Показання- Захворювання крові, пухлинні процеси.

Набір:

– рукавички, спирт, кульки, шприци та голки для анестезії, новокаїн 0,5%, голка Кассирського (рис. 5) зі шприцем для пунктату, асептичний перев'язувальний матеріал.

Рис. 5. Голка Кассирського, приєднана до шприца: 1 – голка; 2 – запобіжний щиток; 3 – муфта; 4 – гвинтове різьблення; 5 – канюля; 6 – шприц.

Техніка виконання:

· після дезінфекції тіла в ділянці грудини шкіру та окістя знеболюють;

· при настанні анестезії голкою Кассирського роблять прокол грудини по середній лінії приблизно на рівні III-IV ребра. Запобіжний щиток обмежувача голки попередньо встановлюють відповідно до орієнтирів (див. табл.).

пунктат у кількості до 0,5 мл отримують за допомогою шприца, посадженого на голку так, щоб у нього не проникало повітря. Після взяття кісткового мозку голку, не роз'єднуючи зі шприцом, витягають із грудини, а місце проколу закривають стерильною наклейкою. З отриманого пунктату готують мазки, які фіксують та фарбують так само, як і мазки периферичної крові;

· У маленьких дітей прокол грудини треба робити обережно у зв'язку з її меншою щільністю. Тому у новонароджених і грудних дітей краще робити пункцію верхньої третини великогомілкової кістки (на внутрішній стороні проксимального епіфіза), п'яткової кістки, клубової кістки (на 1-2 см кзади від переднього верхнього остюка гребінця).

ЛЮМБАЛЬНА ПУНКЦІЯ

Показаннядіагностика захворювань центральної нервової системи (менінгіти, енцефаліти, пухлини, черепно-мозкові травми тощо). Видалення спинномозкової рідини при сполученні гідроцефалії.

Набір:

3 стерильні пробірки, стерильні пелюшки, марля, рукавички, спирт, розчин йоду, асептична пов'язка. Голку для пункції вибирають залежно від віку дитини (спеціальні голки з коротким зрізом та з мандреном). Для пункції новонароджених використовують голку 22 калібру довжиною 2,5 див.

Техніка виконання:

· Помічник утримує дитину в положенні сидячи або лежачи на боці. У положенні на боці голова та ноги повинні бути зігнуті (колінно-грудна позиція). Пропальпуйте гребінь клубової кістки та зісковзніть пальцями вниз до хребта (як правило, на рівні L 4 -L 5). Пункцію зазвичай проводять між L 2 -L 3 або L 3 -L 4 поперековими хребцями. У новонароджених та дітей раннього віку пункцію проводять між L 4 -L 5;

· надягніть рукавички, відкрийте стерильні бікси, налийте розчин антисептика в ємність, що входить до комплекту для люмбальної пункції;

· протріть місце пункції розчином антисептика, починаючи з обраного міжхребцевого проміжку і потім по всьому колу, що розширюється, до гребеня клубової кістки;

· Обкладіть область пункції стерильними пелюшками: одну покладіть під дитину, другий накрийте все, крім обраного для пункції міжхребцевого проміжку;

· Знову пропальпуйте обраний міжхребцевий проміжок;

· Введіть голку строго по середній лінії за напрямом: у новонароджених дітей - до пупкового кільця; у дітей раннього віку – перпендикулярно лінії хребта; у дітей віком від 10-12 років - з легким нахилом у бік голови, тобто. знизу вгору, повільно просуньте голку, долаючи спочатку шкіру, потім міжхребцеві зв'язки та тверду мозкову оболонку до появи відчуття «провалу». Потім видаліть мандрен і перевірте, чи з'явився у голці ліквор;

· Наберіть близько 1 мл ліквору в кожну з трьох пробірок при його витіканні краплями з голки;

· Знову введіть мандрен в голку і видаліть його. Місце проколу притискають стерильним тампоном і заклеюють лейкопластирем. Суворий постільний режим хворий повинен дотримуватись не менше доби (рис. 6);

При дослідженні ліквору проводять такі аналізи:

Пробірка 1: фарбування за Грамом, посів та визначення чутливості до антибіотиків.

Пробірка 2: визначення рівня цукру та білка.

Пробірка 3: підрахунок клітин та їх диференціювання.

Якщо в першій пробірці є домішка крові, прослідкуйте за очищенням ліквору у другій та третій пробірках:

а) якщо домішка крові зникла, це означає, що пункцію виконано травматично;

б) якщо домішка крові не зникає, а формуються згустки, мабуть, пунктована судина;

в) якщо домішка крові не зникає і не формується потік, очевидно, у новонародженого має місце внутрішньошлуночковий крововилив.

ПРОМИВАННЯ ШЛУНКА

Показання- промивання шлунка використовується з лікувальною чи діагностичною метою, при отруєннях.

Протипоказаннядля промивання шлунка є органічні звуження стравоходу, гострі стравохідні та шлункові кровотечі, важкі хімічні опіки слизової оболонки гортані, стравоходу та шлунка міцними кислотами та лугами (через кілька годин після отруєння), порушення мозкового кровообігу.

Запам'ятайте! -промивання шлунка пацієнту, який перебуває у несвідомому стані, за відсутності кашльового та ларингіального рефлексів для запобігання аспірації рідини проводять тільки після попередньої інтубації трахеї.

Якщо при введенні зонда пацієнт починає кашляти, задихатися, обличчя його стає синюшним, слід негайно витягти зонд – він потрапив у горло або трахею, а не стравохід.

Набір:

- стерильні шлункові зонди із двома отворами на бічних стінках; лійка; рушник; серветки; стерильна ємність для промивних вод; ємність із водою кімнатної температури (10 л); кружка; ємність для зливу промивних вод; рукавички; 2 непромокальних фартуха; гліцерин; шпатель; бинт.

Техніка виконання:

· становище дітей під час промивання залежить від віку. Дітей молодшого (грудного) віку найчастіше укладають на бік зі злегка повернутим обличчям. Дитину дошкільного віку медична сестра бере на руки, обгортає її простирадлом (пеленкою), ноги дитини щільно затискають між своїх ніг, голову притискають до плеча. Дітей старшого віку садять на стілець, груди закривають клейончастим фартухом;

· надягають непромокальний фартух він. Миють руки, одягають рукавички. Змащують гліцерином сліпий кінець зонда;

· Для утримання рота хворого відкритим використовують шпатель або роторозширювач. Вводять шлунковий зонд за корінь язика та просувають до встановленої позначки. Дитину старшого віку просять зробити у своїй кілька ковтальних рухів. Підтвердженням того, що зонд знаходиться у шлунку, є припинення блювотних рухів;

· приєднують до зонда вирву, опускають її до рівня шлунка. Тримаючи воронку злегка похило лише на рівні шлунка, наливають у ній воду (див. таблицю);

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Аналізи крові, якими б розгорнутими вони не були, не завжди здатні дати повний обсяг інформації про стан кісткового мозку та його функціонування, адже у кровотоку зазвичай присутні вже зрілі клітини. Простежити характер кровотворення та морфологічні особливості клітин крові дозволяє стернальна пункція, за допомогою якої фахівець отримує зразок кісткового мозку для дослідження.

Червоний кістковий мозок є найважливішою тканиною організму, що забезпечує дозрівання всіх клітин крові. Він містить стовбурові елементи та клітини всіх стадій дозрівання, які після повноцінного формування виходять у периферичну кров для забезпечення імунітету, газообміну, тромбоутворення тощо.

У новонароджених дітей червоний кістковий мозок заповнює всі кістки, але зі зростанням обсяг його зменшується і до п'ятирічного віку починає заміщатися жировим (жовтим) кістковим мозком. У дорослих людей кровотворна тканина сконцентрована в грудині, кістках тазу, тілах хребців, довгих трубчастих кістках, ребрах, де вона доступна для аспірації з метою діагностики різних патологічних станів.

Термін «стернальна» передбачає, що кістковий мозок буде взято з грудини,хоча його також можна отримати з клубових кісток або п'яткових (у маленьких дітей). Прокол грудини представляється досить простим і безпечним способом діагностики за умови дотримання всіх запобіжних заходів та техніки виконання маніпуляції.

Показання та протипоказання до стернальної пункції

Приводом до дослідження пунктату кісткового мозку, отриманого з грудини, стають підозра щодо гематологічних захворювань, пересадка кісткового мозку, що планується, деякі інфекційні процеси, коли інші рутинні обстеження не дають достатнього обсягу інформації. Пункція стерна проводиться при:

• Анеміях – важка залізодефіцитна, мегалобластні, апластичні.
• Пухлинах кровотворної тканини - лейкози, парапротеїнемічні гемобластози.
• Мієлодиспластичний синдром.
• Лейкемоїдні реакції, коли картина периферичної крові не дозволяє виключити пухлинний ріст.
• Хвороби накопичення спадкової природи, обмінні порушення (хвороба Гоше, Німана-Піка).
• Вісцеральний лейшманіоз.
• Підозрі на наявність метастазів інших злоякісних новоутворень у кістки (рак простати, наприклад).
• Оцінка ефективності лікування та контроль стану у пацієнтів гематологічного профілю.
• Дослідження і заготівлі отриманих стовбурових клітин для трансплантації донору або пацієнту, що пунктується, після курсів хіміотерапії або опромінення.
• Внутрішньокісткове введення лікарських препаратів.

Встановлений діагноз хронічного лейкозу в стадії загострення, а також залізодефіцитна анемія, діагностована за допомогою рутинних обстежень, є відносними показаннями до пункції кісткового мозку, тобто в цих випадках від процедури цілком можна відмовитися.

Протипоказаннядо стернальної пункції також є:

1. Тяжкі порушення згортання крові.
2. Літній вік у випадках, коли пункція стерна не є єдино можливим способом діагностики.
3. Гострі запальні та інфекційні ураження у місці передбачуваного проколу шкіри.
4. Відмова пацієнта від дослідження.
5. Тяжкі супутні захворювання на стадії декомпенсації (питання про доцільність пункції вирішується індивідуально).

Підготовка та техніка проведення стернальної пункції

Стернальна пункція не відноситься до розряду складних процедур, вона безпечна, не вимагає наркозу і проводиться як у стаціонарі, так і в амбулаторних умовах. Підготовка до аспірації кісткового мозку грудини дуже проста:

• Пацієнт проходить дослідження згортання крові та загальний аналіз не більше, ніж за 5 днів до планованої маніпуляції;
• За дві години до пункції можливий останній прийом їжі та води;
• Перед процедурою випорожнюється сечовий міхур та кишечник;
• Скасовуються всі лікарські препарати, крім тих, що життєво необхідні;
• У день пункції не призначаються жодні інші процедури.

Перед маніпуляцією пацієнт обов'язково повідомляє лікаря про всі препарати, що приймаються ним, особливо це стосується антикоагулянтів та інших кроворозріджувальних засобів, які повинні бути скасовані з огляду на багаторазово зростаючий ризик кровотечі на фоні їх прийому.

Фахівець, який проводитиме стернальну пункцію, з'ясовує інформацію про наявність алергії на ліки, оскільки буде потрібно введення анестетиків. Пацієнту докладно розповідають про сутність пункції, її призначення та сенс майбутньої операції. Лікар попереджає про можливу болючість проколу та подальші запобіжні заходи. В обов'язковому порядку береться письмова згода обстежуваного (чи батьків під час пункції дитини) для проведення процедури.

Техніка проведення стернальної пункції включає кілька етапів:

Особливих запобіжних заходів слід дотримуватись при пунктируванні грудини у дітей. Кістка у них м'якша та еластичніша, тому необережними діями її можна проколоти наскрізь. По можливості, дитина повинна бути знерухомлена, щоб її рухи не порушили процес пункції грудини.

Особливості пункції грудини у дітей:

• Стернальний прокол можливий лише з двох років;
• Використовуються спеціальні голки меншого, ніж дорослих, діаметра;
• Можлива загальна анестезія.

Літні люди, пацієнти, які тривалий час отримують кортикостероїдні препарати, можуть страждати на остеопороз, тому до них також застосовні запобіжні заходи наскрізного проколу, який можливий у зв'язку зі зменшенням щільності кісткової тканини.

Процедура пункції грудини в окремих випадках проводиться без анестезії - якщо без неї не обійтися, а у пацієнта є абсолютні протипоказання до введення анестетиків. У такій ситуації хворого попереджають про болючість маніпуляції, можливе застосування транквілізаторів перед процедурою та аналгетиками.

Отриманий за допомогою проколу грудини кістковий мозок міститься на предметне скло, далі виготовляється цитологічний препарат, який оцінює фахівець-цитолог. При діагностиці гематологічної патології останній звертає увагу до будову клітин крові, їх чисельність, ступінь зрілості, співвідношення різних елементів загальному обсязі пунктата.

Витягнутий із грудини кістковий мозок можна також піддати цитохімічному, імунологічному, гістологічному дослідженню. Гістологічна оцінка пунктату дає більше можливостей оцінити співвідношення жирового та активного кісткового мозку, стан судинного компонента та клітинних елементів різного ступеня зрілості.

Результати пункції стерналу можуть бути отримані в той же день, якщо передбачається цитологічне дослідження мазка кісткового мозку. При гістологічному аналізі та інших більш технічно складних дослідженнях діагностика розтягується терміном 7-10 днів.

Вищеописаний спосіб стернальної пункції був запропонований в 1927 Арінкіним М. І. і практикується до цього дня. Голка Кассирського успішно використовується гематологами не один десяток років. Вона міцна, широка, має зручну при введенні знімну рукоятку, а також має обмежувач, що перешкоджає руху голки надмірно глибоко.

Відео: техніка проведення стернальної пункції

Ускладнення та особливості післяопераційного періоду

Процедура взяття кісткового мозку триває приблизно 20 хвилин,після неї пацієнт перебуває під наглядом близько години, контролюється загальне самопочуття, пульс та артеріальний тиск. У той же день можна залишити лікувальний заклад, але вкрай небажано сідати за кермо, оскільки є ймовірність непритомності.

Місце проколу не вимагає жодної обробки в домашніх умовах, однак перші три доби рекомендується виключити водні процедури, щоб не занести в пункційний отвір інфекцію.Будь-яких обмежень у режимі та харчуванні стернальна пункція не передбачає. При сильній болю в місці проколу пацієнт може прийняти знеболюючий препарат.

Дотримання точної техніки стернальної пункції, використання голки Кассирського з обмежувачем, обробка місця проколу антисептиками виключають ймовірність ускладнень. У поодиноких випадках можливі несприятливі наслідки у вигляді:

1. Наскрізного проколу (у дитини чи хворого з остеопорозом);
2. Кровотечі з місця пункції;
3. Інфікування місця проколу (вкрай рідко);
4. Непритомних станів у емоційно-лабільних осіб, гіпотоніків, при недостатньо ретельній психологічній підготовці пацієнта до маніпуляції;
5. Шоку у разі тяжкої патології серцево-судинної системи, в осіб похилого віку.

Загалом процедура пункції грудини переноситься легко і надзвичайно рідко супроводжується ускладненнями. Відгуки пацієнтів здебільшого позитивні, а самопочуття та ставлення до маніпуляції багато в чому залежать від якості підготовки та грамотної розмови лікаря з хворим. Хтось відзначає виражену болючість і в момент проколу та взяття матеріалу з грудини, і в наступні 2-3 дні, інші відчувають лише невеликий дискомфорт.

Інтерпретація результатів стернальної пункції

Аналіз кісткового мозку, отриманого за допомогою стернальної пункції, показує кількість у ньому клітинних елементів, їх співвідношення та ступінь зрілості. Мієлограма характеризує якісні та кількісні показники білого паростка кровотворення:

• Мієлокаріоцити (загальна кількість клітин крові, що містять ядра) складають 50-250х109 у перерахунку на літр крові;
• Мегакаріоцити (попередники тромбоцитів) – 0,054-0,074х10 6 у літрі;
• Ретикулоцити (попередники еритроцитів) становлять 20-30% і збільшуються при крововтратах та гемолітичних анеміях;
• Бластні клітини - 0,1-1,1%, мієлобласти - 0,2-1,7%, промієлоцити - 0,5-8,0% від усіх елементів білого паростка кісткового мозку, лімфоцити - 1,2-1,5 %, моноцити – 0,25-2,0%, плазмоцити – не більше 1%.

Зменшення числа мієлокаріо- та мегакаріоцитів можливе при похибках у виконанні пункції, коли кістковий мозок розбавляється рідкою кров'ю.

Фахівець, який вивчає пунктат кісткового мозку, відображає у висновку тип кровотворення, клітинність, індекси кісткового мозку, присутність та кількість нехарактерних клітин (наприклад, Ходжкіна при лімфогранулематозі). Окремо аналізується кожен із паростків.

Індекси кісткового мозку

Для оцінки кількісного змісту кожного різновиду кістковомозкових клітин підраховують їхнє співвідношення в 500 клітинах. Важливим показником є кістковомозковий індекс дозрівання нейтрофілів,який обчислюють шляхом поділу загального числа клітин-попередниць білого паростка на сумарне число паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів. У нормі показник дорівнює 06-08.

Поряд з оцінкою білого паростка, важливі характеристики та еритропоезу. Індекс дозрівання еритроїдних елементівобчислюється за вмістом еритробластів та нормоцитів і становить 0,8-0,9. Цей показник характеризує обмін заліза, ступінь насичення гемоглобіном червоних клітин, посилення еритропоезу при анемії.

Після обчислення кількості гранулоцитів та загальної кількості клітин червоного паростка, що містять ядра, вираховують їх співвідношення, яке в нормі становить 3-4:1 - лейко-еритробластичне співвідношення.

Індекси кісткового мозку дозволяють об'єктивізувати дані про абсолютні цифри та відсотковий вміст конкретних клітинних популяцій. Так, збільшення лейко-еритробластичного індексу характерно для гіперплазії білого паростка кровотворення, що спостерігається при хронічних лімфо- та мієлобластних лейкозах, інфекційних захворюваннях, інтоксикаціях, а також воно може говорити про гіпопластичні анемії при загальному збіднінні кістковомозкової тканини.

Зменшення лейко-еритробластичного індексу показово для гемолітичних, постгеморагічних та мегалобластних анемій (при нормальній клітинності кісткового мозку), а у разі збіднення кісткового мозку свідчить про агранулоцитоз (зниження лейкоцитарного ряду).

Нормальне значення зазначеного співвідношення може говорити або про повне здоров'я, або про аплазію і гіпоплазію кістковомозкової тканини, коли спостерігається більш менш рівномірне зниження числа клітин і білого, і червоного паростка, тому так важливо не проводити ізольованих оцінок тільки мієлограми, щоб уникнути діагностичних помилок.

Індекс дозрівання нейтрофілівпри достатній клітинності пунктату підвищується при пухлинах кровотворної тканини (лейкози), отруєння ліками, а зниження його зазвичай характеризує розведення кісткового мозку внаслідок похибок при виконанні пункції.

Описані критерії мієлограми дозволяють оцінити гемопоез загалом, але висновок фахівця має бути категоричним. Важливо співвіднести результати дослідження стернального пунктату з особливостями клінічної картини та даними аналізу периферичної крові.

Особливо слід застерегти пацієнтів та їхніх родичів від самостійної оцінки результатів, які можуть потрапити їм до рук. Подібна самодіяльність зазвичай тягне за собою помилкові висновки, які можуть тільки нашкодити пацієнту. Аналіз показників кістковомозкового пунктату - складний процес, що вимагає граничної уваги виключно з боку фахівця в цій галузі, який точно зможе вказати, чи є зміни та чи варто турбуватися.

Пункція стерна- це один із способів дослідження кісткового мозку, який проводиться шляхом проколу передньої стінки грудини. Кістковий мозок - центральний орган кровотворення, який є м'якою масою, що заповнює в кістках всі простори, не зайняті кістковою тканиною.

Показання до стернальної пункції

Стернальна пункція проводиться при діагностиці захворювань кровоносної системи та дає важливу інформацію про прогноз хвороби. Ця процедура може призначатися при підозрі на:

• лейкози;
• мієлодиспластичні синдроми;
• хвороба Гоше;
• хвороба Крісчена-Шюллера;
• вісцеральний лейшманіоз;
• метастази пухлин у кістковий мозок тощо.

Вона дозволяє оцінити функціональний стан кісткового мозку, побачити найдрібніші зміни процесу кровотворення.

Підготовка пацієнта до стернальної пункції

У день проведення дослідження водний та харчовий режими пацієнта міняти не слід. Процедура проводиться не менш ніж через дві години після їди при випорожненому сечовому міхурі та кишечнику.

Перед проведенням пункції необхідно відмовитися від прийому всіх лікарських препаратів, крім життєво необхідних. Також у цей день скасовуються будь-які інші лікувальні та діагностичні заходи.

Пацієнту обов'язково пояснюється сутність та перебіг процедури, надається інформація про можливі ускладнення. Після цього для проведення пункції надається згода пацієнта.

Техніка стернальної пункції

Пункція кісткового мозку може проводитись в амбулаторних умовах:

Ускладнення стернальної пункції

Несприятливими наслідками стернальної пункції можуть бути наскрізний прокол грудини та кровотеча з місця проколу. Наскрізний прокол найімовірніший при проведенні процедури дитині внаслідок більшої еластичності грудини та мимовільних рухів дитини. Слід бути обережними при проведенні маніпуляції у пацієнтів, які тривало приймають кортикостероїди (тому що у них можливий

Стернальна пункція – це один із способів дослідження кісткового мозку, який проводиться шляхом проколу передньої стінки грудини. Кістковий мозок - центральний орган кровотворення, який є м'якою масою, що заповнює в кістках всі простори, не зайняті кістковою тканиною.

Пункція грудини (стернальна пункція) проводиться для діагностики захворювань крові. Вона виконується у стаціонарі в умовах процедурного кабінету або малої операційної за допомогою спеціальної голки (Касирського).

Касирської голки(І.А. Кассирський, 1898-1971, радянський терапевт та гематолог) - коротка міцна трубчаста голка, з гайкою для обмеження глибини занурення, мандреном і знімною рукояткою, що полегшує прокол.

Пункцію робить лікар. Він же пояснює пацієнтові перебіг процедури, інформує про можливі ускладнення, переконує її необхідність і отримує згоду пацієнта.

Оснащення: 70° етанол, 5% спиртовий розчин йоду, 2% розчин новокаїну, шприц на 10-20 мл, стерильні серветки, лейкопластир, голка Кассирського.

Підготовка пацієнта: пацієнт у день дослідження знаходиться на звичайному водному та харчовому режимі. Дослідження проводиться через 2 години після їди. Виключаються всі лікарські препарати, крім необхідних за життєвими показаннями. У день проведення пункції скасовуються всі інші лікувальні та діагностичні процедури. Перед дослідженням необхідно спорожнити кишечник та сечовий міхур.

Роль медсестри:

• переконатися, що згоду пацієнта отримано;
• підготувати кабінет, інструменти, перев'язку, деззасоби;
• оформити напрямок;
• запросити лаборанта на приготування мазків кісткового мозку;
• транспортувати або супроводжувати хворого до кабінету та назад;
• продезінфікувати та простерилізувати інструменти, що торкаються крові, після закінчення процедури;
• спостерігати за станом пацієнта після обстеження протягом доби, про погіршення стану доповісти лікарю;
• результат дослідження помістити у історію хвороби.

Ускладнення: кровотечі із місця проколу.

Техніка проведення пункції.

Місце пункції обробляють етиловим спиртом та спиртовим розчином йоду. Проводять анестезію шкіри 2% розчином новокаїну. Грудину проколюють голкою Кассирського лише на рівні прикріплення III-IV ребра по серединної лінії чи пунктують рукоятку грудини. Голку вводять швидким обертальним рухом. При проходженні її через шар кіркової (компактної) речовини та попаданні в губчасте (кістномозковий простір) з'являється відчуття провалу. Після вилучення мандрена до голки приєднують шприц і насмоктують трохи більше 0,2-0,3 мл кістковомозкової суспензії. Потім голку витягають із грудини. На місце проколу накладають стерильну серветку та закріплюють лейкопластирем.

Пункція кісткового мозку (або стернальна пункція, аспірація, біопсія кісткового мозку) – це діагностичний метод, що дозволяє отримати зразок тканин червоного кісткового мозку з грудини чи іншої кістки шляхом проколу спеціальною голкою. Після цього здійснюється дослідження отриманих тканин біоптату. Зазвичай такий аналіз виконується виявлення захворювань крові, але іноді він проводиться для діагностики ракових захворювань чи метастазування.

Забір матеріалу для його проведення може здійснюватися як в амбулаторних, так і стаціонарних умовах. Отримані після пункції тканини відправляються до лабораторії для виконання мієлограми, гістохімічного, імунофенотипізуючого та цитогенетичного аналізу.

Ця стаття надасть інформацію про принцип виконання, показання, протипоказання, можливі ускладнення, переваги і метод виконання пункції кісткового мозку. Вона допоможе скласти уявлення про таку діагностичну процедуру, і ви зможете поставити питання, що виникли своєму лікарю.

Трохи анатомії

Функція кісткового мозку – виробляти нові клітини крові. А розташовується він усередині багатьох кісток нашого тіла.

Кістковий мозок розташовується в порожнинах різних кісток – хребцях, трубчастих та тазових кістках, грудині та ін. Ця тканина організму продукує нові кров'яні клітини – лейкоцити, еритроцити та тромбоцити. Вона складається з стовбурових клітин, що перебувають у стані спокою або поділу, і строми - підтримують клітин.

До 5 років кістковий мозок присутній у всіх кістках кістяка. З віком він переміщається в трубчасті кістки (гомілкові, плечові, променеві, стегнові), плоскі (кістки таза, грудина, ребра, кістки черепа) та хребці. При старінні організму червоний кістковий мозок поступово замінюється жовтим – особливою жировою тканиною, яка не здатна продукувати кров'яні клітини.

Принцип пункції кісткового мозку

Найбільш зручною кісткою для забору тканин кісткового мозку у дорослих є грудина, а саме зона на її тілі, що знаходиться на рівні II або III міжреберного простору. Крім цього, для виконання маніпуляції можуть використовуватися дужки або гребінь здухвинної кістки та остисті відростки хребців поперекового відділу. У дітей до 2 років пункція може виконуватися на п'ятковій кістці або великогомілковому плато, а у більш дорослих - на здухвинній кістці.

Для вилучення тканин біоптату застосовуються спеціальні голки та звичайні шприци (5, 10 або 20 мл), що дозволяють аспірувати (відсмоктувати) тканини з порожнини грудини. Як правило, змінений патологією кістковий мозок має напіврідку консистенцію і його паркан не становить складності. Після отримання зразків матеріалу виконуються мазки на скла, які досліджуються під мікроскопом.

Як виглядає голка для пункції

Для виконання пункції кісткового мозку використовуються сталеві голки, що не окислюються, різних модифікацій. Діаметр їхнього просвіту становить від 1 до 2 мм, а довжина – від 3 до 5 см. Усередині таких голок знаходиться мандрен – спеціальний стрижень, що запобігає закупорці просвіту голки. На деяких моделях є блокатор, що обмежує занадто глибоке проникнення. На одному з кінців голки для пункції кісткового мозку є елемент, що прокручує, що дозволяє зручно утримувати пристосування в момент виконання проколу.

Перед процедурою лікар налаштовує голку на передбачувану глибину проколу. У дорослих вона може становити близько 3-4 см, а в дітей віком – від 1 до 2 см (залежно від віку).

Показання

Пункція та аналіз тканин кісткового мозку можуть призначатися у таких випадках:

• порушення лейкоцитарної формули або клінічного аналізу крові: важкі форми анемії, що не піддаються стандартній терапії, підвищена кількість гемоглобіну або еритроцитів, підвищення або зниження рівня лейкоцитів або тромбоцитів, неможливість виявлення причин високого рівня ШОЕ;
• діагностика захворювань кровотворних органів на тлі появи симптомів: лихоманка, збільшення лімфовузлів, схуднення, висипання в ротовій порожнині, пітливість, схильність до частих інфекційних захворювань та ін;
• виявлення хвороб накопичення, викликаних дефіцитом одного з ферментів і супроводжуються накопиченням певної речовини у тканинах;
• гістіоцитози (патології макрофагальної системи);
• тривала лихоманка при підозрі на лімфому та неможливості виявлення іншої причини підвищення температури;
• визначення придатності тканин трансплантата, одержаних від донора, перед операцією;
• оцінка ефективності трансплантації кісткового мозку;
• виявлення метастазів у кістковому мозку;
• внутрішньокісткове введення лікарських засобів;
• підготовка до хіміотерапії при ракових пухлинах крові та для оцінки результатів лікування.

Протипоказання

Протипоказання до проведення пункції кісткового мозку можуть бути абсолютними та відносними.

Абсолютне протипоказання:

• тяжкий перебіг симптоматичного.

Відносні протипоказання:

• декомпенсована форма;
• декомпенсована форма;
• запальні або гнійні захворювання шкіри у місці проколу;
• результат пункції не зможе вплинути на поліпшення ефективності лікування.

У деяких випадках лікарям доводиться відмовлятися від пункції кісткового мозку через відмову пацієнта (або його уповноваженої особи) від проведення процедури.

Підготовка до процедури

Перед проведенням пункції кісткового мозку лікар обов'язково має ознайомити пацієнта із принципом її виконання. Перед обстеженням хворому рекомендується здати аналіз крові (загальний і згортання). Крім цього, пацієнту задаються питання про наявність алергічних реакцій на лікарські засоби, про препарати, що приймаються, наявність або проведені раніше хірургічні втручання на грудині.

Якщо хворий приймає ліки, що розріджують кров (Гепарин, Варфарин, Аспірин, Ібупрофен та ін.), то йому рекомендується відмовитися від їх застосування за кілька днів до передбачуваної процедури. При необхідності виконується проба на відсутність алергічної реакції до місцевого анестетика, який використовуватиметься для знеболювання проколу.

Вранці на день виконання пункції кісткового мозку пацієнту слід прийняти душ. Чоловік повинен голити волосся з місця проведення проколу. За 2-3 години до дослідження хворий може з'їсти легкий сніданок. Перед виконанням процедури йому слід випорожнити сечовий міхур та кишечник. Крім цього, у день пункції не рекомендується проводити інші діагностичні дослідження або хірургічні маніпуляції.

Як проводиться процедура

Інструменти, необхідні проведення пункції кісткового мозку.

Забір тканин червоного кісткового мозку виконується в умовах стаціонару або діагностичного центру (амбулаторно) у спеціально обладнаному кабінеті з дотриманням усіх правил асептики та антисептики.

Процедура пункції стернальної проводиться наступним чином:

1. За 30 хвилин до початку маніпуляції пацієнт приймає знеболюючий препарат та легкий заспокійливий засіб.
2. Хворий роздягається до пояса і лягає на спину.
3. Лікар обробляє місце проколу антисептичним засобом та виконує місцеву анестезію. Місцевий анестетик вводиться не тільки під шкіру, а й окістя грудини.
4. Після початку дії знеболювального препарату лікар намічає місце проколу (проміжок між II та III ребром) та обирає необхідну голку.
5. Для виконання проколу спеціаліст здійснює м'які обертальні рухи та чинить помірний тиск. Глибина проколу може бути різною. При попаданні кінця голки до порожнини грудини лікар відчуває зниження опору тканин. Під час пункції хворий може відчувати тиск, але з біль. Після введення голка сама утримується у кістки.
6. Після проколу грудини лікар дістає мандрен із голки, приєднує до неї шприц та виконує аспірацію кісткового мозку. Для аналізу може відбиратися від 0,5 до 2 мл біоптату (залежно від віку та клінічного випадку). У цей момент пацієнт може відчувати легку болючість.
7. Після забору матеріалу для дослідження лікар виймає голку, проводить дезінфекцію місця проколу та накладає стерильну пов'язку на 6-12 годин.

Тривалість стернальної пункції зазвичай становить близько 15-20 хвилин.

Для отримання тканин кісткового мозку із клубових кісток лікар застосовує спеціальний хірургічний інструмент. При виконанні пункції на інших кістках використовуються голки та відповідна методика.

Після процедури

Через 30 хвилин після завершення пункції кісткового мозку пацієнт може вирушати додому (якщо дослідження виконувалося амбулаторно) у супроводі родича чи друга. У цей день йому не рекомендується сідати за кермо автомобіля або керувати іншими травмонебезпечними механізмами. Протягом наступних 3 днів необхідно утриматися від ванни та душу (місце пункції має залишатися сухим). Область проколу повинна оброблятись розчином призначеного лікарем антисептика.

Дослідження отриманого після пункції матеріалу

Після отримання тканин червоного кісткового мозку відразу ж починають виконувати мазок для мієлограми, тому що отриманий матеріал нагадує за своєю структурою кров і швидко згортається. Біоптат із шприца під кутом 45° виливають на знежирене предметне скло так, щоб вміст вільно стікав із нього. Після цього зашліфованим кінцем іншого скла виконують тонкі мазки. Якщо матеріал для дослідження містить багато крові, перед проведенням мазка її надлишок видаляють за допомогою фільтрувального паперу.

На виконання цитологічного дослідження готують від 5 до 10 мазків (іноді до 30). А частину матеріалу поміщають у спеціальні пробірки для гістохімічного, імунофенотипізуючого та цитогенетичного аналізу.

Результати дослідження можуть бути готові через 2-4 години після отримання мазків. Якщо матеріал для дослідження направляється до іншого лікувального закладу, то для отримання висновку може знадобитися до 1 місяця. Розшифровку результату аналізу, що представляє собою таблицю або діаграму, проводить лікар хворого – гематолог, онколог, хірург та ін.

Можливі ускладнення

Ускладнення після виконання пункції кісткового мозку досвідченим лікарем практично ніколи не виникають. Іноді у місці проколу пацієнт може відчувати незначний біль, який згодом усувається.

Якщо процедура проводиться недосвідченим спеціалістом або було виконано неправильну підготовку хворого, то можливі такі небажані наслідки:

• прокол кістки грудини наскрізь;
• кровотеча.

У ряді випадків у місці проколу може відбуватися інфікування. Уникнути такого ускладнення процедури пункції кісткового мозку можливо шляхом використання одноразових інструментів та дотримання правил догляду за місцем проколу.

Особлива увага повинна приділятися пацієнтам, які страждають на остеопороз. У таких випадках кістка втрачає свою міцність і її прокол може провокувати травматичний перелом грудини.

Переваги пункції кісткового мозку

Проведення пункції кісткового мозку є доступною, високоінформативною, простою у виконанні та підготовці процедурою. Таке дослідження не чинить серйозного навантаження на пацієнта, рідко викликає ускладнення, дозволяє ставити точний діагноз та давати оцінку ефективності проведеного лікування.