Тема 7. Пухлини

7.5. Епітеліальні пухлини

7.5.1. Папілома

Папілома(Від лат. papilla - сосочок ) макросокічно має вид вузлаз сосочковою поверхнею, що нагадує цвітну капусту (наприклад, у шкірі), або корали, що поросли морськими водоростями (наприклад, у сечовому міхурі). Консистенція вузла може бути щільною чи м'якою. У щільних папіломах добре виражена стромапредставлена ​​щільною волокнистою сполучною тканиною. Крім того, щільність папіломі може надавати характеру будови паренхіми, наприклад, папіломи, в яких паренхіма має будову плоскоклітинного ороговіючого епітелію, завжди по консистенції щільні. У м'яких папіломах переважає за обсягом паренхіму, строма утворена пухкою волокнистою сполучною тканиною, з безліччю тонкостінних судин. Розміри пухлини, що піднімається над поверхнею шкіри або слизової оболонки, варіюють від декількох міліметрів до сантиметрів.

Мікроскопічно пухлина складається з безлічі сосочків, що є проявом тканинного атипізму . Принцип формування сосочка наступний. Периферія сосочка являє собою паренхіму, сформовану з покривного епітелію, що розростається, найчастіше зі збільшеним числом шарів. У епітелії зберігається полярність клітин, стратифікація, цілісність власної мембрани.Таким чином, клітинний атипізм виражений слабо . Строма пухлини розташована у центрі. Тканинний атипізм проявляється нерівномірним розвитком епітелію та строми та надмірним утворенням атипових дрібних кровоносних судин.

Локалізуються папіломи на шкірі, слизових оболонках, вистелених перехідним або неороговуючим епітелієм (слизова оболонка ротової порожнини, справжні голосові зв'язки, балії нирок, сечоводи, сечовий міхур). Найбільше клінічне значення мають папіломи гортані та сечового міхура.

Папілома гортані.За гістологічною будовою найчастіше це плоскоклітинна папілома. Ці новоутворення зустрічаються у дітей, особливо перших років життя, і у дорослих, найчастіше в осіб чоловічої статі.

На підставі клінічних та морфологічних особливостей розрізняють папіломи дитячого віку та папіломи дорослих.

Папіломи дітей та підлітків, або ювенільні папіломи, найчастіше бувають множинними ( папіломатоз гортані ). Найчастіша локалізація - передня третина голосових зв'язок . Нерідко вони можуть локалізуватися на вестибулярних складках та слизовій оболонці гортанних шлуночків.

Макроскопічномають вигляд бородавчастих утворень рожево-червоного кольору з дрібнозернистою поверхнею на тонкій ніжці. Найчастіше – це м'які папіломи.

МікроскопічноПаренхіма цих новоутворень утворює сосочкові розростання багатошарового плоского неороговевающего, рідше з явищами ороговіння епітелію. Іноді паренхіма може бути представлена ​​респіраторним епітелієм і тоді сосочки покриті кубічним, призматичним і навіть миготливим епітелієм. Строма сосочків представлена ​​пухкою ніжноволокнистою сполучною тканиною, добре васкуляризована. Вони легко травмуються, кровоточать.

Клінічно папіломи гортані проявляються осиплістю, захриплістю голосу, аж до афонії (повної втрати голосу). Папіломи на довгій ніжці, при попаданні в просвіт голосової щілини можуть викликати раптову смерть дитини від асфіксії.

Лікування – видалення пухлини хірургічним шляхом. Після видалення папіломи гортані у дітей дуже часто рецидивують, схильні до поширення по всій слизовій оболонці. Проте озлокачествлення папілом у дітей спостерігається винятково рідко. У період статевого дозрівання папіломи іноді зазнають спонтанної регресії.

Папіломи, що виникають у дорослих, зазвичай бувають одиночними. Макроскопічно та мікроскопічновони найчастіше мають характер щільних папілом. Паренхіма їх являє собою розростання багатошарового плоского ороговіючого епітелію. Строма представлена ​​щільною волокнистою сполучною тканиною з невеликою кількістю судин.

Локалізаціяпапілом гортані у дорослих та сама, що й у дітей. Відмінною особливістю є те, що папіломи горла у дорослих ростуть повільно, рецидиви виникають рідше і через більш тривалий термін після видалення. Злоякісність папілом у дорослих спостерігається частіше, за даними деяких авторів, до 20% випадків, особливо у курців. Найчастіше піддаються малігнізації папіломи з вираженим занурювальним зростанням, явищами гіперкератозу та дисплазією епітелію третього ступеня.

Папілома сечового міхура. У більшості країн зустрічаються перехідноклітинні папіломи сечового міхура. У деяких країнах Азії та Африки, в яких широко поширений сечостатевий шистосомоз (запальне захворювання, що викликається найпростішими, різними видами шистосом), можуть домінувати плосколетинні папіломи (так само як і плоскоклітинні раки).

Папіломи сечового міхура найчастіше зустрічаються у чоловіків похилого віку. Це з тим, що з чоловіків цього віку частіше, ніж в жінок, розвивається застій сечі, зумовлений особливістю будови чоловічої уретри, здавленням її збільшеною передміхурової залозою (гормональна гіперплазія).

Локалізуютьсяпапіломи найчастіше в області трикутника Льєто, який обмежений гирлами сечоводів та сечівником. Однак, незалежно від локалізації, ці пухлини мають однотипну будову.

Макроскопічно- це зазвичай одиночна екзофітна пухлина на ніжці або широкій основі з сосочковою, бархатистою поверхнею, м'якої консистенції, рожево-білуватого кольору. Зрідка буває дифузний папіломатоз. Іноді зустрічаються множинні папіломи, що знаходяться в різних відділах сечовивідних шляхів.

МікроскопічноПапілома сечового міхура складається з безлічі тонких сосочкових виростів, що гілкуються. Строми дуже мало, вона представлена ​​ніжноволокнистою сполучною тканиною з великою кількістю тонкостінних капілярного типу судин. Строма вкрита кількома шарами перехідного епітелію. Клітинний атипізм виражений слабо. Лише один шар базальних клітин відрізняється деякою гіперхромією ядер та наявністю поодиноких мітозів. В інших шарах ядра світлі з дрібнодисперсним хроматином, без мітозів. Базальна мембрана ціла на всьому протязі.

Лікування- Видалення пухлини хірургічним шляхом. Папіломи нерідко рецидивують внаслідок обширності пухлинного поля та обмежених можливостей видалення пухлини за допомогою цистоскопа. У міру збільшення числа рецидивів, зростає ризик зловживання папілом сечового міхура.

Ускладнення. Довгі сосочки у зв'язку з турбулентним рухом сечі можуть згинатися, перекручуватися. Перекрут сосочка може супроводжуватися гострим порушенням кровообігу та його інфарктом. При відриві сосочка, залежно від площі некротизованої пухлинної тканини, спостерігається мікро або макрогематурія (кров у сечі). Розростаючись, папілома часто сама стає причиною порушення відтоку сечі. Все це сприяє проникненню інфекції та розвитку таких ускладнень як цистит, висхідний уретеро-пієлонефрит. Соски, що відірвалися, можуть спричиняти закупорку сечівника та розвитку. хибної анурії (відсутність сечі) . Помилковий, оскільки сеча виробляється нирками, але не виводиться через сечівник. При розростанні пухлини в області гирла сечоводу можливе його здавлення та розвиток гідронефрозу. Двосторонній гідронефроз може ускладнитися нирковою недостатністю.

Імовірність малігнізації папілом сечового міхура велика, особливо у курців. Наявність папіломи сечового міхура є прямим протипоказанням для роботи в промисловості, де використовуються ароматичні аміни, що є прокарциногенами. Ароматичні амінитипу бензидину та нафтиламіну проникають в організм через шкіру, легені та кишечник та їх карциногенний ефект проявляється, в основному, у сечовому міхурі.

Попередня

Папілома гортані, доброякісне утворення, що розвинулося з плоского епітелію і утворила бугристе ущільнення на слизовій оболонці органу у вигляді сосочка.

Папіломатоз гортані, процес з множинним утворенням наростів, частіше спостерігається у чоловіків та дітей віком до п'яти років. Діагностується патологія так само часто, як і поліпи. У дорослих ці утворення мають тенденцію до переродження на злоякісну пухлину.

Причини

Основною причиною захворювання вважається вірус папіломи людини, виявлено, що близько 90% всього населення земної кулі є її носіями, але далеко не у всіх він себе проявляє. Активувати свою дію вірус може в результаті супутніх для цього сприятливих факторів, наприклад, під час зниження захисних сил організму. Налічується понад його 70 видів, заразиться їм можливо двома шляхами статевим та побутовим, діти в основному перинатальному періоді.

Супутніми факторами можуть стати:

• інфекційні захворювання;
• хронічні патології горла, що часто рецидивують;
• зниження імунітету;
• зловживання алкоголем та куріння;
• безладні, незахищені статеві зв'язки;
• внутрішньоутробне зараження дитини в момент пологів, якщо у матері є вірус;
• індивідуальна схильність до рецидивів папілом.

Існує і друга теорія виникнення хвороби, згідно з нею патологія розвивається через часті подразнення слизової гортані.

Симптоми

У дорослому віці основним симптомом папіломатозу гортані стає лише захриплість голосу, аж до повної його втрати. Розвивається подібна клінічна картина внаслідок локалізації наростів переважно на голосових зв'язках.

Папіломатоз гортані у дітей може виявлятися у наступних симптомах.

• утруднене ковтання та дихання;
• шумне та свистяче дихання;
• сиплість голосу;
• задишка під час фізичних навантажень;
• почуття дискомфорту та першіння, відчуття наявності стороннього предмета в гортані;
• гіпоксія;
• спазм у горлі;
• асфіксія.

Можливий розвиток бронхопневмонії, коли нарости поширяться на трахею, у дітей такі випадки діагностуються у 15-25% випадків, на бронхах або легені нарости переходять у 5%.

Діагностика

Перед вибором методу лікування слід точно встановити діагноз, так як папіломатоз гортані на початковому етапі схожий з іншими патологіями:

Для встановлення точного діагнозу проводять:

1. Анамнез хвороби та скарг пацієнта.
2. Ларингоскопія, візуальний огляд гортані.
3. Ендофіброларингоскопія, метод огляду за допомогою гнучкого ендоскопа.

Біопсію за допомогою ендоскопа відщипується частка тканини для гістологічного аналізу. Необхідне дослідження для виключення злоякісної освіти.

Комп'ютерну томографію, метод допомагає визначити поширеність процесу.

Аутофлюоресцентне дослідження проводять для визначення прихованих вогнищ папілом та визначення точних меж утворень.

У разі потреби можлива додаткова консультація спеціалістів в інших галузях.

Лікування

Численні розробки в галузі консервативного лікування не дали бажаного результату. Усі методи без хірургії виявилися малоефективними, вони нездатні повністю ліквідувати нарости, лише можуть затримати їх зростання. Через це консервативна терапія була визнана допоміжною як метод у випадках неможливості зробити операцію. Тому основним методом терапії залишається хірургічне втручання. Для уникнення можливої ​​асфіксії, переродження папіломатозу гортані в злоякісну пухлину та покращення якості життя пацієнта рекомендують видалення наростів. Але, на жаль, навіть оперативне втручання не гарантує повного позбавлення патології, можливість її рецидиву залишається. Раніше видалення наростів вироблялося за допомогою спеціальних щипців, але з розвитком медицини були розроблені більш щадні та ефективніші способи. Всі вони виробляються за допомогою ендоскопічного обладнання з обов'язковим відеоспостереженням, що допомагає хірургу контролювати весь перебіг операції. До основних способів відносять:

• лазерну коагуляцію, припікаючи утворення інфрачервоним світлом;
• кріодеструкцію, що впливає на тканини низькими температурами;
• електрокоагуляцію, видаляючи нарости електричним струмом;
• радіохвильовим випромінюванням, впливаючи ультразвуком високої частоти.

Відновлювальна терапія

Перші два тижні після проведення операції потрібний контроль з боку медичного персоналу. Призначається медикаментозна терапія із застосуванням:

• антибіотиків та протизапальних препаратів;
• імуномодулюючих засобів;
• антигістамінних медикаментів для зменшення набряклості гортані

Вперше після видалення, щоб уникнути подразнення і кровотечі рекомендують дотримуватися дієти. Слід утриматися від гарячої або холодної їжі, гострого, солоного і кислого. Всі продукти повинні бути добре подрібнені та не мати грубих частинок.

Профілактика та прогноз

Для профілактики рецидиву папаломатозу гортані необхідно проходити диспансерне спостереження не рідше одного разу на квартал. Слід уникати перенапруги голосових зв'язок, інфекційних захворювань горла, а також загазованих та надто запорошених місць. Важливо пролікувати всі хронічні захворювання, якщо такі є, не допускати механічних пошкоджень гортані та стежити за роботою імунної системи.

Прогноз вважається відносно сприятливим, він залежить від поширеності процесу, перебігу хвороби та частоти рецидивів. Можливо, і навіть необхідне неодноразове хірургічне втручання при рецидивах, оскільки папіломатоз гортані вважається патологією попередньої ракової пухлини. У 15% дорослих хворих може спостерігатися малігнізація, тоді прогноз залежить від ускладнень, а не від самої первинної хвороби. У більшості людей з подібними наростами, що вдалися до оперативного втручання, спостерігається стійка ремісія.

Якщо ви помітили безпричинну осиплість, хрипоту в голосі, дискомфорт при ковтанні або інші незвичайні відчуття, зверніться за консультацією до фахівця. Раннє лікування від патології дозволить уникнути можливих серйозних ускладнень, у тому числі раку!

Папіломатоз гортані – онкологічне захворювання, що характеризується утворенням доброякісних пухлин у ЛОР-органах. Папіломи формуються з перехідного та покривного епітелію, тому невеликі бородавкові вирости найчастіше локалізуються на стінках гортані та лімфаденоїдних скупченнях, тобто. мигдалинах.

Збудником рецидивної патології є вірус папіломи, який порушує процес проліферації епітеліальних клітин. Фіброепітеліальні пухлини з однаковою частотою діагностуються у дорослих та дітей.

Папіломи в горлі швидко прогресують, перекриваючи повітроносні шляхи, що тягне за собою асфіксію.

Навіть після хірургічного видалення новоутворень та подальшого медикаментозного лікування пацієнтів ризик повторного розростання перехідного епітелію зберігається.

Механізм розвитку хвороби

Який механізм розвитку папіломи у горлі? Папіломавірус людини деструктивно впливає на розвиток тканин, оскільки інфікує проліферуючі клітини базального шару перехідного епітелію. Навіть поодинокі віріони провокують інфекційні процеси у гортані. Збудник патології відрізняється високим тропізмом по відношенню до слизового епітелію органів дихання.

Реплікація ДНК патогенами спостерігається лише у клітинах базального шару тканин, в інших шарах епітелію віріони практично не персистують. Подальша стимуляція вірусної експресії може виникнути будь-якої миті після ураження тканин. Згідно з гістологічними дослідженнями, вірусна ДНК зберігається у слизовій ковтці у пацієнтів з тривалою ремісією.

Реактивація папіломавірусу провокується імунодепресивними станами, загостренням хронічних патологій та алергічними реакціями.

Патоморфологія

Рецидивуючий папіломатоз гортані має вигляд пухлин бородавки з екзофітним зростанням. Найчастіше новоутворення з'являються у місцях з'єднання плоскоклітинного та циліарного епітелію – гортанна поверхня, м'яке небо, голосові складки, надгортанник, біфуркація трахеї тощо. При мікроскопічному обстеженні папіломи мають вигляд пальцеподібних жорстких виростів, що розташовуються на сполучнотканинній стромі.

Важливо! Папіломатозні утворення можуть перерости у злоякісні пухлини.

Кератинізація доброякісних новоутворень може вказувати на розвиток плоскоклітинного раку. Діти хвороба прогресує швидко, вражаючи як слизові оболонки гортані, а й голосові зв'язки. Несвоєчасне видалення папілом в області горла нерідко призводить до порушення функцій голосового апарату та розвитку афонії.

Причини

Чому виникає папіломатоз гортані? Причини розвитку патології остаточно не вивчені. Відомо, що папіломавірус проникає в організм людини переважно статевим та побутовим шляхом. Крім того, зафіксовано випадки трансплацентарного та конгенітального інфікування новонароджених.

Віріони активно розмножуються в уражених тканинах тільки після впливу провокуючих факторів, до яких можна віднести:

• зниження імунітету;
• роботу на загазованих підприємствах;
• порушення клітинного метаболізму;
• ендокринні захворювання;
• невдале проведення трахеотомії;
• вторинні імунодефіцити;
• психоемоційна перенапруга;
• алергічні стани;
• вплив ультрафіолету та хімічних агентів.

Лише присутність папіломавірусу в людському організмі не є причиною розвитку доброякісної пухлини.

Папіломатоз гортані у дітей грудного віку найчастіше розвивається за відсутності грудного вигодовування. У молоці матері містяться імунні клітини, які перешкоджають зниженню реактивності дитячого організму. До складу штучних сумішей входять лише мікроелементи та вітаміни, які практично не стимулюють імунну систему дитини.

Клінічні прояви

Якщо утворилася пухлина у горлі, що вказує на розвиток папіломатозу в гортані? На початкових стадіях розвитку пухлини діагностувати патологію важко, оскільки папіломи невеликих розмірів мало викликають дискомфортних відчуттів. Однак у разі локалізації фіброепітеліальних новоутворень поблизу голосових зв'язок та гортані хворі найчастіше скаржаться на такі клінічні прояви:

• зниження тембру голосу;
• сиплість голосу;
• порушення дихання;
• напади асфіксії;
• задушливий кашель;
• дискомфорт при ковтанні;
• перепочинок при фізичному навантаженні;
• кровохаркання.

Важливо! Ігнорування проблеми призводить до гіперкератозу голосових зв'язок та розвитку дисфонії.

Слід врахувати, що папілома на мигдалині та в гортані приблизно в 15% випадків спричиняє ускладнення. Одне з найгрізніших ускладнень - малігнізація доброякісних пухлин, ризик розвитку якої багаторазово підвищується при поширенні новоутворень на бронхи.

Як зрозуміти, що виникла папілома у горлі? Симптоми патології специфічні, проте діагностувати папіломатоз можна лише за значного збільшення розмірів пухлин. Особливу небезпеку захворювання становить для дітей, оскільки вони мають вужчий просвіт у гортані. Розростання новоутворень звужує просвіт повітроносних каналів, що призводить до порушення дихання та асфіксії.

Класифікація папіломатозу

Як правило, при розвитку папіломавірусу в ділянці горла утворюється відразу кілька доброякісних пухлин. Іноді у пацієнтів віком від 30 років виявляють солітарні папіломи, які є великими утвореннями діаметром 1.5-2 см. Навіть після проходження хірургічної та медикаментозної терапії пухлини рецидивують, що тягне за собою розвиток поліпозу.

Залежно від ступеня поширення доброякісних новоутворень, розрізняють кілька форм папіломатозу:

• локальний – незначне ураження епітеліальних тканин гортані, при якому пухлини закривають собою до 30% голосової щілини;
• дифузний - множинні новоутворення з обох боків горла, що перекривають голосову щілину на 60-70%;
• облітеруючий – зарощення голосової щілини більш ніж на 80%.

Найчастіше патологія розвивається у пацієнтів під час статевого дозрівання та кліматичного періоду. Гіпо- та гіперфункція статевих залоз призводить до нестабільності гормонального фону та, відповідно, зниження резистентності організму. У разі поразки перехідного епітелію папіломавірусом спостерігається зростання доброякісних пухлин. Залежно від способу інфікування та віку пацієнта виділяють такі типи папіломатозу:

• уроджений - інфікування дитячого організму відбувається або в утробі матері, або при проходженні дитини родовим каналом;
• набутий – хвороботворні віруси передаються побутовим чи статевим шляхом при контакті з інфікованою людиною;
• ювенільний – діагностується у дітей у перші кілька років життя;
• рецидивуючий – розвивається у пацієнтів у пубертатному періоді та характеризується високим ризиком повторного утворення пухлин.

Папілома, що розросла, в горлі веде до розвитку стенозу і гострої асфіксії.

Діагностика

Клінічні прояви папіломатозу горла схожі на симптоми дифтерії, хибного крупа, плоскоепітеліального раку і т.д. Достовірно визначити вид захворювання можна тільки у разі проходження диференціальної діагностики у отоларинголога. Діагностувати патологію дозволяють такі види медичного обстеження:

Уражена пухлиною гланда найчастіше видаляється, проте на лікування новоутворень у гортані до сьогодні не розроблені кардинальні методи терапії. Як правило, папілома гортані видаляється хірургічним шляхом, після чого пацієнт проходить курс медикаментозної терапії. Однак це не виключає можливості повторного розростання перехідного епітелію в глотці.

Оперативне лікування

Хірургічне лікування відбувається при неефективності медикаментозної терапії або сильному розростанні папілом у гортані. Щоб знизити ймовірність рецидиву, хірург повинен видалити до 95% доброякісних пухлин у ЛОР-органах. Для видалення новоутворень використовуються сучасні ендоскопічні методи лікування, які передбачають проведення міні-операцій у дихальних шляхах.

До найефективніших і безболісних методів видалення доброякісних пухлин відносяться:

• кріодеструкція – заморожування новоутворень рідким азотом, що призводить до руйнування патологічних тканин;
• аргоноплазмова коагуляція - безконтактне висічення папілом радіохвильовим випромінюванням, посиленим впливом інертного газу;
• електрокоагуляція – видалення доброякісних пухлин постійним електричним струмом з наступним «запаюванням» кровоносних судин;
• ультразвукова дезінтеграція – руйнування папілом усередині горла ультразвуковими хвилями високої інтенсивності.

Важливо! Позагортані методи терапії із застосуванням трахеостоми у 80% випадків призводять до рецидиву патології.

Щоб папілома у горлі не утворилася знову, протягом наступних 10-15 днів пацієнт повинен приймати такі види медикаментів:

• глюкокортикостероїди – зменшують набряклість тканин та прискорюють регенераційні процеси у слизовій гортані;
• імуностимулятори – підвищують імунітет, що перешкоджає повторному розвитку папіломавірусу;
• препарати естрогенів – пригнічують репродуктивну активність віріонів, за рахунок чого знижується ризик рецидиву захворювання.

У перші 10 днів після видалення новоутворень пацієнт повинен дотримуватися дієти, що щадить, яка полягає у вживанні їжі рідкої консистенції - супи, каші, пюре і т.д.

Протирецидивна терапія

Оперативне лікування належить до методів паліативної, тобто. симптоматичної терапії, тому що не виключає ймовірності повторного утворення фіброепітеліальних пухлин. Збільшити міжрецидивні періоди дозволяє проходження медикаментозної терапії. Щоб папіломи у горлі не з'являлися знову, до схеми консервативного лікування включають такі медикаменти:

• препарати інтерферону («Генфаксон», «Віферон») – підвищують місцевий та загальний імунітет, за рахунок чого знижує ризик розвитку папіломавірусу людини;
• імуномодулятори («Панавір», «Вірутер») – стимулюють активність імунокомпетентних клітин, що перешкоджають розмноженню умовно-патогенних мікроорганізмів;
• противірусні засоби ("Аллокін-Альфа", "Ацикловір") - перешкоджають реплікації вірусної ДНК, внаслідок чого скорочується чисельність папіломавірусів в організмі;
• цитостатики («Вартек», «Ронколейкін») – попереджають патологічний поділ епітеліальних клітин, що знижує ймовірність утворення папілом;
• гормональні ліки («Прогінова», «Дюфастон») – інгібують синтез андрогенів, що уповільнює процес розподілу клітин перехідного епітелію;

Інтерферонотерапія - один із найдієвіших методів лікування папіломатозу. Препарати інтерферону стимулюють імунокомпетентні клітини, за рахунок чого підвищується резистентність епітеліальних тканин щодо хвороботворних вірусів.

Прогноз

Незважаючи на інтенсивні дослідження та розробку нових методів лікування, повністю ліквідувати папіломи гортані вдається не завжди. Перебіг рецидивуючого папіломатозу не завжди передбачуваний, тому гарантувати відсутність рецидивів не наважиться жоден фахівець. Точний механізм розвитку та причини маніфестної течії патології до кінця не вивчені.

Вважається, що спровокувати розвиток хвороби можуть імунодефіцитні стани, якими обумовлена ​​варіабельність клінічних проявів папіломатозу. У разі сприятливого перебігу патології зберігається персистування папіломавірусу, що в майбутньому може призвести до рецидиву пухлини та розвитку ускладнень.

Іншими словами, лікування хвороби залишається лише симптоматичним. Усунути стеноз гортані дозволяє ендоларінгеальна хірургія. Зменшити ризик повторного розвитку новоутворень допомагає проходження протирецидивної терапії, яка передбачає використання ліків імуностимулюючої та цитостатичної дії.

Лікуванням папіломатозу у ФДБУ НКЦО ФМБА Росії займаються фахівці науково-клінічного відділу захворювань гортані під керівництвом к.м.н. Нажмудінова Ібрагіма Ісмаїловича, одного з найкращих хірургів-оториноларингологів Росії.

Зворотний папіломатоз верхніх дихальних шляхів- це одночасно найчастіше доброякісне захворювання гортані у дітей та друга за частотою причина дитячої захриплості. Лікування даного захворювання найчастіше представляє велику проблему через його тенденцію до частих рецидивів і поширення по верхніх дихальних шляхах. Хоча найчастіше анатомічним утворенням, що залучається, є гортань, зворотний папіломатоз може вражати всі верхні дихальні шляхи і стравохід. Перебіг захворювання на папіломатоз варіабельно – у деяких пацієнтів спостерігаються тривалі ремісії, у інших – агресивне зростання, що потребує множинних хірургічних втручань протягом багатьох років.

Етіологія

Зв'язок між ВПЛ-інфекцією в шийці матки у матері та зворотним папіломатозом у дитини в даний час встановлений. Вірусна ДНК була виявлена ​​в області нормальної слизової оболонки навколо папіломатозних мас, що може бути однією з причин рецидиву після хірургічного втручання. Існуючий ВПЛ може проявитися протягом усього життя, починаючи з народження.

Епідеміологія

Ювенільний (дитячий)Папіломатоз зустрічається у дітей молодше 5 років. Наступний пік захворювання посідає вік від 20 до 40 років. Папіломатоз дітей зустрічається частіше і протікає агресивніше, ніж у дорослих.

У Сполучених Штатах близько половини всіх пацієнтів з папіломатозом дорослих перенесли менше ніж 5 втручань протягом їхнього життя, тоді як у дітей кількість таких пацієнтів становить менше 25% від загальної кількості. Відсоток агресивних форм папіломатозу (більше 40 втручань протягом життя) у дітей та у дорослих практично дорівнює (17% у дітей, 19% – у дорослих). У той час як дорослі набирали необхідну кількість операцій протягом більш тривалого періоду часу.

ПАТОМОРФОЛОГІЯ, СИМПТОМИ ПІПІЛОМАТОЗУ

Типовий папіломатоз верхніх дихальних шляхіввиглядає як соковиті, бородавчасті утвори з екзофітним зростанням. Найчастіше папіломатоз з'являється в місцях, де циліарний епітелій переходить у плоскоклітинний - переддень носа, носоглоточная поверхня м'якого піднебіння, гортанна поверхня надгортанника, верхній та нижній краї шлуночків гортані, нижня поверхня голосових складок, біфуркація трахеї.

При світловій мікроскопії виявляються пальцеподібні вирости шаруватого плоскоклітинного епітелію, що росте на високоваскуляризованій сполучнотканинній стромі. Базальний шар може бути як нормальним, так і гіперпластичним, мітотичні фігури зазвичай обмежені цим рівнем. Також є койлоцити, їх змінне число може бути показником клітинної дисплазії. Рівень атипії є показником озлоякісності. Кератинізація також можлива, проте виразність цього процесу, як і наявність кератинових «перлин» є насторожуючим ознакою для дослідника щодо плоскоклітинного раку.

ШЛЯХИ ПЕРЕДАЧІ

Шлях передачіВПЛ інфекції на даний момент до кінця не з'ясовано і відрізнятимуться у дітей та дорослих. Ювенільний папіломатоз передається від матері до дитини при народженні.

Дитячі дихальні шляхи найчастіше заражаються ВПЛ під час пологів. Ретроспективні дослідження підтвердили можливість вертикальної (від матері до дитини) передачі ВПЛ. Вчені також припустили, що набутий генітальний папіломатоз має більше шансів заразити дитину, ніж тривалий час персистуючий папіломатоз в організмі. Вищезгадане дослідження підтверджуються даними про більш часту зустрічальність ювенільного папіломатозу від матерів з генітальним папіломатозом.

КЛІНІКА

Так як більшість симптомів папіломатозу гортані пов'язані з обструкцією дихальних шляхів, немає нічого незвичайного, що у дітей папіломатоз помилково приймається за астму, круп або хронічний бронхіт. Ознакою папіломатозу у дітей є тріада з поступово прогресуючих осиплості, стридору та погіршення дихання. Хоча на осиплість у дітей часто не звертають уваги або упокорюються з нею, поки вона не досягне значного ступеня, будь-який новонароджений або дитина з симптомами зміни голосу повинен піддаватися ларингоскопії для виключення будь-яких новоутворень і, зокрема, папіломатозу гортані як захворювання, що найчастіше зустрічається.

Найчастіше папіломатоз дітей починає проявлятися зі зміни голосу, дисфонії, у тому чи іншою мірою. Незважаючи на це, у дитячому віці зміни голосу часто не помічають.

Другим симптомом, що характеризує розвиток папіломатозу, найчастіше є стридор. Він починається як простий шум при вдиху та стає двофазним при розвитку захворювання.

Рідше зустрічаються хронічний кашель, що постійно рецидивує пневмонія, погіршення стану, диспное, дисфагія та різні гострі загрозливі для життя стану. Тривалість захворювання до встановлення захворювання варіюється.

Внаслідок рідкості та повільного розвитку захворювання деякі випадки можуть залишатися нерозпізнаними аж до розвитку обструкції дихальних шляхів папіломатозними масами. У цих випадках виникає потреба у проведенні трахеотомії. Папіломатоз у трахеотомованих пацієнтів проявляється у більш ранньому віці та поширюється ширше, залучаючи дистальні дихальні шляхи.

Більшість авторів згідно з тим, що трахеотомія – це процедура, яку треба максимально уникати та проводити лише у разі гострої потреби. У разі коли трахеотомії уникнути не вдалося, декануляцію слід проводити якнайшвидше. Пацієнти, які потребують тривалої ендотрахеальної інтубації, також перебувають у групі ризику. Ушкодження інтубаційною трубкою слизової трахеї на великому протязі може зіграти таку ж роль у дисемінації або розвитку папіломатозу, як і трахеостома.

Поширення папіломатозу за межі гортані спостерігається у 30% дітей та 16% дорослих. Найбільш частими місцями екстраларингеального поширення є (за частотою народження): ротова порожнина, трахея, бронхи.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Техніка видалення папілом еволюціонує. Використання операційного мікроскопа вперше дозволило покращити функціональні результати шляхом покращення оглядовості. Використання лазерної техніки дозволяє видаляти папіломи без кровотечі. В даний час велику перспективу має використання шейвера, що виключає можливість займання дихальної суміші або випадкового пошкодження. Також шейвер (мікродебридер) дешевший, зменшує час операції та, згідно з деякими дослідженнями, призводить до кращих результатів порівняно з лазером.

В даний час "золотим стандартом" у хірургії папілом гортані є застосування СО2 лазера. Операції проводяться під загальною анестезією з використанням мікроскопа. Перевагою СО2 лазера є безперечна зручність застосування, широкий вибір потужності, тривалості імпульсу, форми плями, відсутність необхідності в довгому та не найзручнішому інструменті для підведення лазерного волокна. До недоліків можна віднести можливість травмування ротової порожнини, пошкодження трахеостомічної трубки і навіть займання газової суміші всередині неї.

ФОТОДИНАМІЧНА ТЕРАПІЯ

Фотодинамічна терапіяце новий та один з найбільш багатообіцяючих методів у лікуванні папіломатозу та інших захворювань області уражень голови та шиї.

Основні переваги ФДТ перед хіміо- та променевою терапією - це 100% специфічність, відсутність небажаних системних ефектів та можливість повторного використання у тій же анатомічній ділянці у разі рецидиву захворювання. Всі ці властивості засновані на здатності пухлинних клітин акумулювати фотосенсибілізатор краще, ніж нормальна тканина і властиво фотосенсибілізаторів не накопичуватися в клітинному ядрі. Ці дві опції дають нам можливість використовувати ФДТ у галузі передракових та злоякісних захворювань.

За допомогою та підтримки Департаменту оториноларингології та хірургії голови та шиї Phillips-University, Марбург, Німеччина ми розробили наш власний метод у лікуванні папіломатозу гортані із застосуванням 5-амінолевулінової кислоти, який дозволив нам домогтися збільшення міжрецидивного періоду на термін більше року.

Папіломатоз гортані входить у групу захворювань, викликаних вірусом папіломи людини. Ця патологія в більшості випадків діагностується у дітей віком до 5-річного віку, а також у чоловіків середніх років. Зрідка виявляються навіть уроджені випадки розвитку папілом ЛОР-органів. Оскільки папілома в горлі після проникнення здатна викликати серйозні наслідки, цьому захворюванню варто приділяти пильну увагу.

Що таке папіломатоз гортані

Папіломи на слизовій оболонці гортані є пухлини доброякісного характеру, що розростаються з плоского, або з перехідного епітелію. Папілома виступає над поверхнею, зовні нагадуючи сосочок, кровопостачається через кілька судин. Освіта, що недавно з'явилися, можуть мати рожевий відтінок через велику кількість судин, а застарілі папіломи зверху покриваються товстим сполучнотканинним шаром, у зв'язку з чим мають брудно-сірий колір.

Якщо у пацієнта діагностується папіломатоз гортані, то новоутворень у цій галузі організму існує кілька, частіше їх поява набуває множинного характеру. Дуже рідко виявляються солітарні папіломи у вигляді великих утворень, що селяться на гортані, а також у ротовій порожнині, на трахеї, на внутрішній частині губ. Захворювання зустрічається нерідко, і серед доброякісних пухлинних патологій гортані за частотою поступається лише поліпозу. Папіломатоз гортані має рецидивуючий характер, часом збільшуючи чисельність проявів навіть після проходження курсів терапії.

Класифікація папіломатозу гортані за термінами розвитку хвороби така:

• ювенільний (виявляється у дитячому віці);
• респіраторний рецидивуючий (розвивається у дорослому віці).

За ступенем поширення папіломатоз зустрічається в декількох формах:

1. Локальна (гортань уражена папіломами тільки з одного боку, або освіти є на одному незначному ділянці. Голосова щілина закрита на 30%, не більше).
2. Дифузна (папіломи візуалізуються з двох сторін гортані, закриваючи голосову щілину на 60%).
3. Облітеруюча (папіломи призводять до зарощення голосової щілини різного ступеня виразності).

Причини папілом

Точне походження захворювання встановлено після винаходу електронного мікроскопа. У ядрах уражених клітин виявили вірус папіломи людини (ВПЛ), причому ВПЛ-11 частіше зустрічається в дітей віком, а ВПЛ-6 — здебільшого папилломатозу гортані в дорослих. Вважається, що в деяких людей є схильність до розвитку цього захворювання, тому далеко не у кожного, хто зіткнувся з вірусом, розвинеться саме поразка гортані. Значно вища частота появи хвороби в осіб чоловічої статі, на думку дослідників, обумовлена ​​певним впливом андрогенних гормонів.

Папілома в горлі виникає після того, як вірус потрапив в організм, а провокуючі фактори вплинули повною мірою. Так як ВПЛ 6 і 11 серотипів призводить до розвитку кондилом на статевих органах, то основний шлях передачі у дорослих - статевий (при орально-генітальних контактах). Діти ВПЛ можуть з'являтися після інфікування трансплацентарним, і навіть конгенитальным шляхом (з'являється при народженні).

Чинниками, що впливають на розвиток новоутворень у гортані після зараження, можуть бути:

• часті вірусні, бактеріальні інфекції ЛОР-органів;
• вплив радіації, хімічних агентів, ультрафіолету;
• робота на запилених, загазованих виробництвах;
• імунодефіцити та зниження імунітету на тлі стресів, поганого харчування тощо;
• гормональні збої; хвороби ендокринної системи;
• порушення мінерального обміну;
• алергічні стани;
• алкоголізм, куріння;
• перенесені цитомегаловірус, герпес, вірус Епштейна-Барр; Ознайомтеся як лікувати герпес у горлі
• проведення трахеостомії чи пошкодження гортані стороннім тілом;
• у дітей - відсутність грудного вигодовування.

Точно встановлено, що лише присутності вірусу в організмі недостатньо для розвитку папіломатозу гортані. Саме тому у багатьох людей він протягом усього життя існує в латентній формі, так і не проявляючись клінічно. У інших людей хвороба розвивається після закінчення інкубаційного періоду — від 2 місяців до 2-10 років.

Симптоми патології

Більшість людей з таким захворюванням, як папіломатоз гортані, не помічають жодних патологічних ознак, оскільки новоутворення мають малий розмір і не завдають занепокоєння. Але при розташуванні поблизу голосових зв'язок або при множинному розростанні симптоми папіломатозу гортані можуть бути такими:

• безпричинна зміна голосу (охриплість, осиплість, грубість, тихий голос), що зумовлено гіперкератозом голосових зв'язок;
• іноді – афонія;
• задишка, присвист, хрипи, інші порушення дихання;
• утруднення вдиху чи видиху;
• напади асфіксії, особливо при фізичних навантаженнях;
• нападоподібний кашель після бігу;
• кашель, підкошування протягом дня;
• затяжний кашель після всіх простудних хвороб;
• почуття присутності стороннього тіла;
• дискомфорт при ковтанні їжі;
• кровохаркання.

Зовнішньо папілома схожа на вузлик червоного, рожевого, сірого кольору, розміром від пари міліметрів до сантиметра. Структура її нерівна, основа широка, або вузька, ниткоподібна. Спочатку папілома в гортані поодинока, але хвороба швидко захоплює нові області слизової оболонки.

У дорослої людини будь-які ускладнення папіломатозу зустрічаються в 5-20% випадків. Основна проблема, яка може виникнути - малігнізація новоутворень, ризик якої, як правило, підвищується при поширенні новоутворень на трахею та бронхи. Найважче протікає хвороба з рецидивами до кількох разів на рік: такі пацієнти потребують частих хірургічних втручань, на тлі яких з'являються грубі рубцеві зміни в гортані. У деяких хворих на ускладнення патології стають регулярні бронхопневмонії з потраплянням папілом у легені.

Особливо небезпечна хвороба для дітей, які мають вужчий просвіт гортані, ніж у дорослих.Крім того, у дітей у більшості випадків зустрічається дифузна форма папіломатозу, що є набагато тяжчою патологією (у дорослих, переважно, виявляються локальні форми хвороби). За відсутності терапії або хірургічного лікування у малюків може настати летальний кінець від ядухи.

Нерідко напади асфіксії у дитини спостерігається під час будь-якого запального захворювання верхніх дихальних шляхів, що призводить до набряку гортані. Чим молодший малюк, тим більше пухка у нього сполучна тканина гортані, тим гортань і тим стрімкішими і страшнішими можуть бути наслідки хвороби. Загалом летальність від ювенільного папіломатозу досягає 5% серед усіх зареєстрованих випадків цієї патології. У 20% випадку, навпаки, хвороба зникає до підліткового віку, більше ніколи не проявляючись.

Діагностика папіломатозу гортані

Папіломатоз гортані зазвичай легко діагностується під час проведення ларингоскопії – прямої, непрямої. Припустити розвиток хвороби дозволяє порушення голосової функції та поява дихальних ускладнень. У дітей зазвичай симптоми хвороби сильно залежать від віку: чим дитина молодша, тим вони сильніше виражені. У дорослих патологія частіше виявляється випадково, оскільки може взагалі давати клінічної картини.

Крім ларингоскопії для більш детальної діагностики, з'ясування ступеня поширеності процесу та диференціювання папіломатозу з іншими новоутвореннями гортані можуть бути призначені:

• мікроларингоскопія;
• ендофіброларингоскопія з біопсією (для гістології);
• рентгенографія, КТ гортані;
• аутофлюоресцентне дослідження;
• консультації хірурга, онколога, імунолога

Розрізняти захворювання слід із проявами туберкульозу, з раковими пухлинами, з рубцями та стороннім тілом у горлі, у дітей при задусі – з дифтерією, стенозуючим ларингітом тощо.

Методи лікування

Існує безліч способів лікування папіломи в горлі, але радикальної методики, як позбутися вірусу в організмі, поки що не існує. Основним методом лікування зараз є хірургічний, але на початкових стадіях розвитку патології можливий і консервативний підхід.

Цілями терапії мають бути зменшення ризику рецидивів, профілактика звуження гортані та прогресування патології, при порушенні дихання та голосу – відновлення початкових функцій.

Медикаментозна терапія

Серед медикаментозних методів терапії:

1. Введення або таблетований прийом інтерферону для підвищення рівня імунного захисту, коли папіломи не зможуть далі розмножуватися. Призначаються ліки Реаферон, Інтераль, Віферон.
2. Застосування імуномодуляторів, що викликають збільшення кількості власного інтерферону - Циклоферон, Аміксін.
3. Прем противірусних ліків для скорочення чисельності ВПЛ в організмі - Ацикловір, Цидофовір, Алокін-Альфа.
4. Використання хіміотерапевтичних препаратів (цитостатиків) для скорочення швидкості поділу клітин - у вигляді місцевого застосування (змазування, ін'єкції в папіломи) Подофілін, Вартек. З тією ж метою може бути призначена цитокінова група препаратів (наприклад, ліки Ронколейкін).
5. Прийом гормональних препаратів для зменшення рівня андрогенів та уповільнення розвитку папілом – Фемостон, Прогінова.

Консервативне лікування папіломатозу також може включати і немедикаментозні прийоми. Серед них – фотодинамічна терапія з опроміненням новоутворень після введення в кров спеціальних речовин, а також деякі інші види опромінення. Слід пам'ятати, що променева терапія здатна провокувати малігнізацію новоутворень. Медикаменти та немедикаментозні засоби можуть скоротити часові проміжки між хірургічними втручаннями, а найчастіше — віддалити або запобігти операції.

Операція при папіломатозі гортані

Хірургічне втручання проводиться за серйозного розростання новоутворень, і навіть при неефективності консервативної терапії. Завданням хірурга є максимально повне видалення папілом, щоб зменшити ймовірність нової операції. Найчастіше під час усіх маніпуляцій застосовуються сучасні ендоскопічні техніки, з яких інструменти вводяться в горло. Також популярними є міні-операції при папіломатозі гортані, які роблять під загальним наркозом, але тривають вони буквально кілька хвилин. Основні типи операцій при папіломатозі гортані:

1. видалення новоутворень аргоноплазмовою методикою або лазерною коагуляцією;
2. висічення утворень радіоножем;
3. кріодеструкція папілом;
4. електрокоагуляція новоутворень гортані;
5. ультразвукове руйнування папілом.

На жаль, далеко не завжди такі методи лікування допомагають пацієнтам, особливо із запущеними формами хвороби. Тому хірургічний метод досі залишається дуже актуальним. Більш переважними є внутрішньогортанні методи операцій (видалення папілом через гортань без розрізів). Позагортані способи втручання із накладенням трахеостоми майже завжди призводять до швидкого рецидиву патології.

Подальше ведення пацієнтів після операції передбачає щадну дієту та голосовий режим, а також застосування деяких медикаментів:

• антибіотиків для запобігання бактеріальному запаленню;
• глюкокортикостероїдів для зменшення ризику післяопераційного набряку;
• препаратів естрогенів для зниження ймовірності рецидивів;
• імуномодуляторів для оптимальної імунної відповіді в майбутньому.

За статистикою, найефективніше комбіноване лікування – операція з подальшою медикаментозною терапією. Але незважаючи на це, частота рецидивів все ще є високою, оскільки ВПЛ все одно залишається в організмі.

Народні засоби лікування

Домашні методи терапії слід застосовувати з великою обережністю. Якщо припікання та змащування папілом на шкірі практично не загрожує життю та здоров'ю людини, то спроби обробити новоутворення у горлянці або прийом народних ліків з агресивною дією всередину може призвести до непередбачуваних наслідків.

Зазвичай народні цілителі радять робити інгаляції із чистотілом. Беруть 15 мл соку рослини, вливають у 300 мл окропу, після чого дихають над парою 10 хвилин. Після операції на гортані в народній медицині є практика полоскання горла соком каланхое, а також змащування горла олією із соком каланхое (1:1). Курс терапії народними засобами – до 4 тижнів.

Терапія у дітей, вагітних та при грудному вигодовуванні

При вагітності та лактації, як правило, лікарі займають вичікувальну тактику, щоб провести операцію під наркозом вже після народження малюка або закінчення годування. Але при необхідності (наприклад, при високому ризику гіпоксії організму чи ймовірності ядухи) роблять мініінвазивні операції навіть під час вагітності, а медикаментозну терапію призначають лише після пологів або завершення лактації.

У дітей найчастіше основною метою терапії та хірургічного втручання є недопущення стенозу гортані, тому багато втручань проводяться екстрено. Повторні операції, як правило, виконуються тим частіше, ніж молодша дитина. Переважно проводити операції за допомогою лазера, оскільки ризик рецидивів після них у дітей мінімальний.Після завершення первинного відновлення (до 2-4 дня після операції) дитині завжди призначається медикаментозне лікування (інтерферони, імуномодулятори, вітаміни, місцеві обробки гортані тощо).

Профілактичні заходи

Найефективніший спосіб — зробити все, щоб не заразитися ВПЛ (скористатися презервативами, виключити сумнівні контакти тощо). При зараженні ВПЛ слід:

• при перших ознаках проблем у гортані звертатися до лікаря;
• дотримуватися щадного режиму використання голосу;
• відмовитись від роботи на шкідливому виробництві;
• вилікувати всі патології ЛОР-органів, які перебувають у хронічній формі;
• зміцнити імунітет (загартування, прийом вітамінів, нормальне харчування);
• не допускати переохолодження;
• відмовитись від шкідливих звичок.

Якщо вірусом папіломи людини заражена вагітна жінка, заходи профілактики мають бути спрямовані на недопущення зараження дитини під час пологів. За наявності папілом на геніталіях може бути призначене їхнє видалення. Показанням до кесаревого розтину при ВПЛ є лише наявність великих кондилом, що заважають природним пологам.

У наступному відео пацієнтка Гулжан демонструє результати лікування після операції на папіломах гортані. Також Гулжан розповість свою історію хвороби.