Ангината на Prinzmetal (вариантна, вазоспастична или спонтанна ангина) е рядък вид ангина, която възниква в покой в ​​резултат на спазъм на коронарните артерии. Силната болка в областта на сърцето, която се появява през нощта или сутринта при този вид ангина пекторис, има притискащ, парещ или стискащ характер и е придружена от чувство на тежест, нарушение на сърдечния ритъм, обилно изпотяване, хипотония, задух. дишане и в някои случаи припадък. Често има страх от смъртта.

МКБ-10	I20.1
МКБ-9	413.1
ЗаболяванияDB	13727
Medline Plus	000159
еМедицина	med/447
MeSH	D000788

Оставете заявка и в рамките на няколко минути ние ще изберем за вас доверен лекар и ще ви помогнем да си запазите час при него. Или сами изберете лекар, като кликнете върху бутона "Намерете лекар".

Главна информация

Вариантната ангина е описана за първи път през 1959 г. от M. Printsmetal и колеги (John Robert Kennamer и други). M. Prinzmetal изложи хипотеза за локално повишаване на тонуса на коронарната артерия в областта на атеросклеротичната плака, поради което възниква стенокардия в покой, и очерта подходи за лечение с помощта на вазодилататори (вазодилататорни лекарства).

Ангината на Prinzmetal често се среща при хора на сравнително млада възраст (30-50 години), докато други форми на заболяването обикновено са често срещани сред хората от по-възрастната възрастова група (10-20% от случаите на 65-74 години).

Наблюдава се по-често при мъжете (70-90%), отколкото при жените.

Разпространението на заболяването е 2-3% от общото население на Европа и САЩ, а в Япония честотата на заболяването е малко по-висока (9% от всички случаи на ангина пекторис).

Вазоспастична стенокардия може да се наблюдава в комбинация с ангина при усилие (наблюдавана в 50-75% от случаите).

Причини за развитие

Ангината на Prinzmetal възниква в резултат на рязък преходен спазъм на една от коронарните артерии. Критичната или пълна обструкция (запушване) на артерията, която се развива под въздействието на спазъм, причинява намаляване на притока на кръв към миокарда и води до атака на ангина пекторис.

Може би:

• наличието на фиксирана стеноза (стеснение) на проксималната коронарна артерия, изразена в различна степен, в резултат на наличието на атеросклеротична плака, стесняваща лумена;
• липсата на тежка стеноза на големите коронарни артерии (според CAG), тъй като спазъм възниква на нивото на малки интрамурални коронарни съдове, промените в които са трудни за откриване в CAG.

Вазоспазмът обикновено се развива в проксималната част на коронарния съд (на мястото на атеросклеротичните промени), но може да засегне и дифузно всички клонове на артерията в областта на морфологично непроменени области.

Основната причина за ангина на Prinzmetal е атеросклерозата, която може да провокира ангина пекторис дори в началния етап на нейното развитие.

В допълнение, причините за развитието на тази форма на ангина пекторис включват:

• тютюнопушене (според статистиката значителна част от пациентите са заклети пушачи);
• употреба на кокаин;
• хипомагнезиемия;
• инсулинова резистентност;
• артериална хипертония;
• холецистит;
• дефицит на витамин Е;
• пептична язва;
• други заболявания, придружени от дисбалансирана работа на автономната нервна система и склонност към вазоспазъм;
• емоционален стрес;
• обща хипотермия;
• хипервентилация, която причинява респираторна алкалоза (алкална реакция на кръвта в резултат на намаляване на концентрацията на въглероден диоксид).

Тъй като ангината на Prinzmetal се причинява от вазоспазъм, причината за пристъп може да бъде също:

• повишена активност на парасимпатиковата и симпатиковата нервна система;
• приемане на хистамин, суматриптан, тромбоксан, ерготамин и серотонин.

Често няма видими причини за вариантна ангина.

Патогенеза

Патогенетичният механизъм на вариантната ангина пекторис се основава на спазъм на коронарната артерия. Важна връзка в развитието на болестта са също:

• Ерозия на ендотела, облицоващ вътрешната повърхност на съдовете (един слой от сквамозни клетки). Увреждането на ендотела влияе върху развитието на атеросклероза.
• Фибромускулна дисплазия. Поради тази невъзпалителна лезия на съдовата стена (поради генетична мутация), гладкомускулните клетки на средната обвивка на артериалните съдове се трансформират във фибробласти, снопове от еластични влакна се натрупват на границата с външната обвивка на образуват се съдове и типични "констрикции". В резултат на това луменът на съда се стеснява и еластичната вътрешна мембрана се фрагментира или изтънява.
• Повишена концентрация на клетки в адвентицията (външната обвивка на кръвоносните съдове).

Ангината на Prinzmetal протича с временно повишаване на тонуса на големите коронарни съдове. Тонусът на коронарните съдове се влияе от съдоразширяващи (вазоразширяващи) и вазоконстриктивни фактори.

Вазодилатиращият фактор е азотен оксид, който се произвежда от ендотела. В резултат на атеросклероза и хиперхолестеролемия, производството на азотен оксид е намалено (или по-разградено) и ендотелната вазодилататорна функция е намалена. Това води до повишаване на активността на вазоконстрикторните фактори и провокира развитието на спазъм.

Както липсата на азотен оксид (NO), така и излишъкът на ендотелин (вазоконстрикторен пептид от ендотелен произход) имат отрицателен ефект.

Може също да се наблюдава мутация в гена на ендотелната NO синтаза.

Силният спазъм провокира трансмурална исхемия, която се характеризира с дискинезия на стената на лявата камера, а на ЕКГ се открива елевация на ST сегмента. Причината за възникващата исхемия не е повишена нужда от кислород на миокарда, а значително преходно намаляване на доставянето му.

Симптоми

Ангината на Prinzmetal се различава по клиничните си прояви от по-често срещаната стенокардия при усилие. Пристъпът на болка, обикновено възникващ по време на нощен сън или рано сутрин, не е придружен от наличието на очевидни провокиращи фактори (няма повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота, което води до повишена нужда от миокарден кислород).

Вариантната ангина се характеризира с:

• Усещане за силна болка зад гръдната кост, която често се излъчва към рамото, лопатката или лявата ръка. Пристъпът продължава от 5-10 до 20-30 минути и има цикличен характер (повтаря се приблизително по едно и също време).
• в началния етап на атака, която се превръща в тахикардия с рефлекторно активиране на симпатико-надбъбречната система, причинена от болка, събуждане или прием на нитроглицерин.

С намаляване на контрактилитета на лявата камера се появяват задух, чувство на слабост, изпотяване, замайване.

Възможно присъствие:

• изразени вегетативни нарушения;
• преходни интравентрикуларни и атриовентрикуларни блокади;
• чести камерни екстрасистоли с висока степен;
• пароксизмална тахикардия (внезапно започващи и завършващи пристъпи, които се различават по честота от около 140-240 удара в минута и правилен ритъм);
• вентрикуларна фибрилация (разпръснати и некоординирани контракции на мускулните влакна на сърдечния мускул).

В някои случаи може да се развие AV блок от втора или трета степен, причиняващ спиране на синусовия възел и придружен от синкоп.

Болката не винаги се елиминира с нитроглицерин.

Ангината на Prinzmetal като хроничен вариант на коронарна болест на сърцето може да има 2 клинични варианта:

• при наличие на спазми на коронарните артерии, нощните атаки възникват спонтанно, толерантността към физическо натоварване е намалена, но няма ангина пекторис;
• при наличие на фиксирана стеноза на коронарните артерии, пристъпите на вариантна ангина пекторис през нощта се комбинират с ангина пекторис при усилие с повишена нужда от миокарден кислород през деня.

В млада възраст, с вариантна ангина, физическата активност се понася доста добре.

Диагностика

Диагнозата ангина на Prinzmetal се основава на:

• Анамнеза и анализ на оплакванията на пациентите.
• ЕКГ данни. Изследването се провежда по време на атаката, тъй като тежката трансмурална миокардна исхемия се характеризира с повишаване над изолинията на RS-T сегмента (поради преходна динамична оклузия на коронарните артерии). В някои случаи сегментът ST пада под изолинията - това се дължи на наличието на субендокардиална исхемия, която възниква, когато голяма коронарна артерия не е напълно блокирана или когато малките интрамурални коронарни съдове са спазмирани. Когато атаката се облекчи, RS-T сегментът се връща към изоелектричната линия.
• Дългосрочни данни за Холтер ЕКГ мониторинг, които позволяват да се открие рязко изместване на RS-T сегмента в началния етап на атаката и бързото му изчезване в края на атаката. Холтер ЕКГ мониторингът ви позволява да фиксирате липсата на повишаване на сърдечната честота по време на атака (сърдечната честота се увеличава с не повече от 5 удара в минута), което ви позволява да разграничите вариантната стенокардия от стенокардия при усилие, както и изчезването на атака с увеличаване на сърдечната честота в резултат на рефлексна реакция към болка.
• Данни за коронарна ангиография, позволяващи идентифициране на стеноза на артериите.
• Данни от функционални стрес тестове, които при повечето пациенти дават отрицателни резултати (в някои случаи пристъпът може да настъпи в разгара на физическата активност). Толерантността към физическо натоварване варира поради промяна в тонуса на коронарната артерия.
• Данни от функционален тест. Обикновено се извършва хипервентилационен тест и студен тест, за които ръката на пациента се поставя във вода за 3-5 минути (температурата на водата е + 4 ° C). При вазоспастична ангина исхемични промени в RS-T сегмента се наблюдават при 15-20% от пациентите.

Ангината на Prinzmetal при пациенти без стеноза според коронарна ангиография се открива най-ефективно чрез теста с ергометрин, но тъй като този тест е изпълнен със сериозни усложнения, той се използва само в специализирани изследователски институции.

Лечение

Лечението на ангина на Prinzmetal включва:

• Облекчаване на болковия синдром и премахване на спазъма, който причинява този синдром, с помощта на нитрат-съдържащи лекарства (нитроглицерин). За профилактика на гърчове се използват нитрат-съдържащи лекарства с удължено действие (сустак, нитронг и др.), Които се приемат вечер.
• Приемане на вазодилататори, които премахват спазма на коронарните артерии и подобряват притока на кръв. Използват се блокери на калциевите канали верапамил, нифедипин или дилтиазем, спазмолитици или селективни бета-блокери (тъй като бета-блокерите могат да предизвикат рязко влошаване на състоянието с вазоспастична ангина пекторис, се препоръчва да се използват камбанки с вазодилатиращи свойства).
• Прием на антикоагуланти и антиагреганти, които предотвратяват аглутинацията на кръвните клетки (хепарин, клопидогрел и др.).

Също така, за да се предотврати образуването на атеросклеротични плаки, мазнините от животински произход се изключват от диетата и се предписва обогатено хранене.

Хирургичното лечение обикновено не се използва, тъй като операцията може да причини животозастрашаващи камерни аритмии и инфаркт на миокарда.

Прогноза

Възможните усложнения на вариантната ангина зависят от степента на коронарна обструкция, продължителността, честотата и тежестта на пристъпите. Липсата на обструктивна коронарна артериална болест значително намалява риска от внезапна смърт (0,5% от всички случаи годишно). Дългосрочните, често повтарящи се тежки атаки увеличават риска от смърт до 20-25%.

Предотвратяване

Ангината на Prinzmetal се счита за вариант на прогресираща сърдечна недостатъчност, така че пациентите трябва да бъдат регистрирани в диспансера. Пациентите също трябва да се откажат от пушенето и алкохола, да включат вечерни разходки в ежедневието и да нормализират съня (трябва да продължи най-малко 8 часа), да нормализират дейността на автономната нервна система и да наблюдават нивата на липидите в кръвта.

Liqmed напомня: колкото по-рано потърсите помощ от специалист, толкова повече шансове имате да запазите здравето си и да намалите риска от усложнения.

Открихте грешка? Изберете го и щракнете Ctrl+Enter

печатна версия

Ангина пекторис е една от формите на коронарна болест на сърцето, чиято патогенеза се основава на несъответствие между нуждата на сърдечния мускул от кислород и неговото снабдяване с кръвния поток. Една от формите на това заболяване е ангината на Prinzmetal, при която това несъответствие се осъществява чрез преходен спазъм на гладката мускулатура на коронарните съдове.

Вариантната ангина (VSC), известна още като вазоспастична или ангина на Prinzmetal, кръстена на учения, който пръв я описва, се откроява като форма на нестабилна стенокардия.

Характерните особености, които го отличават от другите форми на това заболяване, са:

Причини, патогенеза и рискови фактори

Серия от експерименти върху кучета, проведени от Prinzmetal още през 1959 г., при които е извършено временно запушване на клоните на коронарните артерии, дава обща представа за причините за това заболяване. Според експериментите локалното миокардно нарушение на кръвообращението по време на ангинозен пристъп възниква поради рязко повишаване на тонуса на големите коронарни артерии. Това от своя страна води до критично стесняване на лумена на съдовете до тяхното временно затваряне.

Патогенезата на такъв интензивен вазоспазъм, водещ до изразено стесняване на коронарните артерии, не е известна със сигурност, но най-уместна е хипотезата за ендотелна дисфункция.

Ролята на ендотела в процесите на регулиране на работата на кръвоносните съдове е трудно да се надценява, тъй като общата му маса в човешкото тяло е около 1600-1900 g, което е повече от масата на черния дроб. Освен това в ендотела се синтезират голям брой медиатори, които участват пряко в процесите на вазоконстрикция и вазодилатация.

Един от най-важните сред тях е азотният оксид (NO), чието действие е насочено към отпускане на кръвоносните съдове. Когато ендотелът е нарушен (неговата дисфункция), има намаляване на производството на NO и други зависими от ендотела вазодилататори, което, при съпътстваща повишена съдова реактивност, води до клинично значим вазоспазъм.

Рисковите фактори за развитие на ангина на Prinzmetal включват:

Симптоми

Ангинозният пристъп при вазопластична форма се характеризира с тежест и по-голяма продължителност - от 10 минути до половин час. Също така не е необичайно поредица от 2-5 гърчове подред да се появят на кратки интервали от време.

Локализацията на болковите усещания е подобна на тази при други форми на ангина пекторис - в областта на сърцето, субективно се усеща зад гръдната кост, често се излъчва към долната челюст, лявата ръка, лопатката. Характерът на болката обикновено се описва от пациентите като натискаща, стискаща, пареща или режеща, с висока интензивност.

Освен това атаката най-често се придружава от следните симптоми:

• бледност на кожата;
• главоболие;
• обилно изпотяване;
• гадене, рядко повръщане;
• тахикардия;
• хипо- или хипертония;

Периодът без атака може да не е придружен от признаци на нарушение на сърдечно-съдовата система, дори на фона на физическа активност.

Патогенетичните характеристики и спецификата на клиничните прояви на това заболяване причиняват развитието на следните усложнения:

• аритмии (пароксизмална тахикардия, клонов блок, вентрикуларна фибрилация, вентрикуларен екстрасистол, AV блок);
• трансмурален миокарден инфаркт;
• хронична сърдечна недостатъчност;
• сърдечна аневризма;
• внезапна коронарна смърт.

Диагностични процедури

Стандартът за диагностициране на вариантна ангина са следните диагностични процедури, описани в таблицата.

Диагностичен метод	Специфични показатели и характеристики
Физически методи, по-специално аускултация на сърцето	Те имат ниска диагностична стойност, но в някои случаи се чува систолен шум на митрална регургитация.
ЕКГ	Елевация на ST сегмента, поява на патологична Q вълна, разширяване на QRS комплекса.
Холтер мониторинг	Епизодът на спастична реакция не е придружен от тежка тахикардия, бързо се появява ST елевация и също толкова бързо изчезва в края на вазоспазма.
Коронарна ангиография (CAG)	Стесняване на лумена на съда; в случай на смесена форма, наличието на атеросклеротични плаки.
Провокативни тестове с натоварване (упражнения сутрин, хипервентилация, студени тестове)	При провеждане на тези изследвания при редица пациенти се наблюдава спастична реакция, която потвърждава диагнозата. Но въпреки широкото си разпространение, той има ниска чувствителност.
Фармакологични функционални тестове (най-често с ергометрин или ацетилхолин)	При интравенозно приложение на ергометрин се наблюдава постепенен спазъм с умерена сила. Метод с висока чувствителност, но широкото му използване ограничава голям брой противопоказания, както и риска от обширен спазъм с възможност за развитие на миокарден инфаркт.
Интракоронарното приложение на ацетилхолин също има висока специфичност и информационно съдържание, но е свързано с много по-нисък риск от усложнения, тъй като приложението на VC причинява изолиран спазъм на един от клоновете на коронарната артерия.

Въпреки че тези методи значително опростяват диагностичното търсене, понякога се оказват недостатъчно информативни. Като се има предвид преходният характер на промените в ЕКГ, използването на този важен от диагностична гледна точка метод е възможно само под формата на Холтер (ежедневно) наблюдение. В крайна сметка, както вече беше споменато, в периода без атака няма да има нарушения на кардиограмата.

Въпреки това, дори ако стенокарден епизод може да се регистрира при ежедневно наблюдение, може да не се наблюдава специфично покачване на ST интервала. Това се обяснява с факта, че редовният вазоспазъм и последващата тъканна хипоксия провокират компенсаторен процес на образуване на допълнителни съдове (алели), за да компенсират частично нарушеното кръвообращение.

Терапевтични мерки и профилактика

Поради тежестта на заболяването и високия риск от усложнения, лечението на ангината на Prinzmetal трябва да се извършва в болница. Лекарствената терапия включва следните групи лекарства:

• блокери на калциевите канали (,);
• продължителни форми на нитрати (Изосорбид динитрат, Никоралдин);
• антиагреганти (аспирин).

Ако е необходимо да се осигури спешна помощ с развит коронарен спазъм, е показана анестезия. За това кандидатствайте:

1. Фентанил с Droperidol или Promedol.
2. Нитроглицерин сублингвално до 6-8 mg / h.
3. (нифедипин) - 10-20 mg сублингвално.

При липса на ефект или при първата атака, спешна хоспитализация в интензивното отделение.

Индивидуалната профилактика на спастични състояния при пациенти с вазопластична форма на това заболяване включва:

• да се откажат от пушенето;
• избягване на известни причини за пристъп: силни емоционални сътресения, хипотермия, хипервентилация на белите дробове, сутрешна физическа активност;
• изключване на приема на вазоконстрикторни лекарства;
• общи препоръки за всички състояния, свързани с коронарната болест на сърцето: контрол на теглото, нивата на холестерола, изключване на хиподинамичен начин на живот и др.

Прогнози

Предвид тежестта на заболяването, прогнозата е доста сериозна. Проучванията показват, че преживяемостта на пациентите е 95% през първата година, 90% - след 2 години от момента на поставяне на диагнозата и 87% - при пациенти с тригодишен "стаж". Най-голям брой усложнения възникват през първите три месеца от началото на заболяването.

Въпреки това, при адекватна терапия и динамично наблюдение от страна на лекаря, както и спазване на превантивните и терапевтични препоръки от пациента, могат да се постигнат добри резултати с максимална продължителност и качество на живот.

Вазоспастичният тип ангина пекторис се причинява от патологична вазоконстрикция, която води до остра болка, придружена от недостатъчно снабдяване на миокарда с кислород. Във връзка с по-агресивните прояви в сравнение с други разновидности на ангина пекторис, тя изисква внимателно наблюдение от лекари, своевременно лечение в болница.

Ангината на Prinzmetal е описана за първи път в медицинската литература през 20 век и е кръстена на автора. Това е рядка разновидност, причинена от спазъм на кръвоносните съдове на сърцето и придружена от промени в електрокардиограмата под формата на елевация или депресия на ST сегмента. Известни са и други имена на тази патология - вариантна или спонтанна, вазоспастична ангина пекторис.

Според статистиката около 1% от пациентите, хоспитализирани с ретростернална болка, имат вариантна ангина пекторис. По-често това заболяване се открива при мъжете. Сред европейците разпространението му е около 2% (в структурата на общата честота на ангина пекторис). По-високи нива се откриват в Япония, което вероятно се дължи на генетиката.

Механизми на развитие

Причината за стенокардията на Принцметал е внезапен спазъм на една от коронарните артерии, в резултат на което рязко се нарушава притока на кръв към определена част от миокарда.

Според резултатите от патофизиологичните изследвания е доказано, че в основата на спонтанните пристъпи на ангина е спазъм на коронарните артерии, което води до намаляване на доставката на кислород към миокарда и причинява характерни патологични симптоми. Механизмите на това явление остават неясни докрай. Нека да разгледаме основните от тях:

1. ендотелна дисфункция.
2. Свръхчувствителност на коронарните артерии към вазоконстриктори.
3. Повишен тонус на автономната нервна система.
4. Пушенето.
5. Повишена активност на Rho-киназата.
6. Висока активност на Na-H-канали.
7. Липса на витамин Е в организма.

Съдовият ендотел е силно активен клетъчен слой с множество метаболитни функции. Има модулиращ ефект върху функцията на гладкомускулните клетки, като осигурява тяхната реакция на въздействието на различни видове стимули. При нормално функциониране на ендотела и адекватно производство на най-значимия вазодилатиращ фактор - азотен оксид - ефектът на ацетилхолина върху стената на кръвоносните съдове води до разширяване на техния лумен. При ендотелна дисфункция, поради недостатъчна активност на ензима, необходим за синтеза на азотен оксид, се наблюдава неговият дефицит, докато ацетилхолинът причинява вазоконстрикция или техния спазъм.

Спазмът на коронарните артерии е свързан не само с хуморален дисбаланс, но и с повишена чувствителност на техните рецептори към действието на катехоламините. Това може да се дължи на вегетативни влияния, което се потвърждава от развитието на гърчове през нощта и по време на психо-емоционално претоварване, ефективността на плексектомията, която елиминира постоянното въздействие на симпатиковата нервна система.

Напоследък повишеното ниво на ензима Rho-kinase се счита за тригер, който от своя страна намалява нивото на друг ензим, миозин фосфатаза, което води до повишаване на контрактилитета на гладкомускулните клетки и тяхната чувствителност към калций.

От особено значение за развитието на вазоспазъм е повишената активност на Na-H каналите, които са регулатори на вътреклетъчното pH. С алкализирането на вътреклетъчната среда се увеличава концентрацията на калциеви йони, което допринася за вазоконстрикция.

Ролята на витамин Е в развитието на болестта продължава да се изучава. Известно е, че нивото на това вещество при пациенти с вариантна ангина е по-ниско, отколкото при здрави индивиди.

Спазъм може да възникне както в напълно непокътнати съдове, така и в засегнатите артерии. Освен при спонтанна стенокардия, той е от голямо значение при появата на остър коронарен синдром и внезапна смърт. При някои пациенти ангината на Prinzmetal се комбинира с атеросклеротична стеноза на коронарните артерии и пристъпи на стабилна ангина пекторис. Поради това е идентифицирана специална смесена форма на тази патология.

Има предположение, че пациентите с вариантна ангина пекторис имат общо предразположение към съдови спазми. В крайна сметка те често имат други заболявания с подобна тенденция, като мигрена и т.н.

Характеристики на потока

Клиничната картина на стенокардията на Prinzmetal е малко по-различна от проявите на класическата стенокардия при усилие. Когато се комбинират обаче, е доста трудно да се постави правилна диагноза.

Клиничната проява на спазъм на коронарните артерии е внезапна поява на болка в областта на сърцето в покой или по време на сън. Обикновено това се случва през нощта, рано сутрин, по-рядко през деня, често по едно и също време. В същото време няма връзка между синдрома на болката и физическата активност.

За него е характерно дългосрочно увеличаване на неприятните усещания с по-бързо разрешаване. Естеството на болката може да бъде различно, понякога дори непоносимо. Болният е покрит със студена пот, тахикардия и може да бъде наблюдаван. Понякога атаката протича под формата на отделни серии с обща продължителност до 1 час. По правило приемът на нитрати облекчава болката. Всяка такава атака обаче може да се превърне в остър миокарден инфаркт.

В случай на комбинация от тази патология със стабилна стенокардия през деня, такива пациенти са обезпокоени от ангинозни пристъпи, провокирани от физическо натоварване, емоционален стрес, вдишване на студен въздух, докато пристъпите на ретростернална болка се появяват през нощта без провокиращи фактори и предишно повишено миокардна нужда от кислород.

Диагностика

Индивиди със съмнение за ангина на Prinzmetal се подлагат на холтер ЕКГ мониториране.

Лекарят може да подозира наличието на вариантна ангина пекторис при пациента въз основа на съвкупността от клинични признаци и историята на заболяването. Физическите (външни) методи не са много информативни. При липса на комбинирана патология те не разкриват отклонения от нормата. По време на пристъп може да се чуе систолен шум и четвърти сърдечен тон.

Основата за диагностициране на тази патология са инструментални изследвания:

• Холтер ЕКГ мониторинг;
• различни диагностични тестове.

Изследването на такива пациенти започва с анализ на електрокардиограмата. В междупристъпния период при повечето пациенти той остава непроменен. Най-характерните признаци на заболяването се откриват на електрокардиограмата по време на регистрацията му по време на атака, което не винаги е възможно. В същото време се откриват промени в ST сегмента - неговото издигане над или под изолинията. Трябва да се отбележи, че такива промени са обратими и изчезват след спиране на атаката.

Мониторингът на Холтер се счита за по-информативен диагностичен метод, който позволява непрекъснато записване на електрокардиограма за 24-72 часа.

Златният стандарт за диагностициране на вариантната стенокардия е коронарографията. Това позволява да се изключат или потвърдят атеросклеротични лезии на коронарните артерии и да се открие вазоспазъм. При липса на промени в артериите, захранващи сърцето, могат да се използват провокативни тестове за откриване на коронарен спазъм. В международните препоръки има няколко начина за прилагането им:

• фармакологично (с въвеждането на ергоновин или ацетилхолин);
• хипервентилация;
• студ.

Последните две са по-безопасни по отношение на развитието на усложнения, но са по-ниски от лекарствата по отношение на съдържанието на информация.

Тестът с ергоновин е с най-висока чувствителност, но прилагането му е свързано с определени рискове. Може да е сложно:

• рефрактерен съдов спазъм с развитието на миокарден инфаркт;
• тежки аритмии.

Не може да се използва при лица със следните патологии:

• широко разпространена атеросклероза;
• левокамерна дисфункция;
• стеноза на устието на аортата;
• скорошен инфаркт на миокарда;
• ритъмни и проводни нарушения.

Отношението към такива тестове е двусмислено. В някои страни те са забранени, в други се използват в крайни случаи, когато не е възможно да се постави диагноза с други методи. В Русия кардиолозите по-често използват безопасни тестове с хипервентилация и студ.

Принципи на лечение

Основното средство за лечение на ангина на Prinzmetal е лекарствената терапия. Най-ефективните лекарства, използвани за лечение на тази патология, са калциевите антагонисти и удължено действие. Краткодействащите нитрати обикновено се използват за спиране на нощни атаки.

Това лечение е ефективно при повечето пациенти. В някои случаи обаче не може да се получи адекватен отговор на провежданата терапия. Следователно търсенето на нови лечения продължава. Проведени са изследвания, които доказват ефективността на магнезиевия сулфат за облекчаване на болкови пристъпи. Също така, с успех при лечението на тази патология, беше тестван инхибитор на Rho-киназата, фазудил. Възможността за предотвратяване на спонтанни стенокардни пристъпи с тези средства изисква допълнително проучване.

Друга посока на лечение на форми на заболяването, устойчиви на консервативна терапия, е хирургическа интервенция с помощта на стентове, коронарна пластика и др.

При смесена форма на ангина пекторис лечението се провежда съгласно стандартните принципи на терапия на коронарна болест на сърцето. На такива пациенти се препоръчва да приемат статини, антиагреганти и АСЕ инхибитори (ако е необходимо).

Особено внимание трябва да се обърне на лечението с β-блокери, които обикновено се предписват на пациенти с други форми на коронарна болест на сърцето. При вариантна ангина пекторис употребата им е нежелателна, тъй като те могат да увеличат честотата на пристъпите и тяхната продължителност.

Към кой лекар да се обърна

Ако получите внезапен задух, болка в гърдите, пристъп на студена пот в ранните сутрешни часове (от 3 до 6 сутринта), първо трябва да се свържете с общопрактикуващ лекар, който след първоначален преглед ще насочи пациента към кардиолог. Ако атаките стават по-чести, възникват всяка вечер, причиняват значително влошаване на благосъстоянието, трябва да се обадите на линейка. След преглед и потвърждаване на формата на заболяването се предписва допълнителна консултация с кардиохирург.

Ангина пекторис е заболяване, което има няколко разновидности, една от които е ангина пекторис на Принцметал. Носи името на кардиолога, който го описва през 1959 г. Тази форма се развива в покой и е следствие от спазъм на коронарните артерии. Нарича се още вариантна или спонтанна ангина.

Тази форма засяга не голям брой хора и най-често тези, които са във възрастовата категория от тридесет до петдесет години. Първо, помислете за причините и механизмите, които са в основата на развитието на вариантна или Prinzmetal ангина.

Причини за заболяването

Този тип ангина, за разлика от други, се развива на фона на остър преходен спазъм, който се появява в коронарната артерия, в нейния голям клон. Такъв спазъм се развива до пълна или критична обструкция, поради което притока на кръв към миокарда е значително намален.

Основната причина за това състояние е атеросклерозата, която може да допринесе за развитието на атака в началния етап на нейното формиране. Забелязва се, че ангина пекторис често се развива при хора, които активно пушат и имат анамнеза за съпътстващи заболявания. Те могат да бъдат:

• артериална хипертония;
• пептична язва;
• холецистит;
• алергични реакции и др.

Тези и други заболявания се характеризират с дисбаланс, който възниква в автономната нервна система, както и склонност към спазъм в съдовете. В допълнение, вариантните пристъпи на ангина могат да бъдат причинени от:

• емоционален стрес;
• общо охлаждане;
• хипервентилация, която е придружена от респираторна алкалоза.

Въпреки това, често се случва пристъпите да се развият без видима причина, особено като се има предвид, че отличителният белег на спонтанната стенокардия е появата на пристъпи в покой, тоест когато няма провокиращи фактори или когато се извършва нормална работа, основана на физическа активност, която се понася добре.

Тъй като ангината на Prinzmetal се развива в резултат на спазъм на съдовата стена и намаляване на лумена на коронарната артерия, причината може да бъде повишаване на активността на парасимпатиковата и симпатиковата нервна система и вазоконстрикторния ефект на хистамин, серотонин и тромбоксан . Коагулацията на кръвта и ендотелната дисфункция играят важна роля в патогенезата на коронарната артериална болест.

Основни симптоми

Клиничната проява на спазъм на коронарните артерии е внезапна поява на много силна остра болка, която се появява в покой, както и сутрин по време на сън, между около четири и осем часа. Може да се появи и дневна болка, но това се случва много по-рядко. Няма очевидна връзка с напрежението на физическия план. Болката обикновено се развива по едно и също време на деня.

Както споменахме, естеството на болката е много силно, може да се каже, непоносимо. В този момент се появяват симптоми като:

• изпотяване;
• тахикардия;
• хипотония.

Фактът, че гърчовете се появяват рано сутрин, може да се дължи на парадоксалната фаза на съня, която от своя страна е свързана със сънищата и най-често се записва в ранните сутрешни часове. Тази фаза е придружена от бързо движение на очните ябълки и повишаване на налягането.

Всеки човек, който има ангина пекторис, се характеризира с някакъв вид условия за развитие на атака или характеристики на излъчване на болка и тяхната локализация. Има предположение, че болката, която възниква като отговор на физически или емоционален стрес, е свързана с характеристиките на личността на пациентите.

Продължителността на атаката обикновено е от пет до петнадесет минути, но понякога атаката може да продължи до половин час. Пристъпът, който характеризира стенокардията на Prinzmetal, е много по-тежък от пристъпа, който характеризира обикновената стенокардия. Атаките могат да се извършват в серии, тоест да следват една след друга на интервали от две до петнадесет минути. Но една атака може да възникне и самостоятелно, като например веднъж месечно, седмично или ден. Между тях човек се чувства здрав човек.

Най-важното нещо, което отличава вариантната ангина пекторис, са ангио-продължителните тежки пристъпи, които се появяват в покой и протичат с ярки автономни нарушения и нарушения на проводимостта и ритъмните нарушения, които застрашават живота.

Диагностични методи

С диагнозата вариантна ангина не всичко е толкова просто, тъй като това е форма, която се проявява в покой. Специфични промени в ЕКГ настъпват по време на атаката и съответно изчезват след като конят спре. Тези промени се изразяват, както следва:

• RS-T сегментът се повдига над изоелектричната линия, преходът се извършва към висока Т вълна;
• появява се патологична Q вълна;
• R вълната се увеличава
• QRS комплексът се разширява.

Всичко това може да придружава сърдечни аритмии от камерен произход, може дори да се появи камерно мъждене, както и нарушения на атриовентрикуларната проводимост. Индикаторите на ЕКГ се възстановяват, когато болката спре.

За диагностициране на такава ангина пекторис се използва велоергометричен тест и коронография. Тестът с натоварване обаче трябва да се извършва с повишено внимание, защото може да се развие летална аритмия.

Важно е да се разбере, че ангината на покой, включително вариантната стенокардия, се диагностицира не само въз основа на клиничната картина, но и въз основа на патогенетичната картина. Това означава, че на пациента трябва да се задават въпроси за последните патогенетични механизми, които са довели до несъответствие между това колко кислород се нуждае от миокарда и как му се осигурява.

Тестването на натоварването не винаги е възможно. Те могат да имат отрицателен резултат, но това не означава, че ангината пекторис може да бъде изключена. Следователно, в случай на стенокардия в покой, е много важно да се хоспитализира болен човек в болница, където може да се извършва постоянен кардиомониторинг. По време на синдрома на болката често помага да се преодолеят трудностите при диагностицирането.

Да, вече говорихме за това какви промени се записват по време на атака, но си струва да се отбележи, че тези промени при това състояние са по-информативни, отколкото в случай на ангина пекторис.

Лечение на заболяването

Веднага след като се появят първите подозрения, че се развива вариантна ангина пекторис, е необходимо незабавно да се обадите на линейка, която хоспитализира пациента. В болнични условия ще се проведе необходимото изследване, което ще помогне да се постави точна диагноза и да се предпише ефективно лечение, което е насочено към постигане на няколко цели.

1. Елиминирайте ангиоспазма и миокардната исхемия.
2. Намаляване на вероятността от настъпване на внезапна коронарна смърт, остър миокарден инфаркт или аритмии.

Трябва да се положат всички усилия за спиране на започналата атака. За тази цел нитроглицеринът се прилага сублингвално. Впоследствие се препоръчва прием на нитрати, които имат удължено действие. Заедно с нитратите или вместо тях се предписват калциеви антагонисти, които разширяват колатералните и коронарните артерии. Примери за такива лекарства са верапамил, нифедипин и дилтиазем. В случай на обструктивна коронарна артериална болест терапията включва и b-блокери. Те могат също да предписват ниски дози антиагреганти, като ацетилсалицилова киселина.

Лечението трябва да бъде под наблюдението на лекар и лекарствата трябва да се приемат в дозите, в които са предписани, в противен случай намесата в корекцията на дозата може да доведе до непоправими резултати. Например, ако рязко прекъснете лечението с големи дози нитрати или калциеви антагонисти, тогава може да започне да се развива синдром на отнемане, което се изразява във факта, че честотата на ангио атаките се увеличава до петдесет процента или дори повече. В допълнение, този синдром се проявява в развитието на остър миокарден инфаркт.

Ако спонтанната ангина пекторис се комбинира с атеросклероза на коронарните съдове, която има тежък курс, тогава може да се вземе решение за хирургична интервенция.

Има няколко възможности за хирургично лечение.

1. Аорто-коронарен байпас. Тази операция има за цел да създаде байпас за кръвния поток при стеноза, обхващаща коронарните артерии. Също така този тип интервенция възстановява перфузията на исхемичния миокард. За да се създаде такъв път, се използват артериални или венозни шънтове. В единия си край се фиксират към аортата, а в другия край под мястото на стенозата се фиксират към засегнатата артерия. Тази операция може да се извърши с помощта на апарат, който осигурява кардиопулмонален байпас и екстракорпорален газообмен. Тоест, сърцето не работи в този момент, но лекарството, наречено „сърце-бели дробове“, работи.
2. Стентиране на коронарните артерии. Това е минимално инвазивен хирургичен метод, който ви позволява да възстановите вътрешния лумен на артериите на сърцето, които са претърпели стеноза. Помощ в това ендоваскуларни устройства - стентове и балонни катетри. Същността на този метод е, че чрез пункционна пункция под рентгенов контрол катетърът се отвежда до зоната, където е стеснен коронарният съд. Към катетъра са прикрепени стент и балон. Когато балонът се надуе, вътресъдовият лумен се разширява. В същото време в стените на артерията се монтира стент, т.е. метална тръба, състояща се от телени клетки. Изпуснатият балон и катетърът се отстраняват, а стентът остава на същото място в артерията, поради което луменът се поддържа в позицията, определена от балона.

Възможни последствия

Ясно е, че последствията и прогнозата за тази форма на заболяването са много разочароващи, добре е, че тази форма на заболяването е доста рядка в сравнение с други видове.

По-конкретно, през първите шест месеца след началото на спонтанната ангина, десет процента от заболелите от нея умират. В двадесет процента от случаите се развива инфаркт на миокарда, след което настъпва ремисия. Симптомите може да се появят след години. По-подробната прогноза зависи от естеството на атаките, тоест от тяхната тежест и честота на поява, както и от степента на коронарна атеросклероза.

Предотвратяване на заболявания

Превантивните мерки са насочени към отказ от лоши навици, особено тютюнопушене.Също така е важно да нормализирате нивото на живота си, тоест да започнете да водите здравословен начин на живот. Мярка като нормализиране на храненето, която включва отхвърляне на храни, които повишават нивата на холестерола в кръвта, също ще бъде полезна.

Въпреки че вариантната ангина се счита за рядка форма на заболяването, тя също е доста опасна, тъй като носи със себе си неприятни последици, чак до смърт, особено ако лечението е безотговорно. Ето защо е необходимо да се обадите на линейка при първите симптоми на началото на атака и е още по-добре да водите начин на живот, който ще намали шансовете за развитие на ангина пекторис до минимум.

Вариантна ангина- ангина пекторис, характеризираща се с появата на болка в покой и придружена от преходно покачване на ST сегмента. Този тип стенокардия се причинява от преходен спазъм на коронарните артерии, така че обикновено възниква без връзка с физическа активност. Статистически данни.Разпространението е неизвестно, но заболяването изглежда доста рядко.

Код според международната класификация на болестите ICD-10:

• I20.8

Причините

Етиология и патогенеза. Тонусът на коронарните съдове зависи от баланса на вазодилататорните и вазоконстриктивните фактори. Вазодилатиращите фактори включват азотен оксид (NO), така нареченият ендогенен релаксиращ фактор. При наличие на атеросклероза и хиперхолестеролемия, очевидно, производството на този фактор от ендотела намалява или се разпада в по-голяма степен, т.е. намалена ендотелна вазодилататорна функция. Това води до повишаване на активността на вазоконстриктивните агенти, което допринася за развитието на спазъм на коронарните артерии. Тежкият спазъм причинява трансмурална исхемия, която се характеризира с дискинезия на стената на лявата камера, установена при ехокардиография, и елевация на ST сегмента при ЕКГ. Вариантна стенокардия може да възникне при стабилна стенокардия при усилие при 50% от пациентите. Често се наблюдава появата му при пациенти в острия период на МИ, както и след коронарен артериален байпас и перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика.

Симптоми (признаци)

Клинични проявления.Типична ангинозна болка в гърдите, която се появява по-често през нощта или в ранните сутрешни часове, продължителността на атаката може да бъде повече от 15 минути. Сублингвалното приложение на нитроглицерин в повечето случаи спира атаката на вариантна ангина пекторис. Характеризира се с появата на болка през нощта или рано сутрин без връзка с външни фактори. В разгара на болката могат да възникнат вентрикуларни аритмии или AV блокада. Синкоп, дължащ се на вентрикуларни аритмии или AV блок, може да бъде диагностика на вариантна стенокардия. Характерен съпътстващ симптом е мигрената, която се среща при 25% от пациентите. При 25% от пациентите вариантната ангина се комбинира с феномена на Рейно. Заболяването може да протича на вълни - след няколко пристъпа е възможен дълъг период на ремисия и след това възобновяване на пристъпите на вариантна ангина пекторис.

Диагностика

инструментални данни.Ако е възможно да се запише ЕКГ по време на пристъп на болка, се записва покачването на ST сегмента (по-често в няколко отвеждания наведнъж) и връщането му към изолинията след облекчаване на синдрома на болката. Амбулаторното ЕКГ мониториране може също да открие епизоди на елевация на ST сегмента. ЕКГ по време на теста с натоварване провокира ангина пекторис с елевация на ST сегмента при 30% от пациентите в активната фаза на заболяването. Провокативни тестове: студен тест, хипервентилационен тест, фармакологични тестове с допамин, ацетилхолин. Студен тест позволява да се открие пристъп на ангина пекторис и промени в ЕКГ при 10% от пациентите (поставете ръката до средата на предмишницата във вода при температура +4 ° C за 3-5 минути; тестът се счита за положителен ако се появят исхемични промени на ЕКГ по време на гмуркането или през следващите 10 минути). Коронарната ангиография разкрива преходен локален спазъм на коронарната артерия, който обикновено се намира на мястото на атеросклеротичните лезии (независимо от тежестта им).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарствена терапия.За спиране на пристъп на вариантна ангина се използва сублингвален нитроглицерин. При обостряне на заболяването (по-чести атаки) е възможно да се използват нитрати с продължително действие: изосорбид мононитрат се предписва в доза от 10-40 mg 2-4 r / ден, а бавните форми - 40-120 mg 1 -2 r / ден. Могат да се препоръчат блокери на бавни калциеви канали - продължителни препарати на нифедипин (10-30 mg / ден), верапамил (480 mg / ден), дилтиазем (360 mg / ден). Възможна е комбинация от нифедипин и верапамил, нифедипин и дилтиазем, както и тройна комбинация: удължени нитрати + 2 бавни блокера на калциевите канали. Отбелязва се положителен ефект от употребата на а-блокери, амиодарон, гуанетидин, клонидин при вариантна ангина пекторис. b - Адреноблокерите могат да удължат атаката на вариантна ангина, така че не са показани при тази категория пациенти. Пациентите с вариантна ангина пекторис, както и при други форми на коронарна артериална болест, са показани да използват ацетилсалицилова киселина за профилактика на МИ.

хирургия.Ако чрез коронарна ангиография се открие изразено атеросклеротично стесняване на артериите, се препоръчва коронарен байпас или балонна дилатация. Въпреки това, има доказателства, че нивата на оперативна смъртност и следоперативен МИ са по-високи при пациенти с вариантна ангина, отколкото при пациенти без вариантна ангина.

Прогноза.Доста често има спонтанна ремисия (изчезване на пристъпите), понякога продължаваща с години. Редица пациенти развиват МИ в рамките на 3 месеца. До голяма степен тежестта на атеросклерозата на коронарните артерии влияе върху прогнозата на пациентите с вариантна ангина пекторис.

Синоними.Ангина на Prinzmetal. Вазоспастична ангина. Спонтанна ангина.

МКБ-10. I20.8 Друга ангина пекторис