Mát xa

Khuyến cáo hen phế quản gina. Hen phế quản Gina: phân loại

CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU CHO

QUẢN LÝ VÀ PHÒNG NGỪA SUYỄN

Chiến lược Toàn cầu về Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh Suyễn Các báo cáo của GINA có sẵn trên www.ginasthma.org.

CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA Hen phế quản

sửa đổi năm 2014

Bản dịch từ tiếng Anh

Hiệp hội hô hấp Nga Moscow

BBK 54.12 G52

UDC 616,23+616,24

Chiến lược Toàn cầu của G52 về Điều trị và Phòng ngừa Hen suyễn (Sửa đổi năm 2014) / Mỗi. từ tiếng Anh. biên tập BẰNG. Belevsky. - M.: Hiệp hội Hô hấp Nga, 2015. - 148 tr., bệnh.

Ấn phẩm là Báo cáo của Nhóm công tác GINA (Sáng kiến toàn cầu về bệnh hen suyễn) - Bản sửa đổi năm 2014. Phiên bản mới của Báo cáo đã được sửa đổi triệt để có cấu trúc tốt hơn và thuận tiện hơn cho việc sử dụng thực tế, góp phần chẩn đoán tốt hơn và điều trị hiệu quả hơn bệnh hen phế quản ( BA). Một định nghĩa mới về bệnh đã được đưa ra và phần chẩn đoán AD đã được cập nhật đáng kể. Các thuật toán chi tiết để chẩn đoán ban đầu và kê đơn điều trị ban đầu ở bệnh nhân BA mới được chẩn đoán được trình bày. Các chương mới đã xuất hiện về chẩn đoán phân biệt hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và hội chứng chồng lấp hen-COPD, cũng như chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hen suyễn dưới 5 tuổi.

Dành cho bác sĩ chuyên khoa phổi, bác sĩ dị ứng, bác sĩ nội khoa, bác sĩ nhi khoa, bác sĩ đa khoa, người đứng đầu cơ quan y tế.

Chiến lược toàn cầu về điều trị và phòng ngừa hen suyễn (Sửa đổi năm 2014)

BAN GINA*

J. Mark FitzGerald, MD, Chủ tịch

Vancouver, BC, Ca-na-đa

Eric D. Bateman, MD

Cape Town, Nam Phi

Louis-Philippe Boulet, MD

Đại học Laval

Québec, QC, Ca-na-đa

Alvaro A. Cruz, MD

Đại học Liên bang Bahia

Salvador, BA, Brazil

Tari Haahtela, MD

Bệnh viện Trung tâm Đại học Helsinki

Helsinki, Phần Lan

Mark L. Levy, MD

Đại học Edinburgh

Paul O'Byrne, MD

Đại học McMaster

Hamilton, BẬT, Canada

Pierluigi Paggiaro, MD

Đại học Pisa

Soren Erik Pedersen, MD

Bệnh viện Kolding

Kolding, Đan Mạch

Manuel Soto-Quiroz, MD

Bệnh viện Quốc gia de Ninos

San Jose, Costa Rica

Helen K. Reddel, Tiến sĩ MBBS

Sydney, Úc

Gary W. Wong, MD

Đại học Trung Quốc Hồng Kông

ỦY BAN KHOA HỌC GINA*

Helen K. Reddel, Tiến sĩ MBBS, Chủ tịch

Viện Nghiên cứu Y khoa Woolcock

Sydney, Úc

Neil Barnes, MD (đến tháng 5 năm 2013)

Bệnh viện lồng ngực Luân Đôn

Peter J. Barnes, MD (đến tháng 12 năm 2012)

Viện Tim Phổi Quốc gia

Eric D. Bateman, MD

Viện Phổi Đại học Cape Town

Cape Town, Nam Phi

Bác sĩ Allan Becker

Đại học Manitoba

Winnipeg, MB, Ca-na-đa

Elisabeth Bel, MD (đến tháng 5 năm 2013)

Đại học Amsterdam

Amsterdam, Hà Lan

Johan C. de Jongste, MD Tiến sĩ Trung tâm Y tế Đại học Erasmus Rotterdam, Hà Lan

Jeffrey M. Drazen, MD

Trường Y Học Harvard

J. Mark FitzGerald, MD

Đại học British Columbia

Vancouver, BC, Ca-na-đa

Hiromasa Inoue, MD

Đại học Kagoshima

Kagoshima, Nhật Bản

Robert F. Lemanske, Jr., MD

Đại học Wisconsin

Madison, WI, Hoa Kỳ

Paul O'Byrne, MD

Đại học McMaster

Hamilton, BẬT, Canada

Ken Ohta, Tiến sĩ MD (đến tháng 5 năm 2012)

Tổ chức Bệnh viện Quốc gia Tokyo

bệnh viện quốc gia

Soren Erik Pedersen, MD

Bệnh viện Kolding

Kolding, Đan Mạch

Emilio Pizzichini, MD

Đại học Liên bang Santa Catarina Florianópolis, SC, Brazil

Stanley J. Szefler, MD

Bệnh viện Nhi đồng Colorado

Sally E. Wenzel, MD (đến tháng 5 năm 2012)

Đại học Pittsburgh

Pittsburgh, Pennsylvania

Brian Rowe, MD ThS (Tư vấn cho Ủy ban Khoa học)

Đại học Alberta Edmonton, AL, Canada

NGƯỜI ĐÁNH GIÁ BÊN NGOÀI

Mary Ip, MBBS MD

Đại học Hồng Kông Pokfulam

Đồi Richmond, ON, Canada

Huib Kerstjens, tiến sĩ y khoa

Đại học Groningen

Groningen, Hà Lan

Mike Thomas, Tiến sĩ MBBS

Đại học Southampton

Thys van der Molen, MD

Đại học Groningen

Groningen, Hà Lan

Monica Federico MD

Bệnh viện Nhi đồng Colorado

Ấn phẩm này nên được trích dẫn như sau:

Sáng kiến Hen suyễn Toàn cầu. Chiến lược toàn cầu về điều trị và phòng ngừa hen suyễn (Bản sửa đổi năm 2014).

Tài liệu có tại: www.ginasthma.org.

* Để biết thêm thông tin về các thành viên của Hội đồng GINA và Ủy ban khoa học, vui lòng truy cập www.ginasthma.com

CÁC THÀNH VIÊN CỦA HỘI ĐỒNG GINA

	Richard Beasley, MBChB DSc	Patrick Manning, MD
	Viện nghiên cứu y học New	St. Bệnh viện James'

	Wellington, New Zealand
		Yousser Mohammad, MD
	Carlos Baena Cagnani, MD	Đại học Y khoa Tishreen
	Đại học Công giáo Cordoba
	C`ordoba, Argentina
		Hugo E. Neffen, MD
		Clinica Alergia E Immunologie
	Bệnh viện Nhi đồng Thủ đô	Santa Fe, Ác-hen-ti-na

		Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD
	Maia Gotua, tiến sĩ y khoa	Đại học Y khoa
	Trung tâm Dị ứng & Miễn dịch học
	Cộng hòa Georgia
	Carlos Adrian Jimenez	Petr Pohunek, Tiến sĩ MD
	Carlos Adrian Jimenez	Bệnh viện Đại hoc
	San Luis Potosí, Mexico
		Gustavo Rodrigo, MD
	Bệnh viện Đại học Ghent	Bệnh viện Central de las Fuerzas
		Armadas, Montevideo, Uruguay
	Aziz Koleilat, MD	Joaquin Sastre, Tiến sĩ Y khoa
	Bệnh viện Makassed	Đại học Autonoma de Madrid

	Lê Thị Tuyết Lan, MD TS	Wan-Cheng Tan, MD
	Đại học Y Dược	Trung tâm tim mạch iCAPTURE
	Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam	và Nghiên cứu Phổi
		Vancouver, BC, Ca-na-đa
	Jorg D. Leuppi, Tiến sĩ MD
	Bệnh viện Đại hoc
	Basel, Thụy Sĩ
		CHƯƠNG TRÌNH GINA

	bệnh viện đại học quốc gia	Tiến sĩ Suzanne Hurd
		Tiến sĩ Suzanne Hurd
		Giám đốc khoa học
		Giám đốc khoa học
	Eva Mantzouranis MD
	Bệnh viện Đại hoc
	Heraklion, Crete, Hy Lạp

NHỮNG NGƯỜI THAM GIA KHÁC

William Kelly, Dược sĩ

Đại học New Mexico

Albuquerque, NM, Hoa Kỳ

Christine Jenkins MD

Viện George

Sydney, Úc

Stephen Lazarus, MD

Đại học California San Francisco

San Francisco, CA

Tiến sĩ Gregory Moullec

Đại học British Columbia

Vancouver, BC, Ca-na-đa

Marielle Pijnenburg, tiến sĩ y khoa

Bệnh viện nhi đồng Erasmus MC-Sophia

Rotterdam, Hà Lan

Mohsen Sadatsafavi, Tiến sĩ MD

Đại học British Columbia

Vancouver, BC, Ca-na-đa

D. Robin Taylor, MD DSc

Bệnh viện Đa khoa Wishaw

Johanna van Gaalen, Trung tâm Y tế Đại học MD Leiden Leiden, Hà Lan

HỖ TRỢ KHÁC

Giá Bejal Viyas

Lời tựa cho bản dịch tiếng Nga

Các đồng nghiệp thân mến!

Đây là bản dịch sang tiếng Nga phiên bản mới của Báo cáo của nhóm làm việc của chương trình quốc tế GINA - "Chiến lược toàn cầu về điều trị và phòng ngừa hen phế quản" (sửa đổi năm 2014). Phiên bản này chứa một số thay đổi và bổ sung quan trọng cực kỳ quan trọng cần xem xét khi quản lý bệnh nhân hen phế quản (BA). Báo cáo chứa một số lượng lớn các bảng tóm tắt và thuật toán quản lý bệnh nhân hen suyễn, giúp đơn giản hóa việc thực hiện các khuyến nghị được trình bày trong thực hành lâm sàng.

Các thay đổi trong báo cáo đã được hiển thị từ định nghĩa của BA. Phiên bản mới nhấn mạnh rằng AD là một bệnh không đồng nhất, làm nổi bật năm kiểu hình bệnh phổ biến nhất.

TRONG Trong chương dành cho chẩn đoán hen suyễn, các thuật toán chi tiết cho chẩn đoán ban đầu đã xuất hiện, bao gồm

Tại bệnh nhân đã được điều trị chống hen suyễn. Phần này trình bày rõ ràng các tiêu chí lâm sàng và chức năng vừa xác nhận chẩn đoán AD vừa giảm khả năng mắc bệnh. Các tác giả của tài liệu cũng chỉ ra các đặc điểm chẩn đoán BA ở phụ nữ mang thai, vận động viên và người béo phì, trình bày thông tin dưới dạng thuận tiện về chẩn đoán phân biệt ở các nhóm tuổi khác nhau. Do đó, phần cập nhật về chẩn đoán hen suyễn có một số bổ sung, ngoài ra, nó hiện có cấu trúc tốt hơn và thuận tiện hơn cho việc sử dụng thực tế.

TRONG Phiên bản mới của tài liệu giữ nguyên khái niệm “kiểm soát BA” là kiểm soát các triệu chứng lâm sàng và nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi trong tương lai. Các yếu tố nguy cơ phát triển các đợt cấp, tắc nghẽn phế quản không hồi phục và tác dụng phụ của điều trị bằng thuốc, cũng như vai trò đánh giá chức năng hô hấp bên ngoài trong quản lý bệnh nhân hen suyễn được mô tả chi tiết hơn. Hướng dẫn GINA 2014 nhấn mạnh sự cần thiết phải theo dõi liên tục diễn biến của bệnh hen suyễn và các yếu tố nguy cơ đối với sự tiến triển và đợt kịch phát của bệnh.

Một điều kiện thiết yếu để hợp tác hiệu quả giữa bác sĩ và bệnh nhân là xây dựng quan hệ đối tác, thực hiện các chương trình giáo dục và cách tiếp cận cá nhân đối với từng bệnh nhân hen suyễn. Để cải thiện hiệu quả của liệu pháp hít phải, các hướng dẫn khuyên bạn nên tính đến lối sống, đặc điểm tuổi tác, trạng thái cảm xúc và sở thích của bệnh nhân. Điều cực kỳ quan trọng là dạy các kỹ năng tự quản lý cho bệnh nhân hen suyễn, lập kế hoạch hành động cá nhân cho họ, kể cả trong trường hợp đợt cấp.

TRONG Trong phần điều trị AD, so với các phiên bản GINA khác, người ta chú ý nhiều hơn đến việc kê đơn điều trị cho bệnh nhân AD mới được chẩn đoán. Các hướng dẫn cung cấp một thuật toán chi tiết để kê đơn điều trị ban đầu ở những bệnh nhân này. Việc bổ nhiệm glucocorticosteroid dạng hít đã được khuyến cáo ở giai đoạn điều trị đầu tiên khi có một số yếu tố rủi ro.

Một thay đổi đáng kể là phiên bản Báo cáo này có thêm chương mới về chẩn đoán phân biệt hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và hội chứng chồng lấp hen-COPD, cũng như chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hen dưới 5 tuổi. . Các chương này cực kỳ quan trọng đối với thực hành lâm sàng và việc đưa chúng vào một tài liệu duy nhất sẽ mở rộng đáng kể ranh giới sử dụng của nó.

Như vậy, phiên bản mới của GINA có một số thay đổi quan trọng nhằm cải thiện chẩn đoán và tăng hiệu quả điều trị hen. Thông tin được trình bày có cấu trúc tốt và được minh họa rõ ràng, giúp đơn giản hóa việc sử dụng thực tế.

BẰNG. Belevsky, giáo sư

Biên tập bản dịch, thành viên hội đồng Hiệp hội Hô hấp Nga, Đại học Y khoa Nghiên cứu Quốc gia Nga. N.I. Pirogov, Moscow, Nga

Lời tựa

Hen phế quản (BA) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu nghiêm trọng ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi. Ở nhiều quốc gia, tỷ lệ mắc bệnh hen suyễn đang gia tăng, đặc biệt là ở trẻ em. Mặc dù một số quốc gia đã giảm số ca nhập viện và tử vong liên quan đến hen, nhưng căn bệnh này vẫn gây ra những thiệt hại không thể chấp nhận được đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe và xã hội thông qua việc giảm năng suất lao động tại nơi làm việc và những biểu hiện bất lợi trong gia đình (đặc biệt khi bệnh đến bệnh hen suyễn). ở trẻ em).

Năm 1993, Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia (NIHLB, Hoa Kỳ) cùng với Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã thành lập một nhóm làm việc, kết quả là báo cáo "Chiến lược Toàn cầu về Điều trị và Phòng ngừa Hen phế quản " . Tiếp theo đó là việc thành lập “Sáng kiến toàn cầu về bệnh hen suyễn” (GINA) – một cấu trúc mạng cho sự tương tác giữa các bác sĩ, bệnh viện và chính quyền nhằm phổ biến thông tin về các phương pháp điều trị bệnh nhân hen suyễn, cũng như đảm bảo vận hành một cơ chế để kết hợp các kết quả nghiên cứu đã được khoa học chứng minh vào các tiêu chuẩn điều trị hen suyễn được cải thiện. Sau đó, Hội đồng GINA đã được thành lập, bao gồm các chuyên gia được mời đặc biệt trong điều trị bệnh hen suyễn từ nhiều quốc gia. Để thúc đẩy hợp tác quốc tế và phổ biến thông tin về AD, Hội đồng làm việc với Ủy ban Khoa học, các thành viên Hội đồng và Ủy ban Phổ biến và Thực hiện GINA. Báo cáo GINA (Chiến lược Toàn cầu về Điều trị và Phòng ngừa Bệnh Suyễn) đã được cập nhật hàng năm kể từ năm 2002. Các ấn phẩm dựa trên báo cáo GINA đã được dịch sang nhiều ngôn ngữ. Năm 2001, GINA khởi xướng Ngày Hen suyễn Thế giới hàng năm, nhằm mục đích nâng cao nhận thức về tác hại do hen suyễn gây ra và tổ chức các sự kiện địa phương và quốc gia để giáo dục các gia đình và chuyên gia chăm sóc sức khỏe về các phương pháp kiểm soát và điều trị hen suyễn hiệu quả.

Bất chấp tất cả những nỗ lực đã thực hiện, cũng như sự sẵn có của các phương pháp điều trị hiệu quả, dữ liệu từ các nghiên cứu quốc tế vẫn cho thấy mức độ kiểm soát hen chưa đủ ở nhiều quốc gia. Vì mục tiêu của các khuyến nghị trong Báo cáo này là cải thiện việc quản lý bệnh nhân hen suyễn, nên các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên được khuyến khích mạnh mẽ để đảm bảo tính sẵn có và khả năng tiếp cận của thuốc và phát triển các phương pháp để thực hiện các chương trình điều trị hen suyễn hiệu quả và đánh giá kết quả của chúng.

Đến năm 2012, nhận thức của các chuyên gia về bản chất không đồng nhất của bệnh hen suyễn tăng lên, sự tồn tại của một loạt các bệnh hô hấp mãn tính đã được công nhận, sự hiểu biết về vai trò chính của việc bệnh nhân tuân thủ điều trị theo quy định và nhận thức của họ về các vấn đề sức khỏe tăng lên, và sự quan tâm đến cá nhân hóa điều trị hen suyễn tăng lên. Ngoài ra, một cơ sở bằng chứng mạnh mẽ đã xuất hiện liên quan đến các phương pháp hiệu quả để thực hiện các hướng dẫn lâm sàng. Những khía cạnh này gợi ý rằng việc trình bày đơn giản các nguyên tắc cơ bản của điều trị AD là không đủ: các khuyến nghị cần được kết hợp thành các chiến lược phù hợp về mặt lâm sàng và phù hợp để thực hiện trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Để đạt được mục tiêu này, các khuyến nghị đưa ra trong Báo cáo GINA 2014 được trình bày theo cách thân thiện với người dùng, với việc sử dụng rộng rãi các bảng tổng hợp và số liệu. Báo cáo cũng bao gồm hai chương mới, một chương về điều trị hen suyễn ở trẻ em từ 0 đến 5 tuổi (đã được xuất bản riêng trước đây) và chương thứ hai chứa thông tin về một chủ đề quan trọng như chẩn đoán hội chứng chồng chéo hen suyễn-COPD (ACS). Phần cuối cùng của các chương này đã được xuất bản cùng với Chiến lược Toàn cầu về Chẩn đoán, Quản lý và Phòng ngừa COPD (GOLD). Để dễ dàng tham khảo, các khuyến nghị dành cho thực hành lâm sàng được cung cấp trong Báo cáo GINA chính và các phụ lục chứa tài liệu tham khảo hỗ trợ có sẵn trực tuyến (www.ginasthma.org).

Chúng tôi rất vinh dự được ghi nhận công lao xuất sắc của tất cả những người đã đóng góp vào việc hoàn thành thành công chương trình GINA, cũng như số lượng lớn những người tham gia vào dự án cập nhật Báo cáo này. Công việc này, cùng với thu nhập do GINA tạo ra từ việc bán tài liệu dựa trên Báo cáo, được hỗ trợ bởi các khoản tài trợ giáo dục không giới hạn từ các công ty khác nhau (được liệt kê ở cuối báo cáo). Tuy nhiên, trách nhiệm đối với các tuyên bố và kết luận được trình bày trong ấn phẩm này hoàn toàn thuộc về các thành viên của ủy ban GINA. Họ không nhận thù lao hoặc hoàn trả các chi phí phát sinh trong quá trình tham gia các hội nghị phản biện khoa học được tổ chức hai lần một năm, cũng như trong nhiều giờ xem xét tài liệu và đóng góp đáng kể cho việc viết Báo cáo.

Chúng tôi hy vọng rằng Báo cáo cập nhật sẽ là nguồn thông tin hữu ích cho bạn về điều trị bệnh hen suyễn và khi sử dụng nó, bạn sẽ nhận thức được sự cần thiết của một phương pháp tiếp cận cá nhân để điều trị hoàn toàn tất cả bệnh nhân hen suyễn mà bạn gặp trong thực hành của bạn.

J. Mark FitzGerald, MD	Helen K. Reddel, Tiến sĩ MBBS
Chủ tịch, Hội đồng quản trị GINA	Chủ tịch, Ủy ban Khoa học GINA

	Danh sách các bản vẽ
Cơm. 1-1. Sơ đồ chẩn đoán ban đầu BA cho thực hành lâm sàng .................................. .................................................... .................... ....................
Cơm. 2-1. Đánh giá bệnh nhân kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc đợt cấp mặc dù đã điều trị
Cơm. 3-1. Chu trình điều trị hen dựa trên kiểm soát .................................................. ................................................................. ................................................................. ..............
Cơm. 3-2. Phương pháp kê đơn điều trị theo từng bước nhằm mục đích kiểm soát các triệu chứng và giảm thiểu rủi ro trong tương lai .................................... ..........
Cơm. 4-1. Tự kiểm soát cơn kịch phát hen suyễn ở người lớn và thanh thiếu niên bằng cách sử dụng kế hoạch hành động cho bệnh hen suyễn bằng văn bản
Cơm. 4-2. Điều trị các đợt cấp của BA trong thực hành y khoa tổng quát ............................................ .................................................... .................... .............................. . .
Cơm. 4-3. Điều trị cơn hen kịch phát trong môi trường chăm sóc y tế khẩn cấp, ví dụ, tại khoa cấp cứu ..........
Cơm. 6-1. Khả năng chẩn đoán hen hoặc đáp ứng với điều trị hen ở trẻ em từ 5 tuổi trở xuống.................................. ................................ ................. . ................................ .. ..
Cơm. 6-2. Tiếp cận từng bước để quản lý lâu dài bệnh hen suyễn ở trẻ em từ 5 tuổi trở xuống.................................. ................................... .................... .................................
Cơm. 8-1. Tiếp cận thực hiện “Chiến lược toàn cầu về điều trị và dự phòng hen phế quản” ................................. ............................................... ... . .....................
	Danh sách các bảng
Bảng 1-1.	Tiêu chuẩn chẩn đoán hen ở người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em từ 6–11 tuổi ............................................
Bảng 1-2.	Chẩn đoán phân biệt bệnh hen suyễn ở người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em từ 6–11 tuổi.................................. ................................... .................... ......
Bảng 1-3.	Xác nhận chẩn đoán hen suyễn ở bệnh nhân đã được điều trị kiểm soát bệnh
Bảng 1-4.	Làm thế nào để giảm cường độ điều trị nhằm mục đích kiểm soát bệnh, nếu cần xác nhận chẩn đoán AD...
Bảng 2-1.	Đánh giá bệnh hen suyễn ở người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em từ 6–11 tuổi ............................................. .......... ........................................ ......... ..............
Bảng 2-2.	Đánh giá GINA về Kiểm soát Hen suyễn ở Người lớn, Thanh thiếu niên và Trẻ em từ 6–11 tuổi ................................. ................... ....................
Bảng 2-3.	Các câu hỏi đặc biệt để đánh giá bệnh hen suyễn ở trẻ em từ 6–11 tuổi ...................................... ........... ......... .
Bảng 3-1.	Chiến lược truyền thông cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe ............................................ ................................................................. ................. ...........
Bảng 3-2.	Ra quyết định điều trị hen ở cấp độ quần thể so với cấp độ cá nhân ....
Bảng 3-3.
Bảng 3-4.	Liều thấp, trung bình và cao hàng ngày của ICS ............................................ .................................................... .................... .............................. . .
Bảng 3-5.	Các lựa chọn để giảm cường độ điều trị ở bệnh nhân hen được kiểm soát tốt .......................................... ................................ .......................... ......................
Bảng 3-6.	Tác động đến các yếu tố rủi ro có thể thay đổi được để giảm nguy cơ đợt cấp........................................ ................................ ........................ .......
Bảng 3-7.	Tác dụng phi dược lý - tổng quan ngắn gọn .......................................... .................... .............................. . ................... ...................
Bảng 3-8.	Các chỉ dẫn để đánh giá nhu cầu giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa, nếu có .................................... .........................
Bảng 3-9.	Các chiến lược để đảm bảo sử dụng hiệu quả ống hít .................................. .................... .............................. . ..................
Bảng 3-10.	Tuân thủ điều trị không đạt yêu cầu trong AD ............................................ ................................................................. ................. .................
Bảng 3-11.	Thông tin về BA ................................................................ .................................................... . .................................................... .. .....................
Bảng 3-12.	Khám và điều trị hen nặng ................................................ ................................................................. ................................................................. ...............
Bảng 4-1.	Các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong liên quan đến hen .............................................. .................................................... .................... ....... .......
Bảng 4-2.	Tổ chức xuất viện sau khi nhập viện hoặc điều trị tại khoa cấp cứu hen ............................................. .........................
Bảng 5-1.	Các định nghĩa hiện tại về hen suyễn, COPD và mô tả lâm sàng của ASAH............................................. ................................... .................... . ................................ ....... .
Bảng 5-2a.	Các dấu hiệu đặc trưng cho bệnh hen suyễn, COPD và SPAH ............................................ ................................ .......................... .................... ................................. ........
Bảng 5-2b.	Các dấu hiệu đặc trưng của bệnh hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .............................................. ................................................................. ................................................................. ........
Bảng 5-3.	Các thông số đo phế dung trong BA, COPD và SPAH ............................................ .................... .............................. . ....................................................
Bảng 5-4.	Tóm tắt phương pháp tiếp cận hội chứng đối với các bệnh hạn chế luồng không khí mãn tính ..............................
Bảng 5-5.	Các phương pháp nghiên cứu chuyên biệt có thể sử dụng để chẩn đoán phân biệt hen và COPD...
Bảng 6-1.	Đặc điểm nghi ngờ hen ở trẻ em từ 5 tuổi trở xuống .................................
Bảng 6-2.	Các chẩn đoán phân biệt phổ biến đối với AD ở trẻ em từ 5 tuổi trở xuống .................
Bảng 6-3.	Đánh giá kiểm soát hen ở trẻ em từ 5 tuổi trở xuống theo GINA ............................................. ........ ............................................. ....... ...........
Bảng 6-4.	Liều thấp corticosteroid dạng hít hàng ngày ở trẻ em từ 5 tuổi trở xuống ............................................. ............ ..... .....
Bảng 6-5.	Lựa chọn dụng cụ xông cho trẻ từ 5 tuổi trở xuống............................................. ................................... .................... . ........................
Bảng 6-6.	Đánh giá ban đầu về đợt kịch phát hen ở trẻ em từ 5 tuổi trở xuống ............................................. ............ .........
Bảng 6-7.	Chỉ định nhập viện ngay ở trẻ từ 5 tuổi trở xuống .................................
Bảng 6-8.	Điều trị ban đầu cơn kịch phát hen suyễn ở trẻ em từ 5 tuổi trở xuống ............................................. ...........
Bảng 7-1.
Bảng 8-1.	Các yếu tố quan trọng để thực hiện chiến lược y tế ............................................ ................... ...............
Bảng 8-2.	Ví dụ về các rào cản đối với việc thực hiện các khuyến nghị dựa trên bằng chứng............................................. ................................... .................... . ......................... .

Hen hỗn hợp (J45.8)

Hô hấp, Hô hấp trẻ em

thông tin chung

Mô tả ngắn

Hiệp hội Hô hấp Nga

SỰ ĐỊNH NGHĨA

Hen phế quản (BA)- một bệnh viêm mãn tính của đường hô hấp, trong đó có nhiều tế bào và các yếu tố tế bào tham gia. Viêm mãn tính gây tăng phản ứng phế quản, dẫn đến các đợt thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho tái diễn, đặc biệt là vào ban đêm hoặc sáng sớm. Các giai đoạn này có liên quan đến tắc nghẽn đường thở có thể thay đổi lan rộng trong phổi, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc điều trị.

Đồng thời, cần nhấn mạnh rằng chẩn đoán AD chủ yếu được thiết lập trên cơ sở bệnh cảnh lâm sàng. Một đặc điểm quan trọng là thiếu các đặc điểm tiêu chuẩn của các triệu chứng hoặc các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm hoặc dụng cụ giúp thiết lập chính xác chẩn đoán hen phế quản. Về vấn đề này, không thể phát triển các khuyến nghị dựa trên bằng chứng để chẩn đoán AD.

phân loại

Xác định mức độ nặng của hen phế quản

Phân loại hen phế quản theo mức độ nghiêm trọng dựa trên bệnh cảnh lâm sàng trước khi bắt đầu điều trị (Bảng 6)

GIAI ĐOẠN 1: Cơn hen ngắt quãng

Các triệu chứng ít hơn một lần một tuần
đợt cấp ngắn
Các triệu chứng về đêm không quá hai lần một tháng

Phân tán PSV hoặc FEV1< 20%

BƯỚC 2: Hen nhẹ kéo dài

Các triệu chứng nhiều hơn một lần một tuần nhưng ít hơn một lần một ngày
Các đợt cấp có thể làm giảm hoạt động thể chất và làm rối loạn giấc ngủ
Các triệu chứng về đêm hơn hai lần một tháng
FEV1 hoặc PEF ≥ 80% dự đoán
Lây lan PSV hoặc FEV1 20-30%

GIAI ĐOẠN 3: Hen suyễn dai dẳng vừa phải

triệu chứng hàng ngày
Các đợt cấp có thể dẫn đến hạn chế hoạt động thể chất và rối loạn giấc ngủ
Các triệu chứng về đêm nhiều hơn một lần một tuần
Sử dụng hàng ngày thuốc chủ vận β2 dạng hít tác dụng ngắn
FEV1 hoặc PSV 60-80% đến hạn
Lây lan PSV hoặc FEV1 > 30%

BƯỚC 4: Hen suyễn nặng kéo dài

triệu chứng hàng ngày
thường xuyên trầm trọng
Triệu chứng tiểu đêm thường xuyên
Hạn chế hoạt động thể chất
FEV1 hoặc PEF ≤ 60% dự đoán
Lây lan PSV hoặc FEV1 > 30%

Việc phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh hen suyễn ở bệnh nhân được điều trị dựa trên lượng điều trị nhỏ nhất cần thiết để duy trì kiểm soát bệnh. Hen suyễn nhẹ là bệnh hen suyễn có thể được kiểm soát bằng một lượng nhỏ liệu pháp (ICS liều thấp, thuốc kháng leukotriene hoặc cromone). Hen nặng là bệnh hen cần một lượng lớn liệu pháp để kiểm soát (ví dụ, bước 4 hoặc 5, (Hình 2)), hoặc hen không thể kiểm soát được mặc dù đã dùng một lượng lớn trị liệu.

2 Khi xác định mức độ nghiêm trọng, sự hiện diện của một trong các dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng là đủ: bệnh nhân nên được chỉ định cho mức độ nghiêm trọng nhất mà bất kỳ dấu hiệu nào xảy ra. Các đặc điểm được lưu ý trong bảng này là chung chung và có thể trùng lặp, vì quá trình hen suyễn rất thay đổi, hơn nữa, theo thời gian, mức độ nghiêm trọng của một bệnh nhân cụ thể có thể thay đổi.

3 Bệnh nhân mắc bất kỳ mức độ nghiêm trọng nào của bệnh hen suyễn có thể có các đợt kịch phát nhẹ, trung bình hoặc nặng. Một số bệnh nhân hen ngắt quãng trải qua các đợt kịch phát nghiêm trọng và đe dọa đến tính mạng trong bối cảnh thời gian dài không có triệu chứng với chức năng phổi bình thường.

chẩn đoán

NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN Ở NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM

chẩn đoán:
Chẩn đoán bệnh hen hoàn toàn dựa trên lâm sàng và được thiết lập trên cơ sở các khiếu nại và dữ liệu về bệnh sử của bệnh nhân, khám lâm sàng và chức năng với đánh giá về khả năng hồi phục của tắc nghẽn phế quản, kiểm tra dị ứng cụ thể (xét nghiệm da với chất gây dị ứng và/hoặc IgE cụ thể trong huyết thanh) và loại trừ các bệnh khác (GPP).
Yếu tố chẩn đoán quan trọng nhất là khai thác tiền sử kỹ lưỡng, điều này sẽ chỉ ra nguyên nhân, thời gian và cách giải quyết các triệu chứng, sự hiện diện của các phản ứng dị ứng ở bệnh nhân và họ hàng máu của anh ta, các đặc điểm nguyên nhân của sự xuất hiện các dấu hiệu của bệnh và các đợt cấp của nó.

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển và biểu hiện của AD (Bảng 3)

Các nhân tố	Sự miêu tả
1. Các yếu tố nội bộ	1. Khuynh hướng di truyền đối với dị ứng 2. Khuynh hướng di truyền đối với BHR (tăng phản ứng phế quản) 3. Giới tính (ở thời thơ ấu, BA phổ biến hơn ở trẻ em trai; ở tuổi thiếu niên và trưởng thành, ở phụ nữ) 4. Béo phì
2. nhân tố môi trường	1. chất gây dị ứng 1.1. Trong nhà: mạt bụi nhà, lông và da vật nuôi, chất gây dị ứng gián, chất gây dị ứng nấm. 1.2. Ngoài trời: phấn hoa thực vật, chất gây dị ứng nấm. 2. Tác nhân truyền nhiễm (chủ yếu là virus) 3. yếu tố nghề nghiệp 4. chất ô nhiễm không khí 4.1. Bên ngoài: ozone, lưu huỳnh và nitơ dioxide, các sản phẩm đốt cháy của nhiên liệu diesel, v.v. 4.2. Bên trong nhà ở: khói thuốc lá (hút thuốc chủ động và thụ động). 5. Chế độ ăn uống (tăng tiêu thụ thực phẩm chế biến cao, tăng lượng axit béo không bão hòa đa omega-6 và giảm lượng chất chống oxy hóa (ở dạng trái cây và rau quả) và axit béo không bão hòa đa omega-3 (như một phần của cá béo).

CHẨN ĐOÁN BA Ở TRẺ EM

Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em dựa trên lâm sàng. Nó dựa trên sự quan sát của bệnh nhân và đánh giá các triệu chứng trong khi loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn phế quản.

Chẩn đoán ở các độ tuổi khác nhau

Trên lâm sàng trong đợt cấp hen phế quản ở trẻ em được xác định bởi một cơn ho khan hoặc ho khan ám ảnh (đôi khi nôn mửa), khó thở khi thở ra, thở khò khè khô lan tỏa ở ngực trên nền thở yếu không đều, lồng ngực căng phồng, âm thanh bộ gõ hình hộp. Tiếng thở khò khè ồn ào có thể được nghe thấy từ xa. Các triệu chứng có thể trở nên tồi tệ hơn vào ban đêm hoặc vào đầu giờ sáng. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh hen phế quản thay đổi trong ngày. Toàn bộ các triệu chứng trong 3-4 tháng qua nên được thảo luận, đặc biệt chú ý đến những triệu chứng đã làm phiền bạn trong 2 tuần trước đó. Thở khò khè cần được bác sĩ xác nhận, vì cha mẹ có thể hiểu sai âm thanh mà con họ tạo ra khi thở.

Các phương pháp chẩn đoán bổ sung

Khám chức năng hô hấp ngoài:
. lưu lượng đỉnh (xác định lưu lượng thở ra đỉnh, PSV) - một phương pháp chẩn đoán và theo dõi quá trình BA ở bệnh nhân trên 5 tuổi. Đo lường các chỉ số buổi sáng và buổi tối của PSV, sự thay đổi hàng ngày của PSV. Độ biến thiên hàng ngày của PSV được định nghĩa là biên độ của PSV giữa các giá trị tối đa và tối thiểu trong ngày, được biểu thị bằng phần trăm của PSV trung bình hàng ngày và tính trung bình trong 2 tuần.

. phế dung kế.Đánh giá chức năng hô hấp bên ngoài trong điều kiện thở ra cưỡng bức có thể được thực hiện ở trẻ em trên 5-6 tuổi. Giao thức chạy bộ 6 phút được sử dụng để phát hiện co thắt phế quản sau khi tập thể dục (độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp). Xét nghiệm co thắt phế quản có giá trị chẩn đoán trong một số trường hợp nghi ngờ ở tuổi vị thành niên.

. Trong thời kỳ thuyên giảm bệnh hen phế quản (tức là ở trẻ em mắc bệnh được kiểm soát), các chỉ số chức năng phổi có thể giảm nhẹ hoặc tương ứng với các thông số bình thường.

khám dị ứng

. kiểm tra da(xét nghiệm chích) có thể được thực hiện trên trẻ em ở mọi lứa tuổi. Vì các xét nghiệm da ở trẻ nhỏ ít nhạy cảm hơn nên vai trò của việc thu thập tiền sử cẩn thận là rất lớn.
. Xác định IgE đặc hiệu với dị nguyên hữu ích khi không thể thử nghiệm trên da (viêm da dị ứng / chàm nghiêm trọng, hoặc không thể ngừng thuốc kháng histamine, hoặc có nguy cơ thực sự xảy ra phản ứng phản vệ với chất gây dị ứng tiêm).
. Thử thách hít thở vớichất gây dị ứng thực tế không được sử dụng ở trẻ em.

Các phương pháp nghiên cứu khác
. Ở trẻ em dưới 5 tuổi - chụp phế quản máy tính

. Chụp X-quang ngực (để loại trừ chẩn đoán thay thế)
. Điều trị thử nghiệm (đáp ứng với liệu pháp chống hen suyễn)
. Không có thay đổi đặc trưng trong xét nghiệm máu ở AD. Tăng bạch cầu ái toan thường được phát hiện, nhưng nó không thể được coi là một triệu chứng bệnh lý.
. Trong đờm của trẻ bị hen phế quản, có thể phát hiện bạch cầu ái toan, xoắn ốc Kurshman.
. Trong chẩn đoán phân biệt, các phương pháp sau được sử dụng: nội soi phế quản, chụp cắt lớp vi tính. Bệnh nhân được giới thiệu để tư vấn chuyên khoa (bác sĩ tai mũi họng, bác sĩ tiêu hóa, bác sĩ da liễu)

Thuật toán chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em
Khi nghi ngờ hen suyễn ở trẻ em, cần nhấn mạnh đến sự hiện diện của thông tin chính trong tiền sử bệnh và các triệu chứng khi khám, đồng thời loại trừ cẩn thận các chẩn đoán thay thế.

Khả năng mắc bệnh hen suyễn cao

Tham khảo ý kiến chuyên gia (bác sĩ phổi, bác sĩ dị ứng)
Bắt đầu điều trị chống hen suyễn
Đánh giá đáp ứng điều trị
Điều tra thêm những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị

Khả năng mắc bệnh hen suyễn thấp

Tiến hành kiểm tra chi tiết hơn

Khả năng trung bình của bệnh hen suyễn và tắc nghẽn đường thở đã được chứng minh

thực hiện phép đo phế dung
Thực hiện thử nghiệm thuốc giãn phế quản (FEV1 hoặc PEF) và/hoặc đánh giá đáp ứng với điều trị thử nghiệm trong một khoảng thời gian xác định:
· Nếu có khả năng hồi phục đáng kể hoặc điều trị có hiệu quả, thì có khả năng chẩn đoán bệnh hen suyễn. Cần tiếp tục điều trị hen suyễn, nhưng cố gắng đạt được liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. Các chiến thuật tiếp theo nhằm mục đích giảm hoặc hủy bỏ điều trị.
· Nếu không có khả năng đảo ngược đáng kể và điều trị thử nghiệm thất bại, hãy xem xét thử nghiệm để loại trừ các nguyên nhân khác.

Khả năng trung bình của bệnh hen suyễn mà không có bằng chứng tắc nghẽn đường thở

Những trẻ có thể đo phế dung và không bị tắc nghẽn đường thở:
Lên lịch kiểm tra dị ứng
Yêu cầu kiểm tra khả năng đảo ngược với thuốc giãn phế quản và, nếu có, kiểm tra phản ứng quá mức của phế quản với methacholine, tập thể dục hoặc mannitol
Tham khảo lời khuyên của chuyên gia

CHẨN ĐOÁN NGƯỜI LỚN

khám sơ cấp:
Chẩn đoán bệnh hen suyễn dựa trên việc phát hiện các đặc điểm, triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng trong trường hợp không có lời giải thích thay thế cho sự xuất hiện của chúng. Điều chính là để có được một bức tranh lâm sàng (lịch sử) chính xác.
Chẩn đoán ban đầu nên dựa trên đánh giá cẩn thận các triệu chứng và mức độ tắc nghẽn đường thở.
Ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh hen suyễn cao, hãy bắt đầu điều trị thử ngay lập tức. Cung cấp các nghiên cứu bổ sung trong trường hợp không đủ hiệu lực.
· Ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh hen suyễn thấp, có các triệu chứng nghi ngờ là kết quả của một chẩn đoán khác, đánh giá và điều trị thích hợp. Xem xét lại chẩn đoán ở những bệnh nhân điều trị thất bại.
· Cách tiếp cận ưa thích đối với những bệnh nhân có khả năng mắc bệnh hen suyễn trung bình là tiếp tục điều tra trong khi điều trị thử trong một khoảng thời gian nhất định cho đến khi chẩn đoán được xác nhận và điều trị duy trì được xác định.

Các dấu hiệu lâm sàng làm tăng khả năng mắc bệnh hen suyễn:
Có nhiều hơn một trong các triệu chứng sau: thở khò khè, nghẹt thở, tức ngực và ho, đặc biệt trong các trường hợp:
- các triệu chứng xấu đi vào ban đêm và sáng sớm;
- khởi phát các triệu chứng khi tập thể dục, tiếp xúc với chất gây dị ứng và không khí lạnh;
- khởi phát các triệu chứng sau khi dùng aspirin hoặc thuốc chẹn beta.
sự hiện diện của các bệnh dị ứng trong lịch sử;
sự hiện diện của bệnh hen suyễn và / hoặc bệnh dị ứng ở người thân;
Khò khè khô lan rộng khi nghe (thính thính) ngực;
· Lưu lượng thở ra đỉnh thấp hoặc thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (hồi cứu hoặc trong một loạt nghiên cứu), không giải thích được do nguyên nhân khác;
Tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi, không giải thích được do các nguyên nhân khác.

Các dấu hiệu lâm sàng làm giảm khả năng mắc bệnh hen suyễn:
Chóng mặt nghiêm trọng, tối trong mắt, dị cảm;
· Ho có đờm mãn tính mà không có khò khè hoặc nghẹt thở;
Kết quả khám ngực bình thường liên tục khi có các triệu chứng;
Thay đổi giọng nói;
sự xuất hiện của các triệu chứng độc quyền trên nền cảm lạnh;
Có tiền sử hút thuốc nhiều (hơn 20 gói/năm);
bệnh tim;
Lưu lượng thở ra đỉnh bình thường hoặc phép đo phế dung khi có triệu chứng (lâm sàng).

XÉT NGHIỆM SPIROMETRY VÀ TÍNH ĐẢO NGƯỢC

Phương pháp đo phế dung cho phép khẳng định chẩn đoán khi phát hiện tắc nghẽn đường thở. Tuy nhiên, phép đo phế dung bình thường (hoặc lưu lượng đỉnh) không loại trừ chẩn đoán AD.
Ở những bệnh nhân có chức năng phổi bình thường, nguyên nhân gây ra các triệu chứng ngoài phổi có thể xảy ra, nhưng xét nghiệm giãn phế quản có thể cho thấy tình trạng tắc nghẽn luồng khí có hồi phục tiềm ẩn.
· Các xét nghiệm về tăng phản ứng phế quản (BHR) cũng như các dấu hiệu viêm dị ứng có thể giúp xác định chẩn đoán.
Ở người lớn và trẻ em, các xét nghiệm về tắc nghẽn, phản ứng quá mức của phế quản và viêm đường thở có thể xác nhận chẩn đoán hen suyễn. Tuy nhiên, các giá trị bình thường, đặc biệt là tại thời điểm không có triệu chứng, không loại trừ chẩn đoán hen suyễn.

Bệnh nhân tắc nghẽn phế quản
Các xét nghiệm để nghiên cứu sự thay đổi của lưu lượng thở ra đỉnh, thể tích phổi, khuếch tán khí, phản ứng quá mức của phế quản và viêm đường thở có khả năng hạn chế trong chẩn đoán phân biệt bệnh nhân bị tắc nghẽn phế quản trong bệnh hen suyễn và các bệnh phổi khác. Bệnh nhân có thể mắc các bệnh khác gây tắc nghẽn, làm phức tạp việc giải thích các xét nghiệm. Hen suyễn và COPD có thể đặc biệt phổ biến.

Bệnh nhân bị tắc nghẽn phế quản và có khả năng mắc bệnh hen suyễn trung bình nên được kiểm tra khả năng đảo ngược và/hoặc điều trị thử trong một thời gian nhất định:
Nếu xét nghiệm khả năng đảo ngược dương tính hoặc nếu đạt được hiệu quả tích cực trong quá trình thử nghiệm điều trị, bệnh nhân nên được điều trị như bệnh nhân mắc bệnh hen suyễn trong tương lai
Trong trường hợp đảo ngược tiêu cực và không có phản ứng tích cực trong quá trình điều trị thử nghiệm, cần tiếp tục kiểm tra thêm để làm rõ chẩn đoán

Thuật toán kiểm tra bệnh nhân nghi ngờ mắc AD (Hình 1).

Các thử nghiệm trị liệu và thử nghiệm khả năng đảo ngược:

Việc sử dụng FEV1 hoặc PEF làm phương tiện chính để đánh giá khả năng đảo ngược hoặc đáp ứng với điều trị ngày càng được sử dụng ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn luồng khí ban đầu.

Bệnh nhân không tắc nghẽn phế quản:
Ở những bệnh nhân có phế dung ký bình thường, nên thực hiện xét nghiệm bổ sung để phát hiện phản ứng quá mức của phế quản và/hoặc viêm đường thở. Các xét nghiệm này khá nhạy cảm, vì vậy kết quả bình thường thu được trong quá trình tiến hành có thể xác nhận không có bệnh hen suyễn.
Bệnh nhân không có dấu hiệu tắc nghẽn phế quản và có khả năng mắc bệnh hen suyễn trung bình nên được chỉ định các nghiên cứu bổ sung trước khi kê đơn điều trị

Nghiên cứu tăng phản ứng phế quản:
· Xét nghiệm tăng phản ứng phế quản (BHR) không được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Thông thường, việc phát hiện BHR dựa trên việc đo phản ứng FEV1 đối với nồng độ methacholine được hít vào ngày càng tăng. Phản ứng được tính bằng nồng độ (hoặc liều lượng) của tác nhân kích thích làm giảm 20% FEV1 (PC20 hoặc PD20) bằng cách sử dụng phép nội suy tuyến tính log nồng độ của đường cong liều lượng-phản ứng.
· Sự phân bố các chỉ số BHR trong dân số bình thường, 90-95% dân số khỏe mạnh có giá trị PK20 > 8 mg/ml (tương đương PD20 > 4 micromol). Mức độ này có chỉ số độ nhạy trong khoảng 60-100% để phát hiện bệnh hen suyễn được chẩn đoán lâm sàng.
· Ở những bệnh nhân có chức năng phổi bình thường, nghiên cứu BHR có lợi thế hơn các xét nghiệm khác trong việc xác định bệnh nhân mắc bệnh hen suyễn (Bảng 4). Ngược lại, các xét nghiệm GHR đóng một vai trò nhỏ ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn phế quản. độ đặc hiệu của xét nghiệm thấp.
Các xét nghiệm co thắt phế quản được sử dụng khác - với các tác nhân kích thích gián tiếp (mannitol, bài kiểm tra gắng sức). Phản ứng tích cực đối với những kích thích này (nghĩa là FEV1 giảm hơn 15%) là một chỉ số cụ thể của AD. Tuy nhiên, các xét nghiệm này kém đặc hiệu hơn so với xét nghiệm methacholine và histamine, đặc biệt ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống hen suyễn.

Các phương pháp đánh giá tình trạng viêm đường thở (Bảng 4)

Bài kiểm tra	định mức	hiệu lực
Bài kiểm tra	định mức	nhạy cảm	đặc thù
Methacholine PK20	>8 mg/ml	Cao	Trung bình
khiêu khích gián tiếp *	khác nhau	Trung bình#	Cao
FENO	<25 ppb	Cao#	Trung bình
Bạch cầu ái toan trong đờm	<2%	Cao#	Trung bình
Biến thiên PSV (% tối đa)	<8 <20%*	Thấp	Trung bình

PC20 = nồng độ kích thích của methacholine làm giảm 20% FEV1; FENO = nồng độ oxit nitric thở ra
*những thứ kia. kích động bằng hoạt động thể chất, hít phải mannitol;# ở bệnh nhân không được điều trị ; **khi được đo hai lần một ngày; *** cho hơn bốn phép đo

Giám sát PSV:
Chỉ số tốt nhất được ghi lại sau 3 lần cố gắng thực hiện thao tác bắt buộc với thời gian tạm dừng không quá 2 giây sau khi hít vào. Các thao tác được thực hiện ngồi hoặc đứng. Các phép đo khác được thực hiện nếu chênh lệch giữa hai giá trị PSV tối đa vượt quá 40 l/phút.
· PEF được sử dụng để ước tính sự thay đổi luồng không khí qua nhiều phép đo được thực hiện trong ít nhất 2 tuần. Độ biến thiên gia tăng có thể được ghi lại bằng các phép đo kép trong ngày. Các phép đo thường xuyên hơn cải thiện ước tính. Sự gia tăng độ chính xác của phép đo trong trường hợp này đạt được đặc biệt ở những bệnh nhân giảm tuân thủ điều trị.
· Biến thiên PSV được tính tốt nhất là chênh lệch giữa giá trị tối đa và tối thiểu dưới dạng phần trăm của PSV trung bình hoặc tối đa hàng ngày.
· Giới hạn trên của giá trị bình thường đối với độ biến thiên theo % của giá trị tối đa là khoảng 20% khi sử dụng 4 phép đo trở lên trong ngày. Tuy nhiên, nó có thể thấp hơn khi sử dụng phép đo kép. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy độ nhạy giữa 19% và 33% đối với việc xác định bệnh hen suyễn được chẩn đoán lâm sàng.
Biến thiên PSV có thể tăng lên trong các bệnh thường được chẩn đoán phân biệt với bệnh hen suyễn. Do đó, trong thực hành lâm sàng, có mức độ đặc hiệu thấp hơn đối với sự thay đổi gia tăng của PSV so với các nghiên cứu dân số.
· Thường xuyên ghi lại PEF trong và ngoài nơi làm việc là rất quan trọng khi bệnh nhân bị nghi ngờ mắc bệnh hen suyễn nghề nghiệp. Hiện tại, có các chương trình máy tính để phân tích các phép đo PEF tại nơi làm việc và bên ngoài nơi làm việc, để tự động tính toán tác động của phơi nhiễm nghề nghiệp.
· Các giá trị PEF nên được diễn giải một cách thận trọng, có tính đến tình trạng lâm sàng. Nghiên cứu PEF hữu ích hơn cho việc theo dõi bệnh nhân đã được chẩn đoán hen suyễn hơn là chẩn đoán ban đầu.

Bệnh hen suyễn nghề nghiệp là một bệnh được đặc trưng bởi sự hiện diện của tắc nghẽn đường thở có thể đảo ngược và/hoặc phản ứng quá mức do tình trạng viêm nhiễm chỉ do các yếu tố nghề nghiệp gây ra và không liên quan đến các chất kích thích bên ngoài nơi làm việc.

Phân loại hen nghề nghiệp:
1) globulin miễn dịch (Ig) E được điều hòa;
2) hen suyễn kích thích, bao gồm hội chứng rối loạn chức năng đường hô hấp phản ứng, phát triển do tiếp xúc với nồng độ cực cao của các chất độc hại (hơi, khí, khói);
3) hen suyễn do cơ chế gây bệnh chưa rõ.

Theo Hướng dẫn ERS (2012), bệnh hen suyễn liên quan đến công việc hoặc liên quan đến công việc có các kiểu hình sau:

Hình.1. Các biến thể lâm sàng của hen phế quản do điều kiện làm việc
• Có hàng trăm chất có thể gây ra bệnh hen suyễn nghề nghiệp.
· Khi hít phải ở liều lượng cao, một số chất nhạy cảm có hoạt tính miễn dịch hoạt động như chất gây kích ứng.
Đối với anhydrit, acrylat, cimetidin, nhựa thông, enzym, cà phê xanh và bụi hạt thầu dầu, chất gây dị ứng trong bánh mì, phấn hoa, hải sản, isocyanate, chất gây dị ứng động vật trong phòng thí nghiệm, piperazine, muối bạch kim, bụi cây tuyết tùng, mối quan hệ hiệu quả liều lượng đã được chứng minh giữa tỷ lệ mắc bệnh hen suyễn nghề nghiệp và nồng độ của các chất này tại nơi làm việc.

Cơm

Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm chẩn đoán:

Bộ câu hỏi chẩn đoán bệnh hen nghề nghiệp có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp.	1++
Theo dõi lưu lượng thở ra đỉnh (PEF) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán hen nghề nghiệp nếu được thực hiện ít nhất 4 lần trong ca làm việc trong 3-4 tuần làm việc, sau đó so sánh các chỉ số vào cuối tuần và/hoặc kỳ nghỉ.	1+++
Xét nghiệm methacholine để phát hiện NGRH được thực hiện trong thời gian tiếp xúc và loại bỏ các tác nhân công nghiệp và theo quy luật, tương quan với liều lượng các chất hít vào và tình trạng hen suyễn nặng hơn tại nơi làm việc.	1+++
Việc không có NGRH không loại trừ chẩn đoán hen nghề nghiệp.	1+++
Các xét nghiệm chích da do tăng huyết áp nghề nghiệp và nồng độ IgE cụ thể rất nhạy cảm để phát hiện sự nhạy cảm do hầu hết các tác nhân HMM gây ra.	1+++
Thử nghiệm kích thích phế quản cụ thể (SPTT) là "tiêu chuẩn vàng" để xác định các yếu tố gây bệnh (gây ra và khởi phát) của bệnh hen nghề nghiệp. Nó chỉ được thực hiện ở các trung tâm chuyên biệt sử dụng buồng phơi nhiễm khi không thể xác nhận chẩn đoán PA bằng các phương pháp khác.	1+++
Nếu có bằng chứng thuyết phục khác, kết quả SBT âm tính không đủ để loại trừ bệnh hen nghề nghiệp	1++
Sự gia tăng mức độ bạch cầu ái toan trong đàm gây ra hơn 1%, với sự giảm FEV1 hơn 20% sau SPBT (hoặc trở lại nơi làm việc sau một ngày nghỉ) có thể xác nhận chẩn đoán bệnh hen nghề nghiệp.	1+
Mức độ phần oxit nitric thở ra tương quan với mức độ viêm đường thở và liều lượng chất ô nhiễm hít vào tại nơi làm việc.	1++

Tiên lượng và các yếu tố rủi ro (nội sinh và ngoại sinh) đối với một kết quả không thuận lợi:

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả xấu của bệnh hen suyễn nghề nghiệp tại thời điểm chẩn đoán: thể tích phổi thấp, mức độ NGR cao hoặc tình trạng hen suyễn trong SPBT	1++
Tiếp tục tiếp tục công việc tiếp xúc với tác nhân gây ra PA có thể dẫn đến hậu quả bất lợi của bệnh (mất khả năng lao động và khuyết tật nói chung)	1++
Ngừng hút thuốc thuận lợi cho tiên lượng của PA	1++
Hậu quả của hen nghề nghiệp không phụ thuộc vào sự khác biệt giới tính	1+++
Sự hiện diện của COPD đồng thời làm xấu đi đáng kể tiên lượng của PA	1+++

Vai trò của khám bệnh:

Khám sơ bộ (khi tuyển dụng) và khám sức khỏe định kỳ theo khung lệnh số 302-N ngày 12/04/2011 của Bộ Y tế và Phát triển xã hội là khâu then chốt trong việc ngăn chặn sự phát triển của bệnh hen suyễn nghề nghiệp, phát hiện và ngăn chặn kịp thời khuyết tật ở bệnh nhân.	1+++
Việc sử dụng các bảng câu hỏi chuyên biệt giúp tách biệt những người lao động có mức độ rủi ro nghề nghiệp thấp với những người cần nghiên cứu bổ sung và các biện pháp tổ chức.	1+
Người lao động đã được chẩn đoán trước đó về bệnh hen phế quản có nguy cơ mắc bệnh nặng hơn khi tiếp xúc với khí dung công nghiệp (bệnh hen suyễn trầm trọng hơn do điều kiện làm việc) dẫn đến mất khả năng làm việc, điều này cần được cảnh báo khi làm việc.	1+++
Tiền sử dị ứng không dự đoán sự phát triển của sự nhạy cảm trong tương lai với các chất gây dị ứng nghề nghiệp, dị ứng nghề nghiệp hoặc hen suyễn	1+++
Sự kết hợp của các phương pháp nghiên cứu khác nhau (sàng lọc bảng câu hỏi, chẩn đoán lâm sàng và chức năng, xét nghiệm miễn dịch, v.v.) làm tăng giá trị chẩn đoán của khám phòng ngừa	1+++

Thuật toán từng bước để chẩn đoán bệnh hen suyễn nghề nghiệp:

Hình 2. Thuật toán chẩn đoán bệnh hen nghề nghiệp.

· Khi lấy tiền sử của một công nhân mắc bệnh hen suyễn, cần tìm hiểu xem anh ta có tiếp xúc với các yếu tố bất lợi tại nơi làm việc hay không.
Mối quan hệ của các triệu chứng hen suyễn dị ứng với công việc có thể được giả định trong trường hợp có ít nhất một trong các tiêu chí sau:
Tăng các triệu chứng của bệnh hoặc biểu hiện của chúng chỉ tại nơi làm việc;
Giảm các triệu chứng vào cuối tuần hoặc ngày lễ
biểu hiện thường xuyên của phản ứng hen suyễn sau ca làm việc;
tăng các triệu chứng vào cuối tuần làm việc;
Cải thiện sức khỏe, cho đến khi các triệu chứng biến mất hoàn toàn, với sự thay đổi về bản chất của công việc được thực hiện (ngừng tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh).
Đối với dạng hen suyễn nghề nghiệp gây kích ứng, bắt buộc phải chỉ ra trong tiền sử các triệu chứng giống hen suyễn phát triển đầu tiên trong vòng 24 giờ sau khi hít phải khí kích thích, hơi, khói, bình xịt ở nồng độ cao với các triệu chứng kéo dài từ vài ngày đến 3 tháng .
· Các phương pháp chẩn đoán hen nghề nghiệp cũng tương tự như chẩn đoán hen phế quản ngoài nghề nghiệp.

Chiến thuật quản lý và phòng ngừa bệnh hen suyễn nghề nghiệp:

Điều trị bằng thuốc PA không thể ngăn chặn sự tiến triển của nó trong trường hợp tiếp tục làm việc tiếp xúc với yếu tố gây bệnh.	1+
Chuyển công việc kịp thời sang nơi không tiếp xúc với yếu tố gây bệnh giúp giảm các triệu chứng PA.	1+++
Việc giảm nồng độ các tác nhân trong không khí của khu vực làm việc có thể dẫn đến giảm hoặc giảm các triệu chứng PA. Tuy nhiên, phương pháp này kém hiệu quả hơn so với việc ngừng tiếp xúc hoàn toàn với tác nhân gây bệnh hen suyễn.	1++
Việc sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân cho các cơ quan hô hấp khi tiếp xúc với bình xịt công nghiệp có thể giúp cải thiện quá trình hen suyễn, nhưng không làm biến mất hoàn toàn các triệu chứng hô hấp và tắc nghẽn đường thở	1++

- Định nghĩa, phân loại, các khái niệm cơ bản và câu trả lời cho các câu hỏi chính liên quan đến các khuyến nghị chẩn đoán hen suyễn nghề nghiệp được đưa ra trong phần này được nhóm công tác xây dựng dựa trên các khuyến nghị hiện có từ Quỹ Nghiên cứu Nghề nghiệp Anh (người Anh Nghề nghiệp Sức khỏe Nghiên cứu Sự thành lập) , một đánh giá của American College of Lung Physicians (Người Mỹ Trường cao đẳng của Ngực thầy thuốc), sách hướng dẫnMỘTCơ quan nghiên cứu sức khỏe và chất lượng (Hãng vì chăm sóc sức khỏe Nghiên cứu Và Chất lượng). Khi mô tả các yếu tố căn nguyên, một phân tích tổng hợp của 556 ấn phẩm về bệnh hen suyễn nghề nghiệp đã được sử dụng.X. Baur (2013).

Phòng ngừa

Phòng ngừa và phục hồi chức năng cho bệnh nhân hen suyễn

Ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân, có nhận thức rằng nhiều yếu tố môi trường, chế độ ăn uống và các yếu tố khác có thể là tác nhân gây ra bệnh hen suyễn và việc tránh các yếu tố này có thể cải thiện diễn biến của bệnh và giảm lượng thuốc điều trị. Bằng chứng cho thấy các phương pháp không dùng thuốc có thể ảnh hưởng đến quá trình hen phế quản là không đủ và cần có các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn.

Quy định chính:
1. Điều trị nội khoa cho bệnh nhân đã xác định mắc bệnh hen suyễn là một phương pháp hiệu quả cao để kiểm soát các triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, bất cứ khi nào có thể, nên thực hiện các biện pháp để ngăn chặn sự phát triển của bệnh hen suyễn, các triệu chứng của bệnh hen suyễn hoặc làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn bằng cách giảm hoặc loại bỏ việc tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.
2. Hiện tại, chỉ có một số biện pháp nhỏ có thể được khuyến nghị để phòng ngừa AD, vì các cơ chế phức tạp và chưa được làm rõ hoàn toàn có liên quan đến sự phát triển của căn bệnh này.
3. Đợt cấp của bệnh hen suyễn có thể do nhiều yếu tố nguy cơ gây ra, đôi khi được gọi là yếu tố khởi phát; chúng bao gồm các chất gây dị ứng, nhiễm virus, chất ô nhiễm và thuốc.
4. Giảm sự tiếp xúc của bệnh nhân với một số loại yếu tố nguy cơ có thể cải thiện việc kiểm soát hen suyễn và giảm nhu cầu dùng thuốc.
5. Phát hiện sớm các chất gây mẫn cảm nghề nghiệp và ngăn ngừa bất kỳ sự tiếp xúc nào sau đó với những bệnh nhân nhạy cảm là những thành phần quan trọng trong điều trị AD nghề nghiệp.

Triển vọng dự phòng tiên phát hen phế quản (Bảng 10)

	Kết quả nghiên cứu	khuyến nghị
Loại bỏ chất gây dị ứng	Dữ liệu về hiệu quả tác động của các biện pháp đảm bảo chế độ không gây dị ứng bên trong nhà ở đối với khả năng phát triển BA là trái ngược nhau.	Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị. 1+
cho con bú	Có bằng chứng về tác dụng bảo vệ đối với sự phát triển ban đầu của AD	Nuôi con bằng sữa mẹ nên được khuyến khích vì nhiều lợi ích của nó. Nó có thể đóng một vai trò trong việc ngăn chặn sự phát triển sớm của AD ở trẻ em.
sữa công thức	Không có nghiên cứu đủ thời gian về ảnh hưởng của việc sử dụng sữa công thức đối với sự phát triển sớm của AD	Trong trường hợp không có những lợi ích đã được chứng minh của sữa công thức, không có lý do gì để khuyến nghị sử dụng nó như một chiến lược để ngăn ngừa AD ở trẻ em. 1+
Bổ sung dinh dưỡng	Có rất ít nghiên cứu về tác dụng bảo vệ tiềm ẩn của dầu cá, selen và vitamin E khi mang thai.	Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị bất kỳ chế độ ăn uống bổ sung nào trong thời kỳ mang thai như một biện pháp ngăn ngừa AD. 1+
liệu pháp miễn dịch (liệu pháp miễn dịch đặc hiệu)	Cần nhiều nghiên cứu hơn để khẳng định vai trò của liệu pháp miễn dịch trong phòng ngừa AD	Hiện tại không có lý do để giới thiệu
vi sinh vật	Khu vực chính cho các nghiên cứu theo dõi dài hạn để thiết lập hiệu quả phòng ngừa AD	Không có đủ bằng chứng cho thấy việc người mẹ sử dụng men vi sinh trong khi mang thai làm giảm nguy cơ mắc bệnh hen suyễn ở trẻ.
Bỏ hút thuốc lá	Nghiên cứu tìm thấy mối liên quan giữa việc mẹ hút thuốc và tăng nguy cơ mắc bệnh ở trẻ	Cha mẹ và những người sắp làm mẹ nên được thông báo về những tác động bất lợi của việc hút thuốc đối với trẻ, bao gồm cả nguy cơ mắc bệnh hen suyễn. (Bằng chứng cấp độ C) 2+

	Kết quả nghiên cứu	khuyến nghị
Thực phẩm và chất bổ sung	Sulfite (chất bảo quản thường được tìm thấy trong thuốc và thực phẩm như khoai tây chiên, tôm, trái cây sấy khô, bia và rượu) thường liên quan đến các đợt cấp hen suyễn nghiêm trọng.	Trong trường hợp dị ứng đã được chứng minh với thực phẩm hoặc thực phẩm bổ sung, việc tránh thực phẩm đó có thể làm giảm tần suất các đợt cấp của bệnh hen suyễn. (Mức chứng cứĐ.)
Béo phì	Nghiên cứu cho thấy mối quan hệ giữa tăng cân và các triệu chứng AD	Đối với những bệnh nhân thừa cân, nên giảm cân để cải thiện tình trạng sức khỏe và diễn biến của bệnh hen suyễn. (Mức chứng cứb)

Triển vọng phòng chống hen thứ phát (Bảng 12)

	Kết quả nghiên cứu	khuyến nghị
chất gây ô nhiễm	Các nghiên cứu cho thấy mối quan hệ giữa ô nhiễm không khí (tăng nồng độ ôzôn, oxit nitơ, sol khí axit và hạt vật chất) và bệnh hen suyễn nặng hơn.	Ở những bệnh nhân hen suyễn được kiểm soát, thường không cần phải tránh các điều kiện môi trường bất lợi. Bệnh nhân mắc bệnh hen suyễn được kiểm soát kém nên hạn chế hoạt động thể chất cường độ cao trong thời tiết lạnh, độ ẩm không khí thấp và mức độ ô nhiễm không khí cao.
mạt bụi nhà	Các biện pháp giảm nồng độ mạt bụi nhà giúp giảm số lượng mạt, nhưng không có bằng chứng về sự thay đổi mức độ nghiêm trọng của bệnh hen suyễn khi giảm mật độ của chúng	Các biện pháp toàn diện để giảm nồng độ mạt bụi nhà có thể hữu ích trong các gia đình năng động
Vật nuôi	Không có nghiên cứu có kiểm soát nào xem xét việc giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh hen suyễn sau khi loại bỏ vật nuôi. Tuy nhiên, nếu có một bệnh nhân hen suyễn trong gia đình, thì việc nuôi thú cưng là không đáng.	Không có lý do để đưa ra khuyến nghị
hút thuốc	Hút thuốc chủ động và thụ động có tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống, chức năng phổi, nhu cầu dùng thuốc cấp cứu và kiểm soát lâu dài với steroid dạng hít	Bệnh nhân và người nhà của họ cần được giải thích về sự nguy hiểm của việc hút thuốc đối với bệnh nhân hen và được hỗ trợ cai thuốc. (Bằng chứng cấp độ C) 2+
dị ứng cụ thể liệu pháp miễn dịch	Tiến hành liệu pháp miễn dịch cụ thể có tác động tích cực đến quá trình AD.	Liệu pháp miễn dịch nên được xem xét ở bệnh nhân hen suyễn khi không thể tránh được việc tiếp xúc với chất gây dị ứng đáng kể về mặt lâm sàng. Bệnh nhân nên được thông báo về khả năng xảy ra các phản ứng dị ứng nghiêm trọng đối với liệu pháp miễn dịch. (Bằng chứng cấp độ B) 1++

Y học phi truyền thống và y học thay thế (Bảng 13)

	Kết quả nghiên cứu	khuyến nghị
Châm cứu, y học Trung Quốc, vi lượng đồng căn, thôi miên, kỹ thuật thư giãn, sử dụng máy ion hóa không khí.	Không có bằng chứng về tác dụng lâm sàng tích cực đối với quá trình hen suyễn và cải thiện chức năng phổi	Không đủ bằng chứng để khuyến nghị. Máy ion hóa không khí không được khuyến cáo để điều trị bệnh hen suyễn (Bằng chứng cấp độ A)	1++
Thở theo phương pháp Buteyko	Kỹ thuật thở để kiểm soát tăng thông khí. Các nghiên cứu đã chỉ ra khả năng giảm một số triệu chứng và thuốc giãn phế quản dạng hít, nhưng không ảnh hưởng đến chức năng phổi và tình trạng viêm.	Có thể coi như thuốc hỗ trợ giảm triệu chứng (Bằng chứng cấp độ B)

Giáo dục và đào tạo bệnh nhân AD (Bảng 14)

	Kết quả nghiên cứu	khuyến nghị
Giáo dục bệnh nhân	Cơ sở của đào tạo là trình bày các thông tin cần thiết về bệnh, chuẩn bị một kế hoạch điều trị cá nhân cho bệnh nhân và dạy kỹ thuật tự quản lý có hướng dẫn.	Cần phải dạy cho bệnh nhân hen suyễn những kỹ thuật cơ bản để theo dõi tình trạng của họ, tuân theo kế hoạch hành động cá nhân và tiến hành đánh giá thường xuyên tình trạng của bác sĩ. Ở mỗi giai đoạn điều trị (nhập viện, tư vấn nhiều lần), việc sửa đổi kế hoạch tự quản lý của bệnh nhân được thực hiện. (Bằng chứng cấp độ A) 1+
Phục hồi chức năng	Phục hồi chức năng thể chất cải thiện chức năng tim phổi. Do tập luyện trong quá trình tập luyện, mức tiêu thụ oxy tối đa tăng lên và khả năng thông gió tối đa của phổi tăng lên.	Không có cơ sở bằng chứng đầy đủ. Theo các quan sát có sẵn, việc sử dụng các bài tập với bài tập aerobic, bơi lội, rèn luyện cơ hô hấp với tải định lượng ngưỡng giúp cải thiện quá trình BA

Thông tin

Nguồn và tài liệu

Khuyến nghị lâm sàng của Hiệp hội Hô hấp Nga

Thông tin

Chuchalin Alexander Grigorievich	Giám đốc Viện Nghiên cứu Phổi của FMBA, Chủ tịch Hội đồng Hiệp hội Hô hấp Nga, Chuyên gia tự do Chuyên gia trị liệu-bác sĩ phổi của Bộ Y tế Liên bang Nga, Viện sĩ Viện Hàn lâm Khoa học Y khoa Nga, Giáo sư, Tiến sĩ Y Khoa
Aisanov Zaurbek Ramazanovich	Trưởng phòng Sinh lý bệnh và Nghiên cứu Lâm sàng, Viện Nghiên cứu Phổi, FMBA, Giáo sư, MD
Belevsky Andrei Stanislavovich	Giáo sư Khoa Phổi của Đại học Y khoa Nghiên cứu Quốc gia Nga được đặt tên theo N.I. Pirogov, Trưởng khoa Phổi tự do của Sở Y tế Moscow, Giáo sư, MD
Bushmanov Andrey Yurievich	Tiến sĩ Khoa học Y tế, Giáo sư, Chuyên gia trưởng tự do Nhà nghiên cứu bệnh học nghề nghiệp của Bộ Y tế Nga, Trưởng khoa Vệ sinh và Bệnh học nghề nghiệp của Viện Giáo dục nghề nghiệp sau đại học, Viện Ngân sách Nhà nước Liên bang Trung tâm Nghiên cứu Nhà nước của Y tế và Sinh học Liên bang Trung tâm mang tên. A.I. Burnazyan FMBA của Nga
Vasilyeva Olga Sergeevna	Tiến sĩ khoa học y tế, Trưởng phòng thí nghiệm bệnh phổi nghề nghiệp và phụ thuộc sinh thái, Viện nghiên cứu phổi, Cơ quan sinh học và y tế liên bang Nga
Volkov Igor Konstantinovich	Giáo sư Khoa Bệnh Trẻ em thuộc Khoa Y của Đại học Y Quốc gia Moscow số 1. I.M. Sechenova, giáo sư, d.m.s.
Geppe Natalia Anatolievna	Trưởng khoa Bệnh trẻ em thuộc Khoa Y của Đại học Y quốc gia Moscow số 1. I.M. Sechenova, giáo sư, d.m.s.
Hoàng tử Nadezhda Pavlovna	Phó giáo sư Khoa Phổi của Đại học Y khoa Nghiên cứu Quốc gia Nga mang tên A.I. N.I. Pirogova, Phó Giáo sư, Tiến sĩ
Mazitova Nailya Nailevna	Tiến sĩ Y học, Giáo sư Bộ môn Y học Lao động, Vệ sinh và Bệnh học Nghề nghiệp, Viện Đào tạo Sau đại học Nghề nghiệp A.I. Burnazyan FMBA của Nga
Lướicheryakova Natalia Nikolaevna	Nghiên cứu viên đầu ngành, PTN Phục hồi chức năng, Viện Nghiên cứu Hô hấp, FMBA, Ph.D.
Nenasheva Natalya Mikhailovna	Giáo sư Khoa Dị ứng lâm sàng của Học viện Y khoa Nga về Giáo dục Sau đại học, Giáo sư, MD
Revyakina Vera Afanasievna	Trưởng khoa Dị ứng của Viện Nghiên cứu Dinh dưỡng thuộc Viện Hàn lâm Khoa học Y tế Nga, Giáo sư, MD
Shubin Igor Vladimirovich	Bác sĩ điều trị chính của Tổng cục Quân y thuộc Bộ Tư lệnh tối cao Quân đội Nội vụ của Bộ Nội vụ Nga, Ph.D.

PHƯƠNG PHÁP

Các phương pháp được sử dụng để thu thập/chọn lọc bằng chứng:
tra cứu trong cơ sở dữ liệu điện tử.

Mô tả các phương pháp được sử dụng để thu thập/lựa chọn bằng chứng:
Cơ sở bằng chứng cho các khuyến nghị là các ấn phẩm có trong Thư viện Cochrane, cơ sở dữ liệu EMBASE và MEDLINE. Độ sâu tìm kiếm là 5 năm.

Các phương pháp được sử dụng để đánh giá chất lượng và sức mạnh của bằng chứng:
· Đồng thuận của các chuyên gia;
· Đánh giá mức độ quan trọng theo sơ đồ đánh giá (chương trình đính kèm).

Mức độ bằng chứng	Sự miêu tả
1++	Các phân tích tổng hợp chất lượng cao, đánh giá có hệ thống về các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) hoặc RCT với nguy cơ sai lệch rất thấp
1+	Các phân tích tổng hợp, hệ thống hoặc RCT được tiến hành tốt với rủi ro sai lệch thấp
1-	Phân tích tổng hợp, hệ thống hoặc RCT có nguy cơ sai lệch cao
2++	Đánh giá có hệ thống chất lượng cao về các nghiên cứu kiểm soát trường hợp hoặc đoàn hệ. Đánh giá chất lượng cao về các nghiên cứu bệnh chứng hoặc nghiên cứu đoàn hệ với rủi ro rất thấp về tác động gây nhiễu hoặc sai lệch và khả năng gây ra mối quan hệ nhân quả ở mức trung bình
2+	Các nghiên cứu đoàn hệ hoặc bệnh chứng được thực hiện tốt với nguy cơ gây nhiễu hoặc sai lệch ở mức trung bình và khả năng gây bệnh ở mức trung bình
2-	Nghiên cứu bệnh chứng hoặc nghiên cứu đoàn hệ có nguy cơ cao về tác động gây nhiễu hoặc sai lệch và khả năng gây bệnh trung bình
3	Nghiên cứu phi phân tích (ví dụ: báo cáo trường hợp, loạt trường hợp)
4	Ý kiến chuyên gia

Các phương pháp được sử dụng để phân tích bằng chứng:
· Đánh giá các phân tích tổng hợp đã xuất bản;
· Đánh giá có hệ thống với các bảng bằng chứng.

Mô tả các phương pháp được sử dụng để phân tích bằng chứng:
Khi chọn các ấn phẩm làm nguồn bằng chứng tiềm năng, phương pháp được sử dụng trong mỗi nghiên cứu được xem xét để đảm bảo tính hợp lệ của nó. Kết quả của nghiên cứu ảnh hưởng đến mức độ bằng chứng được chỉ định cho ấn phẩm, do đó ảnh hưởng đến sức mạnh của các khuyến nghị tiếp theo từ nó.
Tất nhiên, quá trình đánh giá có thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố chủ quan. Để giảm thiểu các lỗi tiềm ẩn, mỗi nghiên cứu được đánh giá độc lập, tức là. ít nhất hai thành viên độc lập của nhóm công tác. Bất kỳ sự khác biệt nào trong đánh giá đã được cả nhóm thảo luận. Nếu không thể đạt được sự đồng thuận, một chuyên gia độc lập đã tham gia.

Bảng minh chứng:
Các bảng chứng cứ đã được các thành viên của tổ công tác điền vào.

Các phương pháp được sử dụng để xây dựng các khuyến nghị:
Chuyên gia đồng thuận.

Lực lượng	Sự miêu tả
MỘT	Ít nhất một phân tích tổng hợp, đánh giá hệ thống hoặc RCT được xếp hạng 1++ có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu và thể hiện tính mạnh mẽ hoặc một nhóm bằng chứng bao gồm kết quả từ các nghiên cứu được xếp hạng 1+ có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu và chứng minh tính nhất quán tổng thể của kết quả
TRONG	Một nhóm bằng chứng bao gồm kết quả từ các nghiên cứu được xếp hạng 2++ có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu và chứng minh tính nhất quán tổng thể của kết quả hoặc bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được xếp hạng 1++ hoặc 1+
VỚI	Một nhóm bằng chứng bao gồm kết quả từ các nghiên cứu được xếp hạng 2+ có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu và chứng minh tính nhất quán tổng thể của kết quả; hoặc bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được xếp hạng 2++
Đ.	Bằng chứng cấp 3 hoặc 4; hoặc bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được xếp hạng 2+

Các chỉ số thực hành tốt (Tốt luyện tập điểm - GPP):
Thực hành tốt được khuyến nghị dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của các thành viên trong Nhóm Công tác Phát triển Hướng dẫn.

Phân tích kinh tế:
Phân tích chi phí không được thực hiện và các ấn phẩm về kinh tế dược không được phân tích.

Mô tả phương pháp xác thực đề xuất:
Các hướng dẫn dự thảo này đã được bình duyệt bởi các chuyên gia độc lập, những người được yêu cầu bình luận chủ yếu về mức độ hiểu được việc giải thích bằng chứng làm cơ sở cho các khuyến nghị.
Nhận xét đã nhận được từ các bác sĩ chăm sóc chính và nhà trị liệu khu vực về tính dễ hiểu của việc trình bày các khuyến nghị và đánh giá của họ về tầm quan trọng của các khuyến nghị như một công cụ làm việc trong thực hành hàng ngày.
Dự thảo cũng đã được gửi đến một nhà phê bình phi y tế để lấy ý kiến từ góc độ bệnh nhân.

21.06.2018

Bất chấp mọi nỗ lực nhằm kiểm soát bệnh hen phế quản (BA), tỷ lệ lưu hành của nó trên toàn thế giới, đặc biệt là ở trẻ em, đang gia tăng. Theo Chiến lược toàn cầu về quản lý và phòng ngừa bệnh hen suyễn (GINA), bệnh hen suyễn hiện đang ảnh hưởng đến 300 triệu người trên toàn thế giới. Tình trạng này góp phần làm tăng chi phí của hệ thống y tế quốc gia, cũng như tăng chi phí cho cả bệnh nhân và gia đình họ. Do đó, các bản cập nhật hàng năm của Ủy ban Khoa học GINA không chỉ cung cấp các khuyến nghị để giáo dục các chuyên gia, bệnh nhân và gia đình họ trong việc kiểm soát hen suyễn hiệu quả mà còn được thiết kế để khuyến khích các nhà lãnh đạo trong hệ thống y tế quốc gia tối ưu hóa việc quản lý hen suyễn và tăng tính sẵn có của liệu pháp hiện đại.

Vào năm 2018, báo cáo được xuất bản theo truyền thống sau một đánh giá tài liệu tích lũy hai năm một lần thường lệ của ủy ban khoa học GINA. Nó chứa dữ liệu từ các ấn phẩm mới nhất về kết quả nghiên cứu được điều chỉnh để sử dụng trong thực hành lâm sàng.

điểm cử nhân

Những thay đổi ảnh hưởng đến khái niệm "yếu tố nguy cơ độc lập" góp phần làm trầm trọng thêm bệnh ở cả người lớn và trẻ em. Trong trường hợp này, bệnh hen suyễn không kiểm soát được coi là yếu tố chính. Mức độ tắc nghẽn phế quản cao đã được thêm vào như một yếu tố rủi ro độc lập bổ sung. Sự hiện diện của ≥1 đợt kịch phát nghiêm trọng trong 12 tháng qua và các đợt đặt nội khí quản ở bệnh nhân hen suyễn cũng được coi là các yếu tố chính. Ngoài ra, nguy cơ cơn kịch phát tăng lên khi có bất kỳ yếu tố nào sau đây, ngay cả ở những bệnh nhân có triệu chứng hen suyễn nhẹ:

Thường xuyên sử dụng thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn (SBA) (yếu tố dự báo tăng tỷ lệ tử vong với >200 liều mỗi tháng).
Điều trị không đầy đủ với corticosteroid dạng hít (ICS) (không có ICS trong chế độ điều trị, tuân thủ điều trị thấp).
Vi phạm kỹ thuật và phương thức hít phải.
Giảm thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV 1) (≤60%), mức độ tắc nghẽn phế quản cao.
Tăng bạch cầu ái toan trong đàm hoặc máu ngoại vi.
Tăng tỷ lệ oxit nitric thở ra (FeNO) ở người lớn bị hen suyễn dị ứng dùng ICS.
Bệnh đi kèm (béo phì, viêm mũi mãn tính, dị ứng thực phẩm được chẩn đoán).
Thai kỳ.

Ngoài những điều trên, khả năng phát triển các đợt cấp tăng lên khi sử dụng không đủ corticosteroid đường uống (OCS), liều cao ICS và chất ức chế cytochrom P450.

Phơi nhiễm nghề nghiệp, hút thuốc và tăng tiết chất nhầy được chỉ định là các yếu tố rủi ro bổ sung góp phần hạn chế luồng khí vĩnh viễn. Ngoài ra còn có thêm tình trạng sinh non, nhẹ cân, tăng cân nhiều ở trẻ sơ sinh (den Dekker H.T. và cộng sự, 2016).

Theo P.M. Mạnh mẽ và cộng sự. (2012), góp phần làm trầm trọng thêm BA.

Liệu pháp từng bước cho bệnh hen suyễn (những thay đổi trong năm 2018)

Đã có thêm thông tin rõ ràng về việc sử dụng sớm ICS, liệu pháp phối hợp ICS với thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (PBA) và điều trị hen suyễn nặng, được hỗ trợ bởi các nghiên cứu mới.

Bước 1
Lý do tại sao nên cân nhắc sử dụng ICS liều thấp cho bệnh nhân hen nhẹ (thay vì đơn trị liệu CBA) là để giảm nguy cơ các đợt kịch phát nghiêm trọng (Reddel H.K. và cộng sự, 2017).

Đối với nhiều bệnh nhân chăm sóc ban đầu, kiểm soát các triệu chứng hen suyễn là cách tốt nhất để giảm các đợt cấp. Khi ICS được đưa vào kiểm soát hen suyễn, các đợt kịch phát và tỷ lệ tử vong giảm, đồng thời có sự cải thiện trong kiểm soát triệu chứng và chức năng phổi.

Bước 3-4
Các nghiên cứu mở rộng về tính an toàn của việc sử dụng PBA đã chỉ ra rằng việc bổ sung PBA vào ICS trong ống hít giúp giảm nguy cơ đợt cấp, cải thiện triệu chứng và chức năng phổi so với chỉ dùng ICS ở cùng liều lượng (Stempel D.A. và cộng sự, 2016; Peters S.P. và cộng sự, 2016 ).

Bước 5 và các phần 3-14
Đối với bệnh nhân ≥12 tuổi bị hen suyễn tăng bạch cầu ái toan nặng, benralizumab tiêm dưới da (một kháng thể đơn dòng chống lại thụ thể interleukin-5 - IL-5) là phương pháp điều trị bổ sung.

Hen suyễn tiền kinh nguyệt / kinh nguyệt và hen suyễn trong thai kỳ

Đã thêm một phần mới. Các triệu chứng hen suyễn ở phụ nữ trở nên tồi tệ hơn được quan sát thấy trong các tình huống sau:

Ở 20% phụ nữ, trước và trong kỳ kinh nguyệt.
Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản muộn, có chỉ số khối cơ thể (BMI) cao và bệnh hen suyễn nặng kéo dài; đoàn hệ này được đặc trưng bởi đau bụng kinh, rút ngắn chu kỳ kinh nguyệt, tăng thời gian chảy máu, làm trầm trọng thêm các triệu chứng hô hấp sau khi dùng axit acetylsalicylic (Sanchez-Ramos J.L. và cộng sự, 2017).

ICS làm giảm nguy cơ đợt cấp trong thai kỳ - Bằng chứng cấp độ A (Schatz M. và cộng sự, 2005; Murphy V.E. và cộng sự, 2011).
Hủy bỏ ICS làm tăng nguy cơ đợt cấp trong thai kỳ - mức độ bằng chứng A (Murphy V.E. et al., 2006).

FeNO

Đã thêm: Khi thử nghiệm trở nên phổ biến rộng rãi hơn ở nhiều quốc gia, các phần về FeNO đã được sửa đổi để phản ánh dữ liệu mới và bằng chứng hợp lệ.

Liều thấp ICS được chỉ định ở hầu hết các bệnh nhân để giảm nguy cơ đợt cấp và tử vong.
Đơn trị liệu CBA chỉ có thể thực hiện được khi có các đợt cấp ≤2 lần một tháng, không có các triệu chứng về đêm và các yếu tố nguy cơ làm trầm trọng thêm.
Ở những người không hút thuốc, nồng độ FeNO ≥50 ppb (phần tỷ) có liên quan đến phản ứng ngắn hạn tốt với ICS về tác dụng đối với các triệu chứng hen suyễn và chức năng phổi.
Các nghiên cứu về sự an toàn của việc sử dụng và giảm nguy cơ đợt cấp khi điều trị bằng ICS dài hạn và nồng độ FeNO ban đầu thấp chưa được tiến hành.
Ở những bệnh nhân được chẩn đoán hoặc nghi ngờ mắc bệnh hen suyễn, nồng độ FeNO ban đầu có thể là lý do ủng hộ việc bắt đầu điều trị bằng ICS, nhưng không thể là lý do để đưa ra quyết định từ chối điều trị bằng các loại thuốc này.

Liệu pháp điều trị hen nhắm mục tiêu FeNO

Phần này đã được cập nhật để phản ánh dữ liệu mới từ hai phân tích tổng hợp riêng biệt (Petsky H.L. và cộng sự, 2016; Petsky H.L. và cộng sự, 2016) của các nghiên cứu thuật toán kiểm soát hen đủ gần với các hướng dẫn lâm sàng hiện tại và do đó phù hợp để so sánh :

Trẻ em/Thanh thiếu niên – Điều trị dựa trên FeNO có liên quan đến các đợt trầm trọng ít hơn và ít nghiêm trọng hơn đáng kể so với điều trị dựa trên các khuyến nghị hiện tại.
Người lớn -Không có sự khác biệt đáng kể về tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt trầm trọng khi điều trị dựa trên kết quả xét nghiệm FeNO so với điều trị dựa trên các khuyến nghị hiện tại.
Liệu pháp điều trị hen suyễn dựa trên FeNO hiện không được khuyến cáo sử dụng chung.
Cần nghiên cứu thêm để xác định các nhóm bệnh nhân nhạy cảm nhất và tần suất theo dõi FeNO tối ưu.

FeNO ở trẻ ≥5 tuổi bị ho và khò khè tái phát

Nồng độ FeNO tăng cao trong hơn 4 tuần sau bất kỳ đợt nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nào là yếu tố dự báo biểu hiện hen suyễn ở tuổi đi học (Singer F., 2013).
Nồng độ FeNO tăng cao khi trẻ 4 tuổi làm tăng nguy cơ thở khò khè, biểu hiện hen suyễn và nhu cầu sử dụng ICS ở tuổi đi học, bất kể tiền sử lâm sàng và sự hiện diện của globulin miễn dịch IgE cụ thể (Caudri D., 2009).

Theo dõi sau cơn hen kịch phát

Tất cả các bệnh nhân sau đợt cấp nên được theo dõi cho đến khi chức năng phổi trở lại bình thường.
Trong quá trình phục hồi, nguy cơ tái phát tăng lên.

Khả năng sửa đổi các chiến thuật điều trị

Một mặt, các đợt kịch phát thường thể hiện sự thất bại trong việc kiểm soát bệnh hen mạn tính và mặt khác tạo cơ hội để xem xét lại việc quản lý bệnh cho từng bệnh nhân.

Trong các lần truy cập tiếp theo, hãy kiểm tra:

sự hiểu biết của bệnh nhân về nguyên nhân làm trầm trọng thêm bệnh của anh ta;
sự hiện diện của các yếu tố rủi ro có thể thay đổi được (ví dụ: hút thuốc);
sự tuân thủ của bệnh nhân với chế độ trị liệu và sự hiểu biết về mục đích của nó;
chỉ dùng CBA khi cần thiết, không thường xuyên;
sử dụng đúng ống hít và thực hiện kỹ thuật hít;
bệnh nhân có một kế hoạch bằng văn bản để kiểm soát bệnh hen suyễn.

Bệnh đồng mắc BA và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) - BA-COPD-overlap

Định nghĩa về "BA-COPD-chồng chéo" không ngụ ý sự hiện diện của một bệnh học riêng biệt
Bao gồm những bệnh nhân mắc một số dạng (kiểu hình) khác nhau của các bệnh về đường hô hấp do tiếp xúc với một số yếu tố cơ bản.

Hạn chế luồng không khí vĩnh viễn được phát hiện bởi:

ở một số trẻ mắc bệnh hen suyễn (McGeachie M.J. và cộng sự, 2016);
nhiều người lớn mắc bệnh hen suyễn (Lange P. và cộng sự, 2015);
ở những bệnh nhân đã đến tuổi trưởng thành, chức năng phổi thấp và suy giảm tự nhiên theo thời gian (Lange P. và cộng sự, 2015);
ở những bệnh nhân trưởng thành có chức năng phổi bình thường và suy giảm nhanh chóng theo thời gian (Lange P. và cộng sự, 2015).

Vấn đề điều trị bệnh nhân mắc kèm BA và COPD

Cơ sở bằng chứng nhỏ; bệnh nhân AD-COPD chồng lấp bị loại khỏi hầu hết các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT).
Sự cần thiết phải đưa ICS (như một khuyến cáo tạm thời) vào phác đồ điều trị cho bệnh nhân COPD và hen mạn tính; Sự an toàn của khuyến nghị này được hỗ trợ bởi một nghiên cứu kiểm soát trường hợp được thiết kế tốt (Gershon A.S. và cộng sự, 2014).

Trẻ ≤5 tuổi - những thay đổi chính

Bước 2 (liệu pháp ban đầu để đạt được sự kiểm soát) cho trẻ thở khò khè do nhiễm virus thường xuyên và các triệu chứng hen suyễn không thường xuyên:

nên dùng ICS liều thấp trước;
xem xét ICS từng đợt hoặc khi cần thiết;
việc giảm các đợt cấp rõ rệt hơn so với việc sử dụng ICS liên tục hoặc liều cao theo đợt (Kaiser S.V. và cộng sự, 2015);
ALTR là một lựa chọn khác để kiểm soát triệu chứng.

Bước 3 (liệu pháp bổ sung để đạt được sự kiểm soát):

đầu tiên, cần làm rõ chẩn đoán, kiểm tra tính đúng đắn của kỹ thuật hít, tiếp xúc với chất gây dị ứng, khả năng dung nạp và tuân thủ điều trị;
lựa chọn ưu tiên là dùng ICS với liều trung bình;
một lựa chọn điều trị khác để đạt được sự kiểm soát là ICS + ALTP liều thấp;
các yếu tố dự báo đáp ứng ngắn hạn rõ rệt hơn với liều vừa phải của ICS so với ALTR là mức bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi và dị ứng (Fitzpatrick A.M. và cộng sự, 2016);
ở một số quốc gia, việc lựa chọn phương án điều trị có thể bị ảnh hưởng bởi chi phí của nó.

Sơ đồ điều trị từng bước bệnh hen suyễn cho trẻ em dưới 5 tuổi được thể hiện trong Hình 1.

Liều lượng ICS được sử dụng trong thực hành nhi khoa để điều trị BA ở trẻ em dưới 5 tuổi được trình bày trong Bảng 1.

Bảng này không phải là bảng tương đương.
Liều thấp hàng ngày được định nghĩa là liều thấp nhất được phê duyệt mà tính an toàn và hiệu quả đã được nghiên cứu đầy đủ ở nhóm tuổi này.

Quản lý tại nhà thở khò khè do nhiễm virus

Xu hướng làm trầm trọng thêm có thể làm giảm việc kê đơn ICS theo đợt để phòng ngừa (Kaiser S.V. và cộng sự, 2016).
Việc sử dụng ICS quá thường xuyên hoặc không đủ có thể là một yếu tố làm phát triển các tác dụng phụ.
Chỉ nên cân nhắc sử dụng ICS liều cao cho trẻ tại nhà nếu bác sĩ điều trị tin tưởng vào việc sử dụng thuốc phù hợp và theo dõi cẩn thận các tác dụng phụ.

Xử trí cơn kịch phát hen tại khoa cấp cứu

Việc chỉ định ACS tại các khoa cấp cứu làm giảm nguy cơ hen suyễn trầm trọng hơn, tuy nhiên, việc sử dụng nhóm thuốc này cho bệnh nhân ngoại trú không có lợi thế rõ ràng (Castro-Rodriguez J.A. và cộng sự, 2016).

những thay đổi khác. Dự phòng ban đầu bệnh hen suyễn

Một đánh giá có hệ thống về RCT đối với chế độ ăn của người mẹ trong thời kỳ mang thai với ưu thế là cá hoặc thực phẩm có chứa axit béo không bão hòa đa chuỗi dài đã không phản ánh ảnh hưởng của chế độ ăn như vậy đối với nguy cơ dị ứng, thở khò khè hoặc hen suyễn ở trẻ ( Best K.P. và cộng sự, 2016).
Một nghiên cứu gần đây đã chứng minh khả năng giảm thở khò khè ở trẻ mẫu giáo có nguy cơ mắc bệnh hen suyễn cao có mẹ dùng dầu cá liều cao trong ba tháng cuối của thai kỳ, nhưng khái niệm “dầu cá” và chế độ dùng tối ưu vẫn chưa được xác định rõ ràng ( Bisgard H. và cộng sự, 2016).

Tài nguyên GINA mới

Ngày nay chúng ta biết gì về bệnh hen suyễn?
Hen suyễn đi kèm với các triệu chứng hô hấp làm hạn chế hoạt động, cũng như các đợt cấp đôi khi cần được chăm sóc y tế khẩn cấp và có khả năng gây tử vong.

May mắn thay, bệnh hen suyễn có thể được điều trị hiệu quả và hầu hết bệnh nhân có thể kiểm soát tốt các triệu chứng của họ. Với bệnh hen suyễn được kiểm soát tốt, bệnh nhân có thể:

tránh các triệu chứng khó chịu vào ban ngày và ban đêm;
quản lý với một lượng nhỏ thuốc;
có lối sống năng suất, năng động về thể chất;
có chức năng phổi bình thường hoặc gần như bình thường;
tránh sự bùng phát nghiêm trọng của bệnh (các cuộc tấn công hoặc đợt cấp).

Bệnh hen suyễn là gì?
BA được xác định bởi sự hiện diện của các tính năng sau:

thở khò khè do luồng không khí khó đi qua đường thở bị thu hẹp;
cảm giác áp lực ở ngực;
khó thở khi thở ra, kèm theo cảm giác sợ không thể thở ra không khí;
ho khan dai dẳng;
tắc nghẽn đường hô hấp mãn tính;
cảm giác hoảng sợ, vã mồ hôi.

Tất cả những triệu chứng này có liên quan đến khó thở ra do co thắt phế quản, dày lên của thành đường thở và tăng lượng chất nhầy trong đó. Có nhiều loại hen suyễn khác nhau, được đặc trưng bởi quá trình bệnh khác nhau.

Các yếu tố kích hoạt hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng hen suyễn
Nhiễm virus, hộ gia đình (mạt bụi nhà, phấn hoa, gián) và / hoặc chất gây dị ứng nghề nghiệp, khói thuốc lá, tập thể dục, căng thẳng. Những yếu tố này đặc biệt quan trọng để xem xét trong trường hợp hen suyễn không kiểm soát được. Một số loại thuốc (axit acetylsalicylic hoặc thuốc chống viêm không steroid khác, NSAID) cũng có thể kích hoạt hoặc kích thích cơn hen suyễn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hen

Các triệu chứng điển hình là thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho.

Tiền sử các triệu chứng hô hấp:

hầu hết bệnh nhân hen suyễn có nhiều hơn 1 triệu chứng của bệnh;
các triệu chứng có thể khác nhau về cường độ và thời gian khởi phát;
các triệu chứng thường nặng hơn vào ban đêm hoặc sau khi thức dậy;
các triệu chứng thường bị kích thích do tập thể dục, tiếng cười, chất gây dị ứng hoặc không khí lạnh;
các triệu chứng thường tương quan với sự hiện diện của nhiễm trùng đường hô hấp.

Dữ liệu hạn chế luồng không khí:

ít nhất một lần trong quá trình chẩn đoán có FEV1 thấp, tỷ lệ FEV1/FVC (dung tích sống gắng sức) cũng dưới mức bình thường, là ≥0,75-0,80 ở người lớn và ≥0,90 ở trẻ em;
sự thay đổi trong chức năng phổi cao hơn ở những người khỏe mạnh;
tăng FEV1 ≥12% và ≥200 ml so với ban đầu ở người lớn (≥12% giá trị dự đoán ở trẻ em) 10-15 phút sau khi hít thuốc giãn phế quản (khả năng đảo ngược luồng khí);
sự thay đổi trung bình hàng ngày của lưu lượng thở ra tối đa ≥10% ở người lớn (≥13% ở trẻ em);
tăng FEV1 ≥12% và ≥200 ml so với ban đầu ở người lớn (≥12% giá trị dự đoán ở trẻ em) sau 4 tuần điều trị chống viêm (trong trường hợp không có nhiễm trùng đường hô hấp);
sự thay đổi rõ rệt hơn và thời gian của các triệu chứng quan sát được có lợi cho bệnh hen suyễn;
trong đợt cấp nặng hoặc nhiễm virus, tắc nghẽn phế quản có thể trở nên không hồi phục; trong trường hợp này, bước tiếp theo phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và sự sẵn có của các xét nghiệm chẩn đoán.

Thông tin chi tiết hơn về các phương pháp chẩn đoán AD được trình bày trong Chương 1 của báo cáo GINA‑2018.

điều trị AD

Quản lý bệnh hen suyễn dựa trên một chu kỳ liên tục gồm ba hành động liên tiếp: đánh giá các triệu chứng, thực hiện điều trị, đánh giá đáp ứng với điều trị. Phương pháp từng bước như trong Hình 2 được sử dụng để kiểm soát các triệu chứng hen suyễn và giảm rủi ro.

Bước 1. TƯLĐTT nếu cần
Chỉ dành cho những bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên, không có triệu chứng về đêm và buổi sáng, và không có đợt cấp nào trong vòng 12 tháng qua, với mức FEV1 bình thường. Ngoài ra, ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị đợt cấp, có thể sử dụng ICS liều thấp, được trình bày trong Bảng 2.

Bước 2: ICS+CBA liều thấp khi cần
Thay thế: ALTR kém hiệu quả hơn ICS; sự kết hợp của ICS/CBA loại bỏ các triệu chứng nhanh hơn và giảm FEV 1 so với ICS đơn thuần; trong hen suyễn dị ứng theo mùa, ICS được kê đơn ngay lập tức và được sử dụng trong vòng 4 tuần sau khi kết thúc tiếp xúc với chất gây dị ứng.

Bước 3. ICS/PBA liều thấp như liệu pháp duy trì + CBA nếu cần hoặc ICS/formoterol
Đối với bệnh nhân lên cơn hen hơn 1 lần/năm, phối hợp ICS/formoterol hiệu quả hơn ICS/PBA + CBA khi cần thiết. Thay thế: ICS liều trung bình. Đối với bệnh nhân trưởng thành bị mẫn cảm với mạt bụi nhà và viêm mũi dị ứng đồng thời khi dùng ICS, nên xem xét liệu pháp miễn dịch đặc hiệu với chất gây dị ứng (ASIT). Trẻ em 6-11 tuổi: ICS liều trung bình. Thay thế: ICS/PBA liều thấp.

Bước 4. ICS/formoterol liều thấp hoặc IC/PBA + CBA liều trung bình nếu cần
Thay thế: Bổ sung tiotropium ở bệnh nhân trên 12 tuổi có tiền sử đợt cấp; ICS/PBA liều cao - hiệu quả thấp rủi ro cao; cân nhắc bổ sung ALTP hoặc theophylline (người lớn). Ở những bệnh nhân trưởng thành nhạy cảm với mạt bụi nhà và đồng thời bị viêm mũi dị ứng và các đợt cấp khi dùng ICS, hãy xem xét ASIT (trong trường hợp FEV1 dự đoán ≥70%).

Bước 5: Chẩn đoán nâng cao và Liệu pháp bổ sung
Liệu pháp bổ trợ bao gồm tiotropium (dành cho bệnh nhân ≥12 tuổi có tiền sử đợt cấp) và liệu pháp sinh học: thuốc kháng IgE (dành cho trẻ ≥6 tuổi bị hen nặng không được kiểm soát ở Bước 4-Mức chứng cứ A ) và anti-IL-5 trong bệnh hen suyễn tăng bạch cầu ái toan nặng, không được kiểm soát ở giai đoạn điều trị trước đó (Bằng chứng cấp độ A).

Thay thế: ACS liều thấp (tương đương với prednisolone ≤7,5 mg mỗi ngày) có thể có hiệu quả ở một số người lớn bị hen nặng (Bằng chứng D), nhưng bệnh nhân nên được cảnh báo về một số tác dụng phụ khi điều trị lâu dài (Bằng chứng B) . Lựa chọn điều trị này chỉ nên được xem xét ở người lớn kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc thường xuyên bị trầm trọng mặc dù kỹ thuật xông đúng và tuân thủ đầy đủ điều trị ở Bước 4, và sau khi loại trừ các yếu tố làm trầm trọng thêm.

Các lựa chọn xử lý trong Bước 5 được thảo luận chi tiết hơn trong phần 3-14 của báo cáo GINA‑2018.

Phản ứng của bệnh nhân đối với điều trị và các lựa chọn để điều chỉnh liệu pháp điều trị hen suyễn

Phác đồ điều trị cho bệnh nhân hen suyễn thường được xem xét như thế nào?
Sau khi bắt đầu điều trị, cần theo dõi bệnh nhân trong 1-3 tháng, sau đó kiểm soát sau mỗi 3-12 tháng (ngoại trừ thời kỳ mang thai, trong trường hợp này, bệnh nhân phải được tư vấn sau mỗi 4-6 tuần ).

Sau một đợt trầm trọng, bệnh nhân nên tái khám bác sĩ trong vòng một tuần.

Nói chung, tần suất sửa đổi chế độ điều trị phụ thuộc vào mức độ kiểm soát triệu chứng ban đầu của bệnh nhân, đáp ứng của bệnh nhân với điều trị trước đó, khả năng và sự sẵn sàng kiểm soát bệnh hen suyễn một cách độc lập theo kế hoạch hành động được xây dựng cùng với bác sĩ điều trị.

Chuyển sang bước tiếp theo ("bước lên") điều trị từng bước cho AD
Hen suyễn được đặc trưng bởi sự thay đổi trong tiến trình của nó, do đó, ở bất kỳ giai đoạn điều trị nào, có thể cần phải xem xét lại việc quản lý bệnh:

"Tăng cường" liên tục (ít nhất trong 2-3 tháng): các triệu chứng kéo dài và / hoặc trầm trọng hơn sau 2-3 tháng điều trị. Trước khi tiến hành bước tiếp theo, cần đánh giá các nguyên nhân phổ biến nhất của việc kiểm soát kém (kỹ thuật hít không đúng, tuân thủ điều trị thấp, các yếu tố rủi ro có thể thay đổi (hút thuốc), bệnh đi kèm, v.v.).
"Tăng cường" ngắn hạn (1-2 tuần) được sử dụng trong trường hợp nhiễm virus hoặc tiếp xúc với chất gây dị ứng.
Điều chỉnh điều trị duy trì hàng ngày.

Chuyển sang bước tiếp theo ("bước xuống") khi đạt được kiểm soát BA
Sau khi đạt được và duy trì kiểm soát triệu chứng trong 3 tháng, việc ngừng hoặc giảm liều một số loại thuốc có thể được xem xét để giảm nguy cơ tác dụng phụ. Điều này đòi hỏi một số điều kiện:

Chọn một khoảng thời gian thuận lợi để ngừng thuốc (thiếu mang thai, các đợt nhiễm trùng đường hô hấp, bệnh nhân (bệnh nhân) không đi du lịch).
Làm rõ tình trạng lâm sàng ban đầu (kiểm soát triệu chứng, đo chức năng phổi), viết kế hoạch hành động kiểm soát hen và theo dõi chặt chẽ.
Ở người lớn và thanh thiếu niên mắc bệnh hen suyễn, không nên ngừng sử dụng ICS hoàn toàn (ngoại trừ nhu cầu tạm thời để xác định chẩn đoán bệnh hen suyễn).

Phác đồ giảm liều cho ICS được trình bày chi tiết trong phần 3-9 của báo cáo GINA‑2018 đầy đủ.

Các chiến lược không dùng thuốc để kiểm soát hen

Các phương pháp điều trị khác có thể được xem xét để bổ sung cho liệu pháp dược lý trong việc kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ đợt cấp. Bằng chứng cấp cao có sẵn cho các khuyến nghị sau:

Tại mỗi lần thăm khám một bệnh nhân hút thuốc, hãy tập trung sự chú ý của anh ấy vào nhu cầu từ bỏ một thói quen xấu, đồng thời cung cấp cho anh ấy khả năng tiếp cận các nguồn thông tin và tư vấn phù hợp; cũng khuyên người thân hoặc người giám hộ của bệnh nhân loại trừ việc hút thuốc trong môi trường của anh ta.
Khuyến khích những người mắc bệnh hen suyễn tham gia hoạt động thể chất thường xuyên để có lợi cho sức khỏe tổng thể. Cung cấp lời khuyên về quản lý co thắt phế quản do tập thể dục.
Trong trường hợp hen suyễn nghề nghiệp, hãy khai thác tiền sử kỹ lưỡng, xác định và, nếu có thể, loại bỏ việc tiếp xúc với các chất gây dị ứng nghề nghiệp.
Trước khi kê đơn NSAID (bao gồm cả axit acetylsalicylic), hãy làm rõ sự hiện diện / vắng mặt của BA.

Mặc dù ở những bệnh nhân nhạy cảm, việc tiếp xúc với các chất gây dị ứng kích thích sự phát triển của bệnh hen suyễn, nhưng trên thực tế, việc ngừng tiếp xúc với chúng thường không thể đạt được. Cũng không nên sợ một số tác nhân phổ biến gây ra các triệu chứng hen suyễn (tập thể dục, cười) và các yếu tố khác (nhiễm vi-rút, căng thẳng) nên được kiểm soát bằng dược lý.

Thông tin thêm có sẵn trên trang web chính thức www. ginasthma.org.

Chuẩn bị Natalya Pozdnyakova

Chuyên đề "Hô hấp, Dị ứng, Mũi - Họng" số 2 (43), tháng 5/2018

THỐNG KÊ THEO CHỦ ĐỀ

22.01.2020 Khuyến nghị của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ERS) về quản lý viêm phế quản kéo dài do vi khuẩn ở trẻ em

Visnovok ERS từ vấn đề viêm phế quản kéo dài do vi khuẩn (PBA) ở trẻ em được xây dựng bởi một nhóm lớn các bác sĩ lâm sàng chuyên gia từ Châu Âu và Úc. Kết quả của các tổng quan hệ thống, phân tích tổng hợp và dữ liệu chi tiết từ các nghiên cứu lâm sàng khác đã trở thành kim chỉ nam cho việc áp dụng một sự đồng thuận khả thi....

Các màng nhầy của cơ thể, đặc biệt là đường hô hấp (RT) và đường tiêu hóa (GIT), đóng vai trò là cửa vào chính của nhiều loại mầm bệnh vi rút và vi khuẩn. Để bảo vệ màng nhầy, quá trình tiến hóa đã phát triển nhiều hàng rào vật lý, sinh hóa và miễn dịch. ...

21.01.2020 Điều trị toàn thân bằng kháng sinh ở trẻ viêm mũi xoang

Liệu pháp kháng khuẩn (ABT) điều trị viêm mũi xoang trong thực hành nhi khoa vẫn là một chủ đề nóng để thảo luận; Và phần còn lại của các ấn phẩm hoạt động để làm chứng về sự thay đổi trong hồ sơ vi sinh của bệnh, điều này khiến bạn nghi ngờ về tính thỏa đáng của các phương pháp điều trị hiện tại. ...

Hen phế quản (BA) là một bệnh viêm đường thở mãn tính, không đồng nhất, trong đó nhiều tế bào và thành phần tế bào (bao gồm tế bào mast, bạch cầu ái toan và tế bào lympho T) đóng vai trò.

Viêm mãn tính gây tăng phản ứng phế quản dẫn đến các đợt thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho lặp đi lặp lại, thường vào ban đêm hoặc sáng sớm. Những giai đoạn này thường liên quan đến tắc nghẽn phế quản tổng quát với mức độ nghiêm trọng khác nhau, có thể hồi phục tự nhiên hoặc được điều trị.

Cùng với các bệnh như tăng huyết áp động mạch, bệnh tim mạch vành, đái tháo đường, hen phế quản là bệnh phổ biến nhất (số liệu của WHO). Khoảng 300 triệu người mắc bệnh hen suyễn trên toàn thế giới. Chi phí kinh tế của căn bệnh này lớn hơn cả HIV và lao cộng lại; chi phí xã hội ngang bằng với bệnh tiểu đường, xơ gan và tâm thần phân liệt. Mỗi năm có 250.000 người chết vì hen suyễn.

GIINA

Những năm gần đây đã có một bước đột phá trong điều trị và chẩn đoán căn bệnh này. Và điều này xảy ra do sự xuất hiện của một tài liệu như GIINA(Chiến lược toàn cầu điều trị và phòng ngừa hen phế quản).

Hen suyễn là một trong những bệnh đầu tiên được hình thành đồng thuận quốc tế, tổng hợp những nỗ lực của các chuyên gia từ khắp nơi trên thế giới. Phiên bản đầu tiên của tài liệu đồng thuận được hình thành vào năm 1993 và được đặt tên là GINA - Chiến lược toàn cầu về điều trị và phòng ngừa hen phế quản.

Năm 1995, GINA trở thành một tài liệu chính thức của WHO, linh hoạt và được cập nhật liên tục theo những phát triển khoa học mới nhất. Trong những năm tiếp theo, GINA được tái bản nhiều lần, bổ sung thêm các phương pháp mới trong chẩn đoán và điều trị AD.

Vào năm 2014, một ấn bản mới của Chiến lược Toàn cầu đã xuất hiện và đây không còn là sách hướng dẫn như trước nữa mà là một cuốn sách tham khảo cho thực hành lâm sàng thực sự dựa trên y học dựa trên bằng chứng. Tài liệu này đã được điều chỉnh cho các quốc gia có mức độ phát triển và cung cấp khác nhau. Nó bao gồm một tập hợp các công cụ lâm sàng và kết quả chuẩn hóa để kiểm soát và phòng ngừa bệnh hen suyễn.

Trong bài viết của mình, chúng tôi muốn tập trung vào những thay đổi xuất hiện trong GINA 2014 và tác động của chúng đối với công việc của bác sĩ đa khoa.

Tài liệu mới chứa các thay đổi sau:

một định nghĩa mới về bệnh hen suyễn nhấn mạnh bản chất không đồng nhất của nó;
tầm quan trọng của việc xác minh chẩn đoán để ngăn ngừa cả chẩn đoán dưới và chẩn đoán quá mức về bệnh hen suyễn;
tầm quan trọng của việc đánh giá sự kiểm soát đang diễn ra và nguy cơ dẫn đến kết quả bất lợi;
một cách tiếp cận tích hợp để điều trị hen suyễn dựa trên cách tiếp cận cá nhân đối với bệnh nhân (đặc điểm cá nhân, các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, sở thích của bệnh nhân);
tầm quan trọng của việc tuân thủ trị liệu và kỹ thuật hít phải chính xác được nhấn mạnh: đảm bảo điều này trước khi tăng thể tích trị liệu;
các chiến thuật tự điều chỉnh trị liệu trong khuôn khổ của một kế hoạch bằng văn bản đã chuẩn bị trước đó được thể hiện.

Ngoài ra, hai chương không tồn tại trước đây đã xuất hiện:

Chẩn đoán và điều trị phối hợp hen và COPD (ACOS);
Quản lý bệnh hen suyễn ở trẻ em từ 5 tuổi trở xuống.

Định nghĩa bệnh hen suyễn

Trong định nghĩa mới của GINA, có nội dung như sau: "hen suyễn là một bệnh không đồng nhất thường được đặc trưng bởi tình trạng viêm mãn tính của đường thở", bệnh hen suyễn được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp tái phát như thở khò khè (thở khò khè), khó thở, tức ngực và ho, mà thay đổi tùy thuộc vào thời gian và cường độ, kết hợp với sự hạn chế thay đổi của luồng không khí thở ra (thở ra), nhấn mạnh vào tính không đồng nhất.

Sự không đồng nhất của bệnh hen suyễn được biểu hiện bằng nhiều kiểu hình căn nguyên khác nhau: hen phế quản của người hút thuốc, hen suyễn liên quan đến béo phì, các đợt cấp thường xuyên, với tắc nghẽn phế quản nhẹ hoặc cố định, kiểu hình sinh học hen suyễn không tăng bạch cầu ái toan, v.v.

Bệnh nhân có các kiểu hình này có nhiều khả năng bị giảm đáp ứng với đơn trị liệu bằng corticosteroid dạng hít (ICS). Đối với họ, chiến lược tốt nhất để điều trị lâu dài sẽ là liệu pháp kết hợp (IGCS + tác dụng kéo dài (chất chủ vận β2 (LABA) hoặc, cách khác, ICS + thuốc kháng tileukotriene).

Xác minh chẩn đoán

Điều thứ hai được nhấn mạnh trong tài liệu mới là xác minh chẩn đoán rõ ràng hơn, điều này sẽ giúp loại trừ cả việc chẩn đoán hen suyễn quá mức và quá mức. Người học viên nên xác định các triệu chứng hô hấp khác nhau sẽ giúp anh ta chẩn đoán. Đó là thở khò khè, khó thở khi thở ra, cảm giác tức ngực và ho khan.

Sự hiện diện của nhiều hơn một trong các triệu chứng này, sự thay đổi về thời gian và cường độ của chúng, trầm trọng hơn vào ban đêm hoặc khi thức dậy, kích thích do tập thể dục, cười, tiếp xúc với chất gây dị ứng, không khí lạnh và sự xuất hiện (hoặc đợt cấp) của nhiễm vi-rút sẽ có lợi hen suyễn.

Những triệu chứng này cần được xác nhận bằng các xét nghiệm chức năng. Khi đánh giá khả năng hồi phục của tắc nghẽn phế quản, các chỉ số không thay đổi (tăng FEV1 lên 12% khi thử nghiệm với thuốc giãn phế quản và giảm 12% khi bị kích thích), nhưng các chỉ số về khả năng thay đổi PSV đã thay đổi (thay vì 20%, chúng bắt đầu phải >10%).

Không có thay đổi đáng kể trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng. Nó được đánh giá hồi cứu sau vài tháng điều trị thường xuyên, dựa trên liệu pháp cần thiết để kiểm soát các triệu chứng và đợt cấp, và có thể thay đổi theo thời gian.

mức độ nghiêm trọng nhẹ: Hen được kiểm soát bằng thuốc điều trị 1 hoặc 2 bước (SABA theo yêu cầu + thuốc kiểm soát cường độ thấp - ICS liều thấp, ALTP, hoặc cromon).

Vừa phải Bệnh hen suyễn được kiểm soát bằng liệu pháp bước 3 (ICS/LABA liều thấp).

nặng hen suyễn - bước 4 và 5 của liệu pháp, bao gồm liều cao ICS / LABA để ngăn chặn sự phát triển của bệnh hen suyễn không kiểm soát được. Và nếu bệnh hen suyễn không được kiểm soát mặc dù điều trị này, cần phải loại trừ các lý do ngăn cản việc kiểm soát (điều trị không đầy đủ, kỹ thuật hít không chính xác, tình trạng hôn mê).

Về vấn đề này, GINA 2014 đã đưa ra các khái niệm về hen suyễn kháng trị thực sự và hen suyễn không kiểm soát được do tiếp xúc liên tục với các yếu tố môi trường, bệnh đi kèm, yếu tố tâm lý, v.v.

Những lý do chính cho việc kiểm soát kém bao gồm kỹ thuật hít không chính xác (lên đến 80% bệnh nhân), tuân thủ thấp, chẩn đoán sai, bệnh đi kèm (viêm mũi xoang, GERD, béo phì, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, trầm cảm/lo lắng), tiếp tục tiếp xúc với các tác nhân gây mẫn cảm hoặc kích ứng tại nhà hoặc tại nơi làm việc.

kiểm soát hen suyễn

Như trong các phiên bản trước, trong phiên bản mới của GINA, người ta chú ý nhiều đến kiểm soát hen suyễn, nhưng cách tiếp cận để thực hiện nhiệm vụ này đã phần nào thay đổi. Kiểm soát hen, theo các chuyên gia quốc tế, nên bao gồm hai thành phần: kiểm soát triệu chứng và giảm thiểu rủi ro trong tương lai.

"Kiểm soát triệu chứng" là đánh giá các triệu chứng lâm sàng hiện tại (mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng ban ngày và ban đêm, nhu cầu SABA, hạn chế hoạt động thể chất).

“Giảm thiểu rủi ro trong tương lai” là đánh giá về nguy cơ tiềm ẩn của đợt kịch phát, suy giảm chức năng phổi tiến triển cho đến tắc nghẽn phổi cố định và nguy cơ tác dụng phụ của liệu pháp. "Nguy cơ trong tương lai" không phải lúc nào cũng phụ thuộc vào việc kiểm soát triệu chứng hiện tại, nhưng việc kiểm soát triệu chứng kém sẽ làm tăng nguy cơ đợt cấp.

Tăng nguy cơ: một hoặc nhiều đợt kịch phát trong năm ngoái, tuân thủ điều trị kém, các vấn đề kỹ thuật khi sử dụng ống hít, xét nghiệm chức năng phổi giảm (FEV1), hút thuốc, tăng bạch cầu ái toan trong máu.

Lần đầu tiên trong ấn bản mới của Chiến lược toàn cầu về điều trị và phòng ngừa hen phế quản, phần quản lý bệnh hen suyễn không chỉ tính đến hiệu quả và độ an toàn của thuốc mà còn cả sở thích của bệnh nhân và cách sử dụng thuốc hít đúng cách.

Hiệu quả của liệu pháp hít phải được xác định 10% bởi chính thuốc và 90% do kỹ thuật hít phải chính xác. Bác sĩ kê đơn điều trị nên giải thích kỹ thuật hít và kiểm tra tính chính xác của nó trong các lần khám tiếp theo.

Các mục tiêu dài hạn cho điều trị hen suyễn bao gồm:

kiểm soát các triệu chứng lâm sàng;
duy trì hoạt động thể chất bình thường, bao gồm tập thể dục;
duy trì chức năng hô hấp bên ngoài ở mức càng gần mức bình thường càng tốt;
phòng ngừa đợt cấp;
ngăn ngừa tác dụng phụ từ việc chỉ định điều trị chống hen suyễn;
phòng ngừa tử vong do hen suyễn.

Các nhóm thuốc điều trị AD

Đây là những loại thuốc làm giảm các triệu chứng ("thuốc cứu hộ"), được sử dụng để loại bỏ co thắt phế quản và phòng ngừa, và các loại thuốc điều trị cơ bản (hỗ trợ), giúp kiểm soát bệnh và ngăn ngừa các triệu chứng của nó. Điều trị duy trì nên được sử dụng thường xuyên và trong một thời gian dài để duy trì sự kiểm soát.

Thuốc để làm giảm các triệu chứng bao gồm

thuốc chủ vận β2 tác dụng ngắn (SABA),
glucocorticosteroid toàn thân (SGCS) - bên trong và trong / trong,
thuốc kháng cholinergic (M-anticholinergics),
methylxanthines tác dụng ngắn,
phối hợp thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (chủ vận β2 + kháng cholinergic).

Thuốc kiểm soát quá trình hen suyễn bao gồm hai nhóm:

thuốc cơ bản (glucocorticosteroid dạng hít (IGCS), glucocorticosteroid toàn thân (SGCS), thuốc đối kháng leukotriene, cromone và neodecromil, kháng thể kháng immunoglobulin E)
thuốc kiểm soát (thuốc chủ vận β2 tác dụng kéo dài (LABA), methylxanthine tác dụng kéo dài và lần đầu tiên trong các khuyến cáo mới, thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài ở dạng respimat đã được giới thiệu).

Các tài liệu mới tiếp tục là một cách tiếp cận từng bước trong điều trị hen phế quản. Thể tích điều trị có phần thay đổi ở các giai đoạn (bước) điều trị khác nhau.

Bước đầu tiên: lần đầu tiên ở giai đoạn điều trị này, ngoài SABA, ICS liều thấp xuất hiện (ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ).

Bước thứ hai: ICS, SABA liều thấp và, như một liệu pháp thay thế, sử dụng chất đối kháng thụ thể leukotriene (ALTR) và theophylline liều thấp.

bước thứ ba: ICS liều thấp cộng với LABA, hoặc ICS liều trung bình hoặc cao hoặc ICS liều thấp cộng với ALTP (hoặc cộng với theophylline).

Bước thứ tư: ICS liều trung bình hoặc cao cộng với LABA, hoặc ICS liều cao cộng với ALTP (hoặc cộng với theophylline).

Bước thứ năm: tối ưu hóa liều IGCS cộng với LABA, antiEgE, ALTP, theophylline, DDAH (tiotropium dưới dạng respimat, liều thấp corticosteroid toàn thân). Lần đầu tiên, các phương pháp điều trị không dùng thuốc xuất hiện trong trị liệu (tạo hình nhiệt phế quản, trị liệu trên núi cao).

Tất cả các bước đều sử dụng SABA theo yêu cầu và lần đầu tiên, các bước 3, 4 và 5 cung cấp ICS liều thấp cộng với formoterol như một biện pháp thay thế cho SABA.

Nếu bệnh hen suyễn không được kiểm soát (kiểm soát không đầy đủ) với liệu pháp hiện tại, thì cần phải tăng cường điều trị (Step Up) cho đến khi kiểm soát được. Theo quy định, sự cải thiện xảy ra trong vòng một tháng. Nếu bệnh hen suyễn được kiểm soát một phần, cũng nên xem xét tăng cường điều trị.

Nếu việc kiểm soát hen suyễn được duy trì (trên cơ sở liệu pháp kiểm soát tăng cường) trong ít nhất ba tháng, thì nên giảm dần cường độ điều trị (giảm dần).

Phối hợp thuốc

Tiêu chuẩn vàng trong điều trị hen từ bước 3 là phối hợp cố định ICS + LABA. Việc sử dụng chúng hiệu quả hơn so với dùng từng loại thuốc từ một ống hít riêng biệt, thuận tiện hơn cho bệnh nhân, cải thiện việc bệnh nhân tuân thủ chỉ định của bác sĩ (tuân thủ), đảm bảo việc sử dụng không chỉ thuốc giãn phế quản mà còn cả thuốc chống viêm - ICS.

Các kết hợp hiện có sẵn:

flnomasone propionate + salmeterol (seretide, tevacomb);
budesonide + formoterol (symbicort);
beclamethasone + formoterol (con nuôi);
mometasone + formoterol (zinhale);
flnomasone furoate + vilanterol (Relvar).

Trong GINA-2014, chiến thuật quản lý bệnh nhân hen kịch phát đã được thay đổi một chút, bao gồm các khuyến nghị cho bác sĩ:

thuốc chủ vận β2 tác dụng ngắn, 4-10 lần xịt qua bình xịt định lượng khí dung + bình đệm, lặp lại sau mỗi 20 phút trong một giờ;
prednisolon: ở người lớn 1 mg/kg, tối đa 50 mg, ở trẻ em 1-2 mg/kg, tối đa 40 mg;
oxy (nếu có): độ bão hòa mục tiêu 93-95% (ở trẻ em: 94-98%);

và nhắc nhở bệnh nhân: tăng nhanh liều corticosteroid dạng hít đến liều tối đa tương đương 2000 mcg beclomethasone dipropionate.

Các tùy chọn phụ thuộc vào loại thuốc thường được sử dụng cho liệu pháp cơ bản:

corticoid dạng hít: tăng liều ít nhất 2 lần, có thể tăng đến liều cao;
corticosteroid dạng hít/formoterol như liệu pháp duy trì: tăng liều duy trì corticosteroid dạng hít/formoterol gấp bốn lần (lên đến liều tối đa formoterol 72 mcg mỗi ngày);
corticosteroid dạng hít/salmeterol như liệu pháp duy trì: tăng dần ít nhất liều cao hơn của thuốc; có thể thêm một ống hít riêng với corticosteroid để đạt được liều corticosteroid hít cao;
corticosteroid dạng hít / formoterol như điều trị duy trì và điều trị triệu chứng: tiếp tục sử dụng liều duy trì của thuốc; tăng liều corticosteroid dạng hít/formoterol được sử dụng khi cần thiết (liều tối đa của formoterol là 72 microgam mỗi ngày).

Theo ý kiến của chúng tôi, những khuyến nghị này là khá gây tranh cãi. Theo quan sát của chúng tôi, liều formoterol 72 mcg mỗi ngày dẫn đến các tác dụng phụ nghiêm trọng (run tứ chi, đánh trống ngực, mất ngủ) và việc sử dụng salmeterol trong đợt cấp nói chung là không hợp lý, vì thuốc không có tác dụng của một chất chủ vận β2 tác dụng ngắn.

Đối với giai đoạn trầm trọng hơn, chúng tôi khuyên bạn nên chuyển tất cả bệnh nhân sang điều trị bằng máy phun sương kết hợp với thuốc giãn phế quản ngắn (berodual) và CS dạng hít (budesonide - dung dịch khí dung) nếu cần, sang một đợt điều trị CS toàn thân trong thời gian ngắn. Sau khi ổn định tình trạng, chuyển sang điều trị phối hợp một lần nữa, có tính đến sự tuân thủ của bệnh nhân với một số loại thuốc.

Hội chứng kết hợp hen suyễn-COPD (ACOS)

Hội chứng cùng tồn tại hen-COPD (ACOS) được đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí dai dẳng với các biểu hiện riêng biệt thường liên quan đến cả hen và COPD.

Tỷ lệ mắc hội chứng kết hợp BA và COPD thay đổi tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán. Nó chiếm 15-20% bệnh nhân mắc các bệnh hô hấp mãn tính.

Tiên lượng của bệnh nhân có cả hen và COPD xấu hơn so với những bệnh nhân chỉ có một chẩn đoán. Nhóm bệnh nhân này được đặc trưng bởi các đợt cấp thường xuyên, chất lượng cuộc sống kém hơn, chức năng phổi suy giảm nhanh chóng, tỷ lệ tử vong cao, chi phí điều trị kinh tế cao.

Để thực hiện chẩn đoán này, một phương pháp hội chứng được sử dụng (các triệu chứng vốn có của mỗi bệnh này được phân biệt).

Triệu chứng đặc trưng của bệnh hen suyễn

Tuổi - thường xuyên hơn đến 20 năm.
Đặc điểm của các triệu chứng: thay đổi theo phút, giờ hoặc ngày; tồi tệ hơn vào ban đêm hoặc sáng sớm; xuất hiện trong quá trình hoạt động thể chất, cảm xúc (bao gồm cả tiếng cười), tiếp xúc với bụi hoặc chất gây dị ứng.
Chức năng phổi: hạn chế luồng không khí thay đổi (đo phế dung hoặc lưu lượng thở ra tối đa), chức năng phổi giữa các triệu chứng là bình thường.
Tiền sử bệnh hoặc tiền sử gia đình: Bệnh hen suyễn đã được chẩn đoán trước đây, tiền sử gia đình mắc bệnh hen suyễn hoặc các bệnh dị ứng khác (viêm mũi, chàm).
Quá trình của bệnh: các triệu chứng không tiến triển; sự thay đổi theo mùa hoặc từ năm này sang năm khác; cải thiện tự phát hoặc phản ứng nhanh với thuốc giãn phế quản hoặc steroid dạng hít có thể xảy ra sau một vài tuần.
Kiểm tra X-quang là tiêu chuẩn.

Các triệu chứng cụ thể của COPD

Tuổi - sau 40 năm.
Bản chất của các triệu chứng: dai dẳng mặc dù đã điều trị; có ngày tốt và ngày xấu, nhưng các triệu chứng ban ngày và khó thở khi gắng sức luôn còn; ho mãn tính và khạc đàm trước khó thở; chúng thường không được liên kết với các yếu tố kích hoạt.
Chức năng phổi: giới hạn luồng khí dai dẳng (FEV1/FVC)< 0,7 в тесте с бронхолитиком).
Chức năng phổi giảm giữa các triệu chứng.
Tiền sử bệnh hoặc tiền sử gia đình: Đã được chẩn đoán mắc bệnh COPD; tiếp xúc nhiều với các yếu tố rủi ro: hút thuốc, nhiên liệu hóa thạch.
Diễn biến của bệnh: các triệu chứng tiến triển chậm (tiến triển từ năm này sang năm khác), thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn giúp giảm đau hạn chế.
X-quang: siêu lạm phát nghiêm trọng.

Nếu một bệnh nhân có từ ba đặc điểm hen và COPD trở lên, đây là bằng chứng rõ ràng về hội chứng đồng thời hen-COPD (ACOS).

Khối lượng kiểm tra cần thiết cho hội chứng này: xét nghiệm tăng phản ứng, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT), khí máu động mạch, khuếch tán khí, xét nghiệm dị ứng (IgE và / hoặc xét nghiệm da), FENO, công thức máu toàn bộ với xác định mức độ bạch cầu ái toan.

Việc điều trị hội chứng ACOS có tính đến việc điều trị hai thành phần (BA và COPD) và bao gồm chỉ định kết hợp ba thành phần: ICS, thuốc chủ vận β2 tác dụng kéo dài, thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài, cai thuốc lá, tiêm vắc xin và phục hồi chức năng phổi.

L.V. Korshunova, O.M. Uryasiev, Yu.A. Panfilov, L.V. Tverdova

Việc điều trị bệnh hen suyễn dựa trên cách tiếp cận từng bước. Đối với điều này, năm giai đoạn đã được phát triển, trong đó các chiến lược trị liệu được xác định tùy thuộc vào quá trình lâm sàng, sự hiện diện của các đợt cấp hoặc khả năng phát triển của chúng và mức độ kiểm soát bệnh. Ưu điểm của phương pháp này là có thể đạt được mức độ kiểm soát cao đối với bệnh hen phế quản, sử dụng thuốc với số lượng tối thiểu.

Nguyên tắc từng bước điều trị hen phế quản

Hen phế quản là tình trạng viêm mãn tính của phế quản có nguồn gốc dị ứng, có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Thật không may, căn bệnh này không thể được chữa khỏi hoàn toàn, nhưng có thể kiểm soát nó và sống một cuộc sống trọn vẹn. Điều này đạt được thông qua việc loại bỏ các yếu tố kích thích và lựa chọn phương pháp điều trị hỗ trợ tối ưu. Đó là chọn lượng thuốc tối thiểu, liều lượng của chúng với khả năng kiểm soát tối đa các triệu chứng và tiến triển của bệnh lý mà liệu pháp điều trị hen phế quản từng bước đã được phát triển.

5 Bước Điều Trị Bệnh Suyễn GINA

Các nguyên tắc chính của phương pháp điều trị này:

lựa chọn phương pháp điều trị bằng thuốc tối ưu cùng với bệnh nhân và người thân của anh ta;
đánh giá liên tục quá trình lâm sàng của bệnh, mức độ kiểm soát của nó;
điều chỉnh trị liệu kịp thời;
trong trường hợp không có hiệu ứng lâm sàng - chuyển sang cấp độ cao hơn;
kiểm soát hoàn toàn bệnh trong 3 tháng. – chuyển sang cấp độ thấp hơn;
nếu không có liệu pháp cơ bản trong đợt hen phế quản vừa phải thì bắt đầu điều trị từ giai đoạn 2;
với bệnh không được kiểm soát, bắt đầu với giai đoạn thứ 3;
nếu cần thiết, thuốc khẩn cấp được sử dụng ở bất kỳ giai đoạn điều trị nào.

Ở mỗi cấp độ, một chu kỳ điều trị được thực hiện, bao gồm đánh giá mức độ kiểm soát bệnh, một quá trình điều trị nhằm đạt được sự kiểm soát cao và theo dõi tình trạng để duy trì thời gian thuyên giảm.

Năm bước điều trị hen suyễn

Trước khi bắt đầu trị liệu, chuyên gia xác định mức độ kiểm soát bệnh dựa trên dữ liệu kiểm tra khách quan, phân tích khiếu nại, tần suất đợt cấp và kết quả của các phương pháp chẩn đoán chức năng. Như vậy, hen phế quản có thể là:

được kiểm soát - các cuộc tấn công ban ngày không quá 2 lần một tuần, với việc sử dụng liệu pháp khẩn cấp tùy chọn, không có đợt cấp, chức năng phổi không bị suy giảm, không có đợt cấp;
kiểm soát một phần (dai dẳng) - các triệu chứng của bệnh xảy ra hơn 2 lần một tuần, kể cả vào ban đêm, cần điều trị khẩn cấp, đợt cấp ít nhất 1 lần mỗi năm, chức năng phổi giảm, hoạt động bị suy giảm vừa phải;
không kiểm soát được (nặng) - các cơn xảy ra cả ngày lẫn đêm, có thể lặp đi lặp lại, giảm hoạt động, suy giảm chức năng phổi, các đợt cấp xảy ra hàng tuần.

Dựa trên mức độ kiểm soát, một mức độ trị liệu nhất định được chọn. Mỗi giai đoạn có một biến thể của điều trị cơ bản và một biến thể thay thế. Ở bất kỳ giai đoạn nào, bệnh nhân có thể sử dụng thuốc giải cứu tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài.

Giai đoạn đầu

Mức này phù hợp với bệnh nhân hen suyễn được kiểm soát. Điều trị bao gồm việc sử dụng theo yêu cầu (với sự phát triển của cơn hen suyễn) thuốc chủ vận beta2 tác dụng nhanh ở dạng hít. Các phương pháp điều trị thay thế bao gồm thuốc kháng cholinergic dạng hít hoặc thuốc chủ vận beta2 tác dụng ngắn đường uống hoặc theophylline.

Phương pháp điều trị tương tự được sử dụng cho co thắt phế quản do tập thể dục. Đặc biệt nếu đây là biểu hiện duy nhất của bệnh. Để ngăn chặn một cuộc tấn công, thuốc được hít vào trước khi nạp hoặc ngay sau đó.

Bước thứ hai

Bệnh nhân ở cấp độ này và hơn thế nữa cần được chăm sóc hỗ trợ thường xuyên và cấp cứu khẩn cấp cho các cơn động kinh. Ở mọi lứa tuổi, việc bổ nhiệm các tác nhân nội tiết tố liều thấp ở dạng hít đều có thể chấp nhận được. Nếu không thể dùng thuốc do bệnh nhân từ chối, tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc viêm mũi mãn tính, thuốc kháng acetylukotriene được kê đơn thay thế.

bước thứ ba

Bệnh nhân người lớn được dùng phối hợp liều thấp glucocorticosteroid dạng hít liều thấp (IGCS) và thuốc chủ vận beta2 tác dụng kéo dài. Thuốc có thể được sử dụng riêng lẻ hoặc là một phần của dạng bào chế kết hợp. Sự kết hợp giữa Budesonide và Formoterol cũng phù hợp để giảm cơn hen cấp tính.

Một lựa chọn điều trị khác là tăng liều lượng ICS lên giá trị trung bình. Đồng thời, nên sử dụng miếng đệm để thuốc vận chuyển tốt hơn và giảm tác dụng phụ. Ngoài ra, để điều trị duy trì, có thể sử dụng corticosteroid dạng hít kết hợp với antileukothiens hoặc theophylline chậm.

Bước thứ tư

Nếu việc kiểm soát bệnh không được thiết lập ở cấp độ trước, thì cần phải kiểm tra toàn bộ bệnh nhân để loại trừ một bệnh khác hoặc phát hiện một dạng hen phế quản khó điều trị. Nếu có thể, nên liên hệ với bác sĩ chuyên khoa có nhiều kinh nghiệm tích cực trong điều trị bệnh này.

Để thiết lập sự kiểm soát, sự kết hợp của hormone dạng hít và chất chủ vận beta2 tác dụng kéo dài được chọn, trong khi ICS được kê đơn với liều lượng trung bình và cao. Thay vào đó, có thể bổ sung các chất kháng chất chống oxy hóa hoặc liều trung bình của theophylline chậm vào ICS ở liều trung bình.

Bước thứ năm

Ở cấp độ này, các chế phẩm nội tiết tố đường uống có tác dụng toàn thân được thêm vào phương pháp điều trị trước đó. Sự lựa chọn này giúp cải thiện tình trạng của bệnh nhân, giảm tần suất co giật, nhưng gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng mà bệnh nhân cần được thông báo. Kháng thể kháng globulin miễn dịch E có thể được sử dụng như một lựa chọn trị liệu, làm tăng đáng kể mức độ kiểm soát bệnh hen suyễn nặng.

Bước xuống

Theo dõi quá trình của bệnh nên được thực hiện thường xuyên trong khoảng thời gian đều đặn. Sau khi chỉ định điều trị, kiểm soát được thực hiện sau 3 tháng và trong trường hợp trầm trọng hơn sau 1 tháng. Khi đến gặp bác sĩ, tình trạng của bệnh nhân được đánh giá và quyết định vấn đề cần thay đổi giai đoạn điều trị.

Có thể đi xuống một bước thấp hơn với xác suất cao từ cấp 2-3. Đồng thời, liều lượng thuốc giảm dần, số lượng của chúng (trong vòng 3 tháng); trong trường hợp không có tình trạng xấu đi, họ chuyển sang đơn trị liệu (giai đoạn 2). Hơn nữa, với một kết quả tốt, chỉ còn thuốc cấp cứu theo yêu cầu (mức 1). Để xuống một bậc phải mất 1 năm, trong đó mức độ kiểm soát dịch bệnh vẫn ở mức cao.

Đặc điểm của điều trị từng bước bệnh hen suyễn ở trẻ em

Ở trẻ em ở mọi lứa tuổi, liệu pháp bắt đầu bằng việc sử dụng ICS liều thấp (giai đoạn 2). Nếu không có tác dụng trong vòng 3 tháng, nên tăng dần liều lượng thuốc (giai đoạn 3). Để ngăn chặn một cuộc tấn công cấp tính, việc sử dụng các tác nhân nội tiết tố toàn thân trong một thời gian ngắn với liều lượng tối thiểu cho phép được sử dụng.

Để kiểm soát hiệu quả bệnh hen phế quản ở trẻ em, cần tiếp cận cẩn thận việc giáo dục trẻ (từ 6 tuổi) và cha mẹ về kỹ thuật sử dụng ống hít. Ở trẻ em và thanh thiếu niên, bệnh có thể được chữa khỏi hoàn toàn, do đó, việc theo dõi và điều chỉnh liều lượng nên được thực hiện ít nhất sáu tháng một lần.

Phần kết luận

Điều trị hen phế quản từng bước cho phép đạt được sự kiểm soát cao đối với bệnh bằng cách kê đơn một lượng thuốc tối thiểu và theo dõi liên tục tình trạng của bệnh nhân. Điều quan trọng là các nguyên tắc cơ bản của phương pháp điều trị này phải được cả bác sĩ chuyên khoa và bệnh nhân tuân thủ.