Това е свързано с характеристиките на хода на заболяването, тежестта, като се вземе предвид наличието на гърчове и задушаване. Всеки лекар преди да назначи терапия провежда диагностичен преглед на пациентаза да изберете ефективно лечение и да сведете до минимум проявата на симптомите.

Лекарят изпълнява дихателна функция, за да проведе изследване на външното дишане. Също така пациентът дава общ анализ на кръвта и урината, кожни тестове и прави рентгенови лъчи. Възможни са допълнителни събития. Това могат да бъдат тестове след физическо натоварване или тестове с алергени за провокиране на пристъп.

Преди започване на лечението е необходимо също така да се определи тежестта на заболяването. Това ще ви позволи да прилагате поетапна терапия възможно най-ефективно.

Тежест

Тази информация ще помогне да се определи здравословното състояние и изберете необходимата схема и тактика на лечение. За да направите това, лекарят трябва да знае следните показатели.

1. Колко пристъпа има пациентът през седмицата.
2. Броят на гърчовете, които се случват през деня.
3. Колко дози бета-2 агонисти, които действат за кратък период от време, приема пациентът.
4. Има ли пациентът безсъние?
5. Ако имате проблеми с физическата активност.
6. Какви са най-добрите скорости на издишване на пациента.
7. PSV е фиксиран.

Познавайки тези критерии, лекарят определя тежестта на заболяването за постепенна терапия.

Стъпка терапия

Като се има предвид тежестта, лекарите използват техника на лечение в пет стъпки.

Първи етап

На първия етап лекарят рядко предписва лекарства, тъй като това е лека форма на заболяването. Единственото нещо, което пациентът може да приема бронходилататори веднъж на ден преди началото на атаката. Не може да бъде:

• салбутамол;
• Фенотерол.

Втора стъпка

На втория етап пациентът трябва постоянно да приема антилевкотриени и агонисти на 2-адренорецепторите. Те се използват ежедневно като инхалатори. За предотвратяване на рецидив се предписват глюкокортикоиди.

Трета стъпка

На третия етап от лечението пациентът трябва да приема всички лекарства, предписани на втория етап, както и противовъзпалителни средства, инхалаторни глюкокортикоиди и Salmeterol, като бета-агонист с дълго време на експозиция.

четвърти етап

На етап 4 пациентът трябва да вземе:

• бронходилататори;
• инхалаторни глюкокортикоиди;
• теофилин;
• ипратропиев бромид;
• Преднизолон;
• Метилпреднизолон.

Пета стъпка

Петият етап се характеризира с протичане на тежка форма на заболяването. Следователно всички лекарства се приемат във високи дози. Лекарят предписва:

• инхалация с бронходилататори;
• системни глюкокортикоиди.

важно!Ако след назначаването на лекар пациентът започне да се подобрява, лечението се предписва с една стъпка по-ниско.

Стъпка терапия: характеристики

Преди да предпише лечение, лекарят диагностицира пациента. Има четири форми на астма:

Лека форма

Пациентът кашля и хрипове. Нощните атаки се случват два пъти месечно. В интервала между тях пациентът се чувства здрав, белодробната функция е нормална, няма оплаквания от заболяването, PSV е около 80%.

Устойчив курс в лека форма

Това е лек курс на астма, при който пациентът получава пристъпи максимум веднъж на ден. Задушаването се отразява негативно на физическото благосъстояние и причинява нарушения на съня, тъй като атаките вече се случват до 2 пъти месечно. Колебанията на PVA на ден са около 30%.

Средна тежест

Пациентът получава нощни пристъпи веднъж седмично, а през деня - всеки ден. Жизнеността е значително намалена, сънят е нарушен, PVA е повече от 30%. С тази форма човек постоянно приема лекарства и е под наблюдението на лекар.

Тежка форма

Пациентът получава гърчове всеки ден, те са много чести и могат да безпокоят пациента през целия ден. Честите атаки през нощта водят до нарушения на съня. Активността е силно намалена и всяка физическа активност е сведена до нула. Речта е прекъсната, тъй като пациентът не може да диша добре. Дори и да няма задушаване, PVS никога не е нормално.

важно!Само след като определи степента на тежест, лекарят предписва поетапно лечение.

Този вид терапия е одобрена по международни стандарти, които се вземат предвид при избора на лекарства и други форми на лечение. Основното предимство на поетапната терапия е пълен контрол върху вашето здравепри пациента.

Благодарение на това лекуващият лекар не само следи състоянието на пациента, но и следи резултатите след лечението. А това гарантира намаляване на гърчовете и симптомите на заболяването, както и излизане в ремисия. Ако човек има хронично заболяванепълно излекуване не е възможно. Но това дава шанс на такива пациенти да постигнат нормално състояние с минимални прояви на бронхиална астма.

При поетапна терапия лекарят се опитва да използва минималното количество лекарства. Увеличаването се извършва само при тежка астма. Но веднага щом се постигне положителна промяна по време на терапията, рецидивите и провокиращите заболяването дразнители изчезват, пациентът отново се прехвърля към минималния прием на лекарства.

Стъпкова терапия при деца

При дете с бронхиална астма се използва спейсер при прилагане на лекарства. Само при крайна необходимост могат да се използват краткодействащи инхалаторни адреностимуланти и бронходилататори. Лечението за превантивни цели трябва да се извършва ежедневно. Лекарствата могат да се използват и под формата на прахове и разтвори. Най-доброто решение за деца е да приемат интал или айлед.

Основното е да се облекчат симптомите по време на атаки. Поради това лекарят предписва преднизолон за 5 дни.

важно!Увеличаването на дозата е възможно само по препоръка на лекуващия лекар.

При умерени и тежки форми на заболяването е препоръчително да се приемат глюкокортикоиди на кратки курсове. Ако възникне атака, вдишайте адреностимуланти през пулверизатора.

Веднага след като астмата стане лека, лекарят коригира лекарството на всеки 3 до 6 месеца. След стабилизиране на състоянието се преминава към поддържаща терапия. Намаляването на дозите се извършва чрез внимателно намаляване на дозата. С ремисия, продължаваща повече от 3 месецапреминете към по-ниско ниво на терапия. Така че поетапното лечение се провежда до постигане на ремисия или добро стабилно състояние. В този случай можете да откажете да приемате лекарства само по споразумение с Вашия лекар. Единственото нещо са превантивните мерки през сезонните периоди на обостряне. За това се препоръчва да се приема натриев кромогликат.

Опитен специалист с леки и умерени форми при деца може да предпише имунотерапия. Извършва се при постигане на клинична ремисия, която продължава повече от една година. Те също могат напълно да отменят лекарствата, оставяйки само превантивно лечение с безвредни лекарства.

На пациентите могат да бъдат предписани и допълнителни процедури. Препоръчва се редовно провеждане на акупунктура и физиотерапия, както е предписано от лекаря. За да направите това, пациентът посещава стаите за физиотерапия, които са във всяка клиника.

Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, придружено от тяхната хиперреактивност, което се проявява с повтарящи се епизоди на задух, недостиг на въздух, усещане за натиск в гърдите и кашлица, настъпващи предимно през нощта или рано сутрин . Тези епизоди обикновено са свързани с широко разпространена, но не постоянна обструкция на въздушния поток, която е обратима, спонтанно или с лечение.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Разпространението на бронхиалната астма в общата популация е 4-10%, а сред децата - 10-15%. Преобладаващ пол: деца под 10 години - мъжки, възрастни - женски.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Най-голямо практическо значение имат класификациите на бронхиалната астма според етиологията, тежестта на курса и характеристиките на проявата на бронхиална обструкция.

Най-важното е разделянето на бронхиалната астма на алергични (атопични) и неалергични (ендогенни) форми, тъй като специфични методи, които не се използват при неалергичната форма, са ефективни при лечението на алергична бронхиална астма.

Международна класификация на болестите от десета ревизия (ICD-10): J45 - Бронхиална астма (J45.0 - Астма с преобладаване на алергичен компонент; J45.1 - Неалергична астма; J45.8 - Смесена астма), J46 . - Астматичен статус.

Тежестта на астмата се класифицира според наличието на клинични признаци преди започване на лечението и/или според обема на дневната терапия, необходима за оптимален контрол на симптомите.

◊ Критерии за тежест:

♦ клинични: броят на нощните атаки на седмица и дневните атаки на ден и на седмица, тежестта на физическата активност и нарушенията на съня;

♦ обективни показатели за бронхиална проходимост: форсиран експираторен обем за 1 s (FEV 1) или пиков експираторен дебит (PSV), дневни колебания на PSV;

♦ терапията, която получава пациентът.

◊ В зависимост от тежестта се разграничават четири етапа на заболяването (което е особено удобно при лечение).

♦ стъпка 1 : светлина прекъсващ (епизодичен) бронхиална астма. Симптомите (кашлица, задух, хрипове) се отбелязват по-рядко от веднъж седмично. Нощните атаки не повече от 2 пъти месечно. В междупристъпния период няма симптоми, нормална белодробна функция (FEV 1 и PSV повече от 80% от очакваните стойности), дневни колебания в PSV по-малко от 20%.

♦ стъпка 2 : светлина упорит бронхиална астма. Симптомите се появяват веднъж седмично или по-често, но не всеки ден. Нощни атаки повече от 2 пъти месечно. Екзацербациите могат да попречат на нормалната активност и сън. PSV и FEV1 извън атаката над 80% от правилните стойности, дневни колебания в PSV 20-30%, което показва нарастваща реактивност на бронхите.

♦ стъпка 3 : упорит бронхиална астма средата степен земно притегляне. Симптомите се появяват ежедневно, обострянията нарушават активността и съня, намаляват качеството на живот. Нощните атаки се появяват по-често от веднъж седмично. Пациентите не могат без ежедневен прием на краткодействащи β2-агонисти. PSV и FEV1 са 60-80% от правилните стойности, колебанията в PSV надвишават 30%.

♦ стъпка 4 : тежък упорит бронхиална астма. Постоянни симптоми през целия ден. Чести са обострянията и нарушенията на съня. Проявите на заболяването ограничават физическата активност. PSV и FEV1 са под 60% от правилните стойности дори без пристъп, а дневните колебания в PSV надвишават 30%.

Трябва да се отбележи, че е възможно да се определи тежестта на бронхиалната астма по тези показатели само преди началото на лечението. Ако пациентът вече получава необходимата терапия, трябва да се вземе предвид нейният обем. Ако пациентът има клинична картина, съответстваща на етап 2, но в същото време получава лечение, съответстващо на етап 4, той се диагностицира с тежка бронхиална астма.

Фази на протичане на бронхиалната астма: обостряне, затихване на обострянето и ремисия.

♦ Астматик състояние (състояние астматичен) - сериозно и животозастрашаващо състояние - продължителен пристъп на експираторно задушаване, който не се купира от конвенционалните антиастматични лекарства в продължение на няколко часа. Различават се анафилактични (бързо развитие) и метаболитни (постепенно развитие) форми на астматичен статус. Клинично се проявява със значителни обструктивни нарушения до пълната липса на бронхиална проводимост, непродуктивна кашлица, тежка хипоксия и нарастваща резистентност към бронходилататори. В някои случаи може да има признаци на предозиране на β2-агонисти и метилксантини.

Според механизма на нарушение на бронхиалната проходимост се разграничават следните форми на бронхиална обструкция.

◊ Остра бронхоконстрикция поради спазъм на гладката мускулатура.

◊ Подостра бронхиална обструкция поради оток на лигавицата на дихателните пътища.

◊ Склеротична бронхиална обструкция поради склероза на бронхиалната стена с продължително и тежко протичане на заболяването.

◊ Обструктивна бронхиална обструкция поради нарушено отделяне и промени в свойствата на храчките, образуване на лигавични тапи.

ЕТИОЛОГИЯ

Има рискови фактори (причинно значими фактори), които предопределят възможността за развитие на бронхиална астма, и провокатори (тригери), които реализират тази предразположеност.

Най-значимите рискови фактори са наследствеността и излагането на алергени.

◊ Вероятността от развитие на бронхиална астма е свързана с генотипа на човека. Примери за наследствени заболявания, придружени от прояви на бронхиална астма, са повишено производство на IgE, комбинация от бронхиална астма, назална полипоза и непоносимост към ацетилсалицилова киселина (аспиринова триада), свръхчувствителност на дихателните пътища, хипербрадикининемия. Генният полиморфизъм при тези състояния определя готовността на дихателните пътища за неадекватни възпалителни реакции в отговор на провокиращи фактори, които не причиняват патологични състояния при хора без наследствена предразположеност.

◊ От алергените най-важни са отпадните продукти на домашните акари ( Дерматофагоиди птеронисинуси Дерматофагоиди фарини), спори на плесени, растителен прашец, пърхот, компоненти на слюнката и урината на някои животни, птичи пух, алергени от хлебарки, хранителни и лекарствени алергени.

Провокиращи фактори (тригери) могат да бъдат инфекции на дихателните пътища (предимно остри респираторни вирусни инфекции), прием на β-блокери, замърсители на въздуха (серни и азотни оксиди и др.), студен въздух, физическа активност, ацетилсалицилова киселина и други НСПВС при пациенти с аспирин бронхиална астма, психологически, екологични и професионални фактори, остри миризми, тютюнопушене (активно и пасивно), съпътстващи заболявания (гастроезофагеален рефлукс, синузит, тиреотоксикоза и др.).

ПАТОГЕНЕЗА

Патогенезата на астмата се основава на хронично възпаление.

Бронхиалната астма се характеризира със специална форма на възпаление на бронхите, което води до образуването на тяхната хиперреактивност (повишена чувствителност към различни неспецифични стимули в сравнение с нормата); водещата роля във възпалението принадлежи на еозинофилите, мастните клетки и лимфоцитите.

Възпалените хиперреактивни бронхи отговарят на тригерите със спазъм на гладката мускулатура на дихателните пътища, хиперсекреция на слуз, оток и възпалителна клетъчна инфилтрация на лигавицата на дихателните пътища, което води до развитие на обструктивен синдром, клинично изявен като пристъп на задух или задушаване.

. ◊ Ранният астматичен отговор се медиира от хистамин, простагландини, левкотриени и се проявява чрез свиване на гладката мускулатура на дихателните пътища, хиперсекреция на слуз, оток на лигавицата.

. ◊ Късна астматична реакция се развива при всеки втори възрастен пациент с бронхиална астма. Лимфокините и други хуморални фактори предизвикват миграцията на лимфоцити, неутрофили и еозинофили и водят до развитие на късна астматична реакция. Медиаторите, произведени от тези клетки, могат да увредят епитела на дихателните пътища, да поддържат или активират възпалителния процес и да стимулират аферентните нервни окончания. Например, еозинофилите могат да секретират повечето от основните протеини, левкотриен С4, макрофагите са източници на тромбоксан В2, левкотриен В4 и фактор, активиращ тромбоцитите. Т-лимфоцитите играят централна роля в регулацията на локалната еозинофилия и появата на излишък от IgE. При пациенти с атопична астма броят на Т-хелперите (CD4+-лимфоцити) се увеличава в бронхиалната промивна течност.

. ♦ Профилактичното приложение на β 2 -адренергични агонисти блокира само ранна реакция, а инхалаторните ХК препарати блокират само късна. Кромоните (напр. недокромил) действат и върху двете фази на астматичния отговор.

. ◊ Механизмът на развитие на атопична бронхиална астма е взаимодействието на антиген (Ag) с IgE, активиращ фосфолипаза А2, под действието на която арахидоновата киселина се отцепва от фосфолипидите на мастоцитната мембрана, от която се отделят простагландини (Е2). , D 2 , F 2 α) се образуват под действието на циклооксигеназа, тромбоксан А 2 , простациклин и под действието на липоксигеназа - левкотриени С 4 , D 4 , Е 4 , които чрез специфични рецептори повишават тонуса на гладкомускулните клетки и водят до възпаление на дихателните пътища. Този факт оправдава използването на сравнително нов клас антиастматични лекарства - левкотриенови антагонисти.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В бронхите се откриват възпаление, лигавични запушалки, оток на лигавицата, хиперплазия на гладката мускулатура, удебеляване на базалната мембрана и признаци на нейната дезорганизация. По време на атаката тежестта на тези патоморфологични промени се увеличава значително. Възможно е да има признаци на белодробен емфизем (вижте Глава 20 "Емфизем"). Ендобронхиалната биопсия на пациенти със стабилна хронична (персистираща) бронхиална астма разкрива десквамация на бронхиалния епител, еозинофилна инфилтрация на лигавицата, удебеляване на базалната мембрана на епитела. При бронхоалвеоларен лаваж се открива голям брой епителни и мастоцити в измиващата течност. При пациенти с нощни пристъпи на бронхиална астма, най-високото съдържание на неутрофили, еозинофили и лимфоцити в бронхиалната промивна течност се отбелязва в ранните сутрешни часове. Бронхиалната астма, за разлика от други заболявания на долните дихателни пътища, се характеризира с липсата на бронхиолит, фиброза и грануломатозна реакция.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОЗА

Бронхиалната астма се характеризира с изключително нестабилни клинични прояви, така че е необходимо внимателно снемане на анамнеза и изследване на параметрите на външното дишане. При 3 от 5 пациенти бронхиалната астма се диагностицира само в по-късните стадии на заболяването, тъй като в междупристъпния период може да няма клинични прояви на заболяването.

ОПЛАКВАНИЯ И АНАМНЕЗА

Най-характерните симптоми са епизодични пристъпи на експираторна диспнея и / или кашлица, поява на дистанционни хрипове, чувство на тежест в гърдите. Важен диагностичен показател за заболяването е облекчаването на симптомите спонтанно или след приемане на лекарства (бронходилататори, GC). При снемане на анамнезата трябва да се обърне внимание на наличието на повтарящи се екзацербации, обикновено след излагане на тригери, както и сезонната изменчивост на симптомите и наличието на алергични заболявания при пациента и неговите близки. Необходимо е също така внимателно да се събере алергична история, за да се установи връзката между появата на затруднено издишване или кашлица с потенциални алергени (например контакт с животни, ядене на цитрусови плодове, риба, пилешко месо и др.).

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Поради факта, че тежестта на симптомите на заболяването се променя през деня, при първия преглед на пациента характерните признаци на заболяването може да отсъстват. Обострянето на бронхиалната астма се характеризира с пристъп на задушаване или експираторна диспнея, подуване на крилата на носа по време на вдишване, интермитентна реч, възбуда, участие в акта на дишане на спомагателните дихателни мускули, постоянна или епизодична кашлица, може да има сухи свистящи (бръмчащи) хрипове, които се засилват при издишване и се чуват на разстояние (дистанционно хриптене). При тежко протичане на атака пациентът седи, наведен напред, опирайки ръцете си на коленете си (или гърба на леглото, ръба на масата). При лек ход на заболяването пациентът поддържа нормална активност и спи в обичайната позиция.

С развитието на белодробен емфизем се забелязва боксов перкусионен звук (хиперариозност на белодробната тъкан). По време на аускултация най-често се чуват сухи хрипове, но те могат да отсъстват дори в периода на обостряне и дори при наличие на потвърдена значителна бронхиална обструкция, което вероятно се дължи на преобладаващото участие в процеса на малките бронхи. Характерно е удължаването на експираторната фаза.

ОЦЕНКА НА АЛЕРГОЛОГИЧНИЯ СТАТУС

При първоначалния преглед се използват скарификационни, интрадермални и прик („прик-тест”) провокативни тестове с вероятни алергени. Имайте предвид, че понякога кожните тестове дават фалшиво отрицателни или фалшиво положителни резултати. По-надеждно откриване на специфичен IgE в кръвния серум. Въз основа на оценката на алергологичния статус е възможно с голяма вероятност да се разграничи атопичната от неатопичната бронхиална астма (Таблица 19-1).

Таблица 19-1. Някои критерии за диагностика на атопична и неатопична бронхиална астма

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

В общия анализ на кръвта е характерна еозинофилия. По време на периода на обостряне се открива левкоцитоза и повишаване на ESR, докато тежестта на промените зависи от тежестта на заболяването. Левкоцитозата може да бъде и следствие от приема на преднизолон. Изследването на газовия състав на артериалната кръв в по-късните стадии на заболяването разкрива хипоксемия с хипокапния, която се заменя с хиперкапния.

Микроскопският анализ на храчките разкрива голям брой еозинофили, епител, спирали на Kurschmann (слуз, която образува отливки от малки дихателни пътища), кристали на Charcot-Leiden (кристализирани еозинофилни ензими). При първоначалния преглед и при неалергична астма е препоръчително да се направи бактериологично изследване на храчки за патогенна микрофлора и нейната чувствителност към антибиотици.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Пикфлоуметрията (измерване на PSV) е най-важната и достъпна техника в диагностиката и контрола на бронхиалната обструкция при пациенти с бронхиална астма (фиг. 19-1). Това изследване, провеждано ежедневно 2 пъти на ден, позволява диагностициране на бронхиална обструкция в ранните стадии на развитие на бронхиална астма, определяне на обратимостта на бронхиалната обструкция, оценка на тежестта на заболяването и степента на бронхиална хиперреактивност, прогнозиране на екзацербации, определяне на професионалната бронхиална астма, оценка на ефективността на лечението и коригирането му. Всеки пациент с бронхиална астма трябва да има пикфлоуметър.

Ориз. 19-1. Пиков разходомер. а - пиков разходомер; b - правила за прилагане.

Изследване на дихателната функция: важен диагностичен критерий е значително увеличение на FEV 1 с повече от 12% и PSV с повече от 15% от правилните стойности след инхалация на краткодействащи β2-агонисти (салбутамол, фенотерол). Препоръчва се и оценка на бронхиалната хиперреактивност - провокативни тестове с инхалации на хистамин, метахолин (с лек ход на заболяването). Стандартът за измерване на реактивността на бронхите е дозата или концентрацията на провокиращ агент, който причинява намаляване на FEV 1 с 20%. Въз основа на измерването на FEV1 и PSV, както и дневните колебания на PSV се определят стадиите на бронхиалната астма.

Рентгенографията на гръдния кош се извършва предимно за изключване на други респираторни заболявания. Най-често се установява повишена въздушност на белите дробове, понякога бързо изчезващи инфилтрати.

◊ Когато се появи плевритна болка при пациент с пристъп на бронхиална астма, е необходима рентгенография, за да се изключи спонтанен пневмоторакс и пневмомедиастинум, особено когато се появи подкожен емфизем.

◊ Когато астматичните пристъпи са съчетани с повишена телесна температура, се прави рентгеново изследване за изключване на пневмония.

◊ При наличие на синузит е препоръчително рентгеново изследване на носните синуси за откриване на полипи.

Бронхоскопията се извършва, за да се изключат други причини за бронхиална обструкция. По време на първоначалния преглед е препоръчително да се оцени клетъчният състав на течността, получена по време на бронхоалвеоларния лаваж. Необходимостта от терапевтична бронхоскопия и терапевтичен бронхиален лаваж при това заболяване е двусмислена.

ЕКГ е информативна при тежка бронхиална астма и разкрива претоварване или хипертрофия на дясното сърце, нарушения на проводимостта по протежение на десния крак на снопа His. Характерна е и синусовата тахикардия, която намалява в междупристъпния период. Суправентрикуларната тахикардия може да бъде страничен ефект на теофилин.

НЕОБХОДИМИ ИЗСЛЕДВАНИЯ НА РАЗЛИЧНИ СТАДИИ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

. стъпка 1 . Пълна кръвна картина, изследване на урината, FVD изследване с проба с β 2 -агонисти, провокативни кожни тестове за откриване на алергии, определяне на общ и специфичен IgE, рентгенография на гръден кош, анализ на храчки. Освен това в специализирана институция за изясняване на диагнозата е възможно провеждането на провокативни тестове с бронхоконстриктори, физическа активност и/или алергени.

. стъпка 2 . Пълна кръвна картина, изследване на урината, FVD изследване с проба с β2-адренергични агонисти, провокативни кожни тестове, определяне на общ и специфичен IgE, рентгенография на гръден кош, анализ на храчки. Желателен е дневен пиков поток. Освен това в специализирана институция за изясняване на диагнозата е възможно провеждането на провокативни тестове с бронхоконстриктори, физическа активност и/или алергени.

. стъпки 3 и 4 . Пълна кръвна картина, изследване на урината, дихателна функция с проба с β 2 -агонисти, дневен пиков поток, кожни провокативни тестове, при необходимост - определяне на общ и специфичен IgE, рентгенография на гръден кош, анализ на храчки; в специализирани институции - изследване на газовия състав на кръвта.

ВАРИАНТИ И СПЕЦИАЛНИ ФОРМИ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

Има няколко варианта (зависима от инфекция, дисхормонална, дизовариална, ваготонична, невропсихична, вариант с изразен адренергичен дисбаланс, кашличен вариант, както и автоимунна и аспиринова бронхиална астма) и специални форми (професионална, сезонна, бронхиална астма в в напреднала възраст) на бронхиална астма.

ИНФЕКЦИОННО-ЗАВИСИМ ВАРИАНТ

Инфекционно-зависимият вариант на бронхиална астма е характерен предимно за хора над 35-40 години. При пациенти с този вариант на протичане заболяването е по-тежко, отколкото при пациенти с атопична астма. Причината за обостряне на бронхиалната астма при този клиничен и патогенетичен вариант са възпалителни заболявания на дихателните органи (остър бронхит и обостряне на хроничен бронхит, пневмония, тонзилит, синузит, остри респираторни вирусни инфекции и др.).

Клинични живопис

Атаките на задушаване при такива пациенти се характеризират с по-малка острота на развитие, те продължават по-дълго, по-лошо се спират от β2-адренергични агонисти. Дори след спиране на атаката в белите дробове остава трудно дишане с удължено издишване и сухи хрипове. Често симптомите на бронхиална астма се комбинират със симптомите на хроничен бронхит. Такива пациенти имат упорита кашлица, понякога със слузно-гнойни храчки, телесната температура се повишава до субфебрилни стойности. Често вечер има студени тръпки, усещане за студени тръпки между лопатките, а през нощта - изпотяване, главно в горната част на гърба, врата и шията. При тези пациенти често се открива полипозно-алергичен риносинузит. Обръща се внимание на тежестта и персистирането на обструктивните промени във вентилацията, които не се възстановяват напълно след инхалация на β-адренергични агонисти и облекчаване на астматичен пристъп. При пациенти с инфекциозно-зависима бронхиална астма, емфизем, белодробно сърце с CHF се развиват много по-бързо, отколкото при пациенти с атопична астма.

лаборатория и инструментална изследвания

Рентгенологично, с напредването на заболяването, пациентите развиват и развиват признаци на повишена въздушност на белите дробове: повишена прозрачност на белодробните полета, разширяване на ретростерналните и ретрокардиалните пространства, сплескване на диафрагмата, могат да се открият признаци на пневмония.

При наличие на активен инфекциозен и възпалителен процес в дихателните органи е възможна левкоцитоза на фона на тежка кръвна еозинофилия, повишаване на ESR, поява на CRP, повишаване на съдържанието на α- и γ-глобулини в кръв и повишаване на активността на киселинната фосфатаза с повече от 50 единици / ml.

Цитологичното изследване на храчките потвърждава гнойния му характер чрез преобладаване на неутрофили и алвеоларни макрофаги в намазката, въпреки че се наблюдава и еозинофилия.

Бронхоскопията разкрива признаци на възпаление на лигавицата, хиперемия, мукопурулен характер на секрета; неутрофилите и алвеоларните макрофаги преобладават в бронхиалните натривки при цитологичното изследване.

Задължително лаборатория изследвания

Необходими са лабораторни изследвания, за да се установи наличието и да се идентифицира ролята на инфекцията в патологичния процес.

Определяне в кръвен серум на антитела срещу хламидия, мораксела, микоплазма.

Сеитба от храчки, урина и изпражнения на гъбични микроорганизми в диагностични титри.

Положителни кожни тестове с гъбични алергени.

Откриване на вирусни антигени в епитела на носната лигавица чрез имунофлуоресценция.

Четирикратно увеличение на серумните титри на антитела срещу вируси, бактерии и гъбички, когато се наблюдава в динамика.

ДИСХОРМОНАЛЕН (ХОРМОНО-ЗАВИСИМ) ВАРИАНТ

При тази опция системната употреба на GC е задължителна за лечението на пациентите и тяхното отменяне или намаляване на дозата води до влошаване на състоянието.

По правило пациентите с хормонално зависим вариант на хода на заболяването приемат GCs и образуването на хормонална зависимост не е значително свързано с продължителността и дозата на тези лекарства. При пациенти, лекувани с GC, е необходимо да се провери за усложнения на терапията (потискане на функцията на надбъбречната кора, синдром на Иценко-Кушинг, остеопороза и костни фрактури, хипертония, повишена кръвна захар, язви на стомаха и дванадесетопръстника, миопатия, психични промени ).

Хормоналната зависимост може да е резултат от дефицит на GC и/или резистентност на GC.

Глюкокортикоидната недостатъчност от своя страна може да бъде надбъбречна и екстранадбъбречна.

. ◊ Надбъбречната глюкокортикоидна недостатъчност се проявява с намаляване на синтеза на кортизол от надбъбречната кора, с преобладаване на синтеза на много по-малко биологично активен кортикостерон от надбъбречната кора.

. ◊ Екстранадбъбречната глюкокортикоидна недостатъчност възниква при повишено свързване на кортизола от траскортин, албумин, нарушения в регулационната система "хипоталамус-хипофиза-надбъбречна кора", при повишен клирънс на кортизол и др.

GC резистентност може да се развие при пациенти с най-тежкия ход на бронхиална астма; в същото време способността на лимфоцитите да реагират адекватно на кортизола намалява.

Задължително лаборатория изследвания

Необходими са лабораторни изследвания, за да се идентифицират механизмите, които формират хормонално зависимия вариант на бронхиална астма.

Определяне на нивото на общите 11-хидроксикортикостероиди и / или кортизол в кръвната плазма.

Определяне на концентрацията на 17-хидроксикортикостероиди и кетостероиди в урината.

Ежедневен клирънс на кортикостероиди.

Поемането на кортизол от лимфоцитите и/или количеството глюкокортикоидни рецептори в лимфоцитите.

Малък тест с дексаметазон.

ДИЗОВАРИАЛНА ОПЦИЯ

Диовариалният вариант на бронхиална астма, като правило, се комбинира с други клинични и патогенетични варианти (най-често с атопичен) и се диагностицира в случаите, когато екзацербациите на бронхиалната астма са свързани с фазите на менструалния цикъл (обикновено екзацербациите се появяват в предменструален период).

Клинични живопис

Обострянето на бронхиалната астма (възобновяване или увеличаване на астматичните пристъпи, засилен задух, кашлица с вискозни храчки, които се отделят трудно и др.) Преди менструация при такива пациенти често е придружено от симптоми на предменструално напрежение: мигрена, промени в настроението, пастозност на лице и крайници, алгоменорея. Този вариант на бронхиална астма се характеризира с по-тежко и прогностично неблагоприятно протичане.

Задължително лаборатория изследвания

Необходими са лабораторни изследвания за диагностициране на хормонална дисфункция на яйчниците при жени с бронхиална астма.

Базален термометричен тест в комбинация с цитологично изследване на вагинални намазки (колпоцитологичен метод).

Определяне на съдържанието на естрадиол и прогестерон в кръвта чрез радиоимунен метод в определени дни от менструалния цикъл.

ПРОГРЕСИРА АДРЕНЕГИЧЕН ДИСБАЛАНС

Адренергичен дисбаланс - нарушение на съотношението между β - и α -адренергичните реакции. В допълнение към предозирането на β-агонисти, факторите, допринасящи за образуването на адренергичен дисбаланс, са хипоксемия и промени в киселинно-алкалното състояние.

Клинични живопис

Най-често адренергичният дисбаланс се формира при пациенти с атопичен вариант на бронхиална астма и при наличие на вирусни и бактериални инфекции в острия период. Клинични данни, предполагащи наличие на адренергичен дисбаланс или тенденция към неговото развитие:

Влошаване или развитие на бронхиална обструкция с въвеждането или инхалацията на β-агонисти;

Липсата или прогресивното намаляване на ефекта от въвеждането или инхалацията на β-агонисти;

Дългосрочен прием (парентерално, орално, инхалаторно, интраназално) на β-адренергични агонисти.

Задължително лаборатория изследвания

Най-простите и най-достъпни критерии за диагностициране на адренергичен дисбаланс включват намаляване на реакцията на бронходилатация [според FEV1, инспираторна моментна обемна скорост (MOS), експираторна MOS и максимална белодробна вентилация] в отговор на инхалация на β-агонисти или парадоксален реакция (увеличаване на бронхиалната обструкция с повече от 20% след инхалация на β-адренергичен агонист).

ХОЛИНЕРГИЧЕН (ВАГОТОНИЧЕН) ВАРИАНТ

Този вариант на хода на бронхиалната астма е свързан с нарушен метаболизъм на ацетилхолин и повишена активност на парасимпатиковия отдел на автономната нервна система.

Клинични живопис

Холинергичният вариант се характеризира със следните характеристики на клиничната картина.

Среща се предимно при възрастни хора.

Образува се няколко години след заболяването от бронхиална астма.

Водещият клиничен симптом е задухът не само при физическо натоварване, но и в покой.

Най-ярката клинична проява на холинергичния вариант на хода на бронхиалната астма е продуктивна кашлица с голямо количество лигавична, пенлива храчка (300-500 ml или повече на ден), което дава основание да се нарече този вариант на бронхиална астма " мокра астма".

Бърза поява на бронхоспазъм под въздействието на физическа активност, студен въздух, силни миризми.

Нарушение на бронхиалната проходимост на ниво средни и големи бронхи, което се проявява с изобилие от сухи хрипове по цялата повърхност на белите дробове.

Проявите на хиперваготония са нощни пристъпи на задушаване и кашлица, прекомерно изпотяване, хиперхидроза на дланите, синусова брадикардия, аритмии, артериална хипотония, честа комбинация от бронхиална астма с пептична язва.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕН ОПЦИЯ

Този клиничен и патогенетичен вариант на бронхиална астма се диагностицира в случаите, когато невропсихичните фактори допринасят за провокирането и фиксирането на астматични симптоми, а промените във функционирането на нервната система стават механизми на патогенезата на бронхиалната астма. При някои пациенти бронхиалната астма е вид патологична адаптация на пациента към околната среда и решаването на социални проблеми.

Известни са следните клинични варианти на невропсихичната бронхиална астма.

Неврастеничният вариант се развива на фона на ниско самочувствие, прекомерни изисквания към себе си и болезнено съзнание за неплатежоспособността, от което "предпазва" пристъп на бронхиална астма.

Истеричен вариант може да се развие на фона на повишено ниво на претенции на пациента към значими лица в микросоциалната среда (семейство, производствен екип и др.). В този случай, с помощта на пристъп на бронхиална астма, пациентът се опитва да постигне задоволяване на желанията си.

Психастеничният вариант на хода на бронхиалната астма се характеризира с повишена тревожност, зависимост от значими лица в микросоциалната среда и ниска способност за вземане на независими решения. „Условната приятност“ на атаката се състои в това, че тя „спасява“ пациента от необходимостта да вземе отговорно решение.

Шунтиращият механизъм на атаката осигурява освобождаване от невротична конфронтация на членове на семейството и получаване на внимание и грижа по време на атака от значима среда.

Диагнозата на невропсихичния вариант се основава на анамнестични и тестови данни, получени при попълване на специални въпросници и въпросници.

АВТОИМУННА АСТМА

Автоимунната астма възниква в резултат на сенсибилизация на пациентите към антигена на белодробната тъкан и се среща при 0,5-1% от пациентите с бронхиална астма. Вероятно развитието на този клиничен и патогенетичен вариант се дължи на алергични реакции от тип III и IV според класификацията на Coombs и Gell (1975).

Основните диагностични критерии за автоимунна астма са:

Тежък, непрекъснато рецидивиращ курс;

Формиране на GC-зависимост и GC-резистентност при пациентите;

Откриване на антибелодробни антитела, повишаване на концентрацията на CEC и активността на киселата фосфатаза в кръвния серум.

Автоимунната бронхиална астма е рядък, но най-тежкият вариант на хода на бронхиалната астма.

"АСПИРИН" БРОНХИАЛНА АСТМА

Произходът на аспириновия вариант на бронхиалната астма е свързан с нарушение на метаболизма на арахидоновата киселина и увеличаване на производството на левкотриени. В този случай се формира така наречената аспиринова триада, включваща бронхиална астма, назална полипоза (параназални синуси), непоносимост към ацетилсалицилова киселина и други НСПВС. Наличието на аспириновата триада се наблюдава при 4,2% от пациентите с бронхиална астма. В някои случаи един от компонентите на триадата - назална полипоза - не се открива. Може да има сенсибилизация към инфекциозни или неинфекциозни алергени. Важни са анамнезните данни за развитието на астматичен пристъп след прием на ацетилсалицилова киселина и други НСПВС. В условията на специализирани институции тези пациенти се подлагат на тест с ацетилсалицилова киселина с оценка на динамиката на FEV1.

СПЕЦИАЛНИ ФОРМИ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

. Бронхиална астма при възрастен. При пациенти в напреднала възраст както диагностицирането на бронхиална астма, така и оценката на тежестта на нейното протичане са трудни поради големия брой съпътстващи заболявания, като хроничен обструктивен бронхит, емфизем, коронарна артериална болест с признаци на левокамерна недостатъчност. Освен това с възрастта броят на β2-адренергичните рецептори в бронхите намалява, така че употребата на β-агонисти при възрастните хора е по-малко ефективна.

. Професионален бронхиална астмасъставлява средно 2% от всички случаи на това заболяване. Има повече от 200 известни вещества, използвани в производството (от високоактивни съединения с ниско молекулно тегло, като изоцианати, до добре известни имуногени, като платинови соли, растителни комплекси и животински продукти), които допринасят за появата на бронхиална астма. Професионалната астма може да бъде алергична или неалергична. Важен диагностичен критерий е липсата на симптоми на заболяването преди започване на тази професионална дейност, потвърдена връзка между появата им на работното място и изчезването им след напускане. Диагнозата се потвърждава от резултатите от измерването на PSV на работното и извън работното място, специфични провокативни тестове. Необходимо е възможно най-рано да се диагностицира професионалната астма и да се спре контактът с увреждащия агент.

. Сезонен бронхиална астмаобикновено се свързва със сезонен алергичен ринит. В междусезонния период, когато има обостряне, проявите на бронхиална астма може напълно да липсват.

. кашлица опция бронхиална астма: сухата пароксизмална кашлица е основният, а понякога и единственият симптом на заболяването. Често се появява през нощта и обикновено не е придружено от хрипове.

АСТМАТИЧЕН СТАТУС

Status asthmaticus (животозастрашаваща екзацербация) е астматичен пристъп с необичайна тежест за даден пациент, резистентен на обичайната бронходилататорна терапия за този пациент. Под астматичен статус се разбира и тежко обостряне на бронхиална астма, изискващо медицинска помощ в болнична обстановка. Една от причините за развитието на астматичен статус може да бъде блокадата на β2-адренергичните рецептори поради предозиране на β2-агонисти.

Развитието на астматичен статус може да бъде улеснено от липсата на постоянна медицинска помощ, липсата на обективен мониторинг на състоянието, включително пикова флоуметрия, неспособността на пациента да се самоконтролира, неадекватно предишно лечение (обикновено липса на основна терапия), тежък пристъп на бронхиална астма, утежнен от съпътстващи заболявания.

Клинично астматичният статус се характеризира с изразена експираторна диспнея, чувство на тревожност до страх от смъртта. Пациентът заема принудително положение с наклонен торс напред и акцент върху ръцете (раменете са повдигнати). Мускулите на раменния пояс, гърдите и коремните мускули участват в акта на дишане. Продължителността на издишването е рязко удължена, чуват се сухи свистящи и бръмчащи хрипове, с прогресия дишането отслабва до "тихи бели дробове" (липса на дихателни звуци по време на аускултация), което отразява крайната степен на бронхиална обструкция.

УСЛОЖНЕНИЯ

Пневмоторакс, пневмомедиастинум, белодробен емфизем, дихателна недостатъчност, пулмонално сърце.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Диагнозата бронхиална астма трябва да се изключи, ако при наблюдение на параметрите на външното дишане няма нарушения на бронхиалната проходимост, няма дневни колебания в PSV, бронхиална хиперреактивност и пристъпи на кашлица.

При наличие на бронхообструктивен синдром се извършва диференциална диагноза между основните нозологични форми, за които е характерен този синдром (Таблица 19-2).

Таблица 19-2. Диференциално-диагностични критерии за бронхиална астма, хроничен бронхит и белодробен емфизем

. знаци	. Бронхиална астма	. ХОББ	. Емфизем бели дробове
Възраст на началото	Често под 40 години	Често над 40 години	Често над 40 години
История на пушенето	Не е задължително	Характерно	Характерно
Естеството на симптомите	епизодични или постоянни	Епизоди на екзацербации, прогресиращи	Прогресивен
Отделяне на храчки	Малко или умерено	Постоянно в различни количества	Малко или умерено
Наличие на атопия
Външни тригери
FEV 1, FEV 1 / FVC (форсиран жизнен капацитет)	Нормално или намалено
Хиперреактивност на дихателните пътища (тестове с метахолин, хистамин)			Понякога е възможно
Общ белодробен капацитет	Нормално или леко повишено	Нормално или леко повишено	Драматично намален
Дифузионен капацитет на белите дробове	Норма или леко повишена	Норма или леко повишена	Драматично намален
	Променлива
Наследствена предразположеност към алергични заболявания		Не е типично	Не е типично
Свързани с извънбелодробни прояви на алергия		Не е типично	Не е типично
Еозинофилия на кръвта		Не е типично	Не е типично
Еозинофилия на храчките		Не е типично	Не е типично

При провеждане на диференциална диагноза на бронхообструктивни състояния трябва да се помни, че бронхоспазъм и кашлица могат да причинят някои химикали, включително лекарства: НСПВС (най-често ацетилсалицилова киселина), сулфити (съдържащи се например в чипс, скариди, сушени плодове, бира, вина, както и в метоклопрамид, инжекционни форми на епинефрин, лидокаин), β-блокери (включително капки за очи), тартразин (жълт хранителен оцветител), АСЕ инхибитори. Кашлицата, причинена от АСЕ инхибитори, обикновено суха, слабо контролирана от антитусиви, β-агонисти и инхалаторни ГК, напълно изчезва след спиране на АСЕ инхибиторите.

Бронхоспазъм може да бъде предизвикан и от гастроезофагеален рефлукс. Рационалното лечение на последното е придружено от елиминиране на пристъпите на експираторна диспнея.

Подобни на астма симптоми се появяват, когато има дисфункция на гласните струни („псевдоастма“). В тези случаи е необходима консултация с отоларинголог и фониатър.

Ако рентгенографията на гръдния кош при пациенти с бронхиална астма разкрива инфилтрати, трябва да се направи диференциална диагноза с типични и атипични инфекции, алергична бронхопулмонална аспергилоза, белодробни еозинофилни инфилтрати с различна етиология, алергична грануломатоза в комбинация с ангиит (синдром на Churg-Strauss).

ЛЕЧЕНИЕ

Бронхиалната астма е нелечимо заболяване. Основната цел на терапията е поддържане на нормално качество на живот, включително физическа активност.

ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА

Цели на лечението:

Постигане и поддържане на контрол върху симптомите на заболяването;

Предотвратяване на обостряне на заболяването;

Поддържане на белодробната функция възможно най-близо до нормалната;

Поддържане на нормално ниво на активност, включително физическа;

Изключване на страничните ефекти на антиастматичните лекарства;

Предотвратяване на развитието на необратима бронхиална обструкция;

Превенция на смъртността, свързана с астма.

Контролът на астмата може да бъде постигнат при повечето пациенти и може да се дефинира, както следва:

Минимална тежест (в идеалния случай липса) на хронични симптоми, включително нощни;

Минимални (редки) екзацербации;

Няма нужда от спешна и спешна помощ;

Минимална нужда (в идеалния случай никаква) от употребата на β-адренергични агонисти (при необходимост);

Няма ограничения за активност, включително физическа;

Дневни колебания в PSV по-малко от 20%;

Нормални (близки до нормалните) показатели на PSV;

Минимална тежест (или липса) на нежеланите ефекти на лекарствата.

Лечението на пациенти с бронхиална астма включва шест основни компонента.

1. Обучение на пациентите да формират партньорства в тяхното управление.

2. Оценка и проследяване на тежестта на заболяването, както чрез записване на симптомите, така и по възможност чрез измерване на белодробната функция; за пациенти с умерено и тежко протичане оптимална е дневната пикова флоуметрия.

3. Елиминиране на експозицията на рискови фактори.

4. Разработване на индивидуални планове за лекарствена терапия за дългосрочно управление на пациента (като се вземат предвид тежестта на заболяването и наличието на антиастматични лекарства).

5. Разработване на индивидуални планове за облекчаване на екзацербациите.

6. Осигуряване на редовно динамично наблюдение.

ОБРАЗОВАТЕЛНИ ПРОГРАМИ

В основата на образователната система за пациенти в пулмологията са астма училищата. Съгласно специално разработени програми, на пациентите се обяснява в достъпна форма същността на заболяването, методите за предотвратяване на гърчове (елиминиране на ефектите на тригерите, превантивна употреба на лекарства). По време на изпълнението на образователни програми се счита за задължително да се научи пациентът да управлява самостоятелно хода на бронхиалната астма в различни ситуации, да се разработи писмен план за него да излезе от тежка атака, да се осигури достъп до медицински работник, научите как да използвате пиков флоуметър у дома и да поддържате дневна PSV крива, както и да използвате правилно дозирани инхалатори. Работата на училищата за астма е най-ефективна сред жените, непушачите и пациентите с висок социално-икономически статус.

МЕДИЦИНСКА ТЕРАПИЯ

Въз основа на патогенезата на бронхиалната астма за лечение се използват бронходилататори (β 2 -агонисти, m-антихолинергици, ксантини) и противовъзпалителни антиастматични лекарства (GC, стабилизатори на мембраната на мастоцитите и инхибитори на левкотриен).

ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ПРОТИВОАСТМАТИЧНИ ЛЕКАРСТВА (ОСНОВНА ТЕРАПИЯ)

. GC: терапевтичният ефект на лекарствата се свързва по-специално с тяхната способност да увеличават броя на β2-адренергичните рецептори в бронхите, да инхибират развитието на незабавна алергична реакция, да намалят тежестта на локалното възпаление, подуване на бронхиалната лигавица и секреторната активност на бронхиалните жлези, подобряват мукоцилиарния транспорт, намаляват бронхиалната реактивност.

. ◊ вдишване GC * (беклометазон, будезонид, флутиказон), за разлика от системните, имат предимно локален противовъзпалителен ефект и практически не предизвикват системни странични ефекти. Дозата на лекарството зависи от тежестта на заболяването.

* При приемане на лекарства под формата на дозиращи патрони се препоръчва използването на спейсър (особено с клапа, която предотвратява издишването в спейсъра), което допринася за по-ефективен контрол на бронхиалната астма и намалява тежестта на някои нежелани реакции (за например такива, свързани с отлагане на лекарството в устната кухина, поглъщане в стомаха). Специална форма на доставяне на аерозол е системата "леко дишане", която не изисква натискане на кутията, аерозолната доза се дава в отговор на отрицателното инспираторно налягане на пациента. При използване на препарати под формата на прах с помощта на циклохалер, турбухалер и др., Спейсер не се използва.

. ◊ Системен GC(преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) се предписва при тежка бронхиална астма в минимални дози или, ако е възможно, през ден (редуващ се режим). Те се прилагат интравенозно или през устата; последният начин на приложение е за предпочитане. Интравенозното приложение е оправдано, когато пероралното приложение не е възможно. Назначаването на депо лекарства е допустимо само при тежко болни пациенти, които не спазват медицинските препоръки и / или когато ефективността на други лекарства е изчерпана. Във всички останали случаи се препоръчва да се избягва назначаването им.

. Стабилизатори мембранимастоцитите (кромоглицинова киселина и недокромил, както и лекарства, комбинирани с краткодействащи β2-агонисти) действат локално, предотвратявайки дегранулацията на мастоцитите и освобождаването на хистамин от тях; потискат както незабавната, така и забавената бронхоспастична реакция към инхалиран антиген, предотвратяват развитието на бронхоспазъм при вдишване на студен въздух или по време на физическо натоварване. При продължителна употреба те намаляват бронхиалната хиперреактивност, намаляват честотата и продължителността на пристъпите на бронхоспазъм. Те са по-ефективни в детска и млада възраст. Тази група лекарства не се използва за лечение на пристъп на бронхиална астма.

. Антагонисти левкотриен рецептори(zafirlukast, montelukast) - нова група противовъзпалителни лекарства против астма. Лекарствата намаляват необходимостта от краткодействащи β2-адренергични агонисти и са ефективни за предотвратяване на пристъпи на бронхоспазъм. Нанесете вътре. Намаляват нуждата от НА („щадящ ефект“).

бронходилататори

Трябва да се помни, че всички бронходилататори при лечението на бронхиална астма имат симптоматичен ефект; честотата на тяхното използване служи като индикатор за ефективността на основната противовъзпалителна терапия.

. β 2 - Адреномиметици къс действия(салбутамол, фенотерол) се прилагат чрез инхалация, те се считат за средство на избор за спиране на пристъпи (по-точно екзацербации) на бронхиална астма. При вдишване действието обикновено започва през първите 4 минути. Лекарствата се произвеждат под формата на дозирани аерозоли, сух прах и разтвори за инхалатори (ако е необходимо дългосрочно вдишване, разтворите се вдишват през пулверизатор).

◊ Инхалатори с дозирани дози, инхалатори с прах и пръскане чрез пулверизатор се използват за прилагане на лекарства. За правилното използване на дозирани инхалатори пациентът се нуждае от определени умения, тъй като в противен случай само 10-15% от аерозола навлиза в бронхиалното дърво. Правилната техника на нанасяне е следната.

♦ Отстранете капачката от мундщука и разклатете добре бутилката.

♦ Издишайте напълно.

♦ Обърнете кутията с дъното нагоре.

♦ Поставете мундщука пред широко отворена уста.

♦ Започнете бавно вдишване, като в същото време натиснете инхалатора и продължете да вдишвате дълбоко до края (вдишването не трябва да е рязко!).

♦ Задръжте дъха си за поне 10 секунди.

♦ След 1-2 минути повторна инхалация (за 1 вдишване на инхалатора трябва да натиснете само 1 път).

◊ При използване на системата за "леко дишане" (използвана в някои лекарствени форми на салбутамол и беклометазон), пациентът трябва да отвори капачката на мундщука и да поеме дълбоко въздух. Не е необходимо да натискате балона и да координирате дишането.

◊ Ако пациентът не може да спазва горните препоръки, трябва да се използва спейсър (специална пластмасова колба, в която се впръсква аерозолът преди инхалация) или спейсър с клапан - аерозолна камера, от която пациентът вдишва лекарството ( Фиг. 19-2). Правилната техника за използване на дистанционер е следната.

♦ Свалете капачката от инхалатора и я разклатете, след което поставете инхалатора в специалния отвор на устройството.

♦ Поставете мундщука в устата си.

♦ Натиснете кутията, за да получите доза от лекарството.

♦ Поемете бавно и дълбоко въздух.

♦ Задръжте дъха си за 10 секунди и след това издишайте през мундщука.

♦ Вдишайте отново, но без да натискате кутията.

♦ Отдалечете устройството от устата си.

♦ Изчакайте 30 секунди, преди да приемете следващата доза за инхалиране.

Ориз. 19-2. Разделител. 1 - мундщук; 2 - инхалатор; 3 - отвор за инхалатора; 4 - дистанционно тяло.

. β 2 - Адреномиметици дълго действияизползвани чрез инхалация (салметерол, формотерол) или перорално (състави с продължително освобождаване на салбутамол). Продължителността на действието им е около 12 ч. Лекарствата причиняват бронходилатация, повишен мукоцилиарен клирънс, а също така инхибират освобождаването на вещества, които причиняват бронхоспазъм (например хистамин). β2-адренергичните агонисти са ефективни при предотвратяване на астматични пристъпи, особено през нощта. Те често се използват в комбинация с противовъзпалителни лекарства против астма.

М- Антихолинергици(ipratropium bromide) след инхалация действат след 20-40 минути. Методът на приложение е инхалация от кутия или през спейсер. Специално произведените разтвори се вдишват през пулверизатор.

. Комбиниран бронходилататори лекарствасъдържащ β2-агонист и m-антихолинергик (спрей и разтвор за пулверизатор).

. Препарати теофилина къс действия(теофилин, аминофилин) като бронходилататори са по-малко ефективни от инхалаторните β2-агонисти. Те често причиняват изразени странични ефекти, които могат да бъдат избегнати чрез предписване на оптимална доза и контролиране на концентрацията на теофилин в кръвта. Ако пациентът вече приема теофилин с продължително действие, интравенозното приложение на аминофилин е възможно само след определяне на концентрацията на теофилин в кръвната плазма!

. Препарати теофилина продължително действияприлага се вътре. Метилксантините причиняват бронхиална дилатация, инхибират освобождаването на възпалителни медиатори от мастоцитите, моноцитите, еозинофилите и неутрофилите. Поради дългосрочния ефект, лекарствата намаляват честотата на нощните пристъпи, забавят ранната и късната фаза на астматичния отговор на експозицията на алергена. Теофилиновите препарати могат да причинят сериозни нежелани реакции, особено при по-възрастни пациенти; лечението се препоръчва да се извършва под контрола на съдържанието на теофилин в кръвта.

ОПТИМИЗАЦИЯ НА АНТИАСТМАТИЧНАТА ТЕРАПИЯ

За рационалната организация на антиастматичната терапия са разработени методи за нейното оптимизиране, които могат да бъдат описани под формата на блокове.

. Блокирайте 1 . Първо посещение на пациента при лекар, оценка на тежестта на бронхиалната астма [въпреки че е трудно да се установи точно на този етап, тъй като е необходима точна информация за колебанията на PSV (според домашни измервания на пиковия поток през седмицата) и тежестта на клиничните симптоми], определяне на тактиката за лечение на пациента. Ако пациентът се нуждае от спешна помощ, по-добре е да го хоспитализирате. Не забравяйте да вземете предвид обема на предишната терапия и да я продължите в съответствие с тежестта. Ако състоянието се влоши по време на лечението или неадекватна предходна терапия, може да се препоръча допълнителен прием на краткодействащи β2-адренергични агонисти. Назначете въвеждащ седмичен период на наблюдение на състоянието на пациента. Ако се подозира, че пациентът има лека или умерена бронхиална астма и не е необходимо незабавно да се предписва пълно лечение, пациентът трябва да бъде наблюдаван в продължение на 2 седмици. Мониторингът на състоянието на пациента включва попълване на дневник на клиничните симптоми от пациента и записване на PSV показатели вечер и сутрин.

. Блокирайте 2 . Посещение на лекар 1 седмица след първото посещение. Определяне на тежестта на астмата и избор на подходящо лечение.

. Блокирайте 3 . Двуседмичен период на наблюдение на фона на провежданата терапия. Пациентът, както и по време на въвеждащия период, попълва дневник на клиничните симптоми и регистрира стойностите на PSV с пиков флоуметър.

. Блокирайте 4 . Оценка на ефективността на терапията. Посещение на лекар след 2 седмици на фона на продължаващото лечение.

ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ СПОРЕД СТАДИИТЕ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

Принципите на лечение на бронхиалната астма се основават на стъпаловиден подход, признат в света от 1995 г. Целта на този подход е да се постигне най-пълен контрол на проявите на бронхиална астма с използване на минимално количество лекарства. Броят и честотата на приемане на лекарства се увеличават (увеличават) с влошаване на хода на заболяването и намаляват (намаляват) с ефективността на терапията. В същото време е необходимо да се избягва или предотвратява излагането на провокиращи фактори.

. стъпка 1 . Лечението на интермитентна бронхиална астма включва профилактично приложение (ако е необходимо) на лекарства преди тренировка (краткодействащи инхалаторни β2-агонисти, недокромил, техните комбинирани лекарства). Вместо инхалаторни β2-агонисти могат да се предписват m-холинергични блокери или краткодействащи теофилинови препарати, но тяхното действие започва по-късно и често причиняват странични ефекти. При интермитентен курс е възможно провеждането на специфична имунотерапия с алергени, но само от специалисти, алерголози.

. стъпка 2 . При персистиращ ход на бронхиална астма е необходимо ежедневно продължително профилактично приложение на лекарства. Задайте инхалаторни GCs в доза от 200-500 mcg / ден (на базата на беклометазон), недокромил или теофилин с продължително действие. Краткодействащите инхалаторни β2-адренергични агонисти продължават да се използват при необходимост (при подходяща основна терапия необходимостта трябва да бъде намалена, докато бъдат отменени).

. ◊ Ако по време на лечение с инхалаторни GC (и лекарят е сигурен, че пациентът вдишва правилно), честотата на симптомите не намалява, дозата на лекарствата трябва да се увеличи до 750-800 mcg / ден или в допълнение към GC (в доза най-малко 500 mcg), предписвайте дългодействащи бронходилататори през нощта (особено за предотвратяване на нощни атаки).

. ◊ Ако симптомите на астма не могат да бъдат постигнати с помощта на предписаните лекарства (симптомите на заболяването се появяват по-често, необходимостта от краткодействащи бронходилататори се увеличава или стойностите на PEF намаляват), лечението трябва да започне съгласно стъпка 3.

. стъпка 3 . Ежедневна употреба на антиастматични противовъзпалителни лекарства. Инхалаторните GCs се предписват при 800-2000 mcg / ден (на базата на беклометазон); препоръчва се използването на инхалатор с спейсър. Можете допълнително да предписвате дългодействащи бронходилататори, особено за предотвратяване на нощни атаки, например перорални и инхалаторни дългодействащи β2-адренергични агонисти, дългодействащи теофилинови препарати (контролирани от концентрацията на теофилин в кръвта; терапевтичната концентрация е 5 -15 μg / ml). Можете да спрете симптомите с краткодействащи β2-адренергични агонисти. При по-тежки екзацербации се провежда курс на лечение с орални ГК. Ако симптомите на астма не могат да бъдат контролирани (тъй като симптомите са по-чести, нуждата от краткодействащи бронходилататори е увеличена или стойностите на PEF са намалени), лечението трябва да започне съгласно Стъпка 4.

. стъпка 4 . При тежки случаи на бронхиална астма не е възможно да се овладее напълно. Целта на лечението е да се постигнат максимални възможни резултати: най-малък брой симптоми, минимална нужда от краткодействащи β2-адренергични агонисти, възможно най-добри стойности на PSV и тяхното минимално разсейване, най-малък брой странични ефекти на лекарства. Обикновено се използват няколко лекарства: инхалаторни GC във високи дози (800-2000 mcg / ден по отношение на беклометазон), GC перорално непрекъснато или на дълги курсове, дългодействащи бронходилататори. Можете да предписвате m-антихолинергици (ипратропиум бромид) или техните комбинации с β2-адренергичен агонист. При необходимост за облекчаване на симптомите могат да се използват краткодействащи инхалаторни β2-агонисти, но не повече от 3-4 пъти на ден.

. стъпка нагоре(влошаване). Те преминават към следващия етап, ако лечението на този етап е неефективно. Трябва обаче да се има предвид дали пациентът приема правилно предписаните лекарства и дали има контакт с алергени и други провокиращи фактори.

. стъпка път надолу(подобряване). Намаляване на интензивността на поддържащата терапия е възможно, ако състоянието на пациента се стабилизира за най-малко 3 месеца. Обемът на терапията трябва да се намалява постепенно. Преходът към стъпка надолу се извършва под контрола на клиничните прояви и дихателната функция.

Горната основна терапия трябва да бъде придружена от внимателно извършени мерки за елиминиране и допълнена с други лекарства и нелекарствени методи на лечение, като се вземе предвид клиничният и патогенетичен вариант на хода на астмата.

Пациентите с инфекциозно-зависима астма се нуждаят от саниране на огнища на инфекция, муколитична терапия, баротерапия, акупунктура.

Пациенти с автоимунни промени, в допълнение към GC, могат да бъдат предписани цитостатични лекарства.

Пациентите с хормонално зависима астма се нуждаят от индивидуални схеми за използване на GC и контрол върху възможността за развитие на усложнения на терапията.

На пациенти с диовариални промени могат да се предписват (след консултация с гинеколог) синтетични прогестини.

На пациентите с изразен невропсихичен вариант на хода на бронхиалната астма са показани психотерапевтични методи на лечение.

При наличие на адренергичен дисбаланс GCs са ефективни.

Пациентите с изразен холинергичен вариант са показани антихолинергично лекарство ипратропиев бромид.

Пациентите с бронхиална астма на физическо усилие се нуждаят от методи за тренировъчна терапия, антилевкотриенови лекарства.

Различни методи на психотерапевтично лечение, психологическа подкрепа са необходими за всички пациенти с бронхиална астма. Освен това на всички пациенти (при липса на индивидуална непоносимост) се предписват мултивитамини. При отшумяване на обострянето и по време на ремисия на бронхиалната астма се препоръчват упражнения и масаж.

Особено внимание трябва да се обърне на обучението на пациентите на правилата за елиминационна терапия, техниката на вдишване, индивидуална пикова флоуметрия и наблюдение на тяхното състояние.

ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА НА БРОНХИАЛНА АСТМА

Обостряне на бронхиална астма - епизоди на прогресивно увеличаване на честотата на пристъпите на експираторно задушаване, задух, кашлица, поява на хрипове, усещане за липса на въздух и компресия в гърдите или комбинация от тези симптоми, продължаващи от няколко часа до няколко седмици или повече. Тежките екзацербации, понякога фатални, обикновено са свързани с подценяване от страна на лекаря на тежестта на състоянието на пациента, неправилна тактика в началото на екзацербацията. Принципите на лечение на екзацербациите са както следва.

Пациент с бронхиална астма трябва да знае ранните признаци на обостряне на заболяването и да започне да ги спира сам.

Оптималният начин на приложение на лекарството е инхалация с помощта на пулверизатори.

Лекарствата на избор за бързо облекчаване на бронхиалната обструкция са краткодействащи инхалаторни β2-адренергични агонисти.

При неефективност на инхалаторните β2-агонисти, както и при тежки екзацербации, системните GCs се използват перорално или интравенозно.

За да се намали хипоксемията, се провежда кислородна терапия.

Ефективността на терапията се определя с помощта на спирометрия и / или пиков поток чрез промяна на FEV 1 или PSV.

ЛЕЧЕНИЕ НА АСТМАТИЧЕН СТАТУТ

Необходимо е да се изследва дихателната функция на всеки 15-30 минути (най-малко), PSV и кислороден пулс. Критериите за хоспитализация са дадени в табл. 19-3. Пълна стабилизация на състоянието на пациента може да се постигне след 4 часа интензивно лечение в спешното отделение, ако през този период не се постигне, продължете наблюдението за 12-24 часа или хоспитализирайте в общото отделение или интензивно отделение (с хипоксемия и хиперкапния, признаци на умора на дихателните мускули).

Таблица 19-3. Спирометрични критерии за хоспитализация на пациент с бронхиална астма

състояние	Показания да се хоспитализации
Първичен преглед	Невъзможност за извършване на спирометрия FEV 1 ‹ 0,60 l
Пикова флоуметрия и отговор на лечението	Няма ефект от бронходилататори и PSV ‹ 60 l/min Повишаване на PSV след лечение ‹ 16% Повишаване на FEV1 ‹ 150 ml след въвеждане на бронходилататори подкожно ФЕО 1 ‹ 30% от прогнозираните стойности и не > 40% от прогнозираните стойности след лечение, продължило повече от 4 часа
Пикова флоуметрия и отговор на лечението	PSV ‹ 100 l/min в началото и ‹ 300 l/min след лечението FEV1 ‹ 0,61 L на изходно ниво и ‹ 1,6 L след пълно лечение Повишаване на FEV1 ‹ 400 ml след употреба на бронходилататори 15% намаление на PSV след първоначална положителна реакция към бронходилататори

При астматичен статус, като правило, първо се извършва инхалация на β2-адренергични агонисти (при липса на данни за предозиране в анамнеза), възможно е в комбинация с m-холинобокатор и за предпочитане чрез пулверизатор. Повечето пациенти с тежък пристъп са показани за допълнително приложение на GC. Вдишването на β2-агонисти чрез пулверизатори в комбинация със системни GC обикновено спира атаката в рамките на 1 час.При тежка атака е необходима кислородна терапия. Пациентът остава в болницата до изчезване на нощните пристъпи и намаляване на субективната нужда от краткодействащи бронходилататори до 3-4 инхалации на ден.

GC се прилага перорално или интравенозно, например метилпреднизолон 60-125 mg интравенозно на всеки 6-8 часа или преднизолон 30-60 mg перорално на всеки 6 часа.Ефектът на лекарствата с двата метода на приложение се развива след 4-8 часа; продължителността на приема се определя индивидуално.

. Краткодействащите β2-адренергични агонисти (при липса на анамнестични данни за предозиране) се използват като многократни инхалации в тежко състояние на пациента под формата на дозиращи кутии с разделители или дългосрочно (за 72-96 часа) инхалация чрез пулверизатор (7 пъти по-ефективен от инхалациите от кутия, безопасен за възрастни и деца).

Можете да използвате комбинация от β2-агонисти (салбутамол, фенотерол) с m-антихолинергик (ипратропиум бромид).

Ролята на метилксантините в спешната помощ е ограничена, тъй като те са по-малко ефективни от β2-адренергичните агонисти, противопоказани са при по-възрастни пациенти и освен това е необходим контрол върху концентрацията им в кръвта.

Ако състоянието не се е подобрило, но няма нужда от механична вентилация, е показано вдишване на кислородно-хелиева смес (причинява намаляване на съпротивлението на газовите потоци в дихателните пътища, турбулентните потоци в малките бронхи стават ламинарни), въвеждане на магнезиев сулфат интравенозно, спомагателна неинвазивна вентилация. Прехвърлянето на пациент с астматичен статус на механична вентилация се извършва по здравословни причини при всякакви условия (извън лечебно заведение, в спешно отделение, в общо отделение или интензивно отделение). Процедурата се извършва от анестезиолог или реаниматор. Целта на механичната вентилация при бронхиална астма е да подпомогне оксигенацията, нормализиране на pH на кръвта и предотвратяване на ятрогенни усложнения. В някои случаи механичната вентилация на белите дробове изисква интравенозна инфузия на разтвор на натриев бикарбонат.

БРОНХИАЛНА АСТМА И БРЕМЕННОСТ

Средно 1 на 100 бременни страда от бронхиална астма, а при 1 на 500 бременни протича тежко със заплаха за живота на жената и плода. Протичането на астмата по време на бременност е силно променливо. Бременността при пациенти с лек ход на заболяването може да подобри състоянието, докато в тежки случаи обикновено се влошава. Повишената честота на гърчовете се отбелязва по-често в края на втория триместър на бременността; по време на раждането рядко се появяват тежки гърчове. В рамките на 3 месеца след раждането характерът на хода на бронхиалната астма се връща към първоначалното пренатално ниво. Промените в хода на заболяването при повторна бременност са същите като при първата. По-рано се смяташе, че бронхиалната астма е 2 пъти по-вероятно да причини усложнения на бременността (прееклампсия, следродилен кръвоизлив), но наскоро беше доказано, че при адекватно медицинско наблюдение вероятността от тяхното развитие не се увеличава. Тези жени обаче са по-склонни да раждат деца с намалено телесно тегло, а и по-често се налага оперативно раждане. Когато се предписват антиастматични лекарства на бременни жени, винаги трябва да се има предвид възможността за тяхното въздействие върху плода, но повечето съвременни инхалаторни антиастматични лекарства са безопасни в това отношение (Таблица 19-4). В FDA на САЩ * разработи ръководство, според което всички лекарства са разделени на 5 групи (A-D, X) според степента на опасност от употреба по време на бременност * .

* Според класификацията на FDA (Администрация по храните и лекарствата, Комитет за контрол на лекарствата и хранителните добавки, САЩ) лекарствата се разделят на категории A, B, C, D, X според степента на опасност (тератогенност) за плода Категория A (например калиев хлорид) и B (например инсулин): неблагоприятни ефекти върху плода не са установени при експерименти с животни или в клиничната практика; категория С (напр. изониазид): неблагоприятни ефекти върху плода са установени при експерименти с животни, но не и от клиничната практика; категория D (напр. диазепам): има потенциален тератогенен риск, но ефектът на лекарствата върху бременна жена обикновено превъзхожда този риск; категория X (напр. изотретиноин): лекарството е категорично противопоказано при бременност и ако искате да забременеете.

Сред пациентите, които са показани за операции с инхалационна анестезия, средно 3,5% страдат от бронхиална астма. Тези пациенти са по-склонни да имат усложнения по време и след операцията, поради което е изключително важно да се оцени тежестта и контрола върху протичането на бронхиалната астма, да се оцени рискът от анестезия и този вид хирургична интервенция, както и предоперативната подготовка. Обмислете следните фактори.

Острата обструкция на дихателните пътища причинява вентилационно-перфузионни нарушения, влошаващи хипоксемията и хиперкапнията.

Ендотрахеалната интубация може да предизвика бронхоспазъм.

Лекарствата, използвани по време на операция (напр. морфин, тримеперидин), могат да провокират бронхоспазъм.

Тежката бронхиална обструкция в комбинация със синдром на постоперативна болка може да наруши процеса на отхрачване и да доведе до развитие на ателектаза и нозокомиална пневмония.

За предотвратяване на обостряне на бронхиална астма при пациенти със стабилно състояние с редовни инхалации на GC се препоръчва преднизолон да се предписва в доза от 40 mg / ден перорално 2 дни преди операцията, а в деня на операцията да се даде тази доза сутрин . При тежки случаи на бронхиална астма пациентът трябва да бъде хоспитализиран няколко дни преди операцията за стабилизиране на дихателната функция (прилагане на ХК интравенозно). Освен това трябва да се има предвид, че пациентите, които са получавали системни GC в продължение на 6 месеца или повече, имат висок риск от надбъбречно-хипофизна недостатъчност в отговор на операционен стрес, така че им е показано профилактично приложение на 100 mg хидрокортизон интравенозно преди, по време на и след операция..

ПРОГНОЗА

Прогнозата за хода на бронхиалната астма зависи от навременността на нейното откриване, нивото на образование на пациента и способността му за самоконтрол. От решаващо значение е премахването на провокиращите фактори и навременното търсене на квалифицирана медицинска помощ.

ДОЗАТОР

Пациентите се нуждаят от постоянно наблюдение от терапевт по местоживеене (с пълен контрол на симптомите най-малко 1 път на 3 месеца). При чести екзацербации е показано постоянно наблюдение от пулмолог. По показания се провежда алергологичен преглед. Пациентът трябва да знае, че Руската федерация осигурява безплатно (по специални рецепти) предоставяне на лекарства против астма в съответствие със списъците, одобрени на федерално и местно ниво.

Факторите, които определят необходимостта от внимателно и непрекъснато наблюдение, което се извършва в болнична или извънболнична среда, в зависимост от наличните съоръжения, включват:

Недостатъчен или намаляващ отговор на терапията през първите 1-2 часа от лечението;

Персистираща тежка бронхиална обструкция (PSV по-малко от 30% от дължимата или индивидуална най-добра стойност);

Анамнестични данни за тежка бронхиална астма в последно време, особено ако е необходима хоспитализация и престой в интензивното отделение;

Наличието на високи рискови фактори за смърт от бронхиална астма;

Продължително наличие на симптоми преди търсене на спешна помощ;

Недостатъчна наличност на медицински грижи и лекарства у дома;

Лоши условия на живот;

Трудност при транспортиране до болница в случай на по-нататъшно влошаване.

Съвременният подход към лечението на бронхиалната астма се основава на два критерия: автогенезата на заболяването и поетапното лечение на бронхиалната астма.

Заболяването се диференцира според етиологията, особеностите на проявление и тежестта. Последната версия на класификацията най-често се използва за организиране на терапевтични тактики. Лечението на бронхиална астма на етапи също се основава на тази информация. Стадиите на заболяването са класифицирани според стандартите, приети от Глобалната инициатива за превенция и лечение на БА.

Те включват следните показатели:

Изброените критерии позволяват да се раздели заболяването на етапи: прекъсващ, лек персистиращ, умерен и тежък стадий. Определянето на тежестта позволява използването на поетапно лечение на заболяването.Интензивността на терапията се увеличава с влошаването на заболяването, така че този подход се счита за най-ефективен.

Характеристики на тежестта

Има четири вида бронхиална астма. Всеки от тях има свои собствени симптоми, които се ръководят при поетапния подход на основната терапия.

Лека форма:

• през нощта заболяването се проявява не повече от два пъти месечно;
• между екзацербациите болестта не се усеща, поддържа се нормално здраве;
• пиковият експираторен поток е около 20% от нормата.

Лек персистиращ курс:

• болестта се проявява не повече от веднъж на ден;
• гърчовете могат да попречат на съня и дейностите;
• през нощта обострянето се случва не повече от два пъти месечно;
• пиковият експираторен поток се отклонява с 25%.

Средна форма:

• симптомите се появяват всеки ден, а през нощта - веднъж седмично;
• болестта пречи на съня и нормалната активност;
• пиковият експираторен поток варира с 30%.

Тежка форма:

• през деня и нощта обострянията се появяват няколко пъти;
• тази форма включва пълно ограничаване на физическата активност;
• Пиковият експираторен поток се отклонява с повече от 30% от нормалния.

Какво е стъпаловидно лечение

Протичането на астмата може да протече по различни начини. Независимо от тежестта и начина, по който се проявяват симптомите, астмата се класифицира като хронично възпалително заболяване на дихателната система. Има някои форми на обструкция и синдром на повишена бронхиална активност.

Въпреки това, етапите на заболяването се различават един от друг, тежестта се проявява във всеки отделен случай по различни начини. За развитието на една или друга форма е необходим различен времеви интервал.

Поетапният подход ви позволява да контролирате заболяването.

За да направите това, използвайте минималното количество лекарства, като увеличавате дозата само с увеличаване на тежестта. Ако лечението е дало промяна и етапът е преминал от тежка или средна форма, количеството на лекарствата отново се намалява.

Този метод ви позволява да контролирате рецидивите и провокиращите фактори за тяхното развитие. Тя се основава на използването на противовъзпалително лечение. В лека форма с единични атаки се използва кромогликат или недокромил натрий. Ако гърчовете зачестят, използвайте инхалатори с бета-2 агонисти.

По време на развитието на нестабилно състояние е препоръчително да приемате и двата вида лекарства. Комбинацията от лекарства се предписва за средната форма. Ако симптомите се влошат от нощни атаки, лечението се допълва с продължителни теофилини, симпатикомиметици. Ако състоянието се влоши, се използват инхалаторни кортикостероиди. Дозировката им се предписва от лекаря в зависимост от клиничната картина на пациента.

При бронхиална астма рядко се прилага хоспитализация. До него се прибягва, ако състоянието на астматика е достигнало критичен стадий.

Характеристика на етапите на базисната терапия

Лечението се избира в зависимост от диагностицирания стадий. Ако симптомите на обостряне се появят неочаквано, се провежда краткосрочна терапия с преднизолон.

Тежестта на заболяването при възрастен съответства на пет етапа.

1. Терапевтични действия, предназначени за най-леката форма на заболяването. При необходимост се използват бронходилататори, но не повече от веднъж на ден. Ако симптомите зачестят и дозата на лекарството трябва да се увеличи, преминете към следващата стъпка.
2. Това включва ежедневни терапевтични ефекти. Предписват се инхалации с краткодействащи агонисти-2-адренергични рецептори. При недостатъчна ефективност се използват инхалаторни глюкокортикоиди. Те се предписват и като противорецидивна терапия в самото начало на лечението.
3. Основната терапия се използва при умерена тежест на заболяването, базирана на инхалаторни глюкокортикоиди. В зависимост от състоянието на пациента се предписва висока или стандартна доза от лекарството. При необходимост се използват дългодействащи агонисти-2-адренергични рецептори. На пациента се предписва ежедневно приемане на противовъзпалителни лекарства. При необходимост могат да се използват краткодействащи агонисти-2-адренергични рецептори.
4. Това включва тежка форма на бронхиална астма. Високите дози инхалаторни глюкокортикоиди се комбинират с бронходилататори. Те трябва да се приемат ежедневно и редовно. Могат да се използват и няколко лекарства едновременно: удължен теофилин, ипатропиум бромид и др. Високите дози лекарства трябва да се използват под лекарско наблюдение.
5. Тежка и продължителна терапия, насочена към спиране на гърчовете. Необходимо е редовно да се използват системни глюкокортикоиди, използването на инхалатори с лекарства с кратко действие. Необходими са инхалации с високи дози дългодействащи бронходилататори. Употребата на преднизолон се предписва без спиране на инхалацията.

Слизам

На всеки етап от основната терапия е необходим клиничен преглед. Това е серия от лабораторни тестове и физически преглед, които ще помогнат да се определят характеристиките на развитието на заболяването. Ако заболяването е в ремисия повече от три месеца, се извършва преход към по-ниско ниво. Ако пациентът е започнал лечение със стъпки 4 и 5 или е трябвало да приема стероидни хормони, такъв преход може да се извърши по-рано. Но за това пациентът трябва да е в стабилна ремисия.

Характеристики на стъпките за деца

1. Използването на бронходилататори и инхалации с краткодействащи адреностимуланти, ако е необходимо. По-добре е да използвате разделител за въвеждане на лекарства.
2. Ежедневната терапия се провежда с превантивна цел. Приложете някои адреностимулатори с краткотрайно действие. Присвояване intal, tailed. Препаратите могат да бъдат под формата на прах или разтвор за инхалация. Ако симптомите са се влошили, за да нормализирате състоянието, вземете таблетки преднизолон в продължение на пет дни. По препоръка на лекар педиатричната доза на инхалаторните глюкокортикоиди може леко да се увеличи.
3. Това включва форми на заболяването с умерена тежест. Използването на адреностимуланти с краткотраен ефект се извършва при необходимост. Не забравяйте да увеличите дозите на инхалаторните глюкокортикоиди. Те могат да бъдат в таблетки, но такива курсове се предписват за кратко време.
4. Използват се високи дози глюкокортикоиди с комбинация от бронходилататори. По време на обостряне е позволено да се вдишват адреностимуланти чрез пулверизатор.

Слизам

Лечението на детската бронхиална астма трябва да се коригира след три месеца или шест месеца. Проведеният курс трябва да се преразгледа след приключване на медицинския преглед.

Ако състоянието на детето се стабилизира, поддържащата терапия се намалява, но това трябва да става постепенно.

Когато ремисията продължава повече от три месеца, преходът към терапия се извършва на стъпка по-долу. Ако лечението започне от четвъртия етап, то може да се проведе и по-рано.

Характеристики на терапията

Терапията е продължителна и симптоматична. Основната терапия на бронхиалната астма е насочена към предотвратяване на рецидиви, симптоматична - включва лекарства, които облекчават симптомите. По-добре е да изберете инхалационен метод за прилагане на лекарства. Така че терапевтичният ефект се постига по-бързо. За това се използват аерозоли с дозатори, пулверизатори и някои прахови инхалатори.

• Леката форма на заболяването може да остане без поддържаща терапия. Вместо това се провежда профилактичен курс на сезонни екзацербации на базата на кромогликат или недокромил натрий.

• Приемането на натриев кромогликат е разрешено не само за превантивни цели. За да се избегне развитието на атака след контакт с алерген или ако физическата активност се е усетила чрез бронхоспазъм, те също прибягват до това лекарство. Освен това можете да приемате противовъзпалителни таблетки.

• Леката атопична астма се препоръчва да се контролира с кетотифен. Това лекарство може да се използва, ако атопичният дерматит при деца се комбинира с бронхиална астма.

• Оралните стероиди трябва да се редуват с инхалаторните стероиди.

• Ако симптомите на бронхиална астма не се появят в продължение на шест месеца, се препоръчва да се намали дневното количество инхалирани стероиди. Докато се поддържа ремисия, те постепенно се заместват с кромогликат или недокромил натрий.

• Ако деца с лек или умерен ход на заболяването имат някакви индикации, се провежда специфична имунотерапия. Това трябва да се прави от опитен специалист и само при поддържане на клинична ремисия. Терапията се основава на причинно-значими алергени, които помагат за трениране на тялото и избягване на екзацербации за по-дълго време.

• Ако няма атаки повече от една година, поддържащата терапия се отменя, оставяйки само превантивни курсове на безвредни лекарства.

• Алерген-индуцираната астма се контролира с бронхоспазмолитици и антимедиаторно лечение. Превенцията се предписва две до три седмици преди вероятния период на обостряне.

В основата на лечението на бронхиалната астма е обучението на пациентите за самопомощ и диспансерен контрол. Спазването на условията на труд и правилната организация на поддържането на живота ви позволява да поддържате ремисия през целия живот.

Етапната терапия на бронхиалната астма е набор от мерки, насочени към премахване на патологията и минимизиране на нейните симптоми. Общо терапията е разделена на 5 нива, всяко от които изпълнява определена роля. Предимството на такова лечение е контролът на заболяването с използването на минимум лекарства.

Характеристики на поетапното лечение на астма

Заболяването може да се появи във всяка възраст и често става хронично. Не може да се излекува напълно, но е възможно да се намали проявата на симптомите и да се укрепи имунитетът на пациента.

Основните принципи на терапията включват:

• избор на най-добрия режим на лечение, докато лекарят се вслушва в желанията на пациента;
• контрол на хода на заболяването, проследяване на състоянието на пациента;
• корекция на курса на терапия;
• преминаване към стъпало по-високо с нулев терапевтичен ефект;
• понижаване на степента, ако астмата е била контролирана поне 3 месеца;
• ако заболяването е с умерена тежест и не е проведена основна терапия, тогава първият етап се пропуска и лечението започва от 2-ри;
• ако астмата не се контролира, тогава е необходимо да се започне терапия от 3-ти етап;
• при необходимост се използват лекарства за спешна помощ.

На всеки етап от лечението на бронхиална астма пациентът трябва да премине определени диагностични процедури, за да спре проявите на заболяването и да предотврати появата на усложнения. Също така е необходимо да се определят подходящите фармацевтични препарати, тъй като е вероятно появата на нежелани реакции.

При възрастни

Тъй като тялото на възрастен е по-устойчиво на активните вещества в състава на лекарствата за астма, лекарят увеличава дозировката в съответствие със стандартите. Разбира се, по време на бременност или наличие на противопоказания, терапията се коригира.

Малко по-лесно е да се лекуват възрастни пациенти, тъй като те реагират на промените в здравословното си състояние и могат да уведомят лекаря навреме. Освен това, в допълнение към лечението с лекарства, на пациента могат да бъдат предписани физиотерапевтични процедури: масажи, акупунктура, термотерапия.

При деца

Педиатрията позволява на децата да използват лекарства за възрастни. На първия етап от лечението се използват бронходилататори и адреностимуланти с кратко действие. На втория етап се включват инхалаторни глюкокортикостероиди (IGCS) в ниски дози, но ако облекчението не настъпи в рамките на 3 месеца, тогава дозата се увеличава. При остри пристъпи на бронхиална астма се предписват хормонални лекарства, но не се приемат дълго.

На третия и четвъртия етап дозата на ICS се увеличава и към разтвора на пулверизатора се добавят адреностимуланти.

Възрастните трябва да научат детето как да използва инхалатора, тъй като устройството трябва да се използва редовно.

Пет стъпки на лечение

За да предпише подходящ курс на лечение, лекарят трябва да определи нивото на контрол на заболяването според таблицата GINA. Класификацията на бронхиалната астма разделя заболяването на 3 вида:

• Контролиран. Атаките преодоляват пациента няколко пъти седмично, докато не се наблюдават обостряния или нарушения.
• Упорит. Симптомите на астма се усещат по-често от веднъж на няколко дни и могат да се появят по всяко време на деня.
• тежък. Припадъците се случват денонощно и доста често. Белодробната функция е нарушена и астмата се влошава на всеки 7 до 10 дни.

В съответствие с класификацията лекарят определя нивото на терапията. В този случай лекарствата за спешно лечение се използват на всеки етап.

Състоянието на пациента се проследява на всеки 3 месеца, а при обостряне честотата се намалява до 1 месец. Пациентът може да бъде преместен на по-ниско ниво, но само от ниво 2 и 3. В същото време промените се отнасят до броя и дозировката на лекарствата, а спешната помощ е оставена.

Трябва да се помни, че самолечението е забранено, тъй като само лекар е достатъчно компетентен да определи подходящите лекарства. Трябва да следвате дадената рецепта и да контролирате собственото си благосъстояние.

Първо

В този стадий попадат пациенти, при които астмата е с леко протичане. Симптомите са епизодични, а екзацербациите са редки. Дихателните органи функционират нормално.

Основните методи на лечение на първия етап са, както следва:

• Избягвайте контакт с дразнители.
• Като бърз начин да се отървете от симптомите се използват инхалации със салбутамол, фенотерол, тербуталин.
• Преди обучение или взаимодействие с алерген, трябва да използвате кромолин натрий или краткодействащи Р2-адренергични агонисти.

Ако симптомите станат по-изразени, лекарят трябва да обмисли прехвърлянето на пациента към лечение на астма в стадий 2.

Второ

Протичането на заболяването също е леко, но честотата на екзацербациите и симптомите се увеличава: повече от 1 път седмично. Признаците са постоянни, слабо изразени.

В съответствие с поетапния подход лекарят предписва използването на противовъзпалителни аерозоли. Подходящи кортикостероиди за инхалация или Cromolyn sodium, който се предлага под формата на прах за разтваряне. Той също така предписва Кетотифен за перорално приложение.

Ако не се наблюдава терапевтичен ефект, тогава дозата на кортикостероидите се увеличава при липса на противопоказания от пациента и се включват следните лекарства:

• бронходилататори: Volmax, Salmeterol;
• Teo-Dur, Teotard, Filokontin и други лекарства от 1-во и 2-ро поколение, чиято основна активна съставка е теофилин;
• Краткодействащи Р2-агонисти за инхалация.

При персистиране на симптомите по време на сън, пациентът се прехвърля в етап 3.

трето

Хроничната астма придобива умерена тежест. Симптомите се наблюдават всеки ден, няколко пъти седмично пациентът е измъчван от нощни атаки.

При терапевтични мерки лекарят увеличава дневната доза противовъзпалителни лекарства, но когато дозата се увеличи, пациентът трябва да бъде постоянно под наблюдението на лекар, за да се избегнат нежелани реакции.

От нощни симптоми на пациента се предписват теофилинови препарати с продължително действие от 1-во и 2-ро поколение. Помагат и Р2-агонистите, които дават продължителен ефект. Използват се също тровентол и ипратропиум бромид.

Четвърто

На този етап се прехвърлят астматици, при които заболяването е придобило тежко протичане с чести обостряния. През деня симптомите са постоянни, но през нощта се появяват от време на време.

Подобно на предишните стъпки, лекарят увеличава дозата на противовъзпалителните лекарства. Използват се и лекарства на базата на теофилин I и II поколение с продължително освобождаване, но дозата на приеманите лекарства не се увеличава.

Инхалаторните и пероралните Р2-адренергични агонисти се борят с нощни атаки: Volmaks, Formoterol.

Пето

На този етап се използват същите средства като на четвъртия, но в терапията се включват хормонални лекарства със системно действие за перорално приложение. Те могат да облекчат симптомите и да подобрят благосъстоянието, но имат редица сериозни негативни реакции. Необходими са и анти-IgE антитела под формата на подкожни инжекции.

Лечението на бронхиалната астма е сложна процедура, която изисква интегриран и поетапен подход. Благодарение на стандартизиран метод на поетапна терапия, пациентът може значително да облекчи симптомите на заболяването, до почти пълното им изчезване. Въпреки това, за успешен резултат, трябва стриктно да следвате препоръките на лекаря и да не поемате инициативата.

Всеки етап включва възможности за лечение, които могат да послужат като алтернативи за избор на поддържаща терапия на астма, въпреки че не са еднакви по отношение на ефективност (фиг. 2).

При повечето нелекувани пациенти със симптоми на персистираща астма, лечението трябва да започне на стъпка 2. Ако симптомите на астма при първоначалния преглед показват липса на контрол (Таблица 5), лечението трябва да започне на стъпка 3 (Фигура 2).

Ако лечението е неефективно или отговорът е недостатъчен, проверете техниката на вдишване, спазването на предписанията, изяснете диагнозата и оценете съпътстващите заболявания.

Обучението на пациентите и контролът върху факторите на околната среда са важни компоненти на ефективната терапия.

Когато се решава кое лекарство да се намали първо и с каква скорост, трябва да се вземат предвид тежестта на астмата, страничните ефекти от лечението, продължителността на текущата доза, постигнатата полза и предпочитанията на пациента.

Намаляването на дозата на инхалаторните стероиди трябва да става бавно поради възможността от екзацербация. При достатъчен контрол е възможно дозата да се намалява на всеки три месеца от около 25% до 50%.

Схемата за поетапна терапия на БА е показана на фиг. 1. 2 .

Ориз. 2. Етапна терапия на бронхиална астма

Увеличете терапията, докато контролът се подобри

Намалетеобем на терапията до минимум, който поддържа контрол

Стъпка 5

Стъпка 4

Етап 2

Стъпка 3

Етап 1

Допълнителна поддържаща грижа

Краткодействащ β2-агонист при поискване

Комбинация от краткодействащ β2-агонист и ипратропиев бромид

Лека интермитентна астма

Избери опция:

Ниска доза ICS +дългодействащ β2 агонист 2

Средна или висока доза ICS

Ниска доза ICS + антилевкотриен

Ниска доза ICS + теофилин с продължително освобождаване

Избери опция:

Ниска доза ICS 1

Антилевкотриеново лекарство

Добавете една или повече опции:

Средна или висока доза ICS+дългодействащ β2 агонист

антилевкотриеново лекарство

теофилин с продължително освобождаване

Добавете една опция или и двете:

Най-ниската възможна доза перорални кортикостероиди

Антитела срещу IgE

Първоначална поддържаща терапия

Увеличаване на поддържащата терапия

2 или повече поддържащи лекарства

1. IGCS - инхалаторни глюкокортикостероиди

2. Редовното приложение както на краткодействащи, така и на дългодействащи β2-агонисти не се препоръчва при липса на редовна терапия с инхалаторни глюкокортикостероиди.

Етап 1:

A (възрастни и юноши), B (деца от 5 до 12 години), D (деца под 5 години) краткодействащите инхалаторни β2 агонисти се използват като спешна облекчаваща терапия при всички пациенти със симптоми на астма на всички етапи от лечението. При пациенти с висока честота на използване на инхалаторни краткодействащи β2 агонисти е необходимо да се коригира тактиката на лечение на астма.

Етап 2:

Анти-левкотриенови лекарства или кромони Инхалаторни стероиди А (възрастни и юноши); А (деца от 5 до 12 години); A (деца под 5-годишна възраст) - инхалаторните стероиди се препоръчват като превантивни лекарства за възрастни и деца за постигане на целите на лечението. Началната доза инхалаторни стероиди се избира в зависимост от тежестта на заболяването. При възрастни началната доза обикновено е еквивалентна на беколметазон дипропионат (BDP) 400 mcg на ден, при деца е еквивалентна на BDP 200 mcg на ден. При деца под петгодишна възраст може да са необходими по-високи дози, ако има проблеми с доставянето на лекарството. Дозите на инхалаторните стероиди се титрират до най-ниската доза, при която се поддържа ефективен контрол на астмата. Честота на дозиране на инхалаторни стероиди А (възрастни и юноши); А (деца от 5 до 12 години); A (Деца под 5) – инхалаторните стероиди първоначално се дават два пъти на ден, с изключение на някои съвременни стероиди, давани веднъж на ден. А (възрастни и юноши); А (деца от 5 до 12 години) А (деца под 5 години) - след постигане на добър контрол инхалаторните стероиди могат да се използват веднъж дневно в същата дневна доза. За деца, получаващи ≥ 400 микрограма на ден беклометазон дипропионат (BDP) или еквивалент: Планът трябва да включва конкретни писмени препоръки за заместване на стероиди в случай на тежко съпътстващо заболяване. По време на продължително лечение детето трябва да бъде под наблюдението на педиатър и алерголог / пулмолог.

Стъпка 3:

Възможни добавки към терапията с недостатъчна ефективност на лечението на етап 2: A (възрастни и юноши), B (деца на възраст от 5 до 12 години) - Първият избор на допълнение към инхалаторната стероидна терапия при възрастни и деца на възраст от 5 до 12 години е добавянето на инхалаторни дългодействащи β2-агонисти в доза от 400 mcg BDP или еквивалент на ден B (деца под 5-годишна възраст) - Левкотриен рецепторните антагонисти са първи избор като допълнение към инхалаторната стероидна терапия. D (възрастни и юноши); D (деца на възраст от 5 до 12 години) - ако контролът на астмата остава неоптимален след добавянето на инхалаторни дългодействащи β2 агонисти, тогава дозата на инхалаторните стероиди в BDP еквивалент трябва да се увеличи до 800 mcg/ден при възрастни или 400 mcg/ден при деца от 5 до 12 години При възрастни и юноши с неадекватен контрол на астмата при ниски дози ICS, добавянето на LABA е по-ефективно от увеличаването на дозата на ICS за намаляване на честотата на екзацербациите, изискващи перорални стероиди, както и за подобряване на дихателната функция и намаляване на симптомите. Инхалаторите с фиксирана комбинация гарантират употребата на LABA само в комбинация с ICS и могат да подобрят съответствието. При намаляване на обема на терапията, включително комбинация от ICS / LABA, вероятността за поддържане на контрола е по-висока с намаляване на дозата на ICS в комбинацията и премахването на LABA след преминаване към ниски дози ICS.

Стъпка 4:

D (възрастни и юноши); D (деца на възраст от 5 до 12 години) - ако контролът остава недостатъчен при доза от 800 микрограма BDP дневно (възрастни и юноши) и 400 микрограма на ден (деца на възраст 5 до 12 години) инхалаторни стероиди в комбинация с продължителен -действащ β2-агонист (DDBA), се разглеждат следните опции: увеличаване на дозата на инхалаторните стероиди до максимум (Таблица 6) + LABA добавяне на антилевкотриенови лекарства добавянето на теофилин с продължително освобождаване Високи дози инхалаторни стероиди могат да се дават чрез аерозолни инхалатори с дозирани дози (MAI) с разделител или чрез пулверизатор. Ако допълнителното лечение е неефективно, трябва да спрете приема на лекарствата (в случай на увеличаване на дозата на инхалаторните стероиди, намалете до първоначалната доза). Преди да преминете към стъпка 5, насочете пациенти с неадекватно контролирана астма, особено деца, към специализирано отделение за оценка. При деца от всички възрасти, които получават специализирани медицински грижи, могат да се използват по-високи дози инхалаторни кортикостероиди (по-големи от 800 mcg/ден), преди да се премине към стъпка 5 (без контролирани проучвания).

Стъпка 5:

Максимална доза ICS до 1000 mcg BDP еквивалент Най-ниската възможна доза перорални стероиди Анти-lgE терапия

Пациенти на перорални стероиди, които преди това не са получавали инхалаторна терапия

А (възрастни и юноши); D (деца на възраст от 5 до 12 години) - при възрастни се препоръчва метод за елиминиране или намаляване на дозата на стероидни таблетки върху инхалаторни стероиди в дози до 2000 mcg / ден, ако е необходимо. При деца на възраст от 5 до 12 години е необходимо много внимателно лечение, ако дозата на инхалаторните стероиди надвишава 800 mcg / ден. D (възрастни и юноши); D (Деца на възраст от 5 до 12 години), D (Деца под 5 години) Пробно лечение с дългодействащи β2-агонисти, антагонисти на левкотриенови рецептори и теофилини е възможно за около шест седмици. Те трябва да бъдат прекратени, ако няма намаляване на дозата на стероида, подобрение на симптомите или белодробната функция.

Таблица 6. Сравнителни еквипотентни дневни дози (mcg) ИКС за базисна терапия на астма при деца над 5 години, юноши и възрастни според GINA 2012

Лекарство	Ниски дози		Средни дози		Високи дози
		над 12 години и възрастни		над 12 години и възрастни		над 12 години и възрастни
Беклометазон DAI HFA
Будезонид DPI
Суспензия на будезонид за инхалация с пулверизатор
Флутиказон DAI, DPI
Мометазон DPI*
циклезонид
Обозначения: DPI - дозиран прахов инхалатор; MDI е дозиран аерозолен инхалатор.

Тези лекарствени еквиваленти са приблизителни и зависят от други фактори, като техниката на инхалиране.

* В Русия инхалаторният мометазон понастоящем не е регистриран за употреба при деца под 12-годишна възраст.