Всяка форма на туберкулоза може да бъде усложнена от разтопяването на казеозата, освобождаването на казеозни маси през бронхите и образуването на кухина, т.е. преминаване на процеса в деструктивна форма. Когато казеозата се стопи по ръба на туберкулозния фокус, казеозните маси могат да се отделят по вида на секвестра.

Такава кухина се нарича секвестираща. Когато масите на казеозата се стопят чрез автолиза, кухината има характер на автолитика. Образуваната кухина се характеризира с трислойна структура на стените: вътрешният казеозно-некротичен слой е обърнат към лумена на кухината; той е последван от слой от специфични гранулации, съдържащи епителиоидни, лимфоидни и гигантски клетки на Пирогов-Лангхан.

Според генезиса каверните могат да бъдат пневмониогенни, образувани на мястото на фокуса на туберкулозната пневмония, бронхогенни, образувани на мястото на бронхите, засегнати от туберкулоза, хематогенни, произтичащи от хематогенно-семенирана туберкулоза. В зависимост от структурата на стените, тежестта на фиброзния слой, кухините могат да бъдат еластични, лесно срутващи се, със слабо развита фиброза и твърди с плътни фиброзни стени.

В процеса на зарастване на кухината луменът на дрениращите бронхи може да се заличи; в този случай на мястото на кухината се образува капсулиран фокус на казеоза като туберкулома. При неблагоприятни условия казеозата в такъв фокус може отново да се стопи с отваряне на лумена на бронхите и отново да се образува кухина, поради което този вид лечение е по-нисък.

Ригидните кухини по време на зарастването най-често се трансформират в подобна на киста кухина. В тези случаи има отхвърляне на казеозно-некротичния слой и заместването на слоя от специфични гранулации с неспецифична съединителна тъкан. Каверната се превръща в подобна на киста кухина.

Прогресията на деструктивната туберкулоза се изразява в увеличаване на казеозно-некротичния слой, който може да премине в слой от специфични гранулации и фиброза. Промените прогресират и в бронхите с появата на огнища на остра бронхогенна дисеминация.

Кавернозната белодробна туберкулоза се характеризира с наличието на изолирана образувана кухина без изразени фиброзни промени в стените й и околната белодробна тъкан.

Още по темата за разрушителната туберкулоза.:

1. ТЕМА: ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНА ТУБЕРКУЛОЗА. ЦИРОТИЧНА ТУБЕРКУЛОЗА.
2. Диагностика на туберкулоза. Приложение на имунологичните методи за решаване на клиничните проблеми на диагностиката на туберкулозата.

КАВЕРНОЗНА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА

Кавернозната белодробна туберкулоза се характеризира с наличието на образувана кухина, която на рентгеновата снимка изглежда като изолиран пръстен като изпъкнала сянка в белия дроб. Съществуването на тази форма стана възможно само в периода на антибиотична терапия, когато наличието на туберкулозна кухина не е придружено от засяване или тежка инфилтрация. Образуването на кухина възниква при инфилтративна или дисеминирана белодробна туберкулоза.

Синдром на фазата на разпадпроявява се с кашлица с храчки, влажни хрипове в белите дробове, хемоптиза и бактериална екскреция.

Образувана кухинане дава тежки симптоми. Ясно се вижда на надлъжна или компютърна томограма. Според съществуващите идеи кавернозната форма съществува до 2 години, през които се лекува (включително белодробна резекция), прогресира до фиброзно-кавернозна туберкулоза или се усложнява от гъбична суперинфекция.

Белодробните кухини могат да персистират въпреки ефективната химиотерапия. Тези кухините могат да станат източник на белодробен кръвоизлив,особено ако туберкулозата прогресира.

Наличието на терминални белодробни артерии вътре в кухините създава риск от обилно белодробно кървене от така наречените аневризми Расмусен.

Друга причина за кървене е развитието на аспергилома в постоянна туберкулозна кухина (включително санирани кухини). В този случай кървенето не е свързано с прогресирането на туберкулозата.

Пробивът на туберкулозната кухина в плевралната кухина може също да доведе до туберкулозен емпием и бронхоплеврална фистула.

Диференциална диагноза

Синдром пръстеновиденсенкив белия дроб изисква диференциална диагноза с белодробен абсцес. Абсцесът обикновено е придружен от остро начало, висока телесна температура, втрисане, кашлица с обилна гнойна храчка, инокулация на вирулентен патоген и дори хемоптиза. Отрицателните туберкулинови реакции свидетелстват за кавернозна туберкулоза, липса на М. туберкулозав храчки, рязко повишена ESR, изразена левкоцитоза. Абсцесът е по-често локализиран в долните части и има хоризонтално ниво на течност в кухината.

Рак на белия дроб. Диференциална диагноза трябва да се извърши с разпадащи се периферни белодробни тумори. За това се изследва храчката за нетипиченклетки. Ракът се характеризира с наличието на широка зона на перикавитарна инфилтрация, дължаща се на растеж на тумора в околната тъкан. Вътрешният контур на кухината, образувана по време на колапса на тумора, често е неравен, характеризиращ се с широка нишка песендо корена на белия дроб. В корена на белия дроб могат да се открият увеличени лимфни възли. Оптималният метод за радиологично изследване на пациент с кавитарни образувания е КТ,ви позволява внимателно да изследвате състоянието както на белите дробове, така и на медиастинума.

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА

Най-неблагоприятните финалв прогресивния ход на унищожението, хиперхрониченформа - фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза. Характеризира се с дебелостенни фиброзни, често деформирани кухини, груби фиброзни промени в белодробната тъкан, бронхиална деформация, изместване на медиастиналните органи, постоянна или рецидивираща бацилоотделяне на мултирезистентни щамове. М. туберкулоза,бронхогенен огнища-прожекции,усложнения под формата на хемоптиза и белодробно кървене, амилоидоза с развитие на уремия, необратим LSN, спонтанен пневмоторакс, интракавернозна аспергилоза и др. Пациентите с фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза представляват най-голямата заплаха за здравото население, изискват изолация и дългосрочно химиотерапия. Смята се, че в една кухина има 10 10 -10 12 туберкулозни микобактерии.

Поток

Фиброзно-кавернозната туберкулоза може да бъде локална и да има сравнително стабилен поток.Често чрез химиотерапия можете напълно да стабилизирате процеса и след това да дезинфекцирате пациента, като премахнете засегнатата област на белия дроб. Ако пациентът приема нередовно туберкулостатици, злоупотребява с алкохол или се храни неправилно, прогресирането на процеса е неизбежно.

прогресивен типКурсът на тази форма на туберкулоза може да възникне от самото начало на заболяването, в този случай прогресията често продължава, въпреки химиотерапията, тъй като микобактериите развиват полирезистентност към химиотерапевтичните лекарства. Затварянето на фиброзната кухина с консервативна терапия е малко вероятно. При едностранен процес хирурзите могат да предложат операция въпреки активността на процеса.

Прогнозас тази форма на туберкулоза често е неблагоприятна. Прогресията неизбежно води до усложнения, от които пациентът постепенно или внезапно умира.

в Русия от 1991 до 1996 г. делът на пациентите с фиброзно-кавернозна туберкулоза се е увеличил с 42,9%.

Диференциална диагноза.Проблемът с диференциалната диагноза на фиброзно-кавернозната туберкулоза е рядък. Бактериалната екскреция в комбинация с типична рентгенова снимка премахва много въпроси. При олигобациларни пациенти може да има съмнения относно диагнозата, след това се вземат предвид хронични абсцеси, вродени въздушни кисти на белия дроб, булозни образувания, ограничени натрупвания на въздух в плевралната кухина с емпием.

При поликистозни пръстеновидни сенки от същия тип и множество, няма плевропулмонални връзки, характерни за кухини и песендо корена на белия дроб.

За булите са по-типични множеството образувания, ъгловатостта, изпъкналостта, прекъсването на контурите поради многокамерния характер на тези образувания.

ТЕМА:Хронични деструктивни форми на туберкулоза: кавернозна, фиброзно-кавернозна, циротична белодробна туберкулоза.

Теоретични въпроси към урока

1. Патогенеза, патоморфология на деструктивната туберкулоза - механизмът на топене на казеозни маси, фактори, допринасящи за образуването на кухина, видове каверни по генезис, разликата между кухина и кухина на разпад. Класификация на каверните по размер. Концепцията за функционални и анатомично големи каверни. Класификация на пещерите в зависимост от структурата на стените им. Опасности от разрушителна туберкулоза.

2. Кавернозна белодробна туберкулоза - определение, честота, патогенеза, клинични и лабораторни данни на заболяването. Рентгенови характеристики на кавернозна туберкулоза

3. Фактори, допринасящи за развитието на фиброзно-кавернозна туберкулоза. Морфологични характеристики, характерни за фиброзно-кавернозна туберкулоза.

4. Фиброзно-кавернозна туберкулоза - дефиниция, честота при новооткритите, клиника, диагноза, клинични варианти, рентгенологична характеристика.

5. Характеристики на лечението на пациенти с кавернозна и фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза. Видове заздравяване на кухини. Причини за неефективно лечение. Показания за хирургично лечение.

6. Благоприятни и неблагоприятни резултати от кавернозна, фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза. Форми на прогресия.

7. Патогенеза и патологична анатомия на цирозната белодробна туберкулоза. Основни клинични и рентгенологични признаци. Усложнения на циротична туберкулоза.

Кавернозна туберкулозае специфичен процес, ограничен по дължина (в рамките на 1-2 бронхопулмонални сегмента), чийто водещ синдром е образувана кухина без изразено перифокално възпаление, фиброза и широко разпространено засяване, а също така се характеризира с асимптоматичен клиничен ход.

По-често кавернозната туберкулоза възниква от други клинични форми, така че симптомите на интоксикация се появяват само при откриване на заболяването, което бързо изчезва под въздействието на противотуберкулозната терапия. По време на образуването на кавернозна форма няма симптоми на интоксикация. Изключение прави тази малка част от пациентите, при които за първи път се открива специфичен процес под формата на изолирана кухина без изразени инфилтративни и фиброзни промени в околната белодробна тъкан, което прави възможно диагностицирането на кавернозна туберкулоза без предварителна терапия. При тези пациенти могат да се открият симптоми на туберкулозна интоксикация (слабост, загуба на тегло, кашлица с малко количество храчки).

Перкусията дава симптоми, показващи наличието на кухина, нейната локализация, състоянието на околната белодробна тъкан. Характерът на перкусионния звук зависи от количеството въздух, съдържащ се в перкусионната област на белия дроб. Колкото по-малко въздух, толкова по-висок, по-тих и по-кратък ще бъде звукът, т.е. това, което наричаме тъпота. Степента на съдържание на въздух в околната тъкан също има значение за естеството на звука. При пациенти с кавернозна туберкулоза рядко е възможно да се определи тъпотата на перкуторния звук. Аускултацията също е от голямо значение за диагностицирането на белодробна кухина, тъй като естеството на дишането на мястото на процеса се променя. Над големи пещери с гладки и напрегнати стени се чува амфорично дишане - звук, подобен на този, който се чува при духане над кана или над бутилка с широко гърло. Над каверните можете да слушате бронхиално дишане, което е по-изразено, когато кухината е заобиколена от плътна тъкан и широк диаметър на дрениращия бронх. Важен признак на кухината са влажните груби хрипове, техният външен вид и звучност зависят от течната консистенция на съдържанието на кухината и от ширината на устието на бронха.

Диагностика. Mycobacterium tuberculosis при пациенти с кавернозна туберкулоза, като правило, не се открива чрез бактериоскопия. С бактериологични и молекулярно-генетични изследвания на патологичен материал е възможно да се увеличи честотата на откриване на MBT. В хемограмата: левкоцитоза се наблюдава при 10% от пациентите с кавернозна туберкулоза и не надвишава 10-12 хиляди. При останалите пациенти броят на левкоцитите остава в рамките на нормата. Това се обяснява с факта, че в повечето случаи образуването на кавернозна форма на туберкулоза възниква от други форми на туберкулоза, за които вече е проведена противотуберкулозна терапия, което допринася за изчезването на туберкулозната интоксикация. Прободно изместване вляво също се отбелязва при малък брой пациенти с кавернозна туберкулоза - в 5% от случаите. Лимфопения се открива при 5% от пациентите, лимфоцитоза - при 5-10%, при повечето пациенти броят на лимфоцитите в периферната кръв е нормален. Ускоряването на СУЕ се установява при 35-40% от пациентите и варира от 12 до 40 mm/час. Намаляването на ESR под действието на противотуберкулозни лекарства показва стабилизирането на определен процес, постигнат по време на лечението.

рентгенова диагностика.

1. Преки признаци за наличие на кухини:

Пръстенообразна сянка с непрекъснат контур, която се появява в две взаимно перпендикулярни проекции

Липсата на белодробен модел в "прозореца" на кухината на томограмата

2. Косвени признаци за наличие на кухини:

Ниво на течността

Сдвоени пътища на дрениращите бронхи

Откриване на огнища на бронхогенен скрининг в алармени зони (предни и долни части на белите дробове)

В зависимост от размера на кухините се класифицират на:

1. Малките кухини са с диаметър до 2 см. Те са добре разкрити при томографско изследване на белите дробове.

2. Средно големи кухини най-често се откриват при пациенти с кавернозна туберкулоза. Диаметърът им е от 2 до 4 см.

3. Големите каверни са с размери 4-6 см.

Големите „функционални“ кухини трябва да се разграничават от големите „морфологични“ кухини, чийто размер се дължи на разтягането на стените на кухината, а не на изразен тъканен дефект. Такива каверни се наричат ​​подути. Рентгенологично подутите кухини изглеждат като пръстеновидни сенки със сферична форма с тънки стени. При възникване на специфичен ендобронхит се образуват подути каверни, водещи до развитие на клапен механизъм в бронхите, които дренират каверната.

Лечение.Прекарайте 3 режима на химиотерапия. Противотуберкулозните лекарства не могат напълно да решат проблема с кавернозната туберкулоза. Ефективността на лечението се повишава при комбиниране на химиотерапия с колапсотерапевтични методи на лечение, локално лечение на дрениращи бронхи, патогенетична терапия. При дългосрочна кавернозна форма, появата на патоморфологични промени (фиброза) поради неефективността на предишното лечение прави по-нататъшната химиотерапия необещаваща. В такива случаи се провежда оперативно лечение - сегментни, бисегментарни резекции, лобектомия. Индикацията за това лечение трябва да бъде липсата на намаляване на размера на кухините в рамките на 2-3 месеца.

Усложнения на кавернозна туберкулоза.

1. Кървене, хемоптиза

2. Спонтанен пневмоторакс

3. Бронхиална туберкулоза

4. Сегментна ателектаза, белодробни лобове

Резултати от кавернозна туберкулоза.

1. Специфичното лечение допринася за пълното почистване на вътрешната повърхност на стената на кухината от казеоза и специфични гранули, превръщането й в тънък фиброзен слой и образуването на почистена санирана кухина. Повечето изследователи отнасят тънкостенните абациларни кухини, напълно изчистени от туберкулозна тъкан, към санирани каверни.

2. При запазване на еластичността на стената на кухината може да настъпи нейното заздравяване с белег. В същото време некротичните маси се отхвърлят и частично се разделят, туберкулозните гранулации постепенно се заменят с неспецифична гранулационна тъкан, размерът на кухината намалява концентрично, стените й се сближават и белези. При рентгеново изследване на мястото на кухината остава малко поле за втвърдяване. Състои се от мрежести сенки, единични малки уплътнени фокуси и малки области на дифузно потъмняване на белодробната тъкан, причинено от пневматоза.

3. По време на лечението на PTP зачести затварянето на кухината с образуването на големи огнища като туберкуломи. Тяхната поява е свързана с облитерация на дренажния бронх по време на бързата резорбция на перифокалното възпаление. Кухината по време на облитерация на бронха е пълна с тъканна течност и лимфа, която се определя радиографски като място на уплътняване в белодробната тъкан.

4. С прогресирането на заболяването се появяват значителни склеротични промени не само в стената на кухината, но и в околната белодробна тъкан, образуват се огнища на бронхогенно засяване - деструктивният процес се превръща в нова форма на туберкулоза - фиброзна- кавернозен.

Фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза- клинична форма на вторична туберкулоза, която има дълъг (1-2 години или повече) хроничен ход, с периоди на ремисия и обостряне. Характеризира се с образуване на фиброзна кухина в белите дробове, перикавитарна пневмофиброза, лимфо- и бронхогенно разпространение на фокални лезии на белите дробове, намаляване на белодробния обем и изместване на медиастиналните органи към засегнатата страна, постоянна или периодична бактериална екскреция . Тази форма на белодробна туберкулоза е епидемиологично най-неблагоприятна.

Основните му характеристики:

1. стара фиброзна кухина;

2. перикавитарна пневмофиброза;

3. бронхогенна дисеминация;

4. продължително протичане с периоди на обостряне и ремисия;

5. периодично или постоянно бактериално отделяне.

Фиброзно-кавернозната белодробна туберкулоза сред новодиагностицираните форми е 1,5-2,0%. Фиброзно-кавернозната туберкулоза се развива в резултат на късно откриване на заболяването или неефективна химиотерапия на други форми на туберкулоза. В структурата на контингентите за диспансерна регистрация фиброзно-кавернозната туберкулоза е 7-15%.

Фиброзно-кавернозната белодробна туберкулоза е крайната фаза на всяка клинична форма на деструктивна туберкулоза по време на нейното прогресиране. Основните причини за прогресирането на началните форми на белодробна туберкулоза и развитието на фиброзно-кавернозния процес са:

1. забавено откриване на туберкулоза

3. несвоевременно прилагане на оперативно лечение

4. наличието на съпътстващи заболявания (захарен диабет, стомашна язва, алкохолизъм, СПИН, наркомания)

5. непоносимост към противотуберкулозни лекарства

6. ниско придържане на пациента към лечението

7. MDR/XDR MBT.

Патогенетичната основа на фиброзно-кавернозната белодробна туберкулоза е образуваната кухина и фиброзни промени в околната белодробна тъкан. Образуването на кухина е свързано с разтапянето на казеозни маси в пневмоничния фокус и излизането им в бронха (пневмопиогенна кухина). Понякога се образува кухина, когато бронхиектазията е заразена или когато бронхите са увредени (бронхогенна кухина). От кухината възпалението преминава към дрениращия бронх. С прогресията специфичен процес може да се разпространи по бронхогенни, лимфогенни пътища в перикавитарните тъкани на белите дробове. Продължителният ход на патологичния процес води до разрастване на съединителната тъкан в периваскуларния и перибронхиалния интерстициум с образуването на пневмосклероза и пневмофиброза. Това допринася за появата на патологични промени в плевралните листове, които губят своята еластичност, стават по-дебели, образувайки облитерация на плевралната кухина, което също допринася за развитието на пневмофиброза и намаляване на обема на белите дробове.

Морфологичните промени при фиброзно-кавернозна туберкулоза имат характерни черти. Най-важната му характеристика е старата фиброзна кухина, която се локализира предимно в горните части на белите дробове.

Образуваната кухина има 3-слойна стена:

1 - вътрешен - пиогенен - ​​образуван от казеозни маси, неравномерен, понякога може да има малки сиви или белезникави образувания (лещи на Кох), които са натрупване на MBT колонии;

2 - среден - слой от специфични гранулации - съдържа много епителиоидни и гигантски многоядрени клетки, кръвоносни и лимфни съдове, с прогресирането на процеса на гранулиране те стават некротични, превръщат се в пиогенен слой;

3 - външно - влакнесто, доминира над другите.

Влакнестите промени около кухината са вторият важен признак на фиброзно-кавернозна туберкулоза.

Третата характеристика е разпространението на MBT от кухината през лимфните съдове и бронхите, което води до образуването на ацинарни и лобуларни огнища в близост до кухината и в отдалечени области на същия или друг бял дроб. Те могат да се слеят, образувайки "дъщерни" инфилтрати, с казеозно разпадане се образуват нови "дъщерни" кухини. Така се развива поликаверноза.

Клиника.

Клиничната картина на фиброзно-кавернозната белодробна туберкулоза обикновено съответства на продължителността на интоксикацията, свързана с разпространението на лезията и хроничния ход на заболяването. Хроничната интоксикация причинява нарушение на общия метаболизъм, което води до активиране на симпатико-надбъбречната система и липолиза, което осигурява текущата енергийна консумация на тялото и с това загуба на телесно тегло до кахексия. Това е придружено от постоянно повишаване на телесната температура, треска, нощно изпотяване, слабост, повишена умора, напрежение в психо-емоционалната сфера и нейното изтощение, раздразнителност, нарушения на съня, лош апетит и други функционални разстройства. Тревожността на пациента причинява кашлица, която има пароксизмален характер с малко количество храчки. В резултат на изтощение, както и на специфични и неспецифични промени в бронхите, тяхната лигавица отделя малко количество гъста, вискозна слуз, която трудно се отхрачва, което причинява тежки пристъпи на суха кашлица, които се усложняват от хемоптиза и кървене.

Появата на пациент с фибро-кавернозна белодробна туберкулоза е много характерна: кахексия, отпуснатост на мускулите, липса на подкожна мастна тъкан. Кожата е бледа, тургорът липсва. Гръдният кош е плосък, удължен, деформиран с намален обем (асиметричен), прибрани междуребрени, супраклавикуларни и субклавиални области. Дихателната екскурзия е ограничена, дишането е често, повърхностно.

Развитието на пневмофиброза и намаляването на въздушността на белите дробове повишава тяхната звукопроводимост, което се проявява чрез увеличаване на треперенето на гласа и бронхофонията в засегнатите области на белите дробове.

Перкуторният звук над засегнатите бели дробове е тъп в резултат на фиброзни промени, намаляване на белодробната пневматизация и удебеляване на плеврата, над големи каверни и в долните области, където се образува викариозен емфизем - кутийка.

Аускултаторната картина се определя от активността на процеса и тежестта на патологичните промени в бронхите. Фибротораксът и пневмофиброзата причиняват значително отслабване на везикуларното дишане, на фона на което се чува бронхиално дишане. Появата на патологични шумове зависи от активността на специфични промени в кухината, бронхите. Това причинява хрипове. Старата кухина се характеризира със сухи хрипове на фона на бронхиалното дишане. Активирането на туберкулозата с появата на ендобронхит причинява появата на влажни хрипове. Развитието на перикавитарно възпаление и нови деструкции причиняват появата на влажни хрипове с малък и среден калибър, които се чуват на дълбочина на вдишване или при кашляне на дълбочина на издишване. Когато активният процес отшуми, когато кухината се поддава на саниране, пиогенният слой изчезва в нея и храчките престават да се открояват, влажните хрипове изчезват.

Малки кухини, разположени дълбоко от повърхността на гръдния кош, кухини с обтуриран дрениращ бронх, кухини, разположени в дебелината на груба фиброза и под масивни плеврални слоеве („безшумни“ кухини), не се откриват по време на физическия преглед на пациента. В такива случаи кухината се определя чрез рентгенова томография.

Има варианти на хода на фиброзно-кавернозната туберкулоза:

1. Ограничена фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза със стабилен курс - процес с относително ниско разпространение със стара стабилна кухина. На фона на лечението перифокалното възпаление се елиминира сравнително бързо, огнищата на бронхогенния скрининг се абсорбират частично и се уплътняват. Кухината е изчистена от казеоза. Периодът на ремисия е дълъг, няколко години. Здравословното състояние на пациентите е задоволително, работоспособността се запазва за дълго време. Това състояние продължава, ако пациентът поддържа здравословен начин на живот и редовно профилактично лечение.

2. Бързо прогресиращ ход на формирането на процеса в рамките на 9-10 месеца. се развива по-често при пациенти, които нарушават режима на лечение, злоупотребяват с алкохол и др. Клиничната картина е типична. Образуват се перифокално възпаление, множество кухини, често гигантски кухини. Прогресивният курс може да доведе до развитие на казеозна пневмония. Почти 100% от пациентите отделят MBT, резистентни към противотуберкулозни лекарства, в резултат на което лечението ще бъде неефективно.

3. Ход на фиброзно-кавернозна туберкулоза с усложнения, които се разделят на специфични и неспецифични.

Неспецифични:

1. хронично белодробно сърце
2. амилоидоза на вътрешните органи
3. хемоптиза, кървене
4. спонтанен пневмоторакс
5. неспецифични възпалителни процеси - кандидомикоза, аспергилоза

Конкретен:

1. туберкулоза на бронхите
2. бронхогенна дисеминация
3. разпространението на инфекцията е объркано: туберкулоза на трахеята, фаринкса, ларинкса, езика, стомашно-чревната лигавица.
4. генерализация в голям кръг (микобактериемия) - туберкулоза на гръбначния стълб, костите, ставите, менингите, туберкулозен перитонит.
5. Според клиничния и радиологичния ход се разграничават 4 етапа на развитие на FCT:
6. ограничено в рамките на един дял, без съществени промени в съседни дялове;
7. кухини в един лоб с изразени фокални и инфилтративни промени в съседни лобове;
8. поликаверноза в единия бял дроб с фокални и инфилтративни промени във втория бял дроб;
9. поликавернозна лезия на двата бели дроба с огнища и инфилтрати наоколо.

Диагностика.Важен признак на фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза е дълъг (хроничен) ход на заболяването и постоянна екскреция на MBT с храчки. По правило MBT стават резистентни към няколко противотуберкулозни лекарства, което е една от причините за неефективно лечение. Ето защо при тези пациенти е необходимо да се определи лекарствената чувствителност на MBT, както и съпътстващата флора на дихателните пътища. Често пациентите развиват нежелани реакции към противотуберкулозни лекарства, което налага лекарят да коригира подходящо както лекарствата, така и техните дози.

По време на периода на обостряне в кръвта се наблюдава повишаване на ESR до 40-50 mm / h, лимфопения и умерена левкоцитоза (12-15x109 / l), може да има хипохромна анемия.

Туберкулинов тест Mantoux, Diaskintest с прогресията на фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза често е отрицателен (анергия).

Рентгеновата картина на фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза се характеризира с наличието на "стара" дебелостенна фиброзна кухина с ясни вътрешни и външни контури. Кухината често има неправилна форма. Деформацията му се дължи на перикавитарни фибро-цикатрициални промени в белите дробове и загуба на еластичност на стената на кухината.

Важен рентгенологичен признак на заболяването е белодробната фиброза с намаляване на обема на няколко сегмента, лоб или целия бял дроб. Пневмофиброзата също причинява намаляване на пневматизацията на белите дробове и изместване на медиастиналната сянка към лезията.

Рентгеновото изследване също така позволява да се открият признаци на хроничен ход на заболяването с периодични обостряния, както се вижда от полиморфни фокални сенки с различни размери, разположени както в перикавитарната зона, така и в отдалечени области на единия или двата бели дроба.

Следователно рентгеновото откриване на дебелостенна, деформирана кухина и полиморфни огнища на фона на пневмофиброза с намаляване на прозрачността и пневматизацията, намаляване на белодробния обем и изместване на сянката на медиастиналните органи към патологични промени показват наличието фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза. Тази диагноза се установява без затруднения, тъй като тези промени се формират в продължение на няколко години наблюдение на пациенти, т.е. когато има анамнеза за туберкулоза и клиника на прогресиращ хроничен процес.

Циротична белодробна туберкулоза- Това е клинична форма на вторична туберкулоза, която се характеризира с разрастване на груба фиброзна белезна тъкан в белите дробове със запазване на огнища на специфична лезия в тях, които причиняват периодично обостряне на процеса с лоша бактериална екскреция.

В структурата на контингентите на диспансерна регистрация циротичната белодробна туберкулоза е 0,1-0,5%.

Циротичната белодробна туберкулоза се образува в резултат на инволюция на инфилтративна, дисеминирана, фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза, ексудативен плеврит, ателектаза в резултат на бронхиална обструкция от казеоза, след лечение с изкуствен пневмоторакс, след торакопластика, развива се и като реактивация на остатъчни промени след прехвърлена преди това туберкулоза. Характеризира се с разрастване на груба съединителна тъкан и заместване на белодробния паренхим. Процесът се развива постепенно, започва с пневмосклероза, пневмофиброза и завършва с цироза. В същото време във фиброзните тъкани остават продуктивни огнища, енцестирана казеоза и подобни на прорези кухини. Бронхите се деформират, перибронхиалните еластични влакна се разрушават, в резултат на което се нарушава дренажната им функция, развиват се бронхиектазии и автосенсибилизация. Развива се склероза и съдова облитерация, което води до развитие на ангиоектазии и хипертония в белодробната циркулация. Ангиоектазията става източник на често кървене.

Патологични характеристики.

Морфологичната основа на циротичната белодробна туберкулоза е процесът на развитие на съединителната тъкан, в който могат да се разграничат три етапа: пневмосклероза, пневмофиброза и цироза.

Пневмосклерозата е процес, който се характеризира с дифузно разрастване на съединителната тъкан в интерстициума на белите дробове със запазване на нейната структура и пневматизация, със загуба на еластичност. Той причинява развитието на такива промени в белите дробове, дисеминирани, когато интерстициумът на белите дробове е засегнат, инфилтративни, фиброзно-кавернозни и други форми на туберкулоза, които са придружени от продължителни възпалителни процеси, особено с хроничен ход, когато кръвта и лимфните съдове са засегнати. Постепенното развитие на съединителната тъкан в периваскуларния интерстициум на белите дробове причинява вазоконстрикция, удебеляване на биологичните мембрани. Продължителността на такива промени в белите дробове постепенно води до замяна на меко-фиброзна еластична съединителна тъкан с грубо-фиброзна тъкан, в резултат на което пневмосклерозата постепенно се превръща в пневмофиброза - растеж на грубо-фиброзна съединителна тъкан с намаляване на белодробния обем и функционални нарушения в белодробната циркулация, но в същото време е запазена въздушността на белите дробове.

С разрастването на фиброзна съединителна тъкан настъпва заличаване на малките съдове, прекратява се снабдяването на алвеолите с енергия и пластични материали, в резултат на което белодробният паренхим се заменя със съединителна тъкан, алвеолите губят своята ефирност и белият дроб намалява по обем. и впоследствие придобива характер на грубо влакнеста белезна тъкан и се образува цироза. Цирозата на белите дробове променя анатомичното и функционалното състояние на бронхо-белодробните структури. Фиброзните белези на белите дробове изместват, деформират, стесняват, огъват, понякога блокират бронхите, в резултат на което се нарушава тяхната вентилационна и дренажна функция, докато лигавицата произвежда слуз. Храчките се събират в бронхите, което води до активиране на неспецифична микрофлора, на която левкоцитите реагират, като напускат кръвния поток. Техните лизозомни ензими допълнително образуват гнойна трансформация на храчки, което води до персистиращо възпаление в бронхите с образуване на бронхиектазии. Така че има условия за развитие на хроничен бронхит. В съдовете, чиято тънка стена е опъната, се развиват ангиоектазии. Такива ангиоектазии са източник на хемоптиза и кървене. Образуването на бронхиектазии е придружено от развитие на автоагресия, което води до бронхообструктивен синдром. Морфологичните промени в белодробната цироза, автосенсибилизацията на бронхите и кръвоносните съдове причиняват нарушена перфузия, намалена дифузия на кислород и оксигенация на кръвта, хипертония в белодробната циркулация, нарушена вентилационна функция и развитие на cor pulmonale.

При ограничена цироза на белите дробове процесът се простира до няколко сегмента на горния лоб. При такива условия кръвообращението и газообменът в алвеолите могат да бъдат компенсирани, но обемните промени в белите дробове са придружени от значително изместване на медиастиналните органи, което води до функционални нарушения на гръдните органи.

Класификация на цирозната туберкулоза.

1. Пневмогенната масивна цироза се развива в резултат на покълване от съединителната тъкан и карнификация на фибринозен ексудат при инфилтративна туберкулоза.

2. Бронхогенен (постателектатичен) - се образува в резултат на ателектаза, възникнала в резултат на нарушение на бронхиалната проходимост, когато е блокирана от казеозни маси, ако дренажната функция на бронхите не се възстанови в рамките на 1-2 месеца. Среща се при деца и юноши.

3. Плеврогенни - с продължителен плеврит, при лица, които са лекувани продължително време с изкуствен пневмоторакс. В същото време пневматизацията на белия дроб се запазва, но неговата подвижност е рязко ограничена.

Според патологоанатомичните признаци има:

1. локални, едностранни или двустранни (сегментарни, лобарни, тотални);

2. дифузен, обикновено двустранен (след дисеминирана туберкулоза).

Клиничните прояви на цирозната туберкулоза се характеризират със симптомен комплекс от хроничен бронхит (често с обструктивен компонент), бронхиектазии, дихателна недостатъчност и белодробно сърце. Цирозата, ограничена до няколко сегмента на локализацията на горния лоб, може да се прояви само чрез анатомични и рентгенологични промени под формата на деформация на гръдния кош, неговото прибиране, намаляване на обема на белите дробове и изместване на медиастиналните органи. Такъв процес може да протича с малки клинични прояви, които не предизвикват оплаквания у пациента. Но когато циротичните промени се разпространят в сегментите на средния и долния лоб, процесът става хроничен с постоянни клинични прояви на заболяването. Характерни симптоми: кашлица с отделяне на храчки, която често има гноен характер, честа хемоптиза, понякога се появява кървене, което по правило не застрашава живота. Тези прояви се дължат на наличието на бронхиектазии, хронично неспецифично възпаление в бронхите и ангиоектазии. Структурните промени в бронхите причиняват нарушение на тяхната дренажна функция и по време на образуването на обструктивен компонент (бронхоспазъм и вазоспазъм) се развива нарушение на вентилационната функция и оксигенацията на кръвта, което е в основата на появата на дихателна недостатъчност. Морфологичните промени в комбинация с алергичните механизми формират нарушение на перфузията на белодробната циркулация и хипертония в нея, което причинява функционално претоварване на дясната камера и образуване на cor pulmonale, а по-късно и сърдечно-съдова недостатъчност. Следователно кашлицата с храчки ще бъде придружена от оплаквания от слабост, умора, задух, задух, сърцебиене, тахикардия. Това е придружено от психо-емоционален стрес, възбуда. Такива пациенти често се оплакват от висока чувствителност към настинки с често обостряне на бронхит, което протича с треска.

При преглед се обръща внимание на деформацията на гръдния кош, неговото прибиране над мястото на цироза на белите дробове, стесняване на междуребрените пространства, учестено дишане, цветът на кожата има дифузен цианотичен оттенък.

Диагностика.Диагнозата циротична туберкулоза се поставя въз основа на анамнеза за белодробна туберкулоза, периодично откриване на оскъдна бактериална екскреция в храчки и данни от рентгенография на гръдния кош. Промените в хемограмата се развиват при наличие на специфичен и по-често неспецифичен възпалителен процес при цироза на белия дроб и се проявяват с умерено изразена левкоцитоза с изместване на формулата наляво, ESR в рамките на 20-35 mm / час . При ограничена цироза кръвната картина може да бъде в нормални граници. По правило всички показатели на функцията на външното дишане намаляват и на ЕКГ се откриват промени, характерни за хроничното белодробно сърце.

Бактериалната екскреция при пациенти с циротична туберкулоза се характеризира с олигобациларност - непостоянна и в малки количества (единична MBT).

Рентгеновата картина на циротична белодробна туберкулоза се проявява чрез намаляване на белодробния обем, намаляване на неговата ефирност и прозрачност, уплътняване на белодробната тъкан, стесняване на междуребрените пространства, изместване на трахеята ("симптом на тимуса") и медиастинума. органи към патологичния процес, сянката на сърцето, като правило, се затяга и разгръща, придобива вертикално положение ("капково" сърце), често с признаци на образуване на cor pulmonale. В същото време корените на белите дробове се изтеглят нагоре, сенките на съдовете стават прави или дъгообразно извити навън, наподобяващи „клони на плачеща върба“. Противоположният бял дроб е емфизематозен, има повишена прозрачност.

Диференциалната диагноза не е трудна и изисква разграничаване от метатуберкулозна пневмоцироза, бронхогенен карцином, белодробна ателектаза, III стадий на саркоидоза и малформации в развитието - хипоплазия.

Нарича се деструктивен
туберкулоза, свързана с
фаза на разпад.
Честота сред първи път
идентифицирани пациенти
туберкулоза - около 50%
(предимно при възрастни и
тийнейджъри).

Механизъм на образуване на кухина:

Казеозните маси се втечняват под
действието на ензимите
стената на дрениращия бронх е разрушена,
експекторация на казеоза
образува се свежа деструкция - 2 слоя
(пиогенни и гранулационни)
образуване на трансформация на фиброзна стена в истинска кухина.

продължение

Фазата на разпадане настъпва при всяко
клинична форма на туберкулоза.
Рядко се среща при първична туберкулоза,
фокална, не често с туберкулома.
Често придружени от фаза на разпад:
инфилтративна туберкулоза (70%),
разпространен (70%).
Винаги, в 100% от случаите, има кариеси
кавернозна и фиброзно-кавернозна туберкулоза.

Размери на кухината:
* малки - до 2 см в диаметър;
* средна - 2-4 см;
* големи - 4 - 6 см;
* великан - > 6см.

Синдром на фаза на дезинтеграция (кухини)
включва клинични и
радиологични признаци
Клинични признаци:
кашлица с храчки;
белодробно кървене;
влажни, средни до големи мехурчета
хрипове (локализирани)

Рентгенови признаци

Директен
- просветление на фона на потъмняване или пръстеновидно
сянка със затворени контури, определена от
два вида рентгенови лъчи.
- липса на белодробен модел в областта
просветление.
- несъответствие на контурите.
Непряк
- засяване наоколо
- ниво на течността
- лумен на дрениращия бронх

лабораторен знак

масивна
бактериална екскреция.

MBT с проста микроскопия

Трудности при диагностицирането на кариес

Липса на хрипове („ням
пещери“;
няма признаци на гниене
обзорна рентгенова снимка.
Имаме нужда от томография, компютърна томография.

Видове инволюция на разпадната кухина

Образуване на линеен белег.
Звезден белег.
Фалшив туберкулом.
Посттуберкулозна киста
(санирана кухина).

Хронични деструктивни форми на туберкулоза

Кавернозен.
Влакнесто-кавернозен.
циротичен

Кавернозна туберкулоза

Тънкостенна гниеща кухина без
изразена инфилтрация и
фиброзни промени в околната среда
белодробна тъкан.
Клиниката е бедна.
MBT+.
Лечение предимно
оперативен.

Фиброзно-кавернозна туберкулоза

Характеризира се с няколко, по-рядко с едно
кухина с дебели фиброзни стени
и изразени фиброзни промени
в околната белодробна тъкан.
Сортове по разпространение:
ограничен процес - не повече от дял;
общ - повече от дял.

Хистотопографски
белодробен участък
фиброзно-кавернозен
туберкулоза: 1 -
хроничен
кухини; 2-
пневмоцироза; 3-
удебеляване и склероза
плеврата; оцветяване
хематоксилин и
еозин.

FCT честота
Сред новодиагностицираните пациенти,
2,5%.
Сред всички пациенти,
17%.
Причини за формирането на FCT:
- късно идентифициране на процеса;
- отказ на пациентите от достатъчно
дългосрочно лечение.

Клиника

Курсът е дълъг с обостряния и
ремисии.
Синдром на интоксикация, нарастващ с
екзацербации.
DN синдром, по-късно LSN.
Белодробни симптоми: кашлица с храчки,
често болезнено, хакерско (поради
туберкулозни бронхиални лезии). Хемоптиза и
белодробно кървене, възможна болка в
гръден кош.

обективни данни

Общо състояние от задоволително до
умерена и тежка;
- Habitus phtisicus - астенично телосложение,
намалено хранене, слягане над и
субклавиални пространства, кожата е бледа, често
с акроцианоза, мускулна загуба;
- засегнатата половина на гръдния кош (или повече
засегнат) изостава в дишането;

продължение

-
-
перкусия - притъпяване поради груб
фиброза; в незасегнати зони
звук на кутията (компенсаторен
емфизем);
аускултаторно - затруднено дишане,
бронхиална, понякога амфорична,
влажни средни или груби мехурчета
хрипове, понякога локализирани сухи
хрипове.

Лабораторни данни

Масивна бактериална екскреция;
често мултилекарство
резистентност (MDR);
значително повишена ESR;
лимфопения;
възможна хипохромна анемия;
възможна патология в анализа на урината (поради
токсична нефропатия, амилоидоза).

Рентгенови признаци на FCTL

пръстен сянка с
дебели стени,
дефиниран във 2
проекции на фона
нехомогенно засенчване.
намаляване на обема
белодробна тъкан чрез
заменяйки го с фиброзен
нишки.
Наличието на бронхогенен
засяване в същия или
друг бял дроб.

радиография
гръдни органи
клетки при
фиброзно-кавернозен
белодробна туберкулоза:
дясно белодробно поле
стеснен, медиастинум
изместен надясно
горе вдясно
бял дроб се определя
гигантска пещера с
дебел плътен
стени (посочени
стрелка), в средата
и долни секции
ляв бял дроб -
многократни
сливащ се
зони за засенчване
(центрове за отпадане).

Горен лоб на десния бял дроб
намален по обем, малък интерлобарен
плевра на ниво p.o. 2 ребра. В S1-S2
на десния бял дроб на фона на местния
определя се груба пневмофиброза
кухина 2,5*3,5 см неправилна
форми, с различни дебелини на стените (0,5 -
1,5 см), с неравна вътрешна
контур и наличието на "път" към
корен (дренажен бронх); наоколо
множество полиморфни лезии
различни размери. В S1-2 на левия бял дроб
и S9 лезии на десния бял дроб с неясни
контури, малки и средни
интензитет са склонни да се слеят.
Десен външен синус равномерно
засенчен до нивото на купола на диафрагмата с
ясна горна линия.
Плевроапикални слоеве вдясно.
Корените на белите дробове не са разширени,
неструктуриран, нали -
деформиран и издърпан нагоре.
Трахеята е леко изместена надясно.
Заключение: Фиброзно-кавернозен
туберкулоза на горния десен лоб
бял дроб със семена S1-2 отляво
бял дроб и S9 на десния бял дроб,
усложнява се от ексудативен плеврит
на дясно.

Органна томограма
гърдите в права линия
пациентски проекции
фиброзно-кавернозен
дясната туберкулоза
бял дроб и лявата страна
казеозна пневмония:
левият бял дроб беше намален
обем, дифузен
засенчен, в горната част
се определят отдели
множество кухини
гниене (1); десен бял дроб
увеличен в обем
средните му отдели
определят се центрове за отпадане
(2), на ниво второ
междуребрие
- кухина (3); сянка
медиастинумът е изместен
наляво.

Други видове прегледи

Отговор на туберкулиновия тест на Манту -
нормергичен;
FBS-N или признаци на специфичен
бронхиални лезии;
FVD - DN;
ЕКГ - възможни признаци на HLS.

епидемична опасност

Поради постоянното масивно
отделяне на бактерии и честа MDR
пациенти с фибро-кавернозен
туберкулозата са
най-голямата епидемия
опасност.

Лечение и резултати

Химиотерапията (CT) не е много ефективна. При
ограничени форми - хирургични
лечение.
Възможен преход към цироза
туберкулоза на фона на ХТ.
По-често прогнозата е лоша.
Причините за смъртта са
усложнения.

Усложнения на FCT

Специфични
казеозна пневмония
хематогенен
засяване
ТБ бронхи, трахея,
език
плеврит, емпием,
пневмоторакс
Неспецифични
DN
HLS
белодробен кръвоизлив
амилоидоза
образуване на абсцес в кухината
DIC

Води до смърт
предимно
прогресия на процеса във формата
специфични усложнения.
Най-често тези
усложненията са:
казеозна пневмония (70%),
хематогенно засяване (20%).

Заключение относно FCT

Фиброзно-кавернозна туберкулоза - хронично протичаща
разрушителен процес, който се развива в
в резултат на прогресията на други форми
туберкулоза.
Този процес е труден за лечение и
е основната причина за смъртта
с туберкулоза.
Водещи насоки за превенция на това
форми на туберкулоза: своевременно откриване и
адекватно лечение на останалите му форми.

Циротична туберкулоза

Разрастване на груба съединителна тъкан в белите дробове и плеврата
при запазване на активността на процеса: огнища, туберкуломи,
кухини образувания (бронхиектазии, були и
санирани кухини), емфизем
Клиника
Туберкулозна интоксикация, умерено изразена;
картина на неспецифично възпаление (ХОББ);
повтаряща се хемоптиза;
LSN (задух, CHLS, NK);
вълнообразен ход със случайни или чести
екзацербации.

десният бял дроб е засенчен и намален по обем поради фиброза и масивни плеврални слоеве, калцификатите се определят в ребрената плевра (

десният бял дроб е засенчен и намален по обем поради фиброза и масивен
плеврални слоеве, калцификати се определят в крайбрежната плевра (1),
на нивото на ключицата в десния бял дроб се вижда хронична кухина (2),
белодробна картина рязко деформирана от двете страни, в левия бял дроб
има разпръснати високоинтензивни сенки от стари огнища (3), сянка
трахеята е изместена надясно, средната сянка е деформирана.