Системната склеродермия или прогресивната системна склероза принадлежи към група автоимунни системни възпалителни заболявания на съединителната тъкан. Характеризира се със стадиен ход и голям полиморфизъм на клиничните прояви, свързани с характерна лезия на кожата, някои вътрешни органи и опорно-двигателния апарат.

Тези лезии се основават на широко разпространено каскадно нарушение на микроциркулацията, възпаление и генерализирана фиброза. Продължителността на живота при системна склеродермия зависи от естеството на курса, етапа и преобладаващото увреждане на органите и системите на тялото.

Свързана с възрастта заболеваемост и преживяемост на пациентите

Според средните статистически данни, първичната честота за 1 година на 1 000 000 души от населението е от 2,7 до 12 случая, а общото разпространение на тази патология е от 30 до 450 случая за 1 година на 1 000 000 души от населението. Развитието на заболяването е възможно в различни възрастови групи, включително сред младите (ювенилна склеродермия).

Въпреки това, началото му най-често се отбелязва на възраст между 30 и 50 години, въпреки че подробното изследване на първоначалните признаци често се разкрива в по-ранна възраст. Заболяването засяга жените (според различни източници) 3-7 пъти по-често от мъжете. По-малка разлика между пола се отбелязва в статистиката на заболеваемостта сред децата и сред възрастните на възраст над 45 години.

Ретроспективни данни от проучвания на преживяемостта на пациентите (колко живеят), в зависимост от вариантите на хода на заболяването и с естественото му развитие, показват следните разлики:

• при остър, бързо прогресиращ курс с преобладаване на тъканна фиброза и начални симптоми под формата на кожни лезии, продължителността на живота не надвишава 5 години, докато преживяемостта е само 4%;
• в подостър, умерено прогресивен курс преобладава увреждането на имунната система с първоначални симптоми под формата на ставен синдром; продължителността на живота може да бъде до 15 години, докато преживяемостта през първите 5 години е 75%, 10 години е около 61%, 15 години е средно 50%;
• в хроничен, бавно прогресиращ курс, съдовата патология преобладава с начални признаци под формата на синдром на Рейно; преживяемост през първите 5 години от заболяването - средно 93%, 10 години - около 87%, и 15 години - 85%.

Етиология и патогенеза на заболяването

Причините за развитието на системна склеродермия не са добре разбрани. Сега се счита за многофакторно заболяване, причинено от:

1. Генетична предразположеност, чиито индивидуални механизми вече са дешифрирани. Установена е връзката на заболяването с някои антигени на тъканна съвместимост, връзката на клиничните прояви със специфични автоантитела и др.. Преди това генетичното предразположение се аргументираше с наличието на случаи на системна склеродермия или друга, близка до нея, патология или имунни нарушения в членове на семейството или роднини.

2. Експозиция на вируси, сред които основно се отчита влиянието на цитомегаловируса и ретровирусите. Обръща се внимание и на изучаването на ролята на активирана латентна (латентна) вирусна инфекция, феномена на молекулярната мимикрия и др. Последният се проявява в производството на хуморални антитела от имунната система, които унищожават антигени с образуването на имунна комплекси, както и при възпроизвеждането на клетъчни токсични Т-лимфоцити. Те разрушават клетките на тялото, в които се намират вирусите.

3. Влияние на екзогенни и ендогенни рискови фактори. Особено значение се отдава на:

• хипотермия и често и продължително излагане на слънчева светлина;
• вибрации;
• индустриален силициев прах;
• химически агенти от промишлен и битов произход - пари от преработката на петролни продукти, винилхлорид, пестициди, органични разтворители;
• някои хранителни продукти, съдържащи рапично масло и хранителни добавки с L-триптофан;
• импланти и определени медицински препарати, например блеомицин (антинеопластичен антибиотик), ваксини;
• невроендокринни нарушения, чести стресови състояния, склонност към съдови спастични реакции.

Схематично представяне на сложния механизъм на развитие на заболяването

Характерна особеност на системната склеродермия е прекомерното производство на колагенов протеин от фибробластите. Обикновено това допринася за възстановяването на увредената съединителна тъкан и води до заместването й с белег (склероза, фиброза).

При автоимунни заболявания на съединителната тъкан физиологичните промени при нормални условия се засилват прекомерно, придобивайки патологични форми. В резултат на това нарушение нормалната съединителна тъкан се заменя с белези, настъпва удебеляване на кожата и промени в ставите и органите. Общата схема за развитие на този процес е следната.

Вирусите и рисковите фактори на фона на генетична предразположеност засягат:

1. Структури на съединителната тъкан, което води до дефект в клетъчните мембрани и повишена функция на фибробластите. Резултатът от това е прекомерното производство на колаген, фиброкинетин (голям гликопротеин на междуклетъчния матрикс), протеогликани и гликозаминогликани, които са сложни протеини, които включват имуноглобулини (антитела), повечето протеинови хормони, интерферон и др.
2. Микроваскулатурата, което води до увреждане на ендотела (епител на вътрешната стена на кръвоносните съдове). Това от своя страна води до пролиферация на миофибробласти (клетки, подобни едновременно на фибробласти и гладкомускулни клетки), утаяване на тромбоцитите в малки съдове и тяхната адхезия (залепване) върху съдовите стени, до отлагането на фибринови нишки върху вътрешната мембрана на малките съдове, оток и нарушена пропускливост на последните.
3. Имунната система на организма, водеща до дисбаланс на Т- и В-лимфоцитите, участващи във формирането на имунния отговор, в резултат на което се нарушава функцията на първите и се активират вторите.

Всички тези фактори от своя страна предизвикват по-нататъшното развитие на следните нарушения:

• Прекомерно образуване на колагенови влакна с последваща прогресивна генерализирана фиброза в дермата, опорно-двигателния апарат и вътрешните органи. Фиброзата е свръхрастеж на съединителната тъкан.
• Прекомерно производство на колагенови протеини в стените на малките съдове, удебеляване на базалните мембрани в тях и съдова фиброза, повишено съсирване на кръвта и тромбоза в малките съдове, стесняване на техния лумен. Всичко това води до увреждане на малките съдове с развитието на съдови спазми от типа на синдрома на Рейно и нарушение на структурата и функцията на вътрешните органи.
• Повишено образуване на цитокини (специфични пептидни информационни молекули), имунни комплекси и автоантитела, което също води до възпаление на вътрешната обвивка на малките съдове (васкулит) и съответно до увреждане на вътрешните органи.

По този начин основните връзки на патогенетичната верига са:

• нарушение на механизмите на клетъчния и хуморален тип имунитет;
• увреждане на малките съдове с разрушаване и дисфункция на ендотела на съдовата стена, с удебеляване на вътрешната му мембрана и микротромбоза, със стесняване на лумена на кръвното микроциркулационно легло и нарушение на самата микроциркулация;
• нарушение на процесите на образуване на колагенови протеини с повишено образуване на гладкомускулни влакна и колаген, което се проявява чрез фиброзно преструктуриране на съединителната тъкан на органи и системи с нарушение на тяхната функция.

Класификация на системната склеродермия и кратко описание на отделните форми

При формулирането на диагнозата признаците на системна склеродермия се уточняват в съответствие с такива характеристики като клиничната форма на заболяването, варианта на неговото протичане и етапа на развитие на патологията.

Различават се следните клинични форми

дифузен

Развива се внезапно и след 3-6 месеца се проявява с множество синдроми. В рамките на 1 година има обширна, генерализирана лезия на кожата на горните и долните крайници, лицето, торса. В същото време или малко по-късно се развива синдромът на Рейно. Рано настъпва увреждане на тъканите на белите дробове, бъбреците, стомашно-чревния тракт и сърдечните мускули. Когато видеокапилароскопията на нокътното легло се определя от изразено запустяване (намаляване) на малки съдове с образуването на аваскуларни зони (аваскуларни зони) на нокътното легло. Кръвните тестове разкриват антитела срещу ензим (топоизомераза 1), който засяга непрекъснатостта на клетъчната ДНК молекула.

Ограничен

Характеризира се с по-рядко срещани индуративни кожни промени, по-късно и по-бавно развитие на патологията, дълъг период само на синдрома на Рейно, късно развитие на хипертония в белодробната артерия, ограничаване на кожните лезии по лицето, ръцете и краката, късно развитие на кожата калцификация, телеангиектазии и лезии на храносмилателния тракт. При провеждане на капиляроскопия се определят разширени малки съдове без наличие на изразени аваскуларни зони. При изследвания на венозна кръв се откриват специфични антицентромерни (антинуклеарни) автоантитела срещу различни компоненти на клетъчното ядро.

кръст

Характерно за тази форма е комбинацията от симптоми на системна склеродермия със симптоми на една или повече други системни патологии на съединителната тъкан - с ревматоиден артрит, със системен лупус еритематозус, с дерматомиозит или полимиозит и др.

Склеродермия без склеродермия

Или висцерална форма, която протича без удебеляване на кожата, но със синдром на Рейно и признаци на увреждане на вътрешните органи - с белодробна фиброза, развитие на остра склеродермия на бъбреците, увреждане на сърцето, храносмилателния тракт. В кръвта се определят автоимунни антитела срещу Scl-70 (ядрена топоизомераза).

Ювенилна системна склеродермия

Началото на развитие преди 16-годишна възраст според вида на линейна (обикновено асиметрична) или фокална склеродермия. При линеен - кожните участъци с цикатрициални промени (обикновено по скалпа, гърба на носа, по челото и лицето, по-рядко по долните крайници и гърдите) са линейни. При тази форма има склонност към образуване на контрактури (ограничаване на движенията в ставите) и възможност за аномалии в развитието на крайниците. Патологичните промени във вътрешните органи са доста незначителни и се откриват главно по време на инструментални изследвания.

индуциран

Развитието на които е ясно свързано във времето с влиянието на факторите на околната среда (химични, студени и др.). Често се наблюдава удебеляване на кожата, често дифузно, понякога в комбинация със съдови лезии.

Пресклеродермия

Клинично се проявява с изолиран синдром на Рейно, съчетан с капиляроскопска картина и/или имунологични промени, характерни за заболяванията.

Варианти на системна склеродермия, в зависимост от естеството на курса и скоростта на прогресия

1. Остър, бързо прогресиращ вариант - през първите 2 години от началото на заболяването се развива генерализирана дифузна фиброза на кожата и вътрешните органи, предимно белите дробове, сърцето и бъбреците. Преди това в повечето случаи болестта бързо завършваше със смърт. С използването на съвременна адекватна терапия прогнозата се подобрява донякъде.
2. Подостра, умерено прогресираща. Според клиничните симптоми и лабораторните данни се характеризира с преобладаване на признаци на имунен възпалителен процес - плътен кожен оток, миозит, артрит. Кръстосаните синдроми не са необичайни.
3. Хронична, бавно прогресираща. Този вариант на системна склеродермия се отличава с: преобладаването на съдови лезии - дълго (в продължение на много години) в ранните стадии на заболяването, съществуването на синдром на Рейно, което е придружено от бавно развитие на умерено изразени кожни промени; постепенно нарастване на нарушенията, свързани с исхемия (недохранване) на тъканите; постепенно развитие на белодробна хипертония и лезии на храносмилателния тракт.

Етапи на заболяването

1. Първоначално - наличие на 1 до 3 локализации на заболяването.
2. Етапът на генерализация, отразяващ системния характер на лезиите с полисиндромния характер на проявите на процеса.
3. Терминален, или късен, който се характеризира с недостатъчност на функцията на един или повече органи - дихателна, сърдечна или бъбречна недостатъчност.

Използването на трите изброени параметъра при формулирането на диагнозата на заболяването ви позволява да се ориентирате по отношение на изготвянето на програма за лечение на пациента.

Основни симптоми

Въз основа на механизма на развитие на системната склеродермия и разпространението на лезиите, големият брой и разнообразие от симптоми на това заболяване е напълно разбираемо. Въпреки това, предвид етапа на развитие на процеса, има определени възможности за диагностициране на патологията в ранните етапи на нейното развитие, прогнозиране и влияние върху продължителността на живота на пациентите.

Диагнозата се извършва, като се вземат предвид основните характерни първоначални и по-отдалечени признаци:

1. Поражението на кожата под формата на плътен оток.
2. Съдови нарушения и синдром на Рейно.
3. Увреждане на опорно-двигателния апарат.
4. Промени във вътрешните органи.

Оплакванията на пациентите в ранните етапи

Пациентите отбелязват обща слабост, умора, неразположение, често треска, която не надвишава 38 °, загуба на апетит, телесно тегло и др. Тези прояви се срещат главно при дифузни форми на системна склеродермия, не са специфични и не позволяват да се подозира началото на патология преди появата на характерни симптоми.

Кожа и лигавици

Кожните лезии са един от основните диагностични симптоми на заболяването и се развиват при повечето пациенти със системна склеродермия. Процесът на характерни промени в кожата, локализиран предимно в областта на лицето и ръцете, в своето развитие преминава през следните етапи:

• плътен оток;
• индуктивен;
• атрофичен.

Те водят до обедняване на изражението на лицето ("хипомимия"). Лицето на болния придобива характерен "маскоподобен" вид - кожата на лицето е удебелена, уплътнена и опъната, върхът на носа се изостря, около устата се появяват вертикални гънки и бръчки, събрани като торбичка ( "торбичка" симптом), диаметърът на входа на устната кухина намалява. Системната склеродермия може да се комбинира със синдрома на Sjögren.

Промените в ръцете се изразяват в склеродактилия, която също се характеризира с плътен оток, фиброза и втвърдяване на кожата, водещи до чувство на скованост, особено сутрин, увеличаване на ограничението на обхвата на движение, промяна в външен вид на пръстите, придобиващи формата на "колбаси".

Тези симптоми позволяват точното установяване на диагнозата дори при първия повърхностен визуален преглед на пациента.

При дифузната форма на заболяването отокът, втвърдяването и атрофията на кожата надхвърлят лицето и ръцете. Те се разпространяват върху кожата на тялото, долните и горните крайници. Наред с тези признаци често се наблюдават участъци от кожата с ограничена или дифузно разпространена намалена пигментация или напълно депигментирана, както и с фокална или дифузна хиперпигментация.

Под кожата, като по-късна проява, се образуват калцификати (натрупвания на калциеви соли), които могат да доведат до сиренеста некроза, тъканна деструкция и разязвяване с отделяне на сиренеста маса (под формата на трохи) в природата.

За установяване на ранна диагноза е важна 4-точкова техника за „кожен резултат“, която позволява да се оценят такива ранни прояви като първоначалната степен на уплътняване на кожата поради нейния оток. Методът се основава на палпиране на кожата в 17 зони – в областта на лицето, гърдите, корема и симетрични зони на горните и долните крайници. Резултатите от изпита се оценяват в точки:

• липса на промени - 0 точки;
• плътността на кожата е незначителна, ако кожата е сравнително лека, но по-трудна от обикновено, може да се сгъне - 1 точка;
• плътността е умерена, ако кожата е почти ненагъната - 2 точки;
• изразена плътност, "като дъска" - 3 точки.

При изследване на кожна биопсия се определя интензивна фиброза.

Може ли системната склеродермия да причини постоянна хрема?

Много често едновременно с кожата се засягат лигавиците. Това се проявява със субатрофичен или атрофичен ринит, придружен от постоянна сухота и трудно коригираема назална конгестия, фарингит, стоматит, удебеляване, атрофия и скъсяване на френулума на езика, което е характерен признак за засягане на лигавиците. в процеса.

Съдова патология

Често се свързва с кожни заболявания. Това е ранна и честа проява на системна склеродермия, която отразява генерализирания (общ) характер на заболяването. Най-характерният признак на съдовата патология е синдромът на Рейно. Представлява симетрични съдови спастични кризи на терминалните артерии и артериоли, в резултат на което се нарушава кръвоснабдяването на тъканите (исхемия).

Атаките са придружени от последователна дву- или трифазна промяна на цвета (бледност - цианоза - зачервяване) на кожата на пръстите на ръцете, по-рядко пръстите на краката, с едновременна поява на болка, парестезия, изтръпване в тях. Въпреки че основната локализация са пръстите, тези симптоми имат тенденция да се разпространяват директно към цялата ръка, краката, а понякога и до върховете на носа, езика и брадичката, причинявайки дизартрия (нарушение на артикулацията на речта).

Поради факта, че спазмите се появяват в съдове с вече променени стени, пристъпите се удължават. Атаките на синдрома на Рейно могат да възникнат спонтанно, но по-често се развиват под въздействието на настинка или психогенен фактор.

Тяхната тежест се оценява в градуси или точки:

• I степен - наличие само на промени в цвета на кожата без субективни усещания и трофични промени.
• II степен - усещане за болка, изтръпване или изтръпване на пръстите по време на атака на синдрома. По кожата на пръстите може да има единични белези.
• III степен - силна болка по време на пристъп или/и незараснали единични рани.
• IV степен - множество язви или области на гангрена.

Съдовите спазми и промените в стените им водят до тъканно недохранване и трофични нарушения - развитие, сухота и нарушение на релефа на кожата, деформации на ноктите, болезнени, дълготрайни незарастващи и повтарящи се язви и нагноявания.

Трофичните язви се локализират главно върху крайните фаланги на пръстите („дигитални язви“), както и в местата на най-голямо механично въздействие - в областта на лакътните и коленните стави, костите на петата и глезените. На дисталните фаланги на пръстите често се срещат белези с точки (симптом на "ухапване от плъх"), образувани в резултат на атрофични процеси.

Върховете на пръстите намаляват по обем, стават по-тънки поради резорбция на костите на нокътните фаланги (акроостеолиза). Освен това може да се развие кожна некроза и гангрена, последвана от самоампутация в дисталните и дори средните фаланги.

При хроничния ход на процеса по лицето, предната и задната повърхност на гръдния кош, по крайниците, по лигавиците на устните, твърдото небце и езика често е възможно да се открият телеангиектазии, които се появяват след няколко месеца или дори години от началото на заболяването и са, подобно на калцификатите, късни прояви на системна склеродермия.

Мускулно-скелетна система

Увреждане на ставите и периартикуларните тъкани

Най-честите, а понякога и първите прояви на системна склеродермия са ставни увреждания, проявяващи се от:

• симптом на "триене на сухожилията", който често предшества втвърдяването на кожата; възниква в резултат на склероза на тъканта на сухожилните обвивки и самите сухожилия и се определя като "схрускване" при палпиране на ставите по време на активни движения в тях;
• полиартралгия, по-рядко ревматоиден полиартрит, но без изразени деструктивни промени в ставите; в същото време при 20% от пациентите се откриват ерозивни промени в ставните повърхности;
• скованост на ставите, особено на ръцете, главно след нощен сън;
• развитието на флексионна контрактура в ставите, главно поради промени в синовиалните мембрани, периартикуларните връзки, сухожилията и мускулите;
• остеолиза (резорбция) на костите в областта на дисталните крайни фаланги на пръстите, проявяваща се с деформация и скъсяване на последните, а понякога и остеолиза на процесите на мандибулата и дисталната трета на радиусните кости.

Началото на заболяването с артрит е най-характерно за кръстосаната форма на системна склеродермия и нейното подостро протичане.

Участие на мускулната тъкан

Изразява се чрез една от формите на миопатия (мускулна дистрофия):

• непрогресивна фиброзна миопатия с невъзпалителен характер - най-честата форма на това заболяване; проявява се с умерена мускулна слабост в проксималните мускулни групи и леко повишаване на кръвните нива на креатин фосфокиназата (ензим, открит в мускулните тъкани);
• възпалителни, придружени от слабост и болка в мускулите, повишаване на нивата на креатинфосфокиназата в кръвта 2 пъти или повече, както и възпалителни промени в резултатите от изследването на проби от мускулна биопсия и в резултатите от електромиографията.

В допълнение, дифузната форма на заболяването е придружена от развитието на мускулна атрофия, причинена от контрактури и нарушена подвижност на ставите.

Вътрешни органи

Стомашно-чревен тракт (GI)

Системна склеродермия с лезии на стомашно-чревния тракт се среща при 70% от пациентите. Могат да бъдат засегнати всякакви части на храносмилателния тракт, но в 70-85% това са хранопроводът (склеродермичен езофагит) и червата.

хранопровод

Хипотонията (намален тонус) на хранопровода е най-честата форма на увреждане не само на последния, но и на целия стомашно-чревен тракт. Морфологичната му основа е фиброза и широко разпространена атрофия на гладката мускулатура на стените на хранопровода. Характерни симптоми са затруднено преглъщане, постоянни киселини, усещане за хранителен болус зад гръдната кост, засилва се след хранене и/или в хоризонтално положение.

По време на езофагогастроскопия и рентгеново изследване се определят стеснените долни участъци на хранопровода, поради което приемането на твърда и суха храна е значително затруднено, и разширените горни (2/3) участъци, липсата на перисталтични вълни и липса на еластичност на стените (твърдост), понякога е възможна херния на хранопровода дупки на апертурата. Поради ниския тонус на долния езофагеален сфинктер, киселото стомашно съдържимо се изхвърля в хранопровода (гастроезофагеален рефлукс) и образуването на ерозии, язви и цикатрициални стеснения в него, придружени от мъчителни киселини и силна болка зад гръдната кост.

При продължителен ход на гастроезофагеална рефлуксна болест при някои пациенти може да възникне заместване на епитела на лигавицата на хранопровода с клетки, идентични с епитела на лигавиците на стомаха или дори на тънките черва (метаплазия), което предразполага към развитието на рак на хранопровода .

Стомах и дванадесетопръстник

Хипотонията на стомаха и дванадесетопръстника е причина за нарушаване на евакуацията на хранителната маса и нейното задържане в стомаха. Това причинява усещане за бързо засищане по време на хранене, често оригване, болка и усещане за тежест в епигастралната област, понякога стомашно кървене поради образуването на множество телеангиектазии, ерозии и язви в лигавицата.

Промени в червата

Те се срещат много по-рядко, отколкото в хранопровода, с изключение на дебелото черво, чиято честота е почти същата. Въпреки това, симптоматиката на чревната патология в цялата клиника на системната склеродермия често става водеща. Най-характерните са:

• признаци на дуоденит, наподобяващи пептична язва;
• с преобладаващо развитие на патология в тънките черва, абсорбцията е нарушена, проявяваща се с подуване на корема, симптоми на частична паралитична обструкция на тънките черва (рядко), синдром на малабсорбция - честа диария с голямо количество мазнини в изпражненията (стеаторея), редуваща се с запек и водещ до значително намаляване на телесното тегло;
• с увреждане на дебелото черво се появява постоянен и чести запек (по-малко от 2 независими акта на дефекация на седмица), фекална инконтиненция, може да се развие частична повтаряща се чревна обструкция.

Дихателната система

Те са засегнати в повече от 70% от случаите и през последните десетилетия се превърнаха в основна причина за смърт сред пациентите със системна склеродермия. Увреждането на белите дробове е придружено от повтаряща се перифокална пневмония, образуване на емфизем, субплеврални кисти, абсцеси, плеврит, поява на повтарящи се спонтанни пневмоторакси, рак на белия дроб, който се среща 3-5 пъти по-често, отколкото в съответните възрастови групи без системна склеродермия, постепенно (в рамките на 2-10 години) развитие на белодробна недостатъчност. Промените в белите дробове се проявяват под формата на два клинични и морфологични варианта:

1. Според интерстициалния тип лезия (интерстициална белодробна болест), характеризираща се с белодробна фиброза и дифузна пневмосклероза, най-изразена в долните части на белите дробове. Патологичните промени се развиват още през първите пет години от заболяването и са най-изразени при хора с дифузна форма на заболяването. Клиничните симптоми на системната склеродермия са неспецифични - суха кашлица, често надигаща, задух със затруднено издишване, умора и наличие на крепитативни хрипове, наподобяващи "пращене на целофан" (при аускултация) в задните долни части на белите дробове.
   Изследването разкрива намаляване на жизнения капацитет на белите дробове, засилен и деформиран белодробен модел в долните участъци (на рентгеновото изображение), с компютърна томография - неравномерно потъмняване на белодробната тъкан (симптом на матово стъкло) и картина на "бели дробове като пчелна пита" (на по-късни етапи).
2. Изолирана (първична) белодробна хипертония в резултат на съдови лезии на белите дробове или вторична (при 10%), развиваща се в резултат на интерстициална патология в късните стадии на системна склеродермия. Белодробната хипертония и от двата вида често се развива 10 години след началото на заболяването в 10-40%. Основният му симптом е бързо прогресиращ (в продължение на няколко месеца) задух. Основните усложнения на белодробната хипертония са cor pulmonale с деснокамерна недостатъчност, както и тромбоза на белодробната артерия с фатален изход, като правило.

Промени в сърцето

Те представляват една от най-неблагоприятните и чести (16-90%) локализации на заболяването и са на първо място сред причините за внезапна смърт при пациенти със системна склеродермия. Промените са:

• нарушения на проводимостта и сърдечни аритмии (при 70%), които особено влошават прогнозата на заболяването;
• развитието на миокардит (в този случай процентът на преживяемост е най-нисък), особено при хора с полимиозит;
• увреждане на вътрешната сърдечна мембрана (ендокард) с развитието на клапни дефекти, главно на бикуспидалната клапа;
• развитието на адхезивен или (по-рядко) ексудативен перикардит, който може да причини сърдечна тампонада;
• сърдечна недостатъчност, която се развива много рядко, но се характеризира с резистентност към употребата на коригиращи лекарства.

Основните симптоми са задух при незначително физическо натоварване или в покой, чувство на дискомфорт и тъпа продължителна болка в гръдната кост и вляво от нея, сърцебиене и затихване на сърцето, усещане за треперене в областта на сърцето. .

Бъбречно увреждане

Поради наличието на съвременни ефективни лекарства, това е сравнително рядко. Те се основават на промени в артериолите на бъбреците, които са причина за ограничена некроза на бъбречната тъкан поради нарушение на нейното адекватно кръвоснабдяване.

По-често тези промени са латентни, с незначителни функционални нарушения, установени само чрез изследване на урината и кръвта. По-рядко се развива гломерулонефрит или латентна хронична нефропатия.

Изразени промени под формата на склеродермична бъбречна криза (остра нефропатия) се развиват при 5-10% (главно с дифузна форма на системна склеродермия). Характеризира се с внезапно възникваща и бързо прогресираща бъбречна артериална хипертония, високо съдържание на белтък в урината и бъбречна недостатъчност. Само 23% от пациентите с остра нефропатия преживяват повече от 5 години. Като цяло, с увреждане на бъбреците за повече от 15 години, само 13% оцеляват, докато без това усложнение около 72%.

Най-новите методи за диагностика на системна склеродермия

Сравнително нови лабораторни тестове включват методи за определяне на антинуклеарни антитела (ANA):

• антитела срещу топоизомераза-1 (Scl-70), които в присъствието на изолиран синдром на Raynaud са предвестници на развитието на системна склеродермия (обикновено дифузна);
• имуногенетични маркери HLA-DR3/DRw52; присъствието им в комбинация с антитела срещу Scl-70 представлява 17-кратно увеличение на риска от белодробна фиброза;
• антицентромерни антитела - присъстват при 20% от пациентите, като правило, с ограничена форма на патология; също се счита за маркер за заболяване при наличие на изолиран синдром на Рейно;
• антитела към РНК полимераза III - открити в 20-25%, главно в дифузна форма и увреждане на бъбреците; те са свързани с лоша прогноза.

По-рядко се определя наличието на други автоантитела, чиято честота е много по-малка при заболяването. Те включват антитела към Pm-Scl (3-5%), към U 3 -RNP (7%), към U 1 -RNP (6%) и някои други.

Клиничните препоръки за системна склеродермия, предложени от Руската асоциация на ревматолозите, включват допълнителни инструментални методи за изследване за изясняване на естеството и степента на лезиите на различни органи:

• за храносмилателния тракт - езофагогастродуоденоскопия, контрастна рентгенография, манометрия на налягането в хранопровода, ендоскопска стомашна рН-метрия, биопсия на метапластичния участък на хранопровода;
• за дихателна система - телесна плетизмография, компютърна томография с висока резолюция, определяне на външно дишане и белодробен дифузионен капацитет чрез спирометрия и еднодихателна техника със задържане на дъха;
• за определяне на белодробна хипертония и сърдечни увреждания - доплер ехокардиография, електрокардиография и катетеризация на дясно сърце, холтер електрокардиографско мониториране, радиоизотопна сцинтиграфия;
• за кожата, мускулите, синовиалната мембрана на ставите и тъканите на вътрешните органи - биопсични изследвания;
• широкополова видеокапиляроскопия на нокътното легло, "кожна оценка" (описана по-горе).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на системна склеродермия се извършва с такива заболявания и синдроми на съединителната тъкан като системен лупус еритематозус, дерматомиозит, ревматоиден артрит, болест на Рейно, ограничена склеродермия, склеродермия на Бушке, псевдосклеродермия, мултифокална фиброза, тумор-асоциирана склеродермия, синдроми на Вернер и Ротмунд-Томсън .

Диагнозата на системната склеродермия се извършва въз основа на комбинация от клинични симптоми (предпочитание), инструментални и лабораторни методи. За тази цел Асоциацията на ревматолозите на Русия препоръчва използването на критерии като основни и допълнителни характеристики, които позволяват диференциална диагноза. За установяване на надеждна диагноза е достатъчно да има 3 основни от следните признаци или един от основните (склеродермични кожни промени, характерни промени в храносмилателните органи, остеолиза на нокътните фаланги) в комбинация с три или повече допълнителни.

Основните характеристики включват:

1. Склеродермични кожни лезии.
2. Синдром на Рейно и дигитални язви и/или белези.
3. Мускулно-ставни лезии с развитие на контрактури.
4. Калцификация на кожата.
5. Остеолиза.
6. Фиброза на базалните части на белите дробове.
7. Поражението на стомашно-чревния тракт склеродермичен характер.
8. Развитието на макрофокална кардиосклероза с нарушения на проводимостта и сърдечния ритъм.
9. Склеродермична остра нефропатия.
10. Характерни резултати от видеокапиляроскопия на нокътното легло.
11. Откриване на такива специфични антинуклеарни антитела, като главно към Scl-70, антицентромерни антитела и антитела към РНК полимераза III.

Допълнителни знаци:

• Загуба на телесно тегло повече от 10 кг.
• Тъканни трофични нарушения.
• Наличието на полисерозит, като правило, на адхезивна (адхезивна) форма.
• Телеангиектазии.
• Хроничен ход на нефропатия.
• Полиартралгия.
• Тригеминална невралгия (тригиментис), полиневрит.
• Увеличаване на ESR повече от 20 mm / час.
• Повишени нива на гама-глобулини в кръвта, надвишаващи 23%.
• Наличие на антинуклеарен фактор (ANF) или автоантитела към ДНК.
• Идентифициране на ревматоиден фактор.

Лечение на системна склеродермия

Лечението на заболяването е продължително, обикновено доживотно. Тя трябва да се извършва комплексно, в зависимост от формата на патологията, естеството на курса и участието на определени органи и системи в процеса.

Ефективността на терапията е значително намалена на фона на наличието на горните рискови фактори, както и наличието на такива провокиращи фактори като нездравословна диета, тютюнопушене (!), Пиене на алкохол и енергийни (!) Напитки, кафе и силно варено чай, физически и нервно-психически стрес, недостатъчна почивка.

Възможно ли е да се правят слънчеви бани със системна склеродермия?

Ултравиолетовото облъчване е един от доста високите рискови фактори, които могат да доведат до обостряне на хода на заболяването. Следователно престоят на места, незащитени от слънчева светлина, особено в периоди на повишена слънчева активност, е нежелателен. Почивката на морския бряг не е противопоказна, но само през есенните месеци и при условие на престой на сянка. Също така е необходимо винаги да използвате кремове с максимална степен на защита от ултравиолетовите лъчи.

Характеристики на храненето

От определено значение е храненето при системна склеродермия, което трябва да се използва повторно с кратки паузи между храненията в малки количества, особено при увреждане на хранопровода. Препоръчва се да се изключат алергенните храни и да се консумират храни с достатъчно съдържание на протеини (мляко и млечни продукти, непикантни сирена, месо и риба), микро- и макроелементи, особено калциеви соли.

При нарушена бъбречна функция (нефропатия, бъбречна недостатъчност) приемът на протеини трябва да бъде строго дозиран, а при увреждане на различни части на храносмилателния тракт трябва да се спазва диета и обработка на храната, които съответстват на нарушенията на тези органи, като се вземат предвид особеностите на храненето при склеродермия.

Също така е желателно да се ограничи приема на въглехидрати, особено при приемане на глюкокортикостероидни лекарства, и достатъчно количество зеленчуци, горски плодове и плодове с ниско съдържание на захар.

Принципи на лечение и рехабилитация на наркоманиите

Основните цели на терапията са:

• постигане на стадий на ремисия или максимално възможно потискане на активността на процеса;
• стабилизиране на функционалното състояние;
• предотвратяване на усложнения, свързани с промени в кръвоносните съдове и прогресия на фиброзата;
• предотвратяване на увреждане на вътрешните органи или коригиране на съществуващи нарушения на тяхното функциониране.

Особено активна терапия трябва да бъде през първите години след откриването на заболяването, когато интензивно настъпват основните и най-значими промени в системите и органите на тялото. През този период все още е възможно да се намали тежестта на възпалителните процеси и да се намалят последствията под формата на фиброзни промени. Освен това все още има възможност да се повлияе на вече образуваните фиброзни промени по отношение на частичното им обратно развитие.

1. Купренил (D-пенициламин) в таблетки, който има противовъзпалителен ефект, ефект върху метаболитните процеси в съединителната тъкан и изразен антифибротичен ефект. Последното се прилага само след прилагане в продължение на шест месеца - година. Купренил е лекарството на избор при бързо прогресиране на патологията, дифузен кожен индуративен процес и активна фиброза. Предписва се в постепенно нарастващи и след това намаляващи дози. Поддържащи дози се приемат от 2 до 5 години. Поради възможни странични ефекти (токсични ефекти върху бъбреците, нарушена функция на червата, дерматит, въздействие върху кръвотворните органи и др.), наблюдавани при приблизително 30% от пациентите, лекарството се приема под постоянно лекарско наблюдение.
2. Имуносупресори Метотрексат, Азатиоприн, Циклофосфамид и др. Метотрексат има ефективен ефект върху кожния синдром, с увреждане на мускулите и ставите, особено в ранен възпалителен стадий на заболяването. Циклофосфамид се използва при висока активност на процеса, интерстициално увреждане на белите дробове с образуване на белодробна фиброза (абсолютно показание за употреба), наличие на изразени имунологични промени и в случаите, когато няма забележим ефект от предишното лечение.
3. Ензимни агенти (лидаза и ронидаза) - разграждат мукополизахаридите и намаляват вискозитета на хиалуроновата киселина. Те се предписват при хроничен процес чрез курсове на подкожни или интрамускулни инжекции, както и под формата на йонофореза и приложения в областта на тъканна индурация или контрактури.
4. Глюкокортикостероиди (дексаметазон, метипред, преднизолон, триамцинолон) - се предписват при активност на процеса от II или III степен, както и в случаи на остро или подостро протичане. Използването им се извършва при постоянно наблюдение на бъбречната функция.
5. Съдови лекарства - основните са блокери на калциевите канали (Коринфар, Нифедипин, Кордафлекс, Форидон), инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (Каптоприл, Капотен и др.), Предписани още в началните стадии на заболяването, простаноиди (Илопрост, Вазапростан) , ендотелинови рецепторни антагонисти (Traklir, Bosentan), които намаляват съпротивлението както в системните, така и в белодробните съдове.
6. Антиагреганти (Curantil, Trental) и антикоагуланти (малки дози ацетилсалицилова киселина, Fraxiparine).
7. Нестероидни противовъзпалителни (ибупрофен, нурофен, пироксикам, индометацин) и аминохинолинови (плаквенил) средства.

Нов метод е използването на генетично модифицирани биологични продукти при системна склеродермия. В момента продължава проучването на тяхната ефективност и перспективите за употреба при тежки форми на системна склеродермия. Те представляват сравнително ново направление в терапията на други системни заболявания на съединителната тъкан.

Тези агенти включват Etarnecept и Inflixicamb, които потискат автоимунните реакции, имуносупресора Rituximab, който е моноклонално антитяло срещу В-лимфоцитните рецептори (в комбинация с ниски дози глюкокортикостероиди), антитела срещу трансформиращия растежен фактор бета-I, антимоноцитен имуноглобулин, цитостатик Imatinib, който потиска излишния синтез на междуклетъчния матрикс, което води до намален кожен синдром и подобрена белодробна функция при дифузна форма на системна склеродермия, гама- и алфа-интерферони.

Лечение с традиционна медицина

В комплекса от лечение е желателно да се включи традиционната медицина. Винаги обаче трябва да се помни, че лечението на системна склеродермия с народни средства никога не трябва да бъде единственото или да се използва като основно. Може да служи само като второстепенна добавка (!) към основната терапия, назначена от специалисти.

За тези цели можете да използвате растителни масла, както и отвари от лечебни растения (Св. За ставите, кожата и кръвоносните съдове е полезно да се правят топли вани с настойки от здравец, ревен, борови пъпки или иглички, листа от бреза, овесена слама.

Противовъзпалителни и имуносупресивни свойства имат алкохолни тинктури или настойки (за перорално приложение) от Saponaria officinalis, сахалинска елда, чай от корени на harpagophytum, настойки от билки от хвощ, бял бял дроб и плетив. Противовъзпалително и съдоразширяващо действие има запарка от следната смес от растения: безсмъртниче, Св. Има много други комбинации от лечебни растения под формата на такси.

Масаж и упражнения, физиотерапия

Системата за комплексна терапия и рехабилитация включва (при липса на активност или слаба активност на процеса): масаж и комплекс от упражнения за системна склеродермия, които подобряват дихателната и сърдечната функция, регулират съдовия тонус, подобряват подвижността на ставите, и т.н.; физиотерапевтични курсове - йонофореза с противовъзпалителни, съдови и ензимни препарати (лидаза), топлинни процедури (парафин, озокерит), апликации с диметилсулфоксид върху най-засегнатите стави; санаториално лечение (калолечение и балнеолечение).

Възможна ли е бременност и има ли шанс да износите дете?

Бременността е придружена от значителни хормонални промени в тялото, което е доста висок риск за жената по отношение на обостряне на хода на заболяването, както и риск за плода и нероденото дете. Въпреки това е възможно. Системната склеродермия не е абсолютно противопоказание за бременност и раждане, дори естествено. Особено висок шанс за раждане на дете в началните стадии на заболяването с подостър или хроничен ход при липса на активност на процеса и изразени патологични промени във вътрешните органи, особено бъбреците и сърцето.

Въпреки това, планирането на бременността трябва да бъде съгласувано с лекуващия специалист, за да се реши въпросът за възможността за отмяна на определени лекарства и коригиране на лечението като цяло с използването на хормонални, цитостатични, съдови, антиагреганти, лекарства, които подобряват тъканния метаболизъм и др. Освен това , в периода на бременността трябва да се наблюдава и преглежда поне 1 път на триместър не само от акушер-гинеколог, но и от ревматолог.

За да се реши възможността за удължаване на бременността, жената трябва да бъде хоспитализирана през първия триместър, а в бъдеще - ако има съмнение за активиране на заболяването или усложнения на хода на бременността.

Прилагането на своевременно адекватно лечение, правилното наемане на работа, спазването от пациента на правилата за постоянно диспансерно наблюдение, премахването или минимизирането на провокиращите фактори, влиянието на рисковите фактори може да забави прогресията на заболяването, значително да намали степента на агресивност на неговия курс , подобряване на прогнозата за оцеляване и подобряване на качеството на живот.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Прогресивна системна склероза (M34.0)

Ревматология

Главна информация

Кратко описание

Одобрено

протокол от заседанието на експертната комисия

за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан

определение:Системната склеродермия (СС) е автоимунно заболяване на съединителната тъкан, чиито основни клинични признаци се дължат на широко разпространени нарушения на микроциркулацията, фиброза на кожата и вътрешните органи.

Код на протокола:

Кодове по МКБ-10:
M 34.0 Прогресивна системна склероза
M 34.1 CREST синдром
M 34.2 Системна склероза, причинена от лекарства и химикали
M 34.8 Други форми на системна склероза
J 99.1 със засягане на белия дроб
G 73.7 с миопатия
M 34.9 Системна склероза, неуточнена
M 35.0 Сух синдром (Sjogren)
M 35.1 Други припокриващи се синдроми

Използвани съкращения в протокола:
AT антитела
GC-глюкокортикостероиди
Стомашно-чревния тракт
ILD - интерстициална белодробна болест
CT - компютърна томография
ICD - международна класификация на болестите
НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства
CBC - пълна кръвна картина
OAM - изследване на урината
РНК-рибонуклеинова киселина
SJS - системна склеродермия
CREST-калциноза, синдром на Рейно, дисмотилитет на хранопровода, склеродактилия, телеангиектазия.
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
SLE - системен лупус еритематозус
Доплер ултразвук
FGDS - фиброгастродуоденоскопия
ЕМГ електромиография

Дата на разработване на протокола: 2012 година

Потребители на протокола:ревматолози, терапевти, общопрактикуващи лекари.

Индикация за липса на конфликт на интереси.

Класификация

Клинична класификация (най-често срещаните подходи, например: по етиология, по стадий и др.).

Клинични форми
- Дифузна форма. Генерализирано увреждане на кожата на крайниците, лицето и тялото през годината; Синдромът на Рейно се появява едновременно или след кожни лезии. Ранно развитие на висцерална патология (интерстициално белодробно увреждане, увреждане на стомашно-чревния тракт, миокарда, бъбреците). Значително намаляване на капилярите на нокътното легло с образуване на съдови участъци (според капиляроскопия на нокътното легло). Откриване на антитела към топоизомераза-1 (Scl-70).
- Ограничена форма. Дълъг период на изолиран феномен на Рейно. Кожните лезии са ограничени до лицето и ръцете/стъпалата. Късно развитие на белодробна хипертония, стомашно-чревни лезии, телеангиектазия, калцификация (CREST синдром). Идентифициране на антицентромерни антитела. Разширяване на капилярите на нокътното легло без изразени аваскуларни зони.
- Склеродермия без склеродермия. Склеродермия без склеродермия (sclerodermasinescleroderma) се характеризира с: липса на удебеляване на кожата, феномен на Рейно, признаци на белодробна фиброза, остра склеродермия на бъбреците, увреждане на сърцето и стомашно-чревния тракт, откриване на антинуклеарни антитела (Scl-70, ACA, nucleolar).
- Кръстосани форми. За кръстосани форми (синдроми на припокриване) се характеризира с комбинация от клинични признаци на SJS и едно или повече системни заболявания на съединителната тъкан.
- Ювенилна склеродермия. Началото на заболяването преди 16-годишна възраст. Кожните лезии често са от типа на фокална или линейна (хемиформена) склеродермия. Склонност към образуване на контрактури. Възможни са аномалии в развитието на крайниците. Умерена висцерална патология (открива се главно чрез инструментално изследване).
- Пресклеродермия. Съществува и така наречената пресклеродермия, тя включва пациенти с изолиран феномен на Рейно в комбинация с капиляроскопски промени или имунологични нарушения, характерни за SJS.
опции за потока

1. Остър, бързо прогресиращ курс се характеризира с развитие на генерализирана фиброза на кожата (дифузна форма) и вътрешните органи (сърце, бели дробове, бъбреци) през първите 2 години от началото на заболяването; преди това често завършваше със смърт; съвременната адекватна терапия е подобрила прогнозата на тази категория пациенти.
2. При подостри, умерено прогресиращи клинични и лабораторни признаци на имунно възпаление (плътен кожен оток, артрит, миозит), синдромите на припокриване не са необичайни.
3. Хроничният, бавно прогресиращ курс се характеризира с преобладаване на съдовата патология: в началото на заболяването има дългосрочен синдром на Рейно с постепенно развитие на умерени кожни промени (ограничена форма), увеличаване на съдовите исхемични нарушения, и висцерална патология (стомашно-чревни лезии, белодробна хипертония). Прогностичните разлики във вариантите на протичане се илюстрират от 5- и 10-годишната преживяемост, които са съответно 4% и 0% при остро протичане, 75% и 61% при подостро протичане и 88% и 84% при хронично протичане. Понастоящем, с по-ранна диагноза и модерна терапия, прогнозата на пациентите със SJS се е подобрила, но разликите в началото, основните клинични прояви и еволюцията остават.

Етапи на SJS:
- първоначално, когато се открият 1-3 локализации на заболяването.
- етап на генерализация, отразяващ системния, полисиндромен характер на процеса.
- късна (терминална), когато вече има недостатъчност на един или повече органи (сърце, бял дроб, бъбреци).
Всички 3 параметъра от класификацията на SJS се препоръчват за използване при поставяне на диагноза, определяне на прогнозата и избор на адекватна терапия.

Диагностика

Диагностични критерии:
Критериите на Американската ревматологична асоциация се използват за потвърждаване на диагнозата SSc.
А. "Голям" критерий. Проксимална склеродермия: симетрично удебеляване, удебеляване и втвърдяване на кожата на пръстите и проксимално на метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави. Промените могат да засегнат лицето, шията, торса (гърдите и корема).
Б. „Малки“ критерии.
1. Склеродактилия: кожните промени, изброени по-горе, ограничени до пръстите.
2. Дигитални белези - зони на ретракция на кожата на върха на пръстите
или загуба на материал на подложката.
3. Двустранна базална белодробна фиброза: двустранни мрежести или линейно-нодуларни сенки, най-изразени в базалните области на белите дробове на стандартна рентгенова снимка; може да има прояви от типа на "белия дроб на пчелна пита". Тези промени не трябва да се свързват с първичната лезия на белите дробове.
Критериите позволяват да се изключат пациенти с локални форми на склеродермия, еозинофилен фасциит и различни видове псевдосклеродермия. Пациентът трябва да има или основен критерий, или поне 2 второстепенни критерия. Чувствителност - 97%, специфичност - 98%. Тези критерии са подходящи за идентифициране на характерен и достатъчно изразен ССД, но не обхващат всички клинични форми на заболяването, включително ранно ограничен, кръстосан и висцерален ССД.

Оплаквания:слабост, умора, загуба на тегло, субфебрилна температура и др. се наблюдават в началото на заболяването (главно при пациенти с дифузна форма) и представляват диагностични затруднения преди появата на характерни кожни и висцерални признаци на SJS.

Физическо изследване:
Конституционални симптоми - слабост, умора, загуба на тегло, субфебрилитет и др. се наблюдават в началото на заболяването (главно при пациенти с дифузна форма) и представляват диагностични затруднения преди появата на характерни кожни и висцерални признаци на SJS.
Съдово увреждане:
- Феномен на Рейно - симетричен пароксизмален спазъм на дигиталните артерии, кожни артериоли и артериовенозни шънтове, предизвикан от студ или емоционален стрес, характеризиращ се с постоянна промяна в цвета на кожата на пръстите (побеляване, цианоза, зачервяване). Вазоспазмът често е придружен от изтръпване на пръстите и болка. При много пациенти със SJS пристъпите на Рейно имат продължителен характер поради структурни промени в кръвоносните съдове и трайно намален кръвоток.
- Телеангиектазии - разширени капиляри и венули с характерна локализация по пръстите, дланите и лицето, включително устните, са късен признак на заболяването.
- Кожни лезии:
Втвърдяването на кожата (склеродермия) винаги започва в пръстите (склеродактилия). Тежестта на уплътняването на кожата се оценява чрез палпация по 4-точкова система: 0 - няма уплътняване; 1 - леко уплътняване; 2 - умерено уплътняване; 3 - изразено уплътняване (невъзможно сгъване). За обективизиране на кожната лезия се определя кожна оценка, която представлява сумата от оценката на тежестта на уплътняването на кожата в 17 анатомични области: на лицето, гърдите, корема и на симетричните части на крайниците - пръсти, ръце, предмишници. , раменете, бедрата, пищялите и стъпалата. При SJS има стадий на кожни лезии: оток, индурация, атрофия.
Тежестта на уплътняването на кожата варира при отделните пациенти и достига максимум през първите 3-4 години от заболяването. Кожният резултат корелира с висцералната патология и е един от предикторите за неблагоприятен изход на SJS.
Симптом "торбичка" - намаляване на устната апертура, изтъняване на червената граница на устните, около които се образуват радиални гънки.
Дигитални язви - характерна черта на SJS (включена в критериите за класификация), развива се върху дисталните фаланги на пръстите; могат да бъдат рязко болезнени, да се различават по отпадналост на лечението и рецидивиращ курс.
· Язвени лезии на кожата се наблюдават и в участъци, подложени на механично натоварване - над лакътните и коленните стави, в областта на глезените и петите.
Суха гангрена - некроза на кожата и подкожните меки тъкани започва от дисталните фаланги на пръстите и може да се разпространи до средните фаланги, последвано от демаркация и самоампутация.
Хиперпигментация - ограничена или дифузна, с области на хипо- или депигментация („сол и черен пипер“).
- Дигитални белези - точкови зони на атрофия на кожата на дисталните фаланги на пръстите ("ухапване от плъх").
- Поради атрофия на космените фоликули, потните и мастните жлези, кожата в местата на уплътняване става суха и груба, линията на косата изчезва.
- Калцификати - малки подкожни отлагания от калциеви соли, обикновено се появяват по пръстите на ръцете и в места, които често се нараняват. Калцификациите могат да се отворят с освобождаването на пресечена маса.
- Увреждане на лигавиците, характерна особеност на SJS е удебеляване и скъсяване на френулума на езика.
Увреждане на ставите и костите
- Полиартралгията и сутрешната скованост са чести прояви на SJS, особено в ранните стадии на заболяването.
- Артритът не е характерен за SJS, докато ерозивната артропатия се открива при 20% от пациентите.
- Акроостеолиза - резорбция на крайните отдели на дисталните фаланги на ръцете поради продължителна исхемия, проявяваща се със скъсяване и деформация на пръстите. - В някои случаи се наблюдава резорбция на дисталния радиус и мандибуларните израстъци.
- Симптом на триене на сухожилията - крепитус, определен чрез палпация при пациенти с дифузна форма на SJS с активни движения на флексия и екстензия на пръстите и ръцете; е предиктор за последващи дифузни кожни лезии.
- Флексионните контрактури, предимно на ставите на ръцете, са резултат от локално уплътняване на кожата със засягане на сухожилията и техните обвивки. - По-често се срещат при пациенти с дифузна форма на ССД, при които се установяват контрактури и големи стави на крайниците. Засилването на контрактурите е свързано с активността и прогресивния ход на заболяването.
Мускулно увреждане:
- Мускулното засягане се проявява с две различни форми на миопатия:
Невъзпалителната, непрогресираща фиброзна миопатия е по-честа форма на мускулно увреждане при SJS, характеризираща се с лека слабост на проксималните мускулни групи и минимално повишаване на нивата на СК.
Възпалителна миопатия - проявява се с миалгия, проксимална мускулна слабост, значително (2 или повече пъти) повишаване на CPK, възпалителни промени в ЕМГ и биопсични проби.
- При дифузната форма на SJS може да се развие мускулна атрофия, свързана с нарушена подвижност и контрактури.
Увреждане на стомашно-чревния тракт:
- Хипотония на хранопровода - най-честата форма на увреждане на хранопровода и стомашно-чревния тракт като цяло; проявява се с дисфагия, усещане за кома зад гръдната кост след хранене, постоянни киселини, влошени в хоризонтално положение.
- Стриктура - стесняване на лумена на долната трета на хранопровода, в резултат на което става невъзможно приемането на твърда храна. Образуването на стриктури води до значително намаляване на тежестта на стомашните киселини.
- Ерозии и язви на хранопровода се появяват поради гастроезофагеален рефлукс, придружен от силни киселини и болка в гърдите.
- Хипотония на стомаха - болка в епигастриума и бързо напредващо усещане за пълнота поради нарушение на евакуацията на съдържанието на стомаха.
- Стомашното кървене е рядко, но сериозно усложнение, което може да възникне при множество телеангиектазии на стомашната лигавица.
- Синдром на малабсорбция - проявява се с метеоризъм, стеаторея, редуване на запек и диария, загуба на тегло.
- Чревната псевдообструкция е рядко усложнение, проявяващо се със симптоми на паралитичен илеус.
- Увреждането на дебелото черво води до запек (по-малко от 2 спонтанни изхождания седмично) и фекална инконтиненция; се среща със същата честота като хипотонията на хранопровода.
Увреждане на белите дробове:
Засягането на белите дробове се среща при 70% от пациентите със SJS и е на второ място след засягането на хранопровода по честота. Основните клинични и морфологични типове белодробни лезии при SJS са интерстициална белодробна болест (белодробна фиброза) и белодробна хипертония.
- Интерстициалната белодробна болест (ИББ) се развива предимно през първите 5 години от заболяването и е по-изразена при дифузната форма на СБС. Клиничните прояви на ILD са неспецифични и включват задух, суха кашлица и слабост. Характерният аускултаторен признак на ILD е двустранният базален крепитус, който често се описва като "пращене на целофан". Рисковите фактори за ILD са: дифузна форма на SJS, намаляване на форсирания витален капацитет на белите дробове в началото на заболяването и наличие на Scl-70 AT. Прогресията на белодробната фиброза се показва чрез намаляване на форсирания жизнен капацитет на белите дробове и дифузионния капацитет на CO през предходните 6-12 месеца; разпространение на промени в матово стъкло и пчелна пита на белия дроб при HRCT; увеличаване на броя на неутрофилите и / или еозинофилите в промивната течност. Клиничният еквивалент на прогресиращата ИББ е засилена диспнея.
Белодробната хипертония се определя като повишаване на налягането в белодробната артерия над 25 mm Hg в покой или 30 mm Hg по време на физическо натоварване. Белодробната хипертония може да бъде първична (изолирана) - поради съдово увреждане или вторична - в резултат на увреждане на интерстициалната тъкан на белите дробове, развива се средно при 10% от пациентите, главно в късните стадии на заболяването и с ограничена форма на SJS. Основният клиничен признак на белодробна хипертония, както при ILD, е диспнея, която има тенденция да прогресира бързо в продължение на няколко месеца. Аускултаторен признак на белодробна хипертония е акцентът и бифуркацията на втория тон върху белодробната артерия и трикуспидалната клапа, особено изразени на височината на вдъхновение. Предикторът за белодробна хипертония е изолирано намаляване на дифузионния капацитет на CO (<60% от должной величины).
Увреждане на сърцето:
Симптомите на сърдечно увреждане са чувство на дискомфорт или продължителна тъпа болка в прекордиалната област, сърцебиене и аритмии, задух в покой или при усилие. Болката в гърдите може да бъде причинена и от увреждане на хранопровода или мускулите на гръдната стена. В много случаи сърдечните заболявания при SJS протичат безсимптомно и се откриват по време на инструментално изследване.
Фиброзата на вентрикуларния миокард е характерен патоморфологичен признак на склеродермично сърдечно заболяване, е причина за систолна и диастолна дисфункция на лявата камера с намаляване на фракцията на изтласкване.
Аритмиите и нарушенията на сърдечната проводимост се откриват при 70% от пациентите и са много разнообразни. Чести ритъмни нарушения са суправентрикуларна тахикардия, политопни и групови екстрасистоли. Тежестта на аритмиите корелира с тежестта на сърдечното увреждане и значително влошава прогнозата, особено при пациенти с едновременно засягане на скелетната мускулатура, и може да бъде причина за внезапна смърт. Нарушенията на сърдечната проводимост се проявяват главно чрез удължаване на P-Q интервала, дефекти във вентрикуларната проводимост и блокада на предния ляв крак на снопа His. Признаци на миокардит се наблюдават почти изключително при пациенти със симптоми на полимиозит; миокардитът е свързан с ниска преживяемост на пациентите. Поражението на перикарда под формата на адхезивен и по-рядко ексудативен перикардит в специално изследване се открива при 70-80% от пациентите и често е безсимптомно. В редки случаи има значителен перикарден излив, който може да доведе до сърдечна тампонада. Сърдечната недостатъчност се развива рядко, но в случаите на поява се характеризира с рефрактерност на терапията и неблагоприятна прогноза.
Сърдечните промени могат да се развият вследствие на патология на белите дробове (белодробна хипертония) или бъбреците (склеродермична бъбречна криза).
Бъбречно увреждане:
В клиничните проучвания средно 50% от пациентите имат някои признаци на бъбречна дисфункция: протеинурия, хематурия, леко повишаване на креатинина в кръвта, артериална хипертония. Трябва да се има предвид, че тези промени могат да бъдат причинени и от други причини, като сърдечна недостатъчност, белодробна хипертония, нефротоксични ефекти на лекарства и др.
- Тежко бъбречно увреждане - склеродермична бъбречна криза, се развива при 5-10% от пациентите, главно при пациенти с дифузна форма на SJS. Характерни прояви на склеродермичната бъбречна криза са: остро развита и бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, обикновено при липса на предишно бъбречно заболяване; злокачествена артериална хипертония, свързана с високи нива на ренин; нормален седимент в урината или незначителни промени (микроскопска хематурия и протеинурия). Протеинурията може да бъде открита много преди развитието на бъбречна криза и да се увеличи с развитието на това усложнение, но обикновено не е значима.
- Промени, свързани с бъбречно-съдово заболяване и артериална хипертония, включително микроангиопатична (неимунна) хемолитична анемия, тромбоцитопения, хипертонична енцефалопатия и ретинопатия.
Характеристика на склеродермичната бъбречна криза е внезапното начало, без предшестващи предупредителни признаци. Приблизително 10% от пациентите нямат повишаване на кръвното налягане - така наречената нормотензивна склеродермична бъбречна криза. Без лечение (обикновено в рамките на 1-2 месеца) се развива терминална бъбречна недостатъчност. Рискови фактори за склеродермична бъбречна криза са дифузната форма, високите дози НА (повече от 15 mg/ден), АТ към РНК полимераза III.
Увреждане на нервната система:Полиневритичен синдром, който може да бъде свързан с феномена на Рейно или първична лезия на периферните нерви. Тригеминалната сензорна невропатия се наблюдава при 10% от пациентите и се проявява с едностранно или двустранно изтръпване на лицето, понякога в комбинация с болка или парестезия. Пациентите с дифузен SSc често развиват синдром на карпалния тунел. Други прояви на SJS включват синдром на Sjögren (20%), увреждане на щитовидната жлеза (тиреоидит на Хашимото, тиреоидит на de Quervain), което води до развитие на хипотиреоидизъм; първична билиарна цироза при пациенти с ограничена форма на SJS.

Лабораторни изследвания:

- Общ кръвен анализ:хипохромна анемия, умерено повишаване на ESR (при около половината от пациентите), намаляване на хематокрита; повишаването на ESR не корелира с клиничната активност на SJS и може да бъде свързано с латентна инфекция (обикновено бронхопулмонална).
- Общ анализ на урината: хипостенурия, микрохематурия, протеинурия, цилиндрурия, левкоцитурия. Тежестта на уринарния синдром варира в зависимост от клиничната форма на бъбречно увреждане.
- Химия на кръвта: липсват характерни промени.
- ИМУНОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ. ANF ​​се открива при 95% от пациентите със SJS, обикновено в умерен титър. Важно е определянето на така наречените специфични за склеродермия автоантитела.
- ATScl-70, или AT до топоизомер-ze-1, се откриват по-често при дифузна, отколкото при ограничена форма на SJS. Наличието на AT в комбинация с носителство на - - - HLA-DR3/DRw52 повишава риска от развитие на белодробна фиброза при SSc със 17 пъти. АТ титърът корелира със степента на кожните лезии и активността на заболяването. Откриването на ATScl-70 при пациенти с изолиран феномен на Рейно е свързано с последващото развитие на клиниката на SJS.
- Антицентромерни AT (ACA) се откриват при 20% от пациентите със SJS, главно в ограничената форма. Откриват се и при 12% от пациентите с първична билиарна цироза (половината от които имат признаци на SJS), много рядко при хроничен активен хепатит и първична белодробна хипертония. - ACAs се считат за маркер за развитието на SSc при изолиран феномен на Raynaud.
- AT до РНК полимераза III се откриват при 20-25% от пациентите, главно с дифузна форма и увреждане на бъбреците, са свързани с неблагоприятна прогноза.
В допълнение към изброените автоантитела, други антинуклеоларни антитела се откриват с по-малка честота при SJS, включително:
- AT до Pm-Scl се откриват при приблизително 3-5% от пациентите със SJS в комбинация с полимиозит (синдром на кръстосания SSD-полимиозит);
- AT до iZ-RNP се откриват при 7% от пациентите и са свързани с дифузната форма на заболяването, първичната белодробна хипертония, увреждането на скелетната мускулатура и ранното начало на заболяването;
- AT до U1 -RNP се откриват средно при 6% от пациентите със SJS, свързани са с SJS-SLE cross syndrome, артрит, изолирана белодробна хипертония и ранно начало на заболяването.
RF се открива при 45% от пациентите, главно в комбинация със синдрома на Sjogren.

Инструментални изследвания
Капиляроскопията на нокътното легло разкрива промени, характерни за SJS (дилатация и намаляване на капилярите) в ранен стадий на заболяването, има висока чувствителност и специфичност.
Тъй като SJS се характеризира с увреждане на много висцерални системи, които могат да бъдат асимптоматични (особено в ранен стадий на заболяването), за навременното им откриване и оценка на степента на увреждане е необходимо да се проведат подходящи инструментални изследвания, естеството и честотата от които се определят от клиничната форма, хода на заболяването и необходимостта от проследяване на ефективността на терапията (Таблица 1).
Таблица 1. Специални изследвания на вътрешните органи при системна склеродермия.

Изследван орган	Тип поражение	Диагностика
хранопровод	Хипотония	Манометрия
	Рефлуксен езофагит	Ендоскопия/pH-метрия
	Стриктура	Рентгенова/ендоскопия
Стомах	пареза	Сцинтиграфия
	Индуцирана от НСПВС язва	Ендоскопия
Тънко черво	Хипотония	Рентгеново контрастно изследване
	Свръхрастеж на микрофлора	Тест за водород в дишането
	Псевдообструкция, индуцирана от НСПВС язва, пневматоза	Обикновена рентгенография
Дебело черво	Хипотония, псевдодивертикул	бариева клизма
	Псевдообструкция	Обикновена рентгенография
Аноректален отдел	Травма на сфинктера	Манометрия
Бели дробове	Интерстициална фиброза	Рентгенография, компютърна томография с висока разделителна способност, респираторни функции, бронхоалвеоларен лаваж, сцинтиграфия, торакоскопска белодробна биопсия
	Белодробна хипертония	Доплер-ECHO-KG, ЕКГ, радиография
сърце	аритмии	Холестер-ЕКГ мониториране
	Фокална миокардна фиброза	ЕКГ, ЕХО-КГ, сцинтиграфия
	Миокардна дисфункция	Доплер-ECHO-KG
	Перикадит	Echo-KG, радиография
бъбреци	Склеродермична бъбречна криза	Проследяване на кръвно налягане, креатинин, ренин в кръвта, КВС (хемоглобин, шистоцити, тромбоцити), офталмоскопия, бъбречна биопсия

Показания за експертен съвет
- При признаци на бъбречно увреждане пациентът трябва да бъде насочен към нефролог за бъбречна биопсия.
- При развитие на неврологични симптоми е показана консултация с невролог за изясняване на естеството и степента на увреждане на нервната система и избор на симптоматична терапия.
Пациентите със зрителни увреждания трябва да се консултират с офталмолог за изясняване на генезата на тези нарушения (патология на ретиналните съдове в SJS, странични ефекти на GCs или синдром на Sjögren).Списък на диагностичните мерки:
А) основни:

1. Биохимичен кръвен тест (креатинин, K+, Na+, ALT, AST, общ и директен билирубин, липиден спектър, глюкоза)

B) Допълнителни:

1. Коагулограма
2. Ежедневна протеинурия
3. ЕХО-КГ
4. Ултразвук на съдовете на горните и долните крайници, съдовете на бъбреците
5. Ултразвук на OBP, бъбреци
6. FGDS, pH-метрия, езофагеална манометрия
7. Рентгенография на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника с контрастна бариева суспензия
8. CT сканиране на белите дробове
9. Спирография
10. Биопсия на кожно-мускулно ламбо, бъбрек

Консултация с невропатолог, нефролог, офталмолог, гинеколог.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза:
Диференциалната диагноза на SJS се извършва с други заболявания от групата на склеродермията, при повечето от които няма феномен на Рейно и увреждане на вътрешните органи.
Дифузен еозинофилен фасциит - втвърдяването на кожата започва от предмишниците и/или долните крака с възможно разпространение към проксималните крайници и торса; пръстите и лицето остават непокътнати. Характеризира се с кожни лезии от типа на "портокалова кора", флексионни контрактури, еозинофилия, хипергамаглобулинемия и повишаване на ESR. В около 1/3 от случаите има връзка с предишна прекомерна физическа активност или травма. Може би развитието на апластична анемия.
· Склеродремия на Бушке - изразена ин-дурация в областта на лицето, шията, раменния пояс. Честа връзка с предишна инфекция на горните дихателни пътища.
Ограничена склеродермия - фокално (плака) и линейно ("саблен удар", хемиформа) увреждане на кожата и подлежащите тъкани.
· Мултифокална фиброза. Основни локализации: ретроперитонеална, интраперитонеална и медиастинална фиброза; по-рядко - огнища на фиброза в белите дробове, орбитата (псевдотумор на орбитата), щитовидната жлеза (тиреоидит на Riedel) и др. Контрактурите на Dupuytren и келоидите също се отнасят към малки форми. Често комбинация от 2-3 или повече локализации на процеса.
Свързаната с тумор (паранеопластична) склеродермия е вариант на паранеопластичния синдром, който се проявява чрез преобладаващо развитие на фиброза в периартикуларните тъкани, контрактури или тип торпид до лечение на SJS с преобладаване на периферни симптоми.
Псевдосклеродермия - кожни промени, наблюдавани при вродени или придобити метаболитни нарушения: порфирия, фенилкетонурия, амилоидоза, синдром на Вернер, синдром на Ротмунд; диабетна псевдосклеродермия; склеромикседема и др.
Синдромът на Werner (прогерия при възрастни, дефект на lamin ген) се проявява със склеродермоподобни промени в кожата (особено крайниците) и скелетните мускули, развитие на катаракта, хипогенитализъм, преждевременна артериосклероза, инсуларна недостатъчност и повишен риск от развитие на остеосаркома; наблюдава се по-често при мъже на възраст 20-30 години. Синдром на Rothmund-Thomson (атрофична пойкилодермия). Клинично: пойкилодермия на лицето и крайниците, двустранна катаракта, дегенерация на косата (нокти и зъби), хипогонадизъм, ендохондрални нарушения на осификацията, артериосклероза и нанизъм, хиперпигментация на кожата, телеангиектазии, атрофична дерматоза, анемия, повишен риск от остеогенен сарком. Синоними: катаракта, дистрофия на Ротмунд.
. Феноменът на Рейно е един от основните симптоми, които определят необходимостта от диференциална диагноза на SJS с други системни заболявания на съединителната тъкан: смесено заболяване на съединителната тъкан, антисинтетазен синдром в рамките на поли/дерматомиозит.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
- профилактика и лечение на съдови усложнения
- инхибиране на прогресията на фиброзата
- Профилактика и лечение на лезии на вътрешните органи.
Тактика на лечение:
. Ранната диагностика и адекватната терапия до голяма степен определят ефективността на лечението и прогнозата, особено при бързо прогресиращ дифузен SJS. Лечението трябва да бъде възможно най-индивидуализирано в зависимост от клиничните прояви и активността на заболяването.

Нелекарствено лечение:
Избягвайте психо-емоционален стрес, продължително излагане на студ и вибрации, намалете излагането на слънце. За да се намали честотата и интензивността на пристъпите на вазоспазъм, се препоръчва да се носят топли дрехи, включително топло бельо, шапки, вълнени чорапи и ръкавици вместо ръкавици. За същата цел препоръчайте на пациента да спре пушенето, да спре да пие кафе и напитки, съдържащи кофеин, да избягва приема на симпатикомиметици (ефедрин, амфетамин, ерготамин) и β-блокери.

Медицинско лечение:
Основните области на лекарственото лечение са съдова, противовъзпалителна и антифибротична терапия, както и лечение на висцерални прояви на SJS.
1. Съдовата терапия е насочена основно към лечението на феномена на Рейно. В допълнение, следните лекарства се използват за SSc:
Силденафил е инхибитор на фосфодиестераза, в доза от 50 mg на ден, насърчава заздравяването на дигитални язви при пациенти със SSc, които не са се повлияли от блокери на калциевите канали.
Бозентан е неселективен ендотелин-1 рецепторен антагонист, използван за лечение на белодробна хипертония; в доза от 125 mg / ден, намалява вероятността от нови дигитални язви с 2 пъти.
2. Противовъзпалителни и цитотоксични лекарства се използват в ранния (възпалителен) стадий на SJS и бързо прогресиращия ход на заболяването:
НСПВС в стандартни терапевтични дози са показани за лечение на мускулно-ставни прояви на SJS, персистираща субфебрилна температура (високата температура не е характерна за SJS).
Глюкокортикоидите са показани за прогресиращи дифузни кожни лезии и явни клинични признаци на възпалителна активност (миозит, алвеолит, серозит, рефрактерен артрит, тендосиновит) в малки дози (не повече от 15-20 mg / ден). По-високите дози повишават риска от нормотензивна склеродермична бъбречна криза.
· Циклофосфамид в комбинация с GCs се използва за лечение на ILD (вижте Белодробни наранявания по-долу).
Метотрексатът е в състояние да намали разпространението и тежестта на втвърдяването на кожата, но не повлиява висцералната патология. Индикацията за метотрексат е комбинацията от SJS с RA или полимиозит.
Циклоспоринът има положителен ефект върху динамиката на кожните промени, но нефротоксичността и високата вероятност от развитие на остра бъбречна криза по време на лечението сериозно ограничава употребата на лекарството при SSc

1. Антифиброзната терапия е показана на ранен етап (през първите 5 години от заболяването) или с увеличаване на тежестта и разпространението на удебеляването на кожата при пациенти с дифузна системна склеродермия. D-пенициламинът е основното лекарство, което потиска развитието на фиброза. Ефективната доза на лекарството е 250-500 mg / ден.

ЛЕЧЕНИЕ НА ВИСЦЕРАЛНИ ПРОЯВИ НА SSc
1. Увреждане на хранопровода и стомаха. Лечението е насочено към намаляване на проявите, свързани с гастроезофагеален рефлукс и нарушена перисталтика. За тази цел на пациентите се препоръчват чести дробни хранения, не лягайте в продължение на 3 часа след хранене, спят на легло с повдигната глава, спирайте пушенето и алкохола.
2. Трябва да се има предвид, че блокерите на калциевите канали могат да увеличат проявите на рефлуксен езофагит. Лекарствената терапия включва назначаването на антисекреторни лекарства и прокинетици.
Омепразол, инхибитор на протонната помпа, е най-ефективното антисекреторно лекарство за лечение на стомашно-чревен рефлукс.
В повечето случаи еднократна доза от 20 mg спира проявите на езофагит през деня, ако е необходимо, дозата на лекарството се увеличава до 40 mg на ден.
Фамотидин - блокер на Н2-хистаминовите рецептори, намалява проявите на гастроезофагеален рефлукс
Ранитидин е блокер на хистамин Н2-рецептор, който намалява проявите на гастроезофагеален рефлукс, но е по-нисък по ефективност от инхибиторите на протонната помпа.
Метоклопрамид е прокинетик; дългосрочното приложение на метоклопрамид е неприемливо, тъй като е възможно да се развият неврологични разстройства (паркинсонизъм), причинени от излагане на допаминергични структури на мозъка.
Еритромицинът също има прокинетичен ефект, чиято употреба в доза от 100-150 mg 2 пъти на ден или азитромицин 400 mg 1 път на ден в продължение на 4 седмици намалява гаденето, повръщането и пристъпите на болка в епигастралната област. Комбинацията от прокинетици и антисекреторни лекарства подобрява състоянието на пациенти с рефлуксен езофагит.
Тежката стриктура на хранопровода е индикация за ендоскопска дилатация. При нарушение на евакуационната функция на стомаха се препоръчва приема на полутечна храна.
2. Увреждане на червата. Нарушенията на чревната перисталтика допринасят за прекомерния растеж на микрофлората и развитието на синдром на малабсорбция, за лечение на който се използват следните антибактериални лекарства: тетрациклин - 250 mg на ден, амоксицилин + клавуланова киселина 500 mg на ден, ципрофлоксацин 250 mg на ден, цефалоспорини. Антибиотиците трябва да се редуват, за да се предотврати развитието на резистентност на микрофлората. Продължителността на антибиотиците зависи от тежестта на диарията и стеатореята (обикновено 7-10 дни на месец). Ако се появи диария по време на приема на антибиотици, допълнително се предписва метронидазол (7-10 дни) за потискане на анаеробната флора. Назначаването на прокинетици (метоклопрамид) не е препоръчително, тъй като те нямат очаквания ефект. Подобряване на перисталтиката при чревна псевдообструкция е наблюдавано с дългодействащия соматостатинов аналог октреотид 50 mg подкожно дневно.
3. Увреждане на белите дробове.
· Интерстициална белодробна болест. Комбинираната терапия с GC и циклофосфамид е най-ефективна. Ефективността на D-пенициламин не е доказана. Преднизолон се предписва в доза от 20-30 mg на ден в продължение на 1 месец с постепенно намаляване до поддържаща доза от 10-15 mg на ден; големи дози GC трябва да се избягват поради риска от развитие на склеродермична бъбречна криза. Циклофосфамид се прилага интравенозно в дози от 500 mg/m2 - 750 mg/m2 на месец или перорално в дози от 1 mg/kg/ден - 2 mg/kg/ден в зависимост от ефективността и поносимостта на лекарството. Интравенозното приложение се счита за предпочитано, тъй като има по-ниска честота на странични ефекти (включително хеморагичен цистит) в сравнение с пероралното приложение. Пулсовата терапия с циклофосфамид продължава в тази доза поне 6 месеца (при липса на странични ефекти). При положителна динамика на белодробните функционални тестове и рентгенографски промени интервалът между импулсната терапия с циклофосфамид се увеличава до 2 месеца, а ако се поддържа положителна динамика, до 3 месеца. Пулсовата терапия с циклофосфамид трябва да се провежда най-малко 2 години. Ефективността на терапията се доказва от стабилизирането на принудителния жизнен капацитет на белите дробове, тъй като подобряването на функцията на външното дишане на етапа на ретикуларни промени в белите дробове е малко вероятно.
· MMF може да се предписва на пациенти с SSc с ILD в случай на непоносимост или неефективност (включително вторична) на циклофосфамид в комбинация с GCs. MMF се предписва от доза от 1000 mg / ден. (в две дози), увеличавайки го до 2000 mg / ден. (в два приема) при добра поносимост. Продължителността на курса на MMF трябва да бъде най-малко 6 месеца.
В случай на неуспех на лекарствената терапия и прогресираща дихателна недостатъчност е показана трансплантация на един бял дроб (ефективността е сравнима с трансплантацията на двата белия дроб).
. Белодробна хипертония. Лечението на белодробната хипертония трябва да започне възможно най-рано (в латентния стадий) поради високата смъртност на пациентите (3-годишна преживяемост по-малко от 50%). За лечение на белодробна хипертония се използват вазодилататори (блокери на калциевите канали, синтетични аналози на простациклин или антагонисти на ендотелиновия рецептор) и антикоагуланти.
- Нифедипин. Преди назначаването на дългосрочна терапия за белодробна хипертония с нифедипин е необходимо да се извърши катетеризация на дясната камера с тестова проба (измерване на налягането в белодробната артерия преди и след еднократна доза нифедипин), тъй като нифедипинът причинява намаляване на налягането в белодробната артерия само при 25% от пациентите и не засяга съпротивлението на белодробните съдове при други пациенти. Блокерите на калциевите канали не оказват влияние върху преживяемостта на пациентите.
- Варфарин. Дългосрочната употреба на лекарството подобрява преживяемостта на пациенти с първична белодробна хипертония. Дневната доза се определя от стойността на MHO, която трябва да се поддържа в рамките на 2-3.
- Илопрост и епопростенол - синтетични аналози на простациклин, използвани за инфузионна терапия, ефективно намаляват налягането в белодробната артерия. Разработени са и простациклинови препарати за подкожно и инхалационно приложение.
- Увреждане на бъбреците. Адекватният контрол на кръвното налягане е от основно значение за лечението на склеродермична бъбречна криза. Агресивното лечение на хипертонията може да стабилизира или дори да подобри бъбречната функция, ако терапията започне своевременно, преди да се развият необратими промени в бъбречните съдове. Лекарствата на избор са инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (лизиноприл, каптоприл, еналаприл и др.). Дозата на лекарствата се избира по такъв начин, че да поддържа диастолното налягане на ниво от 85-90 mm Hg. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) могат също да подобрят изхода от нормотензивна склеродермична бъбречна криза. Препоръчва се лечението да започне с каптоприл, като се предписват 6,25-12,5 mg на всеки 8 часа и постепенно се увеличава дозата до максимум (50 mg 3 пъти на ден). В началото на лечението ежедневното увеличаване на дозата на АСЕ инхибитора трябва да намали нивото на систолното кръвно налягане с 10-20 mm Hg, тъй като твърде бързото понижаване на кръвното налягане (както и хиповолемия) може да доведе до нежелано намаляване на бъбречната перфузия (влошаване на исхемията). Когато кръвното налягане се стабилизира, можете да преминете към прием на АСЕ инхибитори с по-продължително действие. Каптоприл не се прекъсва, дори ако бъбречната функция продължава да се влошава. Ако на фона на максималната доза каптоприл кръвното налягане не се нормализира в рамките на 72 часа, се добавят блокери на калциевите канали, нитрати (особено при появата на задръствания в белите дробове) или други вазодилататори. При запазване на олигуричния стадий на остра бъбречна недостатъчност се разглежда въпросът за хемодиализата. Възстановяването или подобряването на бъбречната функция след SPC настъпва бавно в продължение на 2 години. Ако след този период необходимостта от хемодиализа продължава, трябва да се постави въпросът за
- бъбречни трансплантации.
Увреждане на сърцето. Проявите на първична склеродермия на сърцето (т.е. лезии, които не са следствие от системна или белодробна хипертония) могат да бъдат перикардит, аритмия, миокардит, миокардна фиброза. Лечението на перикардит се провежда в клинично изявени форми и включва използването на НСПВС и GC (15-30 mg / ден). При значителен излив се извършва перикардиоцентеза или перикардиотомия. Миокардит обикновено се наблюдава при пациенти с възпалителни лезии на скелетните мускули; Лечението с GC често води до повишаване на фракцията на изтласкване на лявата камера. Нарушението на ритъма обикновено не изисква лечение. При тежки аритмии (групови и политопни екстрасистоли, камерна тахикардия и др.) Лекарството по избор е амиодарон. Прием (β-блокерите могат да увеличат проявите на феномена на Рейно.
SJS и бременност. Повечето пациенти със SJS имат анамнеза за една или повече бременности и раждания. Ограничената форма и хроничният ход на SJS не са противопоказание за бременност. Но по време на бременност може да се развие органна патология, която изисква редовен преглед. Противопоказания за бременност: дифузна форма на SJS, тежка дисфункция на вътрешните органи (сърце, бели дробове и бъбреци). В случаите на откриване на SJS по време на бременност е необходимо внимателно проследяване на бъбречната и сърдечната функция.
Списък на основните лекарства:
Нестероидни противовъзпалителни средства
Глюкокортикоиди

1. Преднизолон 5 mg табл
2. Метилпреднизолон 4 mg, 16 mg, табл.
3. Метилпреднизолон 250 mg, 500 mg, флакон
4. Преднизолон, 30 mg, амп

Основни антифиброзни лекарства

1. D-пенициламин (купренил) 250 mg табл.

Имуносупресивни лекарства

1. Циклоспорин 25 mg, 100 mg капс
2. Циклофосфамид 50 mg, драже
3. Циклофосфамид 200 mg, флакон
4. Метотрексат 2,5 mg табл

Списък на допълнителни лекарства:
Съдова терапия:

1. Пентоксифилин 2%, 5 ml, амп
2. Вазапростан 20 mg/5 ml

Антикоагуланти:

1. Хепарин 5000 IU, флакон
2. Clexane 0,4 ml спринцовка
3. Фраксипарин 0,3 ml, 0,4 ml, спринцовка
4. варфарин

Гастропротектори(омепразол)
Прокинетика(домперидон, метоклопрамид)
Антихипертензивни средства(нифедипин, амлодипин, еналаприл)
Антибактериални средства (макролиди, цефалоспорини, комбинирани а/б)

Управление на пациента:пациентите със SJS подлежат на диспансерно наблюдение, за да се оцени текущата активност на заболяването, своевременно откриване на органна патология и, ако е показано, корекция на терапията. Медицински преглед се извършва на всеки 3-6 месеца в зависимост от хода на заболяването, наличието и тежестта на висцералните лезии. В същото време се извършват общи и биохимични изследвания на кръвта и урината. При многократни посещения при лекаря е необходимо да се проведе активно разпитване на пациента, за да се оцени динамиката на феномена на Рейно, да се увеличат проявите на езофагеален рефлукс, задух, сърдечна аритмия и др. При изследване на пациента, един трябва да се обърне внимание на разпространението и тежестта на уплътняването на кожата, базалната крепитация на белите дробове, повишаването на кръвното налягане, наличието на дигитални язви и оток. Препоръчва се изследване на дихателната функция и ехокардиография. При пациенти, приемащи варфарин, трябва да се следи протромбиновият индекс и MHO, а при лечение с циклофосфамид трябва да се изследват общи кръвни изследвания и урина на всеки 1-3 месеца.

Показатели за ефикасност на лечението и безопасност на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:Намалена активност на възпалителния процес.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:
- Новодиагностициран SJS, особено ранния стадий на дифузната форма.
- Множество рецидивиращи улцеративни лезии на кожата и гангрена на пръстите на ръцете и краката.
- Прогресивно увреждане на белите дробове (фиброзиращ алвеолит, белодробна хипертония), сърцето (ексудативен перикардит), стомашно-чревния тракт (коремна болка, псевдоилеус, синдром на малабсорбция).
- Развитието на склеродермична бъбречна криза (злокачествена хипертония, повишен креатинин в кръвта).

Предотвратяване

Превантивни действия:Етиологията на SJS е неизвестна и следователно не се извършва първична профилактика на заболяването. Превантивните мерки се свеждат до предотвратяване на обостряне на заболяването и развитие на странични ефекти от лекарствената терапия.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. Списък на използваната литература: 1. Ревматични заболявания. Изд. Дж.Х. Klippela, J.H. Стоун, Л. Дж. Crofford, P.H. Бяло, 2012 г 2. Ревматология, Изд. НА. Шостак, 2012 г 3. Диагностика и лечение в ревматологията. Проблемен подход, Пайл К., Кенеди Л. Превод от английски. / Ед. НА. Шостак, 2011 г 4. Ревматология: Клинични указания / изд. акад. RAMS E.L. Насонов. - 2-ро изд., Рев. и допълнителни - М .: GEOTAR-Media, 2010. - 752 с. 5. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. Препоръки на EULAR за лечение на ревматоиден артрит със синтетични и биологични антиревматични лекарства, модифициращи заболяването. AnnRheumDis, 2010; 69:964-75. 6. Дифузни заболявания на съединителната тъкан: ръководство за лекари / изд. проф. В И. Мазурова. - Санкт Петербург: SpecLit, 2009. 192 стр. 7. West S.J. - Тайните на ревматологията, 2008 г 8. Ревматология: национално ръководство / изд. Е.Л. Насонова, В.А. Насонова. - М .: GEOTAR-Media, 2008 - 720 9. Федерални указания за употреба на лекарства (формулярна система). Брой VIII. Москва, 2007. 10. Белоусов Ю.Б. - Рационална фармакотерапия на ревматични заболявания, 2005г. 11. Диференциална диагноза на вътрешните болести: алгоритмичен подход. следобед Хили, Е. Дж. Джейкъбсън. Бином, Москва, 2003 г. 12. Васкулит. Гринштейн Ю.И., Красноярск: ИПК "Платина", 2003., 224 с. 13. Системен лупус еритематозус - Донецк: KP Region, 2003 - 464 стр. 14. Рационална фармакотерапия на ревматични заболявания. Ръководство за практикуващи лекари. Редактирано от V.A. Насонова, Е. Л. Насонова. Litterra, Москва, 2003. 15. Ревматични заболявания: номенклатура, класификация, стандарти за диагностика и лечение - V.N. Коваленко, Н.М. Кожух - К .: ООО "Катран груп", 2002. - 214 с. 16. Васкулити и васкулопатии. Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкин. Горна Волга, Ярославъл, 1999 г. 17. Редки и нетипични синдроми и заболявания в клиниката по вътрешни болести - Ганджа И. М., Децик Ю. И., Пелещук А. П. и др.; Изд. I. M. Gandzhi.- Киев: Здравословен "I. 1983.- 544 с.

Информация

Критерии за оценка за мониторинг и одит на ефективността на прилагането на протокола

Рецензент: Kushekbayeva A.E., кандидат на медицинските науки, доцент на катедрата по ревматология, AGIUV

Резултати от външен преглед:оценката е положителна, препоръчва се за употреба

Списък на разработчиците на протоколи с данни за квалификация
1. Тогизбаев Г.А. - Доктор на медицинските науки, главен ревматолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, ръководител на отделението по ревматология, AGIUV
2. Сейсенбаев А.Ш. - доктор на медицинските науки, професор
3. Аубакирова Б. А. - главен ревматолог на свободна практика в Астана
4. Sarsenbayuly M.S. - главен ревматолог на свободна практика на региона на Източен Казахстан
5. Омарбекова Ж.Е. - главен ревматолог на свободна практика в Семей
6. Нургалиева С.М. - главен ревматолог на свободна практика на региона на Западен Казахстан
7. Куанышбаева З.Т. - главен ревматолог на свободна практика на област Павлодар

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:наличието на нови методи за диагностика и лечение, влошаване на резултатите от лечението, свързани с използването на този протокол.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Кожните лезии са често срещан клиничен признак на системен васкулит, включващ малки и средни съдове. Естеството на дерматологичните прояви до голяма степен зависи от размера на съдовете, участващи в патологичния процес, и имунологичните особености на васкулита. Хистологичното изследване на кожата е важно за потвърждаване на диагнозата вискулит, помага за ранна диференциална диагноза и навременно назначаване на адекватна терапия. Важна задача на лекаря е да подозира, когато тежкият системен васкулит с множество органни увреждания е скрит с дерматологични прояви. Тази статия представя клинични и хистологични данни за кожни лезии при различни системни васкулити, както и съществуващи алгоритми за диференциална диагноза.

Системният васкулит е хетерогенна група от заболявания, чиято основна морфологична характеристика е възпаление на съдовата стена, а спектърът на клиничните прояви зависи от вида, размера и локализацията на засегнатите съдове и тежестта на съпътстващите възпалителни нарушения. Честотата на васкулити с кожни лезии варира от 15,4 до 29,7 случая на милион население годишно. Жените са по-често засегнати от мъжете, възрастните, с изключение на хеморагичния васкулит, който се среща почти изключително (90%) при деца. Кожните прояви могат да бъдат първите клинични симптоми на васкулит, но като правило те се появяват на фона на други системни признаци. Клинично, кожният васкулит може да се прояви с арсенал от неспецифични или неспецифични дерматологични симптоми, които включват подкожни възли, осезаема пурпура, везикули, папули, ливедо, язви, дигитални инфаркти и гангрена. Кожните лезии при пациенти със системен васкулит не влияят върху прогнозата на заболяването, но могат да бъдат повтарящи се и трудни за лечение. Предвид широкия спектър от кожни прояви при системния васкулит и значителния брой заболявания, които могат да имитират васкулит, не е изненадващо, че в клиничната практика често има трудности при диагностицирането и правилното класифициране на пациенти с кожен васкулит. Днес най-приемлива е патохистологичната класификация на системния васкулит на Международната помирителна конференция в Чапъл Хил, 2012 г. (Таблица 1).

Таблица 1 Актуализирана класификация и номенклатура на системен васкулит (Chapel Hill, 2012)

Васкулит на големи съдове		Гигантски клетъчен артериит (GCA)
		Артериит Такаясу
Васкулит на средни съдове		Полиартериит нодоза (PN)
		Болест на Кавазаки
Васкулит на малките съдове	ANCA-свързан васкулит	Микроскопски полиангиит (MPA)
		Грануломатоза с полиангиит (грануломатоза на Wegener) (GPA)
		Еозинофилна грануломатоза с полиангиит (синдром на Churg-Strauss) (EGPA)
	Имунен комплекс васкулит	Криоглобулинемичен васкулит
		IgA-свързан васкулит (болест на Schonlein-Henoch)
		Хипокомплементарен уртикариален васкулит
		Васкулит, свързан с автоантитела към базалните мембрани на гломерулните капиляри на бъбреците
Васкулит с променливо съдово заболяване		Болест на Бехтерев
		Синдром на Коган
Васкулит, засягащ един орган		Кожен левкоцитокластичен васкулит
		Кожен артериит
		Първичен васкулит на централната нервна система
		Изолиран аортит
Васкулит, свързан със системни заболявания		Васкулит, свързан със системен лупус еритематозус (СЛЕ)
		Васкулит, свързан с ревматоиден артрит (RA)
		Васкулит, свързан със саркоидоза
Васкулит с известна (предполагаема) етиология		Криоглобулинемичен васкулит, свързан с HCV
		Медицински индуциран имунен комплекс васкулит
		Медицински индуциран ANCA васкулит
		Паранеопластичен васкулит

Друга често използвана класификация на васкулит е класификацията на Американския колеж по ревматология (ACR), която се основава предимно на клинични данни. И двете класификации обаче са разработени за сравняване на групи пациенти с васкулит, а не като диагностични критерии за отделен пациент.

Само някои васкулити имат патогномонични клинични, инструментални (PET ангиография) и лабораторни прояви, което още веднъж потвърждава необходимостта от кожна биопсия като най-точен диагностичен метод (фиг. 1). От друга страна, хистологичното потвърждение на васкулит не може да стои настрана от данните от медицинската история, клиничните и лабораторни изследвания и/или ангиографските характеристики.

Фигура 1. Хистологична класификация (избор на оптимален метод за биопсия) на васкулит с кожни лезии (според Carlson JA, 2010)

При болестта на Henoch-Schonlein и кожния левкоцитокластичен васкулит се засягат повърхностните съдове на кожата, докато нодозният полиартериит и гигантоклетъчният артериит засягат дълбоките съдове от мускулен тип, които се намират в подкожната мастна тъкан. Повечето други форми на васкулит, като криоглобулинемичен и ANCA-свързан васкулит, могат да засегнат както малки, така и големи съдове. Диагностичната стойност на кожната биопсия до голяма степен зависи от дълбочината на биопсията. За точна диагноза на всички васкулити, с изключение на левкоцитокластичните и болестта на Шенлайн-Генох, е необходимо да се извърши инцизионна (изрязване на тъкан) или ексцизионна (изрязване на парче тъкан) биопсия на подкожната мастна тъкан.

Характерен признак на кожни лезии при пациенти с васкулит с малък калибър е пурпура, която е осезаема. Този елемент от кожния обрив е резултат от екстравазация на червени кръвни клетки през съдовата стена в дермата. Преобладаващата локализация на пурпурата са симетричните зони на долните крайници и гърба (снимка 1). При левкоцитокластичен васкулит могат да се образуват асептични пустуларни елементи на върха на пурпура (снимка 2), поради голям брой унищожени левкоцити. Пурпурата може да бъде безсимптомна, понякога сърбяща или пареща и оставя след себе си хиперпигментация.

Снимка 1. Пурпура на различна възраст на краката с хеморагичен васкулит

Снимка 2. Пурпура с пустуларни елементи на подбедрицата с левкоцитокластичен васкулит

Данните за връзката на някои видове кожни обриви с различни видове васкулити са показани в таблица 2.

Таблица 2. Елементи на кожен обрив при пациенти със системен васкулит (споредXu L.Y.и др., 2009 г.)

Тип васкулит	Пурпура, която е осезаема	папули	Везикули	подкожни възли	livedo	язви	Дигитална некроза
Болест на Schonlein-Henoch	++++
Криоглобулинемичен васкулит	++++
Хипокомплементарен уртикариален васкулит
Кожен левкоцитокластичен васкулит	++++
Нодозен полиартериит				++++	++++
Микроскопски полиангиит	++++
Грануломатоза с полиангиит	++++

През 2009 г. японският дерматолог T. Kawakami създава диагностичен алгоритъм за кожен васкулит въз основа на имунологични (ANCA, криоглобулин, IgA) и хистологични данни (фиг. 2).

Фигура 2. Диагностичен алгоритъм за първичен кожен васкулит (според T. Kawakami, 2010)

Недостатъците на този алгоритъм са, че не отчита клиничната картина на заболяването и известните имунологични характеристики (24% от пациентите с GPA са положителни за MPO-ANCA, 26% от пациентите с MPA и по-малко от 5% от пациентите с EGPA са положителни за PR-3-ANCA), което още веднъж доказва важността на интегрирания подход към диагностиката на системния васкулит.

Нодозен полиартериит

Нодозен полиартериит(UP) е системен некротизиращ васкулит, който се характеризира с увреждане на средни и малки артерии с образуване на микроаневризми, което води до развитие на тъканна исхемия и инфаркти.

Кожни прояви според литературата се наблюдават при 26-60% от пациентите с нодозен полиартериит. Кожните лезии обикновено са придружени от други системни прояви на UP (треска, загуба на тегло, миалгия, артралгия, периферна невропатия). Според проучвания на Agard C. et al., кожните лезии (пурпура, подкожни възли) са първите симптоми при 11% от пациентите с нодозен полиартериит. Системните прояви могат да се появят само 1-20 години след появата на кожния обрив. Най-честите дерматологични прояви на нодозния полиартрит са инфаркти, язви, livedo reticularis, подкожни възли и исхемични промени в дисталните фаланги на пръстите (снимка 3). Най-честата локализация на кожния обрив е долните крайници (95%). Подкожните възли от яркочервен до цианотичен цвят са с размери 0,5-2 cm, обикновено двустранни, локализирани по краката и бедрата, по-рядко по ръцете, торса, главата, шията, задните части. Във връзка с исхемията на възлите се появяват язви (снимка 4). Livedo reticularis може да се появи самостоятелно или едновременно с подкожни възли. Най-честата локализация на livedo са долните и горните крайници, по-рядко торса. Livedo е макуларен пръстеновиден обрив с цианотичен цвят, който образува решетка. Патогномоничният симптом на UP е появата на т. нар. "звездовидно" или дървовидно ливедо, което се различава от livedo reticularis по формата на обрива (livedo arborescens се състои от счупени или неправилни пръстени) (Фигура 5). Въпреки клиничните различия, в литературата терминът livedo mesh много често се използва за обозначаване на всяко ливедо. Някои пациенти с полиартериит нодоза развиват атрофични, звездовидни белези (атрофия на бяла кожа).

Снимка 3. Гангрена на дисталните фаланги на пръстите при пациент с полиартериит нодоза

Снимка 4. Язви на краката при пациент с нодозен полиартериит

Снимка 5. Дървовидно ливедо при пациент с нодозен полиартериит

Други прояви на нодозен полиартрит могат да включват уртикария, преходна еритема, повърхностен флебит, синдром на Raynaud и субунгвални кръвоизливи. Пустулозните промени са характерни за UP и обикновено възникват в резултат на вторична инфекция на некротични промени.

В едно ретроспективно проучване, кожни лезии са наблюдавани при половината (52%) от пациентите с нодозен полиартериит (n=112). Типичните прояви са подкожни възли и язвено-некротични промени (при 20,7% от пациентите), ливедо (при 15,5% от пациентите) и полиморфен обрив (13,8%). Други елементи на кожни лезии са по-рядко срещани (Фигура 3).

Фигура 3. Структурата на кожните прояви при пациенти с нодозен полиартериит в началото на заболяването

Класическият хистологичен признак на полиартериит нодоза е наличието на некротично възпаление на съдове със среден диаметър (снимка 6). Има четири хистологични стадия в развитието на нодозния полиартериит: дегенеративен, остро възпаление, развитие на гранулационна тъкан и терминален. Дегенеративният стадий включва коагулативна некроза на съдовата среда, фибринозни ексудати около външната еластична мембрана, неутрофилна инфилтрация и частично разрушаване на външната и вътрешната еластична мембрана. Стадият на остро възпаление се характеризира с неутрофилна, лимфоцитна и еозинофилна инфилтрация, пълно разрушаване на вътрешната еластична мембрана, фибринозен ексудат на цялата съдова стена с пълно разрушаване на средната мембрана, пролиферация на фибробласти, едематозни промени в околната съединителна тъкан и общ заличаване на лумена на съда с образуване на фибринов тромб. На етапа на развитие на гранулационната тъкан лимфоцитите заместват неутрофилите, отделяйки гранулационната тъкан, която покрива средната и външната обвивка на съда и може да проникне през дефекти във вътрешната еластична мембрана в лумена на съдовете и да допринесе за удебеляването на интима. Терминалният стадий включва образуването на белези в съдовата стена и периваскуларна пролиферация на фибробласти.

Снимка 6. Нодозен полиартериит. Некротизиращ васкулит на средно големи съдове (по Carlson J.A., 2010)

При улцерозни лезии хистологичното изследване разкрива vyskulit съдове със среден диаметър подкожна мазнина с неутрофилна инфилтрация, левкоцитоклазия, ендотелен оток и фиброза с некроза на дермата и язвен дефект на епидермиса. Подкожните възли са хистологично представени от неутрофилен съдов васкулит от мускулен тип с преобладаваща локализация в областите на бифуркации.

Микроскопски полиангиит

Микроскопски полиангиит(MPA) - системен васкулит с увреждане на малки съдове (артериоли, капиляри и венули) без образуване на екстраваскуларни грануломи. Микроскопският полиангиит се характеризира с развитие на сегментен некротизиращ гломерулонефрит, хемоптиза и асоциация с ANCA (26% от пациентите са положителни за антитела срещу PR-3 и 58% от пациентите са положителни за антитела срещу MPO). При повечето пациенти с микроскопичен полиангиит развитието на пулмологични и нефрологични симптоми се предхожда от артралгия, миалгия и конституционални симптоми (треска, загуба на тегло).

Дерматологични прояви се откриват при 15% от пациентите в началото на МРА и до 65% от пациентите в разгара на заболяването. Най-характерният дерматологичен белег на микроскопичния полиангиит е пурпурата, която се палпира и се среща при около 50% от пациентите и е локализирана по долните крайници. Други дерматологични прояви включват субунгвални кръвоизливи, подкожни възли, палмарна еритема, ливедо, хеморагични були, везикули, инфаркти, еритема анулус, язви и телеангиектазии. Според някои доклади сред кожните прояви на микроскопичния полиангиит (n=14) по-често се срещат палпируема пурпура, язвено-некротични промени и ливедо.

Класическите хистологични признаци на MPA според данните от кожна биопсия са неутрофилен васкулит на малки съдове в дермата и подкожната мастна тъкан. Рядко в патологичния процес участват съдове със среден диаметър. Други хистологични характеристики включват лимфоцитна периваскуларна инфилтрация на горната дерма, смесена лимфоцитна и неутрофилна периваскуларна инфилтрация на средната и дълбока дерма и смесена лимфоцитна и хистиоцитна инфилтрация на средната дерма. Дървовидното ливедо е хистологично представено от васкулит на съдовете на дълбоките слоеве на дермата и подкожната мастна тъкан. Заболяването на малките кръвоносни съдове е диагностичен критерий за MPA, което включва диагнозата нодозен полиартериит. Хистологичната диференцирана характеристика между GPA и MPA е липсата на образуване на грануломи в MPA.

Грануломатоза с полиангиит (грануломатоза на Wegener)

Грануломатоза с полиангиит(GPA) - системен васкулит, който според класификацията на Международната помирителна конференция в Чапъл Хил включва следната триада: грануломатозно възпаление на дихателните пътища, некротизиращ васкулит на съдове със среден и малък диаметър, некротизиращ гломерулонефрит. Въпреки това, само 16% от пациентите с GPA имат и трите критерия за класификация. Характерните лабораторни прояви на GPA са положителност за антитела към PR-3 (66%) и за антитела към MPO (24%). Клиничното протичане на GPA често е придружено от конституционални прояви (треска, загуба на тегло), артралгия, миалгия и лезии на горните дихателни пътища (ринит, синузит, язви на носната кухина и устата, перфорация на носната преграда, деформация на седловиден нос, грануломатозно възпаление на трахеята с образуване на субфарингеална стеноза).

Кожните лезии при пациенти с GPA се срещат, според различни проучвания, с честота от 14 до 77% и при 10% от пациентите са първите симптоми на заболяването. Най-честият елемент на кожния обрив при GPA е пурпурата, която е осезаема, с локализация по долните крайници.

Папуло-некротичните промени са по-редки при пациенти с GPA, но са по-специфични от палпируемата пурпура. Кожни екстраваскуларни некротизиращи грануломи или папуло-некротични промени могат да се появят на типични места на ревматоидни възли (Фигура 7). Като се има предвид, че една трета от пациентите са положителни за GPA за ревматоиден фактор и наличието на ставен синдром в началото, такива пациенти често се диагностицират с ревматоиден артрит. В такива случаи определянето на антитела срещу цикличен цитрулин протеин, които не се откриват при пациенти с GPA, е важно при провеждането на диференцирана диагноза.

Снимка 7. Папуло-некротичен обрив на лакътя при пациент с GPA

Други прояви на кожни лезии при пациенти с GPA са подкожни възли, везикули, дигитални инфаркти, субунгвални кръвоизливи, язви, които наподобяват pyoderma gangrenosum, и полиморфна ерупция. За разлика от нодозния полиартериит, GPA не се характеризира с наличие на ливедо. При пациенти с GPA, които са били под наблюдение (n=25), кожни лезии са настъпили в 52% от случаите, включително некротични папули в 28%, дигитални инфаркти в 16% и полиморфен обрив в 12%.

Има четири хистологични находки при кожна биопсия при пациенти с GPA:

1. Некротизиран неутрофилен васкулит на малки и средни дермални съдове.
2. Палисаден гранулом с централно ядро, представено от базофилен колаген, заобиколен от хистиоцити и неутрофили (т.нар. "син" гранулом).
3. Грануломатозен васкулит с периваскуларни лимфохистиоцитни инфилтрати и наличие на инфилтрация на стените на съдовете от мускулен тип подкожна мастна тъкан с гигантски клетки.
4. Периваскуларна инфилтрация с атипични лимфоцити.

Биопсията на кожни лезии при пациенти с GPA често показва грануломатозни промени и рядко разкрива признаци на васкулит.

Еозинофилна грануломатоза с полиангиит (синдром на Churg-Strauss)

Еозинофилна грануломатоза с полиангиит(EGPA) - системен васкулит, който се характеризира с наличието на бронхиална астма (обикновено с късно начало), алергични симптоми (алергичен ринит, назални полипи), периферна и тъканна еозинофилия и некротизиращ васкулит на съдове с малък и среден диаметър. При 40% от пациентите с EGPA се откриват антитела срещу MPO, при 5% от пациентите - антитела срещу PR-3. Кожните лезии, придружени от периферна невропатия, са характерна черта на синдрома на Churg-Strauss. Други клинични характеристики включват белодробни инфилтрати, коремна болка, илеус, артралгии, миалгии и конституционални симптоми. Кожни лезии се наблюдават при 40-75% от пациентите с EGPA и при 6% от пациентите са първите симптоми на заболяването. Както при други ANCA-асоциирани васкулити, характерната кожна лезия за EGPA е осезаема пурпура, обикновено разположена на долните крайници, която се открива при половината от пациентите с кожни прояви. При една трета от пациентите се откриват подкожни възли и папуло-некротични промени в долните крайници, екстензорната лакътна повърхност, пръстите и скалпа. Други дерматологични прояви на EGPA включват livedo reticularis, язви, везикули, еритема мултиформе, дигитален артериит, паникулит и оток на лицето. При пациенти с EGPA в 36% от случаите са открити кожни лезии, главно улцеративни некротични промени, дигитален артериит, палпируема пурпура и паникулит. Сравнително ниската честота на дерматологичните прояви може да се дължи на факта, че повечето пациенти с този васкулит са попаднали на вниманието на ревматолог, като вече са получили лечение с глюкокортикоиди, предписано от пулмолог.

Кожната биопсия показва три основни хистологични характеристики на EGPA:

1. Еозинофилен и неутрофилен васкулит на малки и средни съдове на повърхностния и средния слой на дермата.
2. Интерстициална инфилтрация на дермата с еозинофили.
3. Образуване на "червен" гранулом (снимка 8). "Червеният" гранулом се състои от централно ядро, представено от продуктите на разпадане на еозинофили и колагенови влакна и хистиоцити, разположени по периферията.

Снимка 8. Еозинофилна грануломатоза с полиангиит. Васкулит на съдове със среден диаметър с еозинофилни инфилтрати (според Carlson J.A., 2010)

Кожните лезии при пациенти със системен васкулит са чести клинични признаци на това заболяване. Спектърът на кожните лезии е доста широк, докато някои варианти на дерматологични промени са специфични за определени форми на системен васкулит (например за нодозен полиартрит - ливедо като дърво, гангрена на дисталните пръсти, за GPA и EGPA - папуло-некротичен промени). За ранна диагностика и назначаване на адекватна терапия при системен васкулит с дерматологични прояви, освен клиничните симптоми и имунологичните данни, е важно да се проведе хистологично изследване на кожата и подкожната тъкан.

01.10.2017

Системната склеродермия (SS) е системно заболяване на съединителната тъкан, характеризиращо се с фиброза, съдово увреждане и имунологични аномалии с различна степен на засягане на органите. Въпреки факта, че SJS често клинично се разделя на два подтипа според степента на засягане на кожата - дифузен и ограничен (ограничен), феноменът на Raynaud и неговите усложнения са универсални признаци на заболяването, които се срещат при повече от 95% от пациентите. Добре известно е, че ангиопатията при SSc причинява микроциркулаторни нарушения с органна исхемия, активиране на фибробласти и последващо развитие на екстензивна фиброза. В това отношение феноменът на Рейно е потенциално опасен симптом, тъй като доста често прогресира до язви (при 50% от пациентите), което води до гангрена на крайниците.

Сериозността на ситуацията е свързана с образуването на структурни нарушения и функционални съдови аномалии при феномена на Рейно като част от SJS, за разлика от първичните (идиопатични) форми на това явление, когато съдовите аномалии са напълно обратими и никога не прогресират до необратими тъкани нараняване. По този начин дигиталната васкулопатия е един от факторите, водещи до хронична исхемична болка и увреждане при пациенти със SJS.

Първичният феномен на Рейно е временно обратимо вазоспастично явление. Феноменът на Рейно е епизод на преходна исхемия, дължаща се на вазоспазъм на артерии, прекапилярни артериоли и кожни артериовенозни анастомози под въздействието на студ и емоционален стрес. Най-често засяга пръстите на ръцете и краката, върховете на ушите, носа и зърната. По правило промените в цвета на кожата преминават през три фази: първоначална бледност, цианоза и еритема като израз на компенсаторна вазодилатация. Клиничните прояви на феномена на Рейно могат да бъдат групирани, както следва:

• най-често се наблюдават промени в цвета на пръстите на ръцете;
• промените започват на един пръст, след това се разпространяват в други пръсти и стават симетрични на двете ръце;
• най-често се засягат II-IV пръсти на ръцете, палецът обикновено остава непокътнат;
• обезцветяване на кожата може да се забележи и в други области - ушните миди, върха на носа, лицето, над коленете;
• по време на атаките на Рейно на крайниците може да се появи livedo reticularis, което изчезва след завършване на вазоспазма;
• в редки случаи има лезия на езика, която се проявява чрез изтръпване и преходни нарушения на речта (речта става неясна, замъглена);
• значителна част от пациентите се оплакват от сензорни нарушения (изтръпване, изтръпване, болка) по време на пристъп.

Разпространението на феномена на Рейно е по-малко от 10% в общата популация. N.A. Flavahan (2015) в скорошен преглед се фокусира върху терморегулаторните механизми като основа за разбиране на феномена на Raynaud, подчертавайки ролята на артериовенозните анастомози и повишената активност на α2-блокерите за намаляване на кръвния поток.

Феноменът на Raynaud при SJS е следствие от структурни и функционални съдови нарушения с изразена пролиферация на интимата на дисталните артерии на крайниците (дигиталните артерии). Съдовите промени са два вида. От една страна, значителната пролиферация и фиброза на интимата, увреждането на ендотела води до увеличаване на освобождаването на вазоконстрикторни медиатори и едновременно с това намаляване на нивата на вазодилататорните молекули. От друга страна, честите епизоди на вазоспазъм в крайна сметка водят до прогресивна тъканна исхемия, производството на свободни супероксидни радикали и допълнително засилват патологичните промени в тъканите. Патофизиологията на феномена на Рейно включва сложни механизми и предполага взаимодействие между съдови, интраваскуларни и невронни контролни механизми.

Диагнозата на феномена на Рейно се установява основно въз основа на оплаквания и клинични симптоми и се счита за надеждна при положителен отговор на следните три въпроса:

1. Има ли необичайна чувствителност на пръстите към студ?
2. Променя ли се цветът на пръстите при излагане на студ?
3. Стават ли бели и/или синкави?

При положителен отговор и на трите въпроса, диагнозата на феномена на Рейно е надеждна.

Вторичният феномен на Рейно е най-често срещан при системни заболявания на съединителната тъкан с най-голямо разпространение при SJS (до 95% от случаите), както и при системен лупус еритематозус (около 40%), дерматомиозит като част от антисинтетазен синдром (около 25%) , ревматоиден артрит (10%). Диагностичните критерии за първичен и вторичен феномен на Рейно са представени в таблица 1.

Общоприето е, че разязвяването на върховете (подложките) на пръстите е следствие от исхемия, докато разязвяването на екстензорната повърхност на пръстите има "травматичен" характер. Досега не сме имали достатъчно доказателства за тази теория. Въпреки това, изследването на B. Ruaro et al. (2015), които включват 20 пациенти със SJS и язви на пръстите, демонстрират значително намаляване на кръвния поток на мястото на язви на пръстите и подобряването му по време на заздравяването. Тъканната исхемия също е в основата на развитието на остеолизата, предимно на нокътните фаланги.

Възможностите за прогнозиране на развитието на дигитални язви са от голямо клинично значение, тъй като това ще ни позволи да идентифицираме група пациенти, изискващи целенасочени превантивни интервенции. Наскоро няколко проучвания описаха предиктори за улцерация при SSc и прогностични фактори. В голямо проспективно проучване (n=623) при пациенти със SJS беше установено, че най-силните рискови фактори за развитието на нови дигитални язви през следващите 6 месеца включват: капилярна плътност на средния пръст на доминиращата ръка (анормални капиляри път и наличие на първоначална критична исхемия. Други предиктори за язва на върха на пръста включват наличието на антитела срещу топоизомераза (anti-Scl-70), наличието на антитела срещу ендотелин-1 рецептор тип А (ET-1), повишени циркулиращи нива на ET-1 и тежестта на термографски промени. В систематичен преглед на PRISMA, I. Silva et al. (2015) обобщава рисковите фактори за развитие на дигитални язви, които са: подтип дифузни кожни лезии при SJS, ранно начало на феномена на Raynaud, наличие на антитела срещу топоизомераза (anti-Scl-70), необичаен модел на капиляроскопия, повишаване на нивата на ET-1 и ниско ниво на фактор на васкуларен ендотелен растеж (VEGF).

В същото време се признава, че наличието на дигитални язви е свързано с тежък ход на заболяването и дори повишена смъртност. В мултивариантен анализ на 3196 EUSTAR пациенти, историята на дигиталните язви е важен предиктор за смърт.

Механизмът на развитие на дигиталните язви при SJS се обяснява с няколко фактора, които включват повтарящи се микротравми, изтъняване на кожата, нейната сухота и наличие на калцификация. Смята се, че 8-12% от язвите възникват на базата на калцификация на кожата и подкожната тъкан. Въпреки това, продължителната исхемия, дължаща се на феномена на Рейно, е най-важният механизъм. Дигиталните язви се различават по размер и граници, наличие на открити тъкани (кости, сухожилия), тъканна калцификация. Язвите се считат за остри до 3 месеца, хронични - повече от 6 месеца. Клиничните резултати от язви зависят от множество фактори. Загуба на меки тъкани и кост се наблюдава при приблизително 30% от пациентите със SJS и дигитални язви. По време на 7-годишното наблюдение на усложненията при пациенти с язва, гангрена е открита в 11% от случаите; при неефективност или липса на лечение, наличието на повтарящи се исхемични атаки, развитието на гангрена впоследствие се наблюдава при 100% от пациентите; 12% от пациентите с дигитални язви се нуждаят от хоспитализация и операция.

Критичната исхемия на крайниците при ССД е спешно състояние и изисква спешни мерки. Тъй като развитието на критична исхемия се основава на необратима исхемия (за разлика от феномена на Рейно), този процес може бързо да доведе до гангрена на крайника и възможна загуба на пръсти. Фигура 1 (a, b, c) показва снимки на пациенти с дигитални язви и развита критична исхемия на фона на SJS.

Появата на критична исхемия е придружена от силна болка, която понякога дори налага използването на наркотични аналгетици. Най-малкото докосване и движение причинява болка. Появата на критична исхемия се предшества от промени в цвета на пръстите, постоянно побеляване, по-късно посиняване, има граница между "синята" и "бялата" зона на пръстите. Нормалното затопляне на ръцете няма положителен ефект (който може да е бил ефективен в миналото). Обикновено критична исхемия се развива в II-IV пръсти. Въпреки че васкулопатията при SSc се основава на вазооклузивно заболяване, бързото и решително действие има обратен потенциал и може да предотврати загуба на мека тъкан и дори пръсти.

Лечението на пациенти с феномен на Рейно, дигитални язви/некроза при SJS включва нефармакологични, фармакологични подходи и хирургична интервенция (Таблица 2). Използваните нефармакологични модалности включват избягване на исхемични тригери, включително студен контакт, емоционален стрес или вазоконстрикторни лекарства, включително β-блокери, лекарства против мигрена (като суматриптан и ерготамин), орални контрацептиви, някои химиотерапевтични средства (като цисплатин, винбластин, таргетни блокери на тирозин киназа и др.) и амфетамини. Спирането на тютюнопушенето е абсолютно необходимо за предотвратяване на по-нататъшно съдово увреждане на вече уязвимата исхемична тъкан.

Вазоактивните терапии са централни за фармакологичното лечение на съдовите усложнения на SJS. E. Hachulla и др. (2007) съобщават, че вазодилататорната терапия значително забавя развитието на дистална язва (коефициент на риск, RR 0,17; 95% доверителен интервал, CI 0,09-0,32).

Блокерите на калциевите канали (CCB) са малко проучени при лечението/превенцията на дигитални язви, въпреки че много клиницисти използват тази група лекарства (най-често нифедипин) при лечението на тежък феномен на Рейно. Рандомизирано, двойно-сляпо проучване сравнява перорален нифедипин (30 mg дневно в продължение на 4 седмици, последван от 60 mg дневно в продължение на 12 седмици) и интравенозен илопрост за лечение на тежък феномен на Рейно. Според получените резултати, средният брой язви на пръстите е намален от 4,3 на 1,4 след 16 седмици лечение с нифедипин. При употребата на илопрост броят на дигиталните лезии намалява от 3,5 на 0,6. Повишаване на температурата на ръцете и подобряване на микроциркулацията се наблюдава само при употребата на илопрост.

Въпреки факта, че има доста силна терапевтична обосновка за ролята на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) при SJS и съдови усложнения като агенти за съдово ремоделиране (както при пациенти с коронарна болест на сърцето), понастоящем няма доказателствена база, потвърждаваща, че ефективността на тази интервенция. В многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано клинично изпитване, което включва 210 пациенти с ограничен SJS или автоимунен феномен на Рейно (със специфични склеродермични автоантитела), 3-годишното лечение с квинаприл не е свързано със значително намаляване на броя на новите дигитални язви ( RR -0,08; 95% CI от -0,23 до 0,06).

Инхибиторите на фосфодиестераза тип 5 (PDE-5) инхибират разграждането (и следователно повишават бионаличността) на цикличния гуанозин монофосфат (GMP), последвано от вазодилатация. В мета-анализ на ефективността на дигиталната терапия на язва, който включва 31 рандомизирани контролирани проучвания, употребата на PDE-5 инхибитори (на базата на три рандомизирани клинични проучвания, n=85) е свързана с излекуване на язва и подобряване на състоянието на пациентите .

В скорошно многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано контролирано проучване, включващо 84 пациенти, лечението със силденафил в продължение на 12 седмици е свързано със значително намаляване на броя на новите дигитални язви (0,86 срещу 1,51). Въпреки това, времето за заздравяване на тези язви (първичната крайна точка на проучването) не е намалено. Три налични в търговската мрежа инхибитори на PDE-5 включват силденафил, варденафил и тадалафил. Силденафил и варденафил имат по-кратък полуживот от около 4 часа, докато тадалафил има много по-дълъг полуживот от 18 часа.

Простаноидите са мощни вазодилататори и също така инхибират агрегацията на тромбоцитите и пролиферацията на васкуларните гладкомускулни клетки. Илопрост, одобрен в Европа за лечение на дигитални язви, свързани със SSc, е химически стабилен аналог на простациклин с двоен вазодилататорен и тромбоцитен ефект. Илопрост е синтетичен аналог на простациклин, причинява потискане на агрегацията и активирането на тромбоцитите, разширяване на артериолите и венулите, увеличава плътността на капилярите и намалява повишената съдова пропускливост, причинена от медиатори като серотонин и хистамин в микроциркулационната система; активира ендогенната фибринолиза, осигурява противовъзпалителен ефект, инхибира адхезията и миграцията на левкоцитите след ендотелно увреждане, както и натрупването на левкоцити в исхемични тъкани.

При интравенозно приложение на простаноиди има доста висока честота на странични ефекти и лоша поносимост на лекарствата, включително системна хипотония, замаяност, горещи вълни, стомашно-чревни нарушения, болка в челюстта и миалгия, което се наблюдава при 92% от пациентите.

Интравенозната простаноидна терапия трябва да се има предвид при рефрактерен ход на феномена на Raynaud, особено при пациенти с генерализиран SJS и през студения сезон. Най-често използваният интравенозен илопрост (3-5 дни лечение със скорост 0,5-2 ng / kg / min за 6 часа, повтарящи се курсове на всеки 4/6/8 седмици в продължение на 52 седмици) и епопростенол.

Съобщава се също, че интравенозната простаноидна терапия подобрява зарастването на дигитални язви и намалява броя на новите. В две многоцентрови, двойно-слепи, рандомизирани проучвания, интравенозната простаноидна терапия (илопрост 0,5-2,0 ng/kg/min за 6 часа в продължение на 5 последователни дни) се свързва със значително по-добро заздравяване на дигиталните язви, отколкото плацебо.

При тежки случаи на васкулопатия, с повтарящи се незаздравяващи язви, пациентите трябва да получат повторни курсове на простаноиди; непрекъснати или продължителни курсове на интравенозна терапия трябва да се обмислят в клинично мъртви ситуации.

Трябва да се отбележи, че пероралните простаноидни препарати (илопрост, както и новите лекарства - берапрост, цизапрост, трепростинил) не показват никакво подобрение в лечението на дигиталните язви. Други аналози на простагландин, алпростадил, се използват по-рядко при лечението на феномена на Рейно и дигиталните язви.

Празозин като α1-адренергичен рецепторен антагонист в две рандомизирани проучвания демонстрира благоприятен ефект върху протичането на феномена на Рейно. Съобщава се, че празозин 1 mg три пъти дневно подобрява хода на заболяването и прогнозата в сравнение с плацебо и се свързва с по-малко странични ефекти в сравнение с по-високите дози. За съжаление, има много малко публикувани данни за неговия ефект върху дигиталните язви.

Локалните нитрати са използвани за подобряване на локалния кръвен поток, но сравнително сложното приложение и потенциалните странични ефекти намаляват ентусиазма за редовната им употреба.

ET-1 е не само мощен вазоконстриктор, но има и изразен пролиферативен ефект върху гладкомускулните клетки и фибробластите, действайки чрез два рецептора (ETA и ETB). Като цяло, ETA и ETB, открити в гладкомускулните клетки, насърчават вазоконстрикцията и хиперплазията, докато ETB, който също се намира в ендотелните клетки, насърчава вазодилатацията.

Бозентан е двоен ЕТ-1 рецепторен антагонист, лицензиран в Европа за лечение на белодробна артериална хипертония (БАХ) и профилактика на рецидивиращи дигитални язви. Две големи, многоцентрови, двойно-слепи, рандомизирани контролирани проучвания показват, че лечението с бозентан значително намалява броя на новите язви. В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на ефекта на бозентан върху заздравяването и превенцията на исхемични дигитални язви при пациенти със SSc, което включва 188 пациенти със SSc, 24-седмична употреба на бозентан (62,5 mg два пъти дневно за 4 седмици и 125 mg два пъти дневно дни) се свързва с 30% намаление на броя на новите дигитални язви. Бозентан е одобрен в Европа за превенция на дигитални язви при склеродермия, но не е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) след внимателен преглед. Бозентан може да бъде важно лечение предвид пероралното му приложение и потенциално уникалната му способност да предотвратява образуването на нови дигитални язви.

При пациенти с нелечими рефрактерни дигитални язви, които са рефрактерни на терапия с PDE-5 инхибитор и интравенозни простаноидни инфузии, антагонистите на ET-1 рецепторите могат да бъдат особено полезни.

Към днешна дата два нови ЕТ-1 рецепторни антагонисти, мацитентан и амбрисентан, са одобрени за лечение на БАХ в Европа при лечението на дигитални язви при SSc.

Калцификацията на тъканите около язвата може да изисква хирургичен дебридман, ако други мерки за излекуване на язвата са неуспешни. Дигиталната (палмарна) симпатектомия може да бъде от значителна полза за пациенти, които не са се повлияли от консервативни терапии. Абсолютно ограничение е, че тази техника се извършва в отделни специализирани хирургични центрове.

Фигури 2, 3 и 4 предоставят адаптирани препоръки за лечение на пациенти с феномен на Рейно, дигитална язва и критична исхемия. Те представляват стъпка по стъпка опция за увеличаване на терапията в зависимост от ефективността или неуспеха на предишни интервенции въз основа на най-добрата клинична практика.

По този начин васкулопатия, свързана със SJS, е сериозен и неотложен проблем, който значително утежнява хода на SJS. В тази връзка търсенето и разработването на добре поносими, евтини и достъпни терапевтични възможности за лечение на феномена на Рейно и неговите усложнения под формата на дигитални язви остава приоритет. Използването на предложения многостранен терапевтичен подход за оптимизиране на лечението на пациенти с феномена на Рейно и дигитални улцерации ще направи възможно адекватното управление на такива пациенти и предотвратяване на образуването на нови лезии, за да се осигури на пациентите прилично качество на живот.

Литература

1. Алекперов Р.Т. Синдромът на Рейно като мултидисциплинарен проблем. Алманах по клинична медицина. 2014 г.; 35:94-100.
2. Волков А.В., Юдкина Н.Н. Интравенозният илопрост в комплексната терапия на съдови заболявания при пациенти със системни заболявания на съединителната тъкан. Съвременна ревматология. 2013; 2:70-74.
3. Синяченко О.В., Егудина Е.Д., Микуксц В.Я. et al. Ангиопатия при системна склеродермия. Украинско ревматологично списание. 2017 г.; 67(1):5-11.
4. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. и др. Моделът на дигитална термична хиперемия е свързан с появата на дигитални язви при системна склероза по време на 3 години проследяване. Microvasc Res. 2014 г.; 94:119-122.
5. Блок Дж.А., Феноменът на Секейра В. Рейно. Ланцет. 2001 г.; 357 (9273): 2042-2048.
6. Боцорис В., Дросос А.А. Лечение на феномена на Рейно и дигиталните язви при системна склероза. Ставни кости на гръбначния стълб. 2011 г.; 78 (4): 341-346.
7. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. и др. Видеокапилароскопски и други клинични рискови фактори за дигитални язви при системна склероза: многоцентрово, проспективно кохортно проучване. Ревматичен артрит. 2016 г.; 68(10): 2527-2539.
8. Флавахан Н.А. Съдов механичен подход за разбиране на феномена на Рейно. Nat Rev Rheumatol. 2015 г.; 11:146-158.
9. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. и др. Предотвратяване на съдово увреждане при склеродермия и автоимунен феномен на Рейно: многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим квинаприл. Артрит Rheum. 2007 г.; 56 (11): 3837-3846.
10. Hachulla E., Clerson P., Launay D., et al. Естествена история на исхемични дигитални язви при системна склероза: едноцентрово ретроспективно надлъжно изследване. J Rheumatol. 2007 г.; 34:2423-2430.
11. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. и др. Ефикасност на силденафил при заздравяване на исхемична дигитална язва при системна склероза: плацебо-контролирано проучване SEDUCE. Ann Rheum Dis. 2016 г.; 75 (6): 1009-1015.
12. Херик А.Л. Лечение на феномена на Рейно и дигиталната исхемия. Curr Rheumatol Rep. 2013; 15(1):303.
13. Херик А.Л. Последните постижения в патогенезата и лечението на феномена на Рейно и дигиталните язви. Curr Opin Rheumatol. 2016 г.; 28 (6): 577-585.
14. Хюз М., Херик А.Л. Дигитални язви при системна склероза. Ревматология (Оксфорд). 2017 г.; 56 (1): 14-25.
15. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E., et al. Консенсусна пътека за най-добри практики на групата за изследване на склеродермия в Обединеното кралство: дигитална васкулопатия при системна склероза. Ревматология, 2015; 54: 2015-2024.
16. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O., et al. The Predict Study: нисък риск за развитие на дигитална язва при пациенти със системна склероза с нарастваща продължителност на заболяването и липса на антитела срещу топоизомераза-1. Br J Dermatol. 2016 г.; 174: 1384-1387.
17. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E., et al. Лечение с бозентан на дигитални язви, свързани със системна склероза: резултати от рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване RAPIDS-2. Ann Rheum Dis. 2011 г.; 70(1):32-38.
18. Маверакис Е., Пател Ф., Кроненберг Д. и др. Международни консенсусни критерии за диагностика на феномена на Рейно. J Autoimmun. 2014 г.; 2:60-65.
19. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. и др. Актуализация на профила на кохортата EUSTAR: анализ на групата за проучвания и изследвания на EULAR за склеродермия. Ann Rheum Dis. 2012 г.; 71: 1355-1360.
20. Mihai C., Landewe R., van der Heijde D. и др. Дигиталните язви предсказват по-лош ход на заболяването при пациенти със системна склероза. Ann Rheum Dis. 2015 г.; 75 (4): 681-686.
21. Ниче А. Рейно, дигитални язви и калциноза при склеродермия. Reumatol Clin. 2012 г.; 8(5):270-277.
22. Ruaro B., Sulli A., Smith V. и др. Краткосрочно проследяване на дигитални язви чрез лазерен спекъл контрастен анализ при пациенти със системна склероза. Microvasc Res. 2015 г.; 101:82-85.
23. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C. Систематичен преглед, управляван от PRISMA, за предсказващи рискови фактори за дигитални язви при пациенти със системна склероза. Autoimmunity Rev. 2015 г.; 14:140-152.
24. Силва И., Тейшейра А., Оливейра Дж. и др. Ендотелна дисфункция и модел на видеокапиляроскопия на нокътната гънка като предиктори на дигитални язви при системна склероза: кохортно проучване и преглед на литературата. Клиника Rev Allerg Immunol. 2015 г.; 49:240-252.
25. Steen V., Denton CP, Pope JE, Matucci-Cerinic M. Дигитални язви: явно съдово заболяване при системна склероза. Ревматология (Оксфорд). 2009 г.; 4 Доп. 3:19-24.
26. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J. Мета-анализ на лечението и превенцията на дигитални язви при системна склероза. Грижи за артрит Res (Hoboken). 2013; 65 (9): 1460-1471.
27. Wigley F.M. клинична практика. Феноменът на Рейно. N Engl J Med. 2002 г.; 347:1001-1008.
28. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. и др. Интравенозна инфузия на илопрост при пациенти с феномен на Рейно вследствие на системна склероза. Многоцентрово, плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване. Ann Intern Med. 1994 г.; 120 (3): 199-206.

Fibrilsii subsurbed (fp) се издига до рисковете на смъртта и същите тромби, надписите на шийката на матката, раните на държавната собственост, pogirosti zhitti, панталоните на влакното navigan ПМ при наличие на остър коронарен синдром (ОКС) е разширена и сложна клинична ситуация, която ще изисква корекция на антикоагулантната и антитромбоцитната терапия (Kirchhof et al., ‎2016; Steffel et al., 2018)....

13.01.2020 Кардиология РевматологияИнфаркт на миокарда при пациенти с полиартериит

Независимо от значението на задълбочената стратегия за лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт (ИМ) през последните десет години, тяхното заболяване все още е лишено от една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в целия свят. По-малко в 80% от случаите на ИМ е късна стенотична атеросклероза на коронарните артерии (СА), а в 5% от случаите причината за фатална ИМ е неатеросклеротична лезия на СА. Въпреки това, според данните на J. Saw et al., при жени от 1 век ≤50 години, след допълнителна коронарография (КГ), 28,8% показват непроменена артерия, 36,4% имат атеросклеротично заболяване, а 30,3% имат неатеросклеротично заболяване СА и при 4,5% - етиологията не е установена. ...

Системната склеродермия (SS) е системно заболяване на съединителната тъкан, характеризиращо се с фиброза, съдово увреждане и имунологични аномалии с различна степен на засягане на органите. Въпреки че SJS често се разделя клинично на два подтипа въз основа на степента на засягане на кожата: дифузен и локализиран (ограничен), феноменът на Raynaud и неговите усложнения са универсални признаци на заболяването, които се срещат при повече от 95% от пациентите. Това е потенциално опасен симптом, тъй като доста често прогресира до язви (при 50% от пациентите) и води до гангрена на крайниците. Сериозността на ситуацията е свързана с образуването на структурни нарушения и функционални съдови аномалии при феномена на Рейно като част от SJS, за разлика от първичните (идиопатични) форми на феномена на Рейно, когато съдовите аномалии са напълно обратими и никога не прогресират до необратима тъкан нараняване/исхемия. По този начин дигиталната васкулопатия е един от факторите, водещи до хронична исхемична болка и увреждане при пациенти със SJS.

Първичният феномен на Рейно е временно обратимо вазоспастично явление. Феноменът на Рейно е епизод на преходна дигитална исхемия, дължаща се на вазоспазъм на малки дигитални артерии, прекапилярни артериоли и кожни артериовенозни анастомози под въздействието на ниска температура и емоционален стрес. Най-често засяга пръстите на ръцете и краката, върховете на ушите, носа и зърната. По правило промените в цвета на кожата преминават през три фази: първоначална бледност, цианоза и накрая еритема като израз на компенсаторна вазодилатация. Клиничните прояви на феномена на Рейно могат да бъдат групирани, както следва:

• Най-често промените в цвета се отбелязват на пръстите на ръцете.
• Промените започват от единия пръст, след това се разпространяват към другите пръсти и стават симетрични на двете ръце.
• Най-често се засягат II-IV пръсти на ръцете, палецът обикновено остава непокътнат.
• Промяна в цвета на кожата може да се забележи и в други области - ушните миди, върха на носа, лицето, над коленете.
• По време на атаки на крайниците може да се появи livedo reticularis, което изчезва след завършване на вазоспазма.
• В редки случаи има лезия на езика, която се проявява чрез изтръпване и преходни нарушения на речта (речта става неясна, замъглена).
• Значителна част от пациентите се оплакват от сетивни нарушения (изтръпване, изтръпване, болка) по време на пристъп.

Разпространението на феномена на Рейно е по-малко от 10% в общата популация. N.A. Flavahan (2015) в скорошен преглед се фокусира върху терморегулаторните механизми като основа за разбиране на феномена на Raynaud, подчертавайки ролята на артериовенозните анастомози и повишената активност на блокерите на α 2 -адренергичните рецептори за намаляване на кръвния поток.

Феноменът на Raynaud при SJS е следствие от структурни и функционални съдови нарушения с изразена пролиферация на интимата на дисталните артерии на крайниците (дигиталните артерии). Съдовите промени са два вида. От една страна, значителната пролиферация и фиброза на интимата, увреждането на ендотела води до повишено освобождаване на вазоконстрикторни медиатори и едновременно с това намаляване на нивото на вазодилататорните молекули. От друга страна, честите епизоди на вазоспазъм в крайна сметка водят до прогресивна тъканна исхемия, производството на свободни супероксидни радикали и допълнително засилват патологичните промени в тъканите и създават условия, на фона на които могат да възникнат трофични разстройства - дигитални язви.

Язвите по върховете (възглавничките) на пръстите обикновено се считат за "исхемични", докато улцерациите по екстензорната повърхност на пръстите са "травматични" по природа. Към днешна дата има малко доказателства за тази теория. Въпреки това, в проучване на B. Ruaro и др.(2015), включващо 20 пациенти със SJS и язви на пръстите, те демонстрират значително намаляване на кръвния поток на мястото на образуване на язви на пръстите и подобряването му по време на заздравяването. Тъканната исхемия също е в основата на развитието на остеолизата, предимно на нокътните фаланги.

R. Saigusa et al (2015) провеждат серия от експерименти за изследване на ролята на CCN1 (богат на цистеин протеин 61 - секретиран хепарин-свързващ протеин, богат на цистеин), който има антифибротичен ефект, при SJS и съобщават за намаляване на неговите циркулиращи нива при пациенти с настоящи или предишни дигитални язви. Те също постулират, че намалените нива на този протеин са поне частично причинени от дефицит на Fli1 (Friend leukemia integration-1). Fli1 е член на семейство транскрипционни фактори, които са конститутивно потиснати в различни типове клетки в кожата на пациенти със SSc, поне отчасти чрез епигенетичен механизъм. По този начин, дефицитът на Fli1 е потенциален предразполагащ фактор за SSc и съдови усложнения, отразяващ влиянието на околната среда. Патогенетичната роля на Fli1 е ясно дефинирана в развитието на васкулопатии; днес се проучва възможността за използването му като биомаркер и ранен предиктор на съдови нарушения при SJS. На фиг. 1. Схематично показва ефекта на дефицита на Fli1 върху развитието на съдова патология при SJS.

Ефект на дефицит на Fli1 върху развитието на съдова патология при SSc. Дефицитът на Fli1, причинен от епигенетичен механизъм в ендотелните клетки, води до потискане на тип 2 кадхерин-5, PECAM-1, PDGF-B и повишено производство на MMP-9. В резултат на това се развива капилярна дилатация, съдова чупливост и стеноза на артериола, които са хистологични характеристики на васкулопатията при SJS. Клинично развитието на телеангиектазии е свързано с типична капиляроскопска картина на нокътното легло - гигантски капилярни бримки и кръвоизливи. Развитието на дигитални язви и гангрена е свързано с артериална белодробна хипертония при SJS. Адаптирано от нас от: Y. Asano, A.M. Буйор, М. Трояновска (2010).

ММР - матрични металопротеинази; VE-кадхерин - кадхерин-5 тип 2, клетъчно адхезивен протеин на съдовия ендотел от семейството на кадхерините; PECAM-1 - тромбоцитна/ендотелна клетъчна адхезионна молекула 1, мембранен протеин от суперсемейството на имуноглобулините, принадлежи към класа клетъчни адхезионни молекули; PDGF-B - субединица B на растежен фактор, получен от тромбоцити, протеинът, кодиран от този ген, е член на семейството на факторите за растеж, получен от тромбоцитите.

Обзорна статия от I. Chora et al (2015) обобщава корелациите между голям брой биомаркери с капиляроскопски промени в нокътното легло и дигитални язви. Съдовите биомаркери могат да бъдат полезни предиктори за съдово увреждане при SSc, позволявайки ранна стратификация на пациента и по-ранно лечение на съдови усложнения. Точната прогноза за това кои пациенти със SJS е най-вероятно да развият дигитални язви е от голямо клинично значение, тъй като ще позволи да се идентифицира група пациенти, изискващи целенасочени превантивни интервенции и систематично наблюдение.

Наскоро няколко проучвания описаха предиктори за улцерация при SSc и прогностични фактори. В голямо проспективно проучване на 623 пациенти със SJS, най-силните рискови фактори за развитието на нови дигитални язви през следващите 6 месеца са: капилярна плътност на средния пръст на доминиращата ръка (анормална капиляроскопска картина), броя на язвите на храносмилателния тракт и наличието на първоначална критична исхемия. Други предиктори за язва на върха на пръста включват антитела срещу топоизомераза (anti-Scl-70), наличие на антитела срещу ендотелин (ET)-1 тип А рецептор и повишени циркулиращи нива на ET-1, както и тежестта на термографските промени. В друг систематичен преглед, PRISMA, I. Silva et al (2015) обобщава рисковите фактори за развитието на дигитални язви, които са: подтип дифузни кожни лезии при SJS, ранно начало на феномена на Raynaud, наличие на антитела срещу топоизомераза (anti-Scl-70), необичайна снимка на нокътната капиляроскопия, повишени нива на ET-1 и ниски нива на васкуларен ендотелен растежен фактор (VEGF).

В същото време експертите широко признават, че наличието на дигитални язви е свързано с тежък ход на заболяването и дори с повишена смъртност. В мултивариантен анализ на 3196 пациенти на EUSTAR, историята на дигиталните язви е важен предиктор за смъртността на пациентите (коефициент на шансове 1,53).

Клиничните и серологичните асоциации на дигиталните язви при пациенти със SJS са обобщени в таблица 1. 1 и 2. Много от тези асоциации са предложени като биомаркери за развитие на язва и заслужават по-нататъшни изследвания, за да се потвърди тяхната прогностична стойност.

Механизмът на развитие на дигиталните язви при SSc се обяснява с няколко фактора, които включват повтарящи се микротравми, изтъняване на кожата, суха кожа и наличие на калцификация. Смята се, че 8-12% от язвите възникват от калцификация на кожата и подкожната тъкан. Въпреки това, продължителната тъканна исхемия, дължаща се на феномена на Рейно, е най-важният механизъм. Дигиталните язви се различават по размер и граници, наличие на открити подлежащи тъкани (кости, сухожилия), наличие на калцификация на тъканите. Язвите се считат за остри до 3 месеца, хронични - повече от 6 месеца. Клиничните резултати от язви зависят от множество фактори. Установено е, че около 30% от пациентите със SJS и дигитални язви имат загуба на мека тъкан и кост. При анализиране на усложненията при пациенти с язва по време на 7-годишно наблюдение е установено, че гангрена е диагностицирана при 11% от пациентите; при неефективно лечение, липсата му и повтарящи се исхемични атаки, развитието на гангрена впоследствие се наблюдава при 100% от пациентите. 12% от пациентите с дигитални язви се нуждаят от хоспитализация и операция.

маса 1

Клинични асоциации на дигитални язви при пациенти със SJS

Увеличете риска от дигитални язви	Свързани с болестта	История на дигитални язви
		Ставни контрактури
		Дифузни кожни лезии
		Ранно начало на заболяването
		Продължителността на феномена на Рейно и продължителността на заболяването
		Повишена скорост на утаяване на еритроцитите
		Липса или късно започване на вазодилататорна терапия
	Засягане на вътрешните органи	Засягане на белите дробове: интерстициална белодробна болест
		Нараняване на хранопровода
		Сърдечна недостатъчност
	Антитела	Антитела срещу топоизомераза (анти-Scl-70)
		Антицентромерни антитела
		Антитела срещу фибриларин
		Антиендотелни антитела
Противоречиви доказателства за образуване на дигитална язва	други	Пушенето
		Белодробна артериална хипертония
		Етаж
Няма връзка с образуването на дигитална язва		Склеродермична бъбречна криза

таблица 2

Серологични и съдови асоциации на дигитални язви при пациенти със SJS

Серологични маркери	Увеличаване на асиметричния диметиларгинин (ADMA)
	Повишаване на ангиопоетин-2 и ангиопоетин-подобен протеин 3 (ANGPTL3)
	Увеличаване на разтворимия ендоглин
	Намаляване на прекурсорите на ендотелните клетки
	Повишаване на ET-1 и автоантитела към ET A рецептори
	Повишен галектин-1 (свързан с намалени дигитални язви)
	Повишена експресия на гена за интерферон тип 1
	Увеличаване на средния обем на тромбоцитите
	Повишаване на пентраксин-3 (PTX-3)
	Увеличаване на плацентарния растежен фактор (PIGF)
	Повишен тромбоцитно-активиран ацетилхидролазен фактор (свързан с намалени язви)
	Повишаване на разтворим CD40 лиганд (sCD40L)
Съдови маркери	Капиляроскопия на нокътното легло
	Повишена твърдост на бъбречните съдове
	Локално съотношение на термична хиперемия към пиково натоварване ≥1 (според лазерна доплерова флоуметрия)

Лечението на пациенти с феномен на Рейно, дигитални язви/некроза при SJS включва нефармакологични, фармакологични подходи и хирургична интервенция (Таблица 3). Използваните нефармакологични модалности включват избягване на тригери, които провокират епизоди на исхемия, включително студен контакт, емоционален стрес или лекарства, които насърчават вазоконстрикция, включително β-адренергични блокери, лекарства против мигрена (като суматриптан и ерготамин), противозачатъчни хапчета, някои химиотерапевтични средства (като цисплатин, винбластин, таргетни блокери на тирозин киназата и др.) и амфетамини. Спирането на тютюнопушенето е абсолютно необходимо за предотвратяване на по-нататъшно съдово увреждане на вече уязвимата исхемична тъкан.

Таблица 3

Списък на терапевтични интервенции за феномена на Рейно и дигитални язви/некроза

Нефармакологично лечение

Да откажа цигарите

Избягвайте студ, стрес, употреба на вазоконстриктори като β-блокери и амфетамини

Използване на нагреватели за ръце/крака и защитно облекло

Фармакологично лечение на феномена на Рейно

Блокери на калциевите канали

Ангиотензин рецепторни блокери

α-адренергични блокери

Лечение на дигитални язви

Инхибитори на фосфодиестераза

Аналози на простациклин

ЕТ рецепторни антагонисти

Нитрати

статини

Локално лечение на язви

Овлажняване на кожата, гел с витамин Е

Локална/системна антибиотична терапия със съпътстваща инфекции

Адекватен контрол на болката

Дебридман, когато е показан

Хирургично лечение на феномена на Рейно и дигиталните язви

Централна симпатектомия (ендоскопска торакална симпатектомия)

Дигитална симпатектомия

Ботулинов токсин

Автоложна мастна трансплантация

Хирургична ампутация

Вазоактивните терапии са централни за фармакологичното лечение на съдовите усложнения на SJS. E. Hachulla et al (2007) съобщават, че вазодилататорната терапия значително забавя развитието на дигитална язва (коефициент на риск (RR) 0,17, 95% доверителен интервал (CI) 0,09–0,32). Дозите на вазодилататорите, които най-често се използват при лечението на феномена на Рейно и неговите усложнения, са представени в табл. четири.

Блокерите на калциевите канали са малко проучени при лечението/превенцията на дигитални язви, въпреки че много клиницисти използват блокери на калциевите канали (най-често нифедипин) при лечението на тежък феномен на Рейно. Рандомизирано, двойно-сляпо проучване сравнява перорален нифедипин (30 mg дневно в продължение на 4 седмици, последван от 60 mg дневно в продължение на 12 седмици) и интравенозен илопрост за лечение на пациенти с тежък феномен на Рейно. В същото време средният брой дигитални язви намалява от 4,3 на 1,4 след 16 седмици лечение с нифедипин. При употребата на илопрост броят на дигиталните лезии намалява от 3,5 на 0,6. Повишаване на температурата на ръцете и подобряване на микроциркулацията са отбелязани само при употребата на илопрост.

Таблица 4

Дози вазодилататори при лечение на феномена на Рейно и дигитални язви

Клас лекарства	Лекарство	Обичайни дозировки на лекарства
Блокери на калциевите канали	Нифедипин (бавно освобождаване)	10 mg два пъти дневно → 40 mg два пъти дневно
	Амлодипин	5 mg веднъж дневно → 10 mg веднъж дневно
	Дилтиазем	60 mg два пъти дневно → 120 mg два пъти дневно
Блокери ангиотензин I рецептори	Лозартан	25 mg веднъж дневно → 100 mg веднъж дневно
α-адренергични блокери	Празозин	0,5 mg два пъти дневно → 2 mg два пъти дневно
Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим	Лизиноприл	5 mg веднъж дневно → 20 mg веднъж дневно
инхибитори PDE-5*	Силденафил	20/25 mg 3 пъти дневно → 50 mg 3 пъти дневно
	Тадалафил	10 mg през ден → 20 mg веднъж дневно

Въпреки че има силна терапевтична обосновка за ролята на инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим при SSc и съдови усложнения като средства за съдово ремоделиране (както се използва при пациенти с коронарна артериална болест), понастоящем няма достатъчно доказателства в подкрепа на ефикасността на тази интервенция. В многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано клинично изпитване, което включва 210 пациенти с ограничен SJS или автоимунен феномен на Рейно (със специфични склеродермични автоантитела), 3-годишното лечение с квинаприл не е свързано със значително намаляване на броя на новите дигитални язви ( RR -0,08; 95% CI 0,23–0,06).

Важно и обещаващо направление е използването на PDE-5 инхибитори. PDE-5 инхибиторите инхибират разграждането (и следователно увеличават бионаличността) на цикличния гуанозин монофосфат (GMP), последвано от клинично значима вазодилатация. В мета-анализ на ефективността на дигиталната терапия на язви, който включва 31 рандомизирани контролирани проучвания, употребата на PDE-5 инхибитори (на базата на три включени РКИ с общо 85 пациенти) е свързана с излекуване на язва и подобрение на пациентите. състояние. Авторите обаче отбелязват, че проучванията са недостатъчни, за да се установи значителна полза от инхибиторите на PDE-5.

В скорошно многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано контролирано проучване, включващо 84 пациенти, лечението със силденафил в продължение на 12 седмици е свързано със значително намаляване на броя на новите дигитални язви (0,86 срещу 1,51). Въпреки това, времето за заздравяване на тези язви (първичната крайна точка на проучването) не е намалено. Три налични в търговската мрежа инхибитори на PDE-5 включват силденафил, варденафил и тадалафил. Силденафил и варденафил имат по-кратък полуживот от около 4 часа, докато тадалафил има много по-дълъг полуживот от 18 часа.

Простаноидите са мощни вазодилататори и също така инхибират агрегацията на тромбоцитите и пролиферацията на васкуларните гладкомускулни клетки. Илопрост, одобрен в Европа за лечение на дигитални язви, свързани със SSc, е химически стабилен аналог на простациклин с двоен вазодилататорен и тромбоцитен ефект. Илопрост е синтетичен аналог на простациклин, причинява потискане на агрегацията и активирането на тромбоцитите, разширяване на артериолите и венулите, увеличава плътността на капилярите и намалява повишената съдова пропускливост, причинена от медиатори като серотонин и хистамин в микроциркулационната система. Активира ендогенната фибринолиза, осигурява противовъзпалителен ефект, инхибира адхезията и миграцията на левкоцитите след ендотелно увреждане, както и натрупването на левкоцити в исхемични тъкани.

При интравенозно приложение на простаноиди обикновено има доста висока честота на странични ефекти и лоша поносимост към лекарството, включително системна хипотония, замаяност, зачервяване, стомашно-чревни смущения, болка в челюстта и миалгия.

Интравенозната простаноидна терапия трябва да се има предвид при рефрактерния ход на феномена на Raynaud, особено при пациенти с генерализиран SJS и особено през студения сезон. Най-често използваните интравенозен илопрост (3-5 дни лечение със скорост 0,5±2 ng/kg/min за 6-8 часа) и епопростенол. Ако се появят нежелани реакции по време на инфузията на лекарството, се препоръчва да се забави скоростта на приложение на лекарството.

Съобщава се също, че интравенозната простаноидна терапия подобрява зарастването на дигитални язви и намалява броя на новите. В две многоцентрови, двойно-слепи, рандомизирани проучвания, интравенозната простаноидна терапия (илопрост 0,5-2,0 ng/kg/min за 6 часа в продължение на 5 последователни дни) се свързва със значително по-добро заздравяване на дигитални язви, отколкото плацебо.

Второто от тези проучвания включва 126 пациенти, които са завършили курса на инфузии. След 3 седмици лечение 14,6% от пациентите, лекувани с илопрост, са имали ≥50% излекувани дигитални язви. Средният седмичен брой на пристъпите на Рейно намалява с 39,1% с илопрост и с 22,2% с плацебо (р=0,005). В допълнение, средно процентът на подобрение в общия скор на тежестта на Raynaud по време на цялото 9-седмично проследяване е по-голям при пациенти, лекувани с илопрост (34,8%), отколкото при пациенти, лекувани с плацебо (19,7%) (p = 0,011 ). Страничните ефекти са много чести, като 92% от пациентите, лекувани с илопрост, изпитват един или повече свързани с простаноиди нежелани реакции (въпреки че 57% от пациентите на плацебо също съобщават за нежелани реакции).

При тежки случаи на васкулопатия, повтарящи се незаздравяващи язви, пациентите трябва да получат повторни курсове на простаноиди; непрекъснати или продължителни курсове на интравенозна терапия трябва да се обмислят в клинично мъртви ситуации.

Трябва да се отбележи, че пероралните простаноидни препарати (илопрост, както и новите лекарства - берапрост, цизапрост, трепростинил) не показват никакво подобрение в лечението на дигиталните язви.

Друг простагландинов аналог, алпростадил, прилаган интравенозно в продължение на 5 последователни дни, също е използван при пациенти с непокорен феномен на Рейно.

Празозин като α1-адренергичен рецепторен антагонист в две рандомизирани проучвания демонстрира подобрение в хода на феномена на Raynaud. Съобщава се, че доза от 1 mg 3 пъти на ден подобрява хода и прогнозата на феномена на Рейно в сравнение с плацебо и се съобщава, че се понася с по-малко странични ефекти в сравнение с по-високите дози. За съжаление, няма достатъчно публикувани данни за ефекта му върху дигиталните язви.

Локалните нитрати са били използвани за подобряване на локалния кръвен поток, но предвид относително трудното приложение между интердигиталните пространства и потенциалните странични ефекти, дължащи се на променливата системна абсорбция, днес има по-малко ентусиазъм за редовната им употреба. M.E. Anderson et al (2002) изследва ефекта от локалното приложение на глицерол тринитратен гел върху кръвния поток, измерен чрез сканиращо лазерно доплерово изображение при пациенти с първичен и вторичен феномен на Raynaud, свързан с локализирана склеродермия. След 1-минутно прилагане на 2% глицерол тринитратен гел, имаше статистически значими подобрения в кръвния поток в сравнение с пръстите, нанесени с плацебо гел (p=0,004). Не са отбелязани системни странични ефекти при локално приложение на лекарството при тази малка група пациенти, което може да го направи жизнеспособна опция за пациенти с непоносимост към перорални вазодилататори.

Две други рандомизирани контролирани проучвания изследват сравнително новия локален нитроглицерин MQX-503 за лечение на пациенти с феномена на Рейно. Първото проучване демонстрира подобрение на феномена на Рейно в сравнение с плацебо групата, но не показва статистическа разлика в честотата или продължителността на пристъпите на феномена на Рейно. Второто проучване показа подобрение на кръвния поток, измерено с лазерен доплер, но няма промени в резултатите за болка или промени в температурата на кожата.

ЕТ-1 е не само мощен вазоконстриктор, но има и изразен пролиферативен ефект върху гладкомускулните клетки и фибробластите, като действа чрез два рецептора (тип А - ЕТА и тип В - ЕТВ). Като цяло, ETA и ETB, открити в гладкомускулните клетки, насърчават вазоконстрикцията и хиперплазията, докато ETB, който също се намира в ендотелните клетки, насърчава вазодилатацията.

Бозентан е двоен ЕТ-1 рецепторен антагонист, лицензиран в Европа за лечение на белодробна артериална хипертония и профилактика на рецидивиращи дигитални язви. Две големи, многоцентрови, двойно-слепи, рандомизирани контролирани проучвания показват, че лечението с бозентан значително намалява броя на новите язви. В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на ефекта на бозентан върху заздравяването и превенцията на исхемични дигитални язви при пациенти със SSc, което включва 188 пациенти със SSc, бозентан (62,5 mg два пъти дневно за 4 седмици и 125 mg два пъти дневно) се прилага в продължение на 24 седмици дни) се свързва с 30% намаление на броя на новите дигитални язви. Бозентан беше одобрен в Европа за превенция на дигитални язви при склеродермия, но FDA, след внимателен преглед, не го одобри. Бозентан може да бъде важно лечение предвид пероралното му приложение и потенциално уникалната му способност да предотвратява образуването на нови дигитални язви.

При пациенти с нелечими, рефрактерни дигитални язви, които са рефрактерни на терапия с PDE-5 инхибитор и интравенозни простаноидни инфузии, антагонистите на ET-1 рецепторите могат да бъдат от особена полза.

Към днешна дата два нови ЕТ-1 рецепторни антагонисти, мацитентан и амбрисентан, са одобрени в Европа за лечение на пациенти с артериална белодробна хипертония в Европа и се проучват при лечението на пациенти с дигитални язви при SJS.

Калцификацията на тъканите около язвата може да изисква хирургичен дебридман, ако други мерки за излекуване на язвата са неуспешни. Дигиталната (палмарна) симпатектомия може да бъде от значителна полза за пациенти, които не са се повлияли от консервативни терапии. Абсолютно ограничение е, че тази техника се извършва в отделни специализирани хирургични центрове.

Дигиталните язви (по пръстите на ръцете и краката) са сериозна проява на SJS васкулопатия. Те обикновено се появяват на върховете на пръстите или на екстензорните повърхности на ръцете над малките стави или в областите на калцификация на пръстите. Обикновено половината от пациентите с дигитални язви съобщават за предишна анамнеза за язви, така че дигиталните язви обикновено имат рецидивиращ курс. Те са свързани със значителна болка и увреждания, оказващи негативно влияние върху качеството на живот и способността за извършване на нормална работа. Установено е, че пушачите имат три пъти по-висок риск от развитие на дигитална васкулопатия, отколкото непушачите; те по-често изискват интравенозни вазодилататори, дебридман и ампутация. Дигиталните язви са с висок риск от инфекция, най-често със Staphylococcus aureus, която може да прогресира до остеомиелит. Следователно ранното откриване на язви в ранен стадий на заболяването е приоритет, за да се предотврати увеличаването на размера на язвата и инфектирането й.

В случай на язва е показано оптимизиране на вазодилататорната терапия или добавяне на интравенозна простаноидна терапия. Изборът на лечение зависи от тежестта на язвата. При възможно амбулаторно лечение на пациента се комбинира перорална вазодилататорна терапия: дозата се увеличава или се добавя алтернативно лекарство. При тежки и резистентни случаи се предписва простаноидна терапия.

На фиг. Фигури 2 и 3 са адаптирани препоръки от British Scleroderma Study Group за лечение на пациенти с феномен на Рейно и дигитална язва. Те представляват поетапен подход за увеличаване на терапията въз основа на успеха или неуспеха на предишна терапия, базиран на най-добрата клинична практика.

Управление на пациенти със синдром на Рейно в реална клинична практика в съответствие с препоръките на British Study Group on Scleroderma (адаптирано от нас от: Herrick A.L. (2016) и Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015) ) . ACE - ангиотензин-предотвратяващ ензим; CCB - блокери на калциевите канали; ARBs - ангиотензин рецепторни блокери; в / в - интравенозно; SSRIs - инхибитори на обратното захващане на серотонина

Управление на пациенти с дигитални язви в съответствие с препоръките на British Study Group on Scleroderma (адаптирано от нас от: Herrick A.L. (2016) и Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). в / в - интравенозно

Свързаната със SJS васкулопатия (феномен на Рейно, дигитална язва и критична исхемия) е сериозен и неотложен проблем, който значително утежнява протичането на SJS. Следователно, търсенето и разработването на добре поносими, евтини и достъпни терапевтични възможности за лечение на феномена на Рейно и неговите усложнения под формата на дигитални язви остава приоритет. Използването на предложения многостранен терапевтичен подход за оптимизиране на лечението на пациенти с феномена на Рейно и дигитални улцерации ще направи възможно адекватното управление на такива пациенти и предотвратяване на образуването на нови лезии, за да се осигури на пациентите прилично качество на живот.

Списък на използваната литература

• 1. Алекперов Р.Т.(2014) Синдромът на Рейно като мултидисциплинарен проблем. Алманах по клинична медицина, 35: 94–100.
• 2. Волков А.В., Юдкина Н.Н.(2013) Интравенозният илопрост в комплексната терапия на съдови заболявания при пациенти със системни заболявания на съединителната тъкан. Модерен Rheumatol., 2: 70–74.
• 3. Шилова Л.М.(2016) Диагностика и лечение на склеродермични васкулопатии: съвременен поглед върху проблема. Лекарства. Вестн., 3(63): 6–10.
• 4. Ейбрахам С., Стийн В.(2015) Оптимално управление на дигитални язви при системна склероза. Ther Clin Управление на риска, 11: 939–947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Дигитален съдов отговор към локален глицерил тринитрат, измерен чрез лазерно доплерово изображение, при първичен феномен на Рейно и системна склероза. Ревматология, 41 (3): 324–328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Влиянието на дефицита на Fli1 върху патогенезата на системната склероза. J. Dermatol. Sci., 59 (3): 152–163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Автоантитела срещу ендотелин 1 тип А рецептор са силни предиктори на дигитални язви при системна склероза. J. Rheumatol., 42: 1801-1807.
• 8. Beltrán E., Pérez Garcia C., Blanch J. et al.(2005) Лечение на тежък феномен на Рейно при колагенови заболявания с алпростадил IV. Ан. Rheum. Dis., 64 (Допълнение III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) Моделът на дигитална термична хиперемия е свързан с появата на дигитални улцерации при системна склероза по време на 3 години проследяване. микроваск. Res., 94: 119–122.
• 10. Блок Ж.А., Секейра У.(2001) Феноменът на Рейно. Lancet, 357 (9273): 2042–2048.
• 11. Боцорис В., Дросос А.А.(2011) Управление на феномена на Рейно и дигитални язви при системна склероза. Ставна кост на гръбначния стълб, 78 (4): 341–346.
• 12. Чора И., Гуидучи С., Манети М. и др.(2015) Съдови биомаркери и корелация с периферна васкулопатия при системна склероза. Autoimmunity Rev., 14: 314–322.
• 13. Чунг Л., Шапиро Л., Фиорентино Д. и др.(2009) MQX-503, нова формула на нитроглицерин, подобрява тежестта на феномена на Рейно: рандомизирано контролирано проучване. Arthritis Rheum., 60: 870-877.
• 14. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. et al.(2016) Видеокапилароскопски и други клинични рискови фактори за дигитални язви при системна склероза: многоцентрово, проспективно кохортно проучване. Arthritis Rheumatol., 68(10): 2527-2539.
• 15 Флавахан Н.А.(2015) Съдов механичен подход за разбиране на феномена на Рейно. Нац. Rev. Rheumatol., 11: 146–158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) Склеродермични дигитални язви, усложнени от инфекция с фекални патогени. Артрит Care Res., 64: 295–297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et al.(2007) Предотвратяване на съдово увреждане при склеродермия и автоимунен феномен на Рейно: многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим квинаприл. Arthritis Rheum., 56 (11): 3837–3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Естествена история на исхемичните дигитални язви при системна склероза: едноцентрово ретроспективно надлъжно проучване. J. Rheumatol., 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. et al.(2016) Ефикасност на силденафил при зарастване на исхемична дигитална язва при системна склероза: плацебо-контролирано проучване SEDUCE. Ан. Rheum. Dis., 75 (6): 1009–1015.
• 20. Харисън B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Пушенето на цигари като значим рисков фактор за цифрово съдово заболяване при пациенти със системна склероза. Arthritis Rheum., 46: 3312-3316.
• 21. Херик А.Л.(2013) Управление на феномена на Рейно и дигитална исхемия. Curr. Ревматол. Rep., 15 (1): 303–308.
• 22. Херик А.Л.(2016) Последните постижения в патогенезата и лечението на феномена на Рейно и дигиталните язви. Curr. Opin Rheumatol., 28 (6): 577–585.
• 23. Хюз М., Херик А.Л.(2017) Дигитални язви при системна склероза. Ревматология (Оксфорд), 56 (1): 14–25.
• 24. Хюз М., Онг В.Х., Андерсън М.Е. et al.(2015) Консенсусна пътека за най-добри практики на групата за изследване на склеродермия в Обединеното кралство: дигитална васкулопатия при системна склероза. Ревматология, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Многоцентрово, заслепено, рандомизирано, плацебо-контролирано, лабораторно проучване на MQX-503, нова локална гел формула на нитроглицерин, при пациенти с феномен на Рейно. Ан. Rheum. Дис., 72: 1962–1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. et al.(2016) The Predict Study: нисък риск за развитие на дигитална язва при пациенти със системна склероза с нарастваща продължителност на заболяването и липса на антитела срещу топоизомераза-1. бр. J. Dermatol., 174: 1384-1387.
• 27. Korn J.H., Mayes M., Matucci Cerinic M. et al.(2004) Дигитални язви при системна склероза: превенция чрез лечение с бозентан, перорален ендотелинов рецепторен антагонист. Arthritis Rheum., 50 (12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton CP, Furst D.E. et al.(2011) Лечение с бозентан на дигитални язви, свързани със системна склероза: резултати от рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване RAPIDS-2. Ан. Rheum Dis., 70 (1): 32–38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) Актуализация на профила на кохортата EUSTAR: анализ на базата данни на EULAR Scleroderma Trials and Research group. Ан. Rheum. Dis., 71: 1355-1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) Дигиталните язви предсказват по-лош ход на заболяването при пациенти със системна склероза. Ann Rheum Dis., 75 (4): 681–686.
• 31. Ниче А.(2012) Raynaud, дигитални язви и калциноза при склеродермия. Reumatol. Клин., 8 (5): 270–277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et al.(1989) Сравнение на интравенозни инфузии на илопрост и перорален нифедипин при лечение на феномена на Рейно при пациенти със системна склероза: двойно-сляпо рандомизирано проучване. BMJ, 298 (6673): 561–564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. et al.(2015) Краткосрочно проследяване на дигитални язви чрез лазерен спекъл контрастен анализ при пациенти със системна склероза. Microvasc Res., 101: 82–85.
• 34. Ръсел I.J., Lessard J.A.(1985) Лечение с празозин на феномена на Рейно: двойно-сляпо единично кръстосано изследване. J. Rheumatol., 12 (1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi R. et al.(2015) Възможен принос на понижаване на ендотелната CCN1 поради дефицит на Fli1 за развитието на дигитални язви при системна склероза. Exp. Dermatol., 24: 127-132.
• 36. Силва И., Алмейда Дж., Васонселос С.(2015) Систематичен преглед, ръководен от PRISMA, за предсказващи рискови фактори за дигитални язви при пациенти със системна склероза. Autoimmunity Rev., 14:140–152.
• 37. Силва И., Тейшейра А., Оливейра Дж. и др.(2015) Ендотелна дисфункция и модел на видеокапиляроскопия на нокътната гънка като предиктори на дигитални язви при системна склероза: кохортно проучване и преглед на литературата. клиника. Rev. Allerg. Immunol., 49: 240–252.
• 38. Steen V., Denton CP, Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Дигитални язви: явно съдово заболяване при системна склероза. Ревматология (Оксфорд), 4 (Допълнение 3): 19–24.
• 39. Tiev K.P., Diot E., Clerson P. et al.(2009) Клинични характеристики на пациенти със склеродермия с или без предишни или текущи исхемични дигитални язви: пост-хок анализ на национална многоцентрова кохорта (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol., 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) Мета-анализ на лечението и превенцията на дигитални язви при системна склероза. Грижа за артрит Res (Hoboken), 65 (9): 1460–1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Клинична практика. Феноменът на Рейно. Н. англ. J. Med., 347: 1001–1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et al.(1992) Интравенозно лечение с илопрост на феномена на Рейно и исхемични язви, вторични на системна склероза. J. Rheumatol., 19(9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. et al.(1994) Интравенозна инфузия на илопрост при пациенти с феномен на Рейно вследствие на системна склероза. Многоцентрово, плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване. Ан. Стажант. Med., 120 (3): 199–206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. et al.(2016) Честота и предиктори на кожни прояви по време на ранния курс на системна склероза: 10-годишно надлъжно проучване от базата данни EUSTAR. Ан. Rheum. Dis., 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Двойно-сляпо, плацебо-контролирано изследване на празозин при феномена на Рейно. Clin. Pharmacol. Ther., 40(2): 219.

РЕЙНО И ФЕНОМЕНЪТ НА ДИГИТАЛНОТО ЗРЕНИЕ ПРИ СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМИЯ: ХРАНИТЕЛНА ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И УПРАВЛЕНИЕ НА СЪВРЕМЕННИЯ ЕТАП

И.Ю. Головач, Т.М. Чипко, Н.М. Корбут

Резюме.В настоящата статия ще разгледаме механизмите на развитие на васкулопатия (феномен на Рейно и дигитални вени), свързана със системна склеродермия. Описани са клинични, капилярни и имунологични предиктори за развитието и тежката прогресия на васкулопатията. Инфекция на крака, сърцето и стравохода, тривалия на феномена на Рейно, дифузно увреждане на кожата, ранно начало на заболяването, висока активност, късно начало на вазодилататорна терапия - потенциални фактори за развитието и прогресията на дигиталните вени. Наличие на антитела срещу топоизомераза (anti-Scl-70), анормален модел на капиляроскопия, повишени нива на ендотелин-1 и ниски нива на васкуларен ендотелен растежен фактор (VEGF) като серологични маркери на тежка васкулопатия. Статията представя съвременен подход за екзалтация на феномена на Рейно и дигиталните знаци, както и алгоритъм за тривиално управление на пациентите. Лечението на пациенти с феномен на Рейно и дигитални признаци включва нефармакологични, фармакологични подходи и хирургични интервенции. Вазоактивните методи на лечение са централни при фармакологичното лечение на пациенти с ювенилни лезии на системна склеродермия.

Ключови думи:системна склеродермия, васкулопатия, феномен на Рейно, дигитални знаци, патогенеза, предиктори, луцидност.

ФЕНОМЕНЪТ НА РЕЙНО И ДИГИТАЛНИ ЯЗВИ ПРИ СИСТЕМНА СКЛЕРОЗА: ПАТОФИЗИОЛОГИЧНИ ВЪПРОСИ И УПРАВЛЕНИЕ НА СЕГАШНИЯ ЕТАП

И.Ю. Головач, Т.М. Чипко, Н.Н. Корбут

резюме. Статията представя съвременни възгледи за механизмите на развитие на васкулопатия (феномен на Рейно и дигитални язви), свързани със системна склероза. Описани са клинични, капиляроскопски и имунологични предиктори за развитие и тежко протичане на васкулопатии. Лезиите на белите дробове, сърцето и хранопровода, продължителното протичане на феномена на Рейно, дифузните кожни лезии, ранното начало на заболяването, високата активност, късното начало на вазодилататорната терапия са потенциални фактори за развитието и прогресията на дигиталните язви. Наличието на антитела срещу топоизомераза (anti-Scl-70), анормална картина при капиляроскопия на ноктите, повишаване на нивата на ендотелин-1 и ниско ниво на васкуларен ендотелен растежен фактор (VEGF) са серологични маркери на тежка васкулопатия. Статията представя съвременни подходи за лечение на феномена на Рейно и дигиталните язви, както и алгоритъм за дългосрочно лечение на пациента. Лечението на пациенти с феномен на Рейно, дигитални язви включва нефармакологични, фармакологични подходи и хирургична интервенция. Вазоактивните методи на терапия са централни за фармакологичното лечение на съдовите усложнения на системната склероза.

ключови думи: системна склероза, васкулопатия, Рейно 'сфеномен, дигитални язви, патогенеза, предиктори, лечение

Адрес за кореспонденция:
Головач Ирина Юриевна
03680, Киев, ул. Академик Заболотни, 21
Клинична болница "Феофания"
Електронна поща: [имейл защитен]