Плевритът е възпалително заболяване на плеврата, което се характеризира с отлагане на фибрин върху тяхната повърхност (фибринозен или сух плеврит) или натрупване на течност в плевралната кухина (ексудативен плеврит).

Обикновено плеврата е тънка прозрачна мембрана. Външната плевра покрива вътрешната повърхност на гръдния кош (париетална плевра), а вътрешната покрива белите дробове, медиастиналните органи и диафрагмата (висцерална плевра). Между листата на плеврата при нормални условия се съдържа малко количество течност.

Причини за плеврит

В зависимост от причината за появата, всички плеврити се разделят на две групи: инфекциозни и неинфекциозни. Инфекциозният плеврит е свързан с жизнената активност на патогените. Причинителите на инфекциозен плеврит могат да бъдат:

По правило такъв плеврит възниква на фона на пневмония, активна белодробна туберкулоза, по-рядко с абсцес на белия дроб или субдиафрагмалното пространство.

Неинфекциозен плеврит възниква при следните заболявания:

Злокачествени тумори. Може да бъде или първичен тумор на плеврата, или метастатична лезия в тумор на друг орган.
системни заболявания като системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и други, системен васкулит.
гръдна травма и операция.
белодробен инфаркт след белодробна емболия.
миокарден инфаркт (постинфарктен синдром на Dressler).
ензимен плеврит при остър панкреатит, когато панкреатичните ензими разтварят плеврата и попадат в плевралната кухина.
терминален стадий на хронична бъбречна недостатъчност (уремичен плеврит).

За възникване на инфекциозен плеврит е необходимо проникване на микроорганизми в плевралната кухина. Това може да се случи чрез контакт от огнища на инфекция на белодробната тъкан, по лимфогенен път с лимфен поток, по хематогенен път - по време на циркулацията на патогена в кръвта. В по-редки случаи е възможно директно проникване на патогена от околната среда при наранявания на гръдния кош, както и по време на операция. Проникналите микроорганизми причиняват възпаление на плеврата с изтичане на течност (ексудат) в плевралната кухина. Ако съдовете на плеврата функционират нормално, тогава тази течност се абсорбира обратно. Фибринът се утаява върху плевралните листове (протеин, открит в значително количество в ексудата), образува се сух плеврит. При висока интензивност на процеса, плевралните съдове не могат да се справят с голям обем ексудат, той се натрупва в затворена кухина. В този случай се диагностицира ексудативен плеврит.

При неоплазмите токсичните продукти на тумора увреждат плеврата, което води до образуване на ексудат и значително усложнява неговата реабсорбция. При системни заболявания, както и при васкулит, плевритът се причинява от увреждане на малките съдове на плеврата. Травматичният плеврит възниква като реакция на плеврата към кръвоизлив. Плевритът при хронична бъбречна недостатъчност е свързан с действието на уремичните токсини. Ензимният плеврит е свързан с дразнене на плеврата от ензими от увредения панкреас. При инфаркт на белия дроб неинфекциозното възпаление преминава чрез контакт с плеврата. И при инфаркт на миокарда, водеща роля в появата на плеврит играе нарушен имунитет.

Симптоми на плеврит

В повечето случаи сухият плеврит се развива остро. Обикновено пациентите ясно посочват времето на началото на заболяването. Характеризира се с оплаквания от болка в гърдите, треска, тежка обща слабост.

Болката в гърдите е свързана с дразнене на нервните окончания на плеврата от фибрин. Болката често е едностранна от страната на лезията, доста интензивна, с тенденция да се увеличава с дълбоко вдъхновение, кашляне, кихане. Телесната температура се повишава до 38 ° C, рядко по-висока. При постепенно начало на заболяването в началото телесната температура може да бъде нормална. Също така се тревожи за обща слабост, изпотяване, главоболие, периодични болки в мускулите и ставите.

При ексудативен плеврит симптомите се дължат на натрупване на течност в плевралната кухина. Оплакванията варират в зависимост от началото на заболяването. Ако ексудативен плеврит възникне след фибринозен, тогава е възможно да се проследи ясна хронология на събитията. В началото на заболяването пациентът се тревожи за интензивна едностранна болка в гърдите, която се засилва при дълбоко вдишване. След това, когато се образува ексудат, болката изчезва и на нейно място идва чувство на тежест, натиск в гърдите, задух. Може да има и суха кашлица, треска, обща слабост. Ако се появи предимно ексудативен плеврит, тогава в този случай синдромът на болката не е типичен. В същото време пациентите се оплакват от обща слабост, изпотяване, треска, главоболие. Няколко дни по-късно се появява задух, усещане за тежест в гърдите при малко физическо натоварване и при голямо количество ексудат - в покой. В същото време се увеличават неспецифичните симптоми на интоксикация.

Ако се появят горните оплаквания, трябва незабавно да се консултирате с терапевт.. При прогресивно влошаване на състоянието (повишаване на телесната температура, затруднено дишане, повишен задух) е показана хоспитализация.

Диагностика на плеврит

Външният преглед, извършен от лекар, е много важен за диагностициране на плеврит и определяне на неговия характер. По време на аускултация (слушане на белите дробове в различни фази на дишане със стетоскоп) може да се открие шум от плеврално триене, което е специфично за фибринозен плеврит, с ексудативен плеврит по време на перкусия (потупване на определена област за идентифициране на характерни звукови явления), има притъпяване на перкуторния звук над зоната на излив. По този начин е възможно да се определи разпространението на ексудат в плевралната кухина.

При общи и биохимични кръвни изследвания се отбелязват неспецифични възпалителни промени: ускорение на ESR, увеличаване на броя на левкоцитите; появата или повишаването на концентрацията на възпалителни протеини - CRP, серомукоид и др.

Инструменталните методи играят важна роля в диагностиката на плеврит, тъй като ви позволяват да видите засегнатата област и да определите естеството на възпалителния процес. При радиография на белите дробове в случай на фибринозен плеврит е възможно да се определи високото положение на купола на диафрагмата от засегнатата страна, ограничаването на подвижността на белодробния ръб по време на дишане и уплътняването на плеврата.

Рентгенография на белите дробове с фибринозен плеврит. Стрелката показва удебелената плевра.

При ексудативен плеврит е характерен компресиран, намален по размер бял дроб от страната на лезията, под който се вижда течен слой, хомогенен или с включвания.

Рентгенография на белите дробове с ексудативен плеврит. Стрелката показва течния слой.

Ултразвукът на плевралните кухини с фибринозен плеврит разкрива отлагането на фибрин върху листовете на плеврата с тяхното удебеляване, а с ескудативен плеврит - слой течност под белия дроб. Естеството на излива и често причината за плеврит се определя въз основа на анализ на ексудата, получен в резултат на плеврална пункция.

Лечение на плеврит

Лечението на плеврит трябва да бъде цялостно, индивидуално и насочено към основната причина за заболяването. При плеврит, причинен от инфекции,показва използването на широкоспектърни антибактериални лекарства през първите няколко дни. След това, след определяне на патогена, се препоръчва специфична терапия. Прилагат се и противовъзпалителни средства (Волтарен, Индометацин) и десенсибилизираща терапия.

Неинфекциозен плевритобикновено са усложнение на друго заболяване. Ето защо наред с неспецифичното лечение е необходимо комплексно лечение на основното заболяване.

Хирургична евакуация на ексудат се извършва в следните случаи:

Голямо количество ексудат (обикновено достигащ до II ребро);
при притискане от ексудат на околните органи;
за предотвратяване на развитието на емпием (образуване на гной в плевралната кухина) на плеврата.

Плевралната пункция се извършва, като правило, в стационарни условия. Тази манипулация се извършва в позицията на пациента, седнал на стол с опора на ръцете напред. По правило пункцията се извършва в осмото междуребрие по протежение на задната повърхност на гръдния кош. Анестезирайте мястото на предложената пункция с разтвор на новокаин. С дълга дебела игла хирургът пробива тъканите на слоеве и навлиза в плевралната кухина. Ексудатът започва да тече по иглата. След отстраняване на необходимото количество течност, хирургът отстранява иглата, на мястото на пункцията се прилага стерилна превръзка. След пункцията пациентът е под наблюдението на специалисти в продължение на няколко часа поради риск от спад на налягането или развитие на усложнения, свързани с техниката на пункцията (хемоторакс, пневмоторакс). Препоръчва се контролна рентгенова снимка на гръдния кош на следващия ден. След това, при добро здраве, пациентът може да бъде изпратен у дома. Плевралната пункция не е сложна медицинска манипулация. Предоперативна подготовка, както и последваща рехабилитация, като правило, не се изисква.

За фибринозен плевритхарактеризиращ се с благоприятно протичане. Обикновено след 1-3 седмици лечение заболяването завършва с възстановяване. Изключение прави плевритът при туберкулоза, който се характеризира с дълъг бавен курс.

По време на ексудативен плевритразграничават се няколко етапа: на първия етап настъпва интензивно образуване на ексудат и се разкрива цялата описана по-горе клинична картина. Този етап, в зависимост от причината за възпалението и съпътстващото състояние на пациента, продължава 2-3 седмици. След това идва етапът на стабилизиране, когато ексудатът вече не се образува, но реабсорбцията му е минимална. В края на заболяването ексудатът се отстранява от плевралната кухина по естествен или изкуствен начин. След отстраняване на ексудата между плевралните листове често се образуват нишки от съединителна тъкан - сраствания. Ако адхезивният процес е изразен, това може да доведе до нарушена подвижност на белите дробове по време на дишане, развитие на задръствания, при които рискът от повторна инфекция се увеличава. Като цяло, в повечето случаи пациентите с ексудативен плеврит след лечение имат пълно възстановяване.

Усложнения на плеврит

Усложненията на плеврит включват: образуване на сраствания на плевралната кухина, плеврален емпием, нарушения на кръвообращението поради компресия на съдовете с голямо количество ексудат. На фона на възпалението, особено при продължителен или повтарящ се плеврит, се наблюдава удебеляване на плеврата, тяхното сливане помежду си, както и образуването на сраствания. Тези процеси деформират плевралната кухина, което води до нарушаване на дихателната подвижност на белите дробове. В допълнение, поради сливането на перикарда с плевралния лист, е възможно изместване на сърцето. При изразен адхезивен процес рискът от развитие на дихателна и сърдечна недостатъчност е висок. В този случай е показано хирургично отделяне на плевралните листове, отстраняване на срастванията. Плеврален емпием възниква, когато ексудатът се нагноява.

Прогнозата за развитие на плеврален емпием винаги е сериозна, при възрастни и изтощени пациенти смъртността е до 50%. Можете да подозирате нагнояване на ексудат в следните случаи:
при поддържане на висока телесна температура или връщане на треска на фона на антибиотична терапия.
с появата или засилването на болка в гърдите, задух.
при поддържане на високо ниво на левкоцити в кръвта на фона на антибиотична терапия, както и добавяне на анемия.

За диагностицирането на плеврален емпием е необходима плеврална пункция. Ако в пунктата има гной, голям брой левкоцити и бактерии, диагнозата плеврален емпием е без съмнение. Хирургичното лечение се състои в евакуация на гнойно съдържание, промиване на плевралната кухина с антисептични разтвори, както и масивна антибиотична терапия.

Друго опасно усложнение на ексудативния плеврит е компресията и смесването на кръвоносните съдове с натрупването на голям обем течност. При затруднено притока на кръв към сърцето настъпва смърт. За да се спаси животът на пациента, спешно е показано отстраняването на течност от плевралната кухина.

Терапевт Сироткина Е.В.

- опасно за неговите усложнения, което може значително да влоши състоянието на човек. Това са сериозни състояния, които изискват болнично лечение, често с хирургични техники. Статията ще се съсредоточи върху най-честите усложнения на плеврит и как да ги лекуваме.

Образуване на сраствания в плевралната кухина

Плевралната кухина е пространството, което заобикаля всеки бял дроб и е ограничено от париетална или париетална (облицоваща гръдния кош отвътре) и белодробна или висцерална (покриваща всеки бял дроб) плевра.

Компонентите на ексудат и фибрин могат да причинят образуването на сраствания в плевралната кухина

Обикновено плевралната кухина съдържа 2-5 ml синовиална течност, която изпълнява амортисьорна функция по време на дишане. При различни белодробни заболявания заболяването понякога засяга плевралната кухина, след което в нея може да се натрупа възпалителна течност (ексудат); в този случай се развива ексудативен плеврит. Или фибринът се отлага по стените на плевралната кухина (сух фибринозен плеврит). Докато се възстановявате, възпалението в плевралната кухина намалява, течността (ако е присъствала в малко количество и не изисква отстраняването й) се абсорбира. Компонентите на ексудата и фибринът обаче могат да останат в плевралната кухина. В този случай те са причина за образуването на сраствания в плевралната кухина - сраствания между висцералния и париеталния слой на плеврата.

Срастванията пречат на белите дробове да работят пълноценно по време на дишане

Шиповете пречат на белите дробове да работят напълно по време на дишане: изправяне при вдишване и утихване при издишване.Това засяга функцията на дишането и благосъстоянието на човек: задух се появява при извършване на физическа активност, която преди това е била добре поносима, усещане за „непълен дъх“, думата нещо пречи „да вдишате дълбоко“. Поради дихателна недостатъчност тялото изпитва хипоксия, което се проявява със слабост, сънливост, замаяност, припадък.

За да предотвратите образуването на сраствания в плевралната кухина, можете да изпълните просто упражнение: след дълбоко вдишване, издишайте дълбоко, като същевременно разперете правите си ръце встрани, доколкото е възможно, и задръжте дъха си (при издишване) за 15 -20 секунди. Изпълнявайки това упражнение, вие отдалечавате един от друг висцералния и париеталния слой на плеврата и увеличавате разстоянието между тях, като по този начин предотвратявате тяхното залепване и образуването на сраствания.

Вече образуваните сраствания в плевралната кухина се отстраняват само хирургично.

Нарушение на кръвообращението

Голямо количество течност компресира съдовете на белите дробове, нарушавайки притока на кръв през тях

Това усложнение е характерно предимно за ексудативен плеврит. Обемът на течността в плевралната кухина може да бъде различен. Има случаи, когато по време на плеврална пункция са отстранени до 2 литра ексудат.

Голямо количество течност компресира съдовете на белите дробове, нарушавайки притока на кръв през тях.Клинично това се проявява със задух по време на физическо натоварване (или в покой), кашлица с храчки (може да има ивици кръв), болка в гърдите, усещане за невъзможност за поемане на „дълбоко дъх с пълни гърди“, усещане за "пръсване" в гърдите. Големи обеми течност се отстраняват от плевралната кухина чрез плеврална пункция.

Същността на операцията: хирургът пробива гръдния кош и изпомпва течността от плевралната пункция със спринцовка.

Малко количество течност в плевралната кухина, което не изисква отстраняване, като правило се разтваря самостоятелно. Но има упражнение, което помага да се ускори този процес: поемете дълбоко въздух, хванете коленете си с ръце и задръжте дъха си (докато вдишвате) за 15-20 секунди. В това положение създавате повишено налягане в плевралната кухина, като по този начин увеличавате абсорбцията на течност от плеврата.

Течността се отстранява от плевралната кухина чрез плеврална пункция

Плеврален емпием

Плеврален емпием - възпаление на плеврата с натрупване на гной в плевралната кухина.В 88% от случаите емпиемът е резултат от инфекциозна лезия на белите дробове, която се проявява с колапс на белодробната тъкан (абсцес,

Плеврите възпаление на плевралните листове, придружено от изпотяване в плевралната кухина на ексудат от едно или друго естество. Понякога със същия термин се обозначават невъзпалителни процеси в плеврата, придружени от натрупване на патологична течност в нея (карциноматозен плеврит, чилийски плеврит), както и необратими промени в плеврата, които са резултат от завършено възпаление (адхезивен плеврит). , осифициращ плеврит и др.). обикновено, плевритът не е самостоятелно заболяванено е патологично състояние, усложняващопротичане на определени процеси в белите дробовеи много по-рядко в гръдната стена, медиастинума, диафрагмата и субдиафрагмалното пространство или проява на общи (системни) заболявания, включително такива, които се появяват без ясна лезия на тъканите в контакт с плеврата. Въпреки вторичния характер на почти всички възпалителни и реактивни процеси в плеврата, последните се отличават с оригиналността на клиничните прояви, често определят хода и тежестта на основното заболяване и в някои случаи изискват приемането на специални терапевтични мерки. Това оправдава отделното разглеждане на плеврит сред другите заболявания на дихателната система.

Няма надеждна статистика относно честотата на плевритите и смъртността от тях, тъй като в повечето случаи плевритът се записва в рубриките на основните заболявания, които усложнява, и често се маскира от други прояви на последните и изобщо не се разпознава. Плеврални сраствания, които са доказателство за прекаран възпалителен процес в плеврата, са открити при аутопсии при 48% от починалите при катастрофи и при 80,5% от починалите от различни заболявания.

Какво провокира / Причини за плеврит:

Всички плеврити могат да бъдат разделени на 2 големи групи: а) инфекциозен,т.е. свързани с инвазия на плеврата от инфекциозни патогени, и б) неинфекциозен или асептичен,при които възпалителният процес в плеврата протича без прякото участие на патогенни микроорганизми.

от инфекциозни етиологични факториНай-голямо значение имат патогени на остра пневмония и остри белодробни нагноения, които често се усложняват от инфекциозен процес в плеврата (пневмококи, стафилококи, грам-отрицателни пръчки и др.). Туберкулозните микробактерии също са важна причина за плеврит и ако до средата на настоящия век туберкулозата беше най-честата причина за ексудативен плеврит, през последните десетилетия това се наблюдава при 20% от пациентите. Известен е плеврит с гъбична етиология (с кокцидиоидомикоза, бластомикоза и други редки гъбични инфекции).

Асептичен плевритможе да има много различно естество. И така, асептичното възпаление на плеврата може да бъде резултат от кръвоизлив в плевралната кухина поради травма или операция (травматичен плеврит), с проникване в плевралната кухина на инвазивни панкреатични ензими в резултат на остър панкреатит (ензимен плеврит). Много често има плеврит, свързан с дисеминация в плеврата, първични или вторични злокачествени тумори (карциноматозен плеврит поради ракови метастази или плеврален мезотелиом). В момента плевралната карциноматоза е причина за до 40 и дори повече процента от всички ексудативни плеврити.

Сравнително често асептичният плеврит възниква в резултат на белодробен инфаркт. Асептичният плеврит е известен при системни заболявания на съединителната тъкан (ревматизъм, "големи" колагенози), както и при левкемия, лимфогрануломатоза, хеморагична диатеза (болест на Werlhof), както и при някои заболявания на бъбреците и черния дроб. Трябва обаче да се отбележи, че не във всички изброени случаи възпалителният характер на плевралните промени изглежда безспорен.

Патогенеза (какво се случва?) По време на плеврит:

Начини на проникване на микроорганизми в плевралната кухина. изгубен при инфекциозен плевритможе да е различно. От съществено значение, очевидно, директен входинфекция на плевратаот субплеврално разположени белодробни огнища. Туберкулозният плеврит се характеризира със засяване на плевралната кухина от кореновите лимфни възли, субплеврални огнища или в резултат на пробив на каверни с образуването на пиопневмоторакс. Ретроградният поток на тъканна течност от дълбочината към повърхността на белия дроб, по всяка вероятност, може да причини лимфогенна инфекцияплеврална кухина. Микробно засяване на плеврата по хематогенен пъте от по-малко значение и възниква главно индиректно, чрез образуване на огнища на хематогенна инфекция в субплевралния слой на белия дроб. И накрая, в хирургическата практика основната роля се играе от директна инфекцияплеврата от външната среда по време на рани и хирургични интервенции, както и в резултат на отваряне по време на операция на интрапулмонални гнойни огнища.

Развитието на инфекциозния процес в плевралната кухина се определя от следните обстоятелства: първо, от самия факт на неговата инфекция и характеристиките на инфекцията; второ, особеностите на местната и общата реактивност на пациента; трето, местни условия, създадени в плевралната кухина по време на нейната инфекция. В някои случаи, например при неспецифичен гноен плеврит, основната роля се играе от навлизането на патогени (гной) в плевралната кухина. При туберкулозен плеврит, очевидно, сенсибилизацията под влияние на предишния ход на специфичен процес е много важна, в резултат на което поглъщането на незначително количество микобактерии води до хиперергична реакция с бързо натрупване на ексудат, при което само с голяма трудност могат да бъдат открити патогени. Такъв плеврит се счита за инфекциозно-алергичен.

Важна роля в развитието на плеврит, особено гноен, също играят местните условия в плевралната кухина, по-специално натрупването на въздух или кръв в нея, което е отлична среда за развитието на пиогенна микрофлора.

Патогенеза неинфекциозен плевритизследвани в по-малка степен. Асептичният травматичен плеврит е свързан с реакцията на плеврата към изтичащата кръв, която обикновено не се коагулира с малки хемоторакси, постепенно се разрежда с натрупване на ексудат и впоследствие се разтваря, оставяйки сравнително малки сраствания. При голям хемоторакс и тежка травма на гръдната стена и белия дроб, кръвта в плевралната кухина се съсирва (съсирен хемоторакс). В бъдеще, ако не настъпи нагнояване, масивен съсирек претърпява организация от съединителната тъкан, което води до образуването на дебели връзки, които ограничават белодробната функция.

Така нареченият симпатичен или симпатичен плеврит е свързан с излагане на плеврата на токсични продукти от близки инфекциозни огнища, както и с лимфогенна инвазия на панкреатичните ензими при панкреатит. Към същия тип може да се отнесе и асептично протичащият така наречен парапиемоничен плеврит. Трябва да се отбележи, че традиционното разделение на плеврит, свързан с пневмония, на пара- и метапневмоничен плеврит не е напълно правилно, тъй като метапневмоничният плеврит обикновено не е независим процес, който възниква след разрешаването на пневмония, а вторичен. асептичен реактивен (парапневмоничен) излив, появил се в разгара на пневмония, който не е разпознат навреме.

Изливът при карциноматозен плеврит е свързан, от една страна, с въздействието върху плеврата на продуктите на патологичния туморен метаболизъм, а от друга страна, с нарушение на циркулацията на лимфата в резултат на блокадата на пътищата на неговия изход (регионални лимфни възли, така наречените "люкове" на париеталната плевра) неоплазмени елементи.

Патогенезата на плевралната ексудация при колагенови заболявания очевидно е свързана със системно съдово увреждане и промени в общата реактивност на пациентите.

Механизмът на образуване и еволюция на плеврален ексудатизглежда доста сложно. Физиологичният поток на тъканна течност през плевралната кухина в посока от повърхността на белия дроб към гръдната стена определя факта, че с останалия отток и умерен излив течната част на последния може да се резорбира и само плътен слой ексудатът, който е изпаднал от ексудата, остава на повърхността на плеврата фибринова дата, което води до образуването фибринозен или сух плеврит.Ако скоростта на ексудация започне да надвишава капацитета на изтичането, което може да бъде блокирано в резултат на възпаление, течният ексудат се натрупва в плевралната кухина, притискайки белия дроб и плевритът става серозно-фибринозен или, ако фибринът не падне навън, серозен. С обратното развитие на процеса, когато скоростта на резорбция започва да преобладава над скоростта на ексудация, течната част на излива се абсорбира и фибринозните отлагания се организират от съединителната тъкан с образуването на котви, масивността на което определя последващото нарушение на дихателните функции и с частично или пълно заличаване на плевралните кухини.

При инфекция с ексудатпиогенна микрофлора, последната придобива серозно-гноен,и тогава гноенхарактер и формиран плеврален емпием.При никакви обстоятелства гноен ексудат не може да се резорбира и неговото елиминиране може да настъпи само в резултат на пробив навън (с гнойно сливане на тъканите на гръдната стена), през бронхиалното дърво или в резултат на терапевтични ефекти (пункция, дренаж). на плевралната кухина).

Наред с фибринозни, серозно-фибринозни и гнойни изливи, има и други видове ексудати при плеврит. Така че, с плеврална карциноматоза, белодробен инфаркт, с панкреатит, понякога с туберкулоза и при някои други състояния, хеморагичен ексудат.При алергични процеси еозинофилите могат да преобладават в излива. (еозинофилен плеврит).При хроничен дългосрочен курс понякога се откриват холестеролни кристали в ексудата. (холестеролен плеврит).

Комбинацията от ексудативни и продуктивно-регенеративни процеси при плеврит причинява фибринозно залепване и след това сливане на плеврални листове по границата на течния излив, което води до така наречения сакулиран плеврит, който често се образува в долните части на плевралната кухина.

Както бе споменато по-горе, при плеврит могат да се наблюдават много значителни функционални нарушения. Така че, в резултат на триене на възпалителни и фибринозни наслоявания на плевралните листове при фибринозен плеврит, се появяват остри болки по време на дихателни екскурзии в резултат на дразнене на рецепторите, които са изобилно доставени на париеталната плевра. Това води до ограничаване на дълбочината и съответно увеличаване на дихателната честота. С натрупването на течен ексудат, който отделя плевралните листове, болката обикновено намалява и промените, свързани с компресията на белия дроб и изместването на медиастинума в обратна посока, излизат на преден план. Това първоначално води до рестриктивни смущения във вентилацията и умерена хипоксемия поради компресионен колапс на част от белодробната тъкан. Изместването на медиастинума, наблюдавано при големи изливи, от една страна, причинява прогресиране на вентилационните нарушения поради компресия на противоположния бял дроб, а от друга страна, води до нарушения на кръвообращението поради изместване на сърцето с нарушен венозен поток към това се дължи на повишаване на интраторакалното налягане и, вероятно, на компресия на кухите вени. Получената дихателна и циркулаторна недостатъчност може да бъде фатална. При гноен плеврит може да има решаващо влияние върху състоянието на пациента гнойно-резорбтивна интоксикация,което води до бързо изчерпване и увеличаване на промените в паренхимните органи, предимно бъбреците (токсичен нефрит, амилоидоза).

Симптоми на плеврит:

Както вече споменахме, от етиология на плевритсе подразделят на: а) инфекциозни и б) асептични. Първите се различават по вида на инфекциозния агент (стафилококов, туберкулозен и др.), А вторите - в зависимост от естеството на основното заболяване, чиято проява или усложнение е плеврит (ревматичен, карциноматозен, травматичен и др.) .). Плеврит с неинфекциозна етиология, чиято връзка с конкретно заболяване не може да бъде установена, понякога се нарича идиопатичен. В зависимост от естеството на ексудата се различават: а) фибринозен; б) серозно-фибринозен, в) серозен, г) гноен, д) гнилостен, е) хеморагичен, ж) еозинофилен, з) холестерол, i) хилозен плеврит.

Според характеристиките и фаза на потокаплевритът може да бъде: а) остър; б.) подостра и в) хронична.

Зависи от наличието или отсъствието на ограничениеплеврален ексудат се разграничава: а) дифузен и б) енцестиран плеврит, като последните съответно се подразделят на: а) апикален (апикален); б) париетална (паракостална); в) костодиафрагмален; г) диафрагмална (базална); д) парамедиастинален; д) междулобарни (интерлобарни).

В клиничните прояви на плеврит могат да се разграничат 3 основни синдрома: а) синдром на сух (фибринозен) плеврит; б) синдром на излив (негноен) плеврит и в) синдром на гноен плеврит (плеврален емпием). Тези синдроми могат да се наблюдават изолирано или да се заменят един с друг в динамиката на заболяването.

Прояви сух плевритможе да допълни признаците на основния патологичен процес (пневмония, белодробен абсцес) или да излезе на преден план в клиничната картина.

Пациентите се оплакват от остра болка по време на дихателни движения, която се локализира главно в областта на фибринозните наслагвания и се увеличава с дълбоко вдъхновение, както и с наклон в обратна посока (симптом на Шепелман). Притеснен за общо неразположение, слабост. Общото състояние при липса на изразени промени в белите дробове е задоволително, а повишаването на температурата е незначително. Отбелязва се бързо и плитко дишане, а респираторните екскурзии понякога са асиметрично ограничени от страната на лезията. Някои пациенти, опитвайки се да обездвижат гръдния кош, заемат принудително положение на засегнатата страна. При палпация на гръдния кош понякога е възможно да се открие характерен крепитус, свързан с дишането. При апикален плеврит, характерен за туберкулоза, понякога се отбелязва болка в трапецовидните (симптом на Sternberg) или гръдни (симптом на Pottenger) мускули, редица характеристики, които го правят възможно да се разграничи от звуковите явления, които се появяват вътре в белия дроб. И така, този шум се чува и в двете дихателни фази и се характеризира като че ли с прекъсване, наподобяващо скърцане на сняг или нова кожа. Понякога се чува дори на разстояние (симптом на Шукарев).

Диагностика на плеврит:

При изследване на кръвта може да се наблюдава повишаване на ESR и лека левкоцитоза. Рентгенологичните промени обикновено липсват.

Диагностични затруднения могат да възникнат при сух диафрагмен плеврит , придружаващи базална пневмония или патологични процеси в субдиафрагмалното пространство. В този случай шумът от триене на плеврата като правило отсъства и усещанията за болка често се излъчват по диафрагмалния нерв към областта на шията и по долните интеркостални нерви към предната коремна стена и често има напрежение в коремните мускули от страната на лезията. Понякога се отбелязва болезнено хълцане и болка при преглъщане. При палпация могат да се открият болезнени точки между краката на стерноклеидомастоидния мускул, в първите интеркостални пространства близо до гръдната кост, в областта на спинозните процеси на горните шийни прешлени и по линията на прикрепване на диафрагмата към гръдната стена. (Муси подписва). Често при базален плеврит погрешно се диагностицира остро заболяване на органите на горната част на коремната кухина и се извършват необосновани лапаротомии.

Курсът на "изолиран" сух плеврит обикновено е краткотраен (от няколко дни до 2-3 седмици). Продължителният рецидивиращ курс кара човек да мисли за туберкулозната етиология на процеса.

Под ексудативен (излив) плеврит плевритът условно се разбира с течен не-гноен излив в плевралната кухина, което, строго погледнато, не е вярно, тъй като възпалителната ексудация е характерна за всеки плеврит, включително фибринозен и гноен.

В случаите, когато ексудативният плеврит е предшестван от фибринозен, болковите усещания отслабват, отстъпват на чувство на тежест, препълване на гръдната кухина. Постепенно общата слабост се увеличава, появява се задух. В други случаи тези симптоми се появяват без предишен синдром на болка, постепенно, след период на леко неразположение и треска. Често има суха, очевидно рефлекторна кашлица. При значително натрупване на ексудат има усещане за липса на въздух в покой. Пациентите заемат принудително положение, главно от болната страна, ограничавайки изместването на медиастинума. Появяват се цианоза, подуване на цервикалните вени. Има ограничение на респираторните екскурзии от страната на лезията, а понякога и изпъкналост на междуребрените пространства и дори общо увеличение на обема на хемиторакса, видим за окото. Кожата в долните части на гръдния кош е едематозна, а гънката й е по-дебела, отколкото на противоположната страна (симптом на Уинтрих). Пулсът обикновено е ускорен. Перкуторните граници на сърцето и медиастинума се изместват в обратна посока. От страната на лезията в долните части има изразена тъпота на перкуторния тон, който има дъговидна горна граница, която се издига възможно най-много по задната аксиларна линия (линията на Соколов-Елис-Дамуазо). Все пак трябва да се отбележи, че противно на съществуващите идеи, горният ръб на ексудата все още е хоризонтален. Несъответствието се обяснява с факта, че аеркуторната граница не минава по границата на течността, а по нивото, при което течният слой има дебелина, достатъчна за улавяне на притъпяването на перкуторния тон. Тази дебелина е най-голяма в постеролатералната част на плевралната кухина, където се намира най-високата точка на затъпяване. Пред и зад него слоят течност постепенно изтънява, в резултат на което точките, на чието ниво е възможно да се улови скъсяването на перкуторния тон, се разполагат все по-ниско.

Фини перкусионни феномени, описани от стари автори, например триъгълна област на ясен белодробен звук между задния сегмент на линията Damuazo и гръбначния стълб (триъгълник на Гарланд - Г. Гарланд), както и триъгълна зона на тъпота от здравата страна, в съседство с долната част на гръдния кош на гръбначния стълб и диафрагмата и, очевидно, поради изместването на долния медиастинум (триъгълник Koranyi-Rauhfus-Grokko), вече са загубили своето практическо значение.

Смята се, че свободният плеврален ексудат може да се определи перкусия, ако обемът му надвишава 300-500 ml, а повишаването на нивото на притъпяване с едно ребро приблизително съответства на увеличаване на количеството течност с 500 ml. При оцистирания плеврит границите на излива могат да бъдат нетипични.

Дихателните звуци над зоната на тъпота обикновено са отслабени. В типични случаи, с голям излив над диафрагмата, дишането изобщо не се определя, малко по-високо се чува заглушено бронхиално дишане, а на горната граница на ексудата има крепитативни хрипове и шум от плеврално триене поради контакт на фибрин- покрити плеврални листове. Такава последователност обаче не винаги се улавя.

рентгеново изследване,обикновено, прави диаЖ не е доста надежден,въпреки че излив под 300-400 ml може да не бъде открит с този метод. При свободен ексудат обикновено се открива засенчване с не съвсем ясна, скосена надолу и навътре горна граница. Наклоненото местоположение на горната граница на засенчването се обяснява със същия модел като дъгообразността на перкусионната линия на Damuazo. При малки изливи засенчването заема само костофреничния синус, а куполът на диафрагмата по правило е разположен високо, а при много големи ексудати цялото белодробно поле е засенчено и медиастиналната сянка е изместена в обратна посока. Осифицираният плеврит с различни локализации също дава характерна рентгенологична симптоматика, описана в ръководствата за лъчева диагностика.

При голям плеврит по време на периода на натрупване на ексудат често се наблюдава намаляване на диурезата, докато по време на резорбцията диурезата се увеличава. В кръвта се наблюдава повишаване на ESR, понякога умерена левкоцитоза с лека неутрофилия, моноцитоза и еозинопения.

Най-важният диагностичен метод е плеврална пункция,което трябва да се извърши при всички пациенти със съмнение за излив. Тя ви позволява окончателно да потвърдите наличието на течен ексудат и да получите материал за изследване, което е от голяма диагностична стойност. При големи свободни изливи пункцията се извършва в седмо-осмо междуребрие по задната аксиларна линия, а при енцистация мястото на пункцията се маркира с многоаксиална трансилюминация в рентгеновата зала.

След извличане на пунктата се оценява общото му количество, цвят, консистенция и др., след което се подлага на задълбочено лабораторно изследване.

За възпалителен ексудат относителна плътност над 1018 и съдържание на протеин над 3% се считат за характерни, докато относителна плътност под 1015 и съдържание на протеин под 2% показват екстравазация. За съжаление, в значителна част от случаите тези показатели попадат в неопределен интервал (относителна плътност от 1015 до 1018 и протеин от 2 до 3%) - Тестът на Ривалта (капка пунктат, спуснат в слаб разтвор на оцетна киселина, с възпалително естество, изливът създава "облак" от мътност поради утаяване на серомуцин). Туморният генезис на излива помага да се установи реакцията на Veltman.

При при серозни и серозно-хеморагични изливи, културите на обикновени среди най-често не дават резултат.Растежът на пиогенна микрофлора в случаите, когато ексудатът изглежда мътен и дава бяла утайка при утаяване, обикновено показва началото на развитието на плеврален емпием. Туберкулозният характер на ексудата може да се установи само когато се засява върху специална среда или когато са заразени морски свинчета, но в този случай е възможно да се получи положителен отговор само след месец или повече.

Предоставя ценни данни цитологично изследванечернова. В началото на процеса в седимента обикновено преобладават неутрофилите, които в бъдеще постепенно се заменят с мононуклеарни клетки. Постепенното увеличаване на броя на неутрофилите и появата на унищожени клетки сред тях показва, като правило, нагнояване на ексудата, т.е. началото на развитието на емпием. Преобладаването на еозинофилите показва алергичен плеврит само в случаите, когато има едновременно кръвна еозинофилия. И накрая, при плеврит от туморен произход в утайката могат да бъдат открити атипични клетки и, като правило, голям брой еритроцити. Трансудатът се характеризира със седимент с малко количество десквамирани мезотелиални клетки.

Определено значение за изясняване характера на плеврит има торакоскопията, при която визуалното изследване на плеврата се допълва от биопсия и морфологично изследване на променените участъци.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на ексудативния плеврит трябва да се извършва в няколко равнини. Диференциация на ексудатв плевралната кухина инфилтрация или ателеквкусванебелодробна тъкан се извършва въз основа на добре известни физически и радиологични признаци, освен това в съмнителни случаи решава пробната пункция.Въпросът дали натрупването на плеврална течност е възпалително или невъзпалително по природа трябва да се реши предимно клинично въз основа на изключване на възможни причини за екстравазация (например сърдечна недостатъчност), както и наличието или отсъствието на болка, характерна за плеврит в началото на заболяването и В допълнение, горепосочените лабораторни критерии за изследване на пунктат са от голяма диагностична стойност.

Разграничаването на различни видове ексудативен плеврит се основава на клиничните и лабораторни характеристики на последния. Парапневмоничен плевритобикновено се маскират от симптомите на остра пневмония и се характеризират с малък излив, чието клинично и рентгенологично разпознаване, особено при локализация на долния лоб на инфилтрата в белия дроб, не е лесна задача. Трябва да се извършва целенасочено търсене на ексудат с помощта на рентгеново изследване и пробни пункции, особено в случаите, когато в началото на пневмонията са отбелязани силна болка и шум от плеврално триене. Гледането на плеврален ексудат в острата фаза на пневмония често води до факта, че по-късно той се нагноява и на фона на очевидно възстановяване се развива метапневмоничен плеврит, т.е. плеврален емпием (виж по-долу).

За туберкулозен плевритхарактеризиращ се с относително млада възраст на пациентите, анамнеза за туберкулозни контакти, интоксикация и умерена температурна реакция в началото на заболяването, положителни туберкулинови тестове, промени в белите дробове и хиларните лимфни възли, характерни за туберкулоза, положителни данни от специално изследване на ексудат за микробактерии и антитела към тях, продължително протичане с образуване на масивни акости и др.

Ексудативен плеврит при емболични инфаркти на белия дроб(инфарктна пневмония), като правило, започва със синдром на болка. В бъдеще често се появява ексудат с често хеморагичен характер, който поради малкото си количество често се вижда. Трябва да се помни, че повтарящият се хеморагичен плеврит понякога е единственият признак на повтарящи се белодробни инфаркти и предвестник на последващи по-тежки усложнения (масивна белодробна емболия, вторична белодробна хипертония).

Ексудативен плеврит от туморен произходнай-често се наблюдава при хематогенна дисеминация на рак на белия дроб, метастази на тумори с други локализации, плеврален мезотелиом и др., като често плевралната ексудация се появява по-рано от разпознаването на първичния тумор и с плеврален мезотелиом излив е основната проява на заболяването.Плевралната карциноматоза се характеризира със синдром на болка, който не изчезва с натрупването на излив и масивна ексудация, което води до респираторни и циркулаторни нарушения. При метастатична блокада на хилусните лимфни възли или гръдния лимфен канал изливът може да бъде серозен или хилозен, а при плеврална карциноматоза обикновено е хеморагичен с наличие на атипични клетки в седимента. След многократно изпразване на плевралната кухина, хеморагичният цвят на излива понякога изчезва и в бъдеще ексудацията може да спре напълно в резултат на заличаване на плеврата от туморна тъкан. При неясна диагноза се препоръчва задълбочено рентгеново изследване след евакуация на течността, плевроскопия, плевробиопсия.

Ревматичен плевритсе наблюдават по-често в детството и юношеството и обикновено се характеризират с малко натрупване на ексудат след краткотрайна симптоматика на сух плеврит. Ексудатът обикновено изчезва под влиянието на антиревматично лечение. Ако атаката настъпи на фона на сърдечна недостатъчност или е придружена от ексудативен перикардит, плевралният излив може да бъде обилен, но възпалителният му характер в този случай не винаги е очевиден.

от системни колагенови заболяваниянай-често се усложнява ексудативен плеврит лупус еритематозус.Обикновено плевритът с колагенози се появява на фона на други признаци на основното заболяване, което ви позволява правилно да идентифицирате природата му, но понякога може да бъде първата проява на заболяването. Леки болки в гърдите и двустранен необилен ексудат, богат на фибрин, се считат за характерни, в седимента на който могат да се открият така наречените лупусни тела и клетки на Hargraves, които позволяват да се изясни диагнозата. Курсът е дълъг, понякога рецидивиращ и след резорбцията на течността се образуват доста масивни сраствания.

Клиника гноен плеврит (плеврален емпием)се различава по редица характерни черти. Симптомите на т.нар. метапневмониявъзниква емпием,както вече споменахме, на фона на затихващи признаци на остра пневмония.В същото време пациентът развива или възобновява болка в гърдите, общото състояние и благосъстоянието се влошават, температурата отново се повишава до високи стойности и често придобива забързан характер, придружен от втрисане и изпотяване. При масивен излив се добавят признаци на дихателна недостатъчност (задух, принудително положение на болната страна). Пациентът губи апетит, бързо се изтощава. Кожата става бледа и придобива землист оттенък. Физикалният преглед разкрива гореописаните признаци на натрупване на плеврален ексудат, потвърдени от рентгенография, понякога болезненост на междуребрените пространства.

В кръвта се открива нарастваща хипохромна анемия, левкоцитоза с изместване вляво. В урината - протеин, и с дълъг ход на емпием и цилиндри.

При плеврална пункция се получава мътна течност или типичен гной, чиято инокулация върху хранителни среди позволява да се направи етиологична диагноза и да се определи чувствителността на патогена към антибактериални средства.

Емпием, усложняващ белодробен абсцес или гангренакато правило се развива в разгара на заболяването, рязко влошавайки състоянието на пациента.

Емпиемата с гангренозен абсцес и гангрена на белия дроб се характеризира с вонящ сивкав ексудат, съдържащ некротичен детрит, и особено тежка интоксикация.

Започнете постоперативен емпием,обикновено свързани с инфекция на плевралната кухина по време на интервенцията и / или дългосрочно запазване на остатъчната кухина, пълна с ексудат или кръв, могат да бъдат маскирани от остатъчни прояви на хирургична травма. Само задълбочената ежедневна оценка на динамиката на общото състояние, температурата, състоянието на белите кръвни клетки, рентгеновата снимка и резултатите от контролните пункции ни позволява да разпознаем своевременно започващото усложнение. Същото важи и за плеврален емпием, свързан с наранявания на гръдния кош.

Изпразване на плевралната кухинаот гной понякога може да дойде в резултат на спонтанното му пробиване през гърдитестена(empyema necessitatis), но това обикновено се постига в резултат на медицински пункции или дренажи.Ако след евакуация на гной по време на лечението не се създадат условия за разширяване на белия дроб и облитерация на плевралната кухина, хроничен плеврален емпием,при което белият дроб е фиксиран с котви в частично свито състояние и дълго време протича гноен процес в остатъчната плеврална кухина, което се влошава от нарушение на изтичането на гной през бронхокожни или бронхоплеврални фистули. При малка остатъчна кухина и свободно изтичане на гной през фистули, състоянието на пациентите може да бъде задоволително, а наличието на фистула и известна степен на ограничение на дихателната функция са единствените прояви на заболяването. Въпреки това, с голяма кухина и постоянно или временно нарушение на изтичането от нея, пациентите постепенно стават инвалидизирани. Треска и интоксикация, които постоянно присъстват или се появяват по време на екзацербации, водят до постепенно изтощение. Засегнатата половина на гръдния кош намалява по обем, междуребрените пространства се стесняват. Има промени в паренхимните органи (токсичен нефрозонефрит, амилоидоза на бъбреците). При частично или напълно колабиран бял дроб прогресират необратими "фиброзни промени (плеврогенна цироза на белия дроб), понякога се образуват бронхиектазии.

Лечение на плеврит:

Терапия фибринозен (сух) плевритсе състои предимно отthпри въздействие върху патологичния процес, който е неговата причина (пневмония, туберкулоза). Ако не е възможно да се идентифицира такъв процес, възниква плеврит. сякаш изолирано, с преобладаване на болка и умерена обща реакция, е показана почивка на легло или полулегла, както и употребата на противовъзпалителни и десенсибилизиращи средства (аспирин, бутадион, дифенхидрамин, амидопирин) в обичайните дози. При силна болка могат да се прилагат интрамускулно амидопирин и аналгин.

Такива стари методи като затоплящ компрес с плътна превръзка на долните части на гърдите, приказки, смазване на кожата с йодна тинктура и др., Запазиха своето значение.

Пациенти с диагноза ексудативен плеврит,като правило подлежат на хоспитализация за диагностициране на основното заболяване и подходящо лечение. Както и при сух плеврит, основното внимание трябва да се обърне на етиотропната или патогенетична терапия на процеса, усложнен от плеврит (пневмония, туберкулоза, колагеноза и др.). В зависимост от общото състояние на пациентите се предписва постелен или полупостелен режим, както и достатъчно богата на витамини и протеини диета с ограничаване на течности, соли и въглехидрати.

От лекарствата дифенхидрамин, натриев салицилат, аспирин, калциев хлорид се използват в комбинация със стероидни хормони (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон).

Евакуация на ексудат с пункцияможе да преследва 2 цели: предотвратяване на развитието на емпием и елиминиране на функционални нарушения, свързани с компресия на жизненоважни органи. При ексудативен плеврит, свързан с неспецифичен инфекциозен процес (например парапневмотичен), препоръчително е да се аспирира дори малко количество излив с въвеждането на антибактериални средства в плевралната кухина, за да се предотврати емпием. Същото важи и за изливи, свързани с операция или травма. Не е необходимо да се отстранява малък обем серозен ексудат, свързан с туберкулоза или неинфекциозни причини, въпреки че при липса на положителна динамика за дълго време все още се препоръчва да се аспирира плевралната течност и да се инжектира хидрокортизон в плевралната кухина.

При масивен плеврален изливводещи до нарушения на дишането и кръвообращението, има спешни показания за разтоварваща пункция.В същото време се препоръчва да не се евакуират повече от 1-1,5 литра течност наведнъж, за да се предотврати евентуален колапс. С последващото натрупване на ексудат, разтоварващите пункции трябва да се извършват възможно най-рядко, като се комбинират с мерки, насочени към ограничаване на ексудацията (ограничаване на пиенето, диуретици, стероидни хормони), тъй като всяка пункция е свързана с голяма загуба на протеин.

След отшумяване на острите явления в периода на резорбция на екссудата се препоръчват мерки, насочени към ограничаване на образуването на сраствания и възстановяване на функцията (дихателна гимнастика, ръчен и вибрационен масаж, ултразвук).

Лечение остър плеврален емпиемтрябва да бъде ранен, целенасочен и достатъчно интензивен, за да постигне бърз ефект, да намали броя на хроничния плеврален емпием и смъртните случаи. Пациентите трябва да бъдат хоспитализирани в специално хирургично отделение. Да се общи медицински меркивключват режим (обикновено постелен) и хранене, богато на протеини и витамини. Антимикробните средства се прилагат парентерално, избрани според чувствителността на микрофлората, посеяна от гной, както и средства, които повишават специфичната и неспецифична резистентност (полиглобулин, хиперимунна плазма и др.). Нарушенията на протеиновия и водно-солевия метаболизъм, както и анемията, изискват постоянна корекция чрез интравенозни инфузии на протеинови препарати, електролитни разтвори, глюкоза, кръв и др., Които за предпочитане се извършват през кавален катетър.

Локалното лечение на емпием е от първостепенно значение.Целта му е да евакуира гной, да дезинфекцира плевралната кухина и да създаде условия за най-бързо разширяване на белия дроб. Понастоящем се използват 3 основни метода за саниране на плевралната кухина при емпием: а) методът на херметични пробиви, б) затворен дренаж, с постоянна активна аспирация, в) постоянен или фракционен лаваж (промиване) на плевралната кухина.

Пункционният метод се използва главно при наличие на хермизъм в плевралната кухина и се състои в ежедневна пълна аспирация на гной и цялостно многократно измиване на кухината чрез дебела пункционна игла с антисептични разтвори с добавяне на протеолитични ензими (0,02% фурацилин). , 0,1% фурагин, 1% йодипол с добавяне на трипсин, хемотрипепн и др.). Пункцията завършва с максимално изсмукване на промивната течност и въвеждане на антибиотичен разтвор, избран в съответствие с усещането; микрофлора на тялото. Някои автори смятат, че антибиотиците трябва да се прилагат само след като стените на кухината са почистени и фибриновите люспи са изчезнали от ексудата и промивките.

Пункциите спират след пълното елиминиране на ексудацията и разширяването на белия дроб.

Затворен дренаж се извършва в случаи на комуникация на плевралната кухина с бронхиалното дърво, както и при липса на ефект от терапевтичните пункции. Дренажът с помощта на троакар се вкарва под локална анестезия през интеркосталното пространство на долната граница на емпиемната кухина и през запечатан буркан с две гърла (за предпочитане с индивидуален манометър и регулатор на скоростта на засмукване) се прикрепя към системата за непрекъсната аспирация.

G. I. Lukomsky (1976) препоръчва изключване на вакуума няколко пъти на ден и измиване на кухината с антисептични разтвори с добавяне на ензими (фракционна промивка). При особено тежък ход на остър емпием се препоръчва постоянно измиване на плевралната кухина с антисептици и ензими с помощта на две тръби. През един от тях, въведен в горната част на плевралната кухина, денонощно се капе промивна течност, а през друг, по-дебел, монтиран в долната част на плевралната кухина, се извършва постоянна активна аспирация и се създава вакуум. е създаден.

Лечение хроничен плеврален емпием може да бъде само оперативен,Освен това основната цел на интервенцията е елиминирането на твърдата остатъчна кухина и затварянето на бронхиалните фистули. Има 2 основни видове сделкинасочени към изпълнение на тази цел. Принципът на първия от тях се състои в запълване на остатъчната кухинаили гръдна стена, мобилизирана в резултат на резекция на ребрата (многобройни варианти на т. нар. торакопластика), или мускулно ламбо върху захранваща съдова дръжка (мускулна пластика). Негативната страна на торакопластиката е, че белият дроб остава компресиран след интервенцията, а гръдната стена се деформира трайно. Принципът на втория вид намеса е освобождаване на повърхността на белия дроб от гъсти цикатрициални котловини, които го покриват,в резултат на това се създават условия за разширяване на белодробната тъкан и елиминиране на остатъчната плеврална кухина (декортикация на белия дроб, плевректомия). При необратими промени в белия дроб в резултат на прекаран патологичен процес, декортикацията и плевректомията се съчетават с резекция на засегнатата част от белодробната тъкан, обикновено носеща бронхоплеврални фистули. По време на операции от този тип гръдната стена не се деформира и белодробната функция се възстановява, макар и не винаги в пълна степен. Понастоящем се използват торакопластика, мускулна пластика и декортикация според съответните показания и, ако е възможно, се дава предимство на интервенции от втори тип.

Прогноза

Сухият (фибринозен) и ексудативен (неоцветен) плеврит, с правилната тактика на лечение, почти никога не определят прогнозата на основното заболяване, усложнение или проява на което са.

Гнойният плеврит рязко влошава състоянието на пациентите и има независима прогностична стойност, въпреки че не винаги е лесно да се определи ролята на неблагоприятния изход от плевралната супурация и патологичния процес, който го е причинил. Като цяло, прогнозата за плеврален емпием винаги трябва да се счита за сериозна, тъй като смъртността, дори в специализирани отделения, достига 5-22%.

Профилактика на плеврит:

Профилактика на плевритсе състои преди всичко в превенцията, както и в навременното и правилно лечение на заболявания, които могат да бъдат усложнени от възпалителния процес в плеврата. Основата за профилактика на гноен плеврит е ранното разпознаване и евакуация на натрупвания на кръв, въздух и ексудат от плевралната кухина, които допринасят за нагнояване. Предотвратяването на постоперативния емпием се постига чрез внимателна хирургична асептика, добро запечатване на белодробната тъкан, правилно третиране на пънчето на бронха и евентуално по-бързо разпространение на белодробната тъкан в следоперативния период.

Към кои лекари трябва да се обърнете, ако имате плеврит:

пулмолог

Терапевт

Притеснявате ли се за нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за плеврит, неговите причини, симптоми, методи за лечение и профилактика, хода на заболяването и диета след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запазете час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външните признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви осигурят необходимата помощ и ще поставят диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефон на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Разгледайте по-подробно всички услуги на клиниката за нея.

(+38 044) 206-20-00

Ако преди това сте правили някакви изследвания, не забравяйте да вземете техните резултати на консултация с лекар.Ако проучванията не са приключили, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.

Ти? Трябва да сте много внимателни към цялостното си здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание болестни симптомии не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но накрая се оказва, че за съжаление вече е късно да се лекуват. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви – т.нар болестни симптоми. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва няколко пъти в годината бъдете прегледани от лекарне само за предотвратяване на ужасна болест, но и за поддържане на здрав дух в тялото и тялото като цяло.

Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте секцията за онлайн консултация, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети за грижа за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Регистрирайте се и на медицинския портал евролабораторияда бъдете постоянно в крак с последните новини и актуализации на информацията на сайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по пощата.

Други заболявания от групата Болести на дихателната система:

Агенезия и аплазия

Актиномикоза

Алвеококоза

Алвеоларна протеиноза на белите дробове

Амебиаза

Артериална белодробна хипертония

аскаридоза

Аспергилоза

бензинова пневмония

Бластомикоза в Северна Америка

Бронхиална астма

Бронхиална астма при дете

Бронхиални фистули

Бронхогенни кисти на белия дроб

Бронхиектазии

вроден лобарен емфизем

Онлайн тестове

• Вашето дете звезда ли е или лидер? (въпроси: 6)

  Този тест е предназначен за деца на възраст 10-12 години. Позволява ви да определите какво място заема вашето дете в група връстници. За да оцените правилно резултатите и да получите най-точните отговори, не трябва да давате много време за мислене, помолете детето да отговори на това, което му идва на ум първо ...

Лечение на плеврит

Причини за плеврит

Плеврит- възпалителен процес, локализиран в плеврата и придружен от натрупване на ексудат (течност) в плевралната кухина или загуба на фибринови листове на повърхността. В зависимост от наличието на ексудат плевритът се различава ексудативен и фибринозен или сух, а в зависимост от естеството - бактериален, вирусен и алергичен. Често природата на плеврит остава неизяснена. Характерно е, че това заболяване се развива като усложнена форма на други патологични състояния.

Причини за плевритНаречен:

• инфекциозно увреждане на тялото от бактерии (стафилококус ауреус, пневмокок), гъбички (кандидоза, бластомикоза), вируси (амебиаза, ехинококоза), микоплазма и микобактерии (туберкулоза);
• усложнения на респираторни заболявания;
• дифузни лезии на съединителната тъкан;
• злокачествени тумори (метастази в плеврата, рак на белите дробове, плеврата, гърдата, яйчниците и др.);
• гръдна травма;
• хирургични интервенции и усложнения след операции.

Симптоми на плевритса:

• изразителна болка в гърдите, придружаваща дишането;
• кашлица;
• повишаване на телесната температура - от леко до треска;
• задух и затруднено дишане;
• бледност, а понякога и цианоза на кожата;
• обща слабост и умора.

Сухият (фибринозен) плеврит обикновено няма самостоятелно значение. Срещат се при различни белодробни заболявания (пневмония, гнойни белодробни заболявания, белодробен инфаркт и др.), като съпътстващ патологичен процес при извънбелодробни заболявания (субдиафрагмален абсцес, холецистит, холангит), както и при възпалителни заболявания (туберкулоза, ревматизъм, системни лупус еритематозус, ревматоиден артрит, системна склеродермия).

Как да се лекува плеврит?

Лечение на плевритназначен от специализиран специалист след преглед на историята на заболяванията и характеристиките на протичането им при конкретен пациент. Терапевтичната терапия съчетава мерки, които насърчават резорбцията и елиминирането на ексудат, симптоматично и възстановително лечение, антибактериална и витаминна терапия. Терапията със сигурност трябва да бъде изчерпателна и насочена към елиминиране на причините за плеврит, тъй като в повечето случаи плевритът се предшества от нелекувана респираторна болест.

Симптоматичното лечение не дава изчерпателен ефект, а е насочено само към облекчаване на болката и предотвратяване на усложнения след плеврит. Симптоматичното лечение със сигурност трябва да бъде придружено от мерки, насочени към елиминиране на заболяването, предхождащо плеврит (например туберкулоза или пневмония) и елиминиране на възпалителния процес.

Назначаването на антибактериални лекарства трябва да се извършва само като се вземе предвид разнообразието от патогенна флора и чувствителността на лекарството към нея. Можете да подсилите ефекта с имуностимулираща терапия. Противовъзпалителните и десенсибилизиращите лекарства са подходящи за намаляване на плевралната болка, употребата им ускорява оздравителния процес.

Основното заболяване трябва да се лекува симптоматично. Ако се диагностицира сух плеврит с туберкулозна етиология, тогава се провежда специфична противотуберкулозна терапия. Когато се диагностицира дифузно заболяване на съединителната тъкан, се предписват нестероидни противовъзпалителни средства и глюкокортикоиди. Ако основното заболяване е пневмония, се предписва антибиотична терапия (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми, аминогликозиди, тетрациклини, макролиди, хлорамфеникол, флуорохинолони).

При плеврит на пневмококова етиология антибактериалното лекарство по избор е бензилпеницилин, който се прилага интрамускулно на 1000 000-2 000 000 единици на всеки 4 часа, а при гнойно възпаление дозата се удвоява. Ако заболяването е причинено от резистентни към пеницилин щамове на пневмококи, се предписват цефалоспорини или карбапенеми (тиенам) или ванкомицин. От цефалоспорините се използват цефокситин (мефоксин), цефотетан (Катен), моксолактам (латамоксеф). От карбапенемите по-често се използва имипенем-циластатин (тиенам). Освен това е р-лактамен антибиотик с бактерициден ефект.

Лечениестрептококова етиология е същата като пневмококова. При плеврит на стафилококова етиология се предписват широкоспектърни пеницилини (ампицилин, амоксицилин), цефалоспорини от III-IV поколения.

При легионелна, микоплазмена и хламидийна етиология на заболяването лекарствата по избор са макролидите - азитромицин (сумамед), кларитромицин (ютацид), спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид). За лечение на пациенти с фибринозен плеврит се използват и нестероидни противовъзпалителни средства и десенсибилизиращи средства (калциев хлорид, дифенхидрамин, супрастин).

Основните методи за лечение на пациенти с ексудативен плеврит са етиотропната терапия (антимикробно лечение), използването на противовъзпалителни и десенсибилизиращи средства, евакуация на ексудат, повишаване на общата реактивност на организма, имунокорекция, детоксикация, физиотерапевтична рехабилитация и балнеолечение. .

Антибактериалната терапия на ексудативен плеврит се основава на същите принципи като при пневмония. Сега при лечението на парапневмоничен ексудативен плеврит (както и пневмония) се предпочитат съвременните макролиди. Те включват спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин.

Ексудативният плеврит с туберкулозна етиология се лекува съгласно принципите на туберкулозната терапия. Етиотропното лечение продължава 10-12 месеца. В острия период се предписват противотуберкулозни лекарства: изониазид (10 mg / kg на ден), стрептомицин (1 g на ден), етамбутол (25 mg / kg на ден). При тежка интоксикация, потвърдена от патоморфологичната картина (според плеврална биопсия) на масивна лезия с казеозна некроза, рифампицин допълнително се предписва перорално (400-600 mg на ден) и изониазид се прилага в плевралната кухина (през ден, 6 ml 10% разтвор). След 3 месеца от началото на лечението стрептомицинът се отменя.

Етиотропното лечение се комбинира с патогенетична и десенсибилизираща терапия. При силна плеврална болка след евакуация на ексудат се предписва електрофореза на 5% разтвор на новокаин, 10% разтвор на калциев хлорид, 0,2% разтвор на платифилин хидротартарат (за курс от 10-15 процедури). Препоръчват се и инхалации с антибиотици и бронходилататори. За да се предотврати организирането на плеврален излив, се използва лидазна електрофореза (64 IU на всеки 3 дни, 10-15 процедури на курс на лечение).

Методът на редовните плеврални пункции (през ден) с максимална евакуация на ексудата осигурява възстановяване с благоприятни анатомични и функционални последици.

Употребата на глюкокортикоиди не намалява продължителността на лечението.

Положителен ефект имат имуномодулаторите (левамизол, тималин, Т-активин, спленин).

Показано е хирургично лечение:

• с ранно сгъване и образуване на масивен ексудат;
• когато серозни или гнойни ексудати се втвърдяват без тенденция за разтопяване на белите дробове и заличаване на плевралната кухина;
• с белодробна туберкулоза, която се лекува оперативно.

Оптималният период на предоперативно лечение трябва да се счита за 5-6 месеца от началото на етиотропната терапия, като се вземат предвид характеристиките на хода на заболяването при всеки пациент. Обикновено се извършва плевректомия с декортикация на белия дроб или неговата резекция с плевректомия и декортикация.

Продължителността на лечението зависи от навременността и адекватността на терапията: плевритът може да бъде преодолян за няколко дни или дори за няколко седмици. След това трябва да отделите време за периода на възстановяване.

Какви заболявания могат да бъдат свързани

• Хеморагична диатеза
• Инфаркт на белия дроб
• и плеврата
• Системен васкулит

Лечение на плеврит у дома

Лечение на плевриту дома е възможно, но е необходимо медицинско наблюдение на състоянието на пациента. В допълнение към приемането на всички предписани от лекаря лекарства и провеждането на възстановителни процедури, на пациента трябва да се осигурят подходящи условия - почивка на легло и почивка, добро хранене, витаминна терапия, антибиотична терапия, симптоматично и възстановително лечение.

Какви лекарства за лечение на плеврит?

Лекарствата за терапия често включват лекарства, които премахват причините за плеврит - инфекцията или заболяването, което го провокира.

• - еднократна доза от 40 mg до 1 g, дневна - от 150 mg до 8 g; кратност на приложение - 2-6 пъти / ден
• - 1-2 ml 50% разтвор 2-3 пъти на ден, максималната доза е 2 g / ден
• - 3-4 г на ден
• - интрамускулно 1000000-2000000 IU на всеки 4 часа
• - 100 mg на ден
• - 0,3 g 2-3 пъти на ден
• - начална доза от 25 mg 2-3 пъти дневно
• - интравенозно капково (6 капки в минута), разреждане на 5-10 ml от 10% разтвор в 100-200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза
• - интравенозно, 1-2 g от лекарството се разтварят в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза, инжектират се капково за 30 минути
• - прилага се както интравенозно, така и мускулно на всеки 8 часа, средната дневна доза е 2 g (максималната дневна доза е 12 g)
• - 250-500 mg 2 пъти дневно перорално
• - дозировката се определя индивидуално
• - 100 mg 2 пъти дневно
• - интрамускулно 1-2 g на всеки 6-8 часа
• - началната дневна доза е 20-30 mg, поддържащата дневна доза е 5-10 mg
• - 600 mg 1 път / ден или 10 mg / kg 2-3 пъти седмично
• - 3000000-6000000 IU 2-3 пъти дневно в средата
• - 150-300 mg 2 пъти дневно перорално
• - на първия ден се предписва веднъж перорално в доза от 500 mg, от 2-ри до 5-ти ден - 250 mg 1 път на ден
• - интравенозно капково в дневна доза от 1 g до 4 g, в зависимост от тежестта на заболяването
• - 200 mg 2 пъти дневно
• - интрамускулно или интравенозно, 2 g 2 пъти на ден (максимална дневна доза - 6 g)
• - вътре веднъж, 20-25 mg / kg на ден

Лечение на плеврит с народни методи

Лечение на плевритнародните средства могат да действат като допълнение към традиционните медицински методи на терапия.

Компреси:

• комбинирайте 30 грама камфорово масло, 2,5 грама лавандулово и евкалиптово масло, разбъркайте добре; втрийте в областта на засегнатия бял дроб 2-3 пъти на ден, нанесете затоплящ компрес отгоре;
• 2 с.л пресни невенчета се заливат с чаша зехтин и се оставят на тъмно място за две седмици (можете да готвите за бъдеща употреба и да съхранявате в тъмна купа в хладилника); 2 с.л комбинирайте масло от невен в 2 супени лъжици. горчица на прах, 6 с.л. брашно, 2 с.л. липов цвят и 4 с.л. водка, разбъркайте добре, загрейте 5 минути на водна баня; нанесете мехлема върху сгъната няколко пъти марля, поставете върху гърдите под компресорната хартия и топъл шал; оставете за половин час.

Отвари вътре:

• комбинирайте в равни пропорции тревата на горската птица, листата на подбела и цветята на черния бъз; 1 с.л запарете получената смес с чаша вряща вода, изпотете на водна баня за 15 минути, охладете, прецедете; вземете 1/3 чаша три пъти на ден;
• комбинирайте в равни пропорции мента, корен от женско биле, корен от оман, блатна трева, добавете 2 части листа от подбел; 1 с.л запарете получената смес в чаша вряща вода, след охлаждане прецедете и приемайте по 1/3 чаша три пъти на ден преди хранене.

Лечение на плеврит по време на бременност

Плевритът се отнася до тези заболявания, чиято поява по време на бременност е по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение. Ако бъдещата майка принадлежи към рисковата група, трябва да действате проактивно и да лекувате основното заболяване, да укрепвате имунната система и да предпазвате тялото си от негативни влияния.

Ако не е възможно да се избегне заболяването, тогава лечението трябва да се извършва под наблюдението на специализиран специалист, който е наясно със ситуацията на своя пациент. Терапията в този случай ще бъде насочена към облекчаване на състоянието на пациента, към елиминиране на възпалителния процес. Лекарствата по избор ще бъдат растителни съставки и нежни синтетични лекарства (евентуално локални антибиотици). Самолечението и спонтанната промяна на дозировката е неуместно.

Кои лекари да се свържете, ако имате плеврит

Плевралните листове са удебелени, хиперемирани, с твърда, понякога гранулирана повърхност (фибринови слоеве). Наблюдава се лющене на мезотелиума с оголване на фиброзните структури на плеврата. При благоприятен курс наслояването на фибрина се разтваря. Въпреки това, по-често се организира с образуването на плеврални котви.

Гръдният кош от страната на лезията изостава в акта на дишане. Повечето пациенти имат суха кашлица, която се влошава при движение. Перкусията определя ограничението на подвижността на долния ръб на белите дробове. Решаващият диагностичен признак е аускултацията на плеврално триене, което може да бъде леко (крепитус) или грубо, наподобяващо скърцане на сняг или нова подметка. Често самите пациенти изпитват плеврално триене. Обикновено се чува в страничните и долните части на гръдния кош, където екскурзията на белите дробове е по-изразена.

За разлика от малки мехурчета и крепитус, шумът от плевралното триене се чува през цялото вдишване и издишване под формата на неравномерни шумове, които не се променят след кашлица. Усеща се с длан. В същото време на височината на вдъхновението се определят малки мехурчета и крепитус. Ако е засегната медиастиналната плевра, е необходимо да се разграничи плевралното триене от триенето на перикарда. Трябва също да се помни, че шумът от плевралното триене се среща и при ексудативен перикардит - той се чува над границата на ексудата. Телесната температура е нормална или субфебрилна, рядко надвишава 38 °C. По време на кръвен тест се наблюдава лека левкоцитоза, умерено повишена СУЕ.

Рентгеновата картина е нехарактерна: има малко по-високо положение на купола на диафрагмата от страната на лезията, ограничаване на нейната подвижност, понякога се определя леко потъмняване на страничните участъци на белодробното поле.

диференциалдиагностика се извършва при пациенти с перикардит (шум перикардно триене, конкордантна елевация на 5Т сегмент на ЕКГ), междуребрена невралгия и миозит (локална болка, без промени в кръвта и др.). Диференциал- диагностиченвъзможни са затруднения при сухота на диафрагмата. При остър корем трябва да се има предвидлипсата на повишена болка при дълбоко палпиране на корема в сравнение с повърхностно палпиране и изразена левкоцитоза, която е характерна за синдрома на острия корем.

Лечение на други заболявания с буквата - т

Лечение на панкреатит

Лечение на панкреатична некроза

Плевритът е възпалително увреждане на париеталните и висцералните плеврални листове, при което се образуват фибринови отлагания върху повърхността на мембраната, покриваща белите дробове (плеврата), което води до образуване на сраствания или натрупване на различни видове ексудат (възпалителна течност) вътре в плевралната кухина.

Причини и механизми на възникване

Плевритът несъмнено е едно от най-честите заболявания, както показват аутопсиите, при които почти винаги се откриват по пътя, като доказателство за предишно възпаление на плеврата, помътняване, удебеляване или частично срастване на двата листа от нея. Може да се развие във всяка възраст; дори при новородени са открити остатъци от него, а при едногодишни деца много често е необходимо да се наблюдават случаи на серозен и гноен плеврит. Възпалението на плеврата се среща еднакво често и при двата пола и еднакво често отдясно и отляво.

В зависимост от локализацията се различават левостранен, десен и двустранен плеврит, както и перикарден, диафрагмен и интерлобарен. Двустранният независим плеврит обикновено е рядък; обикновено придружава туберкулоза или септично заболяване, но въпреки това несъмнено възниква независим серозен двустранен плеврит.

Двустранният емпием при възрастни е изключително рядък; при деца се среща в 2% от случаите.

Въз основа на резултата от тестовата пункция е възможно доста точно да се разграничи серозен, серозно-фибринозен, хеморагичен, гноен и гнилостен плеврит по свойството на излива.

Етиологичните фактори - а не причините в смисъла на съвременната терминология, които по някакъв начин създават предразположеност към заболяването от вторичен плеврит, са много разнообразни. По този начин възпалението на плеврата често се развива както след, така и по време на почти всички конституционални заболявания и тежки хранителни разстройства, като причината, която директно е довела до неговото развитие, обикновено не може да бъде установена. Плевритът възниква например по време на възстановителния период след продължителни заболявания или след загуба на кръв, след това при всички остри и инфекциозни заболявания, особено при всички форми на ендокардит и при остър ставен ревматизъм, при тежки, особено язвени процеси на съседни части (ребра). , хранопровода, стомаха, медиастинума, прешлените), след това с възпаление на съседните серозни мембрани, перикарда, перитонеума и плевритът се развива или в резултат на директен преход на възпалителния процес към плеврата, или е резултат от общ инфекция на серозните мембрани.

Плевритът се среща, разбира се, и при различни остри и хронични възпаления на белите дробове, с абсцеси или гангрена, особено когато процесът е локализиран близо до повърхността на белия дроб. Туморите на съседни органи или самата плевра също могат да доведат пряко или косвено до развитие на плеврит.

Сравнително често плевритът се развива с апендицит, който често води и до субдиафрагмални абсцеси. В повечето случаи плевритът е серозен; гноен ексудат обикновено е само следствие от образуването на абсцес в коремната кухина.

При хроничен нефрит много често се наблюдава дегенерация на сърцето, ексудативен серозен плеврит. И в двата последни случая почти винаги е дясно и представлява много сериозно усложнение, което може бързо да доведе до смърт.

Плевритът е изключително рядък, при който много често се наблюдават белодробни заболявания.

Симптоми на плеврит

Плевритът може да се развие незабележимо, почти без болка и само чувството на неразположение, което се проявява особено при умора, лек задух по време на движение, загуба на апетит и загуба на сила карат пациента да се консултира с лекар. В други случаи плевритът започва със силно втрисане и силен диспнея или лека треска с вечерни трески, леки студени тръпки през деня и повече или по-малко силни бодежи отстрани.

Леките форми на плеврит протичат без треска или с редки вечерни покачвания на температурата. При умерени, бавно натрупващи се изливи понякога има треска от слабителен тип или, особено при увеличаване на ексудата, постоянен тип с температура, достигаща до 39,5 ° C сутрин и до 40 ° C вечер; но може да се появи и обратна треска.

Гнойният плеврит, дори при липса на усложнения от възпалителни или други заболявания на белите дробове, протича предимно със силна треска от постоянен тип, докато гнилостният плеврит има нещо като гектична треска със силни нередовни обостряния и огромни студени тръпки. Но тук, както и в други случаи, температурната крива зависи от състоянието на силите на пациента, от основното заболяване и т.н., така че често при тежки продължителни ексудати (също гнилостни) се наблюдава само умерена (адинамична) треска, в други случаи повишаване на температурата изобщо не се случва и температурата понякога е дори по-ниска от нормалната. Терминалният плеврит и специалната форма на десен плеврит, която се среща най-често при заболявания на черния дроб и сърдечната слабост, в по-голямата си част не оказват влияние върху температурата, както и като цяло при изтощени лица плевритът може да се появи без никакви висока температура.

По правило температурата от втората или третата седмица започва постепенно да намалява, първо сутрин, а по-късно и вечер.

При екзацербации на туберкулозен плеврит или бронхопневмония, с големи отлагания на фибрин и образуване на фалшиви мембрани, със значителна хиперемия на плеврата, често има внезапно повишаване на температурата, въпреки че данните от физикалния преглед не показват увеличение на ексудата; често дори се забелязва намаляване на излива и този контраст между данните от физикалния преглед и състоянието на температурата е важен прогностичен симптом, особено ако апетитът също се влошава в същото време.

Често има бързо намаляване на ексудата след особено силно повишаване на температурата, представляващо вид криза; от друга страна, може също да се твърди, че не може да се говори за възстановяване, дори когато пациентът се чувства добре, докато температурата най-накрая не падне до нормалната или под нормалната стойност.

Общото състояние със сух плеврит изобщо не се нарушава, освен ако мъчителните болки не причиняват задух и продължителна безсъние. Дори при висока температура общото състояние е сравнително добро, ако ексудатът се абсорбира бързо.

Напротив, общото състояние е значително нарушено при продължителни форми на плеврит, особено при туберкулозен плеврит и при гектична треска. Колкото по-силно е нарушението от страна на храносмилателния апарат, толкова по-бързо се развива остра анемия. По същия начин общото състояние рязко се влошава със силна болка и безсъние, с хеморагичен ексудат и силно втрисане.

Болката при плеврит може да липсва, но в повечето случаи е значителна. При сух плеврит обикновено има болка под формата на пробождане на ограничено място, при ексудативен плеврит се усеща по-тъпа и дифузна болка. При всяко движение на тялото, особено при дишане, болките се засилват. Понякога са налице всички симптоми на интеркостална невралгия с хипералгезия на кожата, болезнени точки по хода на нервите, близо до гръдните прешлени и др. Болката зависи от възпалителния оток на плеврата или междуребрените мускули, може да е и от дразнене на интеркостални нерви. В редки случаи болката се усеща главно в ограничена област на здравата страна. Главоболието се появява най-често само по време на треска или е резултат от затруднено дишане и съществуващ венозен застой.

От особено значение сред симптомите на плеврит е позицията, заета от пациента. Като цяло можем да кажем, че при силна болка плевритът обикновено не лежи на засегнатата страна, а по гръб или в полустранично положение. При много голям излив и липса на болка пациентите почти винаги лежат на засегнатата страна, за да не възпрепятстват дихателните екскурзии на гръдния кош от здравата страна. Колкото по-обилен е изливът в плевралната кухина, толкова повече пациенти предпочитат полуседнало или седнало положение, тъй като тогава белият дроб се притиска най-малко и гръдният кош може да се разшири във всички посоки, включително и назад.

Често изобщо няма кашлица, но в много случаи има болезнена кашлица, особено при изправяне, дълбоко дишане и т.н. Зависи от факта, че свитите части лесно се разтягат и трябва да се обясни с факта, че всяка внезапна разширяването на белия дроб действа върху последния като импулс за издишване. По същия начин се обяснява появата на болезнени пристъпи на кашлица след отстраняване на голям плевритен ексудат. Освен това в такива случаи вероятно играе роля по-обилният приток на артериална кръв към определени части на мозъка, предизвиквайки експираторни движения поради дразнене на блуждаещия нерв. При усложнение на плеврит или възпаление на белия дроб кашлицата, разбира се, е постоянно явление.

Храчките с неусложнен плеврит най-често не се наблюдават; понякога обаче лигавицата на бронхите на колабирания бял дроб отделя малко количество мукопурулен секрет. Обилна храчка - обикновено под формата на чисто гнойни или вискозни мукопурулентни маси с жълто-зелен цвят и с неприятна, понякога воняща миризма - се отделя, когато плевритният ексудат проникне в бронхите или когато проникне в белодробната тъкан през некротични места на белодробна плевра. Отхрачването по време на изобилие от храчки се появява и когато на някои места в компресираните бронхи се образува или забави секрет; следователно, с така наречената "отхрачване с пълна уста", е възможно само уверено да се предположи пробив на ексудат, когато след внезапна обилна експекторация дихателният шум стане по-ясен, тъпотата рязко намалее или се развие пневмоторакс. Зловонната храчка, особено ако има свойства, характерни за белодробна гангрена, почти винаги позволява да се заключи, че ексудатът с гнилостен характер, който едновременно присъства в плевралната кухина.

Симптомите от храносмилателната система при леки случаи на плеврит са леки; в тежки случаи с висока температура, има загуба на апетит и силна жажда.

Дефекацията със силна плеврална болка понякога е трудна поради факта, че действието на коремната преса (особено на диафрагмата) може да не се прояви достатъчно.

Първоначално урината показва само промените, които настъпват при всички фебрилни заболявания. Едва когато изливът стане много голям и има значително изместване на сърцето и големите съдове, настъпва намаляване на количеството на урината поради спадане на кръвното налягане, може да се дължи и на нарушение в оттока на венозна кръв в гръдната кухина, поради силно повишаване на налягането в долната куха вена. При тежък венозен застой и висока температура урината почти винаги съдържа протеин; с гнойни ексудати под високо налягане, протеинът се появява в урината с такива явления, които го принуждават да бъде разпознат като абсорбиран от плевралната кухина; наличието на пептон в урината, или по-скоро албумоза (с гнойни изливи), вероятно се обяснява точно по същия начин.

Отокът на долните крайници, коремната обвивка и (рядко) лекият асцит са резултат от затруднено изтичане на венозна кръв, причинено от налягането на ексудата. С навременна пункция почти винаги можете да избегнете тези последствия.

Потта се случва с плеврит често; понякога се наблюдава само при абсорбиране на излива. При гноен и туберкулозен плеврит потта много често зависи от обща слабост. Във всеки случай уринирането е в пряка зависимост от обилното изпотяване, а намаляването на количеството на урината не винаги е резултат от недостатъчна бъбречна функция, а зависи и от силното отделяне на вода през кожата.

Качеството и честотата на пулса, освен ефекта на треската, обикновено се променят само при големи изливи; радиалната артерия става по-тясна и по-малко напрегната и броят на ударите на пулса се увеличава. Бавният пулс често е признак на дразнене на сърдечния мускул или затруднено изтичане на кръв от черепната кухина и следователно заслужава специално внимание, също като аритмия, особено ако е свързано с намаляване на калибъра на артерията; намаляването на пулса често зависи от затруднения поток на венозна кръв в гръдната кухина. Ако намаляването на броя на ударите на пулса съществува от самото начало, това често е добър знак и говори за енергийна активност на сърцето, тъй като в този случай радиалната артерия обикновено е доста широка (хипердиастола на сърцето). От само себе си се разбира, че болката, състоянието на силата и естеството на затрудненото дишане влияят върху състоянието на пулса в широк диапазон.

Броят на левкоцитите в кръвта при серозен плеврит не се променя, докато при туберкулозни форми често се увеличава леко. При емпиема броят им достига много високи числа, 22-29 хиляди; след отстраняване на гной броят им пада.

Типът дишане и цветът на кожата на пациента отчасти зависят от горните фактори и от ограничението на дихателната повърхност, но конституцията на тялото, общото количество кръв, скоростта на натрупване на излив и болката на процесът също играе важна роля в това отношение. Цианозата е толкова по-силна, колкото по-бързо се появява ексудатът, толкова по-изобилен е и толкова по-голямо е количеството кръв в пациента и съответно нуждата от кислород или преливане с въглероден диоксид. Ако към тези състояния се добави тежка болезненост на възпалената плевра, в резултат на което дихателните движения са ограничени, тогава се появява много силна цианоза и задух, тъй като широко разпространената болезненост на плеврата и гръдната стена значително усложнява дихателните екскурзии на гръдния кош. и само благодарение на това е в състояние да причини тежък задух.

При бавно развиващи се и хронични форми на плеврит, с чести рецидиви, при вторичен или хеморагичен плеврит, вместо цианоза, обикновено се наблюдава рязка бледност на кожата и лигавиците. Колкото повече се натиска диафрагмата, или по-скоро поради намаляване на тонуса, тя е ограничена във функцията си и колкото по-малки са дихателните екскурзии на гръдния кош в долните части, толкова повече горните части обикновено се разширяват и толкова по-енергично е прикрепените към тях дихателни мускули работят.

патологична анатомия

При сух и фибринозен плеврит, представляващ първи стадий на възпаление, плеврата изглежда мътна на места, грапава, наситена с множество дървесни разклонени съдове и покрита с фибринови отлагания по повърхността; между тези снопчета фибрин или след отстраняването им, те се намират върху плеврата, лишена от ендотелиум на по-голям или по-малък кръвоизлив. Обикновено косталната плевра е с по-тежки възпалителни изменения, докато белодробната плевра е по-силно променена само в областта на разделянето на белия дроб на дялове.

На някои места (върхът на белия дроб, коренът на белия дроб) скоро се образуват, поради фибринова коагулация, слепване, докато на други, където белодробните екскурзии са по-обширни (основа, ръбове на белия дроб), слепване не се получава , или отложен фибрин, дължащ се на белодробни движения, се разпределя в голямо белодробно пространство.

При всяко тежко възпаление плеврата е по-"сочна" от нормалното, а в нейната субсерозна тъкан също се определят голяма тургесценция и натрупване на лимфни елементи. Поради новообразуването на съдовете между плеврата и фибриновите отлагания, течните части на ексудата се абсорбират, листовете на плеврата се събират отново и отложеният фибрин или напълно изчезва, ако залепващите маси претърпят мастна дегенерация, или съединителната тъкан, мазолести удебеления ( сухожилни петна), покриващи плеврата, или се образуват съединителнотъканни нишки между двете.плеврални листове.

При ексудативен плеврит, в допълнение към по-обилните слоеве на повърхността на плеврата, се открива течност, понякога в количество от няколко литра, която има светложълт или жълто-зелен цвят, често леко червеникав поради примес на кръв , понякога прозрачен, понякога съдържа много фибринови люспи. Течността, отделяща се от гръдната кухина, бавно и при бързо нагряване коагулира и при престояване образува предимно значителна утайка, съдържаща гнойни тела в различни стадии на мастна дегенерация и често добре запазени еритроцити.

При химическо изследване те откриват в течност, подобна по състав на кръвния серум, урея и холестерол (последният не е във всички случаи), както и захар и пептон; не съдържа гликоген. В плевритните ексудати липсват кислород и азот, но съдържат значителни количества въглероден диоксид.

При микроскопско изследване се откриват всички видове кръвни елементи в различен брой: еритроцити, многоядрени левкоцити, лимфоцити, понякога (при левкемия) и еозинофилни левкоцити, мастоцити и миелоцити; освен това има ендотелни клетки и, в подходящи случаи, частици от тумори.

Наличието на многоядрени левкоцити е характерно за ексудатите, наличието на лимфоцити е характерно за трансудатите.

Различното разположение и дебелина на слоевете определя конфигурацията на натрупването на течност, която само под въздействието на собствената си гравитация обикновено заема най-долните части на гръдната кухина. В зависимост от тези точки може да се получи частична енцистация и образуване на кухини, пълни с течност, които не комуникират една с друга (капсулиран плеврит, интерлобарен плеврит). Колкото по-дебели са фалшивите мембрани, толкова по-трудно е за тях да се разтворят и колкото по-плътни и по-обширни са, разбира се, срастванията на листовете на плеврата, причинени от тях; в резултат на това фалшивите мембрани се превръщат в дебела съединителна тъкан, калозни маси, които, разбира се, причиняват вече непоправимо сливане на двата плеврални листа; понякога фалшивите мембрани дори калцират или осифицират. Поради факта, че тези мембрани се свиват, те причиняват различни видове деформации на белия дроб и гръдния кош, както и изместване на други гръдни и коремни органи. Често те, както преди, така и след пълното им организиране в съединителна тъкан, са причина за нови възпаления. Като цяло, абсорбцията на ексудат и лечението до голяма степен зависят от това колко скоро изчезва възпалителната хиперемия на плеврата; колкото по-дълго продължава, толкова по-дебели стават получените фибринови слоеве и толкова по-трудно е да се абсорбира, да не говорим за факта, че самата възпалена плевра не е в състояние да абсорбира. Абсорбцията става през лимфните пътища на плеврата, а именно чрез скоро образуваните, често многобройни нови съдове, които се появяват между плеврата и във фалшивите мембрани.

Обичайният течен продукт на ексудативен плеврит има много модификации. Най-важният от тях е хеморагичният ексудат, който идва във всички нюанси на червено; обикновено е червено-кафяв на цвят и съдържа голям брой бели и множество червени тела в различни стадии на дегенерация, понякога кристали на хематоидин. Въпреки че хеморагичният ексудат често се среща при туберкулозен плеврит, той в никакъв случай не може да се счита за характерен за него, тъй като в повечето случаи, които не са твърде бурни, ексудатът е чисто серозен. Хеморагичен ексудат може да се появи като цяло при различни инвалидизиращи състояния или дискразии (при пияници, стари хора, скорбут и др.), но също и при напълно здрави субекти; често се среща при тумори на медиастинума и злокачествени новообразувания на белия дроб или плеврата и като цяло е резултат само от тежко локално нарушение на кръвообращението или профузна васкуларна неоплазма в плевралните слоеве, с последващо разкъсване на съдовете или профузна диапедеза на червени кръвни телца.

Що се отнася до гнойния ексудат, първичният чисто гноен излив не е често срещан, но за кратко време може да последва преход към гноен чисто серозен или хеморагичен излив. Все пак несъмнено има първични чисто гнойни изливи; те обикновено са капсулирани, малки по размер и се образуват най-често под формата на т. нар. метапневмоничен емпием след лобарна пневмония или по време на пиемични процеси. Те са по-чести при деца, отколкото при възрастни; във всеки случай при децата преходът от серозен излив към гноен се случва за много кратко време.

Преходът от серозен ексудат към гноен не представлява остър ръб, тъй като гнойният излив може да бъде много различен по своята консистенция (обикновено не е толкова дебел, колкото гнойния абсцес, а при метапневмоничен емпием всъщност често има само мукопурулентен характер). Цветът му варира от жълтеникаво бял до тъмно жълт или кафяво жълт. Дори чисто гноен ексудат може да бъде напълно абсорбиран, но по-често той се пробива през бронхите и т.н., по-рядко капсулиране, удебеляване и сирна дегенерация или трансформация в плътни, плътни мембрани.

Гнилостният ексудат обикновено е зеленикаво-жълт, по-рядко кафяво-жълт, мръсно кафяв или шоколадов; има зловонна миризма и многобройни тапи (състоящи се от детрит и натрупвания на микроби) вече се виждат макроскопски в него. При микроскопско изследване в него могат да се намерят разрушени клетки с различна форма, кристали хематоидин, игли от мастни киселини и свободни мазнини, левцин, тирозин, холестерол и микроорганизми.

При мултикавитарен плеврит, както серозен, така и гноен ексудат, както и серозен, гнилостен и хеморагичен, могат едновременно да съществуват в отделни кухини; Освен това е важно да се отбележи, че чисто серозният ексудат може да има изключително зловонна миризма.

Тази миризма в серозен ексудат не винаги е резултат от разлагане или гниене на самия ексудат, но често само косвено се съобщава на ексудата, например при наличие на гангренозен фокус в белия дроб или в близките органи. Същото се наблюдава, както е известно, по отношение на перитонеума, където всяко натрупване на течност, особено течна гной, често има фекална миризма, дори когато няма перфорация на червата.

Под въздействието на гнойни или гнилостни изливи често се развиват обширни некротични процеси, ерозии, язви, перфорации, подути абсцеси и др.. Когато белодробната плевра умира, обикновено настъпва пробив в бронхите с некроза на косталната плевра, най-често проникване на гной през междуребрените мускули, изпъкналост на кожата и образуване на външна фистула. Директният пробив на гной през диафрагмата е изключително рядък; по-често се наблюдава разпространението на възпаление в перитонеалната кухина. Въпреки това, постоянно увреждане на перитонеума по време на възпаление на плеврата се наблюдава сравнително по-рядко от образуването на плевритичен ексудат при заболявания на перитонеума. Пиемичните процеси по време на гноен, нелекуван или неправилно лекуван плеврит не са необичайни.

Ако върху двата листа на плеврата се е образувала дебела, т. нар. пиогенна мембрана, тогава отново има постоянно образуване на ексудат и без използване на антибиотици, дори когато ексудатът се освободи, няма възстановяване, стига има склонност към образуване на слоеве.

В допълнение към промените в гръдната кухина при всички повече или по-малко обширни плеврити, особено при гнойни, има и увреждане на гръдната стена, подуване на субплевралната тъкан, възпаление на междуребрените мускули и повече или по-малко обширно плътно подуване на кожата на гърдите, особено на страничната стена.

Диагностика

инспекция

Изследването на гръдния кош в първите етапи на плеврит обикновено не разкрива забележими промени или, когато дишането е много болезнено, има изоставане на цялата болна страна или ограничени, особено болезнени участъци. При леко натрупване на течност, заедно с прекратяването на болката, тези аномалии обикновено изчезват; но колкото по-голям става изливът, толкова по-рязко се променя формата на съответната половина на гърдата. Гръбначният стълб, който в началото на заболяването обикновено е сколиоза в здравата страна, с умерен ексудат, често го намира в болната страна. Обиколката на гръдния кош е увеличена предимно в долните части, които, особено отстрани, изглеждат силно изпъкнали. Междуребрените пространства се сплескват и разширяват (отчасти поради мускулна релаксация), диафрагмата може да е изпъкнала под ребрената дъга и да се палпира. Горните части на гръдния кош също могат да участват в разширяването, а именно, защото те също са пълни с течност, или по-често поради промяна в типа дишане, когато горните части заместват компенсаторно притиснатите долни части . Рамото от засегнатата страна понякога е по-високо.

Сърцето, както е показано от сърдечния импулс, е изместено; често изчезва само усетената пулсация, понякога при левостранен излив и широки междуребрия се наблюдава много отчетливо систолно движение - особен вид прибиране и вибрация на стерналната част на 3-5-то междуребрие. На външната повърхност на гръдната стена често е възможно да се установи, особено при гнойни изливи, ограничен тестикуларен оток на кожата. При постоянно положение настрани, особено при слаби пациенти, те често откриват кожен оток в голямо пространство на съответната половина на гръдния кош, който не е от възпалителен произход, а зависи от венозна стаза.

Най-важните промени с увеличаване на излива разкриват вида на дишането - рязко се увеличава активността на мускулите на врата и се получава ребрен тип дишане. Постепенно дихателните движения на болната страна стават все по-слабо изразени и при много голям излив на пациента силно изпъкналата страна изглежда напълно неподвижна. Често се забелязва, че дихателните движения от двете страни не се случват едновременно, а именно разширяването на вдишването и намаляването на издишването от болната страна започват по-късно. Това явление се обяснява с факта, че белият дроб, отделен от гръдната стена със слой течност, може да следва инспираторната тяга само когато мускулната контракция е достигнала по-голяма степен.

Важна помощ за разпознаването на плевритния ексудат е и феноменът на абдоминална обструкция. Това е видима проява на постепенното разширяване на отделянето (отдалечаването) на диафрагмата от гръдната стена, когато тя се спуска по време на вдишване, както и постепенното разширяване на прилягането на диафрагмата към гръдната стена, когато се движи нагоре по време на издишване. Този физиологичен феномен, който се повтаря при всяко вдишване, е ясно разграничен на гръдната стена чрез особена линия на сянка, която се движи нагоре и надолу равномерно, което зависи от движението на диафрагмата и е точен индикатор за нейната позиция в даден момент . Следователно, ако поради плевритния ексудат диафрагмата е избутана надолу или има по-малка дихателна подвижност, това често може да се установи директно чрез изследване. За изследване е необходимо да поставите пациента така, че светлината да пада наклонено от страната на краката към горната част на тялото.

Ако ексудатът започне да се абсорбира отново, горните явления могат да бъдат открити по някакъв начин в обратен ред, но намаляването на едната половина на гръдния кош не е сигурен индикатор за подобрение, тъй като понякога само изместването на други органи причинява очевидно намаление в половината на гърдите. Сигурен признак за засмукване е увеличаването на дихателните движения от болната страна и връщането на сърдечния импулс на мястото му. Ако изсмукването на излива е довело до набръчкване на гръдната кухина, тогава се наблюдава голямо разнообразие от промени във формата. Тъй като белият дроб, споен с гръдната стена с дебели слоеве, не може да се разшири отново, тогава, отчасти поради външното атмосферно налягане, отчасти поради издърпването на набръчканата тъкан, отчасти поради мускулна атрофия, има изкривяване и огъване на ребра, сплескване и прибиране на различни части на гръдния кош; гръбначният стълб може да има и най-особени изкривявания в посока на болната страна, както и компенсаторни извивки в шийните и лумбалните части. Пространствата между ребрата могат да станат толкова тесни, че ребрата да се движат едно върху друго като плочки. Лопатката от болната страна е изместена и често криловидна зад гръдния кош или стои на различно ниво в сравнение със здравата страна. Разширяването на болната половина на гръдния кош по време на дишане или не се случва изобщо, или само на определени ограничени места. Органите, разположени в съседство (сърце, черен дроб и др.), се изтеглят към засегнатата страна, когато са набръчкани; сърцето при свиване на левия бял дроб често може да бъде изместено към лявата странична стена; при свиване на десния бял дроб може да лежи толкова далеч вдясно, че е възможно объркване с декстрокардия.

Чувство

Усещането допълва установените от проверката данни. Сравнявайки две гънки на кожата, повдигнати на симетрични места в двете половини на гръдния кош, могат да се посочат най-незначителните следи от кожен оток; освен това чрез усещане можете да установите ограничени издатини на гръдната стена и да се уверите, че те не пулсират или стават по-големи и по-малки по време на вдишване и издишване. Обикновено такива пулсиращи изпъкналости показват некроза на ребрената плевра и произтичащия от това преход на ексудат под междуребрените мускули; с намаляване на налягането по време на вдъхновение, те намаляват поради изтичането на ексудат в плевралната кухина, с повишаване на експираторното налягане те набъбват. Пулсацията се предава на издатината или поради промяна в сърцето по време на неговата дейност, или поради движения на сърцето, особено при съответствие на междуребрените мускули, с други думи, промените в обема на сърцето изтласкват течността посоката на най-малко съпротивление (през дупката, образувана в плеврата). Понякога с натиск с ръка такива издатини намаляват.

Освен това палпацията дава индикации на кои места има най-голяма болезненост; палпацията също може да определи шума от триене на плеврата, а при големи ексудати не е необичайно да се посочи ясна флуктуация в долните части на гръдния кош. Позицията на сърдечния ритъм и черния дроб, както и разликите в типа дишане на двете половини на гръдния кош, разбира се, могат да бъдат установени чрез палпация дори по-точно, отколкото чрез инспекция. Когато левият бял дроб е набръчкан във второто междуребрие вляво, близо до самата гръдна кост, ясно се усеща така нареченото диастолично въздействие на затръшващите клапи на белодробната артерия. При натиск върху междуребрените пространства можете да почувствате по-голяма устойчивост с големи ексудати. В някои случаи обаче по-голямата устойчивост вероятно зависи само от свиване (поради болезненост) на гръдните мускули или от подуване на гръдната стена.

При много големи ексудати често се появява изместване на черния дроб под формата на пропускане или под формата на диагонално положение на напречната му ос. В първия случай долният ръб на черния дроб е по-нисък от нормалното, във втория черният дроб се завърта като на ос, така че единият дял на черния дроб, обикновено по-тежкият десен, се спуска надолу, а другият, обикновено по-малкият ляв отива нагоре.

Когато черният дроб е изместен, понякога ясно се усеща жлеб между горната повърхност на черния дроб и ребрата, съответстващ на празнината, образувана поради контакта на две изпъкнали тела, а именно горната част на черния дроб и диафрагмата, избутана надолу.

Перкусии

Перкусията е много важна, особено ако вече е образуван повече или по-малко значителен излив. Трябва обаче да се помни, че не винаги острата тъпота на перкуторния звук в долните части на гръдния кош, при липса на хрипове и отслабване на дихателния шум, със сигурност показва ексудат. Особено при определени болезнени състояния на гръдните мускули (мускулен ревматизъм, интеркостална невралгия, както и при леки форми на сух плеврит), повече или по-малко силно свиване на гръдните мускули също симулира тъпота, която изчезва след премахване на силната болка.

Много е важно да се определи наличието на ексудат (който обикновено, т.е. при липса на усложнения, може първо, разбира се, да се установи в най-долните части на плевралната кухина) в съмнителни случаи, перкусия на страничната повърхност на плевралната кухина. гръдния кош между 5-то и 8-мо междуребрие, както и областта, разположена вдясно близо до гръдната кост, директно под черния дроб.

Докато няма необичайни залепвания, плевралните изливи (с изключение на дебелите гнойни) на различни позиции на тялото в по-голямата си част са ясно изместени, макар и бавно и сравнително малко; следователно, когато се движите от легнало положение във вертикално положение (както се прави при медицински преглед), точното определяне на границата на тъпотата често е възможно само след известно време, след като ексудатът напълно се спусне. Освен това трябва да се има предвид, че в легнало положение, поради недостатъчно разширяване на гръдния кош, лесно се образуват ателектази, увеличавайки зоната на тъпота; само след дълбоки вдишвания или силна кашлица свитите части се пълнят отново с въздух и отново издават ясен белодробен звук. Следователно границата на ексудата трябва да се определи само след като пациентът е седял известно време и е дишал дълбоко или кашлял.

На гърба на гръдния кош могат да се разграничат две или три зони с различен перкуторен звук, а именно долната, където се получава пълна тъпота, и горната, където перкуторният звук изглежда нормален или малко по-силен от обикновено. В по-голямата си част между тези две области се получава още повече или по-малко широка ивица от силен или тъп тимпаничен звук, съответстващ на колабираните и отпуснати, но не безвъздушни части на белия дроб. Колкото по-високо се простира течният слой, толкова повече тези области се изместват нагоре; при много големи ексудати често се получава пълна тъпота по цялата задна повърхност на гръдния кош и само в близост до гръбначния стълб, в междулопаточната област, където колабираният бял дроб е съседен, звукът е тъп-тимпаничен за дълго време. В някои случаи, особено при силна перкусия на долните участъци отляво, перкуторният звук има тимпаничен тон само поради факта, че стената на червата и стомаха участва в сътресението.

На страничната гръдна стена обикновено се получават само две секции, долната, повече или по-малко тъпа, и горната, по-малка, тъпа-тимпанична под ръката; ако само ексудатът е отзад в интерскапуларното пространство, тогава последната област в по-голямата си част също изглежда много скучна и губи своя тимпаничен оттенък.

Важно за перкусията е състоянието на полулунното пространство на Траубе - зона със силен тимпаничен звук между лявата ребрена дъга, черния дроб, далака и долния ръб на белия дроб. Когато диафрагмата се спусне по време на вдишване, тази област ще намалее и в горната си част, където тогава е съседен белият дроб, ще издаде белодробен звук; по същия начин ще намалее, когато диафрагмата бъде избутана надолу от течност и ще се получи тъп звук в горната й част. Следователно, в много случаи, чрез намаляване на полулунното пространство, може да се направи заключение за размера на левия излив; много често обаче това заключение може да бъде погрешно, тъй като, от една страна, умерената инфилтрация на белия дроб може да причини същото намаляване на пространството на Траубе, а от друга страна, дори големи изливи често нямат никакъв ефект върху неговото размер. Въпреки това, размерът на пространството на Траубе при здрави индивиди е обект на доста значителни колебания. Освен това, когато се оценяват данните, е необходимо също да се вземе предвид перкуторният звук на мястото на здравия бял дроб, тъй като той променя своя характер пропорционално на компенсаторното подуване или колапс на белия дроб (последното с много големи изливи с изместване на медиастинума) и става по-силен или по-нисък.

слушане

Слушането е много важно за диагностицирането на началото на плеврит, тъй като с негова помощ вече е рано да се установи шумът от плевралното триене.

Шумът от плевралното триене не винаги е груб, силен или дрезгав; понякога се чува само леко триене, кратко хрущене или пращене, което обаче все още е добре известна разлика от типичния крепитус, често определян при плеврит, а именно, аускултиран, веднага след като пациентът се премести във вертикално положение, за няколко секунди над задната горна граница на ексудата.

Шумът от триене може да бъде причинен и от неплевритичен процес, т.е. процес, който няма действително възпалителен характер, например обрив на милиарни или по-големи туберкули, тумори и др.; освен това шумът от триене може да се чуе - както може лесно да се провери чрез пробна пункция - и на места, където има (тънък) слой течност.

Пробна пункция

Пробната пункция е много важна за разпознаването на плевритния излив. Изключително важно е бързото установяване на свойствата на излива, особено при гнилостни и гнойни ексудати, тъй като при тях често успешното лечение е възможно само чрез операция (торакотомия или постоянна аспирация) и шансовете за пълно излекуване са толкова по-благоприятни, толкова по-малко време е минало преди радикална операция.

Ползата от тестовата пункция за бактериологична диагностика е очевидна, тъй като по време на живота на пациента това е единственият начин да се получи информация за микробите, съдържащи се в ексудата чрез микроскопско изследване и окабеляване.

Рентгеново изследване

Изследването на гръдната кухина с помощта на рентгенови лъчи дава важни индикации за диагнозата в много случаи на плеврит. Несъмнено в повечето случаи трансилюминацията (флуороскопия) е много за предпочитане пред получаването на фотографски изображения (рентгенография), тъй като само първото позволява да се променят условията на изследването по желание и по-специално да се разпознаят необичайни движения. От само себе си се разбира, че патологичните промени във формата на гръдния кош се разпознават лесно чрез флуороскопия; също така изместването на медиастинума, сърцето и диафрагмата веднага хваща окото.

Много важни показания се получават, ако пациентът е принуден да диша дълбоко. Както при възпалителни състояния на диафрагмата, така и при изливи се открива по-малка подвижност на ребрата и абдоминална обструкция. Освен това може дори да се наблюдава повече или по-малко пълна дихателна неподвижност на едната му половина. Срастванията на плеврата се откриват чрез по-малка инспираторна подвижност на основата на белия дроб, както и чрез по-тъп ъгъл между диафрагмата и гръдната стена. При по-значителни изливи горната граница на (ниско стоящата) диафрагма, вместо нормалната изпъкнала линия, изглежда хоризонтална или вдлъбната. Ако има сраствания между диафрагмата и основата на белите дробове или сърдечната торбичка, тогава върху винаги равната повърхност на първата се появяват неравности, които при дълбоко вдишване се превръщат в чисти зъби.

При сухия плеврит отлаганията обикновено трябва да са много големи, за да дават сянка. Същото важи и за фалшивите мембрани. Следователно фалшивите мембрани, разположени отзад, се намират под формата на ясна сянка само когато са полупрозрачни в предно-задна посока, докато в противоположния ход на лъчите те или изобщо не се виждат, или дават неясен образ. За установяване на малки изливи е много препоръчително фронталното трансилюминиране. И малките ексудати могат да се видят ясно, дори и тези, които не са ясно дефинирани при перкусия.

Лечение

Лечението на плеврит трябва да съответства на вида на идентифицираните лезии, тяхната тежест и съпътстващи заболявания. Терапията се основава предимно на антибиотици. Повечето лекарства имат благоприятен ефект върху плевралната течност. Ако в плевралната течност са открити бактерии, лекарят ще лекува плеврит въз основа на чувствителността на бактериите към антибиотици.

Някои пациенти са показани да изпълняват дихателни упражнения. Освен това, в случай на натрупване на течност в плевралната кухина, се извършва пункция или дренаж. Ако дренажът и антибиотиците не донесат очакваната полза, е показано хирургично лечение.

Информацията, предоставена в тази статия, е само за информационни цели и не може да замести професионален съвет и квалифицирана медицинска помощ. При най-малкото съмнение за наличието на това заболяване, не забравяйте да се консултирате с лекар!