Пластмаса на пикочния мехур. Този термин се отнася до пластична хирургия, извършена с различни аномалии на неговото развитие. Например частична или пълна подмяна на орган със сегмент от дебелото или тънкото черво.

Пластична хирургия на пикочния мехур

Как се извършва пластичната хирургия на пикочния мехур?

Особено често се извършва пластична хирургия с екстрофия на пикочния мехур - много сериозно заболяване, което съчетава редица дефекти в пикочния мехур, уретрата, коремната стена и гениталните органи. Предната стена на пикочния мехур и съответната част от коремната кухина практически отсъстват, поради което пикочният мехур всъщност е отвън.

Пластичната операция за екстрофия се извършва възможно най-рано - 3-5 дни след раждането на детето. В зависимост от случая, той включва редица операции, като например:

• първична пластика - отстраняване на дефект в предната стена на пикочния мехур, поставянето му вътре в таза и моделиране;
• елиминиране на дефект на коремната стена;
• намаляване на срамните кости, което подобрява задържането на урина;
• образуването на шийката на пикочния мехур и сфинктера за постигане на контрол върху уринирането;
• трансплантация на уретера за предотвратяване на рефлукс на урина в бъбреците.

За щастие такова заболяване като екстрофия на пикочния мехур е доста рядко.

Пластична хирургия на пикочния мехур при рак

Как се създава изкуствен пикочен мехур с помощта на пластична хирургия?

Друг случай на пластична хирургия на пикочния мехур е реконструкция след цистектомия (отстраняване на пикочния мехур). Основната причина за тази операция е ракът. При отстраняване на пикочния мехур и съседните тъкани чрез пластична хирургия постигат различни начини за отвеждане на урината. Ние изброяваме някои от тях:

От малка част от тънките черва се образува тръба, която свързва уретера с повърхността на кожата на коремната стена. В близост до дупката е прикрепен специален писоар.

От различни части на стомашно-чревния тракт (тънки и дебели черва, стомах, право черво) се образува резервоар за натрупване на урина, свързан с отвор в предната коремна стена. Пациентът сам изпразва резервоара, т.е. той има способността да контролира уринирането (автокатетеризация)

Създаване на изкуствен пикочен мехур в пластичната хирургия. Участък от тънките черва е свързан с уретерите и уретрата, което е възможно само ако те не са били повредени и отстранени. Методът ви позволява да направите акта на уриниране възможно най-естествен.

По този начин пластичната хирургия, извършена на пикочния мехур, играе важна роля за подобряване на качеството на живот на пациента. Целта му е максимално да улесни и контролира процеса на уриниране, като по този начин даде възможност на пациента да живее пълноценен живот.

ПЛАСТИКА НА ЧРЕВЕН МЕХУР

Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В.,. Рогачиков В.В., Покладов Н.Н., УДК ​​616.62-089.844

Бонецки Б.А.

Национален медико-хирургичен център. Н.И. Пирогова, Москва

ЧРЕВЕН ПЛАСТИЧЕН МЕХУР

Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В.,. Rogachikov V.V, Pokladov N.N., Boneckij B.A.

В урологичната практика често се налага заместване на пикочния мехур с изолирани сегменти от тънкото или дебелото черво.

Хирургията за заместване на пикочния мехур се свързва главно с радикална цистектомия при инвазивен рак на пикочния мехур или евисцерация на таза при ректални тумори и други заболявания на пикочно-половата система. Също така заместващата пластика се извършва при вродени аномалии в развитието на пикочно-половата система (екстрофия на пикочния мехур), състояние след уретеросигмостомия и други състояния (микрокисти, наранявания на пикочния мехур, туберкулоза на пикочния мехур, пострадиационен цистит).

Поради постоянната нужда от изкуствено отвеждане на урината (с кутанео-, илеостомия) или с уринарни чревни резервоари, които изискват системна катетеризация, има несъответствие между високата преживяемост на пациентите след радикална цистопростатектомия и ниското качество на живот след операцията.

рак на пикочния мехур

Всяка година в Русия ракът на пикочния мехур се диагностицира при 1,5 хиляди души. Честотата му достига 10-15 случая на 100 хиляди души годишно. Около 80% от пациентите принадлежат към възрастовата група 50-80 години. Приблизително 30% от новодиагностицираните тумори на пикочния мехур са мускулно-инвазивни. Смъртността от това заболяване в много индустриализирани страни варира от 3% до 8,5%.

В Руската федерация се наблюдава постоянно нарастване на заболеваемостта от рак на пикочния мехур. Процентът на заболеваемост между 1998 и 2008 г нараства от 7,9 случая на 100 хил. население до 9,16 случая на 100 хил. население. Общото увеличение на този показател се наблюдава както при мъжете, така и при жените. Сред всички онкологични урологични заболявания делът на рака на пикочния мехур е 4,5%, заемайки второ място след рака на простатата.

Честотата на първичната диагноза на рак на пикочния мехур в повърхностната форма е 70%, а ние

цервикално-инвазивни форми на заболяването - 30%. Често пациентите търсят помощ, когато заболяването е вече в по-късен стадий.

Хирургично лечение на рак на пикочния мехур

Хирургичният метод е водещ в лечението на рак на пикочния мехур. Всички видове радикални операции при рак на пикочния мехур могат да бъдат разделени на органосъхраняващи и органоотстраняващи. Органосъхраняващите операции включват трансуретрална и отворена резекция на пикочния мехур. Цистектомията е операция за отстраняване на орган, изискваща създаване на условия за изкуствен отток на урина или подмяна на пикочния мехур.

Според много автори честотата на рецидивите на повърхностен тумор на пикочния мехур след трансуретрална резекция (ТУР) е от 60 до 70%. Това е най-високата честота сред всички злокачествени новообразувания. Трябва също така да се има предвид, че при множество лезии на пикочния мехур честотата на рецидивите е по-висока.

Приблизително 30% от пациентите с повърхностни тумори на пикочния мехур имат висок риск от прогресия на заболяването до мускулно-инвазивна форма и повишен риск от смъртност. Установено е, че рецидивът на тумора в рамките на 9 месеца след ТУР, въпреки интравезикалната BCG терапия, е придружен от 30% риск от туморна инвазия и ако туморът рецидивира след 3 месеца, 80% от тези пациенти впоследствие прогресират до мускулно-инвазивна форма.

Естествено, запазването на пикочния мехур, например с частична цистектомия (резекция) или ТУР на пикочния мехур, теоретично предполага наличието на определени предимства по отношение на обема на хирургическата интервенция, липсата на необходимост от отклоняване на урината и запазването на полова функция. В същото време обаче се наблюдава намаляване на процента на преживяемост и честотата на рецидивите достига 70%.

Първата радикална цистектомия е извършена от W. Bardeheuer през 1887 г. Преди това, през 1852 г., Саймън Дж. прави първия опит

уретероректална анастомоза с ектопия на пикочния мехур.

От 60-те години на миналия век радикалната цистектомия се превърна в златен стандарт за лечение на инвазивен рак на пикочния мехур. Впоследствие методите за извършване на операцията бяха подобрени успоредно с напредъка в областта на хирургията, анестезиологията и постоперативните грижи, което направи възможно намаляването на смъртността след радикална цистектомия от 20% на 2%. Понастоящем няма съмнение, че радикалната цистектомия е метод на избор при лечението на мускулно-инвазивен рак на пикочния мехур в стадий T2-T4 N0-x, M0. Освен това са разширени индикациите за извършване на радикална цистектомия при повърхностен рак на пикочния мехур. Това се отнася предимно за пациенти с повишен риск от прогресия, с мултифокални тумори, рецидивиращ повърхностен рак на пикочния мехур, рефрактерен на интравезикална имуно- и химиотерапия, съпътстващ карцином in situ. Проучванията показват, че при 40% от пациентите със стадий Т1, претърпели радикална цистектомия, хистологичното изследване на отстранения препарат показва по-висок стадий на туморния процес.

Някои проучвания показват, че 25-50% от повърхностните тумори на пикочния мехур в крайна сметка прогресират до мускулно-инвазивни форми, като 41% рецидивират.

При отстраняването на пикочния мехур неминуемо възниква въпросът как отделената от бъбреците урина ще се изведе от тялото. В същото време от първостепенно значение и актуалност са методите за отвеждане на урина, които трябва да гарантират запазване на функцията на горните пикочни пътища и задоволително качество на живот. Този аспект е много важен, тъй като в 25-30% от случаите пациентите умират поради несъвършени методи за извличане.

Възможности за отклоняване на урина след радикална цистектомия

Търсенето на оптимални възможности за реконструктивни операции след цистектомия е предприето в началото на миналия век, но дори и днес изборът на най-оптималния метод за отвеждане на урината остава един от неотложните проблеми на урологията. За реконструкцията на долните пикочни пътища след цистектомия най-често се използват различни сегменти от стомашно-чревния тракт, но все още не е намерен идеален заместител на естествения пикочен мехур. Това се доказва от факта, че до момента са известни повече от 40 различни метода за отвеждане на урината, което е показател, че идеалният метод все още не е намерен.

Всички опции, налични в арсенала за отклоняване на урина след радикална цистектомия, могат да бъдат разделени на

на континентални и неконтинентални. Неконтиненталните методи за отклоняване на урина включват уретерокутанеостомия, пиелостомия, трансуретероуретеронефростомия и илиачни и сигмоидни канали.

Континенталните методи се характеризират с това, че има механизъм, отговорен за задържането на урина, но няма доброволно уриниране. Тази група включва уретеросигмоидна анастомоза (Goodwin), илеален резервоар (Kock), илеоцекален резервоар и резервоар от сигмоидното дебело черво (метод Gilchrist, Mansson, Mainz pouch II, LeBag, Indiana pouch).

И накрая, при ортотопичната цистопластика на мястото на отстранения пикочен мехур се образува изкуствен пикочен мехур и се запазва доброволното уриниране през уретрата. При създаване на ортотопичен неоцистис се използва детубуларизиран сегмент на илеума (методи на Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), илеоцекален сегмент (метод на Mainz pouch I, LeBag), участък от стомаха (метод на Mitchell-Hauri), дебело черво (техника Reddy).

От практическо значение, както смятат някои автори, е трансплантацията на уретерите в изолиран сегмент на тънкото или дебелото черво, използвайки го за отклоняване на урината през илеоколостомия. В същото време изключеният чревен сегмент функционира като писоар с ограничена абсорбционна повърхност, ниско налягане и липса на ентероуретерален рефлукс. В момента има два варианта за такива операции. Те включват уретеросигмокутанеостомия (операция на Blokhin, Morra) и уретероилеокутанеостомия (операция на Brikker). Голям проблем, който утежнява живота на пациентите, е наличието на плачеща урино-стома, с развитието на кожна мацерация около нея, което намалява качеството на живот. Използването на писоари, херметически фиксирани към кожата, избягва увреждането на съседната кожа.

Класическата уретеросигмостомия рядко се извършва в момента, тъй като тези пациенти имат доста висока честота на усложнения, като хиперхлоремична метаболитна ацидоза (31-50%), възходящ пиелонефрит (26-50%), дължащ се на газов или фекален рефлукс. Това бързо води до прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност и уремия [14, 58, 60]. Друга отрицателна страна на този метод за отклоняване на урина е високият риск от развитие на стриктури на уретера в областта на анастомозата с червата (33-50%), злокачествено заболяване на лигавицата на дебелото черво (10-30%) на мястото на уретеро-интестинална анастомоза [14, 58, 60]. Този метод се използва, когато е невъзможно да се извършват други видове операции и в момента честотата на използването му не надвишава 3-5%.

Хетеротопичната пластика на пикочния мехур с образуването на кожен задържащ механизъм разширява избора на метода за отклоняване на урина за уролога в полза на подобряване на качеството на живот на пациентите,

кои ортотопични форми на заместване са противопоказани.

През 1908 г. Verhoogen J. и DeGraeuvre A. описват резервоар, който са образували от сегмент на цекума. В същото време Verhoogen J. въвежда техника за отклоняване на урината, използвайки илеоцекален сегмент, докаран до кожата през апендикса. Други учени Makkas M. и Lengemann R. са използвали изолиран илеоцекален сегмент като резервоар и апендикс като изходяща клапа. Първият абдоминален резервоар (тръбопровод) от изолирана примка на илеума е образуван от Zaayer E.J. през 1911г. Тази операция е извършена при 2 пациенти с рак на пикочния мехур.

През 1958 г. Goodwin W.E. et al. публикуваха своите резултати за анастомозата на оригиналния чревен сегмент под формата на купа към триъгълника на Lieutaut. Авторите придават на неоцистиса сферична форма чрез преконфигуриране на детубуларизирания сегмент на илеума с дължина 20-25 cm под формата на двойна примка, наречена "куполообразна" или "чашевидна" цистопластика. Това направи възможно получаването на резервоар с ниско вътрешно налягане поради по-голям радиус, капацитет и липса на координирани контракции на чревната стена.

През 1982 г. Kock N. et al. представиха резултатите от своята работа върху образуването на континент илиачен резервоар с отклоняване на урината към кожата.

Последният етап от континенталното отклоняване на урината беше създаването на изкуствен пикочен мехур, анастомозиран с останалата част от уретрата. Пионерите в тази област са Carney M. и LeDuc A., за да създадат ортотопичен изкуствен пикочен мехур през 1979 г., те използват сегмент от илеума.

Кондуитът е система с високо интралуминално налягане, което в комбинация с инфектирана урина с развитие на рефлукс или стриктура на уретеро-резервоарната анастомоза може да доведе до нарушена бъбречна функция.

За разлика от кондуита, ортотопичният резервоар се характеризира с ниско вътрелуменно налягане. Поради това не е необходима антирефлуксна техника за трансплантация на уретера и рискът от развитие на стриктура на уретеро-резервоарната анастомоза с нарушена функция на горните пикочни пътища е по-нисък.

Също така, предимствата на ортотопичната смяна на пикочния мехур, според много изследователи, са липсата на необходимост от използване на писоар, положително възприятие от самия пациент, добра социална и психологическа адаптация и ниска честота на усложнения в сравнение с други методи.

Резервоарът с кръгла форма има ниско интравезикално налягане, по-ниска честота и амплитуда на спонтанните и тонични контракции, има

по-добра функция за евакуация, в по-голяма степен предотвратява развитието на везикоуретерален рефлукс, отколкото резервоар, образуван от недетубуларизиран сегмент.

Създаването на изкуствен пикочен мехур след радикална цистектомия сега придоби голяма популярност. Според Studer, до 50% от пациентите с мускулно-инвазивен рак на пикочния мехур са потенциални кандидати за ортотопична цистопластика. Други изследователи смятат, че основната задача на образуването на неоцисти е да подобри качеството на живот на пациента. Понастоящем, при липса на противопоказания, ортотопичната смяна на пикочния мехур след радикална цистектомия е златен стандарт.

Последните проучвания показват, че дългосрочната еволюция на избора на пластмасов материал за подмяна на пикочния мехур в случай на неговата функционална или анатомична недостатъчност потвърждава най-голямата физиологична пригодност за тези цели на изолиран сегмент от червата.

Създаването на хранителен мехур от детубуларизиран сегмент на илеума или сигмоидното дебело черво в повечето случаи гарантира запазването на функцията за задържане на урина и липсата на тежки метаболитни нарушения.

Използване на илеума

Илеумът за образуване на изкуствен пикочен мехур най-често се използва при следните операции:

1) Операция Карни II. Това е модификация на оригиналната техника, която Carney M. предложи по-рано. Различава се по това, че чревният сегмент претърпява детубулизация, за да се елиминира перисталтичната активност. Сегмент от илеума с дължина 65 cm се отваря по антимезентериалния ръб по цялата дължина, с изключение на зоната, оставена за последващо образуване на илеоуретралната анастомоза. Детубуларизираният сегмент се сгъва в U-образна форма, медиалните ръбове се зашиват с усукващ шев. След това резервоарът се измества в тазовата кухина, където се извършва анастомоза с уретрата с 8 конци, които се затягат след свалянето на неоцистиса. Капацитетът на такъв изкуствен MP е средно около 400 ml, налягането при максимален капацитет е 30 cm вода. Изкуство. Повече от 75% от пациентите (мъже) задържат урина, като се събуждат 2-3 пъти на нощ, за да изпразнят резервоара.

2) Ортотопичен резервоар по метода VIP (Vesica ile-ale Padovaria). Този метод на цистопластика има много общо с операцията Carney II. Тази операция е разработена от група изследователи от Падуа (Италия) (Pagano, 1990). Дължината на взетия чревен сегмент е около 60 см. Основната разлика е

в конфигурацията на детубулизиран сегмент на червата: при ВИП операцията се усуква около оста си като охлюв. Това създава задна основа, която след това се затваря отпред с шевове. Напълно задържане на урина 80% от пациентите, енуреза се отбелязва в 7% от случаите. Капацитетът на неоцистиса е от 400 до 650 ml, интралуминалното налягане достига 30 cm воден ъгъл. Изкуство. при максимален капацитет.

3) Ортотопичен резервоар Hemi-Kock. Този метод е разработен през 1987 г. от Ghoneim M.A. и Кок Н.Г. В същото време защитата срещу резервоарно-уретерален рефлукс се състои в създаването на нипелна клапа, която изисква използването на телбод и скоби. В резултат на това такъв резервоар се характеризира с повишен риск от образуване на камъни. Неоцистисът се образува директно от сгънат, детубуларизиран сегмент на илеума с проксимална инвагинация за предотвратяване на рефлукс; отзад се оставя дупка за анастомоза с уретрата. Авторите съобщават за 100% дневна континенция, а нощно напикаване се наблюдава при 12 от първите 16 пациенти, оперирани с този метод. Средният капацитет на neocystis една година след операцията е 750 ml, интралуминално налягане до максимален капацитет под 20 cm воден стълб. При 64,7% от пациентите има добра дневна континенция, при 22,2% - през нощта.

4) Илиачен изкуствен пикочен мехур. Тази операция, разработена в университета в Улм през 1988 г. (Hautmann, 1988) в Германия, стана популярна в целия свят и в момента се извършва в много клиники. Основава се на принципите на цистопластиката на Карни и Гудуин. Сегмент от илеума с дължина 70 cm се отваря по антимезентериалния ръб, с изключение на зоната за последваща анастомоза с уретрата. След това отвореният сегмент се прегъва под формата на буквата M или W и всичките 4 ръба се зашиват заедно с одеялен шев, като по този начин се образува широка зона, която след това се затваря. Капацитетът на такъв резервоар е средно 755 ml, налягането при максимално пълнене е 26 cm вода. Изкуство. 77% от пациентите са били напълно континентални през деня и нощта, а 12% са имали енуреза или лека дневна стрес инконтиненция.

5) Изкуствен пикочен мехур с ниско налягане (операция на Studer). Една от възможностите за операция Hemi-Kock е методът на ортотопичната цистопластика, описан през 1984 г. от уролога Studer U.E. (Швейцария). Тази операция е малко по-проста, тъй като не е необходимо да се инвагинира проксималното коляно на чревния резервоар.

Този метод се прилага както при мъже, така и при жени.

с еднакво добри резултати.

Използване на дебелото черво или илеоцекалния сегмент

Използването на илеоцекалния сегмент за създаване на пикочния мехур е направено за първи път през 1956 г. от Gil - Vemet, а след това по-късно - през 1965 г. Оттогава илеоцекалният сегмент се използва за реконструкция на пикочния мехур в различни модификации. Най-често срещаните методи са ортотопичният пауч на Майнц и илеоколният резервоар Le bag.

Ортотопичната торбичка на Майнц е ортотопичен вариант на кожното уриниране, въведено от Thuroff et al. през 1988 г. Използва се илеоцекалният сегмент, включващ 12 cm от цекума и възходящото дебело черво и 30 cm от илеума. Апендектомията се извършва рутинно. Детубуларизацията се извършва по антимезентериалния ръб и сегментът се свързва под формата на непълна буква W. Този неоцистис има достатъчно голям обем.

Илеоколичният резервоар Le bag се образува от 20 cm от цекума и възходящото дебело черво и съответната дължина на терминалния илеум. Свободните ръбове на цекума и илеума се зашиват и резервоарът се изработва по метода на Kock.

Бяха представени и други методи за формиране на изкуствен МП от тубулните сегменти на дебелото черво. Въпреки това, в тръбния резервоар се отбелязват перисталтични контракции с висока амплитуда, което неизбежно води до уринарна инконтиненция.

Mansson и Colleen използваха детубулизация на дясната страна на дебелото черво, за да намалят вътрелуменното налягане. Reddy и Lange представиха резултатите от използването на недетубулизирани U-образни сегменти на дебелото черво за създаване на ортотопичен резервоар, които те оцениха като незадоволителни. Частичната детубулизация, която беше извършена впоследствие, подобри функционалните и уродинамичните характеристики.

Качеството на живот

Основата за рехабилитация на пациенти след цистектомия и връщането им към предишния социален статус е създаването на функциониращ чревен пикочен мехур.

Проблемът с уринарната инконтиненция след радикална цистектомия с образуване на неоцистис може да се реши с помощта на тампони, докато изтичането на урина при нарушена кондуитна функция е трудно скрито. Оценката на качеството на живот показва, че пациентите се чувстват по-добре при наличие на неоцистис в сравнение с кондуит. Горните пикочни пътища в изкуствен MP са в по-защитено състояние; отколкото в кондуита, при образуването на който честотата на бъбречната дисфункция поради рефлукс е 13-41%.

Методите за оценка на функционалното състояние на пикочните пътища се разделят на субективни и обективни. Субективното включва благосъстоянието на пациента, включително задържане на урина през деня и нощта, както и полезността на живота му, психологическата и социалната адаптация. Обективните методи са резултатите от общи клинични изследвания на кръв и урина, разширени биохимични и други лабораторни изследвания, функционални методи за оценка на уродинамиката (ултразвук, рентгенова и радиоизотопна диагностика, цистометрия, урофлоуметрия). Тези методи характеризират анатомо-функционалното състояние на изследвания чревен резервоар и горните пикочни пътища (Комяков, 2006).

Ортотопичното заместване на пикочния мехур, въз основа на резултатите от много сравнителни проучвания, основателно се счита за най-доброто до момента. Този метод не само има по-нисък процент на усложнения и добри функционални резултати, но и осигурява на пациентите най-добро качество на живот, което се разглежда от гледна точка на социална и сексуална активност, психологическа адаптация и самочувствие.

Заключение

По този начин изборът на частта от червата, използвана за реконструкция на пикочния мехур, е изключително важен и определя функционалните резултати от хирургическата интервенция. Наличието на голям брой различни методи за отклоняване на урина показва, че търсенето на оптимален резервоар продължава и далеч не е завършено. Всеки от изброените методи има своите усложнения, морфологични и функционални предимства и недостатъци и в крайна сметка води до различно ниво на качество на живот на оперираните пациенти. Важно е да се знае, че единният подход към хирургическата тактика първоначално е невъзможен поради характеристиките на рака, функционалните промени в пикочните пътища, възрастта и наличието на интеркурентни заболявания. В момента няма ясни препоръки за избора на един или друг сегмент на червата във всеки отделен случай. Въпреки че определянето на оптималния участък от стомашно-чревния тракт, способен да замени пикочния мехур и да изпълнява неговата резервоарна, бариерна и евакуационна функция, е напълно възможно.

Литература

1. Ал-Шукри, С.Х. Тумори на пикочно-половите органи // S.Kh. Ал-Шукри, В.Н. Тка-чук. - SPb., 2000. - 309 с.

2. Аполихин О. И., Какорина Е. П., Сивков А. В.: и др.. Състоянието на урологичната заболеваемост в Руската федерация според официалната статистика // Урология. - 2008. - № 3. - С. 3-9.

3. Атдуев В.В., Березкина Г.А., Абрамов Д.В. и др.. Незабавни резултати от радикална цистектомия // Доклади на III конгрес на Руското общество на онкоуролозите (резюмета). - М., 2008. - С. 82-83.

4. Василченко M.I., Zelenin D.A. Хетеротопна пластика на пикочния мехур // "Основни изследвания в уронефрологията": Руска колекция

научни трудове с международно участие / Под редакцията на чл.-кор. RAMN, проф. П.В. Глибочко. - Саратов.: SGMU., 2009. - S. 435-436.

5. Велиев, Е.И. Проблемът с отклоняването на урината след радикална цистектомия и съвременни подходи към решението / E.I. Велиев, О.Б. Лоран // Практическа онкология. - 2003. - Т. 4, № 4. - С. 231-234.

6. Галимзянов В.З. Пластична хирургия на пикочния мехур: профилактика и лечение на усложнения: Резюме на дисертацията. дис. ... док. пчелен мед. науки. - Уфа, 2010. - 36 с.

7. Глибочко, П.В. Дългосрочни резултати от лечението на пациенти с инвазивен рак на пикочния мехур / P.V. Глибочко, А.А. Понукалин, Ю.И. Митряев, А.Ю. Королев // Саратовски научен медицински вестник. - 2006. № 4. - С. 71-75.

8. Гоцадзе Д.Т., Чакветадзе В.Т. Цистектомия със запазване на простатата и семенните мехурчета: прогноза и реалност Онкоурология. - 2009 г.

- № 2. - С. 52-53.

9. Журавлев В.Н. и други Проблеми на радикалната цистектомия // Онкоурология. Доклади на II конгрес на Руското дружество на онкоуролозите. Москва. - 2007 г.

10. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зирянов А.В. Опит в радикалната цистектомия // Доклади на III конгрес на Руското дружество на онкоуролозите (резюмета). - М., 2008. - С. 95-96.

12. Коган, М.И. Съвременна диагностика и хирургия на рак на пикочния мехур / M.I. Коган, В.А. Препечатка. - RnD: RSMU, 2002. - 239 с.

13. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И., Зубан О.Н., Атмаджев Д.Н., Сергеев А.В., Кириченко О.А., Бурлака О.О. Уродинамика на изкуствения пикочен мехур // Урология - 2006. - № 41. - С. 13-16.

14. Лопаткин Н.А., Даренков С.П., Чернишев И.В., Соколов А.Е., Гориловски М.Л., Акматов Н.А. Радикално лечение на инвазивен рак на пикочния мехур // Урология - 2003. - №4. - С. 3-8.

15. Лоран O.B., Лукянов I.V. Методи за отклоняване на урината след радикална цистектомия при рак на пикочния мехур // Актуални въпроси на онкоурологията - 2003. - № 3. - С. 23-25.

16. Морозов A.V., Антонов M.I., Павленко K.A. Замяна на пикочния мехур с сегмент от червата (ортотопична реконструкция на пикочния мехур) // Урология и нефрология. - 2000. - № 3. - С. 17-22.

17. Новиков А.И. Възстановяване на пикочните пътища от различни части на стомашно-чревния тракт. Резюме дис. ... д-р мед. науки. - Санкт Петербург, 2006. - 37 с.

18. Оччархаджиев С.Б., Абол-Енейн Х, Даренков С.П., Гонейм М. Хиперконтиненция при жени след ортотопична смяна на пикочния мехур. // Урология. - 2008.- №4. - С. 24-27.

19. Павленко К.А., Морозов А.В. Ортотопичен ентеронеоцист с ниско налягане. - М.: Медпрактика., 2006. - 160 с.

20. Рогачиков В.В. Морфофункционални характеристики на изкуствения пикочен мехур в зависимост от червата. използвани за реконструкция: Дис. ... канд. пчелен мед. науки. - Москва, 2009 г.

21. Фадеев VA Изкуствен пикочен мехур: Dis. ... канд. пчелен мед. науки.

Санкт Петербург, 2011 г.

22. Чисов В.И., Старински В.В., Петрова Г.В. Злокачествени новообразувания в Русия през 2008 г. (заболеваемост и смъртност) // M. FGU “MNII im. П.А. Херцен Росмедтехнологии. Москва - 2010. - 256 с.

23. Чисов В.И., Старински В.В., Петрова Г.В. Състоянието на онкологичната помощ за населението на Русия през 2008 г. П.А. Херцен Росмедтехнологии. Москва - 2009. - 192 с.

24. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В. и др., Чревна пластика при рак на пикочния мехур // Онкоурология. -2006. - № 4. - С. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Реконструиран пикочен мехур след радикална цистектомия за рак на пикочния мехур. Мултидетекторна КТ оценка на нормални находки и усложнения // Radiol Med. 2006. - кн. 111, N. 8. - P. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Отклоняване на урината // Урология. - 2007. - кн. 69. - N.l (доп.). - С. 17-49.

27. Abou-Elela A. Резултат от запазване на предната вагинална стена по време на женска радикална цистектомия с ортотопично отклоняване на урина Eur. J. Surg. онкол. - 2008 г.

Vol. 34. - С. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Abu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Хирургични усложнения след радикална цистектомия и ортотопични неомехури при жени. // J. Urol. - 2008. - кн. 180. - Н.И. - С. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Онкологичен изход след радикална цистектомия и ортотопична субституция на пикочния мехур при жени. // ЕВРО. J. Surg. онкол. - 2009. -Кн. 35. - С. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Ентероцистопластика при интерстициален цистит. Отложени резултати Actas Urol. Esp. 2008 ноември-декември; 32 (10): 1019-23.

31. Bostrom P.J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Рискови фактори за смъртност и заболеваемост, свързани с радикална цистектомия.// BJU Int. - 2009. - кн. 103. - С. 1916.

32. Butrick C.W., Хауърд F.M., Sand P.K. Диагностика и лечение на интерстициален цистит/синдром на болезнен пикочен мехур: преглед. // J. Женско здраве (Larchmt). - 2010:

Vol. 19.-N.6. - С. 1185-1193.

33. Colombo R. Инвазивен рак на пикочния мехур и ролята на проследяването: трябва ли да считаме мача за приключил при радикална цистектомия или трябва да играем допълнително време? // ЕВРО. Урол.

2010. - кн. 58.-N.4. - С. 495-497.

34. Коломбо Р. Думи на мъдростта. Относно: лечение на немускулно инвазивен рак на пикочния мехур: лекарите в Съединените щати практикуват ли медицина, основана на доказателства? // Eur.Urol.- 2010.- Том 57. - N.4.- P. 730-731.

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Резултат след радикална цистектомия с ограничена или разширена дисекция на тазови лимфни възли // J. Urol. - 2008. - Vol.179. - С. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M.A., Herr H.W., Muto G., Studer U. Усложнения след радикална цистектомия за рак на пикочния мехур при възрастни хора. // ЕВРО. Урол. - 2009 г.

Vol. 56.-С. 443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Радикална цистектомия за карцином на пикочния мехур: 2720 последователни случая 5 години по-късно // J. Urol. - 2008. - кн. 180.-N.1. - С. 121-127.

38. Gschwendi J.E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Показания и онкологичен резултат от радикална цистектомия за уротелиален рак на пикочния мехур // Eur. Урол. (доп.)

2010. - кн. 9. - С. 10-18.

39. Gupta N.P., Kumar A., ​​​​Sharma S. Реконструктивна хирургия на пикочния мехур при пикочно-полова туберкулоза // Indian J. Urol.- 2008. - Vol. 24.-N.3. - С. 382-387.

40. Hautmann R.E. Отклоняване на урината: илеален канал към необмехур // J. Urol. - 2003 г.

Vol. 169. - С. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Отклоняване на урината // Урология. - 2007. - кн. 69. - N.l (доп.). - С. 17-49.

42. Хаутман Р.Е., Фолкмер Б.Г., Хаутман С., Хаутман О. Плашеща нервите радикална цистектомия: нова техника // Eur. Урол. (доп.). - 2010. - кн. 5.

43. Huang G.J., Kim P.H., Skinner D.G., Stein J.P. Резултати от пациенти с клинично заболяване само за CIS, лекувани с радикална цистектомия // World J. Urol.- 2009.

Vol. 27. - Н.л. - С. 21-25.

44. Дженсън Дж.Б., Лундбек Ф., Дженсън К.М. Усложнения и необмехурна функция на ортотопичния илеален необмехур на Hautmann // BJUInt. - 2006. - кн. 98.-N.6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. Критичен анализ на ортотопични заместители на пикочния мехур при възрастни пациенти с рак на пикочния мехур: има ли идеално решение.// Eur. Урол. - 2010. - кн. 58.

46. ​​​​Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Чиста интермитентна самокатетеризация: тежест за пациента? // Neurourol Urodyne. - 2009. - кн. 28.-N.1. - С. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Превенция и лечение на усложнения след радикална цистектомия за рак на пикочния мехур // Eur. Урол.- 2010. - Кн. 57.-N.6.

48. Liedberg F. Ранни усложнения и заболеваемост от радикална цистектомия // Eur Urol. Доп. - 2010. - кн. 9. - С. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K, Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. ЯМР в реално време на ортотопично изпразване на илеален необмехур / / ЕВРО. Урол. - 2008. - кн. 53. - С. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen J.A., De Vries R.R., Bex A., van der Poel H.G., Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Уринарни отклонения след цистектомия: асоциацията на клинични фактори, усложнения и функционални резултати от четири различни отклонения // Евро. Урол. - 2008. - кн. 53. - С. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. et al. Усложнения и смъртност след радикална цистектомия за преходноклетъчен рак на пикочния мехур // J. Urol. - 2009. - кн. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. et al. Осем години опит със Studer илеален необмехур // JpnJClinOncol. - 2006. - кн. 36. - С. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. et al. Сравнение на усложненията при три инконтинентни отклонения на урината // Eur. Урол. - 2008. - кн. 54.-С. 825-834.

54. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Оскверняване на ранната заболеваемост от радикална цистектомия при пациенти с рак на пикочния мехур с помощта на стандартизирана методология за отчитане // Eur. Урол. - 2009. - кн. 55. - С. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Съхраняваща простатата цистектомия: преглед на онкологичните и функционални резултати. Противопоказано при пациенти с рак на пикочния мехур // Urol. онкол. - 2009. - кн. 27. - N. 5. - P. 466-472. Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M. et al. Актуализираните насоки на EAU за мускулно-инвазивен и метастатичен рак на пикочния мехур. // ЕВРО. Урол. - 2009. - кн. 55. - С. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Хирургия за подобряване на функцията на резервоара. В: Corcos J., Schick E., редактори. Учебник по неврогенен пикочен мехур. 2-ро изд. Лондон, Великобритания: Informa Healthcare. - 2008.- С. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Шумахер M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Двадесет години опит с илеално-ортотопичен заместител на пикочния мехур с ниско налягане – уроци, които трябва да се научат // J. Urol. - 2006. - кн. 176.-С.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Резултати от техниката на модифициране на комина при уретероинтестинална анастомоза на илеалния необмехур на Hautmann при рак на пикочния мехур // Asian J. Urol. - 2006. - кн. 29, N.4. - С. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. Ортотопичният необиколен мехур. // BJU Int. - 2008. - кн. 102. (9). - С. 1307-1313.

Volkmer B.G., де Петрикони R.C., Hautmann R.E. Научени уроци от 1000 илеални неомехури: степента на ранни усложнения. // J. Urol. 2009. - кн. 181. - С. 142.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ВРЪЗКА

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [имейл защитен]

Пластичната хирургия на пикочния мехур е принудителна хирургична интервенция, по време на която се подменя напълно целия орган или част от него.

Такава операция се извършва само при специални показания, когато аномалиите на пикочния мехур не позволяват на органа да изпълнява всички необходими функции.

Пикочният мехур е мускулест кух орган, чиято функция е да събира, съхранява и отделя урината през пикочните канали.

Органите на отделителната система

Намира се в малкия таз. Конфигурацията на пикочния мехур е напълно различна, в зависимост от степента на напълването му с урина, както и от съседните вътрешни органи.

Състои се от върха, тялото, дъното и шийката, която постепенно се стеснява и плавно преминава в уретрата.

Горната част е покрита с перитонеум, който образува един вид прорез: при мъжете е ректално-везикален, а при жените е везико-маточен.

При липса на урина в тялото, лигавицата се събира в своеобразни гънки.

Сфинктерът на пикочния мехур осигурява контрол на задържането на урина, той се намира на кръстовището на пикочния мехур и уретрата.

Пикочният мехур при здрав човек ви позволява да съберете от 200 до 400 ml пикочна течност.

Температурата на външната среда и нейната влажност могат да повлияят на количеството отделена урина.

Отделянето на натрупаната урина става при свиване на пикочния мехур.

Въпреки това, когато се появят патологии, механизмът за изпълнение на основните функции на пикочния мехур е сериозно нарушен. Това принуждава лекарите да се решат на пластична хирургия.

Причините

Необходимостта от пластична хирургия на пикочния мехур възниква в случаите, когато органът е престанал да изпълнява функциите, предназначени за него от природата, и медицината е безсилна да ги възстанови.

Най-често такива аномалии засягат лигавицата на пикочния мехур, стените му, както и шийката на уретрата.

Има няколко заболявания, които могат да причинят такива патологии, сред които най-често срещаните са рак на пикочния мехур и екстрофия.

Основната причина за раковите увреждания на органите са лошите навици, както и някои химически съединения.

Патология на пикочния мехур

Откритите тумори, които са с малки размери, позволяват щадящи операции за съкращаването им.

За съжаление, големите тумори не ви позволяват да напуснете пикочния мехур, лекарите трябва да вземат решение за пълното му отстраняване.

Съответно, след такава процедура е важно да се извърши пластична операция за заместване на пикочния мехур, което позволява да се осигури функционирането на отделителната система в бъдеще.

Екстрофията се открива при новороденото веднага.

Такава патология изобщо не подлежи на лечение, единствената възможност за бебето е да се подложи на хирургическа интервенция, включваща пластична хирургия, по време на която хирургът формира изкуствен пикочен мехур, способен да изпълнява предназначените си функции безпрепятствено.

Техника

Екстрофията, която е сериозна патология, която съчетава едновременно аномалии в развитието на пикочния мехур, уретрата, коремната стена и гениталните органи, подлежи на незабавна пластична хирургия.

Лечение на новородени

Това се обяснява и с факта, че по-голямата част от пикочния орган не е образувана, липсва.

Новороденото се подлага на пластична операция на пикочния мехур приблизително 3-5 дни след раждането, тъй като детето просто не може да живее с такава аномалия.

Такава хирургическа интервенция включва поетапна пластична хирургия. Първоначално пикочният мехур се поставя вътре в таза, след което се моделира, като се елиминират аномалиите на предната и коремната стена.

За да се осигури по-нататъшно нормално задържане на урина, срамните кости се редуцират хирургично. Те образуват шийката на пикочния мехур и сфинктера, благодарение на което е възможно директно да се контролира процеса на уриниране.

В заключение, трансплантацията на уретера е задължителна за предотвратяване на рефлукс, когато урината се изхвърля обратно в бъбреците. Операцията е доста сложна, единствената утеха е, че патологията принадлежи към категорията на редките.

Пластична хирургия на пикочния мехур

Пластичната хирургия е необходима и в случай, че пациентът е претърпял цистектомия при откриване на онкологично заболяване. След пълно отстраняване на пикочния мехур може да се създаде заместващ орган от част от тънките черва.

Изкуствен резервоар за събиране на урина може да се образува не само от червата, но комплексно от стомаха, ректума, тънките и дебелите черва.

В резултат на такава пластмаса пациентът има възможност самостоятелно да контролира уринирането.

Също така, пластичната хирургия позволява да се осигури най-естественият процес на уриниране, по време на който част от тънките черва се довежда до уретера и уретрата, като ги свързва успешно.

Следоперативно възстановяване

В продължение на няколко дни на пациента е забранено да яде, за да се осигури добро промиване (дезинфекция) на всички пикочни органи.

Следоперативно възстановяване

За поддържане на физическата сила се извършва интравенозно хранене. Следоперативният период след пластичната хирургия продължава около две седмици, след което дренажите, инсталираните катетри се отстраняват и конците се отстраняват.

От този момент е разрешено да се върнете към естественото хранене и физиологичното уриниране.

За съжаление, самият процес на уриниране е малко по-различен от физиологичния. При здрав пикочен мехур отделянето на урина навън се осъществява чрез мускулни контракции на пикочния мехур.

След пластична операция пациентът ще трябва да натиска и натиска коремната част на корема, под въздействието на което ще се освободи урина и изкуственият резервоар ще се изпразни.

За да се предотврати инфекция на пикочната система, е важно да се изпразва на всеки три часа веднага след пластичната операция, а след шест месеца - на всеки 4-6 часа.

Няма естествени желания, следователно, ако тези изисквания не се спазват, може да се получи прекомерно натрупване на урина, което в много случаи води до разкъсване.

Урината след пластична хирургия става мътна, защото червата, от които е създаден резервоарът, продължават да отделят слуз.

Запушването на пикочните канали с тази слуз може да се превърне в опасност, така че на пациента се препоръчва да приема сок от боровинки два пъти на ден. Друга важна препоръка е да пиете много вода.

8376 0

Ако туморът на пикочния мехур се разпростира в уретрата доста дистално от шийката на пикочния мехур или ако сфинктерният механизъм не може да се поддържа след дистална уретрална трансекция, заместването на пикочния мехур трябва да се изостави и трябва да се обмисли друг метод за отклоняване на урината. За да се изключи рак in situ на парауретралните жлези, преди операцията се извършва биопсия на задната уретра. Необходимо е да се уверите, че пациентът няма сериозни съпътстващи заболявания и че е психологически подготвен за възможните последствия от операцията.

Подгответе червата. В пред- и следоперативния период антибиотиците се предписват с профилактична цел.
Разрез. Произвеждат средна лапаротомия. Уретрата е открита.

ПИКОЧЕН МЕХУР от DETUBULARI30BANN0G0 U-ОБРАЗЕН СЕГМЕНТ P0DV3D0SHN0-INTESTINAL0G0 (операция Cameo)

Инструментите са същите като при радикална цистектомия.

Фиг. 1. Направете частичен разрез на мембранозната уретра и нанесете 8 конеца за анастомоза

Разрез. Направете среден разрез. При мъжете се извършват всички етапи на радикалната цистектомия, дорзалисната вена на пениса се разрязва внимателно между шевовете, поставени на върха на простатата, и се пресича уретрата. Нервите, водещи до кавернозните тела, трябва да бъдат запазени, когато е възможно, и трябва да се извърши внимателна хемостаза, за да се предотвратят хематоми.

А. Пресечете частично мембранозната уретра и нанесете 8 конеца за анастомоза с илео-интестиналния сегмент. Човек не трябва да се отклонява от принципите на абластиката от желание да предотврати импотентността при мъжете.
Б. Тъй като задната стена на уретрата се пресича, върху нея продължават да се прилагат конци. При мъжете уретрата се пресича точно под върха на простатната жлеза, при жените - на нивото на везикоуретралния сегмент. Вземете материал за спешно хистологично изследване. Илеоцистопластиката се пристъпва само ако кървенето е спряно и мембранната уретра е запазена през цялото време. Ако на границата на резекцията се открият туморни клетки, се извършва уретректомия.

Избира се сегмент от терминалния илеум с дължина 60-65 cm, като средата на сегмента трябва да достигне уретрата без напрежение, в противен случай се избира друг метод за смяна на пикочния мехур. Ако дължината на мезентериума позволява спускането на чревния сегмент до уретрата, тогава илеумът се дисектира в краищата на маркирания сегмент и се възстановява чревната непрекъснатост.

Фиг.2. Илеумът се дисектира по протежение на антиабдоминалния ръб, докато линията на разреза на предната стена на червата трябва да бъде изместена

Илеумът се дисектира по антиседалищния ръб, докато линията на разреза на предната стена на червата трябва да се измести към мезентериума и да обиколи мястото на предложената анастомоза с уретрата. Маркиращи конци-държатели се прилагат към местата на предложеното имплантиране на уретерите (обозначени с кръстове на фигурата) и към областта на уретроилеоанастомозата. Оформяйки широк плосък капак на илеума, наложете 1 ред непрекъснати конци със синтетична резорбируема нишка 2-0 отвътре в посока отдясно наляво. Прави се разрез с дължина 1,5 cm по антимезентериалния ръб на 10 cm вдясно от центъра на сегмента. Оформя се анастомоза между илеума и уретрата с помощта на предварително наложените 8 конеца. Първо се поставят шевове върху задната стена на уретрата, след което, постепенно издърпвайки нишките, отворът на уретрата се доближава до отвора в стената на илео-чревния капак. Краищата на нишките се отрязват, след като всички шевове са завързани. Нишките на страничните шевове се отвеждат към скобите. Уретроилеоанастомозата се завършва с поставяне на останалите конци.

Фиг.3. Метод на уретеро-интестинална анастомоза по Cameo-Le Luc

А. Отстъпвайки 1,5 cm от ръба на чревния капак, изрежете лигавицата по задната му стена в надлъжна посока за 3-3,5 cm и до мускулната мембрана. В началото на разреза през чревната стена отвътре навън се извършва извита скоба, така че уретерът да може да премине свободно.
Б. Уретерът се извежда през отвора за 3 cm, след което краищата на адвентицията на уретера със серозната мембрана на червата се зашиват с 3 конци със синтетична резорбируема нишка 4-0.
Б. Уретерът се срязва наклонено и 3 шева със синтетичен резорбируем конец 3-0 фиксират края му към лигавичните и мускулните слоеве на червата в противоположния край на разреза на лигавицата. Образуването на анастомозата завършва чрез зашиване между адвентицията на уретера и ръбовете на разреза на чревната лигавица. Трябва да се избягва огъването на уретера при навлизането му в чревната стена. Уретерът трябва да изпъква над илеалната лигавица. По същия начин, друг уретер се имплантира в противоположния край на илео-интестиналния капак.

Фиг.3. Допълнителни странични отвори, изрязани в 8F PVC тръби

Допълнителни странични отвори се изрязват в 8F PVC тръба, след което тръбата се прекарва в уретерите към бъбречното легенче. С помощта на уретрален катетър проксималният край на всяка тръба се прекарва през уретроилеоанастомозата и се извежда по протежение на уретрата. Новият пикочен мехур се дренира с 20F катетър с множество странични отвори.

Илео-интестиналното ламбо е прегънато по дължина и краищата му са херметично зашити с непрекъснат синтетичен резорбируем шев 2-0. Краищата на резервоара са фиксирани към стените на малкия таз. Раната се зашива, дренажите се отстраняват през допълнителни контра-отвори. Три катетъра, изведени по протежение на уретрата, се фиксират с лейкопласт или конци към пениса или срамните устни.

Алтернативен начин. Уретерните катетри се прекарват през стената на илео-интестиналния резервоар дистално от зоната на уретероилеоанастомоза и се извеждат през предната коремна стена. След това стената на резервоара се фиксира към тъканите на ретроперитонеалното пространство около мястото на излизане на катетрите.

След операцията трябва да се осигури достатъчна диуреза, за да се предотврати натрупването на слуз и запушването на уретералните катетри със слузна тапа. За евакуация на слуз илео-интестиналния резервоар се промива през уретралния катетър 4-5 пъти (на всеки 6 часа) с 30 ml физиологичен разтвор. Парентералното хранене се извършва дълго време, дори след възстановяване на чревната подвижност. Дренажите се отстраняват веднага след намаляване на изхвърлянето през тях, но не по-късно от 12-ия ден след операцията. В същото време се отстраняват уретерни катетри, като преди това са извършени култура на урина и цистография. При наличие на ивици от контрастно вещество уретерните стентове се оставят за още 1 седмица. Уретралният катетър се отстранява 2 дни по-късно.

Реконструкция на илео-интестиналния мехур, образуван по Cameo. Уринарната инконтиненция често възниква след замяна на пикочния мехур с тръбен резервоар, което може да изисква реконструкция на пикочния мехур чрез създаване на резервоар с ниско налягане (Carini et al., 1994). За да направите това, прибягвайте до детубулизация, разрязвайки чревната бримка по протежение на антимезентериалния ръб за 2/3 от дължината му, така че да оставите областта на уретероилеоанастомозите непокътнати. Зашивайки медиалните ръбове и образувайки задната стена на новия резервоар, той се сгъва отпред под формата на капачка и се зашива към свободния преден ръб на чревната бримка.

Коментар на М. Кейми

За разлика от радикалната простатектомия със заместителна илеоцистопластика, задържането на урина не може да се постигне поради еластичността на пикочния мехур и реконструкцията на шийката му, тъй като са необходими пълна мембранна уретра и интактен външен сфинктер. Следователно ние не лигираме дорзалната вена пред мембранозната уретра, както при радикалната простатектомия. Дори ако този участък от уретрата се пресече на правилното място, точно под върха на простатната жлеза, манипулирането на дисектора може случайно да увреди мускулните влакна на сфинктера и по този начин да доведе до функционално скъсяване на мембранната уретра.

Преди да се пристъпи към образуването на нов пикочен мехур, е необходимо внимателно да се провери хемостазата в таза след цистопростатектомия. Кръвта и лимфата, изтичащи от некоагулирани или нелигирани съдове, се натрупват в най-ниското място, т.е. в областта на уретроилеоанастомоза, което може да доведе до образуване на фистула.
При формиране на уретероилеоанастомоза съгласно антирефлуксната техника и фиксиране на краищата на илео-интестиналния резервоар трябва да се внимава да не се позволи на уретерите да се огъват в областта на анастомозата.
Необходимо е резервоарът от слуз да се промива на всеки 4 часа (4-5 пъти на ден) с 30 ml физиологичен разтвор; натрупването на слуз може да причини повишаване на налягането в резервоара и изтичане на конци.

Уретерният катетър може да бъде изтеглен през стената на илеума (7-8 cm под зоната на уретероилеоанастомоза), а след това през предната коремна стена, ако диаметърът на катетъра не надвишава 8F. В този случай стената на илео-интестиналния резервоар е фиксирана към тъканите на ретроперитонеалното пространство с 2 шева близо до мястото на изхода на уретералния катетър.

Нашият 30-годишен опит, от 1958 г., показва ефективността на заместващата цистопластика с U-образен тубуларен сегмент, фиксиран към стените на малкия таз (операция Kamei I). През 1987-1991г Извършени са 110 операции за заместваща цистопластика с детубуларизиран U-образен сегмент. От 109 пациенти, оцелели след тези операции, 101 (92,6%) са възстановили функцията на континенция през деня, а 81 (74,3%) пациенти не са имали инконтиненция през нощта. Тези пациенти отбелязват необходимостта от уриниране 1-2 пъти през нощта. Ние съветваме такива пациенти да уринират поне веднъж през нощта, за да предотвратят препълване на пикочния мехур и остатъчна урина.

Фиг.4. Държачите за конци маркират 4 участъка на илеума

4 участъка на илеума, чиято обща дължина е 60-80 см, се маркират с държачи за конци и се сгъват под формата на буквата W. Проверява се възможността за довеждане на един от избраните сегменти до уретрата. На мястото на предложената анастомоза с уретрата се прилага държач за шев. Ако свалянето не е възможно, изберете други части на илеума. Терминалният илеум се запазва с дължина 20-30 cm, преминавайки в цекума. При алтернативен метод се взема по-къс сегмент от илеума, за да се образува резервоарът, който е сгънат два пъти, но включва цекума и част от възходящото дебело черво.

Избраният сегмент на илеума се изолира и се възстановява непрекъснатостта на червата. С помощта на скоби Babcock сегментът се прегъва под формата на буквата W или M (в зависимост от позицията, в която коляното на сегмента достига по-лесно до уретрата). Чревният сегмент се измива от слуз и се отваря по противомезентериалния ръб. Съседните ръбове на 3-те чревни гънки се зашиват с непрекъснат резорбируем шев 3-0, за да се образува чревно ламбо, което след това се сгъва в голям резервоар.

Оформя се малка дупка в държача за шев, поставен на мястото на предложената анастомоза с уретрата. Инсталиран е трипътен катетър 22F. Между чревния капак и уретрата се образува анастомоза. Вътрешните краища на нишките на предварително наложените конци се провеждат на игла през отвор в чревния капак, а външният край през чревния капак, на 5-7 mm от ръба на отвора; двата края на нишките се завързват от страната на лигавицата на чревния капак. Ако чревното ламбо не достигне уретрата, ретракторите се отстраняват и операционната маса се изправя. Ако тези мерки не са достатъчни, отворът в ламбото се зашива и се избира нов - по-близо до най-ниската му точка. Предната стена на новия пикочен мехур е частично зашита с непрекъснат синтетичен резорбируем шев 3-0.

Уретерите се имплантират в илео-интестиналното ламбо, десният уретер се прекарва през стената на дясното странично коляно на чревното ламбо, а левият уретер през мезентериума на дебелото черво, след това през стената на лявото странично коляно. Уретерите се имплантират по Cameo, както е описано в параграф 3, и на мястото на влизане в стената на образувания резервоар се фиксират към адвентицията. В уретерите се поставят стентове, резервоарът се дренира с цистостомна тръба. Чревното ламбо е сгънато и затворено с непрекъснат 3-0 синтетичен резорбируем шев.

Този метод може да се използва за цистопластика. Засегнатата част на пикочния мехур се резецира. Каудалният ръб на W-образния сегмент не е зашит, а е свързан с останалата част от пикочния мехур.

ФОРМИРАНЕ НА ПИКОЧЕН МЕХУР ОТ W-ОБРАЗЕН ИЛЕ-ЧРЕВЕН СЕГМЕНТ ЧРЕЗ МЕХАНИЧЕН ШЕВ (операция на Монти)

Фиг.5. Разпределете илео-чревния сегмент с дължина 50 cm

Илео-интестинален сегмент с дължина 50 cm се изолира и сгъва във формата на буквата W. Устройство PolyGIA, заредено с резорбируеми скоби, се вкарва в лумена през ентеротомичните отвори и съседните колена на сегмента се зашиват заедно. Ентеротомичните отвори се зашиват с помощта на апарат TA-55. Линиите на шевовете не трябва да се припокриват. В областта на дъното на дисталното коляно, чревната стена се разрязва на кратко разстояние, образувайки дупка за анастомоза с уретрата. Уретерите се имплантират в адуктора и еферентните колена на чревния сегмент от край до край. Провеждането на следоперативния период, както и усложненията не се различават от тези след други операции за смяна на пикочния мехур.

ПОЛУРЕЗЕРВОАРЕН КРАН ЗА ПОДМЯНА НА ПИКОЧЕН МЕХУР

Операцията се извършва както при илеоцистопластиката; изолирайте илео-интестиналния сегмент с дължина 55-60 cm, дисектирайте го по противомезентериалния ръб през дисталните 2/3.

Фиг.6. Отвореният чревен сегмент се сгъва и зашива с непрекъснат шев

Отвореният чревен сегмент се сгъва и затваря с непрекъснат 3-0 синтетичен резорбируем шев. Мезентериумът се отделя по дисталната половина на проксималната част на сегмента (8 cm) и илеумът се инвагинира. Външната стена на инвагината се разрязва по цялата дебелина, стената на отворената част на червата се нарязва на същото ниво на мускулната мембрана, раневите повърхности се зашиват заедно със синтетичен резорбируем конец 3-0. За надеждна фиксация в основата на инвагината се поставя лента от полигликолова мрежа. След поставяне на уретерни стентове, уретерите се имплантират в проксималния край на илеума.

Свободният ръб на отворената част се подгъва, оформяйки вентралната стена на резервоара, и се зашива херметически в наклонена посока. Ъглите на резервоара се натискат надолу между листовете на мезентериума, докато задната повърхност на резервоара се измества напред. Основата на резервоара се зашива към уретрата, както е описано на стр. 792. Нов пикочен мехур е фиксиран от двете страни към мускулите, които повдигат ануса. Фолиев катетър се прекарва през уретрата и се зашива към кожата заедно с уретерните стентове.

ИЛЕ-ЧРЕВЕН S-ОБРАЗЕН РЕЗЕРВОАР (операция Zingg)

Ориз. 7. Изолира се сегмент от илеума с дължина 60 cm и се дисектира по дисталния 36 cm.

Изолира се сегмент от илеума с дължина 60 cm и се дисектира по дисталния 36 cm по антимезентериалния ръб. Откритата част на илеума се сгъва под формата на буквата S и коленете се зашиват заедно по съседните ръбове. Неотворената част на илеума се инвагинира, инвагинатът се укрепва с лента от найлонова мрежа. Уретерите се имплантират близо до проксималния край на резервоара. Дисталният край на чревния сегмент се анастомозира с уретрата, свободните ръбове на отворената част на сегмента се зашиват.

ПИКОЧЕН МЕХУР ОТ НАПРЕЧНО СГЪНАТ ИЛЕ-ЧРЕВЕН СЕГМЕНТ (операция на Studer)

Фиг.8. На 15 cm от илеоцекалната клапа краят на изолирания чревен сегмент се зашива с непрекъснати серозно-мускулни конци

На разстояние 15 cm от илеоцекалната клапа, краят на изолирания чревен сегмент се зашива с непрекъснати серозно-мускулни конци със синтетичен резорбируем шев 4-0. Дисталната част на илео-интестиналния сегмент се дисектира по антимезентериалния ръб за около 40 см. Отворената част на сегмента се сгъва U-образно, съседните ръбове на двете колена се зашиват с един ред непрекъснат серозно-мускулен шев. шевове със синтетична резорбируема нишка 2-0. Долната част на получения U-образен сегмент се прегъва напречно нагоре.

Преди зашиване на свободните ръбове на отворения сегмент, в адукторния илеум се монтират уретерални катетри, чиито краища се извеждат през стената на резервоара. Най-опашната част на резервоара се определя чрез палпация и на това място се прави дупка, към която уретрата се зашива с 6 конци със синтетична резорбируема нишка 2-0. Конците се завързват след преминаване на катетъра 18F през уретрата. Резервоарът се дренира с цистостомна тръба 12F, която се изтегля заедно с уретералните стентове през стената на резервоара.

Когато резервоарът е на място, се образува изоперисталтично аферентно коляно, за да се предотврати обратен хладник на урината от резервоара в уретерите. Илеумът се дисектира на нивото на предварително изрязаните уретери - 18-20 cm над илео-интестиналния резервоар. Уретерите се отрязват наклонено, дисектират се по протежение и анастомозират край до един с проксималната неотворена част на илео-интестиналния сегмент. Стентовете, разположени вътре в сегмента, преминават в уретерите. Възстановете чревната непрекъснатост. Стентовете се изваждат през предната коремна стена, а в малкия таз се поставят вакуумни дренажи. Стентовете се отстраняват след 7-10 дни, дренажът от цистостома - след 10-12 дни, ако няма ивици от контрастно вещество при рентгенография на резервоара. Уретралният катетър се отстранява на 14-ия ден след операцията.

ПИКОЧЕН МЕХУР ОТ W-ОБРАЗЕН ИЛЕ-ЧРЕВЕН СЕГМЕНТ (операция на Goney)

Фиг.9. Изолира се сегмент от илеума с дължина 40 cm, отваря се по антиседалищния ръб

Изолира се сегмент от илеума с дължина 40 cm, отваря се по антиабдоминалния ръб и се сгъва под формата на буквата W. Серозните мембрани на страничните колена се зашиват с непрекъснати серозно-мускулни конци със синтетичен не- резорбируем конец 3-0, отстъпващ на 2 см от краищата. Краищата на уретерите се срязват наклонено, разчленяват се по дължината, поставят се в образуваните жлебове и се фиксират към чревната лигавица в края на всеки жлеб. С прекъснат синтетичен резорбируем шев 4-0 ръбовете на улуците се зашиват над уретерите, като по този начин се образуват 2 тунела, облицовани със сероза. След зашиване на предната стена на резервоара, долната му част се анастомозира с уретрата.

ПОВТОРНО ИЗПЪЛНЕНИЕ НА УРЕТРОРЕЗЕРВОАРА АНАСТОМОЗЕН СЪС СВОЯТА СТРИКТУРА

Ако не е възможна ендоскопска корекция със стриктура на анастомозата на уретрорезервоара, анастомозата се разкрива чрез ретропубичен достъп. Прокарва се сонда по уретрата отдолу нагоре до стриктурата и уретрата се изолира за 1 см за анастомоза.

Ако ретропубисната анастомоза не е възможна, областта на стриктурата се разкрива чрез перинеален достъп, за да се разкрие края на уретрата за достатъчна дължина. Поради високата вероятност от постоперативна инконтиненция на урина се имплантира изкуствен сфинктер.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Запушването, причинено от оток в областта на уретероилеоанастомозата, може да причини болка в страната, леко повишаване на телесната температура и намалена бъбречна функция. Последното може да се дължи на задръжка на урина в илео-интестиналния резервоар и нейната резорбция, както и на токсичните ефекти на лекарствата. Запушването на тънките черва е рядко, но чревната пареза може да персистира дълго време. Възможно е образуването на лимфоцеле - в този случай е необходим лапароскопски дренаж, тъй като натрупването на лимфа оказва натиск върху резервоара.

При стеноза на уретроилеоанастомозата е показано бужиране. Фистула на уретралната анастомоза с уретрален катетър може да се затвори спонтанно, но понякога е необходима хирургична корекция.

При инфекция на раната и абсцеси на малкия таз може да се наложи дрениране на абсцеса. Бактериемията, септицемията и септичният шок обикновено се дължат на изместване на уретералните катетри - в тези случаи е показана перкутанна пункционна нефростомия. Инконтиненцията на урина е по-вероятно с увреждане на невроваскуларните снопове по време на цистектомия и е особено изразена на фона на повишена чревна перисталтика. Задръжката на урина е по-често срещано усложнение от уринарната инконтиненция и се среща при приблизително 70% от пациентите. Може да се появи късно след операцията - в такива случаи е показана доживотна катетеризация на пикочния мехур.

Изобретението се отнася до медицината, урологията и може да се използва за пластични операции на пикочния мехур след отстраняването му. От присадката на илеума се образува U-образен чревен резервоар. Присадката се дисектира по антимезентериалния ръб. В получения правоъгълник дългото рамо се огъва в средата. Ръбовете се комбинират и зашиват от страната на лигавицата с непрекъснат шев. Свържете противоположните дълги страни. Вземете U-образен резервоар. Краищата на присадката Komi се сравняват и зашиват за 4-5 cm. Уретерите са анастомозирани с образуван резервоар. Оформете уретралната тръба. В същото време долната устна на трансплантата се премества към уретрата. Свържете горната устна и две точки на долната устна с триъгълен шев. От образуваното ламбо се образува уретрална тръба. Фолиев катетър се прекарва в присадката през уретрата. Уретерните стентове се изтеглят в обратна посока. Анастомозирайте уретралната тръба с уретрата. Краищата на присадката се съчетават с адаптивни конци. Методът позволява да се предотврати пропадането на анастомозата между резервоара и уретрата. 12 ил., 1 табл.

Изобретението се отнася до областта на медицината, урологията, по-специално до методите за ортотопична чревна пластика на пикочния мехур и може да се използва след операции по отстраняване на пикочния мехур.

Известни методи за ортотопична пластика, насочени към отклоняване на урината в червата, датират от средата на 19 век. Саймън през 1852 г. отклонява урината от пациент с екстрофия на пикочния мехур, като премества уретерите в ректума, като по този начин постига задържане на урина с помощта на аналния сфинктер. Преди 1950 г. тази техника за отклоняване на урината се смяташе за водеща при пациенти, които се нуждаят от отклоняване на урина със задържане. През 1886 г. Bardenheüer разработва методологията и техниката за частична и тотална цистектомия. Известен метод е уретероилеокутанеостомия (Bricker) - отклоняване на урината върху кожата през мобилизиран фрагмент от илеума. Дълго време тази операция беше златен стандарт за отвеждане на урината след радикална операция на пикочния мехур, но решението на този проблем далеч не е разрешено до днес. Методът за отстраняване на пикочния мехур трябва да завърши с образуването на добре функциониращ резервоар за урина. В противен случай се развиват редица усложнения, свързани с уринарна инконтиненция, което води до влошаване на качеството на живот на пациента.

Най-близо до предложения метод по отношение на техническото изпълнение е методът за формиране на U-образен резервоар с ниско налягане от фрагмент на илеума, извършен след радикална цистектомия, включително радикална цистектомия, образуване на U-образен резервоар от 60 cm от крайния илеум след детубулизиране и реконфигуриране на чревния графт, образувайки дупка в най-ниската точка на трансплантата за образуване на анастомоза между уретралното пънче и образувания чревен графт. Въпреки това, в случай на унищожаване поради тежко патологично състояние на анатомичните образувания, отговорни за задържането на урина, се наблюдават усложнения при образуването на резервоара по този метод, състоящи се в уринарна инконтиненция. Тъй като един от трудните етапи на операцията, като се вземат предвид анатомичните особености на местоположението на уретрата, е образуването на анастомоза между резервоара и уретрата, неуспехът на анастомозата води до изтичане на урина в ранния следоперативен период. период и развитието на стриктура на ентероцистоуретралната анастомоза в късния следоперативен период, табл. 1.

Нова техническа задача е предотвратяване на интраоперативни и следоперативни усложнения и подобряване на качеството на живот на пациентите след операции, свързани с отстраняване на пикочния мехур.

Проблемът се решава чрез нов метод за ортотопична чревна пластика на пикочния мехур, който се състои в образуването на U-образен чревен резервоар с ниско налягане от трансплантата на терминалния илеум и канала за отвеждане на урината, като каналът е уретрална тръба с дължина 5 cm, която се образува от дисталната устна на чревния резервоар, за която долната устна на присадката се премества към уретрата и се свързва с горната устна в две точки на долната устна с ъглов шев, образувайки клапа, когато ръбовете на присадката се зашиват заедно с едноредов серозно-мускулен шев, се образува уретралната тръба, след което лигавицата на дисталния й край се обръща навън и се фиксира с отделни конци към серозната мембрана на трансплантация, след което през уретрата и образуваната уретрална тръба се прекарва трипътен катетър на Фоли и се отстраняват външни уретерни стентове от чревния резервоар в обратна посока, след което се извършва анастомоза с 4-6 лигатури за 2, 4, 6, 8, 1 0, 12 часа, след това ръбовете на дясното и лявото колене на присадката се сравняват с прекъснати адаптиращи се L-образни конци, след което предната стена на чревния резервоар се фиксира към пънчетата на пубисно-везикалния, пубо -простатни връзки или към периоста на пубисните връзки с отделни конци от нерезорбируема нишка.

Методът се осъществява по следния начин.

Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия. Средна лапаротомия, извършване на типична радикална цистектомия и лимфаденектомия. Ако условията на радикалния характер на операцията позволяват, се запазват невроваскуларните снопове, лигаментният апарат на уретрата и външният набразден сфинктер. Извършете мобилизиране на 60 cm от терминалния илеум, като отстъпите 20-25 cm от илеоцекалния ъгъл (Фигура 1). При достатъчна дължина на мезентериума, като правило, е достатъчно да се пресече артерията на аркадните съдове, които са най-близо до стената на червата, но в същото време се опитват да запазят прави съдове, докато дисектират мезентериума до дължина от 10 см, което е достатъчно за по-нататъшни действия. Свободната коремна кухина се ограничава от възможно навлизане на чревно съдържимо с 4 марлени салфетки. Чревната стена се пресича под прав ъгъл с предварително лигиране на съдовете на субмукозния слой. Проходимостта на стомашно-чревния тракт се възстановява чрез налагане на междучревна анастомоза между проксималния и дисталния край на червата - "край до край" с двуреден прекъснат шев, така че образуваната анастомоза да е над мезентериума на мобилизирания чревна присадка. Проксималния край на трансплантата се затяга с мека скоба и в лумена на червата се вкарва силиконова сонда, през която се инжектира топъл 3% разтвор на борна киселина за отстраняване на чревното съдържимо. След това проксималният край на присадката се освобождава от скобата и се изправя равномерно върху сондата. Ножиците дисектират чревния трансплантат стриктно по антимезентериалния ръб. От фрагмента на червата се получава правоъгълник с две къси и две дълги рамена. На едно от дългите рамена се изолира точка строго в средата, около която се огъва дългото рамо, ръбовете се комбинират, а от страната на лигавицата се зашива непрекъснат, усукващ (според Reverden) шев (Фигура 2). Освен това противоположните дълги страни се комбинират, така че да се получи U-образен тръбен резервоар. Този етап е основният в този метод и се състои от редица действия. Първото действие се състои в съпоставяне и зашиване през 4-5 cm на ръбовете на дясното и лявото коляно на получената присадка (Фигура 3). Втората стъпка е да се анастомозират уретерите с чревния резервоар с антирефлуксна защита върху уретерални външни стентове (Фигура 4). Третата стъпка е да се оформи уретралната тръба чрез придвижване към уретрата на долната устна на присадката, свързване на горната устна и две точки на долната устна на присадката с филетен шев, така че да се образува клапа (фиг. 5; 6), чрез зашиване на ръбовете на който с едноредов прекъснат шев се образува уретрална тръба с дължина 5 cm, лигавицата на дисталния край на тръбата се обръща навън и се фиксира с отделни конци към серозната мембрана на присадката (фиг.7). През уретрата и образуваната уретрална тръба в трансплантата се вкарва трипътен катетър на Foley, а в обратна посока от резервоара се отстраняват външни уретерни стентове. Четвъртото действие е (при налагане на анастомоза) при анастомозата на уретралната тръба с уретрата, което се извършва с 4-6 лигатури за 2; четири; 6; осем; 10 и 12 часа на конвенционалния циферблат. Петото действие е да се съпоставят ръбовете на дясното и лявото колене на чревния трансплантат с триъгълен шев, като се има предвид, че долната устна е по-къса от горната устна, сравнението се прави с прекъснати адаптивни L-образни шевове (фиг.8). ). Шестото действие - за да се предотврати възможно изместване на присадката и деформация на уретралната тръба с отделни конци от нерезорбируема нишка, предната стена на резервоара се фиксира към пъновете на пубовезикалните, пубопростатните връзки или към периоста на срамни кости. Размерите и формата на присадката в общи линии са показани на фиг.9.

Обосновка на метода.

Основният критерий за хирургическата техника на радикална цистектомия, при която вероятността от уринарна инконтиненция след образуването на чревния резервоар е минимална, е максималното възможно запазване на анатомичните образувания на уретрата и невроваскуларните комплекси. Въпреки това, в редица случаи: с локално напреднали форми на туморни лезии на пикочния мехур, след предишни хирургични интервенции на тазовите органи, след лъчева терапия на малкия таз, запазването на тези образувания става невъзможна задача и следователно вероятността уринарната инконтиненция се увеличава значително. В допълнение, един от трудните етапи на операцията, предвид анатомичните особености на местоположението на уретрата, е образуването на анастомоза между резервоара и уретрата. Неуспехът на анастомозата води до изтичане на урина в ранния период и развитие на стриктура на ентероцистоуретралната анастомоза в късния постоперативен период. Намаляването на тези усложнения е възможно при благоприятни условия за образуване на анастомоза, които се създават по време на образуването на уретралната тръба. Образуваният резервоар не пречи на провеждането и затягането на лигатурите от образуваната тръба. Образуването на уретралната тръба от стената на присадката ви позволява да поддържате адекватно кръвообращение в стената на уретралната тръба и за да предотвратите възможно изместване на присадката и деформация на уретралната тръба, тя се фиксира с отделни конци от не- резорбируема нишка към предната стена на резервоара към пънчетата на пубовезикалните, пубопростатните връзки или към периоста на срамните кости. Резултатът е троен механизъм за задържане на урина.

Пример: Пациент А. 43 години. Обръща се към урологичното отделение по реда на плановата помощ с диагноза рак на пикочния мехур, състояние след комбинирано лечение. В анамнезата пациентът е диагностициран преди 6 години при постъпване. По време на проследяването са извършени следните операции: резекция на пикочен мехур и двукратна ТУР на тумор на пикочния мехур. Два курса системна и интравезикална химиотерапия, един курс външна лъчева терапия. По време на приема клинично сбръчкан (ефективен обем на пикочния мехур не повече от 50 ml), синдром на силна болка, честота на уриниране до 25 пъти на ден. Диагнозата е потвърдена хистологично. Проведени инструментални методи на изследване: ултразвук на коремни органи, КТ на тазови органи, изотопна костна сцинтиграфия, рентгенография на гръдни органи - данни за далечни метастази не са получени. Предвид рецидива на заболяването, настъпилите промени в пикочния мехур, които значително влошиха качеството на живот на пациента, беше решено да се извърши радикална операция. Въпреки това, като се има предвид естеството на развитите усложнения, беше решено да се проведе двуетапна опция за лечение. Първата стъпка е извършване на радикална цистектомия с уретерокутанеостомия, а втората стъпка е ортотопична чревна пластика на пикочния мехур. Първият етап от операцията премина без сериозни усложнения, след тримесечна рехабилитация пациентът претърпя ортотопична пластика на пикочния мехур. Като се има предвид фактът, че по време на първия етап от операцията нямаше възможност за запазване на нервно-съдовите снопове и външния набразден сфинктер и лигаментния апарат на уретрата, вариантът на пластичната хирургия беше избран като вариант за формиране на чревен резервоар с допълнителен механизъм за задържане на урина - U-образен резервоар с ниско налягане с образуване на уретрални тръби. Операцията е извършена без технически затруднения, без усложнения в ранния следоперативен период. Уретерните катетри бяха отстранени на 10-ия ден, а уретралния катетър - на 21-ия ден. До 3 месеца след операцията нощната инконтиненция на урина продължава (въпреки факта, че пациентът стриктно спазва всички препоръки). Впоследствие адекватното уриниране се възстанови. Пациентът се върна към предишната си работа. Когато етапът на изследване след 12 месеца отбеляза постигането на капацитет на чревния резервоар до 400 ml при максимална скорост на потока на урината от 20 ml / s (фиг.10). При провеждане на ретроградна уретрография се отбелязва типична структура на уринарния резервоар (фиг.11; 12).

Този метод на лечение е използван при 5 пациенти, всички мъже. Средната възраст е 55,6 години (диапазон от 48 до 66). Трима пациенти са оперирани многоетапно, а двама – едноетапно. Продължителността на наблюдението достига 18 месеца. Всички пациенти имат задръжка на урина ден и нощ. Една пациентка на 66 години не успя да изпразни напълно резервоара до 4 месеца след операцията, което наложи редовна катетеризация на уринарния резервоар и впоследствие се възстанови самостоятелно адекватно уриниране. Един 53-годишен пациент разви стриктура на везикоуретралната анастомоза 6 месеца след операцията. Това усложнение е елиминирано чрез оптична уретротомия. Най-честото усложнение е еректилната дисфункция, наблюдавана при 4 пациенти.

По този начин предлаганият метод може успешно да се използва при контингент пациенти, страдащи от лезии на пикочния мехур, изискващи радикална операция, при която не е възможно да се запазят анатомичните структури, отговорни за задържането на урина, показани са варианти за ортотопична пластика на пикочния мехур с допълнителни механизми за задържане на урина, един от които е образуването на уретралната тръба съгласно предложения метод.

маса 1
Списък на усложненията след образуване на уринни резервоари от различни части на стомашно-чревния тракт (с изключение на сърдечно-съдови и белодробни усложнения)
	Р	П
1	Изтичане на урина	2-14%
2	Уринарна инконтиненция		0-14%
3	Чревна недостатъчност	0-3%
4	сепсис	0-3%	0-3%
5	Остър пиелонефрит	3%	18%
6	инфекция на раната	7%	2%
7	Евентиране на раната	3-7%
8	Стомашно-чревно кървене	2%
9	Абсцес	2%
10	Чревна непроходимост	6%
11	Кървене на чревния резервоар	2%	10%
12	Чревна непроходимост	3%	5%
13	запушване на уретера	2%	6%
14	Парастомална херния		2%
15	Стеноза на ентеро-уретералната анастомоза	6%	6-17%
16	Стеноза на ентеро-уретралната анастомоза		2-6%
17	Образуване на камъни		7%
18	Преразтягане на резервоара		9%
19	метаболитна ацидоза		13%
20	резервоарна некроза		2%
21	Волвулус		7%
22	резервоарна стеноза		3%
23	Ентеро-резервоарна фистула		<1%
24	Външна чревна фистула	2%	2%

Литература

1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Корякин О.Б. Рак на пикочния мехур. Москва. "Вердана", 2001 г.

2. Kucera J. Blasenersatz - опер. Урологични операции. Lieferung 2. 1969; 65-112.

3. Julio M. Pow-Sang, MD, Evangelos Spyropoulos, MD, PhD, Mohammed Helal, MD, и Jorge Lockhart, MD Подмяна на пикочния мехур и отклоняване на урината след радикална цистектомия Cancer Control Journal, Vol.3, No.6.

4. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Корякин О.Б. Рак на пикочния мехур. Москва. "Вердана", 2001 г.

5. Хинман Ф. Оперативна урология. М. "ГЕОТАР-МЕД", 2001 (прототип).

Метод за ортотопична чревна пластика на пикочния мехур, включващ образуване на U-образен чревен резервоар с ниско налягане от присадка на терминалния илеум и канал за отвеждане на урината, характеризиращ се с това, че за образуване на резервоар чревната присадка се разрязва по протежение на антимезентериалния ръб, като се получава правоъгълник с две къси и две дълги рамена, на едно от дългите рамена се избира точка в средата, около която се огъва дългото рамо, ръбовете се комбинират и от страната на лигавицата се зашиват с непрекъснат, усукан шев, след което противоположните дълги страни се комбинират, така че да се получи U-образен тръбен резервоар, съвпадат и зашиват за 4-5 см краищата на колената на присадката, анастомозират уретерите с образуван резервоар с антирефлуксна защита върху външните стентове на уретера, след това образуват уретралната тръба, за която долната устна на присадката се премества към уретрата, горната устна и две точки на долната r са свързани присадка с триъгълен шев, така че да се образува ламбо, чрез зашиване на ръбовете на което с едноредов прекъснат шев се оформя уретрална тръба с дължина 5 cm, след което лигавицата на дисталния край на тръбата се обръща навън и се фиксира с отделни шевове към серозната мембрана на присадката, трипътен катетър на Foley, външни уретерни стентове се отстраняват в обратна посока, уретралната тръба се анастомозира с уретрата с 6 лигатури за 2; четири; 6; осем; 10 и 12 часа на конвенционалния циферблат, ръбовете на присадката се сравняват с триъгълния шев, като се има предвид, че долната устна е по-къса от горната устна, сравнението се прави с прекъснати адаптивни L-образни шевове и след това предната стената на чревния резервоар е фиксирана към пъновете на пубовезикалните, пубопростатните връзки или към периоста на срамните кости.