Урогенітальні розлади (УТР) - симптоматичні вторинні ускладнення, пов'язані з розвитком атрофічних та дистрофічних процесів у структурах нижньої третини сечостатевого тракту: сечовому міхурі, уретрі, піхві, зв'язковому апараті малого тазу та м'язах тазового дна.

Атрофічний вагініт

Естрогенний дефіцит, що виникає у клімактерії, є головною причиною атрофічних процесів в естрогенозалежних структурах піхви. Рецептори до естрогенів розташовуються в основному в базальному і парабазальному шарах і практично відсутні в поверхневому. Дефіцит естрогенів припиняє мітотичну активність парабазального епітелію, а отже, і трансформацію піхвового епітелію. Внаслідок цього з піхвового біотопу зникає глікоген і частково або повністю елімінується його основний компонент - лактобацили, що веде до виникнення інфекційних захворювань піхви та розвитку урологічної інфекції. Естрогенний дефіцит у постменопаузі супроводжується зниженням кровообігу у піхву до рівня різного ступеня ішемії. Діаметр артерій піхви зменшується, знижується кількість дрібних судин і стоншуються їх стінки, що разом з атрофією епітелію є причиною зміни кольору стінки піхви і зниження транссудації. Саме цей фактор пояснює розвиток сухості піхви та диспареунії. Зміни відбуваються і у венах піхви. Важливим вазодилататором, що контролює стан судинних венозних сплетень, вважається вазоактивний інтерстинальний поліпептид, синтез якого у стінці піхви є також естрогензалежним.

Найбільш частими симптомами атрофічного вагініту є сухість, свербіж, печіння у піхву, диспареунія, рецидивні вагінальні виділення, опущення стінок піхви.

Трофічний цистоуретрит та різні види нетримання сечі

У постменопаузі відбувається дислокація уретровезикального сегмента внаслідок ослаблення зв'язок, що забезпечує його правильне анатомічне становище. До таких зв'язків відносяться уретротазова та пубоуретральна. Дефіцит естрогенів у клімактерії спричиняє утворення сполучної тканини, що має у 1,6 раза більш високу концентрацію колагену, що призводить до зниження її еластичності.

Симптоми атрофічного цистоуретриту:

Поллакіурія - почастішання позивів до сечовипускання протягом дня (більше 6-8 позивів) з виділенням при кожному сечовипусканні невеликої кількості сечі; цисталгія - прискорене, хворобливе сечовипускання, що супроводжується почуттям печіння протягом дня, часто - з відчуттям болю в ділянці сечового міхура та різі в уретрі; ніктурія - почастішання позивів до сечовипускання в нічний час (більше 1 епізоду сечовипускання за ніч).

Нетримання сечі – мимовільне виділення сечі без позивів на сечовипускання. Воно може бути істинним та хибним. При нетриманні сечі немає порушення анатомічної цілості сечових шляхів, але сеча не утримується внаслідок недостатності сфінктерів сечового міхура. Нетримання сечі при фізичній напрузі, кашлі, сміху, спостерігається у жінок при зниженні тонусу м'язів тазового дна, ослабленні сфінктерів сечового міхура, причиною яких можуть бути опущення передньої стінки піхви та випадання матки.

У клімактерії та постменопаузі нетримання сечі у жінок буває обумовлено порушенням детрузора та дискоординації діяльності сфінктерів. Гіперактивна функція детрузора - неправильне скорочення детрузора під час фази заповнення сечового міхура, які можуть бути спонтанними, так і спровокованими (при зміні пози, кашлі, ходьбі, стрибку).

Гіперактивна функція детрузора поділяється на:

1) нестабільність детрузора- стан, при якому відбувається мимовільне скорочення детрузора у фазу наповнення сечового міхура, при цьому пацієнтка намагається запобігти підтіканню сечі; 2) гіперрефлексія детрузора-надмірна активність, пов'язана з неврологічними порушеннями різного генезу (атеросклероз судин головного мозку, хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона, важка форма цукрового діабету).

Виділяють три ступені нетримання сечі. Легкий ступінь: мимовільне виділення сечі відзначається лише під час різкого та раптового підвищення внутрішньочеревного тиску (при сильному кашлі, ходьбі). При цьому втрата сечі може обчислюватися кількома краплями. Середній ступінь: клінічні ознаки виявляються під час спокійної ходьби при легкому фізичному навантаженні. Тяжкий ступінь: хворі повністю втрачають контроль над сечовипусканням. Розслаблення м'язів тазового дна може відбуватися при переході з горизонтального положення вертикальне, під час статевих зносин.

Трофічні зміни шкіри. У постменопаузальному періоді процес старіння поширюється попри всі тканини організму, зокрема і шкіру. Вона стоншується, втрачає свою еластичність, стає сухою, в'ялою та зморшкуватою. З'являються невеликі розростання шкіри, нерідко пігментовані. Рідшають і стоншуються волосся на голові і в пахвових западинах; водночас на обличчі ріст волоссяпосилюється.

Урогеніталіні розлади клімактеричного періоду включають комплекс ускладнень, пов'язаних з розвитком атрофічних процесів в естроген-залежних тканинах нижніх відділів сечостатевої системи - нижній третині сечового тракту, м'язовому шарі та слизовій піхвової стінки, а також у зв'язковому тазному апараті органів.

Частота вікових урогенітальних розладів дуже велика серед жіночої популяції становить 30%. Проте, якщо у перименопаузальному періоді вони розвиваються у 10% жінок, то у 55-60 років – у 50%. Таким чином, у кожної другої жінки перехідного віку якість життя значно порушується через урогенітальні розлади. Частота останніх підвищується з віком та після 75 років перевищує 80% у зв'язку з прогресуванням вікових атрофічних змін.

За даними епідеміологічного дослідження, симптоми урогенітальних розладів серед мешканок Москви зустрічаються в пери-і постменопаузі з наступною частотою:

• сухість та свербіж у піхву - 78%
• дизуричні явища та нетримання сечі - 68%
• диспареунія – 26%
• рецидивні вагінальні інфекції - 22%

Із загальної кількості жінок із різними клімактеричними розладами жінки з урогенітальними порушеннями найрідше звертаються до гінеколога. Лікування проводиться зазвичай урологами і, зазвичай, безуспішно. Замісна гормональна терапія практично не застосовується.

Висока чутливість різних структур нижніх відділів сечовидільної та статевої систем до ендо- та екзогенних естрогенних впливів обумовлена ​​їх ембріологічною спільністю: піхва, уретра, сечовий міхур та нижня третина сечоводів розвиваються з урогенітального синусу.

Рецептори до естрогенів виявлено:

• у слизовій оболонці та м'язових шарах стінки піхви;
• епітеліальної, м'язової, сполучно-тканинної та судинної структури уретри;
• слизовій та м'язах-детрузорах сечового міхура;
• м'язах тазового дна;
• круглої маткової зв'язки;
• сполучно-тканинних структурах малого тазу

Атрофічний вагініт

Атрофічний вагініт характеризується різким стоншенням слизової оболонки піхви, припиненням проліферативних процесів у піхвовому епітелії. Клінічно це проявляється сухістю піхви, свербінням, диспареунією.

У здорових жінок репродуктивного віку значення рН вагінального вмісту знаходяться в межах 3,5-5,5, що забезпечується лактобацилами, що перетворюють глюкозу на молочну кислоту. Остання утворюється з глікогену, що у клітинах багатошарового плоского епітелію, які потрапляють після злущування в просвіт піхви. Лактобацили, крім молочної кислоти, продукують інші антибактеріальні компоненти, включаючи перекис водню.

Лактобацили, низький показник рН, а також імуноглобуліни, які продукуються парауретральними залозами, є своєрідним захистом від рецидивуючої вагінальної інфекції (захисне екологічне середовище).

Таким чином, нормальна мікробна флора піхви залежить від вмісту глікогену в епітеліальних клітинах, числах лактобацил, рН, рівня естрогенів, а також статевого життя.

На тлі дефіциту естрогенів у постменопаузі продукція глікогену в епітеліальних клітинах знижується, кількість лактобацил значно зменшується або повністю зникає. Внаслідок цього зростає рН вагінального вмісту, що сприяє зниженню захисних його властивостей та появі у піхву різноманітної аеробної та анаеробної патогенної флори. (Табл. 3).

Діагностика атрофічного вагініту включає:

1. Скарги хворої:
   • сухість та свербіж у піхву;
   • утруднення при статевому житті;
   • неприємні виділення;
   • кольпіти, що часто повторюються
2. Кольпоскопічне дослідження – при розширеній кольпоскопії визначається стоншення слизової оболонки піхви, кровоточивість, субепітеліальна судинна мережа.
3. Кольпоцитологічне дослідження – визначення КПІ – каріопікнотичного індексу (відношення числа поверхневих ороговіючих клітин з пікнотичними ядрами до загального числа клітин); індексу дозрівання (ІВ-число парабазальних/проміжних/поверхневих клітин на 100 підрахованих). При розвитку атрофічних процесів у піхву КПІ знижується нижче 15-20, ІС оцінюється по зсуву формули: зрушення формули вліво означає атрофію вагінального вмісту, праворуч - зростання його зрілості, що відбувається під дією естрогенів. Вивчення уроцитограми.
4. p align="justify"> Визначення рН проводиться за допомогою рН індикаторних смужок, які прикладають до верхньої третини стінки піхви на 1 хв. У здорових жінок рН знаходиться в межах 3,5 та 5,5. Значення вагінального рН у нелікованих постменопаузальних жінок становлять 5,5-6,8 залежно від віку та ступеня сексуальної активності. Чим вище рН, тим вищий рівень атрофії піхвового епітелію.

Визначення рН може служити скринінгом для визначення ступеня вираженості атрофічних змін у піхві, для контролю за ефективністю лікувальних впливів, як скринінг тесту та моніторування місцевого ефекту замісної гормональної терапії. У репродуктивному віці рН вагінального вмісту менше 4,6 при помірній атрофії піхвового епітелію 5,1-5,8, при вищому ступені атрофії - більше 6,1.

Вплив естрогенного дефіциту на сексуальну активність жінок у постменопаузі

Сексуальна функція є комбінацією різних біологічних, міжперсональних і соціально-культурних факторів. До настання менопаузи у більшості людей встановлюється структура сексуальної поведінки, в якій збалансовані сексуальні бажання, активність та відповідь. Фізиологічні зміни, що відбуваються в перименопаузі, часто знижують сексуальну активність жінки через диспареунію, нетримання сечі, відсутність сексуального бажання і оргазму. Внаслідок цієї сексуальної дисфункції в останній третині життя можуть розвиватися психологічні розлади, депресії, що призводять до сімейних конфліктів.

Яєчникові гормони - естрогени, прогестерон, андрогени грають інтегральну роль сексуальному бажанні, поведінці і фізіології. Сексуальне значення естрогенів у жінок полягає у запобіганні атрофічних процесів у піхві, посиленні кровообігу у вульві та піхві, підтримці периферичного сенсорного сприйняття, а також благотворного впливу на ЦНС.

Причини змін сексуальної активності у постменопаузі:

• зниження кровопостачання вульви та піхви;
• втрата тонусу уретрою;
• нестача збільшення розмірів молочних залоз під час сексуальної стимуляції;
• відставання за часом кліторичної реакції;
• зменшення чи відсутність секреції великих вестибулярних залоз;
• зменшення піхвового транссудату;
• атрофічні зміни у піхву та розвиток диспареунії. (Мал. 11).

Найчастіші специфічні скарги постменопаузальних жінок:

• зниження сексуального бажання – 77%;
• сухість та свербіж у піхву - 58%;
• диспареунія – 39%;
• зниження частоти/інтенсивності оргазму – 30%

Уродинамічні порушення у постменопаузі

Одним із найчастіших симптомів, що порушують здоров'я, якість життя та сприяють розвитку висхідної урологічної інфекції є уродинамічні порушення.

Найчастіше зустрічаються:

• ніктурія - часті нічні позиви до сечовипускання, що порушують режим сну;
• часті сечовипускання;
• невідкладність позову з нетриманням сечі чи без;
• стресорне нетримання сечі (нетримання сечі при фізичному навантаженні: кашлі, чханні, сміху, різких рухах та піднятті тяжкості);
• гіперрефлексія ("роздратований сечовий міхур") -часті позиви при незначному наповненні сечового міхура;
• неповне спорожнення сечового міхура;
• дизурія – болючі, часті сечовипускання.

Усі структури та механізми, що у процесі утримання сечі, є эстроген-зависимыми. Для утримання сечі тиск у уретрі має постійно перевищувати тиск у сечовому міхурі. Цей тиск підтримується 4-ма функціональними шарами уретри:

1. Епітелієм (має будову, аналогічну вагінальному);
2. Сполучною тканиною;
3. Судинною мережею;
4. Мускулатурою (Рис. 12).

Діагноз

1. Скарги хворий - порушення сечовипускання до нетримання, чітко пов'язані з настанням менопаузи.
2. Прокладочний тест – визначається вага прокладки до та після години фізичних вправ. Зростання ваги прокладки більш ніж на 1 г свідчить про нетримання сечі.
3. Бактеріологічне дослідження посіву сечі та визначення чутливості до антибіотиків.
4. Уродинамічне обстеження:
   • урофлоуметрія - об'єктивна оцінка сечовипускання, що дає уявлення про швидкість випорожнення сечового міхура;
   • цистометрія - реєстрація взаємозв'язку обсягу міхура та тиску у ньому під час наповнення; метод визначає стан м'язів-детрузорів (стабільність/нестабільність); дає уявлення про залишкову сечу, величину внутрішньоміхурового тиску;
   • профілометрія - графічне зображення тиску в уретрі по всій її довжині у стані спокою або при наповненому сечовому міхурі; метод має практичне значення для виявлення можливих причин нетримання сечі.

Лікування

Лікування урогенітальних розладів, пов'язаних із віковим дефіцитом естрогенів, та покращення якості життя неможливе без застосування замісної гормональної терапії. Естрогени надають позитивний вплив на всі структури урогенітального тракту у зв'язку з наявністю в останніх естрогенових рецепторів у 60-70% жінок незалежно від багатофакторності причин порушень сечовипускання (у жінок, що багато народжували, при вродженій слабкості м'язових структур сечовивідних шляхів, у зв'язку з хірургічними втручаннями).

Призначення естрогенів сприяє відновленню екології піхви, перешкоджає розвитку рецидивуючої вагінальної та сечової інфекції та відіграє важливу роль у лікуванні нетримання сечі, особливо стресорного та пов'язаного з нестабільністю м'язів-детрузорів. Перелічені фактори сприяють не тільки утримуванню в уретрі оптимального тиску, але й перешкоджають висхідній урологічній інфекції внаслідок виникнення зони підвищеного тиску в середній частині уретри, яка діє як механічний бар'єр, і секреції імуноглобулінів парауретральними залозами та слизу епітелієм уретри.

В результаті проксимальна частина уретри залишається стерильною доти, доки тиск в уретрі перевищує тиск у сечовому міхурі і в її просвіті знаходиться достатня кількість слизу. Ці механізми є екологічним захисним бар'єром.

Процес утримання сечі залежить також від тонусу м'язів тазового дна, стану колагенових волокон у зв'язковому апараті малого тазу, а також м'язів-детрузор сечового міхура.

Оптимальна функція уретри тісно пов'язана і зі структурами поза уретрою: лобково-уретральними зв'язками, субуретральною стінкою піхви, лобково-копчиковими м'язами та м'язами-леваторами. Дуже важливим фактором є стан у цих структурах колагену.

Біологічний ефект естрогенів при урогенітальних розладах, незалежно від способу застосування, включає:

• проліферацію піхвового епітелію зі збільшенням КПІ та ІС (Рис. 13);
• збільшення кількості лактобацил, глікогену та зниження рН вагінального вмісту;
• поліпшення кровопостачання стінки піхви; збільшення транссудації в просвіт піхви;
• покращення кровопостачання всіх шарів уретри, відновлення її м'язового тонусу, проліферацію уретрального епітелію та збільшення кількості уретрального слизу;
• підвищення тиску в середній частині уретри до величин, що перевищують тиск у сечовому міхурі, що перешкоджає розвитку стресового нетримання сечі;
• поліпшення трофіки та скорочувальної активності м'язів-детрузорів сечового міхура;
• поліпшення кровообігу, трофіки та скорочувальної активності м'язів та колагенових волокон тазового дна;
• стимулювання секреції імуноглобулінів парауретральними залозами, що разом із збільшенням кількості уретрального слизу створює біологічний бар'єр, що перешкоджає розвитку висхідної сечової інфекції.

Вибір виду замісної гормональної терапії, як і лікарської форми естрогенів при їх ізольованому чи комбінованому з прогестагенами застосуванні диктується патофізіологічними особливостями постменопаузальних системних змін. При переважанні урогенітальних симптомів синдрому постменопаузи переважні препарати естріолу, що має здатність чинити специфічний ефект на гормонозалежні структури нижніх відділів сечостатевої системи і не володіє стимулюючими по відношенню до ендометрію властивостями. Вибір лікарської форми (пігулки, піхвові креми, супозиторії) значною мірою визначається індивідуальною прийнятністю способу введення.

Поряд із призначенням препаратів естріолу при генуїнних вікових урогенітальних розладах, вони застосовуються успішно до та після піхвових операцій.

Призначення естріолу не потребує додаткового застосування прогестагену.

Звертаність жінок у постменопаузі до гінеколога щодо урогенітальних розладів у Москві становить лише 1,5%, порівняно з 30-40% серед жінок розвинених країн. Урогенітальний тракт: піхва, уретра, сечовий міхур та нижня третина сечоводів мають єдине ембріональне походження та розвиваються з урогенітального синусу.

Єдине ембріональне походження структур урогенітального тракту пояснює наявність рецепторів до естрогенів, прогестерону та андрогенів, практичних у всіх його структурах: м'язах, слизовій оболонці, судинних сплетеннях піхви, сечового міхура та уретри, а також м'язах та зв'язковому апараті малого тазу. Проте, щільність рецепторів до естрогенів, прогестерону та андрогенів у структурах урогенітального тракту значно нижча, ніж у ендометрії.

1. Переважний розвиток атрофічного а.
   
2. Переважний розвиток атрофічного цистоуретриту з явищами порушення контролю сечовипускання або без.

Виділення окремо симптомів атрофічного а і цистоуретриту носить умовний характер, оскільки в більшості випадків вони поєднуються.

Урогенітальні розлади за часом появи їх основних клінічних проявів відносять до середньо-часових. Ізольований розвиток урогенітальних розладів зустрічається лише у 24,9% випадків. У 75,1% хворих є поєднання їх із клімактеричним синдромом, дисліпопротеїнемією та зниженням щільності кісткової тканини. Поєднаний розвиток урогенітальних розладів з іншими клімактеричними порушеннями визначає тактику замісної гормонотерапії (ЗГТ, див. препарати ЗГТ).

Основними клінічними проявами, атрофічного а є: сухість та у піхву, рецидивні виділення, диспареунія (хвороба при статевому акті), контактні кров'янисті виділення.

Дефіцит естрогенів блокує мітотичну активність парабазального епітелію, а отже – проліферацію піхвового епітелію взагалі.

Наслідком припинення проліферативних процесів у піхвовому епітелії є зникнення глікогену, та якщо з піхвового біотопу частково чи повністю елімінується його основний компонент - лактобацили.

Відбувається колонізація вагінального біотопу як екзогенними мікроорганізмами, і ендогенної флорою, зростає роль умовно-патогенних мікроорганізмів. У умовах збільшується ризик виникнення інфекційних ов та розвитку висхідної урологічної інфекції, до уросепсиса.

Крім порушення мікроекології піхвового вмісту, спостерігається виражене, аж до розвитку ішемії, порушення кровопостачання піхвової стінки, атрофічні зміни в її м'язових та сполучнотканинних структурах, як наслідок естрогенного дефіциту. Внаслідок порушення кровопостачання різко зменшується кількість піхвового транссудату, розвивається сухість піхви та диспареунія.

Наслідком прогресуючої атрофії м'язових структур піхвової стінки, м'язів тазового дна, деструктуризації та втрати еластичності колагену, що входить до складу зв'язкового апарату малого таза, розвивається опущення стінок піхви, формується цистоцеле, що може бути причиною невиправданого збільшення частоти.

Діагностика атрофічного а:

1. Скарги хворої на:
   • сухість та у піхву;
   • утруднення при статевому житті;
   • неприємні повторювані виділення, що часто розцінюються як рецидивні. При зборі анамнезу необхідно враховувати їхній зв'язок із настанням клімактерію.
2. Об'єктивні методи обстеження:
   • Розширена кольпоскопія - при розширеній кольпоскопії визначається стоншення слизової оболонки піхви, кровоточивість, петехіальні крововиливи, численні просвічуються капіляри.
   • Цитологічне дослідження - визначення КПП (відношення числа поверхневих клітин, що ороговіють, з пікнотичними ядрами до загального числа клітин) або індексу дозрівання (ІВ) - співвідношення парабазальних/проміжних/поверхневих клітин на 100 підрахованих. У разі розвитку атрофічних процесів у піхву КПП знижується до 15-20. ІС оцінюється за зсувом формули: зсув формули вліво свідчить про атрофію піхвового епітелію, праворуч - про зростання зрілості епітелію, що відбувається під дією естрогенів.
   • Визначення рН - проводиться за допомогою рН індикаторних смужок (чутливість від 4 до 7), Індикаторні смужки прикладаються до верхньої третини піхви на 1-2 хвилини. У здорової жінки рН зазвичай знаходиться в межах 35-55. Значення вагінального рН у нелікованих постменопаузальних жінок становить 5,5-7,0 залежно від віку та сексуальної активності. У сексуально активних жінок рН дещо нижче. Чим вище рН, тим вищий рівень атрофії піхвового епітелію.

В даний час гінекологи для діагностики ступеня виразності атрофічних процесів у піхву широко використовують ( Індекс Вагінального Здоров'я) має бальну оцінку (G. Bochman).

Атрофічний цистоуретрит, порушення контролю сечовипускання

До проявів атрофічного цистоуретриту при урогенітальних розладах у клімактерії відносяться так звані "сенсорні" або подразнюючі симптоми:

1. Поллакіурія- почастішання позивів до сечовипускання (більше 4-5 епізодів на день) з виділенням при кожному сечовипусканні невеликої кількості сечі.
2. Цисталгія- прискорене, хворобливе сечовипускання протягом дня, що супроводжується почуттям печіння, болями та різями в ділянці сечового міхура та уретри.
3. Ніктурія- почастішання позивів до сечовипускання в нічний час (більше одного епізоду сечовипускання за ніч).

Розвиток симптомів півлакіурії, ніктурії та цисталгії у жінок у постменопаузі залежать від пов'язаних з естрогенним дефіцитом атрофічних змін, що відбуваються в уротелії, судинних сплетеннях уретри та іннервації їх.

Подібність будови піхвового епітелію та уретри визначена у 1947 році Gifuentes. Їм доведена здатність уротелію до синтезу глікогену.

Враховуючи розвиток виражених атрофічних явищ в уротелії, розвиток "сенсорних" або "дратівливих" симптомів, пояснюють підвищеною чутливістю атрофічної слизової оболонки уретри, трикутника Лієто до потрапляння навіть мінімальних кількостей сечі.

Віковий естрогенний дефіцит негативно впливає на кровопостачання уретри, аж до розвитку ішемії. Наслідком цього є зменшення транссудації, та зниження внутрішньоуретрального тиску, 2/3 якого забезпечується судинними сплетеннями та нормальною васкуляризацією уретри.

Атрофічні процеси в уротелії, що розвиваються в результаті естрогенного дефіциту, зниження вмісту глікогену в ньому, призводить до підвищення рівня рН аналогічного при атрофічному е і підвищує ймовірність розвитку висхідної урологічної інфекції.

Симптоми атрофічного цистоуретриту можуть зустрічатися ізольовано або поєднуватись з розвитком як істинного нетримання сечі при напрузі, так і змішаного, коли до істинного нетримання сечі при напрузі приєднується імперативний позивок і виникає нетримання сечі при позиві або неутриманні сечі.

Нетримання сечі

Справжнє нетримання сечі при напрузі і неутримання сечі є важкою патологією, що має велике соціально-економічне значення, що вкрай негативно позначається на якості життя жінок у клімактерії.

За визначенням Міжнародного Товариства з проблем сечовипускання (I.C.S.), справжнім нетриманням сечі при напрузі є мимовільна втрата сечі, пов'язана з фізичною напругою, яка об'єктивно доводиться і викликає соціальні чи гігієнічні проблеми.

На рівні уретри утримання сечі можливе, коли тиск у будь-якій частині уретри дорівнює або перевищує суму внутрішньоміхурового та внутрішньочеревного тиску, що наростає при фізичній напрузі.

Механізм утримання сечі є складним та багатофакторним, а основні його структури естроген – залежні.

Різне поєднання симптомів атрофічного а і цистоуретриту дозволило виділити 3 ступеня тяжкості урогенітальних розладів: легку, середню та тяжку.

Оцінка тяжкості урогенітальних розладів

До легкоїступеня урогенітальних розладів (УГР) відносяться поєднання симптомів атрофічного а і "сенсорних симптомів" атрофічного цистоуретриту, без порушення контролю сечовипускання: сухість, печіння у піхві, неприємні виділення, диспареунія, поллакіурія, ніктурія, цисталгія.

До середньоїступеня тяжкості урогенітальних розладів відносяться поєднання симптомів атрофічного а, цистоуретриту та істинного нетримання сечі при напрузі (тип I, II та lll-а за Міжнародною класифікацією, або легкий та середній ступінь тяжкості нетримання сечі за Д.В.Каном).

До важкоїступеня урогенітальних розладів відносяться поєднання симптомів атрофічного а, цистоуретриту, справжнього нетримання сечі при напрузі та неутримання сечі.

Тяжкому ступеню УГР відповідає важкий ступінь нетримання сечі за Д.В.Каном і тип ІІ В і ІІІ за Міжнародною класифікацією.

Інтенсивність кожного симптому УГР оцінюється за 5-бальною шкалою Barlow, де 1 балу відповідають мінімальні прояви симптомів, а 5 балам - максимальні прояви, що негативно впливають на повсякденне життя.

Обстеження жінок із розладами сечовипускання

1. основне значення в діагностиці атрофічного цистоуретриту та нетримання сечі має ретельно зібраний анамнез, дані якого вказують на тимчасовий зв'язок виникнення явищ цистоуретриту та справжнього нетримання сечі при напрузі або неутримання сечі з настанням клімактерію, а також – обтяження симптомів захворювання у залежності. Крім того, при зборі анамнезу звертають увагу на кількість пологів, вагу народжених дітей, операції накладання акушерських щипців, вагу жінки, прийом препаратів, що мають діуретичну дію.
2. Огляд жінки у гінекологічному кріслі дозволяє визначити:
   • наявність та ступінь цистоцеле;
   • стан м'язів тазового дна
3. Проба Valsalva: жінці з повним сечовим міхуром у положенні на гінекологічному кріслі, пропонують із силою тугіше: за наявності справжнього нетримання сечі при напрузі, у 80% жінок проба позитивна, про що свідчить поява крапель сечі в області зовнішнього отвору уретри.
4. Кашльовий тест – жінці з повним сечовим міхуром, у положенні на гінекологічному кріслі, пропонують покашляти. Проба вважається позитивною при підтіканні сечі при кашлі. Діагностична цінність проби 86%.
5. Одногодинний тест прокладки: - Визначається вихідна вага прокладки. Жінка випиває 500 мл рідини і протягом години чергує різні види фізичної активності (ходьба, підняття предметів із підлоги, підйом та спуск сходами). Через годину прокладка зважується, а дані інтерпретуються так:
   Збільшення ваги:
   • <2г - недержания мочи нет.
   • 2-1Ог. - Втрата сечі від слабкої до помірної
   • 10-15г - тяжка втрата сечі
   • >50г - дуже важка втрата сечі.
6. Тижневий щоденник сечовипускань (заповнюється пацієнткою). Використовується визначення тяжкості нетримання сечі.
7. Уродинамічне дослідження:
   • урофлоуметрія, неінвазивний метод, що дозволяє оцінити швидкість і час випорожнення сечового міхура і судити, таким чином, про тонус детрузора і стан замикального апарату уретри.
   • комплексне уродинамічне дослідження, що передбачає синхронну реєстрацію коливань внутрішньоміхурового, внутрішньочеревного та детрузорного тисків, визначення стану замикального апарату уретри.
   • профілометрія уретри – визначення максимального уретрального тиску.

Вплив естрогенного дефіциту на сексуальну активність жінок у постменопаузі

Сексуальна функція є комбінацією різних біологічних, міжперсональних і соціально-культурних факторів. До настання менопаузи у більшості людей встановлюється структура сексуальної поведінки, в якій збалансовані сексуальні бажання, активність та реакції у відповідь. Фізіологічні зміни, що відбуваються в постменопаузі, часто знижують сексуальну активність жінки через диспареунію, нетримання сечі, відсутність сексуального бажання та оргазму. Як результат цієї сексуальної дисфункції в останній третині життя можуть розвиватися психологічні розлади, депресії, що призводять до конфліктів у сім'ї та подальшого її розпаду.

Яєчникові гормони – естрогени, прогестерони, андрогени відіграють інтегральну роль у фізіології сексуального бажання та поведінки. Значення естрогенів у сексуальній поведінці у жінок полягає у запобіганні атрофічних процесів у піхві, посиленні вагінального та бульварного кровообігу, а також підтримці периферичного сенсорного сприйняття та благотворного їх впливу на ЦНС. Дія естрогенів на нейрофізіологію, судинний тонус, ріст та метаболізм клітин урогенітальної системи дає біологічне пояснення зміни сексуальної активності у постменопаузі за відсутності ЗГТ. Причинами цих змін є:

• зниження кровопостачання вульви та піхви;
• атрофічні зміни у піхву та розвиток диспареунії;
• втрата тонусу уретри;
• зменшення піхвового транссудату;
• зменшення або відсутність секреції бартолінієвих залоз;
• відставання за часом кліторичної реакції;
• нестача збільшення розмірів молочних залоз під час сексуальної стимуляції;

Найчастішими специфічними скаргами постменопаузальних жінок є:

• зниження сексуального бажання
• сухість та у піхву
• диспареунія
• зниження частоти та інтенсивності оргазму.

Лікування урогенітальних розладів у жінок у клімактерії

Естрогенний дефіцит – встановлена ​​та доведена численними дослідженнями причина розвитку вікових атрофічних процесів в урогенітальному тракті.

Механізми дії естрогенів на структури урогенітального тракту проявляються таким чином:

1. Введення естрогенів викликає проліферацію піхвового епітелію, збільшення синтезу глікогену, відновлення популяції лактобацил у піхвовому біотопі, а також відновлення кислого рН піхвового вмісту.
2. Під дією естрогенів покращується кровопостачання піхвової стінки, відновлюється транссудація та її еластичність, що призводить до зникнення сухості, диспареунії, підвищення сексуальної активності.
3. Під впливом естрогенів покращується кровопостачання всіх верств уретри, відновлюється її м'язовий тонус, якість колагенових структур, відбувається проліферація уротелію, збільшується кількість слизу.
   Наслідком цього впливу є збільшення внутрішньоуретрального тиску та зменшення симптомів істинного нетримання сечі при напрузі.
4. Естрогени підвищують скорочувальну активність детрузора шляхом покращення трофіки та розвитку адренорецепторів, що підвищує здатність сечового міхура відповідати на ендогенну – адренергічну стимуляцію.
5. Естрогени покращують кровообіг, трофіку та скорочувальну активність м'язів тазового дна, колагенових структур, що входять до складу зв'язкового апарату малого тазу, що також сприяє утриманню сечі та перешкоджає опущенню стінок піхви та розвитку цистоцеле.

Естрогени стимулюють секрецію імуноглобулінів парауретральними залозами, що є одним з факторів локального імунітету, що перешкоджають розвитку урологічної інфекції.

Гормонозамісна терапія (ЗГТ) урогенітальних розладів може здійснюватися як препаратами із системною, так і місцевою дією (див. препарати ЗГТ). До системної гормонозамінної терапії відносяться всі препарати, що містять естрадіол, естрадіолу валерат або кон'юговані естрогени. До місцевої гормонозамісної терапії відносять препарати, що містять естріол - естроген, що має вибіркову активність щодо урогенітального тракту.

Вибір препарату ЗГТ

Вибір системної або місцевої (ЗГТ) для лікування урогенітальних розладів є суворо індивідуальним і залежить від віку пацієнтки, тривалості постменопаузи, провідних скарг, а також необхідності профілактики або лікування системних змін: клімактеричного синдрому, дисліпопротеїнемії та остеопорозу. Вибір терапії залежить від рівня тяжкості урогенітальних розладів.

Місцева терапія використовується у таких ситуаціях:

• наявність ізольованих урогенітальних розладів;
• Наявність захворювань, які потребують обережності у призначенні системної ЗГТ (астма, виражений , ).
• У разі відсутності достатнього ефекту від системної гормонозамінної терапії. (У 30-40% жінок, при застосуванні системної терапії симптоми атрофічного а і цистоуретриту купіруються не повністю). У цій ситуації можливе поєднання як системної, так і місцевої терапії.

Урогенітальні розлади можуть розглядатися як досить поширене ускладнення.

Кваліфіковані та уважні клініки «МедікСіті» запропонують вам сучасну терапію урогенітальних розладів із підбором індивідуальної схеми лікування. Наша дозволяє виявляти неполадки в інтимній сфері на ранніх стадіях. Ми знаємо, як зберегти здоров'я жінки будь-якого віку!

Види урогенітальних розладів

У XIX та на початку XX ст. подібні проблеми були не актуальні, оскільки багато жінок просто не доживали до постменопаузи. В даний час урогенітальні розлади спостерігаються у кожної третьої жінки, яка досягла 55 років і у семи жінок з десяти, що досягли 70 років.

Урогенітальний синдром (або урогенітальні розлади, УГР) проявляється атрофічним вагінітом, уродинамічними та сексуальними порушеннями. Поява УГР безпосередньо з дефіцитом естрогенів, головних жіночих гормонів.

Урогенітальний синдром. Діагностика та лікування

Урогенітальний синдром. Діагностика та лікування

Атрофічний вагініт

Постменопаузний атрофічний вагініт виявляється майже в 75% жінок через 5-10 років після припинення менструацій.

Стан та функціонування багатошарового плоского епітелію у піхву залежить від естрогенів. Коли жінка входить у період менопаузи, у її яєчниках починає вироблятися дедалі менше естрогенів, потім процес вироблення повністю зупиняється. Це призводить до того, що епітелій піхви стає тонким, сухим (атрофується), втрачає еластичність та здатність протистояти різним запаленням.

У здорової жінки репродуктивного віку у піхві підтримується кисле середовище (pH 3,5-5,5.), яке є перешкодою для проникнення умовно-патогенних та патогенних мікроорганізмів.

Зниження виробітку жіночих статевих гормонів у яєчниках призводить до того, що з флори піхви починають зникати лактобактерії, що виробляють молочну кислоту, завдяки якій патогенні мікроорганізми не можуть розмножуватися. Піхвове середовище стає лужним, що призводить до зниження його захисних властивостей та появи різних інфекцій.

Найбільш частими симптомами атрофічного вагініту є:

• сухість піхви (урогенітальна атрофія);
• свербіж та печіння у піхву;
• мажуть кров'янисті виділення зі статевих шляхів;
• опущення стінок піхви;
• кольпіт (запалення слизової оболонки піхви, спричинене різними інфекціями);
• болючі відчуття у піхву при сексуальних контактах.

Також розтягнення тазових зв'язок та ослаблення тонусу м'язів зв'язок призводить до опущення органів, частих позивів до сечовипускання та .

Діагностика атрофічного вагініту

Діагностика урогенітальної атрофії досить проста і включає кілька обстежень, таких як:

• допомагає побачити товщину слизової оболонки піхви, чи є кровоточивість, стан субепітеліальної судинної мережі;
• (мазок на флору та бакпосів).

Зниження сексуальної активності

Зниження роботи яєчників також відбивається як інтимне життя жінки. Через естрогенний дефіцит знижується лібідо, виникають сухість у піхву та біль при статевому акті (диспареунія).

При появі урогенітального синдрому у жінки нерідко розвивається, починаються конфлікти у ній.

Розлад уродінаміки

З усіх урогенітальних розладів нетримання сечі - один із найнеприємніших як у фізичному, так і в психологічному сенсі. Це відхилення негативно відбивається на всіх сферах життєдіяльності, призводить до стресу, обмеження рухливості, соціальної ізольованості. Частий супутник неутримання сечі – інфекції сечовивідних шляхів.

Жінки з урогенітальними розладами найчастіше звертаються до. Однак урогенітальний синдром, викликаний, в першу чергу, зниженням вироблення естрогенів, повинен лікувати зовсім інший фахівець - тоді лікування досягне потрібного ефекту!

Розрізняють стресове , ургентне і змішане нетримання сечі .

Стресове нетримання сечі відбувається при фізичному навантаженні (сміх, кашель, зміна становища тіла, підняття тяжкості), при різкому підвищенні внутрішньочеревного тиску.

Ургентним нетриманням сечі (УНМ ) називається стан, при якому хворий відчуває часті раптові позиви до сечовипускання.

При змішаному нетриманні відбувається мимовільний витік сечі як у результаті раптового позиву на сечовипускання, і після кашлю, чхання чи якогось фізичного руху.

Існують також нічний енурез (сечовипускання під час сну) та постійне нетримання сечі (Коли підтікання сечі відбувається весь час).

Досить часто у медичній літературі зустрічається поняття гіперактивного сечового міхура (ГМП ). При цьому стані відзначається прискорене сечовипускання (понад 8 разів на добу, у тому числі пробудження в нічний період), ненавмисна втрата сечі відразу після ургентного позову до сечовипускання.

Порушення сечовипускання тією чи іншою мірою знайоме багатьом жінкам зрілого віку. Дуже важливо не залишатися віч-на-віч із проблемою, а звернутися до фахівця, який допоможе знайти максимально комфортне рішення в даній ситуації

Кольпоскоп

Кольпоскоп

Кольпоскоп

Діагностика захворювання полягає в наступному:

• збір анамнезу (лікар вислуховує скарги хворий про порушення, нетримання сечі, з'ясовує, коли почалися ці явища, чи супроводжуються вони іншими проявами урогенітальних розладів);
• прокладний тест (заснований на вимірі ваги прокладки до фізичних вправ і після години занять: збільшення ваги прокладки більш ніж на 1 грам може говорити про нетримання сечі);
• бактеріологічне дослідження посіву сечі та визначення чутливості до антибіотиків.

Уродинамічне обстеження:

• урофлоуметрія - об'єктивна оцінка сечовипускання, що дає уявлення про швидкість випорожнення сечового міхура;
• цистометрія - дослідження ємності сечового міхура, тиску в сечовому міхурі в момент його наповнення, при позиві до сечовипускання та під час сечовипускання;
• профілометрія - метод діагностики, що дозволяє вивчити стан апарату, що утримує сечу (зовнішній та внутрішній сфінктери сечівника).

Лікування урогенітальних розладів

Якщо причина появи урогенітальних розладів криється в дефіциті естрогенних впливів, необхідно підібрати адекватну естрогенотерапію . Дуже ефективним є застосування місцевих форм естріолу у вигляді свічок, мазей та гелів. На відміну від інших видів естрогенів, естріол «працює» в тканинах сечостатевих шляхів всього 2-4 години і не впливає на міометрій та ендометрій. Згідно з даними численних досліджень, естрогензамінна терапія за допомогою вагінального введення препаратів, що містять естріол (наприклад, «Овестин»), призводить до покращення стану слизових уретри та піхви, збільшення кількості лактобактерій, зниження pH-середовища піхви та сприяє усуненню інфекції.

У тяжких випадках може застосовуватись хірургічне лікування з корекцією нетримання сечі та опущення органів малого тазу.

Не дозволяйте недузі знизити якість вашого життя! Довірте профілактику та діагностику урогенітальних розладів професіоналам! У «Медіксіті» до ваших послуг професійний досвід найкращих та інших медичних фахівців!

Якщо порівняти кількість жінок, які звертаються до лікаря зі скаргами на симптоми захворювань урогенітальної системи у віці до 45 років і старше 55, їх співвідношення становить 1:5. Після 75 років неприємні симптоми турбують абсолютну більшість жінок. Що ж є причиною розвитку порушень та чи можливо їх попередити?

Настання менопаузи для більшості жінок є тяжким випробуванням. Зниження рівня статевих гормонів, переважно естрогенів, несе у себе солідний ряд порушень діяльності всього організму, що завдає не тільки фізичного, а й психо-емоційного дискомфорту. Серед найбільш поширених проблем, які турбують жінок у менопаузі, виділяють розлади сечостатевої системи.

Зниження секреції естрогенів: причина всіх бід

До настання клімактеричного періоду в організмі жінки виробляється три гормони, що поєднуються загальною назвою естрогени: естрон, 17β-естрадіол та естріол. Найбільш біологічно активним серед них є 17β-естрадіол. До кінця періоду менопаузи рівень опускається до нуля, його «виробництво» повністю припиняється.

Естрадіол відіграє важливу роль у процесах, необхідних для нормальної роботи органів урогенітальної системи:

1. Регулює відновлення піхвового епітелію.
2. Підтримує достатній рівень лактобацил як основних представників нормальної флори піхви.
3. Покращує кровопостачання стінок піхви та уретри, тим самим підвищуючи їхній м'язовий тонус, сприяє зволоженню слизових.

Крім того, естрогени здатні впливати на місцеву секрецію імуноглобулінів, підвищувати чутливість рецепторів стінок уретри, сечового міхура та піхви. Вони покращують живлення та скорочувальну здатність м'язів тазового дна, відновлюють колагенові волокна, що входять до складу зв'язок малого тазу, що перешкоджає опущенню стінок піхви та утримуванню сечі.

Падіння рівня гормонів у період менопаузи є причиною зміни середовища у піхві, зменшення кількості молочної кислоти та підвищення рН до 6,5-8,0, а також зниження місцевого імунітету. Перелічені фактори в комплексі сприяють беззахисності органів перед безліччю мікроорганізмів, що викликають запальні захворювання сечостатевої системи. Порушення регенерації епітелію призводить до виникнення атрофічного вагініту та атрофічного цистоуретриту, а погіршення кровотоку сприяє послабленню м'язів та нетриманню сечі. Свою лепту вносить зниження чутливості естрогенових рецепторів, що поряд з іншими факторами негативно впливає на здатність контролювати процес сечовипускання. Безперечно, ці прояви клімаксу помітно знижують якість життя жінки.

Основні прояви сечостатевих розладів у жінок у кліматії

Більшість жінок, звертаючись до гінеколога з класичними скаргами на прояв симптомів менопаузи, не загострюють увагу на низці проблем, пов'язаних із сечовипусканням. Підсвідомо соромлячись чи не асоціюючи урогенітальні розлади з клімаксом, вони прирікають себе на муки. Тому так важливо розібратися в суті проблеми та знати, на що обов'язково необхідно звернути увагу лікаря.

До основних ознак захворювань сечостатевої системи можна віднести:

1. Болюче, часте сечовипускання протягом дня, яке, можливо, супроводжується різьбою, відчуттям печіння в ділянці сечового міхура та уретри – часті симптоми циститу та уретриту.
2. Поллакіурія - почастішання позивів до сечовипускання (понад п'ять разів на день), що супроводжуються виділенням невеликої кількості сечі.
3. Нетримання сечі може відбуватися як при стресових ситуаціях (кашлі, сміху, різких рухах, фізичних вправах), так і в спокійному стані. В останньому випадку витікання сечі відбувається без найменшої напруги, що сприяє виникненню специфічного запаху, що стає причиною психологічної самоізоляції у жінок у період менопаузи. Нетримання сечі також може зустрічатися при циститі та уретриті.
4. Почастішання позивів до сечовипускання в нічний час - призводить до недосипання та порушення загального самопочуття.
5. Відчуття переповненого сечового міхура.
6. Сухість, свербіж у піхву, біль при статевому контакті є симптомами атрофічного вагініту, а епізоди запальних захворювань, що регулярно повторюються: ознака порушення мікрофлори.
7. Випадання стінок матки.

Причини появи сечостатевих розладів, особливо інфекційних процесів (цистити та уретрити), відрізняються від таких у жінок репродукційного віку. Вони безпосередньо залежать від естрогенного дефіциту та його впливу на весь організм. Правильний підхід до діагностики та лікування заощадить Ваш час, нерви та гроші, і, що найважливіше, дасть можливість повернутися до нормального життя.

В чому причина?

Жінки, які вступили в період менопаузи, у жодному разі не повинні забувати, що при появі перших симптомів сечостатевих захворювань – візит до гінеколога чи уролога обов'язковий! При зверненні до лікаря потрібно максимально точно описати порушення, які вас турбують.

Для діагностики нетримання сечі фахівці використовують пробу Valsava: пропонують тугіше при повному сечовому міхурі. Доказом діагнозу є виникнення краплі сечі в отворі уретри. Підкладковий тест – ще один інформативний метод виявлення нетримання сечі у жінок. Якщо через годину після фізичної активності підкладковий матеріал потяжівшав на 1 грам, діагноз підтверджується.

При запальних захворюваннях сечового тракту значної ролі грає бактеріологічний аналіз сечі. Але при катетеризації у жінок хворих на цистит аналізи часто бувають чистими. У разі в урології часто застосовується цистоскопія, що дозволяє побачити запальні процеси лежить на поверхні слизової оболонки сечового міхура.

При підозрі на уретрит проводиться бактеріологічний аналіз мазка, взятого на вході в отвір уретри. Точне визначення збудника допомагає призначити найбільш адекватне лікування.

Крім перелічених, залежно від клінічної картини, можуть знадобитися інші уродинамічні дослідження:

1. Урофлоуметрія – проста скринінгова процедура, що вимірює характеристики струменя сечі. Процедура допомагає визначити працездатність сфінктера уретри та сечового міхура.
2. Цистометрія - метод, що дозволяє дізнатися про стан сечового міхура: функцію його наповнення та спорожнення.
3. Профілометрія уретри - вид уродинамічної діагностики, що дозволяє оцінити працездатність внутрішнього та зовнішнього сфінктерів уретри за допомогою вимірювання запірного та максимального уретрального тиску.
4. Електроміографія – метод визначення електричної активності м'язів тазового дна.

Розлади статевої системи пов'язані зі зниженням рівня естрогенної насиченості організму можна виявити при проведенні кольпоскопії: видима картина стоншення слизової оболонки піхви, а також крововиливу на ній говорять про атрофічний вагініт. При запальних процесах, що часто повторюються, важливо провести мікробіологічне обстеження та оцінку стану місцевого імунітету.

Ретельне послідовне обстеження допоможе найточніше визначити причину порушення та провести максимально ефективне лікування.

Що, коли і як

Самолікування захворювань сечостатевої системи у жінок клімактеричного періоду неприпустиме, оскільки потребує індивідуального підходу, аналізу та залежить від:

• ступеня прояву порушень;
• рівня дефіциту естрогенів;
• Вік жінки;
• Наявність супутніх захворювань;
• Попередня історія жіночого здоров'я.

Лікування вагінітів, уретритів та циститів у жінок у кліматерії часто включає тривалі курси прийому антибіотиків. Однак неконтрольоване призначення антибіотикотерапії підвищує сприйнятливість організму до інфекційних захворювань, створюючи «порочне коло»: порушення мікрофлори посилює ступінь атрофії. Важливо пам'ятати, що одужання без підвищення рівня жіночих статевих гормонів - вкрай проблематично. Для успішного лікування необхідне поєднання класичного підходу та замісної гормональної терапії (ЗГТ). Застосування замісної гормональної терапії є доцільним і у жінок з наявністю інших розладів, причиною яких стала менопауза (припливи, остеопороз та ін.). На жаль, останнім часом відзначено тенденцію зростання випадків сечостатевих розладів у жінок клімактеричного періоду, враховуючи цей факт, лікарі нерідко вдаються до профілактичного призначення ЗГТ.

Якщо у жінки діагностовано нетримання сечі або випадання стінок матки медикаментозного лікування часто недостатньо: може знадобитися хірургічне втручання. Однак у деяких випадках нетримання сечі жінки відзначають поліпшення після занять гімнастикою для зміцнення м'язів тазового дна (гімнастика Кегеля). Позитивний ефект помічений після відмови від алкоголю та кофеїну. У жінок з надмірною вагою його нормалізація допоможе полегшити або зменшити прояв симптомів. Зрештою, не забувайте, що з багатьма психологічними проблемами допоможе впоратися з лікуванням у психотерапевта. Бережіть себе та будьте здорові!