Chỉ định kháng sinh dự phòng. Chỉ định kê đơn thuốc kháng sinh
GIỚI THIỆU
Sự liên quan đặc biệt của các biến chứng có mủ sau phẫu thuật khiến các bác sĩ phẫu thuật phải tìm những cách hợp lý để ngăn ngừa chúng. Người ta đã chứng minh rằng ngay cả khi tuân thủ nghiêm ngặt nhất các điều kiện vô trùng trong phòng mổ và phòng thay đồ, không thể tránh khỏi việc nhiễm vi khuẩn vào vết thương phẫu thuật. Nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật nên được coi là một yếu tố dẫn đến sự trầm trọng thêm đáng kể của bệnh cơ bản và diễn biến của giai đoạn hậu phẫu, như một tình huống làm tăng nguy cơ tàn tật và là lý do khiến chi phí điều trị của bệnh nhân tăng mạnh. .
Nói chung, bác sĩ phẫu thuật cần hiểu rằng dự phòng bằng kháng sinh được thiết kế để giảm (không phải bằng không!) Khả năng vết thương bị nhiễm vi sinh vật gây bệnh và ngăn chặn sự sinh sản tiếp theo của chúng. Theo Ủy ban Kháng sinh của Hiệp hội Nhiễm trùng Phẫu thuật Hoa Kỳ, việc sử dụng kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân trước khi nhiễm vi sinh vật vào vết thương phẫu thuật hoặc sự phát triển của nhiễm trùng vết thương, cũng như khi có các dấu hiệu nhiễm bẩn và nhiễm trùng, khi phương pháp điều trị chính là phẫu thuật, trong khi việc chỉ định kháng sinh theo đuổi mục tiêu là giảm thiểu nguy cơ biến chứng nhiễm trùng mủ sau phẫu thuật.
Cơ chế bệnh sinh của biến chứng nhiễm trùng dựa trên mức độ nhiễm vi sinh vật gây bệnh của vết mổ. Được biết, về mặt định lượng, mức độ quan trọng của vi khuẩn "cần thiết" cho sự phát triển của nhiễm trùng phẫu thuật là 105 trên một gam mô, tuy nhiên, đây là một tiêu chí khá thay đổi, phụ thuộc vào sức đề kháng của các mô, sự hiện diện. dị vật (cấy ghép), và việc sử dụng một số phương pháp cầm máu. (đông máu), lợi ích hoạt động, cũng như độc lực và khả năng gây bệnh của chính vi sinh vật đó.
CÁC YẾU TỐ RỦI RO ĐỐI VỚI KHIẾU NẠI NHIỄM TRÙNG SAU SINH
VÀ CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI PROPHYLAXIS KHÁNG SINH
Hiện nay, các can thiệp phẫu thuật thường được chia thành bốn loại, khác nhau về mức độ nguy cơ phát triển các biến chứng nhiễm trùng.
Tại "lau dọn" các hoạt động, bao gồm phần lớn các hoạt động tự chọn không ảnh hưởng đến mũi họng, đường tiêu hóa, hệ thống sinh dục hoặc các mô và cơ quan bị nhiễm trùng (đây là các can thiệp chấn thương chỉnh hình và tự chọn, sửa chữa thoát vị, phẫu thuật tim mạch), nguy cơ phát triển các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật là dưới 2%. Việc sử dụng dự phòng kháng sinh trong các can thiệp “sạch” chỉ được chứng minh trong trường hợp nhiễm trùng phát triển trong giai đoạn hậu phẫu đe dọa trực tiếp đến tính mạng và sức khỏe của bệnh nhân. Ví dụ, nên sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tim (CABG, thay van), thay nội mô khớp chi, phẫu thuật thần kinh trung ương, phẫu thuật thoát vị bằng cấy vật liệu nhân tạo.
Các yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển của hậu phẫu
biến chứng nhiễm trùng mủ (V. Peris, 1995)
| Bị ốm |
|
| Hoạt động |
Các yếu tố trước phẫu thuật:
Yếu tố nội phẫu:
|
| Những yếu tố khác |
Vi sinh vật gây bệnh
Môi trường (phòng mổ)
|
Tại "sạch có điều kiện" phẫu thuật, một số phẫu thuật khẩn cấp và khẩn cấp, theo các tiêu chí khác được bao gồm trong nhóm "sạch" (ví dụ, đối với thoát vị thắt cổ trong giai đoạn đầu của sự xâm phạm, không có dấu hiệu nhiễm trùng nội dung của túi sọ, cắt lách có đóng lại. chấn thương bụng), can thiệp theo kế hoạch trên đường tiêu hóa (cắt bỏ dạ dày, nối ống dẫn lưu và can thiệp theo kế hoạch trên ruột non), phẫu thuật gan và đường mật, cắt túi mật theo kế hoạch, phẫu thuật tiết niệu, xét nghiệm phổi, phụ khoa đã lên kế hoạch, v.v. - nguy cơ biến chứng nhiễm trùng từ 4 đến 10%. Trong nhóm này, hầu hết các bác sĩ chuyên khoa bao gồm các phẫu thuật cho thoát vị bẹn tái phát và thoát vị bụng sau phẫu thuật.
Trong quá trình phẫu thuật cho các vết thương do chấn thương của các cơ quan rỗng (kín và có vết thương xuyên thấu) và vết thương hở do tai nạn, khi chưa quá 4 giờ kể từ khi bị thương, các vết thương dạng hạt cần được đóng lại ngay lập tức, cũng như trong vài giờ tiếp theo sau khi thủng loét dạ dày và tá tràng (không có hiện tượng viêm phúc mạc) - cái gọi là "bị ô nhiễm", hoặc các hoạt động bị ô nhiễm - nguy cơ biến chứng nhiễm trùng tăng từ 10 đến 20%. Trong những trường hợp, trong quá trình can thiệp phẫu thuật "sạch sẽ có điều kiện", do sai sót trong kỹ thuật hoặc vì lý do khác, có một sự nhiễm bẩn lớn trong khoang bụng và vết thương phẫu thuật cùng với các chất chứa trong ruột, túi mật hoặc nước tiểu, như một vi phạm vô trùng, thì một hoạt động như vậy cũng nên được coi là "ô nhiễm." Một yếu tố nguy cơ đáng kể làm cho can thiệp phẫu thuật bị ô nhiễm là sự mở của lòng của một cơ quan rỗng khi có mật hoặc nước tiểu bị nhiễm trùng trong đó.
Trong các loại phẫu thuật thứ hai và thứ ba, điều trị dự phòng bằng kháng sinh quanh phẫu thuật được chỉ định tuyệt đối, và trong các phẫu thuật "sạch có điều kiện", việc sử dụng kháng sinh nên hạn chế, và trong các phẫu thuật "nhiễm khuẩn", câu hỏi về sự cần thiết của liệu pháp kháng sinh tiếp theo được quyết định dựa trên tình hình lâm sàng.
Kỹ thuật can thiệp có tầm quan trọng lớn. Vi phạm các quy tắc của vô trùng có thể biến một hoạt động "sạch" thành một hoạt động "sạch có điều kiện", và một hoạt động "sạch có điều kiện" thành một hoạt động "bị ô nhiễm".
Mặt khác, kỹ thuật cắt bỏ ruột già vô trùng và vô trùng hiện đại và đặt ống nối cho phép chúng tôi tự tin phân loại các phẫu thuật tự chọn trong phẫu thuật đại tràng là "sạch có điều kiện".
Tại "bẩn thỉu" can thiệp phẫu thuật trên các cơ quan và mô rõ ràng bị nhiễm trùng, khi có dịch rỉ mủ, ví dụ, trong trường hợp thủng túi mật bị viêm, u nang, các bức tường của đường tiêu hóa trên nền của viêm phúc mạc (viêm phúc mạc do phân), với các chấn thương do chấn thương vùng hầu họng, vùng bụng, xử lý sau 4 giờ kể từ lúc bị thương, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau mổ lên đến 40% trở lên. Sau các can thiệp phẫu thuật "bẩn", liệu pháp kháng sinh được chỉ định. Tuy nhiên, sẽ không có gì sai sót nếu bệnh nhân trên bàn mổ 15 phút trước khi bắt đầu ca mổ được tiêm tĩnh mạch một liều điều trị cephalosporin thế hệ I-III (theo chỉ định, kết hợp với thuốc chống kỵ khí. , chẳng hạn như metronidazole).
Ngoài việc phân loại các can thiệp phẫu thuật theo tỷ lệ có thể xảy ra nhiễm trùng sau phẫu thuật, người ta cũng thường chọn ra các yếu tố nguy cơ phát triển các biến chứng nhiễm trùng.
Thang điểm hiện có để đánh giá tình trạng của bệnh nhân trước khi phẫu thuật, do Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Bắc Mỹ (ASA) đề xuất, cho phép bạn đánh giá nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.
Thang đánh giá rủi ro của Hiệp hội các bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (ASA) đối với các biến chứng có thể xảy ra
| ghi bàn | Tình trạng thể chất |
| 1 | Bệnh nhân không mắc bệnh đi kèm (bệnh nhân "khỏe mạnh") |
| 2 | Bệnh nhân mắc các bệnh đi kèm nhẹ |
| 3 | Bệnh nhân bị bệnh toàn thân nặng dẫn đến hạn chế hoạt động chức năng |
| 4 | Một bệnh nhân mắc một bệnh toàn thân nặng hạn chế đáng kể hoạt động chức năng và đe dọa tình trạng sống |
| 5 | Tiên lượng xấu trong 24 giờ tới hoặc trong khi phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức |
Do đó, việc sử dụng kháng sinh dự phòng là hợp lý nếu:
- có nhiều nguy cơ phát triển các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật;
- nhiễm trùng, mặc dù có nguy cơ phát triển tương đối thấp, nhưng đe dọa trực tiếp đến tính mạng và sức khỏe của bệnh nhân
Các tác nhân có khả năng gây ra các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật |
|
| Mầm bệnh | Tần số xuất hiện (%) |
| S. aureus | 20 |
| E coli | 8 |
| Staphylococci âm tính với coagulase | 14 |
| Enterococci | 12 |
| Pseudomonas aeruginosa | 8 |
| Enterobacter spp. | 7 |
| Proteus mirabilis | 3 |
| Klebsiella pneumoniae | 3 |
| Liên cầu spp. | 3 |
| candida albicans | 3 |
| Liên cầu nhóm D | 2 |
| Các vi khuẩn gram dương khác | 2 |
| Bacteroides fragilis | 2 |
CÔNG NGHỆ TIẾN HÓA CỦA CÁC KHIẾU NẠI BẤT NGỜ-SEPTIC SAU PHỔ BIẾN
Để biết những gì phải chiến đấu, bác sĩ phẫu thuật phải nhận thức được phổ mầm bệnh của các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật. Theo quy luật, bản chất đa vi trùng của viêm nhiễm thường được quan sát thấy nhiều nhất.
QUY ĐỊNH CHÍNH VỀ PROPHYLAXIS KHÁNG SINH XƯƠNG KHỚP TRONG PHẪU THUẬT
Hiện tại, các quy định chính sau đây về kháng sinh dự phòng các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật đã được hình thành:
- một loại thuốc kháng khuẩn nên được sử dụng không sớm hơn 1 giờ trước khi bắt đầu hoạt động;
- đường tiêm tĩnh mạch được ưu tiên hơn;
- thuốc nên thâm nhập tốt vào các mô - vùng nguy cơ nhiễm trùng;
- thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng - không quá 24 giờ;
- nếu thời gian can thiệp phẫu thuật vượt quá thời gian bán hủy của thuốc dự phòng kháng sinh và / hoặc lượng máu mất trên 1 lít, nên tiêm liều kháng sinh thứ hai trên bàn mổ;
- thuốc không được tương tác thuốc với thuốc gây mê và thuốc giãn cơ. Về vấn đề này, việc sử dụng gentamicin để dự phòng kháng sinh quanh phẫu thuật nên được điều trị thận trọng, vì nó làm tăng khả năng phong tỏa thần kinh cơ do thuốc giãn cơ gây ra, có thể gây ra những hậu quả không mong muốn nhất cho bệnh nhân; gentamicin luôn là một kháng sinh dự trữ sâu và có thể được sử dụng như một lựa chọn thay thế, ví dụ như ở những bệnh nhân dị ứng với beta-lactam
LỰA CHỌN THUỐC KHÁNG SINH CHO PROPHYLAXIS VẬN HÀNH TRỌN ĐỜI
Hiện nay, có các tiêu chí sau để lựa chọn một loại thuốc kháng khuẩn trong điều trị dự phòng chu phẫu:
- thuốc phải có hoạt tính chống lại hệ thực vật gram dương trên da, chủ yếu là tụ cầu;
- kháng sinh theo phổ hoạt động nên chống lại các nhóm vi sinh vật nội sinh khác làm nhiễm trùng vết thương trong trường hợp vi phạm tính toàn vẹn của các cơ quan rỗng;
- thuốc phải có tác dụng diệt khuẩn;
- thuốc kháng sinh nên có giá thành tương đối thấp;
- thuốc không được gây chọn lọc vi sinh vật kháng thuốc;
- kháng sinh phải tạo ra nồng độ diệt khuẩn trong các mô trong suốt thời gian can thiệp phẫu thuật;
- thuốc kháng sinh phải an toàn cho bệnh nhân
Đương nhiên, việc lựa chọn kháng sinh trước hết phải được hướng dẫn bởi dữ liệu từ các nghiên cứu so sánh hoặc đối chứng giả dược dựa trên bằng chứng. Hiện tại, các vị trí dẫn đầu được chiếm bởi các kháng sinh nhóm beta-lactam, đặc biệt là các cephalosporin thế hệ I-III và các aminopenicillin được bảo vệ bằng chất ức chế. Các loại thuốc này đã được sử dụng nhiều nhất trong thực hành phòng ngừa sau phẫu thuật các biến chứng nhiễm trùng mủ do dễ sử dụng, ổn định với beta-lactamase, tỷ lệ tác dụng phụ và độc tính thấp, phổ hoạt động rộng và chi phí tương đối thấp, tức là kinh tế. tính khả thi của việc sử dụng.
Ở những bệnh nhân đã được chứng minh là dị ứng với kháng sinh beta-lactam, kháng sinh thuộc các nhóm khác đã được đề xuất như một giải pháp thay thế và các phương án sử dụng chúng đã được phát triển. Chúng bao gồm fluoroquinolones (ofloxacin, ciprofloxacin), lincosamides (clindamycin), monobactams (aztreonam), glycopeptides (vancomycin) và oxazolidinones (linezolid).
LẦN ĐẦU TIÊN
Mục tiêu chính của dự phòng bằng kháng sinh là tạo ra nồng độ diệt khuẩn của thuốc kháng khuẩn trong các mô gần vết thương, hoặc trọng điểm tiềm ẩn của nhiễm trùng, và duy trì chúng trong suốt toàn bộ hoạt động xâm lược, cũng như trong 3-4 giờ đầu tiên sau khi hoạt động, vì giai đoạn này là quyết định cho sự bám dính và sinh sản của vi khuẩn bị ảnh hưởng trong vết thương.
Thời gian tối ưu để sử dụng kháng sinh dự phòng không sớm hơn 1 giờ trước khi phẫu thuật (vết mổ), vì đồng thời, nồng độ thích hợp của thuốc được tạo ra trong các mô vào thời điểm vết mổ.
ĐƯỜNG LỐI QUẢN LÝ THUỐC KHÁNG SINH CHO TIỂU SỬ KHÁNG SINH KHÁNG SINH
Khám phá các đường sử dụng kháng sinh khác nhau để dự phòng chu phẫu, các chuyên gia đã đi đến thống nhất rằng tiêm tĩnh mạch là tối ưu và thích hợp hơn. Tất cả các kháng sinh beta-lactam được đặc trưng bởi hoạt tính diệt khuẩn cao nhất ở nồng độ ổn định trong tiêu điểm, vượt quá bốn nồng độ ức chế tối thiểu (4xMIC) chống lại vi khuẩn nhạy cảm. Do đó, sẽ là tối ưu nếu dùng thuốc bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục. Thật không may, đôi khi chỉ đơn giản là không thể dự đoán thời gian của cuộc phẫu thuật để tính toán liều lượng và tốc độ truyền. Do đó, dùng kháng sinh ngắt quãng là phương pháp thuận tiện nhất để điều trị dự phòng chu phẫu.
TẦN SUẤT QUẢN LÝ THUỐC KHÁNG SINH TRONG THỜI GIAN QUẢN LÝ BỆNH NHÂN CHỐNG LÃO HÓA
Theo tài liệu, đối với hầu hết các can thiệp phẫu thuật trong phẫu thuật nói chung mà không xảy ra lỗi kỹ thuật và biến chứng, một liều cefaposporin kịp thời và đầy đủ với thời gian bán hủy ngắn, ví dụ, cefuroxime (Cefurabol), là khá đủ để cung cấp sự bảo vệ đáng tin cậy chống lại sự phát triển của nhiễm trùng vết thương.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng hiệu quả tối ưu của cephalosporin đạt được khi tiếp xúc DÀI HẠN ở vùng nhiễm trùng với nồng độ kháng sinh gấp 4 lần mức ức chế tối thiểu đối với một số mầm bệnh (4xMIC). Nhiệm vụ mà bác sĩ phẫu thuật phải đối mặt là lựa chọn một chế độ sử dụng kháng sinh như vậy, trong đó, ở trọng tâm tiềm ẩn của nhiễm trùng, đó là vết thương phẫu thuật, nồng độ hiệu quả của thuốc, vượt quá 4xMPC, vẫn tồn tại trong toàn bộ quá trình phẫu thuật. Với những ca mổ trong thời gian dài chỉ sử dụng một liều kháng sinh, vấn đề này không thể giải quyết được.
Sự ô nhiễm vi sinh vật đạt đến mức nghiêm trọng ở giai đoạn cuối của ca mổ - khi vết thương đã liền miệng. Việc kéo dài thời gian phẫu thuật và / hoặc sử dụng thuốc kháng sinh có thời gian bán hủy ngắn, chẳng hạn như cefazolin (Nacef), làm cho bệnh nhân không đủ khả năng bảo vệ và yêu cầu sử dụng thêm một liều thuốc trong phẫu thuật.
Trong thực tế, có những cách sau để duy trì nồng độ mong muốn của kháng sinh beta-lactam trong huyết thanh và các mô gần vết thương:
- tăng liều duy nhất;
- sử dụng kháng sinh có thời gian bán hủy dài, chẳng hạn như cefotetan hoặc ceftriaxone (ceftriabol);
- giảm khoảng cách giữa các liều chính và liều bổ sung của thuốc.
Phương pháp thứ nhất không hoàn toàn phù hợp trong thực hành điều trị kháng sinh quanh phẫu thuật: lượng thuốc vào cơ thể bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật là khá lớn, và nguy cơ dẫn đến hậu quả không mong muốn cao.
Phương pháp thứ hai và thứ ba là hợp lý nhất, tuy nhiên, với phương pháp thứ ba, cần xác định thời điểm dùng thêm một liều kháng sinh. Việc chỉ sử dụng một lần tiêm trước phẫu thuật một loại thuốc kháng sinh có thời gian bán hủy ngắn chỉ được chứng minh về mặt dược động học đối với các ca phẫu thuật có thời gian bán hủy không quá một lần đối với thuốc này. Với thời gian can thiệp kéo dài (ví dụ: hơn 1 giờ, nếu sử dụng cefuroxime), bất kể tính chất và loại phẫu thuật, người ta có thể mong đợi sự giảm khả năng bảo vệ kháng khuẩn của các mô vết thương trong giai đoạn quan trọng, điều này khiến cho việc tiến hành phẫu thuật của một liều bổ sung của thuốc. Sẽ hoàn toàn hợp lý nếu dùng các liều kháng sinh bổ sung trong khoảng thời gian bằng (mặc dù xấp xỉ) thời gian bán thải của kháng sinh được sử dụng (đối với cefuroxime và amoxicillin / clavulanate - 1-1,5 giờ, đối với cefoxitin - 1 giờ, đối với cefazolin - 2 giờ). Ưu tiên sử dụng trong phẫu thuật.
Tần suất sử dụng trong phẫu thuật các loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất để dự phòng kháng sinh sau phẫu thuật
tùy thuộc vào chu kỳ bán rã của chúng
| Kháng sinh | Thời gian bán hủy (T 1/2, giờ) | Liều trước khi phẫu thuật (g) | Sự đa dạng của chính quyền b và liều lượng |
| cefazolin (Nacef) | 1,8 | 1-2 | 1 g IV mỗi 2 giờ phẫu thuật |
| cefoxitin (Anaerocef) | 0,6-1 | 2 | 2 g IV mỗi 1 giờ phẫu thuật |
| cefuroxime (Cefurabol) | 1,3 | 1,5 | 0,75 g IV mỗi 1 giờ phẫu thuật |
| ceftriaxone (ceftriabol) | 8 | 1-2 | 1 lần trước khi phẫu thuật |
| amoxicillin / clavulanate | 0,9-1,2 | 1,2 | 0,6-1,2 g IV mỗi 1 giờ phẫu thuật |
| metronidazole | 8 | 0,5 | 1 lần trước khi phẫu thuật |
| ciprofloxacin | 4-6 | 0,5 | 1 lần trước khi phẫu thuật |
| a - Dựa trên các nghiên cứu được thực hiện tại Phòng khám Ngoại tổng quát của Học viện Y khoa Smolensk kết hợp với Viện Nghiên cứu của Học viện Nghệ thuật (Smolensk), đối với hầu hết các can thiệp trong phẫu thuật bụng, các phác đồ được chỉ ra trong bảng để giới thiệu bổ sung liều lượng kháng sinh có thời gian bán hủy ngắn đã được khuyến cáo. b - Với điều kiện là liều đầu tiên (trước phẫu thuật) được dùng cùng với khởi mê (khoảng 15 phút trước vết mổ). |
|||
CÁC YẾU TỐ RỦI RO CỤ THỂ ĐỐI VỚI KHIẾU NẠI NHIỄM TRÙNG SAU SINH
VÀ CHỈ ĐỊNH CHỮA BỆNH TIỂU ĐƯỜNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT NÁM
Đối với phẫu thuật bụng, đặc biệt là phẫu thuật dạ dày và thực quản, việc sử dụng thuốc chẹn H2 và các loại thuốc khác làm giảm độ pH của các chất trong dạ dày, tình trạng kháng axit (viêm dạ dày kháng axit), sự hiện diện của bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) và chứng đau bụng của cardia có liên quan đặc biệt.
Các can thiệp trước đây vào các cơ quan trong ổ bụng trong hầu hết các trường hợp đều làm phức tạp đáng kể can thiệp phẫu thuật, do đó, chúng có thể được coi là một yếu tố nguy cơ bổ sung cho sự phát triển của các biến chứng nhiễm trùng.
Trong phẫu thuật cấp cứu ổ bụng, tần suất biến chứng có mủ lên tới 23,5-71,2%. Theo V.I. Struchkova và cộng sự. (1991), vết thương liền sẹo trong viêm ruột thừa catarrhal được quan sát thấy trong 3-18% trường hợp, trong trường hợp hủy hoại - trong 30-40%, và trong các phẫu thuật trên đường mật - trong 9-12%. Khi hỗ trợ một bệnh nhân thoát vị bẹn nghẹt, một ca phẫu thuật như vậy đã có thể được coi là "sạch có điều kiện" hoặc "bị ô nhiễm", và với phình của túi sọ - "bẩn", cần điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong hai trường hợp đầu tiên và kháng khuẩn. trong liệu pháp thứ hai.
Trong phẫu thuật cắt ruột thừa được thực hiện cho viêm ruột thừa không thủng, không hạch, không có viêm thanh mạc tại chỗ của phúc mạc, phẫu thuật được phân loại là "nhiễm trùng". Theo quy định, trong những trường hợp này, họ được giới hạn ở một liều kháng sinh, được dùng trước khi phẫu thuật; ít thường kê toa một liều bổ sung của thuốc sau khi phẫu thuật. Trong trường hợp viêm ruột thừa tĩnh mạch, với các triệu chứng viêm phúc mạc quanh ruột thừa không có mủ (tràn dịch sáng), nguy cơ phát triển các biến chứng nhiễm trùng sau mổ tăng lên, nhưng trong trường hợp không thủng ruột thừa, ngoài việc điều trị bằng kháng sinh trước mổ. , kháng sinh thường được tiếp tục trong 24 giờ, ít thường xuyên hơn - 48 giờ sau khi can thiệp.
Khi phát hiện áp xe quanh ruột thừa, viêm ruột thừa hoại tử với các triệu chứng thủng tạng, nguy cơ biến chứng nhiễm trùng tăng cao (mổ “bẩn”). Có thể đánh giá tương tự về nguy cơ có thể xảy ra biến chứng nhiễm trùng mủ sau phẫu thuật trong viêm túi mật cấp tính. Với một vết loét dạ dày đục lỗ, phẫu thuật được thực hiện trong 4-6 giờ đầu tiên sẽ bị "ô nhiễm", và ở một ngày sau đó - "bẩn".
Cho đến khi bác sĩ phẫu thuật khối u xác định mức độ tổn thương của các rào cản giải phẫu và giai đoạn của quá trình, thì việc dự đoán loại phẫu thuật là vô cùng khó khăn. Do đó, trong trường hợp cấp cứu bệnh lý ổ bụng, điều trị dự phòng bằng kháng sinh nên trở thành một phần không thể thiếu trong giai đoạn trước và trong phẫu thuật.
Nhiều nghiên cứu lâm sàng so sánh trên một số lượng lớn bệnh nhân đã chứng minh hiệu quả của việc sử dụng dự phòng kháng sinh trong các can thiệp nội soi và xâm lấn tối thiểu: cắt túi mật nội soi tự chọn và cắt túi mật tiếp cận nhỏ, phẫu thuật nội soi chọn lọc trên ống dẫn gan, tụy, cắt dạ dày, cắt bỏ của dạ dày, hệ tiêu hóa, tiêu hóa và kết nối ruột. Tần suất các biến chứng nhiễm trùng sau mổ giảm trung bình từ 1,7-2,5 đến 0,2%. Việc sử dụng dự phòng một hoặc hai liều cefaposporin cũng được chứng minh cho các can thiệp xâm lấn tối thiểu phức tạp, lâu dài đối với thoát vị tái phát, phẫu thuật nội soi trên thực quản và phần tim của dạ dày (ví dụ, phẫu thuật Heller) và phẫu thuật dạ dày cho bệnh tật béo phì.
Với một can thiệp kéo dài (hơn 2 giờ) được đề xuất, nên sử dụng cephalosporin có thời gian bán hủy dài - ceftriaxone (Ceftriabol).
LỰA CHỌN THUỐC CHỮA BỆNH TIỂU ĐƯỜNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT NÁM
Một vai trò quyết định trong sự phát triển của các biến chứng sau can thiệp trong ổ bụng không chỉ do cầu khuẩn gram dương - đại diện của hệ vi sinh trên da, mà còn do vi khuẩn hiếu khí gram âm (chủ yếu là họ Enterobacteriaceae), và trong một số trường hợp - vi khuẩn kỵ khí .
Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy lựa chọn kháng sinh dự phòng tốt nhất trong phẫu thuật bụng tự chọn là cephalosporin thế hệ thứ hai cefuroxime (Cefurabol) và cefoxitin (Anaerocef) |
Cefurabol - 1,5 g IV 15-30 phút trước khi phẫu thuật Chỉ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao * - 2 hoặc 3 liều 0,75 g IV vào 8, 16 và 24 giờ sau phẫu thuật |
| Anaerocef - 2 g IV trong 15 phút hoạt động Chỉ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao * - 2-3 liều tiêm tĩnh mạch 2 g vào 6, 12 và 18 giờ sau phẫu thuật |
|
* Sau đây, trong văn bản: "... chỉ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao ... phát triển các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật" - như đã được chứng minh bởi hầu hết các nghiên cứu lâm sàng, chỉ có nồng độ đủ kháng sinh trong các mô của vết thương phẫu thuật trong quá trình can thiệp đảm bảo hiệu quả của kháng sinh dự phòng; tuy nhiên, có những bệnh lý trước khi phẫu thuật (ví dụ, các bệnh truyền nhiễm đã chuyển trước đó trong khu vực phẫu thuật (viêm đường mật), đái tháo đường nặng) hoặc trong phẫu thuật (những thay đổi trong kế hoạch hoạt động theo kế hoạch theo hướng phức tạp hóa can thiệp, các đợt vô trùng và vi phạm kỹ thuật, chấn thương mô lớn, vv) các yếu tố nguy cơ, khi bác sĩ phẫu thuật không chắc chắn rằng việc loại bỏ vi khuẩn đã đạt được trong quá trình phẫu thuật và mối đe dọa của các biến chứng vẫn còn; trong những trường hợp như vậy - không phải là một quy luật, nhưng là một ngoại lệ - có thể tiếp tục chỉ định thuốc kháng sinh với khoảng thời gian được chỉ định giữa các liều; nhưng cần nhớ rằng việc tiếp tục dùng kháng sinh hơn 24 giờ sau phẫu thuật không làm tăng hiệu quả của điều trị dự phòng bằng kháng sinh |
|
Dựa trên hiệu quả lâm sàng cao được chứng minh bởi các cephalosporin có thời gian bán hủy dài, ceftriaxone (Ceftriabol) và cefotetan, các kháng sinh này có thể được tự tin đưa vào phác đồ điều trị dự phòng kháng sinh chu phẫu trong phẫu thuật ổ bụng. Một liều ceftriaxone (ceftriabol) là đủ để bảo vệ hiệu quả vết thương phẫu thuật trong suốt thời gian và trong 4-6 giờ tiếp theo hoặc hơn sau khi phẫu thuật |
Ceftriabol - 1 g IV 15-30 phút trước khi phẫu thuật |
Các aminopenicillin được bảo vệ bằng chất ức chế amoxicillin / clavulanate và ampicillin / sulbactam là những loại thuốc được lựa chọn cho hầu hết các hoạt động trên ruột, dạ dày và hệ thống gan mật. Ưu điểm của chúng bao gồm khả năng kháng hầu hết các beta-lactamase, hoạt động chống lại enterococci và vi khuẩn (bao gồm cả Bacteroides fragilis), sinh khả dụng cao, tỷ lệ tác dụng phụ và độc tính thấp. |
Amoxicillin / clavulanate 1,2 g IV 15 phút trước khi phẫu thuật Chỉ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao * - 2 hoặc 3 liều 0,6-1,2 g IV vào 8, 16 và 24 giờ sau phẫu thuật |
| Ampicillin / sulbactam - 1,5-3 g / trong 15 phút trước khi phẫu thuật Chỉ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao * - 2-3 liều 1,5 g IV lúc 6, 12 và 18 giờ sau phẫu thuật |
|
Khi lựa chọn một loại thuốc để dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật bụng khẩn cấp, người ta phải nhớ cả vi khuẩn hiếu khí gây ô nhiễm vết thương và vi khuẩn kỵ khí, khả năng chúng xâm nhập vào vết thương tăng mạnh trong khi phẫu thuật cắt ruột thừa (đặc biệt đối với các hình thức phá hủy), cũng như cắt túi mật cấp tính. viêm túi mật phá hoại. Cefoxitin (Anaerocef), amoxicillin / clavulanate, ampicillin / sulbactam, sự kết hợp của cefuroxime (Cefurabol) với metronidazole, hoặc ceftriaxone (Ceftriabol) đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng là thuốc tối ưu để ngăn ngừa biến chứng trong phẫu thuật bụng cấp cứu. Cần phải nhớ rằng thời gian kê đơn kháng sinh được chỉ định dưới đây có thể áp dụng trong trường hợp không có dấu hiệu phá hủy và đặc biệt là thủng tổ chức và / hoặc viêm phúc mạc tại chỗ, lan tỏa hoặc lan rộng; Trong trường hợp quá trình lây nhiễm "vượt ra ngoài cơ quan bị ảnh hưởng", ngoài việc điều trị bằng kháng sinh trước và trong khi phẫu thuật, liệu pháp kháng sinh được chỉ định trong giai đoạn hậu phẫu. |
Cefurabol - 1,5 g IV 1 5-30 phút trước khi phẫu thuật Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao *, liều 2 hoặc 3 giờ sau phẫu thuật 0,75 g IV ở 8, 16 và 24 |
| Anaerocef - 2 g IV trong 1 5 phút hoạt động Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao * - 2-3 liều trong 2 lần sau phẫu thuật, tức là vào lúc 6, 12 và 18 giờ |
|
| Ceftriabol - 1 g IV 15 phút trước khi phẫu thuật | |
| Amoxicillium / clavulanate - 1,2 g IV 15 phút trước khi phẫu thuật Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao *, 2 hoặc 3 liều 0,6-1,2 g IV 8, 16 và 24 giờ sau phẫu thuật |
|
| Ampicillin / sulbactam - 1,5 g IV 15 phút trước khi phẫu thuật Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao * - 2-3 liều 1,5 g IV lúc 6, 12 và 18 giờ sau phẫu thuật |
|
Trong số các nhóm kháng sinh khác được sử dụng cho mục đích dự phòng, fluoroquinolon được sử dụng thành công ở một số phòng khám. |
Ofloxacin 400 mg truyền IV, bắt đầu 60 phút trước khi phẫu thuật Chỉ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao * - truyền IV lặp lại 400 mg 12 giờ sau phẫu thuật |
| Levofloxacin 500 mg truyền IV, bắt đầu 60 phút trước khi phẫu thuật | |
Kết hợp clindamycin với aztreonam hoặc clindamycin với gentamicin là phác đồ dự phòng thay thế ở bệnh nhân dị ứng beta-lactam |
Clindamycin - 900 mg IV 15-30 phút trước khi phẫu thuật Chỉ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao * - 600 mg IV 8 và 16 giờ sau phẫu thuật Aztreonam - 1-2 g IV 15-30 phút trước khi phẫu thuật |
THỜI HẠN CỦA VIỆC QUẢN LÝ THUỐC KHÁNG SINH TẠI XÃ
NGĂN CHẶN KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT NÁM
Người ta đã chứng minh một cách đáng tin cậy rằng dự phòng bằng kháng sinh kéo dài dưới 48 giờ có hiệu quả như các lựa chọn với một đợt dự phòng kéo dài, nhưng có nguy cơ nhận được các phản ứng bất lợi do sử dụng thuốc kháng khuẩn hoặc ảnh hưởng tiêu cực đến môi trường của bệnh nhân, khoa hoặc bệnh viện. thấp hơn nhiều. Sử dụng kháng sinh dự phòng lâu trước khi phẫu thuật và hơn 48 giờ trong thời gian hậu phẫu dẫn đến vi phạm hệ thống hẹp sinh học của đường tiêu hóa với khả năng phát triển bội nhiễm nội sinh thông qua sự di chuyển vi khuẩn của các chủng cơ hội qua hệ thống bạch huyết của ruột già; Ngoài ra, nguy cơ bội nhiễm ở bệnh nhân được phẫu thuật tăng lên do chọn lọc các chủng kháng thuốc.
Như đã nêu trong hướng dẫn hàng đầu về dự phòng kháng sinh sau phẫu thuật, trong các ca phẫu thuật "sạch" và "sạch có điều kiện", nồng độ tối ưu của kháng sinh trong huyết thanh và mô chỉ nên được duy trì trong giai đoạn quan trọng - trong phẫu thuật - và tại thời điểm này, đơn thuốc thuốc kháng khuẩn cho bệnh nhân nên được hạn chế.
Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật (ví dụ, sau khi phẫu thuật cắt ruột thừa “bị ô nhiễm”, hoặc trong trường hợp phẫu thuật “sạch có điều kiện” được thực hiện vi phạm kỹ thuật hoặc vô trùng, hoặc ở những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thích hợp), là lý do để tiếp tục dùng kháng sinh dự phòng đến 24 giờ. Trong những tình huống lâm sàng này, chỉ có phẫu thuật viên mới có thể đánh giá cơ hội diễn biến thuận lợi của giai đoạn hậu phẫu và chọn phác đồ thích hợp để sử dụng thuốc kháng khuẩn (ví dụ, kê đơn 2-3 liều kháng sinh bổ sung sau phẫu thuật).
Việc sử dụng kháng sinh có thời gian bán hủy dài, trong đó ceftriaxone (Ceftriabol) chiếm vị trí hàng đầu, làm giảm đáng kể "đau đầu" của bác sĩ phẫu thuật và tối ưu hóa việc dự phòng kháng sinh chu phẫu - một loại được sử dụng trước khi phẫu thuật (cùng với gây mê cảm ứng), thuốc đủ để cung cấp cho bệnh nhân sự bảo vệ kháng khuẩn trong toàn bộ giai đoạn xâm nhập hoạt động và trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức.
Văn chương
- Altemeier W.A., Burke J.F., Pluitt B.A. et al. Hướng dẫn kiểm soát nhiễm trùng ở bệnh nhân phẫu thuật. - Philadelphia: J.B. Lippincott. - 1976. - Tr.16-30.
- Dellinger EP, Gross PA, Barreli TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr et al. Tiêu chuẩn chất lượng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật // Clin. Lây nhiễm. Dis. - 1994. - tập.18. - P. 422-7.
- Dellinger E.P. Dự phòng bằng kháng sinh trong chấn thương: vết thương thấu bụng và gãy xương hở // Rev. Lây nhiễm. Dis.- 1991. vol. 13 (Bổ sung 10) .- P. 847-57.
- Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. et al. Hướng dẫn dự phòng nhiễm trùng vết mổ, 1999 // Nhiễm trùng. điều khiển. hosp. dịch tễ. - 1999. - tập. 20.-Tr.247-80.
- Nathan M.S., Wickham J.E.A. Nhiễm trùng sau phẫu thuật xâm lấn tối thiểu // Trong: Xử trí nhiễm trùng do vi khuẩn. Phần 1: Nhiễm trùng vết mổ. - Luân Đôn: Công ty TNHH Văn học Y khoa Hiện tại - 1995. - Tr.5-8.
- Nichols R.L., Webb W.R., Jones J.W. et al. Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật dạ dày tá tràng nguy cơ cao // Am. J. Phẫu thuật. - 1982. - quyển 94. - Tr.143.
- Tonelli F., Mazzei T., Novelli A., Mazzoni P., Ficari F., Nhóm Hợp tác Ý. Amoxicillin / acid clavulanic so với cefotaxime để điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong phẫu thuật bụng: một thử nghiệm ngẫu nhiên // J. Che Mother. - 2002. - quyển 14. - N 4. - Tr 366-72.
- Ulualp K., Condon R.E. Dự phòng bằng kháng sinh cho các thủ thuật phẫu thuật theo lịch trình // Trong: Dellinger E (ed): Nhiễm trùng phẫu thuật. - Phòng khám Bệnh truyền nhiễm của Bắc Mỹ. - Philadelphia, PA. - W.B. Công ty Saunders. - Năm 1992.
- Woodfield J. C, Van Rij AM, Pettigrew RA, van der Linden AJ, Solomon C, Bolt D. So sánh hiệu quả dự phòng của ceftriaxone và cefotaxime trong phẫu thuật bụng // Am. J. Phẫu thuật. - 2003. - quyển.185. - N 1. -P. 45-9.
»» № 3 "99
Bài báo dành cho tính khả thi về mặt lâm sàng và kinh tế của kháng sinh dự phòng các biến chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân phụ khoa trải qua can thiệp phẫu thuật (lựa chọn loại thuốc kháng khuẩn, xác định liều lượng, thời gian và tần suất sử dụng thuốc). Kết quả của việc áp dụng các nguyên tắc trên vào thực tế (hơn 2.000 ca phẫu thuật phụ khoa), hiệu quả nhất là dự phòng chu phẫu bằng cefuroxime trong các ca phẫu thuật "sạch" có điều kiện và cefuroxime kết hợp với metronidazole trong các can thiệp "nhiễm khuẩn". V.V. Omelyanovsky, S.N. Buyanova, N.A. Schukin
Viện Nghiên cứu Sản phụ khoa khu vực Mátxcơva thuộc Bộ Y tế Nga (Giám đốc Viện - Thành viên tương ứng của RA.MN, GS. V.I. Krasnopolsky),
Khoa Dược lâm sàng, Đại học Y bang Nga. N.I. Pirogov, Mátxcơva.
Trong thực hành sản phụ khoa, dự phòng bằng kháng sinh có tầm quan trọng lớn để ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng, bắt đầu từ hơn 30 năm trước trong thực hành phẫu thuật, và sau đó là trong phẫu thuật phụ khoa, đã mang lại hy vọng giải quyết vấn đề biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, tại nhiều khoa sản phụ khoa, những quan niệm sai lầm đã hình thành và bắt nguồn từ gốc rễ không tương ứng với quan điểm hiện đại về giải quyết vấn đề này. Một mặt, các bác sĩ điều hành tin tưởng rằng các biến chứng sau phẫu thuật là những khiếm khuyết trong công việc của phẫu thuật viên liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật kém và vi phạm các quy tắc vô trùng và sát trùng. Mặt khác, hầu hết các bác sĩ chuyên khoa vẫn chỉ định liệu pháp kháng sinh sau phẫu thuật (trong 3-7 ngày), vốn dĩ có tác dụng phòng ngừa. Ngày nay, điều trị dự phòng bằng kháng sinh không có nghĩa là một đợt kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật, mà là một đơn thuốc kháng sinh sau phẫu thuật, tức là. một-hai-ba lần chỉ định thuốc trước khi phẫu thuật hoặc trong khi đó. Thật không may, quan điểm sai lầm khá phổ biến là kéo dài điều trị kháng sinh trong vài ngày sau phẫu thuật ít nhất sẽ không gây hại, nhưng rất có thể sẽ giảm nguy cơ biến chứng nhiễm trùng. Kết quả của một phân tích tổng hợp được thực hiện tại Hoa Kỳ dựa trên dữ liệu y văn chỉ ra rằng điều trị dự phòng bằng kháng sinh hợp lý có thể làm giảm 50% số lượng các biến chứng do vi khuẩn sau khi phá thai. Dữ liệu thực nghiệm và lâm sàng thu được từ các thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm chứng minh một cách thuyết phục rằng dự phòng kháng sinh hợp lý trong thực hành phẫu thuật làm giảm số lượng các biến chứng sau phẫu thuật từ 20-40 đến 1,5-5%. Nhìn chung, vấn đề dự phòng bằng kháng sinh đã được giải quyết một cách tích cực vào cuối những năm 70, và hiện nay không ai còn nghi ngờ gì về lợi thế của nó. Ngày nay, trong các tài liệu, câu hỏi không phải là liệu có nên kê đơn kháng sinh dự phòng hay không, mà là nên sử dụng loại thuốc cụ thể nào, có tính đến hiệu quả lâm sàng và kinh tế dược của nó. Việc sử dụng thuốc kháng khuẩn cho mục đích dự phòng cần được xác định rõ ràng và cần phân biệt và cân nhắc giữa các chỉ định sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng.
Nhiễm trùng vết thương là nhiễm trùng bệnh viện phổ biến nhất. Đồng thời, bệnh nhân phụ khoa cũng dễ mắc các bệnh viêm nhiễm khác cần phải điều trị bằng thuốc kháng sinh. Bản chất của điều trị dự phòng bằng kháng sinh là đạt được nồng độ kháng sinh cần thiết trong các mô cho đến thời điểm chúng có thể bị nhiễm vi sinh vật và duy trì nồng độ này trong suốt cuộc mổ và vài giờ sau cuộc mổ. Người ta đã chứng minh rằng 3 giờ đầu tiên kể từ khi vi khuẩn xâm nhập vào vết thương có ý nghĩa quyết định đối với sự phát triển của nhiễm trùng sau mổ. Việc sử dụng thuốc kháng sinh sau thời gian này là quá hạn và việc tiếp tục sử dụng thuốc sau khi kết thúc cuộc phẫu thuật trong hầu hết các trường hợp là không cần thiết và không làm giảm thêm tỷ lệ nhiễm trùng. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng lâu trước khi phẫu thuật là không hợp lý, vì chúng không khử trùng trước phẫu thuật cho bệnh nhân, và nguy cơ xuất hiện các vi sinh vật kháng kháng sinh tăng lên đáng kể.
Để tiêu chuẩn hóa nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật và cho phép so sánh giữa các nghiên cứu khác nhau, 4 loại can thiệp phẫu thuật được phân biệt. Việc phân loại các loại can thiệp phẫu thuật này không phải là vô điều kiện và dựa trên mức độ nguy cơ phát triển các biến chứng do vi khuẩn khi không có thuốc kháng khuẩn (xem bảng).
Bàn. Nguy cơ biến chứng nhiễm trùng trong các loại can thiệp phẫu thuật và tính khả thi của việc phòng ngừa
* Phòng ngừa được thực hiện khi có các yếu tố nguy cơ hoặc trong trường hợp sự phát triển của nhiễm trùng có thể làm mất tác dụng của một can thiệp phẫu thuật phức tạp và làm tăng đáng kể chi phí điều trị, cũng như đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân.Dựa trên phân loại này, các chỉ định chính cho điều trị dự phòng bằng kháng sinh là vết thương sau phẫu thuật "sạch" và bị nhiễm khuẩn, chiếm tổng số 30-40% của tất cả các can thiệp phẫu thuật, trong khi việc sử dụng dự phòng quanh phẫu thuật làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng. Với các can thiệp phẫu thuật “sạch”, điều trị dự phòng bằng kháng sinh có nhiều chỉ định hạn chế hơn. Do đó, một trong những nhiệm vụ chính trong kế hoạch của nó là xác định các yếu tố nguy cơ bổ sung cho sự phát triển của các biến chứng nhiễm trùng.
Bác sĩ phẫu thuật tổng quát xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân (vi sinh vật), mầm bệnh tiềm ẩn (vi sinh vật), điều kiện của cuộc phẫu thuật và diễn biến của nó, và bác sĩ phụ khoa cũng cần tính đến các yếu tố nguy cơ "phụ khoa".
Các yếu tố do tình trạng của bệnh nhân (vi sinh vật), hoặc các yếu tố ngoại sinh:
Tuổi trên 60;
- rối loạn chuyển hóa (giảm trương lực, béo phì, đái tháo đường);
- nhiễm trùng khu trú khác (phế quản phổi, hệ tiết niệu, v.v.);
- thiếu máu;
- tình trạng miễn dịch (quá trình ung thư, xạ trị, dùng corticosteroid);
- hút thuốc (giảm oxy máu);
- Các bệnh đồng thời (đái tháo đường, suy gan hoặc thận mãn tính, suy tuần hoàn).
Các yếu tố liên quan đến mầm bệnh (vi sinh vật):
Loại ô nhiễm vi khuẩn:
- ngoại sinh,
- nội sinh;
- độc lực của vi khuẩn;
- hiệp đồng của vi khuẩn (vi khuẩn hiếu khí + vi khuẩn kỵ khí).
Những yếu tố này rất cần thiết cho việc điều trị và phòng ngừa bằng kháng sinh. Sự phát triển của sự lây nhiễm xảy ra với sự hiện diện của một số lượng đáng kể các vi sinh vật có khả năng gây bệnh cho vật chủ. Rất khó xác định chính xác số lượng vi sinh vật, hoặc mức độ nhiễm vi khuẩn cần thiết cho sự phát triển của nhiễm trùng; rõ ràng, nó phụ thuộc vào loại vi sinh vật, cũng như tình trạng của bệnh nhân. Chúng tôi khuyến nghị rằng ngưỡng quan trọng cho sự phát triển của viêm do vi khuẩn là sự tích tụ của 100 nghìn cơ thể vi sinh vật trên 1 g mô. Đương nhiên, trong điều kiện như vậy, việc ngăn ngừa nhiễm trùng vết thương cần được hoàn thiện nhất. Rất khó để nghiên cứu các yếu tố như độc lực của vi sinh vật, mức độ hiệp đồng, cũng như vai trò của chúng trong căn nguyên đa yếu tố của nhiễm trùng vết thương. Yếu tố sinh dục:
Thuốc tránh thai trong tử cung, nhiều biện pháp can thiệp trong tử cung, đặc biệt là trước khi phẫu thuật;
- viêm vòi trứng mãn tính, vô sinh;
- viêm nội mạc tử cung mãn tính;
- ngoại thị của cổ tử cung;
- STDs (nhiễm trichomonas tái phát mãn tính, chlamydia, viêm âm đạo do vi khuẩn, mụn rộp sinh dục với các đợt cấp thường xuyên, v.v.).
Ngoài ra còn có các yếu tố được gọi là bệnh viện:
Liệu pháp kháng sinh một vài ngày trước khi phẫu thuật;
- kéo dài (đặc biệt hơn 5 ngày trước khi phẫu thuật) hoặc tái nhập viện;
- chuẩn bị lĩnh vực phẫu thuật, tẩy lông.
Yếu tố bệnh viện bao gồm các yếu tố không liên quan trực tiếp đến công việc của phẫu thuật viên, tình trạng của bệnh nhân hoặc bản chất của can thiệp. Chúng bao gồm việc chuẩn bị trước phẫu thuật của bệnh nhân, các điều kiện ngoại trú hoặc nội trú để thực hiện, trong trường hợp thứ hai, thời gian bệnh nhân ở lại bệnh viện trước khi phẫu thuật là đáng kể. Tiến hành một đợt điều trị kháng sinh trong vòng một tháng trước khi phẫu thuật đòi hỏi phải chỉ định một loại thuốc kháng khuẩn mạnh hơn (yếu tố này đôi khi mang tính quyết định khi lựa chọn cephalosporin thế hệ thứ ba - ceftriaxone - trước cefuroxime thế hệ thứ hai).
Yếu tố nội phẫu:
Thời gian can thiệp;
- mức độ tổn thương và chấn thương của các mô giải phẫu;
- tiếp cận hoạt động (âm đạo hoặc bụng);
- bản chất của can thiệp (các hoạt động kết hợp);
- đông tụ diathermocoagulation;
- mất máu hơn 800-1000 ml và cầm máu không đủ (chảy máu);
- việc sử dụng vật liệu ngoại lai (ghép, chân tay giả) và chất lượng của vật liệu khâu;
- vô trùng của thiết bị;
- truyền máu (máu toàn phần);
- loại băng;
- dẫn lưu vết thương;
- hạ huyết áp trong khi phẫu thuật;
- điều trị da bằng cồn và chất khử trùng có chứa clo;
- trình độ của bác sĩ phẫu thuật.
Dựa trên những điều đã đề cập ở trên, chúng tôi đã xác định các cách tiếp cận chính để lựa chọn một loại kháng sinh để phòng ngừa.
Ngày nay, không có kháng sinh đơn lẻ hoặc phối hợp kháng sinh nào có thể được coi là phương pháp dự phòng lý tưởng cho tất cả các ca phẫu thuật. Việc lựa chọn một loại thuốc kháng khuẩn cần được thực hiện có tính đến cả hiệu quả của nó đối với các tác nhân ngoại sinh và nội sinh tiềm ẩn các biến chứng do vi khuẩn, cũng như khả năng dung nạp và giá cả của nó. Phương pháp sử dụng thuốc chủ yếu là tiêm tĩnh mạch. Các thông số dược động học của thuốc kháng khuẩn xác định thời gian tạo ra nồng độ hiệu quả của thuốc trong máu. Thuốc có thời gian bán hủy ngắn nên được dùng lại sau mỗi 2-3 giờ trong khi phẫu thuật. Với các hoạt động lâu hơn, các loại thuốc như vậy không được sử dụng. Một loại thuốc kháng khuẩn được sử dụng để dự phòng phải có hiệu quả chống lại các tác nhân chính gây nhiễm trùng sau phẫu thuật. Dự phòng bằng kháng sinh được tiến hành nên ngăn ngừa sự phát triển của hai loại biến chứng nhiễm trùng: thứ nhất, nhiễm trùng vết thương, chủ yếu do tác nhân gây bệnh của hệ vi khuẩn gram dương trên da (chủ yếu là tụ cầu vàng và tụ cầu biểu bì, gây viêm mô dưới da ở 70-90% bệnh nhân); thứ hai là tình trạng nhiễm trùng khu trú do vi khuẩn viêm nhiễm ở các cơ quan và mô khác có liên quan trực tiếp và không liên quan đến vị trí can thiệp phẫu thuật. Trong trường hợp này, thuốc kháng khuẩn nên có hiệu quả chống lại vi khuẩn gram âm và vi sinh vật kỵ khí. Hiện nay, các biến chứng sau phẫu thuật là do phổ vi trùng của mầm bệnh với ưu thế là hệ vi khuẩn cơ hội, cũng được xác định trong khoang sinh dục của phụ nữ khỏe mạnh.
Vi sinh vật kỵ khí được xác định trong 65-100% các trường hợp mắc các bệnh có mủ của các cơ quan vùng chậu ở phụ nữ. Những vi khuẩn này bao gồm các vi khuẩn kỵ khí: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; vi khuẩn biến tướng: tụ cầu âm tính với coagulase, Escherichia coli, Streptococcus (nhóm B), Streptococcus (không tan máu và phân). Ngoài các vi khuẩn trên, Gardnerella vaginalis, C. trachomatis, Mycoplasmaroductionium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans thường được xác định trên cây trồng. Trong số các bác sĩ, có xu hướng coi những mầm bệnh này là nguyên nhân có thể gây ra các biến chứng như viêm nội mạc tử cung, viêm vòi trứng, áp xe vòi trứng, áp xe buồng trứng và các bệnh khác của cơ quan vùng chậu, trong đó những vi sinh vật này được bài tiết nhiều hơn so với những người khỏe mạnh. những người phụ nữ. Tuy nhiên, trong những trường hợp này, chúng được xác định có liên quan đến các vi sinh vật khác và ít nhất là một mình không thể là nguyên nhân của những biến chứng sinh mủ này. Bằng chứng gián tiếp của tuyên bố này là thực tế rằng việc đưa thuốc chống chlamydia vào phác đồ dự phòng không ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật, mặc dù kết quả xét nghiệm dương tính với chlamydia ở những bệnh nhân này. Vai trò chủ đạo trong sự phát triển của các quá trình hủy hoại sinh mủ hiện đang được đóng bởi các vi khuẩn kỵ khí không hình thành bào tử (không phải clostridial) - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus, v.v., trong khi tỷ lệ các que tạo bào tử Gram dương là chi Clostridium không vượt quá 5%.
Theo quan điểm của nguyên tắc đầy đủ hợp lý, kháng sinh dự phòng phải có phổ hoạt tính hẹp, đủ để bao phủ các mầm bệnh chính, nhưng không phải tất cả, có khả năng gây ra các biến chứng sau phẫu thuật, trong khi thời gian điều trị dự phòng phải càng ngắn càng tốt. . Việc lựa chọn kháng sinh an toàn nhất cho mục đích dự phòng quan trọng hơn nhiều so với điều trị, vì trong trường hợp này, thuốc được kê cho hầu hết các bệnh nhân được chuyển đến điều trị phẫu thuật. Đây là lý do làm cho việc sử dụng aminoglycoside không hợp lý, tác dụng gây độc cho thận và tai có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Ngoài ra, các aminoglycosid, do tương tác dược lực học với thuốc giãn cơ, có thể dẫn đến phong tỏa thần kinh cơ.
Cephalosporin là những loại thuốc được sử dụng rộng rãi nhất để dự phòng kháng khuẩn. Việc sử dụng tiêu chuẩn cephalosporin thế hệ thứ hai không phải lúc nào cũng làm giảm nguy cơ biến chứng do vi khuẩn so với việc sử dụng cephalosporin thế hệ thứ nhất. Dựa trên mức độ rủi ro, điều quan trọng là phải xác định những tình huống mà việc chỉ định cephalosporin thế hệ thứ hai có lợi thế hơn. Các cephalosporin thế hệ thứ ba không nên là thuốc "tiêu chuẩn" để dự phòng bằng kháng sinh, chúng phải là thuốc dự trữ để điều trị một biến chứng do vi khuẩn đã phát triển. Trong thực hành phụ khoa, do tần suất nhiễm khuẩn cầu khuẩn cao, có thể đạt được hiệu quả phòng ngừa cao khi sử dụng nhóm aminopenicillin, bao gồm cả kết hợp với các chất ức chế alpha-lactamase. Ưu điểm của nhóm này nằm ở hiệu quả chống lại vi khuẩn kỵ khí và cầu khuẩn ruột. Tuy nhiên, do sự đề kháng cao của cầu khuẩn gram dương với ampicillin, với nguy cơ nhiễm trùng vết thương do tụ cầu cao, nên ưu tiên sử dụng kháng sinh cephalosporin và trên hết là cephalosporin thế hệ thứ hai. Các loại thuốc này cũng hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm gây ra. Nguy cơ cao nhiễm trùng kỵ khí cần kết hợp cephalosporin với metronidazol hoặc chỉ định kết hợp cố định aminopenicilin với chất ức chế alpha-lactamase (ampicilin và sulbactam hoặc amoxicilin và axit clavulanic).
Các loại thuốc khác, việc chỉ định có thể hợp lý để ngăn ngừa các biến chứng sau phẫu thuật ở phụ khoa, bao gồm nhóm ureidopenicillin. Tuy nhiên, những loại thuốc này ít phổ biến hơn ở Nga, có giá thành cao hơn và quan trọng là khi chúng được sử dụng, sự kháng thuốc của vi khuẩn nhanh chóng phát triển. Do đó, nhóm này cũng nên được dự trữ và được sử dụng để điều trị bằng kháng sinh.
Điều quan trọng trong việc phát triển chiến lược dự phòng kháng khuẩn là nghiên cứu vi khuẩn học thường xuyên về độ nhạy cảm với kháng sinh trong nhiễm trùng vết thương và ngoài vết thương để theo dõi tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn tại một bệnh viện, thành phố, quốc gia nhất định. Một yếu tố quan trọng quyết định hiệu quả của kháng sinh dự phòng là thời gian dùng thuốc. Có vẻ hợp lý là nồng độ diệt khuẩn của thuốc kháng khuẩn trong các mô của vết thương phẫu thuật nên được duy trì trong suốt thời gian phẫu thuật cho đến thời điểm khâu. Người ta đã chỉ ra rằng việc kê đơn thuốc kháng sinh hơn 2 giờ trước khi phẫu thuật hoặc 3 giờ sau khi nó có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng cao hơn (tương ứng là 3,8 và 3,3%) so với việc sử dụng nó trước khi phẫu thuật. Vấn đề chính gây ra một số lượng lớn các tranh chấp khác nhau liên quan trực tiếp đến thời gian ngăn chặn. Rõ ràng, nhiều ý kiến liên quan đến việc e ngại bác sĩ mổ hạn chế điều trị dự phòng bằng đơn thuốc kháng sinh gấp 1-3 lần trong ngày đầu. Đồng thời, có một lượng lớn dữ liệu về nhiều loại can thiệp phẫu thuật, cho thấy không có bất kỳ lợi ích nào trong việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng vào ngày thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật so với việc sử dụng đơn lẻ.
Yêu cầu đối với kháng sinh tối ưu trong dự phòng:
Thuốc phải có hoạt tính chống lại các tác nhân chính gây biến chứng sau phẫu thuật;
- thuốc nên thâm nhập tốt vào các mô - những vùng có nguy cơ nhiễm trùng và liên kết kém với protein huyết tương;
- thời gian bán hủy của kháng sinh sau một lần tiêm phải đủ để duy trì nồng độ diệt khuẩn trong máu và các mô trong suốt quá trình hoạt động;
- thuốc kháng sinh phải có độc tính thấp;
- thuốc không được tương tác với các phương tiện được sử dụng trong gây mê, đặc biệt là với thuốc giãn cơ;
- thuốc kháng sinh không được gây ra sự phát triển nhanh chóng sự đề kháng của vi sinh vật gây bệnh;
- thuốc phải tối ưu về chi phí / hiệu quả
Các điều khoản chính của phòng ngừa
Để phòng ngừa, không nên sử dụng kháng sinh có phổ tác dụng rất rộng để điều trị (cephalosporin thế hệ thứ ba, thứ tư, carbapenems, fluoroquinolones, ureidopenicillin). Như đã đề cập, việc sử dụng các loại thuốc như vậy sẽ góp phần vào việc hình thành nhanh hơn sự đề kháng của vi sinh vật và làm giảm số lượng kháng sinh có hiệu quả và do đó, được chỉ định để điều trị.
Không sử dụng thuốc có tác dụng kìm khuẩn (tetracyclines, chloramphenicol, sulfonamides). Việc chỉ định thuốc kìm khuẩn sẽ không mang lại hiệu quả nhanh chóng và không thể "làm sạch" bề mặt vết thương và các mô bị nhiễm vi sinh vật.
Không khuyến cáo sử dụng các loại thuốc có thời gian bán hủy rất ngắn (benzylpenicillin, ampicillin). Việc sử dụng các khoản tiền như vậy được cho phép đối với các ca phẫu thuật rất ngắn, hoặc việc tiêm lại thuốc thường xuyên sau mỗi 1-2 giờ là cần thiết.
Hợp lý là không sử dụng thuốc kháng sinh có mức độ kháng thuốc tự nhiên hoặc mắc phải cao của vi khuẩn (penicillin, ampicillin, amoxicillin, carbenicillin, gentamicin, cotrimoxazole), cũng như các loại thuốc góp phần vào sự phát triển nhanh chóng của đề kháng (carbenicillin, ticarcillin , piperacillin và azlocillin). Việc sử dụng các loại thuốc này có thể sớm làm giảm hiệu quả của điều trị dự phòng bằng kháng sinh và làm mất uy tín của phương pháp này.
Không sử dụng thuốc độc (gentamicin, aminoglycosid khác, polymyxin). Độc tính cao của các loại thuốc này có thể gây ra tác dụng phụ ở một số lượng lớn bệnh nhân và dẫn đến tổng chi phí điều trị tăng lên đáng kể.
Không sử dụng các loại thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu (cefamandol, cefotetan, cefoperazon, carbenicillin, ticarcillin, piperacillin và azlocillin). Nhóm thuốc này có thể làm giảm khả năng cầm máu, gây khó khăn thêm cho bác sĩ điều hành, đồng thời tạo điều kiện cho các bệnh nhiễm trùng kỵ khí phát triển.
Thực hiện theo các nguyên tắc đã nêu, tại Khoa Phẫu thuật Phụ khoa MORIAG, trong thực tế hơn 2 năm qua, điều trị dự phòng bằng kháng sinh đã được sử dụng rộng rãi theo các sơ đồ sau:
Trong các hoạt động "sạch" có điều kiện, cefuroxime được sử dụng với liều 1,5 g, tiêm tĩnh mạch một lần trong khi khởi mê;
Khi bị "ô nhiễm" - cefuroxime với liều 1,5 g, tiêm tĩnh mạch trong khi khởi mê và thêm 0,75 g tiêm bắp sau 8 và 16 giờ kết hợp với metronidazol, tiêm tĩnh mạch ba lần một ngày, mỗi lần 0,5 g (ngoại phẫu, sau 8 và 16 giờ).
Khi thực hiện hơn 1,5 nghìn ca phẫu thuật mỗi năm (bao gồm cả niệu và hậu môn), số ca biến chứng dao động từ 0,5 đến 1,2%. Việc sử dụng rộng rãi kháng sinh dự phòng có thể làm giảm đáng kể nhu cầu điều trị bằng kháng sinh, mang lại hiệu quả kinh tế đáng kể.
VĂN CHƯƠNG
1. Gostishchev V.K. Các phương pháp tiếp cận hợp lý để phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng trong phẫu thuật: Phương pháp, sông ngòi. M.: Nhà xuất bản Đại học, 1997. S. 2-11.
2. Zubkov M.N. // Nêm. che mẹ. 1999. N1. trang 13-16.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Các bệnh viêm nhiễm có mủ của phần phụ tử cung. M.: Medpress. 1999. 233 tr.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. oncol. 1994. Tập 5. N1. P. 14-18.
5. Classen D.C. // Tiếng Anh mới. J. Med. 1992 tập. 326. P. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994 tập. 39. N4. P. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. bệnh truyền nhiễm. W.B. công ty âm thanh. 1998. P. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Sản phẩm Acta. Phụ khoa. Scand. 1996 tập. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // sản khoa. và Phụ khoa. 1996 tập. 87.N5. Pt2. P. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // sản khoa. Phụ khoa. 1994 Tập. 83. N2. P. 280-286.
11. Taylor E.W. // Thuốc kháng sinh và hóa trị liệu. Churchill Livingstone. 1997. P. 594-614.
12. Thranozơ A. // Amer. J. Phẫu thuật. 1992 tập. 164. Số 4A. P. 16-20.
Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được hiểu là việc sử dụng chúng trước khi phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật.
Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vết thương
Sự phát triển của nhiễm trùng vết mổ trong giai đoạn hậu phẫu bị ảnh hưởng bởi tình trạng miễn dịch tại chỗ và chung, bản chất của việc chuẩn bị trước phẫu thuật, kỹ thuật thực hiện phẫu thuật, chấn thương mô phẫu thuật, mất máu, sự hiện diện của dị vật, mức độ vi khuẩn nhiễm bẩn vết thương, độc lực của hệ vi sinh và sự kháng lại của vi khuẩn đối với AMP. Một trong những yếu tố chính ảnh hưởng đến khả năng nhiễm trùng vết thương là mức độ nhiễm vi sinh vật. Tùy thuộc vào nó, các vết thương được chia thành sạch sẽ, có điều kiện sạch sẽ, bị ô nhiễm và "bẩn thỉu".
Nó được khuyến khích, nhưng, không may, không được chấp nhận chung, dự phòng bằng kháng sinh trong các can thiệp phẫu thuật với sự hình thành có điều kiện thuần túy(cắt tiểu thùy, tạo hình môn vị, tạo hình niệu quản, v.v.) và bị ô nhiễm(viêm ruột thừa cấp tính không phục hồi không hoại tử) của vết thương, làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật từ 10% xuống 1-2% và từ 22% xuống 10%, tương ứng. Trong hoạt động với giáo dục thuần khiết vết thương (sửa chữa thoát vị, cắt lách, thắt ống dẫn trứng, vv) dự phòng kháng sinh không được chỉ định. Ngoại lệ là những trường hợp nhiễm trùng phát triển trong giai đoạn hậu phẫu gây nguy hiểm nghiêm trọng cho bệnh nhân (ví dụ, cấy ghép khớp háng nhân tạo, ghép động mạch vành). Tại "bẩn thỉu" vết thương (viêm ruột thừa đục lỗ, v.v.), ngay cả khi AMP được sử dụng với mục đích dự phòng trước khi phẫu thuật, liệu pháp kháng sinh được thực hiện đầy đủ trong giai đoạn hậu phẫu.
Các tác nhân chính gây nhiễm trùng vết thương
Các mầm bệnh phổ biến nhất của nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật được trình bày trong. Dữ liệu đưa ra được tổng quát hóa, phổ vi sinh vật được xác định thêm bởi loại can thiệp phẫu thuật, thời gian của nó, thời gian bệnh nhân nằm viện trước khi phẫu thuật và mô hình địa phương của vi sinh vật đề kháng với AMP.
Bảng 1. Các tác nhân gây nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật phổ biến nhất
| Vi sinh vật | Tần suất nhiễm trùng,% |
|---|---|
| S. aureus | 17 |
| Enterococci | 13 |
| KNS | 12 |
| E coli | 10 |
| P.aeruginosa | 8 |
| Enterobacter spp. | 8 |
| P. mirabilis | 4 |
| K.pneumoniae | 3 |
| Liên cầu spp. | 3 |
| C.albicans | 2 |
| Citrobacter spp. | 2 |
| S. marcescens | 1 |
| Candida spp. | ít hơn 1 |
NGUYÊN TẮC PHÒNG NGỪA BỆNH KHÁNG SINH
Khái niệm hiện đại về dự phòng bằng kháng sinh dựa trên các nguyên tắc sau.
- Việc nhiễm vi sinh vật vào vết thương phẫu thuật là điều gần như không thể tránh khỏi, ngay cả khi tuân thủ hoàn hảo các quy tắc vô trùng và sát trùng. Vào cuối cuộc phẫu thuật, trong 80-90% trường hợp, vết thương bị nhiễm các loại vi sinh khác nhau, thường gặp nhất là tụ cầu.
- Khi thực hiện dự phòng bằng kháng sinh, không nên cố gắng loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn. Sự sụt giảm đáng kể số lượng của chúng đã tạo điều kiện thuận lợi cho công việc của hệ thống miễn dịch và ngăn ngừa sự phát triển của nhiễm trùng có mủ.
- Nồng độ hiệu quả của AMP trong vết thương phẫu thuật phải đạt được khi bắt đầu phẫu thuật và duy trì cho đến khi hoàn thành.
- Theo quy định, trong / khi giới thiệu AMP cho các mục đích dự phòng, được thực hiện 30 - 40 phút trước khi bắt đầu hoạt động.
- Việc tiếp tục dùng AMP vòng hơn 24 giờ sau phẫu thuật không làm tăng hiệu quả của điều trị dự phòng bằng kháng sinh.
TIÊU CHÍ ĐỂ LỰA CHỌN THUỐC CHỮA BỆNH TIỂU ĐƯỜNG KHÁNG SINH
Thuốc lựa chọn. Từ quan điểm hiệu quả và an toàn, kháng sinh được chấp nhận nhất để điều trị dự phòng trong phẫu thuật là cephalosporin thế hệ I-II (cefazolin, cefuroxime) và các aminopenicillin được bảo vệ bằng chất ức chế (amoxicillin / clavulanate, ampicillin / sulbactam). Các biến chứng chính khi sử dụng β-lactam là các phản ứng dị ứng, trong hầu hết các trường hợp có thể ngăn ngừa được bằng cách sử dụng thuốc cẩn thận.
Các chương trình dự phòng kháng sinh quanh phẫu thuật khác nhau đã được phát triển tùy thuộc vào loại can thiệp phẫu thuật và tác nhân gây bệnh được cho là (). Tập trung vào các phác đồ trên, người ta cũng nên tính đến dữ liệu địa phương về các tác nhân gây nhiễm trùng vết thương và độ nhạy của chúng với AMP để thay đổi kịp thời các phác đồ điều trị dự phòng chu phẫu.
Bảng 2 Các phác đồ điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho các thủ thuật phẫu thuật
| Loại hoặc bản địa hóa của hoạt động | Thuốc được đề xuất | Liều cho người lớn trước khi phẫu thuật |
|---|---|---|
| Hoạt động trên tay chân | ||
| khớp nhân tạo, cố định bên trong chỗ gãy |
Cefazolin Vancomycin |
2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v. |
| Cắt cụt chân do thiếu máu cục bộ | Cefazolin Vancomycin |
1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v. |
| Hoạt động trên đầu và cổ | ||
| Tiếp cận qua miệng hoặc cổ họng | Cefazolin Clindamycin + gentamicin |
1,0-2,0 g, i.v. 0,6-0,9 g, i.v. 1,5 mg / kg iv |
| Cắt xương sọ | Cefazolin Vancomycin |
1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g IV |
| Hoạt động nhãn khoa | Gentamicin hoặc tobramycin hoặc neomycin / dexamethasone / polymyxin B Cefazolin |
Nhiều lần quản lý nhỏ giọt cục bộ trong vòng 2-24 giờ 0,1 g, kết hợp con sau quy trình |
| Hoạt động trên tim và mạch máu | ||
| Ghép bắc cầu động mạch vành, cấy van nhân tạo, đặt máy tạo nhịp tim nhân tạo, đặt stent | Cefazolin Cefuroxime Vancomycin |
2,0 g, i.v. 1,5 g, i.v. 1,0 g, i.v. |
| Các phẫu thuật trên động mạch chủ bụng và các mạch của chi dưới, bộ phận giả mạch máu, tạo shunt để chạy thận nhân tạo | Cefuroxime Amoxicillin / clavulanate Ampicillin / sulbactam |
1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v. |
| Hoạt động trên phổi | ||
| Cắt bỏ thùy, cắt bỏ khí quản | Cefazolin Cefuroxime Amoxicillin / clavulanate Ampicillin / sulbactam |
1,0-2,0 g IV 1,5 g IV 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v. |
| Hoạt động trên các cơ quan trong ổ bụng | ||
| Thực quản, dạ dày, tá tràng, nhóm nguy cơ cao | Cefuroxime Amoxicillin / clavulanate Ampicillin / sulbactam |
1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v. |
| ZhVP, nhóm rủi ro cao | Cefuroxime Amoxicillin / clavulanate Ampicillin / sulbactam |
1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v. |
| Đại tràng Các hoạt động có kế hoạch hoạt động khẩn cấp |
Nội bộ: kanamycin (hoặc gentamicin) + erythromycin Đường truyền: | |
Hiện nay, thuốc kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong các bệnh động vật khác nhau.
Chúng được sử dụng thành công cho các mục đích điều trị và dự phòng trong nhiều bệnh truyền nhiễm phổ biến đối với động vật của nhiều loài (tụ huyết trùng, bệnh leptoslirosis, nhiễm khuẩn salmonella, colibacillosis, hoại tử, viêm phế quản phổi, viêm vú, viêm tử cung và viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng huyết sau sinh, nhiễm trùng vết thương, bệnh động vật nguyên sinh và giun sán), cũng như với các bệnh chấn thương, bệnh da do liên cầu và tụ cầu.
Gia súc và động vật nhai lại nhỏ được quy định đối với bệnh viêm phổi do actinomycosis, actinobacillosis, bệnh nhiễm trùng huyết do lưỡng cầu và liên cầu, bệnh trùng roi trichomonas, bệnh do vi khuẩn Vibriosis, bệnh nấm da truyền nhiễm ở cừu và dê, viêm phổi truyền nhiễm ở dê, nhiễm độc tố ruột, thối móng ở cừu, bệnh khí thũng carbuncle, anaplasmosis, theileriosis; lợn bị viêm quầng, tiêu độc, viêm teo mũi truyền nhiễm, bệnh giun đũa; ngựa bị bệnh tắm rửa, sốt xuất huyết, bệnh truyền nhiễm đường hô hấp, bệnh viêm phổi có phổi và chết người, u tuyến, nhiễm trùng huyết, uốn ván; động vật có lông bị nhiễm liên cầu, tụ cầu, viêm miệng và viêm mũi truyền nhiễm, bệnh dịch hạch, bệnh cầu trùng, bệnh hắc lào; chim bị bệnh tụ huyết trùng, bệnh xơ cứng teo cơ, viêm thanh quản truyền nhiễm, viêm xoang, bệnh mào gà, bệnh mycoplasmosis, bệnh dịch hạch, bệnh cầu trùng, bệnh xoắn khuẩn, bệnh nấm candida, bệnh giun đũa. Chúng cũng được sử dụng cho bệnh rubella cá chép, bệnh sán lá mũi và bệnh hôi châu Âu của ong, v.v.
Thuốc kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật với mục đích dự phòng. Để ngăn chặn sự phát triển của hệ vi sinh vết thương, một đợt điều trị bằng kháng sinh được thực hiện ngay sau khi kết thúc cuộc phẫu thuật. Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều khuyên dùng penicillin cộng với streptomycin hoặc tetracyclines cộng với oleandomycin hoặc erythromycin trong 3 đến 5 ngày. Trong điều trị vết thương có mủ, các chế phẩm gramicidin, neomycin (dung dịch 0,2-0,5%), penicilin, tetracyclin, erythromycin, vv được sử dụng tại chỗ.
Thuốc kháng sinh tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh, cải thiện quá trình biểu mô hóa, khử mùi hôi, vv Chúng nên được sử dụng rộng rãi trong giai đoạn đầu tiên của quá trình phát triển vết thương và sau khi các hạt đã sạch, các chất chữa lành vết thương khác có hiệu quả hơn.
Đối với bỏng da, thuốc kháng sinh được sử dụng có tác dụng bất lợi đối với Staphylococcus aureus, Proteus và trực khuẩn mủ xanh, vì những mầm bệnh này thường lây nhiễm sang vùng da bị tổn thương. Với vết bỏng mới, dung dịch yếu của tetracyclin và oxytetracyclin (0,25-0,5%) có hiệu quả. Sau đó, nystatin được sử dụng, ít thường xuyên hơn là penicillin ở dạng thuốc mỡ.
Đối với mụn nhọt, mụn nhọt và áp xe, gramicidin, oxytetracycline, erythromycin, oleandomycin, penicillin được sử dụng tại chỗ. Với mụn thịt và áp xe, tetracyclin với oleandomycin hoặc erythromycin có hiệu quả. Với bệnh phình, thuốc kháng sinh chỉ có hiệu quả ở giai đoạn đầu, trước khi bắt đầu hợp mủ.
Liệu pháp kháng sinh được chỉ định cho tình trạng viêm các mạch và nút bạch huyết. (Cần lưu ý rằng nhiều loại kháng sinh hấp thu rất chậm vào các hạch bạch huyết, và do đó nên điều trị càng sớm càng tốt.) Penicillin, erythromycins và oleandomycin được hấp thu tốt hơn, tetracycline có phần kém hơn.
Viêm mạch máu (viêm động mạch, viêm tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch) xảy ra ở các dạng khác nhau, do đó, các loại thuốc khác nhau được sử dụng trong điều trị. Thuốc kháng sinh phổ rộng (tetracyclin, monomycin, mycerin) có tác dụng tốt hơn. Với viêm tĩnh mạch có mủ, chúng thường được kê đơn đồng thời với thuốc chống đông máu. Cần lưu ý rằng một số loại kháng sinh làm tăng tác dụng của heparin, trong khi những loại khác lại làm suy yếu nó. Trong y học, thuốc kháng sinh được sử dụng cho bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
Viêm túi mật và một số bệnh của đường mật ở động vật thường được chữa khỏi bằng cách chỉ định penicillin, erythromycin, oleandomycin, neomycin, và tốt nhất là đồng thời với các tác nhân gây bệnh thích hợp.
Neomycin ngày càng được sử dụng nhiều hơn cho tổn thương thận lan tỏa và viêm thận bể thận (bicillin-3 có phần yếu hơn). Với viêm bể thận và viêm bàng quang, kết quả tốt thu được khi dùng thuốc penicillin-streptomycin và chloramphenicol.
Trong một thời gian dài, chỉ có penicillin và streptomycin được sử dụng để điều trị bệnh viêm phổi cho động vật. Trong giai đoạn đầu của bệnh, cũng như trong giai đoạn bán cấp của quá trình, những loại kháng sinh này đảm bảo sự phục hồi của khoảng 90% động vật. Nhưng với một quá trình diễn ra rất gay gắt, những chất này không phải lúc nào cũng đáng tin cậy. Ngoài ra, cần lưu ý rằng tác nhân gây bệnh thường là virus và tụ cầu kháng lại các loại kháng sinh này. Do đó, các loại kháng sinh có phổ tác dụng rộng hơn hiện đang ngày càng được sử dụng nhiều - tetracycline, levomycetin, bicillin, tetracycline với nystatin. Cần lưu ý rằng với bệnh viêm phổi (đặc biệt là ở động vật non), sức đề kháng tổng thể của sinh vật yếu đi rõ rệt. Vì vậy, cùng với kháng sinh, cần kê đơn các thuốc kích thích hoạt động của hệ hô hấp và hoạt động của tim, phục hồi hệ số albumin-globulin, chuyển hóa carbohydrate, bù đắp lượng riboflavin và acid ascorbic bị thiếu.
Thuốc kháng sinh đặc biệt được sử dụng rộng rãi trong các bệnh cấp tính và mãn tính của hệ tiêu hóa. Trong những trường hợp này, chúng được sử dụng cho cả mục đích dự phòng và điều trị. Nhưng việc cung cấp thuốc kháng sinh có hiệu quả phòng bệnh cao khó hơn nhiều so với thuốc điều trị. Vì vậy, cần cho dùng kháng sinh trong những giờ đầu tiên sau khi tiếp xúc với con vật khỏe mạnh với con bệnh. Liều lượng thuốc kháng sinh được kê cho mục đích dự phòng phải giống như liều thuốc điều trị; điều này sẽ đảm bảo việc tạo ra một nồng độ điều trị của kháng sinh trong máu. Với nồng độ chúng trong máu thấp, kết quả phòng bệnh sẽ không đạt yêu cầu, thậm chí âm tính, tạo điều kiện cho sự xuất hiện của các chủng vi sinh vật kháng thuốc, bệnh tật sẽ khó xảy ra.
Thuốc kháng sinh được sử dụng cho mục đích dự phòng phải có phổ hoạt tính kháng khuẩn rộng và ảnh hưởng mạnh mẽ nhất đến các vi sinh vật mà thuốc dự phòng được cung cấp.
Nhịp điệu và thời gian sử dụng kháng sinh cho mục đích dự phòng phải giống như điều trị và thời gian tác dụng dự phòng phải vượt quá thời gian ủ bệnh của bệnh.
Ngoài việc kê đơn kháng sinh đặc biệt cho mục đích dự phòng, người ta cũng nên tính đến cái gọi là dự phòng gián tiếp, tăng sức đề kháng cho vật nuôi từ việc kê đơn kháng sinh làm chất kích thích tăng trưởng.
Tác dụng phòng bệnh của thuốc tăng lên nếu sử dụng bán thành phẩm, vì chúng có chứa muối khoáng, vitamin và protein.
Không dùng thuốc và phòng chống các bệnh của các cơ quan nội tạng là một phần không thể thiếu của y học lâm sàng. Tuy nhiên, liệu việc sử dụng kháng sinh dự phòng có khả thi hay không, và nếu có, khi nào và trong bao lâu, vẫn là chủ đề của cuộc tranh luận sôi nổi.
Sự khác biệt cơ bản giữa thuốc kháng sinh và các loại thuốc khác là chúng không hoạt động trên các thụ thể của tế bào người, mà là trên vi sinh vật. Đồng thời, mỗi loại kháng sinh tiêu diệt tất cả các vi khuẩn nhạy cảm với nó hoặc ức chế sự phát triển và sinh sản của chúng, bất kể chúng có tội gây bệnh cho bệnh nhân hay không. Vì vậy, việc hình thành và hoàn thiện các cơ chế kháng (kháng) kháng sinh đa dạng và hiệu quả đã trở thành điều kiện cho sự tồn tại của vi sinh vật trong môi trường thay đổi. Sự xuất hiện và lan rộng của tình trạng kháng kháng sinh giữa các mầm bệnh đã dẫn đến (và sẽ tiếp tục dẫn đến) làm mất ý nghĩa lâm sàng của một số loại kháng sinh và kích thích việc tìm kiếm cách khắc phục những khó khăn đã nảy sinh. Cuối cùng, sự thay đổi theo thời gian về mức độ phổ biến và mức độ nghiêm trọng của kháng đối với các loại thuốc và nhóm kháng sinh riêng lẻ đòi hỏi phải sửa đổi định kỳ các tiêu chuẩn cho việc sử dụng chúng trong lâm sàng.
Theo nghĩa rộng, phòng chống nhiễm trùng không thể chỉ giới hạn ở việc sử dụng thuốc (không chỉ kháng sinh!), Mà bao gồm một loạt các biện pháp: thực hiện các biện pháp chống dịch, tuân thủ các khuyến cáo về vệ sinh, tiêm chủng, v.v. Trong bài báo này, chúng tôi sẽ tập trung hoàn toàn vào việc sử dụng kháng sinh cho mục đích dự phòng.
Khi thảo luận về vấn đề này, hãy xem xét:
1) các chỉ định có thể sử dụng kháng sinh dự phòng;
2) bằng chứng về tính hiệu quả / không phù hợp của dự phòng bằng kháng sinh (ABP), bao gồm:
- giá bán;
- tính di động;
- mối liên hệ với sự lan truyền của lực cản;
3) các nhóm nguy cơ trong đó việc sử dụng kháng sinh cho mục đích dự phòng là hợp lý;
4) thời hạn của ABP;
5) đường dùng và liều lượng kháng sinh.
Theo truyền thống, phòng bệnh chính và phòng bệnh thứ cấp được phân biệt. Trong bệnh truyền nhiễm, phòng ngừa ban đầu bao gồm:
1) phòng ngừa nhiễm trùng do vi khuẩn ở người khỏe mạnh và bệnh nhân mắc các bệnh đồng thời, bao gồm cả bệnh nhân mắc các bệnh về căn nguyên vi rút;
2) ngăn ngừa sự phát triển của một số bệnh toàn thân liên quan đến một số tác nhân gây bệnh (ví dụ, sốt thấp khớp cấp tính);
3) phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng sau chấn thương, lắp đặt thiết bị, can thiệp chẩn đoán hoặc điều trị xâm lấn;
4) phòng chống các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn theo chỉ dẫn dịch, được kết hợp với dự phòng sau phơi nhiễm;
5) phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân nhập viện.
Phòng ngừa thứ cấp liên quan đến việc ngăn ngừa (hoặc giảm đáng kể các trường hợp) tái phát / tấn công / tái phát của một bệnh truyền nhiễm / hậu truyền nhiễm mà bệnh nhân đã trải qua trước đó.
Một ví dụ về việc sử dụng kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng do vi khuẩn ở người khỏe mạnh là việc sử dụng azithromycin trong quân nhân. Những thanh niên khỏe mạnh được gọi nhập ngũ có nhiều nguy cơ bị nhiễm trùng đường hô hấp, cụ thể là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP). Các biện pháp vệ sinh một mình có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, nhưng hiệu quả của các biện pháp can thiệp như vậy là không đủ. Việc chủng ngừa cúm hoặc phế cầu cũng không loại bỏ được vấn đề, ví dụ, rất khó để dự đoán chủng vi-rút cúm sẽ thống trị trong mùa lạnh sắp tới, và các tác nhân gây bệnh cúm thường là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và các vi sinh vật khác hiện chưa có vắc xin hiệu quả.
Nghiên cứu về việc ngăn ngừa CAP bao gồm những tân binh được gọi nhập ngũ vào mùa thu và những người đang ở trong một trung tâm đào tạo ở khu vực trung tâm của phần châu Âu của Nga. Các quân nhân được chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm: trong nhóm thứ nhất, azithromycin được kê đơn 500 mg mỗi tuần trong 8 tuần (508 người được đưa vào phân tích cuối cùng), ở nhóm thứ 2, 1500 mg azithromycin một lần tại thời điểm đưa vào. trong nghiên cứu (507 người), ở nhóm thứ 3 (678 người) thuốc không được kê đơn. Tất cả quân nhân được đưa vào nghiên cứu đều được theo dõi trong 22 tuần. Tỷ lệ CAP trong một khoảng thời gian nhất định được thể hiện trong Hình. 1. Sự khác biệt giữa nhóm ABP và nhóm không dùng kháng sinh (thứ 3) đạt mức ý nghĩa thống kê. Số lượng bệnh nhân cần được kê đơn azithromycin để ngăn ngừa một trường hợp CAP ở cả hai nhóm can thiệp vượt quá 8 người một chút.
Cùng với việc giảm tỷ lệ CAP trong các nhóm được kê đơn azithromycin cho mục đích dự phòng, tỷ lệ mắc bệnh cảm lạnh và viêm phế quản cấp giảm, và trong cả hai trường hợp, sự giảm này đều có ý nghĩa thống kê. Mặt khác, các tác dụng phụ không nghiêm trọng, chỉ một lần dẫn đến việc ngừng sử dụng azithromycin sớm, phổ biến hơn một chút ở các nhóm ABP. Hơn nữa, trước khi bắt đầu nghiên cứu, tất cả các phế cầu khuẩn được phân lập từ mũi họng của quân nhân đều nhạy cảm với azithromycin (“ngày 0”). Độ nhạy của phế cầu khuẩn với kháng sinh này giảm mạnh ở các nhóm ABP 10 tuần sau khi bắt đầu can thiệp (Hình 2). Mặc dù sự cải thiện về tính nhạy cảm với kháng sinh đã được ghi nhận khi xác định lại 21 tuần sau khi bắt đầu nghiên cứu, nhưng nó đã không trở lại mức ban đầu. Điều đặc biệt quan tâm là thực tế là ở nhóm thứ nhất (ABP dài hạn với azithromycin), một phần đáng kể các chủng kháng thuốc có kiểu hình kháng MLSb, cho khả năng kháng cao đối với tất cả các macrolid và lincosamid.
Các kết quả tương tự (xác nhận về hiệu quả dự phòng của azithromycin và sự xuất hiện của các chủng phế cầu khuẩn kháng thuốc sau khi hoàn thành ABP) đã thu được trước đó trong một nghiên cứu ở quân nhân được thực hiện tại Hoa Kỳ. Công bằng mà nói, cần lưu ý rằng nhiều nghiên cứu đã không tiết lộ việc lựa chọn phế cầu khuẩn kháng macrolide trong ABP với azithromycin. Hơn nữa, không có nghiên cứu nào được trích dẫn báo cáo sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do hậu quả của ALD.
Do đó, lợi ích của ABP đối với bệnh nhiễm trùng đường hô hấp ở quân nhân là tương đối nhỏ. Ngoài ra, lợi ích có thể có của ABP cần được xem xét cùng với các hậu quả tiêu cực, đó là tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ (AE) và sự xuất hiện của tình trạng kháng thuốc kháng sinh được sử dụng trong ABP ở các mầm bệnh quan trọng về mặt lâm sàng.
Phòng ngừa nhiễm trùng do vi khuẩn ở những người mắc bệnh đi kèm có thể được xem xét trên ví dụ về việc ngăn ngừa mycobacteriosis ở những bệnh nhân bị nhiễm vi rút suy giảm miễn dịch ở người (HIV). Nghiên cứu bao gồm 694 người nhiễm HIV có số lượng tế bào lympho CD4< 100 в 1 мм 3 крови. Для профилактики инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium, ba phác đồ ABP đã được sử dụng: azithromycin 1200 mg mỗi tuần, rifabutin 300 mg / ngày, và kết hợp azithromycin với rifabutin. Tỷ lệ nhiễm trùng do phức hợp M.avium, trong suốt cả năm được thể hiện trong Hình. 3.
Sự kết hợp của thuốc kháng sinh được chứng minh là hiệu quả nhất. Đồng thời, khả năng dung nạp của nó kém hơn so với việc sử dụng azithromycin một mình. Nguy cơ tương đối (RR) của AAE với sự kết hợp là 1,67 (p = 0,03).
Thật không may, nghiên cứu này không cung cấp câu trả lời cho nhiều câu hỏi. Ví dụ, không rõ liệu tỷ lệ nhiễm trùng do Pneumocystis jiroveci hoặc vi rút đóng một vai trò quan trọng trong căn nguyên của các bệnh nhiễm trùng ở người nhiễm HIV; ABP đã ảnh hưởng như thế nào đến sự lây lan của tình trạng kháng thuốc kháng sinh đã qua sử dụng giữa các mầm bệnh cơ hội; liệu sự can thiệp có hợp lý từ quan điểm kinh tế hay không.
Việc sử dụng kháng sinh cho phòng ngừa nhiễm trùng do vi khuẩn ở những bệnh nhân mắc các bệnh do vi rút gây ra là một trong những quan niệm sai lầm phổ biến nhất. Thông thường, thuốc kháng sinh được kê đơn cho những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp. Hơn nữa, theo những người không phải là y tế của Ukraine, cảm lạnh thông thường, cùng với nhiệt độ cơ thể cao, là lý do phổ biến nhất cho việc sử dụng thuốc kháng sinh (Hình 4).
Thuốc kháng sinh không hoạt động trên vi rút, và do đó việc sử dụng chúng cho mục đích điều trị trong các trường hợp nhiễm vi rút là không chính đáng. Nhưng có thể việc sử dụng thuốc kháng sinh ngăn ngừa thêm nhiễm trùng do vi khuẩn và cải thiện kết quả của bệnh? Vị trí này chưa được xác nhận trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) hoặc trong các tổng quan hệ thống về RCT. Việc sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính không biến chứng không cải thiện kết quả lâm sàng và không ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng hoặc tiến triển của bệnh. Do đó, theo một đánh giá có hệ thống về 12 RCT ở trẻ em bị cảm lạnh (tổng số 1699 bệnh nhân), việc sử dụng kháng sinh so với giả dược không ngăn chặn được sự tiến triển của bệnh và sự xuất hiện của các biến chứng và không làm giảm số lượng các trường hợp không cải thiện hoặc xấu đi vào ngày thứ 6-14 kể từ khi bắt đầu điều trị. (Hình 5). Một đánh giá hệ thống khác bao gồm 9 RCT ở bệnh nhân cảm lạnh thông thường (tổng số 2249 người từ 2 tháng đến 79 tuổi) so sánh kháng sinh với giả dược. Tiêu chí để đưa bệnh nhân vào nghiên cứu là thời gian có các triệu chứng cảm lạnh dưới 7 ngày hoặc viêm mũi huyết thanh và mủ cấp tính kéo dài dưới 10 ngày. ABT không dẫn đến thay đổi thời gian kéo dài của các triệu chứng cảm lạnh, mặc dù nó đi kèm với việc giảm thời gian tồn tại của viêm mũi mủ. Đồng thời, tần suất NAE tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm những người được sử dụng kháng sinh, chủ yếu ở người lớn (Hình 6).
Tất nhiên, dữ liệu được trình bày không nên được coi là sự thật cuối cùng. Ví dụ, bệnh nhân được lựa chọn RCTs trên cơ sở các dấu hiệu lâm sàng. Vì các triệu chứng của các bệnh truyền nhiễm và không lây nhiễm trùng nhau, nên có một số khả năng không phải tất cả bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu đều thực sự bị cảm lạnh. Ví dụ, sổ mũi có thể là biểu hiện của cả nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính (ARVI) và viêm mũi dị ứng, ho có thể là triệu chứng của SARS, viêm phế quản do bụi và hen suyễn, v.v. Tuy nhiên, một số kết luận có thể được rút ra:
- không nên kê đơn thuốc kháng sinh để ngăn ngừa các biến chứng do vi khuẩn gây cảm lạnh ở người lớn và trẻ em;
- ở người lớn, điều trị kháng sinh đi kèm với sự gia tăng số lượng NLA;
- Lợi ích của việc sử dụng kháng sinh đã được chứng minh trong viêm mũi mủ và huyết thanh cấp tính, nhưng việc sử dụng chúng thường quy không nên được khuyến khích, vì đại đa số bệnh nhân tự khỏi mà không cần dùng kháng sinh.
Vì vậy, trong các trường hợp nhiễm virus đường hô hấp trên, không nên chỉ định kháng sinh để ngăn ngừa các biến chứng do vi khuẩn.
Sốt thấp khớp cấp tính (ARF, hoặc thấp khớp) là một biến chứng sau nhiễm trùng của viêm amiđan (viêm amiđan) hoặc viêm họng do liên cầu tan máu nhóm A (GABHS), dưới dạng một bệnh viêm toàn thân của mô liên kết với khu trú chủ yếu ở hệ thống tim mạch (viêm tim), khớp (viêm đa khớp di cư), não (múa giật) và da (ban đỏ hình khuyên, nốt thấp khớp), phát triển ở những người dễ mắc bệnh, chủ yếu là người trẻ (7-15 tuổi), do sự phát triển của một phản ứng tự miễn của cơ thể với các kháng nguyên liên cầu và phản ứng chéo với các tự kháng nguyên tương tự của các mô người bị ảnh hưởng (hiện tượng bắt chước phân tử). Dự phòng ban đầu của ARF được giảm xuống để chẩn đoán kịp thời và điều trị đầy đủ nhiễm trùng GABHS hoạt động ở họng (viêm amiđan, viêm họng). Thuật ngữ "viêm amidan", thường đề cập đến tình trạng viêm của amidan vòm họng, có nghĩa là "chèn ép, nghẹt thở", vì vậy tốt hơn nên sử dụng thuật ngữ "viêm amidan" hoặc thậm chí "viêm amidan", vì viêm amidan thường là một phần của viêm họng nói chung, và sự khác biệt lâm sàng giữa những mờ này với hai khái niệm.
Các mục tiêu của phòng ngừa chính ARF là: 1) ngăn chặn sự lây lan của nhiễm GABHS và 2) để ngăn chặn sự tiến triển của nhiễm GABHS trong ARF. Năm 1954, các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã kết luận rằng việc phòng ngừa ARF ban đầu thông qua điều trị nhiễm GABHS trước đây bằng thuốc kháng sinh là phương pháp hữu hiệu và hiệu quả nhất để ngăn ngừa bệnh thấp tim. Tuy nhiên, 30 năm sau, các đề xuất bắt đầu được đưa ra dựa trên phương pháp tiếp cận dựa vào dân số để phòng ngừa ARF và bệnh thấp tim là thứ phát thay vì phòng ngừa ARF ban đầu, chủ yếu do nguồn lực hạn chế ở các nước đang phát triển.
Gần đây, các tài liệu khoa học đã sử dụng rộng rãi thuật ngữ DALY (Số năm sống được điều chỉnh theo khuyết tật), dùng để chỉ những năm sống bị mất đi do tàn tật. Theo tính toán, chi phí phòng ngừa ARF thứ cấp là 142 đô la Mỹ cho mỗi 1 DALY mua được và 5520 đô la Mỹ cho mỗi 1 ca tử vong (tính theo giá vào cuối thế kỷ trước). Ngược lại, phòng ngừa chính ARF đắt hơn 7 lần: $ 1,049 cho 1 DALY đã mua và $ 40,920 cho 1 lần ngăn chặn tử vong.
Những khó khăn đáng kể cũng được trình bày bởi việc lựa chọn bệnh nhân thích hợp để dự phòng ARF ban đầu. Tác nhân gây viêm amidan có thể là vi rút (trong hầu hết các trường hợp) và vi khuẩn (GABHS, liên cầu khuẩn khác, vi khuẩn arcanobacteria, Neisseria, corynebacteria, v.v.), và GABHS chiếm 15-30% tổng số trường hợp mắc bệnh. Thật không may, bệnh viêm amidan do S.pyogenes, không thể được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng hoặc phòng thí nghiệm, hoặc kết hợp cả hai. Chẩn đoán xác định bằng cách cấy tăm bông hầu họng hoặc xét nghiệm nhanh. Đồng thời, việc cô lập BHSA trong quá trình nghiên cứu văn hóa không làm cho nó có thể phân biệt được nhiễm trùng thực sự với tình trạng mang mầm bệnh.
Vào các thời điểm khác nhau, các quy tắc khác nhau để dự đoán lâm sàng về nhiễm GABHS đã được đề xuất, trong đó nổi tiếng nhất là các quy tắc của WHO và tiêu chí Tsentor. Các quy tắc của WHO được thiết kế cho trẻ em ở độ tuổi< 5 лет и включают в себя наличие экссудата на слизистой глотки в сочетании с увеличенными и болезненными передними шейными лимфатическими узлами . Комбинация этих двух признаков, по некоторым данным, обладает высокой специфичностью (93,9 %), но встречается редко и характеризуется низкой чувствительностью (12,1 %) . Иными словами, назначение антибиотиков только больным, соответствующим правилам ВОЗ, позволяет значительно сократить число случаев неразумного использования антибиотиков, однако оставляет без антибиотиков очень многих пациентов, у которых заболевание в действительности вызвано БГСА.
Khi dự đoán viêm amidan do GABHS, các dấu hiệu lâm sàng sau đây (tiêu chí Centor) trở nên đáng tin cậy nhất: sự hiện diện của dịch tiết trên amidan, đau các hạch bạch huyết cổ tử cung trước, không có ho và sốt trong bệnh lý. dịch bệnh. Giá trị dự đoán của những dấu hiệu này của một bệnh nhất định phụ thuộc vào tỷ lệ nhiễm GABHS trong dân số. Trong một số nghiên cứu trên bệnh nhân người lớn bị viêm amidan, cho thấy nếu xác định được 3 hoặc 4 tiêu chí Zentor thì xác suất bệnh thực sự do GABHS gây ra là 40-60%, và với kết quả khám âm tính thì xác suất căn nguyên không do liên cầu chiếm khoảng 80%.
Hiệu quả của kháng sinh trong việc phòng ngừa ARF ban đầu được đánh giá trong một phân tích tổng hợp 77 RCT và bán RCT ở bệnh nhân viêm họng. Việc tìm kiếm các nghiên cứu đã xuất bản phù hợp để phân tích đã được thực hiện cho đến năm 2003. Các RCT được chọn bao gồm những bệnh nhân không có tiền sử ARF và so sánh kháng sinh với giả dược hoặc không điều trị. Điều kiện mong muốn, nhưng không bắt buộc để thu nhận bệnh nhân là xác nhận nhiễm GABHS bằng cách nuôi cấy hoặc xác định kháng nguyên liên cầu.
Phân tích cuối cùng bao gồm 10 RCT được thực hiện trong môi trường bệnh viện. Tổng số 7.655 bệnh nhân đã được phân tích, trong đó 3.996 được dùng kháng sinh, và 3.669 được dùng giả dược hoặc không có phương pháp điều trị cụ thể. Tám trong số 10 RCT được thực hiện tại các bệnh viện quân đội Hoa Kỳ từ năm 1950 đến 1957, tất cả bệnh nhân là nam ≥ 17 tuổi, 1 RCT bao gồm trẻ em từ 3 đến 16 tuổi, 1 RCT khác bao gồm trẻ em và người lớn. Các tác giả ghi nhận có xu hướng bao gồm bệnh nhân bị viêm amiđan GABHS (sự hiện diện của dịch tiết trên amiđan hoặc niêm mạc họng). Bệnh nhân từ nhóm so sánh trong 3 RCT được dùng giả dược, trong nhóm còn lại - liệu pháp điều trị triệu chứng hoặc hoàn toàn không được điều trị. Chất lượng phương pháp luận của tất cả các RCT được đưa vào được các tác giả của phân tích tổng hợp đánh giá là kém.
Người ta thấy rằng ABT ở bệnh nhân viêm họng làm giảm nguy cơ ARF khoảng 3 lần và điều trị bằng penicillin xuống 5 lần (Hình 7). Theo khuyến cáo của các chuyên gia WHO, kháng sinh nhóm β-lactam được sử dụng để phòng ngừa ARF ban đầu và điều trị viêm amidan do GABHS, và macrolid (erythromycin) được sử dụng cho trường hợp dị ứng với penicilin (Bảng 1).
Người ta có ấn tượng rằng các khuyến nghị trên không phản ánh đầy đủ tình trạng hiện tại của vấn đề về cả thuốc đầu tay và thời gian điều trị. Hiệu quả vi khuẩn của liệu pháp kháng sinh kéo dài 10 ngày với cephalosporin đường uống cho GABHS-amiđan ở trẻ em đã vượt quá liệu pháp kháng sinh với penicilin đường uống trong ba thập kỷ qua (Hình 8). Tính ưu việt của cephalosporin dường như không phải do tăng sức đề kháng S.pyogenes với penicilin (GABHS giữ được độ nhạy gần như 100%), nhưng khả năng chống lại β-lactamase cao hơn, được tạo ra bởi vi khuẩn cư trú ở hầu họng, mặc dù chúng không đóng bất kỳ vai trò nào trong việc xuất hiện viêm amidan. Dữ liệu về hiệu quả vi khuẩn cũng được xác nhận bởi hiệu quả lâm sàng cao hơn của các liệu trình ABT 10 ngày với cephalosporin đường uống (Hình 9), mặc dù khi chỉ phân tích các nghiên cứu chất lượng cao (6 RCT mù đôi, tổng số 1432 bệnh nhân), Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả lâm sàng giữa điều trị bằng penicillin và cephalosporin.
Câu hỏi về thời lượng tối ưu của ABT vẫn còn bỏ ngỏ. Hiệu quả vi khuẩn của các đợt điều trị ngắn (4-5 ngày) bằng penicilin thấp hơn so với các đợt điều trị truyền thống (10 ngày) với cùng loại thuốc kháng sinh, trong khi hiệu quả của các đợt điều trị ngắn và truyền thống bằng macrolid (ngoại trừ đối với azithromycin) có thể so sánh được (Hình 10). Các đợt điều trị ngắn bằng cephalosporin có hiệu quả diệt khuẩn vượt trội so với các đợt điều trị bằng penicilin truyền thống. Thật không may, không thể so sánh tần suất tiệt trừ GABHS khi sử dụng các liệu trình điều trị cephalosporin ngắn hạn và truyền thống.
Do đó, việc phòng ngừa chủ yếu ARF thông qua viêm amidan ABT dường như tốn nhiều tài nguyên và tốn kém trên quan điểm kinh tế. Nó được chứng minh trong trường hợp GABHS-viêm amidan đã được xác minh. Để xác định bệnh nhân có căn nguyên của bệnh do liên cầu, nên sử dụng các tiêu chí của Tsentor (có dịch tiết trên amidan, đau các hạch bạch huyết cổ tử cung trước, không ho và tiền sử sốt). Việc sử dụng kháng sinh là hợp lý khi có từ 3 tiêu chí trở lên. Các loại thuốc được lựa chọn là kháng sinh nhóm β-lactam (tốt nhất là cephalosporin), và trong trường hợp dị ứng với β-lactam, macrolid. Khi sử dụng penicillin, thời gian điều trị nên là 10 ngày. Thời gian điều trị tối ưu với cephalosporin và macrolid vẫn chưa được xác định rõ ràng. Khi kê đơn cephalosporin, tốt hơn nên tiếp tục tuân thủ các liệu trình 10 ngày (cho đến khi thu được dữ liệu về hiệu quả so sánh giữa các liệu trình ngắn và truyền thống). Macrolide dường như được dùng trong các khóa học ngắn hạn (4-5 ngày).
Một biện pháp thay thế cho việc kê đơn thuốc kháng sinh khẩn cấp (khẩn cấp) ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm amidan-GABHS có thể là việc sử dụng thuốc bị trì hoãn (trì hoãn). Khái niệm trì hoãn kê đơn thuốc kháng sinh (còn được gọi là kê đơn khi cần thiết) đã trở thành một phản ứng đối với việc sử dụng rộng rãi các loại thuốc này (mặc dù lợi ích khiêm tốn) trong nhiễm trùng đường hô hấp trên. Nó bao gồm việc kê đơn thuốc kháng sinh (hoặc phát đơn thuốc để mua), bệnh nhân sẽ không sử dụng ngay lập tức mà chỉ khi các triệu chứng của bệnh không cải thiện trong quá trình điều trị mà không có thuốc kháng sinh. Thời gian chờ đợi tác dụng mà không có kháng sinh trong các nghiên cứu khác nhau dao động từ 3 đến 7 ngày. Một biến thể của khái niệm này có thể là bác sĩ chỉ kê đơn thuốc kháng sinh cho những bệnh nhân tự yêu cầu hoặc theo ý kiến của bác sĩ, họ muốn dùng thuốc, ngay cả khi bản thân bác sĩ không thấy cần thiết phải kê đơn gấp.
Việc trì hoãn kê đơn thuốc kháng sinh làm giảm việc sử dụng thuốc của bệnh nhân và giảm số lần tái khám với bác sĩ. Những ưu điểm rõ ràng của việc kê đơn thuốc kháng sinh chậm trễ là: 1) giáo dục bệnh nhân và họ tham gia vào quá trình ra quyết định; 2) giảm chi phí điều trị; 3) viết tắt NLA; 4) ngăn ngừa sự xuất hiện của kháng thuốc trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, không phải tất cả các bác sĩ đa khoa đều tán thành việc kê đơn thuốc kháng sinh bị trì hoãn. Những phản đối hợp lý bao gồm lo ngại về việc “bỏ sót” (không nhận ra) một căn bệnh nghiêm trọng, lo sợ các vấn đề liên quan đến pháp lý y tế, phản ứng tiêu cực và cáo buộc bệnh nhân không đủ năng lực, cũng như thực tế rằng việc giảm tình trạng kháng thuốc kháng sinh là quan trọng đối với các bác sĩ và xã hội. nói chung, nhưng ít quan tâm đến một bệnh nhân cụ thể. Cuối cùng, hiệu quả của việc chậm dùng kháng sinh ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm amidan do GABHS về mặt dự phòng ARF ban đầu vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng sau chấn thương, lắp đặt thiết bị, can thiệp chẩn đoán hoặc điều trị xâm lấn có thể được xem xét dựa trên các ví dụ về phòng ngừa: 1) viêm màng não ở bệnh nhân gãy đáy sọ; 2) các biến chứng trước khi đặt dụng cụ tử cung; 3) nhiễm trùng trong lĩnh vực can thiệp phẫu thuật (SSI); 4) viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (IE).
Một lập luận ủng hộ việc ngăn ngừa viêm màng não ở bệnh nhân gãy nền sọ là làm tăng nguy cơ nhiễm trùng màng não do vi khuẩn từ xoang cạnh mũi, mũi họng và tai giữa. Nguy cơ viêm màng não tăng lên khi rò rỉ dịch não tủy. Một đánh giá có hệ thống các nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh để phòng ngừa viêm màng não ở bệnh nhân gãy xương nền sọ (tìm kiếm dữ liệu đến tháng 9 năm 2005) đã phân tích kết quả của 5 RCT và 17 thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên (CT) so sánh ABP với giả dược hoặc không can thiệp. Các tác giả không tiết lộ sự khác biệt giữa các nhóm so sánh về tác động đến tỷ lệ viêm màng não, tỷ lệ tử vong chung và tỷ lệ tử vong do viêm màng não, nhu cầu can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân rò dịch não tủy.
Kháng sinh dự phòng (200 mg doxycycline hoặc 500 mg azithromycin) trước khi đặt dụng cụ tử cung được so sánh với giả dược hoặc không can thiệp. Trong nhóm ABP, số lượt đi khám bác sĩ đột xuất giảm có ý nghĩa thống kê (RR 0,82; KTC 95% 0,70-0,98) (Hình 11). Tuy nhiên, ABP không ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm trùng vùng chậu hoặc khả năng loại bỏ dụng cụ tử cung trong vòng 90 ngày sau khi đặt.
Việc sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được hiểu là việc sử dụng chúng cho những người không có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng và xét nghiệm để ngăn chặn sự phát triển của nó, cũng như khi có dấu hiệu nhiễm vi sinh vật, khi phương pháp điều trị chính là phẫu thuật. Mục đích của việc sử dụng như vậy là để ngăn ngừa nhiễm trùng do vi sinh vật ngoại sinh gây ra, hoặc để ngăn chặn đợt cấp, tái phát hoặc tổng quát của nhiễm trùng tiềm ẩn.
Số lượng ô nhiễm vi khuẩn của khu vực phẫu thuật có lẽ là yếu tố quan trọng nhất dẫn đến sự xuất hiện của SSI. Các hoạt động phẫu thuật (và theo đó, vết thương) được chia thành sạch, sạch có điều kiện, nhiễm bẩn (nhiễm bẩn) và bẩn (nhiễm trùng). Với vết thương sạch, nguy cơ dập tắt sau phẫu thuật không vượt quá 5%, với vết thương sạch có điều kiện - 7-10%, với vết thương nhiễm khuẩn - 12-20% và với vết thương bẩn - hơn 20%. Trong các trường hợp khác, các hoạt động có kế hoạch với một trường mổ vô trùng được phân loại là sạch sẽ (mổ ở hầu họng, đường tiêu hóa, cơ quan sinh dục nữ, v.v.) - là mổ sạch có điều kiện.
BPA đầy đủ không thể thay thế dịch vụ chăm sóc bệnh nhân chất lượng, bao gồm kỹ thuật phẫu thuật cao, sự chuẩn bị cần thiết trước khi phẫu thuật của bệnh nhân và phòng phẫu thuật, chăm sóc vết thương lành nghề trong giai đoạn hậu phẫu, các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng trong bệnh viện.
Không thể tránh khỏi sự nhiễm vi sinh vật vào vết thương phẫu thuật ngay cả khi tuân thủ hoàn hảo các quy tắc vô trùng và sát trùng. Đến cuối ca mổ, 80-90% vết thương bị nhiễm vi sinh vật, chủ yếu là tụ cầu. Nguyên tắc chính của ABP là tạo ra đủ nồng độ kháng sinh thích hợp trong huyết tương ngay trước khi phẫu thuật, trong khi phẫu thuật và một thời gian sau đó, tức là chính xác khi xảy ra ô nhiễm tối đa vùng phẫu thuật. Với những trường hợp ngoại lệ hiếm hoi, ABP được chỉ định trong trường hợp tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật dự kiến mà không sử dụng kháng sinh vượt quá 5%. ABP cũng có thể được chỉ định cho các can thiệp "sạch" trên hệ thống tim mạch (phẫu thuật tim hở, ghép cầu động mạch vành), khi bất kỳ biến chứng nhiễm trùng nào gây ra hậu quả nghiêm trọng, khi lắp dị vật (cấy ghép khớp háng nhân tạo), các hoạt động cho cấy ghép các cơ quan và mô, và trong một số trường hợp khác.
ABP nên bắt đầu 30-45 phút trước khi vi phạm tính toàn vẹn của cơ thể (vết rạch da). Thường thì đây là thời điểm khởi mê. Việc sử dụng kháng sinh quá sớm (hơn 2 giờ trước khi rạch) hoặc quá muộn (2-8 giờ sau khi rạch) sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ mắc SSI (3-10 lần). Thuốc được dùng với liều điều trị đầy đủ. Sự cần thiết của các liều kháng sinh lặp lại (thường là một hoặc hai) phụ thuộc vào thời gian can thiệp và dược động học của thuốc. Việc sử dụng liều thứ hai trong khi phẫu thuật chỉ cần thiết đối với các can thiệp kéo dài hơn 3 giờ (hoặc nếu thời gian phẫu thuật gấp đôi thời gian bán hủy (T 1/2) của kháng sinh), cũng như trong các trường hợp lớn mất máu (hơn 1500 ml) và loãng máu trong mổ 15 ml / kg trở lên. Việc sử dụng thuốc kháng sinh trong hơn 24 giờ sau khi phẫu thuật là không hợp lý.
Đối với ABP trong phẫu thuật, chấp nhận được nhất về hiệu quả lâm sàng, tính khả thi về kinh tế và an toàn là cephalosporin thế hệ 1 (cefazolin) và 2 (cefuroxime) và các penicilin được bảo vệ bằng chất ức chế (amoxicilin / clavulanat). Các khuyến cáo chi tiết về việc sử dụng kháng sinh cho mục đích dự phòng trong phẫu thuật được nêu trong các hướng dẫn liên quan.
Cơ sở của ABP IE là ngăn ngừa nhiễm khuẩn huyết thoáng qua liên quan đến các biện pháp can thiệp và thao tác y tế. Các cơ sở lý thuyết để sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa IE là sau: 1) nhiễm khuẩn huyết dẫn đến IE ở bệnh nhân có dị tật van tim; 2) sau các can thiệp xâm lấn, nhiều bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết; 3) trong các nghiên cứu trên động vật, việc sử dụng kháng sinh trước khi có lượng vi khuẩn làm giảm đáng kể nguy cơ mắc IE. Tuy nhiên, những sự thật này áp dụng cho con người ở mức độ nào? in vivo, vẫn chưa rõ ràng. Hơn nữa, IE thường phát triển ở những bệnh nhân có van tim bình thường (lên đến 47% trong một nghiên cứu gần đây ở Pháp), và những người này thường không trở thành mục tiêu của ABP.
Việc đánh răng và nhai hàng ngày gây ra nhiễm khuẩn huyết do liên cầu nhất thời, tổng thể, số lượng này lớn hơn hàng nghìn và hàng triệu lần trong một năm so với việc nhổ một chiếc răng. Tuy nhiên, một mặt, sự tồn tại của mối quan hệ trực tiếp giữa đánh răng và nhai, và mặt khác là sự xuất hiện của IE, chưa bao giờ được chứng minh. Hơn nữa: mức độ nhiễm khuẩn huyết trong những trường hợp này thấp hơn 2-4 lần so với giá trị ngưỡng cho sự xuất hiện của IE ở động vật. Cũng không có bằng chứng cho thấy thời gian nhiễm khuẩn huyết tương quan với nguy cơ mắc IE.
Tần suất, mức độ nghiêm trọng và thời gian nhiễm khuẩn huyết thay đổi đáng kể với các biện pháp can thiệp khác nhau, do đó rất khó đánh giá nguy cơ mắc IE. Vẫn chưa rõ yếu tố nào trong số các yếu tố được liệt kê chịu trách nhiệm nhiều hơn cho sự xuất hiện của IE. Không thể loại trừ rằng ABP trước khi có các can thiệp xâm lấn đúng hơn là một sự tôn vinh truyền thống, và vệ sinh răng miệng và da có lẽ có ý nghĩa hơn trong việc ngăn ngừa IE.
Mặc dù thiếu bằng chứng trực tiếp về lợi ích của ABP trong IE, hầu hết các chuyên gia khuyến nghị sử dụng kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao và (hiếm khi) vừa phải trong các can thiệp có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết đáng kể. Các yếu tố nguy cơ đáng kể nhất đối với IE bao gồm các bất thường về cấu trúc của tim liên quan đến dòng máu hỗn loạn hoặc tổn thương bề mặt nội tâm mạc: van tim giả, bệnh cơ tim tắc nghẽn phì đại, sa van hai lá với hở van hoặc dày lá van, mắc phải hoặc hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh, dị tật tim bẩm sinh "xanh", mắc phải trong IE trước đây.
Sau khi xác định sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các yếu tố nguy cơ đối với IE ở một bệnh nhân cụ thể, khả năng nhiễm khuẩn huyết đáng kể trong quá trình can thiệp theo kế hoạch sẽ được đánh giá. Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu dành cho việc nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết sau các can thiệp chẩn đoán và điều trị khác nhau, việc giải thích kết quả của chúng là rất khó. Lý do chính của những khó khăn nằm ở sự khác biệt đáng kể về phương pháp luận giữa các nghiên cứu, cụ thể là:
- trong thời gian lấy mẫu máu để nuôi cấy (từ 1 đến 20 phút sau khi kết thúc can thiệp);
- trong việc giải thích tầm quan trọng tiềm tàng của các vi sinh vật phân lập (ví dụ, trong việc đưa vào hoặc loại trừ tụ cầu hoặc vi khuẩn kỵ khí âm tính với coagulase);
- xác định nhiễm khuẩn huyết đáng kể (có tính đến loại vi sinh vật, số lượng và thời điểm lấy mẫu máu sau khi kết thúc quy trình);
- trong các phương pháp cấy máu;
- không có khả năng tiêu chuẩn hóa một số can thiệp hoặc điều kiện (ví dụ, nhai).
Nhóm các biện pháp can thiệp có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao nhất bao gồm:
- hầu hết các thao tác trong nha khoa, chủ yếu là bất kỳ can thiệp hoặc thao tác xâm lấn nào trên nướu;
- cắt amidan;
- giãn các chỗ hẹp của thực quản;
- liệu pháp điều trị giãn tĩnh mạch;
- nhiều can thiệp vào các cơ quan của hệ thống sinh dục (bao gồm cả sinh thiết qua trực tràng của tuyến tiền liệt);
- Hầu hết các hoạt động phẫu thuật mở ảnh hưởng đến màng nhầy của đường hô hấp, ruột, đường sinh dục.
Trong các nghiên cứu thực nghiệm, người ta đã nhiều lần xác nhận rằng việc sử dụng kháng sinh trước khi bắt đầu nhiễm khuẩn huyết ngăn cản sự phát triển của IE trên các van tim bị tổn thương. Tuy nhiên, không có đủ bằng chứng trong y học lâm sàng về tính hữu ích của ABP. Một mặt, ít bệnh nhân nguy cơ cao dùng kháng sinh dự phòng khi có chỉ định nên khó chứng minh hiệu quả của kháng sinh. Mặt khác, các nghiên cứu đã quản lý để chứng minh lợi ích của ABP cũng còn thiếu sót. Mặc dù không có bằng chứng thuyết phục về lợi ích của ABP trong các tài liệu hiện có cho đến nay, không có nghiên cứu nào được thực hiện đủ mạnh để tiết lộ sự khác biệt thậm chí 20% giữa các nhóm được so sánh.
Hiệu quả của ABP chưa bao giờ được xác nhận trong RCTs, và chỉ được thử nghiệm trong các nghiên cứu bệnh chứng. Trong một nghiên cứu kéo dài 2 năm trên 275 bệnh nhân ở Hà Lan, hầu hết các trường hợp IE được phát hiện là do nhiễm khuẩn huyết ngẫu nhiên chứ không phải do các thủ thuật xâm lấn. Ngay cả khi hiệu quả 100%, ABP cũng chỉ có thể ngăn chặn một vài trường hợp IE mỗi năm. Trong một nghiên cứu được thực hiện ở Pháp, các can thiệp nha khoa cũng không liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc IE. Mặc dù có mối liên quan độc lập giữa việc đóng vảy và IE do liên cầu khuẩn ở miệng gây ra, hiệu quả bảo vệ của ABP không đáng kể. Trong một nghiên cứu khác tại 54 bệnh viện tại Hoa Kỳ đã can thiệp nha khoa trong 3 tháng trước đó. xảy ra với tần suất như nhau ở cả bệnh nhân IE và bệnh nhân của nhóm chứng.
Đồng thời, các kết quả tiêu cực của các nghiên cứu trên hoàn toàn không cho thấy sự kém hiệu quả của ABP như vậy. Tính toán toán học cho thấy nguy cơ mắc IE do can thiệp nha khoa là 1 trên 46.000 và giảm xuống còn 1 trên 150.000 ở bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh dự phòng. Nói cách khác, sẽ cần một số lượng lớn các liều kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa một số ít các trường hợp mắc IE. Một số lượng lớn các bệnh tim dẫn đến sự xuất hiện của IE, nhiều thủ thuật xâm lấn kèm theo nhiễm khuẩn huyết thoáng qua, cần phải đưa một số lượng lớn bệnh nhân vào RCTs để chứng minh hiệu quả của ABP (hơn 6000 người trong mỗi nhóm ) làm cho nó không thể thực hiện các nghiên cứu như vậy. Hơn nữa, việc tổ chức một RCT để kiểm tra một giả thuyết trái với thực tiễn thông thường sẽ đặt ra các câu hỏi về đạo đức và pháp lý.
Đề xuất hạn chế chỉ định ABP IE chỉ cho những bệnh nhân có thể nhận được lợi ích tối đa từ nó lần đầu tiên được đưa ra vào năm 2002 trong hướng dẫn chính thức của Pháp. Các lập luận chính ủng hộ việc giảm các chỉ định cho ABP là: 1) vai trò quan trọng của nhiễm khuẩn huyết hàng ngày được giả định trong sự xuất hiện của IE; 2) để ngăn ngừa một trường hợp IE cần phải sử dụng một số lượng lớn các liều kháng sinh; 3) thiếu thông tin khoa học để xác định các thao tác mà ABP nên được thực hiện. Các chỉ định cho ABP trong 2 năm qua đã giảm hơn nữa (Bảng 2).
Dự phòng bằng kháng sinh được chỉ định cho các can thiệp có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao và thường không được khuyến cáo nếu nguy cơ nhiễm khuẩn huyết thấp. Việc lựa chọn phương tiện cho ABP bị ảnh hưởng bởi:
Trong hầu hết các trường hợp, amoxicillin là thuốc được lựa chọn. Loại thuốc rẻ tiền này có hoạt tính cao chống lại liên cầu, có sinh khả dụng cao và được dung nạp tốt. Nếu không có sẵn amoxicillin uống, thì nên dùng ampicillin tiêm tĩnh mạch (IV). Các khuyến nghị chi tiết về việc lựa chọn và liều lượng kháng sinh được nêu trong các hướng dẫn liên quan.
Hiệu quả của ABP sẽ càng cao, nồng độ thuốc trong máu càng cao vào thời điểm bắt đầu thao tác. Thời gian đạt nồng độ tối đa của kháng sinh trong máu phụ thuộc vào đường dùng thuốc. Do đó, bạn nên uống thuốc kháng sinh trong vòng 1 giờ trước khi làm thủ thuật. Thuốc kháng sinh dạng tiêm được dùng 30 phút trước khi bắt đầu can thiệp.
Bản thân nó, việc sử dụng dù chỉ một liều kháng sinh cũng không thể vô hại. Trong số các tác dụng phụ của ALD, phản vệ đáng được nhắc đến, và nguy cơ phản ứng phản vệ gây tử vong có thể lên tới 15-25 trường hợp trên 1 triệu người. Theo các dữ liệu khác, phản vệ được ghi nhận trong 4-10 trường hợp trên 100.000 bệnh nhân dùng amoxicillin đường uống và 15-20 trường hợp trên 100.000 bệnh nhân dùng ampicillin tiêm tĩnh mạch. Các tác dụng phụ khác của thuốc, chủ yếu là phát ban, phổ biến hơn khoảng 10 lần. Các tác dụng phụ hiếm gặp bao gồm viêm đại tràng liên quan đến Clostridium difficile, có thể phát triển ngay cả khi chỉ sử dụng một loại kháng sinh.
Ảnh hưởng của các đợt ngắn hạn của ABP IE đối với sự xuất hiện của kháng kháng sinh vẫn chưa rõ ràng. Mặc dù mối liên hệ giữa việc sử dụng kháng sinh và sự lan rộng của tình trạng kháng kháng sinh có vẻ hợp lý, nhưng nó vẫn chưa được chứng minh một cách thuyết phục trong các nghiên cứu dân số.
Việc sử dụng kháng sinh theo chỉ định của bệnh dịch đối với bệnh truyền nhiễm từ động vật (bệnh dịch hạch, bệnh than) vẫn tiếp tục trong suốt thời gian phơi nhiễm hoặc bùng phát dịch bệnh. Thuốc được lựa chọn là doxycycline (100 mg uống hai lần mỗi ngày) hoặc fluoroquinolone (thường là ciprofloxacin 500 mg, uống hai lần mỗi ngày). Trong trường hợp khủng bố sinh học, những loại thuốc này được dùng trong một tuần (bệnh dịch), 2 tuần (bệnh sốt rét), hoặc 60 ngày (bệnh than). Trong trường hợp thứ hai, thời gian của ABP dựa trên thời gian ủ bệnh dài nhất trong quá trình hít phải bào tử vi sinh vật qua đường mũi.
Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bao gồm việc sử dụng thuốc kháng sinh: 1) đối với vết cắn của động vật có vú; 2) nạn nhân của bạo lực tình dục; 3) tiếp xúc với bệnh nhân ho gà, viêm màng não, v.v.
Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng vết cắn của động vật có vú là do vi khuẩn đa vi khuẩn, bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí. Khi cắn chó, trong số các mầm bệnh có thể nên gọi là Pasteurella canis, P. multocida, Staphylococcus aureus, tụ cầu và liên cầu khác, neisseria, bạch hầu và vi khuẩn kỵ khí, với vết cắn của mèo - đặc biệt P. multocida; S. aureus, staphylo- và streptococci khác, neisseria, bạch hầu và vi khuẩn kỵ khí ít phổ biến hơn. Đối với vết cắn của người (2-3% các vết cắn của động vật có vú, phổ biến thứ ba sau vết cắn của chó và mèo), danh sách các mầm bệnh có thể bao gồm Liên cầu spp., S. aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spp., vi khuẩn kỵ khí. Cấu trúc của vết thương sau khi bị cắn chủ yếu là vết rách (31-45%) và trầy xước bề ngoài (30-43%), ít thường xuyên hơn - vết thương do đâm (13-34%).
Trường hợp vết thương phức tạp sau khi bị động vật có vú cắn (tức là ảnh hưởng đến các cấu trúc sâu: xương, khớp, gân…), tất cả bệnh nhân đều được chỉ định điều trị kháng sinh ngay lập tức. Đối với các vết thương không biến chứng, ABP được chứng minh một cách hợp lý, vì tỷ lệ nhiễm trùng dự kiến sau vết cắn có thể lên tới 50%. Tỷ lệ lây nhiễm bị ảnh hưởng bởi vị trí vết thương (chi trên> mặt), nguồn cung cấp máu (chân trước> mặt), sự hiện diện của bệnh đi kèm (đái tháo đường> không đái tháo đường) và loại động vật có vú đã cắn nạn nhân (người> mèo>> chó).
Tổng quan Cochrane đã phân tích kết quả của 8 RCT (tổng số 674 bệnh nhân). Dữ liệu thu được không cho thấy tính ưu việt của ABP so với giả dược trong vết cắn của động vật có vú, mặc dù ABP đã được chứng minh là có hiệu quả đối với vết cắn ở người (trong 1 RCT) cũng như vết cắn ở tay của động vật có vú (Hình 12). Đặc biệt, để ngăn ngừa 1 trường hợp lây nhiễm trong trường hợp bị động vật có vú cắn vào tay, nên thực hiện ABP cho 4 người. Mặt khác, các tác giả của tổng quan hệ thống cho rằng ABP sau phơi nhiễm không làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau khi bị chó mèo cắn, nhưng không thể đưa ra kết luận chính xác do số lượng bệnh nhân RCTs rất nhỏ. Loại vết thương (rách, thủng) không ảnh hưởng đến hiệu quả của điều trị dự phòng sau phơi nhiễm.
Cần lưu ý rằng các loại kháng sinh khác nhau đã được thử nghiệm trong các RCT được phân tích: penicillin, oxacillin, dicloxacillin, co-trimoxazole, erythromycin, cephalexin, cefazolin, cefaclor. Sự đa dạng như vậy có thể ảnh hưởng xấu đến kết quả phân tích.
Hiện tại, BPA sau phơi nhiễm thường được khuyến nghị:
- những bệnh nhân có nguy cơ cao bị súc vật cắn (tổn thương tay, chân, mặt; vết đâm (đặc biệt là vết mèo cắn); cần phẫu thuật; vết thương liên quan đến khớp, gân, dây chằng; nghi ngờ gãy xương);
- với vết thương đã khâu;
Thường không cần dùng kháng sinh nếu đã hơn 2 ngày kể từ khi vết cắn và không có dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân.
Mặc dù dữ liệu hạn chế về hiệu quả của ABP nói chung và kháng sinh cá nhân nói riêng, tất cả nạn nhân bị người và một số bệnh nhân bị chó hoặc mèo cắn (chủ yếu là những người bị cắn vào tay) sẽ là ứng cử viên của ABP. Hầu hết các bác sĩ cũng có khả năng chọn kê đơn thuốc kháng sinh cho vết cắn của mèo, vì tỷ lệ nhiễm trùng trong những trường hợp này cao hơn so với trường hợp bị chó cắn, và một RCT nhỏ ở vết cắn của mèo (12 người) cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng giữa những trường hợp được điều trị và không - bệnh nhân được điều trị. được điều trị bằng kháng sinh gần như đạt được ý nghĩa thống kê (p< 0,06) .
Hầu hết các chuyên gia khuyên dùng amoxicillin / clavulanate như một loại thuốc được lựa chọn. Trong một RCT khá cũ, hiệu quả của thuốc này được so sánh với penicillin (± dicloxacillin). Không có sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng, nhưng khả năng dung nạp của amoxicillin / clavulanate kém hơn có ý nghĩa thống kê.
Ở những bệnh nhân quá mẫn với penicillin, nên dùng cefotaxime hoặc ceftriaxone (đối với chó mèo cắn) hoặc clindamycin kết hợp với co-trimoxazole (đối với vết cắn ở người). Công bằng mà nói, cần lưu ý rằng việc lựa chọn thuốc điều trị chứng không dung nạp penicillin không chỉ giới hạn ở các loại kháng sinh trên.
Các bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở nạn nhân của bạo lực tình dục là nhiễm trichomonas, viêm âm đạo do vi khuẩn, bệnh lậu và chlamydia. Tuy nhiên, chúng đều phổ biến ở những phụ nữ có quan hệ tình dục, và việc phát hiện ra những bệnh nhiễm trùng này sau khi bị cưỡng hiếp không nhất thiết chỉ ra mối quan hệ nhân quả giữa chúng.
Dự phòng sau phơi nhiễm cho nạn nhân bạo lực tình dục bao gồm 3 nội dung:
- chủng ngừa viêm gan B (không có immunoglobulin chống viêm gan B), được thực hiện ngay lập tức (nếu bệnh nhân chưa được chủng ngừa trước đó), và các liều nhắc lại của vắc-xin được tiêm 1-2 và 4-6 tháng. sau đó sau khi giới thiệu liều đầu tiên;
- ABP theo kinh nghiệm của bệnh trichomonas, bệnh lậu, chlamydia và viêm âm đạo do vi khuẩn;
- thuốc tránh thai khẩn cấp (có nguy cơ mang thai).
Vì lý do đạo đức, việc tiến hành RCT để xác định hiệu quả của điều trị dự phòng sau phơi nhiễm là khó có thể thực hiện được; do đó, các phác đồ ABP được khuyến nghị cho nạn nhân của bạo lực tình dục là sản phẩm của sự đồng thuận chung của các chuyên gia (đồng thuận). Đặc biệt, các hướng dẫn mới nhất của Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đề xuất sử dụng phác đồ ABP sau: ceftriaxone 125 mg tiêm bắp (IM) một lần + metronidazole 2 g uống một lần + azithromycin 1 g uống một lần hoặc doxycycline 100 mg tiêm 2 lần một ngày trong 7 ngày.
Hiệu quả của các phác đồ ABP được đề xuất trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng vẫn chưa được nghiên cứu. Cần nhớ về khả năng xuất hiện của NLA, chủ yếu từ đường tiêu hóa. Được phép sử dụng thuốc chống nôn. Trong lần khám đầu tiên và nếu cần thiết, bệnh nhân phải được thông báo về: 1) các triệu chứng của bệnh lây truyền qua đường tình dục, sự cần thiết phải khám khẩn cấp nếu chúng xảy ra, và 2) sự cần thiết phải hạn chế quan hệ tình dục cho đến khi ABP của các bệnh này được hoàn thành.
ABP tiếp xúc với bệnh nhân ho gà và viêm màng não có hiệu quả nhất nếu bắt đầu trong ngày đầu tiên sau khi tiếp xúc gần. Được biết, khả năng miễn dịch của bệnh ho gà giảm từ 5-10 năm sau liều vắc-xin cuối cùng. Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm (sau khi tiếp xúc với bệnh nhân ho gà) được chỉ định cho những người tiếp xúc không có triệu chứng (nếu chưa quá 21 ngày kể từ khi bắt đầu ho ở bệnh nhân ho gà) - tiếp xúc tại nhà và trong các nhóm kín, cũng như phụ nữ mang thai 3 tháng giữa và trẻ em dưới 12 tháng tuổi Loại thuốc được lựa chọn là azithromycin, được kê đơn:
- trẻ em dưới 6 tháng tuổi. - 10 mg / kg / ngày trong 5 ngày;
- trẻ em 6 tháng tuổi. trở lên - 10 mg / kg (tối đa 500 mg) vào ngày đầu tiên, sau đó - 5 mg / kg (tối đa 250 mg) từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5;
- người lớn - 500 mg vào ngày đầu tiên, sau đó - 250 mg từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5.
Hiệu quả của kháng sinh trong việc diệt trừ Neisseria meningitidis từ mũi họng ở những người lành mang trùng đã được xác nhận nhiều lần trong các nghiên cứu có đối chứng với giả dược. Đồng thời, lợi ích từ việc sử dụng kháng sinh vẫn tồn tại 1-2 tuần sau đó (Hình 13, 14), và với việc sử dụng rifampicin, thậm chí 4 tuần sau khi hoàn thành can thiệp. Do đó, khi tiếp xúc với bệnh viêm màng não do N.meningitidis, ABP được khuyến khích. Nhóm nguy cơ cao bao gồm những người đã tiếp xúc gần với bệnh nhân ít nhất 4 giờ trong tuần trước khi bệnh khởi phát (tiếp xúc tại nhà, nhà trẻ), cũng như những người đã tiếp xúc với nước bọt của bệnh nhân. . Khuyến cáo dùng một liều duy nhất fluoroquinolon (ví dụ: ciprofloxacin 500 mg uống) hoặc thuốc chống viêm với rifampicin 600 mg, uống hai lần một ngày trong 2 ngày. Khuyến cáo về ABP của bệnh viêm màng não do haemophilus influenzae, loại B, và một số bệnh nhiễm trùng khác cũng được bao gồm trong các hướng dẫn đã đề cập.
Một lĩnh vực khác của việc sử dụng kháng sinh dự phòng là phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân nhập viện. Ví dụ, viêm phổi bệnh viện (NP) phát triển ở 0,5-1,0% bệnh nhân nhập viện và là bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe phổ biến nhất có thể dẫn đến tử vong cho bệnh nhân. Nếu NP xảy ra, thời gian bệnh nhân nằm viện tăng 7-9 ngày. NP phát triển ở bệnh nhân thông khí phổi nhân tạo (ALV) được gọi là viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP). Tỷ lệ tử vong ở bệnh VAP là 24-50% và đạt 76% ở bệnh nhiễm trùng do mầm bệnh đa kháng thuốc. VAP chiếm tới 25% tổng số ca nhiễm trùng tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Nguy cơ mắc bệnh VAP cao nhất trong giai đoạn đầu của bệnh nhân nằm trong ICU và là 3% mỗi ngày trong 5 ngày đầu thở máy, sau đó 2% mỗi ngày trong 5 ngày tiếp theo, và sau đó là 1% mỗi ngày. .
Một trong những lựa chọn để ngăn ngừa NP, và đặc biệt là VAP, sử dụng các chất kháng khuẩn là khử nhiễm có chọn lọc đường tiêu hóa (SDBT), là việc sử dụng kháng sinh toàn thân, đơn lẻ hoặc kết hợp với kháng sinh tại chỗ không hấp thu. Dữ liệu y học dựa trên bằng chứng về hiệu quả của SDPT trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng đường hô hấp tại bệnh viện và giảm tỷ lệ tử vong được trình bày trong Hình 1. mười lăm.
Phương pháp tốt nhất của SDPT là sử dụng kết hợp kháng sinh toàn thân và kháng sinh tại chỗ không hấp thu. Dự phòng bằng kháng sinh không hấp thu đơn lẻ có liên quan đến việc giảm nhiễm trùng đường hô hấp nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong. Việc sử dụng toàn thân các chất kháng khuẩn nhằm mục đích dự phòng (không sử dụng thêm kháng sinh tại chỗ) đi kèm với việc giảm nguy cơ VAP ở những bệnh nhân bị chấn thương thần kinh hoặc bỏng đang thở máy; tác động tích cực đến tỷ lệ tử vong vẫn chưa được chứng minh một cách thuyết phục.
Chế độ và thời lượng SDPT tối ưu chưa được biết. Trong hầu hết các RCT, SDPT được sử dụng trong suốt thời gian bệnh nhân nằm trong ICU, với kháng sinh toàn thân chỉ được dùng trong 3-4 ngày, mặc dù thời gian sử dụng có thể thay đổi trong quá trình điều trị nhiễm trùng huyết. Nói chung, nên sử dụng phối hợp kháng sinh tại chỗ và toàn thân có hoạt tính chống lại các vi khuẩn Gram âm cho SDPT. Việc lựa chọn phác đồ SDPT nên dựa trên dữ liệu về tính nhạy cảm với kháng sinh của hệ thực vật địa phương.
Mặc dù một số công bố, không có bằng chứng thuyết phục về tác động tiêu cực của SDPT đối với sự xuất hiện và lan rộng của kháng kháng sinh. Việc sử dụng SPDT cần được bổ sung bằng việc cải tiến các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện và theo dõi tiến độ tính nhạy cảm với kháng sinh của các tác nhân gây bệnh chính để xác định và loại bỏ kịp thời các vấn đề có thể xảy ra.
Sự khác biệt trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và chi phí nguồn lực giữa các quốc gia ngăn cản việc sử dụng các đánh giá chi phí / lợi ích của RTBS khác với các đánh giá được thực hiện tại một khoa bệnh viện nhất định. Mặc dù chi phí ban đầu của việc thực hiện SPRT có thể cao hơn so với chăm sóc bệnh nhân thông thường, nhưng việc sử dụng SPRT có thể mang lại hiệu quả về chi phí cho mỗi người sống sót.
Tổng kết cuộc thảo luận, có thể kết luận rằng nếu thời gian thở máy dự kiến ở bệnh nhân nhập viện ICU vượt quá 48 giờ, nên sử dụng SPDT để ngăn ngừa sự xuất hiện của VAP.
Các ví dụ cổ điển về ALD thứ phát là việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân ARF và viêm bàng quang tái phát.
Phòng ngừa thứ phát ARF là nhằm ngăn chặn các cuộc tấn công tái phát và sự tiến triển của bệnh ở những người sống sót. Trong bối cảnh nguồn lực hạn chế ở các nước đang phát triển, có những đề xuất đặt phương pháp tiếp cận dựa vào dân số để phòng ngừa ARF và bệnh thấp tim là thứ phát thay vì phòng ngừa ARF chính. Vì vậy, trong một trong những nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong phòng ngừa ARF thứ cấp, số tiền chi tiêu ít hơn gần 8 lần để có được 1 DALY (tức là mất đi một năm cuộc sống do tàn tật) và ngăn ngừa 1 trường hợp tử vong so với trường hợp sơ cấp. Phòng ngừa.
Hiệu quả của penicillin trong việc phòng ngừa ARF thứ phát đã được kiểm tra trong một phân tích tổng hợp gần đây. Việc tìm kiếm các RCT thích hợp cho phân tích tổng hợp đã được thực hiện cho đến hết tháng 2 năm 2005. Phân tích cuối cùng bao gồm 9 RCT và bán RCT ở những bệnh nhân có tiền sử ARF (3008 bệnh nhân) có chất lượng phương pháp luận kém. Các tác giả của phân tích tổng hợp đã đặt ra 3 câu hỏi chính:
1) Penicillin có vượt trội hơn so với đối chứng (giả dược / không có ABP) không?
2) Việc sử dụng penicillin có thể so sánh với việc uống các penicillin không?
3) liệu tiêm bắp penicillin mỗi 2-3 tuần có ưu việt hơn không. giới thiệu của nó trong / m với khoảng thời gian 4 tuần.?
Trong số 3 RCT (1301 bệnh nhân), trong đó hiệu quả của điều trị dự phòng thứ phát của ARF bằng penicillin được so sánh với nhóm chứng, penicillin cao hơn nhóm chứng chỉ trong 1 RCT (Hình 16). Thật không may, do sự không đồng nhất của dữ liệu, một phân tích tổng hợp không thể thực hiện được, tuy nhiên, hiệu quả của việc phòng ngừa thứ phát ARF như vậy khó có thể bị nghi ngờ nghiêm trọng bởi bất kỳ ai.
Khi so sánh hiệu quả của ABP ORF đường tiêm và đường uống, kết luận là rõ ràng: cả 4 RCT (1098 bệnh nhân) đều cho thấy ưu thế của việc tiêm bắp penicilin.
Hiệu quả của việc sử dụng penicillin qua đường tiêm để phòng ngừa ARF thứ phát trong khoảng thời gian ngắn (2-3 tuần một lần) và truyền thống (4 tuần một lần) được so sánh trong 2 RCT: trong 1 RCT (360 bệnh nhân), penicillin IM mỗi 2 tuần . so với việc giới thiệu sau mỗi 4 tuần., trong 1 RCT (249 bệnh nhân) - penicillin / m cứ 3 tuần một lần. và 4 tuần một lần. Trong cả hai nghiên cứu, việc sử dụng penicilin thường xuyên hơn có liên quan đến việc giảm nguy cơ nhiễm trùng họng do liên cầu và sử dụng penicilin 2 tuần một lần. - và với việc giảm tái phát ARF có ý nghĩa thống kê (Hình 17).
Bất chấp nhiều thập kỷ sử dụng penicillin trong thực hành lâm sàng, GABHS, tác nhân gây ra ARF, vẫn nhạy cảm với nó 100%. Do đó, để phòng ngừa thứ phát ARF, thường xuyên sử dụng penicillin tác dụng kéo dài (benzathine benzylpenicillin), có sẵn ở nhiều dạng bào chế khác nhau. Việc sử dụng thuốc này dưới dạng bicillin-5 có thể làm giảm đáng kể (4-12 lần) tần suất các cơn thấp khớp lặp đi lặp lại và do đó, tăng tuổi thọ của bệnh nhân bị bệnh thấp tim. Đồng thời, có dấu hiệu trong y văn rằng bicillin-5 không đủ hiệu quả ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân. Hiện nay, một loại thuốc có hiệu quả cao và an toàn để phòng ngừa ARF thứ phát là benzathine benzylpenicillin với liều 1,2 triệu đơn vị (cho trẻ cân nặng< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели . Другие пролонгированные лекарственные формы пенициллина (в частности, бициллин-5) не являются приемлемыми для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствуют фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам .
Một chất thay thế cho benzathine benzylpenicillin, phù hợp với khuyến nghị của ủy ban chuyên gia WHO, là phenoxymethylpenicillin (250 mg uống 2 lần một ngày) và - nếu không dung nạp với penicillin - 250 mg erythromycin uống 2 lần một ngày.
Các khuyến nghị về thời hạn của ABP ORL là trái ngược nhau. Một số tác giả nước ngoài cho rằng nên thực hiện cho đến năm 30 tuổi, thúc đẩy khuyến nghị này có liên quan đến sự hiếm gặp của GABHS-viêm amidan và ARF ở những người trên 30 tuổi. Điều chỉnh phù hợp hơn với điều kiện của nước ta là các đề xuất thực hiện ABP trong ít nhất 5 năm ở những người đã được ARF mà không bị viêm tim, và ở những bệnh nhân đã từng bị một đợt bệnh nguyên phát hoặc lặp đi lặp lại với tổn thương tim (đặc biệt là nếu có dấu hiệu của bệnh tim mới nổi / đã hình thành) - hơn 5 năm hoặc suốt đời.
Có lẽ khuyến cáo rõ ràng nhất về thời gian mắc ALD thứ phát được trình bày trong báo cáo của ủy ban chuyên gia WHO. ABP nên được thực hiện:
- trong vòng 5 năm sau đợt ARF cuối cùng hoặc cho đến khi 18 tuổi (khóa học dài hơn được chọn);
- với bệnh viêm tim nhẹ hoặc đã chữa khỏi - trong vòng 10 năm sau đợt ARF cuối cùng hoặc cho đến khi 25 tuổi (một liệu trình dài hơn được chọn);
Các phương pháp sau đây được đề xuất để giảm đau khi tiêm benzathine benzylpenicillin:
- sử dụng kim nhỏ;
- tăng thể tích dung môi;
- thêm dung dịch 1% của lidocain hoặc muối procaine (novocain) của benzylpenicillin.
Viêm bàng quang tái phát là tình trạng viêm bàng quang có triệu chứng xảy ra sau khi đợt viêm bàng quang trước đó đã được giải quyết về mặt lâm sàng, do điều trị kháng sinh hoặc (ít phổ biến hơn) một cách tự phát. Chúng thường xảy ra ở những phụ nữ trẻ khỏe mạnh với đường tiết niệu bình thường về mặt giải phẫu và sinh lý.
Phần lớn các lần tái phát của viêm bàng quang là tái nhiễm (tái nhiễm với một chủng khác cùng loài hoặc một loại vi sinh vật khác). Trong thực hành lâm sàng, đợt tái phát thường được gọi là đợt tái phát của bệnh viêm bàng quang do cùng loại vi sinh vật gây ra với đợt trước, với điều kiện đợt tái phát xảy ra trong vòng 2 tuần sau khi hoàn thành đợt điều trị trước đó. Nếu bệnh tái phát muộn hơn 2 tuần sau khi hoàn thành đợt điều trị của đợt viêm bàng quang trước đó thì chứng tỏ bệnh tái nhiễm.
Hiện nay, các lựa chọn khác nhau để phòng ngừa viêm bàng quang tái phát được sử dụng trong thực hành lâm sàng:
1) dùng liều thấp các chất kháng khuẩn mỗi đêm một lần;
2) một liều kháng sinh duy nhất sau khi giao hợp;
3) tự dùng thuốc kháng sinh khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện;
4) lượng nước ép nam việt quất / cô đặc;
5) dự phòng phản ứng miễn dịch:
- các phân đoạn hoạt tính miễn dịch E coli nội bộ;
- chủng ngừa trong âm đạo hoặc trong âm đạo với các vi khuẩn uropathogenic đã bị giết (đun nóng);
6) làm rỗng bàng quang sau khi giao hợp;
7) ở phụ nữ sau mãn kinh - thoa kem nội tiết tố quanh miệng và trong âm đạo.
Kháng sinh dự phòng viêm bàng quang tái phát thường xuyên (hơn 2 đợt cấp trong vòng 6 tháng hoặc hơn 3 đợt cấp trong vòng một năm) được chỉ định sau khi loại bỏ (tiêu diệt) ổ nhiễm trùng hiện có, cần được xác nhận bằng kết quả cấy nước tiểu âm tính 1-2 tuần sau khi hoàn thành. điều trị. Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của ba phác đồ ABP đối với bệnh viêm bàng quang tái phát:
- dùng liều thấp của chất kháng khuẩn mỗi đêm một lần;
- một liều kháng sinh duy nhất sau khi giao hợp;
- tự dùng thuốc kháng sinh khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện.
Điều cuối cùng trong số này nên được coi là một liệu pháp kháng khuẩn hơn là một liệu pháp dự phòng.
Điều trị dự phòng bằng kháng sinh dài hạn so với giả dược hoặc trải nghiệm của bệnh nhân trong quá khứ làm giảm tỷ lệ tái phát 95% (từ 2,0-3,0 UTIs mỗi bệnh nhân mỗi năm xuống 0,1-0,2). Hiệu quả lâm sàng và vi sinh của điều trị bằng kháng sinh dài hạn dự phòng tái phát viêm bàng quang đã được phân tích trong một tổng quan hệ thống (Hình 18). Thời gian của ABP trong các nghiên cứu được đưa vào phân tích cuối cùng dao động từ 2 tháng đến 2 tháng. (2 RCT) lên đến 6 tháng. (8 RCT). Trong số các kháng sinh được thử nghiệm (thường ở liều lượng thấp) có đại diện của các nhóm khác nhau: cephalosporin, co-trimoxazole, nitrofurans, fluoroquinolones. Kết quả phân tích chứng minh hiệu quả cao của biến thể được đề xuất của BPA. Thật kỳ lạ, với sự gia tăng tần suất quan hệ tình dục (từ không quá 2 đến 3 lần hoặc hơn mỗi tuần), tần suất tái phát vi sinh vật tăng lên ở nhóm giả dược và không thay đổi ở nhóm ABP.
Những hạn chế của nghiên cứu này cũng cần được lưu ý. Đầu tiên, trong trường hợp tái phát, ALD được ngừng sử dụng trong tất cả các RCT. Do đó, câu hỏi vẫn còn bỏ ngỏ về triển vọng sử dụng thêm một loại kháng sinh cho các mục đích dự phòng, trong bối cảnh tình trạng tái phát đã phát triển. Cũng không thể thiết lập kháng sinh tối ưu và liều lượng của nó cho ABP.
Nhược điểm của điều trị dự phòng bằng kháng sinh dài hạn là khả năng dung nạp dưới mức tối ưu. Trong nhóm ABP, so với giả dược, có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê về tần suất APD không nghiêm trọng (ngứa âm đạo, buồn nôn) (RR 2,36; KTC 95% 1,22-4,54) và sự gia tăng không có ý nghĩa số lần từ chối tiếp tục ABP do AED (RR 1,58, KTC 95% 0,47-5,28).
Một nhược điểm khác của ABP dài hạn là không có tác dụng lâu dài đối với tỷ lệ nhiễm trùng ban đầu. Vì vậy, sau khi ngừng ABP dài hạn, khoảng 60% phụ nữ được tái nhiễm trong 3-4 tháng tới. .
Tổng quan hệ thống ở trên không bao gồm RCT có kiểm soát giả dược được công bố sau này về hiệu quả của fosfomycin trometamol trong việc ngăn ngừa viêm bàng quang tái phát. Thuốc kháng sinh được kê đơn 3 g uống 10 ngày một lần trong 6 tháng. Nghiên cứu bao gồm 302 phụ nữ không mang thai bị viêm bàng quang tái phát. Kết quả của nghiên cứu được trình bày trong bảng. 3. Ưu điểm rõ ràng của fosfomycin trometamol là khả năng dùng thuốc 10 ngày một lần, điều này hấp dẫn trên quan điểm tăng cường tuân thủ của bệnh nhân.
Hầu hết các tác giả khuyến cáo dùng kháng sinh trong 6 tháng. một lần mỗi đêm. Tuy nhiên, sau khi ngừng điều trị dự phòng ở hầu hết phụ nữ, tỷ lệ tái phát trở lại mức ban đầu. Trong những tình huống như vậy, nên dự phòng lâu hơn - lên đến 2 năm hoặc hơn.
Nhiều vấn đề liên quan đến ABP dài hạn của viêm bàng quang tái phát hiện vẫn chưa được giải quyết. Vẫn chưa rõ liệu số lần tái phát trong lịch sử có tương quan với hiệu quả của ABP hay không. Vẫn còn phải xem ABP dài hạn ảnh hưởng như thế nào đến sự lan rộng của kháng cự. Các khuyến nghị về thời hạn của BPA vẫn là ý kiến của các chuyên gia cá nhân hơn là các dữ kiện khoa học đã được thiết lập. Không hoàn toàn rõ ràng trong những điều kiện nào để bắt đầu ABP. Đặc biệt, các ý kiến chuyên gia rất khác nhau: ABP cho viêm bàng quang tái phát nên được bắt đầu ít nhất từ hai đến tối đa sáu lần tái phát mỗi năm.
Ở những bệnh nhân có mối liên quan giữa quan hệ tình dục và nhiễm trùng tiểu tái phát, kháng sinh dự phòng sau giao hợp có thể thích hợp hơn điều trị dự phòng dài hạn hàng ngày. Có lẽ trong nghiên cứu có đối chứng với giả dược duy nhất cho đến nay, việc sử dụng co-trimoxazole trong vòng 2 giờ sau khi quan hệ tình dục có hiệu quả ở cả quan hệ tình dục thường xuyên và không thường xuyên (Hình 19). Tỷ lệ tái phát ở nhóm co-trimoxazole là 0,3 trường hợp mỗi người mỗi năm, trong khi ở nhóm giả dược là 3,6. Kết quả tương tự với các chất kháng khuẩn khác cũng đã thu được trong nhiều nghiên cứu không kiểm soát. Tiêu thụ kháng sinh trong trường hợp sử dụng dự phòng sau khi quan hệ tình dục thấp hơn đáng kể so với dự phòng dài hạn hàng ngày.
Những bất lợi của RCT có kiểm soát giả dược của co-trimoxazole bao gồm một số lượng nhỏ bệnh nhân (27 bệnh nhân). Đáng chú ý là thực tế là NLA đã được đăng ký ở 4 trong số 16 người được dùng co-trimoxazole, trong khi ở nhóm giả dược - không có ai trong số 11 bệnh nhân.
1 RCT so sánh hiệu quả của liệu pháp kháng khuẩn sau giao hợp với hiệu quả của liệu pháp kháng khuẩn dài hạn. 135 phụ nữ được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm dự phòng bằng ciprofloxacin 125 mg uống sau khi giao hợp hoặc hàng ngày. Số lần tái phát vi sinh trên 1 người mỗi năm ở nhóm tiếp nhận sau khi quan hệ tình dục là 0,46, ở nhóm sử dụng liên tục - 0,42 (p = 0,80). Không có sự khác biệt về tần suất sử dụng AAEs: ở nhóm tiếp nhận sau khi giao hợp, chúng được ghi nhận ở 6% bệnh nhân so với 14% ở nhóm sử dụng liên tục (RR 0,40; KTC 95% 0,13-1,24).
Có thể khuyến nghị tự mua thuốc với các liệu trình ba ngày gồm co-trimoxazole hoặc fluoroquinolones cho những phụ nữ không muốn dùng kháng sinh trong thời gian dài, miễn là họ có:
- có bằng chứng tài liệu không thể chối cãi về các lần tái phát viêm bàng quang;
- chắc chắn có đủ động lực và sự sẵn sàng tuân thủ các đơn thuốc của bác sĩ;
- Đã thiết lập mối quan hệ công việc tốt với nhân viên y tế (nếu các triệu chứng của viêm bàng quang không biến mất hoàn toàn trong vòng 48 giờ, bệnh nhân nên liên hệ với nhân viên y tế để được giúp đỡ);
- không có khả năng được chăm sóc y tế kịp thời.
Do đó, hiện đã có bằng chứng tích lũy về hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh cho mục đích dự phòng trong một số tình huống lâm sàng và tính không hiệu quả / không phù hợp ở một số tình huống khác. Trong một số trường hợp, ABP không được chỉ định cho toàn bộ dân số những người có nguy cơ xuất hiện / tái phát / tái phát nhiễm trùng, mà chỉ cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Thời gian sử dụng ABP, đường dùng và liều lượng kháng sinh cần được xác định có tính đến dữ liệu của y học có bằng chứng và nếu không có thì cần lưu ý đến ý kiến của các chuyên gia. Quyết định kê đơn thuốc kháng sinh cần được đưa ra có tính đến chi phí can thiệp, khả năng dung nạp thuốc và nguy cơ xuất hiện và lan rộng kháng thuốc.
Bản tóm tắt
1. Phòng chống nhiễm trùng không chỉ giới hạn trong việc sử dụng thuốc (không chỉ kháng sinh!), Mà bao gồm một loạt các biện pháp: thực hiện các biện pháp chống dịch, tuân thủ các khuyến cáo vệ sinh, tiêm chủng, v.v.
2. Các chỉ định điều trị dự phòng bằng kháng sinh ban đầu có thể là:
- phòng ngừa nhiễm trùng do vi khuẩn ở người khỏe mạnh và ở những bệnh nhân mắc các bệnh đồng thời, kể cả những bệnh nhân mắc các bệnh về căn nguyên vi rút;
- ngăn ngừa sự phát triển của một số bệnh toàn thân liên quan đến một số tác nhân gây bệnh (ví dụ, sốt thấp khớp cấp tính);
- phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng sau chấn thương, lắp đặt thiết bị, can thiệp chẩn đoán hoặc điều trị xâm lấn;
- phòng chống các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn theo chỉ dẫn dịch, được liên kết với dự phòng sau phơi nhiễm;
- phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân nằm viện.
3. Phòng ngừa thứ cấp liên quan đến việc ngăn ngừa (hoặc giảm đáng kể các trường hợp) tái phát / tấn công / tái phát của một bệnh truyền nhiễm / hậu truyền nhiễm mà bệnh nhân đã trải qua trước đó.
4. Quyết định kê đơn kháng sinh dự phòng phải dựa trên bằng chứng về tính hiệu quả / không phù hợp của can thiệp này, bao gồm chi phí, khả năng dung nạp, mối liên quan với sự lan rộng của tình trạng kháng thuốc và cũng cần tính đến các nhóm nguy cơ trong đó việc sử dụng kháng sinh dự phòng là chính đáng. Việc lựa chọn kháng sinh, liều lượng, đường dùng và thời gian sử dụng thuốc được thực hiện có tính đến căn nguyên dự kiến của bệnh cần ngăn ngừa, dữ liệu y học dựa trên bằng chứng và / hoặc khuyến cáo của chuyên gia.
5. Sử dụng azithromycin dự phòng cho 8-9 thanh niên khỏe mạnh (được gọi nhập ngũ và trong trại huấn luyện) để ngăn ngừa một trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Hậu quả tiêu cực của điều trị dự phòng bằng kháng sinh là làm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng ngoại ý của thuốc và xuất hiện tình trạng đề kháng với các kháng sinh được sử dụng trong các tác nhân gây bệnh quan trọng về mặt lâm sàng.
6. Dự phòng bằng kháng sinh bằng azithromycin và / hoặc rifabutin có thể làm giảm đáng kể tần suất nhiễm trùng do phức hợp Mycobacterium avium, ở những người nhiễm HIV. Tuy nhiên, tần suất nhiễm trùng do Pneumocystis jiroveci hoặc vi rút, tác động của việc điều trị dự phòng bằng kháng sinh đối với sự lây lan của tình trạng kháng thuốc kháng sinh đã sử dụng giữa các mầm bệnh cơ hội, và tính khả thi của biện pháp can thiệp này theo quan điểm kinh tế.
7. Thuốc kháng sinh không nên được kê đơn để ngăn ngừa các biến chứng do vi khuẩn gây ra cảm lạnh ở người lớn và trẻ em. Mặc dù lợi ích của kháng sinh trong viêm mũi mủ và huyết thanh cấp tính đã được thiết lập, việc sử dụng chúng thường xuyên không nên được khuyến khích, vì đại đa số bệnh nhân tự phục hồi mà không cần dùng kháng sinh. Hơn nữa, ở người lớn, điều trị kháng sinh đi kèm với sự gia tăng số lượng các tác dụng phụ của thuốc.
8. Phòng ngừa ban đầu của bệnh sốt thấp khớp cấp thông qua liệu pháp kháng sinh đối với bệnh viêm amidan (viêm amidan) dường như tốn nhiều tài nguyên và tốn kém trên quan điểm kinh tế. Viêm amidan do S.pyogenes, không thể được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng hoặc phòng thí nghiệm, hoặc kết hợp cả hai. Có lợi cho bệnh viêm amidan do vi khuẩn có thể xảy ra được chứng minh bằng sự hiện diện của ≥ 3 tiêu chí Zentor: sự hiện diện của dịch tiết trên amidan, đau các hạch bạch huyết cổ tử cung trước, không có ho và tiền sử sốt trong tiền sử bệnh này. Liệu pháp kháng khuẩn ở những bệnh nhân bị viêm họng do vi khuẩn làm giảm nguy cơ sốt thấp khớp cấp tính khoảng 3 lần và điều trị bằng penicilin xuống 5 lần.
9. Các loại thuốc được lựa chọn để phòng ngừa ban đầu của sốt thấp khớp cấp là kháng sinh nhóm β-lactam (tốt nhất là cephalosporin), và dị ứng với nhóm β-lactam, macrolid. Khi sử dụng penicillin, thời gian điều trị nên là 10 ngày. Thời gian điều trị tối ưu với cephalosporin và macrolid vẫn chưa được xác định rõ ràng. Khi kê đơn cephalosporin, điều hợp lý là tuân thủ các liệu trình 10 ngày được chấp nhận chung (cho đến khi có được dữ liệu về hiệu quả so sánh của các liệu trình điều trị truyền thống và ngắn hạn). Macrolide dường như được dùng trong các khóa học ngắn hạn (4-5 ngày).
10. Kê đơn kháng sinh dự phòng viêm màng não ở bệnh nhân vỡ nền sọ và rò dịch não tủy không có tác dụng tích cực đến tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não, tỷ lệ tử vong chung và tỷ lệ tử vong do viêm màng não, cần can thiệp phẫu thuật.
11. Dự phòng doxycycline hoặc azithromycin trước khi đặt dụng cụ tử cung không ảnh hưởng đến khả năng loại bỏ chúng trong vòng 90 ngày sau khi đặt, hoặc tỷ lệ nhiễm trùng vùng chậu, mặc dù nó đi kèm với sự giảm đáng kể về mặt thống kê trong những lần đi khám bác sĩ không hẹn trước.
12. Sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là việc sử dụng chúng cho những người không có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng và xét nghiệm để ngăn chặn sự phát triển của nó, cũng như khi có dấu hiệu nhiễm vi sinh vật, khi phương pháp điều trị chính là phẫu thuật. Các mục tiêu của việc sử dụng như vậy bao gồm ngăn ngừa nhiễm trùng do vi sinh vật ngoại sinh gây ra, hoặc ngăn ngừa đợt cấp, tái phát hoặc tổng quát của nhiễm trùng tiềm ẩn.
13. Kháng sinh dự phòng đầy đủ không thể thay thế chăm sóc bệnh nhân có chất lượng, bao gồm kỹ thuật mổ cao, chuẩn bị bệnh nhân và phòng mổ thích hợp, chăm sóc vết thương lành nghề trong giai đoạn hậu phẫu, các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.
14. Điều trị dự phòng bằng kháng sinh được chỉ định khi tỷ lệ dự kiến của các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật mà không sử dụng kháng sinh vượt quá 5%. Đối với mục đích dự phòng, thuốc kháng sinh cũng có thể được kê đơn cho các can thiệp “sạch” trên hệ tim mạch (phẫu thuật tim hở, ghép mạch vành), khi lắp dị vật (cấy ghép khớp háng nhân tạo), phẫu thuật cấy ghép mô và cơ quan, và trong một số tình huống khác.
15. Dự phòng bằng kháng sinh nên bắt đầu 30-45 phút trước khi vi phạm tính toàn vẹn của cơ thể (vết rạch da). Thuốc được dùng với liều điều trị đầy đủ. Việc sử dụng liều thứ hai trong khi phẫu thuật chỉ cần thiết cho các can thiệp kéo dài hơn 3 giờ (hoặc nếu thời gian phẫu thuật gấp đôi thời gian bán hủy của kháng sinh), cũng như trong các trường hợp mất máu nhiều (hơn 1500 ml) và với độ pha loãng trong phẫu thuật từ 15 ml / kg trở lên. Việc sử dụng thuốc kháng sinh trong hơn 24 giờ sau khi phẫu thuật là không hợp lý.
16. Từ quan điểm về hiệu quả lâm sàng, tính khả thi về kinh tế và an toàn, kháng sinh dự phòng thích hợp nhất trong phẫu thuật là cephalosporin thế hệ 1 (cefazolin) và 2 (cefuroxime) và các penicilin được bảo vệ bằng chất ức chế (amoxicilin / clavulanat).
17. Hiệu quả của kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng chưa bao giờ được xác nhận trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, và chỉ được thử nghiệm trong các nghiên cứu bệnh chứng. Một số lượng lớn các bệnh tim có nguy cơ xuất hiện viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiều thủ thuật xâm lấn kèm theo nhiễm khuẩn huyết thoáng qua, cần phải đưa một số lượng lớn bệnh nhân vào các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để chứng minh hiệu quả của điều trị dự phòng bằng kháng sinh (hơn 6000 người ở mỗi nhóm) làm cho nó không thể thực hiện các nghiên cứu như vậy. Hơn nữa, việc tổ chức một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, sẽ kiểm tra một giả thuyết trái với thông lệ được chấp nhận chung, sẽ dẫn đến những câu hỏi về bản chất đạo đức và pháp lý.
18. Các lập luận ủng hộ việc giảm chỉ định kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn như sau:
- trong sự xuất hiện của bệnh, một vai trò quan trọng của nhiễm khuẩn huyết hàng ngày được giả định;
- để ngăn ngừa một trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cần phải sử dụng một số lượng lớn các liều kháng sinh;
- thiếu dữ liệu khoa học để xác định các thao tác cần tiến hành dự phòng bằng kháng sinh.
19. Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho các can thiệp có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao và thường không được khuyến cáo nếu nguy cơ nhiễm khuẩn huyết thấp. Việc lựa chọn kháng sinh bị ảnh hưởng bởi:
- thành phần loài của hệ vi sinh vật tại địa điểm can thiệp;
- phổ hoạt tính, chi phí, tính dễ sử dụng của kháng sinh;
- Tiền sử dị ứng của bệnh nhân.
20. Trong hầu hết các trường hợp, amoxicillin là thuốc được lựa chọn. Nếu không thể uống amoxicillin, thì nên dùng ampicillin tiêm tĩnh mạch.
21. Tác động tiêu cực của các đợt điều trị kháng sinh ngắn hạn đối với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đối với sự xuất hiện của kháng kháng sinh trong các nghiên cứu dân số chưa được chứng minh một cách thuyết phục.
22. Việc sử dụng thuốc kháng sinh để chỉ định dịch bệnh ở bệnh truyền nhiễm từ động vật (bệnh dịch hạch, bệnh than) vẫn tiếp tục trong suốt thời gian phơi nhiễm hoặc bùng phát dịch bệnh.
23. Kê đơn thuốc kháng sinh cho mục đích dự phòng trong trường hợp động vật có vú bị cắn được khuyến cáo:
- với vết cắn của người (nếu da bị cắn);
- những bệnh nhân có nguy cơ cao bị động vật cắn (vết thương ở tay, chân, mặt; vết đâm (đặc biệt là vết mèo cắn); cần phẫu thuật; vết thương liên quan đến khớp, gân, dây chằng; nghi ngờ gãy xương);
- với vết thương đã khâu;
- bệnh nhân có nguy cơ bị biến chứng nặng của nhiễm trùng vết mổ (đái tháo đường, xơ gan, liệt dương, suy giảm miễn dịch);
- bệnh nhân có van tim giả hoặc có vết cắn gần khớp giả.
24. Loại thuốc được lựa chọn cho vết cắn của động vật có vú là amoxicillin / clavulanate. Ở những bệnh nhân quá mẫn với penicillin, có thể dùng cefotaxime hoặc ceftriaxone (đối với vết thương do chó mèo cắn) hoặc clindamycin kết hợp với co-trimoxazole (đối với vết cắn của người). Nếu đã hơn 2 ngày kể từ khi vết cắn và không có dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân, thì thường không kê đơn kháng sinh.
25. Dự phòng sau phơi nhiễm cho nạn nhân bạo lực tình dục bao gồm 3 nội dung: 1) tiêm vắc xin viêm gan B (không tiêm globulin miễn dịch chống viêm gan B), được thực hiện ngay lập tức (nếu bệnh nhân chưa được tiêm phòng trước đó), và liều nhắc lại của vắc-xin được tiêm sau 1-2 và 4-6 tháng. sau khi giới thiệu liều đầu tiên; 2) dự phòng kháng sinh theo kinh nghiệm đối với bệnh trichomonas, bệnh lậu, chlamydia và viêm âm đạo do vi khuẩn; 3) tránh thai khẩn cấp (dọa có thai). Theo khuyến nghị của Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), người ta đề xuất sử dụng phác đồ điều trị dự phòng bằng kháng sinh sau: ceftriaxone 125 mg tiêm bắp một lần + metronidazole 2 g uống một lần + azithromycin 1 g uống một lần hoặc doxycycline 100 mg uống 2 lần một ngày trong 7 ngày.
26. Sau khi tiếp xúc với bệnh nhân ho gà, kháng sinh được kê đơn cho mục đích dự phòng cho những người tiếp xúc không có triệu chứng (nếu chưa quá 21 ngày kể từ khi bắt đầu ho ở bệnh nhân ho gà) - tiếp xúc tại nhà và trong các nhóm kín , cũng như phụ nữ trong 3 tháng giữa thai kỳ và trẻ em dưới 12 tháng tuổi Thuốc được lựa chọn là azithromycin.
27. Kháng sinh dự phòng được chỉ định khi tiếp xúc với bệnh nhân viêm màng não do N.meningitidis. Nhóm nguy cơ cao bao gồm những người đã tiếp xúc gần với bệnh nhân ít nhất 4 giờ trong tuần trước khi bệnh khởi phát (tiếp xúc tại nhà, nhà trẻ), cũng như những người đã tiếp xúc với nước bọt của bệnh nhân. . Khuyến cáo sử dụng một liều duy nhất fluoroquinolon hoặc rifampicin trong 2 ngày.
28. Nếu thời gian thở máy dự kiến ở bệnh nhân nhập viện trong khoa hồi sức tích cực vượt quá 48 giờ, nên sử dụng phương pháp khử độc có chọn lọc đường tiêu hóa để ngăn ngừa sự xuất hiện của viêm phổi do thở máy. Thường khuyến cáo sử dụng kết hợp các kháng sinh toàn thân có hoạt tính chống lại các vi khuẩn gram âm và các chất kháng khuẩn tại chỗ không hấp thu được. Phương thức tối ưu và thời gian khử nhiễm có chọn lọc của đường tiêu hóa vẫn chưa được biết. Việc lựa chọn phác đồ điều trị dự phòng phải dựa trên dữ liệu về tính nhạy cảm với kháng sinh của hệ thực vật địa phương.
29. Hiện nay, không có bằng chứng thuyết phục về tác động tiêu cực của việc khử nhiễm có chọn lọc đường tiêu hóa đối với sự xuất hiện và lan rộng của tình trạng kháng kháng sinh.
30. Benzathine benzylpenicillin với liều 1,2 triệu đơn vị (cho trẻ cân nặng< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели является высокоэффективным и безопасным средством вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Профилактика рекомендуется:
- trong vòng 5 năm sau cơn sốt thấp khớp cấp tính cuối cùng hoặc cho đến khi 18 tuổi (một liệu trình dài hơn được chọn);
- với bệnh viêm tim nhẹ hoặc đã khỏi - trong vòng 10 năm sau cơn sốt thấp khớp cấp tính cuối cùng hoặc cho đến khi 25 tuổi (lựa chọn một liệu trình dài hơn);
- bị viêm tim nặng hơn hoặc phẫu thuật van tim - suốt đời.
31. Để giảm đau khi tiêm benzathine benzylpenicillin, nên:
- sử dụng kim nhỏ;
- tăng thể tích của dung môi;
- thêm dung dịch 1% của lidocain hoặc muối procaine (novocain) của benzylpenicillin.
32. Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của ba phác đồ điều trị dự phòng kháng sinh đối với viêm bàng quang tái phát:
- dùng liều thấp của chất kháng khuẩn mỗi đêm một lần;
- một liều kháng sinh duy nhất sau khi giao hợp;
- tự dùng thuốc kháng sinh khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện.
Thư mục
1. Guchev I.A., Grey G.C., Klochkov O.I. Hai phác đồ điều trị dự phòng azithromycin chống lại các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp và da / mô mềm mắc phải ở cộng đồng cho các học viên quân sự // Clin. Lây nhiễm. Dis. - 2004. - 38: 1095-1101.
2. Grey G.C., Witucki P.J., Gould M.T. et al. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược về điều trị dự phòng bằng azithromycin uống chống nhiễm trùng đường hô hấp ở một nhóm người trẻ tuổi có nguy cơ cao // Clin. Lây nhiễm. Dis. - 2001. - 33: 983-9.
3. Matute A.J., Schurink C.A., Krijnen R.M. et al. Nghiên cứu mù đôi, có đối chứng với giả dược so sánh tác dụng của azithromycin với clarithromycin trên hệ vi sinh đường hầu họng và ruột ở những người tình nguyện // Eur. J.Clin. vi sinh. Lây nhiễm. Dis. - 2002. - 21: 427-31.
4. Putnam S.D., Grey G.C., Biedenbach D.J. et al. Tỷ lệ lưu hành vi khuẩn Streptococcus pyogenes và Streptococcus pneumoniae trong một nghiên cứu can thiệp huyết học đường hô hấp bằng cách sử dụng azithromycin // Clin. vi sinh. Lây nhiễm. - 2000. - 6: 2-8.
5. Murray C.K., Horvath L.L. Cách tiếp cận các bệnh truyền nhiễm trong các đợt triển khai quân sự // Clin. Lây nhiễm. Dis. - 2007. - 44: 424-30.
6Havlir D.V. et al. // N. Engl. J. Med. - 1996. - 335: 392-8.
7. Bereznyakov I.G., Obukhova O.S. // Nêm. vi sinh. kháng khuẩn che mẹ. - 2000.
8. Arroll B., Kenealy T. Việc sử dụng kháng sinh so với giả dược trong cảm lạnh thông thường // Thư viện Cochrane, Số 3, 2001. Phần mềm Cập nhật Oxford.
9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Tổng quan hệ thống về điều trị nhiễm trùng đường hô hấp trên // Arch. Dis. đứa trẻ. - 1998. - 79: 225-30.
10. Kaiser L., Lew D., Hirschel B. et al. Tác dụng của điều trị kháng sinh đối với nhóm bệnh nhân cảm lạnh thông thường có vi khuẩn trong dịch tiết mũi họng // Lancet. - 1996. - 347: 1507-10.
11. Belov B.S. Sốt thấp khớp cấp đầu TK XXI // Klin. thuốc kháng sinh. - 2004. - 4: 4-14.
12. Ủy ban chuyên gia của WHO: Các bệnh thấp khớp // Loạt báo cáo kỹ thuật của WHO. - Năm 1954. - 78: 1-18.
13. Nhóm nghiên cứu của WHO: Sốt thấp khớp và bệnh tim thấp // Loạt báo cáo kỹ thuật của WHO. - 1988. - 764: 1-58.
14 Michaud C. và cộng sự. Phân tích hiệu quả chi phí của các chiến lược can thiệp để giảm gánh nặng của bệnh thấp tim // Sốt thấp khớp / Ed. của J. Narula, R. Virmani, K.S. Reddy, R. Tandon. - Washington: Cơ quan đăng ký bệnh lý học Hoa Kỳ, 1999: 485-97.
15. Kaplan E.L. Hướng dẫn lâm sàng về nhiễm trùng họng do liên cầu nhóm A // Lancet. - 1997. - 350: 899-900.
16. Nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính ở trẻ em: quản lý ca bệnh tại các bệnh viện nhỏ ở các nước đang phát triển, sổ tay hướng dẫn cho bác sĩ và nhân viên y tế cấp cao khác. WHO / ARI.90,5. - Geneva: WHO, 1991: 41-42.
17. Steinhoff M.C., El Khalek M.K.A., Khallaf N. và cộng sự. Hiệu quả của các hướng dẫn lâm sàng để điều trị giả định viêm họng do liên cầu ở trẻ em Ai Cập // Lancet. - 1997. - 350: 918-21.
18. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. et al. Chẩn đoán viêm họng ở người lớn tại phòng cấp cứu // Med. Quyết định. làm. - 1981. - 1: 239-46.
19. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. et al. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh thích hợp cho viêm họng cấp ở người lớn: background // Ann. Thực tập sinh. Med. - 2001. - 134: 509-17.
20. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. Thuốc kháng sinh để phòng ngừa ban đầu sốt thấp khớp cấp: phân tích tổng hợp // BMC Rối loạn tim mạch. - 2005. - 5: 11 doi: 10.1186 / 1471-2261-5-11.
21. Casey J.R., Pichichero M.E. Phân tích gộp cephalosporin so với penicillin điều trị viêm amidan do liên cầu nhóm A ở trẻ em // Nhi khoa. - 2004. - 113: 866-82.
22. Casey J.R., Pichichero M.E. Phân tích tổng hợp về điều trị kháng sinh trong đợt ngắn hạn đối với bệnh viêm amidan do liên cầu nhóm a // Nhi khoa. Lây nhiễm. Dis. J. - 2005. - 24 (10): 909-17.
23. Hướng dẫn lâm sàng của NICE 69. Nhiễm khuẩn đường hô hấp - kê đơn kháng sinh. Kê đơn kháng sinh để tự hạn chế nhiễm khuẩn đường hô hấp ở người lớn và trẻ em tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu. Ngày phát hành: tháng 7 năm 2008.
24. Ratilal B., Costa J., Sampaio C. Kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa viêm màng não ở những bệnh nhân bị nứt sọ nền // Cơ sở dữ liệu của Cochrane về các đánh giá có hệ thống. - 2006. - Số 1. Nghệ thuật. Số: CD004884.
25. Grimes D.A., Schulz F.K. Dự phòng bằng kháng sinh cho việc đặt dụng cụ tránh thai vào tử cung // Cơ sở dữ liệu tổng quan hệ thống của Cochrane. - 1999. - Số 3. Nghệ thuật. Số CD001327.
26. Hàng chục người O.L. Dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật trong phẫu thuật // Hóa trị liệu kháng khuẩn hiện đại / Ed. L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov. - M.: Borges, 2002. - S. 395-403.
27. Efimenko N.A., Guchev I.A., Sidorenko S.V. Nhiễm trùng trong phẫu thuật. Dược lý trị liệu và phòng ngừa. - Smolensk, 2004.
28. Cruse P.J.E., Foord R. Dịch tễ học nhiễm trùng vết thương: nghiên cứu tiền cứu 10 năm trên 62.939 vết thương // Phẫu thuật. Clin. Bắc Am. - 1980. - 60 (1): 27-40.
29. Shalimov A.A., Grubnik V.V., Tkachenko A.I., Osipenko O.V. Kiểm soát nhiễm trùng trong phẫu thuật. - K .: PC World Ukraine, 2000.
30. Taylor E.W. Nhiễm trùng bụng và các phẫu thuật khác // Thuốc kháng sinh và hóa trị: các chất chống nhiễm trùng và việc sử dụng chúng trong điều trị: 7th ed. / Ed. bởi F. O'Grady, H.P. Lambert, R.G. Finch, D. Greenwood. - New York: Churchill Livingstone, 1997. - 594-613.
31. Sganga G. Quan điểm mới trong điều trị kháng sinh dự phòng phẫu thuật trong ổ bụng // J. Hosp. inf. - 2002. - 50 (bổ sung A): S17-S21.
32. Dionigi R., Rovera F., Dionigi G., Imperatori A., Ferrari A., Dionigi P. et al. Các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật // J. Che Mẹ. - 2001. - 13 Đặc san n.1: 6-11.
33. Bergan T. Giới thiệu: các thông số dự phòng nhiễm trùng sau mổ // J. Che Mẹ. - 2001. - 13 (Đặc san số 1): 5.
34. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. et al. Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326: 281-6.
35. Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ. Hướng dẫn điều trị của ASHP về điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong phẫu thuật // Am. J. Health-Syst. Dược phẩm. - 1999. - 56: 1839-88.
36. Fedorov V.F., Pleshkov V.G., Strachunsky L.S. Dự phòng trước mổ trong phẫu thuật ổ bụng // Klin. vi sinh. kháng khuẩn che mẹ. - 2004. - 6 (2): 186-92.
37. Harrison J.L., Hoen B., Prendergast B.D. Kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn // Lancet. - 2008. - 371: 1318-9.
38. Hoen B. Dịch tễ học và kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: bản cập nhật // Tim mạch. - 2006. - 92: 1694-700.
39. Roberts G.J., Jaffray E.C., Spratt D.A. et al. Thời gian, tần suất và cường độ nhiễm khuẩn huyết sau nhổ răng ở trẻ em // Tim mạch. - 2006. - 92: 1274-7.
40. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. và cộng sự. Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ // JAMA. - 1997. - 277: 1794-1801.
41. Barton T.D., Blumberg E.A. Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng // Lo Re III V. Bệnh truyền nhiễm: chủ đề nóng. - Philadelphia, PN (Hoa Kỳ): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.
42. Durack D.T. Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng // N. Engl. J. Med. - 1995. - 332: 38-44.
43 Lockhart P.B. Nguy cơ đối với viêm nội tâm mạc trong thực hành nha khoa // Nha khoa định kỳ. - 2000. - 23: 127-35.
44. Hall G., Heimdahl A., Nord C.E. Nhiễm khuẩn huyết sau phẫu thuật miệng và kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc // Clin. Lây nhiễm. Dis. - 1999. - 29: 1-8.
45. Olson E.S., Cookson B.D. Thuốc kháng sinh có vai trò ngăn ngừa nhiễm trùng huyết sau khi đo đường tiết niệu không? // J.Hosp. Lây nhiễm. - 2000. - 45: 85-97.
46. Strom B.L., Abrutyn E., Berlin J.A. et al. Yếu tố nguy cơ về răng và tim đối với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Nghiên cứu bệnh chứng dựa trên dân số // Ann. Thực tập sinh. Med. - 1998. - 129: 761-9.
47. Moons P., De Volder E., Budts W. và cộng sự. Người lớn mắc bệnh tim bẩm sinh biết gì về bệnh của họ, cách điều trị và phòng ngừa biến chứng? Lời kêu gọi giáo dục bệnh nhân có cấu trúc // Trái tim. - 2001. - 86: 74-80.
48. Van der Meer J.T., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Michel M.F. Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong phòng ngừa viêm nội tâm mạc van bản địa // Lancet. - 1992. - 339: 135-9.
49. Lacassin F., Hoen B., Leport C. và cộng sự. Các thủ tục liên quan đến viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở người lớn. Nghiên cứu kiểm soát trường hợp // Eur. Heart J. - 1995. - 16: 1968-74.
50. Duval X., Alla F., Hoen B. và cộng sự. Ước tính nguy cơ viêm nội tâm mạc ở người lớn có các bệnh lý tim bẩm sinh đang tiến hành các thủ thuật nha khoa có hoặc không có dự phòng bằng kháng sinh // Clin. Lây nhiễm. Dis. - 2006. - 42: e102-07.
51. Danchin N., Duval X., Leport C. Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Khuyến cáo của Pháp 2002 // Tim mạch. - 2005. - 91: 715-8.
52. Duval X., Leport C. Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: các khuynh hướng hiện tại, đang tiếp tục tranh cãi // Lancet Infect. Dis. - 2008. - 8: 225-32.
53. Gould F.K., Elliott T.S., Foweraker J. và cộng sự. Hướng dẫn phòng ngừa viêm nội tâm mạc: báo cáo của Ban Công tác của Hiệp hội Hóa trị Kháng sinh Anh // J. Antimicrob. Mẹ đẻ. - 2006. - 57: 1035-42.
54. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. và cộng sự. Phòng chống viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ. Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Sốt thấp khớp, Viêm nội tâm mạc và Ủy ban Bệnh Kawasaki, Hội đồng về Bệnh tim mạch ở trẻ và Hội đồng về tim mạch lâm sàng, Hội đồng về phẫu thuật tim mạch và gây mê, và Nhóm công tác liên ngành về chất lượng chăm sóc và kết quả nghiên cứu // Vòng tuần hoàn. - 2007. - 116: 1736-54.
55. Nhóm Kỹ thuật Hướng dẫn Lâm sàng Ngắn gọn của NICE. Dự phòng chống lại viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: điều trị dự phòng bằng kháng sinh chống lại viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở người lớn và trẻ em đang trải qua các thủ thuật can thiệp. - London: Viện Sức khỏe và Lâm sàng Quốc gia, 2008.
56. Đội đặc nhiệm về bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu. Hướng dẫn dự phòng, chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn // Eur. Heart J. - 2004. - 00: 1-37.
57. Các yếu tố cần thiết về kháng sinh / Ed. bởi B.A. Cunha. - Michigan: Nhà xuất bản Bác sĩ, 2005.
58. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. Hướng dẫn Sanford về liệu pháp kháng khuẩn 2003: 35th ed. - Hyde Park (VT): Liệu pháp kháng sinh, Inc .; Năm 2005.
59. Ahlstedt S. Dị ứng Penicillin - có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh không? // Dị ứng. - 1984. - 39: 151-64.
60. Gould I.M., Buckingham J.K. Hiệu quả chi phí của dự phòng trong thực hành nha khoa để ngăn ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn // Br. Heart J. - 1993. - 70: 79-83.
61. Bronzwaer S.L., Cars O., Buchholz U. và cộng sự. Một nghiên cứu của châu Âu về mối quan hệ giữa kháng thuốc kháng sinh // Cấp cứu. Lây nhiễm. Dis. - 2002. - 8: 278-82.
62. Priest P., Yudkin P., McNulty C., Mant D. Kê đơn kháng khuẩn và kháng kháng khuẩn trong thực hành chung tiếng Anh: Nghiên cứu cắt ngang // BMJ. - 2001. - 323: 1037-41.
63. DeNeeling A.J., Overbeek B.P., Horrevorts A.M. et al. Sử dụng kháng sinh và sự đề kháng của Streptococcus pneumoniae ở Hà Lan trong giai đoạn 1994-1999 // J. Antimicrob. Mẹ đẻ. - 2001. - 48: 441-4.
64. Goldstein E.J. Vết thương do vết cắn và nhiễm trùng // Clin. Lây nhiễm. Dis. - 1992. - 14: 633-8.
65. Broder J., Jerrard D., Olshaker J. Nguy cơ nhiễm trùng thấp ở những vết cắn được chọn ở người được điều trị không dùng kháng sinh // Am. J. Cấp cứu. Med. - 2004. - 22: 10-3.
66. Lo Re III V. Xử trí vết thương do chó, mèo và người cắn // Lo Re III V. Bệnh truyền nhiễm: chủ đề nóng. - Philadelphia, PN (Hoa Kỳ): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.
67. Dire D.J. Xử trí cấp cứu vết thương do chó, mèo cắn // Cấp cứu. Med. Clin. Bắc Am. - Năm 1992. - 10: 719-36.
68. Máy quay T.W.S. Vết cắn của động vật có vú có cần dùng kháng sinh dự phòng không? // Ann. Khẩn cấp. Med. - 2004. - 44: 274-6.
69. Medeiros I., Saconato H. Kháng sinh dự phòng vết cắn của động vật có vú (Tổng quan Cochrane) // Thư viện Cochrane. Số 1. - Oxford, Vương quốc Anh: Cập nhật Phần mềm, 2004.
70. Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ. Vết thương Cắn / Ed. bởi L.K. Đi hái lượm. - Sách Đỏ: Báo cáo năm 2003 của Ủy ban về các bệnh truyền nhiễm: ấn bản lần thứ 26. - Làng Elk Grove, IL: Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ, 2003: 185.
71. Sổ tay liệu pháp kháng khuẩn. Vấn đề. 1 / Ban biên tập. L.S. Strachunsky. - Smolensk: MACMAH, 2006.
72. Goldstein E.J.C., Reinhardt J.F., Murray P.M. et al. Điều trị ngoại trú vết thương do vết cắn. Dữ liệu nhân khẩu học, vi khuẩn học và thử nghiệm ngẫu nhiên, tiền cứu giữa amoxicillin / axit clavulanic so với penicillin ± dicloxacillin // Int. J. Dermatol. - 1987. - 26: 123-7.
73. CDC. Hướng dẫn điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục, 2006 // MMWR. - 2006. - 55 (RR11): 1-94.
74. Các chất kháng khuẩn được đề xuất để điều trị và dự phòng phơi nhiễm với bệnh ho gà. Hướng dẫn CDC 2005 // MMWR. - 2005. - 54 (RR14): 1-16.
75. Fraser A., Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Thuốc kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng não mô cầu // Cơ sở dữ liệu Cochrane về Tổng quan hệ thống. - 2006. - Số 4. Nghệ thuật. Số: CD004785.
76. Tổng P., Neu H., Aswapokee P. và cộng sự. Tử vong do nhiễm trùng bệnh viện: kinh nghiệm ở bệnh viện đại học và bệnh viện cộng đồng // Am. J. Med. - 1980. - 68: 219-23.
77 Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M. và cộng sự. viêm phổi mắc phải tại bệnh viện. Tỷ lệ tử vong và bệnh tật có thể ghi nhận // Am. J. Dịch tễ học. - 1989. - 129 - 1258-67.
78. Chastre J., Fagon J.Y. Viêm phổi liên quan đến thở máy. Là. J. Respir // Crit. Chăm sóc Med. - 2002. - 165: 867-903.
79. Cook D.J., Walter S.D., Cook R.J. et al. Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy ở bệnh nhân nặng // Ann. Thực tập sinh. Med. - 1998. - 129: 433-40.
80. Masterton R.G., Galloway A., French G., Street M., Armstrong J., Brown E. et al. Hướng dẫn quản lý bệnh viêm phổi mắc phải bệnh viện ở Anh: Báo cáo của Ban công tác về bệnh viêm phổi mắc phải bệnh viện của Hiệp hội Hóa trị kháng khuẩn Anh // J. Antimicrob. Mẹ đẻ. - 2008. - 62: 5-34.
81. Nhóm Nghiên cứu của WHO: Sốt thấp khớp và Bệnh tim thấp // Loạt báo cáo kỹ thuật của WHO. - 1988. - 764: 1-58.
82. Manyemba J., Mayosi M.B. Penicillin để phòng ngừa thứ phát sốt thấp khớp // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - 3: CD002227.
83. Belov B.S. Sốt thấp khớp cấp đầu TK XXI // Klin. thuốc kháng sinh. - 2004. - (4): 4-14.
84. AI. Sốt thấp khớp và bệnh thấp tim: báo cáo của Tham vấn chuyên gia WHO, Geneva, 29 tháng 10 - 1 tháng 11 năm 2001. - Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới, 2004.
85. Belov B.S., Chernyak A.V., Sidorenko S.V., Makarova R.A., Tikhonova A.S. Việc sử dụng benzathine-penicillin để phòng ngừa thứ phát bệnh thấp khớp: các vấn đề và cách tiếp cận giải pháp // Nauch. thực dụng bệnh thấp khớp. - 2000. - 2: 30-6.
86. Phòng chống nhiễm trùng bằng kháng sinh // Liệu pháp kháng sinh hợp lý / Ed. V.P. Yakovleva, S.V. Yakovlev. - Mátxcơva: Litterra, 2003. - 662-74.
87 Lue H.C., Wu M.H., Wang J.K., Wu F.F., Wu Y.N. Kết cục lâu dài của bệnh nhân sốt thấp khớp được điều trị dự phòng bằng benzathine penicillin G ba tuần một lần so với bốn tuần một lần // J. Nhi khoa. - 1994. - 125: 812-16.
88. Bass J.W. Đánh giá cơ sở lý luận và ưu điểm của các hỗn hợp khác nhau của benzathine penicillin G // Nhi khoa. - 1996. - 97: 960-63.
89. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Lidocain làm chất pha loãng để sử dụng benzathine penicillin G // Nhi khoa. Lây nhiễm. Dis. J. - 1998. - 17: 890-93.
90. Bereznyakov I.G. nhiễm trùng và kháng sinh. - Kharkov: Constant, 2004. - 290-324.
91. Nicolle L.E., Ronald A.R. Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát ở phụ nữ trưởng thành: chẩn đoán và điều trị // Nhiễm trùng. Dis. Clin. Bắc Am. - 1987. - 1: 793-806.
92. Nicolle L.E. Dự phòng: nhiễm trùng đường tiểu tái phát ở phụ nữ // Nhiễm trùng. - 1992. - 20: 5203-5.
93. Chew L.D., Fihn S.D. Viêm bàng quang tái phát ở phụ nữ không mang thai // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.
94. Albert X., Huertas I., Pereir I. và cộng sự. Thuốc kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát ở phụ nữ không mang thai // Thư viện Cochrane, Số 2. - 2005. - Chichester: John Wiley & Sons.
95. Harding G.K., Ronald A.R., Nicolle L.E., Thomson M.J., Grey G.J. Điều trị kháng sinh dài hạn dự phòng tái phát nhiễm trùng đường tiết niệu ở phụ nữ // Rev. Lây nhiễm. Dis. - 1982. - 4: 438-443.
96. Rudenko N., Dorofeyev A. Phòng ngừa tái phát nhiễm trùng đường tiết niệu dưới bằng cách dùng fosfomycin trometamol lâu dài // Nghiên cứu thuốc. - 2005. - 55: 420-7.
97. Chew L.D., Fihn S.D. Viêm bàng quang tái phát ở phụ nữ không mang thai // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.
98. Stapleton A.E., Ratham R.H., Johnson C., Stamm W.E. Điều trị dự phòng bằng kháng sinh sau sinh cho nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát // JAMA. - 1990. - 264: 703-6.
99. Melekos M.D., Asbach H.W., Gerharz E., Zarakovitis I.E., Weingaertner K., Naber K.G. Dự phòng sau giao hợp với ciprofloxacin hàng ngày đối với nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát ở phụ nữ tiền mãn kinh // J. Urol. - 1997. - 157: 935-9.
100. Hooton T.M. Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát ở phụ nữ // Int. J. Chất kháng khuẩn. các đại lý. - 2001. - 17 (4): 259-68.