Kabanata 7 Clinical pharmacology Mga anesthetics sa paglanghap

Sa bukang-liwayway ng anesthesiology, tanging inhalation anesthetics - nitrous oxide, ether at chloroform - ang ginamit upang himukin at mapanatili ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Eter at Ang chloroform ay matagal nang ipinagbabawal na gamitin sa US (pangunahin dahil sa toxicity at flammability). Sa kasalukuyan, mayroong pitong inhalation anesthetics sa arsenal ng clinical anesthesiology: nitrous oxide, halothane (halothane), methoxyflurane, enflurane, isoflurane, sevoflurane at desflurane.

Ang kurso ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay nahahati sa tatlong yugto: 1) induction; 2) pagpapanatili; 3) paggising. Ang inhalation anesthetic induction ay kapaki-pakinabang sa mga bata dahil hindi nila pinahihintulutan ang pagpasok ng isang intravenous infusion system. Sa mga may sapat na gulang, sa kabaligtaran, ang mabilis na induction ng anesthesia na may non-inhalation anesthetics ay mas mainam. Sa mga pasyente sa anumang edad, ang inhalation anesthetics ay malawakang ginagamit upang mapanatili ang anesthesia. Ang paggising ay higit sa lahat ay nakasalalay sa pag-aalis ng anesthetic mula sa katawan.

Dahil sa kakaibang ruta ng pangangasiwa, ang inhaled anesthetics ay nagpapakita ng mga kapaki-pakinabang na pharmacological properties na hindi taglay ng non-inhaled anesthetics. Halimbawa, ang paghahatid ng isang inhalation anesthetic nang direkta sa mga baga (at sa mga pulmonary vessel) ay nagbibigay-daan ito upang maabot ang arterial blood nang mas mabilis kaysa sa isang intravenously administered na gamot. Ang pag-aaral ng kaugnayan sa pagitan ng dosis ng gamot, konsentrasyon ng gamot sa mga tisyu, at tagal ng pagkilos ay tinatawag na mga pharmacokinetics. Ang pag-aaral ng pagkilos ng gamot, kabilang ang mga nakakalason na reaksyon, ay tinatawag na pharmacodynamics.

Pagkatapos ilarawan ang pangkalahatang pharmacokinetics (kung paano nakakaapekto ang katawan sa gamot) at pharmacodynamics (kung paano nakakaapekto ang gamot sa katawan) ng inhaled anesthetics, ang kabanatang ito ay maglalarawan sa klinikal na pharmacology ng indibidwal na inhaled anesthetics.

^ Pharmacokinetics ng inhalation anesthetics

Ang mekanismo ng pagkilos ng inhaled anesthetics ay nananatiling hindi kilala. Karaniwang tinatanggap na ang pangwakas na epekto ng kanilang pagkilos ay nakasalalay sa pagkamit ng mga therapeutic na konsentrasyon sa tisyu ng utak. Matapos ipasok ang breathing circuit mula sa vaporizer, ang anesthetic ay nagtagumpay sa isang bilang ng mga intermediate na "barrier" bago maabot ang utak (Fig. 7-1).

^ Mga salik na nakakaapekto sa fractional concentration ng anesthetic sa inhaled mixture (Fi)

Ang sariwang gas mula sa makinang pangpamanhid ay inihahalo sa gas sa circuit ng paghinga at pagkatapos lamang ihahatid sa pasyente. Samakatuwid, ang konsentrasyon ng anesthetic sa inhaled mixture ay hindi palaging katumbas ng konsentrasyon na itinakda sa vaporizer. Ang aktwal na komposisyon ng inhaled mixture ay depende sa daloy ng sariwang gas, ang volume ng breathing circuit, at ang absorption capacity ng anesthesia machine at breathing circuit. Kung mas malaki ang daloy ng sariwang gas, mas maliit ang volume ng circuit ng paghinga at mas mababa ang pagsipsip, mas malapit ang konsentrasyon ng anesthetic sa inhaled mixture na tumutugma sa konsentrasyon na itinakda sa vaporizer] clinically ito ay

Nakadepende ang FSG (fresh gas flow) sa mga setting ng anesthetic vaporizer

At ang dosimeter ng mga medikal na gas F i (fractional concentration ng anesthetic sa inhaled mixture) ay nakasalalay sa mga sumusunod

Mga salik:

1) Bilis ng PSG

2) dami ng circuit ng paghinga

3) ang pagsipsip ng anesthetic sa respiratory circuit F A (fractional alveolar na konsentrasyon ng anesthetic) ay natutukoy ng isang bilang ng mga kadahilanan:

1) pagsipsip ng anesthetic sa pamamagitan ng dugo [absorption = λ c/g x C(A-V)]

2) bentilasyon

3) epekto ng konsentrasyon at pangalawang epekto ng gas

A) epekto ng konsentrasyon

B) ang epekto ng tumaas na pag-agos

F a (fractional concentration ng anesthetic sa arterial blood) ay depende sa estado ng bentilasyon-perfusion relations

kanin. 7-1."Mga hadlang" sa pagitan ng anesthesia machine at ng utak

Ang sagot ay ipinahayag sa mabilis na induction ng kawalan ng pakiramdam at ang mabilis na paggising ng pasyente pagkatapos nito makumpleto.

^ Mga salik na nakakaapekto sa fractional alveolar concentration ng anesthetic ( fa )

Ang pagdaloy ng anesthetic mula sa alveoli papunta sa dugo

Kung ang anesthetic ay hindi pumasok sa dugo mula sa alveoli, ang fractional alveolar concentration (FA) nito ay mabilis na magiging katumbas ng fractional concentration sa inhaled mixture (Fi). Dahil sa panahon ng induction ang anesthetic ay palaging hinihigop sa ilang lawak ng dugo ng mga pulmonary vessel, ang fractional alveolar na konsentrasyon ng anesthetic ay palaging mas mababa kaysa sa fractional na konsentrasyon nito sa inhaled mixture (FA / Fi pi ay tumutukoy sa klinikal na epekto. Samakatuwid, mas mataas ang rate ng pagpasok ng anesthetic mula sa alveoli sa dugo, mas malaki ang pagkakaiba sa pagitan ng Fi atfa , mas mabagal ang induction ng anesthesia.

Tatlong salik ang nakakaimpluwensya sa rate ng pagpasok ng anesthetic mula sa alveoli papunta sa dugo: ang solubility ng anesthetic sa dugo, alveolar blood flow, at ang pagkakaiba sa partial pressures ng alveolar gas at venous blood.

Ang mahinang natutunaw na anesthetics (nitrous oxide) ay nasisipsip ng dugo nang mas mabagal kaysa sa natutunaw (halothane). Alinsunod dito, ang fractional alveolar na konsentrasyon ng halothane ay tumataas nang mas mabagal, at ang induction ng anesthesia ay mas matagal kaysa sa nitrous oxide. Ang mga partition coefficient (Talahanayan 7-1) ay nagpapakita ng relatibong solubility ng anesthetics sa hangin, dugo, at mga tisyu.

^ TALAHANAYAN 7-1. Distribution coefficients ng inhalation anesthetics sa 37 0 C

Anesthetic	Dugo/Gas	Utak/Dugo	Kalamnan/Dugo	Taba/Dugo
Nitrous oxide	0,47	1,1	1,2	2,3
Halothane	2,4	2,9	3,5	60
Methoxyflurane	12	2,0	1,3	49
Enflurane	1,9	1,5	1,7	36
Isoflurane	1,4	2,6	4,0	45
Desflurane	0,42	1,3	2,0	27
Sevoflurane	0,59	1,7	3,1	48

Ang bawat kadahilanan ay ang ratio ng mga konsentrasyon ng anesthetic sa dalawang yugto sa equilibrium. Ang equilibrium ay tinukoy bilang isang estado na nailalarawan sa pamamagitan ng parehong bahagyang presyon sa parehong mga yugto. Halimbawa, para sa nitrous oxide, ang blood/gas partition coefficient (λq/g) sa 37°C ay 0.47. Nangangahulugan ito na sa isang estado ng balanse 1 ml ng dugo ay naglalaman ng 0.47 ng halaga ng nitrous oxide na nasa 1 ml ng alveolar gas, sa kabila ng parehong bahagyang presyon. Sa madaling salita, ang kapasidad ng dugo para sa nitrous oxide ay 47% ng kapasidad ng gas. Ang solubility ng halothane sa dugo ay makabuluhang mas mataas kaysa sa nitrous oxide; ang blood / gas distribution coefficient sa 37 0 C para dito ay 2.4. Kaya, halos 5 beses na mas maraming halothane ang dapat matunaw sa dugo kaysa sa nitrous oxide upang makamit ang equilibrium. Kung mas mataas ang ratio ng dugo/gas, mas mataas ang solubility ng anesthetic, mas naa-absorb ito ng dugo sa baga. Dahil sa mataas na solubility ng anesthetic, ang alveolar partial pressure ay dahan-dahang tumataas at ang induction ay tumatagal ng mahabang panahon. Dahil ang fat/blood partition coefficient para sa lahat ng anesthetics ay > 1, hindi nakakagulat na ang solubility ng anesthetic sa dugo ay tumataas laban sa background ng postprandial hyperlipidemia (i.e., physiological hyperlipidemia na nangyayari pagkatapos kumain) at bumababa sa anemia.

Ang pangalawang kadahilanan na nakakaimpluwensya sa rate kung saan gumagalaw ang anesthetic mula sa alveoli papunta sa dugo ay ang daloy ng dugo ng alveolar, na (sa kawalan ng isang pathological pulmonary shunt) ay katumbas ng cardiac output. Kung ang cardiac output ay bumaba sa zero, ang anesthetic ay hihinto sa pag-agos sa dugo. Kung ang cardiac output ay tumaas, kung gayon ang rate ng pagpasok ng anesthetic sa dugo, sa kabaligtaran, ay tumataas, ang rate ng pagtaas sa alveolar partial pressure ay bumagal at ang induction ng anesthesia ay tumatagal ng mas matagal. Para sa mga anesthetics na may mababang solubility sa dugo, ang mga pagbabago sa cardiac output ay gumaganap ng maliit na papel dahil ang kanilang paghahatid ay hindi nakasalalay sa daloy ng dugo sa alveolar. Ang mababang output ng puso ay nagdaragdag ng panganib ng labis na dosis ng anesthetics na may mataas na solubility sa dugo, dahil ang fractional alveolar na konsentrasyon ay tumataas nang mas mabilis. Ang anesthetic na konsentrasyon ay lumampas sa inaasahan, na, sa pamamagitan ng isang positibong mekanismo ng feedback, ay humahantong sa isang karagdagang pagbaba sa cardiac output: maraming inhalation anesthetics (halimbawa, halothane) ang nagpapababa ng myocardial contractility.

Sa wakas, ang huling kadahilanan na nakakaapekto sa rate ng pagpasok ng anesthetic mula sa alveoli sa dugo ay ang pagkakaiba sa pagitan ng bahagyang presyon ng anesthetic sa alveolar gas at ang bahagyang presyon sa venous blood. Ang gradient na ito ay nakasalalay sa pagsipsip ng anesthetic ng iba't ibang mga tisyu. Kung ang anesthetic ay ganap na hindi hinihigop ng mga tisyu, kung gayon ang venous at alveolar partial pressure ay magiging pantay, upang ang isang bagong bahagi ng anesthetic ay hindi magmumula sa alveoli papunta sa dugo. Ang paglipat ng anesthetics mula sa dugo patungo sa mga tisyu ay nakasalalay sa tatlong mga kadahilanan: ang solubility ng anesthetic sa tissue (blood/tissue partition coefficient), daloy ng dugo ng tissue, at ang pagkakaiba sa pagitan ng partial pressure sa arterial blood at sa tissue. .

Depende sa daloy ng dugo at solubility ng anesthetics, lahat ng tissue ay maaaring hatiin sa 4 na grupo (Talahanayan 7-2). Ang utak, puso, atay, bato, at mga organo ng endocrine ay bumubuo ng isang pangkat ng mga tissue na may mataas na vascularized, at dito unang pumapasok ang malaking halaga ng anesthetic. Ang maliit na dami at katamtamang solubility ng anesthetics ay makabuluhang nililimitahan ang kapasidad ng mga tisyu ng pangkat na ito, upang ang isang estado ng equilibrium ay mabilis na naitakda sa kanila (arterial at tissue partial pressures ay nagiging pantay). Ang daloy ng dugo sa grupo ng kalamnan tissue (mga kalamnan at balat) ay mas mababa at ang pagkonsumo ng pampamanhid ay mas mabagal. Bilang karagdagan, ang dami ng isang pangkat ng mga tisyu ng kalamnan at, nang naaayon, ang kanilang kapasidad ay mas malaki, samakatuwid, upang makamit ang balanse

^ TALAHANAYAN 7-2.Natukoy ang mga pangkat ng tissue depende sa perfusion at solubility ng anesthetics

Katangian	Well vascularized tissues	kalamnan	mataba	Mahinang vascularized tissues
Bahagi ng timbang ng katawan, %	10	50	20	20
Bahagi ng cardiac output, %	75	19	6	O
Perfusion, ml/min/100 g	75	3	3	O
Relatibong solubility	1	1	20	O

maaaring tumagal ng ilang oras. Ang daloy ng dugo sa pangkat ng adipose tissue ay halos katumbas ng sa pangkat ng kalamnan, ngunit ang napakataas na solubility ng anesthetics sa adipose tissue ay nagreresulta sa napakataas na kabuuang kapasidad (Total Capacity = Tissue/Blood Solubility X Tissue Volume) na kinakailangan. ilang araw upang maabot ang ekwilibriyo. Sa pangkat ng mga mahihinang vascularized tissues (buto, ligaments, ngipin, buhok, cartilage), ang daloy ng dugo ay napakababa at ang pagkonsumo ng anesthetic ay bale-wala.

Ang anesthetic uptake ay maaaring ilarawan bilang isang curve na nagpapakilala sa pagtaas ng fa sa panahon ng induction ng anesthesia (Fig. 7-2). Ang hugis ng curve ay tinutukoy ng dami ng pagsipsip ng anesthetics sa iba't ibang grupo ng mga tisyu (Larawan 7-3). Ang paunang biglaang pagtaas ng fa ay ipinaliwanag ng walang hadlang na pagpuno ng alveoli sa panahon ng bentilasyon. Matapos maubos ang kapasidad ng isang pangkat ng mga tissue na may magandang suplay ng dugo at isang grupo ng mga tissue ng kalamnan, ang rate ng pagtaas ng fa ay bumagal nang malaki.

Bentilasyon

Ang pagbaba sa alveolar partial pressure ng anesthetic sa pagpasok sa dugo ay maaaring mabayaran ng pagtaas ng alveolar ventilation. Sa madaling salita, na may mas mataas na bentilasyon, ang anesthetic ay patuloy na ibinibigay, na binabayaran ang pagsipsip ng sirkulasyon ng baga, na nagpapanatili ng fractional alveolar na konsentrasyon sa kinakailangang antas. Ang epekto ng hyperventilation sa mabilis na pagtaas ng F/\/Fi ay partikular na nakikita kapag ang mga anesthetics na may mataas na solubility ay ginagamit, dahil ang mga ito ay nasisipsip sa dugo sa malaking lawak.

kanin. 7-2. Ang fa ay umabot sa Fi nang mas mabilis gamit ang nitrous oxide (isang pampamanhid na may mababang solubility sa dugo) kaysa sa methoxyflurane (isang pampamanhid na may mataas na blood solubility). Ang mga paliwanag ng mga pagtatalaga na fa at Fi ay ibinigay sa fig. 7-1. (Mula kay: Eger E. L. II. Isoflurane : Isang sanggunian at kompendyum. Ohio Medical Producta, 1981. Na-reproduce nang may mga pagbabago, nang may pahintulot.)

kanin. 7-3. Ang pagtaas at pagbaba sa bahagyang presyon ng alveolar ay nauuna sa mga katulad na pagbabago sa bahagyang presyon sa ibang mga tisyu. (Mula sa: Cowles A. L. et al. Pag-uptake at pamamahagi ng mga inhalation anesthetic agents sa clinical practice. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Reproduced with modifications, with permission.)

Kapag gumagamit ng anesthetics na may mababang solubility sa dugo, ang pagtaas ng bentilasyon ay may maliit lamang na epekto. Sa kasong ito, mabilis na naaabot ng ratio FA/Fi ang mga kinakailangang halaga nang walang karagdagang mga interbensyon. Sa kaibahan sa epekto sa cardiac output, ang anesthetic-induced (eg, halothane) respiratory depression ay nagpapapahina sa rate ng pagtaas sa fractional alveolar concentration sa pamamagitan ng isang negatibong mekanismo ng feedback.

Konsentrasyon

Ang pagbaba sa alveolar partial pressure ng anesthetic sa pagpasok sa dugo ay maaaring mabayaran ng pagtaas sa fractional concentration ng anesthetic sa inhaled mixture. nagtataka ako na ang pagtaas sa fractional na konsentrasyon ng anesthetic sa inhaled mixture ay hindi lamang nagpapataas ng fractional alveolar concentration, ngunit mabilis din na nagpapataas ng FA/Fi. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay tinatawag na epekto ng konsentrasyon at resulta ng dalawang phenomena. Ang una sa mga ito ay maling tinatawag na epekto ng konsentrasyon. Kung 50% ng anesthetic ang pumapasok sa pulmonary circulation, at ang fractional na konsentrasyon ng anesthetic sa inhaled mixture ay 20% (20 bahagi ng anesthetic kada 100 bahagi ng gas), kung gayon ang fractional alveolar concentration ay magiging 11% (10). bahagi ng anesthetic sa bawat 90 bahagi ng gas). Kung ang fractional na konsentrasyon ng anesthetic sa inhaled mixture ay itinaas sa 80% (80 bahagi ng anesthetic bawat 100 bahagi ng gas), kung gayon ang fractional alveolar concentration ay magiging 67% (40 bahagi ng anesthetic bawat 60 bahagi ng gas). Kaya, kahit na sa parehong mga kaso 50% ng anesthetic ay pumapasok sa dugo, ang pagtaas sa fractional na konsentrasyon ng anesthetic sa inhaled mixture ay humahantong sa isang hindi katimbang na pagtaas sa fractional alveolar na konsentrasyon ng anesthetic. Sa aming halimbawa, ang isang 4 na beses na pagtaas sa fractional concentration sa inhaled mixture ay nagdudulot ng 6 na beses na pagtaas sa fractional alveolar concentration. Kung kukunin natin ang malinaw na hindi makatotohanan, matinding kaso, kapag ang fractional na konsentrasyon ng anesthetic sa inhaled mixture ay 100% (100 parts out of 100), kung gayon, sa kabila ng pagsipsip ng 50% ng anesthetic ng dugo, ang fractional alveolar Ang konsentrasyon ng anesthetic ay magiging 100% (50 bahagi ng anesthetic bawat 50 bahagi ng gas ).

Ang epekto ng tumaas na pag-agos ay ang pangalawang kababalaghan dahil sa kung saan ang epekto ng konsentrasyon ay nangyayari. Bumalik tayo sa halimbawa sa itaas. Upang maiwasan ang pagbagsak ng alveoli, 10 bahagi ng hinihigop na gas ang dapat mapalitan ng katumbas na dami ng nalalanghap na 20% na halo. Kaya, ang fractional alveolar concentration ay magiging katumbas ng 12% (10 + 2 bahagi ng anesthetic bawat 100 bahagi ng gas). Matapos masipsip ng dugo ang 50% ng anesthetic na may fractional na konsentrasyon sa inhaled mixture na 80%, kinakailangang palitan ang nawawalang 40 bahagi ng gas na may katumbas na dami ng 80% ng pinaghalong. Ito ay hahantong sa pagtaas ng fractional alveolar na konsentrasyon mula 67 hanggang 72% (40 + 32 bahagi ng anesthetic bawat 100 bahagi ng gas).

Ang epekto ng konsentrasyon ay pinakamahalaga kapag gumagamit ng nitrous oxide dahil, hindi katulad ng ibang inhalational anesthetics, maaari itong gamitin sa napakataas na konsentrasyon. Kung, laban sa background ng isang mataas na konsentrasyon ng nitrous oxide, ang isa pang inhalation anesthetic ay ibinibigay, kung gayon ang pagpasok ng parehong anesthetics sa sirkulasyon ng baga ay tataas (dahil sa parehong mekanismo). Ang impluwensya ng konsentrasyon ng isang gas sa konsentrasyon ng isa pa ay tinatawag na epekto ng pangalawang gas.

^ Mga salik na nakakaapekto sa fractional concentration ng anesthetic sa arterial blood (Fa)

Paglabag sa relasyon ng bentilasyon-perfusion

Karaniwan, ang bahagyang presyon ng anesthetic sa alveoli at sa arterial na dugo pagkatapos maabot ang equilibrium ay nagiging pareho. Ang paglabag sa ugnayan ng bentilasyon-perfusion ay humahantong sa paglitaw ng isang makabuluhang alveolo-arterial gradient: ang bahagyang presyon ng anesthetic sa alveoli ay tumataas (lalo na kapag gumagamit ng highly soluble anesthetics), sa arterial blood ito bumababa (lalo na kapag gumagamit ng mababang- natutunaw na anesthetics). Kaya, ang maling bronchus intubation o intracardiac shunt ay naantala ang induction ng anesthesia na may nitrous oxide sa mas malaking lawak kaysa sa halothane.

^ Mga salik na nakakaapekto sa pag-aalis ng anesthetic

Ang paggising pagkatapos ng kawalan ng pakiramdam ay nakasalalay sa pagbaba ng konsentrasyon ng pampamanhid sa tisyu ng utak. Ang pag-aalis ng anesthetic ay nangyayari sa pamamagitan ng mga baga, pati na rin sa pamamagitan ng biotransformation at transcutaneous diffusion. Ang biotransformation, bilang panuntunan, ay bahagyang nakakaapekto sa rate ng pagbaba sa bahagyang presyon ng anesthetic sa alveoli. Ang mataas na natutunaw na anesthetics (hal., methoxyflurane) ay pinakana-metabolize. Ang biotransformation ng halothane ay mas mataas kaysa sa enflurane, kaya ang pag-aalis ng halothane, sa kabila ng mas mataas na solubility nito, ay mas mabilis. Ang pagsasabog ng anesthetics sa pamamagitan ng balat ay maliit.

Ang pinakamahalagang papel ay nilalaro sa pamamagitan ng pag-aalis ng inhalation anesthetics sa pamamagitan ng mga baga. Maraming mga kadahilanan na nagpapabilis sa induction ng anesthesia ay nagpapabilis din ng paggising: pag-alis ng exhaled mixture, mataas na sariwang daloy ng gas, maliit na volume ng breathing circuit, bale-wala ang pagsipsip ng anesthetic sa breathing circuit at anesthesia machine, mababang anesthetic solubility, mataas na alveolar ventilation. Ang pag-aalis ng nitrous oxide ay nangyayari nang napakabilis na ang alveolar na konsentrasyon ng oxygen at carbon dioxide ay bumababa. Ang diffusion hypoxia ay nabubuo, na maaaring mapigilan sa pamamagitan ng paglanghap ng 100% oxygen sa loob ng 5-10 minuto pagkatapos patayin ang supply ng nitrous oxide. Ang paggising ay karaniwang tumatagal ng mas kaunting oras kaysa sa induction dahil ang ilang mga tisyu ay tumatagal ng napakatagal na oras upang maabot ang equilibrium at patuloy na sumisipsip ng anesthetic hanggang sa lumampas ang bahagyang presyon ng tissue sa alveolar. Halimbawa, ang adipose tissue ay patuloy na sumisipsip ng anesthetic kahit na ang supply nito ay patayin hanggang ang tissue partial pressure ay lumampas sa alveolar one, at sa gayon ay nagpapabilis ng paggising. Pagkatapos ng matagal na kawalan ng pakiramdam, ang gayong muling pamamahagi ay hindi nangyayari (lahat ng mga grupo ng mga tisyu ay puspos ng anesthetic), kaya ang rate ng paggising ay nakasalalay din sa tagal ng paggamit ng anesthetic.

^ Pharmacodynamics ng inhalation anesthetics

Mga teorya ng pagkilos ng pangkalahatang anesthetics

Ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay isang binagong estado ng pisyolohikal na nailalarawan sa nababaligtad na pagkawala ng kamalayan, kumpletong analgesia, amnesia, at ilang antas ng pagpapahinga ng kalamnan. Mayroong isang malaking bilang ng mga sangkap na maaaring maging sanhi ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam: mga inert gas (xenon), simpleng mga inorganic compound (nitrous oxide), halogenated hydrocarbons (halothane), kumplikadong mga organic compound (barbiturates). Ang isang pinag-isang teorya ng pagkilos ng anesthetics ay dapat na ipaliwanag kung paano ang gayong magkakaibang mga compound sa mga tuntunin ng istruktura ng kemikal ay nagdudulot ng isang medyo stereotypical na estado ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Sa katotohanan, malamang na napagtanto ng mga anesthetics ang kanilang pagkilos sa pamamagitan ng iba't ibang mga mekanismo (ang teorya ng pagtitiyak ng pagkilos ng anesthetics). Halimbawa, ang mga opioid ay nakikipag-ugnayan sa mga stereospecific na receptor, habang ang inhalation anesthetics ay walang tiyak na kaugnayan sa pagitan ng istraktura at aktibidad (ang mga opioid receptor ay maaaring mamagitan sa ilan sa mga pangalawang epekto ng inhalation anesthetics).

Sa antas ng macroscopic, walang iisang lugar ng utak kung saan ang lahat ng inhalation anesthetics ay may epekto. Ang anesthetics ay nakakaapekto sa reticular activating system, ang cerebral cortex, ang sphenoid nucleus, ang olfactory cortex, at ang hippocampus. Pinipigilan din ng anesthetics ang paghahatid ng paggulo sa spinal cord, lalo na sa antas ng mga interneuron ng posterior horns na kasangkot sa pagtanggap ng sakit. Ang iba't ibang bahagi ng kawalan ng pakiramdam ay pinapamagitan ng epekto ng anesthetics sa iba't ibang antas ng CNS. Halimbawa, ang pagkawala ng malay at amnesia ay dahil sa pagkilos ng anesthetics sa cerebral cortex, habang ang pagsugpo sa isang naka-target na tugon sa sakit ay dahil sa epekto sa stem ng utak at spinal cord. Sa isang pag-aaral na ginawa sa mga daga, napag-alaman na ang pagtanggal ng cerebral cortex ay hindi nakakaapekto sa potency ng anesthetic!

Sa antas ng mikroskopiko, ang pangkalahatang anesthetics ay makabuluhang pinipigilan ang synaptic na paghahatid ng paggulo kumpara sa axonal transport, bagaman ang mga maliliit na diameter na axon ay apektado din. Ang anesthetics ay nagdudulot ng excitatory depression kapwa sa pre- at postsynaptic na antas.

Ayon kay unitary hypothesis ang mekanismo ng pagkilos ng lahat ng inhalation anesthetics sa antas ng molekular ay pareho. Ang posisyon na ito ay nakumpirma ng obserbasyon, mula sa kung saan sumusunod na ang kapangyarihan ng anesthetic ay direktang umaasa sa fat solubility nito. (Panuntunan ng Meyer-Overton), Ayon sa hypothesis na ito, ang kawalan ng pakiramdam ay nangyayari dahil sa paglusaw ng mga molekula sa mga tiyak na hydrophobic na istruktura. Siyempre, hindi lahat ng fat-soluble molecule ay anesthetics (ang ilan sa mga molecule na ito, sa kabaligtaran, ay nagdudulot ng convulsions), at ang ugnayan sa pagitan ng potency at fat-soluble anesthetic ay tinatayang lamang (Fig. 7-4).

Ang bimolecular layer ng phospholipids sa cell membranes ng neurons ay naglalaman ng maraming hydrophobic structures. Sa pamamagitan ng pagbubuklod sa mga istrukturang ito, pinalalawak ng anesthetics ang phospholipid bimolecular layer sa isang kritikal na dami, pagkatapos kung saan ang function ng lamad ay sumasailalim sa mga pagbabago. (critical volume hypothesis). Sa kabila ng halatang oversimplification nito, ipinapaliwanag ng hypothesis na ito ang kagiliw-giliw na kababalaghan ng pag-aalis ng anesthesia sa ilalim ng pagkilos ng tumaas na presyon. Kapag ang mga hayop sa laboratoryo ay nalantad sa tumaas na hydrostatic pressure, sila ay naging lumalaban sa anesthetics. Posible na ang pagtaas ng presyon ay inilipat ang ilan sa mga molekula mula sa lamad, na nagdaragdag ng pangangailangan para sa anesthetic.

Ang pagbubuklod ng isang anesthetic sa lamad ay maaaring makabuluhang baguhin ang istraktura nito. Dalawang teorya (teorya ng pagkalikido at teorya ng paghihiwalay ng lateral phase) ipaliwanag ang epekto ng anesthetic sa pamamagitan ng epekto sa hugis ng lamad, ang isang teorya ay isang pagbaba sa conductivity. Ang paraan kung saan ang pagbabago sa istraktura ng lamad ay nagiging sanhi ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng ilang mga mekanismo. Halimbawa, ang pagkasira ng mga channel ng ion ay humahantong sa isang paglabag sa pagkamatagusin ng lamad para sa mga electrolyte. Maaaring mangyari ang mga pagbabago sa konpormasyon sa mga protina ng hydrophobic membrane. Kaya, anuman ang mekanismo ng pagkilos, ang depression ng synaptic transmission ay bubuo. Ang mga pangkalahatang anesthetics ay maaaring makaapekto sa mga channel ng ion, function ng pangalawang messenger, at mga receptor ng neurotransmitter. Halimbawa, maraming anesthetics ang nagpapataas ng gamma-aminobutyric acid-mediated CNS depression. Bukod dito, ang GABA receptor agonists ay nagpapalalim ng anesthesia, habang ang mga antagonist ay nag-aalis ng marami sa mga epekto ng anesthetics. Ang mga epekto sa GAMK function ay maaaring ang pangunahing mekanismo ng pagkilos para sa maraming anesthetics. Ang mga antagonist ng N-methyl-D-aspartate receptors (NMDA receptors) ay maaaring mag-potentiate ng anesthesia.

^

Pinakamababang konsentrasyon ng alveolar

(POPPY) ay ang alveolar na konsentrasyon ng isang inhalation anesthetic na pumipigil sa 50% ng mga pasyente mula sa paggalaw bilang tugon sa isang standardized stimulus (hal., skin incision). Ang MAC ay isang kapaki-pakinabang na tagapagpahiwatig dahil ito ay sumasalamin sa bahagyang presyon ng isang pampamanhid sa utak, nagbibigay-daan sa paghahambing ng potency ng iba't ibang anesthetics, at nagbibigay ng pamantayan para sa mga eksperimentong pag-aaral (Talahanayan 7-3). Gayunpaman, dapat tandaan na ang MAC ay isang istatistikal na average na halaga at ang halaga nito sa praktikal na anesthesiology ay limitado, lalo na sa mga yugto na sinamahan ng isang mabilis na pagbabago sa konsentrasyon ng alveolar (halimbawa, sa panahon ng induction). Ang mga halaga ng MAC ng iba't ibang anesthetics ay idinagdag nang magkasama. Halimbawa, isang halo ng 0.5 MAC nitrous oxide (53%) at Ang 0.5 MAC ng halothane (0.37%) ay nagdudulot ng CNS depression na humigit-kumulang maihahambing sa depression na nangyayari sa pagkilos ng 1 MAC ng enflurane (1.7%). Sa kaibahan sa CNS depression, ang mga degree ng myocardial depression sa iba't ibang anesthetics na may parehong MAC ay hindi katumbas: 0.5 MAC ng halothane ay nagiging sanhi ng mas malinaw na pagsugpo sa pumping function ng puso kaysa sa 0.5 MAC ng nitrous oxide.

kanin. 7-4. Mayroong direktang, kahit na hindi mahigpit na linear na relasyon sa pagitan ng potency ng isang pampamanhid at ang lipid solubility nito. (Mula kay: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography sa Biology and Medicine. Churchill, 1969. Ginawa nang may mga pagbabago, nang may pahintulot.)

Ang MAC ay kumakatawan lamang sa isang punto sa curve ng pagtugon sa dosis, ibig sabihin, ED 50 (ED 50%, o 50% epektibong dosis, ay ang dosis ng gamot na nagdudulot ng inaasahang epekto sa 50% ng mga pasyente. - Tandaan. bawat.). Ang MAC ay may klinikal na halaga kung ang hugis ng dose-response curve para sa anesthetic ay kilala. Bilang isang magaspang na pagtatantya, 1.3 MAC ng anumang inhalation anesthetic (halimbawa, para sa halothane 1.3 X 0.74% = 0.96%) ang pumipigil sa paggalaw sa panahon ng surgical stimulation sa 95% ng mga pasyente (i.e. 1.3 MAC - tinatayang katumbas ng ED 95%); sa 0.3-0.4 MAC, nangyayari ang paggising (MAC ng wakefulness).

Mga pagbabago sa MAC sa ilalim ng impluwensya ng physiological pi pharmacological factor (Talahanayan 7-4.). Ang MAC ay halos hindi nakadepende sa uri ng buhay na nilalang, ang iol nito at ang tagal ng anesthesia.

^ Klinikal na pharmacology ng inhalation anesthetics

Nitrous oxide

Mga katangiang pisikal

Ang Nitrous oxide (N 2 O, "laughing gas") ay ang tanging inorganic na tambalan ng inhalation anesthetics na ginagamit sa klinikal na kasanayan (Talahanayan 7-3). Ang nitrous oxide ay walang kulay, halos walang amoy, hindi nag-aapoy o sumasabog, ngunit sumusuporta sa pagkasunog tulad ng oxygen. Hindi tulad ng lahat ng iba pang inhalation anesthetics sa room temperature at atmospheric pressure, ang nitrous oxide ay isang gas (lahat ng liquid inhalation anesthetics ay na-convert sa isang vapor state sa tulong ng mga evaporators, kaya minsan ay tinatawag silang vaporizing anesthetics. - Tandaan. bawat.). Sa ilalim ng presyon, ang nitrous oxide ay maaaring maimbak bilang isang likido dahil ang kritikal na temperatura nito ay mas mataas sa temperatura ng silid (tingnan ang Kabanata 2). Ang nitrous oxide ay isang medyo murang inhalation anesthetic.

^ Epekto sa katawan

A. Cardiovascular system. Pinasisigla ng nitrous oxide ang sympathetic nervous system, na nagpapaliwanag ng epekto nito sa sirkulasyon. Bagaman sa vitro ang anesthetic ay nagiging sanhi ng myocardial depression, sa pagsasagawa ng presyon ng dugo, cardiac output at rate ng puso ay hindi nagbabago o bahagyang tumaas dahil sa isang pagtaas sa konsentrasyon ng catecholamines (Talahanayan 7-5).

^ TALAHANAYAN 7-3. Mga katangian ng modernong inhalation anesthetics

1 Ang ipinakita na mga halaga ng MAC ay kinakalkula para sa mga taong may edad na 30-55 taon at ipinahayag bilang isang porsyento ng isang kapaligiran. Kapag ginamit sa matataas na lugar, ang mas mataas na konsentrasyon ng anesthetic sa inhaled mixture ay dapat gamitin upang makamit ang parehong bahagyang presyon. * Kung MAC > 100%, kinakailangan ang hyperbaric na kondisyon upang maabot ang 1.0 MAC.

Ang myocardial depression ay maaaring may klinikal na kahalagahan sa coronary artery disease at hypovolemia: ang nagreresultang arterial hypotension ay nagpapataas ng panganib ng myocardial ischemia.

Ang nitrous oxide ay nagdudulot ng pulmonary artery constriction, na nagpapataas ng pulmonary vascular resistance (PVR) at humahantong sa pagtaas ng right atrial pressure. Sa kabila ng vasoconstriction ng balat, bahagyang nagbabago ang kabuuang peripheral vascular resistance (OPVR).

^ TALAHANAYAN 7-4.Mga salik na nakakaapekto sa MAC

Mga salik	Epekto sa MAC	Mga Tala
Temperatura
Hypothermia	↓
hyperthermia	↓	kung >42°C
Edad
Bata
Senile	↓
Alak
matinding pagkalasing	↓
talamak na pagkonsumo
Anemia
Hematokrit	↓
PaO 2
	↓
PaCO2
> 95 mmHg Art.	↓	Sanhi ng pagbaba ng pH sa CSF
function ng thyroid
hyperthyroidism	Hindi nakakaapekto
Hypothyroidism	Hindi nakakaapekto
Presyon ng arterya
BP cf.	↓
mga electrolyte
Hypercalcemia	↓
Hypernatremia		Dahil sa pagbabago sa komposisyon ng CSF
Hyponatremia	↓
Pagbubuntis	↓
Mga gamot
Lokal na anesthetics	↓	Maliban sa cocaine
Mga opioid	↓
Ketamine	↓
Barbiturates	↓
Benzodiazepines	↓
Verapamil	↓
Mga paghahanda ng lithium	↓
Sympatholytics
Methyldopa	↓
Reserpine	↓
Clonidine	↓
Sympathomimetics
Amphetamine
talamak na paggamit	↓
matinding pagkalasing
Cocaine
Ephedrine

Dahil ang nitrous oxide ay nagdaragdag ng konsentrasyon ng endogenous catecholamines, ang paggamit nito ay nagdaragdag ng panganib ng arrhythmias.

^ B. Sistema ng paghinga. Pinapataas ng nitrous oxide ang respiratory rate (i.e., nagiging sanhi ng tachypnea) at binabawasan ang tidal volume bilang resulta ng stimulation ng CNS at posibleng pag-activate ng pulmonary stretch receptors. Ang netong epekto ay isang bahagyang pagbabago sa minutong dami ng paghinga at PaCO 2 sa pamamahinga. Ang hypoxic drive, i.e., isang pagtaas sa bentilasyon bilang tugon sa arterial hypoxemia, na pinapamagitan ng mga peripheral chemoreceptors sa mga carotid body, ay makabuluhang nahahadlangan kapag ginamit ang nitrous oxide, kahit na sa mababang konsentrasyon. Ito ay maaaring humantong sa malubhang komplikasyon para sa pasyente sa silid ng pagbawi, kung saan hindi laging posible na mabilis na makita ang hypoxemia.

^ B. Central nervous system. Pinapataas ng nitrous oxide ang daloy ng dugo sa tserebral, na nagdudulot ng ilang pagtaas sa intracranial pressure. Pinapataas din ng nitrous oxide ang pagkonsumo ng oxygen ng utak (CMRO 2). Ang Nitrous oxide sa isang konsentrasyon sa ibaba 1 MAC ay nagbibigay ng sapat na lunas sa pananakit sa dentistry at kapag nagsasagawa ng maliliit na interbensyon sa operasyon.

^ D. Neuromuscular conduction. Hindi tulad ng ibang inhalation anesthetics, ang nitrous oxide ay hindi nagiging sanhi ng kapansin-pansing relaxation ng kalamnan. Sa kabaligtaran, sa mataas na konsentrasyon (kapag ginamit sa hyperbaric chambers), nagiging sanhi ito ng katigasan ng kalamnan ng kalansay. Nitrous oxide ay hindi lumilitaw na maging sanhi ng malignant hyperthermia.

^ D. Mga bato. Binabawasan ng nitrous oxide ang daloy ng dugo sa bato dahil sa pagtaas ng renal vascular resistance. Binabawasan nito ang glomerular filtration rate at diuresis.

A. Bogdanov, FRCA

Ang volatile anesthetics ay isang grupo ng mga kemikal na ginagamit para sa anesthesia. Sa kasalukuyan, ang grupong ito ng mga gamot - at, nang naaayon, kawalan ng pakiramdam sa tulong ng pabagu-bago ng isip anesthetics - sumasakop sa isang nangungunang lugar sa modernong kasanayan sa kawalan ng pakiramdam. Mayroong ilang mga dahilan para dito. Una sa lahat, ito ay isang madaling pagkontrol ng kawalan ng pakiramdam: ang lalim nito ay maaaring magbago sa kahilingan ng anesthetist, depende sa klinikal na sitwasyon; pagkatapos ihinto ang supply ng anesthetic, ang pasyente ay nagising pagkatapos ng medyo maikling oras. Mula sa klinikal na pananaw, ang mga katangiang ito ay nagbibigay ng mga kondisyon para sa ligtas at madaling kontroladong kawalan ng pakiramdam. Sa kabilang banda, may ilang mga katangian ng pabagu-bago ng isip anesthetics na nagpapahirap sa kanilang paggamit. Kabilang dito ang pangangailangan para sa medyo sopistikadong paghahatid ng anesthetic at mga sistema ng dosing. Hindi ang huling lugar ay inookupahan ng problema ng toxicity ng volatile anesthetics, pati na rin ang polusyon sa kapaligiran.

Gayunpaman, sa pangwakas na pagsusuri ng mga kalamangan at kahinaan, ang mga klinikal na benepisyo ng pabagu-bagong anesthetics ay mas malaki kaysa sa kanilang medyo maliit na mga disadvantages. Bilang karagdagan, ang grupong ito ng mga gamot ay ang pinaka-pinag-aralan sa lahat ng anesthetic na gamot.

Ang hanay ng mga volatile anesthetics na ginagamit sa modernong anesthesia practice ay malaki ang pagbabago sa nakalipas na 5 hanggang 10 taon. Ang ilang mga gamot ay kasalukuyang may interes lamang sa kasaysayan - eter, chloroform, methoxyflurane, cyclopropane. Alinsunod dito, ang pag-uusap ay tututuon sa mas modernong anesthetics - isoflurane, enflurane, at iba pa. Ang mga gamot na ito ay kasalukuyang bumubuo ng batayan ng anesthetic armament, ngunit ang halothane ay tatalakayin din nang detalyado, na, bagaman hindi bago, ay nagsisilbing isang napakahalagang sanggunian at punto ng paghahambing para sa iba pang mga anesthetics. Sa mga nagdaang taon, ang mga bagong anesthetics na may hindi pangkaraniwang mga katangian ay lumitaw sa merkado - desflurane at sevoflurane.

Ang lawak ng arsenal na ito ay nagpapahiwatig ng kawalan ng perpektong gamot, kahit na ang huling dalawang anesthetics ay pinakamalapit dito.

Para sa isang sapat na pag-unawa at, nang naaayon, para sa karampatang paggamit ng mga gamot na ito, ang kaalaman lamang sa kanilang pharmacology at mga tampok ng klinikal na paggamit ay hindi sapat. Halos ang pangunahing lugar sa paksang ito ay inookupahan ng mga tanong ng inilapat na pisyolohiya, pharmacology at pharmacodynamics. Samakatuwid, sa paglalahad ng paksang ito, ang mga isyung ito ay bibigyan ng mahalagang pansin.

Pagsukat sa potensyal na pampamanhid ng pabagu-bago ng isip na pampamanhid: Gaya ng nabanggit na, ang mga kampanyang parmasyutiko ay nag-aalok ng medyo malawak na hanay ng mga pabagu-bagong anesthetics. Ang pangangailangan para sa kanilang tumpak na dosis ay humantong sa pangangailangan para sa isang sistema para sa paghahambing ng anesthetics sa bawat isa sa klinika at pagsasanay sa pananaliksik. Ito ay kung paano ang konsepto ng MAC, o pinakamababang konsentrasyon ng alveolar, ay ipinanganak, ang kahulugan nito ay ang pag-iwas sa pagtugon ng motor sa 50% ng mga pasyente bilang tugon sa isang surgical stimulus (paghiwa ng balat).

Ang pagtukoy sa halaga ng MAC ay nagbibigay sa doktor ng ilang mahahalagang katangian. Una sa lahat, ang natukoy na konsentrasyon ng alveolar pagkatapos ng simula ng equilibrium ay sumasalamin sa konsentrasyon ng gamot sa mga tisyu. Ang halaga ng MAC ay medyo pare-pareho para sa iba't ibang grupo ng mga hayop, na ginagawang posible na gumamit ng mga bagong gamot, na nagbibigay ng mga ito ng sapat na antas ng kumpiyansa batay sa kanilang mga katangiang physicochemical. Gamit ang halaga ng MAC, maihahambing ang iba't ibang anesthetics sa mga tuntunin ng lakas ng anesthetic.

Ang numerical value ng MAC ay malapit na nauugnay sa solubility ng anesthetic sa lipids - mas mataas ang fat solubility, mas mababa ang value ng MAC, at, nang naaayon, ang kapangyarihan ng anesthetic.

Bagama't stable ang halaga ng MAC para sa isang partikular na species, nag-iiba-iba ang halagang ito ayon sa edad at ilang iba pang mga pangyayari. Kabilang dito ang:

1. Bumababa ang MAC sa premedication ng opiate.
2. Ang MAC ay nabawasan ng nitrous oxide.
3. Ang mga pagbabago sa MAC sa ilang mga pathological na kondisyon, halimbawa, ito ay nagdaragdag sa thyrotoxicosis at bumababa sa myxedema.
4. Ang pagpapasigla ng sympathetic nervous system, tulad ng sa hypercapnia, ay sinamahan ng pagtaas ng MAC. Samakatuwid, ang pagpapasiya ng halaga ng MAC ay nangangailangan ng isang matatag na estado ng balanse ng pasyente.
5. Bumababa ang MAC sa edad. Ang pinakamataas na halaga nito ay sinusunod sa mga bagong silang, na may unti-unting pagbaba sa pagtanda. Halimbawa, para sa halothane, ang mga halagang ito ay 1.1% para sa isang bagong panganak, 0.95% para sa isang taong gulang na bata, unti-unting bumababa sa 0.65% sa edad na 80.
6. Ang mga gamot na nagbabago sa pagpapalabas ng mga neurotransmitter ay nakakaapekto sa MAC. Ang halaga ng MAC ay tumataas sa paggamit ng ephedrine, amphetamine at bumababa sa pagkakaroon ng reserpine, methyldopa, clonidine.
7. Ang MAC ay nagbabago sa mga pagbabago sa atmospheric pressure, dahil ang anesthetic power ay direktang nauugnay sa partial pressure. Halimbawa, para sa enflurane, ang MAC sa atmospheric pressure ay 1.68%, at sa isang presyon ng 2 atmospheres - 0.84%.

Talahanayan 1: Physico-chemical properties ng volatile anesthetics.

	Sevoflurane	Isoflurane	Enflurane	Fluorotan	Desflurane
(dalton)
Boiling point (C°)
Presyon ng singaw (kPa)
Dugo/Gas Partition Coefficient
langis/gas
Stabilizer

Ang mekanismo ng pagkilos ng pabagu-bago ng isip anesthetics ay hindi lubos na malinaw, pati na rin ang mekanismo ng pagsisimula ng kawalan ng pakiramdam. Ang pabagu-bagong anesthetics ay nakakaabala sa pagpapadaloy ng mga impulses sa maraming bahagi ng nervous system. Maaari nilang mapahusay o pigilan ang pagpapadaloy sa antas ng mga axon o synapses. Ang parehong mga pre- at postsynaptic na mga epekto ng pabagu-bago ng isip anesthetics ay natagpuan, na higit pang kumplikado ang larawan. Sa pangkalahatan ay napagkasunduan na kahit na ang mga pangkalahatang mekanismo ay hindi pa malinaw, ang dulong punto ng aplikasyon ng pabagu-bagong anesthetics ay ang cell membrane. Ang direktang pakikipag-ugnayan ng anesthetics sa lamad ay malamang, kahit na ang posibilidad na may kinalaman sa pangalawang sistema ng pagbibigay ng senyas sa prosesong ito ay hindi ibinukod. Ang isang malinaw na ugnayan sa pagitan ng MAC at ang lipid solubility ng volatile anesthetics ay nagmumungkahi na ang site ng pagkilos ay ang mga lipophilic na rehiyon ng lamad. Ang mga anesthetics ay nagbubuklod sa mga lipid at protina ng lamad, na nakakagambala sa kanilang relasyon sa istruktura. Gayunpaman, sa kasalukuyan ay hindi malinaw kung alin sa mga bahagi ang pinakamahalaga at kung paano ang mga pagbabago sa istraktura ng lamad ay humantong sa pag-unlad ng estado ng kawalan ng pakiramdam.

Pagsipsip at pamamahagi ng pabagu-bago ng isip anesthetics

Upang makalikha ng isang konsentrasyon ng pabagu-bago ng pakiramdam na pampamanhid sa utak na sapat para sa pagsisimula ng kawalan ng pakiramdam, isang sistema para sa paghahatid ng pampamanhid sa pasyente ay kailangan. Kasabay nito, kinakailangan upang maiwasan ang labis na konsentrasyon ng anesthetic, na humahantong sa pagsugpo sa mga mahahalagang sentro. Samakatuwid, ang kaalaman sa mga salik na tumutukoy sa kaugnayan sa pagitan ng mga katangian ng isang pabagu-bago ng pakiramdam ng anestesya, ang inhaled na konsentrasyon nito, ang mga katangian ng ginamit na sistema ng paghahatid ng anesthetic (breathing circuit) at ang konsentrasyon nito sa utak ay kinakailangan upang maunawaan ang pamamahala ng anesthesia sa mga ito. droga. Ang mga salik na ito ang bumubuo sa batayan ng pagsipsip at pamamahagi ng anesthetics.

Ang kaugnayan sa pagitan ng mga inhaled at alveolar na konsentrasyon: kapag ang isang pabagu-bagong pampamanhid ay nilalanghap, ang isang gradient ng konsentrasyon ay nalilikha sa ilang physiologically mahalagang mga site. Ang mga lugar na ito, at naaayon sa mga lugar ng bahagyang pagkakaiba sa presyon, ay sunud-sunod: ang inhaled mixture - alveolar gas, alveolar gas - venous blood, na nagdadala ng anesthetic mula sa alveoli, at sa wakas - ang utak. Ang konsentrasyon ng anesthetic sa mga puntong ito ay hindi pareho at nakakaapekto sa rate ng anesthesia sa iba't ibang paraan. Bilang resulta ng detalyadong pag-aaral, natuklasan na ang pinakamahalagang gradient ay ang concentration gradient ng volatile anesthetic sa inhaled mixture (Fi) at alveolar gas (Fa). Ang konsentrasyon ng alveolar ng isang pabagu-bago ng pakiramdam na pampamanhid ay isang pangunahing kadahilanan na nakakaimpluwensya sa konsentrasyon nito sa lahat ng iba pang mga tisyu ng katawan at, una sa lahat, sa utak. Samakatuwid, mahalagang masubaybayan kung paano nauugnay ang mga halaga ng Fi at Fa, dahil malinaw na mas maaga ang halaga ng Fa ay lumalapit sa Fi, iyon ay, ang halaga sa sukat ng evaporator, mas mabilis ang konsentrasyon na ito sa Ang utak ay lumalapit sa Fi, ibig sabihin, ang mas maagang anesthesia ay nangyayari. . Dalawang salik ang nakakaimpluwensya sa ratio ng Fa/Fi: ang konsentrasyon ng anesthetic sa inhaled gas (tatalakayin ang isyung ito sa ibang pagkakataon) at alveolar ventilation.

Ang impluwensya ng bentilasyon ay napakahalaga. Sa kawalan ng respiratory depression, ang konsentrasyon ng alveolar ay mabilis na lalapit sa inhaled na konsentrasyon (Fa/Fi=1). Gayunpaman, ang equation na ito ay dapat ding isama ang pagsipsip ng anesthetic ng dugo, iyon ay, ang rate kung saan ang anesthetic ay dinadala kasama ng dugo at, nang naaayon, ang konsentrasyon nito sa alveolus ay bumababa. Sa madaling salita, ang pagsipsip ng anesthetic ay may kabaligtaran na epekto ng bentilasyon.

Ang pagsipsip ng isang anesthetic mula sa isang mathematical point of view ay tinutukoy ng produkto ng tatlong dami: solubility sa dugo, cardiac output at ang gradient ng partial pressures ng anesthetic sa alveolus at venous blood. Dahil ang resultang pagsipsip ay isang produkto, sa zero na halaga ng alinman sa mga dami na kasangkot, ang buong pagsipsip ay magiging katumbas ng zero, ibig sabihin, ito ay tumitigil. Ito ay humahantong sa isang mabilis na pagtaas sa konsentrasyon ng alveolar at ang diskarte nito sa inhaled, na nagpapabilis sa pagsisimula ng kawalan ng pakiramdam. Kaya, kung ang solubility ng volatile anesthetic sa dugo ay malapit sa zero (nitrous oxide), ang cardiac output ay bumaba sa mababang halaga o ganap na nawala (myocardial depression o cardiac arrest), o ang alveolar-venous gradient ay nawawala (iyon ay , ang isang balanse ng mga konsentrasyon sa alveolus at venous blood ay nangyayari), pagkatapos ay ang pagsipsip ng anesthetic mula sa alveoli ay hihinto.

Solubility: Tinutukoy ng gas/blood partition coefficient ang relative affinity ng anesthetic para sa dalawang phase na ito at ang pamamahagi nito sa kanila. Halimbawa, para sa enflurane, ang coefficient na ito ay 1.9, na nangangahulugan na sa equilibrium, ang konsentrasyon ng enflurane sa dugo ay magiging 1.9 beses na mas mataas kaysa sa alveolar gas. Sa madaling salita, ang 1 cubic millimeter ng dugo ay maglalaman ng 1.9 beses na mas anesthetic kaysa sa parehong dami ng gas.

Ang halaga ng koepisyent ng pamamahagi ay tinutukoy ng mga katangian ng physicochemical ng volatile anesthetic. Ang mataas na halaga (i.e. mataas na solubility) ay humahantong sa mas mabilis na pagsipsip ng anesthetic mula sa alveolus at nagpapabagal sa simula ng Fa/Fi equilibrium. Dahil ang bahagyang presyon ng anesthetic sa mga tisyu ay lumalapit na sa alveoli, ang pagkuha ng konsentrasyon sa utak na kinakailangan para sa pagsisimula ng kawalan ng pakiramdam ay maaaring maantala sa kaso ng mataas na natutunaw na anesthetics (eter, methoxyflurane). Mula sa isang klinikal na pananaw, ito ay maaaring ilarawan sa pamamagitan ng ang katunayan na ang induction ng inhalation anesthesia na may eter (high solubility coefficient) ay tumagal ng mahabang panahon; ang parehong induction anesthesia na may halothane (medyo mas mababang solubility coefficient) ay tumatagal ng mas kaunting oras.

Cardiac output: Ang epekto ng cardiac output sa anesthetic absorption ay kitang-kita: mas maraming dugo ang ibinubomba sa pamamagitan ng baga, mas maraming anesthetic ang nadadala mula sa alveoli, mas mababa ang halaga ng Fa/Fi. Sa kabaligtaran, sa pagbaba ng cardiac output, ang Fa/Fi ay lumalapit sa 1 nang mas mabilis.

Ang pagbabago sa cardiac output sa isang tiyak na lawak ay katulad ng pagbabago sa solubility: ang pagtaas ng solubility sa pamamagitan ng isang factor ng 2 ay nagpapataas ng nilalaman ng isang anesthetic sa isang unit volume ng dugo sa pamamagitan ng isang factor ng 2. Ang 2-tiklop na pagtaas sa cardiac output ay nagdodoble rin sa dami ng anesthetic, ngunit sa gastos ng 2-tiklop na pagtaas sa dami ng dugo.

Alveolar-venous gradient: Ang pagkakaiba sa bahagyang presyon ng volatile anesthetic sa alveoli at venous blood ay nagreresulta mula sa pagkuha ng anesthetic ng mga tisyu. Kung huminto ang pagsipsip, ang dugong bumabalik sa baga ay maglalaman ng kasing dami ng anesthetic gaya ng alveolar gas, ibig sabihin, ang gradient ay magiging zero.

Ang mga salik na nakakaapekto sa tissue absorption ng anesthetic ay ang parehong mga kadahilanan tulad ng para sa absorption mula sa alveoli: anesthetic solubility sa tissues, tissue blood flow, arteriovenous partial pressure gradient.

Ang blood/gas partition coefficient ay malawak na nag-iiba mula 0.42 para sa desflurane hanggang 15 para sa methoxyflurane. Sa kabilang banda, ang koepisyent ng pamamahagi ng dugo/tissue ng volatile anesthetics ay hindi gaanong nag-iiba, mula 1 hanggang 4. Nangangahulugan ito na ang iba't ibang mga tissue ay hindi masyadong naiiba sa kanilang kakayahang sumipsip ng volatile anesthetics. Gayunpaman, ang iba't ibang mga tisyu ay naiiba nang malaki sa mga tuntunin ng kanilang perfusion. Alinsunod dito, ang mas malaking volume ng tissue ay may mas malaking volume na sumisipsip ng anesthetic. Dalawang konklusyon ang sumusunod mula dito: ang isang mas malaking dami ng tissue ay nagpapataas ng uptake ng anesthetic mula sa dugo papunta sa tissue; mas matagal na mababad ang dami ng tissue, ibig sabihin, ang mas malaking dami ng tissue ay nagpapahintulot sa arterio-venous gradient na mapanatili ng mas mahabang panahon dahil sa pagsipsip ng anesthetic. Ang utak, na nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na mga rate ng perfusion, ay mabilis na puspos ng anesthetics sa isang estado ng equilibrium. Ang mga kalamnan, na pinabango ng 1/20 ng utak, ay darating sa isang estado ng mga konsentrasyon ng balanse sa mas mahabang panahon (20 beses).

Ang adipose tissue ay may mataas na partition coefficient, na nag-iiba mula 2.3 para sa nitrous oxide hanggang 62 para sa halothane. Nangangahulugan ito na ang adipose tissue ay may malaking potensyal na kapasidad na sumipsip ng volatile anesthetics. Bagama't sa kalaunan ang karamihan sa anesthetic ay lilipat mula sa dugo at iba pang mga tisyu patungo sa adipose tissue, ang bahagyang presyon ng anesthetic sa tissue na ito ay lumalapit sa punto ng ekwilibriyo nang napakabagal, dahil sa malaking volume at mababang perfusion nito.

Mga pangkat ng tela

Ang susi sa pag-unawa sa mga pharmacokinetics ng volatile anesthetics at pharmacokinetics sa pangkalahatan ay ang konsepto ng mga pangkat ng tissue depende sa kanilang perfusion at distribution coefficient, iyon ay, tiyak na mga katangian na tumutukoy sa tagal ng pagkakaroon ng isang arterial-tissue gradient. Mayroong apat na grupo ng mga tisyu (tingnan ang talahanayan).

Talahanayan 2: Mga katangian ng iba't ibang pangkat ng tissue

	Well vascularized		Adipose tissue	Hindi maganda ang vascularized
% ng timbang ng katawan
Perfusion bilang % ng cardiac output

Ang unang grupo ay binubuo ng mga richly vascularized tissues ng utak, puso, atay, bato at endocrine organs. Ang grupong ito ay bumubuo ng mas mababa sa 10% ng kabuuang timbang ng katawan ngunit tumatanggap ng humigit-kumulang 75% ng cardiac output. Ang malaking dami ng daloy ng dugo ay nagbibigay-daan sa grupong ito ng mga tisyu na sumipsip ng medyo malaking halaga ng pabagu-bago ng pakiramdam na pampamanhid sa mga pinakaunang sandali ng kawalan ng pakiramdam. Gayunpaman, dahil ang pisikal na dami ng mga tisyu sa pangkat na ito ay maliit, ang balanse ng mga bahagyang presyon ng anesthetic at ang mga tisyu ng pangkat na ito ay mabilis na dumarating. Halimbawa, ang oras ng simula ng semi-equilibrium (iyon ay, ang bahagyang presyon ng anesthetic sa mga tisyu ay katumbas ng kalahati nito sa arterial blood) para sa nitrous oxide ay halos isang minuto, para sa halothane o enflurane - hanggang sa dalawang minuto. Ang balanse ng mga bahagyang presyon (hanggang sa 90%) sa pangkat na ito ay nangyayari pagkatapos ng mga 4 - 8 minuto, iyon ay, pagkatapos ng 8 minuto, ang pagsipsip ng anesthetic mula sa dugo ay maliit (lumalapit ang gradient sa 0), upang makabuluhang makaapekto sa konsentrasyon ng alveolar ng anesthetic. Pagkatapos ng haba ng oras na ito, ang pagsipsip ng anesthetic ay pangunahing nangyayari sa pamamagitan ng mga kalamnan.

Ang mga kalamnan at balat, na bumubuo sa susunod na pangkat, ay may magkatulad na halaga ng perfusion at distribution coefficient. Ang kabuuang perfusion ng grupong ito ng mga tisyu ay mas mababa kaysa sa una. Ang kabuuang masa ng mga tisyu sa pangkat na ito ay humigit-kumulang kalahati ng masa ng katawan, ngunit ang perfusion ay 1 l/min lamang. Ang malaking masa ng tissue, na sinamahan ng medyo mababang perfusion, ay nagreresulta sa halos lahat ng pabagu-bagong pampamanhid na inihatid sa daluyan ng dugo ay ganap na hinihigop. Ang oras ng simula ng semi-equilibrium ay nag-iiba mula 20 - 25 minuto (nitrous oxide) hanggang 70 - 90 minuto (halothane, enflurane). Matapos ang unang pangkat ng mga tisyu ay dumating na sa balanse ng mga bahagyang presyon ng pampamanhid, ang mga kalamnan ay patuloy na sumisipsip ng isang makabuluhang halaga ng pampamanhid at ang simula ng balanse ay tumatagal ng hanggang 4 na oras.

Matapos ang balanse ng bahagyang presyon ng pabagu-bago ng pakiramdam na pampamanhid sa mga kalamnan at dugo ay dumating, ang tanging grupo ng tissue na patuloy na sumisipsip ng anesthetic ay adipose tissue. Karaniwan, ang taba ay tumatagal ng humigit-kumulang 20% ​​ng timbang ng katawan at ang daloy ng dugo nito ay humigit-kumulang 300 ml/min. Gayunpaman, ang adipose tissue ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na kakayahang sumipsip ng volatile anesthetics, na makabuluhang nagpapahaba ng oras para sa simula ng isang estado ng balanse. Halimbawa, ang oras upang maabot ang semi-equilibrium para sa nitrous oxide ay 70 - 80 minuto, at para sa mga paghahanda tulad ng halothane o enflurane - mula 19 hanggang 37 oras. Ang balanse sa bahagyang presyon ng pabagu-bago ng pakiramdam na pampamanhid sa pangkat na ito ay hindi nangyayari sa panahon ng normal na kawalan ng pakiramdam.

Ang pangkat ng mga mahihirap na vascularized na tisyu ay kinabibilangan ng mga buto, ligaments, cartilage tissue. Ang perfusion ng mga tissue na ito ay alinman sa napakababa o wala. Ang mga tisyu na ito ay hindi nakikilahok sa pagsipsip ng pabagu-bago ng isip na anesthetics, sa kabila ng katotohanang kinakatawan nila ang hanggang 20% ​​ng timbang ng katawan.

Maikling buod ng mga salik na nakakaapekto sa Fa/Fi

Sa madaling sabi, maaari nating ibuod ang pinagsamang epekto ng bentilasyon, lipid solubility, at distribusyon ng daloy ng dugo sa ratio ng Fa/Fi. Ang paunang mabilis na pagtaas ng Fa/Fi ay mabilis para sa lahat ng volatile anesthetics, anuman ang kanilang lipid solubility.

Ang ganitong mabilis na pagtaas ay nauugnay sa kawalan ng isang alveolar-venous partial pressure gradient, dahil sa una ay walang anesthetic sa mga baga upang lumikha ng gradient na ito. Alinsunod dito, walang pagsipsip ng anesthetic sa pamamagitan ng dugo mula sa mga baga. Kaya, sa mga unang sandali ng kawalan ng pakiramdam, ang bentilasyon ay gumaganap ng pinakamahalagang papel sa pagtukoy ng halaga ng Fa/Fi. Sa paglipas ng panahon, parami nang parami ang anesthetic na inihahatid sa alveoli, na humahantong sa isang progresibong pagtaas sa alveolar-venous gradient at isang kaukulang pagtaas sa pagsipsip ng anesthetic sa dugo. Iyon ay, ang pagsipsip sa kontekstong ito ay kumikilos sa kabaligtaran ng direksyon sa bentilasyon, na nagpapababa ng Fa/Fi. Sa huli, mayroong relatibong equilibrium sa pagitan ng paghahatid ng anesthetic at pagsipsip nito ng dugo, na makikita sa lalong patag na bahagi ng curve sa graph. Ang ratio ng Fa/Fi kung saan nangyayari ang equilibrium na ito ay depende sa lipid solubility ng anesthetic. Ang mas mataas na solubility ay humahantong sa pagtaas ng absorbance, kaya ang antas ng talampas ng graph ay magiging sa isang mas mababang halaga. Kasabay nito, ang hitsura ng unang "tuhod" sa curve (tingnan ang graph) ay maaaring mapansin sa isang mas mataas na antas para sa nitrous oxide (mababang solubility), isang mas mababang antas para sa halothane (mas mataas na solubility).

Figure 1. Ang relasyon ng Fa/Fi para sa iba't ibang anesthetics bilang isang function ng oras ng bentilasyon

Ang balanse na nakamit sa pagitan ng bentilasyon sa isang panig at pagsipsip ng anesthetic ay hindi nananatiling pare-pareho. Ang halaga ng Fa/Fi ay patuloy na lumalaki, bagama't mas mabagal kaysa sa mga unang minuto. Ang pagbaba sa rate ng pagtaas sa ratio ng Fa/Fi ay ipinaliwanag ng progresibong pagbaba sa anesthetic uptake ng isang richly vascularized na grupo ng mga tissue. Bumababa ang pagsipsip at nagiging bale-wala pagkatapos ng mga 8 minuto. Kaya, pagkatapos ng humigit-kumulang 8 minuto, 75% ng dami ng dugo na bumabalik sa baga (ang dami ng dugo na nagsusuplay sa grupong ito ng mga tisyu) ay naglalaman ng halos kasing dami ng pampamanhid ng dugo na umaalis sa mga baga. Alinsunod dito, mayroong isang pagbawas sa alveolar-venous coefficient ng bahagyang presyon ng anesthetic, na higit na binabawasan ang pagsipsip; ang epekto ng bentilasyon, na nagpapataas ng intraalveolar na konsentrasyon ng anesthetic, ay nangingibabaw.

Pagkatapos ng pagtigil ng pagsipsip ng anesthetic ng isang pangkat ng mga mayamang vascularized na mga tisyu, ang kalamnan at adipose tissue ay nagiging mga pangunahing grupo ng pagsipsip. Mabagal ang rate ng pagbabago sa partial pressure gradient sa pagitan ng arterial blood at mga tissue na ito, na nagreresulta sa flat phase sa Fa/Fi plot. Ang unti-unting pagtaas sa halaga ng Fa/Fi sa panahong ito ay nangyayari habang ang bahagyang presyon ng pampamanhid sa pagitan ng dugo, mga kalamnan at, sa mas mababang antas, ang adipose tissue ay balanse. Kung ang curve ay nagpatuloy ng ilang oras, pagkatapos ay mahahanap ng isa ang susunod, hindi gaanong binibigkas na "tuhod", na sumasalamin sa simula ng isang balanse sa bahagyang presyon sa pagitan ng dugo at mga kalamnan. Mula sa puntong ito, ang pagsipsip ng anesthetic ay nakasalalay lamang sa adipose tissue.

Mga salik na nagbabago sa rate ng pagbabago ng Fa/Fi

Sa seksyong ito, isasaalang-alang ang mga salik tulad ng ventilation at cardiac output.

Bentilasyon: Sa pamamagitan ng pagpapabilis ng paghahatid ng anesthetic sa baga, ang pagtaas ng bentilasyon ay humahantong sa pagtaas ng rate ng paglago ng Fa/Fi. Ang pagbabago sa bentilasyon ay may pinakamalaking epekto sa kaso ng anesthetics, na may mataas na halaga ng blood-gas solubility coefficient. Halimbawa, ang pagtaas ng bentilasyon mula 2 hanggang 8 L/min ay triple ang konsentrasyon ng alveolar eter ng 10 minuto at wala itong epekto sa konsentrasyon ng nitrous oxide.

Ang impluwensya ng solubility ng anesthetic ay maaaring ipaliwanag tulad ng sumusunod: sa kaso ng anesthetic na may mababang blood/gas partition coefficient (hal. nitrous oxide), ang rate ng pagtaas sa halaga ng Fa/Fi ay mataas kahit na sa kaso. ng mababang halaga ng bentilasyon. Dahil ang Fa ay hindi maaaring mas mataas kaysa sa Fi, sa pagsasanay ang epekto ng bentilasyon sa rate ng pagtaas sa ratio ay maliit. Gayunpaman, kung ang solubility ay mataas, kung gayon ang karamihan sa anesthetic na inihatid sa alveoli ay hinihigop at dinadala ng dugo. Alinsunod dito, ang pagtaas ng bentilasyon (iyon ay, paghahatid) na may hindi nagbabagong cardiac output ay hahantong sa pagtaas ng Fa, at samakatuwid ay Fa/Fi.

Dahil ang pagtaas sa halaga ng Fa / Fi sa pagsasanay ay nangangahulugan ng pagtaas sa lalim ng anesthesia, at, nang naaayon, depression ng cardiovascular system, kinakailangan ang pag-iingat kapag gumagamit ng mekanikal na bentilasyon na may anesthetics na may mataas na koepisyent ng pamamahagi ng dugo / gas. Sa kaso ng kusang paghinga, dapat itong isipin na ang pabagu-bago ng isip anesthetics sa kanilang sarili ay pumipigil sa bentilasyon, at, nang naaayon, ang kanilang sariling pagsipsip. Ang mga modernong anesthetics - halothane, enflurane, isoflurane - ay medyo binibigkas na mga respiratory depressant, na unti-unting binabawasan ang kanilang paghahatid sa alveoli.

Impluwensya ng mga pagbabago sa cardiac output: sa talakayan ng mga nakaraang paksa, palaging ipinapalagay na ang halaga ng cardiac output ay nanatiling hindi nagbabago. Gayunpaman, madalas na hindi ito ang kaso sa klinikal na setting. Ang pagtaas sa cardiac output (daloy ng dugo sa pamamagitan ng mga baga) ay nagpapataas ng pagsipsip ng anesthetic sa dugo, ibig sabihin, nagpapabagal sa rate ng paglaki ng Fa/Fi. Tulad ng sa kaso ng bentilasyon, ang mga pagbabago sa cardiac output ay may maliit na epekto sa alveolar na konsentrasyon ng mga mahihirap na natutunaw na anesthetics, ngunit higit pa sa kaso ng mga highly soluble na ahente.

Ang mekanismo ng epektong ito ay katulad ng sa bentilasyon. Ang pagbaba sa cardiac output ay hindi maaaring magkaroon ng makabuluhang epekto sa pagtaas ng Fa/Fi sa kaso ng mahinang natutunaw na anesthetics, dahil ang unang pagtaas sa konsentrasyon ng Fa ay mataas sa anumang halaga ng cardiac output. Sa kabaligtaran, halos lahat ng lubos na natutunaw na pampamanhid ay kinukuha ng dugo sa mga unang yugto ng kawalan ng pakiramdam, kaya ang paghati ng daloy ng dugo sa baga (cardiac output) ay humahantong sa isang makabuluhang (halos 2-tiklop) na pagtaas sa konsentrasyon ng alveolar. .

Ang epektong ito ng cardiac output ay nagpapahiwatig na ang pagbaba nito (shock) ay maaaring humantong sa paglikha ng isang hindi inaasahang mataas na konsentrasyon sa alveolar. Sa ganitong mga kaso, upang maiwasan ang labis na dosis, kinakailangan upang bawasan ang inhaled concentration (Fi).

Ang pabagu-bago ng isip anesthetics ay may malaking epekto sa cardiovascular system, kadalasang humahantong sa pagbaba ng cardiac output. Gayunpaman, sa kaibahan sa respiratory depression, ito ay humahantong sa pagbawas sa pagsipsip ng anesthetic mula sa alveoli at pagtaas ng Fa, na kung saan ay nagpapataas ng Fa/Fi at lalong nagpapahina sa circulatory system. Ang posibilidad ng gayong kadena ng mga kaganapan ay nagdaragdag sa pagtaas ng solubility ng anesthetic sa dugo. Ang mataas na inhaled na konsentrasyon ng lubos na natutunaw na anesthetics tulad ng halothane o enflurane ay dapat gamitin nang may pag-iingat, lalo na kapag ginagamit ang mekanikal na bentilasyon.

Panahon ng pagbawi mula sa kawalan ng pakiramdam

Halos lahat ng nakalistang salik na nakakaimpluwensya sa pagsisimula ng anesthesia ay gumaganap ng parehong papel sa panahon ng pagwawakas nito at paglabas mula dito. Ang pagbaba sa konsentrasyon ng alveolar ng anesthetic ay nangyayari nang napakabilis sa pagtigil ng supply nito. Habang bumababa ang konsentrasyon ng alveolar, ang gradient ng bahagyang presyon ng anesthetic ay nagbabago ng direksyon at ang anesthetic ay nagsisimulang dumaloy mula sa dugo papunta sa alveoli, sa gayon ay kinokontra ang epekto ng bentilasyon na naglalayong bawasan ang konsentrasyon ng alveolar. Ang pagiging epektibo ng veno-alveolar gradient ay natutukoy ng hindi bababa sa bahagi ng solubility ng anesthetic sa dugo. Ang isang lubos na natutunaw na gamot ay magkakaroon ng mas malaking reservoir (dugo), kaya ang pagbaba sa bahagyang presyon ay magiging mas mabagal; nang naaayon, ang rate ng pagbaba ng Fa ay magiging mas mabagal kumpara sa isang hindi gaanong natutunaw na anesthetic. Mula sa klinikal na pananaw, nangangahulugan ito na ang paggaling mula sa kawalan ng pakiramdam ay magiging mas mabilis kapag gumagamit ng anesthetics na may mababang blood/gas solubility ratio.

Diffusion hypoxia: Ang paggamit ng nitrous oxide sa panahon ng anesthesia ay medyo pangkaraniwang kasanayan. Gayunpaman, sa panahon ng pagbawi mula sa kawalan ng pakiramdam, ang pag-alis ng isang malaking halaga ng nitrous oxide mula sa katawan sa loob ng maikling panahon ay humahantong sa pag-unlad ng tinatawag na diffusion hypoxia, kung saan mayroong pagbawas sa saturation sa 80 - 85%. Mayroong dalawang posibleng paliwanag para sa hindi pangkaraniwang bagay na ito. Una, ang napakalaking paglabas ng nitrous oxide mula sa dugo papunta sa alveoli ay humahantong lamang sa isang pagbawas sa konsentrasyon ng oxygen sa huli, na kung saan ay clinically manifested bilang hypoxia. Pangalawa, mayroong isang malubhang pagbabanto ng alveolar carbon dioxide dahil sa parehong mekanismo, na humahantong sa ilang pagsugpo sa respiratory center bilang isang resulta ng hypocapnia.

Tulad ng nabanggit sa itaas, ang isang sapat na malaking dami ng nitrous oxide ay kinakailangan upang bumuo ng epekto na ito. Dahil sa mababang solubility nito sa dugo, ang isang napakalaking paglabas ng gas mula sa dugo ay nangyayari sa loob ng unang 5 - 10 minuto pagkatapos ng pagtigil ng supply nito sa respiratory mixture, iyon ay, ang hypoxia ay isang tunay na panganib sa mga unang 5 - 10 na ito. minuto. Ang panganib ng naturang hypoxia ay pinahusay ng katotohanan na nangangailangan ng ilang oras upang sapat na maibalik ang paghinga pagkatapos ng kawalan ng pakiramdam, lalo na sa kaso ng paggamit ng mga opiates at mga relaxant ng kalamnan. Samakatuwid, ang karaniwang hakbang sa pag-iwas ay ang paggamit ng 100% oxygen sa unang 10 - 15 minuto pagkatapos ng pagtigil ng anesthesia. Ito ay lalo na ipinahiwatig para sa mga pasyente na may mga sakit ng respiratory at cardiovascular system, kapag kahit na ang panandaliang hypoxia ay hindi kanais-nais.

Pharmacology ng volatile anesthetics

Sa maraming aspeto, ang pharmacology ng modernong volatile anesthetics ay magkatulad (halothane, enflurane, isoflurane), kaya ang seksyong ito ay isasaalang-alang mula sa isang pangkalahatang punto ng view, na naninirahan sa mga pangkalahatang mekanismo ng pagkilos at mga comparative na katangian ng mga gamot.

Maikling pharmacology ng bronchial muscles: Ang seksyong ito ay mahalaga para sa pag-unawa sa interaksyon ng volatile anesthetics at bronchi. Ang makinis na mga kalamnan ng mga daanan ng hangin ay umaabot sa distal hanggang sa antas ng terminal bronchioles. Ang tono nito ay naiimpluwensyahan ng mga sympathetic at parasympathetic na mga seksyon ng nervous system. Ang vagal innervation ng bronchi ay mahusay na inilarawan. Ang sympathetic innervation, bagaman hindi gaanong tinukoy ang istruktura, ay gumaganap din ng mahalagang papel sa regulasyon ng tono ng bronchial.

Ang impluwensya ng autonomic nervous system ay natanto sa cellular level sa pamamagitan ng pagbabago sa intracellular level ng cyclic adenosine monophosphate (CAMP) at cyclic guanosine monophosphate (CGMP) sa bronchial smooth muscle cells. Ang acetylcholine o vagal stimulation ay nagpapataas ng konsentrasyon ng cGMP na may kaugnayan sa konsentrasyon ng cAMP, na humahantong sa pag-urong ng makinis na kalamnan ng bronchial. Ang paglabas ng histamine ay maaaring humantong sa pagtaas ng aktibidad ng afferent vagal, na sinusundan ng bronchoconstriction. Alinsunod dito, ang epekto na ito ay maaaring alisin o bawasan sa pamamagitan ng pangangasiwa ng atropine.

Ang mga adrenergic receptor ng parehong uri (a - b -) ay naroroon sa sistema ng bronchial ng tao. Dapat pansinin na ang papel ng mga a-receptor sa bronchi ay hindi malinaw, at ang kanilang pagpapasigla ay tila hindi gumaganap ng anumang makabuluhang klinikal na papel.

Sa kaibahan, ang pagpapasigla ng mga b-receptor ay nagdudulot ng markadong bronchodilation. Ito ay pinaniniwalaan na ang epekto na ito ay natanto sa pamamagitan ng pagtaas sa intracellular na konsentrasyon ng cyclic AMP kumpara sa CGMP. Mula sa puntong ito ng view, ang mga b 2 receptor ay ang pinaka-aktibo.

Ang mga prostaglandin ay kasama rin sa pangkat ng mga sangkap na nakakaapekto sa tono ng bronchial. Ang kanilang partikular na papel ay tinatalakay pa rin, gayunpaman, hanggang sa 15% ng mga pasyente na may bronchial hika ay sensitibo sa mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot (aspirin), ang pharmacological effect nito ay natanto sa pamamagitan ng blockade ng cyclooxygenase, ang enzyme na responsable para sa ang synthesis ng mga prostaglandin mula sa mga metabolite ng arachidonic acid.

Volatile anesthetics at ang respiratory system

Epekto sa tono ng bronchial: Mula nang ipakilala ito sa klinikal na kasanayan, ang halothane ay inirerekomenda para sa paggamit sa mga pasyente na may bronchial hika o talamak na brongkitis (mga kondisyon na may tumaas na tono ng bronchial). Ang paglanghap ng halothane ay nagiging sanhi ng parehong pagbaba sa tumaas na tono ng mga kalamnan ng bronchial at ang kanilang pagpapahinga sa ilalim ng mga kondisyon ng normal na tono. Ang mga katulad na katangian ay likas sa enflurane at isoflurane.

Ang mga volatile anesthetics ay may ilang mga punto ng aplikasyon na humahantong sa paglutas ng bronchoconstriction o pag-iwas nito. Kabilang sa mga posibleng mekanismo ang direktang pagkilos sa makinis na kalamnan ng bronchial pati na rin ang gitnang pagbara ng mga impulses na humahantong sa bronchoconstriction. Matagal nang pinaniniwalaan na, hindi bababa sa para sa halothane, ang bronchodilation ay resulta ng b-stimulation ng bronchial smooth muscle. Gayunpaman, ipinakita ng mga eksperimento sa ibang pagkakataon na kahit na ang halothane ay humahantong sa isang pagtaas sa intracellular na konsentrasyon ng cAMP bilang isang resulta ng pagpapasigla ng adenocyclase, ang epekto na ito ay hindi nauugnay sa pagpapasigla ng mga b-receptor per se.

Ang mga pag-aaral na may mga intracellular electrodes ay nagpakita na ang halothane ay binabawasan ang antas ng calcium ions sa cytoplasm ng myocytes, o humahantong sa kanilang biological inactivation. Bilang karagdagan, ang transmembrane na pagpasok ng calcium sa cell ay nabawasan. Kamakailan lamang, lumitaw ang isang punto ng view ayon sa kung saan pinaniniwalaan na ang pabagu-bago ng isip anesthetics ay may direktang epekto sa mga kalamnan ng bronchi, na natanto sa pamamagitan ng mga mekanismo na kinabibilangan ng cyclic AMP. Ang isang mahalagang bahagi ng bronchodilating action ng anesthetics ay ang kanilang aktibidad na anticalcium sa intracellular level. Ang posibilidad ng pakikipag-ugnayan ng anesthetics sa sistema ng mga prostaglandin, na gumaganap ng isang medyo makabuluhang papel sa regulasyon ng tono ng bronchial, ay hindi rin pinasiyahan.

Ang klinikal na kahalagahan ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay medyo malaki. Ang bronchospasm ay maaaring mangyari hindi lamang sa bronchial hika. Sa mga pasyente na may talamak na nakahahadlang na sakit sa baga, ang isang elemento ng bronchospasm ay palaging naroroon, na nagpapataas ng paglaban sa daanan ng hangin. Bilang karagdagan, ang pag-unlad ng bronchospasm sa malusog na mga pasyente bilang isang resulta ng pagpapasigla ng pulmonary artery, lung parenchyma, o trachea ay inilarawan. Ang mga katulad na komplikasyon ay inilarawan sa pagputol ng prostate. Sa pangkalahatan, ang clinically detectable bronchospasm ay hindi karaniwan bilang tugon sa stimuli tulad ng pangangati ng trachea sa pamamagitan ng endotracheal tube sa panahon ng intubation kapag hindi sapat ang lalim ng anesthesia. Ang pag-asam ng gayong mga reaksyon sa mga pasyente na may tumaas na bronchial reactivity, ang pagpili ng premedication, isang ahente para sa induction ng anesthesia, isang relaxant, at iba pa, ay maaaring maiwasan o hindi bababa sa mabawasan ang mga naturang komplikasyon.

Tulad ng nabanggit sa itaas, sa mahabang panahon ang halothane ay itinuturing na gamot na pinili para sa mga pasyente na may hika. Bagama't itinuturing pa rin ng ilang mga may-akda na ang fluorotane ang pinakamabisang bronchodilator, kamakailan lamang ay nakakumbinsi na ang parehong isoflurane at enflurane ay may hindi bababa sa parehong aktibidad ng bronchodilation at maaaring magamit bilang alternatibong anesthetics sa mga ganitong sitwasyon. Bilang karagdagan, dapat tandaan na ang bronchodilating effect ng anesthetics ay dapat na pupunan ng sapat na lalim ng anesthesia upang sugpuin ang mga hindi gustong reaksyon mula sa mga reflexogenic zone. Ito ay lalong mahalaga kapag nagsasagawa ng mga instrumental na interbensyon sa bronchial tree, ang pinakasimpleng halimbawa nito ay ang tracheal intubation.

Volatile anesthetics at pulmonary hemodynamics: kahit na walang alinlangan na may mga sistematikong aspeto ng impluwensya ng anesthetics sa pulmonary hemodynamics sa pangkalahatan, ang kanilang impluwensya sa regional pulmonary hemodynamics ay tila mas mahalaga. Ito ay higit sa lahat dahil sa isang phenomenon na tinatawag na hypoxic pulmonary vasoconstriction. Interesado ang relasyon sa itaas dahil ang hypoxic vasoconstriction ay isang mahalagang mekanismo na nag-o-optimize ng daloy ng dugo sa baga. Mula sa isang praktikal na pananaw, ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay nagpapakita ng sarili sa katotohanan na sa isang pagbawas sa bahagyang presyon ng oxygen sa alveolus, ang vasoconstriction ng mga vessel na nagdadala ng dugo sa alveolus na ito ay nangyayari. Kaya, ang muling pamamahagi ng daloy ng dugo sa baga ay nangyayari sa isang paraan na ang mahinang maaliwalas na mga lugar ng baga ay tumatanggap ng kaunting suplay ng dugo, at ang pangunahing daloy ng dugo ay nakadirekta sa mga lugar na may mahusay na bentilasyon ng baga.

Ipinapalagay na ang pangunahing mekanismo kung saan naisasakatuparan ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay ang mga lokal na mekanismo ng regulasyon, kung saan ang NO, ang pinakamahalagang mekanismo ng endothelial na kumokontrol sa tono ng maraming mga sisidlan, ay gumaganap ng isang mahalagang papel. Ang sympathetic nervous system ay maaaring magpatingkad sa tugon na ito sa ilang lawak, lalo na sa pagkakaroon ng systemic hypoxia.

Sa isang normal na baga, lumilitaw ang vasoconstriction kapag bumaba ang PAO2 sa ibaba 100 mm Hg, na umaabot sa maximum sa PAO2 sa paligid ng 30 mm Hg. Ang acidosis ay lubos na nagpapataas ng vasoconstriction sa pagkakaroon ng hypoxia at maaaring magdulot nito sa sarili nitong.

Sa panahon ng kawalan ng pakiramdam, ang parehong pagbaba sa PaO2 at isang pagtaas sa gradient ng PAO2/PaO2 ay sinusunod. Mayroong maraming mga dahilan para sa pag-unlad ng mga karamdaman na ito: ang pag-unlad ng progresibong baga atelectasis sa ilalim ng impluwensya ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, isang pagbawas sa pagganap na natitirang dami ng mga baga, at mga katulad na dahilan. Noong dekada 60, nabanggit na ang pabagu-bago ng anesthetics ay nagbabawas sa pagbuo ng pulmonary hypoxic vasoconstriction, na isang karagdagang kadahilanan sa pagbawas ng PaO2. Ang mekanismo ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay hindi malinaw hanggang sa kasalukuyan, gayunpaman, ang isang buod na pagsusuri ng panitikan ay nagpapakita na halos lahat ng pabagu-bagong anesthetics, kabilang ang eter, ay may ganitong katangian.

Ang ganitong epekto ng pabagu-bago ng isip anesthetics sa isang mahalagang adaptive reflex ay dapat isaalang-alang kapag anesthetizing mga pasyente na may magkakatulad na sakit sa baga, pati na rin sa pagbuo ng hypoxia sa panahon ng kawalan ng pakiramdam.

Volatile anesthetics at ang function ng ciliated epithelium: Ang ciliated epithelium ay gumaganap ng isang mahalagang papel bilang isang mekanismo ng proteksyon sa mga baga. Ang epithelium ay umaabot sa distal hanggang sa antas ng terminal bronchioles, bagaman ang density ng mga ciliated cells ay bumababa mula sa trachea hanggang sa alveoli. Ang mga cell ng secreting epithelium ay ipinamamahagi sa katulad na paraan. Ang paggalaw ng cilia ay pinag-ugnay sa anyo ng isang alon na nakadirekta sa proximal na direksyon. Ang likas na katangian ng paggalaw, na sinamahan ng lihim na sumasaklaw sa cilia, ay nagbibigay-daan sa iyo upang makuha ang mga banyagang katawan, mga patay na selula at alisin ang mga ito mula sa puno ng bronchial.

Ang impluwensya ng kawalan ng pakiramdam sa pangkalahatan at pabagu-bago ng isip anesthetics sa partikular sa pag-andar ng ciliated epithelium ay kamakailan-lamang na seryosong pinag-aralan, dahil ito ay nakakumbinsi na ipinakita na ang antas ng mucociliary function suppression ay nauugnay sa saklaw ng postoperative pulmonary complications.

Kilalang-kilala na ang paglanghap ng malamig at lalo na ang tuyong gas ay humahantong sa isang makabuluhang pagbaba sa pag-andar ng ciliated epithelium. Gayunpaman, kahit na ang temperatura at halumigmig ng inhaled gas ay kinokontrol at malapit sa mga halaga ng physiological, ang paggamit ng halothane ay sinamahan pa rin ng mucociliary function suppression. Ang mga katulad na resulta ay nakuha para sa iba pang pabagu-bago ng pakiramdam anesthetics, kung sila ay ginamit na may o walang nitrous oxide. Ang eter lamang sa konsentrasyon na hanggang 2.4 MAC ay hindi nagdulot ng katulad na epekto.

Ang pagsugpo ay pinaka-binibigkas kapag gumagamit ng mekanikal na bentilasyon na may endotracheal entubation at tumagal ng hanggang 6 na oras pagkatapos ng pagtigil ng kawalan ng pakiramdam.

Mula sa pananaw ng modernong kaalaman, masasabi nang may sapat na katiyakan na ang matagal na kawalan ng pakiramdam kasama ang mekanikal na bentilasyon, endotracheal intubation at ang paggamit ng pabagu-bago ng anesthetics (maliban sa eter) ay sasamahan ng pagsugpo sa mucociliary function na may pagkaantala sa pagtatago. Ang mga pasyente sa mas mataas na panganib sa mga tuntunin ng mga komplikasyon na ito ay mga pasyente na may abnormally mataas na bronchial secretion, iyon ay, mga pasyente na may talamak na brongkitis, hika, impeksyon sa respiratory tract. Mayroong isang matatag na pananaw na ang paggamit ng mga panrehiyong pamamaraan sa naturang mga pasyente ay sinamahan ng mas kaunting mga komplikasyon sa baga kumpara sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

Volatile anesthetics at kontrol ng respiratory function: Ang respiratory depression ng volatile anesthetics ay karaniwang sinusukat gamit ang physiological na mga prinsipyo ng regulasyon ng chemoreceptor function. Ang mga pagsubok na ito ay nagsasangkot ng pagsukat sa paggana ng paghinga bilang tugon sa isang pagbabago sa konsentrasyon ng iba't ibang chemical stimuli, at pagkatapos ay ulitin ang parehong pagsubok pagkatapos ng pagbibigay ng anesthetics (ibig sabihin, sa panahon ng anesthesia).

Ang respiratory drive ay maaaring masuri sa pamamagitan ng mga pagbabago sa bentilasyon bilang tugon sa isang pagbabago sa PaCO2 (resting PaCO2, apnea threshold) at mula sa pagbaba ng PaO2 (hypoxia). Ang resting PaCO2 measurement ay ang pinakakaraniwang ginagamit na pagsubok para sa pagsukat ng respiratory drive. Ang isang paglihis mula sa normal na halaga (35 - 45 mm Hg) ay itinuturing na alinman bilang isang paglabag sa respiratory drive, o isang paglabag sa mekanika ng paghinga. Tulad ng alam mo, ang hypercapnia ay isa sa mga pinakakaraniwang palatandaan ng pagkabigo sa paghinga.

Ang mga volatile anesthetics ay mga depressant, ang antas ng depression ay nag-iiba depende sa anesthetic. Maraming pag-aaral ang nagtatag na ang respiratory depression na may iba't ibang anesthetics ay maaaring ipahayag sa pamamagitan ng sumusunod na pagkakasunud-sunod: halothane = enflurane > isoflurane kapag gumagamit ng equipotential concentrations at sa kawalan ng surgical stimulation.

Ang apnea threshold ay ang pinakamataas na halaga ng PaCO2 kung saan maaaring kusang huminga ang isang paksa. Ang pagsusulit na ito, siyempre, ay hindi maaaring masuri sa ilalim ng mga kondisyong pampamanhid. Ito ay pinaniniwalaan na ang apnea threshold ng 5 mm Hg. mas mataas kaysa sa PaCO2 kapag nagpapahinga. Ang isang hindi direktang pagsubok para sa pagtatasa ng tagapagpahiwatig na ito sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay ang oras ng pagbawi ng paghinga pagkatapos ng kawalan ng pakiramdam na may mekanikal na bentilasyon, lahat ng iba pang mga bagay ay pantay. Ito ay nakakumbinsi na ipinakita na ang epekto ng anesthetics sa apnea threshold value ay kapareho ng sa antas ng PaCO2 sa pahinga para sa lahat ng tatlong anesthetics, anuman ang inilapat na konsentrasyon.

Ang pagkakaiba-iba sa bentilasyon bilang tugon sa iba't ibang antas ng PaCO2 ay isang karaniwang pagsubok upang suriin ang epekto ng iba't ibang gamot sa respiratory drive. Karaniwan, ang isang kurba ng pag-asa ng bentilasyon sa PaCO2 ay binuo bago at pagkatapos ng paggamit ng gamot. Ang steepness ng slope ng curve na ito ay ang index ng dependence ng respiratory drive sa antas ng PaCO2.

Ang lahat ng pabagu-bagong anesthetics ay nakakapagpapahina sa respiratory drive. Ang antas ng pagsugpo ay nag-iiba depende sa anesthetic na ginamit at konsentrasyon nito. Ang aktibidad ng anesthetics sa pagsusulit na ito ay kapareho ng sa nauna: halothane = enflurane > isoflurane. Gayunpaman, sa pagtaas ng inhaled na konsentrasyon sa 2.5 MAC, walang pagtaas sa bentilasyon bilang tugon sa pagtaas ng PaCO2. Ang pagdaragdag ng nitrous oxide sa respiratory mixture ay lalong nagpapalala sa respiratory depression.

Ang mga katangian sa itaas ng anesthetics ay may tiyak na klinikal na kahalagahan. Ang akumulasyon ng carbon dioxide sa ilalim ng anesthesia at ang kasamang acidosis ay maaaring magdulot o magpalala ng dati nang dysfunction ng iba't ibang organo, kabilang ang puso (arrhythmias). Bilang karagdagan, sa panahon ng kawalan ng pakiramdam, ang sistema ng paghinga ay hindi kayang bayaran ang pagtaas ng mga antas ng CO2 kapag gumagamit ng mga sira na kagamitan (absorber, breathing circuit). Ang paggamit ng mga capnograph sa panahon ng kawalan ng pakiramdam ay umiiwas sa marami sa mga problemang nauugnay sa akumulasyon at pag-aalis ng carbon dioxide.

Sa loob ng mahabang panahon, ang opinyon ay suportado na dahil ang respiratory response sa hypoxia ay kinokontrol ng ganap na magkakaibang mga mekanismo kaysa sa tugon sa mga pagbabago sa PaCO2, ang mekanismo ng regulasyon na ito ay nananatiling buo sa panahon ng kawalan ng pakiramdam. Gayunpaman, ang mga pag-aaral na isinagawa noong 70s ay nagpakita na ang respiratory response sa hypoxia ay pinipigilan sa panahon ng anesthesia na may halothane sa proporsyon sa inilapat na konsentrasyon. Ang isang synergistic na epekto ng hypercapnia at hypoxia ay ipinakita rin. Ang mga karagdagang pag-aaral ay nagpakita na ang kawalan ng pakiramdam na may halothane sa isang konsentrasyon ng 1.1 MAC ay halos ganap na nag-aalis ng tugon ng bentilasyon sa hypoxia. Ang klinikal na kahalagahan ng mga datos na ito ay nakasalalay sa katotohanan na sa mga pasyente kung saan ang regulasyon ng paghinga ay nakasalalay sa hypoxic stimulation (talamak na nakahahadlang na mga sakit sa baga na humahantong sa talamak na hypercapnia), ang paggamit ng kahit na katamtamang mga konsentrasyon ng volatile anesthetics ay maaaring humantong sa apnea dahil sa pag-aalis ng hypoxic drive.

Impluwensya ng volatile anesthetics sa cardiovascular system

Ang netong epekto ng anesthetics sa circulatory system ay makikita sa pagbaba ng presyon ng dugo. Ang fluorotan, enflurane at isoflurane sa isang konsentrasyon ng 1 MAC ay nagbabawas ng mean arterial pressure ng 25%. Binabawasan ng fluorotan at enflurane ang cardiac output; Ang isoflurane ay may kaunting epekto sa pagganap ng puso. Sa kabilang banda, ang peripheral vascular resistance ay bahagyang nagbabago sa ilalim ng impluwensya ng halothane, bumababa sa enflurane, at bumaba nang malaki sa isoflurane. Kaya, pagbubuod ng epekto ng anesthetics sa cardiovascular system, maaari itong pagtalunan na binabawasan nila ang cardiac output sa sumusunod na pagkakasunod-sunod: enflurane > ftorothane > isoflurane; Ang peripheral vascular resistance ay nagbabago sa ilalim ng impluwensya ng anesthetics: isoflurane > enflurane > ftorothane. Ang parehong mga epekto ay humantong sa pagbaba ng presyon ng dugo.

Ang pagbaba sa cardiac output ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng epekto ng anesthetics sa kalamnan ng puso, na maaaring ibigay sa maraming paraan. Ang mga volatile anesthetics ay maaaring:

1. Bawasan ang intracellular calcium concentration

• Paghihigpit sa daloy ng mga calcium ions sa pamamagitan ng sarcolemma
• Sa pamamagitan ng pagbabawas ng calcium release ng sarcoplasmic reticulum.

2. Bawasan ang sensitivity ng regulatory at contractile proteins sa mga calcium ions.

Ang pangunahing mekanismo para sa pagbabawas ng pagpasok ng mga calcium ions sa cell ay upang bawasan ang pagsasabog nito sa pamamagitan ng "mabagal" na mga channel ng calcium. Ang epekto ng iba't ibang anesthetics sa mga channel na ito ay nag-iiba sa lakas sa pagkakasunud-sunod na ipinakita sa itaas.

Ang pagbawas sa systemic peripheral resistance sa ilalim ng impluwensya ng anesthetics ay nangyayari bilang isang resulta ng pagpapahinga ng vascular smooth muscles. Ang epektong ito ay ipinaliwanag din sa pamamagitan ng pagkilos ng "anti-calcium" ng anesthetics, tulad ng kaso sa kalamnan ng puso. Ang isang posibleng mekanismo ay tinatawag ding pagbabago sa rate ng synthesis ng vascular endothelium ng nitric peroxide, ang pinakamalakas na vasodilator.

Ang pagbaba sa presyon ng dugo sa isang normal na non-anesthetized na katawan ay binabayaran ng pagtaas ng tibok ng puso at peripheral vascular tone. Ang lahat ng mga phenomena na ito ay mga pagpapakita ng baroreceptor reflex, ang mga sensor na kung saan ay matatagpuan sa lugar ng bifurcation ng carotid artery, at ang mga signal sa vasomotor center ay ipinadala sa pamamagitan ng 1X na sangay ng isang pares ng cranial nerves. Ang reflex na ito, na may mahalagang papel sa pagpapanatili ng normal na presyon ng dugo, ay binago sa ilalim ng impluwensya ng anesthetics. Ang lahat ng tatlong anesthetics ay nagpapababa ng rate ng puso bilang tugon sa pagbaba ng presyon ng dugo. Ang Isoflurane ay ang hindi gaanong aktibo sa bagay na ito, na nagpapaliwanag sa pangangalaga ng cardiac output sa ilalim ng impluwensya nito.

Ang mekanismo ng reflex depression ay hindi lubos na malinaw. Mayroong katibayan na sa ilalim ng impluwensya ng anesthetics, ang afferent sympathetic output ay nabawasan.

Mula sa isang klinikal na pananaw, dapat itong isipin na sa hypovolemia, ang presyon ng dugo ay pinananatili gamit ang isang baroreflex. Ang paggamit ng volatile anesthetics sa sitwasyong ito ay maaaring humantong sa isang matalim na pagbaba ng presyon gamit ang lahat ng mga mekanismo sa itaas.

Toxicity ng volatile anesthetics

Ang toxicity ng volatile anesthetics ay isang napaka-kaugnay na paksa, lalo na isinasaalang-alang ang katotohanan na ang pabagu-bago ng isip anesthetics ay ang "core" ng anesthetic arsenal sa halos lahat ng mga bansa sa mundo. Ang mga pagtatangka na palitan ang mga ito ng intravenous anesthetics ay medyo epektibo, ngunit "lamang" isang balakid ang humahadlang sa malawakang pagpapakilala ng kabuuang intravenous anesthesia - gastos. Sa ngayon, ang volatile anesthetics ay nagbibigay ng pinakamurang, pinaka-maaasahang paraan upang magbigay ng anesthesia para sa halos lahat ng uri ng operasyon. Ang isyu ng kaligtasan ay medyo magkahiwalay at malapit na nauugnay sa isyu ng toxicity. Kasama sa seksyong ito ang ilang mga subsection: ang epekto ng mga bakas na konsentrasyon ng volatile anesthetics sa katawan ng tao (pangunahin dito ang tungkol sa mga tauhan ng operating room), biotransformation ng anesthetics, at hepatotoxicity.

Ang mga bakas na konsentrasyon ng volatile anesthetics ay ang pang-araw-araw na katotohanan ng bawat anesthetist at operating room staff. Anuman ang pagiging perpekto ng sistema para sa paglilinis at pagpapalipat-lipat ng mga paghahalo ng hangin at gas, ang maliit na halaga ng anesthetics ay matatagpuan sa hangin ng mga operating room. Ang epekto ng pangmatagalang epekto ng kanilang mga bakas na konsentrasyon sa katawan ng tao ay maliit na pinag-aralan, ngunit ang potensyal na kahalagahan ng naturang epekto ay napakalaki. Maraming mga pag-aaral sa hayop ang isinagawa, ngunit ang mga resulta ng mga pag-aaral na ito ay hindi maaaring awtomatikong ilipat sa mga tao. Samakatuwid, ginamit ang isang retrograde epidemiological analysis, na may partikular na diin sa posibleng epekto ng mga bakas na konsentrasyon ng anesthetics sa katawan ng mga babaeng anesthetist.

Dahil ang mga pag-aaral na ito ay retrograde sa kalikasan, ang kanilang mga resulta ay mahirap bigyang-kahulugan. Ang tanging maaasahang resulta ay maaaring may tumaas na rate ng kusang pagpapalaglag sa populasyon na ito. Walang nakitang ebidensya ng kaugnayan sa pagitan ng nakakalason o anumang iba pang epekto sa mga kawani ng anesthesia.

Gayunpaman, ito ay nagkakahalaga ng pagbanggit na mayroong ilang mga ulat ng may kapansanan sa paggana ng atay sa mga anesthesiologist na talamak na nalantad sa mga bakas na konsentrasyon ng ftorothane, na sinusundan ng normalisasyon pagkatapos ng paghinto ng gamot.

Biotransformation ng volatile anesthetics: Hanggang sa kalagitnaan ng 1960s, pinaniniwalaan na ang volatile anesthetics ay halos hindi na-metabolize sa katawan ng tao. Gayunpaman, sa mas malapit na pagsusuri sa isyung ito, lumabas na hindi ito ang kaso, na may mahalagang papel sa paglutas ng mga isyu ng toxicity ng anesthetics.

Talahanayan 3: Ang antas ng biotransformation ng volatile anesthetics sa katawan ng tao

Anesthetic Metabolic rate(%)
Methoxyflurane 75
Kloropormo 50
Fluorotan 25
Eter 6.0
Enfluran 3.0
Isoflurane 0.2

Lahat ng modernong anesthetics ay kemikal alinman sa halogenated hydrocarbons (halothane) o halogenated ethers (isoflurane, enflurane). Ang pinaka-matatag na bono ng kemikal ay carbon-halothane, na sinusundan sa pababang pagkakasunud-sunod ng carbon-chlorine, carbon-bromine, carbon-iodine bond. Ang karagdagang katatagan sa molekula ay ibinibigay ng pagkakaroon ng 2 o higit pang mga halogen atom na nakakabit sa parehong carbon atom. Halimbawa, ang mga trifluoromethyl group sa mga molekula ng halothane, isoflurane, sevoflurane ay napakatatag at nangangailangan ng makabuluhang panlabas na enerhiya upang sirain ang mga ito. Kasabay nito, ang pagsasaayos ng isa o dalawang chlorine atoms na nakakabit sa carbon ay madaling napapailalim sa enzymatic dehalogenation (trichlorethylene, methoxyflurane).

Ang biotransformation ng volatile anesthetics ay maaaring humantong sa paglitaw sa katawan ng mga nakakalason na metabolite at intermediate na maaaring humantong sa pinsala sa atay at bato. Halimbawa, ang metabolismo ng methoxyflurane ay nagreresulta sa pagpapalabas ng malalaking halaga ng fluorine ions. Kapag ginagamit ang gamot na ito, ang hitsura bilang isang komplikasyon ng polyuric renal failure ay nabanggit. Ang komplikasyon na ito ay nauugnay sa isang mataas (higit sa 40 - 50 nmol / l) na konsentrasyon ng mga fluorine ions.

Ang mga landas ng biotransformation ng pabagu-bago ng isip anesthetics ay nakasalalay sa ilang lawak sa pagkakaroon ng oxygen sa mga tisyu ng atay. Ang pangunahing enzyme na nauugnay sa metabolismo ng anesthetics ay ang cytochrome P-450 system, na nagbibigay ng oxidative metabolism ng maraming gamot. Gayunpaman, mayroong isang alternatibong (reductive) metabolic pathway, na nagreresulta sa pagbuo ng ganap na magkakaibang mga metabolite. Kaya, sa ilalim ng normal na mga kondisyon, halos walang defluorination ng halothane ang nangyayari; sa ilalim ng mga kondisyon ng hypoxia ng atay, ang isang medyo makabuluhang halaga ng mga fluoride ions ay lumilitaw bilang isang resulta ng metabolismo.

Kung ang anesthetic ay na-metabolize sa mga potensyal na nakakalason na produkto, kung gayon ang induction ng mga enzyme sa atay ay maaaring lubos na mapahusay ang prosesong ito. Halimbawa, ang phenobarbital, isang karaniwang enzyme inducer, ay ipinakita upang lubos na mapahusay ang biotransformation ng methoxyflurane. Alinsunod dito, ang mga inhibitor ng enzyme ay may kabaligtaran na epekto. Ang mas modernong anesthetics (enflurane, isoflurane, sevoflurane, desflurane) ay na-metabolize sa maliit na halaga, kaya ang mga pagbabago sa aktibidad ng mga enzyme sa atay ay walang makabuluhang epekto sa kanilang biotransformation. Kaya, ang panganib ng salungat at nakakalason na mga reaksyon na nauugnay sa mga metabolite ng pabagu-bago ng pakiramdam anesthetics ay makabuluhang nabawasan sa paggamit ng mga bagong gamot.

Hepatotoxicity ng volatile anesthetics: isa sa mga unang ulat ng postoperative jaundice at pagkamatay ng isang pasyente pagkatapos ng paggamit ng halothane ay lumitaw noong 1958. Sa paglipas ng panahon, ang isang medyo makabuluhang bilang ng mga kaso ng dysfunction ng atay na nauugnay sa fluorotane anesthesia ay inilarawan. Upang linawin ang isyu, ilang mga pag-aaral ang isinagawa, ang pinakamalaki at pinakamahalaga ay ang US National Fluorotan Study noong 1963. Sinubukan ng pag-aaral na ito ang data mula sa ilang libu-libong halothane anesthesia sa isang bilang ng mga pangunahing surgical center sa US. Ang huling resulta ng pag-aaral ay ang konklusyon na ang halothane ay isang ligtas na pampamanhid, bagaman ang mga kadahilanan ng panganib na nauugnay sa pag-unlad ng dysfunction ng atay ay natukoy, na mas malamang na may maramihang kawalan ng pakiramdam, sa mga pasyente ng nasa gitna at mas matanda na edad, na may labis na katabaan, mas madalas. sa mga babaeng pasyente.

Mula sa isang klinikal na pananaw, ang dysfunction ng atay ay nagpapakita mismo sa dalawang paraan. Ang pinakakaraniwang reaksyon, na sinusunod sa 8-40% ng mga pasyente 1-3 araw pagkatapos ng halothane anesthesia, ay isang lumilipas na pagtaas sa antas ng amitransferases sa kumpletong kawalan ng mga klinikal na sintomas.

Ang pangalawang uri ng mga reaksyon ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng hepatonecrosis. Karaniwan, ang reaksyong ito ay nagpapakita mismo ng 5 araw pagkatapos ng kawalan ng pakiramdam at sinamahan ng isang matalim na pagtaas sa aktibidad ng aminotransferase. Ang tagal ng kawalan ng pakiramdam ay hindi gumaganap ng isang malaking papel; ang mga nakamamatay na reaksyon ay inilarawan pagkatapos ng maikling operasyon. Sa kabutihang palad, ang mga reaksyon ng ganitong uri ay bihira, ang average na dalas ay nag-iiba depende sa pinagmulan na binanggit, ngunit ang pangkalahatang opinyon ay may posibilidad na 1: 35,000, iyon ay, isang reaksyon sa 35,000 anesthesia. Ang dami ng namamatay na may ganitong komplikasyon ay mula 50 hanggang 80%.

Ang isang malaking bilang ng mga pag-aaral ay isinagawa upang ipaliwanag ang mekanismo ng naturang mga reaksyon. Ang kasalukuyang tinatanggap na modelo ay ang immunological. Ang isa sa mga metabolite ng halothane, trifluoroacetate, ay nagbubuklod sa mga protina ng lamad ng mga selula ng atay, kabilang ang cytochrome P-450. Ang kumbinasyong ito ng protina at trifluoroacetate sa isang bilang ng mga pasyente ay nagiging sanhi ng paggawa ng mga antibodies sa mga protina ng atay, na humahantong sa kasunod na nekrosis nito. Halos posible na ipakita ang pagkakaroon ng mga antibodies sa 70% ng mga pasyente na may hepatic necrosis bilang resulta ng paggamit ng halothane. Bakit nangyayari ang gayong reaksyon sa mga pasyenteng ito ay nananatiling hindi maliwanag hanggang sa kasalukuyan. Sa loob ng ilang panahon nagkaroon ng tanyag na hypothesis na nag-uugnay sa nekrosis ng atay na may labis na mga fluorine ions. Gayunpaman, sa pagpapakilala ng sevoflurane sa pagsasanay, ang metabolismo kung saan ay maaaring magdulot ng pagtaas sa konsentrasyon ng mga fluorine ions sa itaas ng mga tinatanggap na pamantayan sa kaligtasan, at ang kawalan ng anumang mga abnormalidad sa bahagi ng mga pagsusuri sa atay, ang hypothesis na ito ay seryosong pinagdududahan.

Noong 1986, naglabas ang Committee on Drug Safety ng mga alituntunin na nangangailangan ng paggamit ng halothane sa pagitan ng hindi bababa sa 3 buwan. Bilang karagdagan, ang pagkakaroon ng isang kasaysayan ng hindi maipaliwanag na jaundice at hyperthermia pagkatapos ng paggamit ng halothane ay isang kontraindikasyon sa paggamit nito. Sa pagiging patas, dapat tandaan na kung ang hepatotoxicity ng halothane ay talagang ipinatupad sa pamamagitan ng immunological na mga mekanismo, kung gayon ang mismong konsepto ng isang ligtas na agwat ay nawawala ang lahat ng kahulugan.

Ang mga hepatotoxic na reaksyon ay inilarawan para sa iba pang pabagu-bago ng pakiramdam na anesthetics, bagaman ang dalas ng mga ito ay unti-unting bumababa sa paggamit ng mga mas bagong gamot. Halimbawa, para sa enflurane, ang dalas ng mga reaksyon ay tinatantya bilang 1: 200,000, at para sa isoflurane kahit na mas madalas - sa ngayon ay kakaunti lamang ang mga kaso na inilarawan. Gayunpaman, ang isang mahalagang kadahilanan sa hepatotoxicity ng volatile anesthetics ay ang halaga ng metabolized agent. Alinsunod dito, mas mababa ang antas ng metabolismo, mas mataas ang antas ng kaligtasan ng anesthetic.

Sa pagtatapos ng seksyong ito, dapat sabihin na sa nakalipas na panahon nagkaroon ng mga malalaking pagbabago sa arsenal ng pabagu-bagong anesthetics, na nagpapahintulot sa pag-iwas sa mga seryosong nakakalason na reaksyon. Gayunpaman, hindi ito nangangahulugan na ang mga bagong pabagu-bagong anesthetics ay ganap na ligtas. Ang mga kaso ng nakakalason na reaksyon sa isoflurane, desflurane ay nai-publish. Ang mga reaksyong ito ay purong nakahiwalay sa kalikasan, gayunpaman, ang mga ito ay inilarawan.

Mga katangian ng mga indibidwal na gamot

Fluorotan Ang (2-bromo-2-chloro-1.1.1-trifluoroethane) ay isa sa ilang halogenated anesthetics na na-synthesize sa pagitan ng 1950 at 1955. Sa kasalukuyan, ang ftorothane ay tila isa sa pinakamalawak na ginagamit na anesthetics sa buong mundo, bagaman sa huling dekada ang paggamit nito ay seryosong nabawasan sa mga binuo bansa dahil sa problema ng hepatotoxicity at ang paglitaw ng mga bago, mas modernong mga gamot.

Ang koepisyent ng pamamahagi ng dugo/gas para sa halothane ay medyo maliit (2.3), kaya ang oras ng induction ng anesthesia at paglabas mula dito ay medyo mabilis; ang lalim ng kawalan ng pakiramdam ay madaling makontrol. Ang gamot ay walang analgesic properties; minsan siya ay kredito sa mga "anti-analgesic" na mga katangian, iyon ay, kapag ito ay ginagamit sa mababang konsentrasyon, ang threshold ng sakit ay bumababa.

Ang isang makabuluhang halaga ng halothane ay na-metabolize (20 - 45%) at na-oxidize sa trifluoroacetic acid at chlorine at bromine ions. Ang huli ay medyo dahan-dahang inilalabas sa ihi (lalo na ang mga bromine ions) at maaaring makita sa katawan sa loob ng ilang linggo pagkatapos ng anesthesia, at sa una ay sapat na upang maging sanhi ng katamtamang sedation (bromine ions).

Sa kaibahan sa oxidative, ang reductive metabolism ng fluorothane ay karaniwang naroroon sa napakaliit na halaga, bagaman ito ang landas na ito na makabuluhang pinahusay sa panahon ng hepatic hypoxia at humahantong sa pagbuo ng mga fluorine ions at halogenated na dalawang-carboxylic compound, ang pagkakaroon ng na nauugnay sa hepatotoxicity ng fluorothane.

Ang Fluorotan ay hindi nakakairita sa respiratory tract at hindi nagpapataas ng pagtatago ng laway o broncho-laryngeal na pagtatago. Gayunpaman, tulad ng lahat ng mga derivatives na naglalaman ng halogen, nagdudulot ito ng nababaligtad na pagtaas sa produksyon ng mucin, at binabawasan din ang aktibidad ng ciliated epithelium ng bronchi. Ang mga konsentrasyon na ginagamit sa klinikal na kasanayan ay nagpapababa ng laryngeal at pharyngeal reflexes. Binabawasan din ng Fluorotan ang tono ng mga kalamnan ng bronchi sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng b-stimulation at direktang pagkilos sa mga kalamnan ng bronchi (pinaniniwalaan na ito ay natanto sa pamamagitan ng calcium antagonism), kaya lalo itong ipinahiwatig para sa mga pasyente na may hika.

Ang tugon sa paghinga sa hypercarbia ay nabawasan ng 50% na may 1 MAC ng halothane at halos ganap na wala sa 2 MAC. Ang isang katulad na tugon sa hypoxia ay nawawala sa 1 MAC. Ang isang katulad na kababalaghan ay katangian din ng iba pang pabagu-bago ng anesthetics - isang paglabag sa chemoregulation ng respiratory system.

Ang Fluorotan ay may malaking epekto sa cardiovascular system. Pinahuhusay nito ang tono ng vagal, pinipigilan ang sinoatrial node at ang tugon nito sa sympathetic stimulation, na magkakasamang humahantong sa hitsura ng isang nodal ritmo. Ang myocardial contractility ay bumababa din (sa pamamagitan ng 30% sa 1 MAC), na sinamahan ng pagbaba sa cardiac output. Dapat tandaan na sa matagal na kawalan ng pakiramdam, ang tagapagpahiwatig na ito ay naibalik sa paglipas ng panahon.

Ang Fluorotan ay nagdudulot ng medyo maliit na pagbabago sa peripheral vascular resistance, na binabawasan ito ng halos 7% sa 1.5 MAC. Ang pagbabang ito ay nangyayari pangunahin dahil sa pagbaba ng resistensya sa mga sisidlan ng balat, utak, at posibleng sa mga organo at kalamnan ng tiyan. Ang mekanismo ng epekto na ito ay hindi pa ganap na napaliwanagan. Sa panahon ng anesthesia ng halothane, bumababa ang antas ng endogenous catecholamines, na hindi bababa sa bahagyang nagpapaliwanag ng naobserbahang epekto. Ang autoregulation ng organ perfusion ay nawawala sa mga organo tulad ng utak. Samakatuwid, sa panahon ng halothane anesthesia, ang daloy ng dugo ng tserebral ay direktang nakasalalay sa output ng puso, na maaaring humantong sa hindi kanais-nais na mga kahihinatnan sa mga kondisyon ng pagtaas ng presyon ng intracranial. Halimbawa, sa 2 MAC, mayroong 4 na beses na pagtaas sa intracranial na daloy ng dugo na may sabay-sabay na pagbaba sa hepatic na daloy ng dugo ng 25%, bagaman ang mga figure na ito ay nakasalalay sa presyon ng dugo. Bilang karagdagan, halos ganap na pinipigilan ng halothane ang regulasyon ng daloy ng dugo ng tserebral bilang tugon sa mga pagbabago sa bahagyang presyon ng mga gas ng dugo, lalo na ang carbon dioxide.

Binabawasan ng Fluorothane ang coronary blood flow, ngunit maaari rin itong magkaroon ng positibong epekto sa myocardial oxygenation, dahil sa ilalim ng impluwensya ng fluothane, ang afterload ay makabuluhang nabawasan na may medyo maliit na pagbabago sa paghahatid ng oxygen. Bilang karagdagan, ang sensitivity ng myocardium sa ischemia ay bumababa. Samakatuwid, ang dalas ng mga ischemic episode kapag gumagamit ng halothane ay mababa.

Sa pangkalahatan, ang epekto ng halothane sa cardiovascular system ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagbaba ng presyon ng dugo. Ang epekto ay depende sa inilapat na dosis, na maaaring magamit para sa kinokontrol na hypotension.

Kapag gumagamit ng halothane, ang mga arrhythmia ay karaniwan. Ang pinakakaraniwang dahilan nito ay ang pagtaas ng myocardial sensitivity sa catecholamines. Ang mga karagdagang kadahilanan ay tinatawag na hypokalemia, hypocalcemia, acid-base balance disorder. Ang kababalaghan ng myocardial sensitization sa catecholamines sa ilalim ng impluwensya ng halothane ay kilala. Ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na ang pagpapasigla ng parehong a 1 at b na mga receptor ay kinakailangan para sa pagbuo ng sensitization. Kaya, ang anumang mga kadahilanan na humahantong sa isang pagtaas sa endogenous na pagtatago ng catecholamines (hypoxia, hypercarbia, endotracheal intubation) ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng arrhythmia. Kadalasan sa mga ganitong sitwasyon, nangyayari ang ventricular bigeminy o multifocal ventricular extrasystoles, na sa mga malalang kaso ay maaaring maging ventricular fibrillation. Ang partikular na panganib ay ang mga iniksyon ng mga gamot na naglalaman ng adrenaline (local anesthetics). Sa isip, ang mga naturang gamot ay hindi dapat gamitin sa panahon ng halothane anesthesia. Kung ang aplikasyon ay ganap na kinakailangan, pagkatapos ay ang isang konsentrasyon ng 1:100,000 (10 µg / ml) ay dapat gamitin, ang maximum na dosis ay hindi dapat lumampas sa 100 µg. Ang dosis na ito ay maaaring doblehin sa 0.5% lidocaine. Ang paggamit ng mga vasoconstrictor peptides ay hindi nakakaapekto sa excitability ng myocardium at maaari silang magamit sa panahon ng anesthesia na may halothane nang walang mga paghihigpit.

Ang mga arrhythmias kapag gumagamit ng halothane ay karaniwang humihinto sa kanilang sarili kapag ang nanggagalit na kadahilanan (halimbawa, hypercarbia) ay inalis. Ang partikular na therapy ay ipinahiwatig lamang sa mga kaso ng arrhythmias na nagbabanta sa malubhang hemodynamic disturbances. Ang ganitong mga arrhythmias ay mahusay na naitama sa pamamagitan ng paggamit ng lidocaine o b-blockers.

Ang Fluorotan, tulad ng lahat ng halogenated anesthetics, ay nagdudulot ng pagpapahinga ng mga makinis na kalamnan (mga sisidlan, gastrointestinal tract, pantog, matris), pati na rin ang mga kalamnan ng kalansay.

Pinahuhusay ng Fluorothane ang mga epekto ng mga non-depolarizing relaxant sa paraang nakadepende sa dosis, bagama't hindi katulad ng enflurane at isoflurane.

Bilang karagdagan sa depression ng central nervous system at presynaptic inhibition ng acetylcholine release, ang halogenated anesthetics ay nagdudulot din ng desensitization ng postsynaptic receptors. Sa klinikal na paraan, ito ay ipinapakita sa pagbaba ng pangangailangan para sa mga relaxant kapag ginamit ang mga ito kasama ng halothane upang mapanatili ang sapat na pagpapahinga ng kalamnan. Ang epekto ay pinaka-binibigkas kapag gumagamit ng tubocurarine at pancuronium, medyo mas mababa - para sa atracurium at vecuronium.

Sa pagbubuod ng lahat ng nasa itaas, maaari nating tapusin na ang halothane ay isang malakas na pabagu-bago ng pakiramdam na pampamanhid. Ang pagpasok sa kawalan ng pakiramdam at paglabas mula dito ay mabilis na dumarating, ang lalim ng kawalan ng pakiramdam ay madaling makontrol. Ang gamot ay hindi nakakainis sa respiratory tract, ngunit nagiging sanhi ng isang medyo binibigkas na depresyon ng cardiovascular system, na nagiging sanhi ng bradycardia, isang pagbawas sa cardiac output, na kung saan ay clinically manifested sa pamamagitan ng pagbaba ng presyon ng dugo. Pinapalakas nito ang epekto ng mga non-depolarizing muscle relaxant at nagiging sanhi ng pagpapahinga ng makinis na mga kalamnan, kabilang ang matris. Ang pinakamahalagang disadvantages ng halothane ay ang kakayahang magdulot ng myocardial sensitization sa catecholamines, pati na rin ang potensyal na magdulot ng pinsala sa atay, bagaman ang malubhang anyo ng komplikasyon na ito ay napakabihirang.

Enflurane Ang (2-chloro, 1,1,2-trifluoroethyl difluoromethyl ether) ay napakalawak na ginagamit sa USA at binuo ng mga bansang Europeo sa nakalipas na 20 taon, unti-unting pinapalitan ang halothane dahil sa banta ng hepatotoxicity ng huli. Ito ay isang pabagu-bago ng isip na malinaw na likido na may medyo kaaya-ayang amoy. Nasusunog lamang sa mga konsentrasyon na higit sa 5.7%. Ang Enflurane ay may mababang blood/gas partition coefficient (1.8), kaya madaling makontrol ang pagpasok at paglabas mula sa anesthesia. Ang enflurane ay medyo mas mahina kaysa sa halothane sa mga tuntunin ng kapangyarihang pampamanhid, kaya ang mga konsentrasyon na hanggang 5% ay ginagamit para sa induction anesthesia, at 1-2% para sa pagpapanatili. Kapag ginamit sa maliliit na konsentrasyon, mayroon itong analgesic na mga katangian, samakatuwid ito ay ginagamit sa mga dressing at sa isang pagkakataon ay ginamit upang anaesthetize ang panganganak. Gayunpaman, ang huling paggamit na ito ay hindi malawakang ginagamit dahil sa pangangailangan para sa pangmatagalang paggamit, na kadalasang sinasamahan ng labis na pagpapatahimik.

Hindi tulad ng halothane, ang enflurane ay na-metabolize sa katawan sa medyo maliit na halaga, kaya higit sa 90% ng gamot ay excreted na hindi nagbabago. Ang pangunahing metabolic pathway ay ang oksihenasyon sa carbon dioxide, difluoromethoxydifluoroacetylic acid, fluorine at chlorine ions. Ang mga enzyme inducers at inhibitors ay halos walang epekto sa rate ng enflurane metabolism ng atay. Ang mga nakakalason at hypersensitivity na reaksyon na may pinsala sa atay ay napakabihirang, at kahit na pagkatapos ng matagal na kawalan ng pakiramdam na may enflurane, napakaliit na pagbabago lamang sa pag-andar ng atay ay nabanggit, na sa lalong madaling panahon ay bumalik sa normal.

Ang mga fluoride ions, na naiugnay sa nephrotoxic na papel, ay hindi gumaganap ng isang makabuluhang papel kapag gumagamit ng enflurane, dahil ang kanilang antas ay bahagyang tumataas, kahit na ang naturang pagtaas ay maaaring tumagal ng mahabang panahon - 24-48 na oras.

Ang Enflurane ay hindi nakakairita sa respiratory tract at nagiging sanhi ng ilang bronchodilation, bagaman ito ay mas mababa sa halothane sa bagay na ito. Sa panahon ng kusang bentilasyon, ang enflurane ay nagdudulot ng pagtaas sa paghinga na may pagbaba sa tidal volume. Sa kasong ito, mayroong isang pagsugpo sa tugon sa paghinga sa mga pagbabago sa PaCO2 sa mas malaking lawak kaysa sa paggamit ng halothane, na ginagawang ang enflurane ang pinakamalakas na respiratory depressant sa lahat ng pabagu-bagong anesthetics.

Ang tugon sa paghinga sa hypoxia at pulmonary hypoxic vasoconstriction ay pinipigilan sa isang paraan na umaasa sa dosis na may enflurane sa halos parehong lawak tulad ng iba pang pabagu-bagong anesthetics.

Ang Enfluran ay nagdudulot ng pagbaba sa lahat ng mga parameter ng cardiovascular system. Ang epektong ito ay mas malinaw kaysa sa halothane, maliban sa pinaka mababaw na antas ng kawalan ng pakiramdam (0.5 MAC). Bukod dito, ang isang katumbas na pagbabago sa inhaled na konsentrasyon ng enflurane ay nagdudulot ng pinakamalaking depresyon ng cardiovascular system kaysa sa anumang iba pang pabagu-bagong pampamanhid. Samakatuwid, ang threshold ng kaligtasan ng enflurane ay mas mababa kaysa sa iba pang mga katulad na gamot. Sa panahon ng pang-ibabaw na kawalan ng pakiramdam (0.5 MAC), ang dami ng stroke at output ng puso ay hindi nagbabago; ang pagbaba sa presyon ng dugo ay nangyayari dahil sa ilang pagbaba sa peripheral vascular resistance. Sa mas mataas na konsentrasyon, ang enflurane ay makabuluhang binabawasan ang cardiac output; sa isang konsentrasyon ng higit sa 1.5 MAC, ang cardiac output ay bumababa sa 50% ng paunang antas. Ang negatibong inotropic na epekto ay maaaring mapahusay sa sabay-sabay na paggamit ng mga b-blocker at calcium channel blocker.

Ang rate ng puso ay hindi nagbabago sa 0.5 MAC, ngunit sa isang pagtaas sa konsentrasyon, ang pagtaas nito ay nabanggit, na sa ilang mga lawak ay binabawasan ang epekto ng pagbabawas ng cardiac output. Ang peripheral vascular resistance ay nabawasan ng 25% anuman ang lalim ng anesthesia, na, na sinamahan ng pagbaba sa cardiac output, ay humahantong sa mas malinaw na hypotension kaysa sa halothane.

Ang daloy ng dugo sa coronary sa panahon ng paggamit ng enflurane ay hindi nagbabago o bahagyang tumataas.

Lahat ng halogenated anesthetics ay may potensyal na magdulot ng cardiac arrhythmias sa pamamagitan ng sensitizing myocardium sa adrenaline. Sa panahon ng enflurane anesthesia, ang pagtatago ng biologically active amines ay nabawasan, kaya mula sa puntong ito, ang enflurane ay mas mainam kaysa halothane. Hindi tulad ng halothane, ang enflurane ay nagdudulot ng napakakaunting pagbabago sa oras ng pagpapadaloy ng AV node, maliban sa mga sitwasyon kung saan sabay-sabay na ginagamit ang mga blocker ng channel ng calcium, kapag ang oras ng pagpapadaloy ay pinahaba. Sa klinika, ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay maaaring ipahayag sa anyo ng mga arrhythmias, lalo na ang mga nodal. Gayunpaman, sa pagsasagawa, ang mga arrhythmia na may enflurane ay bihira, kahit na ang tissue infiltration na may lokal na anesthetics na naglalaman ng epinephrine ay ginagamit. Samakatuwid, ang enflurane ay mas mainam kaysa halothane sa mga sitwasyon na nagbabanta sa pag-unlad ng mga arrhythmias.

Ang isang enfluran concentration na 0.5 MAC ay nakakagambala sa autoregulation ng cerebral blood flow, at ang pagtaas sa 1 MAC ay ganap na nag-aalis nito, upang ang cerebral blood flow ay direktang nakasalalay sa mga pagbabago sa presyon ng dugo. Ang mga pagbabagong ito ay potentiated ng hypercarbia at inhibited ng hypocarbia. Alinsunod dito, pinapataas ng enfluran ang intracranial pressure sa TBI, na binabawasan ang posibilidad ng regulasyon nito. Ang Enflurane ay hindi ginagamit sa neurosurgery.

Ang paggamit ng mataas (hanggang 3%) na konsentrasyon ng enflurane ay nagdudulot ng mga pagbabago sa EEG, lalo na sa hypocarbia (halimbawa, sa panahon ng hyperventilation), na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng focal convulsive na aktibidad na sinusunod sa panahon ng epileptic seizure. Ang ganitong abnormal na aktibidad sa EEG ay maaaring bawasan o ganap na ihinto sa pamamagitan ng pagbabawas ng konsentrasyon ng enflurane at pagpapanumbalik ng normal na PaCO2. Gayunpaman, ang mga ganitong pagkagambala sa EEG ay maaaring magpatuloy nang medyo mahabang panahon (hanggang 30 araw) pagkatapos ng anesthesia. Kahit na ang mga naturang pagbabago ay bihirang nauugnay sa anumang peripheral manifestations, inirerekomenda na huwag gumamit ng enflurane sa mga pasyente na may epilepsy o anumang iba pang convulsive syndromes.

Tulad ng iba pang mga halogenated anesthetics, ang enflurane ay may di-tuwirang mga katangian na nakakapagpapahinga sa kalamnan, na nagpapahusay sa epekto ng mga non-depolarizing muscle relaxant. Alinsunod dito, inirerekomenda na bawasan ang dosis ng huli kapag gumagamit ng mataas na konsentrasyon ng enflurane.

Tulad ng halothane, ang enflurane ay nagiging sanhi ng pagpapahinga ng mga kalamnan ng matris sa halos parehong lawak.

Sa buod, ang enflurane ay isang inhalation anesthetic na may mga katangiang karaniwan sa lahat ng halogenated anesthetics. Kung ikukumpara sa halothane, ito ay humigit-kumulang 2 beses na mas mahina, bagaman ang oras ng induction ng anesthesia para sa parehong mga gamot ay hindi naiiba nang malaki. Ang Enflurane ay hindi nagpaparamdam sa myocardium sa adrenaline, at samakatuwid ay nagiging sanhi ng mas kaunting mga arrhythmias kaysa halothane. Ang Enflurane ay may mas malinaw na mga katangian ng relaxant ng kalamnan kaysa halothane. Ang gamot ay maaaring maging sanhi ng mga pagbabago sa epileptiform sa EEG at hindi inirerekomenda para sa paggamit sa mga pasyente na may epilepsy. Ang Enflurane ay medyo maliit na na-metabolize at halos hindi nagiging sanhi ng mga kaguluhan sa mga function ng atay at bato.

Isoflurane- 1-chlorine, 2.2.2 trifluoroethyl difluoromethyl ether - ay isang isomer ng enflurane, ngunit naiiba mula dito sa ilang mga katangian. Ang mga pagkakaibang ito ang dahilan kung bakit ang isoflurane ang pinakakaraniwang ginagamit na pampamanhid sa mga mauunlad na bansa.

Ang Isoflurane ay hindi nabubulok sa pagkakaroon ng liwanag at hindi nangangailangan ng pang-imbak para sa imbakan. Ito ay hindi nasusunog sa mga klinikal na ginamit na konsentrasyon at napakatatag kapag ginamit na may sumisipsip.

Ang ratio ng gas/blood distribution ay mababa, kaya ang pagpasok at paglabas mula sa anesthesia ay mabilis at ang antas ng anesthesia ay madaling kontrolin. Sa mga tuntunin ng anesthetic power, ang isoflurane ay sumasakop sa isang intermediate na posisyon sa pagitan ng halothane at enflurane (MAC - 1.2). Para sa induction anesthesia, ang mga konsentrasyon ng hanggang 4% ay ginagamit, para sa pagpapanatili, bilang isang panuntunan, 1 - 1.5%. Tulad ng enflurane, ang isoflurane ay may analgesic properties kapag ginamit sa maliliit (hanggang 0.5 MAC) na konsentrasyon.

Sa lahat ng malawakang ginagamit na volatile anesthetics, ang isoflurane ay na-metabolize ng hindi bababa sa (0.2%), iyon ay, halos lahat ng gamot ay excreted mula sa katawan nang hindi nagbabago. Ang pangunahing metabolite ng isoflurane ay trifluoroacetylic acid, fluorine ions, at isang maliit na halaga ng mga organofluorine compound, wala sa mga ito ay nauugnay sa mga nakakalason na reaksyon. Ang antas ng mga fluorine ions ay tumataas nang bahagya at ang pagtaas na ito ay mabilis na bumalik sa normal pagkatapos ng kawalan ng pakiramdam; walang mga ulat ng kapansanan sa pag-andar ng bato sa paggamit ng isoflurane.

Ang Isoflurane ay nakakairita sa itaas na respiratory tract ngunit hindi nagiging sanhi ng bronchoconstriction. Ang bilang ng mga komplikasyon sa paggamit nito ay hindi lalampas sa halothane. Ang bronchodilating effect ay mahina, bagama't nitong mga nakaraang panahon ang postulate na ito ay seryosong pinag-aalinlanganan, dahil ang isoflurane ay napatunayang kasing epektibo sa pagpapagamot ng status asthmaticus bilang halothane.

Ang Isoflurane ay nagdudulot ng depresyon sa paghinga na nakasalalay sa dosis sa panahon ng kusang bentilasyon. Ang antas ng pagsugpo ay intermediate sa pagitan ng halothane at enflurane. Ang depression ng pulmonary hypoxic high constriction ay ipinahayag sa parehong paraan tulad ng sa halothane. Ang pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng isoflurane, ftorothane at enflurane ay ang epekto nito sa cardiovascular system. Ang lahat ng volatile anesthetics ay nagdudulot ng pagbaba sa dami ng stroke at cardiac output. Ang pagbaba sa cardiac output ay maaaring mabayaran sa ilang lawak ng pagtaas ng rate ng puso. Ang anesthetic na konsentrasyon ng isoflurane (1.0 - 1.5 MAC) ay nagdudulot ng medyo maliit na pagbaba sa dami ng stroke (10 - 20%) at medyo kaunti ang pagbabago sa output ng puso. Kasabay nito, mayroong bahagyang pagtaas sa rate ng puso; bilang karagdagan, ang isoflurane ay may maliit na epekto sa sistema ng baroreceptor.

Ang Isoflurane ay hindi nagiging sanhi ng cardiac arrhythmias at, kahit na mas mababa sa enflurane, ay nagpaparamdam sa myocardium sa mga catecholamines. Gayunpaman, dapat tandaan na ang induction anesthesia na may thiopental ay halos hinahati ang threshold ng arrhythmia para sa lahat ng anesthetics. Ang oras ng pagpapadaloy ng salpok sa pamamagitan ng atrioventricular node ay hindi nagbabago sa paggamit ng isoflurane, maliban sa mga kaso ng magkasanib na paggamit ng mga blocker ng calcium channel.

Ang isang tampok na katangian ng epekto ng isoflurane sa cardiovascular system ay ang malakas na epekto ng vasodilating, lalo na binibigkas kapag gumagamit ng mataas na konsentrasyon. Kapag ito ay ginagamit, ang daloy ng dugo ng atay at myocardium ay tumataas, na nagpapabuti sa oxygenation ng mga organ na ito.

Ang vasodilation ng mga cerebral vessel sa ilalim ng impluwensya ng isoflurane ay nangyayari sa mga konsentrasyon ng higit sa 1 MAC. Bago ang konsentrasyon ng threshold na ito, ang daloy ng dugo ay hindi nagbabago at walang pagtaas sa intracranial pressure, na napakahalaga sa neuroanesthesiology. Bukod dito, ang isoflurane sa konsentrasyon na ito ay hindi nakakaapekto sa autoregulation ng daloy ng dugo ng tserebral, kaya nag-iiwan ng puwang para sa regulasyon nito depende sa antas ng PaCO2. ginagawa ng mga katangiang ito ang isoflurane na napiling gamot sa neuroanesthesiology.

Ang kaligtasan ng isoflurane sa mga pasyente na may sakit sa coronary artery ay medyo matagal nang pinag-aalinlangan. Ito ay pinaniniwalaan na ang binibigkas na mga katangian ng vasodilator ng gamot sa mga pasyente na may coronary artery disease ay maaaring humantong sa pag-unlad ng steal syndrome, na lalong magpapalala sa suplay ng dugo sa mga apektadong lugar ng myocardium. Gayunpaman, ang mga resulta ng isang kamakailang pag-aaral na isinagawa sa isang pangkat ng mga pasyente na na-anesthetize para sa coronary artery bypass grafting ay nagpakita na hindi ang bilang ng mga ischemic episode o ang kurso ng agarang postoperative period ay nagkakaiba kapag ang lahat ng tatlong volatile anesthetics ay ginamit. Ngayon ang isoflurane ay medyo malawak na ginagamit sa cardiac surgery. Dapat tandaan na mayroong isang bilang ng mga kadahilanan na nakakaapekto sa daloy ng dugo sa coronary. Ang hypotension, lalo na sa kumbinasyon ng tachycardia, ay maaaring makabuluhang makapinsala sa myocardial supply ng dugo. Sa teorya, ang mga ganitong kondisyon ay mas malamang sa paggamit ng isoflurane, isang malakas na vasodilator. Samakatuwid, kapag ginagamit ito sa mga pasyente na may malubhang o hindi matatag na sakit sa coronary artery, inirerekomenda ang paggamit ng maximum na pagsubaybay.

May isang opinyon na ang isoflurane at halothane ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa sindrom ng "petrified" myocardium. Ang kundisyong ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pansamantalang (oras - araw) na paglabag sa mga katangian ng contractile ng myocardium, kabilang ang pagpapahinga nito pagkatapos ng systole, na sinamahan ng depression ng mga proseso ng biochemical sa myofibrils bilang isang resulta ng panandaliang occlusion ng coronary artery. Ang Isoflurane at halothane ay ipinakita upang mapabilis ang pagbawi ng normal na myocardial contractility.

Mula sa isang teoretikal na punto ng view, mayroong isang seryosong potensyal para sa pakikipag-ugnayan sa pagitan ng halogenated volatile anesthetics at calcium channel antagonists, pangunahin sa mga tuntunin ng kanilang mga epekto sa cardiovascular system. Mayroong maraming pagkakatulad sa mekanismo ng pagkilos ng parehong grupo ng mga gamot: ang halothane at enflurane ay may aktibidad na anticalcium na may kaugnayan sa myocardium, na kahawig ng verapamil at diltiazem; Ang isoflurane ay pangunahing nakakaapekto sa intracellular calcium metabolism, katulad ng nifedipine at nacardipine. Gamit ang sabay-sabay na paggamit ng pabagu-bago ng isip anesthetics at calcium channel antagonists, ang isa ay dapat magkaroon ng kamalayan ng panganib ng pagbuo ng malubhang hypotension bilang isang resulta ng pagsugpo ng myocardial contractility, cardiac arrhythmias at vasodilation. Ang sitwasyon ay maaaring lalong lumala sa pamamagitan ng sabay-sabay na paggamit ng mga b-blocker. Ang pagwawasto ng hypotension na nagreresulta mula sa pakikipag-ugnayan na ito ay maaaring maging lubhang problema. Ang paggamit ng catecholamines ay hindi naiisip ang nais na epekto, dahil ang intracellular intake ng calcium ay halos naharang. Ang pagpapakilala ng calcium ay may panandaliang epekto lamang. Ang mas maaasahan ay ang paggamit ng glucagon at phosphodiesterase inhibitors.

Kabaligtaran sa enflurane, ang isoflurane ay nagdudulot ng depresyon ng aktibidad ng EEG sa utak nang hindi nagiging sanhi ng anumang mga nakakakumbinsi na pagbabago.

Ang Isoflurane ay hindi gaanong aktibo kaysa halothane sa pagpapalakas ng pagkilos ng mga non-depolarizing muscle relaxant.

Ang pagkontrata ng matris sa ilalim ng impluwensya ng isoflurane ay pinipigilan sa parehong lawak tulad ng sa ilalim ng pagkilos ng halothane. Gayunpaman, ang mababang konsentrasyon ng isoflurane (humigit-kumulang 1-1.2%) ay hindi ipinakita na nakakaapekto sa pagkawala ng dugo sa panahon ng caesarean section, kaya ang gamot na ito ay malawakang ginagamit sa obstetrics.

Sa buod, ang isoflurane ay naiiba sa maraming paraan mula sa halothane at enflurane. Bagama't binabawasan nito ang presyon ng dugo, ito ay higit sa lahat dahil sa vasodilation, habang ang ftorothane at enflurane ay nagdudulot ng makabuluhang pagbaba sa cardiac output.

Mula sa isang biochemical point of view, ang isoflurane ay napaka-stable, kaunting halaga lamang ang sumasailalim sa biotransformation.

Sa mga tuntunin ng epekto nito sa daloy ng dugo ng tserebral, ang isoflurane ay higit na nakahihigit sa ftorothane at enfluran bilang isang gamot para sa neuroanesthesia dahil hindi nito pinapataas ang daloy ng dugo ng tserebral, hindi nakakagambala sa autoregulation nito, at hindi nakakaapekto sa intracranial pressure.

Ang mga katangian sa itaas ay humantong sa katotohanan na ang isoflurane ay halos pinalitan ang halothane at enflurane mula sa arsenal ng mga anesthesiologist sa mga binuo na bansa.

Bagong volatile anesthetics

Sa isang tila sapat na arsenal ng mga paraan para sa kawalan ng pakiramdam, dalawa pang gamot ang lumitaw sa merkado noong unang bahagi ng 90s, na kumakatawan sa isang bagong henerasyon ng mga pabagu-bagong anesthetics. Kabilang dito ang sevoflurane at desflurane. Ang kanilang hitsura ay idinidikta ng mga bagong kinakailangan para sa kawalan ng pakiramdam - mas mataas na kaligtasan para sa pasyente, mas mabilis na pagpasok at paglabas mula sa kawalan ng pakiramdam, isang mas mataas na antas ng kontrol sa antas ng kawalan ng pakiramdam, mas mabilis at mas kumpletong paggising pagkatapos ihinto ang supply ng isang pabagu-bago ng pakiramdam na pampamanhid.

Sevoflurane ay unang na-synthesize noong 1969 sa panahon ng pag-aaral ng mga katangian ng halogenated compound sa Estados Unidos. Kasabay nito, ang mga anesthetic na katangian ng tambalang ito ay nabanggit. Ang unang mga eksperimento ng tao ay isinagawa noong 1981 sa Miami. Para sa ilang mga kadahilanan, ang sevoflurane ay pinaka-malawak na ginagamit sa Japan, kung saan ito ay malawakang ginagamit mula noong 1991.

Ang kumukulo na punto ng sevoflurane ay matatagpuan sa paligid ng 58.5 ° C, ang puspos na presyon ng singaw sa 20 ° C ay 21.33 kPa. Mula sa puntong ito ng pananaw, ang mga katangian ng gamot ay higit pa o hindi gaanong katulad sa iba pang pabagu-bagong anesthetics. Sa prinsipyo, nangangahulugan ito na ang isang vaporizer ng maginoo na disenyo ay maaaring gamitin sa dosis ng sevoflurane.

Ang blood/gas partition coefficient para sa sevoflurane ay 0.60, na mas mababa kaysa sa iba pang pabagu-bagong anesthetics, na lumalapit sa mga halaga na nakuha para sa nitrous oxide (0.42) at desflurane (0.46). Ang mababang halaga ng koepisyent ng pamamahagi ay nagpapahiwatig na ang rate ng pagsipsip ng anesthetic mula sa circuit at ang paglabas nito mula sa katawan ay dapat na mataas.

Dahil ang halaga ng sevoflurane ay medyo mataas, ang paggamit nito, para sa mga kadahilanang pang-ekonomiya, ay dapat na matipid hangga't maaari. Ang ganitong mga kondisyon ay ibinibigay kapag gumagamit ng low-flow anesthesia sa isang closed circuit, isang mahalagang bahagi kung saan ay isang adsorber. Kaya ang problema sa klinikal na katatagan ng sevoflurane kapag ginamit kasama ng isang absorber. Malinaw na ngayon na kapag ang gamot ay ginamit sa isang closed circuit, ang ilan sa mga ito ay nabubulok. Ang pangkalahatang tuntunin para sa lahat ng anesthetics ay bumababa ang kanilang katatagan sa pagtaas ng temperatura. Para sa lahat ng volatile anesthetics, ang antas ng stability kapag gumagamit ng adsorber ay ang mga sumusunod: desflurane > isoflurane > ftorothane > sevoflurane.

Ang Sevoflurane ay nabubulok ng adsorber na may pagtaas ng temperatura at lalo na sa pagkakaroon ng potassium hydroxide. Ang isa sa mga produkto ng agnas na ito ay ang tinatawag na compound (o component) A, na sa isang eksperimento sa mga daga ay nagdulot ng pinsala sa bato hanggang sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Natural, ang naturang data ay nagdulot ng alarma sa mga clinician. Ang mga karagdagang pag-aaral ay nagpakita na ang nakakalason na pinsala sa bato sa mga daga ay hindi sanhi ng compound A mismo, ngunit sa pamamagitan ng mga produkto ng metabolismo nito kapag na-cleaved ng mga enzyme na partikular para sa rat tubular epithelium. Sa sarili nito, ang compound A ay hindi nakakalason sa mga tao, na ganap na nakumpirma ng maraming taon ng karanasan sa paggamit ng gamot na ito sa Japan (ilang milyong anesthesia) kung saan walang mga kidney dysfunction na nauugnay sa sevoflurane.

Ang anesthetic power ng sevoflurane ay mababa kumpara sa halothane - MAC ay 2.0.

Ang epekto ng gamot sa cardiovascular at respiratory system ay maihahambing sa mga epekto ng iba pang pabagu-bagong anesthetics. Mayroong isang depresyon sa paghinga na nakasalalay sa dosis, na ipinakita sa pamamagitan ng pagtaas ng PaCO2. ang respiratory response sa hypoxia at hypercarbia ay inhibited. Karaniwang tumataas ang rate ng paghinga habang bumababa ang tidal volume.

Ang epekto ng sevoflurane sa cardiovascular system ay katulad ng sa isoflurane; Ang sevoflurane ay hindi rin nagpaparamdam sa myocardium sa mga catecholamines. Ang mga eksperimento sa mga boluntaryo ay nagpakita ng pagbaba sa presyon ng dugo sa ilalim ng impluwensya ng sevoflurane, habang ang diastolic pressure ay bumaba nang higit sa systolic. Ang rate ng puso ay nanatiling halos hindi nagbabago. Ang karagdagang pag-aaral ng gamot ay nagpakita na ang sevoflurane ay naiiba sa isoflurane dahil ito ay nagdudulot ng mas maliit na pagtaas sa rate ng puso sa 1.2 MAC.

Hindi masasabi na ang sevoflurane ay isang napaka-matatag na tambalan. Ang bahagi nito ay nabubulok sa pakikipag-ugnayan sa adsorbent (tingnan sa itaas); ang isang medyo malaking bahagi ay sumasailalim sa biotransformation ng katawan - ayon sa iba't ibang mga mapagkukunan, mula 2 hanggang 6%. Ang isa sa mga metabolite nito ay ang inorganic fluoride ion, ang pagtaas nito sa mga klinikal na kondisyon ay hindi umabot sa 50 nmol / l (tinantyang nakakalason na threshold). Kapansin-pansin na sa eksperimento na may napakatagal na kawalan ng pakiramdam na may sevvoflurane, nakuha din ang mas mataas na mga halaga ng antas ng fluorine, na, gayunpaman, ay hindi sinamahan ng kapansanan sa pag-andar ng bato, na nagtatanong sa buong hypothesis ng fluoride-dependent renopathy .

Ang mga resulta ng mga maagang pag-aaral ng sevoflurane ay nagpapahiwatig ng ilang pagkahilig sa hepatotoxicity, nang maglaon ay lumabas na ang ilang pagbaba sa pag-andar ng atay ay higit sa lahat dahil sa isang pagbawas sa daloy ng dugo ng hepatic, at hindi sa mga katangian ng gamot.

Kaya, sa pagtatapos ng 90s, ang arsenal ng anesthesiologist ay napunan ng bago, medyo mahal na anesthetic. Kabilang sa mga disadvantage nito ang kawalang-tatag kapag ginamit sa isang closed circuit, isang medyo mataas na antas ng metabolismo na may pagbuo ng mga potensyal na nakakalason na produkto. Dapat itong bigyang-diin na ang isyu ng toxicity ng sevoflurane ay halos sarado na ngayon - sa kabila ng mga posibleng epekto sa teorya, sa katotohanan ay walang mga nakakalason na reaksyon ang inilarawan.

Ang dahilan para sa pagpapakilala (at napakalaking katanyagan sa kabila ng mataas na halaga) ng sevoflurane sa klinikal na kasanayan ay ang mga pakinabang nito sa iba pang mga gamot. Kabilang dito ang medyo kaaya-ayang amoy at kawalan ng pangangati ng respiratory tract. Ang mababang ratio ng pamamahagi ng dugo/gas ay nangangahulugan na ang pagpasok at paglabas mula sa kawalan ng pakiramdam ay mabilis. Ang dalawang katangiang ito lamang ang gumagawa ng sevoflurane na napaka-angkop para sa paggamit sa pediatrics, kung saan iniiwasan nito ang masakit na mga iniksyon. Ang paggamit ng mataas (8%) na konsentrasyon ay nagdudulot ng pagkawala ng kamalayan sa mga bata sa loob ng 60 segundo, na medyo maihahambing sa oras sa intravenous administration ng propofol. Ang inhalation induction anesthesia ay maaaring matagumpay na magamit sa mga matatanda.

Binibigyang-daan ka ng Sevoflurane na kontrolin ang lalim ng anesthesia nang napakadali at mabilis, na ginagawang mas madaling pamahalaan ang anesthesia at samakatuwid ay mas ligtas. Ang profile ng cardiovascular at respiratory ng sevoflurane ay katulad ng sa isoflurane. Ang mabilis na pagsisimula ng paggising na may mas maliit na anesthetic na buntot ay nagbibigay ng malinaw na mga pakinabang sa ambulatory anesthesiology. Ang kaligtasan ng gamot ay kasalukuyang walang pagdududa, dahil walang mga nakakalason na reaksyon na nauugnay sa paggamit nito ay inilarawan.

Desflurane ay na-synthesize din sa USA bilang bahagi ng nabanggit na programa, na humantong sa paglitaw ng enflurane, isoflurane, at ilang sandali pa - sevoflurane.

Bagaman ang desflurane ay unang nabanggit na may mga katangian ng pampamanhid, ang pag-aaral nito ay naantala hanggang sa huling bahagi ng dekada 1980 para sa maraming mga kadahilanan. Una sa lahat, ang mga seryosong problema sa synthesis nito ay nagpapataas ng halaga ng gamot na ito para sa klinikal na paggamit kapag gumagamit ng medyo murang alternatibong gamot para sa anesthesia. Bilang karagdagan, ang saturation vapor pressure ng desflurane ay 88.53 kPa sa 20°C (atmospheric pressure ay 101.3 kPa). Sa praktikal na mga termino, nangangahulugan ito na ang desflurane sa temperatura ng silid ay mabilis na sumingaw, hanggang sa punto kung saan kung ito ay hindi sinasadyang natapon, ito ay sumingaw sa bilis ng kidlat na may tunog na parang bulak. Ang kumukulo na punto ng gamot ay 23.5 ° C, iyon ay, napakalapit sa temperatura ng silid. Ang kumbinasyon ng gayong mababang punto ng kumukulo na may napakataas na presyon ng singaw ay nangangailangan ng isang ganap na bagong disenyo ng evaporator.

Sa huling bahagi ng 80s at unang bahagi ng 90s, sa ilalim ng gabay ni Propesor Jones, ang klinikal na pag-aaral ng desflurane, at higit sa lahat, ang paglikha ng isang espesyal na vaporizer, ay nakumpleto.

Ang salik na nagpabalik sa amin sa isang medyo matagal na na-synthesize na gamot ay ang physicochemical properties nito, na nangangako ng ilang positibong anesthetic properties. Ang desflurane ay isang fluorine derivative ng methyl ethyl ether, ito ay halogenated lamang sa fluorine, na nangangahulugan na ang molekula ay lubos na matatag. Ang anesthetic power ng desflurane ay mababa, MAC ay 6%. Ang isa sa pinakamahalagang salik na nakakuha ng atensyon ng mga mananaliksik ay ang napakababang blood/gas partition coefficient na 0.42, na mas mababa pa sa nitrous oxide coefficient. Tulad ng sa sevoflurane, ang mababang halaga na ito ay nagpapahiwatig ng napakabilis na pagsipsip ng gamot mula sa mga baga, na may katulad na mabilis na kasunod na pag-aalis.

Kahit na ang MAC ng desflurane ay medyo mataas, ang anesthetic power nito ay sapat na para sa paggamit ng mataas (hanggang 80%) na konsentrasyon ng oxygen.

Sa kasalukuyan, ang desflurane ay itinuturing na pinaka-persistent sa mga ginamit na volatile anesthetics kapag nakikipag-ugnayan sa isang adsorbent. Mahalaga ito dahil, dahil sa mataas na halaga nito, ang desflurane ay ginagamit lamang para sa mababang daloy ng anesthesia sa isang closed circuit.

Ang epekto ng gamot sa cardiovascular system ay katulad ng iba pang pabagu-bagong anesthetics, lalo na ang isoflurane. Mayroong pagbaba sa presyon ng dugo na nakasalalay sa dosis, habang ang myocardium ay hindi sensitibo sa mga catecholamines.

Ang Desflurane ay nagdudulot din ng pagbabawas na umaasa sa dosis sa cerebral vascular resistance na may napakaliit na pagtaas sa daloy ng dugo ng tserebral (at sa gayon ay intracranial pressure). Sa mga konsentrasyon hanggang sa 1.5 MAC. Kasabay nito, bumababa ang aktibidad ng EEG, tulad ng paggamit ng isoflurane.

Tulad ng nabanggit na, ang desflurane ay isang napaka-matatag na molekula. Halimbawa, kapag gumagamit ng desflurane 1 MAC/hour, ang antas ng plasma fluoride ions ay hindi lumampas sa mga halaga na nakuha isang linggo pagkatapos ng pagtigil ng anesthesia. Ang halaga ng gamot na sumasailalim sa biotransformation ay 0.02%. Ang mga enzyme inducers at inhibitors ay hindi nakakaapekto sa metabolismo ng desflurane. Sa eksperimento, kahit na pagkatapos ng napakatagal na paggamit ng desflurane. Ang mga katulad na resulta ay nakuha sa paulit-ulit at maramihang kawalan ng pakiramdam.

Ang Desflurane ay may medyo hindi kanais-nais na amoy at nagiging sanhi ng pangangati ng respiratory tract (ubo, pagpigil sa paghinga). Sa induction ng inhalation anesthesia na may desflurane, 60% ng mga pasyente ay nagkakaroon ng ubo at laryngospasm. Dapat tandaan na ang bronchospasm ay hindi nabanggit sa anumang kaso. Sa totoo lang, ang gamot ay hindi ginagamit para sa induction induction anesthesia. Ang pangangati ng upper respiratory tract ay humahantong sa isa pang hindi kanais-nais na epekto: sa isang maliit na bilang ng mga pasyente (1 - 2%), ang isang matalim na pagbabago sa inhaled na konsentrasyon ng desflurane ng higit sa 1 MAC (i.e. 6%) ay nagiging sanhi ng pagpapasigla ng nagkakasundo na nerbiyos. system bilang resulta ng pagpapasigla ng upper respiratory tract. Sa klinika, ito ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng tachycardia, nadagdagan ang presyon ng dugo. Bagaman ang ganitong yugto ay karaniwang panandalian (hanggang sa 3-5 minuto), gayunpaman, sa mga pasyente na may mga karamdaman ng cardiovascular system, kahit na ang gayong panandaliang yugto ay maaaring humantong sa hindi kanais-nais na mga kahihinatnan. Samakatuwid, kahit na ang desflurane ay hindi kontraindikado sa mga pasyente na may sakit sa coronary artery, inirerekomenda pa rin itong gamitin sa mga ganitong kaso nang may pag-iingat.

Panitikan

1. Burnell R. et al "Biodegradation at organ toxicity ng bagong volatile anesthetics" Kasalukuyang Opinyon sa Anaesthesiology, 1993, 6:644-647
2. Kharash ED "Biotransformation of sevoflurane" Anesthesia - Analgesia 1995, Dis 81 (6 suppl) s27 - 38
3. Kazuyuki I et al "Pharmacokinetics at pharmacodynamics ng mga bagong pabagu-bagong anesthetics" Kasalukuyang Opinyon sa Anesthesiology 1993, 6:639-643
4. Ewart I.A. et al "Volatile anesthetics: recent developments" Kasalukuyang Anesthesia at Kritikal na Pangangalaga, 1991, 2, 243 - 250
5. Ang batang C.J. "Inhalational anesthetics: desflurane at sevoflurane" J. Clin. Anesth. 1995, Nob 7(7), 564-577
6. Calvey N.T., Williams N.E. "Mga Prinsipyo at Practice ng Pharmacology para sa mga Anaesthetist" Blackwell Scientific Publications, 1991
7. Miller R.D. "Anesthesia", Churchill Livingstone, 1990

Anesthetics sa paglanghap para sa karamihan, ang mga ito ay output na hindi nagbabago, i.e. ang kanilang pag-aalis ay pangunahing nakasalalay sa magnitude ng alveolar ventilation. Ang isang substance na may mataas na blood solubility dahil sa mas maliit na pagkakaiba sa partial pressure ay mas mabagal na inilalabas ng baga kaysa sa mga substance na may mababang solubility.

Mahalaga rin na sa pagtaas tagal anesthesia, ang pagtanggal ng anesthetic, at, dahil dito, ang paggising ng pasyente, ay naantala, dahil ang malaking halaga ng anesthetic ay dapat na mapakilos mula sa mga tissue depot. Ang metabolismo sa atay (biotransformation) ay gumaganap ng isang maliit na papel sa pag-aalis ng inhalation anesthetics (hindi binibilang ang Halothane).

Pinakamababang konsentrasyon ng alveolar ng anesthetic

Pinakamababang konsentrasyon ng alveolar(MAC) ay naglalarawan ng isang sukatan ng epekto na nakasalalay sa dosis ng isang inhalation anesthetic. Ang MAK5o ay nauunawaan bilang ang konsentrasyon (kapag naabot ang isang estado ng balanse!), kung saan sa 50% ng mga pasyente ang isang paghiwa ng balat ay hindi nagiging sanhi ng isang proteksiyon na reaksyon. Pinapayagan din nito ang isang magaspang na paghahambing ng bisa ng iba't ibang anesthetics (relative clinical efficacy).

Tagal kawalan ng pakiramdam, ang mga sukat at bigat ng katawan ng pasyente ay hindi nakakaapekto sa halaga ng MAC. Gayunpaman, ang MAC ay makabuluhang apektado ng temperatura: na may pagbaba sa temperatura ng katawan, ang pagkonsumo ng anesthetic ay bumababa, habang laban sa background ng lagnat, ang halaga ng inhalation anesthetic na kinakailangan upang makamit ang nais na antas ng anesthesia ay tumataas. Ang edad ng pasyente ay gumaganap din ng isang mahalagang papel.

halaga ng MAC ang pinakamalaki sa mga sanggol na may edad 1 hanggang 6 na buwan, sa pagtaas ng edad, unti-unti itong bumababa. Ang talamak na pag-abuso sa alkohol ay nagdaragdag ng pangangailangan para sa inhalation anesthetics, habang ito ay bumababa sa talamak na pagkalasing sa alkohol. Sa huling bahagi ng pagbubuntis, mas kaunting inhalation anesthetics ang kinakailangan para sa anesthesia.

Neurotropic na gamot, tulad ng hypnotics at opioid analgesics, pati na rin ang α2-adrenergic agonists, ay binabawasan din ang pangangailangan para sa inhalation anesthetics.
Klinikal na kahalagahan ng inhalation anesthesia

Paglanghap anesthesia ay may ilang mga pakinabang sa intravenous anesthesia. Ang lalim ng anesthesia kapag gumagamit ng inhalation anesthetics ay mas madaling i-regulate. Ang pag-aalis ng inhalation anesthetic ay bahagyang nakasalalay lamang sa paggana ng atay at bato. Bilang karagdagan, ang depresyon sa paghinga sa postoperative period na may paggamit ng inhalation anesthetics ay hindi gaanong karaniwan.

Mga disadvantages ng inhalation anesthesia isama ang mas mahabang panahon ng induction sa anesthesia at, dahil dito, isang mapanganib na yugto ng excitation at hindi sapat na epektibong postoperative anesthesia dahil sa mas mabilis na pag-alis ng inhalation anesthetic. Bilang karagdagan, pagkatapos ng "dalisay" o nakararami na inhalation anesthesia, ang mga panginginig ng kalamnan ay madalas na napapansin, ang pagpasa nito ay hindi pa malinaw. Dahil sa nabanggit na mga pagkukulang, ang mga inhalation anesthetics sa kanilang purong anyo ay hindi ginagamit o ginagamit sa napakalimitadong mga kaso (halimbawa, sa mga bata ng mga unang taon ng buhay).

Dapat ding isaalang-alang ang aspetong pangkalikasan. paggamit ng inhalation anesthetics, ito ay kilala na ang nitrous oxide, pati na rin ang bromine, chlorine at fluorine, na inilabas mula sa volatile anesthetics sa hangin, ay sumisira sa ozone. Gayunpaman, kung ihahambing sa pang-industriya o domestic na polusyon sa hangin na may mga freon, ang mga kahihinatnan sa kapaligiran ng paggamit ng inhalation anesthetics ay hindi gaanong mahalaga at hindi pa rin isinasaalang-alang.

(POPPY)ay ang alveolar na konsentrasyon ng isang inhalation anesthetic na pumipigil sa 50% ng mga pasyente mula sa paggalaw bilang tugon sa isang standardized stimulus (hal., skin incision). Ang MAC ay isang kapaki-pakinabang na tagapagpahiwatig dahil ito ay sumasalamin sa bahagyang presyon ng isang pampamanhid sa utak, nagbibigay-daan sa paghahambing ng potency ng iba't ibang anesthetics, at nagbibigay ng pamantayan para sa mga eksperimentong pag-aaral (Talahanayan 7-3). Gayunpaman, dapat tandaan na ang MAC ay isang istatistikal na average na halaga at ang halaga nito sa praktikal na anesthesiology ay limitado, lalo na sa mga yugto na sinamahan ng isang mabilis na pagbabago sa konsentrasyon ng alveolar (halimbawa, sa panahon ng induction). Ang mga halaga ng MAC ng iba't ibang anesthetics ay idinagdag nang magkasama. Halimbawa, isang halo ng 0.5 MAC nitrous oxide (53%) at Ang 0.5 MAC ng halothane (0.37%) ay nagdudulot ng CNS depression na humigit-kumulang maihahambing sa depression na nangyayari sa pagkilos ng 1 MAC ng enflurane (1.7%). Sa kaibahan sa CNS depression, ang mga degree ng myocardial depression sa iba't ibang anesthetics na may parehong MAC ay hindi katumbas: 0.5 MAC ng halothane ay nagiging sanhi ng mas malinaw na pagsugpo sa pumping function ng puso kaysa sa 0.5 MAC ng nitrous oxide.

kanin. 7-4. Mayroong direktang, kahit na hindi mahigpit na linear na relasyon sa pagitan ng potency ng isang pampamanhid at ang lipid solubility nito. (Mula kay: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography sa Biology and Medicine. Churchill, 1969. Ginawa nang may mga pagbabago, nang may pahintulot.)

Ang MAC ay kumakatawan lamang sa isang punto sa curve ng pagtugon sa dosis, ibig sabihin, ED 50 (ED 50%, o 50% epektibong dosis, ay ang dosis ng gamot na nagdudulot ng inaasahang epekto sa 50% ng mga pasyente. - Tandaan. bawat.). Ang MAC ay may klinikal na halaga kung ang hugis ng dose-response curve para sa anesthetic ay kilala. Bilang isang magaspang na pagtatantya, 1.3 MAC ng anumang inhalation anesthetic (halimbawa, para sa halothane 1.3 X 0.74% = 0.96%) ang pumipigil sa paggalaw sa panahon ng surgical stimulation sa 95% ng mga pasyente (i.e. 1.3 MAC - tinatayang katumbas ng ED 95%); sa 0.3-0.4 MAC, nangyayari ang paggising (MAC ng wakefulness).

Mga pagbabago sa MAC sa ilalim ng impluwensya ng physiological pi pharmacological factor (Talahanayan 7-4.). Ang MAC ay halos hindi nakadepende sa uri ng buhay na nilalang, ang iol nito at ang tagal ng anesthesia.

Nitrous oxide

Mga katangiang pisikal

Ang Nitrous oxide (N 2 O, "laughing gas") ay ang tanging inorganic na tambalan ng inhalation anesthetics na ginagamit sa klinikal na kasanayan (Talahanayan 7-3). Ang nitrous oxide ay walang kulay, halos walang amoy, hindi nag-aapoy o sumasabog, ngunit sumusuporta sa pagkasunog tulad ng oxygen. Hindi tulad ng lahat ng iba pang inhalation anesthetics sa room temperature at atmospheric pressure, ang nitrous oxide ay isang gas (lahat ng liquid inhalation anesthetics ay na-convert sa isang vapor state sa tulong ng mga evaporators, kaya minsan ay tinatawag silang vaporizing anesthetics. - Tandaan. bawat.). Sa ilalim ng presyon, ang nitrous oxide ay maaaring maimbak bilang isang likido dahil ang kritikal na temperatura nito ay mas mataas sa temperatura ng silid (tingnan ang Kabanata 2). Ang nitrous oxide ay isang medyo murang inhalation anesthetic.

Epekto sa katawan

A. Cardiovascular system. Pinasisigla ng nitrous oxide ang sympathetic nervous system, na nagpapaliwanag ng epekto nito sa sirkulasyon. Bagaman sa vitro ang anesthetic ay nagiging sanhi ng myocardial depression, sa pagsasagawa ng presyon ng dugo, cardiac output at rate ng puso ay hindi nagbabago o bahagyang tumaas dahil sa isang pagtaas sa konsentrasyon ng catecholamines (Talahanayan 7-5).

TALAHANAYAN 7-3. Mga katangian ng modernong inhalation anesthetics

1 Ang ipinakita na mga halaga ng MAC ay kinakalkula para sa mga taong may edad na 30-55 taon at ipinahayag bilang isang porsyento ng isang kapaligiran. Kapag ginamit sa matataas na lugar, ang mas mataas na konsentrasyon ng anesthetic sa inhaled mixture ay dapat gamitin upang makamit ang parehong bahagyang presyon. * Kung MAC > 100%, kinakailangan ang hyperbaric na kondisyon upang maabot ang 1.0 MAC.

Ang myocardial depression ay maaaring may klinikal na kahalagahan sa coronary artery disease at hypovolemia: ang nagreresultang arterial hypotension ay nagpapataas ng panganib ng myocardial ischemia.

Ang nitrous oxide ay nagdudulot ng pulmonary artery constriction, na nagpapataas ng pulmonary vascular resistance (PVR) at humahantong sa pagtaas ng right atrial pressure. Sa kabila ng vasoconstriction ng balat, bahagyang nagbabago ang kabuuang peripheral vascular resistance (OPVR).

TALAHANAYAN 7-4.Mga salik na nakakaapekto sa MAC

Mga salik	Epekto sa MAC	Mga Tala
Temperatura
Hypothermia	↓
hyperthermia	↓	kung >42°C
Edad
Bata
Senile	↓
Alak
matinding pagkalasing	↓
talamak na pagkonsumo
Anemia
Hematokrit< 10 %	↓
PaO 2
< 40 мм рт. ст.	↓
PaCO2
> 95 mmHg Art.	↓	Sanhi ng pagbaba ng pH sa CSF
function ng thyroid
hyperthyroidism	Hindi nakakaapekto
Hypothyroidism	Hindi nakakaapekto
Presyon ng arterya
BP cf.< 40 мм рт. ст.	↓
mga electrolyte
Hypercalcemia	↓
Hypernatremia		Dahil sa pagbabago sa komposisyon ng CSF
Hyponatremia	↓
Pagbubuntis	↓
Mga gamot
Lokal na anesthetics	↓	Maliban sa cocaine
Mga opioid	↓
Ketamine	↓
Barbiturates	↓
Benzodiazepines	↓
Verapamil	↓
Mga paghahanda ng lithium	↓
Sympatholytics
Methyldopa	↓
Reserpine	↓
Clonidine	↓
Sympathomimetics
Amphetamine
talamak na paggamit	↓
matinding pagkalasing
Cocaine
Ephedrine

Dahil ang nitrous oxide ay nagdaragdag ng konsentrasyon ng endogenous catecholamines, ang paggamit nito ay nagdaragdag ng panganib ng arrhythmias.

B. Sistema ng paghinga. Pinapataas ng nitrous oxide ang respiratory rate (i.e., nagiging sanhi ng tachypnea) at binabawasan ang tidal volume bilang resulta ng stimulation ng CNS at posibleng pag-activate ng pulmonary stretch receptors. Ang netong epekto ay isang bahagyang pagbabago sa minutong dami ng paghinga at PaCO 2 sa pamamahinga. Ang hypoxic drive, i.e., isang pagtaas sa bentilasyon bilang tugon sa arterial hypoxemia, na pinapamagitan ng mga peripheral chemoreceptors sa mga carotid body, ay makabuluhang nahahadlangan kapag ginamit ang nitrous oxide, kahit na sa mababang konsentrasyon. Ito ay maaaring humantong sa malubhang komplikasyon para sa pasyente sa silid ng pagbawi, kung saan hindi laging posible na mabilis na makita ang hypoxemia.

B. Central nervous system. Pinapataas ng nitrous oxide ang daloy ng dugo sa tserebral, na nagdudulot ng ilang pagtaas sa intracranial pressure. Pinapataas din ng nitrous oxide ang pagkonsumo ng oxygen ng utak (CMRO 2). Ang Nitrous oxide sa isang konsentrasyon sa ibaba 1 MAC ay nagbibigay ng sapat na lunas sa pananakit sa dentistry at kapag nagsasagawa ng maliliit na interbensyon sa operasyon.

D. Neuromuscular conduction. Hindi tulad ng ibang inhalation anesthetics, ang nitrous oxide ay hindi nagiging sanhi ng kapansin-pansing relaxation ng kalamnan. Sa kabaligtaran, sa mataas na konsentrasyon (kapag ginamit sa hyperbaric chambers), nagiging sanhi ito ng katigasan ng kalamnan ng kalansay. Nitrous oxide ay hindi lumilitaw na maging sanhi ng malignant hyperthermia.

D. Mga bato. Binabawasan ng nitrous oxide ang daloy ng dugo sa bato dahil sa pagtaas ng renal vascular resistance. Binabawasan nito ang glomerular filtration rate at diuresis.

TALAHANAYAN 7-5.Klinikal na pharmacology ng inhalation anesthetics

	Nitrous oxide	Halothane	Methoxyflurane	Enflurane	Isoflu-ran	Desflu-ran	Sevo-flurane
Ang cardiovascular system
Presyon ng arterya	±	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓
rate ng puso	±	↓				± o
OPSS	±	±	±	↓	↓↓	↓↓	↓
Output ng puso 1	±	↓	↓	↓↓	±	± o ↓	↓
Sistema ng paghinga
Dami ng tidal	↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓
Bilis ng paghinga
PaCO 2 sa pahinga	±
PaCO 2 sa ilalim ng pagkarga
CNS
daloy ng dugo ng tserebral
Intracranial pressure
Metabolic na Pangangailangan ng Utak 2		↓	↓	↓	↓↓	↓↓	↓↓
kombulsyon	↓	↓	↓		↓	↓	↓
neuromuscular conduction
Non-depolarizing block 3
bato
daloy ng dugo sa bato	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓
Ang rate ng pagsasala ng glomerular	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	?	?
Diuresis	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	?	?
Atay
Daloy ng dugo sa atay	↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓	↓
Metabolismo 4 O	,004 %	15-20%	50%	2-5 %	0,2 %	< 0, 1 %	2-3 %

Tandaan:

Taasan;

↓ - pagbaba; ± - walang pagbabago; ? - hindi kilala. 1 Sa background ng mekanikal na bentilasyon.

2 Ang mga metabolic na pangangailangan ng utak ay tumataas kung ang enflurane ay nagdudulot ng mga kombulsyon.

Ang anesthetics ay malamang na pahabain din ang depolarizing block, ngunit ang epektong ito ay hindi klinikal na makabuluhan.

4 Bahagi ng anesthetic na pumapasok sa daluyan ng dugo at na-metabolize.

E. Atay. Binabawasan ng nitrous oxide ang daloy ng dugo sa atay, ngunit sa mas mababang lawak kaysa sa ibang inhalational anesthetics.

G. Gastrointestinal tract. Ang ilang mga pag-aaral ay nagpakita na ang nitrous oxide ay nagdudulot ng pagduduwal at pagsusuka sa postoperative period bilang resulta ng pag-activate ng chemoreceptor trigger zone at pagsusuka center sa medulla oblongata. Sa kaibahan, ang mga pag-aaral ng ibang mga siyentipiko ay walang nakitang link sa pagitan ng nitrous oxide at pagsusuka.