането на която е допустимо без използването на устройства, които могат да заменят помпената функция на сърцето. За дълбока изкуствена хипотермия е необходимо използването на машини сърце-бял дроб (виж по-долу).

Изкуствената хипотермия се използва главно при хирургично лечение на пациенти със сърдечни пороци, при някои неврохирургични операции и при терминални състояния, както и за лечение на злокачествена хипертермия. При хирургично лечение на пациенти със сърдечни дефекти изкуствената хипотермия има абсолютни показания, когато е необходимо да се изключи сърцето от кръвообращението за период от 6-10 минути (коригиране на вторичен предсърден дефект, изолирана стеноза на белодробната артерия) и относително - по време на операции, когато е вероятно да възникне хипоксия, дори ако те не са придружени от спиране на общото кръвообращение (създаване на интерартериална анастомоза, елиминиране на аортна коарктация). Изкуствената хипотермия се използва и в системата за реанимационни мерки при хипоксия и мозъчен оток.

Методика

Най-важните аспекти на техниката на изкуствена хипотермия са методът за понижаване на телесната температура и методът за блокиране на реакцията на тялото към охлаждане. Обичайният отговор на охлаждането е треперене, пиломоторни ефекти, периферна вазоконстрикция, повишени концентрации на катехоламини в кръвта, хипергликемия и в крайна сметка повишена консумация на кислород. Той не само обезсмисля ползите от изкуствената хипотермия, но и е потенциално опасен сам по себе си, тъй като води до ацидоза и хипоксия.

Блокада на реакцията на охлаждане

Блокирането на реакцията на охлаждане може да се постигне с помощта на невроплегия, дълбока анестезия или повърхностна анестезия, комбинирана с дълбока кураризация.

Невроплегията играе важна роля в развитието на изкуствена хипотермия, тъй като по същество ви позволява напълно да блокирате реакцията на невровегетативната система към охлаждане. Въпреки това, той елиминира заедно с патологичните реакции, които също са полезни за тялото. Оказа се, че пълната липса на реакция на нервно-вегетативната система при изкуствена хипотермия, особено при операции, съпроводени с изключване на сърцето от кръвообращението, не е препоръчителна. Следователно невроплегията практически не намира приложение в метода на изкуствена хипотермия. Възможно е лекарства като дехидробензперидол (дроперидол) да заместят невроплегията в бъдеще, тъй като нямат отрицателните свойства на невроплегичните лекарства.

Дълбоката анестезия също ефективно предотвратява появата на реакция на охлаждане, но е малко полезна поради токсичност и депресия на функцията на сърдечно-съдовата система.

Най-приемливият метод за блокиране на реакцията на тялото към охлаждане е повърхностната анестезия с дълбока кураризация (TM Darbinyan, 1964). Този метод е напълно лишен от недостатъците на първите два метода: няма инхибиране на полезните реакции на невроендокринната система, токсичност и потискане на функцията на сърдечно-съдовата система. С този метод ендотрахеалната анестезия се извършва на ниво I 3 -III 1 (анестезия в етапа на аналгезия или първото ниво на хирургичния етап на анестезия) със задължително използване на големи дози мускулни релаксанти от антидеполяризиращ тип по време на охлаждане. Големи дози антидеполяризиращи мускулни релаксанти предотвратяват реакцията на тялото към охлаждане, действайки върху две връзки на химическата терморегулация: 1) намаляване на термогенезата в мускулите поради блокада на мионевралната пластина и пълната липса на мускулни контракции; 2) блокада на симпатиковите ганглии, което води до намаляване на образуването на топлина в черния дроб.

Премедикация

Премедикацията се извършва, като се вземат предвид възрастта и състоянието на пациентите. Препоръчително е да не се използват вещества, които инхибират адаптивните реакции на тялото. Поради тази причина невроплегичните агенти трябва да бъдат изключени от премедикацията. Барбитуратите с продължително действие също не са показани. Обикновено използвайте промедол и атропин подкожно 40 минути преди анестезия; също така е оправдано да се използва диазепам интрамускулно при 10-15 mg 30-40 минути преди анестезия, антихистамини (пиполфен, супрастин). Премедикацията може да се проведе и с лекарства за невролептаналгезия в дози, подходящи за възрастта.

Въвеждаща анестезия

Въвеждащата анестезия трябва да се извърши така, че до началото на охлаждането тялото на пациента да е достатъчно наситено с наркотично вещество на фона на дълбока кураризация. При деца под 7-8 години въвеждащата анестезия може да започне още в отделението чрез мускулно инжектиране на кетамин (6 mg/kg); освен това може да се извърши в операционната зала с циклопропан.

След заспиване се прилага тубокурарин (0,5-1,0 mg/kg); тъй като дейността на дихателните мускули престава, се извършва спомагателна изкуствена вентилация на белите дробове през маската на анестезиологичния апарат и пациентът се насища с етер до нивото на анестезия I 3 -III 1 . След това се извършва трахеална интубация и се започва охлаждане. При деца на възраст 9-15 години и при възрастни с добър седативен ефект от премедикацията е препоръчително да се извърши индукционна анестезия с интравенозни анестетици (лекарства за невролептаналгезия, комбинация от фентанил със сомбревин и др.), последвано от дълбока кураризация и насищане на тялото с вдишано наркотично вещество. Обикновено се използва етер, но също така е възможно да се използва метоксифлуран или халотан, в зависимост от хемодинамичното състояние и чернодробната функция на пациента.

Методи за охлаждане

Намаляването на телесната температура обикновено се постига чрез охлаждане на повърхността на тялото. Сред различните варианти на този метод (поставяне на тялото на пациента с ледени мехурчета, продухване с хладен въздух, използване на специални охлаждащи матраци и др.), Най-препоръчително е приблизително 50% от повърхността на тялото на пациента да се потопи във вода с t ° 8 -10°. Пълното потапяне на тялото в студена вода с t° 2-5° леко ускорява процеса на охлаждане, но предизвиква по-изразена реакция.

Методът за охлаждане на кръвта извън тялото е използван за първи път от Голан (F. Gollan, 1952) в експеримент за създаване на дълбока хипотермия. При този метод понижаване на телесната температура се постига чрез използване на машина сърце-бял дроб (AIC), която има специална камера за охлаждане и затопляне на кръвта с течаща вода (фиг. 1 и 2), което позволява 10-20 минути, за да накарате пациента да се охлади до t ° 20 ° и по-ниско и след това със същата скорост да извърши затопляне. Същият метод може да се приложи без машина сърце-бял дроб (AIC), като се използват само помпи, които изпомпват кръв. Оксигенацията на кръвта в този случай се извършва в белите дробове на пациента (автогенна оксигенация). За първи път този метод в експеримента е приложен от Шийлдс и Луис (Shields, F. J. Lewis, 1959), и в клиниката Друо (S. E. Drew, 1959).

Ориз. един. Схема на охлаждане на кръвта извън тялото чрез машина сърце-бял дроб с оксигенатор: 1 - горна празна вена; 2-тръба с вкарана в нея лигатура фиксира катетрите във вената кава; 3-катетри за изтичане на венозна кръв от кухите вени, въведени в дясното предсърдие; 4-долна празна вена; 5-оксигенатор; б-помпа; 7-камера за охлаждане и затопляне на кръвта с течаща вода (топлообменник); 8-катетър за изпомпване на кръв в бедрената артерия; 9-коремна аорта. Правите стрелки показват посоката на кръвния поток, полукръгла - посоката на въртене на помпата; пунктирани линии - посоки на движение на водата. Ориз. 2. Схема на охлаждане на кръвта извън тялото чрез машина сърце-бял дроб без оксигенатор: 1 - катетър за изтичане на венозна кръв от дясното предсърдие; 2 - резервоар за венозна кръв; 3 и 7 - помпи; 4 - катетър за изпомпване на кръв в белодробната артерия; 5 - катетър за изтичане на артериална кръв от лявото предсърдие; b - резервоар за артериална кръв; 8 - камера за охлаждане и затопляне на кръв чрез течаща вода (топлообменник); 9 - катетър за изпомпване на кръв в бедрената артерия; 10-коремна аорта. Плътните стрелки показват посоката на кръвния поток, пунктираните стрелки показват посоката на водния поток.

Има и други възможности за охлаждане на кръвта извън тялото. И така, Delorme (E. J. Delorme, 1952) предложи създаването на шунт от бедрената артерия във вената и охлаждане на кръвта, протичаща през шунта. Рос (D. N. Ross, 1956) препоръчва охлаждане на операционната маса след отваряне на гръдната кухина. През ухото на дясното предсърдие се вкарват катетри във вената кава, през които с ръчна помпа се изпомпва кръв, охлаждайки я. Изкуствена хипотермия може да се постигне и чрез охлаждане на главата, стомаха и други органи, но тези методи са по-ниски по ефективност от описаните по-горе и се използват за локална изкуствена хипотермия (виж по-долу). В края на охлаждането се поддържа ефективна анестезия по време на операцията (ендотрахеална анестезия с етер, фторотан, метоксифлуран в комбинация с азотен оксид или невролептаналгезия) и адекватна изкуствена вентилация на белите дробове. Особено внимание трябва да се обърне на мерките за поддържане на адекватно кръвообращение и предотвратяване на хипоксия (отчитане и компенсиране на загубата на кръв, корекция на киселинно-базовия и водно-електролитния дисбаланс и т.н.). Болният се загрява до t° 36° (в хранопровода) във вана с вода (t° 38-42°). След възстановяване на спонтанното дишане и събуждане може да се извърши екстубация (интубация).

Усложнения и тяхната профилактика

При недостатъчна блокада на терморегулацията се появяват втрисане, хипертония, тахикардия и други признаци на реакция на охлаждане. Тези явления изчезват след задълбочаване на анестезията и допълнително въвеждане на мускулни релаксанти. Ако тази реакция не се елиминира своевременно, са възможни аритмии и дори вентрикуларна фибрилация на сърцето.

Често изкуствената хипотермия се усложнява от блокада на десния крак на атриовентрикуларния сноп, която не засяга хемодинамиката, не изисква специални методи на лечение и изчезва след загряване на пациента. Най-често срещаното усложнение при отворена сърдечна хирургия е сърдечен арест, който може да настъпи като систоличен арест (вагусен арест), диастоличен арест или камерно мъждене. Предотвратяването на тези усложнения се свежда до: навременното използване на атропин (0,2-0,4 ml 0,1% разтвор интравенозно преди изключване на сърцето от кръвообращението); намаляване на периода на изключване на сърцето от кръвообращението (максималния период на еднократно изключване на сърцето е 5 минути; ако е необходимо, по-добре е спирането на сърцето да се повтори след пълно възстановяване на неговата дейност и биопотенциали на мозъчната кора); използване на коронарна перфузия или перфузия на мозъка и сърцето.

Лечението на развитите усложнения е много по-трудно. При вагусов сърдечен арест се инжектират интракардиално 0,5-1 ml 0,1% разтвор на атропин и се извършва сърдечен масаж. При спиране в диастола, за възстановяване на тонуса на миокарда, 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид, 1 ml 0,1% разтвор на адреналин се инжектират интракардиално (за предпочитане в лявата камера). В същото време директният сърдечен масаж непрекъснато продължава, така че кръвното налягане да се поддържа на 60-80 mm Hg. Чл., трябва да има отчетлива пулсация на каротидните артерии. Ако е необходимо, повторете въвеждането на адреналин и калциев хлорид, допълнително въведете изадрин (новодрин) 0,2-0,3 mg в 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Описаните действия продължават упорито дълго време до възстановяване на тонуса на миокарда. Това обикновено е последвано от фибрилация. Сърдечната фибрилация може да бъде активна или бавна. При активна фибрилация лечението се ограничава до дефибрилация. При отпусната фибрилация те действат като при сърдечен арест в диастола. Понякога след открита сърдечна операция при хипотермия има нарушение на проводимите пътища на сърцето с развитието на напречна блокада. Лечението се състои в електрическа стимулация на сърцето. Най-често сърдечният ритъм се възстановява 2-7 дни след операцията, ако няма травматично прекъсване на пътищата и напречната блокада е причинена от оток или хематом.

Кървенето след операция при изкуствена хипотермия се дължи на две причини: а) недостатъчна хемостаза по време на операция поради липса на видимо кървене поради хипотония; б) активиране на фибринолизата. За да се предотврати кървенето, е необходимо да се лигират съдовете, дори ако след тяхното пресичане няма видимо за окото кървене. Борбата с фибринолизата се улеснява чрез локално напояване и интравенозно приложение на 40% разтвор на аминокапронова киселина (10-20 ml за възрастни).

Най-опасното усложнение на изкуствената хипотермия е хипоксичният мозъчен оток, който възниква след продължително изключване на сърцето от кръвообращението. Признаците на това усложнение са рязко инхибиране на биоелектричната активност на мозъка до "мълчание" според електроенцефалограмата, липса на съзнание, разширени зеници, хипотония, тахикардия, повишено вътреочно налягане, венозен застой и оток на ретината, повишено налягане на гръбначно-мозъчна течност. Най-добрият и бърз диагностичен тест е изследването на очните дъна. Отокът се лекува чрез елиминиране на хипоксията (изкуствена вентилация на белите дробове в режим на хипервентилация, попълване на загубата на кръв, стабилизиране на хемодинамиката) и интравенозно приложение на манитол или урея (1-1,5 g / kg), хипертонични физиологични разтвори, диуретични концентрирани протеинови препарати. Колкото по-рано започне лечението, толкова по-голям е шансът за успех.

При правилната техника за провеждане на хипотермия, изкуствената хипертермия след затопляне на пациентите е рядка; по-често това се случва вечер в деня на операцията. В този случай телесната температура понякога достига 40-42 °. При навременно лечение бързо се нормализира. Лечение: интравенозен разтвор на амидопирин, 40% разтвор на глюкоза, подкожно новокаин (капково 200-300 ml 0,25% разтвор), компреси с лед върху областта на големите съдове. При липса на ефект се предписват малки дози хлорпромазин интрамускулно (за възрастни, 1-2 ml 2,5% разтвор).

Изкуствена местна хипотермия

Изкуствената локална хипотермия е вид изкуствена хипотермия и се използва за преференциално охлаждане на ограничени зони, за да се повиши устойчивостта на тъканите към кислороден глад и да се намали нивото на метаболитните процеси в тях, да се спре кървенето в труднодостъпни места и също за намаляване на възпалението.

Поради факта, че охлаждането настъпва в ограничени области по време на локална хипотермия, обикновено няма значително понижение на температурата в други части на тялото, което избягва изкуствени усложнения, специфични за общата хипотермия. Методите за изкуствена локална хипотермия се използват широко в трансплантологията, реанимацията, както и в урологията и общата хирургична практика.

Хипотермията на стомаха се използва за спиране на обилно кървене от горния храносмилателен тракт (язва на стомаха и дванадесетопръстника, хеморагичен гастрит) и за намаляване на възпалението при тежки клиновидни форми на остър панкреатит. Когато стената на стомаха се охлади, настъпва изразено намаляване на стомашния кръвоток, храносмилателната активност на стомашния сок значително отслабва, производството на солна киселина е почти напълно потиснато и двигателната активност на стомаха спира. С понижаване на температурата в стомаха количеството на отделения панкреатичен сок намалява и неговата активност намалява.

Хипотермия на стомаха

Хипотермията на стомаха се извършва по два начина - отворен и затворен. Отвореният метод може да се прилага без специално оборудване - чрез въвеждане на охладена вода в стомаха. При този метод на охлаждане водата циркулира в стомаха, влиза през една стомашна тръба и независимо изтича от друга. Методът е прост и достъпен. Стойността му обаче е намалена поради опасност от регургитация на течности и аспирация, а ако попадне в червата, може да доведе до тежка диария и тежък електролитен дисбаланс.

Тези недостатъци са лишени от затворения метод на хипотермия, който се състои в това, че охладеният разтвор не влиза в пряк контакт със стомашната лигавица, а циркулира в специален латексов балон, въведен в стомаха. Специално устройство осигурява автоматично поддържане на даден обем течност в цилиндъра и по този начин елиминира възможността от преливане и разкъсване.

Изкуствена хипотермия на бъбреците

Изкуствената хипотермия на бъбрека е необходима по време на хирургични интервенции, свързани с продължително спиране на бъбречния кръвоток (бъбречна трансплантация, операция на бъбрек и бъбречна артерия, резекция на един от полюсите на бъбрека, отстраняване на големи еленови рогове от множество камъни и друг). Необходимостта от хипотермия възниква поради факта, че високоорганизираните клетки на бъбречния паренхим не могат адекватно да издържат на продължително кислородно гладуване.

Има два основни метода за локално охлаждане на бъбрека: перфузионно охлаждане през бъбречните съдове и контактно охлаждане. Първият метод се използва най-често в експериментални изследвания. В клиничната практика най-разпространеният метод е директното охлаждане чрез контакт на повърхността на бъбрека с охладена среда. Има много различни методи за контактно охлаждане - от най-простите до най-сложните, изискващи специално оборудване. Като охлаждаща среда се използват стерилен лед, физиологичен разтвор, глицерин. Най-рационално е бъбрекът да се увие в малки найлонови торбички, пълни с натрошен лед. Методът е прост и не отстъпва по ефективност на по-сложните модификации: за 8-10 минути температурата на бъбреците може да се понижи с 12-18 °.

Исхемията на бъбреците при условия на хипотермия не е придружена от промени в бъбречната тъкан.

Изкуствена хипотермия на простатата

Изкуствената хипотермия на простатата е насочена към подобряване на хемостазата по време на хирургично отстраняване на аденома. Един от най-разпространените и прости методи е промиването на пикочния мехур с охладен стерилен разтвор.

Хипотермия се постига и чрез излагане на студ от супрапубисната област, пикочния мехур и ректума. За охлаждане на ректума се използва затворена циркулация на течността чрез еластични сонди или чрез специален ректален охладител, в който температурата на водата достига 1-3°.

Механизмът на хемостатичния ефект на локалната хипотермия по време на отстраняване на аденом на простатата все още не е добре разбран. Чрез намаляване на търсенето на кислород в тъканите, хипотермията повишава тонуса на гладките мускули, свива съдовете на тазовите органи и намалява притока на кръв в тъканите на простатното легло. Възможно е да играе роля и намаляването на активността на фибринолитичните ензими в простатната жлеза и капсулата под въздействието на ниски температури.

Изкуствена хипотермия на сърцето

За защита на миокарда от хипоксия се използва изкуствена хипотермия на сърцето (студена кардиоплегия). Има няколко начина за кардиоплегия; един от тях е да се намали температурата на миокарда чрез охлаждане на външната му повърхност със стерилен сняг. Температурата на миокарда по този начин може да бъде намалена до 8-14 °, но охлаждането на сърцето е бавно и неравномерно.

Перфузията на коронарните съдове със студен разтвор ви позволява бързо и равномерно да намалите температурата на миокарда до 8-10 °. При тази температура метаболитните процеси са сведени до минимум и продължителната хипоксия не причинява необратими увреждания на миокарда.

Краниоцеребрална хипотермия

Краниоцеребрална хипотермия - охлаждане на мозъка през външната обвивка на главата. За охлаждане на повърхността на главата с цел основно намаляване на температурата на мозъка се използват различни средства: гумени или пластмасови мехури, пълни с лед, охлаждащи смеси (сняг със сол, лед със сол, гумени каски с двойни стени, между които циркулира охладена течност и други). Всички тези средства обаче са несъвършени и не постигат желания резултат.

Най-ефективно е използването на апарата Холод-2Ф, създаден в СССР през 1965 г. (фиг. 3).

Методът се основава на оригиналния струен метод за охлаждане на главата. Хипотермията, постигната с помощта на апарата "Холод-2Ф", има редица предимства пред общото охлаждане. При кранио-церебрална хипотермия температурата на мозъка се понижава преди всичко и особено на кората му, т.е. структурата, която е най-чувствителна към кислородно гладуване. Когато температурата на горните слоеве на мозъка е 22-20 °, телесната температура остава на ниво 32-30 °, т.е. в границите, които не влияят значително на сърдечната дейност. Устройството ви позволява спешно да започнете охлаждане по време на операцията, без да я прекъсвате и без да пречите на работата на хирурга, да прилагате хипотермия в следоперативния период за реанимация, автоматично да поддържате температурата на охлаждащата течност и тялото по време на процеса на охлаждане, за контролиране на температурата на тялото на пациента едновременно в четири точки и температурата на охлаждащата течност. Като топлоносител се използва дестилирана вода, която се излива в апарата в количество от 6-7 литра. Косата на главата не влияе на скоростта на охлаждане, тъй като шлемът е направен под формата на полусфера, от която водата навлиза в повърхността на главата под прав ъгъл през множество отвори, което допринася за разрушаването на граничния термичен слой и бързото развитие на хипотермия. Клин, наблюденията показват, че оптималната температура на охлаждащата течност е t ° 2 °.

Кранио-церебралната хипотермия се използва при операции за вродени сърдечни дефекти, които изискват кратко спиране на кръвообращението (стеноза на устието на белодробната артерия, дефект на предсърдната преграда, триада на Fallot), с оклузивни лезии на клоните на аортната дъга, в неврохирургията и реанимацията с цел предотвратяване или намаляване на мозъчен оток.

За кранио-церебрална хипотермия при пациенти с открита травма на черепа е създадено домашно устройство "fluidocranioterm" (O. A. Smirnov et al., 1970), в което охладеният въздух служи като охлаждаща течност.

Температурата на мозъка по време на кранио-церебрална хипотермия може да се съди по температурата във външния слухов канал, която, както показват експериментални и клинични наблюдения, на нивото на тимпаничната мембрана съответства на температурата на мозъка на дълбочина 25 mm (34 mm от повърхността на главата).

Хипотермия при новородени

Първите опити за научно обосноваване на използването на хипотермия при новородени датират от края на 50-те години на миналия век. нашия век. Westin (V. Westin, 1959) и съавторите използват общо охлаждане при новородени в състояние на тежка асфиксия. Милър (J. A. Miller, 1971) със съавтори, наблюдавайки деца, възстановени от хипотермия за дълго време, стигна до извода, че общото охлаждане не само намалява мъртвото раждане, но също така предотвратява забавянето на психо-физическото развитие. В нашата страна общото охлаждане на новородени с невротоксичен синдром и черепно-мозъчна травма е приложено от A. V. Cheburkin (1962). За облекчаване на нервно-вегетативната реакция на тялото към охлаждане авторът използва прилагането на хлорпромазин с дипразин, след което новородените се оставят голи при стайна температура 22-25 °. Телесната температура се поддържа на 35-32 ° за дълго време.

Според автора при новородени в състояние на хипотермия сърдечната дейност, дишането, мускулният тонус и рефлекторната дейност се възстановяват по-бързо. До същия извод стигат В. Ф. Матвеева и др.(1965); те също отбелязват по-благоприятен ход на неонаталния период. Въпреки положителните резултати, получени от авторите при лечението на новородени с тежка хипоксия, използвайки обща хипотермия, методът не се използва широко поради обемността, невъзможността да се контролира степента на охлаждане, а също и поради депресията и появата на екстрасистолия.

В много клиники в страната комплексът от терапевтични мерки за асфиксия, както и за нарушение на мозъчното кръвообращение при новородени, включва локално охлаждане на главата на новородени. Методите за охлаждане на главата са различни и все още са далеч от съвършенство. Провеждането на кранио-церебрална хипотермия е показано при новородени, родени в състояние на тежка асфиксия с неуспех на други мерки за реанимация. Обикновено това са новородени с оценка по Апгар не повече от 4 точки без тенденция за подобрение в рамките на 10 минути. Използването на локална хипотермия е препоръчително и при новородени след тежко хирургично раждане (акушерски форцепс, вакуумна екстракция). Охлаждането на мозъка помага за възстановяване на микроциркулацията в мозъчните съдове, намалява нуждата на клетките от кислород чрез намаляване на метаболитните процеси, намалява подуването на мозъка, степента на възпаление при мозъчно увреждане.

Има два начина за охлаждане на главата на новородено. Първият е директно напояване на скалпа с течаща вода при t° 10-12°; в същото време настъпва интензивно охлаждане на главата и сравнително бързо настъпва хипотермия. Ректалната температура се понижава с 2-3° за 10-15 минути, след това с още 1-2° за 40-60 минути. При втория метод охлаждането се постига с помощта на каска, изработена от полиетиленови тръби, през които циркулира вода, охладена до t ° 4-5 °. За премахване на невровегетативната реакция на охлаждане се използват хлорпромазин, дроперидол, разтвор на натриев хидроксибутират (100-150 mg / kg). Провеждането на кранио-церебрална хипотермия при новородени е придружено от обща хипотермия, която е по-слабо изразена при активно затопляне на тялото на новороденото. Термометрията в ректума и външния слухов канал показва степента на охлаждане на мозъка и дълбочината на общата хипотермия. Обикновено телесната температура пада до 32-30 °, особено интензивно след въвеждането на разтвор на натриев хидроксибутират. Температурата се понижава и във външния слухов канал, където винаги е с 2,5-3 ° по-ниска, отколкото в ректума. Оптималната температура в ректума е 35-34°. Някои автори (G. M. Savelyeva, 1973) допускат намаляване на ректалната температура до 32-30 °. По време на хипотермия новороденото има намаляване на броя на вдишванията до 30-40 за 1 минута, намаляване на броя на сърдечните удари до 80-100 удара за 1 минута. Ацидозата на кръвта умерено се увеличава, което очевидно е свързано с бавното отделяне на Н + йони от тялото.

След спиране на охлаждането температурата на главата на новороденото постепенно (за 2-3 часа) се повишава и се изравнява с телесната температура; активно затопля детето не трябва да бъде. Телесната температура на новородено в състояние на хипотермия постепенно (за 6-24 часа) се нормализира. Докато се възстанови нормалната телесна температура, се отбелязва и възстановяването на всички жизнени функции на новороденото. Индикаторите на пулса, дишането, външното дишане се нормализират, показателите на киселинно-алкалното състояние се нормализират. При повечето деца след хипотермия се наблюдава подобрение на соматичния и неврологичен статус. При деца с вътречерепен кръвоизлив това подобрение е временно.

Незабавният ефект след хипотермия свидетелства за голямата целесъобразност на включването му в комплекса от реанимационни мерки при мозъчно-съдови инциденти и неонатална асфиксия. Проучването на проследяването на деца, подложени на хипотермия, потвърждава, че децата впоследствие растат и се развиват нормално, ако причината за асфиксия при раждането не е вродена патология, вътрематочна инфекция или масивен мозъчен кръвоизлив.

Няма усложнения, пряко свързани с едновременно развиваща се кранио-церебрална хипотермия и обща умерена хипотермия.

Кранио-церебрална хипотермия на плода

Краниоцеребралната хипотермия на плода се предлага с цел превенция на патол. последици от кислородно гладуване и акушерска травма по време на сложно раждане. Този метод е разработен за първи път през 1968 г. от KV Chachava и др.

На голям експериментален материал върху животни е проверена и доказана безвредността на умереното охлаждане на мозъка на плода; не засяга индивидуалното развитие нито в неонаталния период, нито в по-късния период на онтогенезата. Терапевтичният ефект на хипотермията е установен върху експериментален модел на животинска фетална хипоксия: тя се използва за успешно предотвратяване на тежките последици от кислородното гладуване на мозъка на плода.

Установено е, че оптималната температура за мозъка на плода при условия на интранатална асфиксия е t° 30-29° на нивото на кората. Неврохимичните изследвания на съдържанието на свободни аминокиселини (аспарагинова, глутамин) в мозъчната тъкан, както и консумацията на кислород на 1 g тъкан показват намаляване на функционалните и метаболитни процеси в мозъчната тъкан, а хипотермията не причинява необратими промени.

Изследванията на електрокардиограмата, електроенцефалограмата и REG на плода преди и след хипотермия на фона на интранатална асфиксия показват, че хипотермията подобрява функционалното състояние на сърдечно-съдовата система, подобрява мозъчното кръвообращение, понижава вътречерепното налягане, нормализира резистентността и тонуса на мозъчните съдове. и подобрява електрическата активност на мозъка. Устройството за него е направено под формата на метална чаша, чиито стени се състоят от две секции, разделени от метални листове. Височина на чашата 21 мм, диаметър 75 мм, дебелина на стената 12 мм. Охлаждането се извършва с течност с температура 4-12°, циркулираща между листовете на чашата. Температурата на кожата на главата на плода се измерва с медно-константанови термодвойки, монтирани в стената на чашата. В капачката са монтирани и електроди за синхронен запис на електроенцефалограма и фетална електрокардиограма. Капачката, охладена до t ° 5 °, се фиксира върху главата чрез разреждане на въздуха. Хипотермията спира, след като температурата на кожата на главата непосредствено под шапката достигне 28-27,5 °. До този момент температурата на мозъка понякога на нивото на кората обикновено пада до 30-29 ° C, което е оптималната температура за намалена консумация на кислород в клетките на кората, без да се засяга неговата функционална активност. Условието за прилагане на този метод е изтичане на околоплодна течност и достатъчно отваряне на шийката на матката, позволяващо поставяне на капачка, а показания за него са хипоксия и интракраниални травми на плода по време на патологично раждане. Методът е противопоказан при предно и лицево предлежание на плода, патология, която изключва възможността за завършване на раждането по естествен път.

Клинично, неврологично и електрофизиологично изследване на бебета, претърпели интранатална асфиксия на фона на хипотермия, също показа, че хипотермията, използвана по време на раждане, допринася за предотвратяването на патологичните последици от хипоксията, наблюдавани при нормотермия.

Този метод обаче не е намерил широко приложение в клиничната практика.

Уреди за изкуствена хипотермия

Устройства за изкуствена хипотермия - устройства, предназначени да променят, контролират и автоматично поддържат зададената температура на тялото, отделни органи или части от тях по време на обща или различни видове локална хипотермия. Източници на излагане на студ върху отделни повърхности на тялото могат да бъдат течни топлоносители (например вода, водно-алкохолен разтвор, фурацилин, разтвор на калциев хлорид), газови топлоносители (например въздух) или директно генератори на студ (напр. например термоелементи). Топлоносителят е в контакт с охладената зона на тялото директно или чрез циркулация през охлаждащо устройство, поставено върху тялото на пациента. Неразделна част от устройствата са такива охлаждащи устройства като колан за външна локална хипотермия на коремните органи и крайниците; сонда - балон за хипотермия на стомах, панкреас, бъбрек и други вътрешни и външни органи; ректален охладител за локална хипотермия на тазовите органи; еластичен шлем или реактивно устройство по време на кранио-церебрална хипотермия; апарат за кранио-мозъчна хипотермия на плода по време на раждане и други подобни. В урологията например се използва еластичен латексов балон или колан за охлаждане на бъбрека, а за хипотермия на тазовите органи, пикочния мехур и простатата се използват ректален охладител, сонда, колан, капачка и др.

Най-разпространени в клиничната практика са устройствата за изкуствена хипотермия по време на кранио-церебрална хипотермия, обща и различни видове локална хипотермия, при които се използват студени генератори за охлаждане на охлаждащата течност - компресионни фреонови агрегати. За локална външна хипотермия могат да се използват апарати със студогенератори - термоелементи. За охлаждане на главата или друга част на тялото се използва каска или друго охлаждащо устройство, към което се подава течна охлаждаща течност през изходните кранове. Топлоносителят се охлажда в топлообменната камера и непрекъснато постъпва в охлаждащото устройство за контакт с охлажданата част от тялото на пациента. След топлообмен топлоносителят се връща в топлообменната камера за повторно охлаждане. Циркулацията на охлаждащата течност в хидравличната система се осъществява от помпа (фиг. 3). В процеса на контакт със студен изпарител (t° 20+5°) и тялото на пациента от охлаждащата течност се отделят разтворени в течността газове, които се натрупват в горната част на въздушния колектор и се отделят навън. Температурата на топлоносителя се задава ръчно и се поддържа автоматично в диапазона от стайна температура l0±l°. Блокът за регистриране и управление на устройството осигурява автоматичен контрол на температурата на цялото тяло, органи или части на тялото, регистрира я, а също така поддържа температурата, дебита и нивото на охлаждащата течност в хидравличната система. В случай на прекъсване на електрозахранването в апарата е възможно изпомпване на охлаждащата течност от охлаждащото устройство, разположено в тялото на пациента.

Съгласно тази схема работи устройството Hypotherm-3, предназначено за обща и различни видове локална хипотермия. Използва се в общата хирургия, анестезиологията и реанимацията, урологията, гинекологията, терапията и др. Монтира се до пациента или зад стената на отделението, за да се изключи въздействието на шума върху пациента. Контролът върху температурната топография както на тялото, така и на охлаждащата течност в устройството се извършва от термични сензори и записващи устройства.

В редица устройства е предвидена възможност за нагряване на охлаждащата течност за затопляне на пациента. Устройствата със студени генератори - термоелементи осигуряват последващо затопляне на частите на тялото чрез промяна на посоката на постоянен ток във веригата на термоелемента.

Категорично ли не сте доволни от перспективата да изчезнете безвъзвратно от този свят? Искате ли да живеете друг живот? Започнете всичко отначало? Поправи грешките на този живот? Да сбъднеш несбъднати мечти? Следвайте тази връзка:

37. Васюк Ю.А., Юшчук Е.Н. et al. Variabel "nost" serdechnogo ritma v ocenke kliniko-funktsional "nogo stanja и прогноза при хронической сърдечной недостатъчности. Rational" naya farma-koterapiya v kardiologii. 2006 г.; 2:61-6. (на английски)

38. Степура O.B., Талаева F.E. et al. Вариабилност на сърдечната честота при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Руски нефрологический журнал. 2001 г.; 2:24-31. (на английски)

39. Стаценко М.Е., Спорова О.Е. et al. Възрастови особености на морфологичните и функционални параметри на вариабилността на сърдечната честота, състоянието на сърцето, бъбреците и качеството на живот при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Сердечная недостаточность". 2001; 3: 127-130. (на руски)

40. Алиева А.М., Голухова Е.З., Пинчук Т.В. Вариабилност на сърдечната честота при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. (литературен преглед). Архив на вну-тренней медицини. 2013; 6:47-52. (на английски)

41. Nolan J., Batin P.D., Andrews R. Проспективно проучване на вариабилността на сърдечната честота и смъртността при хронична сърдечна недостатъчност. тираж. 1998 г.; 98:1510-6.

42. Saul J.P., Berger R.D., Chen M.N. Анализ на трансферната функция на външнономично регулиране II. Респираторна синусова аритмия. Am. J Physiol. 1989 г.; 256 (1): 153-61.

Получено на 09.04.14 г. Получено на 09.04.14 г

ТЕРАПЕВТИЧНА ХИПОТЕРМИЯ: ВЪЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВИ

Григориев Е.В.1, Шукевич Д.Л.1, Плотников Г.П.1, Тихонов Н.С.2

1FGBU "Изследователски институт по комплексни проблеми на сърдечно-съдовите заболявания" на Сибирския клон на Руската академия на медицинските науки; 2MBUZ "Кемеровски кардиологичен диспансер", 650002 Кемерово

Хипотермията заема едно от водещите места по отношение на защитата на органите, преди всичко на мозъка. Описани са механизмите за осъществяване на защитни ефекти (модулиране на метаболизма, предотвратяване на увреждане на кръвно-мозъчната бариера, модулиране на локалния възпалителен отговор, нормализиране на синтеза на азотен оксид, блокада на апоптозата) и технологиите за хипотермия. В основните клинични раздели е постигнат най-голям напредък по отношение на ефикасност и безопасност.

Ключови думи: терапевтична хипотермия; механизми; клинично прилагане.

ТЕРАПЕВТИЧНА ХИПОТЕРМИЯ: ПОТЕНЦИАЛ И ПЕРСПЕКТИВИ Григор "ев Е.В.1, Шукевич Д.Л.1, Плотников Г.П.1, Тихонов Н.С.2

"Изследователски институт по комплексни проблеми на сърдечно-съдовите заболявания, Сибирско отделение на Руската академия на медицинските науки; 2 Кемеровски кардиологичен диспансер, Кемерово, Русия

Хипотермията е най-мощното средство за защита на различни органи, особено на мозъка. Обзорът е фокусиран върху механизмите на защитно действие (модулиране на метаболизма и локална възпалителна реакция, предотвратяване на нарушения на кръвно-мозъчната бариера, нормализиране на синтеза на азотен оксид) и технологията на терапевтичната хипотермия. Описани са основните клинични ситуации, при които е постигнато най-ефективно и безопасно приложение на тази технология.

Ключови думи: терапевтична хипотермия; механизми; клинично прилагане.

През последното десетилетие хипотермията като най-обещаващ метод за защита на органите от хипоксия прекрачи прага на лабораторията и активно се въвежда в клиничната практика. Исторически този метод на защита е един от първите, предложен както от чуждестранни (А. Лабори), така и от местни (Е. Н. Мешалкин, Е. Е. Литасова, А. И. Арутюнов) автори. Много литературни източници подчертават ефективността на този метод за защита на мозъка при постхипоксична енцефалопатия, дължаща се на сърдечен арест, хипоксична исхемична енцефалопатия при новородени, остър мозъчно-съдов инцидент (ACC), травма на мозъка и гръбначния мозък. Точните механизми на действие на терапевтичната хипотермия (TH) все още не са ясни. Вероятно действието на TH е свързано с прекъсване/модулиране на метаболитни, молекулярни и клетъчни вериги на увреждане, водещи до смърт на неврони.

Целта на обзора е да обобщи основните механизми на защитното действие на TG и да определи нишата на клиничното приложение на метода.

Механизми на защитно действие на терапевтичната хипотермия

Намалява консумацията на кислород в мозъка, защитава метаболизма и намалява натрупването на млечна киселина. Най-важният механизъм на невропротективния ефект на TH е намаляването или забавянето на метаболитните нужди по време на увреждане на централната нервна система. Традиционно се смята, че намаляването на потреблението на кислород от мозъка (CNO2) е 5% за всеки градус. През 2008 г. беше съобщено, че употребата на лека TG при пациенти с тежка травматична мозъчна травма (TBI) причинява намаляване на енергийните нужди от 5,9% на градус. Беше отбелязана и пряка силна връзка между телесната температура и основния метаболизъм. TG намалява нуждата от енергия, което влияе благоприятно на резервите на АТФ и процеса на поддържане на нормални трансмембранни градиенти за йони и невротрансмитери. Чрез ограничаване на консумацията на кислород и глюкоза от мозъка, TG води до намаляване на риска от енергийна недостатъчност,

което дава не само лечебен, но и превантивен ефект.

При нормални условия мозъчният кръвоток е 50 ml на 100 g тъкан в минута. TG го намалява от 48 ml на 100 g тъкан на минута при нормотермични животни до 21 и 11 ml на 100 g тъкан на минута при 33 и 39°C, съответно. Тези показатели могат да бъдат потвърдени от параметрите на позитронно-емисионната томография.

След мозъчно увреждане анаеробният лактат се увеличава поради различни причини за неадекватен транспорт на кислород. Поради запазването на енергийните резерви, TG предотвратява последователното натрупване на лактат с развитието на ацидоза. Освен това лекият TG намалява скоростта на натрупване на лактат в цереброспиналната течност и мозъчния микродиализат. Въпреки че хипотермията не е в състояние да намали натрупването на лактат и консумацията на АТФ по време на продължителна исхемия, при наличие на краткотрайна исхемия TG е по-ефективен по отношение на скоростта на потребление на макроенергийни фосфати.

Механизмът на влиянието на умерената TG върху SNR02 все още не е изяснен. Последните проучвания показват, че анестезията в комбинация с TH безопасно намалява метаболизма, но механизмите на това намаляване са различни. Анестетиците, които причиняват намаляване на електрофизиологичната активност на мозъка чрез намаляване на метаболитните нужди, не са в състояние да прекъснат нормалните метаболитни пътища; следователно те не са в състояние да предизвикат пълноценна церебрална защита по време на хипоксия. Друго проучване изследва ефекта на умерената TG върху SNR02 и мозъчната функция при пациенти с повишено вътречерепно налягане (ICP) и едновременно понижение на централното пулсово налягане. Проучването показа, че умереният TG подобрява кислородния баланс, като намалява нуждата на мозъка от енергия.

Предотвратяване на увреждане на кръвно-мозъчната бариера и корекция на мозъчен оток. Образуването на мозъчен оток след период на нараняване е следствие от повишен пермеабилитет и нарушаване на функционалната и морфологична цялост на кръвно-мозъчната бариера (BBB), включително протеини с плътна връзка, транспортни протеини, базална мембрана, ендотелиоцити, астроцити, перицити , и неврони. Модели на церебрална исхемия, травматично мозъчно увреждане (TBI) и вътречерепен кръвоизлив показват, че умерен до дълбок TG защитава BBB и предотвратява развитието на мозъчен оток. Това може да обясни ефикасността на умерената TG при повишено ICP при TBI.

TG предотвратява активирането на протеази, които са отговорни за разграждането на извънклетъчния матрикс, като матрични металопротеинази (MMP),

способни да причинят разрушаване на BBB поради участие в разграждането на матрицата. Умереният TG предотвратява увреждането на BBB, намалява експресията на MMP и потиска активността на MMP. TG също предотвратява развитието на мозъчен оток чрез стабилизиране на водния баланс на мозъка. Аквапорините са семейство протеини на водните канали, които контролират движението през мембраната на клетъчната стена. Умереният TG значително намалява свръхекспресията на аквапорин 4 и предпазва BBB, като по този начин намалява тежестта на мозъчния оток.

Ефекти на възпалителни медиатори. Възпалението е неразделна част от защитната система на организма. Автоагресията, наблюдавана по време на възпаление, може да бъде компонент на увреждане на органи и системи. След увреждане на мозъка се наблюдава активиране на каскада от про- и противовъзпалителни цитокини. Най-значимите провъзпалителни цитокини са интерлевкин 1b, фактор на туморна некроза a (TNFa), интерлевкин 6. Изравнявайки техните противовъзпалителни цитокини, трансформиращият растежен фактор b и интерлевкин 10, обаче, корелират наличието на про- и противовъзпалителни цитокини и техният увреждащ ефект върху мозъка е невъзможен, а цитокините с многопосочен тип действие могат да имат разрушителни (или защитни) свойства.

Например, TNF-α, експресиран в стриатума, причинява ефектите на невродегенерация, но ако такава експресия се реализира в хипокампуса, тогава се осъществява защитен ефект. Има предположение, че в ранната фаза на възпалението има агресивен ефект на цитокините, в късната фаза на възпалението - репаративен. Има също спекулации, че разтворимият TNFa (свързващ се с рецептор 2) е сигнализираща молекула за невропротекция. Смята се, че защитният ефект на TNF-a може да бъде реализиран в зависимост от активността на невроглията, времето и тежестта на експресията на TNF-a рецептора и метаболитните условия на определен регион на мозъка.

При условия на TG про- и противовъзпалителните медиатори проявяват различна активност. Не е ясно дали TG е про- или противовъзпалително събитие. Проучване in vitro на човешки периферни мононуклеарни клетки показа, че TG причинява промяна в баланса на цитокините, произведени от левкоцитите към провъзпалителната страна. Това предполага, че ще има състояние на прекомерно възпаление, нарушен отговор на гостоприемника и повишена вероятност от инфекциозни усложнения. Резултатите от експерименти с животни показват, че умереният TG намалява възпалителния отговор и повишава противовъзпалителната активност. Умереният TG допълнително намалява смъртността при експериментална ендотоксемия, но клиничните проучвания не предоставят такива доказателства.

Активираните клетки и техните продукти могат да имат значителен ефект върху вторичното увреждане.

мозъка, тъй като някои от молекулите на възпалителната верига участват в процеса на възстановяване.

Инхибиране на екситотоксични невротрансмитери. Този механизъм на положителния невропротективен ефект на хипотермията е добре известен, главно във връзка с вторичното мозъчно увреждане. Най-големият фокус е върху 2 невротрансмитера - възбуждащи аминокиселини (EAA) и азотен оксид (N0).

Възбуждащи аминокиселини. Количеството VAC, включително глутамин и аспартат, се увеличава значително след исхемия, хипоксия, травма и отравяне. Активирането на съответните рецептори е най-важният фактор за развитието на вторично увреждане след първичен инсулт. Концентрацията на VAK корелира със степента на увреждане на невроните.

Предотвратяването на натрупване или освобождаване на глутамат поради TH може да се обясни с ефекта на охлаждането върху метаболизма, който поддържа нивото на АТФ на базовото ниво. АТФ е необходим за поддържане на йонния градиент и ако той бъде нарушен, ще активира навлизането на калциеви йони в клетката, което ще доведе до повишаване на концентрацията на глутамин извън клетката. Глутаминергичните рецептори (AMPA и NMDA) могат също да бъдат модулирани от TH, който е в състояние да предотврати ефектите на ексцитотоксичност чрез ограничаване на навлизането на калциеви йони през AMPA каналите. Глутаматният рецептор 2, като субединица на AMPA рецептора, е вероятна точка на приложение на хипотермия и е в състояние да ограничи притока на калциеви йони; спирането на този рецептор може да доведе до излишен поток от калциеви йони.

Има мнение, че повишаването на нивото на глутамин по време на церебрална исхемия възниква не само поради прекомерното му освобождаване, но и поради нарушено обратно поемане на глутамин през мембраната. TG е в състояние да увеличи скоростта на обратното поемане на глутамин.

Необходимо е да се поддържа баланс между VAC и инхибиторните аминокиселини след увреждане на мозъка. Умерената хипотермия ефективно намалява степента на увреждане на мозъчната тъкан чрез намаляване на освобождаването на VAC и глицерол, повишаване на концентрацията на инхибиторната γ-аминомаслена киселина. Инхибиторните аминокиселини са VAC антагонисти, а TG възстановява баланса.

Проучванията показват, че полусянката и непокътнатата тъкан са зоните, където TG има най-голям ефект върху VAK. Няма такива данни за ядрото на увредената мозъчна тъкан. Следователно при инсулт е необходимо незабавно охлаждане, за да се запази максималната площ на непокътнатия мозък и полусянката.

Азотен оксид. Оксидативният стрес уврежда телесните клетки, когато физиологичният баланс между оксиданти и антиоксиданти е нарушен. Ключовият радикал при увреждане на мозъка е супероксидният анион, произведен от

my с участието на ксантин оксидаза и NADH оксидаза. L-аргининът се трансформира в NO с участието на три вида NO синтази (NOS): невронни, ендотелни и индуцируеми (n, e, i). Нивата на споменатия NOS са повишени по време на церебрална исхемия.

При условия на умерена TG корекцията на нивата на NO и NOS са най-важните механизми за защита на невроните. Защитните ефекти са тествани върху експериментални модели на церебрална исхемия, интракраниален кръвоизлив, TBI. NO се натрупва в невроните веднага след увреждане, когато има повишаване на активността на неговата синтаза. Умереният TG може да намали нивата на NO, да потисне активността на NOS и по този начин да защити невроните. Такава активност се доказва от факта, че нивото на NO във вътрешната югуларна вена намалява. Проучванията на ефектите на TG върху нивото на NO са противоречиви: има доказателства, че TG не влияе върху производството на NO от моноцитите на периферната кръв, когато последните се стимулират с липополизахарид.

През последните години учените започнаха активно да сравняват ефектите на TH върху видовете NOS. TG по време на периода на исхемия активно влияе върху нивото на iNOS, докато след исхемия влияе върху експресията на nNOS. Има мнение, че умерената TH не променя експресията на nNOS, но значително намалява нейната активност.

Умереният TG е в състояние да инхибира експресията на NOS в кортикалната полусянка, намалявайки съдържанието на NO и метаболити, което е подобно на ефекта върху VAK. Разликата е, че TH, използван при мозъчно нараняване, също може да повлияе на сърцевината на нараняването. Смята се, че ефектът на TG върху iNOS зависи от времето, забавеният TG също дава терапевтичен ефект, само точките на приложение (ядро и полусянка) ще се различават.

Връзката между невротрансмитерния комплекс е доста сложна. Повишеното ниво на NO може да бъде само част от каскадата на активиране на медиатора. Увеличаването на нивото на глутамат в кората може да доведе до увеличаване на извънклетъчния NO и неговите метаболити (нитрити и нитрати); хипотермията може да инхибира този процес. Инхибирането на iNOS може да бъде част от инхибирането на ядрен фактор kappaB NF-kB. Поради церебрална исхемия, активирането на ядрен фактор води до експресия на много възпалителни гени, участващи в патогенезата на церебралното възпаление. Умерената хипотермия предотвратява транслокацията на ядрен фактор и свързването на ДНК чрез инактивиране на инхибитора на NF-kB киназа (IKK). IKK съществува за фосфорилиране и разграждане на инхибитора на ядрения фактор; следователно предотвратяване на навлизането на NF-kB в ядрото, което може да причини повишена експресия на iNOS и TNFa гените. Церебралната исхемия индуцира активирането на калциево-калмодулин-зависимата киназа II, която участва в активността на nNOS, която също е мишена на TH.

Намаляване на притока и токсичния ефект на калциевите йони върху невроните. Калцият играе

водеща роля в нормалната физиология на мембраните и клетките, както и в патофизиологията на клетъчното увреждане. Прекомерният прием на калций в клетката може да инициира процеса на увреждане на клетките. Изследванията, проведени в експерименти върху животни и хора, потвърждават факта, че калциевото претоварване на клетките след действието на различни увреждащи фактори настъпва доста бързо, което се дължи и на преразпределението на калций от митохондриите на клетките. Претоварването с калций е замесено в патогенезата на епилепсията. Умереният TG е в състояние да ограничи претоварването с калций, като изключи работата на калциевата АТФ-аза, спестява енергия в митохондриите, като по този начин стабилизира митохондриалната функция за поддържане на калций в митохондриите. През последните години in vitro експерименти потвърдиха тези открития.

Калпаин (калциева протеаза) е калциево-зависима протеаза, която се активира от калциеви йони in vitro. Основните "точки на приложение" на калпаина са цитоскелетните протеини, протеин киназите и хормоналните рецептори. След увреждане на мозъка, TG е в състояние да "изключи" активността на калпаин чрез инхибиране на активността на калпаин II и по този начин да намали активността на разграждането на цитоскелета.

Влияние върху клетъчната апоптоза. TG може да повлияе на процесите на клетъчна апоптоза. Подобна активност може да се наблюдава във връзка с каспаза-зависимия и каспаза-независимия път на апоптоза.

Умерената хипотермия е в състояние да взаимодейства с вътрешния път на апоптоза чрез промяна на експресията на протеини от семейство Bc1-2, намаляване на освобождаването на цитохром С и намаляване на каспазната активност. В модела на глобалната исхемия TH води до редукция на протеини от проапоптотичното семейство Bc1-2, като BAC, и „изключване“ на активността на антиапоптозните процеси.

Външният път на апоптоза може също да бъде инактивиран от TG. В този случай най-често участват протеиновите семейства FAS и FASL. И двата протеина се инхибират поради намаляване на тяхната експресия под влиянието на TG.

Антиапоптотичната активност на TG може да бъде медиирана от действието върху NF-kB. В нормално състояние ядреният фактор се намира в цитоплазмата, като е свързан с редица инхибиторни цитоплазмени протеини. Да се ​​активира -

По този начин IKK трябва да фосфорилира тези инхибитори, за да освободи ядрен фактор и да позволи на последния да навлезе в клетъчното ядро ​​и да индуцира генна експресия. Инхибирането на такова активиране на ядрения фактор може да инактивира процеса на генна експресия на апоптоза. Този процес може да бъде спрян от TG.

Електронната микроскопия даде възможност да се докажат значителни морфологични промени в невроните на мозъчната кора след исхемия/реперфузия, кондензация на хроматин, демаркация, промени във външния вид на ядрото, намаляване на размера на клетките, цитоплазмена концентрация и други потвърждения на морфологията на апоптозата.

Технологии на терапевтична хипотермия. Устройствата за прилагане на TG могат да бъдат разделени на 3 големи групи: традиционни методи за охлаждане (и следователно затопляне или, ако е необходимо, поддържане на температурен баланс), неинвазивни системи за охлаждане и инвазивни (вътресъдови) системи.

Традиционен метод на охлаждане. Този метод на охлаждане е най-лесният начин за постигане на хипотермия чрез използване на студен физиологичен разтвор или лед, което може да стане както чрез интравенозно или интрагастрално приложение на разтвори, така и чрез поставяне на лед върху човешкото тяло или определени части от тялото (проекция на главния съдове, глава). Смята се, че този метод е относително безопасен, но използването му е най-приложимо на етапа на доболничната помощ или в неспециализирана клиника. Авторите отбелязват, че този метод е ефективен по отношение на индукцията на TG, но в случай на поддържане на определено температурно ниво и затопляне, традиционният метод е критикуван за неконтролируемост и непредсказуемост, което обяснява допълващия характер на TG от този вид. Най-големите предимства са абсолютната наличност на този метод на хипотермия и ниската цена.

Методи за охлаждане на повърхността на тялото. Неинвазивните устройства за охлаждане на повърхността на тялото са различни от инвазивните устройства. Основната разлика между такива устройства е скоростта на достигане на необходимата температура, точната "дозировка"

Техническа реализация на TG (цитирано от Storm S., 2012)

Производител Устройство Вариант на постигане на хипотермия Скорост на постигане на охлаждане, "R/h Обратна връзка Възможност за повторно използване на устройството (охлаждащи елементи)

Philips (Холандия) InnerCool RTx Катетър 4-5 Да Не

Zoll (САЩ) Thermogard XP Катетър 2-3 Да Не

CR Bard (САЩ) ArcticSun 5000 Лепилки за повърхности 1.2-2 Да Не

CSZ (САЩ) Blanketrol III Blankets 1.5 Да Да

EMCOOLS (Австрия) FLEX.PAD Подложки за залепване на повърхността 3,5 Не Не

MTRE (САЩ) Одеяла CritiCool 1.5 Да Не

поддържане на температурата и затопляне на пациента. Въпреки адхезионния ефект на материала, не са описани сериозни кожни лезии. Системата Arctic Sun има по-голям потенциал от други устройства поради способността да поддържа и норма-термия.

ендоваскуларни устройства. Такива устройства се управляват от компютър със задължителна обратна връзка; промяната на температурата се извършва поради циркулацията на водата през затворена система с рециркулация. Основното предимство на използването на такива устройства е възможността за елиминиране на времевия градиент периферия-ядро, който неизменно се създава по време на процеса на охлаждане/затопляне при използване на външни устройства. В такава ситуация е необходим много внимателен контрол на температурата, което се постига чрез използването на директни сензори, инсталирани или в лумена на съдовото легло, или в пикочния мехур. Комбинацията от тези характеристики позволява най-оптималния процес на затопляне и предотвратяване на прекомерно охлаждане. Максималната продължителност на процедурата за тази техника не е ясна, но очевидно е по-малка, отколкото може да бъде при използване на външни устройства.

Клинично изследване и събиране на доказателства

Сърдечна недостатъчност. Както в експериментални модели, така и в клинични проучвания са доказани ползите от TH за възстановяване на функционалната цялост на мозъка след възобновяване на спонтанното кръвообращение. Към днешна дата TG е включена в редица национални и международни ръководства за лечение на пациенти в кома след сърдечен арест и ефективна реанимация. Ключови точки от доказателства за ефективността на ТХ в такива клинични ситуации са публикувани през 2002 г., когато авторите охлаждат пациентите си за период от 12-24 часа до 32-34oC. Проучването се фокусира върху пациенти с предболничен сърдечен арест, с първично камерно мъждене и с известна "сърдечна" причина за сърдечен арест; други причини за сърдечен арест са изключени от проучването. Малка извадка от пациенти беше критична, но поради много ясен дизайн бяха изключени възможни погрешни заключения и последствия. Правени са опити да се повторят подобни проучвания при други кохорти пациенти, но не са получени ясни доказателства при други групи пациенти. Post-hoc анализът показа, че има редица предимства в групата с нормотермия (в сравнение с хипертермия), но методът на хипотермична защита все още има големи предимства.

Черепно-мозъчна травма. Най-съществената характеристика на всички терапевтични стратегии за ЧМТ е фактът, че все още не съществуват методи с доказана ефикасност. Обикновено използването на TG се забавя поради необходимостта от

първични реанимационни мерки и необходимия набор от диагностични процедури.

Проведени са 8 мета-анализа, които доказват неефективността на ТХ в комплекса от терапия за тежка ЧМТ. Беше показано, че няма сериозни рандомизирани проучвания, проучванията се различаваха в протокола за лечение и естеството на рандомизацията беше извън всякаква критика. Преглед на Cochrane от 2009 г. показа, че има редица ползи от използването на хипотермия при тежка ЧМТ с намалена смъртност и тежест на заболяването, но нивото на тези проучвания е ниско, докато многоцентровите проучвания не показват такива ползи, по-специално, няма разлика по честота беше показан летален изход. Всички тези проучвания бяха обединени от факта на ранното (през първите 6 часа) използване на TH за осигуряване на невропротекция. В клиничната практика TH обикновено се използва за намаляване на повишеното ICP, но проучвания, базирани на доказателства, също не са провеждани във връзка с тази теза.

Остър мозъчно-съдов инцидент. В момента е недвусмислено доказано, че тромболизата и антитромбоцитната терапия ще бъдат ефективни при инсулт. В момента TH може да бъде компонент на комплексната терапия, но не се противопоставя на тромболизата, но използването на TH като невропротективна стратегия подобрява характеристиките на локалното снабдяване на мозъка с кислород чрез намаляване на потреблението и създаване на условия за по-добро възстановяване. В експериментални модели ефективността на TG е доказана чрез намаляване на обема на засегнатата област на мозъка до 40%. Няма проучвания, които да определят клиничната ефикасност и увеличената преживяемост.

Има редица характеристики, които трябва да се вземат предвид при използване на TH при инсулт. И така, много пациенти имат елементи на съзнание и не са в дълбока кома; следователно, те не понасят процеса на индукция и поддържане на ТН, за разлика от пациенти със сърдечен арест или тежка ЧМТ в кома. Резултатът е, че треперенето на мускулите увеличава основната скорост на метаболизма и увеличава нуждата от кислород, което изисква седация и/или невромускулна блокада.

Хипоксична исхемична енцефалопатия на новороденото. Въз основа на факта, че хипоксичното увреждане на мозъка при недоносени бебета е водещата причина за увреждане при оцелелите деца, изследователите доста активно се опитват да използват TG за подобряване на функционалния резултат. С. Шанкаран и др. използва TG метод на цялото тяло с охлаждане до 33,5°C през първите 6 часа от момента на раждането; поддържащият период на TG е 72 ч. Освен това са изследвани ефектите и различните подходи за охлаждане върху цялото тяло или само върху главата. Бяха получени значителни цифри за намаляване на тежестта на увреждането по време на дългосрочно проследяване в продължение на няколко години на пациенти в

група, използваща общо охлаждане, също бяха демонстрирани ефективността и безопасността на метода за невропротекция.

Странични ефекти

тръпки. Това явление е свързано с повишаване на активността на симпатиковата нервна система и основния метаболизъм, което е критично за пациента, който се нуждае от обратна връзка с основния метаболизъм - потискане чрез използване на седация и нервно-мускулни блокери.

Пневмония. В единствения преглед, засягащ тежка ЧМТ, не е имало значително увеличение на честотата на пневмония при пациенти след ТХ.

Нестабилност на сърдечната функция. TG се свързва с артериална хипотония и аритмии (брадиаритмии), но авторите отбелязват, че ефект, подобен на действието на P-блокерите, влияе положително на сърдечната функция при пациенти със сърдечен арест и наличие на камерна фибрилация.

Хипергликемия. Най-честият страничен ефект на TH е хипергликемия; има доказателства за връзка с повишената смъртност.

електролитни нарушения. Най-често срещаното заболяване е хипокалиемията. Рутинното изследване на нивото на калий и натрий в кръвната плазма ви позволява да реагирате адекватно на тези нарушения.

Синдром на рикошет под формата на повишено вътречерепно налягане на фона на затопляне. Това явление е описано в много варианти на TG, което изисква допълнителни мерки за коригиране на увеличението на ICP на фона на затопляне.

1. Днес има достатъчно знания за механизмите на действие на терапевтичната хипотермия.

2. Стратегията на умерена терапевтична хипотермия е обещаващ начин за защита на мозъка в критични условия, което се доказва предимно от експериментални разработки и в по-малка степен от клинични изследвания.

3. По-нататъшните разработки са оправдани във връзка с широк спектър от изследвания: подбор на пациенти, терапевтичен "прозорец" за започване на терапевтична хипотермия, показатели за адекватност на защитата (неврофизиологични, биохимични, невроизобразяващи).

Изследователски институт по комплексни проблеми на сърдечно-съдовите заболявания SB RAMS

Григориев Евгений Валериевич - д-р мед. науки, проф., зам. директор по научна и лечебна работа, водещ. научен сътрудник лаборатория. критични състояния; електронна поща: [имейл защитен]

Шукевич Дмитрий Леонидович - д-р мед. науки, зав. лаборатория. критични състояния. Плотников Георги Павлович - д-р мед. науки, вед. научен сътрудник лаборатория. критични състояния. Кардиологичен диспансер в Кемерово

Тихонов Николай Сергеевич - лекар от отделението за интензивно лечение.

ЛИТЕРАТУРА (РЕФЕРЕНЦИИ)

1. Choi H.A., Badjatia N., Mayer S.A. Хипотермия при остра мозъчна травма - механизми и практически аспекти. Nature Rev. неврол. 2012 г.; 8:214-22.

2. Дитрих В.Д., Брамлет Х.М. Доказателства за хипотермия като невропротектор при травматично мозъчно увреждане. невротерапевтици. 2010 г.; 7:43-50.

3. Dine C.J., Abella B.S. Терапевтична хипотермия за невропротекция. Emerg. Med. Clin. N. Am. 2009 г.; 27:137-49.

4. Liu L., Kim J.Y., Koike M.A., Yoon Y.J., Tang X.N., Ma H. et al. Отделянето на FasL се намалява чрез хипотермия при експериментален инсулт. J. Neurochem. 2008 г.; 106:541-50.

5. Peterson K., Carson S., Cairney N. Хипотермично лечение за травматично мозъчно увреждане: систематичен преглед и мета-анализ. J. Невро-травма. 2008, 25:62-71.

6. Бенсън Д. У., Уилямс Г. Р., Спенсър Ф. К., Йейтс А. Дж. Използването на хипотермия след спиране на сърцето. Анест. Analg. 1959 г.; 38:423-8.

7. Проучвателна група за хипотермия след сърдечен арест: Лека терапевтична хипотермия за подобряване на неврологичния резултат след сърдечен арест. Н. англ. J. Med. 2002 г.; 346:549-56.

8. Ким Ф., Олсуфка М., Лонгстрет У.Т., Мейнард С., Карлбом Д., Дийм С. и др. Пилотно рандомизирано клинично изпитване на предболнична индукция на лека хипотермия при извънболнични пациенти със сърдечен арест с бърза инфузия на нормален физиологичен разтвор с температура 4 градуса. тираж. 2007, 115: 3064-3070.

9. McIntyre L.A., Fergusson D.A., Hebert P.C., Moher D., Hutchison J.S. Продължителна терапевтична хипотермия след травматично мозъчно увреждане при възрастни: систематичен преглед. J.A.M.A. 2003 г.; 289:2992-9.

10. Нолан Дж.П., Морли П.Т., Хоек Т.Л.В., Хики Р.В. Терапевтична хипотермия след сърдечен арест. Консултативно изявление от работната група за напреднала поддръжка на живота на Международния комитет за връзка по реанимация. реанимация. 2003 г.; 57:231-5.

11. Sadaka F., Veremakis C. Терапевтична хипотермия за лечение на интракраниална хипертония при тежко травматично мозъчно увреждане: систематичен преглед. Brain Inj. 2012 г.; 26:899-908.

12. Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkranz R.A., Tyson J.E., McDonald S.A., Donovan E.F. et al. Хипотермия на цялото тяло при новородени

с хипоксично-исхемична енцефалопатия. Н. англ. J. Med. 2005 г.; 353:1574-84.

13. Sinclair H.L., Andrews P.J. Преглед от пейка до легло: Хипотермия при травматично мозъчно увреждане. Крит. грижа. 2010, 14:204.

14. Уилямс Г.Р., Спенсър Ф.К. Клиничната употреба на хипотермия след сърдечен арест. Ан. Surg. 1958 г.; 148:462-8.

15. Chihara H., Blood A.B., Hunter C.J., Power G.G. Ефект на лека хипотермия и хипоксия върху кръвния поток и консумацията на кислород от мозъка на феталната овца. Pediatr. Рез. 2003 г.; 54:665-71.

16. Drury P.P., Bennet L., Gunn A.J. Механизми на хипотермична невропротекция. Семин. Fetal Neonatal Med. 2010 г.; 15:287-92.

17. Matsui T., Ishikawa T., Takeuchi H., Okabayashi K., Maekawa T. Леката хипотермия насърчава производството на провъзпалителни цитокини в моноцитите. J. Neurosurg. Анестезиол. 2006 г.; 18:189-93.

18. Zhang H., Zhou M., Zhang J., Mei Y., Sun S., Tong E. Терапевтичен ефект от продължителността на пост-исхемичната хипотермия върху церебрално исхемично увреждане. неврол. Рез. 2008 г.; 30:332-6.

19. Zhao H., Wang J.Q., Shimohata T., Sun G., Yenari M.A., Sapolsky R.M., Steinberg G.K. Условия на защита чрез хипотермия и ефекти върху апоптотичните пътища в модел на плъх на постоянна оклузия на средната церебрална артерия. J. Neurosurg. 2007 г.; 107:636-41.

20. Masaoka H. Церебрален кръвоток и метаболизъм по време на лека хипотермия при пациенти с тежко травматично мозъчно увреждане. J. Med. Дент. наука 2010 г.; 57:133-8.

21. ван дер Уорп Х.Б., Сена Е.С., Донан Г.А., Хауелс Д.У., Маклеод М.Р. Хипотермия при животински модели на остър исхемичен инсулт: систематичен преглед и мета-анализ. мозък. 2007 г.; 130:3063-74.

22. Амантеа Д., Напи Г., Бернарди Г., Багета Г., Корасанити М.Т. Постисхемично увреждане на мозъка: патофизиология и роля на възпалителните медиатори. FEBS J. 2009; 276:13-26.

23. Choi H.A., Badjatia N., Mayer S.A. Хипотермия при остра мозъчна травма - механизми и практически аспекти. Nature Rev. неврол. 2012 г.; 8:214-22.

24. Kawanishi M., Kawai N., Nakamura T., Luo C., Tamiya T., Nagao S. Ефект на забавена лека хипотермия на мозъка върху образуването на оток след интрацеребрален кръвоизлив при плъхове. J. мозъчен инсулт. дис. 2008 г.; 17:187-95.

25. van der Worp H.B., Sena E.S., Donnan G.A., Howells D.W., Macleod M.R. Хипотермия при животински модели на остър исхемичен инсулт: систематичен преглед и мета-анализ. мозък. 2007 г.; 130:3063-74.

26. Дитрих В.Д., Аткинс К.М., Брамлет Х.М. Защита при животински модели на увреждане на мозъка и гръбначния мозък с лека до умерена хипотермия. J. Невротравма. 2009 г.; 26:301-12.

27. Ceulemans A.G., Zgavc T., Kooijman R., Hachimi-Idrissi S., Sarre S., Michotte Y. Двойната роля на невровъзпалителния отговор след исхемичен инсулт: модулиращи ефекти на хипотермия. J. Невровъзпаление. 2010 г.; 7:74.

28. MacLellan C.L., Davies L.M., Fingas MS, Colbourne F. Влиянието на хипотермията върху изхода след интрацеребрален кръвоизлив при плъхове. Удар. 2006 г.; 37:1266-70.

29. Seo JW, Kim JH, Kim JH, Seo M., Han HS, Park J., Suk K. Зависещи от времето ефекти на хипотермия върху микроглиалното активиране и миграция. J. Невровъзпаление. 2012 г.; 9:164.

30. Lee JE, Yoon YJ, Moseley M.E., Yenari M.A. Намаляване на нивата на матричните металопротеинази и повишена експресия на тъканен инхибитор на металопротеиназа-2 в отговор на лека хипотермична терапия при експериментален инсулт. J. Neurosurg. 2005 г.; 103:289-97.

31. Nagel S., Su Y., Horstmann S., Heiland S., Gardner H., Koziol J. et al. Миноциклин и хипотермия за реперфузионно увреждане след фокална церебрална исхемия при плъхове: ефекти върху разграждането на BBB и експресията на MMP в острата и субакутната фаза. Brain Res. 2008 г.; 1188: 198-206.

32. Wu T.C., Grotta J.C. Хипотермия при остър исхемичен инсулт. Lancet Neurol. 2013; 12:275-84.

33. Correale J., Villa A. Невропротективната роля на възпалението при увреждания на нервната система. J. Neurol. 2004 г.; 251:1304-16.

34. Ishikawa M., Sekizuka E., Sato S., Yamaguchi N., Inamasu J., Berta-lanffy H. et al. Ефекти от умерена хипотермия върху взаимодействието между левкоцитите и ендотела в пиалната микроваскулатура на плъх след преходна оклузия на средната церебрална артерия. Удар. 1999 г.; 30:1679-86.

35. Kadhim H.J., Duchateau J., Sebire G. Цитокини и мозъчно увреждане: поканен преглед. J. Intensive Care Med. 2008 г.; 23:236-49.

36. Huet O., Kinirons B., Dupic L., Lajeunie E., Mazoit J.X., Benhamou D. et al. Предизвиканата лека хипотермия намалява смъртността по време на остро възпаление при плъхове. Акта анестезиол. Сканиране. 2007 г.; 51:1211-6.

37. Asai S., Zhao H., Kohno T., Takahashi Y., Nagata T., Ishikawa K. Количествена оценка на екстрацелуларната концентрация на глутамат при постисхемично повторно поглъщане на глутамат, в зависимост от температурата на мозъка, при плъхове след тежко глобално мозъчно заболяване исхемия. Brain Res. 2000 г.; 864:60-8.

38. Фридман Л.К., Гинсбърг М.Д., Белаев Л., Бусто Р., Алонсо О.Ф., Лин Б., Глобус М.Й. Интраисхемичната, но не и постисхемичната хипотермия предотвратява неселективното понижено регулиране на хипокампа на генната експресия на AMPA и NMDA рецептор след глобална исхемия. Brain Res. Mol. Brain Res. 2001 г.; 86:34-47.

39. Dietrich W.D., Busto R., Halley M., Valdes I. Значението на мозъчната температура при промените на кръвно-мозъчната бариера след церебрална исхемия. J. Neuropathol. Exp. неврол. 1990, 49: 486-97.

40. Karabiyikoglu M., Han H.S., Yenari M.A., Steinberg G.K. Отслабване на експресията на изоформа на азотен оксид синтаза чрез лека хипотермия след фокална церебрална исхемия: вариации в зависимост от времето на охлаждане. J. Neurosurg. 2003 г.; 98:1271-6.

41. Han H.S., Karabiyikoglu M., Kelly S., Sobel R.A., Yenari M.A. Леката хипотермия инхибира транслокацията на ядрен фактор-kappaB при експериментален инсулт. J. Cereb. Метаб на кръвния поток. 2003 г.; 23:589-98.

42. Bright R., Raval A.P., Dembner J.M., Perez-Pinzon M.A., Steinberg G.K., Yenari M.A., Mochly-Rosen D. Протеин киназа С делта медиира увреждане на церебралната реперфузия in vivo. J. Neurosci. 2004 г.; 24:6880-8.

43. Liebetrau M., Burggraf D., Martens H.K., Pichler M., Hamann G.F. Забавената умерена хипотермия намалява активността на калпаин и разграждането на неговия субстрат при експериментална фокална церебрална исхемия при плъхове. невронауки. Lett. 2004 г.; 357:17-20.

44. Hayashi S., Osuka K., Watanabe Y., Yasuda M., Takayasu M., Waka-bayashi T. Хипотермията засилва колокализацията на калмодулин киназа IIалфа с невронна синтаза на азотен оксид в хипокампуса след церебрална исхемия. невронауки. Lett. 2011 г.; 505:228-32.

45. Liu L., Kim J.Y., Koike M.A., Yoon Y.J., Tang X.N., Ma H. et al. Отделянето на FasL се намалява чрез хипотермия при експериментален инсулт. J. Neurochem. 2008 г.; 106:541-50.

46. ​​​​Al-Senani F.M., Graffagnino C., Grotta J.C., Saiki R., Wood D., Chung W. et al. Проспективно, многоцентрово пилотно проучване за оценка на осъществимостта и безопасността на използването на системата CoolGard и катетъра Icy след сърдечен арест. реанимация. 2004 г.; 62:143-50.

47. Badjatia N., Strongilis E., Prescutti M., Fernandez L., Fernandez A., Buitrago M. et al. Метаболитни ползи от повърхностното противозатопляне по време на терапевтична температурна модулация. Крит. Care Med. 2009 г.; 37:1893-7.

48. Castren M., Silfvast T., Rubertsson S., Niskanen M., Valsson F., Wanscher M., Sunde K. Скандинавски насоки за клинична практика

за терапевтична хипотермия и пост-реанимационни грижи след сърдечен арест. Акта анестезиол. Сканиране. 2009 г.; 53:280-8.

49. Gillies M.A., Pratt R., Whiteley C., Borg J., Beale R.J., Tibby S.M. Терапевтична хипотермия след сърдечен арест: ретроспективно сравнение на повърхностни и ендоваскуларни техники за охлаждане. реанимация. 2010 г.; 81:1117-22.

50. Heard K.J., Peberdy M.A., Sayre M.R., Sanders A., Geocadin R.G., Dixon S.R. et al. Рандомизирано контролирано проучване, сравняващо Arctic Sun със стандартно охлаждане за предизвикване на хипотермия след сърдечен арест. реанимация. 2010 г.; 81:9-14.

51. Holzer M., Mullner M., Sterz F., Robak O., Kliegel A., Losert H. et al. Ефикасност и безопасност на ендоваскуларното охлаждане след сърдечен арест: кохортно проучване и байесов подход. Удар. 2006 г.; 37:1792-7.

52. Sterz F., Safar P., Tisherman S., Radovsky A., Kuboyama K., Oku K. Леката хипотермична кардиопулмонална реанимация подобрява изхода след продължителен сърдечен арест при кучета. Крит. Care Med. 1991 г.; 19:379-89.

53. Tomte O., Draegni T., Mangschau A., Jacobsen D., Auestad B., Sunde K. Сравнение на интраваскуларни и повърхностни техники за охлаждане при оцелели от коматозен сърдечен арест. Крит. Care Med. 2011 г.; 39:443-9.

54. Bernard S.A., Gray T.W., Buist MD, Jones B.M., Silvester W., Gutteridge G., Smith K. Лечение на оцелели в кома след извънболничен сърдечен арест с индуцирана хипотермия. Н. англ. J. Med. 2002 г.; 346:557-63.

55. Kamarainen A., Virkkunen I., Tenhunen J., Yli-Hankala A., Silfvast T. Доболнична терапевтична хипотермия за коматозни, преживели сърдечен арест: рандомизирано контролирано проучване. Акта анестезиол. Сканиране. 2009 г.; 53:900-7.

56. Kamarainen A., Virkkunen I., Tenhunen J., Yli-Hankala A., Silfvast T. Предболнична индукция на терапевтична хипотермия по време на CPR: пилотно проучване. реанимация. 2008 г.; 76:360-3.

57. Kim F., Olsufka M., Carlbom D., Deem S., Longstreth W.T., Hanrahan M. et al. Пилотно проучване на бърза инфузия на 2 L 4oC нормален физиологичен разтвор за предизвикване на лека хипотермия при хоспитализирани, в кома, преживели извънболничен сърдечен арест. тираж. 2005 г.; 112:715-9.

58 Ким Ф., Олсуфка М., Лонгстрет В. Т., Мейнард С., Карлбом Д., Дийм С. и др. Пилотно рандомизирано клинично изпитване на предболнична индукция на лека хипотермия при извънболнични пациенти със сърдечен арест с бърза инфузия на нормален физиологичен разтвор с температура 4 градуса. тираж. 2007 г.; 115:3064-70.

59. Kliegel A., Losert H., Sterz F., Kliegel M., Holzer M., Uray T., Doma-novits H. Студена проста интравенозна интравенозна инжекция, предхождаща специално ендоваскуларно охлаждане за по-бързо предизвикване на лека хипотермия след сърдечен арест - предпроектно проучване. реанимация. 2005 г.; 64:347-51.

60. Larsson I.M., Wallin E., Rubertsson S. Студена инфузия с физиологичен разтвор и компреси с лед сами по себе си са ефективни при предизвикване и поддържане на терапевтична хипотермия след сърдечен арест. реанимация. 2010 г.; 81:15-9.

61. Nolan J.P., Soar J., Zideman D.A., Biarent D., Bossaert L.L., Deakin C. et al. Насоки на Европейския съвет по реанимация за реанимация 2010 Раздел 1. Резюме. реанимация. 2010 г.; 81:1219-76.

62. Polderman K.H., Herold I. Терапевтична хипотермия и контролирана нормотермия в интензивното отделение: практически съображения, странични ефекти и методи за охлаждане. Крит. Care Med. 2009 г.; 37:1101-20.

63. Al-Senani F.M., Graffagnino C., Grotta J.C., Saiki R., Wood D., Chung W. et al. Проспективно, многоцентрово пилотно проучване за оценка на осъществимостта и безопасността на използването на системата CoolGard и катетъра Icy след сърдечен арест. реанимация. 2004 г.; 62:143-50.

64. Бенсън Д. У., Уилямс Г. Р., Спенсър Ф. К., Йейтс А. Дж. Използването на хипотермия след спиране на сърцето. Анест. Analg. 1959 г.; 38:423-8.

65. Bernard S.A., Gray T.W., Buist MD, Jones B.M., Silvester W., Gutteridge G., Smith K. Лечение на оцелели в кома след извънболничен сърдечен арест с индуцирана хипотермия. Н. англ. J. Med. 2002 г.; 346:557-63.

66. Heard K.J., Peberdy M.A., Sayre M.R., Sanders A., Geocadin R.G., Dixon S.R. et al. Рандомизирано контролирано проучване, сравняващо Arctic Sun със стандартно охлаждане за предизвикване на хипотермия след сърдечен арест. реанимация. 2010 г.; 81:9-14.

67. Nielsen N., Sunde K., Hovdenes J., Riker RR, Rubertsson S., Stammet P. et al. Нежелани събития и тяхната връзка със смъртността при извънболнични пациенти със сърдечен арест, лекувани с терапевтична хипотермия. Крит. Care Med. 2011 г.; 39:57-6.

68. Peberdy M.A., Callaway C.W., Neumar R.W., Geocadin R.G., Zimmerman J.L., Donnino M. et al. Част 9: грижи след сърдечен арест: 2010 Насоки на Американската асоциация по сърдечни заболявания за кардиопулмонална реанимация и спешна сърдечно-съдова помощ. тираж. 2010 г.; 122: S768-86.

69. Huet O., Kinirons B., Dupic L., Lajeunie E., Mazoit J.X., Benhamou D. et al. Предизвиканата лека хипотермия намалява смъртността по време на остро възпаление при плъхове. Акта анестезиол. Сканиране. 2007 г.; 51:1211-6.

70. Reinikainen M., Oksanen T., Leppanen P., Torppa T., Niskanen M., Kurola J. Смъртността при пациенти със сърдечен арест извън болницата е намаляла в ерата на терапевтичната хипотермия. Акта анестезиол. Сканиране. 2012 г.; 56:110-5.

71. Sydenham E., Roberts I., Alderson P. Хипотермия при травматично нараняване на главата. Cochrane Database Syst. Rev. 2009 г.; CD001048.

72. Urbano L.A., Oddo M. Терапевтична хипотермия за травматично мозъчно увреждане. Curr. неврол. невронауки. Представител 2012 г.; 12:580-91.

73. Тисие Р., Коен М.В., Дауни Дж.М. Леката хипотермия предпазва ли от реперфузионно увреждане? дебатът продължава. Basic Res. кардиол. 2011 г.; 106:691-5.

74. Шанкаран С., Лаптук А.Р., Еренкранц Р.А., Тайсън Дж.Е., Макдоналд С.А., Донован Е.Ф. et al. Хипотермия на цялото тяло при новородени с хипоксично-исхемична енцефалопатия. Н. англ. J. Med. 2005 г.; 353:1574-84.

Получено на 24.03.14 г. Получено на 24.03.14 г

ДИАГНОСТИЧНА СТОЙНОСТ НА БИОМАРКЕРИТЕ ЗА СИСТЕМНО ВЪЗПАЛЕНИЕ ПРИ ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ

Будневски А.В., Овсянников Е.С., Чернов А.В., Дробишева Е.С.

SBEI HPE "Воронежка държавна медицинска академия на името на V.I. Н.Н. Бурденко» на Министерството на здравеопазването на Русия, 394000 Воронеж

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) причинява значителни социални и икономически щети. Възпалението на дихателните пътища е основен компонент на патогенезата на ХОББ, присъстващо в ранните стадии на заболяването и персистиращо много години след прекратяване на провокиращите фактори. През последните години се наблюдава нарастващ интерес към биомаркерите на възпаление при различни заболявания, включително ХОББ. Биомаркерите, които са изследвани при пациенти с ХОББ, са свързани с патофизиологията на заболяването и възпалението в белите дробове. Въпреки това, само няколко от тях са показали значимост. Целта на този обзор е да обобщи наличните към момента данни за системните биомаркери на възпалението при ХОББ, тяхната възможна роля при оценка на активността, тежестта на заболяването и определяне на фенотипа на ХОББ. Повечето системни биомаркери не са специфични за ХОББ. В допълнение, наличието на съпътстващи заболявания, най-често сърдечно-съдови, създава определени трудности при оценката на стойността на системните биомаркери. Въпреки това, резултатите от проучвания, включващи голям брой пациенти с ХОББ, предоставиха информация за ролята на наличните в момента биомаркери за определяне на активността на заболяването, както и за фенотипа на ХОББ със системно възпаление. Включването на биомаркери в протоколите за изследване на пациенти с ХОББ изисква допълнително проучване.

Ключови думи: хронична обструктивна белодробна болест; биомаркери; системно възпаление.

ДИАГНОСТИЧНАТА СТОЙНОСТ НА БИОМАРКЕРИТЕ ЗА СИСТЕМНО ВЪЗПАЛЕНИЕ ПРИ ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ

Будневски А.В., Овсянников Е.С., Чернов А.В., Дробишева Е.С.

Н.Н. Бурденко Воронежска държавна медицинска академия, Русия

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е причина за значителни социални и икономически загуби. Възпалението на дихателните пътища е основният фактор в ранните етапи на патогенезата на ХОББ и продължава много години след прекратяване на действието на провокиращите фактори. През последните години изследователите проявиха голям интерес към биомаркерите, свързани с различни заболявания, включително ХОББ. Биомаркерите на ХОББ са свързани с патофизиологията на заболяването и възпалителните процеси в белите дробове. Този преглед има за цел да обобщи наличните към момента данни за системните биомаркери на ХОББ, тяхното използване за оценка на активността на заболяването и възможната роля във формирането на фенотипа на ХОББ. Повечето системни биомаркери не са специфични за ХОББ. Освен това оценката на тяхната значимост среща затруднения поради наличието на съпътстващи патологии, на първо място сърдечно-съдови заболявания. Въпреки това, проучвания, включващи голям брой пациенти с ХОББ, предоставиха информация за ролята на биомаркерите в активността на ХОББ и формирането на фенотипа му със системно възпаление. Въвеждането на биомаркери в протоколите за изследване на пациенти с ХОББ се нуждае от допълнително обосноваване.

Ключови думи: хронична обструктивна белодробна болест; биомаркери; системно възпаление.

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е една от най-честите причини за инвалидност и смърт и води до значителни социални и икономически щети. През последните години се наблюдава нарастване на разпространението на заболяването и според прогнозите ще нарастват щетите от ХОББ, което се дължи главно на неблагоприятната екологична обстановка, продължаващото излагане на рискови фактори. Въпреки факта, че диагнозата ХОББ, изборът на терапия и оценката на нейната ефективност се основават предимно на

относно степента на ограничаване на въздушния поток сега се признава, че форсираният експираторен обем за 1 s (FEV1) не отразява напълно сложната връзка на патологичните процеси, присъстващи при ХОББ на клинично, клетъчно и молекулярно ниво. Възпалението на дихателните пътища е основен компонент на патогенезата на ХОББ, налично в ранните стадии на заболяването и персистиращо в продължение на много години след прекратяване на провокиращите фактори, и персистиращо системно възпаление