Tiến hành kiểm tra toàn bộ bệnh nhân nghi ngờ mắc ACS ở giai đoạn trước khi nhập viện là khó khăn do thiếu thời gian, thiếu thiết bị cần thiết và mức độ nghiêm trọng của tình trạng nạn nhân. Đồng thời, thuật toán được đề xuất là khá khả thi, nó cần thiết để lựa chọn chiến thuật điều trị phù hợp, cũng như chuẩn bị cho bệnh nhân điều trị ở giai đoạn trước khi nhập viện:

1. Xác định nhịp thở, nhịp tim, AT, độ bão hòa O 2 máu.

2. Đăng ký ECG trong 12 đạo trình.

3. Theo dõi điện tâm đồ trong suốt quá trình điều trị và vận chuyển bệnh nhân.

4. Đảm bảo sẵn sàng khử rung tim và CPR.

5. Cung cấp đường vào tĩnh mạch.

6. Sơ yếu lý lịch khám bệnh, khám sức khỏe (xem Phụ lục 1).

Khiếu nại. Có một số lựa chọn cho sự khởi phát lâm sàng của GCS:

Đau thắt ngực kéo dài (hơn 20 phút) khi nghỉ ngơi;

Lần đầu tiên trong đời xuất hiện cơn đau thắt ngực nghiêm trọng (loại chức năng III theo phân loại của Hiệp hội bệnh tim mạch Canada);

Sự mất ổn định gần đây của cơn đau thắt ngực ổn định trước đó và tăng lên ít nhất là chức năng loại III (đau thắt ngực tiến triển)

Đau thắt ngực sau nhồi máu.

Triệu chứng lâm sàng điển hình của nhiễm Corticoid là đau hoặc nặng ngực, lan ra cánh tay trái, cổ hoặc hàm, có thể ngắt quãng (thường kéo dài vài phút) hoặc dai dẳng (hơn 20 phút), có thể kèm theo vã mồ hôi, buồn nôn, đau bụng, khó thở, ngất xỉu .

Một cơn đau kéo dài ở vùng tim được quan sát thấy ở 80% bệnh nhân (Hình 3.2), các biến thể còn lại của sự phát triển của GCS chiếm 20%.

Các biến thể không điển hình của quá trình GCS khá phổ biến, biểu hiện bằng cơn đau ở vùng thượng vị, khó tiêu, đau ngực như dao găm, đau màng phổi hoặc khó thở ngày càng tăng. Đặc biệt, các biến thể GCS này thường được quan sát thấy ở bệnh nhân trẻ (25-40 tuổi) và người cao tuổi (trên 75 tuổi) mắc bệnh đái tháo đường, suy thận mãn tính, sa sút trí tuệ và phụ nữ.

Khi thu thập Môn lịch sử bệnh, cần thiết lập thời gian chính xác kể từ khi bắt đầu cơn đau ngực và thời gian kéo dài của nó; bản chất của cơn đau, nội địa hóa và chiếu xạ của nó; những nỗ lực trước đó để giảm đau bằng nitroglycerin; điều kiện mà cơn đau xảy ra, mối liên hệ của nó với căng thẳng về thể chất, tâm lý-cảm xúc; sự hiện diện của các cơn đau hoặc nghẹt thở khi đi bộ, buộc họ phải dừng lại, thời gian của họ tính bằng phút, có tác dụng của việc dùng nitroglycerin; so sánh cường độ, tần suất xảy ra, tính chất và vị trí của cơn đau thắt ngực hoặc nghẹt thở với những cảm giác phát sinh trước đó trong khi tập thể dục, khả năng chịu đựng tập thể dục hoặc nhu cầu nitrat tăng lên.

Phải ghi rõ: người bệnh uống thuốc hàng ngày; bệnh nhân đã uống thuốc trước khi đến BE (W) MD; sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đối với các bệnh tim mạch (tăng huyết áp động mạch, hút thuốc, đái tháo đường, tăng cholesterol máu) sự hiện diện của các bệnh đồng thời: rối loạn nhịp tim, tai biến mạch máu não,

Cơm. 3.2.

bệnh ung thư, loét dạ dày và tá tràng, bệnh về máu và chảy máu trong quá khứ, phẫu thuật, COPD, v.v.; có phản ứng dị ứng với thuốc.

Tại kiểm tra thể chất có thể không có thay đổi. Cơ sở để chẩn đoán và điều trị có thể là các triệu chứng suy tim hoặc rối loạn huyết động. Mục tiêu quan trọng của khám thực thể là loại trừ các nguyên nhân gây đau tim không do tim, các nguyên nhân không do thiếu máu cục bộ của bệnh tim (ví dụ thuyên tắc phổi, bóc tách động mạch chủ, viêm màng ngoài tim, bệnh van tim) và xác định các nguyên nhân không do tim như như bệnh phổi cấp tính (tràn khí màng phổi, viêm phổi hoặc tràn dịch màng phổi). Sự khác biệt về AT ở chi trên và chi dưới, mạch loạn nhịp, tiếng thổi ở tim, tiếng cọ màng ngoài tim, đau khi sờ nắn, khối u trong khoang bụng gợi ý các chẩn đoán khác.

Khám sức khỏe cho bệnh nhân bắt đầu bằng việc đánh giá ngay tình trạng chung và các chức năng sống: ý thức, hô hấp, tuần hoàn máu theo thuật toán ABCDE, trước hết, phải loại bỏ các vi phạm đã xác định. Tiến hành đánh giá trực quan về màu da, độ ẩm, sưng tĩnh mạch cổ tử cung. Đánh giá tình trạng hệ thống tim mạch và hô hấp của bệnh nhân (mạch, huyết áp, nhịp thở, nghe tim và mạch máu, nghe phổi).

Đăng ký nhanh điện tâm đồ (ECG) trong 12 đạo trình- đây là phương pháp chẩn đoán phổ biến nhất được sử dụng cho những trường hợp nghi ngờ ACS, nó phải được thực hiện trong vòng 10 phút đầu tiên sau khi xe cấp cứu đến. Điện tâm đồ nên được phân tích ngay lập tức hoặc trong trường hợp nghi ngờ, tín hiệu điện tâm đồ phải được gửi đến trung tâm tư vấn đo từ xa cho các vấn đề diễn giải khẩn cấp (xem Phụ lục 2).

ACS không ST chênh lên được đặc trưng bởi sự chênh xuống hoặc đoạn ST chênh lên thoáng qua và/hoặc thay đổi sóng T (Hình 3.3). Sự hiện diện của đoạn ST chênh lên kéo dài (> 20 phút) cho thấy sự hiện diện của GCS với đoạn ST chênh lên, tương đương với AMI, các chiến thuật điều trị có đôi chút khác biệt (Hình 3.4). Trong các đợt thiếu máu cơ tim, đôi khi quan sát thấy sự tắc nghẽn thoáng qua các chân của bó His, thường là chân trái hoặc các nhánh của nó (Hình 3.5).

Cơm. 3.3.

Cơm. 3.4.

Cơm. 3.5.

Cần lưu ý rằng ECG tiêu chuẩn khi nghỉ ngơi không phản ánh đầy đủ bản chất năng động của huyết khối mạch vành và thiếu máu cục bộ cơ tim. Gần 2/3 số đợt của giai đoạn không ổn định không có triệu chứng lâm sàng và không được ghi lại trên ECG, tuy nhiên, điều này không loại trừ chẩn đoán ACS không ST chênh lên. Do đó, điều quan trọng là phải theo dõi hoặc lặp lại ECG trong khoảng thời gian 20-30 phút.

Xác định mức độ Dấu ấn tim mạch(troponin I và troponin T, CPK MB-fraction, Mioglobin) trong máu bằng kit chẩn đoán nhanh (Hình 3.6).

Ở giai đoạn trước khi nhập viện, để chẩn đoán khẩn cấp, nên sử dụng xét nghiệm miễn dịch định tính để xác định protein troponin cơ tim cụ thể T. Trong AMI, có hai lần tăng nồng độ trong máu: sau 2-3 giờ và mức tăng tối đa được quan sát thấy sau 8-10 tiếng. Bình thường hóa nồng độ troponin trong máu xảy ra sau 10-14 ngày. Phương pháp này đơn giản, dễ tiếp cận, độ đặc hiệu cao và cho phép chẩn đoán NMCT trong giai đoạn sớm và muộn của AMI - từ 10 giờ đến 10 ngày (Hình 3.7).

Cơm. 3.6.

Cơm. 3.7.

Troponin tim đóng vai trò chính trong chẩn đoán và phân tầng nguy cơ, đồng thời phân biệt giữa NMCT không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Xét về độ đặc hiệu và độ nhạy, troponin vượt trội hơn hẳn các men tim như CPK (CPK), CPK phần MB và myoglobin. Sự gia tăng nồng độ troponin tim phản ánh sự tổn thương tế bào cơ tim, trong ACS không có đoạn ST chênh lên có thể liên quan đến thuyên tắc đoạn xa do huyết khối tiểu cầu, hình thành ở vùng vỡ hoặc xói mòn mảng xơ vữa động mạch, tăng mức độ fibrinogen và protein phản ứng C (CRP) cũng là một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân mắc OKS. Giá trị tiên lượng của CRP toàn phần ở bệnh nhân tổn thương cơ tim. Troponin T và CRP là các dấu hiệu độc lập của tử vong do tim khi theo dõi lâu dài, nhưng giá trị tiên lượng của chúng tăng lên khi chúng được đo cùng nhau, cũng như cùng với các dấu hiệu lâm sàng.

Sự hiện diện của các triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim (đau ngực, thay đổi điện tâm đồ và sự xuất hiện của sự không đồng bộ của thành tim), cùng với sự gia tăng mức độ troponin, là tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT. Tuy nhiên, kết quả xét nghiệm âm tính trong lần khám đầu tiên không đủ để loại trừ ACS không ST chênh lên. Vì ở nhiều bệnh nhân, mức độ troponin tăng sau vài giờ, nếu nghi ngờ thiếu máu cơ tim cấp tính, nên tiến hành phân tích lần thứ hai sau 6-9 giờ để xác minh chẩn đoán.

Trước hết, cần phải tính đến sự hiện diện của các bệnh có thể đe dọa đến tính mạng của các cơ quan khác. Đặc biệt, thuyên tắc phổi có thể đi kèm với khó thở, đau ngực và thay đổi điện tâm đồ, cũng như sự gia tăng mức độ của các dấu ấn sinh học tim. Để loại trừ bệnh này, chẩn đoán rõ ràng về mức độ D-dimer được thực hiện. Các nguyên nhân khác gây tăng troponin không do mạch vành cũng có thể xảy ra và rất quan trọng trong chẩn đoán phân biệt. Chúng bao gồm: rối loạn chức năng thận mãn tính và cấp tính; suy tim sung huyết nặng cấp tính và mãn tính; cuộc khủng hoảng tăng huyết áp; nhịp tim nhanh hoặc chậm; tăng huyết áp phổi nghiêm trọng; bệnh viêm tim (viêm cơ tim, viêm cơ tim) bệnh thần kinh cấp tính (đột quỵ, chảy máu dưới nhện) bóc tách động mạch chủ, hở van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại; tổn thương cơ học cho tim (đụng dập, cắt bỏ, kích thích, chuyển nhịp, sinh thiết cơ tim), suy giáp với bệnh cơ tim takotsubo; bệnh thâm nhiễm toàn thân (amyloidosis, hemochromatosis, sarcoidosis, scleroderma) tác dụng độc hại của thuốc (adriamycin, 5-fluorouracil, herceptin, chất độc) bỏng (> 30 % bề mặt cơ thể) tiêu cơ vân; bệnh nhân bị bệnh nặng (suy hô hấp hoặc nhiễm trùng huyết).

Việc lựa chọn chiến lược quản lý cho bệnh nhân được chẩn đoán xác định ACS xác định nguy cơ tiến triển bệnh thành nhồi máu cơ tim cấp tính và tử vong. Các yếu tố chính của đánh giá rủi ro, ngoài tuổi tác và tiền sử bệnh động mạch vành, là khám lâm sàng, đánh giá điện tâm đồ, các thông số sinh hóa và trạng thái chức năng của tâm thất trái.

6425 0

Nguyên tắc điều trị đau thắt ngực không ổn định và MI không sóng Q. Nguyên tắc điều trị các tình trạng này được xác định bởi các cơ chế sinh bệnh tương tự chính của chúng - vỡ mảng xơ vữa động mạch, huyết khối và suy giảm chức năng của nội mạc mạch máu, bao gồm:
. loại bỏ (phòng ngừa) hậu quả của vỡ mảng bám;
. điều trị triệu chứng.

Mục tiêu chính của việc điều trị ACS ở giai đoạn tiền nhập viện là:
1) chẩn đoán sớm cơn đau tim và các biến chứng của nó;
2) giảm hội chứng đau;
3) liệu pháp kháng tiểu cầu;
3) phòng ngừa và điều trị sốc và sụp đổ;
4) Điều trị loạn nhịp tim và rung tâm thất.

Giảm cơn đau trong bất kỳ biểu hiện nào của ACS. Đau trong ACS, bằng cách tác động lên hệ thống thần kinh giao cảm, có thể ảnh hưởng xấu đến nhịp tim, huyết áp và chức năng tim. Vì vậy, cần phải chấm dứt cơn đau càng sớm càng tốt. Cần cho bệnh nhân ngậm nitroglycerin dưới lưỡi, tốt nhất là ở dạng xịt, cách này có thể làm dịu cơn đau, có thể lặp lại sau 5 phút. Nó không được chỉ định ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu dưới 90 mm Hg. Mỹ thuật.

Đồng thời, morphine hydrochloride phân đoạn được tiêm tĩnh mạch với liều từ 4 đến 8 mg, việc sử dụng lặp lại 2 mg có thể được thực hiện cứ sau 5 phút cho đến khi giảm đau hoàn toàn ở ngực. Liều tối đa là 2-3 mg trên 1 kg trọng lượng cơ thể của bệnh nhân. Morphine đặc biệt được chỉ định cho những cơn đau dai dẳng ở những người đàn ông trẻ tuổi, khỏe mạnh uống rượu và ở những bệnh nhân bị suy tim cấp tính.

Tác dụng phụ của morphine (hạ huyết áp, nhịp tim chậm) là cực kỳ hiếm và dễ dàng dừng lại bằng cách nâng chân lên cao, dùng atropine và đôi khi là chất lỏng thay thế huyết tương. Ở người lớn tuổi, trung tâm hô hấp thường bị suy giảm do sử dụng morphine, vì vậy nên dùng thuốc với liều lượng giảm (một nửa) và cẩn thận. Trong những trường hợp này, morphine có thể được thay thế bằng dung dịch promedol 1%.

Khi trung tâm hô hấp bị ức chế, nên dùng 1-2 ml chất đối kháng morphine 0,5%, nalorphine. Thuốc giảm đau thần kinh (fentanyl và droperidol) kém hơn đáng kể so với morphine về hiệu quả giảm đau. Promedol với liều 10-20 mg (1 ml dung dịch 1-2%) có thể được sử dụng cho bệnh nhân trên 60 tuổi, cũng như khi có các bệnh đồng thời có thành phần co thắt phế quản trong nhịp tim chậm.

Cần lưu ý rằng ở giai đoạn tiền sử dụng thuốc ở bệnh nhân mắc ACS, cần tránh tiêm bắp và tiêm dưới da, cũng như uống thuốc. Đường tiêm tĩnh mạch được ưu tiên và thích hợp nhất xét về thời gian bắt đầu tác dụng và độ an toàn như mong muốn.

Liệu pháp chống huyết khối

Aspirin ức chế kết tập tiểu cầu. Aspirin với liều 75 đến 325 mg/ngày đã được chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và NMCT ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Ở giai đoạn trước khi nhập viện, nên dùng aspirin thông thường (nhưng không hòa tan trong ruột) càng sớm càng tốt, liều lượng của nó, theo khuyến nghị của các chuyên gia ACC / AAS, nên là 325 mg, duy trì - 75-100 mg / ngày. Để có tác dụng nhanh hơn, nên nhai. Nó được hấp thu nhanh chóng, và do đó tác dụng của nó đối với tiểu cầu có thể xảy ra sớm nhất là 20 phút sau khi uống.

Việc sử dụng ticlopidin ở giai đoạn cấp cứu nên được coi là không phù hợp do tác dụng phân tách khởi phát chậm.

Nếu cần thiết, liệu pháp oxy được áp dụng qua ống thông mũi.

Bệnh nhân bị ACS phải nhập viện ngay lập tức và cẩn thận trong khoa chuyên khoa.

Nesterov Yu.I.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.

GIỚI THIỆU

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

1.1. Khái niệm về OKS.

1.2. Chẩn đoán phòng thí nghiệm nhồi máu cơ tim cấp tính.

1.3. Điều trị hội chứng mạch vành cấp: tiêu sợi huyết trước nhập viện.

1.4. Điều trị hội chứng vành cấp: nitrat.

CHƯƠNG 2. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.1. Thiết kế nghiên cứu.

2.2. Tài liệu nghiên cứu.

2.3. phương pháp nghiên cứu.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC.

3.1. Kết quả chẩn đoán sinh hóa bằng test nhanh.

3.2. Đặc điểm tạm thời của chăm sóc y tế cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tính với độ cao của đoạn BT.

3.3. Sự phụ thuộc của các đặc điểm thời gian của việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho bệnh nhân ACS với sự gia tăng của đoạn ST vào bản chất của khu vực.

3.4. Sự phụ thuộc của các đặc điểm thời gian của việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho bệnh nhân ACS với sự gia tăng của đoạn ST vào thời điểm trong năm.

3.5. Sự phụ thuộc của các đặc điểm thời gian của việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho bệnh nhân mắc ACS với sự gia tăng của phân đoạn BT vào thời gian trong ngày.

3.6. Động lực học ECG sau khi điều trị tan huyết khối.

3.7. Rối loạn tái tưới máu.

3.8. Kết cục lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp tùy thuộc vào điều kiện và thời điểm điều trị tiêu sợi huyết.

3.9. Kết quả theo dõi huyết áp và nhịp tim ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng nitrat tiêm tĩnh mạch và ngậm dưới lưỡi.

3.10. Động lực của hội chứng đau ở các nhóm bệnh nhân khác nhau.

3.11. Tần suất sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện ở các nhóm bệnh nhân khác nhau.

3.12. Tác dụng phụ của nitrat.

3.13. Thuật toán quản lý bệnh nhân mắc ACS ở giai đoạn trước khi nhập viện.

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN KẾT QUẢ.

Danh mục đề xuất luận án

• Điều trị trước nhập viện hội chứng mạch vành cấp có đoạn ST chênh lên và phòng ngừa biến chứng 2008, Ứng cử viên khoa học y tế Yurkin, Evgeny Petrovich

• Hiệu quả và an toàn của can thiệp mạch vành qua da sau khi điều trị tiêu sợi huyết trước nhập viện thành công trong nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên 2010, ứng cử viên khoa học y tế Kozlov, Serge Vladimirovich

• Hiệu quả kinh tế và lâm sàng của liệu pháp tiêu sợi huyết đối với nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên trong thực hành lâm sàng 2009, ứng cử viên khoa học y tế Schetinkina, Irina Nikolaevna

• Dự đoán hiệu quả của liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên. 2013, ứng cử viên khoa học y tế Anna Ilyinichna Kalinskaya

• Tác dụng của clopidogrel đối với hiệu quả của liệu pháp tiêu sợi huyết và diễn biến lâm sàng của nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên 2006, ứng cử viên khoa học y tế Sereshcheva, Alevtina Khaydarovna

Giới thiệu về luận án (phần tóm tắt) về chủ đề "Hội chứng mạch vành cấp tính ở giai đoạn tiền nhập viện: phát triển thuật toán quản lý bệnh nhân và đánh giá hiệu quả của nó"

SỰ LIÊN QUAN CỦA VẤN ĐỀ

Như bạn đã biết, hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) bao gồm ba tình trạng chính - nhồi máu cơ tim với độ cao của đoạn 8T, nhồi máu cơ tim không có độ cao của đoạn 8T và đau thắt ngực không ổn định. Việc đưa thuật ngữ này vào thực hành lâm sàng được quyết định bởi những cân nhắc hoàn toàn thực tế: không thể phân biệt nhanh chóng giữa các tình trạng này và nhu cầu điều trị sớm trước khi đưa ra chẩn đoán cuối cùng. Là một chẩn đoán ACS “đang hoạt động”, nó phù hợp nhất cho lần tiếp xúc đầu tiên giữa bệnh nhân và bác sĩ ở giai đoạn tiền nhập viện.

Tiên lượng ở bệnh nhân ACS, theo tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp do WHO đề xuất năm 2001 và khuyến cáo của ACC/ANA (2001), nên được xác định bằng mức độ các dấu ấn sinh hóa của tổn thương cơ tim, cho biết “nguy cơ phát triển nhồi máu cơ tim. Các dấu hiệu sớm nhất là nồng độ myoglobin , MB-CPK và troponin I, hiện được xác định bằng các phương pháp sinh hóa trong hầu hết các đơn vị chăm sóc tích cực tim mạch. Tuy nhiên, đối với chăm sóc y tế khẩn cấp (EMC), các phương pháp chẩn đoán rõ ràng các dấu hiệu ACS đã xuất hiện trong hai năm qua, nhưng vẫn chưa được sử dụng rộng rãi trong giai đoạn trước khi nhập viện.

Một trong những yếu tố chính quyết định tiên lượng của bệnh nhân mắc ACS là sự chăm sóc y tế đầy đủ trong những giờ đầu tiên của bệnh, vì trong giai đoạn này, tỷ lệ tử vong cao nhất được ghi nhận. Được biết, liệu pháp tái tưới máu với việc sử dụng thuốc tan huyết khối được thực hiện càng sớm thì khả năng có kết quả thuận lợi của bệnh càng cao.

Đồng thời, theo Bgasir K. e1 a1. (2003), thời gian trì hoãn từ khi xuất hiện các triệu chứng ACS đến khi bắt đầu điều trị dao động từ 2,5 giờ ở Anh đến 6,4 giờ ở Úc (các nghiên cứu tương tự chưa được thực hiện ở Nga). Đương nhiên, độ trễ này phần lớn được quyết định bởi mật độ dân số, tính chất của khu vực (thành thị, nông thôn), điều kiện sống, v.v. Kessi M. al., (2002) cho rằng sự chậm trễ của tiêu huyết khối còn do thời gian trong ngày, trong năm và điều kiện thời tiết ảnh hưởng đến tốc độ vận chuyển bệnh nhân. Có thể cải thiện tình hình bằng cách hoãn bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết (TLT) đến giai đoạn trước khi nhập viện, đặc biệt là vì những ưu điểm của chiến thuật này đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm của OHEAT (1994) và EM1R (1993).

Theo dữ liệu thu được trong nghiên cứu CART1M (2003), kết quả của việc bắt đầu TLT sớm ở giai đoạn trước khi nhập viện có hiệu quả tương đương với kết quả của nong mạch trực tiếp và vượt trội so với kết quả điều trị bắt đầu trong bệnh viện. Điều này cho thấy rằng ở Nga, thiệt hại do không thể sử dụng rộng rãi các phương pháp phẫu thuật tái thông mạch máu trong ACS (lý do chủ yếu là kinh tế) có thể được bù đắp một phần bằng cách bắt đầu TLT sớm nhất có thể.

Đồng thời, cơ sở bằng chứng hiện có chỉ liên quan đến khả năng sử dụng thuốc tan huyết khối trước khi nhập viện và không chứa các lập luận ủng hộ các nhà tài trợ oxit nitric - nitrat, thường được sử dụng ở bệnh nhân mắc ACS, bao gồm các dạng khác nhau của chúng.

Do đó, việc chuyển các phương pháp tích cực điều trị ACS sang giai đoạn tiền nhập viện đòi hỏi phải tạo ra các khuyến nghị cân bằng và được chứng minh cẩn thận cho các bác sĩ cấp cứu, đó là mục tiêu của công việc này.

MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU

Xây dựng và triển khai thuật toán quản lý bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp giai đoạn trước nhập viện.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định ý nghĩa của chẩn đoán nhanh các dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim trước nhập viện.

2. Tiến hành đánh giá so sánh tốc độ chăm sóc y tế ở giai đoạn tiền nhập viện, tùy thuộc vào nơi cư trú của bệnh nhân, thời gian trong năm và ngày ở bệnh nhân hội chứng vành cấp.

3. So sánh hiệu quả và độ an toàn của các dạng nitrat trên bệnh nhân hội chứng vành cấp giai đoạn trước nhập viện.

4. Dựa trên thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm, xây dựng, triển khai và đánh giá hiệu quả của phác đồ quản lý bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp giai đoạn trước nhập viện.

TIỂU THUYẾT KHOA HỌC

Lần đầu tiên, trong khuôn khổ của một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát lâm sàng đa trung tâm trong các nhóm song song tại các trạm EMS ở các thành phố khác nhau của Liên bang Nga và Kazakhstan, một nghiên cứu đã được thực hiện về khả năng chẩn đoán của các xét nghiệm nhanh để phát hiện các dấu hiệu sinh hóa của hoại tử cơ tim. Các xét nghiệm nhanh trong nước được sử dụng cho mục đích này không chỉ cho phép nhanh chóng tiến hành nghiên cứu máu mao mạch mà còn không thua kém về ý nghĩa lâm sàng đối với việc xác định định lượng các dấu ấn sinh học của hoại tử từ máu tĩnh mạch bằng bộ dụng cụ xét nghiệm tham chiếu của F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd ., Thụy Sĩ).

Lần đầu tiên, các đặc điểm thời gian của việc cung cấp dịch vụ chăm sóc trước khi nhập viện cho ACS ở các khu định cư khác nhau của Nga đã được đánh giá. Do đó, cư dân ở các vùng nông thôn tìm kiếm sự trợ giúp y tế muộn hơn so với cư dân ở các thành phố, thời gian đến của đội cứu thương ở các thành phố cỡ trung bình là ngắn nhất so với ở đô thị và ở các vùng nông thôn và phụ thuộc đáng kể vào thời gian trong năm và ngày.

Tiêu sợi huyết sớm giúp giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đau thắt ngực sau nhồi máu, đồng thời giảm thời gian nhập viện của bệnh nhân ACS.

Đánh giá so sánh hiệu quả của liệu pháp với các dạng nitrat khác nhau trong ACS không có đoạn ST chênh lên trong các điều kiện của SMP cho thấy những ưu điểm không thể nghi ngờ của các dạng khí dung, cả về giảm đau và khả năng dung nạp của bệnh nhân.

Dựa trên một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát lâm sàng đa trung tâm, một thuật toán quản lý bệnh nhân mắc ACS ở giai đoạn trước khi nhập viện đã được phát triển và hiệu quả của nó đã được đánh giá.

Ý NGHĨA THỰC TIỄN

Sự cần thiết của việc sử dụng các xét nghiệm nhanh ở giai đoạn trước khi nhập viện để phát hiện các dấu hiệu hoại tử cơ tim trong ACS với sự phong tỏa hoàn toàn khối nhánh trái (LBBB) (để xác định thời gian hoại tử cơ tim, do bệnh nhân kêu gọi chăm sóc y tế muộn); để phát hiện nhồi máu cơ tim cục bộ nhỏ trong ACS mà không nâng cao phân đoạn BT. Que thử cho phép bạn nhanh chóng xác định sự hiện diện của các dấu hiệu hoại tử cơ tim. Đồng thời, que thử trong nước cho phép xác định sự hiện diện của ba dấu hiệu hoại tử cơ tim (myoglobin, MB-CPK, troponin) bằng cách sử dụng máu mao mạch, trong khi que thử phát hiện troponin của F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. yêu cầu sử dụng máu tĩnh mạch heparin. Người ta đã xác định rằng nội dung thông tin chẩn đoán của các xét nghiệm nhanh trong nước hoàn toàn phù hợp với các xét nghiệm của công ty F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. Người ta đã xác nhận rằng bắt đầu TLT sớm dẫn đến sự giảm nhanh hơn của đoạn BT trên ECG. Sự phụ thuộc của thời gian từ khi xuất hiện các triệu chứng ACS đến khi bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết vào bản chất của khu vực (thành thị, nông thôn), mùa, thời gian trong ngày đã được tiết lộ. Người ta đã chứng minh rằng, so với các dạng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, tiêm tĩnh mạch, không thua kém về hiệu quả, hạ huyết áp ở mức độ thấp hơn và tăng nhịp tim, ít gây tác dụng phụ hơn.

NHỮNG QUY ĐỊNH CHÍNH VỀ QUỐC PHÒNG

1. Hiệu quả và tính an toàn của liệu pháp tiêu sợi huyết giai đoạn trước nhập viện, bao gồm tùy thuộc vào tính chất của khu vực (thành thị, nông thôn), thời gian trong năm và ngày.

2. Hiệu quả và độ an toàn của các dạng nitrat khác nhau trong ACS ở giai đoạn tiền nhập viện.

TRIỂN KHAI VÀO THỰC TẾ

Kết quả của công việc được triển khai và sử dụng trong các hoạt động thực tế của SMP của các thành phố: Bratsk, Petrodvorets, Tver, Norilsk, Ust-Ilimsk, Perm, Saratov, Ivanovo, Nalchik, Kursk, Kopeysk, Pyatigorsk, cũng như trong quá trình sư phạm tại Khoa Dược lâm sàng của Tổ chức Giáo dục Nhà nước về Giáo dục Chuyên nghiệp Đại học của Đại học Y và Nha khoa Quốc gia Moscow.

DUYỆT LUẬN LUẬN

Các tài liệu luận án đã được thảo luận tại Đại hội toàn quốc VIII "Con người và Y học" (2002), Hội nghị tổng kết kỷ niệm lần thứ XXIV của các nhà khoa học trẻ dành riêng cho lễ kỷ niệm 80 năm của Đại học Y khoa quốc gia Moscow (2002), hội nghị của các nhà khoa học trẻ của Moscow Đại học Y khoa Nhà nước (2004), Đại hội lần thứ hai của các bác sĩ tim mạch của Quận Liên bang phía Nam "Các vấn đề hiện đại của bệnh lý tim mạch" (Rostov-on-Don, 2002), Hội nghị toàn Nga lần thứ II "Phòng ngừa bệnh tim mạch" (Saratov, 2002) và tại một hội nghị chung của các nhân viên của Khoa Dược lâm sàng và Trị liệu số 1 của Khoa Dược lâm sàng và Trị liệu số 1 của Tổ chức Giáo dục Nhà nước về Giáo dục Đại học Chuyên nghiệp của Đại học Y khoa Quốc gia Moscow, các nhân viên của Bệnh viện Lâm sàng Thành phố Số .50 của Sở Y tế Thành phố Mátxcơva ngày 28 tháng 5 năm 2004

CẤU TRÚC VÀ KHỐI LƯỢNG CỦA ĐỀ TÀI

Luận án bao gồm phần giới thiệu, tổng quan tài liệu, các chương mô tả tài liệu và phương pháp nghiên cứu, kết quả thu được và thảo luận, kết luận, khuyến nghị thực tế và danh sách tài liệu tham khảo. Công trình được trình bày trên 102 trang đánh máy, có minh họa bằng bảng biểu và hình vẽ. Thư mục bao gồm 16 nguồn trong nước và 72 nguồn nước ngoài.

luận văn tương tự trong chuyên khoa "Tim mạch", mã VAK 14.00.06

• Sử dụng kết hợp liệu pháp tiêu sợi huyết toàn thân trước nhập viện và tái thông mạch máu trong điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 2006, ứng cử viên khoa học y tế Solovyov, Oleg Petrovich

• Các khía cạnh lâm sàng, sinh hóa và công cụ để dự đoán quá trình nhồi máu cơ tim sau khi điều trị tiêu sợi huyết 2009, Tiến sĩ Khoa học Y tế Lebedeva, Anastasia Yurievna

• Clopidogrel kết hợp với liệu pháp tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên 2006, ứng cử viên khoa học y tế Dyskin, Yuri Alexandrovich

• Tối ưu hóa liệu pháp chống huyết khối cho nhồi máu cơ tim cấp 2009, bác sĩ khoa học y tế Vyshlov, Evgeny Viktorovich

• Các công nghệ điều trị từ xa cho liệu pháp tiêu sợi huyết trước nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính, hiệu quả lâm sàng và đánh giá tái tưới máu bằng các phương pháp không xâm lấn 2010, Tiến sĩ Khoa học Y khoa Dovgalevsky, Yakov Pavlovich

kết luận luận văn về chủ đề "Tim mạch", Malsagova, Makka Abdurashidovna

1. Thông tin chẩn đoán của các xét nghiệm nhanh trong nước để phát hiện các dấu hiệu hoại tử cơ tim trong máu mao mạch có thể so sánh với kết quả của một nghiên cứu về máu tĩnh mạch sử dụng các bộ xét nghiệm tham khảo của F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. Việc xác định các dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim ở giai đoạn trước khi nhập viện ở bệnh nhân mắc ACS mà không nâng đoạn BT giúp xác định nhồi máu cơ tim cục bộ nhỏ và ở bệnh nhân PBLBB, nó cho phép làm rõ thời gian hoại tử cơ tim.

2. Tiêu huyết khối sớm ở bệnh nhân ACS ở giai đoạn trước nhập viện giúp giảm một nửa tỷ lệ tử vong và giảm tỷ lệ đau thắt ngực sau nhồi máu. Sự chậm trễ trong tiêu sợi huyết ở giai đoạn chăm sóc y tế khẩn cấp bị ảnh hưởng bởi nơi cư trú của bệnh nhân, thời gian trong năm và ngày.

3. Các dạng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, không thua kém hiệu quả lâm sàng so với tiêm tĩnh mạch, hạ huyết áp ở mức độ thấp hơn, không gây nhịp tim nhanh và được bệnh nhân dung nạp tốt hơn.

4. Tuân thủ quy trình và tính liên tục của chăm sóc y tế ở các giai đoạn khác nhau cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp giúp cải thiện chất lượng chăm sóc, giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ biến chứng.

1. Để đánh giá tiên lượng chính xác hơn ở bệnh nhân HCVC không có đoạn BT chênh lên và bệnh nhân có PBLBB, nên sử dụng các test nhanh phát hiện các dấu ấn hoại tử cơ tim ở giai đoạn trước nhập viện.

2. Liệu pháp tiêu sợi huyết ở giai đoạn trước nhập viện trong ACS có đoạn BT chênh lệch làm giảm nguy cơ tử vong và tỷ lệ biến chứng.

3. Trong ACS không có độ cao đoạn BT và trong ACS có độ cao đoạn BT mà không điều trị tiêu huyết khối, việc sử dụng nitromint có liên quan đến nguy cơ tác dụng phụ thấp hơn.

Danh mục tài liệu tham khảo phục vụ nghiên cứu luận văn Ứng cử viên khoa học y tế Malsagova, Makka Abdurashidovna, 2005

1. Vertkin A.JL, Talibov O.B. Hội chứng vành cấp // Điều trị cấp cứu. 2004. - N 5-6. - S. 46-58.

2. Zharov E.I., Vertkin A.JL, Arshakuni P.O., Salnikov S.N. cái nêm. Thuốc men. 1982.- N12. - S. 58-60.

3. Kryzhanovsky V. A. Tan huyết khối trong nhồi máu cơ tim // Tim mạch. 2001. - T. 41. - N 6. - S. 67-79.

4. Điều trị hội chứng mạch vành cấp không có đoạn ST chênh lên dai dẳng trên điện tâm đồ. Khuyến nghị của Nga // Bổ sung cho tạp chí "Tim mạch" N 10 / 2001 / - 24 tr.

5. Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. Hội chứng mạch vành cấp tính: điều trị triệu chứng và chống thiếu máu cục bộ // Consilium medicum. 2000. - T. 2. - N 11. - S. 466-470.

6. Ruda M.Ya. Những điều người hành nghề cần biết về liệu pháp tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim // Tim mạch. 2002. -T. 1.-N 1(1). - S. 9-12.

7. Saprygin D.B. Chẩn đoán enzyme trong bệnh tim: Hướng dẫn về tim mạch. biên tập. E.I. Chazova // Mátxcơva, 1982. S. 506-521.

8. Syrkin A.L. Nhồi máu cơ tim. Mátxcơva: MIA, 1998. - S. 35-49.

9. Talibov O.B., Kurbanova M.D., Vertkin A.L., Tishman M.I., Grigorenko V.G., Andreeva I.P. Chẩn đoán sinh hóa tổn thương cơ tim (từ aspartate aminotransferase đến protein liên kết với axit béo) // Liệu pháp khẩn cấp. 2004. - N 5-6. -VỚI. 65-71.

10. Shalaev S.V. Nitroglycerin tiêm tĩnh mạch trong điều trị hội chứng mạch vành cấp tính // Farmateka. 2003. Số 12(75). - S. 85-88.

11. Shalaev S.V. Chẩn đoán trước khi nhập viện và điều trị hội chứng mạch vành cấp tính // Consilium medicum. 2002. - T. 4. - N 3. - S. 144-148.

12. Shurygin D.Ya. et al. Động lực thay đổi hàm lượng myoglobin và hoạt động của creatine phosphokinase trong huyết thanh của bệnh nhân nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực // Ter. Lưu trữ. 1983. -V.15. - N5. - P.7-11.

13. Chazov E.I. Nhồi máu cơ tim - quá khứ, hiện tại và một số vấn đề của tương lai // Trái tim. 2002. - T. 1. - N 1 (1). - S. 6-8.

14. Chazov E.I., Smirnov V.N. Thành tàu trong quá trình tạo xơ vữa và huyết khối // Moscow: Meditsina, 1983.

15. Yavelov I.S. Điều trị hội chứng mạch vành cấp không có đoạn ST chênh lên // Tim mạch. 2002. - Tập 1. - N 6 (6). - S. 269-274.

16. Nhóm Nghiên cứu Thử nghiệm AIMS. Ảnh hưởng của APSAC tiêm tĩnh mạch đối với tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim cấp tính: báo cáo sơ bộ về thử nghiệm lâm sàng có đối chứng giả dược // Lancet. 1988. - Tập. 1. - N 8585. - P. 545-549.

17. Arntz H.R., Zeymer U., Schwimmbeck P. Thrombolysis trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Vai trò hiện tại dưới ánh sáng của các nghiên cứu gần đây. // Bác sĩ gây mê. 2004. - Tập. 53. - N 5. - P. 445-454.

18. Baum H., Booksteegens P., Steinbeck. Một xét nghiệm nhanh để định lượng đánh giá mioglobin và mức độ phù hợp của chẩn đoán trong chẩn đoán AMI // Eur. J.Clin. hóa học. lâm sàng. hóa sinh. 1994. - Tập. 32. - N 11. - P. 853-858.

19. Benger J. R., Karlsten R., Eriksson B. Tiêu huyết khối trước bệnh viện: bài học từ Thụy Điển và ứng dụng của chúng vào Vương quốc Anh // Emerg. y tế. J.- 2002. Tập. 19. - N 6. - P. 578-583

20. Berton G., Cordiano R., Palmieri R., Guarnieri G., Stefani M., Palatini P. Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến sự chậm trễ trước khi nhập viện trong nhồi máu cơ tim cấp // Ital. Trái tim J. 2001. - Tập. 2. - N 10. - P. 766-771.

21. Boersma E., Maas A.C.P., Deckers J.W., Simonons M.L. Điều trị tiêu sợi huyết sớm trong nhồi máu cơ tim cấp: đánh giá lại giờ vàng // Lancet. 1996. - Tập. 348. - N 9030. - P. 771-775.

22. Braunwald E. Tái tưới máu cơ tim, hạn chế kích thước vùng nhồi máu, giảm rối loạn chức năng tâm thất trái và cải thiện khả năng sống sót: Có nên mở rộng mô hình? // Vòng tuần hoàn. 1989. - Tập. 79.-N 2.-P.441-444.

23. Bredmose P.P., Hoybjor S., Sjoorg K.A., Wisborg T. Tiêu huyết khối trước bệnh viện trong nhồi máu cơ tim cấp tính ở khu vực dân cư rất thưa thớt ở phía bắc Na Uy // Eur. J. Nổi lên. y tế. 2003. - Tập. 10.-N 3.-P.1769.

24. Castle N. Giảm hiệu quả hội chứng mạch vành cấp // Emerg. cô y tá. -2003.-Tập. 10.-N9.-P. 15-19.

25. Coccolini S., Fresco C., Fioretti P.M. Tiêu huyết khối sớm trước khi nhập viện trong nhồi máu cơ tim cấp tính: một nghĩa vụ đạo đức?. // nghiêng. Quả tim. J. Bổ sung. - 2003.-Tập. 4.-N2.-P. 102-111.

26 Collinson P.O. Troponin T hoặc troponin I hoặc CK-MB (hoặc không?) // Eur. J. Cardiol. 1998. - Tập. 19.-Suppl. N.-N16-24.

27. Dellborg M., Eriksson P., Riha M., Swedberg K. Giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện trong nhồi máu cơ tim cấp // Eur. Trái tim J. 1994. - Tập. 15. - N 1. - 5-9.

28 Sở Y tế. Khung dịch vụ quốc gia về bệnh tim mạch vành // London: HMSO, 2000.

29. Doherty D.T., Dowling J., Wright P., Murphy A.W., Bury G., Bannan L. Khả năng sử dụng phương pháp tiêu sợi huyết trước khi nhập viện ở một cộng đồng nông thôn. Hồi sức // 2004. Tập. 61.-N3.-P. 303-307.

30. Douglas P.S. Sức khỏe và bệnh tim mạch ở phụ nữ // 1993. -P.35-39.

31. Dracup K., Moser D.K., McKinley S., Ball C., Yamasaki K., Kim C.J., Doering L.V., Caldwell M.A. Quan điểm quốc tế về thời gian điều trị nhồi máu cơ tim cấp // J. Nurs. học giả. 2003. - Tập 35.-N 4.-P. 317-323.

32. Dussoix P., Reuille O., Verin V., Gaspoz J.M., Unger P.F. Tiết kiệm thời gian với tiêu sợi huyết trước khi nhập viện ở khu vực thành thị // Eur. J. Nổi lên. y tế. -2003. tập 10.-N l.-P. 2-5.

33. Ebell M.H., Flewelling D., Flynn C.A. Tổng quan hệ thống về troponin T và I để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp // J. Fam. Thực hành. 2000.-Tập. 49.-N 6.-P. 550-556.

34. Fitzgerald LJ, Bennett E.D. Tác dụng của isosorbide 5-mononitrate đường uống đối với tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim cấp tính: một nghiên cứu đa trung tâm // Eur. Trái tim J. 1990.-Tập. 11,-N2.-P. 120-126.

35. Gebalska J., Wolk R., Ceremuzynski L. Isosorbide dinitrate ức chế sự kết dính và kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính không bị huyết khối // Clin Cardiol. 2000. - Tập. 23. - N 11. - P. 837841.

36. Gillum R.F., Fortman S.P., Prineas R.J., Kottke T.E. Tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế về nhồi máu cơ tim cấp tính và đột quỵ cấp tính // Am. Trái tim J. 1984.-Tập. 108.-N 1. - P. 150-158.

37. Goff D.C. Jr., Feldman H.A., McGovern P.G., et al. Sự chậm trễ trước khi nhập viện ở những bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng đau tim ở Hoa Kỳ: thử nghiệm REACT // Am. Trái tim J. 1999. - Tập. 138. -N 6 Pt 1. - P. 1046-1057.

38. TỔNG HỢP. Tính khả thi, an toàn và hiệu quả của tiêu sợi huyết tại nhà bởi các bác sĩ đa khoa: Thử nghiệm Anistreplase sớm ở khu vực Grampian // BMJ. 1992.-Tập. 305.-tr. 6853. - P. 548-553.

39. Grijseels E.W.M., Bouten M.J.M., Lendrink T. et al. Điều trị tan huyết khối trước bệnh viện bằng alteplase hoặc streptokinase // Eur. Trái tim J.-1995.-Vol. 16.-N 12.-P. 1833-1838.

40. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell "Infarto Miocardico (GISSI). Hiệu quả của điều trị tan huyết khối tĩnh mạch trong nhồi máu cơ tim cấp tính 11 Lancet. 1986. - Tập 1. - N 8478. - P. 397402.

41. Gurwitz J.H., McLaughlin T.J., Willison D.J., et al. Nhập viện muộn ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính // Ann. thực tập sinh. y tế. 1997. - Tập. 126. - N 8. - P. 593-599.

42. Kentsch M., Rodemerk U., Ittel T.H., Muller-Esch G., Mitusch R. Sự thay đổi ngày-đêm của giai đoạn tiền nhập viện của nhồi máu cơ tim cấp tính. // Z. Cardiol. 2002. - Tập. 91. - N 8. - P. 637-641.

43. Kiraly C., Kiss A., Timar S., Kristof E., Hegedus I., Edes I. Ảnh hưởng của điều trị nitrat qua da lâu dài đối với chức năng tâm thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim // Clin. tim mạch. 2003. - Tập. 26.-N3.-P. 120-126.

44. Kroese M., Kanka D., Weissberg P., Arch B., Scott J. Lợi ích sức khỏe được tính toán bằng phương pháp tiêu sợi huyết trước khi nhập viện cho dân số lưu vực của một bệnh viện // J. R. Soc. y tế. 2004. - Tập. 97. - N 5. - P. 230-234.

45. Landmark K., Reikvam A. Liệu pháp nitrat trong và sau nhồi máu cơ tim cấp tính. // Tidsskr. cũng không. Laegeforen. 2003. - Tập. 123.-N 23.-P. 3377-3380.

46. ​​Lindahl B., Andren B., Ohlsson J., Venge P., Wallentin L. Phân tầng nguy cơ trong bệnh động mạch vành không ổn định. Giá trị cộng thêm của việc xác định troponin T và các xét nghiệm gắng sức trước khi xuất viện. Nhóm nghiên cứu FRISK.

47. EUR. Quả tim. J. 1997. - Tập. 18. - N 5. - P. 762-770.

48. Linderer T., Schroder R., Arntz R., et al. Tiêu huyết khối trước khi nhập viện: Tác dụng có lợi của việc điều trị rất sớm đối với kích thước vùng nhồi máu và chức năng tâm thất trái. Mứt. sưu tầm. tim mạch. 1993. - Tập. 22.-N 5.-P.1304-1310.

49. Malhotra S., Gupta M., Chandra K.K., Grover A., ​​Pandhi P. Sự chậm trễ trước khi nhập viện ở những bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp tính tại khoa cấp cứu của bệnh viện cấp ba ở Bắc Ấn Độ // Indian Heart J. -2003 . tập 55. - N 4. - P. 349-353.

50. Masud S.P., Mackenzie R. Hội chứng mạch vành cấp tính // J. R. Army. y tế. quân đoàn. 2003. - Tập. 149. - N 4. - P. 303-310.

51. Meinertz T., Hamm C.W. Biên tập đường dây nóng. Xét nghiệm nhanh troponin tim ở bệnh nhân đau ngực cấp tính tại phòng cấp cứu // Eur.Heart J. -1998. Quyển 19. - N 7. - P. 973-974.

52. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald A.C. et al. Tỷ lệ tử vong và tiêu huyết khối trước nhập viện đối với nhồi máu cơ tim cấp tính: Một phân tích tổng hợp // JAMA. 2000. - Tập. 283. - N 20. - P. 2686-2692.

53. Newby L.K., Rutsch W.R., Califf R.M. et al. Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi điều trị và kết quả sau điều trị tiêu sợi huyết. Điều tra viên GUSTO-1 // J. Am. sưu tầm. tim mạch. -1996. tập 27. - N 7. - P. 1646-1655.

54. Ottesen M.M., Dixen U., Torp-Pedersen C., Kober L. Hành vi trước nhập viện của bệnh nhân nhập viện với hội chứng mạch vành cấp tính hoặc chứng kiến ​​ngừng tim // Scand. Tim mạch. J. 2003. - Tập. 37. - N 3. - P. 141-148.

55. Pitt K. Lựa chọn bệnh nhân trước khi nhập viện để làm tan huyết khối bởi nhân viên y tế // Emerg. y tế. J. 2002. - Tập. 19. - N 3. - P. 260-263.

56. Prondzinsky R., Werdan K., Buerke M. Sốc tim: sinh lý bệnh, lâm sàng, lựa chọn điều trị và quan điểm. // Nội trú (Berl). 2004. - Tập. 45. - N. 3. - P. 284-295.

57. Racca V., Ferratini M. Sử dụng nitrat sau nhồi máu cơ tim gần đây: khi nào, như thế nào và tại sao. // Monaldi. Vòm. Ngực. Dis. 2002. - Tập. 58. - N 2. - P. 116-120.

58. Raos V., Bergovec M. Antianginal và antiadrenergic điều trị trong hội chứng mạch vành cấp tính. // ActaMed. Croatia. 2004. - Tập. 58. - N 2. - P. 123-127.

59. Rawles J. TUYỆT VỜI: Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp sống sót sau 10 năm trong một so sánh ngẫu nhiên về tiêu huyết khối trước nhập viện và tại bệnh viện // Tim mạch. 2003. - Tập. 89.-N 5.-P.563-564.

60. Rawles J. Tiêu huyết khối sớm có lợi ích gì? // ÂU. Trái tim J. 1996.-Tập. 17.-N 7.-P. 991-995.

61. Rawles J., thay mặt Tập đoàn GREAT. Giảm một nửa tỷ lệ tử vong sau 1 năm bằng phương pháp tiêu sợi huyết tại nhà trong Thử nghiệm Anistreplase sớm ở khu vực Grampian (TUYỆT VỜI) // J Am Coll Cardiol. 1994. - Tập. 23. - N 1. - P. 1-5.

62. Rawles J.M. Định lượng lợi ích của liệu pháp tiêu sợi huyết sớm hơn: Kết quả 5 năm của Thử nghiệm Anistreplase sớm ở vùng Grampian (TUYỆT VỜI)//J Am Coll Cardiol.- 1997.-Vol. 30.-N 5. P. 1181-1186.

63. Senges J., Schiele R. Sự chậm trễ trước khi nhập viện-không chỉ là vấn đề về kiến ​​thức của bệnh nhân. // Z. Cardiol. 2004. - Tập. 93. - Bổ sung 1. - P. 116-118.

64. Sharkey S.E.W., Bruneete D.D., Ruiz E. et al. Một phân tích về sự chậm trễ thời gian trước khi làm tan huyết khối trong nhồi máu cơ tim cấp tính // JAMA. -1989.- Tập. 262.-N 2.-P. 3171-3174.

65 Sigurdson E., Thorgeirsson G., Sigvaldason H., Sigfusson N . Nhồi máu cơ tim không được công nhận: dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và vai trò tiên lượng của cơn đau thắt ngực // Ann. thực tập sinh. y tế. 1995. - Tập. 122.-N 2.-P.103-106.

66. Smith S.C., Ladenson J.H. et al. Tăng troponin tim I liên quan đến viêm cơ tim // Tuần hoàn. 1997. - Tập. 95. - N 1. - P. 163168.

67. Svensson L., Karlsson T., Nordlander R., Wahlin M., Zedigh C., Herlitz J. An toàn và thời gian trì hoãn trong tiêu huyết khối trước nhập viện của nhồi máu cơ tim cấp tính ở các vùng thành thị và nông thôn ở Thụy Điển // Am. J. Nổi lên. y tế. 2003. - Tập. 21. - N 4. - P. 263-270.

68. Tagan D., Baudat V. Đang trích dẫn. // Linh mục y tế. Suisse. La Mã. 2004. - Tập. 124. - N 6. - P. 325-328.

69. Tanaka K., Seino Y., Ohbayashi K., Takano T. Phân loại cấp cứu tim và các quyết định điều trị bằng cách sử dụng xét nghiệm troponin T nhanh trong máu toàn phần cho bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng mạch vành cấp tính // Jpn. Vòng tròn. J. 2001-Tập. 65.-N5.-P. 424-428.

70. Thadani U., Opie L.H. nitrat. Trong: Thuốc cho tim, tái bản lần thứ 4, Opie L.H. (Biên tập), Saunders, Philadelphia. 1995. P. 35.

71. Nhóm dự án nhồi máu cơ tim châu Âu. Liệu pháp tiêu sợi huyết trước nhập viện ở bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp // N. Engl. J. Med. 1993. - Tập. 329. - N 6. - P. 383-389.

72. Weaver W.D., Cerqueira M., Hallstrom A.P., et al. Điều trị tiêu huyết khối bắt đầu trước khi nhập viện so với bắt đầu tại bệnh viện. Thử nghiệm can thiệp và điều trị nhồi máu cơ tim // JAMA. 1993. - Tập. 270.-N 10.-P. 1211-1216.

73. Weydahl P.G., Ljosland M., Stumberg S. et al. Điện tâm đồ trước nhập viện làm giảm sự chậm trễ trong điều trị NMCT và tạo điều kiện thuận lợi cho tiêu huyết khối trước nhập viện. bằng tiếng Na Uy. // Tidsskr cũng như Laegeforen. 2000. - Tập. 120. - N 19. - P. 2247-2249.

74. White H. D., Van de Werf F. J. Tan huyết khối trong nhồi máu cơ tim cấp tính // Tuần hoàn. 1998. - Tập. 97. - N 16. - P. 1632-1646.100

75. Wilcox R.G., Olsson C.G., "Skene A.M. và cộng sự. Thử nghiệm chất kích hoạt plasminogen mô để giảm tỷ lệ tử vong trong nhồi máu cơ tim cấp tính: Nghiên cứu Anglo-Scandinavian về Tiêu huyết khối sớm (ASSET) // Lancet. -1988. Tập 2. - N 8610.-P.525-530.

76. Wu A., Apple F., Gibler B. et al. Sử dụng chất đánh dấu tim trong bệnh động mạch vành. 1998. Các khuyến nghị về SOLP của NACB. Cuộc họp quốc gia của Hiệp hội Hóa học lâm sàng Hoa Kỳ. Chicago (Illions). 1998.

77. Yano K., MacLean C.J. Tỷ lệ mắc và tiên lượng của nhồi máu cơ tim không được phát hiện ở Honolulu, Hawaii, Chương trình Tim mạch // Arch. thực tập sinh. y tế. 1989. - Tập. 149. - N 7. - P. 1528-1532.

78. Yusuf S., Collins R., MacMahon S., Peto R. Ảnh hưởng của nitrat tiêm tĩnh mạch đối với tỷ lệ tử vong trong nhồi máu cơ tim cấp tính: tổng quan về các thử nghiệm ngẫu nhiên // Lancet. 1988.-Tập. 1. - N 8594. - P. 1088-1092.

Xin lưu ý rằng các văn bản khoa học được trình bày ở trên được đăng để xem xét và thu được thông qua nhận dạng văn bản luận án gốc (OCR). Trong kết nối này, chúng có thể chứa các lỗi liên quan đến sự không hoàn hảo của các thuật toán nhận dạng. Không có lỗi như vậy trong các tệp PDF luận văn và tóm tắt mà chúng tôi cung cấp.

Thuật ngữ ACS được dành cho nhân viên y tế thực hiện chẩn đoán chính.

ACS là một thuật ngữ làm việc được sử dụng để mô tả tập hợp các triệu chứng phát triển trong thiếu máu cơ tim cấp tính. ACS do tổn thương cơ tim - NMCT. ACS bao gồm chẩn đoán NS, HMBriST và HMIIST. Thuật ngữ "ACS" thường được sử dụng bởi các y tá hoặc bác sĩ của khoa cấp cứu trong quá trình kiểm tra ban đầu của bệnh nhân. Hướng dẫn thiết lập chẩn đoán ACS được đưa ra dưới đây.

Định nghĩa Hội chứng mạch vành cấp tính (ACS)

Theo thuật ngữ hiện đại, ACS được chia thành hai nhóm lớn dựa trên chiến lược điều trị được áp dụng:

1. AMI với đoạn ST chênh lên-ACS, trong đó bệnh nhân có cơn đau ngực do thiếu máu cục bộ điển hình và quan sát thấy đoạn ST chênh lên. Nhóm bệnh nhân này ngay sau khi nhập viện cần được điều trị tái tưới máu.
2. AMI không có đoạn ST chênh lên kết hợp với đau thắt ngực. ACS, trong đó bệnh nhân bị đau ngực và những thay đổi ST chênh lên do thiếu máu cục bộ điển hình trên ECG là thoáng qua hoặc không có. Nếu phát hiện các dấu hiệu sinh hóa của tổn thương cơ tim, tình trạng này được coi là nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên, với kết quả âm tính - là đau thắt ngực không ổn định. Nhóm bệnh nhân này không cần điều trị tiêu sợi huyết.

Theo phân loại hiện có, hai nhóm chính được phân biệt, khác nhau về cách điều trị được thực hiện.

HMnST-ACS trong đó bệnh nhân bị đau ngực và ST chênh lên trên ECG. Nhóm bệnh nhân này nên được tái tưới máu.

STEMI và NS - ACS, kèm theo biểu hiện khó chịu ở ngực do thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân có thay đổi thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc vĩnh viễn. Khi có các dấu hiệu sinh hóa của tổn thương cơ tim, tình trạng này được gọi là HMBnST, và khi không có chúng - NS. Nhóm bệnh nhân này không cần tiêu huyết khối.

Nguyên nhân của Hội chứng mạch vành cấp tính (ACS)

Những hội chứng này trong hầu hết các trường hợp xảy ra do sự hình thành huyết khối trong động mạch vành bị thay đổi xơ vữa động mạch. Mảng xơ vữa động mạch trở nên không ổn định hoặc quá trình viêm được kích hoạt trong đó, gây ra sự vỡ bề mặt mảng bám, tiếp xúc với các chất gây huyết khối kích hoạt tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương. Kết quả là quá trình này kết thúc với sự hình thành cục máu đông. Kích hoạt tiểu cầu liên quan đến những thay đổi về hình dạng trong các thụ thể glycoprotein llbllla của màng, do đó các tiểu cầu có được khả năng liên kết với nhau. Những thay đổi xơ vữa trong động mạch, gây hẹp lòng mạch ở mức tối thiểu, có thể là nguyên nhân của ACS. Ở hơn 50% bệnh nhân, tỷ lệ hẹp động mạch vành dưới 40%. Huyết khối hình thành đột ngột tạo ra một trở ngại cho việc cung cấp máu đến vị trí cơ tim. Huyết khối tự phát xảy ra ở khoảng 2/3 số bệnh nhân; sau 24 giờ, huyết khối tắc động mạch chỉ được ghi nhận ở 30% bệnh nhân. Tuy nhiên, trong mọi trường hợp, huyết khối tắc động mạch tiếp tục trong một thời gian đủ dài để hình thành hoại tử cơ tim.

Trong những trường hợp hiếm gặp hơn, những hội chứng này là hậu quả của thuyên tắc động mạch vành. Với việc sử dụng cocaine và các loại thuốc khác, sự phát triển của co thắt động mạch vành và MI là có thể xảy ra.

Phân loại hội chứng vành cấp (ACS)

Việc phân loại dựa trên sự thay đổi điện tâm đồ và sự hiện diện hay vắng mặt của các dấu ấn tim trong máu. Việc tách riêng HMcST và HM6ST có tầm quan trọng thực tế vì các tình trạng này khác nhau đáng kể về tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị.

Đau thắt ngực không ổn định được định nghĩa là:

• Đau thắt ngực khi nghỉ ngơi, cơn đau kéo dài (thường hơn 20 phút).
• Đau thắt ngực FC cao lần đầu tiên.
• Đau thắt ngực tiến triển, các cơn đau thắt ngực trở nên thường xuyên hơn, cường độ đau thắt ngực tăng lên, thời gian các cơn đau thắt ngực tăng lên và mức tải ngưỡng gây ra cơn đau thắt ngực giảm (tăng hơn 1 FC hoặc đến mức ít nhất là ZFK).

Các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng mạch vành cấp tính (ACS)

Biểu hiện lâm sàng của ACS phụ thuộc vào khu vực và mức độ nghiêm trọng của những thay đổi trong động mạch vành và khá thay đổi, ngoại trừ trường hợp NMCT lan rộng, tiêu điểm lớn, rất khó để đánh giá thể tích cơ tim thiếu máu cục bộ chỉ dựa trên dữ liệu lâm sàng.

Sau khi hoàn thành các biểu hiện cấp tính của tắc nghẽn động mạch vành, sự phát triển của các biến chứng của bệnh là có thể. Chúng thường bao gồm rối loạn chức năng điện (dẫn truyền bất thường, rối loạn nhịp tim), rối loạn chức năng cơ tim (suy tim, vỡ thành tự do LV hoặc IVS, phình động mạch thất trái, giả phình, hình thành huyết khối trong khoang thất trái, sốc tim) hoặc rối loạn chức năng van tim (thường biểu hiện dưới dạng van hai lá). nôn trớ). ). Vi phạm các đặc tính điện của cơ tim có thể xảy ra ở bất kỳ dạng ACS nào, sự xuất hiện của rối loạn chức năng cơ tim thường chỉ ra một lượng lớn cơ tim thiếu máu cục bộ. Các biến chứng khác của ACS bao gồm tái phát thiếu máu cục bộ cơ tim và sự phát triển của viêm màng ngoài tim. Viêm màng ngoài tim thường phát triển từ 2-10 tuần sau khi khởi phát NMCT và được gọi là hội chứng sau nhồi máu hoặc hội chứng Drexler.

Đau thắt ngực không ổn định. Các triệu chứng tương tự như đối với chứng đau thắt ngực ổn định, ngoại trừ một số đặc điểm: các cơn đau thắt ngực được đặc trưng bởi cường độ cao hơn, kéo dài hơn, ít bị kích thích bởi căng thẳng hơn, có thể xảy ra khi nghỉ ngơi (đau thắt ngực do tư thế nằm) và tiến triển theo các đặc điểm của chúng.

HM6ST và HMcST. Các triệu chứng của HMcST và HM6ST là tương tự nhau. Vài ngày hoặc vài tuần trước khi xảy ra biến cố mạch vành, khoảng 2/3 số bệnh nhân báo cáo các triệu chứng báo trước, bao gồm đau thắt ngực không ổn định hoặc tiến triển, khó thở hoặc mệt mỏi. Thông thường, triệu chứng đầu tiên của sự phát triển của NMCT là cơn đau dữ dội ở sâu sau xương ức, được bệnh nhân mô tả là (đau như bị đè ép hoặc đau nhức, thường lan ra sau lưng, hàm dưới, cánh tay trái, cánh tay phải, vai hoặc tất cả những vùng này). Tính chất của cơn đau tương tự như cơn đau thắt ngực, nhưng thường dữ dội hơn và kéo dài, thường kèm theo khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn và nôn, uống nitroglycerin và nghỉ ngơi chỉ có tác dụng một phần và tạm thời. Tuy nhiên, hội chứng đau có thể ít rõ rệt hơn, khoảng 20% ​​NMCT cấp không có triệu chứng (không có triệu chứng lâm sàng hoặc biểu hiện bằng các triệu chứng không đặc hiệu mà bệnh nhân không coi là bệnh), thường biểu hiện rõ nhất ở bệnh nhân đái tháo đường. biểu hiện của bệnh là mất ý thức, bệnh nhân thường cho rằng cơn đau ngực xuất hiện là do rối loạn tiêu hóa, điều này một phần là do tác dụng tích cực sau khi ợ hơi và chấp nhận thuốc kháng axit. phụ nữ được đặc trưng bởi sự phát triển thường xuyên của một phòng khám MI không điển hình. Bệnh nhân cao tuổi có nhiều khả năng phàn nàn về khó thở hơn là hội chứng đau thắt ngực. Trường hợp nặng, bệnh nhân đau ngực dữ dội kèm theo lo lắng, sợ chết. Có thể buồn nôn và nôn, da thường nhợt nhạt, lạnh, ẩm do đổ mồ hôi. Có lẽ sự xuất hiện của chứng xanh tím ngoại vi hoặc trung tâm.

Có thể có mạch đập, huyết áp dao động, mặc dù nhiều bệnh nhân bị tăng huyết áp động mạch trong cơn đau.

Với sự phát triển của RV MI, có sự gia tăng áp lực đổ đầy của RV, giãn tĩnh mạch cảnh (thường có dấu hiệu Kussmaul dương tính), không có tiếng thở khò khè trong phổi và hạ huyết áp.

Chẩn đoán hội chứng vành cấp (ACS)

• Nghiên cứu ECG trong động lực học.
• Nghiên cứu về mức độ của các dấu hiệu tim.
• Chụp mạch vành cấp cứu ở bệnh nhân HMcST hoặc các biến chứng của nó.
• CG trì hoãn cho bệnh nhân HM6ST hoặc đau thắt ngực không ổn định.

Nên nghi ngờ ACS ở nam giới trên 20 tuổi và phụ nữ trên 40 tuổi nếu họ có triệu chứng chính là đau ngực. Cần phân biệt đau thắt ngực với hội chứng đau với viêm phổi, gãy xương sườn, tách sụn sườn, co thắt thực quản, bóc tách động mạch chủ cấp tính, sỏi thận, nhồi máu lách. Ở những bệnh nhân bị loét dạ dày hoặc bệnh túi mật, cần lưu ý rằng các triệu chứng của ACS sẽ trùng lặp với các biểu hiện của các bệnh này.

Cách tiếp cận đối với loại bệnh nhân này không khác với điều trị và chẩn đoán ACS trong trường hợp chung: đăng ký và đánh giá ECG trong động lực học, nghiên cứu mức độ của các dấu hiệu tổn thương cơ tim trong động lực học, giúp phân biệt đau thắt ngực không ổn định ngực, HMcST và HM6ST. Mỗi khoa cấp cứu nên có sẵn một hệ thống phân loại bệnh nhân để xác định ngay bệnh nhân mắc ACS và ghi lại điện tâm đồ. Ngoài việc ghi lại điện tâm đồ, cần phải thực hiện đo oxy xung và kiểm tra X-quang các cơ quan ở ngực.

Điện tâm đồ. Điện tâm đồ là xét nghiệm chẩn đoán quan trọng nhất và nên được thực hiện trong vòng 10 phút đầu tiên sau khi bệnh nhân đến. Dựa trên phân tích ECG, một trong những quyết định quan trọng nhất trong chiến thuật điều trị bệnh nhân được đưa ra - sử dụng thuốc làm tan huyết khối. Trong trường hợp HMcST, liệu pháp tiêu sợi huyết được chỉ định; trong trường hợp IM6T, liệu pháp tiêu sợi huyết có thể làm tăng nguy cơ biến chứng. Ngoài ra, CG cấp cứu được chỉ định cho bệnh nhân mắc HMcST và CG có thể bị trì hoãn hoặc lên kế hoạch cho bệnh nhân mắc HM6ST.

Vì các dạng MI không xuyên thành (không tạo thành O) trong hầu hết các trường hợp ảnh hưởng đến các lớp dưới nội tâm mạc hoặc giữa cơ tim của thành LV, các dạng này không tạo thành sóng O bệnh lý hoặc đoạn ST chênh lên rõ rệt. Ngược lại, những điều kiện này được đặc trưng bởi những thay đổi không thường xuyên và thay đổi trong đoạn ST, có thể không cụ thể và khá khó giải thích (MM6ST). Nếu những thay đổi này thoái lui (hoặc tiến triển) trong quá trình phân tích điện tâm đồ ở dạng động lực học, thì rất có khả năng xảy ra thiếu máu cục bộ cơ tim. Mặt khác, nếu hình ảnh điện tâm đồ không trải qua các động lực thông thường và chẩn đoán MI được thiết lập chỉ dựa trên dữ liệu lâm sàng, thì việc xác nhận chẩn đoán bằng các phương pháp khác là cần thiết. Đăng ký điện tâm đồ bình thường ở bệnh nhân ngoài cơn đau sau xương ức không loại trừ chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định, đăng ký điện tâm đồ bình thường ở bệnh nhân ở đỉnh điểm của cơn đau không loại trừ sự hiện diện của cơn đau thắt ngực, nhưng chỉ ra nguồn gốc đau ngực không do thiếu máu cục bộ.

Nếu có nghi ngờ về RV MI, ECG 15 chuyển đạo là cần thiết: các điện cực chuyển đạo bổ sung được đặt ở vị trí V4R và để chẩn đoán MI thành sau ở vị trí V8-V9.

Dấu ấn tổn thương cơ tim. Các dấu hiệu của tổn thương cơ tim là các men tim (CPK-MB) hoặc protein trong tế bào cơ tim, được giải phóng vào tuần hoàn hệ thống trong quá trình hoại tử tế bào cơ tim. Các dấu hiệu tổn thương cơ tim xuất hiện trong máu ngoại vi ở những thời điểm khác nhau kể từ khi khởi phát bệnh và trở lại bình thường ở những thời điểm khác nhau.

Thông thường, các dấu hiệu khác nhau của tổn thương cơ tim được kiểm tra đều đặn, thường là 6-8 giờ một lần trong ngày đầu tiên. Các phương pháp mới cho phép thực hiện nghiên cứu trực tiếp tại giường bệnh nhân, có đủ độ nhạy trong nghiên cứu với khoảng thời gian ngắn hơn.

Troponin là dấu hiệu tổn thương đặc hiệu nhất đối với NMCT, nhưng chúng cũng có thể tăng cao khi có thiếu máu cục bộ cơ tim mà không có NMCT. Đối với mỗi phòng thí nghiệm cụ thể, một giới hạn trên được đặt cho một xét nghiệm nhất định, trên đó chẩn đoán MI được thiết lập. Điểm dừng Troponin ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho thấy nguy cơ cao xảy ra các biến cố bất lợi và cần được theo dõi và điều trị tích cực hơn. Giá trị dương tính giả có thể xảy ra với suy tim và suy thận. Mức độ hoạt động của CPK-MB ít cụ thể hơn. Giá trị dương tính giả có thể xảy ra với suy thận, suy giáp và tổn thương cơ xương. Tuy nhiên, sự gia tăng mức độ myoglobin không đặc hiệu đối với MI, vì mức độ của nó tăng lên đầu tiên cùng với sự phát triển của MI, điều này cho phép người ta định hướng lựa chọn chiến thuật điều trị ở bệnh nhân có thay đổi điện tâm đồ không điển hình.

chụp mạch vành. Chụp mạch vành thường được thực hiện cùng với 4KB. Trong trường hợp HMcST, CG được thực hiện theo chỉ định khẩn cấp, ngoài ra, CG được chỉ định trong trường hợp hội chứng đau thắt ngực dai dẳng trên nền điều trị chống đau thắt ngực tối đa, cũng như ở những bệnh nhân có biến chứng. Bệnh nhân HM6ST không biến chứng hoặc đau thắt ngực không ổn định đáp ứng tốt với điều trị nội khoa thường được điều trị CG 24-48 giờ sau khi nhập viện để xác định mạch vành chịu trách nhiệm tại phòng khám.

Sau khi đánh giá ban đầu về tình trạng của bệnh nhân và bắt đầu điều trị bằng thuốc, CG được thực hiện trong trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài hoặc tái phát (được xác minh theo ECG hoặc dữ liệu lâm sàng), huyết động không ổn định, rối loạn nhịp thất tái phát và các biểu hiện khác của ACS tái phát .

nghiên cứu khác. Các xét nghiệm thông thường trong phòng thí nghiệm không phải là chẩn đoán, nhưng cho thấy những thay đổi không đặc hiệu của hoại tử mô: tăng tốc ESR, tăng số lượng bạch cầu với khả năng dịch chuyển công thức sang trái. Việc xác định thành phần lipid của huyết tương phải được thực hiện khi bụng đói trong 24 giờ đầu tiên kể từ khi bệnh nhân nhập viện.

Các kỹ thuật hình ảnh hạt nhân phóng xạ thường không được sử dụng trong chẩn đoán nếu điện tâm đồ hoặc các dấu hiệu dương tính. Đồng thời, siêu âm tim là hết sức cần thiết để xác định các biến chứng cơ học của NMCT.

Kiểm tra khẩn cấp nên bao gồm các phương pháp sau

• Khám nhanh để loại trừ tụt huyết áp, xác định tiếng thổi và điều trị phù phổi cấp.
• Một ống thông tĩnh mạch được đặt.
• Điện tâm đồ 12 chuyển đạo nên được ghi lại và diễn giải trong vòng 10 phút.
• Bệnh nhân được kê đơn các loại thuốc sau:

• Oxy (bắt đầu ở mức 28% nếu tiền sử gợi ý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính).
• Diamorphine để giảm đau.
• Metopopramide cho buồn nôn.
• Nitroglycerin dạng xịt: 2 lần hít nếu không có tụt huyết áp.

• Họ lấy máu và tiến hành nghiên cứu:

• Công thức máu toàn bộ và nồng độ urê và chất điện giải (nếu cần, các chế phẩm kali được thêm vào điều trị để duy trì nồng độ của nó trong khoảng 4-5 mmol / l).
• Nồng độ glucose (có thể tăng đáng kể trong giai đoạn sau nhồi máu ngay cả ở những bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường, phản ánh việc giải phóng catecholamine để đáp ứng với căng thẳng, giảm mà không cần điều trị).
• Dấu hiệu sinh hóa của tổn thương tim.
• Các chỉ số chuyển hóa lipid: cholesterol huyết thanh và HDL duy trì ở mức cơ bản trong tối đa hai ngày, nhưng sau đó giảm xuống và trong vòng 8 tuần trở lên, mức độ của chúng sẽ được phục hồi.

• Chụp X-quang ngực đơn giản được thực hiện để đánh giá kích thước của tim, phát hiện phù phổi và loại trừ phì đại trung thất.
• Trong quá trình kiểm tra, người ta nên đánh giá xung ngoại vi, tiến hành kiểm tra đáy mắt, nghiên cứu các cơ quan nội tạng để phát hiện các cơ quan và phình động mạch chủ.

Tiên lượng hội chứng vành cấp (ACS)

Đau thắt ngực không ổn định. Những thay đổi điện tâm đồ rõ rệt kết hợp với hội chứng đau thắt ngực đóng vai trò là dấu hiệu cho thấy nguy cơ cao mắc NMCT và tử vong.

HM6ST và HMcST. Tỷ lệ tử vong chung là khoảng 30%, trong khi 50 đến 60% bệnh nhân tử vong ở giai đoạn tiền nhập viện (thường là do rung tâm thất phát triển).

Hầu hết các bệnh nhân có biến chứng tử vong của NMCT đều phát triển NMCT diện rộng hoặc NMCT tái phát trên nền sẹo ở thất trái sau nhồi máu cơ tim. Sự phát triển của sốc tim có liên quan đến sự tham gia của hơn 50% cơ tim đang hoạt động trong vùng nhồi máu. Năm dấu hiệu tiên lượng đã được thiết lập cho phép dự đoán tỷ lệ tử vong với xác suất lên tới 90% ở bệnh nhân HMcST: tuổi cao (31% tổng tỷ lệ tử vong), giảm huyết áp tâm thu (24%), suy tim trên Killip loại 1 (15%), nhịp tim nhanh (12%), NMCT thành trước (6%). Có sự gia tăng tỷ lệ tử vong khi mắc bệnh tiểu đường, cũng như ở phụ nữ.

Việc duy trì chức năng tâm thu LV sau nhồi máu cơ tim phụ thuộc vào lượng cơ tim còn hoạt động. Sự hiện diện của những vết sẹo ở tâm thất trái sau nhồi máu cơ tim làm xấu đi tiên lượng của bệnh nhân, trong khi trong trường hợp tổn thương hơn 50% tổng khối lượng cơ tim, tiên lượng là vô cùng bất lợi.

Chăm sóc cấp cứu ban đầu cho hội chứng vành cấp

• Trong trường hợp nghi ngờ ACS, cần đảm bảo theo dõi điện tâm đồ liên tục và khả năng khử rung tim ngay lập tức.
• Bác sĩ tiếp nhận bệnh nhân nên được hướng dẫn kê toa axit acetylsalicylic (300 mg uống nếu không có chống chỉ định) cho bệnh nhân và tránh tiêm bắp [có thể dẫn đến tăng nồng độ creatine phosphokinase (CPK) và gây chảy máu trong quá trình làm tan huyết khối và liệu pháp chống đông máu].

Các biện pháp khẩn cấp bắt buộc đối với ACS

Khám nhanh để phát hiện hạ huyết áp, tiếng thổi ở tim, xác định và điều trị phù phổi cấp bao gồm:

• Cung cấp khả năng tiếp cận mạch máu - trong vòng 10 phút, cần thực hiện điện tâm đồ ở 12 chuyển đạo và mô tả nó.

Bổ nhiệm:

• Liệu pháp oxy (bắt đầu với hỗn hợp oxy-không khí 28% nếu bệnh nhân bị bệnh phổi).
• Diamorphing tĩnh mạch để loại bỏ cơn đau.
• Metoclopramine 10 mg IV trị buồn nôn.
• Thuốc xịt nitroglycerin hai lần dưới lưỡi (trong trường hợp không hạ huyết áp).

Máu để phân tích:

• Urê và các chất điện giải: duy trì nồng độ ion kali ở mức 4-5 mmol/l.
• Đường huyết: tăng đường huyết có thể được quan sát thấy ngay từ những giờ đầu tiên có dấu hiệu của cơn đau tim, kể cả ở những bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường, hoạt động như một phản ánh của chứng tăng catecholamine do căng thẳng và có thể tự biến mất mà không cần điều trị.

Các dấu hiệu sinh hóa của tổn thương cơ tim:

• Hồ sơ lipid: xác định mức cholesterol toàn phần, axit béo chuỗi dài, chất béo trung tính. Hàm lượng cholesterol, cũng như lipoprotein mật độ cao trong huyết tương, vẫn gần với giá trị bình thường trong một hoặc hai ngày, sau đó giảm và trở lại bình thường trong hơn 8 tuần.

Chụp X-quang tế bào tại chỗ để xác định kích thước của tim, sự hiện diện của phù phổi và để loại trừ phì đại trung thất.

Khám tổng quát bao gồm đánh giá mạch ngoại vi, khám đáy mắt, khám các cơ quan trong ổ bụng xem có gan lách to hay không, cũng như sự hiện diện của phình động mạch chủ bụng.

Điều kiện bắt chước cơn đau trong hội chứng mạch vành cấp tính

• viêm màng ngoài tim.
• Bóc tách phình động mạch chủ.
• ĐIỆN THOẠI.
• Trào ngược thực quản, co thắt hoặc vỡ thực quản.
• Thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
• viêm tụy.

Điều trị ban đầu hội chứng vành cấp

• Tất cả bệnh nhân nghi ngờ ACS nên được theo dõi điện tâm đồ liên tục. Trong phòng bệnh nhân nằm phải có đầy đủ các điều kiện để khử rung tim.
• Bác sĩ giới thiệu nên cho bệnh nhân uống aspirin (300 mg uống trừ khi có chống chỉ định) và không bao giờ được tiêm bắp [chúng làm tăng tổng creatine phosphokinase (CPK) và tăng nguy cơ chảy máu do tiêu huyết khối/thuốc chống đông máu].

Điều trị hội chứng mạch vành cấp tính (ACS)

• Theo dõi và thở oxy.
• Nghỉ ngơi tại giường trong những ngày đầu tiên, sau đó bệnh nhân hoạt động sớm.
• Chế độ ăn ít muối và chất béo.
• Thuốc nhuận tràng và thuốc an thần (thuốc giải lo âu, thuốc an thần) khi cần thiết

Điều trị nhằm mục đích giảm lo lắng, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược tình trạng thiếu máu cục bộ, hạn chế kích thước của nhồi máu cơ tim, giảm tải cho cơ tim, ngăn ngừa và điều trị các biến chứng.

Điều trị bắt đầu đồng thời với chẩn đoán. Cần thiết lập đường vào tĩnh mạch đáng tin cậy, hít oxy qua ống thông mũi với lưu lượng 2 lít, theo dõi điện tâm đồ liên tục. Các can thiệp ở giai đoạn tiền nhập viện do bác sĩ cấp cứu thực hiện (đăng ký điện tâm đồ, aspirin 325 mg - nhai, tiêu huyết khối sớm nếu được chỉ định và có thể, nhập viện bệnh nhân tại bệnh viện chuyên khoa) làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Chẩn đoán sớm và đánh giá hiệu quả điều trị cho phép bạn phân tích các nhu cầu và khung thời gian để thực hiện tái thông mạch máu cơ tim.

Nghiên cứu về mức độ của các dấu hiệu hoại tử giúp xác định các nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp và trung bình với ACS nghi ngờ (bệnh nhân có dấu hiệu hoại tử ban đầu âm tính và thay đổi điện tâm đồ không đặc hiệu). Những bệnh nhân như vậy sẽ được theo dõi trong 24 giờ tới tại khu vực quan sát. Bệnh nhân có nguy cơ cao nên được đưa vào các đơn vị chăm sóc tích cực ACS được trang bị hệ thống theo dõi điện tâm đồ. Được sử dụng rộng rãi nhất là hệ thống đánh giá rủi ro TIMI.

Bệnh nhân MI65T có nguy cơ trung bình và cao nên được đưa vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt. Bệnh nhân MMcST được nhập viện trong các đơn vị chăm sóc tích cực ACS.

Theo dõi nhịp tim và nhịp tim bằng hệ thống ghi ECG một kênh là đủ để theo dõi thường xuyên trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, một số bác sĩ lâm sàng khuyến nghị sử dụng các hệ thống ghi đa kênh và phân tích sự dịch chuyển của đoạn ST để xác định các đợt ST chênh lên hoặc đoạn ST chênh xuống tái phát thoáng qua. Việc phát hiện những thay đổi như vậy, ngay cả ở những bệnh nhân không có triệu chứng, cho thấy tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài và chỉ định điều trị tích cực hơn.

Các y tá có trình độ có thể chẩn đoán sự phát triển của rối loạn nhịp điệu bằng cách phân tích điện tâm đồ và bắt đầu điều trị.

Tất cả nhân viên của khoa cần được đào tạo về hồi sức tim phổi.

Các tình trạng làm phức tạp quá trình NMCT phải được điều trị tích cực.

Điều trị nên diễn ra trong một bầu không khí bình tĩnh, yên tĩnh, thư giãn. Nên sử dụng các phòng đơn, đồng thời duy trì sự riêng tư khi thăm khám cho bệnh nhân. Thông thường, trong những ngày đầu, việc thăm người thân và nói chuyện điện thoại không được phép. Các thuộc tính như đồng hồ treo tường, lịch và cửa sổ giúp bệnh nhân định hướng về thời gian và không gian và tránh cảm giác bị cô lập. Điều này cũng được tạo điều kiện thuận lợi bằng cách nghe các chương trình phát thanh, truyền hình và đọc báo.

Cần nghỉ ngơi tại giường trong 24 giờ đầu tiên. Ngày đầu tiên sau NMCT, bệnh nhân không có biến chứng (huyết động không ổn định, thiếu máu cơ tim dai dẳng), kể cả bệnh nhân sau điều trị tái tưới máu (tiêu sợi huyết hoặc 4KB), có thể ngồi trên ghế, bắt đầu các bài tập thụ động, sử dụng bàn cạnh giường. Sau một thời gian, bạn có thể đi vệ sinh và làm việc với các tài liệu ở chế độ bình tĩnh. Theo các nghiên cứu gần đây, bệnh nhân NMCT và 4KB nguyên phát hiệu quả có thể được chuyển sang chế độ ngoại trú sớm và xuất viện vào ngày thứ 3-4.

Lo lắng, thay đổi tâm trạng thường xuyên, cảm xúc tiêu cực được tìm thấy ở hầu hết bệnh nhân. Thuốc an thần nhẹ (thường là benzodiazepine) có thể được sử dụng để ngăn chặn hiện tượng như vậy, tuy nhiên, theo các chuyên gia, nhu cầu về cuộc hẹn của họ là rất hiếm.

Sự phát triển của chứng trầm cảm phản ứng thường xảy ra nhất vào ngày thứ 3 của bệnh, trong khi hầu hết tất cả bệnh nhân đều bị rối loạn trầm cảm trong giai đoạn hồi phục. Sau khi vượt qua giai đoạn cấp tính của bệnh, nhiệm vụ quan trọng nhất là điều trị trầm cảm, phục hồi chức năng và xây dựng chương trình phòng ngừa lâu dài cho bệnh nhân. Nghỉ ngơi quá nhiều trên giường, thiếu hoạt động thể chất và quá tập trung vào mức độ nghiêm trọng của bệnh góp phần làm tăng lo lắng và xu hướng trầm cảm. Bệnh nhân nên được khuyến khích cố gắng ngồi dậy trên giường, đứng dậy và tập thể dục trị liệu càng sớm càng tốt. Cần phải giải thích cho bệnh nhân bản chất của bệnh, tiên lượng và chương trình phục hồi chức năng cá nhân.

Duy trì chức năng ruột bình thường bằng thuốc nhuận tràng (ví dụ docusate) để ngăn ngừa táo bón là một thành phần quan trọng của điều trị. Bí tiểu cũng là một vấn đề nghiêm trọng, thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt là sau vài ngày nghỉ ngơi tại giường và dùng atropine. Có thể cần phải đặt ống thông bàng quang ở một số bệnh nhân và ống thông có thể được rút ra sau khi bệnh nhân có thể đứng dậy hoặc ngồi trên giường và tự làm trống bàng quang.

Vì việc hút thuốc bị cấm trong bệnh viện nên thời gian bệnh nhân ở lại phòng khám nên được sử dụng để cai thuốc lá. Tất cả nhân viên phòng khám tiếp xúc với bệnh nhân nên khuyến khích bệnh nhân ngừng hút thuốc.

Thông thường, bệnh nhân trong giai đoạn cấp tính của bệnh giảm cảm giác thèm ăn đáng kể, vì vậy thức ăn ngon ở mức độ vừa phải sẽ thích hợp hơn như một sự hỗ trợ về mặt tinh thần cho bệnh nhân. Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân được chỉ định chế độ ăn khoảng 1.500-1.800 kcal/ngày với hàm lượng Na giảm tới 2-3 g, không cần giảm lượng Na vào ngày thứ 2-3 khi không có triệu chứng tim. thất bại. Ngoài ra, chế độ ăn uống nên chứa tối thiểu cholesterol và chất béo bão hòa, đây là dấu hiệu cho thấy bệnh nhân ăn uống lành mạnh.

thuốc

• Aspirin, clopidogrel hoặc kết hợp cả hai (prasugrel là thuốc thay thế cho clopidogrel nếu thuốc tiêu sợi huyết không được kê đơn).
• thuốc chẹn beta
• Thuốc chẹn thụ thể llb/llla tiểu cầu được kê đơn trong trường hợp 4KB và ở một số bệnh nhân có nguy cơ cao.
• Heparin (không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp) hoặc bivalirudin.
• Truyền tĩnh mạch nitroglycerin (không bắt buộc đối với NMCT nguy cơ thấp, không biến chứng).
• Thuốc tiêu sợi huyết cho một số nhóm bệnh nhân HMcST.
• Thuốc ức chế men chuyển (càng sớm càng tốt) và statin.

Phòng ngừa hội chứng vành cấp (ACS)

• Phòng ngừa huyết khối trong thời gian nằm viện: vận động sớm (trong trường hợp không biến chứng hoặc sau khi IPC thành công, có thể vào ngày đầu tiên)
• Thay đổi lối sống: Cai nicotin, hoạt động thể chất thường xuyên, giảm cân, kiểm soát huyết áp
• Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da cho đến khi xuất viện (enoxaparin được nghiên cứu tốt nhất).
• Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu:
  • Axit acetylsalicylic (ASA): 75-100 mg/ngày liên tục
  • clopidogrel: nếu ASA bị chống chỉ định hoặc không dung nạp, nên dùng clopidogrel liên tục
  • prasugrel: 10 mg/ngày liên tục
• Statin - bắt đầu sau 1-4 ngày, mục tiêu: lipoprotein
• Thuốc chẹn thụ thể beta ở bệnh nhân chức năng thất trái hạn chế/giảm phân suất tống máu hoặc nhịp tim nhanh
• Thuốc ức chế men chuyển - tất cả bệnh nhân bị giảm chức năng tâm thất (phân suất tống máu<40%), сахарным диабетом, гипертонией
• Thuốc đối kháng Aldosterone với mức độ giảm phân suất tống máu cao
• Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin có thể được thử nếu không dung nạp với thuốc ức chế men chuyển và/hoặc có dấu hiệu suy tim hoặc chức năng tâm thất trái bị hạn chế
• Phòng ngừa đột tử do tim: Bệnh nhân bị nhịp nhanh thất/loạn nhịp nhanh liên quan đến huyết động lặp đi lặp lại (và dai dẳng) hoặc rung tâm thất sau (ngoại trừ 48 giờ sau hội chứng mạch vành), và đặc biệt là khi có hiện tượng giảm khả năng bơm máu của tâm thất trái, được chỉ định cấy ghép tim. máy khử rung tim- khử rung tim.

Vertkin A.L., Moshina V.A., Topolyansky A.V., M.A. Malsagov
Khoa Dược lâm sàng (Trưởng khoa - Giáo sư Vertkin A.L.) của Đại học Y và Nha khoa Quốc gia Moscow (Hiệu trưởng - Viện sĩ Viện Hàn lâm Khoa học Y khoa Nga Yushchuk N.D.), Hiệp hội Khoa học và Thực hành Quốc gia về Y học Cấp cứu

Quản lý hiện đại các bệnh nhân bị tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ cấp tính dựa trên cơ chế bệnh sinh và hình thái của bệnh tim mạch vành (CHD). Chất nền hình thái của IHD là mảng xơ vữa động mạch, trạng thái quyết định phần lớn các biến thể lâm sàng của bệnh: đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim có sóng Q và nhồi máu cơ tim không có sóng Q. Kể từ trong những giờ đầu tiên (và đôi khi là vài ngày) từ khi bắt đầu bệnh, khó có thể phân biệt nhồi máu cơ tim cấp tính và đau thắt ngực không ổn định, để chỉ định giai đoạn trầm trọng của bệnh động mạch vành, thuật ngữ "hội chứng mạch vành cấp tính" (ACS) gần đây đã được sử dụng, được hiểu là như bất kỳ nhóm dấu hiệu lâm sàng nào có thể nghi ngờ nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không ổn định. ACS là một thuật ngữ có giá trị trong lần tiếp xúc đầu tiên giữa bác sĩ và bệnh nhân, nó được chẩn đoán dựa trên hội chứng đau (cơn đau thắt ngực kéo dài, cơn đau thắt ngực tiến triển lần đầu) và thay đổi điện tâm đồ, do đó đặc biệt phù hợp với chẩn đoán trước khi nhập viện và điều trị IHD mất ổn định.

Sự liên quan của việc tạo ra các khuyến nghị cân bằng và được chứng minh cẩn thận cho các bác sĩ chăm sóc cấp cứu trong điều trị ACS phần lớn là do sự phổ biến của bệnh lý này. Như bạn đã biết, tại Liên bang Nga này, số lượng cuộc gọi EMS hàng ngày là 130.000, bao gồm cả những cuộc gọi cho ACS từ 9.000 đến 25.000.

Khối lượng và mức độ đầy đủ của chăm sóc khẩn cấp trong những phút và giờ đầu tiên của bệnh, tức là. ở giai đoạn tiền nhập viện quyết định phần lớn đến tiên lượng của bệnh. Có ACS với đoạn ST chênh lên hoặc phong tỏa cấp tính hoàn toàn blốc nhánh trái và không có đoạn ST chênh lên. Nguy cơ cao đi kèm với ACS đoạn ST chênh lên; những bệnh nhân này được chỉ định điều trị tiêu sợi huyết và, trong một số trường hợp, nhập viện với khả năng phẫu thuật tim. Được biết, liệu pháp tái tưới máu với việc sử dụng thuốc tan huyết khối được thực hiện càng sớm thì khả năng có kết quả thuận lợi của bệnh càng cao. Hơn nữa, theo dữ liệu thu được trong nghiên cứu CAPTIM (2003), kết quả của việc bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết (TLT) sớm ở giai đoạn trước khi nhập viện có hiệu quả tương đương với kết quả của phương pháp nong mạch trực tiếp và vượt quá hiệu quả của điều trị bắt đầu trong giai đoạn đầu. bệnh viện. Điều này cho thấy rằng ở Nga, thiệt hại do không thể sử dụng rộng rãi các phương pháp phẫu thuật tái thông mạch máu trong ACS (lý do chủ yếu là kinh tế) có thể được bù đắp một phần bằng cách bắt đầu TLT sớm nhất có thể.

Đối với sự thành công của liệu pháp TLT trong ACS với đoạn ST chênh lên, vai trò quan trọng nhất là bắt đầu sớm - tối ưu, trong vòng 1 giờ sau khi bắt đầu đau. Không phải ngẫu nhiên mà tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân ACS ở Anh là TLT trong vòng 1 giờ kể từ khi xuất hiện các triệu chứng (Bộ Y tế. Khung dịch vụ quốc gia về bệnh tim mạch vành. 2000).

Trong các hướng dẫn lâm sàng do nhóm làm việc của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và Hội đồng Hồi sức Châu Âu xây dựng để điều trị các cơn đau tim cấp tính ở giai đoạn trước khi nhập viện, TLT được khuyến nghị nếu có các chương trình tiêu sợi huyết trước nhập viện tại địa phương, nếu có các nhân viên có trình độ ở giai đoạn điều trị trước khi nhập viện, trong một tình huống khác - trong trường hợp vận chuyển chậm hơn 30 phút hoặc trì hoãn điều trị tái tưới máu trong bệnh viện hơn 60 phút. Đại học Tim mạch Hoa Kỳ, kết hợp với Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, đã phân loại các khuyến nghị về việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối trước khi nhập viện là các khuyến nghị dựa trên bằng chứng thấp và cung cấp việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối trong các tình huống mất thời gian vận chuyển bệnh nhân dự kiến. là hơn 90 phút.

Do đó, nhu cầu điều trị TLT ở giai đoạn tiền nhập viện được xác định chủ yếu bởi thời gian từ khi xuất hiện các triệu chứng ACS đến khi bắt đầu điều trị. Theo Dracup K. et al., 2003, sự chậm trễ này dao động từ 2,5 giờ ở Anh đến 6,4 giờ ở Úc ở các quốc gia khác nhau. Sự chậm trễ trong điều trị thường được quan sát thấy ở sự phát triển của ACS ở phụ nữ, người già, với sự phát triển của ACS trên nền bệnh đái tháo đường, rung tâm nhĩ, cũng như vào buổi tối và ban đêm (Berton G . et al., 2001, Gurwitz J. H. và cộng sự, 1997, Kentsch M. và cộng sự, 2002). Thời gian từ khi xuất hiện các triệu chứng của ACS đến khi bắt đầu điều trị phần lớn được xác định bởi mật độ dân số, tính chất của khu vực (thành thị, nông thôn), điều kiện sống, v.v. (Bredmose P.P., et al., 2003, Ottesen M.M. et cộng sự, 2003, Vertkin A. L, 2004).

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, ở Nga, ở giai đoạn tiền nhập viện với ACS có TLT đoạn S cao, TLT được thực hiện ở dưới 20% trường hợp, bao gồm ở đô thị 13%, ở các thành phố cỡ trung bình - ở 19%, ở nông thôn - ở 9 % (Vertkin A.L., 2003). Tần suất của TLT không phụ thuộc vào thời gian trong ngày và mùa, nhưng thời gian gọi EMS bị chậm hơn 1,5 giờ và ở khu vực nông thôn - từ 2 giờ trở lên. Thời gian từ khi bắt đầu đau cho đến khi có “kim châm” trung bình từ 2 đến 4 giờ và tùy thuộc vào vị trí, thời gian trong ngày và mùa. Sự gia tăng thời gian đặc biệt đáng chú ý ở các thành phố lớn và khu vực nông thôn, vào ban đêm và vào mùa đông. Kết luận nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tiêu sợi huyết trước nhập viện có thể làm giảm tỷ lệ tử vong (13% với tiêu sợi huyết trước nhập viện, 22,95% với tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nội trú), tỷ lệ đau thắt ngực sau nhồi máu mà không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ nhồi máu cơ tim tái phát và sự xuất hiện của các dấu hiệu tim mạch. thất bại. .

Theo khuyến cáo của ACA/AHA (2002), điều trị ACS bao gồm sử dụng nitroglycerin để giảm đau, giảm tiền tải và nhu cầu oxy của cơ tim, hạn chế kích thước vùng nhồi máu cơ tim, cũng như điều trị và ngăn ngừa các biến chứng của nhồi máu cơ tim. Các khuyến nghị được phát triển bởi nhóm làm việc của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và Hội đồng Châu Âu về Hồi sức cấp tính cho các cơn đau tim cấp tính trong giai đoạn trước khi nhập viện không khuyến nghị sử dụng rộng rãi nitrat, nhưng việc sử dụng chúng trong cơn đau dai dẳng hoặc sự hiện diện của suy tim là công nhận là hợp lý.

Giảm đau trong ACS bắt đầu bằng cách ngậm dưới lưỡi nitroglycerin (0,4 mg ở dạng khí dung hoặc viên nén). Trong trường hợp không có tác dụng khi dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi (ba liều với thời gian nghỉ 5 phút), liệu pháp điều trị bằng thuốc giảm đau gây nghiện được chỉ định. Cần lưu ý rằng chưa có nghiên cứu nghiêm túc nào về hiệu quả của nitrat trong ACS mà không có ST chênh lên trên ECG, đặc biệt là vì chưa có nghiên cứu so sánh về hiệu quả của các dạng liều lượng nitroglycerin khác nhau. Nitroglycerin có năm dạng chính: viên ngậm dưới lưỡi, viên uống, thuốc xịt/khí dung, thẩm thấu qua da (miệng má) và tiêm tĩnh mạch. Khi cấp cứu, người ta sử dụng các dạng khí dung (phun nitroglycerin), viên ngậm dưới lưỡi và dung dịch truyền tĩnh mạch.

Ưu điểm của nitroglycerin ở dạng xịt so với các dạng khác bao gồm tốc độ giảm cơn đau thắt ngực (không có tinh dầu trong chế phẩm làm chậm quá trình hấp thụ mang lại hiệu quả nhanh hơn); độ chính xác của liều lượng (khi bạn nhấn van hộp, một liều nitroglycerin được đặt chính xác sẽ được giải phóng); dễ sử dụng; an toàn và bảo quản thuốc do bao bì đặc biệt (nitroglycerin là một chất cực kỳ dễ bay hơi); thời hạn sử dụng dài (đến 2 năm) so với dạng viên (đến 3 tháng sau khi mở gói); hiệu quả tương đương với ít tác dụng phụ hơn so với dạng tiêm; khả năng sử dụng khi tiếp xúc khó khăn với bệnh nhân và trong trường hợp không có ý thức; khả năng sử dụng ở bệnh nhân cao tuổi bị giảm tiết nước bọt. Ngoài ra, từ quan điểm kinh tế dược học, việc sử dụng thuốc xịt cũng hợp lý hơn: một gói có thể đủ cho 40-50 bệnh nhân, trong khi tiêm tĩnh mạch khó khăn hơn về mặt kỹ thuật và cần có hệ thống truyền dịch, dung môi, tĩnh mạch. ống thông, và bản thân thuốc.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, một đánh giá so sánh về hiệu quả và độ an toàn của việc sử dụng nitroglycerin ở dạng khí dung (123 bệnh nhân) hoặc truyền tĩnh mạch (59 bệnh nhân) đã được thực hiện ở bệnh nhân HCVC không ST chênh lên. Tình trạng lâm sàng, sự hiện diện của hội chứng đau, huyết áp và nhịp tim, điện tâm đồ lúc ban đầu và 15, 30 và 45 phút sau khi tiêm nitrat ngoài đường tiêu hóa hoặc dưới lưỡi được đánh giá. Việc theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc cũng được thực hiện. Ngoài ra, tiên lượng 30 ngày ở bệnh nhân được đánh giá: tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp Q ở bệnh nhân ACS ban đầu không ST chênh lên.

Trong quá trình điều trị bằng nitroglycerin dạng xịt, sau 15 phút, hội chứng đau chấm dứt ở 82,1% bệnh nhân, sau 30 phút - ở 97,6% và sau 45 phút - ở tất cả bệnh nhân thuộc nhóm này. Trong bối cảnh tiêm nitroglycerin vào tĩnh mạch, sau 15 phút cơn đau thuyên giảm ở 61% bệnh nhân, sau 30 phút - ở 78%, sau 45 phút - ở 94,9% bệnh nhân. Điều rất quan trọng là tần suất tái phát của hội chứng đau thấp như nhau ở cả hai nhóm.

Việc sử dụng nitroglycerin ở cả hai nhóm đã làm giảm đáng kể mức HATT và ở những bệnh nhân dùng nitroglycerin mỗi lần, mức HATTr giảm không đáng kể. Bệnh nhân được điều trị bằng truyền nitroglycerin đã giảm đáng kể về mặt thống kê HATTr. Không có thay đổi đáng kể về mặt thống kê trong nhịp tim. Đúng như dự đoán, việc truyền nitroglycerin đi kèm với tỷ lệ tác dụng phụ liên quan đến giảm huyết áp cao hơn đáng kể (8 đợt hạ huyết áp động mạch có ý nghĩa lâm sàng), tuy nhiên, tất cả các đợt này đều thoáng qua và không cần chỉ định thuốc vận mạch. . Trong tất cả các trường hợp hạ huyết áp, chỉ cần ngừng truyền dịch là đủ và sau 10-15 phút, huyết áp trở lại mức chấp nhận được. Trong hai trường hợp, tiếp tục truyền với tốc độ chậm hơn một lần nữa dẫn đến hạ huyết áp, điều này đòi hỏi phải rút nitroglycerin lần cuối. Với việc sử dụng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, hạ huyết áp chỉ được ghi nhận trong hai trường hợp.

Trong bối cảnh điều trị bằng nitrat, đỏ bừng mặt được phát hiện khi sử dụng thuốc xịt ở 10,7%, khi truyền nitroglycerin vào tĩnh mạch - ở 12% trường hợp; nhịp tim nhanh - lần lượt là 2,8% và 11% trường hợp, đau đầu khi dùng thuốc dưới lưỡi được quan sát thấy ở 29,9% trường hợp và khi tiêm tĩnh mạch ở 24% trường hợp.

Vì vậy, ở bệnh nhân ACS không có ST chênh lên, các dạng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi không thua kém về tác dụng giảm đau so với dạng tiêm; tác dụng phụ ở dạng hạ huyết áp động mạch và nhịp tim nhanh khi tiêm nitroglycerin tiêm tĩnh mạch xảy ra thường xuyên hơn so với tiêm dưới lưỡi, đỏ bừng mặt và nhức đầu xảy ra khi tiêm tĩnh mạch với tần suất tương tự như khi tiêm dưới lưỡi. Tất cả điều này cho phép xem xét việc sử dụng tối ưu nitroglycerin dưới dạng thuốc xịt như một chất chống đau thắt ngực trong điều trị ACS ở giai đoạn trước khi nhập viện.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và phân tích dữ liệu có sẵn trong tài liệu, các khuyến nghị lâm sàng hiện có cho phép chúng tôi phát triển thuật toán sau đây để quản lý bệnh nhân mắc ACS ở giai đoạn trước khi nhập viện.

Thuật toán quản lý bệnh nhân mắc ACS ở giai đoạn tiền nhập viện

Thư mục:

Hiệu quả của nitroglycerin trong hội chứng mạch vành cấp tính ở giai đoạn tiền nhập viện. // Tim mạch.-2003.-№2. - P.73-76. (Suleimenova B.A., Kovalev N.N., Totsky A.D., Dmitrienko I.A., Malysheva V.V., Demyanenko V.P., Kovalev A.Z., Buklov T.B., Kork A.Yu., Dyakova T.G., Soltseva A.G., Kireeva T.S., Tuberkulov K.K., Kumargalieva M.I., Talibov O.B., Talibov O.B. O.B., Malsagova M.A., Vertkin M.A., Vertkin A.L.).

Việc sử dụng các dạng nitrat khác nhau trong hội chứng mạch vành cấp tính ở giai đoạn trước khi nhập viện. // Tạp chí Tim mạch học Nga.-2002.- Trang 92-94. (Polosyants O.B., Malsagova M.A., Kovalev N.N., Kovalev A.Z., Suleimenova B.A., Dmitrienko I.A., Tuberkulov K.K., Prokhorovich E.A., Vertkin A.L.).

Các thử nghiệm lâm sàng về thuốc trong các tình trạng khẩn cấp về tim ở giai đoạn trước khi nhập viện.// Tuyển tập tài liệu của Đại hội lần thứ hai các bác sĩ tim mạch của Quận Liên bang phía Nam "Những vấn đề hiện đại của bệnh lý tim mạch". Rostov-on-Don.-2002-S. 58. (Vertkin A.L., Malsagova M.A., Polosyants O.B.).