Відмінною особливістю цієї групи ліків є їхня здатність викликати. Розглянемо у цьому розділі такі групи анестетиків:

Інгаляційні анестетики

Загальною властивістю інгаляційних анестетиків є здатність дуже швидко видалятися через легені з організму, що сприяє швидкому пробудженню від анестезії та меншому пригніченню свідомості (сонливості, загальмованості) у перші 24 години після наркозу.

• Закис азоту ("веселячий газ")

Закис азоту - інгаляційний анестетик, що представляє безбарвний газ, що фактично не має запаху.

При тривалому застосуванні закису азоту можливе зниження рівня гемоглобіну крові (мегалобластна анемія), поява неврологічних порушень (периферична нейропатія, фунікулярний мієлоз) та розвиток аномалій плода у вагітних.

Закис азоту відомий також під такою назвою, як газ, що веселить. Веселий газ переживав кілька хвиль популярності і широко використовувався як модний наркотик у клубах та дискотеках Європи та Америки. І сьогодні існують клуби, які нелегально продають, заповнені закисом азоту, кулі (одна куля коштує приблизно 2,5 євро), що викликають двохвилинний напад спотвореного світла та звуку, радості та сміху. Однак ніхто з індустрії розваг не попереджає, що передозування газом, що веселить, призводить до серйозних порушень дихання, що викликають зупинку серця і смерть.

• Галотан

Галотан (фторотан) – інгаляційний анестетик, безбарвний газ із солодкуватим запахом.

У поодиноких випадках галотан може впливати на печінку, що викликає ушкодження, викликаючи галотановий гепатит, тому цей анестетик не слід використовувати при спочатку порушеній функції печінки.

Враховуючи виражений пригнічуючий вплив галотану на серцево-судинну систему, його слід з обережністю застосовувати в осіб із тяжкою серцевою патологією.

• Ізофлюран, десфлюран, севофлюран

Ізофлюран, севофлюран, десфлюран – інгаляційні анестетики останнього покоління, позбавлені негативних якостей, властивих їх попередникам (закису азоту, галотану). Ці анестетики практично позбавлені будь-яких протипоказань їх застосування. Єдиним протипоказанням, що відноситься також до інших інгаляційних анестетиків, є злоякісна гіпертермія.

Неінгаляційні анестетики

• Пропофол

Пропофол (синоніми пропований, диприван та ін.) є сучасним анестетиком, що відрізняється від своїх попередників швидким пробудженням після анестезії.

Єдиним значущим протипоказанням до пропофолу є підвищена чутливість (алергія) до цього анестетика, а також курячого яйця та сої. Крім того, враховуючи відсутність досліджень щодо безпеки застосування пропофолу у вагітних та дітей до 3-х років, не рекомендується застосовувати даний анестетик у цієї групи пацієнтів.

Внутрішньовенне введення пропофолу може супроводжуватися виникненням короткочасного відчуття печіння у місці ін'єкції.

• Тіопентал натрію

Тіопентал натрію (синоніми анестелу та ін.) протипоказаний пацієнтам з бронхіальною астмою, порфірією, а також підвищеною до нього чутливістю. Також анестетик тіопентал слід з обережністю застосовувати у осіб з алергічними реакціями, артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця, сепсисом, термінальною стадією ниркової та печінкової недостатності.

• Кетамін (каліпсол)

Каліпсол на етапі може викликати жахливі галюцинації, ілюзії, а також вкрай рідко провокувати розвиток психозу. Факторами ризику виникнення подібних ускладнень є літній вік, швидке введення даного анестетика, відмова від застосування перед введенням каліпсолу препаратів групи бензодіазепінів.

Враховуючи стимулюючий вплив каліпсолу на симпатичну нервову систему, слід з обережністю застосовувати цей анестетик у пацієнтів з тяжкою артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця та аневризмою. Не рекомендується застосовувати каліпсол у осіб, які перебувають у алкогольному сп'яненні, а також страждають на хронічний алкоголізм.

Враховуючи галюцинаторний ефект каліпсолу, цей анестетик у західних країнах заборонений широкому застосуванню, особливо в дитячій практиці.

Також на сьогоднішній день все ще не дозволено залишається питання про наслідки впливу каліпсолу на головний мозок. Існує думка, що після застосування каліпсоли можливе виникнення деяких проблем з пам'яттю.

Детальніше про кетамін читайте у статті: ": плюси та мінуси препарату".

• Бензодіазепіни (реланіум, діазепам, мідазолам)

Анестетики цієї групи щодо безпечні і тому мають дуже мало протипоказань. Основними протипоказаннями є наявність у пацієнта підвищеної чутливості до бензодіазепінів та закритокутової форми глаукоми.

З побічних ефектів, які можуть мати місце в перші години із застосуванням діазепаму, відзначаються загальмованість та надмірна сонливість.

Під час внутрішньовенної ін'єкції діазепаму може спостерігатися короткочасне відчуття печіння у місці введення анестетика.

• Оксибутират натрію

Оксибутират натрію (ГОМК) відноситься до анестетиків, що рідко використовуються.

Головною перевагою цього анестетика, що відрізняє його від інших, є пригнічує вплив на серце, тому натрію оксибутират використовують у осіб з тяжкою серцевою недостатністю, шоком.

Однак існує дві вагомі причини, що обмежують широке застосування оксибутирату. При застосуванні оксибутирату натрію пробудження від анестезії стає досить тривалим. І найголовніше, оксибутират здатний викликати розвиток сновидінь сексуального характеру, через що цей анестетик заборонено використовувати у більшості країн західної Європи.

• Дроперидол

При застосуванні у високих дозах дроперидол у післяопераційному періоді здатний викликати тривожність, страх, поганий настрій, депресію, інколи ж і галюцинації. Використання дроперидолу також подовжує процес пробудження від анестезії, що не зовсім зручно для пацієнта. З цих причин дроперидол сьогодні практично не застосовується у сучасній анестезіології.

Протипоказаннями до дроперидолу є підвищена чутливість, екстрапірамідні порушення, паркінсонізм, подовження інтервалу QT, ранній дитячий вік, артеріальна гіпотензія.

Дивіться також інші препарати для наркозу та анестезії.

Загальну анестезію можна індукувати та підтримувати інгаляційним або внутрішньовенним шляхом. Інгаляційні анестетики включають галотан, енфлуран, ізофлуран, севофлуран та десфлуран.

Галотан – це прототиповий інгаляційний анестетик; його використання зменшилося після появи ізофлурану та севофлурану. Енфлуран рідко застосовують у дітей.

Мінімальною альвеолярною концентрацією інгаляційного анестетика (МАК) називається його альвеолярна концентрація, що забезпечує достатню глибину наркозу для проведення хірургічної у половини пацієнтів. У разі сильних інгаляційних агентів альвеолярна концентрація анестетика відбиває його концентрацію в артеріальній крові, що перфузує мозок. Таким чином, величина МАК визначає його анестезуючу активність препарату. МАК залежить від віку, у недоношених немовлят вона нижча, ніж у доношених, і знижується в період від дитячого до підліткового віку. У підлітковому віці МАК знову підвищується, а потім знижується. Інгаляційні анестетики погано розчиняються в крові, але швидко досягають рівноваги між альвеолярним газом та кров'ю. Чим нижче розчинність анестетика, тим швидше індукція анестезії, вихід із неї. Севофлуран (0,69) і десфлуран (0,42) мають нижчий коефіцієнт розподілу в крові (у стані рівноваги відношення концентрації анестетика в крові порівняно з його концентрацією в альвеолярному газі), ніж галотан (2,4).

Респіраторні ефекти

До переваг інгаляційних анестетиків належать швидка індукція анестезії, швидкий вихід із неї, зручний респіраторний шлях доставки та виведення анестетиків та їх здатність викликати глибоку аналгезію та амнезію. Однак усі інгаляційні анестетики подразнюють дихальні шляхи, у низьких дозах можуть спричинити ларингоспазм, а також залежно від дози пригнічують вентиляцію. Одна МАК анестетика пригнічує хвилинну вентиляцію приблизно на 25%, що зменшує дихальний об'єм, знижує частоту дихання, а отже, до збільшення С02 і Расо2, що видихається. Одна МАК анестетика знижує також обсяг видиху легень приблизно на 30% нижче ФОЕ. При невеликому легеневому обсязі знижується еластичність легень, збільшується загальний легеневий опір, підвищуються робота легень та внутрішньолегеневе артеріовенозне шунтування та посилюється рестриктивний легеневий процес. Інгаляційні анестетики також зрушують вправо криву С02, тим самим частково знижуючи збільшення частоти вентиляції за хвилину при підвищенні Расо2.

Інгаляційні анестетики можуть індукувати апное та гіпоксію у недоношених немовлят і новонароджених, тому їх нечасто застосовують у них. При загальній анестезії завжди необхідна ендотрахеальна інтубація та контрольована ШВЛ. Старші діти та дорослі під час коротких операцій, якщо можливо, спонтанно дихають через маску або через введену в горло трубку без керованої вентиляції. При зниженні обсягу видиху легень і посиленої роботи дихальних м'язів завжди необхідне підвищення напруги кисню у повітрі, що вдихається.

Дія на серцево-судинну систему

Інгаляційні анестетики знижують хвилинний об'єм серця та викликають розширення периферичних судин, тому часто призводять до гіпотензії, особливо при гіповолемії. Гіпотензивна дія більш виражена у новонароджених, ніж у старших дітей та дорослих. Інгаляційні анестетики також частково пригнічують реакцію барорецепторів та ЧСС. Одна МАК галотану знижує хвилинний об'єм серця приблизно на 25%. Фракція викиду знижується приблизно на 24%. За однієї МАК галотану ЧСС часто збільшується; проте підвищення концентрації анестетика може спричинити брадикардію, і виражена брадикардія під час анестезії свідчить про передозування анестетика. Галотан та споріднені інгаляційні агенти збільшують чутливість серця до катехоламінів, що може призвести до . Інгаляційні анестетики знижують вазомоторну відповідь легень на гіпоксію в легеневій циркуляції, що робить свій внесок у розвиток гіпоксемії під час анестезії.

Інгаляційні анестетики знижують постачання кисню. У періодопераційному періоді катаболізм посилюється і потреба в кисні зростає. Тому можлива різка невідповідність потреби в кисні з його забезпеченням. Відображенням цього дисбалансу може бути метаболічний ацидоз. У зв'язку з переважною дією на серці, судини застосування інгаляційних анестетиків у немовлят обмежене, але вони широко використовуються для індукції підтримки наркозу у старших дітей та дорослих.

Усі інгаляційні анестетики розширюють судини мозку, але галотан активніше, ніж севофлуран чи ізофлуран. Тому у людей з підвищеним ВЧД, порушеною перфузією головного мозку або травмою голови, а також у новонароджених з ризиком внутрішньошлуночкового крововиливу галотан та інші інгаляційні агенти слід застосовувати з обережністю. Хоча інгаляційні анестетики зменшують споживання кисню мозком, можуть непропорційно знизити кровообіг і цим погіршити постачання мозку киснем.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Сучасні інгаляційні анестетики набагато менш токсичні, ніж їхні попередники, і водночас ефективніші й керовані. Крім того, використання сучасної наркозно-дихальної апаратури дозволяє значно скоротити їхню інтраопераційну витрату.

Фармакодинаміка рідких інгаляційних анестетиків

Центральна нервова система

У низьких концентраціях рідкі інгаляційні анестетики спричиняють амнезію. Зі збільшенням дози прямо пропорційно зростає пригнічення ЦНС. Вони збільшують внутрішньомозковий кровотік та знижують інтенсивність метаболізму мозку.

Серцево-судинна система

Інгаляційні анестетики викликають дозазалежне пригнічення скоротливості міокарда та зменшення загального периферичного опору за рахунок периферичної вазодилатації. Усі препарати, крім ізофлюрану, не викликають тахікардію. Крім того, всі інгаляційні анестетики підвищують чутливість міокарда до дії аритмогенних агентів (адреналін, атропін тощо), що слід враховувати при їх спільному застосуванні.

Система дихання

Всі інгаляційні анестетики викликають дозазалежну депресію дихання зі зменшенням частоти дихання, збільшенням обсягу дихання, що приходить, і збільшенням парціального тиску вуглекислого газу в артерії. За ступенем пригнічення дихання в еквімолярних концентраціях вони розташовуються в порядку зменшення: галотан – ізофлюран – енфлюран, таким чином, енфлюран є препаратом вибору при анестезії зі збереженим спонтанним диханням.

Вони також мають і бронходилатаційну активність (галотан >енфлюран >изофлюран), що можна використовувати у відповідній ситуації.

Печінка

Інгаляційні анестетики спричиняють тенденцію до зменшення органного кровотоку в печінці. Це пригнічення особливо виражене при анестезії галотаном, менш енфлюраном і практично відсутнє при застосуванні ізофлюрану. Як рідкісне ускладнення наркозу галотаном, описано розвиток гепатитів, що стало підставою для обмеження застосування препарату.

Сечовидільна система

Інгаляційні анестетики знижують нирковий кровотік двома шляхами: за рахунок зниження системного тиску та збільшення загального периферичного опору у нирках.

Фармакодинаміка газоподібних інгаляційних анестетиків.

Оксид азоту (N 2 O) є безбарвним газом із солодкуватим запахом. Має слабкі аналгетичні властивості. Викликає депресію міокарда. У здорових пацієнтів цей ефект нівелюється активацією симпатоадреналової системи. Тривала дія може призвести до агранулоцитозу, мієлобластної анемії. При професійному контакті можливий розвиток полінейропатії.

Ксенон (Xe)– одноатомний газ без кольору та смаку. Хімічно індиферентний, біотрансформація в організмі не піддається. Дихальні шляхи не дратує. Виділяється через легені у незміненому вигляді. Має більш потужний наркотичний потенціал у порівнянні з закисом азоту. Не впливає на провідність та скоротливість міокарда. Показаний пацієнтам із компрометованою серцево-судинною системою. Недолік - висока вартість.

ПРИСТРІЙ НАРКОЗНОГО АПАРАТУ

Під час інгаляційного наркозу анестетик вводиться в організм пацієнта за допомогою наркозного апарату, Що складається з трьох основних блоків:

Блок формування газової сумішіабо система подачі газів забезпечує вихід певної газової суміші. У звичайних умовах газ для наркозних апаратів у стаціонарі надходить із центральної системи газопостачання, яка називається газовою розводкою. Магістралі системи проведено до операційної. У балонах, прикріплених до наркозного апарату, може зберігатися газ для постачання позаштатної ситуації. Стандартним є підведення кисню, повітря та закису азоту. Блок формування газової суміші обов'язково забезпечується редуктором для зниження тиску газу. У центральній розводці тиск, як правило, дорівнює 1.5 атм, у балоні – 150 атм. Для подачі рідкого анестетика є випарник.

Система вентиляції пацієнтавключає дихальний контур (про що нижче), абсорбер, респіратор та дозиметр. Дозиметри служать регулювання і вимірювання потоку газоподібних загальних анестетиків, які у дихальний контур, що є важливим при сучасних методах низкопоточной анестезії.

Система видалення відпрацьованих газівзбирає надлишкові гази з контуру пацієнта та пристрої формування газової суміші та виводить ці гази за межі лікарні. Таким чином, знижується вплив інгаляційних анестетиків на персонал, що працює в операційній.

Основною відмінністю наркозної апаратури є влаштування дихального контуру. Дихальний контур включає гофровані шланги, дихальні клапани, дихальний мішок, адсорбер, маску, ендотрахеальну або трахеостомічну трубку.

В даний час Міжнародна Комісія зі стандартизації (ISO) пропонує керуватися наступною класифікацією дихальних контурів.

Залежно від особливостей конструкціївиділяють:

контури з поглиначем вуглекислого газу (повністю реверсивні контури),

частково реверсивні контури (контури Мейплсона),

нереверсивні контури.

Реверсиним є контур, де газонаркотична суміш частково або повністю повертаються до системи для повторного вдихання. Реверсія може бути побудована на кшталт маятника (один шланг з адсорбером) або циркулярно (різні шланги).

Залежно від функціональних особливостейдихальні контури можуть бути поділені на: відкриті, напіввідкриті, напівзакриті та закриті.

При відкритому контурівдих і видих здійснюються з атмосфери та в атмосферу. Під час вдиху потік повітря захоплює пари анестетика, які надходять у дихальні шляхи. В даний час цей метод застосовується вкрай рідко, хоча має переваги: ​​простота, мінімальний опір диханню, відсутність мертвого просторового ефекту. Недоліки: неможливість точного дозування загального інгаляційного анестетика та проведення ШВЛ, недостатня оксигенація, забруднення операційної пари анестетика.

При напіввідкритому контурігазонаркотична суміш надходить у дихальні шляхи з балонів, проходячи через дозиметри та випарники, а видих здійснюється в атмосферу. Переваги: ​​точне дозування анестетика, можливість проведення ШВЛ. Недоліки: надмірна втрата тепла та вологи, відносно великий мертвий простір, неекономне застосування загальних інгаляційних анестетиків.

При напівзакритому контурівдих здійснюється з апарату, а частина суміші, що видихається, викидається в атмосферу. При закритому контурівдих здійснюється з апарату і вся суміш, що видихається, повертається в апарат. Переваги: ​​економія анестетиків та кисню, незначні втрати тепла та вологи, невеликий опір диханню, менша забрудненість атмосфери операційної. Недоліки: можливість передозування анестетика та гіперкапнії, необхідність контролю вдихуваної та видихуваної концентрації анестетиків, моніторинг газів суміші, що вдихається та видихається, проблема дезінфекції наркозного апарату, необхідність використання адсорбера – пристрої для поглинання надлишку вуглекислого газу. Як хімічний поглинач вуглекислого газу використовується натронне вапно.

Відкритий та напіввідкритий контури відносяться до нереверсивних. Закритий та напівзакритий – до реверсивних.

ВИДИ ІНГАЛЯЦІЙНОГО НАРКОЗУ

Інгаляційний наркоз можна проводити простою маскою, апаратно-масковим, ендотрахеальним, ендобронхіальним та трахеостомічним способами.

Маскова загальна анестезія відкритим способом за допомогою простих масок(Есмарха, Ванкувера, Шиммельбуша) застосовується рідко, незважаючи на простоту, оскільки при ній неможливі точне дозування анестетика, застосування газоподібних засобів, важко попередити розвиток гіпоксемії, гіперкапнії та ускладнень у зв'язку з аспірацією слини, слизу, блювотних мас у дихальні шляхи. Крім цього, різко забруднюється операційна загальними інгаляційними анестетиками з усіма наслідками, що з цього випливають (неадекватність анестезіологічної та хірургічної бригад, пошкодження генофонду медперсоналу).

Апаратний спосіб маскової загальної анестезіїдозволяє дозувати інгаляційний анестетик, застосовувати кисень, газоподібні загальні інгаляційні анестетики, хімічний поглинач вуглекислоти, використовувати різні дихальні контури, зменшувати волого- та тепловіддачу, проводити допоміжну та штучну вентиляцію легень. Однак при цьому способі необхідно постійно забезпечувати прохідність дихальних шляхів та герметичність маски ротоносової; важко попередити аспірацію шлункового вмісту у дихальні шляхи. Маскова загальна анестезія показана при малотравматичних операціях, що не потребують релаксації м'язів та проведення ШВЛ, при анатомо-топографічних аномаліях ротової порожнини та дихальних шляхів, що ускладнюють інтубацію трахеї, при необхідності виконання операцій або маніпуляцій у примітивних умовах.

Ендотрахеальний спосіб загальної анестезіїв даний час є основним у більшості розділів хірургії.

Інгаляційний анестетик надходить у дихальні шляхи через інтубаційну трубку, що вводиться в просвіт трахеї.

Основними етапами проведення інтубаційного наркозує:

Вступний наркоз. Досягається введенням препаратів для внутрішньовенного наркозу для швидкого глибокого сну та зменшення дози інгаляційного анестетика.

Введення м'язових релаксантів.

Усі м'язові релаксанти поділяються на великі групи залежно від механізму їх дії.

Механізм дії недеполяризуючих (антидеполяризуючих) м'язових релаксантівпов'язаний з конкуренцією між останніми та ацетилхоліном за специфічні рецептори (тому вони ще називаються конкурентними). Внаслідок цього різко знижується чутливість постсинаптичної мембрани до дії ацетилхоліну. Внаслідок дії конкурентних релаксантів на нервово-м'язовий синапс його постсинаптична мембрана, яка перебуває у стані поляризації, втрачає здатність переходити у стан деполяризації, і, відповідно, м'язове волокно втрачає здатність до скорочення. Саме тому ці препарати називаються недеполяризуючими.

Припинення нейром'язової блокади, викликаної антидеполяризуючими блокаторами, може бути полегшено при використанні антихолінестеразних препаратів (неостигмін, прозерин): порушується нормальний процес біодеградації АХ, концентрація його в синапсі різко зростає, і в результаті він конкурентно витісняє релаксант. Слід пам'ятати, однак, що час дії ангіхолінестеразних препаратів обмежений, і якщо кінець їх дії настає до руйнування та виведення м'язового релаксанту, можливий повторний розвиток нервово-м'язового блоку – ситуація, відома клініцистам як рекураризація.

Міопаралітичний ефект деполяризуючих м'язових релаксантівпов'язаний з тим, що вони діють на постсинаптичну мембрану подібно до ацетилхоліну, викликаючи його деполяризацію та стимуляцію м'язового волокна. Однак внаслідок того, що вони не видаляються негайно з рецептора і блокують доступ ацетилхоліну до рецепторів, різко знижується чутливість кінцевої платівки до ацетилхоліну.

Крім викладеної класифікації, Savarese J. (1970) запропонував усі м'язові релаксанти розділяти залежно від тривалості викликаного ними нейром'язового блоку: ультракороткої дії – менше 5 - 7 хв, короткої дії – менше 20 хв, середньої тривалості – менше 40 хв та тривалої дії – понад 40 хв (табл. 3).

Перед проведенням інтубації трахеї вводять м'язові релаксанти ультракороткої та короткої дії.

Загальна анестезія визначається як викликана лікарськими речовинами оборотна депресія ЦНС, що призводить до відсутності реакції реакції організму на зовнішні подразники.

Історія застосування інгаляційних анестетиків як засобів загальної анестезії розпочалася з публічної демонстрації у 1846 р. першого ефірного наркозу. У 40-ті роки увійшли до практики динітроген оксид (Уеллс, 1844) і хлороформ (Сімпсон, 1847). Зазначені інгаляційні анестетики застосовували до середини 50-х 20-го століття.

У 1951 р. було синтезовано галотан, який став використовуватися в анестезіологічній практиці багатьох країн, у т.ч. та у вітчизняній. Приблизно в ті ж роки був отриманий метоксифлуран, проте через занадто високу розчинність у крові та тканинах, повільну індукцію, тривалу елімінацію та нефротоксичність ЛЗ в даний час має історичне значення. Гепатотоксичність галотану змусила продовжити пошук нових галогеновмісних анестетиків, який у 70-ті роки призвів до створення трьох ЛЗ: енфлурану, ізофлурану та севофлурану. Останній, незважаючи на дорожнечу, набув поширення через низьку розчинність у тканинах і приємний запах, хорошу переносимість і швидку індукцію. І нарешті, останнє ЛЗ цієї групи - десфлуран було впроваджено в клінічну практику в 1993 р. Десфлуран має ще нижчу розчинність у тканинах, ніж севофлуран, і тим самим забезпечує чудовий контроль за підтриманням анестезії. У порівнянні з іншими анестетиками цієї групи десфлуран має найшвидший вихід із анестезії.

Нещодавно, вже наприкінці XX століття, в анестезіологічну практику увійшов новий газоподібний анестетик - ксенон. Цей інертний газ є природним компонентом важкої фракції повітря (на кожні 1000 м3 повітря припадає 86 см3 ксенону). Застосування ксенону в медицині досі обмежувалося областю клінічної фізіології. Для діагностики захворювань органів дихання, кровообігу, органного кровотоку використовували радіоактивні ізотопи 127Хе та 111Хе. Наркотичні властивості ксенону були передбачені (1941) і підтверджені (1946) Н.В. Лазарєвим. Перше застосування ксенону в клініці відноситься до 1951 (S. Cullen і Е. Gross). У Росії її застосування ксенону і його вивчення як засобу наркозу пов'язані з іменами Л.А. Буачідзе, В.П. Смольникова (1962 р.), а надалі Н.Є. Бурова. Монографія Н.Є. Бурова (разом з В.Н. Потаповим та Г.А. Макєєвим) «Ксенон в анестезіології» (клініко-експериментальне дослідження), видана 2000 р., є першою у світовій анестезіологічній практиці.

Нині інгаляційні анестетики використовують у основному період підтримки анестезії. Для цілей вступного наркозу інгаляційні анестетики застосовуються лише у дітей. Сьогодні в арсеналі анестезіолог має два газоподібні інгаляційні анестетики - динітроген оксид і ксенон і п'ять рідких речовин - галотан, ізофлуран, енфлуран, севофлуран і десфлуран. Циклопропан, трихлоретилен, метоксифлуран та ефір не використовуються у клінічній практиці більшості країн. Діетиловий ефір все ще знаходить застосування в окремих невеликих лікарнях Російської Федерації. Питома вага різних методів загальної анестезії у сучасній анестезіології становить до 75% від загальної кількості анестезій, решта 25% припадає на різні варіанти місцевої анестезії. Інгаляційні методи загальної анестезії домінують. В/в способи загальної анестезії складають приблизно 20-25%.

Інгаляційні анестетики в сучасній анестезіології використовуються як як ЛЗ для мононаркозу, а й як компоненти загальної збалансованої анестезії. Сама ідея - використовувати малі дози ліків, які потенціюватимуть один одного і дадуть оптимальний клінічний ефект, була досить революційна в епоху мононаркозу. По суті, саме в цей час було реалізовано принцип багатокомпонентності сучасної анестезії. Збалансована анестезія вирішила головну проблему того періоду – передозування наркотичної речовини через відсутність точних випарників.

Дінітроген оксид використовували як основний анестетик, барбітурати та скополамін забезпечували седацію, беладонна та опіати гальмували рефлекторну діяльність, опіоїди викликали аналгезію.

Сьогодні для збалансованої анестезії поряд з динітрогеном оксидом використовують ксенон або інші сучасні інгаляційні анестетики, бензодіазепіни замінили барбітурати і скополамін, старі анальгетики поступилися місцем сучасним (фентаніл, суфентаніл, реміфентаніл), з'явилися нові мініоніо, я з'явилися нові мініоні, я нові мінієнти, реміфентаніл). Нейро-вегетативне гальмування стали здійснювати нейролептиками та клонідином.

, , , , , , , , , ,

Інгаляційні анестетики: місце у терапії

Йде в минуле епоха мононаркозу за допомогою того чи іншого інгаляційного анестетика. Хоча в педіатричній практиці і за невеликих за обсягом хірургічних операцій у дорослих ця методика ще практикується. Багатокомпонентна загальна анестезія домінує в анестезіологічній практиці з 60-х років минулого сторіччя. Роль інгаляційних анестетиків обмежується досягненням та підтримкою першого компонента - виключенням свідомості та підтримкою наркотичного стану протягом хірургічного втручання. Рівень глибини анестезії повинен відповідати 1,3 МАК обраного ЛЗ, з урахуванням усіх додаткових ад'ювантів, що застосовуються, що впливають на МАК. Анестезіолог повинен мати на увазі, що інгаляційний компонент має дозозалежну дію і на інші компоненти загальної анестезії, такі як аналгезія, міорелаксація, нейровегетативне гальмування та ін.

Введення в анестезію

Питання про введення в анестезію сьогодні, можна сказати, вирішене на користь внутрішньовенних анестетиків з подальшим переходом на інгаляційний компонент з метою підтримки анестезії. В основі такого рішення, безумовно, стоїть комфорт для хворого та швидкість індукції. Однак треба мати на увазі, що на перехідному етапі від вступного наркозу до періоду підтримки є кілька підводних каменів, пов'язаних з неадекватністю анестезії і внаслідок цього реакцією організму на ендотрахеальну трубку або розріз шкіри. Це часто спостерігається, коли анестезіолог використовує для вступного наркозу барбітурати ультракороткої дії або гіпнотики, позбавлені аналгетичних властивостей, і не встигає наситити організм інгаляційним анестетиком або сильним анальгетиком (фентаніл). Гіпердинамічна реакція кровообігу, що супроводжує зазначений стан, може бути вкрай небезпечною у хворих похилого віку. Попереднє введення м'язових релаксантів робить бурхливу реакцію у відповідь хворого невидимою. Однак показники моніторів фіксують "вегетативну бурю" з боку серцево-судинної системи. Саме в цей період нерідко спостерігається пробудження пацієнтів із усіма негативними наслідками цього стану, особливо якщо операцію вже розпочато.

Є кілька варіантів попередження включення свідомості та плавного досягнення періоду підтримки. Це своєчасне насичення організму інгаляційними анестетиками, що дозволяють досягти МАК або краще ЕДЧ5 до кінця дії внутрішньовенного вступного агента. Іншим варіантом може бути поєднання інгаляційних анестетиків (динітроген оксид + ізофлуран, севофлуран або ксенон).

Хороший ефект спостерігається при поєднанні бензодіазепінів з кетаміном, динітрогену оксиду з кетаміном. Впевненість анестезіологу надає додаткове введення фентанілу та м'язових релаксантів. Широко поширені комбіновані способи, коли інгаляційні агенти поєднуються з внутрішньовенно. Нарешті, застосування сильних інгаляційних анестетиків севофлурану та десфлурану, що мають низьку розчинність у крові, дозволяє швидко досягти наркотичних концентрацій ще до того, як вступний анестетик перестане діяти.

Механізм дії та фармакологічні ефекти

Незважаючи на те, що з моменту дачі першого ефірного наркозу пройшло близько 150 років, механізми наркотичної дії інгаляційних анестетиків остаточно не зрозумілі. Існуючі теорії (коагуляційна, ліпоїдна, поверхневого натягу, адсорбційна), запропоновані наприкінці XIX і на початку XX століть, не змогли розкрити складний механізм загальної анестезії. Так само не відповіла на всі питання теорія водних мікрокристалів двічі лауреата Нобелівської премії Л. Полінга. На думку останнього, розвиток наркотичного стану пояснюється властивістю загальних анестетиків утворювати у водній фазі тканин своєрідні кристали, які створюють перешкоду для переміщення катіонів через мембрану клітини та тим самим блокують процес деполяризації та формування потенціалу дії. У наступні роки з'явилися дослідження, які показали, що не всі анестетики мають властивість утворювати кристали, а ті, які мають цю властивість, утворюють кристали в концентраціях, що перевищують клінічні. У 1906 р. англійський фізіолог Ч. Шеррінгтон висловив припущення, що загальні анестетики реалізують свою специфічну дію в основному через синапси, гальмуючи вплив на синаптичну передачу збудження. Однак механізм пригнічення збудливості нейронів та гальмування синаптичної передачі збудження під впливом анестетиків повністю не розкрито. На думку одних вчених, молекули анестетика утворюють на мембрані нейрона своєрідний плащ, що ускладнює проходження через неї іонів і тим самим перешкоджає деполяризації мембрани. За даними інших дослідників, анестетики змінюють функції катіонових «каналів» клітинних мембран. Очевидно, різні анестетики неоднаково впливають на основні функціональні ланки синапсів. Одні з них гальмують передачу збудження переважно на рівні терміналів нервових волокон, інші знижують чутливість рецепторів мембран до медіатора або пригнічують його утворення. Підтвердженням переважної дії загальних анестетиків у зоні міжнейронних контактів може служити антиноцицептивна система організму, яка в сучасному розумінні є сукупністю механізмів, що регулюють больову чутливість і гальмують вплив на ноцицептивну імпульсацію в цілому.

Концепція про зміну під впливом наркотичних речовин фізіологічної лабільності нейронів і особливо синапсів дозволила наблизитися до розуміння того, що в кожний момент загальної анестезії ступінь гальмування функції різних відділів мозку виявляється неоднаковим. Таке розуміння знайшло підтвердження в тому, що поряд з корою великих півкуль найбільш схильною до гальмівного впливу наркотичних речовин виявилася функція ретикулярної формації, що стало передумовою для розробки «ретикулярної теорії наркозу». Підтвердженням цієї теорії були дані про те, що руйнування певних зон ретикулярної формації викликало стан, близький до медикаментозного сну чи наркозу. На сьогоднішній день сформувалося уявлення, що ефект загальних анестетиків є результатом гальмування рефлекторних процесів на рівні ретикулярної субстанції мозку. При цьому усувається її висхідний активуючий вплив, що призводить до деаферентації відділів ЦНС, що лежать вище. За всієї популярності «ретикулярної теорії наркозу» вона може бути визнана універсальної.

Слід визнати, що у цій галузі зроблено багато. Проте все ще є питання, на які немає вірогідних відповідей.

Мінімальна альвеолярна концентрація

Термін "мінімальна альвеолярна концентрація" (МАК) був введений у 1965 р. Eger et al. як стандарт потенції (сили, потужності) анестетиків. Це МАК інгаляційних анестетиків, що запобігає руховій активності у 50% суб'єктів, яким завдають больового стимулу. МАК для кожного анестетика не статична величина і може змінюватись в залежності від віку пацієнта, температури навколишнього середовища, взаємодії з іншими ЛЗ, наявності алкоголю та ін.

Наприклад, введення наркотичних аналгетиків та седативних ЛЗ знижує МАК. Концептуально між МАК та середньою ефективною дозою (ЕД50) можна провести паралель так само, як ЕД95 (відсутність рухів на больовий стимул у 95% хворих) еквівалентно 1,3 МАК.

Мінімальна альвеолярна концентрація інгаляційних анестетиків

• Дінітроген оксид - 105
• Ксенон - 71
• Гапотан – 0,75
• Енфлуран – 1,7
• Ізофлуран – 1,2
• Севофлуран - 2
• Десфлуран - 6

Для досягнення МАК = 1 потрібні гіпербаричні умови.

Додавання 70% динітрогену оксиду, або закису азоту (N20), до енфлурану знижує МАК останнього з 1,7 до 0,6, до галотану - з 0,77 до 0,29, до ізофлурану - з 1,15 до 0,50 до севофлурану - з 1,71 до 0,66, до десфлурану - з 6,0 до 2,83. Знижують МАК, крім причин, зазначених вище, метаболітичний ацидоз, гіпоксія, гіпотензія, а2-агоністи, гіпотермія, гіпонатріємія, гіпоосмолярність, вагітність, алкоголь, кетамін, опіоїди, м'язові релаксанти, барбітурати, бензодіазепіни, анемія.

Не впливають на МАК такі фактори: тривалість анестезії, гіпо- та гіперкарбію в межах РаС02 = 21-95 мм рт. ст., метаболітичний алкалоз, гіпероксія, артеріальна гіпертензія, гіперкаліємія, гіперосмолярність, пропранолол, ізопротеренол, налоксон, амінофілін та ін.

Вплив на центральну нервову систему

Інгаляційні анестетики викликають дуже суттєві зміни на рівні ЦНС: виключення свідомості, електрофізіологічні порушення, зміни церебральної гемодинаміки (церебрального кровотоку, споживання мозком кисню, тиск спинномозкової рідини та ін.).

При вдиханні інгаляційних анестетиків із збільшенням доз порушується співвідношення між мозковим кровотоком та споживанням мозком кисню. Важливо мати на увазі, що цей ефект спостерігається тоді, коли церебральна судинна ауторегуляція інтактна на тлі нормального внутрішньочерепного артеріального тиску (АТ) (50-150 мм рт. ст.). Збільшення церебральної вазодилатації з подальшим збільшенням мозкового кровотоку призводить до зниження споживання мозком кисню. Цей ефект зменшується або зникає при зниженні артеріального тиску.

Кожен сильний інгаляційний анестетик знижує метаболізм тканин головного мозку, спричиняє вазодилатацію церебральних судин, підвищує тиск спинномозкової рідини та церебральний об'єм крові. Динітроген оксид помірно збільшує загальний та регіонарний мозковий кровотік, тому значного підвищення внутрішньочерепного тиску не відбувається. Ксенон також не збільшує внутрішньочерепний тиск, але порівняно з 70% динітрогеном оксидом майже вдвічі збільшує швидкість мозкового кровотоку. Відновлення колишніх параметрів настає одразу після припинення подачі газу.

У стані церебральний кровотік чітко корелює зі споживанням мозком кисню. Якщо споживання знижується, церебральний кровотік теж знижується. Ізофлуран може зберегти цю кореляційну залежність краще, ніж інші анестетики. Підвищення церебрального кровотоку анестетиками має тенденцію поступової нормалізації до вихідного рівня. Зокрема, після вступного наркозу галотаном церебральний кровотік нормалізується протягом 2 год.

Інгаляційні анестетики мають значний вплив і обсяг спинномозкової рідини, впливаючи і її продукцію, і її реабсорбцію. Так, якщо енфлуран підвищує продукцію спинномозкової рідини, то ізофлуран не впливає практично ні на продукцію, ні на реабсорбцію. Галотан знижує швидкість продукції спинномозкової рідини, але підвищує резистентність до реабсорбції. За наявності помірної гіпокапнії менш ймовірно, що ізофлуран викличе небезпечне підвищення спинномозкового тиску порівняно з галотаном та енфлураном.

Інгаляційні анестетики істотно впливають на електроенцефалограму (ЕЕГ). При підвищенні концентрації анестетиків знижується частота біоелектричних хвиль та підвищується їх вольтаж. При дуже високих концентраціях анестетиків можуть бути зони електричного мовчання. Ксенон так само, як і інші анестетики, у концентрації 70-75% викликає депресію альфа- та бета-активності, знижує частоту ЕЕГ коливань до 8-10 Гц. Вдихання 33% ксенону протягом 5 хв для діагностики стану мозкового кровотоку викликає низку неврологічних порушень: ейфорію, запаморочення, затримку дихання, нудоту, оніміння, заціпеніння, тяжкість у голові. Відзначається тим часом зниження амплітуди альфа- і бета-хвиль має тимчасовий характер, і ЕЕГ відновлюється після припинення подачі ксенону. За даними Н.Є. Бурова та співавт. (2000), негативних впливів ксенону на структури мозку та його метаболізм не відзначено. На відміну від інших інгаляційних анестетиків енфлуран може викликати високоамплітудну повторну гостру хвильову активність. Цю активність можна нівелювати зниженням дози енфлурану або підвищенням РАСО.

Вплив на серцево-судинну систему

Усі сильні інгаляційні анестетики пригнічують серцево-судинну систему, але їхній гемодинамічний ефект різний. Клінічним проявом серцево-судинної депресії є гіпотензія. Зокрема, у галотану цей ефект головним чином зумовлений зниженням скорочувальної здатності міокарда та частоти його скорочень з мінімальним зниженням загального судинного опору. Енфлуран і викликає депресію скорочувальної здатності міокарда, і знижує загальний периферичний опір. На відміну від галотану та енфлурану ефект ізофлурану та десфлурану головним чином обумовлений зниженням судинного опору та є дозозалежним. Збільшення концентрації анестетиків до 2 МАК АТ може знижуватися на 50%.

Негативний хронотропний ефект властивий галотану, тоді як енфлуран найчастіше викликає тахікардію.

Дані експериментальних досліджень Skovster al., 1977, показали, що ізофлуран пригнічує і вагальні, і симпатичні функції, проте у зв'язку з тим, що вагальні структури більшою мірою пригнічуються, спостерігається почастішання ритму серця. Слід зазначити, що позитивний хронотропний ефект частіше спостерігається у молодих суб'єктів, а пацієнтів після 40 років його вираженість зменшується.

Серцевий викид зменшується головним чином за рахунок зменшення ударного об'єму при використанні галотану та енфлурану та меншою мірою - ізофлурану.

Найменший вплив на ритм серця має галотан. Десфлуран спричинює найбільш виражену тахікардію. У зв'язку з тим, що артеріальний тиск і серцевий викид або знижуються, або залишаються стабільними, зменшується робота серця та споживання міокардом кисню на 10-15%.

Дінітроген оксид впливає на гемодинаміку варіабельно. У пацієнтів із захворюваннями серця динітроген оксид, особливо у поєднанні з опіоїдними анальгетиками, викликає гіпотензію та зменшення серцевого викиду. Цього не відбувається у молодих суб'єктів із нормально функціонуючою серцево-судинною системою, де активація симпатоадреналової системи нівелює депресивний ефект динітрогену оксиду на міокард.

Вплив динітрогену оксиду на малий круг також варіабельний. У хворих з підвищеним тиском у легеневій артерії додавання динітрогену оксиду може ще більше збільшити його. Цікаво відзначити, що зниження легеневого судинного опору з допомогою ізофлурану менше, ніж зниження системного судинного опору. Севофлуран впливає на гемодинаміку меншою мірою, ніж ізофлуран та десфлуран. За даними літератури, ксенон сприятливо діє серцево-судинну систему. Відзначається тенденція до брадикардії та деяке підвищення артеріального тиску.

Анестетики мають прямий ефект на печінкову циркуляцію та на судинний опір у печінці. Зокрема, якщо ізофлуран викликає вазодилатацію судин печінки, то галотан не має цього ефекту. Обидва знижують тотальний печінковий кровотік, але потреба в кисні менша при ізофлурановій анестезії.

Додавання динітрогену оксиду до галотану сприяє подальшому зниженню черевного кровотоку, а ізофлуран може перешкоджати ренальній та черевній вазоконстрикції, пов'язаній із соматичною або вісцеральною нервовою стимуляцією.

Вплив на ритм серця

Серцеві аритмії можуть спостерігатися у більш ніж 60% хворих в умовах інгаляційної анестезії та операції. Енфлуран, ізофлуран, десфлуран, севофлуран, динітроген оксид та ксенон у меншій мірі створюють умови для виникнення порушень ритму, ніж галотан. Аритмії, пов'язані з гіперадреналінемією, в умовах галотанової анестезії виражені у дорослих більшою мірою, ніж у дітей. Аритміям сприяє гіперкарбія.

Атріовентрикулярний вузловий ритм нерідко спостерігається при інгаляції практично всіх анестетиків, мабуть, крім ксенону. Особливо це виражено при анестезії енфлураном та динітрогеном оксидом.

Коронарна ауторегуляція забезпечує еквілібріум між коронарним кровотоком та потребою міокарда в кисні. У хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) в умовах ізофлуранової анестезії коронарний кровотік не зменшується, незважаючи на зниження системного АТ. Якщо гіпотензія викликається ізофлураном, то за наявності експериментального стенозу коронарної артерії у собак настає виражена ішемія міокарда. Якщо гіпотензію вдається запобігти, то ізофлуран не викликає синдрому обкрадання.

У той же час динітроген оксид, доданий до сильного анестетику інгаляційного, може порушувати розподіл коронарного кровотоку.

Нирковий кровообіг в умовах загальної інгаляційної анестезії не змінюється. Цьому сприяє ауторегуляція, яка знижує загальний периферичний опір ниркових судин, якщо знижується системний артеріальний тиск. Швидкість гломерулярної фільтрації падає через зниження артеріального тиску, і, як результат, продукція сечі зменшується. При відновленні АТ все повертається до початкового рівня.

Вплив на дихальну систему

Усі інгаляційні анестетики мають депресивний вплив на дихання. Зі збільшенням дози дихання стає поверхневим і частим, знижується об'єм вдиху, підвищується напруга вуглекислоти в крові. Проте чи все анестетики збільшують частоту дихання. Так, ізофлуран тільки у присутності динітрогену оксиду може призводити до почастішання дихання. Ксенон також знижує дихання. При досягненні 70-80% концентрації дихання уріджується до 12-14 хв. При цьому треба мати на увазі, що ксенон є найважчим газом із усіх інгаляційних анестетиків і має коефіцієнт густини 5,86 г/л. У зв'язку з цим додавання наркотичних аналгетиків під час ксенонової анестезії, коли хворий дихає самостійно, не показано. Згідно з даними Tusiewicz et al., 1977, ефективність дихання на 40% забезпечується міжреберними м'язами та на 60% - діафрагмою. Інгаляційні анестетики надають дозозалежну депресивну дію на зазначені м'язи, яка суттєво зростає при комбінації з наркотичними анальгетиками або ЛЗ, що мають центральну міорелаксуючу дію. При інгаляційній анестезії, особливо коли концентрація анестетика досить висока, можливе настання апное. Причому різниця між МАК та дозою, що викликається апное, у анестетиків різна. Найменша – у енфлурану. Інгаляційні анестетики мають односпрямовану дію на тонус повітроносних шляхів – вони знижують опір дихальних шляхів внаслідок бронходилатації. Цей ефект у галотану виражений більшою мірою, ніж у ізофлурану, енфлурану та севофлурану. Тому можна зробити висновок, що всі інгаляційні анестетики ефективні у хворих з бронхіальною астмою. Однак їхній ефект обумовлений не блокуванням виділення гістаміну, а попередженням бронхоконстрикторного ефекту останнього. Слід пам'ятати також про те, що інгаляційні анестетики певною мірою пригнічують мукоциліарну активність, що разом з такими негативними факторами, як знаходження ендотрахеальної трубки та інгаляція сухих газів, створює умови для виникнення післяопераційних бронхолегеневих ускладнень.

Вплив на функцію печінки

У зв'язку з досить високим (15-20%) метаболізмом галотану в печінці, думка про можливість гепатотоксичного ефекту останнього існувала завжди. І хоча в літературі було описано поодинокі випадки пошкодження печінки, небезпека ця мала місце. Тому синтез наступних інгаляційних анестетиків мав головну мету – зменшити печінковий метаболізм нових галогеновмісних інгаляційних анестетиків та звести гепатотоксичний та нефротоксичний ефекти до мінімуму. І якщо у метоксифлурану відсоток метаболізації становить 40-50%, у галотану – 15-20%, то у севофлурану – 3%, енфлурану – 2%, ізофлурану – 0,2% та десфлурану – 0,02%. Наведені дані свідчать про те, що десфлуран не має гепатотоксичного ефекту, у ізофлурану він тільки теоретично можливий, а у енфлурану та севофлурану він вкрай низький. На мільйон анестезій севофлураном, проведених у Японії, описано лише два випадки ушкодження печінки.

, , , , , , , , ,

Вплив на кров

Інгаляційні анестетики впливають на гематопоез, клітинні елементи та коагуляцію. Зокрема, тератогенна та мієлодепресивна дія динітрогену оксиду добре відома. Тривала експозиція динітрогену оксиду викликає анемію через інгібіцію ферменту метіонінсинтетази, який включається до метаболізму вітаміну B12. Мегалобластичні зміни в кістковому мозку були виявлені навіть після 105-хвилинної інгаляції клінічної концентрації динітрогену оксиду у тяжких хворих.

Є вказівки, що інгаляційні анестетики впливають на тромбоцити і цим сприяють кровоточивості або впливаючи на гладку мускулатуру судин, або впливаючи на функцію тромбоцитів. Є дані про те, що галотан знижує їхню здатність до агрегації. Помірне підвищення кровоточивості відмічено при анестезії галотаном. Цей феномен був відсутній при інгаляції ізофлурану та енфлурану.

, , ,

Вплив на нервово-м'язову систему

Давно відомо, що інгаляційні анестетики потенціюють дію міорелаксантів, хоча механізм цього ефекту не зрозумілий. Зокрема, виявлено, що ізофлуран потенціює сукцинілхоліновий блок більшою мірою, ніж галотан. Водночас зазначено, що інгаляційні анестетики спричиняють великий ступінь потенціювання недеполяризуючих міорелаксантів. Спостерігається певна різниця між ефектами інгаляційних анестетиків. Так, наприклад, ізофлуран та енфлуран потенціюють нервово-м'язову блокаду більшої протяжності, ніж галотан та севофлуран.

Вплив на ендокринну систему

Під час анестезії рівень глюкози підвищується або внаслідок зниження секреції інсуліну, або зменшення здатності периферичних тканин утилізувати глюкозу.

З усіх інгаляційних анестетиків севофлуран зберігає концентрацію глюкози на початковому рівні, і тому саме севофлуран рекомендують використовувати у хворих на діабет.

Припущення, що інгаляційні анестетики та опіоїди викликають секрецію антидіуретичного гормону, не отримало підтвердження при більш точних методах досліджень. Було встановлено, що значний викид антидіуретичного гормону є частиною стрес-відповіді на хірургічну стимуляцію. Мало впливають інгаляційні анестетики і рівень реніну і серотоніну. У той же час встановлено, що галотан суттєво знижує рівень тестостерону у крові.

Зазначено, що інгаляційні анестетики під час індукції більше впливають на викид гормонів (адренокортикотропні, кортизол, катехоламіни), ніж ЛЗ для внутрішньовенної анестезії.

Галотан більшою мірою, ніж енфлуран, підвищує рівень катехоламінів. У зв'язку з тим, що галотан підвищує чутливість серця до адреналіну та сприяє аритміям, то застосування енфлурану, ізофлурану та севофлурану більш показано при видаленні феохромоцитоми.

Вплив на матку та плід

Інгаляційні анестетики викликають міометральну релаксацію і цим збільшують перинатальну крововтрату. Порівняно з анестезією динітрогеном оксидом у поєднанні з опіоїдами крововтрати після галотанової, енфлуранової та ізофлуранової анестезії суттєво вище. Однак використання невеликих доз 0,5% галотану, 1% енфлурану та 0,75% ізофлурану як доповнення до наркозу динітрогеном оксидом та киснем, з одного боку, попереджає пробудження на операційному столі, з іншого – не впливає суттєво на крововтрату.

Інгаляційні анестетики проникають через плаценту та впливає на плід. Зокрема, 1 МАК галотану викликає гіпотензію у плода навіть за мінімальної гіпотензії та тахікардії у матері. Однак ця гіпотензія у плода супроводжується зниженням периферичного опору, і в результаті периферичний кровотік залишається на достатньому рівні. Тим не менш безпечніше для плода використовувати ізофлуран.

Фармакокінетика

Надходження газоподібного або пароподібного анестетика безпосередньо в легені пацієнта сприяє швидкій дифузії ЛЗ з легеневих альвеол до артеріальної крові і далі його розподілу за життєво важливими органами зі створенням у них певної концентрації ЛЗ. Виразність ефекту зрештою залежить від досягнення терапевтичної концентрації інгаляційного анестетика в головному мозку. Оскільки останній є виключно добре перфузованим органом, парціальний тиск інгаляційного агента в крові та мозку вирівнюється досить швидко. Обмін інгаляційного анестетика через альвеолярну мембрану відбувається дуже ефективно, тому парціальний тиск інгаляційного агента в крові, що циркулює через мале коло, дуже близько до того, що знаходять в альвеолярному газі. Таким чином, парціальний тиск інгаляційного анестетика в тканинах мозку мало відрізняється від альвеолярного парціального тиску того ж агента. Причиною того, чому пацієнт не засинає відразу після початку інгаляції та не прокидається негайно після її припинення, є головним чином розчинність інгаляційного анестетика в крові. Проникнення ЛЗ у місце своєї дії можна у вигляді наступних етапів:

• випаровування та надходження у повітроносні шляхи;
• перехід через альвеолярну мембрану та надходження у кров;
• перехід із крові через тканинну мембрану в клітини головного мозку та інших органів та тканин.

Швидкість надходження інгаляційного анестетика з альвеол в кров залежить не тільки від розчинності анестетика в крові, а й від альвеолярного кровотоку та різниці парціальних тисків альвеолярного газу та венозної крові. Перш ніж досягти наркотичної концентрації, інгаляційний агент проходить шлях: альвеолярний газ -> кров -> мозок -> м'язи -> жир, тобто. від добре васкуляризованих органів та тканин до погано васкуляризованих тканин.

Чим більший коефіцієнт кров/газ, тим вища розчинність інгаляційного анестетика (табл. 2.2). Зокрема, очевидно, що якщо у галотана коефіцієнт росту римості кров/газ 2,54, а десфлурану 0,42, то швидкість настання вступного наркозу у десфлурану в 6 разів вища, ніж у галотану. Якщо ж порівняти останній з метоксифлураном, у якого коефіцієнт кров/газ дорівнює 12, стає зрозумілим, чому метоксифлуран не годиться для вступного наркозу.

Кількість анестетика, яке піддається печінковому метаболізму, значно менше, ніж видихається через легені. Відсоток метаболізації метоксифлурану становить 40-50%, галотану - 15-20%, севофлурану - 3%, ен-флурану - 2%, ізофлурану - 0,2%, а десфлурану - 0,02%. Дифузія анестетиків через шкіру мінімальна.

Коли подача анестетика припиняється, починається його елімінація за принципом, протилежним до індукції. Чим менший коефіцієнт розчинності анестетика в крові та тканинах, тим швидше пробудження. Швидкій елімінації анестетика сприяє високий потік кисню і, відповідно, висока альвеолярна вентиляція. Елімінація динітрогену оксиду і ксенону проходить так швидко, що може виникнути дифузійна гіпоксія. Останню можна запобігти інгаляції 100% кисню протягом 8-10 хв під контролем відсоткового вмісту анестетика у повітрі, що видується. Вочевидь, що швидкість пробудження залежить від тривалості застосування анестетика.

Період виведення

Вихід з анестезії в сучасній анестезіології досить передбачуваний, якщо анестезіолог має достатні знання в галузі клінічної фармакології застосовуваних засобів. Швидкість пробудження залежить від цілого ряду факторів: дози ЛЗ, його фармакокінетики, віку пацієнта, тривалості анестезії, крововтрати, кількості перелитих онкотичних та осмотичних розчинів, температури пацієнта та навколишнього середовища тощо. Зокрема, різниця у швидкості пробудження при застосуванні десфлурану та севофлурану в 2 рази швидше, ніж при застосуванні ізофлурану та галотану. Останні ЛЗ мають також перевагу перед ефіром та метоксифлураном. І все ж таки керовані інгаляційні анестетики діють довше, ніж деякі внутрішньовенні анестетики, наприклад пропофол, і пацієнти прокидаються протягом 10-20 хв після припинення подачі інгаляційного анестетика. Зрозуміло, для розрахунку треба брати всі ЛЗ, які вводилися протягом анестезії.

Протипоказання

Спільним для всіх інгаляційних анестетиків протипоказанням є відсутність специфічних технічних засобів для точного дозування анестетика (дозиметрів, випарників). Відносним протипоказанням для багатьох анестетиків є виражена гіповолемія, можливість виникнення злоякісної гіпертермії та внутрішньочерепна гіпертензія. В іншому протипоказання залежать від властивостей інгаляційних та газоподібних анестетиків.

Динітроген оксид та ксенон відрізняються високою дифузійною здатністю. Ризик заповнення газами замкнутих порожнин обмежує їх застосування у хворих з закритим пневмотораксом, повітряною емболією, гострою кишковою непрохідністю, при нейрохірургічних операціях (пневмоцефалія), пластичних операціях на барабанній перетинці та ін. ішемію слизової трахеї. Не рекомендується застосовувати динітроген оксид у постперфузійному періоді та при операціях у хворих з вадами серця зі скомпрометованою гемодинамікою внаслідок кардіодепресивного ефекту у цієї категорії хворих.

Не показаний динітроген оксид і у хворих із легеневою гіпертензією, т.к. він підвищує легенево-судинний опір. Не слід застосовувати динітроген оксид у вагітних, щоб уникнути тератогенного ефекту.

Протипоказанням для застосування ксенону є необхідність застосовувати гіпероксичні суміші (серцева та легенева хірургія).

Для всіх інших (крім ізофлурану) анестетиків протипоказанням є стани, що супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску. Тяжка гіповолемія є протипоказанням до призначення ізофлурану, севофлурану, десфлурану та енфлурану через наявність у них вазодилатуючої дії. Галотан, севофлуран, десфлуран та енфлуран протипоказані при ризику розвитку злоякісної гіпертермії.

Галотан викликає депресію міокарда, що обмежує його застосування у хворих із тяжкими захворюваннями серця. Не слід використовувати галотан у хворих з дисфункцією печінки неясного генезу.

Хвороби нирок, епілепсія є додатковими протипоказаннями для енфлурану.

Переносність та побічні ефекти

Динітроген оксид, окислюючи незворотно атом кобальту у вітаміні Bi2, пригнічує активність В12-залежних ферментів, таких як метіонінсинтетазу, необхідну для утворення мієліну, і тимиделат-синтетазу, необхідну для синтезу ДНК. Крім того, тривала експозиція динітрогену оксиду викликає депресію кісткового мозку (мегалобластну анемію) і навіть неврологічний дефіцит (периферичну нейропатію та фунікулярний мієлоз).

У зв'язку з тим, що галотан окислюється в печінці до своїх головних метаболітів - трифтороцтової кислоти та броміду, можливі післяопераційні дисфункції печінки. Хоча галотановий гепатит трапляється рідко (1 випадок на 35 000 га-лотанових анестезій), про це анестезіолог повинен пам'ятати.

Встановлено, що імунні механізми відіграють важливу роль у гепатотоксичному ефекті галотану (еозинофілія, висипання). Під впливом трифтороцтової кислоти мікросомальні білки печінки відіграють роль тригерного антигену, який запускає аутоімунну реакцію.

Серед побічних ефектів ізофлурану слід згадати помірну бета-адренергічну стимуляцію, збільшення кровотоку в скелетних м'язах, зниження загального периферичного опору судин (ОПСС) і АТ (Д.Е. Морган і М.С. Михайло, 1998). Депресивний вплив ізофлуран надає і дихання, причому у дещо більшою мірою, ніж інші інгаляційні анестетики. Ізофлуран знижує печінковий кровотік та діурез.

Севофлуран піддається деградації за допомогою натронного вапна, якого заповнюють абсорбер наркозно-дихального апарату. При цьому концентрація кінцевого продукту «А» зростає, якщо севофлуран стикається з сухим вапном натрону в умовах закритого контуру при низькому газотоку. При цьому ризик розвитку тубулярного некрозу нирок суттєво зростає.

Токсичний ефект того чи іншого інгаляційного анестетика залежить від відсотка метаболізації ЛЗ: чим він більший, тим ЛЗ гірший і токсичніший.

З побічних ефектів енфлурану слід згадати про пригнічення скоротливості міокарда, зниження артеріального тиску та споживання кисню, збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) та ОПСС. Крім того, енфлуран сенсибілізує міокард до катехоламінів, що слід мати на увазі і не застосовувати епінефрин у дозі 4,5 мкг/кг. З інших побічних ефектів зазначимо депресію дихання при подачі 1 МАК ЛЗ - рС02 при самостійному диханні зростає до 60 мм рт. ст. Для усунення внутрішньочерепної гіпертензії, спричиненої енфлураном, не можна застосовувати гіпервентиляцію, особливо якщо подається висока концентрація ЛЗ, бо може розвинутись епілептиформний напад.

Побічні ефекти анестезії ксеноном спостерігаються у осіб, які мають пристрасть до алкоголю. У початковому періоді наркозу вони спостерігається виражена психомоторна активність, нівелюється введенням седативних коштів. Крім того, можлива поява синдрому дифузійної гіпоксії внаслідок швидкої елімінації ксенону та заповнення ним альвеолярного простору. Для запобігання цьому явищу необхідно після відключення ксенону протягом 4-5 хв вентилювати легені хворого на кисень.

У клінічних дозах галотан може викликати депресію міокарда, особливо у хворих із захворюваннями серцево-судинної системи.

Підтримка анестезії

Підтримка анестезії можна проводити лише за допомогою інгаляційного анестетика. Однак багато анестезіологів все ж таки вважають за краще додавати ад'юванти на тлі інгаляційного агента, зокрема анальгетики, релаксанти, гіпотензивні засоби, кардіотоніки і т.д. Маючи у своєму арсеналі інгаляційні анестетики з різними властивостями, анестезіолог може вибрати агент з потрібними властивостями та використовувати не тільки його наркотичні властивості, а й, наприклад, гіпотензивний або бронходилатируючий ефект анестетика. У нейрохірургії, наприклад, віддають перевагу ізофлурану, який зберігає залежність калібру церебральних судин від напруги вуглекислоти, знижує споживання кисню мозком, сприятливо впливає на динаміку спинномозкової рідини, знижуючи її тиск. Треба мати на увазі, що під час підтримки анестезії інгаляційні анестетики здатні пролонгувати дію недеполяризуючих міорелаксантів. Зокрема, при енфлурановій анестезії потенціювання міорелаксуючої дії векуронію набагато сильніше, ніж при використанні ізофлурану та галотану. Тому дози релаксантів слід зменшувати заздалегідь, якщо використовуються сильні інгаляційні анестетики.

Взаємодія

У період підтримки анестезії інгаляційні анестетики здатні пролонгувати дію недеполяризуючих міорелаксантів, суттєво зменшуючи їхню витрату.

Через слабкі анестетичні властивості динітроген оксид, як правило, застосовують у поєднанні з іншими інгаляційними анестетиками. Це поєднання дозволяє зменшити концентрацію другого анестетика дихальної суміші. Широко відомі та популярні поєднання динітрогену оксиду з галотаном, ізофлураном, ефіром, циклопропаном. Для посилення аналгетичного ефекту динітроген оксид поєднують з фентанілом та іншими анестетиками. Анестезіолог слід знати ще про один феномен, коли застосування високої концентрації одного газу (наприклад, динітрогену оксиду) полегшує підвищення альвеолярної концентрації іншого анестетика (наприклад, галотану). Цей феномен отримав назву вторинного газового ефекту. При цьому підвищуються вентиляція (особливо газоток у трахеї) та концентрація анестетика на рівні альвеол.

У зв'язку з тим, що багато анестезіологів застосовують комбіновані методи інгаляційної анестезії, коли пароподібні ЛЗ поєднуються з динітрогеном оксидом, важливо знати гемодинамічні ефекти цих поєднань.

Зокрема, при додаванні динітрогену оксиду до галотану знижується серцевий викид, у відповідь активується симпатоадреналовая система, що веде до збільшення судинного опору та підвищення артеріального тиску. При додаванні динітрогену оксиду до енфлурану відбувається невелике або несуттєве зниження артеріального тиску та серцевого викиду. Динітроген оксид у поєднанні з ізофлураном або десфлураном на рівні МАК анестетиків призводить до деякого збільшення АТ, пов'язаного головним чином з підвищенням ОПСС.

Динітроген оксид у поєднанні з ізофлураном суттєво збільшує коронарний кровотік на тлі суттєвого зниження споживання кисню. Це свідчить про порушення механізму авторегуляції коронарного кровотоку. Аналогічна картина спостерігається при додаванні динітрогену оксиду до енфлурану.

Галотан при поєднанні з бета-адреноблокаторами та антагоністами кальцію посилює депресію міокарда. Обережно слід поєднувати застосування інгібіторів моноаміноксидази (МАО) та трициклічних антидепресантів з галотаном через розвиток нестабільного АТ та аритмій. Небезпечне поєднання галотану з амінофіліном внаслідок виникнення тяжких шлуночкових аритмій.

Ізофлуран добре поєднується з дині-трогеном оксидом та анальгетиками (фентаніл, реміфентаніл). Севофлуран добре поєднується з аналгетиками. Не сенсибілізує міокард до аритмогенної дії катехоламінів. При взаємодії з натронним вапном (поглинач СО2) севофлуран розкладається з утворенням нефротоксичного метаболіту (сполучення А-олефін). Це з'єднання накопичується при високій температурі дихальних газів (низькопотокова анестезія), у зв'язку з чим не рекомендується використовувати потік свіжого газу менше 2 л на хв.

На відміну від деяких інших ЛЗ, десфлуран не викликає сенсибілізації міокарда до аритмогенного ефекту катехоламінів (епінефрін можна застосовувати до 4,5 мкг/кг).

Хорошою взаємодією з аналгетиками, міорелаксантами, нейролептиками, седативними ЛЗ та інгаляційними анестетиками має і ксенон. Зазначені засоби потенціюють дію останнього.