Quay lại số

Những câu hỏi khẩn cấp chưa được trả lời, hoặc Bệnh nhân cần dùng clopidogrel bao lâu sau khi đặt stent động mạch vành?

Tác giả: O.N. Lazarenko, Học viện Y khoa Quốc gia về Giáo dục Sau Đại học. P.L. Shupyk, Bộ Y tế Ukraine, Khoa Tim mạch và Chẩn đoán Chức năng; T.A. Alekseev, Viện Vật lý kim loại mang tên A.I. V.G. Kurdyumov NASU, Khoa Khoa học Vật liệu Y tế

phiên bản in

Năm 1986, chiếc stent mạch vành đầu tiên được Jacques Puel cấy vào Toulouse, đã làm nảy sinh một vấn đề mới trong phẫu thuật nội mạch - huyết khối trong stent (TS), tỷ lệ mắc bệnh này lên tới 9% trước khi có sự ra đời và phát triển của liệu pháp kháng tiểu cầu kép.

Tại sao cần điều trị kháng tiểu cầu kép trong dự phòng huyết khối sau khi đặt stent?

Huyết khối trong stent phát triển thường xuyên nhất trong tháng đầu tiên sau khi đặt stent và thường kết thúc bằng nhồi máu cơ tim Q (MI) hoặc bệnh nhân tử vong. Với sự cải tiến dần dần của công nghệ đặt stent và bắt buộc dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (aspirin + thienopyridine) trong 1 tháng, tiếp theo là tiếp tục uống aspirin không giới hạn thời gian, tỷ lệ TS giảm xuống còn 1% có thể chấp nhận được. Do tầm quan trọng của việc dùng aspirin, trong trường hợp đã biết dị ứng với nó trong quá trình can thiệp mạch vành qua da (PCI), việc sử dụng thuốc đối kháng thụ thể IIb / IIIa là bắt buộc. Ngoài ra còn có các quy trình giải mẫn cảm ASA khác nhau để khắc phục các phản ứng dị ứng.

Mặc dù nhu cầu sử dụng aspirin trong và sau PCI là không thể phủ nhận, nhưng liều lượng cung cấp tỷ lệ hiệu quả / an toàn tối ưu vẫn chưa được xác định rõ ràng. Ở liều 30 mg / ngày, aspirin ức chế sản xuất thromboxan A2, đây là cơ chế chính để giảm tỷ lệ biến chứng huyết khối. Như vậy, liều 75 mg / ngày được sử dụng trong thực hành lâm sàng cho hiệu quả dược lực học gần như tối đa. Theo khuyến cáo mới nhất của các chuyên gia Mỹ (AHA / ACC / SCAI, 2007), aspirin là bắt buộc trong thủ thuật, nhưng liều lượng và thời gian dùng thuốc phụ thuộc vào loại stent và nguy cơ chảy máu ở một bệnh nhân nhất định. Thời gian dùng clopidogrel cũng phụ thuộc vào hai yếu tố này.

Do tầm quan trọng của liệu pháp kháng tiểu cầu kép, nên hoãn phẫu thuật chọn lọc cho đến khi kết thúc đợt điều trị clopidogrel. Nếu không thể hoãn phẫu thuật, nên tiếp tục điều trị bằng aspirin bất cứ khi nào có thể, và tiếp tục dùng clopidogrel càng sớm càng tốt.

Gần đây, liên quan đến sự xuất hiện của dữ liệu cho thấy có thể gia tăng tỷ lệ huyết khối muộn sau khi cấy stent rửa giải thuốc, điều trị chống kết tập tiểu cầu đã được chú ý đặc biệt. Lý do ngưng thuốc thường gặp nhất là do rối loạn tiêu hóa phát triển do tác dụng kích thích của aspirin trên niêm mạc dạ dày, có thể biểu hiện bằng cảm giác khó chịu ở bụng, ợ chua, buồn nôn, v.v. Dùng aspirin lâu dài, không giới hạn thời gian, làm tăng nhu cầu dung nạp thuốc. Vấn đề này có thể được giải quyết bằng cách tạo các biểu mẫu an toàn hơn. Thuốc kháng axit không hấp thụ thường được sử dụng trong điều trị loét dạ dày tá tràng.

Điều gì xảy ra với bệnh nhân nếu anh ta ngừng dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép?

Ngừng điều trị chống kết tập tiểu cầu là một yếu tố quan trọng trong sự phát triển của huyết khối muộn ở bệnh nhân đặt stent trần (NaS). Trong một nghiên cứu ở những bệnh nhân có HT muộn được ghi nhận bằng hình ảnh chụp mạch, không có bệnh nhân nào tiếp tục liệu pháp kháng tiểu cầu kép phát triển huyết khối. Trong một nghiên cứu khác kéo dài 9 tháng, với 14 trường hợp huyết khối bán cấp và 15 trường hợp muộn đã được báo cáo, yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của các biến cố này là việc ngưng thuốc chống kết tập tiểu cầu sớm, làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối lên 90 lần. Ngừng sớm liệu pháp kháng tiểu cầu kép cũng là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với huyết khối bán cấp và muộn trong danh sách bệnh nhân được đặt stent rửa giải thuốc tại vị trí vỡ mạch, làm tăng nguy cơ gấp 17 lần.

Trong một phân tích trên một sổ đăng ký lớn gồm 4666 bệnh nhân đang đặt stent tại một bệnh viện Hoa Kỳ, Eisenstein đã chỉ ra rằng việc sử dụng thienopyridines lâu dài không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và NMCT ở bệnh nhân HMS. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đặt stent rửa giải thuốc, điều trị bằng clopidogrel trong hơn 6 và 12 tháng đã làm giảm đáng kể cả tử vong và điểm tử vong / NMCT kết hợp.

Ngoài ra, mặc dù sử dụng liệu pháp kép, ở một số bệnh nhân không quan sát thấy tác dụng chống kết tập tiểu cầu đầy đủ do liều lượng không đủ, tương tác thuốc, sự khác biệt về tác dụng của thuốc ở mức độ thụ thể, và sự gia tăng đóng góp của các con đường khác của hoạt hóa tiểu cầu. Một số nghiên cứu đã chứng minh sự đóng góp quan trọng vào cơ chế bệnh sinh của sự đề kháng của TC đối với clopidogrel.

Phát triển đề kháng với aspirin và clopidogrel. Để làm gì?

Ở nhóm bệnh nhân trải qua PCI tự chọn (75% sử dụng stent rửa giải thuốc), tăng kết tập tiểu cầu trước khi làm thủ thuật đặt stent dẫn đến tăng tần suất các biến cố thiếu máu cục bộ trong 12 tháng tiếp theo. Đồng thời, tình trạng kháng kết hợp với aspirin và clopidogrel là khá phổ biến. Ở những người kháng aspirin, tình trạng kháng clopidogrel cũng được ghi nhận trong 47,4% trường hợp. Đây có thể là nguyên nhân làm cho TS bị phát triển mặc dù đã dùng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu. Trong một nghiên cứu, 14 trong số 61 bệnh nhân (23%) phát triển TS muộn mặc dù được điều trị kháng tiểu cầu kép, trong khi chỉ có 26% (16 bệnh nhân) không dùng thuốc chống kết tập tại thời điểm phát triển TS muộn. Ở 31 bệnh nhân, TS muộn phát triển trong khi dùng aspirin và đại đa số (97%) xảy ra sau khi kết thúc thời gian khuyến cáo dùng clopidogrel.

Theo nghiên cứu CHARISMA, liệu pháp kháng tiểu cầu kép dài hạn không làm giảm các biến cố thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân mắc chứng huyết khối xơ vữa và những người có các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh. Điều trị như vậy đi kèm với tăng nguy cơ chảy máu. Trong nghiên cứu CREDO, bao gồm những bệnh nhân có PCI tự chọn và sử dụng HMS, không có sự khác biệt về điểm cuối tử vong / MI kết hợp giữa nhóm clopidogrel và giả dược (tất cả đều được dùng aspirin) trong khoảng thời gian từ 1 đến 6 tháng. Do đó, câu hỏi về thời gian dùng clopidogrel sau PCI lâu hơn so với khuyến cáo hiện tại vẫn còn bỏ ngỏ. Một trong những cách có thể để khắc phục TS muộn là sử dụng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, chẳng hạn như prasugrel, có tác dụng mạnh hơn clopidogrel.

Trong nghiên cứu TRITON-TIMI 38, trong dân số chung gồm 13.608 bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp nguy cơ trung bình đến cao (ACS), prasugrel làm giảm nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ nhiều hơn clopidogrel, mặc dù nó có liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu. Riêng biệt, 12.844 bệnh nhân đặt stent trong quá trình nghiên cứu đã được phân tích. Trong số đó, 5743 bệnh nhân được cấy stent rửa giải thuốc và 6461 bệnh nhân chỉ sử dụng HMS. Trong bối cảnh của prasugrel, tỷ lệ biến chứng tim mạch, NMCT không tử vong và tai biến mạch máu não cấp tính ở bệnh nhân ACS trong quá trình cấy cả BMS và stent rửa giải thuốc đều giảm. Việc sử dụng prasugrel cũng làm giảm tỷ lệ HT nhất định theo phân loại ARC, bất kể loại stent nào, nhưng tình trạng chảy máu thường xuyên hơn đã được ghi nhận.

Tác dụng của clopidogrel trong việc đặt stent bằng kim loại và stent phủ thuốc. Sự khác biệt là gì?

Clopidogrel đã thu hút được sự chú ý của các bác sĩ sau khi được sử dụng lâu dài ở những bệnh nhân cấy stent rửa giải thuốc. Khi đặt stent phủ thuốc chống tăng sinh, nên sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép kéo dài. Đặc biệt, khi đặt stent bằng phục hình rửa giải sirolimus, thời gian dùng clopidogrel ít nhất là 3 tháng, sau khi cấy stent rửa giải paclitaxel là ít nhất 6 tháng. Tuy nhiên, một số nghiên cứu quan sát gần đây đã chỉ ra rằng ngay cả những phác đồ này cũng có thể không đủ để ngăn ngừa huyết khối muộn.

Một nhóm các nhà khoa học Mỹ từ Trung tâm Tim mạch Duke đã tiến hành một nghiên cứu trên một nhóm bệnh nhân liên tiếp được đưa vào Trung tâm để thực hiện PCI đầu tiên sử dụng HMS (từ năm 2001 đến ngày 31 tháng 7 năm 2005) hoặc stent rửa giải thuốc (từ ngày 1 tháng 4, 2003 đến 31 tháng 7 năm 2005).

Bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim từ trung bình đến nặng, PCI trước đây và đã ghép cầu nối động mạch vành, và hẹp đáng kể (≥ 75%) động mạch vành trái đã được loại trừ khỏi nghiên cứu. Quá trình theo dõi kết thúc vào ngày 7 tháng 9 năm 2006, do đó kéo dài ít nhất 12 tháng cho mỗi người tham gia nghiên cứu. Hai biến cố chính được phân tích là NMCT tử vong và không tử vong, cũng như sử dụng 2 loại thuốc là aspirin và clopidogrel. Kết quả lâm sàng đã được ủy ban trung ương phê duyệt trong trường hợp tử vong hoặc dựa trên chẩn đoán của bác sĩ chăm sóc trong trường hợp NMCT. Việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân ở các lần tái khám 6, 12 và 24 tháng sau PCI. Việc xác minh tuân thủ điều trị chống kết tập tiểu cầu đã không được thực hiện. Việc theo dõi sử dụng 2 mốc thời gian: sử dụng clopidogrel 6 tháng (có / không) và sử dụng clopidogrel 12 tháng (có / không). Những bệnh nhân không chịu đựng được các biến cố mạch vành trong 6 tháng đầu (tử vong, NMCT và tái thông mạch nhiều lần) được chia thành 4 nhóm: 1) stent rửa giải thuốc với clopidogrel; 2) stent rửa giải thuốc không có clopidogrel; 3) stent "trần" với clopidogrel; 4) đặt stent "trần trụi" không dùng clopidogrel. Kết quả của họ được theo dõi sau 24 tháng. Một phân tích tương tự được thực hiện ở 4 nhóm tương tự ở những bệnh nhân không có biến cố mạch vành trong 12 tháng đầu sau PCI.

Trong số 4666 bệnh nhân HMS, 3165 bệnh nhân được cấy, stent rửa giải thuốc được cấy trên 1501 bệnh nhân. Sau 6 tháng, 3609 bệnh nhân vẫn không có biến chứng. Cả 4 nhóm đều tương đương nhau về tuổi, giới và chủng tộc, nhưng có sự khác biệt nhỏ về tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường, suy tim, tiền sử NMCT, mức thu nhập, tần suất sử dụng aspirin thường xuyên. Phân tích đa biến (mô hình nguy cơ tương xứng Cox) cho thấy trong 2 năm tiếp theo, những bệnh nhân đặt stent rửa giải thuốc khi đang dùng clopidogrel (Nhóm 1, n = 637) có nguy cơ biến cố lâm sàng thấp hơn đáng kể so với những bệnh nhân có cùng stent mà không dùng clopidogrel. (Nhóm 2, n = 579): lần lượt là 2 so với 5,3% đối với tử vong (tỷ lệ rủi ro [RR] 2,43; p = 0,03) và 3,1 so với 7,2% - đối với điểm kết hợp (RR 1,93; p = 0,02) với a tỷ lệ NMCT có thể so sánh được (1,3 so với 2,6%; p = 0,24). Khi so sánh cả hai nhóm bệnh nhân bị HMS (nhóm 3, n = 417, so với nhóm 4, n = 1976), nhóm đặt stent rửa giải thuốc với clopidogrel và HMS với clopidogrel (nhóm 1 so với nhóm 3) không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng đã được ghi nhận. Chỉ khi so sánh nhóm đặt stent rửa giải thuốc bằng clopidogrel với nhóm HMS với clopidogrel, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nghiêng về nhóm 1 về tỷ lệ tử vong (p = 0,01) và điểm kết hợp (p = 0,02). 2518 bệnh nhân vẫn không có biến chứng 12 tháng sau PCI. Những người tham gia ở cả 4 nhóm đều có thể so sánh được về giới tính, tuổi tác, chủng tộc và tình trạng kinh tế xã hội. Trong một phân tích đa biến, bệnh nhân của nhóm 1 (n = 252) lại có nguy cơ tử vong và điểm tổng hợp (tử vong / MI) thấp hơn bệnh nhân của nhóm 2 (n = 276): 0 so với 3,5%, tương ứng. (p = 0,004) và 0 so với 4,5% (p< 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа .

Kết quả của nghiên cứu quan sát này cho thấy rằng những bệnh nhân được cấy stent rửa giải thuốc khi điều trị dài hạn với clopidogrel có tiên lượng lâu dài tốt hơn đáng kể so với những bệnh nhân tương tự không sử dụng thuốc lâu dài. Các nhà điều tra tin rằng có nhiều khả năng tất cả bệnh nhân đặt stent rửa giải thuốc phải được dùng clopidogrel ít nhất 12 tháng sau PCI. Đồng thời, HMS có thể là lựa chọn thích hợp hơn cho những bệnh nhân không thể dùng clopidogrel trong thời gian dài. Các nhà khoa học cho rằng cần phải có một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng khẩn cấp để xác định thời gian điều trị clopidogrel tối ưu sau PCI với cấy stent rửa giải bằng thuốc. Trong một thử nghiệm như vậy, các tác giả đề xuất so sánh kết quả của 3 nhóm người tham gia trong 3 năm: với việc ngừng clopidogrel ở 12, 24 và 36 tháng, sẽ yêu cầu khoảng 10.000 bệnh nhân ghi danh.

Đối với câu hỏi về sự tương tác của clopidogrel và statin. Vai trò của cytochrome isoenzyme CYP3A4 là gì?

Hầu hết tất cả các bệnh nhân sau khi đặt stent đều được chỉ định dùng stent. Gần đây, vấn đề về sự tương tác có thể có của clopidogrel và atorvastatin ở mức CYP3A4 đã được thảo luận rộng rãi trong các tài liệu (Hình 1). Thuốc chống kết tập tiểu cầu clopidogrel là một tiền chất được chuyển hóa bởi CYP3A4 thành 2-oxaclopidogrel hoạt động, có tác dụng ngăn chặn các thụ thể ADP của tiểu cầu. Hơn nữa, người ta đã chứng minh rằng hoạt động CYP3A4 càng cao thì tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel càng rõ rệt. Do đó, sự ức chế CYP3A4 (ví dụ, ketoconazole) làm giảm đáng kể tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel khi dùng ở cả liều thấp và liều cao.

Atorvastatin chất ức chế HMG-CoA reductase cũng được chuyển hóa bởi CYP3A4, nhưng thành các chất chuyển hóa không hoạt động. Chuyển đổi sinh học thành các chất chuyển hóa không hoạt động là các chất chuyển hóa có hoạt tính của lovastatin và simvastatin (axit b-hydroxy). Lần đầu tiên, sự tương tác của atorvastatin và clopidogrel được mô tả trong một nghiên cứu của T. Clarke và cộng sự. in vitro, thực hiện trên microsome gan; đã chứng minh rằng atorvastatin ức chế 90% sự chuyển đổi sinh học của clopidogrel thành 2-oxaclopidogrel có hoạt tính. Các tác giả giải thích hiện tượng này bằng sự tồn tại của sự cạnh tranh "trao đổi chất" giữa clopidogrel và chất chuyển hóa axit b-hydroxy của atorvastatin cho CYP3A4.

Đồng thời, W. Lau et al. cho thấy ở những bệnh nhân bị bệnh tim mạch vành (CHD) sau khi đặt stent mạch vành, atorvastatin làm giảm đáng kể tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel. Đồng thời, pravastatin không cho tác dụng tương tự.

Trong nghiên cứu của N. Neubauer et al. đã chứng minh rằng việc sử dụng statin chuyển hóa qua CYP3A4 trước đây (lovastatin, simvastatin và atorvastatin) ở bệnh nhân bệnh mạch vành góp phần làm giảm sự kết tập tiểu cầu do ADP gây ra khi sử dụng clopidogrel vào ngày đầu tiên.

Một phân tích phân nhóm từ cùng một nghiên cứu CREDO không tìm thấy sự khác biệt về tác dụng của clopidogrel trên các điểm cuối trong nhóm statin chuyển hóa CYP3A4 (atorvastatin, simvastatin, lovastatin, cerivastatin) và trong nhóm statin chuyển hóa không CYP3A4 (pravastatin, fluvastatin).

Kể từ năm 2004, việc xuất bản một loạt các công trình bắt đầu, bác bỏ hoàn toàn sự tồn tại của sự tương tác giữa atorvastatin và clopidogrel. Vì vậy, J. Mitsios et al. không tìm thấy sự khác biệt về tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel khi sử dụng lâu dài (5 tuần) ở bệnh nhân ACS dùng atorvastatin hoặc pravastatin (không chuyển hóa bởi CYP3A4).

Dữ liệu tương tự cũng được thu thập trong các nghiên cứu của M. Piorkowski et al. và S. Smith và cộng sự. ở những bệnh nhân sau khi đặt stent động mạch vành, R. Wenaweser et al. ở bệnh nhân TS của động mạch vành, Y. Han ở bệnh nhân ACS được đặt stent mạch vành. Nghiên cứu của V. Serebruany đã so sánh ảnh hưởng của clopidogrel trên chức năng tiểu cầu (ước tính 19 đặc điểm của tổng hợp) ở nhóm bệnh nhân được đặt stent mạch vành, dùng atorvastatin, dùng statin khác và không dùng statin. Hóa ra ở những nhóm này, động lực của các chỉ số chức năng tiểu cầu trong quá trình điều trị bằng clopidogrel không có sự khác biệt. O. Gorchakova và cộng sự. cho thấy không có sự khác biệt về tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel ở liều cao 600 mg / ngày ở bệnh nhân trước khi đặt stent động mạch vành, đang dùng statin (atorvastatin, simvastatin) và không dùng. Trong bối cảnh đó, kết quả nghiên cứu của S. Gulec et al. . Các tác giả đã nghiên cứu ảnh hưởng của liệu pháp clopidogrel đối với nguy cơ xơ hóa cơ (bằng cách tăng mức troponin T trên 0,1 ng / ml) sau khi đặt stent mạch vành ở các nhóm bệnh nhân dùng atorvastatin và simvastatin (114 người), pravastatin và fluvastatin (37 người) và không nhận statin (60 người). Hóa ra là bệnh xơ hóa cơ xảy ra ở nhóm bệnh nhân dùng atorvastatin hoặc simvastatin thường xuyên hơn so với nhóm bệnh nhân dùng pravastatin hoặc fluvastatin (41,6 so với 8%; p = 0,004). Ở nhóm không dùng statin, tỷ lệ xơ hóa cơ cũng cao hơn so với nhóm bệnh nhân được điều trị bằng pravastatin hoặc fluvastatin (32,5% so với 8%; p = 0,001). Các tác giả cho rằng những kết quả này là do tác dụng của clopidogrel và atorvastatin hoặc simvastatin "làm suy yếu" lẫn nhau do các tương tác cạnh tranh ở mức độ CYP3A4. Rõ ràng, hậu quả lâm sàng của hiện tượng này cũng đã được chứng minh trong một nghiên cứu dược lý học lớn của J. Brophy et al. Trong đó có 2927 bệnh nhân sau khi đặt stent mạch vành, 727 bệnh nhân được điều trị bằng clopidogrel và atorvastatin, và 2200 bệnh nhân được điều trị bằng clopidogrel mà không dùng atorvastatin. Tần suất các biến cố tim mạch bất lợi (NMCT, đau thắt ngực không ổn định, đột tử, đột quỵ, cần tái thông mạch máu nhiều lần) trong vòng 1 tháng sau thủ thuật cao hơn ở bệnh nhân điều trị atorvastatin (4,54%) so với bệnh nhân không dùng thuốc. (3,09 %). Tuy nhiên, tỷ lệ các biến cố tim mạch bất lợi trong vòng 6 tháng sau thủ thuật ở những bệnh nhân nhận và không dùng atorvastatin không có sự khác biệt. Một phân tích nhóm của nghiên cứu CHARISMA đa trung tâm, bao gồm 15.603 bệnh nhân, cũng không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ các biến cố tim mạch có hại trong 28 tháng ở những bệnh nhân được điều trị bằng statin chuyển hóa CYP3A4 và không chuyển hóa CYP3A4.

Do đó, dữ liệu về tương tác của clopidogrel và statin được chuyển hóa bởi CYP3A4, bao gồm cả atorvastatin, là mâu thuẫn. Theo quan điểm của chúng tôi, kết quả nghiên cứu “âm tính” hoàn toàn không có nghĩa là những tương tác như vậy không có ý nghĩa lâm sàng. Rõ ràng, sự tương tác vẫn tồn tại, nhưng các biểu hiện lâm sàng của nó phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau, bao gồm cả việc thay đổi hoạt động của CYP3A4. Hiện nay, V. Kukes et al. nghiên cứu ý nghĩa lâm sàng của sự tương tác của clopidogrel và atorvastatin ở các liều khác nhau (10; 20; 40 và 80 mg / ngày) ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, nghiên cứu ảnh hưởng của atorvastatin đối với tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel về động lực gây ra. kết tập tiểu cầu. Họ đo hoạt động của CYP3A4 bằng tỷ lệ 6b-hydroxycortisol / cortisol trong nước tiểu.

Cần phải tiến hành các nghiên cứu nghiêm túc liên quan đến cả khoa điều trị và phẫu thuật để giải quyết vấn đề sử dụng clopidogrel lâu dài với sự phát triển của các tài liệu phương pháp học sẽ giúp bác sĩ tránh được những sai lầm trong các tình huống lâm sàng khó khăn.

Tài liệu tham khảo / Tài liệu tham khảo

1. Bobrov V.A. Lazarenko O.N. Smorzhevsky V.I. Công nghệ nano trong việc phát triển và nghiên cứu các lớp phủ chống tăng huyết khối và chống tăng sinh mới của stent cho các mạch đường kính nhỏ. - Nhà xuất bản K. "Sức khoẻ của Ukraine", 2007. - 164 tr.

2. Windecker S. Meier B. Huyết khối muộn trong stent mạch vành // Tuần hoàn. - 2007. - Tập. 116 (17). - Tr. 1952-1965.

3. Moreno R. Fernandez C. Hernandez R. Huyết khối trong stent rửa giải bằng thuốc: Kết quả từ một phân tích gộp bao gồm 10 nghiên cứu ngẫu nhiên // J. Am. Coll. cardiol. - 2005. - 45. - Tr 954-959.

4. Silberman S. Neukirch-Stoop C. Steg P.G. Quy trình giải mẫn cảm nhanh cho bệnh nhân quá mẫn với aspirin đang đặt stent mạch vành // Am. J. Cardiol. - 2005. - Tập. 95. - P. 509-510.

5. Patrono C. Rodriguez L.A.G. Landolfi R. và cộng sự. Aspirin liều thấp để phòng ngừa huyết khối xơ vữa // N. Engl. J. Med. - 2005. - Tập. 353. - P. 2373-2383.

6. Máy xay C.L. Bonow R.O. Casey D.E. Jr. et al. Phòng ngừa việc ngừng sớm liệu pháp kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân đặt stent động mạch vành: tư vấn khoa học từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, Đại học Tim mạch Hoa Kỳ, Hiệp hội Can thiệp và Chụp mạch Tim mạch, Đại học Bác sĩ phẫu thuật Hoa Kỳ và Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ, với đại diện từ Hoa Kỳ Trường Cao đẳng Y sĩ // J. Am. Coll. cardiol. - 2007. - Tập. 49. - P. 734-739.

7 Smith Jr. John W. Hirshfeld, Jr. Alice K. Jacobs, Douglass A. Morrison và David Viết trên Behalf của Ủy ban Viết văn 2005, Spencer B. King, III, Sidney C. ACC / AHA / SCAI 2005 Cập nhật Hướng dẫn về Can thiệp mạch vành qua da, Hướng dẫn Thực hành, Nhóm Viết 2007 để Rà soát Bằng chứng Mới và Cập nhật Lực lượng Đặc nhiệm của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về Cập nhật Trọng tâm năm 2007 của Bản cập nhật Hướng dẫn ACC / AHA / SCAI 2005 về Can thiệp mạch vành qua da // J. Am. Coll. cardiol. - 2008. - Tập. 51. - Tr 172-209.

8. Jaffe R. Strauss B.H. Huyết khối muộn và rất muộn của stent rửa giải thuốc: các khái niệm và quan điểm phát triển // J. Am. Coll. cardiol. - 2007. - Tập. 50 (2). - P. 119-127.

9. Chieffo A. Aranzulla T.C. Colombo A. Stent rửa giải thuốc: tập trung vào stent mạch vành rửa giải Cypher sirolimus trong điều trị bệnh nhân có tổn thương phân nhánh // Vasc. Quản lý Rủi ro Sức khỏe. - 2007. - Tập. 3 (4). - P. 441-451.

10. Eisenstein E.L. Anstrom K.J. Kong D.F. et al. Sử dụng clopidogrel và kết quả lâm sàng lâu dài sau khi đặt stent rửa giải bằng thuốc // JAMA. - 2007. - Tập. 297. - P. 159-168.

11. Gurbel P.A. DiChiara J. Tantry U.S. Điều trị chống kết tập tiểu cầu sau khi đặt stent rửa giải thuốc: thời gian, kháng thuốc, lựa chọn thay thế và xử trí bệnh nhân phẫu thuật // Am. J. Cardiol. - 2007. - Tập. 100 (8B). - P. 18M-25M.

12. Daemen J. Serruys P.W. Liệu pháp clopidogrel tăng sinh có cải thiện kết quả ở những bệnh nhân được rửa giải bằng thuốc hoặc đặt stent kim loại trần không? // Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. - 2007. - Tập. 4 (6). - P. 302-303.

13. Bhatt D.L. Cáo K.A. Hacke W. và cộng sự. Điều tra viên CHARISMA. Clopidogrel và aspirin so với aspirin đơn thuần để phòng ngừa biến cố huyết khối xơ vữa // N. Engl. J. Med. - 2006. - Tập. 354 (16). - P. 1706-1717.

14. Steinhubl S.R. Liệu pháp kháng tiểu cầu kép đường uống sớm và duy trì sau can thiệp mạch vành qua da: một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng // JAMA. - 2002. - Tập. 288. - P. 2411-2420.

15. Wiviott S.D. Braunwald E. McCabe C.H. et al. TRITON-TIMI 38 Điều tra viên. Prasugrel so với clopidogrel ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tính // N. Engl. J. Med. - 2007. - Tập. 357 (20). - P. 2001-2021.

16 Cutlip D.E. Windecker S. Roxana M. Các điểm kết thúc lâm sàng trong các thử nghiệm đặt stent mạch vành Một trường hợp cho các định nghĩa chuẩn hóa // Tuần hoàn. - 2007. - Tập. 115. - P. 2344-2351.

17. Eisenstein E.L. Anstrom K.J. Kong D.F. et al. Sử dụng clopidogrel và các kết quả lâm sàng lâu dài sau khi cấy ghép Stent chống thấm thuốc // JAMA. - 2007. - Tập. 297. Xuất bản trực tuyến ngày 5 tháng 12 năm 2006.

18. Lau W.C. Gurbel P.A. Watkins P.B. et al. Đóng góp của hoạt động chuyển hóa cytochrom P450 3A4 ở gan vào hiện tượng kháng clopidogrel // Tuần hoàn. - 2004. - Tập. 109 (2). - P. 166-171.

19 Farid N.A. Payne C.D. D.S. et al. Sự ức chế cytochrome P450 3A bởi ketoconazole ảnh hưởng khác nhau đến dược động học và dược lực học của prasugrel và clopidogrel // Clin. Pharmacol. Họ. - 2007. - Tập. 81 (5). - P. 735-741.

20. Clarke T.A. Waskell L.A. Sự chuyển hóa của clopidogrel được xúc tác bởi cytochrom P450 3A của người và bị ức chế bởi atorvastatin // Thuốc Metab Dispos. - 2003. - Tập. 31 (1). - P. 53-59.

21. Lau W.C. Waskell L.A. Watkins P.B. et al. Atorvastatin làm giảm khả năng ức chế kết tập tiểu cầu của clopidogrel: tương tác thuốc - thuốc mới // Tuần hoàn. - 2003. - Tập. 107 (1). - P. 32-37.

22. Neubauer H. Gunesdogan B. Hanefeld C. et al. Statin tan trong mỡ can thiệp vào tác dụng ức chế của clopidogrel đối với chức năng tiểu cầu - một nghiên cứu đo tế bào dòng chảy // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24 (19). - P. 1744-1749.

23. Saw J. Steinhubl S.R. Berger P.B. et al. Clopidogrel để giảm các sự kiện trong quá trình điều tra quan sát. Thiếu tương tác lâm sàng bất lợi của clopidogrel-atorvastatin từ phân tích thứ cấp của một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược // Tuần hoàn. - 2003. - Tập. 108 (8). - P. 921-924.

24. Mitsios J.V. Papathanasiou A.I. Rodis F.I. et al. Atorvastatin không ảnh hưởng đến hiệu lực chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel khi dùng đồng thời trong 5 tuần ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp tính // Tuần hoàn. - 2004. - Tập. 109 (11). - P. 1335-1338.

25. Piorkowski M. Weikert U. Schwimmbeck P.L. et al. Sự suy giảm tiểu cầu do ADP gây ra ở những người khỏe mạnh bị giảm bởi clopidogrel sau khi tiền xử lý với atorvastatin // Thromb Haemost. - 2004. Tháng 9 - Tập. 92 (3). - R. 614-620.

26. Saw J. Brennan D.M. Steinhubl S.R. et al. Với các Điều tra viên HARISMA. Thiếu bằng chứng về tương tác giữa clopidogrel-statin trong thử nghiệm CHARISMA // J. Am. Coll. cardiol. - 2007. - Tập. 50 (4). - P. 291-295.

27. Saw J. Steinhubl S.R. Berger P.B. et al. Clopidogrel để giảm các sự kiện trong quá trình điều tra quan sát. Thiếu tương tác lâm sàng bất lợi của clopidogrel-atorvastatin từ phân tích thứ cấp của một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược // Tuần hoàn. - 2003. - Tập. 08 (8). - P. 921-924.

28. Shakeri-Nejad K. Stahlmann R. Tương tác thuốc trong quá trình điều trị với ba nhóm chất kháng khuẩn chính // Expert Opin Pharmacother. - 2006. - Tập. 7 (6). - P. 639-651.

29 Thợ rèn S.M. Thẩm phán H.M. Peters G. và cộng sự. Nhiều tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel không bị điều biến bởi loại statin ở bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da // Tiểu cầu. - 2004. - Tập. 15 (8). - P. 465-474.

30. Wenaweser P. Windecker S. Billinger M. et al. Tác dụng của atorvastatin và pravastatin trên ức chế tiểu cầu do điều trị aspirin và clopidogrel ở bệnh nhân huyết khối trong stent mạch vành // Am. J. Cardiol. - 2007. - Tập. 99 (3). - P. 353-356.

31. Chu S.F. Xue C.C. Yu X.Q. et al. Kích hoạt trao đổi chất của các thành phần thảo dược và chế độ ăn uống và các tác động lâm sàng và độc tính của nó: một bản cập nhật // Curr. metab ma túy. - 2007. - Tập. 8 (6). - P. 526-553.

32. Gorchakova O. von Beckerath N. Gawaz M. và cộng sự. Tác dụng chống kết tập tiểu cầu của liều nạp 600 mg clopidogrel không bị giảm độc lực ở bệnh nhân dùng atorvastatin hoặc simvastatin trong ít nhất 4 tuần trước khi đặt stent động mạch vành // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25 (21). - P. 1898-1902.

33. Gulec S. Ozdol C. Rahimov U. và cộng sự. Liệt cơ sau can thiệp mạch vành qua da tự chọn: ảnh hưởng của tương tác clopidogrel-statin // J. Cardiol xâm lấn. - 2005. - Tập. 17 (11). - P. 589-593.

34. Brophy J.M. Babapulle M.N. Costa V. và cộng sự. Một nghiên cứu dược lý học về tương tác giữa atorvastatin và clopidogrel sau can thiệp mạch vành qua da // Am. Heart J. - 2006. - Tập. 152 (2). - P. 263-269.

35. Kukes V. Sychev D. Ramenskaya V. và cộng sự. Đánh giá hoạt động của CYP3A4 và vấn đề tương tác của clopidogrel và atorvastatin ở bệnh nhân bệnh tim mạch vành // Vrach. - 2008. - Số 3. - S. 13-19.

Nong mạch vành bằng bóng mờ (TLBAP) và đặt stent động mạch vành hoặc can thiệp động mạch vành qua da (PCI). Chuẩn bị phẫu thuật, kỹ thuật phẫu thuật, khuyến cáo sau phẫu thuật

Cách chuẩn bị cho phẫu thuật đặt stent động mạch vành.

Trong các trường hợp nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định, phẫu thuật đặt stent động mạch vành được thực hiện trên cơ sở khẩn cấp. Với CAD ổn định, nó được lên lịch trước, giúp bạn có thời gian chuẩn bị. Ca phẫu thuật được thực hiện trong phòng mổ X-quang.

Các nguyên tắc chung bao gồm:

Vào đêm trước khi phẫu thuật, làm sạch ruột.

Vào buổi sáng, việc bãi bỏ thuốc.

Cần đặc biệt chú ý đến việc bắt buộc uống các loại thuốc sau đây trước khi phẫu thuật:

Aspirin

Aspirin làm giảm tỷ lệ biến chứng thiếu máu cục bộ sau PCI. Liều hiệu quả tối thiểu của aspirin đối với PCI chưa được xác định chính xác, theo truyền thống, người ta khuyến cáo dùng liều điều chỉnh theo kinh nghiệm là 80-325 mg ít nhất 2 giờ trước khi can thiệp.

1. Tất cả bệnh nhân nên dùng aspirin với liều 81-325 mg mỗi ngày trước khi phẫu thuật đặt stent động mạch vành.

2. Bệnh nhân không thường xuyên dùng aspirin nên được dùng aspirin dạng không tan trong ruột (acetylsalicylic acid) với liều 325 mg ít nhất 2 giờ trước khi phẫu thuật đặt stent động mạch vành.

3. Sau phẫu thuật đặt stent động mạch vành, nên uống aspirin vô thời hạn (vĩnh viễn)

Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 tiểu cầu: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, ticlopidine.

Ticlopidine ban đầu được sử dụng trong các can thiệp nội vòng. Ticlopidine có nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm rối loạn tiêu hóa (20%), phát ban ngoài da (4,8% - 15%), phản ứng bệnh lý từ gan và máu (giảm bạch cầu nặng, ban xuất huyết giảm tiểu cầu), vì vậy trong hầu hết các trường hợp, người ta khuyên dùng clopidogrel .

Clopidogrel ở liều nạp 600 mg trước khi phẫu thuật và chuyển sang liều duy trì sau phẫu thuật là 75 mg mỗi ngày trong 1 năm. Để đạt được hiệu quả chống kết tập tiểu cầu tối đa, nên dùng clopidogrel ít nhất 72 giờ trước khi làm thủ thuật.

Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu. Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu, 2013. Lớp chứng cứ I.

1. Trước khi phẫu thuật đặt stent động mạch vành, tất cả bệnh nhân nên dùng một lượng thuốc bão hòa từ nhóm ức chế thụ thể tiểu cầu P2Y12:

một. Clopidogrel 600 mg (dùng cho cả hội chứng mạch vành cấp và bệnh mạch vành ổn định);

b. Prasugrel 60mg (dùng cho hội chứng mạch vành cấp);

Trong. Ticagrelor 180mg (dùng cho hội chứng mạch vành cấp).

2. Bệnh nhân sau điều trị tiêu sợi huyết trước khi đặt stent động mạch vành nên dùng liều bão hòa clopidogrel:

một. ít hơn 24 giờ kể từ liệu pháp tiêu sợi huyết - 300 mg;

b. 24 giờ trở lên từ liệu pháp tiêu sợi huyết - 600 mg.

3. Sau khi đặt stent động mạch vành, các thuốc thuộc nhóm ức chế thụ thể tiểu cầu P2Y12 nên được thực hiện theo các sơ đồ sau:

một. Đối với bệnh nhân được cấy bằng stent (stent rửa giải bằng kim loại hoặc thuốc) trong quá trình PCI cho ACS, thời gian dùng thuốc được khuyến cáo là ít nhất 12 tháng. Liều lượng của clopidogrel là 75 mg mỗi ngày, prasugrel là 10 mg mỗi ngày, ticagrelor là 90 mg 2 lần một ngày.

b. Bệnh nhân được đặt stent rửa giải bằng thuốc cho bệnh mạch vành ổn định nên dùng clopidogrel 75 mg mỗi ngày trong ít nhất 12 tháng trừ khi có nguy cơ chảy máu cao.

Trong. Bệnh nhân được cấy stent kim loại cho bệnh mạch vành ổn định nên dùng clopidogrel 75 mg mỗi ngày trong ít nhất 1 tháng, tối ưu là 12 tháng.

Liệu pháp kháng tiểu cầu kép

Việc sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch làm giảm khả năng xuất hiện của chúng tới 25%. Cho đến nay, một số thử nghiệm ngẫu nhiên lớn đã chứng minh rằng sự kết hợp của hai loại thuốc có cơ chế hoạt động khác nhau - aspirin và clopidogrel - làm giảm nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ với độ an toàn tương đương. Lợi ích lớn nhất của liệu pháp kháng tiểu cầu kép được tìm thấy ở bệnh nhân ACS (giảm nguy cơ biến cố tim mạch: nhồi máu cơ tim tái phát, đột quỵ, tử vong) và sau phẫu thuật đặt stent động mạch vành (giảm nguy cơ huyết khối trong stent và tái hẹp bên trong stent). Một trong những tác dụng phụ thường gặp nhất, trong 1,7% trường hợp, của liệu pháp kháng tiểu cầu kép là biến chứng xuất huyết (chảy máu): tiêu hóa, sọ não, chảy máu từ chỗ chọc dò.

Bệnh nhân cần được thông báo về sự cần thiết và nguy cơ của liệu pháp kháng tiểu cầu kép trước khi đặt stent động mạch vành, đặc biệt đối với stent rửa giải bằng thuốc. Nếu bệnh nhân không muốn hoặc không thể tuân thủ thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép được khuyến cáo, thì nên xem xét các liệu pháp thay thế (CABG hoặc điều trị bằng thuốc điều chỉnh yếu tố nguy cơ).

Statin hoặc thuốc giảm cholesterol.

Điều trị bằng statin sau phẫu thuật giúp giảm 30% tất cả các biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong chung. Mục tiêu là đạt được mức mục tiêu của cholesterol toàn phần - 4,6 mmol / l và lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL)

Nong mạch bằng bóng và đặt stent động mạch vành

Nong mạch vành- phẫu thuật nội mạch nhằm loại bỏ chỗ hẹp trong động mạch vành và khôi phục lưu lượng máu trong đó.

Các bác sĩ gọi thủ tục này "nong mạch bóng mờ qua da". nghĩa là:

1. Qua da - phẫu thuật được thực hiện bằng cách chọc thủng da và đặt ống thông mạch máu.
2. Mờ - không cần rạch hoặc mổ hở.
3. Bong bóng - lưu lượng máu được phục hồi bằng cách làm phồng bóng nằm ở cuối ống thông.
4. Nong mạch - loại bỏ chứng hẹp, tắc nghẽn, tắc nghẽn mạch.

Ở giai đoạn hiện tại, nong động mạch hầu như luôn đi kèm với đặt stent - việc lắp đặt một khung kim loại, hình ống (stent) vào phần mở rộng của động mạch. Đặt stent ngăn ngừa sự tái hẹp của động mạch vành sau khi nong mạch bằng bóng.

Phương pháp nong mạch và đặt stent bằng bóng là phương pháp mới đồng thời là phương pháp điều trị bệnh mạch vành hiệu quả.

Tiểu sử

Năm 1977, một cuộc cách mạng thực sự đã diễn ra trong phẫu thuật nội mạch, nó đã thay đổi toàn bộ chiến lược điều trị xơ vữa động mạch và bệnh mạch vành. Sau đó, bác sĩ tim mạch người Thụy Sĩ Andreas Gruntzig đã thực hiện ca nong mạch vành đầu tiên bằng cách sử dụng một quả bóng do ông tự thiết kế tại nhà. Với việc nộp hồ sơ của ông, kỹ thuật nong mạch bắt đầu lan truyền nhanh chóng trên khắp thế giới. Và thực sự, ai lại không muốn khỏi bệnh mạch vành mà không cần phẫu thuật?

Tuy nhiên, một thời gian sau, hóa ra ở một nửa số bệnh nhân được phẫu thuật, tình trạng tái hẹp mạch máu đã xảy ra trong năm đầu tiên - tái hẹp mạch máu. Sau đó, người ta đề xuất sử dụng một khung kim loại đặc biệt có thể ngăn động mạch bị giãn ra khỏi rơi ra. Năm 1986, lần đặt stent đầu tiên được thực hiện gần như đồng thời bởi Sigvard ở Lausanne (Thụy Sĩ) và Puel ở Toulouse (Pháp).

Bản chất phương pháp

Tạo hình động mạch vành bằng đặt stent là một can thiệp xâm lấn tối thiểu và là một phương pháp thay thế được công nhận trong điều trị nội khoa và ngoại khoa đối với bệnh mạch vành. Việc can thiệp được thực hiện trong một phòng mổ được trang bị đặc biệt dưới sự kiểm soát của thiết bị soi huỳnh quang.

Bản chất của phương pháp này là loại bỏ tắc nghẽn và hẹp động mạch vành bằng cách sử dụng một quả bóng bơm căng nằm ở cuối ống thông, được đưa đến các mạch tim thông qua một động mạch ngoại vi (thường là động mạch đùi). Trong tương lai, một stent được lắp đặt tại vị trí mạch bị giãn, ngăn chặn sự tái hẹp của động mạch vành.

Stent có nhiều kích cỡ và hình dạng khác nhau, tùy thuộc vào vị trí cấy ghép và đường kính của mạch. Chúng có thể tự điều chỉnh hoặc có thể được lắp đặt bằng bình xịt. Hiện nay, các loại stent rửa giải bằng thuốc hoặc tương hợp sinh học được ưa chuộng hơn cả. Tất nhiên, những thiết bị như vậy đắt hơn, nhưng chúng hoạt động lâu hơn và ít có nguy cơ bị huyết khối hơn.

Chỉ định nong mạch và đặt stent

• Đau thắt ngực gắng sức ổn định, không thể điều trị bằng thuốc.
• Các hiện tượng tắc nghẽn động mạch vành có ý nghĩa về mặt huyết động, ngay cả khi chúng không có triệu chứng.
• Nhồi máu cơ tim cấp (thay thế cho liệu pháp tiêu huyết khối).
• Hẹp tĩnh mạch shunts sau CABG.

Chống chỉ định

• Tổn thương lan tỏa của giường vành.
• Xuất huyết tiêu hóa cấp tính.
• Đột quỵ gần đây.
• Sốt và bệnh truyền nhiễm.
• Thiếu máu trầm trọng.
• Bệnh toàn thân hoặc tâm thần nặng.
• Nhiễm độc với glycosid tim.
• Bị dị ứng với chất cản quang.

Kỹ thuật hoạt động

Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân phải nhập viện để được kiểm tra tim mạch toàn diện, bao gồm cả các phương pháp vật lý và dụng cụ xét nghiệm. Chụp động mạch vành là bắt buộc. Chỉ cô ấy mới có thể cho thấy rõ ràng nội địa hóa, mức độ và bản chất của chứng hẹp.

Trước khi mổ không được ăn uống, những thuốc bệnh nhân đã uống trước đó (có lẽ không hết) đều bị hủy bỏ.

1. Gây tê cục bộ vùng da bị thủng.
2. Chọc động mạch đùi (thường gặp nhất) và thông tim.
3. Thúc đẩy ống thông đến vị trí hẹp và bóng giãn (mở rộng) của động mạch vành.
4. Đặt stent vào vùng bị giãn.
5. Chụp mạch vành nhiều lần để đánh giá kết quả cuộc mổ.
6. Rút ống thông, băng ép vào vị trí thủng của mạch.

Sau khi kết thúc đặt stent, bệnh nhân phải ở lại bệnh viện một thời gian dưới sự giám sát y tế 24/24 giờ. Vào ngày đầu tiên, nghỉ ngơi trên giường được quy định. Chân mà băng nằm phải được giữ ở tư thế nằm ngang (không cong) trong 12-24 giờ. Ngày thứ hai, bệnh nhân có thể đứng dậy, đi lại, làm việc bình thường, không cần gắng sức. Vào ngày thứ 3-5, nếu mọi thứ đã ổn, bệnh nhân được xuất viện theo các khuyến cáo.

Lợi ích của việc đặt stent trước khi phẫu thuật (ghép mạch vành):

• Nguy cơ biến chứng tối thiểu (dưới 1% ở các trung tâm y tế lớn).
• Giảm thời gian hoạt động.
• Mức độ rẻ tương đối của thủ tục.
• Thực hiện dưới gây tê cục bộ.
• Không cần bắc cầu tim phổi và đau tim.
• Khả năng sử dụng trong các tình huống khẩn cấp và do đó, nhanh chóng khôi phục lưu lượng máu.
• Khả năng sử dụng ở những bệnh nhân nặng, những người không có khả năng chịu đựng một ca phẫu thuật phức tạp.
• Phục hồi nhanh chóng bệnh nhân đã phẫu thuật.
• Không có vết mổ hoặc sẹo sau phẫu thuật.

Bất chấp những ưu điểm được mô tả ở trên, đặt stent không nên được coi là phương thuốc chữa bách bệnh cho bệnh mạch vành. Không, không phải đâu. Giống như bất kỳ can thiệp xâm lấn nào, phương pháp này có chỉ định rõ ràng, chống chỉ định, nhược điểm và có thể dẫn đến các biến chứng khác nhau (chảy máu, rò động mạch, tái phát, phản ứng dị ứng, v.v.).

Phương pháp nong mạch và đặt stent được ưu tiên sử dụng cho các đường dẫn máu đơn lẻ của động mạch tim. Với tình trạng hẹp thân của động mạch vành trái, tổn thương đa ống, cũng như bệnh đái tháo đường đồng thời, nên ghép cầu nối động mạch vành để có kết quả lâu dài tốt hơn.

Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu từ lâu đã chứng minh được lợi ích của nó trong việc phòng ngừa các biến chứng huyết khối và tắc mạch. Hàng nghìn bệnh nhân tim mạch trên khắp thế giới dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu đường uống trong nhiều tháng hoặc thậm chí nhiều năm, tùy thuộc vào chiến lược nào được ưu tiên trong một tình huống lâm sàng cụ thể.

Tuy nhiên, bác sĩ thường phải giải một bài toán khó - nếu bệnh nhân được chỉ định như nhau cho cả thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc uống chống đông máu thì sao? Có thể thêm warfarin vào phác đồ nếu bệnh nhân đã dùng aspirin, clopidogrel, hoặc kết hợp không? Liệu pháp điều trị chống huyết khối toàn diện như vậy có cung cấp thêm sự bảo vệ hay nó sẽ là phi lý hoặc thậm chí nguy hiểm do tăng nguy cơ chảy máu?

Các cá nhân có bệnh lý tim mạch kết hợp phổ biến hơn bất kỳ bệnh đơn lẻ nào. Đồng thời, bệnh nhân có thể có chỉ định nghiêm ngặt đối với cả việc sử dụng thuốc chống đông máu lâu dài và điều trị kháng tiểu cầu lâu dài, nếu không phải là vĩnh viễn (thường ở dạng phối hợp hai loại thuốc khác nhau). Đôi khi những tình huống lâm sàng phức tạp như vậy được đề cập trong các hướng dẫn thực hành hiện tại, nhưng thường thì bạn phải tự quyết định, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của việc kết hợp kháng tiểu cầu khá tích cực như vậy cho một bệnh nhân nhất định. Cơ sở bằng chứng hiện có về vấn đề này chứa đầy mâu thuẫn và "điểm mù": nhiều nghiên cứu chỉ ra sự gia tăng đáng kể nguy cơ biến chứng xuất huyết với sự gia tăng nhẹ hiệu quả hoặc không có lợi ích của sự kết hợp này, nhưng cũng có nhiều dữ liệu lạc quan hơn .

Sự phù hợp của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kết hợp (thuốc chống kết tập tiểu cầu + thuốc chống đông máu)

Việc sử dụng phối hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu khá phổ biến, được nhiều đối tượng bệnh nhân có nhu cầu. Hơn nữa, hàng năm, nhu cầu về một chiến lược chống kết tập tiểu cầu tích cực như vậy để quản lý bệnh nhân tim ngày càng tăng. Theo S.G. Johnson và cộng sự. (2007), khoảng 4 trong số 10 bệnh nhân Mỹ dùng warfarin cũng đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu (trong hầu hết các trường hợp, đây là axit acetylsalicylic (ASA), clopidogrel, dipyridamole, hoặc kết hợp ASA với clopidogrel hoặc dipyridamole). Đặc biệt thường, sự kết hợp của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và warfarin xảy ra ở bệnh nhân suy tim, bệnh mạch vành tim (CHD), cũng như ở những người đã bị đột quỵ hoặc các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA).

Phân tích tổng hợp lớn nhất của tổ chức Antithrombotic Trialists ’Collaboration, kết hợp kết quả của 145 nghiên cứu lâm sàng, cho thấy việc sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao làm giảm 25% nguy cơ biến chứng tim mạch. Những lợi ích đặc biệt đáng kể của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu được quan sát thấy ở những bệnh nhân đã trải qua hội chứng mạch vành cấp tính (ACS), cũng như ở những người đã trải qua can thiệp vào động mạch vành, chủ yếu bằng việc đặt một stent.

Ngoài ra, cho đến nay, người ta đã chứng minh rằng đối với nhiều nhóm bệnh nhân tim mạch có nguy cơ cao, liệu pháp kháng tiểu cầu dài hạn được ưu tiên sử dụng dưới dạng phối hợp hai loại thuốc với cơ chế tác dụng khác nhau. Cho đến nay, cơ sở bằng chứng cho sự kết hợp giữa ASA và clopidogrel là thuyết phục nhất - một số thử nghiệm ngẫu nhiên lớn đã chỉ ra rằng việc sử dụng kết hợp như vậy có hiệu quả hơn so với đơn trị liệu với ASA, clopidogrel hoặc bất kỳ thuốc chống kết tập tiểu cầu nào khác, làm giảm nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ với độ an toàn tương đương (CURE, CREDO, CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, COMMIT / CCS-2). Lợi ích của liệu pháp kháng tiểu cầu kép đặc biệt rõ rệt ở bệnh nhân ACS, cũng như ở bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da (PCI) có đặt stent mạch vành; và không có nó), đặc biệt là trong trường hợp PCI.

Cùng với điều này, nhiều bệnh nhân cũng có thể cần điều trị chống đông máu đường uống ngắn hạn hoặc dài hạn: điều này áp dụng chủ yếu cho bệnh nhân rung nhĩ, bệnh nhân bị bệnh van tim, van tim giả cơ học, huyết khối tĩnh mạch thất trái, cũng như sau bệnh nhân nhồi máu có nguy cơ cao hình thành huyết khối trong tim. Việc sử dụng warfarin ở những bệnh nhân này làm giảm đáng kể và đáng kể nguy cơ đột quỵ tim mạch. Ngoài ra, thuốc chống đông máu được chỉ định trong trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và các biểu hiện khác của huyết khối tĩnh mạch - trong khi dùng warfarin ở những bệnh nhân này, nguy cơ thuyên tắc phổi (PE) giảm đáng kể.

Do đó, đối với nhiều bệnh nhân tim mạch, trong thời gian dài hoặc ít hơn, việc kết hợp điều trị chống kết tập tiểu cầu với thuốc chống đông máu đường uống trở nên cần thiết. Vấn đề về sự kết hợp như vậy đã trở nên đặc biệt liên quan sau khi cập nhật gần đây các hướng dẫn thực tế về điều trị ACS. Theo các hướng dẫn này, lợi ích đáng kể của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu lâu dài sau phẫu thuật đặt stent mạch vành đã được chứng minh, và thời gian khuyến cáo kết hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu (ASA và clopidogrel) đã tăng lên một năm ở phần lớn bệnh nhân đặt stent mạch vành. . Nếu cần thiết phải kê đơn warfarin dựa trên nền tảng của liệu pháp kháng tiểu cầu kép như vậy, nhiều nghi ngờ và câu hỏi nảy sinh.

Theo cập nhật mới nhất về hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (2008), trong trường hợp có nguy cơ cao xảy ra biến cố huyết khối tắc mạch, bệnh nhân nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên có thể dùng thuốc chống đông đường uống kết hợp với ASA liều thấp. (IIa, B), clopidogrel (IIb, C) hoặc liệu pháp kháng tiểu cầu kép (ASA + clopidogrel) (IIb, C). Sự kết hợp giữa warfarin và ASA được chỉ định cho những trường hợp có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao; phối hợp warfarin và liệu pháp kháng tiểu cầu kép - sau khi đặt stent, nếu có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống; phối hợp warfarin và clopidogrel - sau khi đặt stent, nếu có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống, và cũng có nguy cơ chảy máu cao. Tuy nhiên, những lợi ích và rủi ro chính của việc điều trị như vậy là gì?

Vấn đề biến chứng xuất huyết của liệu pháp kháng tiểu cầu là một trong những vấn đề đông máu nghiêm trọng nhất của y học hiện đại. Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều báo cáo cho rằng xuất huyết do kháng tiểu cầu là một trong những tác dụng phụ phổ biến nhất của điều trị bằng thuốc. Nhiều biến chứng xuất huyết này rất nghiêm trọng, dẫn đến rối loạn tuần hoàn não cấp tính, xuất huyết tiêu hóa nguy hiểm và dẫn đến tử vong. Do đó, điều tự nhiên là sự tích cực ngày càng tăng của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, đặc biệt là trong tình huống kết hợp nhiều thuốc chống huyết khối khác nhau, trở thành một trở ngại.

Tuy nhiên, có lý do để tin rằng sau khi lựa chọn cẩn thận bệnh nhân để điều trị kết hợp chống kết tập tiểu cầu, việc sử dụng kết hợp với lợi ích tối đa về chỉ số hiệu quả-an toàn kết hợp và trong điều kiện kiểm soát chặt chẽ tình trạng cầm máu, các lợi ích điều trị như vậy sẽ vượt trội hơn đáng kể những rủi ro có thể xảy ra.

Cơ sở bằng chứng

ASA + warfarin

Một trong những nghiên cứu lớn đầu tiên về sự kết hợp giữa ASA và warfarin là một phân tích tổng hợp của P. Loewen và cộng sự. (1998), người đã tổng hợp dữ liệu từ 16 nghiên cứu so sánh sự kết hợp này với warfarin đơn trị liệu. Phân tích tổng hợp này cho thấy rằng việc sử dụng warfarin lâu dài dựa trên nền tảng của liệu pháp ASA liên tục là hoàn toàn hợp lý ở những bệnh nhân có van tim giả cơ học có nguy cơ cao bị biến chứng huyết khối tắc mạch. Ngoài ra, một chiến lược như vậy, theo P. Loewen và cộng sự, cũng có thể được sử dụng để phòng ngừa ban đầu huyết khối tắc mạch ở những người có nguy cơ phát triển bệnh mạch vành cao, mặc dù trong trường hợp này, lợi ích mong đợi là rất nhỏ. Tuy nhiên, các tác giả đã không thể xác nhận tính khả thi của việc sử dụng kết hợp ASA và warfarin ở những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, rung nhĩ, người bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành - trong những tình huống này, nguy cơ biến chứng xuất huyết tăng cao có thể không được bù đắp bởi những lợi ích của sự kết hợp như vậy liên quan đến việc phòng ngừa huyết khối tắc mạch.

Một số nghiên cứu tiếp theo cũng đã chứng minh rằng việc kết hợp điều trị chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu trong thời gian dài có thể làm tăng đáng kể nguy cơ biến chứng xuất huyết.

Trong một phân tích tổng hợp của R.J. Larson, E.S. Fisher (2004), người bao gồm 9 nghiên cứu lớn so sánh liệu pháp warfarin với sự kết hợp của warfarin và ASA, cho thấy lợi ích rõ ràng của việc kết hợp hai thuốc chống kết tập tiểu cầu so với chỉ dùng warfarin (giảm thêm nguy cơ biến cố huyết khối và tử vong chung) ở bệnh nhân cơ học. van tim. Đối với các loại bệnh nhân khác được đưa vào phân tích gộp này (đã bị nhồi máu cơ tim hoặc bị rung nhĩ), những lợi ích như vậy không thể được xác nhận - dữ liệu thu được mâu thuẫn và sự khác biệt giữa các nhóm thường không thể đạt được ý nghĩa thống kê.

Theo phân tích kinh tế dược của S.G. Johnson và cộng sự. (2008), rủi ro liên quan đến việc thêm warfarin vào thuốc chống kết tập tiểu cầu (ASA, clopidogrel, và / hoặc dipyridamole) lớn hơn lợi ích. Tuy nhiên, nghiên cứu này là hồi cứu, trong thời gian ngắn (6 tháng), và kiểm tra toàn bộ dân số bệnh nhân dùng kết hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu, bất kể bệnh lý cơ bản và các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ lợi ích / nguy cơ.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên WARIS II (M. Hurlen và cộng sự, 2002), bao gồm 3630 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, sự kết hợp của ASA với warfarin, so với đơn trị liệu ASA, đã làm giảm tần suất các biến cố tim mạch chính ( đau tim lặp đi lặp lại không tử vong, đột quỵ huyết khối tắc mạch, tử vong) - 15 so với 20% (p = 0,001). Tuy nhiên, nguy cơ biến chứng xuất huyết cũng tăng lên ở nhóm phối hợp (0,62 so với 0,17% đối với các trường hợp xuất huyết nặng không tử vong, p<0,001).

Trong cùng năm 2002, hai nghiên cứu khác đã được hoàn thành so sánh các chiến lược khác nhau của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân ACS, ASPECT-2 (R.F. van Es và cộng sự, 2002) và APRICOT-2 (M.A. Brouwer và cộng sự, 2002). Cả hai nghiên cứu đều cho thấy rằng việc sử dụng kết hợp ASA với thuốc chống đông máu đường uống sau ACS làm giảm đáng kể nguy cơ mắc các biến cố thiếu máu cục bộ nghiêm trọng và tử vong so với chỉ dùng ASA. Đồng thời, nguy cơ biến chứng xuất huyết tăng nhẹ và chủ yếu do xuất huyết nhỏ, không nguy hiểm. Trong nghiên cứu APRICOT-2, lợi ích của sự kết hợp được thể hiện là giảm nguy cơ tái loại (15 so với 28% đối với TIMI ≤2, p<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.

Điều thú vị là kết quả của một phân tích tổng hợp của F. Dentali et al. (2007), người đã kết hợp các kết quả của mười thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh sự kết hợp của ASA và warfarin với warfarin đơn thuần. Kết quả cho thấy nguy cơ biến cố huyết khối tắc mạch thấp hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kết hợp so với nhóm đơn trị liệu warfarin, nhưng những lợi ích này chỉ giới hạn ở nhóm bệnh nhân có van tim giả cơ học. Đối với các nhóm bệnh nhân khác (rung nhĩ hoặc bệnh mạch vành), không có sự khác biệt về nguy cơ biến chứng huyết khối tắc mạch và tỷ lệ tử vong. Đồng thời, nguy cơ biến chứng xuất huyết nghiêm trọng ở nhóm điều trị kết hợp cao hơn so với nhóm chỉ dùng warfarin. Lợi ích của việc sử dụng kết hợp ASA và warfarin thay vì chỉ dùng warfarin ở bệnh nhân thay van tim trước đây đã được chỉ ra trong một phân tích tổng hợp khác - J.C. Capelleri và cộng sự. (1995). Theo các tác giả này, sự kết hợp này làm giảm nguy cơ biến chứng huyết khối tắc mạch xuống 67% và tỷ lệ tử vong nói chung là 40%, mặc dù sự gia tăng nguy cơ biến cố xuất huyết cũng được ghi nhận.

Dựa trên dữ liệu từ những nghiên cứu này và các nghiên cứu và phân tích tổng hợp khác, người ta kết luận rằng sự kết hợp giữa ASA và warfarin thích hợp hơn ở những bệnh nhân có van tim giả cơ học.

Trong một phân tích tổng hợp lớn, F. Andreotti et al. (2006), bao gồm kết quả theo dõi 5 năm trên 10.000 bệnh nhân ACS, sự kết hợp giữa ASA và thuốc chống đông máu đường uống (INR 2-3) đã góp phần ngăn ngừa 3 biến cố tim mạch nghiêm trọng trên 100 bệnh nhân, nhưng đồng thời gây ra 1 biến chứng xuất huyết nghiêm trọng trên 100 bệnh nhân (so với đơn trị liệu ASA). Về vấn đề này, các chuyên gia của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu kết luận rằng sự kết hợp giữa ASA và một thuốc chống đông đường uống có thể là một chiến lược hợp lý ở những bệnh nhân đã bị nhồi máu cấp ST, trong trường hợp có nguy cơ cao xảy ra biến cố huyết khối tắc mạch.

ASA + clopidogrel + warfarin

Thật không may, cho đến nay, có rất ít bằng chứng so sánh lợi ích và nguy cơ của liệu pháp kháng tiểu cầu bộ ba với các chiến lược khác (đơn trị liệu ASA, clopidogrel hoặc warfarin, liệu pháp kháng tiểu cầu kép, kết hợp một loại thuốc chống kết tập tiểu cầu và warfarin, v.v.). Theo A.J. Hermosillo và S.A. Spinler (2008), người đã thực hiện đánh giá có hệ thống cơ sở bằng chứng sẵn có về vấn đề này (từ năm 1966 đến tháng 3 năm 2008), chỉ có 12 nghiên cứu như vậy được công bố trong cơ sở dữ liệu của Medline và chỉ một trong số đó là ngẫu nhiên (đồng thời thời gian mở). Trong số 12 nghiên cứu này, 4 nghiên cứu cho thấy lợi ích của liệu pháp kháng tiểu cầu ba lần mà không làm tăng nguy cơ biến chứng xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng, nhưng 8 nghiên cứu còn lại cho thấy nguy cơ xuất huyết tăng 3-6 lần. Trong 6 trong số 12 nghiên cứu này, hiệu quả của việc điều trị đối với các biến cố thiếu máu cục bộ đã không được phân tích (chỉ nghiên cứu về tính an toàn).

Ví dụ, trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu lớn của Y. Konstantino et al. (2006) việc sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu bộ ba (ASA + thienopyridine + warfarin) ở những bệnh nhân ACS có nguy cơ cao không làm tăng tỷ lệ tử vong (không đến ngày thứ 30 sau ACS, cũng như sáu tháng sau) so với liệu pháp kháng tiểu cầu kép ( aspirin + thienopyridine), mặc dù tăng gấp 4 lần nguy cơ biến chứng xuất huyết ở nhóm phối hợp ba thuốc. Ngoài ra, trong nhóm điều trị kép, có xu hướng tăng nhu cầu tái thông mạch trong 30 ngày đầu sau ACS. Dựa trên kết quả nghiên cứu, các tác giả kết luận rằng liệu pháp kháng tiểu cầu bộ ba, nếu chỉ định cả thuốc chống kết tập tiểu cầu và một thuốc chống đông máu, có thể phù hợp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, do không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong.

Kết luận tương tự cũng được đưa ra bởi kết quả nghiên cứu của A. Porter và cộng sự. (2006) cho bệnh nhân đang điều trị PCI. Thật không may, không có nhóm chứng trong nghiên cứu này, nhưng dữ liệu hiện có cho thấy lợi ích của liệu pháp kháng tiểu cầu bộ ba ở những bệnh nhân này không đi kèm với sự gia tăng đáng kể nguy cơ biến chứng xuất huyết.

Trong một nghiên cứu của M.C. Nguyen et al. (2007) việc bổ sung warfarin vào thuốc chống kết tập tiểu cầu (ASA, clopidogrel, hoặc kết hợp của chúng) ở bệnh nhân ACS trải qua PCI không dẫn đến sự gia tăng rõ rệt các biến chứng xuất huyết trong 6 tháng theo dõi và ở bệnh nhân rung nhĩ, liệu pháp kháng tiểu cầu ba lần cung cấp thêm lợi ích trong việc phòng ngừa đột quỵ. Cùng một nhóm tác giả trong một nghiên cứu dựa trên phân tích hậu kỳ dữ liệu từ nghiên cứu EXTRACT-TIMI 25 trong cùng năm cho thấy liệu pháp kháng tiểu cầu bộ ba có thể khá an toàn ở những bệnh nhân trải qua ACS đoạn ST chênh lên, kể cả sau PCI.

Cuối cùng, trong một nghiên cứu gần đây của J. Ruiz-Nodar et al. (2008) đã chứng minh rằng liệu pháp kháng tiểu cầu ba lần thích hợp hơn ở bệnh nhân rung nhĩ cần PCI, với điều kiện nguy cơ biến chứng xuất huyết ban đầu thấp. Kết quả thu được chỉ ra rằng việc bổ sung warfarin vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép (ASA + clopidogrel) ở những bệnh nhân này làm giảm đáng kể cả tần suất của điểm kết hợp (tử vong, đau tim, cần tái thông mạch máu) và tử vong chung, trong khi nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng. các biến chứng ở những bệnh nhân dùng phối hợp ba thuốc này không tăng đáng kể. Đây là nghiên cứu lớn nhất cho đến nay điều tra tác dụng của liệu pháp kháng tiểu cầu bộ ba đối với cả biến cố huyết khối tắc mạch và biến chứng xuất huyết.

Tuy nhiên, trong hầu hết các nghiên cứu, việc bổ sung warfarin vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép (ASA + thienopyridine) có liên quan đến việc tăng đáng kể nguy cơ biến chứng xuất huyết - 3-6 lần. Theo các nghiên cứu khác nhau, ưu điểm của sự kết hợp chống kết tập tiểu cầu tích cực như vậy so với liệu pháp kháng tiểu cầu kép theo các nghiên cứu khác nhau là trái ngược nhau - chúng không có hoặc không đáng kể đến mức có thể bỏ qua nguy cơ xuất huyết gia tăng.

Do đó, trong một nghiên cứu dân số của K. Buresly et al. (2005) đã phân tích dữ liệu của hơn 20 nghìn bệnh nhân cao tuổi bị nhồi máu cơ tim. Đồng thời, các tác giả đã so sánh nguy cơ phát triển các biến chứng xuất huyết ở những người dùng ASA, warfarin, ASA + thienopyridine, ASA + warfarin, hoặc ASA + thienopyridine + warfarin. Nó chỉ ra rằng nguy cơ xuất huyết trong khi điều trị kết hợp tăng lên một chút, nhưng nhìn chung vẫn ở mức thấp. Nếu ở nhóm đơn trị liệu ASA, nguy cơ biến chứng xuất huyết phải nhập viện là 0,03 trường hợp mỗi bệnh nhân / năm, thì ở nhóm kết hợp ASA và thienopyridine là 0,07, ở nhóm kết hợp ASA và warfarin là 0,08, ở nhóm kháng tiểu cầu ba lần. liệu pháp - 0,09 (1 trong số 141 bệnh nhân).

Trong một nghiên cứu của Z. Khurram et al. (2006) việc bổ sung warfarin vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép với ASA và clopidogrel làm tăng nguy cơ biến chứng xuất huyết gấp 5 lần ở bệnh nhân đang điều trị PCI. Trong một nghiên cứu nhỏ khác, D. DeEugenio et al. (2007) trên cùng một nhóm bệnh nhân, đã khẳng định rằng việc bổ sung warfarin vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự phát triển của các biến chứng xuất huyết nghiêm trọng, liên quan đến việc các tác giả bày tỏ quan điểm rằng chiến lược kháng tiểu cầu ba lần. Điều trị ở những bệnh nhân có nguy cơ biến cố huyết khối tắc mạch thấp, rất có thể không hữu ích. Trong một nghiên cứu của P.P. Karjalainen và cộng sự. (2007) đã phân tích sự khác biệt giữa các chiến lược điều trị kháng tiểu cầu dài hạn khác nhau ở bệnh nhân đang điều trị đơn trị liệu PCI - ASA, clopidogrel hoặc warfarin, kết hợp ASA + clopidogrel, ASA + warfarin, clopidogrel + warfarin, ASA + clopidogrel + warfarin. Hóa ra việc bổ sung warfarin không ảnh hưởng đến tiêu chí chính (tử vong + nhồi máu + cần tái thông mạch + huyết khối trong stent trước khi xuất viện), nhưng có liên quan đến tăng nguy cơ biến cố huyết khối tắc mạch sau một năm dùng thuốc sự kết hợp so với phác đồ điều trị không có warfarin. Đồng thời, nguy cơ xảy ra các biến chứng xuất huyết nghiêm trọng trong quá trình sử dụng phối hợp warfarin tăng gấp 3 lần. Các tác giả kết luận rằng tiên lượng lâu dài ở hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng phối hợp kháng tiểu cầu chứa warfarin sau PCI là không thuận lợi, bất kể bản chất của sự kết hợp.

Nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên duy nhất so sánh chiến lược kháng tiểu cầu kép và ba là WAVE (S. Anand et al., 2007). Đối với bệnh nhân xơ vữa tắc nghẽn động mạch chi dưới trải qua ACS hoặc PCI, các tác giả cũng không tìm thấy lợi ích nào từ việc bổ sung warfarin vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép về tác dụng đối với các biến cố huyết khối tắc mạch lớn (đau tim, đột quỵ, tử vong do tim mạch) , thiếu máu cục bộ nghiêm trọng của động mạch vành hoặc ngoại vi cần can thiệp ngay lập tức). Cùng với đó, liệu pháp kháng tiểu cầu bộ ba làm tăng đáng kể nguy cơ biến chứng xuất huyết so với liệu pháp kháng tiểu cầu kép.

Do đó, hiện có rất ít bằng chứng về khả năng sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu bộ ba, chúng được thu thập trong các nghiên cứu không đồng nhất, mỗi nghiên cứu đều có một số hạn chế, do đó rất mâu thuẫn và không đưa ra câu trả lời rõ ràng cho câu hỏi về khả năng tư vấn của việc kết hợp liệu pháp kháng tiểu cầu kép và warfarin. Dựa trên những dữ liệu này, vẫn chưa thể xác định các chỉ định được chấp nhận nhất cho liệu pháp chống kết tập tiểu cầu tích cực như vậy, tuy nhiên, có lý do để tin rằng, sau các thử nghiệm ngẫu nhiên thích hợp, nó có thể được công nhận là đủ hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân ở mức cao. nguy cơ biến chứng huyết khối tắc mạch, ví dụ, đối với những người bị rung nhĩ, loạn nhịp tim và ACS, đặc biệt ở những người đang trải qua PCI. Tuy nhiên, có vẻ như đối với phần lớn bệnh nhân ACS, việc sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép vẫn là hợp lý nhất - cùng với việc tăng hiệu quả phòng ngừa các biến cố thiếu máu cục bộ, chiến lược này ở những bệnh nhân có nguy cơ cao không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ mắc bệnh. của các biến chứng xuất huyết nghiêm trọng, trái ngược với các phối hợp chứa warfarin.

Hiện nay, có những khuyến cáo thực tế rõ ràng về việc sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép. Theo cập nhật mới nhất của hướng dẫn Châu Âu và Hoa Kỳ về quản lý bệnh nhân ACS có và không có đoạn ST chênh lên, phối hợp ASA và clopidogrel là phổ biến nhất trong thực hành quản lý bệnh nhân tim mạch, được chỉ định như trong điều trị bảo tồn. của ACS (có hoặc không có tiêu huyết khối), cũng như trong trường hợp PCI. Tùy theo tình trạng lâm sàng, có thể dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép từ 2 tuần (có nguy cơ biến chứng xuất huyết cao) đến 1 năm; khoảng thời gian dài hơn, cơ sở bằng chứng vẫn chưa đưa ra câu trả lời rõ ràng. Việc sử dụng kết hợp như vậy không được chỉ định ở những bệnh nhân đã bị đột quỵ hoặc TIA - trong tình huống này, đơn trị liệu với ASA hoặc clopidogrel hoặc kết hợp ASA và dipyridamole giải phóng biến đổi được ưu tiên hơn.

Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu tích cực hơn (thuốc chống kết tập tiểu cầu + thuốc chống đông máu đường uống) có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối và các biến cố huyết khối tắc mạch. Trước hết, điều này áp dụng cho những người bị bệnh động mạch vành, những người đã trải qua van tim giả hoặc đặt stent động mạch vành, cũng như những người đã bị đột quỵ hoặc TIA.

Các chuyên gia kết luận rằng việc sử dụng thận trọng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu (warfarin với ASA, clopidogrel, hoặc kết hợp cả hai) có thể được khuyến cáo trong các trường hợp có nguy cơ cao huyết khối tắc mạch và chỉ định cho cả thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu đường uống (ví dụ, trong rung nhĩ và / hoặc sự hiện diện của huyết khối trong các khoang của tim trái ở những bệnh nhân đã trải qua ACS hoặc PCI; ở những bệnh nhân có van tim giả cơ học, đặc biệt là tăng nguy cơ huyết khối tắc mạch, v.v.). Nhưng đồng thời, nó nhất thiết phải được chỉ định rằng liệu pháp đó có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến chứng xuất huyết. Bác sĩ phải cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích và nguy cơ của việc điều trị đó trước khi quyết định. Ở những bệnh nhân này, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế nên được duy trì rõ ràng ở mức 2,0-2,5 (chủ yếu), 2,0-3,0 hoặc 2,5-3,5, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng, và liều lượng thuốc được sử dụng nên ở mức tối thiểu. Các khuyến nghị tương tự được đưa ra trong hướng dẫn ACC / AHA về quản lý bệnh nhân ACS có ST chênh lên (2007) và không ST chênh lên (2007), hướng dẫn ACC / AHA / SCAI cho PCI (2007), hướng dẫn ESC quản lý bệnh nhân ACS không có đoạn ST chênh lên (2007) và các tài liệu tư vấn khác có tầm quan trọng quốc tế. Cần tuân thủ các biện pháp phòng ngừa đặc biệt liên quan đến bệnh nhân cao tuổi và những người có các yếu tố nguy cơ bị biến chứng xuất huyết.

Đặc biệt, hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về quản lý bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (2008) lưu ý rằng do thiếu bằng chứng thu được trong các thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu, ngày nay không thể đưa ra khuyến cáo rõ ràng về chỉ định. đối với việc sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu bộ ba, nhưng cần cân nhắc ở những bệnh nhân đã trải qua đặt stent động mạch vành cho NMCT cấp có ST chênh lên và đồng thời có chỉ định kháng đông đường uống (ví dụ rung nhĩ). Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị biến chứng xuất huyết, chỉ nên sử dụng thuốc chống đông máu đường uống với một đợt điều trị chống kết tập tiểu cầu ngắn với riêng clopidogrel.

Ngoài ra, nhiều chuyên gia lưu ý rằng mức độ biến chứng xuất huyết khi dùng warfarin (kết hợp với thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc không dùng thuốc) phần lớn phụ thuộc vào hiệu quả của hệ thống giám sát đối với những bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu này trong một thời gian dài, và là tối thiểu với một thành lập dịch vụ phòng khám chống đông máu với sự theo dõi cẩn thận về tình trạng cầm máu. Do đó, các nghiên cứu trong tương lai về vấn đề này cũng nên tính đến cường độ theo dõi và mức độ nghiêm trọng của việc kiểm soát cầm máu ở những bệnh nhân dùng warfarin ngoài các thuốc chống kết tập tiểu cầu.

Văn chương:

1. Hermosillo A.J., Spinler S.A. Aspirin, Clopidogrel và Warfarin: Sự kết hợp này là thích hợp và hiệu quả hay không thích hợp và quá nguy hiểm? Ann Pharmacother 2008; 42 (6): 790-805.

2. Johnson S.G. Những điều đã biết và những điều chưa biết: Rủi ro liên quan đến liệu pháp chống huyết khối phối hợp. Thromb Res 2008; 29.

3. Johnson S.G., Witt D.M., Eddy T.R., Delate T. Warfarin và việc sử dụng kết hợp kháng tiểu cầu ở những bệnh nhân được bảo hiểm thương mại đăng ký dịch vụ quản lý chống đông máu. Ngực 2007; 131 (5): 1500-7.

4. Johnson S.G., Rogers K., Delate T., Witt D.M. Kết quả liên quan với liệu pháp chống kết hợp chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu. Ngực 2008; 133 (4): 948-954.

5. Buresly K., Eisenberg M.J., Zhang X., Pilote L. Biến chứng chảy máu liên quan đến phối hợp aspirin, dẫn xuất thienopyridine, và warfarin ở bệnh nhân cao tuổi sau nhồi máu cơ tim cấp. Arch Intern Med 2005; mười một; 165 (7): 784-9.

6. Jennings L.K., Saonedo J.F. Thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu: sự khác biệt chính về cơ chế tác dụng, ứng dụng lâm sàng và lợi ích điều trị ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên. Curr Opin Cardiol 2008; 23 (4): 302-8.

7. Arjomand H., Cohen M., Ezekowitz M.D. Điều trị kết hợp chống huyết khối với thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu cho bệnh nhân bị bệnh tim do xơ vữa động mạch. J Invasive Cardiol năm 2004; 16 (5): 271-8.

8. Larson R.J., Fisher E.S. Có nên tiếp tục dùng Aspirin ở những bệnh nhân đã bắt đầu dùng Warfarin? Đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp. J Gen Intern Med 2004; 19 (8): 879-886.

9. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. và cộng sự. Xử trí nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân có đoạn ST chênh lên dai dẳng: Nhóm đặc trách về quản lý nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu. Eur Heart J năm 2008; 29: 2909-2945.

Tạp chí y học khoa học và thực tiễn.

Có gì mới trong Nguyên tắc DAT Châu Âu 2017? Thay đổi hướng dẫn Cho đến năm 2017 Điều trị trước bằng thuốc ức chế P 2 Y 12 cho PCI tự chọn Sử dụng miễn phí PPI để giảm nguy cơ chảy máu GI Phẫu thuật chọn lọc yêu cầu ngừng thuốc ức chế P 2 Y 12 sau 1 tháng Ngừng tạm thời liệu pháp ticagrelor 3 ngày trước khi phẫu thuật chọn lọc Mới 2017 hướng dẫn Sự phát triển của chảy máu cần sự can thiệp của bác sĩ trong thời gian DAPT cần phải xem xét lại loại và thời gian DAPT Quyết định về thời gian DAPT không phải là quyết định cuối cùng và cần được xem xét lại theo thời gian khi phác đồ DAPT ban đầu được thực hiện Ngừng P 2 Y 12 thuốc ức chế sau 6 tháng ở bệnh nhân ACS và PCI và điểm PRECISE-DAPT> 25 Liệu pháp hai thành phần thay thế cho liệu pháp ba thành phần khi nguy cơ xuất huyết vượt quá nguy cơ thiếu máu cục bộ DAPT trong 6 tháng ở bệnh nhân CAD ổn định được điều trị bằng thuốc- bóng phủ ở những bệnh nhân P Cân nhắc ngừng điều trị chống kết tập tiểu cầu sau 12 tháng nếu điều trị OAC. ST Đánh giá thường quy chức năng tiểu cầu để điều chỉnh liệu pháp Sử dụng ticagrelor 60 mg x 2 lần / ngày được ưu tiên hơn các chất ức chế P 2 Y 12 khác khi tiếp tục DAPT> 12 tháng sau MI Các khái niệm mới / sửa đổi Stent kim loại và thời gian DAPT Chuyển đổi giữa các chất ức chế P 2 Y 12 Thang đo nguy cơ theo thời gian DAPT - Điểm DAPT CHÍNH XÁC - Điểm DAPT Hồ sơ bệnh nhân đặc biệt - Định nghĩa PCI khó về mặt kỹ thuật - Hồ sơ không thuận lợi đối với liệu pháp OAC và ATT - Yếu tố giới tính cụ thể và quần thể bệnh nhân đặc biệt Thời gian DAPT ở bệnh nhân không đặt stent - Chiến lược quản lý thận trọng - CABG hoặc phẫu thuật tim Điều trị chống đông máu và DAPT - Tình trạng cấp tính và mãn tính - Kê đơn phác đồ III IIb I IIa PPI - thuốc ức chế bơm proton, OAC - thuốc chống đông đường uống Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự cộng tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.2

Sử dụng thang đo nguy cơ làm cơ sở để quyết định thời gian điều trị chống kết tập tiểu cầu Khuyến nghị Có thể cân nhắc việc sử dụng thang đo nguy cơ được thiết kế để đánh giá lợi ích và rủi ro của các lựa chọn khác nhau trong suốt thời gian của DAPT Mức chứng cứ IIb A Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự cộng tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Lựa chọn chất ức chế P 2 Y 12 và thời điểm điều trị Khuyến cáo Ở bệnh nhân ACS, trong trường hợp không có chống chỉ định, nên sử dụng ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg x 2 lần) cùng với aspirin, bất kể ban đầu Chiến lược điều trị, bao gồm cả những bệnh nhân được điều trị bằng clopidogrel (nên ngưng nếu bắt đầu dùng ticagrelor) Ở những bệnh nhân bị ACS và PCI theo kế hoạch, việc sử dụng prasugrel (liều nạp 60 mg, liều hàng ngày 10 mg) cùng với aspirin được khuyến cáo ở những bệnh nhân trước đó chưa nhận được liệu pháp ức chế P 2 Y 12, với AKSbp. ST hoặc IMP. ST, ban đầu được quản lý bảo tồn, nhưng sau đó có chỉ định PCI, hoặc bệnh nhân nhiễm trùng tiểu. ST cần chụp động mạch vành ngay lập tức, trừ khi có nguy cơ cao chảy máu đe dọa tính mạng hoặc các chống chỉ định khác Loại Mức độ chứng cứ I B I B Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự cộng tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Lựa chọn chất ức chế P 2 Y 12 và thời điểm bắt đầu điều trị (tiếp theo) Khuyến cáo Nên bắt đầu sớm liệu pháp ức chế P 2 Y 12 ở những bệnh nhân đã biết về giải phẫu mạch vành, đã quyết định phẫu thuật PCI và những bệnh nhân bị nhiễm trùng tiểu. ST Ở bệnh nhân ACSBP. Xử trí ST và xâm lấn, ticagrelor (liều tải 180 mg, sau đó 90 mg, mỗi lần uống 90 mg) hoặc clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều hàng ngày 75 mg) nếu không thể dùng ticagrelor, nên xem xét ngay sau khi chẩn đoán được xác định. Đối với những bệnh nhân có CAD ổn định, Việc bắt đầu điều trị clopidogrel sớm có thể được xem xét nếu PCI có khả năng là Mức độ Chứng cứ Loại I A IIa C IIb C Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự cộng tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Lựa chọn chất ức chế P 2 Y 12 và thời điểm bắt đầu điều trị (tiếp theo) Khuyến cáo Clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều hàng ngày 75 mg) cùng với aspirin được chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định và đã có kế hoạch đặt stent mạch vành, và ở những bệnh nhân ACS có thể không dùng ticagrelor hoặc prasugrel, kể cả những người có tiền sử chảy máu nội sọ hoặc có chỉ định điều trị OAC. Đối với bệnh nhân ST đang điều trị tiêu huyết khối, khuyến cáo sử dụng clopidogrel (liều tải 300 mg - cho bệnh nhân dưới 75 tuổi, liều hàng ngày 75 mg) cùng với aspirin Mức chứng cứ I A OAC - thuốc chống đông đường uống Valgimigli M. et al. . Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự cộng tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Lựa chọn chất ức chế P 2 Y 12 và Thời điểm bắt đầu điều trị (tiếp theo) Khuyến cáo Ở những bệnh nhân có CAD ổn định được lên lịch PCI, ticagrelor hoặc prasugrel có thể được xem xét bổ sung cho aspirin thay vì clopidogrel, có tính đến nguy cơ thiếu máu cục bộ (ví dụ, nguy cơ cao của điểm SYNTAX, tiền sử huyết khối trong stent, vị trí và số lượng stent được cấy) và nguy cơ chảy máu (ví dụ, theo điểm PRECISE-DAPT) Bệnh nhân ACSBP. ST với giải phẫu mạch vành không rõ không nên được điều trị bằng prasugrel Mức độ chứng cứ IIb C III B Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự hợp tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Các biện pháp giảm thiểu khả năng chảy máu trong liệu pháp kháng tiểu cầu kép Khuyến cáo Đối với chụp mạch vành và PCI, phương pháp tiếp cận xuyên tâm được ưu tiên hơn so với tiếp cận động mạch đùi (miễn là bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm trong loại thủ thuật này) Ở bệnh nhân điều trị DAPT, liều aspirin 75 hàng ngày -100 mg được khuyến khích. Khuyến cáo sử dụng đồng thời PPI với DAPT Đánh giá định kỳ chức năng tiểu cầu để điều chỉnh liệu pháp chống kết tập tiểu cầu trước hoặc sau khi đặt stent chọn lọc không được khuyến cáo Loại Mức độ chứng cứ I А I B III A PPI - thuốc ức chế bơm proton, DAPT - liệu pháp kháng tiểu cầu kép Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự hợp tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Chuyển đổi giữa các chất ức chế P2Y đường uống 12 Mức độ Bằng chứng Phân loại Ở những bệnh nhân ACS đã từng dùng clopidogrel, nên chuyển từ clopidogrel sang ticagrelor ngay sau khi nhập viện với liều tải 180 mg, và bất kể thời gian dùng thuốc. và liều nạp clopidogrel, khi không có chống chỉ định điều trị ticagrelor I B Có thể xem xét bổ sung chuyển đổi giữa các chất ức chế P 2 Y 12 đường uống trong trường hợp phát triển các tác dụng phụ / không dung nạp với thuốc, phù hợp với các thuật toán đề xuất IIb C Khuyến cáo Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự cộng tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Algorithm for switching between oral P 2 Y 12 inhibitors in acute conditions Recommendation class IIb mg 0 and 18 no 60 nem e n e n n d ri o r d e d e s s u s s s l a g r p o tik id a s o s o 24 h to C o d e n t o n o o o o f d r e r d e r h s s t o o r e l inc u t t t r n a s e r p id o m e n 60 m p o g y C r e r y r ime i d g t h e n o o o o o o o o o o o o o o o N tl D 6 p e p 00 r arsu tức là mg magrel a CLOPIDOGREL Nhóm khuyến cáo Tôi dùng liều cuối cùng của ticagrelor ND - liều nạp Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự cộng tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Thuật toán chuyển đổi giữa các chất ức chế P 2 Y 12 đường uống trong điều kiện mãn tính P Loại khuyến nghị IIb g m 90 sau các tư thế DP lên đến 4 giờ agr 2 w e er osl ogr T id h a p d pi 0 mar / m 2 tức là clo 60 dem a pr n d i o r l e pr t r o n g h i ệ n t r o n g 24 to C a a r e r e r e n c h e o r a n h o a i r a n h o a i r e 24 re ne chalysa PD dop zy os 10 kl le mg Kl op pr 1 r / 1 rop idie dogma pr / d idre tức là ch o glama ezrp 24 el / d idre tức là ch o glama ezrp prosch P asleasa A n d n 75 rhea osm la để giảm ĐIỀU KIỆN CHRONIC CLOPIDOGREL Ticagrelor PD 90 mg mỗi ngày sau khi dùng liều cuối cùng của ticagrelor Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự cộng tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Thời gian của liệu pháp kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân IHD ổn định đang trải qua loại can thiệp mạch vành qua da Mức độ bằng chứng Bệnh nhân có CAD ổn định đã trải qua đặt stent mạch vành được khuyến cáo DAPT bao gồm clopidogrel cùng với aspirin trong tối đa 6 tháng, bất kể loại stent I A là gì thời gian dự kiến ​​của DAPT, một stent rửa giải thuốc là lựa chọn điều trị ưu tiên. khuyến nghị đến từ hai nghiên cứu, trong đó các nghiên cứu Sử dụng kết hợp stent mạch vành rửa giải Endeavour Sprint zotarolimus và phác đồ DAAT trong 3 tháng. Valgimigli M. và cộng sự. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự cộng tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân CAD ổn định trải qua can thiệp mạch vành qua da (tiếp theo) CAD có DAPT dung nạp tốt mà không có biến chứng xuất huyết và những người có nguy cơ xuất huyết thấp nhưng thiếu máu cục bộ cao có thể xem xét tiếp tục DAPT với clopidogrel trong hơn 6 tháng nhưng không quá 30 tháng Ở những bệnh nhân có CAD ổn định có liệu trình 3 tháng DAPT làm tăng lo ngại về an toàn, hãy xem xét DAPT trong vòng 1 tháng * Mức độ chứng cứ loại IIa C IIb A IIb C làm giảm p nguy cơ can thiệp lại, nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ huyết khối trong stent một cách nhất quán so với stent kim loại trần trong thời gian DAAT tương đương. Vẫn chưa rõ liệu những phát hiện này có áp dụng cho các loại stent rửa giải thuốc hiện đại khác hay không. Valgimigli M. và cộng sự. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự cộng tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tính trải qua can thiệp mạch vành qua da Khuyến cáo Ở bệnh nhân ACS được đặt stent mạch vành, DAPT trong 12 tháng với chất ức chế P 2 Y 12 ngoài aspirin được khuyến cáo, miễn là không có chống chỉ định. làm tăng nguy cơ chảy máu (ví dụ, điểm nguy cơ PRECISE-DAPT> 25) Ở những bệnh nhân ACS đã trải qua cấy ghép stent mạch vành và có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, điểm nguy cơ PRECISE-DAPT> 25), xem xét ngừng điều trị với một Thuốc ức chế P 2 Y 12 sau 6 tháng sử dụng Ở những bệnh nhân bị ACS được điều trị bằng giá đỡ mạch máu phân hủy sinh học, DAPT nên được xem xét trong ít nhất 12 tháng Loại Mức độ chứng cứ I A IIa B IIa C Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự cộng tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Thời gian của liệu pháp kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tính đang thực hiện can thiệp động mạch vành qua da (tiếp theo) Mức độ bằng chứng loại Ở bệnh nhân ACS dung nạp tốt với DAPT mà không có biến chứng xuất huyết, việc tiếp tục DAPT hơn 12 tháng có thể được coi là IIb A Y ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim và nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, những người dung nạp tốt với DAPT mà không có biến chứng chảy máu, ticagrelor 60 mg x 2 lần / ngày cùng với aspirin trong hơn 12 tháng có thể thích hợp hơn clopidogrel hoặc prasugrel IIb B Khuyến cáo của Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự cộng tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Thuật toán kháng tiểu cầu kép Chỉ định liệu pháp (DAPT) để điều trị bệnh nhân can thiệp qua da qua da Thiết bị mạch vành đã sử dụng Thời gian 1 tháng Can thiệp mạch vành qua da Ổn định CAD ACS Nguy cơ chảy máu cao Không 6 tháng DAPT Nguy cơ chảy máu cao Không Có DAPT 1 tháng hoặc Có hoặc 6 tháng DAPT 3 tháng DAPT> 12 tháng DAPT 3 tháng A acid acetylsalicylic C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 tháng Tiếp tục DAPT> 6 tháng 12 tháng hoặc 30 tháng DES - stent rửa giải thuốc BMS - stent kim loại trần DCB - bóng phủ thuốc BRS - phân hủy sinh học khung mạch Tiếp tục DAT> 16

Thuật toán điều trị kháng tiểu cầu kép (DAPT) cho bệnh nhân đang can thiệp mạch vành qua da Can thiệp mạch vành qua da Chỉ định điều trị ACS Ổn định CAD Sử dụng Thiết bị CAD có nguy cơ chảy máu cao Không Có hoặc Thời gian hoặc 1 tháng DAPT 1 tháng A 6 tháng DAPT acetylsalicylic acid C clopidogrel 1 tháng DAPT P prasugrel T ticagrelor DES - stent rửa giải thuốc, BMS - stent kim loại trần, DCB - bóng phủ thuốc, BRS - giá đỡ mạch máu phân hủy sinh học Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự hợp tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.17

Thuật toán điều trị kháng tiểu cầu kép (DAPT) ở bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da (tiếp theo) 3 tháng DAPT 3 tháng 12 tháng DAPT> 12 tháng DAPT ACS CAD ổn định 6 tháng Tiếp tục DAPT 12 tháng> 6 Tháng nguy cơ chảy máu cao Nguy cơ chảy máu cao hoặc 30 tháng Tiếp tục DAPT> 12 tháng ở bệnh nhân bị MI trước đó A acid acetylsalicylic C clopidogrel R prasugrel T ticagrelor Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự hợp tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.18

Liệu pháp kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân có IHD ổn định hoặc không ổn định Các khuyến nghị về phẫu thuật tim như một chiến lược điều trị chống kết tập tiểu cầu Trong trường hợp bệnh nhân, bệnh nhân đang dùng aspirin mà yêu cầu phẫu thuật tim lựa chọn, nên tiếp tục dùng aspirin với liều thấp hàng ngày trong suốt thời gian chu kỳ phẫu thuật. , nên tiếp tục điều trị với chất ức chế P 2 Y 12 sau phẫu thuật ngay khi được coi là an toàn để DAPT được tiếp tục cho đến khi đạt được thời gian điều trị được khuyến cáo là Mức chứng cứ loại I C IIa C Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự cộng tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Liệu pháp kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân phẫu thuật tim theo phương pháp IHD ổn định hoặc không ổn định (tiếp theo) Khuyến cáo Ở bệnh nhân ACS (ST ACS hoặc ST STEMI) được điều trị bằng DAPT đang điều trị CABG và không cần điều trị OAC lâu dài, nên tiếp tục điều trị bằng thuốc ức chế P 2 Y 12 sau phẫu thuật, ngay khi được coi là an toàn và tiếp tục điều trị đến 12 tháng Trong trường hợp bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ức chế P 2 Y 12 được lên lịch phẫu thuật tim tự chọn, hoãn phẫu thuật cho Nên cân nhắc vài ngày sau khi ngừng điều trị: ít nhất 3 ngày sau khi ngừng ticagrelor, 5 ngày đối với clopidogrel, và 7 ngày khi ngừng prasugrel Ở những bệnh nhân sau CABG, NMCT trước đó và có nguy cơ chảy máu lớn (ví dụ: , Điểm PRECISE -DAPT ít nhất là 25), nên cân nhắc việc ngừng điều trị bằng chất ức chế P 2 Y 12 sau 6 tháng ứng dụng Loại Mức độ bằng chứng I C IIa B IIa C OAC - thuốc chống đông máu đường uống; Valgimigli M. và cộng sự. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự cộng tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Liệu pháp kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân phẫu thuật tim theo phương pháp IHD ổn định hoặc không ổn định (tiếp theo) Khuyến cáo Đánh giá chức năng tiểu cầu có thể được xem xét để quyết định thời điểm phẫu thuật tim ở những bệnh nhân vừa dùng thuốc ức chế P2 Y 12 Nếu ở bệnh nhân có tiền sử MI và CABG và nguy cơ dự báo cao về biến cố thiếu máu cục bộ, những người dung nạp tốt DAPT mà không có biến chứng xuất huyết, DAPT sau 12 tháng, cho đến thời điểm 36 tháng, có thể được coi là Mức chứng cứ IIb B IIa C Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự hợp tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Thuật toán điều trị kháng tiểu cầu kép (DAPT) ở bệnh nhân ACS và dự kiến ​​ghép nối động mạch vành Bệnh nhân ACS và CABG theo kế hoạch Nguy cơ chảy máu cao Thời gian kể từ khi bắt đầu điều trị Không 1 tháng hoặc 3 tháng 12 tháng DAPT Có hoặc 6 tháng DAPT Axit acetylsalicylic Clopidogrel 6 tháng Prasugrel Thời gian kể từ khi bắt đầu điều trị Ticagrelor 6 tháng 12 tháng 30 tháng hoặc Các lựa chọn điều trị được liệt kê trên cùng một dòng được sắp xếp theo thứ tự bảng chữ cái, không ưu tiên trừ khi có ghi chú khác Tiếp tục DAPT> 12 tháng ở bệnh nhân NMCT trước đó Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự hợp tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp và xử trí thận trọng khi nguy cơ xuất huyết cao hơn lợi ích tiềm năng trong việc giảm nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ Ở những bệnh nhân được điều trị bảo tồn với ACS có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, nguy cơ PRECISE-DAPT> 25), xem xét DAPT trong ít nhất 1 tháng Lớp Mức độ bằng chứng I A I B IIa C Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự hợp tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp tính và xử trí bảo tồn (tiếp theo) Mức độ chứng cứ Phân loại Ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim và nguy cơ thiếu máu cục bộ cao chỉ được điều trị nội khoa và dung nạp được liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAT) mà không bị xuất huyết. biến chứng, ticagrelor 60 mg x 2 r / ngày cộng với aspirin trong hơn 12 tháng đến 36 tháng có thể được coi là IIb B có thể dùng ticagrelor, tiếp tục clopidogrel ngoài aspirin có thể được xem xét sau 12 tháng IIb C Không khuyến cáo sử dụng Prasugrel ở bệnh nhân ACS và quản lý y tế III B Khuyến cáo Valgimigli M. et al. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự hợp tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Thuật toán điều trị kháng tiểu cầu kép (DAPT) ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp và xử trí bảo tồn Bệnh nhân ACS và quản lý bảo tồn Nguy cơ chảy máu cao Thời gian kể từ khi bắt đầu điều trị 1 tháng 3 tháng Không Có hoặc> 1 tháng DAPT 12 tháng DAPT acetylsalicylic acid Clopidogrel 6 tháng Ticagrelor Các lựa chọn điều trị đơn dòng được sắp xếp theo thứ tự bảng chữ cái, không ưu tiên trừ khi có ghi chú khác 6 tháng 12 tháng hoặc 30 tháng Tiếp tục DAPT> 12 tháng ở bệnh nhân MI Valgimigli M. et al trước đó. Bản cập nhật tập trung ESC 2017 về liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong Bệnh động mạch vành, được phát triển với sự hợp tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu 2017 - doi: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Hướng dẫn của Châu Âu về điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim đoạn ST chênh lên (2017) Chỉ cung cấp thông tin cho các chỉ định được đăng ký tại Liên bang Nga

Điều trị chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và mức độ Chứng cứ Cấp độ PCI nguyên phát Aspirin (uống hoặc tiêm tĩnh mạch, trong trường hợp khó nuốt) nên được bắt đầu càng sớm càng tốt ở tất cả các bệnh nhân nếu không có chống chỉ định I B Điều trị chống kết tập tiểu cầu kép aspirin cộng với ticagrelor hoặc prasugrel (clopidogrel nếu ticagrelor hoặc prasugrel không có sẵn hoặc chống chỉ định) được khuyến cáo trong 12 tháng nếu không có nguy cơ tăng chảy máu I A Khuyến cáo Ibanez B. et al. Hướng dẫn ESC 2017 về quản lý nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân có đoạn ST chênh lên. Eur Heart J 2017 - doi: 10. 1093 / eurheartj / ehx 393

Liệu pháp kháng tiểu cầu kép duy trì ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim đoạn ST chênh lên. Có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao * người dung nạp DAPT mà không có biến chứng xuất huyết, DAPT ticagrelor 60 mg x 2 lần / ngày cùng với aspirin có thể được xem xét trong hơn 12 tháng đến 3 năm Loại Mức độ của Bằng chứng I A IIa B IIb B * Được xác định là trên 50 tuổi và có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ thiếu máu cục bộ cao bổ sung: 65 tuổi trở lên; đái tháo đường cần điều trị bằng thuốc; MI trước; tổn thương nhiều bánh của động mạch vành; suy thận mãn tính, được xác định bằng giá trị độ thanh thải creatinin ước tính

Vào ngày 26-30 tháng 8 năm 2017 Tại Barcelona (Tây Ban Nha), đại hội thường niên của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) lần đầu tiên trình bày bản cập nhật đặc biệt của quan điểm ESC về liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAAT) trong bệnh tim mạch vành. Tài liệu này được phát triển với sự cộng tác của Hiệp hội các bác sĩ phẫu thuật tim mạch châu Âu (EACTS) và được xuất bản trực tuyến đồng thời trên Tạp chí Tim mạch châu Âu và trên trang web của ESC. DAAT là một chủ đề được tranh luận rộng rãi, trong đó có vô số thông tin có phần mâu thuẫn. Điều này đã dẫn đến tranh cãi đáng kể giữa các học viên, đặc biệt là về thời gian tối ưu của DAPT sau khi đặt stent động mạch vành. Đồng thời, DAAT là một trong những chủ đề được nghiên cứu chuyên sâu trong điều trị các bệnh tim mạch. Cơ hội để cải thiện các chiến lược ức chế thụ thể P2Y1,2 và thời gian điều trị tối ưu đang được khám phá.

Tài liệu này tập trung vào việc sử dụng DAAT ở bệnh nhân CAD và bao gồm các chương về DAAT sau can thiệp mạch vành qua da (PCI), DAAT trong bối cảnh phẫu thuật tim, DAAT ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) được quản lý bảo tồn, DAAT ở bệnh nhân chỉ định thuốc chống đông đường uống, can thiệp ngoại tâm thu tự chọn ở bệnh nhân DAAT, và DAAT ở các nhóm bệnh nhân đặc biệt, chẳng hạn như phụ nữ, bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân bị chảy máu trong quá trình điều trị.

DAAT làm giảm nguy cơ huyết khối trong stent bất kỳ lúc nào sau khi cấy, từ cấp tính đến rất muộn, và sau nhồi máu cơ tim (MI) hoặc PCI, làm giảm tỷ lệ NMCT tự phát. Nguy cơ chảy máu ở những bệnh nhân dùng DAAT tỷ lệ thuận với thời gian của nó. Lợi ích của DAAT dài hạn, đặc biệt về tỷ lệ tử vong, phụ thuộc vào tiền sử bệnh tim mạch trước đó (ví dụ, tiền sử ACS / MI trước đó hoặc CAD ổn định). Tài liệu mới của ESC khuyến nghị sử dụng các mô hình dự báo để đánh giá nguy cơ chảy máu trong DAPT, cũng như phương pháp tiếp cận cá nhân hóa dựa trên nguy cơ thiếu máu cục bộ và các biến cố xuất huyết trong từng trường hợp.

Vấn đề gây tranh cãi nhất hiện nay là nhu cầu sử dụng DAAT kéo dài (hơn 12 tháng) ở bệnh nhân ACS đã trải qua PCI. Theo các tác giả của tài liệu, đây là một quyết định rất khó khăn, cần được cân nhắc nhiều lần để đạt được lợi ích tối đa và giảm thiểu rủi ro. Trong tình huống này, điều cần thiết phải biết rằng DAAT là một phác đồ điều trị cho bệnh nhân, không phải là một stent, và có thể cộng đồng y tế vẫn chưa hoàn toàn thích nghi với mô hình này. Nhóm Công tác ESC cho rằng thời gian mặc định của DAPT sau ACS phải là 12 tháng, bất kể chiến lược tái thông mạch đã chọn là gì (tức là liệu pháp y tế đơn thuần, PCI hoặc ghép nối động mạch vành). Ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, thời gian này nên giảm xuống còn sáu tháng. Có thể xem xét kéo dài thời gian điều trị hơn 12 tháng ở những bệnh nhân ACS dung nạp tốt với DAPT và không có biến chứng xuất huyết.

Bài báo nhấn mạnh rằng các chỉ định DAPT ngắn hạn không còn được coi là cơ sở lý luận cho việc sử dụng stent kim loại thường thay vì thế hệ stent rửa giải thuốc mới nhất. Thời gian của DAPT nên được xác định bằng tỷ lệ giữa nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ và chảy máu ở từng bệnh nhân, chứ không phải theo loại stent.

Bất kể loại stent kim loại nào được sử dụng, thời gian DAAT ở bệnh nhân CAD ổn định nên từ một đến sáu tháng, tùy thuộc vào nguy cơ chảy máu. Thời gian DAAT dài hơn có thể được xem xét trong trường hợp nguy cơ thiếu máu cục bộ rõ ràng cao hơn nguy cơ biến chứng xuất huyết.

Hiện tại không có đủ bằng chứng để khuyến cáo DAAT ở những bệnh nhân có CAD ổn định trải qua tái thông mạch vành bằng cách ghép bắc cầu động mạch vành.

Việc bổ sung DAAT vào thuốc chống đông máu đường uống dẫn đến nguy cơ biến chứng xuất huyết tăng gấp 2-3 lần. Do đó, ở những bệnh nhân này, cần xem xét lại nhu cầu điều trị kháng đông và chỉ nên tiếp tục điều trị khi có chỉ định thuyết phục, chẳng hạn như rung nhĩ, làm van tim giả cơ học, huyết khối tĩnh mạch sâu gần đây hoặc thuyên tắc phổi. Tùy thuộc vào tỷ lệ rủi ro của các biến chứng thiếu máu cục bộ và xuất huyết, liệu pháp ba liệu pháp (DAAT + thuốc uống chống đông máu) không nên được chỉ định sau khi bệnh nhân xuất viện, hoặc thời gian điều trị không quá sáu tháng.

Liên quan đến việc lựa chọn một chất ức chế thụ thể P2Y1,2 cụ thể, clopidogrel nên là lựa chọn mặc định cho PCI ở những bệnh nhân có CAD ổn định, những người có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống và ở những bệnh nhân ACS có chống chỉ định sử dụng ticagrelor hoặc prasugrel. Ngược lại, ở những bệnh nhân bị ACS, trong trường hợp không có chống chỉ định, nên mặc định dùng ticagrelor hoặc prasugrel. Quyết định về thời điểm bắt đầu dùng chất ức chế P2Y1,2 phụ thuộc vào loại thuốc cụ thể và tình trạng lâm sàng (CAD hoặc ACS ổn định).

Loại và thời gian dùng DAPT không được khác nhau giữa nam và nữ, và giữa bệnh nhân có và không mắc bệnh đái tháo đường.

Hiện nay, có những khuyến cáo thực tế rõ ràng về việc sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép. Theo cập nhật mới nhất của hướng dẫn Châu Âu và Hoa Kỳ về quản lý bệnh nhân ACS có và không có đoạn ST chênh lên, phối hợp ASA và clopidogrel là phổ biến nhất trong thực hành quản lý bệnh nhân tim mạch, được chỉ định như trong điều trị bảo tồn. của ACS (có hoặc không có tiêu huyết khối), cũng như trong trường hợp PCI. Tùy theo tình trạng lâm sàng, có thể dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép từ 2 tuần (có nguy cơ biến chứng xuất huyết cao) đến 1 năm; khoảng thời gian dài hơn, cơ sở bằng chứng vẫn chưa đưa ra câu trả lời rõ ràng. Việc sử dụng kết hợp như vậy không được chỉ định ở những bệnh nhân đã bị đột quỵ hoặc TIA - trong tình huống này, đơn trị liệu với ASA hoặc clopidogrel hoặc kết hợp ASA và dipyridamole giải phóng biến đổi được ưu tiên hơn.

Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu tích cực hơn (thuốc chống kết tập tiểu cầu + thuốc chống đông máu đường uống) có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối và các biến cố huyết khối tắc mạch. Trước hết, điều này áp dụng cho những người bị bệnh động mạch vành, những người đã trải qua van tim giả hoặc đặt stent động mạch vành, cũng như những người đã bị đột quỵ hoặc TIA.

Các chuyên gia kết luận rằng việc sử dụng thận trọng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu (warfarin với ASA, clopidogrel, hoặc kết hợp cả hai) có thể được khuyến cáo trong các trường hợp có nguy cơ cao huyết khối tắc mạch và chỉ định cho cả thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu đường uống (ví dụ, trong rung nhĩ và / hoặc sự hiện diện của huyết khối trong các khoang của tim trái ở những bệnh nhân đã trải qua ACS hoặc PCI; ở những bệnh nhân có van tim giả cơ học, đặc biệt là tăng nguy cơ huyết khối tắc mạch, v.v.). Nhưng đồng thời, nó nhất thiết phải được chỉ định rằng liệu pháp đó có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến chứng xuất huyết. Bác sĩ phải cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích và nguy cơ của việc điều trị đó trước khi quyết định. Ở những bệnh nhân này, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế nên được duy trì rõ ràng ở mức 2,0-2,5 (chủ yếu), 2,0-3,0 hoặc 2,5-3,5, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng, và liều lượng thuốc được sử dụng nên ở mức tối thiểu. Các khuyến nghị tương tự được đưa ra trong hướng dẫn ACC / AHA về quản lý bệnh nhân ACS có ST chênh lên (2007) và không ST chênh lên (2007), hướng dẫn ACC / AHA / SCAI cho PCI (2007), hướng dẫn ESC quản lý bệnh nhân ACS không có đoạn ST chênh lên (2007) và các tài liệu tư vấn khác có tầm quan trọng quốc tế. Cần tuân thủ các biện pháp phòng ngừa đặc biệt liên quan đến bệnh nhân cao tuổi và những người có các yếu tố nguy cơ bị biến chứng xuất huyết.

Đặc biệt, hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về quản lý bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (2008) lưu ý rằng do thiếu bằng chứng thu được trong các thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu, ngày nay không thể đưa ra khuyến cáo rõ ràng về chỉ định. đối với việc sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu bộ ba, nhưng cần cân nhắc ở những bệnh nhân đã trải qua đặt stent động mạch vành cho NMCT cấp có ST chênh lên và đồng thời có chỉ định kháng đông đường uống (ví dụ rung nhĩ). Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị biến chứng xuất huyết, chỉ nên sử dụng thuốc chống đông máu đường uống với một đợt điều trị chống kết tập tiểu cầu ngắn với riêng clopidogrel.

Ngoài ra, nhiều chuyên gia lưu ý rằng mức độ biến chứng xuất huyết khi dùng warfarin (kết hợp với thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc không dùng thuốc) phần lớn phụ thuộc vào hiệu quả của hệ thống giám sát đối với những bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu này trong một thời gian dài, và là tối thiểu với một thành lập dịch vụ phòng khám chống đông máu với sự theo dõi cẩn thận về tình trạng cầm máu. Do đó, các nghiên cứu trong tương lai về vấn đề này cũng nên tính đến cường độ theo dõi và mức độ nghiêm trọng của việc kiểm soát cầm máu ở những bệnh nhân dùng warfarin ngoài các thuốc chống kết tập tiểu cầu.