Година на издаване: 2010

Брой страници: 320

ISBN: 978-5-94387-490-1

Издател:Науката и технологиите

Публикацията разглежда основните компенсаторни механизми на мозъка на детето, описва най-честите гранични нервно-психични разстройства на развиващото се дете, свързани с минимална мозъчна дисфункция, основните форми на невроза, съвременните представи за стреса, както и проблемите на лечението и възпитанието на децата страдащи от гранична патология.
Детските истории са дадени в интересна форма, дадени са ярки клинични примери, които позволяват да се разбере основният психологически компонент на това или онова страдание.

Книгата е предназначена за практикуващи лекари (психиатри, невролози, психотерапевти), психолози, дефектолози, логопеди, участващи в терапията и корекцията на гранични психични разстройства, както и студенти от дефектологични и медицински факултети на университетите.

Отзиви

Глава 1 Мозъкът: Излекувайте се!

Глава 2

Глава 3. Между мозъчните полукълба;

(Лурия - Пиаже - Виготски - Русинов - Хризман)

Глава 4 Защо тези разстройства са гранични?

Диагностика на гранични разстройства чрез компютъризиран ЕЕГ крос-корелационен анализ

Глава 5

Терапия при заекване и други говорни нарушения

Глава 6

Класификация и терапия на тиковете

Глава 7

Лечение на енуреза

Глава 8

Съвременна интерпретация на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност

Етиология на ADHD

Диагностика на ADHD чрез ЕЕГ крос-корелационен анализ

невропатия

Компенсаторни механизми на симптомите на гранични психични разстройства

Глава 9

неврастения

Истерична невроза

Обсесивна невроза (обсесивна невроза)

Encoprese

Глава 10

Значението на стреса за организма

Стресът като патогенен фактор

Глава 11

Методи за изследване на работата на мозъка

Ехография, доплерография и ядрено-магнитен резонанс на мозъка и шийните прешлени

Терапия за гранични разстройства

Психофармакологична корекция

Активиране на мозъчните резерви

Моделиране на собствените защитни механизми на мозъка ("адаптивна биофийдбек")

Психотерапия при гранични разстройства

Педагогика и гранични разстройства

Глава 12. Великият Карл Густав Юнг

Аналитична психология

Много родители са забелязали, че детето се държи странно - държи без причина, често плаче, крещи или дори се бие. Как да реагираме на такова състояние, трябва ли да започнем да се тревожим? Специалистите препоръчват незабавно да се потърси помощ от психолози или психиатри. Възможно е малкото човече да е болно. Важно е да се изключи гранично разстройство на личността и други опасни клинични синдроми.

Идентифицирането на първите симптоми на гранично разстройство на личността при дете е доста трудно. За съжаление много родители приемат това състояние за нормална възрастова промяна в психиката. Трябва да можете да разграничите баналното дразнене от опасните признаци на патология.

На какво трябва да обърнете внимание:

1. Силна зависимост от близки - детето се страхува от независимост, прехвърля отговорността за грешките си на другите.
2. Абнормна тревожност - страхове, постоянни тревоги, фобии без причина.
3. Демонстративно поведение - децата с психоастенични разстройства се опитват по всякакъв начин да привлекат вниманието на другите.
4. Емоционален дисбаланс - BPD често е придружен от капризни, изблици на гняв, агресия.
5. Безволна психопатия - често се диагностицира при юноши, проявяваща се с липса на принципи, желание да се нарушат общоприетите норми на поведение.
6. Дисбаланс на емоционалното състояние - депресия, нежелание за общуване, емоционална студенина и сдържаност.
7. Параноични идеи - обсебеност от една мисъл, подозрителност, свръхчувствителност към забрани и откази.

Важно е да се разбере, че граничното разстройство на личността често провокира суицидни тенденции и немотивирана агресия към другите.

Причини за патологичното състояние

Често родителите са изненадани от диагнозата и твърдят, че не е имало причина за появата на BPD. За съжаление е доста трудно да се предотврати появата на психични разстройства, тъй като източникът на проблема често е наследственият фактор (генетично предразположение). Също така, „мотиваторът“ на граничното разстройство на личността при дете може да бъде физически наранявания и увреждания на централната нервна система, получени от плода по време на бременност.

Отделно си струва да се подчертае придобитата психопатия. Проблемите при децата често възникват в резултат на неправилно възпитание, например, прекомерна твърдост в поведението на родителите или, обратно, мекота на възпитанието, всепозволеност.

Какво да правя с родителите

Важно е да се разбере, че ненавременното откриване и липсата на адекватно лечение могат да провокират доста опасни усложнения. Най-често лекарите отбелязват трудности с адаптирането в обществото и социализацията. Ето защо при първото подозрение за BPD трябва да се консултирате с детски психолог (психиатър). За да потвърдят или опровергаят патологията, лекарите използват метода на Wechsler и таблиците на Schulte. Хардуерни изследвания, например електроенцефалограма за получаване на данни за състоянието на централната нервна система, няма да бъдат излишни.

Терапията на граничното разстройство на личността отнема много време. Обикновено лекарят наблюдава детето в продължение на 6-8 месеца, идентифицира причината за заболяването и избира подходящ набор от мерки. На първо място е необходимо да се премахне източникът на безпокойство, да се разработи идеален дневен режим, коригиращи програми. При определени условия специалистът предписва лекарства (лекарствата се избират индивидуално, въз основа на тежестта на симптомите и физическите характеристики на пациента).

Ако BPD е причинена от генетични аномалии, но терапията се свежда до спиране на пристъпите и коригиране на поведението на детето. Независимо от причините за психичните разстройства, родителите трябва стриктно да следват инструкциите на лекарите, периодично да се подлагат на прегледи в клиниката.

Година на издаване и номер на списанието:

В тази и следващите глави нашият фокус ще бъде върху лечението на деца с гранични и нарцистични разстройства. Това са по-тежки видове детска психопатология. Науката е склонна да ги разглежда като разстройства, свързани главно с първия етап от развитието на обекта (връзка с възпитател в ранна детска възраст). Следователно, за да се изясни съществуващата стратегия за лечение на тези деца, е полезно да се направи известен преглед на теорията на обектните отношения в ранен етап на развитие, така че психотерапевтът да има на разположение определена концепция за нея .

Освен това тези глави описват процеса на лечение на такива разстройства. В случай на тежка патология, използваните техники за лечение трябва да бъдат "поддържащи", а не "разкриващи", както е при невротичното дете. Колкото по-крехка трябва да се работи с една личност, толкова по-опасно може да бъде "разкриването" на нейния инстинктивен живот. Поддържащите техники имат за цел да „укрепят“ или изградят егото на пациента. Това се постига чрез стабилизиране на процеса на развитие на функциите на егото (като например установяване на съответствие с реалността на всяка идея) или неговите методи за защита, както и чрез насърчаване на това развитие.

Следователно има две важни теми в представянето на тези случаи: (1) връзката на патологията с проблемите на привързаността към обекта и отделянето от обекта и (2) формирането на егото и поддържащите техники, които се използват в случаи на гранично разстройство.

Преглед на формирането на теорията за обектните отношения: Контекстът на развитие на граничните и нарцистичните разстройства

Първата работа на Маргарет Малер (Mahler, 1952, 1968), обстойно преработена от Фюрер и Сетълдж (Purer; Settledge, 1977) и по-късно от Пайн (Pine, 1974), се фокусира върху ранните етапи от развитието на бебето, особено привързаността и етапи на отделяне.от обекта (възрастен настойник). Установената теория за обектните отношения и отделянето от възрастния възпитател през първите години от живота има структура, подобна на теорията за насочването. Теорията за насочване описва фазите на развитие (орална, анална, фалическа, едипова, латентна, юношеска), през които детето трябва да премине. За успешно развитие детето трябва успешно да разреши конфликтите на всяка фаза на развитие. Забавянето или фиксацията (липса на напредък във формирането на сексуално или агресивно влечение) във всяка фаза може да създаде основата на патологията в зряла възраст. Например, проблемите в оралната фаза могат да бъдат в основата на хранителните разстройства в юношеска и зряла възраст (булимия, анорексия, затлъстяване). Проблемите, възникващи в оралната фаза, също могат да доведат до обсебване, което допълнително се изразява в различни симптоми и поведенчески аномалии. Например майка, която е в депресия или просто отсъства често, може да помогне за увековечаване на страха от гладна смърт. След това този „устен страх“ може да се превърне в безпокойство, което обхваща всички области на живота, мания, оформена от интензивността на проблема на устно ниво. През първите години от живота детето може да се опита да преодолее страха чрез постоянно преяждане. В бъдеще всяко преживяване на страх може да предизвика "симптом" на преяждане. Манията в ранна възраст се наследява от психопатологията на възрастните, което води до затлъстяване или постоянен страх или тревожност, свързана с храната.

Както беше направено в теорията на мотивацията, Малер очерта (Mahler, 1952, 1968) фазите на привързаност и раздяла, през които бебето и малкото дете трябва да преминат в своето развитие. Забавянето или фиксирането в една от фазите създава възможност за тежки патологии на детското развитие.

Следва кратък преглед на тези етапи. През първите седмици от развитието (преди да навършат 2 месеца) всички новородени преживяват „нормална аутистична“ фаза, в която те все още не са привързани към обект (майка). На този етап новороденото няма връзка с обекта, който след това се създава от грижи и грижи от страна на обгрижващия. Малер счита нормалната аутистична фаза за безобектна фаза.

При нормално развитие, чрез действието на принципа на удоволствието (благодарение на грижата, храненето, играта и т.н., чието удоволствие се изпитва от детето), детето се „привързва” към фигурата на родителя. Природата на тази ранна привързаност е симбиотична, при която новороденото не е в състояние да се отдели от обекта. Тази втора фаза на развитие на обекта е дефинирана от Фройд (Freud, 1914) като "фазата на първичния нарцисизъм", Малер я нарича период на "симбиотичен съюз" (Mahler, 1968). По време на тази фаза (1) детето не е в състояние да разграничи себе си от другите, (2) изпитва нарастващо усещане за всемогъщество и свързаното с него удоволствие и (3) всички добри преживявания се интегрират в възникващото Аз, докато лошите преживявания се изтласкват навън. "аз".

В тези ранни месеци бебето не е в състояние да направи физическа граница между себе си и майка си. Например до 9-10 месеца то може вече да разбира думата „нос“. Въпреки това, само след няколко месеца той ще започне да прави разлика между "своя нос" и "носа на майката". По време на фазата на симбиотичен съюз има естествено сливане на физическите граници на детето и възрастния настойник.

На този етап от своето развитие детето също изпитва усещане за всемогъщество и свързаното с него удоволствие. Повечето майки са много чувствителни към нуждите на новородените си бебета и разбират добре техните сигнали. Те виждат разликата между сигналите "нахрани", "смени ме" и "вземи ме". Малкото дете възприема заминаването на майката и задоволяването на нуждите си като магия и своето всемогъщество (ако имам нужда, тя ще бъде удовлетворена).

Детето вижда света около себе си като „доста приятен“ и изтласква всяко разочарование във „външното“ или „не аз“. Говорим за този период като за време, в което нормално настъпва "разцепление", в което "добрият" свят заобикаля "аз" и прониква в него, а "лошият" свят се отхвърля. Тъй като фазата на първичен нарцисизъм или симбиотичен съюз е нормална част от развитието, всеки запазва нуждата и способността да създаде за себе си „Рай“, в който няма разочарование и удоволствието е безкрайно. Например, един от образите на "перфектната ваканция" - лежане на плажа, наслаждавайки се на топлото слънце и горещ пясък, без ежедневни грижи, отлична храна и т.н. - изглежда въплъщава характеристиките на периода на първоначалния нарцисизъм.

Ако възникнат значителни проблеми в тази фаза на развитие (поради вътрешни органични фактори или фактори на околната среда), може да настъпи забавяне или фиксиране в симбиотичната фаза. Ранната форма на детската психоза - "симбиотично-психотична", според Малер (Mahler, 1968), е една от тежките психопатологии на развитието. Такива деца имат проблеми с определянето на границите на тялото си. Например едно мое дете-пациент се страхуваше, че чертите на лицето му може да се променят. Страхуваше се да се погледне в огледалото, защото лицето му можеше да се превърне в лицето на майка му. Друго дете се страхуваше да влезе във водата, защото не виждаше краката си. Страхуваше се, че краката ще изчезнат, ако не са в полезрението му. Нямаше усещане за здравината на физическото си Аз. Тези деца често имат подобни проблеми с границите извън тялото (физическите граници в пространството) и размера. Те се страхуват, че сградите могат да изчезнат или стаите внезапно ще се променят. Често за такива деца няма стабилност на света като цяло. Тези страхове изразяват трудността на сливането, което е характерно за периода на симбиотичен съюз. Патологията при тези деца е тежка и може да се квалифицира като детска психоза. Поради факта, че развиват перцептивни смущения, функцията за установяване на съответствие с реалността (способността да се види разликата между външното възприятие и вътрешното осъзнаване или мислене) е значително затруднена. Това е непокътнатата функция за установяване на съответствие с реалността, която отличава психотичния индивид от непсихотичния.

Постепенно, започвайки от втората половина на първата година от живота, детето, като правило, преминава от симбиотичната фаза към периода на отделяне-индивидуация. Този процес обхваща редица стъпки или подфази (съзряване, обучение, конвергенция, стабилност на либидния обект) и завършва до края на третата година от живота. В него детето преминава от магическия свят към реалността и от нормалния нарцистичен етап към свят, разделен на субект и обект (родители, братя, сестри и другари). Има редица задачи, които малкото дете трябва да реши, за да осъществи прехода към реалността: (1) постепенна загуба на чувство за всемогъщество, (2) придобиване на способността да се отделя от обект, както и ( 3) способността да се синтезират "добри" и "лоши" аспекти на обекта и, от друга страна, неговото "аз". Голяма част от импулса за отделяне-индивидуация идва от способността на детето да се движи (пълзи, стои, ходи) и голямото удоволствие, което идва от усещането на своите постижения в реални действия. Например, когато едно дете иска да вземе топка, която вижда в другия ъгъл на стаята, и само пълзи или ходи, за да я вземе, то изпитва удоволствие от това действие. Това удоволствие от автономията на себе си нараства и насърчава отделянето от обекта, благоприятствайки появата на чувство за индивидуалност.

През последните 10 години изследователите на ранното детство преразгледаха някои от концепциите, предложени от Малер, особено тези за най-ранните детски фази на развитие. Значителен брой изследователи сега поставят под въпрос наличието на "нормална аутистична" фаза и твърдят, че бебето е социално и активно от раждането си. Тези изследователи, отбелязва Стърн (1985), разглеждат периода от раждането до 2 месеца като нормална фаза на възникване или пробуждане, а не като безобективна.

По същия начин, разбирането за периода от 2 до 7 месеца, периода на "симбиотичен съюз" преди отделяне-индивидуация, също се променя. В ранна детска възраст определено има процес на сливане на "Аз" с другите, както и формиране на индивидуален "Аз". Сега обаче тези процеси се разглеждат като протичащи едновременно от първите месеци, а не като отделни, последователни фази. Въпреки това, какъвто и да е техният "график", процесите на симбиоза и сепарация-индивидуация се случват.

Влиянията върху процеса на отделяне-индивидуация (конституционални фактори, тежки заболявания в детството, сериозни проблеми в отношенията между родител и дете) могат да повлияят на това движение и да поставят основата за по-нататъшна тежка детска патология. Проблемите във фазата на отделяне-индивидуация могат да бъдат източник на "гранични" и "нарцистични" разстройства (Chethik & Fast, 1970; Chethik, 1979; Settledge, 1977; Meissner, 1978). Граничното разстройство отразява непълен преход от симбиотичен съюз към следващата фаза. Дете с гранично разстройство е в състояние да отдели себе си от останалия свят и следователно няма проблем да установи граници на тялото или граници във външното пространство. Той няма психотични процеси, подобни на тези, които се развиват при "симбиотично-психотично" дете. Той обаче се проваля в някои други задачи. Детето с гранично разстройство запазва "разцепването": както обектите, така и саморепрезентациите се разделят на "добри" и "лоши". Освен това остават някои аспекти от опита на всемогъществото.

Полезно е да разгледаме по-подробно значението на „разделяне“. Разделянето е нормален механизъм в ранна детска възраст. Малкото дете отблъсква всяка проява на „сърдита майка” (тя не е моя майка, тя е някой друг) и поддържа чувството за сигурност, като интернализира само положителен образ на майката. Това се отразява на възприятието на децата за приказките, те ги обожават, защото приказките изразяват тяхната вътрешна борба. Добрата фея кръстница символизира майката, която ви дава абсолютно всичко, докато злата вещица или злата мащеха (Пепеляшка, Хензел и Гретел) се превръща в символ на разочарование и проекция на наказанието, очаквано от обекта. Светът е разделен на добри и лоши. Малкото дете разцепва майчиния образ на тези полюси. Във фазата на отделяне-индивидуация задачата на растящото дете е постепенно да се научи да комбинира различни образи на майката. Образите на „сърдитата майка” или „непрестанно мърморещата майка” трябва да се включат в образа на родителя-храненик като цяло. Постигането на тази реалистична представа за обекта зависи отчасти от природата на фрустрацията, на която обектът е източник - как той или тя отказва и изисква, как установява дисциплина - както и от вътрешните качества на предмет. Детето с гранично разстройство не се справя с тази задача.

В светлината на гореизложеното ще проследим лечението на дете с гранично разстройство, 10-годишния Матю, който се намира в център за стационарно лечение.

Матю: описание на симптомите, медицинска история, въпрос на диагноза

Матю беше приет в лечебния център Sagebrook поради постоянни проблеми, които го направиха неспособен да функционира социално. В класа го смятаха за „странен“ и „не от този свят“. Имаше навика да мърмори, изглеждаше неспособен да учи (учеше по специална програма няколко години) и не желаеше да говори с учител. Понякога, без видима причина, той се възбуди, ужаси и започна да се държи импулсивно и напълно неконтролируемо. В такива случаи беше много трудно да го успокоиш.

Също толкова спонтанно у дома, той намери убежище в своята „безопасна“ стая и се противопостави на всякакви опити да бъде принуден да напусне къщата. Неговата нарастваща изолация и самоизолация кара родителите му да се тревожат все повече.

В центъра за лечение всички тези проблеми се проявиха през първите няколко месеца след хоспитализацията. Други деца от вилата скоро дадоха на Матю прякора Cartoon Boy. Той беше напълно погълнат от себе си, всеки ден седеше в ъгъла на стаята и пускаше анимационни филми. Той тананикаше мелодията от филма "Looney Tunes", изобразяваше звуците от преследвания, битки, победните викове на героите, когато анимационният филм свърши, последните ноти от началната мелодия се повтаряха, заглъхвайки. Неговият герой, Попай ( Popeye, Roreue) беше представена от малка пластмасова фигура, която енергично се бори с чудовища и торнада и всичко това детето правеше с голям ентусиазъм. Когато ежедневието попречи на продължаването на играта - например, когато Матю беше поканен на обяд - той обяви "пауза" и много колебливо и плахо се присъедини към другарите си по вили.

В ранните години от живота си Матю изглежда е страдал от конституционна уязвимост. Майка му, разумна жена, която беше много добра в отглеждането на другите си две деца, описа кошмарната първа година на Матю. В началото не можеше да суче, плачеше по цял ден. Често страданието му ставало непоносимо, започвал да крещи и всичко това без видима причина. Родителите му в крайна сметка открили, че той се успокоява едва когато го возят в кола. Дори в съня си Матю беше изключително неспокоен.

През първата година от живота си Матю стана изключително напрегнат, когато майка му го държеше в ръцете си. Той извиваше гръб, отдалечавайки се от нея, а майка му не можеше да го успокои и нахрани. Когато беше на една годинка, Матю отказа да дъвче или да пие нищо друго освен мляко и какао.

На 4-годишна възраст Матю стана неконтролируем. В супермаркета тичаше по цялата зала, дърпаше неща от рафтовете, скачаше и се катереше по рафтовете. Майка му не можеше да го заведе на гости заради неговата импулсивност, изискваща постоянен контрол.

Понякога Матю крещеше като бебе и изблици на гняв заради дребни забрани се случваха всеки ден. В присъствието на Матю майката не можеше да обърне внимание на никой друг. Явно ревнуваше и й пречеше, ако говори по телефона. Освен това Матю отказа да започне да се грижи за себе си – например той отказа да се опита да разкопчае якето си и изчака майка му да го съблече.

За разлика от обичайната си дивотия, в познатата си стая Матю можеше спокойно да играе с часове. Можеше да седи и да слуша плочите си отново и отново и да си играе на войници дълго време. Майка му обаче често се плашеше, когато Матю нададе странен писък, докато играеше. Майка му също забеляза, че Матю се бори да се сдържа от време на време. Той стисна юмруци и издаде сподавен звук, сякаш искаше да не счупи нещо.

Матю имаше хронично разстройство на развитието. Историята на случаите на деца с гранични разстройства обикновено отразява сериозни разстройства през първата година от живота. Медицинската история на Матю включва инфантилни хранителни разстройства и значителни трудности в отношенията с обекта. Той имаше нарушения на три важни аспекта на общото развитие: развитието на нагоните, развитието на егото и развитието на обектните отношения.

Диагностична оценка

Резултат за привличане

Матю, подобно на много деца с гранични разстройства, имаше затруднения да интернализира своята примитивна прегенитална агресивност (Kernberg, 1975). При нормално развитие, когато изчезне механизмът на "разделяне" на добри и лоши, "лошият" и агресивен свят става по-малко страшен. Например образите на „ядосана майка“ и „сърдита майка“ могат да станат част от образа на „добра майка“, така че „ядосаната майка“ да стане по-малко плашеща. При децата с гранично разстройство нещата са различни. Лошият "външен" свят продължава да предизвиква първичен ужас, който остава проблемът на детето в бъдеще. Матю се опита да победи този плашещ свят с помощта на измислен "анимационен" свят. Играта изглежда е изпълнявала две функции: той се е отдалечавал от реалния, „плашещ“ свят в собствения си измислен живот и вътре в този измислен свят е търсил начини да се справи с опасността. Неговият измислен свят беше изпълнен с агресивни чудовища и вихрушки, репрезентации на "лошия" свят на нарцистичната фаза на развитие. Той се справи с опасността, като се трансформира в Попай, който можеше да стане супергерой, като погълне консерва спанак. Матю запази магическите практики, характерни за нарцистичния период от живота. По един или друг начин децата с гранично разстройство постоянно се борят с примитивната агресивност и не постигат неутрализация (отслабване) на естествения агресивен нагон.

Его резултат

Медицинската история на Матю говори за общо затруднение във функционирането на егото, което е често срещано при много деца с гранични разстройства. Това е задачата на нормално развиващото се Его - да взаимодейства със "заплахите" на "Аза", които идват от вътрешни или външни източници, и да се справя с тях. Например едно нормално 4-годишно дете може да се адаптира към нова детска градина, да функционира и да учи там, въпреки че е отбито от майка си. Егото на малкото дете обикновено се справя с потенциалните заплахи на тази нова среда. По-големите и агресивни деца няма да са неразрешим проблем за него, тъй като детето обикновено се доверява на новите заместващи майки в детската градина.

Егото на повечето деца с гранични разстройства няма способността да се адаптира към нова среда. На 4-годишна възраст Матю постоянно се страхуваше от всяка нова среда. Той стана неспокоен в супермаркета дори в присъствието на майка си. Всички нови дразнители го плашеха с паника и той се чувстваше в безопасност само в затворените граници на стаята. Той изглеждаше постоянно подложен на стрес и му липсваше ефективна адаптивна или отбранителна система, за да се справи с ежедневната си среда. Той изгради стена от фантазия (свят на анимационни филми), която го отделя все повече и повече физически от реалния свят. Той се стреми да се слее с външен обект - в този случай с майката, така че тя да го контролира, да функционира като помощно его и да гарантира неговата безопасност.

Оценка на връзката на обекта

Децата с гранични разстройства обикновено изграждат взаимоотношения с обекти на базата на „задоволяване на нуждите“, което е ранна форма на обектна връзка, характерна за нарцистичната и симбиотичната фаза на развитие. Един напълно "добър" обект трябва да изпълнява всички желания, а безпомощното дете става напълно зависимо от този обект. Тази форма на връзка често се поддържа от граничното дете през цялото детство и до възрастния с гранично разстройство.

От историята на заболяването става ясно, че Матей продължава да изисква от майката да изпълни ролята на "подаряващ" обект на ранния етап на развитие. Тя трябваше постоянно да проявява внимание към Матю и дори телефонен разговор се възприемаше като заплаха. Матю се страхуваше от всяка независима стъпка, която трябваше да направи, сякаш можеше да го отбие от майка му. Така например тя трябваше да закопчае сакото му дълго след като той беше достатъчно голям, за да свърши сама работата. Децата с гранични разстройства често изпитват панически страх от раздяла с „обекта“, който им осигурява безопасност, а също така принуждават обекта да изпълнява определена роля. Те изискват постоянно внимание, защото се страхуват, че независимо действащ обект може да ги напусне.

Често такива деца се отдръпват от обектите поради изпитаната болка и липсата на удовлетворение от реалния свят и реални привързаности. Те населяват своя фантастичен живот с всемогъщите, защитни, даващи предмети, от които се нуждаят. За Матю Попай беше магически защитник. Фрустрациите, изпитани в отношенията с реални обекти, тласнаха Матю да създаде голям измислен свят и да развие шизоиден тип връзка с реалността, заминавайки за нарцистичен илюзорен живот (света на карикатурите). Това е типичен избор за много деца с гранични разстройства.

Първият път Матю беше прегледан преди повече от 10 години. Направени са му редица клинични неврологични изследвания за поставяне на диагнозата, включително електроенцефалограма (ЕЕГ) и неврологичен преглед. Нямаше очевидно увреждане на мозъка. През последните години обаче има значително подобрение в диагностичните инструменти за откриване на леки мозъчни дисфункции. Дете като Матю сега също би получавало лекарства за засилване на ефекта от психотерапията, тъй като вече има ефективни нови лекарства, които да помогнат на такива деца. Медикаментите при такова лечение ще се използват заедно с психотерапия и хоспитализация (стационарно лечение).

Сега ще се съсредоточим върху проблемите, които обикновено среща психотерапевтът, когато работи с дете с гранично разстройство, и върху техниките и интервенциите, които трябва да прилага. Лечението на Матю илюстрира следните точки:
1) нарцистичният илюзорен свят на пациента;
2) проблемът за нерепресията;
3) необходимостта от принуда в обектната комуникация;
4) проблеми с недостатъчната структуризация.

Курс на лечение

Работа с нарцистичния илюзорен свят

клиничен материал

Когато лечението започна за първи път, Матю обикновено седеше в далечния ъгъл на кабинета, обърнат с гръб към терапевта, правеше гримаси и издаваше ръмжене и писъци, които съпровождаха действието на неговата въображаема карикатура. Матю очевидно беше ужасен от терапевта. Той отиде изцяло в света на анимационните филми и в продължение на много седмици нямаше и най-малката реакция на присъствието на психотерапевт. Терапевтът записва карикатурите, които се появяват в играта на Матю по време на всяка сесия. Всички карикатури бяха написани по реда на появяване в играта. Един ден Матю най-накрая излезе от ъгъла на стаята и в отговор на интереса на терапевта разгъна програмата на бюрото си. Той коригира някои от имената на героите и наименува всяка карикатура. Тя и лекарят поставят програмите в специална кутия; Матю обичаше да препрочита стари програми и да пише нови. Това установяване на контакт отне 4 месеца.

В края на този дълъг период Матю реши да промени - да включи няколко игрални филма в програмата на своето кино. Особено искаше да добави приключенски сериал и да даде на психотерапевта важна роля в него. В този филм психотерапевт - страхотен защитник - заедно с малко момче поеха предизвикателството на много ужасни стихии. Заедно се изправиха срещу призраци, силни ветрове и урагани, лоши лекари, които поставяха ужасни инжекции. Матю направи дълъг филм, наречен Втора световна война. Психотерапевтът (воден от директора Матю) спаси момчето от торпедни лодки, артилерийски огън и бомбардировачи.

След около 8 месеца работа психотерапевтът въвежда своя вариация в програмата, идеята за документален филм. Той каза, че всяко добро кино показва документални филми. Той настоя този документален филм да бъде истински документален филм - да отразява истинското събитие. Въпреки че Матю с готовност се съгласи, той ловко се противопостави на новото правило. Например, Матю направи прогноза за времето за прекрасен пролетен ден и спомена дълбок сняг, черен лед и т.н. Или описа различни риби, които видя по време на посещението си в аквариума, но им добави крила и ги накара да летят. Терапевтът удряше по масата, забелязвайки, че Матю нарушава идеята за документален филм и докладите за рибите не бяха приети, докато не бяха направени корекции.

Говоренето за „истинността“ на документалните филми става все по-често срещано. Те започнаха да отразяват действителния ефект. Матю представи документални филми, озаглавени „Homesnessness“, „Home Sweet Home“, „The Sagebrook Discovery“ и т.н. Матю описа чувството си за загуба на дом, сегашния си ужас и зададе собствените си въпроси за живота в пансиона.

В работата по документалните филми на Sagebrook наблюдателното его на момчето започва да расте и има някои признаци на възникващ психотерапевтичен съюз (за разлика от предишната връзка, която изисква всемогъщ защитник). „Момчето от карикатурата“ Матю почувства, че няма приятели във вилата; той беше много самотен и искаше да угоди на други момчета. Матю каза, че мрази прякора „Момчето от карикатури“ и сключи специален договор с терапевта, че „карикатурите“ в крайна сметка ще спрат. Дори определи точна дата - няколко месеца след деня на подписването на договора. Тогава Матю донесе нов филм на прожекцията - "Sports Short", в който той играе ролята на велик бейзболен герой и футболист. Психотерапевтът обясни това с голямото желание на Матю да угоди на други момчета, да играе с тях и да развива своите способности и умения. Промените в естеството на сесиите бяха отразени в ежедневието на Матю. Той се пребори с навика си да "карикатури" и намали времето, което прекарваше в тази игра в стаята си. Той играе бейзбол и футбол с учител, който е най-близък до него и започва да участва в общи вечери във вилата.

Дискусия

Психотерапевтичната работа е само малка част от курса на лечение. Обръщането на Матю към реалността и самонаблюдението не биха могли да се осъществят без паралелна и много активна „околна терапия“ (Bettleheim, 1971). Ако използваме термина на Nosphitz (1971), дете със слабо его трябва да бъде "потопено" в лечение - не за 1 час три пъти седмично, а да го прави всеки ден по няколко часа. Център за стационарно лечение или болница предоставя тази възможност. Терапевтът трябва да работи по-тясно с другите около детето, за да им помогне да разберат вътрешния живот на детето и да разработят кооперативна стратегия за решаване на проблеми.

Матю беше ужасен от собствения си разрушителен потенциал и потенциала на околната среда. Героите, с които се идентифицира, преодоляха всяка опасност, която беше проекция на неговите страхове. Той се отдалечи от неприятната и плашеща реалност, съсредоточи се върху измисления живот. Матю премахна безпомощността си чрез магия: Попай винаги имаше консерва спанак със себе си, което му даваше силата да се справи с всички неочаквани опасности. За Матю карикатурите бяха защита срещу непредвидимата реалност.

Следователно функцията на първичната екологична терапия беше да направи реалността предсказуема и сигурна. С помощта на психотерапевт е осигурено стабилизиране и структуриране на средата в ежедневието на Матю. Персоналът на вилата правеше планове с Матю всеки ден за следващия ден. Отначало графикът беше съставен почти за всеки час; Матю беше информиран кои служители напускат, кои идват на работа. Всички промени в рутината, очаквани посещения или пренареждане на мебели бяха обсъдени с Матю предварително. Матю програмираше своите карикатури, сега той записа рутината на вилата и способността да предвижда събития и промени му позволи постепенно да се „впише“ в групата. Само благодарение на наличието на този постоянно създаван фон (среда) и участието на психотерапевта в изграждането му, работата може успешно да продължи. Този процес на тълкуване на вътрешни страхове, съчетан със страхове от околната среда, и създаване на структура, която потиска тези страхове, е съществена част от работата с много деца с гранични разстройства.

Докато работехме върху доближаването на Матю до реалността, беше също така важно да разберем функцията на неговия измислен свят. Както беше отбелязано по-рано, Матю се бореше с панически страхове, възникнали в резултат на „разцепване“, което той не успя да интегрира. Той се опита да се справи с реалния свят, използвайки магическите механизми на нарцистичната фаза на развитие. Психотерапевтът постепенно навлиза в неговия свят, разбирайки и обяснявайки на момчето значението на неговите „анимационни шоута“. След известно време те събраха повече от 100 "анимационни програми". Получаването на достъп до илюзорния живот често е критична стъпка към изцелението. Илюзорният свят на граничното дете често е най-катексичната област от умствения опит на детето и първоначалната задача на терапевта е да стане значима част от този вътрешен живот.

Матю, изпитвайки все повече удоволствие от нарастващата копродукция на филми, решава да разшири дейността си и да включи психотерапевт в създаването на пълнометражни сериали. Той използва терапевта в тази игра като дарител на "защитника" на нарцистичната фаза. Във филмите си Матю даде на психотерапевта ролята на спасител на малко момче, защитник от акули, торнадо и лоши лекари. Това е подобно на функцията да заминат за "света на карикатурите", те, заедно с доктора, се бориха с "лошия" свят - продукт на разцепването; но Матю установяваше силна либидна връзка с терапевта.

С развитието на връзката им терапевтът постепенно започна да изисква Матю да ги интегрира и в реалния свят. Той каза на момчето, че всяко кино показва анимационни и игрални филми, но само много добрите кина показват документални филми. Терапевтът започва да функционира като улесняващ родител, който помага на уплашеното си дете да интегрира аспекти на „плашещия“ свят. Въпреки че първоначално Матю се съпротивлява на идеята за документален филм, той постепенно започва да използва този жанр при създаването на своите истории „Home Sweet Home“ и „Discovering Sage Brook“. Навлизането в реалния свят под закрилата на психотерапевт не беше толкова плашещо. След това постепенно Матю стигна до решението напълно да напусне „света на карикатурите“, искайки да угоди на психотерапевта и да се идентифицира с него, а също и защото все повече виждаше в тази игра пречка за външния свят. В допълнение, истинските взаимоотношения с хората в Sagebrook започнаха да доставят на Матю удоволствия, които измисленият свят не можеше да му осигури. Този процес протича успоредно с големите стъпки, които малкото дете прави в контекста на либидната си привързаност към родителите. Основната психотерапевтична задача при работата с много деца с гранични разстройства е да се развие у тях значима либидна връзка в контекста на терапевтичната комуникация. Терапевтът може да постигне това чрез установяване на контакт с илюзорния свят на детето.

Проблемът с липсата на предимство

клиничен материал

След като Матю успешно установи контрол над "света на карикатурите", откровената агресивност се прояви в много по-голяма степен. През този период Матю често прави бъркотия в кабинета на терапевта: рита мебели, разхвърля играчки и медицински инструменти из цялата стая. В интерната той изглежда предпочиташе да напада по-малките момичета, като понякога се опитваше да ги одраска или удуши. Наред с тези атаки той проявяваше склонност към саморазрушение - скачаше в калта, удряше главата си в стената и молеше да му отрежат пръстите и така да не се одраска.

Централното събитие в курса на лечение беше освобождаването на неговата "лудост" навън. „Лудостта“ се изразявала в кошмари, които се повтаряли всяка вечер и сънища, които продължавали цяла нощ, Матю изпитвал нужда да говори подробно за тях на сеансите. Първоначално сюжетът на неговите мечти се състоеше от болката, изпитвана от малките момичета. Те се спънаха, нараниха си коленете и трябваше да отидат в болницата Маунт Синай. Близо до болницата имаше специална скала; този камък се превърна в чудовище, търкулна се в болницата и започна да бие и удря малки момичета, докато всички умряха.

След известно време малките момичета в сънищата бяха заменени от едно конкретно момиченце, сестрата на Матю, Джуди. В кошмарите си Матю подмами сестра си да влезе в ракетата. Майка му, усещайки опасност, напразно се опитвала да го спре. Ракетата излетя в космоса, разби се в метеорити и се разпадна, Джуди загина. Ракетата летеше дълго време и през цялото това време Джуди крещеше от ужас. Имаше версия на съня, в който Матю примами майка си в ракетата. По време на сесията той енергично изигра летене в ракета, разби я в стената, имитирайки писъци и просто разкъсвайки Джуди и майка си след катастрофата.

В вълнението си Матю често коментираше развитието на играта. Например той казваше: „Не гледай, това е много лоша игра“ или „Запуши си ушите и не слушай“. Той не можеше да реши дали това е приключение или кошмар, дали изпитваше удоволствие или страх и дълго време яростно се съпротивляваше на всеки опит да се прекъсне потокът на фантазията му; когато терапевтът се опита да го овладее, Матю изкрещя: „Ти говореше и сега нямам време да довърша съня си!“, „Не искаш да слушаш сънищата ми“, последвано от изблик на гняв и реакция. Понякога обаче се чуваше откровена молба: „Моля, контролирайте ме, г-н Четик. Щом вие можете да контролирате мен, аз мога да контролирам ракетата“.

През това време Матю често казваше, че оставането в Сейджбрук е много трудно за него, просто непоносимо. Той също така често казваше, че просто трябва да се върне у дома. „Мечтите за ракети“ често се редуваха със сънища за наказание. Мумии преследваха Матю и приятелите му, тези мумии ухапаха. Те хванаха децата, съблякоха ги и се заровиха в телата им. Децата успели да избягат, като отворили люк, водещ към центъра на земята. Въпреки това, докато се спускаха по дългия тунел, зад тях потече лава. Момчетата се обърнаха да избягат, но мумиите веднага блокираха изхода.

Дискусия

Децата с гранични разстройства често са завладени от агресивните си фантазии. Поради факта, че функционирането на тяхното его е затруднено, те не са в състояние да потиснат (задържат в несъзнаваното) атавистичната агресивност и садистичните импулси. Те се губят и се страхуват да не загубят ума си („Моят „луд“ излиза наяве“, каза Матю). Дете с гранично разстройство има слабо развито рефлективно (наблюдаващо) его, което е в състояние да възприеме коментарите на психотерапевта по този въпрос. Задачата на терапевта, когато се появи обсебващ материал (както често се случва при дете, страдащо от гранично разстройство), е да установи неговите вътрешни и външни връзки и да го подложи на интерпретативния процес.

Когато Матю престана да използва такъв важен за него метод на защита като навлизането във фантазията („света на карикатурите“), той трябваше да се изправи срещу агресивния свят (продукт на „разцепването“), който преди това избягваше. Когато изпита агресия, насочена към майка му и сестра му (във фантазията за ракетата), функционирането на егото му се влоши. Той се върна значително към тежко разиграване на чувствата си и контролът върху импулсивните преживявания беше изгубен. Страхът започва да го завладява и през този период първичният (примитивен) начин на мислене започва да доминира в съзнанието му. Той се страхуваше, че мислите му, според законите на магията, наистина нараняват майка му и сестра му и искаше терапевтът да контролира тези мисли. Психотерапевтът идентифицира тежко (макар и временно) увреждане на функцията за съпоставяне на реалността, което прави момчето неспособно да прави разлика между вътрешния и външния свят. През този период Матю страда от дисфункция на изтласкването, което води до приток на атавистични образи и когнитивно разстройство, при което той се връща към конкретно мислене. Терапевтът използва различни поддържащи техники, за да помогне на Матю да се справи с тези разстройства.

Някои от психотерапевтичните техники очевидно са били най-ефективни. Първо, терапевтът настоява за коментар на новия материал, който стимулира рефлексията на егото на детето, и отделя 10 минути „време за мислене“ за това във всяка сесия. Психотерапевтът посочи часовника, когато дойде "времето за мислене". Лекарят насочи вниманието на Матю към молбите му („Можеш ли да ме контролираш?“), за да изясни на детето страха му от материалното, страха да не бъде претоварено и объркано.

Терапевтът помогна на Матю да направи разлика между вътрешни и външни опасности, да разбере разликата между мисъл и действие. Когато Матю, например, отчаяно търсеше начин да се прибере от Сейджбрук, терапевтът му обясни, че причината за това е нуждата му да се увери, че всичко наистина е наред с майка му и Джуди. След това би могъл да посочи на Матю колко често той се оказва причината за такова „объркване“ – правейки наистина големи грешки. Той обясни, че когато Матю достигне до точката на изключителна интензивност на убийствени мании и страх за душевното си състояние, той всъщност се страхува, че мислите му ще се материализират в реалния живот. Това беше основното недоразумение, основната грешка. Как може ракетна експлозия, измислена в кабинета на терапевта, да нарани Джуди у дома? Важно е да се отбележи, че терапевтът драматично представи възприятието си за това недоразумение. На лицето му се изписа недоверие, че Матю е допуснал такава грешка; той се удари по челото невярващо.

Терапевтът може също така да отбележи, че Матю описва чести случаи на чувство на гняв - фантазии за убийството на сестра си и майка си. Той каза, че всички деца, докато растат, изпитват не само чувство на любов към семействата си, но и много силен гняв, а също така фантазират за убийството на членове на семейството. Когато имат нови сестри, момчетата обикновено ги мразят. Целта на тези обобщения беше да дадат на Матю някаква представа за източниците на неговите плашещи фантазии и афектите, които изпитваше (за да им даде друго обяснение вместо името, което Матю измисли – „луд“). Те също трябваше да покажат на Матю, че афектът му може да бъде приет и разбран в общуването.

По време на този период на лечение психотерапевтът разпознава влиянието на функционирането на слабото его на Матю върху формирането на агресивен нагон. Терапевтът използва различни поддържащи техники, за да „укрепи“ несъвършеното его на Матю.

Функциониране като "спомагателно его"

Първоначално Матю не можеше да контролира освобождаването на агресивните си импулси към сестра си и майка си. Терапевтът, действащ като спомагателно его, настоява за „10 минути време за размисъл“ за всяка сесия. Така беше възможно да се удържи настъплението на материала, който завладяваше момчето и да се даде възможност на Егото да наблюдава и разбира този материал. Може да се каже, че психотерапевтът е "запушил" "пропастта" с егото си, за да спре потока от инстинктивен материал.

Възстановяване на функциите на егото

През този период Матю претърпя временно прекъсване на такава функция на егото като тестването на реалността. Терапевтът започна интензивно да работи върху този проблем, повтаряйки опитите си да предаде на съзнанието на Матю факта, че момчето се държи така, сякаш мислите му (фантазии за убийството на сестра си и майка си) имат реален ефект (той изтича до телефона, за да намери ако всичко е наред с тях, след сесията). Противодействието на тези разстройства и обсъждането им помогна да се възстанови функционирането на егото. Матю успя да наблюдава това разстройство в мисленето си, докато терапевтът описваше действията на Матю.

Използване на "обвързващи" интерпретации

Терапевтът тълкува гнева на Матю към сестра му като израз на ревност и като форма на братско съперничество. Той обясни как се чувстват малките момчета, когато се раждат сестри, и как тези „съревнователни“, агресивни чувства сега се появяват отново, защото той е в интернат, а сестра му е у дома. Целта на това обвързващо тълкуване (както беше отбелязано по-рано) не е да извлече повече материал, а да предостави на Матей човешки контекст за разбиране на тези разочаровани чувства, по същество тяхното обобщение.

През този период на работа психотерапевтът трябваше да действа активно и ярко. Изискваше се драматизъм (например изразяване на недоверие чрез задаване на въпроса „Наистина ли мислиш, Матю, че ако твоята ракета удари стената, сестра ти ще пострада?“), така че изразената мисъл да стане напълно ясна. Това е като да драматизирате предложението на майка към малко дете, което е направило нещо опасно. Например, тя може да придружава думите с афективни жестове, когато говори за горещ котлон: „ГОРЕЩО, ГОРЕЩО, ГОРЕЩО“, така че да се усети опасността. При работа с деца с гранични разстройства, при всяка тежка регресия естеството и процесът на интервенцията трябва да бъдат особено видими за пациента.

Необходимостта от принуда в обектната комуникация

клиничен материал

Матю, подобно на много деца с гранични разстройства, не се чувстваше в безопасност, освен ако не беше в близост до предмет, който той надари със свойствата на всемогъщ защитник. Тази нужда значително ограничава способността му да бъде независим.

Непълнотата на контакта с реалността безпокоеше Матю изключително много. Той видя, че трябва да стои близо до някой от персонала, понякога да докосва този човек по време на разговор и, така да се каже, да бъде в сянката му. Другите момчета му се подиграваха за това, а той самият смяташе, че подигравките им бяха основателни: поради навиците си той самият се чувстваше като малко дете. Матю също използва терапевт като защитен обект. Той "докосваше опората" най-малко 10 пъти на ден, идваше в чакалнята на терапевта и се чувстваше там в безопасна близост до него. Матю реши да експериментира - нямаше да влиза в сградата на терапевта толкова често, колкото преди, и твърдо реши, че ще влезе на сеанса през страничната врата, вместо през главния вход, който неизменно беше използвал преди. Той също така реши, че вече няма да ходи на училище всеки ден по един и същи път; дори и да е по-дълго, той ще се опита да заобиколи цялата територия на центъра. Известно време "експериментите" бяха донякъде неподходящи - той можеше внезапно да напусне класната стая, за да се опита да остане сам.

Веднъж Матю се натъкна на проблем в класа, който очевидно развали деня му. Децата в класа учеха темата "Париж" и Матю внезапно беше много уплашен. Успяхме да разберем, че страхът е породен от факта, че Европа е отделена от Америка от огромен океан. Това силно изостри и без това силния му страх да не се „изгуби“. Новооткритите защитни механизми на Матю изглежда работеха, когато той се опита да реши проблема по различен начин. Той свързва всички чужди за него предмети в Париж с познати предмети в Съединените щати. Шанз Елизе беше като авенюто в Детройт, Триумфалната арка беше като Арката на площад Вашингтон в Ню Йорк. Айфеловата кула му напомни за електрическите стълбове, които видя близо до къщата си. Тези асоциации свързваха извънземното с по-познатото и страхът от раздяла сякаш изчезна. Това беше сложна система, която превръщаше непознатото в по-познато, и Матю започна да я използва често, за да се справи със загубата на предмет. Ефективността на системата нараства все повече и това му позволява да стане по-независим. Всички пътувания до непознати места, които го плашеха, станаха възможни, когато Матю се научи да създава асоциации, които преодоляваха отчуждението.

В течение на няколко години полето на реалността, с което Матю намери контакт, неговата зона на безопасност, нарастваше все повече. По-ранната му нужда от физическо докосване със защитен възрастен е станала по-символична. Той се научи да бъде сред хора, успя да посещава гимназия и така нататък, след като разбра, че в случай на криза винаги може да се обърне към възрастен. Имаше няколко телефонни номера при себе си - можеше да ги използва, ако се наложи. От друга страна, веднага щом целият персонал на вилата разбра, че Матю е измъчван от страха да не загуби предмета, много от персонала започнаха да измислят начини да помогнат на независимото поведение на Матю.

Дискусия

Изключително тромавата система, която Матю изобрети, за да се справи с проблема си в час по география („Париж“), дава известна представа за изключителното количество енергия, необходимо на едно такова дете, за да преодолее страха от загуба на предмет. Въпреки това това беше по-ефективен модел от предишния му метод (физическо приближаване до защитния обект). Продължавайки да използва асоциациите, които преодоляват отчуждението, Матю вече можеше да продължи напред.

Как е развил нарастващата си способност за самостоятелност? Очевидно някои поддържащи терапевтични техники са изиграли важна роля.

Ролята на конфронтацията и изясняването в развитието на контрола върху страха

Въпреки че техниките за конфронтация и изясняване при лечението на невротични деца са подготвителни стъпки за тълкуване, те често могат да играят важна роля в поддържащата психотерапия, като формират етапите в развитието на способността на пациента да контролира страха.

Матю ставаше все по-горд от себе си (той вече не искаше да го наричат ​​„бебето Матю“), което беше възпрепятствано от страха му от раздяла (той се вкопчваше в тоягата, за да се чувства в безопасност). Неговият конфликт (желание да бъде приет от групата, която се сблъска със страха) беше демонстриран от егото му по различни начини. Терапевтът насочи вниманието му към множество ситуации, в които го доминираше страхът от „загубване“ и ограничаваше способността му да играе с други деца. След като тези конфликти бяха изяснени, Матю се опита да овладее страха си, като умишлено се отдалечи от обекта-защитник, колкото можеше да понесе. Изграждайки нова връзка със съветник-психотерапевт, той реши да дойде в чакалнята възможно най-малко, започна да върви по непознат път. Понякога се чудеше как може да контролира страха си, вместо да тича насам-натам да търси терапевт. С нарастването на толерантността му към отцепването той стана способен да предприеме по-нататъшни стъпки. Никоя интерпретация на несъзнаваното (например страха му от унищожение), използвана при работа с невротични деца, не би била ефективна или целесъобразна.

Справяне с липсата на структуриране

клиничен материал

През последните 2 години от престоя си в интерната Матю направи големи крачки. Училищните му резултати се подобриха; той беше член на няколко клуба и разви общи интереси с другарите си, той сам създаде тези отношения и въпреки че социалните връзки никога не станаха особено близки, той поддържаше няколко познанства с връстници извън интерната. Посещенията в семейството доставяха на момчето удоволствие, имаше постепенно реинтегриране. Той много ентусиазирано общува с психотерапевта, отваряйки нови възможности за тази комуникация.

Матю излезе с обширна система, която нарече „разработване на схема“. Изградени са модели на успех в училище, участие в социалния живот и промени в настроението. Седмичната му крива на настроението варираше от най-високата категория, „спокойно“ до най-ниската, „експлозия“, и Матю се радваше на това, че получи заслуженото, когато успя да се почувства стабилен и спокоен през цялата седмица. Признаването на постиженията очевидно изигра ролята на стимул.

Тъй като Матю разшири полето си на работа, необходимостта да се предвидят потенциални сътресения стана жизненоважна. Матю разработи система от проактивни мерки - "Какво трябва да знае, за да бъде" нащрек "?" Той направи дълги списъци с възможни проблеми. Например, когато отвори летния лагер, той се притесни от възможни ухапвания от насекоми, пчели, паяци и т.н. Мислеше, че страхът му от „загубване“ може да се върне отново. Той записа тези тревоги и ги обмисли, преди да замине за лагера. Преди лятното пътуване с родителите си той се подготви за страховете от автомобилна катастрофа, страха от шума на метрото, страха от високи сгради. Огромните задачи за домашна работа и суровите команди от персонала на вилата също изискваха да бъдеш „на стража“ и той добави тези ситуации към списъка си. Той също така взе предвид физическите фактори. Знаеше, че ще се разстрои, ако го боли вратът или кракът му се изкълчи, и се обучи да бъде особено бдителен в такива случаи.

Ролевата игра се превърна във важна техника за укрепване на способността му да се справя с новата ситуация. Той изигра реакцията си, когато връстниците му в клуба го дразнеха; той се подготви предварително за дълга служба в църквата по време на посещение вкъщи, на сесиите той се научи да намира пътя до всички класове и до съблекалнята в училището, което започна да посещава.

Дискусия

На последния етап от работата Матю, с помощта на психотерапевт, разви умения за справяне, които позволиха на момчето значително да разшири зоната си на безопасност. Бяха използвани редица поддържащи техники за подобряване на функционирането на егото на Матю.

Аларми

Значително изоставане в развитието, очевидно при деца с гранични разстройства, е тяхната неспособност да понасят тревожност. Матю или напусна страшния свят, или изпадна в паника. По време на периода на лечение той широко използва проучвателни дейности, прогнози и ролеви игри, като всички те му помогнаха да създаде „система за предупреждение“, алармена система. Ако в предварително създадена ситуация той можеше да издържи на възможни плашещи събития, той беше готов да се изправи пред нова, непозната среда. Способността му да устои на стрес нараства, при условие че ситуацията е предвидена. Той започна да използва интелектуалните си способности, за да се справя със страховити ситуации.

Методи за защита на сградите

Паралелно с нарастващата си способност да предвижда плашещи ситуации, Матю започна да разработва планове за защита в тези ситуации. Например, ако се страхуваше от някои деца в новия клас, можеше да отиде в кабинета на директора. Тези нови начини бяха съхранени в паметта и му позволиха да разшири безопасната си зона. Този тип работа - за справяне с предизвикателствата на нарастващата независимост - имаше свойството на натрапчиви като защитни системи. Матю използва нарастващия си интелектуален капацитет за предварително планиране и чертане. Това му позволява за първи път да се справя адекватно със средата си и това е улеснено от работата му в психотерапията.

заключения

Когато работи с деца, страдащи от гранични разстройства, психотерапевтът е изправен пред две големи предизвикателства. Преди всичко той трябва да намери ефективен начин за създаване на либидна (смислена) връзка. При много деца с гранично разстройство това означава да се намери начин да се влезе в нарцистичния фантастичен свят на детето. (В допълнение към нашия разказ за „анимационния свят“ на Матю, този процес ще бъде описан в следващата глава.) Установеният съюз помогна на Матю да премине от неговия нарцистичен свят към катексис в реалността.

Втората важна задача на психотерапевта при работа с дете, страдащо от гранично разстройство, е да помогне на крехкото его да се справи с реалността. Его нестабилността означава, че терапевтът ще трябва да се справи с импулсни пробиви, дисфункция на егото (тестване на реалността), свръхзависимостта на детето от терапевта и общата липса на адекватни защити. Тази глава описва редица различни поддържащи техники при лечението на дете с BPD, които са допринесли за развитието и подобряването на функционирането на егото.

Важно е да се разбере необходимостта от поддържаща работа (вместо "разкриваща" психотерапия) в случай на дете като Матю. Въпреки че много от тези деца имат "достъп" до инстинктивния си живот, разкриването на скрит материал и вербализацията му често води до тежка регресия. За младите практикуващи лекари "разкриващата" работа може да бъде много изкушаваща, тъй като обикновено изважда "добри неща" (напр. "ракетните мечти" на Матю). Въпреки това, повечето деца с гранични разстройства, с крехки ресурси на егото, не могат да понасят взаимодействие с тяхната латентна агресивност.

Бележки

1) В по-нова литература за неонаталното развитие изследователите описват много ранна активна връзка с околната среда и обекти. Вижте повече за това в: Stern and Sander, 1980.

Литература:

1. Bettleheim W. (1971). Бъдещето на домашното лечение. В: M. Mayer & A. Blum (Eds.), Healing Through Living (стр. 192-209). Спрингфийлд, Илинойс: Чарлз С. Томас.
2. Четик М. (1979). Граничното дете. В: J. Nosphpitz (Ed.), Основен наръчник по детска психиатрия, том. II (стр. 305-321). Ню Йорк: Основни книги.
3. Chethik M. & Fast I. (1970). Функция на фантазията при граничното дете. American Journal of Orthopsychiatry 40: 756-765.
4. Фройд С. (1966). За нарцисизма (Standard Ed., Vol. 14). Лондон: Hogarth Press.
5. Kernberg J. (1975). Гранични състояния и патологичен нарцисизъм. Ню Йорк: Джейсън Арънсън.
6. Малер М. (1952). За детската психоза и шизофренията, аутистична и симбиотична психоза. Психоаналитично изследване на детето 7: 286-305.
7. Малер М. (1968). За човешката симбиоза и превратностите на индивидуалността. Ню Йорк: International Universities Press.
8. Meissner W. W. (1978). Бележки за някои концептуални аспекти на граничната личност. Международен преглед на психоанализата 5: 297-312.
9. NoshpitzJ. (1971). Психотерапевтът в резидентно лечение. В: M, Mayer & A. Blum (Eds.), Healing Through Living (стр. 158-175). Спрингфийлд, Илинойс: Чарлз С. Томас.
10. Пайн Ф. (1974). Относно понятието "граничен" при деца: клиничен анализ. Психоаналитично изследване на детето 29: 341-368.
11. Settledge C. (1977). Психоаналитичното разбиране на нарцистичните и граничните разстройства на личността. Вестник на Американската психоаналитична асоциация 25: 805-834.
12. Стърн Д. и Сандър Л. (1980). Нови знания за бебето от настоящите изследвания: Последици за психоанализата. Вестник на Американската психоаналитична асоциация 28: 181-198.

Автореферат на дисертацияпо медицина на тема Гранични нервно-психични разстройства при деца и юноши на възраст 10-16 години, живеещи в зони на радиоактивно замърсяване

МИНС ^ ЧАСТЕН УЧЕБНО-МЕДИЦИНСКИ ИНСТИТУТ

Като ръкопис

БАЗИЛЧИК Сергей Викентиевич

ГРАНИЧНИ НЕРВНО-ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ ДЕЦА И ЮНОШИ НА 10-16 ГОДИНИ, ЖИВЕЕЩИ В РАДИОАКТИВНО ЗАМЪРСЕНИ ТЕРИТОРИИ

Специалност: 14.00.18 - Психиатрия

дисертации за научна степен кандидат на медицинските науки

Работата е извършена в Научноизследователския институт по радиационна медицина на Министерството на здравеопазването на Република Беларус.

Научни ръководители:

доктор на медицинските науки, професор F. K. GAYDUK доктор на медицинските науки, професор L.N. АСТАХОВА

Официален ollonenp*

Доктор на медицинските науки, професор Г. А. ОБУХОВ Кандидат на медицинските науки Е. Д. КОРОЛЕВ

Водещата организация е Витебският медицински институт за приятелство на народите.

Защитата ще се проведе ____1993 г. на

заседание на специализирания съвет K 077.01.03 на Минския държавен медицински институт (2200116, Шнек, бул. Дзержински, 83).

Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката на Минския държавен медицински институт

Академичен секретар на Ежцяжикровския съвет, кандидат на медицинските науки,

Доцент V.K.K0Sh&Sh

ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТАТА

РЕЛЕВАНТНОСТ ТЕШ. В структурата на психичната патология водещо място заемат граничните нервно-психични разстройства (неврози, психопатии, психопатични и еврозоподобни разстройства от екзогенно органично и соматично естество) (Ю. А. Алекандровски, 1976; В. Д. Карвасарски, 1930; Б. Д. Петраков, 1972; \ К. Ушаков, 1987). Последните десетилетия се характеризират с постоянен растеж на граничните държави в целия свят (A.A. Churkin, 1990; 5. D. Karvasarsky, 1080).

Според редица автори (Ю. А. Александровски и др., 1991; 3. И. Табачников и др., 1992; Е. И. Л. Краснов и др., 1992), живеещи в условията на хронична психотравматична ситуация който се разви след аварията в Чернобилската академия на изкуствата, допринася за нарастването на граничните невропсихиатрични разстройства. Въпреки това, въпросите за етиопатогенезата на наблюдаваните нарушения в много отношения остават спорни в момента. Наред с трудовете, които показват водещата роля на психогенните и соматогенните фактори (KHA. Aleksand-yuvsky et al., 1931; S. I. Tabachnikov et al., 1992), редица публикации предполагат главно екзогенно-органична енеза на патологични промени, свързани с паразитното въздействие на йонизиращото лъчение върху ЦНС (EN. Krasnov et al., 1992; 1T. Kondratenko et al., 1991; L. A. Krzhanovskach, 1992).

По-голямата част от проучванията са посветени на изследването на влиянието на Чернобилската Азария върху психичното здраве на възрастното население на ShL. Сред дотаите и юношите изследванията са по-малко", pr" ¡ том на bolaosis, беше обърнато внимание на изучаването на психологическите osaben-гости (EA. Tatenko s sochzt.. 1992; A. \1 Karpukhina, 1 "92;) . K Otshk, 1902), Lo и времето остава малко проучено „анкета за мрежите за психично здраве, lrozhin<иощих на егрктсрии, загрязнен,чей радионуклид?.®. S доступной на» литера-

Не се натъкнахме обаче на описания на популационни проучвания, проведени за изследване на разпространението и клиничните характеристики на психичните разстройства при деца, изложени на радиационния фактор. Проолемата се усложнява от недостатъчно образуване, )