Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một vấn đề nghiêm trọng cho xã hội hiện đại.

Hàng trăm nghìn người bị vô hiệu do COPD. Điều này chủ yếu là do quá trình thay đổi và suy thoái mô phổi không thể đảo ngược được.

Trong giai đoạn cuối của COPD suy hô hấp nặng phát triển và nhu cầu hỗ trợ hô hấp liên tục.

Ngoài ra, theo thời gian, cơ thể mất đi sức đề kháng tự nhiên để chống lại bất kỳ bệnh truyền nhiễm nào, đặc biệt là những bệnh ảnh hưởng đến đường hô hấp. Thật không may, COPD không phải là một căn bệnh có thể chữa khỏi, nhưng nó có thể được kiểm soát và ngăn ngừa bệnh trở nên tồi tệ hơn. Để làm được điều này, bạn cần thực hiện liệu pháp một cách nghiêm túc và tuân thủ nghiêm ngặt các khuyến nghị.

Hướng dẫn lâm sàng liên bang về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

1. loại bỏ các triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống;
2. phòng ngừa các đợt cấp để giảm rủi ro trong tương lai;
3. làm chậm sự tiến triển của bệnh;
4. giảm tỷ lệ tử vong.

Dựa trên những mục tiêu này, một liệu pháp điều trị bệnh tắc nghẽn phổi đã được phát triển để giảm bớt tình trạng bệnh. Một khía cạnh quan trọng của nó là một cách tiếp cận tích hợp để trị liệu. Điều trị COPD bao gồm các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc và dược lý.

Địa điểm đầu tiên trong tài liệu này, cũng như vào VÀNG-2018(Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc COPD) đưa ra quyết định cai thuốc lá. Từ bỏ những thói quen xấu sẽ là nền tảng thuận lợi cho việc kiểm soát bệnh COPD và sẽ giúp trì hoãn các biện pháp nghiêm trọng như liệu pháp oxy.

Điều trị bằng thuốc

Điều trị y tế cho COPD bao gồm dùng các nhóm thuốc sau:

• thuốc giãn phế quản;
• kết hợp glucocorticosteroid dạng hít(BỎ QUA);
• thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài(DDBD);
• chất ức chế phosphodiesterase-4;
• theophylline;
• chủng ngừa cúm và nhiễm trùng phế cầu.

Việc lựa chọn phối hợp các loại thuốc phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh COPD. Đối với bất kỳ mức độ nghiêm trọng nào loại bỏ các yếu tố nguy cơ và tiêm chủng. Ngoài ra, nhiều loại thuốc và sự kết hợp của chúng được sử dụng.

Trong giai đoạn sau của COPD, một biến chứng nghiêm trọng của tình trạng này phát triển: suy hô hấp mãn tính. Biểu hiện chính là thiếu oxy máu, là tình trạng giảm hàm lượng oxy trong máu động mạch. Hậu quả tiêu cực trong tình trạng giảm oxy máu:

• chất lượng cuộc sống giảm sút;
• bệnh đa hồng cầu phát triển(sản xuất quá nhiều tế bào máu);
• tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim khi ngủ;
• tăng áp động mạch phổi phát triển và tiến triển;
• tuổi thọ bị giảm sút.

Liệu pháp oxy dài hạn (VCT) có thể giảm thiểu hoặc loại bỏ hoàn toàn các biểu hiện tiêu cực của COPD.

Một dấu hiệu quan trọng khác cho VCT là sự phát triển của pulmonale cor. Tình trạng này phát triển do tăng áp lực phổi và dẫn đến suy tim.

Ảnh 1. Bệnh nhân đang điều trị bằng oxy, quy trình này làm giảm tác động tiêu cực của bệnh phổi COPD.

Đối với quy trình trong liệu pháp, không phải oxy nguyên chất được sử dụng mà được đưa qua các thiết bị khử bọt đặc biệt. Đối với hầu hết bệnh nhân COPD, tốc độ thức ăn 1-2 l / phút.Đôi khi, với một tình trạng xấu đi đáng kể và mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân, tốc độ được tăng lên lên đến 4-5 l / phút.

Quan trọng!Để đạt được hiệu quả của liệu pháp COPD, tốt hơn là nên thực hiện ít nhất 15 giờ một ngày, với thời gian nghỉ tối đa giữa các phiên không quá 2 giờ liên tiếp. Phác đồ tối ưu được coi là VCT ít nhất 20 giờ một ngày.

Hạ oxy máu luôn đi kèm với tăng CO2 máu, tức là tăng nồng độ carbon dioxide trong máu. Tình trạng này cho thấy sự giảm dự trữ thông khí và là dấu hiệu báo trước một tiên lượng không thuận lợi với COPD. Sự gia tăng carbon dioxide trong máu ảnh hưởng đến các cơ quan và hệ thống khác. Các chức năng của tim, não, cơ hô hấp bị ảnh hưởng. Để chống lại sự xấu đi ngày càng tăng của tình trạng, thông khí của phổi được sử dụng.

Liệu pháp thông khí trong COPD đã được thực hiện từ lâu. Do đó, miễn là không cần chăm sóc đặc biệt IVL được sử dụng tại nhà(thở máy phổi DDVL tại nhà dài hạn).

Để điều trị DDDL COPD, mặt nạ phòng độc di động thường được sử dụng hơn. Chúng nhỏ, tương đối rẻ, dễ sử dụng, tuy nhiên, chúng không thể đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng của bệnh nhân.

Việc lựa chọn chế độ định lượng oxy và tỷ lệ cung cấp được thực hiện trong bệnh viện. Trong tương lai, việc bảo trì thiết bị bởi các chuyên gia được thực hiện tại nhà.

Khi lựa chọn liệu pháp, điều quan trọng là phải xác định chính xác mức độ nghiêm trọng của tình trạng. Đối với điều này, ngoài chẩn đoán, có thang đo quốc tế (CAT, mMRC) và bảng câu hỏi chẩn đoán COPD. Các phân loại hiện đại chia bệnh COPD cho 4 lớp.

Tùy thuộc vào nhóm bệnh COPD, sự kết hợp của các loại thuốc được lựa chọn để điều trị. Các sơ đồ dưới đây hiển thị tên chung quốc tế của các loại thuốc.

• Nhóm A: thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (salbutamol hoặc fenoterol).
• Nhóm B: Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (DDAHP: tiotropium bromide, aclidinium bromide, v.v.) hoặc thuốc kháng β 2 tác dụng kéo dài (LABA: formoterol, salmaterol, indacaterol, olodaterol).

Ảnh 2. Thuốc Spiriva Respimat với một hộp mực và ống hít, 2,5 μg / liều, của nhà sản xuất Boehringer Ingelheim.

• Nhóm C: DDAHP hoặc sử dụng các chế phẩm kết hợp DDAHP + LABA (Glycopyrronium bromide / indacaterol, Tiotropium bromide / olodaterol, v.v.).
• Nhóm D: DDAHP + DDBA, một lược đồ DDAHP + DDBA + IGKS khác cũng có thể thực hiện được. Với những đợt cấp tái phát thường xuyên, liệu pháp được bổ sung bằng roflumilast hoặc macrodide.

Chú ý! Liệu pháp, dựa trên dữ liệu lâm sàng, do bác sĩ kê đơn. Việc tự thay thế thuốc mà không có sự tư vấn trước có thể dẫn đến hậu quả bất lợi và làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh.

Khuyến nghị quốc gia về tiêm chủng để ngăn ngừa các bệnh truyền nhiễm

Tiêm chủng là một trong những thành phần của điều trị bệnh COPD, và việc thực hiện nó được chỉ định ở bất kỳ mức độ nào của bệnh. Khi sức đề kháng tự nhiên của cơ thể đối với các bệnh nhiễm trùng suy giảm, bệnh nhân COPD dễ bị ốm trong những giai đoạn dịch tễ không thuận lợi.

Điều này ảnh hưởng đến quá trình của bệnh cơ bản, có một tình trạng xấu đi đáng kể, và bệnh truyền nhiễm tiến triển với một số biến chứng. Đặc biệt, suy hô hấp phát triển, cần phải hỗ trợ hô hấp.

Theo tài liệu, vị trí chính trong sự phát triển các đợt cấp truyền nhiễm của COPD là do mầm bệnh vi khuẩn. Vi rút cúm gây ra đợt cấp của bệnh COPD một cách độc lập và góp phần vào việc bổ sung hệ vi khuẩn.

Theo khuyến nghị của Hiệp hội Hô hấp Quốc gia và Nga, tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân COPD bao gồm tiêm vắc xin phòng bệnh cúm và nhiễm trùng phế cầu. Các biện pháp này không yêu cầu chuẩn bị y tế cụ thể của bệnh nhân. Thuốc chủng ngừa cúm làm giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh COPD tăng 30-80%. Chủng ngừa bằng vắc-xin phế cầu đa hoá trị được thực hiện ở tất cả bệnh nhân COPD 65 tuổi trở lên và bệnh nhân COPD tại FEV 1<40% должного.

Hiện hữu hai lịch tiêm chủng:

• Độc thân hàng năm.Được tổ chức vào mùa thu, tốt nhất là vào tháng Mười hoặc nửa đầu tháng Mười Một.
• Nhân đôi hàng năm việc tiêm phòng được thực hiện trong những thời kỳ bất lợi nhất về mặt dịch tễ: vào mùa thu và mùa đông.

Quan trọng! Tiêm phòng là một thành phần thiết yếu của liệu pháp điều trị COPD, giúp cải thiện diễn biến và tiên lượng của bệnh. Tránh vắc xin có thể ảnh hưởng xấu đến kết quả đã thu được từ liệu pháp.

Bạn cũng sẽ quan tâm đến:

Để cải thiện chất lượng cuộc sống khi mắc COPD, cần tuân theo các mẹo thực tế sau: chế độ ăn uống, có tính đến khí hậu địa lý và hoạt động thể chất, đi học ở trường sức khỏe.

Chế độ ăn uống: các tính năng dinh dưỡng

Dinh dưỡng là một yếu tố quan trọng trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD. Kết quả của bệnh, những thay đổi xảy ra trong cơ thể, do đó sản phẩm khó tiêu hóa hơn, và các chất chuyển hóa của chúng đôi khi không đủ.

Ngoài ra, một số bệnh nhân không chịu ăn, khó nuốt và khó nhai. Điều này áp dụng nhiều hơn cho những người bị nặng COPD

Thức ăn cho COPD phải đáp ứng các yêu cầu sau:

• Tổng giá trị năng lượng tất cả các bữa ăn mỗi ngày phải từ 2.600 đến 3.000 kcal.
• Thực phẩm nên giàu protein, và protein động vật nên chiếm ưu thế trong chế độ ăn uống. Về mặt tuyệt đối, bạn cần tiêu thụ mỗi ngày 110-120 g chất đạm.
• Chất béo không được vượt quá 80-90 g.
• Carbohydrate nên ở mức sinh lý (khoảng 350-400 g mỗi ngày). Giảm tiêu thụ cacbohydrat chỉ được cung cấp trong giai đoạn đợt cấp.
• Chế độ ăn uống nên có nhiều trái cây, quả mọng, rau. Chúng đóng vai trò là nguồn cung cấp vitamin và chất chống oxy hóa. Mặc dù cá cũng có những đặc tính này, nhưng cần thận trọng khi sử dụng, đặc biệt đối với những người có tiền sử dị ứng.
• Việc tiêu thụ muối ăn được giới hạn ở mức 6 g mỗi ngày.
• Trong các bệnh lý tim mạch, hạn chế chất lỏng tự do được chỉ định.

Tài liệu tham khảo! Bệnh nhân COPD suy dinh dưỡng có thêm suy hô hấp và không có triệu chứng kinh điển viêm phế quản mãn tính.

Ví dụ, đây là một chế độ ăn uống có thể áp dụng cho bệnh nhân COPD:

• Bữa sáng: 100 g pho mát ít béo, 1 quả táo, 1 lát bánh mì ngũ cốc, 2-3 lát pho mát(không nhờn), trà.

Ảnh 3. Phô mai ít béo và vài miếng táo trong đĩa thích hợp làm bữa sáng cho bệnh nhân COPD.

• Bữa trưa: một ly nước ép trái cây, 50 g cám.
• Bữa trưa: 180 g nước dùng cá (thịt), 100 g gan bò luộc (hoặc 140 g thịt bò), 100 g cơm luộc, 150 g salad rau tươi, một ly đồ uống từ quả khô (ví dụ: hông hoa hồng).
• Bữa phụ buổi chiều: 1 quả cam.
• Bữa tối: 120 g đậu lăng luộc, cốt lết gà hấp, salad củ cải đường với các loại hạt, trà với trái cây khô.
• Vào ban đêm: một ly kefir (ít chất béo).

Hoạt động thể chất được phép

Mục tiêu chính của việc tập luyện như một liệu pháp điều trị COPD là cải thiện tình trạng của các cơ hô hấp, điều này ảnh hưởng có lợi đến tình trạng chung và chất lượng cuộc sống trong COPD.

Những hoạt động như vậy có thể giảm mức độ khó thở.

Kế hoạch đào tạo được xây dựng riêng tùy thuộc vào độ tuổi, các bệnh đi kèm từ các hệ thống khác và mức độ nghiêm trọng của COPD. Chủ yếu sử dụng các lớp học trên máy chạy bộ hoặc máy đo tốc độ xe đạp. Thời gian tối ưu 10-45 phút.

Như một liệu pháp bổ sung, liệu pháp tập thể dục có thể được sử dụng. Một tập hợp các bài huấn luyện có thể bao gồm cả các hoạt động chung và các hoạt động cụ thể nhằm vào các cơ hô hấp. Với sự bổ sung này, điều quan trọng cần nhớ là rèn luyện thể chất nên có lợi, hơn là làm bệnh nhân mệt mỏi và khó chịu. Không để bệnh nhân quá tải và làm việc nặng nhọc.

Khí hậu địa lý cho bệnh nhân

Điều kiện khí hậu thuận lợi nhất cho những người bị COPD là:

Trường Y tế cho Người ốm

Sau khi tập hợp các biện pháp trị liệu đã chọn, bệnh nhân được dạy cách hành động trong những tình huống khẩn cấp, theo dõi tình trạng sức khỏe, sử dụng thuốc đúng cách. Để làm được điều này, các cơ sở y tế mở trường học đặc biệt cho bệnh nhân COPD.

Quan trọng! Trường COPD là một giai đoạn quan trọng trong trị liệu, vì trong 1,5-2 giờ và một vài buổi, bệnh nhân có thể hiểu đầy đủ về cách điều trị COPD đúng cách và cách sống chung với căn bệnh này. Bệnh nhân có thể hỏi tất cả các câu hỏi cần thiết đã phát sinh kể từ khi bắt đầu điều trị với bác sĩ chuyên khoa.

Các khóa học khác nhau, tùy thuộc vào tổ chức y tế. Chúng có thể bao gồm trong số 8 bài học 90 phút, hoặc là ba ngày trong 120 phút.

Các khóa học sẽ giúp bạn đối phó với COPD dễ dàng hơn, cũng như giao tiếp lâu hơn với các bác sĩ chuyên khoa sẽ giúp bạn ngừng hút thuốc và cải thiện tình trạng cũng như tiên lượng về tương lai ngay từ khi bắt đầu điều trị.

Video hữu ích

Từ video, bạn có thể tìm ra sự khác biệt giữa COPD và các bệnh khác của hệ hô hấp, nguyên nhân của sự phát triển của bệnh lý.

Sự kết luận

Nhiệm vụ chính của bệnh nhân COPD là tuân thủ chế độ dinh dưỡng hợp lý, ngừng hút thuốc và tiếp cận cẩn thận liệu pháp điều trị. Nếu bạn làm theo các khuyến nghị và chăm sóc sức khỏe của mình, bạn có thể để đạt được các biểu hiện tối thiểu của bệnh và sống một cuộc sống viên mãn với COPD.

Đánh giá bài viết này:

Đánh giá trung bình: 1,5 trên 5.
Đã đánh giá: 2 độc giả.

Mục tiêu chính của việc điều trị là ngăn chặn sự tiến triển của bệnh. Mục tiêu điều trị như sau (Bảng 12)

Bảng 12. Các mục tiêu chính của điều trị

Các hướng điều trị chính:

I. Tác dụng không dùng thuốc

• Giảm ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ.
• · Các chương trình giáo dục.

II. Điều trị y tế

Các phương pháp phơi nhiễm không dùng thuốc được trình bày trong bảng 13.

Bảng 13. Các phương pháp phơi nhiễm không dùng thuốc

Ở những bệnh nhân nặng (GOLD 2 - 4), nên dùng biện pháp phục hồi chức năng phổi như một biện pháp cần thiết.

II. Điều trị y tế

Việc lựa chọn lượng thuốc điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng, giá trị của FEV1 sau giãn phế quản và tần suất các đợt cấp của bệnh.

Bảng 14. Nguyên tắc điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân COPD ổn định theo mức độ bằng chứng

Hạng ma túy	Sử dụng ma túy (với mức độ bằng chứng)
Thuốc giãn phế quản	Thuốc giãn phế quản là phương pháp điều trị chính cho COPD. (A, 1+) Liệu pháp hít phải được ưu tiên. Thuốc được kê đơn “theo yêu cầu” hoặc theo hệ thống. (A, 1 ++) Ưu tiên cho thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. (A, 1+) tiotropium bromide, có tác dụng kéo dài 24 giờ, giảm tần suất đợt cấp và nhập viện, cải thiện các triệu chứng và chất lượng cuộc sống (A, 1 ++), cải thiện hiệu quả phục hồi chức năng phổi (B, 2 ++) Formoterol và salmeterol cải thiện đáng kể FEV1 và các thể tích phổi khác, QoL, giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và tần suất đợt cấp, mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và giảm chức năng phổi. (A, 1+) Thuốc giãn phế quản tác dụng cực dài indacaterol cho phép bạn tăng đáng kể FEV1, giảm mức độ nghiêm trọng của khó thở, tần suất đợt cấp và tăng QOL. (A, 1+)
Kết hợp thuốc giãn phế quản	Kết hợp các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài làm tăng hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ tác dụng phụ và có ảnh hưởng lớn hơn đến FEV1 so với một trong hai thuốc. (B, 2 ++)
Glucocorticosteroid dạng hít (iGCS)	Chúng có tác động tích cực đến các triệu chứng của bệnh, chức năng phổi, chất lượng cuộc sống, giảm tần suất đợt cấp, mà không ảnh hưởng đến sự giảm dần FEV1 và không làm giảm tỷ lệ tử vong chung. (A, 1+)
Kết hợp iGCS với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài	Điều trị kết hợp ICS và thuốc chủ vận β2 tác dụng kéo dài có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD. (B, 2 ++) Điều trị kết hợp ICS và thuốc chủ vận β2 tác dụng kéo dài làm tăng nguy cơ phát triển bệnh viêm phổi, nhưng không có tác dụng phụ nào khác. (A, 1+) Bổ sung vào sự kết hợp của chất chủ vận β2 tác dụng kéo dài với ICS tiotropium bromide cải thiện chức năng phổi, QoL và có thể ngăn ngừa đợt cấp tái phát. (B, 2 ++)
Thuốc ức chế phosphodiesterase loại 4	Roflumilast làm giảm tần suất các đợt cấp vừa và nặng ở những bệnh nhân có biến thể viêm phế quản của COPD mức độ nặng và cực kỳ nặng và có tiền sử đợt cấp. (A, 1 ++)
Methylxanthines	Với COPD theophylline có tác dụng giãn phế quản vừa phải so với giả dược. (A, 1+) Theophylline ở liều thấp, nó làm giảm số đợt cấp ở bệnh nhân COPD, nhưng không làm tăng chức năng phổi sau giãn phế quản. (B, 2 ++)

Bảng 15. Danh sách các loại thuốc thiết yếu được đăng ký tại Nga và được sử dụng cho liệu pháp cơ bản của bệnh nhân COPD

Chuẩn bị	liều đơn	Thời gian hành động,
	Để hít vào (thiết bị, mcg)	Đối với điều trị bằng máy phun sương, mg / ml	bên trong, mg
c2-Agonists
hành động ngắn
Fenoterol	100-200 (DAI1)
Salbutamol
Tác dụng lâu dài
Formoterol	4,5-12 (DAI, DPI2)
Indacaterol	150-300 (DPI)
Thuốc kháng cholinergic
hành động ngắn
Ipratropium bromide
Tác dụng lâu dài
Tiotropium bromide	18 (Sở KHĐT); 5 (Respimat®)
Glycopyrronium bromide
Kết hợp thuốc chủ vận β2 tác dụng ngắn + thuốc kháng cholinergic
Fenoterol / Ipratropia	100 / 40-200 / 80 (DAI)
Salbutamol / Ipratropia
Methylxanthines
Theophylline (SR) ***				Nhiều loại, lên đến 24
Glucocorticosteroid dạng hít
beclomethasone
Budesonide	100, 200, 400 (DPI)
fluticasone propionate
Kết hợp thuốc chủ vận β2 tác dụng kéo dài + glucocorticosteroid trong một lần hít
Formoterol / Budesonide	4,5 / 160 (DPI) 9.0 / 320 (DPI)
Salmeterol / Fluticasone	50/250, 500 (DPI) 25/250 (DAI)
Chất ức chế 4-phosphodiesterase
Roflumilast

1DAI - ống hít khí dung định lượng theo liều; 2DPI - ống hít bột định lượng

Các phác đồ điều trị bằng dược lý cho bệnh nhân COPD, dựa trên đánh giá toàn diện về mức độ nghiêm trọng của COPD (tần suất các đợt cấp của bệnh, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng, giai đoạn của COPD, được xác định theo mức độ suy giảm chức năng phế quản) được đưa ra. trong Bảng 16.

Bảng 16. Các phác đồ điều trị COPD (GOLD 2013)

bệnh nhân COPD	Thuốc lựa chọn	Thay thế ma túy	Các loại thuốc khác
COPD, nhẹ, (dự đoán FEV1 sau giãn phế quản ≥ 50%) với nguy cơ đợt cấp thấp và các triệu chứng hiếm gặp (Nhóm A)	Sơ đồ thứ nhất: KDAH "theo yêu cầu" Sơ đồ thứ 2: KDBA "theo yêu cầu"	Sơ đồ thứ nhất: Sơ đồ thứ 2: Sơ đồ thứ 3: kết hợp với KDAH	1) Theophylline
COPD, không nặng (dự đoán FEV1 sau giãn phế quản ≥ 50%) với nguy cơ đợt cấp thấp và các triệu chứng thường xuyên (Nhóm B)	Sơ đồ thứ nhất: Sơ đồ thứ 2:	Sơ đồ thứ nhất: kết hợp với DDBA	và / hoặc 2) Theophylline
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (Nhóm C)	Sơ đồ thứ nhất: DDBA / IGKS Sơ đồ thứ 2:	Sơ đồ thứ nhất: kết hợp với DDBA Sơ đồ thứ 2: kết hợp với Chất ức chế PDE-4 Sơ đồ thứ 3: kết hợp với Chất ức chế PDE-4	và / hoặc 2) Theophylline
COPD, nặng (FEV1 sau giãn phế quản< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (Nhóm D)	Sơ đồ thứ nhất: DDBA / IGKS Sơ đồ thứ 2: Ngoài thuốc của Đề án 1: Sơ đồ thứ 3:	Sơ đồ thứ nhất: DDBA / IGKS kết hợp với DDAH Sơ đồ thứ 2: DDBA / IGKS kết hợp với Chất ức chế PDE-4 Sơ đồ thứ 3: kết hợp với DDBA Sơ đồ thứ 4 : kết hợp với Chất ức chế PDE-4	1) Carbocysteine 2). KDAH và / hoặc 3) Theophylline

* - KDAH - thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn; SABA - thuốc chủ vận β2 tác dụng ngắn; DDBA - thuốc chủ vận β2 tác dụng kéo dài; DDAH - thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài; IGCS - glucocorticosteroid dạng hít; PDE-4 - chất ức chế phosphodiesterase - 4.

Các phương pháp điều trị khác: liệu pháp oxy, hỗ trợ thông khí và điều trị phẫu thuật.

Liệu pháp oxy

Cho thở oxy trong thời gian dài (> 15 giờ mỗi ngày) làm tăng khả năng sống sót ở bệnh nhân suy hô hấp mãn tính và giảm oxy máu nặng khi nghỉ ngơi (B, 2 ++).

thông gióủng hộ

Thông khí không xâm nhập được sử dụng rộng rãi ở những bệnh nhân COPD cực kỳ nặng và ổn định.

Sự kết hợp giữa NIV với liệu pháp oxy dài hạn có thể có hiệu quả ở một số bệnh nhân được chọn, đặc biệt khi có tăng CO2 máu quá mức vào ban ngày.

Phẫu thuật:

Phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVA) và ghép phổi.

Hoạt động được thực hiện bằng cách cắt bỏ một phần phổi để giảm siêu lạm phát và đạt được hiệu quả bơm cơ hô hấp hiệu quả hơn. Việc sử dụng nó được thực hiện ở những bệnh nhân bị khí thũng thùy trên và khả năng chịu tập thể dục thấp.

Ghép phổi có thể cải thiện chất lượng cuộc sống và hoạt động chức năng ở những bệnh nhân COPD rất nặng được lựa chọn cẩn thận. Tiêu chí lựa chọn là FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg khi thở không khí trong phòng và tăng áp động mạch phổi (Pra> 40 mm Hg).

Hiệp hội hô hấp Nga

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chuchalin Alexander Grigorievich	Giám đốc Viện Ngân sách Nhà nước Liên bang "Viện Nghiên cứu Xung điện" FMBA
	Nga, Chủ tịch Hội đồng quản trị của Nga
	xã hội hô hấp, trưởng
	nhà nghiên cứu mạch máu chuyên gia tự do
	Bộ Y tế Liên bang Nga, Viện sĩ Viện Hàn lâm Khoa học Y tế Nga, Giáo sư,
Aisanov Zaurbek Ramazanovich	Trưởng Bộ môn Sinh lý Lâm sàng
	và nghiên cứu lâm sàng FGBU "NII
Avdeev Sergey Nikolaevich	Phó Giám đốc Nghiên cứu,
	Trưởng khoa lâm sàng của Viện Ngân sách Nhà nước Liên bang "NII
	pulmonology "FMBA của Nga, giáo sư, MD
Belevsky Andrey	Giáo sư Khoa Xung học, SBEI HPE
Stanislavovich	RNIMU được đặt theo tên của N.I. Pirogova, người đứng đầu
	phòng thí nghiệm phục hồi của Tổ chức Ngân sách Nhà nước Liên bang "NII
	công nghệ xung "FMBA của Nga , giáo sư, d.m.s.
Leshchenko Igor Viktorovich	Giáo sư Khoa Phthisiology và
	công nghệ xung học GBOU VPO USMU, giám đốc
	nhà nghiên cứu mạch máu tự do, Bộ Y tế
	Khu vực và Hành chính Sverdlovsk
	chăm sóc sức khỏe của Yekaterinburg, khoa học
	trưởng phòng khám "Y khoa
	Hiệp hội "Bệnh viện mới", giáo sư,
	Tiến sĩ Khoa học Y tế, Tiến sĩ Danh dự của Nga,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Phó Giáo sư Khoa Xung học, Đại học Y khoa Nghiên cứu Quốc gia Nga
	được đặt tên theo N.I. Pirogova, Nhà nghiên cứu hàng đầu
	các phòng thí nghiệm phục hồi của Viện Ngân sách Nhà nước Liên bang "NII
	Pulmonology "FMBA của Nga, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna	Giáo sư của Bộ môn Trị liệu Khoa No.
	1 Khoa Y, GBOU VPO đầu tiên
	MGMU chúng. HỌ. Sechenov, giáo sư, MD,
	Tiến sĩ danh dự của Liên bang Nga
Shmelev Evgeny Ivanovich	Trưởng phòng chênh lệch
	chẩn đoán bệnh lao CNIIT RAMS, bác sĩ
	em yêu. Khoa học, giáo sư, d.m.s., điều chỉnh
	công nhân khoa học của Liên bang Nga.

	Phương pháp luận
	Định nghĩa COPD và dịch tễ học
	Hình ảnh lâm sàng của COPD
	Nguyên tắc chẩn đoán
	Kiểm tra chức năng trong chẩn đoán và giám sát
	khóa học của COPD
	Chẩn đoán phân biệt COPD
	Phân loại COPD hiện đại. Tích hợp
	đánh giá mức độ nghiêm trọng của dòng điện.
	Liệu pháp điều trị COPD ổn định
	Đợt cấp của COPD
	Điều trị đợt cấp của COPD
	COPD và các bệnh đi kèm
	Phục hồi chức năng và giáo dục bệnh nhân

1. Phương pháp luận

Các phương pháp được sử dụng để thu thập / lựa chọn bằng chứng:

tìm kiếm trong cơ sở dữ liệu điện tử.

Mô tả các phương pháp được sử dụng để thu thập / lựa chọn bằng chứng:

Các phương pháp được sử dụng để đánh giá chất lượng và độ mạnh của bằng chứng:

Sự đồng thuận của chuyên gia;

					Sự mô tả
	chứng cớ
			Phân tích tổng hợp chất lượng cao, đánh giá có hệ thống
			thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) hoặc
			RCT với nguy cơ sai lệch rất thấp
			Các phân tích tổng hợp được tiến hành một cách có chất lượng, có hệ thống, hoặc
			RCT với nguy cơ sai lệch thấp
			Phân tích tổng hợp, RCT có hệ thống hoặc rủi ro cao
			lỗi hệ thống
			chất lượng cao	đánh giá có hệ thống		nghiên cứu
			kiểm soát trường hợp		đội quân	nghiên cứu.
			Các bài đánh giá chất lượng cao về các nghiên cứu bệnh chứng hoặc
			nghiên cứu thuần tập với nguy cơ ảnh hưởng rất thấp
			trộn lẫn hoặc sai số hệ thống và xác suất trung bình
			nhân quả
			Các nghiên cứu bệnh chứng được tiến hành tốt hoặc
			nghiên cứu thuần tập với nguy cơ trung bình của các hiệu ứng gây nhiễu
			hoặc sai số hệ thống và xác suất nhân quả trung bình
			kết nối
			Nghiên cứu bệnh chứng hoặc nghiên cứu thuần tập với
			nguy cơ cao của các hiệu ứng gây nhiễu hoặc toàn thân
			lỗi và xác suất trung bình của mối quan hệ nhân quả
			Các nghiên cứu không phân tích (ví dụ: báo cáo trường hợp,
			chuỗi sự việc)
			Ý kiến ​​chuyên gia

Các phương pháp được sử dụng để phân tích bằng chứng:

Đánh giá có hệ thống với các bảng bằng chứng.

Mô tả các phương pháp được sử dụng để phân tích bằng chứng:

Khi lựa chọn các ấn phẩm làm nguồn bằng chứng tiềm năng, phương pháp luận được sử dụng trong mỗi nghiên cứu sẽ được xem xét để đảm bảo tính hợp lệ của nó. Kết quả của nghiên cứu ảnh hưởng đến mức độ bằng chứng được chỉ định cho ấn phẩm, do đó ảnh hưởng đến sức mạnh của các khuyến nghị sau đó.

Nghiên cứu phương pháp luận dựa trên một số câu hỏi chính tập trung vào những đặc điểm của thiết kế nghiên cứu có tác động đáng kể đến hiệu lực của các kết quả và kết luận. Những câu hỏi chính này có thể khác nhau tùy thuộc vào loại nghiên cứu và bảng câu hỏi được sử dụng để tiêu chuẩn hóa quá trình đánh giá công bố. Các khuyến nghị sử dụng bảng câu hỏi MERGE do Bộ Y tế New South Wales phát triển. Bảng câu hỏi này nhằm mục đích đánh giá chi tiết và điều chỉnh phù hợp với các yêu cầu của Hiệp hội Hô hấp Nga (RRS) nhằm duy trì sự cân bằng tối ưu giữa tính chặt chẽ của phương pháp và ứng dụng thực tế.

Tất nhiên, quá trình đánh giá có thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố chủ quan. Để giảm thiểu các lỗi tiềm ẩn, mỗi nghiên cứu được đánh giá độc lập, tức là. ít nhất hai thành viên độc lập của nhóm làm việc. Toàn bộ nhóm đã thảo luận về bất kỳ sự khác biệt nào trong các đánh giá. Nếu không thể đạt được đồng thuận, một chuyên gia độc lập đã tham gia.

Các bảng dẫn chứng:

Các bảng minh chứng đã được các thành viên của nhóm công tác điền vào.

Các phương pháp được sử dụng để xây dựng các khuyến nghị:

	Sự mô tả
	Ít nhất một phân tích tổng hợp, đánh giá có hệ thống hoặc RCT
	chứng minh tính bền vững của kết quả
	Nhóm bằng chứng bao gồm kết quả nghiên cứu được đánh giá
	tính bền vững tổng thể của kết quả
	bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được xếp hạng 1 ++
	Nhóm bằng chứng bao gồm kết quả nghiên cứu được đánh giá
	tính bền vững tổng thể của kết quả;
	bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được xếp hạng 2 ++
	Bằng chứng cấp độ 3 hoặc 4;
	bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được xếp hạng 2+

Điểm Thực hành Tốt (GPP):

Phân tích kinh tế:

Phân tích chi phí không được thực hiện và các ấn phẩm về kinh tế dược không được phân tích.

Đánh giá đồng cấp bên ngoài;

Đánh giá ngang hàng nội bộ.

Các dự thảo khuyến nghị này đã được xem xét ngang bằng bởi các chuyên gia độc lập, những người được yêu cầu nhận xét chủ yếu về mức độ có thể hiểu được việc giải thích bằng chứng làm cơ sở cho các khuyến nghị.

Các ý kiến ​​đã nhận được từ các bác sĩ chăm sóc chính và nhà trị liệu cấp huyện về tính dễ hiểu của việc trình bày các khuyến nghị và đánh giá của họ về tầm quan trọng của các khuyến nghị như một công cụ làm việc trong thực hành hàng ngày.

Dự thảo cũng đã được gửi đến một nhà phê bình không phải là y tế để lấy ý kiến ​​từ góc độ bệnh nhân.

Các ý kiến ​​nhận được từ các chuyên gia đã được chủ trì và các thành viên nhóm công tác hệ thống hóa và thảo luận kỹ lưỡng. Mỗi mục đã được thảo luận và các thay đổi kết quả đối với các đề xuất đã được ghi lại. Nếu không có thay đổi nào được thực hiện, thì lý do từ chối thực hiện thay đổi được ghi lại.

Tham vấn và đánh giá chuyên gia:

Phiên bản dự thảo đã được đăng để thảo luận công khai trên trang web của RPO để các đại biểu không tham gia đại hội có thể tham gia thảo luận và cải thiện các khuyến nghị.

Nhóm làm việc:

Đối với lần sửa đổi cuối cùng và kiểm soát chất lượng, các khuyến nghị đã được các thành viên của nhóm công tác phân tích lại, họ đi đến kết luận rằng tất cả các ý kiến ​​và nhận xét của các chuyên gia đã được tính đến, nguy cơ sai sót hệ thống trong quá trình phát triển các khuyến nghị đã được giảm thiểu.

2. Định nghĩa COPD và dịch tễ học

Sự định nghĩa

COPD là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí liên tục, thường tiến triển và có liên quan đến phản ứng viêm mãn tính rõ rệt của phổi với các hạt hoặc khí gây bệnh. Ở một số bệnh nhân, đợt cấp và bệnh đi kèm có thể ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng chung của COPD (GOLD 2014).

Theo truyền thống, COPD kết hợp viêm phế quản mãn tính và khí thũng phổi. Viêm phế quản mãn tính thường được định nghĩa trên lâm sàng là sự xuất hiện của ho kèm theo

sản xuất đờm ít nhất 3 tháng trong 2 năm tiếp theo.

Khí phế thũng được định nghĩa về mặt hình thái là sự hiện diện của sự giãn nở vĩnh viễn của đường thở từ xa đến các tiểu phế quản tận cùng, liên quan đến sự phá hủy các thành phế nang, không liên quan đến xơ hóa.

Ở bệnh nhân COPD, cả hai tình trạng này thường xuất hiện nhất, và trong một số trường hợp, khá khó phân biệt trên lâm sàng giữa chúng trong giai đoạn đầu của bệnh.

Khái niệm COPD không bao gồm hen phế quản và các bệnh khác liên quan đến tắc nghẽn phế quản kém hồi phục (xơ nang, giãn phế quản, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn).

Dịch tễ học

Mức độ phổ biến

COPD hiện đang là một vấn đề toàn cầu. Ở một số nơi trên thế giới, tỷ lệ hiện mắc COPD rất cao (trên 20% ở Chile), ở những nơi khác thì ít hơn (khoảng 6% ở Mexico). Lý do cho sự khác biệt này là sự khác biệt trong cách sống của con người, hành vi của họ và tiếp xúc với các tác nhân gây hại khác nhau.

Một trong những Nghiên cứu Toàn cầu (dự án BOLD) đã cung cấp một cơ hội duy nhất để ước tính tỷ lệ mắc COPD bằng cách sử dụng bảng câu hỏi chuẩn hóa và xét nghiệm chức năng phổi ở người lớn trên 40 tuổi ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Tỷ lệ mắc COPD giai đoạn II trở lên (GOLD 2008), theo nghiên cứu BOLD ở những người trên 40 tuổi là 10,1 ± 4,8%; kể cả nam - 11,8 ± 7,9% và nữ - 8,5 ± 5,8%. Theo một nghiên cứu dịch tễ học về tỷ lệ hiện mắc COPD ở vùng Samara (cư dân từ 30 tuổi trở lên), tỷ lệ hiện mắc COPD trong tổng số mẫu là 14,5% (nam -18,7%, nữ - 11,2%). Theo kết quả của một nghiên cứu khác của Nga được thực hiện ở vùng Irkutsk, tỷ lệ mắc COPD ở người trên 18 tuổi trong dân số thành thị là 3,1%, ở nông thôn là 6,6%. Tỷ lệ mắc COPD tăng dần theo độ tuổi: ở nhóm tuổi từ 50 đến 69 tuổi, nam giới ở thành phố là 10,1% và ở nông thôn là 22,6%. Hầu hết mọi người đàn ông thứ hai trên 70 tuổi sống ở các vùng nông thôn đều được chẩn đoán mắc COPD.

Tử vong

Theo WHO, COPD hiện là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 trên thế giới. Khoảng 2,75 triệu người chết mỗi năm vì COPD, chiếm 4,8% tổng số nguyên nhân tử vong. Ở châu Âu, tỷ lệ tử vong do COPD thay đổi đáng kể, từ 0,20 trên 100.000 dân ở Hy Lạp, Thụy Điển, Iceland và Na Uy, đến 80 trên 100.000

Trong Ukraine và Romania.

TẠI giai đoạn 1990-2000 khả năng chết người từ bệnh tim mạch

Trong nói chung và do đột quỵ lần lượt giảm 19,9% và 6,9%, trong khi tỷ lệ tử vong do COPD tăng 25,5%. Tỷ lệ tử vong do COPD tăng rõ rệt ở phụ nữ.

Các yếu tố dự báo khả năng gây chết ở bệnh nhân COPD là các yếu tố như mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn phế quản, tình trạng dinh dưỡng (chỉ số khối cơ thể), sức bền thể chất theo bài kiểm tra đi bộ 6 phút và mức độ khó thở, tần suất và mức độ nghiêm trọng của đợt cấp và phổi. tăng huyết áp.

Nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân COPD là suy hô hấp (RF), ung thư phổi, bệnh tim mạch và các khối u cục bộ khác.

Tầm quan trọng kinh tế xã hội của COPD

TẠI Ở các nước phát triển, tổng chi phí kinh tế liên quan đến COPD trong cơ cấu bệnh phổi chiếm Thứ 2 sau ung thư phổi và thứ 1

về chi phí trực tiếp, vượt chi phí trực tiếp cho bệnh hen phế quản 1,9 lần. Chi phí kinh tế cho mỗi bệnh nhân liên quan đến COPD cao gấp ba lần so với một bệnh nhân hen phế quản. Một số ít báo cáo về chi phí y tế trực tiếp trong COPD chỉ ra rằng hơn 80% nguồn vật chất dành cho chăm sóc nội trú cho bệnh nhân và ít hơn 20% dành cho điều trị ngoại trú. Người ta xác định rằng 73% chi phí dành cho 10% bệnh nhân có đợt bệnh nặng. Thiệt hại kinh tế lớn nhất do điều trị đợt cấp của COPD. Ở Nga, gánh nặng kinh tế của COPD, có tính đến các chi phí gián tiếp, bao gồm vắng mặt (nghỉ học) và thuyết trình (làm việc kém hiệu quả do sức khỏe kém), là 24,1 tỷ rúp.

3. Hình ảnh lâm sàng của COPD

Trong điều kiện tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ (hút thuốc, cả chủ động và thụ động, chất ô nhiễm ngoại sinh, nhiên liệu hữu cơ sinh học, v.v.), COPD thường phát triển chậm và tiến triển dần dần. Đặc điểm của bệnh cảnh lâm sàng là bệnh diễn tiến trong một thời gian dài mà không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt (3, 4; D).

Dấu hiệu đầu tiên mà bệnh nhân tìm đến bác sĩ là ho, thường có đờm và / hoặc khó thở. Các triệu chứng này rõ rệt nhất vào buổi sáng. Vào những mùa lạnh, tình trạng “cảm lạnh thường xuyên” xảy ra. Đây là hình ảnh lâm sàng của giai đoạn đầu của bệnh, được bác sĩ coi là biểu hiện của bệnh viêm phế quản ở người hút thuốc và chẩn đoán COPD ở giai đoạn này thực tế không được thực hiện.

Ho mãn tính, thường là triệu chứng đầu tiên của COPD, cũng thường bị bệnh nhân đánh giá thấp, vì nó được coi là hậu quả mong đợi của việc hút thuốc và / hoặc tiếp xúc với các yếu tố môi trường bất lợi. Thông thường, bệnh nhân tiết ra một lượng nhỏ đờm nhớt. Sự gia tăng ho và sản xuất đờm xảy ra thường xuyên nhất vào những tháng mùa đông, trong các đợt cấp nhiễm trùng.

Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất của COPD (4; D). Nó thường được coi là lý do để tìm kiếm sự trợ giúp y tế và là lý do chính hạn chế hoạt động công việc của bệnh nhân. Tác động của chứng khó thở đối với sức khỏe được đánh giá bằng bảng câu hỏi của Hội đồng Y khoa Anh (MRC). Khi bắt đầu, khó thở được ghi nhận với mức độ hoạt động thể chất tương đối cao, chẳng hạn như chạy trên mặt đất bằng phẳng hoặc đi bộ trên cầu thang. Khi bệnh tiến triển, khó thở nặng hơn và có thể hạn chế ngay cả hoạt động hàng ngày, và sau đó xảy ra khi nghỉ ngơi, buộc bệnh nhân phải ở nhà (Bảng 3). Ngoài ra, việc đánh giá mức độ khó thở trên thang điểm MRC là một công cụ nhạy cảm để dự đoán khả năng sống sót của bệnh nhân COPD.

Bảng 3. Đánh giá tình trạng khó thở theo Thang điểm khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (MRC).

			Sự mô tả
			Tôi chỉ cảm thấy khó thở khi thể chất mạnh
			trọng tải
			Tôi hụt hơi khi đi bộ nhanh trên mặt đất bằng phẳng hoặc
			leo lên một ngọn đồi thoai thoải
			Do khó thở, tôi đi bộ chậm hơn trên mặt đất bằng phẳng,
			hơn những người cùng tuổi, hoặc ngăn cản tôi
			thở khi tôi đi bộ trên mặt đất bình thường của tôi
			tempe cho tôi

Khi mô tả phòng khám COPD, cần phải tính đến các đặc điểm đặc trưng của bệnh cụ thể này: khởi phát cận lâm sàng, không có triệu chứng cụ thể và tiến triển ổn định của bệnh.

Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh (diễn biến ổn định hoặc đợt cấp). Ổn định nên được coi là trạng thái trong đó mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng không thay đổi đáng kể trong nhiều tuần hoặc thậm chí vài tháng, và trong trường hợp này, sự tiến triển của bệnh có thể được phát hiện chỉ với việc theo dõi năng động dài hạn (6-12 tháng) của bệnh nhân.

Đợt cấp của bệnh có tác động đáng kể đến bệnh cảnh lâm sàng - tái phát tình trạng xấu đi (kéo dài ít nhất 2-3 ngày), kèm theo sự gia tăng cường độ của các triệu chứng và rối loạn chức năng. Trong một đợt kịch phát, có sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của siêu lạm phát và cái gọi là. bẫy khí kết hợp với giảm lưu lượng thở ra, dẫn đến tăng khó thở, thường đi kèm với sự xuất hiện hoặc tăng cường của tiếng thở khò khè từ xa, cảm giác áp lực trong lồng ngực và giảm khả năng chịu đựng khi gắng sức. Ngoài ra, có sự gia tăng cường độ của cơn ho, số lượng đờm thay đổi (tăng hoặc giảm mạnh), tính chất của sự phân tách, màu sắc và độ nhớt của nó. Đồng thời, các chỉ số về chức năng hô hấp ngoài và khí huyết xấu đi: chỉ số tốc độ (FEV1, v.v.) giảm, giảm oxy máu và thậm chí tăng CO2 máu.

Diễn biến của COPD là sự xen kẽ của giai đoạn ổn định và giai đoạn trầm trọng của bệnh, nhưng ở những người khác nhau, nó diễn tiến khác nhau. Tuy nhiên, diễn tiến của COPD là phổ biến, đặc biệt nếu bệnh nhân tiếp tục tiếp xúc với các hạt hoặc khí gây bệnh qua đường hô hấp.

Hình ảnh lâm sàng của bệnh cũng phụ thuộc nghiêm trọng vào kiểu hình của bệnh, và ngược lại, kiểu hình quyết định các đặc điểm của biểu hiện lâm sàng của COPD. Trong nhiều năm, đã có sự phân chia bệnh nhân thành các kiểu hình khí phế thũng và viêm phế quản.

Loại viêm phế quản được đặc trưng bởi các dấu hiệu chủ yếu của viêm phế quản (ho, khạc đờm). Khí phế thũng trong trường hợp này ít rõ rệt hơn. Trong loại khí phế thũng thì ngược lại, khí phế thũng là biểu hiện bệnh lý hàng đầu, khó thở chiếm ưu thế hơn ho. Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, rất hiếm khi phân biệt được kiểu hình khí phế thũng hoặc viêm phế quản của COPD trong cái gọi là. dạng "thuần túy" (sẽ đúng hơn nếu nói về bệnh viêm phế quản chủ yếu hoặc kiểu hình chủ yếu là bệnh khí phế thũng của bệnh). Đặc điểm của các kiểu hình được trình bày chi tiết hơn trong Bảng 4.

Bảng 4. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của hai kiểu hình COPD chính.

Đặc thù	bên ngoài	Giảm dinh dưỡng			Tăng dinh dưỡng
		nước da hồng			Tím tái lan tỏa
		Chân tay - lạnh			chân tay ấm
Triệu chứng chủ yếu
		Rác - thường nhầy hơn			Dồi dào - thường nhầy hơn
nhiễm trùng phế quản
Tim phổi
		giai đoạn cuối
Chụp X quang		Siêu lạm phát,			Lợi	phổi
ngực		bò tót	thay đổi,			tăng
		trái tim "thẳng đứng"			kích thước trái tim
Hematocrit,%
PaO2
PaCO2
khuếch tán						nhỏ bé
có khả năng					từ chối

Nếu không thể xác định được ưu thế của một hoặc một kiểu hình khác, người ta phải nói đến kiểu hình hỗn hợp. Trong các cơ sở lâm sàng, bệnh nhân mắc một loại bệnh hỗn hợp thường gặp hơn.

Ngoài những điều trên, các kiểu hình khác của bệnh hiện đang được phân biệt. Trước hết, điều này đề cập đến cái gọi là kiểu hình chồng chéo (kết hợp giữa COPD và BA). Mặc dù thực tế là cần phải phân biệt cẩn thận giữa bệnh nhân COPD và hen phế quản và sự khác biệt đáng kể về tình trạng viêm mãn tính ở những bệnh này, ở một số bệnh nhân COPD và hen suyễn có thể xuất hiện cùng một lúc. Kiểu hình này có thể phát triển ở những bệnh nhân hút thuốc bị hen phế quản. Cùng với đó, kết quả của các nghiên cứu quy mô lớn đã chỉ ra rằng khoảng 20-30% bệnh nhân COPD có thể bị tắc nghẽn phế quản có thể đảo ngược và bạch cầu ái toan xuất hiện trong thành phần tế bào trong quá trình viêm. Một số bệnh nhân này cũng có thể do kiểu hình COPD + BA. Những bệnh nhân này đáp ứng tốt với liệu pháp corticosteroid.

Một kiểu hình khác đã được thảo luận gần đây là bệnh nhân có các đợt cấp thường xuyên (2 hoặc nhiều đợt cấp mỗi năm, hoặc 1 hoặc nhiều đợt cấp dẫn đến nhập viện). Tầm quan trọng của kiểu hình này được xác định bởi thực tế là bệnh nhân xuất hiện sau đợt cấp với các thông số chức năng của phổi giảm và tần suất đợt cấp ảnh hưởng trực tiếp đến tuổi thọ của bệnh nhân và yêu cầu cách tiếp cận điều trị của từng cá nhân. Việc xác định nhiều kiểu hình khác cần được làm rõ thêm. Một số nghiên cứu gần đây đã thu hút sự chú ý đến sự khác biệt trong các biểu hiện lâm sàng của COPD giữa nam và nữ. Hóa ra, phụ nữ có đặc điểm là tăng cường đường thở rõ rệt hơn, họ ghi nhận khó thở rõ rệt hơn ở cùng mức độ tắc nghẽn phế quản như ở nam giới, v.v. Với các chỉ số chức năng giống nhau ở phụ nữ, quá trình oxy hóa diễn ra tốt hơn ở nam giới. Tuy nhiên, phụ nữ có nhiều khả năng phát triển các đợt kịch phát hơn, họ cho thấy tác dụng ít hơn của việc rèn luyện thể chất trong các chương trình phục hồi chức năng và họ đánh giá chất lượng cuộc sống của họ thấp hơn theo bảng câu hỏi tiêu chuẩn.

Người ta biết rõ rằng bệnh nhân COPD có nhiều biểu hiện ngoài phổi của bệnh do ảnh hưởng toàn thân của bệnh mãn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự hạn chế luồng không khí vĩnh viễn, thường tiến triển và kết hợp với tăng phản ứng viêm mãn tính của đường thở và phổi do tiếp xúc với các hạt và khí độc hại. Các đợt cấp và các bệnh đồng thời góp phần làm cho bệnh diễn biến nặng hơn.

Định nghĩa về căn bệnh này được lưu giữ trong tài liệu của một tổ chức quốc tế tự gọi mình là Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD) và liên tục theo dõi vấn đề này, đồng thời trình bày các tài liệu hàng năm của tổ chức này cho các bác sĩ. Bản cập nhật GOLD-2016 mới nhất đã được giảm dung lượng và có một số bổ sung mà chúng ta sẽ thảo luận trong bài viết này. Ở Nga, hầu hết các quy định của GOLD đều được phê duyệt và thực hiện trong các hướng dẫn lâm sàng quốc gia.

Dịch tễ học

Vấn đề COPD là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng và sẽ vẫn còn như vậy chừng nào tỷ lệ dân số hút thuốc vẫn còn cao. Một vấn đề riêng biệt là COPD ở những người không hút thuốc, khi sự phát triển của bệnh liên quan đến ô nhiễm công nghiệp, điều kiện làm việc không thuận lợi ở cả thành thị và nông thôn, tiếp xúc với khói, kim loại, than đá, bụi công nghiệp khác, khói hóa chất, v.v. Tất cả điều này dẫn đến việc coi biến thể COPD là một bệnh nghề nghiệp. Theo số liệu của Viện Nghiên cứu Trung ương về Tổ chức Y tế và Thông tin của Bộ Y tế Liên bang Nga, tỷ lệ mắc COPD từ năm 2005 đến 2012 đã tăng từ 525,6 lên 668,4 trên 100 nghìn dân số, tức là, động lực tăng trưởng là hơn 27%.

Trang web của Tổ chức Y tế Thế giới trình bày cơ cấu nguyên nhân tử vong trong 12 năm qua (2010-2012), trong đó COPD và nhiễm trùng đường hô hấp dưới chiếm vị trí thứ 3 đến thứ 4 và trên thực tế đứng đầu. Tuy nhiên, khi các quốc gia được phân chia theo mức thu nhập của dân cư thì vị trí này thay đổi. Ở các quốc gia có thu nhập thấp, người dân không sống để xem giai đoạn cuối của COPD và chết vì nhiễm trùng đường hô hấp dưới, các tình trạng liên quan đến HIV và tiêu chảy. COPD không nằm trong số mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các quốc gia này. Ở các nước thu nhập cao, COPD và nhiễm trùng đường hô hấp dưới được xếp ở vị trí thứ 5-6, dẫn đầu là bệnh tim mạch vành và đột quỵ. Với thu nhập trên mức trung bình, COPD đứng thứ 3 trong các nguyên nhân gây tử vong, và dưới mức trung bình - ở vị trí thứ 4. Năm 2015, một phân tích có hệ thống đã được thực hiện trên 123 ấn phẩm về tỷ lệ hiện mắc COPD trong dân số từ 30 tuổi trở lên trên thế giới từ 1990 đến 2010. Trong giai đoạn này, tỷ lệ hiện mắc COPD tăng từ 10,7% lên 11,7% (hoặc từ 227,3 triệu đến 297 triệu bệnh nhân COPD). Mức tăng chỉ số này lớn nhất là ở người Mỹ, nhỏ nhất ở Đông Nam Á. Ở người dân thành thị, tỷ lệ mắc COPD tăng từ 13,2% lên 13,6% và ở người dân nông thôn - từ 8,8% lên 9,7%. Ở nam giới, COPD xảy ra thường xuyên hơn gần 2 lần so với nữ giới - lần lượt là 14,3% và 7,6%. Đối với Cộng hòa Tatarstan, COPD cũng là một vấn đề cấp bách. Tính đến cuối năm 2014, 73.838 bệnh nhân COPD đã được đăng ký tại Tatarstan, tỷ lệ tử vong là 21,2 trên 100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 1,25%.

Các động thái bất lợi về dịch tễ học của COPD đã được nêu ra mặc dù đã có những tiến bộ vượt bậc trong dược lý lâm sàng của thuốc giãn phế quản và thuốc chống viêm. Cùng với việc nâng cao chất lượng, tính chọn lọc của hành động, các loại thuốc mới ngày càng trở nên đắt tiền hơn, làm tăng đáng kể gánh nặng kinh tế và xã hội của COPD đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe (theo ước tính của các chuyên gia của Tổ chức Công nghệ “Chất lượng Cuộc sống”, gánh nặng kinh tế của COPD đối với Liên bang Nga năm 2013 giá ước tính hơn 24 tỷ rúp, trong khi gần gấp 2 lần gánh nặng kinh tế của bệnh hen phế quản).

Đánh giá dữ liệu dịch tễ học về COPD là khó khăn vì một số lý do khách quan. Trước hết, cho đến gần đây, trong mã ICD-10, bệnh học này nằm trong cùng cột với bệnh giãn phế quản. Trong phiên bản cập nhật của bảng phân loại, vị trí này đã bị loại bỏ, nhưng nó sẽ được cố định hợp pháp và được phối hợp với các nhà thống kê của Bộ Y tế Liên bang Nga, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor và Rosstat. Đến nay, vị trí này vẫn chưa được thực hiện, đã tác động tiêu cực đến dự báo khối lượng KCB và dự toán kinh phí KCB BHYT bắt buộc.

Phòng khám và chẩn đoán

COPD là một tình trạng có thể phòng ngừa được vì nguyên nhân của nó đã được biết rõ. Đầu tiên là hút thuốc lá. Trong ấn bản mới nhất của GOLD, cùng với hút thuốc, bụi nghề nghiệp và phơi nhiễm hóa chất, ô nhiễm không khí trong nhà do nấu nướng và sưởi ấm (đặc biệt là ở phụ nữ ở các nước đang phát triển) được xếp vào các yếu tố nguy cơ của COPD.

Vấn đề thứ hai là tiêu chí để chẩn đoán xác định COPD là sự hiện diện của dữ liệu về phế dung kế thở ra cưỡng bức sau khi thử nghiệm với thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn. Một quy trình dễ hiểu và được cung cấp nhiều loại thiết bị - phương pháp đo phế dung đã không nhận được sự phân phối và khả năng tiếp cận thích hợp trên thế giới. Nhưng ngay cả khi có sẵn phương pháp, điều quan trọng là phải kiểm soát chất lượng của việc ghi và giải thích các đường cong. Cần lưu ý rằng theo GOLD của lần sửa đổi cuối cùng, phế dung kế là cần thiết để chẩn đoán xác định COPD, trong khi trước đây nó được sử dụng để xác định chẩn đoán COPD.

So sánh các triệu chứng, phàn nàn và đo phế dung trong chẩn đoán COPD là chủ đề nghiên cứu và bổ sung vào hướng dẫn. Mặt khác, một nghiên cứu được công bố gần đây về sự phổ biến của hội chứng tắc nghẽn phế quản ở Tây Bắc nước Nga cho thấy giá trị tiên lượng của các triệu chứng không vượt quá 11%.

Đồng thời, điều cực kỳ quan trọng là phải tập trung các bác sĩ, đặc biệt là bác sĩ đa khoa, bác sĩ đa khoa và bác sĩ y học gia đình về sự hiện diện của các triệu chứng đặc trưng của COPD để xác định những bệnh nhân này kịp thời và thực hiện đúng tuyến tiếp theo của họ. Bản sửa đổi mới nhất của GOLD lưu ý rằng "ho và tiết đờm có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD nhẹ đến trung bình", và điểm COPD dựa trên mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, nguy cơ đợt cấp trong tương lai, mức độ nghiêm trọng của rối loạn khí dung và xác định các bệnh đi kèm.

Các quy định về giải thích đo phế dung trong COPD đang được cải thiện qua từng năm. Giá trị tuyệt đối của tỷ lệ FEV1 / FVC có thể dẫn đến chẩn đoán quá mức COPD ở người lớn tuổi, vì quá trình lão hóa bình thường dẫn đến giảm thể tích và lưu lượng phổi, và cũng có thể dẫn đến chẩn đoán không đúng COPD ở người dưới 45 tuổi. Các chuyên gia GOLD lưu ý rằng khái niệm xác định mức độ suy giảm chỉ dựa trên FEV 1 là không đủ chính xác, nhưng không có hệ thống thay thế. Rối loạn đo phế dung nghiêm trọng nhất GOLD 4 không bao gồm liên quan đến sự hiện diện của suy hô hấp. Về vấn đề này, vị trí cân bằng hiện đại để đánh giá bệnh nhân COPD, cả về đánh giá lâm sàng và theo tiêu chí phế dung, ở mức độ cao nhất đáp ứng các yêu cầu của thực hành lâm sàng. Quyết định điều trị được khuyến nghị dựa trên tác động của bệnh đối với tình trạng của bệnh nhân (các triệu chứng và hạn chế hoạt động thể chất) và nguy cơ tiến triển của bệnh trong tương lai (đặc biệt là tần suất các đợt cấp).

Cần lưu ý rằng thử nghiệm cấp tính với thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (salbutamol, fenoterol, fenoterol / ipratropium bromide) được khuyến cáo cả qua ống hít khí dung định lượng (PMI) và trong quá trình phun khí dung các thuốc này. Giá trị FEV 1 và FEV 1 / FVC sau khi dùng thuốc giãn phế quản có ý nghĩa quyết định đối với chẩn đoán COPD và đánh giá mức độ rối loạn khí dung. Đồng thời, người ta công nhận rằng xét nghiệm với thuốc giãn phế quản đã mất vị trí hàng đầu cả trong chẩn đoán phân biệt hen phế quản và COPD, và dự đoán hiệu quả của việc sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài tiếp theo.

Kể từ năm 2011, người ta đã khuyến nghị chia tất cả bệnh nhân COPD thành các nhóm ABCD dựa trên ba tọa độ - phân cấp phế dung theo GOLD (1-4), tần suất đợt cấp (hoặc một lần nhập viện) trong năm qua và câu trả lời cho bảng câu hỏi tiêu chuẩn ( CAT, mMRC hoặc CCQ). Một bảng tương ứng đã được tạo, bảng này cũng được trình bày trong bản sửa đổi GOLD 2016. Thật không may, việc sử dụng bảng câu hỏi vẫn được ưu tiên ở những trung tâm y tế nơi các nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng tích cực được thực hiện, trong khi trong thực hành lâm sàng nói chung ở các cơ sở y tế công cộng, việc đánh giá bệnh nhân COPD bằng CAT, mMRC hoặc CCQ là ngoại lệ chứ không phải quy tắc vì nhiều lý do.

Hướng dẫn liên bang Nga về chẩn đoán và điều trị COPD phản ánh tất cả các tiêu chí do GOLD đề xuất, nhưng chưa cần thiết phải đưa chúng vào tài liệu y tế khi mô tả COPD. Theo các khuyến nghị trong nước, chẩn đoán COPD được xây dựng như sau:

“Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính…” sau đó là đánh giá:

• mức độ nghiêm trọng (I-IV) vi phạm sự bảo vệ của phế quản;
• mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng: nặng (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), không biểu hiện (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• tỷ lệ đợt cấp: hiếm (0-1), thường xuyên (≥ 2);
• Kiểu hình COPD (nếu có thể);
• các bệnh mắc phải.

Khi tiến hành nghiên cứu và so sánh các công bố nước ngoài về COPD cho đến năm 2011 trở về sau, cần hiểu rằng việc phân chia COPD theo tiêu chí phế dung 1-4 và nhóm ABCD là không đồng nhất. Biến thể bất lợi nhất của COPD - GOLD 4 không hoàn toàn tương ứng với loại D, vì loại sau này có thể có cả hai bệnh nhân có dấu hiệu của GOLD 4 và với một số lượng lớn các đợt cấp trong năm qua.

Quản lý COPD là một trong những lĩnh vực hướng dẫn và tư vấn năng động nhất. Phương pháp điều trị bắt đầu bằng việc loại bỏ tác nhân gây hại - ngừng hút thuốc, thay đổi công việc nguy hiểm, cải thiện hệ thống thông gió trong phòng, v.v.

Điều quan trọng là tất cả các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khuyên bạn nên bỏ hút thuốc. Sự thỏa hiệp của một bác sĩ trong chuỗi tiếp xúc với bệnh nhân COPD có thể gây ra những hậu quả không thể đảo ngược - bệnh nhân sẽ vẫn là người hút thuốc và do đó làm xấu đi tiên lượng sống của anh ta. Hiện nay, các phương pháp cai nghiện thuốc lá đã được phát triển - thay thế nicotine và ngăn chặn các thụ thể dopamine (tước bỏ “niềm vui hút thuốc” của bệnh nhân). Trong mọi trường hợp, vai trò quyết định được thực hiện bởi quyết định chủ động của bản thân người bệnh, sự hỗ trợ của người thân và những khuyến nghị hợp lý của nhân viên y tế.

Người ta đã chứng minh rằng bệnh nhân COPD nên có lối sống tích cực nhất có thể và các chương trình thể dục đặc biệt đã được phát triển. Hoạt động thể chất cũng được khuyến khích để phục hồi chức năng của bệnh nhân sau đợt cấp. Bác sĩ cần lưu ý về khả năng phát triển trầm cảm ở bệnh nhân COPD nặng. Các chuyên gia GOLD coi trầm cảm là một yếu tố nguy cơ dẫn đến sự kém hiệu quả của các chương trình phục hồi chức năng. Để ngăn ngừa các đợt cấp do nhiễm trùng của COPD, nên chủng ngừa cúm theo mùa, và sau 65 tuổi - chủng ngừa phế cầu.

Trị liệu

Điều trị COPD được xác định theo các giai đoạn của bệnh - một đợt ổn định và đợt cấp của COPD.

Bác sĩ phải hiểu rõ ràng các nhiệm vụ quản lý một bệnh nhân COPD ổn định. Nó sẽ làm giảm các triệu chứng (khó thở và ho), cải thiện khả năng chịu đựng khi tập thể dục (bệnh nhân ít nhất phải có thể tự phục vụ). Cần giảm nguy cơ tiếp xúc với bệnh nhân COPD: làm chậm quá trình tiến triển của bệnh càng nhiều càng tốt, ngăn ngừa và điều trị các đợt cấp kịp thời, giảm khả năng tử vong, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và tần suất tái phát của bệnh. Thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng kéo dài nên được ưu tiên hơn thuốc dạng hít và uống tác dụng ngắn. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sự kết hợp của iprat phù hợp với bromua với fenoterol (bảng, chế phẩm 1 và 2) ở dạng ppm và một dung dịch cho liệu pháp máy phun sương đã được sử dụng thành công trong thực hành lâm sàng trong hơn 30 năm và được bao gồm trong các tiêu chuẩn trong nước về liệu pháp và các khuyến nghị lâm sàng.

Olodaterol đã được thêm vào bản sửa đổi mới nhất của tài liệu GOLD. Trước đó trong danh sách này là formoterol (bảng, chuẩn bị 3), tiotropium bromide, aclidinium bromide, glycopyrronium bromide, indacaterol. Trong số đó có các loại thuốc có tác dụng beta2-adrenomimetic (LABA) và M3-kháng cholinergic (LAHA). Mỗi loại thuốc đều cho thấy hiệu quả và độ an toàn trong các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, nhưng thế hệ thuốc mới nhất là sự kết hợp cố định của thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài với các cơ chế giãn phế quản khác nhau (indacaterol / glycopyrronium, olodaterol / tiotropium bromide, vilanterol / umeclidinium bromide) .

Các chuyên gia GOLD cho phép kết hợp thuốc tác dụng dài hạn và thuốc tác dụng ngắn theo yêu cầu nếu thuốc cùng loại không đủ để kiểm soát tình trạng của bệnh nhân.

Đồng thời, chỉ có ba thuốc chủ vận beta2-adrenergic chọn lọc, bao gồm salbutamol (Bảng, chế phẩm 5) và formoterol (Bảng, thuốc 3) và ba thuốc kháng cholinergic, bao gồm ipratropium bromide (Bảng, thuốc 7 và 8).

Khi lựa chọn thuốc giãn phế quản, điều cực kỳ quan trọng là chỉ định dụng cụ phân phối thuốc sao cho dễ hiểu và thuận tiện cho người bệnh, không mắc sai lầm khi sử dụng. Hầu hết mọi loại thuốc mới đều có hệ thống phân phối mới hơn và tiên tiến hơn (đặc biệt là thuốc hít bột). Và mỗi dụng cụ hít đất này đều có điểm mạnh và điểm yếu.

Kê đơn thuốc giãn phế quản đường uống nên ngoại lệ, việc sử dụng chúng (bao gồm theophylline) đi kèm với tần suất phản ứng có hại của thuốc cao hơn mà không có lợi ích về tác dụng giãn phế quản.

Thử nghiệm với thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn từ lâu đã được coi là một lý lẽ mạnh mẽ cho việc chỉ định hoặc không chỉ định điều trị bằng thuốc giãn phế quản thông thường. Ấn bản mới nhất của GOLD ghi nhận giá trị dự đoán hạn chế của thử nghiệm này và tác dụng của các loại thuốc có tác dụng kéo dài trong năm không phụ thuộc vào kết quả của thử nghiệm này.

Trong ba thập kỷ qua, thái độ của các bác sĩ đối với việc sử dụng glucocorticosteroid dạng hít (iGCS) đã thay đổi. Lúc đầu, cần hết sức thận trọng, sau đó việc sử dụng corticosteroid dạng hít được thực hiện ở tất cả bệnh nhân có FEV1 dưới 50% giá trị mong đợi, và hiện nay việc sử dụng chúng chỉ giới hạn ở một số kiểu hình COPD nhất định. Nếu trong điều trị hen phế quản, corticosteroid dạng hít là cơ sở của liệu pháp chống viêm cơ bản, thì trong COPD, việc chỉ định chúng đòi hỏi sự biện minh mạnh mẽ. Theo quan niệm hiện đại, corticosteroid dạng hít được khuyến cáo cho giai đoạn 3-4 hoặc cho loại C và D theo GOLD. Nhưng ngay cả ở các giai đoạn này và các loại trong kiểu hình khí phế thũng của COPD với các đợt kịch phát hiếm gặp, thì hiệu quả của corticosteroid dạng hít cũng không cao.

Trong ấn bản mới nhất của GOLD, người ta lưu ý rằng việc loại bỏ ICS ở bệnh nhân COPD có nguy cơ đợt cấp thấp có thể an toàn, nhưng họ chắc chắn nên để thuốc giãn phế quản tác dụng dài như liệu pháp cơ bản. Sự kết hợp iGCS / LABA một liều không cho thấy sự khác biệt đáng kể về hiệu quả so với việc dùng hai liều. Về vấn đề này, việc sử dụng corticosteroid dạng hít là hợp lý khi kết hợp hen phế quản và COPD (kiểu hình có sự kết hợp của hai bệnh), ở những bệnh nhân có đợt cấp thường xuyên và FEV1 dưới 50% là do. Một trong những tiêu chí đánh giá hiệu quả của corticosteroid dạng hít là sự gia tăng số lượng bạch cầu ái toan trong đờm của bệnh nhân COPD. Một yếu tố gây ra sự thận trọng hợp lý khi sử dụng corticosteroid dạng hít trong COPD là sự gia tăng tỷ lệ viêm phổi liên quan đến việc tăng liều steroid dạng hít. Mặt khác, sự hiện diện của khí phế thũng nặng cho thấy triển vọng sử dụng corticosteroid dạng hít thấp do rối loạn không hồi phục và thành phần viêm tối thiểu.

Tất cả những cân nhắc này ít nhất không làm giảm hiệu quả của việc sử dụng kết hợp cố định iGCS / LABA trong COPD với các chỉ định. Đơn trị liệu iGCS dài hạn không được khuyến khích trong COPD, vì nó kém hiệu quả hơn so với kết hợp iGCS / LABA và có liên quan đến tăng nguy cơ phát triển các biến chứng nhiễm trùng (viêm phế quản có mủ, viêm phổi, lao) và thậm chí gãy xương thường xuyên hơn. Các kết hợp cố định như salmeterol + fluticasone (Bảng, thuốc 4) và formoterol + budesonide không chỉ có cơ sở bằng chứng lớn trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mà còn được xác nhận trong thực hành lâm sàng trong điều trị bệnh nhân COPD VÀNG giai đoạn 3-4.

Glucocorticosteroid toàn thân (sGCS) không được khuyến cáo trong COPD ổn định, vì sử dụng lâu dài gây ra phản ứng có hại của thuốc nghiêm trọng, đôi khi tương đương với mức độ nghiêm trọng của bệnh cơ bản và các đợt điều trị ngắn hạn không có đợt cấp không có tác dụng đáng kể. Bác sĩ phải hiểu rằng việc chỉ định glucocorticosteroid liên tục là một liệu pháp điều trị tuyệt vọng, một sự thừa nhận rằng tất cả các lựa chọn liệu pháp an toàn hơn đã cạn kiệt. Điều tương tự cũng áp dụng cho việc sử dụng steroid kho đường tiêm.

Đối với những bệnh nhân COPD nặng với các đợt cấp thường xuyên, có kiểu hình viêm phế quản của bệnh, trong đó việc sử dụng LABA, LAAA và sự kết hợp của chúng không mang lại hiệu quả mong muốn, các chất ức chế phosphodiesterase-4 được sử dụng, trong đó chỉ có roflumilast được sử dụng trong phòng khám (uống mỗi ngày một lần).

Đợt cấp COPD là một diễn biến tiêu cực chính trong quá trình của bệnh mãn tính này, ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượng tương ứng với số đợt cấp lặp lại trong năm và mức độ nghiêm trọng của đợt cấp. Đợt cấp COPD là một tình trạng cấp tính được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp của bệnh nhân trở nên tồi tệ hơn những biến động bình thường hàng ngày và dẫn đến thay đổi liệu pháp được sử dụng. Không nên đánh giá quá cao tầm quan trọng của COPD trong việc làm xấu đi tình trạng của bệnh nhân. Cần loại trừ các tình trạng cấp tính như viêm phổi, tràn khí màng phổi, viêm màng phổi, huyết khối tắc mạch, và tương tự ở bệnh nhân khó thở mãn tính khi bác sĩ nghi ngờ đợt cấp của COPD.

Khi đánh giá một bệnh nhân có các dấu hiệu của đợt cấp COPD, điều quan trọng là phải xác định hướng điều trị chính - kháng sinh cho đợt cấp nhiễm trùng của COPD và thuốc giãn phế quản / thuốc chống viêm để gia tăng hội chứng tắc nghẽn phế quản mà không có chỉ định dùng kháng sinh.

Nguyên nhân phổ biến nhất của đợt cấp COPD là nhiễm virut đường hô hấp trên, khí quản và phế quản. Đợt cấp được nhận biết bằng sự gia tăng các triệu chứng hô hấp (khó thở, ho, số lượng và độ sủi của đờm) và sự gia tăng nhu cầu sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn. Tuy nhiên, lý do của đợt cấp cũng có thể là do hút thuốc trở lại (hoặc ô nhiễm khác của không khí hít vào, bao gồm cả khí công nghiệp), hoặc sự bất thường trong việc điều trị bằng phương pháp hít đang diễn ra bất thường.

Trong điều trị đợt cấp của COPD, nhiệm vụ chính là giảm thiểu tác động của đợt cấp này đến tình trạng bệnh sau đó của bệnh nhân, cần phải chẩn đoán nhanh và điều trị đầy đủ. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, điều quan trọng là xác định khả năng điều trị trên cơ sở ngoại trú hoặc trong bệnh viện (hoặc thậm chí trong phòng chăm sóc đặc biệt). Cần đặc biệt chú ý đến những bệnh nhân đã có đợt cấp trong những năm trước. Hiện nay, những bệnh nhân có đợt cấp thường xuyên được coi là một kiểu hình dai dẳng, trong số đó nguy cơ xuất hiện các đợt cấp tiếp theo và tiên lượng xấu hơn.

Cần đánh giá độ bão hòa và trạng thái của khí máu trong lần khám ban đầu, và trong trường hợp giảm oxy máu, bắt đầu ngay liệu pháp oxy lưu lượng thấp. Trong COPD cực kỳ nặng, thông khí không xâm nhập và xâm nhập được sử dụng.

Thuốc sơ cứu phổ biến là thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn - chất chủ vận beta2-adrenergic (salbutamol (bảng, chế phẩm 5), fenoterol (bảng, chế phẩm 5)) hoặc kết hợp của chúng với thuốc kháng cholinergic (ipratropium bromide (bảng, chế phẩm 7 và 8)). Trong giai đoạn cấp tính, khuyến cáo sử dụng thuốc thông qua bất kỳ PDI nào, kể cả với một miếng đệm lót. Việc sử dụng dung dịch thuốc trong giai đoạn cấp tính bằng cách đưa qua máy phun sương loại nào (máy nén, máy siêu âm, máy phun sương dạng lưới) là thích hợp hơn cả. Liều lượng và tần suất áp dụng được xác định bởi tình trạng của bệnh nhân và dữ liệu khách quan.

Nếu tình trạng của bệnh nhân cho phép, thì prednisone được kê đơn bằng đường uống với liều 40 mg mỗi ngày trong 5 ngày. Corticosteroid đường uống trong điều trị đợt cấp của COPD dẫn đến cải thiện các triệu chứng, chức năng phổi, giảm khả năng thất bại điều trị đối với các đợt cấp và rút ngắn thời gian nằm viện trong đợt cấp. Corticosteroid toàn thân trong điều trị đợt cấp COPD có thể làm giảm tần suất nhập viện do đợt cấp tái phát trong vòng 30 ngày tới. Tiêm tĩnh mạch chỉ được chỉ định trong phòng chăm sóc đặc biệt, và chỉ cho đến khi bệnh nhân có thể dùng thuốc bên trong.

Sau một đợt sử dụng glucocorticosteroid ngắn (hoặc không dùng nó), với đợt cấp vừa phải, nên tạo khí dung iGCS - tối đa 4000 mcg mỗi ngày máy phun sương budesonide (lưới), vì có khả năng nghiêm trọng làm tắc các lỗ nhỏ của máy phun sương màng có hỗn dịch, một mặt sẽ dẫn đến thiếu liều điều trị, mặt khác dẫn đến sự cố của màng máy phun sương và cần phải thay thế nó). Một giải pháp thay thế có thể là dung dịch budesonide (bảng, chế phẩm 9), được phát triển và sản xuất tại Nga, tương thích với bất kỳ loại máy phun sương nào, thuận tiện cho cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú.

Chỉ định sử dụng kháng sinh trong COPD là tăng khó thở và ho có đờm mủ. Đờm đờm là tiêu chí quan trọng để kê đơn thuốc kháng khuẩn. Các chuyên gia GOLD khuyên dùng aminopenicillin (bao gồm cả những loại có chất ức chế beta-lactamase), macrolide mới và tetracycline (ở Nga có mức độ kháng cao của các mầm bệnh đường hô hấp đối với chúng). Với nguy cơ cao hoặc sự gieo mầm rõ ràng của Pseudomonas aeruginosa từ đờm của bệnh nhân COPD, việc điều trị tập trung vào tác nhân gây bệnh này (ciprofloxacin, levofloxacin, antipseudomonal beta-lactams). Trong các trường hợp khác, thuốc kháng sinh không được chỉ định.

Các bệnh mắc phải trong COPD được đề cập trong Chương 6 của ấn bản GOLD mới nhất. Các bệnh đi kèm quan trọng và phổ biến nhất là thiếu máu cơ tim, suy tim, rung nhĩ và tăng huyết áp. Điều trị các bệnh tim mạch trong COPD không khác với điều trị ở những bệnh nhân không mắc COPD. Đặc biệt lưu ý rằng trong số các thuốc chẹn beta1, chỉ nên sử dụng các thuốc chọn lọc tim mạch.

Loãng xương cũng thường đi kèm với COPD, và điều trị COPD (steroid toàn thân và hít) có thể làm giảm mật độ xương. Điều này làm cho việc chẩn đoán và điều trị loãng xương trong COPD trở thành một thành phần quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân.

Lo lắng và trầm cảm làm xấu đi tiên lượng của COPD, gây phức tạp cho việc phục hồi chức năng của bệnh nhân. Chúng phổ biến hơn ở bệnh nhân COPD trẻ tuổi, ở phụ nữ, với FEV1 giảm rõ rệt, có hội chứng ho rõ rệt. Việc điều trị các tình trạng này cũng không có các tính năng trong COPD. Hoạt động thể chất, các chương trình thể dục có thể đóng một vai trò tích cực trong việc phục hồi chức năng của bệnh nhân lo âu và trầm cảm trong COPD.

Ung thư phổi thường gặp ở bệnh nhân COPD và là nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân COPD không nặng. Nhiễm trùng đường hô hấp thường gặp trong COPD và gây ra các đợt cấp. Steroid dạng hít được sử dụng trong COPD nặng làm tăng khả năng phát triển bệnh viêm phổi. Các đợt cấp do nhiễm trùng lặp đi lặp lại của COPD và các nhiễm trùng đồng thời trong COPD làm tăng nguy cơ phát triển tình trạng kháng kháng sinh ở nhóm bệnh nhân này do chỉ định các đợt kháng sinh lặp đi lặp lại.

Điều trị hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường trong COPD được thực hiện theo các khuyến nghị hiện có về điều trị các bệnh này. Yếu tố làm tăng loại bệnh đi kèm này là việc sử dụng sGCS.

Sự kết luận

Công việc của các bác sĩ để giữ cho bệnh nhân trong trường hợp cung cấp thuốc bổ sung là vô cùng quan trọng. Việc công dân từ chối sáng kiến ​​này nhằm mục đích kiếm tiền từ các phúc lợi dẫn đến giảm chi phí thuốc men tiềm năng cho những bệnh nhân vẫn cam kết hưởng lợi. Việc liên kết mức độ cung cấp thuốc với chẩn đoán lâm sàng (COPD hoặc hen phế quản) góp phần làm sai lệch thống kê và chi phí bất hợp lý trong hệ thống cung cấp thuốc hiện nay.

Ở một số vùng của Nga, tình trạng “thiếu nhân viên” về bác sĩ phổi và bác sĩ dị ứng, đây là một yếu tố bất lợi đáng kể liên quan đến khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế có trình độ cho bệnh nhân mắc bệnh phế quản phổi tắc nghẽn. Ở một số vùng của Nga, số giường bệnh nói chung đang giảm. Đồng thời, các "giường xung nhịp" hiện có cũng đang trải qua quá trình tái tạo để cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế trong các lĩnh vực trị liệu khác. Cùng với đó, việc giảm số giường trong hồ sơ khám bệnh thường không đi kèm với việc cung cấp đầy đủ dịch vụ chăm sóc bệnh nhân ngoại trú và nội trú.

Một phân tích về thực hành lâm sàng thực tế ở Nga cho thấy sự thiếu tuân thủ của các bác sĩ trong các cuộc hẹn của họ đối với các tiêu chuẩn được chấp nhận về quản lý COPD. Việc người bệnh chuyển sang chế độ tự dùng thuốc dẫn đến giảm tuân thủ điều trị, sử dụng thuốc không thường xuyên. Các trường học về bệnh hen suyễn và COPD, được tổ chức một cách thường xuyên nhưng không có ở tất cả các vùng của Liên bang Nga, đã trở thành một trong những cách để tăng cường tuân thủ điều trị.

Vì vậy, COPD là một căn bệnh rất phổ biến trên thế giới và Liên bang Nga, gây ra gánh nặng đáng kể cho hệ thống y tế và nền kinh tế của đất nước. Chẩn đoán và điều trị COPD không ngừng được cải thiện, và các yếu tố chính duy trì tỷ lệ lưu hành COPD cao trong dân số trong nửa sau của cuộc đời là số người hút thuốc từ 10 năm trở lên không ngừng và các yếu tố sản xuất có hại. Một khía cạnh đáng lo ngại là sự thiếu động lực giảm tỷ lệ tử vong, mặc dù sự xuất hiện ngày càng nhiều các loại thuốc mới và các phương tiện vận chuyển. Giải pháp cho vấn đề này có thể là tăng khả năng cung cấp thuốc cho bệnh nhân, điều này cần được tạo điều kiện tối đa bằng chương trình thay thế thuốc nhập khẩu của nhà nước, để chẩn đoán kịp thời và tăng cường sự tuân thủ của bệnh nhân đối với liệu pháp điều trị theo chỉ định.

Văn chương

1. Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (VÀNG): Cập nhật năm 2016. 80 tr.
2. Chuchalin A. G., Avdeev S. N., Aisanov Z. R., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Xã hội hô hấp Nga. Hướng dẫn lâm sàng liên bang về chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính // Pulmonology, 2014; 3: 15-54.
3. Zinchenko V. A., Razumov V. V., Gurevich E. B. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nghề nghiệp (COPD) là một liên kết còn thiếu trong phân loại các bệnh phổi nghề nghiệp (đánh giá quan trọng). Trong: Các khía cạnh lâm sàng của bệnh lý nghề nghiệp / Ed. Tiến sĩ Khoa học Y khoa, Giáo sư V. V. Razumov. Tomsk, 2002, trang 15-18.
4. Danilov A.V. So sánh tỷ lệ mắc COPD giữa công nhân của một doanh nghiệp nông nghiệp, một doanh nghiệp công nghiệp của thành phố Ryazan và người dân thành thị // Khoa học về Trẻ - Eruditio Vị thành niên. 2014. Số 2. S. 82-87.
5. Starodubov V. I., Leonov S. A., Vaysman D. Sh. Phân tích các xu hướng chính về tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và giãn phế quản ở Liên bang Nga năm 2005-2012 // Y học. 2013. Số 4. S. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310 / en / index.html (Truy cập 17/01/2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Nhóm Tham khảo Dịch tễ Y tế Toàn cầu (GHERG). Các ước tính toàn cầu và khu vực về tỷ lệ hiện mắc COPD: Đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp // J. Glob. Sức khỏe. Năm 2015; 5 (2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N. B. Các bệnh đường hô hấp ở Cộng hòa Tatarstan: phân tích dịch tễ học dài hạn // Bản tin y học lâm sàng hiện đại. 2016. Câu 9, số 1. S. 24-31.
9. Perez-Padilla R. Liệu sự sẵn có rộng rãi của phương pháp đo phế dung có giải quyết được vấn đề chẩn đoán không đúng bệnh COPD không? // Int. J. Tuberc. đĩa đệm phổi. 2016; 20 (1): 4.
10. Marquez-Martin E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. Dự án 3E. Sự khác biệt trong việc sử dụng phương pháp đo phế dung giữa các trung tâm chăm sóc ban đầu ở nông thôn và thành thị ở Tây Ban Nha // Int. J. Chron. cản trở. Xung nhịp. Dis. Năm 2015; 10: 1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính theo các phương trình của Sáng kiến ​​Phổi Toàn cầu ở Tây Bắc nước Nga // Hô hấp. Ngày 5 tháng 1 năm 2016.
12. Ovcharenko S.I. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: thực trạng ở Nga và cách khắc phục // Pulmonology. 2011. Số 6. S. 69-72.
13. Aisanov Z. R., Chernyak A. V., Kalmanova E. N. Phép đo xoắn ốc trong chẩn đoán và đánh giá liệu pháp điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính trong y học đa khoa // Pulmonology. 2014; 5: 101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. Sự phân bố COPD trong thực hành chung của Vương quốc Anh sử dụng phân loại GOLD mới // Eur. Hồi đáp. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
15. Gnatyuk O.P.Ảnh hưởng của biên chế các cơ sở chăm sóc sức khỏe của Lãnh thổ Khabarovsk đến tỷ lệ mắc bệnh viêm phế quản mãn tính và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính // Bản tin Y tế công cộng và Chăm sóc sức khỏe vùng Viễn Đông của Nga. 2011. Số 2. S. 1-10.
16. Dự án nghiên cứu của Quỹ Chất lượng Cuộc sống: “Tổn thất kinh tế - xã hội do bệnh hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ở Liên bang Nga”, 2013.
17. Nghị định của Chính phủ Liên bang Nga ngày 26 tháng 12 năm 2015 số 2724-r Về việc phê duyệt danh mục thuốc quan trọng và thiết yếu dùng trong y tế năm 2016.

A. A. Wiesel 1,tiến sĩ khoa học y tế, giáo sư
Tôi Yu. Wiesel, Ứng viên Khoa học Y tế

GBOU VPO KSMU Bộ Y tế Liên bang Nga, Kazan

* Thuốc không được đăng ký tại Liên bang Nga.

** Đối với nhu cầu của nhà nước và thành phố, việc ưu tiên cung cấp thuốc của bệnh nhân bằng thuốc sản xuất trong nước và hạn chế việc mua thuốc có nguồn gốc từ nước ngoài được xác định theo Nghị định của Chính phủ Liên bang Nga ngày 30 tháng 11 năm 2015. 1289.