Кесарів розтин - це розродження хірургічним шляхом, при якому дитину витягають за допомогою розрізу матки породіллі. Розрізняють плановий кесарів розтин та екстрений. Я пережила дві такі операції, внаслідок яких маю двох чудових доньок. У мене був плановий кесарів розтин у зв'язку з міопією високого ступеня. Якщо короткозорість спричиняє зміни сітківки ока, то кесарів розтин — це єдиний спосіб розродження. Перші мої пологи пройшли під загальним наркозом, другі під спинною анестезією. Розповім докладно про свої відчуття.

Загальний наркоз при кесаревому розрізі

Поклали мене до лікарні за тиждень до пологів. Тут мені капали крапельниці, давали вітаміни, стежили за аналізами. Загалом, готували до операції. Народжувала я в сільській місцевості, тому вибір наркозу був невеликий, а точніше його взагалі не було. За день до операції мене викликав на розмову анестезіолог і попередив, що у цій лікарні роблять лише загальний наркоз. Грубо кажучи, мене приспать, а прокинуся я вже в палаті, ставши матусею. Перед операцією я здала контрольні аналізи, пройшла неприємну процедуру з клізмою. І ось я в операційній. До однієї руки мені причепили датчики, що стежать за моїм пульсом і тиском, а в іншу руку вставили катетер. Почувалася розпластаною препарованою жабою. Було дуже страшно. Боялася не заснути і все відчувати, боялася не прокинутися взагалі. Страх невідомості лякав! Перед початком дали подихати киснем за допомогою маски, а потім у вену через катетер запровадили наркоз. Через пару хвилин стеля стала розпливатися з мене. Відчуття дуже неприємні та дивні. Наче я лечу в якийсь тунель, а довкола мене тисне незрозумілою білою липкою масою. Я чую якийсь наростаючий гомін і дуже хочу вирватися звідси, але не можу.

А потім я розплющила очі. У свідомість я приходила погано. Відчувалася сильна слабкість, паморочилося в голові, тиск впав до 70/40. Дуже хотілося пити. Болю я не відчувала, тому що мені кололи знеболювальне. А ще хотілося знати, що з дитиною, як вона. Повністю відійшла я від наркозу лише надвечір.

Дитина народилася здоровою. Ближче до ночі мені принесли та показали. Добу я не вставала з ліжка. Біль у районі шва був цілком терпимий. На другу добу я повністю відмовилася від знеболювальних препаратів. Встала я лише на третю добу. А даремно! Чим раніше встанеш, тим швидше все загоїться. Ходила повільно, у напівзігнутому стані. Дитину мені віддали на четверту добу. До цього часу вона звикла їсти суміш і груди не брала. Привчала її довго та болісно протягом трьох місяців. Щодо мого шва, то на сьому добу, в день виписки, я вже й не згадувала про нього. Все загоїлося дуже швидко.

Мої другі пологи під епідуральною анестезією

Моя друга операція відбулася через сім років. Цього разу мені радили місцеву анестезію, оскільки вона більш щадна. Початок був такий самий як вперше: аналізи, клізма, операційна. Зробили укол у нижню частину хребта. Це не боляче. Переді мною повісили шторку, щоб не бачила дії лікарів. Я відчула, як у мене оніміла нижня частина тіла. Як мене розрізали, я не відчувала. Лише коли діставали дитину, виникло відчуття, що мене щось тягнуть, але болю був. І тут я почула крик моєї малечі. Це таке щастя! Усі матусі мене зрозуміють. Це незабутній момент. Я плакала з великої радості. Доню мені тут же показали. Уся операція зайняла 40 хв. Наприкінці мені зробили заспокійливий укол і відвезли до палати. Я одразу зателефонувала всім рідним і повідомила радісну новину. Після операції мене дуже знобило, але це терпимо. До шва приклали лід і вкололи знеболювальне. Відчувати нижню частину тіла я стала за три години. Надвечір мене підняли з ліжка, і я намагалася розходитись. На другу добу мені віддали дитину, і я без проблем годувала грудним молоком. Шов хворів на п'ять днів. Довше ніж уперше. Але через тиждень я благополучно про нього забула.

Підводячи короткий підсумок, хочу сказати, що якщо вам надається вибір наркозу, вибирайте тільки спинальну анестезію. Переноситься набагато легше, весь час операції ви перебуваєте у свідомості. У вас є можливість побачити дитину і бути в курсі того, що відбувається. Цей наркоз абсолютно нешкідливий для дитини.

Відновлення після кесарева

Після кесаревого розтину найголовніше - це якомога раніше встати з ліжка. Нехай боляче, тяжко, голова паморочиться, але треба подолати, змусити себе. Інакше шов гоїться повільно, а ще утворюються спайки. Вам це треба? Як тільки отямилися, намагайтеся не лежати весь час на спині, а повертайтеся то на один бік, то на інший. А через шість годин повільно піднімайтеся. Не поспішайте! Посидіть п'ять хвилин на ліжку, а потім за допомогою когось із родичів робіть кілька кроків. Походьте трохи, приляжте, відпочиньте. Знаю по собі, що дуже хочеться лежати, але треба перебороти себе. Це дуже важливо розходитися в перші дні. Завдяки цьому, ви без проблем ходитимете вже на третю добу після операції. Коли годуватимете грудьми, то відчуватимете біль у районі матки та посилену кровотечу. Це нормально! При ссанні грудей дитиною виникає скорочення матки. Обов'язково носіть бандаж. З його допомогою не виникатиме тиску на шов, і він загоїться швидше. Після виписки обробляйте шов зеленкою протягом п'яти днів. Купалася я на другу добу після операції. Через шість місяців можна зайнятися спортом.

Відновлення форми після кесаревого розтину відбувається повільніше, оскільки м'язи живота розрізаються. У мене на це пішло два роки. Зате завдяки цим операціям я маю двох чудових доньок, я не маю погіршень із зором, а про операції вже й не згадую. Шов давно зажив і зблід. Під нижньою білизною її абсолютно не видно. Народжувати за допомогою операції не страшно. Головне думати про свого малюка. Здоров'я вам та вашим діткам!

Безумовно, пологи – це процес непростий та болісний. Анестезія здатна зменшити біль. У цій статті ми розглянемо види знеболювання, які застосовуються при кесаревому перерізі, але слід пам'ятати, що вибір завжди залишається фахівцем.

Загальна анестезія

Загальна анестезія при кесаревому перерізі проводиться за наявності протипоказань до регіональних методик, а також у тих випадках, коли жінка або хірург, що оперує, не хочуть, щоб зберігалася свідомість під час втручання.

При даному виді анестезії жінка повністю втрачає чутливість та свідомість, забезпечується повне знеболювання та головне, анестезія досить легко переноситься матір'ю. Загальна анестезія можлива, коли потрібна негайна операція-введення в наркоз відбувається швидко і дозволяє уникнути наслідків у випадках загрози плоду. Також, серед переваг, слід відзначити повне м'язове розслаблення і відсутність свідомості у породіллі забезпечують хороші умови для роботи хірурга.

Загальна анестезія не відбивається на стабільності серцево-судинної системи. Порівняно зі спинальною та епідуральною анестезією, як правило, не буває зниження тиску, що передує моменту пологів, тому загальна анестезія є методом вибору для виконання кесаревого розтину на тлі загрозливих станів плода та тяжкої серцевої патології матері.

Легша і частіше практикується в операційній техніці, ніж спинальна або епідуральна анестезія. Порівняно з методами спинальної або епідуральної (разом обидві методики називаються регіонарною анестезією далі за текстом) анестезії, загальній анестезії віддають перевагу більше анестезіологів.

Загальна анестезія показана:

• У випадках, коли необхідне швидке розродження, наприклад, при загрозливих станах плода.
• У випадках, коли регіонарна анестезія протипоказана, наприклад, через кровотечу.
• У випадках, коли регіонарна анестезія неможлива через патологічне ожиріння або велику операцію на хребті.
• У випадках коли породілля відмовляється від регіонарної анестезії.

Недоліки:

1) Ризик неможливості провести інтубацію трахеї (поставити одноразову пластикову трубочку в трахею і підключити породіллю до апарату штучного дихання) з різних причин.

Гіпоксія (недолік кисню) у породіль наростає швидше через знижену ємність легень і вищу потребу в кисні, пов'язану з підвищеним обміном речовин в умовах родового стресу.

2) Ризик аспірації (попадання в легені шлункового вмісту) зазвичай пов'язаний із складністю або неможливістю швидкого захисту дихальних шляхів.

3) Підвищення тиску та почастішання частоти серцевих скорочень у відповідь на спробу підключення до системи штучної вентиляції легень.

4) Пригнічення ЦНС новонародженого. Загальні анестетики різною мірою проникають через плацентарний бар'єр, що загрожує розвитком депресії ЦНС плода та новонародженого. Це має особливе значення у випадках недоношеності або в ситуаціях, коли подовжується проміжок часу між введенням у наркоз і розродженням (наприклад, у хворих з вираженим ожирінням або при наявних раніше кесаревих перерізах або інших порожнинних операцій, коли очікується розвитку спайкової хвороби черевної порожнини).

Однак завдяки використанню сучасних анестезіологічних препаратів в акушерстві пригнічення ЦНС новонародженого стало мінімальним і нетривалим, при правильному доборі препаратів воно не має серйозних наслідків і не повинно бути стримуючим фактором для застосування загальної анестезії.

Епідуральна анестезія

Ідея регіональної (діючої в межах лише обмеженої частини тіла) нервової блокади взагалі, та епідуральної блокади зокрема, – не нова. Новизна лише в тому, наскільки широко її стали використовувати при допомозі. Знеболюючий препарат через тонку трубочку-катетер, що вводиться за допомогою спеціальної голки (після знеболювання шкіри спини місцевим анестетиком), надходить у простір між спинним мозком та його зовнішньою оболонкою.

Після 1980 попит на таку процедуру злетів так стрімко, що більшості анестезіологів довелося навчитися використовувати її під час пологів. Так популярність епідуральної анестезії в пологовому допомозі спричинила виникнення нової медичної субспеціальності - акушерської анестезіології. Щоденне застосування епідуральної анестезії під час пологів виявило нові обставини. Все частіше виникали випадки, коли рішення вдатися до кесаревого розтину приймалося вже під час епідуральної анестезії. І тут переваги місцевого знеболювання перед загальним стали очевидними, адже мама залишалася притомною під час операції і відразу після неї.

Недоліки:

1) Небезпека помилкового внутрішньосудинного введення
Не виявлене вчасно внутрішньосудинне введення великої дози місцевого анестетика може призвести до розвитку судом та різкого зниження тиску внаслідок токсичної дії на ЦНС та серцево-судиннусистему. Результатом такого ускладнення може бути смерть матері або ушкодження мозку.

2) Небезпека ненавмисного субарахноїдального введення (введення знеболювального препарату під павутинну оболонку спинного мозку)
Внаслідок невиявленого субарахноїдального введення великої дози місцевого анестетика, призначеної для епідуральної блокади, може розвинутись тотальний спинальний блок. Якщо при цьому лікувальні заходи запізнюються, виникають зупинка дихання та різка гіпотонія, що призводять до припинення серцевої діяльності. Отже, у кожному разі до застосування основної дози місцевого анестетика має вводитися тест-доза. Достатньо 2 хвилин очікування, щоб встановити можливе виникнення субарахноїдального блоку. У будь-якому випадку введення місцевого анестетика, включаючи епідуральну анестезію, необхідно мати під рукою відповідні засоби для серцево-легеневої реанімації.

3) Технічні проблеми

Епідуральна техніка, порівняно із загальною чи спинальною анестезією, є складнішою. Вона залежить від тактильної чутливості (грубо кажучи золоті ручки або не зовсім звідти, що ростуть, звідки треба). Ідентифікація епідурального простору здійснюється не так чітко, як при спінальній анестезії, коли поява спинномозкової рідини вказує на правильне розташування кінчика голки. У зв'язку з цим частота невдач при епідуральних блокадах вища, ніж при спінальній анестезії. Просвіток епідурального простору становить лише 5 мм. Ненавмисна пункція твердої мозкової оболонки, яка зустрічається в 2% випадків, може призводити до сильних постпункційних головних болів.

4) Подовження часу між введенням у наркоз та початком операції. Потрібно 10-20 хвилин від моменту введення наркозу (ін'єкції місцевого анестетика) до початку адекватної блокади. Таким чином, порівняно із загальною або спинальною анестезією, епідуральна методика не може застосовуватися, коли часовий проміжок обмежений.

Спинальна анестезія

При спинальній анестезії нерв блокується на тій його ділянці, яка виходить із речовини спинного мозку, але все ще омивається спинномозковою рідиною. Саме в цю рідину вводять блокуючий агент. Через війну одна ін'єкція забезпечує блокаду багатьох нервів. Спинальна анестезія викликає більш глибоке розслаблення м'язів живота, ніж будь-які інгаляційні анестетики. Мала доза необхідних спинальної анестезії засобів знижує їх токсичність, проте цей спосіб загрожує важкими ускладненнями.

Спінальна анестезія дуже схожа на епідуральну анестезію тим, що спочатку вводиться внутрішньовенно рідина, а потім за допомогою голки робиться ін'єкція місцевого анестетика в простір, що оточує спинний мозок.

Різниця полягає в тому, що при спінальній анестезії використовується голка набагато меншого розміру і тверда мозкова оболонка (яка знаходиться навколо спинного мозку) спеціально проколюється, після чого місцевий анестетик вводиться прямо в цереброспінальну рідину.

Спінальна анестезія дуже ефективно справляється з болем при кесаревому перерізі та накладенні акушерських щипців, часто навіть набагато краще, ніж епідуральна анестезія.

З урахуванням переваг, зазначених вище, ми вважаємо, що спинальна анестезія є найкращою технікою для кесаревого розтину. Правильна оцінка недоліків методу, профілактика ускладнень, а у випадках їх розвитку – адекватне та своєчасне лікування є важливими доповненнями до висловленого твердження.

Протипоказання до спинальної анестезії:

• Гіповолемія (крововтрата, зневоднення і т. д.)
• Коагулопатія (порушення зсідання крові).
• Лікування антикоагулянтами.
• Сепсис
• Бактеріємія
• Інфекція шкіри у місці пункції.
• Підвищений внутрішньочерепний тиск.
• Алергічна реакція на місцеві анестетики.
• Брадикардія; порушення серцевого ритму.
• Дистрес, гіпоксія плода.
• Загострення герпетичної інфекції.
• Захворювання центральної нервової системи

Недоліки:

1) Обмежена тривалість дії. При одноразовому спінальному введенні тривалість блокади обмежена властивостями анестетика (адекватне знеболювання протягом 2 годин, тобто інтервалу, який зазвичай перекриває потреби у часі при кесаревому перерізі).

2) Різкий початок дії та виражений ступінь зниження артеріального тиску. Цей недолік можна нівелювати за допомогою заходів профілактики.

3) Постпункційний головний біль. Частота постпункційного головного болю варіює у різних лікувальних закладах від 2% до 24% залежно від популярності методу та досвіду співробітників. Низький або помірний ступінь виразності головного болю (тривалістю 1-3 дні) не має суттєвого значення. Тільки сильно виражена постпункційна біль голови є важливою, тому що вона триває протягом багатьох днів і місяців, призводить до втрати працездатності.

4) Неврологічні ускладнення

а) При анестезії з одноразовим введенням

Використання стерильного інструментарію, високоочищених місцевих анестетиків та допоміжних препаратів, хороших голок забезпечує профілактику таких серйозних ускладнень, як бактеріальний чи хімічний менінгіт.

б) При продовженій спинальній анестезії
Як небезпечне неврологічне ускладнення цієї методики описано пошкодження кінського хвоста. Його причини пояснюють:

1. Помилковим розташуванням катетера, в результаті чого потрібні надлишкові дози концентрованого розчину місцевого анестетика, що може привести, зрештою, до тривалої залишкової блокади нижніх поперекових і крижових нервів.
2. Інтраспінальним положенням катетера, що може призвести до безпосередньої травматизацією спинного мозку за рахунок його розтягування або розриву об'ємом препарату, що вводиться. Для запобігання подібному грізному ускладненню слід пам'ятати, що якщо розрахована загальна доза місцевого анестетика виявилася недостатньою, щоб викликати очікуваний блок, необхідно відмовитися від наступних ін'єкцій, катетер слід ввести повторно або віддати перевагу методики одномоментної спінальної анестезії або іншу форму анестезії.

За всіх кесаревих перерізах життєво важливо, щоб акушер чітко довів до відома всього персоналу ступінь ургентності. Пропонується така класифікація:

• Негайне: є безпосередня загроза життю матері та плоду.
• Екстрене: погіршення стану матері та плоду, що не становить безпосередньої загрози їх життю.
• Терміновий: стан матері та плода стабільний, але необхідний терміновий розродження.
• Планове: розродження призначається на час, що влаштовує і жінку, і персонал.

За будь-якого екстреного кесаревого розтину пацієнтка повинна бути переведена в операційну якнайшвидше. Моніторинг плода слід продовжувати на початок обробки шкіри живота. У більшості центрів загальна анестезія застосовується, коли необхідний негайний кесарів розтин, але вже екстрений кесарів розтин виконується під регіональною анестезією.

При дистресі плода очікується, що рішення про час розродження буде прийнято менш як за 30 хв. Однак розродження до цього ліміту часу не гарантує успішного результату, так само як і вихід за цей ліміт не означає неодмінної катастрофи. Кожен випадок потребує індивідуального підходу і класифікація ургентності постійно переглядається.

Регіональна анестезія при кесаревому розрізі

Регіональна анестезія при кесаревому перерізі спочатку підтримувалася перевагами жінок. Однак і справді регіональна анестезія майже в 16 разів безпечніша за загальну.

До переваг регіональної анестезії відносять:

• При пологах можуть бути і мати, і батько.
• Підвищена безпека матері з мінімальним ризиком аспірації та низьким ризиком анафілаксії.
• Новонароджений бадьоріший, швидше міцніє і бере груди.
• Застосовується менше медикаментів, ніж після загальної анестезії.
• Краще післяопераційна аналгезія, більш рання мобілізація.

Існують три методики - епідуральна, спинальна та комбінована спинально-епідуральна. Епідуральна найчастіше застосовується жінкам, які вже отримували цей вид анальгезії пологів. Спінальна методика найбільш популярна для планового кесаревого розтину, хоча в деяких центрах воліють комбіновану спинальну/епідуральну.

Незалежно від обраної методики, ретельно збирають анамнез та обстежують пацієнтку. Слід перевірити:

• Групу крові та наявність антитіл. Рутинно завчасне поєднання крові не потрібне, якщо не очікується кровотечі або не виявлено антитіла, що впливають на сумісність.
• Ультразвукове дослідження для уточнення становища плаценти. Низьколежача передня плацента створює загрозу кровотечі, особливо якщо поєднується з рубцем від кесаревого розтину в минулому.

Потрібно пояснити обрані методики. Хоча для анестезіологів кесарів розтин під регіональною анестезією стає рутиною, він рідко буває рутиною для жінки – дуже важливо заспокоїти та підтримати її. Необхідно згадати і про ймовірні ускладнення, зокрема про можливість дискомфорту під час операції та його корекції. Біль під час регіональної анестезії нині став провідною причиною судових позовів в акушерській анестезіології. Усі роз'яснення про можливі ускладнення, дані пацієнтці, необхідно документувати.

Новонароджений після регіональної анестезії зазвичай бадьоріший, ніж після загальної. Проте швидкість розвитку симпатектомії, що має місце під час спинальної анестезії (на противагу епідуральній анестезії) призводить до більш вираженого зниження серцевого викиду та артеріального тиску породіллі, що може асоціюватися з більш вираженим ацидозом плода при народженні.

У ситуаціях, коли раптові зміни постнавантаження можуть бути небезпечними (наприклад, при стенозуючих захворюваннях клапанів серця), швидкість розвитку дії спинального блоку може бути сповільнена наступними діями:

• Ретельним укладанням пацієнтки під час розвитку блоку.
• Застосуванням інтратекального катетера та отриманням блоку дробовими болюсами.
• Застосуванням комбінованого спинально-епідурального підходу із запровадженням інтратекально малих доз місцевого анестетика. Відповідно епідуральний катетер забезпечить тривале застосування.

У той час як повільний розвиток блоку може бути бажаним при плановому кесаревому перерізі, для екстреного необхідно, щоб блок настав швидко. Спінальна анестезія забезпечує кращу якість аналгезії, її дія розвивається швидше, ніж при епідуральній.

Епідуральна анестезія при кесаревому розрізі

Переваги

• Можна забезпечити аналгезію під час пологів болюсним введенням в епідуральний катетер.
• Стабільний АТ
• Можна використовувати для післяопераційної аналгезії

Недоліки

• Повільний розвиток дії
• Великі доза МА
• Якість блоку нижче, ніж при спинальній

Показання до кесаревого розтину під епідуральною анестезією:

• Жінки, яким епідуральний катетер вже встановлено для аналгезії пологів.
• Тяжка прееклампсія.
• Специфічні захворювання матері (наприклад, хвороби серця), у яких швидкі зміни системного судинного опору можуть бути проблемою.

Методика

• Анамнез/обстеження/роз'яснення та злагода.
• Встановлюють епідуральний катетер у міжхребцевому інтервалі L3/4 або L2/3.

Потім дробово болюсно вводять тест-дозу місцевого анестетика та опіоїду:

• 5-8 мл болюсно 2% лідокаїну з 1:200 000 адреналіну кожні 2-3 хв до максимуму 20 мл (суміш 19 мл 2% лідокаїну з 1 мл 1:10 000 адреналіну переважно заздалегідь приготовлених сумішей, що містять більш консерв pH і, таким чином, уповільнений розвиток блоку) або
• 5 мл 0,5% бупівакаїну або левобупівакаїну або ропівакаїну кожні 4-5 хв максимум до 2 мг/кг протягом 4 годин (поодинокі енантіомери місцевих анестетиків пропонують перевагу більшої безпеки; проте лідокаїн все ж таки безпечніший і ропівакаїну та).

• Опіоїди (наприклад, 100 мкг фентанілу або 2,5 мг діаморфіну) покращують якість аналгезії, і низький рівень блоку може бути ефективним, якщо доданий опіоїд.

• Встановлюють блок від S4 до Т4 (рівень сосків), що вимірюється легкими дотиками. Завжди перевіряють крижові дерматоми, оскільки епідурально введені місцеві анестетики іноді не досягають каудальних відділів. Втрата відчуття легкого дотику – надійніший індикатор блоку, ніж втрата відчуття холоду. Рівень отриманого блоку та адекватність періопераційної аналгезії документують.

• Пацієнтку укладають із нахилом на лівий бік або підклавши під правий бік валик – «клин». Допоміжна оксигенація маскою (дуже важливо у опасистих пацієнток, у яких у положенні на спині може розвинутися гіпоксія, а також корисно для плода, що має ознаки дистресу).

Гіпотензію лікують:

• інфузією рідин;
• 6 мг ефедрину в/в болюсно (якщо необхідно уникати тахікардію, можна ввести 50 мкг фенілефрину, але дуже ймовірна рефлекторна брадикардія);
• збільшенням усунення матки вліво.

• Відразу після розродження вводять 5-10 ОД синтоцинону в/в болюсно. Якщо необхідно уникати тахікардію, прийнятна повільна інфузія 30-50 ОД синтоцинону у 500 мл кристалоїдів.
• Наприкінці операції дають НПЗЗ, якщо немає протипоказань (100 мг диклофенаку ректально).

Спинальна анестезія при кесаревому розрізі

Переваги

• Швидкий розвиток дії
• Хороша якість аналгезії
• Проста у виконанні

Недоліки

• Одномоментне введення
• Обмежена тривалість
• Важко щось зробити, якщо не адекватна
• Можливі швидкі зміни АТ та серцевого викиду

Спинальна анестезія - методика, що найчастіше застосовується при плановому кесаревому перерізі. Її дія розвивається швидко, продукується щільний блок, і, при введених інтратекально опіоїдах, можлива тривала післяопераційна аналгезія. Проте гіпотензія трапляється значно частіше, ніж при епідуральній анестезії.

Методика

• Анамнез/обстеження/роз'яснення та злагода.
• Забезпечити виконання антацидної профілактики.
• Забезпечити внутрішньовенний доступ 16 G або більше. Дати переднавантаження 10-15 мл/кг кристалоїдів.

• Голкою 25 G або менше з олівцем кінчиком виконують спинальну анестезію в проміжку L3/4. Зорієнтувавши отвір голки краніально, вводять розчин анестетика (наприклад, 2,5 мл 0,5 гіпербаричного бупівакаїну з 250 мкг діаморфіну, 15 мкг або 100 мкг морфіну). Застосування морфіну має незначні переваги під час операції, але продукує продовжену аналгезію після операції. Однак його застосування пов'язане з більш частими випадками нудоти і блювання, плюс ризик, що теоретично підвищується, пригнічення дихання.

Швидкий розвиток блоку може супроводжуватись ацидемією плода. Уповільнення швидкості розвитку блоку може бути бажаним для неургентних кесаревих перерізів. Воно можна досягти застосуванням «оксфордського становища» і гіпербаричного місцевого анестетика. При цій методиці спинальну ін'єкцію виконується жінці, що лежить повністю на боці зі злегка опущеним головним кінцем столу, але з подушками, підкладеними їй під голову і плече так, щоб верхня частина грудної клітки та шийний відділ хребта були підняті.

Це забезпечує горизонтальне положення хребта, яким і буде поширюватися гіпербаричний місцевий анестетик. Розподіл вище Т4-Т6 попереджається вигином хребта у цьому місці нагору. Після субарахноїдальної ін'єкції жінку повертають у положення повністю на правому боці з виконанням такої ж методики підкладання під бік клина, доки блок не стане достатньо адекватним для виконання операції.

«Оксфордське становище» мінімізує аортоковальну оклюзію і робить розвиток блоку повільнішим, ніж при методиках «укладання з положення на бік» та «укладання з положення сидячи».

Комбінована спинальна/епідуральна анестезія при кесаревому перерізі (КСЕА)

Переваги

• Швидкий розвиток дії
• Хороша якість аналгезії
• Можливі інтраопераційні маніпуляції
• Епідуральний катетер можна використовувати для післяопераційної аналгезії

Недоліки

• Швидкі зміни АТ та серцевого викиду
• Технічно складніше, з підвищеною частотою невдач спинального введення
• Нетестований епідуральний катетер

У деяких центрах КСЕА стала методикою вибору. До свідчень відносять:

• Тривалі операції.
• Можливість залишити епідуральний катетер для післяопераційної аналгезії.
• Ситуації, коли лімітування швидкості розвитку дії є особливо важливим. Невеликі інтратекальні дози місцевого анестетика можна додавати через епідуральний катетер за потребою.

Методика

• Анамнез / обстеження / роз'яснення та злагода.
• Забезпечити виконання антацидної профілактики.
• Забезпечити внутрішньовенний доступ 16G або більше. Дати переднавантаження 10-15 мл/кг кристалоїдів.

Інтратекальне введення можна виконати, провівши спінальну голку через голку епідуральну (методика «голка через голку») або через повністю окрему від епідуральної спінальну пункцію, або в іншому, або в тому ж проміжку.

Методика «голка-через-голку» асоціюється з підвищеною частотою невдач у досягненні СМР спинальною голкою, але виконується лише одна пункція. Якщо застосовується роздільна методика, спочатку встановлюють епідуральний катетер у зв'язку з можливими затримками при локалізації епідурального простору голкою Туохи після спінальної пункції. Ризик пошкодження епідурального катетера спинальною голкою радше теоретичний.

За будь-якої методики необхідна підвищена обережність при спінальній пункції вище L3/4, оскільки описані випадки пошкодження при цьому спинного мозку.

Методика голка-через-голку

Укладають пацієнтку та локалізують епідуральний простір голкою Туохи. Довгу (12 см) голку з кінчиком олівцем 25 G або дрібніше проводять по голці Туохи в інтратекальний простір. Розчин анестетика вводять, зорієнтувавши отвір голки краніально (наприклад, 2,5 мл 0,5% гіпербаричного бупівакаїну з 250 мкг діаморфіну або 15 мкг фентанілу або 100 мкг морфіну).

Вводять епідуральний катетер. Ретельно аспірують на наявність СМР. Тестування катетера місцевим анестетиком перед тим, як припинить свою дію інтратекальна доза, може бути ненадійним. Проте інтраопераційне застосування катетера виглядає виправданим, оскільки анестезіолог має справу з наслідками інтратекального введення. Це може бути не так, якщо для післяопераційної аналгезії в катетер, в кінці процедури, але до закінчення дії блоку введено опіоїд.

Роздільна методика

• Укладають пацієнтку та виконують епідуральну катетеризацію. Після цього виконують спинальне введення L3/4 або нижче голкою 25G або менше з олівцевим кінчиком.
• Якщо блок неадекватний, епідуральний катетер вводять місцевий анестетик або 10 мл фізіологічного розчину. Останній діє, стискаючи дуральний мішок, викликаючи каудальне поширення інтратекально введеного місцевого анестетика.
• Далі – як при проведенні епідуральної анестезії кесаревого розтину.

Неадекватна анестезія

Кожну пацієнтку необхідно попередити про можливий дискомфорт під час операції, і це має бути документовано. Від 1 до 5% спроб регіональної анестезії є неадекватними для операції. Більшість мають бути розпізнані ще до її початку. Необхідно ретельне документування всіх дій, особливо якщо біль виник після початку операції. Цих пацієнток слід обов'язково спостерігати у післяопераційному періоді, заспокоїти та дати додаткові роз'яснення, якщо потрібно.

Неадекватний блок перед операцією

Епідуральний

• Якщо блоку немає – неправильно встановлено катетер. Його встановлюють або переходять на спинальну анестезію.
• Якщо розвивається частковий, але неадекватний блок, епідуральний катетер можна змістити або трохи підтягнути. Якщо досягнутий токсичний ліміт місцевого анестетика, планову операцію можна скасувати, але для екстреної потрібно загальна анестезія або спинальна. Якщо вибрано спинальну, необхідна виняткова обережність при її виконанні та спостереження за рівнем блоку, оскільки він може виявитися високим або навіть тотальним. Застосовують нормальну спинальну дозу гіпербаричного місцевого анестетика – вона забезпечить адекватну анестезію, але розподіл контролюють ретельним позиціонуванням.

Спінальний

• Якщо блоку немає, спинальну пункцію можна повторити.
• Якщо розвинувся частковий, але неадекватний блок, можна встановити епідуральний катетер і домагатися розвитку блоку повільними болюсними ін'єкціями.
• При необхідності – ОА.

Неадекватний блок під час операції

У цій ситуації життєво важливим є хороший контакт матері та хірурга. Якщо можливо – операцію треба зупинити. Ідентифікують ймовірну причину болю (наприклад, неадекватно блоковані крижові нервові корінці, біль з очеревини тощо). Намагаються дати матері реалістичне уявлення про тривалість та тяжкість болю. Лікують, як викладено далі. Якщо пацієнтка вимагає ОА, їй йдуть назустріч завжди, дуже рідко. Якщо анестезіолог відчуває, що вираженість болю неприйнятна, він повинен переконати пацієнтку у необхідності ОА.

Спінальний

Пацієнтку відповідним чином заспокоюють. Лікують:

• Інгаляцією закису азоту.
• внутрішньовенно опіоїд (наприклад, 25-50 мкг фентанілу, при необхідності - повторно). Про введення опіоїду необхідно інформувати педіатра, хоча такі дози наслідків для плода зазвичай не спричиняють.
• Застосування місцевих анестетиків хірургом (стежити за загальною дозою).

Епідуральний / КСЕА

• Лікують, як і при спинальній, але епідуральний катетер вводять опіоїд (наприклад, 100 мкг фентанілу) і/або збільшують дозу місцевого анестетика епідурального.

Рідинне переднавантаження – традиційний компонент регіональної анестезії. Виконує дві функції:

• Підтримує внутрішньосудинний об'єм пацієнтки, ймовірна крововтрата якої може становити 500-1000 мл.
• Зменшує частоту випадків гіпотензії, що асоціюються з регіональною анестезією.

Проте ефективність профілактики гіпотензії залишається дискутабельною. Об'єми розчинів кристалоїдів у 30 мл/кг і більше запобігають гіпотензії ненадійно. У деяких жінок, зокрема з тяжкою прееклампсією, об'ємне переднавантаження шкідливе, тому що збільшує тиск наповнення та знижує колоїдно-осмотичний тиск, що спричиняє набряк легень. Неефективність переднавантаження може бути частково наслідком швидкого перерозподілу рідини у позасудинний простір.

Є свідчення того, що колоїди, такі як крохмаль, можуть бути більш ефективними, хоча вони дорогі, несуть певний ризик анафілактичних реакцій та можуть вторгатися у механізми згортання. Таким чином, для рутинного застосування вони не рекомендовані.

• Своєчасною (тобто введеною безпосередньо перед або у процесі виконання регіональної методики для мінімізації перерозподілу).
• Обмеженої 10-15 мл/кг кристалоїдів Перевищення слід уникати, оскільки вони дають шкоди більше, ніж користі.
• Більше 10-15 мл/кг – лише за клінічними показниками.
• Якщо надлишкове рідинне навантаження може виявитися шкідливим, варто подумати про застосування колоїдів.

Екстрене кесарів розтин не можна затримувати для проведення переднавантаження.

Загальна анестезія при кесаревому розрізі

Загальна анестезія при плановому кесаревому перерізі нині рідкість, що залишає мало змогу навчання. Більшість ускладнень пов'язані з веденням дихальних шляхів, оскільки невдала інтубація в акушерської анестезіології трапляється значно частіше, ніж у неакушерській (1:250 проти 1:2000 відповідно). Усі акушерські операційні повинні бути оснащені всім необхідним на випадок важкої інтубації, і всі акушерські анестезіологи мають бути знайомі з алгоритмом дій у своїй.

Показання до загальної анестезії

• Прохання породіллі.
• Невідкладність операції. (У досвідчених руках і за наявності бригади, що володіє навичками дій для швидкого виконання регіональної анестезії, спинальна або епідуральна болюсна можуть бути виконані так само швидко, як і загальна.)
• Регіональна анестезія протипоказана (коагулопатія, гіповолемія породіллі тощо).
• Невдача під час виконання регіональної анестезії.
• Додаткова операція, що планується одночасно з кесаревим перетином.

Методика

• Анамнез та обстеження. Особливо дихальні шляхи – шкала Маллампаті, тироментальна відстань.
• Антацидна профілактика.
• Встановити відповідний моніторинг.
• Положення на спині з лівим бічним нахилом або клин під правий бік.

• Преоксигенируют 3-5 хв або, в екстрених випадках, чотири максимальні вдихи з високим потоком кисню через контур респіратора. Лицьова маска повинна забезпечувати герметичність. Наприкінці вагітності ФОЕЛ знижується, підвищується частота дихання та споживання кисню. Це зменшує час, необхідний денітрогенізації (вимивання азоту), але також знижує час від апное до артеріальної десатурації.

• Виконують швидку послідовну індукцію. Доза препарату для індукції повинна бути достатньою (5-7 мг/кг тіопенталу). Методика ізольованого передпліччя передбачає, що збереження свідомості з ретроградною амнезією може бути рідкісним, якщо дозу препарату для індукції знижено. Ендотрахеальна трубка 7,0 мм адекватна для вентиляції і може полегшити інтубацію.

• Вентилують сумішшю 50% кисню в закисі азоту. При підозрі на дистрес плоду – 75% кисню або більше. ЕТСО2 підтримують лише на рівні 4,0-4,5 кПа.

• За допомогою «надлишкового тиску» інгаляційного анестетика намагаються підвищити його концентрацію у об'ємі, що вдихається, принаймні, до 0,75 МАК (наприклад, 2% ізофлюрану протягом 5 хв, потім зменшити до 1,5%, ще 5 хв).

Після пологів:

• В/в болюсно вводять 5-10 ОД синтоцинону. Якщо необхідно остерігатися тахікардії, застосовують повільну внутрішньовенну інфузію 30-50 ОД синтоцинону в 500 мл кристалоїду.
• Призначають опіоїд (наприклад, 15 мг морфіну).
• Вентилують сумішшю, що містить 35% кисню в закису азоту. Для зменшення релаксації матки концентрацію інгаляційного анестетика можна зменшити до 0,75 МАК.

• Наприкінці операції вводять НПЗЗ (наприклад, 100 мг диклофенаку ректально). Двостороння блокада пахового нерва також ефективна для післяопераційної аналгезії.
• Екстубують після пробудження в положенні з опущеним головним кінцем стола на лівому боці.
• При необхідності додаткову аналгезію забезпечують внутрішньовенно.

Вплив загальної анестезії на плід

Більшість препаратів для анестезії, крім м'язових релаксантів, швидко проходять через плаценту. Тіопентал виявляється в крові плода через 30 секунд після введення його матері, а пік концентрації в пупковій вені настає приблизно через хвилину. Концентрації в пупковій артерії та пупковій вені порівнюються за 8 хв.

Опіоїди. введені до розродження можуть викликати депресію плода, яку, втім, можна швидко нівелювати налоксоном (наприклад 200 мкг в/м). Якщо до введення опіоїдів до розродження є специфічні показання, слід попередити педіатра. Гіпотензія, гіпоксія, гіпокапнія та надмірна материнська секреція катехоламінів можуть бути шкідливими для плода.

Невдала інтубація

Якщо інтубація не вдалася, але маскова вентиляція можлива, необхідно приймати рішення, чи продовжувати спробу виконати кесарів розтин. Пропонується така класифікація:

• Клас 1: від операції залежить життя матері.
• Клас 2: регіональна анестезія неможлива (коагулопатія, кровотеча тощо).
• Клас 3: тяжкий дистрес плода (наприклад, випадання пуповини).
• Клас 4: різна виразність дистресу плода із відновленням.
• Клас 5: Планова операція.

У випадках, що належать до 1 класу, операція має бути виконана, до класу 5 – мати слід розбудити. Рішення з випадків усередині цих двох екстремальних точок має брати до уваги додаткові фактори, такі як ступінь контролю за дихальними шляхами, очікувані труднощі при виконанні регіональної анестезії та досвідченість анестезіолога.

Антацидна профілактика

Досліди на лабораторних тварин дають підстави вважати, що для мінімізації ризику аспірації вміст шлунка має бути об'ємом менше 25 мл, він не повинен містити частинок і мати pH вище 2,5. Для цього існують такі способи:

Планова операція

• 150 мг ранитидину орально за 2 та 12 год перед операцією.
• 10 мг метоклопраміду орально за 2 години перед операцією.
• 30 мл 0,3 М цитрату натрію орально безпосередньо перед операцією. (pH >2,5 після 30 мл 0,3 М цитрату натрію тримається трохи більше 30 хв. Якщо загальна анестезія буде розпочата пізніше, дозу слід повторити.)

Екстрена операція

Якщо профілактика не була виконана раніше:

• 50 мг ранитидину повільно внутрішньовенно безпосередньо перед операцією.
• 10 мг метоклопраміду внутрішньовенно безпосередньо перед операцією.
• 30 мл 0,3 М цитрату натрію орально безпосередньо перед операцією.

Післяопераційна аналгезія

Більшість жінок після пологів мають хорошу мотивацію та швидко активізуються. Проте ефективна аналгезія дозволяє ще більше прискорити активізацію. Післяопераційна аналгезія базується на двох основних групах препаратів – опіоїдах та НПЗЗ. Спосіб їхнього введення залежить від інтраопераційної анестезіологічної методики.

Опіоїди

Можна використовувати в/в АКП або в/м опіоїди, хоча вони не настільки ефективні, як нейроаксіальна аналгезія. Невелика кількість опіоїду може потрапити новонародженому з молоком матері, але, як правило, цей ефект зневажливий. Опіоїди інтратекально/епідурально:

• Дія фентанілу, введеного на початку операції, триває трохи довше, ніж дія місцевого анестетика і практично не поширюється на післяопераційний період. Якщо епідуральний катетер залишений на місці, введення в нього фентанілу може бути призначене у вигляді інфузії або дробово після операції болюсно (50-100 мкг кожні 2 години на дві - три дози).

• Очікується, що інтратекально введений діаморфін (250 мкг) забезпечить аналгезію протягом 6-18 год. Більше 40% жінок після операції ніяких опіоїдів не вимагають. Сверблячка цілком типова (60-80%), хоча важко протікають лише 1-2% випадків. Лікувати можна налоксоном 200 мкг внутрішньом'язово або однасетрон 4 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

• Епідурально введена одноразова доза діаморфіну (2,5 мг на 10 мл фізіологічного розчину) забезпечить 6-10 годин аналгезії. Якщо епідуральний катетер залишений на місці, можна вводити дробово.

• Інтратекально введений морфін 100 мкг без консервантів, забезпечує довготривалу анальгезію (12-18 год). Дози, що перевищують 150 мкг, асоціюються з почастішанням побічних ефектів без посилення аналгезії. Низька ліпофільність морфіну може підвищувати небезпеку відстроченої депресії дихання. Епідурально введений морфін (2-3 мг) забезпечує аналгезію на 6-24 год, але свербіж також характерний, і блювання буває у 20-40% випадків.

НПЗЗ

Дуже ефективні для післяопераційної аналгезії, що знижують потребу в опіоїдах. Наскільки це можливо, їх слід призначати на регулярній основі.

Клонідін

Альфа2-адренергічний агоніст клонідин, введений інтратекально (75-150 мкг) або епідурально (150-600 мкг), діє пресинаптично в задніх рогах спинного мозку і, можливо, центрально у стовбурі мозку, продукуючи анальгезію. Можливі побічні ефекти – седація та гіпотензія.

Затримка плаценти

• Забезпечити венозний доступ канюлів 16G або більше.
• Оцінити загальний обсяг та темп крововтрати, стабільність серцево-судинної системи. Точно оцінити крововтрату важко. При високому темпі крововтрати, що триває, необхідно терміново поєднувати донорську еритромасу і, якщо необхідно, видаляти плаценту під загальною анестезією.

• Якщо крововтрата менше 1 л і пацієнтка гемодинамічно стабільна, то можливе застосування як загальної, так і регіональної анестезії. В цілому регіональна анестезія краща, але при підозрі на гіповолемію її краще не застосовувати.

• Не забути про антацидну профілактику.
• Для загальної анестезії буде потрібна швидка послідовна індукція та інтубація трубкою з манжетою для захисту дихальних шляхів від можливої ​​регургітації.

• Регіональна анестезія може бути досягнута як болюсними введеннями вже встановлений епідуральний катетер, так і виконанням спинальної анестезії (наприклад, 2 мл 0,5% гіпербаричного бупівакаїну інтратекально). Традиційно крижовий блок Тh10 розглядався як достатній, але останні дані показують, що рівень Тh7 більш надійно забезпечує аналгезію.

• Іноді буває потрібна релаксація матки. Під загальною анестезією це може бути досягнуто підвищенням концентрації галогенізованих інгаляційних анестетиків, під регіональною анестезією ефективно внутрішньовенне введення 0,1 мг тринітрату гліцерилу (розводять 1 мг в 10 мл фізіологічного розчину і вводять 1 мл болюсно за потребою). За обох методик можлива минуща гіпотензія.

• Після народження плаценти вводять 10ОД синтоцинону ± інфузія синтоцинону.
• Наприкінці операції вводять НПЗЗ, якщо до них немає протипоказань.

Зведена таблиця режимів дозування

Пологи

• Епідуральна доза навантаження – 20 мл 0,1% бупівакаїн + 2 мкг/кг фентанілу
• Епідуральна інфузія – 10 мл/година 0,1% бупівакаїн + 2 мкг/кг фентанілу
• Болюс - 10-20 мл 0.1% бупівакаїн + 2 мкг/кг фентанілу
• КСЕА – Інтратекально: 1 мл 0,25% бупівакаїну з 5-25 мкг/мл фентанілу Епідурально: болюси або інфузія як описано вище
• ЕАКП – 5 мл 0,1% бупівакаїну + 2 мкг/мл фентанілу із замкненим інтервалом 10-15 хв

Кесарів розтин

• Спінальна – 2,5 мл 0,5% бупівакаїну у 8% декстрозі («важкий») + 250 мкг діаморфіну
• Епідуральна – 20 мл 2% лідокаїну з 1:200 000 адреналіну (1 мл 1:10 000)
• КСЕА - Звичайна спинальна доза (зменшують, якщо потрібно уповільнити розвиток блоку). За потребою епідурально болюсно вводять 5 мл 2% лідокаїну

Анальгезія після кесаревого розтину

• Загальна анестезія – двостороння блокада пахового нерва наприкінці операції. В/в дрібно морфін до досягнення комфорту. Опіоїд парентерально (в/м або АКП, якщо є)
• Загальна чи регіональна – 100 мг диклофенаку ректально наприкінці операції, пізніше ще 75 мг диклофенаку орально кожні 12 год. Прості анальгетики за потребою (кокодамол, кодідрамол та ін.)
• Регіональна – Епідурально діаморфін (2:5 мг) у 10 мл фізрозчину через 4 год за потребою

Нерідко під час вагітності або пологів виникають показання, що диктують необхідність оперативного розродження, тобто . Безумовно, зараз ніхто «різати на живу» жінку не стане, тому застосовуються різні методи знеболювання операції. Який спосіб буде використаний у тому чи іншому випадку, залежить від вибору вагітної, показань та протипоказань, і, звичайно, від переваг анестезіолога.

Види анестезії, що використовуються при кесаревому розрізі

Для операції кесарів розтин застосовуються 2 види знеболювання - це загальна анестезія (наркоз) і регіонарна. Регіонарна анестезія у свою чергу поділяється на епідуральну (перидуральну) анестезію та спинномозкову анестезію. Кожен спосіб, за допомогою якого можливе максимально безболісне для жінки та безпечне для плоду його витяг, має свої переваги та недоліки.

Загальна анестезія

Загальна анестезія полягає у введенні лікарських препаратів внутрішньовенно, при цьому пацієнтка непритомна і втрачає тактильну чутливість. Так як хвора не може виконувати найпростіші дії, у тому числі і дихати, через вплив міорелаксантів, що розслабляють скелетну і гладку мускулатуру, то їй проводиться штучна вентиляція легень. Для проведення ШВЛ виробляють інтубацію трахеї, тобто в її просвіт вводять пластикову трубку, за якою кисень з апарату ШВЛ надходить у легені. Тому такий наркоз анестезіологи називають ендотрахеальним (ЕТН).

У сучасних умовах загальний наркоз став застосовуватися дедалі рідше, що цілком обґрунтовано, але існують ситуації, коли його не можна замінити регіонарною анестезією.

Показання до загальної анестезії при кесаревому розрізі:

• наявність у жінки алергії на препарати для регіонарної анестезії;
• категорична відмова пацієнтки від спинномозкової або перидуральної анестезії;
• деякі акушерські ситуації, наприклад, поперечне розташування плода чи випадання петлі пуповини;
• анатомічні зміни хребта (операції на хребті, його травми);
• ожиріння жінки;
• потрібна негайна операція та знеболювання (кровотеча, );
• справжнє збільшення плаценти.

Плюси загальної анестезії при кесаревому розрізі:

• практично моментальне знеболювання, що дозволяє в найкоротші терміни розпочати операцію (особливо актуально при екстреному кесаревому перерізі);
• значно краще переноситься жінкою;
• вимикає свідомість 100%;
• повна релаксація м'язів, що забезпечує оптимальні умови роботи хірургу;
• стабільність артеріального тиску та пульсу, контроль дихання пацієнтки;
• при необхідності можна пролонгувати наркоз за допомогою додаткового запровадження анестетиків;
• методикою ЕТН мають усі анестезіологи, що не можна сказати про навички регіональної анестезії.

Мінуси загальної анестезії при кесаревому розрізі

До недоліків загального наркозу відносяться його ускладнення та наслідки, як для матері, так і для дитини. Насамперед, введення наркотичних препаратів діє плід, він перебуває у стані наркотичного сну. Також загальна анестезія зумовлює розвиток депресії ЦНС дитини, що дається взнаки в її загальмованості і навіть виникненні ішемічно-гіпоксичної енцефалопатії в подальший час. Тому загальний наркоз не бажано застосовувати при гострій гіпоксії плоду (хоча в даний час розроблені спеціальні препарати, що мінімізують ризики). Багато пологів після ЕТН скаржаться на першіння в горлі та кашель, що обумовлено пошкодженням слизової трахеї під час її інтубації. Стан неприємний, але минає через пару днів. Також існує певний ризик аспіраційного синдрому (регургітація вмісту шлунка в дихальні шляхи), що загрожує дихальною недостатністю та розвитком пневмонії, що важко піддається лікуванню. Крім того, під час загального наркозу можливе підвищення кров'яного тиску та виникнення тахікардії.

Епідуральна анестезія

Суть епідуральної анестезії (ЕДА) полягає у введенні в епідуральний простір анестетичних препаратів. Епідуральний простір розташовується між твердою мозковою оболонкою та міжхребцевими зв'язками, які з'єднують остисті відростки хребців. «Укол» робиться саме в області зв'язок між хребетними відростками. Таким чином, досягається оніміння нижньої частини тіла.

Плюси епідуральної анестезії

• жінка перебуває у повній свідомості та чує перший крик дитини, а також є можливість її побачити;
• можливість продовження анестезії, якщо операція затягується, а також знеболювання раннього післяопераційного періоду (в епідуральний простір вводиться постійний катетер);
• мінімальний ризик впливу лікарських препаратів на плід;
• щодо стабільне функціонування серцево-судинної системи;
• гарне знеболювання;
• до певної міри зберігається рухова активність;
• відсутня ризик аспіраційного синдрому та травматизації слизової трахеї.

Мінуси епідуральної анестезії

• технічно складна процедура;
• тривалість (до 20 хвилин) від анестезії до початку операції;
• ризик внутрішньосудинного введення препарату (аж до судом та летального результату);
• введення анестетика субарахноїдально (під павутинну оболонку) та розвиток спинального блоку, що потребує негайної реанімації пацієнтки;
• зберігається ризик неадекватного знеболювання.

Спинномозкова анестезія

Відмінності спинальної (спинномозкової) та епідуральної анестезії Суть спинномозкової анестезії (спінальної анестезії або СМА) полягає у введенні анестетика у простір навколо спинного мозку, який омиває спинномозкова рідина. Тобто голкою проколюється те саме місце між хребцями, що і при проведенні ЕДА, тільки використовується більш тонка голка, яка при СМА повинна пройти тверду оболонку спинного мозку.

Плюси спинномозкової анестезії

• знеболення досягається у 100% випадків на відміну від ЕДА;
• анестезія настає значно швидше, через 5, максимум 7 хвилин (хірурги не чекають і починають митися на операцію);
• у технічному плані СМА простіше за ЕДА;
• дешевизна методу на відміну перидуральної анестезії;
• відсутні ризики системного впливу анестетика на жінку;
• породілля перебуває у свідомості, може почути та побачити новонародженого;
• гарне розслаблення м'язів (оптимальні умови для хірургів);
• відсутність негативної дії препаратів на плід;
• менш болісна маніпуляція (голка тонша, ніж при ЕДА).

Мінуси спинномозкової анестезії

• через швидку дію анестетика різко падає рівень кров'яного тиску (цей момент попереджають профілактично);
• нерідкі випадки виникнення постпункційного головного болю протягом декількох днів (тому пацієнтці після операції рекомендується перебувати в горизонтальному положенні не менше 24 годин);
• нетривалість знеболювання (не більше 2 годин) та відсутність можливості пролонгувати СМА;
• можливі ускладнення у вигляді болю у спині протягом кількох місяців.

На стадії підготовки до планового кесаревого розтину здебільшого мама може сама вибрати спосіб знеболювання. Найбільш поширені два з них – загальний наркоз та епідуральна анестезія.

При виборі слід враховувати кілька чинників.

• Власні сили та психологічну готовність. Що ви вважаєте за краще - заснути і прокинутися вже в палаті, або бути присутнім на власній операції і побачити малюка відразу після народження?
• Оснащеність пологового будинку, в якому проходитиме операція. Ймовірно, що в районних пологових будинках може не виявитися обладнання для безпечного проведення будь-якого методу анестезії.
• Кваліфікацію лікарів та медперсоналу. Чи може анестезіолог вашого пологового будинку гарантувати проведення анестезії відповідно до всіх стандартів?

На дитину можуть негативно вплинути обидва способи. Однак при загальному наркозі ризик ускладнень для нього все ж таки вищий, оскільки в організм мами вводиться не один, а відразу кілька лікарських препаратів.

Коротка порівняльна таблиця загального наркозу та епідуральної анестезії

Загальний наркоз
Епідуральна анестезія

В організм дитини можуть надходити наркозні препарати, що пригнічує вплив на мозок
Може спричинити зниження серцевого ритму у дитини, гіпоксію, порушення дихання після народження.

Мама перебуває в медикаментозному сні протягом всієї операції.
Мама перебуває у свідомості протягом всієї операції

Побачити свого малюка можна буде лише за кілька годин
Відразу після вилучення дитини мама може подивитися на неї і потримати

Після пробудження від наркозу потрібен час, щоб прийти до тями
Оніміння в ногах проходить через пару годин після операції

Після наркозу можливий кашель та головний біль
Після цього можуть з'являтися головний біль і болі в спині.

Загальний наркоз

Найчастіше цей вид знеболювання застосовується в екстрених випадках, тому що для нього потрібно набагато менше часу. Протягом усієї операції жінка спить і нічого не відчуває.

Методика

Загальний наркоз складається із трьох компонентів. Щоб мама заснула, спочатку внутрішньовенно вводиться «попередній наркоз». Потім трахею (це нижня частина дихального горла) встановлюється трубка, якою подається суміш кисню і наркозного газу. Нарешті вводиться міорелаксант – препарат, який розслаблює всі м'язи організму, у тому числі й матку. Після такого потрійного наркозу розпочинається операція.

Протипоказань для загального наркозу практично не існує, проте побічні ефекти та ускладнення можуть бути досить серйозними.

Побічні ефекти загального наркозу

• Найчастіша і найлегша неприємність - кашель і біль у горлі від подразнення трубкою. У разі неправильного виконання може сісти голос. Іноді можуть бути травми губ, зубів та язика при грубих діях анестезіолога.
• Часті побічні ефекти: головний біль, нудота, запаморочення, сплутаність свідомості, біль у м'язах;
• Найбільш серйозні ускладнення - інфекції дихальних шляхів, пневмонія, алергічні реакції, гнітючий вплив на мозок наркозних препаратів.

Загальний наркоз при кесаревому незамінний, якщо:

• Існують протипоказання для епідуральної анестезії;
• При косому та поперечному положенні плода, випаданні пуповини;
• При екстреному кесаревому розрізі.

Вплив загального наркозу на дитину

Загальний наркоз впливає на дитину, ніж епідуральна анестезія. Побічні дії можуть включати:

• млявість, сонливість дитини;
• Порушення дихання;
• Токсична дія на мозок та розвиток перинатальної енцефалопатії (ПЕП).

Експерт Аркадій Кохан, Анестезіолог-реаніматолог

При загальному знеболюванні застосовуються препарати, які мають незначну переважну дію на роботу дихального центру дитини. Проте використання сучасних методик та відпрацьованих акушерських прийомів допомагає дитині пережити родовий стрес та мінімізує негативні наслідки загального знеболювання. За потреби проводяться реанімаційні заходи. Батькам ніяких спеціальних дій робити не треба.

Епідуральна анестезія

Вона полягає в тому, що в місце виходу нервів зі спинного мозку в хребетному каналі вводиться знеболювальна речовина. Зникає вся чутливість нижньої частини тіла: больова, тактильна та температурна. Людина не відчуває своїх ніг нижче пояса і не може ними поворухнути.

При цьому знеболюванні у мами зберігається ясне свідомість. Вона бачить і чує все, що відбувається навколо, може спілкуватися з лікарем або чоловіком (якщо йому дозволили бути присутнім). Цим же методом за бажання можна знеболювати і пологи.

Найчастіше епідуральну анестезію застосовують при планових операціях кесаревого розтину, коли у розпорядженні лікарів є час на підготовку. Чим спокійніша ситуація перед операцією, тим легше лікареві зробити прокол і краще проходить анестезія. В екстрених випадках не завжди є можливість для цього, особливо коли у жінки продовжуються сутички.

Методика епідуральної анестезії

Підготовка починається за 30 – 40 хвилин перед операцією. Стерильною голкою робиться прокол шкіри над хребтом лише на рівні попереку. Коли голка потрапляє у простір, де виходять нервові коріння спинного мозку, у неї вводиться тонка м'яка трубочка (катетер), якою надходитиме ліки.

Потім голка видаляється і залишається тільки катетер, який приклеюють до шкіри пластиром, подовжують і виводять уздовж спини на рівень плечей. Тепер лікар може будь-якої миті ввести потрібну кількість ліків у катетер, щоб отримати знеболюючий ефект.

Якщо спроба проколу та постановки катетера з якихось причин не вдається, то зазвичай переходять до загального наркозу.

Протипоказання до епідуральної анестезії

• Запалення шкіри, гнійнички в діаметрі 20 см від місця, де потрібно робити прокол;
• Порушення згортання крові;
• Гострі інфекційні захворювання;
• Алергія або непереносимість деяких ліків для анестезії (лідокаїн, маркаїн та ін.);
• Захворювання хребта, остеохондроз із гострим болем;
• Рубець на матці – у деяких випадках;
• Косе чи поперечне положення плода в матці;
• Вузький таз або велику вагу дитини.

Побічна дія та ускладнення епідуральної анестезії

При кесаревому перерізі з епідуральною анестезією побічні ефекти та ускладнення частіше і більше виражені, ніж під час пологів із нею. Справа в тому, що для операції потрібні набагато більші дози ліків, а найчастіше використовуються і наркотичні засоби (фентаніл).

Багато в чому ускладнення залежить від мистецтва анестезіолога. У більшості випадків вони мінімальні, але все ж таки після операції можуть виникнути неприємні відчуття. Найчастіші:

• біль у спині, головний біль, тремтіння в ногах. Це проходить зазвичай через кілька годин, але при помилках анестезіолога (частіше за браку часу) головний біль може залишитися на кілька днів і в окремих випадках на кілька місяців.

Більш рідкісні ускладнення:

• порушення сечовипускання - виникають рідко і зазвичай проходять через кілька днів;
• алергічні реакції - можуть виникати у поодиноких випадках. В операційній є все необхідне для їх усунення;
• травма спинного мозку чи нерва – безпосередньо залежить від анестезіолога. Трапляється дуже рідко і, як правило, у складних випадках.

Деякі жінки лякаються того відчуття, яке викликають онімілі ноги, ніби їх відрізали, або вони чужі.

Вплив епідуральної анестезії на дитину

Пов'язано з тим, що знеболювальні речовини можуть потрапляти з маминого кровотоку через плаценту до дитини. Побічні ефекти безпосередньо залежать від того, які ліки застосовуються: це можуть бути лише анестетики (лідокаїн, маркаїн та ін.) або наркотичні препарати (фентаніл та ін.)

• Зниження серцевого ритму дитини – відбувається через зниження тиску у мами та погіршення кровотоку в плаценті;
• Гіпоксія – виникає як наслідок зниження частоти скорочень серця;
• Порушення дихання після народження – виникають після застосування наркотичних засобів та інколи вимагають вентиляції легень.

За наявності грамотного педіатра-неонатолога всі ці ускладнення легко переборні.

Загалом шкода від епідуральної анестезії для дитини набагато менше, ніж при загальному наркозі і практично відсутня дія на мозок, властиве для наркозних препаратів.