08.05.2011 56691

Thưa các đồng nghiệp, trong bài viết này tôi xin phản ánh những nguyên tắc cơ bản của liệu pháp truyền dịch (CNTT) ở giai đoạn trước khi nhập viện theo quan điểm của một bác sĩ gây mê-hồi sức.

Chúng tôi sẽ xem xét một cách ngắn gọn các cơ sở sinh lý của liệu pháp truyền dịch, phương tiện truyền dịch phổ biến nhất trong thực hành SMP, các chỉ định cho CNTT và CNTT trong một số trường hợp đặc biệt. Tôi xin lỗi vì sự thừa thãi có thể có của một số lược đồ và công thức (tôi đã cố gắng giảm bớt chúng càng nhiều càng tốt), nhưng với niềm tin sâu sắc của tôi, chính sự hiểu biết về các kiến ​​thức cơ bản của CNTT đảm bảo cho việc triển khai chính xác.

Vì vậy, liệu pháp truyền dịch là một liệu pháp truyền dịch qua đường tĩnh mạch, mục đích chính là khôi phục và duy trì thể tích cũng như thành phần chất lượng của dịch trong tất cả các không gian chứa nước của cơ thể.

Một chút về sinh lý học và vật lý học

Hãy bắt đầu với sinh lý học của quá trình chuyển hóa nước. Cần phải hiểu rõ rằng tất cả nước của cơ thể con người đều tập trung ở một số khu vực, sự trao đổi giữa các khu vực này được điều chỉnh bởi quy luật thẩm thấu. Dưới đây là một sơ đồ đơn giản của chúng.

Tổng lượng nước ở người giảm dần theo tuổi (ở trẻ sơ sinh là 80% BW). Dịch nội bào là phần chính của nguyên sinh chất. Dịch ngoại bào bao gồm khu vực nội mạch (là khu vực quan trọng nhất đối với chúng ta về mặt CNTT) và khu vực kẽ. Khu vực gian bào cũng được phân biệt (chất lỏng bên trong đường tiêu hóa, khoang khớp, khoang màng phổi, v.v.), nhưng tôi cố tình không đưa nó vào sơ đồ để đơn giản hóa phần sau. Nhu cầu nước hàng ngày ở một người trưởng thành trung bình là 2-3 lít (trong trường hợp cơ thể không tiêu thụ nước tăng lên - ví dụ như hoạt động thể chất). Dịch được bài tiết bình thường qua thận (3/5 tổng lượng dịch bài tiết), qua đường tiêu hóa (1/5) và qua da (1/5). Lượng nước tiểu bài tiết qua thận phụ thuộc chủ yếu vào thể tích dịch ngoại bào, đó là lý do tại sao bài niệu trong chăm sóc đặc biệt theo truyền thống được coi là một dấu hiệu của tưới máu ngoại vi.

Đối với chúng tôi, khái niệm về lượng máu lưu thông (CBV), đó là:
ở nam giới - 70 ml / kg;
ở phụ nữ - 60 ml / kg.

Máu qua các mạch (thông thường, bên ngoài các điểm phân nhánh) chảy theo dòng chảy tầng, có nghĩa là tất cả các định luật áp dụng cho nó. Đặc biệt, định luật Poiseuille, rất quan trọng đối với chúng tôi:

Q - lưu lượng

Theo công thức, giá trị chính của dòng chảy là độ nhớt của chất lỏng, bán kính mặt cắt ngang của ống và chiều dài của nó. Lưu ý rằng áp suất chỉ là một trong những biến số trong công thức lưu lượng. Điều này cho thấy rằng việc sử dụng một mình áp lực (HA, CVP, DZLK ....) như một chỉ số đặc trưng cho sự tưới máu là sai về cơ bản.
Điều quan trọng cơ bản đối với chúng tôi cũng là sự phụ thuộc của dòng chảy vào đường kính và chiều dài của ống. Hãy lưu ý rằng khi đường kính ống giảm 2 lần thì tốc độ dòng chảy qua nó giảm 16 lần! Tăng chiều dài của ống cũng ảnh hưởng tiêu cực đến tốc độ dòng chảy qua nó.
Độ nhớt cũng đóng góp đáng kể vào tốc độ dòng chảy. Đối với máu, chỉ số chính đặc trưng cho độ nhớt của nó là hematocrit. Về vấn đề này, cần nhớ rằng giá trị hematocrit tối ưu trong khía cạnh này là 0,30. Ngoài ra, độ nhớt của dung dịch phải được tính đến khi lựa chọn giữa chất kết tinh và chất keo - chất sau có độ nhớt cao hơn, và do đó, đổ chậm hơn, tất cả những thứ khác đều bằng nhau.

Thiết bị và truy cập mạch máu

Cho đến nay, các phương pháp chính để đưa chất truyền dịch vào giường mạch là tiêm tĩnh mạch và nội mạch. Việc truyền các dung dịch vào động mạch, chưa kể đến việc tiêm dưới da, chỉ được quan tâm trong lịch sử. Nhiều nhà sản xuất sản xuất các hệ thống khác nhau để truyền dịch, ống thông tĩnh mạch ngoại vi và trung tâm, kim tiêm để truyền dịch trong cơ thể. Xem xét các khía cạnh thực tế chính của sự lựa chọn của họ.

Hệ thống truyền tĩnh mạch . Chỉ có một quy tắc ở đây - hệ thống càng dài, lưu lượng qua nó càng thấp. Có thể nâng thùng dung dịch lên cao hơn mức của cơ thể, do đó làm tăng áp suất và theo đó, lưu lượng, nhưng khả năng cơ động này trong máy SMP bị hạn chế, điều này cần được hiểu rõ.

Bình chứa môi trường truyền dịch. Ở đây chúng tôi quay lại một chủ đề nhức nhối cho ngành y tế trong nước - chúng tôi tiếp tục sử dụng các dung dịch đựng trong đồ đựng bằng thủy tinh, điều này không chỉ làm tăng trọng lượng của đồ đựng và tăng nguy cơ hư hỏng mà còn làm tăng khả năng xảy ra các loại phản ứng liên quan đến -được gọi. lipid A, trong đó các dung dịch thường bị nhiễm bẩn trong quá trình chuẩn bị. Các giải pháp trong túi nhựa nhẹ, cơ động và rất thuận tiện để sử dụng trong thực hành SMP. Với công nghệ thông tin khổng lồ, có thể truyền máu từ các túi như vậy bằng cách đặt chúng dưới cơ thể bệnh nhân (tất nhiên, trong khi lấp đầy hoàn toàn ống nhỏ giọt của hệ thống để tránh thuyên tắc khí).

ống thông . Ống thông ngoại vi có nhiều đường kính khác nhau. Bạn nên có một ý tưởng rõ ràng về tốc độ và thể tích truyền theo kế hoạch, và phù hợp với điều này, chọn đường kính của ống thông. Hãy nhớ rằng tốc độ truyền được xác định bằng đường kính của phần hẹp nhất của đường truyền IV; như một quy luật, bộ phận này là một ống thông. Đường kính của tĩnh mạch và liên kết giải phẫu của nó (ngoại vi hoặc trung tâm) không đóng bất kỳ vai trò nào đối với tốc độ truyền nếu tình trạng lưu thông của tĩnh mạch bình thường. Hơn nữa, qua ống thông tĩnh mạch trung tâm, do chiều dài lớn hơn so với ống ngoại vi nên tốc độ truyền (có cùng đường kính ống thông) sẽ thấp hơn. Tất cả những điều trên cho thấy rằng việc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm để “tăng tốc độ truyền dịch”, nếu có thể đặt một ống thông ngoại vi đường kính lớn, trông giống như một thao tác xâm lấn hoàn toàn vô cớ có thể dẫn đến nhiều nguy hiểm đến tính mạng. các biến chứng trong điều kiện DHE.

Mã màu của ống thông ngoại vi phản ánh đường kính của nó:

Tốc độ dòng chảy qua các ống thông có đường kính khác nhau, ml / phút:

Các ống thông tĩnh mạch trung tâm thường có cấu trúc tương tự nhau; phạm vi đường kính của chúng thấp hơn nhiều. Chúng có thể được sản xuất bởi cả chính chúng và là một phần của các bộ khác nhau để đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm. Tùy chọn cuối cùng là thuận tiện nhất.

Kim tiêm truyền trong cơ thể . Tiếp cận nội mạch gần đây ngày càng trở nên phổ biến, trở thành phương pháp được lựa chọn ở bệnh nhân DHE với tình trạng tĩnh mạch ngoại vi không tiếp cận được. Chủ đề này cũng đã được thảo luận trên trang web của chúng tôi. Mặc dù thực tế là có thể thực hiện tiếp cận bằng kim thông thường có trục gá (ví dụ như kim có gai dày), vẫn thuận tiện hơn khi sử dụng các thiết bị đặc biệt cho mục đích này.

Tốc độ truyền với đường vào trong cũng phụ thuộc vào đường kính của kim được sử dụng.

Việc lựa chọn cách tiếp cận mạch máu trong điều kiện DHE cần được tiếp cận rất cẩn thận. Trong trường hợp có mạng lưới tĩnh mạch ngoại vi bình thường, nên hạn chế lắp đặt các ống thông ngoại vi (một hoặc nhiều). Việc không có mạng lưới tĩnh mạch dưới da phát triển, khi việc tiếp cận các tĩnh mạch ngoại vi hoàn toàn không có hoặc không đủ để lắp đặt đủ số lượng ống thông có đường kính cần thiết, khi có các chỉ định tuyệt đối cho CNTT, yêu cầu phải tiếp cận tĩnh mạch nội hoặc tĩnh mạch trung tâm. Tuy nhiên, do số lượng biến chứng đáng kể, nên tránh bằng mọi cách đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm trong bối cảnh trước khi nhập viện. Đừng quên tĩnh mạch jugular bên ngoài!

Phương tiện truyền dịch

Các loại thuốc được sử dụng cho CNTT được gọi là phương tiện truyền dịch. Chúng tôi sẽ không đi chệch khỏi cách phân chia truyền thống của tất cả các chất truyền thành chất lỏng và chất keo, chúng tôi sẽ xem xét các chất truyền dịch một cách chính xác theo nguyên tắc này, nhưng chúng tôi cũng sẽ tách riêng ra một nhóm các chất thay thế máu với một tác dụng cụ thể. Nhận thấy rằng chất keo tự sinh không được sử dụng trong thực hành SMP, chúng tôi sẽ chỉ xem xét các chế phẩm tổng hợp. Khi thảo luận về một số loại thuốc nhất định, chúng ta sẽ thảo luận về một thứ như hiệu ứng volemic - khả năng của một loại thuốc thu hút nước vào lòng mạch từ các kẽ do độ thẩm thấu cao hơn, do đó làm tăng thể tích nội mạch.

Thể tinh thể. Nhóm phương tiện truyền dịch này bao gồm các dung dịch điện giải và đường. Các loại thuốc an toàn nhất, về mặt phát triển các phản ứng có thể xảy ra trong quá trình truyền máu và hậu quả lâu dài. Độ thẩm thấu và thành phần của chúng gần với độ thẩm thấu và thành phần của huyết tương và dịch ngoại bào, vì vậy các dung dịch tinh thể không có tác dụng volemic. Một thời gian sau khi tiêm vào lòng mạch, các tinh thể được phân bố đồng đều giữa các thành phần ruột và nội mạch, trong khi khoảng một phần tư thể tích tiêm vẫn còn trong vùng nội mạch (xem sơ đồ trên). Điều này phải được tính đến khi tính toán thể tích và tốc độ truyền. Quy tắc này không áp dụng cho các dung dịch glucose, nhưng chúng ta sẽ xem xét vấn đề này ở phần sau.

Chúng ta hãy xem xét một số loại thuốc riêng lẻ.

Đẳng trương (0,85-0,9%) dung dịch natri clorua (muối) là giải pháp đầu tiên được sử dụng để điều trị mất máu và mất nước.
1 lít dung dịch chứa: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Tổng độ thẩm thấu là 308 mosm / l, cao hơn một chút so với độ thẩm thấu huyết tương. pH 5,5-7,0. Nó được sử dụng chủ yếu trong điều kiện giảm thể tích của các nguồn gốc đa dạng nhất, như một chất cung cấp natri và clo trong trường hợp mất dịch ngoại bào. Đây là giải pháp khởi đầu cho hầu hết các điều kiện yêu cầu CNTT. Giải pháp được kết hợp tốt với tất cả các chất thay thế máu. Không thể dùng dung dịch đẳng trương như một dung dịch phổ biến trong bệnh viện, vì trong bệnh viện có rất ít nước tự do, không có kali; dung dịch có tính axit và làm tăng hạ kali máu, nhưng quy tắc này có thể bị bỏ qua ở giai đoạn trước khi nhập viện. Chống chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ tăng natri huyết và tăng clo huyết.

Giải pháp của Ringer - Dung dịch điện giải đẳng trương, 1 lít chứa: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmolarity 300 mosm / l. Dung dịch này đã được sử dụng như một chất thay thế máu từ cuối thế kỷ trước. Giải pháp của Ringer và các sửa đổi của nó được sử dụng rộng rãi ngày nay. Nó là một dung dịch thay thế sinh lý có tính axit nhẹ.
Được sử dụng cho tình trạng giảm thể tích tuần hoàn có nguồn gốc khác nhau, để thay thế sự mất mát của dịch ngoại bào, bao gồm cả máu. Chống chỉ định trong trường hợp bỏng nặng (kali!), Nghi ngờ tăng clo huyết và tăng natri huyết.

Dung dịch polyionic (ionosteril, plasmalit, v.v..) có thành phần điện giải gần với thành phần của huyết tương. Tối ưu để thay thế lượng dịch ngoại bào bị thiếu hụt (sốc, giảm thể tích tuần hoàn).

Các giải pháp khắc phục (disol, chlosol, acesol, soda, v.v.) chỉ được kê đơn sau khi phân tích thành phần ion của huyết tương và trạng thái axit-bazơ, do đó, chúng không nên được sử dụng ở giai đoạn trước khi nhập viện.

Dung dịch glucoza trước đây đã được sử dụng để bổ sung BCC với tình trạng giảm thể tích tuần hoàn do nhiều nguồn gốc khác nhau. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng cho mục đích này đã bị loại bỏ hoàn toàn trong những năm gần đây do thực tế là glucose, sau một thời gian ngắn sau khi sử dụng, đi qua tất cả các chu trình chuyển hóa của nó, biến thành nước tự do, đi vào khu vực nội bào. Hiện tại, chỉ định duy nhất để kê đơn các giải pháp glucose cho DHE là hạ đường huyết đã được chứng minh.

Chất keo. Chúng tôi sẽ chỉ xem xét chất keo tổng hợp, vì những lý do rõ ràng. Dung dịch keo chứa các chất cao phân tử có áp suất cao, cho phép chúng hút chất lỏng từ kẽ vào lòng mạch (hiệu ứng volemic). Theo tôi, việc sử dụng nhóm thuốc này là hợp lý nhất trong sốc giảm thể tích (chấn thương, xuất huyết) ở giai đoạn 2 và 3, khi không thể bù đủ thể tích cần thiết chỉ với các chất tinh thể do không đủ lượng (không giống như trong một bệnh viện, nơi bệnh nhân có thể dễ dàng được truyền 3-4 lít tinh thể trong vòng một giờ, không phải tất cả các đội xe cấp cứu đều có thể tự hào về việc cung cấp các giải pháp như vậy). Ngược lại, việc sử dụng chất keo đơn thuần trong giai đoạn đầu của sốc (khi mất nước của khoang kẽ được ghi nhận về mặt sinh lý bệnh) là không thích hợp, vì chúng tăng cường sự chuyển dịch của chất lỏng từ kẽ vào giường mạch. Trong điều trị của giai đoạn này, thể tích kẽ được bù đắp, vì vậy việc sử dụng các chất kết tinh là hợp lý nhất.

Chúng ta hãy xem xét các nhóm chế phẩm của chất keo.

Dextrans. Các chất keo đầu tiên và các chất tương tự của chúng bắt đầu được sử dụng trong Chiến tranh thế giới thứ nhất. Chúng là những chất bao gồm các polyme glucoza có trọng lượng phân tử trung bình là 40.000 (helolyglucin) và 70.000 (polyglucin). Các chất hủy khối lượng phân tử thấp (rheopolyglucin) có tác dụng phân tách rõ rệt. Tất cả các dextrans đều rất phổ biến trong CIS do giá thành rẻ và vẫn được sử dụng rộng rãi do quán tính. Chúng có một số nhược điểm, mà trước hết, bao gồm tác động tiêu cực đến hệ thống đông máu (chúng kích thích và tăng cường quá trình tiêu sợi huyết, làm bất hoạt yếu tố thứ sáu). Ngoài ra, không nên quên tác động tiêu cực của những loại thuốc này đối với nhu mô thận (“đốt dextran”). Dextrans được chuyển hóa trong cơ thể cực kỳ chậm, tích tụ trong hệ thống mô bào. Các phản ứng dị ứng (bao gồm cả những phản ứng gây tử vong) khá phổ biến trong quá trình truyền dextrans, và nguy cơ bị phản ứng dị ứng gây tử vong với dextrans được các nhà nghiên cứu ước tính giống như nguy cơ tử vong do viêm ruột thừa cấp tính.
Chỉ định: thiếu hụt thể tích nội mạch (giảm thể tích tuần hoàn cấp tính). Reopoliglyukin cũng được sử dụng cho các rối loạn vi tuần hoàn có nguồn gốc khác nhau.
Liều tối đa hàng ngày của các chế phẩm dextran là 1000 ml.
Chuẩn bị: polyglucin, reopoliglyukin, macrodex, rheomacrodex, v.v.

Gelatin và các chất tương tự của nó. Được tìm thấy và được sử dụng rộng rãi. Chúng chứa các peptit có trọng lượng phân tử khác nhau. Hiệu ứng âm lượng thấp hơn so với dextrans và chỉ kéo dài vài giờ. Trước đây, người ta tin rằng các chế phẩm gelatin không ảnh hưởng đến hệ thống đông máu, nhưng hóa ra điều này còn xa vời với trường hợp này. Gelatin làm tăng thời gian chảy máu, làm giảm sự hình thành cục máu đông và kết tập tiểu cầu. Một tình huống thú vị cũng đã phát triển liên quan đến mối đe dọa lây lan tác nhân gây bệnh não xốp truyền nhiễm (bò dại) thông qua các chế phẩm gelatin, không bị tiêu diệt bởi các chế độ khử trùng thông thường.
Việc sử dụng kết hợp dextrans và các chế phẩm gelatin dẫn đến sự phát triển của xuất huyết, vì tác động tiêu cực của chúng lên hệ thống đông máu được tăng cường lẫn nhau.
Chỉ định: giảm thể tích tuần hoàn cấp tính.
Không nên sử dụng các chế phẩm gelatin vào cuối thai kỳ - khi chúng được sử dụng, các tổn thương nội mô, tăng tính thấm của nó, tăng giải phóng histamine với tất cả các hậu quả tiếp theo được ghi nhận.
Chuẩn bị: gelatinol, hemogel, MFJ.

Các chế phẩm của tinh bột hydroxyetyl ​​(HES). Một nhóm tương đối mới của chất thay thế máu có nguồn gốc từ tinh bột amylopectin (polysaccharide tự nhiên). Phân tử HES bao gồm các gốc glucose đã được polyme hóa. Các chế phẩm HES mang lại hiệu ứng volemic rõ rệt, thời gian của nó phụ thuộc vào trọng lượng phân tử của chế phẩm và mức độ thay thế. HEC không độc, không có tác dụng tiêu cực rõ rệt đối với quá trình đông máu (mặc dù phải giảm liều trong quá trình giảm đông máu) và hiếm khi gây ra các phản ứng dị ứng nghiêm trọng.
Chỉ định: giảm thể tích tuần hoàn cấp tính.
Các chế phẩm của HES bao gồm: refortan, stingizol, HAES-tiệt trùng, volekam, v.v.

Các chất thay thế máu với một tác dụng cụ thể. Ở đây tôi sẽ đề cập đến từng loại thuốc đã được tìm thấy bằng cách nào đó đã được sử dụng trong DHE.

Thuốc thẩm thấu. Chỉ định chính để kê đơn DHE là phù não. Mannitol thường được sử dụng - một dung dịch hyperosmolar của rượu mannitol hexahydric, có tác dụng kích thích bài niệu. Nó không được chuyển hóa trong cơ thể và được bài tiết qua thận.
Chống chỉ định với suy thận mất bù, suy tim cấp, sốc.
Liều duy nhất của dung dịch 20% - 200 - 400 ml. Nhập trong 30-60 phút đó.

Chất keo có tác dụng giải độc. Một nhóm thuốc lỗi thời dựa trên polyvinylpyrolidone và rượu polyvinyl. Các đại diện tiêu biểu: hemodez, neogemodez, polydez. Chúng gây ra rất nhiều tác dụng phụ, bắt đầu bằng phản ứng sinh mủ nghiêm trọng và kết thúc bằng sự thất bại của các cơ quan nhu mô. Hiện tại, việc sử dụng chúng không được khuyến khích.

Thuật toán triển khai thực tế liệu pháp tiêm truyền trên DHE

1. Xác định chỉ định truyền dịch. Liệu pháp truyền dịch trên DHE, giống như bất kỳ tác nhân điều trị nào khác, chỉ nên được sử dụng khi có chỉ định nghiêm ngặt. Để nhỏ giọt mildronat cho các bà theo yêu cầu của họ không nằm trong các nhiệm vụ của SMP.
2. Xác định vị trí của CNTT (tại chỗ, trong quá trình vận chuyển).
3. Xác định thể tích của liệu pháp truyền và thành phần định tính của nó phù hợp với các loại thuốc hiện có và số lượng của chúng.
4. Xác định tốc độ truyền cần thiết. Một ml dung dịch tinh thể chứa trung bình 20 giọt.
5. Phù hợp với một thể tích và tốc độ nhất định, quyết định vấn đề tiếp cận mạch máu (ngoại vi, trung tâm, một hoặc một số). Không bao giờ giới hạn bản thân trong một ống thông (thậm chí có đường kính lớn) trong trường hợp bị sốc - có nguy cơ mất tĩnh mạch trong quá trình vận chuyển.
6. Để tiến hành tiếp cận mạch máu (một hoặc một số), cần chú ý cố định ống thông.
7. Bắt đầu điều trị bằng chất lỏng.
8. Trong quá trình tiêm truyền, trình bày rõ ràng:

• tốc độ truyền;
• khối lượng đã truyền;
• động lực của tình trạng bệnh nhân,

điều chỉnh phù hợp với tất cả các biện pháp điều trị này.
9. Khi truyền bệnh nhân trong bệnh viện, cung cấp thông tin cho bác sĩ tiếp nhận bệnh nhân về số lượng, chất lượng và tốc độ truyền cho bệnh nhân. Phản ánh tất cả thông tin này trong danh thiếp và trang tính kèm theo.

Tiến hành liệu pháp tiêm truyền trong các tình huống lâm sàng được chọn

Sốc giảm thể tích (xuất huyết, chấn thương). Liệu pháp truyền dịch là phương pháp điều trị chính cho tình trạng sốc giảm thể tích. Tất cả các biện pháp khác (bất động, gây mê, điều trị cụ thể) có tầm quan trọng thứ yếu và chỉ được thực hiện trên cơ sở truyền dịch đầy đủ. Một sai lầm phổ biến là kê đơn thuốc giảm đau để chống sốc mà không hỗ trợ huyết động bằng truyền dịch, điều này thường dẫn đến tình trạng suy sụp thảm khốc sau này.
Để định hướng về vấn đề thể tích và tốc độ truyền trong sốc giảm thể tích, tôi ấn tượng nhất với kế hoạch của Đại học Bác sĩ phẫu thuật Hoa Kỳ, trong đó việc tính toán khối lượng CNTT dựa trên mức thâm hụt BCC. Theo sơ đồ này, bốn loại giảm thể tích tuần hoàn được phân biệt:

Mất máu dưới 10% BCC (dưới 500 ml) không cần điều trị, nó không có triệu chứng.

Phòng khám. Hạng 1 - phòng khám có thể vắng mặt hoặc có nhịp tim nhanh thế đứng. Có sự thiếu hụt chất lỏng trong khu vực kẽ.
Độ 2 - hạ huyết áp thế đứng, lo lắng, hôn mê nhẹ.
Độ 3 - hạ huyết áp động mạch ở tư thế nằm ngang, thiểu niệu, choáng.
Độ 4 - hạ huyết áp nghiêm trọng, vô niệu, sững sờ và hôn mê.

Luôn nhớ rằng ngoài âm lượng mất máu là quan trọng tốc độ, vận tốc Cuối cùng. Sét máu mất 50% BCC có thể dẫn đến cái chết ngay lập tức của bệnh nhân do sự phát triển của hội chứng "trái tim trống rỗng". Đồng thời, lượng máu mất vừa đủ, kéo dài theo thời gian, thường được bệnh nhân dung nạp tốt.

Mức thâm hụt BCC được tính toán dự kiến ​​theo bảng trên.

Khối lượng được bổ sung bằng các chế phẩm của chất kết tinh và chất keo. Khi bù đắp sự thiếu hụt BCC bằng các chế phẩm tinh thể, khối lượng của chúng phải cao hơn 3-4 lần so với sự thiếu hụt BCC ước tính. Khi sử dụng chất keo, thể tích của chúng phải bằng 2/3 hoặc toàn bộ lượng BCC thâm hụt. Trong thực tế, việc sử dụng kết hợp các chế phẩm của chất keo và chất kết tinh theo tỷ lệ 1: 1, 1: 2, 1: 3 được sử dụng.
Một chương trình hoàn trả gần đúng tùy thuộc vào loại giảm thể tích tuần hoàn và thiếu hụt BCC được trình bày trong bảng.

Ghi chú vào bảng. Rõ ràng là không cần phải nói về bất kỳ khoản bồi thường đầy đủ nào cho lượng máu mất của nhóm 3 và 4 trong DHE khi không có các sản phẩm máu, tuy nhiên, nhiệm vụ của nhân viên EMS là ổn định bệnh nhân càng nhiều càng tốt với các giải pháp có sẵn.

Trị liệu bằng chất lỏng thể tích thấp đã trở nên phổ biến trong những năm gần đây, chính xác là trong số những người lao động trong các dịch vụ y tế thảm họa. Và điều này cũng dễ hiểu, vì khối lượng và tốc độ hoàn trả luôn là vấn đề nan giải đối với những người làm công tác tiền viện. Bản chất của liệu pháp truyền thể tích thấp là sử dụng dung dịch natri clorua ưu trương, bằng cách làm tăng mạnh độ thẩm thấu huyết tương, thu hút nước vào lòng mạch, do đó giúp kéo dài thời gian. Việc sử dụng dung dịch natri clorua ưu trương trong sốc giảm thể tích, cả trong thí nghiệm và tại phòng khám, cho thấy những ưu điểm chắc chắn của nó.
Đồng thời, dung dịch keo không đồng nhất được sử dụng (dung dịch 10% dextran-60-70 hoặc tinh bột hydroxyetyl), làm tăng áp suất trên huyết tương và do đó có tác dụng tăng huyết động. Việc sử dụng đồng thời dung dịch ưu trương của natri clorua và chất keo được biểu hiện ở tác dụng kết hợp làm tăng độ thẩm thấu huyết tương và áp suất tác dụng. Mục đích của việc sử dụng chất tạo keo trong sự kết hợp này là để duy trì thể tích nội mạch được phục hồi trong thời gian dài.
Các tác dụng chính quan sát được khi đưa vào dung dịch natri clorua ưu trương trong quá trình HSS:
làm tăng nhanh huyết áp và cung lượng tim;
tăng tưới máu mô hiệu quả;
giảm nguy cơ suy đa tạng chậm phát triển.
Đồng thời, chúng ta không nên quên những nguy hiểm khi sử dụng các dung dịch nước muối. Những nguy cơ tiềm ẩn khi sử dụng chúng bao gồm sự phát triển của trạng thái cường dương, hiệu ứng co bóp tiêu cực (do truyền nhanh), tăng mất máu trong trường hợp chảy máu không kiểm soát được.
Sự khác biệt chính của phương pháp này là "nguyên tắc khối lượng thấp", tức là tổng lượng chất lỏng bù đắp khi mất máu phải ít hơn nhiều lần so với khi sử dụng các dung dịch tinh thể đẳng trương.

Kỹ thuật truyền khối lượng thấp:
tổng thể tích của dung dịch natri clorua ưu trương được tiêm vào phải là 4 ml / kg trọng lượng cơ thể, tức là từ 100 đến 400 ml;
dung dịch được tiêm từng phần dưới dạng bolus 50 ml với thời gian nghỉ ngắn (10-20 phút);
sự ra đời của dung dịch muối được kết hợp với dung dịch dextran-60-70 10%, hoặc với các chế phẩm HES;
Việc đưa ra các giải pháp được dừng lại với sự bình thường của huyết áp, huyết động ổn định và các dấu hiệu khác của sự vắng mặt của sốc.

Tiêu chí về hiệu quả của liệu pháp tiêm truyền trong sốc giảm thể tích:

1. Tăng và ổn định huyết áp tâm thu trên 100 mm Hg. Mỹ thuật.
2. Giảm nhịp tim dưới 100 nhịp / phút.
3. Phục hồi ý thức (một dấu hiệu của sự tưới máu đầy đủ của não).
4. Cải thiện vi tuần hoàn (màu sắc và nhiệt độ của da).

Nếu một bệnh nhân bị sốc giảm thể tích có suy cơ tim (các dấu hiệu có thể là khó thở, ran ẩm ở các phần dưới của phổi so với nền của truyền dịch ồ ạt), thì cần phải bổ sung chất hỗ trợ co bóp (dopamine). Tôi đặc biệt muốn nhấn mạnh rằng việc sử dụng các loại thuốc tăng co bóp và vận mạch chỉ được thực hiện sau khi đã bù đắp ít nhất một phần BCC.

Mất nước có nguồn gốc khác nhau. Thông thường, người ta phải đối phó với tình trạng mất nước đẳng trương (mất nước và muối với lượng bằng nhau) với nhiễm trùng đường ruột, nôn mửa, tiêu chảy và sốt. Theo quy định, họ không yêu cầu truyền khối lượng lớn nhanh chóng. Để bù đắp sự thiếu hụt chất lỏng, các dung dịch tinh thể thường được sử dụng với liều ban đầu là 10 ml / kg thể trọng của bệnh nhân. Các chế phẩm dạng keo kết hợp với tinh thể chỉ được sử dụng khi có dấu hiệu rõ ràng của sốc mất nước (hạ huyết áp đáng kể, nhịp tim nhanh, suy giảm ý thức).

Sốc phản vệ yêu cầu truyền nhanh các chế phẩm tinh thể kết hợp với việc sử dụng adrenaline. Thông thường, 2500 - 4000 ml dung dịch natri clorua đẳng trương được đổ vào bình phun. Kết hợp với việc chấm dứt tình trạng rò rỉ mao mạch gây ra adrenaline, liệu pháp truyền dịch góp phần làm đầy lòng mạch và ổn định huyết động.

Bỏng. Bỏng nghiêm trọng lan rộng kèm theo giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng liên quan đến rò rỉ chất lỏng từ mạch vào kẽ do tăng tính thấm mao mạch tổng quát, bốc hơi nước từ bề mặt bỏng, phân phối lại chất lỏng vào vùng tổn thương. CNTT không đầy đủ là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở bệnh nhân bỏng. Việc truyền dịch nên bắt đầu trong môi trường trước khi nhập viện và tiếp tục trong môi trường bệnh viện. Vào ngày đầu tiên, chỉ các dung dịch tinh thể được sử dụng để tiêm truyền, vì do sự rò rỉ mao mạch tăng lên, việc sử dụng chất keo dẫn đến sự xâm nhập của chúng vào kẽ, sau đó là sự phát triển của phù nề đáng kể. Cần thận trọng khi sử dụng các dung dịch đa tinh thể có chứa kali - hàm lượng của nó trong huyết tương của bệnh nhân bỏng tăng lên, đặc biệt là trong trường hợp không được bài niệu đầy đủ, có thể nhanh chóng dẫn đến tăng kali máu. Để tính thể tích dịch truyền cho vết bỏng, công thức Parkland hiện được coi là được chấp nhận chung:

Vinfusion \ u003d 4 x MT x% ghi

trong đó MT là trọng lượng cơ thể của bệnh nhân.
Khối lượng được tính vào ngày đầu tiên, và một nửa trong số đó phải được truyền trong sáu giờ đầu tiên. Phù hợp với điều này, một chương trình truyền dịch được xây dựng ở giai đoạn trước khi nhập viện.

Ví dụ tính toán: bệnh nhân nặng 70 kg, diện tích bỏng 25% bề mặt cơ thể. Tính: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. Một nửa thể tích này được yêu cầu đổ trong 6 giờ - 3500 ml. Vì vậy, trong giờ đầu tiên, bệnh nhân cần truyền tròn 600 ml.

Gây mê và các biện pháp khác cho bệnh nhân bỏng chỉ được thực hiện sau khi bắt đầu điều trị bằng truyền dịch.

Chấn thương sọ não. Trong trường hợp không giảm thể tích tuần hoàn, việc truyền dịch cho TBI chỉ bị giới hạn bởi nhu cầu dịch hàng ngày của bệnh nhân. Giải pháp khởi đầu tối ưu để thực hiện nó là dung dịch natri clorua đẳng trương. Việc truyền dịch được bắt đầu từ từ, tập trung vào các thông số huyết động và tình trạng thần kinh của bệnh nhân. Truyền dịch cưỡng bức có thể dẫn đến tăng phù não với tất cả các hậu quả sau đó; Đồng thời, huyết động không ổn định ở một bệnh nhân TBI cũng không kém phần nguy hiểm trong vấn đề này. Huyết áp tâm thu nên được duy trì trong khoảng 120-150 mm Hg. Art., Đồng thời tránh quá tải nước và sử dụng thuốc vận mạch nếu cần thiết.

Bệnh nhân có bệnh lý tim thường dung nạp thể tích rất kém (trừ khi họ bị giảm thể tích tuần hoàn ban đầu). Một ngoại lệ trong tim mạch cần điều trị truyền tích cực là nhồi máu cơ tim của tâm thất phải. Trong trường hợp này, chỉ với sự trợ giúp của truyền dịch mới có thể duy trì cung lượng tim đầy đủ. Trong tất cả các trường hợp khác, việc truyền dịch cho bệnh nhân có bệnh lý tim nên càng hạn chế càng tốt. Tất cả các loại thuốc cần tiêm truyền (nitroglycerin, dopamine, v.v.) được pha loãng trong một lượng dung môi tối thiểu. Điều trị truyền dịch ở những bệnh nhân này được thực hiện rất cẩn thận, tập trung vào tình trạng chung, các thông số huyết động, hình ảnh nghe tim ở phổi.

Hôn mê ketoacidotic và hyperosmolar trong bệnh đái tháo đường. Điều trị truyền trong tình trạng này ở giai đoạn trước khi nhập viện được giới hạn ở việc truyền dung dịch natri clorid đẳng trương với tốc độ 15-20 ml / phút, và việc truyền được tiếp tục trong quá trình vận chuyển. Tổng thể tích truyền phải là 500-1000 ml ở người lớn và 10 ml / kg ở trẻ em. Bạn không thể nhập nước ngọt, dung dịch chứa kali và insulin.

Những sai lầm thường gặp khi điều trị bằng truyền dịch

1. Không đủ thể tích và tốc độ truyền. Nó thường xảy ra trong quá trình điều trị sốc giảm thể tích. Nó dẫn đến việc truyền dịch kém hiệu quả, làm mất ổn định huyết động và làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chức năng đa cơ quan. Luôn đặt nhiều ống thông nếu cần để truyền dịch đầy đủ!
2. Truyền quá nhiều tích cực và thể tích. Trước khi bắt đầu điều trị CNTT, tình trạng tim mạch của bệnh nhân phải luôn được đánh giá xem có biểu hiện suy cơ tim hay không. Đặc biệt nguy hiểm là truyền quá nhiều ở trẻ nhỏ, những người luôn tốt hơn là tiêm ít hơn tiêm quá nhiều. Sự quá tải về thể tích dẫn đến sự gia tăng suy thất trái lên đến sự phát triển của phù phổi. Đừng bao giờ quên câu cách ngôn nổi tiếng của các bác sĩ hồi sức rằng nhiều người chết đuối bằng liệu pháp tiêm truyền hơn là chết đuối ở eo biển Manche.

Ca lâm sàng. Bệnh nhân M., 47 tuổi, đang nằm trong ICU vì chấn thương nặng đồng thời. Bệnh nhân được thực hiện IVL. Nhân viên hồi sức làm nhiệm vụ, thu hút sự chú ý đến CVP thấp (0 cm cột nước) và một số hạ huyết áp (HA 100/60 mm Hg), đã quyết định tăng lượng dịch truyền trị liệu, mặc dù thực tế là bệnh nhân đã bài niệu khá đầy đủ. Bác sĩ đã truyền 2000 ml dung dịch tinh thể trong 1 giờ, nhưng khi chỉ nhận được một sự gia tăng nhỏ của CVP (2 cm cột nước), ông đã đổ thêm 2000 ml tinh thể vào bệnh nhân trong giờ tiếp theo. Tình trạng bệnh nhân xấu đi rõ rệt, có hình ảnh suy thất trái cấp, sau đó là phù phổi cấp. Phù phổi bị bắt, bệnh nhân được cai thở máy trong một ngày, diễn biến tiếp theo của bệnh là không có biểu hiện gì, có hồi phục.

Sai lầm của bác sĩ là tập trung vào một chỉ số - CVP và bỏ qua các dấu hiệu khác của việc tưới máu mô đầy đủ, dẫn đến việc kê đơn truyền dịch hoàn toàn không hợp lý.

1. Từ chối hỗ trợ co bóp khi bệnh nhân có dấu hiệu suy tim trong quá trình điều trị bằng truyền dịch ồ ạt cũng dẫn đến sự phát triển của suy thất trái cấp tính.
2. Việc sử dụng thuốc co mạch trước khi bổ sung ít nhất một phần BCC dẫn đến tình trạng trung tâm tuần hoàn máu trở nên trầm trọng hơn, suy giảm lưu lượng máu của các cơ quan và phát triển thành suy đa cơ quan. Đầu tiên phải kể đến gan và thận.
3. Việc chỉ định các dung dịch glucose cho mục đích truyền dịch dẫn đến sự phát triển của phù nội bào và không đủ tác dụng huyết động của việc truyền dịch, vì các dung dịch glucose nhanh chóng rời khỏi giường mạch.
4. Việc chỉ định các dung dịch keo trong hội chứng mất nước (nếu không có sốc) dẫn đến tình trạng mất nước của khu vực kẽ trở nên trầm trọng hơn.
5. Việc bổ sung một số chất keo trong việc bổ sung BCC trong sốc giảm thể tích cũng dẫn đến mất nước của khoảng kẽ.

Kết luận, tôi muốn nhấn mạnh rằng liệu pháp tiêm truyền là vũ khí lợi hại nhất trong tay bác sĩ chuyên khoa với khả năng sử dụng kịp thời và có thẩm quyền và thường quyết định kết quả sau này của bệnh. Do đó, việc từ chối nó ở giai đoạn trước khi nhập viện, trong những trường hợp cần thiết, có vẻ hoàn toàn không hợp lý và tội phạm. Không bao giờ cố gắng nhỏ giọt "bằng mắt", điều này sẽ dẫn đến việc truyền dịch không đủ và quá mức. Luôn đánh giá và phân tích tình trạng của bệnh nhân trong quá trình điều trị bằng truyền dịch.

Shvets A.A. (Đồ thị)

Để trích dẫn: Malyshev V.D., Vedenina I.V., Omarov Kh.T., Fedorov S.V. Tiêu chuẩn điều trị truyền trong giảm thể tích tuần hoàn cấp tính // BC. 2005. số 9. S. 589

Liệu pháp truyền dịch (CNTT) là thành phần chính không thể thiếu trong chăm sóc đặc biệt đối với tình trạng giảm thể tích. Trong tình trạng giảm thể tích tuần hoàn cấp tính nghiêm trọng, cần phải điều trị cấp cứu, trước hết là phục hồi thể tích máu tuần hoàn và dịch ngoại bào. Thông thường, một lượng lớn chất lỏng được đưa vào cho việc này - dung dịch keo và kết tinh. Đồng thời, khi tiến hành điều trị bằng truyền dịch cần tính đến một số yếu tố quyết định kết quả điều trị tức thời: mức độ giảm thể tích tuần hoàn, nguyên nhân, tuổi của bệnh nhân và sự hiện diện của các bệnh kèm theo. Điều quan trọng là phải xác định thể tích và thành phần của môi trường truyền. Cần phải tính đến mức độ pha loãng, độ thẩm thấu huyết tương, sự phân bố của chất lỏng trong không gian nước. Cần nhận ra rằng trong những trường hợp giảm thể tích tuần hoàn cấp tính nghiêm trọng nhất, cần điều trị bằng thuốc bổ sung để phục hồi cung lượng tim (CO), loại bỏ các rối loạn điều hòa mạch máu, giảm tưới máu mô và cơ quan.

Việc sử dụng chủ yếu các dung dịch keo trong quá trình CNTT có thể dẫn đến tình trạng quá tải của hệ thống tim mạch. Đồng thời, để đạt được hiệu quả huyết động như nhau, thể tích của dung dịch tinh thể phải lớn hơn 2–4 lần so với dung dịch keo, và thời gian tiêm tĩnh mạch của chúng được tăng lên đáng kể. Tổng khối lượng chất lỏng không được vượt quá giới hạn nhất định. Liệu pháp truyền dịch qua đường tĩnh mạch dựa trên khái niệm về việc truyền khối lượng lớn vượt quá lượng mất dịch thực sự hiện không thể được coi là hoàn toàn chính đáng. "CNTT khối lượng lớn" có thể dẫn đến sự phát triển của các biến chứng nghiêm trọng: phù nề tế bào, lắng đọng chất lỏng trong không gian nước thứ ba, rối loạn chức năng của hệ thống tim mạch và thận, suy đa cơ quan với kết quả tử vong.
Người ta đã xác định rằng tử vong sau phẫu thuật phần lớn phụ thuộc vào khối lượng dịch truyền trong giai đoạn chu kỳ phẫu thuật. Trọng lượng cơ thể tăng 15–20% so với giá trị ban đầu kèm theo tỷ lệ tử vong cao. Tất cả những điều này đã thúc đẩy nhiều nhà nghiên cứu phát triển các phương pháp điều trị cân bằng chất lỏng mới dựa trên các tiêu chí kiểm soát năng động các thông số huyết động trung tâm và ngoại vi, ngành nước, bài niệu và vận chuyển oxy. Trong tất cả các trường hợp mất máu hoặc mất nước, phương pháp điều trị chính là phục hồi nhanh chóng thể tích nội mạch, tải trước và cung lượng tim (CO). Để giảm tổng thể tích chất lỏng được truyền, người ta đề xuất sử dụng các dung dịch truyền có độ thẩm thấu cao để thúc đẩy quá trình chuyển đổi nhanh chóng chất lỏng từ phần kẽ và nước tế bào đến khu vực mạch máu (“IT khối lượng thấp”) và sử dụng thuốc co mạch hỗ trợ hoặc liệu pháp bảo tồn nội tạng trong quá trình truyền. Trên thực tế, các phương pháp này cung cấp "khối lượng tiêu chuẩn CNTT". Giá trị khuyến nghị trung bình của hematocrit phải bằng 30% (0,30) và vận chuyển oxy phải đạt định mức [(DO2 520-720 ml / (min.xm2)] hoặc cao hơn. đến các tiêu chí sinh lý về trạng thái của không gian nước trong tế bào và ngoại bào và các đặc tính của chính dung dịch tiêm truyền - sự phân bố của chúng trong các phần nước của cơ thể.
Các phần nước của cơ thể trong điều kiện bình thường và bệnh lý. Chất lỏng của cơ thể con người là chuyển động không ngừng. Trong điều kiện giảm thể tích tuần hoàn cấp tính, thể tích không gian nước thay đổi và do đó, cung lượng tim, BCC không thể là một giá trị không đổi về mặt sinh lý. Rõ ràng, tiêu chí chính để cân bằng chất lỏng là sự đầy đủ của hệ thống tim mạch để đáp ứng với lượng chất lỏng đang diễn ra.
Trong một phiên bản đơn giản, tổng chất lỏng (Tổng F) ở người lớn bằng 60% trọng lượng cơ thể (BW). Thể tích dịch nội bào (ExCL) là 40%, và dịch ngoại bào (ExtraCL) - dịch kẽ, xuyên tế bào và nội mạch - 20% BW. Như vậy, tổng thể tích của một người trưởng thành có khối lượng cơ thể 70 kg là 42 l, thể tích VnuQOL = 28 l, thể tích thêmQOL = 14 l (5 l - bcc, 8 l - dịch kẽ, 1 l - xuyên tế bào dịch). Mặc dù thể tích toàn bộ lượng dịch lớn, việc mất cấp tính ít nhất là 1–1,25 L máu hoặc mất nước với mức thâm hụt ECF từ 5 L trở lên có thể gây tử vong. Rõ ràng là ở những bệnh nhân có BCC thấp ban đầu và thể tích extraQOL, kết cục tử vong có thể xảy ra nhanh hơn. Việc phát triển các phương pháp giúp phục hồi nhanh chóng lượng dịch nội mạch với chi phí từ nguồn nước của chính bệnh nhân là một trong những nhiệm vụ của CNTT hiện đại.
Thay đổi bệnh lý trong các ngành nước và hằng số cân bằng nội môi trong các điều kiện khác nhau
Ở những bệnh nhân lớn tuổi và cao tuổi, những điều sau đây được ghi nhận: giảm tổng thể tích chất lỏng xuống còn 45–50% BW, giảm extraQOL, tăng khối lượng mỡ trong cơ thể, giảm khả năng chịu tải và xu hướng đến sự cô đặc máu. Cả giảm thể tích tuần hoàn và tăng thể tích tuần hoàn đều gây nguy hiểm lớn, chống chỉ định dùng CNTT khối lượng lớn do khả năng bù trừ của hệ tim mạch bị giảm.
Ở những bệnh nhân béo phì cao tuổi, những điều sau được tiết lộ: giảm tổng lượng chất béo xuống 40–35% BW. Ở phụ nữ lớn tuổi bị béo phì, tổng lượng chất béo giảm xuống còn 30% BW. Những thay đổi nghiêm trọng xảy ra với việc mất thêm 1-2 lít QOL, thậm chí thừa một chút thể tích chất lỏng dẫn đến tích nước, phù nề, quá tải hệ thống tim mạch.
Một bệnh nhân bị suy tim sung huyết được đặc trưng bởi: tăng thể tích ECF, không thể phát hiện được khi khám lâm sàng, lên đến 12-15 lít, có giảm thể tích tuần hoàn và giảm cung lượng tim. CNTT yêu cầu chăm sóc đặc biệt, theo dõi bắt buộc về huyết động và cân bằng nước.
Hạ albumin máu, ban đầu hoặc xảy ra trong quá trình CNTT, dẫn đến giảm VCP và tăng extraQOL. Giảm áp suất thẩm thấu keo (COD) của huyết tương dưới 20 mm Hg. không mong muốn, và dưới 15 mm Hg. đe dọa nghiêm trọng đến tính mạng người bệnh. Giảm mức albumin huyết tương dưới 30 g / l có thể xảy ra do mất protein ban đầu và do quá trình pha loãng bắt đầu. Việc sử dụng các dung dịch keo không đồng nhất không thể duy trì MÃ huyết tương chấp nhận được trong một thời gian dài.
Dạng suy thận và thiểu niệu xảy ra trong thời kỳ CNTT được đi kèm với sự gia tăng thể tích tổng lượng mỡ trong cơ thể, ở giai đoạn muộn - phù phổi.
Sốc nhiễm trùng được đặc trưng bởi sự giảm đáng kể thể tích dịch tuần hoàn, suy tim, đau mạch và co mạch, rò rỉ dịch từ mạch do tăng tính thấm mao mạch và suy đa cơ quan. Tổng lượng thiếu hụt của extraQOL đạt từ 5 lít trở lên. Để khôi phục thể tích tuần hoàn, các phương tiện truyền dịch được sử dụng để phục hồi BCC, thuốc co bóp và hoạt mạch.
Hạ natri máu với giảm nồng độ thẩm thấu huyết tương dưới 280 mosm / l và mức natri huyết tương dưới 125–120 mosm / l ở các giai đoạn điều trị là nguy hiểm, vì nó dẫn đến giảm thể tích ngoài QOL, phù tế bào và tăng áp lực nội sọ. Để khôi phục mức độ thẩm thấu huyết tương bình thường (280–300 mosm / l), các dung dịch đẳng trương được sử dụng, và trong trường hợp hạ natri máu nặng, các dung dịch ưu trương của natri clorua được sử dụng. Chống chỉ định dùng dung dịch đường, là chất cho nước.
Sự gia tăng nồng độ thẩm thấu huyết tương trên 300 mosm / l, do tăng natri huyết hoặc tăng đường huyết, đi kèm với sự di chuyển của chất lỏng từ không gian nội bào ra không gian ngoại bào, dẫn đến mất nước tế bào. Tăng đường huyết với nồng độ glucose trong máu tăng cao dẫn đến kích thích thẩm thấu bài niệu và giảm thể tích tuần hoàn. Trong trường hợp tăng natri máu với mức natri trên 150 mmol / l, các dung dịch và chế phẩm có chứa natri được loại trừ. Với tình trạng tăng đường huyết, các dung dịch đẳng trương hoặc giảm trương lực của natri clorua được sử dụng, điều trị bằng insulin theo liều lượng được thực hiện.
Tình trạng của não trong quá trình truyền dịch qua đường tĩnh mạch. Sự dao động về độ thẩm thấu của chất lỏng xung quanh tế bào ảnh hưởng đến thể tích chất lỏng nội bào. Tế bào não có thể tự bảo vệ mình khỏi những thay đổi đáng kể về lượng nước bằng các phần tử (phân tử) nội bào khác nhau. Tuy nhiên, những thay đổi đáng kể về độ thẩm thấu của ECF có thể dẫn đến sự thay đổi đột ngột về thể tích tế bào não. Do đó, điều quan trọng là phải duy trì độ thẩm thấu huyết tương trong khoảng 280–300 mosm / L trong quá trình CNTT.
Giảm hemoglobin trong máu dưới 80 g / l và hematocrit dưới 20% là một giới hạn quan trọng, vượt quá các thay đổi rõ rệt trong vận chuyển oxy sẽ xảy ra - tiêu chí quan trọng nhất của liệu pháp truyền dịch hiện đại. Nếu việc giảm các chỉ số này là tự nhiên kèm theo mất máu đáng kể, thì trong quá trình CNTT, nó có thể xảy ra do hiện tượng loãng máu.
Các nguyên nhân phổ biến nhất của giảm thể tích tuần hoàn cấp tính là:
Chảy máu kèm theo những thay đổi rõ rệt về các thông số huyết động. Mức độ của chúng phụ thuộc vào khối lượng và tốc độ mất máu. Mất máu cấp tính 25% BCC nếu không có CNTT có thể gây tử vong.
Mất nước bất thường qua thận (đái tháo nhạt và đái tháo đường, suy tuyến thượng thận, dùng thuốc lợi tiểu); qua đường tiêu hóa (nôn, đặt nội khí quản, tiêu chảy, dẫn lưu ruột); qua da (ra mồ hôi nhiều, xơ nang).
Chuyển động của chất lỏng vào thể nước thứ ba:
- với viêm phúc mạc, một lượng đáng kể dịch ngoại bào được lắng đọng trong khoang bụng và trong lòng ruột;
- với viêm tụy - lắng đọng chất lỏng trong khoang sau phúc mạc, trong khoang bụng, trong khoang trên và dưới hoành;
- với tắc ruột trong lòng ruột phía trên vị trí tắc nghẽn, vài lít chất lỏng có thể tích tụ, kèm theo sự gia tăng đáng kể áp lực, đôi khi có tổn thương màng nhầy;
- trong một ca phẫu thuật lớn với chấn thương mô rộng, chất lỏng tích tụ trong khu vực phẫu thuật do tổn thương mô, chất lỏng đi vào thành hoặc lòng của đường tiêu hóa (GIT) trong quá trình thao tác trên đó.
Không gian nước thứ ba được đặc trưng bởi sự tích tụ chất lỏng, tạm thời không thể tiếp cận được với cả không gian nước trong và ngoài tế bào, và do đó bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của sự thiếu hụt thể tích dịch (ngoại trừ giảm trọng lượng cơ thể). Thể nước thứ ba không tồn tại trong điều kiện trao đổi chất lỏng bình thường.
Trong thời gian CNTT, điều quan trọng là phải xem xét mức độ giảm thể tích tuần hoàn. Sút cân, cũng như một số chỉ số lâm sàng, là một chỉ điểm của tình trạng thiếu dịch ngoại bào.
Khi trọng lượng cơ thể giảm 10-15%, các triệu chứng lâm sàng tương ứng với tình trạng mất nước nghiêm trọng, và khi trọng lượng cơ thể giảm 15-20%, có thể tử vong. Các triệu chứng của giảm thể tích tuần hoàn cấp tính được trình bày trong Bảng 1.
Trong quá trình CNTT, điều quan trọng là phải tính đến khả năng tăng đáng kể khối lượng extraQOL, tức là tăng thể tích máu dẫn đến suy tim mạch. Lý do của nó có thể là:
- liệu pháp truyền quá mức;
- giảm bài niệu (giảm bài tiết natri và nước qua thận);
- sự di chuyển của chất lỏng từ khoảng kẽ vào huyết tương.
Cơ chế bù trừ của tăng thể tích máu bao gồm giải phóng peptide natriuric ở tâm nhĩ.
Các triệu chứng của tình trạng tăng thể tích được trình bày trong Bảng 2.
Tăng cân là một chỉ số của tăng thể tích máu. Có thể dẫn đến tử vong khi trọng lượng cơ thể tăng 15-20%.
Phân phối môi trường truyền dịch trong không gian chứa nước của cơ thể
Dung dịch keo
Máu và các thành phần của máu là các hợp chất keo tự sinh chỉ làm tăng phần nội mạch của dịch ngoại bào. Các giải pháp này được chỉ định cho trường hợp mất máu từ 20% BCC trở lên. Máu toàn phần hiện nay rất ít được sử dụng. Khối lượng hồng cầu được sử dụng để tăng khả năng oxy của máu khi hematocrit dưới 30%. Huyết tương tươi đông lạnh được truyền chủ yếu với mục đích phục hồi các yếu tố đông máu, và hữu ích để phục hồi thể tích máu.
Albumin trong dung dịch muối đệm có sẵn ở nồng độ 5% và 20% với độ thẩm thấu tương ứng là 300 mosm / l và 1200 mosm / l. Được sử dụng để tăng thể tích huyết tương và áp suất oncotic. Albumin 20% làm tăng thể tích mạch 3-4 ml cho mỗi 1 ml dung dịch tiêm.
Dextran và tinh bột là dung dịch keo không đồng nhất làm tăng thể tích dịch ngoại bào trong phần nội mạch. Dung dịch dextran hoặc tinh bột được sử dụng nhanh chóng, với một lượng đủ để tưới máu mô đầy đủ mà không gây quá tải cho hệ tim mạch. Liều tối đa của chúng duy nhất và hàng ngày không được vượt quá 15–20 ml / kg. Không nên sử dụng chúng sau khi khôi phục thể tích chất lỏng tuần hoàn. Việc tăng liều (thường không hợp lý) có thể dẫn đến các biến chứng khác nhau: giảm hoạt động của hệ thống đông máu, rối loạn chức năng của các cơ quan khác nhau và sự phát triển của thận dextran. Những giải pháp này không nên được sử dụng trong suy thận.
Các giải pháp tinh thể
Dung dịch natri clorid đẳng trương (0,9%) gần như hoàn toàn rời khỏi các mạch ở kẽ. Trong 1 lít dung dịch natri clorid 0,9% truyền tĩnh mạch, chỉ còn 200 ml trong mạch, 800 ml còn lại đi vào kẽ. Dung dịch này không đi vào tế bào do tác dụng sinh lý của bơm kali / natri. Vì các thành phần chính của VneKZh là natri và clo, nên có tất cả các chỉ định sử dụng dung dịch này trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn.
Dung dịch đậm đặc (7,2-7,5%) natri clorua gây ra tác dụng ngắn hạn nhưng rõ rệt, làm tăng thể tích chất lỏng trong mạch do chất lỏng được giải phóng từ khu vực kẽ, có thể từ không gian nội bào. Hiệu ứng này là do sự khác biệt về áp suất thẩm thấu trong các mạch và các phần nước khác. Nó có thể được kéo dài nếu các dung dịch keo được dùng đồng thời với nước muối ưu trương.
Các dung dịch Ringer gồm lactate, lactasol, Hartmann có thành phần cân bằng các chất điện giải, có khả năng bù đắp các rối loạn đẳng trương của cân bằng ion hydro. Chúng được chỉ định để thay thế sự thiếu hụt ECF trong cân bằng axit-bazơ cân bằng hoặc nhiễm toan nhẹ.
Dung dịch glucose hoặc dextrose 5% hầu như không làm tăng thể tích dịch trong mạch, được phân bố chủ yếu trong khoảng gian bào và kẽ. Các dung dịch này chủ yếu dùng để bổ sung nước ngọt cho cơ thể. Chúng cần thiết trong tình trạng giảm thể tích tuần hoàn cấp tính do mất đồng thời không chỉ muối mà còn cả nước.
Dung dịch kali và magiê được hiển thị trong tất cả các trường hợp mất các ion này. Thông thường chúng được sử dụng sau khi loại bỏ các rối loạn huyết động nguy hiểm và thiểu niệu do thiếu hụt cấp tính dịch ngoại bào.
Các dung dịch canxi clorua hoặc canxi gluconat chỉ được chỉ định trong trường hợp hạ canxi máu (ví dụ, viêm tụy) hoặc tăng kali máu. Canxi hiện cũng không được sử dụng trong quá trình hồi sức. Sau một thời gian tụt huyết áp, có thể co mạch dai dẳng mặc dù huyết áp toàn thân đã bình thường. Hiện tượng này được giải thích là do sự tích tụ của các ion canxi trong các tế bào cơ trơn thành mạch bị tổn thương do thiếu máu cục bộ.
Liệu pháp truyền dịch trong điều trị các dạng giảm thể tích tuần hoàn cấp tính
Viêm phúc mạc. Trong viêm phúc mạc lan tỏa cấp tính, lượng dịch mất đi lên đến 4-9 lít, dẫn đến tình trạng giảm thể tích hoặc sốc nhiễm trùng. Mức độ mất nước có thể được đánh giá dự kiến ​​qua bệnh cảnh lâm sàng. Độ I (thiếu dịch khoảng 2 lít): nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế đứng, huyết áp khi nằm ngửa bình thường. Độ II (thiếu khoảng 4 lít): thờ ơ, tụt huyết áp ngay cả khi nằm ngửa. Độ III (thiếu 5-6 lít): lú lẫn, sốc, tụt huyết áp tâm thu ở tư thế nằm ngửa dưới 90 mm Hg, huyết khối, rối loạn vi tuần hoàn nặng. Liệt ruột, nôn mửa, kiêng thức ăn và nước uống làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu dịch. Việc mất natri là rất đáng kể, nó thường dẫn đến mất nước đẳng trương, ít xảy ra hơn ở dạng mất nước. Thiếu kali là do tăng phân hủy protein và chuyển hóa. Do xuất tiết vào khoang bụng và dị hóa, mất protein được ghi nhận. Tăng sản xuất axit hữu cơ và vô cơ dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa. Đồng thời, sự mất đi của các thành phần axit trong dạ dày góp phần vào kiềm chuyển hóa.
Khi giảm huyết áp tâm thu dưới 100 mm Hg. đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm và truyền dung dịch keo để khôi phục tuần hoàn. Đầu tiên, dung dịch tinh bột (Refortan, Berlin-Chemie) hoặc dextran trọng lượng phân tử thấp được sử dụng với tổng liều lượng lên đến 1–1,2 lít, sau đó (hoặc đồng thời) các dung dịch điện phân đẳng trương có chứa natri và clo. Việc giới thiệu 5% hoặc 20% albumin được hiển thị. Sau khi loại bỏ sốc và bài niệu đủ, kali được dùng trong các dung dịch glucose. Tổng liều của các dung dịch truyền, bao gồm cả dung dịch glucose, là khoảng 2,4-3 l / m2 trong 24 giờ. Khi bị sốc, tốc độ truyền dung dịch keo ban đầu phải đủ cao. Khi giảm hematocrit dưới 30%, một khối hồng cầu được tiêm. CVP được đo khi nó tăng lên trên 12–15 cm cột nước. giảm tốc độ truyền, nếu cần thiết, thuốc co bóp được sử dụng. Khi lượng nước tiểu giảm, mannitol hoặc các thuốc lợi tiểu khác được kê toa.
Nếu tình trạng sốc vẫn tiếp tục và trở nên nhiễm trùng thì cần phải tăng cường vận chuyển khí CO và oxy đến các mô. Chỉ số tim (CI) tối thiểu phải đạt 4,5 l / (minxm2); cung cấp oxy - ít nhất 500 ml / (minxm2), huyết áp trung bình - ít nhất 80 mm Hg, TPVR trong vòng 1100–1200 dynxs / (cm3xm2). Để tăng vận chuyển oxy đến các mô, tăng mức hemoglobin trong máu lên 100-120 g / l, duy trì mức oxy trong máu đầy đủ - paO2 trên 75 mm Hg, độ bão hòa - ít nhất là 90%.
Viêm tụy. Trong sốc, truyền albumin, protein, huyết tương, đôi khi dung dịch keo không đồng nhất - tinh bột dextran hoặc hydroxyetyl ​​phân tử lượng thấp (200 / 0,5). Nên ưu tiên các dung dịch keo protein. Dung dịch tinh thể của chất điện giải và glucose là bắt buộc. Theo dõi các thông số huyết động. Với giảm bài niệu - mannitol. Có thể dùng bài niệu cưỡng bức. Khi hạ huyết áp nghiêm trọng, có thể thu được kết quả tốt bằng cách tiêm tĩnh mạch canxi clorua. Điều tra các thông số về trạng thái axit-bazơ, hàm lượng các chất điện giải trong huyết tương và loại bỏ các vi phạm đã xác định.
Tắc ruột. Kết quả là vi phạm đường đi trong đường tiêu hóa, sự trao đổi nước và chất điện giải bị rối loạn. Thể tích chất lỏng tham gia vào quá trình tiêu hóa trong 24 giờ gần bằng một nửa tổng thể tích QOL phụ hoặc gấp 2-3 lần thể tích huyết tương. Do sự thiếu hụt chất lỏng ngày càng tăng, gây ra tình trạng sốc giảm thể tích. Có thể tích tụ tới 6–8 lít chất lỏng trong ruột, 2–3 lít trong thành ruột và phúc mạc. Thể tích khoang ngoại bào giảm mạnh, máu đặc và thay đổi khoang nội bào. Mất natri dẫn đến mất nước đẳng trương hoặc ưu trương. Sự thiếu hụt kali là do mất mát từ đường tiêu hóa, sự phân hủy protein và các yếu tố khác. Thiếu kali dẫn đến đờ ruột. Chức năng thận bị suy giảm. Trong trường hợp sốc, các dung dịch keo 1–1,5 l, các dung dịch điện giải đẳng trương được sử dụng, và albumin được sử dụng trong trường hợp thiếu protein. Trong trường hợp không bị sốc, liệu pháp truyền chất điện giải được bắt đầu ngay lập tức. Tốc độ truyền và thể tích môi trường truyền được xác định bởi các triệu chứng lâm sàng và các thông số tuần hoàn. Tổng liều lượng dung dịch tiêm trong 24 giờ đầu đạt 2,4–3 l / m2 cơ thể.
sốc xuất huyết. Phương pháp truyền khối lượng thấp. Gần đây, kỹ thuật truyền thể tích thấp với dung dịch muối ưu trương đã được sử dụng rộng rãi. Cả trong thí nghiệm và tại phòng khám, khả năng của dung dịch ưu trương (GH) natri clorua trong việc tăng huyết áp toàn thân, CO, cải thiện vi tuần hoàn và khả năng sống sót trong sốc xuất huyết đã được chứng minh. Tính mới của phương pháp do các tác giả đề xuất nằm ở chỗ có được tác dụng cải thiện huyết động trung tâm ngay lập tức do dòng chảy của chất lỏng vào mạch từ khoảng nước kẽ và tế bào. Truyền tĩnh mạch một lượng nhỏ dung dịch natri clorid 7,2% hoặc 7,5% làm tăng nồng độ thẩm thấu huyết tương trong thời gian ngắn nhưng đáng kể (dung dịch natri clorid 7,5% có độ thẩm thấu 2400 mosm / l). Tổng khối lượng của dung dịch natri clorua 7,5% là 4–6 ml / kg BW. Nó được dùng với liều lượng phân đoạn 50 ml với thời gian nghỉ ngắn (10-20 phút). Việc truyền GH được kết hợp với dung dịch dextran 60 6% hoặc dung dịch chứa tinh bột hydroxyetyl ​​(Refortan) 200. Trong trường hợp này, tình trạng lưu giữ thể tích nội mạch đã bù xảy ra trong một thời gian dài do sự huy động của dịch ngoại sinh nội sinh do đến gradien áp suất thẩm thấu được tạo ra giữa màng tế bào và thành mạch. Việc truyền GH được dừng lại ở các thông số huyết động ổn định. Theo các nhà nghiên cứu đề xuất phương pháp này, việc sử dụng nước muối ưu trương làm tăng nhanh huyết áp và CO, tăng tiền tải và giảm sức cản mạch ngoại vi, tăng tưới máu mô một cách hiệu quả và giảm nguy cơ suy đa phủ tạng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc sử dụng GH trong sốc xuất huyết không loại trừ sự cần thiết phải thay thế thể tích cầu, protein huyết tương và toàn bộ lượng dịch bị thiếu hụt. Cần lưu ý rằng việc sử dụng GH muối có thể có tác dụng co bóp tiêu cực (có thể do vi phạm sự cân bằng kali trong cơ tim). Điều quan trọng là không vượt quá liều GH được chỉ định. Một biến chứng khác có thể xảy ra của phương pháp này là tình trạng siêu âm. Thông thường nó tồn tại trong thời gian ngắn và không cần điều trị khắc phục. Nếu máu không ngừng chảy, thì việc sử dụng GH có thể làm tăng nó.
Liệu pháp bảo tồn nội tạng qua đường tĩnh mạch. Phương pháp này dựa trên tiền đề rằng liều lượng thấp của các tác nhân gây co thắt giúp cải thiện vi tuần hoàn mô và tưới máu ở thận và các cơ quan khác. Áp dụng với một lượng CNTT đáng kể, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi và người già. Cùng với liệu pháp tinh thể keo, một hệ thống truyền tĩnh mạch với dopamine được lắp đặt ngay từ khi bắt đầu truyền. Sử dụng liều nhỏ dopamine 1-1,5 mcg / (kgxmin) trong toàn bộ thời gian điều trị truyền. Phương pháp này đã được thử nghiệm trên những bệnh nhân lớn tuổi trong khi phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc và tắc ruột. Nó giúp giảm tổng thể tích truyền tĩnh mạch.
Tiêu chí đầy đủ
liệu pháp tiêm truyền
Huyết động trung tâm. Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) là chìa khóa trong việc chẩn đoán nguyên nhân của suy tim và giúp xác định mức độ của FB. Một ống thông được đưa vào tĩnh mạch trung tâm và CVP được đo. CVP CVP> 12 cm w.g. hoặc> 8 mmHg, LAD> 30/15 mmHg cho biết quá tải chất lỏng, suy giảm chức năng thất phải, hoặc tăng sức cản mạch phổi.
Huyết động ngoại vi. Da ấm, khô và hồng hào là dấu hiệu của sự tưới máu ngoại vi đầy đủ, trong khi da nhợt nhạt, lạnh cho thấy sự suy giảm tưới máu.
Đo oxy xung, ngoài độ bão hòa oxy trong máu, cho phép bạn xác định tốc độ mạch và đánh giá tưới máu mô. Tín hiệu tăng có thể do giãn mạch ngoại vi hoặc tăng cung lượng tim (CO), và biên độ thấp là do co mạch hoặc CO thấp. Lợi tiểu HA tâm thu. Thận là cơ quan điều hòa cân bằng nước và điện giải chính. Bài niệu là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá tình trạng huyết động trung ương và ngoại vi. Lượng nước tiểu bình thường - 50 ml / h (0,7 ml / kg / h), Giảm vừa phải -> 30 ml / h (0,5 ml / kg / h), Giảm đáng kể (thiểu niệu) - Xét nghiệm dịch dựa trên đo động lực của CVP và / hoặc áp lực nêm mao mạch phổi (PCWP) trong thời gian CNTT. CVP nên được đo bất cứ khi nào nguyên nhân của hạ huyết áp vẫn chưa rõ ràng. Trong những trường hợp này, sau khi đo CVP, 250 ml dung dịch keo được dùng trong 15 phút. CVP được đo lại. Nếu CVP tăng 2-3 cm nước. và huyết động được cải thiện, nguyên nhân của suy tim là giảm thể tích tuần hoàn. Giới thiệu thêm về các giải pháp truyền được hiển thị. Nếu không có cải thiện lâm sàng sau khi truyền nước, CVP cao hơn bình thường thì nguyên nhân của tụt huyết áp là do suy tim. Ngừng truyền dịch tĩnh mạch và sử dụng liệu pháp co bóp. Trong trường hợp hạ huyết áp kéo dài, nên cân nhắc đặt ống thông động mạch phổi. DZLK trong vòng 6–12 mm Hg. được coi là mức tối ưu về mặt sinh lý, để duy trì những nỗ lực nào cần được hướng tới. Tuy nhiên, trong quá trình CNTT, cải thiện lâm sàng thường tương ứng với phạm vi dao động của DZLK trong vòng 12-16 mm Hg, DZLK 16-20 mm Hg, nên ngừng truyền dịch tĩnh mạch và điều trị bằng thuốc nên được thực hiện có tính đến các tiêu chí về CO, DZLK, trạng thái - và hậu tải.
Nếu tăng thể tích máu được chứng minh và có dấu hiệu phù phổi, chống chỉ định truyền dịch tĩnh mạch, điều trị thêm được thực hiện bằng cách sử dụng các thuốc tăng co bóp và hoạt mạch:
1. Sốc tim và HA tâm thu 2. Dobutamine được chỉ định cho HA tâm thu 80-100 mm Hg. Liều ban đầu là 5 mcg / kg / phút tiêm tĩnh mạch. Nếu không có tác dụng, liều dobutamine được tăng thêm 5 mcg / kg / phút sau mỗi 10 phút cho đến khi đạt được liều tối đa 20 mcg / kg / phút.
3. Với huyết áp tâm thu cao và phù phổi phát triển, chỉ định sử dụng cẩn thận nitrat (nitroglycerin 0,3 μg / (kgxmin) hoặc isosorbide dinitrate 2 mg / h). Liều lượng thuốc được tăng dần cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn. Đồng thời dùng furosemide 40-80 mg tiêm tĩnh mạch.
Để đánh giá phân biệt về huyết động, đề xuất sử dụng ba chỉ số chính: cung lượng tim, DZLK và OPSS (tổng sức cản ngoại vi, bình thường là 1200–2500 dinxs / (cm3xm2). Các chỉ số này kết hợp với nhau có thể tạo ra huyết động cấu hình đặc trưng của hoặc một số trạng thái khác.
Sốc giảm thể tích được đặc trưng bởi DZLK thấp (CO thấp) và OPSS cao.
Sốc tim đi kèm với DZLK cao (CO thấp) và OPSS cao.
Sự kết luận
Theo quan điểm của chúng tôi, cuộc thảo luận giữa những người ủng hộ các cách tiếp cận khác nhau đối với việc sử dụng một hoặc một loại chất lỏng khác (cái gọi là cuộc chiến keo - tinh thể), nên kết thúc bằng một cách tiếp cận sinh lý chung đối với CNTT. Nếu cần nhanh chóng loại bỏ sự thiếu hụt BCC, thì nên sử dụng các dung dịch keo. Hiệu quả của chúng phụ thuộc vào trọng lượng phân tử, xác định giá trị của hệ số volemic. Thông thường chúng được sử dụng cùng với các dung dịch đẳng trương của natri clorua và glucose. Các dung dịch muối ưu trương, giống như các dung dịch keo đậm đặc, có thể làm tăng thể tích huyết tương bằng nguồn nước của chính bệnh nhân và hiệu quả này đạt được khi sử dụng thể tích nhỏ. Đồng thời, trong trường hợp mất nước mà không phát triển sốc giảm thể tích, việc sử dụng chủ yếu các dung dịch natri clorua đẳng trương là không thể nghi ngờ. Các thành phần chính trong tình trạng mất nước cấp tính là dung dịch điện giải có chứa natri và clo, cũng như dung dịch glucose hoặc dextrose, cần thiết để cung cấp nước ngọt cho cơ thể. Như vậy, tỷ lệ chất keo / chất kết tinh không thể là một giá trị cố định, nó có thể là 1: 1, 1: 2, hoặc 1: 3, tùy trường hợp cụ thể. Trong một số trường hợp, chỉ có thể sử dụng các dung dịch kết tinh; các dung dịch keo cũng thường yêu cầu sử dụng các dung dịch kết tinh. Khi bị mất máu, tỷ lệ dung dịch keo và máu có thể bằng 1: 2 và thậm chí 1: 3. Có thể ngăn ngừa hậu quả nguy hiểm của "tăng truyền máu" bằng cách theo dõi tình trạng huyết động trung ương và ngoại vi, sử dụng các thuốc co mạch và vận mạch, sử dụng dung dịch natri clorid ưu trương, đánh giá bài niệu hàng giờ.
Trong điều trị giảm thể tích tuần hoàn cấp, cần phân biệt hai giai đoạn điều trị bằng thuốc và tiêm tĩnh mạch. Giai đoạn I: các hoạt động tích cực nhằm phục hồi huyết động, vận chuyển oxy và chức năng thận. Một sự điều chỉnh khá thô bạo được thực hiện (điều trị sốc, thiểu niệu, rối loạn khí máu động mạch, CBS). Trong giai đoạn này, điều đặc biệt quan trọng là theo dõi huyết động, đo bài niệu hàng giờ, xác định khí máu, CBS và các chỉ số khác. Giai đoạn II bắt đầu sau khi loại bỏ các biểu hiện nguy hiểm của hạ huyết áp và sốc. Ở giai đoạn này, việc điều chỉnh tốt tất cả các hằng số chính của cân bằng nội môi được thực hiện: CO, bài niệu, độ thẩm thấu, cân bằng điện giải, sự thay đổi trong CBS, hemoglobin. Đồng thời, cần lưu ý rằng sự ổn định huyết động đạt được ở giai đoạn I không thể là tiêu chí đánh giá tình trạng hoàn toàn của bệnh nhân. Họ ngừng hoặc hạn chế truyền chất keo dị thể và các chất thay thế máu khác, chuyển sang truyền khối hồng cầu, albumin, huyết tương, cung cấp nhu cầu hàng ngày về nước, điện giải, nguyên liệu năng lượng và protein.

Văn chương
1. Bocharov V.A. Sốc nhiễm trùng. Trong sách. "Chăm sóc Chuyên sâu" ed. V.D. Malysheva, M: Y học, 2002. S. 299–313.
2. Gorn M.M., Heitz W.I., Sw thềen P.L. Cân bằng nước - điện ly và axit - bazơ. Mỗi. từ tiếng Anh. Petersburg, Phương ngữ Nevsky, 2000.
3. Kraymeyer W. Sử dụng dung dịch NaCl ưu trương trong sốc xuất huyết: TRANS. với anh ấy. // Những vấn đề thực tế về gây mê hồi sức. - Arkhangelsk - Tromso, 1997. S. - 283-291.
4. Marino P. Chăm sóc chuyên sâu. Mỗi. từ tiếng Anh, M :, GEOTAR Medicine, 1998.
5. Pleskov A.P. Theo dõi xâm lấn của huyết động trung tâm. // Chăm sóc chuyên sâu, ed. V.D. Malysheva, M.: Y học, 2002. S. 175–190.
6. Sviridov S.V. Theo dõi huyết động trung tâm không xâm lấn // Chăm sóc tích cực, ed. V.D.Malysheva. M: Y học, 2002. S. 191–200.
7. Sprigins D., Chambers D., Jeffrey E. Liệu pháp khẩn cấp. Mỗi. từ tiếng Anh, M: GEOTAR Medicine, 2000.
8. Fedorov S.V. Những thay đổi trong thành phần nước và huyết động trung tâm ở bệnh nhân lão khoa có bệnh lý phẫu thuật vùng bụng trong giai đoạn chu phẫu. Tóm tắt của diss. K.M.N., 2001, Mátxcơva.
9. Hartig V. Liệu pháp tiêm truyền hiện đại. Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Mỗi. với anh ấy. M: Y học, 1982.
10. Xương R.C. Hội chứng nhiễm trùng huyết, Phần 1. Thách thức chẩn đoán || J. Của crit. Bệnh tật, 1999. N 6. - Tr 525-539.
11. Marini J.J., Wheeler A.P. Thuốc chăm sóc lâm sàng. Nhà Williams. Wilkins Co, Phil., 1997. Tr 670.
12. Marticabrera M., Ortiz J.L., Dura J.M. et al. Tác dụng huyết động của mannitol hyperosmotic ở chó được gây mê. || Res phẫu thuật. - 1991. Quyển 3. P. 29–33.
13. Mazzani M.C., Borgstrom P., Intagbetta M. et al. Tủy Capillari trong sốc gemorrahig được điều chỉnh bằng nước muối hyperosmolar – dexstran tái sinh || Circ. sốc. - Năm 1990. Yol. 31. - P. 407–418.
14. Notle D., Bayer M., Lehr H.A. et al. Suy giảm dung dịch muối-dextran vi mạch sau thiếu máu cục bộ || amer. J Physiol. - 1992. - Yol. Chương 263. -P. H1411-H1416.
15. Người đóng giày W. C. Cơ chế tuần hoàn của sốc và các chất trung gian của chúng. Crit. Chăm sóc Med. 1987, 15: 787–794.
16. White B.C., Winegar C.D., Wilson R.E. et al. Vai trò có thể có của thuốc chẹn canxi trong hồi sức não. Crit. Chăm sóc Med. Năm 1983; 11: 200–207.

Nguyên tắc cơ bản

liệu pháp truyền dịch hợp lý

N.G. Kozlovskaya, Mạng lưới các phòng khám thú y "Bác sĩ của tôi" (Moscow)

Cảm ơn bạn vì từng ngụm nước sống

Arseny Tarkovsky

Từ khóa: giảm thể tích tuần hoàn, liệu pháp truyền dịch, mèo, bệnh nặng, chó Viết tắt: HES - tinh bột hydroxyethyl, trọng lượng phân tử Mm, BW - trọng lượng cơ thể, BCC - thể tích máu tuần hoàn, CO - cung lượng tim

Liệu pháp truyền dịch là một thành phần cần thiết của việc điều trị bệnh nhân trong thực hành phẫu thuật và điều trị. Vào đầu những năm 30 của thế kỷ 19, thầy thuốc người Anh T. Latta đã công bố công trình điều trị bệnh tả bằng cách truyền dung dịch soda vào tĩnh mạch trên tạp chí Lancet. Ngày 10/7/1881, Landerer đã truyền thành công “dung dịch muối sinh lý” cho bệnh nhân, đảm bảo sự trường sinh của môi trường truyền dịch này, theo đó y học thế giới bước vào thế kỷ 20 - thế kỷ hình thành và phát triển của liệu pháp truyền dịch.

Mục tiêu của liệu pháp tiêm truyền và chỉ định

Điều trị truyền dịch hợp lý là khía cạnh quan trọng nhất của việc duy trì chức năng huyết động. Huyết động học - sự di chuyển của máu qua các mạch, do sự chênh lệch áp suất thủy tĩnh trong các phần khác nhau của hệ thống mạch máu. Thể tích nội mạch bình thường là thông số chính của hỗ trợ sự sống.

Mục tiêu chính của liệu pháp truyền dịch là phục hồi nhanh chóng và hiệu quả tuần hoàn trung ương và ngoại vi. Tất nhiên, nó là cần thiết để duy trì cân bằng axit-bazơ và điện giải, vận chuyển oxy, trạng thái bình thường của hệ thống đông máu và loại bỏ các thành phần của quá trình trao đổi chất bị rối loạn.

Khi kê đơn liệu pháp truyền dịch, nhu cầu sinh lý của cơ thể đối với chất lỏng, sự hiện diện của các bệnh kèm theo, tác dụng của thuốc được sử dụng để điều trị được tính đến. Hiệu quả của liệu pháp tiêm truyền phần lớn phụ thuộc vào chứng minh có mục đích của phác đồ, đặc tính dược lý và dược động học của môi trường tiêm truyền.

Chỉ định điều trị bằng dịch truyền là bất kỳ tình trạng nào gây giảm thể tích tuần hoàn.

Giảm thể tích máu - giảm BCC, bất kể nguyên nhân (mất máu, rối loạn chức năng CO, mất dịch, v.v.). Trong hệ thống tuần hoàn, tuần hoàn vĩ mô và vi mô được phân biệt.

hệ thống tuần hoàn

tuần hoàn vi mô

Bơm tim Các mạch điện trở: tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch

Mạch đệm: động mạch

Các mạch tiếp nhận: tĩnh mạch Các mạch trao đổi: mao mạch

Vessel shunts: anastomoses động mạch

Giảm thể tích tuần hoàn gây ra sự di chuyển của dịch ngoại bào vào trong lòng mạch. Cơ chế sinh lý của quá trình này là sự co thắt của các tiểu động mạch. Sự giảm CO gây ra sự gia tăng sức cản mạch máu ở một số cơ quan và mô, mục đích là để hướng dòng máu chính đến cơ tim và não. CO được xác định bằng BCC phút, và nếu CO tiếp tục giảm, do kết quả của arterio-lospaz, vận tốc dòng máu trong mao mạch giảm, điều này càng làm giảm BCC và tăng giảm thể tích tuần hoàn. (sơ đồ 1) [4].

Giảm trở lại tĩnh mạch

Tăng sức đề kháng ngoại vi

SV, l / phút phút bcc

Rối loạn nhịp tim - Suy cơ tim

Sơ đồ 1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố cung lượng tim

Nhiệm vụ của vi tuần hoàn là phân phối SW giữa các cơ quan.

Sự vi phạm lưu lượng máu trong mao mạch cũng phụ thuộc vào các đặc tính lưu biến của máu. Lưu biến học (từ tiếng Hy Lạp là “dòng chảy, dòng chảy”) là một nhánh của vật lý học nghiên cứu các đặc tính của chất lỏng phi Newton. Chúng bao gồm hỗn dịch (ví dụ, máu), nhũ tương (sữa), và bọt (chất trong đường thở trong phù phổi). Đặc điểm chính của các chất lỏng này là sự thay đổi độ nhớt phụ thuộc vào tốc độ của dòng điện. Độ nhớt của máu ở các bộ phận khác nhau của hệ tuần hoàn khác nhau hàng trăm lần. Các tế bào và các phần tử máu có xu hướng kết dính với nhau, tức là tập hợp lại thành phức hợp. Độ nhớt cao nói chung dẫn đến tăng kết hợp và cốt liệu làm tăng độ nhớt. Yếu tố chính gây ra sự kết tụ là vi phạm huyết động - làm chậm lưu lượng máu, xảy ra trong tất cả các tình trạng nguy cấp (tắc ruột, viêm tụy, viêm phúc mạc, pyometra, v.v.). Sự kết tụ "đóng" các mao mạch, và vùng mô vẫn còn thiếu máu cục bộ. Can thiệp phẫu thuật gây ra sự vi phạm rõ rệt các đặc tính lưu biến của máu, do đó, trong giai đoạn hậu phẫu, ngay cả khi nó tiến hành mà không có rối loạn huyết động, vi tuần hoàn trong thận trở thành một điểm dễ bị tổn thương.

Hematocrit (phần trăm các yếu tố tế bào trong máu) là một chỉ số quan trọng để đánh giá độ nhớt của máu. Hematocrit càng cao, độ nhớt của máu càng lớn và tính chất lưu biến của nó càng kém. Trên số-

RVJ MJ số 3/2013

Một dấu hiệu khác của hematocrit bị ảnh hưởng bởi hạ thân nhiệt, tăng CO2 máu, pH máu, tăng globulin huyết, tăng lipid máu. Do đó, trong bất kỳ căn bệnh nào dẫn đến vi phạm các đặc tính lưu biến của máu, cô lập, giảm CO, và xa hơn nữa là giảm thể tích tuần hoàn, một vòng luẩn quẩn giảm thể tích phát triển, có thể bắt đầu từ bất kỳ điểm xác định nào (Sơ đồ 2).

Vi phạm các đặc tính lưu biến của máu

CO giảm

Cô lập máu

Sơ đồ giảm thể tích 2. Vòng luẩn quẩn giảm thể tích

Nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn: mất máu cấp, chấn thương, can thiệp phẫu thuật, suy thận mạn, suy tim mạch, tình trạng nguy kịch, v.v.

Co thắt động mạch gây ra sự chậm lại trong lưu lượng máu, kết quả là các đặc tính lưu biến của máu bị xáo trộn và mọi thứ kết thúc bằng tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, tức là đây là một phức hợp không thể tránh khỏi trong các điều kiện quan trọng của bất kỳ căn nguyên nào. Do đó, loại bỏ và ngăn ngừa giảm thể tích tuần hoàn là một thành phần bắt buộc của chăm sóc đặc biệt, bao gồm cả liệu pháp truyền - truyền.

Các mục tiêu của liệu pháp truyền dịch là phục hồi các rối loạn về huyết áp và vi tuần hoàn, điều chỉnh cân bằng nước và điện giải.

Để chỉ định một cách thành thạo liệu pháp truyền (chọn một cách chính xác chất lỏng thay thế), cần phải tính đến sự phân bố và thành phần của chất lỏng trong cơ thể theo định mức.

Tổng chất lỏng của cơ thể được chia thành nội bào (2/3) và ngoại bào (1/3). Phần sau bao gồm 1/4 ruột và gian bào, và 3/4 nội mạch. Ở chó trưởng thành, tổng lượng chất lỏng trong cơ thể đạt 60% BW, ở trẻ sơ sinh - 84% BW

Trong trường hợp này, cần chú ý đến việc thu nhận, bài tiết và phân phối chất lỏng. Mặc dù rất khó để đánh giá lượng chất lỏng uống vào trong quá trình lấy tiền sử, nhưng các câu hỏi về thể tích cốc uống nước và tần suất tiêu thụ nước sẽ giúp bác sĩ lâm sàng định hướng. Bác sĩ lâm sàng nên thu thập thông tin chính xác nhất có thể từ chủ nuôi về thời gian bị bệnh, tình trạng đi tiểu, tần suất nôn mửa và / hoặc tiêu chảy. Tổn thất do bay hơi, tức là do hô hấp, tình trạng hạ thân nhiệt ở bệnh nhân, mở cửa sổ hoặc lò sưởi trong phòng nơi bệnh nhân nằm, có thể quan trọng trong việc xác định lượng dung dịch cần thiết. Các vết thương hoặc mất máu rõ ràng là một dấu hiệu chính xác hơn so với dữ liệu lịch sử.

ki), phân (20 ml / kg BW / ngày), mức độ mất nước (BW x% mất nước = thiếu dịch). Tổn thất mỗi ngày của việc thay thế K (2 mEq / kg BW / ngày) và Na (1 mEq / kg BW / ngày) cũng phải được tính toán.

Sự phụ thuộc của các dấu hiệu lâm sàng vào mức độ mất nước

Tỷ lệ mất nước, mức độ Dấu hiệu lâm sàng

Dưới 5, nhẹ Không xác định

5 6, trung bình Giảm nhẹ độ thay đổi của da

b ... 8, trung bình Nếp da lan rộng chậm, SNK tăng, mắt hơi trũng

10 12, Da gấp rõ rệt không thẳng, thần kinh trung ương tăng, mắt co rút, nhịp tim nhanh, đầu chi lạnh, mạch yếu

12 15, Sốc nặng hoặc tử vong

Nghiên cứu lâm sàng

Các thay đổi lâm sàng phản ánh sự rối loạn chất lỏng của hệ thống tim mạch, hô hấp và tiêu hóa. Ngay cả khi cơ thể bị tổn thương hoàn toàn, nước có thể xấp xỉ 60% BW.

SNK thông thường không được vượt quá 2 s. Thời gian tăng lên gợi ý giảm tuần hoàn ngoại vi, đó là do lượng máu mất nhiều hoặc phân phối không đều.

Màu sắc của niêm mạc miệng có thể thay đổi từ màu hồng (bình thường) đến màu da, trong trường hợp này gợi ý là co thắt mạch hoặc thiếu máu; hoặc màu hoa cà, đóng vai trò như một dấu hiệu của nhiễm độc tố trong máu.

Sự hiện diện của mạch cho thấy huyết áp động mạch đủ để cung cấp đầy đủ máu cho các mô ngoại vi và các cơ quan quan trọng. Không có mạch cho thấy huyết áp thấp.

Một chỉ số quan trọng là sự thay đổi của da. Da, khi bị véo, sẽ tạo thành nếp gấp và sẽ thẳng ra ngay lập tức. Nếu da thẳng chậm, thì điều này có thể cho thấy tình trạng mất nước. Cần phải nhớ rằng các động vật béo phì, mất nước cho thấy sự suy giảm độ rối của da sau đó nhiều (Hình.).

Việc bài tiết nước tiểu rất quan trọng để xác định mức độ mất nước của cơ thể. Cần phải tính đến số lượng hình thành của nó mỗi ngày. Bài tiết ít nhất 1 ml / kg BW / h là một chỉ số cho biết chức năng thận và tưới máu đầy đủ. Ở tốc độ thấp hơn, cần theo dõi tình trạng mất nước.

Giảm sự thay đổi của da. Nếp gấp da (mũi tên) không rút lại với tình trạng mất nước đáng kể

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm trong quá trình điều trị cho thấy sự thành công / thất bại của liệu pháp được chỉ định. Ví dụ, trong thời kỳ mất nước, hematocrit, nồng độ huyết sắc tố, natri, kali, urê, creatinin tăng, nhưng cũng có thể tăng giá trị của các chỉ số trong trường hợp không liên quan đến cân bằng dịch. Nếu con vật không bị thiếu máu, có thể sử dụng hematocrit tăng và protein huyết tương để xác định mức độ thiếu hụt chất lỏng. Cần phải xác định thành phần của khí máu để lựa chọn dung dịch truyền và hiệu chỉnh cân bằng axit-bazơ.

Phương pháp sử dụng dung dịch tiêm truyền

Dịch có thể được thay thế bằng một số cách: uống, tiêm dưới da, trong màng bụng, tiêm tĩnh mạch. Đường uống có thể chấp nhận được nếu con vật còn nhỏ, không mắc bệnh đồng thời và thiếu chất lỏng do một số vấn đề trong nhà (ví dụ, một bát nước bị đổ). Tiêm dưới da được sử dụng cho bệnh nhân ở mọi lứa tuổi mắc bệnh mà các thông số của xét nghiệm sinh hóa máu cao hơn một chút so với giới hạn trên và không có tình trạng mất nước nghiêm trọng. Đường tiêm trong phúc mạc được chỉ định cho mèo con và chó con khi không thể đặt ống thông tĩnh mạch. Ưu điểm của phương pháp này là diện tích hút lớn, nhược điểm là kiểm soát lượng chất lỏng hút ra kém. Truyền dịch trong phúc mạc cũng có thể được sử dụng để lọc máu ở động vật có urê huyết. Ở những bệnh nhân mất nước, bất kỳ phương pháp truyền dịch nào, ngoại trừ tiêm tĩnh mạch, sẽ không hiệu quả, vì chúng đã làm suy giảm vi tuần hoàn của các mô, bao gồm cả mô dưới da, do đó, sự hấp thụ dung dịch vào lòng mạch và sự phân phối của chúng qua hệ tuần hoàn là không kiểm soát được. Một ống thông IV bằng nhựa được đặt trong các tĩnh mạch ngoại vi, nhưng ở một số động vật (bị xẹp), nó có thể được đặt trong tĩnh mạch cảnh. Ống thông phải ở trong bình không quá ba ngày.

Các thiết bị cho liệu pháp truyền dịch đã được phát triển, được khuyến khích sử dụng cho những bệnh nhân có BW thấp hoặc mắc bệnh tim mạch đồng thời. Nguyên tắc của tất cả các thiết bị (bất kể nhà sản xuất và tính năng thiết kế) là đưa chất lỏng vào từ từ và có kế hoạch, khi có thể tính toán và thiết lập chế độ quản lý (ml / kg BW).

Cả giảm thể tích tuần hoàn và tăng thể tích tuần hoàn đều gây nguy hiểm lớn. Sự hiện diện của giảm thể tích tuần hoàn và giảm CO gây ra sự chăm sóc đặc biệt trong điều trị truyền dịch, bắt buộc theo dõi huyết động và cân bằng nước. Điều quan trọng là phải tính đến khả năng tăng cấp tính thể tích dịch ngoại bào, tức là tăng thể tích máu, dẫn đến suy tim mạch. Nguyên nhân của nó có thể là do truyền quá nhiều liệu pháp, giảm bài niệu (giảm bài tiết natri và nước qua thận), sự di chuyển của chất lỏng từ khoảng kẽ vào huyết tương. Sự gia tăng MT coi như một dấu hiệu của tăng thể tích máu. Kết quả gây chết người có thể xảy ra khi MT tăng 15 ... 20%. Dạng suy thận và thiểu niệu xảy ra trong khi điều trị bằng truyền dịch đi kèm với sự gia tăng thể tích của toàn bộ dịch cơ thể, và ở giai đoạn muộn - phù phổi.

Quy trình điều trị tiêm truyền nên kết hợp một cách hợp lý các dung dịch thể lỏng và dung dịch keo. Các giải pháp được sử dụng trong thực hành lâm sàng được chỉ ra trong bảng.

Dung dịch Crystalloid được thiết kế để bù đắp lượng dịch gian bào bị thiếu hụt, khôi phục cân bằng điện giải và huyết áp thẩm thấu. Trong cơ thể, chúng được phân bố xấp xỉ như sau: 25% - ở giường nội mạch, 75% - ở khoảng kẽ. Ngoài ra, chúng có thể cải thiện tính chất lưu biến của máu, nhanh chóng bổ sung BCC, do đó kích hoạt lưu lượng máu ở thận và có tác dụng lợi tiểu vừa phải. Việc bao gồm lactat hoặc natri bicacbonat trong thành phần của chúng mang lại cho các dung dịch tinh thể một đặc tính bổ sung quan trọng - khả năng điều chỉnh thành phần axit-bazơ của máu. Các dung dịch muối (dung dịch natri clorua sinh lý và lactat Ringer) ảnh hưởng đến trạng thái axit-bazơ và nồng độ natri clorua bên ngoài tế bào. Việc sử dụng dung dịch Ringer-lactate là sinh lý hơn, vì tỷ lệ natri / clorua được duy trì và tình trạng nhiễm toan không phát triển. Dung dịch Ringer-lactate, Hartman có thành phần cân bằng các chất điện giải và có khả năng bù đắp các rối loạn đẳng trương trong cân bằng ion hydro. Chúng được chỉ định để thay thế lượng dịch ngoại bào bị thiếu hụt trong cân bằng acid-base cân bằng hoặc nhiễm toan nhẹ.

Dung dịch natri clorid đẳng trương (0,9%) gần như hoàn toàn rời khỏi các mạch ở kẽ. Dung dịch này không đi vào tế bào do tác dụng sinh lý của bơm kali-natri. Khi sử dụng dung dịch NaCl 0,9%, sự bài tiết của các ion kali và hydro giảm mạnh, do đó có thể phát triển nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu. Thời gian lưu lại trong lòng mạch ngắn và hàm lượng natri tương đối thấp là những luận điểm phản đối việc dùng dung dịch NaCl 0,9% để bù lượng máu mất do phẫu thuật, nhưng trong thực tế thú y, do thiếu hiểu biết hoặc kinh tế, nước muối sinh lý là nhất thường được sử dụng, tốt nhất là các dung dịch muối cân bằng, ví dụ như dung dịch Ringer lactat.

Dung dịch glucoza được đưa vào chương trình điều trị truyền dịch khi phẫu thuật để ngăn ngừa hạ đường huyết và hạn chế dị hóa protein. Điều đặc biệt quan trọng là phải ngăn ngừa tình trạng hạ và tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh gan. Tăng đường huyết đi kèm với tăng nồng độ, lợi tiểu thẩm thấu và nhiễm toan các mô não. Tình trạng nhiễm toan càng kéo dài, càng có nhiều khả năng gây tử vong hoặc tổn thương không thể phục hồi cho các tế bào thần kinh. Trong những tình huống này, các giải pháp glucose được chống chỉ định tuyệt đối. Phân bố chủ yếu trong tế bào và khoảng kẽ, dung dịch glucose 5%

RVJ MJ số 3/2013

hoặc dextrose hầu như không làm tăng thể tích chất lỏng trong các mạch. Sự phân bố thể tích dung dịch: 12% trong khu vực nội mạch, 33% trong khoang giữa, 55% trong khu vực nội bào. Những dung dịch này chủ yếu được sử dụng để bổ sung nước ngọt cho cơ thể, chúng cần thiết trong tình trạng giảm thể tích tuần hoàn cấp tính do mất đồng thời không chỉ muối mà còn cả nước.

Dung dịch keo có thể là dung dịch tự nhiên hoặc tổng hợp. Máu và các thành phần của máu là các hợp chất keo tự sinh chỉ làm tăng phần nội mạch của dịch ngoại bào. Máu toàn phần hiếm khi được sử dụng trong liệu pháp truyền, nhưng một chỉ định tuyệt đối cho việc truyền máu là sốc giảm thể tích (ví dụ, mất toàn bộ dịch do nôn mửa cấp tính không kiểm soát được, tiêu chảy xuất huyết) với hematocrit<25 % и содержанием гемоглобина <60 г/л. Следует помнить, что транспортная функция эритроцитов цельной крови, которая хранилась более двух суток, снижается вдвое. В настоящее время при лечении различных категорий больных вместо цельной крови целесообразно применять ее компоненты в зависимости от поставленных целей: предупреждение гиперволемии и острой сердечной недостаточности; достижение максимально быстрого, гемодина-мического, клинического эффекта; профилактика пострансфузионных осложнений (в частности, почечной недостаточности); избирательная коррекция клеточного и белкового дефицита крови, факторов гемостаза. Лучше применять свежезамороженную плазму с целью восстановления факторов свертывающей системы крови, она также является природным коллоидным раствором для восстановления объема крови.

Trong thực hành lâm sàng, chất keo tổng hợp thường được sử dụng hơn: dextrans và tinh bột. Đây là những dung dịch keo không đồng nhất làm tăng thể tích dịch ngoại bào trong lòng mạch. Dung dịch dextran hoặc tinh bột được sử dụng với một lượng đủ để tưới máu mô đầy đủ và không gây quá tải cho hệ thống tim mạch. Liều duy nhất hoặc hàng ngày tối đa của họ không được vượt quá 20 ml / kg BW, mặc dù một số nguồn mô tả việc sử dụng HES với liều lên đến 40 ml / kg BW. Chúng không nên được sử dụng sau khi khôi phục BCC. Việc tăng liều (thường không hợp lý) có thể gây ra các biến chứng khác nhau: giảm hoạt động của hệ thống đông máu, suy giảm chức năng cơ quan. Những dung dịch này nên được sử dụng thận trọng cho người suy thận.

Dextrans là dung dịch thẩm thấu dạng keo. Khả năng liên kết và giữ nước của chúng trong lòng mạch là do trọng lượng phân tử của các hạt keo. Với sự gia tăng và tăng nồng độ của protein huyết tương, độ nhớt của máu tăng lên. Dextrans cải thiện các thông số lưu biến máu và phục hồi vi tuần hoàn.

Gần đây, các giải pháp dựa trên HES đã chiếm vị trí hàng đầu trong số các chất thay thế huyết tương dạng keo tổng hợp. Nó là một polysaccharide tự nhiên có nguồn gốc từ tinh bột amylopectin và bao gồm các gốc glucose phân cực trọng lượng phân tử cao. Nguyên liệu để sản xuất HES là tinh bột từ củ khoai tây và khoai mì, ngũ cốc của nhiều loại ngô, lúa mì và gạo. Sự thủy phân một phần tinh bột bằng axit hoặc bằng enzym tạo ra các phân tử tinh bột tương ứng với 40.000 Da (Mm thấp), 200.000 Da (Mm trung bình) và 450.000 Da (Mm cao). Trong liệu pháp tiêm truyền, các dung dịch HES 3%, 6% và 10% được sử dụng. Sự ra đời của các giải pháp HES có tác dụng thay thế thể tích isovolemic (lên đến 100% khi sử dụng dung dịch 6%), kéo dài ít nhất 4-6 giờ.

Dung dịch HES có những đặc tính không có trong các loại thuốc thay thế huyết tương dạng keo khác: chúng ngăn ngừa sự phát triển của hội chứng tăng tiết bằng cách đóng các lỗ chân lông trong thành mao mạch; mô phỏng hoạt động của các phân tử kết dính tuần hoàn hoặc các chất trung gian gây viêm, lưu thông trong máu trong các điều kiện quan trọng, làm tăng tổn thương mô thứ cấp; không ảnh hưởng đến sự biểu hiện của các kháng nguyên bề mặt máu, tức là chúng không phá vỡ các phản ứng miễn dịch. Một trong những HES dễ tiếp cận nhất và được sử dụng rộng rãi trong thực tế của chúng tôi là Refortan và Voluven. Những loại thuốc này làm tăng CO và, chống lại nền tảng này, duy trì loại huyết động bình thường của lưu thông máu trong quá trình điều trị, cũng như trong các hoạt động phẫu thuật.

Giải pháp cho liệu pháp tiêm truyền

Các nhóm thuốc Thuốc Tác dụng của thuốc

Crystalloids Dung dịch nhược trương: glucose 5% Dung dịch đẳng trương: N801 0,9% Ringer Hartman Ringer-lock Trisol Disol Acesol Dung dịch siêu âm: N801 3 7,5% Phân bố đồng đều giữa các khu vực ngoại bào và nội bào. Phân bố ở khu vực ngoại bào Hiệu ứng giãn nở huyết tương

Chất keo Dextrans: rheopolyglukin-dextran 40, polyglucin-dextran 60 HES: Refortan, Voluven, NEB, v.v.

Nhờ tiêm tĩnh mạch thuốc trong quá trình điều trị tiêm truyền, thuốc được hấp thu nhanh chóng trong cơ thể. Do đó, liệu pháp truyền dịch cũng là việc lựa chọn các chất bổ sung (ví dụ, Ca, P, K, Na bicacbonat) để điều chỉnh thành phần axit-bazơ, cải thiện tính chất lưu biến của máu, đồng thời điều trị các bệnh cơ bản và đồng thời.

Đặc điểm của việc giới thiệu thuốc

Bất kỳ sự thiếu hụt chất lỏng nào cũng có thể được thay thế miễn là tim cho phép. Trong sốc giảm thể tích, nếu hệ thống tim mạch và chức năng thận bình thường, và lượng nước tiểu đủ (1 ml / kg thể trọng / giờ), thì có thể truyền dịch lên đến 90 ml / kg thể trọng hoặc một thể tích máu. Tuy nhiên, tốc độ 10 ml / kg BW / h nên được coi là mức tối đa. Những tổn thất ngoài mạch cần được thay thế chậm hơn và những tổn thất đáng kể trong cơ thể có thể được thay thế trong vòng 48 giờ.

Hiện nay, các thiết bị đặc biệt được sử dụng để quản lý các dung dịch, nhưng nếu phòng khám thú y không có chúng, thì tốc độ, ml / kg BW / h, có thể được chuyển đổi thành giọt / phút. Hầu hết các hệ thống sử dụng nhỏ giọt các dung dịch có cùng đường kính, do đó, chúng tôi cho rằng 1 ml chứa 20 giọt và tốc độ tiêm tối ưu là 15 giọt / phút. Đối với chó con hoặc mèo con, cũng như đối với động vật bị suy dinh dưỡng, tốc độ cao hơn có thể được khuyến nghị - lên đến 50 giọt / phút.

Thư mục

1. Balandin V.V., Lomidze S.V., Nekhaev I.V., Sviridova S.P., Sytov A.V., Chukhnov S.A. Refortan trong cấu trúc của liệu pháp tiêm truyền trong giai đoạn đầu hậu phẫu // RMJ, 2006; 6 (65): 163-168.

2. Gorelova L.E. Từ lịch sử phát triển của ngành gây mê // RMJ, 2001; 9 (20): 65-71.

3. Zherebtsov A.A. Các phương pháp điều trị truyền-truyền hiện đại đối với các bệnh nội tạng // Bản tin dịch vụ máu của Nga, 1998; 1: 102-109.

4. King L., Clark D. Chăm sóc cấp cứu bệnh nhân suy hô hấp cấp // Tiêu điểm Thú y, 2010; 20 (2): 36-43.

5. Kozlovskaya N.G. Các nguyên tắc của liệu pháp tiêm truyền-truyền máu ở chó và mèo bị ung thư / Hội nghị toàn Nga lần thứ 4 về ung thư và gây mê MJ. - M., 2008.

Hiệu chỉnh mất nước: X = AB / 100, trong đó

X - sự thiếu hụt chất lỏng, l; A - MT, kg; B - độ mất nước,%. (Ví dụ, với một con chó nặng 10 kg và mất nước 10%, lượng chất lỏng thiếu hụt sẽ là 1 lít).

Thể tích duy trì: 2,2 ml / kg BW / h; 66 ml / kg BW / ngày đối với giống chó lùn; 44 ml / kg BW / ngày đối với chó và mèo lớn.

Do đó, sự lây lan của các liều trong tổng thể tích truyền

liệu pháp rất lớn: cho chó 40___110 ml / kg

MT / ngày; đối với mèo 30_60 ml / kg BW / ngày.

Sự kết luận

Liệu pháp truyền dịch hợp lý là một trong những thành phần của điều trị các tình trạng bệnh lý phức tạp. Việc lựa chọn chính xác dung dịch, tính toán lượng dung dịch, xác định tỷ lệ và đường dùng, cũng như lựa chọn các loại thuốc cần thiết cho đường tiêm sẽ cho phép bác sĩ giảm nguy cơ tử vong và bệnh nhân phục hồi nhanh hơn.

6. Kozlovskaya N.G. Các khía cạnh sinh lý của giảm thể tích tuần hoàn / Hội nghị quốc tế lần thứ 3 về gây mê và chăm sóc đặc biệt MJ.-M., 2006.

7. McIntyre D. và cộng sự. Cứu thương và chăm sóc đặc biệt cho động vật nhỏ. - M.: Thủy cung, 2008.

8. Marino P. Chăm sóc chuyên sâu. - M.: GEOTAR-Y học, 1998.

9. Selchuk V.Yu., Nikulin N.P., Chistyakov S.S. Các chế phẩm thay thế huyết tương dựa trên tinh bột hydroxyethyl và ứng dụng lâm sàng của chúng // RMJ. Ung thư học, 2006; 14, 14 (266): 1023-1027.

10. Boldt J., Mueller M., Menges T. và cộng sự. Ảnh hưởng của các phác đồ điều trị thể tích khác nhau đối với các cơ quan điều hòa tuần hoàn ở người bệnh nặng // Br. J. Anaesth., 1996; 77: 480-487.

11. Bistner S.I., Kirk và Bistner s. Sổ tay Quy trình Thú y và Điều trị Khẩn cấp. - Hoa Kỳ: W.B. Công ty Saunders, 2000.

N.G. Kozlovskaya. Các Nguyên tắc Cơ bản của Liệu pháp Truyền dịch Hiệu quả. Bài báo nói về các khía cạnh sinh lý của giảm thể tích tuần hoàn, nhu cầu cần thiết của dịch cơ thể, các nguyên tắc cơ bản của liệu pháp truyền dịch.

Chúng tôi xin giới thiệu đến các bạn một ấn phẩm dành cho chủ sở hữu và người nuôi thú cưng nhỏ - Tạp chí PetSovet

Ấn phẩm nhằm truyền tải đến người đọc những truyền thống tốt đẹp nhất của trường thú y cổ điển của Nga và những cách tiếp cận sáng tạo trong việc chăm sóc và bảo dưỡng vật nuôi.

Dự án khái niệm: tạo ra một nguồn thông tin khách quan cho chủ sở hữu của vật nuôi nhỏ, phản ánh ý kiến ​​của các chuyên gia.

Mục tiêu của dự án là cung cấp cho các nhà chăn nuôi và chủ sở hữu các động vật đồng hành với các tài liệu được chuẩn bị bởi các bác sĩ thú y hành nghề từ các phòng khám thú y hàng đầu của Nga, cũng như các nhà tế bào học chuyên nghiệp và các nhà nghiên cứu về bệnh lý.

Mục tiêu của dự án là phản ánh thông tin khách quan trên báo chí về các phương pháp và phương tiện nuôi dưỡng vật nuôi hiện đại, tính an toàn của thuốc và hiệu quả của thức ăn chăn nuôi.

Đối tượng mục tiêu của ấn phẩm -

chủ và người chăn nuôi gia súc nhỏ Khu vực phân bố - Liên bang Nga Định kỳ - hàng quý

Truyền bá:

các vườn ươm lớn của Liên bang Nga (79 khu vực) các phòng khám hàng đầu của Liên bang Nga triển lãm chuyên ngành được tổ chức tại Liên bang Nga

Các biên tập viên của tạp chí "PetCovet" mời bạn hợp tác!

Đại học Hữu nghị Nhân dân của Nga / Nhà xuất bản Logos Press / Trung tâm Thú y "MedVet" / Trung tâm Thú y vùng "KVINA"

Trong mọi trường hợp, cần thiết lập một chương trình điều trị truyền dịch với sự chứng minh trong bệnh sử. Các điều kiện quan trọng nhất cho tính đúng đắn của liệu pháp truyền: liều lượng, tốc độ truyền, thành phần của dung dịch. Cần nhớ rằng quá liều thường nguy hiểm hơn một số trường hợp thiếu chất lỏng. Việc truyền dung dịch, theo quy luật, được thực hiện dựa trên nền tảng của hệ thống điều hòa cân bằng nước bị rối loạn, do đó, việc điều chỉnh nhanh chóng thường là không thể và nguy hiểm. Rối loạn nghiêm trọng về cân bằng nước, điện giải và phân phối chất lỏng thường cần điều trị kéo dài nhiều ngày. Đặc biệt chú ý trong khi điều trị bằng truyền dịch nên được dành cho bệnh nhân suy tim, phổi và suy thận, bệnh nhân cao tuổi và người già. Kiểm soát bắt buộc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, huyết động, hô hấp, bài niệu. Điều kiện tốt nhất đạt được bằng cách theo dõi các chức năng của tim, phổi, não, thận. Tình trạng của bệnh nhân càng nghiêm trọng, họ càng thường xuyên tiến hành nghiên cứu các dữ liệu trong phòng thí nghiệm và đo lường các chỉ số lâm sàng khác nhau. Điều quan trọng nhất là cân bệnh nhân hàng ngày (cân giường). Trung bình, tổn thất thông thường không quá 250-500 g mỗi ngày.

Các đường dùng của dung dịch tiêm truyền

con đường mạch máu. Liệu pháp tổng quát. Thông thường, việc giới thiệu các giải pháp truyền dịch được thực hiện bằng cách chọc tĩnh mạch ở chỗ uốn cong của khuỷu tay. Mặc dù được sử dụng rộng rãi, đường dùng này có những nhược điểm. Có thể rò rỉ dung dịch vào mô dưới da, nhiễm trùng và huyết khối tĩnh mạch. Việc sử dụng các dung dịch đậm đặc, các chế phẩm chứa kali gây kích ứng thành mạch, v.v ... bị loại trừ. Về vấn đề này, nên thay đổi vị trí chọc sau 24 giờ hoặc khi có dấu hiệu viêm nhiễm. Cần tránh bóp cánh tay phía trên chỗ chọc để không cản trở dòng chảy của máu theo tĩnh mạch. Cố gắng không tiêm các dung dịch ưu trương.

Chọc qua da với việc đưa các máy vi tinh vào tĩnh mạch của cánh tay cung cấp đủ khả năng di chuyển của chi và làm tăng đáng kể độ tin cậy của việc đưa phương tiện vào. Đường kính nhỏ của ống thông không loại trừ khả năng truyền dịch ồ ạt. Như vậy, những khuyết điểm của con đường chọc thủng vẫn còn.

Venesection (đặt ống thông với tiếp xúc tĩnh mạch) cho phép đưa ống thông vào tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới. Nguy cơ nhiễm trùng vết thương và huyết khối tĩnh mạch vẫn còn, thời gian lưu lại của ống thông trong mạch bị hạn chế.

Đặt ống thông qua da của tĩnh mạch chủ trên bằng đường vào dưới đòn và thượng đòn và tĩnh mạch cảnh trong có những ưu điểm không thể phủ nhận đối với liệu pháp truyền dịch. Có thể hoạt động lâu nhất trong tất cả các con đường hiện có, thông tin về mức độ gần tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm. Sự ra đời của các tác nhân dược lý tương đương với việc tiêm trong tim. Trong quá trình hồi sức, cần cung cấp một tốc độ truyền dịch cao. Con đường này cho phép kích thích nội tâm mạc. Không có hạn chế đối với việc giới thiệu các phương tiện truyền dịch. Các điều kiện được tạo ra cho các hành vi tích cực của bệnh nhân, chăm sóc cho anh ta được tạo điều kiện. Khả năng hình thành huyết khối và nhiễm trùng, tuân theo tất cả các quy tắc vô trùng và chăm sóc ống thông, là tối thiểu. Biến chứng: tụ máu cục bộ, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi.

Liệu pháp đặc biệt. Đặt ống thông tĩnh mạch rốn và dịch truyền nội khớp có tính chất truyền vào tĩnh mạch trung tâm. Ưu điểm của việc sử dụng trong nội tạng là được sử dụng trong bệnh lý gan, tuy nhiên, không có khả năng đo CVP.

Truyền nội động mạch chủ sau khi đặt ống thông động mạch đùi qua da được chỉ định trong quá trình hồi sức để tiêm chất truyền dịch, cải thiện lưu lượng máu vùng và cung cấp thuốc cho các cơ quan trong ổ bụng. Sử dụng trong động mạch chủ được ưu tiên cho liệu pháp truyền lớn. Đường động mạch giúp bạn có thể thu được thông tin chính xác về thành phần khí của máu và CBS khi kiểm tra các mẫu máu tương ứng, cũng như theo dõi huyết áp, để xác định MOS bằng phương pháp tuần hoàn.

đường không mạch máu.Đường tiêu hóa liên quan đến sự hiện diện của một đầu dò mỏng trong ruột, được đưa đến đó trong phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật nội soi.

Khi được đưa vào ruột, các dung dịch đẳng trương, muối và glucoza được hấp thu tốt, là hỗn hợp được lựa chọn đặc biệt để dinh dưỡng qua đường ruột.

Việc sử dụng các dung dịch qua đường trực tràng bị hạn chế, vì thực tế chỉ có thể hấp thụ nước trong ruột.

Tiêm dưới da rất hạn chế (chỉ chấp nhận sử dụng các dung dịch đẳng trương của muối và glucose). Thể tích chất lỏng được truyền mỗi ngày không được quá 1,5 lít.

Kharitonova T. V. (St. Petersburg, Bệnh viện Mariinsky)
Mamontov S.E. (St. Petersburg, Đơn vị Y tế số 18)

Liệu pháp truyền dịch là một công cụ quan trọng đối với bác sĩ gây mê-hồi sức và chỉ có thể mang lại hiệu quả điều trị tối ưu nếu đáp ứng được hai điều kiện không thể thiếu. Bác sĩ phải biết rõ ràng mục đích của thuốc và nhận thức được cơ chế hoạt động của nó.

Liệu pháp truyền dịch hợp lý là khía cạnh quan trọng nhất của việc duy trì chức năng huyết động trong quá trình phẫu thuật. Mặc dù chắc chắn cần thiết để duy trì cân bằng axit-bazơ và điện giải, vận chuyển oxy và đông máu bình thường trong khi phẫu thuật, thể tích nội mạch bình thường là thông số hỗ trợ sự sống chính.

Điều trị truyền dịch trong phẫu thuật cần dựa trên đánh giá nhu cầu dịch sinh lý, các bệnh đi kèm, tác dụng của thuốc gây mê, kỹ thuật gây mê, và lượng dịch mất đi trong quá trình phẫu thuật.

Mục tiêu chính của liệu pháp truyền dịch liên tục trong các tình huống nguy cấp là duy trì cung lượng tim đầy đủ để đảm bảo tưới máu mô ở áp suất thủy tĩnh thấp nhất có thể trong lòng mao mạch. Điều này là cần thiết để ngăn chặn rò rỉ chất lỏng vào kẽ.

Hình 1. Đường cong Frank-Starling trong các điều kiện khác nhau (dưới - giảm vận động, trung bình - bình thường, đỉnh - tăng vận động).

Huyết động học

Duy trì thể tích nội mạch tối ưu (IVV) và tải trước tâm thất là điều cần thiết cho chức năng tim bình thường. Các nguyên tắc được E. G. Starling và O. Frank thể hiện vào đầu thế kỷ XX vẫn hình thành nên sự hiểu biết của chúng ta về sinh lý của tuần hoàn máu, các cơ chế sinh lý bệnh và cách điều chỉnh chúng (Hình 1).

Tình trạng co bóp của cơ tim trong các điều kiện khác nhau, chẳng hạn như giảm vận động - suy tuần hoàn trong sốc xuất huyết, hoặc tăng vận động - giai đoạn đầu của sốc nhiễm trùng, là những ví dụ về các tình huống trong đó lực khởi động hoạt động tương đối hoàn hảo.

Tuy nhiên, có nhiều tình huống đặt ra nghi ngờ về tính phổ biến của định luật Frank-Starling đối với tất cả các điều kiện quan trọng.

Duy trì tiền tải (nó được đặc trưng bởi thể tích cuối tâm trương của tâm thất - EDV) là cơ sở để điều chỉnh huyết động không ổn định. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tải trước. Hiểu rằng EDV là yếu tố quyết định tiền tải trước là thời điểm quan trọng trong nghiên cứu sinh lý bệnh của giảm thể tích tuần hoàn và suy tuần hoàn cấp tính, vì áp lực trong khoang tâm thất trong những điều kiện quan trọng không phải lúc nào cũng là một chỉ số đáng tin cậy của tiền tải.

Hình 2. So sánh sự thay đổi của CVP và DZLK tùy thuộc vào động lực của tải trước.

Tỷ số giữa EDV và áp suất cuối tâm trương cho cả hai tâm thất, tùy thuộc vào mức độ giãn của chúng, tức là tiền tải trước, luôn có xu hướng nghiêng về thể tích.

Hiện tại, việc theo dõi thường chỉ giới hạn ở áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), mặc dù các phép đo áp lực cuối tâm trương thất phải hoặc áp lực nêm mao mạch phổi (PCWP) đôi khi được sử dụng để đánh giá tiền tải. So sánh CVP, áp lực cuối tâm trương và tiền tải có thể giúp hiểu được các thông số theo dõi này khác nhau như thế nào (Hình 2).

Điều rất quan trọng là phải hiểu tại sao việc giám sát như vậy là không hoàn hảo. Nhưng điều quan trọng không kém là phải biết cách diễn giải chính xác các kết quả của nó để đảm bảo rằng chức năng huyết động được duy trì đầy đủ.

Mức độ CVP theo truyền thống được đánh giá dựa trên mức độ hồi lưu của tĩnh mạch và thể tích dịch nội mạch. Tuy nhiên, với sự phát triển của nhiều điều kiện quan trọng, người ta quan sát thấy sự mất đồng bộ công việc của tim trái và tim phải (hiện tượng hai tâm thất). Hiện tượng này không thể được phát hiện trong một nghiên cứu tầm thường về CVP. Tuy nhiên, siêu âm tim hoặc các phương pháp xâm lấn khác có thể đánh giá chính xác sức co bóp của cơ tim và xác định thêm các chiến thuật truyền dịch và hỗ trợ thuốc. Tuy nhiên, nếu một hiện tượng hai thất đã được xác định, thì nó nên được coi là một dấu hiệu không mang lại hy vọng thành công lớn. Cần phải có một hành động cân bằng tốt giữa liệu pháp truyền dịch, thuốc co bóp và thuốc giãn mạch để đạt được kết quả tích cực.

Khi suy tâm thất phải phát triển sau suy cơ tim thất trái (ví dụ, với khuyết tật hai lá), thì CVP sẽ phản ánh tình trạng của nửa trái tim. Trong hầu hết các tình huống khác (sốc nhiễm trùng, hội chứng hít thở, sốc tim, v.v.), tập trung vào số CVP, chúng tôi luôn muộn cả khi chẩn đoán và điều trị tích cực.

Hạ huyết áp động mạch do giảm sự trở lại của tĩnh mạch là một cơ sở thuận tiện để giải thích sinh lý lâm sàng của sốc, nhưng theo nhiều cách, những ý tưởng này là cơ học.

Nhà sinh lý học người Anh Ernest Henry Starling đã đưa ra ý tưởng của mình về những vấn đề này trong một báo cáo nổi tiếng năm 1918. Trong báo cáo này, ông đề cập đến công trình của Otto Frank (1895) và một số dữ liệu từ nghiên cứu của chính ông về chế phẩm tim phổi. Lần đầu tiên, định luật được xây dựng và công bố tuyên bố rằng "chiều dài của sợi cơ quyết định hoạt động của cơ."

Nghiên cứu của O. Frank được thực hiện trên cơ một con ếch cô lập bằng cách sử dụng một máy đo ký sinh học mới xuất hiện trong các phòng thí nghiệm sinh lý học. Chứng nghiện Frank-Starling có tên gọi là "quy luật của trái tim" với bàn tay ánh sáng của Y. Henderson, một nhà thí nghiệm rất tài năng và sáng tạo, người vào thời điểm đó đã tập trung toàn bộ sự chú ý của mình vào nghiên cứu trong lòng người về hoạt động của tim ở người.

Cần lưu ý rằng định luật Frank-Starling bỏ qua sự khác biệt giữa chiều dài của các sợi và thể tích của cơ tim. Người ta đã tranh luận rằng định luật nên đo lường mối quan hệ giữa áp lực làm đầy tâm thất và công việc của tâm thất.

Người ta có ấn tượng rằng mọi người dường như chỉ chờ đợi sự xuất hiện của một định luật "tiện lợi" như vậy, vì trong những thập kỷ tiếp theo của đầu thế kỷ trước, một loạt các giải thích lâm sàng và sinh lý học về tất cả những thay đổi trong bệnh lý tuần hoàn từ quan điểm của "quy luật của trái tim" theo sau.

Do đó, định luật Frank-Starling phản ánh trạng thái của bơm tim và các mạch điện dung như một hệ thống đơn lẻ, nhưng không phản ánh trạng thái của cơ tim.

Các chỉ số thông thường về thể tích và tưới máu nội mạch đầy đủ, chẳng hạn như CVP, có thể được sử dụng thành công trong việc theo dõi những bệnh nhân không có bệnh lý mạch máu đáng kể và rối loạn âm thanh đang trải qua các can thiệp phẫu thuật chọn lọc. Tuy nhiên, trong những trường hợp phức tạp hơn, ví dụ, ở những bệnh nhân mắc đồng thời bệnh lý tim, các loại sốc nặng, cần theo dõi cẩn thận - đặt ống thông động mạch phổi, cũng như siêu âm tim qua thực quản. Trong những tình huống quan trọng, chỉ những phương pháp theo dõi này mới có thể giúp đánh giá đầy đủ tải trước, tải sau và sức co bóp cơ tim.

Vận chuyển oxy

Việc cung cấp oxy đến các mô được xác định bởi giá trị của cung lượng tim và giá trị của hàm lượng oxy thể tích của máu động mạch.

Hàm lượng oxy trong máu động mạch phụ thuộc vào lượng hemoglobin, độ bão hòa của nó với oxy và ở một mức độ nhỏ, vào lượng oxy hòa tan trong huyết tương. Vì vậy, một số lượng hồng cầu thích hợp là điều kiện không thể thiếu để duy trì hàm lượng oxy bình thường trong máu động mạch, và do đó, cho quá trình phân phối. Đồng thời, trong hầu hết các trường hợp mất máu, tình trạng đói oxy của các mô xảy ra không phải do thiếu oxy huyết, mà do tuần hoàn. Vì vậy, bác sĩ phải đối mặt với nhiệm vụ, trước hết là tăng khối lượng máu lưu thông và bình thường hóa vi tuần hoàn, sau đó phục hồi các chức năng của máu (vận chuyển, miễn dịch, v.v.). Các lựa chọn thay thế có thể có đối với hồng cầu là các chế phẩm hemoglobin đã được sửa đổi và perftorans.

Khối lượng các ngành nước của cơ thể
Thứ Tư	thể tích, ml / kg trọng lượng cơ thể
những người phụ nữ	đàn ông
Nước chung
chất lỏng Nội bào
dịch ngoại bào
nước trong mạch
huyết tương
tế bào máu đỏ
Máu toàn phần
Khối lượng máu lưu thông

Mặc dù việc sàng lọc người hiến tặng đã làm giảm đáng kể nguy cơ lây truyền bệnh viêm gan và vi rút suy giảm miễn dịch ở người do truyền máu, nhưng vẫn còn nhiều biến chứng và ngày hết hạn truyền máu. Là những lựa chọn thay thế cho truyền máu, người ta có thể cân nhắc việc tăng cung lượng tim, tăng khả năng sử dụng oxy của mô và duy trì mức độ bão hòa oxy hemoglobin động mạch cao. Tuy nhiên, chúng ta không được quên rằng sau khi phẫu thuật, lượng tiêu thụ oxy tăng mạnh - được gọi là trạng thái tăng trao đổi chất sau phẫu thuật.

Cân bằng điện giải và trạng thái axit-bazơ

Mặc dù tầm quan trọng lớn của việc đánh giá và hiệu chỉnh nồng độ canxi, magiê và phốt phát trong việc quản lý bệnh nhân, các chất điện giải chính trong giai đoạn phẫu thuật là natri, kali và clorua. Nồng độ của chúng bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi việc truyền các dung dịch tinh thể.

Các dung dịch muối (dung dịch natri clorua sinh lý và lactat Ringer) ảnh hưởng đến nồng độ natri clorua bên ngoài tế bào và trạng thái axit-bazơ. Trong quá trình phẫu thuật và hậu phẫu, nồng độ aldosterone trong máu tăng mạnh dẫn đến tăng tái hấp thu natri ở các ống thận. Điều này đòi hỏi sự tái hấp thu cân bằng của anion âm (tức là clorua) hoặc bài tiết ion hydro hoặc kali để giữ cho ống thận trung tính về điện. Khi sử dụng dung dịch muối natri clorua, sự bài tiết của các ion kali và hydro giảm mạnh, do đó có thể phát triển nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu.

Thời gian lưu trú trong lòng mạch ngắn và hàm lượng natri tương đối thấp là những lập luận chống lại việc sử dụng dung dịch muối natri clorua để điều trị mất máu do phẫu thuật. Thường được sử dụng trong thực tế là dung dịch muối natri clorua và các dung dịch muối cân bằng, ví dụ, dung dịch Ringer lactat. Các dung dịch muối tốt nhất có chứa kali, nhưng nên thận trọng khi sử dụng chúng cho bệnh nhân tăng kali huyết, đặc biệt là những người bị suy thận. Bạn cũng cần lưu ý rằng dung dịch Ringer lactate có chứa canxi. Do đó, dung dịch Ringer lactat không nên được sử dụng trong trường hợp dự định truyền máu có citrate.

Việc sử dụng dung dịch Ringer-lactate là sinh lý hơn, vì tỷ lệ natri / clorua được duy trì và tình trạng nhiễm toan không phát triển. Truyền dung dịch Ringer lactat với số lượng lớn trong giai đoạn hậu phẫu có thể dẫn đến nhiễm kiềm, vì bicarbonat được hình thành do chuyển hóa lactat. Trong tình huống này, có thể nên thêm kali và canxi vào các dung dịch tiêu chuẩn này.

Đường glucoza

Việc đưa glucose vào chương trình điều trị tiêm truyền trong phẫu thuật đã được thảo luận trong một thời gian dài. Theo truyền thống, glucose được sử dụng trong phẫu thuật để ngăn ngừa hạ đường huyết và hạn chế dị hóa protein. Phòng ngừa hạ và tăng đường huyết đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh gan. Trong trường hợp không có các bệnh ảnh hưởng mạnh đến quá trình chuyển hóa carbohydrate, có thể dùng các dung dịch glucose.

Tăng đường huyết, kèm theo tăng nồng độ, lợi tiểu thẩm thấu và nhiễm toan các mô não là hậu quả của việc tiêu thụ quá nhiều dung dịch glucose. Vì não chỉ hoạt động dựa trên glucose, quá trình chuyển hóa glucose kỵ khí bắt đầu trong điều kiện thiếu oxy, và tình trạng nhiễm toan phát triển. Thời gian nhiễm toan càng lâu, các tế bào thần kinh càng có nhiều khả năng bị chết hoặc tổn thương không thể phục hồi. Trong những tình huống này, các giải pháp glucose được chống chỉ định tuyệt đối. Chỉ định duy nhất cho việc sử dụng dung dịch glucose trong phẫu thuật là dự phòng và điều trị hạ đường huyết.

các yếu tố đông máu

Sự thiếu hụt yếu tố đông máu có thể dẫn đến chảy máu và do đó là chỉ định cho các sản phẩm máu, bao gồm huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu hoặc chất đông lạnh. Các nguyên nhân của thiếu hụt yếu tố đông máu có thể là: loãng máu, đông máu lan tỏa trong lòng mạch, ức chế tạo máu, cường giáp, và thiếu hụt tổng hợp các yếu tố đông máu. Ngoài ra, có thể có sự vi phạm chức năng tiểu cầu, cả nội sinh (ví dụ, với urê huyết) và ngoại sinh (dùng salicylat và thuốc chống viêm không steroid) về bản chất. Bất kể nguyên nhân là gì, trước khi truyền các thành phần của máu, cần phải xác định và khẳng định chặt chẽ các rối loạn đông máu.

Rối loạn đông máu thường gặp nhất trong quá trình phẫu thuật là giảm tiểu cầu do pha loãng, thường xảy ra khi truyền khối lượng lớn hồng cầu, dung dịch keo và dịch tinh thể.

Sự thiếu hụt yếu tố đông máu trong trường hợp không có rối loạn chức năng gan là rất hiếm, nhưng cần phải nhớ rằng chỉ có 20-30% yếu tố đông máu không bền (yếu tố VII và VIII) được giữ lại trong máu. Chỉ định truyền tiểu cầu ở bệnh nhân phẫu thuật là giảm tiểu cầu nặng (50.000 đến 75.000). Thời gian đông máu tiêu chuẩn tăng gấp 2-4 lần là một dấu hiệu để truyền huyết tương tươi đông lạnh và mức fibrinogen dưới 1 g / l khi có chảy máu cho thấy sự cần thiết phải làm đông lạnh.

Liệu pháp truyền dịch

Các khía cạnh định lượng

Thể tích dịch truyền trong quá trình phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau (Bảng 1). Trong mọi trường hợp, bạn không nên bỏ qua kết quả đánh giá tình trạng thể tích dịch trong lòng mạch (IVV) trước khi phẫu thuật.

Giảm thể tích máu thường phối hợp với tăng huyết áp động mạch mạn tính, gây tăng sức cản toàn mạch. Thể tích của giường mạch cũng bị ảnh hưởng bởi các loại thuốc khác nhau mà bệnh nhân đã dùng trong một thời gian dài trước khi phẫu thuật hoặc được sử dụng để chuẩn bị trước phẫu thuật.

Nếu bệnh nhân có các rối loạn như buồn nôn, nôn, tăng thể tích, đa niệu, chảy máu, bỏng, hoặc suy dinh dưỡng thì nên dự kiến ​​tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trước phẫu thuật. Thường thì nó vẫn không được phát hiện do sự phân phối lại của chất lỏng VSO, mất máu mãn tính, cũng như không thay đổi, và đôi khi trọng lượng cơ thể tăng lên. Các nguyên nhân gây rối loạn volemic trong tình huống này có thể là: rối loạn chức năng ruột, nhiễm trùng huyết, hội chứng tổn thương phổi cấp tính, cổ trướng, tràn dịch màng phổi và giải phóng các chất trung gian nội tiết tố. Tất cả các quá trình này thường đi kèm với sự gia tăng tính thấm của mao mạch, dẫn đến mất thể tích dịch trong lòng mạch vào khoảng kẽ và các khoảng khác.

Điều chỉnh tình trạng thiếu dịch trước phẫu thuật là nền tảng trong dự phòng hạ huyết áp động mạch nặng và hội chứng giảm tưới máu khi khởi mê.

Khi bù đắp sự thiếu hụt, cần nhớ rằng trong trường hợp không có sốc giảm thể tích, tốc độ truyền dịch tối đa cho phép là 20 ml / kg / giờ (hoặc theo diện tích bề mặt cơ thể là 600 ml / m 2 / giờ). Cần ổn định huyết động để bắt đầu gây mê và phẫu thuật được đặc trưng bởi các chỉ số sau:

HA không thấp hơn 100 mm Hg. Mỹ thuật.

CVP trong phạm vi 8 - 12 cm nước. Mỹ thuật.

bài niệu 0,7 - 1 ml / kg / giờ

Bất chấp tất cả các biện pháp phòng ngừa, cảm ứng trong mọi trường hợp đều đi kèm với sự giảm trở lại của tĩnh mạch. Thuốc mê tĩnh mạch được sử dụng để khởi mê, bao gồm natri thiopental và propofol, làm giảm đáng kể sức cản toàn mạch và cũng có thể làm giảm sức co bóp của cơ tim. Các loại thuốc khác cũng được dùng để duy trì mê - ví dụ, etomidate, brietal, dormicum hoặc opiates ở liều cao cũng có thể gây hạ huyết áp động mạch do ức chế hệ giao cảm-thượng thận. Thuốc giãn cơ có thể dẫn đến giải phóng histamine (curare và atracurium) và làm giảm tổng sức cản mạch máu, hoặc tăng thể tích tĩnh mạch do giãn cơ rõ rệt. Tất cả các thuốc mê đường hô hấp đều làm giảm sức cản của mạch máu và ức chế sự co bóp của cơ tim.

Bàn. Các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích của liệu pháp truyền trong phẫu thuật

Thông khí phổi nhân tạo (ALV), bắt đầu ngay sau khi khởi mê, đặc biệt nguy hiểm đối với bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn, vì áp lực thở dương làm giảm mạnh tiền tải. Việc sử dụng các phương pháp gây tê vùng, ví dụ như gây tê ngoài màng cứng và tủy sống, có thể là một giải pháp thay thế thực sự cho gây mê toàn thân nếu có điều kiện và thời gian để bù đắp lượng dịch bị thiếu hụt. Tuy nhiên, tất cả các phương pháp này đều kèm theo sự phong tỏa giao cảm kéo dài từ hai đến bốn đoạn phía trên khối cảm giác, và điều này có thể gây bất lợi cho bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn do máu lắng đọng ở chi dưới.

Trong thực tế, hai biện pháp phòng ngừa được sử dụng đã được chứng minh là tốt trong việc ngăn ngừa hạ huyết áp động mạch khi gây tê ngoài màng cứng và tủy sống: băng chặt các chi dưới bằng băng thun và truyền trước dung dịch 6% tinh bột hydroxyetyl ​​(Refortan).

Ngoài tác dụng của thuốc mê, không thể giảm bớt tác dụng của phẫu thuật. Chảy máu, cắt bỏ cổ chướng hoặc tràn dịch màng phổi, sử dụng một lượng lớn chất lỏng để rửa vết thương phẫu thuật (đặc biệt trong trường hợp có thể hấp thụ lớn chất lỏng này, chẳng hạn như trong khi cắt bỏ u tuyến tiền liệt) - tất cả những điều này đều ảnh hưởng đến thể tích của dịch nội mạch.

Vị trí của bệnh nhân, kỹ thuật và sự thay đổi nhiệt độ có tác động đáng kể đến sự trở lại của tĩnh mạch và trương lực mạch. Nhiều loại thuốc gây mê nói chung là thuốc giãn mạch và việc sử dụng chúng làm tăng sự mất nhiệt qua da khoảng 5%. Thuốc tê cũng làm giảm sinh nhiệt khoảng 20 - 30%. Tất cả những yếu tố này góp phần làm tăng tình trạng giảm thể tích tuần hoàn. Việc phân phối lại chất lỏng và sự bay hơi của nó từ khu vực phẫu thuật cũng cần được tính đến (bất kể đó là loại phẫu thuật nào).

Trong hơn 40 năm qua, rất nhiều quan điểm về liệu pháp truyền dịch trong các ca mổ bụng và lồng ngực đã được công bố. Trước khi lý thuyết hiện đại về sự phân bố lại thể tích của chất lỏng trong lòng mạch xuất hiện, người ta tin rằng việc giữ muối và nước trong quá trình phẫu thuật quy định các yêu cầu về hạn chế chất lỏng để tránh quá tải thể tích. Quan điểm này dựa trên việc đăng ký nồng độ cao của aldosterone và hormone chống bài niệu trong khi phẫu thuật. Thực tế là việc giải phóng aldosterone là một phản ứng đối với căng thẳng hoạt động đã được chứng minh từ lâu và vô điều kiện. Hơn nữa, thở máy ở chế độ áp lực dương liên tục càng góp phần gây thiểu niệu.

Gần đây hơn, đã có bằng chứng về sự mất chất lỏng vào "không gian thứ ba" và hầu hết các bác sĩ đều đồng ý rằng có sự thiếu hụt thể tích của cả dịch ngoại bào và dịch nội mạch trong quá trình phẫu thuật.

Trong nhiều năm, đặc biệt là trước khi các phương pháp xâm lấn để theo dõi tiền tải và cung lượng tim ra đời, các bác sĩ lâm sàng chỉ có thể tính toán theo kinh nghiệm của liệu pháp truyền dịch dựa trên vị trí phẫu thuật và thời gian của nó. Trong trường hợp này, để can thiệp vào ổ bụng, tốc độ truyền vào khoảng 10 đến 15 ml / kg / h các dung dịch tinh thể, cộng với các dung dịch cần thiết để bù lại lượng máu đã mất và dùng thuốc.

Đối với can thiệp lồng ngực, tốc độ truyền từ 5 đến 7,5 ml / kg / h. Mặc dù các giới hạn nghiêm ngặt như vậy không còn được tuân thủ, nhưng phải nói rằng tốc độ truyền như vậy mang lại sự tin tưởng nhất định về khả năng bổ sung đầy đủ lượng dịch ngoại bào bị thiếu hụt. Với việc đưa phương pháp theo dõi huyết động hiện đại và các phương pháp can thiệp phẫu thuật mới vào thực hành lâm sàng, các bác sĩ không còn sử dụng sơ đồ nữa mà đưa ra phương pháp tiếp cận riêng lẻ cho từng bệnh nhân dựa trên kiến ​​thức về sinh lý bệnh của một bệnh cụ thể, phương pháp can thiệp phẫu thuật và dược lý. đặc tính của thuốc mê được sử dụng.

Trong quá trình phẫu thuật, thể tích điều trị truyền được thêm vào thể tích dịch cần thiết để bổ sung lượng máu bị mất và quản lý thuốc. Mất máu luôn đi kèm với tái phân phối dịch và mất thể tích dịch ngoại bào và nội bào. Cần nhớ rằng mối đe dọa chính đối với bệnh nhân không phải là mất hồng cầu mà là rối loạn huyết động, do đó nhiệm vụ chính của liệu pháp truyền dịch là bù lại bcc. Lượng máu mất được bổ sung để lượng dịch được bơm vào lớn hơn lượng máu đã mất. Máu được bảo quản không phải là phương tiện truyền máu tối ưu cho mục đích này: nó có tính axit, có khả năng chứa oxy thấp và có tới 30% hồng cầu ở dạng tập hợp làm tắc nghẽn các mao mạch phổi. Khi bù lượng máu đã mất bằng các dung dịch tinh thể, lượng dung dịch tinh thể cần nhiều hơn ba lần để duy trì thể tích dịch nội mạch thích hợp hơn lượng máu đã mất.

Cũng cần tính đến tổn thất chất lỏng trong quá trình mổ bụng, nhưng tổn thất như vậy có thể rất khó đánh giá. Trước đây, người ta cho rằng sau những can thiệp lớn vào khoang bụng, cần hạn chế dịch để ngăn ngừa sự phát triển của phù phổi và suy tim sung huyết. Điều này thực sự có thể xảy ra, vì trong giai đoạn hậu phẫu có thể có sự dịch chuyển của chất lỏng đối với khoảng kẽ. Nên giả định rằng sự phân bố lại này dựa trên sự thay đổi tính thấm thành mạch. Lý do cho sự thay đổi tính thấm này có thể là do giải phóng các cytokine tiền viêm, bao gồm interleukin 6 và 8, cũng như yếu tố hoại tử khối u (TNFa) do phản ứng căng thẳng với phẫu thuật. Mặc dù có rất ít nghiên cứu có thể tái tạo được về điều này, nhưng một nguồn có thể gây mất nội độc tố là thiếu máu cục bộ hoặc niêm mạc bị chấn thương.

Bất chấp tất cả các cơ chế này, trong suốt 25 năm, một quan điểm ổn định đã được hình thành rằng điều trị bằng chất lỏng đầy đủ là cần thiết trong khi phẫu thuật để duy trì tiền tải và cung lượng tim. Trong trường hợp suy giảm khả năng co bóp cơ tim, liệu pháp truyền dịch được thực hiện với thể tích sao cho duy trì huyết áp tâm trương-coccoid tối thiểu (nghĩa là, DZLK phải nằm trong khoảng từ 12 đến 15 mm Hg), điều này cho phép sử dụng thuốc. để hỗ trợ inotropic chống lại nền này. Nhu cầu hạn chế chất lỏng trong giai đoạn hậu phẫu và kiểm soát bài niệu được quyết định bởi sinh lý bệnh của bệnh tiềm ẩn.

Bảng 3. Tiêu chuẩn lựa chọn dung dịch điều trị truyền dịch trong giai đoạn mổ

• Tính thấm nội mô
• Vận chuyển oxy
• Các yếu tố đông máu
• Áp suất keo
• Phù mô Cân bằng điện giải
• Trạng thái axit-bazơ
• Sự trao đổi đường glucozo
• Rối loạn não

Các khía cạnh định tính

Các lập luận chính ủng hộ việc lựa chọn giải pháp này hoặc giải pháp khác phải dựa trên việc giải thích chính xác các chỉ số khác nhau đặc trưng cho một tình huống lâm sàng nhất định và khả năng so sánh các đặc tính hóa lý của thuốc với nó (xem Phụ lục).

Các dung dịch keo có áp suất tác dụng cao, do đó chúng được phân phối chủ yếu trong khu vực nội mạch và di chuyển nước từ khoảng kẽ của chúng ở đó. Phân tử chất tan càng lớn, tác dụng gây ung thư càng mạnh và khả năng rời khỏi giường mạch do xâm nhập vào kẽ hoặc lọc trong cầu thận càng thấp. Đồng thời, chất lượng có giá trị của chất keo trọng lượng phân tử trung bình là khả năng cải thiện các đặc tính lưu biến của máu, dẫn đến giảm hậu tải và tăng lưu lượng máu ở mô. Các đặc tính chống kết tập tiểu cầu của dextrans cho phép việc sử dụng các thuốc này để "mở khóa" giường mao mạch (tuy nhiên, với liều trên 20 ml / kg / ngày, nguy cơ phát triển rối loạn đông máu là có thật).

Các dung dịch tinh thể được phân bố theo tỷ lệ gần đúng: 25% - trong lòng mạch, 75% - trong khoảng kẽ.

Riêng biệt, có các dung dịch glucose: phân bố thể tích - 12% trong khu vực nội mạch, 33% - trong các kẽ, 55% - trong khu vực nội bào.

Dưới đây chúng tôi trình bày (Bảng 3) ảnh hưởng của các dung dịch khác nhau lên CCP, thể tích dịch kẽ và thể tích dịch ngoại bào trên 250 ml dung dịch tiêm vào.

Bảng 3. Sự thay đổi thể tích của các khu vực chất lỏng khi đưa vào 250 ml dung dịch

		L Trung gian	D Nội bào
(ml)	thể tích (ml)	thể tích (ml)
Dung dịch glucose 5%
Ripger lactate
5% albumin
25% albumin

Việc bù đắp cho sự thiếu hụt vận chuyển oxy và hệ thống đông máu cần được truyền các thành phần của máu. Sự lựa chọn vẫn còn đối với các dung dịch tinh thể nếu các rối loạn chính liên quan đến cân bằng điện giải hoặc trạng thái axit-bazơ. Việc sử dụng các dung dịch glucose, đặc biệt là trong các tai biến mạch máu não và can thiệp phẫu thuật, hiện không được khuyến khích, vì chúng làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm toan trong các mô não.

Số lượng tranh chấp lớn nhất trong 30 năm qua đã nổ ra giữa những người ủng hộ chất keo và chất kết tinh như một phương tiện bù đắp cho lượng máu mất do phẫu thuật. Ernest Henry Starling (1866-1927) - người sáng lập lý thuyết về sự ảnh hưởng của lực chất keo đến sự vận chuyển của chất lỏng qua màng. Các nguyên tắc hình thành cơ sở của phương trình Starling nổi tiếng vào năm 1896 vẫn còn phù hợp cho đến ngày nay. Sự cân bằng lực có trong phương trình Starling nổi tiếng là mô hình thuận tiện nhất để không chỉ giải thích hầu hết các rắc rối được quan sát thấy trong điều kiện suy giảm tính thấm nội mạc mạch máu, mà còn dự đoán các tác động xảy ra khi kê đơn các loại thuốc tiêm truyền khác nhau (Hình 3 ).

Hình 3 Cân bằng lực khởi động ở mức độ của các mao mạch phổi

Người ta biết rằng khoảng 90% tổng áp suất keo trong huyết tương (COP) được tạo ra bởi albumin. Hơn nữa, đây là lực chính có khả năng giữ chất lỏng bên trong ống mao dẫn. Cuộc tranh cãi bắt đầu khi các nghiên cứu xuất hiện tuyên bố rằng với sự giảm COPD, nước bắt đầu tích tụ trong phổi. Những người phản đối các tác giả này đã viết rằng sự gia tăng tính thấm mao dẫn cho phép các hạt keo tự do đi qua màng, điều này làm giảm sự thay đổi áp suất keo tụ. Nó cũng đã được chứng minh rằng chất keo có thể mang lại nhiều rắc rối - các hạt lớn của chúng "làm tắc nghẽn" các mao mạch bạch huyết, do đó hút nước vào kẽ phổi (lập luận này liên quan đến chất keo có trọng lượng phân tử thấp và trung bình vẫn hoàn toàn có giá trị cho đến ngày nay).

Quan tâm là dữ liệu từ một phân tích tổng hợp của tám thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh liệu pháp tiêm tĩnh mạch với chất keo hoặc chất kết tinh. Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương là 2,3% (nhiều hơn ở nhóm sử dụng dung dịch keo) và 7,8% (nhiều hơn ở nhóm sử dụng dung dịch pha lê) ở bệnh nhân không bị thương. Người ta kết luận rằng ở những bệnh nhân có tăng tính thấm mao mạch rõ ràng, việc chỉ định chất keo có thể nguy hiểm, trong tất cả các trường hợp khác, nó có hiệu quả. Trong một số lượng lớn các mô hình thử nghiệm và trong các nghiên cứu lâm sàng, người ta không thu được mối quan hệ rõ ràng giữa áp suất keo, loại dung dịch được sử dụng và lượng nước ngoài mạch trong phổi.

Bảng 4. Ưu nhược điểm của chất keo và chất kết tinh

Một loại thuốc	Thuận lợi	Flaws
Chất keo	Khối lượng dịch truyền ít hơn	Chi phí lớn
Tăng VCP trong dài hạn	Rối loạn đông máu (dextrans> HES)
Phù ngoại vi nhỏ hơn	Phù phổi
Cung cấp oxy toàn thân cao hơn	Giảm Ca ++ ( albumin) Giảm bài niệu thẩm thấu CF (dextrans trọng lượng phân tử thấp)
Crystalloids	chi phí thấp hơn	Cải thiện tạm thời huyết động học
	Bài niệu nhiều hơn	Phù ngoại vi
Thay thế chất lỏng kẽ cô lập	Phù phổi

Vì vậy, trong giai đoạn phẫu thuật, chương trình điều trị truyền dịch cần dựa trên sự kết hợp hợp lý giữa hai loại dung dịch. Một câu hỏi khác là giải pháp nào để sử dụng trong những điều kiện quan trọng kèm theo hội chứng rối loạn chức năng đa hệ, và do đó xảy ra trên nền của tổn thương tổng quát đối với nội mô.

Các chế phẩm keo thương mại hiện có là dextrans, dung dịch gelatin, huyết tương, albumin và dung dịch tinh bột hydroxyetyl.

Dextran là một dung dịch keo trọng lượng phân tử thấp được sử dụng để cải thiện lưu lượng máu ngoại vi và bổ sung thể tích huyết tương tuần hoàn.

Dung dịch dextran là chất keo bao gồm các polyme của glucose với trọng lượng phân tử trung bình là 40.000 và 70.000 D. Chất keo đầu tiên được sử dụng trong phòng khám để thay thế BCC là một polysaccharide hỗn hợp có nguồn gốc từ cây keo. Điều này xảy ra trong Chiến tranh thế giới thứ nhất. Sau ông, các giải pháp gelatin, dextrans và polypeptit tổng hợp đã được đưa vào thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, tất cả chúng đều cho tần suất phản ứng phản vệ khá cao, cũng như ảnh hưởng tiêu cực đến hệ thống đông máu. Những nhược điểm của dextrans, làm cho việc sử dụng chúng trở nên nguy hiểm ở những bệnh nhân bị suy đa hệ thống và tổn thương tổng thể đối với nội mô, trước hết bao gồm khả năng kích thích và tăng cường tiêu sợi huyết, thay đổi hoạt động của yếu tố VIII. Ngoài ra, dung dịch dextran có thể gây ra hội chứng dextran (tổn thương phổi, thận và giảm đông máu) (Hình 4).

Các dung dịch gelatin ở những bệnh nhân bị bệnh nặng cũng nên được sử dụng hết sức thận trọng. Gelatin gây ra sự gia tăng giải phóng interleukin-1b, chất này kích thích những thay đổi viêm trong nội mạc. Trong điều kiện phản ứng viêm nói chung và tổn thương nội mô nói chung, nguy cơ này tăng lên đáng kể. Truyền các chế phẩm gelatin dẫn đến giảm nồng độ fibronectin, có thể làm tăng thêm tính thấm của nội mạc. Sự ra đời của những loại thuốc này góp phần làm tăng giải phóng histamine, gây ra những hậu quả đáng tiếc được biết đến. Có ý kiến ​​cho rằng các chế phẩm gelatin có thể làm tăng thời gian chảy máu, làm nặng hơn sự hình thành cục máu đông và kết tập tiểu cầu, đó là do hàm lượng ion canxi trong dung dịch tăng lên.

Một tình huống đặc biệt liên quan đến sự an toàn của việc sử dụng các dung dịch gelatin đã phát triển liên quan đến mối đe dọa lây lan mầm bệnh của bệnh não thể xốp truyền nhiễm ở gia súc ("bò điên"), vốn không bị bất hoạt bởi các chế độ triệt sản thông thường. Về vấn đề này, có thông tin về nguy cơ lây nhiễm qua các chế phẩm gelatin [I].

Sốc xuất huyết không biến chứng có thể được điều trị bằng cả chất keo và chất kết tinh. Trong trường hợp không có tổn thương nội mô, có rất ít hoặc không có sự khác biệt đáng kể về chức năng phổi sau khi dùng keo hoặc sau khi dùng tinh thể. Những mâu thuẫn tương tự cũng tồn tại liên quan đến khả năng của các dung dịch đẳng trương của chất kết tinh và chất keo trong việc làm tăng áp lực nội sọ.

Não, không giống như các mô ngoại vi, được ngăn cách với lòng mạch bởi hàng rào máu não, bao gồm các tế bào nội mô ngăn cản hiệu quả sự di chuyển của không chỉ protein huyết tương mà còn cả các ion trọng lượng phân tử thấp, chẳng hạn như natri, kali. và clorua. Natri không tự do đi qua hàng rào máu não tạo ra một gradient thẩm thấu dọc theo hàng rào này. Giảm nồng độ natri huyết tương sẽ làm giảm mạnh độ thẩm thấu huyết tương và do đó làm tăng hàm lượng nước trong mô não. Ngược lại, nồng độ natri trong máu tăng mạnh sẽ làm tăng độ thẩm thấu huyết tương và khiến nước di chuyển từ mô não vào lòng mạch. Bởi vì hàng rào máu não hầu như không thấm protein, nên chất keo theo truyền thống được cho là làm tăng áp lực nội sọ ít hơn chất lỏng dạng tinh thể.

Các phản ứng dị ứng khi sử dụng dextrans trọng lượng phân tử trung bình và lớn phát triển khá thường xuyên. Chúng phát sinh do thực tế là trong cơ thể của hầu hết mọi người đều có kháng thể đối với polysaccharid của vi khuẩn. Các kháng thể này tương tác với các dextrans được tiêm vào và kích hoạt hệ thống bổ thể, từ đó dẫn đến giải phóng các chất trung gian hoạt mạch.

Huyết tương

Huyết tương tươi đông lạnh (FFP) là hỗn hợp của ba loại protein chính: albumin, globulin và fibrinogen. Nồng độ albumin trong huyết tương gấp 2 lần nồng độ globulin và 15 lần nồng độ fibrinogen. Áp suất oncotic được xác định ở mức độ lớn hơn bởi số lượng phân tử keo hơn là kích thước của chúng. Điều này được khẳng định bởi thực tế là hơn 75% COD tạo thành albumin. Phần còn lại của áp suất trên huyết tương được xác định bởi phần globulin. Fibrinogen đóng một vai trò nhỏ trong quá trình này.

Mặc dù tất cả huyết tương đều trải qua các quy trình sàng lọc nghiêm ngặt, nhưng vẫn có một số nguy cơ lây nhiễm nhất định: ví dụ, viêm gan C - 1 trường hợp trong 3300 liều truyền, viêm gan B - 1 trường hợp trong 200.000 liều, và nhiễm HIV - 1 trường hợp trong 225.000 liều.

Phù phổi do truyền máu là một biến chứng cực kỳ nguy hiểm, may mắn thay, nó không thường xuyên xảy ra (1 trong 5000 ca truyền máu), nhưng tuy nhiên có thể làm lu mờ nghiêm trọng quá trình chăm sóc đặc biệt. Và ngay cả khi biến chứng của truyền huyết tương dưới dạng phù phổi phế nang không xảy ra, thì khả năng làm xấu đi đáng kể tình trạng của hệ hô hấp và kéo dài thời gian thở máy là rất cao. Nguyên nhân của biến chứng này là do phản ứng ngưng kết leukoagglutination của các kháng thể đi kèm với huyết tương của người hiến tặng. FFP chứa bạch cầu của người hiến tặng. Trong một liều duy nhất, chúng có thể hiện diện với số lượng từ 0,1 đến I x 10 ". Các bạch cầu ngoại lai, giống như bạch cầu của chúng, ở những bệnh nhân bị bệnh nặng là một yếu tố mạnh mẽ trong việc phát triển phản ứng viêm toàn thân với tổn thương tổng quát sau đó đối với nội mô. Quá trình này có thể được gây ra bởi sự hoạt hóa của bạch cầu trung tính, sự kết dính của chúng với nội mô mạch máu (chủ yếu là các mạch của tuần hoàn phổi). nội mô mạch máu để vận mạch và kích hoạt các yếu tố đông máu (Hình 5).

Về vấn đề này, FFP nên được sử dụng theo các chỉ định nghiêm ngặt nhất. Những chỉ định này chỉ nên được giới hạn bởi nhu cầu khôi phục các yếu tố đông máu.

Tinh bột hydroxyetyl ​​hóa là một dẫn xuất tổng hợp của amylopectin có nguồn gốc từ ngô hoặc tinh bột lúa miến. Nó bao gồm các đơn vị D-glucose được kết nối trong một cấu trúc phân nhánh. Phản ứng giữa etylen oxit và amylonectin với sự có mặt của chất xúc tác kiềm tạo thêm hydroxyetyl ​​vào các chuỗi phân tử glucozơ. Các nhóm hydroxyetyl ​​này ngăn cản sự thủy phân của chất được tạo thành bởi amylase, do đó kéo dài thời gian nó tồn tại trong máu. Mức độ thay thế (được biểu thị bằng một số từ 0 đến 1) phản ánh số lượng chuỗi glucose mà các phân tử hydroxyetyl ​​chiếm giữ. Mức độ thay thế có thể được kiểm soát bằng cách thay đổi thời gian phản ứng và kích thước của các phân tử tạo thành được kiểm soát bằng cách thủy phân axit của sản phẩm ban đầu.

Các dung dịch của tinh bột hydroxyetyl ​​hóa là nhiều phân tán và chứa các phân tử có khối lượng khác nhau. Trọng lượng phân tử càng cao, ví dụ 200.000-450.000 và mức độ thay thế (từ 0,5 đến 0,7), thuốc sẽ lưu lại trong lòng mạch càng lâu. Thuốc có trọng lượng phân tử trung bình 200.000 D và mức độ thay thế 0,5 được phân vào nhóm dược lý Pentastarch, và thuốc có trọng lượng phân tử cao 450.000 D và mức độ thay thế 0,7 được phân vào nhóm dược lý Hetastarch.

Trọng lượng phân tử trung bình (Mw) được tính từ phần trọng lượng của các loài phân tử riêng lẻ và trọng lượng phân tử của chúng.

Trọng lượng phân tử càng thấp và càng nhiều phần nhỏ trọng lượng phân tử trong chế phẩm polydisperse, thì áp suất keo (COP) càng cao.

Do đó, ở các giá trị COD hiệu quả, các dung dịch này có trọng lượng phân tử cao, điều này xác định trước lợi thế của việc sử dụng chúng so với albumin, huyết tương và dextrans trong điều kiện tăng tính thấm nội mạc.

Các dung dịch của tinh bột hydroxyetyl ​​hóa có thể "bịt kín" các lỗ chân lông trong lớp nội mạc xuất hiện dưới nhiều dạng tổn thương khác nhau của nó.

Dung dịch tinh bột hydroxyetyl ​​thường ảnh hưởng đến thể tích dịch nội mạch trong vòng 24 giờ. Con đường thải trừ chính là bài tiết qua thận. Các polyme HES có trọng lượng phân tử nhỏ hơn 59 kilodalton gần như ngay lập tức được loại bỏ khỏi máu bằng quá trình lọc ở cầu thận. Quá trình đào thải qua thận tiếp tục diễn ra sau quá trình thủy phân các mảnh vỡ lớn hơn thành những mảnh nhỏ hơn.

Giả thiết rằng các phân tử lớn hơn không xâm nhập vào không gian kẽ, trong khi các phân tử nhỏ hơn, ngược lại, dễ dàng bị lọc và làm tăng áp suất tích cực trong không gian kẽ. Tuy nhiên, các công trình của R.L. Conheim et al. đặt ra một số nghi ngờ về khẳng định này. Các tác giả gợi ý rằng các mao mạch có cả lỗ nhỏ (với hệ số phản xạ bằng 1) và lỗ chân lông lớn (với hệ số phản xạ bằng 0), và ở những bệnh nhân mắc hội chứng "rò rỉ mao mạch", kích thước không thay đổi mà là số lượng lỗ chân lông.

Áp suất oncotic do dung dịch HES tạo ra không ảnh hưởng đến dòng điện qua các lỗ xốp lớn mà chủ yếu ảnh hưởng đến dòng điện qua các lỗ xốp nhỏ, chiếm đa số trong các mao mạch.

Tuy nhiên, V.A. Zikria và cộng sự. và các nhà nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng sự phân bố trọng lượng phân tử và mức độ thay thế của dung dịch HES bằng tinh bột ảnh hưởng đáng kể đến "rò rỉ mao mạch" và phù nề mô. Các tác giả này đề xuất rằng các phân tử tinh bột hydroxyetyl ​​có kích thước nhất định và cấu hình ba chiều về mặt vật lý "bịt kín" các mao quản bị lỗi. Thật hấp dẫn, nhưng làm thế nào bạn có thể kiểm tra xem một mô hình hấp dẫn như vậy có hoạt động hay không?

Có vẻ như các dung dịch HES, trái ngược với huyết tương tươi đông lạnh và các dung dịch tinh thể, có thể làm giảm "rò rỉ mao mạch" và phù nề mô. Trong điều kiện tổn thương do thiếu máu cục bộ-tái tưới máu, giải pháp HES làm giảm mức độ tổn thương phổi và các cơ quan nội tạng, cũng như giải phóng xanthine oxidase. Hơn nữa, trong những nghiên cứu này, động vật được sử dụng dung dịch tinh bột hydroxyetyl ​​hóa có pH niêm mạc dạ dày cao hơn đáng kể so với những động vật được sử dụng dung dịch lactat Ringer.

Chức năng gan và pH niêm mạc ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết cải thiện đáng kể sau khi sử dụng tinh bột hydroxyethyl, trong khi các chức năng này không thay đổi khi truyền albumin.

Trong sốc giảm thể tích, liệu pháp truyền dịch sử dụng dung dịch HES làm giảm tỷ lệ phù phổi so với sử dụng albumin và dung dịch muối natri clorua.

Liệu pháp truyền dịch, bao gồm các giải pháp HES, dẫn đến giảm mức độ của các phân tử kết dính trong tuần hoàn ở những bệnh nhân bị chấn thương nặng hoặc nhiễm trùng huyết. Mức độ giảm của các phân tử kết dính trong tuần hoàn có thể cho thấy giảm tổn thương hoặc hoạt hóa nội mô.

Trong một thí nghiệm in vitro, R.E. Collis et al. cho thấy rằng các dung dịch HES, không giống như albumin, ức chế sự giải phóng yếu tố von Willebrand từ các tế bào nội mô. Điều này cho thấy HES có khả năng ức chế sự biểu hiện của P-selectin và sự hoạt hóa của các tế bào nội mô. Vì tương tác giữa bạch cầu và nội mô quyết định sản lượng nội mô và sự xâm nhập mô của bạch cầu, ảnh hưởng đến cơ chế phát sinh bệnh này có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của tổn thương mô trong nhiều tình trạng nghiêm trọng.

Từ tất cả các quan sát thực nghiệm và lâm sàng này, có thể thấy rằng các phân tử tinh bột hydroxyetyl ​​hóa liên kết với các thụ thể bề mặt và ảnh hưởng đến tốc độ tổng hợp các phân tử kết dính. Rõ ràng, sự giảm tốc độ tổng hợp các phân tử kết dính cũng có thể xảy ra do sự bất hoạt của các gốc tự do bởi tinh bột hydroxyetyl ​​và có thể do sự giảm giải phóng các cytokine. Không có tác dụng nào trong số này được tìm thấy khi nghiên cứu hoạt động của các dung dịch dextrans và albumin.

Có thể nói gì khác về dung dịch của tinh bột hydroxyetyl? Chúng có một tác dụng điều trị khác: chúng làm giảm nồng độ của yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand trong tuần hoàn. Điều này có vẻ phù hợp hơn với Refortan, và có thể đóng một vai trò quan trọng ở những bệnh nhân có nồng độ yếu tố đông máu ban đầu thấp, hoặc ở những bệnh nhân đang trải qua các can thiệp phẫu thuật, nơi cần cầm máu đáng tin cậy.

Tác dụng của HES đối với quá trình đông máu trong vi mạch có thể có lợi ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Không thể không nhắc đến việc sử dụng tinh bột hydroxyethyl ở người cho thận (với chẩn đoán chết não), và ảnh hưởng sau đó của thuốc đối với chức năng thận ở người nhận. Một số tác giả đã nghiên cứu vấn đề này đã ghi nhận sự suy giảm chức năng thận sau khi sử dụng thuốc. HES có thể gây ra những tổn thương tương tự như bệnh thận thẩm thấu ở các ống gần và xa của thận cho. Các tổn thương tương tự đối với các ống được quan sát thấy khi sử dụng các chất keo khác, việc truyền dịch được thực hiện trong các điều kiện quan trọng khác nhau. Ý nghĩa của thiệt hại như vậy đối với những người hiến tặng một quả thận (tức là những người khỏe mạnh với chức năng não bình thường) vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, đối với chúng tôi, có vẻ như tình trạng huyết động học, chứ không phải chỉ định các dung dịch keo, đóng một vai trò lớn hơn nhiều trong việc xảy ra các thiệt hại như vậy.

Liều của dung dịch tinh bột hydroxyetyl ​​hóa không được vượt quá 20 ml / kg do có thể gây rối loạn chức năng của tiểu cầu và hệ thống lưới nội mô.

Sự kết luận

Liệu pháp tiêm truyền trong phẫu thuật là một công cụ quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật. Duy trì huyết động đầy đủ trong thời gian phẫu thuật, đặc biệt là tiền tải và cung lượng tim, là hoàn toàn cần thiết để dự phòng các biến chứng tim mạch nặng trong cả khởi mê và gây mê chính. Kiến thức về dược lý của thuốc mê, vị trí chính xác của bệnh nhân trên bàn mổ, tuân thủ chế độ nhiệt độ, hỗ trợ hô hấp, lựa chọn phương pháp can thiệp phẫu thuật, diện tích và thời gian phẫu thuật, mức độ mất máu và chấn thương mô - đây là những yếu tố cần được xem xét khi xác định thể tích dịch truyền.

Duy trì đủ lượng dịch nội mạch và tải trước là điều quan trọng để duy trì tưới máu mô bình thường. Mặc dù lượng dịch truyền chắc chắn là yếu tố chính, nhưng các đặc tính định tính của dịch truyền cũng phải được tính đến: khả năng tăng cung cấp oxy, ảnh hưởng đến quá trình đông máu, cân bằng điện giải và tình trạng axit-bazơ. Các nghiên cứu có thẩm quyền và chi tiết đã xuất hiện trong các tài liệu trong nước, cũng chứng minh hiệu quả kinh tế trực tiếp và gián tiếp khi sử dụng các dung dịch của tinh bột hydroxyetyl.

Trong những điều kiện quan trọng, đi kèm với tổn thương toàn thể nội mạc và giảm áp lực huyết tương, các loại thuốc được lựa chọn trong chương trình điều trị truyền là dung dịch tinh bột hydroxyetyl ​​hóa với nhiều nồng độ và trọng lượng phân tử khác nhau (Refortan, Stabizol và những thuốc khác).

Tên	đặc tính	lời khai	chống chỉ định
polyglucin liều 1,5-2 g / kg / ngày	Hành động thay thế âm lượng hành động tối đa 5-7 giờ bài tiết qua thận (vào ngày đầu tiên 50%)	giảm thể tích tuần hoàn cấp tính (chuyên nghiệp và điều trị), sốc giảm thể tích	cẩn thận - với NK, AMI, GB
	dung dịch hyperosmotic một)" chất mở rộng "d-e (1g liên kết 20-25 ml chất lỏng) 2) d-e lưu biến hành động tối đa 90 phút bài tiết qua thận, chủ yếu vào ngày đầu tiên	giảm thể tích tuần hoàn rối loạn vi tuần hoàn (thuyên tắc huyết khối, sốc phổi, nhiễm độc)	xuất huyết tạng, vô niệu NC / biến chứng: thận "dextran" /
gelatinol lên đến 2 l / ngày	dung dịch protein; chất thay thế huyết tương kém hiệu quả hơn (khôi phục nhanh chóng thể tích huyết tương) thời gian tác dụng 4-5 giờ bài tiết nhanh chóng qua thận	giảm thể tích tuần hoàn cấp tính say xỉn	bệnh thận cấp tính beo phi
albumen 20% -không quá 100 ml tốc độ truyền 40-60 giọt / phút	duy trì áp suất thẩm thấu keo	giảm thể tích tuần hoàn, mất nước giảm thể tích huyết tương giảm protein máu bệnh lâu dài	huyết khối tăng huyết áp nghiêm trọng chảy máu trong liên tục
250-1000 ml	hỗn hợp protein hoạt động thẩm thấu làm tăng BCC, MOS làm giảm OPS (cải thiện lưu biến máu) 290 mOsm / l	giảm thể tích tuần hoàn giải độc cầm máu	sự nhạy cảm đông máu
máu		Về. mất máu
lactasol 4-8 mg / kg / h, lên đến 2-4 l / ngày	dung dịch đẳng trương gần với pH huyết tương = 6,5; Na-136, K-4, Ca-1,5, Mg-1, Cl-115 lactate-30; 287 mosm / l	giảm thể tích tuần hoàn mất chất lỏng nhiễm toan chuyển hóa
Giải pháp của Ringer	đẳng trương, nhiều clo, ít kali và nước pH 5,5-7,0; Na-138, K-1,3, Ca-0,7 Cl-140 HCO3-1,2; 281 mosm / l	mất nước iso / giảm trương lực thiếu natri, clo nhiễm kiềm giảm clo huyết	clo dư, natri iso / quá mức ưu trương nhiễm toan chuyển hóa
rr Ringer-Locke	đẳng trương, clo dư, có glucoza, ít kali, nước tự do pH = 6,0-7,0; Na-156, K-2,7, Ca-1,8 Cl-160 HCO3-2,4, glucozơ 5,5; 329 mosm / l	mất nước với thiếu hụt điện giải giảm clo huyết + nhiễm kiềm	iso / quá mức ưu trương nhiễm toan chuyển hóa
Dung dịch glucose 5%	đẳng trương 1 l ® 200 kcal pH 3,0-5,5; 278 mosm / l	tăng huyết áp mất nước thiếu nước miễn phí	rối loạn chức năng giảm nước tăng đường huyết ngộ độc methanol
Dung dịch glucose 10%	ưu trương, quá nhiều nước 1 l ® 400 kcal pH = 3,5-5,5; 555 mosm / l	tăng huyết áp mất nước sự khan hiếm nước	Như nhau
giải phap tương đương NaCl ( mà không tính đến chất điện giải gây tăng clo huyết, nhiễm toan chuyển hóa)	đẳng trương, nước thấp, clo cao pH 5,5-7,0; natri 154, clo 154 308 mosm / l	giảm clo huyết + nhiễm kiềm chuyển hóa hạ natri máu thiểu niệu	nhiễm toan chuyển hóa natri dư, clo tăng hạ kali máu
chlosol	đẳng trương, nhiều kali pH 6-7; natri 124, kali 23, clo 105, axetat 42; 294 mosm / l	tổn thất điện giải giảm thể tích tuần hoàn nhiễm toan chuyển hóa (axetat)	hyper / iso-hyperhydration tăng kali máu vô niệu, thiểu niệu Sự kiềm hóa chuyển hóa
giải tán	natri clorua + natri axetat (nồng độ clo tương đương với huyết tương) pH 6-7; natri 126, clo 103, axetat 23 252 mosm / l	sốc giảm thể tích	Sự kiềm hóa chuyển hóa
trisol	đẳng trương (NaCl + KCl + NaHCO3) pH 6-7; natri 133, kali 13, clo 99, bicacbonat 47; 292 mosm / l	mất nước nhiễm toan chuyển hóa	tăng kali máu tình trạng thừa nước quá mức / đẳng trương Sự kiềm hóa chuyển hóa
acesol	kiềm pH 6-7; natri 109, kali 13, clo 99, axetat 23; 244 mosm / l	mất nước đẳng trương / giảm giảm thể tích tuần hoàn, sốc nhiễm toan chuyển hóa	tăng huyết áp rối loạn mất nước tăng kali máu Sự kiềm hóa chuyển hóa
mannitol	dung dịch hyperosmolar (10%, 20%) 20% dung dịch - 1372 mosm / l	phòng ngừa suy thận cấp tính điều trị vô niệu sau sốc, phù não, phù phổi nhiễm độc.	Về. suy tim tăng thể tích máu hãy cẩn thận với chứng vô niệu
Giải pháp của HES liều lên đến 1 lít mỗi ngày (lên đến 20 ml / kg / 24)	trọng lượng phân tử cao: M = 200000 - 450000 áp suất thẩm thấu keo 18 - 28 torr natri 154, clo 154 mmol / l độ thẩm thấu 308 mosm / l	giảm thể tích tuần hoàn tất cả các loại sốc pha loãng	quá mẫn cảm tăng thể tích máu suy tim nặng thiểu niệu, vô niệu dưới 10 tuổi

Văn chương

1. Goldina O.A., Gorbachevsky Yu.V. Ưu điểm của các chế phẩm hiện đại của tinh bột hydroxyetyl ​​trong phạm vi các dung dịch tiêm truyền thay thế huyết tương. - 1998.-№3. - S. 41-45.
2. Zilber A.P., Shifman E.M. Sản khoa qua con mắt của bác sĩ gây mê hồi sức. "Các tập của Y học quan trọng", Z.Z. -Petrozavodsk: Nhà xuất bản PetrGU. -1997. - S. 67-68.

Molchanov I.V., Mihslson V.A., Goldina O.A., Gorbachevsky Yu.V. Xu hướng hiện đại trong việc phát triển và sử dụng các dung dịch keo trong chăm sóc đặc biệt // Bản tin dịch vụ máu của Nga. - Năm 1999. -№3. - S. 43-50.

3. Molchanov I.V., Serov V.N., Afonin N.I., Abubakirova A.M., Baranov I.I., Goldina O.A., Gorbachevsky Yu.V. Liệu pháp truyền-truyền cơ bản. Các khía cạnh kinh tế dược // Bản tin điều trị chuyên sâu. - 2000. -1.-S. 3-13.
4. Shifman E.M. Dược lý lâm sàng và các nguyên tắc hiện đại trong chăm sóc tích cực suy tuần hoàn cấp // Những vấn đề thực tế của y học chăm sóc nguy kịch. - Petrozavodsk: Nhà xuất bản PetrGU. - 1994. - S. 51-63.
5. Shifman E.M. Nguyên tắc và phương pháp tiêm truyền điều trị bệnh hiểm nghèo hiện đại // Những vấn đề thực tế của y học bệnh lý nguy kịch. -Petrozavodsk. -1997.- S. 30 - 54.
6. Axon R.N., Baird M.S., Lang J.D., el "al. PentaLyte giảm tổn thương phổi sau khi tái tưới máu tắc động mạch chủ. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982- Năm 1990.
7. Boldt J., Heesen M., Padberg W., et al. Ảnh hưởng của liệu pháp thể tích và truyền pentoxifylline trên các phân tử kết dính tuần hoàn ở bệnh nhân chấn thương // Gây mê. - 1996. - V. 5 I. - Tr 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges T., et al. Ảnh hưởng của các phác đồ điều trị thể tích khác nhau đối với các cơ quan điều hòa tuần hoàn ở người bệnh nặng // Br. J. Anaesth. - 1996. - Câu 77. - Tr 480-487.

Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C., et al. Ảnh hưởng của hydroxyethylstarch ở người hiến thận chết não lên chức năng thận ở người ghép thận // Lancet. - Năm 1996. - Câu 348. - Tr 1620-1622.

Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. Ảnh hưởng của hydroxyethylstarch và các chất thay thế thể tích huyết tương khác đối với sự hoạt hóa tế bào nội mô; Một nghiên cứu trong ống nghiệm // Intensive Care Med. -1994.-V.20.-P. 37-41.

Conhaim R.L., Harms B.A. Một mô hình lọc hai lỗ đơn giản giải thích tác động của giảm protein huyết đối với dòng chảy bạch huyết ở phổi và mô mềm ở cừu còn thức // Microvasc. Res. - Năm 1992. - Câu 44. -P. 14-26.

8. Dodd R.Y. Nguy cơ nhiễm trùng do truyền dịch // N.Engl.J. Med. - 1992. - Câu 327. -P. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader R.C., và cộng sự. Suy thận cấp do dùng dextran 40 // Ren. Thất bại .-1997.-V. 19.-P. 303-306.

Fink M.P., Kaups K.L., Wang H., et al. Duy trì tưới máu động mạch mạc treo tràng trên ngăn ngừa tăng tính thấm niêm mạc ruột ở lợn nội độc tố // Phẫu thuật. - Năm 1991. - Câu 110. -P. 154-161.

Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E., và cộng sự. Hextend (dung dịch hetastarch) làm giảm tổn thương đa cơ quan và giải phóng xanthine oxidase sau khi tái tưới máu do thiếu máu cục bộ ở gan tâm ở thỏ // Crit. Care Med.- 1997.- V.25.-P. 1565-1574.

Qureshi A.I., Suarez J.I. Sử dụng dung dịch muối ưu trương trong điều trị phù não và tăng áp nội sọ // Crit. Chăm sóc Med. - 2000.- V. 28. - Tr 3301-3314.

9. Rackow E.C., Falk J.L., Fein A., và cộng sự. Hồi sức truyền dịch trong sốc tuần hoàn: So sánh tác dụng lên tim mạch của truyền albumin, hetastarch và nước muối ở bệnh nhân sốc giảm thể tích tuần hoàn và nhiễm trùng // Crit Care Med. - 1983.- V. 11. - P. 839-848.
10. Rosenthal M.H. Quản lý chất lỏng trong phẫu thuật-Cái gì và Bao nhiêu? //Ngực. -1999.-V.115. -P. 106-112.
11. Velanovich V. Hồi sức bằng dịch thể pha lê và dịch keo: phân tích tổng hợp tỷ lệ tử vong // Phẫu thuật.- 1989.-V. 105. - Tr 65-71.
12. ZikriaB.A., King T.C., Stanford J. Phương pháp tiếp cận lý sinh đối với tính thấm của mao mạch // Phẫu thuật. - 1989. - Câu 105. - Tr 625-631.

Vui lòng kích hoạt JavaScript để xem