Hệ thống cơ xương 

Đọc Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng cho Tim mạch d. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng cho Chuyên khoa Tim mạch


Chúng bao gồm mô tả về chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tim mạch chính, cũng như các yêu cầu đối với việc tổ chức quan sát trạm y tế động.

↯ Các bài báo khác trong tạp chí

Từ bài viết bạn sẽ học được

tăng huyết áp động mạch

Tăng huyết áp động mạch là sự gia tăng liên tục áp suất tâm thu trên 140 mm Hg. và / hoặc huyết áp tâm trương trên 90 mm Hg.

Các ngưỡng này dựa trên kết quả của các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh lợi ích của liệu pháp nhằm hạ huyết áp ở bệnh nhân "tăng huyết áp" và "tăng huyết áp động mạch có triệu chứng". Bệnh là mãn tính.

Suy tim (cấp tính và mãn tính)

Hướng dẫn lâm sàng quốc gia về tim mạch năm 2020 coi HF là một tình trạng liên quan đến suy giảm chức năng và cấu trúc của cơ tim, trong đó việc đáp ứng nhu cầu oxy của cơ tim chỉ có thể thực hiện được khi tăng áp suất làm đầy của tim.

HF cấp tính đe dọa tính mạng do các triệu chứng khởi phát nhanh chóng và phát triển thành phù phổi hoặc sốc tim.

Do đó, tình trạng này đòi hỏi phải áp dụng các biện pháp khẩn cấp và nhanh chóng đưa bệnh nhân đến bệnh viện chuyên khoa tim mạch.

HF mãn tính được đặc trưng bởi sự tăng dần cường độ của các triệu chứng cho đến khi phát triển mất bù.

Thiếu máu cục bộ cơ tim

Nó có thể là hữu cơ (không thể đảo ngược) và chức năng (nhất thời). Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh mạch vành là xơ vữa động mạch gan do hậu quả của sự co thắt, “kết dính” các tiểu cầu, huyết khối trong lòng mạch.

Khái niệm thiếu máu cục bộ tim bao gồm cả tình trạng ổn định và không ổn định.

Nguyên nhân chính dẫn đến biểu hiện nghiêm trọng nhất của bệnh mạch vành là nhồi máu cơ tim là suy dinh dưỡng của cơ do tổn thương mạch máu do xơ vữa.

Xơ vữa động mạch ảnh hưởng đến thành động mạch. Do mất tính đàn hồi nên mất khả năng giãn nở đủ. Sự lắng đọng của các mảng xơ vữa từ bên trong khiến đường kính lòng mạch bị thu hẹp, khó đưa chất dinh dưỡng ra ngoài. Mức giảm tới hạn được coi là 50% đường kính. Đồng thời, các triệu chứng lâm sàng của tình trạng thiếu oxy (thiếu oxy) của tim bắt đầu xuất hiện. Điều này được thể hiện trong các cơn đau thắt ngực.

Sự tắc nghẽn hoàn toàn của động mạch vành dẫn đến sự phát triển của một vị trí hoại tử (hoại tử) trong nhồi máu cơ tim. Trên toàn thế giới, bệnh lý này vẫn được coi là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở người lớn.

Đặt stent mạch tim kịp thời có thể ngăn ngừa sự phát triển của các biến chứng nặng của xơ vữa động mạch.

"Đặt stent" là gì?

Thuật ngữ "đặt stent" dùng để chỉ một hoạt động đặt một stent bên trong động mạch, kết quả là quá trình mở rộng cơ học của phần bị thu hẹp được thực hiện và lưu lượng máu bình thường đến cơ quan được khôi phục. Phẫu thuật đề cập đến các can thiệp phẫu thuật nội mạch (nội mạch). Nó được thực hiện trong các phòng ban của hồ sơ mạch máu. Nó không chỉ đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật có trình độ cao mà còn cả thiết bị kỹ thuật.

Trong phẫu thuật, các kỹ thuật đã được thành lập không chỉ để đặt stent mạch vành (mạch tim), mà còn đặt stent vào động mạch cảnh để loại bỏ các dấu hiệu của thiếu máu não, ở động mạch đùi để điều trị các biến đổi xơ vữa ở chân, ở động mạch chủ bụng và stent hồi tràng với các dấu hiệu rõ rệt của tổn thương xơ vữa động mạch.

"Stent" là gì, giống

Stent là một ống lưới nhẹ đủ mạnh để cung cấp giá đỡ cho động mạch trong thời gian dài. Stent được làm bằng hợp kim kim loại (thường là coban) phù hợp với công nghệ cao. Có rất nhiều loại. Chúng khác nhau về kích thước, cấu trúc lưới, tính chất của lớp phủ.

Có thể phân biệt hai nhóm stent:

  • không tráng - được sử dụng trong các hoạt động trên các động mạch cỡ trung bình;
  • được bao phủ bởi một lớp vỏ polyme đặc biệt giúp tiết ra dược chất trong suốt cả năm để ngăn chặn sự tái hẹp của động mạch. Chi phí của những stent như vậy cao hơn nhiều. Chúng được khuyến khích để lắp đặt trong các mạch vành, cần uống liên tục các loại thuốc làm giảm sự hình thành các cục máu đông.

Hoạt động diễn ra như thế nào?

Để đặt stent cho mạch tim, một ống thông được đưa vào động mạch đùi, ở cuối của nó có một quả bóng nhỏ có gắn stent vào. Dưới sự điều khiển của máy chụp x-quang, ống thông được đưa vào miệng của động mạch vành và di chuyển đến vùng cần thu hẹp. Sau đó, quả bóng bay được bơm căng đến đường kính yêu cầu. Trong trường hợp này, các mảng bám xơ vữa được ép vào thành. Stent, giống như một cái lò xo, nở ra và được giữ nguyên sau khi bóng xì hơi và ống thông được rút ra. Kết quả là, lưu lượng máu được phục hồi.

Hoạt động thường được thực hiện dưới gây tê cục bộ. Kéo dài từ một đến ba giờ. Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân được dùng các loại thuốc làm loãng máu để ngăn ngừa huyết khối. Nếu cần, hãy lắp một số stent.

Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân dành đến bảy ngày trong bệnh viện dưới sự giám sát của bác sĩ. Anh ấy được khuyên nên uống nhiều nước để loại bỏ chất cản quang trong nước tiểu. Thuốc chống đông máu được đưa ra để ngăn các tiểu cầu kết dính với nhau và hình thành cục máu đông.

Ai là người phẫu thuật, kiểm tra

Việc lựa chọn bệnh nhân bị bệnh mạch vành để điều trị phẫu thuật do bác sĩ phẫu thuật tim mạch tư vấn thực hiện. Tại phòng khám tại nơi cư trú, bệnh nhân phải trải qua một cuộc kiểm tra tối thiểu cần thiết, bao gồm tất cả các xét nghiệm bắt buộc về máu và nước tiểu để xác định chức năng của các cơ quan nội tạng, lipogram (tổng lượng cholesterol và các phần nhỏ của nó), đông máu. Điện tâm đồ cho phép bạn làm rõ các khu vực tổn thương cơ tim sau cơn đau tim, mức độ phổ biến và bản địa hóa của quá trình này. Kiểm tra siêu âm của tim rõ ràng trong hình ảnh cho thấy hoạt động của tất cả các bộ phận của tâm nhĩ và tâm thất.

Trong khoa điều trị nội trú, chụp mạch là bắt buộc. Quy trình này bao gồm tiêm chất cản quang vào trong lòng mạch và chụp một loạt tia X khi lòng mạch đầy lên. Các nhánh bị ảnh hưởng nhiều nhất, nội địa hóa của chúng và mức độ thu hẹp được xác định.

Siêu âm nội mạch giúp đánh giá khả năng của thành động mạch từ bên trong.

Việc thăm khám cho phép bác sĩ phẫu thuật mạch máu xác định chính xác vị trí đặt stent được đề xuất, để xác định các chống chỉ định phẫu thuật có thể xảy ra.

Chỉ định hoạt động:

  • các cơn đau thắt ngực thường xuyên nghiêm trọng, được bác sĩ tim mạch xác định là tình trạng tiền nhồi máu;
  • hỗ trợ ghép bắc cầu động mạch vành (bắc cầu là việc lắp đặt dòng máu nhân tạo bắc qua mạch bị tắc nghẽn), có xu hướng thu hẹp hơn mười năm;
  • theo chỉ định quan trọng trong nhồi máu qua màng cứng nặng.

Chống chỉ định

Không có khả năng đặt một stent được xác định trong quá trình kiểm tra.

  • Tổn thương lan rộng của tất cả các động mạch vành, do đó không có vị trí cụ thể để đặt stent.
  • Đường kính của động mạch bị hẹp nhỏ hơn 3 mm.
  • Giảm đông máu.
  • Vi phạm chức năng của thận, gan, suy hô hấp.
  • Phản ứng dị ứng của bệnh nhân với các chế phẩm iốt.

Lợi thế của việc đặt stent so với các hoạt động khác:

  • kỹ thuật xâm lấn thấp - không cần mở ngực;
  • thời gian lưu trú ngắn của bệnh nhân trong bệnh viện;
  • chi phí tương đối thấp;
  • phục hồi nhanh chóng, trở lại làm việc, không để lâu bệnh nhân bị tàn phế.

Các biến chứng hoạt động

Tuy nhiên, 1/10 số bệnh nhân được phẫu thuật có các biến chứng hoặc hậu quả không mong muốn:

  • thủng thành mạch;
  • sự chảy máu;
  • sự hình thành của sự tích tụ máu dưới dạng tụ máu tại vị trí đâm thủng của động mạch đùi;
  • huyết khối trong stent và nhu cầu đặt lại stent;
  • suy giảm chức năng thận.

Video thể hiện bản chất của hoạt động:

Thời gian phục hồi

Việc hoãn đặt stent mạch máu tim có thể cải thiện rất nhiều cho sức khỏe của bệnh nhân, nhưng điều này không làm ngừng quá trình xơ vữa, không làm thay đổi quá trình chuyển hóa mỡ bị rối loạn. Do đó, người bệnh sẽ phải tuân theo chỉ định của bác sĩ, theo dõi mức độ cholesterol và lượng đường trong máu.

Chúng ta sẽ phải loại trừ chất béo động vật khỏi chế độ ăn uống và hạn chế carbohydrate. Không nên ăn thịt lợn béo, thịt bò, thịt cừu, bơ, mỡ lợn, sốt mayonnaise và gia vị cay, xúc xích, pho mát, trứng cá muối, mì ống từ lúa mì không cứng, sô cô la, kẹo và bánh ngọt, bánh mì trắng, cà phê, trà mạnh, rượu và bia, nước ngọt có ga.

Chế độ ăn kiêng yêu cầu phải có rau và trái cây trong món salad hoặc nước trái cây tươi, thịt gia cầm luộc, cá, ngũ cốc, mì ống, pho mát, các sản phẩm sữa chua, trà xanh.

Cần thiết lập 5 - 6 bữa ăn mỗi ngày, theo dõi cân nặng. Nếu cần thiết, thực hiện các ngày dỡ hàng.

Các bài tập thể dục buổi sáng hàng ngày giúp tăng cường trao đổi chất, cải thiện tâm trạng. Bạn không thể ngay lập tức thực hiện các bài tập nặng. Đi bộ được khuyến khích, đầu tiên là trong khoảng cách ngắn, sau đó với khoảng cách tăng dần. Đi bộ chậm lên cầu thang là phổ biến. Bạn có thể rèn luyện sức khỏe trong phòng tập thể dục. Hãy chắc chắn rằng bệnh nhân nên học cách đếm mạch của họ. Tránh tình trạng quá tải đáng kể với nhịp tim tăng lên. Trong số các môn thể thao, đạp xe và bơi lội được khuyến khích.

Điều trị bằng thuốc được giảm xuống các loại thuốc làm giảm huyết áp (ở bệnh nhân tăng huyết áp), statin để bình thường hóa mức cholesterol và thuốc làm giảm cục máu đông. Bệnh nhân đái tháo đường cần tiếp tục điều trị đặc hiệu theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa nội tiết.

Sẽ tốt hơn nếu phục hồi chức năng sau khi đặt stent được thực hiện trong một môi trường điều dưỡng-khu nghỉ dưỡng, dưới sự giám sát của y tế.

Hoạt động đặt stent đã được thực hiện trong khoảng bốn mươi năm. Phương pháp luận và hỗ trợ kỹ thuật không ngừng được cải tiến. Các chỉ định ngày càng mở rộng, không giới hạn độ tuổi. Khuyến cáo rằng tất cả các bệnh nhân bị bệnh tim mạch vành không ngại đến tư vấn với bác sĩ phẫu thuật, đây là cơ hội để kéo dài sự sống tích cực.

Dấu hiệu và điều trị xơ vữa động mạch của đầu và cổ

Đảm bảo lưu lượng máu não ở mức độ lớn phụ thuộc vào tình trạng của các nhánh động mạch, là các nhánh của động mạch chủ. Tổn thương xơ vữa của mạch cổ tử cung là yếu tố cần thiết trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thiểu năng tuần hoàn não mạn tính. Với chứng xơ vữa động mạch của động mạch cổ và động mạch cảnh, một người có nguy cơ bị các biến chứng nghiêm trọng cao hơn, có thể dẫn đến tử vong.

Xơ vữa động mạch cổ là bệnh lý toàn thân mà nguyên nhân chính là do các mảng xơ vữa động mạch. Với chẩn đoán và điều trị không kịp thời, những bệnh nhân này có nguy cơ bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Điều trị xơ vữa mạch máu vùng cổ chân được thực hiện dưới sự giám sát của các bác sĩ chuyên khoa trong lĩnh vực phẫu thuật mạch máu và thần kinh.

Đặc điểm trạng thái

Xơ vữa động mạch cổ tử cung là biểu hiện tại chỗ của rối loạn chuyển hóa cholesterol toàn thân. Sự gia tăng nồng độ cholesterol trong hệ tuần hoàn dẫn đến hình thành các mảng xơ vữa, kéo theo đó là hẹp động mạch cảnh. Loại mạch máu này là một hình ống mềm dẻo, có tính đàn hồi và có thành trơn.

Sự gia tăng huyết áp trong mạch cổ do tuổi tác, cũng như sự gia tăng nồng độ cholesterol trong máu, dẫn đến sự hình thành các mảng xơ vữa động mạch đã được đề cập trước đây. Giai đoạn ban đầu của bệnh được đặc trưng bởi thời điểm khi các phần tử chất béo được lắng đọng trong khu vực của thành mạch, nơi các sợi mô liên kết và các hạt canxi sau đó được gắn vào. Sự kết hợp của các yếu tố này được gọi là mảng xơ vữa động mạch. Sự hình thành dày đặc bệnh lý này là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng lòng mạch máu bị chít hẹp và rối loạn tuần hoàn ở khu vực này.

Với mức độ hẹp lòng mạch trên 50%, bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các rối loạn nghiêm trọng liên quan đến tưới máu kém cho các mô não. Sự vi phạm truyền dịch kéo dài dẫn đến tình trạng đói oxy và hậu quả nghiêm trọng như đột quỵ não do thiếu máu cục bộ. Nghiên cứu về xơ vữa động mạch của mạch máu cổ, các triệu chứng và điều trị được thực hiện bởi một bác sĩ chuyên khoa thần kinh và tim mạch.

Những lý do

Các tổn thương xơ vữa động mạch có thể gây tắc nghẽn các mạch khác nhau trong cơ thể. Cái gọi là tắc mạch máu xảy ra trên nền tảng của sự tích tụ cục bộ của các yếu tố chất béo, đó là muối canxi, cholesterol và các mảnh vỡ của các yếu tố máu bị phá hủy. Các yếu tố bất lợi sau đây góp phần vào sự phát triển của các tổn thương xơ vữa của mạch cổ tử cung:

  • Tăng kéo dài nồng độ glucose trong máu;
  • Chế độ dinh dưỡng không hợp lý với đặc điểm là tiêu thụ quá nhiều thức ăn có hàm lượng calo cao, đồ ăn nhiều dầu mỡ, đồ chiên rán và nhiều gia vị;
  • Sử dụng rượu và thuốc lá;
  • Trọng lượng cơ thể dư thừa;
  • Lối sống ít vận động (lười vận động);
  • Sự gia tăng chức năng tổng hợp của gan, do đó một lượng lớn cholesterol nội sinh đi vào hệ tuần hoàn;
  • Các bệnh truyền nhiễm và viêm nhiễm đã chuyển trước đây.

Những người có cơ thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố được liệt kê có nguy cơ đặc biệt phát triển các tổn thương xơ vữa động mạch ở đầu và cổ. Với sự hình thành của các mảng xơ vữa trong khu vực của các mạch chính và động mạch cảnh, một người tự động rơi vào nhóm nguy cơ xuất hiện các rối loạn mạch máu não và tai biến não.

Triệu chứng

Giống như bất kỳ loại bệnh này, xơ vữa động mạch ở cổ được đặc trưng bởi một thời gian dài không có hình ảnh lâm sàng. Trong trường hợp tiến triển của bệnh, một người bắt đầu bị rối loạn bởi các triệu chứng tối thiểu, mà trong hầu hết các trường hợp được coi là tình trạng khó chịu chung liên quan đến mệt mỏi. Nếu một người bị xơ vữa động mạch ở cổ, các triệu chứng có thể như sau:

  • Các đợt chóng mặt ngắn gọn;
  • Đau dữ dội ở đầu và cổ, thường được coi là biểu hiện của chứng loạn trương lực cơ mạch thực vật và chứng dị ứng;
  • Suy nhược và tình trạng khó chịu chung xảy ra cả khi nghỉ ngơi và khi gắng sức;
  • Giảm thị lực, cũng như sự xuất hiện của cái gọi là ruồi trước mắt;
  • Rối loạn giấc ngủ, hình thành chứng mất ngủ.

Nếu các triệu chứng trên xảy ra, mỗi người nên liên hệ với bác sĩ chuyên khoa để được kiểm tra toàn diện cơ thể. Quá trình bệnh lý phát triển ở vùng mạch máu càng nhanh thì hình ảnh lâm sàng của bệnh này càng biểu hiện rõ ràng hơn.

Ngoài ra còn có một danh sách các biểu hiện lâm sàng nguy hiểm nhất cho thấy sự phát triển của các rối loạn mạch máu não dai dẳng trong cơ thể. Những biểu hiện đó bao gồm:

  • Mất thị lực tự phát ở một trong hai mắt, không liên quan đến bất kỳ chấn thương nào ở vùng đầu;
  • Cảm giác tê và ngứa ran ở chi trên hoặc chi dưới. Theo quy định, một triệu chứng như vậy đi kèm với không có khả năng kiểm soát hoạt động vận động của cánh tay và chân;
  • Mất ý thức vô cớ, kèm theo đổ mồ hôi quá nhiều và da xanh xao;
  • Vi phạm chức năng nói, không thể hình thành cụm từ và diễn đạt suy nghĩ;
  • Mất định hướng trong không gian xung quanh.

Ở một người có các triệu chứng tương tự, nguy cơ rối loạn mạch máu não nghiêm trọng, lên đến tai biến não, tăng lên. Một người như vậy cần được chăm sóc y tế khẩn cấp, sau đó là nhập viện tại khoa thần kinh.

Chẩn đoán

Trong giai đoạn đầu của quá trình khám chẩn đoán, chuyên gia y tế thu thập và phân tích các phàn nàn của bệnh nhân. Một cuộc khảo sát y tế tiêu chuẩn trong trường hợp này bao gồm việc thu thập thông tin về sự hiện diện của bất kỳ bệnh mãn tính nào của các cơ quan và hệ thống, việc sử dụng các nhóm thuốc khác nhau, cũng như sự hiện diện của khuynh hướng di truyền đối với sự phát triển của bệnh này. Chẩn đoán tổn thương xơ vữa động mạch của mạch máu cổ bao gồm các hoạt động sau:

  1. Kiểm tra siêu âm các mạch máu vùng cổ với chức năng Doppler. Kỹ thuật chẩn đoán không xâm lấn này cho phép bạn đánh giá mức độ thông thoáng của các động mạch máu trong một khu vực nhất định, cũng như tính toán vận tốc dòng máu. Mức độ hẹp của lòng mạch máu được đo bằng phần trăm. Có thể nói, tỷ lệ này càng thấp thì nguy cơ hình thành các quá trình không thể đảo ngược trong não càng cao;
  2. Chụp mạch máu MRI. Nhờ kỹ thuật này có thể đánh giá chi tiết tình trạng các mạch máu vùng cổ. Trước khi bắt đầu nghiên cứu, mỗi bệnh nhân được tiêm một chất tương phản đặc biệt, nhờ đó độ bền của mạch được đánh giá trên hình ảnh thu được;
  3. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu. Kỹ thuật chụp X-quang không xâm lấn này cho phép hình dung chính xác các cấu trúc giải phẫu của não và mạch máu. Trước khi bắt đầu nghiên cứu, bệnh nhân được tiêm một chất tương phản đặc biệt, sau đó là một hình ảnh. Hình ảnh kết quả cung cấp thông tin về mức độ thu hẹp của động mạch và vị trí chính xác của các mảng xơ vữa động mạch;
  4. Nghiên cứu mạch máu của não. Kỹ thuật này đề cập đến các phương pháp xâm lấn tối thiểu để chẩn đoán tình trạng bệnh lý này. Để có được thông tin về trạng thái của các mạch ở cổ, một ống thông động mạch đặc biệt được lắp đặt cho bệnh nhân, qua đó một chất cản quang được cung cấp.

Sự đối đãi

Liệu pháp phức tạp đối với các tổn thương xơ vữa động mạch của các mạch cột sống cổ không bao gồm những điểm quan trọng như sau:

  • Liệu pháp ăn kiêng;
  • Điều chỉnh lối sống;
  • Liệu pháp y tế.

Với sự không hiệu quả của các phương pháp khắc phục tình trạng trên, người bệnh được chỉ định điều trị bằng phương pháp ngoại khoa.

Thay đổi chế độ ăn uống và lối sống

Việc tổ chức một chế độ ăn uống phù hợp cho bệnh xơ vữa động mạch ở cổ là rất quan trọng. Mục tiêu chính của liệu pháp ăn kiêng là hạn chế ăn những thực phẩm có thể gây tăng nồng độ cholesterol trong hệ tuần hoàn. Giai đoạn đầu của xơ vữa động mạch ở cổ, cung cấp các khuyến nghị về chế độ ăn uống như sau:

  • Trong chế độ ăn hàng ngày, nên ưu tiên các loại trái cây tươi, rau xanh và nước ép trái cây;
  • Trong khẩu phần ăn hàng ngày, cần loại trừ thực phẩm giàu mỡ động vật, thịt hun khói, đồ chiên rán, đồ ăn nhanh;
  • Cá biển và hải sản đặc biệt có lợi cho cơ thể của những người bị xơ vữa động mạch cổ. Các sản phẩm thực phẩm này có chứa các hoạt chất sinh học giúp giảm lượng cholesterol trong máu và bình thường hóa quá trình trao đổi chất trong cơ thể.

Nếu phát hiện chứng xơ vữa động mạch cổ, một người được khuyến cáo ngừng uống rượu và hút thuốc càng sớm càng tốt. Khi có trọng lượng cơ thể dư thừa, một người được khuyến cáo không chỉ điều chỉnh chế độ ăn uống mà còn phải tăng cường hoạt động thể chất. Với sự gia tăng huyết áp, bệnh nhân được chỉ định liệu pháp hạ huyết áp. Đối với một số bệnh nhân bị xơ vữa động mạch chính của cổ, để loại bỏ yếu tố tâm lý - cảm xúc, sự hình thành của mảng xơ vữa, cần tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ tâm lý trị liệu.

Liệu pháp y tế

Mục tiêu chính của thuốc điều trị xơ vữa động mạch cổ là dự phòng tai biến não. Kế hoạch và thời gian điều trị được biên soạn bởi một chuyên gia y tế trên cơ sở cá nhân. Việc lựa chọn chiến thuật điều trị bị ảnh hưởng bởi mức độ thu hẹp lòng mạch, cũng như nguy cơ hình thành thiếu máu cục bộ dai dẳng của mô não.

Chỉ có thể điều trị bằng thuốc hiệu quả nếu mức độ hẹp lòng mạch không vượt quá 50%. Ngoài ra, điều trị bằng thuốc được thực hiện nếu bệnh nhân không đồng ý với can thiệp phẫu thuật. Trong các vấn đề điều trị tổn thương xơ vữa động mạch của mạch cổ, các nhóm dược phẩm sau đây được sử dụng:

  • Thuốc hạ huyết áp. Nhóm thuốc lớn này bao gồm thuốc ức chế men chuyển, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc chẹn beta. Dưới ảnh hưởng của nhóm thuốc này, việc điều chỉnh và kiểm soát các chỉ số huyết áp được thực hiện. Việc sử dụng các quỹ này là do huyết áp tăng là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến hình thành các mảng xơ vữa;
  • Chất phá vỡ. Và nhóm thuốc này bao gồm Clopidogrel, Aspirin, Ticlopidin. Hoạt động của các loại thuốc này là nhằm ngăn ngừa đông máu và làm loãng máu. Điều này đặc biệt đúng đối với những người bị tổn thương xơ vữa động mạch của mạch cổ, vì máu dày khó đi qua lòng động mạch bị hẹp;
  • Statin. Nhóm thuốc này giúp giảm nồng độ cholesterol trong hệ tuần hoàn, ngăn ngừa sự lắng đọng của các mảng xơ vữa động mạch.

Phẫu thuật

Phương pháp điều trị phẫu thuật được khuyến khích cho những bệnh nhân có mức độ hẹp mạch máu cổ ở mức độ cao và trung bình. Mục tiêu chính của phẫu thuật là ngăn ngừa một biến chứng ghê gớm như đột quỵ. Trong quá trình phẫu thuật, các mảng xơ vữa được loại bỏ và lòng của mạch xơ cứng được mở rộng.

Để điều trị chứng xơ vữa động mạch cổ tử cung, các thao tác sau được sử dụng:

  1. đặt stent động mạch cảnh. Nhờ kỹ thuật này, có thể mở rộng lòng mạch. Sự can thiệp này được thực hiện dưới sự kiểm soát của chụp mạch. Giai đoạn đầu của cuộc phẫu thuật là đưa một ống thông mềm đến vị trí khu trú mảng xơ vữa. Với mục đích này, bệnh nhân được đặt một ống thông động mạch đùi. Thông qua ống thông đã lắp, một ống thông khác được đưa vào lòng mạch, trong đó có một quả bóng đặc biệt. Dưới tác dụng của quả bóng này, lòng mạch giãn ra và các mảng xơ vữa bong ra;
  2. Cắt nội mạc động mạch cảnh. Trong quá trình can thiệp phẫu thuật này, các mảng xơ vữa sẽ được loại bỏ. Trong quá trình phẫu thuật, chuyên gia y tế sẽ rạch một đường da ở khu vực hình chiếu của động mạch cảnh, sau đó anh ta sẽ đặt một chiếc kẹp vào bên dưới vùng mỡ. Giai đoạn tiếp theo của hoạt động là bóc tách động mạch, làm sạch nó khỏi các chất béo tích tụ, tiếp theo là khâu lại;
  3. Lắp đặt shunts trên động mạch cảnh. Bản chất của thủ thuật này là tạo ra các đường dẫn mạch máu thay thế mà qua đó máu sẽ chảy lên não. Các tĩnh mạch bán cầu của chi dưới được sử dụng như một vật liệu sinh học để tạo ra một đường nối. Sau khi tạo ra cái gọi là đường vòng, lưu lượng máu của một người đến các mô não được bình thường hóa, làm giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ và tai biến não.

Phòng ngừa

Việc ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra của bệnh sẽ dễ dàng hơn nhiều so với việc điều trị chúng. Phòng ngừa tình trạng bệnh lý này trực tiếp phụ thuộc vào nguyên nhân của sự xuất hiện của nó. Kế hoạch chung của các biện pháp phòng ngừa có thể được chia thành các điểm sau:

  • Từ chối uống rượu và thuốc lá;
  • Hợp lý hóa dinh dưỡng, hạn chế thức ăn giàu mỡ động vật;
  • Tăng cường hoạt động vận động và ngăn ngừa chứng hạ huyết áp;
  • Theo dõi mức đường huyết;
  • Với xu hướng phát triển tăng huyết áp động mạch, nên được theo dõi bởi bác sĩ tim mạch và bác sĩ điều trị, cũng như dùng thuốc thích hợp.

Có thể chữa khỏi các dấu hiệu xơ vữa động mạch chỉ bằng các bài thuốc dân gian kết hợp với các phương pháp bảo tồn.

Phình động mạch chủ ngực (động mạch chủ tim): nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị, tiên lượng

Động mạch chủ là một trong những mạch chính lớn, khởi hành trực tiếp từ tim và thúc đẩy sự di chuyển của máu vào các động mạch có đường kính nhỏ hơn. Máu động mạch, được làm giàu với oxy, di chuyển trong đó, đến tất cả các cơ quan của con người thông qua các động mạch đi. Động mạch chủ bắt đầu từ tâm thất trái của tim có dạng bầu với đường kính khoảng 2,5-3 cm, sau đó tiếp tục ở dạng đoạn đi lên, cung động mạch chủ và đoạn đi xuống. Động mạch chủ đi xuống được chia thành phần ngực và phần bụng.

Phình mạch là một điểm yếu khu trú trong thành mạch, phình ra ngoài dưới áp lực của máu trong mạch. Phần lồi này có thể đạt đến các kích thước khác nhau, cho đến một túi phình khổng lồ (đường kính hơn 10 cm). Sự nguy hiểm của chứng phình động mạch như vậy là do sự không ổn định của thành mạch ở nơi này, máu có thể chảy giữa các màng trong của động mạch với sự tách lớp của chúng. Đôi khi túi phình có thể bị vỡ kèm theo chảy máu bên trong ồ ạt, dẫn đến bệnh nhân tử vong ngay lập tức. Túi phình có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong động mạch chủ, nhưng theo thống kê, nó ít gặp ở vùng ngực hơn vùng bụng (tương ứng là 25% và 75%). Hình dạng của phần nhô ra có thể có dạng hình trục và hình chóp.

Nguyên nhân của chứng phình động mạch chủ ngực

Các yếu tố gây bệnh của chứng phình động mạch chủ ngực thường không thể xác định được ở từng bệnh nhân. Nói chung, chúng ta có thể nói rằng nam giới trên 50 tuổi có khuynh hướng phát triển chứng phình động mạch chủ lên, có nghĩa là, giới tính và tuổi tác ảnh hưởng đến sự suy yếu của thành mạch trong động mạch, bao gồm cả ở động mạch chủ.

Ngoài ra, trong hầu hết các trường hợp, có mối liên quan giữa chứng phình động mạch và xơ vữa động mạch chủ hiện có. Do xơ vữa động mạch là nguyên nhân của các bệnh tim khác nên chứng phình động mạch chủ ngực thường được ghi nhận ở những bệnh nhân bị đau tim, đột quỵ và bệnh mạch vành trước đó nhiều hơn so với những người không mắc các bệnh này.

Một số bệnh nhân có các đặc điểm cấu trúc bẩm sinh của hệ thống tim mạch. Chúng đặc biệt rõ rệt ở những người mắc hội chứng Marfan. Đây là một hội chứng đặc trưng bởi sự "yếu" của các mô liên kết. Vì có nhiều loại mô liên kết ở mọi cơ quan nên thành mạch cũng bao gồm một khung mô liên kết. Trong hội chứng Marfan, vi phạm tổng hợp các protein cấu trúc dẫn đến thực tế là thành mạch dần trở nên mỏng hơn và dễ bị hình thành phình mạch.

Đôi khi chứng phình động mạch có thể phát triển trong vòng vài năm sau chấn thương ngực. Thời gian xuất hiện chứng phình động mạch là khác nhau đối với tất cả mọi người và dao động từ một năm hai đến 15-20 hoặc hơn.

Trong số các bệnh gây bệnh hiếm gặp hơn, có thể ghi nhận bệnh lao và bệnh giang mai với tổn thương động mạch chủ đi lên, cung động mạch chủ hoặc phần đi xuống của nó, cũng như các bệnh truyền nhiễm khác có viêm thành động mạch chủ - với viêm túi lệ, có thể được ghi nhận.

Ngoài những yếu tố có thể gây ra mỏng thành động mạch chủ, ảnh hưởng từ bên trong phải dẫn đến hình thành lồi cầu, và đây là do huyết áp cao. Do đó, bệnh nhân tăng huyết áp động mạch có nguy cơ phát triển chứng phình động mạch chủ ngực.

Các triệu chứng của chứng phình động mạch chủ ngực

Với một túi phình có kích thước nhỏ (đường kính dưới 2-3 cm), các triệu chứng có thể vắng mặt trong một thời gian khá dài và chỉ xuất hiện khi đã có biến chứng. Điều này có hại cho bệnh nhân, vì một thời gian dài người bệnh sống không có triệu chứng khó chịu, không nghi ngờ điều gì, sau đó có thể bị bóc tách hoặc vỡ túi phình, dẫn đến hậu quả không thuận lợi.

Trong trường hợp khi phình động mạch chủ lên hoặc cung động mạch chủ lên gây áp lực lên các cơ quan trung thất trong lồng ngực thì người bệnh có các triệu chứng tương ứng. Thông thường, khi chứng phình động mạch đến cung động mạch chủ có kích thước đáng kể, các dấu hiệu như:

  • Các đợt ho khan do chèn ép khí quản,
  • Cảm giác nghẹt thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi,
  • Khó nuốt thức ăn do áp lực lên thực quản
  • Khàn giọng, lên đến mất tiếng hoàn toàn, với sự chèn ép của dây thần kinh tái phát bên trong thanh quản và dây thanh âm,
  • Đau vùng tim, lan ra vùng liên sườn,
  • Với sự chèn ép của tĩnh mạch chủ trên, bệnh nhân thấy sưng da mặt và cổ, sưng các tĩnh mạch cổ, đôi khi một mặt, da mặt có màu hơi xanh,
  • Với sự chèn ép của các bó dây thần kinh, co thắt một bên của đồng tử và sụp mí trên có thể được quan sát, kết hợp với khô mắt và được thống nhất bởi khái niệm hội chứng Horner.

Hình ảnh lâm sàng của một chứng phình động mạch chủ ngực phức tạp tiến triển nhanh chóng và khác nhau về mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân.

Chẩn đoán phình động mạch chủ ngực không biến chứng

Chẩn đoán bệnh có thể được thiết lập ở giai đoạn hỏi bệnh và kiểm tra bệnh nhân. Ngoài dữ liệu động học, bác sĩ còn đánh giá sự hiện diện của các dấu hiệu khách quan - cảm giác đập khi thăm dò xương ức phía trên xương ức với chứng phình động mạch của vòm động mạch chủ, sự hình thành xung động có thể nhìn thấy bằng mắt dưới quá trình xiphoid của xương ức, tăng lên. nhịp tim, xanh xao và tím tái trên da.

Để xác định chẩn đoán, bệnh nhân được xem các phương pháp nghiên cứu bổ sung:

Điều trị chứng phình động mạch chủ không biến chứng

Thật không may, phình động mạch chủ là một hình thành giải phẫu hoàn toàn không thể phục hồi, do đó, nếu không điều trị phẫu thuật, sự phát triển của nó có thể tiến triển với nguy cơ biến chứng ngày càng tăng. Thông thường, các chứng phình động mạch chủ ngực, có đường kính từ 5-6 cm trở lên, rất dễ mắc phải chứng này. Về vấn đề này, những chứng phình động mạch có kích thước chính xác như vậy phải được điều trị bằng phẫu thuật, và những chứng phình động mạch nhỏ hơn 5 cm có thể được quản lý dự kiến ​​và điều trị bảo tồn bệnh cơ bản, nếu có thể.

Vì vậy, ví dụ, những người có chứng phình động mạch chủ ngực nhỏ, không có dấu hiệu chèn ép các cơ quan lân cận và với nguy cơ bóc tách tối thiểu, chỉ cần theo dõi động với khám bác sĩ tim mạch sáu tháng một lần, với nội soi tim và MSCT tim sáu tháng một lần hoặc một năm. Khi có xơ vữa động mạch và tăng huyết áp, bệnh nhân được cho thấy uống liên tục các loại thuốc (thuốc hạ lipid - statin, thuốc hạ huyết áp, thuốc lợi tiểu, v.v.).

Với sự gia tăng sự phát triển của túi phình, khi nhận được dữ liệu trên MSCT hoặc echo-CS, cho thấy có lợi cho việc bóc tách thành động mạch chủ, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật. Vì vậy, với sự gia tăng đường kính của túi phình hơn nửa cm trong sáu tháng hoặc một cm mỗi năm, đó là một chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật. Nhưng thông thường động lực phát triển của túi phình là khoảng một milimet mỗi năm đối với động mạch chủ đi lên và đi xuống.

Phương pháp phẫu thuật điều trị bao gồm hai loại phẫu thuật. Kỹ thuật thứ nhất là phẫu thuật tim hở bằng máy tim phổi và được thực hiện bằng phương pháp bóc tách thành ngực - lồng ngực. Phẫu thuật được gọi là cắt bỏ túi phình động mạch chủ. Sau khi tiếp cận động mạch chủ ngực, túi phình được cắt bỏ và ghép nhân tạo vào các thành động mạch chủ bị cắt đứt bằng chỉ khâu. Sau khi tỉ mỉ, cẩn thận đặt nối thông giữa động mạch chủ đi lên, vòm và phần lồng ngực của động mạch chủ đi xuống, khâu từng lớp của vết thương được thực hiện.

Hiện nay, các mảnh ghép được làm từ một vật liệu gọi là dacron được sử dụng để tạo hình khớp động mạch chủ. Bộ phận giả có thể được lắp vào bất kỳ phần nào của động mạch chủ ngực - theo hướng tăng dần, trong vòm hoặc giảm dần. Để cấy ghép diễn ra tốt hơn, nó được bao phủ bởi collagen và thuốc kháng khuẩn. Điều này tránh tình trạng viêm và hình thành huyết khối thành trong lòng của động mạch chủ giả.

Kỹ thuật thứ hai để loại bỏ túi phình là một đầu dò có nội mạc ở cuối được đưa đến bệnh nhân qua các động mạch đến vị trí túi phình, được cố định ở trên và dưới túi phình. Do đó, túi phình được "tắt" khỏi dòng máu, điều này ngăn chặn sự phát triển của các biến chứng.

Do hiện nay các kỹ thuật nội mạch mới chỉ bắt đầu được sử dụng đại trà nên việc cắt bỏ túi phình bằng cách tiếp cận mở sử dụng máy tim phổi thường được sử dụng nhiều nhất. Tất nhiên, rủi ro từ việc sử dụng thiết bị này nghiêm trọng hơn so với can thiệp nội mạch, vì vậy bác sĩ phẫu thuật tim có thể đề nghị sử dụng kết hợp hai kỹ thuật này trên một bệnh nhân.

Phương pháp nào áp dụng cho một bệnh nhân cụ thể và khi nào, do bác sĩ quyết định trong quá trình theo dõi động của bệnh nhân. Do đó, những bệnh nhân có khiếu nại mới được chẩn đoán, cũng như với chẩn đoán đã được xác định về chứng phình động mạch chủ ngực, nên liên hệ với bác sĩ tim mạch và bác sĩ phẫu thuật tim kịp thời, sau đó thăm khám họ sáu tháng một lần theo tất cả các khuyến cáo y tế.

Có bất kỳ chống chỉ định cho hoạt động?

Do phình động mạch chủ ngực là một căn bệnh cực kỳ nguy hiểm nên không có chống chỉ định tuyệt đối cho một cuộc phẫu thuật, đặc biệt nếu nó được thực hiện vì lý do sức khỏe. Chống chỉ định tương đối bao gồm các bệnh truyền nhiễm cấp tính, bệnh tim mạch và thần kinh cấp tính, cũng như đợt cấp của bệnh lý mãn tính nặng. Nhưng trong trường hợp đã lên kế hoạch can thiệp động mạch chủ và không có nguy cơ đến tính mạng do ca mổ bị trì hoãn, thì có thể hoãn cuộc mổ sang thời kỳ thuận lợi hơn, sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định. Nhóm nguy cơ đặc biệt bao gồm bệnh nhân cao tuổi (trên 70 tuổi), đặc biệt là những người bị suy tim mãn tính nặng. Trong trường hợp này, câu hỏi về tính hiệu quả của hoạt động được quyết định riêng lẻ.

Video: ví dụ về phẫu thuật tạo hình động mạch chủ ngực

Các biến chứng mà không cần điều trị

Mặc dù thực tế là ca phẫu thuật để cắt bỏ phình động mạch chủ ngực là nhiều giờ và khó khăn, bạn không nên sợ hãi nếu bác sĩ tự tin đề nghị phẫu thuật. Theo thống kê, tỷ lệ tử vong trên bàn mổ và trong giai đoạn đầu hậu phẫu dao động từ 5 đến 15%, theo các tác giả khác nhau. Tỷ lệ này ít hơn so với tỷ lệ tử vong nếu không điều trị, bởi vì trong năm năm đầu tiên sau khi bắt đầu phàn nàn do chứng phình động mạch đang phát triển, hoặc kể từ khi chứng phình động mạch được chẩn đoán, có tới 60-70% bệnh nhân tử vong. Về vấn đề này, phẫu thuật thực sự là cách duy nhất để ngăn ngừa các biến chứng từ chứng phình động mạch chủ ngực. Nếu không điều trị, chắc chắn bệnh nhân sẽ bị bóc tách và vỡ túi phình, nhưng trường hợp này xảy ra thì không bác sĩ nào có thể đoán trước được. Về mặt này, chứng phình động mạch chủ giống như một quả bom hẹn giờ.

Vì vậy, các biến chứng của bệnh này là bóc tách túi phình, vỡ túi phình và tình trạng huyết khối tắc mạch. Tất cả chúng đều được biểu hiện bằng một tình trạng chung nghiêm trọng, với những cơn đau dữ dội ở ngực và bụng (khi sự bóc tách lan đến động mạch chủ đi xuống). Da tái nhợt, đổ mồ hôi lạnh, ngất xỉu và hình ảnh sốc cũng được ghi nhận. Nếu không được điều trị, và thường ngay cả khi phẫu thuật khẩn cấp, bệnh nhân sẽ tử vong.

Có biến chứng sau phẫu thuật không?

Các biến chứng sau phẫu thuật xảy ra không thường xuyên (khoảng 2,7%), nhưng vẫn có một số rủi ro nhất định về sự phát triển của chúng. Vì vậy, nguy hiểm nhất là chảy máu từ động mạch chủ, đau tim cấp tính, đột quỵ cấp tính và liệt hai chi dưới (trong điều trị phình động mạch bụng - ở ranh giới của ngực và phần bụng). Các biến chứng có thể được gây ra không chỉ do các vết khâu trên thành động mạch chủ bị hỏng mà còn do sự xâm nhập của các cục máu đông vào các động mạch nhỏ hơn kéo dài từ bầu và từ vòm cung cấp cho tim và não. Sự xuất hiện của các biến chứng không phụ thuộc quá nhiều vào chất lượng của cuộc phẫu thuật, mà phụ thuộc vào tình trạng ban đầu của túi phình và sự hiện diện của các khối huyết khối trong đó.

Cắt bỏ động mạch chủ được thực hiện ở đâu và chi phí là bao nhiêu?

Phẫu thuật cắt bỏ với thay thế động mạch chủ ngực có thể được thực hiện ở nhiều trung tâm lớn của liên bang. Cuộc phẫu thuật có thể được thực hiện với cả hạn ngạch và chi phí từ quỹ cá nhân của bệnh nhân. Chi phí can thiệp có thể thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào vị trí của túi phình, loại phục hình và loại phẫu thuật (mở hoặc nội mạch). Vì vậy, ví dụ, ở Moscow, phẫu thuật cắt bỏ túi phình được thực hiện trong bệnh viện. Sechenov, tại Viện phẫu thuật. Vishnevsky, trong bệnh viện. Botkin và trong các phòng khám khác. Giá dao động từ 50.000 rúp đến 150.000 rúp và hơn thế nữa.

Dự báo

Tiên lượng cho chứng phình động mạch chủ ngực phụ thuộc vào vị trí, kích thước của túi phình và động lực phát triển của túi phình. Ngoài ra, tiên lượng được xác định bởi mức độ nguy cơ tách lớp và vỡ. Ví dụ, một trong những tiêu chuẩn để đánh giá mức độ rủi ro là việc tính toán chỉ số đường kính động mạch chủ. Chỉ số này được định nghĩa là tỷ số giữa đường kính của túi phình tính bằng cm với diện tích cơ thể bệnh nhân tính bằng m. Chỉ số dưới 2,75 cm / m "cho thấy tiên lượng bệnh nhân có khả năng thuận lợi, vì nguy cơ vỡ dưới 4% mỗi năm, chỉ số 2,75-4,25 cho thấy nguy cơ trung bình (8%) , và tiên lượng tương đối thuận lợi, và chỉ số trên 4,25 nên cảnh báo bác sĩ, vì nguy cơ vỡ là cao (hơn 25%), và tiên lượng vẫn còn nghi ngờ. Đó là lý do tại sao bệnh nhân nên làm theo các khuyến nghị của bác sĩ phẫu thuật tim và đồng ý phẫu thuật nếu bác sĩ nhất quyết, vì phẫu thuật làm giảm đáng kể nguy cơ phát triển các biến chứng tử vong của chứng phình động mạch chủ ngực.

Video: phình động mạch chủ trong chương trình "Sống khỏe"

Bước 2: Sau khi thanh toán, hãy đặt câu hỏi của bạn vào biểu mẫu bên dưới ↓ Bước 3: Bạn có thể cảm ơn thêm chuyên gia bằng một khoản thanh toán khác với số tiền tùy ý

Chẩn đoán rung nhĩ
Ở 20-30% bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ, rung nhĩ (AF) được chẩn đoán (trước, sau hoặc trong khi đột quỵ). Đặc biệt, cần chú ý nhiều đến các đợt AF không triệu chứng (bao gồm cả tự giới hạn).

  • Kiểm tra AF không định kỳ được chỉ định ở bệnh nhân trên 65 tuổi (bằng cách theo dõi mạch hoặc ECG lúc nghỉ ngơi) (loại bằng chứng TôiB).
  • Kiểm tra hệ thống với theo dõi điện tâm đồ cho AF được chỉ định ở tất cả bệnh nhân trên 75 tuổi hoặc những người có nguy cơ đột quỵ cao (nhóm IIaTẠI).
  • Nghỉ ngơi ECG sau đó là theo dõi ECG trong ít nhất 72 giờ ở bệnh nhân sau đột quỵ hoặc TIA để phát hiện AF (lớp TôiB).
  • Những bệnh nhân đã bị đột quỵ được theo dõi điện tâm đồ dài hạn bổ sung (bao gồm cả việc cấy máy ghi vòng điện tâm đồ) để phát hiện AF không triệu chứng có thể xảy ra (lớp IIaTẠI).

Ở những bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung tim, sự hiện diện của một đạo trình tâm nhĩ cho phép kiểm soát nhịp tâm nhĩ. Như vậy có thể xác định được bệnh nhân có cơn cao nhĩ (AHRE). Sự hiện diện của các đợt như vậy có liên quan đến tần suất các đợt AF được xác nhận cao hơn đáng kể (5,56 lần) và đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc thuyên tắc hệ thống (2,56 lần). Đồng thời, tỷ lệ đột quỵ ở bệnh nhân AHRE thấp hơn ở bệnh nhân AF được xác nhận; AF không được phát hiện ở tất cả những bệnh nhân như vậy. Liệu liệu pháp chống huyết khối có được chỉ định ở bệnh nhân AHRE hay không hiện đang được điều tra trong hai thử nghiệm lâm sàng (ARTESiA và NOAH - AFNET 6). Hiện nay, nên theo dõi nhịp nhĩ ở những bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung tim, và nếu phát hiện các cơn nhịp nhĩ cao, họ nên khám thêm để phát hiện AF, cũng như để đánh giá nguy cơ biến chứng thiếu máu cục bộ.

  • Ở những bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tim hoặc máy trợ tim, nên thường xuyên đánh giá tần số tâm nhĩ. Nếu các đợt tần số tâm nhĩ cao được phát hiện, cần kiểm tra thêm (theo dõi điện tâm đồ) để xác minh AF và kê đơn điều trị thích hợp (lớp TôiTẠI).

Hình 1. Xử trí bệnh nhân có tần số nhĩ cao được ghi lại bằng thiết bị cấy ghép.

* - trong một số trường hợp hiếm hoi, thuốc chống đông máu có thể được kê đơn mà không cần xác minh AF. Cách tiếp cận này yêu cầu thảo luận chi tiết với bệnh nhân và đánh giá cẩn thận tỷ lệ rủi ro / lợi ích.

Đánh giá rủi ro chảy máu
Ấn bản này của các khuyến nghị không ủng hộ bất kỳ thang đo cụ thể nào để phân tầng nguy cơ biến chứng xuất huyết. Người ta chỉ ra rằng một số thang điểm như vậy đã được phát triển (chủ yếu trên bệnh nhân dùng thuốc kháng vitamin K (VKA)): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Việc sử dụng chúng phải giúp xác định và nếu có thể, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với chảy máu (Bảng 1).

  • Ở những bệnh nhân AF đang dùng thuốc chống đông máu đường uống, nên sử dụng thang phân tầng nguy cơ đặc biệt để xác định các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể sửa đổi được (nhóm IIaTẠI).

Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và không thể thay đổi đối với các biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu (dựa trên thang phân tầng nguy cơ chảy máu)./ p>

* -trong các quy mô khác nhau

Lựa chọn thuốc chống huyết khối
Những điểm chính sau đây:
Aspirin không nên được sử dụng để ngăn ngừa các biến cố huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân AF
- Bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc là 1 ở nam và 2 ở nữ nên cân nhắc dùng thuốc chống đông máu (không phải aspirin)
- ở những bệnh nhân có AF không do van tim, thuốc đầu tay là thuốc chống đông đường uống "mới"
Hình 2. Phòng ngừa nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân AF.

  • Uống thuốc chống đông máu để ngăn ngừa biến chứng huyết khối tắc mạch được chỉ định cho bệnh nhân AF và chỉ số CHA2DS2-VASC2 trở lên đối với nam, 3 trở lên đối với nữ (hạngTôiMột).
  • Đối với nam giới có giá trị chỉ sốCHA2DS2-VASC1 và ở phụ nữ có giá trị chỉ sốCHA2DS2-VASC 2 có thể kê đơn thuốc chống đông máu sau khi đánh giá các đặc điểm cá nhân của bệnh nhân và sở thích của anh ta (hạng IIaB).
  • Khi điều trị chống đông máu lần đầu tiên được đưa ra cho những bệnh nhân có thể dùng NOAC (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban), chúng được ưu tiên hơn VKAs (nhóm TôiMột).
  • Ở người dùng VKA, thời gian INR trong phạm vi mục tiêu cần được theo dõi cẩn thận và giá trị tối đa của nó nên được phấn đấu cho (lớp TôiMột).
  • Nếu bệnh nhân đã sử dụng VKA, việc chuyển sang dùng NOAC có thể được xem xét nếu INR vẫn ở trong phạm vi mục tiêu là không đạt yêu cầu mặc dù tuân thủ điều trị tốt hoặc dựa trên sở thích của chính bệnh nhân (nếu không có chống chỉ định, ví dụ, van tim nhân tạo) (lớp IIbNHƯNG).

Tắc hoặc cô lập phần phụ nhĩ trái

  • Phẫu thuật cô lập hoặc cắt phần phụ nhĩ trái có thể được thực hiện trong thủ thuật tim mở ở bệnh nhân AF (lớp IIbTẠI).
  • Phẫu thuật cô lập hoặc cắt phần phụ nhĩ trái có thể được thực hiện trong quá trình can thiệp nội soi lồng ngực cho AF (lớp IIbTẠI).

Trong trường hợp phần phụ LA bị cô lập không hoàn toàn và sự hiện diện của dòng máu còn sót lại, nguy cơ đột quỵ có thể tăng lên, do đó:

  • Sau phẫu thuật cách ly hoặc tắc phần phụ LA, bệnh nhân AF có nguy cơ đột quỵ cao nên tiếp tục kháng đông (nhóm TôiTẠI).
  • Cắt phần phụ nhĩ trái để ngăn ngừa đột quỵ có thể được thực hiện ở bệnh nhân có chống chỉ định điều trị chống đông máu dài hạn (ví dụ: tiền sử chảy máu đe dọa tính mạng mà nguyên nhân không thể phục hồi) (lớp IIbB).

Điều trị đột quỵ
Một phương pháp điều trị hiệu quả và được chấp thuận cho đột quỵ do thiếu máu cục bộ là sử dụng chất kích hoạt plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA) trong vòng 4,5 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Chống chỉ định làm tan huyết khối toàn thân ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống, nhưng có thể được thực hiện nếu INR dưới 1,7 ở bệnh nhân dùng VKA, hoặc ở bệnh nhân dùng dabigatran với aPTT trong giới hạn bình thường và dùng liều cuối cùng của thuốc cách đây hơn 48 giờ. Tính khả thi của việc sử dụng thuốc giải độc NOAC sau khi làm tan huyết khối cần được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng. Ở những bệnh nhân bị tắc động mạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa xa đang dùng thuốc chống đông máu, phẫu thuật cắt huyết khối có thể được xem xét trong vòng 6 giờ kể từ khi có triệu chứng.
Phòng ngừa thứ phát đột quỵ
Bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị chống đông máu sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc TIA
Tai biến mạch máu não càng lớn, nguy cơ biến chứng xuất huyết càng cao trong trường hợp dùng thuốc chống đông máu sớm. Do đó, các chuyên gia khuyên bạn nên bắt đầu dùng thuốc chống đông máu từ ngày 1 đến ngày 12, tùy thuộc vào kích thước của cơn đột quỵ; ở những bệnh nhân bị đột quỵ lớn, nên thực hiện chụp cắt lớp lần thứ hai trước khi bắt đầu điều trị chống đông máu để loại trừ sự biến dạng xuất huyết (Hình 3). Một cơn đột quỵ trước đó hoặc TIA là yếu tố nguy cơ đáng kể nhất đối với đột quỵ tái phát, vì vậy những bệnh nhân này được hưởng lợi nhiều nhất từ ​​việc sử dụng thuốc chống đông máu. Cả thuốc đối kháng vitamin K và NOAC đều có thể được sử dụng. Việc sử dụng NOAC đi kèm với kết quả tốt hơn một chút, trước hết là kết quả với số lượng xuất huyết nội sọ thấp hơn. Nếu bệnh nhân đã bị TIA hoặc đột quỵ khi đang điều trị bằng thuốc chống đông máu, thì nên thay đổi loại thuốc.
Hình 3 Bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp chống đông máu sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc TIA.

(những khuyến nghị này chủ yếu dựa trên ý kiến ​​chuyên gia chứ không dựa trên kết quả của các nghiên cứu tiền cứu)
Bắt đầu điều trị chống đông máu sau khi xuất huyết nội sọ
Trong một số tình huống, thuốc chống đông máu có thể được kê đơn 4-8 tuần sau khi xuất huyết nội sọ (đặc biệt nếu nguyên nhân của nó đã được loại bỏ hoặc các yếu tố nguy cơ chảy máu đồng thời (Bảng 1), chẳng hạn như tăng huyết áp không kiểm soát, đã được điều chỉnh). Điều trị chống đông máu trong tình huống này làm giảm nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ tái phát và tử vong. Nếu quyết định điều trị chống đông máu, tốt nhất nên chọn loại thuốc có tính an toàn tốt nhất. Quyết định tiếp tục dùng thuốc chống đông máu nên được đưa ra tập thể bởi bác sĩ tim mạch / bác sĩ thần kinh / bác sĩ giải phẫu thần kinh. Hình 4 cho thấy thuật toán kê đơn thuốc chống đông máu sau xuất huyết nội sọ, dựa trên ý kiến ​​chuyên gia và dữ liệu từ các nghiên cứu hồi cứu.
Hình 4. Bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị chống đông máu sau khi xuất huyết nội sọ.


  • Ở những bệnh nhân có AF ngay sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ, không khuyến cáo điều trị LMWH hoặc UFH (nhóm khuyến cáoIII, mức độ bằng chứngMột).
  • Ở những bệnh nhân đã bị TIA hoặc đột quỵ khi đang điều trị bằng thuốc chống đông máu, việc tuân thủ điều trị nên được đánh giá và tối ưu hóa (IIa C).
  • Ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông máu đã bị đột quỵ mức độ trung bình hoặc nặng, việc điều trị bằng thuốc chống đông nên bị gián đoạn trong 3-12 ngày, tùy thuộc vào kết quả đánh giá nguy cơ chảy máu và đột quỵ tái phát của một nhóm chuyên gia đa ngành ( IIaC).
  • Aspirin nên được dùng trước khi bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp chống đông máu để ngăn ngừa đột quỵ thứ phát ( IIaB).
  • Tiêu huyết khối toàn thân không nên được thực hiện ở những bệnh nhân có INR lớn hơn 1,7 hoặc ở những bệnh nhân đang điều trị dabigatran nếu aPTT trên mức bình thường ( IIIC).
  • NOAC được ưu tiên hơn VKA hoặc aspirin ở những bệnh nhân bị đột quỵ trước đó ( TôiB).
  • Sau khi bị đột quỵ hoặc TIA, không khuyến cáo dùng thuốc uống + điều trị kết hợp chống kết tập tiểu cầu (IIIB).
  • Sau khi xuất huyết nội sọ ở bệnh nhân AF, thuốc chống đông đường uống có thể được bắt đầu lại sau 4-8 tuần nếu nguyên nhân gây chảy máu được khắc phục hoặc các yếu tố nguy cơ được điều chỉnh ( IIbB).

Cách giảm thiểu chảy máu ở những người dùng thuốc chống đông máu
Cách chính là điều chỉnh các yếu tố rủi ro có thể sửa đổi được (xem Bảng 1). Ví dụ, bình thường hóa HATT sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu.
Các yếu tố nguy cơ đáng kể cũng là chảy máu và thiếu máu trước đó. Nguồn chảy máu phổ biến nhất là đường tiêu hóa. So với warfarin, dabigatran 150 mg x 2 lần / ngày, rivaroxaban 20 mg và edoxaban 60 mg làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. Ở những người được điều trị bằng dabigatran 110 mg x 2 lần / ngày và apixaban 5 mg x 2 lần / ngày, nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tương đương với những người dùng warfarin. Các kết quả nghiên cứu quan sát được công bố gần đây đã không tái tạo những phát hiện này, điều này dường như cho thấy tác động tiêu cực nhẹ của NOAC. Nói chung, nếu nguồn chảy máu được xác định và khắc phục, có thể kê đơn thuốc chống đông máu (điều này cũng áp dụng cho xuất huyết nội sọ).
Sự dao động INR cũng là một yếu tố nguy cơ gây chảy máu. Điều trị bằng warfarin nên được thay đổi thành NOAC nếu TTR (thời gian duy trì trong phạm vi mục tiêu của INR 2,0-3,0) dưới 70%. Liều NOAC cũng nên được điều chỉnh, nếu cần, dựa trên tuổi bệnh nhân, chức năng thận và trọng lượng cơ thể.
Nghiện rượu mãn tính và uống rượu quá độ là những rối loạn cần được điều chỉnh ở bệnh nhân điều trị OAC (nguy cơ chảy máu tăng do tổn thương gan, giãn tĩnh mạch thực quản, nguy cơ tổn thương cao, tuân thủ điều trị kém).
Thường xuyên té ngã và sa sút trí tuệ có liên quan đến tiên lượng xấu ở bệnh nhân AF mà không có bằng chứng rõ ràng rằng tiên lượng này có liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu. Thuốc chống đông máu không nên chỉ được dùng cho những bệnh nhân có nguy cơ té ngã rất cao (ví dụ như những bệnh nhân bị động kinh và teo đa hệ nặng bị ngã khi nằm ngửa) và một số bệnh nhân sa sút trí tuệ nặng không được chăm sóc.
Các xét nghiệm di truyền ít ảnh hưởng đến TTR và tính an toàn của liệu pháp warfarin và không được khuyến cáo sử dụng thường quy.
Liên quan đến "liệu pháp cầu nối" tại thời điểm can thiệp xâm lấn, hiện nay người ta tin rằng hầu hết các thủ thuật tim (PCI, cấy máy tạo nhịp tim) có thể được thực hiện mà không cần ngừng thuốc chống đông máu, và nếu can thiệp có liên quan đến nguy cơ cao chảy máu và miệng Thuốc chống đông máu vẫn phải ngưng, chỉ nên dùng liệu pháp bắc cầu ở bệnh nhân van tim giả cơ học. Thời gian ngừng OAC nên tối thiểu để phòng ngừa đột quỵ.

Phương pháp điều trị bệnh nhân bị chảy máu trên nền thuốc chống đông máu đường uống
Hình 5 Xử trí bệnh nhân chảy máu cấp tính khi điều trị chống đông máu.

FFP - huyết tương tươi đông lạnh; CCP - cô đặc phức hợp prothrombin.

Các xét nghiệm đông máu tiêu chuẩn không cung cấp thêm thông tin ở những bệnh nhân dùng NOAC (ngoại trừ aPTT ở những người dùng dabigatran). Các xét nghiệm cụ thể là thời gian thrombin pha loãng (HEMOCLOT) đối với dabigatran và định lượng anti-Xa được hiệu chuẩn đối với thuốc ức chế yếu tố Xa. Tuy nhiên, các xét nghiệm này thường không có sẵn để sử dụng thường quy và hầu hết thường không có giá trị trong điều trị chảy máu cấp tính.
Nếu liều NOAC cuối cùng được dùng gần đây (2-4 giờ trước khi xuất huyết), có thể thích hợp uống than hoạt và / hoặc rửa dạ dày. Lọc máu có thể được sử dụng để loại bỏ dabigatran khỏi máu.
Một loại thuốc giải độc cụ thể cho dabigatran, idarucizumab, hiện có sẵn để sử dụng trong lâm sàng.

Dùng thuốc chống đông máu đường uống cho bệnh nhân đã bị chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu cao
Mặc dù thuốc chống đông máu nên được ngắt vào thời điểm chảy máu tích cực, nhưng nên ngừng thuốc sau đó trong một số trường hợp hiếm hoi. Nếu bệnh nhân bị chảy máu trên nền của bất kỳ loại thuốc chống đông máu nào, nên thay đổi loại thuốc. Hầu hết các nguyên nhân gây chảy máu lớn, chẳng hạn như tăng huyết áp không kiểm soát được, loét dạ dày tá tràng, hoặc vi phình mạch nội sọ, đều có thể được điều trị.
Khuyến cáo về xử trí bệnh nhân chảy máu trên nền của thuốc chống đông máu đường uống và phòng ngừa các biến chứng xuất huyết:

  • Bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu cần đạt được sự kiểm soát tăng huyết áp động mạch để giảm nguy cơ chảy máu (nhóm khuyến cáo IIA, mức độ của bằng chứng B).
  • Đối với bệnh nhân trên 75 tuổi, nên dùng dabigatran với liều giảm 110 mg x 2 lần / ngày để giảm nguy cơ chảy máu ( IIbB).
  • Ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao, nên ưu tiên dùng dabigatran 150 mg x 2 lần / ngày, rivaroxaban 20 mg x 1 lần / ngày và enoxaban 60 mg / ngày so với VKA hoặc các NOAC khác ( IIAB).
  • Những bệnh nhân sẽ được chỉ định dùng thuốc chống đông máu ( IIaB).
  • Kiểm tra di truyền không được khuyến khích trước khi bắt đầu điều trị VKA (IIIB).
  • Có thể bắt đầu lại thuốc chống đông máu sau một đợt chảy máu ở hầu hết bệnh nhân sau khi đánh giá bởi một nhóm đa ngành, có tính đến tất cả các lựa chọn điều trị chống đông máu và các can thiệp khác để phòng ngừa đột quỵ, và sau khi cải thiện việc quản lý các yếu tố nguy cơ chảy máu và đột quỵ ( IIaB).
  • Trong trường hợp chảy máu hoạt động cấp tính, nên ngừng điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống cho đến khi loại bỏ được nguyên nhân gây chảy máu ( TôiC).

Điều trị kết hợp: uống thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu
Khoảng 15% bệnh nhân AF đã từng trải qua MI; 5-15% bệnh nhân AF có thể yêu cầu PCI. Dùng đồng thời các thuốc chống huyết khối làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu lớn. Việc bổ sung NOAC vào liệu pháp kháng tiểu cầu đơn hoặc kép làm tăng nguy cơ xuất huyết lớn lên 79-134%, trong khi chỉ giảm nhẹ nguy cơ biến chứng thiếu máu cục bộ. Do đó, nói chung, người ta nên cố gắng giảm thiểu thời gian của liệu pháp ba thuốc chống huyết khối càng nhiều càng tốt (Hình 6 và 7). NOAC không nên được sử dụng trong liệu pháp kết hợp với liều lượng thấp hơn liều đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc ngăn ngừa đột quỵ. Là một phần của liệu pháp phối hợp, nên tránh dùng prasugrel và ticagrelor thay vì clopidogrel (trừ những trường hợp phải kê đơn thuốc, ví dụ như trong trường hợp huyết khối trong stent khi dùng aspirin và clopidogrel).
Hình 6. Liệu pháp chống huyết khối sau ACS ở bệnh nhân AF cần thuốc chống đông máu.

Hình 7. Liệu pháp chống huyết khối sau PCI tự chọn ở bệnh nhân AF cần thuốc chống đông máu.

  • Ở một số bệnh nhân, liệu pháp kép OAC + clopidogrel có thể được chỉ định thay vì liệu pháp bộ ba ( IIbC).

Thuốc chống đông máu trong và sau khi cắt bỏ qua ống thông để lấy AF
Có thể thực hiện cắt bỏ mà không cần hủy VKA (INR 2-3). Một lượng đủ dữ liệu đã được tích lũy từ các trung tâm có trình độ cao về việc tiến hành cắt bỏ an toàn dựa trên nền tảng của NOAC. Trong quá trình cắt đốt, cần phải tiêm UFH đồng thời duy trì thời gian đông máu hoạt động trên 300 giây. Sau khi cắt đốt, tất cả các bệnh nhân nên dùng thuốc chống đông máu trong ít nhất 8 tuần. Trong tương lai, liệu pháp chống đông máu được kê toa tùy thuộc vào nguy cơ đột quỵ (vì nguy cơ tái phát AF vẫn còn, kể cả không có triệu chứng).

Liệu pháp chống đông máu ở phụ nữ mang thai

  • Liệu pháp chống đông máu được chỉ định cho những bệnh nhân mang thai bị AF và có nguy cơ đột quỵ cao. Để giảm thiểu tác dụng gây quái thai và nguy cơ chảy máu trong khi sinh, trong ba tháng đầu của thai kỳ và 2-4 tuần trước ngày dự sinh, nên kê đơn heparin (với liều điều chỉnh theo trọng lượng cơ thể của bệnh nhân). Thời gian còn lại, cả heparin và VKA đều có thể được sử dụng ( TôiB).
  • NOAC không được dùng cho phụ nữ có thai hoặc phụ nữ có kế hoạch mang thai (III).

Trong tam cá nguyệt thứ ba, cần theo dõi thường xuyên hơn trên điện đồ, vì phụ nữ mang thai ở thời điểm này thường yêu cầu liều heparin hoặc VKA lớn hơn để đạt được lượng kháng đông đầy đủ. Nếu phụ nữ mang thai với van giả cơ học quyết định ngừng dùng warfarin khi thai được 6-12 tuần tuổi, họ chắc chắn nên được điều trị bằng UFH hoặc LMWH với sự điều chỉnh liều lượng thích hợp.

Qua vật liệu :
P Kirchhof, S Benussi, D Kotecha, et al. Hướng dẫn ESC 2016 về quản lý rung nhĩ được phát triển với sự hợp tác của EACTS. Tạp chí Tim mạch Châu Âu
doi: 10.1093 / eurheartj / ehw210

Tài liệu được chuẩn bị bởi một nhân viên của Phòng thí nghiệm các vấn đề lâm sàng của bệnh huyết khối xơ vữa thuộc Khoa mạch máu của RKNPK có tên là V.I. A.L. Myasnikova Ph.D. Shakhmatova O.O.