- комплекс от симптоми, произтичащи от хормоналната активност на тумори от клетките на системата APUD. Включва горещи вълни, упорита диария, фиброза на дясното сърце, коремна болка и бронхоспазъм. При извършване на хирургични интервенции е възможно развитието на животозастрашаваща карциноидна криза. Карциноидният синдром се диагностицира въз основа на анамнеза, оплаквания, данни от обективно изследване, резултати от определяне на нивото на кръвните хормони, CT, MRI, сцинтиграфия, радиография, ендоскопия и други изследвания. Лечение - оперативно отстраняване на тумора, медикаментозна терапия.

Карциноидният синдром е комплекс от симптоми, наблюдаван при потенциално злокачествени бавно растящи невроендокринни тумори, които могат да възникнат в почти всеки орган. В 39% от случаите неоплазмите, които провокират карциноиден синдром, са локализирани в тънките черва, в 26% - в апендикса, в 15% - в ректума, в 1-5% - в други части на дебелото черво, в 2 -4% - в стомаха, 2-3% - в панкреаса, 1% - в черния дроб и 10% - в бронхите. В 20% от случаите карциноидните тумори на стомашно-чревния тракт се комбинират с други неоплазми на дебелото черво. Карциноидният синдром обикновено се развива на възраст 50-60 години, мъжете и жените страдат еднакво често.

Карциноидът е описан за първи път в края на 19 век. През 50-те години на миналия век група изследователи, ръководени от Waldenström, съставиха разширено описание на хистологичните и хистохимичните характеристики на карциноидните тумори и също така доказаха връзката между такива неоплазми и развитието на карциноидния синдром. Дълго време карциноидите се смятаха за доброкачествени тумори, но последните изследвания разклатиха тази гледна точка. Установено е, че въпреки бавния растеж, образуванията имат определени признаци на злокачествено заболяване и могат да метастазират в отдалечени органи. Лечението на карциноидния синдром се извършва от лекари, работещи в областта на онкологията, ендокринологията, гастроентерологията, кардиологията, общата хирургия и други специалности.

Причини за карциноиден синдром

Причината за развитието на карциноиден синдром е хормоналната активност на тумори, произхождащи от невроендокринните клетки на APUD системата. Симптомите се определят от промените в нивата на различни хормони в кръвта на пациента. Обикновено тези неоплазми отделят големи количества серотонин. По правило се наблюдава повишено производство на хистамин, простагландини, брадикинин и полипептидни хормони.

Карциноидният синдром не се среща при всички пациенти с карциноидни тумори. При карциноиди на тънкото и дебелото черво този синдром обикновено се развива само след появата на метастази в черния дроб. Това се дължи на факта, че хормоните от червата с кръвта навлизат в черния дроб през системата на порталната вена и след това се унищожават от чернодробните ензими. Метастазите в черния дроб водят до факта, че продуктите на туморния метаболизъм започват да навлизат директно в общото кръвообращение през чернодробните вени, без да се разцепват в чернодробните клетки.

При карциноиди, локализирани в белите дробове, бронхите, яйчниците, панкреаса и други органи, карциноидният синдром може да се развие преди началото на метастазите, тъй като кръвта от тези органи не преминава през системата на порталната вена, преди да влезе в системното кръвообращение и не е „ пречистени” в чернодробната тъкан. Очевидно злокачествените неоплазми причиняват карциноиден синдром по-често от туморите, които не показват признаци на злокачествено заболяване.

Повишаването на нивата на серотонин провокира диария, коремна болка, малабсорбция и сърдечни заболявания. Като правило, при карциноиден синдром се наблюдава фиброзна дегенерация на ендокарда на дясната половина на сърцето. Лявата страна на сърцето рядко се засяга, тъй като серотонинът се разрушава, докато кръвта преминава през белите дробове. Увеличаването на количеството брадикинин и хистамин причинява горещи вълни. Ролята на полипептидните хормони и простагландините в развитието на карциноиден синдром все още не е изяснена.

Симптоми на карциноиден синдром

Горещите вълни са най-честата проява на карциноиден синдром. Този симптом се наблюдава при 90% от пациентите. Има внезапно, периодично, пароксизмално зачервяване на горната половина на тялото. Обикновено хиперемията е особено изразена в лицето, шията и шията. Пациентите с карциноиден синдром се оплакват от усещане за топлина, изтръпване и парене. Горещите вълни са придружени от учестяване на сърдечната честота и спадане на кръвното налягане. Може да има замаяност, причинена от влошаване на кръвоснабдяването на мозъка. По време на атаки може да се наблюдава зачервяване на склерата и лакримация.

В началните етапи на развитие на карциноидния синдром горещите вълни се появяват веднъж на няколко дни или седмици. Впоследствие броят им постепенно се увеличава до 1-2 или дори 10-20 пъти на ден. Продължителността на горещите вълни при карциноиден синдром може да варира от 1-10 минути до няколко часа. Обикновено гърчовете се появяват на фона на пиене на алкохол, пикантни, мазни и пикантни храни, физическа активност, психологически стрес или приемане на лекарства, които повишават нивата на серотонин. По-рядко горещите вълни се развиват спонтанно, без видима причина.

Диарията се открива при 75% от пациентите с карциноиден синдром. Това се дължи на повишена подвижност на тънките черва под въздействието на серотонин. Има хроничен персистиращ характер. Тежестта на симптома може да варира значително. Поради малабсорбция се нарушават всички видове метаболизъм (протеини, въглехидрати, мазнини, водно-електролитни), развива се хиповитаминоза. При дългосрочен текущ карциноиден синдром се отбелязват сънливост, мускулна слабост, умора, жажда, суха кожа и загуба на тегло. В тежки случаи има оток, остеомалация, анемия и изразени трофични промени в кожата, дължащи се на груби метаболитни нарушения.

Сърдечна патология се открива при половината от пациентите, страдащи от карциноиден синдром. Като правило се открива ендокардна фиброза, придружена от увреждане на дясната половина на сърцето. Фиброзните промени причиняват недостатъчност на трикуспидалната и белодробната клапа и провокират стеноза на белодробния ствол. Вентилната недостатъчност и стенозата на белодробната артерия при карциноиден синдром могат да доведат до развитие на сърдечна недостатъчност и стагнация в системното кръвообращение, които се проявяват чрез оток на долните крайници, асцит, болка в десния хипохондриум поради уголемяване на черния дроб, подуване и пулсация на вените на шията.

При 10% от пациентите с карциноиден синдром се наблюдават явления на бронхоспазъм. Пациентите са обезпокоени от пристъпи на експираторна диспнея, придружени от хрипове и бръмчащи хрипове. Друга доста често срещана проява на карциноиден синдром е коремна болка, която може да се дължи на механична обструкция на движението на чревното съдържание поради растежа на първичния тумор или появата на вторични огнища в коремната кухина.

Ужасно усложнение на карциноидния синдром може да бъде карциноидна криза - състояние, което възниква по време на хирургични интервенции, придружено от рязко понижаване на кръвното налягане, повишена сърдечна честота, изразен бронхоспазъм и повишаване на нивата на кръвната захар. Шокът, който възниква по време на карциноидна криза, представлява непосредствена заплаха за живота на пациента и може да бъде фатален.

Диагностика на карциноидния синдром

Онкологът поставя диагнозата въз основа на характерни симптоми, данни от външен преглед и обективни изследвания. В кръвната плазма се открива повишено ниво на серотонин. В урината се определя високо съдържание на 5-хидроксииндолоцетна киселина. За да се изключи фалшиво положителен резултат, в рамките на 3 дни преди изследването, на пациент със съмнение за карциноиден синдром се препоръчва да се въздържа от приема на храни, съдържащи голямо количество серотонин (орехи, патладжан, авокадо, домати, банани и др.) И някои лекарства.

В съмнителни случаи се правят тестове с алкохол, катехоламини или калциев глюконат, за да се стимулират горещи вълни. За да се определи локализацията на тумора и да се идентифицират метастазите, пациент с карциноиден синдром се изпраща за CT и MRI на вътрешните органи, сцинтиграфия, радиография, гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия и други изследвания. При наличие на достатъчно показания може да се използва лапароскопия. Карциноидният синдром се разграничава от системна мастоцитоза, горещи вълни по време на менопаузата и странични ефекти при приема на определени лекарства.

Лечение на карциноиден синдром

Основният метод на лечение е операцията. В зависимост от локализацията и разпространението на процеса е възможно радикално изрязване на първичния фокус или различни палиативни операции. В случай на карциноиден синдром, причинен от тумори на тънките черва, обикновено се извършва резекция на тънките черва заедно с част от мезентериума. В случай на увреждане на дебелото черво и неоплазми, разположени в областта на илеоцекалния сфинктер, се извършва десностранна хемиколектомия.

При карциноиден синдром, причинен от неоплазма в областта на апендикса, се извършва апендектомия. Някои онколози допълнително премахват близките лимфни възли. Палиативните хирургични интервенции са показани на етапа на метастази, включват отстраняване на големи огнища (както вторични, така и първични), за да се намалят нивата на хормоните и да се намали тежестта на карциноидния синдром. Друг начин за намаляване на проявите на карциноидния синдром е емболизацията или лигирането на чернодробната артерия.

Индикацията за химиотерапия при карциноиден синдром е наличието на метастази. В допълнение, този метод на лечение се използва в следоперативния период със сърдечно увреждане, чернодробна дисфункция и високо ниво на 5-хидроксииндолоцетна киселина в урината. За да се избегне развитието на карциноидна криза, лечението започва с малки дози лекарства, като постепенно се увеличава дозата. Ефективността на химиотерапията при карциноиден синдром е ниска. Значително подобрение се отбелязва при не повече от 30% от пациентите, средната продължителност на ремисията е 4-7 месеца.

Като симптоматична терапия за карциноиден синдром се предписват серотонинови антагонисти: флуоксетин, сертралин, пароксетин и др. При тумори, които произвеждат голямо количество хистамин, се използват дифенхидрамин, ранитидин и циметидин. За да се премахне диарията, се препоръчва да се приема лоперамид. В допълнение, ланреотид и октреотид се използват широко при лечението на карциноиден синдром, които потискат секрецията на биологично активни вещества в неоплазмата и могат значително да намалят проявите на този синдром при повече от половината пациенти.

Прогнозата за карциноиден синдром се определя от разпространението и степента на злокачественост на тумора. При радикално отстраняване на първичния фокус и липса на метастази е възможно пълно възстановяване. При метастази прогнозата се влошава. Поради бавното прогресиране на карциноида, продължителността на живота в такива случаи варира от 5 до 15 години или повече. Причината за смъртта са множество метастази в отдалечени органи, изтощение, сърдечна недостатъчност или чревна непроходимост.

Сърдечна недостатъчност без значително повишаване на налягането, тежка диария, коремна болка, червен тен са признаци на растеж на невроендокринен тумор - карциноид. Наличието на такива прояви в съвкупност при човек дава възможност да се подозира развитието на карциноиден синдром. Неоплазмите могат да бъдат доброкачествени и злокачествени, засягат тънките и дебелите черва, ректума, апендикса, белите дробове и други органи.

Този вид тумор е специален. Той е в състояние самостоятелно да произвежда хормони и да ги доставя на кръвоносната система, което причинява основните признаци на патологичния процес.

Отличителна черта на карциноидния синдром е дълъг латентен период на развитие. Такава опасна ситуация възниква поради неясното проявление на симптомите в началото на заболяването, тяхното сходство с признаците на редица патологии. Често се диагностицира вече образуван тумор, който има метастази, което значително влошава прогнозата за възстановяване на пациента.

Причини за карциноиден синдром

Активното производство на хормони (серотонин, хистамин, брадикинин, простагландини) от образуван карциноиден тумор провокира появата на признаци на едноименния синдром. Резултатите от изследванията не дават пълна информация за причините за развитието на туморния процес. Неоплазмата може да се развие от една променена клетка и да причини синдром. Наличието на карциноиден тумор при човек не означава, че го очаква задължително развитие на синдрома.

Няколко общи фактора могат да причинят появата на тумор и след това развитието на признаци на карциноиден синдром:

• наличието на ендокринна неоплазия в близки роднини;
• постоянно пушене, пиене на алкохол;
• недохранване;
• наличието на заболявания на стомаха и червата;
• наследствена неврофиброматоза;
• над 50 години, мъж.

В зависимост от местоположението на неоплазмата се отбелязват най-вероятните причини за патологичния процес. Те трябва да бъдат разгледани по-подробно.

Карцином в белите дробове

Основната причина за рак на белия дроб, карцином, е тютюнопушенето. Активен любител на тютюна или хора от неговия близък кръг, които са принудени редовно да вдишват опасни канцерогени заедно с дима, могат да се разболеят. Други провокиращи фактори са инфекция с вирусна инфекция, навлизане на азбест и прахови частици в белите дробове и излагане на радиоактивен радон.

Тумор на тънките черва

Туморният процес в тънките черва е свързан с няколко заболявания:

• наличието на аденоматозни полипи;
• улцерозен колит (неспецифичен);
• Болест на Крон;
• язвени процеси в дванадесетопръстника;
• дивертикулит;
• ентерит;
• патологии на жлъчния мехур, причиняващи стагнация на жлъчката и дразнене на част от тънките черва.

Ректален карциноиден тумор

Карциномът на дебелото черво се причинява от наследствени заболявания, при които се наблюдават генни мутации - синдроми на Линч, Петц-Егерс и Каудън, различни полипози. Рискът от образуване на тумори се увеличава при пациенти с колоректален аденом, женски патологии - дисфункция на яйчниците, ендометриоза, неоплазми в млечните жлези. Неблагоприятните фактори на околната среда и недохранването могат да провокират раков процес.

Тумори на дебелото черво

Образуването на невроендокринни тумори в дебелото черво е свързано с наличието на генни мутации, липсата на достатъчно физическа активност и вредните навици. Патологичният процес се провокира от недохранване, когато в ястията преобладават животински мазнини, мая, рафинирани въглехидрати.

Основните функции

Карциноидният синдром се характеризира с характерни симптоми. Пациентът забележимо променя състоянието на кожата. Видимите области - лице, шия, рамене - могат внезапно да променят цвета си, да станат ясно розови, червени. След няколко минути естественият тен на кожата се връща.

Атаката може да се появи няколко пъти на ден, не е придружена от повишено изпотяване, което позволява да се нарече "сух флъш". При различни пациенти такъв симптом може да бъде много краткотраен (от първия тип), други хора започват да изглеждат по специален начин:

• лицето им придобива стабилен розов нюанс, по време на атака носът може да стане лилав (втори тип);
• продължителна, в продължение на няколко часа или дни, атака от трети тип е придружена от наличието на изразени бръчки, сълзене и зачервяване на очите, има признаци на понижаване на кръвното налягане и тежка диария;
• персистиращи яркочервени петна по шията, ръцете се появяват със зачервяване от четвърти тип, пигментацията се появява под формата на петна с неравномерни очертания.

На снимката е показано лицето на човек с карциноиден синдром. Симптомът провокира активното производство на хистамин от тумора.

С развитието на патологичния процес се наблюдава реакция на органите на храносмилателната система. Характерна проява на карциноидния синдром е диарията. Придружени са от болка, пациентите ги описват като силни, регулярни контракции. Изпражненията имат специална мастна консистенция. Клиничната картина на абдоминалния синдром се допълва от стабилно гадене и повръщане.

Промените във функционирането на сърдечно-съдовата система са забележими, те са свързани с ефектите на серотонина. Структурата на сърцето ще се промени, тъканите му се заменят със съединителни (процесът често засяга дясната половина на органа), има стесняване на вътрешните канали на артериите, което усложнява кръвообращението. Такива трансформации са придружени от симптоми - повишаване на кръвното налягане (леко), сърдечна болка, тахикардия.

Увеличаването на съдържанието на хормони в кръвта води до появата на друг признак на карциноиден синдром - бронхоспазъм. Клиничната картина в този случай е подобна на бронхиалната астма. Има изключително затруднено дишане, болка, хрипове и свирене в белите дробове, липса на въздух, световъртеж.

Проучване

Диагнозата е необходима, за да се потвърди карциноидният синдром на пациента. Основните показатели, на които лекарят обръща внимание, са характерни външни прояви, повишаване на нивото на серотонин в кръвна проба, промяна в урината с повишаване на концентрацията на 5-хидроксииндолоцетна киселина в нея.

За потвърждаване на развитието на синдрома се използват няколко лабораторни и инструментални метода за изследване:

• кръвен тест за наличие на хормони;
• Анализ на урината;
• ЯМР или КТ процедури;
• вземане на рентгенова снимка;
• ултразвукова диагностика;
• ендоскопско и лапароскопско изследване на червата;
• изследване на бронхите;
• колоноскопия;
• гастродуоденоскопия;
• биопсия на тъкани на стомаха, червата, белия дроб, сърцето.

Важен диагностичен метод за потвърждаване на признаците на карциноиден синдром е диференциалната диагноза. Лекарят трябва да изключи развитието на други заболявания, които имат подобни симптоми.

Съвременни методи на лечение

Основният метод на лечение след потвърждаване на карциноиден синдром е хирургическа операция за отстраняване на тумора. За да се намали скоростта на развитие на онкологичния процес, разпространението на метастази в тялото на пациента, химиотерапията и допълнителното лечение с лекарства са показани за облекчаване или смекчаване на основните прояви. Добър терапевтичен ефект се наблюдава при използване на рецепти от традиционната традиционна медицина.

Препарати

На пациентите се предписват лекарства с цел химиотерапия и симптоматично лечение. В първия случай се използват инжекции с цитостатични лекарства за потискане на растежа на тумора, намаляване на неговия размер и предотвратяване на по-нататъшното разпространение на раковите клетки в тялото на пациента. Курсът и програмата за лечение са строго индивидуални, подбрани за конкретен пациент. За подобряване на общото му състояние са показани:

• антагонисти на серотонин;
• антихистамини;
• лекарства против диария;
• средства за регулиране на хормоналния баланс.

хирургия

Основният етап на лечение е хирургично отстраняване на тумор от карциноиден тип. Хирургът насочва допълнителни действия за отстраняване на тъкани с признаци на метастази, близките лимфни възли. Пациентите се нуждаят от манипулация на чернодробните артерии - тяхното лигиране. Използва се за облекчаване на пациента от инвалидизиращи симптоми - диария и редовни горещи вълни. След операцията е показана химиотерапия.

Народни средства

Билколечението може да облекчи проявите на карциноиден синдром. Алтернативните методи на терапия имат подобна на медикаментозното лечение цел – намаляване на симптомите. Антихистаминовите и антидиарейните свойства на природните лекарства са важни. Във формулировката на билкови настойки и отвари, предписани от лекаря, може да има коприва, орех, жълтурчета, пелин, дъбова кора, жълт кантарион.

Код по МКБ-10

Карциноидът (карциноиден синдром) е рядък потенциално злокачествен хормонално активен тумор, произхождащ от аргентофилни клетки. Най-често карциноидните тумори се локализират в стомашно-чревния тракт, по-рядко се срещат в бронхите, жлъчния мехур, панкреаса и яйчниците. Размерът на туморите като правило не е голям и варира от 0,1 до 3 cm.

Карциноидният синдром е заболяване, причинено от циркулацията на медиатори, което се проявява със зачервяване на кожата (90%), диария (75%), шумно дишане (20%), ендокардна фиброза (33%), увреждане на клапите на правилното сърце; понякога има плеврална, перитонеална или ретроперитонеална фиброза.

Причините

Етиологията на карциноида, подобно на други тумори, все още е неясна. Произходът на много симптоми на заболяването се дължи на хормоналната активност на тумора. Доказано е значително освобождаване на серотонин, лизилбрадикинин и брадикинин, хистамин, простагландини от туморни клетки.

Развитието на карциноиден синдром се дължи на хормонално активен тумор, произхождащ от ентерохромафинови (аргентафинови) чревни клетки (клетки на Кулчицки). В същото време хипертоничният синдром придружава нарастващите чревни разстройства.

Класификация

Един от най-подходящите подходи за класификация на карциноидните тумори на стомашно-чревния тракт е разделянето им според ембриогенезата на предни, средни и задни. В съответствие с това има:

• Карциноидни тумори на предната част на храносмилателната тръба (бронхи, стомах, дванадесетопръстник, панкреас); тези неоплазми са аргентафин-отрицателни, съдържат малко количество серотонин, понякога секретират 5-хидрокситриптофан и ACTH, могат да метастазират в костите;
• Карциноидите на средната част на храносмилателната тръба (слабо, илеум, дясно дебело черво) са аргентафин-положителни, съдържат много серотонин, рядко секретират серотонин или ACTH, рядко метастазират;
• Карциноидните тумори на задната част на храносмилателната тръба (напречно дебело черво, низходящо дебело черво и ректум) са аргентафин-отрицателни, рядко съдържат серотонин и ACTH и могат да метастазират в костите. Понякога се намират и в половите жлези, простатата, бъбреците, млечните жлези, тимуса или кожата.

Симптоми

Симптомите, ходът на карциноида се състоят от локални симптоми, причинени от самия тумор и така наречения карциноиден синдром, дължащ се на неговата хормонална активност. Местните прояви са локална болезненост; често има признаци, наподобяващи остър или хроничен апендицит (с най-честа локализация на тумора в апендикса) или симптоми на чревна непроходимост, чревно кървене (с локализация в тънките или дебелите черва), болка при дефекация и отделяне на алена кръв с изпражнения (с ректален карциноид), загуба на тегло, анемия. Карциноидният синдром включва специфични вазомоторни реакции, пристъпи на бронхоспазъм, хиперперисталтика на стомашно-чревния тракт, характерни кожни промени, лезии на сърцето и белодробната артерия. В изразена форма не се наблюдава при всички пациенти, по-често с туморни метастази в черния дроб и други органи, особено множествени.

Типичните симптоми са:

• Хиперемия
• диария
• Болка в корема
• Хрипове поради бронхоспазъм (стеснение на дихателните пътища)
• клапно сърдечно заболяване
• Хирургията може да причини усложнение, известно като карциноидна криза.

Хиперемията е най-честият симптом на карциноидния синдром. При 90% от пациентите по време на заболяването се появява хиперемия. Зачервяването се характеризира със зачервяване или обезцветяване на лицето и шията (или горната част на тялото), както и треска. Пристъпите на зачервяване обикновено се появяват внезапно, спонтанно, те също могат да бъдат причинени от емоционален стрес, физически стрес или пиене на алкохол.

Атаките на хиперемия могат да продължат от минути до няколко часа. Зачервяването може да бъде придружено от ускорен сърдечен ритъм, ниско кръвно налягане или пристъпи на замайване, ако кръвното налягане спадне твърде ниско и кръвта не тече към мозъка. Рядко хиперемията е придружена от високо кръвно налягане. Хормоните, които са отговорни за зачервяването, не са напълно разпознати.

Диарията е вторият важен симптом на карциноидния синдром. Приблизително 75% от пациентите с карциноиден синдром имат диария. Диарията често се появява заедно със зачервяване, но може да се появи и без него. При карциноидния синдром диарията най-често се дължи на серотонин.

Сърдечно заболяване се среща при 50% от пациентите с карциноиден синдром. Карциноидният синдром обикновено води до белези и скованост на белодробната клапа от дясната страна на сърцето. Сковаността на тези две клапи намалява способността на сърцето да изпомпва кръв от дясната камера към белите дробове и други части на тялото, което може да доведе до сърдечна недостатъчност.

Типичните симптоми на сърдечна недостатъчност включват увеличен черен дроб (поради снабдяването на сърцето с кръв при сърдечна недостатъчност, когато то не е в състояние да изпомпва цялата кръв, която получава), подуване на краката и глезените (воднянка) и подуване на корема поради натрупване на течност (коремна воднянка). Причината за увреждане на трикуспидалната и белодробната клапа на сърцето при карциноиден синдром в повечето случаи е интензивният дългосрочен ефект на серотонина върху кръвта.

Карциноидната атака е опасно състояние, което може да възникне по време на операция. Характеризира се с внезапно спадане на кръвното налягане, което причинява шок, понякога придружен от прекалено ускорен сърдечен ритъм, повишени нива на кръвната захар и тежък бронхоспазъм.

Карциноидната атака може да бъде фатална. Най-добрият начин за предотвратяване на карциноидна атака е операцията.

Хрипове се появяват при около 10% от пациентите с карциноиден синдром. Хрипове са следствие от бронхоспазъм (спазъм на дихателните пътища), който възниква в резултат на освобождаването на хормони от карциноиден тумор.

Болката в корема е често срещан симптом при пациенти с карциноиден синдром. Болката може да възникне поради метастази в черния дроб, поради факта, че туморът засяга съседни тъкани и органи или чревна обструкция.

Диагностика

Диагнозата се потвърждава от високо съдържание на соротонин в кръвната плазма, повишена екскреция на 5-хидроксииндолоцетна киселина с урината, както и откриване на тумор на червата, черния дроб и белите дробове по време на инструментални методи на изследване. Биохимичните показатели могат да бъдат изкривени при консумация на храни, съдържащи голямо количество серотонин (банани, орехи, цитрусови плодове, киви, ананаси), приемане на препарати от рауволфия, фенотиазини, салицилати, както и при патологични състояния, усложнени от чревна обструкция, когато екскрецията на 5-хидроксииндолоцетната киселина може да се увеличи до 9-25 mg/ден.

Имунофлуоресцентните изследвания потвърждават наличието на невропептиди (серотонин, субстанция Р и невротензин) в карциноидните тумори. Определянето на карциноембрионален антиген (CEA) при диагностицирането на карциноидни тумори също има определено значение: нивото му обикновено е нормално или минимално. Ако концентрацията на CEA е повишена, трябва да се подозира друг тумор.

Цялостната локална диагностика на карциноидите включва рентгеново изследване, компютърна томография, ултразвуково сканиране, използване на имуноавторадиографски методи за определяне на хормони в кръвта, селективна артерио- и флебография, сцинтиграфия с индий-111-октреотид и морфологично изследване на биопсия. Използването на целия комплекс от съвременни методи на изследване (флуороскопия, ендоскопия, селективна артерио- и флебография, ултразвук, компютърна томография, радионуклидни изследвания, определяне на хормони в кръвта, имунохистохимично изследване на туморни биопсични проби) осигурява правилна диагноза в 76,9% на случаите.

Лечение

Като се имат предвид общите принципи на терапията на карциноидния синдром, трябва да се отбележи, че е препоръчително най-ранното отстраняване на тумора. Въпреки това, трябва да се помни, че клиничните прояви на карциноидния синдром много често се появяват в случаите, когато вече има функционално активни чернодробни метастази. В този случай радикалното хирургично лечение е невъзможно. Въпреки това, смекчаване на клиниката на карциноидния синдром може да се постигне чрез изрязване на възможно най-много метастази, като по този начин се намали общото количество тъкан, произвеждаща серотонин. Ако по някаква причина хирургическата интервенция не е възможна, може да се използва рентгенова терапия, чиято ефективност обаче е ниска поради резистентността на карциноидните тумори към излагане на радиация. След лъчева терапия няма надеждни данни за увеличаване на продължителността на живота.

Сред лекарствата, използвани при лечението на карциноидни тумори, трябва да се открои циклофосфамид, чиято ефективност според редица автори е около 50%. Има също така съобщения, че добър терапевтичен ефект се отбелязва при предписване на серотонинови антагонисти, от които ципрохептадин и дезерил са намерили най-широко приложение. Ципрохептадин има не само антисеротониново, но и антихистаминово действие. Прилага се интравенозно в доза от 6 до 40 mg. Deseryl се използва перорално в доза от 6 до 24 mg и интравенозно за 1-2 часа в доза от 10-20 mg.

Някои антидепресанти - флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин - могат да се използват за симптоматична терапия.

Хистамин Н1 и Н2 рецепторните блокери (циметидин, ранитидин, дифенхидрамин/дифенхидрамин) са ефективни при карциноиди, произвеждащи предимно хистамин. Лоперамид (имодиум) се използва за лечение на диария.

Синтетичните аналози на соматостатин - октреотид (сандостатин) и ланреотид (соматулин) - се използват широко за лечение на карциноиден синдром. Сандостатин, взаимодействайки със соматостатинови рецептори, инхибира производството на активни вещества от тумора. Препоръчителната схема за употреба на сандостатин (октреотид) при лечение на карциноидни и невроендокринни синдроми е 150-500 mcg подкожно 3 пъти дневно. Лекарството увеличава преживяемостта на пациенти с карциноидни тумори и наличие на метастази, подобрява качеството на живот на пациентите, улеснявайки или елиминирайки горещи вълни, двигателна дисфункция на червата, диария.

Проведени са множество проучвания за употребата на а-интерферон при пациенти с карциноидни тумори. За лечение на пациентите се използват дози а-интерферон 3-9 IU подкожно 3-7 пъти седмично. Употребата на по-високи дози от лекарството не подобрява ефективността на лечението, но значително увеличава процента на токсичните реакции. При лечение с а-интерферон подобрение се наблюдава в 30-75% от случаите.

Лечението на артериалната хипертония се извършва съгласно общите правила. В някои случаи лечението трябва да е насочено към борба с усложненията на карциноидния синдром, като сърдечно-съдова недостатъчност, стомашно-чревно кървене и др. Трябва да се отбележи, че продължителността на заболяването (10 години или повече), значително изчерпване на пациенти с карциноиден синдром изисква общоукрепваща терапия.

По този начин основният вид лечение на пациенти с карциноидни и невроендокринни тумори е хирургичният метод. Тяхното медикаментозно лечение се основава на химиотерапия, използване на аналози на соматостатин и а-интерферони.

7672 0

Карциноиден синдром- комплекс от симптоми, свързан с растежа и производството на хормони на тумори, произхождащи от ентерохромафинови клетки. Под карциноид се разбира тумор, който причинява карциноиден синдром (Таблица 1).

маса 1

Карциноиден синдром

Етиология	Тумор от ентерохромафинови клетки на стомашно-чревния тракт, рядко на бронхите
Патогенеза	Хиперсекреция на серотонин, кинини, хистамин, катехоламини и простагландини в комбинация с инвазивен туморен растеж и метастази
Епидемиология	Процент на новите случаи 1 на 100 000 годишно
Основни клинични прояви	1. Диария, болки в корема, оригване 2. Горещи вълни, телеангиектазии, цианоза 3. Бронхоспазъм, диспнея, генерализиран сърбеж 4. Фиброза на сърдечните клапи 5. Туморен растеж и метастази
Диагностика	1. Екскреция на 5-хидроксииндолоцетна киселина, серотонин, хистамин 2. Топична диагностика на тумора
Диференциална диагноза	1. Клинични синдроми, придружени от горещи вълни (постменопаузен синдром, чернодробна цироза, идиопатични горещи вълни)
	2. Феохромоцитом 3. Чернодробни метастази на тумор с неизвестна първична локализация
	1. Оперативно лечение, химиоемболизация и алкохолна аблация на чернодробни метастази 2. Антипролиферативна и симптоматична терапия: октреотид, α-интерферон, полихимиотерапия
	5-годишна преживяемост около 50%

Етиология

Според хистологичната структура, набора от произведени хормони и степента на злокачественост, карциноидните тумори варират значително в зависимост от местоположението. Карциноидните тумори се подразделят на такива, произхождащи от предната, средната и задната част на първичното ембрионално черво (Таблица 2). Чревният карциноид представлява 90% от всички карциноидни тумори. Най-често чревният карциноид се локализира в терминалния илеум, апендикса, ректума.

таблица 2

Класификация на карциноидните тумори

Отдел на първичното черво	Локализация на тумора	Произведени хормони	Симптоми
Предчревни карциноид	Респираторен тракт	5-хидрокситриптофан, аденохипофизни хормони, невропептиди	Карциноиден синдром, синдром на Кушинг
	Стомах, дванадесетопръстник	Стомашно-чревни пептиди, серотонин, хистамин	Карциноиден синдром, хиперсекреция на солна киселина, диария, диабет, синдром на Кушинг
средно-чревен карциноид	Тънко черво, апендикс, дясно дебело черво	Серотонин, пептиди от тахикининовата група	Карциноиден синдром, хормонално неактивни тумори
Постинтестинален карциноид	Лява страна на дебелото черво, ректум	Стомашно-чревни пептиди	Хормонално неактивни тумори

Патогенеза

Повечето от симптомите на карциноидния синдром се дължат на хиперсекреция от тумора на вещества като серотонин, кинини, хистамин, катехоламини и простагландини. Основният биохимичен маркер на карциноидния синдром е серотонин. Туморите, произхождащи от предното черво (бронхи, стомах), произвеждат главно не серотонин, а 5-хидрокситриптофан. Основният метаболит на биогенните амини е 5-хидроксииндооцетна киселина(5-ГЮК). Патогенезата на отделните клинични прояви на карциноидния синдром е представена в таблица. 3.

Таблица 3

Патогенеза на отделните клинични прояви на карциноиден синдром

Подробната симптоматика на карциноидния синдром при интестинален карциноид съответства на късния стадий на туморния процес и метастатичното увреждане на черния дроб. Първичният тумор, като правило, е малък по размер и продуктите, секретирани от него, влизащи в черния дроб, са напълно инактивирани. Когато черният дроб престане да се справя с масивната туморна секреция, неговите продукти започват да навлизат в системното кръвообращение и едва тогава се появяват симптомите на карциноиден синдром. По същия начин, механично, се обяснява преобладаващата лезия в чревния карциноид на ендокарда на десните участъци на сърцето, където кръвта от засегнатия черен дроб навлиза през долната празна вена. Разликата между екстраинтестиналните карциноидни и чревните форми е, че продуктите на туморната секреция навлизат директно в системното кръвообращение, а не в порталната система. По този начин в тези случаи симптомите на карциноидния синдром могат да се развият дори в ранните стадии на туморния процес, когато все още е възможна радикална операция.

Епидемиология

Честотата на новите случаи на карциноидни тумори е 1 на 100 000 годишно. Средната възраст на проявление на карциноидите на тънките черва е 50-60 години; се среща с еднаква честота при мъжете и жените.

Клинични проявления

• Диария, коремна болка, оригване.
• Горещи вълни, телеангиектазия, цианоза. Горещите вълни могат да бъдат предизвикани от упражнения, алкохол или храни като сирене, пушено месо и кафе. Те могат да се повтарят през целия ден, обикновено продължават няколко минути, придружени от силно изпотяване. В същото време пациентите се оплакват от усещане за топлина, сърцебиене и треперене. Някои може да имат силно сълзене и слюноотделяне. На този фон може да се наблюдава тежка артериална хипотония, затруднено дишане, диария. Кожата на лицето и горната половина на тялото постепенно придобива устойчив червено-цианотичен оттенък, появяват се телеангиектазии (фиг. 1). При карциноид на стомаха и бронхите горещите вълни са яркочервени петна по лицето и горната половина на тялото с ясна граница.
• Бронхоспазъм (10-15%), диспнея, генерализиран сърбеж.
• Фиброза на сърдечните клапи (2/3 от пациентите) с развитие на дясна вентрикуларна недостатъчност, рядко - мезентериална и ретроперитонеална фиброза (със симптоми на чревна обструкция и обструкция на уретера).
• Туморен растеж и метастази (чревна непроходимост, обструктивна жълтеница и др.).

Ориз. 1. Промяна в тена на пациента по време на горещи вълни при карциноиден синдром

Диагностика

1. Основният маркер на карциноидните тумори е серотониновият метаболит - 5-HIAA, определен в дневната урина. Решаващо при диагностицирането на бронхиален и стомашен карциноид е определянето на серотонин и хистамин в урината.

2. Топична диагностика на тумора. Сцинтиграфията на соматостатиновия рецептор е много информативна при карциноидни тумори.

Диференциална диагноза

1. Клинични синдроми, придружени от горещи вълни (постменопаузен синдром, чернодробна цироза, идиопатични горещи вълни).

2. При наличие на изразен симпатоадренален компонент в клиничната картина е необходима диференциална диагноза с феохромоцитом.

3. Метастази в черния дроб на тумор с неизвестна първична локализация.

Лечение

Операцията може да има смисъл, дори ако се открият отдалечени, особено единични, бавно растящи метастази.

Химиоемболизация и алкохолна аблация на чернодробни метастази.

Антипролиферативна и симптоматична терапия: лекарството на избор е октреотид. В допълнение, α-интерферонови препарати, полихимиотерапия (стрептозотоцин, 5-флуороурацил и адриамицин) са ефективни.

Прогноза

Злокачествеността на карциноидните тумори е силно променлива, с 5-годишна преживяемост от около 50%. Описани са случаи на фулминантно протичане, но по-често продължителността на живота на пациентите дори с широко разпространен метастатичен процес е повече от 5 години (описани са случаи на преживяемост до 20 години и много случаи до 10 години) и може значително да се удължи на фона на съвременната антипролиферативна терапия. Най-благоприятната прогноза за карциноид на апендикса, най-лошата - за бронхиален карциноид.

Дедов И.И., Мелниченко Г.А., Фадеев В.Ф.

Карциноидният синдром се развива само при някои пациенти с карциноидни тумори и се характеризира със специфично зачервяване на кожата ("горещи вълни"), коремни спазми, спазми и диария. След няколко години може да се развие клапна недостатъчност на дясното сърце. Синдромът се развива в резултат на действието на вазоактивни вещества, секретирани от туморни клетки (включително серотонин, брадикинин, хистамин, простагландини, полипептидни хормони); туморът обикновено е метастатичен.

Код по МКБ-10

E34.0 Карциноиден синдром

Причини за карциноиден синдром

Ендокринологично активните тумори от дифузната периферна ендокринна или паракринна система произвеждат различни амини и полипептиди, чието действие се проявява с определени клинични симптоми и признаци, които заедно съставляват карциноидния синдром.

Карциноидният синдром обикновено е резултат от ендокринологично активни тумори, които са се развили от невроендокринни клетки (най-вече в илеума) и произвеждат серотонин. Въпреки това, тези тумори могат да се развият в други части на стомашно-чревния тракт (особено често в апендикса и ректума), панкреаса, бронхите или по-рядко в половите жлези. Рядко, някои силно злокачествени неоплазми (напр. дребноклетъчен белодробен карцином, карцином на островните клетки на панкреаса, медуларен карцином на щитовидната жлеза) са отговорни за този синдром. Карциноидните тумори, локализирани в червата, обикновено не показват клинични признаци на карциноиден синдром, докато не се развият чернодробни метастази, тъй като туморните метаболитни продукти се унищожават бързо в кръвта и черния дроб от чернодробните ензими, в системата на порталната циркулация (например серотонинът се унищожава от чернодробна моноаминооксидаза).

Симптоми на карциноиден синдром

Най-честият (и често най-ранният) симптом на карциноидния синдром е дискомфорт, свързан с развитието на характерни "горещи вълни", които се появяват на типични места (глава и шия), често предшествани от емоционален стрес или тежка консумация на храна, горещи напитки или алкохол. Могат да се появят забележителни промени в цвета на кожата, вариращи от лека бледност или еритема до лилав оттенък. Стомашно-чревните спазми с развитието на рецидивиращ диаричен синдром са доста чести и представляват основните оплаквания на пациентите. Може да възникне синдром на малабсорбция. Пациентите, които развиват клапно сърдечно заболяване, могат да имат сърдечни шумове. Някои пациенти могат да получат астматично дишане, намалено либидо и еректилна дисфункция; рядко се развива пелагра.

Диагностика на карциноидния синдром

Диагнозата на серотонин-секретиращите карциноми се извършва въз основа на наличието на класически клиничен симптомен комплекс. Диагнозата се потвърждава чрез откриване на повишена екскреция в урината на продукта от туморния метаболизъм - 5-хидроксииндолоцетна киселина (5-HIAA). За да се избегне получаването на фалшив положителен резултат при лабораторно изследване, анализът се извършва при условие, че пациентът е изключен от диетата 3 дни преди изследването на храни, съдържащи серотонин (като банани, домати, сливи, авокадо, ананас , патладжан, орехи). Някои лекарства, съдържащи гуайфенезин, метакарбомол, фенотиазиди, също могат да изкривят резултатите от теста, така че трябва да бъдат прекратени преди изследването. На третия ден се събира 24-часова порция урина за изследването. Нормалната екскреция на 5-HIAA в урината е по-малка от 10 mg/ден (250 µmol/ден).

За провокиране на появата на "горещи вълни" се използват провокативни тестове с калциев глюконат, катехоламини, пентагастрин или алкохол. Тези тестове могат да бъдат диагностично полезни, когато диагнозата е съмнителна, но трябва да се извършват много внимателно. Използват се подходящи неинвазивни съвременни техники за локализиране на тумори, за да се идентифицират нефункциониращи карциноми, въпреки че може да се наложи инвазивна диагностична интервенция, понякога включваща лапаротомия. Сканирането с радиомаркирани 1111-р-пентетреотид соматостатинови рецепторни лиганди или използването на 123-мета-йодбензилгуанедин може да открие метастази.

Други състояния, които се основават на типичната клинична картина на "горещи вълни", но които въпреки това може да нямат връзка с карциноидния синдром, трябва да бъдат изключени. При пациенти, които нямат повишена екскреция на 5-HIAA с урината, нарушения, включващи системно активиране на мастоцитите (напр. системна мастоцитоза с повишени метаболити на хистамин в урината и повишена серумна триптаза) и идиопатична анафилаксия могат да бъдат причина за този клиничен синдром. Допълнителни причини за горещи вълни включват менопаузален синдром и консумация на храни и лекарства, съдържащи етанол, като ниацин, определени тумори (напр. випоми, бъбречноклетъчни карциноми, медуларни карциноми на щитовидната жлеза).

Лечение на карциноиден синдром

Някои симптоми, включително горещи вълни, се облекчават със соматостатин (който инхибира секрецията на повечето хормони), но без намаляване на 5HIAA или екскрецията на гастрин. Многобройни клинични проучвания показват добри резултати при лечението на карциноиден синдром с помощта на октреотид, дългодействащ аналог на соматостатин. Октреотид е лекарството по избор за лечение на симптоми като диария и горещи вълни. Съдейки по клиничните оценки, ефективността на тамоксифен не винаги се наблюдава; намалява клиничните прояви на употребата на левкоцитен интерферон (IFN).

Горещите вълни също могат да бъдат успешно лекувани с фенотиазини (напр. прохлорперазин 5 до 10 mg или хлорпромазин 25 до 50 mg перорално на всеки 6 часа). Блокерите на хистаминовите рецептори също могат да се използват в терапията. Въвеждането на фентоламин 5-10 mg интравенозно предотвратява развитието на експериментално предизвикани горещи вълни. Приложението на глюкокортикоиди (напр. преднизолон 5 mg перорално на всеки 6 часа) може да бъде полезно при тежки горещи вълни, дължащи се на бронхиален карцином.

Синдромът на диарията може да бъде успешно лекуван с кодеин фосфат (15 mg перорално на всеки 6 часа), тинктура от опиум (0,6 ml перорално на всеки 6 часа), лоперамид (4 mg перорално като доза за засищане и 2 mg след всяко изхождане). максимум 16 mg на ден). Използват се дифеноксилат 5 mg перорално през ден или периферни серотонинови антагонисти като ципрохептадин 4 до 8 mg перорално на всеки 6 часа или метисергид 1 до 2 mg перорално 4 пъти на ден.

Ниацин и достатъчен прием на протеини се предписват за предотвратяване на развитието на пелагра, тъй като диетичният триптофан е конкурентен инхибитор на серотонина, секретиран от тумора (намалява неговия ефект). Предписвайте ензимни инхибитори, които предотвратяват превръщането на 5-хидрокситриптофан в серотонин, като метилдопа (250-500 mg перорално на всеки 6 часа) и феноксибензамин (10 mg дневно).