Giữa hai phần của nhân bên (chính) có các nhóm tế bào sinh dưỡng nhỏ (phó giao cảm) - một nhân bổ sung, bao gồm nhân tế bào nhỏ ghép đôi của Yakubovich, có chức năng nuôi dưỡng cơ bên trong không có vân (trơn) của nhãn cầu. , co thắt đồng tử (cơ vòng đồng tử), cung cấp phản ứng đồng tử với ánh sáng và sự hội tụ, và một nhân tế bào nhỏ không ghép đôi của Perlia, nằm giữa nhân của Yakubovich, bên trong cơ thể mi (m. ciliaris), điều chỉnh cấu hình của ống kính, đảm bảo chỗ ở, tức là, tầm nhìn gần.

Các sợi trục của các tế bào thần kinh của các nhân phó giao cảm được ghép đôi và không được ghép đôi kết thúc ở hạch thể mi (ganglion ciliare), các sợi tế bào của chúng tiếp cận các cơ được đề cập của mắt, tham gia vào việc thực hiện phản xạ đồng tử.

Dây thần kinh vận động cơ rời khỏi não giữa thông qua sàn của hố liên kết (Foocmon interpeduncularis) ở rìa trên của cầu và bề mặt trung gian của thân não và đi ra bề mặt dưới của não, nơi nó đi cùng với trochlear, bắt cóc và các dây thần kinh nhãn khoa (nhánh cặp V) thông qua khoảng trống quỹ đạo trên, rời khỏi khoang sọ và kích hoạt năm cơ bên ngoài và bên trong ở trên của mắt.

Tổn thương hoàn toàn đối với dây thần kinh vận động cơ mắt gây ra:

Sa mí mắt trên (ptosis) do liệt hoặc liệt m. levator palpebrae superioris;

Lác phân kỳ (lác đồng tiền) - do liệt hoặc liệt m. trực tràng medialis và sự chiếm ưu thế của hàm m. trực tràng bên (dây thần kinh VI) - nhãn cầu quay ra ngoài và hướng xuống;

Nhìn đôi (song thị), được quan sát khi mí mắt trên nâng lên và tăng lên khi đối tượng được đề cập di chuyển về phía mắt còn lại,

Thiếu sự hội tụ của nhãn cầu do không thể chuyển động mắt từ trong ra ngoài;

Vi phạm chỗ ở (do liệt cơ mi) - bệnh nhân không thể nhìn thấy một vật ở cự ly gần;

Sự giãn nở đồng tử (midriasis) do ưu thế của giao cảm bên trong m. nhộng dilatatoris;

Nhồi nhãn cầu ra khỏi quỹ đạo (exophtalmus) do liệt hoặc liệt các cơ bên ngoài của mắt trong khi vẫn duy trì trương lực m. orbitalis, có nội tâm giao cảm từ centrum cilio-spinale (Cs-Thi);

Thiếu phản xạ đồng tử.

Sự vi phạm phản xạ đồng tử được giải thích là do cung phản xạ của nó bị đánh bại.

Sự chiếu sáng của một mắt gây ra phản ứng đồng tử trực tiếp (thu hẹp đồng tử bên được chiếu sáng) và thân thiện (thu hẹp đồng tử mắt đối diện).

Việc nghiên cứu chức năng của dây thần kinh vận động cơ được thực hiện đồng thời với việc nghiên cứu chức năng của dây thần kinh vận động và dây thần kinh bắt cóc. Khi kiểm tra, sự đối xứng của các khe nứt vòm bàn tay, sự hiện diện của ptosis (sụp mí mắt trên), lác hội tụ hoặc phân kỳ được xác định. Sau đó, kiểm tra sự hiện diện của tật nhìn đôi, chuyển động của từng nhãn cầu riêng biệt (lên, xuống, từ trong ra ngoài) và chuyển động khớp của nhãn cầu theo các hướng này.

Nghiên cứu về con ngươi được rút gọn để xác định kích thước, hình dạng, tính đồng nhất của chúng, cũng như phản ứng trực tiếp và thân thiện của con ngươi với ánh sáng. Khi kiểm tra phản ứng trực tiếp của đồng tử với ánh sáng, người giám định nhắm cả hai mắt của đối tượng đối diện với ánh sáng bằng lòng bàn tay, và luân phiên đưa lòng bàn tay ra, xem đồng tử phản ứng như thế nào tùy thuộc vào cường độ chiếu sáng của đối tượng. Trong nghiên cứu về phản ứng thân thiện, phản ứng của đồng tử với ánh sáng được đánh giá tùy thuộc vào độ chiếu sáng của mắt còn lại.

Việc nghiên cứu phản ứng của con ngươi đối với sự hội tụ với nơi ở được thực hiện bằng cách luân phiên đưa vật đến gần mắt, sau đó di chuyển vật đó ra xa (ngang với sống mũi). Khi đến gần vật mà mắt nhìn cố định, đồng tử co lại, khi dời ra xa, đồng tử giãn ra.

Việc con ngươi mất đi phản ứng trực tiếp và thân thiện với ánh sáng trong khi vẫn duy trì phản ứng sống động với chỗ ở với sự hội tụ được gọi là hội chứng Argyle Robertson, được quan sát thấy ở các mấu lưng. Với bệnh này, có các triệu chứng khác từ đồng tử: không đồng đều (anisocoria), thay đổi hình dạng. Trong giai đoạn mãn tính của viêm não thể dịch, hội chứng Argyle Robertson ngược được ghi nhận (bảo tồn phản ứng đồng tử với ánh sáng, nhưng làm suy yếu hoặc mất phản ứng đồng tử để hội tụ với chỗ ở).

Với một tổn thương nhân, chỉ các cơ riêng lẻ thường bị ảnh hưởng, điều này được giải thích là do sự sắp xếp phân tán của các nhóm tế bào và sự tham gia của chỉ một số trong số chúng trong quá trình này.

Thần kinh khối, IV (n. Trochlearis) - vận động. Hạt nhân của nó nằm trong tegmentum não giữa ở đáy của ống dẫn nước não giữa ở mức của các colliculi thấp hơn. Các sợi trục của các tế bào vận động đi theo hướng lưng, bỏ qua ống dẫn nước của não giữa, đi vào vùng đệm phía trên của tủy, nơi chúng tạo ra một phần giảm âm. Để lại thân ^ -brain sau các đồi dưới, rễ thần kinh trochlear đi xung quanh thân não dọc theo bề mặt bên của nó, nằm trên đáy hộp sọ, sau đó cùng với cơ vận nhãn, bắt cóc và dây thần kinh nhãn khoa, rời khỏi hộp sọ. khoang qua khe quỹ đạo trên và đi vào khoang quỹ đạo. Ở đây nó nuôi dưỡng cơ duy nhất - cơ xiên trên, giúp quay nhãn cầu ra ngoài và hướng xuống.

Hiếm khi bị cô lập bắt cóc liên quan đến dây thần kinh. Điều này dẫn đến chứng lác mắt hội tụ (strabismus convertgens) và chỉ nhìn đôi khi nhìn xuống.

Bắt cóc dây thần kinh, VI (n. Bắt cóc) - vận động. Nó cũng được gọi là một nhóm các dây thần kinh của góc tiểu não. Nhân của nó nằm ở đáy của tam giác trên của hình thoi trong phần dưới của cầu, nơi đầu gối bên trong của dây thần kinh mặt, uốn quanh nhân này, tạo thành củ mặt. Các sợi trục của tế bào vận động của nhân hướng theo chiều bụng và đi qua toàn bộ bề dày của cầu, thoát ra thân não giữa mép dưới của cầu và các kim tự tháp của tủy sống. Sau đó, dây thần kinh bắt cóc nằm trên bề mặt dưới của não, đi qua gần xoang hang và rời khỏi khoang sọ qua khe quỹ đạo trên (cùng với các cặp III, IV và nhánh trên của cặp V) và xuyên qua quỹ đạo, nơi nó tiếp xúc với cơ bên trực tràng, trong đó mắt của quả táo quay ra ngoài. Các đuôi gai của tế bào vận động của nhân tiếp xúc với các sợi của bó dọc sau và đường nhân - vỏ não. Với tổn thương dây thần kinh V, liệt ngoại vi cô lập hoặc liệt cơ bên trực tràng xảy ra, biểu hiện bằng việc hạn chế hoặc không thể cử động

Zheniya nhãn cầu hướng ra ngoài. Trong những trường hợp như vậy, lác và nhìn đôi hội tụ xảy ra, trầm trọng hơn khi nhìn về phía dây thần kinh bị ảnh hưởng. Việc cận thị mang lại cho người bệnh sự bất tiện lớn. Để tránh nó, anh ta cố gắng giữ đầu quay về hướng đối diện với cơ bị ảnh hưởng, hoặc lấy tay che mắt. Tăng gấp đôi kéo dài có thể kèm theo chóng mặt, đau mỏi sau gáy do tư thế đầu bị ép.

Với một tổn thương nhân, các sợi của dây thần kinh mặt, bao bọc nhân của dây thần kinh bắt cóc, và các sợi của vùng hình chóp cũng tham gia vào quá trình bệnh lý (phần “Hội chứng xen kẽ”, trang 130).

Nội tâm của mắt. Các chuyển động thân thiện của nhãn cầu là do sự co bóp đồng bộ của các cơ bên trong bởi các dây thần kinh khác nhau. Do đó, việc đảo mắt lên hoặc xuống cùng với việc hạ hoặc nâng mí mắt đồng thời đòi hỏi sự co của các cơ nằm trong hai dây thần kinh vận động cơ hoặc hai dây thần kinh vận nhãn và vận động đơn. Sự chuyển hướng của nhãn cầu sang một bên được thực hiện do sự co của các cơ nằm trong của dây thần kinh bắt cóc tương ứng với vận động cơ cùng bên và đối diện. Sự đồng bộ như vậy có được là do sự tồn tại của một hệ thống bên trong đặc biệt - bó dọc sau, kết nối các cặp III, IV và VI với nhau và các bộ phân tích khác. Các sợi giảm dần của nó bắt đầu trong nhân của biểu bì dọc sau (Darkshevich), nằm dưới đáy miệng của ống dẫn nước não giữa. Chúng được nối với nhau bằng các sợi đi xuống từ nhân tiền đình bên (Deiters). Các sợi đi xuống kết thúc tại các nhân của dây thần kinh XI và các tế bào của sừng trước của phần cổ tử cung của tủy sống, cung cấp một kết nối với các chuyển động của đầu. Trên đường đi của chúng, các sợi giảm dần tiếp cận các tế bào của các cặp nhân III, IV và VI, tạo kết nối giữa chúng. Trong các nhân tiền đình khác - bắt đầu từ sợi trên và sợi trung gian, kết nối nhân của dây thần kinh VI với phần nhân của dây thần kinh vận động cơ đối diện mà bên trong cơ trực tràng giữa. Các nhân của bó dọc sau nối các phần của nhân của dây thần kinh vận động cơ chịu trách nhiệm quay mắt lên và xuống. Điều này đảm bảo chuyển động mắt phối hợp.

Vỏ não thực hiện các chuyển động mắt tự nguyện. Các sợi kết nối tâm nhìn của vỏ não (các phần sau của con quay hồi chuyển trán giữa) với các sợi dọc sau đi qua các phần trước của chân trước của nang bên trong gần đường nhân - vỏ não và đi đến phần cuối của não giữa. và pons, giao nhau ở các phần trước của nó. Chúng kết thúc trong nhân của dây thần kinh bắt cóc (trung tâm gốc của ánh nhìn). Các sợi cho chuyển động của mắt theo phương thẳng đứng tiếp cận nhân của mi mắt dọc sau, là tâm điểm của sự nhìn thẳng.

Tổn thương biểu mô dọc sau hoặc trung tâm thân của ánh nhìn gây ra sự vi phạm các chuyển động kết hợp của mắt theo hướng tương ứng với tổn thương (liệt hoặc liệt nhìn). Tổn thương các phần sau của hồi tràng trán giữa hoặc các đường dẫn từ đây đến huyệt dọc sau gây ra liệt nửa người hoặc liệt nhìn theo hướng đối diện với tổn thương. Với các quá trình kích thích trong vỏ não của các phần này, co giật do tăng trương lực cơ mắt và đầu xảy ra theo hướng ngược lại với trọng tâm của kích thích. Tổn thương vùng chứa nhân của bó dọc sau gây liệt hoặc liệt nhìn dọc.

Để phản ứng với một số kích thích thị giác đến từ võng mạc, sự hội tụ và chỗ ở của bộ máy thị giác.

hội tụ mắt- giảm trục thị giác của cả hai mắt ở đối tượng đang được xem xét - xảy ra theo phản xạ, với sự kết hợp co rút của các cơ vân của nhãn cầu. Phản xạ này, cần thiết cho thị giác hai mắt, liên quan đến chỗ ở của mắt. Nơi ở - khả năng của mắt nhìn rõ các vật ở những khoảng cách khác nhau từ nó phụ thuộc vào sự co của các cơ của mắt - m. ciliaris và m. nhộng cơ vòng. Vì hoạt động của các cơ của mắt được thực hiện cùng với sự co lại của các cơ vân của nó, sự hoạt động tự động của mắt sẽ được xem xét cùng với sự hoạt động của động vật trong bộ máy vận động của nó.

Cách liên quan Theo một số tác giả, từ các cơ của nhãn cầu (độ nhạy cảm thụ) là chính các dây thần kinh của động vật, kích hoạt các cơ này (dây thần kinh sọ III, IV, VI), theo những người khác - N. ophthalmicus (n. trigernini).

trung tâm của cơ bắp nhãn cầu - các cặp hạt nhân III, IV và VI. đường đi - Dây thần kinh sọ III, IV và VI. Sự hội tụ của mắt được thực hiện, như được chỉ định, bằng sự kết hợp co cơ của cả hai mắt.

Cần phải lưu ý rằng các chuyển động riêng lẻ của một nhãn cầu hoàn toàn không tồn tại. Cả hai mắt luôn tham gia vào bất kỳ chuyển động tự nguyện và phản xạ nào. Khả năng kết hợp chuyển động của nhãn cầu (nhìn) được cung cấp bởi một hệ thống sợi đặc biệt kết nối các nhân của dây thần kinh III, IV và VI và được gọi là bó dọc trung gian.

Bó dọc trung thất bắt đầu từ nhân ở chân não, kết nối với nhân của dây thần kinh III, IV, VI với sự trợ giúp của các chất phụ và đi xuống thân não xuống tủy sống, nơi mà nó kết thúc, dường như, trong các tế bào của sừng trước của các đoạn cổ tử cung trên. Do đó, chuyển động của mắt được kết hợp với chuyển động của đầu và cổ.

Nâng cơ trơn của mắt- m. nhộng cơ vòng và m. ciliaris xuất hiện do hệ thống phó giao cảm, sự phát triển bên trong của m. giãn nhộng - do phó giao cảm. Các con đường hướng tâm của hệ thống tự trị là N. oculomotorius và N. mắt.

Tăng cường nội tâm phó giao cảm hiệu quả. Sợi Preganglionic xuất phát từ nhân phụ của dây thần kinh vận động cơ (bộ phận trung gian của hệ thần kinh phó giao cảm) như một phần của N. oculomotorius và theo anh ấy cơ số oculomotoria với tới hạch ciliare, ở đâu và kết thúc. Trong nút thể mật, các sợi hậu tế bào bắt đầu, mà thông qua nn. ciliares lỗđến cơ vòng mi và cơ vòng của đồng tử. Chức năng: co đồng tử và nơi ở của mắt để nhìn xa và gần.

Nội tâm đồng cảm dễ dàng. Sợi Preganglionic đến từ các tế bào substantia trung gian sừng bên của cổ tử cung cuối cùng và hai đoạn trên của ngực ( СVIII - ThII centrum ciliospinale), thoát ra qua hai dây thần kinh ngực trên thông với bạch tạng, đi qua như một phần của thân giao cảm cổ tử cung và kết thúc ở nút cổ tử cung trên. Sợi postganglionic là một phần của N. caroticus internus vào khoang sọ và đi vào đám rối caroticus internus và đám rối mắt, sau đó, một phần của các sợi thâm nhập vào ramus commvmicans, kết nối với n. nasociliaris, và nervi ciliares longi, và một phần đi đến nút mật, qua đó nó đi qua mà không bị gián đoạn, vào lỗ thủng nervi. Cả hai sợi này và các sợi giao cảm khác đi qua các dây thần kinh thể mi dài và ngắn đều được gửi đến bộ giãn đồng tử. Chức năng: giãn đồng tử, cũng như thu hẹp các mạch của mắt.

Hệ thống thần kinh của mắt được đại diện bởi tất cả các loại nội tâm: cảm giác, giao cảm và vận động. Trước khi thâm nhập vào nhãn cầu, các động mạch mi trước phát ra một số nhánh tạo thành một mạng lưới vòng biên bao quanh giác mạc. Các động mạch mật trước cũng phát ra các nhánh cung cấp cho kết mạc tiếp giáp với chi (các mạch kết mạc trước).

Dây thần kinh đệm dẫn đến một nhánh đến hạch thể mi, các sợi khác là dây thần kinh thể mi dài. Không bị gián đoạn trong hạch thể mi, 3–4 dây thần kinh thể mi xuyên qua nhãn cầu xung quanh dây thần kinh thị giác và đi đến thể mi qua khoang trên tuyến giáp, nơi chúng tạo thành một đám rối dày đặc. Từ sau này, các nhánh thần kinh thâm nhập vào giác mạc.

Ngoài các dây thần kinh mi dài, các dây thần kinh mi ngắn xuất phát từ hạch mi đi vào nhãn cầu trong cùng một vùng. Hạch thể mi là một hạch thần kinh ngoại biên và có kích thước khoảng 2 mm. Nó nằm ở quỹ đạo phía ngoài của dây thần kinh thị giác, cách cực sau của mắt 8-10 mm.

Hạch, ngoài các sợi mật, bao gồm các sợi phó giao cảm từ đám rối của động mạch cảnh trong.

Các dây thần kinh thể mi ngắn (4-6), đi vào nhãn cầu, cung cấp cho tất cả các mô của mắt với các sợi cảm giác, vận động và giao cảm.

Các sợi thần kinh giao cảm bên trong giãn đồng tử đi vào mắt như một phần của các dây thần kinh thể mi ngắn, nhưng nối chúng giữa hạch thể mi và nhãn cầu, không đi vào hạch thể mi.

Trên quỹ đạo, các sợi giao cảm từ đám rối của động mạch cảnh trong, không bao gồm hạch thể mật, tham gia vào các dây thần kinh thể mi dài và ngắn. Các dây thần kinh thể mi đi vào nhãn cầu không xa dây thần kinh thị giác. Các dây thần kinh thể mi ngắn xuất phát từ nút thể mi với số lượng từ 4 - 6, sau khi đi qua củng mạc tăng lên 20 - 30 thân thần kinh, phân bố chủ yếu trong lòng mạch, trong bao mạch không có dây thần kinh cảm giác, giao cảm. các sợi đã tham gia vào quỹ đạo bên trong vỏ giãn nở mống mắt. Do đó, trong quá trình bệnh lý ở một trong các màng, ví dụ, trong giác mạc, những thay đổi được ghi nhận cả trong mống mắt và thể mi. Như vậy, phần chính của các sợi thần kinh đi đến mắt từ nút thể mi, nằm cách cực sau nhãn cầu 7-10 mm và tiếp giáp với thần kinh thị giác.

Cấu tạo của nút thể mi gồm ba rễ: nhạy cảm (từ dây thần kinh đệm - các nhánh của dây thần kinh sinh ba); vận động (hình thành bởi các sợi phó giao cảm đi qua như một phần của dây thần kinh vận động cơ) và giao cảm. Từ bốn đến sáu dây thần kinh thể mi ngắn xuất phát từ nhánh hạch thể mi thành 20–30 nhánh khác, được gửi đến tất cả các cấu trúc của nhãn cầu. Chúng được đi kèm với các sợi giao cảm từ hạch giao cảm cổ tử cung trên, không đi vào hạch thể mi, tạo thành cơ làm giãn đồng tử. Ngoài ra, 3–4 dây thần kinh thể mi dài (các nhánh của dây thần kinh đường mật) cũng đi qua bên trong nhãn cầu, bỏ qua nút thể mi.

Động cơ và cảm giác bên trong của mắt và các cơ quan phụ của nó. Khả năng vận động bên trong cơ quan thị giác của con người được thực hiện với sự trợ giúp của các cặp dây thần kinh sọ III, IV, VI, VII, nhạy cảm - thông qua các nhánh thứ nhất và một phần thứ hai của dây thần kinh sinh ba (cặp dây thần kinh sọ V).

Dây thần kinh vận động cơ (cặp dây thần kinh sọ thứ ba) bắt nguồn từ các nhân nằm ở đáy của ống dẫn nước Sylvian ở mức độ trước của colliculus. Những hạt nhân này không đồng nhất và bao gồm hai bên chính (bên phải và bên trái), bao gồm năm nhóm tế bào lớn và các tế bào nhỏ bổ sung - hai bên có cặp (nhân Yakubovich-Edinger-Westphal) và một bên không ghép đôi (nhân Perlia) nằm giữa chúng. Chiều dài của các nhân của dây thần kinh vận động cơ theo hướng trước ruột là 5 mm.

Từ các nhân tế bào lớn bên được ghép nối, các sợi cho ba cơ thẳng (trên, trong và dưới) và cơ xiên dưới, cũng như cho hai phần của cơ nâng mi trên, và các sợi bên trong trực tràng trong và dưới các cơ, cũng như cơ xiên dưới, ngay lập tức giao nhau.

Các sợi kéo dài từ các nhân tế bào nhỏ đã ghép đôi thông qua hạch thể mi bên trong cơ vòng đồng tử, và những sợi kéo dài từ nhân không ghép đôi bên trong cơ thể mi. Thông qua các sợi của bó dọc trung gian, các nhân của dây thần kinh vận động khớp được nối với các nhân của dây thần kinh xương cụt và các dây thần kinh bắt cóc, hệ thống nhân tiền đình và nhân thính giác, nhân của dây thần kinh mặt và sừng trước của tủy sống. Điều này đảm bảo phản ứng của nhãn cầu, đầu, thân mình đối với tất cả các loại xung động, đặc biệt là tiền đình, thính giác và thị giác.

Thông qua khe nứt quỹ đạo trên, dây thần kinh vận động cơ đi vào quỹ đạo, tại đó, trong lưới cơ, nó chia thành hai nhánh - nhánh trên và nhánh dưới. Nhánh mảnh trên nằm giữa cơ nâng mi trên và cơ nâng mi trên, nuôi dưỡng chúng trong. Nhánh thấp hơn, lớn hơn đi dưới dây thần kinh thị giác và được chia thành ba nhánh - nhánh ngoài (gốc đến nút thể mi và các sợi của cơ xiên dưới bắt đầu từ nó), nhánh giữa và nhánh trong (chúng nằm trong bên dưới và cơ trực tràng bên trong, tương ứng). Rễ mang các sợi từ các nhân phụ của dây thần kinh vận động cơ. Chúng kích thích cơ thể mi và cơ vòng của đồng tử.

Dây thần kinh trochlear (cặp dây thần kinh sọ thứ tư) bắt nguồn từ nhân vận động (dài 1,5–2 mm), nằm ở đáy của ống dẫn nước Sylvian ngay sau nhân của dây thần kinh vận động cơ mắt. Thâm nhập vào quỹ đạo thông qua khe nứt quỹ đạo cao hơn bên tới lưới cơ. Tăng cường cơ xiên bên trong.

Dây thần kinh bắt cóc (cặp dây thần kinh sọ thứ sáu) bắt nguồn từ nhân nằm trong pons varolii ở dưới cùng của hình thoi. Nó rời khỏi khoang sọ qua đường nứt quỹ đạo trên, nằm bên trong phễu cơ giữa hai nhánh của dây thần kinh vận động cơ. Bên trong cơ trực tràng bên ngoài của mắt.

Dây thần kinh mặt (cặp dây thần kinh sọ thứ bảy) có thành phần hỗn hợp, nghĩa là, nó không chỉ bao gồm các sợi vận động mà còn bao gồm các sợi cảm giác, cơ và tiết thuộc về dây thần kinh trung gian. Dây thần kinh mặt sau gần kề với dây thần kinh mặt ở đáy não từ bên ngoài và là rễ sau của nó.

Nhân vận động của dây thần kinh (dài 2-6 mm) nằm ở phần dưới của pons varolii ở dưới cùng của não thất thứ tư. Các sợi khởi hành từ nó thoát ra dưới dạng rễ tới đáy não theo góc tiểu não. Sau đó, dây thần kinh mặt cùng với dây thần kinh trung gian đi vào ống mặt của xương thái dương. Tại đây chúng hợp lại thành một thân chung, tiếp tục đâm sâu vào tuyến nước bọt mang tai và chia thành hai nhánh, tạo thành đám rối mang tai. Các thân dây thần kinh bắt đầu từ nó đến các cơ mặt, bao gồm cả cơ tròn của mắt.

Dây thần kinh trung gian chứa các sợi tiết cho tuyến lệ nằm trong thân não, và thông qua genu genu đi vào dây thần kinh tiểu mạch lớn hơn. Con đường hướng tâm cho tuyến lệ chính và phụ bắt đầu từ các nhánh kết mạc và mũi của dây thần kinh sinh ba. Có những vùng khác của kích thích phản xạ sản xuất nước mắt - võng mạc, thùy trán trước của não, hạch nền, đồi thị, vùng dưới đồi và hạch giao cảm cổ.

Mức độ tổn thương của dây thần kinh mặt có thể được quyết định bởi tình trạng tiết dịch của tuyến lệ. Khi nó không bị phá vỡ, trọng tâm nằm dưới nút của đầu gối, và ngược lại.

Dây thần kinh sinh ba (cặp dây thần kinh sọ thứ năm) là hỗn hợp, có nghĩa là nó chứa các sợi cảm giác, vận động, phó giao cảm và giao cảm. Nó chứa các nhân (ba nhân nhạy cảm - tủy sống, cầu nối, não giữa - và một động cơ), các rễ cảm giác và vận động, cũng như nút sinh ba (trên rễ cảm giác).

Các sợi thần kinh cảm giác bắt nguồn từ các tế bào lưỡng cực của hạch sinh ba mạnh, rộng 14–29 mm và dài 5–10 mm.

Các sợi trục của hạch sinh ba tạo thành ba nhánh chính của dây thần kinh sinh ba. Mỗi người trong số họ được liên kết với các nút thần kinh nhất định: dây thần kinh mắt - với mi, hàm trên - với mộng thịt và hàm dưới - với tai, hàm dưới và dưới lưỡi.

Nhánh đầu tiên của dây thần kinh sinh ba, là nhánh mỏng nhất (2–3 mm), thoát ra khỏi khoang sọ qua đường nứt quỹ đạo. Khi đến gần nó, dây thần kinh được chia thành ba nhánh chính: n. nasociliaris, n. frontalis, n. tuyến lệ.

Đến lượt mình, dây thần kinh nasociliaris, nằm trong phễu cơ của quỹ đạo, được chia thành các nhánh đường mật dài và các nhánh mũi, và ngoài ra, nó còn cung cấp gốc cho nút thể mi.

Các dây thần kinh thể mi dài dưới dạng 3-4 ống mỏng được gửi đến cực sau của mắt, đục màng cứng theo chu vi của dây thần kinh thị giác và đi ra phía trước dọc theo khoang trên tuyến giáp cùng với các dây thần kinh thể mi ngắn kéo dài từ thể mi và dọc theo chu vi của giác mạc. Các nhánh của những đám rối này cung cấp chất dinh dưỡng và nhạy cảm bên trong của các cấu trúc tương ứng của mắt và kết mạc quanh mắt. Phần còn lại của nó nhận được nội tâm nhạy cảm từ các nhánh vòm của dây thần kinh sinh ba.

Trên đường đến mắt, các sợi thần kinh giao cảm từ đám rối của động mạch cảnh trong kết hợp với các dây thần kinh thể mi dài, làm giãn đồng tử bên trong.

Các dây thần kinh thể mi ngắn (4-6) xuất phát từ hạch thể mi, các tế bào của chúng được kết nối với các sợi của dây thần kinh tương ứng thông qua các rễ cảm giác, vận động và giao cảm. Nó nằm ở khoảng cách 18-20 mm sau cực sau của mắt dưới cơ trực tràng ngoài, ở vùng này tiếp giáp với bề mặt của dây thần kinh thị giác.

Giống như các dây thần kinh thể mi dài, các dây thần kinh thể mi ngắn cũng tiếp cận cực sau của mắt, đục màng cứng dọc theo chu vi của dây thần kinh thị giác, và số lượng ngày càng tăng (lên đến 20–30), tham gia vào quá trình bên trong của các mô mắt, chủ yếu là màng mạch của nó.

Các dây thần kinh thể mi dài và ngắn là nguồn cung cấp cảm giác (giác mạc, mống mắt, thể mi), vận mạch và nuôi dưỡng thể mi.

Nhánh tận cùng của dây thần kinh nasociliaris là dây thần kinh dưới ốc tai, nằm trong da ở gốc mũi, góc trong của mí mắt và các phần tương ứng của kết mạc.

Dây thần kinh trán, là nhánh lớn nhất của dây thần kinh đáy mắt, sau khi đi vào quỹ đạo, sẽ phát ra hai nhánh lớn - dây thần kinh trên ổ mắt với các nhánh giữa và nhánh bên và dây thần kinh thượng đòn. Đầu tiên trong số họ, sau khi đục lỗ màng não tarsoorbital, đi qua lỗ mũi họng của xương trán đến da trán, và thứ hai rời quỹ đạo tại dây chằng bên trong của nó. Nói chung, dây thần kinh trán cung cấp cảm giác bên trong cho phần giữa của mí mắt trên, bao gồm kết mạc và da trán.

Dây thần kinh tuyến lệ, sau khi đi vào quỹ đạo, đi về phía trước phía trên cơ trực tràng bên ngoài của mắt và được chia thành hai nhánh - trên (lớn hơn) và dưới. Nhánh trên, là phần tiếp nối của dây thần kinh chính, cung cấp các nhánh cho tuyến lệ và kết mạc. Một số người trong số họ, sau khi đi qua tuyến, đục lỗ màng não và làm trong da ở vùng góc ngoài của mắt, bao gồm cả vùng của mí mắt trên.

Một nhánh nhỏ bên dưới của dây thần kinh tuyến lệ nối liền với nhánh thái dương-thái dương của dây thần kinh thể mi, mang các sợi tiết cho tuyến lệ.

Nhánh thứ hai của dây thần kinh sinh ba chỉ tham gia vào quá trình cảm giác bên trong của các cơ quan phụ trợ của mắt thông qua hai nhánh của nó - dây thần kinh thị giác và dây thần kinh mắt dưới. Cả hai dây thần kinh này tách ra khỏi thân chính trong hố mộng thịt và đi vào khoang quỹ đạo qua đường nứt quỹ đạo dưới.

Dây thần kinh dưới quỹ đạo, sau khi đi vào quỹ đạo, sẽ đi dọc theo rãnh của thành dưới và thoát ra ngoài qua kênh dưới quỹ đạo đến bề mặt phía trước. Nó bao gồm phần trung tâm của mí mắt dưới, da của cánh mũi và màng nhầy của tiền đình, cũng như màng nhầy của môi trên, nướu trên, chỗ lõm của phế nang và ngoài ra, hàm trên .

Dây thần kinh zygomatic trong khoang của quỹ đạo được chia thành hai nhánh: zygomatic-thái dương và zygomatic-face. Sau khi đi qua các kênh tương ứng trong xương hợp tử, chúng xâm nhập vào bên trong da của phần bên của trán và một vùng nhỏ của vùng hợp tử.

Các loại gây tê vùng trong phẫu thuật mắt:

khối peribulbar

Khối retrobulbar

Kỹ thuật phổ biến nhất hiện nay là khối peribulbar. Nó đã thay thế phần lớn khối u ống dẫn tinh và gây mê toàn thân trong nhiều ca phẫu thuật mắt.

Tập huấn

1. Một ống thông tĩnh mạch được đưa vào để tiếp cận tĩnh mạch vĩnh viễn trong trường hợp khẩn cấp.

2. Túi kết mạc được gây tê bằng 1% amethocaine. Ba giọt được tiêm vào mỗi mắt, quy trình được lặp lại ba lần với khoảng thời gian 1 phút.

3. Một ống tiêm 10 ml được thực hiện với 5 ml bupivacain 0,75% trộn với 5 ml lidocain 2% với epinephrin 1: 200.000.

4. 75 đơn vị hyaluronidase được thêm vào để cải thiện sự khuếch tán của hỗn hợp thuốc mê vào quỹ đạo, dẫn đến sự phát triển nhanh hơn của thuốc mê và kéo dài thời gian của nó.

5. Một kim 25 G dài 2,5 cm được gắn vào ống tiêm.

6. Người bệnh nằm ngửa và yêu cầu nhìn thẳng vào một điểm cố định trên trần nhà sao cho mắt ở vị trí trung tính.

Thực thi khối

Thường phải tiêm hai mũi tiêm xuyên kết mạc.

Tiêm bên trong (Hình 3, 4). Mí mắt dưới bị kéo xuống và kim được đặt ở giữa mi mắt bên và mi mắt bên. Việc tiêm không gây đau đớn, bởi vì. thực hiện qua kết mạc đã được gây mê trước đó. Kim cũng có thể được đưa trực tiếp qua da. Kim chuyển động trên mặt phẳng võng, song song với đáy của quỹ đạo, đi qua nhãn cầu. Không cần phải tạo áp lực quá mức trong trường hợp này, bởi vì. Kim chuyển động tự do mà không gặp bất kỳ lực cản nào.

Khi bạn cho rằng kim đã đi qua xích đạo của nhãn cầu, hướng thay đổi theo hướng trung tuyến (20 °) và trục quay (10 ° lên) để tránh ranh giới xương của quỹ đạo. Tiến kim cho đến khi hình nón của nó (tức là 2,5 cm) ngang với mống mắt. Sau khi hút kiểm soát, 5 ml dung dịch được tiêm chậm. Không nên có nhiều kháng cự. Nếu có lực cản, thì đầu kim có thể nằm trong một trong các cơ bên ngoài của mắt và vị trí của nó sẽ có phần thay đổi. Trong quá trình tiêm, mí mắt dưới có thể được tiêm thuốc tê và kết mạc sẽ sưng lên.

Trong vòng 5 phút sau khi tiêm thuốc này, một số bệnh nhân được gây mê đầy đủ và mất vận động, nhưng hầu hết đều yêu cầu một mũi tiêm khác.

Tiêm trung thất (Hình 5). Cùng một cây kim được đưa qua kết mạc mũi và hướng thẳng về phía sau song song với thành giữa của quỹ đạo theo góc hơi sọ 20 ° cho đến khi hình nón của kim chạm đến mức của mống mắt. Khi kim đi qua dây chằng trung gian chặt chẽ, áp lực nhẹ có thể được yêu cầu, điều này có thể làm cho mắt nhìn xuống trung gian trong một thời gian.

Sau khi hút kiểm soát, 5 ml dung dịch gây mê được chỉ định được tiêm. Sau đó, mắt được nhắm lại và mí mắt được cố định bằng thạch cao. Một miếng gạc được đặt lên trên và áp lực bằng máy đo nhãn áp Macintrire ở 30 mmHg. Nếu không có sẵn máy đo nhãn áp, hãy ấn nhẹ bằng các ngón tay của một bàn tay. Điều này là cần thiết để giảm nhãn áp (IOP) bằng cách hạn chế sự hình thành dịch mắt và tăng tái hấp thu.

Thông thường, một khối được đánh giá 10 phút sau khi thực thi.

Các dấu hiệu của một khối thành công là:

Ptosis (sụp mí mắt và không thể mở mắt)

Thiếu cử động hoặc chuyển động tối thiểu của nhãn cầu theo mọi hướng (loạn vận động)

đau khi tiêm, giảm thị lực đột ngột, hạ huyết áp hoặc tụ máu ở dịch kính. Có thể tránh thủng bằng cách đưa kim cẩn thận mà không hướng kim lên và vào trong cho đến khi đầu kim đi qua đường xích đạo của mắt.

Sự thâm nhập trung tâm của bác sĩ thẩm mỹ tại chỗ: điều này là do tiêm trực tiếp dưới màng cứng, bao bọc dây thần kinh thị giác trước khi nó gia nhập màng cứng, hoặc do lan truyền ngược dòng động mạch. Các triệu chứng khác nhau có thể xảy ra, bao gồm hôn mê, nôn mửa, mù hai bên do tác dụng của thuốc gây tê trên thị giác, co giật, ức chế hô hấp, các triệu chứng thần kinh và thậm chí ngừng tim. Thông thường, tất cả các triệu chứng này phát triển trong vòng 5 phút sau khi tiêm.

Phản xạ cơ tim là một nhịp tim chậm có thể xảy ra khi mắt bị kéo. Một khối hiệu quả ngăn chặn sự phát triển của phản xạ cơ tim bằng cách làm gián đoạn chuỗi phản xạ. Tuy nhiên, việc thực hiện một khối và đặc biệt là kéo căng mô nhanh chóng bằng dung dịch gây tê hoặc chảy máu đôi khi có thể đi kèm với sự phát triển của phản xạ này. Giám sát thích hợp là cần thiết để ghi nhận kịp thời.

Teo dây thần kinh thị giác. Tổn thương dây thần kinh thị giác và tắc mạch máu võng mạc có thể do chấn thương trực tiếp dây thần kinh thị giác hoặc động mạch trung tâm võng mạc, tiêm thuốc vào vỏ dây thần kinh thị giác hoặc chảy máu dưới vỏ bọc dây thần kinh thị giác. Những biến chứng này có thể dẫn đến mất thị lực một phần hoặc hoàn toàn.

Ưu điểm của gây tê cục bộ so với gây mê toàn thân:

1. Có thể thực hiện ở bệnh viện ban ngày

2. Gây mê và gây mê

3. Ảnh hưởng tối thiểu đến nhãn áp

4. Yêu cầu tối thiểu thiết bị

Flaws:

1. Không phù hợp với một số bệnh nhân (trẻ em, chậm phát triển trí tuệ, điếc, không nói được ngôn ngữ của bác sĩ)

2. Các biến chứng được mô tả ở trên

3. Phụ thuộc vào tay nghề của bác sĩ gây mê.

4. Không phù hợp với một số loại phẫu thuật (ví dụ: đối với phẫu thuật nội nhãn, phẫu thuật cắt túi tinh, v.v.)
Phẫu thuật mắt có thể được thực hiện dưới gây mê cục bộ hoặc toàn thân. Số trước của tạp chí, xuất bản bằng tiếng Nga, đã mô tả các phương pháp gây tê vùng. Bài báo này thảo luận về các nguyên tắc gây mê toàn thân trong phẫu thuật nhãn khoa.

Gây mê toàn thân trong phẫu thuật mắt đặt ra nhiều nhiệm vụ khác nhau cho bác sĩ gây mê hồi sức. Bệnh nhân thường tuổi cao và có nhiều bệnh kèm theo, đặc biệt là bệnh tiểu đường và tăng huyết áp động mạch. Thuốc dùng trong nhãn khoa có thể ảnh hưởng đến quá trình gây mê. Ví dụ, các loại thuốc điều trị bệnh tăng nhãn áp, bao gồm timolol chẹn b hoặc iodide phospholine, có đặc tính kháng cholinesterase, có thể kéo dài tác dụng của succinylcholine.

Bác sĩ gây mê phải nắm rõ các yếu tố ảnh hưởng đến nhãn áp (IOP). IOP là áp suất bên trong nhãn cầu, bình thường nằm trong khoảng 10-20 mm Hg. Mỹ thuật. Khi một bác sĩ phẫu thuật phẫu thuật nội soi (ví dụ, loại bỏ đục thủy tinh thể), việc kiểm soát IOP của bác sĩ gây mê là rất quan trọng. Sự gia tăng nhãn áp có thể làm xấu đi các điều kiện hoạt động và dẫn đến mất chất chứa trong nhãn cầu với những hậu quả không thể phục hồi được. IOP giảm nhẹ giúp cải thiện điều kiện hoạt động. Sự gia tăng IOP thường là do áp lực bên ngoài, sự gia tăng thể tích máu trong các mạch nội nhãn, hoặc sự tăng thể tích của thể thủy tinh.

Hoạt động nhạy cảm của mắt và các mô của quỹ đạo được thực hiện bởi nhánh đầu tiên của dây thần kinh sinh ba - dây thần kinh nhãn khoa, đi vào quỹ đạo thông qua đường nứt quỹ đạo trên và được chia thành 3 nhánh: tuyến lệ, tuyến mật và tuyến trán. Các dây thần kinh tuyến lệ bên trong tuyến lệ, các phần bên ngoài của kết mạc của mí mắt và nhãn cầu, da của mí mắt dưới và trên. Dây thần kinh thể mi sinh ra một nhánh đến hạch mi, 3-4 nhánh mi dài đi đến nhãn cầu, trong khoang thượng đòn gần thể mi chúng tạo thành một đám rối dày đặc, các nhánh này xuyên vào giác mạc. Ở rìa giác mạc, chúng xâm nhập vào phần giữa của chất riêng của nó, đồng thời mất đi lớp phủ myelin. Tại đây các dây thần kinh tạo thành đám rối chính của giác mạc. Các nhánh của nó dưới tấm biên giới trước (Bowman) tạo thành một đám rối ở dạng “chuỗi đóng”. Các thân xuất phát từ đây, xuyên qua tấm biên giới, được gấp lại trên bề mặt phía trước của nó vào cái gọi là đám rối dưới biểu mô, từ đó các nhánh kéo dài ra, kết thúc với các thiết bị nhạy cảm cuối trực tiếp trong biểu mô. Dây thần kinh trán chia thành hai nhánh: thần kinh thượng đòn và thần kinh thượng đòn. Tất cả các nhánh, nối liền với nhau, kéo dài phần giữa và bên trong da của mí mắt trên. Nút mật hoặc nút mật nằm ở quỹ đạo phía ngoài của thần kinh thị giác cách cực sau ổ mắt 10-12 mm. Đôi khi có 3-4 nút nằm xung quanh dây thần kinh thị giác. Cấu tạo của hạch thể mi bao gồm các sợi cảm giác của thần kinh mũi họng, sợi phó giao cảm của thần kinh vận nhãn và sợi giao cảm của đám rối động mạch cảnh trong. 4-6 dây thần kinh thể mi ngắn xuất phát từ hạch thể mi, xuyên qua nhãn cầu qua màng cứng sau và cung cấp cho các mô của mắt bằng các sợi phó giao cảm và phó giao cảm nhạy cảm. Các sợi phó giao cảm bao bọc bên trong cơ vòng đồng tử và cơ thể mi. Các sợi giao cảm đi đến cơ đồng tử giãn. Dây thần kinh vận động cơ bên trong tất cả các cơ trực tràng ngoại trừ cơ bên ngoài, cũng như cơ xiên dưới, cơ nâng mi trên, cơ vòng của đồng tử và cơ mi. Dây thần kinh trochlear nuôi bên trong cơ xiên trên, và dây thần kinh bắt cóc bên trong cơ trực tràng bên ngoài. Cơ tròn của mắt được bao bọc bởi một nhánh của dây thần kinh mặt.

Phần phụ của mắt

Bộ máy phụ của mắt bao gồm mí mắt, kết mạc, các cơ quan sản xuất và loại bỏ nước mắt, và mô tuyến sau. Mí mắt Chức năng chính của mí mắt là bảo vệ. Mí mắt là một cấu trúc giải phẫu phức tạp, bao gồm hai lớp - cơ da và kết mạc-sụn. Da của mí mắt mỏng và có tính di động cao, nó tự do tụ lại thành các nếp gấp khi mí mắt được mở ra và cũng tự do mở ra khi chúng được nhắm lại. Do tính di động, da có thể dễ dàng bị kéo sang hai bên (ví dụ, do sẹo, gây lệch hoặc đảo mí mắt). Độ dịch chuyển, tính di động của da, khả năng co giãn và di chuyển được sử dụng trong phẫu thuật thẩm mỹ. Mô dưới da được biểu hiện bằng một lớp mỏng và lỏng lẻo, nghèo chất béo. Kết quả là, phù nề rõ rệt dễ dàng phát sinh ở đây trong quá trình viêm cục bộ, xuất huyết khi chấn thương. Khi kiểm tra vết thương, phải ghi nhớ một mốc quan trọng về tính di động của da và khả năng dịch chuyển lớn của vật bị thương trong mô dưới da. Phần cơ mi gồm cơ tròn mi, cơ nâng mi trên, cơ Riolan (dải cơ hẹp dọc theo bờ mi ở gốc mi) và cơ Horner (sợi cơ. từ cơ tròn bao bọc túi lệ). Cơ tròn của mắt bao gồm các bó cơ tròn và các bó cơ quanh mắt. Các sợi của cả hai bó đều bắt đầu từ dây chằng bên trong của mi mắt - một sợi ngang bằng sợi mạnh, là sự hình thành màng xương của quá trình ra trước của hàm trên. Các sợi của phần xương sống và phần quỹ đạo chạy theo hàng vòng cung. Các sợi của phần quỹ đạo ở vùng góc ngoài đi đến mi mắt kia và tạo thành một vòng tròn đầy đủ. Cơ tròn được bao bọc bởi dây thần kinh mặt. Cơ nâng mi trên gồm 3 phần: phần trước dính vào da, phần giữa dính vào bờ trên của sụn mi, phần sau dính vào mi trên của kết mạc. Cấu trúc này đảm bảo nâng đồng thời tất cả các lớp của mí mắt. Các phần trước và sau của cơ được bao bọc bởi dây thần kinh vận động cơ, phần giữa là dây thần kinh giao cảm cổ. Phía sau cơ tròn của mắt là một mảng mô liên kết dày đặc, được gọi là sụn mi, mặc dù nó không chứa các tế bào sụn. Sụn ​​tạo cho mí mắt hơi phồng lên mô phỏng hình dạng của nhãn cầu. Sụn ​​được kết nối với rìa của quỹ đạo bằng một lớp màng tarsoorbital dày đặc, đóng vai trò là ranh giới địa hình của quỹ đạo. Nội dung của quỹ đạo bao gồm tất cả mọi thứ nằm phía sau khối phát xít. Trong độ dày của sụn, vuông góc với rìa của mí mắt, có các tuyến bã nhờn sửa đổi - tuyến meibomian. Các ống bài tiết của chúng đi vào khoảng không gian giữa và nằm dọc theo xương sườn sau của mí mắt. Sự bí mật của các tuyến meibomian ngăn chặn sự truyền nước mắt qua các cạnh của mí mắt, tạo thành dòng lệ và dẫn nó vào hồ nước mắt, bảo vệ da khỏi bị maceration và là một phần của màng tiền sản bảo vệ giác mạc không bị khô. . Việc cung cấp máu cho mí mắt được thực hiện từ phía thái dương bởi các nhánh từ động mạch lệ và từ phía mũi từ động mạch ethmoid. Cả hai đều là nhánh tận cùng của động mạch mắt. Sự tích tụ lớn nhất của các mạch mí mắt nằm cách mép của nó 2 mm. Điều này phải được tính đến khi can thiệp phẫu thuật và chấn thương, cũng như vị trí của các bó cơ của mi mắt. Do khả năng dịch chuyển cao của các mô mí mắt, mong muốn giảm thiểu việc loại bỏ các vùng bị tổn thương trong quá trình điều trị tiểu phẫu. Dòng chảy của máu tĩnh mạch từ mí mắt đi đến tĩnh mạch nhãn khoa trên, không có van và nối thông qua tĩnh mạch góc với các tĩnh mạch da của mặt, cũng như với các tĩnh mạch của xoang và mộng thịt. Tĩnh mạch quỹ đạo trên rời quỹ đạo qua khe nứt quỹ đạo trên và đổ vào xoang hang. Như vậy, nhiễm trùng từ da mặt, xoang có thể nhanh chóng lan ra quỹ đạo và vào xoang hang. Các hạch bạch huyết khu vực của mí mắt trên là hạch trước, và hạch dưới là hạch dưới. Điều này phải được tính đến sự lây lan của nhiễm trùng và di căn của các khối u. Kết mạc Kết mạc là một màng nhầy mỏng lót bề mặt sau của mí mắt và bề mặt trước của nhãn cầu lên đến giác mạc. Kết mạc là một màng nhầy có nhiều mạch máu và dây thần kinh. Cô ấy dễ dàng đáp ứng với bất kỳ kích ứng nào. Kết mạc tạo thành một khoang giống như khe (túi) giữa mí mắt và mắt, chứa lớp mao mạch của chất lỏng tuyến lệ. Theo hướng trung gian, túi kết mạc đến góc trong của mắt, nơi chứa kết mạc lệ và nếp gấp bán nguyệt của kết mạc (mi mắt thứ ba thô sơ). Ở bên, đường viền của túi kết mạc kéo dài ra ngoài góc ngoài của mí mắt. Kết mạc thực hiện các chức năng bảo vệ, giữ ẩm, dinh dưỡng và hàng rào. Kết mạc có 3 phần: kết mạc mi, kết mạc vòm (trên và dưới) và kết mạc nhãn cầu. Kết mạc là một màng nhầy mỏng và mỏng manh bao gồm một lớp biểu mô bề ngoài và một lớp dưới niêm mạc sâu. Lớp sâu của kết mạc chứa các yếu tố bạch huyết và các tuyến khác nhau, bao gồm tuyến lệ, cung cấp sản xuất mucin và lipid cho lớp màng nước mắt bề ngoài bao phủ giác mạc. Các tuyến lệ phụ của Krause nằm trong kết mạc của fornix trên. Chúng chịu trách nhiệm sản xuất liên tục nước mắt trong điều kiện bình thường, không khắc nghiệt. Các hình thành tuyến có thể bị viêm, đi kèm với sự tăng sản của các yếu tố bạch huyết, tăng tiết dịch tuyến và các hiện tượng khác (nang lông, viêm kết mạc dạng nang). Kết mạc mí mắt(tun. kết mạc palpebrarum) ẩm, có màu hơi hồng nhạt, nhưng đủ trong suốt, qua đó bạn có thể nhìn thấy các tuyến mờ của sụn mí mắt (tuyến meibomian). Lớp bề ngoài của kết mạc mí mắt được lót bởi một biểu mô hình trụ nhiều dãy, chứa một số lượng lớn các tế bào hình cốc sản xuất chất nhầy. Trong điều kiện sinh lý bình thường, chất nhầy này rất khan hiếm. Tế bào cốc phản ứng với chứng viêm bằng cách tăng số lượng và tăng tiết dịch của chúng. Khi kết mạc của mi mắt bị nhiễm trùng, các tế bào tiết dịch trở nên mủ nhầy hoặc thậm chí có mủ. Trong những năm đầu đời ở trẻ em, kết mạc của mí mắt trơn nhẵn do không có sự hình thành adenoid ở đây. Theo tuổi tác, bạn quan sát thấy sự hình thành tích tụ khu trú của các yếu tố tế bào dưới dạng nang, xác định các dạng tổn thương nang đặc trưng của kết mạc. Sự gia tăng mô tuyến dẫn đến sự xuất hiện của các nếp gấp, chỗ lõm và độ cao, làm phức tạp sự giải tỏa bề mặt của kết mạc, gần với vòm của nó, theo hướng của rìa tự do của mí mắt, nếp gấp được làm mịn. Kết mạc của các hầm. Trong vòm (kết mạc fornix), nơi kết mạc của mí mắt đi vào kết mạc của nhãn cầu, biểu mô chuyển từ hình trụ nhiều lớp sang phẳng nhiều lớp. So với các bộ phận khác trong khu vực của vòm, lớp sâu của kết mạc rõ ràng hơn. Ở đây, rất nhiều hình thành tuyến được phát triển tốt, cho đến các tuyến lệ nhỏ bổ sung (tuyến của Krause). Dưới các nếp gấp chuyển tiếp của kết mạc là một lớp sợi lỏng lẻo rõ rệt. Tình huống này xác định khả năng dễ dàng gấp lại và mở ra của kết mạc fornix, cho phép nhãn cầu duy trì khả năng vận động hoàn toàn. Những thay đổi về màng da trong vòm kết mạc làm hạn chế chuyển động của mắt. Chất xơ lỏng lẻo dưới kết mạc góp phần hình thành phù nề ở đây trong quá trình viêm hoặc tắc nghẽn mạch máu. Fornix kết mạc trên rộng hơn kết mạc dưới. Độ sâu của cái đầu tiên là 10-11 mm, và thứ hai - 7-8 mm. Thông thường, nếp gấp trên của kết mạc nhô ra ngoài nếp gấp mép trên của kết mạc, và nếp gấp dưới sụn ở mức của nếp gấp mép dưới. Lỗ kim có thể nhìn thấy ở phần ngoài phía trên của vòm trên, đây là miệng của các ống bài tiết của tuyến lệ. Kết mạc nhãn cầu (bulbi kết mạc). Nó phân biệt giữa một phần có thể di chuyển được bao phủ nhãn cầu và một phần của vùng limbus, được hàn vào mô bên dưới. Từ rìa giác mạc, kết mạc đi đến bề mặt trước của giác mạc, tạo thành lớp biểu mô, hoàn toàn trong suốt về mặt quang học. Sự giống nhau về mặt di truyền và hình thái của biểu mô kết mạc củng mạc và giác mạc làm cho các quá trình bệnh lý có thể truyền từ bộ phận này sang bộ phận khác. Điều này xảy ra với bệnh mắt hột ngay cả trong giai đoạn đầu của nó, điều này rất cần thiết để chẩn đoán. Trong kết mạc của nhãn cầu, bộ máy adenoid của lớp sâu được thể hiện kém, nó hoàn toàn không có trong giác mạc. Biểu mô vảy phân tầng của kết mạc nhãn cầu thuộc loại không sừng hóa và trong điều kiện sinh lý bình thường vẫn giữ được đặc tính này. Kết mạc của nhãn cầu có nhiều hơn kết mạc của mi mắt và vòm, nó được trang bị các đầu dây thần kinh nhạy cảm (nhánh thứ nhất và thứ hai của dây thần kinh sinh ba). Về vấn đề này, ngay cả những dị vật nhỏ hoặc hóa chất xâm nhập vào túi kết mạc cũng gây ra cảm giác rất khó chịu. Nó có ý nghĩa hơn trong tình trạng viêm kết mạc. Kết mạc của nhãn cầu được kết nối với các mô bên dưới không phải ở đâu cũng giống nhau. Dọc theo ngoại vi, đặc biệt là ở phần trên bên ngoài của mắt, kết mạc nằm trên một lớp sợi lỏng lẻo và ở đây nó có thể được di chuyển tự do bằng một dụng cụ. Trường hợp này được áp dụng khi phẫu thuật thẩm mỹ, khi cần di chuyển vùng kết mạc. Dọc theo chu vi của chi, kết mạc được cố định khá chắc chắn, do đó, với sự phù nề đáng kể, một trục thủy tinh thể hình thành ở nơi này, đôi khi treo trên các cạnh của giác mạc. Hệ thống mạch máu của kết mạc là một phần của hệ thống tuần hoàn chung của mí mắt và mắt. Các phân bố mạch máu chính nằm ở lớp sâu của nó và chủ yếu được thể hiện bằng các liên kết của mạng vi tuần hoàn. Nhiều mạch máu trong màng của kết mạc cung cấp hoạt động quan trọng của tất cả các thành phần cấu trúc của nó. Bằng cách thay đổi mô hình mạch của một số vùng nhất định của kết mạc (kết mạc, màng tim và các loại tiêm mạch máu khác), có thể chẩn đoán phân biệt các bệnh liên quan đến bệnh lý của nhãn cầu, với các bệnh có nguồn gốc kết mạc đơn thuần, có thể thực hiện được. Kết mạc của mí mắt và nhãn cầu được cung cấp máu từ các cung động mạch của mí mắt trên và dưới và từ các động mạch mi trước. Cung động mạch của mí mắt được hình thành từ tuyến lệ và động mạch mi trước. Các mạch mật trước là các nhánh của các động mạch cơ cung cấp máu cho các cơ bên ngoài của nhãn cầu. Mỗi động mạch cơ cho ra hai động mạch mật trước. Một ngoại lệ là động mạch của cơ trực tràng ngoài, chỉ cung cấp một động mạch mật trước. Những mạch kết mạc, nguồn gốc của nó là động mạch mắt, thuộc hệ thống động mạch cảnh trong. Tuy nhiên, các động mạch bên của mí mắt, từ các nhánh cung cấp một phần của kết mạc nhãn cầu, nối với động mạch thái dương bề ngoài, là một nhánh của động mạch cảnh ngoài. Việc cung cấp máu cho hầu hết kết mạc của nhãn cầu được thực hiện bởi các nhánh xuất phát từ cung động mạch của mi trên và mi dưới. Các nhánh động mạch này và các tĩnh mạch đi kèm của chúng tạo thành các mạch kết mạc, dưới dạng nhiều nhánh, đi đến kết mạc của củng mạc từ cả hai nếp gấp trước. Các động mạch mật trước của mô xơ cứng chạy trên vùng bám của gân cơ trực tràng về phía chi. Cách nó 3-4 mm, các động mạch mật trước chia thành các nhánh bề ngoài và đục lỗ, xuyên qua màng cứng vào mắt, nơi chúng tham gia vào việc hình thành một vòng tròn động mạch lớn của mống mắt. Các nhánh bề ngoài (tái phát) của các động mạch mật trước và các thân tĩnh mạch đi kèm của chúng là các mạch kết mạc trước. Các nhánh bề ngoài của các mạch kết mạc và các mạch kết mạc sau nối tiếp với chúng tạo thành phần bề mặt (dưới biểu mô) của các mạch của kết mạc nhãn cầu. Trong lớp này, các phần tử của lớp vi vòng của kết mạc dạng lồi được thể hiện với số lượng lớn nhất. Các nhánh của các động mạch mật trước, nối với nhau, cũng như các nhánh của các tĩnh mạch mật trước, tạo thành chu vi của mạng chi, rìa hoặc mạng mạch quanh giác mạc. Cơ quan tuyến lệ Các cơ quan tuyến lệ bao gồm hai bộ phận riêng biệt khác nhau về mặt địa hình, đó là sản xuất nước mắt và loại bỏ nước mắt. Nước mắt có tác dụng bảo vệ (rửa sạch các yếu tố lạ khỏi túi kết mạc), dưỡng chất (nuôi dưỡng giác mạc, không có mạch máu riêng), diệt khuẩn (chứa các yếu tố bảo vệ miễn dịch không đặc hiệu - lysozyme, albumin, lactoferin, b-lysine, interferon) , chức năng giữ ẩm (đặc biệt là giác mạc, duy trì độ trong suốt và là một phần của màng tiền sản). Làm rách các cơ quan sản sinh. Tuyến lệ(routeula lacrimalis) về cấu trúc giải phẫu của nó rất giống với các tuyến nước bọt và bao gồm nhiều tuyến hình ống tập hợp trong 25-40 tiểu thùy tương đối riêng biệt. Tuyến lệ, bởi phần bên của cơ nâng mi trên, được chia thành hai phần không bằng nhau, quỹ đạo và vòm miệng, thông với nhau bằng một eo đất hẹp. Phần quỹ đạo của tuyến lệ (pars orbitalis) nằm ở phần trên bên ngoài của quỹ đạo dọc theo cạnh của nó. Chiều dài của nó là 20-25 mm, đường kính - 12-14 mm và độ dày - khoảng 5 mm. Về hình dạng và kích thước, nó giống như một hạt đậu, tiếp giáp với màng xương của lỗ tuyến lệ với một bề mặt lồi. Phía trước, tuyến được bao phủ bởi màng não tarsoorbital và phía sau nó tiếp xúc với mô quỹ đạo. Tuyến được giữ bởi các sợi mô liên kết kéo dài giữa bao của tuyến và vùng quanh hốc mắt. Phần quỹ đạo của tuyến thường không thể sờ thấy qua da, vì nó nằm sau mép xương của quỹ đạo nhô ra ở đây. Với sự gia tăng của tuyến (ví dụ, sưng, phù hoặc bỏ sót), có thể sờ thấy. Bề mặt dưới của phần quỹ đạo của tuyến đối diện với aponeurosis của cơ nâng mi trên. Chất đặc của tuyến mềm, màu đỏ xám. Các tiểu thùy của phần trước của tuyến đóng chặt hơn so với phần sau của nó, nơi chúng lỏng lẻo với các tạp chất béo. 3-5 ống bài tiết của phần quỹ đạo của tuyến lệ đi qua chất của tuyến lệ dưới, tham gia vào các ống bài tiết của nó. Palpebral hoặc một phần của tuyến lệ nằm ở phía trước và bên dưới tuyến lệ trên, ngay trên bờ trên của kết mạc. Khi mí mắt trên cụp xuống và hướng mắt vào trong và xuống dưới, tuyến lệ dưới thường có thể nhìn thấy như một khối u màu vàng hơi nhô ra. Trong trường hợp viêm lộ tuyến (dacryoadenitis), chỗ này sưng rõ hơn do phù nề và chèn ép mô tuyến. Sự gia tăng khối lượng của tuyến lệ có thể đáng kể đến mức nó quét nhãn cầu. Tuyến lệ dưới nhỏ hơn tuyến lệ trên từ 2-2,5 lần. Kích thước dọc của nó là 9-10 mm, ngang - 7-8 mm và dày - 2-3 mm. Mép trước của tuyến lệ dưới được bao phủ bởi kết mạc và có thể sờ thấy ở đây. Các tiểu thùy của tuyến lệ dưới liên kết với nhau một cách lỏng lẻo, các ống dẫn của nó một phần hợp nhất với các ống dẫn của tuyến lệ trên, một số mở vào túi kết mạc một cách độc lập. Như vậy, tổng cộng có 10-15 ống bài tiết của tuyến lệ trên và dưới. Các ống bài tiết của cả hai tuyến lệ đều tập trung ở một vùng nhỏ. Những thay đổi về da của kết mạc ở nơi này (ví dụ, với bệnh mắt hột) có thể đi kèm với sự tắt nghẽn của các ống dẫn và dẫn đến giảm dịch nước mắt tiết vào túi kết mạc. Tuyến lệ chỉ hoạt động trong những trường hợp đặc biệt, khi cần tiết nhiều nước mắt (xúc động, bị dị vật rơi vào mắt). Ở trạng thái bình thường, để thực hiện tất cả các chức năng, 0,4-1,0 ml nước mắt tiết ra nhỏ lệ phụ Các tuyến của Krause (từ 20 đến 40) và tuyến của Wolfring (3-4), hợp nhất trong độ dày của kết mạc, đặc biệt là dọc theo nếp gấp chuyển tiếp trên của nó. Trong khi ngủ, quá trình tiết nước mắt chậm lại. Các tuyến lệ nhỏ ở kết mạc, nằm trong kết mạc bulbar, cung cấp sản xuất mucin và lipid cần thiết cho sự hình thành màng nước mắt trước tuyến lệ. Nước mắt là một chất lỏng vô trùng, trong suốt, hơi kiềm (pH 7,0-7,4) và hơi trắng đục, bao gồm 99% nước và khoảng 1% các phần hữu cơ và vô cơ (chủ yếu là natri clorua, cũng như natri và magie cacbonat, canxi sunfat và phốt phát). Với các biểu hiện cảm xúc khác nhau, các tuyến lệ, nhận thêm các xung thần kinh, sản xuất dư thừa chất lỏng chảy ra từ mí mắt dưới dạng nước mắt. Có những rối loạn dai dẳng về tiết nước mắt theo hướng tăng tiết hoặc ngược lại, giảm tiết, thường là kết quả của một bệnh lý về dẫn truyền thần kinh hoặc kích thích. Vì vậy, chảy nước mắt giảm khi liệt dây thần kinh mặt (cặp số VII), đặc biệt là khi tổn thương nút cơ giáp của nó; tê liệt dây thần kinh sinh ba (cặp V), cũng như một số ngộ độc và bệnh truyền nhiễm nghiêm trọng với nhiệt độ cao. Kích ứng nhiệt độ hóa học, đau đớn của các nhánh thứ nhất và thứ hai của dây thần kinh sinh ba hoặc các vùng trong của nó - kết mạc, phần trước của mắt, màng nhầy của khoang mũi, màng cứng kèm theo chảy nước mắt nhiều. Các tuyến lệ có nội tiết nhạy cảm và tiết (sinh dưỡng). Độ nhạy chung của tuyến lệ (được cung cấp bởi dây thần kinh tuyến lệ từ nhánh đầu tiên của dây thần kinh sinh ba). Các xung thần kinh phó giao cảm được truyền đến tuyến lệ bởi các sợi của dây thần kinh trung gian (n. Intermedrus), là một phần của dây thần kinh mặt. Các sợi giao cảm đến tuyến lệ bắt nguồn từ các tế bào của hạch giao cảm cổ tử cung trên. Xé ống dẫn. Chúng được thiết kế để thoát dịch nước mắt từ túi kết mạc. Nước mắt như một chất lỏng hữu cơ đảm bảo hoạt động bình thường và chức năng của các cấu trúc giải phẫu tạo nên khoang kết mạc. Các ống bài tiết của tuyến lệ chính mở ra, như đã đề cập ở trên, vào phần bên của giác mạc trên của kết mạc, tạo ra một loại "linh hồn" tuyến lệ. Từ đây, vết rách lan rộng ra khắp túi kết mạc. Mặt sau của mi mắt và mặt trước của giác mạc giới hạn khe mao mạch - tuyến lệ (rivus lacrimalis). Với chuyển động của mí mắt, nước mắt di chuyển dọc theo tuyến lệ về phía góc trong của mắt. Ở đây gọi là hồ lệ (lacus lacrimalis), được giới hạn bởi các phần trung gian của mí mắt và nếp gấp hình lưỡi liềm. Các ống dẫn lệ thích hợp bao gồm lỗ tuyến lệ (perfum lacrimale), tuyến lệ (tubiculi lacrimales), túi lệ (saccus lacrimalis) và ống tuyến lệ (ductus nasolacrimalis). điểm lệ(dotum lacrimale) - đây là những lỗ mở ban đầu của toàn bộ bộ máy tuyến lệ. Đường kính của chúng thường khoảng 0,3 mm. Các lỗ thông tuyến lệ nằm ở phía trên của các điểm nhô cao hình nón nhỏ được gọi là nhú tuyến lệ (papilla lacrimalis). Mí mắt nằm trên các xương sườn sau của mép tự do của cả hai mí mắt, mí mắt trên cách khoảng 6 mm và mí mắt dưới cách mép trong của chúng 7 mm. Nhú tuyến lệ đối diện với nhãn cầu và gần như dính liền với nó, trong khi các lỗ tuyến lệ được ngâm trong hồ nước mắt, ở dưới cùng là tuyến lệ (caruncula lacrimalis). Sự tiếp xúc chặt chẽ của mí mắt, và do đó, tuyến lệ mở ra với nhãn cầu, góp phần làm cho cơ căng thẳng liên tục, đặc biệt là phần trung gian của nó. Các lỗ nằm ở đầu của nhú tuyến lệ dẫn đến các ống mỏng tương ứng - tuyến lệ trên và dưới. Chúng nằm hoàn toàn trong độ dày của mí mắt. Về phương hướng, mỗi ống được chia nhỏ thành các phần nằm ngang ngắn và dài hơn. Chiều dài của các phần dọc của ống lệ không vượt quá 1,5-2 mm. Chúng chạy vuông góc với các cạnh của mí mắt, và sau đó tuyến lệ quay về phía mũi, theo hướng nằm ngang. Các phần ngang của ống dài 6-7 mm. Lòng của các ống lệ không giống nhau trong suốt. Chúng bị thu hẹp phần nào ở khu vực của khúc cua và mở rộng lưỡng tính ở phần đầu của phần nằm ngang. Giống như nhiều dạng ống khác, tuyến lệ có cấu trúc ba lớp. Lớp vỏ bên ngoài bao gồm các sợi collagen và sợi đàn hồi mỏng, mỏng manh. Lớp cơ ở giữa được thể hiện bằng một lớp lỏng lẻo của các bó tế bào cơ trơn, dường như, chúng đóng một vai trò nhất định trong việc điều hòa lòng ống. Màng nhầy, giống như kết mạc, được lót bởi một biểu mô hình trụ. Sự sắp xếp này của các ống lệ cho phép chúng giãn ra (ví dụ, dưới tác động cơ học - sự ra đời của các đầu dò hình nón). Các phần cuối cùng của ống lệ, riêng lẻ hoặc hợp nhất với nhau, mở vào phần trên của một bể chứa rộng hơn - túi lệ. Các lỗ của ống lệ thường nằm ở mức độ giữa của mi mắt. túi lệ(saccus lacrimale) tạo nên phần trên, mở rộng của ống lệ mũi. Về mặt địa hình, nó đề cập đến quỹ đạo và được đặt trong thành giữa của nó trong hốc xương - phần thạch của túi lệ. Túi lệ là một ống màng dài 10-12 mm và rộng 2-3 mm. Đầu trên của nó kết thúc một cách mù mịt, nơi này được gọi là lỗ thông của túi lệ. Theo hướng đi xuống, túi lệ thu hẹp và đi vào ống lệ mũi. Thành túi lệ mỏng, bao gồm màng nhầy và lớp mô liên kết lỏng lẻo dưới niêm mạc. Mặt trong của màng nhầy được lót bằng biểu mô hình trụ nhiều dãy với một số lượng nhỏ các tuyến nhầy. Túi lệ nằm trong một loại không gian hình tam giác được tạo thành bởi các cấu trúc mô liên kết khác nhau. Về mặt trung gian, túi được giới hạn bởi màng xương của hố lệ, được bao phủ phía trước bởi dây chằng bên trong của mí mắt và cơ bám vào nó. Phía sau túi lệ, màng túi lệ đi qua, do đó người ta tin rằng túi lệ nằm ở phía trước, phía trước của quỹ đạo vách ngăn, tức là bên ngoài khoang của quỹ đạo. Về vấn đề này, các quá trình tạo mủ của túi lệ hiếm khi gây ra các biến chứng đối với các mô của quỹ đạo, vì túi này được ngăn cách với nội dung của nó bởi một vách ngăn dày đặc - một trở ngại tự nhiên đối với nhiễm trùng. Trong vùng túi lệ, dưới da góc trong, một mạch lớn và có chức năng quan trọng đi qua - động mạch góc (a.angularis). Nó là một liên kết giữa các hệ thống của động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong. Ở góc trong của mắt, một tĩnh mạch góc được hình thành, sau đó tiếp tục đi vào tĩnh mạch mặt. Ống dẫn lưu mũi (ductus nasolacrimalis) - sự tiếp nối tự nhiên của túi lệ. Chiều dài trung bình 12-15 mm, rộng 4 mm, ống dẫn nằm trong ống xương cùng tên. Hướng chung của kênh là từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ ngoài vào trong. Quá trình của ống mũi họng thay đổi một chút tùy thuộc vào chiều rộng của mũi sau và lỗ mở của hộp sọ. Giữa thành của ống lệ mũi và màng xương của ống xương có một mạng lưới phân nhánh dày đặc của các mạch tĩnh mạch, đây là phần tiếp nối của mô hang của mũi dưới. Các hình thành tĩnh mạch đặc biệt phát triển xung quanh miệng ống dẫn. Tăng cung cấp máu cho các mạch này do viêm niêm mạc mũi gây ra sự nén tạm thời của ống dẫn và đường thoát của nó, khiến nước mắt không thể di chuyển vào mũi. Hiện tượng này hay được mọi người gọi là chảy nước mắt trong bệnh viêm mũi cấp tính. Màng nhầy của ống dẫn được lót bằng biểu mô hình trụ hai lớp, ở đây có các tuyến hình ống phân nhánh nhỏ. Quá trình viêm, loét màng nhầy của ống lệ mũi có thể dẫn đến sẹo và tình trạng hẹp dai dẳng của nó. Lumen của đầu ra của ống lệ mũi có hình dạng giống như một cái khe: lỗ của nó nằm ở phần trước của đường mũi dưới, cách đường vào mũi 3-3,5 cm. Phía trên lỗ này là một nếp gấp đặc biệt, gọi là tuyến lệ, thể hiện sự nhân đôi của màng nhầy và ngăn dòng chảy ngược của chất lỏng tuyến lệ. Trong thời kỳ trong tử cung, miệng của ống tuyến lệ được đóng lại bởi một màng mô liên kết, màng này tự phân giải khi trẻ chào đời. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, lớp màng này có thể tồn tại, cần phải có biện pháp khẩn cấp để loại bỏ nó. Sự chậm trễ đe dọa sự phát triển của bệnh viêm dacryocystitis. Dịch nước mắt tưới lên bề mặt trước của mắt sẽ bốc hơi một phần từ nó, và phần dư thừa được tập trung lại trong hồ nước mắt. Cơ chế của tuyến lệ có liên quan mật thiết đến chuyển động chớp mắt của mí mắt. Vai trò chính trong quá trình này là do hoạt động bơm của các ống lệ, lòng mao mạch, trong đó, dưới ảnh hưởng của trương lực của lớp cơ trong của chúng, liên quan đến sự mở của mí mắt, mở rộng và hút chất lỏng từ tuyến lệ. hồ. Khi mí mắt đóng lại, các ống lệ bị nén lại và nước mắt bị ép ra túi lệ. Có tầm quan trọng không nhỏ là hoạt động hút của chính túi lệ, trong khi cử động chớp mắt, sẽ luân phiên giãn ra và co lại do sức kéo của dây chằng giữa của mí mắt và sự co lại của một phần cơ tròn của chúng, được gọi là cơ Horner. . Nước mắt chảy ra nhiều hơn qua ống tuyến lệ xảy ra do hoạt động đẩy của túi lệ ra ngoài và một phần cũng do tác động của trọng lực. Sự lưu thông của dịch lệ qua ống lệ trong điều kiện bình thường kéo dài khoảng 10 phút. Khoảng thời gian cần thiết để (3% cổ áo, hoặc 1% fluoroecein) từ hồ lệ đến túi lệ (5 phút - xét nghiệm ống lệ) và sau đó là khoang mũi (5 phút - xét nghiệm mũi dương tính).