V. Yu Mishin, Tiến sĩ Khoa học Y tế, Giáo sư
Viện nghiên cứu bệnh lao Trung ương RAMS,
MGMSU, Moscow

Các lựa chọn khả thi cho bệnh lao phổi liên quan đến điều trị bằng thuốc là gì?
Vai trò của fluoroquinolones trong điều trị bệnh lao phổi là gì?

Bàn. Nồng độ tiêu chuẩn của thuốc chống lao dùng để phát hiện MBT kháng thuốc

Một loại thuốc	Nồng độ, mcg / ml
Isoniazid	1
Rifampicin	40
Streptomycin	10
Ethambutol	2
Kanamycin	30
Amikacin	8
Prothionamide	30
Ofloxacin	5
Cycloserine	30
Pyrazinamide	100

Biến thể đầu tiên mà chúng tôi định nghĩa là bệnh lao phổi nhạy cảm với thuốc (PSTP) do Mycobacterium tuberculosis (MBT) nhạy cảm với tất cả các loại thuốc chống lao (ATDs) gây ra. PTTL xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán và ít gặp hơn ở những bệnh nhân tái phát. Các thuốc chống lao chính có tác dụng diệt khuẩn trên MBT nhạy cảm: isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin và / hoặc ethambutol. Do đó, hiện nay, để điều trị bệnh lao phổi kháng thuốc (DRTP) hiệu quả nhất, cần tính đến ảnh hưởng của thuốc hóa trị liệu trên quần thể vi khuẩn nhạy cảm với thuốc chống lao, Liên minh Quốc tế chống Lao và các bệnh phổi khác (IUTLU ) và WHO cung cấp các khóa học hóa trị kết hợp hai giai đoạn ngắn hạn dưới sự giám sát y tế trực tiếp.

Giai đoạn đầu tiên được đặc trưng bởi hóa trị liệu bão hòa cường độ cao với 4-5 loại thuốc chống lao trong 2-3 tháng, dẫn đến việc đàn áp quần thể vi khuẩn đang nhân lên, giảm số lượng và ngăn ngừa sự phát triển của kháng thuốc. Bước đầu tiên là sự kết hợp của các loại thuốc bao gồm isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin và / hoặc ethambutol.

Giai đoạn thứ hai - hóa trị ít chuyên sâu hơn - được thực hiện, theo quy luật, với hai hoặc ba loại thuốc chống lao. Mục đích của giai đoạn thứ hai là ảnh hưởng đến quần thể vi khuẩn còn lại, phần lớn là nội bào ở dạng tồn tại của mycobacteria. Ở đây, nhiệm vụ chính là ngăn chặn sự sinh sản của các vi khuẩn mycobacteria còn lại, cũng như kích thích các quá trình tái tạo trong phổi với sự trợ giúp của các tác nhân gây bệnh và các phương pháp điều trị khác nhau.

Phương pháp tiếp cận điều trị PTTL có phương pháp như vậy cho phép 100% được cắt bỏ bàn tính vào cuối giai đoạn đầu tiên của hóa trị liệu kết hợp dưới sự giám sát y tế trực tiếp và vào cuối toàn bộ quá trình điều trị, hơn 80% đóng các lỗ thông trong phổi. của bệnh nhân lao phổi mới được chẩn đoán và tái phát.

Khó khăn hơn nhiều là vấn đề tiến hành điều trị nguyên nhân biến thể thứ hai, mà chúng tôi đưa LUTL do MBT kháng thuốc (DR) gây ra với một hoặc nhiều loại thuốc chống lao và / hoặc sự kết hợp của chúng. LUTL đặc biệt nghiêm trọng ở những bệnh nhân có nhiều LR MBT với isoniazid và rifampicin, tức là những thuốc chống lao chính và hiệu quả nhất. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp khái niệm mới để tăng hiệu quả điều trị LUTL và phát triển một phương pháp luận hiện đại cho tác động cụ thể lên LR của MBT là một trong những lĩnh vực ưu tiên và quan trọng nhất của phthisiology hiện đại.

Sự phát triển của LR trong MBT thành PTP là một trong những lý do chính dẫn đến hóa trị dị ứng không hiệu quả. Những bệnh nhân lao đào thải các chủng MBT của LR vẫn là chất bài tiết của vi khuẩn trong một thời gian dài và có thể lây nhiễm mầm bệnh LR cho người khác. Số lượng bệnh nhân bài tiết LR MBT càng nhiều thì nguy cơ lây nhiễm bệnh lây lan giữa các cá thể khỏe mạnh càng cao và làm xuất hiện các ca bệnh lao mới có sức đề kháng sơ cấp không chỉ là chính mà còn phải dự trữ thuốc chống lao.

Hiện tượng MBT LR có tầm quan trọng lớn về mặt lâm sàng. Có một mối quan hệ chặt chẽ giữa những thay đổi về số lượng trong quần thể vi khuẩn và những thay đổi về một số đặc tính sinh học của MBT, một trong số đó là LR. Trong một quần thể vi khuẩn đang sinh sản tích cực, luôn có một số lượng nhỏ các đột biến LR không có tầm quan trọng thực tế, nhưng khi quần thể vi khuẩn giảm đi dưới ảnh hưởng của hóa trị liệu, tỷ lệ giữa số lượng LR và MBT kháng thuốc sẽ thay đổi. Trong những điều kiện này, sự sinh sản của MBT chủ yếu kháng thuốc xảy ra, phần này của quần thể vi khuẩn tăng lên. Vì vậy, trong thực hành lâm sàng, cần phải điều tra LR của MBT và so sánh kết quả của nghiên cứu này với động lực của quá trình lao trong phổi.

Theo định nghĩa của các chuyên gia WHO, LUTL là trường hợp lao phổi có giải phóng MBT kháng một hoặc nhiều loại thuốc chống lao. Theo Viện Nghiên cứu Bệnh lao Trung ương thuộc Viện Hàn lâm Khoa học Y tế Nga, cứ mỗi giây bệnh nhân mới được chẩn đoán và chưa được điều trị trước đó bằng thuốc chống lao trong đờm cho thấy LR đối với thuốc chống lao MBT, trong khi 27,7% trong số họ có biểu hiện kháng thuốc. hai loại thuốc chống lao chính - isoniazid và rifampicin. Trong bệnh lao xơ-hang mạn tính, tần suất LR MBT thứ phát tăng lên đến 95,5%.

Theo chúng tôi, và đây là cơ sở cho quan niệm của chúng tôi, để tăng hiệu quả điều trị bệnh lao do LR MBT, trước hết, cần sử dụng các phương pháp phát hiện nhanh LR MBT, để có thể để thay đổi phác đồ hóa trị một cách kịp thời.

Việc nghiên cứu MBT kháng thuốc hiện có thể thực hiện được bằng các phương pháp trực tiếp và gián tiếp.

Phương pháp trực tiếp để xác định LR MBT được thực hiện bằng cách cấy trực tiếp đờm trên môi trường dinh dưỡng rắn có bổ sung các thuốc chống lao ở nồng độ nhất định (xem bảng). Kết quả của phương pháp vi sinh trực tiếp để xác định MBT kháng thuốc được tính vào ngày thứ 21-28, giúp cho việc điều chỉnh hóa trị liệu trong giai đoạn này có thể thực hiện được.

Một phương pháp gián tiếp để xác định độ nhạy với thuốc MBT đòi hỏi từ 30 đến 60 và đôi khi lên đến 90 ngày, do đờm được gieo lần đầu trên môi trường dinh dưỡng rắn và chỉ sau khi thu được MBT, nó mới được gieo lại. phương tiện truyền thông với việc bổ sung PTP. Đồng thời, việc điều chỉnh hóa trị có tính chất trì hoãn, như một quy luật, đã ở giai đoạn cuối của giai đoạn hóa trị chuyên sâu.

Gần đây, để xác định nhanh tình trạng kháng thuốc, chúng tôi đã sử dụng phương pháp đo phóng xạ sử dụng hệ thống tự động BASTEC-460 TV (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), cho phép phát hiện MBT kháng thuốc trong môi trường lỏng Middlebrook 7H10 sau 6-8 ngày.

Điều quan trọng không kém là điều trị đúng bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc lao phổi và sử dụng phác đồ hóa trị hiện đại sử dụng phối hợp 4 - 5 loại thuốc chống lao chính khi bắt đầu điều trị cho đến khi có kết quả MBT kháng thuốc. Trong những trường hợp này, xác suất tăng đáng kể rằng ngay cả khi có LR MBT nguyên phát, tác dụng kìm khuẩn sẽ được thực hiện bởi hai hoặc ba loại thuốc hóa trị, mà độ nhạy được bảo toàn. Việc các bác sĩ nhi khoa không tuân thủ các phác đồ hóa trị liệu kết hợp dựa trên bằng chứng trong điều trị bệnh nhân mới được chẩn đoán và tái phát và việc chỉ định cho họ ba loại thuốc chống lao là một sai sót y khoa tổng thể, cuối cùng dẫn đến việc hình thành bệnh khó điều trị nhất MBT LR thứ phát.

Sự hiện diện của MBT LR ở một bệnh nhân lao phổi làm giảm đáng kể hiệu quả điều trị, dẫn đến sự xuất hiện của các dạng mãn tính và không thể chữa khỏi, và trong một số trường hợp, tử vong. Đặc biệt nghiêm trọng là các tổn thương phổi cụ thể ở những bệnh nhân MBT đa kháng có nhiều LR, ít nhất là với isoniazid và rifampicin, tức là các thuốc chống lao chính và hoạt động nhất. LR MBT không chỉ có ý nghĩa thuần túy về mặt lâm sàng và dịch tễ học mà còn có ý nghĩa kinh tế, vì việc điều trị cho những bệnh nhân này bằng thuốc chống lao dự trữ đắt hơn nhiều so với những bệnh nhân MBT nhạy cảm với các loại thuốc hóa trị chính.

Trong điều kiện đó, việc mở rộng danh mục thuốc chống lao dự trữ ảnh hưởng đến LR MBT là phù hợp và cực kỳ quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhân LUTL. Ngoài ra, việc thêm nhiễm trùng phế quản phổi không đặc hiệu vào LUTL làm trầm trọng thêm diễn biến của một quá trình cụ thể ở phổi, đòi hỏi phải chỉ định thêm kháng sinh phổ rộng. Về vấn đề này, việc sử dụng kháng sinh ảnh hưởng đến cả MBT và hệ vi sinh phế quản phổi gây bệnh không đặc hiệu là dựa trên bằng chứng và phù hợp.

Về vấn đề này, một loại thuốc từ nhóm fluoroquinolon như ofloxacin (taxvid) đã được chứng minh hiệu quả ở Nga. Chúng tôi chọn lomefloxacin là một loại thuốc chưa được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lao và theo các dữ liệu hiện có, chúng thực tế không có tác dụng phụ và hiếm khi phát triển LR của các mầm bệnh truyền nhiễm.

Lomefloxacin (Maxaquin) là một loại thuốc kháng khuẩn từ nhóm fluoroquinolon. Giống như tất cả các đại diện của dẫn xuất axit hydroxyquinolonecarboxylic, maxaquin có hoạt tính cao chống lại vi khuẩn gram dương (bao gồm các chủng Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis kháng methicillin) và vi sinh vật gram âm (bao gồm cả Pseudomonas), bao gồm chống lại các loại Mycobacterium tuberculosis).

Cơ chế hoạt động của Maxaquin là ức chế men DNA gyrase của nhiễm sắc thể và plasmid, một loại enzyme chịu trách nhiệm cho sự ổn định cấu trúc không gian của DNA vi sinh vật. Gây ra sự khử mùi của DNA tế bào vi sinh vật, maxakvin dẫn đến cái chết của tế bào vi sinh vật sau này.

Maksakvin có cơ chế hoạt động khác với các chất kháng khuẩn khác, do đó không có sự đề kháng chéo giữa nó với các loại thuốc kháng sinh và hóa trị liệu khác.

Mục tiêu chính của nghiên cứu này là nghiên cứu hiệu quả lâm sàng và vi sinh của maxakvin trong điều trị phức tạp ở bệnh nhân bị LUTL phá hủy tiết LR MBT thành isoniazid, rifampicin và các thuốc chống lao khác, cũng như trong bệnh lao phối hợp không đặc hiệu. nhiễm trùng phế quản phổi.

Dưới sự giám sát có 50 bệnh nhân bị phá hủy LUTL, tiết LR MBT đờm thành isoniazid, rifampicin và một số thuốc chống lao khác. Những người này trong độ tuổi từ 20 đến 60 tạo thành nhóm chính.

Nhóm đối chứng cũng bao gồm 50 bệnh nhân có LUTL phá hủy phổi ở cùng nhóm tuổi, phân bổ LR MBT cho isoniazid, rifampicin và các thuốc chống lao khác. Những bệnh nhân này được điều trị bằng prothionamide, amikacin, pyrazinamide và ethambutol một mình.

Ở 47 bệnh nhân của nhóm chính và 49 bệnh nhân của nhóm chứng, các phương pháp vi sinh cho thấy nhiều mầm bệnh khác nhau của nhiễm trùng phế quản phổi không đặc hiệu trong đờm.

Trong số các bệnh nhân của nhóm chính, bệnh lao lan tỏa được tìm thấy ở 5 người, thể thâm nhiễm - ở 12 người, viêm phổi thể - ở 7 người, thể hang - ở 7 người và lao xơ thể hang - ở 17 người. Đa số bệnh nhân (45 bệnh nhân) bị lao phổi lan rộng với tổn thương trên hai thùy, 34 bệnh nhân có diễn tiến hai bên. Ở tất cả các bệnh nhân của nhóm chính, MBT được phát hiện trong đờm, cả bằng kính hiển vi Ziehl-Nielsen và bằng cách nuôi cấy trên môi trường dinh dưỡng. Đồng thời, MBT của họ đã đề kháng với ít nhất isoniazid và rifampicin. Cần lưu ý rằng tất cả bệnh nhân trước đây đã được điều trị nhiều lần và không hiệu quả bằng các loại thuốc chống lao chính, và quá trình cụ thể của họ có đặc điểm tái phát và mãn tính.

Bệnh cảnh lâm sàng bị chi phối bởi các triệu chứng say với nhiệt độ cơ thể cao, đổ mồ hôi, tăng mỡ, thay đổi viêm trong máu, giảm bạch huyết, tăng ESR lên đến 40-50 mm mỗi giờ. Cần lưu ý sự hiện diện của các biểu hiện ở ngực của bệnh - ho có đờm, đôi khi số lượng đáng kể, có mủ, và ở một nửa số bệnh nhân - có mủ, có mùi khó chịu. Trong phổi có nhiều hiện tượng catarrhal phong phú thuộc loại mịn, trung bình và đôi khi thô.

Ở hầu hết bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng chiếm ưu thế, phù hợp với hình ảnh tổn thương phế quản-phổi không đặc hiệu (viêm phế quản, viêm phổi cấp, hình thành áp-xe) với các đợt cấp thường xuyên và thực tế không suy giảm.

Tác nhân chính gây nhiễm trùng không đặc hiệu là Streptococcus hemoliticus ở 15,3% và Staphilococcus aureus ở 15% bệnh nhân. Trong số các vi khuẩn gram âm, Enterobacter cloacae chiếm ưu thế trong 7,6% trường hợp. Cần lưu ý tần suất kết hợp cao của các mầm bệnh của nhiễm trùng phế quản phổi không đặc hiệu.

MBT được tìm thấy ở tất cả 50 bệnh nhân. Ở 42 người, lượng vi khuẩn bài tiết dồi dào đã được xác định. Ở tất cả các bệnh nhân, các chủng MBT phân lập được kháng isoniazid và rifampicin. Đồng thời, ở 31 bệnh nhân, MBT kháng thuốc với isoniazid và rifampicin được kết hợp với các thuốc chống lao khác.

Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của maxaquin được xác định trên các chủng phòng thí nghiệm H37Rv và Academia, cũng như các chủng lâm sàng (phân lập) được phân lập từ 30 bệnh nhân, trong đó 12 chủng phân lập nhạy cảm với tất cả các loại thuốc hóa trị chính và 8 chủng kháng isoniazid, rifampicin , và streptomycin. Trong các thí nghiệm in vitro, sự ức chế sự phát triển của các chủng MBT trong phòng thí nghiệm được quan sát thấy trong vùng 57,6 ± 0,04 đến 61,8 ± 0,02 micron / ml, cao hơn gần bảy lần so với các chỉ số đặc trưng của các loại thuốc chống lao khác.

Do đó, trong quá trình nghiên cứu vi sinh vật, tác dụng vi khuẩn rõ rệt của maxakvin đối với MBT đã được thiết lập, trong khi tác dụng rõ rệt hơn được quan sát thấy khi nó tiếp xúc với các chủng và chủng phân lập nhạy cảm với thuốc. Tuy nhiên, ở nồng độ maxakvin cao, ảnh hưởng cũng đáng chú ý khi tiếp xúc với MBT đa kháng thuốc kháng các APTs chính.

Tất cả 50 bệnh nhân của nhóm chính được điều trị bằng Maxaquin trong sự kết hợp chúng tôi phát triển với các loại thuốc dự trữ khác: prothionamide, amikacin, pyrazinamide và ethambutol.

Maxakvin được kê đơn với liều 800 mg mỗi ngày, uống một lần vào buổi sáng, cùng với các thuốc chống lao khác để tạo ra tổng nồng độ vi khuẩn tối đa trong máu và các tổn thương. Liều maxakvin được chọn có tính đến các nghiên cứu vi sinh và tương ứng với MIC, tại đó có sự ức chế đáng kể sự phát triển của MBT. Hiệu quả điều trị được xác định sau một tháng - để đánh giá tác động của nó đối với hệ vi sinh phế quản phổi gây bệnh không đặc hiệu và sau hai tháng - để đánh giá tác động lên MBT đa kháng. Thời gian điều trị bằng thuốc hóa trị dự trữ kết hợp với maxakvin là hai tháng.

Sau một tháng điều trị phức tạp, một sự cải thiện đáng kể về tình trạng của các bệnh nhân của nhóm chính đã được ghi nhận, biểu hiện ở việc giảm lượng đờm, ho và hiện tượng catarrhal ở phổi, giảm nhiệt độ cơ thể, trong khi ở hơn hai phần ba số bệnh nhân - đến con số bình thường.

Ở tất cả các bệnh nhân, vào thời điểm này, sự phát triển của hệ vi sinh phế quản phổi gây bệnh thứ phát đã không còn được xác định trong đờm. Ngoài ra, ở 34 bệnh nhân, sự phân lập ồ ạt của Mycobacterium tuberculosis giảm đáng kể. Hầu hết tất cả các bệnh nhân đều được xét nghiệm máu bình thường.

Cần lưu ý rằng ở 28 bệnh nhân chụp X quang sau một tháng điều trị bằng maxaquin kết hợp với protionamide, amikacin, pyrazinamide và ethambutol, đã ghi nhận sự tái hấp thu một phần những thay đổi thâm nhiễm cụ thể ở phổi, cũng như giảm đáng kể phản ứng viêm quanh tuyến yên. . Điều này giúp cho việc sử dụng phương pháp tràn khí màng phổi nhân tạo ở giai đoạn này là một phương pháp bắt buộc trong điều trị LUTL và là phần thứ hai và không kém phần quan trọng trong khái niệm của chúng tôi về việc tăng hiệu quả điều trị bệnh nhân lao phổi hủy hoại tiết ra đa thuốc. - MBT bền vững.

Khi phân tích hiệu quả của tác dụng cụ thể của phối hợp thuốc chống lao dự trữ kết hợp với maxaquin trên MBT đa kháng trong điều trị 50 bệnh nhân thuộc nhóm chính, chúng tôi tập trung vào chỉ số chấm dứt bài tiết vi khuẩn, cả bằng đường đờm. kính hiển vi theo Ziehl-Nielsen, và bằng cách gieo hạt trên môi trường dinh dưỡng sau hai tháng sau khi hóa trị.

Một phân tích về tần suất ngừng bài tiết vi khuẩn ở bệnh nhân thuộc nhóm chính và nhóm chứng sau hai tháng điều trị cho thấy ở những bệnh nhân dùng maxakvin kết hợp với prothionamide, amikacin, pyrazinamide và ethambutol, 56% bệnh nhân ngừng bài tiết vi khuẩn đã đạt được. các trường hợp. Trong nhóm đối chứng của những bệnh nhân không được dùng Maxakvin, chỉ trong 30% trường hợp.

Cần lưu ý rằng ở những bệnh nhân còn lại của nhóm chính trong khoảng thời gian này, khối lượng bài tiết MBT giảm đáng kể.

Sự tiến triển của những thay đổi cục bộ trong phổi ở 50 bệnh nhân của nhóm chứng cũng diễn ra với tốc độ chậm hơn, và chỉ ở 25 bệnh nhân vào cuối tháng thứ hai, có thể đạt được sự tái hấp thu một phần của thâm nhiễm quanh tuyến yên và áp dụng phương pháp tràn khí màng phổi nhân tạo. họ. Tràn khí màng phổi nhân tạo đã được áp dụng cho 39 trong số 50 bệnh nhân của nhóm chính trong vòng 1,5-2 tháng, và 17 người trong số họ đã xử lý để đóng các lỗ thông trong phổi. 11 bệnh nhân còn lại có chống chỉ định tràn khí màng phổi nhân tạo đã được chuẩn bị cho kế hoạch can thiệp phẫu thuật trong giai đoạn này.

Khi xác định khả năng kháng thuốc của MBT với maxakvin sau hai tháng điều trị ở bệnh nhân thuộc nhóm chính, chỉ trong 4% trường hợp kháng thuốc thứ phát, hình thành trong quá trình hóa trị liệu kéo dài hai tháng, điều này cuối cùng yêu cầu hủy bỏ và thay thế bằng một loại thuốc hóa trị khác, mà MBT vẫn giữ được độ nhạy của nó.

Thuốc được dung nạp tốt. Chỉ ở một bệnh nhân, sau một tháng sử dụng, sự gia tăng thoáng qua của transaminase “gan” được phát hiện mà không có biểu hiện lâm sàng của tổn thương gan. Các xét nghiệm gan trở lại bình thường mà không cần ngưng thuốc khi kê đơn thuốc bảo vệ gan.

Vào cuối tháng thứ hai, 4% bệnh nhân có các triệu chứng không dung nạp với maxakvin - dưới dạng các triệu chứng khó tiêu và tiêu chảy liên quan đến rối loạn vi khuẩn, biểu hiện dị ứng da và tăng bạch cầu ái toan lên đến 32%, dẫn đến việc ngừng thuốc hoàn toàn. . Trong tất cả các trường hợp khác, với việc sử dụng maxakvin hai tháng hàng ngày với liều hàng ngày 800 mg, không có tác dụng phụ nào được ghi nhận.

Được tiến hành sau khi kết thúc đợt điều trị bằng Maxakvin, kết hợp hóa trị với thuốc dự trữ và theo dõi năng động của các bệnh nhân trên cho thấy kết quả tích cực về phương pháp hút đờm ở tháng thứ hai có ảnh hưởng tích cực đến kết quả điều trị cuối cùng của bệnh nhân. với LUTL.

Do đó, việc sử dụng maxakvin với liều 800 mg mỗi ngày kết hợp với prothionamide, amikacin, pyrazinamide và ethambutol ở những bệnh nhân có LUTL phá hủy với nhiễm trùng phế quản phổi không đặc hiệu đồng thời cho thấy hiệu quả của nó như một kháng sinh phổ rộng ảnh hưởng đến vi khuẩn gram âm và vi sinh gram dương, và một loại thuốc có tác dụng trị viêm lao.

Maksakvin với sự tự tin hoàn toàn có thể được xếp vào nhóm thuốc chống tăng dự trữ. Nó hoạt động hiệu quả không chỉ trên MBT, nhạy cảm với tất cả các loại thuốc chống lao, mà còn trên DR MBT với isoniazid và rifampicin, điều này làm cho việc kê đơn thuốc cho những bệnh nhân như vậy là thích hợp. Tuy nhiên, maxakvin không nên được coi là thuốc chính trong phác đồ điều trị cho bệnh nhân lao phổi mới được chẩn đoán, thuốc này nên được dự trữ và chỉ được sử dụng cho LUTL và nhiễm trùng phế quản phổi không đặc hiệu đồng thời.

Đối với isoniazid, đây là 1 μg / ml, đối với rifampicin - 40 μg / ml, streptomycin - 10 μg / ml, ethambutol - 2 μg / ml, kanamycin - 30 μg / ml, amikacin - 8 μg / ml, protionamide (ethionamide) - 30 µg / ml, ofloxacin (taxvid) 5 µg / ml, cycloserine 30 µg / ml và đối với pyrazinamide 100 µg / ml.

Văn chương

1. Điều trị bệnh lao. Khuyến nghị cho các chương trình quốc gia. AI. 1998. 77 tr.
2. Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluoroquinolones trong điều trị bệnh lao hô hấp // Tạp chí Y học Nga. 1999. Số 5. S. 234-236.
3. Khuyến cáo điều trị các dạng bệnh lao kháng thuốc. AI. 1998. 47 tr.
4. Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. và cộng sự. Hiệu quả của ofloxacin trong điều trị phức hợp bệnh nhân lao phổi do nhiễm trùng phế quản phổi không đặc hiệu // Thuốc mới. 1995. Đặt vấn đề. 11. S. 13-20.
5. Khomenko A. G. Hóa trị liệu bệnh lao hiện đại // Dược lý học lâm sàng và liệu pháp điều trị. 1998. Số 4. S. 16-20.

Ghi chú!

• Bệnh lao phổi nhạy cảm với thuốc và kháng thuốc hiện đang được phân lập.
• Sự phát triển của MBT kháng thuốc đối với thuốc chống lao là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến việc điều trị chống lao kém hiệu quả
• Fluoroquinolones (Maxaquin) có cơ chế hoạt động khác với các thuốc kháng khuẩn khác nên không xảy ra hiện tượng đề kháng chéo với các kháng sinh khác.
• Việc sử dụng maxakvin trong điều trị phức hợp kết hợp với protionamide, amikacin, pyrazinamide và ethambutol làm tăng đáng kể hiệu quả của điều trị dị ứng.
• Maksakvin nên được dự trữ và chỉ được sử dụng cho bệnh lao phổi kháng thuốc và đồng thời nhiễm trùng phế quản-phổi không đặc hiệu

Tổ chức Nhà nước Liên bang "Viện Nghiên cứu Bệnh Lao Novosibirsk của Bộ Y tế và Phát triển Xã hội"

Chủ đề "MBT kháng thuốc"

Người thi hành:

Nội trú năm thứ nhất

Abasov Tarlan Mammad Rahim oglu

Novosibirsk2010

MBT kháng thuốc ……………………………………. 3

Cơ chế và động lực hình thành kháng thuốc… 4

Các phương pháp chẩn đoán kháng thuốc …………………… 8

Điều trị …………………………………………………………………… 10

Ngăn ngừa sự phát triển của kháng thuốc ……………… .. 22

Tài liệu tham khảo ……………………………………………………… 24

MBT kháng thuốc.

Sự xuất hiện của đa kháng thuốc ở Mycobacterium tuberculosis đã trở thành mối đe dọa nghiêm trọng đối với hiệu quả của các chương trình chống lao ở nhiều nước trên thế giới. Tại Liên bang Nga, sự lây lan của vi khuẩn mycobacteria kháng các loại thuốc chống lao chính là một trong những vấn đề chính của dịch vụ chống lao. Năm 2007 tại Liên bang Nga, 13% bệnh nhân mắc bệnh lao mới được chẩn đoán là do vi khuẩn mycobacteria đa kháng thuốc trước khi điều trị. Kháng đa thuốc mắc phải ở một số vùng trong cả nước đạt 50-60% trong số các trường hợp điều trị lao nhiều lần. Việc chữa khỏi bệnh nhân lao là hợp phần chính của chương trình chống lao quốc gia. Một bệnh nhân được chữa khỏi bệnh lao sẽ phá vỡ chuỗi lây truyền nhiễm trùng. Trong trường hợp bệnh nhân không được điều trị cần thiết và tiếp tục phân lập vi khuẩn lao mycobacterium, bệnh lây lan trong cộng đồng trong vài năm. Hầu hết bệnh nhân lao có thể được chữa khỏi mặc dù có vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis (TB) kháng thuốc, bệnh đi kèm và tác dụng phụ của thuốc. Những bệnh nhân được chẩn đoán kịp thời có MBT nhạy cảm với các thuốc chống lao chính được điều trị ít nhất 6 tháng và hầu như luôn khỏi bệnh lao. Tình huống khó khăn nhất phát sinh khi tình trạng kháng với các loại thuốc chống lao chính được xác định trong MBT. Bệnh nhân bị mycobacterium tuberculosis kháng đa thuốc (MDR) - những người được chẩn đoán MBT kháng với tác dụng của isoniazid và rifampicin đồng thời, có hoặc không kháng với bất kỳ loại thuốc chống lao nào khác. Việc tổ chức chẩn đoán và điều trị bệnh nhân MBT kháng đa thuốc đòi hỏi chi phí tài chính đáng kể trong chẩn đoán xét nghiệm, tổ chức bộ phận chuyên môn điều trị cho nhóm bệnh nhân này, mua thuốc chống lao tuyến hai và thuốc điều trị dứt điểm. phản ứng phụ. Bệnh nhân lao đào thải các chủng MBT kháng thuốc vẫn là vi khuẩn bài tiết trong một thời gian dài và có thể lây nhiễm mầm bệnh kháng thuốc cho người khác. Số lượng bệnh nhân mắc MBT kháng thuốc càng nhiều thì nguy cơ lây nhiễm bệnh ở những người khỏe mạnh càng cao và sự xuất hiện của các ca bệnh lao mới kháng thuốc nguyên phát càng cao. Theo các chuyên gia của WHO, lao kháng thuốc là trường hợp lao phổi có chất MBT tiết ra có khả năng kháng lại một hoặc nhiều loại thuốc chống lao. Trong những năm gần đây, do tình hình dịch bệnh ngày càng trầm trọng hơn, số lượng bệnh nhân cấp MBT kháng các thuốc chống lao chính đã tăng lên đáng kể. Theo Viện nghiên cứu bệnh lao trung ương của Viện hàn lâm khoa học y tế Nga năm 2008. 50% bệnh nhân mới được chẩn đoán và chưa điều trị trước đó bằng thuốc chống lao, MBT kháng thuốc được xác định trong đờm, trong đó 27,7% kháng với 2 thuốc chống lao chính - isoniazid và rifampicin. Trong bệnh lao thể hang mạn tính, tần suất phát hiện MBT kháng thuốc tăng lên 95,5%. Hiện tượng MBT kháng thuốc có tầm quan trọng lớn trên lâm sàng. Có một mối quan hệ chặt chẽ giữa những thay đổi về số lượng trong quần thể vi khuẩn và những thay đổi về một số đặc tính sinh học của MBT, một trong số đó là tính kháng thuốc. Trong một quần thể vi khuẩn đang sinh sản tích cực, luôn có một lượng nhất định đột biến kháng thuốc không có tầm quan trọng thực tế, nhưng khi quần thể vi khuẩn giảm đi dưới ảnh hưởng của hóa trị liệu, tỷ lệ giữa số MBT nhạy cảm với thuốc và kháng thuốc thay đổi. . Trong những điều kiện này, sự sinh sản của MBT chủ yếu kháng thuốc xảy ra, phần này của quần thể vi khuẩn tăng lên. Trong thực hành lâm sàng, cần phải khảo sát tính nhạy cảm với thuốc của MBT và so sánh kết quả của nghiên cứu này với động lực của quá trình lao trong phổi.

Cơ chế và động lực hình thành kháng thuốc.

Sự phát triển của kháng thuốc ở MBT là kết quả của đột biến gen ngẫu nhiên. Trong bất kỳ quần thể MBT nào đủ lớn, đều có các vi khuẩn mycobacteria đột biến tự nhiên. Không có yếu tố kháng di động tương tự như plasmid hình que gram âm trong trường hợp này. Các đột biến không liên quan và xảy ra với tỷ lệ thấp nhưng có thể dự đoán được là 1-2 phân chia trên 106-108 MBT. Bảng 1 cho thấy tỷ lệ và sự phổ biến của các đột biến dẫn đến kháng bốn loại thuốc chống lao đầu tiên.

Bảng 1. Hệ số và tỷ lệ đột biến

Một loại thuốc	Tỷ lệ đột biến	Tỷ lệ đột biến
Isoniazid
Rifampicin
Streptomycin
Ethambutol

Vì các đột biến không liên kết với nhau, nên việc sử dụng đồng thời một số loại thuốc (đa hóa trị liệu) sẽ ngăn cản việc kháng thuốc. Các chủng đột biến kháng với thuốc A (ví dụ, isoniazid) sẽ bị giết bởi thuốc B (ví dụ, rifampicin), những chủng kháng thuốc B sẽ bị giết bởi thuốc A, v.v. Trong bệnh lao nặng, các khoang phân hủy có thể chứa hơn 108 MBT đang hoạt động, phân chia nhanh. Sự xuất hiện đột biến tự phát dẫn đến sự kết hợp kháng isoniazid và rifampicin nên hiếm khi xảy ra - khoảng năm 1018. Tuy nhiên, khả năng kháng thuốc trên cơ sở hóa trị không đầy đủ sẽ tăng đột ngột khi nhiễm ban đầu với các chủng có hàm lượng thuốc cao- MBT kháng. Về vấn đề này, những bệnh nhân có khoang trong phổi, nơi có sự nhân lên nhanh chóng của một số lượng lớn MBT, sẽ có nguy cơ bị kháng thuốc cao hơn.

Trong thực hành lâm sàng, sự phát triển của tình trạng kháng thuốc đáng kể trong hầu hết các trường hợp là kết quả của việc điều trị không đầy đủ. Đổi lại, điều trị không thích hợp có thể do một số lý do, bao gồm:

Bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị

Kê đơn sai phác đồ hóa trị

Thiếu phạm vi và số lượng thuốc hóa trị liệu cần thiết

Các bệnh đồng thời ngăn cản việc tạo ra nồng độ thuốc hóa trị thích hợp cả trong máu và các ổ tổn thương bệnh lao (hội chứng kém hấp thu, quá trình xơ cứng trong phổi, bệnh phổi tắc nghẽn và những bệnh khác)

Các tính toán sai lầm của tổ chức đối với chương trình chống lao.

Bệnh nhân không tuân thủ điều trị thường được coi là nguyên nhân phổ biến nhất của tình trạng kháng thuốc mắc phải. Trong thực tế cuộc sống, những điều kiện tiên quyết dễ xảy ra nhất cho sự xuất hiện của hầu hết các trường hợp MVT kháng thuốc mắc phải là sự thiếu sót về mặt tổ chức của nhiều chương trình chống lao, thiếu thuốc và sai sót y tế. Những bệnh nhân đã phát triển đề kháng với một loại thuốc đơn lẻ có nhiều khả năng bị đề kháng hơn nữa (do đó các chủng MBT đa kháng thuốc có thể xuất hiện tuần tự). Những bệnh nhân đã xuất hiện tình trạng kháng thuốc có thể trở thành nguồn lây lan các chủng MBT kháng thuốc, do đó những bệnh nhân sau sẽ lần lượt hình thành hoặc kháng thuốc “nguyên phát”. Điều kiện - Đề kháng nguyên phát, mắc phải, đơn, đa thuốc và đa thuốc thường được sử dụng trong các tài liệu phương Tây và các định nghĩa của chúng được trình bày trong Bảng 2. Mặc dù vậy, nhiều người điều trị lao thấy những định nghĩa này không đầy đủ. Ví dụ, nếu một nghiên cứu về tính nhạy cảm với thuốc không được thực hiện khi bắt đầu điều trị, thì trong nhiều trường hợp, không thể phân biệt giữa kháng thuốc thực sự mắc phải và kháng thuốc ban đầu, điều này làm cho các định nghĩa này trở nên vô dụng. Hơn nữa, các thuật ngữ đa kháng và đa kháng thường bị nhầm lẫn.

Bảng 2: Các dạng kháng thuốc.

Định nghĩa các loại MBT kháng thuốc
Kháng thuốc mắc phải	Tình trạng kháng thuốc được tìm thấy ở một bệnh nhân đã được điều trị chống lao trước đó ít nhất một tháng.
Kháng thuốc nguyên phát	Xác định các chủng MBT kháng thuốc ở một bệnh nhân chưa được điều trị bệnh lao trước đó hoặc đã dùng thuốc không quá một tháng
Kháng thuốc tích lũy	Tỷ lệ kháng thuốc của tất cả các nhóm bệnh nhân lao, bất kể điều trị trước đó, ở một quốc gia (khu vực) nhất định trong một năm nhất định.
độc quyền	Đề kháng với một loại thuốc kháng lao.
Polyresistance	Đề kháng với hai hoặc nhiều loại thuốc chống lao, trừ trường hợp đề kháng đồng thời với isoniazid và rifampicin.
Kháng đa thuốc	Kháng ít nhất isoniazid và rifampicin.

Liên bang Nga đang trải qua những thay đổi rộng lớn về kinh tế - xã hội và chính trị, quy mô và chiều sâu của nó gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho tất cả các lĩnh vực của xã hội. Một cú đánh đáng kể đã giáng vào sức khỏe của người dân, khiến các chỉ số chính của tình trạng sức khỏe bị suy giảm nghiêm trọng. Trong quá trình chuyển đổi toàn diện về kinh tế - xã hội, công tác chống lao bị phá hoại nghiêm trọng, hiện nay tình hình bệnh lao ở Liên bang Nga là khá nghiêm trọng.

Liên bang Nga có cơ sở hạ tầng dịch vụ chống lao đáng ghen tị và lịch sử lâu dài về kiểm soát bệnh lao hiệu quả. Chương trình phòng chống lao có cấu trúc dọc với mạng lưới cơ sở rộng khắp. Mặc dù vậy, những thay đổi về tổ chức trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, cùng với việc cắt giảm ngân sách, đã làm giảm đáng kể khả năng của hệ thống trong việc đối phó với số lượng bệnh nhân lao ngày càng tăng. Trở lại những năm 1990, tình trạng khan hiếm thuốc chống lao, và từ giữa những năm 1990, với số lượng bệnh nhân tăng gấp đôi, tình hình đã trở nên tồi tệ.

Các nghiên cứu được thực hiện từ năm 1998-99 tại hai khu vực của Liên bang Nga cho thấy mức độ đa kháng thuốc của họ là trên mức trung bình. Do đó, ở khu vực Ivanovo, 9% bệnh nhân mới được chẩn đoán và 25,9% trong số những người được điều trị trước đó mắc bệnh lao đa kháng thuốc. Tỷ lệ lưu hành MDR-TB tương tự cũng được ghi nhận ở vùng Tomsk: 6,5% ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán và 26,7% ở những người đã điều trị trước đó.

Tỷ lệ mắc lao trong các cơ sở đền tội của Liên bang Nga vẫn ở mức khá cao, mặc dù đã giảm đáng kể trong 5 năm qua. Vào cuối những năm 1990, tỷ lệ tử vong do lao ở những nơi bị giam giữ cao hơn gần 30 lần so với tỷ lệ tử vong của những người còn lại trong dân số, và tỷ lệ mắc bệnh cao hơn 54 lần. Mức độ đa thuốc kháng lao lên đến mức báo động. Khoảng 10% tù nhân bị lao hoạt động và có tới 20% trong số họ bị lao đa kháng thuốc.

Điều đáng chú ý là nhiều báo cáo chứng minh kết quả đáng buồn trong việc điều trị cho bệnh nhân nhiễm lao đa kháng thuốc và HIV. Chẩn đoán và bắt đầu điều trị kịp thời ở bệnh nhân đồng nhiễm trùng có thể làm giảm gánh nặng của những đợt bùng phát như vậy. Có thể kỳ vọng rằng dịch HIV đang gia tăng ở Liên bang Nga vẫn sẽ góp phần làm lây lan bệnh lao và lao đa kháng thuốc. Tình hình cấp bách đòi hỏi phải có hành động ngay lập tức với sự hợp tác hiệu quả với các tổ chức quốc tế khác nhau, bao gồm WHO, Ngân hàng Thế giới và các tổ chức phi chính phủ. Tính đến kinh nghiệm của các dự án kiểm soát lao thí điểm hiện có và thu hút các nguồn lực mới, người ta có thể hy vọng rằng Liên bang Nga sẽ có thể giải quyết nhiều vấn đề nghiêm trọng mà sức khỏe cộng đồng của đất nước đang phải đối mặt, bao gồm cả vấn đề lao đa kháng thuốc.

Một chương trình DOTS chính thức ở vùng Tomsk đã được thực hiện từ năm 1996, nhưng một chương trình điều trị lao đa kháng thuốc hiệu quả ở vùng Tomsk chỉ bắt đầu vào năm 2000. Đến thời điểm này, đã có hơn 600 bệnh nhân trong khối dân sự và khoảng 200 bệnh nhân lao đa kháng thuốc trong khối lương y. Tính đến cuối năm 2002, 256 bệnh nhân đã được đưa vào chương trình, trong đó hơn 100 bệnh nhân đang ở cơ sở đền tội của Tomsk, IK số 1. Kết quả sơ bộ cho thấy tỷ lệ chữa khỏi có thể vượt quá 80%. Tuy nhiên, ngay cả khi tất cả các bệnh nhân đều được điều trị thích hợp, người ta dự đoán rằng sẽ phải mất vài năm nữa mới thấy sự giảm đáng kể của cả bệnh lao và lao đa kháng thuốc.

Các phương pháp chẩn đoán kháng thuốc.

Việc xác định bệnh nhân đa kháng thuốc có thể dựa trên các phương pháp khác nhau. Thử nghiệm tính nhạy cảm của thuốc trong môi trường dinh dưỡng của vi khuẩn mycobacteria đối với thuốc chống lao vẫn là một yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn chiến lược điều trị. Phác đồ hóa trị dựa trên kết quả của một thử nghiệm về độ nhạy cảm của thuốc. Thời điểm chẩn đoán MDR phụ thuộc vào việc thực hiện hóa trị liệu chống lao kịp thời. Vì vậy, đối với chương trình chống lao khu vực, điều quan trọng là phải tổ chức chính xác và hợp lý việc chẩn đoán kháng với các thuốc chống lao chính, trước khi bắt đầu điều trị bệnh nhân lao phổi phải soi đờm ba lần để tìm MBT bằng soi trực tiếp vi khuẩn. và văn hoá. Có thể thực hiện hai lần cấy trên môi trường rắn và một lần cấy trên môi trường dinh dưỡng lỏng. Trong trường hợp này, kết quả xét nghiệm kháng thuốc đầu tay sẽ nhận được sau 3-4 tuần. Khi sử dụng phương pháp gián tiếp nồng độ tuyệt đối trên môi trường rắn, trong hầu hết các trường hợp, tình trạng kháng thuốc được xác định trong vòng 8-12 tuần. Phương pháp trực tiếp bao gồm việc sử dụng trực tiếp mẫu đờm thu được để kiểm tra tính nhạy cảm của thuốc. Nếu phương pháp trực tiếp lấy đờm từ những bệnh nhân lao phổi được chẩn đoán bằng MBT bằng kính hiển vi thì độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp tăng lên và việc chẩn đoán bệnh lao đa kháng thuốc được đẩy nhanh lên đến 4-8 tuần. Ở Nga, kiểm soát chất lượng bên ngoài là được tổ chức cho phương pháp cấy trên môi trường rắn, cho phép nó được sử dụng như một tiêu chuẩn để chẩn đoán tình trạng kháng thuốc đầu tay. Độ chính xác của các kết quả kiểm tra tính nhạy cảm của thuốc khác nhau giữa các loại thuốc. Do đó, các kết quả đáng tin cậy nhất được quan sát thấy khi thử nghiệm độ nhạy với rifampicin và isoniazid, kém tin cậy hơn với ethambutol và streptomycin. Việc xác định độ nhạy với thuốc bậc hai nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân kháng thuốc bậc một. Kiểm tra độ nhạy đối với thuốc bậc hai khó hơn so với một số thuốc bậc một. Hiện tại, không có kiểm soát chất lượng bên ngoài nào để kiểm tra tính nhạy cảm với thuốc hàng thứ hai, vì vậy, các bác sĩ lâm sàng nên hiểu rằng việc kiểm tra cho biết khả năng mức độ hiệu quả của một loại thuốc nhất định. Nếu tình trạng kháng thuốc hàng thứ hai được lặp lại hai lần hoặc nhiều hơn trong các nghiên cứu trên môi trường rắn, thì khả năng thuốc không có hiệu quả trong điều trị bệnh lao là rất cao. Xác định kháng thuốc bậc 2 cho phép chẩn đoán kháng thuốc trên diện rộng và toàn bộ. Tình trạng kháng thuốc trên diện rộng là MDR của mycobacterium tuberculosis, vi khuẩn này cũng kháng với bất kỳ loại thuốc nào từ nhóm fluoroquinolon và một hoặc nhiều loại thuốc tiêm (kanamycin, amikacin và capreomycin). Đây là tiêu chuẩn để xác định MDR do thiếu kiểm soát chất lượng bên ngoài và trong một số phương pháp có độ đặc hiệu cao. Với việc cải thiện tính đặc hiệu của các phương pháp chẩn đoán phân tử và việc áp dụng kiểm soát chất lượng bên ngoài, các phương pháp nhạy cảm với thuốc này sẽ trở thành tiêu chuẩn chính để chẩn đoán nhanh (1-2 ngày) MDR MBT.

Có thể tăng hiệu quả điều trị bệnh lao do MBT kháng thuốc thông qua việc sử dụng các phương pháp tăng tốc phát hiện MBT kháng thuốc, cho phép bạn kịp thời thay đổi phác đồ hóa trị bằng cách hủy bỏ thuốc đã phát hiện MBT kháng thuốc và kê đơn thuốc chống. -TB thuốc mà độ nhạy được bảo tồn. Việc nghiên cứu MBT kháng thuốc theo phương pháp gián tiếp được thực hiện sau khi thu được MBT phân lập từ bệnh nhân, thời gian thực hiện từ 30 đến 45 ngày. Điều chỉnh hóa trị trong trường hợp này có tính chất trì hoãn và được thực hiện, theo quy luật, đã ở giai đoạn cuối cùng của giai đoạn hóa trị chuyên sâu. Khả năng kháng thuốc của MBT hiện được xác định bằng phương pháp nồng độ tuyệt đối, dựa trên việc bổ sung nồng độ tiêu chuẩn của thuốc chống lao, thường được gọi là nồng độ giới hạn, vào môi trường dinh dưỡng đậm đặc của Levenshtein-Jensen. Đối với isoniazid là 1 µg / ml, rifampicin 40 µg / ml, streptomycin 10 µg / ml, ethambutol 2 µg / ml, kanamycin 30 µg / ml, amikacin 8 µg / ml, prothionamide (ethionamide) 30 mcg / ml, ofloxacin ( thuế quan) - 5 mcg / ml, cycloserine - 30 mcg / ml và pyrazinamide - 100 mcg / ml. Việc xác định MBT kháng thuốc đối với pyrazinamide được thực hiện trên môi trường trứng được chuẩn bị đặc biệt có pH từ 5,5-5,6. Việc nuôi cấy MBT được coi là ổn định nếu có hơn 20 khuẩn lạc mọc trong ống nghiệm. Việc sử dụng phương pháp trực tiếp để xác định tính kháng thuốc của MBT có thể được thực hiện khi vi khuẩn bài tiết ồ ạt và được thực hiện bằng cách cấy vật liệu thử nghiệm lên môi trường dinh dưỡng có chứa thuốc chống lao mà không cần phân lập trước nuôi cấy MBT. Kết quả của nó được tính vào ngày 21-28, cho phép điều chỉnh hóa trị sớm hơn. Gần đây, để xác định nhanh mức độ kháng thuốc, một phương pháp đo phóng xạ đã được sử dụng bằng hệ thống BACTEC-460 TB tự động (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), cho phép phát hiện MBT kháng thuốc trong môi trường lỏng Middlebrook 7H20 sau 8– 10 ngày.

Sự đối đãi.

Việc lựa chọn phác đồ hóa trị được thực hiện theo lệnh của Bộ Y tế Nga số 109 ngày 21/03/03. Có ba loại chiến lược để điều trị bệnh nhân bị vi khuẩn mycobacteria đa kháng thuốc.

Chiến lược đầu tiên là điều trị tiêu chuẩn hóa. Phác đồ hóa trị được phát triển trên cơ sở dữ liệu đại diện về tình trạng kháng thuốc ở nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau (trường hợp mới, bệnh tái phát, v.v.) trong một vùng nhất định. Một chiến lược hóa trị liệu cá nhân cho bệnh lao đa kháng thuốc dựa trên kết quả kiểm tra độ nhạy đối với thuốc hàng đầu và thuốc thứ hai và dựa trên kiến ​​thức trước đây về các loại thuốc chống lao đã sử dụng. Chiến lược điều trị theo kinh nghiệm trong việc lựa chọn thuốc hóa trị có tính đến việc tiếp xúc với bệnh nhân mắc MDR MBT, trước khi nhận được kết quả nhạy cảm với thuốc của chính họ. Hiện nay, nhiều chương trình điều trị lao đang sử dụng phương pháp điều trị tiêu chuẩn hóa hoặc điều trị theo kinh nghiệm với hướng tiến tới liệu pháp cá nhân hóa. Chương trình hóa trị cho bệnh nhân MDR MBT bao gồm hai giai đoạn điều trị: điều trị chuyên sâu và tiếp tục điều trị. Hóa trị nên bao gồm việc chỉ định ít nhất bốn, và thường xuyên nhất là năm loại thuốc, để duy trì độ nhạy của thuốc và có niềm tin vào hiệu quả của thuốc. Thuốc phải được thực hiện dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế hoặc nhân viên được đào tạo đặc biệt trong 6 ngày một tuần. Liều lượng thuốc được xác định tùy thuộc vào trọng lượng của bệnh nhân. Thuốc thuộc nhóm aminoglycoside, polypeptide, fluoroquinolones, ethambutol, pyrazinamide nên được dùng một liều hàng ngày. Thuốc hàng thứ hai - prothionamide, cycloserine và PAS - được kê đơn theo từng phần ở giai đoạn điều trị nội trú và một lần trong khi điều trị ngoại trú, nếu bệnh nhân có thể dùng tất cả các loại thuốc cùng một lúc. Giai đoạn chăm sóc đặc biệt bao gồm việc sử dụng chế phẩm aminoglycoside dạng tiêm (kanamycin, amikacin hoặc streptomycin) hoặc polypeptide (capreomycin) trong ít nhất 6 tháng điều trị lên đến 4-6 lần cấy âm tính và kết thúc bằng việc ngừng kháng sinh này. Thời gian điều trị theo khuyến nghị của "Hướng dẫn chương trình điều trị bệnh lao kháng thuốc" (WHO, 2008) phải là 18 tháng sau khi chấm dứt bài tiết vi khuẩn bằng soi trực tiếp vi khuẩn. Căn cứ vào các nguyên tắc kê đơn hóa trị liệu trên cho bệnh nhân MDR MBT, cần lựa chọn thuốc cho phác đồ hóa trị như sau:

1. Thuốc đầu tay, để bảo tồn độ nhạy, nên được đưa vào phác đồ hóa trị. Thử nghiệm tính nhạy cảm với pyrazinamide đòi hỏi các kỹ thuật đặc biệt hiếm khi được sử dụng trong các phòng thí nghiệm tham chiếu trong khu vực, vì vậy pyrazinamide luôn được đưa vào phác đồ hóa trị, nhưng không được tính trong số 5 loại thuốc có tính nhạy cảm với thuốc đã biết. Ethambutol được bao gồm trong phác đồ hóa trị liệu nếu độ nhạy của thuốc MBT được duy trì.

2. Việc lựa chọn thuốc tiêm dựa trên hiệu quả cao hơn, sự hiện diện của các tác dụng phụ và giá thành của thuốc. Streptomycin là hiệu quả nhất nếu MBT nhạy cảm với nó. Một loại thuốc rẻ tiền là kanamycin, kháng chéo với amikacin. So với các dạng tiêm khác, capreomycin được ưa chuộng hơn do tỷ lệ bệnh nhân đề kháng với polypeptide này thấp và ít tác dụng phụ hơn. Đồng thời, nó là một trong những loại thuốc đắt tiền nhất.

3. Levofloxacin là thuốc chống lao được ưa chuộng nhất trong số các fluoroquinolon về hiệu quả và giá thành. Hiện nay, fluoroquinolon này thường được sử dụng trong điều trị bệnh lao bằng MDR MBT với độ nhạy được bảo tồn của vi khuẩn mycobacteria với ofloxacin. Nó đáp ứng các thông số về chi phí và hiệu quả.

4. Từ nhóm thuốc chống lao thứ tư, hai hoặc cả ba loại thuốc kìm khuẩn được sử dụng trong điều trị: prothionamide, cycloserine, PAS.

Do đó, phác đồ hóa trị cho một bệnh nhân đa kháng thuốc thường được tiêu chuẩn hóa. Trong giai đoạn chăm sóc đặc biệt, nó bao gồm 6 loại thuốc. Trong giai đoạn tiếp tục, bệnh nhân MDR MTB nhận được phác đồ hóa trị không dùng thuốc tiêm trong ít nhất 12 tháng, do đó tổng thời gian điều trị là 24 tháng.

Trong thời gian điều trị, hàng tháng xét nghiệm đờm MBT hai lần bằng soi trực tiếp vi khuẩn và nuôi cấy. Để theo dõi các tác dụng phụ của thuốc chống lao, hàng tháng thực hiện các xét nghiệm creatinin, kali huyết thanh và đo thính lực trong giai đoạn chăm sóc đặc biệt. Toàn bộ thời gian điều trị, hàng tháng tiến hành các nghiên cứu về phân tích chung của máu, nước tiểu, bilirubin, transaminase, axit uric và điện tâm đồ. Nghiên cứu đầu tiên về hormone kích thích tuyến giáp được thực hiện sau 6 tháng điều trị và sau đó lặp lại 3 tháng một lần cho đến khi kết thúc đợt hóa trị.

Hệ thống đăng ký và báo cáo bệnh nhân MDR MVT là cần thiết để giám sát việc ngăn chặn sự lây lan của vi khuẩn mycobacteria kháng thuốc và hình thành MBT trên diện rộng. Để theo dõi hiệu quả điều trị, một thẻ điều trị MDR MDR được sử dụng, trong đó ghi lại nhóm bệnh nhân mắc lao MDR được chẩn đoán, sự bài tiết của vi khuẩn, xác định tính nhạy cảm với thuốc của mỗi lần cấy MBT và kết quả điều trị. Cần có hệ thống thông tin để đăng ký chính xác tất cả các bệnh nhân vi khuẩn mycobacteria kháng thuốc, do đó điều quan trọng là phải đăng ký bệnh nhân khỏi các ca mới, bệnh tái phát, khỏi nhóm - điều trị sau một đợt hóa trị gián đoạn, sau đợt đầu tiên không hiệu quả. hóa trị và sau một đợt hóa trị lặp lại không hiệu quả. Điều quan trọng là phải đăng ký bệnh nhân đồng nhiễm HIV và MDR MVT, vì hiệu quả điều trị cho nhóm bệnh nhân này là rất thấp và cần có các biện pháp khẩn cấp để ngăn chặn sự lây lan của bệnh lao giữa những người nhiễm HIV, cũng như vi rút suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân lao. Kết quả điều trị của bệnh nhân MDR MVT được xác định sau 24 tháng điều trị và tương ứng với kết quả được chỉ định theo lệnh của Bộ Y tế Nga số 50 ngày 13 tháng 2 năm 2004: một liệu trình hóa trị hiệu quả, được xác nhận qua kính hiển vi. , nuôi cấy đờm và các phương pháp lâm sàng và X quang; quá trình hóa trị không hiệu quả, được xác nhận bằng kính hiển vi, cấy đờm và các phương pháp lâm sàng và X quang; quá trình hóa trị bị gián đoạn; chết vì bệnh lao; bệnh nhân bỏ học; bệnh lao đã được chẩn đoán.

Tầm quan trọng của vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh lao kháng đa thuốc không chỉ là do việc ngăn chặn sự lây lan của nó mà còn là việc ngăn chặn sự xuất hiện của các ca bệnh kháng thuốc trên diện rộng và toàn bộ, chiến lược điều trị sẽ không phát triển trong những năm tới, trước khi xuất hiện các loại thuốc chống lao mới.

Một nhiệm vụ quan trọng không kém khác là điều trị chính xác bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh lao phổi bằng cách sử dụng kết hợp 4–5 loại thuốc chống lao chính cho đến khi có được dữ liệu MBT về kháng thuốc. Trong những trường hợp này, khả năng tăng lên đáng kể là ngay cả trong trường hợp MBT kháng thuốc chính, 2 hoặc 3 loại thuốc hóa trị mà độ nhạy được bảo tồn sẽ có tác dụng kìm khuẩn. Việc các bác sĩ nhi khoa không tuân thủ các phác đồ hóa trị kết hợp dựa trên bằng chứng trong điều trị bệnh nhân mới được chẩn đoán và chỉ định 3 loại thuốc hóa trị trong hầu hết các trường hợp là một sai sót y khoa tổng thể, cuối cùng dẫn đến sự hình thành kháng thuốc MBT thứ phát. . Sự hiện diện của MBT kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi làm giảm đáng kể hiệu quả điều trị, dẫn đến xuất hiện các dạng mãn tính và không thể chữa khỏi, một số trường hợp có thể dẫn đến tử vong. Đặc biệt nghiêm trọng là tổn thương phổi do MBT đa kháng, kháng ít nhất là isoniazid và rifampicin, tức là đến các loại thuốc chống lao chính và tích cực nhất. MBT kháng đa thuốc cho đến nay là dạng kháng thuốc nghiêm trọng nhất của vi khuẩn, và các tổn thương phổi cụ thể do vi khuẩn mycobacteria gây ra được gọi là bệnh lao phổi đa kháng thuốc. MBT kháng thuốc không chỉ có tầm quan trọng về mặt lâm sàng và dịch tễ học mà còn có tầm quan trọng về mặt kinh tế, vì việc điều trị cho những bệnh nhân này đắt hơn nhiều so với những bệnh nhân MBT nhạy cảm với các loại thuốc hóa trị chính. Phát triển điều trị bệnh lao phổi kháng thuốc là một trong những lĩnh vực ưu tiên của ngành y học hiện đại. Để hóa trị hiệu quả cho bệnh nhân lao phổi mạn tính đa kháng thuốc với MBT, người ta sử dụng kết hợp các thuốc chống lao dự trữ, bao gồm pyrazinamide và ethambutol, do đó kháng thuốc thứ phát chậm và khá hiếm khi hình thành. Tất cả các thuốc dự trữ đều có hoạt tính kìm khuẩn khá thấp, do đó, tổng thời gian hóa trị ở bệnh nhân lao phổi thể xơ mạn tính và MBT đa kháng thuốc nên ít nhất là 21 tháng. Trong trường hợp không còn tác dụng của quá trình hóa trị liệu đang tiến hành với thuốc chống lao dự trữ, có thể sử dụng phương pháp điều trị ngoại khoa, đặt phương pháp điều trị tràn khí màng phổi hoặc tràn khí màng phổi nhân tạo. Phẫu thuật nên được thực hiện sau khi dân số mycobacteria giảm tối đa có thể, được xác định bằng kính hiển vi hoặc nuôi cấy đờm. Sau khi phẫu thuật, phác đồ hóa trị tương tự nên được tiếp tục trong ít nhất 18–20 tháng. Điều trị tràn khí màng phổi nhân tạo nên tiếp tục ở bệnh nhân lao phổi đa kháng thuốc trong ít nhất 12 tháng. Việc tăng hiệu quả điều trị bệnh nhân lao phổi kháng thuốc phần lớn phụ thuộc vào việc điều chỉnh hóa trị và sử dụng thuốc chống lao kịp thời, bảo tồn độ nhạy. Để điều trị cho bệnh nhân lao phổi kháng thuốc và đặc biệt là lao phổi đa kháng thuốc cần sử dụng các thuốc dự trữ: protionamid (ethionamid), amikacin (kanamycin), ofloxacin. Những loại thuốc này, không giống như những loại thuốc chính (isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, ethambutol, streptomycin), đắt hơn nhiều, kém hiệu quả và có nhiều tác dụng phụ. Chúng chỉ được cung cấp tại các cơ sở chuyên khoa về lao.

Cho đến nay, trong môi trường nhi khoa, người ta đã hiểu rõ rằng sự lan rộng của tình trạng kháng thuốc là một đặc điểm không thể thiếu của hiệu quả của các hoạt động chống lao đang diễn ra. Nguyên nhân của sự lan rộng của tình trạng kháng thuốc liên quan đến các mức độ khác nhau của quá trình dịch bệnh và được quản lý ở các mức độ khác nhau của việc tổ chức các hoạt động điều trị và dự phòng. Theo dõi tình trạng kháng thuốc ở Mycobacterium tuberculosis là một phần thiết yếu để kiểm soát sự lây lan của căn bệnh truyền nhiễm này. Khái niệm này được hiểu trong một phạm vi khá rộng, tuy nhiên, dữ liệu thống kê thu thập được về khả năng kháng thuốc của mầm bệnh không phản ánh được chiều sâu của vấn đề đang tồn tại. Ngoài ra, việc thiếu các nguyên tắc thống nhất trong việc tổ chức giám sát bệnh lao kháng thuốc ở Liên bang Nga hiện nay dẫn đến bức tranh thực tế bị bóp méo và không thể so sánh được thông tin nhận được từ các khu vực khác nhau. Kể từ năm 1999, chỉ số về sự lây lan của đa kháng thuốc (MDR) ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán đã được đưa vào báo cáo thống kê của tiểu bang. Tuy nhiên, cho đến ngày nay, các quy tắc đăng ký và đăng ký bệnh nhân đó, các quy tắc tính toán các chỉ số về tỷ lệ lưu hành bệnh lao kháng thuốc theo lãnh thổ vẫn chưa được thiết lập và các cơ chế đảm bảo độ tin cậy của kết quả nghiên cứu chưa được sử dụng. mức độ cần thiết. Trong 15 năm qua, sự lây lan của bệnh lao kháng thuốc ở các vùng khác nhau của Liên bang Nga đã được nghiên cứu nhiều lần. Tuy nhiên, việc tổng hợp dữ liệu theo nguyên tắc lãnh thổ hoặc theo nguyên tắc động lực học thực tế là không thể, do không có các nguyên tắc thống nhất để tổ chức giám sát tình trạng kháng thuốc của tác nhân gây bệnh lao. Độ tin cậy của chỉ số kháng thuốc của tác nhân gây bệnh lao dựa trên việc tuân thủ ba nguyên tắc cơ bản: thống nhất các khái niệm và thuật ngữ được sử dụng, đảm bảo tính đại diện của dữ liệu ban đầu để tính toán các chỉ số về kháng thuốc theo lãnh thổ, và đảm bảo độ tin cậy của dữ liệu phòng thí nghiệm. Khái niệm quan trọng nhất trong việc mô tả quá trình lây nhiễm là sự đề kháng của một dòng mầm bệnh đang lưu hành được phân lập từ một bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh lao trong giai đoạn chẩn đoán, tức là trước khi bắt đầu điều trị. Một khái niệm quan trọng khác là sức đề kháng của mầm bệnh mắc phải trong quá trình điều trị. Trong thực tế, khái niệm ổn định sơ cấp được sử dụng tích cực. Tuy nhiên, trong trường hợp không có quy tắc hạch toán ổn định chính, chỉ tiêu này không hiệu quả. Khái niệm về kháng nguyên phát trở thành tập thể: nó bao gồm cả tình trạng kháng MBT thực sự ban đầu ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán và sự kháng thuốc của MBT ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán trong quá trình hóa trị (về cơ bản là kháng thuốc). Trong trường hợp không được kiểm soát chặt chẽ, thường những bệnh nhân có tiền sử điều trị hóa chất chống lao trước đó cũng được coi là bệnh nhân mới được chẩn đoán. Thông thường, dữ liệu về tỷ lệ nhạy cảm với thuốc theo lãnh thổ, được thu thập trong các phòng tổ chức và phương pháp, và những dữ liệu thu được trong các phòng thí nghiệm vi khuẩn học, không trùng khớp đáng kể do các bệnh nhân được đăng ký khác nhau khi mới được chẩn đoán. Đôi khi ở một số vùng lãnh thổ, các chỉ số thống kê có giá trị nghịch lý. Ví dụ, hiệu quả điều trị bệnh nhân MDR hóa ra lại cao hơn so với bệnh nhân mới được chẩn đoán; Tỷ lệ MDR ở bệnh nhân tái phát thấp hơn so với bệnh nhân mới được chẩn đoán. Trong quá trình thăm khám giám tuyển và trò chuyện với bác sĩ nhi khoa, hóa ra là đôi khi tình trạng MDR của bệnh nhân được xác định bằng kết quả lâm sàng (cái gọi là kháng “lâm sàng”), điều này không thể chấp nhận được để xác định các chỉ số dịch tễ học. Vì vậy, khi hình thành các chỉ số về sự lan truyền kháng thuốc của tác nhân gây bệnh lao, cần phải sử dụng nghiêm ngặt các khái niệm được mô tả trong các văn bản quy định. Có ba nhóm thuật ngữ được sử dụng để mô tả sự lan rộng của tình trạng kháng thuốc. Nhóm đầu tiên bao gồm các khái niệm về đặc điểm của bệnh nhân được thực hiện các xét nghiệm về kháng thuốc. Chúng bao gồm những bệnh nhân có bài tiết vi khuẩn được thiết lập bằng phương pháp nuôi cấy:

Bệnh nhân chưa được điều trị trước đây - một bệnh nhân mới được chẩn đoán đã đăng ký điều trị mà trước đó chưa dùng thuốc chống lao hoặc đã dùng thuốc dưới một tháng.

Bệnh nhân đã được điều trị trước đây là bệnh nhân đã đăng ký điều trị, trước đó đã dùng thuốc chống lao trong thời gian trên một tháng.

Để đánh giá kết quả của hóa trị, nhóm bệnh nhân đã điều trị trước đó được chia thành:

Bệnh nhân đã điều trị trước đó mắc bệnh lao tái phát và các trường hợp điều trị lại.

Nhóm thứ hai bao gồm các khái niệm đặc trưng cho các chủng vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis được phân lập từ một bệnh nhân, theo kết quả của các bài kiểm tra độ nhạy với thuốc:

MBT kháng thuốc (DR MBT) là sự hiện diện của các chủng MBT kháng thuốc trong môi trường nuôi cấy phân lập.

Kháng thuốc nguyên phát - Kháng MBT ở bệnh nhân mới được chẩn đoán chưa được điều trị trước đó hoặc đã dùng thuốc chống lao dưới một tháng (đề cập đến những bệnh nhân chưa được điều trị trước đó).

Kháng thuốc thứ phát - Kháng thuốc MBT ở bệnh nhân sau điều trị chống lao từ một tháng trở lên, tại thời điểm đăng ký đợt hóa trị thứ hai (áp dụng cho bệnh nhân đã điều trị trước đó).

Kháng thuốc kết hợp là sự hiện diện ở bệnh nhân nuôi cấy MBT kháng nhiều hơn một loại thuốc chống lao, ngoại trừ đa kháng thuốc.

Kháng thuốc trên diện rộng (XDR) có nghĩa là bệnh nhân được cấy MBT kháng ít nhất isoniazid, rifampicin, ofloxocin và một trong các loại thuốc chống lao tiêm tĩnh mạch (canomycin hoặc capriomycin).

Phổ kháng thuốc là một đặc điểm của MBT về khả năng kháng từng loại thuốc chống lao đầu tiên và / hoặc thứ hai.

Nhóm thuật ngữ thứ ba bao gồm các chỉ số về độ nhạy cảm với thuốc của quần thể vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis lưu hành trong một khu vực nhất định. Bao gồm các:

Tần suất kháng thuốc tiên phát. Chỉ số này được tính bằng tỷ số giữa số bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh lao có biểu hiện kháng thuốc ban đầu trên tổng số bệnh nhân mới được chẩn đoán đã được thử độ mẫn cảm với thuốc và đặc trưng cho tình trạng dịch tễ của quần thể tác nhân gây bệnh lao.

Tần suất kháng thuốc của các trường hợp lao đã được điều trị trước đó. Chỉ số này được tính bằng tỷ số giữa số lượng cấy MBT kháng thuốc với số chủng được thử nghiệm về khả năng kháng thuốc ở bệnh nhân đăng ký điều trị sau một đợt hóa trị liệu không thành công hoặc tái phát. Trên thực tế, nó là một chỉ số về sức đề kháng mắc phải tại thời điểm bệnh nhân đăng ký điều trị lại.

Tần suất kháng thuốc đa dạng và trên diện rộng được tính theo cách tương tự đối với một số nhóm bệnh nhân được lựa chọn (bệnh nhân mới được chẩn đoán, bệnh nhân đã điều trị trước đó và bệnh nhân đã điều trị trước đó bị tái phát)

Cần lưu ý rằng các thuật ngữ trên được chấp nhận và sử dụng trong thông lệ quốc tế (bởi Tổ chức Y tế Thế giới, Liên minh Quốc tế chống Lao và Bệnh phổi, Ủy ban Đèn xanh, v.v.), cho phép thu được các kết quả tương đương và giống nhau. dạng nghiên cứu. Cần lưu ý rằng trong số tất cả các kết quả nhạy cảm với thuốc do phòng thí nghiệm thu được để tính toán các chỉ số dịch tễ học, chỉ tính đến kết quả thu được từ các tài liệu chẩn đoán trong tháng đầu tiên sau khi bệnh nhân được đăng ký điều trị. Người ta thường cho rằng việc tính đến tất cả các dữ liệu thu thập được trên lãnh thổ có nghĩa là chúng mang tính đại diện, nhưng trong trường hợp định nghĩa về các chỉ số nhạy cảm với thuốc MBT, điều này không phải lúc nào cũng đúng.

Thứ nhất, do quá trình thu thập dữ liệu gồm nhiều giai đoạn, các quá trình dịch thực được phản ánh dưới dạng méo mó (hiệu quả phát hiện vi khuẩn bài tiết trong trường hợp tốt nhất là 70%, và thường là dưới 50%; phạm vi xét nghiệm kháng thuốc là 70 -90% của tất cả các bài tiết của vi khuẩn; ngoài ra, kết quả kiểm tra độ nhạy cảm của thuốc là hệ quả của chất lượng công việc xét nghiệm, thường không được kiểm soát).

Thứ hai, trong thực tế, việc thiếu dữ liệu về sự bài tiết của vi khuẩn và tính nhạy cảm của thuốc, như một quy luật, được xác định bằng các kết quả xét nghiệm âm tính.

Thứ ba, việc phát hiện các chất bài tiết của vi khuẩn trên lãnh thổ của một thực thể cấu thành của Liên bang Nga, theo quy định, không đồng nhất, do đó, việc trình bày các dữ liệu đó để tính đến mức độ nhạy cảm với thuốc có thể không phản ánh các quá trình dịch tễ học thực sự. Việc không tuân thủ nguyên tắc đại diện của dữ liệu ban đầu dẫn đến sự phân tán không tự nhiên trong các giá trị của tỷ lệ hiện mắc bệnh lao đa kháng thuốc ở các vùng khác nhau của Nga, như có thể thấy trong các báo cáo thống kê trong những năm gần đây.

Ví dụ, vào năm 2006, sự phân bố của MDR trải dài từ 3% (vùng Smolensk, Kursk, Amur, Lãnh thổ Krasnodar) đến 80% (Evenki Autonomous Okrug). Như đã nói ở trên, khi tính toán chỉ số lãnh thổ, cần lập mẫu thứ cấp từ mẫu bệnh nhân lấy tự nhiên theo nguyên tắc đại diện đồng nhất cho bệnh nhân từ các huyện riêng lẻ (tính đại diện theo huyện). Trong thực tế, điều này có nghĩa như sau. Đầu tiên, cần phải tính toán hạn ngạch cho số lượng bệnh nhân được đưa vào phân tích cho mỗi huyện (nơi thực hiện các nghiên cứu vi khuẩn học) dựa trên tỷ lệ mắc ở các huyện và số lượng vi khuẩn được phát hiện. Nghĩa là, để tính toán chỉ số lãnh thổ về khả năng kháng thuốc, một mẫu thứ cấp phải được hình thành từ tất cả các kết quả có sẵn của việc xác định tình trạng kháng thuốc. Trong khu vực có số lượng vi khuẩn bài tiết thấp nhất, kết quả chấp nhận được của tất cả các nghiên cứu được thực hiện được đưa vào tính toán các chỉ số. Định mức cho các quận khác được tính toán theo nguyên tắc đại diện bình đẳng của bệnh nhân từ tất cả các quận. Trong trường hợp này, tổng số nghiên cứu được đưa vào tính toán các chỉ số sẽ ít hơn số bệnh nhân có kết quả nhạy cảm với thuốc có sẵn. Trong mẫu để tính toán chỉ số lãnh thổ, các kết quả được đưa vào tuân theo tỷ lệ của các kết quả dương tính. Ví dụ, giả sử rằng ở ba huyện của một vùng nhất định, tỷ lệ mắc bệnh lao trong dân số là 50, 70 và 100 bệnh nhân trên 100.000 dân, trong khi huyện có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là nhỏ nhất. Giả sử rằng 70, 50 và 40 bệnh nhân được phát hiện ở những khu vực này, trong khi số lượng vi khuẩn bài tiết là 40, 40 và 20 người (Bảng 3).

bàn số 3

Một ví dụ về tính toán chỉ số lãnh thổ về kháng thuốc ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán

Tỷ lệ mắc bệnh (trên 100 nghìn dân số)
Số lượng bệnh nhân được xác định
Số lượng vi khuẩn bài tiết
Số bệnh nhân kháng thuốc
Tổng số bài kiểm tra
Số lượng các bài kiểm tra tích cực
Chỉ báo LU Tuân thủ nguyên tắc đại diện 31,8% Không tuân thủ nguyên tắc đại diện 21%

Số lượng vi khuẩn bài tiết nhỏ nhất được tìm thấy ở vùng thứ ba, vì vậy việc tính hạn ngạch sẽ dựa trên tỷ lệ được tìm thấy ở vùng thứ ba. Vì vậy, ở mức độ mắc bệnh là 100, 20 vi khuẩn bài tiết được tính đến, sau đó ở mức độ mắc bệnh là 50, 10 bài tiết vi khuẩn cần được tính đến và ở mức độ mắc bệnh là 70, 14 bài tiết vi khuẩn. Trong số các kết quả xét nghiệm tính nhạy cảm với thuốc, nên giữ lại tỷ lệ dương tính cho từng vùng. Tức là, ở quận đầu tiên, với tỷ lệ kết quả xét nghiệm dương tính và âm tính là 1: 7, hạn ngạch sẽ bao gồm 1 kết quả dương tính và 9 kết quả âm tính. Ở quận thứ hai, nếu tỷ lệ kết quả xét nghiệm dương tính và âm tính là 3:16, hạn ngạch sẽ bao gồm 3 kết quả dương tính và 11 kết quả âm tính. Khi đó, giá trị của chỉ số theo lãnh thổ về độ nhạy cảm với thuốc, thu được tuân theo nguyên tắc đại diện của dữ liệu theo quận, sẽ nhiều hơn một phần ba so với ước tính dựa trên tất cả các kết quả thử nghiệm thu thập được. Cách tiếp cận này cung cấp vai trò hàng đầu của các bộ phận tổ chức và phương pháp luận của các cơ quan chống lao liên bang và vùng lãnh thổ trong việc tổ chức giám sát các chỉ số về sự lây lan kháng thuốc của tác nhân gây bệnh lao. Việc tính toán tính đại diện theo lãnh thổ nên được thực hiện để đánh giá chỉ số ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán. Tính hiệu quả của việc tính đến tính đại diện lãnh thổ khi đánh giá chỉ số DR ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó nên là chủ đề của một nghiên cứu riêng biệt, vì sự kháng thuốc mắc phải của MBT đối với thuốc chống lao phụ thuộc nhiều hơn vào chất lượng điều trị hơn là một đặc điểm của tình hình dịch tễ học. Đối với các phòng thí nghiệm vi khuẩn học, điều này cũng có nghĩa là một bước bổ sung trong việc phân loại kết quả. Nhãn phải được bổ sung cho những kết quả mà bộ phận tổ chức và phương pháp có thể đưa vào mẫu thứ cấp để tính toán các chỉ số lãnh thổ về kháng thuốc. Chúng chỉ bao gồm những kết quả đáp ứng các yêu cầu đảm bảo độ tin cậy của nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Điều này có nghĩa là tuân theo các quy tắc:

Không tính kết quả mẫn cảm với thuốc với lượng MBT phát triển nhỏ hơn 5 cfu khi cấy ban đầu, vì với số lượng khuẩn lạc phát triển như vậy, kết quả kháng thuốc không đủ chính xác và trong một số lượng lớn trường hợp (từ 10 đến 30% tùy thuộc vào loại thuốc) không khớp khi thử lại độ nhạy của thuốc.

Không bao gồm kết quả mẫn cảm với thuốc trong trường hợp mẫn cảm nghiêm trọng MBT (khi sự phát triển trên ống có thuốc chống lao gần 20 CFU), điều này cũng dẫn đến sai số lớn trong các thử nghiệm nhạy cảm với thuốc lặp lại (lên đến 25%).

Tính đại diện của dữ liệu không chỉ có nghĩa là số lượng được kiểm soát của chúng, mà còn là việc tuân thủ một quy trình duy nhất để lấy chúng ở tất cả các vùng. Việc thu thập số liệu ban đầu nên được thực hiện tại các trạm y tế lao tuyến huyện và các phòng xét nghiệm vi sinh, trên cơ sở đó bệnh nhân được điều trị. Việc nghiên cứu độ nhạy của thuốc MBT đối với bệnh nhân để hình thành các chỉ số nên được thực hiện chủ yếu tại các phòng xét nghiệm vùng lãnh thổ trung tâm (khu vực).

Hệ thống đảm bảo độ tin cậy của dữ liệu phòng thí nghiệm là một hệ thống phối hợp đa cấp để theo dõi tổ chức, phòng thí nghiệm, các phương pháp thống kê. Nó bao gồm kiểm soát chất lượng của tài liệu, kiểm soát chất lượng nội bộ phòng thí nghiệm của nghiên cứu, kiểm soát chất lượng bên ngoài của nghiên cứu, kiểm soát ước tính của các chỉ tiêu thống kê. được chấp nhận trên toàn thế giới. Nó ít nhất bao gồm: đối chiếu thường xuyên các thông tin kế toán thu thập được trong các phòng tổ chức và phương pháp luận và các phòng thí nghiệm vi khuẩn học ở cấp lãnh thổ; theo quy định, 1 lần trong 2-4 tuần, tùy thuộc vào lượng dữ liệu; duy trì sổ đăng ký lãnh thổ của tất cả bệnh nhân MDR và ​​XDR; kiểm soát chọn lọc dữ liệu được truyền, ở cấp liên bang và khu vực (kiểm soát chọn lọc danh sách bệnh nhân MDR và ​​XDR, cũng như một số mẫu bệnh nhân được nuôi cấy MBT nhạy cảm và kháng thuốc). Do thiếu các yêu cầu chắc chắn về chất lượng của các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, nên trong một số trường hợp không thể đánh giá được độ tin cậy của các kết quả của chúng một cách khách quan. Theo dữ liệu chính thức, hơn 380 phòng thí nghiệm vi sinh tiến hành xét nghiệm độ nhạy của tác nhân gây bệnh lao đối với thuốc chống lao, nhưng đồng thời, các phương pháp được sử dụng trong các phòng thí nghiệm khác nhau, kết quả có thể không so sánh được với từng khác. Trong nhiều trường hợp, dữ liệu phòng thí nghiệm về tính nhạy cảm với thuốc MBT được thu thập mà không tuân thủ các tiêu chuẩn phòng thí nghiệm. độ chính xác cần thiết của các nghiên cứu (95%). Trước hết, điều này liên quan đến những bệnh nhân oligobac Mao, những bệnh nhân này phải được loại trừ khỏi việc tính toán các chỉ số lãnh thổ về kháng thuốc. Theo một cuộc khảo sát các phòng thí nghiệm được thực hiện trong các chuyến thăm giám tuyển và bảng câu hỏi, nồng độ tới hạn của các chế phẩm được sử dụng trong các phòng thí nghiệm vi khuẩn học để xác định tính nhạy cảm với thuốc MBT là hai lần khác nhau cả về một hướng và theo hướng khác so với các tiêu chuẩn khuyến nghị. Người ta thấy rằng các quy tắc tính toán độ pha loãng của thuốc để thử nghiệm ở hầu hết các phòng thí nghiệm không được tuân thủ, dẫn đến sai lệch kết quả. Để không vượt quá sai số đo được chỉ định, cần phải:

đảm bảo độ chính xác của kết quả xét nghiệm độ nhạy cảm với thuốc đạt ít nhất 95% thỏa thuận giữa xét nghiệm isoniazid và rifampicin và ít nhất 85% thỏa thuận giữa kết quả xét nghiệm ethambutol và streptomycin, trong đó cần đảm bảo rằng phòng xét nghiệm thường xuyên tham gia vào các chu trình đánh giá chất lượng bên ngoài. trên một bảng thử nghiệm của các nền văn hóa được chứng nhận MBT;

giảm thiểu sai số trong phòng thí nghiệm xác định MBT DR (không quá 5% đối với các chủng MTB có MDR), bất kể phương pháp được sử dụng là gì, cần tập trung các nghiên cứu về DR MBT càng nhiều càng tốt. Tuy nhiên, tất cả các phòng thử nghiệm nên tham gia vào các chu trình đánh giá chất lượng bên ngoài.

Rõ ràng, ở tất cả các khu vực, các xét nghiệm kiểm tra độ nhạy cảm với thuốc MBT nên được thực hiện theo một phương pháp chuẩn hóa duy nhất và chủ yếu là tại các phòng thí nghiệm lãnh thổ của các trường dạy nghề thuộc các đối tượng của Liên đoàn. Tầm quan trọng của vấn đề chất lượng xét nghiệm được xác định bởi mức độ phức tạp của phương pháp xác định tính nhạy cảm với thuốc MBT. Từ quy trình lấy đờm từ bệnh nhân đến kết luận của phòng xét nghiệm vi khuẩn học về độ nhạy hoặc độ ổn định của dịch cấy MBT phân lập, một số quy trình tuần tự riêng biệt được thực hiện. Mỗi người trong số họ có xác suất lỗi riêng. Sai số tích lũy đến thời điểm nhận được kết quả thử nghiệm hiện là khoảng 30%. Trong trường hợp tốt nhất, khi loại bỏ sai số phụ thuộc vào chất lượng công việc xét nghiệm, sai số tích lũy sẽ là 10%, trên thực tế, mức sai số từ 12 đến 17% đối với các loại thuốc chống lao khác nhau có thể được coi là có thể đạt được (Bảng 4)

Bảng 4

Hình thành sai số tích lũy trong việc xác định tình trạng kháng thuốc của một mẫu từ một bệnh nhân

Quy trình (và nguồn lỗi)	Xác suất lỗi,%
	Tình huống thật sự	Tình huống lý tưởng	Tình huống có thể tiếp cận
1 Chuẩn bị vật liệu chẩn đoán (không chính xác về nồng độ chất khử nhiễm)
2 Sử dụng môi trường dinh dưỡng không đạt tiêu chuẩn (gieo sạ các loại cây trồng nhạy cảm và kháng bệnh khác nhau)
3 Kiểm soát nhiệt độ (mất mùa)
4 Chuẩn bị ống nghiệm với môi trường và thuốc chống lao (chất lượng môi trường và thuốc thử, nồng độ không chính xác)
5 Tính toán cho các nền văn hóa oligobacilli (xét về tất cả các nền văn hóa)
6 Tính toán cho các nền văn hóa có độ nhạy quan trọng (về tất cả các thử nghiệm
Lỗi tích lũy (%)

Tình huống đang được xem xét nhấn mạnh tầm quan trọng của vấn đề đảm bảo chất lượng công việc cao của các phòng thí nghiệm vi khuẩn và thử nghiệm tính nhạy cảm với thuốc của mycobacteria. Để đảm bảo chất lượng số liệu phòng thí nghiệm mẫn cảm với thuốc trên mọi miền đất nước, phải thiết lập hệ thống đảm bảo liên tục kiểm tra chất lượng xét nghiệm đối với các phòng xét nghiệm vi khuẩn học của các trường dạy nghề. Kiểm soát chất lượng nghiên cứu nên được thực hiện ở tất cả các cấp. Tất cả các phòng thí nghiệm vi khuẩn học phải tiến hành các thử nghiệm đánh giá chất lượng bên trong và bên ngoài. Đánh giá bên ngoài chất lượng của các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm phải được thực hiện trên cơ sở một bảng tham chiếu duy nhất về các chủng MBT và dưới hình thức kiểm soát chọn lọc các mẫu cấy. Trong trường hợp có kết quả đánh giá bên ngoài chất lượng nghiên cứu không đạt yêu cầu, việc tính toán các chỉ số trung bình của Nga nên được thực hiện hai lần: có và không tính đến kết quả của các nghiên cứu ở các đối tượng của Liên bang Nga trong đó kết quả đó đã thu được. Để đảm bảo chất lượng của nghiên cứu trong phòng thí nghiệm ở cấp liên bang, cần có một hệ thống kiểm soát chất lượng bên ngoài thường trực, được tích hợp vào hệ thống quốc tế về đánh giá chất lượng bên ngoài đối với chẩn đoán bệnh lao trong phòng thí nghiệm. Thực hành hiện tại là chuẩn bị bảng thử nghiệm nuôi cấy MBT cho FSVOK bởi các nhà vi khuẩn học nói chung, không có đủ kinh nghiệm về vi khuẩn học, dẫn đến một số lỗi hệ thống nhất định do sử dụng các phương pháp khác để xác định độ nhạy của thuốc, không tuân thủ các quy tắc chuẩn bị môi trường dinh dưỡng , cấy giống MBT, v.v. Ngoài ra, các phòng thí nghiệm giám sát bị tước cơ hội hỗ trợ trong phần công việc này. Như vậy, để đảm bảo độ tin cậy của việc đánh giá tỷ lệ MBT, việc tuân thủ nghiêm ngặt công nghệ hình thành chỉ thị là cần thiết. Ngày nay, điều này có nghĩa là cần phải bổ sung một số tổ chức của dịch vụ chống lao. Cần bổ sung các chức năng bổ sung cho các phòng tổ chức và phương pháp và cho các phòng thí nghiệm vi khuẩn học cả ở các cơ sở chống lao đầu và các viện nghiên cứu chuyên ngành của liên bang. Các quy tắc thu thập dữ liệu đại diện nên được kiểm soát bởi các bộ phận tổ chức và phương pháp luận của các tổ chức chống lao đầu của các đối tượng của Liên bang Nga. Việc xây dựng và thực hiện các quy tắc này nên do các viện nghiên cứu chuyên ngành giám sát thực hiện. Để điều phối hoạt động của các phòng thí nghiệm tham chiếu riêng lẻ, cần có một trung tâm phương pháp luận thống nhất đặc biệt để đánh giá bên ngoài chất lượng nghiên cứu. Nên tổ chức một trung tâm phương pháp luận như vậy tại Bộ Y tế Liên bang Nga. Việc thực hiện các nguyên tắc tổ chức giám sát kháng thuốc đối với tác nhân gây bệnh lao sẽ giúp có thể thu được dữ liệu đại diện về sự lây lan của các dạng MBT kháng thuốc, từ đó xác định được khả năng áp dụng các công nghệ điều trị hiện đại, xây dựng chiến lược của nhà nước đối với việc điều trị bệnh nhân lao đa kháng thuốc, tạo tiền đề cho việc sử dụng kinh nghiệm và kinh nghiệm trong cuộc chiến chống bệnh lao, cơ hội của các tổ chức quốc tế.

Ngăn ngừa sự phát triển của kháng thuốc.

Các phương pháp ngăn ngừa đột biến tự nhiên dẫn đến sự hình thành MBT kháng thuốc vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, việc điều trị chu đáo và đầy đủ cho bệnh nhân lao có thể giảm thiểu việc chọn lọc các chủng MBT kháng thuốc, cả ở những bệnh nhân bắt đầu điều trị lần đầu và những bệnh nhân đã được điều trị. Ngoài việc lựa chọn phác đồ hóa trị phù hợp, việc đảm bảo tuân thủ phác đồ điều trị là điều vô cùng cần thiết. Cuối cùng, điều rất quan trọng là phải ngăn chặn sự lây lan của bệnh lao đa kháng thuốc giữa những người có tiếp xúc (hoặc khả năng xảy ra) với bệnh nhân lao đa kháng thuốc.

Chẩn đoán bệnh lao kháng đa thuốc. Cách duy nhất để xác định chẩn đoán lao đa kháng thuốc là kiểm tra độ nhạy với thuốc của vi khuẩn mycobacteria nuôi cấy được phân lập từ bệnh nhân và chứng minh khả năng kháng ít nhất là isoniazid và rifampicin. Ở tất cả các bệnh nhân, nên thử độ nhạy của MBT. đến isoniazid, rifampicin, ethambutol và streptomycin trước khi bắt đầu điều trị. Điều này sẽ đảm bảo rằng tất cả bệnh nhân lao đa kháng thuốc đều được xác định. Nếu có thể, các xét nghiệm về độ nhạy cảm với các thuốc khác, chẳng hạn như kanamycin, ofloxacin và ethionamide, có thể được đưa vào sàng lọc ban đầu. Nếu phát hiện ra bệnh lao đa kháng thuốc, có thể chỉ định xét nghiệm tính nhạy cảm đối với tất cả các loại thuốc hàng thứ hai. Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục xuất tiết vi khuẩn trong quá trình điều trị (theo kết quả soi hoặc cấy đờm) hoặc tiến triển lâm sàng và X quang của quá trình lao thì cần kiểm tra lại độ nhạy thuốc của MBT. Khi các nguồn lực để kiểm tra độ nhạy cảm với thuốc bị hạn chế trong một khu vực nhất định, thì việc tiếp cận một cách chọn lọc việc kiểm tra độ nhạy cảm với thuốc dựa trên các chỉ định cá nhân sẽ thực tế hơn. Trong những trường hợp như vậy, chỉ những mẫu đờm của những bệnh nhân nghi ngờ lao đa kháng thuốc mới được gửi để nuôi cấy và làm xét nghiệm kháng thuốc sau đó. Các nhóm bệnh nhân mà phương pháp này có thể hữu ích:

Bệnh nhân đã được điều trị lao trước đây

Những bệnh nhân đã tiếp xúc với một bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc lao đa kháng thuốc.

Bệnh nhân tiếp xúc với bệnh nhân lao đã chết trong quá trình điều trị dưới sự quan sát trực tiếp (DOT).

Nhân viên chăm sóc sức khỏe.

Bệnh nhân nhiễm HIV

Những bệnh nhân có kết quả soi đờm vẫn dương tính (hoặc dương tính trở lại) sau 4 tháng điều trị.

Bệnh nhân trong tù

Kết quả đáng tin cậy của các nghiên cứu về tính nhạy cảm với thuốc MBT là cơ sở để điều trị lao đa kháng thuốc một cách tối ưu. Nhiều phòng thí nghiệm trong khu vực chỉ có thể kiểm tra tính nhạy cảm của thuốc với các thuốc đầu tay (H, R, E, S). Xét nghiệm độ nhạy cảm bậc hai thường được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa hoặc các phòng thí nghiệm tham chiếu quốc tế. Tất cả các phòng thí nghiệm đều yêu cầu kiểm tra chất lượng kết quả thường xuyên.

Thư mục.

Balabanova Ya.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melentiev A.S., Kryukova E.G., Fedorin I.M., Golyshevskaya V.I., Dorozhkova Drobnevsky F. Phân tích các yếu tố nguy cơ kháng thuốc ở bệnh nhân dân sự và các cơ quan nhà nước ở vùng Samara của Nga // Các vấn đề về bệnh lao và bệnh phổi. - 2005. - Số 5. - S. 25-31.

Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O .S., Mannsocker T. Sự lan rộng của tình trạng kháng thuốc ban đầu trong bệnh lao ở bốn lãnh thổ hành chính của Tây Bắc Quận Liên bang của Liên bang Nga // Các vấn đề về bệnh lao và bệnh phổi. - 2006. - Số 12. - S. 9-12.

Belyakov V.D. Quá trình dịch tễ (lý thuyết và phương pháp nghiên cứu) .- L.: Y học, 1964.- 238 tr.

Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Vấn đề hình thành các chỉ số dịch tễ học bệnh lao // Vấn đề bệnh lao và các bệnh phổi. - 2008. - Số 7. - C. 8-14.

Beaglehole R. Các nguyên tắc cơ bản của dịch tễ học. AI. Geneva, 1994. - S.1-16.

Vishnevsky B.I. Phương hướng hoạt động chính của phòng xét nghiệm vi sinh bệnh lao // Bệnh lao: vấn đề chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. - St.Petersburg, 2003. - S. 34-38.

Vlasov V.V. Dịch tễ học ở Nga hiện đại // Tạp chí quốc tế về thực hành y tế. - 2001, số 2:. - Tr.27-29.

Vlasov V.V. Hiệu quả của các nghiên cứu chẩn đoán. M: Y học 1988. - 245 tr.

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Theo dõi sự kháng thuốc của tác nhân gây bệnh lao ở Nga 1979-1998. // Những vấn đề về bệnh lao và bệnh phổi. - 2000. - Số 5. –S.19-22

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Hợp phần giám sát kháng thuốc tác nhân gây bệnh lao để đánh giá hiệu quả của chương trình quốc gia chống lao cho người dân // Vấn đề bệnh lao và bệnh phổi. - 2001. - Số 2. –S.18-20.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Những vấn đề chính của các phòng xét nghiệm vi khuẩn học trong khu vực của các cơ sở chống lao // Các vấn đề về bệnh lao và bệnh phổi. - 2008. - Số 5. - S. 29-35.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Giám sát sự kháng thuốc của Mycobacterium tuberculosis tại các vùng thuộc Liên bang Nga // Thư thông tin (gửi các đối tượng theo số 10-11 / 06-6013 ngày 18/5/2007 Roszdrav 2008). - 8 giây.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Các cách để tối ưu hóa chẩn đoán bệnh lao trong phòng thí nghiệm. // Thư mục đầu CDĐL, 2008, số 12, S.17-28.

Lệnh của Bộ Y tế Liên bang Nga ngày 21 tháng 3 năm 2003 số 109 "Về việc cải thiện các biện pháp chống lao ở Liên bang Nga"

Hướng dẫn dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm. - T. 1. Ed. TRONG VA. Pokrovsky. - M.: Y học, 1993. - 373 tr.

Sevastyanova E.V., Petrova L.V. Theo dõi sự kháng thuốc của Mycobacterium tuberculosis ở Cộng hoà Mari El // Các vấn đề về bệnh lao và bệnh phổi. - 2008.- №9. –S.13-26.

bệnh lao, sự gia tăng đa kháng có nguy cơ biến bệnh lao vào bệnh nan y ...

1. Bệnh lao (9)

   Xét nghiệm >> Thuốc, sức khỏe

   Tổ chức ngay cả việc cách ly bệnh nhân với về mặt y học bền vững các hình thức bệnh lao ", - bác sĩ vệ sinh trưởng đã nêu ... sự đa dạng của các phương pháp phòng ngừa, chẩn đoán, sự đối đãi và phục hồi tại bệnh lao, liên quan đến sự phát triển của việc thực hiện ...

2. Bệnh lao ruột và Bệnh lao hạch bạch huyết mạc treo ruột

   Tóm tắt >> Thuốc, sức khỏe

   Điều này là do sự hiện diện về mặt y học-bền vững mycobacteria đột biến. Cho ... những đợt hóa trị dài ngày. Sự đối đãi bệnh lao ruột nên được thực hiện trong ... các phác đồ hiệu quả nhất sự đối đãi bệnh lao ruột là hàng ngày thu nhận isoniazid và ...

3. Dược liệu nguyên liệu thực vật có chứa saponin

   Tóm tắt >> Lịch sử

   ... thuốc chữa bệnh nguyên liệu thô. Sự cố ứng dụng thuốc chữa bệnh nhà máy sản xuất thuốc chữa bệnh ... tại lắc với nước, như trong trường hợp có mặt saponin triterpene, các dạng bền vững... được sử dụng tại sự đối đãi trái tim... tại một số hình thức bệnh lao ...

Bệnh lao kháng thuốc, như trong trường hợp bệnh lao thông thường, là do trực khuẩn Koch gây ra. Nhưng có sự khác biệt về căn bệnh, và có rất nhiều trong số chúng. Ví dụ, bệnh lao kháng thuốc là một dạng bệnh mạnh hơn và có khả năng kháng thuốc cao hơn so với bệnh thông thường. Điều này cũng được thể hiện ở giai đoạn điều trị, khi các loại thuốc dành cho bệnh lao thông thường không có hiệu quả trước LUT. Bản thân căn bệnh này đã trở nên trầm trọng và trở nên tồi tệ hơn hàng năm.

Gần đây, đã có một số lượng đáng kể các dạng LUT, đang phát triển mà không bị cản trở. Nếu trước đó loại bệnh này phát sinh do lạm dụng thuốc và không nhất quán trong điều trị, thì giờ đây, chẩn đoán như vậy ám ảnh mọi bệnh nhân thứ hai lần đầu tiên đến khám bác sĩ chuyên khoa.

Bệnh nhân có nguy cơ

Những người bị nhiễm trùng và các bệnh như vậy có thể gặp phải các bệnh:

• những người đã được chẩn đoán mắc hội chứng nhiễm AIDS;
• những người nghiện ma túy và rượu;
• các thành viên của công chúng có vấn đề về suy giảm miễn dịch và giảm khả năng miễn dịch;
• người không có hộ khẩu thường trú và sống trong các khu vực mất vệ sinh hoàn toàn hoặc một phần;
• người bị giam trong trại giam, trại tạm giam trước khi xét xử. Một số lượng lớn sự tích tụ của nhiều người khác nhau có thể dẫn đến sự lây lan của bệnh. Ngoài ra, một vai trò quan trọng được đóng bởi phương pháp điều trị sai lầm ở những nơi thiếu ý chí.
• những người đã bị bệnh trước đó và đang điều trị, nhưng không có kết quả thực sự trong quá trình phục hồi.

Các triệu chứng chính của bệnh bao gồm các biểu hiện sau:

• quá trình mãn tính của bệnh, có các đợt cấp thường xuyên;
• nếu phim chụp x-quang không cho thấy các ổ lao nhỏ mà là các sọc lớn;
• bệnh lao có thể dễ dàng tương tác với các bệnh và nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc vùng kín, vì đờm có chứa một lượng lớn vi khuẩn.

Nguyên nhân của bệnh lao kháng thuốc

Nguyên nhân đầu tiên của việc lây nhiễm bệnh lao kháng thuốc có thể kể đến là do lây từ người này sang người khác mắc bệnh này. Nhóm thứ hai liên quan đến nhiễm trùng trong quá trình điều trị. Có nghĩa là, những người mắc bệnh lao thông thường có thể bị đột biến do sử dụng thuốc không đúng cách hoặc không có hiệu quả với bệnh và trọng tâm của nó.

Do việc điều trị, thành phần của vi khuẩn có thể thay đổi, tạo ra đột biến và không tiếp tục thực hiện các hình thức phòng ngừa thông thường. Nhưng cùng với vi khuẩn thông thường, sẽ luôn có những vi khuẩn có khuyết tật và không coi thuốc là mối đe dọa. Nếu chúng ta tính đến thực tế là ít nhất một trăm triệu vi khuẩn đồng thời chỉ nằm ở một trọng điểm của bệnh lao, thì các dạng vi khuẩn truyền nhiễm đột biến cũng nhất thiết phải nằm ở chúng. Chính họ là những người sẽ kháng lại tất cả các loại thuốc được biết đến trên thế giới.

Nếu quá trình chữa bệnh diễn ra đúng hướng và không được phép xảy ra sai sót, thì vi khuẩn đột biến sẽ không có bất kỳ vai trò nào. Một lần nữa, đối với việc điều trị không đúng cách, nếu: hoàn thành quá trình điều trị trước thời hạn, dùng thuốc với liều lượng ít, chọn thuốc không đúng hoặc phối hợp thuốc không đạt tiêu chuẩn, có thêm vi khuẩn không đúng hàm lượng. liên quan đến vi khuẩn thông thường, không quá nguy hiểm. Kết quả là, bệnh phát triển nhanh hơn nhiều và các dạng vi khuẩn có được vẻ ngoài sống động, giúp chúng sinh sôi nhanh chóng.

Các dấu hiệu của LUT trong quá trình điều trị

Người bệnh bắt đầu ho có đờm. Nó cũng có thể bị khạc ra kèm theo rỉ máu, đổ mồ hôi nhiều, giảm cân rõ rệt, cảm giác yếu ớt. Bác sĩ sẽ có thể cho biết sự khác biệt giữa LUT ngay cả trước khi nhận được xét nghiệm tính nhạy cảm của vi khuẩn.

Cần phải hiểu rằng các loại thuốc thông thường điều trị bệnh lao đơn giản không thể chữa khỏi bệnh, vì vi khuẩn đột biến không còn nhạy cảm với thuốc. Bác sĩ xác định điều trị thêm cho từng cá nhân. Vì bác sĩ chuyên khoa nên tìm hiểu cấu trúc cá nhân của bệnh nhân, cũng như xem ngưỡng nhạy cảm của anh ta với thuốc. Quá trình điều trị có thể kéo dài từ một cuộc kiểm tra sáu tháng đến hai năm điều trị. Cơ hội khỏi bệnh như vậy là khoảng 50-80%, tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân.

Hãy nhớ rằng hầu hết các loại thuốc dự trữ là độc hại, vì vậy chúng có thể gây ra tác dụng phụ dẫn đến đau khổ lâu dài cho bệnh nhân. Đôi khi các bác sĩ cũng dùng đến phương pháp phẫu thuật trong quá trình điều trị, tức là họ cắt bỏ một phần phổi bị nhiễm trùng.

Nhưng các nguyên tắc điều trị cơ bản vẫn như cũ:

1. liên tục điều trị
2. thời hạn của nó,
3. việc sử dụng nhiều loại kết hợp thuốc.
4. kiểm soát bởi các chuyên gia y tế.

Mặc dù trình độ phát triển cao của dược lý và y học hiện đại, nhân loại vẫn chưa thể đánh bại bệnh lao. Họ đã học cách điều trị thành công dạng bệnh thông thường, cho đến khi hồi phục hoàn toàn. Nhưng do khả năng đột biến của vi khuẩn, nó thường trở nên kháng thuốc kháng sinh. Dạng bệnh này được gọi là bệnh lao MDR.

Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn gây ra. Kế hoạch điều trị của anh ta nhất thiết phải bao gồm một số loại thuốc kháng sinh. Nếu tiến hành điều trị dứt điểm thì việc chữa khỏi bệnh hoàn toàn là điều hoàn toàn có thể.

Sự kháng đa thuốc của bệnh lao là sự kháng thuốc của trực khuẩn Mycobacterium Koch đối với các thuốc chống lao hàng đầu. Isoniazid và Rifampicin được coi là những loại thuốc hiệu quả nhất trong cuộc chiến chống lại bệnh lao. Thời gian điều trị với các loại thuốc này là hơn 6 tháng.

Các loại bệnh lao DR

Nếu bạn điều trị đến cùng, không nghỉ ngơi và không ngừng thuốc, thường có thể loại bỏ hoàn toàn căn bệnh này, nhưng trong một số trường hợp, thường là do phác đồ điều trị sai, vi khuẩn trở nên không nhạy cảm với các loại thuốc này.

Nhìn chung, các triệu chứng của bệnh không khác với bệnh lao thông thường. Nó có thể chảy cả ở dạng đóng và mở, có thể là dòng chảy tiềm ẩn. Có lẽ sự hình thành hang và xâm nhập bởi vi khuẩn của toàn bộ cơ quan. Trong một số trường hợp hiếm hoi, có thể xảy ra một dạng bệnh lao đa kháng thuốc ngoài phổi. Nhưng việc điều trị căn bệnh này sẽ lâu và khó hơn gấp nhiều lần.

Mặc dù mất nhạy cảm với hai loại thuốc kháng sinh, bệnh lao đa kháng thuốc có thể được điều trị bằng một số loại thuốc hàng thứ hai. Dù kéo dài thời gian điều trị và có nhiều tác dụng phụ nhưng chúng vẫn có thể ngăn chặn và tiêu diệt hệ vi khuẩn gây bệnh.

Có một dạng bệnh nặng hơn được gọi là lao kháng thuốc. Căn bệnh kháng thuốc phổ biến này đặt ra những thách thức to lớn trong việc điều trị. Trong trường hợp này, phạm vi các loại thuốc mà trực khuẩn đã phát triển kháng thuốc sẽ mở rộng đáng kể. Tiền căn phổ biến nhất của bệnh này là bệnh lao đa kháng.

Nguyên nhân và biểu hiện

Một trong những lý do chính dẫn đến tình trạng kháng thuốc là do không tuân thủ đầy đủ các khuyến cáo y tế, đặc biệt là việc chấm dứt một đợt điều trị chưa hoàn thành. Thông thường điều này là do tình trạng được cải thiện đáng kể, và bệnh nhân sẽ mất "khoảng thời gian vui vẻ" này để hồi phục hoàn toàn.

Thực ra không phải vậy. Vi khuẩn chưa bị tiêu diệt hoàn toàn, đã trải qua ảnh hưởng của thuốc, bắt đầu trải qua các đột biến gen nhằm mục đích bảo vệ nó khỏi tác dụng của thuốc. Điều này không xảy ra với tất cả các vi khuẩn, nhưng vi khuẩn đã thay đổi sẽ sớm lấn át các vi sinh vật không ổn định.

Sau một thời gian, bệnh sẽ bắt đầu biểu hiện trở lại, trong một số trường hợp, diễn biến của nó sẽ bị ẩn đi. Nhưng các loại thuốc đã được sử dụng trong phác đồ điều trị trước đó sẽ không còn tác dụng.

XDR là hậu quả của việc điều trị bệnh đa lao không triệt để. Trong trường hợp này, sự kháng thuốc của nhiễm trùng được quan sát thấy đối với các loại thuốc đã được lựa chọn để điều trị MDR. Do đó, số lượng thuốc hiệu quả giảm đi đáng kể sau mỗi lần điều trị thất bại.

Ngoài ra, bệnh đa lao có thể gây tái nhiễm sau khi hồi phục. Thường thì điều này xảy ra ở những người có nguy cơ mắc bệnh. Với mỗi lần nhiễm trùng mới, danh sách các loại thuốc kháng thuốc có thể tăng lên. Bạn có thể bị nhiễm vi khuẩn kháng thuốc. Điều này xảy ra khi tiếp xúc với một bệnh nhân có dạng MDR hoặc XDR mở. Đũa phép của Koch ở những bệnh nhân như vậy được truyền sang những người đã kháng thuốc.

Dựa vào các nguyên nhân trên, có thể xác định các yếu tố góp phần làm xuất hiện tình trạng kháng kháng sinh. Những người có nhiều khả năng mắc MDR là:

Thông thường, tình trạng kháng thuốc xảy ra do sử dụng thuốc kém chất lượng (hàng giả). Trong trường hợp này, việc sử dụng chất hoạt tính bị dừng lại vì những lý do ngoài tầm kiểm soát của bệnh nhân. Những sự kiện như vậy là khá phổ biến ngày nay, bất chấp sự kiểm soát cẩn thận của các cơ sở dược lý.

Đôi khi thuốc bị ngừng do thiếu thuốc trong khu vực hoặc quốc gia. Điều này xảy ra khi thuốc đang được đăng ký lại hoặc vì một số lý do khác.

Những người mắc bệnh lao kháng thuốc dạng mở đang gặp rất nhiều nguy hiểm. Nhiễm trùng từ chúng xảy ra với nhiễm trùng đã có khả năng kháng điều trị. Do đó, nên điều trị những bệnh nhân này trong khu cách ly ở các bệnh viện bệnh truyền nhiễm.

Bệnh này thường tiến triển giống như bệnh lao thông thường. Nó đi kèm với sụt cân, sốt, ho hơn 2 tuần, ho ra máu và các triệu chứng khác. Sự khác biệt là kháng điều trị tiêu chuẩn và sự tiến triển thêm của bệnh. Thông thường, trong khi dùng thuốc, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy tốt hơn nhiều ngay cả sau tháng điều trị đầu tiên. Với MDR, các triệu chứng sẽ chỉ trở nên tồi tệ hơn, và tình trạng bệnh sẽ trầm trọng hơn.

Đặc điểm chẩn đoán và điều trị

Thông thường, người ta nghi ngờ sự hiện diện của lao đa kháng thuốc sau khi điều trị được áp dụng không có tác dụng tích cực. Để phát hiện sự kháng thuốc, các phương pháp cũ có thể được sử dụng, bao gồm cấy các loại kháng sinh khác nhau lên môi trường dinh dưỡng.

Tùy thuộc vào loại kháng sinh mà vi khuẩn sẽ phát triển, loại kháng sinh mà vi khuẩn không nhạy cảm được xác định. Nghiên cứu này được thực hiện trong nhiều ngày.

Hiện nay, các xét nghiệm đặc biệt được sử dụng để chẩn đoán, nhanh chóng xác định độ nhạy của vi khuẩn. Chúng có thể là phân tử và văn hóa. Các xét nghiệm phân tử cho kết quả nhanh nhất - từ 2 giờ đến 1-2 ngày. Mặc dù có hiệu quả cao, nhưng chúng không đòi hỏi đầu tư tài chính lớn, do đó có thể sử dụng chúng ngay cả ở những vùng nghèo.

Trong trường hợp nhiễm trùng nguyên phát, các phương pháp chẩn đoán tiêu chuẩn được sử dụng đầu tiên:

• Xét nghiệm Mantoux;
• khí tượng học;
• chụp X quang;
• soi đờm bằng kính hiển vi.

Khi bệnh lao được phát hiện, các phương pháp được mô tả ở trên được sử dụng để theo dõi hiệu quả của liệu pháp.

Nếu bệnh nhân mắc bệnh lao phổi kháng thuốc thì việc điều trị bệnh trở nên vô cùng khó khăn. Bắt buộc là công việc tâm lý với bệnh nhân, vì liệu pháp kéo dài có tác động xấu đến sức khỏe tinh thần của bệnh nhân.

Do không thể sử dụng các loại thuốc ít nguy hiểm hơn của lựa chọn đầu tiên, nên phải sử dụng các loại thuốc thứ hai nguy hiểm hơn cho toàn bộ cơ thể:

1. Quinolines.
2. Cycloserine.
3. Linezolid.
4. Prothionamide / Ethionamide.

Nhiều bác sĩ so sánh liệu pháp điều trị bằng các loại thuốc này với hóa trị liệu được sử dụng trong điều trị ung thư. Thuốc gây khó chịu nghiêm trọng cho dạ dày, đau bụng, buồn nôn, đau cơ và khớp nghiêm trọng.

Do nhiễm độc, gan, thận, tim và các cơ quan khác bị ảnh hưởng. Bắt buộc phải sử dụng các loại thuốc bảo vệ chúng. Trong một số trường hợp, có thể có hành vi vi phạm tâm lý của bệnh nhân, dẫn đến các nỗ lực tự sát. Mặc dù vậy, cần tuân thủ phác đồ điều trị theo quy định, vì đây là lựa chọn điều trị duy nhất cho bệnh lao đa kháng thuốc.

Rủi ro và dự báo

Do không được điều trị an toàn, có thể xảy ra suy đa tạng, cả về cơ địa của bệnh và do độc tính của bệnh. Căn bệnh này có thể dẫn đến sự phát triển của viêm màng não do lao, có thể lây lan nhiễm trùng khắp cơ thể.

Nguyên tắc điều trị bệnh lao

Căn bệnh vô cùng nguy hiểm cho xã hội. Nhiễm trùng kháng thuốc rất khó điều trị.

Nguy hiểm nhất là một loại vi khuẩn đã phát triển khả năng kháng thuốc hàng thứ hai. Những loại thuốc này là những loại thuốc hoạt động cuối cùng. Dược học, mặc dù phát triển không ngừng, vẫn chưa phát triển ra các loại thuốc có thể điều trị nhanh chóng và hiệu quả căn bệnh này.

Mặc dù việc điều trị liên tục, có rất nhiều khó khăn trong việc loại bỏ nhiễm trùng này. Nhiều bệnh nhân không qua khỏi điều trị do tác dụng phụ nghiêm trọng. Do diễn biến bệnh đã lâu, trong cơ thể xảy ra nhiều thay đổi về chức năng và hình thái, không thể phục hồi trong tương lai.

Trong trường hợp chữa khỏi nhiễm trùng cho một người, anh ta thường vẫn bị tàn tật. Tái nhiễm cũng có thể xảy ra. Thường thì bệnh kết thúc bằng cái chết.

Ngăn ngừa sự phát triển của bệnh lý

Để ngăn chặn quá trình chuyển từ bệnh lao thông thường sang bệnh lao kháng thuốc, cần tuân thủ nghiêm túc và tận tâm phác đồ điều trị. Sự cải thiện đáng kể tình trạng bệnh trong những tháng đầu điều trị không phải là dấu hiệu của sự phá hủy nhiễm trùng và cần tiếp tục dùng thuốc.

Để giảm mức độ lây truyền nhiễm trùng từ các nguồn của nó, nên cách ly những bệnh nhân mắc MDR và ​​XDR dạng mở. Nhưng các biện pháp này không phải lúc nào cũng có thể áp dụng, nhiều bệnh nhân, thường là từ các tầng lớp dân cư trong xã hội, từ chối nhập viện và điều trị.

Cần cố gắng tránh tái nhiễm. Nếu có các yếu tố góp phần gây nhiễm trùng, chúng phải được loại bỏ. Các biện pháp chẩn đoán kịp thời nhằm phát hiện sớm bệnh là bắt buộc. Một vai trò quan trọng được thực hiện bởi tuyên truyền công khai về chẩn đoán bệnh.

Bắt buộc để phòng ngừa là từ chối các thói quen xấu, đặc biệt là hút thuốc.

Nó là cần thiết để có một lối sống lành mạnh với chế độ dinh dưỡng tốt và tập thể dục. Trong thời kỳ bùng phát của bệnh ở người mang mầm bệnh (mùa xuân, mùa thu), cần tránh những nơi đông người, đặc biệt là trong nhà.

Căn bệnh này là hệ quả của thói vô trách nhiệm, trước hết là người bệnh. Các nhà khoa học đã tạo ra một bước đột phá to lớn trong việc điều trị nhiễm trùng lao. Nếu trước đó 100% trường hợp tử vong vì nó thì bây giờ có thể chữa khỏi hoàn toàn cho người bệnh.

Nhưng nếu trong tương lai, số lượng các đợt điều trị bị gián đoạn không giảm, sẽ có nguy cơ rất lớn về sự tiến triển của MDR và ​​XDR trong xã hội, dẫn đến sự phát triển của vi khuẩn đề kháng với tất cả các loại thuốc hiện có. Trong trường hợp này, việc chữa khỏi bệnh lý này sẽ là không thể.

1. Trang giới thiệu 1

2. MBT kháng thuốc pp 2-3

3. Đặc điểm dược lý của fluoroquinolon trang 4-6

4. Nguyên tắc cơ bản của điều trị trang 7-10

5. Kết luận trang 11

6. Tài liệu tham khảo trang 12
Giới thiệu

Từ cuối những năm 1980, tỷ lệ mắc bệnh lao ngày càng gia tăng trên khắp thế giới. Có tới hai tỷ người tiếp xúc một cách có hệ thống với tác nhân gây bệnh lao và có nguy cơ phát triển một dạng bệnh hoạt động; hơn tám triệu người bị ốm và 2-3 triệu người chết mỗi năm vì bệnh lao. Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm đứng đầu về tỷ lệ tử vong. Ở Liên bang Nga, tình hình dịch tễ học của bệnh lao đã chiếm tỷ lệ tương đương với một vụ dịch, gây ra những thiệt hại to lớn về kinh tế và xã hội. Do mức sống của người dân bị suy giảm, tình trạng miễn dịch giảm, gia tăng di cư và các yếu tố xã hội và y tế không thuận lợi khác, tỷ lệ mắc bệnh lao được dự đoán sẽ tiếp tục gia tăng với sự tham gia của các nhóm nguy cơ cao (trẻ em , người già) và những người trong các cộng đồng khép kín (cơ sở trẻ em) trong quá trình dịch tễ học., nhà tù)

Sáng tạo vào giữa thế kỷ XX. một số loại thuốc chống lao có hiệu quả cao đã giúp đạt được thành công như vậy trong sự đối đãi bệnh lao, trong đó nghiêm túc thừa nhận khả năng loại bỏ hoàn toàn bệnh nhiễm trùng này. Kho vũ khí thuốc chống lao hiện có được coi là khá đầy đủ và trong hơn 30 năm qua, không có một loại thuốc chống lao mới nào được tạo ra. Trong suốt thập kỷ cuối cùng của thế kỷ XX. trên toàn thế giới, có một sự hồi sinh bệnh lao, và ở một số vùng, nó mang tính chất của một trận dịch. Cùng với các yếu tố kinh tế xã hội, sự phát triển thường xuyên của các trạng thái suy giảm miễn dịch, một vai trò quan trọng trong việc lây lan và diễn biến bất lợi bệnh lao thuộc về khả năng kháng thuốc của mycobacteria, bao gồm cả đa hóa trị. Việc tìm kiếm các loại thuốc mới có hoạt tính chống lao lại trở nên phù hợp.

MBT kháng thuốc

Sự phát hiện quan trọng về loại thuốc chống lao hiệu quả đầu tiên vào những năm 1940 ngay sau đó đã bị thất vọng vì một số lượng lớn bệnh nhân đã kháng với những loại thuốc này, và trong những tháng đầu điều trị, việc điều trị đã không thành công. Vấn đề đã được giải quyết bằng cách kê đơn ba hoặc nhiều loại thuốc hóa trị cùng một lúc cho bệnh nhân. Điều trị kết hợp đã ngăn chặn sự phát triển của kháng thuốc và dẫn đến cải thiện tỷ lệ chữa khỏi, và liệu pháp đa thuốc đã trở thành nguyên tắc cơ bản của điều trị lao.
Trong nhiều năm, kể từ giữa thế kỷ XX, cuộc chiến chống lại căn bệnh này đã thành công và đã làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do nó. Tình hình này đã thay đổi đáng kể vào cuối thế kỷ trước, khi những đợt bùng phát bệnh lao đa kháng thuốc hiếm gặp ở một số quốc gia sau đó là sự bùng phát lan rộng của căn bệnh này.
Tình hình hiện nay với bệnh lao kháng thuốc ở Nga đang được các bác sĩ nhi khoa hết sức quan tâm. Một đặc điểm của tình hình dịch bệnh hiện nay là sự gia tăng tần suất không chỉ do điều trị thứ phát, do điều trị không đúng hoặc không được kiểm soát mà còn do kháng thuốc nguyên phát. Chính yếu tố này được coi là nguyên nhân chính dẫn đến những thất bại trong điều trị.
Hóa trị liệu bệnh lao có kiểm soát tiêu chuẩn được quốc tế công nhận với các loại thuốc đầu tay (chính) có hiệu quả cao trong điều trị các trường hợp bệnh do các dạng mầm bệnh nhạy cảm gây ra. Ngược lại, sự kháng thuốc của Mycobacterium tuberculosis (MBT) với các loại thuốc hoạt động mạnh nhất (isoniazid và rifampicin) - đa kháng thuốc (MDR) - trong một số trường hợp quyết định kết quả điều trị không thành công và khả năng tái phát cao. Cần ít nhất 3 (tốt nhất là 4 hoặc 5) loại thuốc mà quần thể vi khuẩn này nhạy cảm để điều trị bệnh nhân lao đào thải mầm bệnh MDR.
Về vấn đề này, có một vấn đề cấp tính là tìm ra các loại thuốc chống lao hiệu quả, mà MBT vẫn giữ được độ nhạy. Triển vọng nhất để điều trị các dạng bệnh lao kháng thuốc là một nhóm thuốc fluoroquinolone, các đặc tính hoạt tính liên quan đến M. tuberculosisđược nhiều tác giả miêu tả.

Đặc điểm dược lý của fluoroquinolon

Fluoroquinolon có một phổ hoạt động rộng. Chúng hoạt động chống lại một số vi khuẩn hiếu khí Gram dương ( Staphylococcus spp.), hầu hết các chủng vi khuẩn Gram âm, bao gồm cả E. coli (bao gồm cả các chủng gây độc tố ruột), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Chứng minh spp., Citrobacter spp., M. morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp.., Vi khuẩn Listeria spp..
Fluoroquinolones là loại thuốc uống dự phòng duy nhất có tác dụng diệt khuẩn chống lại M. tuberculosis. Bằng chứng đầu tiên cho thấy ciprofloxacin có tác dụng đáng chú ý đối với Mycobacterium tuberculosis xuất hiện vào năm 1984, và trong những năm sau đó, người ta biết rằng ofloxacin, levofloxacin và sparfloxacin cũng hoạt động trong ống nghiệm. Khả năng tác động trầm cảm lên mycobacterium tuberculosis cũng được tìm thấy trong grepafloxacin, norfloxacin, pefloxacin. Nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng moxifloxacin và gatifloxacin có khả năng cao trong việc chống lại nhiều vi sinh vật, bao gồm M. tuberculosis.
Fluoroquinolones can thiệp vào quá trình tổng hợp DNA của vi khuẩn bằng cách tác động lên DNA gyrase và topoisomerase loại IV, gây ra sự phá hủy các sợi DNA và làm chết tế bào. Đồng thời, fluoroquinolon không ảnh hưởng đến DNA của tế bào vi sinh vật. Theo cơ chế hoạt động, fluoroquinolones về cơ bản khác với các loại thuốc kháng khuẩn của các nhóm khác, điều này giải thích cho việc thiếu đề kháng chéo với chúng. Đồng thời, khi có sự đề kháng với một trong các fluoroquinolon, người ta quan sát thấy sự đề kháng chéo với các thuốc khác thuộc nhóm này.

Ofloxacin, ciprofloxacin và lomefloxacin được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, sinh khả dụng cao (95-98%). Nồng độ tối đa trong huyết tương sau khi uống 400 mg ofloxacin là 3,5 μg / ml và đạt được sau 30-60 phút, sau khi uống 400 mg lomefloxacin - 3,2 μg / ml sau 60-90 phút. Chu kỳ bán rã của sinh vật ofloxacin - khoảng 5 giờ, lomefloxacin - 7-8 giờ, điều này cho phép chúng tôi coi thuốc sau như một loại thuốc có tác dụng kéo dài. Ofloxacin, ciprofloxacin và lomefloxacin thâm nhập tốt vào tế bào của vi sinh vật, tạo ra nồng độ nội bào cao hơn đáng kể so với ngoại bào. Như vậy, nồng độ lomefloxacin trong đại thực bào phế nang cao gấp 18-20 lần trong huyết tương, đồng thời hoạt động chức năng của tế bào không giảm trong khoảng nồng độ của thuốc từ 2 đến 100 μg / ml. Việc chỉ định đồng thời fluoroquinolon và các thuốc chống lao chính (isoniazid, rifampicin, pyrazinamide) không làm giảm hoạt động của chúng đối với M. tuberculosis. Trong một nghiên cứu thử nghiệm, dữ liệu thu được về sự gia tăng đáng kể tác dụng diệt khuẩn trên M. tuberculosis khi kết hợp lomefloxacin với isoniazid, rifampicin và pyrazinamide.
Sự hấp thu của fluoroquinolones bị giảm đáng kể khi sử dụng các loại thuốc có chứa cation hóa trị hai (canxi, sắt, kẽm), bao gồm cả thuốc kháng axit và sucralfat. Những tương tác này có thể tránh được nếu các chế phẩm chứa cation hóa trị hai được dùng cách nhau ít nhất 2 giờ trước khi dùng fluoroquinolon.
Một số fluoroquinolon (enoxacin, pefloxacin, grepafloxacin) làm tăng nồng độ theophylin trong máu, làm chậm quá trình bài tiết caffein.
Fluoroquinolon có khối lượng phân bố lớn, tạo ra nồng độ cao trong các cơ quan và mô, xâm nhập vào tế bào. Ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin và pefloxacin đi qua hàng rào máu não, đạt đến nồng độ điều trị. Nồng độ trong dịch não tủy sau khi uống một liều tiêu chuẩn của levofloxacin là 16-29%, và sau khi dùng ciprofloxacin - khoảng 10% nồng độ của nó trong huyết thanh. Tuy nhiên, không có dữ liệu về mức độ xâm nhập vào não của ofloxacin và moxifloxacin.
Thuốc fluoroquinolone được thanh thải ở một mức độ nào đó ở thận, mặc dù mức độ thanh thải phụ thuộc vào loại kháng sinh cụ thể. Vì vậy, trong trường hợp suy giảm chức năng thận, thời gian bán hủy của ofloxacin, levofloxacin và lomefloxacin kéo dài đáng kể nhất.
Trong suy thận, khi độ thanh thải creatinin giảm xuống dưới 50 ml / phút, cần kiểm tra lại liều lượng của tất cả các fluoroquinolon. Với độ thanh thải creatinin 30-50 ml / phút, cần giảm liều ciprofloxacin xuống 750-1000 mg, ofloxacin xuống 600 mg / ngày. Nếu độ thanh thải creatinin dưới 30 ml / phút, ciprofloxacin được kê đơn với liều lên đến 500-750 mg, và ofloxacin - lên đến 400 mg / ngày. Với độ thanh thải creatinin 10-40 ml / phút, moxifloxacin được kê đơn đầu tiên với liều đầy đủ 400 mg, sau đó giảm liều xuống 200 mg / ngày. Nếu độ thanh thải creatinin dưới 10 ml / phút, giảm liều và tăng khoảng cách giữa các liều moxifloxacin - 200 mg thuốc cách ngày.

Nguyên tắc điều trị

Ofloxacin được khuyến cáo kê đơn với liều hàng ngày 600-800 mg (7,5-15 mg / kg), ciprofloxacin - 1000-1500 mg, lomefloxacin - 800 mg (13,5 mg / kg). Liều hàng ngày thường được chia thành 2 liều (sau bữa ăn) với khoảng cách 12 giờ.Thời gian dùng fluoroquinolon được xác định bởi các chỉ định cho cuộc hẹn của họ. Trong trường hợp phát triển các đợt nhiễm vi khuẩn "không đặc hiệu" của hệ thống phế quản phổi ở bệnh nhân lao, một liệu trình 2-3 tuần là đủ sự đối đãi. Cải thiện lâm sàng thường đạt được trong 10-15 ngày. Trong cùng thời gian, hệ vi sinh "không đặc hiệu" biến mất khỏi đờm ở những bệnh nhân dùng fluoroquinolon trong thời gian dài hơn do bệnh lao tiến triển.
Đối với những bệnh nhân mắc bệnh lao tiến triển do một mầm bệnh đa kháng, các fluoroquinolon được khuyến cáo kê đơn trong thời gian dài hơn: từ 1-3 đến 21 tháng. Thông thường, fluoroquinolones được sử dụng trong liệu pháp phức hợp cùng với isoniazid, pyrazinamide, ethambutol, streptomycin và thậm chí cả rifampicin (trong khi vẫn duy trì độ nhạy của mycobacteria với vi khuẩn sau này). Cũng có báo cáo về việc đơn trị liệu thành công với ofloxacin ở những bệnh nhân bài tiết vi khuẩn mycobacteria kháng với tất cả các loại thuốc chống lao, và với lomefloxacin ở những bệnh nhân bị viêm gan do thuốc do thuốc chống lao. Ở lần quan sát đầu tiên sau một tháng sự đối đãi ofloxacin ở tất cả 10 bệnh nhân đều có sự cải thiện rõ ràng về mặt lâm sàng và bình thường hóa huyết đồ, 8 - giảm những thay đổi thâm nhiễm cụ thể ở phổi và 5 - giảm đáng kể cường độ bài tiết vi khuẩn. Trong quan sát thứ hai, sau khi đơn trị liệu với lomefloxacin trong một tháng, mức độ tăng cao ban đầu của aminotransferase do viêm gan do thuốc đã trở lại bình thường ở tất cả bệnh nhân. Đồng thời, có một sự cải thiện về mặt lâm sàng, và ở 8 trong số 10 bệnh nhân, huyết đồ trở lại bình thường. Cần lưu ý rằng trong cả hai lần quan sát đều không có trường hợp lấy đờm hoàn toàn.

Liều lượng và phản ứng có hại của fluoroquinolon dùng trong điều trị bệnh lao kháng thuốc theo trọng lượng cơ thể

Chuẩn bị	Liều hàng ngày, mg		Tác dụng phụ điển hình
		> 55 kg
Ofloxacin			Rối loạn tiêu hóa, chóng mặt, nhức đầu, các triệu chứng tim
Levofloxacin			Rối loạn tiêu hóa, chóng mặt, nhức đầu, hạ đường huyết
Ciprofloxacin			Rối loạn tiêu hóa, chóng mặt, nhức đầu
Sparfloxacin			Quá mẫn da, nhạy cảm với ánh sáng, rối loạn tiêu hóa, chóng mặt, nhức đầu, các triệu chứng tim
Lomefloxacin			Nhức đầu, buồn nôn, nhạy cảm với ánh sáng
Moxifloxacin			Rối loạn tiêu hóa, nhức đầu
Gatifloxacin			Rối loạn tiêu hóa

Tại phòng khám của Viện Nghiên cứu Bệnh lao Trung ương thuộc Viện Hàn lâm Khoa học Y tế Nga, một nghiên cứu đã được thực hiện về hiệu quả của 2 phác đồ hóa trị đối với bệnh lao, bao gồm fluoroquinolones. Trước hết, các thuốc thuộc nhóm này được sử dụng trong điều trị bệnh lao phổi đa kháng thuốc đã được chứng minh bằng phương pháp vi sinh. Kết quả hóa trị ở hai nhóm bệnh nhân được hình thành bằng phương pháp ngẫu nhiên đã được so sánh.
Nhóm 1 gồm 95 bệnh nhân ở giai đoạn đầu được điều trị hóa chất với 5 loại thuốc chống lao của tuyến dự bị với việc đưa một trong các fluoroquinolon vào phác đồ. Phác đồ hóa trị bao gồm ciprofloxacin ở 59 (62,3%) bệnh nhân hoặc ofloxacin ở 36 (37,7%) bệnh nhân.
Bệnh nhân của nhóm chứng thứ 2 (87 người) được điều trị bằng sự kết hợp của 4 loại thuốc dự trữ, ngoại trừ fluoroquinolone, và một loại thuốc chính (pyrazinamide hoặc ethambutol). Giai đoạn thứ hai, giai đoạn duy trì của hóa trị liệu được bắt đầu khi đã đạt được sự cải thiện về mặt lâm sàng và sự bài tiết vi khuẩn chấm dứt. Ở giai đoạn này, tất cả bệnh nhân được dùng 3 hoặc 4 loại thuốc hóa trị liệu bậc 2 phù hợp với kết quả của xét nghiệm độ nhạy MBT.
Động lực ngừng bài tiết vi khuẩn ở hai nhóm bệnh nhân được thể hiện trong Bảng. 2. Hiệu quả lớn nhất được ghi nhận ở những bệnh nhân nhận một trong các fluoroquinolon trong giai đoạn điều trị tích cực. Vì vậy, sau 3 tháng điều trị, sự bài tiết vi khuẩn đã ngừng ở 55,8% trong số họ, và sau 6 tháng - ở 83,2%. Ở những bệnh nhân thuộc nhóm thứ 2, tỷ lệ lấy được đờm thấp hơn đáng kể (lần lượt là 29,7 và 52,7%; p Phân tích dữ liệu lâm sàng và X quang cho phép đánh giá động lực của quá trình lao và tỷ lệ xâm nhập và thay đổi khu trú trong Các dấu hiệu rõ rệt của thay đổi viêm tái hấp thu và giảm bóng khu trú xảy ra nhanh hơn và thường xuyên hơn ở bệnh nhân nhóm 1: sau 3 tháng điều trị - 61,7%, sau 6 tháng - 87,2% so với 41,9 và 62,7%. ở nhóm thứ hai, p Như vậy, việc đưa thuốc fluoroquinolon vào phác đồ hóa trị làm tăng đáng kể hiệu quả điều trị nhóm bệnh nhân lao khó nhất, kèm theo đó là giải phóng các dạng MBT đa kháng thuốc.
Đồng thời, do tần suất các trường hợp lao kháng thuốc ban đầu tăng mạnh, câu hỏi đặt ra về việc điều chỉnh giai đoạn đầu của hóa trị liệu ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán, được thực hiện trước khi có dữ liệu đầu tiên về độ nhạy của MBT với thuốc. thu được. Theo phòng thí nghiệm vi sinh của TsNIIT RAMS, tính kháng chính của tác nhân gây bệnh lao thường được ghi nhận nhiều nhất đối với các loại thuốc thuộc dòng chính và hiếm khi được phát hiện đối với fluoroquinolones. Về vấn đề này, chúng tôi đã thử nghiệm một chế độ trị liệu ban đầu bao gồm một trong các fluoroquinolon - ofloxacin, ciprofloxacin hoặc levofloxacin.
Theo quan sát của chúng tôi, lần đầu tiên có 130 bệnh nhân có một quá trình cụ thể trong phổi được xác định, không thể loại trừ việc tiếp xúc với bệnh nhân mắc bệnh lao. Cần lưu ý rằng một nửa số bệnh nhân bị nhiễm MBT kháng với ít nhất một trong những loại thuốc có hoạt tính cao nhất - isoniazid và / hoặc rifampicin.
Người ta thấy rằng việc bổ sung fluoroquinolon vào 4 loại thuốc của tuyến chính đã góp phần làm cho giai đoạn điều trị tập trung đạt hiệu quả cao hơn.
Sự biến mất MBT khỏi đờm ở những bệnh nhân được điều trị bằng fluoroquinolon trong phác đồ hóa trị xảy ra thường xuyên hơn và sớm hơn đáng kể so với những bệnh nhân được điều trị theo phác đồ tiêu chuẩn. Tương tự, tỷ lệ đóng lỗ sâu răng cao hơn xảy ra ở những bệnh nhân dùng thuốc từ nhóm fluoroquinolone như một chất kháng khuẩn bổ sung.

Nhóm bệnh nhân	Số lượng bệnh nhân	Động lực của việc ngừng bài tiết vi khuẩn			MBT (+) trên 12 tháng
		đến tháng thứ 3	đến tháng thứ 6	đến tháng thứ 12

Sự kết luận

Tóm tắt kết quả của các nghiên cứu về hiệu quả của các phác đồ hóa trị liệu khác nhau đối với bệnh lao, cả ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán có kháng MBT nguyên phát và ở những bệnh nhân đã được điều trị đa kháng thuốc trước đó, cần lưu ý rằng có một lợi thế rõ ràng của các phác đồ điều trị dự trữ có bao gồm của một loại thuốc fluoroquinolon trong họ.

Thư mục

1. Khomenko A.G., Chukanov V.I., Korneev A.A. Hiệu quả của hóa trị liệu đối với bệnh lao phổi có mycobacteria kháng thuốc. Probl. bồn tắm. Năm 1996; 6: 42-4.

2. Duman N, Cevikbas A., Johansson C. Tác dụng của rifampicin và fluoroquinolones đối với trực khuẩn lao trong đại thực bào ở người. Int J Antimicrob Agents 2004; 23 (1): 84-7.

4. Mozhokina G.N., Kunichan A.D., Levchenko T.N., Smirnova N.S. Đặc điểm cơ chế hoạt động của lomefloxacin trên Mycobacterium tuberculosis. Thuốc kháng sinh và hóa trị. - 1998; 10: 13-16

5. Padeyskaya E.N., Yakovlev V.P. Fluoroquinolones M., 1995.