Такова нарушение на вестибуларния апарат като вестибуларно световъртеж е състояние, при което човек усеща въображаемо въртене на предмети и пространство около себе си или въображаемо въртене на собственото си тяло.

Такива атаки са епизодични, те се провокират от промени в позициите на главата, енергични движения: въртене, танци, люлеене. Най-яркият пример за това разстройство е световъртеж след въртележка или непоносимост към возене в превозни средства.

Вестибуларният световъртеж може да има различна сила и интензивност: от лек дискомфорт до загуба на съзнание. В същото време дори атака с минимална интензивност може значително да повлияе на работата на човек и, повтаряйки се от време на време, дори да провокира развитието на заболявания на нервната система.

Вестибуларният световъртеж се характеризира от пациентите като усещане за люлеене, въртене, падане на околното пространство, предмети, както и собственото им тяло. Причината за това разстройство е нарушение на вестибуларния анализатор.

Такова нарушение има системен характер, нарушава работата на много важни системи в тялото: вестибуларна, зрителна, мускулна.

Системно и несистемно замайване, свързано с нарушаване на вестибуларния анализатор, може да възникне по различни причини. И така, централният световъртеж се причинява от неправилно функциониране на мозъка, периферният световъртеж се причинява от неправилно функциониране на средното ухо или нерв, а причината за физиологичния световъртеж е обикновена умора, преумора, силен стрес или продължително недохранване.

Причините за вестибуларен епизодичен системен световъртеж могат да бъдат различни лезии на централните и периферните участъци. Ако гърчовете са постоянни, причината за появата им може да бъде:

• инфекциозни и травматични увреждания на вестибуларните влакна;
• употребата на лекарства, които имат токсичен ефект върху рецепторите на вестибуларния апарат.

Симптоми на заболяването

Основните симптоми на заболяването са усещането за въртене на предмети около или на собственото тяло, както и колебанията на очните ябълки, често направени в синхрон с въртенето.

В допълнение, човек може да изпита следните спомагателни симптоми:

• гадене или повръщане;
• приток или рязко изтичане на кръв от кожата;
• некоординирани движения;
• повишаване или понижаване на кръвното налягане;
• обилно изпотяване.

Трябва да се има предвид, че ако тези симптоми се появят самостоятелно, а не като допълнение към основните симптоми на световъртеж, това може да е признак на по-сериозно заболяване.

Често различни вариации на предсинкопни състояния се приемат като симптоми на това заболяване, придружени от притъмняване в очите, изпотяване, гадене, ускорен пулс, чувство на откъсване и празнота в главата. Това състояние показва наличието на патология в тялото на пациента (анемия, хипогликемия, различни лезии на компонентите на сърдечно-съдовата система), което може да се определи само при пълен преглед.

Не са включени сред симптомите на нарушение на вестибуларния апарат и различни дисбаланси (залитане, нестабилност), причинени от органични лезии на нервната система: миелопатия, полиневропатия, паркинсонизъм и др.

Доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж

Повече от 70-80% от оплакванията от световъртеж в клиничната практика са причинени от доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж. Не трае дълго: от няколко секунди до няколко минути, не вреди на човек и се появява само при внезапни промени в позициите на тялото и главата в пространството. Не се предписват допълнителни изследвания и специфично лечение за диагностицирането му.

BPPV може да възникне независимо от възрастта или пола. Развива се поради натрупването на отолити в областта на рецепторите на вътрешното ухо - малки кристали, които свободно се движат през ушната кухина. Под въздействието на гравитацията отолитите се изместват към рецепторите и по този начин провокират световъртеж.

DPPG се характеризира със същия тип клинична картина: пациентът се оплаква от внезапни пристъпи на световъртеж, които се появяват веднага след промяна на позицията на тялото, накланяне на главата назад, накланяне, изправяне от хоризонтално положение.

Диагностицирането на BPPV е просто, достатъчно е да се проведат няколко позиционни теста: световъртеж и нистагъм се появяват веднага след промяна в разположението.

Световъртежът може да продължи години и дори десетилетия в непроменено състояние, без добавяне на други симптоми. След известно време може да започне период на ремисия, който може да продължи до десет години или може да бъде заменен от обостряне след няколко месеца. Трудно е да се идентифицират някакви модели в естеството на хода на заболяването.

Възможно е механично да се премести отолита от задния канал към нечувствителната област на вътрешното ухо, като се използва следната манипулация: трябва да седнете на стол и да се наведете рязко напред, като инициирате атака на световъртеж, след което също толкова рязко се върнете в изходна позиция и завъртете главата си наляво. Препоръчително е да повторите това упражнение в продължение на 2-3 месеца, след което може би световъртежът ще бъде по-малко обезпокоителен.

Ако световъртежът е придружен от загуба на слуха или въображаем шум в ухото, това най-често показва, че вестибуларният нерв е притиснат от артерия. В такива случаи лекарят може да предпише специално лекарство Финлепсин. Ако не помогне, можете да декомпресирате нерва.

Други причини за вестибуларен световъртеж

Както вече споменахме, около 70% от всички случаи на вестибуларен системен световъртеж са свързани с DPG. В други случаи причините могат да бъдат напълно различни:

• Вертебробазиларната недостатъчност е причина, характерна главно за възрастната категория хора. Развива се на фона на васкулит, атеросклероза на базиларната или субклавиалната артерия, кардиогенна емболия и др. Тежкият световъртеж е придружен от повръщане и дискоординация. Развива се в резултат на исхемична болест на вестибуларния нерв или ствола. При исхемия на съседните стволови участъци е възможно нарушение на зрителната функция, удвояване на визуалната картина. Аспиринът често се предписва за облекчаване на симптомите на заболяването;
• вестибуларният неврит е заболяване, при което е засегнат вестибуларният нерв или периферният вестибуларен апарат. Към основния симптом на световъртеж - усещане за въртене в пространството, се добавя тежко повръщане, както и нистагъм с бърза фаза, насочен изключително в една посока: от болното ухо към здравото. Пациентът изпитва дискомфорт при всяко движение на главата и за да го избегне, той може дори постоянно да поддържа главата си. Ако към симптомите се добави увреждане на слуха, това не е неврит, а лабиринтит. Обикновено невритът се лекува за няколко седмици, в противен случай лекарят може да подозира болестта на Мениер при пациента. Ако след един месец невритът не е излекуван, трябва да се подложите на ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография и аудиометрия. Сред лекарствата, които улесняват хода на заболяването, са кортикостероидите. Употребата им трябва да бъде ограничена изключително до фазата на обостряне и след това да бъде отменена, като се замени с обичайната вестибуларна гимнастика (контролирано въртене на очните ябълки в различни позиции: легнало, изправено, ходене и т.н. помага на пациента да пренастрои вестибуларния си апарат и да се отърве на болестта);
• Болестта на Мениер може да се различи по следните важни симптоми: шум в ушите, усещане за задръстване, загуба на слуха, епизодично световъртеж. Острата фаза на атаката продължава няколко минути, след което отшумява, като постепенно отшумява. След всяка следваща атака слухът се влошава. Този процес е обратим само при подходящо лечение на заболяването в ранен стадий;
• хроничната вестибулопатия се характеризира с бавно нарастване на симптомите. И така, световъртежът се появява само на 3, 3,5 седмици от лечението на заболяването. Най-често заболяването е свързано с интоксикация от приема на ототоксични лекарства;
• запушването на външната слухова артерия е най-опасната възможна причина за световъртеж. Заболяването може да бъде проява на сърдечен удар в малкия мозък. Ако не помогнете на пациента навреме, най-вероятният резултат е смърт. Това заболяване е особено опасно поради сходството на ранните симптоми с неврит. Възможно е да се разграничи мозъчен инсулт по такива признаци като: двустранен нистагъм (с неврит е изключително едностранен), неспособността на пациента да стои сам (дори с отворени очи);
• замаяност след травма (счупване на темпоралната кост, сътресение на лабиринта, образуване на перилимфни фистули) или заболявания на ухото: дисфункция на Евстахиевата тръба, серни тапи, отит, отосклероза;
• базиларната мигрена е заболяване, характерно предимно за подрастващите момичета. Дискомфортът се намалява от употребата на триптани и аспирин. Предписват се бета-блокери и трициклични антидепресанти, за да се избегнат повтарящи се пристъпи.

Жсветовъртежът е един от най-често срещаните симптоми в медицинската практика. Сред причините за посещение на лекари от всички специалности е 2-5%.

Причината за световъртежа е дисбаланс на сензорната информация, постъпваща от основните аферентни системи, осигуряващи пространствена ориентация – вестибуларна, зрителна и проприоцептивна. Нарушенията на централната обработка на информацията и еферентната връзка на двигателния акт също са от голямо значение. В допълнение, определена роля играе патологията на опорно-двигателния апарат.

В повечето случаи замаяност се основава на едно от следните състояния : периферни вестибуларни нарушения, множество сензорни увреждания, психогенни причини, нарушения на кръвообращението в мозъчния ствол, други заболявания на централната нервна система, сърдечно-съдови заболявания. Възможна е комбинация от няколко причини.

Като "замаяност" пациентите могат да опишат голямо разнообразие от усещания, така че основната диагностична задача е да се изясни естеството на оплакванията на пациента. Те обикновено могат да бъдат класифицирани в един от четирите клинични типа световъртеж.

Системен или вестибуларен световъртеж - усещане за въртене, падане, накланяне или люлеене на собственото тяло или околните предмети. Често се придружава от гадене, повръщане, хиперхидроза, нарушен слух и равновесие, както и осцилопсия (илюзията за бързи трептения с малка амплитуда на околните обекти). Системният световъртеж е характерен за лезии на вестибуларния апарат, както периферен, така и централен.

Състояние преди припадък . Пациентите отбелязват чувство на замаяност, предстояща загуба на съзнание, "лекота" в главата. Често се комбинира с бледност на кожата, сърцебиене, страх, притъмняване пред очите, гадене, повишено изпотяване. Най-честите причини са сърдечни заболявания и ортостатична хипотония.

В някои случаи под „замайване“ пациентите имат предвид дисбаланс . Има нестабилност, нестабилност при ходене, "пияна" походка. Характерна е комбинация с пареза, нарушения на чувствителността, дискоординация и осцилопсия. Симптомите, дължащи се на дисбаланс, се забелязват при изправяне и ходене и липсват при седене и легнало положение.

За психогенно замайване , наблюдавани по-специално като част от тревожност, конверсионни разстройства или депресия, се характеризират с трудни за описване усещания, които не съответстват на предишни видове замайване. Пациентите могат да се оплакват от "мъгла", "тежест" в главата, чувство на интоксикация, замаяност. Трябва да се отбележи, че подобни неясни симптоми могат да се появят в ранните етапи или в атипичния ход на органичните заболявания.

Наред с клиничния вид на световъртежа, неговият ход, наличието на провокиращи фактори и съпътстващи симптоми са от диагностично значение. Единичен епизод на системно замаяност най-често се причинява от стволов или малкомозъчен удар. Повтарящите се пристъпи на световъртеж могат да се развият както без видима причина, така и във връзка с определени провокиращи фактори. Спонтанните пристъпи на замайване, които не са провокирани от внезапни движения на главата, като правило, служат като проява на аритмии, преходни исхемични атаки (TIA) във вертебробазиларния басейн, болест на Мениер или епилептични припадъци. Повтарящите се пристъпи на световъртеж, при които се идентифицират провокиращи фактори (промени в позицията на тялото, завъртания на главата), най-често се причиняват от доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж (BPPV) или синкоп, по-специално ортостатичен.

Системно замаяност

Най-честата причина за системен световъртеж е BPPV. Заболяването обикновено се развива след инфекции на средното ухо, черепно-мозъчна травма или отологична хирургия. Характерни са краткосрочни (не повече от 1 минута) пристъпи на системно замайване, които се появяват при промяна на позицията на тялото. В патогенезата на BPPV купулолитиазата играе водеща роля - образуването на съсирек от кристали на калциев карбонат в кухината на полукръговите тубули, което води до повишаване на чувствителността на рецепторите на полукръглите тубули. Тест за позиционен световъртеж Нилена-Барани . От седнало положение пациентът бързо ляга по гръб, докато главата му трябва да бъде хвърлена назад с 45 ° и обърната настрани с 45 °. Позицията се поддържа за 30-40 секунди. Тестът се повтаря с положение на главата по средната линия и при завъртане в обратна посока. Развитието на позиционен световъртеж и нистагъм потвърждава диагнозата. В полза на DPPG свидетелства и изолираният позиционен нистагъм - при фиксиране на очните ябълки в средно положение нистагъмът е вертикално ротационен, с бърза фаза, насочена нагоре и към подлежащото ухо. Когато се гледа в посока на подлежащото ухо, бързата фаза на нистагъма е насочена в същата посока, нистагъмът е хоризонтално-въртящ се, когато се гледа в обратна посока, той е вертикален, биещ нагоре. Характерен е латентен период (30-40 секунди) между началото на теста и появата на нистагъм. Характерно е изчезването на нистагъм при повторение на теста. Позиционният нистагъм се наблюдава периодично, по-често по време на екзацербация. BPPV трябва да се разграничава от световъртеж в централната позиция и нистагъм, най-честите причини за които включват спиноцеребеларна дегенерация, тумори на мозъчния ствол, аномалия на Arnold-Chiari и множествена склероза. Централният позиционен нистагъм няма латентен период, продължителността му надвишава 1 минута, посоката на нистагъма може да варира, често нистагъмът е вертикален и не избледнява при повторно изследване. За лечение на BPPV се използват упражнения за преместване на кристали от калциев карбонат от полукръглата тубула в кухината на елиптичната торбичка. Ефективно е и многократното провокиране на световъртеж, което води до постепенната му регресия поради централна компенсация.

Комбинацията от системно замаяност с фокални неврологични симптоми е характерна за нарушения на кръвообращението във вертебробазиларната система, както и за тумори на церебелопонтинния ъгъл и задната черепна ямка. При вертебробазиларна недостатъчност замаяността, като правило, се развива внезапно и продължава няколко минути, често придружена от гадене и повръщане. По правило се комбинира с други симптоми на исхемия във вертебробазиларния басейн. Ранните стадии на вертебробазиларна недостатъчност могат да се проявят с епизоди на изолиран системен световъртеж. По-дългите епизоди на изолиран системен световъртеж са показателни за други нарушения, по-специално периферни вестибуларни нарушения. Наред със системното замаяност, ТИА и инсултите във вертебробазиларния басейн могат да се проявят и чрез дисбаланс.

Системно замаяност, гадене и повръщане са най-ранните симптоми на исхемия в басейна на предната долна церебеларна артерия , което води до развитие на инфаркт на каудалния тегментум на моста (синдром на латералния долен мост, синдром на Гасперини). Подобни симптоми се наблюдават при инфаркт на малкия мозък. Такива симптоми изискват диференциална диагноза с периферни вестибуларни нарушения. При увреждане на малкия мозък, за разлика от увреждане на лабиринта, бързият компонент на нистагъм е насочен към фокуса. Посоката му варира в зависимост от посоката на погледа, но нистагъмът е най-изразен, когато се гледа към лезията. Фиксирането на погледа върху който и да е обект не засяга нистагъма и световъртежа. В допълнение, има дискоординация в крайниците, която отсъства при поражението на лабиринта.

Острият системен световъртеж, самостоятелно или в комбинация с внезапно развила се глухота, е характерен за лабиринтен инфаркт . Глухотата, причинена от инфаркт на лабиринта, обикновено е необратима, докато тежестта на вестибуларните нарушения постепенно намалява. Може би комбинация от инфаркт на лабиринта и багажника.

Системният световъртеж е основен симптом на периферните вестибуларни нарушения . Най-важният признак, който позволява разграничаването на периферните вестибуларни нарушения от централните, е нистагъмът - най-често хоризонтален, насочен към страната, противоположна на лезията, и се засилва при гледане в същата посока. За разлика от централната лезия, фиксацията на погледа намалява нистагъма и световъртежа.

Характерно е острото развитие на системно замайване в комбинация с гадене и повръщане вирусен невролабиринтит (вестибуларен невронит, вестибуларен неврит). Симптомите обикновено регресират в рамките на няколко дни, в тежки случаи - след 1-2 седмици. По правило симптомите се развиват 1-2 седмици след респираторна инфекция.

Болест на Мениер проявява се с повтарящи се епизоди на тежко системно замаяност, придружено от загуба на слуха, усещане за пълнота и шум в ухото, гадене и повръщане. След няколко минути замайването достига максимум и постепенно, в продължение на няколко часа, изчезва. Увреждането на слуха в ранните стадии на заболяването регресира напълно и след това става необратимо. В рамките на няколко дни след атаката на болестта на Мениер могат да се отбележат дисбаланси. Първите атаки на заболяването могат да се проявят чрез изолирано системно замайване. За потвърждаване на диагнозата се извършва аудиометрия. Загубата на слуха е повече от 10 dB при две различни честоти. Причината за болестта на Мениер е повтарящ се оток на лабиринта, който се развива в резултат на разкъсване на мембраната, разделяща ендолимфата от перилимфата.

Лечение

Лечението на системно замаяност до голяма степен се определя от причината, освен това важна роля играе симптоматичната терапия. Специфично лечение на системен световъртеж е известно само за ограничен набор от заболявания. Замайването в рамките на вертебробазиларна недостатъчност изисква назначаване антиагреганти (ацетилсалицилова киселина 75-330 mg / ден, тиклопидин 500 mg / ден) и с увеличаване на симптомите - антикоагуланти. При вирусен невролабиринтит се провежда симптоматична терапия. Ефективността на антивирусните лекарства и глюкокортикоидите не е доказана.

Лечението на пристъпите на болестта на Мениер е симптоматично. Най-ефективният бетахистин . За профилактика се предписва диета с ниско съдържание на сол и диуретици.

За симптоматично лечение на системен световъртеж се използват вестибулолитични средства, които действат върху вестибуларните рецептори или върху централните вестибуларни структури, главно вестибуларните ядра. Първите са антихистамини : меклозин се предписва 12,5-25 mg перорално 4 пъти на ден, прометазин - 25-50 mg перорално, интрамускулно или ректално 4-6 пъти на ден. Има централен вестибулолитичен ефект бензодиазепини : оксазепам - 10-15 mg перорално 4 пъти на ден, диазепам - 5-10 mg перорално, интрамускулно или интравенозно 4-6 пъти на ден. Използва се и стимулант на хистаминовите рецептори бетахистин - 8-16 mg перорално 2-3 пъти на ден, калциеви антагонисти (цинаризин 25-50 mg перорално или мускулно 4 пъти на ден, флунаризин 10 mg на ден следобед).

Ефективно средство за лечение на виене на свят е комбинирано лекарство Фезам съдържащ 400 mg пирацетам и 25 mg цинаризин. Действието на лекарството е комплексно, включващо вазоактивни и метаболитни ефекти. Комбинацията от два компонента в препарата води до повишаване на терапевтичния им ефект без повишаване на токсичността. Освен това се отбелязва, че Phezam е по-ефективен и поносим в сравнение с отделното приложение на неговите компоненти.

В редица двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, Фезам е показал висока ефективност при системен световъртеж, причинен както от централни, така и от периферни вестибуларни нарушения. Лекарството също така намалява тежестта на замайването в предсинкопно състояние. Phezam е ефективен при пациенти с хронична цереброваскуларна недостатъчност, при които по време на лечението е отбелязано значително подобрение на когнитивните функции. Лекарството се предписва по 2 капсули 3 пъти на ден в продължение на 3-6 седмици.

За облекчаване на гадене и повръщане предписват прохлорперазин 5-10 mg перорално или интрамускулно 4 пъти на ден, 25 mg ректално веднъж дневно или метоклопрамид - 5-50 mg перорално, интрамускулно или интравенозно 4-6 пъти на ден. Тиетилперазин има централен вестибулолитичен и антиеметичен ефект. Задайте 6,5 mg перорално, ректално, s / c, / m или / в 1-3 пъти на ден. Комбинацията от антихистамини и бензодиазепини е ефективна. За намаляване на седативния ефект на вестибулолитичните средства се препоръчва назначаването на метилфенидат хидрохлорид 5 mg перорално 2 пъти на ден (сутрин). Вестибулолитичните средства трябва да се предписват само при остър системен световъртеж. Приемането им трябва да бъде възможно най-кратко, тъй като дългосрочната употреба забавя процеса на централна компенсация на дефекта.

Основният принцип на рехабилитация при периферни вестибуларни нарушения е стимулиране на централната компенсация чрез повтаряща се стимулация на вестибуларните рецептори. Необходимо е да се започне рехабилитация възможно най-рано. При увреждане на централните вестибуларни структури рехабилитацията е много по-малко ефективна.

дисбаланс

Една от причините за дисбаланс е хроничната вестибуларна дисфункция. Характеризира се с увеличаване на симптомите на тъмно, когато е невъзможно да се компенсира дефектът с помощта на зрението. Често има осцилопсия, вероятно комбинация със загуба на слуха. Най-честата причина за хронично двустранно увреждане на лабиринта е употребата на ототоксични лекарства. Влошаването на дисбаланса на тъмно също е характерно за нарушения на дълбоката чувствителност. Най-изразени дисбаланси се развиват при церебеларни нарушения. Визуалният контрол не влияе върху тежестта на симптомите. При увреждане на флокулонодуларните части на малкия мозък често се отбелязва осцилопсия, както и нистагъм, в зависимост от посоката на погледа. Нарушенията на цервикалната проприоцепция също служат като един от механизмите на дисбаланса. Причините за дисбаланс, причинени от промени в еферентната връзка на двигателния акт, включват множество подкорови инфаркти, нормотензивен хидроцефалий, болест на Паркинсон, хроничен субдурален хематом, тумори на фронталните лобове, както и редица лекарства - антиконвулсанти (дифенин, фенобарбитал, финлепсин), бензодиазепини, антипсихотици (фенотиазини, халоперидол), литиеви препарати. Дисбалансът на равновесието е характерен симптом на тумори на церебелопонтинния ъгъл, темпоралната кост и задната черепна ямка. Системното замайване е много по-рядко при тази патология. В по-голямата част от случаите се откриват съпътстващи неврологични симптоми. В допълнение, една от причините за дисбаланс, наблюдавана главно при възрастните хора, е множественото сензорно увреждане - комбинация от леки нарушения на няколко сензорни функции. Нарушенията на централната интеграция на сензорната информация играят определена роля в нейното развитие.

Психогенен световъртеж

Психогенното замаяност е най-често срещано при агорафобия, депресия и пристъпи на паника, а също така, обикновено под формата на предсинкоп, е проява на хипервентилационен синдром. При замаяност от органичен характер също е възможно да се развие рестриктивно поведение, по-специално вторична агорафобия или реактивна депресия. В някои случаи се наблюдава както комбинация от епизоди на органично и психогенно замаяност, така и развитие на замаяност със смесен генезис. Лечението се определя от естеството на основното заболяване. Психотерапията е от голямо значение. Необходимо е да се обясни на пациента същността на неговите разстройства, тъй като често допълнителен психотравматичен фактор е убеждението, че има животозастрашаващо заболяване.

Препратките могат да бъдат намерени на http://www.site

пирацетам + цинаризин -

Фезам (търговско име)

(Балканфарма)

Литература:

1. Weiss G. Замаяност // Неврология, редактирана от M Samuels - M, Practice, 1997-C 94-120.

2. Лавров А. Ю., Щулман Д. Р., Яхно Н. Н. Замайване при възрастни хора // Неврологично списание -2000 -T 5, N 5 -C 39-47.

3 Лавров А.Ю. Използването на betaserc в неврологичната практика // Пак там -2001 -T6.N2-C35-38.

4. Baloh R.W. Замаяност при възрастни хора // J Am Genatr Soc-1992-Vol ​​​​40, N 7 -P 713-721.

5. Baloh R.W. Замаяност и верига // Кабинет по неврология Eds M A Samuels, S Feske-Ню Йорк, 1996-P 83-91.

6. Baloh R.W. Вертиго //Lancet -1998 -Vol 3 52 -P 1841-1846..

7. Бан Т. Психофармакология за възрастните - Базел, Каргер, 1980 г.

8. Brandt T. Vertigo // Неврологични разстройства Курс и лечение Eds T Brandt, L P Caplani, J Dichgans et al-San Diago, 1996 -P 117-134.

9. Дароф Р.Б., Мартин Дж.Б. Замаяност и световъртеж // Принципите на вътрешната медицина на Харисън Eds Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher K.J. et al -14th ed - New York, 1998-P 104-107.

10 Дейвис Р.А. Нарушения на баланса // Наръчник за вестибуларна рехабилитация Eds L.M. Luxon, R.A. Дейвис-Лондон, 1997-P 31-40.

11. Derebery M.J. Диагностика и лечение на замаяност // Med Clin North Am -1999-Vol 83, N 1-P 163-176.

12. Драчман Д.А. 69-годишен мъж с хронично замаяност // JAMA -1998 - Vol 290, N 24-R21P-2118.

13. Fraysse B., Bebear J.P., Dubreuil C. et al Бетахистин дихидрохлорид срещу флунаризин Двойно-сляпо проучване на рецидивиращ световъртеж с или без кохлеарен синдром, типичен за болестта на Memere // Acta Otolaryngol (Stockh) - 1991 - Suppi 490-P 1 -10.

14 Furman J.M, Jacob R.G. Психиатрично замаяност // Неврология-1997-том 48, N 5-P 1161-1166.

15 Gomez C.R. , Круз-Флорес С., Малкоф М.Д. et al. Изолиран световъртеж като проява на вертебробазиларна исхемия // Неврология -1996 -Vol 47 -P 94-97.

16. Hollander J. Замаяност//Semin Neurol-1987-том 7, № 4-P 317-334.

17. Константинов К., Йорданов Ю. Клинични и експериментално-психологични изследвания при церебрална атеросклероза //МБИ-1988-том 6-С 12-17.

18. Luxon L.M. Методи за лечение на вестибуларна симптоматика // Наръчник за вестибуларна рехабилитация Eds L.M. Luxon, R.A. Davies-London, 1997-P 53-63.

19. Попов Г., Иванов В., Димова Г. и др Фезам - клинично и психологическо изследване // MBI-1986-Vol 4-P3-6.

20. Темков И. Йорданов Ю., Константинов К. и др. Клинични и експериментално-психологични изследвания на българското лекарство пирамида // Savr Med-1980-Vol 31, N9-P 467-474.

21. Troost T.V. Замаяност и световъртеж // Неврологията в клиничната практика Eds W.G. Брадли, Р.В. Дароф, Г.М. Fenichel, C.D. Marsden 2-ро издание - Бостън, 1996 - P 219-232.

Пациентите идват в поликлиниката с най-разнообразни оплаквания и симптоми, като сред тях световъртежът е третата най-честа причина за търсене на медицинска помощ след главоболието и болките в гърба. Описани са повече от 80 заболявания и патологични състояния, при които се появява световъртеж, в 20% от случаите има комбинация от няколко причини. Затова извънболничната помощ остава водеща в тази посока. Замаяността може да бъде придружена от различни симптоми, да варира по тежест, продължителност и т.н. Всички тези параметри имат своя собствена диагностична стойност и определят тактиката на лечение и прогнозата на заболяването. В това ръководство се опитахме да структурираме и очертаем основните причини за световъртеж, клинични и инструментални методи с висока диагностична стойност. Отделно анализирани грешки в управлението на пациентите на етапа на клиниката. Надяваме се, че нашата книга ще помогне на участъковите лекари, общопрактикуващите лекари и невролозите в ежедневната им работа с тази категория пациенти.

серия:Лекар от най-висока категория

* * *

Следващият откъс от книгата Световъртеж (A. L. Vertkin, 2017)предоставена от нашия книжен партньор – фирма ЛитРес.

Несистемно замайване

В практиката на терапевта този тип световъртеж е по-често срещан. Нарича се още невестибуларен или псевдо-вертиго.

Следните положения са характерни за несистемното замайване:

✓ липса на връзка с поражението на вестибуларния апарат;

✓ без загуба на слуха;

✓ отрицателни вестибуларни тестове;

✓ По правило не се наблюдават гадене и повръщане.

NB! Основната отличителна черта на несистемния световъртеж е липсата на усещане за въртене.

За предразполагане факторинесистемното замайване включва:

✓ артериална хипотония (обикновено ортостатична);

✓ астенични състояния след остри инфекциозни или соматични заболявания;

✓ състояния, свързани с нарушения на обема и качеството на кръвта (анемия, остра загуба на кръв, хипопротеинемия, хиповолемия, дехидратация);

✓ сърдечни аритмии (брадикардия, камерни аритмии, тахикардия, предсърдно мъждене и др.);

✓ механична обструкция на венозното връщане (например по време на бременност, тумори) и кръвотока в аортата (аортна стеноза) и др.;

✓ метаболитни и хормонални нарушения.

Има три вида несистемно замайване:

✓ липотимични (предсинкопни) състояниясвързани с недохранване на зрителния анализатор, вестибуларния апарат или проприоцептивния механизъм;

✓ нестабилност, проявява се чрез дисбаланси поради несъответствие на активността на вестибуларната, проприоцептивната и зрителната чувствителност на различни нива на нервната система;

✓ психогенно замайване.

Всеки тип несистемно замайване има свои собствени клинични характеристики.

Така, припадампроявява се със замъглено съзнание, усещане за "вълна" на краката / тялото, звънене в ушите, поява на "мухи" пред очите, понижаване на кръвното налягане, слаб пулс, изпотяване, бледност, стесняване на зрението полета. Има предчувствие за предстоящо падане и загуба на съзнание, което често завършва с припадък.

Има много причини за причиняване на липотимични състояния. Липотимията може да има и физиологичен характер и да се среща при здрави хора. Пример за това е „синдромът на младата дама на Тургенев“, описан в литературата в чест на типичните героини от произведенията на И. С. Тургенев, които често припадат според сюжетите на романите на писателя.

Патологичното замайване в структурата на синкопа е от два вида: неврогенно и соматогенно. Това разделение е фундаментално важно, тъй като терапевтичните тактики са коренно различни.

Неврогенен синкоп:вазодепресорен (вазовагален, вазодепресорен синкоп), провокиран от различни стресови въздействия (очакване на болка, тип кръв, страх, задушаване и др.); психогенен, хипервентилационен, каротиден, кашличен, ноктуричен, хипогликемичен и ортостатичен синкоп.

Соматогенният синкоп възниква при следните патологични състояния:

✓ астения след инфекции, на фона на анемия;

✓ треска и топлинен удар;

✓ хипотония и съпътстваща астения;

✓ бременност;

✓ хипогликемия (например при предозиране на инсулин и други хипогликемични средства при пациенти със захарен диабет или инсулином);

✓ сърдечна патология (вентрикуларни аритмии, тахикардия, фибрилация, със "синдром на нисък сърдечен дебит", а именно с обструкция на аортния кръвоток с аортна стеноза и др.);

✓ атеросклеротични съдови лезии (стеноза на каротидните и вертебралните артерии);

✓ в структурата на исхемията на мозъчния ствол, например при преходна исхемична атака;

✓ Синдром на Unterharnscheidt (пристъпи на загуба на съзнание при завъртане на главата или в определена позиция);

✓ дроп атаки (пристъпи на внезапна остра слабост в краката, които не са придружени от загуба на съзнание).

Трябва да се помни, че липотимичните състояния не преминават непременно в синкоп. Това зависи от скоростта и степента на спадане на кръвното налягане, тъй като този вид замайване в по-голямата част от случаите е свързано с ортостатична хипотония, която придружава много заболявания.

В допълнение, замаяността придружава ортостатичната хипотония в структурата на периферната автономна недостатъчност ( постурална хипотония), които могат да бъдат от първичен или вторичен (соматогенен) произход.

Първична периферна автономна недостатъчносте неврологична патология (идиопатична ортостатична хипотония, синдром на Shy-Drager, множествена системна атрофия), която има прогресиращ хроничен ход.

Вторична периферна автономна недостатъчностима остър ход и се развива на фона на амилоидоза, захарен диабет, алкохолизъм, хронична бъбречна недостатъчност, порфирия, бронхиален карцином, болест на Адисън, употребата на ганглийни блокери, транквиланти, антихипертензивни лекарства и допаминометрици (наком, мадопар, агонисти на допаминергичните рецептори) и т.н.

Несистемното световъртеж при жени в менопауза се комбинира със соматични прояви (главоболие, парестезии, изпотяване, тахикардия, диспепсия, метеоризъм, нарушения на терморегулацията) и психични разстройства като безпричинна тревожност, раздразнителност, нарушения на съня и умора.

Нестабилността и чувството за замаяност се появяват и в резултат на дисбаланс, свързан с увреждане на частите на нервната система, които осигуряват пространствената координация. Характерни са люлеенето, залитането, препъването, усещането за "сякаш бутнати".

Нарушенията на равновесието могат да бъдат причинени от увреждане на малкия мозък, подкоровите ядра, мозъчния ствол. При възрастните хора мултисензорните дефицити могат да бъдат честа причина за този тип световъртеж. Вродени аномалии в развитието на мозъка (синдром на Арнолд-Киари), наранявания на шийните прешлени могат да причинят замайване. Други причини за нарушение на равновесието и походката (дисбазия) могат да бъдат паретични, атактични, хиперкинетични, акинетични, апраксис или постурални нарушения.

По този начин замайването в нарушение на баланса и координацията може да се дължи на следните причини:

✓ дълбоки нарушения на чувствителността ( чувствителна атаксия) с увреждане на проводниците на дълбока чувствителност в гръбначния мозък (фуникуларна миелоза, невросифилис) или в периферните нерви (полиневропатия). Отличителен белег на чувствителната атаксия е повишено увреждане със загуба на зрителен контрол (затворени очи и на тъмно);

✓ церебеларна атаксия, който се развива в резултат на увреждане на малкия мозък или неговите връзки (с множествена склероза, церебеларни, спиноцеребеларни дегенерации, обемни процеси и др.). Визуалният контрол не влияе върху тежестта на церебеларната атаксия. В допълнение, при извършване на координационни тестове, за разлика от вестибуларната атаксия, се появява умишлено треперене;

✓ екстрапирамидни нарушения (хиперкинеза при хорея на Хънтингтън, церебрална парализа, торсионна дистония и други заболявания, както и болест на Паркинсон и синдром на паркинсонизъм);

✓ хемипареза поради мозъчни инсулти и други органични заболявания на мозъка. Чувство на световъртеж може да се появи при някои хора, които поставят очила или контактни лещи за първи път, особено когато са поставени неуспешно. Като възможна причина за световъртеж се описват астигматизъм, катаракта и дори окуломоторни нарушения, което води до нарушаване на проекцията на обекти върху ретината и „начертаване“ на неправилна картина в мозъка.

Психогенни(психофизиологичен) световъртежможе да се прояви след силни емоционални преживявания или поради силна умора. В същото време човек чувства неяснота в главата и усещане за нестабилност. В други случаи това се случва в конкретна ситуация (например при посещение на магазин, пътуване с обществен транспорт, пресичане на мост, в празна стая или на концерт) и е включено в структурата на фобийния синдром:

✓ акрофобия(Страх от височини);

Край на уводния сегмент.

Проявява се с тежки субективни усещания (залитане при ходене, усещане за въртене, обръщане, преобръщане). На пациентите изглежда, че "вълната се удря в главата", предметите изплуват пред очите, краката се заплитат, земята става патачна и т.н. Могат да се отбележат и съпътстващи симптоми, но те са по-слабо изразени.

При наличие на вестибуларен G. от всякакъв вид е необходимо да се реши въпросът с какво ниво на увреждане на вестибуларния апарат е свързано. Разграничаване на G., причинено от патологията на вътрешното и средното ухо (лезия на лабиринта, корена, вестибулокохлеарния нерв) с непокътнат мозък. Проявява се чрез системна G., която обикновено е пароксизмална и има подчертан ротационен характер; придружен от спонтанен нистагъм, вегетативни реакции (намаляване на кръвното налягане и пулса, учестено дишане, студена пот, гадене, повръщане). В тези случаи често има загуба на слуха. При промяна на позицията на главата G. и нистагъмът се усилват. Интервалите между атаките могат да бъдат дълги. Среща се с лабиринтит, вестибуларен невронит, болест и синдром на Мениер, остри нарушения на кръвообращението в централната артерия на лабиринта, с херпесен обрив в областта на ушите, травматични увреждания на вестибуларния орган (изкълчване на стремето, фрактура на основата на череп с увреждане на мембранните полукръгли канали, кръвоизлив в лабиринта, сътресение на лабиринта ), с екзогенни токсични лезии на лабиринта (при приемане на салицилати, антихелминтици, отравяне с гъби, ухапвания от змии и др.).

Разпределете G., свързано с термично излагане. Възниква при перфорация на тъпанчевата мембрана - студен въздух или вода навлизат в кухината на средното ухо (при плуване, гмуркане), предизвиквайки промяна в циркулацията на ендолимфата във вътрешното ухо.

Лек пароксизмален Г. също е описан при деца (възрастов епизодичен Г.), който обикновено се появява в ранна възраст и изчезва до 5-7-годишна възраст. В такива случаи атаките на Г. започват внезапно, има различна степен на тежест. При силен Г. детето пада или се опира на нещо, при умерен Г. тича към майка си, обляга глава на нея и стои неподвижно. Такива атаки на G. имат ясна периодичност (те могат да бъдат предвидени), рядко се комбинират с други симптоми (понякога може да има нистагъм), обикновено продължават няколко минути; децата се справят добре извън гърчове (безсимптомни интервали). Предполага се, че те са своеобразни еквиваленти на мигрена.

G. често се наблюдава, причинено от увреждане на вестибуларните ядра на мозъчния ствол и надлежащите вестибуларни структури: според субективните усещания може да бъде системно, несистемно и смесено. Рядко се придружава от вегетативно-съдови реакции (или са леки) и увреждане на органа на слуха. Когато процесът е локализиран в областта на мозъчния ствол, G. се придружава от спонтанен нистагъм, който се засилва или променя посоката си в различни позиции на тялото. При увреждане на кортикалните структури рядко се наблюдава нистагъм, той е хоризонтален, малък и не се променя при промяна на позицията на тялото.

Лечението зависи преди всичко от основното заболяване. В някои случаи е необходимо да се осигури спешна помощ, за да се спре атаката на G. и съпътстващите вегетативно-съдови нарушения. В същото време се препоръчва следната схема на терапевтични мерки: почивка, премахване на звукови и светлинни стимули, диета с ограничаване на приема на течности (с изключение на случаите с често повръщане) и трапезна сол, прилагане на нагревателни подложки върху краката и горчица. пластири в зоната на шийката на матката. Добре действат атропин сулфат (подкожно или мускулно, а понякога и венозно) или платифилин (подкожно). При умерено тежка G. могат да се приемат перорално препарати от беладона (Belloid, Bellaspon, Bellataminal), Aeron в комбинация с вазодилататори (no-shpa, nikospan, nihexin, nikeverin); лекарства, които подобряват мозъчното кръвообращение (цинаризин, кавинтон, сермион). При често повръщане се предписва метоклопамид (церукал, реглан), тиетилперазин (торекан). При комплексно лечение могат да се използват общоукрепващи и антихистаминови лекарства, невропсихотропни лекарства.

Робърт Б. Дароф

Световъртежът е доста често срещан и често тревожен симптом. Пациентите използват този термин, за да опишат различни усещания (напр. лекота в главата, слабост, въртене, лекота на мисълта), въпреки че някои от тях изобщо не отговарят на това определение, като замъглено зрение, слепота, главоболие, изтръпване, „ходене на памучни крака и т.н. Освен това някои пациенти с нарушения на походката ще опишат затрудненията си като замаяност. Необходимо е внимателно снемане на анамнеза, за да се установи точно кой от пациентите, които казват на лекаря, че са замаяни, всъщност изпитва това състояние.

След изключване на усещания като замъглено зрение, замаяността може да бъде или чувство на слабост (подобно на усещанията, предшестващи припадък), или системно замаяност (илюзорно усещане за движение на околните предмети или тялото). В други случаи нито една от тези дефиниции не дава точно описание на симптомите на пациента и едва когато при неврологичен преглед се открие спастичност, паркинсонизъм или друга причина за нарушение на походката, стават ясни основните източници на оплакванията. За клинични цели световъртежът се разделя на четири категории: синкоп; системно замаяност; различни смесени усещания от главата и смущения в походката.

Състояние на припадък. Припадък (синкоп) се нарича загуба на съзнание поради исхемия на мозъчния ствол (виж Глава 12). Преди развитието на истински синкоп често се отбелязват продромални признаци (усещане за слабост), отразяващи исхемия в степен, недостатъчна за загуба на съзнание. Последователността от симптоми е сравнително еднаква и включва нарастващо усещане за лекота в главата, частична или пълна загуба на зрение и тежест в краката, нарастваща до постурална нестабилност. Симптомите се увеличават, докато настъпи загуба на съзнание или се елиминира исхемията, например, пациентът се поставя в хоризонтално положение. Истинският системен световъртеж почти никога не се развива по време на пресинкоп.

Причините за припадък са описани в гл. 12 и включват намален сърдечен дебит с различна етиология, постурална (ортостатична) хипотония и състояния, подобни на синкоп, като вертебробазиларна недостатъчност и епилептични припадъци.

Системно замаяност. Системният световъртеж е видимото движение на околните предмети или собственото тяло. Най-често се проявява чрез усещане за бързо въртене около оста си, като правило, поради увреждане на вестибуларния анализатор. Периферната част на вестибуларния анализатор, разположена в костния лабиринт на вътрешното ухо, се състои от всяка страна от три полукръгли канала и отолитния апарат (елипсовидни и сферични торбички). Полукръглите канали преобразуват ъгловото ускорение, докато отолитният апарат преобразува праволинейното ускорение и статичните гравитационни сили, които осигуряват усещане за положението на главата в пространството. От периферната секция информацията се предава през VIII двойка черепни нерви към вестибуларните ядра на мозъчния ствол. Основните издатини от вестибуларните ядра отиват към ядрата на III, IV и VI черепномозъчни нерви, гръбначния мозък, кората на главния мозък и малкия мозък. Вестибулоокуларният рефлекс служи за поддържане на постоянство на зрението по време на движения на главата и зависи от директните проекции от вестибуларните ядра към ядрото на VI черепномозъчен нерв (abducens) в моста и през медиалния надлъжен сноп към ядрата на III ( окуломоторни) и IV (трохлеарни) черепни нерви в средния мозък. Тези проекции са отговорни за нистагъм (повтарящи се движения на очните ябълки), който е почти незаменим компонент на нарушението на вестибуларните функции. Вестибулоспиналните пътища спомагат за поддържането на стабилно положение на тялото в пространството. Връзките с мозъчната кора чрез таламуса осигуряват осъзнаване на позицията на тялото и движенията на главата. Вестибуларните нерви и ядра са свързани с образувания на малкия мозък (главно с пластир и възел), които модулират вестибуло-очния рефлекс.

Вестибуларният анализатор е една от трите сензорни системи, отговорни за пространствената ориентация и позицията на тялото; другите две включват зрителния анализатор (от ретината до тилната кора) и соматосензорната система, която предава информация от периферията от кожни, ставни и мускулни рецептори. Тези три стабилизиращи системи се припокриват в достатъчна степен, за да компенсират дефицита (частичен или пълен) на която и да е от тях. Световъртежът може да бъде резултат както от физиологична възбуда, така и от патологично нарушение в дейността на някоя от тези три системи.

Физиологично замаяност. Развива се в случаите, когато има несъответствие между трите горепосочени системи или вестибуларният апарат е подложен на необичайни натоварвания, към които никога не е бил адаптиран, например при морска болест. Несъответствието между сензорните системи обяснява усещанията за прилошаване при шофиране в кола, виене на свят при висока надморска височина, зрително замаяност, което най-често се случва при гледане на филми със сцени на преследване, в последния случай зрителното усещане за движение на околните обекти не е придружено от съответните вестибуларни и соматосензорни двигателни сигнали. Друг пример за физиологично замайване е космическата болест, причинена от активното движение на главата при нулева гравитация.

Патологично замайване. Възниква в резултат на увреждане на зрителния, соматосензорния или вестибуларния анализатор. Замаяност поради зрително увреждане възниква при носене на нови или неправилно избрани очила или когато се появи двойно виждане поради внезапна пареза на мускулите на очната ябълка, във всеки случай, в резултат на компенсаторната активност на централната нервна система, бързо замайване спира. Соматосензорният световъртеж, който е по-често в комбинация с други видове световъртеж, обикновено се появява в случай на периферна невропатия с намаляване на количеството чувствителна информация, необходима за включване на централните компенсаторни механизми в случаите, когато има нарушение на активността на вестибуларния или зрителния анализатор.

Най-често патологичното замайване се развива в резултат на нарушение на вестибуларните функции. Вертигото често е придружено от гадене, клоничен нистагъм, постурална нестабилност и атаксия при ходене.

Поражението на лабиринта. Лезиите на лабиринта водят до развитие на замайване, което създава впечатление за въртене или линейно движение на околните предмети или собственото тяло, насочено в посока, обратна на лезията. Бързата фаза на нистагъм също е насочена в посока, обратна на фокуса, но има тенденция към спадане в посока на лезията.

При директно неподвижно положение на главата периферните части на вестибуларния анализатор генерират тонични потенциали в покой с честота, която е еднаква от двете страни. При всяко ротационно ускорение, поради полукръговите канали, има увеличение на потенциалите от една страна и компенсаторно отслабване от друга. Тези промени в активността на потенциалите се предават в мозъчната кора, където се добавят към информацията от зрителните и соматосензорните анализатори и се развива съответното съзнателно усещане за въртеливо движение. След прекратяване на продължително въртене, периферните участъци все още продължават да реагират на инхибиране за известно време. Намаляване на потенциалите под нивото на покой се отбелязва от страната с първоначално увеличение на активността и съответно увеличение от другата страна. Има усещане за въртене в обратна посока. Тъй като не е имало истинско движение на главата, това очевидно усещане трябва да се счита за световъртеж. Замайването се причинява от всяка лезия на периферната част на вестибуларния анализатор, която променя честотата на потенциалите, което води до неравномерно подаване на сигнали към мозъчния ствол и в крайна сметка до кората на главния мозък. Симптомът може да се обясни както под формата на неадекватна интерпретация от мозъчната кора на патологични сигнали от мозъчния ствол, така и под формата на информация за движението на главата в пространството. Временната недостатъчност води до краткотрайни симптоми. При постоянно едностранно увреждане централните компенсаторни механизми в крайна сметка намаляват проявите на замаяност. Тъй като компенсацията зависи от пластичността на връзките между вестибуларните ядра и малкия мозък, при пациенти с увреждане на мозъчния ствол и малкия мозък, компенсаторната способност е намалена и симптомите могат да останат непроменени за неограничено време. В случай на тежки персистиращи двустранни лезии, възстановяването винаги ще бъде непълно, въпреки факта, че церебеларните връзки са запазени; пациентите с такива лезии ще се чувстват постоянно замаяни.

Острото едностранно увреждане на лабиринта възниква при инфекциозни заболявания, травми, исхемия и отравяне с лекарства или алкохол. Често не е възможно да се установи етиологията на патологичния процес и за неговото описание се използва терминът остър лабиринт или за предпочитане остра периферна вестибулопатия. Невъзможно е да се направи прогноза за по-нататъшното състояние на пациента с първите пристъпи на световъртеж.

Шваномите, които засягат вестибуларния нерв (акустична неврома), прогресират бавно и водят до такова постепенно намаляване на функцията на лабиринта, че централните компенсаторни механизми обикновено предотвратяват или минимизират замаяността. Най-честите прояви са загуба на слуха и шум в ушите. Тъй като замаяността може да се появи внезапно с увреждане на мозъчния ствол или малкия мозък, придружаващите обективни и субективни признаци ще помогнат да се разграничат от лезиите на лабиринта (Таблица 14.1). Понякога при остри лезии на вестибуло-церебеларния тракт може да се появи замайване като единствен симптом, което затруднява разграничаването му от лабиринтопатията.

Повтарящи се едностранни дисфункции на лабиринта в комбинация с обективни и субективни признаци на кохлеарно увреждане (прогресивна загуба на слуха и усещане за шум в ушите) обикновено се появяват при болестта на Мениер. Ако липсват слухови симптоми, терминът вестибуларен невронит се използва за обозначаване на повтарящо се замайване като единствен симптом. Преходните исхемични атаки в задната медула (вертебробазиларна недостатъчност) почти никога не предизвикват повтарящи се атаки на световъртеж без съпътстващи двигателни и сензорни нарушения, церебеларна дисфункция или признаци на увреждане на черепните нерви.

Таблица 14.1. Диференциална диагноза на периферен и централен световъртеж

* При болестта на Мениер посоката на бързата фаза се променя.

Позиционният световъртеж се влошава, когато лежите на ваша страна. Доброкачественият пароксизмален позиционен световъртеж (BPPV) е особено често срещан. Въпреки че тези нарушения могат да бъдат резултат от черепно-мозъчна травма, в повечето случаи провокиращите фактори не се откриват. Замайването обикновено изчезва от само себе си в рамките на няколко седмици или месеци. Световъртежът и свързаният с него нистагъм имат характерен латентен период, рецидив и прекратяване, което ги отличава от по-рядко срещания централен позиционен световъртеж (CPG) (Таблица 14.2), който възниква при лезии на областта на четвъртия вентрикул.

Позиционният световъртеж трябва да се разграничава от инсталацията. Последното се причинява от движението на главата в пространството, а не от нейната позиция, и е неразделна характеристика на всички вестибулопатии, централни и периферни. Тъй като замаяността се влошава от внезапни движения, пациентите се опитват да държат главата си неподвижна.

Вестибуларната епилепсия, замаяност, свързана с наличието на епилептична активност в темпоралния лоб, е рядка и почти винаги тясно свързана с други прояви на епилепсия.

Психогенното замаяност, обикновено комбинирано с агорафобия (страх от големи открити пространства, тълпи от хора), е присъщо на пациенти, които са толкова „провалени“ след пристъп на замайване, че не могат да напуснат дома си за дълго време. Въпреки неудобството, повечето пациенти със световъртеж от органичен произход се стремят към активна дейност. Световъртежът трябва да бъде придружен от нистагъм. При липса на нистагъм по време на атака, замаяността най-вероятно е психогенна по природа.

Изследване на пациенти с патологичен вестибуларен световъртеж. Характерът на изследването се определя от възможната етиология на заболяването. Ако има съмнение за централен произход на замаяност (виж Таблица 14.1), е показана компютърна томография на главата. Особено внимание трябва да се обърне на образуванията на задната черепна ямка. Такова изследване рядко е информативно в случай на повтарящо се изолирано замайване без неврологични симптоми по време на изследването. BPPV не изисква допълнително изследване, след като диагнозата е поставена (вижте таблица 14.2).

Таблица 14.2. Доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж (BPPV) и централен позиционен световъртеж (CPV)

А - времето между установяването на позицията на главата и появата на симптомите; b - изчезване на симптомите при запазване на възприетата позиция; c - намаляване на симптомите при многократни изследвания; d - вероятността за възпроизвеждане на симптоми по време на изследването.

Вестибуларните тестове се използват за диференциална диагноза на замаяност от органична и психогенна етиология; установяване на локализацията на лезията; провеждане на диференциална диагноза на световъртеж от периферен и централен произход. Стандартното изследване е електронистагмография (ЕНГ) с дразнене на тъпанчетата с топла и студена вода (или въздух) и сравнение на честотата на бавните фази на получения нистагъм отдясно и отляво. Намалената скорост от двете страни показва хипофункция („пареза на канала“). Състоянието, при което нистагъм не може да бъде предизвикан от действието на ледена вода, се определя като „смърт на лабиринта“. В някои клиники лекарите могат да определят количествено различни елементи на вестибуло-очния рефлекс с помощта на компютъризирани въртящи се столове и да записват точно движенията на очните ябълки.

При остър световъртеж трябва да се предпише почивка на легло, както и лекарства, които потискат вестибуларната активност, като антихистамини [меклицин (меклизин), дименхидринат, дипразин], антихолинергици с централно действие (скополамин), транквиланти с GABAergic ефект (диазепам). В случаите, когато световъртежът продължава повече от няколко дни, повечето автори препоръчват ходене, за да се задействат благоприятните ефекти на централните компенсаторни механизми, въпреки че това може да причини временно неудобство на пациента. Хроничното световъртеж от лабиринтен произход може да се лекува с курс от систематични упражнения, които стимулират компенсаторните механизми.

Превантивните мерки, предприети за предотвратяване на повтарящи се пристъпи на световъртеж, имат различна степен на ефективност. В тези случаи обикновено се използват антихистамини. При болестта на Мениер се препоръчва диета с ограничен прием на сол, комбинирана с диуретици. При редки персистиращи (от 4 до 6 седмици) BPPV се отбелязва ясно подобрение, обикновено в рамките на 7-10 дни, след извършване на специален набор от упражнения.

Има много хирургични лечения за всички форми на персистиращ хроничен и повтарящ се световъртеж, но те рядко са необходими.

Смесени усещания в главата. Това определение се използва за характеризиране на несистемен световъртеж, който не е синкоп или истински световъртеж. В случаите, когато церебралната исхемия или вестибуларните нарушения са с лека тежест, се забелязва леко понижение на кръвното налягане или лека вестибуларна нестабилност, могат да се появят усещания, различни от очевидно замаяност или замаяност, които могат да бъдат правилно характеризирани с помощта на провокативни тестове. Други причини за този тип световъртеж могат да бъдат синдром на хипервентилация, хипогликемия и соматични прояви на клинична депресия. Неврологичното изследване на такива пациенти не разкрива никакви промени.

Нарушения на походката. В някои случаи хората с нарушения на походката се оплакват от замайване, въпреки липсата на системно замайване или други патологични усещания от главата. Причините за такива оплаквания могат да бъдат периферна невропатия, миелопатия, спастичност, паркинсонова ригидност, церебеларна атаксия. В тези случаи терминът световъртеж се използва за описание на нарушена подвижност. Може да има усещане за лекота в главата, особено при нарушена чувствителност в долните крайници и отслабване на зрението; това състояние се определя като световъртеж поради множество сензорни нарушения и се среща при възрастни хора, които се оплакват от световъртеж само по време на ходене. Моторни и сетивни нарушения, дължащи се на невропатия или миелопатия, или зрителни увреждания, дължащи се на катаракта или дегенерация на ретината, поставят повишено бреме върху вестибуларния анализатор. По-малко точен, но по-утешителен термин е доброкачествената крехкост на стареенето.

Преглед на пациенти с оплаквания от световъртеж. Най-важният диагностичен инструмент е внимателно снетата анамнеза, която има за цел да установи истинското значение на термина "замайване" във всеки отделен случай. Това състояние на припадък ли е? Придружено ли е от усещане за въртене? Ако това се потвърди и неврологичният преглед не разкрие патологични нарушения, тогава трябва да се предприемат подходящи изследвания, за да се идентифицират възможните причини за церебрална исхемия или увреждане на вестибуларния анализатор.

Провокативните тестове се използват за идентифициране на източника на световъртеж. Такива процедури възпроизвеждат признаци на церебрална исхемия или вестибуларна недостатъчност. Тези причини се потвърждават, ако се появи замаяност с ортостатична хипотония. След това се прави тест на Валсалва, който намалява мозъчния кръвоток и провокира симптоми на церебрална исхемия.

Най-простият провокативен тест е бързо завъртане на специална въртяща се седалка, последвано от внезапно спиране на движението. Тази процедура винаги предизвиква замайване, което пациентът може да сравни с чувствата си. Интензивният провокиран системен световъртеж може да не изглежда като спонтанни симптоми, но скоро след теста, когато световъртежът отшуми, той е последван от усещане за лекота в главата, което може да бъде идентифицирано от пациента като вида световъртеж, който чувства. В такива случаи пациент с първоначална диагноза смесени усещания на главата се диагностицира с вестибулопатия.

Калоричните тестове са друг начин за провокиране на световъртеж. Тъпанчето се дразни със студена вода до замайване; след това това усещане се сравнява с оплакванията на пациента. Тъй като зрителната фиксация потиска калоричната реакция, преди да проведете провокативен калориен тест (за разлика от диагностичен количествен термичен тест с ENG), трябва да помолите пациента да затвори очи или да си сложи специални очила, които пречат на фиксирането на погледа (лещи на Frenzel ). Пациенти с признаци на позиционно замайване трябва да извършат подходящи тестове (вижте Таблица 14.2). Подобно на провокативните калорични тестове, позиционните тестове са по-чувствителни, ако се елиминира фиксирането на погледа.

Последният провокативен тест, изискващ използването на лещи на Frenzel, е енергично разклащане на главата в легнало положение за 10 s. Ако нистагъмът се разви след спиране на разклащането, тогава дори при липса на замаяност това показва нарушение на вестибуларните функции. След това тестът може да се повтори в изправено положение. Ако с помощта на провокативни тестове се установи, че замаяността е вестибуларна по природа, се извършва горната оценка на вестибуларната замаяност.

При много тревожни пациенти причината за замаяност е хипервентилация; въпреки това те може да не усещат изтръпване на ръцете и лицето си. Пациенти със световъртеж с неизвестна етиология и липса на неврологични. симптоматика е показана двуминутна принудителна хипервентилация. Симптомите на депресия (които пациентът заявява, че са вторични след замаяност) показват на лекаря, че депресията е по-често причината, отколкото ефектът от замаяността.

Уврежданията на централната нервна система могат да причинят усещане за световъртеж от всякакъв вид. Поради това винаги е необходим неврологичен преглед, дори ако анамнезата и провокационните находки предполагат сърдечен, периферен вестибуларен или психогенен произход на симптомите. Всички промени, открити при неврологичен преглед, трябва да накарат лекарите да проведат подходящи диагностични тестове.

Библиография

Baloh R. W. Замаяност, загуба на слуха и шум в ушите: Основите на неврологията. -

Philadelphia: Davis, 1984. Brandt T., Daroff R. B. Мултисензорното физиологично и патологично световъртеж

Синдроми. - Ан. Neurol., 1980, 7, 195. Hinchcliffe F. R. Слух и баланс при възрастни хора. - Ню Йорк: Чърчил

Ливингстън, 1983, разд. II, 227-488. Leigh R. /., Zee D. S. Неврологията на движенията на очите. - Филаделфия: Дейвис,

1984, глави 2 и 9. Oosterveld W. I. Vertigo - Актуални концепции в управлението. -Наркотици, 1985,