Ang systemic scleroderma, o progressive systemic sclerosis, ay kabilang sa isang pangkat ng mga autoimmune systemic inflammatory disease ng connective tissue. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang itinanghal na kurso at isang malaking polymorphism ng mga klinikal na pagpapakita na nauugnay sa isang katangian ng sugat ng balat, ilang mga panloob na organo at ang musculoskeletal system.

Ang mga sugat na ito ay batay sa isang malawakang cascading microcirculation disorder, pamamaga, at pangkalahatang fibrosis. Ang pag-asa sa buhay sa systemic scleroderma ay nakasalalay sa likas na katangian ng kurso, yugto at pangunahing pinsala sa mga organo at sistema ng katawan.

Morbidity na nauugnay sa edad at kaligtasan ng buhay ng mga pasyente

Alinsunod sa average na data ng istatistika, ang pangunahing saklaw sa 1 taon bawat 1,000,000 populasyon ay mula 2.7 hanggang 12 kaso, at ang pangkalahatang pagkalat ng patolohiya na ito ay mula 30 hanggang 450 kaso bawat 1 taon bawat 1,000,000 populasyon. Ang pag-unlad ng sakit ay posible sa iba't ibang pangkat ng edad, kabilang ang mga kabataan (juvenile scleroderma).

Gayunpaman, ang simula nito ay madalas na napapansin sa pagitan ng edad na 30 at 50, bagaman ang isang detalyadong pag-aaral ng mga unang palatandaan ay madalas na nagpapakita ng sarili nito sa mga naunang edad. Ang sakit ay nakakaapekto sa mga kababaihan (ayon sa iba't ibang mga mapagkukunan) 3-7 beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki. Ang isang mas maliit na pagkakaiba ng kasarian ay nabanggit sa mga istatistika ng insidente sa mga bata at sa mga nasa hustong gulang na ang edad ay higit sa 45 taon.

Ang mga retrospective na data mula sa mga pag-aaral ng kaligtasan ng mga pasyente (kung gaano karaming mga nabubuhay), depende sa mga variant ng kurso ng sakit at sa likas na pag-unlad nito, ay nagpapakita ng mga sumusunod na pagkakaiba:

• sa isang talamak, mabilis na progresibong kurso na may nangingibabaw na tissue fibrosis at mga unang sintomas sa anyo ng mga sugat sa balat, ang pag-asa sa buhay ay hindi lalampas sa 5 taon, habang ang kaligtasan ay 4% lamang;
• sa isang subacute, moderately progresibong kurso, ang pinsala sa immune system ay nangingibabaw sa mga unang sintomas sa anyo ng isang articular syndrome; ang pag-asa sa buhay ay maaaring hanggang sa 15 taon, habang ang kaligtasan ng buhay sa unang 5 taon ay 75%, 10 taon ay tungkol sa 61%, 15 taon ay isang average ng 50%;
• sa isang talamak, mabagal na progresibong kurso, ang patolohiya ng vascular ay nangingibabaw sa mga paunang palatandaan sa anyo ng Raynaud's syndrome; kaligtasan ng buhay sa unang 5 taon ng sakit - isang average ng 93%, 10 taon - tungkol sa 87%, at 15 taon - 85%.

Etiology at pathogenesis ng sakit

Ang mga dahilan para sa pag-unlad ng systemic scleroderma ay hindi lubos na nauunawaan. Ito ngayon ay itinuturing na isang multifactorial na sakit na sanhi ng:

1. Genetic predisposition, ang mga indibidwal na mekanismo na kung saan ay na-decipher na. Ang kaugnayan ng sakit na may ilang mga antigens ng pagiging tugma ng tissue, ang kaugnayan ng mga klinikal na pagpapakita na may mga tiyak na autoantibodies, atbp, ay nakilala. Noong nakaraan, ang isang genetic predisposition ay pinagtatalunan ng pagkakaroon ng mga kaso ng systemic scleroderma o iba pa, malapit dito, patolohiya o immune disorder sa mga miyembro ng pamilya o mga kamag-anak.

2. Pagkakalantad sa mga virus, kung saan ang pangunahing impluwensya ng cytomegalovirus at retrovirus ay isinasaalang-alang. Ang pansin ay binabayaran din sa pag-aaral ng papel ng isang naka-activate na nakatago (latent) na impeksyon sa viral, ang kababalaghan ng molecular mimicry, atbp. Ang huli ay nagpapakita ng sarili sa paggawa ng humoral antibodies ng immune system na sumisira sa mga antigen na may pagbuo ng immune. complexes, pati na rin sa pagpaparami ng cellular toxic T-lymphocytes. Sinisira nila ang mga selula ng katawan kung saan matatagpuan ang mga virus.

3. Impluwensiya ng exogenous at endogenous risk factors. Ang partikular na kahalagahan ay nakalakip sa:

• hypothermia at madalas at matagal na pagkakalantad sa sikat ng araw;
• vibrations;
• pang-industriya na silikon na alikabok;
• mga ahente ng kemikal ng pang-industriya at domestic na pinagmulan - mga singaw mula sa pagproseso ng mga produktong petrolyo, vinyl chloride, pestisidyo, mga organikong solvent;
• ilang mga produktong pagkain na naglalaman ng rapeseed oil at dietary supplement na may L-tryptophan;
• mga implant at ilang mga medikal na paghahanda, halimbawa, bleomycin (antineoplastic antibiotic), mga bakuna;
• mga karamdaman sa neuroendocrine, madalas na nakababahalang mga kondisyon, isang pagkahilig sa mga reaksyon ng vascular spastic.

Ang pagtatanghal ng eskematiko ng kumplikadong mekanismo ng pag-unlad ng sakit

Ang isang katangian ng systemic scleroderma ay ang labis na produksyon ng collagen protein sa pamamagitan ng fibroblasts. Karaniwan, ito ay nag-aambag sa pagpapanumbalik ng nasirang connective tissue at humahantong sa pagpapalit nito ng isang peklat (sclerosis, fibrosis).

Sa mga sakit sa autoimmune connective tissue, ang mga pagbabago sa physiological sa ilalim ng mga normal na kondisyon ay labis na pinatindi, nakakakuha ng mga pathological form. Bilang resulta ng paglabag na ito, ang normal na nag-uugnay na tisyu ay pinalitan ng peklat na tisyu, ang pampalapot ng balat at ang mga pagbabago sa mga kasukasuan at mga organo ay nangyayari. Ang pangkalahatang pamamaraan para sa pagbuo ng prosesong ito ay ang mga sumusunod.

Ang mga virus at mga kadahilanan ng panganib laban sa background ng isang genetic predisposition ay nakakaapekto sa:

1. Mga istruktura ng connective tissue, na humahantong sa isang depekto sa mga lamad ng cell at nadagdagan ang pag-andar ng fibroblast. Ang resulta nito ay ang labis na produksyon ng collagen, fibrokinetin (isang malaking glycoprotein ng intercellular matrix), proteoglycans at glycosaminoglycans, na mga kumplikadong protina, na kinabibilangan ng mga immunoglobulin (antibodies), karamihan sa mga hormone ng protina, interferon, atbp.
2. Ang microvasculature, na nagreresulta sa pinsala sa endothelium (epithelium ng panloob na dingding ng mga daluyan ng dugo). Ito naman, ay humahantong sa paglaganap ng myofibroblasts (mga cell na kapareho ng mga fibroblast at makinis na mga selula ng kalamnan), sedimentation ng platelet sa maliliit na mga sisidlan at ang kanilang pagdirikit (dumikit) sa mga pader ng vascular, sa pagtitiwalag ng mga filament ng fibrin. sa panloob na lamad ng maliliit na sisidlan, edema at may kapansanan sa pagkamatagusin ng huli.
3. Ang immune system ng katawan, na humahantong sa isang kawalan ng timbang ng T- at B-lymphocytes na kasangkot sa pagbuo ng immune response, bilang isang resulta kung saan ang pag-andar ng una ay may kapansanan at ang huli ay isinaaktibo.

Ang lahat ng mga salik na ito, sa turn, ay nagiging sanhi ng karagdagang pag-unlad ng mga sumusunod na karamdaman:

• Labis na pagbuo ng mga collagen fibers na may kasunod na progresibong pangkalahatang fibrosis sa dermis, musculoskeletal system at internal organs. Ang fibrosis ay isang overgrowth ng connective tissue.
• Ang labis na produksyon ng mga protina ng collagen sa mga dingding ng maliliit na sisidlan, pampalapot ng mga lamad ng basement sa kanila at vascular fibrosis, nadagdagan ang pamumuo ng dugo at trombosis sa maliliit na mga sisidlan, pagpapaliit ng kanilang lumen. Ang lahat ng ito ay humahantong sa pinsala sa mga maliliit na sisidlan na may pag-unlad ng mga vascular spasms ng uri ng Raynaud's syndrome at isang paglabag sa istraktura at pag-andar ng mga panloob na organo.
• Ang pagtaas sa pagbuo ng mga cytokine (mga tiyak na molekula ng impormasyon ng peptide), mga immune complex at mga autoantibodies, na humahantong din sa pamamaga ng panloob na lining ng mga maliliit na sisidlan (vasculitis) at, nang naaayon, sa pinsala sa mga panloob na organo.

Kaya, ang mga pangunahing link ng pathogenetic chain ay:

• paglabag sa mga mekanismo ng cellular at humoral na uri ng kaligtasan sa sakit;
• pinsala sa mga maliliit na sisidlan na may pagkasira at dysfunction ng endothelium ng vascular wall, na may pampalapot ng panloob na lamad nito at microthrombosis, na may pagpapaliit ng lumen ng microcirculation bed ng dugo at isang paglabag sa microcirculation mismo;
• paglabag sa mga proseso ng pagbuo ng mga protina ng collagen na may pagtaas ng pagbuo ng makinis na mga fibers ng kalamnan at collagen, na ipinakita sa pamamagitan ng fibrous restructuring ng connective tissue ng mga organo at system na may paglabag sa kanilang function.

Pag-uuri ng systemic scleroderma at isang maikling paglalarawan ng mga indibidwal na anyo

Kapag bumubuo ng diagnosis, ang mga palatandaan ng systemic scleroderma ay tinukoy alinsunod sa mga katangian tulad ng klinikal na anyo ng sakit, ang variant ng kurso nito at ang yugto ng pag-unlad ng patolohiya.

Ang mga sumusunod na klinikal na anyo ay nakikilala

nagkakalat

Bigla itong bubuo at pagkatapos ng 3-6 na buwan ay nagpapakita ito ng maraming mga sindrom. Sa loob ng 1 taon mayroong isang malawak, pangkalahatan na sugat ng balat ng itaas at mas mababang mga paa't kamay, mukha, katawan. Sa parehong oras o medyo mamaya, ang Raynaud's syndrome ay bubuo. Ang pinsala sa mga tisyu ng baga, bato, gastrointestinal tract, at mga kalamnan sa puso ay nangyayari nang maaga. Kapag ang videocapillaroscopy ng nail bed ay tinutukoy ng isang binibigkas na desolation (pagbawas) ng mga maliliit na sisidlan na may pagbuo ng mga avascular area (avascular zone) ng nail bed. Ang mga pagsusuri sa dugo ay nagpapakita ng mga antibodies sa isang enzyme (topoisomerase 1) na nakakaapekto sa pagpapatuloy ng molekula ng cellular DNA.

Limitado

Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng hindi gaanong karaniwang indurative na mga pagbabago sa balat, mamaya at mas mabagal na pag-unlad ng patolohiya, isang mahabang panahon ng Raynaud's syndrome lamang, late na pag-unlad ng hypertension sa pulmonary artery, limitasyon ng mga sugat sa balat sa mukha, kamay at paa, late development ng balat calcification, telangiectasias at lesyon ng digestive tract . Kapag nagsasagawa ng capillaroscopy, ang mga dilat na maliliit na sisidlan ay tinutukoy nang walang pagkakaroon ng binibigkas na mga avascular zone. Sa mga pagsusuri sa venous blood, ang mga partikular na anticentromeric (antinuclear) na autoantibodies laban sa iba't ibang bahagi ng cell nucleus ay nakita.

krus

Ang katangian ng form na ito ay ang kumbinasyon ng mga sintomas ng systemic scleroderma na may mga sintomas ng isa o higit pang iba pang mga systemic connective tissue pathologies - na may rheumatoid arthritis, na may systemic lupus erythematosus, na may dermatomyositis o polymyositis, atbp.

Scleroderma na walang scleroderma

O isang visceral form na nagpapatuloy nang walang pampalapot ng balat, ngunit may Raynaud's syndrome at mga palatandaan ng pinsala sa mga panloob na organo - na may pulmonary fibrosis, ang pagbuo ng talamak na scleroderma kidney, pinsala sa puso, digestive tract. Ang mga autoimmune antibodies sa Scl-70 (nuclear topoisomerase) ay tinutukoy sa dugo.

Juvenile systemic scleroderma

Ang simula ng pag-unlad bago ang edad na 16 ayon sa uri ng linear (karaniwan ay asymmetric) o focal scleroderma. Sa linear - ang mga lugar ng balat na may mga pagbabago sa cicatricial (karaniwang sa anit, likod ng ilong, sa noo at mukha, mas madalas sa mas mababang mga paa't kamay at dibdib) ay linear. Sa form na ito, may posibilidad na bumuo ng mga contracture (limitasyon ng mga paggalaw sa mga joints) at ang posibilidad ng pagkakaroon ng mga anomalya sa pag-unlad ng mga limbs. Ang mga pathological na pagbabago sa mga panloob na organo ay medyo menor de edad at higit na nakikita sa panahon ng mga instrumental na pag-aaral.

sapilitan

Ang pag-unlad nito ay malinaw na nauugnay sa oras sa impluwensya ng mga kadahilanan sa kapaligiran (kemikal, malamig, atbp.). Ang pampalapot ng balat ay karaniwan, kadalasang nagkakalat, minsan kasama ng mga sugat sa vascular.

Prescleroderma

Ito ay klinikal na ipinakita ng isang nakahiwalay na Raynaud's syndrome, na sinamahan ng isang capillaroscopic na larawan at / o mga pagbabago sa immunological na katangian ng mga sakit.

Mga variant ng systemic scleroderma, depende sa likas na katangian ng kurso at ang rate ng pag-unlad

1. Talamak, mabilis na progresibong variant - sa unang 2 taon mula sa pagsisimula ng sakit, bubuo ang pangkalahatan na nagkakalat na fibrosis ng balat at mga panloob na organo, pangunahin ang mga baga, puso at bato. Noong nakaraan, sa karamihan ng mga kaso, ang sakit ay mabilis na nagtapos sa kamatayan. Sa paggamit ng modernong sapat na therapy, medyo bumuti ang pagbabala.
2. Subacute, katamtamang progresibo. Ayon sa mga klinikal na sintomas at data ng laboratoryo, ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pamamayani ng mga palatandaan ng isang immune inflammatory na proseso - siksik na edema ng balat, myositis, arthritis. Ang mga cross-syndrome ay hindi karaniwan.
3. Talamak, dahan-dahang progresibo. Ang variant na ito ng systemic scleroderma ay nakikilala sa pamamagitan ng: ang pamamayani ng mga vascular lesyon - isang mahaba (para sa maraming taon) sa mga unang yugto ng sakit, ang pagkakaroon ng Raynaud's syndrome, na sinamahan ng mabagal na pag-unlad ng moderately binibigkas na mga pagbabago sa balat; isang unti-unting pagtaas ng mga karamdaman na nauugnay sa ischemia (malnutrisyon) ng mga tisyu; unti-unting pag-unlad ng pulmonary hypertension at mga sugat ng digestive tract.

Mga yugto ng sakit

1. Paunang - ang pagkakaroon ng 1 hanggang 3 lokalisasyon ng sakit.
2. Ang yugto ng generalization, na sumasalamin sa sistematikong kalikasan ng mga sugat na may polysyndromic na katangian ng mga manifestations ng proseso.
3. Terminal, o huli, na kung saan ay nailalarawan sa kakulangan ng pag-andar ng isa o higit pang mga organo - respiratory, cardiac o renal failure.

Ang paggamit ng tatlong nakalistang mga parameter sa pagbabalangkas ng diagnosis ng sakit ay nagpapahintulot sa iyo na i-orient ang iyong sarili na may kaugnayan sa paghahanda ng isang programa sa paggamot ng pasyente.

Pangunahing sintomas

Batay sa mekanismo ng pag-unlad ng systemic scleroderma at ang pagkalat ng mga sugat, ang malaking bilang at iba't ibang mga sintomas ng sakit na ito ay lubos na nauunawaan. Gayunpaman, dahil sa yugto ng pag-unlad ng proseso, may ilang mga posibilidad para sa pag-diagnose ng patolohiya sa mga unang yugto ng pag-unlad nito, paghula at pag-impluwensya sa pag-asa sa buhay ng mga pasyente.

Isinasagawa ang diagnosis na isinasaalang-alang ang pangunahing katangian ng paunang at mas malayong mga palatandaan:

1. Ang pagkatalo ng balat sa anyo ng siksik na edema.
2. Mga karamdaman sa vascular at Raynaud's syndrome.
3. Pinsala sa musculoskeletal system.
4. Mga pagbabago sa mga panloob na organo.

Mga reklamo ng mga pasyente sa mga unang yugto

Pansinin ng mga pasyente ang pangkalahatang kahinaan, pagkapagod, karamdaman, madalas na lagnat, hindi hihigit sa 38 °, pagkawala ng gana, timbang ng katawan, atbp. Ang mga pagpapakitang ito ay nangyayari pangunahin sa mga nagkakalat na anyo ng systemic scleroderma, ay hindi tiyak at hindi pinapayagan ang isa na maghinala sa simula ng patolohiya bago ang simula ng mga sintomas ng katangian.

Balat at mauhog lamad

Ang mga sugat sa balat ay isa sa mga pangunahing diagnostic na sintomas ng sakit at nabubuo sa karamihan ng mga pasyente na may systemic scleroderma. Ang proseso ng mga pagbabago sa katangian sa balat, na naisalokal pangunahin sa mukha at mga kamay, sa pag-unlad nito ay dumadaan sa mga sumusunod na yugto:

• siksik na edema;
• pasaklaw;
• atrophic.

Ang mga ito ay humantong sa kahirapan ng mga ekspresyon ng mukha ("hypomimia"). Ang mukha ng isang taong may sakit ay nakakakuha ng isang katangian na "tulad ng maskara" na hitsura - ang balat ng mukha ay makapal, siksik at nakaunat, ang dulo ng ilong ay nagiging mas matalas, ang mga patayong fold at wrinkles ay lumilitaw sa paligid ng bibig, na nakolekta tulad ng isang supot ( "pouch" sintomas), ang diameter ng pasukan sa oral cavity ay bumababa. Ang systemic scleroderma ay maaaring isama sa Sjögren's syndrome.

Ang mga pagbabago sa mga kamay ay ipinahayag sa sclerodactyly, na kung saan ay nailalarawan din ng siksik na edema, fibrosis at induration ng balat, na humahantong sa isang pakiramdam ng paninigas, lalo na sa umaga, isang pagtaas sa limitasyon ng saklaw ng paggalaw, isang pagbabago sa hitsura ng mga daliri, pagkuha ng hugis ng "mga sausage".

Ginagawang posible ng mga sintomas na ito na tumpak na maitatag ang diagnosis kahit na sa unang panandaliang pagsusuri ng pasyente.

Sa nagkakalat na anyo ng sakit, ang edema, induration at pagkasayang ng balat ay lumampas sa mukha at mga kamay. Kumakalat sila sa balat ng puno ng kahoy, ibaba at itaas na mga paa't kamay. Kasama ng mga palatandaang ito, ang mga lugar ng balat na may limitado o malawak na kalat na nabawasan na pigmentation o ganap na depigmented, pati na rin ang may focal o nagkakalat na hyperpigmentation, ay madalas na sinusunod.

Sa ilalim ng balat, bilang isang pagpapakita sa ibang pagkakataon, ang mga calcifications (mga akumulasyon ng mga calcium salts) ay nabuo, na maaaring humantong sa cheesy necrosis, pagkasira ng tissue at ulceration na may paglabas ng isang cheesy mass (sa anyo ng mga mumo) sa kalikasan.

Upang magtatag ng isang maagang pagsusuri, ang isang 4-point na "skor ng balat" na pamamaraan ay mahalaga, na ginagawang posible upang masuri ang mga maagang pagpapakita bilang paunang antas ng compaction ng balat dahil sa edema nito. Ang pamamaraan ay batay sa palpation ng balat sa 17 na lugar - sa mukha, dibdib, tiyan at simetriko na mga lugar ng upper at lower extremities. Ang mga resulta ng pagsusuri ay sinusuri sa mga puntos:

• ang kawalan ng anumang mga pagbabago - 0 puntos;
• ang density ng balat ay hindi gaanong mahalaga, kung ang balat ay medyo magaan, ngunit mas mahirap kaysa sa karaniwan, maaaring nakatiklop - 1 punto;
• ang density ay katamtaman, kung ang balat ay halos hindi nakatiklop - 2 puntos;
• binibigkas na density, "tulad ng board" - 3 puntos.

Kapag sinusuri ang isang biopsy sa balat, tinutukoy ang matinding fibrosis.

Maaari bang maging sanhi ng patuloy na runny nose ang systemic scleroderma?

Ang mga mucous membrane ay madalas na apektado nang sabay-sabay sa balat. Ito ay ipinahayag sa pamamagitan ng subatrophic o atrophic rhinitis, na sinamahan ng patuloy na pagkatuyo at kasikipan ng ilong na mahirap iwasto, pharyngitis, stomatitis, nadagdagan ang kapal, pagkasayang at pagpapaikli ng frenulum ng dila, na isang katangian na tanda ng paglahok ng mga mucous membrane. nasa proseso.

Patolohiya ng vascular

Kadalasang nauugnay sa mga karamdaman sa balat. Ito ay isang maaga at madalas na pagpapakita ng systemic scleroderma, na sumasalamin sa pangkalahatan (pangkaraniwang) katangian ng sakit. Ang pinaka-katangian na tanda ng vascular pathology ay Raynaud's syndrome. Ito ay isang simetriko vascular spastic crises ng terminal arteries at arterioles, bilang isang resulta kung saan ang suplay ng dugo sa mga tisyu ay nabalisa (ischemia).

Ang mga pag-atake ay sinamahan ng isang sunud-sunod na dalawa o tatlong yugto ng pagbabago ng kulay (pallor - cyanosis - pamumula) ng balat ng mga daliri, mas madalas sa mga daliri ng paa, na may sabay-sabay na paglitaw ng sakit, paresthesia, pamamanhid sa kanila. Bagaman ang pangunahing lokalisasyon ay ang mga daliri, ang mga sintomas na ito ay may posibilidad na kumalat nang direkta sa buong kamay, paa, at kung minsan sa mga dulo ng ilong, dila at baba, na nagiging sanhi ng dysarthria (disorder of speech articulation).

Dahil sa ang katunayan na ang mga spasms ay nangyayari sa mga sisidlan na may nabagong mga pader, ang mga seizure ay pinahaba. Ang mga pag-atake ng Raynaud's syndrome ay maaaring mangyari nang kusang, ngunit mas madalas na nabubuo sila sa ilalim ng impluwensya ng isang malamig o psychogenic na kadahilanan.

Ang kanilang kalubhaan ay tinasa sa mga antas o puntos:

• I degree - ang pagkakaroon ng mga pagbabago lamang sa kulay ng balat nang walang mga subjective na sensasyon at trophic na pagbabago.
• II degree - isang pakiramdam ng sakit, tingling o pamamanhid sa mga daliri sa panahon ng pag-atake ng sindrom. Maaaring may mga solong peklat sa balat ng mga daliri.
• III degree - matinding sakit sa panahon ng pag-atake o / at hindi gumaling na mga solong sugat.
• IV degree - maramihang mga ulser o mga lugar ng gangrene.

Vascular spasms at mga pagbabago sa kanilang mga pader ay humantong sa tissue malnutrisyon at trophic disorder - pag-unlad, pagkatuyo at paglabag sa balat lunas, kuko deformities, masakit, pang-matagalang di-pagpapagaling at paulit-ulit na ulcers at suppurations.

Ang mga trophic ulcer ay matatagpuan pangunahin sa mga terminal phalanges ng mga daliri ("digital ulcers"), pati na rin sa mga lugar na may pinakamalaking epekto sa makina - sa lugar ng siko at mga kasukasuan ng tuhod, mga buto ng takong at bukung-bukong. Sa distal phalanges ng mga daliri, ang mga tuldok na peklat ay madalas na matatagpuan (isang sintomas ng isang "kagat ng daga"), na nabuo bilang isang resulta ng mga proseso ng atrophic.

Ang mga dulo ng daliri ay bumababa sa dami, nagiging mas payat dahil sa resorption ng mga buto ng mga phalanges ng kuko (acroosteolysis). Bilang karagdagan, ang nekrosis ng balat at gangrene ay maaaring bumuo, na sinusundan ng pagputol sa sarili sa distal at kahit na gitnang phalanges.

Sa talamak na kurso ng proseso sa mukha, anterior at posterior na ibabaw ng dibdib, sa mga paa't kamay, sa mauhog lamad ng mga labi, matigas na panlasa, at dila, madalas na posible na makita ang telangiectasias na nangyayari pagkatapos ng ilang buwan o kahit na mga taon mula sa pagsisimula ng sakit at, tulad ng mga calcification, mga huling pagpapakita ng systemic scleroderma.

Musculoskeletal system

Pinsala sa mga joints at periarticular tissues

Ang pinaka-madalas, at kung minsan ang mga unang pagpapakita ng systemic scleroderma ay magkasanib na pinsala, na ipinakita ng:

• sintomas ng "tendon friction", na kadalasang nauuna sa pagtigas ng balat; ito ay nangyayari bilang isang resulta ng sclerosis ng tissue ng tendon sheaths at ang tendons mismo at tinukoy bilang isang "crunch" sa palpation ng mga joints sa panahon ng aktibong paggalaw sa kanila;
• polyarthralgia, mas madalas na rheumatoid polyarthritis, ngunit walang binibigkas na mapanirang pagbabago sa mga kasukasuan; sa parehong oras, ang mga erosive na pagbabago sa articular surface ay matatagpuan sa 20% ng mga pasyente;
• paninigas sa mga kasukasuan, lalo na sa mga kamay, higit sa lahat pagkatapos ng pagtulog sa isang gabi;
• ang pagbuo ng flexion contracture sa mga joints, pangunahin dahil sa mga pagbabago sa synovial membranes, periarticular ligaments, tendons at muscles;
• osteolysis (resorption) ng mga buto sa lugar ng distal end phalanges ng mga daliri, na ipinakita sa pamamagitan ng pagpapapangit at pagpapaikli ng huli, at kung minsan ay osteolysis ng mga proseso ng mandibular at ang distal na ikatlong bahagi ng mga buto ng radius.

Ang simula ng sakit na may arthritis ay pinaka-katangian ng cross form ng systemic scleroderma at ang subacute course nito.

Paglahok ng kalamnan tissue

Ito ay ipinahayag ng isa sa mga anyo ng myopathy (muscular dystrophy):

• non-progressive fibrous myopathy ng isang non-inflammatory nature - ang pinakakaraniwang anyo sa sakit na ito; ipinahayag sa pamamagitan ng katamtamang kahinaan ng kalamnan sa proximal na mga grupo ng kalamnan at isang bahagyang pagtaas sa mga antas ng dugo ng creatine phosphokinase (isang enzyme na matatagpuan sa mga tisyu ng kalamnan);
• namumula, na sinamahan ng kahinaan at sakit sa mga kalamnan, isang pagtaas sa mga antas ng dugo ng 2 beses o higit pang creatine phosphokinase, pati na rin ang mga nagpapasiklab na pagbabago sa mga resulta ng pag-aaral ng mga specimen ng biopsy ng kalamnan at sa mga resulta ng electromyography.

Bilang karagdagan, ang nagkakalat na anyo ng sakit ay sinamahan ng pag-unlad ng pagkasayang ng kalamnan na dulot ng mga contracture at kapansanan sa kadaliang kumilos.

Lamang loob

Gastrointestinal tract (GI)

Ang systemic scleroderma na may mga sugat ng gastrointestinal tract ay nangyayari sa 70% ng mga pasyente. Anumang bahagi ng digestive tract ay maaaring maapektuhan, ngunit sa 70-85% ito ay ang esophagus (scleroderma esophagitis) at bituka.

Esophagus

Ang hypotension (nabawasan na tono) ng esophagus ay ang pinakakaraniwang anyo ng pinsala hindi lamang sa huli, kundi sa buong gastrointestinal tract. Ang morphological na batayan nito ay fibrosis at malawakang pagkasayang ng makinis na mga kalamnan ng mga dingding ng esophageal. Ang mga katangiang sintomas ay kahirapan sa paglunok, patuloy na heartburn, isang pakiramdam ng isang bolus ng pagkain sa likod ng sternum, pinalala pagkatapos kumain at/o sa isang pahalang na posisyon.

Sa panahon ng esophagogastroscopy at X-ray na pagsusuri, ang makitid na mas mababang mga seksyon ng esophagus ay natutukoy, dahil sa kung saan ang paggamit ng solid at tuyo na pagkain ay makabuluhang mahirap, at ang pinalawak na itaas (2/3) na mga seksyon, ang kawalan ng peristalsis waves at ang kakulangan ng pagkalastiko ng mga dingding (katigasan), kung minsan ang isang luslos ng esophagus ay posible, mga butas ng aperture. Dahil sa mababang tono ng lower esophageal sphincter, ang mga acidic na nilalaman ng gastric ay itinapon sa esophagus (gastroesophageal reflux) at ang pagbuo ng mga erosions, ulcers at cicatricial narrowing sa loob nito, na sinamahan ng masakit na heartburn at matinding sakit sa likod ng sternum.

Sa isang mahabang kurso ng gastroesophageal reflux disease sa ilang mga pasyente, ang pagpapalit ng esophageal mucosal epithelium na may mga cell na magkapareho sa epithelium ng mauhog lamad ng tiyan o kahit na ang maliit na bituka (metaplasia) ay maaaring mangyari, na predisposes sa pag-unlad ng esophageal cancer .

Tiyan at duodenum

Ang hypotension ng tiyan at duodenum ay ang sanhi ng paglabag sa paglisan ng masa ng pagkain at pagpapanatili nito sa tiyan. Nagdudulot ito ng mabilis na pagkabusog sa panahon ng pagkain, madalas na belching, pananakit at pakiramdam ng bigat sa rehiyon ng epigastric, kung minsan ay pagdurugo ng sikmura dahil sa pagbuo ng maraming telangiectasias, erosions at ulcers sa mucous membrane.

Mga pagbabago sa bituka

Ang mga ito ay nangyayari nang mas madalas kaysa sa esophagus, maliban sa malaking bituka, ang dalas nito ay halos pareho. Gayunpaman, ang symptomatology ng bituka na patolohiya sa buong klinika ng systemic scleroderma ay madalas na nagiging nangungunang isa. Ang pinaka-katangian ay:

• mga palatandaan ng duodenitis na kahawig ng peptic ulcer;
• na may nangingibabaw na pag-unlad ng patolohiya sa maliit na bituka, ang pagsipsip ay nabalisa, na ipinakita sa pamamagitan ng pamumulaklak, mga sintomas ng bahagyang paralitiko na hadlang sa maliit na bituka (bihirang), malabsorption syndrome - madalas na pagtatae na may malaking halaga ng taba sa mga feces (steatorrhea), na kahalili ng paninigas ng dumi at humahantong sa isang makabuluhang pagbaba sa timbang ng katawan;
• na may pinsala sa malaking bituka, nangyayari ang paulit-ulit at madalas na paninigas ng dumi (mas mababa sa 2 independiyenteng pagkilos ng pagdumi bawat linggo), fecal incontinence, bahagyang paulit-ulit na sagabal sa bituka ay maaaring bumuo.

Sistema ng paghinga

Ang mga ito ay apektado sa higit sa 70% ng mga kaso at sa mga nakalipas na dekada ay naging pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyenteng may systemic scleroderma. Ang pinsala sa baga ay sinamahan ng paulit-ulit na perifocal pneumonia, ang pagbuo ng emphysema, subpleural cysts, abscesses, pleurisy, ang paglitaw ng paulit-ulit na kusang pneumothorax, kanser sa baga, na nangyayari 3-5 beses na mas madalas kaysa sa kaukulang mga pangkat ng edad na walang systemic scleroderma, unti-unting (sa loob ng 2-10 taon) pag-unlad ng pulmonary insufficiency. Ang mga pagbabago sa baga ay nangyayari sa anyo ng dalawang klinikal at morphological na variant:

1. Ayon sa interstitial na uri ng sugat (interstitial lung disease), na nailalarawan sa pamamagitan ng pulmonary fibrosis at diffuse pneumosclerosis, na pinaka-binibigkas sa mas mababang bahagi ng baga. Ang mga pagbabago sa patolohiya ay nabuo na sa unang limang taon ng sakit at pinaka-binibigkas sa mga taong may nagkakalat na anyo ng sakit. Ang mga klinikal na sintomas ng systemic scleroderma ay hindi tiyak - tuyong ubo, madalas na pag-hack, igsi ng paghinga na nahihirapang huminga, pagkapagod at pagkakaroon ng crepitant wheezing, na kahawig ng "cellophane crackling" (sa panahon ng auscultation) sa posterior lower parts ng baga.
   Ang pagsusuri ay nagpapakita ng pagbawas sa mahahalagang kapasidad ng mga baga, isang pinahusay at deformed na pattern ng pulmonary sa mas mababang mga seksyon (sa x-ray), na may computed tomography - isang hindi pantay na pagdidilim ng tissue ng baga (ground glass symptom) at isang larawan ng "honeycomb lungs" (sa mga susunod na yugto).
2. Ang nakahiwalay (pangunahing) pulmonary hypertension na nagreresulta mula sa mga vascular lesyon ng mga baga, o pangalawa (sa 10%), na umuunlad bilang resulta ng interstitial pathology sa mga huling yugto ng systemic scleroderma. Ang pulmonary hypertension ng parehong uri ay madalas na bubuo 10 taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit sa 10-40%. Ang pangunahing sintomas nito ay mabilis na umuunlad (sa ilang buwan) igsi ng paghinga. Ang mga pangunahing komplikasyon ng pulmonary hypertension ay cor pulmonale na may right ventricular failure, pati na rin ang pulmonary artery thrombosis na may nakamamatay na kinalabasan, bilang panuntunan.

Mga pagbabago sa puso

Kinakatawan nila ang isa sa mga pinaka hindi kanais-nais at madalas (16-90%) na mga lokalisasyon ng sakit at nasa unang lugar sa mga sanhi ng biglaang pagkamatay sa mga pasyente na may systemic scleroderma. Ang mga pagbabago ay:

• conduction disorder at cardiac arrhythmias (sa 70%), na lalo na nagpapalala sa pagbabala ng sakit;
• ang pag-unlad ng myocarditis (sa kasong ito, ang survival rate ay ang pinakamababa), lalo na sa mga taong may polymyositis;
• pinsala sa panloob na lamad ng puso (endocardium) na may pag-unlad ng mga depekto sa valvular, pangunahin ang balbula ng bicuspid;
• ang pagbuo ng malagkit o (mas madalas) exudative pericarditis, na maaaring maging sanhi ng cardiac tamponade;
• pagpalya ng puso, na bubuo nang napakabihirang, ngunit nailalarawan sa pamamagitan ng paglaban sa paggamit ng mga corrective na gamot.

Ang mga pangunahing sintomas ay igsi ng paghinga na may kaunting pisikal na pagsusumikap o sa pagpapahinga, isang pakiramdam ng kakulangan sa ginhawa at mapurol na matagal na sakit sa sternum at sa kaliwa nito, palpitations at pagkupas ng puso, isang pakiramdam ng panginginig sa rehiyon ng puso .

Pinsala sa bato

Dahil sa pagkakaroon ng mga modernong epektibong gamot, ito ay medyo bihira. Ang mga ito ay batay sa mga pagbabago sa mga arterioles ng mga bato, na siyang sanhi ng limitadong nekrosis ng tissue ng bato dahil sa isang paglabag sa sapat na suplay ng dugo nito.

Mas madalas ang mga pagbabagong ito ay nakatago, na may mga menor de edad na functional disorder, na tinutukoy lamang ng mga pagsusuri sa ihi at dugo. Hindi gaanong karaniwan, nagkakaroon ng glomerulonephritis o nakatagong talamak na nephropathy.

Ang mga binibigkas na pagbabago sa anyo ng scleroderma renal crisis (acute nephropathy) ay bubuo sa 5-10% (pangunahin sa isang nagkakalat na anyo ng systemic scleroderma). Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng biglaang pagsisimula at mabilis na progresibong renal arterial hypertension, mataas na nilalaman ng protina sa ihi, at pagkabigo sa bato. 23% lamang ng mga pasyente na may acute nephropathy ang nabubuhay nang higit sa 5 taon. Sa pangkalahatan, na may pinsala sa bato sa loob ng higit sa 15 taon, 13% lamang ang nabubuhay, habang walang komplikasyon na ito, mga 72%.

Ang pinakabagong mga pamamaraan para sa pag-diagnose ng systemic scleroderma

Ang mga medyo bagong pagsubok sa laboratoryo ay kinabibilangan ng mga pamamaraan para sa pagtukoy ng mga antinuclear antibodies (ANA):

• antibodies sa topoisomerase-1 (Scl-70), na, sa pagkakaroon ng nakahiwalay na Raynaud's syndrome, ay mga harbinger ng pag-unlad ng systemic scleroderma (karaniwang nagkakalat);
• immunogenetic marker HLA-DR3/DRw52; ang kanilang presensya sa kumbinasyon ng mga antibodies sa Scl-70 ay kumakatawan sa isang 17-tiklop na pagtaas sa panganib ng pulmonary fibrosis;
• anticentromeric antibodies - naroroon sa 20% ng mga pasyente, bilang panuntunan, na may limitadong anyo ng patolohiya; itinuturing din na isang marker ng sakit sa pagkakaroon ng nakahiwalay na Raynaud's syndrome;
• antibodies sa RNA polymerase III - matatagpuan sa 20-25%, pangunahin sa nagkakalat na anyo at pinsala sa bato; ang mga ito ay nauugnay sa mahinang pagbabala.

Mas madalas, ang pagkakaroon ng iba pang mga autoantibodies ay tinutukoy, ang dalas ng kung saan ay mas mababa sa sakit. Kabilang dito ang mga antibodies sa Pm-Scl (3-5%), hanggang U 3 -RNP (7%), hanggang U 1 -RNP (6%) at ilang iba pa.

Ang mga klinikal na rekomendasyon para sa systemic scleroderma, na iminungkahi ng Russian Association of Rheumatologists, ay may kasamang karagdagang mga instrumental na pamamaraan ng pagsusuri upang linawin ang kalikasan at lawak ng mga sugat ng iba't ibang mga organo:

• para sa digestive tract - esophagogastroduodenoscopy, contrast radiography, pressure manometry sa esophagus, endoscopic gastric pH-metry, biopsy ng metaplastic area ng esophagus;
• para sa respiratory system - body plethysmography, high-resolution na computed tomography, pagpapasiya ng panlabas na respiration at pulmonary diffusion capacity sa pamamagitan ng spirometry at isang solong breath technique na may breath hold;
• upang matukoy ang pulmonary hypertension at pinsala sa puso - Doppler echocardiography, electrocardiography at catheterization ng kanang puso, Holter electrocardiographic monitoring, radioisotope scintigraphy;
• para sa balat, kalamnan, synovial lamad ng mga kasukasuan at mga tisyu ng mga panloob na organo - pag-aaral ng biopsy;
• wide-field video capillaroscopy ng nail bed, "skin score" (inilarawan sa itaas).

Differential Diagnosis

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng systemic scleroderma ay isinasagawa kasama ang mga sakit at sindrom ng connective tissue tulad ng systemic lupus erythematosus, dermatomyositis, rheumatoid arthritis, Raynaud's disease, limitadong scleroderma, Buschke's scleredema, pseudoscleroderma, multifocal fibrosis, tumor-associated na sclerodermathrodermat mga sindrom.

Ang diagnosis ng systemic scleroderma ay isinasagawa batay sa isang kumbinasyon ng mga klinikal na sintomas (ibinigay ang kagustuhan), instrumental at mga pamamaraan ng laboratoryo. Para sa layuning ito, inirerekomenda ng Association of Rheumatologists of Russia ang paggamit ng pamantayan gaya ng mga basic at karagdagang feature na nagpapahintulot sa differential diagnosis. Upang magtatag ng isang maaasahang diagnosis, sapat na magkaroon ng 3 pangunahing mga sumusunod na palatandaan o isa sa mga pangunahing (mga pagbabago sa balat ng scleroderma, mga pagbabago sa katangian sa mga organ ng pagtunaw, osteolysis ng mga phalanges ng kuko) kasama ng tatlo o higit pang mga karagdagang.

Kasama sa mga pangunahing tampok ang:

1. Mga sugat sa balat ng sclerodermic.
2. Raynaud's syndrome at mga digital na ulser at/o mga peklat.
3. Muscular-articular lesyon na may pag-unlad ng contractures.
4. Pag-calcification ng balat.
5. Osteolysis.
6. Fibrosis ng mga basal na bahagi ng baga.
7. Ang pagkatalo ng gastrointestinal tract scleroderma character.
8. Ang pagbuo ng macrofocal cardiosclerosis na may mga pagkagambala sa pagpapadaloy at ritmo ng puso.
9. Scleroderma acute nephropathy.
10. Mga katangian ng resulta ng video capillaroscopy ng nail bed.
11. Ang pagtuklas ng mga partikular na antinuclear antibodies, bilang pangunahin sa Scl-70, anticentromeric antibodies at antibodies sa RNA polymerase III.

Mga karagdagang palatandaan:

• Pagbaba ng timbang ng katawan ng higit sa 10 kg.
• Mga sakit sa trophic ng tissue.
• Ang pagkakaroon ng polyserositis, bilang panuntunan, ng isang malagkit (malagkit) na anyo.
• Telangiectasias.
• Talamak na kurso ng nephropathy.
• Polyarthralgia.
• Trigeminal neuralgia (trigimenitis), polyneuritis.
• Pagtaas ng ESR ng higit sa 20 mm/oras.
• Ang mataas na antas ng gamma globulin sa dugo, na lumampas sa 23%.
• Ang pagkakaroon ng antinuclear factor (ANF) o mga autoantibodies sa DNA.
• Pagkilala sa rheumatoid factor.

Paggamot ng systemic scleroderma

Ang paggamot sa sakit ay mahaba, karaniwan ay panghabambuhay. Dapat itong isagawa nang komprehensibo, depende sa anyo ng patolohiya, ang likas na katangian ng kurso at ang paglahok ng ilang mga organo at sistema sa proseso.

Ang pagiging epektibo ng therapy ay makabuluhang nabawasan laban sa background ng pagkakaroon ng nasa itaas na mga kadahilanan ng panganib, pati na rin ang pagkakaroon ng mga nakakapukaw na kadahilanan tulad ng hindi malusog na diyeta, paninigarilyo (!), Pag-inom ng alak at enerhiya (!) Mga inumin, kape at malakas na brewed tsaa, pisikal at neuropsychic na stress, hindi sapat na pahinga.

Posible bang mag-sunbathe sa systemic scleroderma?

Ang ultraviolet radiation ay isa sa medyo mataas na panganib na mga kadahilanan na maaaring humantong sa isang paglala ng kurso ng sakit. Samakatuwid, hindi kanais-nais na manatili sa mga lugar na hindi protektado mula sa sikat ng araw, lalo na sa mga panahon ng pagtaas ng aktibidad ng solar. Ang pahinga sa baybayin ng dagat ay hindi kontraindikado, ngunit lamang sa mga buwan ng taglagas at napapailalim sa pananatili sa lilim. Kinakailangan din na palaging gumamit ng mga krema na may pinakamataas na antas ng proteksyon mula sa mga sinag ng ultraviolet.

Mga Tampok ng Nutrisyon

Ang tiyak na kahalagahan ay ang nutrisyon sa systemic scleroderma, na dapat na magagamit muli sa mga maikling pahinga sa pagitan ng mga pagkain sa maliliit na volume, lalo na sa pinsala sa esophagus. Inirerekomenda na ibukod ang mga allergenic na pagkain at ubusin ang mga pagkain na may sapat na nilalaman ng mga protina (gatas at mga produkto ng pagawaan ng gatas, hindi maanghang na keso, karne at isda), micro- at macroelements, lalo na ang mga calcium salt.

Sa kaso ng kapansanan sa pag-andar ng bato (nephropathy, pagkabigo sa bato), ang paggamit ng protina ay dapat na mahigpit na dosis, at sa kaso ng pinsala sa iba't ibang bahagi ng digestive tract, isang diyeta at pagproseso ng pagkain ay dapat sundin na tumutugma sa mga karamdaman ng mga organo na ito, isinasaalang-alang ang mga detalye ng nutrisyon sa scleroderma.

Ito rin ay kanais-nais na limitahan ang paggamit ng carbohydrates, lalo na kapag kumukuha ng mga gamot na glucocorticosteroid, at isang sapat na dami ng mga gulay, berry at prutas na may mababang nilalaman ng asukal.

Mga prinsipyo ng paggamot sa droga at rehabilitasyon

Ang mga pangunahing layunin ng therapy ay:

• pagkamit ng yugto ng pagpapatawad o ang pinakamataas na posibleng pagsugpo sa aktibidad ng proseso;
• pagpapapanatag ng functional na estado;
• pag-iwas sa mga komplikasyon na nauugnay sa mga pagbabago sa mga daluyan ng dugo at pag-unlad ng fibrosis;
• pag-iwas sa pinsala sa mga panloob na organo o pagwawasto ng mga umiiral na paglabag sa kanilang paggana.

Lalo na ang aktibong therapy ay dapat na sa mga unang taon pagkatapos ng pagtuklas ng sakit, kapag ang mga pangunahing at pinakamahalagang pagbabago sa mga sistema at organo ng katawan ay masinsinang nagaganap. Sa panahong ito, posible pa ring bawasan ang kalubhaan ng mga nagpapaalab na proseso at bawasan ang mga kahihinatnan sa anyo ng mga pagbabago sa fibrotic. Bukod dito, mayroon pa ring pagkakataon na maimpluwensyahan ang nabuo nang fibrotic na mga pagbabago sa mga tuntunin ng kanilang bahagyang reverse development.

1. Kuprenil (D-penicillamine) sa mga tablet, na may isang anti-inflammatory effect, isang epekto sa metabolic process sa connective tissues at isang binibigkas na anti-fibrotic effect. Ang huli ay ipinatupad lamang pagkatapos ng aplikasyon para sa anim na buwan - isang taon. Ang Kuprenil ay ang gamot na pinili para sa mabilis na pag-unlad ng patolohiya, nagkakalat na proseso ng indurative ng balat at aktibong fibrosis. Ito ay inireseta sa unti-unting pagtaas at pagkatapos ay pagbabawas ng mga dosis. Ang mga dosis ng pagpapanatili ay kinukuha sa loob ng 2 hanggang 5 taon. Dahil sa mga posibleng epekto (nakakalason na epekto sa mga bato, may kapansanan sa paggana ng bituka, dermatitis, mga epekto sa mga hematopoietic na organo, atbp.), Na sinusunod sa humigit-kumulang 30% ng mga pasyente, ang gamot ay kinukuha sa ilalim ng patuloy na pangangasiwa ng medikal.
2. Immunosuppressors Methotrexate, Azathioprine, Cyclophosphamide at iba pa. Ang Methotrexate ay may mabisang epekto sa skin syndrome, na may pinsala sa mga kalamnan at kasukasuan, lalo na sa isang maagang yugto ng pamamaga ng sakit. Ang Cyclophosphamide ay ginagamit na may mataas na aktibidad ng proseso, interstitial na pinsala sa baga na may pagbuo ng pulmonary fibrosis (isang ganap na indikasyon para sa paggamit), ang pagkakaroon ng binibigkas na mga pagbabago sa immunological at sa mga kaso kung saan walang kapansin-pansin na epekto mula sa naunang ginamit na paggamot.
3. Enzymatic agents (Lidase at Ronidase) - sirain ang mucopolysaccharides at bawasan ang lagkit ng hyaluronic acid. Ang mga ito ay inireseta para sa isang talamak na proseso sa pamamagitan ng mga kurso ng subcutaneous o intramuscular injection, pati na rin sa anyo ng iontophoresis at mga aplikasyon sa lugar ng tissue induration o contractures.
4. Glucocorticosteroids (Dexamethasone, Metipred, Prednisolone, Triamcinolone) - ay inireseta para sa aktibidad ng proseso ng II o III degree, pati na rin sa mga kaso ng talamak o subacute na kurso. Ang kanilang paggamit ay isinasagawa sa patuloy na pagsubaybay sa pag-andar ng bato.
5. Ang mga gamot sa vascular - ang mga pangunahing ay mga blocker ng calcium channel (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), angiotensin-converting enzyme inhibitors (Captopril, Kapoten, atbp.), Inireseta na sa mga unang yugto ng sakit, prostanoids (Iloprost, Vazaprostan) , endothelin receptor antagonists (Traklir, Bosentan), na binabawasan ang resistensya sa parehong systemic at pulmonary vessels.
6. Mga ahente ng antiplatelet (Curantil, Trental) at anticoagulants (maliit na dosis ng acetylsalicylic acid, Fraxiparine).
7. Non-steroidal anti-inflammatory (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indomethacin) at aminoquinoline (Plaquenil) na mga ahente.

Ang isang bagong paraan ay ang paggamit ng mga genetically engineered na biological na produkto sa systemic scleroderma. Sa kasalukuyan, ang pag-aaral ng kanilang pagiging epektibo at mga prospect para sa paggamit sa malubhang anyo ng systemic scleroderma ay nagpapatuloy. Kinakatawan nila ang isang medyo bagong direksyon sa therapy ng iba pang mga systemic na sakit ng connective tissue.

Kabilang sa mga ahenteng ito ang Etarnecept at Inflixicamb, na pumipigil sa mga autoimmune reaction, ang immunosuppressant Rituximab, na isang monoclonal antibody sa B-lymphocyte receptors (kasama ang mababang dosis ng glucocorticosteroids), antibodies sa pagbabago ng growth factor beta-I, antimonocytic immunoglobulin, ang cytostatic Imatinib, na pinipigilan ang labis na synthesis ng intercellular matrix, na nagreresulta sa pagbawas ng skin syndrome at pinabuting function ng baga sa nagkakalat na anyo ng systemic scleroderma, gamma- at alpha-interferon.

Paggamot sa tradisyonal na gamot

Ito ay kanais-nais na isama ang tradisyonal na gamot sa kumplikadong paggamot. Gayunpaman, dapat palaging tandaan na ang paggamot ng systemic scleroderma na may mga katutubong remedyo ay hindi dapat maging isa lamang o gamitin bilang pangunahing isa. Maaari lamang itong magsilbi bilang pangalawang suplemento (!) Sa pangunahing therapy na inireseta ng mga espesyalista.

Para sa mga layuning ito, maaari mong gamitin ang mga langis ng gulay, pati na rin ang mga pagbubuhos ng mga halamang panggamot (St. Ito ay kapaki-pakinabang para sa mga joints, balat at mga daluyan ng dugo upang kumuha ng mainit na paliguan na may mga pagbubuhos ng geranium, rhubarb, pine buds o needles, dahon ng birch, oat straw.

Ang mga anti-inflammatory at immunosuppressive na katangian ay may mga tincture ng alak o pagbubuhos (para sa oral administration) ng Saponaria officinalis, Sakhalin buckwheat, harpagophytum root tea, infusions ng horsetail, lungwort at knotweed herbs. Ang pagbubuhos ng sumusunod na halo ng mga halaman ay may mga anti-inflammatory at vasodilating effect: immortelle, St. Mayroong maraming iba pang mga kumbinasyon ng mga halamang gamot sa anyo ng mga bayad.

Masahe at ehersisyo, physiotherapy

Kasama rin sa sistema ng kumplikadong therapy at rehabilitasyon (sa kawalan ng aktibidad o bahagyang aktibidad ng proseso): masahe at isang hanay ng mga pagsasanay para sa systemic scleroderma, na nagpapabuti sa pag-andar ng paghinga at puso, nag-regulate ng tono ng vascular, nagpapabuti ng kadaliang kumilos, atbp.; mga kurso sa physiotherapy - iontophoresis na may mga anti-inflammatory, vascular at enzyme na paghahanda (Lidase), mga thermal procedure (paraffin, ozocerite), mga aplikasyon na may dimethyl sulfoxide sa mga pinaka-apektadong joints; paggamot sa sanatorium (mud therapy at balneotherapy).

Posible ba ang pagbubuntis at may pagkakataon bang magkaanak?

Ang pagbubuntis ay sinamahan ng mga makabuluhang pagbabago sa hormonal sa katawan, na isang medyo mataas na panganib para sa isang babae sa mga tuntunin ng paglala ng kurso ng sakit, pati na rin ang panganib sa fetus at hindi pa isinisilang na bata. Gayunpaman, ito ay posible. Ang systemic scleroderma ay hindi isang ganap na kontraindikasyon para sa pagbubuntis at panganganak, kahit na natural. Ang isang partikular na mataas na pagkakataon na magdala ng isang bata sa mga unang yugto ng sakit na may subacute o talamak na kurso sa kawalan ng aktibidad ng proseso at binibigkas na mga pagbabago sa pathological sa mga panloob na organo, lalo na ang mga bato at puso.

Gayunpaman, ang pagpaplano ng pagbubuntis ay dapat na sumang-ayon sa dumadating na espesyalista upang malutas ang isyu ng posibilidad ng pagkansela ng ilang mga gamot at pagwawasto ng paggamot sa pangkalahatan sa paggamit ng mga hormonal, cytostatic, vascular, antiplatelet na ahente, mga gamot na nagpapabuti sa metabolismo ng tissue, atbp. , sa panahon ng pagbubuntis ay dapat na obserbahan at suriin ng hindi bababa sa 1 beses bawat trimester, hindi lamang ng isang obstetrician-gynecologist, kundi pati na rin ng isang rheumatologist.

Upang mapagpasyahan ang posibilidad ng pagpapahaba ng pagbubuntis, ang isang babae ay dapat na maospital sa unang trimester, at sa hinaharap - kung may hinala ng isang pag-activate ng sakit o mga komplikasyon ng kurso ng pagbubuntis.

Ang pagpapatupad ng napapanahong sapat na paggamot, wastong trabaho, pagsunod ng pasyente sa mga patakaran ng patuloy na pagmamasid sa dispensaryo, pag-aalis o pag-minimize ng mga nakakapukaw na kadahilanan, ang impluwensya ng mga kadahilanan ng peligro ay maaaring makapagpabagal sa pag-unlad ng sakit, makabuluhang bawasan ang antas ng pagiging agresibo ng kurso nito. , mapabuti ang pagbabala sa kaligtasan ng buhay at mapabuti ang kalidad ng buhay.

RCHD (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Clinical Protocols ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan - 2013

Progressive systemic sclerosis (M34.0)

Rheumatology

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Naaprubahan

minuto ng pulong ng komisyon ng dalubhasa

sa Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan

Kahulugan: Ang systemic scleroderma (SS) ay isang autoimmune connective tissue disease, ang pangunahing mga klinikal na palatandaan nito ay dahil sa malawakang microcirculation disorder, fibrosis ng balat at mga panloob na organo.

Protocol code:

ICD-10 code:
M 34.0 Progressive systemic sclerosis
M 34.1 CREST syndrome
M 34.2 Systemic sclerosis dahil sa mga gamot at kemikal
M 34.8 Iba pang anyo ng systemic sclerosis
J 99.1 na may kinalaman sa baga
G 73.7 na may myopathy
M 34.9 Systemic sclerosis, hindi natukoy
M 35.0 Dry syndrome (Sjogren)
M 35.1 Iba pang magkakapatong na sindrom

Mga pagdadaglat na ginamit sa protocol:
AT antibodies
GC-glucocorticosteroids
Gastrointestinal tract
ILD - interstitial lung disease
CT - computed tomography
ICD - internasyonal na pag-uuri ng mga sakit
NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs
CBC - kumpletong bilang ng dugo
OAM - urinalysis
RNA- ribonucleic acid
SJS - systemic scleroderma
CREST-calcinosis, Raynaud's syndrome, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia.
ESR - rate ng sedimentation ng erythrocyte
SLE - systemic lupus erythematosus
Doppler ultrasonography
FGDS - fibrogastroduodenoscopy
EMG electromyography

Petsa ng pagbuo ng protocol: taong 2012

Mga Gumagamit ng Protocol: rheumatologist, therapist, general practitioner.

Indikasyon ng walang conflict of interest.

Pag-uuri

Pag-uuri sa klinika (pinakakaraniwang mga diskarte, halimbawa: ayon sa etiology, ayon sa yugto, atbp.).

Mga klinikal na anyo
- Nagkakalat na anyo. Pangkalahatang sugat ng balat ng mga paa't kamay, mukha at puno ng kahoy sa taon; Ang Raynaud's syndrome ay lumilitaw nang sabay-sabay o pagkatapos ng mga sugat sa balat. Maagang pag-unlad ng visceral pathology (interstitial na pinsala sa baga, pinsala sa gastrointestinal tract, myocardium, bato). Ang isang makabuluhang pagbawas sa mga capillary ng nail bed na may pagbuo ng mga vascular area (ayon sa capillaroscopy ng nail bed). Pagtuklas ng mga antibodies sa topoisomerase-1 (Scl-70).
- Limitadong anyo. Mahabang panahon ng nakahiwalay na kababalaghan ni Raynaud. Ang mga sugat sa balat ay limitado sa mukha at kamay/paa. Late development ng pulmonary hypertension, gastrointestinal lesions, telangiectasia, calcification (CREST syndrome). Pagkilala sa mga anticentromeric antibodies. Pagpapalawak ng mga capillary ng nail bed nang walang binibigkas na mga lugar ng avascular.
- Scleroderma na walang scleroderma. Ang scleroderma na walang scleroderma (sclerodermasinescleroderma) ay nailalarawan sa pamamagitan ng: walang pampalapot ng balat, Raynaud's phenomenon, mga palatandaan ng pulmonary fibrosis, talamak na scleroderma kidney, pinsala sa puso at gastrointestinal tract, pagtuklas ng mga antinuclear antibodies (Scl-70, ACA, nucleolar).
- Mga hugis ng krus. Para sa mga cross form (overlap-syndromes) ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng mga klinikal na palatandaan ng SJS at isa o higit pang mga systemic na sakit ng connective tissue.
- Juvenile scleroderma. Ang simula ng sakit bago ang edad na 16. Ang mga sugat sa balat ay kadalasang nasa uri ng focal o linear (hemiform) scleroderma. Pagkahilig sa pagbuo ng mga contracture. Ang mga anomalya sa pag-unlad ng mga limbs ay posible. Katamtamang visceral pathology (natuklasan pangunahin sa pamamagitan ng instrumental na pagsusuri).
- Prescleroderma. Mayroon ding tinatawag na prescleroderma, kabilang dito ang mga pasyente na may nakahiwalay na Raynaud's phenomenon kasabay ng mga pagbabago sa capillaroscopic o immunological disorder na katangian ng SJS.
mga pagpipilian sa daloy

1. Ang isang talamak, mabilis na progresibong kurso ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng pangkalahatang fibrosis ng balat (nagkakalat na anyo) at mga panloob na organo (puso, baga, bato) sa unang 2 taon mula sa pagsisimula ng sakit; dati ay madalas na nagtatapos sa kamatayan; Ang modernong sapat na therapy ay nagpabuti ng pagbabala ng kategoryang ito ng mga pasyente.
2. Sa subacute, katamtamang progresibong klinikal at laboratoryo na mga senyales ng immune inflammation (dense skin edema, arthritis, myositis), ang mga overlap syndrome ay hindi karaniwan.
3. Ang talamak, mabagal na pag-unlad ng kurso ay nailalarawan sa pamamagitan ng pamamayani ng vascular pathology: sa simula ng sakit, mayroong isang pangmatagalang Raynaud's syndrome na may unti-unting pag-unlad ng katamtamang mga pagbabago sa balat (limitadong anyo), isang pagtaas sa mga vascular ischemic disorder, at visceral pathology (gastrointestinal lesions, pulmonary hypertension). Ang mga prognostic na pagkakaiba sa mga variant ng kurso ay inilalarawan ng 5- at 10-taong mga rate ng kaligtasan, na 4% at 0% sa talamak na kurso, 75% at 61% sa subacute na kurso, at 88% at 84% sa talamak na kurso, ayon sa pagkakabanggit. Sa kasalukuyan, sa mas maagang pagsusuri at modernong therapy, ang pagbabala ng mga pasyente na may SJS ay bumuti, ngunit ang mga pagkakaiba sa simula, pangunahing klinikal na pagpapakita, at ebolusyon ay nananatili.

Mga yugto ng SJS:
- paunang, kapag nakita ang 1-3 lokalisasyon ng sakit.
- ang yugto ng generalization, na sumasalamin sa systemic, polysyndromic na katangian ng proseso.
- huli (terminal), kapag mayroon nang pagkabigo ng isa o higit pang mga organo (puso, baga, bato).
Ang lahat ng 3 mga parameter ng pag-uuri ng SJS ay inirerekomenda para sa paggamit sa paggawa ng diagnosis, pagtukoy ng pagbabala at pagpili ng isang sapat na therapy.

Mga diagnostic

Mga pamantayan sa diagnostic:
Ang pamantayan ng American Rheumatological Association ay ginagamit upang i-verify ang diagnosis ng SSc.
A. "Malaki" na pamantayan. Proximal scleroderma: simetriko pampalapot, pampalapot at induration ng balat ng mga daliri at proximal sa metacarpophalangeal at metatarsophalangeal joints. Maaaring makaapekto ang mga pagbabago sa mukha, leeg, katawan (dibdib at tiyan).
B. "Maliit" na pamantayan.
1. Sclerodactyly: ang mga pagbabago sa balat na nakalista sa itaas, limitado sa mga daliri.
2. Mga digital na peklat - mga bahagi ng pag-urong ng balat sa mga daliri
o pagkawala ng materyal ng pad.
3. Bilateral basal pulmonary fibrosis: bilateral mesh o linear-nodular shadow, pinaka-binibigkas sa mga basal na lugar ng baga sa karaniwang x-ray; maaaring may mga manifestations ng uri ng "honeycomb lung". Ang mga pagbabagong ito ay hindi dapat iugnay sa pangunahing sugat ng mga baga.
Pinapayagan ng pamantayan na ibukod ang mga pasyente na may mga lokal na anyo ng scleroderma, eosinophilic fasciitis at iba't ibang uri ng pseudoscleroderma. Ang pasyente ay dapat magkaroon ng alinman sa major criterion o hindi bababa sa 2 minor na pamantayan. Sensitivity - 97%, pagtitiyak - 98%. Ang mga pamantayang ito ay angkop para sa pagtukoy ng katangian at sapat na binibigkas na SJS, ngunit hindi sumasaklaw sa lahat ng mga klinikal na anyo ng sakit, kabilang ang maagang limitado, cross-over at visceral SJS.

Mga reklamo: Ang kahinaan, pagkapagod, pagbaba ng timbang, subfebrile fever, atbp. ay sinusunod sa simula ng sakit (pangunahin sa mga pasyente na may nagkakalat na anyo) at nagpapakita ng mga kahirapan sa diagnostic bago ang paglitaw ng mga katangian ng balat at mga visceral na palatandaan ng SJS.

Eksaminasyong pisikal:
Ang mga sintomas ng konstitusyon - kahinaan, pagkapagod, pagbaba ng timbang, mababang antas ng lagnat, atbp. ay sinusunod sa simula ng sakit (pangunahin sa mga pasyente na may nagkakalat na anyo) at nagpapakita ng mga kahirapan sa diagnostic bago ang paglitaw ng mga katangian ng balat at visceral na mga palatandaan ng SJS.
Pinsala sa vascular:
- Raynaud's phenomenon - simetriko paroxysmal spasm ng mga digital arteries, skin arterioles at arteriovenous shunt, na sapilitan ng malamig o emosyonal na stress, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pare-parehong pagbabago sa kulay ng balat ng mga daliri (pagpaputi, sianosis, pamumula). Ang Vasospasm ay madalas na sinamahan ng pamamanhid ng daliri at sakit. Sa maraming mga pasyente na may SJS, ang mga pag-atake ni Raynaud ay may matagal na katangian dahil sa mga pagbabago sa istruktura sa mga daluyan ng dugo at permanenteng pagbawas ng daloy ng dugo.
- Telangiectasias - dilat na mga capillary at venule na may katangiang lokalisasyon sa mga daliri, palad at mukha, kabilang ang mga labi, ay isang huling tanda ng sakit.
- Sugat sa balat:
Ang pagtigas ng balat (scleroderma) ay palaging nagsisimula sa mga daliri (sclerodactyly). Ang kalubhaan ng compaction ng balat ay tinasa sa pamamagitan ng palpation ayon sa isang 4-point system: 0 - walang compaction; 1 - bahagyang compaction; 2 - katamtamang compaction; 3 - binibigkas na compaction (imposibleng tiklop). Upang bigyang-diin ang sugat sa balat, tinutukoy ang isang marka ng balat, na kumakatawan sa kabuuan ng pagmamarka ng kalubhaan ng compaction ng balat sa 17 anatomical na rehiyon: sa mukha, dibdib, tiyan at sa mga simetriko na bahagi ng mga limbs - mga daliri, kamay, bisig. , balikat, balakang, shins at paa. Sa SJS, mayroong staging ng mga sugat sa balat: edema, induration, atrophy.
Ang kalubhaan ng compaction ng balat ay nag-iiba sa pagitan ng mga indibidwal na pasyente at umabot sa maximum sa unang 3-4 na taon ng sakit. Ang marka ng balat ay nauugnay sa visceral pathology at isa sa mga predictors ng isang hindi kanais-nais na kinalabasan ng SJS.
Sintomas na "pouch" - isang pagbawas sa oral aperture, pagnipis ng pulang hangganan ng mga labi, sa paligid kung saan nabuo ang mga radial folds.
Digital ulcers - isang katangian ng SJS (kasama sa pamantayan ng pag-uuri), bubuo sa distal phalanges ng mga daliri; ay maaaring masakit nang masakit, naiiba sa torpidity sa paggamot at paulit-ulit na kurso.
· Ang mga ulcerative lesyon ng balat ay naobserbahan din sa mga lugar na sumailalim sa mekanikal na stress - sa ibabaw ng mga kasukasuan ng siko at tuhod, sa lugar ng mga bukung-bukong at takong.
Dry gangrene - ang nekrosis ng balat at subcutaneous soft tissues ay nagsisimula sa distal phalanges ng mga daliri at maaaring kumalat sa gitnang phalanges, na sinusundan ng demarcation at self-amputation.
Hyperpigmentation - limitado o nagkakalat, na may mga lugar ng hypo- o depigmentation ("asin at paminta").
- Digital scars - punto ng mga lugar ng pagkasayang ng balat ng distal phalanges ng mga daliri ("kagat ng daga").
- Dahil sa pagkasayang ng mga follicle ng buhok, pawis at sebaceous glands, ang balat sa mga lugar ng compaction ay nagiging tuyo at magaspang, nawala ang hairline.
- Calcifications - maliit na subcutaneous deposito ng calcium salts, kadalasang lumilitaw sa mga daliri ng mga kamay at sa mga lugar na madalas nasugatan. Maaaring magbukas ang mga calcification sa paglabas ng curdled mass.
- Pinsala sa mauhog lamad, isang katangian ng SJS ay isang pampalapot at pagpapaikli ng frenulum ng dila.
Pinsala sa mga kasukasuan at buto
- Ang polyarthralgia at paninigas sa umaga ay karaniwang mga pagpapakita ng SJS, lalo na sa mga unang yugto ng sakit.
- Ang artritis ay hindi karaniwan ng SJS, habang ang erosive arthropathy ay nakita sa 20% ng mga pasyente.
- Acroosteolysis - resorption ng mga dulong seksyon ng distal phalanges ng mga kamay dahil sa matagal na ischemia, na ipinakita sa pamamagitan ng pagpapaikli at pagpapapangit ng mga daliri. - Sa ilang mga kaso, ang resorption ng distal radius at mandibular na proseso ay sinusunod.
- Isang sintomas ng tendon friction - crepitus, na tinutukoy ng palpation sa mga pasyente na may diffuse form ng SJS na may aktibong flexion at extension na paggalaw ng mga daliri at kamay; ay isang predictor ng kasunod na nagkakalat na mga sugat sa balat.
- Ang mga flexion contracture, pangunahin ng mga joints ng mga kamay, ay resulta ng lokal na compaction ng balat na may kinalaman sa tendons at ng kanilang mga kaluban. - Mas karaniwan ang mga ito sa mga pasyenteng may diffuse form ng SJS, kung saan ang mga contracture at malalaking joints ng extremities ay maaaring makita. Ang pagpapalakas ng contracture ay nauugnay sa aktibidad at progresibong kurso ng sakit.
Pinsala ng kalamnan:
- Ang paglahok sa kalamnan ay ipinakikita ng dalawang magkaibang anyo ng myopathy:
Ang non-inflammatory, non-progressive fibrous myopathy ay isang mas karaniwang anyo ng pinsala sa kalamnan sa SJS, na nailalarawan sa pamamagitan ng bahagyang panghihina ng proximal na mga grupo ng kalamnan at isang kaunting pagtaas sa mga antas ng CK.
Inflammatory myopathy - ipinakikita ng myalgia, proximal muscle weakness, isang makabuluhang (2 o higit pang beses) na pagtaas sa CPK, nagpapasiklab na pagbabago sa EMG at biopsy specimens.
- Sa diffuse form ng SJS, ang pagkasayang ng kalamnan na nauugnay sa kapansanan sa mobility at contracture ay maaaring bumuo.
Pinsala sa Gastrointestinal tract:
- Hypotension ng esophagus - ang pinakakaraniwang anyo ng pinsala sa esophagus at gastrointestinal tract sa pangkalahatan; ipinahayag sa pamamagitan ng dysphagia, isang pakiramdam ng isang pagkawala ng malay sa likod ng sternum pagkatapos kumain, patuloy na heartburn, pinalubha sa isang pahalang na posisyon.
- Stricture - pagpapaliit ng lumen ng mas mababang ikatlong bahagi ng esophagus, bilang isang resulta kung saan ito ay nagiging imposible na kumuha ng solidong pagkain. Ang pagbuo ng mga stricture ay humahantong sa isang makabuluhang pagbawas sa kalubhaan ng heartburn.
- Lumilitaw ang mga erosions at ulcers ng esophagus dahil sa gastroesophageal reflux, na sinamahan ng matinding heartburn at pananakit ng dibdib.
- Hypotension ng tiyan - sakit sa epigastrium at isang mabilis na pagsulong ng pakiramdam ng kapunuan dahil sa isang paglabag sa paglisan ng mga nilalaman ng tiyan.
- Ang pagdurugo ng tiyan ay isang bihirang ngunit malubhang komplikasyon na maaaring mangyari sa maraming telangiectasias ng gastric mucosa.
- Malabsorption syndrome - ipinakikita ng utot, steatorrhea, alternating constipation at pagtatae, pagbaba ng timbang.
- Ang pseudo-obstruction ng bituka ay isang bihirang komplikasyon, na ipinakikita ng mga sintomas ng paralytic ileus.
- Ang pinsala sa colon ay humahantong sa paninigas ng dumi (mas mababa sa 2 kusang pagdumi bawat linggo) at fecal incontinence; nangyayari na may parehong dalas ng hypotension ng esophagus.
Pinsala sa baga:
Ang paglahok sa baga ay nangyayari sa 70% ng mga pasyente na may SJS at pangalawa lamang sa esophageal na pagkakasangkot sa dalas. Ang mga pangunahing klinikal at morphological na uri ng mga sugat sa baga sa SJS ay interstitial lung disease (pulmonary fibrosis) at pulmonary hypertension.
- Pangunahing nabubuo ang interstitial lung disease (ILD) sa unang 5 taon ng sakit at mas malinaw sa diffuse form ng SJS. Ang mga klinikal na pagpapakita ng ILD ay hindi tiyak at kasama ang igsi ng paghinga, tuyong ubo, at panghihina. Ang katangian ng auscultatory sign ng ILD ay bilateral basal crepitus, na kadalasang inilalarawan bilang "cellophane crackling". Ang mga kadahilanan ng panganib para sa ILD ay: isang nagkakalat na anyo ng SJS, isang pagbawas sa sapilitang vital capacity ng mga baga sa simula ng sakit, at ang pagkakaroon ng Scl-70 AT. Ang pag-unlad ng pulmonary fibrosis ay ipinahiwatig ng pagbawas sa sapilitang vital capacity ng mga baga at ang diffusion capacity ng CO sa nakaraang 6-12 na buwan; pagpapakalat ng mga pagbabago sa ground glass at pulot-pukyutan ng baga sa HRCT; isang pagtaas sa bilang ng mga neutrophil at / o mga eosinophil sa lavage fluid. Ang klinikal na katumbas ng progresibong ILD ay tumaas na dyspnea.
Ang pulmonary hypertension ay tinukoy bilang isang pagtaas sa presyon ng pulmonary artery na higit sa 25 mm Hg sa pahinga o 30 mm Hg sa panahon ng ehersisyo. Ang pulmonary hypertension ay maaaring pangunahin (nakahiwalay) - dahil sa pinsala sa vascular o pangalawa - bilang isang resulta ng pinsala sa interstitial tissue ng mga baga, bubuo sa average sa 10% ng mga pasyente, pangunahin sa mga huling yugto ng sakit at may limitadong anyo ng SJS. Ang pangunahing klinikal na palatandaan ng pulmonary hypertension, tulad ng sa ILD, ay dyspnea, na may posibilidad na mabilis na umunlad sa loob ng ilang buwan. Ang isang auscultatory sign ng pulmonary hypertension ay ang diin at bifurcation ng pangalawang tono sa pulmonary artery at tricuspid valve, lalo na binibigkas sa taas ng inspirasyon. Ang predictor ng pulmonary hypertension ay isang nakahiwalay na pagbaba sa kapasidad ng pagsasabog ng CO (<60% от должной величины).
Pinsala sa puso:
Ang mga sintomas ng pinsala sa puso ay isang pakiramdam ng kakulangan sa ginhawa o matagal na mapurol na sakit sa precordial na rehiyon, palpitations at arrhythmias, igsi sa paghinga sa pagpapahinga o sa panahon ng pagsusumikap. Ang pananakit ng dibdib ay maaari ding sanhi ng pinsala sa esophagus o mga kalamnan ng pader ng dibdib. Sa maraming kaso, ang sakit sa puso sa SJS ay asymptomatic at natutukoy sa panahon ng instrumental na pagsusuri.
Ang fibrosis ng ventricular myocardium ay isang katangian na pathomorphological sign ng scleroderma heart disease, ay ang sanhi ng systolic at diastolic dysfunction ng kaliwang ventricle na may pagbawas sa ejection fraction.
Ang mga arrhythmias at cardiac conduction disorder ay nakita sa 70% ng mga pasyente at napakaiba. Ang madalas na mga kaguluhan sa ritmo ay supraventricular tachycardia, polytopic at group extrasystoles. Ang kalubhaan ng arrhythmias ay nauugnay sa kalubhaan ng pinsala sa puso at makabuluhang pinalala ang pagbabala, lalo na sa mga pasyente na may sabay-sabay na paglahok ng mga kalamnan ng kalansay, at maaaring maging sanhi ng biglaang pagkamatay. Ang mga kaguluhan sa pagpapadaloy ng puso ay higit na makikita sa pamamagitan ng pagpapahaba ng pagitan ng P-Q, mga depekto sa loob ng pagpapadaloy ng ventricular, at pagbara sa anterior na kaliwang binti ng bundle ng His. Ang mga palatandaan ng myocarditis ay sinusunod halos eksklusibo sa mga pasyente na may mga sintomas ng polymyositis; Ang myocarditis ay nauugnay sa mababang kaligtasan ng pasyente. Ang pagkatalo ng pericardium sa anyo ng malagkit at, mas madalas, ang exudative pericarditis sa isang espesyal na pag-aaral ay napansin sa 70-80% ng mga pasyente at kadalasang walang sintomas. Sa mga bihirang kaso, mayroong isang makabuluhang pericardial effusion na maaaring humantong sa cardiac tamponade. Ang pagkabigo sa puso ay bihirang bubuo, ngunit sa mga kaso ng paglitaw ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng refractoriness sa therapy at isang hindi kanais-nais na pagbabala.
Ang mga pagbabago sa puso ay maaaring maging pangalawa sa patolohiya ng mga baga (pulmonary hypertension) o bato (scleroderma renal crisis).
Pinsala sa bato:
Sa mga klinikal na pag-aaral, sa karaniwan, 50% ng mga pasyente ay may ilang mga palatandaan ng dysfunction ng bato: proteinuria, hematuria, isang bahagyang pagtaas sa creatinine ng dugo, arterial hypertension. Dapat itong isaalang-alang na ang mga pagbabagong ito ay maaari ding sanhi ng iba pang mga sanhi, tulad ng pagpalya ng puso, pulmonary hypertension, nephrotoxic effect ng mga gamot, atbp.
- Malubhang pinsala sa bato - scleroderma renal crisis, bubuo sa 5-10% ng mga pasyente, pangunahin sa mga pasyente na may diffuse form ng SJS. Ang mga katangian ng pagpapakita ng scleroderma renal crisis ay: acutely developed at mabilis na progresibong renal failure, kadalasan sa kawalan ng nakaraang sakit sa bato; malignant arterial hypertension na nauugnay sa mataas na antas ng renin; normal na sediment ng ihi o maliliit na pagbabago (microscopic hematuria at proteinuria). Ang Proteinuria ay maaaring matukoy nang matagal bago ang pag-unlad ng isang krisis sa bato at pagtaas sa pag-unlad ng komplikasyon na ito, ngunit kadalasan ay hindi makabuluhan.
- Mga pagbabagong nauugnay sa renal vascular disease at arterial hypertension, kabilang ang microangiopathic (non-immune) hemolytic anemia, thrombocytopenia, hypertensive encephalopathy at retinopathy.
Ang isang tampok ng scleroderma renal crisis ay isang biglaang pagsisimula, nang walang mga naunang palatandaan ng babala. Humigit-kumulang 10% ng mga pasyente ay walang pagtaas sa presyon ng dugo - ang tinatawag na normotensive scleroderma renal crisis. Kung walang paggamot (karaniwan ay sa loob ng 1-2 buwan), nagkakaroon ng terminal renal failure. Ang mga kadahilanan ng panganib para sa scleroderma renal crisis ay ang diffuse form, mataas na dosis ng HA (higit sa 15 mg/araw), AT hanggang RNA polymerase III.
Pinsala sa nervous system: Polyneuritic syndrome, na maaaring nauugnay sa Raynaud's phenomenon o isang pangunahing sugat ng peripheral nerves. Ang trigeminal sensory neuropathy ay sinusunod sa 10% ng mga pasyente at ipinakita sa pamamagitan ng unilateral o bilateral na pamamanhid ng mukha, kung minsan ay pinagsama sa sakit o paresthesia. Ang mga pasyente na may diffuse SSc ay kadalasang nagkakaroon ng carpal tunnel syndrome. Ang iba pang mga pagpapakita ng SJS ay kinabibilangan ng Sjögren's syndrome (20%), thyroid damage (Hashimoto's thyroiditis, de Quervain's thyroiditis), na humahantong sa pag-unlad ng hypothyroidism; pangunahing biliary cirrhosis sa mga pasyente na may limitadong anyo ng SJS.

Pananaliksik sa laboratoryo:

- Pangkalahatang pagsusuri ng dugo: hypochromic anemia, isang katamtamang pagtaas sa ESR (sa halos kalahati ng mga pasyente), isang pagbawas sa hematocrit; Ang pagtaas ng ESR ay hindi nauugnay sa klinikal na aktibidad ng SJS at maaaring nauugnay sa isang nakatagong impeksiyon (karaniwan ay bronchopulmonary).
- Pangkalahatang pagsusuri ng ihi: hypostenuria, microhematuria, proteinuria, cylindruria, leukocyturia. Ang kalubhaan ng urinary syndrome ay nag-iiba depende sa klinikal na anyo ng pinsala sa bato.
- Kimika ng dugo: ang mga pagbabago sa katangian ay wala.
- IMMUNOLOHIKAL NA PAG-AARAL. Nakikita ang ANF sa 95% ng mga pasyenteng may SJS, kadalasan sa katamtamang titer. Ang pagpapasiya ng tinatawag na scleroderma-specific autoantibodies ay mahalaga.
- Ang ATScl-70, o AT sa topoisomer-ze-1, ay mas madalas na nakikita sa diffuse kaysa sa limitadong anyo ng SJS. Ang pagkakaroon ng AT kasama ng karwahe ng - - - HLA-DR3/DRw52 ay nagpapataas ng panganib na magkaroon ng pulmonary fibrosis sa SSc ng 17 beses. Ang titer ng AT ay nauugnay sa lawak ng mga sugat sa balat at aktibidad ng sakit. Ang pagtuklas ng ATScl-70 sa mga pasyente na may nakahiwalay na Raynaud's phenomenon ay nauugnay sa kasunod na pag-unlad ng klinika ng SJS.
- Ang anticentromeric AT (ACA) ay matatagpuan sa 20% ng mga pasyente na may SJS, pangunahin sa limitadong anyo. Natuklasan din ang mga ito sa 12% ng mga pasyente na may pangunahing biliary cirrhosis (kalahati sa kanila ay may mga palatandaan ng SJS), napakabihirang sa talamak na aktibong hepatitis at pangunahing pulmonary hypertension. - Ang mga ACA ay itinuturing na isang marker ng pag-unlad ng SSc sa nakahiwalay na kababalaghan ni Raynaud.
- Ang AT hanggang RNA polymerase III ay nakita sa 20-25% ng mga pasyente, pangunahin na may nagkakalat na anyo at pinsala sa bato, ay nauugnay sa isang hindi kanais-nais na pagbabala.
Bilang karagdagan sa mga nakalistang autoantibodies, ang iba pang mga antinucleolar antibodies ay nakita na may mas kaunting dalas sa SJS, kabilang ang:
- Ang AT hanggang Pm-Scl ay natutukoy sa humigit-kumulang 3-5% ng mga pasyenteng may SJS kasama ng polymyositis (SSD-polymyositis cross syndrome);
- Ang AT hanggang iZ-RNP ay nakita sa 7% ng mga pasyente at nauugnay sa nagkakalat na anyo ng sakit, pangunahing pulmonary hypertension, pinsala sa kalamnan ng kalansay at maagang pagsisimula ng sakit;
- AT hanggang U1 -RNP ay natukoy sa average sa 6% ng mga pasyente na may SJS, ay nauugnay sa SJS-SLE cross syndrome, arthritis, nakahiwalay na pulmonary hypertension at maagang pagsisimula ng sakit.
Ang RF ay matatagpuan sa 45% ng mga pasyente, pangunahin sa kumbinasyon ng Sjogren's syndrome.

Instrumental na Pananaliksik
Ang capillaroscopy ng nail bed ay nagpapakita ng mga pagbabago na katangian ng SJS (dilation and reduction of capillaries) sa isang maagang yugto ng sakit, ay may mataas na sensitivity at specificity.
Dahil ang SJS ay nailalarawan sa pamamagitan ng pinsala sa maraming visceral system na maaaring asymptomatic (lalo na sa maagang yugto ng sakit), para sa kanilang napapanahong pagtuklas at pagtatasa ng antas ng pinsala, kinakailangan na magsagawa ng naaangkop na instrumental na pag-aaral, ang kalikasan at dalas. na kung saan ay tinutukoy ng klinikal na anyo, ang kurso ng sakit at ang pangangailangan na subaybayan ang pagiging epektibo ng therapy (Talahanayan 1).
Talahanayan 1. Mga espesyal na pag-aaral ng mga panloob na organo sa systemic scleroderma.

Sinisiyasat na organ	Uri ng pagkatalo	Diagnostic
Esophagus	Hypotension	Manometry
	Reflux esophagitis	Endoscopy/pH-metry
	Istrikto	X-ray/endoscopy
Tiyan	Paresis	Scintigraphy
	Ulser na dulot ng NSAID	Endoscopy
Maliit na bituka	Hypotension	X-ray contrast study
	Sobrang paglaki ng microflora	Pagsubok ng hydrogen ng hininga
	Pseudo-obstruction, NSAID-induced ulcer, pneumatosis	Payak na radiography
Colon	Hypotension, pseudodiverticulum	barium enema
	Pseudo-obstruction	Payak na radiography
Kagawaran ng anorectal	Pinsala ng spinkter	Manometry
Mga baga	Interstitial fibrosis	Radiography, high-resolution na computed tomography, respiratory functions, bronchoalveolar lavage, scintigraphy, thoracoscopic lung biopsy
	Pulmonary hypertension	Doppler-ECHO-KG, ECG, radiography
Puso	Arrhythmias	Pagsubaybay sa Cholester-ECG
	Focal myocardial fibrosis	ECG, ECHO-KG, scintigraphy
	Myocardial dysfunction	Doppler-ECHO-KG
	Pericaditis	Echo-KG, radiography
bato	Scleroderma renal crisis	Pagsubaybay sa presyon ng dugo, creatinine, renin sa dugo, CBC (hemoglobin, schistocytes, platelets), ophthalmoscopy, biopsy sa bato

Mga indikasyon para sa payo ng eksperto
- Kung may mga palatandaan ng pinsala sa bato, ang pasyente ay dapat na i-refer sa isang nephrologist para sa isang biopsy sa bato.
- Ang isang konsultasyon sa isang neurologist ay ipinahiwatig sa kaso ng pag-unlad ng mga sintomas ng neurological upang linawin ang kalikasan at antas ng pinsala sa nervous system at ang pagpili ng symptomatic therapy.
Ang mga pasyenteng may kapansanan sa paningin ay kailangang kumunsulta sa isang ophthalmologist upang linawin ang pinagmulan ng mga karamdamang ito (patolohiya ng mga retinal vessel sa loob ng SJS, mga side effect ng GC o Sjögren's syndrome).Listahan ng mga diagnostic na hakbang:
A) pangunahing:

1. Biochemical blood test (creatinine, K+, Na+, ALT, AST, total at direct bilirubin, lipid spectrum, glucose)

B) Karagdagang:

1. Coagulogram
2. Pang-araw-araw na proteinuria
3. ECHO-KG
4. Ultrasound ng mga vessel ng upper at lower extremities, vessels ng kidneys
5. Ultrasound ng OBP, bato
6. FGDS, pH-metry, esophageal manometry
7. X-ray ng esophagus, tiyan, duodenum na may contrasting barium suspension
8. CT scan ng baga
9. Spirography
10. Biopsy ng musculocutaneous flap, bato

Konsultasyon ng isang neuropathologist, nephrologist, ophthalmologist, gynecologist.

Differential Diagnosis

Differential Diagnosis:
Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng SJS ay isinasagawa kasama ng iba pang mga sakit ng pangkat ng scleroderma, na karamihan sa mga ito ay walang Raynaud's phenomenon at pinsala sa mga panloob na organo.
Diffuse eosinophilic fasciitis - ang induration ng balat ay nagsisimula sa mga bisig at / o mas mababang mga binti na may posibleng pagkalat sa proximal limbs at trunk; nananatiling buo ang mga daliri at mukha. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sugat sa balat ng uri ng "orange peel", flexion contractures, eosinophilia, hypergammaglobulinemia at isang pagtaas sa ESR. Sa humigit-kumulang 1/3 ng mga kaso, mayroong koneksyon sa nakaraang labis na pisikal na aktibidad o trauma. Marahil ang pag-unlad ng aplastic anemia.
· Buschke's sclerodremia - binibigkas na in-duration sa mukha, leeg, sinturon sa balikat. Madalas na kaugnayan sa isang nakaraang impeksyon sa itaas na respiratory tract.
Limitadong scleroderma - focal (plaque) at linear ("saber strike", hemiform) pinsala sa balat at pinagbabatayan na mga tisyu.
· Multifocal fibrosis. Pangunahing lokalisasyon: retroperitoneal, intraperitoneal at mediastinal fibrosis; mas madalas - foci ng fibrosis sa baga, orbit (pseudotumor of the orbit), thyroid gland (Riedel's thyroiditis), atbp. Ang mga contracture at keloid ng Dupuytren ay tinutukoy din sa maliliit na anyo. Kadalasan isang kumbinasyon ng 2-3 o higit pang mga lokalisasyon ng proseso.
Ang scleroderma na nauugnay sa tumor (paraneoplastic) ay isang variant ng paraneoplastic syndrome, na ipinakikita ng nangingibabaw na pag-unlad ng fibrosis sa periarticular tissues, contractures, o sa pamamagitan ng uri ng torpid sa paggamot ng SJS na may nangingibabaw na mga sintomas sa paligid.
Pseudoscleroderma - mga pagbabago sa balat na sinusunod sa congenital o nakuha na metabolic disorder: porphyria, phenylketonuria, amyloidosis, Werner's syndrome, Rothmund's syndrome; diabetic pseudoscleroderma; scleromyxedema, atbp.
Ang Werner's syndrome (adult progeria, lamin gene defect) ay ipinakikita ng mga pagbabagong tulad ng scleroderma sa balat (lalo na sa mga limbs) at skeletal muscles, ang pagbuo ng mga katarata, hypogenitalism, napaaga na arterio-sclerosis, insular insufficiency, at mas mataas na panganib na magkaroon ng osteosarcoma; mas madalas na sinusunod sa mga lalaking may edad na 20-30 taon. Rothmund-Thomson syndrome (atrophic poikiloderma). Klinikal: poikiloderma ng mukha at paa't kamay, bilateral na katarata, pagkabulok ng buhok (mga kuko at ngipin), hypogonadism, endochondral ossification disorder, arteriosclerosis at dwarfism, hyperpigmentation ng balat, telangiectasias, atrophic dermatosis, anemia, nadagdagan ang panganib ng osteogenic sarcoma . Mga kasingkahulugan: katarata, Rothmund's dystrophy.
. Ang kababalaghan ni Raynaud ay isa sa mga pangunahing sintomas na tumutukoy sa pangangailangan para sa differential diagnosis ng SJS sa iba pang mga systemic connective tissue disease: mixed connective tissue disease, antisynthetase syndrome sa loob ng poly/dermatomyositis.

Paggamot sa ibang bansa

Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo sa medikal na turismo

Paggamot

Mga layunin sa paggamot:
- pag-iwas at paggamot ng mga komplikasyon sa vascular
- pagsugpo sa pag-unlad ng fibrosis
- Pag-iwas at paggamot ng mga sugat ng mga panloob na organo.
Mga taktika sa paggamot:
. Ang maagang pagsusuri at sapat na therapy ay higit na tinutukoy ang pagiging epektibo ng paggamot at pagbabala, lalo na sa mabilis na progresibong nagkakalat na SJS. Ang paggamot ay dapat na indibidwal hangga't maaari, depende sa mga klinikal na pagpapakita at aktibidad ng sakit.

Paggamot na hindi gamot:
Iwasan ang psycho-emotional stress, matagal na pagkakalantad sa lamig at panginginig ng boses, bawasan ang pagkakalantad sa araw. Upang mabawasan ang dalas at intensity ng mga pag-atake ng vasospasm, inirerekumenda na magsuot ng maiinit na damit, kabilang ang mainit na damit na panloob, sumbrero, medyas na lana at guwantes sa halip na guwantes. Para sa parehong layunin, irekomenda na ang pasyente ay huminto sa paninigarilyo, huminto sa pag-inom ng kape at mga inuming may caffeine, iwasan ang pag-inom ng sympathomimetics (ephedrine, amphetamine, ergotamine), at β-blockers.

Medikal na paggamot:
Ang mga pangunahing lugar ng paggamot sa droga ay vascular, anti-inflammatory at antifibrotic therapy, pati na rin ang paggamot ng visceral manifestations ng SJS.
1. Ang vascular therapy ay pangunahing nakatuon sa paggamot ng Raynaud's phenomenon. Bilang karagdagan, ang mga sumusunod na gamot ay ginagamit para sa SSc:
Ang Sildenafil ay isang phosphodiesterase inhibitor, sa isang dosis na 50 mg bawat araw, ay nagtataguyod ng pagpapagaling ng mga digital na ulser sa mga pasyenteng may SSc na hindi tumugon sa mga blocker ng channel ng calcium.
Ang Bosentan ay isang non-selective endothelin-1 receptor antagonist na ginagamit upang gamutin ang pulmonary hypertension; sa isang dosis ng 125 mg / araw, binabawasan nito ang posibilidad ng mga bagong digital na ulser ng 2 beses.
2. Ang mga anti-inflammatory at cytotoxic na gamot ay ginagamit sa maagang (namumula) na yugto ng SJS at ang mabilis na progresibong kurso ng sakit:
Ang mga NSAID sa karaniwang therapeutic doses ay ipinahiwatig para sa paggamot ng musculo-articular manifestations ng SJS, patuloy na subfebrile fever (ang mataas na lagnat ay hindi karaniwan ng SJS).
Ang mga glucocorticoids ay ipinahiwatig para sa mga progresibong nagkakalat na mga sugat sa balat at malinaw na mga klinikal na palatandaan ng aktibidad na nagpapasiklab (myositis, alveolitis, serositis, refractory arthritis, tendosynovitis) sa maliit (hindi hihigit sa 15-20 mg / araw) na dosis. Ang mas mataas na dosis ay nagdaragdag ng panganib ng normotensive scleroderma renal crisis.
· Ang Cyclophosphamide kasama ng mga GC ay ginagamit upang gamutin ang ILD (tingnan ang Mga Pinsala sa Baga sa ibaba).
Nagagawa ng Methotrexate na bawasan ang pagkalat at kalubhaan ng pagpapatigas ng balat, ngunit hindi nakakaapekto sa visceral pathology. Ang indikasyon para sa methotrexate ay ang kumbinasyon ng SJS na may RA o polymyositis.
Ang cyclosporine ay may positibong epekto sa dinamika ng mga pagbabago sa balat, gayunpaman, ang nephrotoxicity at isang mataas na posibilidad na magkaroon ng talamak na krisis sa bato sa panahon ng paggamot ay seryosong naglilimita sa paggamit ng gamot sa SSc

1. Ang antifibrotic therapy ay ipinahiwatig sa isang maagang yugto (sa unang 5 taon ng sakit) o ​​may pagtaas sa kalubhaan at pagkalat ng pampalapot ng balat sa mga pasyente na may nagkakalat na systemic scleroderma. Ang D-penicillamine ay ang pangunahing gamot na pinipigilan ang pag-unlad ng fibrosis. Ang epektibong dosis ng gamot ay 250-500 mg / araw.

PAGGAgamot NG VISCERAL MANIFESTATIONS NG SSc
1. Pinsala sa esophagus at tiyan. Ang paggamot ay naglalayong bawasan ang mga pagpapakita na nauugnay sa gastroesophageal reflux at may kapansanan sa peristalsis. Para sa layuning ito, inirerekomenda ang mga pasyente ng madalas na mga fractional na pagkain, huwag matulog ng 3 oras pagkatapos kumain, matulog sa kama na may nakataas na dulo ng ulo, huminto sa paninigarilyo at alkohol.
2. Dapat itong isipin na ang mga blocker ng channel ng calcium ay maaaring tumaas ang mga pagpapakita ng reflux esophagitis. Kasama sa therapy sa droga ang appointment ng mga antisecretory na gamot at prokinetics.
Ang Omeprazole, isang proton pump inhibitor, ay ang pinaka-epektibong antisecretory na gamot para sa paggamot ng gastrointestinal reflux.
Sa karamihan ng mga kaso, ang isang solong dosis ng 20 mg ay huminto sa mga pagpapakita ng esophagitis sa araw, kung kinakailangan, ang dosis ng gamot ay nadagdagan sa 40 mg bawat araw.
Famotidine - isang blocker ng H 2 -histamine receptors, binabawasan ang mga pagpapakita ng gastroesophageal reflux
Ang Ranitidine ay isang histamine H2-receptor blocker na binabawasan ang mga pagpapakita ng gastroesophageal reflux, ngunit mas mababa sa pagiging epektibo sa mga inhibitor ng proton pump.
Ang metoclopramide ay isang prokinetic; Ang pangmatagalang pangangasiwa ng metoclopramide ay hindi katanggap-tanggap, dahil posibleng magkaroon ng mga neurological disorder (parkinsonism) na dulot ng pagkakalantad sa dopaminergic na istruktura ng utak.
Ang Erythromycin ay mayroon ding prokinetic effect, ang paggamit nito sa isang dosis na 100-150 mg 2 beses sa isang araw o azithromycin 400 mg 1 beses bawat araw sa loob ng 4 na linggo ay binabawasan ang pagduduwal, pagsusuka at pag-atake ng sakit sa rehiyon ng epigastric. Ang kumbinasyon ng mga prokinetics at antisecretory na gamot ay nagpapabuti sa kondisyon ng mga pasyente na may reflux esophagitis.
Ang matinding esophageal stricture ay isang indikasyon para sa endoscopic dilatation. Sa kaso ng paglabag sa pag-andar ng paglisan ng tiyan, inirerekomenda na kumuha ng semi-liquid na pagkain.
2. Pinsala sa bituka. Ang mga karamdaman sa peristalsis ng bituka ay nag-aambag sa labis na paglaki ng microflora at pagbuo ng malabsorption syndrome, para sa paggamot kung saan ginagamit ang mga sumusunod na antibacterial na gamot: tetracycline - 250 mg bawat araw, amoxicillin + clavulanic acid 500 mg bawat araw, ciprofloxacin 250 mg bawat araw, cephalosporins. Ang mga antibiotic ay dapat na kahalili upang maiwasan ang pag-unlad ng microflora resistance. Ang tagal ng mga antibiotic ay depende sa kalubhaan ng pagtatae at steatorrhea (karaniwan ay 7-10 araw bawat buwan). Kung ang pagtatae ay nangyayari habang umiinom ng mga antibiotic, ang metronidazole ay karagdagang inireseta (7-10 araw) upang sugpuin ang anaerobic flora. Ang appointment ng prokinetics (metoclopramide) ay hindi ipinapayong, dahil wala silang inaasahang epekto. Ang pagpapabuti sa peristalsis sa bituka pseudo-obstruction ay naobserbahan sa matagal na kumikilos na somatostatin analogue octreotide 50 mg subcutaneously araw-araw.
3. Pinsala sa baga.
· Interstitial na sakit sa baga. Ang kumbinasyon ng therapy na may GC at cyclophosphamide ay pinaka-epektibo. Ang pagiging epektibo ng D-penicillamine ay hindi pa napatunayan. Ang prednisolone ay inireseta sa isang dosis na 20-30 mg bawat araw para sa 1 buwan na may unti-unting pagbaba sa isang dosis ng pagpapanatili na 10-15 mg bawat araw; Ang malalaking dosis ng GC ay dapat iwasan dahil sa panganib na magkaroon ng scleroderma renal crisis. Ang cyclophosphamide ay pinangangasiwaan nang intravenously sa mga dosis na 500 mg/m2 - 750 mg/m2 bawat buwan o pasalita sa mga dosis na 1 mg/kg/araw - 2 mg/kg/araw, depende sa pagiging epektibo at tolerability ng gamot. Sa / sa pagpapakilala ay itinuturing na mas kanais-nais, dahil may mas mababang saklaw ng mga side effect (kabilang ang hemorrhagic cystitis) kumpara sa oral administration. Ang pulse therapy na may cyclophosphamide ay ipinagpatuloy sa dosis na ito nang hindi bababa sa 6 na buwan (sa kawalan ng mga side effect). Sa positibong dynamics ng pulmonary functional tests at radiographic na pagbabago, ang agwat sa pagitan ng pulse therapy na may cyclophosphamide ay tataas sa 2 buwan, at kung ang positibong dinamika ay pinananatili, hanggang 3 buwan. Ang pulse therapy na may cyclophosphamide ay dapat isagawa nang hindi bababa sa 2 taon. Ang pagiging epektibo ng therapy ay napatunayan sa pamamagitan ng pag-stabilize ng sapilitang mahahalagang kapasidad ng mga baga, dahil ang isang pagpapabuti sa pag-andar ng panlabas na paghinga sa yugto ng mga pagbabago sa reticular sa baga ay hindi malamang.
· Maaaring ireseta ang MMF sa mga pasyenteng SSc na may ILD sa kaso ng hindi pagpaparaan o kawalan ng bisa (kabilang ang pangalawang) ng CF kasama ng mga GC. Ang MMF ay inireseta mula sa isang dosis na 1000 mg / araw. (sa dalawang dosis), pagtaas nito sa 2000 mg / araw. (sa dalawang dosis) sa kaso ng mabuting pagpapaubaya. Ang tagal ng kursong MMF ay dapat na hindi bababa sa 6 na buwan.
Sa kaso ng pagkabigo ng drug therapy at progresibong respiratory failure, ang paglipat ng isang baga ay ipinahiwatig (ang kahusayan ay maihahambing sa paglipat ng parehong mga baga).
. Pulmonary hypertension. Ang paggamot sa pulmonary hypertension ay dapat na magsimula nang maaga hangga't maaari (sa latent stage) dahil sa mataas na dami ng namamatay ng mga pasyente (3-year survival na mas mababa sa 50%). Ang mga vasodilator (calcium channel blockers, synthetic prostacyclin analogues o endothelin receptor antagonists) at anticoagulants ay ginagamit upang gamutin ang pulmonary hypertension.
- Nifedipine. Bago ang appointment ng pangmatagalang therapy para sa pulmonary hypertension na may nifedipine, kinakailangan na magsagawa ng right ventricular catheterization na may sample ng pagsubok (pagsukat ng presyon sa pulmonary artery bago at pagkatapos ng isang solong dosis ng nifedipine), dahil ang nifedipine ay nagiging sanhi ng isang pagbaba ng presyon sa pulmonary artery lamang sa 25% ng mga pasyente at hindi nakakaapekto sa paglaban ng mga pulmonary vessel sa ibang mga pasyente. Ang mga blocker ng channel ng calcium ay hindi nakakaapekto sa kaligtasan ng mga pasyente.
- Warfarin. Ang pangmatagalang paggamit ng gamot ay nagpapabuti sa kaligtasan ng mga pasyente na may pangunahing pulmonary hypertension. Ang pang-araw-araw na dosis ay tinutukoy ng halaga ng MHO, na dapat panatilihin sa loob ng 2-3.
- Iloprost at epoprostenol - mga sintetikong analogue ng prostacyclin, na ginagamit para sa infusion therapy, epektibong binabawasan ang presyon sa pulmonary artery. Ang mga paghahanda ng prostacyclin para sa subcutaneous at inhalation administration ay binuo din.
- Pinsala sa bato. Ang sapat na kontrol sa presyon ng dugo ay sentro sa paggamot ng scleroderma renal crisis. Ang agresibong paggamot sa hypertension ay maaaring magpatatag o mapahusay pa ang paggana ng bato kung ang therapy ay sinimulan kaagad, bago ang hindi maibabalik na mga pagbabago sa mga daluyan ng bato. Ang mga gamot na pinili ay angiotensin-converting enzyme inhibitors (lisinopril, captopril, enalapril, atbp.). Ang dosis ng mga gamot ay pinili sa paraang mapanatili ang diastolic pressure sa antas na 85-90 mm Hg. Ang angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors ay maaari ring mapabuti ang resulta ng normotensive scleroderma renal crisis. Inirerekomenda ang paggamot na magsimula sa captopril, na nagrereseta ng 6.25-12.5 mg bawat 8 oras, at unti-unting taasan ang dosis sa maximum (50 mg 3 beses sa isang araw). Sa simula ng paggamot, ang isang pang-araw-araw na pagtaas sa dosis ng isang ACE inhibitor ay dapat na bawasan ang antas ng systolic na presyon ng dugo ng 10-20 mm Hg, dahil ang masyadong mabilis na pagbaba ng presyon ng dugo (pati na rin ang hypovolemia) ay maaaring humantong sa isang hindi kanais-nais. pagbaba sa renal perfusion (paglala ng ischemia). Kapag na-stabilize ang presyon ng dugo, maaari kang lumipat sa pagkuha ng mas matagal na kumikilos na mga ACE inhibitor. Ang Captopril ay hindi itinigil kahit na ang pag-andar ng bato ay patuloy na lumala. Kung, laban sa background ng maximum na dosis ng captopril, ang presyon ng dugo ay hindi normalize sa loob ng 72 oras, ang mga blocker ng channel ng calcium, nitrates (lalo na sa hitsura ng kasikipan sa baga) o iba pang mga vasodilator ay idinagdag. Sa pagpapanatili ng oliguric na yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ang isyu ng hemodialysis ay isinasaalang-alang. Ang pagbawi o pagpapabuti sa paggana ng bato pagkatapos ng SPC ay mabagal na nangyayari sa loob ng 2 taon. Kung pagkatapos ng panahong ito ang pangangailangan para sa hemodialysis ay nagpapatuloy, ang tanong ay dapat na itaas tungkol sa
- mga transplant ng bato.
Pinsala sa puso. Ang mga pagpapakita ng pangunahing scleroderma ng puso (i.e., mga sugat na hindi bunga ng systemic o pulmonary hypertension) ay maaaring pericarditis, arrhythmia, myocarditis, myocardial fibrosis. Ang paggamot ng pericarditis ay isinasagawa sa mga clinically manifest form at kasama ang paggamit ng mga NSAID at GC (15–30 mg/araw). Sa makabuluhang pagbubuhos, isinasagawa ang pericardiocentesis o pericardiotomy. Ang myocarditis ay karaniwang sinusunod sa mga pasyente na may nagpapaalab na mga sugat ng mga kalamnan ng kalansay; Ang paggamot sa GC ay kadalasang nagreresulta sa pagtaas sa kaliwang ventricular ejection fraction. Ang pagkagambala sa ritmo ay karaniwang hindi nangangailangan ng paggamot. Sa matinding arrhythmias (group at polytopic extrasystoles, ventricular tachycardia, atbp.), Ang piniling gamot ay amiodarone. Reception (mga β-blockers ay maaaring tumaas ang mga pagpapakita ng Raynaud's phenomenon.
SJS at pagbubuntis. Karamihan sa mga pasyenteng may SJS ay may kasaysayan ng isa o higit pang pagbubuntis at panganganak. Ang limitadong anyo at talamak na kurso ng SJS ay hindi isang kontraindikasyon para sa pagbubuntis. Gayunpaman, sa panahon ng pagbubuntis, maaaring umunlad ang patolohiya ng organ, na nangangailangan ng regular na pagsusuri. Contraindications para sa pagbubuntis: nagkakalat na anyo ng SJS, malubhang dysfunction ng mga panloob na organo (puso, baga at bato). Sa mga kaso ng pagtuklas ng SJS sa panahon ng pagbubuntis, ang maingat na pagsubaybay sa paggana ng bato at puso ay kinakailangan.
Listahan ng mga mahahalagang gamot:
Mga non-steroidal na anti-inflammatory na gamot
Glucocorticoids

1. Prednisolone 5mg tab
2. Methylprednisolone 4 mg, 16 mg, tab.
3. Methylprednisolone 250mg, 500mg, vial
4. Prednisolone, 30 mg, amp

Mga pangunahing antifibrotic na gamot

1. D-penicillamine (cuprenil) 250mg tab.

Mga gamot na immunosuppressive

1. Cyclosporine 25 mg, 100 mg caps
2. Cyclophosphamide 50 mg, dragee
3. Cyclophosphamide 200 mg, maliit na bote
4. Methotrexate 2.5 mg na tab

Listahan ng mga karagdagang gamot:
Vascular Therapy:

1. Pentoxifylline 2%, 5 ml, amp
2. Vazaprostan 20 mg/5ml

Anticoagulants:

1. Heparin 5000 IU, vial
2. Clexane 0.4 ml syringe
3. Fraxiparin 0.3 ml, 0.4 ml, hiringgilya
4. warfarin

Gastroprotectors(omeprazole)
Prokinetics(domperidone, metoclopramide)
Mga ahente ng antihypertensive(nifedipine, amlodipine, enalapril)
Mga ahente ng antibacterial (macrolides, cephalosporins, pinagsamang a/b)

Pamamahala ng pasyente: Ang mga pasyente na may SJS ay napapailalim sa obserbasyon ng dispensaryo upang masuri ang kasalukuyang aktibidad ng sakit, napapanahong pagtuklas ng patolohiya ng organ at, kung ipinahiwatig, pagwawasto ng therapy. Ang isang medikal na pagsusuri ay isinasagawa tuwing 3-6 na buwan, depende sa kurso ng sakit, ang pagkakaroon at kalubhaan ng mga visceral lesyon. Kasabay nito, ang pangkalahatan at biochemical na mga pagsusuri sa dugo at ihi ay isinasagawa. Sa paulit-ulit na pagbisita sa doktor, kinakailangan na magsagawa ng aktibong pagtatanong sa pasyente upang masuri ang dinamika ng kababalaghan ni Raynaud, dagdagan ang mga pagpapakita ng esophageal reflux, igsi ng paghinga, cardiac arrhythmia, atbp. Kapag sinusuri ang pasyente, isa dapat bigyang-pansin ang pagkalat at kalubhaan ng compaction ng balat, basal crepitation ng mga baga, isang pagtaas sa presyon ng dugo, ang pagkakaroon ng mga digital na ulser at edema. Inirerekomenda ang pagsusuri sa function ng paghinga at echocardiography. Sa mga pasyente na kumukuha ng warfarin, ang prothrombin index at MHO ay dapat na subaybayan, at sa paggamot na may cyclophosphamide, ang pangkalahatang pagsusuri sa dugo at ihi ay dapat suriin tuwing 1-3 buwan.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot at kaligtasan ng mga pamamaraan ng diagnostic at paggamot na inilarawan sa protocol: Nabawasan ang aktibidad ng nagpapasiklab na proseso.

Pag-ospital

Mga indikasyon para sa ospital:
- Bagong diagnosed na SJS, lalo na ang maagang yugto ng diffuse form.
- Maramihang paulit-ulit na ulcerative lesyon ng balat at gangrene ng mga daliri at paa.
- Progresibong pinsala sa mga baga (fibrosing alveolitis, pulmonary hypertension), puso (exudative pericarditis), gastrointestinal tract (sakit ng tiyan, pseudo-ileus, malabsorption syndrome).
- Ang pag-unlad ng scleroderma renal crisis (malignant hypertension, nadagdagan ang creatinine ng dugo).

Pag-iwas

Mga aksyon sa pag-iwas: Ang etiology ng SJS ay hindi alam, at samakatuwid, ang pangunahing pag-iwas sa sakit ay hindi isinasagawa. Ang mga hakbang sa pag-iwas ay binabawasan upang maiwasan ang paglala ng sakit at ang pagbuo ng mga side effect ng drug therapy.

Impormasyon

Mga mapagkukunan at literatura

1. Mga minuto ng mga pagpupulong ng Expert Commission on Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan, 2013
   1. Listahan ng mga ginamit na literatura: 1. Rheumatic disease. Ed. J.H. Klippela, J.H. Bato, L.J. Crofford, P.H. Puti, 2012 2. Rheumatology, Ed. SA. Shostak, 2012 3. Diagnosis at paggamot sa rheumatology. Diskarte sa problema, Pyle K., Kennedy L. Isinalin mula sa Ingles. / Ed. SA. Shostak, 2011 4. Rheumatology: Mga alituntunin sa klinika / ed. Acad. RAMS E.L. Nasonov. - 2nd ed., Rev. at karagdagang - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 752 p. 5. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. Mga rekomendasyon ng EULAR para sa pamamahala ng rheumatoid arthritis na may mga gamot na antirheumatic na nagpapabago ng sakit na sintetiko at biyolohikal. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 6. Mga sakit sa diffuse connective tissue: isang gabay para sa mga doktor / ed. ang prof. SA AT. Mazurova. - St. Petersburg: SpecLit, 2009. 192 p. 7. Kanluran S.J. - Mga lihim ng rheumatology, 2008 8. Rheumatology: pambansang pamumuno / ed. E.L. Nasonova, V.A. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2008 - 720 9. Mga pederal na alituntunin para sa paggamit ng mga gamot (formulary system). Isyu VIII. Moscow, 2007. 10. Belousov Yu.B. - Rational pharmacotherapy ng mga sakit na rayuma, 2005. 11. Differential diagnosis ng mga panloob na sakit: isang algorithmic na diskarte. P.M. Healy, E.J. Jacobson. Binom, Moscow, 2003. 12. Vasculitis. Grinshtein Yu.I., Krasnoyarsk: IPK "Platina", 2003., 224 p. 13. Systemic lupus erythematosus - Donetsk: KP Region, 2003 - 464 p. 14. Rational pharmacotherapy ng rheumatic disease. Gabay para sa mga praktikal na manggagamot. Inedit ni V.A. Nasonova, E.L. Nasonova. Litterra, Moscow, 2003. 15. Rheumatic disease: nomenclature, classification, diagnostic at treatment standards - V.N. Kovalenko, N.M. Fur coat - K .: OOO "Katran group", 2002. - 214 p. 16. Vasculitis at vasculopathy. E.L. Nasonov, A.A. Baranov, N.P. Shilkin. Upper Volga, Yaroslavl, 1999. 17. Bihirang at hindi tipikal na mga sindrom at sakit sa klinika ng mga panloob na sakit - Ganja IM, Decik Yu I., Peleshchuk AP at iba pa; Ed. I. M. Gandzhi.- Kyiv: Malusog "I. 1983.- 544 p.

Impormasyon

Mga pamantayan sa pagsusuri para sa pagsubaybay at pag-audit sa pagiging epektibo ng pagpapatupad ng protocol

Tagasuri: Kushekbayeva A.E., Kandidato ng Medical Sciences, Associate Professor ng Department of Rheumatology, AGIUV

Mga resulta ng panlabas na pagsusuri: positibo ang rating, inirerekomenda para gamitin

Listahan ng mga developer ng protocol na may data ng kwalipikasyon
1. Togizbaev G.A. - Doctor of Medical Sciences, Chief Freelance Rheumatologist ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan, Head ng Department of Rheumatology, AGIUV
2. Seisenbaev A.Sh. - doktor ng medikal na agham, propesor
3. Aubakirova B.A. - punong freelance rheumatologist sa Astana
4. Sarsenbayuly M.S. - punong freelance rheumatologist ng rehiyon ng East Kazakhstan
5. Omarbekova Zh.E. - chief freelance rheumatologist sa Semey
6. Nurgalieva S.M. - punong freelance rheumatologist ng rehiyon ng West Kazakhstan
7. Kuanyshbaeva Z.T. - punong freelance rheumatologist ng rehiyon ng Pavlodar

Indikasyon ng mga kondisyon para sa pagbabago ng protocol: ang pagkakaroon ng mga bagong pamamaraan ng diagnosis at paggamot, ang pagkasira ng mga resulta ng paggamot na nauugnay sa paggamit ng protocol na ito.

Naka-attach na mga file

Pansin!

• Sa pamamagitan ng paggagamot sa sarili, maaari kang magdulot ng hindi na mapananauli na pinsala sa iyong kalusugan.
• Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Handbook" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang personal na konsultasyon sa isang doktor. Siguraduhing makipag-ugnayan sa mga medikal na pasilidad kung mayroon kang anumang mga sakit o sintomas na bumabagabag sa iyo.
• Ang pagpili ng mga gamot at ang kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang espesyalista. Ang isang doktor lamang ang maaaring magreseta ng tamang gamot at dosis nito, na isinasaalang-alang ang sakit at kondisyon ng katawan ng pasyente.
• Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Handbook" ay eksklusibong impormasyon at reference na mapagkukunan. Ang impormasyong naka-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin upang arbitraryong baguhin ang mga reseta ng doktor.
• Ang mga editor ng MedElement ay walang pananagutan para sa anumang pinsala sa kalusugan o materyal na pinsala na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.

Ang mga sugat sa balat ay isang pangkaraniwang klinikal na tanda ng systemic vasculitis na kinasasangkutan ng maliliit at katamtamang laki ng mga sisidlan. Ang likas na katangian ng mga dermatological manifestations ay higit sa lahat ay nakasalalay sa laki ng mga sisidlan na kasangkot sa proseso ng pathological, at ang immunological specificity ng vasculitis. Ang pagsusuri sa histological ng balat ay mahalaga para sa pagkumpirma ng diagnosis ng vyskulit, tumutulong sa maagang diagnosis ng kaugalian at napapanahong appointment ng sapat na therapy. Ang isang mahalagang gawain ng doktor ay upang maghinala kapag ang malubhang systemic vasculitis na may maraming pinsala sa organ ay nakatago na may mga dermatological manifestations. Ang artikulong ito ay nagpapakita ng klinikal at histological data sa mga sugat sa balat sa iba't ibang systemic vasculitis, pati na rin ang mga umiiral na algorithm para sa differential diagnosis.

Ang systemic vasculitis ay isang heterogenous na pangkat ng mga sakit, ang pangunahing tampok na morphological kung saan ay pamamaga ng vascular wall, at ang spectrum ng mga klinikal na pagpapakita ay nakasalalay sa uri, laki at lokalisasyon ng mga apektadong vessel at ang kalubhaan ng magkakatulad na nagpapaalab na karamdaman. Ang saklaw ng vasculitis na may mga sugat sa balat ay mula 15.4 hanggang 29.7 kaso bawat milyong populasyon bawat taon. Ang mga kababaihan ay mas madalas na apektado kaysa sa mga lalaki, matatanda, maliban sa hemorrhagic vasculitis, na nangyayari halos eksklusibo (90%) sa mga bata. Ang mga pagpapakita ng balat ay maaaring ang unang mga klinikal na sintomas ng vasculitis, ngunit bilang isang panuntunan, nangyayari ito laban sa background ng iba pang mga sistematikong palatandaan. Sa klinikal na paraan, ang cutaneous vasculitis ay maaaring magpakita ng arsenal ng mga di-tiyak o hindi partikular na mga sintomas ng dermatological na kinabibilangan ng mga subcutaneous nodules, palpable purpura, vesicles, papules, livedo, ulcers, digital infarcts, at gangrene. Ang mga sugat sa balat sa mga pasyente na may systemic vasculitis ay hindi nakakaapekto sa pagbabala ng sakit, ngunit maaaring paulit-ulit at mahirap gamutin. Dahil sa malawak na hanay ng mga pagpapakita ng balat sa systemic vasculitis at ang malaking bilang ng mga sakit na maaaring gayahin ang vasculitis, hindi nakakagulat na sa klinikal na kasanayan ay madalas na may mga kahirapan sa pag-diagnose at wastong pag-uuri ng mga pasyente na may cutaneous vasculitis. Ngayon, ang pinaka-katanggap-tanggap ay ang pathohistological classification ng systemic vasculitis ng International Conciliation Conference sa Chapel Hill, 2012 (Talahanayan 1).

Talahanayan 1 Na-update na pag-uuri at katawagan ng systemic vasculitis (Chapel Hill, 2012)

Vasculitis ng malalaking sisidlan		Giant cell arteritis (GCA)
		Arteritis Takayasu
Katamtamang daluyan ng vasculitis		Polyarteritis nodosa (PN)
		Sakit sa Kawasaki
Vasculitis ng maliliit na sisidlan	Vasculitis na nauugnay sa ANCA	Microscopic polyangiitis (MPA)
		Granulomatosis na may polyangiitis (Wegener's granulomatosis) (GPA)
		Eosinophilic granulomatosis na may polyangiitis (Churg-Strauss syndrome) (EGPA)
	Immune complex vasculitis	Cryoglobulinemic vasculitis
		IgA-associated vasculitis (Schonlein-Henoch disease)
		Hypocomplementary urticarial vasculitis
		Vasculitis na nauugnay sa mga autoantibodies sa basement membranes ng glomerular capillaries ng mga bato
Vasculitis na may variable na vascular disease		Ang sakit ni Behçet
		Kogan's syndrome
Vasculitis na nakakaapekto sa isang organ		Cutaneous leukocytoclastic vasculitis
		Cutaneous arteritis
		Pangunahing vasculitis ng central nervous system
		Nakahiwalay na aortitis
Vasculitis na nauugnay sa mga sistematikong sakit		Vasculitis na nauugnay sa systemic lupus erythematosus (SLE)
		Vasculitis na nauugnay sa rheumatoid arthritis (RA)
		Vasculitis na nauugnay sa sarcoidosis
Vasculitis ng kilalang (pinapalagay) na etiology		cryoglobulinemic vasculitis na nauugnay sa HCV
		Ang dulot ng medikal na immune complex na vasculitis
		ANCA vasculitis na dulot ng medikal
		Paraneoplastic vasculitis

Ang isa pang karaniwang ginagamit na pag-uuri ng vasculitis ay ang pag-uuri ng American College of Rheumatology (ACR), na pangunahing batay sa klinikal na data. Gayunpaman, ang parehong mga pag-uuri ay binuo upang ihambing ang mga grupo ng mga pasyente na may vasculitis, at hindi bilang diagnostic na pamantayan para sa isang indibidwal na pasyente.

Ilan lamang sa vasculitis ang may pathognomonic clinical, instrumental (PET angiography) at laboratory manifestations, na muling nagpapatunay sa pangangailangan para sa skin biopsy bilang ang pinakatumpak na paraan ng diagnosis (Fig. 1). Sa kabilang banda, ang histological confirmation ng vasculitis ay hindi makakatabi sa data ng medical history, clinical at laboratory examinations at/o angiographic features.

Figure 1. Histological classification (pagpili ng pinakamainam na paraan ng biopsy) ng vasculitis na may mga sugat sa balat (ayon sa Carlson J.A., 2010)

Sa sakit na Henoch-Schonlein at cutaneous leukocytoclastic vasculitis, ang mga mababaw na vessel ng balat ay apektado, habang ang polyarteritis nodosa at giant cell arteritis ay nakakaapekto sa malalim na mga vessel ng muscular type, na matatagpuan sa subcutaneous fat. Karamihan sa iba pang mga anyo ng vasculitis, tulad ng cryoglobulinemic at ANCA-associated vasculitis, ay maaaring makaapekto sa parehong maliliit at malalaking sisidlan. Ang diagnostic value ng isang skin biopsy ay higit na nakadepende sa lalim ng biopsy. Para sa tumpak na diagnosis ng lahat ng vasculitis, maliban sa leukocytoclastic at Shenlein-Genoch disease, kinakailangan na magsagawa ng incision (pagputol ng tissue) o excisional (pagputol ng isang piraso ng tissue) biopsy ng subcutaneous fat.

Ang isang katangian na tanda ng mga sugat sa balat sa mga pasyente na may maliit na kalibre na vasculitis ay purpura, na nadarama. Ang elementong ito ng pantal sa balat ay resulta ng extravasation ng mga pulang selula ng dugo sa pamamagitan ng vascular wall papunta sa dermis. Ang nangingibabaw na lokalisasyon ng purpura ay ang mga simetriko na lugar ng mas mababang mga paa't kamay at likod (larawan 1). Sa leukocytoclastic vasculitis, ang mga elemento ng aseptic pustular ay maaaring mabuo sa tuktok ng purpura (larawan 2), dahil sa isang malaking bilang ng mga nawasak na leukocytes. Ang purpura ay maaaring asymptomatic, kung minsan ay makati o nasusunog, at nag-iiwan ng hyperpigmentation.

Larawan 1. Purpura ng iba't ibang edad sa mga binti na may hemorrhagic vasculitis

Larawan 2. Purpura na may pustular na elemento sa ibabang binti na may leukocytoclastic vasculitis

Ang data sa kaugnayan ng ilang uri ng mga pantal sa balat na may iba't ibang uri ng vasculitis ay ipinapakita sa Talahanayan 2.

Talahanayan 2. Mga elemento ng pantal sa balat sa mga pasyenteng may systemic vasculitis (ayon saXu L.Y.et al., 2009)

Uri ng Vasculitis	Purpura na nadarama	Papules	Mga Vesicle	subcutaneous nodules	livedo	mga ulser	Digital na nekrosis
Sakit na Schonlein-Henoch	++++
Cryoglobulinemic vasculitis	++++
Hypocomplementary urticarial vasculitis
Cutaneous leukocytoclastic vasculitis	++++
Polyarteritis nodosa				++++	++++
Microscopic polyangiitis	++++
Granulomatosis with polyangiitis	++++

Noong 2009, ang Japanese dermatologist na si T. Kawakami ay lumikha ng diagnostic algorithm para sa skin vasculitis batay sa immunological (ANCA, cryoglobulin, IgA) at histological data (Fig. 2).

Figure 2. Diagnostic algorithm para sa pangunahing cutaneous vasculitis (ayon kay T. Kawakami, 2010)

Ang mga disadvantages ng algorithm na ito ay hindi nito isinasaalang-alang ang klinikal na larawan ng sakit at mga kilalang immunological na tampok (24% ng mga pasyente na may GPA ay positibo para sa MPO-ANCA, 26% ng mga pasyente na may MPA at mas mababa sa 5% ng mga pasyente. na may EGPA ay positibo para sa PR-3-ANCA), na muling nagpapatunay sa kahalagahan ng isang pinagsamang diskarte sa pagsusuri ng systemic vasculitis.

Polyarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa(UP) ay isang systemic necrotizing vasculitis, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pinsala sa daluyan at maliliit na arterya na may pagbuo ng microaneurysms, na humahantong sa pag-unlad ng tissue ischemia at infarctions.

Ang mga pagpapakita ng balat ayon sa panitikan ay sinusunod sa 26-60% ng mga pasyente na may polyarteritis nodosa. Ang mga sugat sa balat ay kadalasang sinasamahan ng iba pang mga sistematikong pagpapakita ng UP (lagnat, pagbaba ng timbang, myalgia, arthralgia, peripheral neuropathy). Ayon sa mga pag-aaral ni Agard C. et al., ang mga sugat sa balat (purpura, subcutaneous nodes) ang mga unang sintomas sa 11% ng mga pasyente na may polyarteritis nodosa. Ang mga systemic manifestations ay maaaring lumitaw lamang 1-20 taon pagkatapos ng paglitaw ng pantal sa balat. Ang pinakakaraniwang dermatological manifestations ng polyarthritis nodosa ay infarctions, ulcers, livedo reticularis, subcutaneous nodules, at ischemic na pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri (larawan 3). Ang pinakakaraniwang lokalisasyon ng pantal sa balat ay ang mas mababang paa't kamay (95%). Ang mga subcutaneous node mula sa maliwanag na pula hanggang sa cyanotic na kulay ay 0.5-2 cm ang laki, kadalasang bilateral, naisalokal sa mga binti at hita, mas madalas sa mga braso, katawan, ulo, leeg, puwit. May kaugnayan sa ischemia ng mga node, lumilitaw ang mga ulser (larawan 4). Ang Livedo reticularis ay maaaring mangyari sa sarili o kasabay ng mga subcutaneous nodules. Ang pinakakaraniwang lokalisasyon ng livedo ay ang lower at upper limbs, mas madalas ang trunk. Ang Livedo ay isang macular ring-shaped na pantal ng cyanotic na kulay na bumubuo ng isang grid. Ang pathognomonic na sintomas ng UP ay ang paglitaw ng tinatawag na "stellate" o arborescent livedo, na naiiba sa livedo reticularis sa hugis ng pantal (livedo arborescens ay binubuo ng mga sirang o irregular na singsing) (Figure 5). Sa kabila ng mga klinikal na pagkakaiba, sa panitikan ang terminong livedo mesh ay kadalasang ginagamit upang tumukoy sa anumang livedo. Ang ilang mga pasyente na may polyarteritis nodosa ay nagkakaroon ng atrophic, hugis-bituin na mga peklat (white skin atrophy).

Larawan 3. Gangrene ng distal phalanges ng mga daliri sa isang pasyente na may polyarteritis nodosa

Larawan 4. Mga ulser sa binti sa isang pasyente na may polyarteritis nodosa

Larawan 5. Parang punong livedo sa isang pasyenteng may polyarteritis nodosa

Maaaring kabilang sa iba pang mga pagpapakita ng polyarthritis nodosa ang urticaria, lumilipas na pamumula ng balat, mababaw na phlebitis, Raynaud's syndrome, at subungual hemorrhages. Ang mga pagbabago sa pustular ay katangian ng UP at kadalasang nangyayari bilang resulta ng pangalawang impeksiyon ng mga necrotic na pagbabago.

Sa isang retrospective na pag-aaral, ang mga sugat sa balat ay naobserbahan sa kalahati (52%) ng mga pasyente na may polyarteritis nodosa (n=112). Ang mga karaniwang pagpapakita ay subcutaneous nodules at ulcerative necrotic na pagbabago (sa 20.7% ng mga pasyente), livedo (sa 15.5% ng mga pasyente) at polymorphic rash (13.8%). Ang iba pang mga elemento ng mga sugat sa balat ay hindi gaanong karaniwan (Larawan 3).

Figure 3. Ang istraktura ng mga pagpapakita ng balat sa mga pasyente na may polyarteritis nodosa sa simula ng sakit

Ang klasikong histological sign ng polyarteritis nodosa ay ang pagkakaroon ng necrotic na pamamaga ng mga daluyan ng medium diameter (larawan 6). Mayroong apat na histological na yugto sa pagbuo ng polyarteritis nodosa: degenerative, acute inflammation, granulation tissue development, at terminal. Kasama sa degenerative stage ang coagulative necrosis ng vascular media, fibrinous exudates sa paligid ng outer elastic membrane, neutrophilic infiltration, at bahagyang pagkasira ng panlabas at panloob na elastic na lamad. Ang yugto ng talamak na pamamaga ay nailalarawan sa pamamagitan ng neutrophilic, lymphocytic at eosinophilic infiltration, kumpletong pagkasira ng panloob na nababanat na lamad, fibrinous exudates ng buong vascular wall na may kumpletong pagkasira ng gitnang lamad, paglaganap ng fibroblast, edematous na pagbabago sa nakapalibot na connective tissue at kabuuang pagkawasak ng lumen ng daluyan na may pagbuo ng isang fibrin thrombus. Sa yugto ng pag-unlad ng granulation tissue, pinapalitan ng mga lymphocytes ang mga neutrophil, na naghihiwalay sa granulation tissue, na sumasaklaw sa gitna at panlabas na shell ng sisidlan at maaaring tumagos sa pamamagitan ng mga depekto sa panloob na nababanat na lamad sa lumen ng mga sisidlan at nag-aambag sa pagpapalapot ng intima. Kasama sa yugto ng terminal ang pagbuo ng scar tissue sa vascular wall at perivascular proliferation ng fibroblasts.

Larawan 6. Polyarteritis nodosa. Necrotizing vasculitis ng medium-sized na mga sisidlan (ayon kay Carlson J.A., 2010)

Sa ulcerative lesyon, histological pagsusuri ay nagpapakita ng vyskulit vessels ng medium diameter subcutaneous fat na may neutrophilic infiltration, leukocytoclasia, endothelial edema at fibrosis na may nekrosis ng dermis at ulcerative defect ng epidermis. Ang mga subcutaneous node ay histologically na kinakatawan ng neutrophilic vascular vasculitis ng muscular type na may nangingibabaw na lokalisasyon sa mga lugar ng bifurcations.

Microscopic polyangiitis

Microscopic polyangiitis(MPA) - systemic vasculitis na may pinsala sa maliliit na vessel (arterioles, capillaries at venule) nang walang pagbuo ng extravascular granulomas. Ang microscopic polyangiitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng segmental necrotizing glomerulonephritis, hemoptysis at pagkakaugnay sa ANCA (26% ng mga pasyente ay positibo para sa mga antibodies sa PR-3 at 58% ng mga pasyente ay positibo para sa mga antibodies sa MPO). Sa karamihan ng mga pasyente na may microscopic polyangiitis, ang pag-unlad ng mga sintomas ng pulmolohikal at nephrological ay nauuna sa arthralgia, myalgia at mga sintomas ng konstitusyonal (lagnat, pagbaba ng timbang).

Ang mga dermatological manifestations ay napansin sa 15% ng mga pasyente sa simula ng MPA at hanggang sa 65% ng mga pasyente sa taas ng sakit. Ang pinaka-katangian na dermatological sign ng microscopic polyangiitis ay purpura, na nadarama at matatagpuan sa halos 50% ng mga pasyente, at naisalokal sa mas mababang mga paa't kamay. Kabilang sa iba pang dermatological manifestations ang subungual hemorrhages, subcutaneous nodules, palmar erythema, livedo, hemorrhagic bullae, vesicle, infarcts, erythema annulus, ulcers, at telangiectasias. Ayon sa ilang mga ulat, kabilang sa mga pagpapakita ng balat ng microscopic polyangiitis (n=14), ang nadarama na purpura, ulcerative necrotic na pagbabago, at livedo ay mas karaniwan.

Ang mga klasikong histological sign ng MPA ayon sa data ng biopsy ng balat ay neutrophilic vasculitis ng maliliit na vessel sa dermis at subcutaneous fat. Bihirang, ang mga daluyan ng medium diameter ay kasangkot sa proseso ng pathological. Ang iba pang mga histological feature ay kinabibilangan ng lymphocytic perivascular infiltration ng upper dermis, mixed lymphocytic at neutrophilic perivascular infiltration ng gitna at malalim na dermis, at mixed lymphocytic at histiocytic infiltration ng middle dermis. Ang livedo na tulad ng puno ay histologically na kinakatawan ng vasculitis ng mga sisidlan ng malalim na layer ng dermis at subcutaneous fat. Ang maliit na vascular disease ay isang diagnostic criterion para sa MPA, na kinabibilangan ng diagnosis ng polyarteritis nodosa. Ang histological differentiated feature sa pagitan ng GPA at MPA ay ang kawalan ng granuloma formation sa MPA.

Granulomatosis na may polyangiitis (Wegener's granulomatosis)

Granulomatosis with polyangiitis(GPA) - systemic vasculitis, na, ayon sa pag-uuri ng International Conciliation Conference sa Chapel Hill, ay kinabibilangan ng sumusunod na triad: granulomatous na pamamaga ng respiratory tract, necrotizing vasculitis ng daluyan at maliit na diameter na mga sisidlan, necrotizing glomerulonephritis. Gayunpaman, 16% lamang ng mga pasyente na may GPA ang may tatlong pamantayan sa pag-uuri. Ang mga katangian ng pagpapakita ng laboratoryo ng GPA ay positibo para sa mga antibodies sa PR-3 (66%) at para sa mga antibodies sa MPO (24%). Ang klinikal na kurso ng GPA ay madalas na sinamahan ng mga pagpapakita ng konstitusyonal (lagnat, pagbaba ng timbang), arthralgia, myalgia, at mga sugat sa itaas na respiratory tract (rhinitis, sinusitis, ulser ng lukab ng ilong at bibig, pagbubutas ng septum ng ilong, deformity ng saddle nose, granulomatous pamamaga ng trachea na may pagbuo ng subpharyngeal stenosis ).

Ang mga sugat sa balat sa mga pasyente na may GPA ay nangyayari, ayon sa iba't ibang pag-aaral, na may dalas na 14 hanggang 77% at sa 10% ng mga pasyente ay ang mga unang sintomas ng sakit. Ang pinakakaraniwang elemento ng pantal sa balat sa GPA ay purpura, na nadarama, na may lokalisasyon sa mas mababang mga paa't kamay.

Ang mga papulo-necrotic na pagbabago ay hindi gaanong karaniwan sa mga pasyente na may GPA, ngunit mas tiyak kaysa sa nadarama na purpura. Maaaring lumitaw ang mga cutaneous extravascular necrotizing granuloma o papulo-necrotic na pagbabago sa mga tipikal na lugar ng rheumatoid nodules (Larawan 7). Isinasaalang-alang na ang isang third ng mga pasyente ay positibo para sa GPA para sa rheumatoid factor at ang pagkakaroon ng articular syndrome sa simula, ang mga naturang pasyente ay madalas na nasuri na may rheumatoid arthritis. Sa ganitong mga kaso, ang pagpapasiya ng mga antibodies sa cyclic citrulline protein, na hindi nakita sa mga pasyente na may GPA, ay mahalaga sa pagsasagawa ng differentiated diagnosis.

Larawan 7. Papulo-necrotic rash sa siko sa isang pasyente na may GPA

Ang iba pang mga pagpapakita ng mga sugat sa balat sa mga pasyente ng GPA ay mga subcutaneous nodule, vesicle, digital infarction, subungual hemorrhages, ulcers na kahawig ng pyoderma gangrenosum, at polymorphic eruption. Hindi tulad ng polyarteritis nodosa, ang GPA ay hindi nailalarawan sa pagkakaroon ng livedo. Sa mga pasyenteng may GPA na nasa ilalim ng obserbasyon (n=25), naganap ang mga sugat sa balat sa 52% ng mga kaso, kabilang ang necrotic papules sa 28%, digital infarcts sa 16%, at polymorphic rash sa 12%.

Mayroong apat na histological findings sa skin biopsy sa mga pasyenteng may GPA:

1. Necrotized neutrophilic vasculitis ng maliliit at katamtamang laki ng mga dermal vessel.
2. Palisade granuloma na may gitnang nucleus, na kinakatawan ng basophilic collagen, na napapalibutan ng mga histiocytes at neutrophils (ang tinatawag na "asul" na granuloma).
3. Granulomatous vasculitis na may perivascular lymphohistiocytic infiltrates at ang pagkakaroon ng infiltration ng mga dingding ng mga sisidlan ng muscular na uri ng subcutaneous fat na may mga higanteng selula.
4. Perivascular infiltration na may atypical lymphocytes.

Ang biopsy ng mga sugat sa balat sa mga pasyente na may GPA ay kadalasang nagpapakita ng mga granulomatous na pagbabago at bihirang nagpapakita ng mga palatandaan ng vasculitis.

Eosinophilic granulomatosis na may polyangiitis (Churg-Strauss syndrome)

Eosinophilic granulomatosis na may polyangiitis(EGPA) - systemic vasculitis, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon ng bronchial hika (karaniwan ay may late onset), allergic na sintomas (allergic rhinitis, nasal polyps), peripheral at tissue eosinophilia, at necrotizing vasculitis ng maliliit at katamtamang diameter na mga sisidlan. Sa 40% ng mga pasyente na may EGPA, ang mga antibodies sa MPO ay napansin, sa 5% ng mga pasyente - mga antibodies sa PR-3. Ang mga sugat sa balat na sinamahan ng peripheral neuropathy ay isang katangian ng Churg-Strauss syndrome. Kabilang sa iba pang mga klinikal na tampok ang pulmonary infiltrates, pananakit ng tiyan, ileus, arthralgias, myalgias, at mga sintomas ng konstitusyon. Ang mga sugat sa balat ay sinusunod sa 40-75% ng mga pasyente na may EGPA at sa 6% ng mga pasyente ay ang mga unang sintomas ng sakit. Tulad ng iba pang vasculitis na nauugnay sa ANCA, ang katangian ng sugat sa balat para sa EGPA ay nadarama na purpura, karaniwang matatagpuan sa mas mababang mga paa't kamay, na nakikita sa kalahati ng mga pasyente na may mga pagpapakita ng balat. Ang mga subcutaneous nodules at papulo-necrotic na pagbabago sa lower extremities, extensor ulnar surface, mga daliri at anit ay napansin sa isang third ng mga pasyente. Kabilang sa iba pang mga dermatological manifestations ng EGPA ang livedo reticularis, ulcers, vesicles, erythema multiforme, digital arteritis, panniculitis, at facial edema. Sa mga pasyenteng may EGPA, natagpuan ang mga sugat sa balat sa 36% ng mga kaso, pangunahin ang ulcerative necrotic changes, digital arteritis, palpable purpura, at panniculitis. Ang medyo mababang dalas ng mga dermatological manifestations ay maaaring dahil sa ang katunayan na ang karamihan sa mga pasyente na may vasculitis na ito ay dumating sa atensyon ng isang rheumatologist, na tumatanggap na ng glucocorticoid na paggamot na inireseta ng isang pulmonologist.

Ang skin biopsy ay nagpapakita ng tatlong pangunahing histological features ng EGPA:

1. Eosinophilic at neutrophilic vasculitis ng maliliit at katamtamang laki ng mga sisidlan ng mababaw at gitnang mga layer ng dermis.
2. Interstitial infiltration ng dermis na may eosinophils.
3. Ang pagbuo ng isang "pula" na granuloma (larawan 8). Ang "pula" na granuloma ay binubuo ng isang gitnang core, na kinakatawan ng mga produkto ng pagkabulok ng mga eosinophil at collagen fibers, at mga histiocytes na matatagpuan sa kahabaan ng periphery.

Larawan 8. Eosinophilic granulomatosis na may polyangiitis. Vasculitis ng mga daluyan ng medium diameter na may eosinophilic infiltrates (ayon kay Carlson J.A., 2010)

Ang mga sugat sa balat sa mga pasyente na may systemic vasculitis ay karaniwang mga klinikal na palatandaan ng sakit na ito. Ang spectrum ng mga sugat sa balat ay medyo malawak, habang ang ilang mga variant ng mga pagbabago sa dermatological ay tiyak sa ilang mga anyo ng systemic vasculitis (halimbawa, para sa polyarthritis nodosa - tree-like livedo, gangrene ng distal na mga daliri, para sa GPA at EGPA - papulo-necrotic mga pagbabago). Para sa maagang pagsusuri at appointment ng sapat na therapy para sa systemic vasculitis na may dermatological manifestations, bilang karagdagan sa mga klinikal na sintomas at immunological data, mahalagang magsagawa ng histological na pagsusuri ng balat at subcutaneous tissue.

01.10.2017

Ang systemic scleroderma (SS) ay isang systemic connective tissue disease na nailalarawan sa pamamagitan ng fibrosis, vascular damage, at immunological abnormalities na may iba't ibang antas ng organ involvement. Sa kabila ng katotohanan na ang SJS ay madalas na klinikal na nahahati sa dalawang subtype ayon sa antas ng pagkakasangkot sa balat - nagkakalat at limitado (limitado), ang kababalaghan ni Raynaud at ang mga komplikasyon nito ay mga unibersal na palatandaan ng sakit, na nangyayari sa higit sa 95% ng mga pasyente. Kilalang-kilala na ang angiopathy sa SJS ay nagdudulot ng microcirculatory disturbances na may organ ischemia, fibroblast activation at kasunod na pag-unlad ng malawak na fibrosis. Kaugnay nito, ang kababalaghan ni Raynaud ay isang potensyal na mapanganib na sintomas, dahil ito ay madalas na umuusad sa ulceration (sa 50% ng mga pasyente), na humahantong sa limb gangrene.

Ang kabigatan ng sitwasyon ay nauugnay sa pagbuo ng mga structural disorder at functional vascular anomalya sa Raynaud's phenomenon sa SJS, sa kaibahan sa mga pangunahing (idiopathic) na anyo ng hindi pangkaraniwang bagay na ito, kapag ang mga abnormalidad ng vascular ay ganap na nababaligtad at hindi na umuunlad sa hindi maibabalik na pinsala sa tissue. Kaya, ang digital vasculopathy ay isa sa mga salik na humahantong sa talamak na sakit na ischemic at kapansanan sa mga pasyenteng may SJS.

Ang Primary Raynaud's phenomenon ay isang pansamantalang nababaligtad na vasospastic phenomenon. Ang Raynaud's phenomenon ay isang episode ng transient ischemia dahil sa vasospasm ng mga arterya, precapillary arterioles at cutaneous arteriovenous anastomoses sa ilalim ng impluwensya ng malamig at emosyonal na stress. Ito ay kadalasang nakakaapekto sa mga daliri at paa, dulo ng tainga, ilong, at mga utong. Bilang isang patakaran, ang mga pagbabago sa kulay ng balat ay sumasailalim sa tatlong yugto: paunang pamumutla, cyanosis, at erythema bilang isang pagpapahayag ng compensatory vasodilation. Ang mga klinikal na pagpapakita ng kababalaghan ni Raynaud ay maaaring ipangkat bilang mga sumusunod:

• kadalasan ang mga pagbabago sa kulay ay sinusunod sa mga daliri ng mga kamay;
• ang mga pagbabago ay nagsisimula sa isang daliri, pagkatapos ay kumalat sa iba pang mga daliri at nagiging simetriko sa parehong mga kamay;
• ang II-IV na mga daliri ng mga kamay ay kadalasang nasasangkot, ang hinlalaki ay karaniwang nananatiling buo;
• ang pagkawalan ng kulay ng balat ay maaari ding mapansin sa ibang mga lugar - ang mga auricle, ang dulo ng ilong, ang mukha, sa itaas ng mga tuhod;
• sa panahon ng pag-atake ni Raynaud, ang livedo reticularis ay maaaring lumitaw sa mga limbs, na nawawala pagkatapos ng pagkumpleto ng vasospasm;
• sa mga bihirang kaso, mayroong isang sugat sa dila, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng pamamanhid nito at lumilipas na mga karamdaman sa pagsasalita (ang pagsasalita ay nagiging slurred, malabo);
• isang makabuluhang proporsyon ng mga pasyente ang nagreklamo ng mga pagkagambala sa pandama (pamamanhid, tingling, sakit) sa panahon ng pag-atake.

Ang pagkalat ng Raynaud's phenomenon ay mas mababa sa 10% sa pangkalahatang populasyon. N.A. Ang Flavahan (2015) sa isang kamakailang pagsusuri ay nakatuon sa mga mekanismo ng thermoregulatory bilang batayan para sa pag-unawa sa kababalaghan ni Raynaud, na binibigyang-diin ang papel ng arteriovenous anastomoses at pagtaas ng aktibidad ng α2-blockers sa pagbabawas ng daloy ng dugo.

Ang kababalaghan ni Raynaud sa SJS ay bunga ng mga structural at functional vascular disorder na may markang paglaganap ng intima ng distal limb arteries (digital arteries). Ang mga pagbabago sa vascular ay may dalawang uri. Sa isang banda, ang makabuluhang paglaganap at fibrosis ng intima, ang pinsala sa endothelial ay humantong sa isang pagtaas sa pagpapalabas ng mga vasoconstrictor mediator at isang sabay na pagbaba sa mga antas ng mga molekula ng vasodilator. Sa kabilang banda, ang madalas na mga yugto ng vasospasm sa huli ay humahantong sa progresibong tissue ischemia, ang paggawa ng mga libreng superoxide radical, at higit na mapahusay ang mga pathological na pagbabago sa mga tisyu. Ang pathophysiology ng Raynaud's phenomenon ay nagsasangkot ng mga kumplikadong mekanismo at nagmumungkahi ng interplay sa pagitan ng mga mekanismo ng vascular, intravascular, at neural control.

Ang diagnosis ng Raynaud's phenomenon ay pangunahing itinatag batay sa mga reklamo at klinikal na sintomas at itinuturing na maaasahan na may positibong sagot sa sumusunod na tatlong tanong:

1. Mayroon bang hindi pangkaraniwang sensitivity ng mga daliri sa malamig?
2. Nagbabago ba ang kulay ng mga daliri kapag nalantad sa lamig?
3. Nagiging puti ba sila at/o mala-bughaw?

Sa isang positibong sagot sa lahat ng tatlong tanong, ang diagnosis ng Raynaud's phenomenon ay maaasahan.

Ang pangalawang kababalaghan ng Raynaud ay pinaka-karaniwan sa mga systemic connective tissue disease na may pinakamataas na prevalence sa SJS (hanggang sa 95% ng mga kaso), pati na rin sa systemic lupus erythematosus (tungkol sa 40%), dermatomyositis bilang bahagi ng antisynthetase syndrome (mga 25%). , rheumatoid arthritis (10 %). Ang mga pamantayan sa diagnostic para sa pangunahin at pangalawang kababalaghan ni Raynaud ay ipinakita sa Talahanayan 1.

Karaniwang tinatanggap na ang ulceration ng mga tip (pads) ng mga daliri ay bunga ng ischemia, habang ang ulceration sa extensor surface ng mga daliri ay may "traumatic" na karakter. Hanggang ngayon, wala pa tayong sapat na ebidensya para sa teoryang ito. Gayunpaman, ang pag-aaral ni B. Ruaro et al. (2015), na kasama ang 20 mga pasyente na may SJS at mga ulser sa daliri, ay nagpakita ng isang makabuluhang pagbaba sa daloy ng dugo sa lugar ng mga ulser sa daliri at ang pagpapabuti nito sa panahon ng pagpapagaling. Ang tissue ischemia ay sumasailalim din sa pagbuo ng osteolysis, pangunahin sa mga phalanges ng kuko.

Ang mga posibilidad ng paghula sa pagbuo ng mga digital na ulser ay may malaking klinikal na kahalagahan, dahil ito ay magbibigay-daan sa amin upang matukoy ang isang pangkat ng mga pasyente na nangangailangan ng mga naka-target na preventive intervention. Kamakailan lamang, maraming mga pag-aaral ang inilarawan ang mga tagahula ng ulceration sa SSc at mga prognostic na kadahilanan. Sa isang malaking prospective na pag-aaral (n=623) sa mga pasyenteng may SJS, napag-alaman na ang pinakamalakas na salik sa panganib para sa pagbuo ng mga bagong digital na ulser sa susunod na 6 na buwan ay kinabibilangan ng: capillary density sa gitnang daliri ng nangingibabaw na kamay (abnormal na capillary). isang landas at pagkakaroon ng paunang kritikal na ischemia. Ang iba pang mga predictors ng fingertip ulceration ay kinabibilangan ng pagkakaroon ng mga antibodies sa topoisomerase (anti-Scl-70), ang pagkakaroon ng mga antibodies sa endothelin-1 receptor type A (ET-1), pagtaas ng sirkulasyon ng mga antas ng ET-1, at ang kalubhaan ng mga pagbabago sa thermographic. Sa isang sistematikong pagsusuri ng PRISMA, I. Silva et al. (2015) ay nagbubuod ng mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng mga digital na ulser, na: isang subtype ng nagkakalat na mga sugat sa balat sa SJS, maagang pagsisimula ng Raynaud's phenomenon, ang pagkakaroon ng mga antibodies sa topoisomerase (anti-Scl-70), isang abnormal na pattern ng capillaroscopy, isang pagtaas sa mga antas ng ET-1, at isang mababang antas ng factor vascular endothelial growth (VEGF).

Kasabay nito, kinikilala na ang pagkakaroon ng mga digital na ulser ay nauugnay sa isang malubhang kurso ng sakit at kahit na tumaas na dami ng namamatay. Sa isang multivariate na pagsusuri ng 3196 EUSTAR na mga pasyente, ang kasaysayan ng mga digital na ulser ay isang makabuluhang predictor ng kamatayan.

Ang mekanismo ng pag-unlad ng mga digital na ulser sa SJS ay ipinaliwanag ng ilang mga kadahilanan, na kinabibilangan ng paulit-ulit na microtrauma, pagnipis ng balat, pagkatuyo, at pagkakaroon ng calcification. Ito ay pinaniniwalaan na 8-12% ng mga ulser ay nangyayari sa batayan ng calcification ng balat at subcutaneous tissue. Gayunpaman, ang matagal na ischemia dahil sa Raynaud's phenomenon ay ang pinakamahalagang mekanismo. Ang mga digital na ulser ay naiiba sa laki at mga hangganan, ang pagkakaroon ng mga nakalantad na tisyu (buto, litid), tissue calcification. Ang mga ulser ay itinuturing na talamak hanggang 3 buwan, talamak - higit sa 6 na buwan. Ang mga klinikal na resulta ng mga ulser ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan. Ang malambot na tissue at pagkawala ng buto ay nangyayari sa humigit-kumulang 30% ng mga pasyente na may SJS at digital ulcers. Sa panahon ng 7-taong pagsubaybay ng mga komplikasyon sa mga pasyente na may mga ulser, ang gangrene ay napansin sa 11% ng mga kaso; na may hindi epektibo o kakulangan ng paggamot, ang pagkakaroon ng paulit-ulit na pag-atake ng ischemic, ang pag-unlad ng gangrene ay kasunod na sinusunod sa 100% ng mga pasyente; 12% ng mga pasyente na may mga digital na ulser ay nangangailangan ng ospital at operasyon.

Ang kritikal na limb ischemia sa SJS ay isang agarang kondisyon at nangangailangan ng mga agarang hakbang. Dahil ang pag-unlad ng kritikal na ischemia ay batay sa hindi maibabalik na ischemia (hindi tulad ng Raynaud's phenomenon), ang prosesong ito ay maaaring mabilis na humantong sa gangrene ng paa at posibleng pagkawala ng mga daliri. Ang Figure 1 (a, b, c) ay nagpapakita ng mga litrato ng mga pasyente na may mga digital na ulser at nakabuo ng kritikal na ischemia laban sa background ng SJS.

Ang paglitaw ng kritikal na ischemia ay sinamahan ng matinding sakit, na kung minsan ay nangangailangan ng paggamit ng narcotic analgesics. Ang kaunting hawakan at paggalaw ay nagdudulot ng sakit. Ang hitsura ng kritikal na ischemia ay nauuna sa mga pagbabago sa kulay ng mga daliri, patuloy na pagpaputi, mamaya asul, mayroong isang hangganan sa pagitan ng "asul" at "puti" na mga zone ng mga daliri. Ang normal na pag-init ng mga kamay ay walang anumang positibong epekto (na maaaring naging epektibo sa nakaraan). Karaniwang nabubuo ang kritikal na ischemia sa mga daliri ng II-IV. Bagama't ang vasculopathy sa SSc ay nakabatay sa vaso-occlusive na sakit, ang mabilis at mapagpasyang pagkilos ay may potensyal na mabaliktad at maaaring maiwasan ang pagkawala ng malambot na tissue at maging ang mga daliri.

Kasama sa pamamahala ng mga pasyenteng may Raynaud's phenomenon, digital ulcers/necrosis sa SJS ang non-pharmacological, pharmacological approach at surgical intervention (Talahanayan 2). Kabilang sa mga non-pharmacological modalities na ginagamit ang pag-iwas sa mga ischemic trigger, kabilang ang cold contact, emosyonal na stress, o mga vasoconstrictor na gamot, kabilang ang mga β-blocker, anti-migraine na gamot (gaya ng sumatriptan at ergotamine), oral contraceptive, ilang chemotherapeutic agents (tulad ng cisplatin, vinblastine, mga naka-target na tyrosine kinase blocker, atbp.) at amphetamine. Ang pagtigil sa paninigarilyo ay lubos na mahalaga upang maiwasan ang karagdagang pinsala sa vascular sa mahina nang ischemic tissue.

Ang mga vasoactive therapies ay sentro sa pharmacological na paggamot ng mga komplikasyon sa vascular ng SJS. E. Hachulla et al. (2007) ay nag-ulat na ang vasodilatory therapy ay makabuluhang naantala ang pagbuo ng distal ulceration (hazard ratio, RR 0.17; 95% confidence interval, CI 0.09-0.32).

Ang mga calcium channel blocker (CCB) ay hindi gaanong pinag-aralan sa paggamot/pag-iwas sa mga digital na ulser, bagama't maraming clinician ang gumagamit ng grupong ito ng mga gamot (pinakakaraniwang nifedipine) sa paggamot ng malubhang Raynaud's phenomenon. Ang isang randomized, double-blind na pag-aaral ay inihambing ang oral nifedipine (30 mg araw-araw para sa 4 na linggo na sinusundan ng 60 mg araw-araw para sa 12 linggo) at intravenous iloprost para sa paggamot ng malubhang Raynaud's phenomenon. Ayon sa mga resulta na nakuha, ang ibig sabihin ng bilang ng mga digital na ulser ay nabawasan mula 4.3 hanggang 1.4 pagkatapos ng 16 na linggo ng paggamot sa nifedipine. Sa paggamit ng iloprost, bumaba ang bilang ng mga digital lesyon mula 3.5 hanggang 0.6. Ang isang pagtaas sa temperatura ng kamay at isang pagpapabuti sa microcirculation ay napansin lamang sa paggamit ng iloprost.

Sa kabila ng katotohanan na mayroong isang medyo malakas na therapeutic rationale para sa papel ng angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors sa SJS at mga komplikasyon sa vascular bilang mga vascular remodeling agent (tulad ng sa mga pasyente na may coronary heart disease), sa kasalukuyan ay walang baseng ebidensya na nagpapatunay sa pagiging epektibo ng interbensyong ito. Sa isang multicenter, double-blind, randomized na klinikal na pagsubok na kasama ang 210 mga pasyente na may limitadong SJS o autoimmune Raynaud's phenomenon (na may partikular na scleroderma autoantibodies), ang 3-taong paggamot na may quinapril ay hindi nauugnay sa isang makabuluhang pagbawas sa bilang ng mga bagong digital ulcers ( RR -0.08; 95% CI mula - 0.23 hanggang 0.06) .

Ang Phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE-5) ay pumipigil sa pagkasira (at samakatuwid ay nagpapataas ng bioavailability) ng cyclic guanosine monophosphate (GMP) na sinusundan ng vasodilation. Sa isang meta-analysis ng pagiging epektibo ng digital ulcer therapy, na kinabibilangan ng 31 randomized controlled trials, ang paggamit ng PDE-5 inhibitors (batay sa tatlong randomized na klinikal na pagsubok, n=85) ay nauugnay sa ulcer healing at pagpapabuti sa kondisyon ng mga pasyente. .

Sa isang kamakailang multicentre, double-blind, randomized na kinokontrol na pagsubok na kasama ang 84 na mga pasyente, ang paggamot na may sildenafil sa loob ng 12 linggo ay nauugnay sa isang makabuluhang pagbawas sa bilang ng mga bagong digital ulcers (0.86 vs 1.51). Gayunpaman, ang oras ng pagpapagaling ng mga ulser na ito (ang pangunahing pagtatapos ng pag-aaral) ay hindi nabawasan. Tatlong available na komersyal na PDE-5 inhibitors ang sildenafil, vardenafil at tadalafil. Ang Sildenafil at vardenafil ay may mas maikling kalahating buhay na humigit-kumulang 4 na oras, habang ang tadalafil ay may mas mahabang kalahating buhay na 18 oras.

Ang mga prostanoid ay makapangyarihang mga vasodilator at pinipigilan din ang pagsasama-sama ng platelet at paglaganap ng mga selula ng makinis na kalamnan ng vascular. Ang Iloprost, na inaprubahan sa Europe para sa paggamot ng mga digital na ulser na nauugnay sa SSc, ay isang chemically stable na prostacyclin analog na may dalawahang vasodilatory at platelet effect. Ang Iloprost ay isang sintetikong analogue ng prostacyclin, nagiging sanhi ng pagsugpo sa pagsasama-sama at pag-activate ng platelet, pagluwang ng mga arterioles at venules, pinatataas ang density ng capillary at binabawasan ang pagtaas ng vascular permeability na dulot ng mga mediator tulad ng serotonin at histamine sa microcirculation system; isinaaktibo ang endogenous fibrinolysis, nagbibigay ng isang anti-inflammatory effect, pinipigilan ang pagdirikit at paglipat ng mga leukocytes pagkatapos ng pinsala sa endothelial, pati na rin ang akumulasyon ng mga leukocytes sa ischemic tissues.

Sa intravenous administration ng prostanoids, mayroong isang medyo mataas na saklaw ng mga side effect at mahinang tolerability ng mga gamot, kabilang ang systemic hypotension, pagkahilo, hot flashes, gastrointestinal disorder, sakit sa panga at myalgia, na sinusunod sa 92% ng mga pasyente.

Ang intravenous prostanoid therapy ay dapat isaalang-alang sa refractory course ng Raynaud's phenomenon, lalo na sa mga pasyente na may generalized SJS at sa panahon ng malamig na panahon. Ang pinakakaraniwang ginagamit na intravenous iloprost (3-5 araw ng paggamot sa rate na 0.5-2 ng / kg / min sa loob ng 6 na oras, paulit-ulit na kurso tuwing 4/6/8 na linggo para sa 52 na linggo) at epoprostenol.

Ang intravenous prostanoid therapy ay naiulat din upang mapabuti ang pagpapagaling ng mga digital na ulser at bawasan ang bilang ng mga bago. Sa dalawang multicentre, double-blind, randomized na mga pagsubok, ang intravenous prostanoid therapy (iloprost 0.5-2.0 ng/kg/min sa loob ng 6 na oras sa loob ng 5 magkakasunod na araw) ay nauugnay sa makabuluhang mas malaking pagpapagaling ng mga digital ulcer kaysa sa placebo.

Sa mga malubhang kaso ng vasculopathy, na may paulit-ulit na di-nakapagpapagaling na mga ulser, ang mga pasyente ay dapat tumanggap ng paulit-ulit na kurso ng prostanoids; Ang tuluy-tuloy o pinahabang kurso ng intravenous therapy ay dapat isaalang-alang sa mga klinikal na deadlocked na sitwasyon.

Dapat pansinin na ang oral prostanoid na paghahanda (iloprost, pati na rin ang mga bagong gamot - beraprost, cizaprost, treprostinil) ay hindi nagpakita ng anumang pagpapabuti sa pagpapagaling ng mga digital na ulser. Ang iba pang mga prostaglandin analogues, alprostadil, ay hindi gaanong ginagamit sa paggamot ng Raynaud's phenomenon at digital ulcers.

Ang Prazosin bilang isang α1-adrenergic receptor antagonist sa dalawang randomized na pagsubok ay nagpakita ng isang kapaki-pakinabang na epekto sa kurso ng Raynaud's phenomenon. Ang Prazosin 1 mg tatlong beses araw-araw ay naiulat upang mapabuti ang kurso ng sakit at pagbabala kumpara sa placebo at maiugnay sa mas kaunting mga side effect kumpara sa mas mataas na dosis. Sa kasamaang palad, kakaunti ang nai-publish na data sa epekto nito sa digital ulceration.

Ang mga topical nitrates ay ginamit upang mapabuti ang lokal na daloy ng dugo, gayunpaman ang medyo kumplikadong aplikasyon at mga potensyal na epekto ay nagpababa ng sigla para sa kanilang regular na paggamit.

Ang ET-1 ay hindi lamang isang malakas na vasoconstrictor, ngunit mayroon ding binibigkas na proliferative effect sa makinis na mga selula ng kalamnan at fibroblast, na kumikilos sa pamamagitan ng dalawang receptor (ETA at ETB). Sa pangkalahatan, ang ETA at ETB, na matatagpuan sa makinis na mga selula ng kalamnan, ay nagtataguyod ng vasoconstriction at hyperplasia, habang ang ETB, na matatagpuan din sa mga endothelial cells, ay nagtataguyod ng vasodilation.

Ang Bosentan ay isang dual ET-1 receptor antagonist na lisensyado sa Europe para sa paggamot ng pulmonary arterial hypertension (PAH) at pag-iwas sa mga pabalik-balik na digital ulcers. Ang dalawang malalaking, multicentre, double-blind, randomized na kinokontrol na mga pagsubok ay nagpakita na ang paggamot sa bosentan ay makabuluhang nabawasan ang bilang ng mga bagong ulser. Sa isang randomized, double-blind, placebo-controlled na pag-aaral ng epekto ng bosentan sa pagpapagaling at pag-iwas sa ischemic digital ulcers sa mga pasyenteng may SSc, na kinabibilangan ng 188 pasyente na may SSc, 24-linggong paggamit ng bosentan (62.5 mg dalawang beses sa isang araw para sa 4 na linggo at 125 mg dalawang beses sa isang araw araw) ay nauugnay sa isang 30% na pagbawas sa bilang ng mga bagong digital na ulser. Ang Bosentan ay inaprubahan sa Europe para sa pag-iwas sa mga digital na ulser sa scleroderma, ngunit hindi inaprubahan ng US Food and Drug Administration (FDA) pagkatapos ng masusing pagsusuri. Ang Bosentan ay maaaring isang mahalagang paggamot dahil sa oral administration nito at potensyal na kakaibang kakayahang pigilan ang pagbuo ng mga bagong digital ulcer.

Sa mga pasyente na may hindi magagamot na refractory digital ulcers na refractory sa PDE-5 inhibitor therapy at intravenous prostanoid infusions, maaaring maging partikular na kapaki-pakinabang ang ET-1 receptor antagonists.

Sa ngayon, dalawang bagong ET-1 receptor antagonist, macitentan at ambrisentan, ang naaprubahan para sa paggamot ng PAH sa Europe sa paggamot ng mga digital ulcers sa SSc.

Maaaring mangailangan ng surgical debridement ang pag-calcification ng mga tissue na nakapalibot sa ulser kung nabigo ang ibang mga hakbang upang pagalingin ang ulser. Ang digital (palmar) sympathectomy ay maaaring may malaking benepisyo sa mga pasyenteng hindi tumugon sa mga konserbatibong therapy. Ang isang ganap na limitasyon ay ang pamamaraang ito ay ginagawa sa hiwalay na mga dalubhasang surgical center.

Ang mga figure 2, 3, at 4 ay nagbibigay ng mga inangkop na rekomendasyon para sa pamamahala ng mga pasyenteng may Raynaud's phenomenon, digital ulceration, at critical ischemia. Kinakatawan nila ang isang hakbang-hakbang na opsyon para sa pagtaas ng therapy depende sa bisa o kabiguan ng mga nakaraang interbensyon batay sa pinakamahusay na klinikal na kasanayan.

Kaya, ang vasculopathy na nauugnay sa SJS ay isang seryoso at kagyat na problema na makabuluhang nagpapalubha sa kurso ng SJS. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang paghahanap at pag-unlad ng mahusay na disimulado, mura, abot-kayang therapeutic na mga opsyon para sa paggamot ng Raynaud's phenomenon at ang mga komplikasyon nito sa anyo ng mga digital ulcers ay nananatiling priyoridad. Ang paggamit ng iminungkahing multifaceted therapeutic approach upang ma-optimize ang pamamahala ng mga pasyente na may Raynaud's phenomenon at digital ulcerations ay magiging posible upang sapat na pamahalaan ang mga naturang pasyente at maiwasan ang pagbuo ng mga bagong sugat upang mabigyan ang mga pasyente ng isang disenteng kalidad ng buhay.

Panitikan

1. Alekperov R.T. Raynaud's syndrome bilang isang multidisciplinary na problema. Almanac ng Clinical Medicine. 2014; 35:94-100.
2. Volkov A.V., Yudkina N.N. Intravenous iloprost sa kumplikadong therapy ng mga vascular disorder sa mga pasyente na may systemic connective tissue disease. Makabagong rheumatology. 2013; 2:70-74.
3. Sinyachenko O.V., Egudina E.D., Mikuksts V.Ya. et al. Angiopathy sa systemic scleroderma. Ukrainian rheumatological journal. 2017; 67(1):5-11.
4. Blaise S., Roustit M., Carpentier P., et al. Ang pattern ng digital thermal hyperemia ay nauugnay sa pagsisimula ng mga digital ulceration sa systemic sclerosis sa loob ng 3 taon ng follow-up. Microvasc Res. 2014; 94:119-122.
5. Block J.A., Sequeira W. Raynaud's phenomenon. Lancet. 2001; 357 (9273): 2042-2048.
6. Botzoris V., Drosos A.A. Pamamahala ng Raynaud's phenomenon at digital ulcers sa systemic sclerosis. Joint Bone Spine. 2011; 78(4): 341-346.
7. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O., et al. Nailfold videocapillaroscopic at iba pang clinical risk factors para sa mga digital ulcers sa systemic sclerosis: isang multicenter, prospective na pag-aaral ng cohort. Arthritis Rheumatol. 2016; 68(10): 2527-2539.
8. Flavahan N.A. Isang vascular mechanistic approach sa pag-unawa sa Raynaud phenomenon. Nat Rev Rheumatol. 2015; 11:146-158.
9. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M., et al. Pag-iwas sa pinsala sa vascular sa scleroderma at autoimmune Raynaud's phenomenon: isang multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled na pagsubok ng angiotensin-converting enzyme inhibitor quinapril. Arthritis Rheum. 2007; 56(11): 3837-3846.
10. Hachulla E., Clerson P., Launay D., et al. Natural na kasaysayan ng ischemic digital ulcers sa systemic sclerosis: single-center retrospective longitudinal study. J Rheumatol. 2007; 34:2423-2430.
11. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P., et al. Efficacy ng sildenafil sa ischemic digital ulcer healing sa systemic sclerosis: ang placebo-controlled SEDUCE study. Ann Rheum Dis. 2016; 75(6): 1009-1015.
12. Herrick A.L. Pamamahala ng Raynaud's phenomenon at digital ischemia. Curr Rheumatol Rep. 2013; 15(1):303.
13. Herrick A.L. Mga kamakailang pagsulong sa pathogenesis at pamamahala ng Raynaud's phenomenon at digital ulcers. Curr Opin Rheumatol. 2016; 28(6): 577-585.
14. Hughes M., Herrick A.L. Mga digital na ulser sa systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2017; 56(1): 14-25.
15. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E., et al. Pinagkasunduan pinakamahusay na kasanayan pathway ng UK Scleroderma Study Group: digital vasculopathy sa systemic sclerosis. Rheumatology, 2015; 54: 2015-2024.
16. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O., et al. The Predict Study: mababang panganib para sa digital ulcer development sa mga pasyenteng may systemic sclerosis na may pagtaas ng tagal ng sakit at kakulangan ng topoisomerase-1 antibodies. Br J Dermatol. 2016; 174: 1384-1387.
17. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E., et al. Bosentan na paggamot ng mga digital na ulser na may kaugnayan sa systemic sclerosis: mga resulta mula sa RAPIDS-2 randomized, double-blind, placebo-controlled na pagsubok. Ann Rheum Dis. 2011; 70(1):32-38.
18. Maverakis E., Patel F., Kronenberg D., et al. International Consensus Criteria para sa Diagnosis ng Raynaud's Phenomenon. J Autoimmun. 2014; 2:60-65.
19. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R., et al. Update sa profile ng EUSTAR cohort: isang pagsusuri ng EULAR Scleroderma Trials and Research group database. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 1355-1360.
20. Mihai C., Landewe R., van der Heijde D., et al. Ang mga digital na ulser ay hinuhulaan ang isang mas masamang kurso ng sakit sa mga pasyente na may systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2015; 75(4): 681-686.
21. Nitsche A . Raynaud, mga digital na ulser at calcinosis sa scleroderma. Reumatol Clin. 2012; 8(5):270-277.
22. Ruaro B., Sulli A., Smith V., et al. Panandaliang pag-follow-up ng mga digital na ulser sa pamamagitan ng laser speckle contrast analysis sa mga pasyente ng systemic sclerosis. Microvasc Res. 2015; 101:82-85.
23. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C. Isang sistematikong pagsusuri na hinimok ng PRISMA para sa mga predictive na kadahilanan ng panganib ng mga digital na ulser sa mga pasyente ng systemic sclerosis. Autoimmunity Rev. 2015; 14:140-152.
24. Silva I., Teixeira A., Oliveira J., et al. Endothelial dysfunction at nailfold videocapillaroscopy pattern bilang predictors ng mga digital ulcers sa systemic sclerosis: isang cohort na pag-aaral at pagsusuri ng panitikan. Clinic Rev Allerg Immunol. 2015; 49:240-252.
25. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M. Digital ulcers: overt vascular disease sa systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009; 4 Suppl. 3:19-24.
26. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J. Meta-analysis ng pagpapagaling at pag-iwas sa mga digital na ulser sa systemic sclerosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013; 65(9): 1460-1471.
27. Wigley F.M. klinikal na kasanayan. Ang kababalaghan ni Raynaud. N Engl J Med. 2002; 347:1001-1008.
28. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R., et al. Intravenous iloprost infusion sa mga pasyente na may Raynaud phenomenon na pangalawa sa systemic sclerosis. Isang multicenter, kontrolado ng placebo, double-blind na pag-aaral. Ann Intern Med. 1994; 120(3): 199-206.

Fibrilsii subsurbed (fp) ascense sa rizikas ng kamatayan, at ang parehong thrombouses, ang cervical inscriptions, ang mga sugat ng estado na pag-aari, ang pogirosti zhitti, ang mga pantalon ng fiber navigan Ang AF sa pagkakaroon ng acute coronary syndrome (GCS) ay isang pinalawig at kumplikadong klinikal na sitwasyon na mangangailangan ng pagwawasto ng anticoagulant at antiplatelet therapy (Kirchhof et al., ‎2016; Steffel et al., 2018)....

13.01.2020 Cardiology Rheumatology Myocardial infarction sa mga pasyente na may polyarteritis

Anuman ang kahalagahan ng masusing diskarte sa paggamot ng mga pasyente na may talamak na myocardial infarction (IM) sa huling sampung taon, ang kanilang sakit ay pinagkaitan pa rin ng isa sa mga nangungunang sanhi ng sakit at pagkamatay sa buong mundo. Ang mas mababa sa 80% ng mga kaso ng IM ay isang late stenotic atherosclerosis ng coronary arteries (CA), at sa 5% ng mga kaso ang sanhi ng nakamamatay na IM ay isang non-atherosclerotic lesion ng CA. Gayunpaman, ayon sa data ng J. Saw et al., sa mga kababaihan mula sa ika-1 siglo ≤50 taong gulang, pagkatapos ng karagdagang coronary angiography (CG), 28.8% ay nagpakita ng hindi nabagong arterya, 36.4% - atherosclerotic, 30.3% - non- atherosclerotic lesions CA at sa 4.5% - ang etiology ay hindi naitatag. ...

Ang systemic scleroderma (SS) ay isang systemic connective tissue disease na nailalarawan sa pamamagitan ng fibrosis, vascular damage, at immunological abnormalities na may iba't ibang antas ng organ involvement. Bagama't ang SJS ay madalas na klinikal na nahahati sa dalawang subtype batay sa antas ng pagkakasangkot sa balat: nagkakalat at naka-localize (limitado), ang Raynaud's phenomenon at ang mga komplikasyon nito ay mga pangkalahatang palatandaan ng sakit, na nangyayari sa higit sa 95% ng mga pasyente. Ito ay isang potensyal na mapanganib na sintomas, dahil ito ay madalas na umuusad sa ulceration (sa 50% ng mga pasyente) at humahantong sa gangrene ng paa. Ang kabigatan ng sitwasyon ay nauugnay sa pagbuo ng mga structural disorder at functional vascular anomalya sa Raynaud's phenomenon bilang bahagi ng SJS, sa kaibahan sa mga pangunahing (idiopathic) na anyo ng Raynaud's phenomenon, kapag ang mga abnormalidad ng vascular ay ganap na nababaligtad at hindi na umuunlad sa hindi maibabalik na tissue. pinsala/ischemia. Kaya, ang digital vasculopathy ay isa sa mga salik na humahantong sa talamak na sakit na ischemic at kapansanan sa mga pasyenteng may SJS.

Ang Primary Raynaud's phenomenon ay isang pansamantalang nababaligtad na vasospastic phenomenon. Ang kababalaghan ni Raynaud ay isang episode ng transient digital ischemia dahil sa vasospasm ng maliliit na arteries ng mga daliri, precapillary arterioles at cutaneous arteriovenous anastomoses sa ilalim ng impluwensya ng malamig na temperatura at emosyonal na stress. Ito ay kadalasang nakakaapekto sa mga daliri at paa, dulo ng tainga, ilong, at mga utong. Bilang isang patakaran, ang mga pagbabago sa kulay ng balat ay sumasailalim sa tatlong yugto: paunang pamumutla, sianosis, at sa wakas ay pamumula ng balat bilang isang pagpapahayag ng compensatory vasodilation. Ang mga klinikal na pagpapakita ng kababalaghan ni Raynaud ay maaaring ipangkat bilang mga sumusunod:

• Kadalasan, ang mga pagbabago sa kulay ay nabanggit sa mga daliri ng mga kamay.
• Nagsisimula ang mga pagbabago sa isang daliri, pagkatapos ay kumalat sa iba pang mga daliri at nagiging simetriko sa magkabilang kamay.
• Ang mga daliri ng II-IV ng mga kamay ay kadalasang nasasangkot, kadalasang nananatiling buo ang hinlalaki.
• Ang pagbabago sa kulay ng balat ay maaari ding mapansin sa ibang mga lugar - ang mga auricle, ang dulo ng ilong, ang mukha, sa itaas ng mga tuhod.
• Sa panahon ng pag-atake, ang livedo reticularis ay maaaring lumitaw sa mga paa, na nawawala pagkatapos makumpleto ang vasospasm.
• Sa mga bihirang kaso, mayroong isang sugat sa dila, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng pamamanhid nito at lumilipas na mga karamdaman sa pagsasalita (ang pagsasalita ay nagiging slurred, malabo).
• Ang isang makabuluhang proporsyon ng mga pasyente ay nagreklamo ng mga pagkagambala sa pandama (pamamanhid, tingling, sakit) sa panahon ng isang pag-atake.

Ang pagkalat ng Raynaud's phenomenon ay mas mababa sa 10% sa pangkalahatang populasyon. N.A. Ang Flavahan (2015) sa isang kamakailang pagsusuri ay nakatuon sa mga mekanismo ng thermoregulatory bilang batayan para sa pag-unawa sa kababalaghan ni Raynaud, na nagbibigay-diin sa papel ng arteriovenous anastomoses at pagtaas ng aktibidad ng α 2 -adrenergic receptor blockers sa pagbabawas ng daloy ng dugo.

Ang kababalaghan ni Raynaud sa SJS ay bunga ng mga structural at functional vascular disorder na may markang paglaganap ng intima ng distal limb arteries (digital arteries). Ang mga pagbabago sa vascular ay may dalawang uri. Sa isang banda, ang makabuluhang paglaganap at fibrosis ng intima, ang pinsala sa endothelial ay humantong sa pagtaas ng pagpapalabas ng mga vasoconstrictor mediator at isang sabay na pagbaba sa antas ng mga molekula ng vasodilator. Sa kabilang banda, ang madalas na mga yugto ng vasospasm sa kalaunan ay humantong sa progresibong tissue ischemia, ang produksyon ng mga libreng superoxide radical, at higit na mapahusay ang mga pathological na pagbabago sa mga tisyu at lumikha ng mga kondisyon laban sa kung saan ang trophic disorder ay maaaring mangyari - digital ulcers.

Ang ulser sa dulo (pads) ng mga daliri ay karaniwang itinuturing na "ischemic", habang ang ulceration sa extensor surface ng mga daliri ay "traumatic" sa kalikasan. Sa ngayon, kakaunti ang ebidensya para sa teoryang ito. Gayunpaman, sa isang pag-aaral ni B. Ruaro et al. (2015) na kinasasangkutan ng 20 pasyente na may SJS at finger ulcers, nagpakita sila ng makabuluhang pagbaba sa daloy ng dugo sa lugar ng pagbuo ng finger ulcer at ang pagpapabuti nito sa panahon ng pagpapagaling. Ang tissue ischemia ay sumasailalim din sa pagbuo ng osteolysis, pangunahin sa mga phalanges ng kuko.

R. Saigusa et al (2015) ay nagsagawa ng isang serye ng mga eksperimento upang pag-aralan ang papel ng CCN1 (Cysteine-rich Protein 61 - isang sikretong heparin-binding protein na mayaman sa cysteine), na may antifibrotic effect, sa SJS at nag-ulat ng pagbaba sa ang mga antas ng sirkulasyon nito sa mga pasyente na may kasalukuyan o nakaraang mga digital na ulser. Ipinagpalagay din nila na ang mga pinababang antas ng protina na ito ay hindi bababa sa bahagyang sanhi ng kakulangan ng Fli1 (Friend leukemia integration-1). Ang Fli1 ay isang miyembro ng isang pamilya ng mga salik ng transkripsyon na constitutively suppressed sa iba't ibang uri ng cell sa balat ng mga pasyente ng SSc, hindi bababa sa bahagi ng isang epigenetic na mekanismo. Kaya, ang kakulangan sa Fli1 ay isang potensyal na predisposing factor para sa SSc at mga komplikasyon ng vascular, na sumasalamin sa mga impluwensya sa kapaligiran. Ang pathogenetic na papel ng Fli1 ay malinaw na tinukoy sa pagbuo ng mga vasculopathies; ngayon, ang posibilidad ng paggamit nito bilang isang biomarker at maagang predictor ng mga vascular disorder sa SJS ay pinag-aaralan. Sa fig. 1. Ipinapakita ng eskematiko ang epekto ng kakulangan sa Fli1 sa pagbuo ng vascular pathology sa SJS.

Epekto ng kakulangan sa Fli1 sa pagbuo ng vascular pathology sa SSc. Ang kakulangan ng Fli1, na sanhi ng isang epigenetic na mekanismo sa mga endothelial cells, ay humahantong sa pagsugpo sa uri 2 cadherin-5, PECAM-1, PDGF-B at pagtaas ng produksyon ng MMP-9. Bilang resulta, ang pagpapalawak ng capillary, pagkasira ng vascular, at arteriole stenosis ay nabubuo, na mga histological na tampok ng vasculopathy sa SJS. Sa klinika, ang pag-unlad ng telangiectasias ay nauugnay sa isang tipikal na capillaroscopic na larawan ng nail bed - higanteng mga capillary loop at hemorrhages. Ang pagbuo ng mga digital na ulser at gangrene ay nauugnay sa arterial pulmonary hypertension sa SJS. Hinango namin mula kay: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010) .

MMP - matrix metalloproteinases; VE-cadherin - cadherin-5 type 2, cell adhesion protein ng vascular endothelium ng pamilya cadherin; PECAM-1 - platelet/endothelial cell adhesion molecule 1, isang membrane protein ng immunoglobulin superfamily, ay kabilang sa klase ng cell adhesion molecules; PDGF-B - Platelet-derived growth factor subunit B, ang protina na na-encode ng gene na ito, ay isang miyembro ng platelet-derived growth factor family.

Ang isang artikulo sa pagsusuri ni I. Chora et al (2015) ay nagbubuod ng mga ugnayan sa pagitan ng isang malaking bilang ng mga biomarker na may mga pagbabago sa capillaroscopic sa nail bed at mga digital na ulser. Ang mga vascular biomarker ay maaaring maging kapaki-pakinabang na mga predictor ng vascular injury sa SSc, na nagpapahintulot sa maagang stratification ng pasyente at maagang paggamot ng mga komplikasyon sa vascular. Ang tumpak na hula kung aling mga pasyente na may SJS ang pinakamalamang na magkaroon ng mga digital na ulser ay napakahalaga sa klinikal, dahil ito ay magbibigay-daan upang matukoy ang isang pangkat ng mga pasyente na nangangailangan ng mga naka-target na pang-iwas na interbensyon at sistematikong pagsubaybay.

Kamakailan lamang, maraming mga pag-aaral ang inilarawan ang mga tagahula ng ulceration sa SSc at mga prognostic na kadahilanan. Sa isang malaking prospective na pag-aaral ng 623 mga pasyente na may SJS, ang pinakamalakas na mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng mga bagong digital na ulser sa susunod na 6 na buwan ay: ang density ng capillary sa gitnang daliri ng nangingibabaw na kamay (abnormal na capillaroscopic na larawan), ang bilang ng mga ulser ng ang digestive tract at ang pagkakaroon ng paunang kritikal na ischemia. Ang iba pang mga predictors ng fingertip ulceration ay kinabibilangan ng mga antibodies sa topoisomerase (anti-Scl-70), ang presensya ng mga antibodies sa endothelin (ET)-1 type A receptor at tumaas na circulating level ng ET-1, at ang kalubhaan ng mga pagbabago sa thermographic. Sa isa pang sistematikong pagsusuri, ang PRISMA, I. Silva et al (2015) ay nagbubuod ng mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng mga digital na ulser, na: isang subtype ng nagkakalat na mga sugat sa balat sa SJS, isang maagang pagsisimula ng Raynaud's phenomenon, ang pagkakaroon ng mga antibodies sa topoisomerase (anti-Scl-70), isang abnormal na picture nail capillaroscopy, mataas na antas ng ET-1, at mababang antas ng vascular endothelial growth factor (VEGF).

Kasabay nito, malawak na kinikilala ng mga eksperto na ang pagkakaroon ng mga digital na ulser ay nauugnay sa isang malubhang kurso ng sakit at kahit na tumaas na dami ng namamatay. Sa isang multivariate na pagsusuri ng 3196 EUSTAR na mga pasyente, ang kasaysayan ng mga digital na ulser ay isang makabuluhang predictor ng dami ng namamatay ng pasyente (odds ratio 1.53).

Ang mga klinikal at serological na asosasyon ng mga digital na ulser sa mga pasyente na may SJS ay na-summarized sa Talahanayan 1. 1 at 2. Marami sa mga asosasyong ito ay iminungkahi bilang mga biomarker para sa pagbuo ng ulser at nararapat sa karagdagang pananaliksik upang kumpirmahin ang kanilang predictive na halaga.

Ang mekanismo ng pagbuo ng mga digital na ulser sa SJS ay ipinaliwanag ng ilang mga kadahilanan, na kinabibilangan ng paulit-ulit na microtrauma, pagnipis ng balat, tuyong balat, at pagkakaroon ng calcification. Ito ay pinaniniwalaan na 8-12% ng mga ulser ay nagmumula sa calcification ng balat at subcutaneous tissue. Gayunpaman, ang matagal na tissue ischemia dahil sa Raynaud's phenomenon ay ang pinakamahalagang mekanismo. Ang mga digital na ulser ay naiiba sa laki at mga hangganan, ang pagkakaroon ng nakalantad na pinagbabatayan na mga tisyu (buto, litid), at ang pagkakaroon ng tissue calcification. Ang mga ulser ay itinuturing na talamak hanggang 3 buwan, talamak - higit sa 6 na buwan. Ang mga klinikal na resulta ng mga ulser ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan. Napag-alaman na humigit-kumulang 30% ng mga pasyente na may SJS at mga digital na ulser ay may malambot na tisyu at pagkawala ng buto. Kapag pinag-aaralan ang mga komplikasyon ng mga pasyente na may mga ulser sa panahon ng 7-taong pagsubaybay, natagpuan na ang gangrene ay nasuri sa 11% ng mga pasyente; napapailalim sa hindi epektibong paggamot, kawalan nito at paulit-ulit na pag-atake ng ischemic, ang pag-unlad ng gangrene ay kasunod na nabanggit sa 100% ng mga pasyente. 12% ng mga pasyente na may mga digital na ulser ay nangangailangan ng ospital at operasyon.

Talahanayan 1

Mga klinikal na asosasyon ng mga digital na ulser sa mga pasyente na may SJS

Dagdagan ang panganib ng mga digital na ulser	May kaugnayan sa sakit	Kasaysayan ng mga digital na ulser
		Mga pinagsamang contracture
		Nakakalat ang mga sugat sa balat
		Maagang pagsisimula ng sakit
		Ang tagal ng Raynaud's phenomenon at ang tagal ng sakit
		Tumaas na erythrocyte sedimentation rate
		Kakulangan o huli na pagsisimula ng vasodilatory therapy
	Paglahok ng mga panloob na organo	Paglahok sa baga: interstitial na sakit sa baga
		Pinsala ng esophageal
		Pagpalya ng puso
	Antibodies	Antibodies sa topoisomerase (anti-Scl-70)
		Anticentromeric antibodies
		Anti-fibrillarin antibodies
		Anti-endothelial antibodies
Magkasalungat na ebidensya para sa pagbuo ng digital ulcer	Iba pa	paninigarilyo
		Pulmonary arterial hypertension
		Sahig
Walang kaugnayan sa pagbuo ng digital ulcer		Scleroderma renal crisis

talahanayan 2

Serological at vascular associations ng digital ulcers sa mga pasyenteng may SJS

Serological marker	Pagtaas sa asymmetric dimethylarginine (ADMA)
	Pagtaas sa angiopoietin-2 at angiopoietin-like protein 3 (ANGPTL3)
	Ang pagtaas ng natutunaw na endoglin
	Pagbaba ng endothelial cell precursors
	Pagtaas ng ET-1 at mga autoantibodies sa mga ET A receptor
	Tumaas na galectin-1 (na nauugnay sa nabawasan na mga digital na ulser)
	Nadagdagang pagpapahayag ng type 1 interferon gene
	Pagtaas sa ibig sabihin ng dami ng platelet
	Pagtaas ng Pentraxin-3 (PTX-3)
	Pagtaas sa Placental Growth Factor (PIGF)
	Nakataas na platelet-activated acetylhydrolase factor (na nauugnay sa mga nabawasang ulser)
	Pagtaas ng Natutunaw na CD40 Ligand (sCD40L)
Mga vascular marker	Capillaroscopy ng nail bed
	Tumaas na paninigas ng mga daluyan ng bato
	Lokal na ratio ng thermal hyperemia sa peak load ≥1 (ayon sa laser Doppler flowmetry)

Ang pamamahala ng mga pasyenteng may Raynaud's phenomenon, digital ulcers/necrosis sa SJS ay kinabibilangan ng non-pharmacological, pharmacological approach at surgical intervention (Talahanayan 3). Kabilang sa mga non-pharmacological modalities na ginagamit ang pag-iwas sa mga trigger na pumupukaw ng mga episode ng ischemia, kabilang ang malamig na kontak, emosyonal na stress, o mga gamot na nagsusulong ng vasoconstriction, kabilang ang mga β-adrenergic blocker, anti-migraine na gamot (tulad ng sumatriptan at ergotamine), birth control pills, ilang mga chemotherapeutic agent (tulad ng cisplatin, vinblastine, mga target na tyrosine kinase blocker, atbp.) at amphetamine. Ang pagtigil sa paninigarilyo ay lubos na mahalaga upang maiwasan ang karagdagang pinsala sa vascular sa mahina nang ischemic tissue.

Talahanayan 3

Listahan ng mga therapeutic intervention para sa Raynaud's phenomenon at digital ulcers/necrosis

Non-pharmacological na paggamot

Upang itigil ang paninigarilyo

Iwasan ang malamig, stress, paggamit ng mga vasoconstrictor tulad ng beta-blockers at amphetamines

Paggamit ng mga pampainit ng kamay/paa at pamprotektang damit

Pharmacological na paggamot para sa Raynaud's phenomenon

Mga blocker ng channel ng calcium

Angiotensin receptor blockers

Mga blocker ng α-adrenergic

Paggamot para sa mga digital na ulser

Mga inhibitor ng Phosphodiesterase

Mga analogue ng Prostacyclin

Mga antagonist ng ET receptor

Nitrates

Mga statin

Lokal na paggamot para sa mga ulser

Moisturizing ng balat, bitamina E gel

Pangkasalukuyan/systemic antibiotic therapy na may kasabay mga impeksyon

Sapat na kontrol sa sakit

Debridement kapag ipinahiwatig

Surgical treatment para sa Raynaud's phenomenon at digital ulcers

Central sympathectomy (endoscopic thoracic sympathectomy)

Digital sympathectomy

Botulinum toxin

Autologous fat transplant

Pagputol ng kirurhiko

Ang mga vasoactive therapies ay sentro sa pharmacological na paggamot ng mga komplikasyon sa vascular ng SJS. Iniulat ng E. Hachulla et al (2007) na ang vasodilatory therapy ay makabuluhang naantala ang pagbuo ng digital ulceration (risk ratio (RR) 0.17, 95% confidence interval (CI) 0.09–0.32). Ang mga dosis ng mga vasodilating na gamot na pinakakaraniwang ginagamit sa therapy para sa Raynaud's phenomenon at ang mga komplikasyon nito ay ipinakita sa Talahanayan. apat.

Ang mga blocker ng channel ng calcium ay hindi gaanong pinag-aralan sa paggamot/pag-iwas sa mga digital na ulser, bagaman maraming mga clinician ang gumagamit ng mga blocker ng channel ng calcium (pinakakaraniwang nifedipine) sa paggamot ng malubhang Raynaud's phenomenon. Ang isang randomized, double-blind na pag-aaral ay inihambing ang oral nifedipine (30 mg araw-araw para sa 4 na linggo na sinusundan ng 60 mg araw-araw para sa 12 linggo) at intravenous iloprost para sa paggamot ng mga pasyente na may malubhang Raynaud's phenomenon. Kasabay nito, ang average na bilang ng mga digital na ulser ay bumaba mula 4.3 hanggang 1.4 pagkatapos ng 16 na linggo ng paggamot sa nifedipine. Sa paggamit ng iloprost, bumaba ang bilang ng mga digital lesyon mula 3.5 hanggang 0.6. Ang isang pagtaas sa temperatura ng kamay at isang pagpapabuti sa microcirculation ay napansin lamang sa paggamit ng iloprost.

Talahanayan 4

Mga dosis ng mga gamot na vasodilator sa paggamot ng Raynaud's phenomenon at digital ulcers

Klase ng droga	Isang gamot	Karaniwang dosis ng gamot
Mga blocker ng channel ng calcium	Nifedipine (mabagal na paglabas)	10 mg dalawang beses araw-araw → 40 mg dalawang beses araw-araw
	Amlodipine	5 mg isang beses araw-araw → 10 mg isang beses araw-araw
	Diltiazem	60 mg dalawang beses araw-araw → 120 mg dalawang beses araw-araw
Mga blocker angiotensin I receptors	Losartan	25 mg isang beses araw-araw → 100 mg isang beses araw-araw
Mga blocker ng α-adrenergic	Prazosin	0.5 mg dalawang beses araw-araw → 2 mg dalawang beses araw-araw
Angiotensin-converting enzyme inhibitors	Lisinopril	5 mg isang beses araw-araw → 20 mg isang beses araw-araw
Inhibitor PDE-5*	Sildenafil	20/25 mg 3 beses sa isang araw → 50 mg 3 beses sa isang araw
	Tadalafil	10 mg bawat ibang araw → 20 mg isang beses sa isang araw

Bagaman mayroong isang malakas na therapeutic rationale para sa papel ng angiotensin-converting enzyme inhibition sa SSc at vascular complications bilang mga vascular remodeling agent (tulad ng ginamit sa mga pasyente na may coronary artery disease), sa kasalukuyan ay walang sapat na ebidensya upang suportahan ang pagiging epektibo ng interbensyong ito. Sa isang multicenter, double-blind, randomized na klinikal na pagsubok na kasama ang 210 mga pasyente na may limitadong SJS o autoimmune Raynaud's phenomenon (na may partikular na scleroderma autoantibodies), ang 3-taong paggamot na may quinapril ay hindi nauugnay sa isang makabuluhang pagbawas sa bilang ng mga bagong digital ulcers ( RR -0.08; 95% CI 0 .23–0.06) .

Ang isang mahalaga at promising na direksyon ay ang paggamit ng PDE-5 inhibitors. Pinipigilan ng mga inhibitor ng PDE-5 ang pagkasira (at samakatuwid ay pinapataas ang bioavailability) ng cyclic guanosine monophosphate (GMP) na sinusundan ng makabuluhang vasodilation sa klinika. Sa isang meta-analysis ng pagiging epektibo ng digital ulcer therapy, na kinabibilangan ng 31 randomized controlled trials, ang paggamit ng PDE-5 inhibitors (batay sa tatlong kasamang RCTs na may kabuuang 85 na pasyente) ay nauugnay sa ulcer healing at improvement sa mga pasyente. kundisyon. Gayunpaman, nabanggit ng mga may-akda na ang mga pag-aaral ay hindi sapat upang makilala ang makabuluhang benepisyo mula sa mga inhibitor ng PDE-5.

Sa isang kamakailang multicentre, double-blind, randomized na kinokontrol na pagsubok kabilang ang 84 na mga pasyente, ang paggamot na may sildenafil sa loob ng 12 linggo ay nauugnay sa isang makabuluhang pagbawas sa bilang ng mga bagong digital ulcers (0.86 vs 1.51). Gayunpaman, ang oras ng pagpapagaling ng mga ulser na ito (ang pangunahing pagtatapos ng pag-aaral) ay hindi nabawasan. Tatlong available na komersyal na PDE-5 inhibitors ang sildenafil, vardenafil at tadalafil. Ang Sildenafil at vardenafil ay may mas maikling kalahating buhay na humigit-kumulang 4 na oras, habang ang tadalafil ay may mas mahabang kalahating buhay na 18 oras.

Ang mga prostanoid ay makapangyarihang mga vasodilator at pinipigilan din ang pagsasama-sama ng platelet at paglaganap ng mga selula ng makinis na kalamnan ng vascular. Ang Iloprost, na inaprubahan sa Europe para sa paggamot ng mga digital ulcer na nauugnay sa SSc, ay isang chemically stable na prostacyclin analogue na may dalawahang vasodilator at platelet effect. Ang Iloprost ay isang sintetikong analogue ng prostacyclin, na nagdudulot ng pagsugpo sa pagsasama-sama at pag-activate ng platelet, pagpapalawak ng mga arterioles at venules, pinatataas ang density ng capillary at binabawasan ang pagtaas ng vascular permeability na dulot ng mga mediator tulad ng serotonin at histamine sa microcirculation system. Pinapagana nito ang endogenous fibrinolysis, nagbibigay ng isang anti-inflammatory effect, pinipigilan ang pagdirikit at paglipat ng mga leukocytes pagkatapos ng pinsala sa endothelial, pati na rin ang akumulasyon ng mga leukocytes sa ischemic tissues.

Sa intravenous administration ng prostanoids, sa pangkalahatan ay may medyo mataas na insidente ng side effect at mahinang drug tolerance, kabilang ang systemic hypotension, pagkahilo, pamumula, gastrointestinal disturbances, pananakit ng panga, at myalgia.

Ang intravenous prostanoid therapy ay dapat isaalang-alang sa refractory course ng Raynaud's phenomenon, lalo na sa mga pasyente na may generalized SJS at lalo na sa panahon ng malamig na panahon. Ang pinakakaraniwang ginagamit na intravenous iloprost (3-5 araw ng paggamot sa bilis na 0.5±2 ng/kg/min sa loob ng 6-8 na oras) at epoprostenol. Kung ang mga side effect ay nangyari sa panahon ng pagbubuhos ng gamot, inirerekomenda na pabagalin ang rate ng pangangasiwa ng gamot.

Ang intravenous prostanoid therapy ay naiulat din upang mapabuti ang pagpapagaling ng mga digital na ulser at bawasan ang bilang ng mga bago. Sa dalawang multicenter, double-blind, randomized na mga pagsubok, ang intravenous prostanoid therapy (iloprost 0.5–2.0 ng/kg/min sa loob ng 6 na oras sa loob ng 5 magkakasunod na araw) ay nauugnay sa higit na higit na pagpapagaling ng mga digital ulcer kaysa sa placebo.

Ang pangalawa sa mga pag-aaral na ito ay kasama ang 126 na mga pasyente na nakumpleto ang kurso ng mga pagbubuhos. Pagkatapos ng 3 linggo ng paggamot, 14.6% ng mga pasyente na ginagamot ng iloprost ay nagkaroon ng ≥50% na gumaling na digital ulcers. Ang ibig sabihin ng lingguhang bilang ng mga pag-atake ni Raynaud ay bumaba ng 39.1% na may iloprost at ng 22.2% na may placebo (p=0.005). Bilang karagdagan, sa karaniwan, ang proporsyon ng pagpapabuti sa pandaigdigang marka ng kalubhaan ng Raynaud sa buong 9 na linggong pag-follow-up ay mas malaki sa mga pasyente na ginagamot ng iloprost (34.8%) kaysa sa mga pasyente na ginagamot ng placebo (19.7%) (p = 0.011). ). Ang mga side effect ay napakakaraniwan, na may 92% ng mga pasyente na ginagamot ng iloprost ay nakakaranas ng isa o higit pang mga side effect na nauugnay sa prostanoid (bagaman 57% ng mga pasyente ng placebo ay nag-ulat din ng mga side effect).

Sa mga malubhang kaso ng vasculopathy, paulit-ulit na di-nakapagpapagaling na mga ulser, ang mga pasyente ay dapat makatanggap ng paulit-ulit na kurso ng prostanoids; Ang tuluy-tuloy o pinahabang kurso ng intravenous therapy ay dapat isaalang-alang sa mga klinikal na deadlocked na sitwasyon.

Dapat pansinin na ang oral prostanoid na paghahanda (iloprost, pati na rin ang mga bagong gamot - beraprost, cizaprost, treprostinil) ay hindi nagpakita ng anumang pagpapabuti sa pagpapagaling ng mga digital na ulser.

Ang isa pang prostaglandin analog, alprostadil, na ibinigay sa intravenously para sa 5 magkakasunod na araw, ay ginagamit din sa mga pasyente na may recalcitrant Raynaud's phenomenon.

Ang Prazosin bilang isang α 1-adrenergic receptor antagonist sa dalawang random na pagsubok ay nagpakita ng isang pagpapabuti sa kurso ng Raynaud's phenomenon. Ang isang dosis ng 1 mg 3 beses sa isang araw ay naiulat upang mapabuti ang kurso at pagbabala ng Raynaud's phenomenon kumpara sa placebo at naiulat na pinahihintulutan na may mas kaunting mga side effect kumpara sa mas mataas na dosis. Sa kasamaang palad, walang sapat na nai-publish na data sa epekto nito sa digital ulceration.

Ang mga topical nitrates ay ginamit upang mapabuti ang lokal na daloy ng dugo, ngunit dahil sa medyo mahirap na aplikasyon sa pagitan ng mga interdigital na espasyo at mga potensyal na epekto dahil sa variable na systemic absorption, mas mababa ang sigasig para sa kanilang regular na paggamit ngayon. M.E. Sinisiyasat ni Anderson et al (2002) ang epekto ng topical application ng glycerol trinitrate gel sa daloy ng dugo na sinusukat sa pamamagitan ng pag-scan ng laser Doppler imaging sa mga pasyente na may pangunahin at pangalawang Raynaud's phenomenon na nauugnay sa localized scleroderma. Pagkatapos ng 1 minutong paggamit ng 2% glycerol trinitrate gel, nagkaroon ng makabuluhang pagpapabuti sa daloy ng dugo kumpara sa placebo gel-applied na mga daliri (p=0.004). Walang mga systemic na side effect ang nabanggit sa pangkasalukuyan na paggamit ng gamot sa maliit na pangkat ng mga pasyente na ito, na maaaring gawin itong isang praktikal na opsyon para sa mga pasyenteng hindi nagpaparaya sa mga oral vasodilator.

Dalawang iba pang randomized na kinokontrol na mga pagsubok ang nag-imbestiga sa medyo bagong topical nitroglycerin MQX-503 para sa paggamot ng mga pasyente na may Raynaud's phenomenon. Ang unang pag-aaral ay nagpakita ng isang pagpapabuti sa kababalaghan ni Raynaud na nauugnay sa pangkat ng placebo, ngunit hindi nagpakita ng pagkakaiba sa istatistika sa dalas o tagal ng mga pag-atake ng kababalaghan ni Raynaud. Ang pangalawang pag-aaral ay nagpakita ng pagpapabuti sa daloy ng dugo gaya ng sinusukat ng laser doppler, gayunpaman, walang mga pagbabago sa mga marka ng sakit o pagbabago sa temperatura ng balat.

Ang ET-1 ay hindi lamang isang malakas na vasoconstrictor, ngunit mayroon ding binibigkas na proliferative effect sa makinis na mga selula ng kalamnan at fibroblast, na kumikilos sa pamamagitan ng dalawang receptor (uri A - ETA at uri B - ETB). Sa pangkalahatan, ang ETA at ETB na matatagpuan sa makinis na mga selula ng kalamnan ay nagtataguyod ng vasoconstriction at hyperplasia, habang ang ETB, na matatagpuan din sa mga endothelial cells, ay nagtataguyod ng vasodilation.

Ang Bosentan ay isang dual ET-1 receptor antagonist na lisensyado sa Europe para sa paggamot ng pulmonary arterial hypertension at pag-iwas sa mga pabalik-balik na digital ulcers. Dalawang malalaking, multicenter, double-blind, randomized na kinokontrol na mga pagsubok ang nagpakita na ang paggamot sa bosentan ay makabuluhang nabawasan ang bilang ng mga bagong ulser. Sa isang randomized, double-blind, placebo-controlled na pag-aaral ng epekto ng bosentan sa pagpapagaling at pag-iwas sa ischemic digital ulcers sa mga pasyente na may SSc, na kinabibilangan ng 188 mga pasyente na may SSc, bosentan (62.5 mg dalawang beses araw-araw para sa 4 na linggo at 125 mg dalawang beses araw-araw) ay pinangangasiwaan para sa 24 na linggo na araw) ay nauugnay sa isang 30% na pagbawas sa bilang ng mga bagong digital na ulser. Ang Bosentan ay inaprubahan sa Europa para sa pag-iwas sa mga digital na ulser sa scleroderma, ngunit ang FDA, pagkatapos ng maingat na pagsusuri, ay hindi inaprubahan ito. Ang Bosentan ay maaaring isang mahalagang paggamot dahil sa oral administration nito at potensyal na kakaibang kakayahang pigilan ang pagbuo ng mga bagong digital ulcer.

Sa mga pasyenteng may hindi magagamot, refractory digital ulcer na refractory sa PDE-5 inhibitor therapy at intravenous prostanoid infusions, ang ET-1 receptor antagonist ay maaaring partikular na benepisyo.

Sa ngayon, dalawang bagong ET-1 receptor antagonist, macitentan at ambrisentan, ang naaprubahan sa Europe para sa paggamot ng mga pasyenteng may arterial pulmonary hypertension sa Europe, at pinag-aaralan sa paggamot ng mga pasyenteng may digital ulcers sa SJS.

Maaaring mangailangan ng surgical debridement ang pag-calcification ng mga tissue na nakapalibot sa ulser kung nabigo ang ibang mga hakbang upang pagalingin ang ulser. Ang digital (palmar) sympathectomy ay maaaring may malaking benepisyo sa mga pasyenteng hindi tumugon sa mga konserbatibong therapy. Ang isang ganap na limitasyon ay ang pamamaraang ito ay ginagawa sa hiwalay na mga dalubhasang surgical center.

Ang mga digital na ulser (sa mga daliri at paa) ay isang seryosong pagpapakita ng SJS vasculopathy. Karaniwang nangyayari ang mga ito sa mga dulo ng daliri o sa mga extensor na ibabaw ng mga kamay sa ibabaw ng maliliit na joints, o sa mga lugar ng calcification sa mga daliri. Karaniwan, ang kalahati ng mga pasyente na may mga digital na ulser ay nag-uulat ng isang nakaraang kasaysayan ng mga ulser, kaya ang mga digital na ulser ay karaniwang may paulit-ulit na kurso. Ang mga ito ay nauugnay sa makabuluhang sakit at kapansanan, negatibong nakakaapekto sa kalidad ng buhay at kakayahang magsagawa ng normal na trabaho. Ito ay itinatag na ang mga naninigarilyo ay may tatlong beses na mas mataas na panganib na magkaroon ng digital vasculopathy kaysa sa mga hindi naninigarilyo; mas madalas silang nangangailangan ng intravenous vasodilators, debridement, at amputation. Ang mga digital na ulser ay nasa mataas na panganib para sa impeksyon, kadalasang may Staphylococcus aureus, na maaaring umunlad sa osteomyelitis. Samakatuwid, ang maagang pagtuklas ng mga ulser sa maagang yugto ng sakit ay isang priyoridad upang maiwasan ang paglaki ng ulser at maging impeksyon.

Sa kaganapan ng isang ulser, ang pag-optimize ng vasodilating therapy o ang pagdaragdag ng intravenous prostanoid therapy ay ipinahiwatig. Ang pagpili ng paggamot ay depende sa kalubhaan ng ulser. Sa posibleng pamamahala ng pasyente sa labas ng pasyente, pinagsama ang oral vasodilatory therapy: ang dosis ay nadagdagan o ang isang alternatibong gamot ay idinagdag. Sa malubha at lumalaban na mga kaso, inireseta ang prostanoid therapy.

Sa fig. Ang mga figure 2 at 3 ay mga inangkop na rekomendasyon mula sa British Scleroderma Study Group para sa pamamahala ng mga pasyente na may Raynaud's phenomenon at digital ulceration. Kinakatawan nila ang isang hakbang-hakbang na diskarte sa pagtaas ng therapy batay sa tagumpay o kabiguan ng nakaraang therapy, batay sa pinakamahusay na klinikal na kasanayan.

Pamamahala ng mga pasyente na may Raynaud's syndrome sa tunay na klinikal na kasanayan alinsunod sa mga rekomendasyon ng British Study Group sa Scleroderma (inangkop namin mula sa: Herrick A.L. (2016) at Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015) ) . ACE - angiotensin-preventing enzyme; CCB - mga blocker ng channel ng calcium; ARBs - angiotensin receptor blockers; sa / sa - intravenously; SSRIs - serotonin reuptake inhibitors

Pamamahala ng mga pasyente na may mga digital na ulser alinsunod sa mga rekomendasyon ng British Study Group sa Scleroderma (inangkop namin mula sa: Herrick A.L. (2016) at Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015) ). sa / sa - intravenously

Ang SJS-associated vasculopathy (Raynaud's phenomenon, digital ulceration at critical ischemia) ay isang seryoso at agarang problema na makabuluhang nagpapalala sa kurso ng SJS. Samakatuwid, ang paghahanap at pag-unlad ng mahusay na disimulado, mura, abot-kayang therapeutic na mga opsyon para sa paggamot ng Raynaud's phenomenon at ang mga komplikasyon nito sa anyo ng mga digital ulcers ay nananatiling priyoridad. Ang paggamit ng iminungkahing multifaceted therapeutic approach upang ma-optimize ang pamamahala ng mga pasyente na may Raynaud's phenomenon at digital ulcerations ay magiging posible upang sapat na pamahalaan ang mga naturang pasyente at maiwasan ang pagbuo ng mga bagong sugat upang mabigyan ang mga pasyente ng isang disenteng kalidad ng buhay.

Listahan ng ginamit na panitikan

• 1. Alekperov R.T.(2014) Raynaud's syndrome bilang isang multidisciplinary na problema. Almanac ng Clinical Medicine, 35: 94–100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Intravenous iloprost sa kumplikadong therapy ng mga vascular disorder sa mga pasyente na may systemic connective tissue disease. Moderno Rheumatol., 2: 70–74.
• 3. Shilova L.M.(2016) Diagnosis at paggamot ng scleroderma vasculopathies: isang modernong pananaw sa problema. Mga gamot. Vestn., 3(63): 6–10.
• 4. Abraham S., Steen V.(2015) Pinakamainam na pamamahala ng mga digital na ulser sa systemic sclerosis. Ther Clin Risk Management, 11: 939–947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Digital vascular response sa topical glyceryl trinitrate, gaya ng sinusukat ng laser Doppler imaging, sa pangunahing Raynaud's phenomenon at systemic sclerosis. Rheumatology, 41(3): 324–328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Ang epekto ng kakulangan sa Fli1 sa pathogenesis ng systemic sclerosis. J. Dermatol. Sci., 59(3): 152–163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Ang mga autoantibodies laban sa endothelin 1 Type A na receptor ay malakas na tagahula ng mga digital na ulser sa systemic sclerosis. J. Rheumatol., 42: 1801-1807.
• 8. Beltrán E., Pérez Garcia C., Blanch J. et al.(2005) Paggamot ng malubhang Raynaud's phenomenon sa mga sakit sa collagen na may alprostadil IV. Ann. Rheum. Dis., 64(Suppl. III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) Ang digital thermal hyperemia pattern ay nauugnay sa pagsisimula ng mga digital ulceration sa systemic sclerosis sa loob ng 3 taon ng pag-follow-up. microvasc. Res., 94: 119–122.
• 10. Block J.A., Sequeira W.(2001) Kababalaghan ni Raynaud. Lancet, 357(9273): 2042–2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Pamamahala ng Raynaud's phenomenon at digital ulcers sa systemic sclerosis. Joint Bone Spine, 78(4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) Vascular biomarker at ugnayan sa peripheral vasculopathy sa systemic sclerosis. Autoimmunity Rev., 14: 314–322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) MQX-503, isang nobelang pagbabalangkas ng nitroglycerin, ay nagpapabuti sa kalubhaan ng Raynaud's phenomenon: isang randomized na kinokontrol na pagsubok. Arthritis Rheum., 60: 870-877.
• 14. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. et al.(2016) Nailfold videocapillaroscopic at iba pang clinical risk factors para sa mga digital ulcers sa systemic sclerosis: isang multicenter, prospective na pag-aaral ng cohort. Arthritis Rheumatol., 68(10): 2527-2539.
• 15 Flavahan N.A.(2015) Isang vascular mechanistic na diskarte sa pag-unawa sa Raynaud phenomenon. Nat. Sinabi ni Rev. Rheumatol., 11: 146–158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) Scleroderma digital ulcers na kumplikado ng impeksyon sa fecal pathogens. Arthritis Care Res., 64: 295–297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et al.(2007) Pag-iwas sa pinsala sa vascular sa scleroderma at autoimmune Raynaud's phenomenon: isang multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled na pagsubok ng angiotensin-convertingenzyme inhibitor quinapril. Arthritis Rheum., 56 (11): 3837–3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Natural na kasaysayan ng ischemic digital ulcers sa systemic sclerosis: single-center retrospective longitudinal study. J. Rheumatol., 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. et al.(2016) Efficacy ng sildenafil sa ischemic digital ulcer healing sa systemic sclerosis: ang placebo-controlled SEDUCE study. Ann. Rheum. Dis., 75(6): 1009–1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Ang paninigarilyo bilang isang makabuluhang kadahilanan ng panganib para sa digital vascular disease sa mga pasyente na may systemic sclerosis. Arthritis Rheum., 46: 3312-3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) Pamamahala ng Raynaud's phenomenon at digital ischemia. Curr. Rheumatol. Rep., 15(1): 303–308.
• 22. Herrick A.L.(2016) Mga kamakailang pagsulong sa pathogenesis at pamamahala ng Raynaud's phenomenon at digital ulcers. Curr. Opin Rheumatol., 28(6): 577–585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Mga digital na ulser sa systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford), 56(1): 14–25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al.(2015) Consensus best practice pathway ng UK Scleroderma Study Group: digital vasculopathy sa systemic sclerosis. Rheumatology, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Isang multi-center, blinded, randomized, placebo-controlled, laboratory-based na pag-aaral ng MQX-503, isang nobelang topical gel formulation ng nitroglycerine, sa mga pasyenteng may Raynaud phenomenon. Ann. Rheum. Dis., 72: 1962–1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. et al.(2016) The Predict Study: mababang panganib para sa digital ulcer development sa mga pasyenteng may systemic sclerosis na may pagtaas ng tagal ng sakit at kakulangan ng topoisomerase-1 antibodies. Sinabi ni Br. J. Dermatol., 174: 1384-1387.
• 27. Korn J.H., Mayes M., Matucci Cerinic M. et al.(2004) Digital ulcers sa systemic sclerosis: pag-iwas sa pamamagitan ng paggamot sa bosentan, isang oral endothelin receptor antagonist. Arthritis Rheum., 50(12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. et al.(2011) Bosentan na paggamot ng mga digital na ulser na may kaugnayan sa systemic sclerosis: mga resulta mula sa RAPIDS-2 randomized, double-blind, placebo-controlled na pagsubok. Ann. Rheum Dis., 70(1): 32–38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) Update sa profile ng EUSTAR cohort: isang pagsusuri ng EULAR Scleroderma Trials and Research group database. Ann. Rheum. Dis., 71: 1355-1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) Ang mga digital na ulser ay hinuhulaan ang isang mas masamang kurso ng sakit sa mga pasyente na may systemic sclerosis. Ann Rheum Dis., 75(4): 681–686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, digital ulcers at calcinosis sa scleroderma. Reumatol. Clin., 8(5): 270–277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et al.(1989) Paghahambing ng intravenous infusions ng iloprost at oral nifedipine sa paggamot ng Raynaud's phenomenon sa mga pasyente na may systemic sclerosis: isang double blind randomized na pag-aaral. BMJ, 298(6673): 561–564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. et al.(2015) Panandaliang pag-follow-up ng mga digital na ulser sa pamamagitan ng laser speckle contrast analysis sa mga pasyente ng systemic sclerosis. Microvasc Res., 101: 82–85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Prazosin treatment ng Raynaud's phenomenon: isang double blind single crossover study. J. Rheumatol., 12(1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi R. et al.(2015) Isang posibleng kontribusyon ng endothelial CCN1 downregulation dahil sa Fli1 deficiency sa pagbuo ng mga digital ulcers sa systemic sclerosis. Exp. Dermatol., 24: 127-132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) Isang sistematikong pagsusuri na hinimok ng PRISMA para sa mga predictive na kadahilanan ng panganib ng mga digital na ulser sa mga pasyente ng systemic sclerosis. Autoimmunity Rev., 14:140–152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. et al.(2015) Endothelial dysfunction at nailfold videocapillaroscopy pattern bilang predictors ng digital ulcers sa systemic sclerosis: isang cohort study at review ng literature. klinika. Sinabi ni Rev. Allerg. Immunol., 49: 240–252.
• 38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Mga digital na ulser: overt vascular disease sa systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford), 4(Suppl. 3): 19–24.
• 39. Tiev K.P., Diot E., Clerson P. et al.(2009) Mga klinikal na tampok ng mga pasyente ng scleroderma na mayroon o wala nang dati o kasalukuyang ischemic digital ulcers: post-hoc analysis ng isang nationwide multicenter cohort (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol., 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) Meta-analysis ng pagpapagaling at pag-iwas sa mga digital na ulser sa systemic sclerosis. Arthritis Care Res (Hoboken), 65(9):1460–1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Klinikal na kasanayan. Ang kababalaghan ni Raynaud. N. Engl. J. Med., 347: 1001–1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et al.(1992) Intravenous iloprost na paggamot ng Raynaud's phenomenon at ischemic ulcers na pangalawa sa systemic sclerosis. J. Rheumatol., 19(9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. et al.(1994) Intravenous iloprost infusion sa mga pasyente na may Raynaud phenomenon na pangalawa sa systemic sclerosis. Isang multicenter, kontrolado ng placebo, double-blind na pag-aaral. Ann. Intern. Med., 120(3): 199–206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. et al.(2016) Mga insidente at predictors ng cutaneous manifestations sa maagang kurso ng systemic sclerosis: isang 10-taong longitudinal na pag-aaral mula sa database ng EUSTAR. Ann. Rheum. Dis., 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Double-blind, placebo-controlled na pag-aaral ng prazosin sa Raynaud's phenomenon. Clin. Pharmacol. Ther., 40(2): 219.

RAYNAUD AT DIGITAL VISION PHENOMENON SA SYSTEMIC SCLERODERMIA: NUTRITIONAL PATHOPHYSIOLOGY AND MANAGEMENT SA MODERN STAGE

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.M. Korbut

Buod.Sa kasalukuyang artikulo, tingnan ang mga mekanismo ng pag-unlad ng vasculopathy (Raynaud's phenomenon at digital veins), na nauugnay sa systemic scleroderma. Ang mga klinikal, capillary at immunological na mga prediktor ng pag-unlad at malubhang pag-unlad ng vasculopathy ay inilarawan. Impeksyon sa binti, puso at stravokhod, trivaliy ng Raynaud's phenomenon, nagkakalat na pinsala sa balat, maagang pagsisimula ng sakit, mataas na aktibidad, huli na pagsisimula ng vasodilator therapy - mga potensyal na kadahilanan para sa pag-unlad at pag-unlad ng mga digital na ugat. Ang pagkakaroon ng mga antibodies sa topoisomerase (anti-Scl-70), abnormal na pattern ng capillaroscopy, tumaas na antas ng endothelin-1, at mababang antas ng vascular endothelial growth factor (VEGF) bilang mga serological marker ng malubhang vasculopathy. Ang artikulo ay nagpapakita ng isang modernong diskarte sa kadakilaan ng Raynaud phenomenon at mga digital na palatandaan, pati na rin ang isang algorithm para sa walang kuwentang pamamahala ng pasyente. Ang pamamahala ng mga pasyenteng may Raynaud's phenomenon at digital signs ay kinabibilangan ng non-pharmacological, pharmacological approach at surgical interventions. Ang mga Vasoactive na pamamaraan ng therapy ay sentro sa pharmacological na paggamot ng mga pasyente na may juvenile lesyon ng systemic scleroderma.

Mga keyword:systemic scleroderma, vasculopathy, Raynaud's phenomenon, digital signs, pathogenesis, predictors, lucidity.

RAYNAUD'S PHENOMENON AND DIGITAL ULCERS IN SYSTEMIC SCLEROSIS: PATHOPHYSIOLOGY QUESTIONS AND MANAGEMENT SA KASALUKUYANG YUGTO

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.N. Korbut

buod. Ang artikulo ay nagpapakita ng mga modernong pananaw sa mga mekanismo ng pag-unlad ng vasculopathy (ang Raynaud's phenomenon at digital ulcers) na nauugnay sa systemic sclerosis. Ang mga klinikal, capillaroscopic at immunological na mga prediktor ng pag-unlad at malubhang kurso ng mga vasculopathies ay inilarawan. Ang mga sugat ng baga, puso at esophagus, ang mahabang kurso ng Raynaud's phenomenon, nagkakalat ng mga sugat sa balat, maagang pagsisimula ng sakit, mataas na aktibidad, huli na pagsisimula ng vasodilating therapy ay mga potensyal na salik sa pag-unlad at pag-unlad ng mga digital na ulser. Ang pagkakaroon ng mga antibodies sa topoisomerase (anti-Scl-70), isang abnormal na larawan ng nail capillaroscopy, isang pagtaas sa endothelin-1levels at isang mababang antas ng vascular endothelial growth factor (VEGF) ay mga serological marker ng malubhang vasculopathy. Ang artikulo ay nagpapakita ng mga modernong diskarte sa paggamot ng hindi pangkaraniwang bagay ng Raynaud at mga digital na ulser, pati na rin ang isang algorithm para sa pangmatagalang pamamahala ng pasyente. Pamamahala ng mga pasyenteng may Reynaud's phenomenon, ang mga digital ulcer ay kinabibilangan ng mga non-pharmacological, pharmacological approach at surgical intervention. Ang mga Vasoactive na pamamaraan ng therapy ay sentro sa pharmacological na paggamot ng mga komplikasyon ng vascular ng systemic sclerosis.

susing salita: systemic sclerosis, vasculopathy, Raynaud 's phenomenon, digital ulcers, pathogenesis, predictors, paggamot

Address para sa sulat:
Golovach Irina Yurievna
03680, Kiev, st. Academician Zabolotny, 21
Klinikal na Ospital na "Feofaniya"
Email: [email protected]