Допълнителните методи за изследване включват по-специално сондиране на матката. Извършва се с помощта на маточна сонда със сантиметрова скала от деления, за да се изясни позицията на дължината и наличието на патологични образувания в маточната кухина.

За да направите това, след обработка на външните полови органи и вагината, в маточната кухина се вкарва сонда и се изследва маточната кухина.

Биопсия

Биопсията е хистологично изследване на изрязаната патологична област (шийка на матката, вагина), която се извършва с помощта на скалпел или конхотом. Изрязаният участък се поставя в 40% разтвор на формалин или 96% спирт.

Бактериоскопско изследване на влагалището на шийката на матката и уретрата

Бактериоскопското изследване на вагината на шийката на матката и уретрата се извършва чрез вземане на намазка, нанесена върху предметно стъкло с обозначение на мястото, откъдето е взета намазката (v - вагина, c - цервикален канал, u - уретра, r - ректума). Намазката се взема с лъжица Volkmann или пинсета.

Абдоминална пункция

Пункцията на коремната кухина през задния форникс се извършва, след като се изложи в огледалата чрез прибиране на шийката на матката нагоре. Това изследване се провежда с цел диференциална диагноза между възпалителния процес и извънматочна бременност.

Диагностичен кюретаж на маточната кухина

Диагностичният кюретаж на маточната кухина се извършва по обичайния метод, последван от хистологично изследване на изстъргването. В този случай изстъргването на цервикалния канал и маточната кухина се изследват отделно.

Ендоскопски методи

Ендоскопските методи се използват както за диагностика, така и за лечение в редица случаи:

• колпоскопията ви позволява да изследвате шийката на матката с 10-30-кратно увеличение, което ви позволява да откриете атипична клетъчна структура. При колпоскопия можете да приложите теста на Шилер (при смазване на шийката на матката с 3% разтвор на Lugol, патологичните клетки не се оцветяват);
• хистероскопията е изследване на вътрешната повърхност на матката с помощта на оптично оборудване с увеличение до 50 пъти;
• лапароскопията се извършва след запълване на коремната кухина с газове (CO2, NO2, кислород, въздух). След вкарване на газ със специално устройство (лапароскоп) се извършва преглед на коремните органи. Ако е необходимо, с помощта на специални инструменти, този метод може да се използва за извършване на редица хирургични интервенции: отстраняване на вас, яйчник, дисекция на сраствания, отстраняване на миоматозни възли и др., До големи операции (суправагинална ампутация на матка).

ултразвук

Ултразвуковото изследване (ултразвук) е временен и доста често срещан диагностичен метод в гинекологията. Този метод позволява да се произведат структурните характеристики на изследвания орган и да се определи неговият размер. Методът няма противопоказания.

В момента ултразвукът се допълва от доплерометрия, която позволява да се определи естеството на кръвоснабдяването на вътрешните органи. Препоръчително е да се проведе контролно изследване на 5-8-ия ден от менструалния цикъл. В този случай нормалната дебелина на ендометриума е 10-15 мм, а непосредствено след менструация - 5 мм.

Хистеросалпингография

Извършва се за проверка на проходимостта на фалопиевите тръби. Изследването трябва да се проведе на 5-7-ия ден от менструалния цикъл (матката и тръбите са в отпуснато състояние).

Контрастно вещество (уротраст, веротраст, верографин) се инжектира в маточната кухина с помощта на специална спринцовка с дюза. И след затваряне на шийката на матката с форцепс или форцепс Musot се прави рентгенова снимка, която трябва да се повтори след 24 часа. При проходими фалопиеви тръби контрастното вещество навлиза в свободната коремна кухина и се размазва в нея, а при непроходимост ясно се вижда нивото, на което фалопиевата тръба е непроходима.

Рентгенова снимка на sela turcica (череп)

Провежда се с цел изясняване на патологията на хипофизната жлеза, която засяга неврохуморалната регулация на менструалната функция.

Хормонални изследвания

Хормоналните изследвания се използват за идентифициране на причините за менструална дисфункция, за да се определи нивото на увреждане (хипоталамус - хипофизна жлеза - надбъбречни жлези - яйчници - матка).

За диференциална диагноза на нивото на нарушенията се използват и редица функционални тестове: тест с освобождаващ фактор, с хориогонин, с естрогени, с кломифен, с АКТТ.

Методи за изследване на гинекологични пациенти

Прегледът на гинекологичните пациенти включва събиране на анамнестични данни (проучване) и обективно изследване.

Запознаването с пациента започва с изучаването на паспортните данни, сред които се обръща специално внимание на възрастта на пациента, професията, мястото на работа, семейното положение, условията на труд и живот.

Много гинекологични заболявания са специфични за определена възраст.

Така че в детството (на възраст под 8 години) често се появява вулвовагинит.

Периодът на пубертета може да бъде придружен от нарушение на формирането на менструалната функция.

В зрелия репродуктивен период често се срещат възпалителни заболявания на вътрешните полови органи, усложнения на бременността и раждането.

В перименопаузалния период има дисфункционално маточно кървене, по-често се срещат предракови и ракови заболявания на репродуктивната система, в напреднала възраст - пролапс и пролапс на половите органи.

Професията, условията на работа и живот на пациента понякога са причина за определени заболявания и могат да допринесат за появата на рецидив.

Интензивният спорт, лошото хранене, работата с органични разтворители могат да причинят менструални нередности, хронична ановулация и безплодие.

Доброто хранене в детството допринася за правилното развитие на тийнейджърката, навременната поява на менструация и по-късно нормалните репродуктивни функции.

Лошите навици (тютюнопушене и др.), спазването на строга диета с цел постигане на "модерна" фигура могат да доведат до менструални и репродуктивни нарушения.

Разпитът на пациента трябва да започне с изясняване на основните оплаквания.

В същото време те задават необходимите въпроси в този случай: как и кога са възникнали тези оплаквания, какво е естеството на симптомите, как са свързани с различни дейности и състоянието на пациента, има ли периоди на ремисия и обостряне на заболяването и с какво са свързани. Освен основните оплаквания има и съпътстващи, които се установяват след допълнителни насочващи въпроси.

Основните оплаквания при гинекологичните пациенти са болка ниско в корема, кървене от гениталния тракт, нарушена репродуктивна функция и др.

Гинекологична история

менструална функцияе най-важната функция на женската репродуктивна система и показва както полезността на самата система, така и здравето на жената като цяло.

Събирайки анамнеза, посочете: времето на първата менструация (менархе), дали менструацията е установена веднага или след определен период от време, продължителността на менструалното кървене, ритъма на менструацията, болката, дали менструацията се е променила след началото на половия акт. дейност, раждане, аборт, характер на менструацията по време на настоящото заболяване, кога е била последната менструация и нейните характеристики.

Репродуктивна (детеродна) функция.

Установяването на естеството на репродуктивната функция на жената е важно за разпознаването на гинекологичните заболявания.

Първо, те уточняват кога след началото на половия живот е настъпила бременността, броят на бременностите, тяхното протичане и изход.

Особено внимание се обръща на усложненията на бременността, раждането и следродовия период, характера на лактацията.

Те установяват броя на абортите, на какви срокове на бременността е била прекъсната, дали е имало усложнения по време. и след аборт.

полова функция.

За да оценят сексуалната функция, жените определят времето на начало на сексуалната активност, наличието или отсъствието на сексуално желание и сексуално удовлетворение.

Известно е, че сексуалното желание, сексуалното чувство и сексуалното удовлетворение характеризират зрелостта на сексуалната функция на жената.

Запознаването със сексуалната функция на жената включва информация за болката при полов акт, възможното отделяне след полов акт, особено кърваво, естеството на използваните контрацептиви.

секреторна функция.

Критерий за тяхното патологично състояние може да бъде качествена и количествена промяна в секрета, отделен от женските генитални пътища.

Патологичното отделяне от гениталиите на жената се нарича левкорея.

Левкореята може да бъде свързана с патология на различни части на гениталните органи (вестибуларна, вагинална, цервикална, маточна и тубарна левкорея).

Общо обективно изследване.

Обективният преглед на пациентите започва с общ преглед.

Извършвайки външен преглед на пациента, обърнете внимание на конституционните характеристики на тялото.

Изследването на конституционните типове ви позволява да получите предварителна представа за състоянието на функцията на нервната, ендокринната и други системи на тялото.

Наред с нормалното телосложение е обичайно да се разграничават хиперстенични, астенични, инфантилни и интерсексуални типове. (Л. Н. Василевская и др., 1985).

Хиперстеничният (пикничен) тип се характеризира със среден ест, лека дължина на краката в сравнение с дължината на тялото.

Подкожната тъкан е добре развита.

Специфичните функции на женското тяло в повечето случаи не се променят.

Астеничният тип се характеризира с анатомична и функционална слабост на цялата система на мускулите и съединителната тъкан.

При жени от астеничен тип се отбелязва отпускане на мускулно-съединителната тъкан на тазовото дъно и перинеума, често дълга, тежка и болезнена менструация.

При инфантилния тип се наблюдава както общ (универсален), така и полов (генитален) инфантилизъм без общи признаци на недоразвитие.

Жените с този тип телосложение са с малък ръст, недоразвити млечни жлези, като цяло равномерно стеснен таз и често страдат от менструални и продуктивни функции.

Интерсексуалният тип се характеризира с недостатъчна диференциация на пола, особено на вторичните полови белези.

Жените с този тип телосложение се характеризират с физически и психически признаци, характерни за мъжкото тяло (изразен хирзутизъм, хипопластичност на гениталните органи).

При изследване на кожата обърнете внимание на нейната еластичност, цвят и пигментация.

Еластичната кадифена кожа показва нормално или повишено насищане на тялото с естроген.

Суха, груба, бледа кожа се появява при хипофункция на щитовидната жлеза, намаляване на нивото на хормоните на яйчниците и тежка бери-бери.

Депигментацията, подобно на хиперпигментацията, е свързана с дисфункция на ендокринните жлези.

Депигментацията на кожата понякога се дължи на намаляване на производството на хормона меланостимулин (при дисфункция на хипофизната жлеза).

Хиперпигментация се отбелязва при недостатъчност на функцията на надбъбречната кора (болест на Адисон).

Наличието на възрастови петна също ни позволява да направим предположение за чернодробна дисфункция.

Оценката на състоянието на линията на косата е от голямо клинично значение.

Растежът на косата при жените в пубисната област и подмишниците се счита за нормален.

Тежестта му зависи от хормоналната активност на яйчниците, надбъбречните жлези, както и от чувствителността на космените фоликули към действието на андрогените.

Прекомерното окосмяване по тялото се нарича хипертрихоза.

Има изразено окосмяване на места, характерни за женското тяло.

Под хирзутизъм се разбира повишено окосмяване по мъжки тип (окосмяване по лицето, в областта на ареолата, по средната линия на корема).

Вирилизмът се характеризира с появата при жените на мъжки характеристики, причинени от действието на андрогените.

Степента на развитие на подкожната тъкан и естеството на нейното разпределение до голяма степен зависят от функцията на ендокринните жлези.

Поражението на хипоталамичната област се характеризира с така нареченото затлъстяване на престилка. Мастната тъкан се отлага в излишък в областта на тазобедрените стави ("брич"), горната трета на раменете.

При синдрома на Кушинг мастната тъкан е разположена по лицето, тялото, гърба и корема.

Затлъстяването в менопауза се характеризира с отлагане на мастна тъкан върху раменете, в областта на VII шиен, I и II гръден прешлен, както и върху гърдите, корема и бедрата.

След общ преглед състоянието на вътрешните органи се оценява чрез системи, използващи методите на перкусия, палпация и аускултация.

Инспекция и палпация на млечните жлези.

Млечните жлези са част от репродуктивната система, хормонално зависим орган, така че на тяхното изследване трябва да се обърне достатъчно внимание.

Инспекцията и палпацията на млечните жлези се извършват в изправено положение на пациента и след това в легнало положение по гръб.

За палпация в изправено положение пациентът трябва да постави ръцете си на главата си, да се отпусне и да се наведе малко напред.

При изследване на млечните жлези се определя тяхната конфигурация, гладкост на контурите, наличие на деформации, цвят на ареолата и зърното.

Изразената пигментация на ареолата показва насищане с естроген, бледорозовият цвят показва недостатъчно насищане с естроген.

Деформация, симптом на мястото, прибиране на зърното са признаци на тумор (L.N. Sidorenko, 1991).

По време на палпация на млечните жлези в легнало положение пациентът е помолен да постави четката на челото.

Палпацията се извършва чрез последователно леко поглаждане на двете млечни жлези от периферията към центъра.

В резултат на приблизителна палпация се установяват уплътнени зони.

След това се извършва по-дълбоко палпиране на отделни участъци на млечните жлези.

В същото време палпацията се извършва с леко докосване на върховете на пръстите и започва от зоната на най-еластични и по-слабо изразени уплътнения, като постепенно се придвижват пръстите към по-уплътнена област.

В процеса на палпиране трябва многократно да се връщате към най-уплътнената област, за да определите нейната форма и консистенция.

Ако се открият няколко уплътнени области, тогава всяка от тях се подлага на щателна палпация.

В края на палпацията, лек натиск в радиална посока с два пръста определя наличието на секрет от зърната.

Секрецията може да бъде бистра, коластроподобна, светло или тъмнозелена, розова и кървава.

Кафяви или примесени с кръв секрети показват възможен злокачествен процес или папиларни образувания в каналите на млечната жлеза.

Течен прозрачен или зеленикав секрет е характерен за кистозни промени.

Отделянето на мляко или коластра ви позволява да установите диагнозата галакторея-аменорея.

При наличие на секрети се прави цитологично изследване.

Накрая се извършва щателна палпация на аксиларните ямки, за да се изследват лимфните възли.

Специални (гинекологични) изследвания.

Изследване на външните полови органи.

Обърнете внимание на степента и естеството на окосмяването в областта на пубиса и големите срамни устни, степента на развитие на малките и големите срамни устни, състоянието на перинеума (високо, ниско, коритовидно), неговата разкъсвания и тяхната степен, наличие на патологични процеси (възпаления, тумори, язви, брадавици, фистули), състоянието на гениталния процеп (затворен или зейнал), пролапс на стените на вагината (самостоятелно и при напрежение).

При натискане на гениталната цепка се изследват вулвата и входът на влагалището, като се вземат предвид цвета (бледност, цианоза), естеството на секрета, наличието на патологични процеси (възпаления, кисти, язви и др.), състоянието на външния отвор на уретрата и отделителните канали на бартолиновите жлези, формата на химена или неговите остатъци.

Изследване с огледалапроизведени веднага след изследване на външните полови органи.

Самозадържащо се сгъваемо огледало (Cusco, Trela) се вкарва в затворено състояние до цялата дълбочина на вагината, отваря се и се фиксира в това положение с ключалка. Те изследват шийката на матката, а при отстраняване на огледалото и стените на влагалището.

По-внимателно е използването на огледалото Simps.

Огледалата ви позволяват да разгледате по-отблизо вагината и шийката на матката.

При изследване с огледала се определя цветът на лигавицата на шийката на матката и влагалището, естеството на секрета, размерът и формата на шийката на матката, както и наличието на патологичен процес.

Вагинален преглед произвеждайте с показалеца и средния пръст или само с показалеца на едната ръка (при тясна вагина).

Преди изследването външните полови органи се третират с антисептик.

Пръстите на другата ръка разтворете срамните устни.

Показалецът и средният пръст на дясната ръка се вкарват внимателно във влагалището, палецът се насочва към симфизата, малкият пръст и безименният пръст се притискат към дланта, а задната част на основните им фаланги се опира в перинеума.

По време на вагинален преглед състоянието на тазовото дъно се определя чрез натискане на мускулите на перинеума от страната на влагалището и палпация (релаксация, недохранване или мускулна атрофия), зоната на големите вестибуларни жлези се изследва с показалеца и палеца, уретрата се сондира от предната стена на влагалището (стягане, болезненост), и ако има признаци на възпаление, се взема секрет от него за изследване, определя се състоянието на влагалището: обем, сгъване , разтегливост, наличие на патологични процеси (инфилтрати, белези, стенози, тумори, фистули, малформации), подчертават характеристиките на вагиналния форникс (дълбочина, подвижност, болезненост).

Вагиналната част на шийката на матката се изследва подробно: нейните размери (хипертрофия, хипоплазия), форма (конична, цилиндрична, деформирана от белези, тумори, брадавици), повърхност (гладка, неравна), консистенция (обикновена, омекнала по време на бременността). , плътен с рак, сенилна склероза ), позиция по протежение на телената ос на таза (насочена отпред, отзад, наляво или надясно, повдигната нагоре или надолу), състоянието на външната ос (затворена или отворена, кръгла форма, напречна цепка, зееща), подвижност на шията (прекомерно подвижна при пролапс и пролапс на матката, неподвижна или частично подвижна при възпалителни процеси, напреднал рак).

Бимануален (с две ръце) вагинален преглед.

Бимануалното комбинирано вагинално-коремно изследване е основният вид гинекологичен преглед, тъй като ви позволява да получите важна информация за състоянието на вътрешните гениталии и съседните органи.

Проучването започва с матката. Двата (или единия) пръста на вътрешната ръка се вкарват в предната част на вагиналния форникс. Шийката на матката е донякъде избутана назад.

По това време външната ръка се спуска в малкия таз с меки, не насилствени движения към вътрешната ръка.

Вътрешната ръка, все повече изпъкваща предната част към коремната кухина тук, постепенно влиза в контакт с тялото на матката и с леко натискане я придвижва към външната ръка, докато матката се окаже между двете ръце и може да бъде разгледани подробно.

Ако тялото на матката е наклонено назад, тогава пръстите на вътрешната ръка се поставят в задната част на дъгата, а външната ръка се потапя по-дълбоко в посока на сакрума.

Обикновено матката е разположена в малкия таз по протежение на телената ос, на същото разстояние от пубисната симфиза и сакрума.

Дъното на матката е обърнато нагоре и отпред (anteversio), не излиза извън равнината на входа на малкия таз, шийката на матката е обърната надолу и назад.

Между шийката на матката и тялото на матката има ъгъл, отворен отпред (anteflecsio), разположен на нивото на междугръбначните шипове.

Матката на възрастна жена има крушовидна форма, сплескана в предно-задна посока.

Повърхността на матката е гладка.

При палпация матката е безболезнена, лесно се измества във всички посоки.

В постменопаузалния период се наблюдава физиологично намаляване на матката.

От патологичните състояния, придружени от намаляване на матката, трябва да се отбележи инфантилизъм и атрофия с изкуствена менопауза, синдроми на изтощение на яйчниците, резистентни яйчници, галакторея-аменорея и др.

Увеличаване на размера на матката се наблюдава по време на бременност, тумори на матката (фибромиома, саркома и др.).

Консистенцията на матката обикновено е плътно еластична, по време на бременност матката е мека еластична, омекотена, с фибромиома е плътна.

В някои случаи матката може да флуктуира, което е типично за хемато- и пиометра.

След като приключи палпацията на матката, те започват да изучават нейните придатъци (яйчници и фалопиеви тръби).

Пръстите на външната и вътрешната ръка постепенно се преместват от страничните ъгли на матката към страничните стени на таза.

Непроменените фалопиеви тръби обикновено не се палпират, яйчниците могат да бъдат открити с достатъчно опит.

Те се определят отстрани на матката под формата на малки бадемовидни образувания с размери 1,5x2,5x3 cm.

При палпация дори непроменен яйчник е леко болезнен. Размерът на яйчниците се увеличава преди овулация и по време на бременност.

Бимануалното вагинално изследване ви позволява да установите наличието и естеството на патологичните процеси в маточните придатъци.

Хидросалпинксът се палпира като продълговато, болезнено образувание, разширяващо се към фунията на фалопиевата тръба.

Пиосалпинксът е по-малко подвижен, по-често фиксиран от сраствания.

Често при патологични процеси позицията на фалопиевите тръби се променя.

Периутеринната тъкан (параметрия) и серозната мембрана на матката (периметрия) се палпират само ако съдържат инфилтрати (туморни или възпалителни), сраствания, белези и др.

Непроменени връзки на матката не се откриват при бимануално изследване.

По време на бременност се палпира кръглите връзки и при миомни възли в тях се определят кардиналните (главните) връзки при наличие на цикатрициални промени след пренесен параметрит.

Сакро-маточните връзки са доста лесно осезаеми, особено ако съдържат инфилтрация, лимфангит и белези.

След това получават допълнителна, по-подробна информация за състоянието на влагалищния форникс.

След приключване на бимануалното изследване трябва да се изследва остатъчният секрет по пръстите.

Ректовагинално и комбинирано ректовагинално-абдоминално изследване.

Ректовагинален преглед се използва при наличие на патологичен процес във влагалищната стена, червата или във влагалищно-ректалната преграда.

Преди изследването е препоръчително да изпразните ректума с клизма.

Показалецът на вътрешната (обикновено дясната) ръка се вкарва във влагалището, а средният пръст, предварително намазан с вазелин, в ректума.

По този начин лесно се определят белези, инфилтрати и други промени във вагиналната стена, червата; тъкан между тях.

При комбинирано ректално-вагинално-коремно изследване се използва допълнително външната (лява) ръка, както при вагинален преглед.

По този начин става едновременно (от страна на влагалището и червата) изследване на вагинално-ректалната преграда, околната тъкан, шийката на матката, задната повърхност на матката, която е недостъпна при конвенционален вагинален преглед, а също и маточните придатъци. на разположение.

ректалнои ректално-коремно изследванеизвършва се в случаи, когато изследването през влагалището е невъзможно (девственост, вагинизъм, атрезия, обширни улцеративни лезии на влагалището, аномалии в развитието, стеноза), както и в допълнение към вагинално-ректалното изследване за тумори на гениталните органи, особено за рак на шийката на матката, за да се изясни степента на разпространение на процеса, при възпалителни заболявания, за да се изясни състоянието на сакро-маточните връзки, параректалните фибри и др., при наличие на патологичен секрет от ректума (кръв, слуз, гной) ), пукнатини, ожулвания и др.

Преди изследването е необходимо да изпразните или почистите ректума.

Изследването се провежда на гинекологичен стол.

При ректален (ректално-абдоминален) преглед се установява наличието на тумори, полипи, стриктури и други процеси в ректума.

Инструментални методи на изследване.

Сондиране на маточната кухинапроизведени при асептични и антисептични условия за определяне на проходимостта на цервикалния канал, дължината и конфигурацията на маточната кухина, наличието на тумор в нея, грапавост (полипи), преграда, преди някои операции (кюретаж на лигавицата на матката). маточна кухина и др.).

Противопоказания са остри и подостри възпалителни заболявания на вагината, матката и нейните придатъци, разпадаща се ракова язва на шийката на матката, подозрение за бременност.

Преди сондиране е задължително да се проведе изследване на отделянето от уретрата, цервикалните канали и задната част на вагиналния форникс, за да се определи степента на чистота и естеството на микрофлората.

Изследването се провежда на гинекологичен стол след изпразване на пикочния мехур.

Предварително се извършва бимануален вагинален преглед.

Външните полови органи и шийката на матката се третират с антисептичен разтвор, както преди други гинекологични операции.

Шийката на матката се разкрива с огледала и предната устна се хваща с куршум.

Издърпвайки шийката на матката с форцепс, изправете хода на цервикалния канал и маточната кухина.

Като държите сондата с три пръста на дясната ръка (голям, показалец и среден), вкарайте сондата в цервикалния канал и след това в маточната кухина.

Има слабо съпротивление в провлака.

В дъното на матката сондата среща препятствие.

Препоръчително е отделно измерване на дължината на шийката на матката и маточната кухина.

За да се избегне перфорация на матката, не трябва да се прилага сила, тя трябва да се манипулира внимателно, като се избягват препятствия.

Биопсия на шийката на матката.

Биопсията е вземане на малко количество тъкан in vivo за микроскопско изследване за диагностични цели.

В зависимост от метода на вземане на материални проби се разграничават аспирационни, пункционни и ексцизионни биопсии.

Аспирационната биопсия е биопсия на съдържанието на кухи органи или телесни кухини, извършвана чрез аспирация през игла на спринцовка или с помощта на специални инструменти.

При пункционна биопсия материалът за изследване се получава чрез пункция.

Ексцизионната биопсия се извършва чрез изрязване на парче тъкан.

За морфологична проверка на предложената клинична диагноза се извършва биопсия на шийката на матката. Има отделни видове биопсия от шийката на матката (P.S. Rusakevich, 1998).

Простата (нецеленасочена) биопсия може да бъде единична или множествена.

При еднократна нецеленасочена биопсия материалът за изследване се взема от повърхността на ектоцервикса (най-подозрителните видими области) под визуален контрол.

При многократна нецелева биопсия се взема материал от четири квадранта на шийката на матката (съответно местоположението на 3, 6, 9 и 12 часа на циферблата) под визуален контрол.

При пункционна биопсия материалът се взема с дебела игла от няколко места.

При таргетна биопсия материалът се взема от най-съмнителните зони на шийката на матката след разширена колпоскопия.

Препоръчително е да се произвежда във втората фаза на менструалния цикъл, тъй като е установено, че клетъчният състав на стромата на шийката на матката и естеството на секрецията на епитела на гениталния тракт зависят от възрастта и фазата на цикъл (П. С. Русакевич, 1998).

Пациентката подлежи на предварително цялостно клинико-лабораторно изследване, както при конвенционалните гинекологични операции.

Изследването се провежда при асептични и антисептични условия на гинекологичен стол.

Шийката на матката се разкрива със спекулуми и се фиксира с форцепс, понякога от двете страни на зоната за биопсия.

На границата на здрава и болна тъкан със скалпел се изрязва клиновиден участък.

Трябва да се отбележи, че използването на скалпел за събиране на тъкан е идеално. Понякога се извършва биопсия с помощта на конхотом (диатермична примка).

В този случай обаче архитектурата на тъканите често се губи.

Почти неприемливо е да се изрязва тъканна област с електрически нож.

Промените в тъканите, настъпили под въздействието на електрически ток, често затрудняват точната морфологична диагноза.

След изрязване на цервикалната тъкан със скалпел върху раната се налагат кетгутови конци.

След вземане на материала с конхотом или диатермокоагулатор, вагината се запушва с антикоагулантен разтвор (аминокапронова киселина, фибрин, хемостатична гъба и др.).

Полученият материал се фиксира в 10% разтвор на формалдехид и се изпраща за хистологично изследване.

Според съвременните изисквания на онкогинекологията във всички случаи трябва да се направи целева биопсия от шийката на матката.

Циркулярната биопсия е кръгово отстраняване на тъканите на шийката на матката в областта на външната маточна ос с улавяне на цервикалния канал в рамките на 1-1,5 cm.

Произвежда се със специален скалпел или връх Rogovenko и електрически нож.

Конизацията е вид циркулярна биопсия.

Ексцизията се извършва в рамките на незасегнатия епител на ектоцервикса (ако процесът не преминава към стените на влагалището) на дълбочина 2-2,5 cm по протежение на цервикалния канал. Извършва се както остро, така и чрез електроконизация.

Конизацията е както диагностична, така и терапевтична.

Конусовидна биопсия е показана в следните случаи (V.V. Zaporozhan, M.R. Degelsky, 1996): лезията не се визуализира по време на колпоскопия с положителни цитологични данни; незадоволителна колпоскопия с биопсия или цитология, подозрителна за рак in situ; определяне на рак in situ по време на ендоцервикален кюретаж; несъответствие между цитологични и хистологични данни в биопсични проби; микроинвазия или подозрение за инвазия в биопсични проби; данните от биопсията предполагат аденокарцином на шийката на матката in situ.

Разделен (фракционен) диагностичен кюретаж на лигавицата на маточната кухинапроизведени с кървене от матката, за да се определи тяхната причина и естество: органични или функционални, както и преди операция, за да се определи неговия обем.

Противопоказания са остри и подостри възпалителни процеси на половите органи.

Пациентът предварително се подлага на цялостен клиничен и лабораторен преглед, както при всяка гинекологична операция.

Кюретажът се извършва при стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика под обща или парацервикална анестезия.

След сондиране на маточната кухина и разширяване на цервикалния канал до № 7-8 дилататори на Хегар с кюрета № 2, стените на цервикалния канал се остъргват, след което, след събиране на остъргването, стените на маточната кухина.

Кюретажът на лигавицата на маточната кухина се извършва чрез последователно заобикаляне на всички стени и областта на ъглите на тръбите по посока на часовниковата стрелка.

Полученият материал (остъргване от цервикалния канал и маточната кухина) се фиксира отделно (обикновено в 10% разтвор на формалдехид) и се изпраща за хистологично изследване.

Абдоминална пункция през задната част на вагиналния форникспроизведени за диагностични цели за определяне на естеството на ексудат (трансудат) в коремната кухина или за терапевтични цели - за прилагане на лекарства.

Показания за това изследване възникват, когато има съмнение за прекъсната извънматочна бременност, апоплексия на яйчниците, възпаление на вътрешните полови органи.

Пункцията се извършва на гинекологичен стол при асептични и антисептични условия.

Вагиналната част на шийката на матката се разкрива с помощта на огледала.

Задната устна на шийката на матката се фиксира с форцепс и се изтегля напред и нагоре.

Откритата задна част на вагиналния форникс се третира допълнително с антисептик и в мястото на предполагаемата пункция се инжектира 0,25% разтвор на новокаин.

Дебела пункционна игла се вкарва в дебелината на задната част на дъгата на дълбочина 1,5-2 cm.

Наблюдавайте естеството на иглата, изхвърлена от лумена.

Съдържанието на коремната кухина се отстранява чрез обратен ход на спринцовката.

Полученият пунктат се излива в стерилна епруветка и се прави макроскопска оценка: кръв с микросъсиреци - нарушена извънматочна бременност, руптура на яйчника; гной - гноен перитонит, пиосалпинкс, пиовар.

Материалът трябва да бъде изпратен за бактериологично и бактериоскопско изследване, в кухината трябва да се въведе антибиотик (антисептик); ексудат, трансудат (асцитна течност) - изпращат се за цитологично, бактериологично и бактериоскопско изследване.

Ендоскопски методи на изследване.

Колпоскопиянаречено визуално изследване на шийката на матката, вагината и външните гениталии с помощта на колпоскоп, състоящ се от бинокулярна оптична система с осветител, която ви позволява да гледате обекти с увеличение от 10-30 пъти.

Съвременните колпоскопи са оборудвани с допълнителни цветни филтри (зелен, лилав, син, жълт) за по-пълна оценка на естеството на епителната покривка и съдовата мрежа.

Целта на колпоскопското изследване е да се изследват характеристиките на външните гениталии, влагалището и шийката на матката с помощта на оптична система при увеличение, за да се увеличи информативността на клиничните и цитологичните данни.

Методът се основава на идентифициране на различията в релефа и кръвоносните съдове в непроменения и засегнат от патологичния процес епител.

Задачите на колпоскопията са: първичен и вторичен онкологичен скрининг; определяне на естеството и локализацията на патологичния процес на шийката на матката, вагината, вулвата; обосновка на необходимостта от допълнителни морфологични (цитологични, хистологични) методи на изследване; определяне на мястото и начина на вземане на материал за допълнителни изследвания (биопсия, конизация на шийката на матката); определяне на метода на лечение на идентифицираната патология, оценка на ефективността на терапията, диспансерно наблюдение на жени с риск от развитие на патология на шийката на матката, вагината и външните полови органи, както и тези с фонови и предракови състояния за целта за навременно лечение и профилактика на визуални форми на гинекологичен рак.

Колпоскопията се извършва преди бимануално изследване или други манипулации. Пациентът се поставя на гинекологичен стол.

С голямо внимание, за да не се нарани лигавицата, шийката на матката се разкрива с вагинални огледала и се избърсва с тампон.

Колпоскопът се монтира на оптимално фокусно разстояние (20-25 cm) от изследваната повърхност и осветлението се включва.

Лъч светлина се насочва към шийката на матката.

Чрез движение на главата на колпоскопа се постига ясен образ на лигавицата.

Шийката на матката има сферична повърхност, следователно, когато изучавате различни части на вагиналната част на шийката на матката, трябва да използвате микровинт.

Инспекцията на шийката на матката може да се извърши по посока на часовниковата стрелка или първо да се инспектира предната и след това задната устна.

Има проста колпоскопия (изследване), разширена, цветна (хромоколпоскопия) и флуоресцентна.

С обикновена колпоскопия шийката на матката се изследва след отстраняване на изхвърлянето от нейната повърхност, без третиране с каквито и да е вещества.

Проучваща (проста) колпоскопия се извършва в началото на изследването, това е чисто индикативно изследване.

При обикновена колпоскопия се определят формата и размерът на шийката на матката, нейната повърхност, наличието на стари разкъсвания и техния характер, характеристики на външната ос, границата на плоския и цилиндричния епител, цвета и релефа на лигавицата, характеристиките на съдовия модел, оценете естеството на изхвърлянето, направете анализ за цитологично, бактериоскопско, бактериологично изследване.

За по-подробно изследване те прибягват до разширена колпоскопия.

Безболезнено е, безвредно, отнема малко време, може да се повтори.

Разширената колпоскопия включва използването на специфични маркери за лечение на шийката на матката, което позволява да се наблюдават редица епителни и съдови тестове.

За по-добра визуализация на колпоскопската картина се използват цветни филтри: син и жълт - за изследване на епителната покривка, зелен - за идентифициране на съдовата мрежа.

Извършва се след обикновена колпоскопия.

Във влагалищната част на шийката на матката се прилага 3% разтвор на оцетна киселина.

В резултат на действието на оцетната киселина се получава коагулация както на извънклетъчната, така и на вътреклетъчната слуз, възниква краткотраен оток на епитела, подуване на клетките на стилоидния слой, субепителни съдове се свиват и кръвоснабдяването на тъканите намалява.

Действието се проявява 30-60 секунди след прилагане на разтвора във вагиналната част на шийката на матката и продължава 3-4 минути.

За постигане на вазоконстрикторен ефект могат да се използват епинефрин хидрохлорид и норепинефрин хидротартарат.

Реакцията на съдовете към разтвор на оцетна киселина е от голямо диагностично значение.

Известно е, че стената на съдовете при злокачествени процеси и ретенционни образувания е лишена от мускулен слой и се състои само от ендотелиум.

Следователно новообразуваните съдове не реагират на оцетна киселина (отрицателна реакция).

Нормалните съдове, включително съдовете при възпалителни процеси, реагират на оцетна киселина: те се стесняват и изчезват от зрителното поле.

Разширената колпоскопия позволява характеризиране на епителните и съдовите тестове.

Анализът на естеството на релефа на шийката на матката, границата на засегнатата област, цвета на тъканите, съдовите промени, реакциите към 3% разтвор на оцетна киселина ви позволяват правилно да оцените колпоскопската картина и естеството на патологичния процес.

Определена спомагателна роля играе тестът на Шилер с разтвор на Лугол.

Под въздействието на разтвора на Лугол зрелият многослоен плосък епител, богат на гликоген, става тъмнокафяв - нормалното състояние на шийката на матката (отрицателен тест).

При увреждане на епитела съдържанието на гликоген в него се променя и третираната зона изглежда по-светло оцветена (йод-отрицателна), а тестът се счита за положителен. Йод-отрицателни са следните епителни структури на шийката на матката: призматичен (цилиндричен) и метапластичен (обърнат от него) епител; зони на дисплазия; ракови елементи.

В допълнение, областите на изтънения плосък епител не се оцветяват поради рязкото намаляване на дебелината на междинния слой, чиито клетки са богати на гликоген, и възпалената лигавица.

Тестът на Шилер дава възможност да се определи точно локализацията и границите на патологичния процес, но не позволява да се разграничи неговия характер.

Модификация на разширената колпоскопия е хромоколпоскопията.

Хромоколпоскопия - оцветяване на влагалищната част на шийката на матката с различни багрила, последвано от колпоскопско изследване.

Тампон, навлажнен с боя, се нанася върху шийката на матката за 2-3 минути.

Много показателен е тестът с метиленово синьо.

Непроменен стратифициран сквамозен епител е оцветен в светло синьо, дисплазията и ранните ракови огнища са интензивно сини, а ектопичният призматичен епител и областите на истинска ерозия не са оцветени.

Тестът с хематоксилин е много специфичен (A.B. Derazne, 1960).

При този тест непромененият многослоен сквамозен епител става бледо лилав, призматичният епител без метаплазия става бледосин, зоните на левкоплакия изглеждат бледо бели, зоните на злокачествено заболяване стават интензивно сини.

Използването на хромоколпоскопия позволява, наред с изясняването на патологичния процес, да се определят външните граници на лезията.

Колпомикроскопията е интравитално хистологично изследване на лигавицата на шийката на матката с помощта на оптично устройство, което ви позволява да изследвате повърхността при увеличение от 160-280 пъти.

Благодарение на това е възможно да се изследва епителната покривка и субепителните съдове на дълбочина 70 микрона.

Методът ви позволява да изследвате структурата на тъканите, без да нарушавате целостта на нейните клетки.

Преди изследване шийката на матката се измива с изотоничен разтвор на натриев хлорид.

За оцветяване се използва 0,1% разтвор на толуидиново синьо или хематоксилин.

При луминесцентна колпомикроскопия разтвор на акридин оранжево се използва като маркер на шийката на матката.

Тубусът на колпомикроскопа се доближава до лигавицата на ектоцервикса.

Разгледайте структурните характеристики на ядрата и цитоплазмата на повърхностните слоеве на епитела.

Методът не е достатъчно информативен за оценка на състоянието на ендоцервикса и при редица патологични състояния (вагинална стеноза, некротични промени и хеморагичен синдром от тъканите на шийката на матката).

За разлика от хистологичния метод е невъзможно да се направи диференциална диагноза на карцином in situ и инвазивен рак, тъй като за това няма достатъчно информация за морфологията на повърхностния слой на епитела.

Хистероскопия- ендоскопски метод, използван в гинекологията за изследване на вътрешната повърхност на матката, проследяване на ефективността на терапията, извършване на хирургични интервенции и манипулации в маточната кухина.

Хистероскопията е диагностична и лечебно-диагностична, извършва се планово и по спешност.

Противопоказанията за хистероскопия са същите като за всяка друга вътрематочна интервенция.

В момента хистероскопията се извършва с помощта на среда, газ, по-рядко с помощта на модела Silander с балон.

Газовата хистероскопия е високоинформативна, позволява вътрематочна коагулация на ендометриоидни проходи, отвори на фалопиевите тръби с цел стерилизация, дисекция на синехии, прицелна биопсия.

Въпреки това, при значителна деформация на шийката на матката, когато е невъзможно да се запечата адекватно маточната кухина, за да се създаде необходимото налягане, качеството на изследването е значително намалено.

Опасността от газова емболия не позволява изследване с метрорагия или след терапевтичен и диагностичен кюретаж на лигавицата на маточната кухина.

Ако миометриумът е засегнат от раков тумор, повишаването на вътрематочното налягане може да доведе до разкъсване на стената на матката.

Течната хистероскопия дава възможност за терапевтични и диагностични манипулации в маточната кухина (отстраняване на големи ендометриални полипи и субмукозни миоматозни възли, дисекция на прегради и синехии в маточната кухина, коагулация на отворите на фалопиевите тръби и ендометриоидните проходи, отстраняване на вътрематочно устройство , чужди тела от маточната кухина).

При всички методи на хистероскопия изследването започва с общ преглед на стените на маточната кухина.

Обърнете внимание на релефа на лигавицата на стените на матката, състоянието на ендометриума, прегледайте устието на фалопиевите тръби.

При необходимост, в зависимост от разделителните възможности на използваната хистероскопска техника, под визуален контрол се извършва биопсия, пресичане на синехии, отстраняване на фиброматозни възли, катетеризация и бужиране на фалопиевите тръби и др.

При отстраняване на хистероскопа се изследва цервикалния канал.

Лапароскопия- Изследване на коремни органи

тяхното изследване с помощта на ендоскоп, въведен в коремната кухина през предната коремна стена.

Лапароскопията се извършва както планово, така и спешно.

Показания за лапароскопия в гинекологията могат да бъдат:

а) диагностика - установяване на причината за остра болка в таза (прогресираща или прекъсната извънматочна бременност, апоплексия на яйчника, възпаление на придатъците, апендицит, руптура или усукване на киста на яйчника, лейомиома, руптура или перфорация на пиосалпинкса и др.);

определяне на причината за хронична тазова болка (ендометриоза, тумори, адхезивна болест, торзия на киста, хронична извънматочна бременност), остри и хронични инфекции (хламидия, микоплазмоза, туберкулоза, актиномикоза), хроничен апендицит, дивертикулит);

изясняване на естеството на аномалиите в развитието на гениталните органи, диагностика на поликистозни яйчници, проходимостта на фалопиевите тръби и идентифициране на нивото на оклузия (извършва се едновременно с хромопертубация);

б) терапевтични - салпингостомия при извънматочна бременност; стерилизация; лечение на ендометриоза (фулгурация, лазерна вапоризация); отделяне на сраствания; салпингонеостомия при тубоовариални абсцеси, пиосалпинкс; отстраняване на спиралата, екструдирана в коремната кухина; миомектомия; резекция на яйчници, отстраняване на кисти; събиране на яйцеклетки за ин витро оплождане, трансплантация на гамети във фалопиевата тръба.

Противопоказания за лапароскопия: а) абсолютни - чревна непроходимост; генерализиран перитонит; огромни тазови или коремни образувания; масивен хемоперитонеум с нестабилност на сърдечно-съдовата система; използването на антикоагуланти с непряко действие; при противопоказания за обща или местна анестезия;

б) относителни - тежки заболявания на сърцето и белите дробове; изразен адхезивен процес в коремната кухина; затлъстяване и др.

Рентгенови методи на изследване.

Обикновена рентгенография на тазаизвършва се с цел идентифициране на калцификация на тумори на вътрешните генитални органи и определяне на качеството на подготовката на пациентите за рентгеново изследване.

Вечерта преди изследването и сутринта в деня на изследването на пациента се прави почистваща клизма.

При запек преди почистваща клизма се препоръчва назначаването на лаксативи. Обикновената рентгенография се извършва в задната директна проекция в хоризонтално или наклонено положение според Trendelenburg.

Хистеросалпингография(метросалпингография) - рентгеново изследване на матката и фалопиевите тръби след въвеждането на рентгеноконтрастно вещество.

Показания за хистеросалпингография са: аномалии и малформации на половите органи; тумори и тумороподобни образувания на матката и придатъците; подозрение за туберкулоза на гениталиите; генитална ендометриоза; безплодие и др.

Хистеросалпингографията е противопоказана при инфекциозни заболявания; общи и локални възпалителни процеси; възпалителни заболявания на женските полови органи в остър и подостър стадий; 3-4 степен на чистота на влагалището; предположението за наличие на бременност; свръхчувствителност към рентгеноконтрастни вещества.

За извършване на хистеросалпингография се използват водоразтворими (верографин, кардиотраст и др.) Или (по-рядко) мастноразтворими (йодолипол) рентгеноконтрастни средства. По-информативна е телевизионната радиологична хистеросалпингография, която ви позволява да наблюдавате процеса на контрастиране на стените на маточната кухина и фалопиевите тръби в динамика и да правите рентгенови лъчи според кода на изследването.

Ангиохистеросалпингография- Рентгенов метод за изследване на вътрешните полови органи с едновременно контрастиране на съдовете на таза, маточната кухина и фалопиевите тръби.

Изследването е показано в трудни случаи на диференциална диагноза на тумори и туморни образувания на матката и нейните придатъци.

Противопоказания за ангиохистеросалпингография са общи и локални инфекциозни процеси, остри и подостри възпалителни заболявания на женските полови органи, маточна бременност, 3-4 степен на чистота на влагалището.

Лимфография- Рентгенов метод за интравитално изследване на лимфната система.

Методът е показан, ако пациентът има рак на гениталните органи, пикочния мехур, ректума, тумори с друга локализация, необходимостта от изясняване на етапа на разпространение на туморния процес; да се контролира радикалността на операцията; ако подозирате рецидив на злокачествен тумор след предишно лечение; за проследяване на ефективността на радиацията и химиотерапията, за идентифициране на причината за лимфостаза.

Противопоказанията включват общо тежко състояние, декомпенсирано състояние на жизненоважни системи, инфекциозни заболявания, непоносимост към рентгеноконтрастни вещества.

Радионуклидна лимфография- метод за изследване на лимфната система чрез лимфотропно (подкожно или интрадермално - индиректна лимфография) или ендолимфатично (директна лимфография) инжектиране на радиоактивни вещества в регионални области с последващо сканиране.

Позволява да се оцени състоянието на лимфните колектори, да се разпознаят метастатичните лезии на лимфните възли, да се наблюдава ефективността на лъче- и химиотерапията и да се диагностицира своевременно рецидив на заболяването.

Тазова флебография- метод за рентгеново контрастно изследване на венозната система на малкия таз. В зависимост от мястото на приложение на рентгеноконтрастното вещество се разграничават вътрекостна, интраорганна и интравенозна тазова флебография.

Вътрекостната тазова флебография се основава на способността на костния мозък бързо да абсорбира рентгеноконтрастни вещества и да ги транспортира до венозната система на малкия таз, тъй като венозният кръвен поток започва в синусите на червения костен мозък.

В големите вени на таза няма клапи, така че те са компактно запълнени с контрастно вещество.

Стените на вените са тънки и гъвкави, те се деформират по-рано от артериите с директно разпространение на туморния процес или натиск върху тях от увеличени лимфни възли.

Вътрематочната флебография се извършва чрез инжектиране на водоразтворими рентгеноконтрастни вещества в мускула на матката.

При интравенозния метод на флебография на таза се прилага контрастно средство чрез пункция на феморалната вена.

компютърна томография- Рентгенов метод, който ви позволява да получите изображение на напречното сечение на тялото, без да наслагвате обекти един върху друг.

Изследването се използва за локална диагностика на тумори на матката и придатъците, диференциална диагноза на твърди и кистозни образувания, регистрация на екстракапсуларен растеж, определяне на разпространението на туморния процес чрез откриване на метастази, инфилтрати, засегнати лимфни възли.

Компютърната томография разкрива образувания с диаметър около 2 см.

Цитологично изследване.

Цитологичният метод получи широко признание в медицината, особено в онкогинекологията, поради възможността за разпознаване на рак в началния (предклиничен) стадий, достъпност, безболезненост, безопасност на получаване на материал, бърза диагноза и висока надеждност на резултатите.

Това изследване се използва широко в клиничната практика за морфологично потвърждение на диагнозата, диференциална диагноза на тумори и тумороподобни образувания с различни локализации, определяне на хистологичната форма на тумора, степента на диференциация на туморните клетки, зоната и дълбочината на тумора. туморен процес, състоянието на Х-хроматина на хормонално зависими тумори, определяне на хормоналния статус на жената и избор на метод на хормонална терапия, определяне на радикалността и абластичността на хирургичните интервенции, идентифициране на индивидуалната чувствителност на злокачествен тумор към химиотерапия, избор на подходящи лекарства, оценка на резултатите от лечението, изключване на рецидив на тумора, прогнозиране на хода на заболяването (K.P. Ganina et al., 1984).

За цитологично изследване се използват биопсичен материал, постоперативни препарати, серозен излив, влагалищни и маточни секрети, тъканни "отпечатъци", както и други секрети и екскрети на тялото.

Според метода на получаване на материала се разграничават пункционна (изследване на точки), ексфолиативна (изследване на секрети и екскрети), екскохлеационна (изследване на изстъргвания, взети с тампони, остри предмети от лезии) и аспирационна (изследване на аспирати) цитология.

Най-често цитологичното изследване се използва в гинекологичната практика за диагностика, диференциална диагноза, определяне на метода на лечение, проследяване на ефективността на лечението и диспансерно наблюдение в случай на патология на шийката на матката.

Има скрининг (по време на масови профилактични прегледи) и целеви (по време на колпоскопия) цитологично изследване на шийката на матката.

Цитологичният скрининг се извършва при всички жени на възраст над 20 години или с началото на полов живот.

Цитологичното изследване се извършва във втората половина на яйчниково-менструалния цикъл.

Натривки се вземат преди бимануално изследване, разширена колпоскопия, проба на Шилер.

Ефективността на изследването до голяма степен зависи от това колко правилно е взет клетъчният материал и са подготвени намазките.

Тактиката на вземане на цитологичен материал до голяма степен се определя от клиничните данни и възрастта на жената.

При визуално непроменена шийка на матката при жени на възраст под 40 години се взема цитологична намазка с леко изстъргване от цялата повърхност на ектоцервикса и от устието на цервикалния канал. При наличие на патологични изменения на шийката на матката се взема клетъчен материал директно от мястото на лезията.

В този случай ще бъде насочено цитологично изследване.

Предложени са много методи за вземане на материал за цитологично изследване: със стъклена, ъглова пипета с круша (метод на пипетата на Папаниколау); марля или памучен тампон; шпатула Eyre (метал, пластмаса); Лъжица на Фолкман; телена примка; гърба на скалпел; гърба на пинсетите; ръба на предметно стъкло за смилане; найлонова четка; пръчка с навита марля или памучна вата; отпечатъци чрез скъсено предметно стъкло; промивки (напояване на вагината с изотоничен разтвор на натриев хлорид); пункционен кюретаж с помощта на набраздена сонда или подобен предмет от цервикалния канал; чрез аспирация с кафява спринцовка на съдържанието на ендоцервикса и (или) маточната кухина; с помощта на гъби от желатин, целулоза, порест каучук или полиуретанова пяна.

Всеки метод има своите предимства и недостатъци.

Наличието само на призматичен или само на плосък епител го прави непълноценен, а малък брой клетки в намазка или наличието на последния с изразени дистрофични промени го прави неподходящ за анализ.

При микроскопия на препарати се вземат предвид четири основни цитоморфологични критерия (K.P. Ganina et al., 1984):

клетъчни (форма и размер на клетките, ядра, нуклеоли, ядрено-цитоплазмени и нуклеоларно-ядрени показатели, структура на интерфазния хроматин, оцветяване, запазване на ядрото и цитоплазмата);

функционални (наличие на кератохиалин, слуз, пигментни зърна, мастни капчици, вакуоли в цитоплазмата, съдържание на нуклеинови киселини, интензивност и цвят на флуоресценция, устойчивост на РНК клетки към синьо-виолетови лъчи и др.);

структурно (разположението на клетките е разпръснато, както и под формата на слоеве и структури, наподобяващи жлези, папили, розетки, нишки, конуси, снопчета; реакцията на клетките към осцилаторна проба);

фона на цитологичния препарат (детрит, малки протеинови зърна, протеинова секреция, слуз, мастни вакуоли, кристали на хематоидин, холестерол и др.).

Дефектен материал (посочете причината).

Няма патологично изменени клетки.

Метаплазия.

Патологични промени в клетките, характерни за доброкачествена атипия:

възпалителни промени;

трихомонадна лезия;

вирусно увреждане;

гъбична инфекция;

радиационно увреждане;

кератинизация;

атипична метаплазия;

Патологични промени в клетките, характерни за дисплазия:

лека дисплазия;

умерена дисплазия;

тежка дисплазия.

Патологични промени в клетките, характерни за злокачествен тумор:

за интраепителен рак (рак in situ);

за инвазивен плоскоклетъчен карцином;

за аденокарцином;

типът не е дефиниран.

Според дефиницията на СЗО дисплазията е патологичен процес, при който в част от дебелината на епителния слой се появяват клетки с различна степен на атипия.

Диспластични промени, нарушена диференциация могат да възникнат както в многослойния плосък епител на вагиналната част на шийката на матката, така и в зоните на плоскоклетъчна метаплазия и в жлезите на ендоцервикса. Отологичните критерии, които позволяват да се установи степента на дисплазия, са тежестта на клетъчните признаци: анизонуклеоза, тромаво подреждане на ядрения хроматин, дискератоза в дълбоките слоеве на епитела и анизонуклеоза, мултинуклеация и вакуолизация в клетките на повърхностните слоеве.

При ангажиране на ендоцервикалните жлези в диспластичния процес цитограмите показват плътни или овални натрупвания на диспластични клетки с гладки контури, чиито граници не са ясно очертани.

По периферията клетките са сплескани, в центъра са удължени в успоредни редове или заоблени.

Поради факта, че тежката степен на дисплазия се счита за пряк предшественик на рак, при установяване на цитологична диагноза на дисплазия е необходимо да се извърши колпоскопия с насочена биопсия и задължително изследване на цервикалния канал.

Цитологичната картина при микроинвазивен рак се различава малко от цитограмите на интраепителния рак и затова те се обединяват в група цитограми на ранните форми на рак.

Характерно за тези форми е наличието на клетъчен фон на дисплазия, стромална реакция, изразяваща се в присъствието на хистиоцити, клетки като фибробласти и фиброцити, лимфоидни елементи и призматични клетки.

Въпреки това, при интраепителен рак, намазките съдържат клетки от нормален епител, клетки, характерни за дисплазия, и клетки с признаци на злокачествено заболяване.

За разлика от инвазивния рак, "злокачествените" клетки могат да бъдат причислени към един клонинг (силно диференциран, междинен или слабо диференциран).

Цитологичното изследване на вагинални намазки също е един от важните методи за функционална диагностика.

Методът се основава на факта, че хормоните на яйчниците причиняват циклични промени във влагалищната лигавица.

Хормоналната интерпретация се извършва въз основа на оценка на клетъчните елементи в намазка и тяхното количествено съотношение.

Ултразвукова диагностика.

Ехографски метод за изследване, основан на способността на органите и тъканите да отразяват ултразвуковите вълни по различен начин поради различната им акустична устойчивост.

Ултразвуковата диагностика е широко въведена в клиничната практика поради безопасността, информативността и относителната простота на метода.

В гинекологичната практика ултразвукът се използва за диагностициране на аномалии в развитието, заболявания и тумори на матката, придатъци.

В зависимост от характеристиките на използвания трансдюсер се прави разлика между трансабдоминална и трансвагинална ехография.

Трансвагиналната ехография значително увеличава диагностичните възможности на изследването, тъй като сканирането се извършва с директен контакт между ехо преобразувателя и изследвания орган; няма нужда от пълен пикочен мехур; затлъстяването и срастванията в таза не влияят на визуализацията на матката и придатъците; манипулацията с две ръце по време на вагинално сканиране улеснява диференциалната диагноза на туморните заболявания.

Трансабдоминалното сканиране на тазовите органи, за разлика от ехографското изследване на други органи, изисква известна подготовка.

За по-добра визуализация на вътрешните полови органи, изследването се провежда с напълнен пикочен мехур след предварително изпразване на червата.

При адекватно напълване пикочният мехур измества бримките на тънките черва от малкия таз. Оптималното пълнене на пикочния мехур е когато покрива дъното на матката. Ултразвукът обикновено се извършва, когато пациентът лежи по гръб.

За най-добър акустичен контакт на трансдюсера със сканиращата повърхност кожата на корема се намазва със специален гел.

Обикновено изследването започва с поредица от сканирания. което позволява да се определи степента на пълнене на пикочния мехур, местоположението на основните структури на малкия таз (V.N. Demidov, B.I. Zykin, 1990).

Първо се определя позицията на матката, оценява се естеството на контурите и вътрешната структура.

При надлъжни сканирания матката се изобразява като крушовидна, а при напречни сканирания - като яйцевидна формация със средно ниво на ехогенност.

След това определете размера на матката.

Дължината и дебелината се измерват с надлъжно сканиране, а ширината с напречно сканиране. Размерът на матката при хора в детеродна възраст варира в широки граници.

Според V. N. Demidov и B. I. Zykin (1990), при здрави жени дължината на тялото на матката е средно 52 (40-59) mm, дебелината - 38 (30-42) mm, ширината на тялото - 51 (46 -62) ) мм.

Дължината на шийката на матката варира между 20-35 мм.

Особено внимание се обръща на изследването на средното маточно ехо (М-ехо).

При откриване на М-ехо се определят неговите размери, форма, локализация, ехогенност, проводимост на звука, оценяват се вътрешната структура и състоянието на контурите.

В първите дни след менструацията М-ехото или не се открива, или се откроява под формата на хиперехогенна лента с дебелина 1-2 mm.

В късната пролиферативна фаза хиперехогенната лента е с дебелина 4-8 mm.

В ранната секреторна фаза дебелината на М-ехото може да достигне 10 mm.

Между хиперехогенната зона и миометриума се появява ехо-отрицателна ивица с дебелина 2 mm, съответстваща на базалния слой на ендометриума.

В късната секреторна фаза дебелината на медианните маточни структури може да достигне 15 mm, а ехонегативната лента - 3 mm.

За да се открие патологията на ендометриума, изследването му се извършва само през първите няколко дни след края на менструацията.

За да се установи патологията на матката, изследването, напротив, се провежда в следващите дни преди менструацията, т.е. когато М-ехото е най-силно изразено.

Изследването на маточните придатъци започва с визуализация на яйчниците.

По принцип яйчниците са разположени отстрани на матката, но често се определят зад нея или в непосредствена близост до един от ъглите.

Ако се намерят, тогава се измерват трите им размера, а в някои случаи и обемът им.

Размерът на яйчниците се оценява, като се вземе предвид тяхната възрастова норма.

Те също така обръщат внимание на тяхната форма, вътрешна структура и естеството на контурите.

Обикновено при сканиране яйчниците се откриват като образувания с овална форма със средно ниво на ехогенност.

Вътрешната структура е хомогенна и обикновено се характеризира с много пунктирани ехо-отрицателни структури.

В някои случаи в техния паренхим се определят малки кистозни включвания или течна формация (фоликул), чийто диаметър не надвишава 3 cm.

Наличието на патологичен процес в яйчниците може да се покаже чрез увеличаване на обема на един от тях спрямо другия с повече от 1/4, деформация на контура и по-кръглата му форма.

С въвеждането на ехографията в клиничната практика стана възможно да се проследи образуването на фоликула, да се определи неговия размер и да се определи времето на овулация.

Сонографията е един от основните методи в програмите за IVF (ин витро оплождане).

Ехографски рядко се визуализират непроменени фалопиеви тръби.

Понякога на напречните ехограми е възможно да се открият линейни тубулни образувания, излизащи от дъното на матката и наподобяващи фалопиеви тръби.

Значително увеличава информативността на ултразвука на фалопиевите тръби и динамичната ехохистерография на матката.

Под ехографски контрол в матката се инжектира ехоконтраст (еховист).

Докато се запълва, маточната кухина се разширява донякъде и става възможно да се визуализират стените й.

Възможно е да се идентифицират вътрематочни прегради, субмукозни фиброматозни възли, ендометриални полипи и др.

Контрастното вещество навлиза във фалопиевите тръби и след това в коремната кухина.

Появата на течност в ретроутеринното пространство е индиректен, но надежден признак за проходимостта на фалопиевите тръби, поне една от тях.

Вагината се определя при надлъжно сканиране като тръбна структура с ниска ехогенност и малък диаметър, която се свързва под лек ъгъл с шийката на матката.

При напречно сканиране вагината изглежда като рязко сплескан овоид.

Дебелината на стените на влагалището е 3-4 mm.

В центъра на влагалището се определя средната ехогенна линия, която е отражение на контактните лигавици на предната и задната стена на влагалището.

Ултразвукът е ценен метод, който ви позволява да получите важна информация за състоянието на вътрешните полови органи при гинекологични пациенти, както и да провеждате скрининг за рак сред жените.

ОСТЪР СТОМАХ

Острият корем е клиничен симптомен комплекс, който се развива при наранявания и остри заболявания на коремните органи и ретроперитонеалното пространство, което е животозастрашаващо и изисква спешна помощ.

Терминът "остър корем" е сборно понятие, което обединява група заболявания, които се различават по етиологични характеристики и патогенеза, така че диагнозата на остър корем далеч не е точна, тъй като няма индикация в кой орган е настъпила катастрофата.

Сред хирургичните заболявания картината на остър корем може да бъде причинена от остър апендицит, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остър холецистит, остър панкреатит, остра чревна непроходимост, удушена херния, разкъсвания на далака и други органи.

Въпреки това, най-често се наблюдава остър корем с перитонит, интраабдоминално кървене и нарушена проходимост на храносмилателния канал.

Гинекологичните заболявания, които се вписват в комплекса от симптоми на остър корем, включват извънматочна бременност, разкъсване на яйчника или неговия тумор, усукване на крака на тумора на яйчника или фиброматозен възел, остри възпалителни заболявания на вътрешните генитални органи.

Основата на последното е пелвиоперитонит и дифузен гинекологичен перитонит.

Въпреки разнообразието от причини, които причиняват картината на остър корем, клиничната картина има много общи черти.

Основният и постоянен симптом на остър корем е болката.

Може да възникне внезапно (например с разкъсване на плода в случай на извънматочна бременност, с усукване на краката на тумор на яйчника) или да се увеличи постепенно (с възпаление на маточните придатъци).

В някои случаи болката има спазми в природата (с тубарен аборт, раждането на субмукозен фиброматозен възел).

При възпалителния процес болката най-често е постоянна и нейният интензитет зависи от тежестта на възпалителния процес.

Болката, причинена от гинекологично заболяване, най-често се локализира в долната част на корема, в надпубисната, илиачната и лумбалната област.

Общите симптоми на перитонит, в допълнение към фактора на болката, включват отслабване на коремното дишане, а при дифузен перитонит пациентът щади коремната стена и тя престава да участва в акта на дишане.

Отбелязва се изразена ригидност на предната коремна стена.

Този симптом се определя чрез палпиране на корема с цялата длан, а не с върховете на пръстите, тъй като в последния случай може да има рефлексно свиване на коремната стена и да се появи фалшиво усещане за нейната твърдост.

Ригидността на предната коремна стена е добре изразена при пелвиоперитонит, както и при перитонит, дължащ се на възпалителни процеси на вътрешните полови органи.

Този симптом се определя и при усукване на дръжката на тумора на яйчника.

В същото време при извънматочна бременност ригидността на предната коремна стена може да липсва.

Перитонитът се характеризира със симптом на Shchetkin-Blumberg.

Перкусията на корема е придружена от силна болка, която се появява в ранен стадий на заболяването.

Метеоризмът е много характерен за дифузния перитонит поради нарушена чревна подвижност.

Перитонитът се характеризира с наличието на течност в коремната кухина, която се натрупва в наклонени области на коремната кухина и се определя чрез перкусия на предната коремна стена и ултразвук.

Ранните признаци на перитонит са липсата на изпражнения и забавеното отделяне на газове, което се дължи на чревна пареза и възпаление на висцералния перитонеум.

Често при перитонит от различен произход се появява хълцане, което зависи от дразненето на диафрагмалния нерв, което причинява свиване на диафрагмата.

При явленията на остър корем поради перитонит често се отбелязва повишаване на телесната температура и учестяване на сърдечната честота.

Гинекологичният перитонит се характеризира с несъответствие между телесната температура и пулса.

Честият пулс при субфебрилна или нормална телесна температура е ранен симптом на перитонит.

При тежък перитонит се наблюдава висока телесна температура и чест пулс със слабо пълнене.

При масивно кървене в коремната кухина, например по време на извънматочна бременност, телесната температура се понижава, пулсът е чест, слабо пълнене.

Перитонитът винаги е придружен от левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво, увеличаване на процента на прободните левкоцити, а повишената ESR също е характерна за възпалителни процеси в маточните придатъци.

Остър корем в гинекологична клиника най-често е причина за нарушена извънматочна бременност.

Извънматочна бременност

Всички случаи на прикрепване на феталното яйце извън маточната кухина се наричат ​​извънматочна бременност.

Това заболяване в повечето случаи изисква спешна помощ поради кървене в коремната кухина и хеморагичен шок.

Някои автори разграничават проксималните варианти на извънматочна бременност, когато феталното яйце е прикрепено над маточната кухина, и дисталните, когато плодът се образува в шийката на матката или локализацията на цервикалния провлак.

Дисталните варианти на извънматочна бременност са придружени от външно кървене от гениталния тракт.

Проксималните варианти на извънматочна бременност включват тубарна бременност с локализация на бременността в един от отделите на фалопиевата тръба, която се среща в 99,5% от всички случаи на извънматочна бременност, както и в яйчника, на перитонеума и в различни органи. на коремната кухина, които представляват 0, 5 %.

През последните години се наблюдава ясна тенденция към увеличаване на честата извънматочна бременност, което е свързано с увеличаване на броя на случаите на възпалителни процеси на вътрешните полови органи, реконструктивни операции на фалопиевите тръби, използване на вътрематочни и хормонални контрацептиви от жени и др.

Извънматочната бременност варира от 0,8 до 2,44 случая на 100 раждания (I.M. Gryaznova, 1963; S. Dorfinan, 1987 и др.).

Най-честите причини за извънматочна бременност са възпалителен процес в маточните тръби, аборти, възпаление на маточните придатъци, безплодие, инфантилизъм, при който маточните тръби са удължени, извити, с недоразвит мускулен слой, спастично свиване на маточните тръби. , тумори на половите органи и др.

Клиниката на извънматочната бременност е много различна и зависи главно от нейния характер (прогресираща или нарушена бременност).

Но във всички случаи на извънматочна бременност в тялото на жената могат да се открият същите признаци и промени, както при маточната бременност.

Те включват спиране на менструацията, подуване на млечните жлези, цианоза на вагиналната лигавица, ронливост на тъканите на гениталните органи, увеличаване на матката, което не съответства на гестационната възраст, появата на съмнителни признаци на бременност.

Прогресивната необезпокоявана извънматочна бременност е доста трудна за диагностициране поради липсата на типични признаци и убедителни симптоми.

Въпреки това наличието на съвременни диагностични методи помага да се постави правилната диагноза още преди прекъсването на бременността.

Трябва да се отбележи, че прогресивната извънматочна бременност се развива не повече от 4-6 седмици.

Изключително рядко има случаи на по-продължително съществуване и изключително рядко извънматочната бременност може да прогресира почти до термините на пълната бременност.

По-лесно е да се диагностицира прогресивна извънматочна бременност след 8 седмици, тъй като по това време размерът на матката вече изостава от характерния за очакваната гестационна възраст и може да се палпира удебелена фалопиева тръба.

Изясняването на диагнозата се извършва само в болница.

При наличие на подходящи условия е необходимо да се направи ултразвуково сканиране, да се определи наличието на човешки хорион гонадотропин в урината или кръвта и да се извърши лапароскопия.

Ако болницата няма капацитет да извърши тези диагностични мерки, тогава е необходимо динамично наблюдение на пациентката за такъв период, докато локализацията на феталното яйце стане ясна при извършване на много внимателен вагинален преглед.

Ако пациентът не се интересува от бременност, тогава може да се извърши диагностичен кюретаж на маточната лигавица, последван от хистологично изследване на отстранената тъкан.

Пациент със съмнение за прогресираща извънматочна бременност трябва да бъде хоспитализиран, тъй като по всяко време може да има нужда от спешна хирургична интервенция.

Клиниката и симптомите на нарушена извънматочна бременност зависят от естеството на нарушението на бременността.

Това се дължи на факта, че лигавицата и мускулният слой на фалопиевата тръба са много тънки и не са адаптирани за развитието на феталното яйце.

Същото се наблюдава при развитието на бременност в яйчника или в коремната кухина.

Следователно, вълните на нарастващия хорион много бързо разрушават околните тъкани по време на извънматочна бременност и феталното яйце се ексфолира; ако е локализиран във фалопиевата тръба, тогава кръвта навлиза в коремната кухина.

Най-често феталното яйце навлиза в коремната кухина с кръв и умира, но в много редки случаи може да се прикрепи към всяка област в коремната кухина и да продължи да се развива като вторична извънматочна бременност.

Ако феталното яйце частично се ексфолира от фалопиевата тръба, тогава кръвта периодично навлиза в коремната кухина, което се проявява клинично с болка поради дразнене на перитонеума, анемия и дори развитие на шок.

Подобен тип прекъсване на извънматочна бременност се нарича тръбен аборт и по-често се случва, когато феталното яйце е прикрепено към ампулата на фалопиевата тръба.

Ако феталното яйце се развива в интерстициалната тъкан или истмичната част на фалопиевата тръба, тогава абортът често се случва като разкъсване на фалопиевата тръба в резултат на факта, че растежът на въси бързо разрушава лигавицата и мускулите слой на фалопиевата тръба, което води до перфорация на стените й и разрушаване на кръвоносните съдове, силно развити поради бременност.

В този случай бременността се прекъсва чрез разкъсване на фалопиевата тръба, което е придружено от масивна загуба на кръв в коремната кухина.

По-рядко срещаната тубарна бременност е яйчниковата, чието прекъсване настъпва на по-ранна дата.

В този случай настъпва външно разкъсване на плодното място, придружено от масивна

кървене.

Още по-рядко се срещат извънматочна бременност с локализация в рудиментарния рог на матката, в допълнителната тръба, в матката и тръбата, двустранна тубарна бременност и др.

Спешна помощ в гинекологиятанай-често се свързва с нарушена тубарна бременност като руптура на фалопиевата тръба или тубарен аборт.

Тези заболявания се характеризират с остро начало на фона на общото благосъстояние, забавяне на менструацията за 1 ден или повече и внезапна поява на болка в долните, предимно странични части на корема.

Болката често се излъчва към ректума, субскапуларната област (френикусът е симптом в резултат на дразнене на нервните окончания на диафрагмата с изтичаща кръв). Често има загуба на съзнание, гадене, хълцане, задържане на урина (понякога може да бъде бързо).

Характеризира се с желание за дефекация, понякога разхлабени изпражнения.

Телесната температура, като правило, не е повишена, рядко субфебрилна, пулсът е учестен, слабо пълнене, кръвното налягане се понижава и постепенно пада.

Отбелязва се умерено подуване на корема, пациентът щади предната коремна стена, перкусията и палпацията на корема са рязко болезнени, особено от страната на тръбната бременност, симптомът на Shchetkin-Blumberg е положителен, с промяна в позицията на тялото болката се засилва и припадъкът може да се повтори.

Общото състояние на пациента прогресивно и рязко се влошава, развива се хеморагичен шок, чиято тежест зависи от скоростта и интензивността на кървенето, както и от първоначалното състояние на пациента.

Всички тези симптоми се вписват в картината на остър корем.

При вагинален преглед, който трябва да се извършва внимателно, без излишни усилия, за да не се причини болка и да се увеличи вътрешното кървене, можете да откриете тъмно, леко кърваво изпускане от матката, цианоза и при масивно вътрешно кървене, бледа лигавица мембрана на влагалището и влагалищната част на шийката на матката, леко уголемената матка се измества лесно ("плаваща матка"), придатъците са разширени от едната страна, страничните и задните части на влагалищния свод също са изпъкнали, палпация на които е придружено от силна болка.

Ако симптомите са леки и лекарят има съмнения относно правилността на диагнозата, тогава диагностичната пункция на ректо-маточното пространство през задната част на вагиналния форникс е напълно оправдана.

Както беше отбелязано по-горе, предварителното изследване на наличието на хорионгонадотропин в урината или кръвта (гравимунтест), както и ултразвуковото сканиране предоставят ценна информация за диагностицирането на извънматочна бременност.

Диференциалната диагноза на извънматочна нарушена бременност по вида на руптурата на фалопиевата тръба или тубарния аборт е много трудна.

Въпреки че може да се отбележи, че за разкъсване на фалопиевата тръба е по-характерно остро и внезапно начало, докато за нарушена бременност от типа на тубарния аборт обикновено е типичен бавен ход, с периодично възобновяване на болката.

Въпреки неяснотата на симптомите в ранните етапи на тубарния аборт, това състояние винаги носи голям риск от развитие на масивно вътрешно кървене.

По този начин данните от анамнезата, наличието на симптоми като болка, кърваво изпускане от влагалището на фона на забавяне на менструацията и обективни данни от изследването позволяват своевременното диагностициране на извънматочна бременност.

Трябва да се отбележи, че диагнозата извънматочна бременност по вида на разкъсване на фалопиевата тръба в повечето случаи не е трудна, тъй като картината на остър корем при нормална или субфебрилна телесна температура и нарастваща анемия е извън съмнение.

Диагнозата на извънматочна бременност по типа на тубарния аборт понякога е доста трудна за поставяне поради леките симптоми.

Необходимо е да се извърши диференциална диагностика с началото на аборт с маточна локализация на феталното яйце, апоплексия на яйчника, остро възпаление на маточните придатъци, некробиоза на субсерозния фиброматозен възел на матката, усукване на ствола на тумора на яйчника, остър апендицит .

За диференциална диагноза на тубарни и маточни аборти представяме таблица с отличителните черти на тези заболявания, предложена от I.L. Braude и A.D. Alovsky (1945).

Таблица 32Диференциална диагноза на тубарни и маточни аборти

тубарен аборт	Аборт на матката
1. Нарушаването на тубарната бременност често започва рано (между 4-та и 6-та седмица)	1 . Спонтанното прекъсване на маточната бременност се случва по-често между 8-ма и 12-та седмица
2. Болката е локализирана главно в една от ингвиналните области и първоначално е дърпаща, а след това спазматична. Пристъпът на болка е по-силен (внезапна поява, шок, колапс, припадък, явления на перитонеално дразнене)	2. Болката е спазматична, локализирана предимно в долната и средната част на корема или в сакрума. Има бавно, постепенно увеличаване на обичайната болка, наподобяваща контракция по природа
3. Външното кървене е незначително, цветът на секрета е кафяв, понякога се отделят филми, секретът обикновено се появява след болка	3. Външното кървене е по-обилно, кръвта често е яркочервена, често със съсиреци, кървенето се появява преди началото на болката
4. Степента на анемията не съответства на количеството загубена кръв	4. Степента на анемия съответства на количеството кръв, отделена навън
5. Има отделяне на децидуа изцяло или под формата на малки фрагменти. При изследване на тъканта във вода не се виждат власинки	5. Има отделяне на тъкан с власинки, ясно видими с просто око
6. Увеличената матка има крушовидна форма, но нейните размери не съответстват напълно на забавянето на менструацията. Външната ОС е затворена	6. Уголемяването на матката съответства на закъснението на менструацията. Матката има сферична форма, при цервикален аборт шийката на матката е под формата на балон, а тялото на матката е разположено върху нея под формата на малка капачка. Външната ос е отворена

Към това трябва да се добави, че с ултразвук се открива фетално яйце в тялото на матката, ако говорим за маточна бременност.

Диференциалната диагноза на тубарния аборт и апоплексията на яйчника представлява значителни затруднения поради сходството на симптомите.

В полза на апоплексията на яйчниците е липсата на забавяне на менструацията и обективни признаци на бременност.

Важни диагностични характеристики са определянето на човешкия хорионгонадотропин, както и данните от лапароскопията.

В същото време, ако има картина на вътрешно кървене, не е препоръчително да се извършват тези изследвания, тъй като в този случай е показана спешна коремна операция.

Много от същите симптоми са налице при тубарен аборт и обостряне на възпалителния процес в маточните придатъци.

Това до голяма степен се дължи на факта, че при извънматочна бременност в историята има индикации за минали възпалителни заболявания на маточните придатъци.

Чести симптоми при възпалителния процес на маточните придатъци и тубарния аборт са болка в долната част на корема, менструална дисфункция, кърваво течение от влагалището поради нарушена функция на яйчниците по време на възпаление и отделяне на децидуалната мембрана при тубарен аборт, увеличаване на матката придатъци и в двата случая.

Характерни са и субфебрилна телесна температура, пулсация на кръвоносните съдове по време на вагинален преглед.

От голямо значение при диференциалната диагноза на тубарния аборт и възпалението на маточните придатъци е внимателно събраната история и наблюдението на пациента в динамика.

Разликата между тези две нозологични форми е, че при възпаление на маточните придатъци, като правило, няма забавяне на менструацията.

При извънматочна бременност тялото на матката обикновено е малко увеличено, омекотено, с възпаление на придатъците, матката рядко се увеличава, консистенцията му е плътна.

При възпалителния процес придатъците са увеличени и имат по-плътна текстура и доста добре дефинирана конфигурация, но малка подвижност.

При тубарен аборт придатъците са меки по консистенция, избухливи на допир, с неясни контури.

Задната част на форникса на влагалището с възпаление на придатъците обикновено не е изпъкнала; изпъкването му е характерно за извънматочна бременност.

От голямо значение за поставяне на правилната диагноза са гравимунтест, лапароскопия, както и пункция през задната част на влагалищния форникс, която дава ценна информация при извънматочна бременност.

Извънматочната бременност трябва да се диференцира от усукване на дръжката на тумора на яйчника.

Торзията на дръжката на тумора на яйчника най-често се появява внезапно, по-рядко - бавно, постепенно.

Диагнозата на остър корем с усукване на крака на тумор на яйчника се основава на данни от анамнезата (има индикация за наличие на тумор на яйчника), наличието на остра болка в долната част на корема, излъчваща се към краката и долната част на гърба (понякога болката е пароксизмална), гадене, повръщане, задържане на изпражненията, лошо преминаване на газове .

На лицето се появява изражение на страх, студена пот, пулсът се ускорява, може да се появи болков шок.

Телесната температура първоначално е нормална, след това субфебрилна.

Коремът обикновено е подут, понякога се установява изпъкналост на едната му половина, където се намира туморът на яйчника, при палпация се установява ригидност на предната коремна стена и симптом на перитонеално дразнене.

По време на вагинални и ректални изследвания се определя тумор в областта на придатъците, които при изместване причиняват остра болка, тялото на матката и придатъците от противоположната страна обикновено не се променят.

Трябва да се обърне внимание на факта, че бимануалното вагинално изследване често е трудно поради напрежението на предната коремна стена поради дразнене на перитонеума.

Много ценна информация може да се получи с лапароскопия, както и с ултразвук и изследване на хорион гонадотропин.

За некроза на фиброматозния възел, за разлика от извънматочна бременност, наличието на фибромиома на матката в историята, увеличаване на размера на матката при извършване на вагинален преглед, нейната болезненост, наличие на туберозна повърхност, особено с подсерозно местоположение на възлите, липсата на изпъкналост на задната част на вагиналния форникс, увеличаване на маточните придатъци, нивото на хорионгонадотропин в кръвта и урината.

При некроза на фиброматозния възел в кръвта се определя левкоцитоза и изместване на левкоцитната формула вляво.

Информативни са ултразвукът и лапароскопията.

Много често извънматочната бременност трябва да се диференцира от острия апендицит.

Появата на пароксизмална болка в дясната илиачна област, повръщане и симптом на перитонеално дразнене, които могат да се появят по време на дясна тубарна бременност, изискват изключване на остър апендицит.

Даваме таблица на отличителните черти на тези нозологични форми според M.S. Malinovsky и A.D. Аловски (1953).

В момента лапароскопията се използва за диференциална диагноза, въпреки че не всички клиницисти смятат този метод за безопасен.

Въпреки факта, че с лапароскопия винаги е възможно да се диференцира извънматочна бременност от остър апендицит, N.D. Selezneva (1976), E.K. Ailamazyan, I.T. Ryabtseva (1997) и други смятат, че ендоскопията трябва да се извърши като последен етап от изследването.

От голямо значение за установяване на правилната диагноза е определянето на хорион гонадотропин, който липсва при апендицит, както и ултразвук.

Що се отнася до медицинската тактика при извънматочна бременност, тя е недвусмислена.

След установяване на диагнозата трябва да се извърши операция.

Естеството на оперативната интервенция се определя от: степента на кръвозагубата, общото състояние на пациента, локализацията на плода.

Извънматочна бременност

1. Има признаци на бременност

2. Кърваво зацапване, остра спазматична болка, често придружена от припадък, гадене и повръщане са леки или липсват, телесната температура е нормална или субфебрилна, рядко над 38 ° C

3. Напрежението на мускулите на предната коремна стена е слабо, често напълно липсва, симптомът на френикус е налице или липсва

4. Характерният хабитус на пациента, рязка бледност на лицето, често припадък, цианоза на устните и ноктите

5. Няма левкоцитоза. Кръвна картина нормална за вторична анемия

6. Матката често е увеличена, задната част на вагиналния форникс е понижена, изпъкнала, в нея често се определя тестис или ниско разположен, неактивен, често болезнен тумор се палпира през страничната част на форникса.

7. Показатели на СУЕ, както при маточна бременност

8. При пробиване на гърба на влагалищния форникс се получава течна кръв

9. Има отделяне на децидуа

Апендицит

1. Няма признаци на бременност

2. Няма кървави секрети. Болката не е толкова остра, гаденето и повръщането са по-изразени, треска

3. Напрежението на мускулите на предната коремна стена винаги е изразено, особено вдясно. Симптомите на Shchetkin-Blumberg и Rovsing са положителни. Симптомът на Frenicus обикновено липсва

4. Пациентът е по-често в състояние на възбуда (зачервено лице)

5. Обикновено се наблюдава левкоцитоза. Картината на червената кръв не се променя

6. Матката и придатъците са нормални. Трезорът е свободен. Инфилтратът е разположен "значително по-високо, над ингвиналния лигамент и обикновено е труднодостъпен през влагалището и не ограничава мотилитета на матката".

7. ESR повишена

8. При пробиване на гърба на влагалищния форникс няма кръв

9. Децидуата не се отделя

яйцеклетки, наличието на патологични изменения в бременната и противоположните фалопиеви тръби, възрастта на пациентката и желанието й да забременее в бъдеще.

При руптура на фалопиевата тръба и масивна кръвозагуба по време на тубарен аборт от голямо значение за оказване на спешна помощ е факторът време, както и добрата организация на работа, яснотата, бързата реакция и правилно проведените мерки както от анестезиолога, реаниматор и акушер-гинеколог.

На първо място, е необходимо пациентът да бъде изведен от шок и с относително стабилизиране на състоянието да се извърши лапаротомия.

При масивна загуба на кръв трябва бързо да извършите операцията, така че бременната фалопиева тръба се отстранява.

След спиране на кървенето чрез клампиране на маточния край на тръбата и мезосалпинкса темпът на операцията може да се забави и опериращият лекар трябва да продължи с реинфузия чрез вземане на кръв от коремната кухина.

Трябва да се помни, че повторното вливане на кръв е възможно само в случай на остро кървене, когато кръвта не е променена, не са изминали повече от 12 часа от момента на кървенето и няма признаци на инфекция.

Кръв за реинфузия се взема от коремната кухина, филтрира се през 8 слоя стерилна марля и се поставя в съд със 100-200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.

След като извадите пациента от шок, можете да продължите операцията.

В същото време фалопиевата тръба се отрязва и скобите се заменят с лигатури.

Операцията на салпингектомия се извършва и при липса на масивно вътрешно кървене, когато има значителни промени в фалопиевата тръба на бременната, както и при стара извънматочна бременност с наличие на деструктивни промени в фалопиевата тръба.

Ако яйчникът е повреден, последният се резецира.

Органосъхраняващите операции се извършват при следните условия: задоволително състояние на пациента с малка кръвозагуба, както и състояние на пациента, което не пречи на детето да носи плода и раждането по време на последваща бременност; желанието на жената да поддържа репродуктивната функция.

Органосъхраняващите операции изискват висококвалифицирани хирурзи и добра оперативна техника.

В някои институции, с прогресираща извънматочна бременност и липса на голяма загуба на кръв, лапароскопията се използва успешно.

В този случай се използват лекарства, които водят до резорбция на феталното яйце във фалопиевата тръба, без да причиняват увреждане на лигавицата му.

Тези лекарства включват метотрексат и антипрогестеронови стероиди.

Редките форми на извънматочна бременност включват интерстициална тубарна, яйчникова, в рудиментарния рог на матката и коремна (първична и вторична).

Интерстициалната бременност най-често се прекъсва след 12-14 седмици и обикновено не се диагностицира преди катастрофата, тъй като протичането й е много подобно на нормалната маточна бременност.

Интерстициалната бременност се прекъсва под формата на външно разкъсване на маточната тръба, придружено от внезапно изразен синдром на болка, загуба на съзнание и остра масивна загуба на кръв.

Окончателната диагноза се поставя на операционната маса.

Хеморагичният шок, като правило, придружаващ тази патология, изисква бърза намеса, ясни и адекватни мерки от гинеколога и анестезиолога-реаниматор.

Хирургическата интервенция се състои в изрязване на ъгъла на бременната матка с фалопиевата тръба и внимателно зашиване на раната на матката.

Овариалната бременност е много рядка и може да бъде локализирана на повърхността на яйчника и във вътрешността на фоликула.

Прогресивната овариална бременност почти никога не се диагностицира, а прекъсването й е придружено от вътрешно кървене в различна степен.

Използвайки традиционните методи на изследване, е възможно да се постави диагноза нарушена бременност, а нейната локализация се установява чрез лапароскопия или по-често по време на лапаротомия (с последващо хистологично изследване на макропрепарата).

Овариалната бременност може да се лекува само хирургично.

Обемът на хирургическата интервенция се определя от степента на увреждане на яйчника (от резекция до пълно отстраняване на маточните придатъци).

Като казуистика бременността настъпва в рудиментарния рог на матката.

Прогресивната бременност в рудиментарния рог на матката почти никога не се диагностицира.

Вярно, това състояние се подкрепя от несъответствието между размера на матката и гестационната възраст, отклонението на матката встрани и наличието на туморно образувание със стесняване между него и тялото на матката.

Информативни са данните от ултразвук и лапароскопия.

По-често нарушена бременност се диагностицира в рудиментарния рог на матката, като диагнозата обикновено се поставя при операция, която се предприема при вътрешно кървене и болка.

Операцията се състои в отстраняване на рудиментарния рог на матката с фалопиевата тръба и зашиване на страничната стена на матката.

Абдоминалната бременност, която може да бъде първична или вторична, е изключително рядка.

Първично прогресиращата бременност практически не се диагностицира и протича клинично според вида на нарушената тубарна бременност.

Вторичната коремна бременност възниква главно във връзка с имплантирането на фетално яйце, което е навлязло в коремната кухина след разкъсване на фалопиевата тръба или тръбен аборт.

Изключително рядко коремната бременност може да бъде пренесена в дълги срокове, което представлява голяма опасност за живота на пациентката.

В този случай плодът е по-често нежизнеспособен, с наличие на деформации и малформации, въпреки че са описани случаи, когато по време на операцията са били отстранени доносени жизнеспособни бебета.

Характерни за вторичната извънматочна бременност са силно болезнени движения на плода, неправилно положение на плода, палпиране на малките му части директно под коремната стена, изместване на шийката на матката встрани.

С ултразвук не се проследяват стените на матката около феталния пикочен мехур.

Трябва да се отбележи, че всички тези признаци не са достатъчно информативни и е трудно да се направи правилна диагноза.

Лечение на коремна бременностнезависимо от продължителността се състои в хирургична интервенция, чийто обем се определя само по време на операцията.

Най-често феталното яйце се имплантира върху перитонеума в утеро-ректалната вдлъбнатина.

В случай на коремна бременност на кратки срокове, феталното яйце се отстранява и се прилагат няколко шевове върху кървящите съдове в областта на неговото прикрепване.

Технически трудна е операцията при дълги периоди на абдоминална бременност, когато хорионните въси са проникнали дълбоко в околните тъкани.

Обемът на хирургическа интервенция в тези ситуации е много голям (изрязване на мястото на плацентата след отстраняване на феталното яйце, екстирпация на матката, резекция на червата, отстраняване на големия оментум и др.).

За успешна реализация. Такива операции изискват участието не само на гинеколог, но и на хирург.

Апоплексия (руптура) на яйчника

Придружава се от нарушаване на целостта на тъканта му и кървене в коремната кухина.

Среща се при 0,5-2,5% от гинекологичните пациенти.

Бременност, менструация, сексуална възбуда винаги причиняват конгестия на тазовите органи и могат да причинят апоплексия на яйчника.

Малко кървене в яйчника по време на разкъсване на фоликула се наблюдава по време на овулация и рядко е придружено от някакви клинични симптоми.

При някои нарушения на невровегетативната и ендокринната система се увеличава секрецията на лутеинизиращия хормон на хипофизната жлеза, което увеличава физиологичния кръвоизлив в яйчника и може да доведе до неговата апоплексия.

Развитието на последното се улеснява от конгестивна хиперемия, разширени вени или съдова склероза, както и склеротични промени в стромата на яйчниците.

Промяната в съдовете и тъканта на яйчника е резултат от предходен патологичен процес, най-често възпаление на маточните придатъци, често свързано с апендицит.

Кървенето от яйчника предшества образуването на хематом в неговите тъкани, което причинява силна болка поради повишаване на вътреовариалното налягане.

Тогава може да настъпи разкъсване на яйчниковата тъкан.

Дори при малка дупка (не повече от 1 см) се развива значително кървене. Кървенето може да започне от дупка, останала от предишна овулация.

Микроскопското изследване разкрива огнища на кръвоизливи, характерни за апоплексията на яйчника в неговата тъкан.

Най-често се наблюдават в кортикалното вещество.

Апоплексията на яйчника се предхожда от травма, физическо пренапрежение, насилствен или прекъснат полов акт.

Но апоплексията може да настъпи и в състояние на пълна почивка и дори в сън.

Апоплексията на яйчника може да възникне в различни фази на менструалния цикъл, но най-често това се случва по време на овулация или в етапа на васкуларизация и цъфтеж на жълтото тяло.

Източникът на кървене е жълтото тяло или неговата киста.

Не е изключена възможността за разкъсване на жълтото тяло по време на бременност.

Апоплексията на яйчниците се среща, като правило, при жени на възраст 20-35 години.

Най-често се засяга десният яйчник.

Заболяването е придружено от интраабдоминално кървене и болка.

В зависимост от това кой от симптомите преобладава, се разграничават анемични, болезнени и смесени форми на заболяването.

Заболяването започва остро.

В долната част на корема внезапно се появява много силна болка, която обикновено се локализира от страната на лезията.

Болката често се излъчва към ректума, бедрото или долната част на гърба.

При преглед се открива напрежение на предната коремна стена, изразен симптом на перитонеално дразнене.

При перкусия може да се открие течност в корема.

Наличието му се потвърждава и с ултразвук.

При тежко кървене се забелязва симптом на френикус, развива се колапс.

Атаката често е придружена от гадене и повръщане, както и от припадък.

Телесната температура остава нормална.

При влагалищно изследване, при наличие на малък хематом, се палпира уголемен, силно болезнен яйчник със сферична форма и мека консистенция.

При по-силен кръвоизлив се опипва образувание, което наподобява киста на яйчника.

Матката обикновено не е увеличена.

При значителен кръвоизлив в коремната кухина и дразнене на перитонеума, палпацията на матката и нейните придатъци е трудна.

Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата и прегледа на пациента.

Голяма помощ при диагностицирането се осигурява от такива методи като ултразвук, лапароскопия, пункция през задната част на вагиналния форникс.

Анемичната форма на овариална апоплексия често се бърка с тубарна бременност, болката - с апендицит.

Окончателната диагноза обикновено се поставя на операционната маса.

Апоплексията на яйчника се развива внезапно, на фона на пълно благополучие, по-често в средата на менструалния цикъл.

За разлика от тубарната бременност, пациентката няма забавяне на менструацията и признаци на бременност.

Външно кървене обикновено липсва, реакцията към човешкия хорионгонадотропин е отрицателна.

За разлика от апендицит, телесната температура е нормална или субфебрилна, не се отбелязва повишаване на левкоцитозата, признаците на перитонеално дразнене се появяват по-късно, отколкото при апендицит.

Апоплексията на яйчника често се комбинира с тубарна бременност, остър апендицит. Възможна е и двустранна апоплексия на яйчника.

Затова по време на операцията трябва да се изследват двата яйчника, фалопиевите тръби и апендикса.

Прогнозата за навременна операция е благоприятна.

Лечението е оперативно.

При значително кървене в неясни случаи е показана операция - коремна хирургия, резекция или зашиване на яйчника.

Яйчникът трябва да се отстрани само при масивен кръвоизлив.

При разкъсване на жълтото тяло яйчникът се зашива без резекция, в противен случай бременността ще бъде прекратена.

Торзия на аднексални тумори

Най-често възниква усукване на дръжката на тумор на яйчника, въпреки че може да се появи усукване на дръжката на всеки тумор на гениталните органи на жената (фиброматозен възел, фалопиева тръба и дори непроменен яйчник).

Причините за усукване на вътрешните полови органи на жената не винаги са ясни.

За появата на усукване голямо значение има внезапното спиране на въртящия се торс на пациента по време на физическа работа, по време на танци, при рязко завъртане в леглото и др.).

Торзията на тумора може да възникне по време на бременност и в следродилния период.

При усукване на стеблото на тумора кръвообращението и храненето на тумора се нарушават, което води до характерни симптоми.

Клиничната картина до голяма степен зависи от скоростта на усукване и неговата степен.

Усукването може да се случи на 180°, 360° и да бъде множествено.

Ако усукването настъпи бавно, тогава първо кръвният поток през тънкостенни венозни съдове се нарушава и кръвта продължава да тече през артериите, което води до венозна конгестия в тумора.

Туморът се увеличава по размер, в него се появяват кръвоизливи, става тъмночервен, а след това кафяв.

С прогресирането на туморната торзия се нарушава и артериалният кръвоток и се наблюдава туморна некроза, което води до перитонит, ако не бъде оказана навременна помощ.

За диагнозата е важна анамнезата, показваща наличието на тумор на маточните придатъци, болка в долната част на корема, излъчваща се в краката и долната част на гърба.

Понякога болката има пароксизмален характер, появяват се гадене, повръщане, задържане на газове и изпражнения.

Появява се тревожност, по време на болка се появява студена пот, пулсът се ускорява, телесната температура първоначално е нормална, след това става субфебрилна.

При изследване коремът е подут, често се определя изпъкналост от болната страна, палпацията определя твърдостта на предната коремна стена, симптоми на перитонеално дразнене, т.е. има картина на остър корем.

При бимануално влагалищно или ректално изследване в областта на маточните придатъци се палпира туморовидно образувание със сферична форма, опънато-еластична консистенция, силно болезнено.

Придатъците от противоположната страна и матката не са променени.

В повечето случаи бимануалното вагинално изследване е трудно поради напрежение и чувствителност на предната коремна стена поради дразнене на перитонеума.

Голяма помощ при диагностицирането на усукване на тумора на маточните придатъци се осигурява от ултразвук и кръвни изследвания в динамика (повишаване на левкоцитоза и изместване на левкоцитната формула вляво).

Диференциалната диагноза на усукване на педикула на тумора на матката трябва да се извърши с нарушена извънматочна бременност, остър апендицит, чревна непроходимост, остро възпаление на матката, асцит, остър полихидрамнион и препълнен пикочен мехур.

Във всички случаи за диференциална диагноза е необходимо внимателно събиране на анамнеза.

Когато дръжката на тумора на придатъците е усукана, няма признаци на бременност, за разлика от извънматочна бременност; също няма тъмни петна от влагалището, отрицателна реакция към човешки хорионгонадотропин, ултразвуковите данни показват наличието на тумор в областта на таза.

Информативна е и пункция през задната част на вагиналния форникс.

Що се отнася до диференциалната диагноза с остър апендицит, тук е от особено значение тазовата локализация на апендикса с наличието на характерен комплекс от симптоми.

Заболяването започва по същия начин като обикновения апендицит, но болката в дясната илиачна област може да липсва.

Болката е локализирана над пубиса и вляво от него.

Характерни са дизурични явления и задържане на урина.

Правилната диагноза се подпомага от вагинален преглед, при който се определя тумор на маточните придатъци, както и ултразвук.

Когато се прави диференциална диагноза между усукване на крака на тумора на матката и остра чревна непроходимост, трябва да се помни, че и двете състояния започват внезапно и остро.

Болката е много силна, пациентът стене, може да настъпи шоково състояние, пулсът е учестен, слабо изпълване, появява се бледност на кожата.

При остра чревна непроходимост се наблюдава локален метеоризъм, неравномерно подуване и неговата симетрия.

В резултат на свиване на мускулите на червата е възможно да се палпира уплътнената му област поради невъзможността за придвижване на чревното съдържимо.

В същото време газовете не излизат, няма изпражнения, има гадене и повръщане.

Тези симптоми, както и данните от вагинален преглед и ултразвук, които изключват тумор на гениталните органи, помагат да се постави правилната диагноза.

Трудности представляват диференциалната диагноза между волвулус на дебелото черво и усукване на дръжката на тумора на маточните придатъци.

Най-често срещаният волвулус на сигмоидното дебело черво, който се появява внезапно, въпреки че понякога се предшества от колики и отпускане на изпражненията.

Основният симптом на волвулус на сигмоидното дебело черво е значителен метеоризъм, първоначално локален, който съответства на контурите на усукано и раздуто дебело черво.

Болката е като контракции.

Няма изпражнения, газовете не изчезват, повръщането не се случва по-често.

Сигмоидното дебело черво понякога може спонтанно да се развие и настъпва възстановяване.

Торзията на дръжката на тумора на придатъците трябва да се диференцира от остро възпаление на вътрешните генитални органи.

Тук е от голямо значение анамнезата, показваща наличието на възпаление на гениталните органи.

В допълнение, по време на вагинален преглед, възпалителен тумор се локализира близо до ъгъла на матката, образувайки общ конгломерат с плътна консистенция с него, матката често е ограничена в подвижността или напълно неподвижна, болезнена.

Усуканият крак на тумора на яйчника има по-правилна форма, ясни контури и стегната еластична консистенция.

При остър корем, на базата на остро възпаление на маточните придатъци, се отбелязва висока телесна температура, висока левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, докато в началния стадий на усукване на крака на тумора на яйчника обикновено не се наблюдава възникне.

Ултразвукът дава по-точна информация.

При диференциална диагноза между усукване на педикула на тумор на яйчника и бъбречна колика трябва да се вземе предвид наличието на нефролитиаза и пиелонефрит.

За бъбречната колика е характерен следният комплекс от симптоми: остра болка, която първо се появява в лумбалната област и след това се разпространява отпред по уретерите, излъчва се към външните гениталии, понякога придружена от желание за уриниране.

Симптомът на Пастернацки е положителен, при изследване на първата порция урина могат да се открият пресни еритроцити и след това излужени (с уролитиаза) и левкоцити (с пиелонефрит).

Ултразвуковите данни потвърждават диагнозата.

Торзията на крака на голям тумор на яйчника понякога трябва да се диференцира от асцит или полихидрамнион по време на бременност.

Асцитът се характеризира с притъпяване на перкуторния звук, който се движи в зависимост от позицията на тялото на пациента.

При тумори коремът има по-кръгла форма, при асцит е сплескан.

По време на бременност има признаци, които характеризират бременността, чува се сърдечната дейност на плода.

Торзията на дръжката на тумора на яйчника трябва да се разграничава от препълнения пикочен мехур.

Следователно, вагинален преглед трябва да се извършва само след изпразване на пикочния мехур с катетър.

Торзията на дръжката на тумора на маточните придатъци е голяма опасност за живота на пациента.

Ако се подозира това състояние, пациентът трябва спешно да бъде хоспитализиран и ако диагнозата се потвърди, трябва незабавно да се оперира.

Операцията се състои в дисекция на корема и отстраняване на усукания тумор.

При усукване на маточните придатъци (фалопиева тръба или фалопиева тръба заедно с яйчника) се наблюдават същите симптоми, както при усукване на тумор на яйчника. Има картина на остър корем, което налага спешна оперативна намеса.

Некроза на фиброматозния възел.

Честотата на некрозата при миома на матката, според литературата, е до 7% (E.M. Vikhlyaeva, L.N. Vasilevskaya, 1981; I.S. Sidorova, 1985 и др.).

Некрозата възниква в резултат на нарушено кръвоснабдяване на тумора поради усукване, прегъване, компресия на фиброматозни възли.

При жени по време на бременност възниква некроза на фиброматозния възел поради нарушение на хемодинамичните процеси.

В този случай се наблюдава намаляване на притока на кръв в матката, особено в интерстициалните възли, повишаване на съдовия тонус, главно в малките съдове, затруднено венозно изтичане и скоростта на кръвонапълване на артериалното и венозното легло на съдовете на тумора на матката намалява.

Във фиброматозните възли се отбелязват дистрофични процеси: оток, огнища на некроза, хиалинова дегенерация, дегенерация, кръвоизлив.

Те възникват както в резултат на усукване на възела, така и поради венозен застой, образуване на множество тромби в междумускулните възли на тумора на матката.

Това се улеснява от растежа и разширяването на матката по време на бременност.

Има сух, мокър и червен тип некроза на фиброматозния възел.

При суха некроза процесът се развива бавно, постепенно се образува набръчкана некротична тъкан с кавернозни кухини.

При мокра некроза настъпва тъканна некроза с образуването на кистозни кухини с различни размери.

При червена некроза обикновено има нарушение на кръвообращението в туморната капсула и около периферията, а некротичната тъкан става червена.

Първоначално некрозата протича асептично, след това се присъединява инфекция, която прониква по хематогенен или лимфогенен път.

Присъединяването на инфекция е изпълнено с развитие на перитонит.

Некрозата на фиброматозния възел е придружена от остра болка в корема, висока телесна температура, повишена левкоцитоза.

Вагиналното изследване разкрива фибромиома на матката, една от които е силно болезнена.

Ултразвуковите данни могат да изяснят диагнозата в съмнителни случаи.

Лечението на пациенти с некроза на фиброматозния възел се извършва само в болница.

Тактиката на лечение се определя от възрастта на пациента.

Във всички случаи е показана хирургична интервенция.

Жените на възраст над 40 години, особено тези, които са родили, са показани операция за екстирпация на матката с фалопиеви тръби, дренаж на коремната кухина и антибиотична терапия в следоперативния период.

В редки случаи, когато има субсерозна фиброматозна некроза на тънка основа, при жени, които се интересуват от последваща бременност, е допустима консервативна миомектомия с абдоминален дренаж и антибиотична терапия след операцията.

Ако некрозата на фиброматозния възел е настъпила по време на бременност, тогава лечението започва с консервативни методи (спазмолитични, подобряващи реологичните свойства на кръвта, токолитични лекарства в комбинация с антибактериална терапия и десенсибилизиращи средства (I.S. Sidorova, 1985).

При липса на ефект от терапията в рамките на 2-3 дни е показано хирургично лечение.

Консервативната миомектомия се извършва само при наличие на субсерозни възли.

Ако по време на операцията се открие нарушение на кръвоснабдяването на интрамуралните фиброматозни възли, тогава е показано отстраняването на бременната матка.

В следоперативния период след енуклеация на фиброматозни възли е показана интензивна токолитична терапия и лечение, насочени към предотвратяване на инфекциозни усложнения.

Перфорация на матката

Най-често се случва по време на изкуствен аборт, но може да се появи и при отстраняване на останките от феталното яйце в случай на спонтанен или криминален аборт, по време на диагностичен кюретаж на лигавицата на маточната кухина, хистероскопия и при въвеждането на вътрематочни контрацептиви .

Перфорация на матката може да възникне на всеки етап от операцията: по време на сондиране, по време на разширяване на цервикалния канал, при изпразване на маточната кухина.

Перфорацията може да бъде неусложнена, без увреждане на съседни органи и сложна, с увреждане на червата, пикочния мехур, оментума, маточните придатъци и др.

Най-рядкото и най-лесно е увреждането на стените на матката по време на сондиране, тъй като не е придружено от вътрешно кървене и нараняване на съседни органи.

По-често матката се наранява при разширяване на шийката на матката, като перфорацията обикновено се локализира в суправагиналната част на шийката на матката, провлака и долния сегмент на матката. При тази локализация на перфорация по-често се наблюдава вътрешно кървене или хематом между листовете на широкия лигамент на матката.

Перфорацията с дилататори на Hegar се улеснява от рязко огъване на тялото на матката отпред или отзад.

Най-честите и опасни видове перфорация на матката възникват при неправилно манипулиране на кюрета и цанга за аборт.

В тези случаи перфорацията се намира в горните отдели на матката и раната може да има различни размери, особено ако усложнението не се разпознае навреме и лекарят продължи да извършва допълнителни манипулации.

Може да се подозира перфорация на матката, ако инструментът внезапно навлезе на голяма дълбочина в коремната кухина, без да срещне съпротива от стените на матката.

В този случай е необходимо да спрете манипулацията и, без да изваждате инструмента от матката, опитайте да усетите края му през коремната стена.

Има случаи на неразпозната перфорация на матката по време на операция.

В същото време диагнозата се подпомага от динамично наблюдение на пациента след операцията за кюретаж на лигавицата на маточната кухина.

Признаци на вътрешно кървене или перитонеални симптоми са основата за подходящ преглед и правилна диагноза.

При установяване на диагнозата перфорация на матката във всички случаи е показана абдоминална дисекция, чийто обем зависи от размера на перфорацията.

Ако размерът на перфорацията е малък, тогава лигавицата на маточната кухина се изстъргва през нея, след това краищата на перфорационната рана се изрязват и краищата й се зашиват на слоеве.

При наличие на големи или множествени увреждания на стената на матката, особено при образуване на хематоми в параутеринната тъкан, се извършва суправагинална ампутация на матката или дори нейната екстирпация.

Ако едновременно с перфорация на матката се открие нараняване на съседни органи (пикочен мехур, черва), тогава е необходимо да се прибегне до помощта на подходящи специалисти, които познават техниката на операция на увредени органи.

Диагнозата перфорация на матката с въвеждането на контрацептив е трудно да се установи.

Съмнението за перфорация е остра болка, възникнала по време на поставянето на спиралата или силна спазматична болка в долната част на корема, която не спира след поставянето на спиралата в продължение на няколко дни.

Вторична или забавена перфорация на матката може да се подозира, ако след въвеждането на спиралата, след дълъг период от време, има постоянна лека болка в долната част на корема, няма нишка във влагалището.

Характерни признаци на вътрешно кървене се появяват рядко, могат да се наблюдават симптоми на перитонеално дразнене, но се появяват късно, при вагинален преглед няма ясна картина, характеризираща перфорацията.

В тези случаи ултразвукът, хистеро- и лапароскопията предоставят безценна информация.

След диагностицирането на перфорация на матката и въвеждането на спиралата извън нейните граници е показана хирургична интервенция.

По време на операцията спиралата се отстранява, матката се изследва внимателно и ако няма изразени възпалителни промени в миометриума, тогава органът се запазва.

Ако се открият некротични и възпалителни промени в миометриума, наличието на рани от залежаване поставя въпроса за отстраняване на матката.

сондиране на матката. В случаите, когато е необходимо да се определи дължината на маточната кухина, проходимостта и дължината на цервикалния канал или да се получат ориентировъчни данни за конфигурацията на маточната кухина при наличие на тумори (по-специално субмукозни фибромиоми), те прибягват до сондиране на матката.

За сондиране на матката трябва да се подготвят следните инструменти: огледала с формата на лъжица, повдигач, два чифта форцепс, дълга анатомична пинсета и маточна сонда.

Всички инструменти трябва да бъдат щателно стерилизирани чрез кипене преди употреба, ръцете на проверяващия и неговите помощници трябва да бъдат подготвени по същия начин, както при хирургическа интервенция. Пациентът се поставя на гинекологичен стол; след изпразване на пикочния мехур се подготвя по същия начин, както при операцията кюретаж.

Цялата операция по сондиране на матката трябва да се извършва при условия на внимателна асептика. Трябва да се помни, че всякакви грешки при спазване на правилата за асептика и техники за сондиране могат да доведат до много сериозни усложнения (перфорация на матката, кървене, инфекция). Сондирането е противопоказано при наличие на възпалителни процеси в цервикалния канал и в матката, както и при съмнение за това.

Всичко по-горе ни кара да признаем този метод на изследване като много отговорен, приемлив за производство само от лекар и при условия на подходяща асептична среда.

Диагностична пункциязадният форникс на влагалището се използва за определяне на естеството на течността, натрупана в таза (гной, ексудат) по време на възпалителни процеси в перитонеума. Поради риск от инфекция и възможна дисеминация на тумора, този метод не трябва да се използва за определяне на естеството на съдържанието на тумори (кисти), разположени в Дъгласовото пространство.

Подготовката на инструментите, персонала и пациента по време на тази операция се извършва съгласно всички правила за асептика, антисептика, както при всяка друга вагинална операция. За тази операция е необходимо да се подготвят следните инструменти: вагинални огледала (лъжици и плоски), два повдигача, два чифта форцепс, две дълги пинсети, спринцовка с капацитет 10 или 20 ml, дълга дебела игла към него (12-15 см).

Техниката на диагностична пункция (диагностична пункция) е както следва.

С игла, прикрепена към спринцовка, стената на задния форникс се пробива стриктно по средната линия, отстъпвайки на 1 см от шийката на матката. Чрез издърпване на буталото съдържанието на Дъгласовото пространство се изтегля в спринцовката и иглата се отстранява. Дупката, останала в стената на форникса след отстраняване на иглата, се смазва с йод. Получената течност (кръв, гной, ексудат) се изпраща в лабораторията за изследване.

Диагностичен кюретажс последващо хистологично изследване на полученото изстъргване - този метод е изключително ценен при разпознаването на злокачествени тумори на тялото на матката.

В някои случаи, вместо диагностичен кюретаж, те се ограничават до така наречената вакуумна биопсия, която се извършва с помощта на специална канюла, поставена в маточната кухина, свързана с гумен маркуч към вакуумна помпа. Полученото по този начин „изсмукване“ от маточната кухина се събира в буркан със шлифована запушалка, напълва се с 10% разтвор на формалин и се изпраща в лабораторията за хистологично изследване.

Извършва се биопсия - изрязване на части от тумори - за диагностициране на неоплазми, открити при изследване на външните гениталии, вагината и шийката на матката.

Цистоскопия- този метод на изследване в гинекологичната практика се използва доста често както за установяване на естеството на промените в лигавицата на пикочния мехур при заболявания на последния, така и при заболявания на съседни органи, например, за решаване на проблема с разпространението на злокачествени тумори на гениталните органи до пикочния мехур, ако се подозира перфорация на тазови абсцеси в пикочния мехур и др. За производството на цистоскопия, в допълнение към цистоскопа, е необходимо да се подготви катетър, 3% разтвор на борна киселина за напълнете пикочния мехур (500 ml), чист спирт за избърсване на цистоскопа (оптическите инструменти не трябва да се варят!).

И накрая, в някои случаи, за да разрешите проблема с причините, изследване на проходимостта на тръби чрез продухване(за което има специален апарат) или чрез салпингография.

Последният метод за изследване е получаването на рентгенови снимки на тръбите след въвеждането на контрастни вещества (йодолипол, натриев бромид) в маточната кухина, проникващи в тръбите и даващи сенки на рентгеновата снимка, които могат да се използват за преценка на проходимостта на тръбите. или липсата му.

Сравнително нов диагностичен метод в гинекологията е пелвеоскопия- визуален преглед на вътрешните полови органи на жените с помощта на специално оптично-осветително устройство - вкарва се в коремната кухина или през предната коремна стена (лапароскопия), или през задния влагалищен форникс (кулдоскопия). Пелвеоскопията е показана в случаите, когато е трудно да се направи диференциална диагноза между киста на яйчника и миоматозен възел на матката, за да се идентифицират други заболявания на маточните придатъци, които са трудни за изследване с две ръце. Въз основа на резултатите от ендоскопията е възможно да се прецени разпространението на злокачествения процес в перитонеума и по този начин да се реши проблемът с оперативността. Ендоскопията може да бъде от голяма полза, когато е трудно да се диагностицира извънматочна бременност. Този вид диагностика може да се извърши само в болница, тъй като са възможни усложнения, които изискват незабавна намеса (пункция на кухи органи, интраабдоминално кървене и др.).

Събиране на паспортни данни.

Оплаквания:

Подробна локализация и характер:

1. кървене
2. нарушение на функцията на съседни органи
3. сексуална дисфункция
4. сърбеж и др.

Обща история на живота

- минали заболявания: остри и хронични инфекциозни заболявания, екстрагенитална патология и гинекологични заболявания, хирургични интервенции;

- наследственост;

- алергична и кръвопреливателна анамнеза;

- родова и епидемиологична анамнеза;

- условия на труд и живот;

здравето на съпруга.

Специална анамнеза за живота

менструална функция- на каква възраст е започнала менструацията, кога е установена, цикъл (след колко и колко дни), характер (обилна, умерена, оскъдна), болезненост, дата на последната менструация.

полова функция- на каква възраст е започнала сексуалната активност, какъв брак, болка по време на полов акт (диспареуния), използвани контрацептивни методи.

детеродна функция— в хронологичен ред, броя на всички бременности, тяхното протичане, изход, усложнения при раждането и в следродилния период.

секреторна функция- левкорея, характер, обем, цвят, миризма, с какво се свързва, лечение.

Функция на съседни органи- нарушения на акта на уриниране и дефекация.

Медицинска история

- кога и как е започнало заболяването, динамика на заболяването, лечение, ефект.

Обективно изследване:

— проверка;

- общо състояние, температура;

- характеристики на телосложението, показатели за растеж на телесното тегло, особености на разпределението на подкожната мастна тъкан, състоянието на кожата,

степента на окосмяване по скалата на FERRIMAN и GOLLWEY, формата, степента на развитие и структурата на млечните жлези;

За оценка на физическото развитие се използват морфограми, които са изградени на базата на антропометрични данни. Прилагат се параметри на растеж в изправено положение, гръдна обиколка над и под млечните жлези, напречен размер на таза (d. trochanterica) и сумата от 4-те му основни измерения (c. externa, d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica). към морфограмната мрежа. При здрави момичета морфограмата е представена с права линия. Ако морфограмата се отклони от нормалната, може косвено да се съди за нарушения на сомато-сексуалното развитие.

Инспекцията и палпацията на гърдата се извършват при всички жени (на 7-10-ия ден от менструалния цикъл). Изследването се извършва в изправено положение, след това с повдигнати ръце (оценка на прибиране на кожата и асиметрия на зърната), след това преместете ръцете към бедрата (за отпускане на гръдните мускули), стиснете бедрата с ръце (за свиване на големия гръден мускул). мускули и оценка на връзката на заемащата пространство маса с мускулите).

Оценете:

- степента на образуване на жлези;

- размери;

- асиметрия на млечните жлези или видими образувания;

- промяна в цвета на кожата;

- състояние на зърната: ретракция или разязвяване, отделяне на секрет от зърната;

- ретракция (умбилизация) на кожата;

- туберозност (зърнистост) на млечните жлези;

- симптом на "лимонова кора";

— разширена венозна мрежа;

- наличие на папиломи.

Палпация на млечните жлези.

Палпацията се извършва повърхностно и дълбоко изправено и легнало по гръб.

- Палпация с една ръка, с палмарната повърхност на пръстите, минавайки млечната жлеза между пръстите и гръдната стена.

- Бимануална палпация - с две ръце едната поддържа жлезата отдолу, другата палпира. Палпация в "легнало" положение: млечната жлеза се "разпростира" по повърхността на гръдната стена и интрамамарните образувания стават достъпни за палпация.

- Палпация на ареолата и зърното с определяне на секрети: серозни, гнойни, кървави.

- Палпация на аксиларните лимфни възли: едната ръка фиксира ръката на пациента от страната на палпацията, втората прониква в аксиларната област.

Когато се описва неоплазма в млечната жлеза:

- размерът;

- локализация (отчитане на четирите квадранта на МФ);

- последователност;

- болезненост;

- форма (гладка, неравна, острота на контурите);

- мобилност на възлите;

- връзка с околните тъкани;

- състоянието на кожата над образуванието.

- обективни данни на органи и системи (дихателна, сърдечно-съдова, храносмилателна, пикочна, нервно-ендокринна системи).

Специален гинекологичен преглед

Извършва се след изпразване на пикочния мехур и червата на гинекологичния стол. Прегледът на гинекологични пациенти включва:

1) изследване на външните полови органи и вестибюла на влагалището:

- тип окосмяване, състояние на гениталната междина;

- анатомична структура на клитора;

- състоянието и цвета на обвивката на големите и малките срамни устни, вулвата и вестибюла на влагалището, състоянието на уретрата, парауретралните проходи, жлезите на Бартолин, естеството на изхвърлянето; изследване на аналната област (наличие на пукнатини, хемороиди);

2) преглед с помощта на огледала за оценка на състоянието на вагиналната лигавица, цвета, формата, размера на шийката на матката и външния фаринкс, наличието на патологични процеси на малформации;

3) вагинален преглед

• Ръчно - Изследването на влагалището с една ръка се извършва с показалеца и средния пръст на едната ръка, които се вкарват във влагалището. Първо, палецът и показалецът на лявата ръка разделят големите срамни устни, а след това пръстите на дясната ръка (индексът и средният) се вкарват във влагалището. В същото време палецът е насочен към симфизата, а малкият пръст и безименният пръст са притиснати към дланта.
  Оценявайте: състоянието на входа, дължината на влагалището, дълбочината на влагалищните сводове, дължината и състоянието на влагалищната част на шийката на матката, външния фаринкс;
• Бимануално изследване:
  При бимануален преглед два пръста на едната ръка се вкарват в предния форникс на влагалището, избутвайки назад шийката, а с дланта на другата ръка лекарят палпира тялото на матката през коремната стена.
  Оценете: състоянието на тялото на матката и придатъците (позиция, размер, консистенция, подвижност, болка); състояние на параметриума, мускулите на тазовото дъно;

4) ректален преглед: състоянието на мускулите на тазовото дъно, долната част на ректума, чревната лигавица, наличието на обемни образувания;

5) ректално-абдоминално изследване: при момичета, момичета, които не живеят сексуално, при наличие на туморни образувания в тазовата кухина и коремната кухина. Ректо-вагиналното изследване е задължително при жени след менопауза.

ДЪРЖАВНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ ЗА ВИСШЕ ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ

ОМСКА ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ

ФЕДЕРАЛНА АГЕНЦИЯ ЗА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ И СОЦИАЛНО РАЗВИТИЕ

МЕТОДИЧЕСКА РАЗРАБОТКА

Към практически урок със студенти от цикъл "акушерство и гинекология"

ТЕМА: « МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ В ГИНЕКОЛОГИЯТА. ДЕОНТОЛОГИЯ В МЕДИЦИНАТА»

1. ТЕМА НА УРОКА: Методи на изследване в гинекологията. Деонтология в медицината

2. ФОРМА НА ОРГАНИЗИРАНЕ НА УЧЕБНИЯ ПРОЦЕС:

Практически урок.

3. ЗНАЧЕНИЕ НА ТЕМАТА:

Необходимо е да се обучат студентите методите за снемане на анамнеза при гинекологични пациенти, методиката за провеждане на гинекологичен преглед. Да се ​​запознаят със съвременните методи на изследване в гинекологията като лапароскопия, хистерорезектоскопия, разширена колпоскопия и други методи, използвани както в амбулаторни, така и в болнични условия.

4. ЦЕЛ НА ОБУЧЕНИЕТО:

Да запознае студентите с методите на изследване в гинекологията

5. МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ МЯСТО:

Учебна зала, ОР и ЛМ, гинекологично отделение

6. ОБОРУДВАНЕ НА УРОКА

1. диапозитиви, филм

2. Фантом.

3. Амбулаторни карти на гинекологично болни

4. Маси.

7. Проблеми, изучавани в сродни дисциплини

Катедра по медицинска биология с основи на генетиката

8. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА УРОКА

Организационна част – 10 минути.
Контрол на изходното ниво на знания – 25 минути.

Теоретично разбиране на проблема – 100 минути.
Задачи за усвояване на темата на урока – 25 минути.
Заключение - 20 минути.

Въпроси за подготовка:

1. Събиране на анамнеза

2. Обективно изследване:

а) обща проверка

б) изследване на вътрешни органи

3. Специален гинекологичен преглед:

а) гледане в огледала

б) бимануално изследване

4. Методи за изследване на гинекологични пациенти на амбулаторна база

5. Съвременни методи на изследване в гинекологията

а) лапароскопия

б) диагностична хистероскопия, хистерорезектоскопия

в) ехо - GSSG

г) разширена колпоскопия

Анамнеза и преглед на гинекологични пациенти

Схема за събиране на анамнеза на гинекологични пациенти:
основни оплаквания;
допълнителни оплаквания;
минали заболявания;
менструални и репродуктивни функции, контрацепция;
гинекологични заболявания и операции на гениталиите;
семейна история;
начин на живот, хранене, вредни навици, условия на труд и живот;
история на настоящото заболяване.

При преглед определете вида на телосложението:
женски пол;
мъжки (висок, широки рамене, дълъг торс, тесен таз);
евнухоид (висок, тесни рамене, тесен таз, дълги крака, къс торс).
Значителни отклонения в типа на тялото дават представа за характеристиките на пубертета. И така, при хиперандрогенизъм в пубертета се формира мъжки или вирилен тип телосложение, а при недостатъчна хормонална функция на яйчниците, телосложението придобива евнухоидни черти.
Фенотипни характеристики: дисплазия и дисморфия (микро- и ретрогнатия, извито небце, широк плосък мост на носа, ниски ушни миди, нисък ръст, къса шия с кожни гънки, бъчвовиден гръден кош и др.), характерни за различни клинични форми на нарушения в развитието на половите жлези .
Растеж на косата и състояние на кожата: прекомерно окосмяване, състояние на кожата (повишен себум, акне, фоликулит, повишена порьозност), стрии, техния цвят, брой и местоположение.
Състояние на млечните жлезиКлючови думи: размер, хипоплазия, хипертрофия, симетрия, кожни изменения. При пациент в изправено и легнало положение се извършва последователно палпиране на външния и вътрешния квадрант на жлезата. Необходимо е да се отбележи липсата или наличието на секрет от зърната, неговия цвят, текстура и характер. Кафявият секрет от зърната или примес на кръв показват възможен злокачествен процес или папиларни израстъци в каналите на млечната жлеза; течен прозрачен или зеленикав секрет е характерен за кистозни промени в жлезата. Появата на мляко или коластра с натиск върху ареолата в комбинация с аменорея или олигоменорея позволява да се установи диагнозата галакторея-аменорея - една от формите на хипоталамусни репродуктивни нарушения. В тази ситуация също е необходимо да се изключи пролактин-секретиращ аденом на хипофизата.

Възлите в млечните жлези, определени чрез палпация, служат като индикация за ултразвук на млечните жлези и мамография.

Определяне на дължината и теглото на тялотонеобходимо за изчисляване на индекса на телесна маса (ИТМ) - съотношението на телесното тегло към квадрата на дължината на тялото:

BMI = Телесно тегло (kg) / Телесна дължина² (m)

Нормалният ИТМ на жена в репродуктивна възраст е 20-26. ИТМ над 40 (съответства на IV степен на затлъстяване) показва висока вероятност от метаболитни нарушения.
При наднормено тегло е необходимо да се установи кога е започнало затлъстяването: от детството, в пубертета, след началото на сексуалната активност, след аборт или раждане.

Изследване на коремаизвършва се в положение на пациента, легнал по гръб. При палпация се определят размерите на отделните органи, изключват се асцит, метеоризъм и обемни образувания. Палпацията започва с определяне на позицията, текстурата и формата на ръба на черния дроб. Размерът на черния дроб се определя чрез перкусия. След това по посока на часовниковата стрелка се палпират останалите органи на коремната кухина. Това е последвано от аускултация на корема. Обърнете внимание на чревната перисталтика.
Чрез палпация се определя състоянието на коремната стена (тонус, мускулна защита, диастаза на ректус абдоминис мускули), болезнени зони, наличие на тумори, инфилтрати в коремната кухина.
Изследването на корема може да даде много ценна информация. Така че, ако се установи, че пациент с тазова маса има маса в епигастралната или пъпната област, трябва да се изключи рак на яйчниците с метастази в големия оментум.

Гинекологичен прегледизвършва се на гинекологичен стол. Краката на пациента лежат на опори, задните части на ръба на стола. В тази позиция можете да прегледате вулвата и лесно да поставите огледалото във влагалището.
Изследване на външните полови органи: състояние и големина на малки и големи срамни устни; състояние на лигавиците (сочност, цвят, състояние на цервикалната слуз); размера на клитора; развитие на косата; състояние на перинеума; наличието на патологични процеси (възпаления, тумори, язви, брадавици, фистули, белези). Хипоплазията на малките и големите срамни устни, бледността и сухотата на вагиналната лигавица показват хипоестрогенизъм. Сочността и цианозата на лигавицата на вулвата, обилната прозрачна секреция са признаци на хиперестрогенизъм. Хипоплазия на малките срамни устни, увеличаване на главата на клитора, увеличаване на разстоянието между основата на клитора и външния отвор на уретрата (повече от 2 см) в комбинация с хипертрихоза показват вроден адреногенитален синдром. Обръщат внимание и на зеенето на гениталната цепка; като поканите жената да натисне, определете дали има пролапс или пролапс на стените на вагината и матката.
Изследване на влагалището и шийката на матката в огледалаизвършвани от сексуално активни жени. Навременното разпознаване на рак на шийката на матката, ерозии, полипи и други заболявания, свързани с предракови състояния, е възможно само с помощта на огледала. Особено внимание се обръща на сводовете на влагалището, тъй като там често се намират обемни образувания и генитални брадавици. При гледане в огледала се вземат петна за флора, цитологично изследване, възможна е биопсия на обемни образувания на шийката на матката и влагалището.
Бимануалниизследването се извършва след отстраняване на огледалата. Показалецът и средният пръст на едната ръка в ръкавица (обикновено дясната) се вкарват във влагалището. Другата ръка (обикновено лявата) се поставя върху предната коремна стена. С дясната ръка се палпират стените на влагалището, неговите сводове и шийката на матката, отбелязват се всякакви обемни образувания и анатомични промени. След това, внимателно вкарвайки пръсти в задния форникс на влагалището, матката се измества напред и нагоре и се палпира с другата ръка през предната коремна стена. Отбелязват се положението, размерът, формата, подвижността, консистенцията и подвижността на матката, обръща се внимание на обемните образувания.
Ректовагинален прегледзадължително в постменопауза, както и във всички случаи, когато е необходимо да се изясни състоянието на маточните придатъци. Някои автори предлагат да се извършва при всички жени над 40 години, за да се изключат съпътстващи заболявания на ректума. По време на ректално изследване се определя тонът на сфинктерите на ануса и състоянието на мускулите на тазовото дъно, изключват се обемни образувания: вътрешни хемороиди, тумор.

Специални методи за изследване на гинекологични пациенти

Функционални диагностични изследвания

Тестовете за функционална диагностика, използвани за определяне на функционалното състояние на репродуктивната система, не са загубили своята стойност досега.
Симптом "ученик"ви позволява да прецените производството на естроген от яйчниците. При двуфазен менструален цикъл външният отвор на цервикалния канал започва да се разширява от 5-ия ден на цикъла, достигайки максимум до момента на овулацията. Във втората фаза на цикъла външната маточна ос започва постепенно да се затваря и в лумена му няма слуз.
Симптом на разтяганецервикалната слуз също ви позволява да прецените производството на естроген от яйчниците. Максималното разтягане на лигавичната нишка от цервикалния канал настъпва по време на овулацията и достига 10-12 cm.
Кариопикнотичен индекс (KPI)- съотношението на кератинизиращите и междинните клетки при микроскопско изследване на намазка от задния форникс на вагината. По време на овулационния менструален цикъл CPI е: в първата фаза 25-30%, по време на овулацията - 60-80%, в средата на втората фаза - 25-30%.
Базална температура(температура в ректума) зависи от фазата на менструалния цикъл. При овулационен цикъл с пълна първа и втора фаза, базалната температура се повишава с 0,5 ° C веднага след овулацията и остава на това ниво за 12-14 дни. Повишаването на температурата се дължи на влиянието на прогестерона върху центъра на терморегулацията (фиг. 1.3). Ако втората фаза на цикъла е недостатъчна, хипертермичната фаза продължава по-малко от 8-10 дни, повишава се на стъпки или периодично пада под 37 ° C. По време на ановулация температурната крива остава монофазна (фиг. 1.4).

Ориз. 1.3

Ориз. 1.4

Точен метод за оценка на функцията на яйчниците остава хистологичното изследване на ендометриални остъргвания. Секреторният ендометриум, отстранен по време на кюретаж на матката 2-3 дни преди началото на менструацията, с точност от 90% показва, че е настъпила овулация.

Тъканна биопсия и цитология

Биопсия- прижизнено вземане на малко количество тъкан за микроскопско изследване с цел диагностика. В гинекологията се използват ексцизионна (изрязване на парче тъкан), прицелна (под визуален контрол с колпоскоп или хистероскоп) и пункционна биопсия.
Най-често биопсия се прави при съмнение за злокачествен тумор на шийката на матката, вулвата, вагината и др. Цитологична диагностика. Клетките, получени в намазки от шийката на матката, пунктат (обемни образувания на малкия таз, течност от ретроутеринното пространство) или аспират от маточната кухина се подлагат на цитологично изследване. Патологичният процес се диагностицира по морфологичните особености на клетките, количественото съотношение на отделните клетъчни групи, разположението на клетъчните елементи в препарата.
Цитологичните изследвания са скринингов метод за масови профилактични прегледи на женското население, предимно в рисковите групи.

Определяне на хормони и техните метаболити

В гинекологичната практика в кръвната плазма се определят протеин (лутропин - LH, фолитропин - FSH, пролактин - Prl и др.) И стероидни хормони (естрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.). В урината се определят андрогенни метаболити (17-кетостероиди - 17-KS) и прегнандиол, метаболит на хормона на жълтото тяло прогестерон.
През последните години при изследване на жени с прояви на хиперандрогенизъм и извършване на хормонални изследвания, вместо определяне на 17-KS в урината, съдържанието на дехидроепиандростерон (DEA) и неговия сулфат (DEA-C) и 17-хидроксипрогестерон (17-OPN) - прекурсори на тестостерон и кортизол, съответно, и самият тестостерон. Определянето на прегнандиол също е отстъпило място на изследването на прогестерона в кръвта.
Функционални изпитания. Еднократното определяне на хормоните и техните метаболити в кръвта и урината не е много информативно; тези изследвания се комбинират с функционални тестове, което ви позволява да изясните функционалното състояние на различни части на репродуктивната система и да разберете резервните възможности на хипоталамуса , хипофизата, надбъбречните жлези, яйчниците и ендометриума.
Тест с гестагениопределя степента на дефицит на естроген и прогестерон при заболявания, придружени от аменорея. Интрамускулно се инжектират 1 ml 1% (10 mg) маслен разтвор на прогестерон дневно в продължение на 6-8 дни или 1 ml 2,5% (25 mg) маслен разтвор на прогестерон през ден (общо 3 инжекции) или 2 ml 12,5% ​​(250 mg) маслен разтвор на 17-хидроксипрогестерон капронат (17-OPK) едновременно. Появата на менструална реакция 2-4 дни след спирането на прогестерона или 10-14 дни след приложението на 17-OPK показва умерен дефицит на естроген и значителен дефицит на прогестоген. Отрицателният тест може да означава дълбок дефицит на естроген или органични промени в ендометриума (вътрематочна синехия).
Тест с естрогени и гестагенисе провежда, за да се изключи (потвърди) заболяване или увреждане на ендометриума (маточна форма на аменорея) и да се определи степента на естрогенен дефицит. Интрамускулно се инжектират 1 ml 0,1% (10 хиляди единици) маслен разтвор на фоликулин дневно в продължение на 7 дни. Инжекциите могат да бъдат заменени с перорален етинил естрадиол (микрофоллин) в доза от 0,1 mg (2 таблетки) дневно в продължение на 7 дни. След това се прилага прогестерон в дозите, посочени за теста с гестагени. 2-4 или 10-14 дни след приложението на прогестерон или съответно 17-OPK трябва да започне менструална реакция. Липсата на такава реакция показва дълбоки органични промени в ендометриума (увреждания, заболявания). Положителният резултат показва изразен дефицит на ендогенен естроген, а не патология на ендометриума.
Тест с дексаметазонизвършва се за определяне на причината за хиперандрогенизъм при жени с признаци на вирилизация, предимно за изключване на тумор на яйчниците.
Тестът се основава на способността на дексаметазон (както всички глюкокортикостероиди) да потиска освобождаването на ACTH от предната хипофизна жлеза, в резултат на което се инхибира образуването и освобождаването на андрогени от надбъбречните жлези.
Малък дексаметазонов тест: дексаметазон 0,5 mg на всеки 6 часа (2 mg/ден) в продължение на 3 дни, обща доза 6 mg. 2 дни преди приема на лекарството и на следващия ден след оттеглянето му се определя съдържанието на тестостерон, 17-OPN и DEA в кръвната плазма. Ако това не е възможно, се определя съдържанието на 17-KS в дневната урина. При намаляване на тези показатели в сравнение с оригинала с повече от 50-75%, тестът се счита за положителен, което показва надбъбречния произход на андрогените, намаление с по-малко от 30-25% означава яйчниковия произход на андрогените.
При отрицателен тест се прави голям дексаметазон, като се приема дексаметазон по 2 mg (4 таблетки по 0,05 mg) през 6 часа в продължение на 3 дни. (обща доза 24 mg). Контролът на изследването се извършва по същия начин, както при малка проба с дексаметазон. Отрицателен резултат от теста - липсата на понижение на нивото на андрогените в кръвта или урината показва вирилизиращ тумор на надбъбречните жлези.
Функционални тестове за определяне степента на увреждане на хипоталамо-хипофизната система.Пробите се извършват с нормално или ниско съдържание на гонадотропини в кръвта.
Тест с кломифенсе провежда при заболявания с хронична ановулация на фона на олигоменорея или аменорея. Тестът започва след менструална реакция, причинена от приема на естрогени и прогестерон. От 5-ия до 9-ия ден от началото на менструална реакция се предписва кломифен в доза от 100 mg на ден (2 таблетки от 50 mg). Резултатът от теста се контролира или чрез определяне на гонадотропини и естрадиол в кръвната плазма преди началото на изследването и на 5-6-ия ден след края на лекарството, или чрез базална температура и появата или липсата на менструална реакция 25-30 дни след приема на кломифен.
Положителният тест (повишени нива на гонадотропини и естрадиол, двуфазна базална температура) показва запазена функционална активност на хипоталамуса, хипофизата и яйчниците.
Отрицателен тест (без повишаване на концентрацията на естрадиол, гонадотропини в кръвната плазма, монофазна базална температура) показва нарушение на функционалната чувствителност на хипофизната зона на хипоталамуса към освобождаването на лулиберин и хипофизната жлеза към освобождаването на гонадотропини .
Тест с люлиберинпроведено с отрицателен тест с кломифен. Интравенозно се прилагат 100 mcg синтетичен аналог на люлиберин. Преди началото на приложението на лекарството и 15, 30, 60 и 120 минути след приложението се взема кръв от кубиталната вена през постоянен катетър за определяне на съдържанието на LH. При положителен тест до 60-та минута съдържанието на LH се повишава до стойности, съответстващи на овулацията, което показва запазената функция на предния дял на хипофизната жлеза и нарушената функция на хипоталамичните структури.

Инструментални методи за изследване на гинекологични пациенти

Ендоскопски методи

Колпоскопия- детайлен преглед на влагалищната част на шийката на матката, стените на влагалището и вулвата чрез оптична система от лещи с увеличение 6-28 пъти. По време на колпоскопия се определят формата, размерът на шийката на матката и външния отвор, цветът, релефът на лигавицата, границата на плоския епител, покриващ шийката на матката, и цилиндричният епител на цервикалния канал.
При разширена колпоскопия, преди изследване, шийката на матката се третира с 3% разтвор на оцетна киселина, което причинява краткотраен оток на епитела, подуване на клетките на стилоидния слой, свиване на субепителните съдове и намаляване на кръвоснабдяване. След подробен преглед се прави проба на Шилер - шийката се смазва с 3% разтвор на Лугол. Йодът оцветява клетките на здравия плосък епител на шийката на матката в тъмнокафяв цвят; изтънените (атрофични) и патологично променени клетки с дисплазия на цервикалния епител не се оцветяват. По този начин се идентифицират зони на патологично променен епител и се посочват области за цервикална биопсия.
Колпомикроскопия- интравитално хистологично изследване на вагиналната част на шийката на матката. Произвежда се от контрастен луминесцентен колпомикроскоп или колпомикроскоп Hamou (тип хистероскоп).

Хистероскопия- изследване с помощта на оптични системи на вътрешната повърхност на матката. Хистероскопията е диагностична и оперативна. Диагностичната хистероскопия в момента е метод на избор за диагностициране на всички видове вътрематочна патология.
Показания за диагностична хистероскопия:
менструални нередности в различни периоди от живота на жената (ювенилна, репродуктивна, перименопаузална);
кървене в постменопаузата;
съмнение за субмукозна миома на матката,
аденомиоза,
рак на ендометриума,
аномалии в развитието на матката,
вътрематочна синехия,
задържани остатъци от феталното яйце,
чуждо тяло в маточната кухина
перфорация на стената на матката;
изясняване на местоположението на вътрематочния контрацептив или неговите фрагменти;
безплодие;
спонтанен аборт;
контролен преглед на маточната кухина след операции на матката, кистозна бенка, хорионепителиом;
оценка на ефективността на хормоналната терапия и контрол на нейното прилагане;
сложно протичане на следродилния период.
Противопоказания за хистероскопиякакто при всяка вътрематочна интервенция: общи инфекциозни заболявания (грип, тонзилит, пневмония, остър тромбофлебит, пиелонефрит и др.); остри възпалителни заболявания на гениталните органи; III-IV степен на чистота на вагината; тежко състояние на пациента със заболявания на сърдечно-съдовата система и паренхимните органи (черен дроб, бъбреци); бременност (желана); цервикална стеноза; напреднал рак на маточната шийка; обилно кървене от матката.
След визуално определяне на естеството на вътрематочната патология, диагностичната хистероскопия може да влезе в операционната веднага или със закъснение, ако е необходима предварителна подготовка.
По сложност хистероскопските операции се разделят на прости и сложни.
Прости операции: отстраняване на малки полипи, отделяне на тънки синехии, отстраняване на спирала, свободно разположена в маточната кухина, малки субмукозни миоматозни възли на стъбло, тънка вътрематочна преграда, тубарна стерилизация, отстраняване на хиперпластична маточна лигавица, остатъци от плацентарна тъкан и фетално яйце. .
Сложни операции: отстраняване на големи париетални фиброзни полипи на ендометриума, дисекция на плътни фиброзни и фибромускулни синехии, дисекция на широк вътрематочен септум, миомектомия, резекция (аблация) на ендометриума, отстраняване на чужди тела, проникнали в стената на матката, фалоскопия.
Възможни усложнениядиагностична и оперативна хистероскопия:
анестетик;
усложнения, причинени от средата за разширяване на маточната кухина (претоварване с течност на съдовото легло, сърдечна аритмия поради метаболитна ацидоза, газова емболия);
въздушна емболия;
хирургически (перфорация на матката, кървене).
Усложненията на хистероскопията могат да бъдат сведени до минимум, ако се спазват всички правила за работа с оборудване и апарати, манипулационни техники и операции.

Лапароскопия- Изследване на коремните органи с помощта на ендоскоп, въведен през предната коремна стена. Лапароскопията в гинекологията се използва както за диагностични цели, така и за хирургическа интервенция.
Показания за планова лапароскопия:
безплодие (тръбно-перитонеално);
синдром на поликистозни яйчници;
тумори и тумороподобни образувания на яйчниците;
миома на матката;
генитална ендометриоза;
малформации на вътрешните полови органи;
болка в долната част на корема с неизвестна етиология;
пролапс и пролапс на матката и вагината;
стресова уринарна инконтиненция;
стерилизация.
Показания за спешна лапароскопия:
извънматочна бременност;
апоплексия на яйчниците;
остри възпалителни заболявания на маточните придатъци;
подозрение за усукване на крака или разкъсване на тумороподобна формация или тумор на яйчника, както и усукване на субсерозна миома;
диференциална диагноза на остра хирургична и гинекологична патология.
Абсолютни противопоказания за лапароскопия:
хеморагичен шок;
заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система в стадия на декомпенсация;
некоригируема коагулопатия;
заболявания, при които позицията на Тренделенбург е неприемлива (последици от мозъчна травма, увреждане на мозъчните съдове, плъзгаща се хиатална херния и др.);
остра и хронична чернодробна и бъбречна недостатъчност;
рак на яйчниците и фалопиевите тръби (с изключение на лапароскопско наблюдение по време на химиотерапия или лъчева терапия).
Относителни противопоказания за лапароскопия:
поливалентна алергия;
дифузен перитонит;
изразен адхезивен процес след операция на органите на коремната кухина и малкия таз;
късна бременност (повече от 16-18 седмици);
големи маточни фиброиди (повече от 16 седмици от бременността);
големи размери на истински тумор на яйчника (диаметър над 14 cm);
подозрение за злокачествени новообразувания на маточните придатъци.

Противопоказания за планови лапароскопски интервенции:
съществуващи или прехвърлени преди по-малко от 4 седмици остри инфекциозни и настинки;
подостро възпаление на маточните придатъци;
III-IV степен на чистота на вагината;
неадекватно изследване и лечение на семейна двойка към момента на предлаганото ендоскопско изследване за безплодие.
Усложненията на лапароскопията могат да бъдат:
1) анестетик
2) свързани с извършването на манипулация:

Перфорация на коремни органи с игла на Veress;

Емфизем на оментума, подкожната и ретроперитонеалната тъкан;

газова емболия;

медиастинален емфизем;

Рана на главните съдове;

Увреждане на стомашно-чревния тракт и отделителната система с последващо развитие на перитонит.

Честотата и структурата на усложненията са свързани с квалификацията на хирурга и характера на извършените интервенции.
Профилактика на усложненията в лапароскопската гинекология: внимателно разглеждане на абсолютни и относителни противопоказания; опитът на хирурга ендоскопист, съответстващ на сложността на оперативната интервенция.

Ултразвукова процедура

Ултразвуковото изследване (ултразвук) е неинвазивен инструментален метод за изследване, използван в гинекологията за диагностициране на заболявания и тумори на матката, придатъците и за откриване на аномалии в развитието на матката. Най-новите модели ултразвукови устройства ви позволяват да наблюдавате растежа на фоликула, овулацията, да регистрирате дебелината на ендометриума и да идентифицирате неговата хиперплазия и полипи. С помощта на ултразвук са установени нормалните размери на матката и яйчниците при жени, момичета и момичета.
В гинекологията ултразвукът се извършва с абдоминални и вагинални сензори. Използването на вагинални сензори ви позволява да получите по-информативни данни за състоянието на ендометриума, миометриума и структурата на яйчниците.

Рентгенови методи на изследване

Хистеросалпингографияизползва се за установяване на проходимостта на фалопиевите тръби, за идентифициране на анатомични промени в маточната кухина, сраствания в матката и в областта на таза. Използват се водоразтворими контрастни вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Изследването трябва да се проведе на 5-7-ия ден от менструалния цикъл, което намалява честотата на фалшиво отрицателните резултати.
рентгеново изследванечереп се използва широко в диагностиката на невроендокринни заболявания. За диагностика на тумор на хипофизата се използва рентгеново изследване на формата, големината и контурите на турското седло - костното легло на хипофизната жлеза. Признаци на тумор на хипофизата: остеопороза или изтъняване на стените на турското седло, симптом на двойни контури. Ако се подозира тумор на хипофизата, се извършва компютърна томография на черепа според рентгеновите данни.
Компютърна томография (CT)- вариант на рентгеново изследване, което позволява получаване на надлъжно изображение на изследваната област, сечения в сагитална и фронтална или във всяка дадена равнина. КТ осигурява пълно пространствено представяне на изследвания орган, патологичния фокус, количествена информация за плътността на определен слой, което позволява да се прецени естеството на лезията. Получените изображения на структури не се припокриват, а CT позволява да се диференцира изображението на тъканите и органите чрез коефициента на плътност. Минималният размер на патологичния фокус, определен чрез КТ, е 0,5-1 cm.
В гинекологията КТ не е получила толкова широко приложение, колкото в невропатологията и неврохирургията. КТ на sela turcica остава основният метод за диференциална диагноза на функционална хиперпролактинемия и пролактин-секретиращ аденом на хипофизата.
Магнитен резонанс (MRI)- по-информативен диагностичен метод в гинекологията от CT. В момента се използва за диференциална диагноза на патологични образувания в малкия таз със съмнителни ултразвукови данни.

Цитогенетични изследвания

Цитогенетичните изследвания се извършват от генетици. Показания: различни форми на отсъствие и забавяне на половото развитие, аномалии в развитието на гениталните органи, първична аменорея, обичайни спонтанни аборти за кратки срокове, безплодие, нарушение на структурата на външните полови органи.
Патологичните състояния на репродуктивната система могат да бъдат причинени от хромозомни аномалии, генни мутации и наследствено предразположение към заболяването.
Маркери за хромозомни аномалии са множество, често изтрити соматични аномалии в развитието и дисплазия, както и промяна в количеството на Х-хроматин (полов хроматин). Сексуалният хроматин се определя в ядрата на клетките на повърхностния епител при остъргване на лигавицата на вътрешната повърхност на бузата. За да откриете хромозомни аномалии, можете също да определите Y-хроматин в клетките на букалната лигавица. С Y-хромозома в кариотипа, Y-хроматинът се намира в почти всички клетъчни ядра. Определянето на половия хроматин се използва като скринингов тест. Окончателната диагноза на хромозомните аномалии може да се установи само въз основа на определението на кариотипа.
Показания за изследване на кариотипа са предимно отклонения в количеството на половия хроматин, нисък ръст, множество, често изтрити соматични аномалии в развитието и дисплазия, както и малформации в семейната история, множество деформации или спонтанни аборти в ранна бременност.
Определянето на кариотипа е неизменна част от изследването на пациенти с гонадна дисгенезия. Откриването на Y-хромозомата или нейния сегмент в тях показва наличието на тъканни елементи на тестисите в дисгенетичната гонада и следователно висок риск (до 30%) от злокачествен растеж.

Пункция на коремната кухина през задния форникс на влагалището

Пункцията на коремната кухина през задния форникс на влагалището (фиг. 1.7) се извършва в болница в случаите, когато е необходимо да се определи наличието или отсъствието на свободна течност (кръв, серозен ексудат, гной) в тазовата кухина.

Аспирационна биопсия

Извършва се аспирационна биопсия за получаване на тъкан за микроскопско изследване. Същността му се състои в това, че съдържанието се изсмуква от маточната кухина с помощта на накрайник, поставен върху спринцовка, или със специален инструмент Paypel.

Преглед на деца с гинекологични заболявания

Прегледът на деца с гинекологични заболявания се различава в много отношения от прегледа на възрастни жени както в психологическия подход, така и в методологията.
Повечето деца, особено тези, които за първи път посещават гинеколог, изпитват известно безпокойство, страх, смущение и неудобство във връзка с предстоящия преглед. При среща с момиче и нейните роднини, още преди началото на прегледа, лекарят трябва да установи психологически контакт, да успокои, да постигне разположението и доверието на момичето. По-добре е да проведете предварителен разговор с майката в отсъствието на детето, да дадете възможност на майката да говори за развитието на болестта при дъщеря си и след това да зададете допълнителни въпроси на нея, а след това и на момичето.
Общ преглед на момичета се извършва по методиката, приета в педиатрията. Прегледът започва с изясняване на оплакванията, анамнеза за живота и заболяването. Необходимо е да се обърне внимание на възрастта, здравето на родителите, хода на бременността и раждането при майката на изследваното момиче, внимателно да се открият заболяванията, претърпени от детето по време на неонаталния период, рано и по-късно. Те питат за общата реакция на тялото на момичето към предишни заболявания (температура, сън, апетит, поведение и др.). Това може да даде известна представа за реактивността на организма. Те също така откриват условията на живот, хранене, дневен режим, поведение в екип, взаимоотношения с връстници.
След това е необходимо да се спрем подробно на периода на формиране на менструалната функция на момичето, за да разберем естеството на вагиналното течение, което не е свързано с менструацията.
Обективният преглед на момиче с гинекологично заболяване трябва да започне с определяне на основните показатели за физическо развитие в съответствие с възрастта (ръст, телесно тегло, гръдна обиколка, размери на таза), след което се извършва общ преглед на органите и системите, степента на на половото развитие, състоянието на кожата, характера, растежа на косата, развитието на подкожната мастна тъкан и млечните жлези.
Специален преглед включва оценка на развитието на вторичните полови белези; преглед, палпация и перкусия на корема, при съмнение за бременност - аускултация на сърдечната дейност на плода; преглед на външни полови органи, химен и анус; вагиноскопия; ректално-коремно изследване. При съмнение за чуждо тяло във влагалището първо се прави ректално-абдоминално изследване, а след това вагиноскопия.
Непосредствено преди изследването момичето трябва да изпразни червата (почистваща клизма) и пикочния мехур. По-малките момичета (до 3 години) се изследват на маса за повиване, по-големите момичета - на детски гинекологичен стол със специално устройство, което ви позволява да променяте дълбочината му. При преглед на момичета в амбулаторни условия, както и при първичен преглед в болници, трябва да присъства майката или някой от най-близките роднини.
При изследване на външните гениталии се оценява естеството на окосмяването (според женския тип - хоризонтална линия на косата; според мъжкия тип - под формата на триъгълник с преход към бялата линия на корема и вътрешната част на бедрата) , структурата на клитора, големи и малки срамни устни, химен, техния цвят, цвят на лигавицата на входа на влагалището, отделяне от гениталния тракт. Клитор с форма на пенис в комбинация с окосмяване по мъжки модел в детството показва вроден андрогенитален синдром; растеж на клитора по време на пубертета - за непълна форма на тестикуларна феминизация или вирилизиращ тумор на половите жлези. Сочен химен, подуване на вулвата, малките срамни устни и розовият им цвят във всяка възраст (детство или пубертет) показват хиперестрогенизъм. При хипоестрогенизъм се отбелязва недоразвитие на външните гениталии, лигавицата на вулвата е тънка, бледа и суха. При хиперандрогенизъм по време на пубертета се отбелязват хиперпигментация на големите и малките срамни устни, растеж на косата от мъжки тип и леко увеличение на клитора.
Вагиноскопия- преглед на влагалището и шийката на матката с оптичен апарат - комбиниран уретероскоп и детски вагинални огледала с осветители. Вагиноскопията се извършва за момичета от всякаква възраст и ви позволява да установите състоянието на вагиналната лигавица, размера, формата на шийката на матката и външния отвор, наличието и тежестта на симптома "ученик", патологичните процеси в шийката на матката и влагалището , чуждо тяло, малформации.
Вагиноскопията за момичета в "неутрален" период се извършва с комбиниран уретероскоп с помощта на цилиндрични тръби с различни диаметри с обтуратор. В пубертета прегледът на влагалището и шийката на матката се извършва с детски вагинални огледала с осветители. Изборът на уретероскопска тръба и детски вагинални огледала зависи от възрастта на детето и структурата на химена.
Бимануално ректо-абдоминално изследванеправят всички момичета с гинекологични заболявания. Бимануалното изследване на малки деца трябва да се извършва с малкия пръст, когато се изследват по-големи момичета - с показалеца или средния пръст, който е защитен от върха на пръста, намазан с вазелин. Пръстът се вкарва, докато пациентът се напряга.
По време на ректален преглед се установява състоянието на влагалището: чуждо тяло, тумори, натрупване на кръв, с бимануално изследване се определя състоянието на матката, придатъците, фибрите и съседните органи. При палпиране на матката се изследва нейното положение, подвижност, болезненост, съотношението на размера на шията и тялото и тежестта на ъгъла между тях.
Така че, при сексуален инфантилизъм при момичета, ъгълът между шийката на матката и матката не е ясно изразен, матката е разположена високо в малкия таз, съотношението на размера на шийката на матката и тялото на матката е 1: 1. При синдрома на гонадална дисгенезия, вместо матката, по средната линия се палпира ролкова връв. Едностранното увеличение на яйчника, особено в навечерието на менструацията, изисква задължителен повторен преглед след края на менструацията.
Ректално-абдоминално изследване се извършва под анестезия при деца под 3-4 години с генитални наранявания и при по-големи момичета със съмнение за тумор в малкия таз.
При изследване на момичета асептиката и антисептиката се наблюдават особено внимателно поради високата чувствителност на гениталиите на децата към инфекция. След края на външния и вътрешния преглед външните полови органи и вагината се третират с разтвор на фурацилин (1: 5000). В случай на дразнене на кожата на вулвата, тя се смазва със стрептоциден мехлем или стерилен вазелин.
В зависимост от естеството на заболяването се използват следните допълнителни методи за изследване.

Методи за функционална диагностика и хормонални изследвания(описани по-горе) са показани при пациенти с ювенилно кървене, с патология на пубертета и съмнение за хормонално активни тумори на яйчниците.
Сондиране на вагината и маточната кухинаизползва се за диагностициране на малформации, чуждо тяло, съмнение за хемато - или пиометра.
Отделен диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката с хистероскопиятой е показан както за спиране на маточно кървене, така и за диагностични цели в случай на лошо продължително зацапване при пациенти с продължителност на заболяването повече от 2 години и с неефективност на симптоматичната и хормонална терапия. Диагностичният кюретаж се извършва под краткотрайна маска или венозна анестезия. Шийката на матката е изложена в детски огледала с осветителна система. Цервикалният канал се разширява до 8-9 номер на Гегар и ендометриумът се изстъргва с малка кюрета № 2.4. При правилен диагностичен кюретаж целостта на химена не се нарушава.
Ендоскопски методи (хистероскопия, лапароскопия)не се различават от тези при възрастните.
Ултразвуково изследване (ултразвук) на вътрешните полови органи. През последните години тазовият ултразвук се използва широко в практическата гинекология на детството и юношеството поради своята безопасност, безболезненост и възможност за диагностично наблюдение. Ултразвукът може да диагностицира генитални малформации, тумори на яйчниците и други гинекологични заболявания.
При нормални момичета матката се визуализира ултразвуково като плътно образувание с множество линейни и точкови ехоструктури, имащо формата на удължен овоид и разположено в центъра на малкия таз зад пикочния мехур. Средната дължина на матката при деца на възраст от 2 до 9 години е 3,1 cm; от 9 до 11 години - 4 см; от 11 до 14 години - 5,1 см. При момичетата над 14 години дължината на матката е средно 6,5 см.
Яйчниците при здрави момичета до 8-годишна възраст са разположени на границата на входа на малкия таз и едва към края на първата фаза на пубертета навлизат по-дълбоко в малкия таз, прилежащи към стените му, и са се визуализират като елипсовидни образувания с по-деликатна структура от тази на матката. Обемът на яйчниците при деца на възраст от 2 до 9 години е средно 1,69 cm3, от 9 до 13 години - 3,87 cm3, при момичета над 13 години - 6,46 cm3.

Рентгенографски и рентгеноконтрастни методи за изследване
В детската гинекология, както и при възрастни, се използва рентгеново изследване на черепа и изключително рядко (по строги показания) - хистеросалпингография с помощта на специален малък детски накрайник при съмнение за туберкулоза на гениталиите или аномалии в развитието на полови органи при момичета над 14-15 години.
От голямо значение за диагностицирането на гинекологични заболявания е рентгеновото изследване на ръцете за определяне на костната възраст с последващото му сравнение с паспортните данни. Специални таблици показват времето и последователността на появата на осификация и синостоза между метафизите и епифизите на дългите тръбести кости в зависимост от възрастта.
Този метод на изследване позволява да се идентифицира патологията на осификацията - нарушения на нейния темп и последователност, които се влияят от хормонални влияния, както и фактори на наследствеността и храненето.
В детската гинекология, както и при възрастни, за диференциална диагноза се използват компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. При малки деца и при пациенти с различни психични афекти изследванията се провеждат със задължителна анестезия (лекарствен сън след парентерално приложение на лекарства).
За провеждане на хистеросалпингография, хистероскопия, диагностичен кюретаж и лапароскопия, KTR и MRI е необходимо да се получи съгласието на родителите на пациента, за което да се направи подходящ запис в медицинската история.
В допълнение към горните методи на изследване, цитогенетичното изследване се използва широко за диагностициране на редица гинекологични заболявания (определяне на половия хроматин, според показанията - кариотип). Показан е при нарушения на сомато-сексуалното развитие (нарушение на половата диференциация, забавено сексуално развитие и др.).
Бактериоскопско изследванесе отделят секрети от гениталния тракт след преглед на половите органи. Вагиналното течение се изследва при всички момичета, отделянето от съседни органи (уретра, ректум) се изследва в зависимост от естеството на заболяването (например при съмнение за гонорея, трихомониаза). Материалът се взема с набраздена сонда или гумен катетър. Преди да поставите инструмента с памучна топка, навлажнена с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид, избършете входа на влагалището, външния отвор на уретрата и областта на ануса. Инструментите за вземане на материала се вкарват в уретрата на дълбочина около 0,5 cm, в ректума - на дълбочина около 2-3 cm и във влагалището - по възможност до задния форникс. Резултатите от изследването се оценяват, като се вземе предвид възрастта на момичето.