В.В. Лихванцев

Съвременните инхалационни анестетици са много по-малко токсични (и това ще бъде показано по-долу) от техните предшественици и в същото време много по-ефективни и управляеми. В допълнение, съвременната анестезиологична и дихателна апаратура може значително да намали интраоперативния им разход чрез използването на така наречената техника за анестезия с нисък поток – „LOW FLOW ANAESTHESIA“.

Когато говорим за съвременни инхалационни анестетици, имаме предвид преди всичко енфлуран и изофлуран, въпреки че последното поколение изпаряващи анестетици севофлуран и десфлуран в момента са успешно завършени.

Таблица 12.1

Сравнителни характеристики на някои съвременни изпаряващи анестетици (J. Davison et al., 1993)

Забележка. MAC - минимална алвеоларна концентрация - е изключително важна стойност за характеризирането на всеки изпаряващ анестетик и показва концентрацията на изпаряващия анестетик, при която 50% от пациентите не показват двигателна активност в отговор на кожен разрез.

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ

Предполага се, че инхалационните анестетици действат през клетъчните мембрани в ЦНС, но точният механизъм не е известен. Принадлежат към групата на полисинаптичните инхибитори.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Скоростта, с която инхалационните анестетици се абсорбират и елиминират (изофлуран > енфлуран > халотан) се определя от коефициента на разпределение газ/кръв (вижте таблица 12.1); колкото по-ниска е разтворимостта, толкова по-бързо е абсорбцията и освобождаването.

Основният път на екскреция на всички летливи анестетици е непроменен през белите дробове. Всяко от описаните лекарства обаче се метаболизира частично в черния дроб, но - и това е едно от големите предимства на съвременните анестетици - 15% халотан, 2% енфлуран и само 0,2% изофлуран се метаболизират в черния дроб.

ФАРМАКОДИНАМИКА

Централна нервна система

Инхалационните анестетици причиняват амнезия при ниски концентрации (25% MAC). С увеличаване на дозата, депресията на ЦНС нараства правопропорционално. Те увеличават вътремозъчния кръвоток (халотан > енфлуран > изофлуран) и намаляват мозъчния метаболизъм (изофлуран > енфлуран > халотан).

Сърдечно-съдовата система

Инхалационните анестетици причиняват дозозависимо инхибиране на контрактилитета на миокарда (халотан > енфлуран > изофлуран) и намаляване на общото периферно съпротивление (изофлуран > енфлуран > халотан), поради периферна вазодилатация. Те не влияят на сърдечната честота, може би с изключение на изофлурана, който причинява лека тахикардия.

В допълнение, всички инхалационни анестетици повишават чувствителността на миокарда към действието на аригмогенни средства (адреналин, атропин и др.), Което трябва да се има предвид, когато се използват заедно.

Дихателната система

Всички инхалационни анестетици причиняват зависима от дозата респираторна депресия с намаляване на дихателната честота, входящо увеличение на дихателния обем и повишаване на парциалното налягане на въглеродния диоксид в артерията. Според степента на респираторна депресия в еквимоларни концентрации те са подредени в низходящ ред: халотан - изофлуран - енфлуран, така че енфлуранът е лекарството на избор за анестезия със запазено спонтанно дишане.

Имат и бронходилататорно действие (халотан > енфлуран > изофлуран), което може да се използва в подходяща ситуация.

Инхалационните анестетици имат тенденция да намаляват органния кръвен поток в черния дроб. Това инхибиране е особено изразено при анестезия с халотан, по-малко с енфлуран и практически липсва при изофлуран. Като рядко усложнение на анестезията с халотан е описано развитието на хепатит, което служи като основа за ограничаване на употребата на тези лекарства при пациенти с чернодробно заболяване. Въпреки това, напоследък вероятността от развитие на хепатит под въздействието на енфлуран и особено изофлуран беше сериозно поставена под въпрос.

пикочна система

Инхалационните анестетици намаляват бъбречния кръвоток по два начина: чрез понижаване на системното налягане и чрез увеличаване на общата бъбречна циркулационна система. Флуоридният йон, продукт на разграждане на енфлуран, има нефротоксичен ефект, но действителната му роля при дълготрайна анестезия с енфлуран остава слабо разбрана.

Последните проучвания показват, че комбинираната обща анестезия на базата на енфлуран / изофлуран / фентанил е много по-ефективна от NLA, традиционно използвана в нашата страна, и други възможности за интравенозна анестезия (J. Kenneth Davison et al., 1993, V.V. Likhvantsev et al., 1993 , 1994), вероятно с изключение на анестезия, базирана на диприван (пропофол) и фентанил. Това става особено очевидно при анестезиологичното лечение на продължителни и травматични операции на коремни органи, бели дробове, магистрални съдове и сърце. Намаляването на общата доза наркотични аналгетици и бързото елиминиране на изпаряващия анестетик допринасят за бързото събуждане и ранното активиране на пациента, което е много ценен фактор, който кара човек да предпочете този конкретен вариант на интраоперативна защита.

ТЕХНИКИ ЗА АНЕСТЕЗИЯ

Обикновено методът на анестезия с изпаряващи се анестетици включва стандартна премедикация, въвеждаща анестезия с барбитурати или пропофол (при деца с изпаряващ анестетик). Има два варианта за поддържане на анестезията:

1. Използването на анестетични пари в минимална концентрация (0,6-0,8 MAC) на фона на стандартен NLA за стабилизиране на основните показатели на хомеостазата на пациента. Клиниката на такава анестезия се различава малко от тази, типична за NLA, въпреки че колебанията в основните показатели на хомеостазата стават значително по-слабо изразени, когато хирургическата ситуация се промени.

2. Използването на значителни концентрации (1,0-1,5 MAC) на изпаряващ анестетик с добавяне на значително по-ниски дози фентанил. В този случай се отразяват всички предимства на инхалационната анестезия с постоянството на константите на хомеостазата и по-ранното събуждане.

Разбира се, чисто технически, инхалационната анестезия е малко по-сложна от TBA, тъй като изисква възможно най-добрия изпарител и за предпочитане добър херметичен анестетично-дихателен апарат, който ви позволява да работите ефективно в полузатворена верига. Всичко това оскъпява анестезията.

В тази връзка наскоро предложената техника на анестезия с нисък поток заслужава внимание. Състои се в работа в полузатворена верига с минимално подаване на „свежа“ газово-наркотична смес в нея, до 3 l / min или по-малко (по-малко от 1 l / min - анестезия с минимален поток). Естествено, колкото по-малък е газовият поток през изпарителя, толкова по-малко е улавянето на упойката и съответно потреблението. Като се има предвид, че съвременните инхалационни анестетици практически не се метаболизират и се екскретират през белите дробове непроменени (виж по-горе),те са в състояние да циркулират в кръга на пациента за дълго време, поддържайки състоянието на анестезия. Използвайки този метод, е възможно да се намали потреблението на инхалационен анестетик 3-4 пъти в сравнение с традиционния метод.

АЗОТЕН ОКСИД

Азотният оксид е газ без цвят и мирис, доставян в компресирана форма, в цилиндри.

Механизмът на действие се счита за общ за всички газови анестетици. (вижте предишния раздел).

Основният път на елиминиране е екскреция в непроменен вид с издишаната смес. Наличието на биотрансформация в тялото не е показано.

Азотният оксид предизвиква дозозависима аналгезия. При концентрации във вдишания газ над 60% настъпва амнезия. Повечето анестезиологични апарати не позволяват увеличаване на FiN 2 O повече от 70% поради опасност от създаване на хипоксична смес.

Азотният оксид има минимален ефект върху сърдечно-съдовата и дихателната система.

Въпреки това през последните години отношението към азотния оксид като към „напълно безопасен“ анестетик беше преразгледано. Това се дължи на откритите факти за проява на кардиодепресивния ефект на лекарството, особено при пациенти с увредена сърдечно-съдова система (NA Trekova, 1994). Освен това е доказано, че N 2 O инактивира метионин сингетазата, В12-зависим ензим, който е от съществено значение за синтеза на ДНК, и следователно трябва да се използва с повишено внимание по време на бременност и при пациенти с дефицит на витамин В12.

Davison J.K., Eckhardt III W.F., Perese D.A.Клинични анестезиологични процедури на Общата болница в Масачузетс, 4-то издание.-1993.- 711 рубли.

Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников А.В., Субботин В.В., Смицкая О.И.Прилагане на метода за регистрация на предизвикани потенциали на мозъка за оценка на ефективността на анестезията по време на обща анестезия // Конф.: "Патофизиология и фармакология на болката", 19-21 октомври. 1993: резюме. доклад-С. 70.

Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников А.В., Субботин В.В.Сравнителна оценка на ефективността на различни варианти на обща анестезия при травматични операции на органите на гръдния кош и коремната кухина // Материали на IV Всеруски конгрес на анестезиолозите и реаниматорите.-М., 1994.-С. 196-197.

Трекова Н.А.Материали на IV Всеруски конгрес на анестезиолозите и реаниматорите.-М., 1994.-С. 297.

От първия публичен експеримент с използването на обща анестезия, когато през 1846 г. са използвани инхалационни анестетици, е минало много време. Като анестетик преди два века са използвани агенти като въглероден окис („смеещ се газ“), етер, халотан и хлороформ. Оттогава анестезиологията е стъпила далеч напред: лекарствата са постепенно подобрени и разработени, които са по-безопасни и имат минимален брой странични ефекти.

Поради високата си токсичност и запалимост препарати като хлороформ и етер практически вече не се използват. Тяхното място е надеждно заето от нови (плюс азотен оксид) инхалатори: халотан, изофлуран, севоран, метоксифлуран, десфлуран и енфлуран.

Инхалационната анестезия често се използва за деца, които не винаги издържат на интравенозно приложение. За възрастни методът на маската обикновено се използва за поддържане на аналгетичния ефект с основното интравенозно приложение, въпреки че инхалаторните лекарства дават по-бърз резултат поради факта, че когато навлязат в белодробните съдове, тези лекарства бързо се пренасят в кръвта и също бързо се отделят.

Инхалационни анестетици, кратко описание

Севоран (на основата на веществото севофлуран) е етер за обща анестезия, съдържащ флуор.

Фармакология: севоран е инхалационен анестетик с общо анестетично действие, произведен под формата на течност. Лекарството има малко по-висока разтворимост в кръвта, отколкото например десфлуран, и е малко по-нисък от енфлуран по отношение на мощността на експозиция. Използването на анестетик е идеално. Севоран няма цвят и остра миризма, пълният му ефект идва след 2 минути или по-малко от началото на приложението, което е много бързо. Възстановяването от анестезията със севоран настъпва почти веднага поради бързото му отстраняване от белите дробове, което обикновено изисква постоперативна аналгезия.

Sevoran не е запалим, не експлозивен, не съдържа никакви добавки или химически стабилизатори.

Въздействието на севоран върху системите и органите се счита за незначително поради факта, че страничните ефекти, ако се появят, са леки и незначителни:

• повишаването на вътречерепното налягане и церебралния кръвен поток е незначително, не може да провокира конвулсии;
• леко намален кръвен поток в бъбреците;
• потискане на функцията на миокарда и леко понижение на налягането;
• работата на черния дроб и кръвотока в него остават на нормално ниво;
• гадене, повръщане;
• промяна на налягането в една или друга посока (увеличаване / намаляване);
• повишена кашлица;
• втрисане;
• възбуда, световъртеж;
• може да причини известна респираторна депресия, която може да бъде коригирана с компетентни действия на анестезиолога.

Противопоказания:

• предразположение към злокачествена хипертермия;
• хиповолемия.

Sevoran трябва да се използва с повишено внимание за прилагане на анестезия по време на неврохирургични операции при пациенти с ICH (интракраниална хипертония), както и по време на други хирургични интервенции в случай на нарушена бъбречна функция, по време на кърмене. В някои случаи тези заболявания и състояния могат да действат като противопоказания. По време на бременност не е установена вреда от анестезията със севоран за майката и плода.

Други инхалаторни лекарства също имат своите плюсове, минуси и принципи на употреба.

Халотан.Степента на разпределение на този агент в кръвта и тъканите е доста висока, така че началото на съня настъпва бавно и колкото по-дълго трае анестезията, толкова повече време ще отнеме, за да се възстанови от нея. Силно лекарство, подходящо както за въвеждаща, така и за поддържаща анестезия. Често се използва при деца, когато е невъзможно да се инсталира интравенозен катетър. Поради появата на по-безопасни анестетици, все по-рядко използвам халотан, въпреки ниската му цена.

Сред страничните ефекти са понижаване на кръвното налягане, брадикардия, нарушено кожно, бъбречно и мозъчно кръвообращение, както и кръвообращението в коремната кухина, аритмия, много рядко - мигновена цироза на черния дроб.

Изофлуран.Лекарство от редица скорошни разработки. Той се разпределя бързо чрез кръвта, началото на анестезията (малко по-малко от 10 минути) и събуждането също отнемат минимално време.

Страничните ефекти са главно дозозависими: понижаване на кръвното налягане, белодробна вентилация, чернодробен кръвоток, диуреза (с повишена концентрация в урината).

Енфлуран.Скоростта на разпределение на агента в кръвта е средна, съответно анестезията и събуждането също отнемат време (10 минути или малко по-малко). Поради факта, че с времето се появиха лекарства със значително по-малко странични ефекти, енфлуранът избледня на заден план.

Странични ефекти: дишането се ускорява, става плитко, понижава кръвното налягане, понякога може да повиши вътречерепното налягане, а също и да причини конвулсии, влошава кръвообращението в стомашно-чревния тракт, бъбреците и черния дроб, отпуска матката (поради което не се използва в акушерството).

Десфлуран.Ниска степен на разпределение в кръвта, затъмнение настъпва много бързо, както и събуждане (5-7 минути). Десфлуран се използва главно като поддържаща анестезия за първична интравенозна анестезия.

Странични ефекти: води до слюноотделяне, плитко учестено дишане (може да спре), понижаване на кръвното налягане за цялото време на вдишване, кашлица, бронхоспазъм (поради което не се използва като индукционна анестезия) и може да повиши ICP. Не оказва неблагоприятно влияние върху черния дроб и бъбреците.

Азотен оксид.Фармакология: анестетикът е много слабо разтворим в кръвта, съответно анестезията настъпва бързо. След спиране на подаването му настъпва дифузна хипоксия, за спирането й се вкарва известно време чист кислород. Има добри аналгетични свойства. Противопоказания: въздушни кухини в тялото (емболи, въздушни кухини при пневмоторакс, въздушни мехурчета в очната ябълка и др.).

Странични ефекти от лекарството: азотният оксид може значително да повиши ICP (в по-малка степен - когато се комбинира с неинхалационни анестетици), да увеличи получената белодробна хипертония, да повиши тонуса на вените на системното и белодробното кръвообращение.

ксенон.Инертен газ, чиито анестетични свойства са открити през 1951 г. Трудно се развива, тъй като трябва да се отдели от въздуха, а много малко количество газ във въздуха обяснява високата цена на лекарството. Но в същото време ксеноновият метод на анестезия е идеален, подходящ дори за особено критични случаи. Поради това е подходящ в детската, общата, спешната, акушерската и неврохирургията, както и за терапевтични цели при болкови пристъпи и особено болезнени манипулации, в спешната помощ като доболнична помощ при силна болка или гърчове.

Той е изключително слабо разтворим в кръвта, което гарантира бързо начало и край на анестезията.

Противопоказания не са открити, но има ограничения:

• интервенции на сърцето, бронхите и трахеята с пневмоторакс;
• способността за запълване на въздушни кухини (като азотен оксид): емболии, кисти и др.
• дифузна хипоксия с метода на маската (с ендотрахеалния метод - не), за да се избегнат проблеми, първите минути се асистира вентилация на белите дробове.

Фармакология на ксенона:

• екологично чист, без цвят и мирис, безопасен;
• не влиза в химични реакции;
• действието и краят на действието на упойката стават за няколко минути;
• не е наркотично вещество;
• спонтанното дишане се запазва;
• има анестетичен, аналгетичен и мускулен релаксиращ ефект;
• стабилна хемодинамика и газообмен;
• обща анестезия възниква при вдишване на 65-70% от смес от ксенон с кислород, аналгезия - при 30-40%.

Ксеноновият метод може да се използва самостоятелно, но много лекарства също са добре комбинирани с него: ненаркотични и наркотични аналгетици, транквиланти и интравенозни успокоителни.

ЕТЕР (диетилов етер)

Много евтин нехалогениран анестетик, производственият цикъл е прост, така че може да се произвежда във всяка страна. Мортън през 1846 г. демонстрира ефектите на етера и оттогава това лекарство се счита за "първият анестетик".

Физични свойства:ниска точка на кипене (35°C), висок DNP при 20°C (425 mm Hg), съотношение кръв/газ 12 (високо), MAC 1,92% (ниска мощност). Цена от $10/л. Етерните пари са изключително летливи и незапалими. Експлозивен при смесване с кислород. Има силна характерна миризма.

Предимства:стимулира дишането и сърдечния дебит, поддържа кръвното налягане и предизвиква бронходилатация. Това се дължи на симпатикомиметичния ефект, свързан с освобождаването на адреналин. Той е добър анестетик поради изразения си аналгетичен ефект. Не отпуска матката като халотан, но осигурява добра релаксация на мускулите на коремната стена. Безопасно лекарство.

недостатъци:запалим в течно състояние, бавно начало на действие, бавно възстановяване, изразена секреция (изисква атропин). Дразни бронхите, следователно, поради кашлицата, въвеждането на маска в анестезия е трудно. Следоперативното гадене и повръщане (PONV) е относително рядко в Африка, за разлика от европейските страни, където пациентите повръщат много често.

Показания:всяка обща анестезия, особено добра за цезарово сечение (плодът не е потиснат, матката се свива добре). Малките дози са животоспасяващи в особено тежки случаи. Етерната некроза е показана при липса на доставка на кислород.

Противопоказания:няма абсолютни противопоказания за етер.

Когато е възможно, трябва да се осигури активно евакуиране на изпаренията от операционната зала, за да се предотврати контакт между тежки, незапалими етерни изпарения и електрокоагулатор или друг електрически апарат, който може да причини експлозия, и да се предотврати излагането на персонала в операционната зала на издишан анестетик.

Практически препоръки:преди да се даде голяма концентрация на анестетик, по-добре е пациентът да се интубира. След въвеждане на атропин, тиопентал, суксаметоний и интубация на пациента се извършва изкуствена вентилация на белите дробове с 15-20% етер, след което според нуждите на пациента след 5 минути дозата може да се намали до 6-8%. Моля, имайте предвид, че производителността на изпарителя може да варира. Пациенти с висок риск, особено септични или шокови пациенти, може да изискват само 2%. Изключете изпарителя до края на операцията, за да предотвратите продължително възстановяване от анестезия. С течение на времето ще се научите да събуждате пациенти, така че те сами да напуснат операционната маса. Ако трябва да упоявате силен и млад мъж за ингвинална херния, спасете се и направете по-добра спинална упойка.

В повечето случаи, когато етерната анестезия е от полза (лапаротомия, цезарово сечение), не се изисква диатермия. Когато се изисква диатермия (педиатрична хирургия), по-добре е да се използва халотан.

Азотен оксид

Физически свойства: азотен оксид (N 2 O, "смеещ се газ") - единственото неорганично съединение, използвано в клиничната практика при инхалационни анестетици. Азотният оксид е безцветен, почти без мирис, не се възпламенява или експлодира, но поддържа горенето като кислорода.

Ефект върху тялото

А. Сърдечно-съдова система.Азотният оксид стимулира симпатиковата нервна система, което обяснява ефекта му върху кръвообращението. Въпреки че in vitro анестетикът причинява миокардна депресия, на практика кръвното налягане, сърдечният дебит и сърдечната честота не се променят или леко се увеличават поради повишаване на концентрацията на катехоламини. Миокардната депресия може да има клинично значение при коронарна артериална болест и хиповолемия: получената артериална хипотония повишава риска от миокардна исхемия. Азотният оксид причинява свиване на белодробната артерия, което увеличава белодробното съдово съпротивление (PVR) и води до повишено налягане в дясното предсърдие. Въпреки вазоконстрикцията на кожата, общото периферно съдово съпротивление (OPVR) се променя леко. Тъй като азотният оксид повишава концентрацията на ендогенни катехоламини, употребата му увеличава риска от аритмии.

Б. Дихателна система.Азотният оксид увеличава дихателната честота (т.е. причинява тахипнея) и намалява дихателния обем в резултат на стимулация на ЦНС и вероятно активиране на белодробни рецептори за разтягане. Общият ефект е лека промяна в минутния обем на дишане и PaCO 2 в покой. Хипоксичното задвижване, т.е. увеличаването на вентилацията в отговор на артериална хипоксемия, медиирано от периферните хеморецептори в каротидните тела, е значително инхибирано, когато се използва азотен оксид, дори при ниски концентрации.

Б. Централна нервна система.Азотният оксид увеличава церебралния кръвен поток, причинявайки известно повишаване на вътречерепното налягане. Азотният оксид също така увеличава консумацията на кислород от мозъка (CMRO 2). Азотният оксид в концентрация под 1 MAC осигурява адекватно обезболяване в стоматологията и при извършване на леки хирургични интервенции.

D. Нервно-мускулна проводимост.За разлика от други инхалационни анестетици, азотният оксид не предизвиква забележима мускулна релаксация. Обратно, при високи концентрации (когато се използва в хипербарни камери), той причинява ригидност на скелетните мускули.

Г. Бъбреци.Азотният оксид намалява бъбречния кръвен поток поради повишено съпротивление на бъбречните съдове. Това намалява скоростта на гломерулната филтрация и диурезата.

Д. Черен дроб.Азотният оксид намалява притока на кръв към черния дроб, но в по-малка степен от другите инхалационни анестетици.

Ж. Стомашно-чревен тракт.Някои проучвания показват, че азотният оксид причинява гадене и повръщане в следоперативния период в резултат на активиране на хеморецепторната тригерна зона и центъра за повръщане в продълговатия мозък. За разлика от това, изследванията на други учени не са открили връзка между азотния оксид и повръщането.

Биотрансформация и токсичност

По време на събуждане почти целият азотен оксид се отстранява през белите дробове. Малко количество дифундира през кожата. По-малко от 0,01% от анестетика, който влиза в тялото, претърпява биотрансформация, която се случва в стомашно-чревния тракт и се състои в възстановяването на веществото под действието на анаеробни бактерии.

Чрез необратимо окисляване на кобалтовия атом във витамин B12, азотният оксид инхибира активността на B-зависимите ензими. Тези ензими включват метионин синтетаза, която е необходима за образуването на миелин, и тимидилат синтетаза, която участва в синтеза на ДНК. Продължителното излагане на анестетични концентрации на азотен оксид причинява депресия на костния мозък (мегалобластна анемия) и дори неврологични дефицити (периферна невропатия и фуникуларна миелоза).За да се избегне тератогенен ефект, азотният оксид не се използва при бременни жени. Азотният оксид отслабва имунологичната устойчивост на организма към инфекции чрез инхибиране на хемотаксиса и мобилността на полиморфонуклеарните левкоцити.

Противопоказания

Въпреки че азотният оксид се счита за слабо разтворим в сравнение с други инхалационни анестетици, неговата разтворимост в кръвта е 35 пъти по-висока от тази на азота. По този начин азотният оксид дифундира в кухини, съдържащи въздух, по-бързо, отколкото азотът навлиза в кръвния поток. Ако стените на въздухосъдържащата кухина са твърди, тогава не обемът се увеличава, а вътрекухинното налягане. Състоянията, при които е опасно да се използва азотен оксид, включват въздушна емболия, пневмоторакс, остра чревна непроходимост, пневмоцефалия (след затваряне на дурата след неврохирургия или след пневмоенцефалография), въздушни белодробни кисти, вътреочни въздушни мехурчета и пластична хирургия на тъпанчето. Азотният оксид може да дифундира в маншета на ендотрахеалната тръба, причинявайки компресия и исхемия на трахеалната лигавица. Тъй като азотният оксид повишава PVR, употребата му е противопоказана при белодробна хипертония. Очевидно използването на азотен оксид е ограничено, когато е необходимо да се създаде висока фракционна концентрация на кислород в инхалираната смес.