Грудна клітина за анатомією та будовою утворює собою міцний каркас для надійного захисту внутрішніх життєво важливих органів, таких як серце та легені. Фізіологічна будова грудної клітини людини включає кілька видів кісток. Це реберні дуги, які кріпляться ззаду до хребетного стовпа, спереду до грудини. Це одна з найважливіших частин кістяка людини.

Подібна будова грудної клітки забезпечує певну рухливість для ребер. Між ними розташовані м'язи, нервові закінчення та інші важливі частини анатомічного скелета, що забезпечує не тільки опорну та рухову функцію. За рахунок узгодженої роботи міжреберних м'язів людина має можливість здійснювати повноцінний вдих і видих.

Подивіться будову грудної клітки людини на фото, де проілюстровано всі найважливіші структурні частини:

Особливості будови скелета та кісток грудної клітки людини

Анатомо-топографічні відомості дають уявлення про особливості будови грудної клітки, яка є унікальним зчленуванням кісток. Згідно з анатомічним атласом, за своєю будовою кісток грудна клітка людини – частина тулуба, кісткову основу якої складають грудні хребці, ребра та грудина.

Будова скелета грудної клітки така, що вона складається з грудного відділу хребта та 12 пар ребер, грудини та реберних хрящів. До грудини доходять лише перші 7 пар ребер; VIII, IX і X ребра своїми хрящами з'єднуються з ребром, що лежить вище, і утворюють реберну дугу; XI та XII ребра закінчуються вільно. З'єднання рукоятки з тілом грудини відбувається зазвичай під деяким кутом, відкритим взад (кут Людовіка - angulus sterni seu Ludovici). Цей кут у вигляді валика добре визначається на грудині при пальпації (у місці прикріплення хряща II ребра до грудини), а у астенічних пацієнтів навіть видно. Кісткова стінка грудної клітки, позбавлена ​​м'яких тканин, особливо м'язів, є усіченим конусом, широкою основою звернені до черевної порожнини, а верхівкою, що звужує, - у бік шиї.

Подивіться будову грудної клітки на фото, де проілюстровані ребра, та їх кріплення до грудини та хребта:

Грудина та ребра у будові грудної клітки

Завдяки особливій будові грудної клітки рукоятка грудини зчленовується з грудинними кінцями ключиць і з'єднується (без утворення суглоба) з хрящами І та ІІ ребер. Тіло грудної кістки має півмісячні вирізи для ІІІ в. IV ребер. Грудна клітка має 2 отвори: верхнє та нижнє. Верхній вхідний отвір (apertura thoracis superior) утворюється I грудним хребцем, I ребром і верхнім краєм рукоятки грудини. У зв'язку з тим, що верхній край ручки грудини разом з яремною вирізкою (incisura jugularis sterni) знаходиться приблизно на рівні нижньої поверхні тіла II грудного хребця, прокладена через вхід у грудну клітину віртуальна площина спускається в передньому напрямку. Оскільки верхівка плеври і частина верхніх часток легень виходять за передню межу входу в грудну клітину, можна говорити, що грудна порожнина, власне, поширюється і на шию.

Внизу, біля вихідного отвору грудної клітки, положення протилежне: межа виходу з грудної клітки позначається лінією, що йде від мечоподібного відростка в обидві сторони по ходу реберних дуг. Далі ця умовна лінія, стикаючись з верхівкою останніх трьох ребер, закінчується ззаду у остистого відростка XII грудного хребця. Вихід із грудної клітки прикривається діафрагмальним м'язом, частина якої починається від нижніх ребер. Два склепіння діафрагми своїми верхівками звернені у фудну порожнину, таким чином, вже в піддіафрагмальному (ще захищеному Ребрами) просторі розташовуються органи черевної порожнини.

Ребра у будові грудної клітки задніми кінцями з'єднані з хребцями; звідси вони йдуть назовні, фіксуючись в області реберного горбка до поперечних відростків, а потім різко згортаються допереду і вниз, утворюючи тупі реберні кути (angulus costae). Спереду (в хрящовій частині) ребра косо піднімаються догори.

М'язи у будові грудної клітки

З внутрішньої сторони ребра і міжреберні м'язи вистелені внутрішньогрудною фасцією (fascia endothoracica), до якої прилягає впритул пристінкова плевра. Крім міжреберних м'язів, грудна клітина за своєю будовою покрита такими основними м'язовими пластами: великим і малим грудними м'язами, широким, зубчастим і трапецієподібним м'язами. Переплетені зубці передньої зубчастої і зовнішньої косою м'язів утворюють на нижньо-бічній поверхні грудної стінки зигзагоподібну лінію - лінію Жерді - рельєфний зубчастий контур початку переднього зубчастого м'яза на бічній поверхні грудей.

У нижнього кінця серединної борозни в області підгрудного кута (angulus infrasternalis) розташована надчревна ямка (fossa epigastrica seu scrobiculus cordis). Упадина або кут поділяється мечоподібним відростком, що промацується в глибині, на правий і лівий реберно-мечоподібні кути (angulus costoxiphoideus), які латерально обмежуються суглобом, утвореним хрящем VII ребра і грудиною. Пункція найглибшої точки перикарда здійснюється введенням голки на глибину приблизно на 1,5-2 см саме в angulus costoxiphoideus – у точці Ларрея. Забезпечується кров'ю грудна стінка за рахунок внутрішньої артерії грудної залози, передніх та задніх міжреберних артерій, а також пахвової. Стінка грудна іннервується сегментарними спинномозковими нервами (nervi intercostalis) та гілками плечового сплетення. Трапецієподібний м'яз у будові грудної клітки іннервується додатковим вілізієвим нервом – nervus Willisii.

Грудна клітина - дуже важлива ключова частина людського скелета, що представляє собою потужний кільцеподібний реберний каркас конічної форми з двома отворами вгорі і внизу, прикріплений спереду до грудини, а ззаду до хребців. Вона захищає з усіх боків грудну порожнину, в якій знаходяться життєво важливі органи дихальної та серцевої систем – серце, легені, трахея, бронхи, аорта, інші великі та дрібні кровоносні судини, м'язи. Не дивно, що анатомія ГК від природи передбачає створення необхідних умов нормального функціонування всіх органів грудної порожнини. Розглянемо докладніше будову грудної клітки, а також відповімо на споконвічне питання, що виникає ще з часів Старого Завіту: скільки ребер у людини.

Скільки ребер у людини – питання ціною в життя

Сьогодні ще зі шкільної лави кожна дитина твердо знає, що у людей у ​​грудній клітці знаходиться 12 пар ребер (зрідка — 13), тобто 24 або 26 штук ребер, і ця цифра не залежить від статевої приналежності, тобто у чоловіка та жінки однакова кількість ребер.

Але так було далеко не завжди.

Завдяки біблійним легендам і церковним заборонам, які існують у давнину щодо такого поділу медицини, як патологоанатомія, досить довго вважалося, що у чоловіка на одну пару ребер більше, ніж у жінки. І з цієї зайвої пари Творець, мовляв, створив Єву.

Незважаючи на загрозу бути спаленими на багатті за єрецтво, деякі мужні ескулапи давнини, щоб пізнати, як правильно лікувати, що неможливо без анатомічного атласу, на свій страх і ризик виробляли розтин трупів. Чим більше розтинів вироблялося, тим більше переконувалися лікарі тих років, що кількість ребер у чоловіків і жінок, а також їх анатомічна будова абсолютно однакові, хоча жіночий скелет тендітніший, а грудна клітина жінки менш об'ємна.

Щоб отримати відповідь на таке дитяче питання, яке здається сьогодні смішним, багато древніх лікарів поплатилися своїм життям.

Анатомічна будова грудної клітки

Отже, що ми знаємо сьогодні про грудну клітку:

• Вона складається здебільшого з 12 пар ребер, симетрично розташованих по обидві сторони скелета (по сім пар з кожного боку).
• У деяких індивідуумів виявляється додаткова, зайва 13 пара ребер, яка в пам'ять про біблійне переказі, отримала назву «Адамова» ребра. Цю зайву одну пару може мати також будь-яка людина (і чоловік, і жінка), тобто «Адамові» ребра — це не якийсь чоловічий привілей чи знак певної обраності.
• Кожне ребро дорослої людини складається з кісткових плоских дугоподібних пластин товщиною приблизно 5 мм, що закінчуються попереду хрящами, а ззаду шийкою та головкою, покритою хрящем, що входить до реберно-хребцевого суглоба.
• Крім реберно-хребцевого суглоба, кожне ребро кріпиться до хребця ще й за допомогою реберно-поперечного суглоба, що з'єднує реберний горбок з поперечним відростком хребця.
• У передній області сім пар ребер за допомогою хрящів утворюють пружне з'єднання з грудиною, що складається з рукоятки, тіла та мечоподібного відростка. Ці сім пар називаються справжніми ребрами.
• Перша пара ребер кріпиться до ручки грудини за допомогою синхондрозу (пружного хрящового з'єднання), а наступні шість пар - за допомогою плоских реберно-грудинних суглобів (симфізів).
• Наступні п'ять (в окремих випадках шість) пар до грудин не кріпляться, тому вони отримали назву вільних. Кожна з реберних пар, починаючи з 8-ї, утворює сполучнотканинний м'який синдесмоз (зрощення) з вище розташованою парою. Остання (12 або 13) пара кріпиться тільки до м'язів.
• Дитяче ребро відрізняється від дорослого тим, що майже повністю складається з хряща, тому дитяча грудна клітка дуже тендітна і вразлива.
• З віком процес окостеніння ребра завершується, і хрящі зберігаються лише кінцях ребер, з'єднаних із грудиною.
• Кожне ребро покрите тонким твердим гіаліновим хрящем, а всередині містить губчасту кісткову тканину.
• Грудина складається із зовнішньої окістя, під якою знаходиться червоний кістковий мозок.

Функції грудної клітки

Грудна клітина виконує три найважливіші функції:

• До неї кріпляться органи та дихальні м'язи грудної порожнини, через що органи оберігаються від загрози усунення при рухах тіла, а сама грудна клітина бере участь у диханні (опорна та дихальна функції).
• Завдяки каркасній будові, грудна клітка з усіх боків захищає органи, що знаходяться в ній, від ударів, травм, проникаючих пошкоджень (захисна функція).

Звичайно, 100% захисту грудна клітина забезпечити не може ні органам, ні навіть собі самій, тому в ній можливі найрізноманітніші патології.

Патології грудної клітки

Перелом ребер

Одна з найчастіших патологій -. Цю травму людина ризикує отримати, переважно, при падінні з великої висоти або через ДТП.

Перелом ребра - дуже небезпечна травма, оскільки вона може призвести до пошкодження плеври або навіть найлегшого. При цьому частина повітря виходить з легені, і вона зменшується в обсязі, у хворого спостерігаються симптоми дихальної недостатності. Таке ушкодження легкого уламком ребра називається пневмотораксом.

Також можливе ще одне ускладнення перелому ребра – гемоторакс (скупчення крові у плевральній порожнині).

Перелом ребер при остеопорозі та метастазах

Ребра стають особливо вразливими при грізній віковій хворобі, яка, втім, може бути не тільки у літніх людей, а й у людей з ендокринними порушеннями або в результаті прийому певних лікарських препаратів (наприклад, кортикостероїдів, цитостатиків), що призводять до кісткової резорбції.

Ребро втрачає свою щільність, що добре помітно на зрізі під мікроскопом: відстань між кістковими клітинами збільшується, кісткова структура стає пористою. На рентгенографії кістки і ребра хворого на остеопороз стають напівпрозорими, тобто малюнок ребра як би затінюється, а його межі стираються.

Особливо схильні до небезпеки остеопоротичних переломів ребер жінки. Дуже часто саме ребра першими реагують на онкологічні захворювання, особливо рак молочної залози або легень. У жінок кісткові метастази саме остеолітичного типу, тобто призводять до розрідження щільності та розчинення кістки. На рентгені видно ділянки затінення у місцях метастазів.

Переломи ребер при остеопорозі або метастазах можливі при незначних зусиллях (різкому русі, сильному кашлі, повороті на інший бік).

Реберний артроз

Реберний артроз зазвичай протікає на тлі . Виявляється він у ниючих болях, хрускіт у грудній клітці при рухах, підвивихах ребер, нападах жорстокої міжреберної невралгії. Пояснити всі ці явища просто:

• Дегенеративні процеси в хрящах порушують конгруентність реберно-хребцевих суглобів та призводять до сплощення реберних ямок на поверхні хребців.
• Ребро починає виходити із суглобів, тобто відбувається підвивих.
• У процесі руху може відбуватися мимовільне вправлення ребра, що супроводжується клацанням.
• Іноді ребро заклинює в неправильному зміщеному положенні, і воно починає затискати хребетний нерв, що проходить у міжреберних проміжках, що і проявляється нападами сильного болю при рухах та диханні – міжреберної невралгії.

Через велику протяжність хребцевих нервів, що іннервують багато зони грудного відділу, плечового пояса, верхніх кінцівок, епігастральної області, міжреберна невралгія може поширюватися в найрізноманітніші області: плече-лопаткову, грудину, в діафрагмальну та ін. При цьому можливі (що нагадують серцеві напади ) або помилкові ознаки гастриту, панкреатиту та інших захворювань ШКТ.

Реберний артроз та міжреберну невралгію потрібно диференціювати від грудного остеохондрозу чи грижі – досить рідкісних патологій для грудного відділу.

Реберний синостоз

Іноді може відбуватися розщеплення реберних кінців, переважно перших двох верхніх пар ребер, через що проміжок між ними звужується, і вони можуть навіть зрости між собою, утворюючи синостоз. Дефект у ребрі може виглядати на рентгені як порожнину у легкому. Відрізнити синостоз від порожнинного дефекту можна з його зміщення при диханні і відсутності на знімку в бічній проекції.

Захворювання може викликати утиск нервів і сильні напади міжреберної невралгії.

Запалення хрящів ребер (реберний хондрит)

Ця рідкісна патологія (інша її назва - синдром Тітце) зачіпає здебільшого 4-е - 6-е пари ребер. Синдром Тітце частіше спостерігається у підлітків, але може бути також причиною незрозумілих псевдоангінозних болів у грудях у дорослих, які нагадують симптоми серцевих патологій. Причини патології остаточно незрозумілі. Привести до хондриту ребер може бути:

• часті фізичні навантаження;
• травми грудної клітки;
• ГРВІ, що супроводжуються сильним кашлем;
• ін'єкційна наркоманія та токсикоманія;
• інфікування після операції на грудній клітці

Після усунення шкідливих факторів реберний хондрит зазвичай проходить.

Діагностика патологій грудної клітки

Основна діагностика: зовнішній огляд, інструментальне, а за потреби, і лабораторне обстеження.

При зовнішньому огляді лікар звертає увагу на такі симптоми:

• біль при пальпації у місці кріплення ребер до грудини та хребців;
• посилення болю при вдиху;
• виступ ребра назовні, або, навпаки, утворення вм'ятини або западання на грудній клітці;
• вільне переміщення ребра;
• наявність гематом, ран та інших ознак сильного забитого місця.

Проводяться такі види інструментального обстеження:

• Рентгенографія.
• Денситометрія (при остеопорозі)
• Сцинтиграфія, КТ або МРТ (при метастазах, детальній діагностиці при спондилоартрозі, складних переломах оберчастих ребер).
• Електронейроміографія (при міжреберній невралгії).
• Лабораторні аналізи крові (загальний, біохімічний, ендокринологічний, бактеріологічний та ін.) проводяться при остеопорозі, порушеннях остеогенезу, онкологічних захворюваннях, хондриті ребер.

Лікування патологій грудної клітки

• При переломі ребра проводиться в основному амбулаторне лікування, за винятком ускладнених чи множинних переломів. Гіпсова іммобілізація грудного відділу при переломах ребер не робиться через необхідність постійної вентиляції легень та загрози розвитку пневмонії та набряку легень. На область зламаних ребер просто накладають тугу пов'язку. Призначаються знеболювальна терапія (новокаїнова або вагосимпатична блокада), лікувальна фізкультура. При пневмоторакс або гемотораксі проводиться пункція з відкачуванням повітря або крові з плевральної порожнини. Лікування переломів займає в середньому близько місяця. При складних множинних переломах у стаціонарі проводиться жорстка фіксація.
• При остеопоротичних або метастатичних переломах додається комплексна терапія остеопорозу: її частина — прийом або гормональних препаратів, або біофосфонатів.
• Лікування реберного артрозу аналогічне до лікування спондилоартрозу: прийом хондропротекторів, мануальна терапія; ЛФК.
• Приступи міжреберної невралгії купіруються протизапальними стандартними препаратами (диклофенак, найз, німесил та ін).
• Синостоз ребра, що викликають напади радикулопатії та міжреберної невралгії, видаляються хірургічним шляхом.
• Реберний хондрит лікується залежно від його причини: іноді, наприклад, після операції, потрібні антибіотики, але в інших випадках переважно використовуються НПЗЗ, комбіноване застосування стероїдних гормонів та анестетиків. методи фізіотерапії

ГРУДНА КЛІТИНА (thorax; PNA, BNA, JNA) – кістково-м'язова основа верхньої частини тулуба. Г. до. захищає органи, розташовані в грудній порожнині (див.), і утворює передню та задньобокові частини грудної стінки. Г. до. бере участь у здійсненні зовнішнього дихання, а також у кровотворенні (кістковий мозок Р. до.). У вужчому сенсі терміном «грудна клітина» (thorax) позначають кісткову Г. до. У межах Р. до. виділяють ряд топографоанатомічних областей.

Порівняльна анатомія

У нижчих хребетних (хрящових риб) хребет і ребра, як і скелет, хрящові. Кількість хребців і ребер варіює від 15 до 300. У костистих риб грудина відсутня, а ребра розвинені майже протягом хребта.

У амфібій починається виділення шийного та крижового відділів хребта, де ребра виражені слабше, ніж у грудному відділі, з'являється грудина. У рептилій відбувається подальший розвиток грудини, шийних та крижових хребців.

У них вже формується Р. до. У ссавців Р. до. довга і вузька, дорсовентральний розмір перевищує поперечний (кілеподібна форма Р. к. чотириногих). У приматів у зв'язку з переходом до вертикального положення тіла вона стає ширшою і коротшою, хоча дорсовентральний розмір, як і раніше, переважає над поперечним. У людини Р. до. під впливом прямоходіння і розвитку верхніх кінцівок як органу праці піддається подальшому перетворенню, стаючи ще більш плоскою, широкою і короткою, причому дорсовентральний діаметр Р. до. вже поступається в довжині поперечному (людська форма Р. к.).

Ембріологія

Кісткова Р. до. розвивається з мезенхіми. Спочатку закладається перетинковий хребет, який надалі, починаючи з 2-го міс., Перетворюється на хрящову модель. Остання шляхом ендохондрального та перихондрального окостеніння перетворюється на кістковий хребет. Ребра розвиваються паралельно хребту з міжм'язових зв'язок – ділянок мезенхіми між сомітами. Закладка ребер відбувається у всіх хребців, але інтенсивне зростання ребер має місце лише у грудному відділі хребта. Сполучнотканинні закладки ребер перетворюються на хрящові, а наприкінці 2-го міс. розвитку починається їх окостеніння. У людського зародка 30 мм довжини перших 7 пар ребер досягають спереду майже серединної лінії, де утворюють грудинні валики, з яких відбувається грудина.

Порушення розвитку Р. до. супроводжується появою деформацій Р. до. та її складових частин. Напр., за відсутності зрощення валиків утворюється поздовжнє розщеплення грудини. Порушення зростання ребер допереду супроводжується дефектами переднього відділу Г. к. Затримка редукції первинних ребер може призвести до утворення додаткових шийних ребер або появи XIII ребра.

Анатомія

Кісткова Г. до., до-раю формою нагадує усічений конус з основою, спрямованим донизу, утворена спереду - грудиною (sternum), спереду, з боків і ззаду - 12 парами ребер (costae) та його хрящів (cartilagines costales), ззаду - хребтом. Усі ребра зчленовуються з хребтом у вигляді реберно-хребетних суглобів (artt. costo vertebrales). З'єднання з грудиною мають лише I - VII (рідко I - VIII) ребра, причому I ребро - за допомогою синхондрозу, а решта - грудинореберних зчленувань (artt. sternocostales). Хрящі VIII - X ребер (хибні, costae spuriae) з'єднуються з вищележачими, формуючи реберні дуги (areus costales). Між VI, "VII, VIII і V (рідко) хрящами є зчленування (artt. interchondrales). Кут між реберними дугами називається підгрудинним (angulus infrasternalis). XI, XII і іноді X ребра спереду залишаються вільними, і їх позначають, на відміну від 7 верхніх (істинних, costae verae), як рухливі, вагаються (costae fluctuantes).

Г. к. має два отвори: верхню та нижню грудні апертури (aperturae thoracis sup. et inf.). Верхня утворена першою парою ребер, I грудним хребцем та грудиною. Форма її індивідуальна та коливається від круглої до овальної (з довгим фронтальним розміром). Площина верхньої апертури нахилена допереду, внаслідок чого її передній край знаходиться нижче заднього. Через верхню апертуру виступають плевральні куполи і верхівки легень і проходять загальні сонні, підключичні та внутрішні грудні артерії, внутрішні яремні та підключичні вени, грудний та правий лімф, протоки, блукають, зворотні, гортанні та діафрагмальні нерви, трахея. Нижня апертура закрита діафрагмою, яка утворює нижню грудну стінку. Вона значно більша за верхню і обмежена XII грудним хребцем, XII парою ребер, кінцями XII ребер і реберними дугами. Її передній край розташований вище заднього.

За допомогою грудиноключичного зчленування Г. до. пов'язана з ключицею, а за допомогою акроміально-ключичного суглоба та м'язів – з лопаткою. Між сусідніми ребрами протягом усього існують проміжки - межреберные простору - межреберья (spatia intercostalia). Найчастіше найширшими межреберьями є II - III, найвужчими - V, VI, VII. Більш широкі частини проміжків визначаються межі переходу ребер в хрящі. Верхньою та нижньою стінками проміжків є краї ребер, а зовнішньою та внутрішньою стінками м'язи – зовнішні (mm. intercostales ext.) та внутрішні міжреберні (mm. intercostales int.). Зовнішні міжреберні м'язи виконують міжребер'я від хребта до реберних, хрящів. Далі до грудини вони заміщені зовнішньою міжреберною перетинкою (membrana intercostalis externa). М'язові пучки, що починаються від нижнього краю кожного ребра, йдуть зверху вниз і ззаду наперед, прикріплюючись до верхнього краю ребра нижче. Внутрішні міжреберні м'язи залягають глибше за зовнішні, мають протилежний напрямок пучків і розташовуються від грудини тільки до кутів ребер, а кзади заміщаються внутрішньою міжреберною мембраною (membrana intercostalis interna). Між зазначеними м'язами в sulcus costae проходять міжреберні судинно-нервові пучки (міжреберний нерв, артерія та вена). У нижній частині Р. к. в області кутів ребер проходять підреберні м'язи (mm. subcostales), що мають такий самий напрямок, як і внутрішні міжреберні, але перекидаються через 1-2 ребра. Спереду на внутрішній поверхні Р. до., починаючи з II ребра, розташовується поперечний м'яз грудей (m. transversus thoracis). Зсередини Р. до. вистелена внутрішньогрудною фасцією (fascia endothoracica). Зовнішні міжреберні м'язи покриті однойменною фасцією, що зростається з окістям ребер і міжреберною мембраною. Наявність на Р. до. м'язів, що починаються на ній, але прикріплюються на верхній кінцівці або навпаки, створює досить складні топографоанатомічні відносини в межах деяких її областей, внаслідок чого пошарову анатомію Р. до. доцільно розглядати по областях. Область молочної залози (або передньоверхня область – рис. 1) майже вся зайнята молочною залозою (див.). Вона лежить на великому грудному м'язі (m. pectoralis major), що починається від медіальної половини ключиці, грудини, ребер і піхви прямого м'яза живота і прикріплюється до crista tuberculi majoris плечової кістки. Великий грудний м'яз покритий зовні та зсередини грудною фасцією (fascia pectoralis). Між зовнішнім краєм великим грудним і дельтовидним м'язом помітна дельтоподібно-грудна борозна, яка вгорі переходить у підключичну ямку (див. Підключична область).

Глибше розташована мала грудна м'яз (m. pectoralis minor), що бере початок від II - У ребер і прикріплюється до клювоподібного відростка лопатки. Вище між I ребром і ключицею лежить маленька підключична м'яз (m. subclavius). Обидві названі м'язи покриті ключично-грудною фасцією (fascia clavipectoralis), що утворює для них фасціальні піхви. Нижче малого грудного м'яза ключично-грудна фасція з'єднується з fascia pectoralis. Між великим і малим грудними м'язами і фасціями, що їх покривають, формується субпекторальний клітинний простір, який по ходу грудних гілок грудоакроміальних артерії і вени, v. cephalica, nn. pectorales повідомляється з пахвової ямкою (див.). Гнійні скупчення в субпекторальному просторі, як правило, бувають затіками з пахвової ямки. Між шаром грудних м'язів і fascia clavi pectoralis, з одного боку, і Г. к., з іншого, знаходиться глибоке простір - верхньопередній відділ пахвової ямки. Воно повідомляється протягом судин і нервів з субпекторальним простором.

У підгрудній або передньонижній ділянці Г. к. покрита нижніми 3 зубцями переднього зубчастого м'яза (m. serratus ant.) і верхніми зубцями зовнішнього косого м'яза живота (m. obliquus abdominis ext.). Наявність слабовиражених та коротких м'язів у цій галузі ускладнює виробництво деяких оперативних втручань (напр., закриття відкритого пневмотораксу). Водночас ця область через проекцію на неї органів верхнього поверху черевної порожнини є зоною торакоабдомінальних ушкоджень (див.).

Іннервація. Великі та малі грудні м'язи іннервуються пп. pectorales (короткі гілки плечового сплетення), підлопаткова - n. subscapularis, настінні та підостна - n. suprascapularis, трапецієподібна – додатковим нервом, найширший м'яз спини – n. thoracodorsalis, передня зубчаста - n. thoracicus longus, міжреберні м'язи – міжреберними нервами. Шкіра Г. до. зберігає сегментарність іннервації: в ділянці підключичної ямки та рукоятки грудини вона іннервується волокнами C3-C4 (іноді C5), нижче - волокнами від Th2 до Th7 (іноді Th1 - Th6) за допомогою передніх латеральних шкірних гілок відповідних міжребер; в задніх областях Г. к. - задніми гілками спинномозкових нервів (Th1-Th11).

Рентгеноанатомія

При загальному рентгеноанатомічному орієнтуванні визначають форму і величину Р. до. загалом і кожного її відділу, встановлюють співвідношення кісток Р. до. з сусідніми органами та відзначають напрямок ребер, ширину міжреберних проміжків, напрямок осі хребта. На оглядових рентгенограмах Р. до. формою нагадує усічену піраміду, найширша частина якої знаходиться на рівні VIII пари ребер. При вдиху передні відділи ребер піднімаються, міжреберні проміжки розширюються, порожнина Р. до.

На прямій рентгенограмі майже протягом усього виявляються верхні 5-6 пар ребер (рис. 5, 1).

У кожного з них можна виділити тіло, передній та задній кінці. Нижні ребра частково або повністю приховані за тінню середостіння та піддіафрагмальних органів і можуть бути відображені тільки на рентгенограмах, вироблених при підвищеній напрузі, або на томограмах (див. Томографія). Тінь передніх кінців ребер обривається на відстані 2-5 см від грудини, тому що реберні хрящі не дають зображення на знімках (найкоротша кісткова частина I ребра). Від хряща кісткова частина ребра відмежована чіткою хвилястою лінією. Вапняні відкладення виникають у віці 17-20 років у хрящі I ребра, а наступні роки - у хрящах V, VI і далі інших ребер. Вони мають форму вузьких смужок по краях хряща та острівцевих утворень у його товщі.

На рентгенограмах чітко помітні кортикальний шар і губчаста речовина ребер. Задній відділ ребра масивніший і має товстіший кортикальний шар, ніж передній. Тому він дає інтенсивнішу тінь на рентгенограмах. Ширина ребра майже рівномірна і лише трохи наростає до його переднього кінця (особливо у I ребра). Нижній край задніх відділів тіл ребер, зокрема VI - IX, в нормі буває опуклим, хвилястим і двоконтурним, що залежить від реберної борозни, що проходить тут, з облямовуючим її кістковим гребенем. Борозна викликає підвищену прозорість нижньої частини ребра. Реберно-хребетні зчленування видно лише на задніх рентгенограмах. Ясно вимальовуються суглоби горбків ребер. Впадина для голівки ребра розміщена на тілах двох суміжних хребців, має вигляд дугоподібної лінії, що переривається на рівні міжхребцевого диска. Шийки ребер виявляються гол. обр. у верхніх ребер; нижче вони прикриті тінню поперечних відростків хребців.

Хребетний стовп становить подовжню вісь прямої рентгенограми. Контури нижніх шийних і верхніх грудних хребців видно чітко, тоді як решта хребців губиться в густій ​​тіні органів середостіння. Але їхню тінь можна отримати на суперекспонованих знімках, а також на томограмах. На тлі верхньої частини середостіння часто намічаються контури рукоятки грудини. На передньому знімку грудини при косому ході рентгенівських променів всі її відділи та місця з'єднання тіла з рукояткою та мечоподібним відростком виділяються збоку від тіні хребта та серця. Тіло грудини поступово розширюється донизу. По краях рукоятки і тіла визначаються вирізки для з'єднання з реберними хрящами (а в області рукоятки - тіні суглобових западин грудиноключичних з'єднань). Грудинний синхондроз обумовлює вузьку поперечну смугу просвітлення, яка на прямих і бічних знімках розмежовує рукоятку і тіло грудини.

На бічній рентгенограмі грудної клітки (рис. 5,2) безпосередньо під тінню м'яких тканин спереду видно проекцію грудини, а ззаду - тіл грудних хребців з їх дугами та відростками. Тінь грудини має 1 - 2 см завширшки, злегка вигнута допереду. Уздовж заднього контуру грудини можна побачити слабку безперервну тінь внутрішньогрудної фасції. На зображення грудини проекційно накладаються тіні вапняних відкладень у хрящах віддалених плівки ребер.

На рентгенограмах Р. до., крім її кісткового кістяка, є зображення кісток плечового пояса (ключиць і лопаток), м'яких тканин грудної стінки та органів, що знаходяться в порожнині Р. до. (легкі, середостінні органи).

Вікові особливості грудної клітки

У новонароджених та грудних дітей нижній відділ Г. до. великий у порівнянні з верхнім (рис. 6). Передньо-задній розмір Р. до. майже дорівнює поперечному; надалі він відстає від останнього і подвоюється лише до 14-15 років, тоді як діаметр - до 6 років. Ребра у новонародженого мають майже горизонтальний напрямок. До моменту народження хрящовими залишаються лише їхні передні кінці, горбики та голівки. Вони додаткові точки окостеніння виявляються на знімках до 12-16 років, а віці 18-25 років зливаються з основним масивом кістки. До кінця грудного періоду передні кінці ребер дещо опускаються, але відстань між ними та грудиною все ще відносно більша, ніж у дорослих.

Грудина формується з багатьох точок окостеніння, які на знімках Г. до. дітей утворюють два паралельно вертикальні ряди, що йдуть. З віком число та ширина світлих смуг між сегментами грудини зменшуються. Рукоятка грудини зростається з тілом до 25 років і навіть пізніше; іноді синхондроз зберігається до старості. Мечевидний відросток окостеніє після 20 років і спаюється з тілом грудини після 30-50 років (просвітлення синхондрозу між ними можна бачити на рентгенограмах навіть у людей похилого віку).

Грудні хребці новонародженого не набагато перевищують по висоті міжхребцеві диски. Тіло хребця має овальну форму із вдавленнями на передньому та задньому краях у місцях входження судин. До 1-2 років форма хребця наближається до прямокутної, але краї все ще закруглені. Потім ними визначаються вдавлення, відповідні хрящовому валику. У ньому віком 7-10 років виявляються точки окостеніння апофізу. Вони зростаються з тілом хребця до 22-24 років. У віці до 3 років є незарощення дуг верхніх грудних хребців, що видно на задніх рентгенограмах.

У людей похилого віку знімки виявляють ознаки старіння кісток Г. к. Зменшується висота хребців, їх верхній і нижній майданчики робляться увігнутими. Кісткова структура стає розрідженою. Висота міжхребцевих хрящових дисків зменшується. Суглобові щілини в зчленування звужуються, а субхондральний шар кісткової тканини склерозується. Іноді відзначається масивне окостеніння реберних хрящів.

Патологія

Зміни Г. до. зустрічаються у вигляді деформацій, пухлинних, диспластичних та дистрофічних захворювань, гнійно-запальних захворювань та пошкоджень.

Деформації

Деформації Р. до. Досить численні. Розрізняють вроджені (диспластичні) та набуті. Останні зустрічаються значно частіше і є наслідком перенесених (іноді поєднаних) захворювань (рахіту, сколіозу, кісткового туберкульозу, хрону, гнійних захворювань легень та плеври), а також механічних та термічних ушкоджень. До вроджених відносять деформації, зумовлені різними аномаліями розвитку м'язів, хребта, ребер, грудини та лопаток. Найбільш важкі деформації Р. до. виникають при неправильному розвитку кісткового скелета Р. до. Деформації можуть зустрічатися в будь-якій ділянці Р. до. Відповідно виділяють деформації передньої, бічних і задньої стінок.

Клінічні прояви різних порушень форми Р. до. залежать від виду та обсягу деформації. Вираженість їх може широко варіювати від незначного косметичного дефекту до грубих порушень форми Г. до., що спричиняють значні зміни функціонального стану органів дихання, кровообігу та обмінних процесів.

Деформації передньої стінки Р. до. найчастіше бувають уродженими. Пороки розвитку м'язів стосуються гол. обр. великого грудного м'яза, яка може бути повністю або частково. При гіпоплазії та особливо односторонній аплазії m. pectoralis major спостерігається різною мірою асиметрія розвитку Р. до., обумовлена ​​не лише недорозвиненням м'язів, а й відсутністю соска (у чоловіків) або молочної залози (у жінок); функція верхньої кінцівки, зазвичай, не порушена.

Недорозвинення грудини рідко трапляється серед вроджених деформацій і може мати різні форми прояву: аплазія рукоятки грудини, відсутність окремих сегментів тіла грудини, розщеплення грудини або її повна відсутність. За двох останніх видів деформацій може спостерігатися ектопія серця.

Відсутність ребер також зустрічається у різних варіантах. Як правило, дефект спостерігається у хрящовій частині ребра. Деформація може залучати одне чи кілька ребер. Відсутність ребра на всій його протязі зустрічається вкрай рідко. Деформації, що викликаються дефектом ребра, мають місце, як правило, на передній стінці Р. до., але можуть траплятися і на передньобоковій стінці. При огляді та пальпації визначається дефект ребра або кількох ребер, западання м'яких тканин грудної клітки. Синостоз (зрощення) двох чи кількох ребер також локалізується переважно у хрящової частини ребер. На місці синостозу визначається невеликих розмірів виривання Р. до., що призводить до її асиметрії. Інший деформацією, що викликається пороком розвитку ребер, є роздвоєння ребра (вилка Лушки). Деформація проявляється вибуханням Г. до. по навкологрудинної лінії, де хрящова частина ребра роздвоюється у вигляді рогатки. Функціональних порушень, як і при вказаних вище деформаціях, не спостерігається. Діагноз встановлюється лише після рентгенологічного обстеження.

Плоска Р. до. є наслідком нерівномірного розвитку її та зменшення в тій чи іншій мірі передньозаднього розміру. У цих випадках спостерігаються астенічна конституція, дещо знижений розвиток м'язової системи тулуба та кінцівок. Деформація супроводжується лише косметичним дефектом (рис. 1,1).

Воронкоподібна деформація також є вродженою аномалією (рис. 7,2). Думка про те, що ця деформація завжди є наслідком рахіту, слід вважати помилковою. При цьому вади розвитку має місце вкорочення та гіперплазія зв'язок грудини з діафрагмою та перикардом, а також зменшення сухожильного центру діафрагми; одночасно відбувається розростання передньої частини нижніх ребер, гол. обр. реберних хрящів. В результаті в міру зростання дитини формується втягнення грудини, що нагадує за формою воронку, і зменшення відстані між грудиною та хребтом, іноді майже до повного зіткнення (рис. 8). Деформація завжди починається нижче рукоятки грудини та закінчується реберними дугами. Нерідко вона поширюється на всю хрящову частину ребер до соскової лінії.

Зустрічаються симетричні та асиметричні деформації. Глибина та обсяг деформації можуть варіювати у різних розмірах залежно від виразності її та віку хворого. Р. до. часто має плоску форму за рахунок зменшення розмірів у фронтальній площині, реберні дуги розгорнуті. Епігастральний кут гострий (нерідко менше 30 °), мечоподібний відросток недорозвинений і часто буває повернутий допереду. При цьому є грудний кіфоз і нерідко бічні викривлення хребта. При огляді збоку добре видно опущені надпліччя, живіт, що виступає, підняті краї реберних дуг. Характерним є парадоксальне дихання: западіння грудини та ребер при вдиху. Відзначаються схильність до бронхітів, пневмоній, ангін, швидка стомлюваність, зниження апетиту, дратівливість, біль у серці, що колють. Серце зазвичай зміщене вліво, верхівковий поштовх розлитої, часто прослуховується акцент II тону на легеневій артерії і в деяких випадках - шум систоли на верхівці. ЕКГ, спірографія, дані кислотно-лужного стану та інші дослідження виявляють різноманітні відхилення від норми. Нерідко лійкоподібна деформація Г. до. поєднується з іншими дефектами розвитку у вигляді заячої губи, синдактилії та ін.

Надмірне розростання реберних хрящів, частіше V - VII, призводить до виступу вперед грудини і западіння) по її краях ребер, що надає Р. до. характерну кільоподібну форму («курячі груди») (рис. 1,3). Дугоподібне викривлення грудини може бути гострим або похилим; Мечевидний відросток добре виражений і виступає вперед. Значно збільшено переднезадній розмір Р. до. Парадоксальне дихання відсутнє, западіння при вдиху втягнутих частин не відзначається. Зміна постави спостерігається нечасто. Збільшуючись із зростанням, деформація стає значним косметичним недоліком. Функціональні порушення при ній зустрічаються значно рідше, ніж при лійкоподібної деформації. Скарги в основному зводяться до швидкої стомлюваності, появи задишки та серцебиття при фізичному навантаженні. Рентгенологічно спостерігається збільшення ретростернального простору. Серце має «краплинну» форму (висить серце). Пневматизація легень дещо посилена. У бічній проекції грудина чітко простежується протягом усього і представлена ​​у вигляді окремих сегментів.

У дуже рідкісних випадках деформації Г. до., що нагадують воронкоподібні і «курячі груди», зустрічаються і після перенесених у дитячому віці захворювань, гол. обр. після рахіту, звуження верхніх дихальних шляхів при туберкульозі та інших захворювань органів грудної порожнини. Клінічні симптоми при цих видах патології обумовлені основним захворюванням, яке призвело до розвитку деформації.

Деформації бічних та задньої стінок Г. до. зазвичай є наслідком перенесених захворювань (рахіт, остеодистрофія, туберкульоз та ін.). У цьому випадку в результаті первинного пошкодження та деформації тіл і дужок хребців і подальшого викривлення хребта виникає супутня зміна конфігурації та розташування ребер. Формуються різні бічні випинання ребер у вигляді «реберного горба», бочкоподібних грудей та ін. Утворення реберного горба найбільш різко проявляється при диспластичному та паралітичному (після поліомієліту) сколіозі (див.). Поряд із різко вираженим косметичним дефектом утворення реберного горба може призводити і до функціональних порушень з боку серцево-судинної системи та органів дихання.

Іноді деформації Г. до. можуть виникати після операцій на органах грудної порожнини, ребрах та грудині. Деякі з цих вторинних або післяопераційних деформацій є неминучими (дефекти ребер після видалення їх разом з пухлиною, окістям і надхрящницею; відставання у розвитку однієї половини Р. до. та часткове заходження її після пульмонектомії). Інші деформації (хибний суглоб ребра та грудинний горб) утворюються через погане зіставлення та недостатньо міцну фіксацію пересічених під час операції ребер або грудини. Після торакальних операцій може розвинутись також сколіоз у грудному відділі хребта. Крім того, після торакопластики з приводу лійкоподібної або кільоподібної деформації можуть утворитися відповідно зворотні деформації за рахунок гіперкорекції Р. до. під час виконання самої операції.

Діагностика в більшості випадків не становить суттєвих труднощів вже після візуального огляду та пальпації.

Рентгенологічний метод - провідний спосіб розпізнавання численних аномалій розвитку Г. до. Найбільш часті аномалії ребер (рис. 9, 1-16 та рис. 10, 1); гігантські ребра (рис. 10, 2); зокрема, шийні ребра зустрічаються у 7% людей. При повній або частковій відсутності одного або декількох ребер або їх широкому розходженні виникають грижі грудної стінки. Якщо область дефекту прикрита тільки сполучнотканинною пластинкою, під час вдиху можна спостерігати випинання легені в м'які тканини. Нерідкі отвори в рукоятці або тілі грудини (рис. 9, 17 і 18). Обидві половини грудини можуть бути повністю або частково розділені вертикальною ущелиною (рис. 9, 19-23). Зрідка на знімках реєструється відсутність тіні грудини, якщо вона заміщена фіброзною платівкою. Не часті, але різноманітні аномалії грудних хребців - клиноподібні хребці, ущелини у тілах і дугах хребців, конкресценції хребців, мікроспондилія, агенезія хребця, локальне розширення хребетного каналу.

На рентгенограмах у всій повноті розкривається характер деформації Р. до. При вираженому кіфосколіозі Р. к. стає асиметричною; на боці сколіозу вона сильно звужена; переднезадній розмір її збільшено; змінено становище внутрішніх органів, особливо серця. При лійкоподібній Г. до. визначається дугоподібний вигин нижньої частини грудини і зміщення серця дозаду. При рахітичній деформації зазвичай спостерігається кіфосколіоз, місцеві потовщення ребер в області паросткових зон, а також тіні нашарувань остеоїдної речовини на поверхні ребер, що мають вигляд вертикальних смуг уздовж внутрішнього контуру Р. до. При деформаціях Р. до. емфізема легень, пневмосклерози, фіброторакси та ін.) та з операціями на органах грудної порожнини, рентгенологічне дослідження важливе для уточнення змін у внутрішніх органах.

Функціональні дослідження серцево-судинної системи та газообміну дозволяють об'єктивно оцінити у ряді випадків необхідність оперативної корекції деформації.

Лікування має бути суворо індивідуальним, з урахуванням як виду деформації, її вираженості, так і функціонального стану органів кровообігу та дихання.

При вадах розвитку великого грудного м'яза лікування зазвичай переслідує лише усунення косметичного дефекту, що легко досягається підбором відповідного розміру протезу грудної залози з рідким наповнювачем. Не вимагає також спеціального лікування і більшість деформацій, зумовлених дефектом ребер, в осіб e плоскою грудною клітиною. В останньому випадку показано масаж, загальнозміцнюючу гімнастику, заняття спортом (плавання, теніс, лижі, ковзани) з метою підвищення загального тонусу м'язів спини та тулуба.

Носіння спеціального пелота в більшості випадків дозволяє досягти ефективної корекції при пороках розвитку грудини. Однак якщо розміри дефекту значні, може знадобитися оперативне втручання, яке полягає в пересадці на місце дефекту кісткової пластинки. Операція проводиться за показаннями з 3-місячного віку залежно від деформації.

За наявності деформації типу «курячі груди» оперативному лікуванню підлягають лише хворі з різко вираженими порушеннями форми Р. до., що утруднюють нормальне функціонування внутрішніх органів, і раніше 5-річного віку. Виробляють часткове висічення реберних хрящів та грудини, після чого на місця остео- та хондротомій накладають товсті капронові або лавсанові вузлові шви. Додаткової корекції та фіксації Г. к. не потрібно, результати торакопластики хороші.

Лікування лійкоподібної Г. к.- лише оперативне. В основу всіх запропонованих операцій покладено принцип торакопластики (див.), що включає часткову резекцію деформованих ребер і грудини, а також розсічення грудинодіафрагмальної зв'язки. Методи оперативного лікування можна поєднати у 4 групи: 1) торакопластика із застосуванням зовнішніх тракційних швів; 2) торакопластика з використанням для фіксації металевої спиці або платівки; 3) торакопластику з використанням для фіксації ребра або кісткових трансплантатів; 4) торакопластика без застосування тракційних швів чи фіксаторів. Оптимальні результати після торакопластики досягаються у віці 3-5 років. Рано виконана операція запобігає розвитку вторинних деформацій опорно-рухового апарату та функціональних змін. Хороші та задовільні результати у віддалені терміни після операції досягнуто 94,5% (Н. І. Кондрашин).

Лікування деформацій, зумовлених викривленням хребта та утворенням реберного горба, становить виняткові труднощі, тому що домогтися корекції при викривленні хребта та ліквідації реберного горба не вдається.

Тому вже при загрозі виникнення таких деформацій на ранніх стадіях основного захворювання поряд зі специфічною терапією доцільно застосування ЛФК, масажу, фізичних методів лікування. Нек-рого виправлення деформації можна досягти шляхом часткової резекції ребер дома реберного горба і носіння корсета. Однак це оперативне втручання виконують також за індивідуальними показаннями.

Пухлинні, диспластичні та дистрофічні процеси

Для цієї групи захворювань характерна наявність локалізованого утворення, яке з'являється внаслідок надлишкового розвитку додаткової тканини і призводить до порушення форми Г. до. До них належать: доброякісні пухлини - кавернозні (див.), остеобластокластома (див.).

Особливе місце займають деформації Г. до., обумовлені дистрофічним процесом, - рахіт, синдром Тітце. Кожен із зазначених патологічних станів має свої клин, і рентгенол, прояви та потребує диференційованого підходу до лікування. При пухлинних та диспластичних процесах застосовується хірургічне лікування (висічення пухлини або резекція ураженого сегмента ребра або грудини). Лікування хворих, які страждають на рахіт і синдром Тітце, консервативне. Лише в окремих випадках при синдромі Тітце застосовують хірургічне лікування, що полягає в сегментарної резекції хрящів уражених ребер.

Гнійно-запальні захворювання можуть зустрічатися у всіх шарах Р. до. До найбільш важких з них відносять остеомієліт, туберкульоз та актиномікоз ребер та грудини. Вкрай важко протікає також і субпекторальна флегмона.

Туберкульоз є найчастішим запальним захворюванням ребер та грудини. Остеомієліт розвивається при сепсисі та бактеріємії; нерідко він пов'язаний із місцевою травмою Г. до., переломами ребер, вогнепальними пораненнями. Описано випадки його виникнення після резекції ребер та торакотомії. Актиномікоз Р. до. розвивається вдруге в результаті переходу процесу з шиї або легень.

При цих захворюваннях уражається лише кісткова частина ребра, рукоятка або тіло грудини, рідше – мечоподібний відросток. Зазначені патологічні стани завжди супроводжуються як тяжкими загальними явищами (підвищення температури, різке погіршення загального стану, ознаки інтоксикації), так і характерними місцевими змінами (набряк, гіперемія, абсцес). При туберкульозі формується типовий холодний абсцес, який має схильність до утворення свищів.

При ураженні ребер та грудини остеомієлітом (див.) процес схильний поширюватися по кістковій тканині з утворенням секвестрів. У процес можуть залучатися тканини переднього середостіння та парієтальна плевра. Твердий глибокий інфільтрат, нориці та гній на шкірній поверхні Р. до. дуже характерні для актиномікозу (див.).

Діагноз встановлюють на підставі клініко-лабораторних та рентгенологічних (наявність деструктивних вогнищ, секвестрів, узурація ребер тощо).

При диференціальному діагнозі остеомієліту грудини слід мати на увазі аневризму аорти (див.), що характеризується відповідними симптомами з боку серцево-судинної системи, а також іноді узуруванням кісткової тканини грудини, що прилягає. Нерідко ці захворювання доводиться диференціювати із субпекторальною флегмоною. Гнійне запалення клітковини під великим грудним м'язом може бути первинним, але частіше виникає як результат поширення гнійного запалення з сусідніх тканин (пахвова западина, верхня кінцівка, ребра, молочна залоза). У субпекторальній клітковині нерідко виникають і метастатичні абсцеси (при септичних захворюваннях, гнійних перитонітах, плевритах та інших тяжких гнійних захворюваннях). Для субпекторальної флегмони характерні інтенсивні болі, зумовлені скупченням гнійного ексудату в обмеженому субпекторальному просторі, що посилюються при відведенні та піднятті руки вгору. У сумнівних випадках доцільно вдаватися до діагностичної пункції в ділянці великого грудного м'яза.

У початкових періодах зазначених захворювань проводять консервативне лікування: антибіотикотерапія, УВЧ, фізіотерапія, дезінтоксикаційна терапія, вітамінотерапія. При його безуспішності чи виражених деструктивних змінах у кістки слід проводити сегментарну поднадкостничную резекцію ребра чи грудини у межах здорової тканини. При субпекторальній флегмоні необхідно її розтин з протилежних сторін і «наскрізне» дренування, щоб уникнути гнійних затіків.

Пошкодження

До пошкоджень Р. до. відносять удари, струси, здавлення. У кожному з цих випадків можливе порушення цілості кісткового скелета Г. до. Найчастіше мають ізольовані переломи ребер, рідше - грудини. Ізольовані ушкодження Г. до., як правило, відносяться до закритих ушкоджень. Можуть бути поєднані ушкодження Г. к. з травмою хребта, голови, кінцівок, а також з ушкодженням органів черевної порожнини (див. «Живіт, Торакоабдомінальні ушкодження») або грудної порожнини (розрив плеври, забій і пошкодження легені, діафрагми, грудної протоки, ушкодження міжреберної). або внутрішньогрудний артерій). Більш менш тривале здавлення Г. до. призводить до так зв. травматичної асфіксії (див.). У мирний час основною причиною ушкоджень Г. до. є травма (транспортна чи побутова – падіння з висоти, удар важким предметом).

Клінічний перебіг та тяжкість травми залежать від того, чи є вона ізольованим чи поєднаним ушкодженням. З клінічних ознак ізольованих закритих ушкоджень Г. до. відзначають біль на місці ушкодження та тією чи іншою мірою виражені розлади дихання та серцевої діяльності. У дорослих нерідко розвивається картина шоку.

Ізольовані ушкодження ребер або грудини у дітей протікають трохи легше, ніж у дорослих, тому що не супроводжуються шоковим станом. Це пояснюється тим, що ребра та грудина у дітей не мають широкого кістковомозкового каналу та здебільшого складаються з хряща (особливо у дітей до 7-річного віку). Чим старша дитина, тим клінічний перебіг ушкоджень Г. до. протікає важче і не має особливих відмінностей від таких у дорослих. Поєднані ушкодження у дітей всіх вікових груп протікають завжди так само важко, як і у дорослих.

Діагноз закритих ізольованих ушкоджень Г. до. може бути поставлений тільки після всебічного клінічного обстеження, що виключає ушкодження внутрішніх органів, та підтвердження рентгенол. дослідженням. Головне його завдання з'ясувати стан ребер, грудини та хребта, виключити чи встановити пошкодження внутрішніх органів.

Переломи ребер легко визначаються за знімками, якщо є усунення уламків. За відсутності такого розпізнавання допомагає виявлення при просвічуванні і тангенціальних знімках параплевральной гематоми, і навіть тонкої лінії перелому на прицільних рентгенограмах, вироблених відповідно больовий точці. Зростання ребер після множинних закритих і особливо вогнепальних переломів нерідко призводить до утворення масивних кісткових перемичок, що зв'язують кілька ребер.

Переломи грудини частіше виникають на межі рукоятки та тіла та біля основи мечоподібного відростка. Вони краще видно на бічних знімках. На відміну від синхондрозів, переломи зумовлюють перерву кортикального шару грудини, нерівність і зміщення кінців уламків. При підозрі на пошкодження хребта знімки слід виконувати при горизонтальному та випрямленому положенні постраждалого. Рентгенолог повинен визначити характер травматичної деформації хребта, місця порушення цілості хребців та дисків, стан стінок хребетного каналу, величину хребетної гематоми. У більшості випадків спостерігаються компресійні переломи тіл хребців з різним ступенем їхньої клиноподібної деформації (див. Хребет).

Незалежно від характеру ушкодження, всі постраждалі з шоком повинні розглядатися як важкі і в можливо короткі терміни їм має бути розпочато інтенсивну терапію (див. Реанімація), спрямовану на виведення постраждалого з цього стану. Вона повинна включати ефективне знеболювання [інгаляційний наркоз метоксифлюраном, триленом, закисом азоту з киснем (див. Інгаляційний наркоз), проведення блокад, продовженої перидуральної анестезії (див. Анестезія місцева)] або застосування аналгезивних засобів і див. ряді випадків штучної вентиляції легень (див. Штучне дихання, штучна вентиляція легень). Лікування пошкоджень Г. до. передбачає вправлення уламків грудної кістки та фіксацію Г. до. пов'язками (за наявності переломів). Особлива увага має бути приділена запобіганню вторинних легеневих ускладнень, особливо при множинних переломах ребер.

Бібліографія:Атлас хірургічних операцій на органах грудей, за ред. Би. Ст Петровського, т. 1-2, М., 1971-1973; Баїров Р. А. та ін. Хірургія вад розвитку у дітей, Л., 1968, бібліогр.; Вагнер Е. А. Хірургічне лікування проникаючих поранень грудей у ​​мирний час, М., 1964, бібліогр.; він же, Проникаючі поранення грудей, М., 1975, бібліогр.; Валькер Ф. І. Розвиток органів у людини після народження, М., 1952, бібліогр.; Варіанти та аномалії розвитку органів та систем людини в рентгенівському зображенні, під ред. Л. Д. Лін-денбратена, М., 1963; Волков М. Ст Костна патологія дитячого віку (Пухлинні та диспластичні захворювання кісток), М., 1968, бібліогр.; Дяченко Ст А. Рентгеноостеологія (норми та варіанти кісткової системи в рентгенівському зображенні), М., 1954; Досвід радянської медицини у Великій Вітчизняній війні 1941-1945 рр., т. 9-10, М., 1949-1950; Попова-Латкіна Н. В. До питання про розвиток форми грудної клітки у внутрішньоутробному періоді у людини, Арх. анат., гістол, та ембріол., т. 46, ст. 5, с. 43, 1964, бібліогр.; Рейнберг С. А. Рентгенодіагностика захворювань кісток та суглобів, кн. 1-2, М., 1964; Хірургічна анатомія грудей, за ред. А. Н. Максименкова, Л., 1955, бібліогр.; F e 1 s n В. Chest roentgenology, Philadelphia, 1973; F e Ison B., Weinstein A. S. u. Spitz H. B. Rontgenologisch Grundlagen der thorax-diagnostik, Stuttgart, 1974; N a з 1 e r i o E. A. Chest injuries, N. Y.- L., 1971, bibliogr.; Pernkopf E. Topographische Anatomie des Menschen, Bd 1, B.- Wien, 1937; Tondury G. Angewandte und topographische Anatomie, Stuttgart, 1970, Bibliogr.

H. І. Кондрашин; Л. Д. Лінденбратен (рент.), С. С. Михайлов (ан.).

Говорячи про будову грудної клітки, важливо враховувати, що її форма багато в чому залежить від статі, ступеня корпулентності, особливостей фізрозвитку, а також віку людини. Розглядаючи з'єднання кісток скелета грудної клітки, їх класифікують як з'єднання істинних ребер (з 1-го по 7-е) і хибних (з 8-го по 10-е). У першому випадку кожне ребро фіксується у трьох точках, у другому – у двох.

Грудна клітка ( thorax) - Це частина скелета тулуба; вона утворена грудним відділом хребетного стовпа, усіма ребрами та грудиною, міцно пов'язаними між собою в єдине ціле.

Численні сполуки грудної клітини, представлені синдесмозами, синхондрозами і суглобами, забезпечують, перш за все, синхронний рух усіх ребер (за винятком XI і XII) при вдиху та видиху та їх порівняно малу рухливість одна щодо одної.

У цій статті розглянуто особливості будови грудної клітки людини та основні типи сполук ребер.

Будова та основні функції грудної клітки людини

Грудна клітка утворює стінки грудної порожнини. Її основне призначення - забезпечувати зміну свого обсягу, а разом з ним та обсягу легень при диханні. Крім того, грудна клітка захищає від механічних впливів серце, легені та інші органи, що перебувають у ній.

У будові грудної клітини виділяють дві апертури (отвори):верхню апертуру грудної клітки (apertura thoracis superior) , обмежену рукояткою грудини, I ребром і тілом I грудного хребця, та нижню апертуру грудної клітки (apertura thoracis inferior) , межами якої є мечоподібний відросток грудини, реберні дуги і тіло XII грудного хребця.

По краю нижньої апертури грудної клітки прикріплюється діафрагма - основний дихальний м'яз, який також служить перегородкою між грудною та черевною порожнинами.

Реберна дуга в будові скелета грудної клітини людини утворена передніми кінцями VIII-X ребер, які послідовно приєднуються до хряща ребра, що лежить вище. Обидві реберні дуги утворюють підгрудний кут, величина якого залежить від типу статури людини: у людей з доліхоморфним типом він вузький, а з брахіморфним - широкий.

Найбільше коло грудної клітини визначається лише на рівні VIII ребра і має бути щонайменше 1/2 зростання людини. Форма і розмір грудної клітини схильні до значних статевих, індивідуальних і вікових відмінностей; багато в чому вони визначаються ступенем розвитку мускулатури і легень, що, своєю чергою, залежить від життя людини, його професії.

Форма грудної клітки впливає становище внутрішніх органів. Так, при вузькій та довгій грудній клітці серце, як правило, розташоване вертикально, при широкій грудній клітці – займає майже горизонтальне положення.

У будові грудної клітки людини розрізняють передню стінку, утворену грудиною та реберними хрящами; бічні стінки, утворені ребрами; задню стінку, утворену грудним відділом хребетного стовпа і ребрами до кутів.

Стінки грудної клітки обмежують грудну порожнину (cavitas thoracis) .

Говорячи про будову та функції thorax, важливо зазначити, що грудна клітка бере участь в акті дихання. При вдиху об'єм грудної клітки збільшується. Завдяки обертанню ребер їх передні кінці піднімаються догори, грудина віддаляється від хребетного стовпа, внаслідок чого грудна порожнина у верхній половині збільшується у переднезадньому напрямі.

У нижніх відділах грудної клітки завдяки ковзним рухам хибних ребер один щодо одного відбувається її переважне розширення за рахунок збільшення поперечних розмірів. При видиху відбувається зворотний процес – опускання передніх кінців ребер та зменшення об'єму грудної порожнини.

Особливості будови грудної клітки представлені на цих фото:

З'єднання істинних ребер грудної клітки

Справжні ребра (I-VII) мають порівняно малорухливі з'єднання з хребетним стовпом та з грудиною.

Кожне ребро фіксується у трьох точках за допомогою:

• Суглоб головки ребра- з тілами двох сусідніх хребців
• Реберно-поперечного суглоба- до поперечного відростка хребця
• Грудино-реберного з'єднання

Суглоб головки ребра ( articulatio capitis costae) утворений суглобовою поверхнею головки ребра та суглобовими поверхнями верхньої та нижньої реберних ямок на тілах сусідніх хребців. Капсула цієї сполуки кісток грудної клітки щільно натягнута і укріплена променистою зв'язкою головки ребра. (lig. capitis costae radiatum) .

Усередині кожного суглоба (крім I, XI, XII ребра) є внутрішньосуглобова зв'язка головки ребра (lig. capitis costae intraarticulare) що йде від гребінця головки ребра до міжхребцевого диска і значно обмежує всі рухи в цьому суглобі.

Реберно-поперечний суглоб ( articulatio costotransversaria) утворений суглобовою поверхнею горбка ребра та реберною ямкою на поперечному відростку хребця. Капсула суглоба щільно натягнута.

Одна із собенностей цієї сполуки грудної клітки – обмежена рухливість ребра щодо хребців завдяки реберно-поперечній зв'язці (lig. costatransversarium) , що йде від поперечного відростка хребця до шийки ребра.

Суглоб головки ребра і реберно-поперечний суглоб функціонують спільно як єдиний комбінований суглоб з однією віссю руху, що проходить через головку і горбок ребра, яка допускає лише невеликі обертальні рухи ребра при диханні.

Грудино-реберні сполуки утворені реберним хрящем та відповідною реберною вирізкою грудини. Власне вони є різні типи сполук грудної клітини - синхондрозів.

Хрящі I, VI, VII, ребер безпосередньо зростаються з грудиною, утворюючи справжні синхондрози (synchondrosis costosternalis) .

У II-V ребра в місцях з'єднання їх хрящових частин з грудиною утворюються синовіальні порожнини, тому ці сполуки позначають як реберно-хрящові суглоби (articulationes sternocostales) .

Ці з'єднання грудної клітини людини відрізняються малою рухливістю і забезпечують невеликі за своєю амплітудою ковзаючі рухи при обертанні ребер під час дихальних екскурсій.

Спереду та ззаду реберно-грудинні з'єднання укріплені променистими зв'язками, які утворюють на передній та задній поверхнях грудини разом з її окістям щільну мембрану грудини (membrana sterrn) .

Частини грудини (рукоятка, тіло та мечоподібний відросток) з'єднуються між собою фіброзно-хрящовими сполуками (симфізами), завдяки чому між ними можлива невелика рухливість.

З'єднання хибних ребер грудної клітки

Помилкові ребра, як і справжні, з'єднуються з хребетним стовпом за допомогою двох суглобів: суглоба головки ребра та реберно-поперечного суглоба. Однак із грудиною вони безпосередньо не зв'язуються.

Кожне з хибних ребер (VIII, IX, X) з'єднується переднім кінцем свого хряща з нижнім краєм хряща вищележачого ребра за допомогою синовіальної сполуки на кшталт суглобів, які називаються реберно-хрящовими. (articulationes costochondrales) .

Також утворюються синовіальні міжхрящові сполуки (articulationes interchondrales) .

Завдяки цьому типу з'єднання кісток у грудній клітці при диханні можливі ковзаючі рухи кінців хибних ребер, що полегшує рухливість ребер у нижній частині грудної клітки при дихальних екскурсіях. Кінці XI і XII ребер (що вагаються ребер) пов'язані коїться з іншими ребрами, а вільно лежать у мускулатурі задньої черевної стінки.

Синдесмози грудної клітки, що заповнюють міжреберні проміжки, відіграють дуже важливу роль у стабілізації положення ребер у грудній клітці і, найголовніше, у синхронній рухливості всіх ребер при дихальних екскурсіях.

Передні відділи міжреберних проміжків (проміжки між реберними хрящами) зайняті зовнішніми міжреберними мембранами (membrana intercostalis externa) , Що складаються з волокон, що прямують вниз і вперед.

Задні відділи міжреберних проміжків від хребта до кутів ребер (проміжки між кістковими частинами ребер) заповнені внутрішніми міжреберними мембранами (membrana intercostalis interna) . Вони мають перебіг волокон, протилежний зовнішнім міжреберним мембранам.

Грудна клітина людини – це основа грудної порожнини. Вона утворена грудинною кісткою і 12 парами ребер, які ззаду з'єднуються з хребетним стовпом.

Основною функцією грудної клітки є захист розташованих усередині органів – це серце, легені, трахея, стравохід, печінка. Крім цього, грудна клітка служить місцем прикріплення м'язів верхніх кінцівок та місцем для прикріплення дихальних м'язів.

Які кістки утворюють грудну клітку?

Це грудина та 12 пар ребер. Грудина є не парною плоскою кісткою, яка розташовується в передній стінці грудної клітки, по серединній лінії. У грудині розрізняють три відділи:

• Рукоятка;
• Тіло;
• Мічевидний відросток.

Грудинна кістка має задню та передню поверхню. Передня поверхня відрізняється опуклою формою, тоді як задня поверхня має увігнуту поверхню.

Верхній край грудини має яремну вирізку. З обох боків від неї розташовані ключові вирізки. Вони відповідальні за утворення суглобів із ключицями. Бічні поверхні грудинної кістки мають на собі 7 реберних вирізок. Це місця, що служать для прикріплення до грудини сімки верхніх ребер, точніше їх хрящових поверхонь.

Одна з пар вирізок розташовується на бічних поверхнях рукоятки (приєднуються перші ребра), друга пара реберних вирізок лежить на бічних поверхнях межі рукоятки і тіла (приєднуються другі ребра). Сьома пара реберних вирізок лежить на бічних поверхнях на межі рукояті та мечоподібного відростка.

У яких життєво важливих процесах бере участь грудна клітина?
Грудна клітка бере безпосередню участь у дихальному акті. Ритмічні дихальні рухи збільшують її розміри при вдиху та зменшують при видиху.

Мечевидний відросток, що лежить у нижній частині грудини, має різну форму. Тіло і руків'я грудини сходяться один з одним під невеликим кутом, що відкривається позаду. Цю освіту можна легко промацати. Його розташування анатомічно відповідає рівню з'єднання другого ребра та грудини. Рукоятка, тіло і мечоподібний відросток пов'язані між собою хрящової тканиною, яка з віком замінюється на кісткову.

Форма людської грудної клітки може бути змінена. Вплив на неї фізичних вправ може зробити її більш об'ємною. Вона стане ширшою у розмірах. На форму грудної клітки можуть впливати і перенесені захворювання. Жіноча грудна клітка менша за розмірами щодо чоловічої.

Розповідь про будову грудної клітини людини була б неповноцінною, якби ми не описали основну її складову – реберні кістки (ребра). Людські ребра є 12 пар плоских, симетричних один одному кісток. Кожна з пар ребер різна за своєю формою та розмірами.

Ребро утворене кістковою та хрящовою частиною. Кісткова частина ребра довша. Спереду вона подовжується хрящем. Ці частини дуже міцно зрощені між собою. Реберна окістя у місці скріплення двох частин перетворюється на надхрящницу. У кістковій, більш довжині ребра розрізняють головку, шию і тіло.

Своїми задніми кінцями ребра скріплені із грудиною. Такі ребра названі дійсними. 8,9,10 ребро своїми хрящами приєднується до хрящових частин ребер, що лежать вище. Їхньою відмінністю є те, що вони не прикріплюються до грудини. За це вони отримали назву хибних ребер. 11 і 12 пара ребер закінчується своїми далекими кінцями вільно в товщі м'язової структури живота і за це названі вагаються.