GINA – це міжнародна структура, покликана у світовому масштабі вирішувати проблему боротьби з бронхіальною астмою. БА - гетерогенне захворювання з локалізацією запального процесу в дихальних шляхах, що носить хронічний характер. Воно є світовою проблемою – йому схильні люди різного віку та соціальних груп. Недуга вимагає постійного контролю через його невиліковність.

Що таке програма gina для боротьби з астмою?

У 1993 році було створено оперативну групу з вивчення всесвітньої проблеми розвитку бронхіальної астми під керівництвом Всесвітньої організації охорони здоров'я та Інституту серця, легенів та крові США. Діяльність команди призвела до появи доповіді про можливості лікування та профілактики бронхіальної астми.

Як наслідок, виникла організація GINA, яка є структурою взаємодіючих лікарів, лікувальних закладів та інстанцій. Пізніше ця структура переросла до Асамблеї, яка об'єднала експертів цієї галузі з усього світу.

Метою роботи об'єднання стала розробка правил лікування людей, які страждають на БА та інформування населення.

Організація займається питаннями впровадження результатів наукових досліджень у стандарти лікування бронхіальної астми, їх поліпшенням. Досі по всьому світу спостерігається низький рівень лікування від бронхіальної астми. Організація докладає всіх зусиль щодо забезпечення доступності ліків, методик впровадження дієвих програм, обліку результатів. Остання доповідь GINA побудована не просто у вигляді опису, а у формі стратегії, що базується на новій серйозній доказовій базі щодо найкращих способів застосування клінічних рекомендацій щодо лікування астми.

Визначення астми згідно з GINA 2016

До 2012 року з'явилася інформація про те, що бронхіальна астма відноситься до гетерогенних захворювань. Об'єднання джин вивело точне визначення цієї недуги: астма має хронічний характер, викликає запалення дихальних шляхів.

Необхідна рання діагностика та ефективне лікування недуги, оскільки він знижує працездатність людини, тим самим опосередковано впливаючи на економіку.За описом GINA 2016 бронхіальна астма визначається за такими ознаками, як:

Ці ознаки виявляються внаслідок реакції дихальних шляхів на подразники. Відбувається їх звуження та активне вироблення великої кількості слизу. Ці фактори перешкоджають вільному проходженню повітря у легені.

Запалені бронхи стають чутливими до алергенів. Тому хвороба має два різновиди: алергічну, що супроводжується нежиттю і кропив'янкою, а також неалергічну форму бронхіальної астми.

Захворювання піддаються люди будь-якого віку та соціального статусу. Найчастіше вона виникає у дітей, які можуть у більшості випадків у міру дорослішання позбутися її. Але чисельність людей, що страждають від бронхіальної астми, неухильно зростає, переходячи кордон трьох сотень мільйонів людей.

Класифікація БА за GINA

За створеною GINA 2016 класифікацією, бронхіальна астма поділяється на фенотипи. Вони різняться залежно від клінічних проявів та віку хворого. Виділено п'ять типів астми:

Діагностика астми на початковому етапі в сукупності з адекватною терапією дозволяє зменшити соціально-економічну шкоду, яка приноситься захворюванням, а також значно покращити життя пацієнтів.

Існує п'ять ступенів контрольованих ознак та шляхів зменшення ризику виникнення бронхіальної астми в майбутньому:

Можна зробити висновок – основою терапії бронхіальної астми стає ІГКС, а також їх поєднання із ДДБА.Це сприяє зняттю запалення за короткий термін. Рівень тяжкості захворювання вимірюється лише ступенем лікування. Оцінка успішності терапії повинна проводитись через кожні три чи шість місяців. Інтенсивність лікування зменшують, якщо спостерігається позитивний результат. При відсутності ефекту застосовують лікування наступним ступенем.

Розроблено схему ведення терапії за етапами. Відповідно до цієї розробки потрібно дотримуватися кількох рекомендацій:

• необхідне навчання хворого на самодопомогу під час активного прояву симптомів бронхіальної астми;
• обов'язково слід проводити лікування від супутніх хвороб, таких як ожиріння та куріння;
• Необхідно приділяти увагу немедикаментозному лікуванню: виключенню сенсибілізаторів, зменшенню маси тіла, фізичного навантаження.

Російське респіраторне суспільство
Федеральні клінічні рекомендації
з діагностики та лікування бронхіальної
астми
2016

2
Колектив авторів
Чучалін Олександр Григорович
Директор НДІ пульмонології ФМБА,
Голова Правління Російського
респіраторного суспільства, головний
позаштатний спеціаліст терапевт-
пульмонолог МОЗ РФ, академік
РАН, професор, д.м.н.
Айсанов Заурбек Рамазанович
Завідувач відділу клінічної
фізіології та клінічних досліджень
НДІ пульмонології ФМБА, професор,
д.м.н.
Білевський Андрій Станіславович
Професор кафедри пульмонології ФУВ
РНИМУ ім Н.І.Пирогова, головний
позаштатний спеціаліст-пульмонолог
Департаменту охорони здоров'я Москви,
професор, д.м.н.
Бушманов Андрій Юрійович
д.м.н., професор, головний позаштатний
спеціаліст
профпатолог
МОЗ
Росії, завідувач кафедри гігієни та
профпатології
Інституту
післядипломного
професійного
освіти ФДБУ ДНЦ ФМБЦ ім. А.І.
Бурназяна ФМБА Росії
Васильєва Ольга Сергіївна
д.м.н.,
завідувачка
лабораторією
екологозалежних та професійних
легеневих захворювань ФДБУ «Науково-
дослідницький
інститут
пульмонології» ФМБА Росії
Волков Ігор Костянтинович
Професор кафедри дитячих хвороб


Геппе Наталія Анатоліївна
Зав. кафедрою дитячих хвороб
лікувального факультету 1 МДМУ ім.
І.М.Сєченова, професор, д.м.н.
Княжа Надія Павлівна
Доцент кафедри пульмонології ФУВ
РНИМУ ім. Н.І.Пирогова, доцент, к.м.н.

3
Кондюріна Олена Геннадіївна
Зав. кафедрою педіатрії факультету
підвищення кваліфікації та
професійної перепідготовки
лікарів НДМУ, професор, д.м.н.
Колосова Наталія Георгіївна
Доцент каф.дитячих хвороб лікувального
факультету 1 МДМУ ім. І.М.Сєченова
Мазитова Наїля Наїлівна
д.м.н., професор кафедри медицини
праці,
гігієни
і
профпатології
Інституту
післядипломного
професійної освіти ФДБУ
ДНЦ ФМБЦ ім. А.І. Бурназяна ФМБА
Росії
Малахов Олександр Борисович
Професор
каф.дитячих
хвороб
лікувального факультету 1 МДМУ ім.
І.М.Сєченова
Мещерякова Наталія Миколаївна
Провідний науковий співробітник
лабораторії реабілітації НДІ
пульмонології ФМБА, к.м.н.
Ненашева Наталія Михайлівна
Професор кафедри клінічної
алергології РМАПО, професор, д.м.н.
Ревякіна Віра Опанасіївна
Завідувач відділення алергології
НДІ харчування РАМН, професор, д.м.н.
Шубін Ігор Володимирович
Завідувач клінічної лабораторії
вакцинології ФДБУ НДІ пульмонології
ФМБА РФ, к.м.н.
Фассахов Рустем Салахович
Професор ФДАОУ ВО "Казанський
(
Приволзький) федеральний
університет",
д.м.н.

4
Основні зміни, внесені до Федеральних клінічних рекомендацій з діагностики та
лікування бронхіальної астми у 2016 році:
Розділ
Зміст зміни
1. Колектив авторів:
Кондюріна Олена Геннадіївна – зав. кафедрою педіатрії факультету підвищення кваліфікації та професійної перепідготовки лікарів НДМУ, професор, д.м.н.
Колосова Наталія Георгіївна – доцент каф.дитячих хвороб лікувального факультету 1 МДМУ ім.
І.М.Сєченова
Малахов Олександр Борисович – професор каф.дитячих хвороб лікувального факультету 1 МДМУ ім. І.М.Сєченова
2. Діагностика БА у дітей
У розділі «Діти 2-5 років» додано: «Найчастіші тригери – респіраторні віруси, а також алергени (кліщі домашнього пилу, епідермальні алергени, пилок алергенних рослин, харчові)».
Додано таблицю 4: «Характеристики, що дозволяють запідозрити бронхіальну астму у дітей віком 5 років і молодше».
У розділі «Додаткові методи діагностики» додано: «Оборотність бронхіальної обструкції оцінюється в тесті з бронхолітиком.
(200мкг сальбутамолу) за приростом ОФВ1 більше
12%».
Додано алгоритм постановки діагнозу бронхіальної астми у дітей.
Додано параграф «Ключові показання для направлення дитини віком 5 років та молодше на подальші діагностичні дослідження»

5 3. Діагностика бронхіальної астми у дорослих
Клінічні ознаки, що підвищують можливість наявності астми.
Клінічні ознаки, що зменшують ймовірність наявності астми.
Додано: «Якщо лікування не дає результатів, ще раз оцініть комплайнс та техніку використання інгаляторів, виключіть наявність супутніх захворювань, які можуть обтяжувати симптоми.
БА»
4. Лікування стабільної астми
Додано абзац «Формулювання діагнозу».
5. Ступінчаста терапія бронхіальної астми у дітей, підлітків та дорослих
У розділі «Ступінь 1» додано: «У дітей віком до 5 років регулярна терапія може починатися з низьких доз.
ІГКС, з 2 років – монотерапія антигоністами лейкотрієнових рецепторів, кромонів.
Перевага в доставці ІГКС надається небулайзерної терапії у дітей (з 6міс – будесонід суспензія, з 6 років – також беклометазону дипропіонат), з 1року – флутиказону пропіонат зі спейсером».
У розділі «Ступінь 3» виправлено:
«Переважний вибір (діти віком від 5 років): низькі/середні дози ІГКС або в комбінації з
ДДБА або антигоністами леккотриєнових рецепторів».
У розділі «Ступінь 4» додано: «Хворим з тяжкою алергічною ТИ БА, що не котролюється прийомом високих доз ІГКС у комбінації з ДДБА, починаючи з 6 річного віку, розглянути призначення омалізумабу».
6. Загострення бронхіальної астми у дорослих
У розділі «Причини загострень БА» додано:
«інфекції респіраторного тракту (в основному, віруси, найчастіше – риновіруси)», «прийом деяких лікарських препаратів (бета-блокатори, у хворих з «аспіринової БА» - НПЗЗ)».
Додано Таблицю «Рівень тяжкості загострень
БА».
У підрозділі «Системні стероїди» додано:
«за винятком випадків, коли хворий отримував системні кортикостероїди на постійній основі до загострення».
У розділі «Ведення пацієнтів із загостренням бронхіальної астми на

6 госпітальному етапі», підрозділ «Інгаляційні
ГКС» додано: «Якщо пацієнт отримував ІГКС до загострення, прийом ІГКС має бути продовжено у підвищеній дозі. Скасування призначених системних
ДКЗ проводиться ТІЛЬКИ на тлі призначення ІГКС».
Зміст
1. Методологія............................................... .................................................. ................................ 7
2. Визначення, принципи діагностики у дорослих та дітей. .................................................. ....... 7
2.1. Діагностика бронхіальної астми у дітей .............................................. .................................................. ............. 10
2.2. Діагностика бронхіальної астми у дорослих .............................................. .................................................. ... 164
2.3. Диференціальний діагноз бронхіальної астми у дорослих............................................. ............................. 175
2.4. Спірометрія та тести на оборотність............................................. .......................................... 15
3. Визначення ступеня тяжкості бронхіальної астми........................................... ...................... 20
4. Лікування стабільної астми............................................. .................................................. .......... 21
4.1. Поняття контролю над бронхіальною астмою............................................ ............................ 21
4.2. Ступінчаста терапія бронхіальної астми у дітей, підлітків та дорослих.......................... 23
4.3. Інгаляційні пристрої................................................ .................................................. .... 29
5. Лікування загострень БА............................................. .................................................. ................ 30
5.1. Лікування загострень бронхіальної астми у дітей і підлітків ........................................... .............................. 30
5.2. .Лікування загострень бронхіальної астми у дорослих ............................................ ............................................. 32
6. Астма вагітних.............................................. .................................................. ....................... 40
7. Важка контролю астма............................................ .................................................. .......... 41
8. Окремі варіанти.............................................. .................................................. ................... 43
9. Професійна
астма………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….44
10. Профілактика та реабілітація пацієнтів з астмою…………………………………………………………… .48
11. Освіта та навчання пацієнтів з бронхіальної астми………………………………………………………………………………… 52
Додаток…………………………………..………………………………………………………………………………………… ………53

7
1. Методологія
Методи, використані для збирання/селекції доказів:
пошук у електронних базах даних.
Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:
доказовою базою для рекомендацій є публікації, що увійшли до Кокранівської
бібліотеку, бази даних EMBASE та MEDLINE. Глибина пошуку складала 5 років.
Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:

Консенсус експертів;

Оцінка значущості відповідно до рейтингової схеми (схема додається).
Рейтингова схема з метою оцінки сили рекомендацій (Таблиця 1):
рівні
доказів
Опис
1++
Мета-аналізи
високого
якості,
систематичні
огляди
рандомізованих контрольованих досліджень (РКІ) або РКІ з
дуже низьким ризиком систематичних помилок
1+
Якісно проведені мета-аналізи, систематичні, або РКІ з
низьким ризиком систематичних помилок
1-
Мета-аналізи, систематичні, або РКІ з високим ризиком
систематичних помилок
2++
Високоякісні систематичні огляди досліджень випадок-
контроль чи когортних досліджень. Високоякісні огляди
досліджень випадок-контроль або когортних досліджень з дуже
низьким ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та
середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
2+
Добре проведені дослідження випадок-контроль або когортні
дослідження із середнім ризиком ефектів змішування або
систематичних помилок та середньої ймовірністю причинної
взаємозв'язку
2-
Дослідження випадок-контроль або когортні дослідження з
високим ризиком ефектів змішування чи систематичних помилок
та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
3
Неаналітичні дослідження (наприклад: опис випадків, серій

8
випадків)
4
Думка експертів
Методи, використані для аналізу доказів:

огляди опублікованих мета-аналізів;

Систематичні огляди із таблицями доказів.
Опис методів, використаних для аналізу доказів:
При відборі публікацій як потенційних джерел доказів використана
у кожному дослідженні методологія вивчається у тому, щоб у її валідності.
Результат вивчення впливає на рівень доказів, що присвоюється публікації, що, у свою
черга, впливає на силу рекомендацій, що з неї випливають.
На процесі оцінки, безперечно, може позначатися і суб'єктивний чинник. Для
мінімізації потенційних помилок кожне дослідження оцінювалося незалежно, тобто. по
щонайменше двома незалежними членами робочої групи. Будь-які відмінності в оцінках
обговорювалися вже всією групою у повному складі. За неможливості досягнення консенсусу
залучався незалежний експерт.
Таблиці доказів:
Таблиці доказів заповнювалися членами робочої групи.
Методи, використані для формулювання рекомендацій:
Консенсус експертів
Рейтингова схема з метою оцінки сили рекомендацій (таблиця 2):
Сила
Опис
А
Щонайменше один мета-аналіз, систематичний огляд або РКІ,
оцінені як 1++, безпосередньо застосовні до цільової популяції та
що демонструють стійкість результатів
або
група доказів, що включає результати досліджень, оцінені
як 1+, що безпосередньо застосовуються до цільової популяції та демонструють

У

як 2++, що безпосередньо застосовуються до цільової популяції та демонструють
загальну стійкість результатів
або
екстраполовані докази досліджень, оцінених як 1++
або 1+
З
Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені
як 2+, що безпосередньо застосовуються до цільової популяції та демонструють
загальну стійкість результатів;
або
екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2++
D
Докази рівня 3 чи 4;

9
або
екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2+
Індикатори доброякісної практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендована доброякісна практика базується на клінічному досвіді членів
робочої групи щодо розробки рекомендацій.
Економічний аналіз:
Аналіз вартості не проводився і публікації з фармакоекономіки не
аналізувалися.
Метод валідизації рекомендацій:

Зовнішня експертна оцінка;

Внутрішня експертна оцінка.
Опис методу валідизації рекомендацій:
Ці рекомендації в попередній версії були рецензовані
незалежними експертами, яких попросили прокоментувати насамперед те,
наскільки інтерпретація доказів, що лежать в основі рекомендацій, доступна для
розуміння.
Отримано коментарі з боку лікарів первинної ланки та дільничних терапевтів у
щодо дохідливості викладу рекомендацій та їх оцінки важливості рекомендацій як
робочий інструмент повсякденної практики.
Попередня версія була також направлена ​​рецензенту, який не має
медичної освіти, для отримання коментарів з погляду перспектив
пацієнтів.

GINA (Global Initiative For Asthma) – це міжнародна організація, метою якої є боротьба з бронхіальною астмою у всьому світі. БА – це хронічне необоротне захворювання, за несприятливих умов воно прогресує і ставить під загрозу життя людини. Основне завдання структури – створити умови, за яких стане можливим повний контроль над захворюванням. Бронхіальна астма діагностується у людей, незалежно від віку, статі, соціального статусу. Тому проблеми, які вирішує структура GINA завжди залишаються актуальними.

Історія виникнення організації

Незважаючи на наукові досягнення у галузі практичної медицини, фармацевтики, з кожним роком поширеність бронхіальної астми зростала. Особливо така тенденція спостерігалася у дітей. Захворювання неминуче призводить до втрати працездатності. А дороге лікування не завжди дає позитивні результати. Відмінності в організації охорони здоров'я в кожній окремій країні, обмеженість у ліках не давали змоги наблизити світову статистику щодо захворювання до справжніх показників. Це ускладнювало визначення методів продуктивного лікування та якісного контролю за хворобою.

Щоб вирішити цю проблему, 1993р. на основі американського інституту, що вивчає патологію серця, легенів та крові, за підтримки ВООЗ була організована спеціальна робоча група. Її мета – розробка плану та стратегії лікування бронхіальної астми, зменшення випадків інвалідності та ранньої смерті, можливість пацієнтів залишатися працездатними та життєво активними.

Розроблено спеціальну програму «Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми». У 2001 р. GINA ініціювала проведення Всесвітнього астма дня з метою привернення уваги громадськості до актуальної проблеми.

Щоб досягти контролю над бронхіальною астмою, Джина дає рекомендації щодо діагностики, лікування, попередження прогресування захворювання. У програмі беруть участь міжнародні експерти, фахівці у галузі медицини, найбільші світові фармацевтичні компанії.

Одним із завдань структури є розробка стратегії ранньої діагностики та ефективного лікування з мінімальними фінансовими витратами. Оскільки терапія бронхіальної астми – це дорогий захід, при цьому не завжди результативний. З допомогою нових програм організація опосередковано впливає економіку кожного географічного регіону.

Визначення та трактування БА за GINA 2016 року

За підсумками численних досліджень бронхіальну астму визначили як гетерогенне захворювання. Це означає, що один симптом або ознака патології спровокований мутаціями у різних генах або численними змінами в одному.

Джина в 2016 році дала точне формулювання хвороби: бронхіальна астма - це хронічне захворювання, яке викликає запалення слизової оболонки дихальних шляхів, при якому в патологічний процес залучені багато клітин та їх елементи.. Хронічний перебіг сприяє розвитку гіперреактивності бронхів, що протікає з епізодичними загостреннями.

Клінічні ознаки:

• свистячі хрипи - говорять про те, що дихальні шуми утворюються в бронхах з найменшим діаметром просвіту та бронхіолах;
• задишка експіраторна - істотно утруднений видих через густе мокротиння, що скупчилося, спазму і набряку;
• почуття закладеності у грудній клітці;
• кашель у нічний і ранній ранковий час, характером він сухий, завзятий, важкий;
• здавлення в грудній клітці, ядуха – супроводжується нападами панічного страху;
• підвищена пітливість.

Епізоди загострень пов'язані з динамікою вираженої обструкції бронхів та легень. Під дією лікарських препаратів вона буває оборотною, іноді спонтанною, без об'єктивних причин.

Існує тісний взаємозв'язок між атопією (спадкова схильність до продукування специфічних алергічних антитіл) та розвитком бронхіальної астми. Також важливу роль відіграє схильність бронхіального дерева до звуження просвіту у відповідь на дію провокуючого агента, які в нормі не повинні викликати будь-які реакції.

За адекватної терапії бронхіальну астму можна взяти під контроль. Терапія дозволяє керувати такими симптомами:

• порушення тривалості та якості сну;
• функціональні збої легеневої системи;
• обмеження фізичної активності.

При правильному доборі препаратів невідкладної допомоги поновлення загострень буває вкрай рідко, з випадкових причин.

Фактори, від яких залежить розвиток та клінічні прояви БА

Згідно з дослідженнями GINA, бронхіальна астма розвивається при впливі провокаційних чи зумовлюючих факторів. Часто ці механізми взаємопов'язані між собою. Вони бувають внутрішні та зовнішні.

Внутрішні фактори:

• генетичні. У розвитку бронхіальної астми бере участь спадковість. Вчені займаються пошуком та дослідженням генів у різних класах антитіл, вивчають, як це може впливати на дихальну функцію.
• Стать людини. Серед дітей віком до 14 років у групу ризику потрапляють хлопчики. Статистика частоти захворювання вдвічі більша, ніж серед дівчаток. У дорослому віці ситуація розвивається навпаки, частіше хворіють жінки. Цей факт співвідносять до анатомічних особливостей. У хлопчиків розмір легень менший, ніж у дівчаток, у жінок орган більший, ніж у чоловіків.
• Ожиріння. Люди з надмірною вагою більш схильні до появи БА. При цьому хворобу важко контролювати. У повних людей процес патології легень ускладнюється супутніми захворюваннями.

Зовнішні чинники:

• Алергені. До агентів, які можуть провокувати бронхіальну астму, відносяться лупа кішок і собак, кліщі домашнього пилу, грибок, таргани.
• інфекції. Захворювання у дитячому віці може розвиватися під дією вірусів: РСВ, парагрип. Але при цьому, якщо дитина стикається з цими збудниками в ранньому дитинстві, у неї формується імунітет і знижується ризик бронхіальної астми в майбутньому.
• Професійні сенсибілізатори. Це алергени, з якими контактує людина на робочому місці – речовини хімічного, біологічного та тваринного походження. Професійний фактор фіксується у кожного 10 пацієнтів з астмою.
• Вплив нікотину під час куріння. Отруйна речовина сприяє прогресуванню погіршення роботи легень, робить їх несприйнятливими до інгаляційного лікування, знижує контроль над хворобою.
• Забруднена атмосфера та мікроклімат у житловому приміщенні. Такі умови знижують функцію дихальної системи. Прямий взаємозв'язок з розвитком бронхіальної астми не встановлений, але підтверджений факт, що пилове повітря викликає загострення.
• Живлення. До групи ризику потрапляють немовлята на штучному харчуванні, а також люди, які всі продукти перед вживанням піддають ретельній термічній обробці, за винятком можливості вживати велику кількість сирих овочів та фруктів.

За якими критеріями класифікують астму

Класифікація бронхіальної астми згідно з GINA 2015-2016 рр. формувалася за різними критеріями.

Етіологія. Вчені постійно харчуються класифікувати захворювання за етіологічними даними. Але ця теорія неефективна, оскільки у багатьох випадках не вдається точно визначити справжню причину бронхіальної астми. Проте збирання анамнезу відіграє важливу роль у первинній діагностиці хвороби.

Фенотип. З кожним роком збільшуються та підтверджуються відомості про роль генетичних змін в організмі. При оцінці стану хворого враховують набір ознак, які властиві кожному окремому пацієнту та залежать від прямого впливу навколишнього середовища. За допомогою багатовимірної статистичної процедури проводять збір даних про можливі фенотипи:

• еозинофільний;
• нееозинофільний;
• аспіринова бронхіальна астма;
• схильність до загострень.

Класифікація з виконання контролю астми. Тут враховують як контроль над клінічними проявами, а й над можливими ризиками у майбутньому.

Характеристики, за якими проводять оцінку стану:

• ознаки патології, що виникають вдень;
• обмеження фізичної активності;
• необхідність у ліках екстреної допомоги;
• оцінка функції легень.

Залежно від показників хворобу класифікують так:

• контрольована бронхіальна астма;
• часто контрольована бронхіальна астма;
• неконтрольована бронхіальна астма.

За роз'ясненнями GINA спочатку збираються всі дані про пацієнта, а потім підбирається лікування, яке дасть найкращі результати. Стратегія організації передбачає доступність терапії для хворих.

Бронхіальна астма

Н.М. Ненашева

Розглянуто роль національних клінічних рекомендацій як одного з ключових інструментів регулювання обсягу та якості медичної допомоги, викладено історію розвитку клінічних рекомендацій щодо бронхіальної астми в РФ. Детально за розділами розглянуті Федеральні клінічні рекомендації щодо діагностики та лікування бронхіальної астми перегляду 2016 р. Повна версія зазначених рекомендацій доступна на сайті Російського респіраторного товариства.

Ключові слова: бронхіальна астма, федеральні клінічні рекомендації (перегляд 2016).

Як відомо, інструменти регулювання обсягу та якості медичної допомоги включають: клінічні рекомендації (англ. Guidelines); звіти щодо оцінки медичних технологій (англ. Health Technology Assessment); стандарти, зокрема медико-економічні; переліки лікарських засобів; страхові програми та закони. У цьому переліку клінічні рекомендації займають лідируючу позицію, тому що лікареві необхідні постійно оновлювані, нетенденційні, інформаційно доступні, затверджені професійною спільнотою керівництва. Міністр охорони здоров'я РФ В.І. Скворцова в інтерв'ю "Російській газеті" у 2014 р. зазначила, що МОЗ визнало неефективною роботу щодо складання стандартів надання медичної допомоги - лікувати пацієнтів та оплачувати допомогу за ними неможливо. Тепер МОЗ орієнтується на оплату медичної допомоги за клініко-статистичними групами та на лікування за національними клінічними рекомендаціями.

Наталія Михайлівна Ненашева – докт. мед. наук, професор кафедри клінічної алергології ФДБОУ ДПО "Російська медична академія безперервної професійної освіти" МОЗ РФ, Москва. Контактна інформація: [email protected]

№ З23-Ф3 "Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації" та Дорученням заступника міністра охорони здоров'я

Таблиця 1. Оцінка рівня доказів

Рівень доказів Опис

1++ Метааналізи високої якості, систематичні огляди РКД або РКД з дуже низьким ризиком систематичних помилок

1+ Якісно проведені метааналізи, систематичні огляди РКД або РКД з низьким ризиком систематичних помилок

1- Метааналізи, систематичні огляди РКД або РКІ з високим ризиком систематичних помилок

2++ Високоякісні систематичні огляди досліджень випадок-контроль чи когортних досліджень. Високоякісні дослідження випадок-контроль або когортні дослідження з дуже низьким ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку

2+ Добре проведені дослідження випадок-контроль або когортні дослідження із середнім ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку

2- Дослідження випадок-контроль або когортні дослідження з високим ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку

3 Неаналітичні дослідження (наприклад: опис випадків, серій випадків)

4 Думка експертів

Позначення тут і табл. 2: РКІ – рандомізовані контрольовані дослідження.

1999-2004 роки

Розробка та впровадження Клінічні 2-го випуску рекомендації щодо бронхіальної астми клінічних стали частиною рекомендацій формулярної системи

4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

1995 1998 2003 2006 2009 2012 _Роки_

Рис. 2. Динаміка смертності від ХА.

РФ І.М. Каграманяна № 16-05/10/2-190 від 18.01.2013 р. Міністерством охорони здоров'я РФ була ініційована робота зі створення Федеральних клінічних рекомендацій по основним нозологічним формам та методам терапії.

У 2013 р. під керівництвом академіка РАН, професора О.Г. Чучаліна експертами Російського респіраторного суспільства (РРО) були створені сучасні Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування бронхіальної астми, які були рекомендовані МОЗ РФ як зразок для створення клінічних рекомендацій за іншими нозологічними формами. Цей факт не є випадковим, бо РРО вже мало досвід створення та роботи з клінічними рекомендаціями з бронхіальної астми (БА) (рис. 1). В результаті впровадження цих клінічних рекомендацій у нашій країні, за даними РРО, відбулося суттєве зниження смертності від бронхіальної астми, частоти випадків астматичного статусу та звернень за невідкладною медичною допомогою (рис. 2-4).

Сучасні клінічні рекомендації щодо бронхіальної астми (2013) складені з позицій доказової медицини. Методи, використані для аналізу доказів, включали огляди опублікованих метааналізів та систематичні огляди з таблицями доказів. Доказовою базою для рекомендацій були публікації, що увійшли до Кокранівської бібліотеки, бази даних EMBASE та MEDLINE, глибина пошуку становила 5 років.

У табл. 1 та 2 представлені оцінки рівня доказів та сили рекомендацій, що застосовуються експертами при складанні клінічних рекомендацій.

0 1995 1998 2003

1995 1998 2003 2006 Роки

Сила Опис

А Щонайменше один метааналіз, систематичний огляд або РКІ, оцінені як 1++, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють стійкість результатів або група доказів, що включає результати досліджень, оцінених як 1+, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів

Група доказів, що включає результати досліджень, оцінених як 2++, безпосередньо застосовних до цільової популяції і демонструють загальну стійкість результатів або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 1++ або 1+

З Група доказів, що включає результати досліджень, оцінених як 2+, безпосередньо застосовних до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2++

D Докази рівня 3 або 4 або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2+

Зміни та доповнення, зроблені експертами у 2016 р. у клінічних рекомендаціях щодо бронхіальної астми, торкнулися багатьох аспектів захворювання, включаючи визначення бронхіальної астми:

"Бронхіальна астма є гетерогенним захворюванням, що характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів, наявністю респіраторних симптомів, таких як свистячі хрипи, задишка, закладеність у грудях та кашель, які варіюють за часом та інтенсивністю і проявляються разом з варіабельною обструкцією дихальних засобів.

Дотримуючись керівництва GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми), експерти РРО підкреслили гетерогенність бронхіальної астми, яка проявляється різними фенотипами, багато з них можна виділити у звичайній клінічній практиці:

Алергічна бронхіальна астма;

Неалергічна бронхіальна астма;

ХА з пізнім дебютом;

бронхіальна астма з фіксованою обструкцією бронхів;

БА у хворих з ожирінням.

Наведено коротку характеристику цих фенотипів бронхіальної астми та обґрунтування важливості їх виділення для оптимізації діагностики, лікування та профілактики бронхіальної астми.

У розділі "Діагностика бронхіальної астми у дітей", що стосується дітей 2-5 років, додано таблицю ознак, що дозволяють запідозрити бронхіальну астму у дітей віком 5 років і молодше. Крім того, до підрозділу "Додаткові методи діагностики" додано алгоритм постановки діагнозу БА у дітей та параграф "Ключові показання для

направлення дитини віком 5 років та молодше на подальші діагностичні дослідження”.

Розділ "Визначення ступеня тяжкості БА"

Тяжкість бронхіальної астми у пацієнтів, які отримують лікування, оцінюється ретроспективно виходячи з необхідного для контролю симптомів та загострень обсягу терапії. Вона може бути оцінена, коли пацієнт отримує лікування препаратами для тривалого контролю протягом кількох місяців. При досягненні контролю обсяг терапії може бути зменшений. Тяжкість БА - не статична характеристика і може змінюватися протягом місяців та років.

Як визначити тяжкість бронхіальної астми, коли пацієнт отримує регулярну терапію, спрямовану на контроль захворювання?

Легка бронхіальна астма - це бронхіальна астма, яка добре контролюється терапією ступенів 1 і 2, тобто. тільки ізольованим застосуванням короткодіючих Р2-агоністів (КДБА) за потребою, або спільно з низькими дозами інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС), або антилейкотрієновими препаратами, або кромонами (педіатрична практика та особливі показання) (рис. 5).

Середньоважка бронхіальна астма - це бронхіальна астма, яка добре контролюється терапією щаблі 3, тобто. низькими дозами ІГКС/ДДБА (тривалідіючі Р2-агоністи) (див. рис. 5).

Тяжка бронхіальна астма - це бронхіальна астма, яка вимагає терапії ступенів 4 і 5, тобто. високими дозами ІГКС/ДДБА (ступінь 4), та/або таргетної терапії (анти-^Е-терапія (^Е - імуноглобулін класу Е)),

Збільшуйте обсяг терапії до покращення контролю

Зменшуйте обсяг терапії до мінімального, що підтримує контроль

Ступінь 1

Переважна терапія:

за потребою Комбінація КДБА та іпратропія броміду

Інші варіанти: Низькі дози ІГКС

Ступінь 2

Переважна терапія:

Низькі дози ІГКС

Інші варіанти:

Антагоністи лейкотрієнових рецепторів, низькі дози теофіліну

КДБА за потребою*

Ступінь 3

Переважна терапія:

Низькі дози ІГКС/ДДБА

Інші варіанти:

Середні або високі дози ІГКС Низькі дози ІГКС + антилейкотрієновий препарат Низькі дози ІГКС + теофілін уповільненого вивільнення

Ступінь 4

Переважна терапія:

або високі дози ІГКС/ДДБА

Інші варіанти:

Додати тіотропій** Високі дози ІГКС + антилейкотрієновий препарат Високі дози ІГКС + теофілін уповільненого вивільнення

Ступінь 5

Розглянути

додаткову

Тіотропій Омалізумаб

Інші варіанти:

Додати низькі дози пероральних кортикостероїдів

За потребою КДБА або низькі дози ІГКС/формотеролу***

Рис. 5. Ступінчаста терапія бронхіальної астми. * Регулярне призначення як КДБА, так і тривалих Р2-агоністів (ДДБА) не рекомендується за відсутності регулярної терапії ІГКС. ** Тіотропій в інгаляторі, що містить розчин (Респімат), зареєстрований в РФ для лікування пацієнтів старше 18 років, які вже отримують ІГКС та ДДБА, у яких не досягається контроль захворювання при лікуванні принаймні ІГКС (або ІГКС/ДДБА). *** Якщо пацієнт отримує терапію фіксованими комбінаціями будесонід/формотерол або беклометазон/формотерол у низьких дозах, можливе застосування тих же препаратів для усунення симптомів, тобто. у режимі єдиного інгалятора (цей режим схвалений лише особам старше 18 років). # Для дітей 6-11 років теофілін не рекомендований і кращий ступінь 3 – середні дози ІГКС. (По .)

та/або низькими дозами системних глюкокортикостероїдів (СГКС), для того щоб зберегти контроль (ступінь 5) (див. рис. 5), або бронхіальна астма, яка залишається неконтрольованою, незважаючи на цю терапію.

Експертами зазначено, що у хворих з будь-яким ступенем тяжкості бронхіальної астми можуть виникати легкі, середньотяжкі або важкі загострення. У ряду хворих з інтермітуючої бронхіальної астми спостерігаються важкі та загрозливі для життя загострення на тлі тривалих безсимптомних періодів з нормальною легеневою функцією.

Як розрізнити неконтрольовану та важку бронхіальну астму? Лікарю необхідно виключити проблеми, що найчастіше зустрічаються, перш ніж буде розглянуто діагноз важкої бронхіальної астми:

Погана техніка інгаляції (до 80% хворих);

Низька прихильність до лікування (до 50% хворих);

Помилковий діагноз ХА;

Наявність супутніх захворювань, що впливають протягом бронхіальної астми;

Триває контакт з тригером (алерген при підтвердженій сенсибілізації, професійний тригер).

Розділ "Лікування стабільної БА"

У підрозділі "Поняття про контроль над бронхіальною астмою" сформульовано сучасні цілі терапії БА:

Досягнення та підтримання хорошого контролю симптомів бронхіальної астми протягом тривалого часу;

Мінімізація ризиків майбутніх загострень бронхіальної астми, фіксованої обструкції дихальних шляхів та небажаних побічних ефектів терапії.

Наведено рівні контролю та фактори ризику загострень, формування фіксованої обструкції та небажаних побічних ефектів ліків при ХА за ОШЛ 2016 .

Внесено доповнення щодо формулювання діагнозу. У діагнозі мають бути зазначені:

Етіологія (якщо така встановлена);

Ступінь тяжкості та рівень контролю;

Супутні захворювання, які можуть вплинути протягом бронхіальної астми;

а також за наявності – загострення із зазначенням ступеня тяжкості.

Наведено приклади формулювання діагнозу.

Розділ "Ступінчаста терапія бронхіальної

астми у дітей, підлітків та дорослих"

Основним принципом лікування БА є ступінчастий підхід зі збільшенням обсягу терапії за відсутності контролю та/або наявності факторів ризику загострень та зниження обсягу терапії при досягненні та збереженні стабільного контролю та відсутності факторів ризику.

Вибір обсягу терапії, відповідного того чи іншого ступеня (див. рис. 5), залежить від вираженості клінічних проявів бронхіальної астми.

Якщо лікування є неефективним або відповідь на нього недостатня, лікар повинен перевірити техніку інгаляції, дотримання призначень, уточнити діагноз та оцінити супутні захворювання; тільки після дотримання цих умов слід підвищувати обсяг терапії (перехід на щабель догори) (див. рис. 5).

Два важливих додавання зроблено в підрозділі про ступінчасту терапію БА у дорослих. Режим єдиного інгалятора, схвалений для двох фіксованих комбінацій - будесонід/формоте-рол і беклометазон/формотерол, який можна застосовувати у пацієнтів починаючи з ступеня 3 (див. рис. 5), і можливість застосування тіотропію в інгаляторі Респімат у дорослих хворих на БА додаткової терапії до ІГКС або ІГКС/ДДБА на щаблях 4 та 5 (див. рис. 5). У пацієнтів груп ризику використання режиму єдиного інгалятора значно редукує загострення і забезпечує порівняльний рівень контролю бронхіальної астми при відносно низьких дозах ІГКС у порівнянні з фіксованими дозами ІГКС/ДДБА як підтримуюча терапія плюс КДБА за потребою або порівняно з високими дозами ІГКС + + КДБА (Сила рекомендації А). Недосягнення контролю бронхіальної астми, наявність частих (2 і більше на рік) та/або важких загострень бронхіальної астми у дорослих і підлітків, які отримують терапію ступенів 4-5 (ІГКС + ДДБА, у тому числі в поєднанні з СГКС та іншими базисними препаратами, або монотерапія ІГКС у високих дозах) є показаннями для призначення тіотропія Респімат (сила рекомендації А). Крім

того, наявність у пацієнта з бронхіальною астмою, що отримує терапію ІГКС, обмежень щодо застосування ДДБА (небажані ефекти, протипоказання або індивідуальна непереносимість Р2-агоністів) є показанням до призначення тіотропію Респімат в якості альтернативи ДДБА (сила рекомендації В).

У підрозділі по ступінчастій терапії БА у дітей зроблено такі зміни. Відносно ступеня 1 зазначено, що у дітей віком до 5 років регулярна терапія може починатися з низьких доз ІГКС, у дітей віком з 2 років – монотерапія антилей-котрієновими препаратами, кромонами.

Перевага в доставці ІГКС у дітей віддається небулайзерної терапії (з 6 міс - будесонід суспензія, з 6 років - також беклометазону ді-пропіонат), з 1 року - флутиказону пропіонат зі спейсером. У підрозділі "Ступінь 3" виправлено: "Переважний вибір (діти старше 5 років): низькі/середні дози ІГКС, або у комбінації з ДДБА, або з антагоністами лейкотрієнових рецепторів". У підрозділі "Ступінь 4" додано, що для хворих на тяжку алергійну бронхіальну астму, неконтрольовану прийомом високих доз ІГКС у комбінації з ДДБА, починаючи з 6-річного віку слід розглянути призначення омалізумабу.

Після досягнення та підтримки контролю захворювання при прийнятті рішення, дозу якого препарату знижувати в першу чергу і з якою швидкістю, необхідно враховувати тяжкість бронхіальної астми, побічні ефекти лікування, тривалість прийому поточної дози, досягнутий позитивний ефект та переваги пацієнта. Зниження дози ІГКС має бути повільним через можливість розвитку загострення. При достатньому контролі дозу ІГКС можна знижувати кожні 3 місяці приблизно на 25-50%.

У цьому розділі новим доповненням є інші види терапії БА.

Алергенспецифічна імунотерапія (АСІТ) може бути терапією вибору у дітей віком від 5 років, підлітків і дорослих, якщо алергія відіграє провідну роль, наприклад при бронхіальній астмі з алергічним ринокон'юнктивітом. В даний час існує дві форми АСІТ - підшкірна та сублінгвальна. Сублінгвальна та підшкірна АСІТ можуть використовуватися у пацієнтів з легкою та середньоважкою астмою, асоційованою з алергічним ринокон'юнктивітом, за умови, що астма контролюється фармакотерапією (сила рекомендації А).

Таблиця 3. Рівень тяжкості загострень бронхіальної астми

Ступінь тяжкості загострення Критерії

Один з наступних: посилення симптомів; ПСВ -50-75% від кращого чи розрахункового результату; підвищення частоти використання препаратів швидкої допомоги >50% або їх додаткове застосування у формі небулайзера; нічні пробудження, зумовлені виникненням симптомів бронхіальної астми та вимагають застосування препаратів швидкої допомоги

Тяжке Один з наступних: ПСВ -33-50% від кращих значень; частота дихання >25 за 1 хв; пульс >110 уд/хв; неможливість вимовити фразу на одному видиху

Життєпогрозлива БА Один із таких: ПСВ<33% от лучших значений; 8р02 <92%; Р0, <60 мм рт. ст.; а 2 г " нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт. ст.); "немое" легкое; цианоз; слабые дыхательные усилия; брадикардия; гипотензия; утомление; оглушение; кома

БА, близька до фатальної Гіперкапнія (РаСО2 >45 мм рт. ст.) та/або потреба у проведенні механічної вентиляції легень

Позначення: РаСО2 – парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові; Ра02 – парціальний тиск кисню в артеріальній крові. Тут і рис. 6: Вр02 – ступінь насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, виміряна методом пульсоксиметрії.

В результаті проведення АСІТ очікується помірний клінічний ефект щодо симптомів БА та стероїдспаринговий ефект (сила рекомендації В). В даний час АСІТ не може бути рекомендована як монотерапія бронхіальної астми, у разі якщо бронхіальна астма є єдиним клінічним проявом респіраторної алергії (сила рекомендації D).

Вакцинація Респіраторні вірусні інфекції, зокрема грип, можуть призводити до гострих тяжких загострень бронхіальної астми.

Пацієнтам із середньоважкою та тяжкою астмою доцільно проводити протигрипозну вакцинацію щороку (сила рекомендації D). Однак пацієнти повинні бути попереджені, що вакцинація не зменшує частоту та тяжкість загострень бронхіальної астми (сила рекомендації А).

Пацієнти з бронхіальною астмою, особливо діти та літні, мають високий ризик пневмококових захворювань.

вань, але існує недостатньо доказових даних, щоб рекомендувати пневмококову вакцинацію хворим на бронхіальну астму (сила рекомендації D).

Розділ "Лікування загострень БА"

Цей розділ значно розширено. Дано визначення загострення бронхіальної астми: загострення бронхіальної астми (синоніми: напади астми, або гостра астма) являють собою епізоди наростаючої задишки, кашлю, свистячих хрипів або закладеності в грудній клітці, що вимагають змін звичайного режиму терапії. Для загострення бронхіальної астми характерне зниження пікової швидкості видиху (ПСВ) та обсягу форсованого видиху за 1-у секунду (ОФВХ).

Загострення можуть розвиватися у пацієнтів з уже відомим діагнозом бронхіальної астми або бути першим проявом бронхіальної астми. Загострення бронхіальної астми можуть виникати у будь-якого пацієнта незалежно від тяжкості захворювання, але вони вважаються частим клінічним проявом у пацієнтів з важкоконтрольованої бронхіальної астми.

Швидкість розвитку загострення бронхіальної астми може значно варіювати у різних пацієнтів - від декількох хвилин або годин до 10-14 днів, так само як і час вирішення загострення - від 5 до 14 днів.

Наведено причини загострень, серед яких найбільш важливими є специфічні та неспецифічні тригери (алергени, респіраторні віруси, аерополітанти). До факторів ризику загострень бронхіальної астми відносяться:

Симптоми неконтрольованої бронхіальної астми;

Відсутність терапії ІГКС, погана відданість лікуванню;

Надмірне використання КДБА;

Низький ОФВХ, особливо<60% от должного;

Значні психологічні чи соціально-економічні проблеми;

Зовнішні дії: куріння, дія алергену при сенсибілізації;

Супутні захворювання: риносинусит, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, підтверджена харчова алергія;

Ожиріння;

Еозинофілія мокротиння або крові;

Вагітність;

Епізоди інтубації або інтенсивної терапії через загострення бронхіальної астми;

>1 важкого загострення протягом останніх 12 міс.

У табл. 3 наведено критерії тяжкості загострення. Від тяжкості загострення залежить обсяг терапії. Під час лікування слід регулярно оцінювати критерії тяжкості загострення, зокрема ПСВ, частоту серцевих скорочень, частоту дихання та показники пульсоксиметрії.

Пацієнт звернувся із загостренням

Переконайтеся, що це загострення бронхіальної астми З'ясуйте, чи відноситься пацієнт до груп Визначте ступінь тяжкості загострення 1пе ризику після смерті від бронхіальної астми

Легке чи середньоважке

Життєстрашне

Почати терапію:

КДБА 4-10 інгаляцій через ДАІ+спейсер (або через небулайзер)

Преднізолон 40-50 мг

Киснева терапія (цільова 8р02 93-95%)

Погіршення

Терапія триває із призначенням КДБА, якщо необхідно

Оцінка відповіді на терапію через 1 год.

Погіршення

Напрямок на стаціонарне лікування для невідкладної допомоги. До перекладу розпочати терапію КДБА + іпратропія бромід, кисень та СГКС

Поліпшення

Під астматичним статусом розуміють епізод гострої дихальної недостатності внаслідок загострення бронхіальної астми. У сучасних класифікаціях "астматичний статус" еквівалентний поняттям "життєзагрозлива БА" та "БА, близька до фатальної".

Основні заходи щодо лікування загострень бронхіальної астми включають (в порядку їх призначення

ня і в залежності від тяжкості загострення): киснедотерапію, повторні інгаляції бронхолітиків швидкої дії, раннє застосування СГКС.

Цілями лікування є якнайшвидше усунення бронхіальної обструкції та гіпоксемії та запобігання подальшим рецидивам.

У цьому розділі докладно розглянуті всі препарати, що застосовуються для усунення загострення бронхіальної астми. Підкреслено, що при легкому та середньотяжкому загостреннях оптимальним та найбільш економічним методом швидкого усунення бронхіальної обструкції служить багаторазове застосування інгаляційних КДБА (від 2 до 4 інгаляцій кожні 20 хв протягом 1 години) (рівень доказовості А). Системні глюкокортикостероїди слід використовувати при лікуванні всіх загострень, крім найлегших (рівень доказовості А).

Дуже важливим додаванням є алгоритми ведення пацієнта із загостренням бронхіальної астми на амбулаторному (рис. 6) та госпітальному етапах.

Окремі варіанти бронхіальної астми, у тому числі професійна бронхіальна астма, а також терапія бронхіальної астми у особливих груп пацієнтів (вагітні та годуючі, під-

паростки) збережені як окремі розділи рекомендацій.

Повна оновлена ​​в 2016 р. версія Федеральних клінічних рекомендацій з діагностики та лікування бронхіальної астми доступна на сайті РРО.

Список літератури

1. Вероніка Скворцова: Лікувати пацієнта за стандартами не можна. Доступно за: http://www.doctorpiter.ru/articles/10094 Посилання активне на 01.12.2016.

2. Чучалін А.Г., Айсанов З.Р., Белевський А.С., Бушма-нов А.Ю., Васильєва О.С., Волков І.К., Геппе Н.А., Княжа Н.П. ., Кондюріна Є.Г., Колосова Н.Г., Мазітова Н.М., Малахов А.Б., Мещерякова Н.М., Ненашева Н.М., Рев'я-кіна В.А., Шубін І.В. . Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування бронхіальної астми. М., 2016; 55с. Доступно за: http://spulmo.ru/download/ Asthmarec3.pdf Посилання активне на 01.12.2016.

GLOBAL STRATEGY FOR

ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION

Global Strategy for Asthma Management and Prevention GINA reports available on www.ginasthma.org.

ГЛОБАЛЬНА СТРАТЕГІЯ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Перегляд 2014 р.

Переклад з англійської

Москва Російське респіраторне товариство

ББК 54.12 Г52

УДК 616.23+616.24

Г52 Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми (перегляд 2014 р.) / Пер. з англ. за ред. А.С. Бєлевського. – К.: Російське респіраторне суспільство, 2015. – 148 с., іл.

Видання є Доповідь робочої групи GINA (Global Initiative for Asthma) – перегляд 2014 р. Нова версія кардинально переробленої Доповіді краще структурована і стала зручнішою для практичного використання, сприяючи покращенню діагностики та підвищення ефективності лікування бронхіальної астми (БА). Дано нове визначення захворювання, суттєво оновлено розділ з діагностики бронхіальної астми. Наведено докладні алгоритми первинної діагностики та призначення початкової терапії у пацієнтів із вперше виявленою бронхіальною астмою. З'явилися нові розділи, присвячені диференціальній діагностиці бронхіальної астми, хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) і синдрому перехреста БА-ХОЗЛ, а також діагностиці та лікуванню хворих на бронхіальну астму молодше 5 років.

Для пульмонологів, алергологів, терапевтів, педіатрів, лікарів загальної практики керівників органів охорони здоров'я.

© Global Initiative for Asthma, всі права захищені. Use is by express license from the owner, 2014

© Переклад російською мовою, Російське респіраторне суспільство, 2015

Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми (перегляд 2014 р.)

ПРАВЛІННЯ GINA*

J. Mark FitzGerald, MD, Chair

Vancouver, BC, Canada

Eric D. Bateman, MD

Cape Town, South Africa

Louis-Philippe Boulet, MD

Université Laval

Québec, QC, Canada

Alvaro A. Cruz, MD

Federal University of Bahia

Salvador, BA, Brazil

Tari Haahtela, MD

Helsinki University Central Hospital

Helsinki, Finland

Mark L. Levy, MD

The University of Edinburgh

Paul O'Byrne, MD

McMaster University

Hamilton, ON, Canada

Pierluigi Paggiaro, MD

University of Pisa

Soren Erik Pedersen, MD

Kolding Hospital

Kolding, Denmark

Manuel Soto-Quiroz, MD

Hospital Nacional de Niños

San José, Costa Rica

Helen K. Reddel, MBBS PhD

Sydney, Australia

Gary W. Wong, MD

Chinese University of Hong Kong

НАУКОВИЙ КОМІТЕТ GINA*

Helen K. Reddel, MBBS PhD, Chair

Woolcock Institute of Medical Research

Sydney, Australia

Neil Barnes, MD (to May 2013)

London Chest Hospital

Peter J. Barnes, MD (to Dec 2012)

National Heart and Lung Institute

Eric D. Bateman, MD

University of Cape Town Lung Institute

Cape Town, South Africa

Allan Becker, MD

University of Manitoba

Winnipeg, MB, Canada

Elisabeth Bel, MD (у May 2013)

University of Amsterdam

Amsterdam, The Netherlands

Johan C. de Jongste, MD PhD Erasmus University Medical Center Rotterdam, The Netherlands

Jeffrey M. Drazen, MD

Harvard Medical School

J. Mark FitzGerald, MD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Canada

Hiromasa Inoue, MD

Kagoshima University

Kagoshima, Japan

Robert F. Lemanske, Jr., MD

University of Wisconsin

Madison, WI, USA

Paul O'Byrne, MD

McMaster University

Hamilton, ON, Canada

Ken Ohta, MD PhD (to May 2012)

National Hospital Organization Tokyo

National Hospital

Soren Erik Pedersen, MD

Kolding Hospital

Kolding, Denmark

Emilio Pizzichini, MD

Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, SC, Brazil

Stanley J. Szefler, MD

Children's Hospital Colorado

Sally E. Wenzel, MD (to May 2012)

University of Pittsburgh

Pittsburgh, PA, USA

Brian Rowe, MD MSc (Consultant to Science Committee)

University of Alberta Edmonton, AL, Canada

ЗОВНІШНІ РЕЦЕНЗЕНТИ

Mary Ip, MBBS MD

University of Hong Kong Pokfulam

Richmond Hill, ON, Canada

Huib Kerstjens, MD PhD

University of Groningen

Groningen, The Netherlands

Mike Thomas, MBBS PhD

University of Southampton

Thys van der Molen, MD

University of Groningen

Groningen, The Netherlands

Monica Federico, MD

Children's Hospital Colorado

Посилатися на цю публікацію необхідно так:

Глобальна ініціатива щодо бронхіальної астми. Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми (перегляд 2014 р.).

Документ доступний за адресою: www.ginasthma.org.

* Додаткова інформація про членів Правління GINA та Наукового комітету знаходиться на сайті www.ginasthma.com

ЧЛЕНИ АССАМБЛЕЇ GINA

	Richard Beasley, MBChB DSc	Patrick Manning, MD
	Medical Research Institute of New	St. James' Hospital
	Wellington, New Zealand
		Yousser Mohammad, MD
	Carlos Baena Cagnani, MD	Tishreen University School of Medicine
	Catholic University of Córdoba
	C`ordoba, Argentina
		Hugo E. Neffen, MD
		Clinica Alergia E Immunologie
	Children's Hospital of the Capital	Santa Fe, Argentina
		Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD
	Maia Gotua, MD PhD	University School of Medicine
	Centre of Allergy & Immunology
	Republic of Georgia
	Carlos Adrian Jiménez	Petr Pohunek, MD PhD
		University Hospital Motol
	San Luis Potosí, Мексика
		Gustavo Rodrigo, MD
	Ghent University Hospital	Hospital Central de las Fuerzas
		Armadas, Montevideo, Uruguay
	Aziz Koleilat, MD	Joaquin Sastre, MD PhD
	Makassed Hospital	Universidad Autonoma de Madrid
	Le Thi Tuyet Lan, MD PhD	Wan-Cheng Tan, MD
	University of Pharmacy and Medicine	iCAPTURE Centre for Cardiovascular
	Ho Chi Minh City, Vietnam	and Pulmonary Research
		Vancouver, BC, Canada
	Jorg D. Leuppi, MD PhD
	University Hospital
	Basel, Switzerland
		ПРОГРАМА GINA
	National University Hospital	Suzanne Hurd, PhD
		Scientific Director
	Eva Mantzouranis, MD
	University Hospital
	Heraklion, Crete, Greece

ІНШІ УЧАСНИКИ

William Kelly, PharmD

University of New Mexico

Albuquerque, NM, USA

Christine Jenkins, MD

The George Institute

Sydney, Australia

Stephen Lazarus, MD

University of California San Francisco

San Francisco, CA, USA

Gregory Moullec PhD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Canada

Marielle Pijnenburg, MD PhD

Erasmus MC-Sophia Children's Hospital

Rotterdam, The Netherlands

Mohsen Sadatsafavi, MD PhD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Canada

D. Robin Taylor, MD DSc

Wishaw General Hospital

Johanna van Gaalen, MD Leiden University Medical Centre Leiden, The Netherlands

Інша дія

Beejal Viyas-Price

Передмова до російського перекладу

Шановні колеги!

Перед вами переклад російською мовою нової версії Доповіді робочої групи міжнародної програми GINA – «Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми» (перегляд 2014 р.). У цій версії є ряд істотних змін і доповнень, які дуже важливо враховувати при веденні хворих на бронхіальну астму (БА). Доповідь містить велику кількість зведених таблиць та алгоритмів щодо ведення пацієнтів з бронхіальної астми, що спрощує впровадження поданих рекомендацій у клінічну практику.

Зміни у доповіді видно вже починаючи з визначення ХА. У новій версії підкреслюється, що бронхіальна астма – це гетерогенне захворювання, виділено п'ять найбільш часто зустрічаються фенотипів захворювання.

У главі, присвяченій діагностиці бронхіальної астми, з'явилися докладні алгоритми первинної діагностики, у тому числі

у пацієнтів, які вже отримують протиастматичну терапію. У цьому розділі чітко сформульовані клінічні та функціональні критерії, як підтверджують діагноз бронхіальної астми, так і знижують його ймовірність. Автори документа додатково виділили діагностичні особливості бронхіальної астми у вагітних, спортсменів та осіб з ожирінням, у зручній формі представили інформацію щодо проведення диференціальної діагностики в різних вікових групах. Таким чином, оновлений розділ з діагностики БА містить низку доповнень, крім того, він тепер краще структурований і став зручнішим для практичного використання.

У нової версії документа зберігається поняття «контролю БА» як контролю над клінічними симптомами та ризиком розвитку несприятливих подій у майбутньому. Докладніше описані фактори ризику розвитку загострень, незворотної бронхіальної обструкції та побічних ефектів від лікарської терапії, а також роль оцінки функції зовнішнього дихання у веденні хворих на бронхіальну астму. У рекомендаціях GINA від 2014 р. наголошується на необхідності безперервного контролю перебігу ХА та факторів ризику прогресування хвороби та її загострень.

Невід'ємною умовою ефективної співпраці між лікарем та пацієнтом є вибудовування партнерських відносин, проведення освітніх програм та індивідуальний підхід до кожного хворого на БА. Для підвищення ефективності інгаляційної терапії у посібнику рекомендується враховувати спосіб життя, вікові особливості, емоційний стан та переваги пацієнта. Вкрай важливо навчати хворих на БА навичкам самознавства, складати для них індивідуальний план дій, у тому числі при загостренні, що починається.

У розділі, присвяченому лікуванню бронхіальної астми, у порівнянні з іншими версіями GINA більше уваги приділено призначенню терапії у пацієнтів з вперше виявленою бронхіальної астми. У посібнику представлений докладний алгоритм призначення початкової терапії таких хворих. Рекомендується призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів на першому ступені лікування за наявності певних факторів ризику.

Істотною зміною є те, що в цій версії Доповіді з'явилися нові розділи, присвячені диференціальній діагностиці бронхіальної астми, хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) та синдрому перехреста БА–ХОЗЛ, а також діагностиці та лікуванню хворих на БА молодше 5 років. Ці глави мають вкрай важливе значення для клінічної практики, і включення в єдиний документ істотно розширює межі його використання.

Таким чином, нова версія GINA містить низку істотних змін, спрямованих на покращення діагностики та підвищення ефективності лікування БА. Подана інформація добре структурована та наочно ілюстрована, що спрощує її практичне використання.

А.С. Білевський, професор

Редактор перекладу, член правління Російського респіраторного товариства РНМУ ім. Н.І. Пирогова, Москва, Росія

Передмова

Бронхіальна астма (БА) є серйозною глобальною проблемою в галузі здоров'я, що стосується всіх вікових груп. У багатьох країнах поширеність бронхіальної астми зростає, особливо серед дітей. Незважаючи на те, що в деяких країнах спостерігається зниження кількості госпіталізацій та смертельних випадків, пов'язаних з бронхіальною астмою, це захворювання все ще завдає неприпустимо високої шкоди системі медичного обслуговування та суспільству за рахунок втрати продуктивності на робочому місці та проявів неблагополуччя в сім'ї (особливо коли це стосується бронхіальної астми. у дітей).

У 1993 р. Національний інститут серця, легенів та крові (NIHLB, США) спільно із Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) створив робочу групу, результатом діяльності якої стала доповідь «Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми». За цим послідувало створення «Глобальної ініціативи з бронхіальної астми» (Global Initiative for Asthma, GINA) – мережевої структури для взаємодії лікарів, лікувальних закладів та офіційних інстанцій з метою поширення інформації про підходи до лікування хворих на бронхіальну астму, а також для того, щоб забезпечити функціонування механізму впровадження науково доведених результатів досліджень у покращені стандарти лікування бронхіальної астми. Пізніше було створено Асамблею GINA, до якої увійшли спеціально залучені експерти з лікування БА з багатьох країн. Для сприяння міжнародному співробітництву та розповсюдженню інформації про БА Асамблея проводить роботу з Науковим комітетом, членами Правління та Комітетом з поширення та впровадження рекомендацій GINA. Доповідь GINA («Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми») оновлюється щорічно з 2002 р. Публікації, засновані на доповідях GINA, перекладені багатьма мовами. У 2001 р. GINA стала ініціатором проведення щорічного Всесвітнього дня боротьби з бронхіальною астмою (World Asthma Day), метою якого є підвищення інформованості про шкоду, що завдається БА, а також організація місцевих та національних заходів, спрямованих на навчання сімей пацієнтів та медичних працівників. методам контролю та лікування бронхіальної астми.

Незважаючи на всі зусилля, а також на доступність ефективних методів лікування, дані міжнародних досліджень, як і раніше, свідчать про недостатній рівень контролю БА в багатьох країнах. Оскільки метою рекомендацій у цій Доповіді є покращення лікування хворих на бронхіальну астму, необхідно всіляко сприяти тому, щоб організатори охорони здоров'я забезпечували наявність та доступність лікарських засобів та розробляли методики впровадження ефективних програм лікування бронхіальної астми та оцінки їх результатів.

До 2012 р. підвищилася поінформованість фахівців про гетерогенну природу бронхіальної астми, було визнано існування спектра хронічних захворювань дихальних шляхів, зросло розуміння ключової ролі прихильності пацієнтів призначеному лікуванню та їх інформованості з питань здоров'я, підвищився інтерес до індивідуалізації лікування бронхіальної астми. Крім того, з'явилася серйозна доказова база щодо ефективних методів застосування клінічних рекомендацій. Зазначені аспекти дозволили припустити, що недостатньо простого викладу основних принципів лікування бронхіальної астми: рекомендації потрібно було об'єднати у стратегії, які були б клінічно значущими та придатними для впровадження у повсякденну клінічну практику. З цією метою рекомендації, викладені в Доповіді GINA за 2014 р., подано у зручній формі, з широким використанням зведених таблиць та малюнків. Доповідь також включає два нові розділи, одна з яких присвячена лікуванню бронхіальної астми у дітей віком від 0 до 5 років (раніше публікувалася окремо), а друга містить інформацію з такої важливої ​​теми, як діагностика синдрому перехреста БА-ХОБЛ (СПБАХ). Остання з названих розділів опублікована спільно з «Глобальною стратегією діагностики, лікування та профілактики хронічної обструктивної хвороби легень» (Global Strategy for the Diagnosis, Management та Prevention of COPD, GOLD). Для зручності використання рекомендації, призначені для клінічної практики, наведено в основному Доповіді GINA, а додатки, що містять допоміжний довідковий матеріал, доступні на сайті (www.ginasthma.org).

Ми вважаємо величезною честю для себе можливість відзначити чудову роботу всіх тих, хто зробив внесок у успішне доопрацювання програми GINA, а також великої кількості людей, які брали участь у цьому проекті оновлення Доповіді. Ця робота поряд з доходами, отриманими GINA від продажу матеріалів, заснованих на Доповіді, підтримувалась необмеженими освітніми грантами різних компаній (вони наведені наприкінці доповіді). Проте відповідальність за затвердження та висновки, подані у цій публікації, повністю лежить на членах комітетів GINA. Вони не отримують гонорарів або відшкодування витрат, понесених у процесі участі в наукових оглядових конференціях, що проводяться двічі на рік, так само як і за багато годин, витрачених на перегляд літератури, та суттєвий внесок у написання Доповіді.

Ми сподіваємося, що оновлена ​​Доповідь буде служити для вас корисним джерелом інформації з методів лікування БА і що при його використанні ви усвідомлюватимете необхідність застосування індивідуального підходу при лікуванні всіх пацієнтів з БА, які зустрінуться у вашій практиці.

J. Mark FitzGerald, MD	Helen K. Reddel, MBBS PhD
Chair, GINA Board of Directors	Chair, GINA Science Committee

	Список малюнків
Рис. 1-1. Схема первинної діагностики бронхіальної астми для клінічної практики........................................... .................................................. ....................
Рис. 2-1. Обстеження пацієнта з незадовільним контролем симптомів та/або загостреннями, незважаючи на лікування..........................
Рис. 3-1. Цикл лікування бронхіальної астми, заснованого на контролі ........................................... .................................................. ...............................................
Рис. 3-2. Ступінчастий підхід при призначенні терапії, спрямованої на контроль симптомів та мінімізацію ризику в майбутньому.......................
Рис. 4-1. Самознавство при загостренні бронхіальної астми у дорослих і підлітків з використанням письмового плану дій при бронхіальній астмі .............................
Рис. 4-2. Лікування загострень бронхіальної астми в загальній лікарській практиці........................................... .................................................. ...............................
Рис. 4-3. Лікування загострень бронхіальної астми в умовах установ екстреної медичної допомоги, наприклад у відділенні невідкладної допомоги..........
Рис. 6-1. Ймовірність діагнозу ХА або відповіді на терапію ХА у дітей 5 років і молодше. .................................................. ..
Рис. 6-2. Ступінчастий підхід до довгострокового лікування бронхіальної астми у дітей віком 5 років і молодше.................................... .....................................
Рис. 8-1. Підхід до впровадження «Глобальної стратегії лікування та профілактики бронхіальної астми». .........................
	Список таблиць
Таблиця 1-1.	Діагностичні критерії БА у дорослих, підлітків та дітей віком 6–11 років. ...................................
Таблиця 1-2.	Диференціальна діагностика бронхіальної астми у дорослих, підлітків та дітей віком 6–11 років................................... .........................
Таблиця 1-3.	Підтвердження діагнозу бронхіальної астми у пацієнта, який вже отримує терапію, спрямовану на контроль захворювання......................
Таблиця 1-4.	Як знизити інтенсивність терапії, спрямованої на контроль захворювання, при необхідності підтвердження діагнозу БА.
Таблиця 2-1.	Оцінка БА у дорослих, підлітків та дітей віком 6–11 років. .................................................. ..............
Таблиця 2-2.	Оцінка контролю БА у дорослих, підлітків та дітей віком 6–11 років, розроблена GINA ................................ ....................
Таблиця 2-3.	Спеціальні питання для оцінки бронхіальної астми у дітей віком 6–11 років..................................... .................................................. .........
Таблиця 3-1.	Комунікаційні стратегії для медичних працівників............................................. .................................................. ..........
Таблиця 3-2.	Прийняття рішення щодо лікування бронхіальної астми на популяційному рівні в порівнянні з індивідуальним рівнем..................................... ....
Таблиця 3-3.
Таблиця 3-4.	Низькі, середні та високі добові дози ІГКС.......................................... .................................................. ...............................
Таблиця 3-5.	Варіанти зниження інтенсивності терапії при добре контрольованій БА. .....................................
Таблиця 3-6.	Вплив на фактори ризику, що модифікуються, для зниження ризику загострень......................................... .............................
Таблиця 3-7.	Нефармакологічні впливи - короткий огляд ............................................. .................................................. .....................
Таблиця 3-8.	Показання для оцінки необхідності направлення на консультацію фахівця за наявності такої можливості.....................
Таблиця 3-9.	Стратегії для забезпечення ефективного застосування інгаляторів ............................................ ................................................
Таблиця 3-10.	Незадовільна відданість терапії при бронхіальній температурі ................................................ .................................................. ................
Таблиця 3-11.	Інформація про БА............................................... .................................................. .................................................. .......................
Таблиця 3-12.	Обстеження та лікування при тяжкій БА............................................ .................................................. ........................................
Таблиця 4-1.	Фактори, що підвищують ризик пов'язаного з бронхіальною астмою летального результату......................................... .................................................. .......
Таблиця 4-2.	Організація виписки після госпіталізації або лікування у відділенні невідкладної допомоги з приводу БА.
Таблиця 5-1.	Поточні визначення БА, ХОЗЛ та клінічний опис СПБАХ......................................... .................................................. .......
Таблиця 5-2а.	Ознаки, характерні для БА, ХОЗЛ та СПБАХ......................................... .................................................. ...................................
Таблиця 5-2б.	Ознаки, характерні для бронхіальної астми або ХОЗЛ........................................... .................................................. .........................................
Таблиця 5-3.	Показники спірометрії при ХАЛ, ХОЗЛ та СПБАХ.......................................... .................................................. ..............................
Таблиця 5-4.	Зведена інформація щодо синдромального підходу до захворювань з хронічним обмеженням повітряного потоку...............
Таблиця 5-5.	Спеціалізовані методи дослідження, які можуть використовуватися для диференціальної діагностики БА та ХОЗЛ.
Таблиця 6-1.	Характеристики, що дозволяють запідозрити бронхіальну астму у дітей віком 5 років і молодше..................................... ................................
Таблиця 6-2.	Поширені диференціальні діагнози для бронхіальної астми у дітей віком 5 років і молодше.................................................. .................
Таблиця 6-3.	Оцінка контролю бронхіальної астми у дітей віком 5 років і молодше за GINA ..................................... .................................................. ...........
Таблиця 6-4.	Низькі щоденні дози ІГКС у дітей віком 5 років та молодше...................................... .................................................. .....
Таблиця 6-5.	Вибір інгаляційного пристрою для дітей віком 5 років та молодшого. .............................................
Таблиця 6-6.	Початкова оцінка загострення бронхіальної астми у дітей 5 років і молодше........................................ .................................................. .........
Таблиця 6-7.	Показання для негайної госпіталізації у дітей віком 5 років та молодших. ..................................
Таблиця 6-8.	Початкове лікування загострень бронхіальної астми у дітей віком 5 років і молодше...................................... ..................................................
Таблиця 7-1.
Таблиця 8-1.	Найважливіші елементи, необхідні для впровадження стратегії в галузі охорони здоров'я........................................ ...............
Таблиця 8-2.	Приклади бар'єрів до застосування доказових рекомендацій............................................ .................................................. .