Хирургичните интервенции в следродовия период включват ръчно отделяне и отделяне на плацентата при забавено отделяне (частично или пълно плътно прилепване на плацентата) и отстраняване на отделената плацента при нарушаване в областта на вътрешната ос. или тубарен ъгъл на матката.

В следродовия период хирургичните интервенции включват зашиване на разкъсвания на меките тъкани на родовия канал (шийка на матката, вагина, вулва), възстановяване на перинеума (перинеорафия), мануална репозиция на матката по време на нейната еверсия, както и контролен мануален преглед на стените на следродилната матка.

ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ В ПОСЛЕДВАЩИЯ ПЕРИОД

РЪЧНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПЛАЦЕНТА

Ръчното отделяне на плацентата е акушерска операция, която се състои в отделяне на плацентата от стените на матката с ръка, поставена в маточната кухина, последвано от отстраняване на плацентата.

Синоними

Ръчно отделяне на плацентата.

ПОКАЗАНИЯ

Нормалният следродов период се характеризира с отделяне на плацентата от стените на матката и изхвърляне на плацентата през първите 10-15 минути след раждането на детето.
Ако няма признаци на отделяне на плацентата в рамките на 30-40 минути след раждането на детето (с частично плътно, пълно плътно прикрепване или плацента акрета), както и в случай на нарушение на отделената плацента, операцията на ръчно е показано отделяне на плацентата и отделяне на плацентата.

МЕТОДИ ЗА ОБЕЗБОЛЯВАНЕ

Интравенозна или инхалационна обща анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

След подходяща обработка на ръцете на хирурга и външните полови органи на пациента, дясната ръка, облечена в дълга хирургическа ръкавица, се вкарва в маточната кухина, а дъното й се фиксира отвън с лявата ръка. Пъпната връв служи като водач за намиране на плацентата. След достигане на мястото на закрепване на пъпната връв се определя ръбът на плацентата и се отделя от стената на матката с трионови движения. След това чрез издърпване на пъпната връв с лявата ръка се изолира плацентата; дясната ръка остава в маточната кухина за контролно изследване на нейните стени.

Забавянето на частите се установява при изследване на освободената плацента и откриване на дефект в тъканта, мембраните или липсата на допълнителна лобула. Дефект в плацентарната тъкан се открива при изследване на майчината повърхност на плацентата, разположена върху равна повърхност. Забавянето на допълнителния лоб се показва чрез откриване на разкъсан съд по ръба на плацентата или между мембраните. Целостта на плодовите ципи се определя след тяхното изправяне, за което плацентата трябва да се повдигне.

След края на операцията, докато ръката се извади от маточната кухина, 1 ml 0,2% разтвор на метилергометрин се инжектира интравенозно наведнъж и след това интравенозно капково приложение на лекарства, които имат утеротоничен ефект (5 IU окситоцин). Когато се започне, върху надпубисната област на корема се поставя пакет с лед.

УСЛОЖНЕНИЯ

В случай на плацента акрета, опитът за ръчно отделяне е неефективен. Плацентната тъкан се разкъсва и не се отделя от маточната стена, появява се обилно кървене, което бързо води до развитие на хеморагичен шок в резултат на атония на матката. В тази връзка, ако се подозира плацента акрета, е показано хирургично отстраняване на матката по спешност. Окончателната диагноза се поставя след хистологично изследване.

МАНУАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА МАТКАТА

Ръчното изследване на матката е акушерска операция, която се състои в ревизия на стените на матката с ръка, поставена в нейната кухина.

ПОКАЗАНИЯ

Контролно ръчно изследване на следродилната матка се извършва при наличие на:
миома на матката;
антенатална или интранатална смърт на плода;
малформации на матката (двурога матка, седловидна матка);
кървене в следродилния период;
разкъсване на шийката на матката от III степен;
белег на матката.

Мануално изследване на следродилна матка се извършва при задържане на части от плацентата в матката, съмнение за руптура на матката или при хипотонично кървене.

МЕТОДИ ЗА ОБЕЗБОЛЯВАНЕ

Интравенозна, инхалационна или продължителна регионална анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

При съмнение за дефект в плацентарната тъкан е показано контролно ръчно изследване на стените на матката, при което последователно се изследват всички стени на матката, като се обръща специално внимание на маточните ъгли.

Определя се локализацията на плацентарното място и при установяване на задържана плацентарна тъкан, остатъци от мембрани и кръвни съсиреци се отстраняват. В края на ръчния преглед е необходимо да се извърши нежен външно-вътрешен масаж на матката на фона на въвеждането на контракционни лекарства.

Мануалното изследване на стените на следродилната матка има две задачи: диагностична и терапевтична.

Диагностичната задача е да се прегледат стените на матката с определяне на тяхната цялост и идентифициране на задържана плацентарна лобула. Терапевтичната задача е да се стимулира нервно-мускулния апарат на матката чрез провеждане на лек външно-вътрешен масаж на матката. В процеса на извършване на външно-вътрешен масаж се инжектират едновременно венозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин или 1 ml окситоцин, като се провежда тест за контрактилитет.

ХИРУРГИЯ В СЛЕДРАДОВИЯ ПЕРИОД

Следродилният период започва от момента на раждането на плацентата и продължава 6-8 седмици. Следродилният период се разделя на ранен (в рамките на 2 часа след раждането) и късен.

ПОКАЗАНИЯ

Показания за хирургична интервенция в ранния следродилен период са:
разкъсване или разрязване на перинеума;
разкъсване на стените на вагината;
разкъсване на шийката на матката;
разкъсване на вулвата
образуването на хематоми на вулвата и вагината;
обръщане на матката.

В късния следродилен период показанията за хирургична интервенция са:
образуване на фистула;
образуване на хематоми на вулвата и вагината.

Разкъсване на шийката на матката

Според дълбочината на разкъсванията на шийката на матката се разграничават три степени на тежест на това усложнение.
I степен - разкъсвания с дължина не повече от 2 см.
· II степен - празнини с дължина над 2 cm, но не достигащи форникса на влагалището.
III степен - дълбоки разкъсвания на шийката на матката, достигащи арките на влагалището или преминаващи към него.

МЕТОДИ ЗА ОБЕЗБОЛЯВАНЕ

Възстановяването на целостта на шийката на матката с руптура от I и II степен обикновено се извършва без анестезия. При III степен на разкъсване е показана анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Техниката на шиене не представлява големи затруднения. Вагиналната част на шийката на матката се експонира с широки дълги огледала и предната и задната маточна устна се хващат внимателно с форцепс, след което започват да възстановяват шийката на матката. От горния ръб на празнината към външния фаринкс се прилагат отделни конци от кетгут, а първата лигатура (условна) е малко по-висока от празнината. Това позволява на лекаря лесно, без да наранява вече увредената шийка на матката, да я намали, когато е необходимо. В някои случаи временната лигатура ви позволява да избегнете налагането на форцепс. За да могат ръбовете на разкъсаното гърло да се съберат правилно при шиене, иглата се инжектира директно в ръба и се прави пробиване, като се отклонява от него с 0,5 см точно на ръба. Шевовете не избухват с такова наслагване, тъй като шийката на матката служи като уплътнение. След сливането линията на шева е тънък, равен, почти незабележим белег.

При руптура на шийката на матката III степен допълнително се извършва контролно мануално изследване на долния маточен сегмент за изясняване на неговата цялост.

РУПТУРА НА ВУЛВАТА

Често се отбелязва увреждане на вулвата и вагиналния вестибюл по време на раждане, особено при първородните. При пукнатини и леки разкъсвания в тази област обикновено няма симптоми и не се изисква намеса на лекар.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

При разкъсвания в областта на клитора метален катетър се вкарва в уретрата и се оставя там за цялата продължителност на операцията.
След това тъканите се нарязват дълбоко с разтвор на новокаин или лидокаин, след което се възстановява целостта на тъканите с отделен и нодален или непрекъснат повърхностен (без подлежащи тъкани) кетгутов шев.

РУПТУРА НА ВАГИНАЛНАТА СТЕНА

Вагината може да бъде увредена по време на раждането във всички части (долна, средна и горна). Долната част на влагалището е разкъсана едновременно с перинеума. Разкъсванията на средната част на влагалището, като по-малко фиксирани и по-разтегливи, рядко се отбелязват. Вагиналните разкъсвания обикновено вървят надлъжно, по-рядко - в напречна посока, понякога прониквайки доста дълбоко в перивагиналната тъкан; в редки случаи те улавят и чревната стена.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Операцията се състои в налагането на отделни прекъснати конци от кетгут след експониране на раната с помощта на вагинални огледала. При липса на асистент за разкриване и зашиване на вагинални разкъсвания, можете да го отворите с два разтворени пръста (индекс и среден) на лявата ръка. Докато раната се зашива в дълбините на влагалището, пръстите, които я разширяват, постепенно се издърпват. Зашиването понякога създава значителни трудности.

ХЕМАТОМ НА ВУЛВАТА И ВАГИНАТА

Хематом - кръвоизлив, дължащ се на разкъсване на кръвоносни съдове във влакното под и над основния мускул на тазовото дъно (мускулът, който повдига ануса) и неговата фасция. По-често хематомът се появява под фасцията и се разпространява към вулвата и задните части, по-рядко - над фасцията и се разпространява през паравагиналната тъкан ретроперитонеално (до периреналната област).

Симптомите на хематоми със значителни размери са болка и усещане за натиск на мястото на локализация (тенезъм с компресия на ректума), както и обща анемизация (с обширен хематом). При изследване на пуерпера се открива тумороподобно образувание със синьо-лилав цвят, изпъкнало навън към вулвата или в лумена на входа на влагалището. При палпиране на хематома се отбелязва неговата флуктуация.

Ако хематомът се разпространи в параметричната тъкан, при вагинален преглед се установява изместена матка и между нея и тазовата стена неподвижно и болезнено туморно образувание. В тази ситуация е трудно да се разграничи хематом от непълна руптура на матката в долния сегмент.

Необходимо е спешно хирургично лечение при бързо увеличаване на размера на хематома с признаци на анемия, както и при хематом с обилно външно кървене.

МЕТОДИ ЗА ОБЕЗБОЛЯВАНЕ

Операцията се извършва под анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Операцията се състои от следните стъпки:
тъканен разрез над хематома;
отстраняване на кръвни съсиреци;
лигиране на кървящи съдове или зашиване с 8-образни конци от кетгут;
затваряне и дрениране на кухината на хематома.

При хематоми на широкия лигамент на матката се извършва лапаротомия; перитонеумът се отваря между кръглия лигамент на матката и инфундибуларния лигамент, хематомът се отстранява, върху увредените съдове се прилагат лигатури. Ако няма руптура на матката, операцията е завършена.

При малки размери на хематоми и тяхната локализация в стената на вулвата или вагината е показано тяхното инструментално отваряне (под локална анестезия), изпразване и зашиване с X-образни или Z-образни конци от кетгут.

РУПТУРА НА ПЕРИНА

Разкъсването на перинеума е най-честият вид раждане на майката и усложнения на родилния акт; по-често се отбелязва при първородните.

Има спонтанна и насилствена руптура на перинеума, като по тежест се разграничават три степени:
I степен - нарушена е целостта на кожата и подкожния мастен слой на задната комисура на влагалището;
II степен - в допълнение към кожата и подкожния мастен слой, страдат мускулите на тазовото дъно (бубоноспонгиформен мускул, повърхностни и дълбоки напречни мускули на перинеума), както и задната или страничните стени на влагалището;
III степен - в допълнение към горните образувания има разкъсване на външния сфинктер на ануса, а понякога и на предната стена на ректума.

МЕТОДИ ЗА ОБЕЗБОЛЯВАНЕ

Облекчаването на болката зависи от степента на разкъсване на перинеума. За разкъсвания на перинеума от I и II степен се извършва локална анестезия, за зашиване на тъкани с разкъсване на перинеума от III степен е показана анестезия.

Локална инфилтрационна анестезия се извършва с 0,25–0,5% разтвор на новокаин или 1% разтвор на тримекаин, който се инжектира в тъканите на перинеума и вагината извън раждане; иглата се инжектира от страната на повърхността на раната по посока на непокътнатата тъкан.

Ако по време на раждането е използвана регионална анестезия, тя продължава по време на зашиването.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Възстановяването на перинеалните тъкани се извършва в определена последователност в съответствие с анатомичните особености на мускулите на тазовото дъно и перинеалните тъкани.

Лекувайте външните полови органи и ръцете на акушер-гинеколог. Повърхността на раната се разкрива с огледала или пръсти на лявата ръка. Първо се поставят конци върху горния ръб на разкъсването на вагиналната стена, след това последователно отгоре надолу се поставят възли от кетгут върху вагиналната стена на разстояние 1–1,5 cm един от друг, докато се образува задната комисура. Налагането на възли от копринени (лавсан, летилан) конци върху кожата на перинеума се извършва при I степен на разкъсване.

При II степен на разкъсване, преди (или до) зашиване на задната стена на влагалището, краищата на разкъсаните мускули на тазовото дъно се зашиват заедно с отделни възлови потопени шевове с кетгут, след което се прилагат копринени конци върху кожата на перинеума (отделни възлови по Донати, по Шут). При зашиване се подхващат подлежащите тъкани, за да не останат джобове под конеца, в които е възможно последващо натрупване на кръв. Отделни силно кървящи съдове се превързват с кетгут. Некротичната тъкан се изрязва предварително с ножица.

В края на операцията линията на шева се изсушава с марлев тампон и се смазва с 3% разтвор на йодна тинктура.

При разкъсване на перинеума от III степен, операцията започва с дезинфекция на откритата област на чревната лигавица (разтвор на етанол или хлорхексидин) след отстраняване на фекални остатъци с марлев тампон. След това се поставят конци върху чревната стена. Тънки копринени лигатури се прекарват през цялата дебелина на чревната стена (включително през лигавицата) и се завързват от страната на червата. Лигатурите не се отрязват, а краищата им се извеждат през ануса (в следоперативния период те се отделят сами или се издърпват и отрязват на 9-10-ия ден след операцията).

Ръкавиците и инструментите се сменят, след което отделените краища на външния сфинктер на ануса се свързват с възлов шев. След това се извършва операция, както при разкъсване на II степен.

Еверсия на матката

Същността на еверзията на матката е, че дъното на матката от страната на коремния капак се притиска в нейната кухина, докато се извие напълно. Матката е разположена във влагалището с ендометриума навън, а от страната на коремната кухина стената на матката образува дълбока фуния, покрита със серозен капак, в която са маточните краища на тръбите, кръглите връзки и яйчниците изготвен.

Разграничаване на пълна и непълна (частична) еверсия на матката. Понякога пълното обръщане на матката е придружено от обръщане на вагината. Еверсията може да бъде остра (бърза) или хронична (бавна). По-често се наблюдават остри инверсии, като 3/4 от тях се появяват в следродилния период и 1/4 - в първия ден от следродовия период.

ПОДГОТОВКА ЗА ЕКСПЛОАТАЦИЯ

Проведете противошокова терапия.

Лекувайте външните полови органи и ръцете на акушер-гинеколог. 1 ml 0,1% разтвор на атропин се инжектира подкожно за предотвратяване на цервикален спазъм. Изпразнете пикочния мехур.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Матката се репозиционира с предварително ръчно отстраняване на плацентата.
Обърнатата матка се хваща с дясната ръка, така че дланта да е в дъното на матката, а краищата на пръстите да са близо до шийката на матката, опирайки се в цервикалната пръстеновидна гънка.

При натискане на матката с цялата ръка, първо обърнатата вагина се избутва в тазовата кухина, а след това и матката, започвайки от дъното или провлака. Лявата ръка се поставя върху долната част на коремната стена, вървейки към превитата матка. След това се прилагат контрахиращи средства (едновременно окситоцин, метилергометрин).

ОСОБЕНОСТИ НА СЛЕДОПЕРАЦИОННИЯ ПЕРИОД

В рамките на няколко дни след операцията продължава прилагането на лекарства, които имат утеротоничен ефект.

акушерска фистула

Акушерските фистули възникват в резултат на тежка родова травма, водят до трайна инвалидност, нарушения на сексуалните, менструалните и генеративните функции на жената. Според характера на възникване фистулите се разделят на спонтанни и насилствени. Според локализацията се разграничават везиковагинални, цервиковагинални, уретровагинални, уретеровагинални, ентеровагинални фистули.

За пикочно-половите фистули е характерно изтичането на урина от влагалището с различна интензивност, за ентеро-гениталните фистули - отделянето на газ и изпражнения. Времето на поява на тези симптоми е от диагностично значение: появата на тези симптоми в първите часове след оперативното раждане показва увреждане на съседни органи. С образуването на фистула в резултат на тъканна некроза, тези симптоми се появяват на 6-9-ия ден след раждането. Окончателната диагноза се поставя при изследване на влагалището с помощта на огледала, както и урологични и радиологични диагностични методи.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

При нараняване на съседни органи с инструменти и липса на тъканна некроза операцията се извършва веднага след раждането; при образуване на фистула в резултат на тъканна некроза - 3-4 месеца след раждането.

Малките фистули понякога се затварят в резултат на консервативно локално лечение.

Защо плацентата се отделя или не се отделя?

Защо се получава прикрепването на плацентата?

Плътно прикрепване на плацентата: как да се определи

Ръчно отделяне на плътно прикрепена плацента: процедура и последствия

Една от най-неприятните и често неочаквани ситуации за раждащата жена: детето вече е родено безопасно, но вместо спокойна почивка и поздравления от роднини, анестезия и операция.

Защо плацентата не се отделя, как става ръчното отделяне на плацентата и какви последствия ще има това?

Към какво е прикрепена плацентата: децидуа

Ембрионът навлиза в матката на етапа на бластоциста. Това вече не е просто оплодена яйцеклетка, а няколкостотин клетки, разделени на външен и вътрешен слой. Но дори бластоциста е твърде малка, за да се прикрепи лесно към стената на матката. Това изисква специални условия и „особено гостоприемна“ вътрешна среда.

Ето защо на 25-27-ия ден от цикъла ендометриумът - вътрешният слой на матката - започва да се променя драстично. Клетките стават по-големи, в тях се натрупва гликоген - това е основният начин, по който тялото ни съхранява хранителна глюкоза, именно това ще яде ембрионът в първите дни след имплантирането. Повишаването на нивото на хормона прогестерон в кръвта, което се случва при успешно оплождане, стимулира промяната в ендометриалните клетки - те образуват така наречения децидуален слой. След имплантирането на ембриона той е буквално навсякъде: между стената на матката и ембриона (базална мембрана), около ембриона (капсулна мембрана) и по цялата повърхност на матката (париетална мембрана).

” Последните две, с растежа на бебето, постепенно изтъняват и се сливат една с друга, но базалната мембрана, разположена под плацентата, расте, удебелява се и става двуслойна. Вътре в маточната кухина е обърнат компактен слой (stratum compactum), в който преминават отделителните канали на жлезите. Зад него има гъбест (порест) слой (stratum spongiosum), който се състои от множество хипертрофирани жлези.

Базалната децидуа не е гладка: до третия месец на бременността върху нея се появяват израстъци-прегради (прегради), които образуват нещо като "чашка", където навлиза майчината кръв. В тези чашки са потопени власинките на хориона (хорионът е ембрионалната част на плацентата, а власинките му са структури, образувани от кръвоносните съдове на плода). Те сякаш „подреждат“ чашите отвътре.

Защо плацентата се отделя или не се отделя?

Може би сте забелязали, че няма твърда връзка между плацентата и стената на матката. Те са съседни един на друг, но обикновено хорионните въси не растат дълбоко в базалната обвивка: вътрешният му порест слой се превръща в непреодолима бариера. В следващия (трети) период на раждането, след раждането на бебето, матката започва да се свива. В този случай плацентата се ексфолира лесно и сравнително безболезнено.

” За да си представите по-добре какво се случва, представете си балон, към който е прикрепена тънка пластилинова торта. Докато балонът е надут и запазва размерите си, дизайнът е стабилен. Ако обаче издуете балона, тортата от пластилин ще се отлепи.

За съжаление, това не винаги се случва. Ако основният слой е изтънен и деформиран, тогава хорионните въси растат директно в него в търсене на храна. Сега, ако се върнем към нашата аналогия и "изпуснем балона", пластилиновата торта ще разтегне гумата и ще трябва да положите усилия, за да отлепите този дизайн. Плацентата няма да позволи тази част от матката, към която е прикрепена, да се свие и съответно няма да се отдели.

” Така че има плътно прикрепване (или фалшиво увеличение) на плацентата. Това е сравнително рядка патология - 0,69% от всички случаи на раждане.

Случва се и по-лошо - ако децидуалният слой изобщо не е развит, което обикновено се случва на мястото на белези след хирургични интервенции и възпаления, хорионните въси се прилепват към мускулния слой на матката, врастват в него и дори прорастват през стените. на матката! Така се появява истинската плацента акрета - изключително рядка и опасна патология, поради която матката се ампутира веднага след раждането на детето. Обсъдихме тази ситуация подробно в статията. « » .

Защо се получава прикрепването на плацентата?

Причините за фалшивата и истинската плацента акрета са едни и същи - това е локална дистрофия на ендометриума (вътрешния слой на матката), която възниква по редица причини.

Белези по стената на матката.Те могат да възникнат след всяка хирургична интервенция: цезарово сечение, аборт, отстраняване на неоплазми и дори диагностичен кюретаж.

Възпалителен процес в матката- ендометрит. Може да бъде причинено от хламидия, гонорея, други болести, предавани по полов път, и бактериални инфекции, като усложнения от медицинска процедура.

Неоплазми в маткатакато големи субмукозни фиброиди.

Висока активност на хориона: поради ензимен дисбаланс хорионните въси проникват в дълбоките слоеве на базалната мембрана.

Прееклампсия, причинена от нефрит(бъбречно възпаление) по време на бременност.

Плътно прикрепване на плацентата: как да се определи

За разлика от истинската плацентарна акрета, здравото прикрепване рядко се открива по време на антенатален ултразвук. Съмнение може да възникне, ако се появят промени в самата плацента. Той е удебелен или, напротив, изтънен (кожеста плацента), има допълнителни лобули, понякога отдалечени от основното място на плацентата. Но по-често акушер-гинекологът поставя диагноза още по време на раждането, ако:

в рамките на 30 минути след раждането на детето няма признаци на отделяне на плацентата и няма кървене;

загубата на кръв надвишава 250 ml и няма признаци на отделяне на плацентата.

” Въпреки че се смята, че може да се очаква спонтанно отделяне на плацентата в рамките на два часа, това правило важи само ако няма признаци на кървене; загубата на 400 ml кръв се счита за критична, а загубата на литър кръв вече носи риск от развитие на хеморагичен шок.

Ако не настъпи отделяне на плацентата, акушерът има две задачи. Първо, разберете дали плацентата все още е прикрепена към стената на матката или просто не може да напусне кухината си. Има редица клинични тестове за това. Ако плацентата все още е прикрепена към стената на матката, тогава:

знак на Алфелд- външната част на пъпната връв не се удължава;

знак на Довженко- пъпната връв се изтегля във влагалището с дълбоко вдишване;

знак на Клайн- пъпната връв се удължава при опъване, но след опити се издърпва назад;

знак на Кюстнер-Чукалов- при натискане на ръба на дланта върху коремната стена малко над пубиса, пъпната връв не се прибира във влагалището, а напротив, излиза още повече.

Второ, лекарят трябва да определи дали това е истинска плацентарна акрета, която не е забелязана на етапа на пренатално наблюдение, или фалшива. За съжаление, това е възможно само при опит за ръчно отделяне на плацентата.

Ръчно отделяне на плътно прикрепена плацента: процедура и последствия

Ръчното отделяне на плацентата се извършва, както подсказва името, на ръка. Акушер-гинекологът фиксира дъното на матката с една ръка отвън (т.е. натиска я отгоре, отстрани на гръдния кош), а другата ръка вкарва директно в маточната кухина.

” Звучи, разбира се, страховито, но първо, току-що сте имали цяло бебе в матката си - в сравнение с него ръката на акушер-гинеколог има много скромен размер. Второ, няма да почувствате нищо - тази процедура се извършва само при пълна венозна анестезия.

Какво прави акушер-гинекологът? Внимателно опипва ръба на плацентата и прави „пилещи“ движения с върха на пръстите си. Ако плацентата не е прираснала, хорионните въси не са поникнали през базалната мембрана, тогава е относително лесно да се отдели от стената на матката. За да се ускори този процес, венозно се прилагат лекарства, които предизвикват спазъм на мускулите на матката.

Лекарят не изтегля ръката си от маточната кухина веднага след това: първо той провежда ръчен преглед - има ли някъде допълнителен лоб, разкъсана ли е самата плацента?

Ако хорионните въси са нараснали плътно в тялото на матката, тогава при опит за ръчно отделяне на плацентата лекарят неизбежно ще нарани мускулния слой. Трудности при отделяне и най-важното, обилно кървене, когато се опитвате да действате върху плацентата (в края на краищата мускулът е повреден!) Казва, че лекарите се занимават с истинска плацентарна акрета. За съжаление, в този случай най-вероятно матката ще трябва да бъде отстранена незабавно.

Разбира се, след такава интервенция могат да възникнат усложнения с различна тежест.

Обилно кървене и хеморагичен шок(критично състояние на тялото, свързано с остра загуба на кръв). Вероятността от развитие на усложнения е особено висока при частично плътно прикрепване на плацентата.

Перфорация на матката- разкъсване на стената на матката може да възникне, когато акушер-гинеколог се опита да отдели прирасналата плацента.

Възпаление на матката (ендометрит) и сепсис (отравяне на кръвта).След раждането матката е практически непрекъсната повърхност на раната. Вероятността от случайно въвеждане на инфекция, дори при всички предпазни мерки, е доста висока. Ето защо на жените след ръчно отделяне на плацентата се предписва курс на антибиотици.

За съжаление, вероятността от плътно прикрепване или дори истинско прирастване на плацентата, както и нейното представяне, само ще се увеличат по време на следващите бременности.

Подготвен от Алена Новикова

Необходимо е да се прави разлика между: а) ръчно отделяне на плацентата (separatio placentae manualis); б) ръчна селекция на плацентата (extractio placentae manualis); в) ръчно изследване на матката (revisio uteri manualis).В първия случай говорим за отделяне на плацентата, която все още не се е отделила (частично или напълно) от стените на матката; във втория случай отстраняване на вече отделена, но неотделила се плацента поради хипотония на матката, коремните обвивки или спастично свиване на стените на матката.Първата операция е по-трудна и е придружена от известен риск от инфекция на родилката в сравнение с ръчното изследване на матката. Операцията по ръчно изследване на матката се разбира като интервенция, предприета за локализиране, отделяне и отстраняване на задържаната част от плацентата или за контролиране на маточната кухина, което обикновено се налага след трудна ротация, прилагане на акушерски форцепс или ембриотомия.

Показания за ръчно отстраняване на плацентата

1) кървене в третия етап на раждането, което засяга общото състояние на родилката, кръвното налягане и пулса; 2) забавяне на освобождаването на плацентата за повече от 2 часа и неуспех на употребата на питуитрин, приемане на Crede без анестезия и под анестезия.При ръчно отделяне на плацентата се използва инхалационна анестезия или интравенозно приложение на епонтол. Родилката се поставя на операционната маса или на напречно легло и внимателно се подготвя. Акушерът измива ръцете си до лакътя с диоцид или по Кочергин - Спасокукоцки Техника на операцията. Акушер-гинекологът намазва едната си ръка със стерилно вазелиново масло, сгъва четката на едната си ръка във формата на конус и, разтваряйки срамните устни с пръсти I и II на другата ръка, вкарва ръката във влагалището и в матката. За ориентация акушерът води ръката си по пъпната връв и след това, приближавайки плацентата, отива до нейния ръб (обикновено вече частично отделен).

След като определи ръба на плацентата и пристъпи към нейното отделяне, акушер-гинекологът масажира матката с външната ръка, за да я намали, а с вътрешната ръка, преминавайки от ръба на плацентата, отделя плацентата с трионови движения (фиг. 289). След като отдели плацентата, акушерът, без да маха ръката си, с другата ръка, леко издърпвайки пъпната връв, отстранява плацентата. Второто въвеждане на ръката в матката е силно нежелателно, тъй като увеличава риска от инфекция. Ръката трябва да се извади от матката само когато акушерът е убеден в целостта на екстрахираната плацента. Ръчната селекция на вече отделена плацента (с неуспех на външни техники) също се извършва под дълбока анестезия; тази операция е много по-лесна и дава по-добри резултати.

Ориз. 289. Ръчно отделяне на плацентата.

Мануално изследване на маточната кухина

Показания за операция: I) задържане на лобули или части от лобули на плацентата, съмнения за нейната цялост, независимо от наличието или липсата на кървене; 2) кървене при наличие на забавяне на всички мембрани; 3) след такива акушерски операции като ембриотомия, външно-вътрешна ротация, прилагане на форцепс, ако последните две операции са били технически трудни и инфекция. Прогнозата е толкова по-лоша, колкото по-късно след раждането е извършена интервенцията.Ручното изследване на матката (както и изследване на шийката на матката с помощта на огледала) е показано след всички трудни вагинални операции с цел своевременно установяване (или изключване) на матката. руптура, вагинален форникс, шийка на матката. При ръчно изследване на матката е необходимо да се помни възможността за грешка поради факта, че акушер-гинекологът не изследва добре тази страна на матката, която е в непосредствена близост до задната повърхност на ръката му (вляво - с въвеждането на дясната ръка, дясно - с въвеждането на лявата ръка). За да се предотврати такава много опасна грешка и подробно изследване на цялата вътрешна повърхност на матката, е необходимо да се направи подходящо кръгово въртене на ръката по време на операцията. Но голямата опасност, която грози родилката не само когато откаже тази операция, но и когато се забави с ръчното отделяне на плацентата, изисква овладяването на това от всеки лекар и акушерка.Акушерското кървене се отнася до патологията, при която спешно грижата е задължение не само на всеки лекар, независимо от неговия стаж и специалност, но и на акушерките.

Инструментално изследване на маточната кухина

Индикация за кюретаж на матката е забавяне на лобулата или съмнения относно целостта на плацентата. Тази операция има някои поддръжници. Нашите данни за неговите непосредствени и дългосрочни резултати обаче показват необходимостта от по-внимателно мануално изследване на маточната кухина. Ако подозирате забавяне на лобула в матката в тези дни на следродовия период, когато матката вече е намаляла рязко по размер, е показано, че се изстъргва.

Тъй като продължителността на следродилния период обикновено е 15-20 минути, след това време, ако следродилният период все още не е роден, е необходимо, след като се уверите, че плацентата е отделена, да ускорите раждането му. Най-напред на родилката се предлага да напъва. Ако следът не се роди чрез опит, се прибягва до един от методите за изолиране на отделения след. Метод на Абуладзе: коремната стена се улавя по средната линия в гънката с две ръце и се повдига, след което родилката трябва да избута (фиг. 29). В този случай последващото раждане се ражда лесно. Тази проста техника е почти винаги ефективна.

29. Изолиране на плацентата според Абуладзе. 30. Изолиране на плацентата по Genter. 31. Изолиране на плацентата по Лазаревич - Креде. 32. Рецепция, улесняваща отделянето на черупките.

Метод на гетерсъщо технически прост и ефективен. При празен пикочен мехур матката е разположена по средната линия. Лекият масаж на матката през коремната стена трябва да предизвика нейното свиване. След това, заставайки от страната на родилката с лице към краката, трябва да поставите стиснати в юмруци ръце на дъното на матката в областта на ъглите на тръбите и постепенно да увеличите натиска върху матката надолу, към изхода. от малкия таз. По време на тази процедура родилката трябва да се отпусне напълно (фиг. 30).

Метод на Лазаревич - Креде, както и двете предходни, е приложимо само при отделена плацента. Първоначално е подобен на метода Genter. След изпразване на пикочния мехур матката се извежда до средната линия и с лек масаж се предизвиква нейното свиване. Този момент, както и при прилагането на метода Genter, е много важен, тъй като натискът върху отпуснатата стена на матката може лесно да я нарани и увреденият мускул не може да се свие. В резултат на неправилно приложен метод за изолиране на отделена плацента може да настъпи сериозен следродилен кръвоизлив. В допълнение, силният натиск върху дъното на отпуснатата хипотонична матка лесно води до нейното обръщане. След постигане на контракция на матката, заставайки от страната на родилката, фундусът на матката се улавя от най-силната ръка, в повечето случаи дясната. В този случай палецът лежи на предната повърхност на матката, дланта е на дъното й, а останалите четири пръста са разположени на задната повърхност на матката. След като улови по този начин добре намалена плътна матка, тя се компресира и в същото време се притиска надолу (фиг. 31). В същото време родилката не трябва да напъва. Отделената плацента се ражда лесно.

Понякога след раждането на плацентата се оказва, че мембраните все още не са се отделили от стената на матката. В такива случаи е необходимо да помолите родилката да повдигне таза, опирайки се на долните крайници, огънати в коленете (фиг. 32). Плацентата с тежестта си разтяга мембраните и допринася за тяхното отделяне и раждане.

Друга техника, която допринася за раждането на забавени мембрани, е, че родената плацента трябва да се вземе с две ръце и мембраните трябва да се усукат, обръщайки плацентата в една посока (фиг. 33).

33. Усукани черупки. 34. Изследване на плацентата. 35. Проверка на черупките. а - проверка на мястото на разкъсване на черупките; b - изследване на мембраните на ръба на плацентата.

Често се случва веднага след раждането на плацентата свитото тяло на матката да се наклони рязко отпред, образувайки огъване в областта на долния сегмент, което предотвратява отделянето и раждането на мембраните. В тези случаи е необходимо да изместите тялото на матката нагоре и малко назад, като го натиснете с ръка. Родената плацента трябва да бъде внимателно прегледана, измерена и претеглена. Плацентата трябва да се подложи на особено щателно изследване, за което се полага с повърхността на майката нагоре върху равна повърхност, най-често върху емайлирана тава, върху лист или върху собствените си ръце (фиг. 34). Плацентата има лобуларна структура, лобулите са разделени от жлебове. Когато плацентата е разположена в хоризонтална равнина, лобулите са плътно долепени един до друг. Майчината повърхност на плацентата има сивкав цвят, тъй като е покрита с тънък повърхностен слой децидуа, който се ексфолира заедно с плацентата.

Целта на изследването на плацентата е да се уверите, че в маточната кухина не остава и най-малката част от плацентата, тъй като задържаната част от плацентата може да причини следродилен кръвоизлив веднага след раждането или в дългосрочен план. В допълнение, плацентарната тъкан е отлична среда за размножаване на патогенни микроби и следователно остатъчната плацентарна лобула в маточната кухина може да бъде източник на следродилен ендомиометрит и дори сепсис. При изследване на плацентата е необходимо да се обърне внимание на всички промени в нейната тъкан (прераждания, инфаркти, депресии и др.) И да се опишат в историята на раждането. След като се уверите, че плацентата е непокътната, е необходимо внимателно да прегледате ръба на плацентата и мембраните, простиращи се от нея (фиг. 35). В допълнение към основната плацента, често има един или повече допълнителни лобули, свързани с плацентата чрез съдове, които преминават между водната и мъхестата мембрана. Ако по време на изследването се окаже, че съд се е преместил от плацентата към мембраните, е необходимо да се проследи неговия ход. Разкъсването на съда върху мембраните показва, че плацентарният дял, към който отива съдът, е останал в матката.

Измерването на плацентата ни позволява да си представим какви са били условията за вътрематочно развитие на плода и какъв е размерът на плацентата в матката. Обичайните средни размери на плацентата са както следва: диаметър -18-20 см, дебелина 2-3 см, тегло на цялата плацента - 500-600 г. При голяма площ на плацентата, по-голяма загуба на кръв от матката може да се очаква. При изследване на черупките е необходимо да се обърне внимание на мястото на тяхното разкъсване. Дължината на мембраните от ръба на плацентата до мястото на тяхното разкъсване може до известна степен да прецени местоположението на плацентата в матката. Ако разкъсването на мембраните е настъпило по ръба на плацентата или на разстояние по-малко от 8 см от нейния ръб, тогава е имало ниско прикрепване на плацентата, което изисква повишено внимание към състоянието на матката след раждането и към загуба на кръв. Предвид факта, че следродилният период при всяка жена е придружен от загуба на кръв, задачата на акушерката, водеща раждането, е да предотврати патологичната загуба на кръв. Междувременно кървенето е най-често срещаното усложнение на следродовия период. За да може да се предвиди и предотврати патологичната кръвозагуба, е необходимо да се познават причините, които ги предизвикват. Размерът на загубата на кръв зависи преди всичко от интензивността на свиването на матката в следродовия период. Колкото по-силни и по-продължителни са контракциите, толкова по-бързо е отделянето на плацентата. Кръвозагубата е малка, ако плацентата се отдели с една контракция и може да достигне патологични размери при тези раждания, когато процесът на отделяне на плацентата протича при три, четири или повече контракции със слаба сила. ) при раждане, продължило дълго време поради до първична слабост на трудовата дейност; 2) поради преразтягане на матката при раждане на голям плод (повече от 4 kg), с многоплодна бременност и полихидрамнион; 3) с патологично променена стена на матката, особено при наличие на фибромиомни възли; 4) след бурна трудова дейност, наблюдавана в първите два периода на раждане, и бързо раждане; 5) с развитието на ендометрит при раждане; 6) с препълнен пикочен мехур. Размерът на мястото на детето влияе върху скоростта на отделяне на плацентата и количеството загуба на кръв. Колкото по-голяма е плацентата, толкова по-дълго продължава нейното отделяне и толкова по-голяма е площта на мястото на плацентата с кървящи съдове. Мястото на закрепване на плацентата в матката е от съществено значение. Ако се намира в долния сегмент, където миометриумът е слабо изразен, отделянето на плацентата става бавно и е придружено от голяма загуба на кръв. Също така неблагоприятно за хода на следродовия период е прикрепването на плацентата в дъното на матката с улавянето на един от тръбните ъгли. Причината за патологична загуба на кръв може да бъде неправилно управление на следродовия период. Опитите за ускоряване на отделянето на плацентата чрез издърпване на пъпната връв, преждевременно (преди отделянето на плацентата) с помощта на методите на Genter и Lazarevich - Crede водят до нарушаване на процеса на отделяне на плацентата и до увеличаване на загуба на кръв. Протичането на следродилния период, разбира се, зависи от естеството на прикрепването на плацентата. Обикновено хорионните въси не проникват по-дълбоко от компактния слой на маточната лигавица, поради което в третия етап на раждането плацентата лесно се отделя на нивото на свободния гъбест слой на лигавицата. В случаите, когато лигавицата на матката е променена и в нея няма децидуална реакция, може да настъпи по-интимно прикрепване на плацентата към стената на матката, наречено placenta accreta. В този случай не може да има независимо отделяне на плацентата. Плацентата акрета се наблюдава по-често при жени, които са имали аборти в миналото, особено ако операцията за аборт е придружена от многократно кюретаж на матката, както и при жени, които са претърпели възпалителни заболявания на матката и операции върху нея в миналото. . Има истинска и фалшива акрета на плацентата. С фалшиво нарастване (placenta adhaerens), което се среща много по-често от истинското, хорионните въси могат да растат през цялата дебелина на лигавицата, но не достигат мускулния слой. В такива случаи плацентата може да се отдели на ръка от стената на матката. Истинското нарастване на плацентата (placenta accreta) се характеризира с проникване на вълните в мускулния слой на матката, понякога дори покълването на цялата стена на матката (placenta percreta). При истинско нарастване на плацентата е невъзможно да се отдели от стената на матката. В тези случаи се извършва суправагинална ампутация на матката. Placenta accreta, както фалшива, така и истинска, може да се наблюдава навсякъде, но частичната е по-често срещана. След това част от плацентата се отделя от матката, след което започва кървене от съдовете на мястото на плацентата. За спиране на кървенето при фалшиво нарастване на плацентата е необходимо ръчно да се отдели прикрепената й част и да се отстрани плацентата. Ако по време на операцията се окаже, че вилите са дълбоко впили в стената на матката, т.е. има истинско прирастване на плацентата, трябва незабавно да спрете опитите за отделяне на плацентата, тъй като това ще доведе до повишено кървене, незабавно се обадете на лекар и се подгответе за операция на суправагинална ампутация или екстирпация на матката. В много редки случаи истинско нарастване се развива в цялата плацента. В този случай няма кървене в следродовия период - няма отделяне на плацентата. Контракциите на матката, ясно видими за окото, следват една след друга за дълго време и не настъпва отделяне на плацентата. При тези условия, на първо място, е необходимо да се обадите на лекар и около час след раждането на детето, като сте подготвили всичко за операцията на суправагинална ампутация на матката, да опитате ръчно отделяне на плацентата. След като се уверите в пълното истинско нарастване на плацентата, трябва незабавно да пристъпите към операция на коремната кухина. Още при първата среща с родилка, събирайки нейната анамнеза и извършвайки подробен преглед на жената, е необходимо въз основа на получените данни да се направи прогноза за възможните усложнения на следродовия период и да се отрази в планът за раждане. Следните жени трябва да бъдат включени в групата с повишен риск от поява на кървене в следродовия период: 1) многораждали, особено с кратки интервали между ражданията; 2) многораждали с течение на следродилния и следродилния период, обременен по време на минали раждания; 3) които са имали аборти преди началото на тази бременност с утежнен курс след аборт (повторно кюретаж на матката, едомиометрит); 4) които са претърпели операция на матката в миналото; 5) с преразтегната матка (голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион); 6) с миома на матката; 7) с аномалии на трудовата дейност през първите два периода на раждане (слабост на контракциите, прекомерно силни контракции, дискоординирана трудова дейност); 8) с развитието на ендометрит при раждане. При жени, при които се очаква усложнено протичане на третия етап на раждането, с профилактична цел, освен уриниране, можете да използвате средства за свиване на матката. През последните години употребата на метилергометрин или ерготамин се доказа много добре. Интравенозното приложение на тези лекарства намалява честотата на патологичната кръвозагуба 3-4 пъти. Лекарството трябва да се прилага бавно, в продължение на 3-4 минути. За да направите това, 1 ml метилергометрин се изтегля в спринцовка заедно с 20 ml 40% глюкоза. В момента, когато започне удължаването на главата и родилката не напъва, втората акушерка или медицинска сестра започва бавното въвеждане на разтвора в кубиталната вена. Въвеждането приключва малко след раждането на бебето. Целта на интравенозното приложение на метилергометрин е, че той засилва и удължава контракцията, която изхвърля плода, а плацентата се отделя по време на същата продължителна контракция. 3-5 минути след раждането на бебето плацентата вече е отделена и е необходимо само да се ускори раждането на плацентата. Отрицателното качество на препаратите от мораво рогче, включително метилергометрин, е техният редуциращ ефект не само върху тялото на матката, но и върху шийката на матката. Следователно, ако отделената плацента не се отстрани от матката в рамките на 5-7 минути след въвеждането на метилергометрин във вената на родилката, тя може да бъде нарушена в спастично намален фаринкс. В този случай трябва или да изчакате, докато спазъмът на фаринкса премине, или да приложите 0,5 ml атропин интравенозно или подкожно. Удушената плацента вече е чуждо тяло за матката, предотвратява нейното свиване и може да причини кървене, така че трябва да бъде отстранена. След раждането на последващото раждане, матката под въздействието на метилергометрин остава добре намалена още 2-3 часа.Това свойство на метилергометрин също помага за намаляване на загубата на кръв по време на раждане. От другите агенти за свиване на матката широко се използват окситоцин или питуитрин М. Въпреки това, последният, когато се прилага вътрешно, нарушава физиологията на отделянето на плацентата, тъй като, за разлика от метилергометрина, не увеличава мускулната ретракция, но причинява контракции с малка амплитуда при висок тонус на матката. Окситоцинът се унищожава в тялото в рамките на 5-7 минути, във връзка с което може да възникне отново отпускане на маточния мускул. Следователно, вместо окситоцин и питуитрин "М" в последващия период е по-добре да се използва метилергометрин за профилактични цели. В случаите, когато загубата на кръв в следродилния период надвишава физиологичната (0,5% спрямо телесното тегло на родилката) и няма признаци на отделяне на плацентата, е необходимо да се пристъпи към операцията за ръчно отделяне на плацента. Всяка самостоятелно заета акушерка трябва да може да извърши тази операция.

53. Ръчно отделяне и отстраняване на плацентата

Раждането се разделя на три периода: отваряне на шийката на матката, напъване, при което се изхвърля плода и раждане. Отделянето и излизането на плацентата е третият етап на раждането, който е най-малко дълъг, но не по-малко отговорен от предходните два. В нашата статия ще разгледаме характеристиките на следродовия период (как се провежда), определяйки признаците на отделяне на плацентата, причините за непълно отделяне на следраждането и методите за отделяне на следраждането и неговите части.

След раждането на детето трябва да се роди. Важно е да се отбележи, че в никакъв случай не трябва да дърпате пъпната връв, за да ускорите този процес. Добра профилактика на задържането на плацентата е по-ранното поставяне на детето на гърдата. Сученето на гърдата стимулира производството на окситоцин, който насърчава свиването на матката и отделянето на плацентата. Интравенозното или интрамускулното приложение на малки дози окситоцин също ускорява отделянето на плацентата. За да разберете дали е настъпило отделяне на плацентата или не, можете да използвате описаните признаци на отделяне на плацентата:

• Симптом на Шрьодер: след отделяне на плацентата матката се издига над пъпа, става тясна и се отклонява надясно;
• признак на Алфелд: ексфолираната плацента се спуска към вътрешната ос на шийката на матката или във влагалището, докато външната част на пъпната връв се удължава с 10-12 см;
• когато плацентата се отдели, матката се свива и образува издатина над срамната кост;
• признак на Микулич: след отделяне на плацентата и нейното спускане родилката има нужда от напъване;
• Симптом на Клайн: при напрежение на родилката пъпната връв се удължава. Ако плацентата се е отделила, тогава след опит пъпната връв не е затегната;
• признак на Кюстнер-Чукалов: когато акушерът натисне пубисната симфиза с отделената плацента, пъпната връв няма да се прибере.

Ако раждането протича нормално, то не по-късно от 30 минути след експулсирането на плода.

Методи за изолиране на отделена плацента

Ако отделената плацента не се роди, тогава се използват специални техники за ускоряване на нейното освобождаване. Първо, те увеличават скоростта на прилагане на окситоцин и организират освобождаването на плацентата чрез външни методи. След изпразване на пикочния мехур на родилката се предлага да напъне, докато в повечето случаи плацентата излиза след раждането. Ако това не помогне, се използва методът на Абуладзе, при който матката се масажира нежно, като се стимулират нейните контракции. След това коремът на родилката се хваща с две ръце в надлъжна гънка и се предлага да се избута, след което трябва да се роди следното.

Ръчното отделяне на плацентата се извършва с неефективността на външните методи или ако има съмнение за остатъци от плацентата в матката след раждането. Показанието за ръчно отделяне на плацентата е кървене в третия етап на раждането при липса на признаци на отделяне на плацентата. Втората индикация е липсата на отделяне на плацентата за повече от 30 минути с неефективността на външните методи за отделяне на плацентата.

Техника на ръчно отделяне на плацентата

Родовият канал се раздалечава с лявата ръка, а дясната ръка се вкарва в маточната кухина и, започвайки от лявото ребро на матката, плацентата се отделя с режещи движения. С лявата ръка акушерът трябва да държи дъното на матката. Ръчно изследване на маточната кухина се извършва и при отделена плацента с установени дефекти, с кървене в третия етап на раждането.

След прочитането му е очевидно, че въпреки кратката продължителност на третия етап на раждането, лекарят не трябва да се отпуска. Много е важно внимателно да прегледате освободената плацента и да се уверите, че е непокътната. Ако части от плацентата останат в матката след раждането, това може да доведе до кървене и възпалителни усложнения в следродилния период.