Phương pháp phẫu thuật để tiếp cận ngoài màng cứng tim. Tiếp cận phẫu thuật với trái tim Tiếp cận phẫu thuật đến trái tim

Để thực hiện phẫu thuật tim, có hai phương pháp phẫu thuật chính: ngoài màng phổi và xuyên màng phổi.

TRUY CẬP NGOÀI TRỜI HẤP DẪN

Tiếp cận ngoài màng cứng thâm nhập vào trung thất thông qua trường liên màng cứng (khu vực interpleurica). Cách tiếp cận này được sử dụng chủ yếu cho viêm màng ngoài tim dính và tràn dịch, cũng như cho các ca phẫu thuật tim "khô" với lỗ thông của nó.

Kĩ thuật. Sự tiếp cận ngoài màng cứng đến tim và các mạch máu lớn được cung cấp bởi một cuộc mổ xẻ dọc xương ức trong suốt Milton và đường rạch hình chữ T dọc theo Lefort(cơm. 10-48).

Cơm. 10-47. Cắt bỏ thùy (cắt bỏ thùy trên của phổi trái), a - tĩnh mạch thùy trên, cũng như một phần của động mạch thùy trên, được thắt lại và bắt chéo nhau, nơi phân chia của phế quản của thùy trên có thể nhìn thấy, b - thùy trên bị cắt bỏ, gốc của thùy trên. phế quản thùy được khâu lại. (Từ: Kupriyanov P.A., Grigoriev M.S., Kolesov A.P. Hoạt động trên các cơ quan của lồng ngực. - Tr, 1960.)

774 ♦ GIẢI PHẪU ĐỊA HÌNH VÀ PHẪU THUẬT VẬN HÀNH ♦ Chương 10

Cơm. 10-48. Tiếp cận trái tim a - quyền truy cập Milton, b - truy cập Lefort.(Từ: Shabanov A.N., Kushkhabiev V.I., Veli-Zade B.K. Giải phẫu (tập bản đồ). - M., 1977.)

TRUY CẬP VẬN CHUYỂN

Thông qua sự tiếp cận xuyên màng phổi đến các cơ quan trung thất, một hoặc cả hai khoang màng phổi được mở bằng cách sử dụng một đường rạch trước bên dọc theo khoang liên sườn thứ hai, thứ ba hoặc thứ tư ở bên trái, với giao điểm của một hoặc hai sụn bên. Các vết rạch xuyên màng cứng tạo ra khả năng tiếp cận rộng rãi hơn đến tất cả các bộ phận của tim và các mạch máu lớn.

Kĩ thuật. Đường rạch từ xương ức đến đường trước nách. Đôi khi phương pháp tiếp cận xuyên màng phổi được sử dụng với một đường rạch ngang xương ức và mở các túi màng phổi phải và trái (ví dụ, trong khi phẫu thuật viêm màng ngoài tim dính nhiều).

TRUY CẬP TRÁI TIM MỜI MONG ĐỢI TỐI THIỂU

Nỗ lực giảm chấn thương phẫu thuật, giảm bớt đau khổ cho bệnh nhân, cải thiện kết quả thẩm mỹ của ca phẫu thuật đã dẫn đến sự phát triển của xu hướng xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật tim.

Khi xem xét các khía cạnh khác nhau của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho các khuyết tật tim mắc phải, có hai lĩnh vực chính:

Kỹ thuật sử dụng video hỗ trợ thoraco-

công nghệ đỉnh cao;

Các hoạt động mở được thực hiện từ mini-
ít truy cập.

Kĩ thuật. Việc tiếp cận tim được thực hiện bằng phương pháp phẫu thuật cắt xương ức mini trung bình, khi rạch một đường da dài 10 cm, lùi lại 2 cm so với vết khía. Xương ức được mổ xẻ

dọc theo đường giữa từ trên xuống bằng cưa điện đến mức của liên sườn III hoặc IV, sau đó xiên sang phải đến mức của liên sườn thứ tư.

Van hai lá được tiếp cận qua đường vào nhĩ đôi theo chiều dọc với sự bóc tách thành trên của tâm nhĩ trái, và van động mạch chủ được tiếp cận bằng cách cắt động mạch chủ ngang. Sau khi tạo hình xương ức bằng dụng cụ giãn vết thương, tuyến ức được nối lại, màng ngoài tim được mở theo chiều dọc. Vết thương mở đáy tim và tâm nhĩ phải. Kết thúc cuộc mổ, khoang màng tim và trung thất được dẫn lưu. Hoạt động kết thúc với sự phục hồi tính toàn vẹn của xương ức. Chỉ khâu thẩm mỹ được áp dụng cho da.

Các câu hỏi về phương pháp phẫu thuật gây tranh cãi nhiều nhất khi nghiên cứu các vấn đề của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đối với các dị tật tim mắc phải.

Phương pháp Doty

D. Dota năm 1998 đề xuất một kỹ thuật cho phép thực hiện các cuộc phẫu thuật thông qua một vết rạch nhỏ để điều trị hầu hết các bệnh tim mắc phải.

Kỹ thuật (Hình 10-49, a). Một đường rạch dọc dài 10 cm được rạch dọc theo đường giữa phía trên xương ức bắt đầu từ khoang liên sườn thứ ba trở xuống. Xương ức được cắt vuông góc ở khoang liên sườn thứ ba và sau đó theo chiều dọc theo đường giữa từ điểm này xuống qua quá trình xiphoid. Nửa trên của xương ức vẫn còn nguyên vẹn. Với sự hỗ trợ của một bộ thu hồi đặc biệt, phần này được nâng lên 2,5 cm, giúp cải thiện đáng kể khả năng hiển thị. Việc cắt và kẹp động mạch chủ có thể được thực hiện thông qua phẫu thuật và thông qua các vết rạch riêng biệt, giúp cải thiện đáng kể khả năng hình dung. Vết mổ có thể dễ dàng chuyển thành phẫu thuật cắt toàn bộ xương ức, trong khi điều này khó khăn với bác sĩ y tế, các vết mổ ngang xương ức và liên sườn.

Phương pháp Kasegawa

Một tùy chọn khác để truy cập vào van hai lá và van động mạch chủ - lối vào do X. Kasegawa đề xuất và “phương pháp mở cửa” mà ông đã gọi (Hình 10-49, b).

Một phẫu thuật cắt ngang xương ức được thực hiện ở khoang liên sườn thứ hai với một đường rạch từ ranh giới bên phải đến

Cơm. 10-49. Các phương pháp xâm lấn tối thiểu vào tim.

một- Dochi, b - Kasegawa.

màng tim ở góc 45 ° so với bề mặt của cơ thể đến độ sâu 1-1,5 cm. Sau đó, kim nghiêng xuống, gần như song song với xương ức và tiến vào phần trước của khoang màng ngoài tim; cảm giác đập cho biết mức độ gần của đầu kim với tim. Ống tiêm loại bỏ dịch tiết ra khỏi khoang màng ngoài tim.

Với tràn dịch lớn, có thể tiến hành chọc dò ở khoang liên sườn thứ năm bên trái dọc theo đường cạnh ngực (Hình 10-50).

trung tâm, và sau đó thực hiện phẫu thuật cắt xương ức theo chiều dọc trung bình trở lên từ đường viền bên phải của cơ sở của quá trình xiphoid. Phương pháp này cho một cái nhìn tổng quan có thể so sánh được với phương pháp phẫu thuật cắt bỏ tuyến giữa. Một ưu điểm khác là bảo tồn được động mạch ngực phải, cũng như khả năng dễ dàng chuyển sang phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn.

Hoạt động tiếp cận trái tim. Đặc điểm của hoạt động khâu vết thương tim, màng tim.

Hoạt động tiếp cận trái tim

1. Tiếp cận ngoài màng cứng - được thực hiện bằng cách mổ dọc xương ức trong suốt và rạch hình chữ T (với viêm màng ngoài tim có dính và tràn dịch, phẫu thuật tim "khô" có mở khoang).

2. Tiếp cận xuyên màng cứng - được thực hiện bằng một đường rạch trước bên dọc theo khoang liên sườn thứ hai, thứ ba hoặc thứ tư ở bên trái, với giao điểm của một hoặc hai sụn bên hoặc một đường mổ ngang xương ức với việc mở túi màng phổi phải và trái. (tiếp cận rộng rãi tất cả các bộ phận của tim và các mạch lớn).

Vết thương lòng. Vết thương được khâu bằng chỉ khâu tơ nốt (vết thương thẳng) hoặc hình chữ U (vết thương rách), bỏ qua nội tâm mạc và mạch vành. Các mép của màng tim được nối bằng chỉ khâu hiếm gặp, khoang màng phổi được dẫn lưu.

5. Ngoài các trường hợp được liệt kê, các phẫu thuật trên các cơ quan của trung thất được thực hiện:

Để cầm máu do chấn thương hoặc để sửa chữa các khuyết tật mạch máu (hẹp, phình mạch);

Với một khối u, chấn thương hoặc dị dạng bẩm sinh của thực quản;

Liên quan đến các dị tật tim bẩm sinh và mắc phải, cũng như trong suy mạch vành cấp và mãn tính.

67. Giải phẫu bệnh lý trung thất trước. Tiếp cận phẫu thuật trong trường hợp viêm trung thất. \

Trung thất trước.

Địa hình của trung thất trước. Ranh giới của trung thất trước. Các cơ quan của trung thất trước. Thành trước của trung thất trước là xương ức, được bao phủ bởi màng trong lồng ngực, thành sau là thành trước của màng ngoài tim. Ở hai bên, nó được giới hạn bởi các mỏm lõm của màng phổi trong lồng ngực và các nếp gấp chuyển tiếp phía trước của màng phổi. Ở vùng này, các nếp gấp chuyển tiếp của màng phổi nằm rất gần nhau, thường thông với nhau thành một đám.

Trung thất trước, kéo dài từ trên mặt phẳng ngang ở mức độ phân đôi khí quản và dưới đến cơ hoành, còn được gọi là không gian tế bào sau túi (retrosternal).

Nội dung của không gian là sợi, các mạch nội ngực và các hạch bạch huyết trước của trung thất. A.et v. lồng ngực lên đến cấp độ II của các sụn sườn nằm giữa màng phổi và mạc treo lồng ngực, bên dưới khoang sau chúng thủng và nằm trước nó, và bên dưới các xương sườn III nằm ở hai bên của xương ức (lên đến 2 cm từ gờ) giữa cơ liên sườn trong và cơ ngang lồng ngực.

Ở cùng mức độ, các nếp gấp chuyển tiếp phía trước của màng phổi bắt đầu lệch sang hai bên (nhiều hơn ở bên trái), tạo thành tam giác liên màng phổi dưới.

Trên thành dưới (cơ hoành) của trung thất trước, có thể nhìn thấy hai hình tam giác xương ức nằm giữa pars stemalis và pars costalis của cơ hoành, nơi mà mạc treo trong lồng ngực và trong ổ bụng tiếp giáp với nhau.

Từ màng ngoài tim xơ đến màng trong lồng ngực theo hướng sagittal, các dây chằng ngoài tim trên và dưới, dây chằng sternopericardiaca, đi qua.

Trong mô của trung thất trước, các hạch bạch huyết trước màng tim nằm. Chúng được kết nối thông qua không gian liên sườn với các mạch bạch huyết của tuyến vú, do đó chúng thường bị ảnh hưởng bởi di căn trong ung thư vú.

Viêm trung thất. Theo quy luật, chúng được hình thành do sự lây lan của nhiễm trùng từ các khoang tế bào ở cổ hoặc trong quá trình thủng thực quản.

Mở và dẫn lưu áp xe của trung thất trên được thực hiện thông qua một đường rạch vòng cung của da ở cổ phía trên tay cầm của xương ức (phẫu thuật cắt trung thất trên) bằng cách tạo một kênh sau xương ức. Một đường rạch có thể được thực hiện dọc theo cạnh trước của cơ ức đòn chũm, tiếp theo là mở vỏ bọc của bó mạch thần kinh hoặc khoang tế bào thực quản.

Dẫn lưu của trung thất trước được thực hiện thông qua một đường rạch dọc theo đường giữa của thành trước bên của bụng. Việc mở áp xe được thực hiện sau khi bóc tách cơ hoành, không vi phạm tính toàn vẹn của phúc mạc.

Giải phẫu bệnh lý trung thất sau. Các phương pháp phẫu thuật đối với bệnh viêm trung thất.

Trung thất sau.

Địa hình của trung thất sau.

Ranh giới của trung thất sau. Trung thất sau được giới hạn phía sau bởi thân của các đốt sống ngực và các phần ban đầu của các khoang liên sườn với các đốt sống trước bao phủ chúng,

ở hai bên - bởi các gai trung thất của cân mạc lồng ngực và màng phổi trung thất.

Thành trước của trung thất sau là màng phế quản ở trên cùng,

và bên dưới, bề mặt sau của màng ngoài tim.

Ở trung thất sau, các động mạch liên sườn gần đốt sống nhất và các tĩnh mạch liên sườn hơi ra trước, chảy vào v. azygos, và bên trái - trong v. hemiazygos. Bên và phía trước các tĩnh mạch là các thân giao cảm phải và trái với nn kéo dài từ chúng. splanchnici (chính và phụ). Tất cả những hình thành này được bao phủ bởi màng phổi và màng phổi đỉnh. Phía trước chúng là ống lồng ngực, động mạch chủ đi xuống và thực quản với các dây thần kinh phế vị. Những hình thành này được bao quanh bởi mô của trung thất sau và tiếp giáp với thành trước của nó. Động mạch chủ đi xuống tiếp xúc chặt chẽ với màng phổi trung thất trái, và thực quản tiếp xúc chặt chẽ với màng phổi trung thất phải.

Viêm trung thất. Theo quy luật, chúng được hình thành do sự lây lan của nhiễm trùng từ các khoang tế bào ở cổ hoặc trong quá trình thủng thực quản.

Mở áp xe của trung thất sau được thực hiện từ bên trong khoang bụng (phẫu thuật cắt trung thất xuyên bụng) hoặc sau khi thực hiện phẫu thuật mở lồng ngực bên ở khoang liên sườn trái thứ 7 (phẫu thuật cắt trung thất xuyên màng cứng).

cắt trung thất xuyên bụng dưới theo Savinykh với viêm trung thất dưới sau phẫu thuật (Khoang bụng được mở bằng một đường rạch trên giữa. Dây chằng hình tam giác của gan bị mổ xẻ và thùy trái của nó bị rút xuống và sang phải, để lộ lỗ thực quản của cơ hoành. khoang bụng được giới hạn bằng khăn ăn. Vết rạch xung quanh cơ hoành được khâu cẩn thận để tạo sự bít kín hoàn toàn và tạo điều kiện cho việc loại bỏ dịch tiết bệnh lý ra khỏi trung thất sau đó. Không gian dưới cơ hoành cũng được dẫn lưu.

phẫu thuật mở lồng ngực tiếp cận xuyên màng cứng theo V. D. Dobrosmyslov - với sự kết hợp của viêm trung thất có mủ và viêm màng phổi mủ, viêm trung thất thông thường, với các khu trú phía sau của một quá trình tạo mủ trong trung thất. Tư thế người bệnh nằm nghiêng với con lăn dưới bả vai. Tạo lồng ngực bên trong 5-6 khoang gian sườn. Phổi bị đẩy về phía trước. Trong quá trình phẫu thuật mở lồng ngực thậm chí sớm trong khoang màng phổi, thường thấy xuất huyết đục và dịch tiết mủ sau đó có mùi khó chịu. Màng phổi trung thất phù nề, phủ đầy fibrin ở vùng vết thương. Vị trí được cho là tổn thương thực quản được cách ly bằng khăn ăn và màng phổi trung thất được mổ rộng rãi. Trong trường hợp có khuyết tật vết thương ở thực quản, nó được khâu kín bằng chỉ khâu tổng hợp gián đoạn trên kim nhĩ, che đường khâu bằng một vạt màng phổi trung thất. Khoang màng phổi được rửa kỹ bằng dung dịch sát khuẩn và được dẫn lưu bằng ống đôi riêng biệt ở khoang liên sườn thứ tám dọc theo đường trung đòn. Dẫn lưu thứ hai được đặt trong trung thất dọc theo thực quản và được lấy ra qua một đường rạch riêng trên thành ngực trước dưới độ dốc của cơ hoành. Vết thương thấu ngực được khâu lại.

Hoạt động tiếp cận trái tim:

1. cắt ngực bên trái trong 3-4-5-6 khoang liên sườn theo chỉ định

2. cắt xương ức theo chiều dọc

3. cắt ngang xương ức

4. cắt ngang dọc xương ức

Việc cắt xương ức phải được thực hiện nghiêm ngặt dọc theo đường giữa. Khi khâu vết thương sau phẫu thuật cắt xương ức, cần phải buộc chặt các cạnh xương ức, khâu mạc nối với màng xương, mô dưới da với mạc nông, sau đó khâu thường xuyên vào da là cần thiết.

Vết thương thâm nhập vào tim gây ra các tình trạng nguy hiểm đến tính mạng như chèn ép và chảy máu. Tamponade phát triển rất nhanh, vì bình thường khoang màng tim chỉ chứa khoảng 100-250 ml máu. Vết thương thủng nhỏ vào tim gây chèn ép vì màng ngoài tim bị vỡ nhỏ và máu dồn trong khoang màng ngoài tim mà không tràn ra ngoài. Các vết thương rộng rất nguy hiểm với những vết xuất huyết đáng kể do máu rò rỉ vào khoang. Tâm thất phải, nằm ở phía trước, thường bị tổn thương nhất. Các nguyên tắc chính của điều trị cho bệnh lý này là điều trị truyền dịch nhanh chóng, đặt nội khí quản và đưa bệnh nhân vào phòng mổ ngay lập tức. Phẫu thuật cắt lồng ngực trong phòng cấp cứu ở một số cơ sở được thực hiện ở vị trí trước bên trái. Một đường rạch cong được thực hiện ở mức độ của núm vú bên phải song song với khoang liên sườn, lối vào ngực - trong khoang liên sườn thứ tư và thứ năm với việc ngăn ngừa chảy máu từ bề dày m. cơ ngực chính, được gắn ngay từ xương sườn III đến V. Sau khi mở khoang màng phổi, bạn cần nhanh chóng kéo dài sự tách rời của xương sườn bằng kéo hoặc ngón tay, đưa ra phía trước gần như đến xương ức. Nếu vết mổ không đủ lớn, thì việc tiếp cận chỗ bị thương sẽ bị cản trở nghiêm trọng. Nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật cắt lồng ngực không vô trùng thấp một cách đáng ngạc nhiên, dưới 5%.

Trong phòng phẫu thuật, phẫu thuật cắt bỏ xương ức thường được sử dụng nhất. Có thể thực hiện khâu trực tiếp mô tim mà không cần kết nối máy tim phổi.

Chìa khóa để điều trị chèn ép tim là đo lường và chẩn đoán nhanh chóng. Bộ ba Beck (hạ huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch và tim "bình tĩnh") hỗ trợ chẩn đoán. Khi một chẩn đoán chính xác xuất hiện, chỉ định chọc dò màng ngoài tim; chỉ lấy 10-15 ml máu trong quá trình chọc thủng có thể giúp cải thiện đáng kể tình trạng của bệnh nhân. Tăng áp lực nội tâm mạc lên đến 15-17 mm Hg. Mỹ thuật. có thể làm ngừng hoạt động của tim, mặc dù tất cả các biện pháp khác để phục hồi hoạt động quan trọng của cơ thể sẽ được thực hiện trong trường hợp này.

Chấn thương thẳng vào tim thường xảy ra nhất do chấn thương tự thân, hậu quả của chấn thương như vậy trong nhiều trường hợp là tử vong. Chấn thương ngực cùn có thể dẫn đến chấn động (tăng hoạt động của các enzym đặc hiệu của cơ tim, nhưng siêu âm tim cho thấy không có bệnh lý liên quan đến chấn động thành) hoặc co bóp tim (có những thay đổi đặc trưng của chấn động thành). Bệnh nhân bị truyền dịch cần theo dõi tương tự như bệnh nhân nhồi máu cơ tim.

1. Tiếp cận ngoài màng cứng - được thực hiện bằng cách mổ dọc xương ức dọc theo toàn bộ chiều dài của nó và rạch hình chữ T (với viêm màng ngoài tim có dính và tràn dịch, phẫu thuật tim "khô" có mở khoang).

Khâu vết thương của trái tim

1. truy cập trực tuyến (thường - dọc theo kênh vết thương);

2. Mở màng ngoài tim theo chiều dọc với một đường rạch rộng trước dây thần kinh phế vị;

3. việc đặt các vết khâu gián đoạn hoặc hình chữ U trên vết thương;

4. giải phóng khoang màng ngoài tim khỏi cục máu đông;

5. khâu màng ngoài tim bằng chỉ khâu hiếm gặp.

Phẫu thuật cho các khuyết tật tim

Tất cả các hoạt động được sử dụng trong trường hợp tổn thương bộ máy van tim được chia thành hai nhóm: bảo tồn van và thay van.

Nhóm thứ nhất bao gồm phẫu thuật mở và tạo hình vòng cung (phục hồi chức năng bịt kín của van hai lá bằng cách sử dụng một vòng hỗ trợ cứng). Chúng được sử dụng cho chứng hẹp van động mạch chủ và van hai lá.

Nhóm thứ hai bao gồm các bộ phận giả van (van đơn, đa van) - thay thế van bằng các bộ phận giả cơ học hoặc sinh học. Nó được sử dụng cho sự suy giảm của van động mạch chủ và van hai lá.

Thông liên nhĩ- khâu chỗ khuyết ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi hoặc bệnh lý vách ngăn bằng miếng dán màng tim (mô tổng hợp) có đường kính chỗ khuyết lớn.

Thông liên thất:

1. hoạt động triệt để - đóng các khuyết tật bằng chỉ khâu riêng biệt hoặc một miếng vá bằng vải tổng hợp hoặc vật liệu sinh học (đối với các khuyết tật lớn);

2. phẫu thuật giảm nhẹ - thu hẹp động mạch phổi với một vòng bít, kết quả là lưu lượng máu qua chỗ khuyết giảm, và thể tích lưu lượng máu phổi và áp lực trong động mạch phổi giảm.

Ống động mạch không kín (Botallov)- X-quang tắc nội mạch (lên đến 80% của tất cả các cuộc phẫu thuật); ít thường xuyên hơn - phẫu thuật cắt lồng ngực và thắt ống dẫn trứng bằng hai ống nối.

Coarctation của động mạch chủ- cắt bỏ động mạch chủ tại vị trí thu hẹp, tiếp theo là các bộ phận giả với các mảnh ghép tổng hợp hoặc tạo một đường nối của động mạch dưới đòn với động mạch chủ bên dưới vị trí hẹp.