Рак ротової порожнини може локалізуватися в будь-якій частині ротової порожнини, включаючи ясна, язик, губи, щоки, піднебіння і верхню частину горла. Втім, нехай навіть рак ротової порожнини потенційно летальний, його цілком реально виявити на ранніх стадіях розвитку, коли лікування ще не вимагає таких зусиль і жертв, а також більш результативно і ефективно, ніж на пізніших стадіях. Щоб своєчасно виявити рак ротової порожнини, необхідно регулярно проводити самодіагностику та відвідувати стоматолога.

Кроки

Самодіагностика в домашніх умовах

1. Перевірте своє обличчя, звертаючи увагу на всі пухлини, болячки та виразки, родимки та зміни пігментації.Ретельно огляньте своє обличчя у дзеркалі при яскравому світлі, намагаючись помітити будь-які зміни, які можуть бути симптомами раку ротової порожнини.

   • Особливу увагу слід звертати на будь-які зміни кольору шкіри, виразки, родимки та рідні плями, а також будь-які пухлини на обличчі.
   • Також слід звернути увагу на те, чи немає у вас з одного боку обличчя пухлин, припухлостей і шишок, відсутніх на іншій половині особи.
   • Особа в нормі майже симетрична, серйозних відмінностей між лівою та правою половинами не повинно бути.

2. Пропальпуйте шию щодо пухлин.Кінчиками пальців повільно та акуратно пропальпуйте (обмацайте) шию. Ваше завдання – знайти всі набряки, припухлості, пухлини та болючі області, які можуть служити симптомами раку порожнини рота.

   • Пальпувати шию слід і з боків, і спереду.
   • Особливу увагу звертайте на стан лімфатичних вузлів – болючі, набряклі лімфатичні вузли є більш ніж серйозним симптомом.

3. Перевірте, чи не змінилася пігментація губ.Злоякісні новоутворення, що вражають губи, найчастіше даються взнаки на перших етапах розвитку саме зміною пігментації.

   • Нижню губу відтягніть униз.
   • Перевірте слизову оболонку внутрішньої частини губ на наявність червоних, білих або чорних ділянок або виразок.
   • Продовжуючи утримувати губи відтягнутими великим і вказівним пальцями, пропальпуйте губи.
   • Звертайте увагу на все незвичайне, а саме щільні області та набряки.
   • Тепер повторіть процедуру із верхньою губою.

4. Перевірте слизову щік щодо змін пігментації.Відкрийте рот якнайширше і перевірте внутрішню поверхню щік на предмет перших ознак раку порожнини рота.

   • Відтягніть щоку пальцем, щоб було краще видно.
   • Виразки та зміни пігментації – це тривожна ознака.
   • Тепер вказівний палець просуньте до рота, торкніться їм щоки. Зовні прикладіть до того ж місця великий палець.
   • Акуратно ведіть по щоці пальцями (не розводьте їх один від одного), перевіряючи її на пухлини, ущільнення, огрубілі або болючі області.
   • Тепер повторіть процедуру для іншої щоки.
   • Перевірте і область між щокою та зубами, ясна поруч із нижніми жувальними зубами. Всі зміни кольору, пухлини та болючі болячки є тривожними симптомами.

5. Перевірте піднебіння.Шукати треба те саме, що й до цього. Піднебіння може бути уражене раком порожнини рота, тому підстрахуватися просто необхідно. І візьміть ліхтарик, коли перевірятимете небо.

   • Акуратно закиньте голову назад і відкрийте рот ширше, уважно оглядаючи слизову оболонку порожнини рота.
   • Якщо не закидати голову і не користуватися ліхтариком, то буде видно гірше.
   • Тепер самими кінчиками пальців пропальпуйте і піднебіння (ви шукаєте пухлини та ущільнення, не забудьте).

6. Перевірте мову.Відкрийте ширше рота, висуньте язик і уважно його огляньте. Зміни пігментації або текстури поверхні язика можуть свідчити про початок розвитку раку.

   • Перевірте мову з усіх боків - і згори, і знизу, і з боків.
   • Особливу увагу слід приділити боковим сторонам язика в тій його частині, де він ближчий до горла – саме там найчастіше розвивається рак язика.
   • Підніміть мову до піднебіння та перевірте область, в якій мова з'єднується з нижньою щелепою.
   • Виразки, зміни пігментації та інші аномальні зміни – ось що має привертати вашу увагу.

7. Перевірте дно ротової порожнини.Ваш “інструмент” – це знову пальпація. Злоякісне новоутворення видадуть болючі області та ущільнення.

   • Також слід звертати увагу на пухлини, шишки, набряки, виразки та болячки.

8. Зверніться за професійною медичною допомогою, якщо ви виявили якийсь із тривожних симптомів. Якщо ви все ж таки знайшли у своєму роті ненормальні зміни, виразки, болячки або хворобливі області, які не гояться навіть через 2-3 тижні, зверніться до дантиста для перевірки порожнини рота та проведення скринінгового тексту на рак.

   • Чим раніше ви пройдете скринінговий тест, тим вище ваші шанси на успіх у боротьбі із хворобою.
   • За аналогією: чим раніше буде розпочато лікування, тим вище ваші шанси впоратися із хворобою.

   Звернення за професійною медичною допомогою

   1. Регулярно проходьте огляд у стоматолога, щоби своєчасно виявити ознаки раку порожнини рота.Проведення огляду порожнини рота пацієнта на прийомі – це одне із завдань стоматолога.

      • Так у вас буде можливість виявити рак порожнини рота на ранніх етапах розвитку.
      • У принципі, регулярні огляди у стоматолога - це найкращий спосіб виявити на ранніх етапах розвитку будь-яку хворобу ротової порожнини.
      • Якщо ви перебуваєте у групі ризику розвитку онкологічних захворювань (через куріння, зловживання алкоголем, частого перебування на світлі чи обтяженої спадковості), тоді стоматолог може ще й проводити скринінгові тести.

   2. Пройдіть обстеження порожнини рота, щоб виявити та діагностувати всі аномалії та патології.Під час обстеження лікар перевірить стан слизової оболонки ротової порожнини.

      • Дантист пропальпує порожнину рота (не бійтеся, його руки будуть у рукавичках), у тому числі щоки, губи, язик, піднебіння та дно ротової порожнини, а також бічні сторони язика у пошуках ущільнень, пухлин та змін текстури поверхні тканин.
      • Стоматолог проведе повне обстеження тканин порожнини рота щодо симптомів раку, і навіть обстежить щодо супутніх раку змін рот, обличчя і шию.
      • Якщо стоматолог виявить якісь тривожні ознаки, він призначить вам проходження додаткових обстежень.

   3. Можливо вам доведеться пройти біопсію.Біопсія - це прижиттєвий паркан тканини на аналіз, і якщо стоматолог вважатиме, що це необхідно, то вам доведеться лягти під голку.

      • Під час біопсії з підозрілої області буде взято зразок тканини (саме “з”), який буде досліджено на наявність ракових клітин.
      • Не бійтесь, біопсія проводиться під місцевим наркозом.
      • Отриманий зразок тканини буде відправлено на аналіз до лабораторії.

   4. Вам також може бути показано проходження біопсії пункції.Якщо дантист виявить пухлину в області шиї, він призначить вам проходження цієї процедури, щоб отримати для аналізу зразок тканин пухлини.

      • Суть пункційної біопсії можна описати так: в пухлину введуть голку, через яку відсмоктуватимуть її вміст у шприц.
      • Отриманий матеріал також буде досліджено на присутність ракових клітин.

   5. Також виявлення ракових клітин може бути показано використання спеціальних барвників.З їхньою допомогою ті області, де формуються ракові клітини, начебто підфарбуються.

      • Суть процедури проста – стоматолог попросить вас прополоскати рот особливим засобом, який і підфарбує усі уражені тканини.
      • Якщо після полоскання рота якісь його ділянки забарвилися в синій колір, це вказує на наявність у тій області ракових клітин.

   6. Крім того, для діагностики може бути використане світлове тестування.Сенс його багато в чому аналогічний використанню барвників.

      • Спочатку вам потрібно буде промити рот 1% розчином оцтової кислоти.
      • Це потрібно для очищення рота та зневоднення клітин, завдяки чому стоматологу буде видніше і зрозуміліше, що ж діється у вас у роті.
      • Якщо серед ваших родичів були або є люди, які мали діагностований рак, ваші шанси зіткнутися з цією хворобою зростають.
      • Навіть якщо у вас немає звичок, що загрожують розвитком раку порожнини рота, проходити регулярні огляди порожнини рота у стоматолога не завадить.
      • Регулярні огляди у стоматолога є найкращим способом профілактики раку ротової порожнини, так як вони дозволяють виявити цю хворобу на самому початку.

      Попередження

      • Якщо у вас у роті утворилася виразка або болячка, яка не гоїться три тижні і більше, негайно зверніться до стоматолога.

PAGE 5

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття № 2

У розділі

IV семестр).

Тема: Клінічна анатомія органів ротової порожнини здорової людини. Огляд та обстеження органів порожнини рота. Визначення клінічного стану зубів. Огляд та обстеження фісур, пришийкової області, контактних поверхонь.

Ціль: Згадати анатомію органів ротової порожнини здорової людини. Навчити студентів проводити огляд та обстеження органів порожнини рота, визначати клінічний стан зубів.

Місце заняття: Кімната гігієни та профілактики ДКСП №1.

Матеріальне забезпечення:Типове оснащення кімнати гігієни, робоче місце стоматолога - профілактика, таблиці, стенди, виставка засобів гігієни та профілактики, ноутбук.

Тривалість занять: 3 години (117 хв).

План заняття

Етапи заняття	Устаткування	Навчальні посібники та засоби контролю	Місце	Час за хв.
1. Перевірка вихідних даних.	План змісту заняття. Ноутбук.	Контрольні питання та завдання, таблиці, презентація.	Кімната гігієни (поліклініки).
2. Вирішення клінічних завдань.	Ноутбук, таблиці.	Бланки із контрольними ситуаційними завданнями.	— || —	74,3%
3. Підбиття підсумків заняття. Завдання наступне заняття.		Лекції, підручники, Додаткова література, методичні розробки.	— || —

Заняття починається з інструктажу викладача про зміст та цілі заняття. Під час опитування з'ясуйте вихідний рівень знань студентів. У процесі заняття зі студентами розбираються поняття: первинна, вторинна та третинна профілактика, а також про впровадження первинної профілактики стоматологічних захворювань, у центрі якої знаходиться формування здорового способу життя щодо органів та тканин порожнини рота та організму загалом, пов'язане з визначенням рівня та критеріїв здоров'я .

В основу поняття "здорова дитина" в стоматології, на наш погляд (Леонтьєв В.К., Сунцов В.Г., Гонцова Е.Г., 1983р.; Сунцов В.Г., Леонтьєв В.К. та ін., 1992р.), повинен лягти принцип відсутності будь-якого негативного впливу стану органів ротової порожнини на здоров'я дитини. Тому до здорових у стоматології мають бути віднесені діти з відсутністю гострої, хронічної та вродженої патології зубощелепної системи. До таких мають бути віднесені діти з відсутністю ознак активного перебігу карієсу, із запломбованими каріозними зубами, за відсутності ускладнених форм карієсу, без захворювань пародонту, слизової оболонки ротової порожнини, без будь-якої хірургічної патології, з вилікованими зубощелепними аномаліями. Індекс КПУ, кп + КПУ не повинен перевищувати середніх регіональних значень для кожної вікової групи дітей. У кожного практично здорової людини в порожнині рота можна виявити ті чи інші відхилення, які, проте, не можна вважати проявами хвороби і, отже, не обов'язково підлягають лікуванню. Тому в медицині використовується широко такий важливий показник здоров'я, як норма. У реальних умовах найчастіше за норму приймають інтервал показників, визначених статистичним шляхом. У межах цього інтервалу організм або органи повинні знаходитись у стані оптимального функціонування. У стоматології такими середньостатистичними показниками є різні індекси – кп, КПУ, РМА, індекси гігієни та ін., що дозволяють кількісно оцінити стан зубів, пародонту, гігієни ротової порожнини.

Здоровий спосіб життя по відношенню до органів і тканин порожнини рота включає три основні розділи: гігієнічне виховання населення, що здійснюється шляхом санітарно-освітньої роботи; навчання та проведення раціональної гігієни порожнини рота; раціональне харчування; усунення шкідливих звичок та факторів ризику по відношенню до органів та тканин порожнини рота, а також корекція шкідливого впливу факторів навколишнього середовища.

Визначення рівня стоматологічного здоров'я є відправним моментом для планування індивідуальних лікувально-профілактичних заходів. Для цього необхідно відпрацювати методику обстеження з детальним аналізом зон ризику на твердих тканинах зубів та м'яких тканинах порожнини рота. При обстеженні звертається увага на послідовність огляду.

Контрольні питання для виявлення вихідних знань студентів:

1. Особливості будови органів ротової порожнини.
2. Концепція здорового способу життя.
3. Поняття здоров'я та норми в стоматології.
4. Які інструменти застосовуються для обстеження та огляду порожнини рота.
5. Виявлення та кількісне відображення виявлених патологічних відхилень.

Послідовність обстеження дитини стоматологом

Етап	Норма		Патологія
Скарги та анамнез	Скарг немає Вагітність у матері проходила без патології, вигодовування грудне, дитина здорова, харчування раціональне без надлишку вуглеводів, догляд за ротовою порожниною регулярний.		Скарги на естетичну недосконалість, порушення форми, функції, біль Токсикози та хвороби матері під час вагітності, хвороби дитини, прийом ліків, штучне вигодовування, надлишок вуглеводів у їжі, відсутність систематичного догляду за зубами, наявність шкідливих звичок.
Зовнішній огляд:
Емоційний стан	Дитина спокійна, доброзичлива.	Дитина збуджена, примхлива, загальмована.
Фізичний розвиток	Довжина тіла відповідає віку.	У зростанні випереджає однолітка чи відстає від нього.
Постава, хода	Пряма, енергійна, вільна.	Сутулий, млявий.
Положення голови	Пряме симетричне.	Голова опущена, закинута, нахилена убік.
Симетричність обличчя та шиї	Обличчя пряме, симетричне.	Шия опушена, закинута, нахилена убік. Обличчя та шия асиметричні, шия викривлена, укорочена.
Функції дихання, змикання губ	Дихання здійснюється через носа. Губи зімкнуті, напруга м'язів візуально і пальпаторно не визначається, носогубні та підборідні складки помірно виражені.	Дихання здійснюється через рот, через ніс та рот. Ніздрі вузькі, рот відкритий, губи сухі, перенісся широке. Губи розімкнуті, при змиканні відзначається напруга м'язів, носогубні складки згладжені.
Функція речетворення	Вимова звуків правильна.	Порушення вимови звуків.
Функції ковтання	Ковтання вільне, рухи мімічних м'язів непомітні. Мова впирається у тверде піднебіння за верхніми різцями (соматичний варіант).	Мімічні м'язи та м'язи шиї напружені, відзначаються "симптом наперстка", протрузія губ, нижня третина особи збільшена. Мова впирається в губи та щоки (інфантильний варіант).
Шкідливі звички	Чи не виявлені.	Смокче палець, язик, пустушку, прикушує губи, щоки і т.д.
Стан лімфатичного апарату щелепно-лицьової області.	не пальпуються або визначаються рухливі лімфовузли, безболісні при пальпації, еластичній консистенції, розміром трохи більше горошини (0,5 × 0,5 см).	Лімфовузли збільшені, болючі при пальпації, спітнілої консистенції, спаяні з навколишніми тканинами.
Рухливість скронево-нижньощелепного суглоба	Рухи головки в суглобі вільні у всіх напрямках, плавні, безболісні. Амплітуда руху по вертикалі 40 мм, по горизонталі 30мм.	Рухи нижньої щелепи обмежені або надмірні, стрибкоподібні, болючі при пальпації, визначається хрускіт або клацання.
Форма вушної раковини. Стан шкіри по лінії обертання верхньощелепних відростків із нижньощелепними.	Правильна. Шкіра гладка, чиста.	Неправильна. По лінії обертання відростків, спереду від козелка вуха визначаються прогини шкіри, не змінені в кольорі, при пальпації м'які, безболісні (слід шукати інші симптоми порушення формування I - II зябрових дуг).
Стан шкірного покриву та червоної облямівки губ.	Шкірний покрив рожевого забарвлення, помірної вологості, чистий тургор помірний.	Шкірний покрив блідий або яскраво-рожевий, сухий, тургор знижений, є висипання (плями, кірки, папули, пустули, розчеси, лущення, рубці, пухирі, бульбашки, набряклість).
Огляд ротової порожнини:
Стан слизової губ та щік.	Слизова губ рожева, чиста, волога, на внутрішній поверхні губ просвічують вени, є вузликові випинання (слизові залози). На слизовій щік вздовж лінії змикання зубів - сальні залози (жовтувато-сірі горбки). На рівні другого верхнього моляра - сосочок, у вершину якого відкривається протока привушної слинної залози. Слина при стимуляції витікає вільно, в дітей віком 6-12 міс. - фізіологічна слинотеча.	Слизова оболонка суха, яскраво-рожева, з нальотом, є висипання елементів. На місці слизової залози - бульбашка (закупорка залози). Уздовж лінії змикання зубів – їх відбитки чи дрібні крововиливи – сліди прикушування. На слизовій у верхніх молярів - білясті плями. Сосочок набряклий, гіперемований. При стимуляції слина випливає важко, каламутна чи виділяється гній. У дітей старше 3 років - гіперсалівація.
Глибина напередодні ротової порожнини.
Характер вуздечок губ та тяжів слизової.	Вуздечка верхньої губи вплітається в ясна на межі вільної та прикріпленої частин, у дітей у період молочного прикусу на будь-якому рівні аж до вершини міжзубного сосочка. Вуздечка нижньої губи вільна - при відведенні нижньої губи до горизонтального положення змін сосочка немає.	Низьке прикріплення, вуздечка коротка, широка чи коротка і широка. Вуздечка нижньої губи коротка, при відведенні губи до горизонтального положення настає збліднення (анемія), відшаровування від шийок зубів ясенного сосочка. Зв'язки сильні, прикріплюються до міжзубних сосочків і викликають їх переміщення при натягу.
Стан ясен.	У школярів ясна щільна, має блідо-рожевий колір, вигляд лимонної скоринки. У дошкільнят ясна яскравіша, поверхня її гладка. Сосочки в області однокореневих зубів трикутні, в області молярів - трикутні або трапецієподібні, ясна щільно прилягає до шийки зубів. Зубних відкладень немає. Зубодесневий жолобок (борозенка) 1 мм.	Десневой край атрофований, шийки зубів оголені. Сосочки збільшені, набряклі, синюшні, вершини зрізані, вкриті нальотом. Десна відшаровується від шийок зубів. Є над- і підясенні зубні відкладення. Фізіологічна зубодеснева кишеня більше 1 мм.
Довжина вуздечки язика	Вуздечка мови правильної форми та довжини.	Вуздечка язика прикріплена до вершини міжзубного сосочка, при натягу викликає його переміщення. Вуздечка язика коротка, язик не піднімається до верхніх зубів, кінчик язика підгинається та роздвоюється.
Стан слизової оболонки язика, дна порожнини рота, твердого та м'якого піднебіння.	Мова чиста, волога, сосочки виражені. Дно порожнини рота рожеве, просвічують великі судини, на вуздечці розташовані вивідні протоки слинних залоз, вільне слиновиділення. Слизова оболонка неба блідо-рожевого кольору, чиста, в ділянці м'якого піднебіння рожева, дрібнобугриста.	Мова обкладена нальотом, лакована, суха, вогнища десквамації ниткоподібних сосочків. Слизова дна порожнини рота набрякла, гіперемована, виділення слини утруднене. Валики різко набухають. На слизовій піднебіння ділянки гіперемії. Елементи ураження.
Стан глоткових мигдаликів.	Зів чистий, мигдалики не виступають через піднебінних дужок. Слизова оболонка піднебінних дужок рожева, чиста.	Слизова оболонка зіва гіперемована, є елементи поразки, мигдалики збільшені, виступають через піднебінних дужок.
Характер прикусу.	Ортогнатичний, прямий, глибоке різцеве перекриття.	Дистальний, мезіальний, відкритий, глибокий, перехресний.
Стан зубних рядів.	Зубні лави правильної форми, довжини. Зуби правильної анатомічної форми, кольору та розміру, правильно розташовані в зубному ряду, окремі зуби з пломбами, після 3 років фізіологічні треми.	Зубні ряди звужені або розширені, укорочені, окремі зуби розташовані поза зубною дугою, відсутні, є надкомплектні або зуби, що злилися. Змінено структуру твердих тканин (карієс, гіпоплазія, флюороз).
Зубна формула.	Відповідає віку, зуби здорові.	Порушення послідовності та парності прорізування зубів, каріозні порожнини, пломби.
Стан гігієни ротової порожнини.	Хороша та задовільна.	Погана та дуже погана.

Схема орієнтовної основи дії |

огляду та обстеження органів порожнини рота, заповнення медичної документації

Методичні прийоми обстеження хворого
Зовнішній огляд.	Звертається увага на колір шкірних покривів обличчя, симетричність носогубних складок, червону облямівку губ, підборіддя складки.
Огляд напередодні ротової порожнини.	Фіксуємо увагу на кольорі слизової оболонки, стані вивідних проток привушних слинних залоз, місцях прикріплення та величину вуздечок губ, форму. Зволоженість зубоясенних сосочків. На слизовій оболонці та напередодні порожнини рота вуздечки, ясенна борозенка, ретромолярний простір - це зона ризику.
Огляд власне ротової порожнини.	Починаємо огляд зі слизової щік, твердого і м'якого піднебіння, язика, звертаємо увагу на вуздечку язика, і вивідні протоки піднижньощелепних слинних залоз потім переходимо до огляду зубів за загальноприйнятою методикою, починаючи, праворуч на нижній щелепі, потім зліва на нижній щелепі, зліва на щелепи і, нарешті, праворуч на верхній щелепі. При огляді зубів звертаємо увагу на кількість зубів, їх форму, колір, щільність знали, наявність придбаних структур ротової порожнини. Особливу увагу приділяємо зонам ризику на зубах – це фісури, пришийкові області, апроксимальні поверхні.
Наповнення медичної документації.	Після огляду, а найчастіше у процесі огляду, заповнюємо медичну документацію та оцінюємо рівень здоров'я пацієнта з призначенням відповідних лікувальних та профілактичних заходів

Ситуаційні завдання

1. Дитина 3 років народжена здоровою матір'ю. У першій половині вагітності матері був токсикоз. Чи потрібна профілактика цій дитині, якщо в ротовій порожнині патології не виявлено?
2. Дитина 2,5 років народжена матір'ю, яка страждає на хронічну пневмонію. Під час вагітності спостерігалися загострення захворювання, мати брала антибіотики. У ротовій порожнині у дитини множинний карієс. Чи потрібна профілактика цій дитині?
3. Чотирирічна дитина народжена здоровою матір'ю з нормальною вагітністю, змін у порожнині рота не виявлено. Чи потрібна цій дитині профілактика?

Список літератури для підготовки до занять

«Профілактика та епідеміологія стоматологічних захворювань»

кафедри стоматології дитячого віку ОмДМА ( IV семестр).

Навчально-методична література (основна та додаткова з грифом УМО), у тому числі підготовлена ​​на кафедрі, електронні навчальні посібники, мережеві ресурси:

Профілактичний розділ.

А. ОСНОВНА.

1. Дитяча терапевтична стоматологія. Національне керівництво: [з дод. на компакт-диску] / ред.: В.К.Леонтьєв, Л.П.Кисельникова. М.: Геотар-Медіа, 2010. 890с. : іл.- (Національний проект «Здоров'я»).
2. Канканян О.П. Хвороби пародонту (нові підходи в етіології, патогенезі, діагностиці, профілактиці та лікуванні) / О.П. Канканян, В.К.Леонтьєв. - Єреван, 1998. 360с.
3. Курякіна Н.В. Стоматологія профілактична (посібник з первинної профілактики стоматологічних захворювань) / Н.В.Курякіна, Н.А. Савельєва. М.: Медична книга, Н.Новгород: Видавництво НДМА, 2003. – 288с.
4. Курякіна Н.В. Терапевтична стоматологія дитячого віку/за ред. Н.В.Курякіна. М.: Н.Новгород, НДМА, 2001. 744с.
5. Лукіних Л.М. Лікування та профілактика карієсу зубів / Л.М.Лукіних. – Н.Новгород, НДМА, 1998. – 168с.
6. Первинна стоматологічна профілактика в дітей віком. / В.Г. Сунцов, В.К.Леонтьєв, В.А. Дистель, В.Д.Вагнер. Омськ, 1997. - 315с.
7. Профілактика стоматологічних захворювань. Навч. Посібник / Е.М.Кузьміна, С.А.Васіна, Є.С. Петрина та ін. М., 1997. 136с.
8. Персін Л.С. Стоматологія дитячого віку/Л.С. Персін, В.М. Ємуарова, С.В. Дякова. | Вид. 5-те перероблене та доповнене. М.: Медицина, 2003. - 640с.
9. Довідник з дитячої стоматології: пров. з англ. / ред. А.Камерон, Р.Уїдмер. 2-е вид., Випр. І дод. М.: МЕДпрес-інформ, 2010. 391с.: іл.
10. Стоматологія дітей та підлітків: Пер. з англ. / За ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дейвіда Р. Ейвері. - М.: Медичне інформаційне агентство, 2003. 766с.: іл.
11. Сунцов В.Г. Основні наукові роботи кафедри стоматології дитячого віку/В.Г. Сунцов, В.А.Дістель та ін. – Омськ, 2000. – 341с.
12. Сунцов В.Г. Застосування лікувально-профілактичних гелів у стоматологічній практиці / за ред. В.Г. Сунцова. - Омськ, 2004. 164с.
13. Сунцов В.Г. Стоматологічна профілактика у дітей (керівництво для студентів та лікарів) / В.Г.Сунцов, В.К.Леонтьєв, В.А.Дістель. М.: Н.Новгород, НДМА, 2001. 344с.
14. Хамадєєва А.М., Архіпов В.Д. Профілактика основних стоматологічних захворювань/А.М.Хамдєєва, В.Д.Архіпов. - Самара, СамДМУ 2001. 230с.

Б. ДОДАТКОВА.

1. Васильєв В.Г. Профілактика стоматологічних захворювань (Частина 1). Навчально-методичний посібник / В.Г.Васильєв, Л.Р.Колеснікова. Іркутськ, 2001. 70с.
2. Васильєв В.Г. Профілактика стоматологічних захворювань (Частина 2). Навчально-методичний посібник / В.Г.Васильєв, Л.Р.Колеснікова. Іркутськ, 2001. 87с.
3. Комплексна програма стоматологічного здоров'я населення. Сонодент, М., 2001. 35с.
4. Методичні матеріали для лікарів, вихователів дитячих дошкільних закладів, вчителів шкіл, студентів, батьків / за ред. В.Г. Васильєва, Т.П. Пінеліс. Іркутськ, 1998. 52с.
5. Улітовський С.Б. Гігієна порожнини рота – первинна профілактика стоматологічних захворювань. // Нове у стоматології. Спец. Випуск. 1999. - №7(77). 144с.
6. Улітовський С.Б. Індивідуальна гігієнічна програма профілактики стоматологічних захворювань/С.Б. Улитовський. М.: Медична книга, Н.Новгород: Видавництво НДМА, 2003. 292с.
7. Федоров Ю.А. Гігієна порожнини рота всім / Ю.А. Федоров. СПб, 2003. - 112с.

Співробітниками кафедри стоматології дитячого віку видано навчально-методичну літературу з грифом УМО

З 2005 року

1. Сунцов В.Г.Керівництво до практичних занять з дитячої стоматології для студентів педіатричного факультету / В.Г.Сунцов, В.А.Дістель, В.Д.Ландінова, А.В.Карницький, А.І.Матешук, Ю.Г . Худорошков. Омськ, 2005. -211с.
2. Сунцов В.Г. Посібник з дитячої стоматології для студентів педіатричного факультету / В.Г.Сунцов, В.А.Дістель, В.Д.Ландінова, А.В.Карницький, А.І.Матешук, Ю.Г.Худорошков. – Ростов на Дону, Фенікс, 2007. – 301с.
3. Застосування лікувально-профілактичних гелів у стоматологічній практиці. Керівництво для студентів та лікарів / За редакцією професора В.Г.Сунцова. – Омськ, 2007. – 164с.
4. Стоматологічна профілактика у дітей. Керівництво для студентів та лікарів / В.Г.Сунцов, В.К. Леонтьєв, В.А. Дистель, В.Д. Вагнер, Т.В.Сунцова. – Омськ, 2007. – 343с.
5. Дистель В.А. Основні напрямки та методи профілактики зубощелепних аномалій та деформацій. Посібник для лікарів та студентів / В.А.Дістель, В.Г.Сунцов, А.В.Карницький. Омськ, 2007. - 68с.

Електронні навчальні посібники

1. Програма для поточного контролю за знаннями студентів (профілактичний розділ).
2. Методичні розробки до практичних занять студентів 2 курсу.
3. "Про підвищення ефективності надання стоматологічної допомоги дітям (проект наказу від 11.02.05)".
4. Вимоги до сан-гігієнічного, протиепідемічного режимів та умов праці працюючих у недержавному ЛПЗ та кабінетах приватнопрактикуючих лікарів стоматологічного профілю.
5. Структура стоматологічної асоціації федерального округу.
6. Освітній стандарт післявузівської професійної підготовки спеціалістів.
7. Ілюстрований матеріал до державних міждисциплінарних іспитів (04.04.00 «Стоматологія»).

З 2005 року співробітниками кафедри видано електронні навчальні посібники:

1. Навчальний посібник кафедри стоматології дитячого віку ОмДМАпо розділу «Профілактика та епідеміологія стоматологічних захворювань»(IV семестр) для студентів стоматологічного факультету/В.Г.Сунцов, А.Ж.Гаріфулліна, І.М.Волошина, Є.В.Єкімов. Омськ, 2011. 300 Mb.

Відеофільми

1. Навчальний мультфільм з чищення зубів фірми "Колгейт" (дитяча стоматологія, розділ профілактика).
2. «Скажіть лікар», 4 науково-практична конференція:

Г.Г. Іванова. Гігієна ротової порожнини, засоби гігієни.

В.Г. Сунцов, В.Д. Вагнер, В.Г. Бока. Проблеми профілактики та лікування зубів.

При дослідженні власне ротової порожнини, в першу чергу роблять загальний огляд, звертаючи увагу на колір і зволоженість слизової оболонки. У нормі вона блідо-рожева, однак може ставати гіперемованою, набряковою, а іноді набуває білуватий відтінок, що вказує на явище пара-або гіперкератозу.

Оглядаючи небо, визначають форму твердого піднебіння (високозігнуте, сплощене), рухливість м'якого піднебіння, замикання ним носоглоткового простору (при вимові протяжного звуку «а-а»), наявність різноманітних набутих і вроджених дефектів. При огляді мови звертають увагу на її форму, розміри, рухливість, колір, стан слизової оболонки та вираженість сосочків, наявність деформації (рубцеві викривлення, зрощення з тканинами, що підлягають, дефект язика, ущільнення, інфільтрація) та інші його зміни.

Огляд язика починають з визначення стану сосочків, особливо за наявності скарг на зміну чутливості або печіння та болючість у будь-яких ділянках. Може спостерігатися обкладення мови внаслідок уповільнення відторгнення зовнішніх пластів епітелію. Таке явище може бути наслідком порушення діяльності шлунково-кишкового тракту, а можливо, і патологічних змін у ротовій порожнині при кандидозі. Іноді відбувається посилена десквамація сосочків язика в якійсь ділянці (частіше на кінчику та бічній поверхні). Такий стан може не турбувати хворого, але може виникати біль від подразників, особливо хімічних. При атрофії сосочків язика його поверхня стає гладкою, як би полірованою, а внаслідок гіпосалівації вона набуває клейкості. Окремі ділянки, а іноді і вся слизова оболонка можуть бути яскраво-червоними або малиновими. Такий стан мови спостерігається при злоякісній анемії і зветься гюнтерівського глоситу (на ім'я автора, який описав його вперше). Може відзначатись і гіпертрофія сосочків, яка, як правило, не завдає занепокоєння хворому.

Під час обстеження мови слід пам'ятати про необхідність огляду бічних поверхонь мови в області молярів та кореня мови, де нерідко локалізуються злоякісні новоутворення.

При огляді мови звертають увагу на її розмір, рельєф. При збільшенні розміру слід визначити час прояву цього симптому (уроджений чи набутий). Необхідно відрізняти макроглоссію від набряку. Мова може бути складчастою за наявності значної кількості поздовжніх складок, проте хворі можуть про це не знати, оскільки в більшості випадків це не турбує їх. Складчастість проявляється під час розправи мови. Хворі сприймають їх за тріщини. Відмінність у тому, що з тріщині цілість епітеліального шару порушена, а при складці епітелій не ушкоджений.

При огляді дна порожнини рота звертають увагу на слизову.

оболонку. Особливістю її є податливість, наявність складок, вуздечки язика і вивідних проток слинних залоз, а іноді і крапельки секрету, що скупчився. У курців слизова оболонка може набувати матового відтінку.

За наявності зроговіння, яке проявляється ділянками сірувато-білого кольору, визначають їх щільність, розмір, спаяність з тканинами, рівень піднесення вогнища над слизовою оболонкою, болючість.

Пальпації.Під пальпацією розуміють клінічний метод дослідження, що дозволяє за допомогою дотику визначити фізичні властивості тканин та органів, їхню чутливість до зовнішніх впливів, а також деякі їх функціональні властивості. Розрізняють звичайнуі бімануальнупальпацію.

Пальпацію м'яких тканин щоки і дна ротової порожнини найкраще проводити двома руками ( бімануально). Вказівним пальцем однієї руки пальпують з боку слизової оболонки ротової порожнини, а одним або декількома пальцями іншої руки здійснюють пальпацію зовні - з боку шкіри. За наявності рубців встановлюють їх характер, форму, розміри та відзначають, чи порушують вони функцію органів ротової порожнини і в чому полягають ці порушення.

Для пальпаторного дослідження язика просять хворого висунути його назовні. Потім великим і вказівним пальцями лівої руки за допомогою марлевої серветки беруть язик за кінчик і фіксують у такому положенні. Пальпацію роблять пальцями правої руки.

Пальпацію щелепно-лицьової області та суміжних областей проводять пальцями однієї руки ( звичайна пальпація), а іншою рукою

утримують голову у необхідному для цього положенні.

Черговість пальпації тієї чи іншої анатомічної області визначається локалізацією патологічного процесу, оскільки ніколи не слід розпочинати пальпацію із зони ураження. Рекомендується пальпувати у напрямку від «здорового» до «хворого».

Відзначають усі нерівності, потовщення, ущільнення, припухлість, болючість та інші зміни, звертаючи особливу увагу стан лімфатичного апарату. За наявності запальної інфільтрації визначають її консистенцію (м'яка, щільна), зону поширення, болючість, спаяність з тканинами, що підлягають, рухливість шкірних покривів над нею (збирається в складку чи ні), наявність вогнищ розм'якшення, флюктуації, стан регіонарних лімфатичних.

Флюктуація (fluctuare – хвилеподібно коливатися), або хиблення – симптом знаходження рідини в замкнутій порожнині. Її визначають в такий спосіб. На досліджувану ділянку кладуть один або два пальці однієї руки. Потім одним або двома пальцями іншої руки роблять різкий поштовх в ділянці, що досліджується. Викликаний ним рух рідини в порожнині сприймається пальцями, прикладеними до досліджуваної ділянки, у двох взаємно перпендикулярних напрямках. Флюктуація, яка сприймається лише в одному напрямку, є хибною. Помилкова флюктуація може визначатися в області пружних тканин, м'яких пухлинах (наприклад, ліпомах).

При підозрі на пухлинний процес особлива увага звертається на консистенцію новоутворення (м'якість, щільність, пружність), розміри, характер поверхні (рівна, горбиста), рухливість у різних напрямках (горизонтальної, вертикальної). Найважливіше, а часом вирішальне значення, має пальпаторне дослідження регіонарних лімфатичних вузлів.

Пальпація лімфатичних вузлівШляхом пальпації визначають стан підборідних, піднижньощелепних та шийних лімфатичних вузлів.

Периферичні лімфатичні вузли групуються в підшкірній клітковині різних областей тіла, де можуть бути виявлені пальпаторно, а при значному збільшенні візуально. Дослідження лімфатичних вузлів проводять у однойменних симетричних областях. Застосовується метод поверхневої пальпації. Лікар накладає пальці на шкіру досліджуваної області і, не відриваючи пальці, ковзає ними разом зі шкірою по щільних тканинах, що підлягають (м'язам або кісткам), злегка натискаючи на них. Рухи пальців можуть бути поздовжніми, поперечними або круговими. Перекочуючи під пальцями лімфатичні вузли, що пальпуються, лікар визначає їх число, розміри і форму кожного вузла, щільність (консистенцію), рухливість, хворобливість і спаяність лімфатичних вузлів між собою, зі шкірою і навколишніми тканинами. Візуально визначають також наявність змін шкіри в області лімфатичних вузлів, що пальпуються: гіперемію, виразки, свищі. Розміри лімфатичних вузлів вказуються в див. Якщо лімфатичний вузол має округлу форму, необхідно вказати його діаметр, а якщо овальну форму – найбільший та найменший розміри.

Обмацування піднижньощелепних лімфатичних вузлівє важливим діагностичним прийомом у розпізнаванні низки системних захворювань, онкологічних процесів та запальних процесів. Для пальпації лімфатичних вузлів лікар стає праворуч від хворого, однією рукою фіксує його голову, а 2, 3, 4 пальцями іншої руки, підведеними під край нижньої щелепи, шляхом обережних кругових рухів промацує лімфатичні вузли.

Приступаючи до пальпації підборідних лімфатичних вузлівлікар просить хворого злегка нахилити голову вперед і фіксує її лівою рукою. Кладе зімкнені і злегка зігнуті пальці правої руки на середину підборіддя так, щоб кінці пальців упиралися в передню поверхню шиї хворого. Потім, пальпуючи їх у напрямку до підборіддя, намагається вивести лімфатичні вузли на край нижньої щелепи та визначити їх властивості.

Задній лімфатичні вузлипальпують одночасно з обох боків у просторах, розташованих між задніми краями грудино-ключично-соскоподібних м'язів.

При пальпації передніх та задніх шийних лімфатичних вузлівпальці мають у своєму розпорядженні перпендикулярно довжину шиї. Пальпацію проводять у напрямку зверху донизу.

У нормі лімфатичні вузли при пальпації не визначаються. Якщо ж вузли промацуються, слід звернути увагу до їх величину, рухливість, консистенцію, болючість, спаянность.

Отримавши на підставі зовнішнього огляду та пальпації дані про

зміни щелепно-лицьової області, що переходять до дослідження її окремих анатомічних областей.

Дослідження кісток лицьового скелета, щелеп починають із зовнішнього огляду, звертаючи увагу на їх форму, розміри, симетричність розташування. Особливо важливого значення набуває виявлення при глибокій пальпації деформацій, змін у різних відділах щелеп.

При обстеженні лицьового скелета хворого із травмою щелепно-лицьової області відзначають симетричність зовнішнього носа, болючість при пальпації носових кісток. Виразність западіння перенісся, вираженість симптому «сходинки». Далі проводять осьове навантаження на виличні дуги, верхню щелепу, відзначаючи при цьому вираженість больового синдрому та локалізацію болю. Послідовно слід визначити локалізацію болю при осьовому навантаженні на нижню щелепу та наявність симптому «сходинки» в ділянці нижньощелепного краю, вираженість крепітації кісткових уламків при пальпації, наявність патологічної рухливості кісткових фрагментів.

За наявності дефекту або деформації щелепно-лицьової області докладно описують характер деформації, локалізацію та межі дефекту, що призводить до деформації, стан шкіри на кордоні з дефектом. За наявності рубцевої деформації необхідно описати її розміри (см), колір рубця, болючість при пальпації, консистенцію рубця, зв'язок з навколишніми тканинами.

За наявності вродженої патології обличчя описують вираженість дуги Купідона (порушена, не порушена), розміри ущелини губи, піднебіння по лінії А; вид ущелини: одностороння, двостороння, повна, неповна, наскрізна; наявність деформації альвеолярного відростка верхньої щелепи; становище міжщелепної кістки.

Дослідження щелеп.Різниця в анатомічній будові та розташуванні верхньої та нижньої щелеп, а також неоднаковий ступінь участі їх у виконанні різноманітних функцій зумовлюють різний перебіг патологічних процесів у них, а отже, і різні ознаки їхнього прояву.

Дослідження верхньої щелепи.При поводженні хворих з ураженням верхньої щелепи велике значення мають скарги та анамнез. Набагато частіше спочатку з'являються такі симптоми, як біль, виділення з носа, рухливість зубів і тільки в пізнішому періоді виникає деформація щелепи. Однак для встановлення патологічного процесу необхідно деталізувати зазначені вище симптоми: при болях – визначити місце найбільшої хворобливості, виявити її інтенсивність та іррадіацію: за наявності виділень з носа – їх характер (слизові, гнійні, кров'янисті, кров'яно-гнійні та ін.), при деформації - її вид (випинання стінки верхньощелепної пазухи, руйнування її і т.д.), розміри, локалізацію та ін. Для виявлення перфорації верхньощелепної пазухи серед інших методів обстеження інколи проводять носоротову пробу.

Дослідження нижньої щелепи.При дослідженні нижньої щелепи звертають увагу на форму, симетричність обох її половин, величину, наявність нерівностей, потовщень, набутих та вроджених деформацій. Пальпацією визначають характер поверхні потовщення або пухлини (гладка, горбиста), консистенцію (щільна, пружна, м'яка).

Дослідження скронево-нижньощелепного суглоба.Про функцію скронево-нижньощелепного суглоба певною мірою можна судити за ступенем відкривання рота та бічних рухів нижніх щелеп.

Нормальне відкривання рота у дорослої людини відповідає 45-50 мм між різцями. Більш доцільним слід вважати вимірювання індивідуальної норми відкривання рота на підставі вимірювання ширини пальців. Так, якщо хворий відкриває рота на ширину своїх 3 пальців (вказівного, середнього та безіменного), то це можна вважати нормою.

Перевірка об'єму бічних рухів нижньої щелепи полягає у визначенні відстані в міліметрах, на яку зміщується нижня щелепа від серединної лінії обличчя при її рухах у той чи інший бік. Потім оглядають і пальпують область скронево-нижньощелепного суглоба, відзначаючи стан тканин у цій галузі: наявність припухлості, гіперемії, інфільтрації та хворобливості. Віддавлюючи кпереду козелок вуха, оглядають зовнішній слуховий прохід, визначаючи, чи є його звуження через вибух передньої стінки. За відсутності запалення в зовнішні слухові проходи вводять кінці мізинців і при відкриванні та закриванні рота, при бічних рухах нижньої щелепи встановлюють ступінь рухливості суглобових головок, поява при цьому хворобливості, хрускоту або клацання в суглобі.

Дослідження слинних залоз.При дослідженні слинних залоз насамперед звертають увагу на колір шкірних покривів та зміну контурів тканин у ділянці анатомічного розташування залоз. Якщо контури змінені за рахунок припухлості, то визначають її розміри та характер (розлита, обмежена, м'яка, щільна, болісна, осередки розм'якшення, флюктуації). Якщо ж зміна контурів залози обумовлена ​​пухлинним процесом, то встановлюють точну локалізацію пухлини в залозі, чіткість її меж, розміри, консистенцію, рухливість, характер поверхні (гладка, горбиста). Виявляють, чи є парез або параліч мімічної мускулатури та ураження жувальних м'язів. Потім оглядають вивідні протоки. Для огляду усть вивідних проток привушних слинних залоз, які знаходяться на слизовій оболонці щоки по лінії змикання зубів на рівні другого верхнього моляра, стоматологічним дзеркалом або тупим гачком відтягують уперед і кілька назовні кут рота. Злегка масажуючи привушну слинну залозу, спостерігають за виділенням секрету з гирла протоки, визначаючи при цьому характер секрету (прозора, каламутна, гнійна) і хоча б приблизно її кількість. Для того, щоб оглянути вивідну протоку піднижньощелепної або під'язикової слинних залоз, стоматологічним дзеркалом відводять мову назад. У передньому відділі під'язикової області оглядають вивідний отвір проток. Масажуючи піднижньощелепну слинну залозу, встановлюють характер та кількість її секрету. Шляхом пальпації по ходу протоки ззаду наперед визначається наявність у протоці каменю чи запального інфільтрату. Виробляючи пальпацію з боку порожнини рота та піднижньощелепної області (бімануально), більш точно встановлюють величину, консистенцію піднижньощелепної та під'язикової слинних залоз. При певних показаннях (підозра на наявність каменю, деформацію протоки, її звуження) та відсутності запальних явищ можна проводити обережне зондування протоки.

Дослідження функції трійчастого, лицьового, язикоглоткового та блукаючого нервів.При дослідженні функціонального стану трійчастого нерва (n.trigemini) оцінюють тактильну, больову та температурну чутливість в областях, що іннервуються чутливими нервами, та рухову функцію жувальних м'язів. Для перевірки чутливості при закритих очах хворого по черзі торкаються шкіри досліджуваної ділянки папірцем (тактильна чутливість), голкою (больова чутливість) і пробірками з теплою і холодною водою (температурна чутливість) і просять хворого сказати, що він відчуває. Перевіряють також чутливість рогівки, кон'юнктиви, слизової оболонки порожнини рота та носа. Визначають сприйняття смакових відчуттів із передніх двох третин мови. Пальпуючи місце виходу чутливих нервів з черепа в ділянці надбрівної дуги, в підочноямковій ділянці та в ділянці підборіддя, встановлюють наявність больових точок.

При перевірці рухової функції трійчастого нерва визначають тонус і силу жувальних м'язів, а також правильність положення нижньої щелепи при її рухах. З метою визначення тонусу жувальних м'язів хворого просять міцно стискати і розтискати зуби: при цьому виробляють пальпацію добре контурованих власне жувальних і скроневих м'язів. Для перевірки сили жувальних м'язів при відкритому роті хворого охоплюють великим і вказівним пальцями правої руки підборіддя і просять хворого закрити рота, намагаючись при цьому за підборіддя утримати нижню щелепу.

Лицьовий нерв (n.facialis ) іннервує мімічні м'язи

ця, тому при дослідженні його функції визначають стан мімічних м'язів у спокої та при їх скороченні. Спостерігаючи стан м'язів у спокої, відзначають вираженість шкірних складок (зморшок) правої та лівої сторін чола, ширину обох очних щілин, рельєфність правої та лівої носогубних складок, симетричність кутів рота.

Скоротливу здатність мімічних м'язів перевіряють при піднятті і насупленні брів, заплющуванні очей, вискалюванні зубів, надуванні щік і випинання губ.

При дослідженні функції язикоглоткового нерва (n.glossopharyngeus) визначають сприйняття смакових відчуттів із задньої третини мови та спостерігають за здійсненням акту ковтання.

Блукаючий нерв (n.vagus) є змішаним. До його складу входять рухові та чутливі волокна. Цікавим є дослідження однієї з його гілок – поворотного нерва (n.recurens), що забезпечує руховими волокнами м'язи піднебіння, шилоглотковий м'яз, стискачі глотки, м'язи гортані.

Дослідження його функції полягає у визначенні тембру голосу, рухливості м'якого піднебіння та голосових зв'язок, а також спостереженні за актом ковтання.

На підставі даних опитування, огляду та основних методів дослідження (пальпації та перкусії) виставляється попередній діагноз. Для уточнення діагнозу здебільшого необхідне проведення додаткових методів дослідження.

Терапевтична стоматологія. Підручник Євген Власович Боровський

4.2.1. Огляд

4.2.1. Огляд

Мета огляду - виявити зміни в щелепно-лицьовій ділянці при зверненні за допомогою або в процесі диспансеризації (профілактичні огляди). Диспансеризація є оптимальною формою організації стоматологічної допомоги, коли лікар виявляє ранні форми захворювання до переходу їх у глибокі зміни та проводить лікування чи визначає обсяг профілактичних заходів.

Огляд схематично складається із зовнішнього огляду хворого та обстеження ротової порожнини при хорошому денному або штучному освітленні.

4.2.1.1. Зовнішній огляд

При зовнішньому огляді звертають увагу на загальний вигляд хворого, припухлість, асиметрії, утворень на червоній облямівці губ. Так, при запальних процесах щелепно-лицьової області, пухлинах, травмі змінюється конфігурація особи. Вона може змінюватись і при деяких ендокринних захворюваннях, зокрема при мікседемі (слизовий набряк), акромегалії. При гіперфункції щитовидної залози (базедова хвороба) відзначається випинання очного яблука (екзофтальм), збільшення щитовидної залози (зоб). Конфігурація особи може змінюватися за рахунок набряклості при нефриті, захворювання серцево-судинної системи; при алергічних станах може спостерігатися набряк обличчя (набряк Квінке). Якщо хворий скаржиться на зміну слизової оболонки рота або на появу будь-яких елементів ураження, необхідно ретельно оглянути шкірні покриви.

При скаргах на хворобливі відчуття у слизовій оболонці носа та очей обов'язковий ретельний огляд їх. При деяких захворюваннях, наприклад пухирчатці, може бути ураження слизових оболонок рота, носа та очей.

Колір, набряклість слизової оболонки та шкірних покривів, а також наявність пігментації та стан волосяного покриву та нігтів нерідко допомагають лікарю у виборі правильного шляху диференціальної діагностики.

Колір шкіри залежить не тільки від кількості гемоглобіну крові, але також і від індивідуально різного просвічування зовнішніх шарів шкіри пацієнта. Тому в більшості випадків ступінь забарвлення слизових оболонок (очей, ротової порожнини) служить кращим показником ступеня анемії, ніж колір шкіри. Крім анемії, блідість шкіри спостерігається при хворобах нирок. Блідість ниркових хворих обумовлена ​​не лише нирковою анемією, але також і набряком шкіри і особливо поганим кровопостачанням її. Шкіра при цьому тепла на відміну від блідої, набряклої та холодної шкіри хворих із захворюванням серця.

У хворих на мікседему шкіра бліда і зморшкувата з потовщеним епідермісом, чим відрізняється від шкіри хворих із захворюванням нирок і серця.

Різке почервоніння шкіри та слизової оболонки при подіцитемії (збільшення числа еритроцитів) супроводжується розширенням судин слизових оболонок. Здавна відомо почервоніння особи при алкоголізмі, що обумовлюється помірною подіцитемією та частково розширенням судин (недекомпенсований цироз печінки).

Ціаноз обличчя, губ, слизових оболонок слід розділяти на істинний і хибний. Справжній ціаноз з'являється в тих випадках, коли в крові знаходиться значний відсоток відновленого гемоглобіну, а також при тривалому прийомі і великих дозах певних хімічних лікарських речовин (сульфаніламіди, фенацетин, антифебрин, нітрити, похідні аніліну, вісмуту нітрат основний, анальгетики). Справжній ціаноз як симптом поліглобулії спостерігається при вроджених та набутих пороках серця, при легеневій недостатності (емфізема легень, бронхоектази та ін.).

Помилковий ціаноз спостерігається при відкладенні у шкірі та слизових оболонках похідних срібла та золота.

Шкірні покриви та слизові оболонки з жовтим фарбуванням або відтінком спостерігаються при захворюваннях печінки, гемолітичній та перніціозній анеміях, хронічних ентероколітах, затяжних септичних станах, у хворих на рак та ін.

Пігментації шкірних покривів і слизових оболонок сприяє виділяється гіпофізом, що стимулює меланофори гормон, який тісно пов'язаний з продукцією АКТГ.

Пігментна маска або гіперпігментація навколо очей у вигляді окулярів спостерігається переважно у жінок і часто носить сімейний характер. Однак гіперпігментація може спостерігатися при цирозі печінки, тиреотоксикозі. Пігментація шкіри часто супроводжується вагітністю. Значна пігментація шкіри спостерігається при деяких захворюваннях: залізодефіцитній анемії, аддісоновій хворобі, гемохроматозі, лімфогранулематозі, оваріальних дисфункціях (після лікування масивними дозами гормонів), авітамінозах В12, РР, В1 та ін.

Часто пігментації обумовлені надлишковим вмістом меланіну, а при деяких захворюваннях, таких як гемосидероз – гемосидерину, хронічна порфірія – порфірину, охроноз – гемогентизинової кислоти (алкаптонурія), аргіроз – срібла, хризіазис – відкладенням золота.

У фізіологічних умовах спостерігається пігментація слизових оболонок, часто осередкова - у жителів Середньої Азії, Закавказзя, негрів, арабів та ін.

Важливе значення в діагностиці деяких захворювань щелепно-лицьової області має стан лімфатичних вузлів, тому обов'язково визначають стан піднижньощелепних, підборіддя та шийних лімфатичних вузлів. При цьому слід звертати увагу на розмір, рухливість, болючість, а також на спаяність їх з тканинами, що підлягають.

Рис. 4.1. Види прикусів, а – основні види нормального прикусу (1–4); б – основні різновиди патологічного прикусу (1,2).

4.2.1.2. Огляд ротової порожнини

Починають із огляду напередодні ротапри зімкнутих щелепах та розслаблених губах, піднявши верхню та опустивши нижню губу або відтягнувши щоку стоматологічним дзеркалом. Насамперед оглядають червону облямівку губ і кути рота. Звертають увагу на колір, освіту лусочок, кірку. На внутрішній поверхні губи, як правило, визначається незначна горбиста поверхня, обумовлена ​​локалізацією в слизовому шарі дрібних слинних залоз. Крім того, можна бачити точкові отвори – вивідні протоки цих залоз. У цих отворів при фіксації рота у відкритому положенні можна спостерігати скупчення крапель секрету.

Потім за допомогою дзеркала оглядають внутрішню поверхню щік.Звертають увагу на її колір, зволоженість. По лінії змикання зубів у задньому відділі розташовуються сальні залози (залізи Фордайса), які слід приймати за патологію. Це блідо-жовтого кольору вузлики діаметром 1-2 мм, що не височіють над слизовою оболонкою, а іноді видимі лише при натягу слизової оболонки. На рівні верхніх других великих корінних зубів (молярів) є сосочки, на яких відкриваються вивідні протоки привушних слинних залоз. Їх іноді беруть за ознаки захворювання. На слизовій оболонці можуть бути відбитки зубів.

Важлива роль належить визначенню співвідношення зубних рядів. прикусу(Рис. 4.1). За сучасною класифікацією всі види ділять на фізіологічний і патологічний.

Після оглядом порожнини рота виробляють огляд ясен.В нормі вона блідо-рожева, щільно охоплює шийку зуба. Десневі сосочки блідо-рожеві, займають міжзубні проміжки. За місцем зубодесневого з'єднання утворюється борозенка (раніше її називали зубодесневою кишенею). Внаслідок розвитку патологічного процесу епітелій ясен починає проростати вздовж кореня, утворюючи клінічний, або пародонтальний (патологічний), зубодесневой кишеню. Стан кишень, що утворилися, їх глибину, наявність зубного каменю визначають за допомогою кутового гудзикового зонда або зонда з насічками, нанесеними через кожні 2-3 мм. Огляд ясен дозволяє визначити вид запалення (катаральне, виразково-некротичне, гіперпластичний), характер течії (гостре, хронічне, у стадії загострення), поширеність (локалізоване, генералізоване), тяжкість (легкий, середній, важкий гінгівіт або пародонтит) запалення. Можливе збільшення розміру ясенних сосочків за рахунок їх набряку, коли прикривається значна частина зуба.

Для визначення CPITN(індекс потреби в лікуванні хвороб пародонту), запропонованого ВООЗ, необхідно обстежити навколишні тканини в області 10 зубів (17, 16, 11, 26, 27, що відповідає зубам 7, 6, 1, 6, 7 на верхній щелепі, та 37, 36, 31, 46, 47, що відповідає 7, 6, 1, 6, 7 зубів на нижній щелепі). Вказана група зубів дозволяє створити повне уявлення про стан тканин пародонту обох щелеп. Її формула така:

У відповідних осередках реєструють стан лише 6 зубів. При обстеженні зубів 17 та 16, 26 та 27, 36 та 37, 46 та 47 враховують коди, що відповідають більш важкому стану. Наприклад, якщо в ділянці зуба 17 виявлена ​​кровоточивість, а в ділянці 16 - зубний камінь, то в комірку заносять код 2, що позначає зубний камінь.

Якщо якийсь із зазначених зубів відсутній, то оглядають зуб, що стоїть поряд у зубному ряду. За відсутності і поряд зуба, що стоїть, осередок закреслюється діагональною рисою і не бере участі в зведених результатах.

Обстеження тканин пародонту проводиться методом зондування для виявлення кровоточивості, над- та підясенного зубного каменю та патологічної кишені за допомогою спеціального (гудзикового) зонда (рис. 4.2).

Навантаження на пародонтний зонд при обстеженні має бути не більше 25 г. Практичний тест для встановлення цієї сили – натискання пародонтальним зондом під ніготь великого пальця руки без болю чи дискомфорту.

Рис. 4.2. Гудзичний зонд

Сила зондування може бути розділена на робочий компонент (для визначення глибини кишені) та чутливий компонент (для виявлення підясенного каменю). Біль у пацієнта під час проведення зондування є показником використання занадто великої сили.

Не існує чітких правил, що визначають кількість зондувань, що залежить від стану тканин, що оточують зуб. Однак навряд чи знадобиться зондування більше 4 разів у ділянці одного зуба. Ознака кровоточивості може проявитися як відразу після зондування, і через 30–40 з.

Підясенний зубний камінь визначається не тільки при явній його наявності, але і при ледь уловимій шорсткості, яка виявляється при русі зонда вздовж кореня зуба за його анатомічною конфігурацією.

Оцінка CPITN проводиться за такими кодами: 0 – немає ознак захворювання; 1 – кровоточивість ясен після зондування; 2- наявність над-і поддесневого зубного каменю; 3-патологічна кишеня глибиною 4-5 мм; 4 – патологічна кишеня глибиною 6 мм і більше.

Оцінка гігієнічного стану ротової порожниниє важливим показником виникнення та перебігу патологічних процесів у ній. При цьому важливо мати не лише якісний показник, який дозволяв би судити не лише про наявність зубних відкладень. Нині запропоновано багато індексів, з допомогою яких можна кількісно оцінити різні компоненти гігієнічного стану рота.

Рис. 4.3. Визначення індексу гігієни за Грином-Вермільйоном (а) та за Федоровим - Володкіною (б).

Грін та Вермільйон (1964) запропонували спрощений індекс гігієни (УІГ) порожнини рота (рис. 4.3, а). Для цього визначають наявність зубного нальоту та зубного каменю на щічній поверхні перших верхніх великих корінних зубів, язичної поверхні перших нижніх великих корінних зубів та губної поверхні верхніх різців:

61	16
6	6

На всіх поверхнях спочатку визначають зубний наліт, а потім зубний камінь. При цьому використовують наступні оцінки: 0 - відсутність зубного нальоту; 1 - зубний наліт покриває не більше 1/3 поверхні зуба; 2 – зубний наліт покриває від 1/3 до 2/3 поверхні зуба; 3 – зубний наліт покриває більше 2/3 поверхні зуба.

Індекс зубного нальоту (ІЗН) визначається за формулою:

Показник 3 вказує на незадовільний, а 0 - на добрий гігієнічний стан ротової порожнини.

Оцінку індексу зубного каменю (ІЗК) проводять так само, як і зубного нальоту: 0 - немає каменю; 1 - надясенний камінь на 1/3 поверхні зуба; 2 - надясенний камінь на 2/3 поверхні коронки або окремі ділянки надясенного каменю; 3 - надясенний камінь покриває більше 2/3 поверхні зуба, підясенний камінь оперізує шийку зуба.

При визначенні індексу гігієни порожнини рота за Федоровою - Володкіною (рис. 4.3 б) розчином йоду і йодиду калію (йоду кристалічного 1 г, йодиду калію 2 г, дистильованої води 40 мл) змащують вестибулярні поверхні 6 фронтальних зубів нижньої . Кількісну оцінку проводять за п'ятибальною шкалою: фарбування всієї поверхні коронки – 5 балів; 3/4 поверхні – 4 бали; 1/2 поверхні – 3 бали; 1/4 поверхні – 2 бали; відсутність фарбування – I бал.

Розрахунок середнього значення індексу ведуть за такою формулою:

Показник 1–1,5 вказує на гарний гігієнічний стан, а показник 2–5 – на незадовільний стан ротової порожнини.

Подшадлей і Халей (1968) запропонували індекс ефективності гігієни ротової порожнини. Після застосування барвників та полоскання водою проводиться візуальний огляд шести зубів: 16 та 26 – шечних поверхонь, 11 та 31 – губних поверхонь. 36 та 46 – язичних поверхонь Поверхня зубів умовно ділять на 5 ділянок: 1 – медіальний; 2 – дистальний; 3 - серединно-оклюзійний; 4 – центральний; 5 – серединно-пришийковий.

У кожній ділянці визначають коли: 0 – відсутність фарбування. 1 - фарбування будь-якої поверхні. Розрахунок провадиться за формулою:

де 3 Н - сума кодів для всіх зубів: n - кількість зубів, що обстежуються.

Показник 0 вказує на відмінний гігієнічний стан ротової порожнини, а 1, 7 і більше - на незадовільний.

На яснах можуть утворитися пухлини та припухлості різної форми та консистенції. Найчастіше зустрічаються абсцеси - різко гіперемована ділянка слизової оболонки ясен з накопиченням гнійного ексудату у центрі.

Після розтину абсцесу виникає свищевий перебіг. Свищевий хід може бути за наявності вогнища запалення у верхівки кореня. Залежно від локалізації нориці можна визначити його походження. Якщо він розташований ближче до ясенного краю, то його походження пов'язане з загостренням пародонтиту, а якщо він розташований ближче до перехідної складки, його виникнення обумовлено зміною в тканинах періодонту. Слід пам'ятати, що вирішальне значення має рентгенологічне дослідження.

4.2.1.3. Огляд власне порожнини рота

Потім приступають до дослідження власне ротової порожнини. Насамперед роблять загальний огляд, звертаючи увагу на колір та зволоженість слизової оболонки. У нормі вона блідо-рожева, однак може ставати гіперемованою, набряковою, а іноді набуває білуватий відтінок, що вказує на явище пара-або гіперкератозу.

Огляд мовипочинають з визначення стану сосочків, особливо за наявності скарг на зміну чутливості або печіння та болючість у будь-яких ділянках. Може спостерігатися обкладення мови внаслідок уповільнення відторгнення зовнішніх пластів епітелію. Таке явище може бути наслідком порушення діяльності шлунково-кишкового тракту, а можливо, і патологічних змін у ротовій порожнині при кандидозі. Іноді відбувається посилена десквамація сосочків язика в якійсь ділянці (чаші на кінчику та бічній поверхні). Такий стан може не турбувати хворого, але може виникати біль від подразників, особливо хімічних. При атрофії сосочків язика його поверхня стає гладкою, як би полірованою, а внаслідок гіпосалівації вона набуває клейкості. Окремі ділянки, а іноді і вся слизова оболонка можуть бути яскраво-червоними або малиновими. Такий стан мови спостерігається при злоякісній анемії і зветься гюнтерівського глоситу (на ім'я автора, який описав його вперше). Може відзначатись і гіпертрофія сосочків, яка, як правило, не завдає занепокоєння хворому. Гіпертрофія сосочків язика часто поєднується з гіперацидним гастритом.

При огляді мови слід пам'ятати, що у кореня мови праворуч і ліворуч є лімфоїдна тканина рожевого або синюшно-рожевого кольору. Нерідко це освіта хворі, інколи ж навіть лікарі вважають патологічне. У цьому місці іноді чітко видно малюнок вен внаслідок варикозного їх розширення, проте клінічного прояви цей симптом немає.

При огляді мови звертають увагу на її розмір, рельєф. При збільшенні розміру слід визначити час прояву цього симптому (уроджений чи набутий). Необхідно відрізняти макроглоссію від набряку. Мова може бути складчастою за наявності значної кількості поздовжніхскладок, однакхворі можуть про це не знати, тому що в більшості випадків їх це не турбує. Складчастість проявляється під час розправи мови. Хворі сприймають їх за тріщини. Відмінність у тому, що з тріщині цілість епітеліального шару порушена, а при складці епітелій не ушкоджений.

При огляді дна порожнини ротазвертають увагу на слизову оболонку. Особливістю її є податливість, наявність складок, вуздечки язика і вивідних проток слинних залоз, а іноді і крапельки секрету, що скупчився. У курців слизова оболонка може набувати матового відтінку.

За наявності зроговіння, яке проявляється ділянками сірувато-білого кольору, визначають їх щільність, розмір, спаяність з тканинами, рівень піднесення вогнища над слизовою оболонкою, болючість. Важливість виявлення зазначених ознак полягає в тому, що іноді вони є підставою для активного втручання, так як осередки гіперкератозу слизової оболонки рота розглядаються як передракові стани.

Рис. 4.4. Безпорожнинні інфільтративні елементи ураження а - пляма; б - вузлик, в - вузол; г - горбок; д - пухирі

При виявленні на слизовій оболонці рота будь-яких змін (виразка, ерозія, гіперкератоз та ін.) необхідно виключити чи підтвердити можливість дії травматичного фактора. Це необхідно для встановлення діагнозу, а при виявленні причини - важливо для лікування. Слід, однак, пам'ятати, що виявлення травмування слизової оболонки зубами або протезом можливе у стані фізіологічного положення нижньої щелепи та язика, тобто при зімкнутих щелепах. В іншому випадку при відкриванні рота, особливо повному, відбувається значне змішування тканин щік, язика і в такому положенні ділянку, що травмується, може не стикатися з краєм зуба або протеза, який насправді є причиною цих змін.

При постановці діагнозу важливе значення має знання елементів ураження слизової оболонки рота та червоної облямівки губ.Правильне визначення елемента ураження значною мірою забезпечує правильну постановку діагнозу.

Рис. 4.5. Порожнисті елементи поразки, а - бульбашка, 6 - гнійничок, в - внутриэпителиальный міхур; г - підепітеліальний міхур; д - кіста.

Серед елементів ураження розрізняють первинні та вторинні, що виникають на місці первинних, а також інфільтративні, міхурові та інші групи елементів.

До первинних елементів ураження відносять пляму, вузлик, горбок, вузол, пляшечку, гнійничок, міхур, пухир, кісту.

Пляма(Macula). Плямою називають обмежену ділянку зміненого кольору слизової оболонки рота (рис. 4.4, а). Розрізняють плями запального та незапального походження. Запальна пляма діаметром до 1,5 см визначається як розеола,більше 1,5 см - як еритема.Плями виникають при опіку, травмі або як прояви загальних захворювань - кору, скарлатини, гіповітамінозу В12. Пігментні плями в результаті відкладення меланіну (вроджене фарбування ділянок слизової оболонки), прийому лікарських препаратів, що містять вісмут та свинець, відносять до групи плям незапального походження.

Вузлик(Papula). Це безпорожнинний елемент запального походження діаметром до 5 мм, що піднімається над рівнем слизової оболонки, захоплюючий епітелій і поверхневі шари власне слизової оболонки (рис. 4.4 б). Морфологічно визначаються дрібноклітинна інфільтрація, гіперкератоз та акантоз. Типовим прикладом папул на слизовій оболонці рота є червоний плоский лишай. Папули, що злилися, якщо їх діаметр досягає 5 мм і більше, утворюють бляшку.

Вузол(Nodus). Вузол відрізняється від вузлика великим розміром та залученням до запального процесу всіх шарів слизової оболонки (рис. 4.4, в). При пальпації визначається трохи болючий інфільтрат.

Горбок(Tuberculum). Горбок як елемент запального походження захоплює всі шари слизової оболонки. Його діаметр 5-7 мм. Він щільний при пальпації, болісний, слизова оболонка гіперемована, набрякла (рис. 4.4, г). Горбок схильний до розпаду з утворенням виразки. При загоєнні утворюється рубець. Горбки утворюються при туберкульозі.

Пухир(Urtica). Цей різко виражений обмежений набряк власне слизової ободочки (рис. 4.4, д) спостерігається при алергічній реакції (набряк Квінке) та ін.

Бульбашка(Vesicula). Це порожнинне утворення округлої форми (до 5 мм у діаметрі), що виступає над рівнем слизової оболонки та заповнене серозним або геморагічним вмістом (рис. 4.5 а). Розташовується бульбашка внутрішньоепітеліально, легко розкривається. Бульбашки виникають при вірусних поразках: оперізувальному лишаї, ящурі, герпесі.

Рис. 4.6. Побічні елементи ураження з порушенням цілості емалі.

а – ерозія; б - виразка; в – тріщина.

Гнійничок(Пустула). Цей елемент схожий на пляшечку, але з гнійним вмістом (рис. 4.5, б). Спостерігається на шкірі та червоній облямівці губ.

Бульбашка(Bulla). Відрізняється від пляшечки великим розміром. Може розташовуватися внутрішньоепітеліально (рис. 4.5, в) внаслідок розшарування епітеліальних клітин (наприклад, при акантолітичній пухирчатці) і полепітеліально (рис. 4.5, г), коли відбувається відшарування епітеліального шару (при багатоформній ексудативній еритемі, алергії та інших хворобах). У ротовій порожнині бульбашки спостерігаються дуже рідко (практично не видно), оскільки вони розкриваються і на їх місці утворюється ерозія. Нерідко на краях ерозії відзначається покришка міхура. Вміст міхура зазвичай серозний, рідше геморагічний.

Кіста(Cysta). Кистою називають порожнинне утворення, що має епітеліальну вистилку і сполучнотканинну оболонку (рис. 4.5, д).

Ерозія(Erosio). Це ушкодження слизової оболонки в межах епітелію (рис. 4.6, а), що виникає після розкриття бульбашки, міхура або розвивається на місці папули, бляшки, а також внаслідок травми. Гоїться без утворення рубця.

Афта(Aphta). Афта є ерозією овальної форми, покриту фібринозним нальотом і оточену гіперемованим обідком.

Виразка(ulcus). Дефект, який захоплює всі шари слизової оболонки рота, називають виразкою (рис. 4.6 б). На відміну від ерозії у виразці розрізняють дно та стінки. Виразки виникають при травмі, туберкульозі, сифіліс, при розпаді новоутворення. Після загоєння утворюється рубець.

Тріщина(Rhagades). Це лінійний дефект, що виникає при втраті еластичності тканини (рис. 4.6 в).

Луска(Squama). Луска визначають як утворення пластів епітелію внаслідок порушення процесу його десквамації (рис. 4.7, а).

Корка(Crysta). Ексудат, що висохнув, утворює кірку зазвичай на місці тріщин, ерозій (рис. 4.7, б).

Рубець(Cіcatrix). Утворюється у разі, якщо дефект слизової оболонки заміщується сполучною тканиною (рис. 4.7, в).

Пігментація(Pigmentatio). Зміни кольору слизової оболонки чи шкіри дома патологічного процесу внаслідок відкладення меланіну чи іншого пігменту називають пігментацією. Слід розрізняти пігментацію як явище фізіологічне, коли слизова оболонка рота набуває темного відтінку. Це спостерігається у жителів півдня. Патологічна пігментація спостерігається на час вступу до організму солей важких металів (свинець, вісмут). Початком прояву меланоми є виникнення ділянки пігментації слизової оболонки.

Рис. 4.7. Побічні елементи поразки, а - лусочка; б - кірка; в – рубець.

Слід відрізняти загальні зміни в епідермісі, які, як правило, розвиваються внаслідок виникнення патологічного процесу в організмі від процесів, що відбуваються в слизовій оболонці рота.

Рис. 4.8. Скупчення рідини (спонгіоз) між клітинами шипуватого шару (а) та балонуюча дегенерація з акантолізом (б).

Спонгіоз(spongiosis) Це скупчення рідини між клітинами шипуватого шару (рис. 4.8, а).

Балонуюча дегенераціяполягає в порушенні шипуватого шару (рис. 4.8, б), що призводить до вільного розташування окремих клітин або їх груп в ексудаті пухирців, що утворюються (у вигляді куль-балонів).

Рис. 4.9. Акантоз із гіперкератозом.

Акантоліз(Acantholysis). Це дегенеративні зміни клітин шипуватого шару, що виражаються у розплавленні міжклітинних цитоплазматичних зв'язків (див. рис. 4.8, б).

Акантоз(Acanthosis). Це потовщення клітин шипуватого шару, характерне запалення (рис. 4.9).

Гіперкератоз(Hyperkeratosis). Надмірне зроговіння за рахунок порушення явищ десквамації або посиленого продукування ороговілих клітин становить основу гіперкератозу (див. рис. 4.9).

Паракератоз(Parakeratosis). Це порушення процесу ороговіння, яке виражається в неповному ороговіванні поверхневих клітин шипуватого шару (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Неповне зроговування поверхневих клітин шипуватого шару - паракератоз.

Рис. 4.11. Розростання сосочкового шару епітелію – папіломатоз.

Папіломатоз(Papillomatosis). Розростання у бік епітелію сосочкового шару слизової оболонки називають папіломатозом (рис. 4.11).

4.2.1.4. Огляд зубів

При обстеженні ротової порожнини необхідно провести огляд усіх зубів, а не тільки того, який, на думку хворого, є причиною болю або неприємних відчуттів. Порушення цього правила може призвести до того, що причина занепокоєння хворого в перше відвідування може бути не виявлена, тому що, як говорилося раніше, біль може іррадіювати. Крім того, огляд всіх зубів у перше відвідування необхідний і для того, щоб намітити план лікування, що завершується санацією ротової порожнини.

Санація ротової порожнини є обов'язковою при зверненні до стоматолога.

Важливо, щоб у процесі огляду було виявлено зміни тканин зуба. Для цього він рекомендується виробити певну систему огляду. Наприклад, огляд слід проводити праворуч наліво, починаючи з зубів верхньої щелепи (молярів), а потім зліва направо оглядати зуби нижньої щелепи.

Огляд зубів роблять за допомогою набору інструментів (рис. 4.12); найчастіше використовують стоматологічне дзеркало та зонд (обов'язково гострий). Дзеркало дозволяє оглянути погано доступні ділянки і направити пучок світла в потрібну ділянку, а зондом перевіряють усі поглиблення, пігментовані ділянки та ін. За наявності каріозної порожнини в зубі (непомітною для ока) гострий зонд затримується у ній. Особливо ретельно слід оглядати поверхні зіткнення зубів (контактні), тому що виявити порожнину при неушкодженій жувальній поверхні буває нелегко. Зондування можна виявити таку порожнину. В даний час знаходить застосування методика просвічування тканин зуба шляхом підведення світла за спеціальними світловодами. Зондування допомагає визначити наявність розм'якшеного дентину, глибину каріозної порожнини, повідомлення із порожниною зуба, розташування усть каналів, наявність у них пульпи.

Рис. 4.12. Інструменти для огляду ротової порожнини.

1 – дзеркало; 2 – стоматологічний пінцет; 3 – кутовий зонд; 4 - екскаватор; 5 - металевий шпатель.

Колір зубаможе мати значення у постановці діагнозу. Зуби зазвичай білого кольору з безліччю відтінків (від жовтого до блакитного). Однак незалежно від відтінку для емалі здорових зубів характерна особлива прозорість – живий блиск емалі. При ряді станів емаль втрачає характерний блиск, стає тьмяною. Так. початком каріозного процесу є зміна кольору емалі, поява спочатку помутніння, а потім білої каріозної плями. Депульповані зуби втрачають звичайний блиск емалі, вони набувають сірого відтінку. Подібна зміна кольору, а іноді і інтенсивніша спостерігається в зубах, в яких настав некроз пульпи. Після некрозу пульпи колір зуба може змінитися.

Колір зуба може змінюватися і під впливом зовнішніх факторів: куріння (темно-бурий колір), металевих пломб (забарвлення зуба в темний колір), хімічної обробки каналів (помаранчевий колір після резорцин-фор-малинового методу).

Звертають увагу на формуі величину зубів.Відхилення від звичайної форми обумовлено лікуванням чи аномалією. Відомо, деякі форми аномалій зубів (зуби Гетчинсона, Фурнье) характерні певних захворювань.

Мета обстеження будь-якого хворого – встановлення діагнозу на підставі ретельного аналізу скарг, збору анамнезу та об'єктивного обстеження.

Обстеження стоматологічного хворого включає цей комплекс досліджень, які проводять лікар для оцінки як його загального стану, так і виявлення наявності захворювань. На підставі отриманих даних досліджень встановлюється діагноз, визначаються загальні та місцеві етіологічні та патогенетичні фактори захворювання. Діагностика захворювання є однією з найважливіших складових лікарської спеціальності. Від уміння обстежити стоматологічного хворого залежить надалі постановка діагнозу за різними нозологічними формами захворювання.

При обстеженні стоматологічного хворого акцент роблять важливість послідовності методів його проведення.

Обстеження хворого, як правило, починається з опитування, з'ясування скарг та анамнезу захворювання, перенесених та супутніх захворювань, алергічного статусу. Дані опитування дозволяють лікарю від початку припустити правильний діагноз (попередній) і намітити подальші методи обстеження.

Опитування.З'ясовують скарги та анамнез хвороби. Під час опитування необхідно встановити довірчий контакт із хворим, визначити його нервово-психічний статус, інтелект і на цій підставі проаналізувати скарги, перебіг розвитку хвороби. Лікар навідними питаннями має допомогти хворому викласти історію хвороби.

Обстеження проводять за всіма правилами деонтології з огляду на особливості особистості пацієнта.

Методи клінічного дослідження поділяють на основні та додаткові. Основні складаються з з'ясування скарг, збору анамнезу, у тому числі розвитку справжнього захворювання, яке проводилося раніше лікування, його ефекту. Важливими є всі дані анамнезу життя, перенесених і супутніх хвороб. Об'єктивне обстеження хворого включає зовнішній огляд обличчя та шиї, пальпаторне дослідження навколощелепних м'яких тканин, органів і кісток обличчя.

ного та мозкового відділів черепа, визначення функцій відкривання та закривання рота, рухів у скронево-нижньощелепних суглобах, огляд, пальпацію порожнини рота та її складових, пальпацію та перкусію зубів. До додаткових належать різні інструментальні та лабораторні методи дослідження.

Скарги хворих.Хворі можуть пред'являти скарги, пов'язані з процесом у щелепно-лицьовій ділянці та які стосуються супутніх захворювань. Ретельне та цілеспрямоване опитування хворого дозволяє лікарю виділити основні та другорядні скарги, професійно оцінити їх.

Найбільш характерними є скарги на больові відчуття, які можуть бути постійними або тимчасовими, гострими або тупими, локалізованими або розлитими, мимовільними або пов'язаними з дотиком до зуба, ділянки тканин обличчя, щелеп і з іншими подразненнями. Такий характер болю, як гострота, специфічність, періодичність та інші особливості може бути достатнім, щоб кваліфікованому лікарю на першому етапі опитування зробити діагностичне припущення. Патологічні процеси, що розвиваються в щелепно-лицьовій ділянці, в більшості випадків бувають ознаками запалення, частіше одонтогенної природи. Вони відрізняються певним характером болю, що може бути підставою для диференціальної діагностики деяких захворювань. Так, при пульпіті спостерігаються гострі болі розлитого характеру, часті нічні болі, що іррадіюють по ходу нервових гілок і стовбурів. Для гострого періодонтиту характерні гострі болі, що локалізовані в зубі, болі при накушуванні. Згодом вони посилюються, стають постійними та іррадіюють по ходу гілок чутливих нервів. Гострий гнійний періостит щелепи проявляється поширенням болю від причинного зуба ділянку щелепи, тобто. біль носить розлитий характер. Болі при гострому остеомієліті щелепи в залежності від локалізації процесу і протяжності ураження кістки різноманітні: гострі, що іррадіюють по ходу нервів, свердлуючі, розлиті. Абсцеси, гострий лімфаденіт, специфічні запальні процеси голови, шиї, щелеп характеризуються болями ниючого характеру в ділянці уражених тканин, що посилюються при пальпації. При флегмоні, аденофлегмоні, фурункулах, карбункулах болі носять розлитий, постійний характер. Надалі інтенсивність болю посилюється, вони стають смикають, пульсують. Крім локальних болів при запальних процесах спостерігаються голо-

ні болі, нездужання, втрата апетиту, сну, озноб та інші прояви, що відбивають ступінь інтоксикації.

Больові відчуття можуть виникати при русі нижньої щелепи, язика, ковтанні, диханні, розмові. Це спостерігається при запальних, онкологічних захворюваннях, травмах м'яких та кісткових тканин обличчя, органів ротової порожнини. Можливі порушення жування, ковтання, відкривання рота, смаку, дихання. Скарги на утруднене ковтання, дихання є грізними симптомами, і у цих випадках потрібно невідкладне подальше обстеження хворого.

Пацієнти можуть пред'являти скарги на болючість і припухлість слинних залоз, сухість у ротовій порожнині, неприємний солонуватий присмак, пов'язаний з прийомом їжі, що характерно для захворювань слинних залоз.

Пацієнти нерідко скаржаться порушення симетрії особи. Це може відбуватися внаслідок припухлості, новоутворення тканин обличчя, щелеп, органів ротової порожнини. Зіставляючи скарги на болі з характером припухлості, в одних випадках можна говорити про захворювання запального характеру, в інших - про пухлину або пухлиноподібну освіту.

Пацієнти можуть подавати скарги з приводу дефекту або деформації особи, що викликають функціональні та естетичні порушення. У разі слід з'ясувати природу дефекту чи деформації (вроджена чи набута). При набутому дефекті важливо встановити причину його (травма, запальний, онкологічний процеси, операції, що раніше проводилися та ін.).

Анамнез хвороби.Важливо усвідомити, що стоматологічні захворювання є хворобами цілісного організму, і їх діагностика повинна грунтуватися на загальноклінічних принципах. Це вимагає глибоких та різнобічних знань як у галузі стоматології, так і в інших розділах медицини. Методологія розпізнавання захворювань ротової порожнини та щелепно-лицевої області базується на анамнестичному та об'єктивному дослідженнях, які можуть ускладнюватись в залежності від характеру хвороби, вимагати більш складних прийомів та використання нових технологій діагностичних досліджень.

При діагностиці повинен бути дотриманий єдиний лікарський підхід та виділення нозологічних форм захворювань згідно з Міжнародною класифікацією стоматологічних хвороб, травм та причин смерті на основі МКХ-10 (1997). Нею слід розрізняти такі класи хвороб.

Клас ІІ. Новоутворення, що виходять із слизової оболонки рота, слинних залоз та ін.

Клас ІІІ. Хвороби крові, кровотворної системи та окремі порушення, що залучають імунний механізм із ураженнями у порожнині рота.

Клас IV. Хвороби ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин, при яких спостерігаються прояви у ротовій порожнині.

Клас V. Психічні розлади та розлади поведінки: невротичні, пов'язані зі стресом та соматоформні розлади (розлади психологічного розвитку).

Клас VI. Хвороби нервової системи. Ураження окремих нервів, нервових корінців та сплетень.

Клас ІХ. Хвороби системи кровообігу.

Клас X. Хвороби органів дихання.

Клас ХІ. Хвороби органів травлення.

Клас XII. Хвороби шкіри та підшкірної клітковини.

Клас XIII. Хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини.

Клас XVII. Вроджені аномалії [вади розвитку] деформації та хромосомні порушення. Клас XIX. Травми голови.

При діагностиці слід мати на увазі загальні та місцеві симптоми, пов'язані з отруєннями лікарськими засобами, медикаментами, біологічними речовинами, токсичною дією речовин, зовнішніх причин, а також які виникають при хірургічних, терапевтичних втручаннях, при наслідках травм.

У процесі опитування уточнюють динаміку захворювання: коли з'явилися перші симптоми, якими вони були, хто їх помітив (хворий, оточуючі, лікар), куди звертався пацієнт за допомогою, яке лікування проводилося та з яким результатом. Слід ознайомитись із наявною у пацієнта документацією з приводу проведеного обстеження (витяг з історії хвороби, дані лабораторних та інших досліджень, рентгенограми, висновки консультантів).

При скаргах на болі та припухлість у щелепно-лицьовій ділянці слід уточнити, як розвивався процес та встановити джерело

інфекції. При наростанні загальних та місцевих симптомів запального процесу необхідні госпіталізація та, можливо, проведення екстрених операцій.

За наявності специфічних запальних вогнищ, виразок, дефектів щелепно-лицьової області та слизової оболонки рота слід зібрати відомості про спадковість, спосіб життя, контакти з хворими людьми, тваринами для виключення туберкульозу, сифілісу, сибірки та ВІЛ-інфекцій, а також уточнень. проведених за цих захворюваннях.

При локалізації процесу в області слинних залоз з анамнезу необхідно з'ясувати, чи була припухлість залози, чи пов'язана вона з їдою. Слід уточнити можливість розвитку захворювання після операцій на внутрішніх органах, особливо черевної порожнини, малого тазу, вірусної чи іншої інфекції, а також після захворювань внутрішніх органів.

За наявності травми необхідно уточнити, за яких обставин вона сталася, чи втрачав хворий свідомість і на який час, чи були нудота, запаморочення, блювання, кровотеча з носа, вуха, яка була надана допомога. Потрібно з'ясувати, чи вводили хворому протиправцеву сироватку чи правцевий анатоксин, як, коли та в яких дозах. Потрібно уточнити факт отримання травми у стані алкогольного сп'яніння, наркотичної інтоксикації.

При зверненні хворого з приводу кровотечі, пов'язаної з травмою, оперативним втручанням (у тому числі з видаленням зуба) треба обов'язково розпитати про тривалість його при раніше перенесених операціях, порізах, забитих місцях.

При болях, що характеризують захворювання та ушкодження нервів обличчя та щелеп, потрібно знати дані неврологічного статусу. При зверненні хворих з приводу болю та порушення функції скронево-нижньощелепних суглобів необхідно з'ясувати зв'язок процесу із захворюваннями серцево-судинної системи, опорно-рухового апарату та сполучної тканини.

При пухлинах і пухлиноподібних ураженнях особи, щелеп, органів порожнини рота необхідно з'ясувати зв'язок процесу з іншими захворюваннями внутрішніх органів, ЛОР-органів, шкіри та ін. функції та ін.).

При вроджених дефектах треба уточнити дані сімейного анамнезу (спадковість), особливості перебігу першої половини вагітності та пологів, розвитку в ранньому віці та пізніше. За наявності набутих дефектів і деформацій важливо дізнатися їх причину - травма, опік, запальний, специфічний або онкологічний процес, операції, що раніше проводилися і т.д.

Анамнез життя.Збирають відомості про особливості пологів, здоров'я батьків, умови праці, побуту, харчування, відпочинку, заняття фізичною культурою, зловживання алкоголем, курінням, прийом наркотиків і т.д. Це дозволяє отримати правильне уявлення про фізичне та моральне здоров'я. Потрібно з'ясувати, які захворювання переніс хворий, як вони протікали, яке проводилося лікування та його результати.

Необхідно виявити спадкові хвороби і надалі при діагностиці стоматологічного захворювання враховувати генетичні фактори. Велике значення генетичний анамнез має при вроджених вадах розвитку, особливо множинних. Слід уточнити обтяжений акушерський анамнез та звернути увагу на такі факти, як безпліддя, викидні, мертвіння, рання дитяча смертність, шкідливі фактори впливу на організм матері під час вагітності: куріння, прийом алкоголю, наркотиків.

При зборі анамнезу треба з'ясувати, чи не спостерігалися у близьких родичів алергічні, аутоімунні, імунопроліферативні хвороби, чи злоякісних пухлин у кількох поколіннях, а також психічних хвороб, у тому числі шизофренії.

Необхідно уточнити у пацієнта можливий зв'язок хвороби з укусами комах чи тварин, перебуванням у природних умовах, що спричиняють рідкісні інфекції, епідемії їх у місцевості, де перебував пацієнт.

Хвороби, що супруводжують.Певна увага має бути приділена раніше перенесеним захворюванням, їх перебігу, ефективності лікування.

Особливу увагу слід звернути на хворих із гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця, стенокардією. При цих захворюваннях завжди є ризик ускладнень у вигляді гіпертонічного кризу, інфаркту міокарда, нападу стенокардії. Крім того, слід враховувати наявність таких захворювань, як міокардити, кардіоміопатії, дистрофії міокарда, порушення серцевого ритму та провідності.

При захворюваннях серця слід уточнити зв'язок серцевих симптомів із гнійними захворюваннями шкіри, внутрішніх органів, видаленням зубів або іншими стоматологічними втручаннями, оскільки інфекційні хвороби серцево-судинної системи, особливо недіагностовані, можуть бути зумовлені цими факторами (Debeke H. et al., 1992) .

У пацієнтів із захворюваннями сполучної тканини, у тому числі з ревматичною хворобою, часто виявляються її ознаки в ротовій порожнині, щелепно-лицьовій ділянці (слинні залози, скронево-нижньощелепні суглоби). Такі системні захворювання сполучної тканини, як червоний вовчак, склеродермія, васкуліти протікають при значних порушеннях імунологічної реактивності. Це слід враховувати під час підготовки хворого на операцію.

У разі захворювання органів дихання необхідно уточнити наявність рецидивуючих запальних захворювань, легеневої недостатності, бронхіальної астми. Ці пацієнти часто приймають кортикостероїди. Слід враховувати в оцінці загального, місцевого статусу та підготовці до операції як зазначені захворювання, і прийом гормональних препаратів.

При захворюванні нирок необхідно дізнатися, який ступінь гострої чи хронічної недостатності. Треба мати на увазі, що у таких пацієнтів порушується водно-електролітний та білковий обмін, а також функція системи згортання крові, тому перед операцією необхідне лабораторне дослідження сечі та крові.

Опитуючи пацієнта щодо стану ендокринної системи та наявності захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи, щитовидної та навколощитовидних залоз та надниркових залоз особливу увагу треба звернути на цукровий діабет. З цим захворюванням можуть бути пов'язані гнійні процеси в щелепно-лицьовій ділянці, фурункули та карбункули особи, у тому числі ураження лімфатичних вузлів та слинних залоз.

У жінок, особливо у віці 50 - 55 років, треба отримати відомості про клімактеричний період, психоемоційний стан. Крім того, у цьому віці у жінок може інтенсивно розвиватися остеопороз кісток, у тому числі щелепних.

Відзначаючи у хворого захворювання травної системи, слід пам'ятати, з одного боку, хвороби запальної природи, з другого - алергічні, нерідко пов'язані з ураженнями слинних залоз. Пацієнтів із хронічною діареєю, лихоманкою, зниженням маси тіла слід обстежити на ВІЛ-інфекцію.

Хвороби системи крові у пацієнтів завжди повинні насторожувати лікаря при діагностиці стоматологічного захворювання, так і небезпекою кровотеч при хірургічних втручаннях. Слід з'ясувати, чи не страждає пацієнт на захворювання нервової системи, органів зору, вуха, горла, носа, а також інших органів і шкіри. Захворювання нервової системи часто пов'язані з патологією чутливого, рухового та вегетативного нервових апаратів обличчя. Крім того, неврологічна патологія зубощелепної системи може бути обумовлена ​​захворюваннями вух, приносових пазух, очей, внутрішніх органів, опорно-рухового апарату, у тому числі хребта.

Хвороби шкіри часто пов'язані з порушеннями діяльності внутрішніх органів, ендокринної та нервової систем. При них можуть виявлятися відповідні симптомокомплекси в порожнині рота та щелепно-лицьової області.

Нерідко причиною шкірних хвороб є нераціональне застосування лікарських засобів. Хвороби шкіри можуть бути зумовлені професійними шкідливістю, генетичними факторами. Необхідно мати на увазі їх зв'язок з патологічними проявами в ротовій порожнині та щелепно-лицьовій ділянці. Однотипність патологічних симптомів на шкірі (у тому числі особи), в ротовій порожнині, щелепно-лицевій ділянці повинна насторожити лікаря. У разі треба виключити сифіліс. Крім того, на шкірі можуть спостерігатися патологічні зміни, характерні для інфекційних заразних хвороб (кір, скарлатина, дифтерія), які можуть вражати також порожнину рота і ротоглотку.

Опитуючи хворого про супутні хвороби, слід звернути увагу до факт збільшення лімфатичних вузлів, як регіонарних, і периферичних, наявність хронічних захворювань легких. Останнє особливо актуально нині у зв'язку із зростанням захворюваності на туберкульоз легень. Пацієнти з лімфаденопатією, лихоманкою потребують обстеження для виключення ВІЛ-інфекції, туберкульозу.

Для оцінки функціонального стану організму значної ролі грають дані про імунітет.

Багато захворювань легень, серця, системи травлення, печінки, шкіри, вуха, горла, носа, очей мають алергічну природу. Алергологічний анамнез важливий як для діагностики стоматологічного захворювання, так розробки загальної тактики лікування.

Алергічні захворювання завжди призводять до порушення імунітету, тому необхідно розрізняти патологію та атипію функціонування імунної системи. При зборі анамнезу та аналізі даних про перенесені та супутні захворювання, спадкові хвороби треба відзначати наступну патологію імунної системи:

1) інфекційні захворювання;

2) алергічні та аутоімунні захворювання;

3) лейкопроліферативні та неопластичні хвороби;

4) уроджені дефекти імунної системи;

5) атиповість функціонування імунної системи на тлі супутніх захворювань, у різні вікові періоди, при стресі, вагітності.

Обстеження хворого починають із загального огляду.

Зовнішній огляд

При зовнішньому огляді звертають увагу на загальний вигляд хворого, припухлість, асиметрії, утворень на червоній облямівці губ. Так, при запальних процесах щелепно-лицьової області, пухлинах, травмі змінюється конфігурація особи. Вона може змінюватись і при деяких ендокринних захворюваннях, зокрема при мікседемі (слизовий набряк), акромегалії. При гіперфункції щитовидної залози (базедова хвороба) відзначається випинання очного яблука (екзофтальм), збільшення щитовидної залози (зоб). Конфігурація особи може змінюватися за рахунок набряклості при нефриті, захворюваннях серцево-судинної системи.

Колір, набряклість шкірних покривів, а також наявність пігментації та стан волосяного покриву та нігтів нерідко допомагають лікарю у виборі правильного шляху диференціальної діагностики.

Колір шкіри залежить не тільки від кількості гемоглобіну крові, але також і від індивідуально різного просвічування зовнішніх шарів шкіри пацієнта. Тому в більшості випадків ступінь забарвлення видимих ​​слизових оболонок є кращим показником ступеня анемії, ніж колір шкіри. Крім анемії, блідість шкіри спостерігається при хворобах нирок. Блідість ниркових хворих обумовлена ​​не лише нирковою анемією, але також і набряком шкіри і особливо поганим кровопостачанням її. Шкіра при цьому тепла на відміну від блідої, набряклої та холодної шкіри хворих із захворюванням серця.

Ціаноз обличчя, губ, слизових оболонок слід розділяти на істинний і хибний. Справжній ціаноз з'являється в тих випадках, коли в крові знаходиться значний відсоток відновленого гемоглобі-

на, а також при тривалому прийомі та у великих дозах певних хімічних лікарських речовин (сульфаніламіди, фенацетин, антифібрин, нітрити, похідні аніліну, вісмуту нітрат основний, анальгетики). Справжній ціаноз як симптом поліглобулії спостерігається при вроджених та набутих пороках серця, при легеневій недостатності (емфізема легень, бронхоектази та ін.).

Помилковий ціаноз спостерігається при відкладенні у шкірі та слизових оболонках похідних срібла та золота.

Шкірні покриви та слизові оболонки з жовтим фарбуванням або відтінком спостерігаються при захворюваннях печінки, гемолітичній та перніціозній анеміях, хронічних ентероколітах, затяжних септичних станах, у хворих на рак та ін.

Пігментації шкірних покривів і слизових оболонок сприяє гормон, що виділяється гіпофізом, стимулюючий меланофори, який тісно пов'язаний з продукцією АКТГ.

Пігментна маска або гіперпігментація навколо очей у вигляді окулярів спостерігається переважно у жінок і часто має сімейний характер. Однак гіперпігментація може спостерігатися при цирозі печінки, тиреотоксикозі. Пігментація шкіри часто супроводжується вагітністю. Значна пігментація шкіри спостерігається при деяких захворюваннях: залізодефіцитній анемії, аддісоновій хворобі, гемохроматозі, лімфогранулематозі, оваріальних дисфункціях (після лікування масивними дозами гормонів), авітамінозах

У 12, РР та ін.

Відзначають температуру тіла: субфебрильну (коливання в межах 37 - 38 ° С), фебрильну (від 38 до 39 ° С), піретичну (від 39 до 41 ° С), гіперпіретічну (вище 41 ° С). З урахуванням скарг, анамнезу, індивідуальних особливостей органів та систем організму, супутніх захворювань та характеру хірургічного стоматологічного захворювання та температурної реакції визначають стан хворого (задовільний, середнього ступеня тяжкості, тяжкий та вкрай тяжкий).

В умовах стаціонару обстеження проводять з урахуванням усіх правил, ухвалених у клінічній медицині. У поліклініці слід оцінити статуру хворого, встановити наявність дефектів та деформацій тіла, визначити пульс, артеріальний тиск, морально-психічний стан.

При підозрі на гостру інфекцію, сифіліс, пику, пухлину, ВІЛ-інфекцію та інші захворювання оглядають шкіру всього тіла

(На предмет наявності висипів, крововиливів). Лікаря завжди повинен насторожувати блідий колір шкіри, так як це може свідчити про інтоксикацію або астенічні синдроми, хвороби крові. Пальпують потиличні, латеральні шийні, підключичні, пахвові лімфатичні вузли, досліджують зіниці рефлекс, симптом Керніга та ін.

Обстеження щелепно-лицьової областівключає зовнішній огляд, пальпацію, огляд порожнини рота, інструментальне дослідження (зондами, тупими та гострими голками та ін.). Клінічне обстеження за необхідності може бути доповнено взяттям зіскрібка, проведенням пункції або біопсії, біохімічними, мікробіологічними, імунологічними дослідженнями, рентгенографією, томографією та ін.

Оглядпацієнта проводять у стоматологічному кріслі. Його голова має бути добре фіксована на підголовнику; можна піднімати і опускати крісло, змінювати положення спинки (прямо, під тупим кутом) та підголівника (голова хворого закинута або підборіддя наближене до грудей). При стані середньої тяжкості та тяжкому хворого оглядають у ліжку, на столі у перев'язувальній або у стоматологічному кріслі, наведеному у горизонтальне положення.

Для обстеження використовують лоток зі стерильними інструментами: шпателем (для відведення губ, щік та огляду присінка рота та власне порожнини рота, відведення язика та огляду під'язичної області, тіла язика, мигдалин, глотки) та стоматологічним або анатомічним пінцетом (для визначення рухливості зубів та перкусії). В ході обстеження користуються стоматологічним дзеркалом (для огляду зубів, під'язикової області, неба), зубним зондом, частіше під кутом (для зондування дефектів коронки зубів, ясенних сосочків, ясенного краю ручкою зонда можна також проводити перкусію зубів), тонким зондом. зондами (для зондування проток, свищевих ходів), ґудзиковим зондом (для зондування ран, свищів, перфораційних повідомлень з верхньощелепною пазухою, дефектів піднебіння та ін.). Порожнину носа, глотки, зовнішнього вуха краще оглядати за допомогою лобового рефлектора, носового та вушного дзеркал.

Зовнішній огляд полягає у визначенні симетрії обличчя: його рельєфу, обумовленого з'єднанням кісток лицьового скелета, рівнем розвитку підшкірного жирового шару, стану хрящового відділу носа, ротової та очних щілин, вушних раковин та шкірного

покриву. Обличчя у нормі частіше буває симетрично. Важливо визначити порушення його симетрії внаслідок запальних, травматичних, пухлинних та інших змін. При захворюваннях та травмах щелепно-лицьової області слід звернути увагу на характер порушення пропорцій обличчя та шиї (набряк, інфільтрат, пухлиноподібне утворення, деформація тощо).

Необхідно провести нахили, повороти, закидання голови, щоб визначити обсяг її руху.

Пальпаторне дослідженнядозволяє уточнити межі патологічних змін, консистенцію тканин, здатність шкіри збиратися у складку, наявність рубців, нориці. За наявності припухлості навколощелепних м'яких тканин визначають її консистенцію, спаяність шкіри з тканинами, що підлягають, її колір. Якщо тупий кінець інструментів при тиску залишає слід, це вказує на набряк запальної природи. Він може мати місце при різних запальних захворюваннях та травмі обличчя та щелеп.

Якщо при пальпації навколощелепні м'які тканини ущільнені, болючі, шкіра з спаяна, що підлягають тканинам, насилу збирається в складку або не утворює її, колір змінений від інтенсивно-рожевого до яскраво-червоного або багряно-синього, температура тканин підвищена, то це свідчить про наявність інфільтрату. Всі ці ознаки можуть спостерігатися при абсцесі, флегмоні, лімфаденіті та інших запальних захворюваннях навколощелепних м'яких тканин. При цьому слід відзначати межі патологічних змін, визначати ділянки найбільшої хворобливості та флюктуації, спаяність уражених тканин з кістками лицьового скелета, що підлягають, наявність свищів.

Конфігурація особи може бути змінена внаслідок зміщення нижньої щелепи назад, убік або западання в виличній ділянці, подовження середнього відділу особи, западання спинки носа та інших порушень, обумовлених травмою. Звертають увагу також на забиті місця, ранки, рани, гематоми.

Порівняльне пальпаторне дослідження кісток лицьового скелета роблять за кістковими контурами обличчя і, головним чином, у місцях з'єднання кісток, звертаючи увагу на нетипові нерівності кістки, больові відчуття при пальпації.

При переломі щелеп, вилицьової кістки порушується функція відкривання рота у вигляді обмеження, зміщення нижньої щелепи в бік та ін. Пальпаторно досліджують скронево-нижньощелепний сус-

тав: голівку виросткового відростка, зчленування її з суглобовою западиною, визначають обсяг рухів нижньої щелепи при відкриванні та закриванні рота, в сторони.

Пальпацією визначають чутливість виходу периферичних гілок трійчастого нерва (надочноямкового, підочноямкового та підборіддя нервів). Різні захворювання та ушкодження нервів обличчя та щелеп супроводжуються болями, порушеннями чутливості.

Для визначення тактильної чутливості торкаються досліджуваної ділянки шкіри марлевою серветкою, шматком паперу. Больову чутливість перевіряють за допомогою голки та порівнюють її з відчуттями протилежної сторони – шкіри або слизової оболонки. Температурну чутливість досліджують, прикладаючи ємності із холодною водою, льодом або гарячою водою.

Перевіряють чутливість кон'юнктиви, рогівки, слизової оболонки носа, губ, перехідних складок напередодні рота. За силою руху і тонусом жувальних м'язів судять про функцію рухових гілок трійчастих нервів. Пальпують власне жувальні, скроневі м'язи, ділянку прикріплення внутрішніх м'язів крилоподібних у внутрішньої поверхні кута нижньої щелепи.

Відзначають рухи мімічних м'язів, синхронність їхньої функції з обох боків обличчя. Фіксують увагу на утворенні шкірних складок на лобі, закриванні повік та симетричність очних щілин, носогубних складок, кутів рота. При пальпаторному дослідженні біль може посилюватися, може розвинутися напад. Обстеження може виявити порушення чутливості шкіри обличчя (анестезія, парестезія, гіпестезія, гіперестезія).

За підозри на онкологічні захворювання виробляють глибоку пальпацію. Пухлини та пухлиноподібні захворювання можуть мати різну консистенцію - тестувату, щільноеластіческую, хрящову та ін, гладку або бугристу поверхню, чіткі або погано визначені межі.

Фіксують спаяність шкіри з тканинами, що підлягають, її колір, застосовуючи глибоку і бімануальну пальпацію. У разі пульсації освіти проводять аускультацію, що дозволяє диференціювати аневризми судин та судинні пухлини.

При онкологічних захворюваннях повинні насторожувати такі симптоми, як болі, виділення із порожнини носа, закладеність носових ходів та порушення чутливості нижнього альвеолярного нерва на нижній щелепі.

Важливе значення має пальпація регіонарних лімфатичних вузлів: піднижньощелепних, підпідборідних, шийних, лицьових та ін. Для пальпації піднижньощелепних лімфатичних вузлів лікар правою рукою нахиляє голову хворого вниз, а лівою послідовно обмацує їх трьома пальцями; підпідборіддя обмацує в такому ж положенні вказівним пальцем, а соскоподібні - II пальцем, рухаючи їх вперед до заднього краю гілки нижньої щелепи і взад - до переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Лицьові лімфатичні вузли (щечковий, носогубний, вилицевий, нижньощелепний) пальпують бімануально – пальцями правої руки з боку порожнини рота та лівої – зовні. Привушні лімфатичні вузли пальпують у проекції поверхні гілки нижньої щелепи, у позадищелепній ділянці - у товщі слинної залози та бімануально - по передньому краю привушної слинної залози. Латеральні шийні лімфатичні вузли пальпують 2 - 3 пальцями вперед від грудиноключично-соскоподібного м'яза, від соскоподібного відростка донизу - до ключиці. Далі, ставши за хворим, трьома пальцями (II, III, IV), поміщеними на ключиці, обмацують надключичні лімфатичні вузли.

Збільшення, болючість, обмеження рухливості лімфатичного вузла або пакета їх може свідчити про гостре запалення бактеріальної, вірусної, протозойної або гістоплазмоїдної природи. Збільшення, щільна консистенція, розпад з утворенням холодних абсцесів характерні для хронічного запалення і можуть бути при актиномікозі, туберкульозі, сифілісі, лепрі, саркоїдозі. Щільність, нерухомість, спаяність з тканинами, що підлягають, повинні насторожити в плані наявності злоякісного новоутворення. Генералізоване збільшення лімфатичних вузлів, що супроводжується загальними симптомами – лихоманкою, діареєю, зниженням маси тіла мають спричинити підозру про наявність ВІЛ-інфекції.

При деформації особи необхідно відзначити її локалізацію (щелепи, губи, ніс, навколощелепні м'які тканини) та визначити характер змін (збільшення, зменшення, скорочення, викривлення). Математичний аналіз дозволяє отримати об'єктивні дані про глибину та протяжність деформації.

Обстеження ротової порожнини полягає у визначенні ступеня відкривання рота, огляді присінка рота, власне порожнини рота, глотки.

Відзначають ступінь відкривання рота (у нормі воно має бути 5 см, або на три поперечники II, III, IV пальців, введених між центральними різцями), вільно і безболісно відкривання, чи немає хрускоту в зчленуванні, яке зміщення нижньої щелепи убік. Запальні процеси із залученням жувальних м'язів роблять відкривання рота скрутним і болючим. У разі слід зазначити ступінь зведення щелеп (запальна контрактура жувальних м'язів I, II і III ступеня).

Обмеження відкривання рота у поєднанні з хворобливістю, хрускотом у скронево-нижньощелепному суглобі, поштовхом його рухами, зміщенням нижньої щелепи убік спостерігається при ураженні скронево-нижньощелепного суглоба.

Обмеження відкриття рота, пов'язані з рубцевими змінами жувальних м'язів, виникають після патологічних процесів, частіше інфекційної природи, травм, операцій, системних захворювань сполучної тканини. При пальпації головок виростків через зовнішній слуховий прохід визначається їх рухливість і ступінь коливальних і бічних рухів. Це дозволяє диференціювати рубцеві контрактури від обмежень відкривання рота та зведення щелепи при ураженні скронево-нижньощелепного суглоба.

Контрактура щелепи виникає також при пухлинному процесі в результаті проростання новоутворення, частіше злоякісного, з щелеп, слизової оболонки ротоглотки в жувальні м'язи.

Огляд ротової порожнини

Починають із огляду напередодні ротапри зімкнутих щелепах та розслаблених губах, піднявши верхню та опустивши нижню губу або відтягнувши щоку стоматологічним дзеркалом. Насамперед оглядають червону облямівку губ і кути рота. Звертають увагу на колір, освіту лусочок, кірку. На внутрішній поверхні губи, як правило, визначається незначна горбиста поверхня, обумовлена ​​локалізацією в слизовому шарі дрібних слинних залоз. Крім того, можна бачити точкові отвори – вивідні протоки цих залоз. У цих отворів при фіксації рота у відкритому положенні можна спостерігати скупчення крапель секрету.

Потім за допомогою дзеркала оглядають внутрішню поверхню щік.Звертають увагу на її колір, зволоженість. По лінії змикання зубів у задньому відділі розташовуються сальні залози (залізи Фордайса), які слід приймати за патологію. Це блідо-

жовтого кольору вузлики діаметром 1 - 2 мм, іноді видимі лише за натягу слизової оболонки. На рівні верхніх других великих корінних зубів (молярів) є сосочки, на яких відкриваються вивідні протоки привушних слинних залоз. Їх іноді беруть за ознаки захворювання. На слизовій оболонці можуть бути відбитки зубів.

Після оглядом порожнини рота виробляють огляд ясен.В нормі вона блідо-рожева, щільно охоплює шийку зуба. Десневі сосочки блідо-рожеві, займають міжзубні проміжки. За місцем зубодесневого з'єднання утворюється борозенка (раніше її називали зубодесневою кишенею). Внаслідок розвитку патологічного процесу епітелій ясен починає проростати вздовж кореня, утворюючи клінічну, або пародонтальну, зубодесневу кишеню. Стан кишень, що утворилися, їх глибину, наявність зубного каменю визначають за допомогою кутового гудзикового зонда або зонда з насічками, нанесеними через кожні 2 - 3 мм. Огляд ясен дозволяє визначити вид запалення (катаральне, виразково-некротичне, гіперпластичний), характер течії (гостре, хронічне, у стадії загострення), поширеність (локалізоване, генералізоване), тяжкість (легкий, середній, важкий гінгівіт або пародонтит) запалення. Можливе збільшення розміру ясенних сосочків за рахунок їх набряку, коли прикривається значна частина зуба.

Потім приступають до дослідження власне ротової порожнини. Насамперед роблять загальний огляд, звертаючи увагу на колір та зволоженість слизової оболонки. У нормі вона блідо-рожева, проте може ставати гіперемованою, набряковою, а іноді набуває білуватий відтінок, що вказує на явище параілі гіпер кератозу.

Огляд мовипочинають з визначення стану сосочків, особливо за наявності скарг на зміну чутливості або печіння та болючість у будь-яких ділянках. Може спостерігатися обкладення мови внаслідок уповільнення відторгнення зовнішніх пластів епітелію. Таке явище може бути наслідком порушення діяльності шлунково-кишкового тракту, а можливо, і патологічних змін у ротовій порожнині при кандидозі. Іноді відбувається посилена десквамація сосочків язика в якійсь ділянці (частіше на кінчику та бічній поверхні). Такий стан може не турбувати хворого, але може виникати біль від подразників, особливо хімічних. При атрофії сосочків язика його поверхня стає гладкою,

як би полірованою, а внаслідок гіпосалівації вона набуває клейкості. Окремі ділянки, а іноді і вся слизова оболонка можуть бути яскраво-червоними або малиновими. Такий стан мови спостерігається при злоякісній анемії і зветься гюнтерівського глоситу (на ім'я автора, який описав його вперше). Може відзначатись і гіпертрофія сосочків, яка, як правило, не завдає занепокоєння хворому. Гіпертрофія сосочків язика часто поєднується з гіперацидним гастритом.

При огляді мови слід пам'ятати, що у кореня мови праворуч і ліворуч є лімфоїдна тканина рожевого або синюшно-рожевого кольору. Нерідко це освіта хворі, інколи ж навіть лікарі вважають патологічне. У цьому місці іноді чітко видно малюнок вен внаслідок варикозного їх розширення, проте клінічного значення цей симптом немає.

При огляді мови звертають увагу на її розмір, рельєф. При збільшенні розміру слід визначити час прояву цього симптому (уроджений чи набутий). Необхідно відрізняти макроглоссію від набряку. Мова може бути складчастою за наявності значної кількості поздовжніх складок, проте хворі можуть про це не знати, оскільки в більшості випадків це не турбує їх. Складчастість проявляється під час розправи мови. Хворі сприймають їх за тріщини. Відмінність у тому, що з тріщині цілість епітеліального шару порушена, а при складці епітелій не ушкоджений.

Огляд слизової оболонки порожнини рота.Особливістю слизової оболонки тут є її податливість, наявність складок, вуздечки язика і вивідних проток слинних залоз, а іноді і крапельки секрету, що скупчився. У курців слизова оболонка може набувати матового відтінку.

За наявності зроговіння, яке проявляється ділянками сірувато-білого кольору, визначають їх щільність, розмір, спаяність з тканинами, рівень піднесення вогнища над слизовою оболонкою, болючість.

Важливість виявлення зазначених ознак полягає в тому, що іноді вони є підставою для активного втручання, так як осередки гіперкератозу слизової оболонки рота розглядаються як передракові стани.

При виявленні на слизовій оболонці рота будь-яких змін (виразка, ерозія, гіперкератоз та ін) необхідно виключити або під-

стверджувати можливість дії травматичного фактора. Це необхідно для встановлення діагнозу і для лікування.

Пальпаторно досліджують альвеолярний відросток верхньої щелепи з вестибулярної, язичної та піднебінної сторін, колір слизової оболонки над цими ділянками. При виявленні свищевого ходу, виділенні з нього гною, вибуханні грануляцій за допомогою зонда досліджують хід, уточнюють його зв'язок з кісткою щелепи, наявність узури в кістки і далі (до зуба чи зубів). Пальпуючи склепіння присінка рота, відзначають тяж по перехідній складці. Такі симптоми характерні для хронічного гранулюючого періодонтиту. При такому процесі можливо вибухання кістки. Однак вибухання кістки може спостерігатися при радикулярній кісті, пухлиноподібних та пухлинних ураженнях щелепи.

Якщо пальпаторно в області вестибулярного склепіння присінка рота або на нижній щелепі з язичної сторони відзначається вибух у вигляді болючого інфільтрату або на небі у вигляді округлого інфільтрату, можна припускати наявність гострого періоститу. Періостальна запальна інфільтрація тканин по поверхні альвеолярних відростків з вестибулярної, язичної та піднебінної сторін, хвороблива перкусія кількох зубів, гнотечія з ясен кишень, свищів характеризують гострий, підгострий остеомієліт щелепи. На нижній щелепі на рівні молярів та премолярів це може супроводжуватися порушенням чутливості тканин, що іннервуються нижнім альвеолярним та підборіддям нервами (симптом Венсана). Періостальне щільне потовщення щелепи, нориці на шкірі обличчя та в ротовій порожнині типові для хронічних форм одонтогенного остеомієліту, а також специфічних запальних уражень. Разом з тим, при рухливості зубів, що супроводжують подібні клінічні симптоми, треба виявляти онкологічну настороженість.

Фокус запальних змін у навколощелепних м'яких тканинах потребує уточнення локалізації та меж інфільтрату з боку рота. Зазвичай використовують бімануальну пальпацію. Виявляють порушення функції відкривання рота, ковтання, дихання, порушення мови. Особливу увагу звертають на корінь язика, під'язиковий, крилоподібно-нижньощелепний та навкологлотковий простори.

Роблячи масаж слинних залоз, слід звернути увагу до можливі характерні зміни: густу консистенцію слини, каламутний колір, наявність у ній пластівців, згустків, слинних тромбів.

При захворюваннях слинних залоз проводять зондування проток, що дозволяє встановити їх напрямок, наявність стенозу, стриктури або повної його облітерації, конкремент у протоці.

Огляд зубів

При обстеженні ротової порожнини необхідно провести огляд усіх зубів, а не тільки того, який, на думку хворого, є причиною болю або неприємних відчуттів. Порушення цього правила може призвести до того, що причина занепокоєння хворого в перше відвідування може бути не виявлена, тому що, як говорилося раніше, біль може іррадіювати. Крім того, огляд всіх зубів у перше відвідування необхідний і для того, щоб намітити план лікування, що завершується санацією ротової порожнини.

Важливо, щоб у процесі огляду було виявлено зміни тканин зуба. Для цього він рекомендується виробити певну систему огляду. Наприклад, огляд слід проводити праворуч наліво, починаючи з зубів верхньої щелепи (молярів), а потім зліва направо оглядати зуби нижньої щелепи.

Огляд зубів роблять за допомогою набору інструментів; найчастіше використовують стоматологічне дзеркало та зонд (обов'язково гострий). Дзеркало дозволяє оглянути погано доступні ділянки і направити пучок світла в потрібну ділянку, а зондом перевіряють усі поглиблення, пігментовані ділянки та ін. За наявності каріозної порожнини в зубі (непомітною для ока) гострий зонд затримується у ній. Особливо ретельно слід оглядати поверхні зіткнення зубів (контактні), оскільки виявити наявну порожнину при непошкодженій жувальній поверхні буває нелегко, тоді як зондуванням виявити таку порожнину можна. В даний час застосовується методика просвічування тканин зуба шляхом підведення світла за спеціальними світловодами. Зондування допомагає визначити наявність розм'якшеного дентину, глибину каріозної порожнини, повідомлення із порожниною зуба, розташування усть каналів, наявність у них пульпи.

Колір зубаможе мати значення у постановці діагнозу. Зуби зазвичай білого кольору з безліччю відтінків (від жовтого до блакитного). Однак незалежно від відтінку для емалі здорових зубів характерна особлива прозорість – живий блиск емалі. При ряді станів емаль втрачає характерний блиск, стає тьмяною.

Так, початком каріозного процесу є зміна кольору емалі, поява спочатку помутніння, а потім білої каріозної плями. Депульповані зуби втрачають звичайний блиск емалі, вони набувають сірого відтінку. Подібна зміна кольору, а іноді і інтенсивніша спостерігається в зубах, в яких настав некроз пульпи. Після некрозу пульпи колір зуба може змінитися.

Колір зуба може змінюватися і під впливом зовнішніх факторів: куріння (темно-бурий колір), металевих пломб (забарвлення зуба в темний колір), хімічної обробки каналів (помаранчевий колір після резорцин-формалінового методу).

Звертають увагу на формуі величину зубів.Відхилення від звичайної форми обумовлено лікуванням чи аномалією. Відомо, деякі форми аномалій зубів (зуби Гетчинсона, Фурнье) характерні певних захворювань.

Перкусія- постукування по зубу - застосовується визначення стану пародонту.

Пінцетом або ручкою зонда постукують по ріжучому краю або жувальній поверхні зуба. Якщо періодонті немає вогнища запалення, перкусія безболісна. За наявності запального процесу в періодонті від ударів, які не викликають неприємних відчуттів у здорових зубах, виникає болючі відчуття. При проведенні перкусії удари мають бути легкими та рівномірними. Починати перкусію слід із свідомо здорових зубів, щоб не завдати сильного болю і дати можливість хворому порівняти відчуття у здоровому та ураженому зубі.

Розрізняють вертикальну перкусію, коли напрям ударів збігається з віссю зуба, і горизонтальну, коли удари мають бічне напрямок.

Рухливість зубіввизначають пінцетом шляхом розгойдування. Зуб має фізіологічну рухливість, яка у нормі майже непомітна. Однак при пошкодженні пародонту та наявності ексудату у ньому виникає виражена рухливість зуба.

Розрізняють три ступені рухливості: I ступінь - зміщення у вестибулярно-оральному напрямку; II ступінь - зміщення у вестибулярно-оральному та бічному напрямках; III ступінь - усунення і по осі зуба (у вертикальному напрямку).

Огляд зубів проводять незалежно від певних скарг пацієнта і фіксують їх стан праворуч наліво спочатку верхньої, потім нижньої щелепи. Використовують дзеркало та гострий зонд, що

дозволяє встановити цілісність емалі або виявити порожнину, відзначити її глибину та розміри, а також повідомлення з порожниною зуба. Слід звернути увагу до колір зубів. Сірий і каламутний колір емалі зуба може свідчити про некроз пульпи. Мають значення також форма та величина зубів, у тому числі аномалії зубів: зуби Гетчинсона, Фурньє, що може вказувати на загальні захворювання та спадкові ознаки патології.

Обстежуючи зуби, виробляють їхню перкусію, пінцетом визначають рухливість, відзначають наявність надкомплектних або молочних зубів у постійному прикусі, прорізування нижніх зубів мудрості, визначають характер змикання зубів. Досліджують ясенові горбки, визначають стан пародонту. Інструментом постукують по ріжучій або жувальній поверхні зуба (вертикальна перкусія) та по вестибулярній поверхні зуба (горизонтальна перкусія). Якщо при перкусії відзначається біль, це свідчить про наявність навколоверхівкового або маргінального вогнища у періодонті. Виробляють також пальпацію зубів - обмацування, що дозволяє встановити їх рухливість та болючість. Захопивши коронку зуба зуболікарським пінцетом, відзначають ступеня рухливості – I, II та III. За допомогою зубного зонда визначають ясна кишені, їх глибину, кровоточивість при зондуванні, виділення з кишень та їх характер.

При рухливості зубів слід уточнити, чи має місце локалізований процес або дифузне ураження пародонту, а також виявити онкологічну настороженість. Патологічна рухливість ряду зубів у поєднанні з хворобливістю при перкусії може бути одним із симптомів остеомієліту щелепи.

Обов'язково проводять оцінку гігієнічного стану ротової порожнини. При необхідності екстрених хірургічних операцій роблять найпростіші гігієнічні процедури, що зменшують кількість зубного нальоту. При планових операціях здійснюють весь комплекс лікувальних процедур та оцінюють гігієнічний стан за індексом Гріна-Вермільйона або Федорова-Володкіної, і лише за високого індексу гігієни проводять оперативне втручання.

Результати огляду зубів фіксують у спеціальній схемі (зубна формула), де молочні зуби позначають римськими цифрами, постійні – арабськими. В даний час прийнято позначати номер зуба за міжнародною класифікацією.

Клінічне обстеження пацієнта має включати низку діагностичних методів та досліджень. Вид та обсяг їх залежать від

характеру захворювання чи травми щелепно-лицьової області та за умов проведення обстеження (у поліклініці чи стаціонарі), і навіть від рівня оснащеності лікувального закладу.

Рентгенологічні дослідженнямають важливе значення для діагностики патології зубів, щелеп та інших кісток обличчя та склепіння черепа, верхньощелепних та лобових пазух, скронево-нижньощелепних суглобів, залоз порожнини рота. Виробляють контактну внутрішньоротову рентгенографію зубів, альвеолярних та піднебінних відростків, дна порожнини рота, що дозволяє уточнити локалізацію та характер змін у періодонті, кістки, відзначити наявність конкременту. Є 4 методики внутрішньоротової рентгенографії: рентгенографія періапікальних тканин за правилом ізометричної проекції; інтерпроксимальна; зйомка вприкус або оклюзійна; рентгенографія із збільшеної фокусної відстані паралельним пучком променів.

Ізометричні зйомки застосовують для оцінки періапікальних тканин, однак вони дають спотворення за величиною, що може призвести до гіперілі гіподіагностики. Інтерпроксимальні рентгенограми відображають зуби, періапікальні тканини, крайові ділянки обох щелеп. Оклюзійна рентгенографія дозволяє отримати знімок ділянки альвеолярного відростка. Найчастіше ця проекція дає уявлення про кортикальній платівці альвеолярного відростка з вестибулярної та язичної сторін, у тому числі про товщину окістя. В іншій площині можна судити більш точно про патологію: кістах, ретенованих зубах, лінії перелому щелепи, наявності стороннього тіла (конкремента) у піднижньощелепній та під'язиковій слинних залозах. Оклюзійні знімки роблять додатково до попередніх.

Довгофокусна рентгенографія проводиться на апаратах, що мають більш потужну рентгенівську трубку та довгий конуслокалізатор. Метод використовується переважно для відображення крайових відділів альвеолярних відростків, структури кісткової тканини, форми коренів та наявності деструктивних змін навколо них.

Рентгенологічне дослідження зубів, щелеп та інших кісток лицьового скелета має принципове значення для судження про наявність каріозних порожнин зубів, форму коренів, ступеня заповнення їх пломбувальної масою, стан періодонту, кістки та ін.

Емаль зуба дає щільнішу тінь, а дентин і цемент - менш щільну емаль. Порожнина зуба розпізнається за контуром альвеоли і цементом кореня - визначається по проекції кореня зуба і компактної пластинки альвеоли, яка виглядає рівномірною більш темною смужкою шириною 0,2 - 0,25 мм.

На добре виконаних рентгенограмах чітко видно структуру кісткової тканини. Малюнок кістки обумовлений наявністю в губчастій речовині і кортикальному шарі кісткових балок, або трабекул, між якими розташовується кістковий мозок. Кісткові балки верхньої щелепи мають вертикальний напрямок, що відповідає силовому навантаженню, яке на неї надається. Верхньощелепна пазуха, носові ходи, очниця, лобова пазуха видаються у вигляді чітко окреслених порожнин. Пломбувальні матеріали внаслідок різної щільності на плівці мають неоднакову контрастність. Так, фосфат-цемент дає гарне, а силікатний цемент – погане зображення. Пластмаса, композиційні пломбувальні матеріали погано затримують рентгенівські промені, і, отже, на знімку виходить нечітке зображення.

Рентгенографія дозволяє визначити стан твердих тканин зубів (приховані каріозні порожнини на поверхнях зіткнення зубів, під штучною коронкою), ретинованих зубів (їх положення і взаємини з тканинами щелепи, ступінь сформованості коренів і каналів), зубів, що прорізалися (перелом, перфорація, звуження ступінь сформованості та розсмоктування), сторонні тіла в кореневих каналах (штифти, обламані бори, голки). По рентгенограмі можна також оцінити ступінь прохідності каналу (в канал вводять голку і роблять рентгенівський знімок), ступінь пломбування каналів і правильність накладання пломби, стан навколоверхівкових тканин (розширення періодонтальної щілини, розрідження кісткової тканини), ступінь атрофії кісткової тканини міжзубних перегородок коронок (металевих), наявність новоутворень, секвестрів, стан скронево-нижньощелепного суглоба.

За рентгенівським знімком можна виміряти довжину кореневого каналу. Для цього кореневий канал вводять інструмент з обмежувачем, встановленим на передбачуваній довжині каналу. Потім роблять рентгенівський знімок. Довжину каналу зуба розраховують за такою формулою:

де i – фактична довжина інструменту; До 1 - рентгенологічно обумовлена ​​довжина каналу; i 1 – рентгенологічно визначена довжина інструменту.

Ефективно під час резекції верхівки кореня зуба, видалення зубів (особливо ретенованих), імплантації користуватись зображеннями на радіовізіографі. Радіовізіографія дає зображення про залишкове коріння, сторонні тіла, становище імплантату по відношенню до сусідніх зубів, дно верхньощелепної пазухи, носа, каналу нижньої щелепи, отвору підборіддя. Нові покоління візіографів дають об'ємні, колірні, цифрові дані, що дозволяють з більшою точністю судити про кількість і структуру кістки, ефект хірургічних втручань, що проводяться. Позаротова рентгенографія застосовується для досліджень верхньої та нижньої щелеп, виличних, лобових, носових, скроневих та інших кісток черепа, верхньощелепних та лобових пазух, скронево-нижньощелепних суглобів. Використовують такі проекції при рентгенографії: пряму, бічну, напіваксіальну, аксіальну, а також косі контактні та тангенціальні.

Перспективним методом рентгенологічного дослідження є ортопантомографія, яка дозволяє отримати оглядове зображення зубів та щелеп.

Панорамні рентгенограми мають певну перевагу перед внутрішньоротовими знімками, так як при мінімальному променевому навантаженні дають оглядове зображення щелепи, зубів, періапікальних тканин та сусідніх з ними пазух носа. Однак на панорамних рентгенограмах можливі спотворення будови коренів зубів, структури кістки, розташування окремих анатомічних утворень; погано виходять центральні зуби і навколишня кісткова тканина. Бічні панорамні знімки дають менше спотворень.

Для первинної діагностики запалення, травми, пухлини, деформації найефективніша ортопантомографія.

При діагностиці патологічних процесів у щелепах та порожнинах носа, очниці ортопантомографію доповнюють поздовжньою томографією та зонографією, використовуючи пряму, бічну, задню та передню аксіальну проекції. Для зниження променевого навантаження виробляють також зонограми з малими кутами повороту трубки, що дають пошарове зображення товстіших зрізів.

У діагностиці використовують електрорентгенографію, яка дуже ефективна для екстреного отримання інформації. Однак при цьому методі пацієнт отримує велике променеве навантаження.

При захворюваннях і пошкодженнях слинних залоз, бронхіогенних норицях, хронічному остеомієліті щелеп застосовують контрастну рентгенографію, використовуючи йодоліпол та водорозчинні

контрастні речовини. При сіалографії привушної залози нормою контрастної речовини є 2,0 – 2,5 мл, для піднижньощелепної слинної залози – 1,0 – 1,5 мл. При патологічних процесах ці цифри можуть коригуватися у бік зменшення (калькульозний сіаладеніт, інтерстиціальний сіаладеніт) або збільшення (паренхіматозний сіаладеніт). При сіалографії застосовують внутрішньоротову зонографію - пряму та бічну та ортопантомографію. Сиалографія дозволяє оцінити стан проток залози, визначити наявність слинного каменю. Метод можна доповнювати пневмосубмандібулографією, дигітальною субтракційною сіалографією, радіометрією, сцинтиграфією.

Контрастну рентгенографію застосовують також при хронічному остеомієліті, норицях обличчя та шиї, у тому числі вродженого характеру (фістулографія), кістах щелеп, захворюваннях верхньощелепної пазухи.

При захворюваннях скронево-нижньощелепних суглобів використовують артрографію. Після внутрішньосуглобового введення контрастної речовини одержують томої зонограми при різному положенні виростка.

Рентгенографія з контрастуванням артеріальних та венозних судин щелепно-лицевої області найбільш ефективна при новоутвореннях судинного характеру. В одних випадках пунктують пухлину, вводять контрастну речовину та виконують рентгенограми у прямій та бічній проекціях. В інших випадках, особливо при кавернозній гемангіомі, оперативним шляхом виділяють судину, що приносить, а потім вводять контрастний препарат і здійснюють серію рентгенограм в різних проекціях. Ангіографія вимагає спеціальних умов і повинна проводитися в стаціонарі, рентгеноопераційному кабінеті, де здійснюють знеболювання, хірургічне виділення судини пухлини, що приводить, здійснюють підхід до стегнової, підключичної, зовнішньої сонної артерій. Вибирають водорозчинні контрастні препарати (верографін, урографін, кардіографін, кардіотраст). Найчастіше для діагностики судинних пухлин використовують серійну ангіографію через зовнішню сонну артерію.

Рідше використовують лімфографію – пряму для діагностики лімфатичних вузлів, судин.

Перспективною в діагностиці захворювань щелепно-лицьової області є рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ), що дозволяє отримати дво- та тривимірне пошарове зображення

голови. Завдяки пошаровому зображенню РКТ визначає справжні розміри та межі дефекту або деформації, локалізацію запального чи пухлинного процесу. Велика роздільна здатність РКТ дозволяє диференціювати патологічні процеси в кісткових і м'яких тканинах. Цей метод дуже важливий при травмах та наявності внутрішньочерепних змін. Встановлення дислокації мозкових структур, локалізації травми мозку, наявності гематом, крововиливів допомагає діагностиці, дозволяє планувати втручання та їх послідовність у щелепно-лицьовій ділянці, мозковому відділі черепа та мозку.

У діагностиці патологічних процесів у щелепно-лицьовій ділянці застосовують також магнітно-резонансну томографію (МРТ). Вона має особливу перевагу, оскільки не пов'язана з іонізуючою радіацією. МРТ встановлює зміни у м'яких тканинах: набряк, інфільтрат, скупчення ексудату, гною, крові, пухлинне зростання, у тому числі злоякісних новоутворень, наявність метастазів.

Поєднане застосування рентгенівської комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії дозволяє отримати тривимірне зображення м'яких та кісткових тканин обличчя та на підставі просторових пошарових анатомо-топографічних даних створювати графічні комп'ютерні моделі. Це визначає точну діагностику, що дозволяє планувати належний обсяг втручання. Дані РКТ та МРТ також визначають можливість інтраопераційної просторової орієнтації у щелепно-лицьовій ділянці. Особливо важлива можливість на підставі цих методів створювати тривимірні графічні образи для відновлювальних операцій у щелепно-лицевій області.

Електроодонтодіагностика

Застосування електричного струму засноване на загальновідомому факті, що будь-яка жива тканина характеризується збудливістю або здатністю приходити в стан збудження під впливом подразника. Мінімальна сила роздратування, що викликає збудження, називається граничною. Встановлено, що за наявності патологічного процесу у пульпі збудливість її змінюється.

Застосування електричного струму з метою діагностики набуло найбільшого поширення, оскільки його сила та тривалість легко дозуються, а використовувати його можна неодноразово без ризику завдати пошкодження.

Під час проведення цього дослідження зазвичай не обмежуються одним пороговим роздратуванням. Отримавши позитивну відповідь, зменшують силу струму та знову перевіряють поріг збудливості. Щоб уникнути помилок, пов'язаних із витоком струму, лікар повинен працювати в гумових рукавичках, а замість дзеркала користуватися пластмасовим шпателем.

Встановлено показники порогового збудження пульпи в нормі та при патологічних станах. Здорові зуби реагують на струми 2 – 6 мкА. На початкових стадіях карієсу чутливість зуба не змінюється. Однак вже за середнього карієсу, і особливо за глибокого, збудливість пульпи може знижуватися, що свідчить про морфологічні зміни у ній. Зниження електрозбудливості до 20 -40 мкА свідчить про запальний процес у пульпі. Слід пам'ятати, що показник збудливості не характеризує ступінь поширеності процесу. Про обмеженість запального процесу можна говорити у тому випадку, якщо з одного бугра збудливість знижена, а з інших не змінена. Якщо процес захоплює всю коронкову пульпу, то збудливість буде знижена з усіх горбів коронки.

Реакція пульпи струм 60 мкА вказує на некроз коронкової пульпи. Якщо ж настає некроз та кореневої пульпи, то зуб реагує на струм 100 мкА та вище. Нормальний періодонт чутливий до струмів 100-200 мкА. При виражених морфологічних змінах в періодонт зуб реагує на струми більше 200 мкА.

Лабораторне дослідженняпри діагностичній необхідності включає велику кількість різних методів, що проводяться як в умовах поліклініки, так і в стаціонарі. В умовах поліклініки їх застосування обмежене. Як правило, проводять загальні аналізи крові та сечі, визначення вмісту в них глюкози, цитологічні та морфологічні дослідження. У базових стоматологічних та загальних поліклініках можуть додатково проводити бактеріологічні, імунологічні, біохімічні та інші дослідження. Перед операцією в поліклініці лікар повинен направити хворого на дослідження крові на RW, ВІЛінфекцію, наявність вірусів гепатиту А, В, С, а при необхідності - та інших досліджень крові, сечі, калу. Перед операціями в стаціонарі, крім перерахованих методів, обов'язково проводять лабораторні дослідження: визначають групу крові та резус-фактор, вміст глюкози в крові та сечі, показники згортання

системи крові; біохімічний аналіз крові; протромбіновий індекс; виробляють ЕКГ, флюорографію; досліджують мазок із зіва на дифтерію або отримують документ про проведене щеплення. Необхідний висновок терапевта про можливість проведення операції. Окремим хворим необхідне дослідження калу на наявність кишкової флори. При захворюванні на фоні порушень імунітету визначають імунний статус (за імунограмою або результатами імунних реакцій із моноклональними антитілами). Крім того, застосовують різноманітні функціональні дослідження (реографія, капілярографія, електроміографія, доплерографія). Методом біомікроскопії визначають мікроциркуляцію у слизовій оболонці рота, у шкірі обличчя та візуально вимірюють швидкість кровотоку в капілярах, встановлюють кількість та вид судин.

Реографія показує графічно пульсові коливання електричного опору слизової оболонки, що покриває альвеолярні відростки, зокрема тканини пародонту.

Фотоплетизмографія дозволяє визначити локальний кровотік на підставі пульсових змін оптичної щільності тканин.

Полярографія встановлює рівень оксигенації тканин.

Лазерна допплерівська флоуметрія дозволяє вивчати тонкі механізми мікроциркуляторного русла як зовнішніх покривів обличчя, і слизової оболонки рота. Методика допомагає оцінювати судинну систему при травмі, після відновлювальних операцій, контролювати ефективність лікарської терапії.

Електроміографія дає інформацію про функції м'язів, головним чином жувальних, та необхідна при травмі, відновлювальних операціях.

У стаціонарі під час обстеження та лікування за наявності показань діагностичні дослідження можуть бути розширені.

При тривало незагойних виразках, безболісних інфільтратах, дефектах піднебіння, аномаліях зубів та інших порушеннях проводять обстеження на туберкульоз, сифіліс (серодіагностика), глибокий мікоз, ВІЛ-інфекцію.

Важливе значення для підтвердження характеру захворювання мають цитологічні дослідження:взяття мазків-відбитків, зіскрібка, пунктату, змиву.

Достовірнішу відповідь отримують при взятті матеріалу методом біопсії- висіченням шматочка тканини, який фіксують у

10% розчині нейтрального формаліну і направляють до патоморфологічної лабораторії зі спеціальним супровідним бланком. Нерідко з метою уточнення діагнозу у процесі оперативного втручання виробляють екстрену біопсію (експрес-біопсія).

У разі як стаціонару, і поліклініки часто виникає у проведенні мікробіологічних досліджень. Посів гнійного ексудату в аеробних та анаеробних умовах, виділення основного збудника, визначення його властивостей, отримання антибіотикограм мають важливе значення для діагностики та лікування запальних захворювань.

При захворюваннях слинних залоз досліджують їхню секреторно-видільну функцію, проводять якісний та цитологічний аналіз слини. Важливе діагностичне значення мають результати радіосіалографії, сканування слинних залоз, сцинтиграфії, ехосіалографії, термовізіографії.

Обґрунтування діагнозу.На основі комплексного аналізу скарг, анамнезу хвороби та життя, оцінки функціонального стану організму та супутніх захворювань, комплексного вивчення місцевої симптоматики, а також результатів діагностичних досліджень лікар представляє загальну картину хвороби. Оцінюючи суб'єктивні та об'єктивні симптоми, він аналізує явні та приховані неспецифічні та специфічні ознаки хвороби та їх патогномонічність. Слід зазначити, що традиційних методів обстеження хворого часто недостатньо. Сучасне технічне вдосконалення інструментальної діагностики розширює можливості розпізнавання хвороб.

Діагностика як наукова дисципліна ґрунтується на методологічних засадах, що дозволяють використовувати сучасні класифікаційні схеми, розроблені відповідно до Міжнародної класифікації стоматологічних хвороб.

Фахівець у ході діагностичного процесу (аналізу та синтезу отриманих фактів) повинен вибудувати логіко-дидактичну схему, за якою він обґрунтовує діагноз, складає план лікування та реабілітації, а також визначає шляхи профілактики.

Єдиний аналітико-розумний процес на підставі всіх даних обстеження пацієнта повинен послужити основою для встановлення клінічного діагнозу: у перші 1 -2 дні - у поліклініці, 1 -3 дні - у стаціонарі, у ургентних хворих - у перші години звернення до поліклініки або надходження до стаціонар. У більш складних випадках, але не загрозливих для життя хворого, після завершення обстеження ставлять остаточний діагноз.

Результати перерахованих методів обстеження вносяться в історію хвороби, яка є важливим юридичним документом, у тому числі для судово-медичної експертизи.

Медична карта стоматологічного пацієнта

Медична карта стоматологічного пацієнта – облікова форма? 043/У - документ, у якому реєструються паспортні дані, результати обстеження та лікування. За записом можна судити про ефективність та правильність лікування.

Перший розділ медичної картки – паспортна частина. Заповнення цього розділу проводиться у реєстратурі та при первинному зверненні пацієнта до поліклініки. Усі наступні розділи заповнюються лікарем.

Графа «Діагноз» заповнюється лікарем як остаточний діагноз після збору анамнезу, огляду та проведення при необхідності додаткових методів дослідження.

У деяких випадках діагноз може бути уточнений або навіть замінений, але при цьому має бути вказана дата. Однак у всіх випадках діагноз має бути зазначений відповідно до існуючих класифікацій.

У графі «Розвиток справжнього захворювання» необхідно вказати появу перших ознак захворювання, характеру перебігу, лікування та його ефективність. У карту мають бути внесені результати лабораторних та інших методів дослідження.

Спеціальний розділ карти відводиться складання плану лікування. Це важливо зробити в перше відвідування хворого, що дозволяє здійснювати повне та комплексне лікування. Наявність плану лікування необхідна ще й тому, що пацієнт із будь-якої причини може потрапити до іншого лікаря.

У розділі «Щоденник» проводиться короткий, але чіткий запис про стан хворого та результат лікування.

Медична карта як юридичний та науковий документ протягом 5 років зберігається у реєстратурі, а потім здається до архіву.

Для зручності запису результату огляду зубів використовуються спеціальні схеми (зубна формула). Існує кілька таких схем. У нашій країні застосовується схема, де горизонтальна лінія вказує на приналежність зубів до верхньої чи нижньої щелепи, а вертикальна - на приналежність зубів до правої чи лівої стороні. При цьому постійні зуби прийнято позначати арабськими цифрами:

За цією схемою цифра 1 відповідає центральним різцям, 2 - бічним різцям, 3 - іклам, 4 - першим малим корінним зубам (премолярам), 5 - другим малим корінним зубам, 6 - першим великим корінним зубам (молярам), 7 - другим і 8 - третім великим корінним зубам.

Для позначення приналежності зуба чи щелепи користуються такими позначеннями:

Існують інші способи позначення формули зубів. Широке застосування одержало позначення, коли до порядкового номера зуба щелепи з 1 по 8 додається номер квадрата, який ставиться попереду номера зуба;

При такому позначенні досить назвати дві цифри для точного визначення зуба в дузі: 21 – центральний різець верхньої щелепи зліва; 44 - перший малий корінний зуб (премоляр) нижньої щелепи праворуч.

Для визначення стану зуба застосовуються літерні позначення: карієс – С, пульпіт – Р, періодонтит – Pt, пломба – П, зуб, покритий коронкою, – К, штучний зуб незнімного протеза – Н. Наявність зубного каменю, гіпоплазія, флюороз та інші патологічні зміни відзначаються у графах, розташованих під формулою зубів. Ступінь рухливості зуба позначається римськими цифрами над чи під його цифровим індексом. У деяких випадках виникає необхідність точного позначення локалізації пломби чи каріозної порожнини на поверхні зуба. Для цього застосовується формула зубів із позначенням поверхонь. Схематично це виглядає так, що різці та ікла мають 4, а малі та великі корінні зуби – 5 поверхонь.

При цьому має бути обумовлена ​​послідовність позначення поверхонь. Для різців і іклів губна поверхня позначається 1, серединна - 2, язична - 3, бічна - 4. На малих (премолярах) і великих корінних зубах (молярах) рахунок починають з жувальної поверхні - 1, потім слідують щічна - 2, передня - 3 , язична – 4, задня – 5.

У медичній карті повинні бути зазначені дата прийому, стан хворого, відзначені всі заходи та призначення.

Карту потрібно заповнювати одразу після прийому хворого, а запис вести без скорочень.

При обстеженні пацієнта потрібне також дотримання деонтологічних принципів.

Деонтологія- це поєднання науково-практичних знань, які забезпечують успішні відносини для людей. У медицині - це норми професійного обов'язку, поведінки всіх медичних працівників, взаємини їх між собою та з пацієнтами. Метою деонтології є формування довіри пацієнта до медичного персоналу, що є запорукою успішного лікування. Ця мета забезпечується такими компонентами: етичний - переконаність пацієнта у сумлінності медперсоналу; діловий – висока кваліфікація лікаря, прагнення до професійного зростання; психологічний - ставлення до розуміння, зі співчуттям. Крім того, мають значення зовнішній вигляд медперсоналу, комунікабельність, уміння ставити запитання та вислуховувати пацієнта.

Кожен лікар повинен поважати своїх колег, не підривати їхнього авторитету.

Неправильною є поведінка лікарів, коли після огляду хворого в його присутності відкидаються раніше поставлений діагноз і лікування. Лікар не повинен виставляти свого попередника, який першим почав лікування, як невуча, нічого не розуміє в медицині, а повинен внести при цьому необхідні зміни, виправити помилки в гранично коректній формі. Бажаючи показати свою ерудицію, знання та велику поінформованість перед іншими лікарями, він зовсім не думає про хворого. Хворий втрачає віру у свого лікаря, що відбивається на його здоров'ї. Це викликає у хворого виникнення ятрогенних захворювань, які протікають дуже тяжко.

Термінятрогеніяпоходить від грецької: iatros- лікар, genes- Породжується, тобто. викликане лікарем. Таке первісне значення слова. Є різні трактування, визначення ятрогенії, які значно трансформувалися останніми роками.

Ятрогенними називають захворювання, що виникають у результаті (внаслідок) необережного слова чи дії лікаря (медпрацівника), несприятливого на психіку хворого (енциклопедичний словник медичних термінів, 1982). Англоамериканські словникові джерела включають визначення ятрогенії як психічні, а й соматичні порушення, вводячи

поняття наміру і визначають етап діяльності лікаря.

Пацієнт може стати ненавмисним «посібником» ятрогенних ситуацій.

I. На етапі діагностики це може статися через:

1) невміння чи небажання оцінити свій стан;

2) навмисно хибного уявлення симптоматики;

3) приховування даних про наявні захворювання.

ІІ. На етапі прийняття рішення це відбувається через:

1) відмовитися від консультацій, додаткових методів дослідження;

2) «нав'язування» лікаря власної думки;

3) пошук «найкращого лікаря».

ІІІ. На етапі лікування – через:

1) самолікування, нечітке виконання призначень;

2) відмови від лікування.

Зважаючи на виняткову важливість розділу, наводимо схеми та алгоритм методів обстеження.

На схемах 5.1 та 5.2 відображені методи обстеження хворого та алгоритм їх проведення.

Схема 5.1

Схема 5.2

ДІЇ ЛІКАРЯ ПРИ ОБСТЕЖЕННІ СТОМАТОЛОГІЧНОГО ПАЦІЄНТА

Продовження таблиці

Продовження таблиці

Продовження таблиці

Продовження таблиці

Продовження таблиці

Продовження таблиці

Продовження таблиці

Продовження таблиці

Продовження таблиці

Продовження таблиці

Продовження таблиці

Продовження таблиці

Отримані під час обстеження дані заносяться до медичної карти стоматологічного хворого – облікова форма? 043/У – документ, що має юридичну значимість. Крім результатів обстеження, діагнозу в карті записують план лікування, проведене лікування, рекомендації хворому на стоматологічну реабілітацію та профілактику. Медична карта є юридичним документом, за ведення якого відповідає лікар. Історія амбулаторного стоматологічного хворого дозволяє забезпечити наступність лікування, оскільки у ній чітко записаний діагноз, лікування, відзначено ефективність. Усі дії обов'язково датуються.

Огляд ротової порожнини.

Стан зубів. Умовні позначення: відсутня – О, корінь – R, карієс – С, пульпіт – Р, періодонтит Рt пломбовані – П, рухливість – I, II, III (ступінь), коронка – К, позов. зуб - І

У 6 | зуб на передній поверхні - каріозна порожнина середньої глибини в межах середніх шарів дентину, дентин пігментований, щільний. Зондування болісно за емалево-дентинною сполукою, перкусія безболісна, реакція на термічні (холодне) подразники болюча, короткочасна (зникає після усунення подразника) Прикус ортогнатичний

Стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння: слизова оболонка ясна в області 6 | зуба яскраво-червоного кольору, набрякла, легко кровоточить. Пародонтальна кишеня 3 мм.

ДАНІ РЕНТГЕНІВСЬКИХ, ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ На рентгенограмі в області 6 | зуба в періапікальних тканинах патологічні зміни відсутні. Вершина компактної платівки міжзубної перегородки між 6 | та 5 | зубами відсутня. Проектується резорбція міжзубної перегородки І ступеня.