1.3 Mga klinikal na pharmacokinetics (mga pangunahing proseso ng kinetic, mga konsepto ng bioavailability, distribusyon, mga constant ng pagsipsip at pag-aalis, therapeutic window, atbp. Interaksyon ng mga gamot at pagkain)
Kung ang mga mekanismo ng pharmacodynamic ay maaaring pag-aralan sa mga eksperimento ng hayop o sa vitro sa mga nakahiwalay na kultura ng cell at tissue, kung gayon

klinikal na pharmacokinetics- ang pangalawang mahalaga

ang pinakamahalagang seksyon ng clinical pharmacology, operating

umaasa sa data na nakuha lamang sa partisipasyon ng isang tao. Pinag-aaralan ng seksyong ito, mula sa isang quantitative at qualitative side, ang kabuuan ng lahat ng mga proseso ng pagpasa at pagbabago ng isang gamot sa isang malusog at may sakit na organismo at nagpapakita ng mga pattern sa pagitan ng konsentrasyon ng gamot at ang mga naobserbahang epekto. Ang mga pangunahing proseso ng pharmacokinetic ay kinabibilangan ng:
A) Paglabas ng gamot mula sa form ng dosis
B) Absorption (absorption) C) Distribution D) Metabolism

D) Paglabas (excretion)

Ang pag-unawa sa mga prosesong ito ay nagpapahintulot sa iyo na piliin ang pinakamainam na ruta ng pangangasiwa ng gamot, dosis ng gamot nang tama, hulaan ang rate ng simula at kalubhaan ng pharmacodynamic effect, ang tagal nito, masuri ang posibilidad ng mga salungat na kaganapan, lalo na ang mga nakakalason, makatwirang bumuo ng mga kumbinasyon ng gamot. Ang kakayahang gumamit ng mga proseso ng pharmacokinetic sa pagsasanay ay partikular na kahalagahan kapag pinag-aaralan ang kabiguan ng pharmacotherapy, pati na rin sa paggamot ng mga pasyente na may malubhang functional disorder ng puso, atay, bato, atbp. Ang mga prosesong ito ay inilarawan ng isang bilang ng mga quantitative mga parameter, ang pinakamahalaga sa mga ito ay:
Lugar sa ilalim ng pharmacokinetic curve (AUC) "oras ng konsentrasyon" –
isang mahalagang parameter na proporsyonal sa kabuuang dami ng mga gamot sa katawan. Ayon sa tagapagpahiwatig na ito, maaaring hatulan ng isa ang parehong maximum na konsentrasyon ng gamot sa dugo, at ang rate ng paggamit at paglabas nito mula sa katawan.
Bioavailability (f) ay nagpapakita kung anong bahagi ng gamot (%) kapag pinangangasiwaan ng extravascularly umabot sa sistematikong daloy ng dugo at ang rate kung saan nangyayari ang prosesong ito.
Ganap na bioavailability ay tinukoy bilang ang ratio ng AUC ng gamot na pinangangasiwaan ng paraan ng pag-aaral (oral, intramuscularly) sa AUC kapag ibinibigay sa intravenously.
Tungkol sa kamag-anak na bioavailability sabihin kapag naghahambing ng dalawang magkaibang anyo ng dosis ng parehong gamot.
Pangkalahatang bioavailability sumasalamin sa bahagi ng dosis ng gamot na, kapag kinuha nang pasalita, umabot sa sistematikong sirkulasyon, parehong hindi nagbabago at sa anyo ng mga metabolite na nabuo sa panahon ng proseso ng pagsipsip ("first pass effect", first pass metabolism)
Panatilihin ang pagsipsip (Rab) - katangian-
ay ang rate ng pagpasok ng mga gamot sa systemic circulation sa panahon ng extravascular administration.

Pinakamataas na konsentrasyon (Cmax) -

nagpapakilala sa bisa at kaligtasan ng gamot, ang halaga nito ay hindi dapat lumampas sa therapeutic range.

Ang oras upang maabot ang pinakamataas na con-

centration (Tmax) - na may isang linear na pag-asa "concentration-effect" ay nagbibigay-daan sa iyo upang tantyahin ang oras ng simula ng maximum na epekto ng gamot. Gayunpaman, dapat itong tandaan na para sa ilang mga gamot, ang peak pharmacological

Pangkalahatang probisyon

ang aksyon ay maaaring mahuli sa naitala nitong pinakamataas na konsentrasyon sa oras.

Dami ng pamamahagi (Vd) – may kondisyon habang-
tagapagpahiwatig na sumasalamin sa antas ng paggamit ng gamot sa pamamagitan ng mga tisyu mula sa plasma o serum ng dugo. Karaniwan, ito ang dami kung saan kinakailangan upang matunaw ang buong dosis ng gamot na pumasok sa katawan upang makakuha ng isang konsentrasyon na katumbas ng konsentrasyon nito sa plasma.
Clearance (CL) - nailalarawan ang rate ng "pagdalisay" ng katawan mula sa nakapagpapagaling na sangkap. Ang bahaging ito ng maliwanag na dami ng pamamahagi, na inilalabas mula sa gamot bawat yunit ng oras. Maglaan ng kabuuang, renal at extra-renal clearance, depende sa mga ruta ng pag-aalis ng gamot.

Pare-pareho ang rate ng pag-aalis (Kel) –

nailalarawan ang rate ng mga proseso na humahantong sa pag-alis ng gamot mula sa katawan.

Half-life (T½)- proporsyonal

pare-pareho ang pag-aalis ng nalene (T½ = 0.603 Kel) at ipinapakita kung gaano katagal ang konsentrasyon ng gamot sa katawan ay nahahati.

Ang mga proseso ng pharmacokinetic ay malapit na nauugnay sa mga naobserbahang pharmacodynamic effect ng mga gamot. Una sa lahat, may kinalaman ito sa pagtaas ng kalubhaan ng pharmacological action ng gamot na may pagtaas sa dosis nito. Para sa karamihan ng mga gamot, ang isang medyo mataas na linear na ugnayan ay naitatag sa pagitan ng antas ng gamot sa dugo at ang klinikal na pagpapakita ng epekto. Kasabay nito, ang epektong ito ay hindi maaaring tumaas nang walang hanggan na may patuloy na pagtaas ng konsentrasyon at nalilimitahan ng isang tiyak na limitasyon sa pisyolohikal. Sa pagsasagawa, dapat gamitin ang reference na materyal, na karaniwang naglalaman ng pangunahing impormasyon sa rate ng pagtaas, kalubhaan at tagal ng epekto, depende sa dosing regimen ng gamot. Ang mga parameter na ito ay itinatag sa panahon ng mga klinikal na pagsubok ng mga gamot sa isang malaking bilang ng mga pasyente. Malinaw na ang rate ng pag-unlad at ang kalubhaan ng epekto ay magiging pinakamataas sa intravascular na pangangasiwa ng gamot, isang kahalili na kung minsan ay maaaring sublingual na pangangasiwa. Gayunpaman, ang ilang mga gamot ay nangangailangan ng mandatoryong pangunahing daanan sa pamamagitan ng atay, kung saan sila ay na-convert sa kanilang aktibong anyo (karamihan sa mga ACE inhibitor)

Para sa pagsipi: Nasonov E.L. Pharmacotherapy ng rheumatoid arthritis mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya: mga bagong rekomendasyon // BC. 2002. No. 6. S. 294

Institute of Rheumatology RAMS, Moscow

R Ang Eumatoid arthritis (RA) ay isang autoimmune disease ng hindi kilalang etiology na nailalarawan sa pamamagitan ng simetriko erosive arthritis (synovitis) at isang malawak na hanay ng mga extra-articular (systemic) na pagpapakita. Ang RA ay isang napakakaraniwang sakit na nakakaapekto sa humigit-kumulang 1% ng populasyon ng mundo. Ang mga pangunahing palatandaan ng RA ay kinabibilangan ng patuloy na progresibong pinsala sa kasukasuan (talamak na pananakit, deformity, dysfunction), na humahantong sa kapansanan at kahit na pagbaba sa pag-asa sa buhay ng mga pasyente (Fig. 1).

kanin. 1. Rheumatoid arthritis: mga opsyon sa kurso

Ang pag-unlad at pag-unlad ng RA ay tinutukoy ng isang kumplikadong kumbinasyon ng genetically determined at acquired defects (“imbalance”) ng normal (immuno) regulatory mechanisms na naglilimita sa pathological activation ng immune system bilang tugon sa potensyal na pathogenic, at kadalasang physiological, stimuli . Ito ay humahantong sa isang mabilis na pagbabago ng physiological (defensive) acute inflammatory response sa talamak na progresibong pamamaga na isang mahalagang katangian ng RA. Sa RA, ang Th1 na uri ng immune response ay nangingibabaw, na nailalarawan sa pamamagitan ng hyperproduction ng "pro-inflammatory" cytokines, tulad ng interleukin (IL) -1, tumor necrosis factor (TNF) -a (Fig. 2). Dapat itong bigyang-diin na ang pag-unlad ng RA ay isang pabago-bagong proseso ng pag-unlad, na (kapwa sa mga tuntunin ng mga mekanismo ng pathogenetic at mga klinikal, instrumental at mga pagpapakita ng laboratoryo) ay may kondisyon na nahahati sa ilang mga yugto:

kanin. 2. Ang papel ng mga cytokine sa pagbuo ng rheumatoid arthritis

• maagang (asymptomatic) na yugto, na nailalarawan sa pamamagitan ng vascular at cellular activation;
• advanced (mabilis na talamak na pamamaga) na yugto, na ipinakita sa pamamagitan ng isang paglabag sa angiogenesis, activation ng endothelium, cell migration, infiltration ng activated CD4 + T-lymphocytes ng synovial tissue, ang pagbuo ng mga rheumatoid factor at immune complexes, ang synthesis ng "pro -namumula" cytokines, prostaglandin, collagenase, metalloproteinases;
• huling yugto, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng somatic mutation at mga depekto sa apoptosis ng synovial cells.

Ang etiology ng RA ay hindi alam. , na ginagawang imposibleng magsagawa ng epektibong etiotropic therapy. Samakatuwid, ang paggamot sa RA ay nananatiling isa sa pinakamahirap na problema ng modernong klinikal na gamot at pharmacology. Gayunpaman, ang pag-decipher ng mga pathogenetic na mekanismo na pinagbabatayan ng rheumatoid inflammation ay nagsilbing batayan para sa pagbuo ng konsepto. "pathogenetic (basic) therapy" na nabuo mahigit 10 taon na ang nakararaan. Kabilang sa mga "basic" ay kinabibilangan ng isang malaking bilang ng mga gamot na magkakaibang sa istraktura ng kemikal at mga katangian ng pharmacological. Ang mga ito ay nagkakaisa sa pamamagitan ng kakayahan sa isang mas malaki o mas maliit na lawak at sa pamamagitan ng iba't ibang mga mekanismo upang sugpuin ang pamamaga at/o pathological activation ng immune system. Ang pag-unlad na ginawa sa paggamot ng RA sa mga nakaraang taon ay napakalinaw na nakikita kapag inihambing ang International Guidelines (American College of Rheumatology) para sa pharmacotherapy ng RA, na inilathala noong 1996 at 2002. Sa panahong ito, ang mga bagong "symptomatic" (COX-2 inhibitors) at basic (leflunomide, "anti-cytokines") na gamot ay binuo (Fig. 3), at higit sa lahat, ang konsepto ng "maagang" agresibong RA therapy ay naging mas malinaw na nabuo.

kanin. 3. Modernong pharmacotherapy ng rheumatoid arthritis

Paggamot ng rheumatoid arthritis

Ang mga pangunahing gawain ng RA pharmacotherapy ay ipinakita sa Figure 4. Sa mga nagdaang taon, naging lalo na kitang-kita na ang pinakamataas na rate ng pagtaas sa mga pagbabago sa x-ray sa mga kasukasuan ay tiyak na sinusunod sa mga unang yugto ng RA , na nauugnay sa mahinang pagbabala. Dahil ang paggamit ng mga "basic" na gamot sa "maagang" RA ay nagpapahintulot sa iyo na baguhin ang kurso ng sakit, paggamot ng RA (pati na rin ang maraming iba pang mga malalang sakit ng tao, tulad ng diabetes mellitus, arterial hypertension, coronary artery disease, atbp. ) ay dapat magsimula nang maaga hangga't maaari, mas mabuti sa loob ng unang 3 buwan pagkatapos magawa ang isang maaasahang diagnosis ng RA (Larawan 5). Ito ay lalong mahalaga sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib para sa isang mahinang pagbabala, na kinabibilangan ng mataas na titers ng rheumatoid factor, isang binibigkas na pagtaas sa ESR, pinsala sa higit sa 20 joints, ang pagkakaroon ng mga extra-articular manifestations (rheumatoid nodules, Sjögren's syndrome, episcleritis at scleritis, interstitial lung disease, pericarditis, systemic vasculitis, Felty's syndrome). Halimbawa, sa mga seropositive na pasyente na may polyarthritis sa simula ng sakit, ang posibilidad ng malubhang erosive joint damage sa unang dalawang taon ng sakit ay napakataas (70%).

kanin. 4. Mga gawain ng therapy para sa rheumatoid arthritis

kanin. 5. Ang Kahalagahan ng Maagang Aggressive Therapy para sa Rheumatoid Arthritis

Kasabay nito, dapat bigyang pansin ang mga paghihirap ng differential diagnosis ng "maagang" RA (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.

kanin. 6. Mga klinikal na palatandaan na nagpapahiwatig ng rheumatoid arthritis

kanin. 7. Pamantayan para sa pagsusuri ng rheumatoid arthritis

kanin. 8. Klinikal na pagsusuri ng mga pasyenteng may rheumatoid arthritis

kanin. 9. Laboratory at instrumental na pagsusuri ng mga pasyenteng may rheumatoid arthritis

Sa bawat pagbisita ng pasyente, dapat tasahin ng rheumatologist ang aktibidad ng sakit (Larawan 10). Ang mga internasyonal na pamantayan para sa pagiging epektibo ng therapy at klinikal na pagpapatawad ay binuo. Ayon sa pamantayan ng American College of Rheumatology (ACR), ang 20% ​​na pagpapabuti (ACR20) sa marka ng namamaga at masakit na mga kasukasuan ay maaaring maging katibayan ng pagiging epektibo ng therapy , kasama ng 20% ​​na pagpapabuti sa 3 sa 5 ng mga sumusunod na parameter: ang pangkalahatang pagtatasa ng pagiging epektibo ng paggamot ayon sa doktor at pasyente, ang pagtatasa ng intensity ng sakit ayon sa pasyente, ang pagtatasa ng antas ng kapansanan at mga tagapagpahiwatig ng "acute phase" (Larawan 11). Ang pagtatasa ng radiological progression gamit ang Sharp method ay nagbibigay-daan sa pagtatasa ng epekto ng therapy sa kinalabasan ng sakit (Fig. 12).

kanin. 10. Pagsusuri ng aktibidad ng rheumatoid arthritis

kanin. 11. Pamantayan para sa pagiging epektibo ng paggamot (ACR20 / ACR50 / ACR70)

kanin. 12. Modified Sharp Method

Mga non-steroidal na anti-inflammatory na gamot

Ang pangkalahatang plano sa pamamahala para sa mga pasyente ng RA ay ipinapakita sa Figure 13. Ang pangunahing paraan ng sintomas na paggamot ng RA ay ang appointment ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot. (NSAIDs) upang mabawasan ang sakit at pamamaga sa mga kasukasuan . Karaniwan, ang mga NSAID ay nahahati sa panandaliang (diclofenac, ketoprofen, lornoxicam). (Xephocam) at iba pa.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> 6 na oras). Gayunpaman, walang malinaw na kaugnayan sa pagitan ng kalahating buhay ng plasma ng isang NSAID at ang pagiging epektibo nito. Ang mga gamot na "maikli ang buhay" ay maaaring maipon sa mahabang panahon at sa mataas na konsentrasyon sa lugar ng pamamaga, halimbawa, sa magkasanib na lukab. Samakatuwid, ang isa o dalawang dosis ng "maikli ang buhay" na mga gamot ay kadalasang kasing epektibo ng maraming dosis. Kapag pumipili ng mga NSAID, kinakailangang isaalang-alang ang isang bilang ng mga kadahilanan: pagiging epektibo, pagpapaubaya, kaligtasan at gastos ng mga gamot. Sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib para sa mga komplikasyon sa gastrointestinal, ang tinatawag na selective cyclooxygenase (COX)-2 inhibitors ay ang mga piniling gamot. Ang isang limitasyon ng NSAID monotherapy ay ang mga gamot na ito ay bihirang ganap na sugpuin ang mga klinikal na pagpapakita ng arthritis, hindi nakakaapekto sa pag-unlad ng joint damage, at nagiging sanhi ng mga side effect, lalo na sa mga matatanda. Ang mga salik sa panganib para sa mga side effect ng gastrointestinal ay kinabibilangan ng mas matandang edad (mahigit sa 75 taon), isang "ulcerative" na kasaysayan, sabay-sabay na paggamit ng glucocorticosteroids, malubhang comorbidities, mataas na dosis ng mga NSAID, o sabay-sabay na paggamit ng ilang mga gamot. Para sa pag-iwas at paggamot ng NSAID-induced gastrointestinal lesions, maaaring gamitin ang H2-histamine receptor blockers (high doses only), proton pump inhibitors, at misoprostol. Dapat itong bigyang-diin na kahit na ang mga sintomas ng dyspepsia, na kadalasang nangyayari habang kumukuha ng mga NSAID, ay kadalasang pinipigilan ng mga mababang dosis ng H2-histamine receptor blockers, ang kanilang paggamit ay hindi lamang nakakabawas, ngunit maaari ring mapataas ang panganib ng malubhang komplikasyon mula sa ang gastrointestinal tract (perforations, perforated ulcers at gastric bleeding). Bagama't ang mga selective COX-2 inhibitors ay mas maliit ang posibilidad na magdulot ng pinsala sa gastrointestinal tract kaysa sa "standard" na mga NSAID, ang mga hindi kanais-nais na epekto ay maaari ding mangyari sa panahon ng kanilang pangangasiwa, kabilang ang mga sintomas ng dyspepsia, pagpapabagal sa paggaling ng gastric at duodenal ulcers, fluid retention, nadagdagan ang presyon ng dugo. Bilang karagdagan, ipinakita ng isang pag-aaral na ang mga pasyente ng RA na ginagamot ng isang selective COX-2 inhibitor (rofecoxib) ay may mas mataas na saklaw ng thrombotic complications (myocardial infarction) kaysa sa mga ginagamot sa naproxen. Gayunpaman, ang data mula sa iba pang mga pag-aaral ay nagmumungkahi na ang paggamit ng iba pang mga pumipili na COX-2 inhibitors - meloxicam at celecoxib ay hindi humantong sa isang pagtaas sa dalas ng cardiovascular thrombosis, kumpara sa mga pasyente na kumukuha ng "standard" na mga NSAID. Ang paggamit ng parehong "standard" NSAIDs at selective COX-2 inhibitors ay dapat isagawa nang may matinding pag-iingat sa mga pasyente na may pinababang intravascular volume o edema na nauugnay sa congestive heart failure, nephrotic syndrome, liver cirrhosis at may pagtaas sa creatinine na higit sa 2.5 mg. %.

kanin. 13. Pamamahala ng mga pasyenteng may rheumatoid arthritis

Glucocorticoids

Paggamot na may mababang (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко nagbibigay-daan sa sapat na kontrol sa pamamaga ng rheumatoid , hindi mas mababa sa bagay na ito sa mga "basic" na antirheumatic na gamot na may katanggap-tanggap na toxicity profile, isang pagbaba sa rate ng radiological progression sa mga pasyente na may "maagang" aktibong RA (lalo na kapag pinagsama sa methotrexate). Ang appointment ng GCS ay partikular na ipinahiwatig sa mga pasyente na hindi tumugon sa mga NSAID o may mga kontraindikasyon para sa kanilang appointment sa isang sapat na dosis. Sa kasamaang palad, sa maraming mga pasyente, ang isang pagtatangka na kanselahin ang GCS ay humahantong sa isang exacerbation ng synovitis, kahit na sa kabila ng paggamit ng mga "basic" na gamot, iyon ay, ang isang functional glucocorticoid dependence ay bubuo.

Paggamot na may mababang (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Pulse therapy GCS (methylprednisolone, dexamethasone) ay nagbibigay-daan sa iyo upang makamit ang mabilis (sa loob ng 24 na oras), ngunit panandaliang (3-12 linggo) pagsugpo sa aktibidad ng proseso ng nagpapasiklab, kahit na sa mga pasyente na lumalaban sa nakaraang therapy. Gayunpaman, ang epekto ng pulse therapy sa radiological progression ng joint damage ay hindi pa napatunayan.

Lokal na therapy ng corticosteroids ay pangalawang kahalagahan. Ang layunin nito ay sugpuin ang aktibong synovitis sa simula ng sakit at ang mga exacerbations nito sa 1 o higit pang mga joints, pagbutihin ang joint function. Gayunpaman, ang mga glucocorticoid ay nakakaapekto lamang sa lokal na proseso (at ang RA ay isang sistematikong sakit) at nagdudulot lamang ng pansamantalang pagpapabuti. Ang pinaka-epektibong pangmatagalang glucocorticoids (triamcinolone, methylprednisolone) at lalo na ang betamethasone. Dapat tandaan na hindi lahat ng paglala ng monoarthritis sa RA ay nauugnay sa aktibidad ng sakit mismo; maaaring ito ay isang pagpapakita ng nakakahawang o microcrystalline arthritis. Hindi inirerekomenda na ulitin ang mga iniksyon ng corticosteroids sa parehong kasukasuan nang higit sa isang beses bawat tatlong buwan. Ang pangangailangan para sa mas madalas na mga iniksyon ay maaaring magpakita ng kakulangan ng "pangunahing" therapy.

Kahit na ang mga pasyente ng RA ay may posibilidad na magkaroon ng osteoporosis anuman ang glucocorticoid therapy, ang mga pasyente na tumatanggap ng kahit na mababang dosis ng oral corticosteroids ay may mas mataas na panganib ng osteoporotic fractures. Idinidikta nito ang pangangailangan para sa pana-panahong pagtukoy ng bone mineral density (BMD) gamit ang bone densitometry method (mga isang beses bawat 12 buwan) at ang mandatoryong reseta ng calcium (1500 mg) at cholecalciferol (400-800 IU bawat araw) mula sa sandali ng GCS pangangasiwa. Sa hindi sapat na bisa, ipinapayong gumamit ng iba pang mga anti-osteoporotic na gamot, tulad ng bisphosphonates at calcitonin.

Pangunahing therapy

Ang pagiging epektibo ng mga "basic" na gamot sa anyo ng mono- (Talahanayan 1) o pinagsamang (Talahanayan 2) na therapy sa mga tuntunin ng pagkontrol sa mga sintomas ng joint damage, isang positibong epekto sa radiological progression, functional status at kalidad ng buhay, ay naging mahigpit na napatunayan sa proseso ng mga pag-aaral na kontrolado ng placebo. Ito ay pinaniniwalaan na ang kanilang paggamit ay maaaring mabawasan ang kabuuang halaga ng pangangalagang medikal para sa mga pasyente, at ang maagang pagsisimula ng sapat na "basic" na therapy ay maaaring tumaas ang pag-asa sa buhay ng mga pasyente ng RA. Indikasyon para sa agarang (sa loob ng 3 buwan) na reseta ng mga "pangunahing" gamot ay RA, kung saan, sa kabila ng paggamit ng mga NSAID sa sapat na dosis, pananakit ng kasukasuan, paninigas ng umaga (o pangkalahatang karamdaman), aktibong synovitis, patuloy na pagtaas ng ESR o CRP, at/o mga palatandaan ng erosive joint damage ay nagpapatuloy.

Ang mga katangian ng mga "basic" na gamot na ginagamit para sa paggamot ng RA ay ipinakita sa mga talahanayan 3 at 4. Ang "Basic" na therapy ay binabawasan ang pangangailangan para sa mga NSAID at glucocorticoids (at, dahil dito, ang posibilidad na magkaroon ng mga side effect na nangyayari sa panahon ng paggamot sa mga gamot na ito ), pinapabuti ang kalidad ng buhay at malayong pagtataya. Ang "mga disadvantages" ng pangunahing therapy ay kinabibilangan ng pangangailangan para sa maingat na pagsubaybay sa pagbuo ng mga side effect (Tables 5-7).

Ang pagpili ng isa o isa pang "basic" na gamot ay depende sa isang bilang ng mga pansariling at layunin na mga kadahilanan at dapat ay bilang indibidwal hangga't maaari. Sa kasamaang palad, kakaunti ang mga pag-aaral na nakatuon sa paghahambing ng bisa at kaligtasan ng iba't ibang "baseline" na gamot at kumbinasyon ng therapy sa ilang "baseline" na gamot. Sa mga kababaihan ng edad ng panganganak, habang umiinom ng karamihan sa mga "basic" na gamot, ang epektibong pagpipigil sa pagbubuntis ay kinakailangan, at sa kaganapan ng pagbubuntis o habang nagpapasuso, ang regimen ng pag-inom ng "basic" na mga gamot ay dapat baguhin.

Dahil sa mataas na kaligtasan, mas gusto ng maraming rheumatologist na simulan ang "basic" therapy sa appointment hydroxychloroquine o sulfasalazine , ang pagiging epektibo nito (lalo na sa mga pasyenteng may "maagang" RA) na may katamtamang aktibidad ay napatunayan sa maraming pag-aaral. Kahit na ang hydroxychloroquine monotherapy ay hindi nagpapabagal sa radiological progression ng joint disease, ito ay karaniwang epektibo sa pagpapabuti ng pangmatagalang pagbabala ng sakit. Pinipigilan ng Sulfasalazine ang pamamaga nang mas mabilis kaysa sa hydroxychloroquine sa unang buwan ng therapy. Bilang karagdagan, laban sa background ng paggamot, mayroong isang pagbagal sa radiological na pag-unlad ng sakit. Ang mga side effect sa anyo ng pagduduwal at pananakit ng tiyan ay katamtaman at kadalasang nabubuo sa mga unang ilang buwan ng therapy. Ang dalas ng mga side effect ay bumababa sa isang mabagal na pagtaas sa dosis ng gamot. Gayunpaman, ang leukopenia at iba pang mas malubhang epekto ay maaaring magkaroon ng anumang oras sa panahon ng paggamot, na nangangailangan ng pana-panahong pagsusuri sa laboratoryo. Sa kawalan ng isang klinikal na epekto sa loob ng 4 na buwan, kinakailangan na magreseta ng isa pang "pangunahing" gamot.

Sa mga pasyenteng may "aktibong" RA o sa mga may panganib na kadahilanan para sa isang mahinang pagbabala, ang gamot na pinili ay methotrexate , na may pinakakanais-nais na ratio ng efficacy/toxicity. Ito ay nagpapahintulot na ito ay isaalang-alang bilang "pamantayang ginto" ng RA pharmacotherapy kapag sinusuri ang bisa at kaligtasan ng mga bagong "basic" na gamot. Mayroong katibayan na higit sa 50% ng mga pasyente ng RA ay maaaring uminom ng methotrexate sa loob ng higit sa 3 taon, na higit na malaki kaysa sa iba pang mga "basic" na gamot. Sa pangkalahatan, ang paghinto ng paggamot sa methotrexate ay mas madalas na nauugnay sa pagbuo ng mga side effect kaysa sa pagkabigo sa paggamot. Ang dalas ng maraming side effect (stomatitis, pagduduwal, pagtatae, alopecia) ay maaaring mabawasan sa appointment ng folic acid, nang walang pagkawala ng bisa. Ang mga kamag-anak na contraindications para sa appointment ng methotrexate ay sakit sa atay, makabuluhang dysfunction ng bato, sakit sa baga at pag-abuso sa alkohol. Bagama't ang pinakakaraniwang side effect ay ang pagtaas ng liver enzymes, mababa ang panganib ng matinding pinsala sa atay. Ang biopsy sa atay ay ipinahiwatig lamang sa mga pasyente na may patuloy na pagtaas sa mga enzyme ng atay pagkatapos ng paghinto ng gamot.

Ang mga pasyente na kontraindikado sa paggamot na may methotrexate, kung saan ang paggamot na may methotrexate (hanggang sa 25 mg / linggo) ay nabigo upang makamit ang matatag na klinikal na pagpapabuti o bumuo ng mga side effect, ang appointment ng isang bagong "basic" na gamot ay ipinahiwatig leflunomide , "biological" na mga ahente , o iba pang "basic" na gamot sa anyo ng mono- o kumbinasyon na therapy (Fig. 14). Ang pagbaba sa aktibidad ng RA at isang pagbagal sa radiological progression sa panahon ng paggamot na may leflunomide ay ipinahayag sa parehong lawak tulad ng sa methotrexate. Bilang karagdagan, ang leflunomide ay maaaring matagumpay na magamit sa kumbinasyon ng methotrexate sa mga pasyente kung saan ang methotrexate monotherapy ay hindi sapat na epektibo. Gayunpaman, sa mga pasyente na tumatanggap ng kumbinasyon ng therapy na may methotrexate at leflunomide, ang isang pagtaas sa konsentrasyon ng mga enzyme sa atay ay sinusunod nang mas madalas kaysa sa monotherapy na may leflunomide. Dapat tandaan na dahil ang metabolismo ng leflunomide ay nakasalalay sa hepatic enterocirculation, ang gamot na ito ay may napakahabang kalahating buhay at maaaring mapanatili sa katawan ng higit sa 2 taon. Para sa pag-aalis nito inirerekumenda na gumamit ng cholestyramine. Ang mga kontraindikasyon para sa paggamit ng leflunomide ay mga sakit sa atay, immunodeficiencies, ang paggamit ng rimfapicin, na nagiging sanhi ng pagtaas sa konsentrasyon ng leflunomide.

kanin. 14. Pamamahala ng mga pasyenteng may rheumatoid arthritis na may methotrexate failure

Ang mga gold salt ay kabilang sa mga mabisang gamot para sa paggamot ng RA. Ang D-penicillamine at cyclosporine A ay hindi na gaanong ginagamit ngayon, pangunahin dahil sa mga side effect. Halimbawa, laban sa background ng D-penicillamine, ang pagbuo ng mga autoimmune syndromes (myasthenia gravis, Goodpasture's syndrome, polymyositis) ay inilarawan. Ang pangmatagalang paggamit ng cyclosporine A ay limitado sa pamamagitan ng pag-unlad ng arterial hypertension at paggana ng bato na umaasa sa dosis, na kung minsan ay nagpapatuloy pagkatapos ng paghinto ng gamot. Bilang karagdagan, maraming mga gamot ang maaaring maging sanhi ng pagtaas sa antas ng cyclosporine A sa serum ng dugo at sa gayon ay nag-aambag sa nephrotoxicity ng huli. Samakatuwid, ang cyclosporin A ay inirerekomenda na gamitin pangunahin sa mga pasyente ng RA na "matigas ang ulo" sa iba pang mga "basic" na gamot.

"Anti-cytokine" therapy

Ang isa sa mga pinaka-kapansin-pansin na tagumpay sa pharmacotherapy ng RA ay nauugnay sa pagbuo ng isang panimula na bagong pangkat ng mga gamot, na tinatawag na "biologic" na mga ahente, ang mekanismo ng pagkilos na nauugnay sa pagsugpo sa synthesis ng "pro- nagpapasiklab na" cytokine - TNF-a at IL-1, na naglalaro, tulad ng nabanggit na, isang pangunahing papel sa immunopathogenesis ng RA. Sa kasalukuyan, 3 grupo ng mga gamot ang ginagamit sa paggamot ng RA, 2 sa mga ito ay monoclonal antibodies (mAbs) sa TNF-a - infliximab (Remicade) at isang recombinant na natutunaw na TNF-isang receptor na konektado sa Fc fragment ng IgG (Etanercept) - pinipigilan ang synthesis at biological na epekto ng TNF-a at isang recombinant na natutunaw na IL-1 antagonist (Anakinra), na pinipigilan ang functional na aktibidad ng IL-1 . Nakuha ang data na ang paggamit ng mga biological inhibitors ng TNF-a at IL-1 ay maaaring mabawasan ang aktibidad ng immunopathological na proseso at makamit ang isang klinikal na epekto, mapabuti ang kalidad ng buhay at pabagalin ang radiographic na pag-unlad ng joint damage, kahit na sa mga pasyente. na lumalaban sa nakaraang therapy na may mga karaniwang "basic" na gamot. Ang lahat ng mga gamot ay epektibo sa kumbinasyon ng methotrexate sa mga pasyente na may aktibong RA na hindi tumutugon sa methotrexate monotherapy. Ang Infliximab ay inaprubahan para sa paggamit kasama ng methotrexate, at Etanercept at Anakinra - bilang monotherapy o kasama ng iba pang mga "basic" na gamot, maliban sa "biological" TNF-a inhibitors.

Mga pamamaraan ng extracorporeal

Sa kumplikadong paggamot ng malubhang RA na lumalaban sa karaniwang "basic" na therapy, ipinapayong magreseta ng iba't ibang mga pamamaraan ng extracorporeal, kabilang ang plasmapheresis at immunoadsorption gamit ang staphylococcus protein A .

Kumbinasyon na Therapy

Dahil ang monotherapy na may mga "basic" na gamot sa maraming mga kaso ay hindi pinapayagan na kontrolin ang pag-unlad ng RA, ang tanong ng posibilidad ng paggamit kumbinasyon ng therapy na may ilang "basic" na gamot (Talahanayan 2). Ang pinaka pinag-aralan na kumbinasyon ay ang cyclosporine at methotrexate at "triple" na therapy na may methotrexate, sulfasalazine at hydroxychloroquine. Gayunpaman, dapat itong bigyang-diin na kahit na ang kumbinasyon ng cyclosporine at methotrexate ay mas epektibo kaysa sa methotrexate monotherapy, kasama ang pangmatagalang paggamit nito sa ilang mga pasyente, ang pag-unlad ng arterial hypertension at pagtaas ng mga antas ng creatinine ay nabanggit.

Ang isang mas promising na direksyon sa paggamot ng RA ay tila kumbinasyon ng therapy na may "basic" (methotrexate, leflunomide) at "biological" (infliximab, atbp.) na mga gamot.

Mga paggamot na hindi pharmacological

Upang maiwasan ang pag-unlad ng joint deformity, dapat baguhin ang stereotype ng aktibidad ng motor. Halimbawa, upang maiwasan ang pag-unlad ng ulnar deviation, ang kamay ay dapat magsagawa ng radial kaysa sa elbow flexion: buksan ang gripo at i-on ang susi sa lock hindi gamit ang kanang kamay, ngunit gamit ang kaliwang kamay, atbp. Isang mahalagang bahagi ng RA ang paggamot ay physiotherapy . Sa maliit o katamtamang aktibidad, iba't ibang mga pamamaraan ang ipinahiwatig. physiotherapy , lalo na ang laser irradiation ng mga apektadong joints. Ang paggamot sa sanatorium ay ipinahiwatig lamang sa mga pasyente na may kaunting aktibidad ng RA o sa pagpapatawad. Bilang orthopedic allowance ginagamit ang mga orthoses - mga espesyal na thermoplastic device na isinusuot sa panahon ng pagtulog at hinahawakan ang joint sa tamang posisyon. Ang mga prosthetics ng mga kasukasuan ng balakang at tuhod at kirurhiko paggamot ng mga deformidad ng mga kamay at paa ay malawakang ginagamit.

Kaya, sa nakalipas na 5 taon, makabuluhang pag-unlad ang nagawa sa paggamot ng RA, na higit na malaki kaysa sa lahat ng nakaraang taon. Inaasahan namin na ang praktikal na paggamit ng mga iniharap na rekomendasyon, batay sa internasyonal na karanasan sa paggamot ng RA at "gamot na batay sa ebidensya", ay makabuluhang mapabuti ang pagbabala ng malubhang sakit na ito.

Panitikan:

1. Nasonov E.L. Anti-inflammatory therapy para sa mga pananakit ng rayuma. Moscow, M-CITY Publishing House, 1996, 345 pp.

2. Nasonov E.L. Mga non-steoid na anti-inflammatory na gamot (Mga pananaw ng aplikasyon sa medisina) Moscow, Anko, 2000 Moscow,

3. Nasonov E.L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs sa mga sakit na rayuma: mga pamantayan para sa paggamot ng kanser sa suso, 2001; 9, 7-8; 265-270.

4. Nasonov E.L. Mga prospect para sa pharmacotherapy ng mga nagpapaalab na sakit sa rayuma: monoclonal antibodies sa tumor necrosis factor. RMJ, 2001, 9, 7-9, 280-284

5. Nasonov E.D., Skripnikova I.A., Nasonova V.A. Ang problema ng osteoporosis sa rheumatology. Moscow. STIN, 1997; 429 na pahina

6. Sigidin Ya.A., Lukina G.V. Rheumatoid arthritis. Moscow, "ANKO", 2001, 328 na pahina.

7. Harris E,D. Jr. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology at mga implikasyon para sa therapy. N. Engl. J. Med., 1990;322:1277-1289

8. American College of Rheumatology Ad Hoc Commiitee on Clinical Guidelines. Mga patnubay para sa pamamahala ng rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996;39:713-722.

9. American College of Rheumatology Ad Hoc Commiitee on Clinical Guidelines. Mga alituntunin para sa pagsubaybay sa therapy ng gamot sa rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996;39:723-731.

10. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Mga Alituntunin para sa Pamamahala ng Rheumatoid Arthritis. 2002 update. Arthritis Rheumatism.2002;46:328-346.

Ang paggamit ng mga gamot, na nagsimula sa paglitaw ng gamot, sa halos buong kasaysayan nito (hanggang sa ika-20 siglo) ay likas na empirikal. Ang mga kinakailangan para sa pagbuo ng mga siyentipikong pundasyon ng pharmacotherapy ay lumitaw lamang noong ika-19 na siglo. na may kaugnayan sa paglitaw ng eksperimentong pharmacology at ang pagbuo ng isang functional na direksyon sa klinikal na pananaliksik, pati na rin salamat sa mga tagumpay ng microbiology at kimika, na naging batayan para sa pagsilang ng chemotherapy. Noong ika-20 siglo Ang pag-unlad ng siyensya at teknolohikal ay husay na nagbago sa pag-unlad ng mga agham medikal, kabilang ang pharmacology, natukoy ang paglikha at paggawa ng mga bagong paghahanda sa parmasyutiko sa isang hindi pa naganap na sukat, magkakaiba sa kanilang spectrum ng pagkilos at kalubhaan ng impluwensya sa iba't ibang mga pag-andar ng katawan, pati na rin sa dinamika ng mga proseso ng pathological. Kasabay nito, ang mga klinikal na disiplina ay naging isang malawak na arsenal ng mga teknikal na tool para sa functional at laboratory diagnostics, na naging posible upang masuri at masubaybayan ang mga epekto ng mga gamot sa isang klinikal na setting. Sa yugtong ito, ang pag-unlad ng klinikal na pharmacology ay nag-ambag sa pag-unlad ng pharmacotherapy (tingnan. Klinikal na pharmacology), isa sa mga nagtatag kung saan sa ating bansa ay B.E. Votchal.

Ang mga siyentipikong prinsipyo ng modernong pharmacotherapy ay nabuo batay sa data ng pharmacology sa pakikipag-ugnayan ng mga gamot sa katawan, pangunahin sa kanilang pharmacodynamics at pharmacokinetics, ang mga tampok kung saan pinag-aaralan ng clinical pharmacology ang isang taong may sakit, data mula sa iba't ibang mga medikal na agham na nagpapakita ng pathological physiology at biochemical (biophysical) na kakanyahan ng mga proseso na bumubuo sa pathogenesis ng sakit, pati na rin ang data mula sa mga klinikal na disiplina na nag-aaral ng pagmuni-muni ng mga prosesong ito sa mga sintomas ng sakit, ang dynamics ng kung saan ay maaaring maging isang criterion para sa klinikal na pagsusuri ang kalidad at antas ng pharmacological epekto nakamit.

Ang mga taktika ng paggamit ng gamot ay pinatunayan ng data sa mekanismo ng pagkilos nito, bioavailability (pagsipsip), pamamahagi sa mga tisyu at pag-aalis mula sa katawan.

Para sa isang limitadong bilang ng mga gamot na ginamit, ang pharmacological effect ay isang hindi tiyak na resulta ng pisikal o kemikal na mga katangian ng gamot (halimbawa, osmotic diuresis sa paggamit ng mannitol, ang pag-aalis ng acidosis sa pagpapakilala ng sodium bikarbonate), direktang kemikal na pakikipag-ugnayan ng gamot sa anumang sangkap (halimbawa, pagbubuklod ng labis na tanso ng mga chelates na may hepatocerebral dystrophy) o ang pagsasama ng isang bahagi ng kemikal na istraktura ng gamot sa isang biomolecule (halimbawa, ang synthesis ng methylnoradrenaline kapag ang methyldopa ay ipinakilala sa katawan). Para sa karamihan ng mga gamot, ang likas na katangian ng epekto ng parmasyutiko ay isinasaalang-alang sa loob ng balangkas ng teorya ng receptor, na ipinapalagay ang higit pa o hindi gaanong pumipili na pakikipag-ugnayan ng molekula ng gamot na may mga biomolecules (madalas na may mga enzyme sa mga biological na lamad) na gumaganap ng isang tiyak. function sa metabolismo o regulasyon ng ilang mga aktibidad. Ang posibilidad ng pakikipag-ugnayan ay mas malaki, mas mataas ang konsentrasyon ng gamot sa kapaligiran ng pakikipag-ugnayan nito sa mga receptor. Ang konsentrasyon na nagbibigay ng pharmacological effect na sapat upang mapagtanto ang therapeutic effect ay tumutugma sa therapeutic concentration. Kung ang kinakailangang epekto sa parmasyutiko dahil sa pakikipag-ugnayan sa mga receptor ay inaasahan sa loob ng isang organ (utak, puso, bato, atbp.), Kung gayon ang organ na ito ay maaaring ituring na isang target ng pagkilos ng gamot.

Ang konsentrasyon ng gamot sa zone ng reaksyon nito sa mga receptor, pati na rin ang pamamahagi nito sa katawan at excretion ay nakasalalay sa dosis ng gamot, ang bioavailability nito sa napiling ruta ng pangangasiwa sa katawan (i.e., ang kakayahang tumagos sa daan patungo sa site ng pagkilos sa pamamagitan ng iba't ibang mga hadlang - ang mga dingding ng gastrointestinal intestinal tract, mga capillary ng dugo, interstitial media, mga lamad ng cell, atbp.), Sa mga katangian ng transportasyon, ang kakayahang magbigkis sa mga protina ng plasma at sumailalim sa metabolismo. Ang transportasyon ng mga gamot sa pamamagitan ng iba't ibang mga hadlang ay maaaring pasibo (kasama ang gradient ng konsentrasyon ng isang sangkap) at aktibo (na may paggasta ng enerhiya para sa paglipat ng mga molekula ng gamot sa pamamagitan ng mga lamad). Ang passively transported ay ang karamihan sa mga fat-soluble na gamot na madaling tumagos sa lipid layer ng mga cell membrane, pati na rin ang mga non-electrolytes at non-ionized na molekula ng mga acid at base. Ang pamamahagi ng gamot sa katawan ay nakasalalay sa pagkamatagusin ng mga histohematic na hadlang para dito at ang tinatawag na dami ng pamamahagi (tingnan. Pharmacokinetics). Para sa mga gamot na halos ganap na nakagapos sa mga protina ng plasma (digitoxin, butadione, atbp.), ang dami ng pamamahagi ay halos katumbas ng dami ng plasma, at isang maliit na bahagi lamang ng kabuuang halaga ng ibinibigay na gamot ang pumapasok sa mga tisyu. Sa pinagsamang paggamit ng mga gamot na nakikipagkumpitensya para sa pagbubuklod sa mga protina ng plasma, ang isang gamot ay maaaring maalis mula sa bono na ito ng isa pa at ang mga molekula ng inilabas na gamot ay maaaring makapasok sa mga tisyu, na maaaring magdulot ng pagtaas sa pharmacological effect at nakakalason na epekto.

Ang pangunahing lugar ng metabolismo ng gamot ay ang mga selula ng atay, at ang paglabas ay pangunahing isinasagawa ng mga bato (sa pamamagitan ng pagsasala sa glomerulus at aktibong paglabas ng tubular epithelium) at sa pamamagitan ng gastrointestinal tract. Sa mga selula ng atay, ang mga gamot ay sumasailalim sa enzymatic oxidation o pagbawas sa pagbuo ng mga metabolites, na marami sa mga ito ay kasunod na bumubuo ng mga compound na may glucuronic, sulfuric at acetic acid, glycine, na halos walang biological na aktibidad, at mabilis na pinalabas ng mga bato.

Ang pagpapanatili ng isang matatag na konsentrasyon ng gamot sa mga lugar ng pakikipag-ugnayan nito sa mga receptor (karaniwang nauugnay sa konsentrasyon nito sa plasma ng dugo) ay sinisiguro ng pagpapakilala ng gamot sa katawan sa parehong rate ng pag-aalis nito. Ang huli ay nagpapabagal sa mga sakit sa atay at bato. Mga kilalang gamot na nag-uudyok sa aktibidad ng microsomal enzymes sa atay at sa gayon ay nagpapabilis ng kanilang sariling metabolismo (meprotan, sibazon, atbp.) At ang metabolismo ng iba pang mga gamot (phenobarbital, progesterone, atbp.), Pati na rin ang mga metabolic suppressor (etaperazine, chloramphenicol, PASK. , atbp.). Ang kanilang pinagsamang paggamit sa iba pang mga gamot ay maaaring magbago sa rate ng pag-aalis ng huli.

Sa iba't ibang mga indibidwal, ang parehong mga dosis ng mga gamot ay kadalasang nagdudulot ng mga pharmacological effect na naiiba sa antas, at kung minsan sa kalidad, na nagbibigay-diin sa papel ng reaktibiti ng katawan sa pagbuo ng mga epektong ito. Upang makilala ang mga reaksyon ng katawan sa isang gamot, ang mga naturang konsepto ay ginagamit bilang sensitivity ng gamot, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga dosis ng threshold ng gamot na nagdudulot ng mga paunang reaksyon, pati na rin ang paglaban, o paglaban, sa gamot - isang makabuluhang pagbaba o kawalan. ng isang pharmacological effect kapag ginagamit ang maximum na pinapayagang dosis.

Ang pag-unlad ng pharmacotherapy ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagpapabuti nito na may kaugnayan sa ilang mga nosological form (halimbawa, antirheumatic pharmacotherapy), mga proseso ng pathological (pharmacotherapy ng pamamaga, dystrophy, atbp.), Pati na rin ang mga sindrom (halimbawa, antishock, decongestant pharmacotherapy), na tumutugma sa gawain ng paggamot sa mga sakit, hindi isang partikular na pasyente. Ito ay makikita sa mga klasipikasyon ng pharmacological mga gamot, sa partikular, ayon sa kanilang nosological focus (halimbawa, mga anti-tuberculosis na gamot), pathogenetic, antisyndromic o symptomatic na aksyon (halimbawa, anti-inflammatory, antiparkinsonian, antitussive na gamot), kasama na rin ang pagtatalaga ng isang bilang ng mga grupo ng gamot ayon sa ang kanilang clinically pinaka makabuluhang pharmacological effect (halimbawa, cardiotonic na gamot, diuretics , expectorants, atbp.). Ang direksyong ito ng pagbuo ng pharmacotherapy ay may ilang mga pakinabang, pangunahin dahil sa posibilidad ng isang pangkalahatang pagbabalangkas ng mga aktwal na problema nito at ang paggamit ng mga eksperimentong modelo upang malutas ang mga ito. sa praktikal na aplikasyon nito sa isang partikular na pasyente.

Mga pangunahing prinsipyo at elemento ng mga taktika ng pharmacotherapy. Karamihan sa mga prinsipyo ng pharmacotherapy ay nag-tutugma sa mga prinsipyo ng therapy sa pangkalahatan, ang mga pangunahing kasama ang mga prinsipyo ng kaligtasan (ang paggamot ay hindi dapat mas mapanganib kaysa sa sakit), pagkamakatuwiran, pagkontrol at indibidwalisasyon.

Ang kinakailangan para sa kaligtasan ng paggamot ay partikular na nauugnay para sa modernong pharmacotherapy, na isinasagawa kasama ang mga aktibong gamot na kadalasang pluripotent na may kaugnayan sa iba't ibang mga pag-andar ng katawan at hindi palaging nahuhulaang pangmatagalang kahihinatnan ng kanilang paggamit. Samakatuwid, ang una sa mga tanong na lumitaw kapag nagrereseta ng paggamot ay ang tanong ng napaka pangangailangan na makagambala sa gamot sa kurso ng sakit. Matapos maitaguyod ang gayong pangangailangan, ang reseta ng isang gamot ay posible kung ang posibilidad ng therapeutic effect nito ay lumampas sa posibilidad ng hindi kanais-nais na mga kahihinatnan ng paggamit nito.

Makatwirang pagdududa tungkol sa kaligtasan ng paggamit ng anumang gamot (tingnan ang. Mga side effect ng droga) tukuyin ang estratehikong prinsipyo ng paggamot, na maaaring mabuo bilang prinsipyo ng pagliit ng pharmacotherapy. Ito ay nagsasangkot ng paglilimita sa saklaw ng pharmacotherapy sa pangkalahatang kumplikado ng paggamot sa pasyente sa pamamagitan lamang ng dami at tagal ng paggamit ng mga gamot, kung wala ang paggamot ay maaaring imposible (hindi sapat na epektibo), o nangangailangan ng paggamit ng mas "mapanganib" kaysa pharmacotherapy, mga paraan ng paggamot. Ang probisyon ng prinsipyong ito ay pinadali ng isang tamang pagtatasa ng mga posibilidad ng hindi bababa sa bahagyang pagpapalit ng pharmacotherapy na may mga pamamaraan ng paggamot sa atay na hindi gamot tulad ng physiotherapy, balneotherapy, climatotherapy, psychotherapy, reflexology at iba pa.

Ang prinsipyo ng rationality ay nagpapahiwatig na ang pinakamainam na ratio ng pagiging epektibo at kaligtasan ng pharmacotherapy, dahil sa kung saan ang maximum na posibleng therapeutic effect ng mga gamot ay nakasisiguro na may pinakamababang panganib ng kanilang mga hindi kanais-nais na epekto. Ang prinsipyo ng rasyonalidad ay sumasailalim sa pagtatayo ng mga taktika ng pharmacotherapy sa isang partikular na klinikal na sitwasyon, ang pagsusuri kung saan ginagawang posible upang bigyang-katwiran ang pagpili ng pinaka-angkop na gamot (kumbinasyon ng mga gamot), form ng dosis, dosis at ruta ng pangangasiwa ng gamot sa ang katawan, pati na rin ang hula ng tagal ng pharmacotherapy. Ang huli ay tinutukoy na isinasaalang-alang hindi lamang ang inaasahang dinamika ng sakit, kundi pati na rin ang inaasahang dinamika ng epekto ng pharmacological at ang posibilidad ng pagbuo ng iba't ibang uri. pagkalulong sa droga. Sa kaso ng mga indikasyon para sa pinagsamang paggamit ng ilang mga gamot, ang prinsipyo ng rasyonalidad ay nagsasangkot ng isang medikal na pagtatasa ng paghahambing na kahalagahan ng mga indikasyon na ito upang limitahan ang bilang ng mga iniresetang gamot (ang prinsipyo ng matipid na pharmacotherapy). Kaya, ang posibilidad ng etiotropic therapy o ang appointment ng mga ahente na nakakaabala sa pathogenesis ng pinagbabatayan na proseso ng pathological (pamamaga, reaksiyong alerdyi, atbp.) Sa ilang mga kaso ay maaaring alisin o mabawasan ang pangangailangan para sa paggamit ng mga nagpapakilalang ahente o mga gamot na kumikilos sa pangalawang. mga link ng pathogenesis.

Pharmacotherapy dapat kontrolin. Ang prinsipyong ito ay nagbibigay para sa tuluy-tuloy na pagsusuri sa medisina at pagtatasa ng parehong inaasahan at hindi inaasahang resulta ng paggamit ng gamot, na nagbibigay-daan sa napapanahong pagwawasto ng napiling mga taktika sa paggamot sa pamamagitan ng pagbabago ng dosis at mga paraan ng pangangasiwa ng gamot, na pinapalitan ang isang hindi epektibong gamot na nagdulot ng mga side effect ng isa pa, atbp. Ang pagtiyak sa prinsipyong ito ay batay sa paggamit ng mga layunin na pamantayan at mga pamamaraan para sa pagtatasa ng kalidad at antas ng therapeutic effect, pati na rin ang maagang pagtuklas ng mga hindi ginustong at mga side effect ng mga gamot. Alinsunod sa prinsipyong ito, ang paggamit ng mga gamot ay dapat na iwasan, ang epekto nito ay hindi masuri sa inaasahang takdang panahon dahil sa kakulangan ng malinaw na pamantayan para sa pagkamit nito.

Ang prinsipyo ng indibidwalisasyon ng pharmacotherapy ay hindi pa magagawa sa lahat ng mga kaso, samakatuwid, ang masinsinang pag-unlad ng mga pang-agham na kinakailangan para sa pag-apruba nito ay isa sa mga pangunahing tampok ng modernong diskarte sa paggamot sa droga. Ang accounting para sa mga indibidwal na pagkakaiba sa pagkilos ng mga gamot depende sa kondisyon ng pasyente at ang mga katangian ng pathogenesis ng sakit ay nagbibigay, ayon sa B.E. Watchala (1965), ang batayan para sa paglaban sa pinakamalaking disbentaha ng pharmacotherapy - ang template. Ito ay pinadali din ng pagsisiwalat ng mga pattern na tumutukoy sa pagkakaiba-iba ng mga pharmacokinetics ng isang gamot depende sa mga genetic na katangian ng mga indibidwal (tingnan. Pharmacogenetics), ang edad ng pasyente, pati na rin ang anyo ng patolohiya at ang mga tiyak na kondisyon para sa paggamit ng gamot (yugto ng proseso ng pathological, ang pakikipag-ugnayan ng mga pinagsamang gamot, atbp.). Ang praktikal na pagpapatupad ng prinsipyo ng indibidwalisasyon ay nagpapakilala sa pinakamataas na antas ng pagmamay-ari ng paraan ng pharmacotherapy, ito ay tinutukoy ng lawak ng klinikal na pag-iisip, ang mataas na antas ng pangkalahatang therapeutic na kwalipikasyon ng doktor at depende rin sa pagkakumpleto ng impormasyon tungkol sa pakikipag-ugnayan ng gamot sa katawan ng pasyente.

Alinsunod sa mga prinsipyong nakabalangkas, ang mga pangunahing elemento ng mga taktika ng rational pharmacotherapy sa isang partikular na pasyente ay kinabibilangan ng pagtukoy ng mga indikasyon para sa pharmacotherapy, pagpili ng gamot, mga paraan at paraan ng pangangasiwa nito, pagtukoy ng dosis, pagpili ng pamantayan at paraan ng pagkontrol ng pharmacotherapy, at pagbibigay-katwiran sa pagkansela nito.

Mga indikasyon para sa pharmacotherapy ay tinutukoy batay sa pangkalahatang mga prinsipyo ng paggamot ng form na ito ng patolohiya, na isinasaalang-alang ng doktor alinsunod sa itinatag diagnosis sakit at posibleng komplikasyon, pagtatasa nito hula, ang antas ng dysfunction, ang pagkakaroon ng mga pagpapakita ng sakit, na nagdadala ng pagdurusa sa pasyente. Ang pharmacotherapy ay hindi ipinahiwatig kung ang sakit ay hindi masakit para sa pasyente at ang hinulaang kinalabasan nito ay hindi nakasalalay sa paggamit ng mga gamot, gayundin sa mga kaso kung saan ang mga pamamaraan ng paggamot na hindi gamot ay hindi gaanong matagumpay, ligtas, o may mga pakinabang o kahit na hindi maiiwasan (halimbawa, ang pangangailangan para sa mga operasyong pang-emerhensiyang operasyon).

Kung may mga indikasyon para sa pharmacotherapy, ang huli ay tinukoy ng mga layunin, ang pagkamit ng kung saan ay dapat na matiyak sa pamamagitan ng paggamit ng gamot, batay sa kaalaman ng mga pharmacodynamics nito. Ang mga posibleng contraindications sa pharmacotherapy ay sinusuri din, bukod sa kung saan sa yugtong ito ay maaaring mayroong isang kalabuan sa diagnosis (halimbawa, contraindications sa paggamit ng analgesics sa isang talamak na tiyan) at hindi pagkakatugma ng mga gamot at hindi gamot na paggamot, halimbawa. defibrillation para sa cardiac arrhythmia pagkatapos ng paunang paggamit cardiac glycosides. Minsan, ang kalabuan ng diagnosis, sa kabaligtaran, ay maaaring isang indikasyon para sa pharmacotherapy para sa ex juvantibus diagnosis. Sa ilang mga kaso, ang mga indikasyon para sa paggamit ng mga gamot ay tinutukoy ng mga resulta ng pagsubok na paggamot.

Ang mga mapagkukunan ng mga pagkakamali sa pagsusuri ng mga indikasyon para sa pharmacotherapy ay maaaring ang kakulangan ng kamalayan ng doktor tungkol sa comparative therapeutic na halaga ng iba't ibang mga pamamaraan ng paggamot, hindi tamang pagbabala, ngunit kadalasan ang hindi kawastuhan at hindi kumpleto ng diagnosis ng sakit. Halimbawa, ang medyo mataas na dalas ng hindi makatarungang paggamit ng sulfonamides at antibiotics sa mga viral respiratory disease ay dahil sa mga pagkakamali sa etiological diagnosis.

Sa proseso ng pagtukoy sa saklaw ng pharmacotherapy, ang mga indikasyon para sa kumplikadong pharmacotherapy ay napatunayan, i.e. ang paggamit ng mga gamot para sa iba't ibang layunin at ang paggamit ng mga kumbinasyon ng mga gamot upang makamit ang isa sa mga layunin ng pharmacotherapy. Ang mga indikasyon para sa kumplikadong pharmacotherapy ay maaaring ang pagkakaroon ng dalawa o higit pang magkakaibang mga proseso ng pathological sa isang pasyente (dahil sa mga komplikasyon o magkakasamang sakit), ang bawat isa ay nangangailangan ng paggamot sa droga (halimbawa, ang pagbuo ng pulmonary embolism sa isang pasyente na may circulatory failure laban sa background ng aktibong rayuma), o mga tampok ng kurso ng sakit, na nangangailangan ng sabay-sabay na pag-uugali ng parehong etiological at pathogenetic at (at) symptomatic pharmacotherapy.

Ang layunin ng kumbinasyon ng mga gamot ay maaaring mapahusay ang therapeutic effect (na may hindi sapat na bisa ng isang gamot) o dagdagan ang posibilidad nito (na may hindi kumpletong etiological o pathogenetic diagnosis sa isang pasyenteng may malubhang sakit), bawasan ang dosis ng isang nakakalason o hindi kanais-nais na gamot. , pati na rin ang neutralisahin ang hindi kanais-nais na epekto ng pangunahing gamot. Ang pagpapalakas ng therapeutic effect, pati na rin ang pagbawas ng dosis ng gamot, ay nakamit sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng mga synergists ng potentiating o additive action ng mga gamot na kapwa umakma sa spectrum ng pharmacological action, pati na rin sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng pangunahing gamot na may isang gamot na nagpapataas ng pharmacological effect nito. Ang rational ay, halimbawa, isang kumbinasyon ng reserpine at dihydralazine upang makakuha ng hypotensive effect: mga paghahanda ng potasa na may glucose at insulin upang maalis ang hypokalemia, atbp. Ang neutralisasyon ng hindi kanais-nais na epekto ng pangunahing gamot ay nakakamit sa pamamagitan ng pagsasama nito sa mga antagonist para sa isang hindi kanais-nais na epekto o sa mga ahente na nagbabayad para sa mga kaguluhang dulot. Para sa layuning ito, pinagsama nila, halimbawa, ang nitroglycerin na may menthol (antagonism sa epekto sa mga cerebral vessel na may posibleng synergism sa antianginal effect), saluretics na may potassium-sparing diuretics at potassium preparations, atbp.

Ang mga pagkakamali sa pagpili ng mga kumbinasyon ng mga gamot at ang kanilang mga kumbinasyon sa loob ng balangkas ng kumplikadong pharmacotherapy ay kadalasang dahil sa hindi sapat na kamalayan ng doktor tungkol sa hindi pagkakatugma ng gamot, na partikular na karaniwan kapag nagrereseta ng panggamot na "mga cocktail" para sa mga intravenous na pagbubuhos at kapag pumipili ng mga kumbinasyon upang ma-neutralize ang mga hindi kanais-nais na epekto ng isang gamot nang hindi isinasaalang-alang ang posibilidad na bawasan ang kanilang therapeutic effect (tulad ng, halimbawa, kapag nagrereseta ng alkalis upang maalis ang mga side effect. ng salicylates).

Pagpili ng mga gamot o ang kanilang kumbinasyon ay isa sa pinaka kritikal at mahirap na elemento ng pharmacotherapy. Kasama dito ang isang paghahambing ng mga tampok ng pagkilos, pharmacokinetics, toxicity at iba pang mga katangian ng mga gamot ng parehong uri na may mga kakaibang katangian ng pathogenesis ng sakit at mga pagpapakita nito sa pasyente na ito (isinasaalang-alang ang kanyang pangkalahatang kondisyon, ang pagkakaroon ng magkakatulad na sakit. , ang pagkaapurahan ng sitwasyon), pati na rin ang pagiging tugma ng mga gamot, kung kinakailangan, ang kanilang kumbinasyon at iba pang data tungkol sa gamot at sa pasyente. Kaya, na may mga indikasyon para sa appointment ng cardiac glycosides para sa myocardial insufficiency, hindi maaaring isaalang-alang ng doktor ang mga gamot tulad ng corglicon, strophanthin, celanide, digoxin, digitoxin na katumbas para sa pagpili lamang dahil ang target na cardiotonic effect ay pantay na makakamit kapag gumagamit ng alinman sa mga ito ( sa katumbas na dosis). Halimbawa, para sa pangmatagalang paggamit, ang mga gamot lamang na pinangangasiwaan ng intravenously (Korglycon, Strofantin) ay hindi maaaring piliin mula sa mga nakalistang gamot, at ang mga pinaka-sapat para sa klinikal na sitwasyong ito ay pinili mula sa mga ginagamit nang pasalita. Kung ang pasyente ay may aortic valve insufficiency, ang celanide ay may kalamangan, na, na may parehong cardiotonic effect, binabawasan ang pulso sa mas mababang lawak kaysa sa digoxin at cigitoxin. Ang mga huling gamot ay may mga pakinabang sa tachysystolic form ng atrial fibrillation, t . Pinipigilan nila ang atrioventricular conduction sa mas malaking lawak. Ang kasabay na kakulangan sa bato ay pumipigil sa pagpili ng digoxin (ang gamot ay higit sa lahat ay excreted sa ihi), at ang sakit sa atay ay pumipigil sa pagpili ng digitoxin (ang gamot ay pangunahing na-metabolize). Sa sabay-sabay na paggamit ng cardiac glycosides na may mga gamot na nagbubuklod sa mga protina ng plasma (halimbawa, sulfonamides), isaalang-alang ang kakayahang mapagkumpitensya para sa gayong koneksyon sa ilang glycosides (halimbawa, ang digitoxin ay nagbubuklod sa mga protina ng plasma ng 97%) at ang kawalan nito sa iba pa (halimbawa, sa strophanthin ). Sa isang kagyat na sitwasyon, ang isa sa mga mahalagang pamantayan para sa pagpili ng isang partikular na gamot ay ang bilis ng pagsisimula ng epekto. Kaya, ang maximum na epekto sa intravenous administration ng cardiac glycosides ay nakamit pagkatapos ng pangangasiwa ng corglycone pagkatapos ng 30 min(nagsisimula sa 5 min), strophanthin - pagkatapos ng 40-60 min(simula ng aksyon sa 5-10 min), at digoxin lamang pagkatapos ng 1 1/2 -3 h.

Sa proseso ng pagpili ng mga gamot, ang prinsipyo ng "economic pharmacotherapy" ay ipinatupad, kung maaari. Kaya, sa mga pasyente na may mataas na presyon ng dugo at coronary heart disease, na ipinakita ng angina pectoris at cardiac arrhythmia, sa halip na ang pinagsamang paggamit ng mga antihypertensive, antianginal at antiarrhythmic na gamot, sa ilang mga kaso sapat na upang magreseta lamang ng isang gamot mula sa pangkat ng b - mga blocker (tingnan. Mga ahente ng adrenoblocking) upang makamit ang lahat ng kinakailangang epekto (hypotensive, antianginal, antiarrhythmic).

Ang mas maraming karanasan at mas mataas na mga kwalipikasyon ng doktor, mas matagumpay ang karaniwang pagpili ng pharmacotherapy, gayunpaman, ang madalas na lumilitaw na pangangailangan na gumamit ng mga gamot bago makumpleto ang pagsusuri ng pasyente na may hindi kumpletong pagsusuri (halimbawa, sa kawalan ng data sa causative agent ng talamak na pulmonya na naitatag na) talaga na binabawasan ang posibilidad na piliin ang pinakamainam para sa kasong ito ng gamot. Samakatuwid, ang pangwakas na pagpili ng gamot ay minsan ay napipilitan sa kurso ng paggamot, at upang ito ay hindi lamang isang aksidenteng kinahinatnan ng pagsubok at pagkakamali, dapat suriin ng doktor ang mga posibleng dahilan para sa kawalan ng bisa ng mga naunang iniresetang gamot upang bigyang-katwiran ang pagpili. ng bago. Kaya, halimbawa, ang kumpletong kakulangan ng epekto mula sa paggamit ng erythromycin sa isang pasyente na may talamak na pulmonya (kung ito ay hindi dahil sa isang mababang dosis o isang pagbawas sa bioavailability ng gamot) ay tumutukoy sa pagpili ng isang antibiotic na may ibang spectrum ng pagkilos at ginagawang hindi makatwiran ang pagpili ng penicillin na may katulad na spectrum ng pagkilos.

Ang pagpili ng mga ruta at paraan ng pangangasiwa ng gamot. Mayroong enteral (oral at rectal) at parenteral na ruta ng pangangasiwa ng gamot. Kasama sa huli ang non-injection (sublingually, sa anyo ng inhalation, application sa balat at mucous membranes) at injection (subcutaneously, intramuscularly, intravenously, intraarterially), kabilang ang mga injection sa cavity (subarachnoid, intrapleurally, sa cavity ng joints, atbp.), mga ruta ng pangangasiwa. Sa kasong ito, ang mga paraan ng pangangasiwa ay maaaring magkakaiba. Kaya, sa intravenously, ang gamot ay maaaring ibigay sa pamamagitan ng isang puncture needle at sa pamamagitan ng isang catheter, ang pangangasiwa ay maaaring mabilis (bolus), mabagal na jet at mabagal na pagtulo, atbp.

Kapag pumipili ng ruta at paraan ng pangangasiwa, ang antas ng pagkaapurahan ng kinakailangang tulong, ang estado ng mga sistema ng katawan na tinitiyak ang bioavailability ng gamot (tiyan at bituka para sa mga form ng dosis ng enteral, peripheral na sirkulasyon para sa mga gamot na pinangangasiwaan ng subcutaneously, atbp.) ay isinasaalang-alang, pati na rin ang mga katangian ng sakit, na tumutukoy sa mga pakinabang ng anumang mga form ng dosis at mga pamamaraan ng pangangasiwa ng gamot, kabilang ang pangangailangan na lumikha lalo na ang mataas na konsentrasyon ng gamot sa dugo o sa pokus ng proseso ng pathological. . Sa ilang mga kaso, ang isang kumbinasyon ng mga ruta ng pangangasiwa ng gamot ay angkop (halimbawa, intravenous at endobronchial na pangangasiwa ng isang antibiotic para sa talamak na abscess sa baga).

Kapag gumagamit ng mga gamot nang pasalita, ang ratio ng kanilang paggamit sa oras ng paggamit ng pagkain ay napakahalaga, na, depende sa kalikasan, ay maaaring makabuluhang makaapekto sa epekto at mga pharmacokinetics ng gamot sa katawan, na binabago ang pH ng medium sa tiyan at ang pagsipsip ng gamot, nakikilahok sa pagbabanto ng gamot at nakikipag-ugnayan sa kanila hanggang sa hindi aktibo. Kaya, halimbawa, kapag kumukuha ng griseofulvin kasama ang mga mataba na pagkain, ang pagsipsip ng gamot ay tumataas, kapag kumukuha ng tetracycline na may gatas at iba pang mga produkto na naglalaman ng Ca 2+, bumababa ang bioavailability nito. Karamihan sa mga resorptive na gamot ay dapat inumin sa pagitan ng mga pagkain (60-30 min bago kumain), maliban kung ang mga kondisyon para sa isang mas makatwirang kaugnayan sa ritmo at likas na katangian ng nutrisyon ay partikular na itinakda. Kaagad bago kumain, sa panahon o kaagad pagkatapos ng pagkain, halimbawa, ang mga paghahanda ng enzyme (gastric juice, pancreatic enzymes, atbp.) ay ginagamit.

Pagpapasiya ng dosis ng gamot ginawa ayon sa ruta ng pangangasiwa. Gayunpaman, ang mga pagkakaiba sa dosis ay maaaring maging makabuluhan. Kaya, halimbawa, ang pang-araw-araw na dosis ng sodium salt ng benzylpenicillin na may intralumbar administration sa mga pasyente na may purulent meningitis (2000-5000 IU) ay mas mababa kaysa sa intravenous at intramuscular administration ng gamot (hanggang sa 50,000,000 IU o higit pa).

Ang pagtukoy sa indibidwal na dosis ng gamot, magpatuloy mula sa ideya ng average na dosis nito, i.e. ang dosis na nagbibigay ng mga therapeutic na konsentrasyon ng gamot sa katawan na may napiling ruta ng pangangasiwa sa karamihan ng mga pasyente (sa tinatawag na average na pasyente): ang isang indibidwal na dosis ay tinukoy bilang isang paglihis mula sa average na kinakailangan sa isang partikular na kaso. Ang pangangailangan na bawasan ang dosis ay lumitaw dahil sa mga katangian na nauugnay sa edad o patolohiya ng mga sistema ng pag-aalis ng gamot, na may hypoproteinemia, hypersensitivity o limitasyon ng bilang ng mga receptor sa mga target na organo (halimbawa, para sa cardiac glycosides sa myocarditis), na may indibidwal na hypersensitivity ng pasyente sa ito o katulad sa mga gamot sa pagkilos, na madalas na sinusunod, halimbawa, na may kaugnayan sa caffeine, benzodiazepine derivatives, atbp. Maaaring kailanganin ang mas mataas kaysa sa average na dosis kapag ang bioavailability ng gamot ay nabawasan, ang mababang sensitivity ng pasyente dito, at gayundin sa sabay-sabay na paggamit ng mga gamot na may mapagkumpitensyang katangian o pinabilis ang metabolismo o paglabas ng gamot na ito. Ang indibidwal na dosis ng gamot ay maaaring mag-iba nang malaki mula sa average na ipinahiwatig sa mga reference na libro: halimbawa, ang indibidwal na dosis ng atropine na nagiging sanhi ng tuyong bibig ay nag-iiba mula 2 hanggang 100 patak ng isang 0.1% na solusyon sa iba't ibang tao. Kung ito ay lumampas sa aprubadong mas mataas na dosis, dapat na mahigpit na bigyang-katwiran ng doktor ang pangangailangan at posibilidad ng naturang labis. Sa proseso ng paggamit ng mga gamot, ang kanilang dosis ay nababagay depende sa naobserbahang epekto at maaaring magbago sa pagbabago sa kondisyon ng pasyente at ang kabuuang halaga ng pharmacotherapy.

Isinasaalang-alang ang layunin at depende sa tagal ng pagkilos ng ibinibigay na gamot, isang solong, araw-araw, at kung minsan ang dosis ng kurso ay tinutukoy. Kapag tinutukoy ang isang solong dosis, ang criterion para sa kasapatan nito ay ang kinakailangang therapeutic effect sa inaasahang tagal ng gamot pagkatapos ng solong pangangasiwa nito. Sa ilang mga kaso, ang halaga ng gamot para sa isang paggamit ay tumutugma sa isang bahagi ng kilalang pang-araw-araw na dosis, na nahahati sa ilang solong dosis. Upang matiyak ang pagpapatuloy ng epekto ng mga short-acting na gamot (ilang oras), ang kanilang pang-araw-araw na dosis ay kinakalkula batay sa tagal ng pagkilos ng isang dosis, na tumutukoy sa mga agwat sa pagitan ng mga pangangasiwa ng gamot sa araw. Mga dosis ng mga gamot na naipon sa katawan o nagbibigay ng pinagsama-samang epekto (tingnan ang. Pagsasama-sama), maaaring iba sa simula ng paggamot (mga paunang dosis, mga dosis ng pag-load) at sa kabuuan nito (mga dosis ng pagpapanatili). Para sa mga naturang gamot, ang iba't ibang mga paunang dosing scheme ay binuo, na nagbibigay ng ibang rate ng simula ng epekto depende sa rate ng saturation (halimbawa, ang mga scheme para sa mabilis, katamtaman at mabagal na mga rate ng digitalization ay binuo para sa digitalis cumulating cardiac glycosides). Ang pang-araw-araw na dosis ng pagpapanatili ay itinakda sa mga ganitong kaso pagkatapos makamit ang isang therapeutic effect, batay sa dami ng gamot na naipon sa oras na ito sa katawan at ang koepisyent ng pang-araw-araw na pag-aalis ng gamot. Ang dosis ng kurso sa karamihan ng mga kaso ay tinutukoy ng dinamika ng proseso ng pathological sa ilalim ng impluwensya ng pharmacotherapy at ang dinamika ng pagiging epektibo ng gamot na ginamit. Ang isang bilang ng mga gamot ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba ng epekto dahil ginagamit ang mga ito bilang resulta ng tachyphylaxis, pinabilis na metabolismo dahil sa induction ng mga enzyme sa atay, ang pagbuo ng mga antibodies sa gamot, at para sa iba pang mga kadahilanan. Para sa mga gamot na lubos na nakakalason o may kakayahang magdulot ng pag-asa sa droga, ang dosis ng kurso ay nag-regulate ng mga paghihigpit sa ganap na dami ng gamot na ginamit o sa pinahihintulutang tagal ng paggamit nito.

Pagpili ng pamantayan at paraan ng pagkontrol sa pagkilos ng gamot kinakailangan kapwa upang masuri ang therapeutic effect at upang matukoy ang kanilang mga hindi kanais-nais na epekto. Bilang pamantayan, ang dynamics ng mga subjective na sensasyon ng pasyente (halimbawa, sakit, pangangati, pagkauhaw, gana, kalidad ng pagtulog, atbp.) At ang dinamika ng mga layunin na palatandaan ng sakit ay maaaring mapili. Dahil ang mga subjective na sensasyon ng pasyente ay maaaring maging napaka-variable anuman ang gamot (hindi sa banggitin ang posibilidad ng dissimilation, paglala), ang layunin na pamantayan ay mas kanais-nais. Ang kanilang paghahanap ay kanais-nais din sa kaso ng paggamit ng mga gamot, ang epekto ng kung saan ay nasuri higit sa lahat subjectively (halimbawa, analgesics, antidepressants). Dapat itong isaalang-alang, sa partikular, na ang paglaho ng anumang sintomas ng sakit ay kadalasang sinasamahan ng pagpapalawak ng hanay ng mga functional na kakayahan ng pasyente; ito ay maaaring matukoy gamit ang ilang mga layunin na pagsubok (halimbawa, isang pagtaas sa saklaw ng paggalaw ng apektadong joint pagkatapos kumuha ng analgesic, isang pagbabago sa pag-uugali at intelektwal na pagganap pagkatapos ng paggamit ng isang antidepressant, atbp.).

Ang pamantayan para sa epekto o hindi kanais-nais na aksyon ay ang mga pagbabago lamang sa kondisyon ng pasyente na maaaring ilagay sa isang makatwirang koneksyon sa paggamit ng gamot. Halimbawa, ang isang nakakumbinsi na tagapagpahiwatig ng anticoagulant na epekto ng heparin ay ang pagpapahaba ng oras ng pamumuo ng dugo.

Ang paghahambing na halaga ng mga klinikal, instrumental at mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo bilang isang paraan ng layunin na kontrol ng pharmacotherapy ay tinutukoy ng antas ng pagtitiyak ng mga pagbabago na nakita sa kanilang tulong para sa pagkilos ng isang naibigay na gamot. Ang mga pamamaraan na nagpapahintulot sa quantitative characterization ng mga kinokontrol na pagbabago ay may mga pakinabang, ngunit kung hindi gaanong partikular ang mga ito. Kaya, halimbawa, ang kontrol ng saturation ng digoxin sa pamamagitan ng dinamika ng mga klinikal na pagpapakita ng pagpalya ng puso at mga pagbabago sa ECG ay mas sapat at mas mahusay na nag-aambag sa pagtuklas ng pagkalasing ng digitalis kaysa sa dinamika ng konsentrasyon ng gamot sa dugo, na kung saan ay ipinahayag ng dami ng mga parameter, ngunit hindi sumasalamin sa epekto ng digoxin sa myocardium.

Ang mga pagkakamali sa pagtatasa ng mga epekto ng isang gamot ay kadalasang nauugnay sa hindi sapat na pagsasaalang-alang sa katotohanan na ang pagkakakilanlan ng mga pagbabagong inaasahan mula sa pagkilos nito ay hindi mismo nagpapatunay ng isang sanhi ng kaugnayan ng mga pagbabagong ito sa pharmacological na epekto ng gamot na ito. Ang dynamics ng naobserbahang sintomas ay maaari ding matukoy ng mga kadahilanang tulad ng psychotherapeutic effect, katulad ng epekto. placebo, isang katabing epekto ng isa pang ahente na ginamit nang sabay-sabay (halimbawa, ang pagkawala ng mga extrasystoles sa ilalim ng pagkilos ng isang antianginal, at hindi isang antiarrhythmic, gamot na ginamit nang sabay-sabay), pati na rin ang pagpapanumbalik ng mga kapansanan sa pag-andar na hindi nauugnay sa paggamot o regression ng proseso ng pathological dahil sa pagsisimula ng paggaling o pagpapatawad ng sakit. Ang isang tamang pagtatasa ng kaugnayan sa pagitan ng mga palatandaan ng pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente at ang pagkilos ng mga gamot ay nagbibigay-daan sa iyo upang napapanahong suriin ang mga indikasyon para sa mga indibidwal na gamot, kanselahin ang mga hindi kailangan (halimbawa, kung ang nauugnay na epekto ay sapat) o palitan ang mga ito ng higit pa mga epektibo.

Rationale para sa paghinto at paghinto ng mga produktong panggamot kumpletong pharmacotherapy o ilang yugto nito. Ang pagpapatuloy ng pharmacotherapy pagkatapos ng pagbawi ng pasyente ay kontraindikado. Sa proseso ng kumplikadong pharmacotherapy, ang pangangailangan na kanselahin ang isang tiyak na gamot o ang kanilang kumbinasyon ay nabigyang-katwiran sa pamamagitan ng pagkamit ng layunin ng pharmacotherapy, na kadalasang nauugnay sa alinman sa pagkumpleto ng proseso ng pathological (para sa etiotropic at pathogenetic na mga ahente ng paggamot), o sa pagpapanumbalik o kabayaran ng anumang function, ang paglabag nito ay nagsilbing indikasyon para sa appointment. ng gamot na ito. Bilang karagdagan, ang katwiran para sa pag-alis ng gamot sa panahon ng therapy ay maaaring: isang pagbaba o paglaho ng therapeutic effect dahil sa mga kakaibang epekto ng pharmacological ng gamot o ang pagbuo ng hindi maibabalik na mga pagbabago sa mga target na organo sa panahon ng sakit; ang pamamayani sa ilang yugto ng therapy ng mga contraindications sa mga indikasyon para sa pagrereseta ng gamot dahil sa dinamika ng proseso ng pathological o dahil sa pagtaas ng oras ng panganib ng mga mapanganib na kahihinatnan ng paggamit ng gamot (isang espesyal na kaso ng naturang pagbibigay-katwiran para sa ang pagkansela ay ang pagkumpleto ng kurso para sa mga gamot na may kinokontrol na dosis ng kurso o tagal ng paggamit); ang pagpapakita ng nakakalason o side effect ng gamot, hindi kasama ang posibilidad na palitan ang gamot (halimbawa, ang digitalis intoxication ay isang ganap na kontraindikasyon sa paggamit ng lahat ng cardiac glycosides).

Ang pagkansela ng gamot ay ganap na kontraindikado kung ito lamang ang paraan ng pagpapanatili ng mahahalagang pag-andar - paghinga, sirkulasyon ng dugo, metabolismo. Ang isang kontraindikasyon sa pag-aalis ng gamot ay maaari ding ang decompensation ng mga function na nagsisiguro sa pagbagay ng pasyente sa kapaligiran, na inaasahan na may kaugnayan sa pagpawi nito.

Sa ilang mga sakit, pati na rin ang congenital at nakuha na mga kondisyon ng pathological, mayroong pangangailangan para sa tinatawag na maintenance pharmacotherapy sa loob ng mahabang panahon, minsan para sa buhay. Nangyayari ito sa mga kaso kung saan ang gamot ay ginagamit bilang isang paraan ng kapalit na pharmacotherapy (halimbawa, insulin sa diabetes mellitus), sa pagbuo ng isang variant na umaasa sa droga ng kurso ng sakit na may banta ng kamatayan dahil sa pag-alis ng gamot ( halimbawa, glucocorticoids sa hormone-dependent bronchial hika) , pati na rin sa pagwawasto ng mga stable functional disorder na makabuluhang nakakaapekto sa pagbagay ng pasyente sa kapaligiran at ang pagbabala ng sakit (halimbawa, panghabambuhay na paggamit ng cardiac glycosides sa mga pasyente na may talamak pagpalya ng puso na may sakit sa puso).

Kung may mga indikasyon at walang kontraindikasyon sa pag-alis ng gamot, tinutukoy ng doktor ang kinakailangang rate ng pag-withdraw, na isinasaalang-alang ang katotohanan na ang mga pagbabago sa katawan na dulot ng gamot ay maaaring makakuha ng pathogenic na kahalagahan sa kaganapan ng isang sabay-sabay na pagtigil ng pangangasiwa nito - ang tinatawag na withdrawal syndrome. Sa pinakamalaking lawak, nalalapat ito sa mga gamot na kumikilos sa antas ng mga sistema ng regulasyon na may mga istruktura ng feedback (tingnan. Mga Functional System), pangunahin sa mga hormone at paraan ng pagkilos ng tagapamagitan. Kaya, halimbawa, sa pag-aalis ng pangmatagalang paggamit ng glucocorticoids, ang pag-unlad ng kakulangan sa adrenal ay posible (dahil sa kakulangan ng adrenocorticotropic hormone); Ang biglaang pag-withdraw ng clonidine sa mga pasyente ng hypertensive ay ang sanhi ng matinding hypertensive crises, atbp. Ang mga posibleng opsyon sa pag-withdraw ay kinabibilangan ng: paghinto ng pangangasiwa ng gamot, na posible para sa karamihan ng mga gamot sa kaso ng panandaliang paggamit ng mga ito; pagkansela sa pamamagitan ng unti-unting pagbabawas ng pang-araw-araw na dosis sa oras na kinakailangan para sa regression ng mga functional na pagbabago na nauugnay sa pharmacological effect (halimbawa, nadagdagan ang sensitivity ng adrenergic receptors dahil sa paggamit ng sympatholytics o adrenoceptor blocking agents), o upang maibalik ang isang drug-suppressed. function (halimbawa, pagtatago ng adrenocorticotropic hormone, pinigilan ng pagpapakilala ng glucocorticoids ); pagkansela "sa ilalim ng takip" ng isa pang pharmacological na gamot na pumipigil sa pagbuo ng hindi kanais-nais na mga epekto ng withdrawal (halimbawa, ang pagpawi ng glucocorticoids laban sa background ng paggamit ng "hormone-sparing" anti-inflammatory, immunosuppressive o iba pang mga gamot. Ang bawat isa sa Ang mga nakalistang opsyon ay pinili na isinasaalang-alang ang pagbabala ng tinatawag na withdrawal syndrome batay sa tiyak na data sa pharmacodynamics ang gamot at ang functional na estado ng mga system na kasangkot sa mga manifestations ng pharmacological effect.

Mga tampok ng pharmacotherapy sa mga bata at matatanda. Hanggang sa kalagitnaan ng ika-20 siglo. Ang mga tampok ng pharmacotherapy ay pinag-aralan pangunahin sa mga bata, at lamang sa 60s. sa loob ng balangkas ng pharmacology na nauugnay sa edad, isang geriatric na direksyon ang lumitaw.

Pharmacotherapy sa mga bata naiiba sa isang mas kumplikadong diskarte sa pagtukoy ng mga taktika nito, tk. sa pamamagitan ng likas na katangian ng pakikipag-ugnayan sa karamihan ng mga gamot, ang katawan ng bata ay lumalapit sa pang-adultong katawan lamang sa edad na 12-14. Ang mga pagkakaiba sa estado ng mga system na tumutugon sa gamot at tinutukoy ang transportasyon, metabolismo, at paglabas nito sa iba't ibang mga panahon ng postnatal development ng bata ay napakahalaga na hindi nila isinasama ang anumang standardisasyon sa mga taktika ng pharmacotherapy sa mga bata nang hindi isinasaalang-alang. ang antas ng pag-unlad ng mga sistemang ito para sa isang partikular na yugto ng edad.

Higit sa lahat, ang mga tampok ng pakikipag-ugnayan ng katawan sa gamot ay ipinahayag sa mga bagong silang at mga sanggol. Para sa bioavailability ng mga gamot sa mga form ng dosis ng enteral sa mga panahong ito, ang kasaganaan ng circulatory at lymphatic vascularization ng tiyan at bituka, mababang acidity ng gastric juice (3-4 beses na mas mababa kaysa sa mga matatanda), at mataas na permeability ng mga pores ng bituka sa dingding para sa ang malalaking molekula ay mahalaga. Sa pangkalahatan, ang mga tampok na ito ay nagpapadali sa passive na transportasyon ng mga gamot, lalo na ang mga alkaloid (caffeine, atbp.), habang ang bioavailability ng mga gamot na nangangailangan ng aktibong transportasyon ay nabawasan sa mga sanggol (halimbawa, ang tetracycline, riboflavin, retinol ay mas masahol pa). Ang dami ng albumin sa plasma ng mga bagong silang at mga sanggol ay mas mababa kaysa sa mga nasa hustong gulang, habang maraming mga gamot ay hindi gaanong mahigpit na nakagapos sa mga protina at mas madaling maalis ng mga natural na metabolite, tulad ng bilirubin. Lumilikha ito ng mga kondisyon para sa mas mataas na desorption (paglabas mula sa protina na nagbubuklod) ng mga gamot na nakagapos sa protina (digoxin, sulfonamides, atbp.) at isang pagtaas sa libreng bahagi ng gamot sa dugo na may kaukulang pagtaas sa pagkilos hanggang sa nakakalason, na kung saan ay lalong mahalaga na isaalang-alang sa hyperbilirubinemia ng mga bagong silang at sa pinagsamang paggamit ng mga gamot na mapagkumpitensyang nakagapos ng mga protina ng plasma. Ang ilang mga gamot ay mas mabagal na inalis mula sa dugo, mas bata ang bata. Kaya, ang kalahating buhay ng sibazon mula sa dugo sa mga napaaga na bagong panganak ay 2 beses na mas mahaba kaysa sa mga full-term, at 4 na beses na mas mahaba kaysa sa mga batang 4-8 taong gulang.

Ang pamamahagi ng mga gamot sa katawan ng isang bata ay sumusunod sa parehong mga pattern tulad ng sa isang may sapat na gulang, ngunit ang pagtagos ng karamihan sa kanila sa iba't ibang mga organo, kabilang ang utak, sa mga bagong silang at mga sanggol ay mas mataas kaysa sa mas matatandang mga bata, dahil sa hindi kumpletong pag-unlad. ng histohematic barrier. Ito ay dahil, sa partikular, sa tumaas na paggamit ng iba't ibang mga gamot na nalulusaw sa taba sa utak, kasama. isang bilang ng mga tabletas sa pagtulog, ang epekto ng pagbabawal kung saan sa utak ng mga bagong silang ay mas malinaw kaysa sa mga matatanda. Kasabay nito, marami sa mga gamot na ito ay sorbed sa pamamagitan ng utak tissue sa isang mas mababang lawak; sa mga bagong silang, naglalaman ito ng mas kaunting mga lipid. Ang mga tampok ng kinetics ng mga gamot na nalulusaw sa tubig ay tinutukoy ng malaking dami ng extracellular na tubig sa katawan ng mga bagong silang at mga sanggol, pati na rin ang mataas na rate ng pagpapalitan ng extracellular na tubig (halos 4 na beses na mas mataas kaysa sa mga matatanda), na nag-aambag sa mas mabilis na pag-alis ng mga gamot.

Ang metabolic inactivation ng mga gamot sa mga bata ay limitado dahil sa mas maliit na masa ng parenchyma ng atay, mababang aktibidad ng oxidative enzymes at ang detoxification system sa pamamagitan ng pagbuo ng mga conjugates na may glucuronic acid, na nakumpleto lamang ang pagbuo nito sa edad na 12. Sa mga bagong silang, ang mga pagkakaiba-iba ng husay ay itinatag din sa biotransformation ng isang bilang ng mga gamot (halimbawa, chlorpromazine, sibazon, promedol), na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga metabolite na hindi matatagpuan sa mas matatandang mga bata at matatanda. Ang kasaganaan ng mga pagbubukod sa mga pattern na itinatag sa mga matatanda ay nangangailangan ng kaalaman sa mga katangian ng biotransformation ng mga indibidwal na gamot. Ito ay kilala, halimbawa, na sa mga bagong silang at mga sanggol, ang metabolismo ng amidopyrine, butadione, sibazon, chloramphenicol, morphine at isang bilang ng iba pang mga gamot ay makabuluhang pinabagal. Ang sapat na katwiran ay dapat isaalang-alang ang posisyon ayon sa kung saan sa mga bata ang rate ng metabolismo ng mga gamot, na nagtatapos sa pagbuo ng mga conjugates na may sulfuric acid, ay hindi naiiba nang malaki mula sa mga nasa hustong gulang, at para sa mga gamot na hindi aktibo bilang isang resulta ng pagbuo ng mga conjugates na may glucuronic acid, ang metabolismo ay mas mabagal, mas kaunti ang edad ng bata.

Ang paglabas ng mga gamot sa pamamagitan ng mga bato sa mga bagong silang at mga bata sa unang taon ng buhay ay karaniwang pinabagal kapwa dahil sa mas mababa kaysa sa mga matatanda, glomerular filtration (ayon sa pagpapalabas ng creatinine - mga 2 beses) at mas mababang pagkamatagusin ng basement membrane ng ang renal glomeruli, at dahil sa hindi kumpletong pag-unlad ng mga enzyme. mga sistema na nagbibigay ng paglabas sa mga tubule ng mga bato ng mga gamot at ang kanilang mga metabolite. Ang ilang mga gamot, tulad ng benzylpenicillin, sa mga bata na nasa edad na 2-3 buwan. excreted sa parehong rate tulad ng sa mga matatanda.

Kapag pumipili ng isang gamot, bilang karagdagan sa mga tampok ng mga pharmacokinetics nito sa mga bata, ang mga tampok ng mga pharmacodynamics nito ay isinasaalang-alang din, na nakasalalay sa antas ng pag-unlad ng mga sistema na tumutukoy sa pagpapatupad ng epekto ng parmasyutiko sa isang naibigay na edad ng bata. Halimbawa, ang hypotensive effect ng ganglioblockers sa mga bata sa unang dalawang taon ng buhay ay mahina, sa mga sanggol ang hypertensive effect ng ephedrine ay humina na may binibigkas na epekto sa presyon ng dugo ng mezaton, atbp. Ang therapeutic significance ng inaasahang pharmacological effect ay nauugnay sa panganib ng masamang epekto ng gamot, ang posibilidad at likas na katangian nito ay hindi pareho sa mga bata na may iba't ibang edad at sa mga matatanda. Kaya, halimbawa, kumpara sa mas matatandang mga bata sa mga bata sa unang 3 buwan. buhay, ang posibilidad na magkaroon ng hemolysis at methemoglobinemia dahil sa paggamit ng nitrofurans, vikasol at iba pang mga gamot ay mas mataas, dahil sa mataas na nilalaman ng fetal hemoglobin sa kanilang dugo. Ang posibilidad ng mga nakakalason na epekto ng mga gamot sa katumbas (bawat yunit ng timbang ng katawan) na mga dosis sa mga bagong silang at mga sanggol ay mas mababa para sa ilang mga gamot (adrenaline, strychnine), para sa iba ito ay mas mataas (morphine, chloramphenicol, tetracycline, atbp.). Isinasaalang-alang ang mga hindi kanais-nais na epekto ng mga gamot, I.V. Sina Markov at V.I. Ang Kalinicheva (1980) ay nakikilala ang mga grupo ng mga gamot na ang paggamit sa mga bagong silang ay hindi mas mapanganib kaysa sa iba pang mga pangkat ng edad (penicillins, macrolides, nystatin, caffeine, phenobarbital, atbp.); mga gamot na ginagamit nang may pag-iingat (atropine, chlorpromazine, amidopyrine, cardiac glycosides, aminophylline, gentamicin, lincomycin); mga gamot na kontraindikado sa mga bagong silang (levomycetin, tetracycline, kanamycin, monomycin, nalidixic acid, sulfonamides, salicylates, morphine at morphine-like analgesics).

Ang pagpapasiya ng dosis ng gamot sa mga bata ay hindi maaaring limitado sa paghahanap ng mga pamantayan para sa pagkakapareho sa dosis ng isang may sapat na gulang (ayon sa timbang ng katawan, ibabaw ng katawan, atbp.), Dahil ang metabolismo at paglabas ng mga gamot sa. maaaring naiiba ang mga bata sa mga nasa hustong gulang. Ang average na dosis ng mga gamot ay tinutukoy mula sa klinikal na karanasan ng kanilang paggamit sa iba't ibang pangkat ng edad ng mga bata. Batay sa karanasang ito, ang mga pangkalahatang pattern ng dosing ay itinatag sa mga yunit ng masa (gramo, milligrams), dami (patak, mililitro), aktibidad bawat 1 kg timbang ng katawan o 1 m 2 ibabaw ng katawan o para sa 1 buwan o 1 taon ng buhay ng isang bata para sa mga indibidwal na gamot (anaprilin, eufillin, atbp.), at sa mas kumplikadong mga termino - sa milligrams bawat 1 kg timbang ng katawan para sa ilang partikular na yugto ng edad (isinasaalang-alang ang mga pagbabago na nauugnay sa edad sa mga sistema ng metabolismo ng gamot at ang reaktibiti ng katawan ng bata).

Ang pagpili ng mga pamantayan sa epekto at paraan ng kontrol sa pagkilos ng gamot sa mga bata sa lahat ng mga pangkat ng edad ay limitado pangunahin sa pamamagitan ng mga layunin na palatandaan ng dinamika ng proseso ng pathological, sindrom o sintomas, dahil Ang mga subjective na pamantayan (kaalaman ng mga reklamo ng pasyente) ay hindi gaanong mahalaga kaysa sa mga may sapat na gulang, at sa mga bata sa unang taon ng buhay ay karaniwang wala sila. Limitado rin ang paggamit ng mga layuning instrumental na kontrol, na nangangailangan ng aktibong pakikilahok ng pasyente sa pag-aaral (isang tiyak na pustura, di-makatwirang pagkaantala o pagtaas ng paghinga, atbp.). Ang lahat ng ito ay nagpapahirap sa pagbibigay ng kontroladong pharmacotherapy, lalo na sa maliliit na bata. Alinsunod dito, ang kahalagahan ng tuluy-tuloy na klinikal na pagsubaybay sa pinakamaliit na mga paglihis sa estado ng iba't ibang mga pag-andar at pag-uugali ng bata laban sa background ng paggamit ng mga pagtaas ng gamot, lalo na sa mga inaasahang panahon ng pagkilos ng pharmacological nito.

Ang pagkansela ng mga gamot sa mga bata ay isinasagawa para sa parehong mga kadahilanan tulad ng sa mga matatanda.

Pharmacotherapy sa matatanda at senile na mga pasyente nakakakuha ng mga tampok habang ang katawan ay sumasailalim sa mga pagbabago sa metabolismo, mga pag-andar ng hadlang ng mga tisyu, metabolismo at mga sistema ng paglabas ng droga, pati na rin ang pagiging sensitibo sa mga gamot ng iba't ibang organo at ang reaktibiti ng katawan sa kabuuan. Ang kawalan ng pag-iingat sa pagpili at dosis ng mga gamot para sa mga matatandang pasyente ay, tila, ang isa sa mga dahilan para sa kanilang mas mataas na dalas ng mga side effect (ayon sa iba't ibang mga mananaliksik, sa mga taong mas matanda sa 70 taon, ang mga side effect ng mga gamot ay sinusunod 3-7 beses na mas madalas, kaysa sa mga pasyente na 20-30 taong gulang).

Ang bioavailability ng mga gamot na ginagamit enterally sa mga matatanda ay nabawasan dahil sa pagbaba sa secretory, motor at absorption function ng gastrointestinal tract. Ang pamamahagi ng mga gamot ay apektado ng pagbawas sa nilalaman ng tubig sa katawan at ang dami ng albumin sa dugo, na katangian ng mga matatanda at senile, isang pagbawas sa masa ng karamihan sa mga organo, ang bilang ng mga gumaganang daluyan ng dugo at pagpapaliit ng kanilang lumen, at pagbabago sa permeability ng histohematic barrier. Ang masa ng parenchyma ng atay sa mga taong higit sa 70 taong gulang ay nabawasan, ang antitoxic function ng atay ay nabawasan, ang aktibidad ng oxidative enzymes ay humina. Ito ay nauugnay sa isang pagbagal sa metabolismo ng mga gamot, lalo na sa mga na ang hindi aktibo ay nagtatapos sa pagbuo ng mga sulfate. Ang rate ng paglabas ng mga gamot sa pamamagitan ng mga bato ay nabawasan din dahil sa pagpapahina ng paglabas na umaasa sa enerhiya sa pamamagitan ng epithelium ng mga tubules, isang pagbawas sa bilang ng mga gumaganang nephrons (sa mga taong higit sa 70 taong gulang, sila ay naging 30-50 % mas mababa), isang pagbaba sa kahusayan ng daloy ng plasma ng bato at glomerular filtration rate.

Ang mga taktika ng pharmacotherapy sa mga matatanda at may edad na mga pasyente ay dapat kabilang ang: nililimitahan ang pagpili ng mga gamot na may mababang toxicity: nagrereseta ng mas mataas na dosis sa panahon ng paunang paggamit ng mga gamot sa enteral dosage form; pagbawas sa dosis ng mga gamot (lalo na kapag pinangangasiwaan ng parenteral), pinalabas ng mga bato o dahan-dahang na-metabolize sa atay. Ang mga dosis ng ilang partikular na gamot (neuroleptics, cardiotonic na gamot, diuretics, atbp.) ay inirerekomenda para sa paunang paggamit ng mga matatanda at senile na tao sa average na 1/2 dosis ng nasa katanghaliang-gulang na nasa hustong gulang. Gayunpaman, ang mga probisyong ito ay hindi nalalapat sa lahat ng mga gamot (halimbawa, mga bitamina, maraming antibiotics at sulfonamides ay maaaring gamitin sa mga normal na dosis), samakatuwid, upang makabuo ng mga makatwirang taktika ng pharmacotherapy, dapat isaalang-alang ng isa ang kakaiba ng mga epekto ng pharmacological, na sa mga matatanda at senile na mga tao ay natutukoy sa pamamagitan ng mga pagbabago sa pagiging sensitibo sa ilang mga gamot at maging ng mga pagbabago sa husay sa mga reaksyon sa mga indibidwal na gamot.

Sa mga matatanda at senile na tao, ang mga regular na tampok ng mga reaksyon sa mga gamot na kumikilos sa gitnang sistema ng nerbiyos ay naitatag, na nauugnay, lalo na, na may pagtaas sa pagtanda ng katawan ng mga dystrophic na pagbabago sa mga neuron, na may pagbawas sa bilang ng mga nerve cells at ang bilang ng mga axon, at gayundin na may pagbaba sa functional na aktibidad ng ts.n.s. Ito ay ipinapakita na para sa pagpapakita ng isang kapana-panabik na epekto sa c.n.s. phenamine, strychnine, ephedrine sa mga matatanda, mas malaking dosis ng mga gamot na ito ang kailangan kaysa sa mga nasa katanghaliang-gulang. Sa mga gamot na nagpapahina sa central nervous system, partikular sa mga barbiturates at iba pang hypnotics. neuroleptics ng iba't ibang grupo, kabilang ang reserpine, narcotic analgesics, ilang benzodiazepine derivatives (chlosepid), atbp., Sa kabaligtaran, ang pagtaas ng sensitivity ay nabanggit. Ang direktang pharmacological effect ng mga gamot na ito ay nakakamit sa mas maliliit na dosis at madalas na sinamahan ng binibigkas na mga pagpapakita ng hindi kanais-nais na mga epekto (respiratory depression, relaxation ng kalamnan, paggulo ng sentro ng pagsusuka), habang ang paggamit ng mga gamot na ito sa mga dosis na therapeutic para sa gitna- ang mga matatanda ay kadalasang nauuwi sa pagkalasing. Kaya, ang espesyal na pangangalaga ay dapat gawin kapag gumagamit ng kahit na low-toxic hypnotics at sedatives sa mga matatanda (inilarawan, halimbawa, bromide poisoning), lalo na neuroleptics.

Sa mga matatanda, mas madalas kaysa sa iba pang mga pangkat ng edad, mayroong pangangailangan para sa paggamit ng mga cardiotonic, antihypertensive at diuretic na gamot. Ang mga klinikal na obserbasyon ay nagpapahiwatig ng pagtaas ng sensitivity ng myocardium ng mga matatanda sa nakakalason na epekto ng cardiac glycosides. Pinapaboran nito ang pagpili ng mga mababang pinagsama-samang gamot, ang mabagal na bilis ng paunang digitalization at nangangailangan ng mas madalas na pagsubaybay sa kasapatan ng napiling dosis. Kapag pumipili ng mga antihypertensive na gamot, ang pagtaas ng panganib ng isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo at pagbagsak ng protostatic sa paggamit ng mga ganglioblockers, sympatholytics, pati na rin ang isang hindi kanais-nais na epekto sa central nervous system ay isinasaalang-alang. isang bilang ng mga gamot (reserpine, dehydralazine). Sa ilalim ng impluwensya ng mga saluretics sa mga matatanda, maaaring magkaroon ng isang mas malinaw na pagkawala ng potasa (bawat dami ng yunit ng diuresis) na may mas masahol na pagpapaubaya sa mga pagkalugi na ito at ang kakayahang ibalik ang balanse ng electrolyte kaysa sa mga nasa katanghaliang-gulang na mga tao. Kasabay nito, ang hypersensitivity sa pagkilos ng aldosterone antagonists ay madalas na nabanggit, bilang isang resulta kung saan maaari silang magamit sa mas mababang dosis.

May mga dahilan upang maniwala na ang sabay-sabay na paggamit ng mga bitamina complex, sa partikular na bitamina B 1 , B 6 , B 15, ay nag-aambag sa pagtaas ng pagiging epektibo at pagbawas ng hindi kanais-nais na mga kahihinatnan ng pharmacotherapy sa mga matatanda at senile na kalye.

Mga tampok ng pharmacotherapy sa mga buntis na kababaihan at mga ina ng pag-aalaga. Ang pag-iwas sa mga hindi kanais-nais na epekto sa fetus at sa sanggol ng mga gamot na tumatawid sa inunan o pinalabas sa gatas ng ina ay sentro ng mga taktika ng pharmacotherapy sa mga buntis na kababaihan at mga ina ng pag-aalaga.

Mga tampok ng pharmacotherapy sa mga buntis na kababaihan ay higit na tinutukoy ng pagbabala ng epekto ng gamot sa pagbuo ng fetus. Ang placental barrier ay natatagusan sa iba't ibang antas para sa karamihan ng mga gamot. Ang pagpasok sa dugo at mga tisyu ng fetus, ang gamot ay maaaring maging sanhi ng: pharmacological effect; embryotoxic effect, may kapansanan sa pagbuo ng fetus, teratogenic effect.

Ang pharmacological effect sa fetus, depende sa dosis ng gamot, ay maaaring mag-iba nang malaki mula sa naobserbahan sa isang buntis. Kaya, ang appointment ng isang buntis na may hindi direktang anticoagulants sa mga dosis na nagdudulot ng katamtamang pagbaba ng prothrombin sa kanya ay maaaring maging sanhi ng maraming pagdurugo sa mga tisyu ng fetus. Ang dami at husay na mga tampok ng pharmacological na epekto sa pangsanggol na katawan ay tinutukoy ng hindi perpektong pag-unlad ng mga sistema nito na nakikipag-ugnayan sa mga gamot, ang mga kakaibang katangian ng kanilang pamamahagi sa mga tisyu (halimbawa, ang mezaton ay naipon sa utak ng pangsanggol ng 3 beses na higit pa kaysa sa isang buntis), metabolismo at paglabas.

Ang embryotoxic effect ay pinaka-katangian ng mga gamot na hindi aktibo ng kanilang metabolismo, dahil Ang aktibidad ng enzyme ng mga microsome ng atay sa fetus ay mababa. Ipinapaliwanag ng hindi perpektong metabolismo ang mataas na toxicity sa fetus ng levomycetin, morphine, short-acting barbiturates (hexenal, thiopental-sodium) na may mas kaunting toxicity ng long-acting barbiturates (barbital, phenobarbital), na kung saan ay excreted mula sa katawan higit sa lahat hindi nagbabago. Ang isang kakaibang anyo ng hindi pangkaraniwang pagkilos ng mga gamot na pumapalit sa bilirubin na nakagapos sa protina ay ang tinatawag na jaundice ng cerebral nuclei. Ito ay sinusunod sa fetus kapag inireseta sa mga buntis na kababaihan sa loob ng mahabang panahon o sa mataas na dosis ng mga gamot na nakagapos ng mga protina ng plasma (sulfonamides, sibazon, hydrocortisone, atbp.), At ipinaliwanag sa pamamagitan ng kahinaan ng blood-brain barrier sa fetus at ang mahinang bono ng bilirubin sa protina ng plasma.

Ang hindi direktang epekto ng mga gamot sa pagbuo ng pangsanggol ay may iba't ibang anyo. Kabilang dito, halimbawa, ang mga fetal respiratory disorder dahil sa pagbaba ng daloy ng dugo ng inunan o hypoxemia kapag ang mga buntis ay gumagamit ng adrenomimetics na nagdudulot ng vasospasm, hemoglobin binders (nitrites), mga gamot na pumukaw. sa buntis na exacerbation ng bronchial hika (acetylsalicylic acid, atbp.); kakulangan ng mga bitamina B kapag gumagamit ng antibiotics, diuretics, laxatives; kakulangan ng calcium kapag gumagamit ng tetracycline; hypercortisolism syndrome dahil sa pag-aalis ng cortisol ng mga gamot na nakagapos ng mga protina ng plasma.

Ang teratogenic na epekto ng mga gamot ay pinaka-binibigkas sa panahon ng tinatawag na mga kritikal na panahon ng embryogenesis - ang panahon ng pagtatanim (sa unang linggo pagkatapos ng paglilihi), ang panahon ng inunan (9-12 na linggo) at lalo na sa panahon ng organogenesis (3- 6 na linggo ng pagbubuntis). Mula sa ikalawang trimester ng pagbubuntis, ang posibilidad ng isang teratogenic na epekto ng mga gamot ay bumababa, ngunit hindi ganap na ibinukod, dahil. Ang mga banayad na proseso ng functional differentiation ng fetal tissues ay nagpapatuloy. Ito ay pinaniniwalaan na ang teratogenic effect ng ilang mga gamot ay dahil sa kanilang kakayahang maisama sa metabolismo ng fetus dahil sa pagkakapareho ng kanilang kemikal na istraktura sa mga natural na metabolites (halimbawa, ang teratogenic na aktibidad ng halidomide ay nauugnay sa pagkakatulad nito sa riboflavin). Sa mga eksperimento ng hayop, ang mga anomalya sa pag-unlad ng fetus ay sanhi ng isang malaking bilang ng mga gamot, ngunit dahil ang mga pagkakaiba ng species ay naitatag din, ang halaga ng data ng pang-eksperimento para sa paghula ng teratogenic na epekto ng mga indibidwal na gamot sa mga tao ay hindi mataas. Sa mga ahente na nakakaapekto sa central nervous system, ang teratogenic na aktibidad ay natagpuan, bilang karagdagan sa thalidomide, sa phenothiazine derivatives (nagdudulot ng iba't ibang mga anomalya sa pag-unlad sa mga hayop at phocomelia sa mga tao), reserpine, meprotan, chlosepide; eksperimento na itinatag ang mataas na teratogenic na aktibidad ng ilang paghahanda ng bitamina, sa partikular na retinol (cleft palate sa 100% ng mga hayop, anencephaly sa 50%. posibleng microphthalmia, kawalan ng lens), nicotinic acid, pati na rin ang benzylpenicillin (syndactyly sa 45% ng mga hayop ), adrenocorticotropic hormone, cortisone , mga ahente ng cytostatic.

Kaya, isinasaalang-alang ang epekto ng mga gamot sa fetus, anuman pharmacotherapy sa unang trimester ng pagbubuntis ay may mga kamag-anak na contraindications dahil sa kasalukuyang hindi kumpletong data sa teratogenic na aktibidad ng mga gamot. Sa kasunod na mga panahon ng pagbubuntis, may mga kontraindikasyon sa mga gamot na may embryotoxic effect at nakakagambala sa normal na pag-unlad ng fetus, pati na rin sa mga gamot na nakakaapekto sa aktibidad ng paggawa. Ang pharmacotherapy ay isinasagawa sa panahong ito para lamang sa mga seryosong indikasyon, kabilang ang paglitaw ng mga sakit na sa kanilang sarili ay nakakagambala sa kurso ng pagbubuntis at pag-unlad ng pangsanggol.

Kadalasan, ang pangangailangan para sa paggamit ng mga gamot sa mga buntis na kababaihan ay lumitaw na may kaugnayan sa mga nakakahawang sakit, pati na rin ang phlebothrombosis, na kadalasang kumplikado sa kurso ng pagbubuntis, arterial hypertension, at edema. Kapag pumipili ng mga gamot sa mga kasong ito, ang kanilang kamag-anak na panganib sa fetus sa panahong ito ng pagbubuntis ay isinasaalang-alang.

Sa mga antibacterial agent sa unang trimester ng pagbubuntis, ang ampicillin, na walang teratogenic na aktibidad, oxacillin, na mahinang tumagos sa placental barrier, isang kumbinasyon ng mga gamot na ito (ampiox), at gayundin. cephalosporins. Gayunpaman, sa mataas na dosis, ang mga gamot na ito, tulad ng sulfonamides, ay maaaring maging sanhi ng paglitaw ng "jaundice ng cerebral nuclei" sa fetus. Ang Erythromycin ay tumagos sa placental barrier na medyo mahina (ang mga konsentrasyon sa fetal plasma ay 5 beses na mas mababa kaysa sa maternal plasma). Sa unang trimester ng pagbubuntis, ang mga long-acting sulfonamides ay kontraindikado, dahil. mayroon silang teratogenic na aktibidad. Sa lahat ng panahon ng pagbubuntis, ang paggamit ng tetracycline at levomycetin, na may binibigkas na embryotoxic effect, ay dapat na hindi kasama.

Sa mga anticoagulants, mas gusto ang heparin, na hindi dumaan sa placental barrier at samakatuwid ay hindi nakakapinsala sa fetus. Ang mga hindi direktang anticoagulants ay kontraindikado hindi lamang dahil sa panganib ng pagdurugo sa fetus, ang kanilang paggamit sa unang trimester ng pagbubuntis ay nagbabanta din sa mga abnormalidad sa pag-unlad.

Ang mga antihypertensive na gamot at diuretics ay kadalasang ginagamit para sa toxicosis ng ikalawang kalahati ng pagbubuntis, kapag ang isang teratogenic effect ay hindi malamang. Mas mainam na magbigay ng methyldopa, mas madalas na octadine, sa kaso ng hypertensive crises intravenously - apressin (40-100 mg) at dichlothiazide (150-200 mg) sa anyo ng mga solong pagbubuhos (dapat tandaan na ang matagal na paggamit ng dichlothiazide ay nagdudulot ng pag-unlad ng hyperglycemia, hyperbilirubinemia, at thrombocytopenia sa fetus). Reserpine, ang biotransformation na kung saan ay mabagal kahit na sa isang bagong panganak, sa isang pang-araw-araw na dosis para sa isang buntis ay higit sa 0.5 mg ay maaaring maging sanhi ng hypersecretion sa ilong at bronchi ng fetus at, bilang resulta, sagabal sa daanan ng hangin. Ang paggamit ng ganglioblockers ay iniiwasan dahil sa banta ng meconium ileus sa fetus.

Sa mga diuretics, ang furosemide ay may teratogenic na aktibidad, ngunit sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis, ang paggamit nito ay halos hindi limitado. Kapag gumagamit ng dichlothiazide sa mga buntis na kababaihan na may preeclampsia, ang posibilidad ng pagtaas ng antas ng uric acid sa dugo ay isinasaalang-alang.

Mga tampok ng pharmacotherapy sa mga ina ng pag-aalaga ay binabawasan upang mabawasan ang panganib ng mga hindi kanais-nais na epekto ng mga gamot na iniinom ng ina sa sanggol. Pumapasok sila sa katawan ng bata sa panahon ng pagpapakain at maaaring magkaroon ng nakakalason na epekto sa mga gamot na ginagamit sa paghuhugas ng mga utong, sa partikular na mga solusyon ng boric acid (naiipon sa mga tisyu ng bata, humantong sa metabolic acidosis at pinsala sa bato) at lead acetate (ang banta ng lead intoxication na may pag-unlad ng encephalopathy). Ang mga babaeng gumagamit ng gayong mga solusyon ay dapat na lubusang hugasan ang kanilang mga utong ng tubig bago pakainin ang sanggol.

Ang paglabas ng iba't ibang gamot ng mammary gland ay iba; ang konsentrasyon ng ilan sa mga ito (halimbawa, thiouracil) sa gatas ng ina ay maaaring ilang beses na mas mataas kaysa sa plasma ng dugo ng ina, na maaaring maging sanhi ng parehong mga pharmacological effect at nakakalason na epekto sa katawan ng bata. Kahit na ang isang maliit na halaga ng mga gamot na tumagos sa gatas ng ina ay hindi palaging ligtas kapwa sa mga tuntunin ng mga nakakalason na epekto (dahil sa di-kasakdalan ng metabolismo ng mga gamot sa katawan ng isang sanggol) at dahil sa posibleng sensitization ng katawan ng bata sa pagbuo. allergy sa droga. Ang mga lithium salts, thiouracil, nalidixic acid, amantadine, paghahanda ng ginto, radioactive calcium at paghahanda ng yodo ay kontraindikado para sa mga ina ng pag-aalaga. Kung mas mababa ang edad ng sanggol, mas kontraindikado ang paggamot ng ina na may isoniazid (pinapapinsala ang pagsipsip ng bitamina B 6), chloramphenicol (nakakalason na epekto), tetracyclines (may kapansanan sa pag-unlad ng mga ngipin ng bata, balangkas); sulfonamides, salicylates ay dapat gamitin nang may pag-iingat. Kung kinakailangan na gumamit ng mga gamot na ito ng isang nagpapasusong ina sa loob ng mahabang panahon o sa mataas na dosis, ipinapayong ilipat ang bata sa artipisyal na pagpapakain.

Bibliograpiya: Votchal B.E. Mga sketch ng clinical pharmacology, M., 1965; Zapadnyuk V.I. Geriatric pharmacology, Kyiv, 1977; Markova I.V. at Kalinichev V.I. Pediatric pharmacology, L., 1980; Khmelevskaya S.S. Organisasyon ng pangangalaga sa droga para sa mga matatanda at senile, Kyiv, 1983.

Ang mga pathological na pagbabago sa bone-articular apparatus ay lumitaw kahit na sa aming malayong mga ninuno. At ang makabagong gamot ay nagdudulot ng mga nakakadismaya na katotohanan: higit sa kalahati ng populasyon ng ating bansa (mahigit 65 taong gulang) ay dumaranas ng magkasanib na sakit; isa sa mga ito - arthrosis - ay hindi nakakaapekto lamang sa 3% ng mga matatandang tao, ang iba ay nahaharap sa mga pagpapakita nito. Ang rheumatoid polyarthritis pagkatapos ng 5 taon mula sa simula ng pag-unlad nito ay humahantong sa kapansanan. Ang pangunahing dahilan para sa hindi pangkaraniwang bagay na ito ay ang kakulangan ng sapat na paggamot, kaya ang isang internasyonal na protocol para sa paggamot ng mga talamak na magkasanib na sakit ay binuo.

Sakit bilang palaging kasama ng buhay

Para sa halos bawat taong nasuri na may polyarthritis, ang sakit ay nagiging palaging kasama ng buhay. Kadalasan, ang sakit ay nauugnay sa pag-unlad ng pamamaga ng panloob na layer ng articular bag, na sumasaklaw sa ibabaw ng lahat ng mga elemento na bumubuo ng joint (kabilang ang mga tendon), maliban sa kartilago. Ang mga pangunahing pag-andar ng layer na ito ay nutrisyon ng kartilago, pagpapagaan at proteksyon ng magkasanib na lukab mula sa pagtagos ng impeksyon dito.

Ang pananaliksik ay nagpapakita ng isang malungkot na larawan:

• sa 1/5 ng lahat ng mga pasyente na may polyarthritis, ang patuloy na sakit sa intensity ay lumampas sa average na threshold;
• ang tindi ng sakit ay nakakaapekto sa pag-asa sa buhay ng mga matatandang tao nang higit pa sa panganib na magkaroon ng mga kondisyong nagbabanta sa buhay.

Ang matinding sakit ay nagiging sanhi ng pag-unlad ng functional inferiority ng joint na nasa maagang yugto ng sakit. Ito ay bumulusok sa isang tao sa isang estado ng patuloy na emosyonal na stress, pagkabalisa at kahit na depresyon, na, naman, ay humahantong sa mga sakit sa cardiovascular. Samakatuwid, ang pag-aalis ng sakit na sindrom ay isang priyoridad sa paggamot ng polyarthritis ng anumang pinagmulan.

Mga opisyal na pamantayan ng pharmacotherapy

Ang unang problema na ang mga link sa kadena ng maayos na napiling therapy ay naglalayong ay ang pag-alis ng sakit. Sa tradisyonal na pharmacological practice, ang analgesics at non-steroidal anti-inflammatory na gamot ay ginagamit para sa layuning ito.

Unang link: anti-inflammatory therapy

Ang pamamaga ng kasukasuan ay nangyayari sa pagpapalabas ng mga tiyak na protina (namumula na mga tagapamagitan), na nagiging sanhi ng pagkasira ng magkasanib na mga tisyu at ang paglitaw ng mga karaniwang sintomas: lagnat, pagkapagod, kahinaan. Pinipigilan ng mga NSAID ang synthesis ng mga protina na ito at pinapabuti ang pangkalahatang kagalingan. Ang mga sumusunod na gamot ay karaniwang inireseta:

• diclofenac;
• indomethacin;
• piroxicam;
• ibuprofen.

Ngunit ang mga kinatawan ng pangkat na ito ng mga gamot ay may maraming mga side effect na nagiging sanhi ng pag-unlad ng pangalawang pathologies laban sa background ng pangunahing paggamot. Kaya ang mga sumusunod na uri ng mga negatibong epekto ng mga gamot na ito sa katawan ng pasyente ay naitatag:

• pinsala sa gastrointestinal tract, ang kakayahang pukawin ang pagbuo ng pagguho at pagdurugo;
• pinsala sa tissue ng bato, na nagiging sanhi ng pag-unlad ng interstitial nephritis;
• binibigkas ang negatibong epekto sa mga selula at pag-andar ng atay;
• ang panganib ng paggamit sa mga pasyente na may magkakatulad na sakit sa baga, dahil sa kakayahang pukawin ang mga bouts ng bronchospasm;
• nagpapabagal sa mga proseso ng pagpapanumbalik ng cartilaginous layer ng joint;
• pagtaas ng presyon ng dugo.

Ang mga side effect na ito ay makabuluhang binabawasan ang kalidad ng buhay ng mga pasyente na may polyarthritis. Samakatuwid, itinuro ng mga pharmacologist ang kanilang mga pagsisikap na lumikha ng isang bagong henerasyon ng mga anti-inflammatory na gamot at nakamit ang magagandang resulta.

Ang mga bagong henerasyong gamot (ang tinatawag na selective COX2 inhibitors) ay nagagawang sugpuin ang synthesis ng mga protina na pumukaw ng pamamaga hindi lamang sa mga kasukasuan, kundi pati na rin sa iba pang mga organo at tisyu, sa partikular na mga daluyan ng dugo. Kasabay nito, mayroon silang ilang mga pakinabang sa kanilang mga nauna:

• mas malamang na maging sanhi ng pag-unlad ng pangalawang patolohiya sa bahagi ng sistema ng pagtunaw;
• walang negatibong epekto sa synthesis ng mga bagong cell ng cartilage tissue ng joint;
• huwag sirain ang tissue ng bato;
• pinipigilan ang pagbuo ng mga selula na sumisira sa tisyu ng buto, samakatuwid sila ay lalong epektibo sa magkakatulad na osteoporosis;
• ay maaaring gamitin sa mga pasyente na may arterial hypertension, dahil hindi sila makabuluhang nakakaapekto sa pagtaas ng mga numero ng presyon ng dugo;
• maaaring magamit sa mahabang panahon bilang pangunahing ahente ng parmasyutiko sa mga pasyente na may deforming osteoarthritis na may binibigkas na persistent pain syndrome.

Gayunpaman, maraming mga manggagamot ang matigas ang ulo na patuloy na ginagamot ang polyarthritis gamit ang mga gamot mula sa isa pang grupo ng mga NSAID, na sumusunod sa hindi napapanahong mga pamantayan ng paggamot. Bilang karagdagan, may mga hindi napapatunayang pagpapalagay tungkol sa negatibong epekto ng mga pumipili na COX 2 inhibitors sa estado ng cardiovascular system at ang kanilang kakayahang magdulot ng dysfunction ng atay. Pinatutunayan ng kamakailang pananaliksik ang hindi pagkakapare-pareho ng mga naturang claim.

Ang mga pangunahing kinatawan ng pangkat na ito ng mga gamot:

• nimesulide;
• meloxicam;
• celebrex (celecoxib);
• rofecoxib;
• etodolac;
• cimicoxib at iba pang coxib;
• lornoxicam.

Gayunpaman, kapag ang pagkuha ng kahit na ang pinaka-epektibo sa mga gamot na ito, ito ay kinakailangan upang mahanap ang pinakamainam na dosis, dahil ang maliit na halaga ay humantong sa hindi sapat na epekto, at masyadong malaking dosis ay nakakalason. Ang Nimesulide (nise) ay pinakamabisa sa pang-araw-araw na dosis na 200 mg; Meloxicam - 15 mg, Celebrex - 100-400, isang average ng 200 mg.

Pangalawang link: analgesics

Ang mga European at domestic rheumatologist ay sumunod sa punto ng pananaw na ang pangunahing gamot para sa paggamot ng polyarthritis ay dapat na isang pampamanhid, at ang kurso ng pagkuha ng mga NSAID ay dapat pumunta sa tabi ng daan at maging maikli hangga't maaari. Ngunit isinasaalang-alang ang katotohanan na ang polyarthritis ay isang pangmatagalang sakit, na sinamahan ng patuloy na pamamaga ng mga articular na elemento, maraming mga eksperto ang nagdadala pa rin ng mga non-steroidal na anti-inflammatory na gamot sa unang lugar.

Ang pinakatanyag na gamot na ginagamit sa analgesics ay katadolon, reopyrin at butadione. Ang huling gamot ay magagamit din sa anyo ng isang pamahid, na nagpapahintulot na mailapat ito nang lokal sa sugat.

Pangatlong link: chondroprotectors

Ang mga Chondroprotectors ay mabagal na kumikilos na mga gamot na nagbibigay-daan sa iyo na kontrolin ang mga proseso na nangyayari sa loob ng kasukasuan na may polyarthritis. Ang mga ito ay batay sa isa sa 2 pangunahing bahagi ng kartilago: glucosamine at chondroitin. May mga gamot na kinabibilangan ng parehong bahaging ito.

Walang pangunahing pagkakaiba sa mga epekto ng pagkuha ng isa sa mga bahagi sa itaas, dahil ang mga ito ay malapit na nauugnay sa katawan: ang glucosamine ay nagpapasigla sa paggawa ng chondroitin, at ang chondroitin, na nasira, ay bumubuo ng glucosamine. Ang parehong mga tool na ito ay hindi lamang makapagpapabagal sa pagkabulok ng mga layer ng kartilago ng joint, ngunit bahagyang ibalik ang mga ito. Bilang karagdagan, napatunayan na ang mga gamot na ito ay may analgesic at anti-inflammatory effect. Ang mga anti-inflammatory properties ng chondroitin ay nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ito bilang isang promising na gamot para sa paggamot ng mga sakit na hindi nauugnay sa musculoskeletal system.

Ang mga pangunahing gamot ng pangkat na ito:

• teraflex (kumplikadong paghahanda);
• chondroitin sulfate;
• dona (monopreparation batay sa glucosamine);
• artra.

Ang lahat ng ito ay dapat kunin nang mahabang panahon, dahil ang unang epekto ay lilitaw lamang pagkatapos ng isang buwan mula sa simula ng paggamit.

Ikaapat na link: mga relaxant ng kalamnan

Ang mga gamot na ito ay nag-aalis ng reflex muscle spasms bilang isa sa mga kadahilanan na pumukaw sa pag-unlad ng sakit. Pinapataas nila ang therapeutic na aktibidad ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot sa halos 1/4.

Ang paggamit ng mga relaxant ng kalamnan ay nakakatulong upang makuha ang sumusunod na epekto:

• bawasan ang sakit na sindrom;
• maiwasan ang pagbuo ng contractures;
• mapabuti ang pag-andar ng musculoskeletal system.

Kadalasang ginagamit na mga relaxant ng sentral na uri ng pagkilos: sirdalud, midokalm, baclofen, tranxen, diazepam. Ang lahat ng mga ito ay may malawak na hanay ng mga side effect: maging sanhi ng pag-aantok, kahinaan ng kalamnan, tuyong bibig, pagbaba ng presyon ng dugo. Ang Sirdalud at midokalm ay itinuturing na pinaka banayad na paghahanda.

Mga katutubong remedyo bilang karagdagan sa pangunahing paggamot

Ang tradisyunal na gamot ay nag-aalok ng maraming uri ng mga remedyo para sa paggamot ng polyarthritis. Ang pinaka-epektibo sa kanila ay ang paraan ng api- at ​​phytotherapy.

Ang paggamot na may mga compress o rubbing na may iba't ibang mga tincture ng alkohol ay popular sa mga pasyente na may polyarthritis. Ito ay talagang isang mahusay na paraan upang mapawi ang sakit at bahagyang bawasan ang pamamaga, ngunit dapat tandaan na ang tradisyonal na gamot ay hindi pa rin maaaring mag-alok ng epektibong pathogenetic na paggamot ng polyarthritis. Samakatuwid, ang mga pamamaraan nito ay maaari lamang gamitin kasabay ng tradisyonal na regimen ng paggamot.

Hindi natin dapat kalimutan na ang tradisyunal na gamot ay kadalasang gumagamit ng mga produkto batay sa mga materyales ng halaman. At ang mga modernong kondisyon sa kapaligiran ay lubos na nagdududa sa kalidad nito at sa kaligtasan ng mga aktibong sangkap.

Siguraduhing kumunsulta sa iyong doktor bago gamutin ang mga sakit. Makakatulong ito na isaalang-alang ang indibidwal na pagpapaubaya, kumpirmahin ang diagnosis, tiyaking tama ang paggamot at ibukod ang mga negatibong pakikipag-ugnayan sa droga. Kung gumagamit ka ng mga reseta nang hindi kumukunsulta sa isang doktor, ito ay ganap na nasa iyong sariling peligro. Ang lahat ng impormasyon sa site ay ipinakita para sa mga layuning pang-impormasyon at hindi isang tulong medikal. Ikaw ang tanging responsable para sa aplikasyon.

Pharmacotherapy- isang mahalagang konsepto na nagsasaad ng isang hanay ng mga pamamaraan ng paggamot batay sa paggamit ng mga gamot.

Ang pangunahing prinsipyo ng clinical pharmacotherapy- katwiran. Ang pagpili ng mga gamot ay dapat na minimal sa mga tuntunin ng bilang ng mga pangalan at dosis at sa parehong oras ay sapat sa kalubhaan ng sakit upang magbigay ng epektibong tulong sa isang taong nagdurusa.

Dapat maging epektibo ang pharmacotherapy, ibig sabihin. upang maibigay sa ilang mga klinikal na sitwasyon ang matagumpay na solusyon ng mga gawain ng paggamot. Ang mga madiskarteng layunin ng pharmacotherapy ay maaaring magkakaiba: pagalingin (sa tradisyonal na kahulugan), pabagalin ang pag-unlad o pag-alis ng exacerbation, pigilan ang pag-unlad ng sakit (at ang mga komplikasyon nito), o alisin ang masakit o prognostic na masamang sintomas. Sa mga malalang sakit, natukoy ng agham medikal ang pangunahing layunin ng paggamot sa mga pasyente na may kontrol sa sakit na may magandang kalidad ng buhay (i.e. subjectively magandang kondisyon ng pasyente, pisikal na kadaliang kumilos, kawalan ng sakit at kakulangan sa ginhawa, kakayahang maglingkod sa sarili, aktibidad sa lipunan).

Ang pangunahing gawain ng pharmacotherapy- Pagpapabuti ng kalidad ng buhay ng pasyente. Ang kalidad ng buhay ay tinutukoy ng mga sumusunod na pamantayan:

Pisikal na kadaliang kumilos;

Kawalan ng sakit at kakulangan sa ginhawa;

Ang kakayahang maglingkod sa sarili;

Kakayahan sa normal na aktibidad sa lipunan.

Ang appointment ng mga gamot ay hindi maaaring isagawa "kung sakali", nang walang ilang mga indikasyon.

Ang panganib na nauugnay sa pag-inom ng mga gamot ay naging isang pangunahing problemang medikal sa nakalipas na 40 taon. Ang pag-aalala na ito ay pinatindi pagkatapos ng sakuna ng thalidomide noong 1960-61, nang, pagkatapos itong kunin ng mga buntis na kababaihan, ipinanganak ang mga bata na nagpasindak sa mundo sa kanilang kapangitan. Ito ay isang pambihirang dramatikong halimbawa mula sa buong pagsasanay ng drug therapy.

Mayroong mga sumusunod na uri ng pharmacotherapy:

1. Etiotropic (pag-aalis ng sanhi ng sakit).

2. Pathogenetic (nakakaimpluwensya sa mekanismo ng pag-unlad ng sakit).

3. Pagpapalit (kabayaran sa kakulangan ng mahahalagang sangkap sa katawan).

4. Symptomatic (pag-aalis ng mga indibidwal na sindrom o sintomas ng sakit).

5. Pangkalahatang pagpapalakas (pagpapanumbalik ng mga sirang bahagi ng adaptive system ng katawan).

6. Preventive (pag-iwas sa pagbuo ng isang talamak na proseso o pagpalala ng isang talamak).

Sa isang talamak na sakit, ang paggamot ay kadalasang nagsisimula sa etiotropic o pathogenetic pharmacotherapy. Sa exacerbation ng mga malalang sakit, ang pagpili ng uri ng pharmacotherapy ay nakasalalay sa likas na katangian, kalubhaan at lokalisasyon ng proseso ng pathological, ang edad at kasarian ng pasyente, ang estado ng kanyang mga compensatory system, sa karamihan ng mga kaso, ang paggamot ay kinabibilangan ng lahat ng uri ng pharmacotherapy.

Bago simulan ang pharmacotherapy, dapat matukoy ang pangangailangan para dito.

Kung ang interbensyon sa panahon ng sakit ay kinakailangan, ang gamot ay maaaring inireseta sa kondisyon na ang posibilidad ng therapeutic effect nito ay mas malaki kaysa sa posibilidad ng hindi kanais-nais na mga kahihinatnan ng paggamit nito.

Ang pharmacotherapy ay hindi ipinahiwatig kung ang sakit ay hindi nagbabago sa kalidad ng buhay ng pasyente, ang hinulaang kinalabasan nito ay hindi nakasalalay sa paggamit ng mga gamot, at gayundin kung ang mga pamamaraan ng paggamot na hindi gamot ay epektibo at ligtas, mas kanais-nais o hindi maiiwasan (para sa halimbawa, ang pangangailangan para sa emergency na operasyon).

Ang isa sa pinakamahalagang prinsipyo ng clinical pharmacology ay ang magreseta ng gamot kapag may indikasyon para dito.

Ang appointment ng "kung sakali" na mga bitamina ng grupo B, na nagpapakita ng mga allergenic na katangian sa isang bilang ng mga tao, ay nagpapataas ng bilang ng mga reaksyon ng anaphylactic.

Ang isang mataas na temperatura ay isang proteksiyon na reaksyon ng katawan, at sa karamihan ng mga kaso, sa mga temperatura sa ibaba 38 ° C, ang appointment ng antipyretics ay hindi kinakailangan.

"Ang usapan ng bayan" ay ang nakagawiang reseta ng mga antibiotic para sa mga sakit na viral mula sa unang araw ng sakit para sa "pag-iwas sa pangalawang impeksiyon."

Napatunayan na ang bilang ng mga komplikasyon ng bacterial sa isang impeksyon sa viral ay hindi nakasalalay sa paggamit ng mga antibiotics, at sa isang retrospective analysis ng mga kaso ng AS na may nakamamatay na antibiotics, natagpuan na sa 60% ng mga kaso ay walang mga indikasyon para sa kanilang reseta.

Sa parehong oras, ito ay nagkakahalaga ng pagbibigay pansin sa reputasyon ng kumpanya ng gamot, dahil ang parehong mga gamot na ginawa ng iba't ibang mga kumpanya ay maaaring magkaroon ng malubhang pagkakaiba sa husay.