Bất chấp sự phát triển nhanh chóng của y dược học, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính vẫn là một vấn đề nan giải của ngành y tế hiện đại.

Thuật ngữ COPD là kết quả của nhiều năm làm việc của các chuyên gia trong lĩnh vực bệnh về hệ hô hấp của con người. Trước đây, các bệnh như viêm phế quản tắc nghẽn mãn tính, viêm phế quản mãn tính đơn giản và khí phế thũng được điều trị cách ly.

Theo dự báo của WHO, đến năm 2030, COPD sẽ chiếm vị trí thứ 3 trong cơ cấu tỷ lệ tử vong trên toàn thế giới. Hiện tại, ít nhất 70 triệu cư dân trên hành tinh mắc phải căn bệnh này. Cho đến khi đạt được mức độ thích hợp của các biện pháp giảm hút thuốc lá chủ động và thụ động, dân số sẽ có nguy cơ mắc bệnh này đáng kể.

Tiểu sử

Nửa thế kỷ trước, những khác biệt đáng kể đã được ghi nhận trong phòng khám và giải phẫu bệnh lý ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn phế quản. Sau đó, với COPD, phân loại có vẻ có điều kiện, chính xác hơn, nó chỉ được biểu thị bằng hai loại. Bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nếu thành phần viêm phế quản chiếm ưu thế trong phòng khám, thì loại này trong COPD theo nghĩa bóng nghe giống như “bọng nước xanh” (loại B), và loại A được gọi là “bọng nước hồng” - biểu tượng cho sự phổ biến của khí phế thũng. . Những so sánh tượng hình vẫn được duy trì trong cuộc sống hàng ngày của các bác sĩ cho đến ngày nay, nhưng việc phân loại COPD đã có nhiều thay đổi.

Sau đó, để hợp lý hóa các biện pháp phòng ngừa và liệu pháp, một phân loại COPD theo mức độ nghiêm trọng đã được đưa ra, được xác định bằng mức độ hạn chế luồng khí theo phương pháp đo phế dung. Nhưng sự phân chia như vậy đã không tính đến mức độ nghiêm trọng của phòng khám tại một thời điểm nhất định, tốc độ suy giảm dữ liệu đo phế dung, nguy cơ đợt cấp, bệnh lý xen kẽ và kết quả là không thể cho phép quản lý phòng ngừa bệnh và liệu pháp của nó.

Năm 2011, các chuyên gia từ Chiến lược toàn cầu của Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD) về điều trị và phòng ngừa COPD đã tích hợp việc đánh giá diễn biến của căn bệnh này với phương pháp tiếp cận riêng cho từng bệnh nhân. Bây giờ, nguy cơ và tần suất của các đợt cấp của bệnh, mức độ nghiêm trọng của khóa học và ảnh hưởng của bệnh lý đồng thời được tính đến.

Việc xác định khách quan mức độ nghiêm trọng của diễn biến, loại bệnh là cần thiết để lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý và đầy đủ, cũng như phòng ngừa bệnh ở những người dễ mắc bệnh và sự tiến triển của bệnh. Để xác định các đặc điểm này, các tham số sau được sử dụng:

• mức độ tắc nghẽn phế quản;
• mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng;
• nguy cơ xuất hiện các đợt kịch phát.

Trong phân loại hiện đại, thuật ngữ "các giai đoạn COPD" được thay thế bằng "độ", nhưng hoạt động với khái niệm phân giai đoạn trong thực hành y tế không bị coi là một sai lầm.

Mức độ nghiêm trọng

Tắc nghẽn phế quản là tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán COPD. Để đánh giá mức độ của nó, người ta sử dụng 2 phương pháp: đo phế dung và đo lưu lượng đỉnh. Khi tiến hành đo phế dung, một số thông số được xác định, nhưng 2 thông số quan trọng để đưa ra quyết định: FEV1 / FVC và FEV1.

Chỉ báo tốt nhất cho mức độ tắc nghẽn là FEV1 và chỉ số tích hợp là FEV1 / FVC.

Nghiên cứu được thực hiện sau khi hít phải một loại thuốc làm giãn phế quản. Kết quả được so sánh với tuổi, trọng lượng cơ thể, chiều cao, chủng tộc. Mức độ nghiêm trọng của khóa học được xác định dựa trên FEV1 - thông số này làm cơ sở cho phân loại VÀNG. Tiêu chí ngưỡng được xác định để dễ sử dụng phân loại.

FEV1 càng thấp, nguy cơ đợt cấp, nhập viện và tử vong càng cao. Ở mức độ thứ hai, tắc nghẽn trở nên không thể đảo ngược. Trong đợt cấp của bệnh, các triệu chứng hô hấp nặng hơn, cần phải thay đổi phương pháp điều trị. Tần suất các đợt cấp khác nhau ở mỗi bệnh nhân.

Các bác sĩ lâm sàng lưu ý trong quá trình quan sát của họ rằng kết quả của phép đo phế dung không phản ánh mức độ nghiêm trọng của khó thở, giảm khả năng chống gắng sức và kết quả là chất lượng cuộc sống. Sau khi điều trị đợt cấp, khi bệnh nhân nhận thấy tình trạng sức khỏe được cải thiện đáng kể, chỉ số FEV1 có thể không thay đổi nhiều.

Hiện tượng này được giải thích là do mức độ nghiêm trọng của bệnh và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng ở từng bệnh nhân không chỉ được xác định bởi mức độ tắc nghẽn mà còn bởi một số yếu tố khác phản ánh các rối loạn toàn thân trong COPD:

• chứng teo cơ;
• suy mòn;
• giảm cân.

Do đó, các chuyên gia GOLD đề xuất một phân loại kết hợp của COPD, bao gồm, ngoài FEV1, đánh giá nguy cơ đợt cấp của bệnh, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng theo các thang điểm được phát triển đặc biệt. Bảng câu hỏi (bài kiểm tra) dễ thực hiện và không đòi hỏi nhiều thời gian. Kiểm tra thường được thực hiện trước và sau khi điều trị. Với sự giúp đỡ của họ, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, tình trạng chung, chất lượng cuộc sống được đánh giá.

Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng

Đối với loại COPD, các phương pháp bảng câu hỏi hợp lệ, được phát triển đặc biệt MRC - "Thang điểm của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa" được sử dụng; CAT, Bài kiểm tra Đánh giá COPD, được phát triển bởi sáng kiến ​​toàn cầu GOLD - "Bài kiểm tra để đánh giá COPD". Vui lòng đánh dấu điểm từ 0 đến 4 áp dụng cho bạn:

MRC
0	Tôi cảm thấy khó thở chỉ với một thể chất đáng kể. trọng tải
1	Tôi cảm thấy hụt hơi khi tăng tốc, đi bộ trên bề mặt bằng phẳng hoặc leo dốc
2	Do tôi cảm thấy hụt hơi khi đi trên mặt phẳng, tôi bắt đầu đi chậm hơn so với những người cùng tuổi, và nếu tôi đi bộ với thói quen bước trên mặt phẳng, tôi sẽ cảm thấy nhịp thở của mình như thế nào.
3	Khi tôi đi được khoảng cách khoảng 100 m, tôi cảm thấy ngột ngạt hoặc sau vài phút bước đi bình tĩnh.
4	Tôi không thể ra khỏi nhà vì khó thở hoặc ngạt thở khi mặc quần áo / cởi quần áo

ĐÃ NGỒI
Thí dụ: tôi đang trong một tâm trạng tốt	0 1 2 3 4 5		tôi đang có tâm trạng tồi tệ	Điểm
Tôi không ho gì cả	0 1 2 3 4 5		Ho dai dẳng
Tôi hoàn toàn không cảm thấy có đờm trong phổi	0 1 2 3 4 5		Tôi cảm thấy như phổi của tôi chứa đầy đờm
Tôi không cảm thấy áp lực trong lồng ngực của mình	0 1 2 3 4 5		Tôi cảm thấy có một áp lực rất mạnh trong lồng ngực.
Khi tôi đi lên một bậc cầu thang hoặc đi lên, tôi cảm thấy khó thở	0 1 2 3 4 5		Khi tôi đi bộ lên hoặc đi lên một bậc cầu thang, tôi cảm thấy rất khó thở
Tôi bình tĩnh làm việc nhà	0 1 2 3 4 5		Tôi cảm thấy rất khó làm việc nhà
Tôi cảm thấy tự tin khi rời khỏi nhà mặc dù bị bệnh phổi	0 1 2 3 4 5		Không thể tự tin bỏ nhà đi vì bệnh phổi
Tôi có một giấc ngủ ngon và thoải mái	0 1 2 3 4 5		Tôi không thể ngủ ngon vì bệnh phổi của tôi
Tôi khá năng động	0 1 2 3 4 5		Tôi không có năng lượng
TỔNG ĐIỂM
0 — 10		Ảnh hưởng không đáng kể
11 — 20		Vừa phải
21 — 30		Mạnh
31 — 40		Rất mạnh

Kết quả kiểm tra: Thang đo CAT≥10 hoặc MRC≥2 cho biết mức độ nghiêm trọng đáng kể của các triệu chứng và là các giá trị quan trọng.Để đánh giá mức độ mạnh mẽ của các biểu hiện lâm sàng, nên sử dụng một thang điểm, tốt nhất là CAT, bởi vì. nó cho phép bạn đánh giá đầy đủ tình trạng sức khỏe. Thật không may, các bác sĩ Nga hiếm khi sử dụng bảng câu hỏi.

Nguy cơ và các nhóm bệnh COPD

Khi phát triển phân loại nguy cơ COPD, chúng tôi đã dựa trên các điều kiện và chỉ số thu thập được trong các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• giảm các chỉ số phế dung có liên quan đến nguy cơ tử vong của bệnh nhân và tái phát các đợt cấp;
• nhập viện do đợt cấp có tiên lượng xấu và nguy cơ tử vong cao.

Ở các mức độ nghiêm trọng khác nhau, tiên lượng về tần suất các đợt cấp được tính toán dựa trên bệnh sử trước đó. Bảng "Rủi ro":

Có 3 cách để đánh giá rủi ro đợt cấp:

1. Dân số - theo phân loại mức độ nghiêm trọng của COPD dựa trên dữ liệu đo phế dung: ở độ 3 và 4, nguy cơ cao được xác định.
2. Dữ liệu tiền sử cá nhân: nếu có từ 2 đợt cấp trở lên trong năm qua, thì nguy cơ xuất hiện các đợt cấp tiếp theo được coi là cao.
3. Bệnh sử của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện, nguyên nhân là do đợt cấp của năm trước.

Các quy tắc từng bước để sử dụng phương pháp đánh giá tích phân:

1. Đánh giá các triệu chứng trên thang điểm CAT, hoặc khó thở trên MRC.
2. Xem kết quả thuộc về bên nào của ô vuông: ở bên trái - "ít triệu chứng hơn", "ít khó thở hơn", hoặc ở bên phải - "nhiều triệu chứng hơn", "khó thở nhiều hơn".
3. Đánh giá bên nào của hình vuông (trên hoặc dưới) kết quả của nguy cơ đợt kịch phát theo phế dung kế thuộc về bên nào. Mức 1 và 2 cho thấy rủi ro thấp, trong khi mức 3 và 4 cho thấy rủi ro cao.
4. Cho biết bệnh nhân có bao nhiêu đợt kịch phát trong năm ngoái: nếu 0 và 1 - thì nguy cơ thấp, nếu 2 trở lên - cao.
5. Xác định một nhóm.

Dữ liệu ban đầu: 19 b. theo bảng câu hỏi CAT, theo các thông số đo phế dung, FEV1 - 56%, ba đợt cấp trong năm qua. Bệnh nhân thuộc nhóm “nhiều triệu chứng hơn” và cần phải xác định anh ta thuộc nhóm B hoặc D. Theo phế dung kế - “nguy cơ thấp”, nhưng vì anh ta đã có ba đợt cấp trong năm qua, điều này cho thấy “nguy cơ cao”, do đó bệnh nhân này thuộc nhóm D. Nhóm này có nguy cơ nhập viện, đợt cấp và tử vong cao.

Dựa trên các tiêu chí trên, bệnh nhân COPD được chia thành bốn nhóm theo nguy cơ đợt cấp, nhập viện và tử vong.

Tiêu chuẩn	Các nhóm
	NHƯNG "nguy cơ thấp" "ít triệu chứng hơn"	TẠI "nguy cơ thấp" "nhiều triệu chứng hơn"	TỪ "rủi ro cao" "ít triệu chứng hơn"	D "rủi ro cao" "nhiều triệu chứng hơn"
Tần suất đợt cấp mỗi năm	0-1	0-1	≥1-2	≥2
Nhập viện	Không	Không	Đúng	Đúng
ĐÃ NGỒI	<10	≥10	<10	≥10
MRC	0-1	≥2	0-1	≥2
Lớp vàng	1 hoặc 2	1 hoặc 2	3 hoặc 4	3 hoặc 4

Kết quả của việc phân nhóm này cung cấp một phương pháp điều trị hợp lý và phù hợp với từng cá nhân. Bệnh tiến triển dễ dàng nhất ở bệnh nhân nhóm A: tiên lượng thuận lợi về mọi mặt.

Các kiểu bệnh của COPD

Các kiểu hình trong COPD là một tập hợp các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, hình thái bệnh lý được hình thành trong quá trình phát triển cá thể của bệnh.

Việc xác định kiểu hình cho phép bạn tối ưu hóa phác đồ điều trị nhiều nhất có thể.

Các chỉ số	Dạng phế thũng của COPD	COPD loại phế quản
Biểu hiện của bệnh	Khó thở ở người từ 30 - 40 tuổi	Ho có đờm ở những người trên 50 tuổi
Loại cơ thể	Gầy	Có xu hướng tăng cân
Tím tái	không điển hình	Phát âm mạnh mẽ
Khó thở	Phát âm rõ rệt, không đổi	Trung bình, không liên tục (tăng trong đợt cấp)
Đờm	Nhẹ, nhầy nhụa	Khối lượng lớn, có mủ
Ho	Đi kèm sau khi thở dốc, khô	Xuất hiện trước khi thở gấp, hiệu quả
Suy hô hấp	Giai đoạn cuối	Không đổi với sự tiến triển
Thay đổi thể tích lồng ngực	đang tăng	Không thay đổi
Thở khò khè trong phổi	Không	Đúng
Thở yếu	Đúng	Không
dữ liệu chụp X-quang ngực	Tăng độ thoáng khí, kích thước trái tim nhỏ, thay đổi kích thích	Tim như một "túi căng", mô hình phổi tăng lên ở các vùng đáy
dung tích phổi	Tăng	Không thay đổi
Đa hồng cầu	Diễn viên phụ	thể hiện mạnh mẽ
Tăng áp động mạch phổi khi nghỉ ngơi	Diễn viên phụ	Vừa phải
Độ đàn hồi của phổi	Giảm đáng kể	Bình thường
Tim phổi	giai đoạn cuối	Nhanh chóng phát triển
Vỗ nhẹ. giải phẫu học	Bệnh khí thũng Panacinar	Viêm phế quản, đôi khi khí phế thũng trung tâm

Việc đánh giá các thông số sinh hóa được thực hiện trong giai đoạn cấp tính theo các chỉ số về trạng thái của hệ thống chống oxy hóa của máu và được đánh giá bằng hoạt tính của các enzym hồng cầu: catalase và superoxide dismutase.

Bảng "Xác định kiểu hình theo mức độ sai lệch của các enzym của hệ thống chống oxy hóa của máu":

Vấn đề phối hợp giữa COPD và hen phế quản (BA) được coi là vấn đề cấp bách của y học hô hấp. Biểu hiện của bệnh phổi tắc nghẽn ngấm ngầm ở khả năng trộn lẫn bệnh cảnh lâm sàng của hai bệnh dẫn đến thiệt hại về kinh tế, khó khăn đáng kể trong điều trị, dự phòng đợt cấp và ngăn ngừa tử vong.

Kiểu hình hỗn hợp của COPD - BA trong công nghệ xung huyết hiện đại không có tiêu chí rõ ràng để phân loại, chẩn đoán và là đối tượng của một nghiên cứu toàn diện. Nhưng một số điểm khác biệt khiến người bệnh có thể nghi ngờ loại bệnh này.

Nếu bệnh nặng hơn 2 lần một năm, thì họ nói về kiểu hình COPD với các đợt cấp thường xuyên. Đánh máy, xác định mức độ COPD, nhiều loại phân loại khác nhau và nhiều cải tiến của chúng đặt ra các mục tiêu quan trọng: chẩn đoán chính xác, điều trị đầy đủ và làm chậm quá trình.

Việc phân biệt sự khác biệt giữa các bệnh nhân mắc bệnh này là vô cùng quan trọng, vì số đợt cấp, tỷ lệ tiến triển hoặc tử vong, và đáp ứng với điều trị là các chỉ số riêng lẻ. Các chuyên gia không dừng lại ở đó và tiếp tục tìm cách cải thiện phân loại COPD.

Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Phiên bản tháng 1 năm 2017, Tạp chí Y học Hô hấp Châu Âu)

Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 2017 (Báo cáo) Tạp chí Y học Hô hấp Châu Âu. Đăng vào ngày 30 tháng 1 năm 2017 Bản quyền năm 2017 của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu. chú thích Bản tóm tắt này của báo cáo Chiến lược Toàn cầu về Chẩn đoán, Quản lý và Phòng ngừa COPD (GOLD) 2017 tập trung vào các phần sửa đổi và mới của tài liệu. Những thay đổi đáng kể nhất bao gồm: i) Điểm COPD đã được cải thiện để tách điểm đo phế dung ra khỏi điểm triệu chứng. Các nhóm ABCD hiện được cung cấp dành riêng cho các triệu chứng và tiền sử đợt cấp của bệnh nhân; ii) đối với mỗi nhóm từ A-D, một chiến lược leo thang để điều trị dược lý được đề xuất; iii) đưa khái niệm giảm leo thang trị liệu vào sơ đồ đánh giá điều trị; iv) các liệu pháp không dùng thuốc được trình bày một cách toàn diện; c) tầm quan trọng của các tình trạng bệnh đi kèm trong quản lý COPD được xem xét. Nội dung Giới thiệu Định nghĩa và các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển và tiến triển của COPD Những điểm chính Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh Chẩn đoán và đánh giá ban đầu Những điểm chính Chẩn đoán Triệu chứng Khó thở Ho Sản xuất đờm Thở khò khè và tức ngực Các đặc điểm bổ sung của bệnh nặng Lịch sử Bệnh Kiểm tra thể chất Phép đo xoắn ốc Câu hỏi của chuyên gia Phân loại mức độ nghiêm trọng của giới hạn luồng không khí Đánh giá triệu chứng Lựa chọn đánh giá rủi ro đợt cấp Số lượng bạch cầu ái toan trong máu Đánh giá toàn diện được sửa đổi về COPD Thí dụ Thiếu alpha-1 antitrypsin Nghiên cứu bổ sung Các thang đánh giá kết hợp Chẩn đoán phân biệt Những ý kiến ​​khác Phòng ngừa và chăm sóc hỗ trợ Những điểm chính Bỏ hút thuốc lá Sản phẩm thay thế nicotine Đại lý dược Các chương trình cai thuốc lá Chủng ngừa Vắc xin Cúm và Vắc xin Phế cầu Liệu pháp dược lý cho COPD ổn định Tổng quan về thuốc Thuốc giãn phế quản chất chủ vận beta2, Thuốc trị đau bụng Methylxanthines Liệu pháp giãn phế quản kết hợp Thuốc chống viêm Rút tiền ICS Liệu pháp hít ba lần Glucocorticoid đường uống Thuốc ức chế phosphodiesterase-4 Thuốc kháng sinh Thuốc phân giải chất nhầy (chất nhầy, chất điều hòa chất nhầy) và chất chống oxy hóa (N-acetylcysteine, carbocysteine) Các loại thuốc khác có khả năng chống viêm liên quan đến liệu pháp hít Liệu pháp tăng cường Alpha-1 Antitrypsin Thuốc trị ho Thuốc giãn mạch Phục hồi chức năng phổi Giáo dục Quản lý bản thân Chương trình Chăm sóc Toàn diện Hỗ trợ, Giảm nhẹ, Cuối đời và Chăm sóc Hospice Chăm sóc cuối đời và cuối đời Các phương pháp điều trị khác Liệu pháp oxy và hỗ trợ hô hấp Liệu pháp oxy Sự ủng hộ của người hâm mộ Liệu pháp can thiệp Can thiệp phẫu thuật Phẫu thuật giảm thể tích phổi Cắt bỏ Ghép phổi Nội soi phế quản can thiệp để giảm thông khí trong khí phế thũng nặng Quản lý COPD ổn định Những điểm chính Xác định và giảm tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ Điều trị COPD ổn định Điều trị y tế thuật toán điều trị dược lý Nhóm A Nhóm B Nhóm C Nhóm D Điều trị không dùng thuốc Giáo dục và quản lý bản thân cuối đời và chăm sóc giảm nhẹ Hỗ trợ dinh dưỡng Tiêm phòng Liệu pháp oxy Hỗ trợ hô hấp Thông khí không xâm lấn Thông gió xâm lấn Xuất viện và theo dõi Phòng ngừa đợt cấp COPD và các bệnh đi kèm (bệnh đi kèm) Những điểm chính Bệnh tim mạch Suy tim Thiếu máu cục bộ ở tim loạn nhịp tim Bệnh mạch máu ngoại vi tăng huyết áp Loãng xương Lo lắng và trầm cảm COPD và ung thư phổi Hội chứng chuyển hóa và bệnh đái tháo đường Trào ngược dạ dày thực quản giãn phế quản Khó thở khi ngủ Giới thiệu Bản tóm tắt này của báo cáo Chiến lược Toàn cầu về Chẩn đoán, Quản lý và Phòng ngừa COPD (GOLD) 2017 dựa trên các ấn phẩm khoa học tính đến tháng 10 năm 2016. Các mức bằng chứng được chỉ định các khuyến nghị dựa trên bằng chứng khi thích hợp. Các danh mục được sử dụng để đánh giá mức độ bằng chứng được trình bày trong Bảng S1 trong Phụ lục bổ sung. Định nghĩa và các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển và tiến triển của COPD Định nghĩa và các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển và tiến triển của COPD

Những điểm chính COPD là một bệnh phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế luồng khí, do bất thường về đường thở và / hoặc phế nang, thường là do tiếp xúc đáng kể với các hạt hoặc khí độc hại. Khó thở, ho và / hoặc tạo đờm là những triệu chứng phổ biến nhất; các triệu chứng thường không được bệnh nhân báo cáo Hút thuốc lá là nguy cơ chính đối với COPD, nhưng tiếp xúc với môi trường như tiếp xúc với nhiên liệu sinh khối và ô nhiễm không khí có thể góp phần. Ngoài phơi nhiễm, các yếu tố vật chủ (bất thường di truyền, phát triển phổi bất thường và quá trình lão hóa nhanh) khiến con người phát triển COPD. COPD có thể bị chấm dứt bởi một đợt triệu chứng hô hấp trở nên tồi tệ hơn cấp tính được gọi là đợt cấp Ở hầu hết các bệnh nhân, COPD có liên quan đến các bệnh đi kèm mãn tính đáng kể dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

Các hộp Điểm chính như ở dạng GOLD ban đầu (http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201204-0596PP).] COPD là một bệnh phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế luồng khí do bất thường đường thở và / hoặc phế nang thường do tiếp xúc nhiều với các hạt độc hại hoặc Khó thở, ho và / hoặc tạo đờm là những triệu chứng thường gặp nhất; các triệu chứng thường được báo cáo dưới mức Hút thuốc lá là nguy cơ chính đối với COPD, nhưng tiếp xúc với môi trường như tiếp xúc với nhiên liệu sinh khối và ô nhiễm không khí có thể góp phần. Bên cạnh sự phơi nhiễm, các yếu tố vật chủ (bất thường di truyền, phát triển phổi bất thường và quá trình lão hóa nhanh) thúc đẩy các cá thể phát triển COPD có thể bị chấm dứt bởi sự tồi tệ cấp tính của các triệu chứng hô hấp, được gọi là đợt cấp. Ở hầu hết các bệnh nhân, COPD có liên quan đến các bệnh mãn tính đồng thời đáng kể, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và

Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh COPD là một bệnh phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, do bất thường về đường thở và / hoặc phế nang, thường là do tiếp xúc đáng kể với các hạt hoặc khí độc hại. Giới hạn luồng khí mãn tính đặc trưng cho COPD là do hỗn hợp các bệnh đường thở nhẹ (ví dụ: viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và sự phá hủy nhu mô (khí phế thũng), tỷ lệ tương đối của bệnh này khác nhau ở mỗi người. Tình trạng viêm mãn tính dẫn đến thay đổi cấu trúc, nhỏ phế quản, thu hẹp và phá hủy nhu mô phổi. Mất các đường dẫn khí nhỏ có thể góp phần hạn chế luồng không khí và rối loạn chức năng mật, một đặc điểm nổi bật của bệnh. Các triệu chứng hô hấp mãn tính có thể báo trước sự phát triển của giới hạn luồng không khí và có liên quan đến các biến cố hô hấp cấp tính. Các triệu chứng hô hấp mãn tính có thể tồn tại ở những người có phế dung kế bình thường và một số lượng đáng kể những người hút thuốc lá không hô hấp có bằng chứng cấu trúc của bệnh phổi, biểu hiện bằng sự hiện diện của khí phế thũng, đường thở, dày thành và phế nang khí. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển và tiến triển của bệnh Mặc dù hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất đối với COPD, các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng những người không hút thuốc cũng có thể bị hạn chế luồng không khí mãn tính. So với những người hút thuốc bị COPD, những người không bao giờ hút thuốc bị hạn chế luồng không khí mãn tính có ít triệu chứng hơn, bệnh nhẹ hơn và gánh nặng viêm toàn thân thấp hơn. Những người không bao giờ hút thuốc bị hạn chế luồng không khí mãn tính không tăng nguy cơ phát triển ung thư phổi hoặc các bệnh tim mạch đi kèm; tuy nhiên, chúng có nguy cơ cao bị viêm phổi và tử vong do suy hô hấp. Các quá trình xảy ra trong quá trình mang thai, sinh nở và tiếp xúc trong thời thơ ấu và thanh thiếu niên ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi. Chức năng phổi đạt được tối đa suy giảm (được đo bằng phương pháp đo phế dung) có thể xác định những người có nguy cơ cao mắc COPD. Các yếu tố trong giai đoạn đầu đời được gọi là "yếu tố trừ thời thơ ấu" cũng quan trọng như việc lạm dụng thuốc lá trong việc dự đoán chức năng phổi ở tuổi trưởng thành. Một nghiên cứu trên ba nhóm thuần tập theo chiều dọc khác nhau cho thấy khoảng 50% bệnh nhân COPD do FEV giảm nhanh; 50% còn lại phát triển COPD do phổi phát triển và tăng trưởng bất thường. Những người hút thuốc lá có tỷ lệ mắc các triệu chứng hô hấp và suy giảm chức năng phổi cao hơn, tỷ lệ suy giảm FEV hàng năm tăng lên và tỷ lệ tử vong do COPD cao hơn so với những người không hút thuốc. Các loại thuốc lá khác (ví dụ: tẩu, xì gà, ống nước) và cần sa cũng là những yếu tố nguy cơ của COPD. Tiếp xúc trực tiếp với khói thuốc lá, còn được gọi là khói thuốc lá trong môi trường (ETS), cũng có thể góp phần vào các triệu chứng hô hấp và COPD bằng cách làm tăng gánh nặng tổng thể cho phổi khi hít phải các hạt và khí. Hút thuốc khi mang thai có thể gây rủi ro cho thai nhi, ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi và sự phát triển của chúng trong tử cung, và có thể kích thích hệ thống miễn dịch. Các mối nguy nghề nghiệp, bao gồm bụi hữu cơ và vô cơ, hóa chất và khói, đánh giá thấp các yếu tố nguy cơ phát triển COPD. Gỗ, phân động vật, tàn dư cây trồng và than củi, thường được đốt trên lửa hoặc bếp hoạt động kém, có thể dẫn đến ô nhiễm không khí. Ô nhiễm từ nấu ăn và sưởi ấm với sinh khối ở những khu vực thông gió kém là một yếu tố nguy cơ của COPD. Hen suyễn có thể là một nguy cơ phát triển giới hạn luồng không khí mãn tính và COPD. Tăng đáp ứng đường thở có thể tồn tại mà không có chẩn đoán lâm sàng về bệnh hen suyễn và là một yếu tố dự báo độc lập của COPD và tử vong đường hô hấp trong quần thể, và có thể cho thấy nguy cơ suy giảm chức năng phổi quá mức trong COPD nhẹ. Tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp nặng ở thời thơ ấu có liên quan đến giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng hô hấp ở tuổi trưởng thành. Nhiễm HIV làm tăng nhanh sự khởi phát của bệnh khí thũng liên quan đến hút thuốc và COPD; bệnh lao cũng đã được xác định là một nguy cơ của COPD cũng như một bệnh đi kèm có thể xảy ra. Chẩn đoán và đánh giá ban đầu

Những điểm chính COPD nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào bị khó thở, ho mãn tính hoặc tiết đờm và / hoặc có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. Phép đo xoắn ốc là bắt buộc để chẩn đoán; sau khi dùng thuốc giãn phế quản FEV1 / FVC<0.70 подтверждает наличие стойкое ограничение воздушного потока. Mục tiêu của đánh giá COPD là xác định mức độ hạn chế luồng khí, tác động của bệnh đối với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và nguy cơ xảy ra các biến cố trong tương lai (ví dụ như đợt cấp, nhập viện hoặc tử vong) để hướng dẫn lựa chọn liệu pháp. Các bệnh mãn tính đi kèm thường xảy ra ở bệnh nhân COPD và cần được điều trị vì chúng có thể ảnh hưởng độc lập đến tỷ lệ tử vong và số lần nhập viện.

Chẩn đoán COPD nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào bị khó thở, ho mãn tính hoặc tiết đờm và / hoặc có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh (Hình 1 và Bảng 1). Phép đo xoắn ốc là điều cần thiết để chẩn đoán trong bối cảnh lâm sàng này; sau khi dùng thuốc giãn phế quản FEV1 / FVC<0.70 подтверждает наличие стойких ограничений воздушного потока и определяет наличие ХОБЛ у пациентов с соответствующими симптомами и предрасполагающими рисками. Cơm. một. Các con đường chẩn đoán COPD Hình 1. Các con đường chẩn đoán COPD
Bảng 1. Các chỉ số chính để xác nhận chẩn đoán COPD

Chỉ định chẩn đoán COPD và tiến hành đo phế dung nếu bất kỳ chỉ số nào trong số này xuất hiện ở một người trên 40 tuổi. Các chỉ số này không tự chẩn đoán được, nhưng sự hiện diện của một số chỉ số chính làm tăng khả năng chẩn đoán COPD. Phép đo xoắn ốc là bắt buộc để chẩn đoán COPD.

Khó thở là gì: tiến triển theo thời gian Tăng khi vận động. Kéo dài, kéo dài.

Ho mãn tính: có thể là tạm thời và có thể không có đờm. Thở khò khè định kỳ.

Sản xuất đờm mãn tính: bất kỳ loại nào.

Nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái phát

Tập hợp các yếu tố nguy cơ: Yếu tố vật chủ (chẳng hạn như yếu tố di truyền, bất thường bẩm sinh / phát triển, v.v.). Khói thuốc lá. Khói từ nhiên liệu đun nấu và sưởi ấm trong nhà.

Tiền sử gia đình mắc COPD và / hoặc các yếu tố thời thơ ấu: ví dụ, trẻ nhẹ cân, nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em.

Xem xét COPD và thực hiện đo phế dung, nếu bất kỳ chỉ số nào trong số này có ở một người trên 40 tuổi. Bản thân các chỉ số này không phải là chẩn đoán, nhưng sự hiện diện của nhiều chỉ số chính làm tăng xác suất chẩn đoán COPD. Phép đo xoắn ốc là cần thiết để chẩn đoán COPD.
Khó thở đó là:	tiến bộ theo thời gian. Đặc điểm là tồi tệ hơn khi tập thể dục. Kiên trì.
ho mãn tính:	Có thể không liên tục và có thể không hiệu quả. Khò khè tái phát.
Sản xuất đờm mãn tính:	Với bất kỳ mẫu nào.
Nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái phát
Lịch sử các yếu tố nguy cơ:	Yếu tố vật chủ (chẳng hạn như yếu tố di truyền, bất thường bẩm sinh / phát triển, v.v.). Khói thuốc lá. Hút nhiên liệu nấu ăn và sưởi ấm tại nhà. Bụi, hơi, khói, khí và các hóa chất khác trong nghề nghiệp.
Tiền sử gia đình mắc COPD và / hoặc các yếu tố thời thơ ấu:	Ví dụ, trẻ nhẹ cân, nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em.

Triệu chứng Khó thở mãn tính và tiến triển là triệu chứng đặc trưng nhất của COPD. Khó thở. Khó thở là một trong những nguyên nhân chính gây ra tàn tật và lo lắng trong COPD. Các thuật ngữ được sử dụng để mô tả tình trạng khó thở thay đổi theo từng cá nhân và theo nền văn hóa. Ho. Ho mãn tính thường là triệu chứng đầu tiên của COPD và thường bị bệnh nhân đánh giá thấp do hậu quả và / hoặc môi trường tiếp xúc với hút thuốc. Cách ly tiêu đờm. Lượng đờm thường xuyên> 3 tháng 2 năm liên tiếp là định nghĩa kinh điển của viêm phế quản mãn tính; một định nghĩa tùy tiện không phản ánh đầy đủ các loại đờm đã được báo cáo trong COPD. Bệnh nhân tiết nhiều đờm có thể bị giãn phế quản ẩn. Lắc lư và áp bức trong lồng ngực. Thở khò khè và tức ngực có thể thay đổi theo từng ngày và trong vòng một ngày. Các dấu hiệu bổ sung trong bệnh nặng. Mệt mỏi, sụt cân và chán ăn thường gặp ở những bệnh nhân COPD nặng hơn. Lịch sử Bệnh Bệnh sử chi tiết của bất kỳ bệnh nhân nào bị hoặc nghi ngờ mắc COPD nên bao gồm: Tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như hút thuốc và tiếp xúc với môi trường hoặc nghề nghiệp. tiền sử bệnh, bao gồm hen suyễn, dị ứng, viêm xoang hoặc polyp mũi; nhiễm trùng đường hô hấp ở thời thơ ấu; các bệnh mãn tính về đường hô hấp và không hô hấp khác. Tiền sử gia đình mắc COPD hoặc bệnh hô hấp mãn tính khác. Hình thái phát triển triệu chứng: tuổi khởi phát, kiểu triệu chứng, "cảm lạnh mùa đông" thường xuyên hoặc kéo dài hơn, và tình trạng thiếu thốn xã hội. Tiền sử các đợt cấp hoặc các lần nhập viện trước đó vì bệnh hô hấp. Sự hiện diện của các bệnh đồng thời, chẳng hạn như bệnh tim, loãng xương, hệ thống cơ xương, cũng như các khối u ác tính. Tác động của bệnh đối với cuộc sống của bệnh nhân, bao gồm hạn chế hoạt động, mất việc làm và hậu quả kinh tế, và cảm giác trầm cảm hoặc lo lắng. Hỗ trợ xã hội và gia đình của bệnh nhân. Cơ hội giảm thiểu các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là hút thuốc lá. Kiểm tra thể chất Mặc dù quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe tổng thể, khám sức khỏe hiếm khi giúp chẩn đoán COPD. Các dấu hiệu vật lý của giới hạn / tăng thông khí thường không được phát hiện cho đến khi chức năng phổi bị suy giảm đáng kể. Phép đo Spirometry là phép đo có thể tái lập và khách quan nhất về giới hạn luồng không khí. Đây là một xét nghiệm không xâm lấn và giá cả phải chăng. Có thể thực hiện phép đo phế dung chất lượng tốt ở bất kỳ cơ sở y tế nào; tất cả các nhân viên y tế chăm sóc những người bị COPD phải được tiếp cận với phương pháp đo phế dung. Sau khi dùng thuốc giãn phế quản, tỷ lệ FEV1 / FVC cố định<0.70 является критерием спирометрического ограничения воздушного потока. Этот критерий является простым и независимым от референтных значений и используется в многочисленные клинические испытания. Однако, это может привести к более частому диагностики ХОБЛ в пожилом возрасте, и менее частым диагнозом у взрослых <45 лет, особенно при легком течении заболевания, по сравнению с отсечкой, основанная на точке отсчета по нижней границе нормы (lower limit of normal (LLN) значения ОФВ1/ФЖЕЛ. Ряд ограничений возникает при использовании LLN в качестве диагностического критерия для спирометрических обструкции: 1) LLN значения зависят от выбора эталонных значений, после бронходилататора ОФВ1, 2) нет таких пролонгированных исследований, которые проверяют с помощью LLN, и 3) исследования с использованием LLN в популяциях, где курение не является основной причиной ХОБЛ отсутствуют. Определение нормальной спирометрией определено новый подходом Global Lung Initiative (GLI) глобальной инициативе легких (ГЛИ)., Используя GLI уравнений, Z-значения были рассчитаны для ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ и по сравнению с фиксированным соотношением данных. Полученные данные свидетельствуют, что среди взрослых с GLI – определенными спирометрия, использование фиксированного коэффициента может неправильно отбирать лиц, имеющих респираторные нарушения. Эти результаты ждут дополнительные исследования в других исследованиях. Риск неправильной диагностики и лечения с использованием фиксированного коэффициента в качестве диагностического критерия, ограничен поскольку спирометрия-это только один параметр, используемый для установления клинического диагноза ХОБЛ. Золотой стандарт с использованием фиксированного коэффициента LLN является диагностически простым и согласованным что являются важнейшим для занятого клинициста. Оценивать степень обратимости ограничения воздушного потока (например, измерение ОФВ1 до и после бронходилататора или глюкокортикостероиды), чтобы сделать терапевтические решения не рекомендуется так как это не помощь в диагностике ХОБЛ, а дифференцировать ХОБЛ от астмы, или предсказать долгосрочный ответ на лечение. У бессимптомных лиц без воздействия табака или других вредных раздражителей, скрининг спирометрии не показан. Однако у пациентов с симптомами и/или факторами риска (например, >Nhiễm trùng ngực 20 năm hoặc tái phát), chẩn đoán COPD đáng tin cậy là tương đối cao và cần cân nhắc sử dụng phương pháp đo phế dung. Các hướng dẫn GOLD khuyến khích thực hiện phép đo phế dung ở những bệnh nhân có các triệu chứng và / hoặc các yếu tố nguy cơ, nhưng không phải là việc kiểm tra phế dung thường quy ở những người không có triệu chứng không có các yếu tố nguy cơ COPD. Lớp Các mục tiêu đánh giá COPD để lựa chọn liệu pháp là: 1) xác định mức độ hạn chế luồng khí; 2) xác định tác động của nó đối với bệnh nhân và tình trạng sức khỏe; 3) xác định nguy cơ xảy ra các sự kiện trong tương lai (ví dụ, đợt cấp, nhập viện hoặc tử vong). Để đạt được những mục tiêu này, các khía cạnh sau của bệnh cần được xem xét riêng biệt trong đánh giá COPD: Sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các bất thường về phế dung kế Tình trạng hiện tại và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. được thực hiện sau khi dùng đủ liều ít nhất một loại thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng ngắn để giảm thiểu sự biến đổi. Vai trò của phế dung kế trong chẩn đoán, đánh giá và theo dõi COPD được tóm tắt trong Bảng 2. Chẩn đoánĐánh giá mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn luồng khí (để tiên lượng) Theo dõi Quyết định điều trị Dược lý trong các trường hợp riêng lẻ (mâu thuẫn giữa đo phế dung và mức độ triệu chứng Xem xét chẩn đoán thay thế khi các triệu chứng không tương xứng với mức độ tắc nghẽn luồng khí Không dùng thuốc (tức là các thủ thuật can thiệp) Xác định tỷ lệ của sự suy giảm ban 2. Vai trò của phép đo phế dung Ban 2. Vai trò của phép đo phế dung

Chẩn đoán Đánh giá mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn luồng khí (để tiên lượng) đánh giá tiếp theo Trị liệu Dược lý trong các trường hợp được chọn (ví dụ, sự khác biệt giữa phép đo phế dung và mức độ của các triệu chứng). Xem xét các chẩn đoán thay thế khi các triệu chứng không cân xứng với mức độ luồng không khí Không dùng thuốc (ví dụ, các thủ thuật can thiệp). Xác định nhanh chóng

Đánh giá triệu chứng COPD trước đây được coi là một căn bệnh đặc trưng bởi tình trạng khó thở. Các bảng câu hỏi về chứng khó thở đơn giản như Bảng câu hỏi của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh sửa đổi (mMRC) được coi là đủ để đánh giá các triệu chứng. Tuy nhiên, bệnh nhân COPD chịu được khó thở tốt. Vì lý do này, nên đánh giá toàn diện các triệu chứng. Các bảng câu hỏi sức khỏe cụ thể về bệnh toàn diện nhất bao gồm Bảng câu hỏi về đường hô hấp mãn tính (CRQ) 53 và St. Bảng câu hỏi về Hô hấp của George (SGRQ). Có 2 chỉ số quá khó sử dụng trong thực hành lâm sàng, nhưng với ít chỉ số hơn, ví dụ như Xét nghiệm Đánh giá COPD (CATTM) là phù hợp. Lựa chọn ngưỡng điểm SGRQ< 25 не редкость у пациентов с ХОБЛ и оценки ≥ 25 очень редко у здоровых людей. Эквивалентные точки для CATTM составляет 10. Порог mMRC ≥ 2 используется для разделения “меньше одышка” от “более одышка”. Оценка риска обострений Лучшим предиктором частых обострений (определяется как ≥ 2 обострений в год) – это история ранее случившихся событий. Госпитализации в связи с обострением ХОБЛ имеет плохой прогноз и повышенный риск смерти. Уровень эозинофилов крови. Пост анализ двух клинических испытаний у больных с обострением ХОБЛ история показала, что высокое количество эозинофилов в крови может предсказать, увеличение частоты обострения у больных, получавших бета агонисты длительного действия (ДДБА) (LABA) (без ингаляционных кортикостероидов, ИКС inhaled corticosteroid, ICS). Лечебный эффект от ИС/ЛАБА против ЛАБА на обострения была выше у пациентов с более высоких эозинофилов в крови. Эти данные свидетельствуют о том, что эозинофилы в крови являются 1) биомаркера риска обострения у пациентов с наличием в анамнезе обострений и 2) может предсказать последствия применения ИКС на предотвращение обострения. Перспективные испытания, необходимые для проверки подсчета эозинофилов крови для прогнозирования влияния ИКС, определять пороговую величину крови эозинофилов, которая предсказывает риск обострения и прояснить значения снижения эозинофилов в крови, которые могут быть использованы в клинической практике. Đánh giá các bệnh mãn tính đồng thời (bệnh đi kèm) Bệnh nhân COPD thường có các bệnh đi kèm mãn tính quan trọng trong khi COPD là một thành phần quan trọng của một bệnh lý đa bệnh, đặc biệt là ở người cao tuổi. Báo cáo ABCD GOLD 2011 được sửa đổi Điểm COPD tích lũy “Công cụ” là một bước tiến lớn so với hệ thống tính điểm đơn giản cho phép đo phế dung so với Báo cáo GOLD dễ bị tổn thương vì nó bao gồm các kết quả bệnh nhân dài hạn và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phòng ngừa đợt cấp trong quản lý COPD. Tuy nhiên, có những hạn chế quan trọng. Điểm số ABCD "hoạt động" không tốt hơn điểm đo phế dung để dự đoán tỷ lệ tử vong hoặc các kết quả sức khỏe quan trọng khác. Ngoài ra, kết quả nhóm “D” bị thay đổi ở hai thông số: chức năng phổi và / hoặc tiền sử đợt cấp, điều này rất khó hiểu. Để giải quyết những vấn đề này, Báo cáo VÀNG 2017 cung cấp một bản cải tiến về điểm số ABCD để tách điểm đo phế dung thành các nhóm "ABCD". Theo một số khuyến nghị về liệu pháp, đặc biệt là các liệu pháp dược lý, các nhóm ABCD chỉ bắt nguồn từ các triệu chứng và tiền sử đợt cấp của bệnh nhân. Tuy nhiên, phép đo phế dung, kết hợp với các triệu chứng và tiền sử đợt cấp của bệnh nhân, vẫn rất quan trọng để chẩn đoán, tiên lượng và xem xét các phương pháp điều trị quan trọng khác, đặc biệt là điều trị không dùng thuốc. Phương pháp đánh giá mới này được thể hiện trong Hình 2.
Cơm. 2. Công cụ đánh giá công cụ ABCD Hình 2. Công cụ đánh giá ABCD đã được tinh chỉnh Đánh giá chỉ ra rằng bệnh nhân nên đo phế dung kế để xác định mức độ nghiêm trọng của giới hạn luồng khí (tức là cấp phế dung). Họ cũng nên được đánh giá về chứng khó thở bằng bảng câu hỏi mMRC hoặc các triệu chứng bằng CATTM. Cuối cùng, tiền sử các đợt cấp của họ (bao gồm cả các lần nhập viện trước đó) nên được ghi lại. Con số cung cấp thông tin về mức độ nghiêm trọng của việc hạn chế luồng không khí (phế dung từ cấp 1 đến cấp 4), trong khi chữ cái (nhóm A đến D) cung cấp thông tin về gánh nặng của triệu chứng và nguy cơ đợt cấp của nó. FEV1 là một thông số rất quan trọng ở cấp độ dân số trong việc dự đoán các kết quả lâm sàng quan trọng như tử vong và nhập viện hoặc chuyển sang các phương pháp điều trị không dùng thuốc như cắt bỏ phổi hoặc ghép phổi. Tuy nhiên, ở cấp độ bệnh nhân riêng lẻ, FEV1 mất độ chính xác và do đó không thể được sử dụng riêng lẻ để xác định tất cả các lựa chọn điều trị. Ngoài ra, trong một số trường hợp, ví dụ, trong quá trình nhập viện hoặc đến khám khẩn cấp tại phòng khám đa khoa hoặc phòng cấp cứu, để xác định tình trạng của bệnh nhân dựa trên các triệu chứng và tiền sử đợt cấp, không phụ thuộc vào giá trị của phế dung kế, cho phép các bác sĩ phát triển. một kế hoạch điều trị dựa trên phác đồ ABCD sửa đổi. Cách tiếp cận này thừa nhận những hạn chế của FEV1 trong các quyết định điều trị đối với quản lý bệnh nhân riêng lẻ và nhấn mạnh tầm quan trọng của các triệu chứng của bệnh nhân và nguy cơ đợt cấp trong việc hướng dẫn các liệu pháp điều trị COPD. Phân biệt giới hạn luồng không khí với các thông số lâm sàng làm cho nó rõ ràng hơn, được đánh giá và xếp hạng. Điều này sẽ tạo điều kiện thuận lợi hơn cho các khuyến nghị điều trị dựa trên thông số chính xác dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân tại bất kỳ thời điểm nào. Thí dụ. Xem xét hai bệnh nhân - bệnh nhân FEV1<30% прогнозов, баллы CAT 18 и без обострений в прошлом году, а другой с тремя обострений в течение года. Оба были помечены GOLD D в схеме классификации. Однако, с новой предложенной схеме, пациент с 3 обострений в течение года будет маркироваться GOLD 4 класс, группа D. B ндивидуальные решения по фармакотерапевтических подходe будет использовать рекомендации, основанные на оценке АВСD лечить пациента основной проблемой в это время, т. е. персистирующие обострения. Другой пациент, который не имел обострений, будет классифицироваться как GOLD класс 4, группы В. У таких больных, помимо медикаментозного лечения и реабилитации - резекцмя лёгкого, трансплантация легких или буллэктомия bullectomy могут быть важные терапевтические рекомендации с учетом тяжести симптом и уровня снижения спирометрии.. Альфа-1-антитрипсина дефицит Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем пациентам с диагнозом ХОБЛ один раз скрининг на Альфа-1-антитрипсина дефицит. Низкая концентрация (< 20% нормальном) свидетельствует о недостаточности гомозиготной. Члены семьи должны обследоваться и совместно с пациентом в специализированных центры за консультацией и управления. Дополнительные исследования Для того, чтобы исключить другие сопутствующие заболевания, способствующие респираторных симптомов или в случаях, когда пациенты не отвечают на лечение, как и ожидалось, дополнительные испытания могут быть необходимы. Грудной визуализации (рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки); оценка легочных объемов и/или диффузионной способностью, оксиметрии и газов артериальной крови измерение и тестирование и оценку физической активности следует выполнить. Составные(комбинированные) шкалы. The BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise) способ дает комплексный счет, что является лучшим предиктором последующего выживания, чем любой отдельный компонент. Простые альтернативы, которые не включают нагрузочное тестирование необходимо проверки для пригодности для рутинного клинического использования. Дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов, особенности с астмой и ХОБЛ могут сосуществовать. Условия астма-ХОБЛ перекрестный синдром (АХПС) Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) или астма-ХОБЛ перекрест (АХП) Asthma-COPD Overlap (ACO) признает наложение этих двух распространенных заболеваний, вызывающих хроническое ограничение воздушного потока, а не ярко выраженный синдром. Большинство других возможных дифференциальных диагнозов легче отличить от ХОБЛ. Другие соображения. Некоторые пациенты без признаков ограничения воздушного потока имеют доказательства структурные болезни легких на снимках грудной клетки (эмфизема, ателектаз, утолщение стенки дыхательных путей). Такие пациенты могут сообщать обострений респираторных симптомов или даже требуют лечения респираторных препаратов на хронической основе. Являются ли эти пациенты имеют острый или хронический бронхит, стойкая форма бронхиальной астмы или более ранней презентации что станет с ХОБЛ как в настоящее время определено, остается неясным и требует дальнейшего изучения. Профилактика и поддерживающая терапия

Những điểm chính Ngừng hút thuốc là chìa khóa. Liệu pháp dược và nicotin làm tăng thời gian thay thế việc cai thuốc lá . Hiệu quả và độ an toàn của việc sử dụng thuốc lá điện tử như một biện pháp hỗ trợ cai thuốc lá là không chắc chắn. Điều trị bằng thuốc có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng COPD, giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt cấp, đồng thời cải thiện sức khỏe và khả năng chịu đựng khi tập thể dục. Mỗi phác đồ điều trị bằng thuốc nên được cá nhân hóa và hướng dẫn theo mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, nguy cơ đợt cấp, tác dụng phụ, bệnh đi kèm, tính sẵn có và chi phí của thuốc, đáp ứng của bệnh nhân, sở thích và khả năng sử dụng các thiết bị phân phối thuốc khác nhau. Kỹ thuật hít phải được đánh giá thường xuyên. Tiêm phòng cúm và phế cầu làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp dưới. Phục hồi chức năng phổi cải thiện các triệu chứng, chất lượng cuộc sống, thể chất và cảm xúc tham gia vào các hoạt động hàng ngày. Ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu mãn tính nghiêm trọng, liệu pháp oxy dài hạn giúp cải thiện khả năng sống sót. Ở những bệnh nhân COPD ổn định và giảm bão hòa nhẹ khi nghỉ ngơi hoặc tập thể dục, liệu pháp oxy dài hạn không nên được thực hiện thường quy, tuy nhiên, cần xem xét các yếu tố riêng của từng bệnh nhân. Ở những bệnh nhân bị tăng CO2 máu mãn tính nặng và có tiền sử nhập viện vì suy hô hấp cấp, thông khí không xâm nhập kéo dài có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và ngăn ngừa tình trạng tái phát. Ở một số bệnh nhân bị khí phế thũng nặng không thể chăm sóc y tế tối ưu, điều trị can thiệp phẫu thuật và nội soi phế quản có thể có lợi. Phương pháp tiếp cận giảm nhẹ có hiệu quả trong việc kiểm soát các triệu chứng trong COPD nâng cao.

Liệu pháp Phòng ngừa và Duy trì

những điểm chính Bỏ hút thuốc là chìa khóa. Điều trị bằng dược phẩm và thay thế nicotine làm tăng việc kiêng hút thuốc lâu dài Hiệu quả và độ an toàn của thuốc lá điện tử như một biện pháp hỗ trợ cai thuốc lá là không chắc chắn. Liệu pháp dược lý có thể làm giảm các triệu chứng COPD, giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt cấp, đồng thời cải thiện tình trạng sức khỏe và tập thể dục Mỗi phác đồ điều trị bằng dược lý nên được cá nhân hóa và hướng dẫn theo mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, nguy cơ đợt cấp, tác dụng phụ, bệnh đi kèm, tính sẵn có và chi phí của thuốc cũng như phản ứng, sở thích và khả năng sử dụng các loại thuốc khác nhau của bệnh nhân. Kỹ thuật hít cần được đánh giá Tiêm phòng cúm và phế cầu làm giảm tỷ lệ mắc bệnh đường hô hấp dưới Phục hồi chức năng phổi cải thiện các triệu chứng, chất lượng cuộc sống và tham gia vào thể chất và cảm xúc trong cuộc sống hàng ngày Ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu mãn tính khi nghỉ ngơi nghiêm trọng, liệu pháp oxy dài hạn cải thiện Ở những bệnh nhân COPD ổn định và giảm bão hòa trung bình do nghỉ ngơi hoặc tập thể dục, điều trị oxy dài hạn không nên được chỉ định thường quy, tuy nhiên, các yếu tố của từng bệnh nhân nên được Ở những bệnh nhân bị tăng CO2 máu mãn tính nặng và có tiền sử nhập viện vì suy hô hấp cấp, thông khí không xâm nhập lâu dài có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và ngăn ngừa tái nhập viện. Ở một số bệnh nhân có khí phế thũng tiên tiến khó chịu được chăm sóc y tế tối ưu, phương pháp điều trị can thiệp phẫu thuật hoặc nội soi có thể được

Phương pháp tiếp cận giảm nhẹ có hiệu quả trong việc kiểm soát các triệu chứng trong COPD nâng cao. Bỏ hút thuốc Bỏ hút thuốc ảnh hưởng đến tiền sử tự nhiên của COPD. Nếu các nguồn lực và thời gian hiệu quả được dành riêng cho việc cai thuốc lá, có thể đạt được tỷ lệ bỏ thuốc lá thành công trong thời gian dài lên đến 25%. Sản phẩm thay thế nicotine. Liệu pháp thay thế nicotin làm tăng thời gian kiêng hút thuốc lâu dài và hiệu quả hơn giả dược. Thuốc lá điện tử ngày càng được sử dụng như một hình thức điều trị thay thế nicotine, mặc dù hiệu quả của chúng vẫn còn nhiều tranh cãi. Sản phẩm dược phẩm. Varenicline, bupropion, và nortriptyline làm tăng những người bỏ thuốc lâu dài, nhưng nên được sử dụng như một phần của chương trình can thiệp chứ không phải là can thiệp duy nhất. Các chương trình cai thuốc lá. Chương trình cai thuốc năm bước đóng vai trò như một khuôn khổ cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để giúp bệnh nhân bỏ thuốc lá. Tư vấn do các chuyên gia chăm sóc sức khỏe cung cấp làm tăng đáng kể việc tự bỏ thuốc lá. Sự kết hợp giữa dược trị liệu và hỗ trợ hành vi giúp cải thiện tỷ lệ cai thuốc lá. Chủng ngừa Thuốc chủng ngừa Cúm và Phế cầu Tiêm phòng vắc-xin Cúm giúp giảm bệnh tật nghiêm trọng, tử vong, nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành và tổng số đợt cấp. Các loại vắc-xin có chứa vi-rút đã bị giết hoặc sống bất hoạt được khuyến cáo vì chúng có hiệu quả hơn ở bệnh nhân cao tuổi mắc COPD. Tiêm phòng phế cầu với PCV13 và PPSV23 được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ≥ 65 tuổi (xem Bảng C2 trong Phụ lục Bổ sung). Thuốc điều trị COPD ổn định Tổng quan về thuốc Liệu pháp dược lý cho COPD làm giảm các triệu chứng, tần suất và mức độ nghiêm trọng của đợt cấp, đồng thời cải thiện khả năng chịu tập thể dục và tình trạng sức khỏe. Các loại thuốc hiện có không thể đảo ngược sự suy giảm chức năng phổi trong thời gian dài. Các nhóm thuốc được sử dụng để điều trị COPD được trình bày trong Bảng C3 của Phụ lục Bổ sung. Sự lựa chọn trong mỗi nhóm phụ thuộc vào sự sẵn có và chi phí của thuốc và đáp ứng lâm sàng thuận lợi được cân bằng đối với các tác dụng phụ. Mỗi phác đồ điều trị nên được cá nhân hóa vì mối quan hệ giữa mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, mức độ tắc nghẽn và mức độ nghiêm trọng của đợt cấp khác nhau giữa các bệnh nhân. Thuốc giãn phế quản Thuốc giãn phế quản làm tăng FEV1, giảm siêu lạm phát khi nghỉ ngơi và trong khi tập thể dục, và cải thiện hiệu suất thể chất. Thuốc giãn phế quản thường được dùng thường xuyên để ngăn ngừa hoặc giảm các triệu chứng. Độc tính phụ thuộc vào liều lượng. Beta2-agonists. Thuốc chủ vận beta2-adrenergic, bao gồm thuốc chủ vận Beta2 tác dụng ngắn (SABA) và thuốc chủ vận beta2 tác dụng dài (LABA) Tác dụng kéo dài có tác dụng làm giãn cơ trơn đường thở khi nghỉ ngơi và xuất hiện rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân nhạy cảm. Run quá mức xảy ra ở một số bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chủ vận beta2-adrenergic liều cao hơn. Cần dùng steroid đường uống. Thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA) cải thiện các triệu chứng và điều trị tình trạng sức khỏe, tăng hiệu quả phục hồi chức năng phổi và giảm số đợt cấp và số lần nhập viện liên quan. Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy rất nhiều ảnh hưởng của nó đối với tỷ lệ điều trị đợt cấp của LAMA (tiotropium) so với điều trị LABA. Một sự gia tăng nhỏ bất ngờ về các biến cố tim mạch đã được báo cáo ở bệnh nhân COPD thường xuyên dùng ipratropium bromide. Một nghiên cứu lớn báo cáo không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, CVD, hoặc các đợt cấp khi sử dụng tiotropium dưới dạng ống hít bột khô so với ống hít Respimat®. Metylxanthin. Theophylline là một thuốc giãn phế quản nhẹ trong COPD ổn định, và cải thiện FEV1 và chứng khó thở khi được thêm vào salmeterol. Có những dữ liệu hạn chế và mâu thuẫn về tác dụng của theophylline liều thấp đối với tỷ lệ đợt cấp. Độc tính phụ thuộc vào liều lượng, đây là một vấn đề vì hầu hết các hiệu ứng xảy ra ở liều độc. Kết hợp Liệu pháp giãn phế quản Kết hợp các thuốc có cơ chế và thời gian tác dụng khác nhau có thể làm tăng mức độ giãn phế quản với nguy cơ tác dụng phụ thấp hơn so với việc tăng liều của một thuốc giãn phế quản đơn lẻ (Bảng 3). Có nhiều sự kết hợp LABA và LAMA trong một ống hít duy nhất (Bảng S3). Những sự kết hợp này cải thiện chức năng phổi so với giả dược và có tác động lớn hơn đến kết quả được báo cáo của bệnh nhân so với đơn trị liệu. LABA / LAMA cải thiện các triệu chứng và tình trạng sức khỏe ở bệnh nhân COPD, hiệu quả hơn thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài đơn thuần trong việc ngăn ngừa đợt cấp và giảm đợt cấp ở mức độ lớn hơn so với kết hợp ICS LABA. bàn số 3 Thuốc giãn phế quản cho COPD ổn định

Thuốc giãn phế quản dạng hít trong COPD là trọng tâm của việc kiểm soát triệu chứng và thường được dùng thường xuyên để ngăn ngừa hoặc làm giảm các triệu chứng (Bằng chứng A). Sử dụng SABA hoặc SAMA thường xuyên và khi cần thiết sẽ cải thiện FEV1 và các triệu chứng (Bằng chứng A). Sự kết hợp của SABA và SAMA vượt trội hơn so với thuốc đơn thuần trong việc cải thiện FEV1 và các triệu chứng (Bằng chứng A). LABA và LAMA cải thiện đáng kể chức năng phổi, khó thở, tình trạng sức khỏe và giảm tỷ lệ đợt cấp (Bằng chứng A). LAMA có tác động lớn hơn đến việc giảm đợt cấp so với LABA (Bằng chứng A) và giảm số lần nhập viện (Bằng chứng B). Điều trị kết hợp LABA và LAMA làm tăng FEV1 và giảm các triệu chứng so với đơn trị liệu (Bằng chứng A). Điều trị kết hợp LABA và LAMA làm giảm số đợt cấp so với đơn trị liệu (Bằng chứng B) hoặc ICS / LABA (Bằng chứng B). Tiotropium cải thiện hiệu quả của việc phục hồi chức năng phổi trong việc cải thiện hoạt động thể chất (Bằng chứng B). Theophylline có ít tác dụng như một thuốc giãn phế quản trong COPD ổn định (Bằng chứng A), có liên quan đến các tác dụng triệu chứng khiêm tốn (Bằng chứng B).

Bàn số 3. Thuốc giãn phế quản trong COPD ổn định

Thuốc giãn phế quản dạng hít trong COPD là trung tâm để kiểm soát triệu chứng và thường được sử dụng thường xuyên để ngăn ngừa hoặc giảm các triệu chứng (Bằng chứng A). Sử dụng SABA hoặc SAMA thường xuyên và khi cần thiết sẽ cải thiện FEV1 và các triệu chứng (Bằng chứng A). Sự kết hợp của SABA và SAMA là tốt hơn so với một trong hai thuốc trong việc cải thiện FEV1 và các triệu chứng (Bằng chứng A). LABA và LAMA cải thiện đáng kể chức năng phổi, khó thở, tình trạng sức khỏe và giảm tỷ lệ đợt cấp (Bằng chứng A). LAMA có tác dụng giảm đợt cấp nhiều hơn so với LABA (Bằng chứng A) và giảm số lần nhập viện (Bằng chứng B). Điều trị kết hợp với LABA và LAMA làm tăng FEV 1 và giảm các triệu chứng so với đơn trị liệu (Bằng chứng A). Điều trị kết hợp LABA và LAMA làm giảm các đợt cấp so với đơn trị liệu (Bằng chứng B) hoặc ICS / LABA (Bằng chứng B). Tiotropium cải thiện hiệu quả của việc phục hồi phổi trong việc tăng hiệu suất tập thể dục (Bằng chứng B). Theophylline có tác dụng giãn phế quản nhỏ trong COPD ổn định (Bằng chứng A) có liên quan đến lợi ích điều trị triệu chứng khiêm tốn (Bằng chứng B).

Chất chống viêm Đợt cấp là tiêu chí lâm sàng chính được sử dụng để đánh giá hiệu quả của thuốc chống viêm (Bảng 4). Bảng 4 Liệu pháp chống viêm trong COPD ổn định

Corticosteroid dạng hít ICS kết hợp với LABA có hiệu quả hơn các thành phần đơn lẻ trong việc cải thiện chức năng và sức khỏe của phổi và giảm các đợt cấp ở bệnh nhân COPD từ vừa đến rất nặng (Bằng chứng A). Điều trị thường xuyên với ICS làm tăng nguy cơ phát triển bệnh viêm phổi, đặc biệt là ở những người bị bệnh nặng (Bằng chứng A). Liệu pháp hít ba lần với ICS / LAMA / LABA cải thiện chức năng phổi, các triệu chứng và tình trạng sức khỏe (Bằng chứng A) và giảm số đợt cấp (Bằng chứng B) so với đơn trị liệu ICS / LABA hoặc LAMA. Glucocorticoid đường uống Sử dụng glucocorticoid đường uống trong thời gian dài có nhiều tác dụng phụ (Bằng chứng A) và không có bằng chứng về lợi ích (Bằng chứng C). Chất ức chế PDE4 Ở những bệnh nhân bị viêm phế quản mãn tính, COPD nặng và rất nặng và các đợt cấp: o Chất ức chế PDE4 cải thiện chức năng phổi và giảm đợt cấp từ trung bình đến nặng (Bằng chứng A). o Chất ức chế PDE4 cải thiện chức năng phổi và giảm đợt cấp ở những bệnh nhân đang sử dụng liều cố định của phối hợp LABA / ICS (Bằng chứng B). Thuốc kháng sinh Điều trị dài hạn với azithromycin và erythromycin làm giảm các đợt cấp trong vòng một năm (Bằng chứng A). Điều trị bằng azithromycin có liên quan đến việc tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc (Bằng chứng A) và giảm thính lực (Bằng chứng B). Mucolytics / chất chống oxy hóa Sử dụng ACETYLCYSTEINE và carbocysteine ​​thường xuyên làm giảm nguy cơ đợt cấp ở một số quần thể nhất định (Bằng chứng B). Các loại thuốc chống viêm khác Simvastatin không ngăn ngừa đợt cấp ở bệnh nhân COPD có nguy cơ tăng đợt cấp và không có chỉ định điều trị bằng statin (Bằng chứng A). Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng statin có thể có tác dụng có lợi đối với một số kết cục ở những bệnh nhân COPD được điều trị các dấu hiệu chuyển hóa và tim mạch (Bằng chứng C). Chất điều chỉnh leukotriene chưa được thử nghiệm đầy đủ ở bệnh nhân COPD.

Bảng 4. Liệu pháp chống viêm trong COPD ổn định

Corticosteroid dạng hít

ICS kết hợp với LABA có hiệu quả hơn các thành phần riêng lẻ trong việc cải thiện chức năng phổi và tình trạng sức khỏe và giảm đợt cấp ở bệnh nhân đợt cấp và COPD từ trung bình đến rất nặng ( Bằng chứng A). Điều trị thường xuyên với ICS làm tăng nguy cơ viêm phổi, đặc biệt là ở những người bị bệnh nặng ( Bằng chứng A). Liệu pháp hít ba lần ICS / LAMA / LABA cải thiện chức năng phổi, các triệu chứng và tình trạng sức khỏe ( Bằng chứng A) và giảm các đợt cấp ( Bằng chứng B) so với đơn trị liệu ICS / LABA hoặc LAMA.

glucocorticoid đường uống

Sử dụng glucocorticoid đường uống trong thời gian dài có nhiều tác dụng phụ ( Bằng chứng A) mà không có bằng chứng về lợi ích ( Bằng chứng C).

Chất ức chế PDE4

Ở những bệnh nhân bị viêm phế quản mãn tính, COPD từ nặng đến rất nặng và có tiền sử đợt cấp: Chất ức chế PDE4 cải thiện chức năng phổi và giảm các đợt cấp vừa và nặng ( Bằng chứng A). Chất ức chế PDE4 cải thiện chức năng phổi và giảm đợt cấp ở những bệnh nhân đang sử dụng kết hợp LABA / ICS liều cố định ( Bằng chứng B).

Thuốc kháng sinh

Liệu pháp azithromycin và erythromycin dài hạn làm giảm các đợt cấp trong một năm ( Bằng chứng A). Điều trị bằng azithromycin có liên quan đến việc tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc ( Bằng chứng A) và kiểm tra khả năng nghe kém ( Bằng chứng B).

Mucolytics / chất chống oxy hóa

Sử dụng NAC và carbocysteine ​​thường xuyên làm giảm nguy cơ đợt cấp ở một số nhóm dân cư được chọn ( Bằng chứng B).

Các chất chống viêm khác

Simvastatin không ngăn ngừa đợt cấp ở bệnh nhân COPD có nguy cơ tăng đợt cấp và không có chỉ định điều trị bằng statin ( Bằng chứng A). Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng statin có thể có tác động tích cực đến một số kết quả ở những bệnh nhân COPD được điều trị theo chỉ định tim mạch và chuyển hóa ( Bằng chứng C). Chất điều chỉnh leukotriene chưa được thử nghiệm đầy đủ ở bệnh nhân COPD.

Corticosteroid dạng hít ICS kết hợp với LABA có hiệu quả hơn các thành phần riêng lẻ trong việc cải thiện chức năng và sức khỏe của phổi và giảm đợt cấp ở bệnh nhân đợt cấp COPD từ trung bình đến rất nặng (Bằng chứng A). Điều trị thường xuyên với ICS làm tăng nguy cơ phát triển bệnh viêm phổi, đặc biệt là ở những người bị bệnh nặng (Bằng chứng A). Liệu pháp hít ba lần với ICS / LAMA / LABA cải thiện chức năng phổi, các triệu chứng và tình trạng sức khỏe (Bằng chứng A) và giảm số đợt cấp (Bằng chứng B) so với đơn trị liệu ICS / LABA hoặc LAMA. Glucocorticoid đường uống Sử dụng glucocorticoid đường uống trong thời gian dài có nhiều tác dụng phụ (Bằng chứng A) và không có bằng chứng về lợi ích (Bằng chứng C). Thuốc ức chế PDE4 Ở bệnh nhân viêm phế quản mãn tính, COPD nặng và rất nặng và đợt cấp: o Thuốc ức chế PDE4 cải thiện chức năng phổi và giảm đợt cấp từ trung bình đến nặng (Bằng chứng A). o Chất ức chế PDE4 cải thiện chức năng phổi và giảm đợt cấp ở những bệnh nhân đang sử dụng liều cố định của phối hợp LABA / ICS (Bằng chứng B). Thuốc kháng sinh Điều trị dài hạn với azithromycin và erythromycin làm giảm các đợt cấp trong vòng một năm (Bằng chứng A). Điều trị bằng azithromycin có liên quan đến việc tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc (Bằng chứng A) và giảm thính lực (Bằng chứng B). Thuốc tiêu mỡ / chất chống oxy hóa Sử dụng ACETYLCYSTEINE và carbocysteine ​​thường xuyên làm giảm nguy cơ đợt cấp ở một số quần thể nhất định (Bằng chứng B). Các thuốc chống viêm khác Simvastatin không ngăn ngừa đợt cấp ở bệnh nhân COPD có nguy cơ tăng đợt cấp và không có chỉ định điều trị bằng statin (Bằng chứng A). Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng statin có thể có tác dụng có lợi đối với một số kết cục ở những bệnh nhân COPD được điều trị các dấu hiệu chuyển hóa và tim mạch (Bằng chứng C). Chất điều chỉnh leukotriene chưa được thử nghiệm đầy đủ ở bệnh nhân COPD. Corticosteroid dạng hít Ở những bệnh nhân COPD vừa hoặc nặng và đợt cấp, corticosteroid dạng hít (ICS) dạng hít (ICS) kết hợp với LABA có hiệu quả hơn một trong hai thành phần trong việc cải thiện chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và giảm đợt cấp. Tuy nhiên, liệu pháp phối hợp không ảnh hưởng đến khả năng sống sót. Việc sử dụng ICS dẫn đến tỷ lệ nhiễm nấm Candida miệng, khàn tiếng, da xanh và viêm phổi. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị viêm phổi bao gồm những người hiện đang hút thuốc,> 55 tuổi, có tiền sử đợt cấp trước đó hoặc bị viêm phổi, Chỉ số khối cơ thể (BMI)<25 кг/м2, низкий MRC класс одышка и/или резкого ограничения потока воздуха. Результаты РКИ не дали однозначных результатов относительно риска снижения плотности костной ткани и переломы при лечении ICS. Обсервационные исследования предполагают, что лечение ICS может быть связан с повышенным риском диабета/плохого контроля сахарного диабета, катаракты и микобактериальные инфекций в том числе туберкулеза. Выводы по ICS. Исследования вывода обеспечивают противоречивые результаты, касающиеся последствий влияния на легочной функции, симптомов и обострений. Тройной ингаляционная терапия Сочетание LABA плюс LAMA плюс ICS (тройная терапия triple therapy) может улучшить функцию легких пациента и отдаленные результаты. и снизить риск обострения. Однако, ни одному РКИ не удалось продемонстрировать какую-либо выгоду из добавления ICS к LABA плюс LAMA на обострения.Больше доказательства необходимы, чтобы сравнить преимущества тройной терапии (LABA/LAMA/ICS) to LABA/LAMA. Пероральные глюкокортикоиды Пероральные глюкокортикоиды не играют никакой роли в хронической ежедневной лечение при ХОБЛ из-за отсутствия выгоды в сравнении с высокая частота системных осложнений. Фосфодиэстеразы-4 ингибиторы Roflumilast снижает среднетяжелых и тяжелых обострений лечение на фоне лечения системными кортикостероидами у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелым и очень тяжелым ХОБЛ, а также с историей обострений. Фосфодиэстеразы-4 (PDE4) ингибиторы имеют больше побочных эффектов, чем ингаляционные лекарства для ХОБЛ. Наиболее часто встречаются диарея, тошнота, снижение аппетита, потеря веса, боли в животе, нарушения сна и головная боль. Roflumilast следует избегать у пациентов с повышенной массой тела и применять с осторожностью у пациентов с депрессией. Антибиотики Азитромицин (250 мг/сут или 500 мг три раза в неделю) или эритромицина (500 мг два раза в день) в течение одного года снижает риск обострений у пациентов, склонных к обострениям.160-162 использовать Азитромицин показал снижение частоты обострений только у бывших курильщиков и было связано с увеличением заболеваемости бактериальной резистентности и нарушением слуха. Пульс моксифлоксацин терапии у пациентов с хроническим бронхитом и частыми обострениями не уменьшал частоты обострений. Муколитики (mucokinetics, mucoregulators) и антио ICS ксиданты (N – ацетилцистеин, карбоцистеин) Регулярное применение муколитических средств, таких как карбоцистеин и N-ацетилцистеин может уменьшать обострений и скромно улучшения состояния здоровья у больных, не получавших ICS. Другие лекарства с противовоспалительным потенциалом Хотя рандомизированные клинические исследования предполагают, что immunoregulators уменьшают тяжесть и частоту обострений, долгосрочные последствия такой терапии неизвестны. Nedocromil и лейкотриена модификаторы не были должным образом проверены при ХОБЛ. Нет никаких доказательств пользу, и некоторые доказательства вреда, после лечения анти-ФНО- Альфа антитела (инфликсимаб) при умеренной до тяжелой ХОБЛ. Симвастатин не предотвращает обострений у пациентов с ХОБЛ, которые не имели метаболических или сердечно-сосудистых показаний к терапии статинами. Ассоциацию между пользой статинов и улучшения результатов сообщили в обсервационном исследовании пациентов с ХОБЛ, которые получали их от сердечно-сосудистых и метаболических признаков. Нет никаких доказательств, что дополнительный прием витамина D уменьшает обострений в неотобранных пациентов. Вопросы, связанные с ингаляционным способом введения Обсервационные исследования выявили значимую связь между недостаточным использование ингалятора и контроль симптомом при ХОБЛ. Причины недостаточного использования ингалятор включают в себя пожилой возраст, использование нескольких устройств, и отсутствие предшествующего образования по технике ингаляции. Обучение улучшает технику ингаляции в некоторых, но не всех пациентов, особенно когда “учить-поддерживать”“teach-back”, реализуемого подхода. Другие Фармакологические методы лечения ХОБЛ представлены в таблице S4 в дополнительном приложении. Альфа-1-антитрипсина аугментации терапии. Обсервационные исследования предполагают снижение прогрессирования спирометрическое при Альфа-дефицит 1 антитрипсина у пациентов, получавших аугментации терапии в сравнении с не-леченных больных. Исследования с использованием чувствительных параметры прогрессирования эмфиземы определяется КТ подтверждают эффект на сохранении легочной ткани по сравнению с плацебо. Противокашлевые средства. Роль противокашлевые средства у пациентов с ХОБЛ являются неубедительными. Вазодилататоры. Имеющиеся исследования показывают ухудшение газообмена с небольшим улучшением при физических нагрузках или состояния здоровья у больных ХОБЛ. Phục hồi, giáo dục, tự quản Phục hồi chức năng phổi Phục hồi chức năng phổi là một can thiệp toàn diện dựa trên việc kiểm tra kỹ lưỡng bệnh nhân nội trú sau đó là các liệu pháp phù hợp với bệnh nhân (ví dụ: đào tạo, giáo dục, tự quản lý, can thiệp thay đổi hành vi để cải thiện sức khỏe thể chất và tâm lý và khuyến khích tuân thủ các hành vi chăm sóc sức khỏe). Trong bệnh nhân COPD). Lợi ích của việc phục hồi chức năng phổi là đáng kể (Bảng S5 trong Phụ lục bổ sung). Phục hồi chức năng phổi có thể làm giảm khả năng đọc và tử vong ở bệnh nhân sau đợt cấp gần đây (≤ 4 tuần trước khi nhập viện). Tuy nhiên, bắt đầu phục hồi chức năng phổi trước khi xuất viện có thể ảnh hưởng đến khả năng sống sót. Phục hồi chức năng phổi là một phương pháp quản lý ca tổng hợp bao gồm sự tham gia của nhiều chuyên gia và địa điểm chăm sóc sức khỏe, bao gồm cơ sở điều trị nội trú và ngoại trú, và / hoặc tại nhà của bệnh nhân. Giáo dục, tự quản và chăm sóc toàn diện Giáo dục. Cai thuốc lá, sử dụng đúng các thiết bị hít, phát hiện sớm các đợt cấp, đưa ra quyết định khi tìm kiếm sự trợ giúp, can thiệp phẫu thuật và xem xét các biện pháp phòng ngừa là những ví dụ về các chủ đề đào tạo. Tự quản lý. Các biện pháp tự điều chỉnh, sử dụng các kế hoạch hành động đã được thống nhất bằng văn bản đối với các triệu chứng xấu đi, có thể làm giảm bệnh dẫn đến nhập viện và tất cả các nguyên nhân dẫn đến nhập viện và cải thiện tình trạng sức khỏe. Các lợi ích sức khỏe của các chương trình tự quản lý COPD có thể được bù đắp bởi tỷ lệ tử vong tăng lên. Tổng quát hóa đối với cuộc sống thực vẫn còn nhiều thách thức. Các chương trình chăm sóc toàn diện. Các chương trình chăm sóc toàn diện cải thiện kết quả lâm sàng, mặc dù không gây tử vong. Tuy nhiên, một nghiên cứu đa trung tâm lớn trong một hệ thống chăm sóc sức khỏe được thiết lập tốt hiện có không hỗ trợ điều này. Các can thiệp y học từ xa tích hợp không mang lại lợi ích đáng kể nào. Hỗ trợ, Giảm nhẹ, Cuối đời và Chăm sóc Hospice Kiểm soát triệu chứng và chăm sóc giảm nhẹ Mục tiêu của chăm sóc giảm nhẹ là ngăn ngừa và giảm bớt đau khổ, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình họ, bất kể giai đoạn bệnh hoặc các phương pháp điều trị khác. Các nỗ lực giảm nhẹ nên tập trung vào việc giảm khó thở, đau, lo lắng, trầm cảm, mệt mỏi, dinh dưỡng kém. Chăm sóc cuối đời và cuối đời Các cuộc thảo luận về chăm sóc cuối đời nên bao gồm bệnh nhân và gia đình của họ. Lập kế hoạch trước có thể giảm bớt lo lắng cho bệnh nhân và gia đình, cung cấp dịch vụ chăm sóc theo ý muốn của họ và tránh các phương pháp điều trị xâm lấn không cần thiết, dư thừa và tốn kém. Bảng S6 trong Phụ lục Bổ sung tóm tắt các phương pháp tiếp cận chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cuối đời và chăm sóc cuối đời Các phương pháp điều trị khác Liệu pháp oxy và liệu pháp IVL Oxygen. Cho bệnh nhân suy hô hấp mãn tính thở oxy trong thời gian dài (> 15 giờ / ngày) làm tăng khả năng sống sót của bệnh nhân bị giảm oxy máu nặng. Liệu pháp oxy dài hạn không kéo dài thời gian dẫn đến tử vong hoặc nhập viện lần đầu hoặc mang lại lợi ích lâu dài cho bất kỳ kết quả nào đo được ở bệnh nhân COPD ổn định khi nghỉ ngơi hoặc khử bão hòa oxy động mạch trung bình khi tập thể dục. IVL. Liệu NPPV có nên được sử dụng mãn tính tại nhà để điều trị cho bệnh nhân suy hô hấp mãn tính cấp tính trong thời gian nằm viện hay không vẫn còn chưa chắc chắn. Các nghiên cứu hồi cứu đã đưa ra dữ liệu không thể kết luận. RCT đã cung cấp dữ liệu mâu thuẫn về việc sử dụng NPPV tại nhà để sống sót và tái phát trong COPD tăng CO2 mãn tính. Ở những bệnh nhân mắc cả COPD và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, áp lực đường thở dương liên tục giúp cải thiện khả năng sống sót và tránh nhập viện (Bảng S7 trong Phụ lục Bổ sung). Liệu pháp can thiệp Can thiệp phẫu thuật Các hoạt động để giảm thể tích phổi. Một nghiên cứu xác nhận rằng bệnh nhân COPD bị khí thũng thùy trên và khả năng chịu đựng tập luyện phục hồi chức năng thấp sau phẫu thuật đã cải thiện khả năng sống sót khi được điều trị bằng phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) so với điều trị nội khoa. Ở những bệnh nhân có hoạt động thể chất cao sau khi phục hồi chức năng phổi, không có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót sau LVRS, mặc dù tình trạng sức khỏe và tập luyện được cải thiện. LVRS đã được chứng minh là dẫn đến tử vong cao hơn so với điều trị nội khoa trong khí phế thũng nặng ở những bệnh nhân ≤ FEV1 20% dự đoán và khí phế thũng đồng nhất trong chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao hoặc DLCO được dự đoán là ≤ 20%. Cắt cổ tử cung. Ở những bệnh nhân được chọn có phổi bên dưới tương đối nguyên vẹn, cắt bỏ phình có liên quan đến việc giảm khó thở, cải thiện chức năng phổi và khả năng chịu đựng khi gắng sức. Ghép phổi. Ở những bệnh nhân được chọn, ghép phổi đã được chứng minh là cải thiện sức khỏe và chức năng nhưng không kéo dài thời gian sống thêm. Cấy ghép phổi hai bên được báo cáo là có tuổi thọ cao hơn so với cấy ghép phổi đơn lẻ ở bệnh nhân COPD, đặc biệt<60 лет. Бронхоскопических вмешательств для уменьшения гиперинфляции при тяжелой Эмфиземе Менее инвазивные подходы бронхоскопических к сокращению легких были разработаны. Проспективных исследований показали, что использование бронхиальных стентов не эффективно при при использовании герметика легкого вызвавшего значительную заболеваемость и смертность. В РКИ размещения эндобронхиального клапана показали статистически значимое улучшение ОФВ1 и 6-минутной ходьбы по сравнению с контрольной терапией в течение 6 месяцев после интервенции, но масштабы наблюдаемых улучшений не было клинически значимыми. Впоследствии, эффективность же эндобронхиального клапана была изучена у пациентов с гетерогенными,217 или гетерогенных и гомогенных эмфиземой со смешанными результатами. Два многоцентровых исследованиях изучался нитиноловой спиралью имплантируется в легких по сравнению с обычным лечением сообщили об увеличении в 6 минутах ходьбы при лечение спиралью по сравнению с контролем и небольшие улучшение ОФВ1 и качества жизни по by St George’s Respiratory Questionnaire. Дополнительные сведения необходимы, чтобы определить оптимальное количество пациентов для получения конкретного метода объем бронхоскопических легких и сравнивать продолжительность улучшения в функциональных или физиологических показателей в LVRS относительно побочных эффектов. Ключевые моменты для интервенционной терапии при стабильной ХОБЛ представлены в таблице S8 в дополнительном приложении. Quản lý COPD ổn định ban quản lýcủaỔn địnhCOPD

Rủi ro điểm mấu chốt Chiến lược quản lý COPD ổn định nên dựa trên đánh giá triệu chứng cá nhân và tương lai của

Tất cả những cá nhân hút thuốc cần được hỗ trợ để bỏ thuốc lá.

Các mục tiêu điều trị chính là giảm các triệu chứng và nguy cơ đợt cấp trong tương lai.

Các chiến lược quản lý không chỉ giới hạn ở các phương pháp điều trị bằng thuốc và cần được bổ sung bằng các biện pháp can thiệp không dùng thuốc thích hợp.

Các điểm chính Một chiến lược quản lý COPD ổn định phải dựa trên việc đánh giá các triệu chứng riêng lẻ và nguy cơ xuất hiện các đợt cấp trong tương lai. Tất cả những người hút thuốc nên được khuyến khích bỏ thuốc. Mục tiêu chính của việc điều trị là giảm các triệu chứng và nguy cơ xuất hiện các đợt cấp trong tương lai. Các chiến lược quản lý không chỉ giới hạn trong điều trị y tế và cần được bổ sung bằng các biện pháp can thiệp không dùng thuốc thích hợp Quản lý hiệu quả COPD nên dựa trên đánh giá cá nhân để giảm các triệu chứng hiện tại và nguy cơ đợt cấp trong tương lai (Hình C1 trong Phụ lục bổ sung). Chúng tôi cung cấp các quy trình bắt đầu và leo thang / giảm leo thang được cá nhân hóa dựa trên mức độ của các triệu chứng và nguy cơ đợt cấp của cá nhân. Cơ sở cho những khuyến nghị này một phần dựa trên bằng chứng thu thập được trong RCTs. Những khuyến nghị này nhằm hỗ trợ việc ra quyết định của bác sĩ. Xác định và Giảm Phơi nhiễm với Các Yếu tố Nguy cơ Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến và dễ xác định nhất đối với COPD; Việc cai nghiện thuốc lá cần thường xuyên được khuyến khích đối với những người hút thuốc. Phải giải quyết việc giảm phơi nhiễm tổng thể của cá nhân với bụi, khói và khí nghề nghiệp, cũng như các chất độc hại trong nhà và ngoài trời, phải được giải quyết. Điều trị COPD ổn định Thuốc Thuốc có thể làm giảm các triệu chứng, giảm nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của các đợt cấp, đồng thời cải thiện sức khỏe và khả năng chịu đựng khi tập thể dục. Sự lựa chọn trong mỗi nhóm phụ thuộc vào sự sẵn có của thuốc, đáp ứng và sở thích của bệnh nhân (Bảng 5-Bảng 5. Những điểm chính trong việc sử dụng thuốc giãn phế quản Bảng 5. Những điểm chính khi sử dụng thuốc giãn phế quản

LABA và LAMA được ưu tiên hơn các thuốc tác dụng ngắn ngoại trừ những bệnh nhân chỉ thỉnh thoảng khó thở ( Bằng chứng A). Bệnh nhân có thể được bắt đầu điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài đơn lẻ hoặc liệu pháp thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài kép. Ở những bệnh nhân khó thở dai dẳng đang điều trị một thuốc giãn phế quản nên tăng dần lên hai ( Bằng chứng A). Thuốc giãn phế quản dạng hít được khuyên dùng hơn thuốc giãn phế quản dạng uống ( Bằng chứng A). Theophylline không được khuyến cáo trừ khi không có sẵn các thuốc giãn phế quản điều trị dài hạn khác hoặc không có khả năng chi trả ( Bằng chứng B).

Bảng 6 Các điểm chính để sử dụng các chất chống viêm

Đơn trị liệu dài hạn với ICS không được khuyến khích (Bằng chứng A). Điều trị dài hạn với ICS có thể được xem xét kết hợp với LABA cho những bệnh nhân có tiền sử đợt cấp mặc dù đã điều trị thích hợp với thuốc giãn phế quản tác dụng dài (Bằng chứng A). Điều trị dài hạn với corticosteroid đường uống không được khuyến khích (mức độ bằng chứng A). Ở những bệnh nhân có đợt cấp mặc dù LABA / ICS hoặc LABA / LAMA / ICS, viêm phế quản mãn tính và tắc nghẽn luồng khí từ nặng đến rất nặng, có thể cân nhắc việc bổ sung chất ức chế PDE4 (Bằng chứng B). Ở những người nghiện thuốc lá có đợt cấp mặc dù đã được điều trị thích hợp, có thể cho dùng macrolid (Bằng chứng B). Liệu pháp statin không được khuyến cáo để phòng ngừa đợt cấp (Bằng chứng A). Thuốc phân giải chất nhầy chống oxy hóa chỉ được khuyến cáo ở một số bệnh nhân được chọn (Bằng chứng A).

Bảng 6. Những điểm chính trong việc sử dụng các chất chống viêm

Đơn trị liệu dài hạn với ICS không được khuyến khích ( Bằng chứng A). Điều trị dài hạn bằng ICS có thể được xem xét kết hợp với LABA cho những bệnh nhân có tiền sử đợt cấp mặc dù đã được điều trị thích hợp với thuốc giãn phế quản tác dụng dài ( Bằng chứng A). Điều trị lâu dài với corticosteroid đường uống không được khuyến khích ( Bằng chứng A). Ở những bệnh nhân có đợt cấp mặc dù LABA / ICS hoặc LABA / LAMA / ICS, viêm phế quản mãn tính và tắc nghẽn luồng khí từ nặng đến rất nặng, có thể cân nhắc việc bổ sung chất ức chế PDE4 ( Bằng chứng B). Ở những người hút thuốc trước đây có đợt cấp mặc dù đã được điều trị thích hợp, macrolid có thể được xem xét ( Bằng chứng B). Liệu pháp statin không được khuyến cáo để phòng ngừa đợt cấp ( Bằng chứng A). Thuốc phân giải chất nhầy chống oxy hóa chỉ được khuyến cáo ở một số bệnh nhân được chọn ( Bằng chứng A).

Bảng 7 Các điểm chính cho các phương pháp điều trị dược lý khác Bảng 7. Những điểm chính để sử dụng các phương pháp điều trị dược lý khác

Bệnh nhân bị thiếu hụt alpha-1 antitrypsin di truyền nghiêm trọng và bệnh khí thũng đã hình thành có thể là ứng cử viên cho liệu pháp tăng alpha-1 antitrypsin ( Bằng chứng B). Thuốc chống ho không được khuyến khích ( Bằng chứng C). Thuốc được phê duyệt cho tăng áp động mạch phổi nguyên phát không được khuyến cáo cho bệnh nhân tăng áp động mạch phổi thứ phát sau COPD ( Bằng chứng B). Thuốc opioid đường uống và đường tiêm liều thấp có thể được xem xét để điều trị chứng khó thở ở bệnh nhân COPD bị bệnh nặng ( Bằng chứng B).

Các thuật toán dược trị liệu Mô hình được đề xuất để bắt đầu và sau đó tăng dần và / hoặc giảm leo thang quản lý dược lý theo đánh giá cá nhân về các triệu chứng và nguy cơ đợt cấp được thể hiện trong Hình 3. Trong các Báo cáo GOLD trước đây, các khuyến nghị chỉ được đưa ra cho liệu pháp ban đầu. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân COPD đã được điều trị và các triệu chứng dai dẳng trở lại sau khi điều trị ban đầu, hoặc ít thường xuyên hơn với việc giải quyết một số triệu chứng mà sau đó có thể cần ít điều trị hơn. Do đó, chúng tôi hiện đưa ra các chiến lược giảm leo thang và giảm leo thang. Các khuyến nghị dựa trên dữ liệu hiệu quả và an toàn có sẵn. Chúng tôi thừa nhận rằng việc leo thang điều trị không được kiểm tra một cách có hệ thống; Các bài kiểm tra giảm leo thang cũng được giới hạn chỉ bao gồm ICS. Không có bằng chứng trực tiếp hỗ trợ các khuyến nghị điều trị cho bệnh nhân nhóm C và D. Những khuyến nghị này sẽ được xem xét như dữ liệu bổ sung. Cơm. 3. Thuật toán điều trị bằng dược lý cấp GOLD (các hộp và mũi tên được đánh dấu cho biết các tuyến điều trị ưu tiên] Hình 3. Các thuật toán điều trị dược lý bằng GOLD Grade Nhóm A Tất cả bệnh nhân Nhóm A nên được dùng thuốc giãn phế quản để giảm chứng khó thở. Đây có thể là thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài tùy theo sở thích của bệnh nhân. Thuốc giãn phế quản nên được tiếp tục nếu lợi ích về triệu chứng được ghi nhận. Nhóm B Liệu pháp ban đầu nên là thuốc giãn phế quản tác dụng lâu dài. Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài ưu việt hơn thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn được dùng ngắt quãng. Không có bằng chứng nào để khuyến nghị dùng một nhóm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài hơn nhóm khác để giảm triệu chứng, và việc lựa chọn phải tùy thuộc vào đáp ứng của từng bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân khó thở dai dẳng khi điều trị đơn trị liệu, khuyến cáo sử dụng hai thuốc giãn phế quản. Đối với những bệnh nhân mắc chứng khó thở nặng, có thể cân nhắc điều trị ban đầu bằng thuốc giãn phế quản. Nhóm C Liệu pháp ban đầu chỉ nên là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Trong hai nghiên cứu song song, thử nghiệm LAMA vượt trội hơn LABA trong việc ngăn ngừa đợt cấp, vì vậy chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu với LAMA trong nhóm này. Những bệnh nhân có đợt cấp kéo dài có thể được lợi khi dùng thêm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thứ hai (LABA / LAMA), hoặc sử dụng kết hợp thuốc chủ vận beta2 tác dụng kéo dài và corticosteroid dạng hít (LABA / ICS). Vì ICS làm tăng nguy cơ phát triển bệnh viêm phổi, lựa chọn chính của chúng tôi là LABA / LAMA. Nhóm D Chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu với LABA / LAMA kết hợp vì: § Trong các nghiên cứu báo cáo kết cục bệnh nhân là tiêu chí chính, kết hợp LABA / LAMA cho kết quả vượt trội so với một thuốc giãn phế quản đơn lẻ. § Phối hợp LABA / LAMA ưu việt hơn LABA / ICS kết hợp trong việc ngăn ngừa đợt cấp và cải thiện kết cục bệnh nhân khác ở bệnh nhân nhóm D. § Bệnh nhân nhóm D tăng nguy cơ viêm phổi khi điều trị bằng ICS. Nếu ban đầu chỉ chọn một loại thuốc giãn phế quản, thì LAMA được ưu tiên dùng để dự phòng đợt cấp dựa trên sự so sánh với các LABA. LABA / ICS có thể là lựa chọn đầu tiên để điều trị ban đầu ở một số bệnh nhân. Những bệnh nhân này có thể có tiền sử và / hoặc các dấu hiệu gợi ý hen-COPD với biểu hiện chéo và / hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu. Ở những bệnh nhân phát triển thêm các đợt kịch phát khi điều trị LABA / LAMA, chúng tôi đề xuất hai lộ trình thay thế: § Nâng cấp LABA / LAMA / ICS. § Chuyển đổi LABA / ICS. Nếu liệu pháp LABA / ICS không cải thiện kết quả / triệu chứng của đợt cấp, có thể thêm LAMA. Nếu đợt cấp tiếp tục xảy ra ở bệnh nhân LABA / LAMA / ICS, các lựa chọn sau có thể được xem xét: § Thêm roflumilast. Điều này có thể được xem xét ở bệnh nhân FEV1<50%, прогнозирует и хроническим бронхитом, особенно если они испытали как минимум одну госпитализации по поводу обострения в предыдущем году. § Добавить макролид у бывших курильщиков. Возможность развития устойчивых микроорганизмов должны быть учтены при принятии решений. § Остановка ICS. Эта рекомендация подтверждается данными, что показывает повышенный риск побочных эффектов (в т. ч. пневмония) и отсутствие значительного ущерба от отмены ICS. Điều trị không dùng thuốc Giáo dục và tự quản lý Đánh giá từng bệnh nhân và đánh giá nguy cơ (ví dụ, đợt cấp, nhu cầu của bệnh nhân, sở thích và mục tiêu cá nhân) nên giúp thiết kế tự quản lý được cá nhân hóa. Các Chương trình Phục hồi chức năng Phổi Bệnh nhân có nhiều triệu chứng và nguy cơ đợt cấp (nhóm B, C và D) nên tham gia vào một chương trình phục hồi chức năng đầy đủ, có tính đến các đặc điểm của từng cá nhân và các bệnh đi kèm. Tập luyện Kết hợp tải trọng ổn định hoặc luyện tập ngắt quãng với luyện tập sức bền mang lại kết quả tốt hơn so với một trong hai phương pháp. Việc bổ sung các bài tập rèn luyện sức bền vào bài tập aerobic có hiệu quả trong việc tăng sức bền nhưng không giúp cải thiện sức khỏe cũng như khả năng chịu đựng khi tập luyện. Luyện tập thể dục chi trên giúp cải thiện sức mạnh và khả năng chịu đựng của cánh tay và cải thiện khả năng hoạt động của chi trên. Giáo dục Bản thân Chương trình giáo dục nên bao gồm cai thuốc lá; thông tin cơ bản về COPD; các khía cạnh của điều trị y tế (thuốc hô hấp và thiết bị hít); các chiến lược để giảm thiểu chứng khó thở; lời khuyên về thời điểm tìm kiếm sự giúp đỡ; và có lẽ là một cuộc thảo luận về những quan điểm và câu hỏi cuối đời. Cuối đời và chăm sóc giảm nhẹ Bệnh nhân cần được thông báo rằng họ sẽ bị bệnh nặng, họ hoặc các thành viên trong gia đình của họ có thể cần quyết định xem liệu một liệu trình chăm sóc đặc biệt có khả năng đạt được mục tiêu điều trị cá nhân của họ hay không. Các cuộc trò chuyện đơn giản, có cấu trúc về những tình huống có thể xảy ra này nên được thảo luận khi bệnh nhân đang trong tình trạng ổn định. Hỗ trợ dinh dưỡng Đối với những bệnh nhân suy dinh dưỡng, việc sử dụng thực phẩm chức năng bổ sung dinh dưỡng COPD được khuyến khích. Tiêm phòng Chủng ngừa cúm được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân COPD. Tiêm phòng phế cầu với PCV13 và PPSV23 được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân> 65 tuổi. PPSV23 cũng được khuyến cáo cho những bệnh nhân COPD trẻ tuổi có bệnh kèm theo nghiêm trọng, bao gồm cả bệnh tim và phổi mãn tính. Liệu pháp oxy Liệu pháp oxy dài hạn được chỉ định cho những bệnh nhân ổn định có: PaO2 ở mức hoặc dưới 7,3 kPa (55 mm Hg) hoặc SaO2 ở mức hoặc dưới 88%, có hoặc không có tăng CO2 máu hai lần được xác nhận trong khoảng thời gian ba tuần; hoặc PaO2 từ 7,3 kPa (55 mm Hg) đến 8,0 kPa (60 mm Hg) hoặc SaO2 ở mức 88%, với các dấu hiệu tăng áp phổi, phù ngoại vi, nghi ngờ suy tim sung huyết, hoặc đa hồng cầu (hematocrit> 55%). Hỗ trợ thông khí NIV đôi khi được sử dụng ở những bệnh nhân COPD ổn định, rất nặng. NIV có thể được xem xét ở một nhóm bệnh nhân được chọn, đặc biệt là những bệnh nhân bị tăng CO2 máu nghiêm trọng vào ban ngày và những lần nhập viện gần đây, mặc dù có bằng chứng mâu thuẫn về hiệu quả của nó. Ở bệnh nhân COPD và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, áp lực đường thở dương liên tục được chỉ định. Nội soi phế quản can thiệp và phẫu thuật Ở một số bệnh nhân được chọn có khí phế thũng không đồng nhất hoặc đồng nhất và khả năng kháng viêm siêu vi đáng kể để tối ưu hóa việc chăm sóc, có thể xem xét các loại phẫu thuật và nội soi phế quản để giảm thể tích phổi (ví dụ, van một chiều nội phế quản hoặc vòng phổi). Ở những bệnh nhân được chọn có khối u lớn, phẫu thuật cắt bỏ có thể được đề nghị. Ở những bệnh nhân được chọn mắc COPD cực kỳ nặng và không có chống chỉ định thích hợp, ghép phổi có thể được xem xét. Việc lựa chọn giảm áp phổi qua nội soi phế quản hoặc LVRS để điều trị quá phát ở bệnh nhân khí phế thũng phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm: mức độ và tính chất của khí phế thũng được phát hiện trên HR CT; sự hiện diện của thông khí bàng hệ giữa các cơ liên sườn được đo bằng tính toàn vẹn của vết gãy trên chụp CT VR hoặc đánh giá sinh lý (tắc bóng nội soi và đánh giá dòng chảy); đánh giá của địa phương khi thực hiện thủ tục; bệnh nhân và sở thích của người biểu diễn. Một thuật toán mô tả các hoạt động khác nhau dựa trên các đặc điểm sinh lý và phóng xạ được thể hiện trong Hình 4. Cơm. bốn. Phương pháp can thiệp và phẫu thuật qua nội soi để điều trị COPD Hinh 4. Nội soi phế quản can thiệp và điều trị phẫu thuật cho COPD Tiêu chuẩn chuyển tuyến để ghép phổi bao gồm COPD với bệnh tiến triển, không đủ điều kiện để thực hiện nội soi hoặc phẫu thuật giảm thể tích phổi, điểm từ 5 đến 6, Pco2> 50 mm Hg. Mỹ thuật. hoặc 6,6 kPa và / hoặc Pao2<60 мм РТ. ст. или 8 кПа, а ОФВ1 <25% по прогнозам. Рекомендуемые критерии включения включать одно из следующего: индекс BODE index>7, FEV1<15-20%, прогнозирует, три или более тяжелых обострений в предыдущем году, одно тяжелое обострение с острой гиперкапнической дыхательной недостаточности или умеренной до тяжелой легочной гипертензии. Ключевые моменты для использования Не-Фармакологического лечения приведены в таблице S9 в дополнительном приложении. Мониторинг и последующее наблюдение Регулярное медицинское наблюдение за пациентами ХОБЛ имеет важное значение. Симптомов, обострений и объективные оценки ограничения воздушного потока должны быть проверены, чтобы определить, когда необходимо изменения тактики ведения и выявления каких-либо осложнений и/или сопутствующих заболеваний, которые могут развиваться. Для того, чтобы скорректировать терапию соответствующим образом, так как болезнь прогрессирует, каждое последующее посещение должно включать в себя обсуждение актуального терапевтического режима. Симптомы, которые указывают на ухудшение или развитие другого, сопутствующие заболевания должны быть обследованы и пролечены. Chiến thuật cho đợt cấp

Những điểm chính Đợt cấp COPD là đợt cấp của các triệu chứng hô hấp dẫn đến điều trị bổ sung. Đợt cấp có thể do một số yếu tố. Nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm trùng đường hô hấp. Mục tiêu của việc điều trị đợt cấp là giảm thiểu tác động tiêu cực của đợt cấp hiện tại và ngăn ngừa các biến cố trong tương lai. Thuốc chủ vận beta2 dạng hít tác dụng ngắn, có hoặc không có thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn, được khuyến cáo làm thuốc giãn phế quản ban đầu để điều trị đợt cấp. Điều trị duy trì bằng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, trước khi xuất viện. Corticosteroid toàn thân cải thiện chức năng phổi (FEV1), oxy hóa, giảm thời gian hồi phục và thời gian nằm viện. Kháng sinh khi được chỉ định làm giảm thời gian hồi phục, giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại trong điều trị và thời gian nằm viện. Methylxanthines không được khuyến khích do tác dụng phụ. Thông khí bắt buộc không xâm lấn phải là phương thức thông khí đầu tiên được sử dụng để điều trị suy hô hấp cấp tính. Sau đợt cấp, nên bắt đầu các biện pháp thích hợp để ngăn đợt cấp.

Quản lý các đợt kịch phát

những điểm chính Đợt cấp của COPD là tình trạng xấu đi cấp tính của các triệu chứng hô hấp dẫn đến thêm Các đợt cấp có thể được kết tủa bởi một số yếu tố. Nguyên nhân phổ biến nhất là đường hô hấp Methylxanthines không được khuyến khích do phụ Thở máy không xâm nhập nên là phương thức thông khí đầu tiên được sử dụng để điều trị hô hấp cấp tính Sau đợt kịch phát, nên bắt đầu các biện pháp thích hợp để ngăn ngừa đợt cấp. Mục tiêu của việc điều trị đợt cấp là giảm thiểu tác động tiêu cực của đợt cấp hiện tại và ngăn ngừa tiếp theo Thuốc chủ vận beta2 dạng hít tác dụng ngắn, có hoặc không có thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn, được khuyến cáo làm thuốc giãn phế quản ban đầu để điều trị đợt cấp và rút ngắn thời gian hồi phục và thời gian nằm viện

Đợt cấp là những sự kiện quan trọng trong quản lý COPD vì chúng ảnh hưởng xấu đến tình trạng sức khỏe, tỷ lệ nhập viện và tái phát, cũng như sự tiến triển của bệnh. Đợt cấp COPD là một tập hợp các sự kiện thường liên quan đến tăng viêm đường thở, tăng sản xuất chất nhầy và hình thành các bẫy khí. Khó thở ngày càng tăng là triệu chứng chính của đợt cấp. Các triệu chứng khác bao gồm tăng đờm, mủ và khối lượng, cùng với ho và thở khò khè. Vì các bệnh đi kèm thường gặp ở bệnh nhân COPD nên đợt cấp phải được phân biệt với hội chứng mạch vành cấp, suy tim sung huyết nặng hơn, thuyên tắc phổi và viêm phổi. Các đợt cấp của COPD được phân loại là: Nhẹ (chỉ điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, SABD) Trung bình (điều trị bằng SABD cộng với kháng sinh và / hoặc corticosteroid uống) hoặc Nặng (bệnh nhân cần nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu). Các đợt cấp nặng có thể kết hợp với suy hô hấp cấp. Các đợt cấp chủ yếu do nhiễm vi-rút đường hô hấp, mặc dù nhiễm trùng do vi khuẩn và các yếu tố môi trường cũng có thể khởi phát và / hoặc làm trầm trọng thêm các hiện tượng này. Các đợt cấp có thể liên quan đến tăng sản xuất đờm và nếu có mủ, vi khuẩn gây bệnh có thể được tìm thấy trong đờm. Một số bằng chứng ủng hộ khái niệm rằng bạch cầu ái toan tăng cao trong đường thở, phổi và máu ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân COPD. Đợt cấp có liên quan đến tăng đờm hoặc bạch cầu ái toan trong máu có thể nhạy cảm hơn với steroid đường toàn thân mặc dù cần có nhiều dữ liệu hứa hẹn hơn.243 Các triệu chứng thường kéo dài từ 7 đến 10 ngày trong đợt cấp, nhưng một số biến cố có thể kéo dài hơn. Trong vòng 8 tuần, 20% bệnh nhân không hồi phục về trạng thái trước khi bùng phát. Các đợt cấp của COPD làm tăng độ nhạy đối với các sự kiện bổ sung. Bệnh nhân COPD có đợt cấp thường xuyên (được định nghĩa là ≥ 2 đợt cấp mỗi năm) có sức khỏe và tỷ lệ tử vong kém hơn so với bệnh nhân có đợt cấp ít hơn. Các yếu tố khác liên quan đến tăng nguy cơ đợt cấp và / hoặc mức độ nghiêm trọng của đợt cấp bao gồm sự gia tăng tỷ lệ giữa động mạch phổi với kích thước mặt cắt ngang của động mạch chủ (tức là tỷ lệ> 1), tỷ lệ khí phế thũng hoặc độ dày thành đường thở được đo bằng CT ngực nhiều hơn , và sự hiện diện của viêm phế quản mãn tính. Những lựa chọn điều trị Cài đặt (lựa chọn) Điều trị (liệu pháp) Mục tiêu của điều trị đợt cấp là giảm thiểu hậu quả tiêu cực của đợt cấp hiện tại và ngăn ngừa sự phát triển của các biến cố tiếp theo. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của đợt cấp và / hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh cơ bản, đợt cấp có thể được thực hiện trên cơ sở bệnh nhân ngoại trú hoặc nội trú. Hơn 80% các đợt cấp được quản lý ngoại trú bằng thuốc giãn phế quản, corticosteroid và kháng sinh. Chỉ định nhập viện khi đợt cấp của COPD được trình bày trong Bảng S10 trong Phụ lục bổ sung. Khi bệnh nhân đợt cấp COPD đến phòng cấp cứu, họ nên được cung cấp oxy bổ sung và đánh giá xem đợt cấp có nguy hiểm đến tính mạng hay không và cần xem xét đến thông khí không xâm nhập, chăm sóc đặc biệt và nhập viện khối hô hấp. Tiên lượng lâu dài sau khi nhập viện vì đợt cấp COPD là xấu; tỷ lệ tử vong trong 5 năm là khoảng 50%. Các yếu tố liên quan đến kết cục xấu bao gồm tuổi già, chỉ số khối cơ thể thấp, bệnh đi kèm (ví dụ, bệnh tim mạch hoặc ung thư phổi), các lần nhập viện trước vì đợt cấp COPD, mức độ nghiêm trọng lâm sàng của chỉ số đợt cấp và nhu cầu điều trị oxy dài hạn khi xuất viện. Tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hô hấp cao hơn, chất lượng cuộc sống kém hơn, chức năng phổi kém hơn, giảm hoạt động thể chất, mật độ phổi thấp hơn và dày thành phế quản trên chụp CT làm tăng nguy cơ tử vong sau đợt cấp. Các điểm chính để quản lý tất cả các đợt cấp được tóm tắt trong Bảng 8. Bảng 8 Các điểm chính để quản lý các đợt cấp

Thuốc chủ vận beta2 dạng hít tác dụng ngắn, có hoặc không có thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn, được khuyến cáo làm thuốc giãn phế quản ban đầu để điều trị đợt cấp (Bằng chứng C). Corticosteroid toàn thân cải thiện chức năng phổi (FEV1), oxy hóa, rút ​​ngắn thời gian hồi phục và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị không được dài hơn 5-7 ngày (Bằng chứng A). Thuốc kháng sinh khi được chỉ định có thể rút ngắn thời gian hồi phục, giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại trong điều trị và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị nên là 5-7 ngày (mức độ bằng chứng B). Methylxanthines không được khuyến cáo do làm tăng hồ sơ tác dụng phụ (Bằng chứng B). NIV ( Thở máy không xâm nhập Thở máy không xâm nhập) nên là phương thức thông khí đầu tiên được sử dụng ở bệnh nhân COPD suy hô hấp cấp không có chống chỉ định tuyệt đối vì nó cải thiện sự trao đổi khí, giảm công việc thở và nhu cầu đặt nội khí quản, giảm thời gian nằm viện và cải thiện khả năng sống sót. (Bằng chứng A).

Bảng 8. Các điểm chính để quản lý các đợt cấp

Thuốc chủ vận beta2 dạng hít tác dụng ngắn, có hoặc không có thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn, được khuyến cáo làm thuốc giãn phế quản ban đầu để điều trị đợt cấp. (Bằng chứng C).

Corticosteroid toàn thân cải thiện chức năng phổi (FEV1), oxy hóa và rút ngắn thời gian hồi phục cũng như thời gian nằm viện. Thời gian điều trị không được quá 5-7 ngày (Bằng chứng A).

Kháng sinh, khi được chỉ định, có thể rút ngắn thời gian hồi phục, giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại trong điều trị và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị nên từ 5-7 ngày (Bằng chứng B).

Methylxanthines không được khuyến khích do làm tăng hồ sơ tác dụng phụ (Bằng chứng B).

NIV ( thở máy không xâm nhập) nên là phương thức thông khí đầu tiên được sử dụng ở bệnh nhân COPD suy hô hấp cấp không có chống chỉ định tuyệt đối vì nó cải thiện sự trao đổi khí, giảm công việc thở và nhu cầu đặt nội khí quản, giảm thời gian nhập viện và cải thiện khả năng sống sót. (Bằng chứng A).

Điều trị y tế Các nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất cho đợt cấp của COPD là thuốc giãn phế quản, corticosteroid và kháng sinh. Thuốc giãn phế quản. Thuốc chủ vận beta2 dạng hít tác dụng ngắn, có hoặc không có thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn, là những thuốc giãn phế quản ban đầu được khuyến cáo để điều trị đợt cấp. Không có sự khác biệt đáng kể trong FEV1 khi sử dụng ống hít theo liều đo (MDI) (có hoặc không có thiết bị hít) hoặc máy phun sương để cung cấp tác nhân, mặc dù sau này có thể là phương thức phân phối dễ dàng hơn ở bệnh nhân suy nhược. Methylxanthines tiêm tĩnh mạch không được khuyến khích do tác dụng phụ. Glucocorticoid. Corticosteroid toàn thân trong đợt cấp của COPD làm giảm thời gian hồi phục và cải thiện FEV1. Chúng cũng cải thiện quá trình oxy hóa, nguy cơ tái phát sớm, điều trị thất bại, 267 và thời gian nằm viện. Liều 40 mg prednisolone mỗi ngày trong 5 ngày được khuyến cáo. điều trị bằng prednisolone đường uống có hiệu quả tương đương với đường tiêm tĩnh mạch. glucocorticoid có thể kém hiệu quả hơn trong điều trị đợt cấp ở những bệnh nhân có nồng độ bạch cầu ái toan trong máu thấp hơn. Thuốc kháng sinh. Việc sử dụng kháng sinh cho các đợt cấp vẫn còn nhiều tranh cãi. bằng chứng ủng hộ việc sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân có đợt cấp và tăng đờm mủ. Một đánh giá báo cáo rằng kháng sinh làm giảm 77% nguy cơ tử vong khi đủ tháng, 53% thất bại trong điều trị và 44% đờm mủ. Điều trị kháng sinh theo hướng procalcitonin có thể làm giảm tiếp xúc với kháng sinh và các tác dụng phụ với cùng một hiệu quả lâm sàng. Một nghiên cứu trên những bệnh nhân đợt cấp cần thở máy (xâm nhập hoặc không xâm lấn) báo cáo sự gia tăng tỷ lệ tử vong và sự gia tăng viêm phổi bệnh viện trung bình khi không dùng kháng sinh. Kháng sinh nên được dùng cho những bệnh nhân có đợt cấp có ba triệu chứng cơ bản: khó thở tăng, lượng đờm và đờm có mủ; có hai triệu chứng cơ bản nếu tăng đờm mủ là một trong hai triệu chứng; hoặc yêu cầu thở máy (xâm nhập hoặc không xâm nhập). Thời gian điều trị kháng sinh được khuyến cáo là 5-7 ngày. Việc lựa chọn kháng sinh phải dựa trên mô hình đề kháng của vi khuẩn tại địa phương. Thông thường, điều trị ban đầu theo kinh nghiệm là aminopenicillin với axit clavulanic, macrolid hoặc tetracyclin. Ở những bệnh nhân có đợt cấp thường xuyên, hạn chế luồng khí nghiêm trọng và / hoặc đợt cấp yêu cầu thở máy, cấy đờm hoặc vật liệu khác từ phổi được thực hiện để phát hiện sự hiện diện của các mầm bệnh kháng thuốc. Đường dùng thuốc phụ thuộc vào khả năng ăn uống của bệnh nhân và dược động học của kháng sinh. Hỗ trợ hô hấp Liệu pháp oxy. Oxy bổ sung nên được chuẩn độ để cải thiện tình trạng giảm oxy máu với độ bão hòa oxy mục tiêu là 88-92%. sau khi bắt đầu thở oxy, khí máu phải được kiểm tra để đảm bảo lượng oxy đạt yêu cầu mà không bị giữ lại carbon dioxide và / hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm toan. IVL. Một số bệnh nhân yêu cầu nhập viện trong phòng chăm sóc đặc biệt. Việc tiếp nhận bệnh nhân có đợt cấp nặng vào các đơn vị điều trị hô hấp trung bình hoặc đặc biệt có thể phù hợp nếu có đủ nhân viên và trang thiết bị kỹ năng để xử trí suy hô hấp cấp. Thở máy không xâm nhập. Niv được ưu tiên hơn so với thông khí xâm nhập như là phác đồ thông khí ban đầu để điều trị suy hô hấp cấp ở bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp của COPD. NIV đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ thành công là 80-85%. Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản giảm với NIV. Thở máy xâm lấn. Chỉ định thở máy xâm nhập trong đợt cấp bao gồm việc NIV thất bại ban đầu. Ở những bệnh nhân không đáp ứng với thông khí không xâm nhập như liệu pháp ban đầu và được thông khí xâm nhập như liệu pháp hồi sức tiếp theo, tỷ lệ mắc bệnh, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong tăng lên. Xuất viện và theo dõi Thiếu đánh giá đo phế dung và phân tích khí máu động mạch có liên quan đến tình trạng thuyên giảm và tử vong. Tỷ lệ tử vong liên quan đến tuổi của bệnh nhân, sự hiện diện của suy hô hấp nặng, nhu cầu hỗ trợ hô hấp và các bệnh đi kèm, bao gồm lo lắng và trầm cảm. Một loạt các hoạt động khi xuất viện và bao gồm giáo dục, tối ưu hóa điều trị bằng thuốc, theo dõi và điều chỉnh kỹ thuật hít, đánh giá và quản lý tối ưu các bệnh đi kèm, phục hồi chức năng sớm, theo dõi từ xa và tiếp xúc thường xuyên với bệnh nhân. Có đủ bằng chứng cho thấy chúng ảnh hưởng đến tỷ lệ đọc, tính cấp thiết ngắn hạn hoặc hiệu quả chi phí. Quan sát sớm trong quá trình theo dõi (<30 дней) после выписки следует проводить, когда это возможно и было связано с менее обострения, связанные с повторными госпитализации. Раннее наблюдение позволяет оценить терапию и возможность вносить изменения в терапии. Пациенты, не получающие раннее наблюдение показали рост 90-дневной смертности. Дополнительное наблюдение в течении трех месяцев рекомендуется чтобы обеспечить возврат в стабильное состояние и оценку симптомов пациента, функции легких (с помощью спирографии), и при возможности оценки прогноза через несколько шкал, таких как BODE. Оценку наличия и ведения сопутствующих заболеваний, также должны быть приняты (Таблица S11 в дополнительном приложении). Профилактика обострений После обострения, меры по недопущению дальнейшего обострения должна быть начата (табл. S12 в дополнительном приложении). COPD và các bệnh đi kèm

những điểm chính COPD thường cùng tồn tại với các bệnh khác (bệnh đi kèm) có thể ảnh hưởng đáng kể đến kết quả của bệnh nhân. Sự hiện diện của các bệnh đi kèm không được làm thay đổi việc điều trị COPD và các bệnh đi kèm nên được điều trị theo tiêu chuẩn thông thường bất kể sự hiện diện của COPD. Khi COPD là một phần của kế hoạch chăm sóc đa bệnh, cần chú ý để đảm bảo điều trị đơn giản và giảm thiểu đa bệnh .

COPD thường kết hợp với các bệnh khác (bệnh đi kèm) có thể có tác động đáng kể đến tiên lượng. Một số xảy ra độc lập với COPD, trong khi những bệnh khác có thể liên quan nhân quả đến các yếu tố nguy cơ chung, hoặc một bệnh làm tăng nguy cơ hoặc làm trầm trọng thêm mức độ nghiêm trọng của những bệnh khác. Việc quản lý bệnh nhân COPD nên bao gồm việc xác định và điều trị các bệnh đi kèm của bệnh nhân, những bệnh phổ biến nhất trong COPD được liệt kê dưới đây. Bệnh tim mạch Suy tim Tỷ lệ suy tim tâm thu hoặc tâm trương ở bệnh nhân COPD dao động từ 20 đến 70%. Suy tim chưa được chẩn đoán có thể giống hoặc đi kèm với các đợt cấp của COPD; 40% bệnh nhân COPD đang thở máy, vì suy hô hấp tăng CO2 máu là biểu hiện của rối loạn chức năng thất trái. Điều trị bằng thuốc chẹn ß1 giúp cải thiện khả năng sống sót trong suy tim mãn tính và được khuyến khích. Thuốc chẹn ß1 - có chọn lọc nên được sử dụng. Thiếu máu cục bộ ở tim Tăng nguy cơ tổn thương cơ tim ở những bệnh nhân mắc đồng thời bệnh mạch vành có đợt cấp COPD. Những bệnh nhân chứng minh troponin tim bất thường có nguy cơ gia tăng các kết quả bất lợi, bao gồm tử vong ngắn hạn (30 ngày) và dài hạn. Loạn nhịp tim Rối loạn nhịp tim thường gặp trong COPD và ngược lại. Rung nhĩ xảy ra thường xuyên và liên quan trực tiếp đến FEV1. Thuốc giãn phế quản trước đây đã được mô tả là tác nhân có khả năng gây rối loạn nhịp tim; tuy nhiên, dữ liệu có sẵn cho thấy một hồ sơ an toàn được chấp nhận chung cho thuốc chủ vận beta2 tác dụng kéo dài, thuốc kháng cholinergic (và corticosteroid dạng hít). Bệnh mạch máu ngoại vi Trong một nhóm lớn bệnh nhân COPD ở tất cả các mức độ nặng, 8,8% được chẩn đoán mắc bệnh động mạch ngoại vi (PAD), cao hơn so với nhóm chứng không COPD (1,8%). Trong COPD, bệnh nhân PAD đã được báo cáo là có khả năng chức năng và tình trạng sức khỏe kém hơn những người không bị PAD. Tăng huyết áp Tăng huyết áp động mạch là bệnh đi kèm thường gặp nhất trong COPD và có thể ảnh hưởng đến tiên lượng. Loãng xương Loãng xương thường liên quan đến khí phế thũng, giảm chỉ số khối cơ thể và khối lượng chất béo thấp. Mật độ khoáng trong xương thấp và gãy xương thường gặp ở bệnh nhân COPD ngay cả khi đã điều chỉnh liều lượng steroid, độ tuổi, số năm hút thuốc, hút thuốc và các đợt cấp. Mối liên quan giữa corticosteroid dạng hít và gãy xương đã được tìm thấy trong các nghiên cứu dịch tễ dược học. Corticosteroid toàn thân làm tăng đáng kể nguy cơ loãng xương. Lo lắng và trầm cảm Lo lắng và trầm cảm đều có liên quan đến tiên lượng xấu. COPD và ung thư phổi Mối liên hệ giữa khí phế thũng và ung thư phổi mạnh hơn mối liên hệ giữa hạn chế luồng không khí và ung thư phổi. Tuổi càng cao và tiền sử hút thuốc lâu năm sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh. 2 nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính lồng ngực liều thấp (LDCT) cho thấy sự cải thiện khả năng sống sót ở những người từ 55-74 tuổi, những người hút thuốc hoặc những người đã bỏ thuốc trong vòng 15 năm trước đó, có tiền sử hút thuốc không dưới 30 năm. LDCT hiện được khuyến nghị ở Hoa Kỳ cho những bệnh nhân đáp ứng các nhân khẩu học này; tuy nhiên, đây không phải là một thông lệ toàn cầu. Hội chứng chuyển hóa và bệnh tiểu đường Hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường thường gặp hơn trong COPD và hội chứng sau có khả năng ảnh hưởng đến tiên lượng. Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa trên 30%. Trào ngược dạ dày thực quản Trào ngược dạ dày thực quản là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với các đợt cấp và sức khỏe kém liên quan. giãn phế quản Giãn phế quản có liên quan đến các đợt cấp OSA kéo dài hơn và tăng tỷ lệ tử vong. Khó thở khi ngủ(OSA Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn) Bệnh nhân có “hội chứng chéo” (COPD và OSA) có tiên lượng xấu hơn những người bị COPD hoặc OSA. Các biến cố ngừng thở ở bệnh nhân OSA và COPD có giảm oxy máu và rối loạn nhịp tim nghiêm trọng hơn và có nhiều khả năng phát triển tăng áp động mạch phổi ban ngày hơn so với bệnh nhân chỉ có OSA hoặc COPD đơn độc. : Tiêm vắc xin cho COPD ổn định Bảng S3: Thuốc hỗ trợ điều trị COPD thường dùng Bảng S4: Các biện pháp điều trị dược lý khác Bảng S5: Phục hồi chức năng phổi, tự quản lý và chăm sóc toàn diện cho COPD Bảng S6: Chăm sóc giảm nhẹ cuối đời và chăm sóc cuối đời cho COPD Bảng S7: Liệu pháp oxy và thở máy trong COPD ổn định Bảng S8: Liệu pháp can thiệp cho COPD ổn định Bảng S1: Mục tiêu điều trị cho COPD ổn định Bảng S9: Các điểm chính để sử dụng phương pháp điều trị không dùng thuốc Bảng S10 Các chỉ định tiềm năng khi nhập viện Bảng S11: Tiêu chí và khuyến nghị xuất viện cho Bảng Tiếp theo S12: Các can thiệp để cho phép để giảm tần suất đợt cấp của COPD Các tệp bổ sung

• Phụ lục bổ sung

bảng và số liệu Các tệp trong Phần bổ sung Dữ liệu này: Phụ lục bổ sung - Bảng S1: Mô tả các mức độ bằng chứng Bảng S2: Tiêm vắc xin cho COPD ổn định Bảng S3: Thuốc duy trì thường dùng trong COPD Bảng S4: Các phương pháp điều trị bằng thuốc khác Bảng S5: Phục hồi phổi, tự quản lý và chăm sóc tích hợp trong COPD Bảng S6: Chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cuối đời và chăm sóc cuối đời trong COPD Bảng S7: Liệu pháp oxy và hỗ trợ thở máy trong COPD ổn định Bảng S8: Liệu pháp can thiệp trong COPD ổn định Hình S1: Mục tiêu điều trị COPD ổn định Bảng S9: Những điểm chính để sử dụng không điều trị dược lý Bảng S10: Các chỉ định tiềm năng để đánh giá nhập viện Bảng S11: Tiêu chuẩn xuất viện và khuyến nghị theo dõi Bảng S12: Các can thiệp làm giảm tần suất đợt cấp COPD Bảng S1. Mô tả các mức độ bằng chứng

loại bằng chứng	Nguồn bằng chứng	Định nghĩa
NHƯNG	Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) RCT Hầu hết các bằng chứng chất lượng cao mà không có bất kỳ giới hạn hoặc sai lệch đáng kể nào	Bằng chứng cho các điểm cuối của RCT được thiết kế tốt cung cấp các phát hiện nhất quán trong một quần thể mà các khuyến nghị được đưa ra mà không có các hạn chế quan trọng Đòi hỏi chất lượng bằng chứng cao ;; 2 thử nghiệm lâm sàng với một số lượng đáng kể đối tượng hoặc một RCT chất lượng cao với một số lượng đáng kể bệnh nhân mà không có bất kỳ sai lệch nào
TẠI	Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) RCT với những hạn chế quan trọng Cơ thể bằng chứng hạn chế	Bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chỉ bao gồm một số lượng hạn chế bệnh nhân, phân tích RCT sau bệnh viện hoặc phân nhóm, hoặc phân tích tổng hợp RCIT cũng được áp dụng khi có nhiều RCT hoặc các hạn chế quan trọng là rõ ràng (sai sót về phương pháp, số lượng nhỏ, thời gian ngắn, lấy mẫu trong một quần thể khác với dân số mục tiêu và các khuyến nghị, hoặc kết quả hơi không nhất quán
C	Nghiên cứu không ngẫu nhiên Nghiên cứu quan sát	Bằng chứng từ kết quả từ các thử nghiệm không đối chứng hoặc không ngẫu nhiên hoặc từ các nghiên cứu quan sát
D	Bảng Phán quyết Đồng thuận	Ban quyết định đồng thuận coi việc cung cấp hỗ trợ phương pháp là có giá trị nhưng tài liệu lâm sàng về chủ đề này là không đủ. Hội đồng đồng thuận dựa trên kinh nghiệm hoặc kiến ​​thức lâm sàng không đáp ứng các tiêu chí trên

Bàn S1. Mô tả các mức độ bằng chứng

Bằng chứng Nguồn bằng chứng Định nghĩa loại
NHƯNG	Bằng chứng có kiểm soát ngẫu nhiên là từ các điểm cuối của các thử nghiệm tốt (RCT) được thiết kế để cung cấp các kết quả nhất quán trong dân số mà nhóm Rich body of high quality khuyến nghị được đưa ra mà không có bất kỳ bằng chứng nào mà không có bất kỳ giới hạn quan trọng nào. hạn chế hoặc sai lệch đáng kể Yêu cầu bằng chứng chất lượng cao từ ;; 2 thử nghiệm lâm sàng liên quan đến một số lượng đáng kể đối tượng, hoặc một RCT chất lượng cao duy nhất liên quan đến số lượng đáng kể bệnh nhân mà không có bất kỳ sự thiên vị nào.
Trong	Bằng chứng ngẫu nhiên có kiểm soát là từ RCTs chỉ bao gồm một thử nghiệm (RCT) với số lượng bệnh nhân hạn chế quan trọng, phân tích nhóm nhỏ sau thời gian hoặc giới hạn của RCT hoặc phân tích siêu phân tích RCT. Cơ sở bằng chứng hạn chế Cũng liên quan đến khi tồn tại ít RCT, hoặc các hạn chế quan trọng hiển nhiên (sai sót về phương pháp luận, số lượng ít, thời gian ngắn, được theo dõi trong một quần thể khác với dân số mục tiêu của khuyến nghị, hoặc kết quả hơi không nhất quán).
C	Các thử nghiệm không ngẫu nhiên Bằng chứng là từ kết quả của các thử nghiệm không đối chứng hoặc không ngẫu nhiên hoặc từ các nghiên cứu quan sát Observational Studies.
D	Phán quyết đồng thuận của ban hội thẩm Cung cấp hướng dẫn được coi là có giá trị
	nhưng tài liệu lâm sàng đề cập đến chủ đề này
	là không đủ.
	Sự đồng thuận của hội đồng dựa trên lâm sàng
	kinh nghiệm hoặc kiến ​​thức không
	đáp ứng các tiêu chí đã nêu ở trên.

Bảng S2. Tiêm phòng cho bệnh COPD ổn định Bảng S2. Tiêm phòng cho bệnh COPD ổn định

Tiêm phòng vắc xin cúm ln làm giảm bệnh tật nghiêm trọng và tử vong ở bệnh nhân COPD (Chứng cớ TẠI). Thuốc chủng ngừa polysaccharide phế cầu khuẩn 23-valent (PPSV23) làm giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi do cộng đồng mắc phải ở bệnh nhân COPD trong độ tuổi< 65 years with an FEV1< 40% predicted and in those with comorbidities (Chứng cớTẠI). Trong dân số chung của người trưởng thành ;; 65 năm, vắc-xin phế cầu khuẩn liên hợp 13-valent (PCV13) làm giảm nhiễm khuẩn huyết và bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn nghiêm trọng (Chứng cớ TẠI).

Bảng C3. Thuốc hỗ trợ COPD thường được sử dụng Bàn S3. Thuốc duy trì thường được sử dụng trong COPD
(phiên bản 2011)
Bảng S4. Các phương pháp điều trị dược lý khác Bảng S4. Các phương pháp điều trị dược lý khác

Alpha-1 antitrypsin sự gia tăng trị liệu

Liệu pháp tăng cường tĩnh mạch có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh khí thũng ( Chứng cớTẠI).

Thuốc trị ho

Không có bằng chứng về lợi ích của thuốc chống ho ở bệnh nhân COPD ( Chứng cớC).

Thuốc giãn mạch

Thuốc giãn mạch không cải thiện kết quả và có thể làm trầm trọng thêm quá trình oxy hóa ( Chứng cớTẠI).

BànS5. Phục hồi chức năng phổi, tự quản lý và chăm sóc toàn diện cho COPD

Phục hồi chức năng phổi Phục hồi chức năng phổi cải thiện tình trạng khó thở, tình trạng sức khỏe và khả năng gắng sức ở những bệnh nhân ổn định ( mức độ của bằng chứng A). Phục hồi chức năng phổi làm giảm số lần nhập viện ở những bệnh nhân có đợt cấp gần đây (: 5 4 tuần trước khi nhập viện) (mức độ bằng chứng B). Giáo dục và tự quản Bản thân giáo dục không hiệu quả ( mức độ bằng chứng C). Quản lý bản thân với sự giao tiếp của bác sĩ cải thiện tình trạng sức khỏe và giảm các trường hợp nhập viện cũng như vào phòng cấp cứu ( chứng minh B). Các chương trìnhchăm sóc tích hợp Chăm sóc tích hợp và y tế từ xa không có lợi ích gì vào lúc này (mức độ bằng chứng B).

Bàn S5. Phục hồi chức năng phổi, tự quản lý và chăm sóc tích hợp trong COPD

Phổi sự phục hồi

Phục hồi chức năng phổi giúp cải thiện tình trạng khó thở, tình trạng sức khỏe và khả năng chịu tập ở những bệnh nhân ổn định ( Chứng cớMột). Phục hồi chức năng phổi làm giảm số lần nhập viện ở những bệnh nhân có đợt kịch phát gần đây (: 5 4 tuần kể từ khi nhập viện trước đó) ( Chứng cớTẠI).

Giáo dục và tự quản lý

giáo dục một mình không hiệu quả Chứng cớC). Can thiệp tự quản lý thông qua trao đổi với chuyên gia chăm sóc sức khỏe giúp cải thiện tình trạng sức khỏe và giảm số lần nhập viện và đến phòng cấp cứu ( Chứng cớTẠI).

lntegrated quan tâmchương trình

Chăm sóc tích hợp và chăm sóc sức khỏe từ xa không có lợi ích gì vào lúc này ( Chứng cớTẠI).

BànS6. Chăm sóc giảm nhẹ vào cuối đời và chăm sóc cuối đời cho COPD Bàn S6. Chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cuối đời và chăm sóc cuối đời trong COPD

Thuốc phiện, kích thích điện thần kinh cơ (NMES), oxy và quạt thổi không khí lên mặt có thể làm giảm khó thở (Bằng chứng C). Ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng, bổ sung dinh dưỡng có thể cải thiện sức mạnh cơ hô hấp và tình trạng sức khỏe tổng thể (Chứng cớTẠI). Tình trạng mệt mỏi có thể được cải thiện bằng cách giáo dục tự quản lý, phục hồi chức năng phổi, hỗ trợ dinh dưỡng và các can thiệp về tinh thần - thể chất (Bằng chứng B).

BànS7. Liệu pháp oxy và thở máy trong COPD ổn định

Liệu pháp oxy Sử dụng oxy lâu dài giúp cải thiện sự sống sót của những bệnh nhân bị giảm oxy máu động mạch mãn tính nghiêm trọng khi nghỉ ngơi ( bằng chứng A). Ở những bệnh nhân COPD ổn định và nghỉ ngơi nhẹ hoặc giảm bão hòa động mạch do thể chất, liệu pháp oxy dài hạn không kéo dài thời gian dẫn đến tử vong hoặc nhập viện lần đầu hoặc mang lại lợi ích lâu dài về sức khỏe, chức năng phổi và đi bộ 6 phút ( bằng chứng A). Việc cung cấp oxy nghỉ ngơi ở mực nước biển không loại trừ tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng trong quá trình di chuyển bằng máy bay ( mức độ bằng chứng C). IVL NPPV có thể cải thiện khả năng sống sót khi nhập viện ở một số bệnh nhân được chọn sau khi nhập viện gần đây, đặc biệt ở những người bị tăng CO2 máu dai dẳng ban ngày (PaCO2 ;; 52 mm Hg) ( bằng chứng B).

Bàn S7. Liệu pháp oxy và hỗ trợ thông khí trong COPD ổn định

ôxytrị liệu

Việc cung cấp oxy lâu dài làm tăng khả năng sống sót ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu động mạch khi nghỉ mãn tính nặng ( Chứng cớMột). Đối với bệnh nhân COPD ổn định và giảm bão hòa động mạch do nghỉ ngơi hoặc tập thể dục vừa phải, việc kê đơn oxy dài hạn không kéo dài thời gian tử vong hoặc nhập viện lần đầu hoặc mang lại lợi ích lâu dài về tình trạng sức khỏe, chức năng phổi và khoảng cách đi bộ 6 phút ( Chứng cớMột). Việc cung cấp oxy nghỉ ngơi ở mực nước biển không loại trừ sự phát triển của tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng khi di chuyển bằng đường hàng không ( Chứng cớC).

thông gió ủng hộ

NPPV có thể cải thiện khả năng sống sót không cần nhập viện ở một số bệnh nhân được chọn sau khi nhập viện gần đây, đặc biệt ở những người bị tăng CO2 máu dai dẳng ban ngày. (PaCO2 ;; 52 mmHg) ( Chứng cớTẠI).

Bảng S8. Liệu pháp phẫu thuật cho COPD ổn định

Các hoạt động để giảm thể tích phổi Phẫu thuật giảm thể tích nhẹ cải thiện khả năng sống sót ở những bệnh nhân bị khí thũng thùy trên nặng và khả năng chịu đựng bài tập sau phục hồi chức năng thấp (Mức chứng cứ A). Cắt bỏ Ở một số bệnh nhân, cắt bỏ khối u có liên quan đến giảm chứng khó thở, cải thiện chức năng phổi và cải thiện khả năng chịu đựng khi tập thể dục ( mức độ bằng chứng C). Cấy ghép Ở những bệnh nhân COPD rất nặng được lựa chọn đúng cách, ghép phổi cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng chức năng ( mức độ bằng chứng C). Nội soi phế quản can thiệp Ở một số bệnh nhân được chọn lọc bị khí thũng nặng, can thiệp nội soi phế quản làm giảm thể tích phổi cuối kỳ thở ra và cải thiện khả năng chịu đựng khi gắng sức, tình trạng sức khỏe và chức năng phổi sau điều trị 6-12 tháng. Van nội phế quản ( mức độ bằng chứng B); vòng phổi ( mức độ bằng chứng B).

Bàn S8. Liệu pháp can thiệp trong COPD ổn định

phổi âm lượngphẫu thuật giảm thiểu

Phẫu thuật giảm thể tích phổi cải thiện khả năng sống sót ở những bệnh nhân khí phế thũng nặng có khí phế thũng thùy trên và khả năng tập luyện sau phục hồi chức năng thấp ( Chứng cớMột).

Cắt bỏ

Ở một số bệnh nhân được lựa chọn, phẫu thuật cắt bỏ khối u có liên quan đến giảm khó thở, cải thiện chức năng phổi và khả năng chịu đựng khi tập thể dục ( Chứng cớC).

cấy ghép

Ở những bệnh nhân COPD rất nặng được lựa chọn phù hợp, ghép phổi cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng chức năng ( Chứng cớC).

Nội soi phế quản sự can thiệp

Ở một số bệnh nhân có khí phế thũng tiến triển, can thiệp nội soi phế quản làm giảm thể tích phổi cuối thở ra và cải thiện khả năng chịu đựng khi gắng sức, tình trạng sức khỏe và chức năng phổi ở thời điểm 6-12 tháng sau khi dùng van nội phế quản ( Chứng cớTẠI); Các cuộn dây phổi ( Chứng cớTẠI).

Cơm.S1. Mục tiêu điều trị cho COPD ổn định
Hình S1. Mục tiêu điều trị COPD ổn định
BànS9. Những điểm chính khi sử dụng phương pháp điều trị không dùng thuốc

Giáo dục, tự quản lý và phục hồi chức năng phổi Giáo dục nâng cao kiến ​​thức của bệnh nhân, nhưng không có bằng chứng cho thấy giáo dục thay đổi hành vi của bệnh nhân. Giáo dục về cách tự quản lý được hỗ trợ bởi người quản lý hồ sơ có hoặc không có kế hoạch hành động bằng văn bản được khuyến nghị để ngăn ngừa các đợt cấp của các biến chứng như nhập viện ( bằng chứng B). Phục hồi chức năng được chỉ định cho tất cả bệnh nhân có các triệu chứng liên quan và / hoặc nguy cơ đợt kịch phát cao và là biện pháp can thiệp hiệu quả nhất để cải thiện hoạt động thể chất và tình trạng sức khỏe (Mức chứng cứ A). Hoạt động thể chất là một yếu tố dự báo mạnh mẽ về tỷ lệ tử vong ( mức độ bằng chứng A). Bệnh nhân nên được khuyến khích để tăng mức độ hoạt động thể chất của họ. Tiêm phòng Nên tiêm phòng cúm cho tất cả bệnh nhân COPD ( mức độ bằng chứng A). Tiêm phòng phế cầu: Trong PCV13 và PPSV23, nó được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân> 65 tuổi và ở những bệnh nhân trẻ hơn mắc các bệnh đi kèm nghiêm trọng, bao gồm bệnh tim mãn tính hoặc bệnh phổi (Mức độ bằng chứng B). Món ăn Bổ sung chế độ ăn uống đang được xem xét ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng mắc COPD ( mức độ của bằng chứng B). Cuối đời và chăm sóc giảm nhẹ Tất cả các bác sĩ quản lý bệnh nhân COPD nên nhận thức được hiệu quả của các phương pháp tiếp cận giảm nhẹ để kiểm soát các triệu chứng ( mức độ bằng chứngD). Chăm sóc cuối đời nên bao gồm các cuộc thảo luận với bệnh nhân và gia đình của họ về quan điểm của họ đối với các sở thích chỉ đạo và hồi sức ( mức độ bằng chứngD). Điều trị giảm oxy máu Ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu nghiêm trọng khi nghỉ ngơi, liệu pháp oxy dài hạn đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ( mức độ bằng chứng, A). Ở những bệnh nhân COPD ổn định và giảm bão hòa ở mức độ trung bình khi nghỉ ngơi hoặc khi tập thể dục, liệu pháp oxy dài hạn không kéo dài thời gian dẫn đến tử vong hoặc nhập viện lần đầu hoặc cung cấp những cải thiện bền vững về chất lượng cuộc sống, chức năng phổi và 6 phút đi bộ ( bằng chứng A). Nghỉ ngơi cung cấp oxy ở mực nước biển không loại trừ sự phát triển của tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng trong quá trình di chuyển bằng máy bay ( mức độ bằng chứng C). Điều trị tăng CO2 máu Nlv nên là phương thức thông khí đầu tiên được sử dụng ở bệnh nhân COPD bị suy hô hấp cấp vì nó cải thiện sự trao đổi khí, giảm nhu cầu đặt nội khí quản, giảm thời gian nằm viện và cải thiện khả năng sống sót ( mức độ bằng chứng A). Ở những bệnh nhân bị tăng CO2 máu mãn tính nặng và có tiền sử nhập viện vì suy hô hấp cấp tính, có thể cân nhắc thông khí không xâm nhập dài hạn ( bằng chứng B). Nội soi phế quản phẫu thuật và phẫu thuật Phẫu thuật giảm thể tích phổi cải thiện chức năng phổi, khả năng chịu đựng khi gắng sức và chất lượng cuộc sống ở một số bệnh nhân được chọn mắc khí thũng phổi thùy trên và khả năng sống sót trong phân nhóm bị khí thũng phổi trên và phục hồi chức năng thể chất thấp ( mức độ bằng chứng A). Ở một số bệnh nhân được chọn bị khí thũng nặng, can thiệp nội soi phế quản làm giảm thể tích phổi cuối kỳ thở ra và cải thiện khả năng chịu đựng khi gắng sức, chất lượng cuộc sống và chức năng phổi trong 6–12 tháng sau khi điều trị van nội phế quản ( bằng chứng B) hoặc vòng phổi ( bằng chứng B). Ở những bệnh nhân được chọn có khối u lớn, phẫu thuật cắt bỏ khối u có thể được xem xét ( chứng minh C). ở những bệnh nhân COPD nặng (bệnh đang tiến triển, theo thang điểm ODE với điểm từ 7 đến 10 và không phải là ứng viên phẫu thuật giảm thể tích phổi), ghép phổi có thể được xem xét để chuyển tuyến với ít nhất một trong những điều sau: (1) Tiền sử nhập viện vì đợt cấp liên quan đến tăng CO2 máu cấp tính (Pco 2> 50 mm Hg. st); (2) tăng huyết áp động mạch phổi và / hoặc rối loạn nhịp tim mặc dù điều trị bằng oxy; hoặc (3) FEV1<20% и < 20% или равномерное распределение эмфиземы легких (mức độ bằng chứng C).

Bàn S9. Những điểm chính trong việc sử dụng các phương pháp điều trị không dùng thuốc

giáo dục,tự quản lý và phục hồi chức năng phổi

Giáo dục cải thiện kiến ​​thức của bệnh nhân nhưng không có bằng chứng cho thấy chỉ giáo dục thay đổi bệnh nhân Nên giáo dục cách tự quản lý với sự hỗ trợ của người quản lý ca bệnh, có hoặc không có kế hoạch hành động bằng văn bản để ngăn ngừa các biến chứng của đợt cấp như nhập viện ( Chứng cớTẠI). Phục hồi chức năng được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có các triệu chứng liên quan và / hoặc nguy cơ đợt kịch phát cao và là biện pháp can thiệp hiệu quả nhất để cải thiện khả năng gắng sức và tình trạng sức khỏe ( Chứng cớMột). Hoạt động thể chất là một yếu tố dự báo mạnh mẽ về tỷ lệ tử vong ( Chứng cớMột). Bệnh nhân nên được khuyến khích để tăng mức độ thể chất

tiêm chủng

Tiêm phòng cúm ln được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân COPD ( Chứng cớ Một). Tiêm phòng phế cầu: PCV13 và PPSV23 được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân> 65 tuổi và ở những bệnh nhân trẻ hơn có các bệnh đi kèm đáng kể bao gồm bệnh tim hoặc phổi mãn tính ( Chứng cớTẠI).

Dinh dưỡng

Cân nhắc bổ sung dinh dưỡng ở bệnh nhân suy dinh dưỡng mắc COPD ( Bằng chứng trong).

Chấm dứt cuộc sống và chăm sóc giảm nhẹ

Tất cả các bác sĩ lâm sàng quản lý bệnh nhân COPD nên nhận thức được hiệu quả của các phương pháp tiếp cận giảm nhẹ để kiểm soát các triệu chứng ( Chứng cớD). Chăm sóc cuối đời nên bao gồm các cuộc thảo luận với bệnh nhân và gia đình của họ về quan điểm của họ về hồi sức và các sở thích chỉ đạo trước ( Chứng cớD).

Sự đối đãi giảm oxy máu

Ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu khi nghỉ ngơi nghiêm trọng, liệu pháp oxy dài hạn được chỉ định vì nó đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ( Chứng cớMột). Ở những bệnh nhân COPD ổn định và giảm bão hòa vừa phải do nghỉ ngơi hoặc tập thể dục, việc kê toa oxy dài hạn không kéo dài thời gian tử vong hoặc nhập viện lần đầu hoặc mang lại lợi ích lâu dài về chất lượng cuộc sống, chức năng phổi và khoảng cách đi bộ 6 phút ( Chứng cớMột). Việc cung cấp oxy nghỉ ngơi ở mực nước biển không loại trừ sự phát triển của tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng khi di chuyển bằng đường hàng không ( Chứng cớC).

Sự đối đãi tăng CO2 máu

NlV nên là phương thức thông khí đầu tiên được sử dụng ở bệnh nhân COPD bị suy hô hấp cấp vì nó cải thiện sự trao đổi khí, giảm nhu cầu đặt nội khí quản, giảm thời gian nằm viện và cải thiện tỷ lệ sống sót ( Chứng cớMột). Ở những bệnh nhân bị tăng CO2 máu mãn tính nặng và có tiền sử nhập viện vì suy hô hấp cấp tính, thông khí không xâm nhập dài hạn có thể được xem xét ( Chứng cớTẠI).

Nội soi phế quản can thiệpvà phẫu thuật

Phẫu thuật giảm thể tích phổi cải thiện chức năng phổi, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống ở một số bệnh nhân được chọn bị khí thũng thùy trên và khả năng sống sót trong một nhóm nhỏ bị khí thũng thùy trên và hiệu suất tập luyện sau phục hồi chức năng thấp ( Chứng cớMột). Ở một số bệnh nhân có khí phế thũng tiến triển, can thiệp nội soi làm giảm thể tích phổi cuối thở ra và cải thiện khả năng chịu đựng khi gắng sức, chất lượng cuộc sống và chức năng phổi ở thời điểm 6-12 tháng sau khi điều trị van nội phế quản ( Chứng cớTẠI) hoặc cuộn dây phổi ( Chứng cớTẠI). Đối với những bệnh nhân được chọn có phẫu thuật cắt khối u lớn có thể được xem xét (Bằng chứng C). Ở những bệnh nhân mắc COPD rất nặng (bệnh đang tiến triển, điểm ODE từ 7 đến 10 và không phải là đối tượng để giảm thể tích phổi) ghép phổi có thể được xem xét chuyển tuyến với ít nhất một trong những điều sau: (1) tiền sử nhập viện vì đợt cấp kèm theo tăng CO2 máu cấp tính (Pco2> 50 mm Hg); (2) tăng huyết áp động mạch phổi và / hoặc rối loạn nhịp tim, mặc dù điều trị bằng oxy; hoặc (3) FEV1< 20% and either DLCO < 20% or homogenous distribution of emphysema (Chứng cớC).

Bảng S10. Các Chỉ Định Tiềm Năng Để Đánh Giá Nhập Viện * * Các nguồn lực địa phương cần được xem xét. Bảng S10. Các chỉ định tiềm năng để đánh giá nhập viện *

Các triệu chứng nặng như đột ngột trở nên khó thở khi nghỉ, nhịp hô hấp cao, giảm độ bão hòa oxy, lú lẫn, buồn ngủ. Suy hô hấp cấp. Khởi phát các dấu hiệu thực thể mới (ví dụ, tím tái, phù ngoại vi). Không đáp ứng với xử trí y tế ban đầu của đợt cấp. Có các bệnh đi kèm nghiêm trọng (ví dụ, suy tim, rối loạn nhịp tim mới xuất hiện, v.v.). Hỗ trợ nhà không đủ.

* Nguồn lực địa phương cần được xem xét. Bảng S11. Tiêu chí xuất viện và khuyến nghị để theo dõi

Hoàn thành phân tích tất cả dữ liệu lâm sàng và phòng thí nghiệm. Kiểm tra sự chăm sóc hỗ trợ và sự hiểu biết. Xem lại kỹ thuật hít đất. Cung cấp hiểu biết về việc ngừng sử dụng thuốc cấp tính (steroid và / hoặc kháng sinh). Đánh giá sự cần thiết phải tiếp tục bất kỳ liệu pháp oxy nào. Đưa ra kế hoạch điều trị các bệnh đi kèm và theo dõi. Đảm bảo thực hiện các hoạt động: khi bắt đầu theo dõi<4 недель, и в конце последующих < 12 недель, как указано. Tất cả các bất thường về lâm sàng hoặc phương pháp bổ sung cần được xác định. Theo dõi 1-4 tuần Đánh giá khả năng đối phó trong môi trường thông thường của trẻ. Tổng quan và hiểu biết về phác đồ điều trị. Đánh giá lại các phương pháp xông. Ghi lại khả năng hoạt động thể chất và các cơ hội sống hàng ngày. Xác định tình trạng bệnh đi kèm 12-16 tuần theo dõi Đánh giá khả năng tự chăm sóc bản thân trong môi trường thông thường của trẻ. Tìm hiểu tổng quan về phác đồ điều trị. Đánh giá lại các phương pháp xông. Đánh giá nhu cầu điều trị oxy dài hạn. Ghi lại khả năng hoạt động thể chất và các hoạt động sống hàng ngày. Phép đo xoắn ốc: FVD1. Các triệu chứng tài liệu: CAT hoặc mMRC. Xác định tình trạng bệnh đi kèm.

Bảng S11. Tiêu chí xuất viện và khuyến nghị để theo dõi

Xem xét đầy đủ tất cả các phòng thí nghiệm và lâm sàng Kiểm tra liệu pháp duy trì và Đánh giá lại ống hít Đảm bảo hiểu biết về việc ngừng sử dụng thuốc cấp tính (steroid và / hoặc kháng sinh). Đánh giá nhu cầu tiếp tục oxy Đưa ra kế hoạch quản lý các bệnh đi kèm và theo dõi. Đảm bảo sắp xếp theo dõi: tái khám sớm< 4 weeks, and late follow-up < 12 weeks as Tất cả các bất thường về lâm sàng hoặc điều tra đã được Theo dõi 1-4 tuần Khả năng ứng phó bình thường của anh ấy / cô ấy Xem xét và hiểu điều trị Đánh giá lại ống hít Đánh giá lại nhu cầu lâu dài Các triệu chứng tài liệu: CAT hoặc Trạng thái xác định của 12-16 tuần theo dõi Đánh giá khả năng đối phó bình thường của anh ấy / cô ấy Điều trị hiểu biết nhận xét Đánh giá lại ống hít Được đánh giá lại trong dài hạn Ghi lại khả năng hoạt động thể chất và các hoạt động hàng ngày Đo phế dung: FEV1. Các triệu chứng tài liệu: CAT hoặc Trạng thái xác định của

Bảng S12. Các can thiệp làm giảm tần suất đợt cấp COPD Bàn S12. Các can thiệp làm giảm tần suất đợt cấp COPD

lớp can thiệp	sự can thiệp
Вronchodilators	LAvA LAMAsLAvA + LAMA
Corticosteroid có chứa phác đồ	LAVA + lCSLAVA + LAMA + lCS
Chống viêm (không steroid)	Roflumilast
Chống thám tử	Thuốc chủng ngừa Macrolide dài hạn
Chất điều tiết chất nhờn	N-acetylcysteine ​​Carbocysteine
Nhiều khác	Cai thuốc lá Phục hồi chức năng

12.10.2017

Chiến lược Toàn cầu về Chẩn đoán, Quản lý và Phòng ngừa COPD (GOLD) là tài liệu mà mọi bác sĩ hành nghề ở Châu Âu đối phó với bệnh nhân COPD ngày nay đều được hướng dẫn. Tỷ lệ mắc các bệnh xảy ra với các triệu chứng của hội chứng tắc nghẽn phế quản (BOS), đặc biệt là COPD, đang tăng lên hàng năm.

Đồng thời, khoa học và y học cũng không đứng yên, các phương pháp điều trị BOS không ngừng được cải tiến, các loại thuốc mới và sự kết hợp của chúng đang được tạo ra, các thiết bị phân phối thuốc đang được cải tiến và cơ sở bằng chứng cho một số loại thuốc đang được bổ sung. Đó là lý do tại sao các tác giả của chiến lược VÀNG cho rằng cần phải phản ánh các động lực thành công của cuộc chiến toàn cầu chống lại COPD một cách thường xuyên, phát hành các bản cập nhật hàng năm của tài liệu tư vấn. Vì vậy, vào tháng 2 năm 2017, một bản cập nhật khuyến nghị VÀNG khác đã được phát hành. Hướng dẫn GOLD ‑ 2017 cập nhật có những thay đổi gì? Chúng ta hãy cố gắng hiểu một cách chi tiết.

GOLD-2017: những thay đổi so với phiên bản 2016

Những thay đổi chính:

Sửa đổi định nghĩa về COPD;

Một nguyên tắc mới, cải tiến để đánh giá tư cách thành viên trong các nhóm ABCD được trình bày;

Một thuật toán mới để điều trị bằng dược lý với khả năng tăng và giảm leo thang được trình bày.

Sự định nghĩa.“COPD là một bệnh phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế luồng khí do bất thường đường thở và / hoặc phế nang, thường là do tiếp xúc đáng kể với các hạt hoặc khí độc hại.”

Bệnh nhân được phân thành các nhóm ABCD để lựa chọn điều trị tiếp theo dựa trên đánh giá triệu chứng (sử dụng bảng câu hỏi CAT hoặc mMRC tiêu chuẩn) và tiền sử đợt cấp. Dữ liệu đo xoắn ốc, cùng với các triệu chứng và tiền sử đợt cấp, vẫn là một khía cạnh quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng và quyết định các phương pháp điều trị cần thiết khác.

Ngoài ra, lần đầu tiên được trình bày Thuật toán dược trị liệu COPD- sự thay đổi theo hướng tiếp cận được cá nhân hóa hơn với chiến lược nâng cao hoặc giảm leo thang liệu pháp trong một nhóm bệnh nhân.

VÀNG ‑ 2017: thay đổi trong đánh giá

Các nguyên tắc cơ bản để đánh giá mức độ nghiêm trọng của COPD trong mẫu năm 2017 được trình bày trong Hình 1.

OVF 1 - thể tích thở ra cưỡng bức trong 1 s;

FVC - năng lực sống bắt buộc.

Phân loại bệnh nhân theo GOLD ‑ 2017

Nhóm A: nguy cơ đợt cấp thấp, ít triệu chứng.

Nhóm B: nguy cơ đợt cấp thấp, nhiều triệu chứng.

Nhóm C: nguy cơ đợt cấp cao, ít triệu chứng.

Nhóm D: nguy cơ đợt cấp cao, nhiều triệu chứng.

mMRC 0-1 điểm hoặc CAT<10 баллов означает «мало симп­томов».

mMRC ≥2 điểm hoặc CAT ≥10 điểm có nghĩa là "nhiều triệu chứng".

"Nguy cơ đợt cấp thấp": 0 hoặc 1 đợt cấp (không nhập viện) trong năm trước.

"Nguy cơ cao của đợt cấp": ≥2 đợt cấp hoặc ≥1 đợt cấp dẫn đến nhập viện trong năm trước đó.

Những thay đổi lớn trong thuật toán điều trị

Dược liệu pháp được xác định trên cơ sở các đặc điểm lâm sàng, mức độ hạn chế luồng khí không phải là yếu tố quyết định.

Sự kết hợp giữa thuốc chủ vận β-adrenergic tác dụng kéo dài (LAMA) / thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LCDA) đã trở thành lựa chọn hàng đầu cho hầu hết bệnh nhân.

Những thay đổi chính trong việc lựa chọn liệu pháp được phản ánh trong Hình 2.

Nhóm A

Tất cả bệnh nhân nhóm A nên được dùng thuốc giãn phế quản, tùy thuộc vào tác dụng của chúng đối với chứng khó thở. Đây có thể là cả hai loại thuốc tác dụng ngắn và tác dụng kéo dài.

Điều trị này có thể được tiếp tục nếu có hiệu quả tích cực đối với các triệu chứng.

Nhóm B

Thuốc giãn phế quản có tác dụng kéo dài nên được chọn làm liệu pháp ban đầu.

Không có bằng chứng cho thấy bất kỳ loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nào có hiệu quả tốt hơn trong việc giảm các triệu chứng ở nhóm bệnh nhân này. Sự lựa chọn giữa các nhóm thuốc dựa trên nhận thức của từng bệnh nhân về việc giảm triệu chứng.

Đối với bệnh nhân khó thở dai dẳng đang điều trị đơn trị liệu, khuyến cáo sử dụng hai loại thuốc giãn phế quản.

Ở những bệnh nhân khó thở nặng, hai loại thuốc giãn phế quản có thể được coi là liệu pháp ban đầu.

Nếu việc bổ sung thuốc giãn phế quản thứ hai không cải thiện các triệu chứng, hãy quay lại đơn trị liệu.

Bệnh nhân nhóm B có khả năng mắc bệnh đi kèm có thể thêm các triệu chứng, ảnh hưởng đến tiên lượng và cần được điều tra thêm.

Nhóm C

Liệu pháp ban đầu nên bao gồm đơn trị liệu thuốc giãn phế quản. Trong hai so sánh đối đầu, MCDD ngăn chặn đợt cấp tốt hơn LAAA. Do đó, khuyến cáo nên bắt đầu điều trị ở nhóm này với MCDD.

Những bệnh nhân có đợt cấp kéo dài có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung thuốc giãn phế quản thứ hai hoặc kết hợp LABA / IC. Vì ICS làm tăng nguy cơ phát triển viêm phổi ở một số bệnh nhân, sự kết hợp của LAAA / MCDD là lựa chọn đầu tiên.

- LABA / MCDD được bệnh nhân trong các nghiên cứu đánh giá là điều trị hiệu quả hơn so với đơn trị liệu. Nếu một thuốc giãn phế quản đơn được chọn để điều trị ban đầu, thì MCDD sẽ thích hợp hơn LABA để ngăn ngừa đợt cấp.

- LAAA / MCDD có hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa đợt cấp hơn LAAA / ICS, và cũng có lợi thế trong việc ảnh hưởng đến các điểm cuối khác ở bệnh nhân nhóm D.

- Bệnh nhân nhóm D có nguy cơ cao bị viêm phổi khi dùng ICS.

Ở một số bệnh nhân, ICS / LABA có thể được coi là lựa chọn đầu tiên. Điều này áp dụng cho những bệnh nhân có tiền sử hoặc các đặc điểm gợi ý đến ACOS. Một mức độ cao của bạch cầu ái toan trong máu cũng có thể được coi là một tiêu chí hỗ trợ việc chỉ định ICS, nhưng vấn đề này đang được thảo luận.

Ở những bệnh nhân có đợt cấp mặc dù điều trị bằng LABA / MCDD, có hai con đường thay thế:

- Chuyển lên LADD / MCDD / XX. Việc so sánh hiệu quả của việc ngăn ngừa đợt cấp với LABA / MCDD và LABA / MCDD / ICS đang được điều tra.

- Chuyển sang BUDD / X. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy việc chuyển từ LABA / MCDD sang LABA / ICS sẽ giúp ngăn ngừa đợt cấp tốt hơn. Nếu liệu pháp LABA / ICS không có tác dụng tích cực đối với các triệu chứng / bùng phát, MCDD có thể được thêm vào.

Nếu bệnh nhân tiếp tục gặp các đợt kịch phát khi dùng LAAA / MCDD / ICS, hãy xem xét:

- Bổ sung roflumilast. Có thể đưa ra quyết định ở bệnh nhân FEV1<50% от должного и хроническим бронхитом, в частности, в случае минимум одной госпитализации в связи с обострением за предшествующий год.

- Bổ sung macrolide. Azithromycin có cơ sở bằng chứng tốt nhất hiện có. Khả năng xuất hiện sự kháng thuốc cũng cần được tính đến khi đưa ra quyết định.

- Hủy ICS. Việc thiếu hiệu quả, tăng nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi (bao gồm cả viêm phổi) và cơ sở bằng chứng chứng minh việc ngừng thuốc mà không có bất kỳ tác hại nào hỗ trợ khuyến nghị này.

Như bạn có thể thấy, phiên bản GOLD mới có sự khác biệt khá lớn so với phiên bản 2016. Một số lượng lớn các nghiên cứu mới, việc tích lũy dữ liệu về hiệu quả của một số phác đồ điều trị trong các "ô vuông" COPD khác nhau mang lại hy vọng rằng trong những năm tới chúng ta sẽ có thể nói về việc kiểm soát hoàn toàn căn bệnh như COPD.

VÀNG ‑ 2017: Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán,

Bản dịch tóm tắt từ tiếng Anh. Alexandra Merkulova

Chuyên đề “Bệnh học mạch máu, bệnh dị ứng, bệnh học thanh quản” số 2 (39), tháng 5 năm 2017

THỐNG KÊ THEO CHỦ ĐỀ

22.01.2020 Khuyến nghị của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ERS) về quản lý viêm phế quản do vi khuẩn kéo dài ở trẻ em

Visnovok ERS từ vấn đề viêm phế quản do vi khuẩn kéo dài (PBA) ở trẻ em được xây dựng bởi một nhóm lớn các bác sĩ lâm sàng chuyên gia từ Châu Âu và Úc. Kết quả của các đánh giá có hệ thống, phân tích tổng hợp và dữ liệu chi tiết từ các nghiên cứu lâm sàng khác đã trở thành hướng dẫn để áp dụng một sự đồng thuận khả thi ....

Các màng nhầy của cơ thể, đặc biệt là đường hô hấp (RT) và đường tiêu hóa (GIT), đóng vai trò là cửa vào chính của nhiều loại mầm bệnh do vi rút và vi khuẩn. Để bảo vệ màng nhầy mà quá trình tiến hóa đã phát triển nhiều rào cản vật lý, sinh hóa và miễn dịch học. ...

21.01.2020 Điều trị toàn thân bằng kháng sinh ở trẻ em bị viêm tê giác

Liệu pháp kháng khuẩn (ABT) đối với bệnh viêm tê giác trong thực hành nhi khoa vẫn là một chủ đề nóng để thảo luận; Và phần còn lại của các ấn phẩm làm việc để chứng thực về sự thay đổi trong hồ sơ vi sinh vật của bệnh, điều này khiến bạn nghi ngờ tính đầy đủ của các phương pháp điều trị hiện tại. ...

Phân loại COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) rất rộng và bao gồm mô tả về các giai đoạn phổ biến nhất của bệnh và các biến thể mà nó xảy ra. Và mặc dù không phải tất cả bệnh nhân đều tiến triển COPD theo cùng một kịch bản và không phải tất cả đều có thể được xác định là một loại nhất định, phân loại vẫn luôn phù hợp: hầu hết bệnh nhân đều phù hợp với nó.

Các giai đoạn của COPD

Phân loại đầu tiên (phân loại xoắn khuẩn COPD), xác định các giai đoạn của COPD và tiêu chí của chúng, được đề xuất vào năm 1997 bởi một nhóm các nhà khoa học thống nhất trong một ủy ban có tên là Sáng kiến ​​COPD Thế giới (trong tiếng Anh, tên có vẻ là "Sáng kiến ​​Toàn cầu cho bệnh mãn tính Bệnh phổi tắc nghẽn ”và viết tắt là VÀNG). Theo bà, có bốn giai đoạn chính, mỗi giai đoạn được xác định chủ yếu bởi FEV - tức là thể tích của dòng thở ra cưỡng bức trong giây đầu tiên:

• COPD 1 độ không khác biệt về các triệu chứng đặc biệt. Lòng phế quản bị thu hẹp khá nhiều, luồng khí lưu thông cũng bị hạn chế không quá đáng kể. Bệnh nhân không gặp khó khăn trong cuộc sống hàng ngày, khó thở chỉ khi gắng sức và ho khan - chỉ thỉnh thoảng, với khả năng cao vào ban đêm. Ở giai đoạn này, ít người đi khám, thường là do các bệnh khác.
• COPD độ 2 trở nên rõ rệt hơn. Khó thở bắt đầu ngay lập tức khi cố gắng tham gia các hoạt động thể chất, ho xuất hiện vào buổi sáng, kèm theo dịch đờm đáng chú ý - đôi khi có mủ. Bệnh nhân nhận thấy rằng mình trở nên bớt cứng rắn hơn và bắt đầu mắc các bệnh đường hô hấp tái phát - từ bệnh SARS đơn thuần đến viêm phế quản và viêm phổi. Nếu lý do đến bác sĩ không phải là nghi ngờ COPD, thì sớm muộn gì bệnh nhân vẫn đến với anh ta vì các bệnh nhiễm trùng đồng thời.
• COPD độ 3 được mô tả là một giai đoạn khó - nếu người bệnh đủ sức có thể làm đơn xin khuyết tật và tự tin chờ đợi để được cấp chứng chỉ cho mình. Khó thở xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ - khi leo cầu thang. Người bệnh chóng mặt, mắt thâm quầng. Ho xuất hiện thường xuyên hơn, ít nhất hai lần một tháng, trở nên kịch phát và kèm theo đau ngực. Đồng thời, ngoại hình thay đổi - ngực nở ra, tĩnh mạch sưng lên trên cổ, da đổi màu thành tím tái hoặc hơi hồng. Trọng lượng cơ thể hoặc giảm mạnh hoặc giảm mạnh.
• COPD giai đoạn 4 có nghĩa là bạn có thể quên đi bất kỳ khả năng làm việc nào - luồng không khí đi vào phổi của bệnh nhân không vượt quá ba mươi phần trăm thể tích cần thiết. Bất kỳ nỗ lực thể chất nào - cho đến thay quần áo hoặc quy trình vệ sinh - đều gây ra khó thở, thở khò khè ở ngực, chóng mặt. Bản thân hơi thở nặng nhọc, lao lực. Bệnh nhân phải liên tục dùng bình thở oxy. Trong những trường hợp xấu nhất, cần phải nhập viện.

Tuy nhiên, vào năm 2011, GOLD kết luận rằng các tiêu chí như vậy là quá mơ hồ và việc chẩn đoán chỉ dựa trên cơ sở đo phế dung (xác định thể tích thở ra) là sai. Hơn nữa, không phải tất cả bệnh nhân đều phát triển bệnh theo trình tự, từ giai đoạn nhẹ đến giai đoạn nặng - trong nhiều trường hợp, việc xác định giai đoạn của COPD là không thể. Một bảng câu hỏi CAT đã được phát triển, do chính bệnh nhân điền và cho phép bạn xác định tình trạng bệnh một cách đầy đủ hơn. Trong đó, bệnh nhân cần xác định, theo thang điểm từ một đến năm, các triệu chứng của mình biểu hiện như thế nào:

• ho - một tương ứng với tuyên bố "không ho", năm "liên tục";
• đờm - một là "không có đờm", năm là "đờm liên tục ra";
• cảm giác tức ngực - “không” và “rất mạnh”, tương ứng;
• thở gấp - từ "không thở gấp chút nào" đến "khó thở khi gắng sức nhỏ nhất";
• hoạt động hộ gia đình - từ "không có hạn chế" thành "rất hạn chế";
• ra khỏi nhà - từ "tự tin là không cần thiết" đến "thậm chí không cần thiết";
• giấc ngủ - từ "ngủ ngon" thành "mất ngủ";
• năng lượng - từ "tràn đầy năng lượng" thành "không có năng lượng nào cả."

Kết quả được xác định bằng cách tính điểm. Nếu có ít hơn mười trong số đó, bệnh hầu như không ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân. Ít hơn hai mươi, nhưng nhiều hơn mười - có ảnh hưởng vừa phải. Ít hơn ba mươi - có ảnh hưởng mạnh mẽ. Hơn ba mươi - có ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống.

Các chỉ số khách quan về tình trạng của bệnh nhân, có thể được ghi lại bằng các công cụ, cũng được tính đến. Những yếu tố chính là độ căng oxy và độ bão hòa hemoglobin. Ở một người khỏe mạnh, giá trị đầu tiên không giảm xuống dưới tám mươi, và giá trị thứ hai không giảm xuống dưới chín mươi. Ở bệnh nhân, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng, các con số khác nhau:

• với tương đối nhẹ - lên đến tám mươi chín mươi khi có các triệu chứng;
• trong quá trình mức độ nghiêm trọng vừa phải - lên đến sáu mươi tám mươi;
• trong trường hợp nghiêm trọng - ít hơn bốn mươi và khoảng bảy mươi lăm.

Sau năm 2011, theo GOLD, COPD không còn các giai đoạn. Chỉ có mức độ nghiêm trọng, cho biết lượng không khí đi vào phổi. Và kết luận chung về tình trạng của bệnh nhân không giống như "đang ở một giai đoạn nhất định của COPD", mà là "nằm trong một nhóm nguy cơ nhất định đối với các đợt kịch phát, tác dụng phụ và tử vong do COPD." Tổng cộng có bốn cái.

• Nhóm A - nguy cơ thấp, ít triệu chứng. Một bệnh nhân thuộc nhóm nếu anh ta không có nhiều hơn một đợt kịch phát trong một năm, anh ta đạt ít hơn mười điểm trên CAT, và khó thở chỉ xảy ra khi gắng sức.
• Nhóm B - nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng. Bệnh nhân thuộc nhóm nếu không có nhiều hơn một đợt kịch phát, nhưng khó thở xảy ra thường xuyên và hơn mười điểm đã được chấm trên CAT.
• Nhóm C - nguy cơ cao, ít triệu chứng. Bệnh nhân thuộc nhóm nếu anh ta có nhiều hơn một đợt kịch phát mỗi năm, khó thở xảy ra khi vận động và điểm CAT dưới 10 điểm.
• Nhóm D - nguy cơ cao, nhiều triệu chứng. Nhiều hơn một đợt kịch phát, khó thở xảy ra khi gắng sức nhỏ nhất và hơn mười điểm trên CAT.

Việc phân loại, mặc dù được thực hiện theo cách tính đến tình trạng của một bệnh nhân cụ thể càng nhiều càng tốt, vẫn không bao gồm hai chỉ số quan trọng ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân và được chỉ định trong chẩn đoán. Đây là các kiểu hình COPD và các bệnh đi kèm.

Các kiểu bệnh của COPD

Trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, có hai kiểu hình chính quyết định ngoại hình của bệnh nhân và tiến triển của bệnh.

loại viêm phế quản:

• Gây ra. Nguyên nhân của nó là viêm phế quản mãn tính, các đợt tái phát xảy ra trong ít nhất hai năm.
• Những thay đổi trong phổi. Chụp fluorography cho thấy các bức tường của phế quản bị dày lên. Trên phương pháp đo phế dung, có thể thấy luồng không khí bị suy yếu và chỉ đi vào phổi một phần.
• Tuổi phát hiện cổ điển là năm mươi trở lên.
• Các tính năng của sự xuất hiện của bệnh nhân. Bệnh nhân có màu da tím tái rõ rệt, ngực hình thùng, trọng lượng cơ thể thường phát triển do tăng cảm giác thèm ăn và có thể tiếp cận ranh giới béo phì.
• Triệu chứng chính là ho, từng cơn, có nhiều đờm mủ.
• Nhiễm trùng - thường là do phế quản không có khả năng lọc mầm bệnh.
• Biến dạng cơ tim của loại "cor pulmonale" - thường xuyên.

Rối loạn nhịp tim là một triệu chứng đồng thời trong đó tâm thất phải mở rộng và nhịp tim tăng nhanh - bằng cách này, cơ thể cố gắng bù đắp cho sự thiếu oxy trong máu:

• Tia X. Có thể thấy tim bị biến dạng và to ra, đồng thời hình dạng của phổi được nâng cao.
• Khả năng khuếch tán của phổi - tức là thời gian để các phân tử khí đi vào máu. Thông thường, nếu nó giảm, sau đó không nhiều.
• Dự báo. Theo thống kê, loại viêm phế quản có tỷ lệ tử vong cao hơn.

Người ta gọi loại viêm phế quản là “phù xanh” và đây là một mô tả khá chính xác - bệnh nhân mắc loại COPD này thường xanh tái, béo phì, ho liên tục, nhưng tỉnh táo - khó thở không ảnh hưởng nhiều như bệnh nhân bị loại khác.

loại khí phế thũng:

• Gây ra. Nguyên nhân là do khí phế thũng mãn tính.
• Những thay đổi trong phổi. Trên lưu quang học, người ta thấy rõ ràng rằng các vách ngăn giữa các phế nang bị phá hủy và các khoang chứa đầy không khí được hình thành - bullae. Với phương pháp đo phế dung, ghi nhận tình trạng tăng thông khí - oxy đi vào phổi, nhưng không được hấp thụ vào máu.
• Tuổi phát hiện cổ điển là sáu mươi trở lên.
• Các tính năng của sự xuất hiện của bệnh nhân. Bệnh nhân có màu da hồng hào, ngực cũng hình thùng, tĩnh mạch nổi lên trên cổ, trọng lượng cơ thể giảm do chán ăn và có thể tiếp cận ranh giới của các giá trị nguy hiểm.
• Triệu chứng chính là khó thở, có thể quan sát thấy ngay cả khi nghỉ ngơi.
• Nhiễm trùng rất hiếm, bởi vì phổi vẫn còn khả năng lọc.
• Biến dạng kiểu "cor pulmonale" hiếm gặp, tình trạng thiếu oxy không rõ rệt.
• Tia X. Hình ảnh cho thấy sự hình thành và biến dạng của trái tim.
• Khả năng khuếch tán - rõ ràng là giảm đi rất nhiều.
• Dự báo. Theo thống kê, loại này có tuổi thọ cao hơn.

Loại bệnh khí phế thũng được dân gian gọi là “bệnh phồng rộp hồng” và điều này cũng khá chính xác: bệnh nhân mắc loại bệnh này thường gầy, có màu da hồng không tự nhiên, thường xuyên bị ngạt thở và không muốn ra khỏi nhà một lần nữa.

Nếu một bệnh nhân có các dấu hiệu của cả hai loại, họ nói về kiểu hình COPD hỗn hợp - nó xảy ra khá thường xuyên với nhiều loại biến thể. Cũng trong những năm gần đây, các nhà khoa học đã xác định được một số kiểu phụ:

• với các đợt cấp thường xuyên. Nó được đặt ra nếu bệnh nhân được đưa đến bệnh viện với các đợt cấp ít nhất bốn lần một năm. Xảy ra ở giai đoạn C và D.
• Với bệnh hen phế quản. Xảy ra trong một phần ba trường hợp - với tất cả các triệu chứng của COPD, bệnh nhân sẽ thuyên giảm nếu anh ta sử dụng thuốc để chống lại bệnh hen suyễn. Anh ấy cũng lên cơn hen suyễn.
• Khởi đầu. Nó được đặc trưng bởi sự tiến triển nhanh chóng và được giải thích bởi một khuynh hướng di truyền.
• Khi còn trẻ. COPD là bệnh của người cao tuổi, nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến những người trẻ tuổi. Trong trường hợp này, theo quy luật, nguy hiểm hơn gấp nhiều lần và có tỷ lệ tử vong cao.

Các bệnh kèm theo

Với COPD, bệnh nhân có cơ hội lớn không chỉ bị tắc nghẽn mà còn do các bệnh kèm theo. Trong số đó:

• Bệnh tim mạch, từ bệnh tim mạch vành đến suy tim. Chúng xảy ra trong gần một nửa số trường hợp và được giải thích rất đơn giản: khi cơ thể thiếu oxy, hệ thống tim mạch sẽ gặp căng thẳng lớn: tim di chuyển nhanh hơn, máu chảy nhanh hơn qua các tĩnh mạch, lòng mạch hẹp lại. Sau một thời gian, bệnh nhân bắt đầu thấy đau ngực, mạch dao động, nhức đầu và khó thở ngày càng nhiều. Một phần ba số bệnh nhân COPD kèm theo các bệnh tim mạch tử vong vì bệnh này.
• Bệnh loãng xương. Xảy ra trong một phần ba trường hợp. Không gây tử vong, nhưng rất khó chịu và cũng có thể gây ra bởi tình trạng thiếu oxy. Triệu chứng chính của nó là xương dễ gãy. Kết quả là, cột sống của bệnh nhân bị cong, tư thế xấu đi, lưng và chân tay bị đau, chuột rút vào ban đêm và suy nhược chung được quan sát thấy. Suy giảm sức chịu đựng, khả năng vận động của ngón tay. Bất kỳ vết gãy nào sẽ lành trong một thời gian rất dài và có thể gây tử vong. Thường có các vấn đề về đường tiêu hóa - táo bón và tiêu chảy, nguyên nhân là do áp lực của cột sống cong lên các cơ quan nội tạng.
• Trầm cảm. Nó xảy ra ở gần một nửa số bệnh nhân. Thông thường những nguy hiểm của nó vẫn bị đánh giá thấp, và trong khi đó bệnh nhân bị giảm âm sắc, thiếu năng lượng và động lực, có ý định tự tử, tăng lo lắng, cảm giác cô đơn và các vấn đề trong học tập. Mọi thứ đều nhìn trong ánh sáng ảm đạm, tâm trạng phiền muộn triền miên. Nguyên nhân là do vừa thiếu oxy vừa ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân. Trầm cảm không gây tử vong nhưng rất khó điều trị và làm giảm đáng kể niềm vui mà người bệnh có thể nhận được từ cuộc sống.
• Nhiễm trùng. Chúng xảy ra ở bảy mươi phần trăm bệnh nhân và gây ra tử vong trong một phần ba trường hợp. Điều này được giải thích bởi thực tế là phổi bị ảnh hưởng bởi COPD rất dễ bị tổn thương bởi bất kỳ mầm bệnh nào và rất khó để loại bỏ chứng viêm trong đó. Hơn nữa, bất kỳ sự gia tăng sản xuất đờm nào cũng là giảm luồng không khí và có nguy cơ suy hô hấp.
• Hội chứng ngưng thở khi ngủ. Khi ngưng thở, bệnh nhân ngừng thở vào ban đêm lâu hơn mười giây. Kết quả là anh ta bị đói oxy liên tục và thậm chí có thể chết vì suy hô hấp.
• Tôm càng xanh. Nó xảy ra thường xuyên và gây tử vong ở 1/5 trường hợp. Nó được giải thích, giống như nhiễm trùng, do tính chất dễ bị tổn thương của phổi.

Ở nam giới, COPD thường đi kèm với chứng bất lực, và ở người cao tuổi, bệnh này gây ra đục thủy tinh thể.

Chẩn đoán và khuyết tật

Công thức chẩn đoán COPD bao hàm một công thức tổng thể mà các bác sĩ tuân theo:

1. tên bệnh là bệnh phổi mãn tính;
2. Kiểu hình COPD - hỗn hợp, viêm phế quản, khí phế thũng;
3. mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn phế quản - từ nhẹ đến cực kỳ nghiêm trọng;
4. mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng COPD - xác định bằng CAT;
5. tần suất các đợt cấp - thường xuyên hơn hai lần, ít hiếm hơn;
6. các bệnh kèm theo.

Kết quả là khi khám xong theo kế hoạch, bệnh nhân nhận được một chẩn đoán nghe, ví dụ như sau: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính loại viêm phế quản, tắc nghẽn phế quản độ II với các triệu chứng nặng, đợt cấp thường xuyên, trầm trọng hơn do loãng xương. ”

Dựa trên kết quả thăm khám, một kế hoạch điều trị sẽ được lập ra và bệnh nhân có thể đăng ký khuyết tật - COPD càng nặng thì càng có nhiều khả năng nhóm đầu tiên sẽ được chuyển giao.

Và mặc dù COPD không được điều trị, bệnh nhân phải làm mọi thứ trong khả năng của mình để duy trì sức khỏe của mình ở một mức độ nhất định - và sau đó cả chất lượng và thời gian sống của anh ta sẽ tăng lên. Điều chính là giữ lạc quan trong quá trình này và không bỏ qua lời khuyên của bác sĩ.

Hiệp hội hô hấp Nga

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chuchalin Alexander Grigorievich	Giám đốc Viện Ngân sách Nhà nước Liên bang "Viện Nghiên cứu Xung điện" FMBA
	Nga, Chủ tịch Hội đồng quản trị của Nga
	xã hội hô hấp, trưởng
	nhà nghiên cứu mạch máu chuyên gia tự do
	Bộ Y tế Liên bang Nga, Viện sĩ Viện Hàn lâm Khoa học Y tế Nga, Giáo sư,
Aisanov Zaurbek Ramazanovich	Trưởng khoa Sinh lý lâm sàng
	và nghiên cứu lâm sàng FGBU "NII
Avdeev Sergey Nikolaevich	Phó Giám đốc Nghiên cứu,
	Trưởng khoa lâm sàng của Viện Ngân sách Nhà nước Liên bang "NII
	pulmonology "FMBA của Nga, giáo sư, MD
Belevsky Andrey	Giáo sư Khoa Xung học, SBEI HPE
Stanislavovich	Đại học Y khoa Nghiên cứu Quốc gia Nga được đặt theo tên của N.I. Pirogova, người đứng đầu
	phòng thí nghiệm phục hồi của Tổ chức Ngân sách Nhà nước Liên bang "NII
	công nghệ xung "FMBA của Nga , giáo sư, d.m.s.
Leshchenko Igor Viktorovich	Giáo sư Khoa Phthisiology và
	công nghệ xung nhịp GBOU VPO USMU, giám đốc
	nhà nghiên cứu mạch máu tự do, Bộ Y tế
	Khu vực và Hành chính Sverdlovsk
	chăm sóc sức khỏe của Yekaterinburg, khoa học
	trưởng phòng khám "Y khoa
	Hiệp hội "Bệnh viện mới", giáo sư,
	Tiến sĩ Khoa học Y tế, Tiến sĩ Danh dự của Nga,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Phó Giáo sư Khoa Xung học, Đại học Y khoa Nghiên cứu Quốc gia Nga
	được đặt tên theo N.I. Pirogova, Nhà nghiên cứu hàng đầu
	phòng thí nghiệm phục hồi của Viện Ngân sách Nhà nước Liên bang "NII
	Pulmonology "FMBA của Nga, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna	Giáo sư của Khoa Điều trị Khoa No.
	1 Khoa Y, GBOU VPO First
	MGMU chúng. HỌ. Sechenov, giáo sư, MD,
	Tiến sĩ danh dự của Liên bang Nga
Shmelev Evgeny Ivanovich	Trưởng phòng chênh lệch
	chẩn đoán bệnh lao CNIIT RAMS, bác sĩ
	em yêu. Khoa học, giáo sư, d.m.s., điều chỉnh
	công nhân khoa học của Liên bang Nga.

	Phương pháp luận
	Định nghĩa COPD và dịch tễ học
	Hình ảnh lâm sàng của COPD
	Nguyên tắc chẩn đoán
	Kiểm tra chức năng trong chẩn đoán và giám sát
	khóa học của COPD
	Chẩn đoán phân biệt COPD
	Phân loại COPD hiện đại. Tích hợp
	đánh giá mức độ nghiêm trọng của dòng điện.
	Liệu pháp điều trị COPD ổn định
	Đợt cấp của COPD
	Liệu pháp điều trị đợt cấp của COPD
	COPD và các bệnh đi kèm
	Phục hồi chức năng và giáo dục bệnh nhân

1. Phương pháp luận

Các phương pháp được sử dụng để thu thập / lựa chọn bằng chứng:

tìm kiếm trong cơ sở dữ liệu điện tử.

Mô tả các phương pháp được sử dụng để thu thập / lựa chọn bằng chứng:

Các phương pháp được sử dụng để đánh giá chất lượng và độ mạnh của bằng chứng:

Sự đồng thuận của chuyên gia;

					Sự mô tả
	chứng cớ
			Phân tích tổng hợp chất lượng cao, đánh giá có hệ thống
			thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) hoặc
			RCT với nguy cơ sai lệch rất thấp
			Các phân tích tổng hợp được tiến hành có chất lượng, có hệ thống, hoặc
			RCT với nguy cơ sai lệch thấp
			Phân tích tổng hợp, RCT có hệ thống hoặc rủi ro cao
			lỗi hệ thống
			chất lượng cao	đánh giá có hệ thống		nghiên cứu
			kiểm soát trường hợp		đội quân	nghiên cứu.
			Các bài đánh giá chất lượng cao về các nghiên cứu bệnh chứng hoặc
			nghiên cứu thuần tập với nguy cơ ảnh hưởng rất thấp
			trộn lẫn hoặc sai số hệ thống và xác suất trung bình
			nhân quả
			Các nghiên cứu bệnh chứng được tiến hành tốt hoặc
			nghiên cứu thuần tập với nguy cơ trung bình của các hiệu ứng gây nhiễu
			hoặc sai số hệ thống và xác suất nhân quả trung bình
			kết nối
			Nghiên cứu bệnh chứng hoặc nghiên cứu thuần tập với
			nguy cơ cao của các hiệu ứng gây nhiễu hoặc toàn thân
			lỗi và xác suất trung bình của mối quan hệ nhân quả
			Các nghiên cứu không phân tích (ví dụ: báo cáo trường hợp,
			chuỗi sự việc)
			Ý kiến ​​chuyên gia

Các phương pháp được sử dụng để phân tích bằng chứng:

Đánh giá có hệ thống với các bảng bằng chứng.

Mô tả các phương pháp được sử dụng để phân tích bằng chứng:

Khi lựa chọn các ấn phẩm làm nguồn bằng chứng tiềm năng, phương pháp luận được sử dụng trong mỗi nghiên cứu sẽ được xem xét để đảm bảo tính hợp lệ của nó. Kết quả của nghiên cứu ảnh hưởng đến mức độ bằng chứng được chỉ định cho ấn phẩm, do đó ảnh hưởng đến sức mạnh của các khuyến nghị theo sau đó.

Nghiên cứu phương pháp luận dựa trên một số câu hỏi chính tập trung vào những đặc điểm của thiết kế nghiên cứu có tác động đáng kể đến hiệu lực của các kết quả và kết luận. Những câu hỏi chính này có thể khác nhau tùy thuộc vào loại nghiên cứu và bảng câu hỏi được sử dụng để tiêu chuẩn hóa quá trình đánh giá công bố. Các khuyến nghị sử dụng bảng câu hỏi MERGE do Bộ Y tế New South Wales phát triển. Bảng câu hỏi này nhằm mục đích đánh giá chi tiết và điều chỉnh phù hợp với các yêu cầu của Hiệp hội Hô hấp Nga (RRS) nhằm duy trì sự cân bằng tối ưu giữa tính chặt chẽ của phương pháp và ứng dụng thực tế.

Tất nhiên, quá trình đánh giá có thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố chủ quan. Để giảm thiểu các lỗi tiềm ẩn, mỗi nghiên cứu được đánh giá độc lập, tức là. ít nhất hai thành viên độc lập của nhóm làm việc. Mọi khác biệt trong các đánh giá đã được thảo luận bởi toàn bộ nhóm. Nếu không thể đạt được đồng thuận, một chuyên gia độc lập đã tham gia.

Các bảng dẫn chứng:

Các bảng minh chứng đã được các thành viên của nhóm làm việc điền vào.

Các phương pháp được sử dụng để xây dựng các khuyến nghị:

	Sự mô tả
	Ít nhất một phân tích tổng hợp, đánh giá có hệ thống hoặc RCT
	chứng minh tính bền vững của kết quả
	Nhóm bằng chứng bao gồm kết quả nghiên cứu được đánh giá
	tính bền vững tổng thể của kết quả
	bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được xếp hạng 1 ++
	Nhóm bằng chứng bao gồm kết quả nghiên cứu được đánh giá
	tính bền vững tổng thể của kết quả;
	bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được xếp hạng 2 ++
	Bằng chứng cấp độ 3 hoặc 4;
	bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được xếp hạng 2+

Điểm Thực hành Tốt (GPP):

Phân tích kinh tế:

Phân tích chi phí không được thực hiện và các ấn phẩm về kinh tế dược không được phân tích.

Đánh giá đồng cấp bên ngoài;

Đánh giá ngang hàng nội bộ.

Các hướng dẫn dự thảo này đã được xem xét lại bởi các chuyên gia độc lập, những người được yêu cầu nhận xét chủ yếu về mức độ có thể hiểu được việc giải thích bằng chứng cơ bản các khuyến nghị.

Các ý kiến ​​đã nhận được từ các bác sĩ chăm sóc ban đầu và nhà trị liệu cấp huyện về tính dễ hiểu của việc trình bày các khuyến nghị và đánh giá của họ về tầm quan trọng của các khuyến nghị như một công cụ làm việc trong thực hành hàng ngày.

Dự thảo cũng đã được gửi đến một nhà phê bình không phải là y tế để lấy ý kiến ​​từ góc độ bệnh nhân.

Các ý kiến ​​nhận được từ các chuyên gia đã được chủ trì và các thành viên nhóm công tác hệ thống hóa và thảo luận kỹ lưỡng. Mỗi mục đã được thảo luận và các thay đổi kết quả đối với các đề xuất đã được ghi lại. Nếu không có thay đổi nào được thực hiện, thì lý do từ chối thực hiện thay đổi được ghi lại.

Tham vấn và đánh giá chuyên gia:

Phiên bản dự thảo đã được đăng để thảo luận công khai trên trang web của RPO để những người không tham gia đại hội có thể tham gia thảo luận và cải thiện các khuyến nghị.

Nhóm làm việc:

Đối với lần sửa đổi cuối cùng và kiểm soát chất lượng, các khuyến nghị đã được các thành viên của nhóm công tác phân tích lại, họ đi đến kết luận rằng tất cả các ý kiến ​​và nhận xét của các chuyên gia đã được tính đến, nguy cơ sai sót hệ thống trong quá trình phát triển các khuyến nghị đã được giảm thiểu.

2. Định nghĩa COPD và dịch tễ học

Sự định nghĩa

COPD là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí liên tục, thường tiến triển và có liên quan đến phản ứng viêm mãn tính rõ rệt của phổi đối với các hạt hoặc khí gây bệnh. Ở một số bệnh nhân, đợt cấp và bệnh đi kèm có thể ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng chung của COPD (GOLD 2014).

Theo truyền thống, COPD kết hợp viêm phế quản mãn tính và khí thũng phổi. Viêm phế quản mãn tính thường được định nghĩa trên lâm sàng là sự xuất hiện của ho kèm theo

sản xuất đờm ít nhất 3 tháng trong 2 năm tiếp theo.

Khí phế thũng được định nghĩa về mặt hình thái là sự hiện diện của sự giãn nở vĩnh viễn của đường thở từ xa đến các tiểu phế quản tận cùng, liên quan đến sự phá hủy các thành phế nang, không liên quan đến xơ hóa.

Ở bệnh nhân COPD, cả hai tình trạng này thường xuất hiện nhất, và trong một số trường hợp, khá khó phân biệt trên lâm sàng giữa chúng trong giai đoạn đầu của bệnh.

Khái niệm COPD không bao gồm hen phế quản và các bệnh khác liên quan đến tắc nghẽn phế quản kém hồi phục (xơ nang, giãn phế quản, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn).

Dịch tễ học

Mức độ phổ biến

COPD hiện đang là một vấn đề toàn cầu. Ở một số nơi trên thế giới, tỷ lệ hiện mắc COPD rất cao (trên 20% ở Chile), ở những nơi khác thì ít hơn (khoảng 6% ở Mexico). Lý do của sự khác biệt này là sự khác biệt trong cách sống của con người, hành vi của họ và tiếp xúc với các tác nhân gây hại khác nhau.

Một trong những Nghiên cứu Toàn cầu (dự án BOLD) đã cung cấp một cơ hội duy nhất để ước tính tỷ lệ hiện mắc COPD bằng cách sử dụng bảng câu hỏi chuẩn hóa và xét nghiệm chức năng phổi ở người lớn trên 40 tuổi, ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Tỷ lệ mắc COPD giai đoạn II trở lên (GOLD 2008), theo nghiên cứu BOLD, ở những người trên 40 tuổi là 10,1 ± 4,8%; kể cả nam - 11,8 ± 7,9% và nữ - 8,5 ± 5,8%. Theo một nghiên cứu dịch tễ học về tỷ lệ hiện mắc COPD ở vùng Samara (cư dân từ 30 tuổi trở lên), tỷ lệ hiện mắc COPD trong tổng số mẫu là 14,5% (nam -18,7%, nữ - 11,2%). Theo kết quả của một nghiên cứu khác của Nga được thực hiện tại vùng Irkutsk, tỷ lệ mắc COPD ở người trên 18 tuổi trong dân số thành thị là 3,1%, ở nông thôn là 6,6%. Tỷ lệ mắc COPD tăng dần theo độ tuổi: ở nhóm tuổi từ 50 đến 69 tuổi, nam giới ở thành phố là 10,1% và ở nông thôn là 22,6%. Hầu hết mọi người đàn ông thứ hai trên 70 tuổi sống ở các vùng nông thôn đều được chẩn đoán mắc COPD.

Tử vong

Theo WHO, COPD hiện là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 trên thế giới. Khoảng 2,75 triệu người chết mỗi năm vì COPD, chiếm 4,8% tổng số nguyên nhân tử vong. Ở Châu Âu, tỷ lệ tử vong do COPD thay đổi đáng kể, từ 0,20 trên 100.000 dân ở Hy Lạp, Thụy Điển, Iceland và Na Uy, đến 80 trên 100.000

Trong Ukraine và Romania.

TẠI giai đoạn 1990-2000 khả năng chết người từ bệnh tim mạch

Trong nói chung và do đột quỵ lần lượt giảm 19,9% và 6,9%, trong khi tỷ lệ tử vong do COPD tăng 25,5%. Tỷ lệ tử vong do COPD tăng rõ rệt ở phụ nữ.

Các yếu tố dự báo tử vong ở bệnh nhân COPD là các yếu tố như mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn phế quản, tình trạng dinh dưỡng (chỉ số khối cơ thể), sức bền thể chất theo bài kiểm tra đi bộ 6 phút và mức độ khó thở, tần suất và mức độ nghiêm trọng của đợt cấp và phổi. tăng huyết áp.

Nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân COPD là suy hô hấp (RF), ung thư phổi, bệnh tim mạch và các khối u cục bộ khác.

Tầm quan trọng kinh tế xã hội của COPD

TẠI Ở các nước phát triển, tổng chi phí kinh tế liên quan đến COPD trong cơ cấu bệnh phổi chiếm Thứ 2 sau ung thư phổi và thứ 1

về chi phí trực tiếp, vượt chi phí trực tiếp cho bệnh hen phế quản 1,9 lần. Chi phí kinh tế cho mỗi bệnh nhân liên quan đến COPD cao gấp ba lần so với một bệnh nhân hen phế quản. Một số ít báo cáo về chi phí y tế trực tiếp trong COPD chỉ ra rằng hơn 80% nguồn vật chất dành cho chăm sóc nội trú cho bệnh nhân và dưới 20% dành cho điều trị ngoại trú. Người ta đã xác định rằng 73% chi phí dành cho 10% bệnh nhân có giai đoạn nặng của bệnh. Thiệt hại kinh tế lớn nhất do điều trị đợt cấp của COPD. Ở Nga, gánh nặng kinh tế của COPD, có tính đến các chi phí gián tiếp, bao gồm vắng mặt (nghỉ học) và thuyết trình (làm việc kém hiệu quả do sức khỏe kém), là 24,1 tỷ rúp.

3. Hình ảnh lâm sàng của COPD

Trong điều kiện tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ (hút thuốc, cả chủ động và thụ động, chất ô nhiễm ngoại sinh, nhiên liệu hữu cơ sinh học, v.v.), COPD thường phát triển chậm và tiến triển dần dần. Điểm đặc biệt của bệnh cảnh lâm sàng là bệnh diễn tiến trong một thời gian dài mà không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt (3, 4; D).

Các dấu hiệu đầu tiên mà bệnh nhân tìm đến bác sĩ là ho, thường có đờm và / hoặc khó thở. Các triệu chứng này rõ rệt nhất vào buổi sáng. Vào những mùa lạnh, tình trạng “cảm lạnh thường xuyên” xảy ra. Đây là hình ảnh lâm sàng của giai đoạn đầu của bệnh, được bác sĩ coi là biểu hiện của bệnh viêm phế quản ở người hút thuốc và chẩn đoán COPD ở giai đoạn này thực tế không được đưa ra.

Ho mãn tính, thường là triệu chứng đầu tiên của COPD, cũng thường bị bệnh nhân đánh giá thấp, vì nó được coi là hậu quả mong đợi của việc hút thuốc và / hoặc tiếp xúc với các yếu tố môi trường bất lợi. Thông thường, bệnh nhân tiết ra một lượng nhỏ đờm nhớt. Sự gia tăng ho và sản xuất đờm xảy ra thường xuyên nhất trong những tháng mùa đông, trong các đợt cấp nhiễm trùng.

Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất của COPD (4; D). Nó thường được coi là lý do để tìm kiếm sự trợ giúp y tế và là lý do chính hạn chế hoạt động công việc của bệnh nhân. Tác động của chứng khó thở đối với sức khỏe được đánh giá bằng bảng câu hỏi của Hội đồng Y khoa Anh (MRC). Khi bắt đầu, khó thở được ghi nhận với mức độ hoạt động thể chất tương đối cao, chẳng hạn như chạy trên mặt đất bằng phẳng hoặc đi bộ trên cầu thang. Khi bệnh tiến triển, khó thở nặng hơn và có thể hạn chế ngay cả hoạt động hàng ngày, và sau đó xảy ra khi nghỉ ngơi, buộc bệnh nhân phải ở nhà (Bảng 3). Ngoài ra, việc đánh giá mức độ khó thở trên thang điểm MRC là một công cụ nhạy cảm để dự đoán khả năng sống sót của bệnh nhân COPD.

Bảng 3. Đánh giá tình trạng khó thở theo Thang điểm khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (MRC).

			Sự mô tả
			Tôi chỉ cảm thấy khó thở khi thể chất mạnh
			trọng tải
			Tôi hụt hơi khi đi bộ nhanh trên mặt đất bằng phẳng hoặc
			leo lên một ngọn đồi thoai thoải
			Do khó thở, tôi đi bộ chậm hơn trên mặt đất bằng phẳng,
			hơn những người cùng tuổi, hoặc ngăn cản tôi
			thở khi tôi đi bộ trên mặt đất bình thường của tôi
			tempe cho tôi

Khi mô tả phòng khám COPD, cần phải tính đến các đặc điểm đặc trưng của bệnh cụ thể này: khởi phát cận lâm sàng, không có triệu chứng cụ thể và tiến triển ổn định của bệnh.

Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh (diễn biến ổn định hoặc đợt cấp). Ổn định nên được coi là tình trạng mà mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng không thay đổi đáng kể trong nhiều tuần hoặc thậm chí vài tháng, và trong trường hợp này, sự tiến triển của bệnh có thể được phát hiện chỉ với việc theo dõi năng động dài hạn (6-12 tháng) của bệnh nhân.

Đợt cấp của bệnh có tác động đáng kể đến bệnh cảnh lâm sàng - tình trạng xấu đi tái phát (kéo dài ít nhất 2-3 ngày), kèm theo sự gia tăng cường độ của các triệu chứng và rối loạn chức năng. Trong một đợt kịch phát, có sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của siêu lạm phát và cái gọi là. bẫy khí kết hợp với giảm lưu lượng thở ra, dẫn đến tăng khó thở, thường đi kèm với sự xuất hiện hoặc tăng cường của tiếng thở khò khè từ xa, cảm giác tức ngực và giảm khả năng chịu đựng khi gắng sức. Ngoài ra, có sự gia tăng cường độ ho, số lượng đờm, tính chất của sự phân tách, màu sắc và độ nhớt thay đổi (tăng hoặc giảm mạnh). Đồng thời, các chỉ số về chức năng hô hấp ngoài và khí huyết xấu đi: chỉ số tốc độ (FEV1, v.v.) giảm, giảm oxy máu và thậm chí tăng CO2 máu.

Diễn biến của COPD là sự xen kẽ của giai đoạn ổn định và giai đoạn trầm trọng của bệnh, nhưng ở những người khác nhau, nó diễn tiến khác nhau. Tuy nhiên, sự tiến triển của COPD là phổ biến, đặc biệt nếu bệnh nhân tiếp tục tiếp xúc với các hạt hoặc khí gây bệnh qua đường hô hấp.

Hình ảnh lâm sàng của bệnh cũng phụ thuộc nghiêm trọng vào kiểu hình của bệnh, và ngược lại, kiểu hình quyết định các đặc điểm của biểu hiện lâm sàng của COPD. Trong nhiều năm, đã có sự phân chia bệnh nhân thành các kiểu hình khí phế thũng và viêm phế quản.

Loại viêm phế quản được đặc trưng bởi các dấu hiệu chủ yếu của viêm phế quản (ho, khạc đờm). Khí phế thũng trong trường hợp này ít rõ rệt hơn. Trong loại khí phế thũng thì ngược lại, khí phế thũng là biểu hiện bệnh lý hàng đầu, khó thở chiếm ưu thế hơn ho. Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, rất hiếm khi phân biệt được kiểu hình khí phế thũng hoặc viêm phế quản của COPD trong cái gọi là. dạng "thuần túy" (sẽ đúng hơn nếu nói về bệnh viêm phế quản chủ yếu hoặc kiểu hình chủ yếu là bệnh khí phế thũng của bệnh). Đặc điểm của các kiểu hình được trình bày chi tiết hơn trong Bảng 4.

Bảng 4. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của hai kiểu hình COPD chính.

Đặc thù	bên ngoài	Giảm dinh dưỡng			Tăng dinh dưỡng
		nước da hồng			Tím tái lan tỏa
		Chân tay - lạnh			chân tay ấm
Triệu chứng chủ yếu
		Có vảy - thường nhầy hơn			Dồi dào - thường xuyên nhầy hơn
nhiễm trùng phế quản
Tim phổi
		giai đoạn cuối
Chụp X quang		Siêu lạm phát,			Lợi	phổi
ngực		vui vẻ	thay đổi,			tăng
		trái tim "thẳng đứng"			kích thước trái tim
Hematocrit,%
PaO2
PaCO2
Khuếch tán						nhỏ bé
có khả năng					từ chối

Nếu không thể xác định được ưu thế của một hoặc một kiểu hình khác, người ta phải nói đến kiểu hình hỗn hợp. Trong các cơ sở lâm sàng, bệnh nhân mắc một loại bệnh hỗn hợp thường gặp hơn.

Ngoài những điều trên, các kiểu hình khác của bệnh hiện đang được phân biệt. Trước hết, điều này đề cập đến cái gọi là kiểu hình chồng chéo (kết hợp giữa COPD và BA). Mặc dù thực tế là cần phải phân biệt cẩn thận bệnh nhân COPD và hen phế quản và sự khác biệt đáng kể về tình trạng viêm mãn tính ở những bệnh này, ở một số bệnh nhân COPD và hen suyễn có thể xuất hiện cùng một lúc. Kiểu hình này có thể phát triển ở những bệnh nhân hút thuốc bị hen phế quản. Cùng với đó, kết quả của các nghiên cứu quy mô lớn đã chỉ ra rằng khoảng 20-30% bệnh nhân COPD có thể bị tắc nghẽn phế quản có thể hồi phục và bạch cầu ái toan xuất hiện trong thành phần tế bào trong quá trình viêm. Một số bệnh nhân này cũng có thể do kiểu hình COPD + BA. Những bệnh nhân này đáp ứng tốt với liệu pháp corticosteroid.

Một kiểu hình khác đã được thảo luận gần đây là bệnh nhân có các đợt cấp thường xuyên (2 hoặc nhiều đợt cấp mỗi năm, hoặc 1 hoặc nhiều đợt cấp dẫn đến nhập viện). Tầm quan trọng của kiểu hình này được xác định bởi thực tế là bệnh nhân ra khỏi đợt cấp với các thông số chức năng của phổi giảm, và tần suất đợt cấp ảnh hưởng trực tiếp đến tuổi thọ của bệnh nhân và yêu cầu cách tiếp cận điều trị của từng cá nhân. Việc xác định nhiều kiểu hình khác cần được làm rõ thêm. Một số nghiên cứu gần đây đã thu hút sự chú ý đến sự khác biệt trong các biểu hiện lâm sàng của COPD giữa nam và nữ. Hóa ra, phụ nữ có đặc điểm là tăng cường đường thở rõ rệt hơn, họ ghi nhận tình trạng khó thở rõ rệt hơn ở cùng mức độ tắc nghẽn phế quản như ở nam giới, v.v. Với các chỉ số chức năng giống nhau ở phụ nữ, quá trình oxy hóa diễn ra tốt hơn ở nam giới. Tuy nhiên, phụ nữ có nhiều khả năng phát triển các đợt kịch phát hơn, họ cho thấy tác dụng ít hơn của việc rèn luyện thể chất trong các chương trình phục hồi chức năng và họ đánh giá chất lượng cuộc sống của họ thấp hơn theo bảng câu hỏi tiêu chuẩn.

Người ta biết rõ rằng bệnh nhân COPD có nhiều biểu hiện ngoài phổi của bệnh do ảnh hưởng toàn thân của bệnh mãn tính