Bài báo trình bày dữ liệu từ các tài liệu nước ngoài và trong nước, cũng như dữ liệu riêng về điều trị các bệnh liên quan đến Helicobacter pylori, phân tích nguyên nhân dẫn đến hiệu quả thấp của các phác đồ điều trị được sử dụng. Các lựa chọn có thể có đối với liệu pháp đầu tay, các chiến thuật lựa chọn phác đồ thứ hai và thứ ba trong trường hợp thất bại của liệu pháp theo kinh nghiệm ban đầu được xem xét.

Từ Maastricht I đến Maastricht IV. Sự phát triển của liệu pháp diệt trừ

Bài báo này trình bày các tài liệu nước ngoài và trong nước và dữ liệu riêng về điều trị các bệnh liên quan đến Helicobacter pylori, phân tích nguyên nhân dẫn đến hiệu quả thấp của các phác đồ điều trị. Các lựa chọn có thể có cho liệu pháp đầu tiên, các phương án thứ ba được sử dụng cho các liệu pháp thứ hai và dòng trong trường hợp thất bại của liệu pháp loại trừ đầu tiên được thảo luận.

Phát hiện của Warren và Marshall vào năm 1983 về vi sinh vật H. pylori đã tạo ra một cuộc cách mạng trong việc điều trị loét dạ dày tá tràng và sau đó là các bệnh khác liên quan đến H. pylori. Năm 1994 (chỉ 12 năm sau) các khuyến nghị của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA) xuất hiện, và năm 1996 các khuyến nghị đầu tiên của châu Âu về chẩn đoán và điều trị các bệnh liên quan đến H. pylori. Họ xác định các chỉ định cho liệu pháp tiệt trừ và các chiến thuật thực hiện nó. Có hai lựa chọn cho liệu pháp ba và liệu pháp bốn. Hội đồng chuyên gia đã họp tại Maastricht (Hà Lan), đã xác định tên của các khuyến nghị. Tại Nga, năm 1997, các khuyến cáo của Hiệp hội Tiêu hóa Nga đã được công bố.

Sau 4 năm, cần phải sửa đổi các khuyến nghị và vào năm 2000, các khuyến nghị thứ hai của Maastricht đã được ban hành. Họ xác định chiến lược của liệu pháp chống Helicobacter: điều trị được coi là một tổng thể, bao gồm hai dòng liệu pháp. Liệu pháp bộ ba được đề xuất là liệu pháp đầu tay, và nếu thất bại, nên tiếp tục liệu pháp bốn lần. Phác đồ điều trị 3 thành phần đầu tiên dựa trên các chế phẩm bismuth và phác đồ dựa trên các chất chẹn thụ thể histamine H2 đã biến mất khỏi các khuyến nghị. Kiểm soát loại bỏ được thực hiện sau mỗi 4-6 tuần sau khi kết thúc điều trị. Trong tương lai, liên quan đến việc nhận được dữ liệu mới về đặc tính của mầm bệnh, việc mở rộng phạm vi các bệnh trong đó H. pylori đóng vai trò gây bệnh và sự xuất hiện của thông tin về hiệu quả của các phác đồ điều trị tiệt trừ khác nhau, các khuyến cáo Maastricht-3 (2005) và Maastricht-4 (2010). Các khuyến nghị mới nhất của chuyên gia vẫn chưa được công bố, nhưng chúng đã được trình bày tại Hội thảo quốc tế lần thứ XXIV về vai trò của vi khuẩn Helicobacter và vi khuẩn liên quan trong sự phát triển của bệnh viêm mãn tính đường tiêu hóa và ung thư dạ dày vào tháng 9 năm 2011, tại Dublin (Ireland), cũng như tại Tuần lễ Tiêu hóa Châu Âu lần thứ XIX ở Stockholm (Thụy Điển) vào tháng 10/2011. Khuyến nghị thứ tư của Maastricht đã mở rộng các chỉ định cho liệu pháp tiệt trừ, các phương pháp xác định để chẩn đoán H. pylori và một chiến lược điều trị phụ thuộc vào việc H. pylori đề kháng với clarithromycin. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, thiếu máu do thiếu sắt vô căn, thiếu máu do thiếu B12 đã được thêm vào các chỉ định điều trị tiệt căn sẵn có (loét dạ dày và tá tràng, MALToma, viêm dạ dày teo, tình trạng sau khi cắt bỏ dạ dày do ung thư, người thân của bệnh nhân ung thư dạ dày).

Theo Tổ chức Đồng thuận Maastricht IV, lợi thế trong chẩn đoán chính và theo dõi kết quả điều trị được trao cho các phương pháp không xâm lấn: xét nghiệm hơi thở với urê đánh dấu 13C, xét nghiệm ELISA để xác định nồng độ kháng nguyên H. pylori trong phân. . Nghiên cứu đối chứng nên được thực hiện không sớm hơn 4 tuần sau khi kết thúc dùng thuốc. Xét thấy ở hầu hết các cơ sở y tế của nước ta, các phương pháp chẩn đoán do cộng đồng Châu Âu khuyến nghị không có sẵn, các khuyến cáo mới nhất của Nga, trong trường hợp không có các phương pháp chẩn đoán tham chiếu, đề nghị kết hợp các xét nghiệm chẩn đoán sẵn có hoặc (trong trường hợp sử dụng các phương pháp để phát hiện trực tiếp của vi khuẩn trong sinh thiết niêm mạc dạ dày - vi khuẩn học, hình thái học) kiểm tra ít nhất hai sinh thiết từ thân dạ dày và một sinh thiết từ antrum.

Trong những năm gần đây, câu hỏi về thời gian điều trị tối ưu đã được thảo luận sôi nổi. Vì vậy, một phân tích tổng hợp được thực hiện vào năm 2000 cho thấy hiệu quả của liệu trình diệt trừ 14 ngày cao hơn một chút (7-9%) so với liệu trình 7 ngày. Một trong những điều khoản của Hiệp định Maastricht III là khuyến nghị kéo dài thời gian diệt trừ lên đến 14 ngày, tăng hiệu quả diệt trừ lên 9-12%. Trong các khuyến nghị của American College of Gastroenterology, xuất bản năm 2007, người ta cũng đề xuất tăng thời gian điều trị tiệt trừ, tuy nhiên, chỉ lên đến 10 ngày. Nhưng, theo các quy định của Hiệp định Maastricht IV, dựa trên kết quả của các nghiên cứu trong những năm gần đây, hiệu quả diệt trừ chỉ tăng 5%.

Đề kháng với clarithromycin hiện đã bắt đầu xác định kết quả của liệu pháp tiệt trừ. Một số lượng lớn các công trình cho thấy hiệu quả tiêu diệt trong những năm gần đây giảm xuống dưới mức 80% cần thiết, và kết quả thu được trong thực hành thường quy thậm chí còn thấp hơn.

Trong các nghiên cứu vào cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 11, hiệu quả tiệt trừ với liệu pháp đầu tay đã vượt quá 90%. Tuy nhiên, các công bố gần đây đã ghi nhận sự sụt giảm ổn định hiệu quả của việc tiệt trừ H. pylori với liệu pháp đầu tay tiêu chuẩn lên đến 70%, và ở một số quốc gia - lên đến 60%. Nguyên nhân chính làm giảm hiệu quả điều trị tiệt trừ là do vi khuẩn H. pylori đề kháng với các loại thuốc được sử dụng. Ở các nước châu Âu, việc giảm hiệu quả của liệu pháp tiệt trừ chủ yếu là do sự gia tăng của H. pylori đề kháng với clarithromycin, thuốc được đề xuất để điều trị nhiễm H. pylori vào đầu những năm 90 của thế kỷ trước. Mặc dù không có khuyến cáo nào đề xuất việc sử dụng nó như một liệu pháp đơn trị liệu, những nỗ lực kê đơn clarithromycin như một loại kháng sinh duy nhất trong phác đồ diệt trừ đã dẫn đến sự xuất hiện của các chủng H. pylori kháng thuốc. Trong nửa sau của những năm 1990, có xu hướng tăng nhanh số lượng các chủng như vậy. Nếu như ở một số nước Tây Âu tình trạng kháng với clarithromycin ở bệnh nhân không được điều trị chỉ từ 0-2% và không ảnh hưởng đến tỷ lệ tiệt trừ, thì ở nhiều trung tâm châu Âu đã lên tới 8-15% trở lên, và ở châu Á số chủng kháng lên tới 60%. . Các nghiên cứu được thực hiện ở các quốc gia khác nhau đã chỉ ra rằng vào đầu thế kỷ 21, mức độ đề kháng với clarithromycin trung bình trên thế giới là 9,8%, dao động từ 4,2% ở Bắc Âu đến 18,4% ở Nam Âu.

Theo một số tác giả, tỷ lệ tiệt trừ giảm từ 87,8% trong trường hợp chủng nhạy cảm với clarithromycin xuống 18,3% khi sử dụng cùng một phác đồ ở bệnh nhân có chủng H. pylori kháng clarithromycin. Số lượng các chủng H. pylori kháng clarithromycin tiếp tục tăng trên toàn thế giới, rất có thể là do việc sử dụng rộng rãi loại kháng sinh này để điều trị nhiễm trùng đường hô hấp. Một nghiên cứu ở Ý cho thấy H. pylori đề kháng với clarithromycin đã tăng gấp đôi từ năm 1990 đến 2005 ở nước đó. Hiện tượng tương tự cũng được tìm thấy ở Anh, nơi tình trạng kháng clarithromycin tăng 57% từ năm 2002 đến 2006. Tại Hoa Kỳ, số lượng các chủng H. pylori kháng với clarithromycin tăng từ 4% trong năm 1993-1994 lên 12,6% vào năm 1995-1996, bao gồm cả việc tăng số lượng bệnh nhân điều trị tiệt trừ không hiệu quả. Điều thú vị là trong cùng thời gian, tình trạng kháng thứ cấp với clarithromycin tăng lên đáng kể (lên đến 25%). Theo các tác giả khác, năm 2001, mức độ đề kháng của H. pylori đối với clarithromycin ở Hoa Kỳ được ghi nhận là 10,1%. Sự gia tăng đáng kể tình trạng đề kháng ban đầu đối với clarithromycin cũng được ghi nhận ở Ý, Nhật Bản, Trung Quốc và Hàn Quốc.

Việc quan sát H.pylori kháng thuốc kháng khuẩn ở nước ta bắt đầu được nhóm người Nga nghiên cứu về H.pylori thực hiện từ năm 1996. Ngược lại với dữ liệu của châu Âu, vào giữa những năm 90 ở dân số trưởng thành mức độ đề kháng ban đầu của H. pylori với clarithromycin là 7,6%, ở Nga không có chủng H. pylori nào kháng lại loại thuốc kháng khuẩn này. Sự gia tăng tương đối của các chủng H. pylori, chủ yếu đề kháng với clarithromycin, trong dân số trưởng thành trong năm quan sát đầu tiên (1996) là 8%, trong năm thứ hai - 6,4%, trong năm thứ ba - 2,7%. Năm 1998, ở Nga, mức độ đề kháng của H. pylori đối với clarithromycin đã vượt quá mức trung bình của châu Âu và lên tới 14,4%. Năm 1999, trong dân số trưởng thành ở Nga, mức độ đề kháng của H. pylori đối với clarithromycin lên tới 17%.

Năm 2000, có xu hướng giảm mức độ đề kháng của H. pylori với clarithromycin ở Nga (16,6%), tiếp tục vào năm 2001 (13,8%). Điều này có thể được giải thích là do hậu quả của cuộc khủng hoảng kinh tế nói chung, dẫn đến việc tăng chi phí của thuốc clarithromycin vốn đã đắt đỏ, điều này dẫn đến việc tăng chi phí của các phác đồ điều trị chống Helicobacter, bao gồm cả clarithromycin, và hạn chế sử dụng như đơn trị liệu để điều trị các bệnh nhiễm trùng khác. Tuy nhiên, mặc dù có xu hướng giảm, năm 2005 mức độ đề kháng của H. pylori đối với clarithromycin đã được ghi nhận ở Moscow, đạt 19,3%. . Những xu hướng này có thể không phản ánh tình hình thực sự của đất nước nói chung, vì hầu hết tất cả các kết luận liên quan đến Nga đều dựa trên kết quả nghiên cứu các vấn đề thu được ở Moscow và khu vực Moscow.

Nhìn chung, có nhiều dữ liệu mâu thuẫn nhau về tỷ lệ lưu hành của các chủng H. pylori. Trong một trong những công trình đã chỉ ra rằng sự đề kháng của H. pylori đối với clarithromycin ở St.Petersburg từ năm 1999 đến năm 2002 vẫn ở mức tương tự và lên tới 15%. Theo các tác giả khác, trong giai đoạn 2006-2008 H. pylori đề kháng với clarithromycin ở St.Petersburg đã được phát hiện ở mức 66%. Theo dữ liệu mới nhất, khả năng đề kháng tối thiểu đối với clarithromycin ở St.Petersburg là 32,1%, vượt quá ngưỡng chấp nhận được (15-20%) đối với việc sử dụng nó trong phác đồ điều trị chống Helicobacter. H.pylori đề kháng với clarithromycin ở trẻ em ở St.Petersburg năm 2006 là 28%. Tại Moscow vào năm 2011, khi kiểm tra 62 bệnh nhân bị viêm dạ dày mãn tính, các chủng H. pylori kháng với clarithromycin đã được phát hiện ở 9 bệnh nhân (14,4%). Ở Smolensk, tỷ lệ kháng với clarithromycin là 5,3%. ở Kazan vào cuối những năm 1990. chủng kháng với clarithromycin chưa được xác định. Sau đó (năm 2005) các chủng H. pylori kháng clarithromycin đã được tìm thấy, và tỷ lệ kháng là 3,5%. Năm 2011, mức độ kháng cự đã tăng lên 10%. Vì đề kháng với macrolid có liên quan đến đột biến nhiễm sắc thể, về bản chất, là không thể đảo ngược, sự gia tăng số lượng các chủng H. pylori đề kháng là không đổi và có liên quan đến việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh này trong các chương trình diệt trừ và điều trị bệnh hô hấp. nhiễm trùng. Nói chung, sự đề kháng của H. pylori đối với clarithromycin tăng tương ứng với mức tiêu thụ của nó trong một khu vực nhất định. Tất cả các loại thuốc thuộc nhóm macrolid được đặc trưng bởi sự phát triển tính kháng chéo của các chủng in vitro, nhưng không phải tất cả các macrolid đều có thể hình thành như nhau ở H. pylori in vivo, vì điều này cũng phụ thuộc vào khả năng tích tụ của thuốc trong niêm mạc. lớp.

Khi sử dụng liệu pháp bộ ba, bao gồm PPI, metronidazole và clarithromycin, việc diệt trừ có thể đạt được ở 97% bệnh nhân trong trường hợp H. pylori nhạy cảm với cả hai loại kháng sinh, trong khi H. pylori đề kháng với clarithromycin, hiệu quả tiệt trừ giảm xuống 50%, đến metronidazole - 72,6%, với cả hai loại thuốc kháng sinh - gần như bằng không. Do đó, đề kháng với clarithromycin, trong bất kỳ sự kết hợp nào, đều dẫn đến giảm đáng kể hiệu quả điều trị. Về vấn đề này, theo khuyến cáo của cuộc họp IV Maastricht, liệu pháp đầu tay được khuyến cáo kê đơn khác nhau tùy thuộc vào mức độ đề kháng của H. pylori với clarithromycin. Ở những vùng có tỷ lệ vi khuẩn H. pylori kháng với clarithromycin thấp (dưới 15-20%), nên kê đơn liệu pháp đầu tay dựa trên sự kết hợp của PPI, clarithromycin và thuốc kháng khuẩn thứ hai: amoxicillin, metronidazole hoặc levofloxacin. Thời gian điều trị là 10-14 ngày. Ở những quần thể có tỷ lệ lưu hành các chủng Hp kháng clarithromycin cao (hơn 15–20%), phác đồ điều trị bốn thuốc dựa trên sự kết hợp của bismuth, PPI và kháng sinh được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay. Nếu không có chế phẩm bismuth, có thể sử dụng liệu pháp tuần tự hoặc liệu pháp điều trị bốn lần không có bismuth. Nếu liệu pháp đầu tiên không thành công, sau khi xác định H. pylori, liệu pháp điều trị thứ hai được kê đơn. Ở những vùng ít đề kháng với clarithromycin, đây có thể là liệu pháp bốn lần và ở những vùng có khả năng kháng clarithromycin cao, liệu pháp bộ ba dựa trên levofloxacin (PPI + Amoxicillin + Levofloxacin). Cần phải tính đến tình trạng kháng levofloxacin ngày càng tăng.

Để thay thế cho liệu pháp 4 lần trong liệu pháp đầu tay cho các vùng có tỷ lệ lưu hành các chủng Hp kháng clarithromycin cao (hơn 15-20%), liệu pháp tuần tự được khuyến nghị: PPI + Amoxicillin → 5 ngày, sau đó PPI + Clarithromycin + Metronidazole → 5 ngày. Liều tương đương với lược đồ 1 dòng. Mục tiêu chính của phương pháp này là khắc phục tình trạng kháng clarithromycin. Người ta cho rằng trong giai đoạn đầu điều trị, việc sử dụng amoxicillin làm suy yếu thành tế bào vi khuẩn, tạo điều kiện cho hoạt động của clarithromycin và làm giảm khả năng kháng thuốc. Điều này được giải thích bởi thực tế là các chủng hỗn hợp chiếm ưu thế trong dân số, do đó, trong quá trình điều trị tuần tự, các chủng kháng clarithromycin bị tiêu diệt trong năm ngày đầu tiên và trong năm ngày tiếp theo, tất cả các chủng còn lại, có tính đến khả năng chống Helicobacter cao. hoạt động của clarithromycin. Theo một số nghiên cứu, việc sử dụng phác đồ điều trị tiệt trừ theo trình tự, làm tăng hiệu quả tiệt trừ từ 76,9% khi sử dụng liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn lên 93,4%. Hiệu quả của liệu pháp tuần tự không được chứng minh là bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây bệnh của vi khuẩn, chẳng hạn như số lượng vi sinh vật hoặc tải lượng vi khuẩn, tình trạng CagA và các yếu tố vật chủ (ví dụ, hút thuốc), đã được chứng minh là có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của liệu pháp tiêu chuẩn. liệu pháp bộ ba. Ngay cả khi có các chủng H. pylori kháng với clarithromycin, hiệu quả của liệu pháp tuần tự đạt 82,2%, trong khi ở trường hợp điều trị bộ ba, hiệu quả diệt trừ ở những bệnh nhân này giảm xuống còn 40,6%. Trong một phân tích tổng hợp lớn trên 2747 bệnh nhân, phác đồ tuần tự tốt hơn nhiều so với phác đồ bộ ba tiêu chuẩn và hiệu quả gấp đôi so với phác đồ tiêu chuẩn ở các chủng kháng clarithromycin.

Với tỷ lệ tiệt trừ cao như vậy, các hướng dẫn điều trị H. pylori được áp dụng ở Ý đề nghị sử dụng liệu pháp ba lần hoặc tuần tự như phác đồ đầu tay. Hạn chế đáng kể nhất của việc sử dụng rộng rãi các phác đồ diệt trừ tuần tự là có thể giảm khả năng tuân thủ, do cần phải chuyển thuốc. Về vấn đề này, các khuyến nghị hiện tại về điều trị nhiễm H. pylori ở các quốc gia khác nhau cho thấy sự cần thiết phải nghiên cứu thêm về hiệu quả của các chương trình này.

Liệu pháp dòng thứ ba

Câu hỏi về các chiến thuật quản lý bệnh nhân mà trong đó cả hai liệu trình điều trị đều không hiệu quả, tuyến thứ nhất và thứ hai, vẫn còn khó khăn và vẫn chưa được giải đáp. Trong trường hợp này, nên sử dụng theo kinh nghiệm (không có thử nghiệm độ nhạy) một trong các loại thuốc sau: rifabutin hoặc furazolidone.

Một cách tiếp cận khác đối với sự thất bại của liệu pháp đầu tiên và thứ hai là xác định độ nhạy cảm của chủng H. pylori với thuốc kháng khuẩn.

Sau một đợt điều trị tiệt trừ loét tá tràng không biến chứng, không cần tiếp tục sử dụng PPI để ức chế bài tiết. Trong trường hợp loét dạ dày hoặc loét tá tràng có diễn biến phức tạp, cần tiếp tục dùng PPIs sau một đợt điều trị chống Helicobacter.

R.A. Abdulkhakov, S.R. Abdulkhakov

Đại học Y bang Kazan

Abdulkhakov Rustam Abbasovich - Tiến sĩ Khoa học Y tế, Giáo sư Khoa Điều trị Bệnh viện

Văn chương:

1. Các khái niệm hiện tại của Châu Âu trong việc quản lý nhiễm Helicobacter pylori. Báo cáo Đồng thuận Maastricht. Châu Âu H. pylori Nhóm nghiên cứu // Gut / -1997. - Tập. 41 (1). - Tr 8-13.

2. Tạp chí Tiêu hóa, Gan mật và Đại tràng của Nga. - 2012, - Số 1. - S. 87-89.

3. Kearney D.J., Brousal A. Điều trị nhiễm Helicobacter pylori trong thực hành lâm sàng ở Hoa Kỳ. Dig Dis Sci 2000; 45: 265-71.

4. Saad R.J., Chey W.D. Điều trị nhiễm Helicobacter pylori năm 2006. Gastroenterol Hepatol Annu Rev 2006; 1: 30-5.

5. Kadayifci A., Buyukhatipoglu H., Cemil Savas M., Simsek I. Loại bỏ Helicobacter pylori bằng liệu pháp bộ ba: một phân tích dịch tễ học về các xu hướng ở Thổ Nhĩ Kỳ trong 10 năm. Clin Ther năm 2006; 28: 1960-6.

6. Graham D.Y., Fischbach L. Điều trị Helicobacter pylori trong thời đại gia tăng kháng kháng sinh / Gut. - 2010. - Tập. 59. - P. 1143-1153.

7. Horiki N., Omata F., Uemura M. et al. Sự thay đổi hàng năm về khả năng đề kháng ban đầu đối với clarithromycin trong số các chủng Helicobacter pylori phân lập từ năm 1996 đến năm 2008 ở Nhật Bản. Helicobacter 2009; 14: 86-90. 8 Kháng kháng sinh Megraud F. H. pylori: tỷ lệ phổ biến, tầm quan trọng và những tiến bộ trong thử nghiệm. Gut năm 2004; 53: 1374-84.

9. Laine L., Fennerty M.B., Osato M. Liệu pháp tiệt trừ Helicobacter pylori dựa trên Ezomeprazole và ảnh hưởng của kháng kháng sinh: kết quả của thử nghiệm mù đôi, ThreeUSmulticenter // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - Câu 95. - Tr 3393-3398.

10. Broutet N., Tchamgoue S., Pereira E. Các yếu tố nguy cơ thất bại của liệu pháp tiệt trừ HP // Các cơ chế cơ bản để chữa bệnh lâm sàng 2000 / Biên tập bởi R.H. Hunt, G.N.J. Tygat. Nhà xuất bản Học thuật Kluwer. Dordrecht; Boston; London. - 2000. - Tr 601-608.

11. Me´graud F.H. Kháng kháng sinh pylori: mức độ phổ biến, tầm quan trọng và những tiến bộ trong thử nghiệm. Gut năm 2004; 53: 1374-84.

12. Romano M., Iovene M.R., Russo M.I., Rocco A., Salerno R., Cozzolino D., Pilloni A.P., Tufano M.A., Vaira D., Nardone G. Thất bại trong điều trị tiệt trừ đầu tay làm tăng đáng kể tỷ lệ sử dụng kháng sinh- phân lập lâm sàng Helicobacter pylori kháng thuốc. J Clin Pathol 2008; 61: .1112-5.

13 Boyanova L. Đề phòng vi khuẩn Helicobacter pylori đa kháng ở Bulgaria. J Med Microbiol 2009; 58 (Tr 7): 930-5.

14. De Francesco V., Ierardi E., Hassan C., Zullo A. Liệu pháp Furazolidone cho Helicobacter pylori: có hiệu quả và an toàn không? World J Gastroenterol 2009; 21:15.

15. Chisholm S.A., Teare E.L., Davies K., Owen R.J. Giám sát tình trạng kháng kháng sinh ban đầu của Helicobacter pylori tại các trung tâm ở Anh và xứ Wales trong khoảng thời gian sáu năm (2000–2005). Euro Surveill 2007; 12: E3-4.

16. Clancy R., Borody T., Clancy C. Vai trò của clarithromycin trong điều trị nhiễm HP là gì? // Helicobacter pylori: Cơ chế cơ bản để chữa bệnh lâm sàng 2000 / Biên tập bởi R.H. Hunt, G.N.J. Tygat. Nhà xuất bản Học thuật Kluwer. Dordrecht; Boston; London. - 2000. - Tr 587-592.

17 Akifumi Tanaka, Kengo Tokunago, Hajime Sugano et at. Đánh giá Tỷ lệ Kháng Clarithromycin đối với Helicobacter pylori inJapan (1985-2007) // American J. of Gastroenterol. - 2008. - Tập. 103 (Bổ sung S.I.). - S50 (126).

18. DeFranceco V. và cộng sự. Tỷ lệ kháng clarithromycin nguyên phát ở các chủng Helicobacter pylori trong khoảng thời gian 15 năm ở Ý. Chất kháng khuẩn. Mẹ đẻ. - 2007. - Tập. 59, không. 4. - P. 783-785.

19. Kudryavtseva L.V. Đặc tính sinh học của Helicobacter pylori // Niên giám y học lâm sàng. - 2006. - T. XIV. - S. 39-46.

20. Starostin B.D., Dovgal S.G. Sự đề kháng của Helicobacter pylori với thuốc kháng khuẩn ở St.Petersburg năm 2002 // Khoa tiêu hóa St.Petersburg. - 2003. - Số 2/3. - Câu 161.

21. Zhebrun A.B., Svarval A.V., Ferman R.S. Nghiên cứu khả năng kháng kháng sinh của các chủng Helicobacter pylori lưu hành ở St.Petersburg trong điều kiện hiện đại. - 2008. - V. 10, số 2, (Phụ lục 1). - S. 18-19.

22. Tkachenko E.I., Uspensky Yu.P., Baryshnikova N.V. Nghiên cứu dịch tễ học về sự đề kháng của Helicobacter pylori với clarithromycin ở người dân St.Petersburg bị loét dạ dày tá tràng // Thí nghiệm. và lâm sàng Khoa tiêu hóa. - 2009. - Số 5. - S. 73-79.

23. Kornienko E.A., Parolova N.I. Sự kháng kháng sinh của Helicobacter pylori ở trẻ em và lựa chọn liệu pháp điều trị // Những câu hỏi của nhi khoa hiện đại. - 2006. - Số 5. - S. 46-50.

24. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Belousova N.L., Varlamicheva A.A. Đại hội XII NOGR. - Ngày 1-2 tháng 3 năm 2012, Mátxcơva. - Tóm tắt báo cáo. - Câu 17.

25. Dekhnich N.N., Kostyakova E.A., và cộng sự. Tạp chí Tiêu hóa, Gan mật và Đại tràng Nga, 2011. - Số 5. - Tr 27.

26. Abdulkhakov R.A., Kudryavtseva L.V., Isakov V.A. H.pylori đề kháng với các thành phần chính của liệu pháp tiệt trừ // Nhi khoa. - 2002. - Số 2. - S. 21-22.

27. Isaeva G.Sh., Pozdeev OK, Mufer K. Khả năng nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Helicobacter pylori phân lập lâm sàng với thuốc kháng khuẩn // Vi sinh lâm sàng và Hóa trị kháng khuẩn. - 2005. - V. 7, số 2 (Phụ lục 1). - S. 30-31.

28. Abdulkhakov R.A., Abuzarova E.R., Abdulkhakov S.R. và cộng sự. Khoa tiêu hóa của St.Petersburg. - 2011. - Số 2-3 M2).

29. Starostin B.D., Dovgal S.G. Sự đề kháng của Helicobacter pylori với thuốc kháng khuẩn ở St.Petersburg năm 2002 // Khoa tiêu hóa St.Petersburg. - 2003. - Số 2/3. - Câu 161.

30 Glupczynski Y., Megroud F., Lopez-Brea M. et al. Khảo sát đa trung tâm Châu Âu về khả năng kháng kháng sinh trong ống nghiệm ở Helicobacter pylori. - Eur J. Clin. Microbiol. Nhiễm trùng. Dis., 2000. - V. 11. - P. 820-823.

31. Isakov V.A., Domaradsky I.V. Vi khuẩn Helicobacteriosis. - M.: Medpraktika-M, 2003. - 412 tr.

32. Essa S., Kramer J.R., Graham D.Y., Treiber G. Helicobacter, 2009. Malfertheiner P. & Seigrad M. Ý kiến ​​hiện tại trong tiêu hóa, 2010.

33. O'Connor A., ​​Gisbert J., O'Morain C. Điều trị nhiễm Helicobacter pylori / Helicobacter. - 2009. - Tập. 14. - P. 46-51.

34.JafriN.S.et. al. Ann Intern Med 2008; 148: 923-931.

35. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C., Bazzoli F., El-Omar E., Graham D., Hunt R., Rokkas T., Vakil N., Kuipers E.J. Các khái niệm hiện tại trong quản lý nhiễm Helicobacter pylori: Báo cáo Đồng thuận Maastricht III. Gut 2007; 56: 772-81.

Chỉ 30 năm trôi qua kể từ khi phát hiện ra vi khuẩn Helicobacter pylori vào năm 1982, nhưng trong ba thập kỷ này, các phương pháp chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa một số bệnh về đường tiêu hóa đã được sửa đổi cơ bản. Cần lưu ý rằng nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh và thuốc hóa trị để diệt trừ H. pylori xét về động lực và kịch tính của sự phát triển của nó vượt xa các lĩnh vực ứng dụng khác của liệu pháp kháng khuẩn. Điều này chủ yếu là do khi bắt đầu phát triển khái niệm diệt trừ H. pylori, rõ ràng là với sự trợ giúp của một liệu pháp kháng sinh tương đối đơn giản và ngắn hạn, có thể ngăn chặn sự phát triển của một số bệnh nguy hiểm về đường tiêu hóa. Trong những thập kỷ tiếp theo, trong những năm 80-90, kho thuốc kháng sinh được sử dụng để diệt trừ đã được bổ sung bằng các loại thuốc mới và trọng tâm chính của nghiên cứu là phát triển và so sánh hiệu quả của các cách phối hợp và liều lượng kháng sinh khác nhau trong các chương trình diệt trừ.

Tuy nhiên, đầu thế kỷ mới được đánh dấu bằng sự xuất hiện của một vấn đề đã được xác định từ lâu trong việc điều trị các bệnh nhiễm trùng khác - vấn đề về sự phát triển của sự đề kháng của H. pylori đối với các loại thuốc chống vi trùng. Các công trình đầu tiên mô tả sự hiện diện của H. pylori kháng metronidazole đã được xuất bản vào cuối những năm 80, tuy nhiên, chúng không thu hút được sự chú ý đáng kể của các bác sĩ lâm sàng do ảnh hưởng nhỏ đến kết quả điều trị. Những trường hợp cá biệt đầu tiên đề kháng với macrolid đã được ghi nhận vào đầu những năm 1990 và thường đi kèm với thất bại lâm sàng của liệu pháp tiệt trừ. Theo nguyên tắc, đây là những trường hợp H. pylori kháng thứ phát khi điều trị bằng azithromycin. Tuy nhiên, vào cuối những năm 90, một vấn đề đã được xác định rõ ràng là đã thay đổi hoàn toàn cách tiếp cận đối với việc lựa chọn phác đồ tiệt trừ - sự phát triển của sự đề kháng với một trong những loại thuốc chính có trong phác đồ tiệt trừ - clarithromycin.

Hiện tại, mức độ kháng thuốc của quần thể (tần suất phân lập được các chủng kháng thuốc trong quần thể) là một trong những tiêu chí xác định để lựa chọn một hoặc một chương trình diệt trừ khác và làm cơ sở cho các khuyến nghị của Maastricht trong bản sửa đổi lần thứ 4, được xuất bản trong số này của Bulletin.

Việc sử dụng tích cực dữ liệu về tình trạng kháng kháng sinh để dự đoán hiệu quả của liệu pháp kháng sinh và tối ưu hóa phác đồ điều trị chỉ có thể thực hiện được nếu có đủ dữ liệu về mối tương quan giữa mức độ kháng kháng sinh của quần thể và sự giảm hiệu quả của liệu pháp điều trị. Trong lĩnh vực điều trị chống Helicobacter, mối tương quan như vậy đã được nghiên cứu kỹ lưỡng, cả trong phân tích sự đề kháng của từng cá thể H. pylori (giá trị MIC của H. pylori của từng bệnh nhân) và trong phân tích về sự kháng thuốc của quần thể - mức độ phổ biến. của các chủng H. pylori kháng thuốc trong quần thể. Rõ ràng, chính vì lý do này mà một phần quan trọng của các tuyên bố liên quan đến việc lựa chọn các chương trình diệt trừ cụ thể trong hướng dẫn của Maastricht IV bằng cách nào đó dựa trên hoặc có tính đến dữ liệu về sự đề kháng của H. pylori đối với thuốc kháng sinh (các câu 8, 14, 15, 16, 17, 18).

Cần lưu ý rằng ảnh hưởng của kháng H. pylori đến hiệu quả của các thuốc kháng vi khuẩn thuộc các nhóm khác nhau được sử dụng trong phác đồ tiệt trừ biểu hiện ở các mức độ khác nhau (Bảng 1).

Chuyển hướng. 1. Ý nghĩa lâm sàng của tình trạng kháng kháng sinh của H. pylori đối với các loại thuốc khác nhau được sử dụng trong phác đồ tiệt trừ

Số lượng dữ liệu lớn nhất về ảnh hưởng đến hiệu quả của liệu pháp đã được tích lũy liên quan đến sự đề kháng của H. pylori với các macrolid, chủ yếu là với clarithromycin. Kết quả của các nghiên cứu cho thấy rằng với sự gia tăng MIC của clarithromycin chống lại H. pylori trên 0,5 mg / l, và đặc biệt là> 2-4 mg / l, thì tần suất tiệt trừ giảm mạnh (Hình 1).

Cơm. 1. Giảm tần suất tiệt trừ trong quá trình tiệt trừ theo sơ đồ ba thành phần trong trường hợp gia tăng H. pylori BMD. Theo các nghiên cứu khác nhau

Một mô hình tương tự cũng được tiết lộ đối với fluoroquinlones. Nó được chỉ ra rằng với sự gia tăng MIC của levofloxacin đối với H. pylori từ 1 mg / ml, tỷ lệ tiệt trừ giảm từ 84,1 xuống 50%, và với sự thay đổi trong MIC từ 8 mg / ml, tần số tiệt trừ giảm từ 82,3 đến 0%.

Một tình huống hơi khác phát triển khi H. pylori kháng metronidazole. Mặc dù có sự phân bố khá rộng của các chủng kháng thuốc trong quần thể, sự kháng thuốc của H. pylori đối với metronidazole không có tác động đáng kể đến tần suất tiệt trừ, như trong trường hợp của macrolide và fluoroquinolones. Tần suất khỏi bệnh trong phác đồ điều trị 3 thành phần đối với nhiễm trùng do các chủng kháng metronidazole giảm không quá 25%. Hơn nữa, việc sử dụng liều cao và kéo dài thời gian điều trị metronidazole cho phép duy trì mức hiệu quả lâm sàng có thể chấp nhận được.

Trong thập kỷ qua, một bước tiến quan trọng đã được thực hiện trong liệu pháp kháng khuẩn đối với nhiễm trùng do H. pylori, liên quan đến sự ra đời tích cực của các phương pháp chẩn đoán phân tử (PCR, PCR thời gian thực, giải trình tự, lai DNA, v.v.). Những phương pháp này cho phép bạn nhanh chóng, trong vòng vài giờ, xác định các yếu tố quyết định kháng kháng sinh và điều chỉnh liệu pháp. Việc sử dụng định dạng gen có thể thực sự chuyển sang "tiêu chuẩn vàng" của liệu pháp kháng sinh - sự lựa chọn phác đồ điều trị dựa trên đặc điểm kháng thuốc của mầm bệnh. Người ta đã chứng minh rằng ngay cả bây giờ độ nhạy của các phương pháp kiểu gen trong việc dự đoán hiệu quả tiệt trừ là khoảng 90% đối với levofloxacin và 60-70% đối với clarithromycin, và độ đặc hiệu đối với cả hai nhóm kháng sinh đều vượt quá 97%. Để xác định kiểu gen kháng với clarithromycin, việc phát hiện đột biến A21420 hoặc A21430 trong tiểu đơn vị 23 của ribosome H. pylori thường được sử dụng nhất, đặc biệt, bằng phương pháp PCR thời gian thực TaqMan. Khi phân lập các chủng có sự thay thế A21420, MIC của H. pylori tăng lên 32-256 mg / l, và hiệu quả của chương trình diệt trừ ba thành phần giảm xuống 57,1%, khi phát hiện thay thế A21430, MIC tăng lên 4 -128 mg / l, và hiệu quả diệt trừ giảm xuống còn 30,7%.

Do đó, dữ liệu về kiểu hình và (hoặc) sự kháng thuốc kiểu gen của H. pylori là công cụ quan trọng nhất để dự đoán hiệu quả của liệu pháp kháng Helicobacter và lựa chọn một chương trình diệt trừ. Các hướng dẫn đang được thảo luận đặc biệt nhấn mạnh rằng lý do chính làm giảm hiệu quả của các phác đồ điều trị dứt điểm là do sự gia tăng đề kháng với clarithromycin, và do đó không hợp lý khi kê đơn một phác đồ ba thành phần bao gồm clarithromycin ở những vùng có tỷ lệ kháng thuốc vượt quá 15- 20% (tuyên bố 7, phần 2), tuy nhiên, ở những vùng ít kháng clarithromycin, phác đồ điều trị bằng clarithromycin là liệu pháp đầu tay được khuyến nghị (tuyên bố 8, phần 2).

Về vấn đề này, dữ liệu thu được trong các nghiên cứu dịch tễ học về theo dõi sự kháng thuốc của H. pylori có ý nghĩa rất quan trọng khi lựa chọn phương án tiệt trừ tối ưu. Trong số các nghiên cứu đa trung tâm lớn, chủ yếu do vị trí địa lý, nghiên cứu đa trung tâm Châu Âu III về sự kháng kháng sinh của H. pylori, được thực hiện trong năm 2008-2009, rất được quan tâm. . Nghiên cứu bao gồm 2204 chủng từ 32 trung tâm châu Âu ở 18 quốc gia EU (1 trung tâm trên 10 triệu dân), 50-100 chủng H. pylori được trình bày từ mỗi trung tâm. Xác định độ nhạy với clarithromycin, amoxicillin, levofloxacin, metronidazole, tetracycline, rifabutin được thực hiện bằng phương pháp E-test (Hình 2).

Cơm. 2. Tần suất phân lập các chủng H. pylori kháng thuốc. ở Châu Âu 2008-2009

Như có thể thấy từ con số, mức độ đề kháng của H. pylori đối với amoxicillin, tetracycline và rifabutin có thể dự đoán được là thấp - khoảng 1%, và mức độ đề kháng với metronidazole cũng được dự đoán là cao - 34,9%. Mối quan tâm lớn nhất về mặt lâm sàng là dữ liệu về khả năng kháng clarithromycin của H. pylori, tỷ lệ này trung bình là 17,5% ở châu Âu. Sự đề kháng của H. pylori với levofloxacin cũng khá cao - 14,1%. Điều thú vị là, nghiên cứu đã xác nhận sự hiện diện của sự khác biệt đáng kể theo khu vực về địa lý kháng H. pylori, điều này cũng đã được xác định trong các nghiên cứu trước đó, cụ thể là mức độ kháng thuốc thấp hơn ở các nước phía bắc (Na Uy, Đan Mạch, Đức, v.v.) so với đến "miền đông" (Cộng hòa Séc, Hungary, v.v.) và "miền nam" (Ý, Bồ Đào Nha, Hy Lạp, v.v.), đối với clarithromycin và levofloxacin: 8%, 20,9%, 24,3% và 6,4%, 12,3%, 14,2 %, tương ứng (Hình 3).

Cơm. 3. Tần suất phân lập các chủng H. pylori kháng thuốc ở các khu vực khác nhau của EU

Rõ ràng là khi giải thích dữ liệu thu được ở châu Âu liên quan đến Liên bang Nga, việc sử dụng một phần của chúng mô tả sự ổn định ở các khu vực trung tâm và phía đông của EU là hợp lý. Tuy nhiên, sẽ hợp lý hơn nếu sử dụng dữ liệu thu được trực tiếp từ các nghiên cứu trong nước. Hiện nay, mối quan tâm thực tế lớn nhất là sự phổ biến của các chủng kháng clarithromycin (Bảng 2).

Chuyển hướng. 2. Tần suất phân lập các chủng H. pylori kháng clarithromycin ở Liên bang Nga theo các tác giả khác nhau Tần suất phân lập các chủng kháng clarithromycin,% E.A. Kornienko P.L. Shcherbakov E.I. Tkachenko E.A. Kornienko E.K. Baranskaya L.V. Kudryavtseva L.V. Kudryavtseva L.V. Kudryavtseva L.V. Kudryavtseva

Tất nhiên, số lượng và khối lượng các nghiên cứu được thực hiện ở Liên bang Nga về độ nhạy cảm của H. pylori với các loại thuốc kháng khuẩn vẫn chưa đủ và có lẽ không phản ánh đầy đủ bức tranh hiện có. Đồng thời, việc phân tích dữ liệu thu thập được cho phép chúng tôi rút ra hai kết luận - 1) sự kháng thuốc của H. pylori với clarithromycin ở Liên bang Nga, cũng như ở hầu hết các nước trên thế giới, đã gia tăng kể từ những năm 90 của thế kỷ trước. thế kỷ;

2) mức độ đề kháng của H. pylori với clarithromycin ở Liên bang Nga là cao và lên tới 25-35%. Mức độ bền vững này phù hợp với dữ liệu thu được trong nghiên cứu châu Âu đã đề cập ở trên đối với các quốc gia ở phía đông EU.

Trong bối cảnh thảo luận về các hướng dẫn của Maastricht IV, cần quan tâm phân tích các nguyên nhân tiềm ẩn của việc gia tăng sự đề kháng của quần thể vi khuẩn H. pylori với clarithromycin. Trong một nghiên cứu được công bố gần đây của F. Megraud et al. Lần đầu tiên, một nỗ lực đã được thực hiện để trả lời câu hỏi này bằng hai cách tiếp cận dịch tễ học - so sánh dữ liệu về sự kháng thuốc của quần thể với H. pylori ở các nước EU khác nhau và dữ liệu về việc tiêu thụ thuốc kháng sinh. Điều thú vị là không có mối tương quan giữa lượng macrolide trong thời gian bán hủy ngắn (erythromycin) và trung bình (clarithromycin) và sự gia tăng đề kháng của H. pylori. Đồng thời, mối tương quan đáng kể đã được thiết lập giữa sự gia tăng tần suất các chủng kháng macrolid và việc tiêu thụ các macrolid có thời gian bán hủy dài (azithromycin).

Do đó, cảm ứng đề kháng với clarithromycin xảy ra gián tiếp - thông qua việc tăng tiêu thụ azithromycin, có lẽ ở mức độ lớn hơn do các đơn thuốc điều trị nhiễm trùng đường hô hấp. Trong mọi trường hợp, tỷ lệ tiêu thụ kháng sinh cho bệnh nhiễm trùng đường hô hấp ở EU là 54,6%, trong khi nhiễm trùng đường tiêu hóa chỉ là 0,9% tổng lượng thuốc kháng sinh được tiêu thụ. Cần nhấn mạnh rằng tình hình ở Liên bang Nga phần lớn tương tự như EU, và tốc độ tăng trưởng tiêu thụ macrolit có thời gian bán hủy dài ở Liên bang Nga thậm chí còn cao hơn ở hầu hết các nước EU (Hình 4).

Cơm. 4. Động thái tăng trưởng tiêu thụ macrolit ở Liên bang Nga. DDD (Liều lượng hàng ngày được xác định) trên 1000 dân số mỗi ngày. Macrolid với t1 / 2 dài - azithromycin, t1 / 2 trung bình - roxithromycin, josamycin, clarithromycin, với ngắn

Yêu cầu đối với thuốc kháng sinh được sử dụng trong việc diệt trừ H. pylori không chỉ giới hạn ở sự hiện diện của hoạt tính cao chống lại H. pylori trong ống nghiệm. Không kém phần quan trọng là khả năng tạo ra nồng độ đủ cao (cao hơn MIC đối với H. pylori) trong niêm mạc dạ dày, sự hiện diện của dạng uống, tính an toàn cao, tần suất sử dụng thấp và giá cả chấp nhận được.

Khi lựa chọn một số loại thuốc để đưa vào chương trình diệt trừ, các thông số dược động học của thuốc kháng sinh thường được tính đến, nhưng thường có ý kiến ​​cho rằng để diệt trừ H. pylori, một loại kháng sinh không nhất thiết phải tạo ra cao. nồng độ toàn thân - do vi khuẩn khu trú trong niêm mạc dạ dày. Đây là một quan điểm sai lầm về cơ bản, dựa trên sự thiếu hiểu biết sâu sắc về dược động học của các thuốc kháng khuẩn. Thuốc kháng khuẩn khi dùng đường uống sẽ ở trong lòng dạ dày không quá 1-1,5 giờ, sau đó chúng được hấp thu ở tá tràng. Ngược lại, nồng độ kháng sinh toàn thân trên MIC của H. pylori được duy trì, như một quy luật, trong toàn bộ thời gian giữa các liều thuốc. Sự tích tụ các chất kháng khuẩn trong niêm mạc dạ dày xảy ra trong giai đoạn phân phối từ hệ tuần hoàn. Về vấn đề này, nồng độ của một loại thuốc kháng khuẩn trong niêm mạc dạ dày tỷ lệ thuận với nồng độ trong huyết thanh, do đó, phụ thuộc vào sinh khả dụng của thuốc. Do đó, trong các chương trình diệt trừ, những loại thuốc có sinh khả dụng cao hơn có lợi thế hơn, ví dụ, amoxicilin được sử dụng để diệt trừ, chứ không phải ampicilin, có hoạt tính tương tự, nhưng ít được hấp thu hơn qua đường tiêu hóa. Ngoại lệ duy nhất xác nhận quy tắc này là các chế phẩm bitmut, nhận ra tiềm năng chống vi khuẩn helicobacter của chúng giống như thuốc sát trùng - bằng cách tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn, tạo ra nồng độ cục bộ rất cao và phát triển nhanh chóng tác dụng diệt khuẩn.

Một điểm quan trọng khác trong liệu pháp chống Helicobacter có liên quan đến đặc thù dược động học của thuốc kháng sinh - bắt buộc phải sử dụng thuốc kháng tiết. Việc sử dụng chúng có thể cải thiện đáng kể sự tích tụ của kháng sinh trong niêm mạc dạ dày và tăng độ ổn định của thuốc. Được biết, một số loại thuốc, chẳng hạn như clarithromycin, thâm nhập vào niêm mạc dạ dày tồi tệ hơn khi tăng độ axit.

Trong một số loại kháng sinh (macrolid, fluoroquinolon), hoạt tính chống lại H. pylori giảm trong môi trường axit (Bảng 3).

Chuyển hướng. 3. Thay đổi IPC 90 các chất kháng khuẩn khác nhau chống lại các chủng H. pylori hoang dã ở các giá trị pH khác nhau Kháng khuẩn IPC 90 , mg / l pH 7,5 pH 6,0 pH 5,5 Thuoc ampicillin Erythromycin Clarithromycin Ciprofloxacin Tetracyclin Nitrofurantoin Metronidazole Bismuth subsalicylate

Một số kháng sinh, đặc biệt là clarithromycin, cho thấy độ ổn định kém hơn ở các giá trị pH thấp. Có bằng chứng trực tiếp và gián tiếp, được thảo luận chi tiết trong hướng dẫn cập nhật của Maastricht IV, về thực tế là thuốc ức chế bơm proton (PPI) ở liều cao làm tăng tỷ lệ điều trị thành công nhiễm H. pylori. Do đó, dữ liệu trên chứng minh cho việc đưa vào hướng dẫn (tuyên bố 9, phần 2) về cơ sở sử dụng PPI liều cao hai lần một ngày.

Hoạt động in vitro tự nhiên chống lại H. pylori có một lượng đáng kể các loại thuốc chống vi khuẩn - nhiều beta-lactam, macrolid, tetracycline, aminoglycoside, fenicols, fosfomycin, rifamycins, fluoroquinolones, nitroimidazoles, nitrofurans, chế phẩm bismuth. Tuy nhiên, không phải tất cả các loại thuốc và nhóm kháng sinh được liệt kê đều được ứng dụng trong các chương trình diệt trừ H. pylori. Điều này là do đặc thù của dược động học, hồ sơ an toàn của thuốc kháng sinh và các lý do khác.

Trong số các kháng sinh beta-lactam, loại thuốc duy nhất đáp ứng đầy đủ các yêu cầu đã được thiết lập là amoxicillin. Thuốc kháng sinh này có một số đặc tính độc đáo cho phép nó được xếp vào loại thuốc đầu tay trong các chương trình diệt trừ. Trước hết, đây là một hoạt tính cao chống lại H. pylori, được thực hiện do liên kết với các protein liên kết penicilin (PBP) và làm gián đoạn quá trình tổng hợp thành vi sinh vật. Một đặc điểm cực kỳ quan trọng của amoxicillin là không có sự đề kháng đáng kể về mặt lâm sàng đối với kháng sinh này ở H. pylori. Trong toàn bộ thời gian quan sát, các báo cáo phân lập đã được công bố về việc phân lập các chủng kháng thuốc, và tỷ lệ lưu hành của chúng trong dân số không vượt quá 1%. Một cơ chế kháng thuốc phổ biến hơn là sửa đổi -PSB đích, ví dụ, do đột biến của 8er-414-AKO, các chủng sản xuất beta-lactamase thuộc họ TEM-1 ít phổ biến hơn.

Metronidazole, một thành viên của nhóm nitroimidazole, là một trong những loại thuốc hóa trị liệu đầu tiên được sử dụng để diệt trừ H. pylori. Cơ chế tác dụng kháng khuẩn của metronidazole chưa được hiểu đầy đủ. Tác động gây hại lên DNA của vi khuẩn đã được chứng minh. Việc thực hiện đề kháng xảy ra do đột biến gen roxA, mã hóa quá trình tổng hợp nitroreductase không phụ thuộc vào oxy, chịu trách nhiệm kích hoạt nitroimidazoles bên trong tế bào vi khuẩn. Ít phổ biến hơn, sự đề kháng phát triển do đột biến trong các gen frA flavin reductase và chức năng của To1C efflus. Điều thú vị là sự đề kháng của H. pylori với metronidazole không có ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị như kháng với macrolide hoặc fluoroquinolones. Việc tăng liều metronidazole, tăng thời gian điều trị và kết hợp với các chế phẩm bismuth làm cho khả năng vượt qua sự đề kháng của H. pylori với thuốc này.

Tetracycline, bằng cách ức chế tổng hợp protein bằng cách liên kết với tiểu đơn vị s30-RNA, có tác dụng kìm khuẩn trên H. pylori. Mặc dù thực tế là doxycycline là thuốc kháng sinh mới hơn và theo nhiều cách, hiệu quả lâm sàng của tetracycline trong các phác đồ tiệt trừ cao hơn nhiều. Việc thay thế tetracycline bằng doxycycline làm giảm hiệu quả. Tần suất phân lập các chủng kháng tetracycline thấp và lượng

Từ nhóm thuốc macrolide, thuốc chống Helicobacter cơ bản là clarithromycin. Đã có ít kinh nghiệm về việc sử dụng azithromycin, nhưng hiệu quả của nó kém hơn đáng kể so với clarithromycin. Liên quan đến sự gia tăng khả năng đề kháng của H. pylori với clarithromycin và sự giảm tần suất diệt trừ thành công tương ứng, người ta đang cố gắng sử dụng các đại diện khác của nhóm macrolide trong phác đồ điều trị nhiễm trùng do H. pylori. Do đó, trong một nghiên cứu của Liu (2000), hai phương án diệt trừ đã được so sánh: phương án thứ nhất, bao gồm bismuth tripotassium dicitrate, furazolidone, josamycin và famotidine, sơ đồ thứ hai - bismuth tripot potassium dicitrate, clarithromycin và furazolidone. Tần suất khỏi bệnh cao hơn một chút ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng josamycin so với nhóm được điều trị bằng clarithromycin - 95% và 88%, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa.

Trong những năm gần đây, fluoroquinolon đã thu hút sự chú ý của các nhà khoa học và các nhà thực hành như một loại thuốc có hoạt tính chống Helicobacter pylori. Dược lực học của fluoroquinolon là do thuốc liên kết với H. pylori DNA gyrase, dẫn đến gián đoạn quá trình chuyển đổi topo trong phân tử DNA của vi khuẩn. Tất cả các fluoroquinolon đều ít nhiều có hoạt tính chống lại H. pylori, nhưng các loại thuốc thế hệ mới hoạt động mạnh hơn. Hoạt tính của fluoroquinolon in vitro chống lại H. pylori được phân bố như sau: sitafloxacin> garenofloxacin> levofloxacin ~ moxifloxacin ~ ciprofloxacin. Cần lưu ý rằng ý nghĩa lâm sàng của hoạt động khác nhau của các fluoroquinolon in vitro chống lại H. pylori vẫn chưa được xác định. Đồng thời, với sự phát triển của H. pylori đề kháng với một trong các fluoroquinolon, sự đề kháng chéo với các thuốc khác của nhóm này được ghi nhận. Hơn nữa, fluoroquinolon được đặc trưng bởi sự phát triển nhanh chóng của tình trạng kháng thuốc kháng sinh trong cả quá trình điều trị và sự lan rộng của tình trạng kháng thuốc trong dân số. Trong các phác đồ tiệt trừ, phác đồ có chứa levofloxacin được nghiên cứu nhiều nhất. Trong hướng dẫn sử dụng fluoroquinolones ở Liên bang Nga, hiện không có chỉ định "tiệt trừ H. pylori".

Nitrofuran được sử dụng hạn chế trong phác đồ diệt trừ H. pylori. Thuốc được nghiên cứu nhiều nhất là furazolidone. Hiệu quả của liệu pháp kháng Helicobacter khi được đưa vào chương trình tiệt trừ của thuốc này là 78-81%. Tại Liên bang Nga, các hướng dẫn chính thức cho furazolidone không có chỉ định "tiệt trừ H. pylori", tuy nhiên, kinh nghiệm đã thu được khi sử dụng một loại thuốc khác từ nhóm nitrofuran - nifuratel. Cơ chế hoạt động của nitrofurans có liên quan đến sự vi phạm hô hấp tế bào của vi khuẩn, chu trình Krebs, ức chế một số enzym của vi khuẩn (pyruvate-flavodoxin oxidoreductase,

1-oxoglutarate reductase). Đặc điểm dược lực học của nitrofuran là khả năng cảm ứng kháng thuốc thấp.

Các chế phẩm bismuth, do đặc thù về dược lực học và dược động học, chiếm một vị trí đặc biệt trong các phác đồ điều trị chống Helicobacter pylori. Các chế phẩm bitmut đã được sử dụng trong y học hơn 300 năm,

Chuyển hướng. 4. So sánh các tính năng của hoạt động của kháng sinh toàn thân và thuốc sát trùng trên tế bào vi khuẩn

kinh nghiệm đầu tiên về việc sử dụng chúng trong chứng khó tiêu đã được thu được vào năm 1786. Các tính năng của chế phẩm bitmut bao gồm: 1) cơ chế hoạt động đa thành phần chống lại H. pylori; 2) thực tế không có kháng H. pylori; 3) sự hiện diện của "tác dụng không kháng sinh" có tác dụng tăng lực trong các bệnh về dạ dày - bao bọc, bảo vệ tế bào, chống viêm;

1) khả năng tăng cường hoạt động của các loại thuốc kháng khuẩn khác.

Tác dụng kháng khuẩn của các chế phẩm bismuth, không giống như thuốc kháng sinh, được nhận ra do tác dụng "giống như chất khử trùng" tại chỗ. Khi các chế phẩm bismuth tiếp xúc với H. pylori, quá trình tổng hợp ATP và protein thành vi khuẩn bị ức chế, sự bám dính của vi khuẩn, tổng hợp protease vi khuẩn, phospholipase và urease bị rối loạn, và glycocalyx của vi khuẩn ngoại bào bị hư hỏng. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng một trong những cơ chế gây hại của vi khuẩn H. pylori là thay đổi quá trình chuyển hóa sắt và niken trong tế bào vi khuẩn.

A.G. Evdokimova, L.V. Zhukolenko, G.S. Slobodkina, A.V. Tomova
MGMSU chúng. A.I. Evdokimova, Moscow
Bệnh viện lâm sàng thành phố số 52, Moscow

Bài báo thảo luận về các hướng dẫn của Châu Âu về việc diệt trừ H. pylori. Việc mở rộng các chỉ định điều trị tiệt trừ, sự gia tăng đề kháng với các loại kháng sinh được sử dụng, cũng như việc tăng liều thuốc ức chế bơm proton được nhấn mạnh.
Từ khóa: viêm loét dạ dày tá tràng, cách loại bỏ, khuyến cáo.

Điều trị hiện tại các rối loạn liên quan đến Helicobacter (theo IV Maastricht Consensus, 2010)

A.G.Evdokimova, L.V.Zhukolenko, G.S.Slobodkina, A.V.Tomova
A.I.Evdokimov MSMSU, Moscow
Bệnh viện thành phố №52, Moscow

Bài báo thảo luận về các hướng dẫn hiện tại về diệt trừ H. pylori. Báo chí đưa tin về việc mở rộng các chỉ định diệt trừ, tăng mức độ đề kháng của vi khuẩn đối với thuốc kháng sinh, và tăng liều thuốc ức chế bơm proton.
Từ khóa: loét dạ dày tá tràng, loại trừ, hướng dẫn.

Thông tin về các Tác giả:
Evdokimova Anna Grigorievna - Tiến sĩ Khoa học Y khoa, Giáo sư, Bộ môn Trị liệu số 1 Khoa Giáo dục Sau Đại học của Đại học Y khoa và Nha khoa Moscow State được đặt tên theo I.I. A.I. Evdokimova

Năm 1983, các nhà nghiên cứu Úc B. Marshall và R. Warren đã phân lập độc lập một vi sinh vật từ mẫu sinh thiết của một bệnh nhân bị viêm dạ dày mãn tính do antral, sau đó được đặt tên là Helicobacter pylori (H. pylori). Khám phá này đánh dấu sự khởi đầu của một nhánh phát triển mới của khoa tiêu hóa, buộc cộng đồng y khoa thế giới phải sửa đổi một số quy định về bệnh lý vùng dạ dày tá tràng và loại bỏ một nhóm các bệnh liên quan đến Helicobacter. Theo các khái niệm hiện đại, H.pylori là một mắt xích quan trọng trong sự phát triển nguyên sinh của bệnh viêm dạ dày mãn tính loại B, loét đường tiêu hóa của dạ dày và tá tràng, ung thư hạch MALT và ung thư dạ dày không do tim. Để nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của các bệnh liên quan đến H.pylori, Nhóm nghiên cứu Helicobacter pylori châu Âu (EHSG) được thành lập vào năm 1987, dưới sự bảo trợ của các hội nghị hòa giải đã được tổ chức với sự tham gia của các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực nghiên cứu này, dữ liệu lâm sàng đã được tóm tắt và thảo luận, các khuyến nghị về chẩn đoán và điều trị H. pylori đã được đưa ra.
Các khuyến nghị đầu tiên được phát triển ở thành phố Maastricht vào năm 1996, liên quan đến nó được đặt tên - "Đồng thuận Maastricht đầu tiên". Do dữ liệu mới về H. pylori được thu thập, cứ sau 5 năm, một bản sửa đổi tài liệu quy định các chiến thuật và chiến lược quản lý bệnh nhân mắc các bệnh liên quan đến Helicobacter được thực hiện. Theo truyền thống, tất cả các cuộc họp hòa giải, bất kể địa điểm của họ, bắt đầu mang tên Đồng thuận Maastricht. Dưới sự bảo trợ của EHSG, các hội nghị đã được tổ chức và các khuyến nghị Maastricht-II (2000) và Maastricht-III (2005) đã được phát triển. Lần sửa đổi cuối cùng của các khuyến nghị diễn ra vào năm 2010 tại thành phố Florence (Maastricht IV). Toàn văn các khuyến nghị đã được xuất bản vào tháng 2 năm 2012 trên tạp chí Gut, bằng tiếng Anh. Bản dịch các khuyến nghị sang tiếng Nga (toàn bộ) có thể được tìm thấy trong số bổ sung của Bản tin Tiến sĩ Thực hành.
Hội nghị hòa giải lần thứ IV có sự tham gia của 44 chuyên gia đến từ 24 quốc gia. Nhóm công tác đã xem xét ba nhóm nhiệm vụ liên quan đến nhiễm H. pylori:
các kịch bản lâm sàng và chỉ định điều trị nhiễm H. pylori;
xét nghiệm chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng;
phòng chống ung thư dạ dày và các biến chứng khác.
Các khuyến nghị dựa trên dữ liệu hiện đại và đáng tin cậy (theo các lớp đã phát triển và mức độ của y học dựa trên bằng chứng, được xây dựng tại các hội nghị đồng thuận).

Các kịch bản lâm sàng và chỉ định điều trị nhiễm H. pylori
Chỉ định chẩn đoán và điều trị nhiễm H. pylori (Maastricht-III và Maastricht-IV) bao gồm các tình trạng bệnh lý như:
chứng khó tiêu không xác định được nguyên nhân (chứng khó tiêu chưa được khám phá);
rối loạn tiêu hóa chức năng (FD);
bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD);
Bệnh dạ dày NSAID;
các bệnh ngoài đường tiêu hóa liên quan đến nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori.
Đồng thuận (III và IV) phân biệt các khái niệm về chứng khó tiêu đã được kiểm tra và chưa được xác định. Đối với chứng khó tiêu chưa được chẩn đoán, một chiến lược xét nghiệm và điều trị được khuyến nghị - chẩn đoán và điều trị ở những vùng có tỷ lệ nhiễm H. pylori cao (trên 20%), ở những bệnh nhân trẻ tuổi không có triệu chứng “lo lắng”. Chiến lược này liên quan đến việc sử dụng các xét nghiệm không xâm lấn để phát hiện nhiễm H. pylori: xét nghiệm hơi thở urease hoặc xét nghiệm phân để tìm sự hiện diện của kháng nguyên bằng cách sử dụng kháng thể đơn dòng. Hiệu quả lâm sàng đạt được với chi phí tối thiểu (không tính đến nội soi), không gây khó chịu về tâm lý và sinh lý cho bệnh nhân.
Tại FD, liệu pháp diệt trừ được công nhận là phương pháp điều trị tối ưu và hiệu quả và được khuyến khích cho tất cả các bệnh nhân mắc bệnh. Việc tiệt trừ H. pylori được phát hiện để làm giảm hoàn toàn và lâu dài các triệu chứng FD ở 1 trong 12 bệnh nhân, với lợi thế hơn so với các phương pháp điều trị khác. Người ta nhấn mạnh rằng nhiễm H. pylori có thể gây ra cả tăng và giảm mức độ axit của dịch vị, tùy thuộc vào bản chất của quá trình viêm của màng nhầy.
Về các chiến thuật điều trị bệnh nhân GERD liên quan đến H. pylori, các khuyến cáo hầu như vẫn giữ nguyên. Nhiễm H. pylori không ảnh hưởng đáng kể đến mức độ nghiêm trọng của bệnh, sự tái phát của các triệu chứng và hiệu quả điều trị.
Tài liệu đồng thuận mới đã ghi nhận mối quan hệ tiêu cực giữa tỷ lệ nhiễm H. pylori và mức độ nghiêm trọng của GERD, cũng như tỷ lệ Barrett thực quản và ung thư biểu mô tuyến của thực quản.
Trong các tài liệu của Hiệp định Maastricht III có chỉ dẫn về tác dụng hiệp đồng gây hại của H. pylori và thuốc chống viêm không steroid (NSAID) trên niêm mạc dạ dày. Thỏa thuận Maastricht IV khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân cần sử dụng NSAID lâu dài, chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2 hoặc axit acetylsalicylic nên được chẩn đoán và điều trị nhiễm H. pylori. Ngoài ra, nhu cầu sử dụng lâu dài thuốc ức chế bơm proton (PPIs) ở nhóm bệnh nhân này cùng với liệu pháp chống Helicobacter đã được nhấn mạnh.
Vấn đề về tác dụng của liệu pháp kháng Helicobacter đối với chứng teo và chuyển sản ruột của niêm mạc đã được thảo luận. Một phân tích tổng hợp của 12 nghiên cứu trên 2658 bệnh nhân cho thấy việc tiệt trừ H. pylori trong bệnh teo cải thiện đáng kể tình trạng của màng nhầy của cơ thể, nhưng không phải antrum và không ảnh hưởng đến chuyển sản ruột.
Liệu pháp loại bỏ là liệu pháp đầu tay cho bệnh ung thư hạch dạ dày cấp độ thấp (MALT-lymphoma). Trong giai đoạn đầu của sự phát triển của ung thư hạch MALT (giai đoạn I-II), liệu pháp chống Helicobacter trong 60-80% dẫn đến chữa khỏi. Khi có hiện tượng chuyển vị, phương pháp điều trị này không hiệu quả và cần có các phương pháp thay thế bổ sung.
Đối với các bệnh ngoài dạ dày, có bằng chứng về mối liên hệ giữa nhiễm Helicobacter pylori và sự phát triển của bệnh thiếu máu do thiếu sắt không xác định nguyên nhân (trong 40% trường hợp), ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (trong 50% trường hợp) và thiếu vitamin B12.
Dữ liệu hiện có không cho phép chúng tôi tuyên bố rằng có mối quan hệ rõ ràng giữa các bệnh khác, bao gồm các bệnh về hệ tim mạch và các bệnh thần kinh. Mối liên hệ giữa H.pylori và một số bệnh thần kinh được tiết lộ: đột quỵ, bệnh Alzheimer, bệnh Parkinson. Tuy nhiên, dữ liệu thu được không đủ để thiết lập mối quan hệ nhân quả rõ ràng hoặc tương tác với việc điều trị.
Mối quan hệ tiêu cực đã được chứng minh giữa việc nhiễm H. pylori và sự lây lan của một số bệnh như hen suyễn, béo phì và dị ứng trong thời thơ ấu.
Người ta đã chứng minh rằng ở một số bệnh nhân nhiễm H. pylori, việc tiệt trừ làm tăng sinh khả dụng của thuốc, đặc biệt là thyroxine và L-dopa.

Các xét nghiệm chẩn đoán và điều trị nhiễm H. pylori
Trong khuôn khổ các cuộc họp đồng ý gần đây, vấn đề về các khái niệm và tiêu chí để chẩn đoán chính nhiễm H. pylori đã được xem xét. Ưu tiên cho các phương pháp không xâm lấn, chủ yếu là xét nghiệm hơi thở urê và phân tích phân để tìm sự hiện diện của các kháng nguyên bằng cách sử dụng các kháng thể đơn dòng, và tính tương đương ảo của chúng được nhấn mạnh. Trong một số trường hợp (kháng sinh, PPI, xuất huyết tiêu hóa, teo niêm mạc dạ dày, ung thư dạ dày) kết hợp với giảm tải lượng vi khuẩn, có thể sử dụng phương pháp huyết thanh để xác định H. pylori. Thỏa thuận Maastricht IV nhấn mạnh sự biến đổi lớn của các kháng nguyên được sử dụng trong các hệ thống xét nghiệm huyết thanh thương mại và chỉ khuyến nghị các xét nghiệm chuẩn hóa để phát hiện kháng thể Ig-G.
Việc sử dụng PPI có thể gây ra kết quả dương tính giả cho tất cả các phương pháp chẩn đoán (ngoại trừ phương pháp huyết thanh học). Liên quan đến những điều trên, nên ngừng dùng PPIs hai tuần trước khi nghiên cứu nuôi cấy. Nếu không thể hủy thuốc, ưu tiên cho các xét nghiệm huyết thanh học với việc xác định kháng thể Ig-G.
Maastricht-III (2005) khuyến cáo sử dụng kết hợp như liệu pháp đầu tiên chống Helicobacter:
PPI ở liều tiêu chuẩn;
(omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, rabeprazole 20 mg, hoặc esomeprazole 20 mg);
clarithromycin (CLR) 500 mg;
amoxicillin (AMC) 1000 mg hoặc metronidazole (MTR) 500 mg
Tất cả các loại thuốc được kê đơn 2 lần một ngày, kéo dài ít nhất 10–14 ngày.
Như một liệu pháp dòng thứ hai (liệu pháp bốn phương pháp):
bismuth ba lần kali dicitrat (BCM) 120 mg 4 lần một ngày;
tetracycline (TTP) 500 mg x 4 lần một ngày;
metronidazole (MTR) 500 mg 3 lần một ngày;
PPI ở liều tiêu chuẩn.
Trong một số trường hợp, việc sử dụng liệu pháp bốn lần như liệu pháp đầu tay đã được cho phép.
Trong Đồng thuận Maastricht IV, các cách tiếp cận khác nhau để kê đơn liệu pháp được đề xuất, tùy thuộc vào khả năng đề kháng của vi sinh vật với clarithromycin (CLR). Các khuyến nghị này dựa trên dữ liệu từ hơn một trăm phân tích tổng hợp về hiệu quả của các phác đồ điều trị chống Helicobacter khác nhau được thực hiện từ năm 1992 đến năm 2010. . Với tình trạng kháng CLR, hiệu quả của chương trình diệt trừ ba thành phần tiêu chuẩn (bao gồm cả CLR) giảm đáng kể và không quá 10-30%. Trong trường hợp không ảnh hưởng đến liệu pháp chính, khi lựa chọn dòng điều trị thứ hai trong quá trình nội soi, cần xác định tiêu chuẩn độ nhạy với kháng sinh, điều này có liên quan đến khả năng kháng thuốc kháng sinh cao. Trong trường hợp không đáp ứng với liệu pháp điều trị bậc hai, xét nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh được thực hiện trong mọi trường hợp. Phương pháp nuôi cấy để xác định tính nhạy cảm của H. pylori với CLR được khuyến nghị ở những vùng có tần suất kháng của các chủng H. pylori vượt quá 15–20%. Đồng thời, lưu ý rằng nếu không thể thực hiện nghiên cứu văn hóa về độ nhạy, thì nên sử dụng phương pháp phân tử để xác định độ nhạy trực tiếp trong các mẫu sinh thiết để xác định kháng CLR, cũng như kháng sinh fluoroquinolone.
Do đó, Đồng thuận Maastricht IV phần nào đã mở rộng các chỉ định để xác định độ nhạy cảm của H. pylori với các thuốc kháng khuẩn:
Trước khi kê đơn liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn ở những vùng có kháng CLR cao (trên 15–20%).
Trước khi kê đơn liệu pháp thứ hai trong quá trình nội soi ở tất cả các vùng.
Nếu liệu pháp bậc hai không thành công.
Theo các khuyến nghị mới, việc lựa chọn một chế độ điều trị chống Helicobacter được quyết định bởi mức độ kháng thuốc của HP đối với các loại thuốc kháng khuẩn trong một khu vực nhất định.
I. Nếu kháng CLR không vượt quá 15-20%, thì liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn có thể được sử dụng như liệu pháp đầu tay:
IPP + KLR + AMK hoặc IPP + KLR + MTP hoặc
4 liệu pháp tiêu chuẩn với chế phẩm bismuth: PPI + MTR + TTR + VSM.
Hiện tại, các chương trình với AMK và MTP được coi là tương đương. Liều lượng các loại thuốc vẫn như cũ. Một sự đổi mới của Thỏa thuận Maastricht IV là đưa ra các phác đồ điều trị được quy định cho những bệnh nhân bị dị ứng với thuốc penicillin. Trong những trường hợp như vậy, chương trình với AUA bị loại trừ, có thể điều trị bộ ba với levofloxacin: PPI + CLR + levofloxacin.
Là một liệu pháp bậc hai, liệu pháp điều trị bốn tiêu chuẩn với chế phẩm bismuth được sử dụng (PPI + MTR + TTR + VSM). Trong trường hợp không hiệu quả, việc lựa chọn thuốc riêng lẻ được thực hiện dựa trên độ nhạy cảm của H. pylori với thuốc kháng khuẩn - liệu pháp bậc ba (bảng).
II. Ở những vùng có khả năng kháng CLR cao, chỉ điều trị bismuth - liệu pháp điều trị bốn lần (PPI + MTR + STR + VSM) được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay. Ở các quốc gia không có sẵn loại thuốc này (Pháp), liệu pháp diệt trừ tuần tự nên được coi là một liệu pháp thay thế:
PPI + AMK 5 ngày, sau đó PPI + CLR + MTR 5 ngày hoặc
Liệu pháp 4 thuốc không có bismuth: PPI + CLR + AMA + MTR.
Liệu pháp chống Helicobacter tuần tự chưa được thảo luận trong các cuộc tổng duyệt trước đây, nhưng một loạt các nghiên cứu thành công trong những năm gần đây đã giúp đưa nó vào các khuyến nghị mới nhất. Kê đơn thuốc kháng khuẩn nhất quán - khắc phục sự kháng thuốc của H. pylori với CLR và giảm tác dụng phụ do sử dụng thuốc kháng khuẩn.
Liệu pháp bộ ba với levofloxacin được khuyến cáo là liệu pháp hàng đầu: PPI + levofloxacin + AUA.
Nếu không có tác dụng, để tiếp tục điều trị, cần xác định độ nhạy cảm của H. pylori với thuốc kháng khuẩn (xem bảng) Các tài liệu đồng thuận nhấn mạnh sự phát triển nhanh chóng của các chủng H. pylori kháng levofloxacin.
Một sự đồng thuận năm 2010 cho thấy việc kéo dài liệu pháp ba lần từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10-14 đã làm tăng tỷ lệ tiệt trừ trung bình 5%, chứ không phải 12% như đã nghĩ trước đây.
Để đánh giá hiệu quả của liệu pháp chống Helicobacter, các xét nghiệm không xâm lấn tiêu chuẩn được sử dụng (xét nghiệm hơi thở với urê và phân tích phân để tìm sự hiện diện của kháng nguyên bằng cách sử dụng kháng thể đơn dòng), các phương pháp huyết thanh học không được khuyến khích. Kết quả tiệt trừ được xác định ít nhất 4 tuần sau khi kết thúc điều trị.
Người ta đã lập luận rằng việc sử dụng PPIs liều cao (hai lần một ngày) làm tăng 8% hiệu quả của liệu pháp bộ ba.
Người ta lưu ý rằng việc bao gồm một số loại probiotics và prebiotics trong liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn làm giảm đáng kể tỷ lệ tác dụng phụ do sử dụng thuốc kháng khuẩn, nhưng vấn đề này cần được nghiên cứu thêm.
Lần đầu tiên, hội đồng chuyên gia của sự đồng thuận mới nhất đã quy định rõ ràng về chỉ định và thời gian của liệu pháp ức chế axit. Đối với loét tá tràng không biến chứng, không khuyến cáo sử dụng PPIs sau khi cắt bỏ. Ngược lại, với loét dạ dày và loét tá tràng có diễn biến phức tạp, tiếp tục điều trị bằng PPI được chỉ định. Trong trường hợp chảy máu do loét, điều trị tiệt trừ được khuyến cáo nên bắt đầu ngay sau khi tiếp tục dinh dưỡng bằng đường uống, để giảm tần suất chảy máu lại.

Phòng chống ung thư dạ dày và các biến chứng khác
Tỷ lệ ung thư dạ dày trong dân số và tỷ lệ tử vong cao (khoảng một triệu người mỗi năm) do hậu quả của bệnh.
Theo một số nhà nghiên cứu, nhiễm H. pylori làm tăng nguy cơ phát triển ung thư dạ dày lên khoảng sáu lần. Hiện tại, mối quan hệ di truyền bệnh học giữa ung thư dạ dày và H. pylori là chủ đề của nhiều nghiên cứu trong lĩnh vực di truyền, hình thái học và sinh lý bệnh. Theo Maastricht Consensus III, các chất gây ung thư bao gồm các yếu tố độc lực của vi khuẩn, tiền sử gia đình trầm trọng hơn, bệnh lý tự miễn, các yếu tố dinh dưỡng và các yếu tố kinh tế xã hội. Maastricht IV đã mở rộng các điều khoản này. Cho đến nay, đã có bằng chứng về tác động gây đột biến trực tiếp của H. pylori trong các dòng tế bào và mô hình động vật. Tuy nhiên, một dấu hiệu di truyền cụ thể được khuyến cáo sử dụng trong thực hành lâm sàng vẫn chưa được tìm thấy.
Một trong những vấn đề thời sự là khả năng ngăn ngừa và ức chế quá trình sinh sản ở niêm mạc dạ dày (teo và chuyển sản ruột) bằng liệu pháp kháng Helicobacter pylori. Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy rằng teo có thể thoái triển, nhưng chỉ ở phần thân của dạ dày. Chuyển sản ruột là một quá trình không thể đảo ngược.
Các đồng thuận mới nhất nêu bật khi cần thực hiện tiệt trừ để ngăn ngừa sự phát triển của ung thư dạ dày:
chẩn đoán ung thư dạ dày ở người thân, họ hàng độ 1;
bệnh nhân có tiền sử ung thư dạ dày đã trải qua nội soi hoặc cắt bỏ một phần của dạ dày;
bệnh nhân bị viêm dạ dày nguy cơ cao;
bệnh nhân bị ức chế mãn tính sản xuất axit dạ dày (hơn một năm);
bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bên ngoài gây ung thư dạ dày (hút thuốc lá, tiếp xúc với khói bụi, than đá, thạch anh);
Bệnh nhân dương tính với H.pylori lo sợ sự phát triển của ung thư dạ dày
Tuyên bố về sự cần thiết phải phát triển vắc-xin được chấp nhận, vì tiêm chủng có thể là cách tốt nhất để loại bỏ nhiễm H. pylori trong dân số.

Sự kết luận
Vì vậy, lịch sử của các khuyến cáo của châu Âu về chẩn đoán và điều trị nhiễm H. pylori đã có hơn 15 năm. Khoảng thời gian cuối cùng được đánh dấu bằng một số bổ sung quan trọng:
Cần chú ý đến việc mở rộng các chỉ định điều trị tiệt trừ.
Sự gia tăng đề kháng với CLR dẫn đến nhu cầu sử dụng thuốc hợp lý, nhu cầu cải tiến và tích hợp các phác đồ mới. Sử dụng như liệu pháp tứ diện đầu tiên và liệu pháp tuần tự. Các phác đồ điều trị mới với levofloxacin đã được đưa ra cho những bệnh nhân dị ứng với thuốc penicillin và một lựa chọn điều trị đang được xem xét cho những vùng không có thuốc bismuth. Sử dụng các loại thuốc có mức độ kháng H. pylori thấp: thuốc bismuth, TTR, AMK.
Khuyến cáo sử dụng PPI liều cao trong phác đồ điều trị bộ ba đầu tay.
Tăng cường đáng kể vị thế của những người ủng hộ phòng chống ung thư dạ dày thông qua liệu pháp điều trị tiệt trừ.

Văn chương
1. Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N., Kochetov S.A. Sự phát triển của các ý tưởng về chẩn đoán và điều trị nhiễm Helicobacter pylori (dựa trên sự đồng thuận của Maastricht IV, Florence, 2010). Bản tin của một bác sĩ thực hành. Vấn đề đặc biệt. Năm 2012; 1: 23–30.
2. Mubarakshina O.A., Shcherbova Z.R. Các phương pháp tiếp cận hiện đại để điều trị các bệnh liên quan đến Helicobacter pylori. Bản tin Y tế. Năm 2012; 27 (604): 14.
3. Các khuyến nghị đồng thuận của Pimanov S.I., Leya M., Makarenko E.V. Maastricht-4 để chẩn đoán và điều trị nhiễm Helicobacter pylori: thảo luận tại Tuần lễ Tiêu hóa Châu Âu. Thuốc Consilium. Năm 2012; 8 (14): 11–21.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Xử trí nhiễm Helicobacter Pylori - Maastricht IV / Báo cáo Đồng thuận Florence Gut. Năm 2012; 61: 646–64.
5. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morian C.A., Atherton J., Axon A.T.R., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P., Graham D.Y., Rokkas T., El-Omar E.M., Kuipers E.J., European Helicobacter Pylori nhóm nghiên cứu (European Helicobacter Pylori Study Group, EHSG) Chẩn đoán và điều trị nhiễm Helicobacter pylori - Báo cáo của Hội nghị Đồng thuận Maastricht IV. Florence. Bản tin của một bác sĩ thực hành. Vấn đề đặc biệt. 2012; 1: 6–22.
6. Rafalsky V.V. Khuyến nghị Maastricht IV: lựa chọn phác đồ tiệt trừ trong thời đại kháng kháng sinh gia tăng. Bản tin của một bác sĩ thực hành. Vấn đề đặc biệt. Năm 2012; 1: 24–36.
7. Glupczinski Y. Nghiên cứu đa trung tâm Châu Âu về tính nhạy cảm của H. pylori. Helicobacter pylori từ nghiên cứu cơ bản đến các vấn đề lâm sàng. Villars-sur-Ollon, Thụy Sĩ; 2011.
8. Graham D.Y., Fischbach L. Điều trị Helicobacter pylori trong thời đại kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. ruột. Năm 2010; 59 (8): 1143–53.
9. Megraud F. Kháng kháng sinh và Phương pháp Điều trị. Trong: Sutton P., Mitchell H.M., ed. Helicobacter pylori trong thế kỷ 21. Wallingford, Vương quốc Anh: CABI; 2010.
10. Megraud F., Coenen S., Versporten A., Kist M., Lopez-Brea M., Hirschl A.M. et al. Helicobacter pylori đề kháng với thuốc kháng sinh ở Châu Âu và mối quan hệ của nó với việc tiêu thụ thuốc kháng sinh. ruột. Năm 2012; doi: 11.1136 / gutjnl-2012-302254.
11. Tkachenko E.I. Baryshnikova N.V., Denisova E.V. Nghiên cứu dịch tễ học về sự đề kháng của Helicobacter pylori với clarithromycin ở những người dân St.Petersburg bị loét dạ dày tá tràng. Thực nghiệm và lâm sàng tiêu hóa. Năm 2009; 5: 73–76.
12. Kornienko E.A., Suvorov A.N., Tkachenko E.I., Uspensky Yu.P., Baryshnikova N.V. Sự phát triển nghiêm trọng của khả năng đề kháng của Helicobacter pylori với clarithromycin trong thực hành tiêu hóa ở trẻ em và người lớn. Sách tham khảo của bác sĩ phòng khám đa khoa. Năm 2010; 12: 54–56.
13. Asaka M., Sepulveda A.R., Sugiyama T., Graham D.Y. ung thư dạ dày. Helicobacter pylori: Sinh lý và Di truyền. Washington (DC): Báo chí ASM; 2001.Chương
14. Calvet X, Lario S, Ramirez-Lazaro M.J. et al. Độ chính xác của xét nghiệm phân đơn dòng để xác định việc chữa khỏi nhiễm Helicobacter pylori sau khi điều trị. Helicobacter. Năm 2010; 15: 201–205.
15. Maev I.V., Golubev N.N. Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị hợp lý của bệnh viêm dạ dày mãn tính. Rus. em yêu. tạp chí Các bệnh về hệ tiêu hóa. Năm 2010; 28: 1702–1706.

02.04.2017

Trong vài năm qua, các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa trên khắp thế giới đã chờ đợi những khuyến cáo cập nhật để chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng. vi khuẩn Helicobacter pylori (HP). Năm 2016, hội nghị hòa giải lần thứ 5 được tổ chức tại Florence, 43 chuyên gia từ 24 quốc gia trên thế giới đã tham gia vào công việc của nó. Lần này, 5 nhóm công tác được thành lập, xem xét các vấn đề thời sự trong các lĩnh vực chính: chỉ định điều trị, chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa, HP và hệ vi sinh vật trong dạ dày.

Cho đến nay, các quy định chính của các khuyến nghị này chỉ có ở dạng điện tử trên trang web của tạp chí Gut. Phiên bản cuối cùng của văn bản thỏa thuận Maastricht V / Florence đã được xuất bản trong ấn bản quốc tế có thẩm quyền vào tháng Giêng. Chúng tôi đề nghị các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa thực hành để làm quen với bản tóm tắt của nó.

Nhóm công tác 1: Chỉ định Điều trị / Mối quan hệ

Tuyên bố 1. HP-Viêm dạ dày liên kết là một bệnh truyền nhiễm bất kể triệu chứng và biến chứng.

Mức độ bằng chứng (LE): 1B; mức độ hiệu lực của khuyến nghị (SOR): A.

Câu lệnh 2. Chiến lược “khám và điều trị” (kiểm tra và điều trị) là tối ưu cho chứng khó tiêu chưa được khám phá. Cách tiếp cận này có thể được điều chỉnh có tính đến mức độ phổ biến trong khu vực HP, tỷ lệ chi phí / hiệu quả; nó không được sử dụng ở những bệnh nhân có cái gọi là. các triệu chứng lo lắng và bệnh nhân cao tuổi.

UD: cao; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 3. Tính khả thi của việc sử dụng chiến lược nội soi ở những bệnh nhân có biểu hiện khó tiêu nên được xem xét, đặc biệt là với tỷ lệ lưu hành Hp trong dân số thấp.

Tuyên bố 4. HP- viêm dạ dày liên kết có thể gây ra cả tăng và giảm bài tiết axit clohydric. Điều trị có thể vô hiệu hóa hoàn toàn hoặc một phần những ảnh hưởng này.

UD: cao; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 5. HP- viêm dạ dày liên kết là một thực thể nosological riêng biệt có thể gây ra sự xuất hiện của các khiếu nại khó tiêu ở một số bệnh nhân. diệt trừ HP góp phần làm giảm các triệu chứng khó tiêu kéo dài ở khoảng 10% bệnh nhân so với giả dược hoặc liệu pháp ức chế axit.

UD: trung bình; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 6. Từ ngữ " HP- viêm dạ dày liên kết ”cho đến một xác nhận khách quan của chẩn đoán, trong trường hợp này, chẩn đoán rối loạn tiêu hóa cơ năng có thể được thực hiện.

UD: cao; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 7. Sử dụng aspirin và thuốc chống viêm không steroid (NSAID) làm tăng nguy cơ phát triển loét dạ dày tá tràng ở những người bị nhiễm HP. Thuốc chống đông máu (aspirin, coumarin, thuốc chống đông uống mới hơn) làm tăng khả năng chảy máu ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng.

UD: cao; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 8. Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng đang dùng aspirin và NSAID nên được đánh giá HP.

UD: trung bình; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 9. Điều trị lâu dài với thuốc ức chế bơm proton (PPI) làm thay đổi địa hình HP- viêm dạ dày liên quan. diệt trừ HP giúp chữa khỏi bệnh viêm dạ dày ở những người dùng PPI trong thời gian dài.

UD: thấp; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 10. Có bằng chứng liên kết HP thiếu máu do thiếu sắt không rõ nguyên nhân, ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, thiếu vitamin B12. Trong những trường hợp này, cần tiến hành điều tra để xác định HP và kê đơn liệu pháp diệt trừ.

UD: rất thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 11. Có những mối quan hệ tích cực và tiêu cực giữa HP và các bệnh lý ngoài dạ dày tá tràng. Mối quan hệ nhân quả giữa các hiệp hội chưa được chứng minh.

UD: trung bình; SOR: trung bình.

Tuyên bố 12. diệt trừ HP là một liệu pháp đầu tay cho MALT-oma nằm trong dạ dày.

UD: trung bình; SOR: mạnh mẽ.

Nhóm làm việc thứ 2: Chẩn đoán

Tuyên bố 1. Xét nghiệm hơi thở urease là một phương pháp xét nghiệm không xâm lấn được nghiên cứu kỹ lưỡng và thường xuyên nhất được đề xuất trong bối cảnh chiến lược xét nghiệm và điều trị. Phát hiện kháng nguyên cũng có thể được sử dụng HP trong phân sử dụng kháng thể đơn dòng (xét nghiệm kháng nguyên trong phân). Các xét nghiệm huyết thanh học chỉ nên được sử dụng sau khi xác nhận về độ chính xác chẩn đoán của chúng (xác nhận). Về vấn đề này, nên tránh sử dụng các xét nghiệm huyết thanh học nhanh ("văn phòng") với máu toàn phần.

ĐHĐN: 2a; SOR: W.

Câu lệnh 2. PPI nên được ngừng sử dụng ít nhất 2 tuần trước khi thử nghiệm HP. Thuốc kháng sinh và các chế phẩm bismuth nên được ngưng ít nhất 4 tuần trước khi khám.

LÊ: 2b; SOR: W.

Tuyên bố 3. Trong thực hành lâm sàng, nếu không có chỉ định nội soi và sinh thiết, xét nghiệm urease nhanh được khuyến cáo làm xét nghiệm chẩn đoán đầu tay. Với kết quả tích cực của nó, điều trị ngay lập tức được cho phép.
Một sinh thiết nên được lấy từ phần thân của dạ dày và một sinh thiết khác từ trống ngực. Xét nghiệm urease nhanh không nên được sử dụng làm bằng chứng về hiệu quả tiệt trừ. HP sau khi điều trị.

LÊ: 2b; SOR: W.

Tuyên bố 4. Để chẩn đoán HP- Viêm dạ dày liên kết yêu cầu sinh thiết tiêu chuẩn tối thiểu: hai sinh thiết từ ức đòn chũm (trên bờ cong lớn hơn và hẹp hơn, 3 cm đoạn gần môn vị) và hai sinh thiết từ giữa thân dạ dày. Sinh thiết bổ sung từ rãnh dạ dày được khuyến nghị để chẩn đoán những thay đổi tiền ung thư.

LÊ: 2b; SOR: W.

Tuyên bố 5. Trong hầu hết các trường hợp, nhiễm trùng HP có thể được chẩn đoán bằng cách kiểm tra sinh thiết dạ dày bằng cách sử dụng một nhuộm mô hóa đơn lẻ. Trong trường hợp viêm dạ dày mãn tính (hoạt động), trong đó HP không được phát hiện về mặt hóa học, phát hiện hóa mô miễn dịch có thể được sử dụng như một xét nghiệm bổ trợ HP. Trong mô học bình thường, không nên nhuộm hóa mô miễn dịch.

LÊ: 2b; XIN LỖI: A.

Tuyên bố 6. Nên kiểm tra tính nhạy cảm với clarithromycin khi phác đồ tiệt trừ clarithromycin tiêu chuẩn được coi là liệu pháp đầu tay, ngoại trừ những quần thể hoặc vùng có mức độ kháng clarithromycin thấp đã được chứng minh (<15%). Этот тест может быть выполнен с использованием стандартной методики (антибиотикограммы) после культурального исследования или при помощи молекулярного тестирования непосредственно в гастробиоптате.

UD: rất thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 7. Nếu việc kiểm tra nội soi được thực hiện sau khi liệu pháp đầu tay không thành công, thì nên nuôi cấy và kiểm tra tính nhạy cảm với kháng sinh thường quy để điều chỉnh liệu pháp, trừ khi có kế hoạch điều trị bằng bốn thuốc bismuth.

UD: thấp; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 8. Các xét nghiệm huyết thanh học có độ chính xác cao, được xác nhận tại địa phương có thể được sử dụng để chẩn đoán không xâm lấn HP.

ĐHĐN: 2a; SOR: W.

Tuyên bố 9. Dựa trên dữ liệu hiện có, xác định huyết thanh học nồng độ pepsinogen được coi là xét nghiệm không xâm lấn hiệu quả nhất để đánh giá tình trạng (teo và không teo) của niêm mạc dạ dày. Tỷ lệ pepsinogen I / pepsinogen II không thể được sử dụng làm dấu ấn sinh học cho bệnh tân sinh dạ dày.

ĐHĐN: 2a; XIN LỖI: A.

Tuyên bố 10. Xét nghiệm urease hơi thở là cách tốt nhất để xác nhận việc loại trừ bệnh. HP, một phương pháp thay thế cho phương pháp này là xét nghiệm kháng nguyên phân đơn dòng. Các nghiên cứu này nên được thực hiện ít nhất 4 tuần sau khi hoàn thành liệu pháp tiệt trừ.

UD: cao; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 11. diệt trừ HP dẫn đến giảm đáng kể mức độ nghiêm trọng của viêm dạ dày và teo dạ dày, nhưng không chuyển sản ruột.

UD: trung bình; SOR: mạnh mẽ.

Nhóm công tác thứ 3: Điều trị

Tuyên bố 1. Sự phản kháng đang gia tăng ở hầu hết các nơi trên thế giới HPđến các loại thuốc kháng khuẩn.

UD: trung bình; SOR: mạnh mẽ.

Câu lệnh 2. Không nên sử dụng phác đồ ba thành phần với PPI, clarithromycin mà không có thử nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh trước đó ở những khu vực có kháng clarithromycin vượt quá 15%.

UD: rất thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 3. Đối với bất kỳ phác đồ điều trị nào, có thể dự đoán mức độ diệt trừ nếu biết tỷ lệ điều trị thành công đối với các chủng nhạy cảm và kháng thuốc, cũng như mức độ kháng thuốc trong quần thể.

Ở những bệnh nhân đã dùng một trong những loại kháng sinh quan trọng trước đó, nên xác định khả năng kháng kháng sinh (mặc dù mức độ kháng thuốc trong dân số thấp). Các kết quả thu được sau khi xác định độ nhạy, cho phép đạt được thành công đáng kể cả ở cấp độ quần thể và cấp độ cá thể.

UD: thấp; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 4. Ở những vùng có tỷ lệ kháng clarithromycin cao (> 15%), khuyến cáo điều trị bốn lần với bismuth hoặc đồng thời bốn liệu pháp không có bismuth (PPI, amoxicillin, clarithromycin, nitroimidazole). Ở những vùng có khả năng kháng kép cao với clarithromycin và metronidazole, phác đồ điều trị 4 thuốc với bismuth được khuyến cáo như là liệu pháp đầu tay (Hình.).

UD: thấp; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 5. Thời gian điều trị bốn lần bismuth nên được kéo dài đến 14 ngày trừ khi phác đồ 10 ngày đã được chứng minh là có hiệu quả trong khu vực.

UD: rất thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 6. Đề kháng với clarithromycin làm vô hiệu hóa hiệu quả của liệu pháp ba lần và tuần tự, đề kháng với metronidazol làm giảm hiệu quả của liệu pháp tuần tự, đề kháng kép với clarithromycin và metronidazol ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả của liệu pháp tuần tự, kết hợp và đồng thời.

UD: trung bình; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 7. Hiện tại, không nên ưu tiên phác đồ 4 thành phần không có bismuth, mà nên dùng liệu pháp đồng thời (song song, PPI, amoxicillin, clarithromycin, nitroimidazole). đó là cách hiệu quả nhất để khắc phục tình trạng kháng thuốc kháng sinh.

UD: trung bình; SOR: mạnh mẽ.

UD: rất thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 9. Ở những vùng có mức độ kháng clarithromycin thấp, phác đồ đầu tay được khuyến cáo là phác đồ 3 thành phần. Liệu pháp điều trị bốn lần Bismuth được coi là một phương pháp điều trị thay thế.

UD: cao; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 10. Việc sử dụng PPI với liều cao (2 r / ngày) làm tăng hiệu quả của liệu pháp bộ ba. Esomeprazole và rabeprazole có thể được ưa chuộng hơn ở Châu Âu và Bắc Mỹ, nơi có số lượng PPI chuyển hóa nhanh cao.

UD: thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 11. Thời gian điều trị bộ ba với PPI, clarithromycin nên được kéo dài đến 14 ngày trừ khi các phác đồ ngắn hơn đã chứng minh được hiệu quả trong khu vực.

UD: thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 12. Trong trường hợp điều trị bốn thành phần với bismuth không hiệu quả, có thể khuyến nghị phác đồ ba hoặc bốn thành phần với fluoroquinolon. Với khả năng kháng fluoroquinolon cao, kết hợp bismuth với các kháng sinh khác hoặc rifabutin có thể là một lựa chọn thay thế.

UD: rất thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 13. Trong trường hợp thất bại khi điều trị bộ ba với PPI, clarithromycin, phác đồ bốn với bismuth hoặc phác đồ ba / bốn với fluoroquinolone được khuyến cáo là liệu pháp bậc hai.

UD: thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 14. Nếu phác đồ 4 thuốc không có bismuth không thành công, thì nên dùng liệu pháp 4 thuốc bismuth hoặc phác đồ tri- / 4 fluoroquinolone.

UD: rất thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 15. Trong trường hợp thất bại của liệu pháp bậc hai, nên tiến hành một nghiên cứu nuôi cấy để xác định độ nhạy cảm với kháng sinh hoặc xác định phân tử kiểu gen kháng thuốc để điều chỉnh liệu pháp tiếp theo.

UD: rất thấp; SOR: yếu ớt.

Câu lệnh 16. Nếu liệu pháp điều trị bậc một (clarithromycin) và bậc hai (bốn chất bismuth) không thành công, thì nên áp dụng chế độ điều trị fluoroquinolon. Ở những vùng đã được chứng minh là có khả năng kháng fluoroquinolon cao, nên cân nhắc kê đơn bismuth kết hợp với nhiều loại kháng sinh khác nhau hoặc thực hiện liệu pháp cứu cánh bằng rifabutin.

UD: rất thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 17. Trong trường hợp không hiệu quả liệu pháp đầu tay (phác đồ ba hoặc bốn thành phần không có bismuth) và điều trị thứ hai (phác đồ fluoroquinolon), nên chỉ định điều trị bốn thành phần với chế phẩm bismuth.

UD: rất thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 18. Trong trường hợp không hiệu quả liệu pháp điều trị đầu tiên (điều trị bốn thành phần bismuth) và điều trị thứ hai (phác đồ fluoroquinolone), nên sử dụng phác đồ ba / bốn thành phần với clarithromycin. Một lựa chọn thay thế có thể là kê đơn chế phẩm bismuth kết hợp với nhiều loại kháng sinh khác nhau.

UD: rất thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 19. Ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin ở những vùng kháng clarithromycin thấp, phối hợp PPI / clarithromycin / metronidazole có thể được dùng như liệu pháp đầu tay; ở những vùng kháng clarithromycin cao, nên ưu tiên điều trị bốn thuốc bismuth.

UD: rất thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 20. Liệu pháp cứu cánh: Một phác đồ fluoroquinolon có thể được sử dụng như một liệu pháp cứu cánh bậc hai theo kinh nghiệm đối với dị ứng với penicillin.

UD: rất thấp; SOR: yếu ớt.

Nhóm công tác 4: Phòng ngừa / Sức khỏe cộng đồng

Tuyên bố 1. Nhiễm khuẩn Hp được coi là yếu tố căn nguyên chính gây ra bệnh ung thư dạ dày.

UD: 1a; XIN LỖI: A.

Câu lệnh 2. Sự nhiễm trùng HP cũng là một yếu tố nguy cơ đối với tổn thương tân sinh của đoạn gần dạ dày, với điều kiện phải loại trừ hoàn toàn ung thư biểu mô tuyến của thực quản và đoạn nối thực quản.

UD: 2 giây; SOR: W.

Tuyên bố 3. diệt trừ HP giảm nguy cơ phát triển ung thư dạ dày.

UD: thấp; SOR: trung bình.

Tuyên bố 4. Ảnh hưởng của các yếu tố môi trường có tầm quan trọng thứ yếu so với ảnh hưởng của nhiễm trùng HP.

ĐHĐN: 2a; XIN LỖI: A.

Tuyên bố 5. diệt trừ HP loại bỏ quá trình viêm và điều trị sớm ngăn ngừa sự tiến triển của các tình trạng tiền ung thư.

LÊ: 1b; SOR: W.

Tuyên bố 6. diệt trừ HP góp phần vào sự thoái triển của teo dạ dày trong trường hợp không có chuyển sản ruột, và cũng ngăn ngừa sự tiến triển của những thay đổi tiền ung thư thành bệnh lý ung thư ở nhiều bệnh nhân.

LÊ: 1b; SOR: W.

Tuyên bố 7. Nguy cơ phát triển ung thư dạ dày giảm hiệu quả hơn nếu điều trị tiệt trừ được thực hiện trước khi phát triển teo và chuyển sản ruột.

LÊ: 2b; SOR: W.

Tuyên bố 8. diệt trừ HPđể phòng ngừa ung thư dạ dày hiệu quả về chi phí ở những quần thể có nguy cơ phát triển bệnh lý này cao.

UD: trung bình; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 9. Ngoài tác dụng ngăn ngừa ung thư dạ dày, diệt trừ HP cung cấp các lợi ích kinh tế và lâm sàng bổ sung; tính khả thi của nó nên được xem xét trong tất cả các quần thể.

UD: thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 10. Ở những quần thể có nguy cơ phát triển ung thư dạ dày cao, nên có chiến lược tầm soát và điều trị. HP.

UD: trung bình; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 11. Ở những quần thể có nguy cơ phát triển ung thư dạ dày từ trung bình đến thấp, một chiến lược sàng lọc và điều trị nên được cân nhắc HP- viêm dạ dày liên quan.

UD: thấp; SOR: yếu ớt.

UD: trung bình; SOR: mạnh mẽ.

Tuyên bố 13. Nội soi sàng lọc nên được coi là một lựa chọn thay thế ở các quần thể và cá nhân có nguy cơ phát triển ung thư dạ dày cao.

UD: rất thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 14. Tiến triển của những thay đổi tiền ung thư (teo / chuyển sản ruột) cần quan sát nội soi động.

UD: rất thấp; SOR: trung bình.

Tuyên bố 15. Các chiến dịch nâng cao nhận thức cộng đồng về phòng chống ung thư dạ dày cần được khuyến khích.

ĐHĐN: D; XIN LỖI: A.

Câu lệnh 16. Diệt trừ hàng loạt bằng cách sử dụng chiến lược sàng lọc và điều trị và kê đơn thuốc kháng sinh được sử dụng rộng rãi có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc bổ sung và áp lực lựa chọn đối với các tác nhân gây bệnh khác ngoài HP.

LÊ: 1b; XIN LỖI: A.

Tuyên bố 17. Một loại vắc xin hiệu quả chống lại HP, có khả năng là một trong những biện pháp phòng ngừa tốt nhất chống lại vi khuẩn này.

LÊ: 1b; XIN LỖI: A.

Nhóm công tác 5: Hp và hệ vi sinh vật trong dạ dày

Tuyên bố 1. Ngoại trừ HP hệ vi sinh vật của dạ dày chứa các vi sinh vật khác.

UD: 2 giây; SOR: W.

Câu lệnh 2. Thành phần của hệ vi sinh vật trong dạ dày khỏe mạnh và phương thức tương tác HP với những vi sinh vật này vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.

ĐHĐN: 5; SOR: W.

Tuyên bố 3. Các thành phần khác của hệ vi sinh vật trong dạ dày có thể đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của các bệnh liên quan đến Hp.

UD: thấp; SOR: yếu ớt.

Tuyên bố 4. Chủng Helicobacter, khác với HP có thể gây ra các vấn đề về dạ dày ở người.

UD: 2 giây; SOR: W.

Tuyên bố 5. diệt trừ HP có thể có tác động tiêu cực đến tình trạng của hệ vi sinh vật đường ruột khỏe mạnh, làm xuất hiện các hậu quả lâm sàng ngắn hạn.

UD: 2 giây; SOR: W.

Tuyên bố 6. Bệnh nhân có hệ vi sinh vật đường ruột kém phát triển hoặc không ổn định nên thận trọng với liệu pháp tiệt trừ. HPđể tránh những hậu quả lâm sàng lâu dài.

UD: 2 giây; SOR: W.

Tuyên bố 7. diệt trừ HP với việc sử dụng các loại thuốc kháng khuẩn có thể gây ra sự xuất hiện của các thành phần của hệ vi sinh vật đường ruột có khả năng kháng lại thuốc kháng sinh.

UD: 2 giây; SOR: W.

Tuyên bố 8. Cần có nhiều nghiên cứu hơn để điều tra tác động lâu dài của liệu pháp diệt trừ đối với thành phần của hệ vi sinh vật đường ruột.

UD: 2 giây; SOR: W.

Tuyên bố 9. Chỉ một số chế phẩm sinh học đã chứng minh được khả năng làm giảm hiệu quả mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa do liệu pháp diệt trừ. HP. Chỉ nên chọn một số chủng lợi khuẩn nhất định trên cơ sở hiệu quả lâm sàng đã được chứng minh.

06.01.2020 khoa tiêu hóa Hội chứng ruột bị trêu chọc: căn nguyên, bệnh sinh và lіkuvannya

Hội thảo khoa học-thực tiễn quốc gia với sự tham gia quốc tế "Bốc hỏa và các bệnh chức năng của ruột", diễn ra vào ngày 21-22 tháng 10 tại Kiev, đã thu hút lượng khán giả của fahivtsiv từ Ukraine và nước ngoài đến tham dự. Là một phần của bài viết, những người tham gia có thể học hỏi từ những hiểu biết hiện tại về chẩn đoán và điều trị các bệnh lý rộng nhất của đường ruột niêm mạc (SCT). ...

03.01.2020 khoa tiêu hóa Stan podshlunkovoy zloza bị bệnh với rối loạn chuyển hóa

Nhịp sống của con người hiện đại có thể dẫn đến chứng rối loạn chuyển hóa sớm, vốn thường phát triển trên rệp kháng insulin (IR), và trên thực tế, bệnh nhân được đưa đến bác sĩ không chỉ với các yếu tố rõ ràng về sự phát triển của bệnh, nhưng với các tình trạng bệnh lý. Một kiểu hình bất thường về chuyển hóa được hình thành do kết quả của các yếu tố như hoạt động thể chất ít hoặc hàng ngày, hút thuốc, béo phì, rối loạn lipid máu, căng thẳng….

02.01.2020 khoa tiêu hóa Viêm và bệnh chức năng ruột: trung tâm của sự chú ý là hội chứng đau bụng

Là một phần của chuyến thăm của các chuyên gia y tế và các chuyên gia quốc tế trong lĩnh vực tiêu hóa, họ đã trình bày một cái nhìn hiện tại về các vấn đề điều trị các bệnh phổ biến nhất của đường ruột (ICT). Đối tượng đặc biệt tôn trọng bằng chứng bổ sung cho thấy việc quản lý các bệnh chức năng của ruột được tuân theo các nguyên tắc của y học dựa trên bằng chứng ....

Một bài báo thuộc loại tổng quan dành cho một trong những vấn đề hàng đầu của bệnh tiêu hóa - việc lựa chọn thuốc ức chế bơm proton (PPI) để tăng hiệu quả của liệu pháp diệt trừ Helicobacter pylori. Dựa trên phân tích kết quả của các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng, người ta kết luận rằng rabeprazole có một số đặc điểm khác biệt so với các PPI khác, điều này quyết định hiệu quả cao được lựa chọn để điều trị tiệt trừ thành công. Trong số đó - hiệu quả tối đa sau liều đầu tiên; liều rabeprazole thấp hơn so với liều của các PPI khác (hoạt tính dược lý cao nhất); rabeprazole ức chế bài tiết axit clohydric một cách đáng tin cậy hơn, bởi vì sự phá hủy của nó trong gan không phụ thuộc vào sự hiện diện của các đa hình của gen cytP450, và tác dụng của rabeprazole có thể đoán trước được; rabeprazole an toàn cho bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc cùng lúc; Rabeprazole có một số tác dụng kích thích màng phổi. Một lập luận quan trọng ủng hộ việc kê đơn thuốc gốc luôn luôn là chi phí thấp hơn so với giá thành của thuốc gốc, nhưng không phải lúc nào chúng cũng có sự tương đương về mặt sinh học, dược phẩm và điều trị thích hợp với thuốc gốc. Hiện tại, các bác sĩ và bệnh nhân của họ được cung cấp Razo®, một loại rabeprazole chung loại do Tiến sĩ Reddy's sản xuất, kết hợp hiệu quả lâm sàng cao của thuốc gốc, tính an toàn khi sử dụng, tính kinh tế và văn hóa sản xuất cao phù hợp với tiêu chí GMP, FDA đã đăng ký tại "Cuốn sách màu cam" trong danh mục AB.

Từ khóa: tiệt trừ H. pylori, thuốc ức chế bơm proton, rabeprazole, generic, Razo®.

Để trích dẫn: Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu. Lựa chọn thuốc ức chế bơm proton trong liệu pháp tiệt trừ Helicobacter pylori. Maastricht V // RMJ. 2017. Số 10. trang 712-717

Lựa chọn thuốc ức chế bơm proton trong điều trị tiệt trừ nhiễm Helicobacter pylori. Maastricht V
Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu.

Đại học Nha khoa Y tế Bang Moscow được đặt tên theo A.I. Evdokimov

Bài tổng quan được dành cho một trong những vấn đề chính trong tiêu hóa - việc lựa chọn thuốc ức chế bơm proton (PPI) để tăng hiệu quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori. Dựa trên phân tích kết quả của các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng, người ta đã kết luận rằng rabeprazole có một số đặc điểm khác biệt so với các PPI khác giúp xác định tính khả thi cao của việc lựa chọn nó cho liệu pháp tiệt trừ thành công. Trong số đó - hiệu quả tối đa sau lần uống đầu tiên; liều rabeprazole thấp hơn so với liều của các PPI khác (hoạt tính dược lý cao nhất); rabeprazole ngăn chặn sự tiết axit clohydric một cách đáng tin cậy, bởi vì sự phá hủy của nó trong gan không phụ thuộc vào sự hiện diện của các đa hình của gen cytP450, và tác dụng của rabeprazole có thể dự đoán được; rabeprazole an toàn cho bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc cùng lúc; rabeprazole có một số tác dụng trên màng phổi. Chi phí thuốc gốc thấp hơn so với chi phí của thuốc gốc luôn là một lý do quan trọng cho việc chỉ định thuốc, nhưng không phải lúc nào chúng cũng có sự tương đương về mặt sinh học, dược phẩm và điều trị thích hợp với thuốc gốc. Hiện tại, các bác sĩ và bệnh nhân của họ được cung cấp Razo® generic rabeprazole do Dr Reddy's® sản xuất, kết hợp hiệu quả lâm sàng cao của thuốc gốc, tính an toàn khi sử dụng, khả năng tiếp cận kinh tế và văn hóa sản xuất cao phù hợp với tiêu chí GMP, FDA đã đăng ký tại "Cuốn sách màu cam" trong danh mục AB.

từ khóa: Diệt trừ H. pylori, thuốc ức chế bơm proton, rabeprazole, thuốc gốc, Razo®.
Để được báo giá: Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu. Lựa chọn thuốc ức chế bơm proton trong điều trị tiệt trừ nhiễm Helicobacter pylori. Maastricht V // RMJ. 2017. Số 10. P. 712–717.

Bài báo dành cho vấn đề chọn một chất ức chế bơm proton

Văn chương

1. Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N. Các bệnh về dạ dày. M.: GEOTAR-Media, 2015. 976 tr. .
2. Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N. Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori. M.: GEOTAR-Media, 2016. 256 tr. .
3. Maev I.V., Andreev D.N., Kucheryavyi Yu.A., Dicheva D.T., Zaborovsky A.V., Partsvania-Vinogradova E.V. Chẩn đoán và điều trị nhiễm Helicobacter pylori: các điều khoản của đồng thuận Maastricht V (2015) // Archives of Internal Medicine. 2017. Số 2. P. 85–94.
4. Kalinin A.V. Viêm dạ dày mãn tính. Khoa tiêu hóa và gan mật: chẩn đoán và điều trị. M.: Miklosh, 2007. S. 59–92.
5 Ford A.C., Axon A.T. Dịch tễ học nhiễm Helicobacter pylori và những tác động đến sức khỏe cộng đồng // Helicobacter. 2010 Vol. 15 (1). P. 1–6.
6. Tonkic A., Tonkic M., Lehours P., Megraud F. Dịch tễ học và chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori // Helicobacter. 2012. Tập. 17 (1). P. 1–8.
7. Lazebnik L.B., Vasiliev Yu.V., Shcherbakov P.L. Helicobacter pylori: tỷ lệ hiện mắc, chẩn đoán và điều trị // Tiêu hóa thực nghiệm và lâm sàng. 2010. Số 2. S. 3–7.
8. Đức S.V., Zykova I.E., Modestova A.V., Ermakov N.V. Tỷ lệ nhiễm H. pylori trong dân số của Moscow // Ros. tạp chí tiêu hóa, gan mật, ruột già. 2010. Số 2. S. 25–30.
9. N. V. Baryshnikova, E. I. Tkachenko, và Yu. Các khía cạnh hiện đại về tình trạng của các bệnh liên quan đến Helicobacter pylori // Khoa tiêu hóa. Bệnh của người lớn / dưới nói chung. ed. L.B. Lazebnik, P.L. Shcherbakov. M.: MK, 2011. S. 103.
10. Tsukanov V.V., Khomenko O.V., Rzhavicheva O.S. et al. Sự phổ biến của Helicobacter pylori và GERD ở Mongoloids và Caucasoids của Đông Siberia // Ros. tạp chí tiêu hóa, gan mật, ruột già. 2009. Số 19 (3). trang 38–41.
11. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Lapina T.A. Viêm dạ dày mạn tính do nhiễm Helicobacter pylori: chẩn đoán, ý nghĩa lâm sàng, tiên lượng. Hướng dẫn cho các bác sĩ. RGA. M., 2009. 23 tr. .
12. Loranskaya I.D., Rakitskaya L.G., Mamedova L.D. Các vấn đề về điều trị nhiễm Helicobacter pylori // BC. 2013. Số 31. S. 1638–1641.
13. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. thay mặt cho Nhóm nghiên cứu Helicobacter và Microbiota Châu Âu và hội đồng Đồng thuận. Quản lý nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori-Maastricht V. Báo cáo đồng thuận của Florence // Gut. 2017 Vol. 66 (1). P. 6–30.
14. Kucheryavyi Yu.A., Barkalova E.V. Mức độ nghiêm trọng của tác dụng ức chế axit của thuốc ức chế bơm proton và hiệu quả của các chương trình diệt trừ hiện đại // Farmateka. 2013. Số 10. P. 11–17.
15. Scott D., Weeks D., Melchers K. và cộng sự. Sự sống và cái chết của Helicobacter pylori // Gut 1998. Vol. 43 (1). P. 56–60.
16. Sugimoto M., Furuta T., Shirai N. và cộng sự. Bằng chứng cho thấy mức độ và thời gian ức chế axit có liên quan đến việc diệt trừ Helicobacter pylori bằng liệu pháp bộ ba // Helicobacter. 2007 tập. 12 (4). P. 317–323.
17. Kazyulin A.N., Samsonov A.A., Pavleeva E.E. Các tính năng của việc lựa chọn một chất ức chế bơm proton để điều trị các bệnh phụ thuộc vào axit trong thực hành của một bác sĩ lâm sàng // Consilium Medicum. 2014. Số 08. P. 9–13.
18. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.E., Goncharenko A.Yu. Các khía cạnh dược lý của việc sử dụng các chất ức chế bơm proton // Bản tin Y tế của Bộ Nội vụ. 2013. Số 3 (64). trang 9–14.
19. Maev I.V., Andreev D.N., Goncharenko A.Yu., Dicheva D.T. Thuốc ức chế bơm proton là cơ sở để điều trị các bệnh liên quan đến axit // Tham khảo. phòng khám. Bác sĩ. 2013. Số 7–8. trang 42–44.
20. Blume H., Donat F., Warnke A., Shug B.S. Tương tác dược động học của thuốc liên quan đến thuốc ức chế bơm proton // BC. 2009. Số 9. S. 622.
21. Samsonov A.A. Thuốc ức chế bơm proton là thuốc được lựa chọn trong điều trị các bệnh liên quan đến axit // Farmateka. 2007. Số 6. S. 10–15.
22. Zakharova N.V., Bakulin I.G., Simanenkov V.I., Maslygina A.A. Xem xét các khuyến nghị của đồng thuận Maastricht / Florence lần thứ năm về chẩn đoán và điều trị nhiễm Helicobacter pylori // Farmateka. 2016. Số 5. P. 8–26.
23. Villoria A., Garcia P., Calvet X. và cộng sự. Phân tích tổng hợp: thuốc ức chế bơm proton liều cao vs. liều tiêu chuẩn trong liệu pháp bộ ba để diệt trừ Helicobacter pylori // Aliment Pharmacol Ther. 2008 Tập. 28. P. 868–877.
24. Vallve M., Vergara M., Gisbert J.P. et al. Đơn vs. liều gấp đôi thuốc ức chế bơm proton trong liệu pháp ba thuốc để diệt trừ Helicobacter pylori: phân tích tổng hợp // Aliment Pharmacol Ther. 2002 Tập. 16. P. 1149–1156.
25. Molina-Infante J., Gisbert J.P. Tối ưu hóa liệu pháp chứa clarithromycin đối với Helicobacter pylori trong thời đại kháng kháng sinh // World J Gastroenterol. 2014. Tập. 20. P. 10338–10347.
26. Furuta T., Ohashi K., Kamata T. và cộng sự. Ảnh hưởng của sự khác biệt di truyền trong chuyển hóa omeprazole đến tỷ lệ chữa khỏi nhiễm Helicobacter pylori và loét dạ dày tá tràng // Ann Intern Med. 1998 Vol. 129. P. 1027–1030.
27. Sharara A.I. Rabeprazole: vai trò của chất ức chế bơm proton trong việc diệt trừ Helicobacter pylori // Expert Rev Anti Infect Ther. 2005 tập. 3. P. 863–870.
28. De Francesco V., Ierardi E., Hassan C. và cộng sự. Liệu pháp Helicobacter pylori: hiện tại và tương lai // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012. Tập. 3. P. 68–73.
29. Tang H.L., Li Y., Hu Y.F. et al. Ảnh hưởng của các biến thể mất chức năng CYP2C19 đối với việc loại trừ nhiễm H. pylori ở những bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ điều trị bộ ba dựa trên chất ức chế bơm proton: phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên // PLoS One. 2013. Tập. 8. P. e62162.
30. Padol S., Yuan Y., Thabane M. et al. Ảnh hưởng của đa hình CYP2C19 đối với tỷ lệ tiệt trừ H. pylori trong liệu pháp PPI đầu tiên kép và ba: phân tích tổng hợp // Am J Gastroenterol. 2006 Vol. 101. P. 1467-1475.
31. Zhao F., Wang J., Yang Y. và cộng sự. Ảnh hưởng của đa hình di truyền CYP2C19 đến hiệu quả của liệu pháp bộ ba dựa trên chất ức chế bơm proton để diệt trừ Helicobacter pylori: a meta-analysis // Helicobacter. 2008 Tập. 13. P. 532–541.
32. McNicholl A.G., Linares P.M., Nyssen O.P. et al. Phân tích gộp: esomeprazole hoặc rabeprazole vs. thuốc ức chế bơm thế hệ đầu tiên trong điều trị nhiễm Helicobacter pylori // Aliment Pharmacol Ther. 2012. Tập. 36. P. 414–425.
33. Lopina O.D., Maev I.V. Họ thuốc ức chế bơm proton của niêm mạc dạ dày // Trường phẫu thuật Kharkov. 2004. Số 4. S. 123.
34. Maev I.V., Trukhmanov A.S. Đánh giá lâm sàng và chức năng về hiệu quả của rabeprazole, omeprazole và esomeprazole ở bệnh nhân bị bệnh trào ngược không ăn mòn liên quan đến hen phế quản. 2004. Số 5. S. 22–30.
35. Ivashkin V.T. và khác Phòng ngừa và điều trị các bệnh mãn tính của đường tiêu hóa trên / xuất bản lần thứ 2, sửa đổi và bổ sung. M.: MEDpress-Inform, 2013. 152 tr. .
36. Ohning G.V., Walsh J.H., Pisegna J.R. et al. Rabeprazole vượt trội hơn omeprazole trong việc ức chế bài tiết axit dạ dày do peptone kích thích trong bữa ăn ở những đối tượng âm tính với Helicobacter pylori // Aliment Pharmacol Ther. 2003 tập. 17 (9). P. 1109–1114.
37. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. và cộng sự. Ức chế axit vào ngày đầu tiên dùng thuốc: so sánh 4 thuốc ức chế bơm proton // Aliment Pharmacol Ther. 2003 tập. 17 (12). P. 1507–1514.
38. Maliti R., Jaida J., Israel P.L. Rabeprazole và esomeprazole trong bệnh trào ngược dạ dày thực quản ăn mòn nhẹ đến trung bình: Nghiên cứu so sánh về hiệu quả và độ an toàn // J. Pharmacol. Dược phẩm khác. 2011 Vol. 2 (3). P. 150–157.
39. Kareva E.N. Rabeprazole qua lăng kính “chuyển hóa - hiệu quả” // BC. 2016. Số 17. S. 1172–1176.
40. Pasechnikov V.D. Chìa khóa để lựa chọn chất ức chế bơm proton tối ưu để điều trị các bệnh phụ thuộc vào axit // RJGGK. 2004. Số 3. S. 32–39.
41. Marelli S., Pace F. Rabeprazole để điều trị các rối loạn liên quan đến axit // Expert Rev Gastroent Hepatol. 2012. Tập. 6 (4). P. 423–435.
42. Bardhun K. Sử dụng gián đoạn và theo yêu cầu thuốc ức chế bơm proton trong điều trị bệnh trào ngược dạ dày có triệu chứng // Amer. J. Gastroenterol. 2003 tập. 98. P. 40–48.
43. Ishizaki T., Horai Y. Xem lại bài báo: cytochrome P450 và sự chuyển hóa của chất ức chế bơm proton-nhấn mạnh vào rabeprazole // Aliment Pharmacol Ther. 1999 Tập. 13 (3). P. 27–36.
44. Horn J. Xem lại bài báo: mối quan hệ giữa chuyển hóa và hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton - tập trung vào rabeprazole // Aliment Pharmacol Ther. 2004 Tập. 20 (6). P. 11–19.
45. Adachi K., Katsube T., Kawamura A. et al. Tình trạng kiểu gen CYP2C19 và pH trong dạ dày khi dùng lansoprazole hoặc rabeprazole. Aliment // Pharmacol. Họ. 2000. Số 14 (10). P. 1259–1266.
46. ​​Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. Cơ hội tối ưu hóa liệu pháp tiệt trừ nhiễm Helicobacter pylori trong thực hành lâm sàng hiện đại. lưu trữ. 2017. Số 2. S. 84–90.
47. Horai Y., Kimura M., Furuie H. et al. Tác dụng dược lực học và động học của rabeprazole liên quan đến kiểu gen CYP 2C19 // Aliment Pharmacol Ther. 2001 Vol. 15 (6). P. 793–803.
48. Kita T., Sakaeda T., Baba T. và cộng sự. Sự đóng góp khác nhau của CYP 2C19 trong chuyển hóa in vitro của ba chất ức chế bơm proton // Biol Pharm Bull. 2003 tập. 26 (3). P. 386–390.
49. Goldstein J.A. Mối liên quan lâm sàng của đa hình di truyền trong phân họ CYP 2C ở người // Br J Clin Pharmacol. 2001 Vol. 52 (4). P. 349–355.
50. Desta Z., Zhao X., Shin J.G., Flockhart D.A. Ý nghĩa lâm sàng của đa hình di truyền cytochrome P450 2C19 // Clin Pharmacokinet. 2002 Tập. 41 (12). P. 913–958.
51. Lin C.J., Yang J.C., Uang Y.S. et al. Các đáp ứng dược động học và dược lực học được khuếch đại phụ thuộc vào thời gian của rabeprazole ở những chất chuyển hóa kém cytochrome P450 2C19 // Dược liệu pháp. 2003 tập. 23 (6). P. 711–719.
52. Saitoh T., Fukushima Y., Otsuka H. et al. Ảnh hưởng của rabeprazole, lansoprazole và omeprazole lên pH trong dạ dày ở các chất chuyển hóa rộng rãi CYP 2C19 // Aliment Pharmacol Ther. 2002 Tập. 16 (10). P. 1811–1817.
53. Andersson T., Hassan-Alin M., Hasselgren G. et al. Nghiên cứu dược động học với esomeprazole, đồng phân (S) của omeprazole // Clin Pharmacokinet. 2001 Vol. 40 (6). P. 411–426.
54. Zvyaga T., Chang S.Y., Chen C. và cộng sự. Đánh giá sáu chất ức chế bơm proton như chất ức chế các tế bào khác nhau ở người P450: tập trung vào cytochrom P450 2C19 // Thuốc Metab Dispos. 2012. Tập. 40 (9). P. 1698–1711.
55. McGowan C.C., Bìa T.L., Blaser M.J. Thuốc ức chế bơm proton omeprazole ức chế sự tồn tại acid của Helicobacter pylori theo cơ chế phụ thuộc vào urease // Khoa tiêu hóa. 1994 tập. 107. P. 1573-1578.
56. Tsutsui N., Taneike I., Ohara T. et al. Một hành động mới lạ của chất ức chế bơm Proton Rabeprazole và dẫn xuất Thioether của nó chống lại động lực của Helicobacter pylori // Các chất kháng khuẩn và hóa trị. 2000 Vol. 44 (11). P. 3069–3073.
57. Ohara T., Goshi S., Taneike I. và cộng sự. Tác dụng ức chế của một chất ức chế bơm proton mới, rabeprazole, và dẫn xuất thioether của nó chống lại sự phát triển và nhu động của Helicobacter pylori // Helicobacter kháng clarithromycin. 2001 Vol. 6 (2). P. 125–129.
58. Osipenko M.F., Lopina O.D., Estulin D.G. Hiệu ứng Pleiotropic của rabeprazole // BC. 2014. Số 20. S. 1468.
59. Heo J., Jeon S.W. Chiến lược điều trị tối ưu đối với Helicobacter pylori: Kỷ nguyên kháng kháng sinh // World J Gastroenterol. 2014. Tập. 20 (19). P. 5654–5659.
60. Yamamoto T., Sanaka M., Anjiki H. et al. Không có mối liên hệ nào giữa mức Desacyl-Ghrelin trong huyết tương và sự chậm trễ liên quan đến Rabeprazole trong nghiên cứu kiểm soát việc làm trống dạ dày ở những người tình nguyện khỏe mạnh // Thuốc R D. 2008. Tập. 9 (5). P. 345–348.
61. Takahashi Y., Amano Y., Yuki T. et al. Ảnh hưởng của thuốc ức chế axit Ott làm rỗng dạ dày: phân tích chéo ở những người tình nguyện khỏe mạnh // J Gastroenterol Hepatol. 2006 Vol. 21. P. 1664–1668.
62. Sanaka M., Yamamoto T., Kuyama Y. Rabeprazole có tăng cường khả năng lưu trú trong dạ dày do căng thẳng không? // Đào Dis Sci. 2009 tập. 54. P. 416–418.
63. Zhang Z., Liu Z.Q., Zheng P.Y. et al. Ảnh hưởng của thuốc ức chế bơm dòng chảy đến sự kháng đa thuốc của Helicobacter pylori // World J Gastroenterol. 2010 Vol. 16 (10). P. 1279–1284.
64. Watanabe T., Higuchi K., Tominaga K. và cộng sự. Tác dụng bảo vệ tế bào của rabeprazole chống lại tổn thương niêm mạc dạ dày do ethanol: có thể có nitric oxide: có thể có nitric oxide // Thuốc. exptl. Clin. Res. 2000 Vol. 26 (2). P. 41–45.
65. Khlynov I.B., Chikunova M.V. Giá trị của hàng rào nhầy-bicarbonat của dạ dày trong các bệnh phụ thuộc axit // BC. 2016. Số 7. S. 1125–1129.
66. Skoczylas T., Sarosiek I., Sostarich S. và cộng sự. Hàm lượng Mucin trong dạ dày được cải thiện đáng kể sau khi sử dụng Rabeprazole Ý nghĩa lâm sàng tiềm tàng của nó trong các rối loạn liên quan đến axit // Bệnh tiêu hóa và khoa học. 2003 tập. 48 (2). P. 322–328.
67. Jaworski T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Tác động phục hồi của rabeprazole đối với chất nhầy dạ dày và suy giảm sản xuất mucin trong quá trình sử dụng naproxen: dấu hiệu lâm sàng tiềm năng của nó // Dig. Dis. khoa học. 2005 tập. 50. P. 357–365.
68. Luật Liên bang của Liên bang Nga ngày 12 tháng 4 năm 2010 Số 61-FZ “Về việc lưu hành thuốc” // Rossiyskaya Gazeta. Năm 2010. S. 5157.
69. Andreev D.N., Dicheva D.T. Liệu pháp kháng tiết hợp lý đối với bệnh trào ngược dạ dày thực quản // Tham khảo. phòng khám. Bác sĩ. 2013. Số 12. S. 21–24.
70. Tarlovskaya I.E. Thuốc generic và thuốc gốc: quan điểm của một bác sĩ thực hành // Khỏe mạnh Ukraine, 2011. Số 2. P. 34–35.
71. Meshkovsky A.P. Vị trí của thuốc generic trong cung cấp thuốc // Farmateka. 2003. Số 3. S. 103–104.