Згортання крові (гемокоагуляція) є найважливішим захисним механізмом організму, що оберігає його від крововтрати у разі пошкодження кровоносних судин, переважно м'язового типу. Згортання крові - складний біохімічний і фізико-хімічний процес, у результаті розчинний білок крові - фібриноген перетворюється на нерозчинний стан - фібрин. Згортання крові за своєю сутністю головним чином є ферментативний процес. Речовини, що беруть участь у цьому процесі, одержали назву факторів системи згортання крові, які ділять на дві групи: 1) що забезпечують та прискорюють процес гемокоагуляції (акцелератори); 2) уповільнюють або припиняють його (інгібітори). У плазмі крові виявлено 13 факторів системи гемокоагуляції. Більшість факторів утворюється в печінці і для їх синтезу необхідний вітамін К. При нестачі або зниженні активності згортання крові може спостерігатися патологічна кровоточивість. Зокрема, при дефіциті плазмових факторів, які називаються антигемофільними глобулінами, виявляються різні форми гемофілії.

Процес зсідання крові здійснюється в три фази. У I фазу процесу згортання крові утворюється п р отромбіназу. Під час ІІ фази процесу згортання крові утворюється активний протеолітичний фермент – тромбін. Цей фермент з'являється у крові внаслідок впливу протромбінази на протромбін. III фаза згортання крові пов'язана з перетворенням фібриногену на фібрин під впливом протеолітичного ферменту тромбіну. Міцність кров'яного згустку, що утворився, забезпечується спеціальним ферментом - фібринстабілізуючим фактором. Він знаходиться в плазмі, тромбоцитах, еритроцитах та тканинах.

Для всіх фаз процесу згортання крові необхідні іони кальцію. Надалі під впливом тромбоцитарних факторів настає скорочення ниток фібрину (ретракція), внаслідок чого відбувається ущільнення згустку та виділення сироватки. Отже, сироватка крові відрізняється за своїм складом від плазми відсутністю в ній фібриногену та деяких інших речовин, що беруть участь у процесі згортання крові. Кров, з якої видалено фібрин, називають дефібринованою. Вона складається з формених елементів та сироватки. Інгібітори гемокоагуляції перешкоджають внутрішньосудинному зсіданню крові або сповільнюють цей процес. Найбільш потужним інгібітором зсідання крові є гепарин.

Гепарин - природний антикоагулянт широкого спектра дії, утворюється в лаброцитах (огрядних клітинах) та базофільних лейкоцитах. Гепарин гальмує всі фази процесу згортання крові. Кров, залишаючи судинне русло, згортається і цим обмежує крововтрату. У судинному руслі кров рідка, тому вона і виконує всі свої функції. Це трьома основними причинами: 1) чинники системи згортання крові в судинному руслі перебувають у неактивному стані; 2) наявність у крові, формених елементах та тканинах антикоагулянтів (інгібіторів), що перешкоджають утворенню тромбіну; 3) наявність інтактного (неушкодженого) ендотелію судин. Антиподом системи гемокоагуляції є фібринолітична система, основною функцією якої є розщеплення ниток фібрину на розчинні компоненти. До її складу входять фермент плазмін (фібринолізин), що знаходиться в крові в неактивному стані, у вигляді плазміногену (профібринолізину), активатори та інгібітори фібринолізу. Активатори стимулюють перетворення плазміногену на плазмін, інгібітори гальмують цей процес. Процес фібринолізу необхідно розглядати разом із процесом згортання крові. Зміна функціонального стану однієї з них супроводжується компенсаторними зрушеннями діяльності іншої. Порушення функціональних взаємозв'язків між системами гемокоагуляції та фібринолізу може призвести до тяжких патологічних станів організму, або до підвищеної кровоточивості, або внутрішньосудинного тромбоутворення. Функціональний стан систем згортання крові та фібринолізу підтримується та регулюється нервовими та гуморальними механізмами.

I. Фібріноген II. Протромбін ІІІ. Фактор згортання крові III (тромбопластин) IV. Іони Са++ V. Фактор згортання крові V (Проакцелерін) VI. вилучено із класифікації VII. Чинник згортання крові VII (Проконвертин) VIII. Фактор згортання крові VIII (антигемофільний глобулін) IX. Фактор згортання крові IX (фактор Крістмаса) X. Фактор згортання крові X (фактор Стюарта-Прауера) XI. Фактор зсідання крові XI (фактор Розенталя) XII. Фактор зсідання крові XII (фактор Хагемана) XIII. Фібриназа (Фібрін-стабілізуючий фактор, фактор Флетчера)

Одночасно з первинним (судинно-тромбоцитарним) гемостазом розвивається вторинний (коагуляційний), який забезпечує зупинку кровотечі з тих судин, для яких недостатньо попереднього етапу. Тромбоцитарна пробка не витримує високого тиску крові і при зменшенні реакції рефлекторного спазму може вимиватись: Тому на зміну їй формується справжній тромб. Основою утворення тромбу є перехід розчиненого фібриногену (Ф-І) до нерозчинного фібрину з формуванням мережі, в якій заплутуються формені елементи крові. Фібрин утворюється під впливом ферменту тромбіну. У нормі тромбіну немає у крові. У ній міститься його попередник, має неактивну форму. Це протромбін (ФІІ). Для активації протромбіну потрібен свій фермент – протромбіназ. Процес утворення активної протромбінази складний, потребує взаємодії багатьох факторів плазми, клітин, тканин та триває 5-7 хв. Усі процеси коагуляційного гемостазу є ферментативними. Вони відбуваються на кшталт послідовного каскаду. Складною та довгою є фаза формування протромбінази. Основою утворення ферменту протромбінази є ліпідний фактор. Залежно від типу походження виділяють тканинний (зовнішній) та плазмовий (внутрішній) механізми. Тканинна протромбіназ з'являється через 5-10 с після пошкодження, а кров'яна - лише через 5-7 хв.

Тканинна протромбіназ. При утворенні тканинної протромбінази ліпідний фактор-активатор виділяється із мембран ушкоджених тканин, стінок судин. Спочатку активується Ф-VII. Ф-VIIa разом з фосфоліпідами тканин та кальцієм утворює комплекс 1а. Під впливом цього комплексу активується ФХ. Ф-Ха фосфоліпідах утворює за участю Са2+ та Ф-V комплекс 3, який і є тканинною протромбіназою. Тканинна протромбіназ активує невелику кількість тромбіну, який використовується головним чином в реакції агрегації тромбоцитів. Крім того, виявлено ще одну функцію утвореного за зовнішнім механізмом тромбіну – під його впливом на мембрані агрегованих тромбоцитів формуються рецептори, на яких може адсорбуватись Ф-Ха. Внаслідок цього Ф-Ха стає недосяжним для одного із сильних антикоагулянтів – антитромбіну III. Це є передумовою для подальшого формування дома тромбоцитарного тромба реального.

Кров'яна протромбіназ утворюється на основі фосфоліпідів мембран пошкоджених клітин крові (тромбоцитів, еритроцитів). Ініціатором цього процесу є волокна колагену, які виникають при пошкодженні судини. Завдяки контакту колагену з Ф-ХІІ починається каскад ферментативних процесів. Активований Ф-ХІІа утворює перший комплекс з Ф-Хіа на фосфоліпідах мембран еритроцитів і тромбоцитів, що руйнуються досі. Це найповільніша реакція, вона триває 4-7 хв.

Подальші реакції також відбуваються на матриці фосфоліпідів, але їх швидкість значно вище. Під впливом комплексу і формується комплекс 2, що складається з Ф-Іха, Ф-VIII та Са2+. Цей комплекс активує ФХ. І нарешті, Ф-Ха матриці фосфоліпідів утворює комплекс 3-кров'яної протромбіназ (Xa + V + + Ga2 +).

Друга фаза згортання крові – утворення тромбін в. Через 2-5 с після утворення протромбінази майже миттєво (за 2-5 с) ​​відбувається утворення тромбіну. Білок плазми протромбін (а2-глобулін, що має молекулярну масу 68700) міститься в плазмі (0,15 г/л). Кров'яна протромбіназа адсорбує на своїй поверхні п/отромбін і перетворює його на тромбін.

Третя фаза - перетворення фібриногену на фібрин. Під впливом тромбіну фібриноген плазми перетворюється на фібрин. Цей процес відбувається у 3 етапи. Спочатку фібриноген (молекулярна маса 340 000; у нормі міститься в концентрації від 1 до 7 г/л) у присутності Са2+ розщеплюється на 2 субодиниці. Кожна з них складається з 3 поліпептидних ланцюгів - а, г, Y. Ці золевидні мономери фібрину під дією електростатичних сил стають паралельно один одному, утворюючи фібринполімери. Для цього потрібен Са2+ і плазмовий фактор Фібринопептиди А. гель, Що Утворюється, ще може розчинятися. Його називають фібрином S. На третьому етапі за участю Ф-ХНЕ і фібринази тканини, тромбоцитів, еритроцитів і Са2+ утворюються ковалентні зв'язки, і фібрин S перетворюється на нерозчинний фібрин 1. Внаслідок цього формується ще відносно м'який клубок ниток фібрину, в які , еритроцити та лейкоцити, що призводить до їх руйнування Це сприяє місцевому збільшенню концентрацій факторів згортання та фосфоліпідів мембран, а звільнений з еритроцитів гемоглобін дає тромбів відповідного кольору.

Згортання крові має бути нормальною, тому в основі гемостазу лежать рівноважні процеси. Не можна, щоб наша цінна біологічна рідина згорталася – це загрожує серйозними, смертельно небезпечними ускладненнями. Навпаки, може обернутися неконтрольованою масивною кровотечею, що також може спричинити загибель людини.

Найскладніші механізми та реакції, залучаючи ряд речовин на тому чи іншому етапі, підтримують цю рівновагу і таким чином дають можливість організму досить швидко справлятися самому (без залучення будь-якої сторонньої допомоги) та відновлюватись.

Норма згортання крові не може бути визначена якимось одним параметром, адже в цьому процесі беруть участь багато компонентів, що активують один одного. У зв'язку з цим, аналізи на згортання крові бувають різні, де інтервали їх нормальних значень переважно залежать від методу проведення дослідження, а також в інших випадках – від статі людини та прожитих ним днів, місяців, років. І навряд чи читача задовольнить відповідь: « Час зсідання крові становить 5 – 10 хвилин». Залишається безліч питань.

Усі важливі та всі потрібні

Зупинка кровотечі спирається на архисложный механізм, до складу якого безліч біохімічних реакцій, до участі у якому залучається дуже багато різних компонентів, де кожен із новачків відіграє свою певну роль.

схема згортання крові

Тим часом, відсутність чи неспроможність хоч якогось одного чинника згортання чи протизгортання може засмутити весь процес. Ось лише кілька прикладів:

• Неадекватна реакція з боку стінок судин порушує кров'яні пластинки - , Що «відчує» первинний гемостаз;
• Низька здатність ендотелію синтезувати і виділяти інгібітори агрегації тромбоцитів (основний - простациклін) і природні антикоагулянти () згущує кров, що рухається по судинах, що призводить до формування в кровотоці абсолютно непотрібних організму згортків, які до певного часу можуть бути спокійними. -або судини. Ці стають дуже небезпечними, коли відриваються і починають циркулювати у кровоносному руслі – цим вони створюють ризик судинної катастрофи;
• Відсутністю такого плазмового фактора, як FVIII, зумовлена ​​хвороба, зчеплена зі статтю – А;
• Гемофілія В виявляється у людини, якщо з тих же причин (рецесивна мутація в Х-хромосомі, яка, як відомо, у чоловіків тільки одна), має місце недостатність фактора Крістмана (FIX).

Взагалі, все починається ще на рівні пошкодженої судинної стінки, яка, секретуючи речовини, необхідні для забезпечення згортання крові, приваблює кров'яні пластинки, що циркулюють у кровотоку, – тромбоцити. Наприклад, «зазивний» тромбоцити до місця аварії та сприяючий їх адгезії до колагену – потужному стимулятору гемостазу, має своєчасно розпочати свою діяльність і добре працювати, щоб надалі можна було розраховувати на формування повноцінної пробки.

Якщо тромбоцити на належному рівні використовують свої функціональні можливості (адгезивно-агрегаційна функція), швидко включаються в роботу інші компоненти первинного (судинно-тромбоцитарного) гемостазу і в короткі терміни формують тромбоцитарну пробку, то для того, щоб зупинити кров, що витікає з русла , можна обійтися без особливого впливу інших учасників процесу згортання крові. Однак для утворення повноцінної пробки, здатної закрити травмовану судину, яка має ширший просвіт, без плазмових факторів організму не впоратися.

Таким чином, на першому етапі (відразу після отримання травми судинної стінки) починають йти послідовні реакції, де активація одного фактора дає поштовх до приведення в активний стан інших. І якщо десь чогось не вистачає або фактор виявляється неспроможним, процес згортання крові загальмовується або обривається зовсім.

Загалом механізм згортання складається з 3 фаз, які повинні забезпечувати:

• Утворення складного комплексу активованих факторів (протромбінази) та перетворення білка, що синтезується печінкою – , на тромбін ( фаза активації);
• Трансформація розчиненого в крові білка – фактора I ( , FI) у нерозчинний фібрин здійснюється в фазі коагуляції;
• Завершення процесу згортання формуванням щільного фібринового згустку ( фаза ретракції).

Аналізи на згортання крові

Багатоетапний каскадний ферментативний процес, кінцевою метою якого є утворення згустку, здатного закрити «пролом» у посудині, для читача, напевно, здасться заплутаним і незрозумілим, тому достатнім буде нагадування, що даний механізм забезпечують різні фактори згортання, ферменти, Са 2+ (іони кальцію) та різноманіття інших компонентів. Однак у зв'язку з цим пацієнтів досить часто цікавить питання: як виявити, якщо з гемостазом щось гаразд чи заспокоїтися, знаючи, що системи працюють нормально? Звичайно, для таких цілей існують аналізи на згортання крові.

Найпоширенішим специфічним (локальним) аналізом стану гемостазу вважається широко відома, що нерідко призначається терапевтами, кардіологами, а також акушерами-гінекологами, найбільш інформативна.

Тим часом слід зауважити, що проведення такої кількості тестів не завжди виправдане. Це від багатьох обставин: що шукає лікар, якому етапі каскаду реакцій він зосереджує свою увагу, скільки часу у розпорядженні медичних працівників тощо.

Імітація зовнішнього шляху згортання крові

Наприклад, зовнішній шлях активації згортання в лабораторних умовах може імітувати дослідження, яке називають медиками протромбіном за Квіком, пробою Квіка, протромбіновим (ПТВ) або тромбопластиновим часом (все це різні позначення одного аналізу). В основі зазначеного тесту, який залежить від факторів II, V, VII, X, лежить участь тканинного тромбопластину (він у ході роботи над зразком крові приєднується до цитратної рекальцинованої плазми).

Межі нормальних значень у чоловіків і у жінок одного віку не відрізняються і обмежуються діапазоном 78 – 142%, однак у жінок, які чекають на дитину, цей показник злегка підвищений (але злегка!). У дітей, навпаки, норми перебувають у межах менших значень і зростають у міру наближення до повноліття і далі:

Відображення внутрішнього механізму за умов лабораторії

Тим часом, щоб визначити порушення зсідання крові, зумовлене збоєм роботи внутрішнього механізму, тканинний тромбопластин при проведенні аналізу не застосовують – це дозволяє плазмі використовувати виключно власні резерви. У разі лабораторії внутрішній механізм простежують, чекаючи поки кров, взята з судин кровоносного русла, згорнеться сама. Початок цієї складної каскадної реакції збігається з активацією фактора Хагемана (фактор XII). Запуск цієї активації забезпечують різні умови (контакт крові з пошкодженою стінкою судин, клітинними мембранами, які зазнали певних змін), тому її називають контактною.

Контактна активація виникає і поза організмом, наприклад, коли кров потрапляє в чужорідне середовище і стикається з нею (контакт зі склом у пробірці, інструментарієм). Видалення з крові іонів кальцію ніяк не відбивається на запуску цього механізму, проте процес не може завершитись утворенням згустку – він обривається на етапі активації фактора IX, де без іонізованого кальцію вже не обійтися.

Час зсідання крові або час, протягом якого вона, перебуваючи до того в рідкому стані, виливається у форму еластичного згустку, залежить від швидкості перетворення білка фібриногену, розчиненого в плазмі, на нерозчинний фібрин. Він (фібрин) утворює нитки, які утримують червоні кров'яні тільця (еритроцити), змушуючи їх формувати згорток, що закриває собою отвір у пошкодженій судині. Час зсідання крові (1 мл, взятий з вени – метод Лі-Уайта) у таких випадках у середньому обмежується 4 – 6 хвилинами. Однак норма згортання крові, безумовно, має ширший діапазон цифрових (тимчасових) величин:

1. Кров, взята з вени, перетворюється на форму згустку від 5 до 10 хвилин;
2. Час згортання Лі-Уайтом у скляній пробірці становить 5 – 7 хвилин, у пробірці з силікону воно подовжується до 12-25 хвилин;
3. Для крові, взятої з пальця, нормальними є показники: початок – 30 секунд, закінчення кровотечі – 2 хвилини.

До аналізу, що відбиває внутрішній механізм, звертаються за перших підозр на грубі порушення згортання крові. Тест дуже зручний: проводиться швидко (поки кров тече або згусток у пробірці утворює), обходиться без особливих реактивів та складного обладнання, спеціальної підготовки пацієнт не потребує. Зрозуміло, порушення згортання крові, виявлені подібним чином, дають підстави припускати ряд істотних змін у системах, що забезпечують нормальний стан гемостазу, і змушують проводити подальші дослідження з метою виявлення справжніх причин патології.

При збільшенні (подовженні) часу згортання крові можна підозрювати:

• Дефіцит плазмових факторів, призначених для забезпечення згортання, або вроджену їх неповноцінність, незважаючи на те, що в крові вони перебувають на достатньому рівні;
• Серйозну патологію печінки, що спричинила функціональну неспроможність паренхіми органу;
• (У фазі, коли здатність крові згортатися йде на спад);

Час згортання крові подовжується у випадках використання гепаринотерапії, тому пацієнтам, які отримують даний, здавати аналізи, що свідчать про стан гемостазу, доводиться досить часто.

Розглянутий показник згортання крові зменшує свої значення (укорочується):

• У фазі високої коагуляції () ДВЗ-синдрому;
• При інших захворюваннях, що спричинили патологічний стан гемостазу, тобто коли пацієнт вже має порушення згортання крові і віднесений до групи підвищеного ризику утворення тромбів (тромбоз, тощо);
• У жінок, які використовують для контрацепції або з метою лікування протягом тривалого часу оральні засоби, що містять гормони;
• У жінок і чоловіків, які приймають кортикостероїди (при призначенні кортикостероїдних препаратів вік має дуже важливе значення – багато з них у дітей та людей похилого віку здатні викликати суттєві зміни з боку гемостазу, тому заборонені до застосування в цій групі).

Загалом норми мало відрізняються.

Показники згортання крові (норма) у жінок, чоловіків та дітей (мається на увазі один вік для кожної категорії), в принципі, мало відрізняються, хоча окремі показники у жінок змінюються фізіологічно (до, під час та після місячних, у період вагітності), тому стать дорослої людини все ж таки враховується під час проведення лабораторних досліджень. Крім цього, у жінок у період виношування дитини окремі параметри навіть повинні дещо зрушуватися, адже організму належить зупинити кровотечу після пологів, тому система згортання починає готуватися заздалегідь. Виняток щодо деяких показників згортання крові становить категорія дітей перших днів життя, наприклад, у новонароджених ПТВ на пару-трійку вище, ніж у дорослих осіб чоловічої та жіночої статі (норма дорослих – 11 – 15 секунд), а у недоношених дітей протромбіновий час збільшується на 3-5 секунд. Щоправда, вже десь до 4 дня життя ПТВ знижується і відповідає нормі згортання крові дорослих людей.

Познайомитися з нормою окремих показників згортання крові, а, можливо, і порівняти їх із власними параметрами (якщо тест був проведений порівняно недавно і на руках є бланк із записом результатів дослідження), читачеві допоможе наведена нижче таблиця:

Лабораторний тест	Нормальні значення показника згортання крові	Використовуваний матеріал
Тромбоцити: У жінок У чоловіків У дітей	180 - 320 х 10 9 /л 200 - 400 х 10 9 /л 150 - 350 х 10 9 /л	Капілярна кров (з пальця)
Час згортання: По Сухареву Лі-Уайтом	Початок – 30 – 120 секунд, закінчення – 3 – 5 хвилин 5 - 10 хвилин	Капілярна Кров, взята з вени
Тривалість кровотечі за Дюкою	не більше 4 хвилин	кров із пальця
Тромбіновий час(Показник звернення фібриногену до фібрину)	12 – 20 секунд	венозна
ПТІ (протромбіновий індекс): Кров із пальця Кров із вени	90 – 105%	Капілярна Венозна
АЧТВ (активований частковий тромбопластиновий час, каолін-кефаліновий час)	35 - 50 секунд (не корелює зі статтю та віком)	кров із вени
Фібіноген: У дорослих чоловіків та жінок У жінок в останній місяць ІІІ триместру вагітності Діти перших днів життя	2,0 – 4,0 г/л 1,25 – 3,0 г/л	Венозна кров

Насамкінець хочеться звернути увагу наших постійних (і нових, звичайно) читачів: можливо, прочитання оглядової статті повною мірою не зможе задовольнити інтерес пацієнтів, яких торкнулася патологія гемостазу. Люди, які вперше зіткнулися з подібною проблемою, як правило, хочуть отримати якомога більше відомостей про системи, які забезпечують зупинку кровотечі в потрібний момент, і запобігання утворенню небезпечних згустків, тому починають шукати інформацію на просторах інтернету. Що ж, не слід поспішати – в інших розділах нашого сайту дано докладну (і, головне, коректну) характеристику кожному з показників стану гемостазу, вказано діапазон нормальних значень, а також описано показання та підготовку до аналізу.

Відео: просто про згортання крові

Відео: репортаж про аналізи на згортання крові

Сутність та значення згортання крові.

Якщо випущену з кровоносної судини кров залишити на деякий час, то з рідини вона спочатку перетворюється на желе, а потім у крові організується більш менш щільний потік, який, скорочуючись, вичавлює з себе рідину, звану кров'яною сироваткою. Це – плазма, позбавлена ​​фібрину. Описаний процес називається згортанням крові (гемокоагуляцією). Його сутність полягає в тому, що розчинений у плазмі білок фібриноген у певних умовах переходить у нерозчинний стан і випадає в осад у вигляді довгих ниток фібрину. У осередках цих ниток, як у сітці, застрягають клітини та колоїдний стан крові в цілому змінюється. Значення цього процесу полягає в тому, що кров, що згорнулася, не випливає з пораненої судини, запобігаючи смерті організму від крововтрати.

Система згортання крові. Ферментативна теорія згортання.

Перша теорія, яка пояснює процес згортання крові роботою спеціальних ферментів, було розроблено 1902 р. російським ученим Шмідтом. Він вважав, що згортання протікає дві фази. У першу один із білків плазми протромбінпід впливом звільнених із зруйнованих при травмі клітин крові, особливо тромбоцитів, ферментів ( тромбокінази) та іонів Сапереходить у фермент тромбін. На другій стадії під впливом ферменту тромбіну розчинений у крові фібриноген перетворюється на нерозчинний фібрин, який і змушує кров згортатися. В останні роки життя Шмідт став виділяти в процесі гемокоагуляції вже 3 фази: 1 – освіта тромбокінази, 2 – освіта тромбіну. 3-освіта фібрину.

Подальше вивчення механізмів згортання показало, що це уявлення дуже схематичне і повністю відображає весь процес. Основне у тому, що у організмі відсутня активна тромбокиназа, тобто. фермент, здатний перетворити протромбін на тромбін (за новою номенклатурою ферментів цей слід називати протромбіназою). Виявилося, що процес утворення протромбінази дуже складний, у ньому бере участь цілий ряд т.зв. тромбогенних білків-ферментів, або тромбогенних факторів, які, взаємодіючи в каскадному процесі, всі необхідні для того, щоб зсідання крові здійснилося нормально. Крім того, було виявлено, що згортання не закінчується утворенням фібрину, бо одночасно починається його руйнування. Таким чином, сучасна схема згортання крові значно складніша за Шмідтову.

Сучасна схема згортання крові включає 5 фаз, послідовно змінюють один одного. Фази такі:

1. Утворення протромбінази.

2. Утворення тромбіну.

3. Утворення фібрину.

4. Полімеризація фібрину та організація згустку.

5. Фібриноліз.

За останні 50 років було відкрито безліч речовин, що беруть участь у згортанні крові, білків, відсутність яких в організмі призводить до гемофілії (не згортання крові). Розглянувши всі ці речовини, міжнародна конференція гемокоагулологів ухвалила позначити всі плазмові чинники згортання римськими цифрами, клітинні – арабськими. Це було зроблено для того, щоб унеможливити плутанину в назвах. І тепер у будь-якій країні після загальноприйнятої в ній назви фактора (вони можуть бути різними) обов'язково вказується номер цього фактора міжнародної номенклатури. Для того, щоб ми могли далі розглядати схему згортання, спочатку дамо коротку характеристику цих факторів.

А. Плазмові фактори згортання .

I. Фібрин та фібриноген . Фібрин – кінцевий продукт реакції згортання крові. Згортання фібриногену, що є його біологічною особливістю, відбувається не тільки під впливом специфічного ферменту - тромбіну, але може бути викликано отрутами деяких змій, папаїном та іншими хімічними речовинами. У плазмі міститься 2-4 г/л. Місце освіти – ретикулоендотеліальна система, печінка, кістковий мозок.

II. Тромбін та протромбін . У циркулюючій крові в нормі виявляються лише сліди тромбіну. Молекулярна вага його становить половину молекулярної ваги протромбіну і дорівнює 30 тис. Неактивний попередник тромбіну – протромбін – завжди присутній у циркулюючій крові. Це глікопротеїд, у складі якого налічують 18 амінокислот. Деякі дослідники вважають, що протромбін - це комплексна сполука тромбіну та гепарину. У цілісній крові міститься 15-20 мг% протромбіну. Цього вмісту вистачає для того, щоб перевести весь фібриноген крові в фібрин.

Рівень протромбіну в крові є відносно постійною величиною. З моментів, що викликають коливання цього рівня, слід зазначити менструації (підвищують), ацидоз (знижує). Прийом 40% алкоголю збільшує вміст протромбіну на 65-175% через 0,5-1 годину, що пояснює схильність до тромбозів в осіб, які систематично вживають алкоголь.

В організмі протромбін постійно використовується та одночасно синтезується. Важливу роль у його утворенні в печінці грає антигеморагічний вітамін К. Він стимулює діяльність печінкових клітин, що синтезують протромбін.

ІІІ. Тромбопластин . У крові цього чинника активному вигляді немає. Він утворюється при пошкодженні клітин крові та тканин і може бути відповідно кров'яний, тканинний, еритроцитарний, тромбоцитарний. За своєю структурою це фосфоліпід, аналогічний фосфоліпідам клітинних мембран. За тромбопластичною активністю тканини різних органів по спадній розташовуються в такому порядку: легені, м'язи, серце, нирки, селезінка, мозок, печінка. Джерелами тромбопластину є також жіноче молоко та навколоплідна рідина. Тромбопластин бере участь як обов'язковий компонент у першій фазі згортання крові.

IV. Кальцій іонізований, Са++. Роль кальцію в процесі зсідання крові була відома ще Шмідту. Саме тоді як консервант крові їм був запропонований цитрат натрію - розчин, який зв'язував іони Са++ в крові і запобігав її згортанню. Кальцій необхідний не тільки для перетворення протромбіну на тромбін, але для інших проміжних етапів гемостазу, у всіх фазах згортання. Вміст іонів кальцію у крові 9-12 мг%.

V та VI. Проакцелерин та акцелерин (АС-глобулін ). Утворюється у печінці. Бере участь у першій та другій фазах згортання, при цьому кількість проакцелерину падає, а акцелерину – збільшується. Фактично V є попередником VI чинника. Активізується тромбіном та Са++. Є прискорювачем (акцелератором) багатьох ферментативних реакцій зсідання.

VII. Проконвертин та конвертин . Цей фактор є білком, що входить до бета-глобулінової фракції нормальної плазми або сироватки. Активує тканинну протромбіназу. Для синтезу проконвертину в печінці необхідний вітамін К. Сам фермент стає активним при контакті з пошкодженими тканинами.

VIII. Антигемофілічний глобулін А (АГГ-А). Бере участь у освіті кров'яної протромбінази. Здатний забезпечувати згортання крові, яка не мала контакту з тканинами. Відсутність цього білка у крові є причиною розвитку генетично обумовленої гемофілії. Отриманий зараз у сухому вигляді та застосовується у клініці для її лікування.

IX. Антигемофілічний глобулін В (АГГ-В, Крістмас-фактор плазмовий компонент тромбопластину). Бере участь у процесі зсідання як каталізатор, а також входить до складу тромбопластичного комплексу крові. Сприяє активації Х фактора.

X. Фактор Коллера, Стьюард-Прауер-фактор . Біологічна роль зводиться до участі у процесах утворення протромбінази, оскільки вона є її основним компонентом. При зсіданні утилізується. Названий (як і всі інші фактори) за іменами хворих, у яких було вперше виявлено форму гемофілії, пов'язану з відсутністю зазначеного фактора в їхній крові.

XI. Фактор Розенталя, плазмовий попередник тромбопластину (ППТ) ). Бере участь як прискорювач у процесі утворення активної протромбінази. Належить до бета глобулінів крові. Входить у реакцію перших етапах 1 фази. Утворюється у печінці за участю вітаміну К.

XII. Фактор контакту, Хагеман-фактор . Відіграє роль пускового механізму у згортанні крові. Контакт цього глобуліну з чужорідною поверхнею (шорсткість стінки судини, пошкоджені клітини тощо) призводить до активації фактора та ініціює весь ланцюг процесів згортання. Сам фактор адсорбується на пошкодженій поверхні і в кровотік не надходить, тим самим попереджається генералізація процесу згортання. Під впливом адреналіну (при стресі) частково здатний активізуватися у кровотоці.

XIII. Фібрінстабілізатор Лакі-Лоранда . Необхідний освіти остаточно нерозчинного фібрину. Це транспептидаза, яка зшиває окремі нитки фібрину пептидними зв'язками, сприяючи його полімеризації. Активується тромбіном та Са++. Крім плазми є у формених елементах та тканинах.

Описані 13 чинників є загальновизнаними основними компонентами, необхідні нормального процесу згортання крові. Різні форми кровоточивості, що викликаються їх відсутністю, відносяться до різних видів гемофілій.

В. Клітинні фактори згортання.

Поряд із плазмовими факторами першорядну роль у згортанні крові відіграють і клітинні, що виділяються з клітин крові. Найбільше їх міститься в тромбоцитах, але є й у інших клітинах. Просто при гемокоагуляції тромбоцити руйнуються у більшій кількості, ніж, скажімо, еритроцити або лейкоцити, тому найбільше значення у згортанні мають тромбоцитарні фактори. До них відносяться:

1ф. АС-глобулін тромбоцитів . Подібний до V-VI факторів крові, виконує ті ж функції, прискорюючи утворення протромбінази.

2ф. Тромбін-акцелератор . Прискорює дію тромбіну.

3ф. Тромбопластичний або фосполіпідний фактор . Знаходиться у гранулах у неактивному стані, і може використовуватись лише після руйнування тромбоцитів. Активується при контакті з кров'ю, необхідний утворення протромбінази.

4ф. Антигепариновий фактор . Зв'язує гепарин та затримує його антикоагулюючий ефект.

5ф. Тромбоцитарний фібриноген . Необхідний для агрегації кров'яних пластинок, їх в'язкого метаморфозу і консолідації тромбоцитарної пробки. Знаходиться і всередині та зовні тромбоциту. сприяє їх склеюванню.

6ф. Ретрактозим . Забезпечує ущільнення тромбу. У його складі визначають кілька субстанцій, наприклад, тромбостенін +АТФ +глюкоза.

7ф. Антифібінозилін . Гальмує фібриноліз.

8ф. Серотонін . Вазоконстриктор. Екзогенний фактор, 90% синтезується у слизовій шлунково-кишковому тракті, решта 10% - у тромбоцитах та ЦНС. Виділяється з клітин при їх руйнуванні, сприяє спазму дрібних судин, тим самим сприяючи запобіганню кровотечі.

Всього в тромбоцитах знаходять до 14 факторів, таких як антитромбопластин, фібриназа, активатор плазміногену, стабілізатор АС-глобуліну, фактор агрегації тромбоцитів та ін.

В інших клітинах крові в основному знаходяться ці ж фактори, але помітної ролі в гемокоагуляції в нормі вони не відіграють.

З. Тканинні фактори згортання

Беруть участь у всіх фазах. Сюди відносяться активні тромбопластичні фактори, подібні до III, VII, IX, XII, XIII факторів плазми. У тканинах є активатори V та VI факторів. Багато гепарину, особливо в легенях, передміхуровій залозі, нирках. Є й антигепаринові речовини. При запальних та ракових захворюваннях активність їх підвищується. У тканинах багато активаторів (кініни) та інгібіторів фібринолізу. Особливо важливі речовини, що містяться в судинній стінці. Всі ці сполуки постійно надходять із стінок судин у кров і здійснюють регуляцію зсідання. Тканини забезпечують також виведення продуктів згортання з судин.

Сучасна схема гемостазу.

Спробуємо тепер поєднати в одну загальну систему всі фактори згортання та розберемо сучасну схему гемостазу.

Ланцюгова реакція зсідання крові починається з моменту зіткнення крові з шорсткою поверхнею пораненої судини або тканиною. Це викликає активацію тромбопластичних факторів плазми і потім відбувається поетапне утворення двох протромбіназ, що чітко розрізняються за своїми властивостями, - кров'яний і тканинний.

Однак, перш ніж закінчиться ланцюгова реакція утворення протромбінази, у місці ушкодження судини відбуваються процеси, пов'язані з участю тромбоцитів (т.зв. судинно-тромбоцитарний гемостаз). Тромбоцити за рахунок своєї здатності до адгезії налипають на пошкоджену ділянку судини, налипають один на одного, склеюючись тромбоцитарним фібриногеном. Усе це призводить до освіти т.зв. пластинчастого тромбу ("тромбоцитарний гемостатичний цвях Гайєма"). Адгезія тромбоцитів відбувається за рахунок АДФ, що виділяється з ендотелію та еритроцитів. Цей процес активується колагеном стінки, серотоніном, XIII фактором та продуктами контактної активації. Спочатку (протягом 1-2 хвилин) кров ще проходить через цю пухку пробку, але потім відбувається т.зв. віскозне переродження тромбу, він ущільнюється та кровотеча зупиняється. Зрозуміло, що такий кінець подій можливий лише при пораненні дрібних судин, там, де артеріальний тиск не в змозі видавити цей "цвях".

1 фаза згортання . У ході першої фази згортання, фазі освіти протромбінази, Розрізняють два процеси, які протікають з різною швидкістю і мають різне значення. Це процес утворення кров'яної протромбінази, і процес утворення тканинної протромбінази. Тривалість 1 фази становить 3-4 хвилини. однак, на утворення тканинної протромбінази витрачається лише 3-6 секунд. Кількість тканинної протромбінази, що утворюється, дуже мало, її недостатньо для перекладу протромбіну в тромбін, проте тканинна протромбіназа виконує роль активатора цілого ряду факторів, необхідних для швидкого утворення кров'яної протромбінази. Зокрема, тканинна протромбіназ призводить до утворення малої кількості тромбіну, який переводить в активний стан V і VIII фактори внутрішньої ланки коагуляції. Каскад реакцій, що закінчуються утворенням тканинної протромбінази ( зовнішній механізм гемокоагуляції), виглядає наступним чином:

1. Контакт зруйнованих тканин з кров'ю та активація III фактора – тромбопластину.

2. ІІІ факторперекладає VII у VIIa(проконвертин у конвертин).

3.Утворюється комплекс (Ca++ + III + VIIIa)

4. Цей комплекс активує невелику кількість Х фактора – Х переходить у Ха.

5. (Хa + III + Va + Ca) утворюють комплекс, який і має всі властивості тканинної протромбінази. Наявність Va (VI) пов'язана з тим, що в крові завжди є сліди тромбіну, який активує V фактор.

6. Невелика кількість тканинної протромбінази, що утворилася, переводить невелику кількість протромбіну в тромбін.

7. Тромбін активує достатню кількість V та VIII факторів, необхідних для утворення кров'яної протромбінази.

У разі вимкнення цього каскаду (наприклад, якщо з усією обережністю з використанням парафінованих голок, взяти кров з вени, запобігши її контакту з тканинами та з шорсткою поверхнею, і помістити її в парафіновану пробірку), кров згортається дуже повільно, протягом 20-25 хвилин та довше.

Ну, а в нормі одночасно з уже описаним процесом запускається і інший каскад реакцій, пов'язаних з дією плазмових факторів, і закінчується утворенням кров'яної протромбінази в кількості, достатньої для переведення великої кількості протромбіну з тромбін. Ці реакції наступні ( внутрішніймеханізм гемокоагуляції):

1. Контакт із шорсткою або чужорідною поверхнею призводить до активації XII фактора: XII - XIIa.Одночасно починає утворюватися гемостатичний цвях Гайєма. (судинно-тромбоцитарний гемостаз).

2.Активний ХII фактор перетворює XI на активний стан і утворюється новий комплекс XIIa + Ca++ + XIa+ ІІІ(ф3)

3. Під впливом зазначеного комплексу IX фактор активізується та утворюється комплекс IXa + Va + C++ + III (ф3).

4. Під впливом цього комплексу відбувається активація значної кількості Х фактора, після чого у великій кількості утворюється останній комплекс факторів: Xa + Va + Ca++ + III (ф3), який і зветься кров'яна протромбіназа.

На весь цей процес витрачається в нормі близько 4-5 хвилин, після чого згортання перетворюється на наступну фазу.

2 фаза згортання - фаза утворення тромбінуполягає в тому, що під впливом ферменту протромбіназ II фактор (протромбін) переходить в активний стан (IIa). Це протеолітичний процес, молекула протромбіну розщеплюється на дві половинки. Тромбін, що утворився, йде на реалізацію наступної фази, а також використовується в крові для активації все більшої кількості акцелерину (V і VI факторів). Це приклад системи з позитивним зворотним зв'язком. Фаза утворення тромбіну триває кілька секунд.

3 фаза згортання -фаза утворення фібрину- теж ферментативний процес, в результаті якого від фібриногену завдяки впливу протеолітичного ферменту тромбіну відщеплюється шматок в кілька амінокислот, а залишок зветься фібрин-мономер, який за своїми властивостями різко відрізняється від фібриногену. Зокрема, він здатний до полімеризації. Це з'єднання позначається як Im.

4 фаза згортання- полімеризація фібрину та організація згустку. Вона також має кілька стадій. Спочатку за кілька секунд під впливом рН крові, температури, іонного складу плазми відбувається утворення довгих ниток фібрин-полімеру Isякий, проте, ще дуже стабільний, оскільки здатний розчинятися в розчинах сечовини. Тому на наступній стадії під дією фібрин-стабілізатора Лакі-Лоранда ( XIIIфактора) відбувається остаточна стабілізація фібрину та перетворення його на фібрин Ij.Він випадає з розчину у вигляді довгих ниток, які утворюють сітку в крові, у комірках якої застрягають клітини. Кров із рідкого стану переходить у желеподібний (згортається). Наступною стадією цієї фази є ретракія (ущільнення) згустку, що триває досить довго (кілька хвилин), яка відбувається за рахунок скорочення ниток фібрину під дією ретрактозиму (тромбостеніну). В результаті потік стає щільним, з нього вичавлюється сироватка, а сам потік перетворюється на щільну пробку, що перекриває судину - тромб.

5 фаза згортання- фібриноліз. Хоча вона фактично не пов'язана з утворенням тромбу, її вважають останньою фазою гемокоагуляції, тому що в ході цієї фази відбувається обмеження тромбу лише тією зоною, де він справді необхідний. Якщо тромб повністю закрив просвіт судини, то під час цієї фази цей просвіт відновлюється (відбувається реканалізація тромбу). Практично фібриноліз завжди йде паралельно з утворенням фібрину, запобігаючи генералізації згортання та обмежуючи процес. Розчинення фібрину забезпечується протеолітичним ферментом плазміном (фібринолізином) який міститься в плазмі в неактивному стані у вигляді плазміногену (профібринолізину). Перехід плазміногену в активний стан здійснюється спеціальним активатором, який у свою чергу утворюється з неактивних попередників ( проактиваторів), що вивільняються з тканин, стінок судин, клітин крові, особливо тромбоцитів. У процесах переведення проактиваторів та активаторів плазміногену в активний стан велику роль відіграють кислі та лужні фосфатази крові, трипсин клітин, тканинні лізокінази, кініни, реакція середовища, XII фактор. Плазмін розщеплює фібрин на окремі поліпептиди, які потім утилізуються організмом.

У нормі кров людини починає згортатися вже за 3-4 хвилини після витікання з організму. Через 5-6 хвилин вона повністю перетворюється на желеподібний потік. Способи визначення часу кровотечі, швидкості згортання крові та протромбінового часу ви дізнаєтесь на практичних заняттях. Усі вони мають важливе клінічне значення.

Інгібітори згортання(антикоагулянти). Постійність крові як рідкого середовища у фізіологічних умовах підтримується сукупністю інгібіторів, або фізіологічних антикоагулянтів, котрі блокують або нейтралізують дію коагулянтів (факторів згортання). Антикоагулянти є нормальним компонентом системи функціональної системи гемокоагуляції.

В даний час доведено, що існує ряд інгібіторів по відношенню до кожного фактора згортання крові, і, однак, найбільш вивченим і практичним значенням є гепарин. Гепарин- це потужне гальмо перетворення протромбіну на тромбін. Крім того, він впливає на утворення тромбопластину та фібрину.

Гепарину багато в печінці, м'язах і легенях, чим і пояснюється не згортання крові в малому колі кровотечі і пов'язана з цим небезпека легеневих кровотеч. Крім гепарину виявлено ще кілька природних антикоагулянтів з антитромбіновою дією, їх прийнято позначати порядковими римськими цифрами:

I. Фібрин (оскільки він у процесі згортання поглинає тромбін).

ІІ. Гепарин.

ІІІ. Природні антитромбіни (Фосфоліпопротеїди).

IV. Антипротромбін (що перешкоджає перетворенню протромбіну на тромбін).

V. Антитромбін крові хворих на ревматизм.

VI. Антитромбін, що виникає при фібринолізі.

Крім цих фізіологічних антикоагулянтів багато хімічних речовин різного походження мають антикоагулянтну активність - дикумарин, гірудин (із слини п'явок) та ін. Ці препарати застосовуються в клініці при лікуванні тромбозів.

Перешкоджає згортанню крові та фібринолітична система крові. За сучасними уявленнями вона складається з профібринолізину (плазміногену), проактиватората системи плазмових та тканинних активаторів плазміногену. Під впливом активаторів плазміноген перетворюється на плазмін, який розчиняє потік фібрину.

В природних умовах фібринолітична активність крові залежить від депо плазміногену, плазмового активатора, від умов, що забезпечують процеси активації, і від надходження цих речовин до крові. Спонтанна активність плазміногену в здоровому організмі спостерігається при стані збудження, після ін'єкції адреналіну, при фізичній напругі та станах, пов'язаних з шоком. Серед штучних блокаторів фібринолітичної активності крові особливе місце посідає гамма амінокапронова кислота (ГАМК). У нормі у плазмі міститься кількість інгібіторів плазміну, що перевищує в 10 разів рівень запасів плазміногену у крові.

Стан процесів гемокоагуляції та відносна сталість або динамічна рівновага факторів згортання та антизгортання пов'язана з функціональним станом органів системи гемокоагуляції (кісткового мозку, печінки, селезінки, легенів, судинної стінки). Діяльність останніх, отже, і стан процесу гемокоагуляції, регулюється нервово-гуморальними механізмами. У кровоносних судинах є спеціальні рецептори, що сприймають концентрацію тромбіну та плазміну. Ці дві речовини програмують діяльність зазначених систем.

Регуляція процесів гемокоагуляції та антигоагуляції.

Рефлекторні впливи. Важливе місце серед багатьох подразників, які падають на організм, посідає больове подразнення. Біль призводить до зміни діяльності багатьох органів і систем, у тому числі й системи згортання. Короткочасне або тривале больове роздратування призводить до прискорення зсідання крові, що супроводжується тромбоцитозом. Приєднання до болю відчуття страху призводить до ще різкішого прискорення згортання. Больове подразнення, завдане анестезованій ділянці шкіри, не викликає прискорення згортання. Такий ефект спостерігається від першого дня народження.

Велике значення має тривалість болючого подразнення. При короткочасному болю зрушення менш виражені і до норми відбувається у 2-3 разу швидше, ніж за тривалому подразненні. Це дає підставу вважати, що в першому випадку бере участь лише рефлекторний механізм, а при тривалому роздратуванні больового включається і гуморальне ланка, обумовлюючи тривалість наступних змін. Більшість вчених вважає, що такою гуморальною ланкою при больовому подразненні є адреналін.

Значне прискорення зсідання крові відбувається рефлекторно також при дії на організм тепла та холоду. Після припинення теплового подразнення період відновлення до вихідного рівня у 6-8 разів коротший, ніж після холодового.

Згортання крові є компонентом орієнтовної реакції. Зміна довкілля, несподівана поява нового подразника викликають орієнтовну реакцію та водночас прискорення зсідання крові, що є біологічно доцільною захисною реакцією.

Вплив вегетативної нервової системи. При подразненні симпатичних нервів або ін'єкції адреналіну згортання прискорюється. Роздратування парасимпатичного відділу НС призводить до уповільнення згортання. Показано, що вегетативна нервова система впливає на біосинтез прокоагулянтів та антикоагулянтів у печінці. Є всі підстави вважати, що вплив симпатико-адреналової системи поширюється переважно чинники згортання крові, а парасимпатической - переважно чинники, що перешкоджають згортанню крові. У період зупинки кровотечі обидва відділи ВНС виступають синергічно. Їхня взаємодія насамперед спрямована на зупинку кровотечі, що життєво важливо. Надалі, після надійної зупинки кровотечі, посилюється тонус парасимпатичної СР, що призводить до підвищення антикоагулятної активності, такої важливої ​​для профілактики внутрішньосудинних тромбозів.

Ендокринна система та згортання. Ендокринні залози є важливою активною ланкою механізму регуляції зсідання крові. Під впливом гормонів процеси згортання крові зазнають ряду змін, а гемокоагуляція або прискорюється, або сповільнюється. Якщо згрупувати гормони з їхньої дії на згортання крові, то до прискорюючих згортання будуть відноситися АКТГ, СТГ, адреналін, кортизон, тестостерон, прогестерон, екстракти задньої частки гіпофіза, епіфіза та зобної залози; уповільнюють згортання тиреотропний гормон, тироксин та естрогени.

У всіх пристосувальних реакціях, особливо протікають з мобілізацією захисних сил організму, у підтримці відносної сталості внутрішнього середовища взагалі системи згортання крові, зокрема, гіпофізарно-анреналовая система є найважливішою ланкою нейрогуморального механізму регуляції.

Є значна кількість даних, що свідчать про наявність впливу кори головного мозку на згортання крові. Так, зсідання крові змінюється при пошкодженні півкуль головного мозку, при шоці, наркозі, епілептичному нападі. Особливий інтерес представляють зміни швидкості згортання крові в гіпнозі, коли людині вселяють, що він поранений, і в цей час згортання зростає так: ніби це відбувається насправді.

Протизгортаюча система крові.

Ще в 1904 році відомий німецький вчений - коагулолог Моравіц вперше висловив припущення про наявність в організмі системи протизгортання, яка зберігає кров в рідкому стані, а також про те, що система згортання і антизгортання, знаходяться в стані динамічної рівноваги.

Пізніше ці припущення підтвердилися в лабораторії, яку очолює професор Кудряшов. У 30-ті роки було отримано тромбін, який вводився щурам з метою викликати згортання крові в судинах. Виявилося, що кров у цьому випадку взагалі перестала згортатися. Отже, тромбін активізував якусь систему, яка перешкоджає згортанню крові у судинах. На підставі цього спостереження, Кудряшов дійшов також висновку про наявність системи протизгортання.

Під системою протизгортання слід розуміти сукупність органів і тканин, які синтезують і утилізують групу факторів, що забезпечують рідкий стан крові, тобто перешкоджають згортанню крові в судинах. До таких органів та тканин відносяться судинна система, печінка, деякі клітини крові та ін. Ці органи та тканини виробляють речовини, які отримали на звання інгібіторів згортання крові або природних антикоагулянтів. Вони виробляються в організмі постійно, на відміну від штучних, які вводяться під час лікування претромбічних станів.

Інгібітори зсідання крові діють за фазами. Передбачається, що механізм їх дії полягає або у руйнуванні, або у зв'язуванні факторів зсідання крові.

В 1 фазі як антикоагулянти спрацьовують: гепарин (універсальний інгібітор) і антипротромбінази.

У 2 фазі спрацьовують інгібітори тромбіну: фібриноген, фібрин з продуктами свого розпаду - поліпептиди, продукти гідролізу тромбіну, претромбін 1 та II, гепарин та природний антитромбін 3, який відноситься до групи глюкозоаміногліканів.

При деяких патологічних станах, наприклад захворювання серцево-судинної системи, в організмі з'являються додаткові інгібітори.

Нарешті, має місце ферментативний фібриноліз, (фібринолітична система), що протікає в 3 фази. Так, якщо в організмі багато утворюється фібрину або тромбіну, то миттєво включається фібринолітична система і відбувається гідроліз фібрину. Велике значення у збереженні рідкого стану крові має неферментативний фібриноліз, про який говорилося раніше.

По Кудряшову розрізняють дві системи, що згортають:

Перша має гуморальну природу. Вона спрацьовує постійно, здійснюючи викид усіх перерахованих антикоагулянтів, виключаючи гепарин. Друга - аварійна система, що згортає, яка обумовлена ​​нервовими механізмами, пов'язаними з функціями певних нервових центрів. Коли в крові накопичується загрозлива кількість фібрину або тромбіну, відбувається подразнення відповідних рецепторів, що через нервові центри активізує систему згортання.

Як система згортання, так і протизгортаюча система регулюються. Давно було помічено, що під впливом нервової системи, а також деяких речовин відбувається або гіпер-, або гіпокоагуляція. Наприклад, при сильному больовому синдромі, що має місце під час пологів, може розвиватися тромбоз у судинах. Під впливом стресової напруги також можуть утворюватися в судинах тромби.

Згортання та антизгортання системи взаємопов'язані, знаходяться під контролем як нервових, так і гуморальних механізмів.

Можна припустити, що існує функціональна система, що забезпечує згортання крові, яка складається з ланки, що сприймає, представленого спеціальними хеморецепторами, закладеними в судинних рефлексогенних зонах (дуга аорти і синокаротидна зона), які вловлюють фактори, що забезпечують згортання крові. Друга ланка функціональної системи – це механізми регуляції. До них відносяться нервовий центр, який отримує інформацію з рефлексогенних зон. Більшість вчених припускає, що цей нервовий центр, що забезпечує регуляцію системи згортання, знаходиться в області гіпоталамуса. Експерименти над тваринами показують, що при подразненні задньої частини гіпоталамуса має місце частіше гіперкоагуляція, а при подразненні передньої частини – гіпокоагуляція. Ці спостереження доводять вплив гіпоталамуса на процес згортання крові та наявність у ньому відповідних центрів. Через цей нервовий центр здійснюється контроль за синтезом факторів, які забезпечують згортання крові.

До гуморальних механізмів відносяться речовини, що змінюють швидкість згортання крові. Це насамперед гормони: АКТГ, СТГ, глюкокортикоїди, що прискорюють згортання крові; інсулін діє двофазно – протягом перших 30 хвилин прискорює згортання крові, а потім протягом кількох годин – уповільнює.

Мінералокортикоїди (альдостерон) знижують швидкість зсідання крові. Статеві гормони діють по-різному: чоловічі прискорюють згортання крові, жіночі діють двояко: одні з них збільшують швидкість згортання крові – гормони жовтого тіла. інші ж, уповільнюють (естрогени)

Третя ланка - органи - виконавці, яких, передусім, належить печінка, що виробляє чинники згортання, і навіть клітини ретикулярної системи.

Як працює функціональна система? Якщо концентрація будь-яких чинників які забезпечують процес згортання крові, зростає чи падає, це сприймається хеморецепторами. Інформація від них йде до центру регуляції зсідання крові, а потім на органи - виконавці, і за принципом зворотного зв'язку їх вироблення або гальмується або збільшується.

Регулюється також і система антизгортання, що забезпечує крові рідкий стан. Сприймаюча ланка цієї функціональної системи знаходиться в судинних рефлексогенних зонах і представлена ​​специфічними хеморецепторами, що вловлюють концентрацію антикоагулянтів. Друга ланка представлена ​​нервовим центром системи згортання. За даними Кудряшова, він знаходиться в довгастому мозку, що доводиться рядом експериментів. Якщо, наприклад, вимкнути його такими речовинами, як амінозин, метилтіурацил та іншими, кров починає згортатися в судинах. До виконавчих ланок відносяться органи, що синтезують антикоагулянти. Це судинна стінка, печінка, клітини крові. Спрацьовує функціональна система, що перешкоджає згортанню крові наступним чином: багато антикоагулянтів – їх синтез гальмується, мало – зростає (принцип зворотного зв'язку).

Як здійснюється згортання крові?

Згортання крові – складний процес. У ньому бере участь 13 факторів, що є в плазмі крові, а також речовини, що звільняються при руйнуванні тромбоцитів та ушкодженні тканин.

Згортання крові відбувається у кілька стадій:

1. У першій стадії із пошкоджених тромбоцитів та клітин тканин виділяється попередник тромбопластину. Ця речовина, взаємодіючи з білками плазми, перетворюється на активний тромбопластин. Для утворення тромбопластину потрібна присутність Са 2+ , а також білків плазми, зокрема антигемолітичного фактора. Якщо в крові антигемолітичний фактор відсутній, кров не згортається. Цей стан отримав назву гемофілії.

2. У другій стадії білок плазми крові протромбін за участю тромбопластину перетворюється на активний фермент тромбін.

3. Під дією тромбіну розчинний у плазмі білок фібриноген перетворюється на нерозчинний фібрин. Фібрин утворює потік, що складається з сплетень найтонших волоконець. У їхній мережі осідають клітини крові, утворюючи тромб.

Згортання крові оберігає організм від крововтрат.

Як здійснюється згортання крові?

На цій сторінці шукали:

• для здійснення зсідання крові необхідні речовини
• для згортання крові потрібна присутність
• для згортання крові необхідні речовини

Виділяють три основні стадії гемокоагуляції:

1. утворення тромбопластину крові та тромбопластину тканини;

2. утворення тромбіну;

3. Утворення фібринового згустку.

Розрізняють 2 механізми гемокоагуляції: внутрішній механізм згортання(у ньому беруть участь чинники, що усередині судинного русла) і зовнішній механізм згортання крові(У ньому крім внутрішньосудинних факторів беруть участь ще й зовнішні фактори).

Внутрішній механізм згортання крові (контактний)

Внутрішній механізм гемокоагуляції запускається при пошкодженні ендотелію судин (наприклад, при атеросклерозі, при дії високих доз катехоламінів), у якому присутній колаген, фосфоліпіди. До зміненої ділянки ендотелію приєднується ХІІ фактор (пусковий фактор). Взаємодіючи зі зміненим ендотелією, він зазнає конформаційних структурних змін і стає дуже потужним активним протеолітичним ферментом. ХIIа фактор одночасно бере участь у системі згортання, антизгортаючий системі кінінової системи:

1. активує систему згортання крові;
2. активує протизгортальну систему;
3. активує агрегацію тромбоцитів;
4. активує кінінову систему;

1 стадіявнутрішнього механізму згортання крові – утворення повного тромбопластину крові.

ХІІ фактор, контактуючи з пошкодженим ендотелією, переходить у ХІІ активний. ХIIа активує прекаллікреїн (ХІІ), який активує кініноген (ХІ). Кініни, у свою чергу, підвищують активність ХІІ фактора.

ХІІ фактор активує фактор ХІ, який потім активує ІХ фактор (ф. Крістмаса). Фактор IХа взаємодіє з фактором YIII та іонами кальцію. В результаті утворюється комплекс, що включає фермент, кофермент, іони кальцію (ф.IХа, ф.YIII, Са2+). Цей комплекс активує Х фактор за участю тромбоцитарного фактора Р3. В результаті утворюється активний тромбопластин крові,що включає ф.Ха, ф.Y, Са 2+ та Р 3 .

Р 3 - являє собою фрагмент мембран тромбоцитів, містить ліпопротеїди, багатий на фосфоліпіди.

2 стадія – утворення тромбіну.

Активний тромбопластин крові запускає 2 стадію згортання крові, активуючи перехід протромбіну до тромбіну (ф.II →ф.II а). Тромбін активує зовнішній та внутрішній механізми гемокоагуляції, а також антизгортальну систему, агрегацію тромбоцитів та вивільнення тромбоцитарних факторів.

Активний тромбін запускає 3 стадію згортання крові.

3 стадіяполягає в утворенні нерозчинного фібрину(І фактор). Під впливом тромбіну розчинний фібриноген послідовно переходить у фібрин-мономер, а потім в нерозчинний фібрин-полімер.

Фібриноген - водорозчинний білок, складається з 6 поліпептидних ланцюгів, що включають 3 домени. Під дією тромбіну від фібриногену відщеплюються пептиди А та В, і у ньому формуються ділянки агрегації. Фібринові нитки з'єднуються спочатку в лінійні ланцюги, а потім формуються ковалентні міжланцюгові зшивки. У їх освіті бере участь ХIII фактор (фібринстабілізуючий), який активується тромбіном. Під дією фактора ХIIIа, що є ферментом трансамідиназою, у фібрині в процесі його полімеризації виникають зв'язки між глютаміном та лізином.