Отговаря за системата за коагулация и антикоагулация на кръвта. Системи за коагулация и антикоагулация на кръвта

Способността на кръвта да се съсирва, за да образува съсирек в лумена на кръвоносните съдове, когато те са увредени, е известна от незапомнени времена. Създаването на първата научна теория за коагулацията на кръвта през 1872 г. принадлежи на Александър Александрович Шмид, професор в Юриевския (сега Тарту) университет. Първоначално се свеждаше до следното: съсирването на кръвта е ензимен процес; За съсирването на кръвта е необходимо наличието на три вещества - фибриноген, фибринопластично вещество и тромбин. По време на реакцията, катализирана от тромбин, първите две вещества се комбинират, за да образуват фибрин. Кръвта, циркулираща в съдовете, не се съсирва поради липсата на тромбин в нея.

В резултат на по-нататъшни изследвания на A. A. Schmidt и неговата школа, както и на Morawitz, Gammarsten, Spiro и други, беше установено, че образуването на фибрин се дължи само на един прекурсор - фибриноген. Проензимът на тромбина е протромбин; тромбоцитната тромбокиназа и калциевите йони са необходими за процеса на коагулация.

Така 20 години след откриването на тромбина е формулирана класическата ензимна теория за коагулацията на кръвта, която в литературата е наречена теория на Шмид-Моравиц.

В схематичен вид теорията на Шмид-Моравиц може да бъде представена по следния начин.

Протромбинът се превръща в активния ензим тромбин под въздействието на тромбокиназата, съдържаща се в тромбоцитите и освободена от тях по време на разрушаването на кръвните тромбоцити и калциевите йони (1-ва фаза). След това, под въздействието на образувания тромбин, фибриногенът се превръща във фибрин (фаза 2). Теорията на Шмид-Моравиц обаче, която е сравнително проста по своята същност, по-късно се усложнява изключително много и придобива нова информация, „преобразувайки“ коагулацията на кръвта в сложен ензимен процес, който е въпрос на бъдещето за пълно разбиране.

Съвременни представи за коагулацията на кръвта

Установено е, че в процеса на съсирване на кръвта участват компоненти на плазмата, тромбоцитите и тъканите, които се наричат фактори на кръвосъсирването. Коагулационните фактори, свързани с тромбоцитите, обикновено се означават с арабски цифри (1 2, 3....), а коагулационните фактори, открити в кръвната плазма, с римски цифри (I, II, III...).

Фактори на кръвната плазма

Фактор I (фибриноген) [покажи] .
Фактор I (фибриноген)- най-важният компонент на системата за кръвосъсирване, тъй като, както е известно, биологичната същност на процеса на кръвосъсирване е образуването на фибрин от фибриноген. Фибриногенът се състои от три двойки неидентични полипептидни вериги, които са свързани с дисулфидни връзки. Всяка верига има олигозахаридна група. Връзката между протеиновата част и захарите се осъществява чрез свързването на аспарагинов остатък с N-ацетилглюкозамин. Общата дължина на молекулата на фибриногена е 45 nm, mol. м. 330 000-340 000. По време на електрофоретичното разделяне на протеините на кръвната плазма върху хартия, фибриногенът се движи между β- и γ-глобулините. Този протеин се синтезира в черния дроб, концентрацията му в човешката кръвна плазма е 8,2-12,9 µmol/l.
Фактор II (протромбин) [покажи] .
Фактор II (протромбин)е един от основните протеини на кръвната плазма, които определят съсирването на кръвта. Хидролитичното разцепване на протромбина произвежда активния кръвосъсирващ ензим тромбин.
Ролята на тромбина в процеса на кръвосъсирване не се ограничава до неговия ефект върху фибриногена. В зависимост от концентрацията, тромбинът може да активира или инактивира протромбина, да разтваря фибринов съсирек и също така да превръща проакцелерин в акцелерин и т.н.
Концентрацията на протромбин в кръвната плазма е 1,4-2,1 µmol/l. Това е гликопротеин, който съдържа 11-14% въглехидрати, включително хексози, хексозамини и невраминова киселина. Според електрофоретичната подвижност протромбинът принадлежи към α 2 -глобулините, има мол. м. 68 000-70 000. Размерите на голямата и малката ос на неговата молекула са съответно 11,9 и 3,4 nm. Изоелектричната точка на пречистения протромбин е в диапазона на рН от 4,2 до 4,4. Този протеин се синтезира в черния дроб, като в синтеза му участва витамин К. Една от особеностите на протромбиновата молекула е способността да свързва 10-12 калциеви йони, което води до конформационни промени в протеиновата молекула.
Превръщането на протромбин в тромбин е свързано с драматична промяна в молекулното тегло на протеина (от 70 000 до ~35 000). Има причина да се смята, че тромбинът е голям фрагмент или фрагмент от молекулата на протромбина.
[покажи] .
Фактор III (тъканен фактор или тъканен тромбопластин)образувани при увреждане на тъканите. Това сложно съединение от липопротеинова природа има много високо молекулно тегло - до 167 000 000.
Фактор IV (калциеви йони) [покажи] .
Фактор IV (калциеви йони). Известно е, че отстраняването на калциевите йони от кръвта (утаяване с оксалат или натриев флуорид), както и прехвърлянето на Ca 2+ в нейонизирано състояние (с помощта на натриев цитрат) предотвратяват съсирването на кръвта. Трябва също да се помни, че нормалната скорост на съсирване на кръвта се осигурява само от оптимални концентрации на калциеви йони. За коагулация на човешка кръв, декалцифицирана с йонообменници, оптималната концентрация на калциеви йони се определя като 1,0-1,2 mmol/l. Концентрацията на Ca 2+ под и над оптималната предизвиква забавяне на процеса на коагулация. Калциевите йони играят важна роля в почти всички фази (етапи) на коагулацията на кръвта: те са необходими за образуването на активен фактор X и активен тъканен тромбопластин, участват в активирането на проконвертин, образуването на тромбин, лабилизирането на тромбоцитните мембрани и в други процеси.
Фактор V (проакселерин) [покажи] .
Фактор V (проакселерин)се отнася до глобулиновата фракция на кръвната плазма. Той е предшественик на акцелерин (активния фактор).
Фактор V се синтезира в черния дроб, така че ако този орган е повреден, може да възникне дефицит на проакцелерин. Освен това има вроден дефицит на фактор V в кръвта, който се нарича парахемофилия и е един от видовете хеморагична диатеза.
Фактор VII (проконвертин) [покажи] .
Фактор VII (проконвертин)- прекурсор на конвертин (или активен фактор VII). Механизмът на образуване на активен конвертин от проконвертин е слабо проучен. Биологичната роля на фактор VII се свежда главно до участие във външния път на кръвосъсирването.
Фактор VII се синтезира в черния дроб с участието на витамин К. Намаляване на концентрацията на проконвертин в кръвта се наблюдава в по-ранни стадии на чернодробно заболяване, отколкото намаляване на нивото на протромбин и проакселерин.
[покажи] .
Фактор VIII (антихемофилен глобулин А)е необходим компонент на кръвта за образуването на активен фактор X. Той е много лабилен. При съхранение на цитратна плазма активността й намалява с 50% в рамките на 12 часа при температура 37°C. Вроденият дефицит на фактор VIII е причина за сериозно заболяване - хемофилия А - най-честата форма на коагулопатия.
[покажи] .
Фактор IX (антихемофилен глобулин B). Хеморагичната диатеза, причинена от дефицит на фактор IX в кръвта, се нарича хемофилия B. Обикновено при дефицит на фактор IX хеморагичните нарушения са по-слабо изразени, отколкото при дефицит на фактор VIII. Понякога фактор IX се нарича Крисмас фактор (след името на първия прегледан пациент с хемофилия B). Фактор IX участва в образуването на активния фактор X.
[покажи] .
Фактор X (фактор на Прауър-Стюарт)наречен на имената на пациентите, при които за първи път е открит неговият дефицит. Принадлежи към α-глобулините и има мол. м. 87 LLC. Фактор X участва в образуването на тромбин от протромбин. При пациенти с дефицит на фактор X времето за съсирване на кръвта се удължава и използването на протромбина е нарушено. Клиничната картина на дефицит на фактор X е кървене, особено след операция или нараняване. Фактор X се синтезира от чернодробните клетки; неговият синтез зависи от съдържанието на витамин К в организма.
Фактор XI (фактор Розентал) [покажи] .
Фактор XI (фактор Розентал)- антихемофилен фактор от протеинова природа. Дефицитът на този фактор при хемофилия С е открит през 1953 г. от Розентал. Фактор XI се нарича още плазмен прекурсор на тромбопластин.
Фактор XII (фактор Хагеман) [покажи] .
Фактор XII (фактор Хагеман). Вроденият дефицит на този протеин причинява заболяване, което Ratnov и Colopy през 1955 г. наричат болест на Hageman, по името на първия пациент, който те изследват, който страда от тази форма на нарушение на кръвосъсирването: увеличено време на съсирване на кръвта при липса на кръвоизливи.
Фактор XII участва в задействащия механизъм на кръвосъсирването. Той също така стимулира фибринолитичната активност, кининовата система и някои други защитни реакции на организма. Активирането на фактор XII възниква предимно в резултат на взаимодействието му с различни "чужди повърхности" - кожа, стъкло, метал и др.
[покажи] .
Фактор XIII (фибрин стабилизиращ фактор)е протеин на кръвната плазма, който стабилизира образувания фибрин, т.е. участва в образуването на здрави междумолекулни връзки във фибриновия полимер. Молекулното тегло на фактор XIII е 330 000-350 000. Състои се от три полипептидни вериги, всяка от които има мол. м. около 110 000.

Тромбоцитни фактори

В допълнение към плазмените и тъканните фактори, тромбоцитните фактори участват в процеса на коагулация на кръвта. Понастоящем са известни около 10 отделни тромбоцитни фактора.

Тромбоцитният фактор 1 е проакцелерин или Ас-глобулин, адсорбиран върху повърхността на тромбоцитите. Около 5% от целия проакселерин в кръвта е свързан с тромбоцитите.
Фактор 3 е един от най-важните компоненти на системата за кръвосъсирване. Заедно с редица плазмени фактори, той е необходим за образуването на тромбин от протромбин.
Фактор 4 е антихепаринов фактор, който инхибира антитромбопластиновите и антитромбиновите ефекти на хепарина. В допълнение, фактор 4 участва активно в механизма на агрегацията на тромбоцитите.
Фактор 8 (тромбостенин) участва в процеса на ретракция на фибрина, много е лабилен и има АТФазна активност. Освобождава се, когато тромбоцитите се залепват и разпадат в резултат на промени във физикохимичните свойства на повърхностните мембрани.

Все още няма общоприета схема, която достатъчно пълно да отразява сложния, многоетапен процес на коагулация на кръвта. Без да навлизаме в редица недостатъчно проучени подробности, тя може да бъде представена по следния начин.

Когато кръвоносните съдове са увредени, възниква вид верижна реакция, първата връзка от която е активирането на фактора на Хагеман (фактор XII). Този фактор, при контакт с повредена повърхност на съд или всякаква намокрена чужда повърхност, се превръща в активна форма. Активирането на фактор XII може да възникне и при взаимодействие с хиломикрони, когато в кръвния поток се появи излишък на адреналин, както и при някои други условия.

Таблица 51. Участие на коагулационните фактори във „вътрешния“ и „външния“ път на кръвосъсирването
Фактори		Коагулационен път
пълно заглавие	съкращение	"интериор"	"външен"
Фибриноген	аз	+	+
Протромбин	II	+	+
Тъканен фактор (или тъканен тромбопластин)	III	-	+
Калциеви йони	IV	+	+
Проацелерин	V	+	+
Проконвертин	VII	-	+
Антихемофилен глобулин А	VIII	+	-
Коледен фактор	IX	+	-
Фактор на Прауър-Стюарт	х	+	+
фактор Розентал	XI	+	-
фактор Хагеман	XII	+	-
Фибрин стабилизиращ фактор	XIII	+	+
Тромбоцитен фосфоглицерид	3	+	+
Тромбоцитен тромбостенин	8	+	+
Забележка: Активният фактор V (акселерин) често се счита за независим фактор, който се обозначава като фактор VI.

Активният фактор XII (фактор XIIa) предизвиква серия от последователни реакции на активиране, които включват други протеинови фактори на кръвната плазма (фактори VIII, IX, X и др.). В допълнение, фактор XIIa насърчава промените в свойствата на тромбоцитната мембрана и освобождаването на тромбоцитен фактор 3.

Общоприето е, че тъканният фактор (фактор III), който преминава в кръвната плазма, когато тъканта е увредена, а също и, очевидно, тромбоцитният фактор 3 създават предпоставки за образуването на минимално (основно) количество тромбин (от протромбин) . Това минимално количество тромбин не е достатъчно за бързото превръщане на фибриногена във фибрин и следователно за съсирването на кръвта. В същото време следи от получения тромбин катализират превръщането на проакселерин и проконвертин в акселерин (фактор Va) и съответно в конвертин (фактор VIIa).

В резултат на сложното взаимодействие на тези фактори, както и Ca 2+ йони, възниква образуването на активен фактор X (фактор Xa). След това, под въздействието на комплекс от фактори: Xa, Va, 3 и калциеви йони (фактор IV), тромбинът се образува от протромбин.

Редица изследователи разграничават „вътрешни“ и „външни“ системи за кръвосъсирване. Очевидно и двете системи са способни независимо да преобразуват протромбина в тромбин. Физиологичното значение на участието на двете системи в процеса на кръвосъсирване все още не е напълно установено.Под „външна“ система се разбира образуването на активен тъканен фактор (фактор III) и участието му заедно с редица други фактори в процесите на хемокоагулация. След това, под въздействието на ензима тромбин, два пептида А и два пептида В се разцепват от фибриноген (молекулното тегло на пептид А е -2000, а това на пептид В е -2400). Установено е, че тромбинът разрушава пептидната връзка аргинин-лизин.

След разцепването на пептидите, наречени "фибринови пептиди", фибриногенът се превръща във фибринов мономер, който е силно разтворим в кръвната плазма, който след това бързо се полимеризира в неразтворим фибринов полимер. Превръщането на фибриновия мономер във фибриновия полимер става с участието на фибрин-стабилизиращия фактор - фактор XIII в присъствието на Ca 2+ йони.

Известно е, че след образуването на фибринови нишки настъпва тяхното свиване. Настоящите данни сочат, че отдръпването на кръвния съсирек е процес, изискващ ATP енергия. Необходим е също тромбоцитен фактор (тромбостенин). Последният по своите свойства прилича на мускулен актомиозин и има АТФазна активност. Това са основните етапи на кръвосъсирването.

В табл 51 представя участието на факторите на кръвосъсирването във „вътрешните“ и „външните“ пътища на хемокоагулацията

Започвайки от етапа на образуване на активен фактор X (фактор Xa), „вътрешният“ (a) и „външният“ (b) път на коагулация на кръвта съвпадат (виж диаграмата).

Антикоагулантна кръвна система

Въпреки наличието на много мощна коагулационна система, кръвта в живото тяло е в течно състояние. Многобройни изследвания, насочени към изясняване на причините и механизмите за поддържане на кръвта в течно състояние по време на нейната циркулация в кръвния поток, позволиха до голяма степен да се изясни естеството на антикоагулантната система на кръвта. Оказа се, че редица фактори от кръвната плазма, тромбоцитите и тъканите участват в неговото образуване, както и в изграждането на системата за кръвосъсирване. Те включват различни антикоагуланти - антитромбопластини, антитромбини, както и фибринолитичната кръвна система. Смята се, че в тялото има специфични инхибитори за всеки фактор на кръвосъсирването (антиакселерин, антиконвертин и др.). Намаляването на активността на тези инхибитори повишава съсирването на кръвта и насърчава образуването на кръвни съсиреци. Повишаването на активността на инхибиторите, напротив, усложнява съсирването на кръвта и може да бъде придружено от развитие на кръвоизливи. Комбинацията от явления на дифузна тромбоза и кръвоизлив може да се дължи на нарушение на регулаторните взаимоотношения на коагулационните и антикоагулационните системи.

Кръвоносните съдове съдържат хеморецептори, които могат да реагират на появата на активен тромбин в кръвта, свързан с неврохуморалния механизъм, който регулира образуването на антикоагуланти. По този начин, ако тромбинът се появи в циркулиращата кръв при условия на нормален неврохуморален контрол, тогава в този случай той не само не предизвиква съсирване на кръвта; но, напротив, рефлексивно стимулира образуването на антикоагуланти и по този начин изключва коагулационния механизъм.

Не по-малко важно е използването на т. нар. изкуствени антикоагуланти. Например, като се има предвид, че витамин К стимулира синтеза на протромбин, проакцелерин, проконвертин и фактор на Прауър-Стюарт в черния дроб, за намаляване на активността на системата за кръвосъсирване се предписват антикоагуланти като антивитамини К. Това са преди всичко дикумарол, неодикумарол, маркумар, пелентан, синкумар и др. Антивитамините К инхибират синтеза на горните фактори на кръвосъсирването в чернодробните клетки. Този метод на излагане не дава ефект веднага, а след няколко часа и дори дни.

Тялото разполага и с мощна фибринолитична система, която позволява разтварянето (фибринолиза) на вече образуваните кръвни съсиреци (тромби). Механизмът на фибринолизата може да бъде представен под формата на диаграма.

Изтегленият фибринов съсирек в човешкото и животинското тяло претърпява постепенна резорбция под въздействието на протеолитичния ензим на кръвната плазма - плазмин (фибринолизин) с образуването на редица водоразтворими продукти на хидролиза (пептиди). Обикновено плазминът се намира в кръвта под формата на неактивен прекурсор - плазминоген (фибринолизиноген или профибринолизин). Превръщането на плазминогена в плазмин е придружено от разцепването на 25% от аминокиселинните остатъци в полипептидната верига. Тази реакция се катализира както от кръвни, така и от тъканни активатори. Активаторите на тъканния плазминоген се намират в най-големи количества в белите дробове, матката и простатната жлеза. Следователно по време на операции на тези органи може да възникне остра фибринолиза поради освобождаването на значително количество активатор от тъканта в кръвния поток.

Водещата роля в този процес принадлежи на кръвните активатори. Въпреки това, обикновено активността на активаторите на кръвния плазминоген е изключително ниска, т.е. те са главно под формата на проактиватори. Много бърза трансформация на кръвния проактиватор в плазминогенен активатор се осъществява под въздействието на тъканни лизокинази, както и стрептокиназа. Стрептокиназата се произвежда от хемолитичен стрептокок и отсъства в кръвта при нормални условия. Въпреки това, при стрептококова инфекция е възможно образуването на стрептокиназа в големи количества, което понякога води до повишена фибринолиза и развитие на хеморагична диатеза.

Също така е необходимо да се има предвид, че наред с фибринолитичната система на човешката кръв има и антифибринолитична система. Състои се от различни антикинази, антиплазмин и други антиактиватори.

В практическата медицина за медицински цели ензимните препарати и техните инхибитори се използват широко при нарушения на системата за коагулация и антикоагулация на кръвта. От една страна, в случай на тромбоемболично заболяване се използват ензими, които насърчават или лизиране на образувания кръвен съсирек, или намаляване на повишеното съсирване на кръвта. От друга страна, при състояния, придружени от развитие на фибринолиза, се използват ензимни инхибитори.

Изследванията през последните години дават основание да се смята, че приложението на плазмин в комбинация с хепарин (антитромбин) може да бъде ефективно не само при белодробна тромбоза и тромбофлебит, но и при лечение на инфаркт на миокарда, ако тези лекарства се прилагат в първите часове на заболяване. Активаторите на плазминогена - урокиназа и стрептокиназа - също могат да се използват като фибринолитични лекарства при инфаркт на миокарда. Трябва да се помни, че терапията с тромболитични лекарства понякога е свързана с определени опасности и изисква добре организиран лабораторен мониторинг, тъй като протеолитичният ефект на плазмина не е строго специфичен само за фибрина, основният компонент на кръвния съсирек: прилагането на плазмин може причиняват нежелано разцепване на много вещества, важни за коагулацията на кръвта, което от своя страна може да доведе до сериозни усложнения, по-специално до развитие на хеморагична диатеза.

Регулиране на агрегатното състояние на кръвта (RAS)

Система за коагулация на кръвта.

Това е биологична система, която поддържа течното състояние на кръвта и предотвратява загубата на кръв чрез образуване на кръвен съсирек или тромб.

Има 2 етапа на коагулация на кръвта:

· Съдово-тромбоцитна хемостаза - вазоконстрикция, намаляване на освобождаването на анти-съсирващи фактори от ендотела и адхезия и агрегация на тромбоцитите в областта, което води до образуване на тромбоцитен тромб (или бял тромб)

· Коагулация – тук участват тромбоцитните фактори, еритроцитите и плазмата.

Плазмени кръвни фактори.

Класифициран през 1954 г. от Koller. Той описва XIII фактор, а по-късно са добавени още 2 фактора. Всички плазмени фактори на коагулационната система, с изключение на IV, са протеини, най-често глобулини и най-често гликопротеини. Те се синтезират в неактивно състояние. Активирането на тези фактори става чрез различни механизми:

чрез частична протеолиза
чрез взаимодействие с кофактори
чрез взаимодействие с фосфолипидите на клетъчните мембрани и Ca йони → конформационни пренареждания.

Повечето протеинови фактори са протеолитични ензими в тяхната активна форма. протеазисъдържащ серин в активния център примери: II, VII, IX, X. Всички фактори на кръвосъсирването се синтезират в черен дроб, за тези фактори (2,7,9,10) е необходимо витамин К.

Всички плазмени фактори, в допълнение към римската цифра, имат тривиално име, базирано на имената на най-често пациентите, при които е открит дефицит на тези фактори.

I. Фибриноген - протеин

II. Протромбинът е ензим (протеолитичен). Вит К е необходим за неговия синтез

III. Тъканният тромбопластин, фрагменти от плазмени мембрани, има голямо молекулно тегло, богат е на липопротеинови протеини и съдържа NA

IV. Ca йони

V. Proacceverin – кофактор, протеин

VI. Ациверин (V активен) –

VII. Проконвертин – в активна форма ще бъде ензим, синтезът изисква витамин К

VIII. Антихемофилен глобулин А (AGGA, фактор на фон Виленбранд) – кофактор

IX. Антихемофилен глобулин В (Коледен фактор) – ензим, синтезът изисква витамин К (в активна форма протеаза)

X. Факторът Prower-Stewart е ензим в неговата активна форма, синтезът изисква витамин K (в активната си форма е серинова протеаза)

XI. Розентал фактор е ензим в активна форма

XII. Фактор на Хагеман – ензим, гликопротеин

XIII. Фибрин стабилизиращ фактор ензим трансамидиназа

XIV. Прекаликреин (форма на Letcher)

XV. Кининоген (форма на Фицджералд)

Диаграма на коагулацията на кръвта.

Във всички схеми се разграничават три основни етапа на хемокоагулация:

1. Образуване на кръвен тромбопластин и тъканен тромбопластин

2. Образуване на тромбин

3. Образуване на фибринов съсирек

Има 2 механизма на хемокоагулация: вътрешен коагулационен механизъмнаречен така, защото включва фактори, разположени вътре в съдовото легло и външен коагулационен механизъмОсвен вътресъдовите фактори в него участват и външни фактори.

Механизъм за вътрешна кръвна инфузия (контакт)

Той се задейства, когато съдовият ендотел е увреден, например при атеросклероза, след високи дози катехоламин. В този случай в зоната на увреждане се отваря субендотелният слой, в който присъстват колаген и фосфолипиди. 12-ият фактор (задействащ фактор) се добавя към този раздел. Взаимодействайки с променения ендотел, той претърпява конформационни структурни промени и се превръща в много мощен активен протеолитичен ензим. Този фактор активира:

система за коагулация на кръвта
активира антикоагулантната система
активира агрегацията на тромбоцитите
активира кининовата система

Фактор 12, при контакт, става активен 12→активира прекаликреин (14)→активира кининоген (15)→повишава активността на фактор 12.

12a→активира 11→11 активен→активира 9→9a (фаза на Коледа)→взаимодейства с фактор 8 и Ca йони→(9a+8+Ca)→активира 10 (с участието на тромбоцитен фактор P 3)→ 10a+5+ Ca →

P 3 - фрагмент от тромбоцитни мембрани съдържа липопротеини и е богат на фосфолипиди (10a + 5 + Ca + P 3 - кръвен тромбопластин TPC)

TPC задейства етап 2 → активира преход 2 → 2a → активният тромбин прекъсва етап 3.

Етап на образуване на неразтворим тромбин. 1 (под влияние на АТК) → фибринов мономер → фибринов полимер.

Фибриногенът е протеин, състоящ се от 6 PPC, включително 3 домена и изпъкнали пептили. Под въздействието на тромбин пептидите А и В се отцепват, образуват се области на агрегация и фибриновите нишки се свързват първо в линейни вериги, а след това се образуват междуверижни ковалентни напречни връзки (при образуването на които се активира фактор 13 от тромбин, участва) между GLU и LYS.

Фибриновият съсирек претърпява компресия (отдръпване) поради енергията на АТФ и фактор Р 8 - ретрактоензим.

Коагулационният механизъм има каскаден характер, т.е. се засилва от предишния етап; в тази схема има и обратни връзки. 2a→активира фактор 13, фактор 5, фактор P 3 и фактор 8.

Външен механизъм на кръвосъсирване (прокоагулация)

Включва се при нараняване, разкъсване на съд и контакт на плазма с тъкан. Фактор 3 взаимодейства с кръвната плазма → активира 7 → 7a → (TF+7a+Ca) – тъканен тромбопластин.

Етап 2 TPT активира 10→(10a + 5+Ca)→активира 2→2a→фибриноген→фибрин. Времето на съсирване е 10-12 секунди.

Важен витамин за кръвосъсирването е витамин К (нафтахинон, антихеморагичен)Дневната нужда е 10-20 mcg, необходими за синтеза на 2,7,9,10 фактора. Тези фактори произвеждат γ-карбокси-глутаминова киселина.

Антикоагулантна кръвна система.

Балансира дейността на коагулацията, т.е.

Антикоагуланти означават антикоагуланти:

Антитромбопластини– антикоагуланти, които предотвратяват образуването на тромбопластин. Тези АТФ включват много протеини и фосфолипиди:

Тромбин компонент на антикоагулационната система– активният тромбин задейства антикоагулантен каскаден механизъм. Тромбинът взаимодейства със специален протеин на съдовия ендотел тромбомодулин+ Ca → този комплекс води до образуването на активна протеаза (протеин С) → взаимодейства с кофактора протеин S + Ca → този комплекс унищожава фактори 5 и 8.

Има антикоагуланти за тромбин антитромбиникоито инактивират tombin: Антитромбин 3– гликопротеин, синтезиран в черния дроб, ендотел, активиран от хепарин, разрушава фактор 2а → по-малко коагулационна система.

Фибринолитична системаАко съсирек все още се образува, той може да претърпи разцепване фибринолизас участието на фибринолитичната система. Основният компонент на FLS е ензимът плазмин(фибринолизин) е много активен протеолитичен ензим, способен да разтваря фибриновия съсирек. Синтезиран от неактивен прекурсор плазминогенДва вида активатори участват в прехода на PG към P:

1. Направо:

Тъканните плазиногенни активатори (tPA) се синтезират в ендотела, особено в плацентата и матката

· трипсин

каликреин

· 12 фактор

· урокиназа

2. Проактиватори, които се превръщат в активатори.

Кръв Кръвта в живото тяло е в течно състояние, въпреки наличието на много мощна коагулационна система. Многобройни изследвания, насочени към изясняване на причините и механизмите за поддържане на кръвта в течно състояние по време на нейната циркулация в кръвния поток, позволиха до голяма степен да се изясни природата антикоагулантна система на кръвта. Оказа се, че редица фактори от кръвната плазма, тромбоцитите и тъканите участват в неговото образуване, както и в изграждането на системата за кръвосъсирване. Те включват различни антикоагуланти: антитромбопластини, антитромбини, както и фибринолитична кръвна система. Смята се, че в тялото има специфични инхибитори за всеки фактор на кръвосъсирването (антиакселерин, антиконвертин и др.). Намаляването на активността на тези инхибитори повишава съсирването на кръвта и насърчава образуването на кръвни съсиреци. Увеличаването на активността на инхибиторите, напротив, усложнява съсирването на кръвта и може да бъде придружено от развитие на кръвоизлив. Комбинацията от явления на дифузна тромбоза и кръвоизлив може да се дължи на нарушение на регулаторните взаимоотношения на коагулационните и антикоагулационните системи.

Кръвоносните съдове съдържат хеморецептори, които могат да реагират на появата на активен тромбин в кръвта. Хеморецепторите са свързани с неврохуморалния механизъм, който регулира образуването на антикоагуланти. По този начин, ако тромбинът се появи в циркулиращата кръв при условия на нормален неврохуморален контрол, тогава в този случай той не само не предизвиква коагулация на кръвта, но, напротив, рефлексивно стимулира образуването на антикоагуланти и по този начин изключва коагулационния механизъм.

Най-бързо действащите компоненти на антикоагулантната система са антитромбините. Те принадлежат към така наречените директни антикоагуланти, тъй като са в активна форма, а не под формата на прекурсори. Смята се, че в кръвната плазма има около шест различни антитромбини. Най-голямата антитромбинова активност е присъща на антитромбин III; той се активира силно в присъствието на хепарин, който има голям отрицателен заряд. Хепаринът е в състояние да се свърже със специфично катионно място на антитромбин III, причинявайки конформационни промени в неговата молекула. В резултат на тази промяна антитромбин III става способен да се свързва с всички серинови протеази (повечето фактори на кръвосъсирването са серинови протеази). В системата за кръвосъсирване антитромбин III инхибира активността на тромбина, факторите IXa, Xa, XIa и XIIa. Известно е, че малко количество хепарин се намира по стените на кръвоносните съдове, в резултат на което се намалява активирането на "вътрешния" път на кръвосъсирването. Индивидите с наследствен дефицит на антитромбин III имат склонност към образуване на кръвни съсиреци.

Хепаринът често се използва като лекарство против съсирване. Ефектът на хепарина в случай на предозиране може да бъде елиминиран чрез свързването му с редица вещества - хепаринови антагонисти. Те включват предимно протамин (протамин сулфат). Протаминът е силно катионен полипептид, който се конкурира с катионните места на антитромбин III за свързване с полианионен хепарин.

Не по-малко важно е използването на т. нар. изкуствени антикоагуланти. Например, витамин К стимулира синтеза на протромбин, проакселерин, проконвертин и фактор X в черния дроб; За да се намали активността на системата за кръвосъсирване, се предписват антикоагуланти като антивитамини К. Това са предимно дикумарин, неодикумарин, пелентан, синкумар и др. Антивитамините К инхибират синтеза на изброените по-горе фактори на кръвосъсирването в чернодробните клетки. Този метод на излагане не дава незабавен ефект; и след няколко часа или дори дни.

Антикоагулационната система балансира дейността на коагулационната система.

Той включва компоненти, които противодействат на факторите на кръвосъсирването на всеки етап от хемокоагулацията.

Факторите в антикоагулантната система се наричат антикоагуланти.

Антитромбопластините са антикоагуланти, които предотвратяват образуването на тромбопластин. Те включват протеини, фосфолипиди:

инхибитори на серинови протеази (серпини) - гликопротеини, синтезирани в черния дроб, съдовия ендотел и блок II, YII, IX X фактори

2-макроглобулин - има антипротеазна активност, блокира протеолитичните ензими на кръвосъсирващата система.

антиконвертин - инхибира фактор YII

специфични антифактори към фактори XI, XII

Тромбиновият компонент на антикоагулационната система - активният тромбин задейства антикоагулационния каскаден механизъм. Тромбинът взаимодейства със специален протеин на съдовия ендотел, тромбомодулин, за да образува комплекс: тромбомодулин, Ca2+, IIa. Този комплекс активира протеаза, наречена протеин С. Протеин “C” взаимодейства с кофактора – протеин “S” и калциеви йони. Комплекс, включващ протеин "C", протеин "S", Ca2+, разрушава Y и YIII факторите на кръвосъсирването.

Антитромбините инактивират тромбина. Най-активен е антитромбин 3 - гликопротеин, синтезиран в черния дроб и ендотела. Антитромбин 3 се активира от хепарин и разрушава тромбина, намалявайки активността на коагулационната система.

Фибринолитичната система разгражда (фибринолиза) образувания кръвен съсирек. Основният компонент на фибринолитичната система е ензимът плазмин (фибринолизин). Това е много активен протеолитичен ензим, способен да разтваря фибриновия съсирек. Плазминът се синтезира от неактивния прекурсор плазминоген. Два вида активатори участват в прехода на плазминоген към плазмин:

1. директни активатори, които включват: тъканни плазминогенни активатори (tPA), синтезирани в ендотела (особено активни в плацентата, матката), рипсин, каликреин, урокиназа на фактор XIIa.
2. проактиватори, които се превръщат в активатори под действието на ензимите стрептокиназа и лизокиназа

За фибринолитичната система има антифибринолитична система.

Педиатрични особености на системата за хемостаза

Към момента на раждането на детето в кръвта присъстват всички фактори на системата за кръвосъсирване и антикоагулация.

Концентрацията на някои от тях (I, Y, YIII, XIII) е равна на концентрацията на възрастните. Някои фактори (II, YII, IX, X) се съдържат в по-ниски концентрации. Концентрацията на плазмин е 1/3 от нивото за възрастни.

Нарушения на хемостазата

Нарушения на кръвосъсирването се наблюдават при тромбоцитопения, тромбоцитофилия, тромбоцитопения. Могат да се развият тромботични състояния, при които преобладава активността на коагулационната система. При хеморагични състояния преобладава активността на антикоагулационната система на кръвта. Възможни са наследствени хемофилии: хемофилия А (дефект на фактор YIII), хемофилия B (дефект на фактор IX), хемофилия C (дефект на фактор XI).

Нормалното състояние на кръвта в кръвния поток се осигурява от дейността на три системи:

1) коагулация;

2) антикоагулант;

3) фибринолитичен.

Процесите на антикоагулация (антикоагулация), коагулация (коагулация) и фибринолиза (разтваряне на образуваните кръвни съсиреци) са в състояние на динамично равновесие. Нарушаването на съществуващия баланс може да причини патологично образуване на тромби или, обратно, кървене.

Нарушаването на хемостазата, т.е. нормалното функциониране на тези системи, се наблюдава при много заболявания на вътрешните органи: коронарна болест на сърцето, ревматизъм, захарен диабет, чернодробни заболявания, злокачествени новообразувания, остри и хронични белодробни заболявания и др. Много вродени и придобити кръвните заболявания са придружени от повишено кървене. Синдромът на DIC (синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация) е сериозно усложнение от излагане на редица екстремни фактори върху тялото.

Коагулацията на кръвта е жизненоважна физиологична адаптация, насочена към запазване на кръвта в съдовото русло. Образуването на съсирек (тромб) при нарушаване на целостта на съда трябва да се разглежда като защитна реакция, насочена към защита на тялото от загуба на кръв.

Механизмът на образуване на хемостатичен тромб и патологичен тромб, запушващ мозъчен съд или съд, захранващ сърдечния мускул, имат много общи черти. Вярно е твърдението на известния местен хематолог V.P. Baluda: „Образуването на хемостатичен тромб в съдовете на прерязаната пъпна връв е първата защитна реакция на новороденото тяло. Патологичната тромбоза е често срещана пряка причина за смърт на пациент при редица заболявания.

Тромбозата на коронарните (т.е. захранващи сърдечния мускул) и церебралните съдове в резултат на повишена активност на коагулационната система е една от водещите причини за смъртност в Европа и САЩ.

Процесът на съсирване на кръвта - образуването на тромби - е изключително сложен.

Същността на тромбозата (гр. thrombos - съсирек, коагулирана кръв) е необратимата денатурация на протеина фибриноген и формираните елементи (клетки) на кръвта. Голямо разнообразие от вещества, открити в тромбоцитите, кръвната плазма и съдовата стена, участват в образуването на тромби. Целият процес на коагулация може да бъде представен като верига от взаимосвързани реакции, всяка от които включва активиране на вещества, необходими за следващия етап.

Различават се плазмена и съдово-тромбоцитна хемостаза. В последното най-активно участие вземат тромбоцитите.

Тромбоцитите - кръвните плочици - са малки, безядрени, неправилно заоблени кръвни клетки. Диаметърът им е 1–4 микрона, дебелината – 1/2-3/4 микрона. Те се образуват в костния мозък чрез отцепване на участъци от веществото на гигантски клетки - мегакариоцити. Тромбоцитите циркулират в кръвта в продължение на 5-11 дни и след това се разрушават в черния дроб, белите дробове и далака.

Кръвните пластинки се отличават по форма и степен на зрялост; 1 μl кръв съдържа 400 хиляди от тези пластини. Тромбоцитите съдържат биологично активни вещества (по-специално хистамин и серотонин) и ензими. Има 11 фактора на кръвосъсирването, открити в тромбоцитите.

Тромбоцитно-съдова хемостаза

Характеризира се с редица последователни фази. Увреждането на съдовата стена и излагането на нейните вътрешни структури насърчават адхезията и агрегацията на тромбоцитите (адхезията е свойството на тромбоцитите да се залепват към увредената вътрешна повърхност на съда; агрегацията е свойството на тромбоцитите, когато съдът е повреден, да променят формата си, набъбват и се обединяват в агрегати). По време на тази фаза се освобождават биологично активни вещества, които причиняват стесняване на съда, намаляват размера на увреждането и увеличават адхезията и агрегацията на тромбоцитите. Образува се първичен свободен тромбоцитен тромб (тромбоцитна „хемостатична тапа“).

Плазмена хемостаза

Плазмената хемостаза е каскада от последователни трансформации, протичащи в кръвната плазма с участието на 13 коагулационни фактора. Според международната класификация коагулационните фактори се обозначават с римски цифри. Повечето от факторите, които определят съсирването на кръвта, са протеинови вещества, произведени в черния дроб. Техният дефицит може да бъде свързан с нарушена чернодробна функция.

Основните фази на процеса: 1) образуване на тромбопластин; 2) образуване на тромбин; 3) образуване на фибрин.

Първа фаза– образуване и освобождаване на тромбопластин (тромбокиназа), много активен ензим. Има тъканен (външен) тромбопластин, освободен от клетките на увредения съд и тъкани, и кръв (вътрешен), освободен при разрушаването на тромбоцитите.

Втора фаза – образуване на тромбин. Последният се образува чрез взаимодействието на протромбин и тромбопластин със задължителното участие на калциеви йони и други фактори на коагулационната система.

Тромбинът, разграждайки фибриногена, го превръща в неразтворимия протеин фибрин. Това е, което е трета фазасъсирване на кръвта. Фибриновите нишки, утаявайки се, образуват гъста мрежа, в която се заплитат кръвни клетки, предимно червени кръвни клетки. Съсирекът става червен. Освен това тромбинът активира коагулационния фактор XIII на кръвта (фибрин-стабилизиращ), който свързва фибриновите нишки, укрепвайки кръвния съсирек.

Антикоагулантна система

Включва следните основни компоненти:

Простациклин (инхибира адхезията и агрегацията на тромбоцитите);

Антитромбин III (активира тромбина и други фактори на кръвосъсирването);

Хепарин (предотвратява образуването на кръвен тромбопластин, инхибира превръщането на фибриноген във фибрин).

Фибринолитична система

Тази система разрушава фибрина. Основният му компонент е плазмин (фибринолизин), който се образува от плазминоген под въздействието на тъканен плазминогенен активатор (tPA). Плазминът разгражда фибрина на отделни фрагменти - продукти на разграждане на фибрин (FDP).

Впоследствие тромбът, който е спрял кървенето, претърпява ретракция (компресия) и лизиране (разтваряне). Патологичното образуване на кръвни съсиреци в съдовете на мозъка и коронарните артерии често води до инсулт и инфаркт на миокарда. Тромбозата на вените на долните крайници може да бъде усложнена от отделянето на кръвен съсирек и въвеждането му от кръвния поток в съдовата система на белите дробове - белодробна емболия (ПЕ).

За разпознаване на нарушения в системата за коагулация на кръвта има различни лабораторни методи за изследване.

Изследвания, характеризиращи системата за коагулация на кръвта

Изследвания, характеризиращи съдово-тромбоцитната фаза на хемостазата

По време на съдово-тромбоцитната фаза на хемостазата (виж по-горе) се образува тромбоцитна хемостатична запушалка.

Определянето на продължителността на кървенето ви позволява да получите обща представа за този процес.

Най-често времето на кървене се определя след пробиване на ушната мида на дълбочина 3,5 mm със скарификатор (лабораторен инструмент за вземане на кръв). След това стърчаща капка кръв се отстранява с филтърна хартия на всеки 20-30 s. При здрави хора появата на нови капки завършва 2-4 минути след инжектирането. Това е времето (продължителността) на кървенето.

Удължаването на времето на кървене се свързва главно с намаляване на броя на тромбоцитите или с тяхната функционална непълноценност, с промяна в пропускливостта на съдовата стена.

Този вид нарушение се наблюдава при някои кръвни заболявания - наследствени и придобити тромбоцитопении и тромбоцитопатии (т.е. заболявания, при които броят на тромбоцитите е намален или техните свойства са нарушени). Някои лекарства (ацетилсалицилова киселина, хепарин, стрептокиназа) също могат да увеличат продължителността на кървенето.

Абсолютният брой на тромбоцитите на единица обем кръв се извършва чрез преброяване на клетки под микроскоп с помощта на специално устройство - камера Goryaev. Нормалният брой на тромбоцитите в периферната кръв е 200–400 x 109/L.

Намаляване на броя на тромбоцитите - тромбоцитопения - се наблюдава при много кръвни заболявания (тромбоцитопенична пурпура, анемия, свързана с дефицит на витамин В12, остра и хронична левкемия), както и при цироза на черния дроб, злокачествени новообразувания, дълготрайни възпалителни процеси на щитовидната жлеза заболяване.

Редица вирусни инфекции (морбили, рубеола, варицела, грип) могат да причинят временно намаляване на броя на тромбоцитите.

Тромбоцитопенията понякога се развива при приемане на редица лекарства: хлорамфеникол, сулфонамиди, ацетилсалицилова киселина, противотуморни лекарства. Дългосрочната употреба на тези лекарства трябва да се извършва под контрола на нивата на тромбоцитите в кръвта. Леко понижение на броя на тромбоцитите се наблюдава при жени в предменструалния период.

Някои заболявания могат да бъдат придружени от повишаване на нивото на тромбоцитите в периферната кръв - тромбоцитоза. Те включват лимфогрануломатоза, злокачествени тумори, по-специално рак на стомаха, рак на бъбреците, някои левкемии, състояние след масивна загуба на кръв, отстраняване на далака.

Както беше посочено по-горе, адхезията и агрегацията на тромбоцитите са най-важните етапи в образуването на първичната хемостатична тапа.

В лабораторни условия се определя индексът на тромбоцитната адхезия, обикновено равен на 20-50%, и тромбоцитната агрегация - спонтанна и индуцирана.

При здрави хора спонтанната агрегация липсва или е слабо изразена. Повишава се при атеросклероза, тромбоза, предтромботични състояния, инфаркт на миокарда, нарушения на липидния метаболизъм и захарен диабет.

Изследването на индуцираната тромбоцитна агрегация може да се използва за по-точно разграничаване на редица кръвни заболявания.

Ацетилсалицилова киселина, пеницилин, индометацин, делагил, диуретици (по-специално фуроземид в големи дози) спомагат за намаляване на агрегацията на тромбоцитите, което трябва да се има предвид при лечението с тези лекарства.

Когато кръвта се съсирва, тя образува съсирек, който при свиване освобождава серум. Отдръпването на кръвния съсирек се оценява по количеството освободен серум. Степента на ретракция (компресия) на съсирека се изразява чрез индекса на ретракция; обикновено е 0,3-0,5.

Наблюдава се намаляване на индекса на ретракция с намаляване на броя на тромбоцитите и тяхната функционална непълноценност.

Свойствата на стените на най-малките съдове (капиляри) се проверяват чрез специални тестове. За да се прецени устойчивостта (стабилността) на капилярите, се използва тестът на маншета Rumpel-Leede-Konchalovsky и неговите опростени версии - тестът на турникет, симптомът на прищипване.

За извършване на изследването на рамото на пациента се поставя маншет на апарат за измерване на кръвно налягане. В продължение на 10 минути налягането в маншета се поддържа на 10–15 mmHg. Изкуство. над минималното кръвно налягане на субекта.

Появата на малки точковидни кръвоизливи (петехии) се счита за положителен резултат от теста.

Положителният тест на Rumpel-Leede-Konchalovsky е признак на повишена чупливост на капилярите, наблюдавана при васкулити (възпалителни съдови заболявания), сепсис (отравяне на кръвта), ревматизъм, скарлатина, тиф, дефицит на витамин С (скорбут), както и инфекциозен ендокардит .

На рамото на пациента може да се приложи турникет (симптом на турникет). Симптомът на ущипване е появата на петехии или синини по кожата на субклавиалната област след ущипване. Отрицателната страна на тези тестове е субективността на определянето на степента на компресия на кожата с турникет или пръстите на изследователя.

Изследвания, характеризиращи плазмената фаза на хемостазата

Необходимо е изследване на времето за съсирване на кръвта, за да се определи функционалното състояние на коагулацията като цяло.

Активирането на фактор XII задейства каскада от проензим-ензимни трансформации, като всеки ензим активира следващия, докато се постигне крайната цел - образуването на фибрин.

Има повече от 30 метода за определяне на времето за съсирване на кръвта и следователно скоростта на съсирване варира от 2 до 30 минути.

Като унифицирани методи се използват методът на Сухарев (норма от 2 до 5 минути) и методът на Лий и Уайт (норма от 5 до 10 минути).

Съсирването на кръвта се намалява при редица чернодробни заболявания, апластична анемия - анемия, свързана с потискане на хемопоетичната функция на костния мозък. При хемофилия се наблюдава рязко намаляване на кръвосъсирването, като времето за съсирване може да се увеличи до 60-90 минути.

Хемофилията е вродено заболяване, свързано с липсата на фактор на кръвосъсирването VIII или IX (хемофилия А или хемофилия В).

Заболяването се характеризира с повишено кървене. Най-малката рана може да струва живота на пациента. Носители на гена на заболяването са жените, а само мъжете са засегнати от него. Хемофилията се оказа семейна болест на кралските домове на Европа (включително Русия). От 69-те синове, внуци и правнуци на английската кралица Виктория десет страдат от хемофилия.

Времето за съсирване на кръвта се увеличава при използване на антикоагуланти (анти-съсирващи средства), по-специално хепарин.

Тестът се използва заедно с определянето на APTT (виж по-долу) като бърз метод за лечение с хепарин. Допуска се удължаване на времето за съсирване на кръвта 1,5-2 пъти.

Намаляването на времето за съсирване на кръвта показва хиперкоагулация. Може да се наблюдава след масивно кървене, в следоперативния, следродилния период. Контрацептивите (инфекундин, бисекурин, рихевидон и др.) Усилват коагулационните процеси, което се проявява чрез ускорено съсирване на кръвта.

Времето за рекалцификация на плазмата е времето, необходимо на фибриновия съсирек да се образува в плазмата. Определянето се извършва в плазма, стабилизирана с разтвор на натриев цитрат. Добавянето на калциев хлорид към плазмата възстановява способността й за коагулация (съсирване).

Времето за рекалцификация на плазмата характеризира процеса на коагулация като цяло и при здрав човек варира от 60-120 s. Промени във времето за рекалцификация на плазмата се наблюдават при същите клинични състояния като промени във времето на кръвосъсирване.

Толерантността (резистентността) на плазмата към хепарин, характеризираща състоянието на коагулационната система като цяло, в същото време косвено е показател за съдържанието на тромбин. Изследването се състои в определяне на времето на образуване на фибринов съсирек в плазмата, към която са добавени хепарин и разтвор на калциев хлорид. За здрав човек това време е 7-15 минути. Ако образуването на съсирек се случи за период от повече от 15 минути, тогава те говорят за намалена толерантност (резистентност) на плазмата към хепарин.

Намаляването на плазмената толерантност към хепарин може да зависи от дефицит на фактори XII, XI, VIII, V, X и се наблюдава при чернодробни заболявания (хепатит, цироза), както и при използване на антикоагуланти (хепарин, фенилин, варфарин).

Образуването на съсирек за по-кратък период (по-малко от 7 минути) показва повишена плазмена толерантност към хепарин и се отбелязва, когато има тенденция към хиперкоагулация (повишено съсирване на кръвта).

Състоянието на хиперкоагулация се наблюдава при сърдечна недостатъчност и предтромботични състояния, в следоперативния период, при злокачествени новообразувания и в последните месеци на бременността.

Активираното частично тромбопластиново време (APTT или APTT) е чувствителен метод, който открива плазмени дефекти в образуването на тромбопластин. APTT е времето, необходимо за образуване на фибринов съсирек в бедна на тромбоцити плазма. Използването на безтромбоцитна плазма елиминира влиянието на тромбоцитите.

Диапазонът на колебанията на APTT при възрастен, ако е здрав, е 38–55 s.

Удълженото APTT показва хипокоагулация - намаляване на кръвосъсирването. Най-често това зависи от дефицита на коагулационните фактори II, V, VIII, IX, XI, XII при вродени коагулопатии. Коагулопатиите са заболявания и състояния, свързани с нарушения на кръвосъсирването.

Способността на aPTT да се удължи, когато има излишък на хепарин в кръвта, е основата за използването на този тест за проследяване на състоянието на коагулационната система по време на терапия с хепарин. При интравенозно капково приложение на хепарин скоростта на инфузия се регулира по такъв начин, че да поддържа aPTT на ниво, което е 1,5-2,5 пъти по-високо от първоначалното.

При подкожно приложение на хепарин дозата също се избира, като се вземе предвид aPTT, който се определя 1 час преди следващото приложение на хепарин. И ако aPTT се окаже удължен с повече от 2,5 пъти в сравнение с първоначалния, тогава намалете дозата на лекарството или увеличете интервала между инжекциите.

Трябва да се има предвид, че APTT е обект на значителни дневни колебания. Максималните стойности на aPTT се наблюдават в ранните сутрешни часове, минималните - към края на деня.

Протромбиновото време е времето, необходимо за образуване на фибринов съсирек в плазмата, когато към него се добавят калциев хлорид и тъканно стандартизиран тромбопластин. Протромбиновото време характеризира активността на така наречения протромбинов комплекс (фактори VII, V, X и самият протромбин - фактор II).

Резултатът от изследването се изразява в секунди (протромбиново време), което обикновено е 11-15 s.

По-често протромбиновият индекс се изчислява чрез сравняване на протромбиновото време на здрав човек (стандартна серия от тромбопластин) с протромбиновото време на субекта.

Обикновено диапазонът на колебания в протромбиновия индекс е 93-107%, или в единици SI 0,93-1,07.

Намаляването на протромбиновия индекс е признак за намаляване на кръвосъсирването.

Поради факта, че синтезът на фактори на протромбиновия комплекс се извършва в чернодробните клетки, при заболявания на последните техният брой намалява и протромбиновият индекс до известна степен може да служи като индикатор за функционалното състояние на черния дроб.

За образуването на фактори на протромбиновия комплекс е необходим витамин К. С неговия дефицит, нарушена абсорбция на витамина в червата поради ентероколит, дисбактериоза, протромбиновият индекс също може да намалее.

Антагонистите на витамин К са индиректно действащи антикоагуланти (фенилин, синкумар, варфарин). Терапията с тези лекарства трябва да се проследява чрез изследване на протромбиновото време или протромбиновия индекс.

Големи дози ацетилсалицилова киселина и диуретици като хипотиазид причиняват намаляване на протромбиновия индекс, което трябва да се има предвид, когато тези лекарства се използват едновременно с фенилин и синкумар.

Увеличаването на протромбиновия индекс показва намаляване на коагулационните свойства на кръвта и се наблюдава в предтромботично състояние, през последните месеци на бременността, както и при приемане на контрацептиви като инфекундин, бисекурин.

Стойността на протромбиновото време зависи от тъканните тромбопластини, използвани за изследването. По-стандартизиран тест е международният нормализационен коефициент (INR). Като правило, при лечение с антикоагуланти (антикоагуланти) с непряко действие е достатъчно да се постигне увеличение на INR от две до три, което съответства на увеличение на протромбиновото време с 1,3-1,5 пъти в сравнение с първоначалната стойност (или, съответно намаляване на протромбиновия индекс).

Концентрация на фибриноген. Фибриногенът (плазмен фактор I) се синтезира главно от чернодробните клетки. В кръвта е в разтворено състояние и под въздействието на тромбина се превръща в неразтворим фибрин. Нормалната концентрация на фибриноген в кръвта, определена по метода на Rutberg, е 2–4 g/l (200–400 mg%).

Увеличаването на концентрацията на фибриноген показва хиперкоагулация (т.е. повишено съсирване на кръвта) и се наблюдава при инфаркт на миокарда, предтромботични състояния, изгаряния, през последните месеци на бременността, след раждане и хирургични интервенции.

Увеличаване на концентрацията на фибриноген се наблюдава при възпалителни процеси (по-специално пневмония), злокачествени новообразувания (рак на белия дроб).

Тежките чернодробни заболявания с тежко увреждане на неговата функция са придружени от хипофибриногенемия - намаляване на концентрацията на фибриноген в кръвта.

Изследване на фибринолитичния компонент на хемостазата

Фибринолитична активност. След образуването, уплътняването и свиването на фибринов съсирек (тромб) започва сложен ензимен процес, който води до неговото разтваряне.

Този процес (фибринолиза) възниква под въздействието на плазмин, който е в кръвта под формата на неактивна форма - плазминоген. Преходът на плазминоген към плазмин се стимулира от активатори от плазмен, тъканен и бактериален произход. Тъканните активатори се образуват в тъканите на простатната жлеза, белите дробове, матката, плацентата и черния дроб.

За активността на фибринолизата се съди по скоростта на разтваряне на фибриновия съсирек. Естественият лизис, определен по метода на Котовщикова, е 12–16% от съсирека; определен чрез по-сложен метод за лизис на еуглобулинов съсирек - 3-5 часа.

Ако разтварянето на съсирека е ускорено, това показва склонност към кървене, ако е продължително, това показва предтромботично състояние. Значително повишаване на фибринолитичната активност се наблюдава при увреждане на органи, богати на плазминогенни активатори (бели дробове, простатна жлеза, матка), както и по време на хирургични интервенции на тези органи.

Намаляване на фибринолитичната активност се наблюдава при инфаркт на миокарда, злокачествени тумори и по-специално рак на стомаха.