08.05.2011 56691

Уважаеми колеги, в тази статия бих искал да отразя основните принципи на инфузионната терапия (ИТ) на доболничния етап от гледна точка на анестезиолог-реаниматор.

Ще разгледаме в сбита форма физиологичните основи на инфузионната терапия, най-често срещаните инфузионни среди в практиката на SMP, показанията за ИТ и ИТ в някои специални случаи. Извинявам се за възможното изобилие от някои схеми и формули (опитах се да ги намаля възможно най-много), но по мое дълбоко убеждение именно разбирането на основите на ИТ гарантира правилното им прилагане.

И така, инфузионната терапия е парентерална флуидна терапия, чиято основна цел е да възстанови и поддържа обема и качествения състав на течността във всички водни пространства на тялото.

Малко физиология и физика

Да започнем с физиологията на водния метаболизъм. Трябва ясно да се разбере, че цялата вода на човешкото тяло е концентрирана в няколко сектора, обменът между които се регулира от законите на осмозата. По-долу има тяхна опростена диаграма.

Общият обем на водата при хората намалява с възрастта (при новороденото е 80% от телесното тегло). Вътреклетъчната течност е основната част от протоплазмата. Екстрацелуларната течност включва вътресъдовия сектор (който е най-важен за нас от гледна точка на ИТ) и интерстициалния сектор. Междуклетъчният сектор също е разграничен (течност в стомашно-чревния тракт, ставни кухини, плеврална кухина и др.), но съзнателно не го включих в схемата, за да опростя последния. Дневната нужда от вода при възрастен е средно 2-3 литра (при липса на повишена й консумация от организма - физическа работа, например). Течността обикновено се екскретира през бъбреците (3/5 от общата екскретирана течност), през стомашно-чревния тракт (1/5) и през кожата (също 1/5). Количеството урина, отделено от бъбреците, зависи преди всичко от обема на извънклетъчната течност, поради което диурезата в интензивното лечение традиционно се счита за маркер на периферната перфузия.

За нас концепцията за обем на циркулиращата кръв (CBV), кое е:
при мъже - 70 ml / kg;
при жени - 60 ml / kg.

Кръвта през съдовете (обикновено извън точките на разклонение) тече в ламинарен поток, което означава, че всички нейни закони се прилагат за нея. По-специално законът на Поазей, който е много важен за нас:

Q - поток

От формулата следва, че основната стойност за потока е вискозитетът на течността, радиусът на напречното сечение на тръбата и нейната дължина. Имайте предвид, че налягането е само една от променливите във формулата за потока. Това предполага, че използването само на налягане (BP, CVP, DZLK ....) като показател, характеризиращ перфузията, е фундаментално погрешно.
От основно значение за нас е и зависимостта на потока от диаметъра и дължината на тръбата. Моля, обърнете внимание, че когато диаметърът на тръбата се намали 2 пъти, скоростта на потока през нея намалява 16 пъти! Увеличаването на дължината на тръбата също влияе негативно върху скоростта на потока през нея.
Вискозитетът също има значителен принос за дебита. За кръвта основният показател, който просто характеризира нейния вискозитет, е хематокритът. В тази връзка трябва да се помни, че оптималната стойност на хематокрита в този аспект е 0,30. Също така трябва да се вземе предвид вискозитетът на разтворите, когато се избира между кристалоиди и колоиди - последните имат по-висок вискозитет и следователно се изливат по-бавно, при равни други условия.

Оборудване и съдов достъп

Към днешна дата основните методи за доставяне на инфузионна среда в съдовото легло са интравенозни и вътрекостни. Преливането на разтвори в артерията, да не говорим за подкожното им приложение, представлява само исторически интерес. Различни производители произвеждат различни системи за вливане, периферни и централни венозни катетри, игли за вътрекостни вливания. Помислете за основните практически аспекти на техния избор.

IV инфузионни системи . Тук има само едно правило - колкото по-дълга е системата, толкова по-малък е потокът през нея. Възможно е резервоарът за разтвор да се повдигне по-високо над нивото на тялото, като по този начин се увеличи налягането и съответно потокът, но възможността за тази маневра в SMP машината е ограничена, това трябва да се разбере.

Резервоари за инфузионни среди. Тук се връщаме към една болезнена тема за местното здравеопазване - продължаваме да използваме разтвори в стъклени контейнери, което не само увеличава теглото на контейнера и увеличава риска от увреждане, но също така увеличава вероятността от различни видове реакции, свързани с т.н. - наречена. липид А, с който разтворите често се замърсяват по време на приготвянето им. Разтворите в пластмасови торби са леки, мобилни и много удобни за използване в практиката на SMP. При масивна ИТ е възможно да се прелива от такива торбички, като се поставят под тялото на пациента (разбира се, докато капкомерът на системата е напълно запълнен, за да се избегне въздушна емболия).

катетри . Периферните катетри се предлагат в различни диаметри. Трябва да имате ясна представа за планираната скорост и обем на инфузия и в съответствие с това да изберете диаметъра на катетъра. Не забравяйте, че скоростта на инфузия се определя от диаметъра на най-тясната част на IV линията; като правило тази част е катетър. Диаметърът на вената и нейната анатомична принадлежност (периферна или централна) не играят никаква роля в скоростта на инфузия, ако проходимостта на вената е нормална. Освен това през централния венозен катетър, поради по-голямата му дължина в сравнение с периферния, скоростта на инфузия (при същия диаметър на катетъра) ще бъде по-ниска. Всичко по-горе предполага, че катетеризацията на централната вена за „увеличаване на скоростта на инфузия“, ако е възможно да се инсталира периферен катетър с голям диаметър, изглежда като напълно неоправдана инвазивна манипулация, която може да доведе до много животозастрашаващи усложнения при условия на DHE.

Цветното кодиране на периферния катетър отразява неговия диаметър:

Скорост на потока през катетри с различни диаметри, ml/min:

Централните венозни катетри обикновено имат подобна структура; техният диапазон на диаметъра е много по-малък. Те могат да бъдат произведени както самостоятелно, така и като част от различни комплекти за централна венозна катетеризация. Последният вариант е най-удобен.

Игли за вътрекостни инфузии . Вътрекостният достъп напоследък става все по-популярен, превръщайки се в метод на избор при пациенти на DHE с недостъпност на периферните вени. Тази тема е обсъждана и на нашия уебсайт. Въпреки факта, че вътрекостният достъп може да се извърши с обикновена игла с дорник (например дебела спинална игла), все още е по-удобно да се използват специални устройства за тази цел.

Скоростта на инфузия с вътрекостен достъп също зависи от диаметъра на използваната игла.

Изборът на съдов достъп при условия на DHE трябва да се подхожда много внимателно. При наличие на нормална периферна венозна мрежа, инсталирането на периферни катетри (един или повече) трябва да бъде ограничено. Липсата на развита подкожна венозна мрежа, когато достъпът до периферните вени или напълно липсва, или е недостатъчен за инсталиране на достатъчен брой катетри с необходимия диаметър, при наличие на абсолютни показания за ИТ, изисква вътрекостен или централен венозен достъп. Въпреки това, поради значителния брой усложнения, централната венозна катетеризация в доболничната обстановка трябва да се избягва по всякакъв начин. Не забравяйте външната югуларна вена!

Инфузионна среда

Лекарствата, използвани за ИТ, се наричат ​​инфузионни среди. Няма да се отклоняваме от традиционното разделение на всички инфузионни среди на кристалоиди и колоиди, ще разгледаме инфузионните среди точно според този принцип, но също така отделно ще отделим група кръвни заместители със специфичен ефект. Като осъзнаваме, че автогенните колоиди не се използват в практиката на SMP, ще разгледаме само синтетичните препарати. Когато обсъждаме определени лекарства, ще обсъдим такова нещо като волемичен ефект - способността на лекарството да привлича вода в съдовото легло от интерстициума поради по-високия си осмоларитет, като по този начин увеличава интраваскуларния обем.

Кристалоиди. Тази група инфузионни среди включва разтвори на електролити и захари. Най-безопасните лекарства по отношение на развитието на възможни реакции по време на кръвопреливане и дългосрочни последици. Техният осмоларитет и състав са близки до тези на плазмата и извънклетъчната течност, така че кристалоидните разтвори нямат волемичен ефект. Известно време след инжектиране в съдовото русло, кристалоидите се разпределят равномерно между чревния и интраваскуларния сектор, докато около една четвърт от инжектирания обем остава във интраваскуларния сектор (вижте диаграмата по-горе). Това трябва да се вземе предвид при изчисляване на обема и скоростта на инфузия. Това правило не важи за разтвори на глюкоза, но ще разгледаме този въпрос по-късно.

Нека да разгледаме някои отделни лекарства.

Изотоничен (0,85-0,9%) разтвор на натриев хлорид (физиологичен разтвор)е първото решение, използвано за лечение на загуба на кръв и дехидратация.
1 литър разтвор съдържа: Na+ - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Общият осмоларитет е 308 mosm/l, което е малко по-високо от плазмения осмоларитет. pH 5,5-7,0. Използва се предимно при хиповолемични състояния от най-различен генезис, като донор на натрий и хлор при загуба на извънклетъчна течност. Това е изходното решение за повечето условия, изискващи ИТ. Разтворът се комбинира добре с всички кръвни заместители. Невъзможно е да се използва изотоничен разтвор като универсален разтвор в болница, тъй като в него има малко свободна вода, няма калий; разтворът е кисел и увеличава хипокалиемията, но това правило може да бъде пренебрегнато на предболничния етап. Противопоказан при съмнение за хипернатриемия и хиперхлоремия.

Решение на Рингер - изотоничен електролитен разтвор, 1 литър от който съдържа: Na+ - 140 mmol, K+ - 4 mmol, Ca2+ - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Осмоларитет 300 mosm/l. Този разтвор се използва като кръвозаместител от края на миналия век. Решението на Рингер и неговите модификации са широко използвани днес. Това е физиологичен заместителен разтвор с леко киселинни свойства.
Използва се за хиповолемия от различен произход, за заместване на загубата на извънклетъчна течност, включително кръв. Противопоказан при масивни изгаряния (калий!), съмнение за хиперхлоремия и хипернатремия.

Полийонни разтвори (йоностерил, плазмалит и др..) имат електролитен състав, близък до този на кръвната плазма. Оптимален за заместване на дефицит на извънклетъчна течност (шок, хиповолемия).

Коригиращи разтвори (дизол, хлозол, ацезол, сода и др.) се предписват само след анализ на йонния състав на плазмата и киселинно-алкалното състояние, поради което не трябва да се използват на предболничния етап.

Разтвори на глюкоза преди това са били използвани за попълване на BCC с хиповолемия от различен произход. Използването им за тази цел обаче е напълно изоставено през последните години поради факта, че глюкозата след кратко време след прилагане, преминавайки през всички цикли на своя метаболизъм, се превръща в свободна вода, която отива във вътреклетъчния сектор. Понастоящем единствената индикация за предписване на глюкозни разтвори за DHE е доказана хипогликемия.

Колоиди. Ще разгледаме само синтетични колоиди по очевидни причини. Колоидните разтвори съдържат макромолекулни вещества с високо онкотично налягане, което им позволява да привличат течност от интерстициума в съдовото легло (волемичен ефект). Според мен употребата на тази група лекарства е най-оправдана при хиповолемичен (травматичен, хеморагичен) шок от 2-ри и 3-ти стадий, когато е невъзможно да се компенсира необходимия обем само с кристалоиди поради недостатъчното им количество (за разлика от болница, където на пациента лесно могат да се прелеят 3-4 литра кристалоиди в рамките на един час, не всички бригади на линейката могат да се похвалят с такъв запас от разтвори). Напротив, използването само на колоиди в първия стадий на шока (когато патофизиологично се отбелязва дехидратация на интерстициалното пространство) е неподходящо, тъй като те усилват прехода на течност от интерстициума към съдовото легло. При терапията на този етап интерстициалният обем се компенсира, така че използването на кристалоиди е най-оправдано.

Нека разгледаме групи от колоидни препарати.

Декстрани. Първите колоиди и техните аналози започват да се използват по време на Първата световна война. Те са вещества, състоящи се от глюкозни полимери със средно молекулно тегло 40 000 (реополиглюкин) и 70 000 (полиглюкин) D. Волемичният ефект на полиглюкин продължава 5-7 часа, реополиглюкин - 1-2 часа. Дестраните с ниско молекулно тегло (реополиглюкин) имат изразен дезагрегационен ефект. Всички декстрани са много разпространени в ОНД поради тяхната евтиност и все още се използват широко поради инерцията. Те имат редица недостатъци, които на първо място включват отрицателен ефект върху системата за хемокоагулация (те провокират и засилват фибринолизата, инактивират шестия фактор). Също така не трябва да забравяме за отрицателното въздействие на тези лекарства върху паренхима на бъбреците („изгаряне с декстран“). Декстраните се метаболизират в организма изключително бавно, натрупвайки се в ретикуло-хистиоцитната система. Алергичните реакции (включително фатални) са доста чести по време на преливане на декстрани и рискът от получаване на фатална алергична реакция към декстрани се оценява от изследователите по същия начин като риска от смърт от остър апендицит.
Показания:дефицит на интраваскуларен обем (остра хиповолемия). Реополиглюкин се използва и при нарушения на микроциркулацията от различен произход.
Максималната дневна доза декстранови препарати е 1000 ml.
Препарати:полиглюкин, реополиглюкин, макродекс, реомакродекс и др.

Желатин и неговите аналози. Срещат се и се използват широко. Те съдържат пептиди с различно молекулно тегло. Обемният ефект е по-слаб от този на декстраните и продължава само няколко часа. По-рано се смяташе, че желатиновите препарати не влияят на коагулационната система, но се оказа, че това далеч не е така. Желатинът увеличава времето на кървене, нарушава образуването на съсиреци и агрегацията на тромбоцитите. Интересна ситуация се разви и във връзка със заплахата от разпространение на причинителя на трансмисивна спонгиформна енцефалопатия (бесни крави) чрез желатинови препарати, който не се унищожава от конвенционалните режими на стерилизация.
Комбинираната употреба на декстрани и желатинови препарати води до развитие на кръвоизливи, тъй като отрицателният им ефект върху коагулационната система се засилва взаимно.
Показания:остра хиповолемия.
Не е желателно да се използват желатинови препарати в края на бременността - когато се използват, се отбелязват ендотелни лезии, повишаване на неговата пропускливост, увеличаване на освобождаването на хистамин с всички произтичащи от това последствия.
Препарати:желатинол, хемогел, MFJ.

Препарати от хидроксиетил нишесте (HES). Сравнително нова група колоидни кръвни заместители, получени от амилопектиново нишесте (естествен полизахарид). Молекулата на HES се състои от полимеризирани глюкозни остатъци. HES препаратите дават изразен волемичен ефект, чиято продължителност зависи от молекулното тегло на препарата и степента на заместване. HEC са нетоксични, нямат изразен отрицателен ефект върху коагулацията на кръвта (въпреки че тяхната доза трябва да бъде намалена по време на хипокоагулация) и рядко причиняват тежки алергични реакции.
Показания:остра хиповолемия.
HES препаратите включват: рефортан, стабизол, ХАЕС-стерил, волекам и др.

Кръвозаместители със специфичен ефект. Тук ще засегна отделни лекарства, които по някакъв начин са намерили своето приложение в DHE.

Осмодиуретици. Основната индикация за предписване на DHE е мозъчният оток. Обикновено се използва манитол - хиперосмоларен разтвор на шествалентния алкохол манитол, който стимулира диурезата. Не се метаболизира в организма и се екскретира чрез бъбреците.
Противопоказанс декомпенсирана бъбречна недостатъчност, остра сърдечна недостатъчност, шок.
Еднократна доза 20% разтвор - 200 - 400 ml. Влезте в тези 30-60 минути.

Колоиди с детоксикиращ ефект. Остаряла група лекарства на базата на поливинилпиролидон и поливинил алкохол. Типични представители: хемодез, неогемодез, полидез. Те дават много странични ефекти, започвайки с тежки пирогенни реакции и завършвайки с поражението на паренхимните органи. Понастоящем употребата им категорично не се препоръчва.

Алгоритъмът за практическо прилагане на инфузионна терапия на DHE

1. Определете показанията за инфузия. Инфузионната терапия на DHE, както всеки друг терапевтичен агент, трябва да се използва само при строги показания. Капването на милдронат на баби по тяхна молба не е включено в задачите на SMP.
2. Определете местоположението на ИТ (на място, по време на транспортиране).
3. Определете обема на инфузионната терапия и нейния качествен състав в съответствие с наличните лекарства и тяхното количество.
4. Определете необходимата скорост на инфузия. Един милилитър кристалоиден разтвор съдържа средно 20 капки.
5. В съответствие с определен обем и скорост, решете въпроса за съдовия достъп (периферен, централен, един или няколко). Никога не се ограничавайте до един катетър (дори с голям диаметър) в случай на шок - има риск от загуба на вена по време на транспортиране.
6. За да извършите съдов достъп (един или няколко), обърнете специално внимание на фиксирането на катетъра.
7. Започнете флуидна терапия.
8. По време на процеса на инфузия ясно представяйте:

• скорост на инфузия;
• трансфузиран обем;
• динамика на състоянието на пациента,

коригиране в съответствие с всички тези терапевтични мерки.
9. При раждането на пациент в болница да се предостави информация на лекаря, който приема пациента, какво количество, какво и с каква скорост е прелято на пациента. Отразете цялата тази информация в телефонната карта и придружаващия лист.

Провеждане на инфузионна терапия в избрани клинични ситуации

Хиповолемичен (хеморагичен, травматичен) шок. Течната терапия е основното лечение за хиповолемичен шок. Всички други мерки (имобилизация, анестезия, специфична терапия) са от второстепенно значение и се провеждат само на фона на адекватна инфузия. Често срещана грешка е предписването на болкоуспокояващи при шок без хемодинамична подкрепа чрез инфузия, което често води до катастрофален колапс на последния.
За ориентация по въпросите на обема и скоростта на инфузия при хиповолемичен шок, най-впечатлен съм от схемата на Американския колеж по хирурзи, в която изчисляването на ИТ обема се основава на BCC дефицита. В съответствие с тази схема се разграничават четири класа хиповолемия:

Загубата на кръв под 10% от BCC (по-малко от 500 ml) не изисква лечение, протича безсимптомно.

Клиника. 1 клас - клиниката може да отсъства или има ортостатична тахикардия. Има дефицит на течности в интерстициалния сектор.
Степен 2 - ортостатична хипотония, тревожност, лека летаргия.
Степен 3 - артериална хипотония в хоризонтално положение, олигурия, зашеметяване.
Степен 4 - тежка хипотония, анурия, ступор и кома.

Винаги помнете, че освен сила на звуказагубата на кръв е важна скоростпоследно. Светкавичната загуба на кръв от 50% от BCC може да доведе до незабавна смърт на пациента поради развитието на синдрома на "празно сърце". В същото време, достатъчно обемна кръвозагуба, продължила във времето, често се понася добре от пациентите.

Дефицитът на BCC се изчислява ориентировъчно съгласно таблицата по-горе.

Обемът се попълва с препарати от кристалоиди и колоиди. При компенсиране на дефицита на BCC с кристалоидни препарати техният обем трябва да бъде 3-4 пъти по-висок от изчисления дефицит на BCC. При използване на колоиди техният обем трябва да бъде равен на две трети или целия дефицит на BCC. На практика се използва комбинирано използване на препарати от колоиди и кристалоиди в съотношение 1: 1, 1: 2, 1: 3.
В таблицата е представена приблизителна схема за възстановяване на разходите в зависимост от класа на хиповолемия и дефицит на BCC.

Забележка към таблицата.Ясно е, че не е необходимо да се говори за пълна компенсация на кръвозагуба от класове 3 и 4 на DHE при липса на кръвни продукти, но задачата на персонала на EMS е да стабилизира пациента колкото е възможно повече с наличните решения.

Терапия с малък обем течности е широко разпространена през последните години именно сред работещите в службите за медицина при бедствия. И това е разбираемо, тъй като именно обемът и скоростта на възстановяване винаги са били проблемни въпроси за работещите в доболничната помощ. Същността на инфузионната терапия с малък обем е използването на хипертоничен разтвор на натриев хлорид, който чрез рязко повишаване на плазмения осмоларитет привлича вода в съдовото легло, като по този начин помага да се спечели време. Използването на хипертоничен разтвор на натриев хлорид при хиповолемичен шок, както в експеримента, така и в клиниката, показа своите несъмнени предимства.
В същото време се използват хетерогенни колоидни разтвори (10% разтвор на декстран-60-70 или хидроксиетил нишесте), които повишават плазменото онкотично налягане и по този начин имат хемодинамичен ефект. Едновременната употреба на хипертоничен разтвор на натриев хлорид и колоиди се проявява в комбиниран ефект, свързан с повишаване на плазмения осмоларитет и онкотичното налягане. Целта на използването на колоиди в тази комбинация е да се поддържа възстановеният интраваскуларен обем за дълго време.
Основните ефекти, наблюдавани при въвеждането на хипертоничен разтвор на натриев хлорид по време на HSS:
бързо повишава кръвното налягане и сърдечния дебит;
повишава ефективната тъканна перфузия;
намалява риска от забавена полиорганна недостатъчност.
В същото време не трябва да забравяме за опасностите от използването на солеви разтвори. Потенциалните опасности от тяхната употреба включват развитие на хиперосмоларно състояние, отрицателен инотропен ефект (поради бърза инфузия), повишена загуба на кръв в случай на неконтролирано кървене.
Основната разлика на този метод е „принципът на малък обем“, т.е. общото количество течност за компенсиране на кръвозагубата трябва да бъде многократно по-малко, отколкото при използване на изотонични кристалоидни разтвори.

Техника на инфузия с малък обем:
общият обем на инжектирания хипертоничен разтвор на натриев хлорид трябва да бъде 4 ml/kg телесно тегло, т.е. от 100 до 400 ml;
разтворът се инжектира фракционно като болус от 50 ml с кратки прекъсвания (10-20 минути);
въвеждането на физиологичен разтвор се комбинира с 10% разтвор на декстран-60-70 или с HES препарати;
въвеждането на разтвори се спира с нормализиране на кръвното налягане, стабилна хемодинамика и други признаци на липса на шок.

Критерии за ефективност на инфузионната терапия при хиповолемичен шок:

1. Повишаване и стабилизиране на систолното кръвно налягане над 100 mm Hg. Изкуство.
2. Намаляване на сърдечната честота под 100 удара / мин.
3. Възстановяване на съзнанието (знак за адекватна перфузия на мозъка).
4. Подобряване на микроциркулацията (цвят и температура на кожата).

Ако пациент с хиповолемичен шок има миокардна недостатъчност (признаци на която могат да бъдат появата на задух, мокри хрипове в долните части на белите дробове на фона на масивна инфузия), това изисква добавяне на инотропна подкрепа (допамин). Особено искам да подчертая, че въвеждането на инотропни и вазактивни лекарства се извършва само след поне частична компенсация на BCC.

Дехидратация от различен произход. Най-често човек трябва да се справя с изотонична дехидратация (загуба на вода и соли в равни количества) с чревни инфекции, неукротимо повръщане, диария и треска. По правило те не изискват бърза инфузия с голям обем. За компенсиране на дефицита на течности обикновено се използват кристалоидни разтвори в начална доза от 10 ml / kg телесно тегло на пациента. Колоидните препарати в комбинация с кристалоиди се използват само с очевидни признаци на дехидратационен шок (значителна хипотония, тахикардия, нарушено съзнание).

Анафилактичен шок изисква бързо вливане на кристалоидни препарати в комбинация с употребата на адреналин. Обикновено струйно се наливат 2500 - 4000 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. В комбинация с спирането на капилярното изтичане, което причинява адреналин, инфузионната терапия допринася за запълването на съдовото легло и стабилизирането на хемодинамиката.

Изгаряния. Тежките широко разпространени изгаряния са придружени от тежка хиповолемия, свързана с изтичане на течност от съдовете в интерстициума поради генерализирано повишаване на капилярната пропускливост, изпаряване на вода от повърхността на изгаряне, преразпределение на течност в увредената област. Неадекватната ИТ е една от най-честите причини за смъртност при пациенти с изгаряния. Инфузията трябва да започне в доболничната обстановка и да продължи в болничната обстановка. През първия ден се използват само кристалоидни разтвори за инфузия, тъй като поради повишеното капилярно изтичане използването на колоиди води до навлизането им в интерстициума, последвано от развитие на значителен оток. Трябва да се внимава при въвеждането на полийонни кристалоидни разтвори, съдържащи калий - съдържанието му в плазмата на пациенти с изгаряне се повишава, особено при липса на адекватна диуреза, което може бързо да доведе до хиперкалиемия. За да се изчисли обемът на инфузия за изгаряния, формулата на Parkland понастоящем се счита за общоприета:

Vinfusion \u003d 4 x MT x % изгаряне

където MT е телесното тегло на пациента.
Обемът се изчислява на първия ден и половината от него трябва да се прелее през първите шест часа. В съответствие с това се изгражда инфузионна програма на доболничния етап.

Пример за изчисление:пациент с тегло 70 kg, площ на изгаряне 25% от повърхността на тялото. Изчисление: 4 х 70 х 25 = 7000 мл. Половината от този обем трябва да се излее за 6 часа - 3500 ml. Следователно през първия час пациентът трябва да прелее кръгло 600 ml.

Анестезията и други мерки за пациент с изгаряне се извършват само след началото на инфузионната терапия.

Черепно-мозъчна травма. При липса на хиповолемия, инфузията за TBI е ограничена само от дневната нужда на пациента от течности. Оптималното изходно решение за прилагането му е изотоничен разтвор на натриев хлорид. Инфузията започва бавно, като се фокусира върху хемодинамичните параметри и неврологичния статус на пациента. Принудителното приложение на течности може да доведе до увеличаване на церебралния оток с всички произтичащи от това последствия; в същото време нестабилната хемодинамика при пациент с TBI е не по-малко опасна в това отношение. Систолното кръвно налягане трябва да се поддържа в рамките на 120-150 mm Hg. чл., като същевременно се избягва претоварване с вода и се използват вазопресорни лекарства, ако е необходимо.

Пациенти със сърдечна патология обикновено понасят много лошо обемното натоварване (освен ако нямат първоначална хиповолемия). Изключение в кардиологията, изискващо активна инфузионна терапия, е миокардният инфаркт на дясната камера. В този случай само с помощта на инфузия може да се поддържа адекватен сърдечен дебит. Във всички останали случаи въвеждането на течност на пациент със сърдечна патология трябва да бъде възможно най-ограничено. Всички лекарства, изискващи инфузия (нитроглицерин, допамин и др.), се разреждат в минимално количество разтворител. Инфузионната терапия при такива пациенти се провежда много внимателно, като се фокусира върху общото състояние, хемодинамичните параметри, аускултаторната картина в белите дробове.

Кетоацидотична и хиперосмоларна кома при захарен диабет. Инфузионната терапия в това състояние на доболничния етап се ограничава до инфузия на изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 15-20 ml / min и инфузията продължава по време на транспортиране. Общият обем на инфузия трябва да бъде 500-1000 ml при възрастни и 10 ml/kg при деца. Не можете да въвеждате сода, разтвори, съдържащи калий и инсулин.

Често срещани грешки по време на инфузионна терапия

1. Недостатъчен обем и скорост на инфузия. Често се случва по време на лечението на хиповолемичен шок. Това води до неефективност на инфузията, допълнително дестабилизиране на хемодинамиката и влошаване на полиорганна дисфункция. Винаги поставяйте толкова катетри, колкото са необходими за адекватна инфузия!
2. Прекалено активна и обемна инфузия. Преди започване на ИТ сърдечно-съдовият статус на пациента винаги трябва да се оценява за наличие на миокардна недостатъчност. Особено опасно е прекомерното вливане при малки деца, за които винаги е по-добре малко недостатъчно, отколкото препълнено. Претоварването с обем води до увеличаване на левокамерната недостатъчност до развитието на белодробен оток. Никога не забравяйте добре известния афоризъм на реаниматорите, че повече хора са се удавили чрез инфузионна терапия, отколкото удавени в Ламанша.

Клиничен случай.Пациент М., 47 години, е в интензивното отделение поради тежка съпътстваща травма. Пациентът е подложен на IVL. Дежурният реаниматор, обръщайки внимание на ниския CVP (0 cm воден стълб) и известна хипотония (BP 100/60 mm Hg), реши да увеличи количеството на инфузионната терапия, въпреки факта, че диурезата на пациента е достатъчна. Лекарят направи инфузия на 2000 ml кристалоидни разтвори за 1 час, но след като получи само леко увеличение на CVP (2 cm воден стълб), той изля още 2000 ml кристалоиди в пациента през следващия час. Състоянието на пациента рязко се влошава, развива се картина на остра левокамерна недостатъчност, последвана от белодробен оток. Белодробният оток е спрян, пациентът е отстранен от механична вентилация за един ден, по-нататъшният ход на заболяването е без особености, с възстановяване.

Грешката на лекаря беше фокусирането върху един показател - CVP и игнорирането на други признаци за адекватна тъканна перфузия, което доведе до напълно необосновано предписване на инфузия.

1. Отказът от инотропна подкрепа, когато пациентът развие признаци на сърдечна недостатъчност по време на масивна инфузионна терапия, също води до развитие на остра левокамерна недостатъчност.
2. Използването на инотропи преди поне частично попълване на BCC води до влошаване на централизацията на кръвообращението, влошаване на органния кръвен поток и развитие на полиорганна недостатъчност. На първо място, черният дроб и бъбреците страдат.
3. Назначаването на глюкозни разтвори за целите на инфузия води до развитие на вътреклетъчен оток и недостатъчен хемодинамичен ефект на инфузията, тъй като глюкозните разтвори бързо напускат съдовото легло.
4. Назначаването на колоидни разтвори при синдром на дехидратация (ако няма шок) води до допълнително влошаване на дехидратацията на интерстициалния сектор.
5. Назначаването на някои колоиди за попълване на BCC при хиповолемичен шок също води до дехидратация на интерстициалното пространство.

В заключение бих искал да подчертая, че инфузионната терапия е най-мощното оръжие в ръцете на специалист с нейното компетентно и навременно използване и често определя по-нататъшния изход от хода на заболяването. Следователно отказът от него на доболничния етап, в случаите, когато е необходимо, изглежда напълно неоправдан и престъпен. Никога не се опитвайте да капете "на око", това е изпълнено както с недостатъчна, така и с прекомерна инфузия. Винаги оценявайте и анализирайте състоянието на пациента по време на инфузионна терапия.

Швец А.А. (Графика)

За цитиране:Малишев В.Д., Веденина И.В., Омаров Х.Т., Федоров С.В. Критерии за инфузионна терапия при остра хиповолемия // BC. 2005. № 9. С. 589

Инфузионната терапия (ИТ) е основният незаменим компонент на интензивното лечение на хиповолемични състояния. При тежка остра хиповолемия е необходимо спешно лечение, на първо място, възстановяване на обема на циркулиращата кръв и извънклетъчната течност. Обикновено за това се въвежда голям обем течности - колоидни и кристалоидни разтвори. В същото време при провеждане на инфузионна терапия е необходимо да се вземат предвид редица фактори, които определят непосредствения резултат от лечението: степента на хиповолемия, нейната причина, възрастта на пациента и наличието на съпътстващи заболявания. Важно е да се определи обемът и съставът на инфузионната среда. Необходимо е да се вземе предвид степента на хемодилуция, осмоларността на плазмата, разпределението на течността във водните пространства. Трябва да се признае, че в най-тежките случаи на остра хиповолемия е необходима допълнителна лекарствена терапия за възстановяване на сърдечния дебит (СО), елиминиране на нарушения на съдовата регулация и тъканна и органна хипоперфузия.

Преобладаващата употреба на колоидни разтвори по време на ИТ може да доведе до претоварване на сърдечно-съдовата система. В същото време, за да се постигне същия хемодинамичен ефект, обемът на кристалоидните разтвори трябва да бъде 2-4 пъти по-голям от колоидния, а времето за тяхното интравенозно приложение е значително увеличено. Общият обем на течността не трябва да надвишава определени граници. Интравенозната флуидна терапия, основана на концепцията за инфузии с голям обем, надвишаващи истинските загуби на течности, понастоящем не може да се счита за напълно оправдана. „ИТ с голям обем“ може да доведе до развитие на сериозни усложнения: клетъчен оток, отлагане на течности в третото водно пространство, дисфункция на сърдечно-съдовата система и бъбреците, полиорганна недостатъчност с фатален изход.
Установено е, че следоперативната смъртност до голяма степен зависи от обема на инфузиите в периоперативния период. Увеличаването на телесното тегло с 15-20% в сравнение с първоначалната стойност е придружено от висока смъртност. Всичко това накара много изследователи да разработят нови методи за балансирана флуидна терапия въз основа на критериите за динамичен контрол на параметрите на централната и периферната хемодинамика, водните сектори, диурезата и кислородния транспорт. Във всички случаи на загуба на кръв или дехидратация, основата на лечението е бързото възстановяване на вътресъдовия обем, преднатоварването и сърдечния дебит (CO). За да се намали общият обем на трансфузираната течност, се предлага да се използват високоосмотични инфузионни разтвори, които насърчават ускорен преход на течност от интерстициалните и клетъчните водни секции към съдовия сектор („ИТ с нисък обем“) и да се използват инотропни поддържаща или органосъхраняваща терапия по време на инфузии. Всъщност тези методи осигуряват „стандартен обем ИТ“. Средната препоръчителна стойност на хематокрита трябва да бъде равна на 30% (0,30), а транспортът на кислород трябва да достигне нормата [(DO2 520-720 ml / (min.xm2)) или да бъде по-висока.В същото време се обръща много внимание към физиологичните критерии за състоянието на клетъчните и извънклетъчните водни пространства и свойствата на самите инфузионни разтвори - разпределението им във водните отдели на тялото.
Водни части на тялото в нормални и патологични състояния. Течността на човешкото тяло е в постоянно движение. В условията на остра хиповолемия, променящи се обеми на водните пространства и съответно сърдечния дебит, BCC не може да бъде физиологично постоянна стойност. Очевидно основният критерий за воден баланс е адекватността на сърдечно-съдовата система в отговор на продължаващото натоварване с течности.
В опростена версия общата течност (Total F) при възрастен е 60% от телесното тегло (BW). Обемът на вътреклетъчната течност (ExCL) е 40%, а екстрацелуларната (ExtraCL) - интерстициална, трансцелуларна и интраваскуларна - 20% от BW. Така общият обем на възрастен с телесно тегло 70 kg е 42 l, обемът на VnuQOL = 28 l, обемът на extraQOL = 14 l (5 l - bcc, 8 l - интерстициална течност, 1 l - трансцелуларен течност). Въпреки големия обем на общата течност, острата загуба на само 1–1,25 L кръв или дехидратация с дефицит на ECF от 5 L или повече може да бъде фатална. Очевидно е, че при пациенти с първоначално нисък BCC и extraQOL обем леталният изход може да настъпи по-бързо. Разработването на методи, които осигуряват ускорено възстановяване на обема на вътресъдовата течност за сметка на собствените водни ресурси на пациента, е една от задачите на съвременните ИТ.
Патологични промени във водните сектори и константите на хомеостазата при различни условия
При пациенти в напреднала и сенилна възраст се отбелязват: намаляване на общия обем течност до 45–50% от телесното тегло, намаляване на екстраQOL, увеличаване на мастната маса на тялото, намаляване на толерантността към водно натоварване и тенденция до хемоконцентрация. Както хиповолемията, така и хиперволемията представляват голяма опасност, ИТ с голям обем е противопоказана поради намалената компенсаторна способност на сърдечно-съдовата система.
При пациенти в напреднала възраст със затлъстяване се открива следното: намаляване на общите мазнини до 40–35% от BW. При по-възрастни жени със затлъстяване обемът на общите мазнини се намалява до 30% от телесното тегло. Критични промени настъпват при загуба на 1-2 литра екстра-QOL, дори лек излишък на обем течност води до секвестрация на течности, оток, претоварване на сърдечно-съдовата система.
Пациент със застойна сърдечна недостатъчност се характеризира с: увеличение на обема на ECF, неоткриваем по време на клиничен преглед, до 12-15 литра, наличие на хиповолемия и намаляване на сърдечния дебит. ИТ изисква специални грижи, задължително проследяване на хемодинамиката и водния баланс.
Хипоалбуминемията, първоначална или възникнала по време на IT, води до намаляване на VCP и повишаване на extraQOL. Намаляване на колоидно-осмотичното налягане (COD) на плазмата под 20 mm Hg. нежелателно и под 15 mm Hg. представлява сериозна заплаха за живота на пациента. Намаляване на нивото на плазмения албумин под 30 g / l може да възникне както в резултат на първоначалната загуба на протеин, така и в резултат на започнала хемодилуция. Използването на хетерогенни колоидни разтвори не може да поддържа приемлив плазмен КОД за дълго време.
Олигуричната форма на бъбречна недостатъчност и олигурия, възникнала по време на IT, е придружена от увеличаване на обема на общата телесна мазнина, в късния стадий - белодробен оток.
Септичният шок се характеризира със значително намаляване на обема на циркулиращата течност, сърдечна недостатъчност, вазоплегия и вазоконстрикция, изтичане на течност от съдовете поради повишена капилярна пропускливост и полиорганна недостатъчност. Общият дефицит на extraQOL достига 5 литра или повече. За възстановяване на циркулиращия обем се използват инфузионни среди, които възстановяват BCC, инотропни и вазоактивни лекарства.
Хипоосмолалната хипонатриемия с намаляване на плазмения осмоларитет под 280 mosm/l и плазмено ниво на натрий под 125–120 mosm/l на етапите на лечение е опасна, тъй като води до намаляване на екстра-QOL обема, клетъчен оток и повишена вътречерепно налягане. За възстановяване на нормалното ниво на плазмения осмоларитет (280–300 mosm / l) се използват изотонични разтвори, а при тежка хипонатриемия се използват хипертонични разтвори на натриев хлорид. Захарните разтвори, които са водни донори, са противопоказани.
Увеличаването на плазмения осмолалитет над 300 mosm/l, поради хипернатриемия или хипергликемия, е придружено от движение на течност от вътреклетъчното пространство към извънклетъчното пространство, което води до клетъчна дехидратация. Хипергликемията с повишени нива на кръвната захар води до осмотична стимулация на диурезата и хиповолемия. В случай на хипернатриемия с ниво на натрий над 150 mmol / l, разтворите и препаратите, съдържащи натрий, се изключват. При хипергликемия се използват изотонични или хипотонични разтвори на натриев хлорид, провежда се дозирана инсулинова терапия.
Състоянието на мозъка по време на интравенозно приложение на течности. Флуктуациите в осмотичността на течността около клетките влияят върху обема на вътреклетъчната течност. Мозъчните клетки са в състояние да се предпазят от значителни промени в обема на водата чрез различни вътреклетъчни частици (молекули). Въпреки това, значителни промени в осмотичността на ECF могат да доведат до внезапна промяна в обема на мозъчните клетки. Поради това е важно да се поддържа осмоларитет на плазмата между 280–300 mosm/L по време на IT.
Намаляването на кръвния хемоглобин под 80 g/l и хематокрит под 20% е критична граница, след която настъпват изразени промени в кислородния транспорт - най-важният критерий за съвременната инфузионна терапия. Ако намаляването на тези показатели е естествено със значителна загуба на кръв, тогава по време на IT може да възникне в резултат на хемодилуция.
Най-честите причини за остра хиповолемия са:
Кървенето е придружено от изразени промени в хемодинамичните параметри. Степента им зависи от обема и скоростта на кръвозагубата. Остра загуба на кръв от 25% BCC без ИТ може да бъде фатална.
Необичайна загуба на течност през бъбреците (безвкусен диабет и захарен диабет, надбъбречна недостатъчност, диуретици); през стомашно-чревния тракт (повръщане, назогастрална интубация, диария, чревен дренаж); през кожата (прекомерно изпотяване, кистозна фиброза).
Движение на течност в третото водно тяло:
- при перитонит значително количество извънклетъчна течност се отлага в коремната кухина и в чревния лумен;
- с панкреатит - отлагане на течност в ретроперитонеалното пространство, в коремната кухина, в над- и субдиафрагмалните пространства;
- при чревна обструкция в чревния лумен над мястото на запушване могат да се натрупат няколко литра течност, което е придружено от значително повишаване на налягането, понякога с увреждане на лигавицата;
- по време на голяма операция с обширна тъканна травма, течността се натрупва в областта на операцията поради увреждане на тъканта, течността преминава в стената или лумена на стомашно-чревния тракт (GIT) по време на операции върху него.
Третото водно пространство се характеризира с натрупване на течност, която е временно недостъпна както за вътреклетъчните, така и за извънклетъчните водни пространства, поради което пациентът има клинични признаци на обемен дефицит на течност (с изключение на загуба на телесно тегло). Третото водно тяло не съществува при условия на нормален обмен на течности.
По време на ИТ е важно да се вземе предвид степента на хиповолемия. Загубата на тегло, както и редица клинични показатели, е индикатор за дефицит на екстрацелуларна течност.
При намаляване на телесното тегло с 10-15% клиничните симптоми съответстват на тежка дехидратация, а при намаляване на телесното тегло с 15-20% може да настъпи смърт. Симптомите на остра хиповолемия са представени в таблица 1.
По време на IT е важно да се вземе предвид възможността за рязко увеличаване на обема на extraQOL, т.е. хиперволемия, водеща до сърдечно-съдова недостатъчност. Неговите причини могат да бъдат:
– прекомерна инфузионна терапия;
- намалена диуреза (намалено отделяне на натрий и вода от бъбреците);
- движението на течност от интерстициалното пространство в плазмата.
Компенсаторните механизми на хиперволемията включват освобождаване на предсърден натриев пептид.
Симптомите на хиперволемичното състояние са представени в таблица 2.
Наддаването на тегло е индикатор за хиперволемия. Смъртоносен изход е възможен при увеличаване на телесното тегло с 15–20%.
Разпределение на инфузионната среда във водните пространства на тялото
Колоидни разтвори
Кръвта и кръвните съставки са автогенни колоидни съединения, които увеличават само вътресъдовата част на извънклетъчната течност. Тези разтвори са показани при загуба на кръв от 20% BCC или повече. Сега много рядко се използва цяла кръв. Масата на червените кръвни клетки се използва за увеличаване на кислородния капацитет на кръвта, когато хематокритът е под 30%. Прясно замразената плазма се трансфузира предимно с цел възстановяване на коагулационните фактори и е полезна за възстановяване на обема на кръвта.
Албуминът в буфериран физиологичен разтвор се предлага в концентрации от 5% и 20% с осмоларитет съответно 300 mosm/l и 1200 mosm/l. Използва се за увеличаване на плазмения обем и онкотичното налягане. 20% албумин увеличава съдовия обем с 3-4 ml за всеки 1 ml от инжектирания разтвор.
Декстранът и нишестето са хетерогенни колоидни разтвори, които увеличават интраваскуларната част на обема на извънклетъчната течност. Разтвори на декстран или нишесте се прилагат бързо, в количество, достатъчно за адекватна тъканна перфузия, без претоварване на сърдечно-съдовата система. Максималната им единична и дневна доза не трябва да надвишава 15-20 ml/kg. Те не трябва да се използват след възстановяване на обема на циркулиращата течност. Увеличаването на дозата (често неразумно) може да доведе до различни усложнения: намаляване на активността на системата за коагулация на кръвта, дисфункции на различни органи и развитие на декстранов бъбрек. Тези разтвори не трябва да се използват при бъбречна недостатъчност.
Кристалоидни разтвори
Изотоничен (0,9%) разтвор на натриев хлорид почти напълно напуска съдовете в интерстициалния сектор. От 1 литър интравенозно прелят 0,9% разтвор на натриев хлорид в съдовете остават само 200 ml, останалите 800 ml отиват в интерстициума. Този разтвор не навлиза в клетките поради физиологичния ефект на калиево-натриевата помпа. Тъй като основните съставки на VneKZh са натрий и хлор, има всички показания за употребата на този разтвор в случай на хиповолемия.
Концентрираните разтвори (7,2-7,5%) на натриев хлорид предизвикват краткотраен, но изразен ефект, увеличавайки обема на течността в съдовете поради освобождаването на течност от интерстициалния сектор, вероятно от вътреклетъчното пространство. Този ефект се дължи на разликата в осмотичното налягане в съдовете и другите водни участъци. Може да се удължи, ако колоидните разтвори се прилагат едновременно с хипертоничен физиологичен разтвор.
Разтворите на Рингер на лактат, лактазол, Хартман имат балансиран електролитен състав, способни са да компенсират изотоничните нарушения на хидро-йонния баланс. Те са показани за заместване на дефицит на ECF при балансиран киселинно-алкален баланс или лека ацидоза.
5% разтвор на глюкоза или декстроза почти не увеличава обема на течността в съдовете, като се разпределя главно в клетъчните и интерстициалните пространства. Тези разтвори се използват главно за попълване на прясна вода в тялото. Те са необходими при остра хиповолемия поради едновременната загуба не само на соли, но и на вода.
Разтвори на калий и магнезий са показани във всички случаи на загуба на тези йони. Обикновено те се използват след елиминиране на опасни хемодинамични нарушения и олигурия, причинени от остър дефицит на извънклетъчна течност.
Разтворите на калциев хлорид или калциев глюконат са показани само при хипокалцемия (напр. панкреатит) или хиперкалиемия. Понастоящем калцият не се използва и по време на реанимация. След период на хипотония е възможна персистираща вазоконстрикция въпреки нормализирането на системното кръвно налягане. Това явление се обяснява с натрупването на калциеви йони в клетките на гладката мускулатура на съдовете, увредени от исхемия.
Инфузионна терапия при лечение на различни форми на остра хиповолемия
перитонит. При остър дифузен перитонит загубата на течност достига 4-9 литра, което води до развитие на хиповолемичен или септичен шок. Степента на дехидратация може да се прецени условно по клиничната картина. I степен (дефицит на течност от около 2 литра): тахикардия, ортостатична хипотония, кръвното налягане в легнало положение е нормално. II степен (дефицит от около 4 литра): апатия, спадане на кръвното налягане дори в легнало положение. III степен (дефицит от 5-6 литра): объркване, шок, спад на систоличното кръвно налягане в легнало положение под 90 mm Hg, кръвни съсиреци, тежки нарушения на микроциркулацията. Чревната парализа, повръщането, въздържанието от храна и вода влошават дефицита на течности. Загубата на натрий е много значителна, най-често води до изотонична, по-рядко до хипотонична форма на дехидратация. Дефицитът на калий се дължи на повишено разграждане на протеини и трансминерализация. Поради ексудация в коремната кухина и катаболизъм се отбелязва загуба на протеин. Повишеното производство на органични и неорганични киселини води до метаболитна ацидоза. В същото време загубата на киселинно стомашно съдържимо допринася за метаболитна алкалоза.
При понижаване на систолното кръвно налягане под 100 mm Hg. извършва се катетеризация на централната вена и се прилагат колоидни разтвори за възстановяване на циркулацията. Първо се използват разтвори на нишесте (Refortan, Berlin-Chemie) или декстран с ниско молекулно тегло в обща доза до 1-1,2 литра, след това (или едновременно) изотонични електролитни разтвори, съдържащи натрий и хлор. Показано е въвеждането на 5% или 20% албумин. След елиминиране на шока и достатъчна диуреза се прилага калий в разтвори на глюкоза. Общата доза на инфузионните разтвори, включително разтворите на глюкоза, е приблизително 2,4-3 l / m2 за 24 часа. При шок скоростта на първоначалната инфузия на колоидни разтвори трябва да бъде достатъчно висока. При намаляване на хематокрита под 30% се инжектира еритроцитна маса. CVP се измерва, когато се повиши над 12-15 cm воден стълб. скоростта на инфузия се намалява, ако е необходимо, се използват инотропни средства. При намалено отделяне на урина се предписват манитол или други диуретици.
Ако шокът продължи и стане септичен, тогава е необходимо да се увеличи доставката на CO и кислород до тъканите. Сърдечният индекс (CI) трябва да бъде най-малко 4,5 l / (minxm2); доставка на кислород - най-малко 500 ml / (minxm2), средно кръвно налягане - най-малко 80 mm Hg, TPVR в рамките на 1100–1200 dyxs / (cm3xm2). За да увеличите доставката на кислород до тъканите, повишете нивото на хемоглобина в кръвта до 100-120 g / l, поддържайте адекватно ниво на кислород в кръвта - paO2 над 75 mm Hg, насищане - най-малко 90%.
Панкреатит. При шок се преливат албумин, протеин, плазма, понякога хетерогенни колоидни разтвори - нискомолекулен декстран или хидроксиетил нишесте (200 / 0,5). Предпочитание трябва да се даде на протеинови колоидни разтвори. Необходими са кристалоидни разтвори на електролити и глюкоза. Следете хемодинамичните параметри. При намалена диуреза - манитол. Възможно е да се използва форсирана диуреза. При тежка хипотония добър резултат може да се получи чрез интравенозно приложение на калциев хлорид. Изследвайте параметрите на киселинно-алкалното състояние, съдържанието на плазмените електролити и отстранете установените нарушения.
Чревна непроходимост. В резултат на нарушение на пасажа в стомашно-чревния тракт се нарушава обменът на вода и електролити. Обемът на течността, участваща в храносмилането за 24 часа, е почти половината от общия обем на екстра-QOL или 2-3 пъти обема на плазмата. Поради нарастващия дефицит на течности се развива хиповолемичен шок. В червата могат да се натрупат до 6-8 литра течност, 2-3 литра в чревната стена и перитонеума. Обемът на извънклетъчното пространство рязко намалява, настъпват сгъстяване на кръвта и промени във вътреклетъчното пространство. Загубата на натрий води до изотонична или хипертонична дехидратация. Дефицитът на калий се причинява от загуби от стомашно-чревния тракт, разграждане на протеини и други фактори. Дефицитът на калий води до чревна атония. Бъбречната функция е нарушена. При шок се прилагат колоидни разтвори от 1–1,5 l, изотонични електролитни разтвори, а при белтъчен дефицит – албумин. При липса на шок незабавно се започва терапия с електролитна инфузия. Скоростта на инфузия и обемът на инфузионната среда се определят от клиничните симптоми и параметрите на кръвообращението. Общата доза на приложените разтвори през първите 24 часа достига 2,4–3 l/m2 от тялото.
хеморагичен шок. Методи за инфузия с малък обем. Напоследък широко се използва техниката на нискообемни инфузии с физиологични хипертонични разтвори. Както в експеримента, така и в клиниката е доказана способността на хипертоничните разтвори (GH) на натриев хлорид да повишават системното кръвно налягане, CO, да подобряват микроциркулацията и преживяемостта при хеморагичен шок. Новостта на метода, предложен от авторите, се състои в получаването на незабавен ефект от подобряване на централната хемодинамика поради притока на течност в съдовете от интерстициалните и клетъчните водни пространства. Интравенозната инфузия на малък обем от 7,2% или 7,5% разтвор на натриев хлорид води до краткотрайно, но значително повишаване на плазмения осмоларитет (7,5% разтвор на натриев хлорид има осмоларитет от 2400 mosm / l). Общият обем на 7,5% разтвор на натриев хлорид е 4–6 ml/kg телесно тегло. Прилага се на дробни дози от 50 ml с кратки прекъсвания (10-20 минути). Инфузията на GH се комбинира с 6% разтвор на декстран 60 или разтвор на хидроксиетил нишесте (Refortan) 200. В този случай задържането на компенсирания вътресъдов обем се осъществява за дълго време поради мобилизирането на ендогенна екстраваскуларна течност поради към създадения градиент на осмотично налягане между клетъчните мембрани и съдовата стена. Трансфузията на GH се спира при стабилни хемодинамични параметри. Според изследователите, предложили този метод, въвеждането на хипертоничен физиологичен разтвор бързо повишава кръвното налягане и CO, увеличава предварителното натоварване и намалява периферното съдово съпротивление, ефективно повишава тъканната перфузия и намалява риска от забавена полиорганна недостатъчност. Все пак трябва да се отбележи, че употребата на GH при хеморагичен шок не изключва необходимостта от заместване на глобуларния обем, плазмения протеин и целия дефицит на течности. Трябва да се има предвид, че употребата на физиологичен разтвор на GH може да има отрицателен инотропен ефект (вероятно поради нарушение на калиевия баланс в миокарда). Важно е да не превишавате предписаните дози GH. Друго възможно усложнение на метода е хиперосмоларното състояние. Обикновено е краткотраен и не изисква коригираща терапия. Ако кървенето не бъде спряно, тогава употребата на GH може да го увеличи.
Интравенозна органосъхраняваща терапия. Този метод се основава на предпоставката, че ниски дози инотропни агенти подобряват тъканната микроциркулация и перфузията в бъбреците и други органи. Прилагайте със значително количество ИТ, особено при пациенти в напреднала и сенилна възраст. Наред с колоидно-кристалоидната терапия се инсталира интравенозна система с допамин от самото начало на инфузии. Използвайте малки дози допамин 1-1,5 mcg / (kgxmin) през целия период на инфузионна терапия. Методът е тестван при пациенти в напреднала възраст по време на операции за перитонит и чревна непроходимост. Помага за намаляване на общия обем на интравенозните инфузии.
Критерии за адекватност
инфузионна терапия
Централна хемодинамика. Централното венозно налягане (CVP) е ключово при диагностицирането на причините за сърдечна недостатъчност и помага при определяне на степента на FB. В централната вена се поставя катетър и се измерва CVP. CVP CVP > 12 cm w.g. или > 8 mmHg, LAD > 30/15 mmHg показват претоварване с течности, нарушена функция на дясната камера или повишено съпротивление на белодробните съдове.
Периферна хемодинамика. Топла, суха и розова кожа е знак за адекватна периферна перфузия, докато студената, бледа кожа предполага нарушена перфузия.
Пулсовата оксиметрия, в допълнение към насищането на кръвта с кислород, ви позволява да определите честотата на пулса и да оцените тъканната перфузия. Повишеният сигнал може да се дължи на периферна вазодилатация или увеличен сърдечен дебит (CO), а ниската амплитуда се дължи на вазоконстрикция или нисък CO. Систолно BP Диуреза. Бъбреците са основният регулатор на водно-електролитния баланс. Диурезата е важен критерий за оценка на състоянието на централната и периферната хемодинамика. Нормално отделяне на урина - 50 ml/h (0,7 ml/kg/h), Умерено намалено - > 30 ml/h (0,5 ml/kg/h), Значително намалено (олигурия) - Тестове за течности, базирани на динамично измерване на CVP и/ или белодробно капилярно вклиняващо налягане (PCWP) по време на IT. CVP трябва да се измерва винаги, когато причината за хипотонията остава неясна. В тези случаи след измерване на CVP се прилагат 250 ml колоиден разтвор за 15 минути. CVP се измерва отново. Ако CVP се повиши с 2–3 cm вод. и подобрена хемодинамика, причината за сърдечната недостатъчност е хиповолемия. Показано е допълнително въвеждане на инфузионни разтвори. Ако няма клинично подобрение след водното натоварване, CVP е по-висока от нормалното, тогава причината за хипотонията е сърдечна недостатъчност. Спрете интравенозните течности и използвайте инотропна терапия. При персистираща хипотония трябва да се обмисли катетър в белодробната артерия. DZLK в рамките на 6–12 mm Hg. се счита за физиологичен оптимум, за поддържането на който трябва да се насочат усилията. Въпреки това, по време на ИТ, клиничното подобрение обикновено съответства на диапазона на колебания в DZLK в рамките на 12-16 mm Hg, DZLK 16-20 mm Hg, интравенозните течности трябва да бъдат спрени и да се проведе лекарствена терапия, като се вземат предвид критериите за CO, DZLK, състоянието на – и следнатоварване.
Ако се докаже хиперволемия и има признаци на белодробен оток, интравенозните течности са противопоказани, по-нататъшната терапия се провежда с инотропни и вазоактивни средства:
1. Кардиогенен шок и систолно АН 2. Добутамин е показан при систолно АН 80-100 mm Hg. Началната доза е 5 mcg/kg/min интравенозно. Ако няма ефект, дозата на добутамин се повишава с 5 mcg/kg/min на всеки 10 минути до достигане на максимална доза от 20 mcg/kg/min.
3. При високо систолично кръвно налягане и развит белодробен оток е показано внимателно използване на нитрати (нитроглицерин 0,3 μg / (kgxmin) или изосорбид динитрат 2 mg / h). Дозата на лекарствата постепенно се увеличава до постигане на желания ефект. В същото време се използва фуроземид 40-80 mg интравенозно.
За диференциална оценка на хемодинамиката се предлага да се използват три основни показателя: сърдечен дебит, DZLK и OPSS (общо периферно съпротивление, което обикновено е 1200–2500 dinxs / (cm3xm2). Тези показатели, комбинирани един с друг, могат да създадат хемодинамичен профили, които са характерни за или някакво друго състояние.
Хиповолемичният шок се характеризира с нисък DZLK (нисък CO) и висок OPSS.
Кардиогенният шок е придружен от висок DZLK (нисък CO) и висок OPSS.
Заключение
Дискусията между привържениците на различни подходи към използването на един или друг вид течност (т.нар. колоидно-кристалоидна война), според нас, трябва да завърши с общ физиологичен подход към ИТ. Ако е необходимо бързо да се елиминира дефицитът на BCC, тогава е за предпочитане да се използват колоидни разтвори. Тяхната ефективност зависи от молекулното тегло, което определя стойността на волемичния коефициент. Обикновено те се използват заедно с изотонични разтвори на натриев хлорид и глюкоза. Хипертоничните физиологични разтвори, подобно на концентрираните колоидни разтвори, могат да увеличат обема на плазмата за сметка на собствените водни ресурси на пациента и този ефект се постига при използване на малки обеми. В същото време, в случай на дехидратация без развитие на хиповолемичен шок, целесъобразността на използването на предимно изотонични разтвори на натриев хлорид е извън съмнение. Основните компоненти при остра дехидратация са електролитни разтвори, съдържащи натрий и хлор, както и разтвори на глюкоза или декстроза, необходими за осигуряване на тялото с прясна вода. Така съотношението колоиди/кристалоиди не може да бъде постоянна стойност, то може да бъде 1:1, 1:2 или 1:3, в зависимост от конкретната ситуация. В някои случаи могат да се използват само кристалоидни разтвори; колоидните разтвори обикновено изискват използването и на кристалоидни разтвори. При загуба на кръв съотношението на колоидните разтвори и кръвта може да бъде равно на 1:2 и дори 1:3. Опасните последици от "хиперинфузията" могат да бъдат предотвратени чрез наблюдение на състоянието на централната и периферната хемодинамика, използването на инотропни и вазоактивни лекарства, използването на хипертоничен разтвор на натриев хлорид, почасова оценка на диурезата.
При лечението на остра хиповолемия трябва да се разграничат два етапа на интравенозна и лекарствена терапия. Етап I: активни действия, насочени към възстановяване на хемодинамиката, транспорта на кислород и бъбречната функция. Извършва се доста груба корекция (лечение на шок, олигурия, газови нарушения на артериалната кръв, CBS). През този период е особено важно да се наблюдава хемодинамиката, да се измерва почасовата диуреза, да се определят кръвните газове, CBS и други показатели. Етап II започва след елиминиране на опасните прояви на хипотония и шок. На този етап се извършва фина корекция на всички основни константи на хомеостазата: CO, диуреза, осмоларност, електролитен баланс, промени в CBS, хемоглобин. В същото време трябва да се има предвид, че хемодинамичната стабилност, постигната на етап I, не може да бъде критерий за пълното благосъстояние на пациента. Спират или ограничават вливанията на разнородни колоиди и други кръвозаместители, преминават към вливания на еритроцитна маса, албумин, плазма, осигуряват дневната нужда от вода, електролити, енергийни материали и протеини.

Литература
1. Бочаров В.А. Септичен шок. В книгата. "Интензивно лечение" изд. В.Д. Малишева, М: Медицина, 2002. С. 299–313.
2. Gorn M.M., Heitz W.I., Swearingen P.L. Водно-електролитен и киселинно-алкален баланс. пер. от английски. Санкт Петербург, Невски диалект, 2000 г.
3. Kraymeyer W. Използването на хипертоничен разтвор на NaCl при хеморагичен шок: TRANS. с него. // Актуални проблеми на анестезиологията и реанимацията. - Архангелск - Тромсо, 1997. С. - 283-291.
4. Марино П. Интензивно лечение. пер. от английски, М:, GEOTAR Medicine, 1998г.
5. Плесков А.П. Инвазивен мониторинг на централната хемодинамика. // Интензивно лечение, изд. В. Д. Малишева, М.: Медицина, 2002. С. 175–190.
6. Свиридов С.В. Неинвазивен мониторинг на централната хемодинамика // Интензивно лечение, изд. V.D.Malysheva. М: Медицина, 2002. С. 191–200.
7. Sprigins D., Chambers D., Jeffrey E. Спешна терапия. пер. от английски, М: GEOTAR Medicine, 2000.
8. Федоров С.В. Промени във водните сектори и централната хемодинамика при гериатрични пациенти с абдоминална хирургична патология в периоперативния период. Резюме на дис. K.M.N., 2001, Москва.
9. Хартиг В. Съвременна инфузионна терапия. парентерално хранене. пер. с него. М: Медицина, 1982.
10. Bone R.C. Синдром на сепсис, част 1. Диагностичното предизвикателство || J. От крит. Болест, 1999. N 6. - С. 525-539.
11. Marini J.J., Wheeler A.P. Клинична медицина. Семейство Уилямс. Wilkins Co, Phil., 1997. P. 670.
12. Marticabrera M., Ortiz J.L., Dura J.M. et al. Хемодинамични ефекти на хиперосмотичен манитол при анестезирани кучета. || Res Surg. - 1991. Т.3. С. 29–33.
13. Mazzani M.C., Borgstrom P., Intagbetta M. et al. Капилярният костен мозък при хеморагичен шок се коригира чрез реинфузия на хиперосмоларен физиологичен разтвор-декстран || Circ. шок. - 1990. Йол. 31. – С. 407–418.
14. Notle D., Bayer M., Lehr H.A. et al. Отслабване на постисхемичен микроваскуларен физиологичен разтвор-декстранов разтвор || амер. J Physiol. - 1992. - Йол. 263.-С. H1411-H1416.
15. Обущар W. C. Циркулационни механизми на шок и техните медиатори. Крит. Care Med. 1987, 15: 787–794.
16. White B.C., Winegar C.D., Wilson R.E. et al. Възможна роля на калциевите блокери в церебралната реанимация. Крит. Care Med. 1983 г.; 11: 200-207.

Основни принципи

рационална инфузионна терапия

Н.Г. Козловская, мрежа от ветеринарни клиники "Моят лекар" (Москва)

Благодаря за всяка глътка жива вода

Арсений Тарковски

Ключови думи: хиповолемия, флуидна терапия, котки, критично болни, кучета Съкращения: HES - хидроксиетил нишесте, Mm-молекулно тегло, BW - телесно тегло, BCC - обем на циркулиращата кръв, CO - сърдечен дебит

Инфузионната терапия е необходим компонент от лечението на пациенти в хирургичната и терапевтичната практика. В началото на 30-те години на 19 век английският лекар Т. Latta публикува в списание Lancet работа за лечение на холера чрез интравенозна инфузия на разтвори на сода. На 10 юли 1881 г. Ландерер успешно влива на пациента „физиологичен физиологичен разтвор“, осигурявайки безсмъртието на тази инфузионна среда, с която световната медицинска практика навлиза в 20 век – векът на формирането и развитието на инфузионната терапия.

Цели на инфузионната терапия и показания за нея

Рационалната инфузионна терапия е най-важният аспект за поддържане на хемодинамичната функция. Хемодинамика - движението на кръвта през съдовете, което се дължи на разликата в хидростатичното налягане в различните части на съдовата система. Нормалният вътресъдов обем е основният параметър за поддържане на живота.

Основната цел на инфузионната терапия е бързо и ефективно възстановяване на централното и периферното кръвообращение. Разбира се, необходимо е да се поддържа киселинно-базовият и електролитен баланс, транспортът на кислород, нормалното състояние на системата за коагулация на кръвта и елиминирането на компоненти на нарушен метаболизъм.

При предписване на инфузионна терапия се вземат предвид физиологичните нужди на организма от течности, наличието на съпътстващи заболявания, ефектът от лекарствата, използвани за лечение. Ефективността на инфузионната терапия до голяма степен зависи от целенасоченото обосноваване на нейния протокол, фармакологичните свойства и фармакокинетиката на инфузионната среда.

Показания за флуидна терапия са всички състояния, които причиняват хиповолемия.

Хиповолемия - намаляване на BCC, независимо от етиологията (загуба на кръв, дисфункция на CO, загуба на течност и др.). В кръвоносната система се разграничават макро- и микроциркулация.

кръвоносна система

макроциркулация микроциркулация

Сърдечна помпа Съпротивителни съдове: артериоли и венули

Буферни съдове: артерии

Вместителни съдове: вени Обменни съдове: капиляри

Съдови шънтове: артериовенозни анастомози

Хиповолемията причинява миграция на извънклетъчна течност в съдовото легло. Физиологичният механизъм на този процес е спазъм на артериолите. Намаляването на CO води до повишаване на съдовото съпротивление в редица органи и тъкани, чиято цел е да насочи основния кръвен поток към миокарда и мозъка. CO се определя от минутния BCC и ако CO продължава да намалява, в резултат на артерио-лоспаза, скоростта на кръвния поток в капилярите намалява, което допълнително намалява BCC и увеличава хиповолемията. (схема 1) [4].

Намалено венозно връщане

Повишаване на периферното съпротивление

SV, l/min минута bcc

Сърдечна аритмия - миокардна недостатъчност

Схема 1. Фактори, влияещи върху разпределението на сърдечния дебит

Задачата на микроциркулацията е разпределението на SW между органите.

Нарушаването на кръвния поток в капилярите също зависи от реологичните свойства на кръвта. Реологията (от гръцки rheod, „поток, поток“) е дял от физиката, който изучава свойствата на ненютонови течности. Те включват суспензии (напр. кръв), емулсии (мляко) и пяна (съдържание на дихателните пътища при белодробен оток). Основната характеристика на тези течности е промяната на вискозитета в зависимост от скоростта на течението. Вискозитетът на кръвта в различните части на кръвоносната система варира стотици пъти. Клетките и кръвните частици имат склонност да се слепват, тоест да се агрегират в комплекси. Високият вискозитет обикновено води до повишена агрегация, а агрегатите увеличават вискозитета. Основният фактор, причиняващ агрегация, е нарушение на хемодинамиката - забавяне на кръвния поток, което се случва при всички критични състояния (чревна непроходимост, панкреатит, перитонит, пиометра и др.). Агрегацията "затваря" капилярите и тъканната област остава исхемична. Хирургическата интервенция причинява изразени нарушения на реологичните свойства на кръвта, поради което в следоперативния период, дори ако протича без хемодинамични нарушения, микроциркулацията в бъбреците става уязвимо място.

Хематокритът (процент на клетъчните елементи в кръвта) е важен показател за вискозитета на кръвта. Колкото по-висок е хематокритът, толкова по-голям е вискозитетът на кръвта и толкова по-лоши са нейните реологични свойства. На номера-

РВЖ МЖ бр.3/2013г

Друг показател за хематокрит се влияе от хипотермия, хиперкапния, рН на кръвта, хиперглобулинемия, хиперлипидемия. Следователно, при всяко заболяване, което води до нарушаване на реологичните свойства на кръвта, нейната секвестрация, намаляване на CO и по-нататък до хиповолемия, се развива хиповолемичен порочен кръг, който може да започне от всяка определена точка (схема 2).

Нарушаване на реологичните свойства на кръвта

Намален CO

Секвестрация на кръвта

Хиповолемия Схема 2. Хиповолемичен порочен кръг

Причини за хиповолемия: остра кръвозагуба, травма, хирургични интервенции, хронична бъбречна недостатъчност, сърдечно-съдова недостатъчност, критични състояния и др.

Артериоспазмът причинява забавяне на кръвния поток, в резултат на което се нарушават реологичните свойства на кръвта и всичко завършва с хиповолемия, т.е. това е комплекс, който е неизбежен при критични състояния от всякаква етиология. Следователно елиминирането и предотвратяването на хиповолемия е задължителен компонент на интензивното лечение, което включва инфузионно-трансфузионна терапия.

Целите на инфузионната терапия са възстановяването на волемичните нарушения и микроциркулацията, корекцията на водно-електролитния баланс.

За да се предпише компетентно инфузионна терапия (правилно да се избере заместителна течност), е необходимо да се вземе предвид разпределението и състава на течността в тялото в нормата.

Общата телесна течност се разделя на вътреклетъчна (2/3) и извънклетъчна (1/3). Последният се състои от 1/4 от чревния и междуклетъчния и 3/4 от вътресъдовия. При възрастни кучета общата телесна течност достига 60% от телесната маса, при новородените - 84% от телесната маса

В този случай трябва да се обърне внимание на приема, отделянето и разпределението на течността. Въпреки че е трудно да се оцени количеството поета течност при снемане на анамнеза, въпросите за обема на чашата за пиене и честотата на консумация на вода ще помогнат на клинициста да се ориентира. Клиницистът трябва да получи възможно най-точна информация от собствениците за продължителността на заболяването, наличието на уриниране, честотата на повръщане и/или диария. Загубите от изпарение, т.е. от дишане, наличие на хипотермия при пациента, отворени прозорци или радиатори в стаята, където се намира пациентът, могат да бъдат важни при определяне на необходимото количество разтвори. Явни наранявания или кръвозагуба са по-точен признак от анамнезата.

ki), фекална материя (20 ml/kg BW/ден), степен на дехидратация (BW x % дехидратация = дефицит на течности). Трябва също да се изчислят загубите на ден на заместване на K (2 mEq/kg BW/ден) и Na (1 mEq/kg BW/ден).

Зависимост на клиничните признаци от степента на дехидратация

Процент на дехидратация, степен Клинични признаци

По-малко от 5, лек Не е определено

5 6, средно Леко намаляване на тургора на кожата

b...8, среден Кожната гънка бавно се разширява, SNK се увеличава, очите са леко хлътнали

10 12, значително Кожната гънка не се изправя, ЦНС се усилва, прибиране на очите, тахикардия, студени крайници, слаб пулс

12 15, тежък шок или смърт

Клинични изследвания

Клиничните промени отразяват флуидни нарушения на сърдечно-съдовата, дихателната и храносмилателната системи. Дори при пълно увреждане на тялото водата може да бъде приблизително 60% от BW.

SNK обикновено не трябва да надвишава 2 s. Увеличаването на времето предполага намаляване на периферното кръвообращение, което се дължи на големи загуби на кръв или неравномерно разпределение.

Цветът на устната лигавица може да варира от розово (нормално) до пергамент, в който случай се предполага вазоспазъм или анемия; или люляк, който служи като индикатор за токсемия.

Наличието на пулс показва, че артериалното кръвно налягане е достатъчно за адекватно кръвоснабдяване на периферните тъкани и жизненоважни органи. Липсата на пулс показва ниско кръвно налягане.

Важен показател е тургорът на кожата. Кожата, когато се прищипе, образува гънка, която трябва да се изправи веднага. Ако кожата се изправи бавно, това може да означава дехидратация. Трябва да се помни, че затлъстелите, дехидратирани животни показват намаляване на тургора на кожата много по-късно (фиг.).

Отделянето на урина е важно за определяне на степента на дехидратация на организма. Необходимо е да се вземе предвид количеството на образуването му на ден. Екскрецията на най-малко 1 ml/kg BW/h е показател за адекватна бъбречна перфузия и бъбречна функция. При по-ниски скорости е необходимо наблюдение на дехидратацията.

Намален тургор на кожата. Кожната гънка (стрелка) не се прибира при значителна дехидратация

Лабораторните изследвания по време на лечението показват успеха/неуспеха на назначената терапия. Например, по време на периода на дехидратация, хематокритът, концентрацията на хемоглобин, натрий, калий, урея, креатинин се увеличават, но е възможно повишаване на стойностите на показателите и в случаи, които не са свързани с водния баланс. Ако животното не е анемично, може да се използва повишен хематокрит и плазмен протеин, за да се определи степента на дефицита на течности. Необходимо е да се определи съставът на кръвните газове за избор на инфузионни разтвори и корекция на киселинно-алкалния баланс.

Методи за приложение на инфузионни разтвори

Течността може да бъде заменена по няколко начина: орално, подкожно, интраперитонеално, интравенозно. Пероралният начин на приложение е приемлив, ако животното е младо, няма съпътстващи заболявания и дефицитът на течности е възникнал поради някои битови проблеми (например, купа с вода е била съборена). Подкожното приложение се използва при пациенти от всяка възраст със заболявания, при които параметрите на биохимичния кръвен тест са малко над горните граници и няма тежка дехидратация. Интраперитонеалният начин на приложение е показан за котенца и кученца, когато не е възможно да се постави интравенозен катетър. Предимството на този метод е голямата площ на засмукване, недостатъкът е лошият контрол върху количеството абсорбирана течност. Интраперитонеалното приложение на течност може също да се използва за диализа при уремични животни. При дехидратирани пациенти всички методи за прилагане на течности, освен интравенозни, ще бъдат неефективни, тъй като те имат нарушена микроциркулация на тъканите, включително подкожната тъкан, така че абсорбцията на разтвори в съдовото легло и тяхното разпределение през кръвоносната система е неконтролирано. Пластмасов IV катетър се поставя в периферните вени, но при някои животни (колабирали) може да се постави в югуларната вена. Катетърът трябва да бъде в съда не повече от три дни.

Разработени са устройства за инфузионна терапия, които е препоръчително да се използват при пациенти с ниска телесна маса или съпътстващи сърдечно-съдови заболявания. Принципът на всички устройства (независимо от производителя и конструктивните характеристики) е постепенното и планирано въвеждане на течност, когато е възможно да се изчисли и зададе режимът на приложение (ml / kg BW).

Както хиповолемията, така и хиперволемията представляват голяма опасност. Наличието на хиповолемия и намаляването на CO предизвиква специално внимание при инфузионна терапия, задължително наблюдение на хемодинамиката и водния баланс. Важно е да се вземе предвид възможността за рязко увеличаване на обема на извънклетъчната течност, т.е. хиперволемия, което води до сърдечно-съдова недостатъчност. Причините могат да бъдат прекомерна инфузионна терапия, намалена диуреза (намалено отделяне на натрий и вода от бъбреците), движение на течност от интерстициалното пространство в плазмата. Увеличаването на МТ служи като индикатор за хиперволемия. Смъртоносен изход е възможен при увеличение на МТ с 15 ... 20%. Олигуричната форма на бъбречна недостатъчност и олигурията, възникнали по време на инфузионна терапия, са придружени от увеличаване на обема на общата телесна течност, а в късния стадий - белодробен оток.

Протоколът за инфузионна терапия трябва рационално да комбинира кристалоидни и колоидни разтвори. Използваните в клиничната практика разтвори са посочени в таблицата.

Кристалоидните разтвори са предназначени да компенсират дефицита на обема на междуклетъчната течност, да възстановят електролитния баланс и осмотичното кръвно налягане. В тялото те се разпределят приблизително както следва: 25% - във вътресъдовото легло, 75% - в интерстициалното пространство. В допълнение, те са в състояние да подобрят реологичните свойства на кръвта, бързо попълвайки BCC, като по този начин активират бъбречния кръвен поток и имат умерен диуретичен ефект. Включването на лактат или натриев бикарбонат в техния състав дава на кристалоидните разтвори важно допълнително свойство - способността да коригират киселинно-алкалния състав на кръвта. Солните разтвори (физиологичен разтвор на натриев хлорид и лактат на Рингер) влияят върху киселинно-алкалното състояние и концентрацията на натриев хлорид извън клетката. Използването на разтвор на Рингер-лактат е по-физиологично, тъй като съотношението натрий / хлорид се поддържа и не се развива ацидоза. Разтворите на Рингер-лактат, Хартман имат балансиран електролитен състав и са в състояние да компенсират изотоничните нарушения в хидро-йонния баланс. Те са показани за заместване на дефицита на извънклетъчна течност при балансиран киселинно-алкален баланс или лека ацидоза.

Изотоничен (0,9%) разтвор на натриев хлорид почти напълно напуска съдовете в интерстициалния сектор. Този разтвор не навлиза в клетките поради физиологичния ефект на калиево-натриевата помпа. Когато се използва 0,9% разтвор на NaCl, секрецията на калиеви и водородни йони рязко намалява, в резултат на което може да се развие хиперхлоремична метаболитна ацидоза. Кратката продължителност на престоя в лумена на съда и относително ниското съдържание на натрий са аргументи срещу използването на 0,9% разтвор на NaCl за компенсиране на хирургична загуба на кръв, но във ветеринарната практика, поради незнание или икономия, физиологичният разтвор е най-подходящ често използвани, в най-добрия случай, балансирани солеви разтвори, например разтвор на лактат на Рингер.

Разтворите на глюкоза са включени в програмата за инфузионна терапия по време на операция за предотвратяване на хипогликемия и ограничаване на протеиновия катаболизъм. Особено важно е да се предотврати хипо- и хипергликемия при пациенти със захарен диабет и чернодробно заболяване. Хипергликемията е придружена от хиперосмоларност, осмотична диуреза и ацидоза на мозъчните тъкани. Колкото по-продължителна е ацидозата, толкова по-вероятно е смъртта или необратимото увреждане на нервните клетки. В тези ситуации глюкозните разтвори са абсолютно противопоказани. Разпределя се главно в клетъчните и интерстициалните пространства, 5% разтвор на глюкоза

РВЖ МЖ бр.3/2013г

или декстрозата почти не увеличава обема на течността в съдовете. Обемно разпределение на разтвора: 12% във вътресъдовия сектор, 33% в интерстициума, 55% във вътреклетъчния сектор. Тези разтвори се използват главно за попълване на прясна вода в тялото, те са необходими при остра хиповолемия поради едновременната загуба не само на соли, но и на вода.

Колоидните разтвори могат да бъдат естествени или синтетични. Кръвта и кръвните съставки са автогенни колоидни съединения, които увеличават само вътресъдовата част на извънклетъчната течност. Цялата кръв рядко се използва при инфузионна терапия, но абсолютна индикация за нейното преливане е хиповолемичният шок (например загуба на обща течност поради остро неконтролируемо повръщане, хеморагична диария) с хематокрит<25 % и содержанием гемоглобина <60 г/л. Следует помнить, что транспортная функция эритроцитов цельной крови, которая хранилась более двух суток, снижается вдвое. В настоящее время при лечении различных категорий больных вместо цельной крови целесообразно применять ее компоненты в зависимости от поставленных целей: предупреждение гиперволемии и острой сердечной недостаточности; достижение максимально быстрого, гемодина-мического, клинического эффекта; профилактика пострансфузионных осложнений (в частности, почечной недостаточности); избирательная коррекция клеточного и белкового дефицита крови, факторов гемостаза. Лучше применять свежезамороженную плазму с целью восстановления факторов свертывающей системы крови, она также является природным коллоидным раствором для восстановления объема крови.

В клиничната практика по-често се използват синтетични колоиди: декстрани и нишестета. Това са хетерогенни колоидни разтвори, които увеличават вътресъдовата част на обема на извънклетъчната течност. Разтвори на декстран или нишесте се прилагат в количество, достатъчно за адекватна тъканна перфузия и без претоварване на сърдечно-съдовата система. Тяхната максимална единична или дневна доза не трябва да надвишава 20 ml/kg телесно тегло, въпреки че някои източници описват употребата на HES в доза до 40 ml/kg телесно тегло. Те не трябва да се използват след възстановяване на BCC. Увеличаването на дозата (често неразумно) може да предизвика различни усложнения: намаляване на активността на системата за коагулация на кръвта, нарушена функция на органа. Тези разтвори трябва да се използват с повишено внимание при бъбречна недостатъчност.

Декстраните са колоидно-осмотични разтвори. Тяхната способност да свързват и задържат вода в съдовото русло се дължи на молекулното тегло на колоидните частици. С увеличаване и увеличаване на концентрацията на плазмените протеини вискозитетът на кръвта се увеличава. Декстраните подобряват реологичните параметри на кръвта и възстановяват микроциркулацията.

Напоследък разтворите, базирани на HES, заеха водеща позиция сред синтетичните колоидни плазмени заместители. Това е естествен полизахарид, получен от амилопектиново нишесте и състоящ се от високомолекулни поляризирани глюкозни остатъци. Изходната суровина за производството на HES е нишесте от картофени и тапиокови клубени, зърна от различни сортове царевица, пшеница и ориз. Частичната киселинна или ензимна хидролиза на нишесте произвежда молекули нишесте, съответстващи на 40 000 Da (ниско Mm), 200 000 Da (средно Mm) и 450 000 Da (високо Mm). При инфузионна терапия се използват 3%, 6% и 10% разтвори на HES. Въвеждането на HES разтвори има изоволемичен (до 100% при използване на 6% разтвор) обемозаместващ ефект, който продължава най-малко 4-6 часа.

Разтворите на HES имат свойства, които не се срещат в други колоидни плазмозаместващи лекарства: предотвратяват развитието на синдром на хиперпермеабилитет чрез затваряне на порите в капилярните стени; симулират действието на циркулиращи адхезивни молекули или възпалителни медиатори, които, циркулирайки в кръвта по време на критични състояния, увеличават вторичното увреждане на тъканите; не повлияват експресията на антигени на кръвната повърхност, т.е. не нарушават имунните реакции. Едни от най-достъпните и широко използвани ХЕС в нашата практика са Рефортан и Волувен. Тези лекарства повишават CO и на този фон поддържат нормодинамичния тип кръвообращение по време на лечението, както и по време на хирургични операции.

Разтвори за инфузионна терапия

Групи лекарства Лекарства Ефект на лекарствата

Кристалоиди Хипоосмоларни разтвори: глюкоза 5% Изотонични разтвори: N801 0.9% Ringer Hartman Ringer-lock Trisol Disol Acesol Хиперосмоларни разтвори: N801 3 7.5% Равномерно разпределение между екстра- и вътреклетъчните сектори. Разпределение в извънклетъчния сектор Ефект на плазмен експандер

Колоиди Декстрани: реополиглюкин-декстран 40, полиглюкин-декстран 60 HES: Рефортан, Волувен, НЕБ и др.

Благодарение на интравенозното приложение на лекарства по време на инфузионна терапия, лекарствата се абсорбират бързо в тялото. Следователно, инфузионната терапия също е избор на допълнителни вещества (например Ca, P, K, Na бикарбонат) за коригиране на киселинно-алкалния състав, подобряване на реологичните свойства на кръвта, както и лечение на основните и съпътстващи заболявания.

Характеристики на въвеждането на лекарства

Всеки дефицит на течности може да бъде компенсиран, докато сърцето позволява. При хиповолемичен шок, ако сърдечно-съдовата система и бъбречните функции са нормални и отделянето на урина е адекватно (1 ml/kg BW/h), тогава могат да се прилагат течности до 90 ml/kg BW или един обем кръв. Въпреки това скорост от 10 ml/kg BW/h трябва да се счита за максимална. Екстраваскуларните загуби трябва да се компенсират по-бавно, а значителните телесни загуби могат да бъдат компенсирани в рамките на 48 часа.

В момента се използват специални устройства за прилагане на разтвори, но ако ветеринарната клиника не разполага с тях, тогава скоростта, ml / kg BW / h, може да се преобразува в капки / min. Повечето системи за капково приложение на разтвори с еднакъв диаметър, следователно считаме, че 1 ml съдържа 20 капки и оптималната скорост на инжектиране е 15 капки / мин. За кученца или котенца, както и за недохранени животни може да се препоръча по-висока скорост - до 50 капки/мин.

Библиография

1. Баландин В.В., Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Свиридова С.П., Ситов А.В., Чухнов С.А. Refortan в структурата на инфузионната терапия в ранния следоперативен период // RMJ, 2006; 6(65): 163-168.

2. Горелова Л.Е. От историята на развитието на анестезиологията // RMJ, 2001; 9(20):65-71.

3. Жеребцов А.А. Съвременни методи за инфузионно-трансфузионна терапия при заболявания на вътрешните органи // Бюлетин на кръвната служба на Русия, 1998; 1:102-109.

4. King L., Clark D. Спешна помощ при пациенти с остра респираторна недостатъчност // Ветеринарен фокус, 2010; 20(2):36-43.

5. Козловская Н.Г. Принципи на инфузионно-трансфузионна терапия при кучета и котки с рак / 4-та Всеруска конференция по онкология и анестезиология MJ. - М., 2008.

Корекция на дехидратация: X = AB /100, където

X - дефицит на течности, l; A - MT, kg; B - дехидратация, %. (Например, при телесна маса на куче от 10 kg и 10% дехидратация, дефицитът на течности ще бъде 1 литър).

Поддържащ обем: 2,2 ml/kg BW/h; 66 ml/kg телесно тегло/ден за породи кучета джуджета; 44 ml/kg телесно тегло/ден за големи кучета и котки.

Следователно, разпространението на дозите от общия обем на инфузията

терапия много голяма: за кучета 40___110 мл/кг

MT/ден; за котки 30_60 ml/kg телесно тегло/ден.

Заключение

Рационалната инфузионна терапия е един от компонентите на лечението на сложни патологични състояния. Правилният избор на разтвор, изчисляването на неговото количество, определянето на скоростта и начина на приложение, както и изборът на необходимите лекарства за парентерално приложение ще позволят на лекаря да намали риска от смърт и пациентът да се възстанови по-бързо.

6. Козловская Н.Г. Физиологични аспекти на хиповолемията / 3-та международна конференция по анестезиология и интензивно лечение MJ.-M., 2006.

7. McIntyre D. et al. Линейка и реанимация за малки животни. - М.: Аквариум, 2008.

8. Марино П. Интензивно лечение. - М .: GEOTAR-Медицина, 1998.

9. Селчук В.Ю., Никулин Н.П., Чистяков С.С. Плазмозаместващи препарати на базата на хидроксиетилнишестета и тяхното клинично приложение // RMJ. Онкология, 2006; 14, 14 (266): 1023-1027.

10. Boldt J., Mueller M., Menges T. et al. Влияние на различни режими на обемна терапия върху регулаторите на кръвообращението при критично болни // Br. J. Anaesth., 1996; 77:480-487.

11. Bistner S.I., Kirk and Bistner s. Наръчник за ветеринарни процедури и спешно лечение. - САЩ: W.B. Saunders Company, 2000 г.

Н.Г. Козловская. Основни принципи на ефективната инфузионна терапия. Статията разказва за физиологичните аспекти на хиповолемията, необходимите нужди от телесни течности, основните принципи на инфузионната терапия.

Представяме на вашето внимание публикация за собственици и развъдчици на малки домашни любимци - списание PetSovet

Изданието има за цел да предаде на читателя най-добрите традиции на класическата руска ветеринарна школа и иновативните подходи към грижата и поддръжката на домашни любимци.

Концепция на проекта: създаване на обективен източник на информация за собствениците на малки домашни любимци, отразяващ мнението на професионалистите.

Целта на проекта е да предостави на животновъдите и собствениците на животни компаньони материали, изготвени от практикуващи ветеринарни лекари от водещи руски ветеринарни клиники, както и професионални кинолози и фелинолози.

Целта на проекта е да отрази в списанието обективна информация за съвременните методи и средства за отглеждане на домашни любимци, безопасността на лекарствата и ефективността на фуражите.

Целева аудитория на публикацията -

собственици и отглеждащи дребни домашни животни Район на разпространение - Руска Федерация Периодичност - на тримесечие

Разпръскване:

големи разсадници на Руската федерация (79 региона) водещи клиники на Руската федерация специализирани изложби, проведени в Руската федерация

Редакторите на списание "PetCovet" ви канят да си сътрудничите!

Руски университет за приятелство на народите / Издателство Логос Прес / Ветеринарен център "МедВет" / Регионален ветеринарен център "КВИНА"

Във всички случаи е необходимо да се състави програма за инфузионна терапия с обосновка в медицинската история. Най-важните условия за правилността на инфузионната терапия: дозировка, скорост на инфузия, състав на разтворите. Трябва да се помни, че предозирането често е по-опасно от дефицита на някаква течност. Инфузиите на разтвора, като правило, се извършват на фона на нарушена система за регулиране на водния баланс, така че бързата корекция често е невъзможна и опасна. Тежките нарушения във водно-електролитния баланс и разпределението на течностите обикновено изискват продължителна многодневна терапия. Особено внимание по време на инфузионната терапия трябва да се обърне на пациенти със сърдечна, белодробна и бъбречна недостатъчност, пациенти в напреднала и сенилна възраст. Задължителен контрол на клиничното състояние на пациента, хемодинамиката, дишането, диурезата. Най-добри условия се постигат при проследяване на функциите на сърцето, белите дробове, мозъка, бъбреците. Колкото по-тежко е състоянието на пациента, толкова по-често провеждат изследвания на лабораторни данни и измерват различни клинични показатели. От голямо значение е ежедневното претегляне на пациента (скал-легло). Средно нормалните загуби трябва да бъдат не повече от 250-500 g на ден.

Начини на приложение на инфузионни разтвори

съдов път.Генерализирана терапия. Най-често въвеждането на инфузионни разтвори се извършва чрез венепункция в лакътя. Въпреки че е широко използван, този начин на приложение има недостатъци. Възможно изтичане на разтвора в подкожната тъкан, инфекция и тромбоза на вената. Изключва се въвеждането на концентрирани разтвори, калиеви препарати, които дразнят съдовата стена и др. В тази връзка е препоръчително да смените мястото на пункцията след 24 часа или когато се появят признаци на възпаление. Необходимо е да се избягва притискането на ръката над мястото на пункцията, за да не се възпрепятства притока на кръв по вената. Опитайте се да не инжектирате хипертонични разтвори.

Перкутанната пункция с въвеждането на микрокатетри във вените на ръката осигурява достатъчна подвижност на крайника и значително повишава надеждността на въвеждането на среда. Малкият диаметър на катетрите изключва възможността за масивна инфузия. Така остават недостатъците на пункционния път.

Венесекцията (катетеризация с експониране на вена) позволява катетри да бъдат поставени в горната и долната празна вена. Рискът от инфекция на раната и тромбоза на вените остава, периодът на престой на катетрите в съдовете е ограничен.

Перкутанната катетеризация на горната куха вена чрез субклавиален и супраклавикуларен достъп и вътрешната югуларна вена има неоспорими предимства за инфузионна терапия. Възможно е най-дългото функциониране от всички налични пътища, информация за близостта на сърцето и централното венозно налягане. Въвеждането на фармакологични средства е еквивалентно на интракардиалните инжекции. По време на реанимация трябва да се осигури висока скорост на инфузия. Този път позволява ендокардна стимулация. Няма ограничения за въвеждането на инфузионна среда. Създават се условия за активно поведение на болния, улесняват се грижите за него. Вероятността от тромбоза и инфекция, при спазване на всички правила за асептика и грижа за катетъра, е минимална. Усложнения: локални хематоми, хемопневмоторакс, хидроторакс.

Специална терапия. Катетеризацията на пъпната вена и интраумбиликалните инфузии имат свойствата на инфузия в централните вени. Предимството на интраорганното приложение се използва при чернодробна патология, но няма възможност за измерване на CVP.

Интрааортните инфузии след перкутанна катетеризация на феморалната артерия са показани по време на реанимация за инжектиране на среда, подобряване на регионалния кръвен поток и доставяне на лекарства към коремните органи. При масивна инфузионна терапия се предпочита интрааортно приложение. Артериалният път позволява да се получи точна информация за газовия състав на кръвта и CBS при изследване на съответните кръвни проби, както и да се следи кръвното налягане, за да се определи MOS с помощта на циркулографския метод.

несъдов път.Ентералното приложение включва наличието на тънка сонда в червата, която се пренася там интраоперативно или с помощта на ендоскопски техники.

Когато се въвеждат в червата, изотоничните, физиологичните и глюкозните разтвори се абсорбират добре, специално подбрани смеси за ентерално хранене.

Ректалното приложение на разтвори е ограничено, тъй като абсорбцията само на вода е практически възможна в червата.

Подкожното приложение е изключително ограничено (допустимо е само въвеждането на изотонични разтвори на соли и глюкоза). Обемът на приеманите течности на ден не трябва да надвишава 1,5 литра.

Харитонова Т. В. (Санкт Петербург, Мариинска болница)
Мамонтов S.E. (Санкт Петербург, медицинско отделение № 18)

Инфузионната терапия е сериозно средство за анестезиолог-реаниматор и може да даде оптимален терапевтичен ефект само ако са изпълнени две задължителни условия. Лекарят трябва ясно да знае предназначението на лекарството и да е наясно с неговия механизъм на действие.

Рационалната инфузионна терапия е най-важният аспект за поддържане на хемодинамичната функция по време на операция. Въпреки че със сигурност е необходимо да се поддържа киселинно-алкален и електролитен баланс, транспорт на кислород и нормално кръвосъсирване по време на операция, нормалният интраваскуларен обем е основният параметър за поддържане на живота.

Интраоперативната флуидна терапия трябва да се основава на оценка на физиологичните нужди от течности, съпътстващи заболявания, ефекти на лекарствата, използвани за анестезия, техника на анестезия и загуба на течности по време на операция.

Основната цел на продължаващата инфузионна терапия в критични ситуации е да се поддържа адекватен сърдечен дебит, за да се осигури тъканна перфузия при възможно най-ниското хидростатично налягане в капилярния лумен. Това е необходимо, за да се предотврати изтичането на течност в интерстициума.

Фигура 1. Криви на Франк-Старлинг при различни условия (долна - хипокинезия, средна - нормална, горна - хиперкинезия).

Хемодинамика

Поддържането на оптимален вътресъдов обем (IVV) и камерно предварително натоварване е от съществено значение за нормалната сърдечна функция. Принципите, изразени от Е. Г. Старлинг и О. Франк в началото на ХХ век, все още формират нашето разбиране за физиологията на кръвообращението, патофизиологичните механизми и начините за тяхното коригиране (фиг. 1).

Състоянието на контрактилитета на миокарда при различни състояния, като хипокинезия - циркулаторна недостатъчност при хеморагичен шок или хиперкинезия - ранната фаза на септичен шок, са примери за ситуации, в които силите на Старлинг действат относително безупречно.

Има обаче много ситуации, които поставят под съмнение универсалността на закона на Франк-Старлинг за всички критични условия.

Поддържането на преднатоварване (характеризира се с крайния диастоличен обем на вентрикула - EDV) е основата за коригиране на нестабилната хемодинамика. Има много фактори, които влияят на предварителното натоварване. Разбирането, че EDV е определящ фактор при предварителното натоварване, е ключов момент в изследването на патофизиологията на хиповолемията и острата циркулаторна недостатъчност, тъй като налягането в камерната кухина при критични състояния не винаги е надежден индикатор за предварително натоварване.

Фигура 2. Сравнение на промените в CVP и DZLK в зависимост от динамиката на предварителното натоварване.

Съотношението на EDV към крайното диастолно налягане за двете вентрикули, в зависимост от степента на тяхното разтягане, т.е. предварителното натоварване, винаги е в полза на обема.

Понастоящем мониторингът често се ограничава само до централното венозно налягане (CVP), въпреки че измерванията на крайното диастолно налягане на дясната камера или налягането на белодробния капиляр (PCWP) понякога се използват за оценка на преднатоварването. Сравнението на CVP, крайното диастолно налягане и предварителното натоварване може да помогне да се разбере колко различни са тези параметри за мониторинг (фиг. 2).

Много е важно да се разбере защо такъв мониторинг е несъвършен. Но също толкова важно е да знаете как правилно да тълкувате неговите резултати, за да гарантирате, че се поддържа адекватна хемодинамична функция.

Нивото на CVP традиционно се оценява по величината на венозното връщане и обема на вътресъдовата течност. Но с развитието на много критични състояния се наблюдава десинхронизация на работата на лявото и дясното сърце (бивентрикуларен феномен). Това явление не може да бъде открито при банално изследване на CVP. Въпреки това ехокардиографията или други инвазивни методи могат точно да оценят контрактилитета на миокарда и да определят по-нататъшни тактики на инфузия и лекарствена подкрепа. Ако все пак вече е идентифициран бивентрикуларен феномен, тогава той трябва да се разглежда като знак, който не дава големи надежди за успех. За постигане на положителен резултат ще е необходим фин баланс между флуидна терапия, инотропни средства и вазодилататори.

Когато се развие дясна вентрикуларна недостатъчност след миокардна недостатъчност на лявата камера (например с митрални дефекти), тогава CVP ще отразява състоянието на лявата половина на сърцето. В повечето други ситуации (септичен шок, аспирационен синдром, кардиогенен шок и др.), фокусирайки се върху стойностите на CVP, винаги закъсняваме както с диагнозата, така и с интензивната терапия.

Артериалната хипотония в резултат на намалено венозно връщане е удобна рамка за обяснение на клиничната физиология на шока, но в много отношения тези идеи са механични.

Английският физиолог Ърнест Хенри Старлинг формулира своите идеи по тези въпроси в известен доклад от 1918 г. В този доклад той се позовава на работата на Otto Frank (1895) и някои данни от собствените си изследвания върху кардиопулмонален препарат. За първи път формулираният и провъзгласен закон гласи, че „дължината на мускулното влакно определя работата на мускула“.

Изследванията на О. Франк са проведени върху изолиран мускул на жаба с помощта на кимограф, който току-що се появи във физиологичните лаборатории. Зависимостта на Франк-Старлинг получи името си "законът на сърцето" с леката ръка на Й. Хендерсън, много талантлив и изобретателен експериментатор, който по това време съсредоточи цялото си внимание върху интравиталното изследване на сърдечната дейност при хората.

Трябва да се отбележи, че законът на Франк-Старлинг пренебрегва разликата между дължината на влакната и обема на сърдечния мускул. Твърди се, че законът трябва да измерва връзката между налягането на вентрикуларното пълнене и вентрикуларната работа.

Създава се впечатлението, че сякаш всички просто чакаха появата на такъв „удобен“ закон, тъй като през следващите десетилетия от началото на миналия век се появи вълна от различни клинични и физиологични обяснения на всички промени в патологията на кръвообращението от последва гледната точка на "закона на сърцето".

По този начин законът на Франк-Старлинг отразява състоянието на сърдечната помпа и капацитетните съдове като една цялостна система, но не отразява състоянието на миокарда.

Обичайните показатели за адекватен интраваскуларен обем и перфузия, като CVP, могат успешно да се използват при проследяване на пациенти без значима съдова патология и волемични нарушения, които са подложени на планови хирургични интервенции. Въпреки това, в по-сложни случаи, например при пациенти със съпътстваща сърдечна патология, тежки видове шок, е необходимо внимателно наблюдение - катетеризация на белодробната артерия, както и трансезофагеална ехокардиография. В критични ситуации само тези методи за наблюдение могат да помогнат за адекватна оценка на преднатоварването, следнатоварването и контрактилитета на миокарда.

Пренос на кислород

Доставянето на кислород до тъканите се определя от стойността на сърдечния дебит и стойността на обемното съдържание на кислород в артериалната кръв.

Съдържанието на кислород в артериалната кръв зависи от количеството хемоглобин, насищането му с кислород и в малка степен от количеството кислород, разтворен в плазмата. По този начин достатъчен брой еритроцити е задължително условие за поддържане на нормално съдържание на кислород в артериалната кръв и съответно за нейното доставяне. В същото време, в почти всички случаи на загуба на кръв, кислородното гладуване на тъканите възниква не поради хемична хипоксия, а поради кръвообращението. По този начин лекарят е изправен пред задачата, на първо място, да увеличи обема на циркулиращата кръв и да нормализира микроциркулацията и след това да възстанови функциите на кръвта (транспортна, имунна и др.). Възможни алтернативи на еритроцитите са препарати с модифициран хемоглобин и перфторани.

Обемът на водните сектори на тялото
сряда	обем, ml/kg телесно тегло
Жени	мъже
Обща вода
вътреклетъчна течност
извънклетъчна течност
вътресъдова вода
кръвна плазма
червени кръвни телца
Пълна кръв
Обемът на циркулиращата кръв

Въпреки че скринингът на донорите значително намали риска от трансфузионно предаване на хепатит и вирус на човешка имунна недостатъчност, остават множество усложнения при трансфузия и срокове на годност. Като алтернатива на кръвопреливането може да се обмисли увеличаване на сърдечния дебит, увеличаване на използването на кислород в тъканите и поддържане на високо ниво на насищане на артериалния хемоглобин с кислород. Не трябва обаче да забравяме, че след операцията консумацията на кислород рязко се повишава - така нареченото следоперативно хиперметаболитно състояние.

Електролитен баланс и киселинно-базов статус

Въпреки голямото значение на оценката и коригирането на концентрациите на калций, магнезий и фосфати при лечението на пациента, основните електролити в интраоперативния период са натрий, калий и хлориди. Тяхната концентрация се влияе най-силно от вливането на кристалоидни разтвори.

Солните разтвори (физиологичен разтвор на натриев хлорид и лактат на Рингер) влияят върху концентрацията на натриев хлорид извън клетката и киселинно-алкалното състояние. По време на операцията и в следоперативния период концентрацията на алдостерон в кръвта рязко се повишава, което води до увеличаване на реабсорбцията на натрий в тубулите на бъбреците. Това изисква равновесна реабсорбция на отрицателния анион (т.е. хлорид) или секреция на водороден или калиев йон, за да се поддържат бъбречните тубули електрически неутрални. Когато се използва физиологичен разтвор на натриев хлорид, секрецията на калиеви и водородни йони рязко намалява, в резултат на което може да се развие хиперхлоремична метаболитна ацидоза.

Краткото време на престой в лумена и относително ниското съдържание на натрий са аргументи срещу използването на физиологичен разтвор на натриев хлорид за лечение на оперативна загуба на кръв. Най-често използваните в практиката са физиологичен разтвор на натриев хлорид и балансирани солни разтвори, например лактатен разтвор на Рингер. Най-добрите физиологични разтвори съдържат калий, но те трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с хиперкалиемия, особено тези с бъбречна недостатъчност. Трябва също така да имате предвид, че лактатният разтвор на Рингер съдържа калций. Следователно разтворът на Рингер лактат не трябва да се използва в случаите, когато се планира инфузия на цитратна кръв.

Използването на разтвор на Рингер-лактат е по-физиологично, тъй като съотношението натрий / хлорид се поддържа и не се развива ацидоза. Инфузията на разтвор на лактат на Рингер в големи количества в постоперативния период може да доведе до алкалоза, тъй като бикарбонатът се образува в резултат на метаболизма на лактат. В тази ситуация може да е препоръчително да добавите калий и калций към тези стандартни разтвори.

Глюкоза

Включването на глюкоза в интраоперативната програма на инфузионната терапия се обсъжда отдавна. Традиционно глюкозата се прилага по време на операция, за да се предотврати хипогликемия и да се ограничи протеиновият катаболизъм. Предотвратяването на хипо- и хипергликемия е особено важно при пациенти със захарен диабет и чернодробно заболяване. При липса на заболявания, които силно засягат въглехидратния метаболизъм, глюкозните разтвори могат да се откажат.

Хипергликемия, придружена от хиперосмоларност, осмотична диуреза и ацидоза на мозъчните тъкани, са последиците от прекомерната консумация на глюкозни разтвори. Тъй като мозъкът функционира само с глюкоза, анаеробният метаболизъм на глюкозата започва в условията на хипоксия и се развива ацидоза. Колкото по-голяма е продължителността на ацидозата, толкова по-вероятно е смъртта или необратимото увреждане на нервните клетки. В тези ситуации глюкозните разтвори са абсолютно противопоказани. Единствената индикация за интраоперативна употреба на глюкозни разтвори е профилактиката и лечението на хипогликемия.

фактори на кръвосъсирването

Дефицитът на коагулационен фактор може да доведе до кървене и следователно е индикация за кръвни продукти, включително прясно замразена плазма, тромбоцити или криопреципитат. Причините за дефицит на коагулационния фактор могат да бъдат: хемодилуция, дисеминирана интраваскуларна коагулация, потискане на хемопоезата, хиперспленизъм и дефицит в синтеза на коагулационни фактори. Освен това може да има нарушение на функцията на тромбоцитите, както ендогенно (например с уремия), така и екзогенно (приемане на салицилати и нестероидни противовъзпалителни средства) по природа. Независимо от причината, преди преливане на кръвни съставки е строго необходимо да се определят и потвърдят нарушения на кръвосъсирването.

Най-честата коагулопатия по време на операция е дилуционната тромбоцитопения, която често се проявява при масивни трансфузии на червени кръвни клетки, колоидни и кристалоидни разтвори.

Дефицитът на фактор на кръвосъсирването при липса на чернодробна дисфункция е рядък, но трябва да се помни, че само 20-30% от лабилните фактори на кръвосъсирването (фактор VII и VIII) се задържат в събраната кръв. Индикацията за трансфузия на тромбоцити при хирургичен пациент е тежка тромбоцитопения (50 000 до 75 000). 2-4-кратното увеличение на стандартното време на съсирване е индикация за инфузия на прясно замразена плазма, а ниво на фибриноген под 1 g/l при наличие на кървене показва необходимостта от криопреципитат.

Инфузионна терапия

Количествени аспекти

Обемът на инфузионната терапия по време на операция се влияе от много различни фактори (Таблица 1). В никакъв случай не трябва да пренебрегвате резултатите от оценката на състоянието на вътресъдовия обем (IVV) на течността преди операцията.

Хиповолемията често се комбинира с хронична артериална хипертония, което води до повишаване на общото съдово съпротивление. Обемът на съдовото легло също се влияе от различни лекарства, които пациентът е приемал дълго време преди операцията или които са били използвани като предоперативна подготовка.

Ако пациентът има нарушения като гадене, повръщане, хиперосмоларитет, полиурия, кървене, изгаряния или недохранване, тогава трябва да се очаква предоперативна хиповолемия. Често остава неразпознат поради преразпределението на VSO течността, хроничната кръвозагуба, както и непромененото, а понякога дори нарастващо телесно тегло. Причините за волемични нарушения в тази ситуация могат да бъдат: дисфункция на червата, сепсис, синдром на остро белодробно увреждане, асцит, плеврален излив и освобождаване на хормонални медиатори. Всички тези процеси често са придружени от повишаване на пропускливостта на капилярите, което води до загуба на интраваскуларен обем течност в интерстициалните и други пространства.

Корекцията на предоперативния дефицит на течности е крайъгълен камък в превенцията на тежка артериална хипотония и синдром на хипоперфузия по време на въвеждане в анестезия.

При компенсиране на дефицита трябва да се помни, че при липса на хиповолемичен шок максималната допустима скорост на приложение на течности е 20 ml / kg / час (или по отношение на телесната повърхност 600 ml / m 2 / час). Хемодинамичната стабилизация, необходима за започване на анестезия и операция, се характеризира със следните показатели:

BP не е по-ниско от 100 mm Hg. Изкуство.

CVP в рамките на 8 - 12 см вода. Изкуство.

диуреза 0,7 - 1 ml/kg/час

Въпреки всички предпазни мерки, индукцията във всеки случай е придружена от намаляване на венозното връщане. Интравенозните анестетици, използвани за въвеждане в анестезия, включително натриев тиопентал и пропофол, значително намаляват общото съдово съпротивление и могат също да намалят контрактилитета на миокарда. Други лекарства също се използват за поддържане на анестезия - например етомидат, бриетал, дормикум или опиати във високи дози също могат да провокират артериална хипотония поради инхибиране на симпатико-надбъбречната система. Мускулните релаксанти могат да доведат до освобождаване на хистамин (кураре и атракуриум) и да намалят общото съдово съпротивление или да увеличат обема на венозните депа поради изразена мускулна релаксация. Всички инхалационни анестетици намаляват съдовото съпротивление и инхибират контрактилитета на миокарда.

Таблица. Фактори, влияещи върху обема на интраоперативната инфузионна терапия

Изкуствената белодробна вентилация (ALV), започнала веднага след въвеждането в анестезия, е особено опасна за пациент с хиповолемия, тъй като положителното инспираторно налягане рязко намалява предварителното натоварване. Използването на регионални методи за анестезия, например епидурална и спинална анестезия, може да бъде реална алтернатива на общата анестезия, ако има условия и време за компенсиране на дефицита на течности. Въпреки това, всички тези методи са придружени от симпатикова блокада, простираща се от два до четири сегмента над сензорния блок, и това може да бъде пагубно за пациент с хиповолемия поради отлагането на кръв в долните крайници.

На практика се използват две превантивни мерки, които са се доказали добре за предотвратяване на артериална хипотония по време на епидурална и спинална анестезия: стегнато превръзка на долните крайници с еластични бинтове и предварителна инфузия на 6% разтвор на хидроксиетил нишесте (Refortan).

Освен ефектите от анестезията, ефектите от самата операция не могат да бъдат отхвърлени. Кървене, отстраняване на асцитичен или плеврален излив, използване на голямо количество течност за измиване на хирургическата рана (особено в случаите, когато е възможна масивна абсорбция на тази течност, като например по време на резекция на аденом на простатата) - всичко това засяга обема на вътресъдовата течност.

Позицията на пациента, самата техника и промените в температурата имат значително влияние върху венозното връщане и съдовия тонус. Много общи анестетици са вазодилататори и тяхната употреба увеличава загубата на топлина през кожата с около 5%. Анестезията също намалява производството на топлина с около 20-30%. Всички тези фактори допринасят за увеличаване на хиповолемията. Трябва да се има предвид и преразпределението на течността и нейното изпарение от хирургичното поле (независимо за какъв вид операция става въпрос).

През последните 40 години са публикувани огромен брой гледни точки относно инфузионната терапия по време на коремни и гръдни операции. Преди да се появи съвременната теория за преразпределение на обема на интраваскуларната течност, се смяташе, че задържането на сол и вода по време на операция диктува изискванията за ограничаване на течностите, за да се избегне обемно претоварване. Тази гледна точка се основава на регистриране на повишени концентрации на алдостерон и антидиуретичен хормон по време на операцията. Фактът, че освобождаването на алдостерон е отговор на оперативния стрес, е отдавна и безусловно доказан факт. Освен това механичната вентилация в режим на непрекъснато положително налягане допълнително допринася за олигурия.

Съвсем наскоро имаше доказателства за загуба на течност в "третото пространство" и повечето клиницисти се съгласиха, че има обемен дефицит както на екстрацелуларна, така и на интраваскуларна течност по време на операция.

В продължение на много години, особено преди появата на инвазивните методи за мониторинг на преднатоварването и сърдечния дебит, клиницистите са били в състояние да правят емпирични изчисления на флуидна терапия само въз основа на местоположението на операцията и нейната продължителност. В този случай, за коремни интервенции, скоростта на инфузия е около 10 до 15 ml/kg/h кристалоидни разтвори, плюс разтворите, необходими за компенсиране на загубата на кръв и приложението на лекарството.

При торакални интервенции скоростта на инфузия е 5 до 7,5 ml/kg/h. Въпреки че такива строги ограничения вече не се спазват, трябва да се каже, че такива скорости на инфузия осигуряват известна увереност в адекватността на попълване на дефицита на извънклетъчна течност. С въвеждането на модерен хемодинамичен мониторинг и нови методи за хирургични интервенции в клиничната практика лекарите вече не използват схеми, а осигуряват индивидуален подход към всеки пациент въз основа на познаването на патофизиологията на дадено заболяване, метода на хирургическа интервенция и фармакологичните свойства на използваните анестетици.

По време на операцията обемът на инфузионната терапия се добавя към обема течност, необходим за попълване на загубата на кръв и прилагане на лекарства. Загубата на кръв винаги е придружена от преразпределение на течности и загуба на обем извънклетъчна и вътреклетъчна течност. Трябва да се помни, че основната заплаха за пациента не е загубата на червени кръвни клетки, а хемодинамичните нарушения, следователно основната задача на инфузионната терапия е да компенсира bcc. Загубата на кръв се попълва, така че обемът на инжектираната течност е по-голям от обема на загубената кръв. Консервираната кръв не е оптималната трансфузионна среда за тази цел: тя е ацидотична, има нисък кислороден капацитет и до 30% от нейните еритроцити са под формата на агрегати, които блокират капилярите на белите дробове. Когато се компенсира загубата на кръв с кристалоидни разтвори, са необходими три пъти повече кристалоидни разтвори, за да се поддържа адекватен обем вътресъдова течност, отколкото е била загубената кръв.

Необходимо е също така да се вземат предвид загубите на течности по време на коремни операции, но такива загуби могат да бъдат много трудни за оценка. Преди това се смяташе, че след големи интервенции в коремната кухина е необходимо ограничаване на течностите, за да се предотврати развитието на белодробен оток и застойна сърдечна недостатъчност. Това наистина може да се случи, тъй като в следоперативния период може да има изместване на течност към интерстициалното пространство. Трябва да се приеме, че това преразпределение се основава на промяна в съдовата пропускливост. Причината за тази промяна в пропускливостта може да е освобождаването на провъзпалителни цитокини, включително интерлевкини 6 и 8, както и фактор на туморна некроза (TNFa) в резултат на реакция на стрес към операция. Въпреки че има малко възпроизводими проучвания за това, възможен източник на ендотоксемия е исхемична или травматизирана лигавица.

Въпреки всички тези механизми, в продължение на 25 години се формира стабилна гледна точка, че е необходима адекватна флуидна терапия по време на операция за поддържане на преднатоварването и сърдечния дебит. В случаи на влошаване на контрактилитета на миокарда, инфузионната терапия се провежда в такъв обем, че да се поддържа минимално кокоидно-диастолично налягане (т.е. DZLK трябва да бъде в диапазона от 12 до 15 mm Hg), което позволява използването на лекарства за инотропна подкрепа на този фон. Необходимостта от ограничаване на течностите в следоперативния период и контрол на диурезата се диктува от патофизиологията на основното заболяване.

Таблица 3. Критерии за избор на разтвори за инфузионна терапия в интраоперативния период

• Ендотелна пропускливост
• Пренос на кислород
• Фактори на кръвосъсирването
• Колоидно онкотично налягане
• Оток на тъканите Електролитен баланс
• Киселинно-основно състояние
• Метаболизъм на глюкозата
• Мозъчни нарушения

Качествени аспекти

Основните аргументи в полза на избора на едно или друго решение трябва да се основават на правилното тълкуване на различни показатели, характеризиращи дадена клинична ситуация, и сравнимостта на физикохимичните свойства на лекарството с него (виж Приложението).

Колоидните разтвори имат високо онкотично налягане, в резултат на което се разпределят предимно във вътресъдовия сектор и преместват водата от интерстициалното си пространство там. Колкото по-голяма е молекулата на разтвореното вещество, толкова по-силен е онкотичният ефект и толкова по-малка е способността му да напусне съдовото легло чрез навлизане в интерстициума или филтриране в гломерулите на бъбреците. В същото време ценно качество на колоидите със средно молекулно тегло е способността им да подобряват реологичните свойства на кръвта, което води до намаляване на последващото натоварване и увеличаване на тъканния кръвен поток. Антитромбоцитните свойства на декстраните позволяват използването на тези лекарства за "деблокиране" на капилярното легло (обаче, при доза над 20 ml / kg / ден рискът от развитие на коагулопатия е реален).

Кристалоидните разтвори се разпределят в приблизително съотношение: 25% - във вътресъдовото, 75% - в интерстициалното пространство.

Отделно има глюкозни разтвори: обемно разпределение - 12% във вътресъдовия сектор, 33% - в интерстициума, 55% - във вътреклетъчния сектор.

По-долу представяме (Таблица 3) ефекта на различни разтвори върху CCP, обема на интерстициалната течност и обема на извънклетъчната течност на 250 ml от инжектирания разтвор.

Таблица 3. Промени в обема на течните сектори с въвеждането на 250 ml разтвори

		L Интерстициален	D Вътреклетъчен
(ml)	обем (ml)	обем (ml)
5% разтвор на глюкоза
Рипгер лактат
5% албумин
25% албумин

Компенсацията на липсата на транспорт на кислород и коагулационната система изисква преливане на кръвни съставки. Изборът все още остава с кристалоидни разтвори, ако основните нарушения засягат електролитния баланс или киселинно-алкалното състояние. Понастоящем не се препоръчва употребата на глюкозни разтвори, особено при мозъчно-съдови инциденти и хирургични интервенции, тъй като те изострят ацидозата в мозъчните тъкани.

Най-много спорове през последните 30 години възникнаха сред привържениците на колоидите и кристалоидите като средство за компенсиране на хирургична загуба на кръв. Ърнест Хенри Старлинг (1866-1927) - основател на теорията за влиянието на колоидните сили върху транспорта на течност през мембраните. Принципите, които формират основата на известното уравнение на Старлинг през 1896 г., остават актуални и днес. Балансът на силите, включен в добре познатото уравнение на Старлинг, е най-удобният модел не само за обясняване на повечето от проблемите, наблюдавани при състояния на нарушен съдов ендотелен пермеабилитет, но и за прогнозиране на ефектите, които възникват при предписване на различни инфузионни лекарства (фиг. 3). ).

Фигура 3 Баланс на силата на Старлинг на нивото на белодробните капиляри

Известно е, че приблизително 90% от общото плазмено колоидно-онкотично налягане (COP) се създава от албумин. Освен това това е основната сила, която е в състояние да задържи течността вътре в капиляра. Споровете започнаха, когато се появиха проучвания, които декларираха, че с намаляването на ХОББ водата започва да се натрупва в белите дробове. Противниците на тези автори пишат, че увеличаването на капилярната пропускливост позволява на колоидните частици да преминават свободно през мембраните, което изравнява промените в колоидното онкотично налягане. Доказано е също, че колоидите могат да причинят много проблеми - техните големи частици "запушват" лимфните капиляри, като по този начин привличат вода към белодробния интерстициум (този аргумент по отношение на колоидите с ниско и средно молекулно тегло остава напълно валиден и днес).

Интерес представляват данни от мета-анализ на осем рандомизирани клинични проучвания, сравняващи интравенозната терапия с колоиди или кристалоиди. Разликата в смъртността при пациентите с травми е 2,3% (повече в групата с колоидни разтвори) и 7,8% (повече в групата с кристалоиди) при пациентите без наранявания. Установено е, че при пациенти с очевидно повишена капилярна пропускливост назначаването на колоиди може да бъде опасно, във всички останали случаи е ефективно. В голям брой експериментални модели и в клинични проучвания не е установена ясна връзка между колоидно-онкотичното налягане, вида на приложения разтвор и количеството екстраваскуларна вода в белите дробове.

Таблица 4. Предимства и недостатъци на колоидите и кристалоидите

Лекарство	Предимства	недостатъци
Колоиди	По-малък обем на инфузии	Голям разход
Дългосрочно увеличение на VCP	Коагулопатия (декстрани > HES)
По-малък периферен оток	Белодробен оток
По-висока системна доставка на кислород	Намален Ca++ ( албумин) Намалена CF Осмотична диуреза (декстрани с ниско молекулно тегло)
Кристалоиди	по-ниска цена	Временно подобрение на хемодинамиката
	По-голяма диуреза	Периферен оток
Заместване на секвестрирана интерстициална течност	Белодробен оток

По този начин в интраоперативния период програмата за инфузионна терапия трябва да се основава на рационална комбинация от два вида разтвори. Друг въпрос е какви решения да се използват в критични състояния, придружени от синдром на мултисистемна дисфункция и следователно възникващи на фона на генерализирано увреждане на ендотела.

Търговските колоидни препарати, налични в момента, са декстрани, желатинови разтвори, плазма, албумин и разтвори на хидроксиетил нишесте.

Декстранът е колоиден разтвор с ниско молекулно тегло, използван за подобряване на периферния кръвен поток и попълване на обема на циркулиращата плазма.

Разтворите на декстран са колоиди, които се състоят от полимери на глюкоза със средно молекулно тегло от 40 000 и 70 000 D. Първият колоид, използван в клиниката за заместване на BCC, беше смесен полизахарид, получен от акация. Това се случи по време на Първата световна война. След него в клиничната практика са въведени желатинови разтвори, декстрани и синтетични полипептиди. Въпреки това, всички те дават доста висока честота на анафилактоидни реакции, както и отрицателен ефект върху системата за хемокоагулация. Недостатъците на декстраните, които правят употребата им опасна при пациенти с мултисистемна недостатъчност и генерализирано увреждане на ендотела, включват на първо място способността им да провокират и засилват фибринолизата, променят активността на фактор VIII. В допълнение, разтворите на декстран могат да провокират декстранов синдром (увреждане на белите дробове, бъбреците и хипокоагулация) (фиг. 4.).

Желатиновите разтвори при критично болни пациенти също трябва да се използват с изключително внимание. Желатинът предизвиква повишено освобождаване на интерлевкин-1b, който стимулира възпалителни промени в ендотела. При условия на обща възпалителна реакция и генерализирано увреждане на ендотела, тази опасност нараства драстично. Инфузията на желатинови препарати води до намаляване на концентрацията на фибронектин, което може допълнително да увеличи пропускливостта на ендотела. Въвеждането на тези лекарства допринася за увеличаване на освобождаването на хистамин с добре известни неприятни последици. Има мнения, че желатиновите препарати могат да удължат времето на кървене, да влошат образуването на съсиреци и агрегацията на тромбоцитите, което се дължи на повишеното съдържание на калциеви йони в разтворите.

Специална ситуация по отношение на безопасността на употребата на желатинови разтвори се е развила във връзка със заплахата от разпространение на патогена на трансмисивна спонгиоформна енцефалопатия на говеда ("луди крави"), която не се инактивира от конвенционалните режими на стерилизация. В тази връзка има информация за опасността от инфекция чрез желатинови препарати [I].

Неусложненият хеморагичен шок може да се лекува както с колоиди, така и с кристалоиди. При липса на увреждане на ендотела, има малка или никаква значима разлика в белодробната функция след приложение на колоиди или след приложение на кристалоиди. Подобни противоречия съществуват и по отношение на способността на изотоничните разтвори на кристалоиди и колоиди да повишават вътречерепното налягане.

Мозъкът, за разлика от периферните тъкани, е отделен от лумена на съдовете от кръвно-мозъчната бариера, която се състои от ендотелни клетки, които ефективно предотвратяват преминаването не само на плазмени протеини, но и на йони с ниско молекулно тегло, като натрий, калий и хлориди. Натрият, който не преминава свободно през кръвно-мозъчната бариера, създава осмотичен градиент по протежение на тази бариера. Намаляването на плазмената концентрация на натрий ще намали драстично осмоларитета на плазмата и по този начин ще увеличи съдържанието на вода в мозъчната тъкан. Обратно, рязкото повишаване на концентрацията на натрий в кръвта ще повиши осмотичността на плазмата и ще доведе до движение на водата от мозъчната тъкан в лумена на съдовете. Тъй като кръвно-мозъчната бариера е практически непроницаема за протеини, традиционно се смята, че колоидите повишават вътречерепното налягане по-малко от кристалоидите.

Алергичните реакции при използване на декстрани със средно и голямо молекулно тегло се развиват доста често. Те възникват поради факта, че в тялото на почти всички хора има антитела срещу бактериални полизахариди. Тези антитела взаимодействат с инжектираните декстрани и активират системата на комплемента, което от своя страна води до освобождаване на вазоактивни медиатори.

плазма

Прясно замразената плазма (FFP) е смес от три основни протеина: албумин, глобулин и фибриноген. Концентрацията на албумин в плазмата е 2 пъти концентрацията на глобулин и 15 пъти концентрацията на фибриноген. Онкотичното налягане се определя в по-голяма степен от броя на колоидните молекули, отколкото от техния размер. Това се потвърждава от факта, че повече от 75% от COD образува албумин. Остатъкът от плазменото онкотично налягане се определя от глобулиновата фракция. Фибриногенът играе второстепенна роля в този процес.

Въпреки че цялата плазма се подлага на строги скринингови процедури, съществува известен риск от предаване на инфекция: например хепатит С - 1 случай на 3300 трансфузирани дози, хепатит В - 1 случай на 200 000 и ХИВ инфекция - 1 случай на 225 000 дози.

Трансфузионният белодробен оток е изключително опасно усложнение, което, за щастие, се среща рядко (1 на 5000 трансфузии), но въпреки това може сериозно да засенчи процеса на интензивно лечение. И дори ако не се появят усложнения на плазмената трансфузия под формата на алвеоларен белодробен оток, шансът за значително влошаване на състоянието на дихателната система и удължаване на механичната вентилация е много висок. Причината за това усложнение е реакцията на левкоаглутинация на антитела, идващи с плазмата на донора. FFP съдържа донорни левкоцити. В единична доза те могат да присъстват в количество от 0,1 до I x 10 ". Чуждите левкоцити, както и техните собствени, при критично болни пациенти са мощен фактор за развитието на системен възпалителен отговор с последващо генерализирано увреждане на ендотел , Процесът може да бъде предизвикан от активирането на неутрофилите, тяхната адхезия към съдовия ендотел (предимно съдовете на белодробната циркулация).Всички последващи събития са свързани с освобождаването на биологично активни вещества, които увреждат клетъчните мембрани и променят чувствителността на съдовия ендотел към вазопресорите и активира факторите на кръвосъсирването (фиг. 5).

В тази връзка FFP трябва да се използва според най-строгите показания. Тези показания трябва да бъдат ограничени само от необходимостта от възстановяване на факторите на кръвосъсирването.

Хидроксиетилирано нишесте е синтетично производно на амилопектин, получено от царевично или соргово нишесте. Състои се от D-глюкозни единици, свързани в разклонена структура. Реакцията между етилен оксид и амилонектин в присъствието на алкален катализатор добавя хидроксиетил към веригите на глюкозните молекули. Тези хидроксиетилови групи предотвратяват хидролизата на образуваното вещество от амилазата, като по този начин удължават времето, през което то остава в кръвния поток. Степента на заместване (изразена като число от 0 до 1) отразява броя на глюкозните вериги, заети от хидроксиетил молекули. Степента на заместване може да се контролира чрез промяна на реакционното време, а размерът на получените молекули се контролира чрез киселинна хидролиза на изходния продукт.

Разтворите на хидроксиетилирано нишесте са полидисперсни и съдържат молекули с различна маса. Колкото по-високо е молекулното тегло, например 200 000-450 000, и степента на заместване (от 0,5 до 0,7), толкова по-дълго лекарството ще остане в лумена на съда. Лекарства със средно молекулно тегло 200 000 D и степен на заместване 0,5 бяха причислени към фармакологичната група Pentastarch, а лекарства с високо молекулно тегло 450 000 D и степен на заместване 0,7 бяха причислени към фармакологичната група Hetastarch.

Средното молекулно тегло (Mw) се изчислява от тегловната фракция на отделните молекулни видове и техните молекулни тегла.

Колкото по-ниско е молекулното тегло и повече фракции с ниско молекулно тегло в полидисперсния препарат, толкова по-високо е колоидно-онкотичното налягане (COP).

Така при ефективни стойности на ХПК тези разтвори имат високо молекулно тегло, което предопределя предимствата на тяхното използване пред албумин, плазма и декстрани в условия на повишена ендотелна пропускливост.

Разтворите на хидроксиетилирано нишесте са в състояние да "запечатат" порите в ендотела, които се появяват при различни форми на неговото увреждане.

Разтворите на хидроксиетил нишесте обикновено повлияват обема на вътресъдовата течност в рамките на 24 часа. Основният път на елиминиране е бъбречна екскреция. HES полимерите с молекулно тегло под 59 килодалтона почти веднага се отстраняват от кръвта чрез гломерулна филтрация. Бъбречното елиминиране чрез филтрация продължава след хидролизата на по-големите фрагменти на по-малки.

Предполага се, че по-големите молекули не навлизат в интерстициалното пространство, докато по-малките, напротив, лесно се филтрират и повишават онкотичното налягане в интерстициалното пространство. Въпреки това, работите на R.L. Conheim et al. пораждат известни съмнения относно това твърдение. Авторите предполагат, че капилярите имат както малки пори (с коефициент на отражение 1), така и големи пори (с коефициент на отражение 0), а при пациенти със синдром на "капилярно изтичане" не се променя размерът, а броят на порите. пори.

Онкотичното налягане, създадено от HES разтворите, не влияе на тока през големите пори, но засяга главно тока през малките пори, които са по-голямата част в капилярите.

Въпреки това V.A. Zikria и др. и други изследователи са показали, че разпределението на молекулното тегло и степента на заместване на нишестените HES разтвори значително влияят на "капилярното изтичане" и тъканния оток. Тези автори предполагат, че молекулите на хидроксиетил нишесте с определен размер и триизмерна конфигурация физически "запечатват" дефектните капиляри. Изкушаващо е, но как можете да проверите дали такъв интригуващ модел работи?

Изглежда, че HES разтворите, за разлика от прясно замразената плазма и кристалоидните разтвори, могат да намалят "капилярното изтичане" и тъканния оток. При условия на исхемично-реперфузионно увреждане разтворите на HES намаляват степента на увреждане на белите дробове и вътрешните органи, както и освобождаването на ксантиноксидаза. Освен това, в тези проучвания животните, на които са прилагани разтвори на хидроксиетилирано нишесте, имат значително по-високо рН на стомашната лигавица от тези, на които е прилаган разтвор на лактат на Рингер.

Чернодробната функция и рН на лигавицата при пациенти със сепсис се подобряват значително след употребата на хидроксиетил нишесте, докато тези функции не се променят при инфузия на албумин.

При хиповолемичен шок инфузионната терапия с разтвори на HES намалява честотата на белодробен оток в сравнение с употребата на албумин и физиологичен разтвор на натриев хлорид.

Инфузионната терапия, която включва разтвори на HES, води до намаляване на нивото на циркулиращите адхезионни молекули при пациенти с тежка травма или сепсис. Намалените нива на циркулиращи адхезионни молекули могат да показват намалено ендотелно увреждане или активиране.

В in vitro експеримент R.E. Collis et al. показват, че разтворите на HES, за разлика от албумина, инхибират освобождаването на фактора на von Willebrand от ендотелните клетки. Това предполага, че HES е в състояние да инхибира експресията на Р-селектин и активирането на ендотелните клетки. Тъй като взаимодействията между левкоцитите и ендотела определят трансендотелния изход и тъканната инфилтрация от левкоцитите, повлияването на този патогенетичен механизъм може да намали тежестта на тъканното увреждане при много критични състояния.

От всички тези експериментални и клинични наблюдения следва, че хидроксиетилираните молекули на нишестето се свързват с повърхностните рецептори и влияят на скоростта на синтез на адхезионни молекули. Очевидно намаляване на скоростта на синтез на адхезионни молекули може да възникне и поради инактивирането на свободните радикали от хидроксиетил нишесте и, вероятно, намаляване на освобождаването на цитокини. Нито един от тези ефекти не се открива при изследване на действието на разтвори на декстрани и албумин.

Какво друго може да се каже за разтворите на хидроксиетил нишесте? Те имат и друг терапевтичен ефект: намаляват концентрацията на циркулиращия фактор VIII и фактора на фон Вилебранд. Това изглежда е по-уместно за Refortan и може да играе важна роля при пациенти с първоначално ниски концентрации на фактори на кръвосъсирването или при пациенти, подложени на такива хирургични интервенции, при които надеждната хемостаза е абсолютно необходима.

Ефектът на HES върху процесите на коагулация на кръвта в микроваскулатурата може да бъде от полза при пациенти със сепсис. Невъзможно е да не споменем употребата на хидроксиетил нишесте при донори на бъбреци (с установена диагноза мозъчна смърт) и последващия ефект на лекарството върху бъбречната функция при реципиентите. Някои автори, които са изследвали този проблем, отбелязват влошаване на бъбречната функция след употребата на лекарството. HES може да причини увреждане, подобно на осмотичната нефроза в проксималните и дисталните тубули на донорния бъбрек. Същото увреждане на тубулите се наблюдава при използването на други колоиди, чиято инфузия се извършва при различни критични състояния. Значението на такова увреждане за донорите, които вземат един бъбрек (т.е. здрави хора с нормална мозъчна функция) остава неясно. Струва ни се обаче, че състоянието на хемодинамиката, а не назначаването на колоидни разтвори, играе много по-голяма роля при възникването на такова увреждане.

Дозата на разтворите на хидроксиетилирано нишесте не трябва да надвишава 20 ml/kg поради възможна дисфункция на тромбоцитите и ретикулоендотелната система.

Заключение

Интраоперативната инфузионна терапия е сериозен инструмент за намаляване на смъртността и заболеваемостта. Поддържането на адекватна хемодинамика в интраоперативния период, особено преднатоварването и сърдечния дебит, е абсолютно необходимо за превенция на тежки сърдечно-съдови усложнения както по време на индукция, така и при основна анестезия. Познаване на фармакологията на анестетиците, правилното положение на пациента на операционната маса, спазването на температурния режим, дихателната поддръжка, избора на метода на хирургическа интервенция, зоната и продължителността на операцията, степента на кръвозагуба и тъканна травма - това са факторите, които трябва да се имат предвид при определяне на обема на инфузията.

Поддържането на адекватен интраваскуларен обем на течността и предварително натоварване е важно за поддържане на нормална тъканна перфузия. Въпреки че количеството приложена течност със сигурност е основният фактор, трябва да се вземат предвид и качествените характеристики на приложената течност: способността да се увеличи доставянето на кислород, ефектът върху съсирването на кръвта, електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние. В местната литература се появиха авторитетни и подробни изследвания, които също доказват пряк и косвен икономически ефект при използване на разтвори на хидроксиетил нишесте.

При критични състояния, придружени от генерализирано увреждане на ендотела и намаляване на плазменото онкотично налягане, лекарствата по избор в програмата за инфузионна терапия са разтвори на хидроксиетилирано нишесте с различни концентрации и молекулни тегла (Refortan, Stabizol и др.).

Име	Характеристика	свидетелство	противопоказания
полиглюкин доза 1,5-2 g/kg/ден	Действие за заместване на обема максимално действие 5-7ч екскретира се от бъбреците (на 1-вия ден 50%)	остра хиповолемия (професионално и лечение), хиповолемичен шок	внимателно - с НК, ОМИ, Г.Б
	хиперосмотичен разтвор един)" разширител "d-e (1g свързва 20-25 ml течност) 2) реологични д-е максимално действие 90 мин екскретира се от бъбреците, главно на 1-вия ден	хиповолемия нарушения на микроциркулацията (тромбоемболия, шоков бял дроб, интоксикация)	хеморагична диатеза, анурия NC/усложнение: "декстранов" бъбрек/
желатинол до 2 л/ден	протеинов разтвор; по-малко ефективен плазмен заместител (възстановява за кратко плазмения обем) продължителност на действие 4-5 часа бързо се отделя от бъбреците	остра хиповолемия интоксикация	остро бъбречно заболяване мастна емболия
албумин 20% -не повече от 100 ml скорост на инфузия 40-60 капки / мин	поддържа колоидно осмотично налягане	хиповолемия, дехидратация намален плазмен обем хипопротеинемия дългосрочни гнойни заболявания	тромбоза тежка хипертония продължаващо вътрешно кървене
250-1000 мл	осмотично активна смес от протеини повишава BCC, MOS намалява OPS (подобрява реологията на кръвта) 290 mOsm/l	хиповолемия детоксикация хемостаза	сенсибилизация хиперкоагулация
кръв		относно. загуба на кръв
лактазол 4-8 mg/kg/h, до 2-4 l/ден	изотоничен разтвор близко до плазменото pH=6,5; Na-136, K-4, Ca-1,5, Mg-1, Cl-115 лактат-30; 287 mosm/l	хиповолемия загуба на течности метаболитна ацидоза
Решение на Рингер	изотоничен, с високо съдържание на хлор, ниско съдържание на калий и вода pH 5,5-7,0; Na-138, K-1.3, Ca-0.7 Cl-140 HCO3-1.2; 281 mosm/l	изо/хипотонична дехидратация дефицит на натрий, хлор хипохлоремична алкалоза	излишък от хлор, натрий изо/хипертонична свръххидратация метаболитна ацидоза
rr Рингър-Лок	изотоничен, излишък на хлор, налична глюкоза, нисък калий, свободна вода pH=6.0-7.0; Na-156, K-2.7, Ca-1.8 Cl-160 HCO3-2,4, глюкоза 5,5; 329 mosm/l	дехидратация с електролитен дефицит хипохлоремия + алкалоза	изо/хипертонична свръххидратация метаболитна ацидоза
5% разтвор на глюкоза	изотоничен 1 л ® 200 kcal pH 3,0-5,5; 278 mosm/l	хипертонична дехидратация дефицит на безплатна вода	хипотонична дисхидрия хипергликемия отравяне с метанол
10% разтвор на глюкоза	хипертоничен, твърде много вода 1 л ® 400 ккал pH=3,5-5,5; 555 mosm/l	хипертонична дехидратация недостиг на вода	Същото
изотоничен разтвор NaCl ( без да се вземат предвид електролитите, причинява хиперхлоремия, метаболитна ацидоза)	изотоничен, ниско съдържание на вода, високо съдържание на хлор pH 5,5-7,0; натрий 154, хлор 154 308 mosm/l	хипохлоремия + метаболитна алкалоза хипонатриемия олигурия	метаболитна ацидоза излишък от натрий, хлор повишена хипокалиемия
хлозол	изотоничен, много калий pH 6-7; натрий 124, калий 23, хлор 105, ацетат 42; 294 mosm/l	загуби на електролит хиповолемия метаболитна ацидоза (ацетат)	хипер/изо-хиперхидратация хиперкалиемия анурия, олигурия метаболитна алкалоза
разтваряне	натриев хлорид + натриев ацетат (концентрация на хлор, еквивалентна на плазмената) pH 6-7; натрий 126, хлор 103, ацетат 23 252 mosm/l	хиповолемичен шок	метаболитна алкалоза
тризол	изотоничен (NaCl+KCl+NaHCO3) pH 6-7; натрий 133, калий 13, хлор 99, бикарбонат 47; 292 mosm/l	дехидратация метаболитна ацидоза	хиперкалиемия хипер/изотонична свръххидратация метаболитна алкалоза
ацезол	алкален pH 6-7; натрий 109, калий 13, хлор 99, ацетат 23; 244 mosm/l	хипо/изотонична дехидратация хиповолемия, шок метаболитна ацидоза	хипертонична дисхидрия хиперкалиемия метаболитна алкалоза
манитол	хиперосмоларни (10%, 20%) разтвори 20% разтвор - 1372 mosm/l	предотвратяване на остра бъбречна недостатъчност лечение на анурия след шок, мозъчен оток, токсичен белодробен оток	относно. сърдечна недостатъчност хиперволемия внимавайте с анурията
HES решения доза до 1 литър на ден (до 20 ml/kg/24)	високо молекулно тегло: M = 200 000 - 450 000 колоидно осмотично налягане 18 - 28 torr натрий 154, хлор 154 mmol/l осмоларитет 308 mosm/l	хиповолемия всички видове шок хемодилуция	свръхчувствителност хиперволемия тежка сърдечна недостатъчност олигурия, анурия възраст под 10 години

Литература

1. Голдина О.А., Горбачевски Ю.В. Предимството на съвременните препарати от хидроксиетил нишесте в гамата от плазмозаместващи инфузионни разтвори Бюлетин на кръвната служба. - 1998.-№3. - С. 41-45.
2. Зилбер А.П., Шифман Е.М. Акушерството през погледа на анестезиолог. „Еподи на критичната медицина“, З.З. -Петрозаводск: Издателство PetrGU. -1997. - С. 67-68.

Молчанов И.В., Михлсон В.А., Голдина О.А., Горбачевски Ю.В. Съвременни тенденции в разработването и използването на колоидни разтвори в интензивното лечение // Бюлетин на кръвната служба на Русия. - 1999. -№3. - С. 43-50.

3. Молчанов И.В., Серов В.Н., Афонин Н.И., Абубакирова А.М., Баранов И.И., Голдина О.А., Горбачевски Ю.В. Основна инфузионно-трансфузионна терапия. Фармако-икономически аспекти // Бюлетин за интензивна терапия. - 2000. -№1.-С. 3-13.
4. Шифман Е.М. Клинична фармакология и съвременни принципи на интензивно лечение при остра циркулаторна недостатъчност // Актуални проблеми на медицината в интензивното лечение. - Петрозаводск: Издателство PetrGU. - 1994. - С. 51-63.
5. Шифман Е.М. Съвременни принципи и методи на инфузионна терапия на критични състояния в акушерството // Актуални проблеми на медицината на критичните състояния. -Петрозаводск. -1997.- С. 30 - 54.
6. Axon R.N., Baird M.S., Lang J.D., el "al. PentaLyte намалява белодробното увреждане след аортна оклузия-реперфузия. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982- 1990 г.
7. Boldt J., Heesen M., Padberg W. и др. Влиянието на обемната терапия и инфузията на пентоксифилин върху циркулиращите адхезионни молекули при пациенти с травма // Анестезия. - 1996. - Т. 5 I. - С. 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges T., et al. Влияние на различни режими на обемна терапия върху регулаторите на кръвообращението при критично болни // Br. Дж. Анесте. - 1996. - Т. 77. - С. 480-487.

Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C., et al. Ефект на хидроксиетилнишесте при донори на бъбрек в мозъчна смърт върху бъбречната функция при реципиенти на бъбречна трансплантация // Lancet. - 1996. - V. 348. - P. 1620-1622.

Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. Ефектът на хидроксиетилнишестето и други заместители на плазмения обем върху активирането на ендохелиалните клетки; Проучване in vitro // Intensive Care Med. -1994.-Т.20.-С. 37-41.

Conhaim R.L., Harms B.A. Опростен модел на филтриране с две пори обяснява ефектите на хипопротеинемията върху белия дроб и лимфния поток на меките тъкани при будни овце // Microvasc. Рез. - 1992. - Т. 44. -С. 14-26.

8. Дод Р.Й. Рискът от инфекция, предавана чрез трансфузия // N.Engl.J. Med. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader R.C., et al. Анурична остра бъбречна недостатъчност, причинена от приложение на декстран 40 // Ren. Провал.-1997.-V. 19.-P. 303-306.

Fink M.P., Kaups K.L., Wang H. и др. Поддържането на превъзходна мезентериална артериална перфузия предотвратява повишената пропускливост на чревната лигавица при ендотоксични прасета // Хирургия. - 1991. - Т. 110. -С. 154-161.

Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E., et al. Hextend (разтвор на хетастарх) намалява множество органни увреждания и освобождаване на ксантин оксидаза след хепатоентерична исхемия-реперфузия при зайци // Crit. Care Med.- 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

Куреши А.И., Суарес Дж.И. Използване на хипертонични физиологични разтвори при лечение на мозъчен оток и интракраниална хипертония // Crit. Care Med. - 2000.- Т. 28. - С. 3301-3314.

9. Rackow E.C., Falk J.L., Fein A., et al. Течна реанимация при циркулаторен шок: Сравнение на кардиореспираторните ефекти на инфузии на албумин, хетанишесте и физиологичен разтвор при пациенти с хиповолемичен и септичен шок // Crit Care Med. - 1983.- Т. 11. - С. 839-848.
10. Rosenthal M.H. Интраоперативно управление на течности - какво и колко? //Гръден кош. -1999.-V.115. -П. 106-112.
11. Веланович В. Кристалоид срещу реанимация с колоидна течност: мета-анализ на смъртността// Хирургия.- 1989.-V. 105. - С. 65-71.
12. ZikriaB.A., King T.C., Stanford J. Биофизичен подход към капилярната пропускливост // Хирургия. - 1989. - Т. 105. - С. 625-631.

Моля, активирайте JavaScript, за да видите