Noong 2005, inaprubahan ng II Congress of Nephrologists ng Ukraine ang mga terminong "chronic kidney disease" (CKD) para sa mga pasyenteng nasa hustong gulang at "chronic kidney disease" para sa mga bata. Ang mga terminong ito ay kolektibo at katulad ng mga konsepto ng coronary heart disease (CHD) at talamak na hindi tiyak na sakit sa baga.

DD. Ivanov, Kagawaran ng Nephrology, National Academy of Postgraduate Education na pinangalanang P.L. shupik

Ang pagiging angkop ng kanilang pagpapakilala sa nephrology ay dahil sa pangangailangan na ipahiwatig ang progresibong kurso ng mga sakit sa bato na tumatagal ng higit sa 3 buwan o sa una ay sinamahan ng pagbawas sa pag-andar ng bato.

Ang mga yugto ng CKD ayon sa glomerular filtration rate (GFR), na kinakalkula batay sa pagtukoy ng antas ng creatinine ng dugo, ay ipinakita sa talahanayan 1. Dapat tandaan na ang mga formula para sa pagkalkula ng GFR (CG, MDRD) ay hindi kasama ang posibilidad ng pag-detect ng hyperfiltration, na sinusunod sa mga unang yugto ng renal dysfunction at itinuturing na functional compensation. Halimbawa, ang hyperfiltration ay katangian ng unang yugto ng diabetic nephropathy at nasuri sa pamamagitan ng renal scintigraphy o sa tradisyonal na Roberg-Tareev test.

Ang taunang pagtaas sa bilang ng mga pasyente na may dialysis talamak bato pagkabigo (CRF) - CKD 5th st. ay humigit-kumulang 100 katao bawat 1 milyong populasyon (60-150). Kasabay nito, may mga 100 beses na mas maraming pasyente na may lahat ng antas ng CKD. Halimbawa, ang data sa paglaganap ng CKD sa UK ay makukuha mula sa pag-aaral ng NeoERICA (The New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment) (Talahanayan 2).

Kung pinaghihinalaan ang CKD, inirerekomenda ng mga alituntunin ng NKF KDOQI:

1. matukoy ang antas ng creatinine ng dugo para sa kasunod na pagkalkula ng GFR;
2. urinalysis para sa pagkakaroon ng albuminuria.

Ang mga rekomendasyong ito ay nagpapatuloy mula sa katotohanan na ang CKD ay kadalasang sinasamahan ng pagbaba ng GFR at pagkakaroon ng microalbuminuria. Ayon sa mga resulta ng NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey), 20% ng mga taong may diabetes at 43% ng mga pasyente na may hypertension sa kawalan ng proteinuria ay may GFR na mas mababa sa 30 ml/min. 20% ng mga pasyenteng may diabetes at 14.2% ng mga may hypertension na walang diabetes ay may GFR na mas mababa sa 60 ml/min, at ang bilang ng mga naturang pasyente ay tumataas sa edad. Ang mga resulta ng pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang tunay na pagkalat ng CKD ay mas mataas. Sa kasong ito, ang indikasyon para sa pagsangguni sa pasyente sa isang nephrologist ay ang antas ng creatinine 133-177 mmol/l (o GFR na mas mababa sa 60 ml/min).

Upang matukoy ang yugto ng CKD, inirerekumenda na gamitin ang derivative ng antas ng creatinine ng dugo, lalo na ang tinantyang GFR. Mayroong ilang mga katwiran para sa paggamit ng GFR kaysa sa serum creatinine. Ang ugnayan sa pagitan ng konsentrasyon ng creatinine at GFR ay hindi linear; samakatuwid, sa mga unang yugto ng CKD, na may napakalapit na mga halaga ng mga antas ng serum creatinine, ang mga halaga ng GFR ay maaaring mag-iba ng halos isang kadahilanan ng dalawa (figure). Sa pagsasaalang-alang na ito, ang GFR ay dapat isaalang-alang bilang isang mas sensitibong tagapagpahiwatig ng pagganap na estado ng mga bato.

Sa nephrology, maraming mga prinsipyo ang nabuo na sinusunod sa paggamot ng mga pasyente na may CKD:

1. Pagkamit ng target na antas ng presyon ng dugo<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
2. Walang target na antas para sa proteinuria, dapat ito ay minimal o wala. Ang mga tuntunin para sa pagbabawas ng proteinuria ng kalahati ay hindi dapat lumampas sa 6 na buwan (J. Redon, 2006).
3. Ang pagkamit ng target na antas ng presyon ng dugo at ang pag-aalis ng proteinuria ay mga independiyenteng gawain at kasangkot ang paggamit ng lahat ng posibleng antihypertensive na gamot sa isang tiyak na pagkakasunod-sunod.
4. Mga piniling gamot (kadalasan sa kumbinasyon) sa sumusunod na pagkakasunud-sunod: angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors), sartans, diuretics / moxonidine, selective calcium channel blockers, selective β-blockers. Kabilang sa mga blocker ng calcium, ang kagustuhan ay ibinibigay sa diltasem (verapamil), felodipine, lercandipine, kabilang sa mga β-blockers - nevibolol, carvedilol, bisoprolol at metoprolol succinate.

May tatlong posibleng resulta ng paggamot sa CKD:

1. reverse development ng CKD (kung eGFR> 60 ml/min);
2. pagpapapanatag ng CKD na may makabuluhang pagpapahaba ng panahon ng pre-dialysis;
3. patuloy na pag-unlad ng CKD sa dialysis CKD.

Mga pasyente na may CKD 1-4th stage. ay may 6-12 beses na mas malaking panganib na mamatay kaysa mabuhay hanggang sa terminal stage. Sa limang taong pag-follow-up ng 27,998 mga pasyente na may CKD stage 3. ang pagkamatay ay naganap sa 24.3% ng mga pasyente. Kasabay nito, ang panganib ng kamatayan mula sa mga cardiovascular na kaganapan ay mas mataas kaysa sa posibilidad ng pag-unlad sa terminal CRF. Ang panganib na magkaroon ng mga cardiovascular na kaganapan ay tumataas sa pagbaba ng GFR sa ibaba 90 ml/min.

Ano ang mga pangunahing sanhi ng pagkamatay ng pasyente? Ang sagot sa tanong na ito ay nakuha sa HOT study (Hypertension Optimal Treatment Study) (Tables 3, 4).

Ang mga alituntunin ng European Society of Cardiology (ESC) 2006 ay unang nagmumungkahi ng paggamit ng mga non-invasive na pamamaraan tulad ng ehersisyo ECG, stress echo, o perfusion myocardial scintigraphy upang kumpirmahin ang diagnosis ng CAD. Malinaw, ang mga pamamaraang ito ay maaaring ipatupad para sa mga pasyente na may CKD upang masuri ang panganib ng mga kaganapan sa cardiovascular.

Ang pangangailangan upang maiwasan ang pag-unlad ng mga komplikasyon mula sa cardiovascular system ay dapat isaalang-alang kapag pumipili ng mga gamot para sa antihypertensive therapy at inaalis ang proteinuria (i.e., pagbagal ng pag-unlad ng CKD). Sa pagsasaalang-alang na ito, ang mga inhibitor ng ACE bilang pangunahing pangkat ng pagpipilian ay malamang na mai-ranggo na isinasaalang-alang hindi lamang ang kanilang epekto sa renoprotective ng klase, kundi pati na rin ang mga pagkakaiba sa intraclass batay sa base ng ebidensya tungkol sa pag-iwas sa mga kaganapan sa cardiovascular. Samakatuwid, kapag inireseta ang mga inhibitor ng ACE na may napanatili na pag-andar ng bato, ang kagustuhan ay dapat na malinaw na ibigay sa mga gamot na may base ng ebidensya para sa pag-iwas sa mga kaganapan sa cardiovascular, at habang bumababa ang function ng bato, ang mga inhibitor ng ACE na may mga katangian ng nephroprotective.

Tinutukoy ng mga patnubay ng NKF (2004) at ESC (2004) ang mga ACE inhibitor bilang mga gamot na pinili para sa paggamot ng hypertension sa diabetes, diabetic nephropathy, left ventricular dysfunction, at lahat ng malalang sakit sa bato. Talagang kinikilala nito ang epekto ng klase ng mga inhibitor ng ACE sa pagpapababa ng presyon ng dugo (ESC, 2004; NKF, 2004) at proteinuria (NKF, 2004).

Ang base ng ebidensya para sa ACE inhibitors sa CKD ay ipinakita para sa ramipril (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), lisinopril (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), trandolapril (COOPERATE), benazepril (AIPRI), enalapril (DETAIL). Para sa mga ACE inhibitor na ito (maliban sa benazepril), ang mga alituntunin ng European Society of Cardiology ay nagpapahiwatig ng mga paunang at target na dosis para sa paggamot ng pagpalya ng puso.

Sa mga pasyente na may paunang nephropathy sa type 1 diabetes mellitus, ang captopril, lisinopril, enalapril, perindopril at ramipril ay may base ng ebidensya (antas ng ebidensya 1A). Sa huling uri ng diabetes mellitus nephropathy, ang captopril lamang ang may base ng ebidensya. Sa maagang type 2 diabetic nephropathy, binabawasan ng ramipril at enalapril ang pinagsamang endpoint ng myocardial infarction, stroke, o cardiovascular death.

Ang Ramipril at perindopril ay inirerekomenda para sa pangalawang pag-iwas sa sakit na cardiovascular na walang pagpalya ng puso o kaliwang ventricular dysfunction (ESC, 2004), pati na rin ang stable angina, asymptomatic o pinaghihinalaang CAD (ACP, 2004; ESC, 2004). Ang huli ay nagpapakita ng magandang bisa sa mga matatanda (PREAMI). Gayunpaman, dapat malaman ng isa ang subclinical impairment ng kidney function, na nakita ng tinantyang GFR, sa kategoryang ito ng mga pasyente. Kaugnay nito, ang appointment ng perindopril ay nangangailangan ng konsultasyon ng isang nephrologist. Kasabay nito, ang kumbinasyon ng mga ACE inhibitors sa mga gamot na hindi kabilang sa nephroprotective group (amlodipine - ASCOT, atenolol / nitrendipine; G.M. London, 2001) ay humahantong sa pagbawas sa mga panganib ng pagbuo ng hindi nakamamatay na myocardial infarction, nakamamatay. coronary events, pinsala sa bato at pagkamatay.

Kaya, ang appointment ng isang ACE inhibitor sa CKD ay dahil sa epekto ng gamot sa mga panganib sa cardiovascular na tumutukoy sa kaligtasan ng pasyente. Ang mga praktikal na pamantayan para sa pagiging epektibo ng mga inhibitor ng ACE ay ang normalisasyon ng presyon ng dugo at ang pag-aalis ng proteinuria/albuminuria bilang isa sa mga pagpapakita ng endothelial dysfunction. Kasama sa mga gamot na batay sa ebidensya ang enalapril, ramipril, at perindopril sa Ukraine. Ang lahat ng mga ito ay may nakararami na ruta ng pag-aalis ng bato, na malinaw na tinutukoy ang kanilang mataas na aktibidad ng pagbabawal sa tissue angiotensin II (isang pagkakatulad sa mga di-pumipili na β-blockers) at sa parehong oras ay ang kanilang kahinaan sa isang progresibong pagbaba sa GFR, na pinipilit ang isang pagbawas ng dosis na may creatinine ng dugo na higit sa 221 mmol / l (ESC, 2004) o lumipat sa ACE inhibitors na may extrarenal excretion (monopril, quadropril, moexipril). Ang pagpapatuloy ng ACE inhibitor therapy sa isang therapeutic dose na may malubhang renal dysfunction ay binabawasan din ang mga panganib sa cardiovascular at proteinuria, ngunit sinamahan ng pagtaas ng mga antas ng creatinine sa dugo. Sa pagsasaalang-alang na ito, kung may hinala ng kapansanan sa pag-andar ng bato, ipinapayong kalkulahin ang glomerular filtration rate. Ang mga inhibitor ng ACE ay dapat gamitin nang maaga sa pagbuo ng CKD, na ginagawa itong nababaligtad at binabawasan ang cardiovascular mortality.

Sa pagbubuod sa itaas, maaari nating tapusin na ang pagpili ng mga ACE inhibitor sa talamak na sakit sa bato ay tinutukoy ng mga panganib ng mga kaganapan sa cardiovascular o bato. Sa napanatili na pag-andar ng bato at pagkakaroon ng hypertension, pagpalya ng puso at sakit sa coronary artery, pati na rin sa mga pasyenteng post-infarction, pinapayagan ng base ng ebidensya ang paggamit ng ramipril at perindopril upang mapataas ang kaligtasan ng pasyente. Sa CKD na may mga panganib sa bato (mas mababang GFR, diabetes), isang ACE inhibitor na may dalawahang ruta ng pag-aalis ng bato/atay ay dapat na mas gusto. Sa kabila ng pagbaba ng epekto, ang mga gamot na may di-bato na ruta ng paglabas (moexipril) ay ang pinakaligtas. Ang pagpapalakas ng antihypertensive at antiproteinuric na aksyon ay nakamit sa pamamagitan ng kumbinasyon ng ACE inhibitors at sartan.

Panitikan

1. Ivanov D.D. Renal continuum: posible ba ang pagbabalik ng CKD? // Nephrology. - 2006. - T. 10. - No. 1. - S. 103-105.
2. Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. et al. Pangmatagalang pagpapaubaya ng perindopril sa mga pasyente ng hypertensive na may kapansanan sa pag-andar ng bato. J Cardiovasc Pharm 1991; 18 (Suppl 7): 40-44.
3. Guerin A.P., Blacher J., Pannier B. et al. Epekto ng aortic stiffness attenuation sa kaligtasan ng mga pasyente sa end-stage renal failure. Sirkulasyon 2001; 103:987-992.
4. Mga alituntunin sa pamamahala ng stable angina pectoris. Ang Task Force sa Pamamahala ng Stable Angina Pectoris ng European Society of Cardiology // ESC, 2006. - 63 p.
5. Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. SHAPE-UP – Isang programa sa pamamahala para sa Talamak na Sakit sa Bato // Dialysis @ Transplantation, Mayo, 2006. – P. 294-302.
6. De Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. et al. Proteinuria, isang target para sa renoprotection sa mga pasyente na may type 2 diabetic nephropathy: mga aralin mula sa RENAAL. Kidney Int 2004; 65:2309-2320.
7. Ruilope L., Segura J. Pagbaba ng presyon ng dugo o pagpili ng antihypertensive agent: alin ang mas mahalaga? Nephrol Dial Transplant 2006; 21(4): 843-846.
8. Shlipak M. Diabetic nephropathy. Clinical Evidence Concise ng BMJ Publishing Group. Am Fam Physician 2005; 72(11): 2299-2302.
9. Snyder S., Pendergraph B. Pagtuklas at Pagsusuri ng Talamak na Sakit sa Bato. Am Fam Physician 2005; 72(9): 1723-1732.
10. Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. et al. Ang glomerular filtration rate sa isang tila malusog na populasyon at ang kaugnayan nito sa cardiovascular mortality sa loob ng 10 taon. Eur Heart J 2007; 28(4):478-483.
11. www.aakp.org (American Association of Kidney Patients).
12. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (National Kidney Foundation).
13. www.InfoPOEMs.com.
14. www.nephrology.kiev.ua (Unang Ukrainian nephrology site).
15. www.niddk.nih.gov (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases).

Para sa pagsipi: Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORS SA PAGGAgamot NG KIDNEY LESIONS NG IBA'T IBANG ETIOLOGIES // BC. 1998. Blg. 24. S. 3

Ang mga inhibitor ng ACE ay may renoprotective effect na hindi nakasalalay sa kanilang antihypertensive effect at pinaka-binibigkas sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus at nephropathy. Ang mga karagdagang pag-aaral ay kinakailangan upang matukoy ang klinikal na kahalagahan ng mga renoprotective effect ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may talamak na glomerulonephritis at hypertensive angionephrosclerosis.

Ang mga inhibitor ng ACE ay may renoprotective effect na hindi nakasalalay sa kanilang antihypertensive effect at pinaka-binibigkas sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus at nephropathy. Ang mga karagdagang pag-aaral ay kinakailangan upang matukoy ang klinikal na kahalagahan ng mga renoprotective effect ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may talamak na glomerulonephritis at hypertensive angionephrosclerosis.

Ang Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors ay may renal protective action na hindi nauugnay sa kanilang mga antihypertensive effect at pinaka-binibigkas sa mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus at nephropathy. Ang mga karagdagang pag-aaral ay kinakailangan upang masuri ang klinikal na halaga ng renal protective effects ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may talamak na glomerulonephritis at hypertensive angionephrosclerosis.

D.V. Preobrazhensky, B.A. Sidorenko - Medical Center ng Administrasyon ng Pangulo ng Russian Federation, Moscow

D. V. Preobrazhensky, V. A. Sidorenko - Medical Center, Administration of Affairs ng Pangulo ng Russian Federation, Moscow

AT Sa mga binuo na bansa sa mundo, salamat sa malawakang paggamit ng mga epektibong antihypertensive na gamot, posible na makamit ang isang makabuluhang pagbawas sa pagkalat ng naturang mga komplikasyon ng cardiovascular ng arterial hypertension bilang cerebral stroke at coronary heart disease (CHD). Kaya, sa Estados Unidos para sa panahon mula 1970 hanggang 1994, isinaayos para sa edad, ang dami ng namamatay mula sa stroke ay bumaba ng halos 60% at ang namamatay mula sa coronary artery disease - ng 53%. Kasabay nito, sa mga nagdaang taon, ang Estados Unidos ay nakakita ng patuloy na pagtaas sa bilang ng mga kaso ng end-stage na sakit sa bato - halos tatlong beses mula 1982 hanggang 1995.. Ang hypertension ay isa sa mga pangunahing sanhi ng end-stage renal disease (kasama ang diabetes mellitus at diffuse glomerulonephritis) sa United States at Western Europe. Samakatuwid, mayroong isang pagpapalagay na ang pinaka-tinatanggap na ginagamit na mga antihypertensive na gamot (thiazide diuretics, b-blockers, calcium antagonists, methyldopa, hydralazine, atbp.), Na maaaring maiwasan ang pag-unlad ng cerebral stroke at acute myocardial infarction, ay maaaring walang sapat na renoprotective. epekto sa mga pasyente na may hypertension na sa una ay normal na pag-andar ng bato.
Maraming mga eksperimentong pag-aaral at mga klinikal na obserbasyon ang nagbigay ng dahilan upang maniwala na ang renoprotective effect ng angiotensin I-converting enzyme (ACE) inhibitors ay mas malinaw kaysa sa maraming iba pang antihypertensive na gamot.

Pathophysiology

Ang mga inhibitor ng ACE ay hindi lamang epektibong mga ahente ng antihypertensive, ngunit mayroon ding kapaki-pakinabang na epekto sa intrarenal hemodynamics. Pinapahina nila ang vasoconstrictor na epekto ng angiotensin II sa efferent (efferent) arterioles ng renal glomeruli, na humahantong sa pagtaas ng daloy ng plasma ng bato at pagbaba sa mataas na intraglomerular pressure.
Ang glomerular filtration rate (GFR) ay maaaring bumaba sa simula ng therapy na may ACE inhibitors, ngunit hindi nagbabago o bahagyang tumataas sa kanilang pangmatagalang pangangasiwa.
Binabawasan ng mga inhibitor ng ACE ang paglabas ng albumin sa ihi, na ipinaliwanag hindi lamang sa pamamagitan ng pagbaba ng presyon ng intraglomerular, kundi pati na rin ng pagkamatagusin ng glomerular capillary wall.
Binabawasan nila ang reabsorption ng sodium at tubig sa proximal renal tubules. Bilang karagdagan, sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagtatago ng aldosteron, ang mga inhibitor ng ACE ay hindi direktang binabawasan ang reabsorption ng sodium bilang kapalit ng mga potassium ions sa distal renal tubules.
Ang isang mahalagang papel sa pag-unlad ng pinsala sa bato sa yugto ng end-stage renal failure ay pinaniniwalaan na ginagampanan ng pag-activate ng intrarenal renin-angiotensin system, ang pangunahing effector peptide kung saan ay angiotensin II.
Ang Angiotensin II, bukod sa iba pang mga bagay, ay gumaganap bilang isang growth factor at isang profibrogenic peptide. Ang pagtaas ng pagbuo ng angiotensin II ay sinamahan ng hypertrophy o paglaganap ng mesangial, tubular, interstitial at iba pang mga cell ng renal parenchyma, nadagdagan ang paglipat ng macrophage / monocytes at pagtaas ng synthesis ng collagen, fibronectin at iba pang mga bahagi ng extracellular matrix.
Ang mga inhibitor ng ACE, sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagbuo ng angiotensin II, ay nagpapahina hindi lamang sa intrarenal hemodynamic effects nito, kundi pati na rin ang proliferative at profibrogenic na epekto ng effector peptide na ito ng renin-angiotensin system.
Sa pangmatagalang paggamit, ang mga inhibitor ng ACE ay may kapaki-pakinabang na epekto sa dalawang pangunahing mga kadahilanan sa pag-unlad ng patolohiya ng bato hanggang sa yugto ng end-stage na pagkabigo sa bato - intraglomerular hypertension at tubulointensitial fibrosis. Sa pamamagitan ng pagpapababa ng systemic na presyon ng dugo at pagbabawas ng proteinuria, ang mga inhibitor ng ACE ay kumikilos sa dalawang iba pang mga kadahilanan sa pag-unlad ng pinsala sa bato.
Kaya, ang mga inhibitor ng ACE ay may kapaki-pakinabang na epekto sa isang bilang ng mga pathogenetic na mekanismo ng pag-unlad ng pinsala sa bato.

Mga inhibitor ng ACE at diabetic nephropathy

Ang mga epekto ng ACE inhibitors sa kurso at mga kinalabasan ng nephropathy sa mga pasyente na may type 1 diabetes ay pinakamahusay na pinag-aralan.
Ang diabetic nephropathy ay isa sa mga pinaka-seryosong late na komplikasyon ng diabetes mellitus. Ang terminal renal failure dahil sa diabetic nephropathy ay bubuo sa 30-35% ng mga pasyente na may type I diabetes mellitus at 5-8% ng mga pasyente na may type II diabetes mellitus.
Talahanayan 1. Epekto ng iba't ibang antihypertensive na gamot sa systemic BP at albuminuria/proteinuria sa mga pasyenteng may diabetic nephropathy (Meta-analysis ni P. Weidmann et al.)

Ang diabetic nephropathy ay karaniwang nauunawaan bilang isang clinical syndrome na nabubuo sa mga pasyente na may diabetes mellitus 10-15 taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit at nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na proteinuria (> 300 mg/araw), mataas na presyon ng dugo (i). 140/90 mmHg Art.) at progresibong kidney dysfunction, na ipinakikita ng pagbaba sa GFR at pagtaas ng serum creatinine.
Sa preclinical stage, ang diabetic nephropathy ay ipinakita sa pamamagitan ng pagtaas ng GFR (> 130-140 ml / min) at microalbuminuria (30-300 mg / day o 20-200 μg / min), habang ang presyon ng dugo ay maaaring tumaas o normal.
Ang morphological na batayan ng diabetic nephropathy sa 70% ng mga pasyente na may type I diabetes mellitus ay nodular o diffuse glomerulosclerosis, unang inilarawan ni P. Kimmelstiel at C. Wilson noong 1936. Mas madalas, ang mga partikular na sugat sa bato ay matatagpuan sa type II diabetes mellitus. Ayon kay A. Grenfill et al. , sa 32% ng mga pasyente na may type II diabetes mellitus, ang ESRD ay sanhi ng non-diabetic na pinsala sa bato, tulad ng pyelonephritis, hypertensive angionephrosclerosis, glomerulosclerosis, at papillary necrosis.
Kaya, sa mga pasyente na may diabetes mellitus, ang patolohiya ng bato ng iba't ibang etiologies ay maaaring mangyari, at hindi lamang ang diabetic glomerulosclerosis ng uri ng Kimmelstiel-Wilson.
Nang hindi isinasaalang-alang ang mga pagkakaiba-iba sa etiology ng renal pathology sa mga pasyente na may type I at type II diabetes mellitus, mahirap maunawaan kung bakit ang ACE inhibitors ay maaaring makapagpabagal sa pag-unlad ng diabetic nephropathy sa type I diabetes mellitus at sa halip ay hindi epektibo sa pinsala sa bato. sa mga pasyente na may type II diabetes mellitus.
Ang mga pag-aaral ng epekto ng unang ACE inhibitors captopril at enalapril sa mga klinikal na pagpapakita ng diabetic nephropathy sa mga pasyente na may type 1 diabetes ay nagsimulang isagawa mula noong unang bahagi ng 80s.
Noong 1985, lumitaw ang mga unang ulat na ang mga inhibitor ng ACE, kasama ang pagbaba sa sistematikong presyon ng dugo, ay binabawasan ang microalbuminuria sa mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus. Tumaas o hindi nagbago ang GFR. Ang mga karagdagang pag-aaral ay nakumpirma ang mungkahi na ang mga inhibitor ng ACE ay may isang antiproteinuric na epekto na independiyente sa systemic na antihypertensive na epekto nito. Sa mga tuntunin ng kalubhaan ng antiproteinuric na pagkilos sa diabetic nephropathy, ang mga inhibitor ng ACE ay higit na mataas sa lahat ng iba pang mga antihypertensive na gamot (Talahanayan 1).
Mula noong kalagitnaan ng 1980s, ang mga pag-aaral ay isinagawa upang pag-aralan ang epekto ng pangmatagalang therapy na may ACE inhibitors sa simula at pag-unlad ng diabetic nephropathy. Karamihan sa mga pananaliksik ay ginagawa sa mga pasyenteng may type 1 na diyabetis, dahil ang kurso ng diabetic nephropathy sa ganitong uri ng diabetes ay mas predictable. Halimbawa, sa mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus at overt nephropathy, ang GFR ay bumababa nang linear sa rate na humigit-kumulang 1 ml/min sa loob ng 1 buwan.
E. Lewis et al. pinag-aralan ang mga epekto ng captopril (kumpara sa placebo) sa 409 na pasyente na may type I diabetes mellitus at overt nephropathy. 75% ng mga pasyente ay may arterial hypertension. Ang mga pasyente ng pangunahing grupo ay nakatanggap ng captopril sa isang dosis na 25 mg 3 beses sa isang araw.
Ang mga pasyente sa control group ay nakatanggap ng isang placebo, ngunit ang paggamit ng anumang iba pang mga antihypertensive na gamot ay pinapayagan na kontrolin ang antas ng systemic na presyon ng dugo, maliban sa mga ACE inhibitor at calcium antagonist. Ang tagal ng pag-aaral ay may average na 3 taon.
Nadoble ang serum creatinine concentrations sa 25 (12%) ng 207 pasyente na ginagamot ng captopril kumpara sa 43 (21%) ng 202 na pasyente na ginagamot ng placebo (p = 0.007). Nabawasan ang protina ng 0.3 g/araw sa unang 3 buwan ng paggamot na may captopril at nanatiling mas mababa kaysa sa control group.
Sa pangkat ng mga pasyente na ginagamot ng captopril, mas kaunti ang namamatay (8 kaso kumpara sa 14 sa mga kontrol) at mas kaunting pangangailangan para sa programang hemodialysis o paglipat ng bato (20 kumpara sa 31 sa mga kontrol). Sa pangkalahatan, ang mga masamang kinalabasan (kamatayan, hemodialysis, paglipat ng bato) ay hindi gaanong karaniwan (sa average na 50%) sa pangkat ng mga pasyente na may overt diabetic nephropathy na nakatanggap ng ACE inhibitor captopril.
Sa ganitong paraan, Ang pangmatagalang therapy na may mga inhibitor ng ACE ay makabuluhang nagpapabagal sa pag-unlad ng pinsala sa bato sa mga pasyente na may diabetes mellitus at overt nephropathy.
Hindi gaanong nakakumbinsi na data ang nakuha sa pag-aaral ng epekto ng ACE inhibitors sa kurso ng latent nephropathy sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus.
Ayon kay G. Viberti et al. , sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus at patuloy na microalbuminuria, ngunit walang arterial hypertension, pinipigilan ng captopril ang pagbuo ng macroalbuminuria (> 200 mcg / min). Sa mga pasyenteng tumatanggap ng placebo, ang paglabas ng albumin sa ihi ay tumaas ng average na 18.3% bawat taon, at ang GFR ay may posibilidad na bumaba. Ang paglabas ng albumin sa ihi o GFR ay hindi nagbago nang malaki sa panahon ng paggamot na may captopril.
Talahanayan 2. Mga paunang dosis ng angiotensin-converting enzyme inhibitors sa mga pasyenteng may normal at may kapansanan sa renal function

Sinuri ng pag-aaral ng EUCLID ang mga epekto ng lisinopril (kumpara sa placebo) sa pag-unlad ng pinsala sa bato sa 530 mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus na mayroon o walang microalbuminuria. Ang mga pasyente ng pangunahing grupo ay tumanggap ng lisinopril (10-20 mg / araw) upang mapanatili ang diastolic na presyon ng dugo sa isang antas na hindi hihigit sa 75 mm Hg.
Pagkatapos ng 2 taon ng paggamot, sa mga pasyente na may paunang microcalbuminuria, ang rate ng paglabas ng albumin sa ihi ay hindi mapagkakatiwalaan (sa pamamagitan ng 50% sa average) na mas mababa sa pangkat ng mga pasyente na ginagamot sa lisinopril kumpara sa control group. Sa mga pasyente na may normoalbuminuria, walang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga grupo sa rate ng paglabas ng albumin sa ihi sa pagtatapos ng pag-aaral.
Sa ganitong paraan, ang paggamit ng ACE inhibitors ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus, hindi lamang sa lantad, kundi pati na rin sa latent nephropathy.
Mahalagang data mula sa pag-aaral ng EUCLID tungkol sa epekto ng ACE inhibitors sa pag-unlad ng diabetic retinopathy. Ang pag-unlad ng diabetic retinopathy ay nabanggit sa 23% ng mga pasyente na ginagamot ng placebo, ngunit sa 13% lamang ng mga pasyente na ginagamot sa lisinopril sa loob ng 2 taon (p<0,02).
Mayroong ilang data ng literatura sa epekto ng ACE inhibitors sa pinsala sa bato sa mga pasyente na may type II diabetes mellitus.
Inihambing ng pag-aaral sa Melbourne ang mga epekto ng perindopril at nifedipine retard sa paglabas ng albumin sa ihi sa 27 type 1 diabetics at 33 type 2 diabetics. Ang lahat ng mga pasyente ay may microalbuminuria, ngunit ang presyon ng dugo ay normal. Ang mga pasyente ay nahahati sa tatlong grupo: ang ilan ay nakatanggap ng perindopril (2-8 mg/araw), ang iba ay nakatanggap ng nifedipinretard (10-40 mg/araw), at ang iba ay nakatanggap ng placebo.
Sa type I diabetes mellitus, ang perindopril lamang ang makabuluhang nabawasan ang diastolic na presyon ng dugo nang hindi naaapektuhan ang antas ng systolic na presyon ng dugo. Binawasan ng Nifedipine ang presyon ng dugo sa simula ng therapy, ngunit sa pagtatapos ng pag-aaral (ibig sabihin 3-4 na taon), ang average na antas ng presyon ng dugo sa mga grupo ng mga pasyente na ginagamot sa nifedipine at placebo ay hindi naiiba.
Ang Macroalbuminuria ay nabuo sa 3 (24%) na mga pasyente na ginagamot ng placebo, 4 (44%) na mga pasyente na ginagamot ng nifedipine, at wala sa mga pasyente na ginagamot ng perindopril.
Sa type II diabetes mellitus, ang perindopril at nifedipine ay pantay na nabawasan ang presyon ng dugo. Ang rate ng paglabas ng albumin sa ihi ay hindi nagbago sa paggamot ng perindopril, ngunit may posibilidad na tumaas sa nifedipine (12% bawat taon) at placebo (16% bawat taon). Bumaba ang GFR ng average na 3-5 ml/min bawat taon sa lahat ng tatlong kumpara na grupo.
M. Ravid et al. 108 mga pasyente na may type II diabetes mellitus at patuloy na microalbuminuria, ngunit walang arterial hypertension, ay sinundan ng ilang taon. Nakumpleto ang isang 6 na taong pag-aaral ng 49 mga pasyente na ginagamot sa enalapril (10 mg / araw) at 45 na mga pasyente na ginagamot sa placebo.
Kapag isinama sa pag-aaral, ang serum creatinine ay nasa loob ng normal na limitasyon sa lahat ng mga pasyente. Sa pagtatapos ng ika-5 taon ng follow-up, sa mga pasyenteng tumatanggap ng placebo, ang mga antas ng serum creatinine ay tumaas ng average na 15 µmol/l, at ang paglabas ng albumin sa ihi ay tumaas ng higit sa 2.5 beses. Sa kabaligtaran, sa pangkat ng mga pasyente na ginagamot sa enalapril, ang average na halaga ng mga antas ng serum creatinine at pang-araw-araw na pag-ihi ng albumin ay nanatiling halos hindi nagbabago.
Sa ganitong paraan, sa mga pasyente na may type II diabetes mellitus at patuloy na microalbuminuria, ang pangmatagalang paggamit ng ACE inhibitors ay maaaring makapagpabagal sa pag-unlad ng kidney dysfunction.

Mga ACE inhibitor at non-diabetic na sakit sa bato

Kabilang sa mga pangunahing sakit sa parenchymal ng bato, dalawang pangunahing grupo ang nakikilala: 1) mga sakit na may pangunahing sugat ng renal glomeruli (post-infectious glomerulonephritis, focal segmental glomerulonephritis, subacute glomerulonephritis na may crescents, Berger's disease, atbp.) at 2) mga sakit na may nangingibabaw na sugat ng tubules at interstitial tissue (polycystic disease). bato, talamak na interstitial nephritis, atbp.).
Ang mga kadahilanan ng peligro para sa pag-unlad ng pangunahing sakit sa bato hanggang sa end-stage na sakit sa bato ay mukhang kapareho ng sa diabetic nephropathy. Samakatuwid, ang interes sa pag-aaral ng mga epekto ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may nondiabetic na sakit sa bato ay naiintindihan.
Maraming panandaliang pag-aaral ang nagpakita na ang ACE inhibitors ay higit na mataas sa iba pang mga antihypertensive na gamot sa kanilang kakayahang bawasan ang proteinuria sa mga pasyenteng may non-diabetic na sakit sa bato. Sinuri ng tatlong pangmatagalang pag-aaral ang epekto ng ACE inhibitors sa pag-unlad ng non-diabetic nephropathy.
Ayon kay T. Hannedouche et al. , pinipigilan ng enalapril ang pag-unlad ng end-stage na sakit sa bato sa mga pasyente na may katamtamang pagkabigo sa bato dahil sa nagkakalat na glomerulonephritis at polycystic kidney disease, ngunit hindi epektibo sa interstitial nephritis.
J. Maschio et al. Iniulat na ang benazepril (10 mg / araw) ay humadlang sa pag-unlad ng pagkabigo sa bato sa mga pasyente na may diabetic nephropathy at glomerulonephritis, ngunit walang renoprotective effect sa mga pasyente na may polycystic kidney disease, nephrosclerosis, at interstitial nephritis. Ang Benazepril ay pinaka-epektibo sa mga pasyente na may baseline proteinuria na higit sa 3 g / araw at GFR sa pagitan ng 45 at 60 ml / min. Samakatuwid, ang paggamit ng ACE inhibitors ay hindi makatwiran sa lahat ng kaso ng non-diabetic nephropathy. Bukod dito, sa pag-aaral ni J. Maschio et al. nagkaroon ng mas mataas na dami ng namamatay sa mga pasyenteng ginagamot ng benazepril kumpara sa mga pasyenteng ginagamot ng placebo (8 pagkamatay kumpara sa 1 sa control group).
Ang pag-aaral ng REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy) ay nagpakita ng renoprotective na epekto ng ramipril (2.5-5 mg/araw) sa mga pasyenteng may talamak na sakit sa bato ng non-diabetic etiology at proteinuria na hindi bababa sa 3 g/araw. Sa mga pasyente na ginagamot sa ramipril, ang proteinuria ay makabuluhang nabawasan at ang GFR ay bumaba nang mas mabagal. Ang renoprotective effect ng pangmatagalang therapy na may ramipril ay lalo na binibigkas sa mga pasyente kung saan ang proteinuria ay nabawasan sa mas malaking lawak pagkatapos ng 1 buwan ng therapy.
Samakatuwid, sa ilang mga lawak, posible na mahulaan ang pagiging epektibo ng pangmatagalang therapy sa mga inhibitor ng ACE sa pamamagitan ng antas ng pagbawas sa paunang proteinuria pagkatapos ng isang maikling kurso ng paggamot.
Ang saklaw ng kamatayan at ang pag-unlad ng mga hindi nakamamatay na komplikasyon ng cardiovascular ay pareho sa pangunahing at control group.
Ayon sa pinagsama-samang data ng 10 pangmatagalang randomized na pagsubok, ang paggamit ng ACE inhibitors ay binabawasan ang panganib na magkaroon ng end-stage na sakit sa bato ng humigit-kumulang 30% sa mga pasyente na may non-diabetic na sakit sa bato kumpara sa iba pang mga antihypertensive na gamot.
Kaya, kapag nagpapasya sa pagpapayo ng pangmatagalang pangangasiwa ng mga inhibitor ng ACE sa mga pasyente na may pinsala sa bato na hindi diabetes, ang etiology ng patolohiya ng bato at ang kalubhaan ng proteinuria ay dapat isaalang-alang. Ang mga inhibitor ng ACE ay pangunahing ipinahiwatig para sa mga pasyente na may nagkakalat na glomerulonephritis at malubhang proteinuria. Tila, ang mga ACE inhibitor ay hindi dapat gamitin upang gamutin ang mga pasyente na may polycystic kidney disease at interstitial nephritis. Ang tanong ng benepisyo ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may banayad na proteinuria (mas mababa sa 3 g/araw) ay nananatiling bukas. Ang sagot sa tanong na ito ay magbibigay ng mga resulta ng ikalawang yugto ng pag-aaral ng REIN, na inaasahang mai-publish sa lalong madaling panahon.
Ang isyu ng pagpili ng isang antihypertensive na gamot upang mapababa ang presyon ng dugo sa mga pasyente na may non-diabetic na sakit sa bato ay tinatalakay. Ngunit ang pangangailangan na magreseta ng mga antihypertensive na gamot sa naturang mga pasyente ay walang pag-aalinlangan. Bukod dito, ang mas malinaw na proteinuria, ang mas mababa ay dapat na presyon ng dugo. Ayon sa isang multicenter na pag-aaral, sa mga pasyente na may proteinuria na mas mababa sa 0.25 g / araw, ang systemic na presyon ng dugo ay dapat mapanatili sa isang antas na hindi hihigit sa 130/85 mm Hg. Art. Sa mga pasyente na may proteinuria mula 0.25 hanggang 1 g / araw, ang presyon ng dugo ay dapat na hindi hihigit sa 130/80 mm Hg. Art., at sa mga pasyente na may mas makabuluhang proteinuria - hindi hihigit sa 125/75 mm Hg. Art. .

Mga inhibitor ng ACE at pinsala sa bato sa hypertension

Sa kasalukuyan, walang alinlangan na ang ACE inhibitors ay maaaring mapabuti ang pangmatagalang pagbabala sa mga pasyente ng hypertensive sa pamamagitan ng pagbabawas ng panganib ng nakamamatay at hindi nakamamatay na mga komplikasyon ng cardiovascular. Gayunpaman, wala pa ring katibayan na ang mga inhibitor ng ACE ay mas epektibo kaysa sa iba pang mga antihypertensive na gamot sa pagpigil sa pag-unlad ng end-stage na sakit sa bato sa mga pasyenteng hypertensive. Ang katotohanan ay na sa mga pasyente na may banayad at katamtamang anyo ng hypertension, ang disfunction ng bato ay umuusad nang medyo mabagal. Samakatuwid, upang masuri ang epekto ng anumang antihypertensive na gamot sa pag-unlad ng dysfunction ng bato, kinakailangang sundin ang malalaking grupo ng mga pasyente sa loob ng mahabang panahon. Ang ganitong malalaking randomized na pagsubok, sa abot ng aming kaalaman, ay hindi pa naisagawa.
Ipinakita ng ilang maliliit na pag-aaral na sa mga pasyenteng may hypertensive, ang GFR ay bumababa nang mas mabagal kapag ginagamot sa mga ACE inhibitor kaysa kapag ginagamot sa mga b-blocker. Walang mga pagkakaiba sa rate ng pagbaba ng GFR sa pagitan ng paggamot na may captopril at nifedipine retard.
Batay sa mga resulta ng mga pag-aaral na ito, pati na rin sa mga klinikal na obserbasyon, iminungkahi na ang renoprotective effect ng ACE inhibitors at calcium antagonists sa mga hypertensive na pasyente ay pareho at mas malinaw kaysa sa epekto ng thiazide diuretics at b - mga adrenoblocker. Gayunpaman, walang direktang katibayan upang suportahan ang pagpapalagay na ito. Sa anumang kaso, ang paggamit ng thiazide diuretics ay hindi dapat iwanan at b-blockers sa pabor ng ACE inhibitors at calcium antagonists sa paggamot ng hypertension sa mga pasyente na walang kasabay na diabetes mellitus. Pagkatapos ng lahat, ang sanhi ng pagkamatay ng karamihan ng mga pasyente na may banayad at katamtamang arterial hypertension ay hindi end-stage renal failure, ngunit ang mga nakamamatay na komplikasyon ng cardiovascular tulad ng cerebral stroke at acute myocardial infarction. Samantala, walang alinlangan, parehong thiazide diuretics at b -Ang mga blocker ay maaaring makabuluhang pigilan ang pagbuo ng mga komplikasyon ng cardiovascular.
Ang mga kadahilanan ng panganib para sa hypertensive na bato (kumpara sa diabetic nephropathy) ay hindi lubos na nauunawaan. Binanggit ng panitikan ang dalawang tagapagpahiwatig na nagpapahiwatig ng mas mataas na panganib ng pagbuo ng hypertensive angionephrosclerosis - glomerular hyperfiltration at microalbuminuria.
Ang prognostic na halaga ng glomerular hyperfiltration sa hypertension ay binanggit lamang sa gawain ng R. Schmieder et al. . Kamakailan lamang, ang prognostic na halaga ng microalbuminuria sa mga pasyente ng hypertensive ay tinanong. Ayon kay S. Agewall et al. , sa mga lalaking may hypertension ngunit walang diabetes mellitus, ang macroalbuminuria, ngunit hindi microalbuminuria, ay nauugnay sa pagtaas ng dami ng namamatay mula sa mga sanhi ng cardiovascular.
Sa hypertension, lumilitaw na may prognostic value ang baseline serum creatinine level. Ayon kay N. Shulman et al. Ang 8-taong dami ng namamatay sa mga pasyente ng hypertensive na may serum creatinine na konsentrasyon na higit sa 1.7 mg/dl ay tatlong beses na mas mataas kaysa sa mga pasyente na may mas mababang antas ng creatinine.
Sa hypertensive na mga pasyente na may macroalbuminuria, ang ACE inhibitors ay lumilitaw na mas epektibo kaysa sa calcium antagonists at iba pang antihypertensive na gamot sa pagbabawas ng urinary albumin excretion. Tulad ng para sa mga pasyente na may microalbuminuria, ang data ng panitikan sa epekto ng iba't ibang mga antihypertensive na gamot sa paglabas ng albumin sa ihi ay sa halip ay nagkakasalungatan. Ang karamihan sa mga maliliit na pag-aaral ay nagpakita na ang mga inhibitor ng ACE ay makabuluhang binabawasan ang rate ng paglabas ng albumin sa ihi sa mga pasyente ng hypertensive na may microalbuminuria. Ayon sa ilang mga obserbasyon, ang verapamil, diltiazem at indapamide ay hindi mas mababa sa ACE inhibitors sa mga tuntunin ng pagiging epektibo.
B. Agrawal et al. kamakailan ay inilathala ang mga resulta ng isang pag-aaral ng epekto ng 3 buwang therapy na may iba't ibang mga antihypertensive na gamot sa microalbuminuria sa higit sa 6000 hypertensive na mga pasyente na walang diabetes mellitus. ACE inhibitors, calcium antagonists, thiazide diuretics at b Ang mga blocker ay pantay na epektibo sa pag-aalis ng microalbuminuria sa mga pasyenteng wala pang 65 taong gulang. Sa mga pasyenteng 65 taong gulang o mas matanda Ang mga b-blocker ay walang epekto sa microalbuminuria, gayunpaman, ang mga ACE inhibitor, calcium antagonist at thiazide diuretics ay pantay na epektibo.
Kaya, sa Sa kasalukuyan, walang sapat na katibayan na sa mga pasyente ng hypertensive na walang kasabay na diabetes mellitus, ang mga inhibitor ng ACE ay mas epektibo kaysa sa iba pang mga antihypertensive na gamot sa pagpigil sa pag-unlad o pagpapabagal sa pag-unlad ng pinsala sa bato.

Mga taktika ng paggamot sa mga inhibitor ng ACE sa pinsala sa bato

Bago magreseta ng mga inhibitor ng ACE sa mga pasyente na may pinsala sa bato, kinakailangan na magsagawa ng masusing klinikal at instrumental na pagsusuri upang linawin ang etiology ng patolohiya ng bato. Ito ay lalong mahalaga na ibukod ang tinatawag na ischemic nephropathy dahil sa bilateral renal artery stenosis o arterial stenosis ng nag-iisang gumaganang bato, na contraindications para sa paggamit ng ACE inhibitors. Ang mga ACE inhibitor ay hindi mukhang kapaki-pakinabang sa mga pasyenteng may polycystic kidney disease at interstitial nephritis.
Bago ang appointment ng ACE inhibitors, dapat matukoy ang nilalaman ng creatinine at potassium sa serum ng dugo. Kapag nakita ang hypercreatininemia, mahalagang matukoy ang GFR, dahil ang dosis ng ACE inhibitors ay pinili na isinasaalang-alang ang GFR (Talahanayan 2). Ang mga pamamaraan ng radioisotope ay ginagamit upang matukoy ang GFR. Sa pang-araw-araw na pagsasanay, ang GFR mula sa endogenous creatinine clearance ay maaaring kalkulahin gamit ang Cockcroft-Gault formula:

Ang formula na ito ay ginagamit sa mga lalaki. Para sa mga kababaihan, ang resulta ay dapat na i-multiply sa 0.85.
Ang mga inhibitor ng ACE ay kontraindikado sa makabuluhang hyperkalemia (higit sa 5.5 mmol/l) at nangangailangan ng matinding pag-iingat sa katamtamang hyperkalemia.
Sa simula ng therapy na may ACE inhibitors, ang nilalaman ng creatinine at potassium sa serum ng dugo ay dapat matukoy tuwing 3-5 araw, sa hinaharap - na may pagitan ng 3-6 na buwan.
Ang mga dosis ng ACE inhibitors sa simula ng therapy ay dapat na hatiin sa mga matatandang pasyente na may kasabay na kaliwang ventricular dysfunction at tumatanggap (o kamakailang ginagamot) diuretics. Ang mga dosis ng ACE inhibitors ay nadagdagan sa ilalim ng kontrol ng presyon ng dugo, creatinine at potasa sa serum ng dugo. Sa mga pasyente na may sakit sa bato, ang pana-panahong pagsukat ng albumin (o protina) sa ihi ay mahalaga. Ang mga kaso ng pagtaas ng proteinuria pagkatapos ng appointment ng unang dosis ng isang ACE inhibitor ay inilarawan; sa patuloy na therapy, ang mga ACE inhibitor ay kadalasang nagdudulot ng pagbaba ng proteinuria kung ang kanilang dosis ay sapat upang bawasan ang systemic na presyon ng dugo.
Kaya, ang data ng literatura sa itaas ay nagpapahiwatig na ang mga inhibitor ng ACE ay may renoprotective effect, na hindi nakasalalay sa kanilang antihypertensive effect at pinaka-binibigkas sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus at nephropathy. Ang mga karagdagang pag-aaral ay kinakailangan upang matukoy ang klinikal na kahalagahan ng mga renoprotective effect ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may talamak na glomerulonephritis at hypertensive angionephrosclerosis.

Panitikan:

1. Ang ikaanim na ulat ng pinagsamang Pambansang Komite sa pag-iwas, pagtuklas, pagsusuri, at paggamot ng mataas na presyon ng dugo. Areh Intern Med 1997;157:2413-46.
2. Mimran A. Mga epekto sa bato ng mga ahente ng antihypertensive sa parenchymal renal disease at renovascular hypertension. J Cardiovascul Pharmacol 1992;19(suppl. 6):S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T, et al. Therapeutic na bentahe ng angiotensin-converting enzyme inhibitors sa talamak na sakit sa bato. Kidney Int. 1996;49(suppl. 55):S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F, et al. Ang pagsugpo sa ACE sa sakit sa bato: mga panganib at benepisyo. Clinic Exp. Hypertens 1993;15(suppl. 1):173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Angiotensin converting enzyme inhibitors at calcium antagonists nang nag-iisa o pinagsama: iba ba ang pag-unlad ng diabetic renal disease? J Hypertens 1995;13(suppl. 2):S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V, et al. Diyabetis na hindi umaasa sa insulin at renal replacement therapy. Diabetic Med 1988;5:172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. Pathogenesis at paggamot ng hypertension na nauugnay sa diabetes mellitus. Amer Heart J 1993;125:1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, et al. Epekto ng captopril sa pag-unlad sa clinical proteinuria sa mga pasyente na may insulin-dependent diabetes mellitus at microalbuminuria. JAMA 1994;271:275-9.
9. Ang grupo ng pag-aaral ng ENCLID ay randomized na placebo-controlled na pagsubok ng lisinopril sa mga normotensive na pasyente na may insulin-dependent diabetes at normo-albuminuria o microalbuminuria. Lancet 1997;349:1787-92.
10 Melbourne Diabetic Nephropathy Study Group. Paghahambing sa pagitan ng perindopril at nifedipine sa hypertensive at normotensive na mga pasyente ng diabetes na may microalbuminuria. Brit Med J 1991;302:210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Pangmatagalang renoprotective effect ng angiotensin-converting enzyme inhibition sa non-insulin-dependent diabetes mellitus. Arch Intern Med 1996;156;286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL, et al. Screening at pamamahala ng microalbuminuria sa mga pasyenteng may diabetes mellitus: Rekomendasyon sa scientific advisory board ng National Kidney Foundation mula sa isang ad hoc committee ng council on diabetes mellitus ng National Kidney Foundation. Amer J Kidney Dis 1995;25:107-12.
13 Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B, et al. Randomized na kinokontrol na pagsubok ng enalapril at-beta blockers sa non-diabetic na talamak na pagkabigo sa bato. Brit Med J 1994;309:833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Epekto ng angiotensin-converting-enzyme inhibitor na benazepril sa pag-unlad ng talamak na kakulangan sa bato. Bagong Engl J Med 1996;334:939-45.
15. Ang grupong GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia) ay randomized na placebo-controlled na pagsubok ng epekto ng remipril sa pagbaba ng glomerular filtration rate at panganib ng terminal renal failure sa proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997;349;1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J, et al. Kontrol ng presyon ng dugo, proteinuria, at pag-unlad ng sakit sa bato. Ann Intern Med 1995;123:754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M, et al. Pangmatagalang paghahambing sa pagitan ng captopril at nifedipine sa pag-unlad ng kakulangan sa bato. Kidney Int. 1992;42:452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P, et al. Paghahambing na kinokontrol ng placebo ng captopril, metoprolol at hydrochlorothiazide therapy sa mga non-insulin-dependent diabetes na mga pasyente na may pangunahing hypertension. Amer J Hypertens 1992;5:257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD, et al. Predictors para sa hypertensive nephropathy: Mga resulta ng isang 6 na taong follow-up na pag-aaral sa mahahalagang hypertension. J Alta-presyon 1994;13:357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S, et al. Kapaki-pakinabang ng microalbuminuria sa paghula ng cardiovascular mortality sa mga ginagamot na hypertensive na lalaki na may at walang diabetes mellitus. Amer J Cardiol 1997;80:164-9.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Prognostic na halaga ng serum creatinine at epekto ng paggamot ng hypertension sa renal function. Hypertension 1989;13(suppl.1):I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Angiotensin-converting enzyme inhibitors at pag-unlad ng nondiabetic chronic renal disease. Arch Intern Med 1993;153:1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, Inft FC. Epekto ng antihypertensive na paggamot sa mga pagtatantya ng husay ng microalbuminuria. J Hum Hypertens 1996;10:550-5.

Catad_tema Type II diabetes mellitus - mga artikulo

Mga nakapirming kumbinasyon ng mga antihypertensive na gamot at pamamahala ng panganib ng nephropathy sa type 2 diabetes mellitus

V.V. Fomin
GBOU VPO Unang Moscow State Medical University. SILA. Sechenov Ministry of Health at Social Development ng Russian Federation, 119992 Moscow, st. Trubetskaya, 8, gusali 2

Fixed Dose Combinations Ng Antihypertensive Drugs At Pamamahala Ng Panganib ng Pag-unlad Nephropathy Sa Type 2 Diabetes Mellitus

V.V. Fomin
I.M. Sechenov First Moscow Medical State University, ul. Trubetckay 8 str. 2, 119992 Moscow, Russia

Ang kahalagahan ng pagpapababa ng presyon ng dugo (BP) bilang isa sa mga pangunahing tool para sa pamamahala ng panganib na magkaroon ng pinsala sa organ sa type 2 diabetes mellitus (DM) ay kasalukuyang walang pag-aalinlangan, at sa pangkalahatan, mula sa puntong ito ng view, bilang isa sa mapagpasyang ebidensya pa rin ang mga resulta ng UKPDS ay maaaring isaalang-alang. Sa kabila ng katotohanan na ang mga resulta ng ilang kinokontrol na klinikal na pagsubok na inilathala sa nakalipas na 5 taon ay naging batayan para sa isa pang talakayan sa lawak kung saan ang pinakamataas na posibleng pagbawas sa presyon ng dugo ay kinakailangan sa type 2 diabetes at, sa pangkalahatan, kung ang mga espesyal na pamantayan. ay kinakailangan para sa mga pasyente sa kategoryang ito target ang presyon ng dugo, walang dahilan upang maniwala na posible na maiwasan ang paglitaw ng mga palatandaan ng pinsala sa organ sa kanila nang walang tulong ng mga antihypertensive na gamot. Malinaw, walang magiging "rebolusyonaryong" mga pagbabago sa mga taktika ng pamamahala sa isang pasyente na may type 2 diabetes sa malapit na hinaharap, at ang mga pangunahing posisyon ng mga pangkalahatang tinatanggap na rekomendasyon ng mga eksperto ay mananatiling pareho.

Ang problema ng diabetic nephropathy ay naging isang independiyenteng bagay ng malakihang klinikal na pananaliksik dahil sa isang bilang ng mga pangyayari: una, ang pagkalat ng epidemya nito at ang nangungunang papel sa istruktura ng mga sanhi ng end-stage renal failure ay naging maliwanag; pangalawa, ang mga palatandaan nito, sa partikular, microalbuminuria (MAU) - isang medyo maaga at potensyal na naaalis na kadahilanan - ay maaaring ituring na isa sa mga pinaka-maaasahang marker ng isang hindi kanais-nais na pangmatagalang pagbabala; Mula sa isang praktikal na pananaw, masasabi natin na sa lahat ng mga pasyenteng may type 2 diabetes, ang panganib ng kamatayan ay pinakamataas, at ang pag-asa sa buhay ay minimal sa mga taong maaaring makakita ng mga palatandaan ng pinsala sa bato. Dapat bigyang-diin na ang pahayag na ito ay maaaring i-extrapolated sa pangkalahatang populasyon na may magandang dahilan: ang malalaking epidemiological na pag-aaral at meta-analysis batay sa mga ito ay malinaw na nagpakita na ang panganib ng pagbuo ng mga komplikasyon ng cardiovascular (CVD) ay pinakamataas sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng talamak. sakit sa bato (CKD). ) - albuminuria at / o pagbaba sa tinantyang glomerular filtration rate. Mayroong maraming mga naturang pasyente: ang mga palatandaan ng CKD ay maaaring makita sa 5-15% ng pangkalahatang populasyon, depende sa komposisyon ng etniko at edad ng sinuri. Kaugnay nito, ang arterial hypertension (AH) at type 2 diabetes, lalo na sa kumbinasyon, ay nagpapanatili ng kanilang nangungunang mga posisyon sa mga determinant ng CKD sa pangkalahatang populasyon, at samakatuwid ang kahalagahan ng kinokontrol na mga klinikal na pagsubok na naglalayong mapabuti ang mga taktika ng pag-iwas nito sa kategoryang ito. ng mga pasyente ay napakahalaga.mahusay.

Anong mga resulta ng mga kinokontrol na klinikal na pagsubok na sumusuri sa bahagi ng "bato" ng pagiging epektibo ng mga antihypertensive na gamot sa type 2 na diabetes ay maaaring ituring na hindi napapailalim sa rebisyon? Una sa lahat, ang mga resulta ng mga pag-aaral na nagpakita ng kakayahan ng angiotensin-converting enzyme inhibitors - ACE (halimbawa, isa sa pinakamaagang - EUCLID) at, medyo mamaya, angiotensin II receptor blockers (kilalang RENAAL, IDNT, atbp. .) upang makabuluhang bawasan ang paglabas ng albumin sa ihi. Ang dynamics ng indicator na ito ay makabuluhang nauugnay sa pagtaas ng renal survival (UNCLEAR!) at pagbaba sa panganib ng karagdagang pagkasira ng kidney function hanggang sa huling yugto ng renal failure. Mula sa puntong ito, ang mga resulta ng pag-aaral ng HOPE at ang bahagi nito na MICRO-HOPE ay naging partikular na nakapagtuturo, na nagpapakita na ang paggamit ng isang ACE inhibitor sa mga pasyente na may type 2 diabetes ay maaaring mabawasan ang albuminuria at makabuluhang mapabuti ang pagbabala ng bato (UNCLEAR! ), kabilang ang kung mayroon din silang iba pang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng CVD, na mga determinant din ng CKD, sa partikular, sa kawalan ng dokumentadong hypertension. Gayunpaman, sa kumbinasyon ng type 2 diabetes at hypertension, ang pinagsamang paggamit ng renin-angiotensin-aldosterone system blocker at, kung maaari, ang pag-abot sa maximum na dosis nito ay itinuturing na panimulang at ganap na kinakailangang elemento ng mga taktika sa pagprotekta sa bato.

Malinaw, ang antihypertensive therapy na ginagamit sa mga pasyente na may type 2 diabetes at kabilang ang isang ACE inhibitor o isang angiotensin II receptor blocker ay dapat magmungkahi ng posibilidad ng kanilang kumbinasyon. Mula sa pathogenetic point of view, ang kumbinasyon ng isang ACE inhibitor na may non-dihydropyridine calcium antagonist ay maaaring mag-claim na isa sa mga pinaka-makatwiran. Ang pag-aaral ng BENEDICT ay nagpakita ng kakayahan ng kumbinasyong ito ng mga antihypertensive na gamot na pabagalin ang pag-unlad ng mga unang yugto ng diabetic nephropathy. Siyempre, ang kumbinasyon ng isang ACE inhibitor (dapat bigyang-diin na ang angiotensin II receptor blockers ay hindi pa napag-aralan sa naturang kumbinasyon) na may non-dihydropyridine calcium antagonist ay nararapat na malawakang gamitin sa mga pasyente na may type 2 diabetes, ngunit hindi ito maaaring i-claim na maging ang tanging posible, kung dahil lamang ito sa sarili nitong isang non-dihydropyridine calcium antagonist (verapamil o diltiazem) ay maaaring hindi palaging gamitin. Kaya, ang pagkakaroon ng talamak na pagpalya ng puso at / o intracardiac conduction disorder ay maaaring maging isang makabuluhang limitasyon.

Ang tanong ng priority na kumbinasyon ng mga antihypertensive na gamot sa mga tuntunin ng pagpapabuti ng renal prognosis sa type 2 DM ay matagal nang naging isa sa mga pinaka-talamak, at ang sagot dito ay higit sa lahat dahil sa ADVANCE study. Sa pag-aaral na ito, ang kumbinasyon ng perindopril at indapamide ay nagbawas ng panganib ng lahat ng uri ng sakit sa bato sa diabetes ng 21% (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Partikular na nakapagtuturo ang mga resulta ng isang espesyal na isinagawa na pagsusuri ng data mula sa pag-aaral ng ADVANCE mula sa punto ng view ng epekto ng dynamics ng presyon ng dugo na nakamit bilang isang resulta ng paggamot sa mga palatandaan ng diabetic nephropathy. Sa simula ng pag-aaral, ang presyon ng dugo sa mga kasamang pasyente ay may average na 145/81 mm Hg, sa 20% sa kanila sa una ay hindi lalampas sa 130/80 mm Hg. Sa panahon ng paggamot, sa pangkat na tumatanggap ng pinagsamang paghahanda ng perindopril na may indapamide, ang presyon ng dugo na 134.7 / 74.8 mm Hg ay nakamit, sa pangkat ng placebo - 140.3 / 77.0 mm Hg. (p<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

Ang antialbuminuric na epekto ng kumbinasyon ng perindopril na may indapamide ay nagpatuloy anuman ang paunang antas ng systolic blood pressure (SBP), kabilang ang sa pangkat ng mga pasyente kung saan ito ay una ay mas mababa sa 120 mm Hg. Ang epekto na ito ay pinananatili sa lahat ng mga grupo ng mga pasyente, na hinati depende sa paunang antas ng SBP (halimbawa, mas mababa at higit sa 130/80 mm Hg, mas mababa at higit sa 140/90 mm Hg). Gayunpaman, ang panganib ng pinagsama-samang mga resulta ng pag-andar ng bato ay makabuluhang nabawasan sa mga pangkat na may kaunting SBP na nakamit, na pinakamababa sa mga pasyente na may ibig sabihin ng SBP na 106 mmHg sa pagtatapos ng paggamot. Ang isang katulad na pattern ay nakuha sa pagsusuri ng ugnayan sa pagitan ng panganib sa bato at diastolic blood pressure (DBP).

Ang pagsusuri sa mga resulta ng pag-aaral ng ADVANCE sa mga tuntunin ng epekto ng nakamit na dinamika ng BP sa panganib ng pag-unlad ng diabetic nephropathy ay lubhang nakapagtuturo at nagbibigay-daan sa amin na gumuhit ng isang bilang ng mga praktikal na konklusyon. Una sa lahat, malinaw na ang kumbinasyon ng perindopril na may indapamide ay may positibong epekto sa pagbabala ng bato, anuman ang paunang antas ng presyon ng dugo, at ito ay nagbibigay-daan sa amin upang talakayin ang pagpapalawak ng pangkat ng mga pasyente na may type 2 diabetes, sa kung saan ang paggamit nito ay maaaring ituring na ipinahiwatig, sa mga taong may normal na presyon ng dugo. Gayunpaman, ang paghahambing ng dinamika ng presyon ng dugo na may panganib ng pagtaas ng albuminuria at pagkasira ng pag-andar ng pagsasala ng mga bato ay nagpapahiwatig na sa type 2 na diyabetis, kinakailangan pa ring magsikap para sa maximum na posibleng pagbaba sa presyon ng dugo, na, naman, , ay nagpapahiwatig ng pagpapayo ng paggamit ng pinagsamang gamot na perindopril na may indapamide sa maximum na mga dosis. Sa pabor sa kapakinabangan ng pagkamit ng pinakamataas na antas ng dosis sa kumbinasyong ito ay napatunayan, sa partikular, sa pamamagitan ng karanasan ng pinagsamang pagsusuri ng data mula sa PIXCEL at PREMIER na pag-aaral. Kasama ang pinakamalaking pagbawas sa SBP at DBP, na nakamit sa paggamit ng maximum na dosis ng perindopril at indapamide, salamat sa paggamit ng kumbinasyong ito, posible na makamit ang pinaka-binibigkas na pagbaba sa mass index ng kaliwang ventricular myocardium. Sa PREMIER na pag-aaral, ang kumbinasyon ng perindopril na may indapamide sa maximum na dosis ay nagdulot ng pinakamalaking pagbaba sa mga antas ng albumin / creatinine (dapat tandaan na hindi ito nakamit sa pangkat ng mga pasyente na tumanggap ng enalapril 40 mg). Samakatuwid, maaari itong mapagtatalunan na ang kumbinasyon ng perindopril na may indapamide sa mga tuntunin ng nephroprotection sa type 2 na diyabetis ay may makabuluhang mga pakinabang sa monotherapy na may isang ACE inhibitor sa maximum na dosis, lalo na dahil madalas itong hindi pinahihintulutan ng mga pasyente.

Ang mga taktika ng pagtaas ng mga dosis sa maximum kapag gumagamit ng pinagsamang paghahanda ng isang ACE inhibitor na may thiazide-like diuretic ay kinikilala bilang makatuwiran. Ang isang halimbawa ay ang mga alituntunin ng British para sa pamamahala ng hypertension, na, tulad ng alam mo, ay naiiba sa isa sa mga pinaka mahigpit na diskarte sa pagsusuri ng base ng ebidensya na nagbibigay-katwiran sa paggamit ng isa o ibang taktika ng antihypertensive therapy. Ang kumbinasyon ng perindopril na may indapamide sa pinakamataas na (10 mg/2.5 mg) na dosis na kasalukuyang magagamit sa isang nakapirming form (Noliprel A Bi-Forte) ay naging paksa ng isang bilang ng mga kinokontrol na pagsubok. Kasama sa pag-aaral ng FALCO-FORTE ang 2237 mga pasyente na may BP> 140/90 mmHg. o may BP>130/85 mmHg at 3 o higit pang mga kadahilanan ng panganib na inireseta ng isang pinagsamang paghahanda ng perindopril na may indapamide sa isang dosis na 2.5 mg / 0.625 mg bawat araw (noliprel A) o 5 mg / 2.5 SPECIFY!! mg bawat araw (noliprel A forte); sa loob ng 3 buwan ng paggamot, pinahintulutan na dagdagan ang dosis sa 10 mg / 2.5 mg bawat araw (Noliprel A Bi-forte). Sa mga pasyenteng kasama sa pag-aaral ng FALCO-FORTE, 69% ng mga pasyente ay nakatanggap dati ng iba pang mga antihypertensive na gamot na naging hindi epektibo, 4.6% ay hindi pinahintulutan ang mga nakaraang therapeutic regimen, at 26.8% ng AH ang nakita sa unang pagkakataon. Sa 52.6% ng mga kasamang pasyente, natukoy ang hypertension, na kabilang sa kategorya ng mataas o napakataas na panganib na magkaroon ng CVD (halimbawa, 24.3% ay mayroong 2, at 21.9% - 3 magkakasamang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng CVD). Pagkatapos ng 3 buwan ng paggamot, ang ibig sabihin ng BP ay 132.3 ± 10.6/81.3 ± 6.3 mm Hg, kumpara sa baseline, ang pagkakaiba nito ay lubos na makabuluhan. Ang target na BP ay nakamit sa 81.7% ng mga pasyente. Ang dynamics ng presyon ng dugo ay naiiba at ang kalubhaan nito ay hindi nakasalalay sa pagkakaroon ng DM (19.2% ng mga pasyente), metabolic syndrome (32.7% ng mga pasyente), at kaliwang ventricular hypertrophy (31.6% ng mga pasyente). Ang antas ng pagbaba ng presyon ng dugo ay tumaas habang tumaas ang dosis ng mga gamot: halimbawa, sa mga tumatanggap ng perindopril / indapamide sa isang dosis na 2.5 mg / 0.625 mg bawat araw (Noliprel A), ang SBP ay bumaba ng isang average na 21.5 ± 11.5 mm Hg , at sa mga nakatanggap ng perindopril / indapamide sa isang dosis na 10 mg / 2.5 mg bawat araw (Noliprel A Bi-forte) - sa pamamagitan ng 29.7 ± 14.5 mm Hg. Ang antihypertensive therapy na may pinagsamang paghahanda ng perindopril na may indapamide ay naging posible upang makamit ang isang malinaw na pagpapabuti sa kalidad ng buhay ng mga pasyente. Kaya, ang mga resulta ng pag-aaral ng FALCO-FORTE ay nagpapahintulot sa amin na tapusin na ang kumbinasyon ng perindopril na may indapamide ay lubos na epektibo sa pagpapababa ng presyon ng dugo sa mga pasyente na may mataas na panganib na hypertension, lalo na, na nauugnay sa diabetes, ngunit ang pinakadakilang kahusayan ay maaaring makamit. kapag ang mga gamot na ito ay ginagamit sa pinakamataas na dosis. Samakatuwid, ito ay mula sa kumbinasyon ng perindopril na may indapamide sa maximum na mga dosis na maaaring asahan ng isang tao ang pinaka binibigkas na organoprotective, kabilang ang nephroprotective, pagkilos.

Sa kasalukuyan, maaari nang sabihin na ang pinagsamang paghahanda ng perindopril at indapamide kasama ang kanilang nakapirming maximum na dosis ay may nephroprotective effect sa type 2 diabetes. Sa partikular, ito ay sinusuportahan ng mga resulta ng VECTOR LIFE na pag-aaral na isinagawa sa Ukraine, na kinabibilangan ng 2747 mga pasyente na may mahinang kontroladong hypertension at type 2 diabetes. Ang lahat ng mga pasyente ay inireseta ng isang kumbinasyon ng gamot na may isang nakapirming dosis ng perindopril at indapamide 10 mg/2.5 mg bawat araw (Noliprel A Bi-forte), ang tagal ng paggamot ay 60 araw. Ang average na edad ng mga pasyente na kasama sa pag-aaral ng VECTOR OF LIFE ay mga 60 taon, higit sa 50% sa kanila ay may tagal ng diabetes na higit sa 5 taon, lahat ay nakatanggap ng hypoglycemic therapy (higit sa 80% - mga oral na gamot, mas mababa sa 15% - mga insulin, kasama ang kumbinasyon sa mga oral hypoglycemic agent). Sa una, ang mga antas ng presyon ng dugo ay napakataas (174.4±0.3/62.0±0.3 mm Hg) na may tendensiya sa pamamayani ng nakahiwalay na systolic hypertension, na may napakataas na panganib ng mga komplikasyon, kabilang ang pinsala sa bato, kahit na walang uri 2. diabetes. Sa panahon ng paunang pagsusuri, nabanggit na mayroong isang malinaw na kaugnayan sa pagitan ng pagtaas ng presyon ng dugo at isang pagtaas sa timbang ng katawan, pati na rin ang tagal ng diyabetis; sa pagtaas ng edad, isang malinaw na pagtaas sa SBP ay nabanggit na may pagbaba sa DBP. Karamihan sa mga pasyente sa una ay nakatanggap ng monotherapy na may ACE inhibitor, tungkol sa 10% - isang calcium antagonist, halos 8% - p-blockers, tungkol sa 3% - diuretics. Ang monotherapy, pati na rin ang kumbinasyon na therapy, sa mga pasyente na kasama sa pag-aaral ng LIFE VECTOR ay hindi nagbigay ng kinakailangang kontrol sa presyon ng dugo.

Ang isang natatanging pagbabago sa presyon ng dugo ay nakamit sa pamamagitan ng therapy na may kumbinasyon ng perindopril na may indapamide sa maximum na dosis (10 mg / 2.5 mg bawat araw) na sa ika-14 na araw ng paggamot: Ang SBP ay nabawasan ng isang average na 26.4 mm Hg, DBP - sa 11.9 mm Hg. Pagkatapos ng 60 araw ng pagkuha ng gamot, ang SBP ay bumaba ng 39.5 mm Hg, DBP - ng 18.2 mm Hg. Kaya, sa pagtatapos ng pag-aaral, ang normalisasyon ng presyon ng dugo (134.9±0.8/82.4±0.1 mm Hg) ay nabanggit sa grupo sa kabuuan. Sa 6%, sa pagtatapos ng pag-aaral, ang presyon ng dugo ay nanatili sa loob<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

Ang diskarte ng nephroprotection sa type 2 diabetes ay malinaw na mapapabuti pa. Kasabay nito, walang alinlangan na ang diskarte ng antihypertensive therapy batay sa paggamit ng isang kumbinasyon ng isang ACE inhibitor na may thiazide-like diuretic ay mananatili sa mga priyoridad na posisyon sa bagay na ito. Sa kasalukuyan, posible na makamit ang maximum na epekto mula sa paggamit ng kumbinasyong gamot na ito dahil sa kumbinasyon ng perindopril at indapamide sa pinakamataas na nakapirming dosis. Ang paggamit ng kumbinasyong ito ay makatwiran sa lahat ng sitwasyon kung saan may mga senyales ng diabetes na sakit sa bato at/o ang panganib ng paglitaw ng mga ito ay makabuluhan, kasama na kapag ang iba pang nakapirming full-dose na kumbinasyon ng mga antihypertensive na gamot ay hindi sapat na epektibo.

Impormasyon tungkol sa mga may-akda:
GBOU VPO Unang Moscow State Medical University. SILA. Sechenov, Moscow
Fomin V.V. - MD, prof. Department of Therapy and Occupational Diseases ng Medical and Preventive Faculty, Dean ng Faculty of Medicine.

PANITIKAN

1. UK Prospective Diabetes Study Group. Mahigpit na kontrol sa presyon ng dugo at panganib ng macrovascular at microvascular komplikasyon sa type 2 diabetes: UKPDS 28. Br Med J 1998;317:703-713.
2. ACCORD Study Group. Mga epekto ng intensive blood-pressure control sa type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.
3. Komite ng mga Eksperto ng RMOAG/VNOK. Diagnosis at paggamot ng arterial hypertension. (Mga Rekomendasyon ng Russian Medical Society para sa Arterial Hypertension at ang All-Russian Scientific Society of Cardiology). Systemic hypertension 2010;3:5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. et al. Talamak na sakit sa bato pagkalat ng napaaga cardiovascular sakit at kaugnayan sa panandaliang dami ng namamatay. Am Heart J 2008;156:277-283.
5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. et al. Consortium ng Panmatagalang Sakit sa Bato Prognosis. Samahan ng tinantyang glomerular filtration rate at albuminuria na may all-cause at cardiovascular mortality sa pangkalahatang populasyon cohorts: Isang collaborative meta-analysis. Lancet 2010;375:2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. et al. Ang metabolic syndrome at talamak na sakit sa bato sa US Adults. Ann Intern Med 2004;140 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Samahan sa pagitan ng microalbuminuria at metabolic syndrome: NHANES III. Am J Hypertens 2003;16:952-958.
8. Platinga L.C., Crews D.C., Coresh J. et al. Paglaganap ng malalang sakit sa bato sa mga nasa hustong gulang sa US na may hindi natukoy na diabetes o prediabetes. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:673-682.
9. EUCLID Study Group. Randomized na placebo-controlled na pagsubok ng lisinopril sa mga normotensive na pasyente na may normotensive diabetes at normoalbuminuria o microalbuminuria. Ang EUCLID Study Group. Lancet 1997;347:1787-1792.
10. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. Mga epekto ng losartan sa renal at cardiovascular na kinalabasan sa mga pasyente na may type 2 diabetes at nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-869.
11. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. et al. Renoprotective effect ng angiotensin-receptor antagonist irbesartan sa mga pasyente na may nephropathy dahil sa type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-860.
12. HOPE Study Group. Epekto ng ramipril sa cardiovascular at microvascular na kinalabasan sa mga taong may diabetes mellitus: Resulta ng HOPE Study at MICRO-HOPE substudy. Mga Imbestigador sa Pag-aaral ng Pagsusuri sa Pag-iwas sa Mga Resulta sa Puso. Lancet 2000;355:253-259.
13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. et al. Pag-iwas sa microalbuminuria sa type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2004;351:1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Mga epekto ng isang nakapirming kumbinasyon ng perindopril at indapamide sa mga resulta ng macrovascular at microvascular sa mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus (The ADVANCE trial): isang randomized na kinokontrol na pagsubok. Lancet 2007;370:829-840.
15. Heerspink H.J., Ninomiya T., Perkovic V. et al. Mga epekto ng isang nakapirming kumbinasyon ng perindopril at indapamide sa mga pasyente na may type 2 diabetes at talamak na sakit sa bato. Eur Heart J 2010;31:2888-2896.
16. De Galan B.E., Perkovic V., Ninomiya T. et al. sa ngalan ng ADVANCE Collaborative Group. Ang pagpapababa ng presyon ng dugo ay binabawasan ang mga kaganapan sa bato sa type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol 2009;20:883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. Pagsusuri ng mataas na dosis ng perindopril/indapamide na nakapirming kumbinasyon sa pagbabawas ng presyon ng dugo at pagpapabuti ng proteksyon ng end-organ sa mga hypertensive na pasyente. Curr Med Res Opin 2005;29 2271-2280.
18. National Clinical Guidelines Center. hypertension. Ang klinikal na pamamahala ng pangunahing hypertension sa mga matatanda. National Institute for Health and Clinical Excellence. 2011.
19. Pella D. Efficacy at kaligtasan ng paggamot ng hypertensive patients na may fixed combination perindopril/indapamide hanggang 10/2.5 mg. Mga resulta ng programang FALCO FORTE. High Blood Press Cardiovasc Prev 2011;18:107-113.
20. Svishchenko E.P., Yarynkina E.A. Ang pagiging epektibo ng antihypertensive therapy na may isang nakapirming kumbinasyon ng perindopril 10 mg at indapamide 2.5 mg sa isang bukas na multicenter na pag-aaral ng VECTOR LIFE sa mga pasyente na may mahinang kontroladong arterial hypertension sa background ng type 2 diabetes mellitus. proCardio 2011;8:1-8.

Talamak na pagkabigo sa bato (CKD) ay madalas na humahantong sa pagbuo ng mga malubhang anyo sa mga pasyente arterial hypertension nangangailangan ng espesyal na paggamot.

Hindi tulad ng malignant na mahahalagang hypertension, ito ay humahantong sa nephrosclerosis at talamak na pagkabigo sa bato na mas madalas, gayunpaman, ang renal hypertension, ang dalas ng kung saan ay tumataas habang bumababa ang function ng bato, ay isa sa mga kadahilanan na tumutukoy hindi lamang sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato, kundi pati na rin mortalidad. Sa 90% ng mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, ang hypertension ay nauugnay sa hyperhydration dahil sa pagkaantala sa paglabas ng sodium at fluid.

Mga diuretikong gamot para sa talamak na pagkabigo sa bato

Ang pag-alis ng labis na sodium at likido mula sa katawan ay nakamit sa pamamagitan ng appointment ng saluretics, ang pinaka-epektibo sa mga ito ay furosemide (lasix), ethacrynic acid (uregit), bufenox (domestic analogue ng bumetanide). Sa talamak na pagkabigo sa bato, ang dosis ng furosemide ay tumataas sa 160-240 mg / araw, uregit ≈ hanggang 100 mg / araw, bufenox ≈ hanggang 4 mg / araw. Ang mga gamot ay bahagyang nagpapataas ng CF at makabuluhang nagpapataas ng potassium excretion.

Ang mga diuretics ay karaniwang inireseta sa mga tablet, na may pulmonary edema at iba pang mga kagyat na kondisyon - intravenously. Dapat tandaan na sa mataas na dosis, ang furosemide at ethacrynic acid ay maaaring mabawasan ang pandinig, dagdagan ang nakakalason na epekto ng tseporin, ang bufenox ay maaaring magdulot ng pananakit ng kalamnan at paninigas.

Sa talamak na pagkabigo sa bato, ang spironolactone (veroshpiron), triamterene, amiloride at iba pang mga gamot na nagtataguyod ng pagpapanatili ng potasa ay maingat na ginagamit. Ang Minoxidil ay nagdudulot ng pangalawang hyperaldosteronism na may pagpapanatili ng tubig at sodium, kaya ipinapayong pagsamahin ito sa mga ß-blocker at diuretics.

Sa malubhang talamak na pagkabigo sa bato, sa mga kondisyon ng pagtaas ng pag-load ng pagsasala sa mga gumaganang nephron dahil sa mapagkumpitensyang transportasyon ng mga organikong acid, ang daloy ng diuretics sa luminal space ng mga tubule ay nagambala, kung saan sila, sa pamamagitan ng pagbubuklod sa kaukulang mga carrier. , pagbawalan ang sodium reabsorption.

Sa pamamagitan ng pagtaas ng luminal na konsentrasyon ng mga gamot, tulad ng loop diuretics sa pamamagitan ng pagtaas ng dosis o sa pamamagitan ng patuloy na intravenous administration ng huli, ang diuretic na epekto ng furosemide (Lasix), bufenox, toresemide at iba pang mga gamot ng klase na ito ay maaaring mapahusay sa isang tiyak na lawak .

Ang Thiazides, ang lugar ng pagkilos kung saan ay ang mga cortical distal tubules, na may normal na pag-andar ng bato, ay may katamtamang sodium at diuretic na epekto (sa lugar ng kanilang pagkilos, 5% lamang ng na-filter na sodium ang na-reabsorb sa nephron), na may mas kaunting CF kaysa sa 20 ml / min, sila ay nagiging maliit o ganap na hindi epektibo.

Sa isang glomerular filtration rate na 100 ml/min, 144 litro ng dugo ang dumadaan sa mga bato bawat araw at 200 meq Na (1%) ay pinalabas. Sa mga pasyente na may glomerular filtration rate na 10 ml / min, 14.4 l / araw ng dugo ay pinahiran sa pamamagitan ng mga bato at, upang maalis ang 200 meq ng Na, ang excreted fraction ay dapat na 10%. Upang doblehin ang excretion ng Na, ang fractional excretion nito sa malusog na tao ay dapat tumaas ng 1%, at sa mga pasyente ng ≈ 10%. Ang Thiazides, kahit na sa mataas na dosis, ay hindi maaaring magbigay ng tulad ng isang binibigkas na pagsugpo ng Na reabsorption.

Sa matinding hypertension, hindi mapaglabanan ang paggamot sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, ang aktibidad ng renin at pagtaas ng antas ng aldosteron sa plasma.

Mga blocker ng ß-adrenergic receptor sa talamak na pagkabigo sa bato

Ang mga blocker ng ß-adrenergic receptors - propranolol (anaprilin, obzidan, inderal), oxyprenolol (trazikor), atbp. - ay nagagawang bawasan ang pagtatago ng renin. Dahil ang CKD ay hindi nakakaapekto sa mga pharmacokinetics ng ß-blockers, maaari silang gamitin sa mataas na dosis (360-480 mg/araw). Ang blocker ng α- at ß-adrenergic receptors labetolol sa isang dosis na 600-1000 mg / araw ay makabuluhang binabawasan din ang aktibidad ng plasma renin. Sa hypertension at pagpalya ng puso, ang mga ß-blocker ay dapat na inireseta nang may pag-iingat, na pinagsama ang mga ito sa cardiac glycosides.

Mga blocker ng channel ng calcium sa talamak na pagkabigo sa bato

Ang mga blocker ng channel ng calcium (verapamil, nifedipine, diltiazem) ay lalong ginagamit ngayon upang gamutin ang renal hypertension sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato. Bilang isang patakaran, wala silang negatibong epekto sa hemodynamics ng bato, at sa ilang mga kaso maaari nilang bahagyang mapataas ang CF sa pamamagitan ng pagbabawas ng paglaban ng mga preglomerular vessel.

Sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, ang paglabas ng nifedipine (Corinfar) ay bumabagal sa proporsyon sa pagbaba ng clearance ng creatinine, at ang hypotensive effect ay tumataas. Ang mga pharmacokinetics at hypotensive na epekto ng verapamil sa mga pasyente na may iba't ibang antas ng kapansanan sa pag-andar ng bato at malusog na mga indibidwal ay halos pareho at hindi nagbabago sa panahon ng hemodialysis.

Sa uremia, ang mga pharmacokinetics ng mibefradil, na isang bagong klase ng calcium channel blockers, ay hindi nagbabago. Bilang isang derivative ng tetralol, ang gamot ay may 80% bioavailability pagkatapos ng oral administration at isang average na kalahating buhay na 22 oras, na nagpapahintulot na ito ay inumin isang beses sa isang araw. Ang Mibefradil ay na-metabolize pangunahin sa atay, at sa serum ito ay 99.5% na nakagapos sa mga protina ng plasma (pangunahin ang acid α1-glycoprotein), kaya ang pag-aalis nito sa panahon ng hemodialysis ay bale-wala.

Angiotensin-converting enzyme inhibitors

Karamihan sa mga inhibitor ng ACE (captopril, enalapril, lisinopril, trandolapril) ay tinanggal mula sa katawan ng mga bato, na dapat isaalang-alang kapag inireseta ang mga ito sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato. Ang Fosinopril, ramipril, temocapril, atbp. ay excreted nang hindi nagbabago at sa anyo ng mga metabolites hindi lamang sa ihi, kundi pati na rin sa apdo, at sa talamak na pagkabigo sa bato, ang kanilang hepatic elimination pathway ay nagdaragdag ng compensatory. Para sa mga naturang gamot, ang pagbabawas ng dosis ay hindi kinakailangan kapag ibinibigay sa mga pasyente, kahit na may malubhang kapansanan sa pag-andar ng bato, bagaman ang dalas ng mga salungat na reaksyon ay maaaring tumaas nang bahagya. Ang pinaka-seryoso sa mga ito ay hyperkalemia (hyperreninemic hypoaldosteronism) at pagkasira ng kidney function, na pangunahing nagbabanta sa mga pasyente na may renovascular hypertension (kadalasan ay may bilateral renal artery stenosis) at kidney transplant recipient na may pagbuo ng arterial stenosis ng transplanted kidney.

Z.Wu at H.Vao (1998) natagpuan na ang ACE inhibitor benazepril sa isang dosis ng 10-20 mg / araw, kasama ang isang pagbaba sa presyon ng dugo, din binabawasan ang insulin resistance at glucose intolerance sa mga pasyente na may preterminal uremia.

Karamihan sa mga inhibitor ng ACE, sa pamamagitan ng pagbabawas ng konsentrasyon ng AN II sa sirkulasyon, ay hindi magagawang hadlangan ang pagbuo ng AN II sa antas ng tisyu, dahil sa puso nang walang paglahok ng ACE sa ilalim ng pagkilos ng serine proteinases (chymase) hanggang sa 80% ng AN II ay nabuo, at sa arterial wall 70% ng AN II ay nabuo sa ilalim ng impluwensya ng chymase-like enzyme CAGE (chymosin-sensitive angiotensin II - generating enzyme).

Ang hindi kanais-nais na pag-activate ng renin-angiotensin system, kabilang ang antas ng tissue, ay maaaring humina sa pamamagitan ng pagharang sa mga partikular na receptor (AT1) na namamagitan sa pagkilos ng AN II.

Ang unang AT1 peptide blocker na na-synthesize ay saralazine, na nagdulot ng patuloy na pagbaba ng presyon ng dugo sa mga daga na may isang occluded renal artery at sa mga tao kapag pinangangasiwaan nang intravenously sa isang dosis na 0.1 hanggang 10 mg/kg.

Noong 1982, ang kakayahan ng mga derivative ng imidazole na harangan ang ilan sa mga epekto ng AN II ay ipinahayag, na nagsilbing batayan para sa kasunod na pag-unlad at klinikal na paggamit ng mga non-peptide AT1 blocker. Ang isa sa mga unang gamot ng pangkat na ito, na may antihypertensive effect kapag iniinom nang pasalita, ay losartan. Kasunod nito, siya at ang mga katulad na gamot, pati na rin ang mga inhibitor ng ACE, ay nagsimulang malawakang ginagamit hindi lamang sa arterial hypertension, kundi pati na rin sa pagpalya ng puso, upang maiwasan ang pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato at bawasan ang proteinuria. Sa eksperimento, pinahusay ng mga blocker ng AT1 ang myocardial function sa hypertrophy nito, viral damage, atbp.

Ang mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato ay halos hindi kailangang bawasan ang dosis ng mga blocker ng AT1 at bihirang makaranas ng mga side effect (ubo, angioedema, atbp.) na katangian ng ACE inhibitors.

Sa kasalukuyan, ang therapy ng gamot para sa arterial hypertension ay napakabisa na pinapayagan nito, kasama ng mga non-drug na pamamaraan (ultrafiltration, hemodiafiltration), na talikuran ang kamakailang ginawa sa mga pasyente na kinuha sa hemodialysis, binephrectomy o embolization ng renal arteries.

Kaluwagan ng isang hypertensive crisis

Para sa kaluwagan ng hypertensive crises sa matinding talamak na pagkabigo sa bato, bilang karagdagan sa mga tradisyunal na ganglioblockers, sympatholytics, atbp., ang calcium antagonist verapamil (Isoptin) at peripheral vasodilators: diazoxide at sodium nitroprusside ay maaaring gamitin parenteral. Ang hypotensive effect ng mga gamot na ito ay nangyayari sa loob ng ilang minuto pagkatapos ng pangangasiwa, ngunit hindi nagtatagal. Ang Isoptin ay pinangangasiwaan ng intravenously sa pamamagitan ng bolus sa isang dosis na 5-10 mg, ang epekto nito ay maaaring pahabain sa pamamagitan ng drip administration hanggang sa kabuuang dosis na 30-40 mg. Ang pinakamalakas na vasodilator, sodium nitroprusside, ay inireseta lamang sa intravenously (50 mg sa 250 ml ng 5% glucose solution) sa loob ng 6-9 na oras na may patuloy na pagsubaybay sa presyon ng dugo at regulasyon ng rate ng pangangasiwa. Ang Diazoxide (hyperstat, oydemin) 300 mg ay ibinibigay sa intravenously sa pamamagitan ng stream sa loob ng 15 segundo, ang hypotensive effect ay tumatagal ng hanggang 6-12 oras. Limitado ang maraming paggamit ng mga vasodilator dahil sa panganib ng mga side effect (ang sodium nitroprusside ay maaaring ibigay nang hindi hihigit sa 3 beses dahil sa akumulasyon metabolite ≈ thiocyanate, at diazoxide ay maaaring bawasan, kahit na baligtarin, bato daloy ng dugo at CF).

Kadalasan, ang mabilis na pag-alis ng isang hypertensive crisis ay sinusunod sa sublingual na paggamit ng 5-10 mg ng nifedipine o 12.5-25 mg ng captopril.

CKD at pagpalya ng puso

Ang matagal na hypertension kasama ang uremic intoxication, hyperhydration, acidosis, anemia, electrolyte at iba pang mga pagbabago ay nagdudulot ng pinsala sa kalamnan ng puso, na humahantong sa pagpalya ng puso, kung saan ipinahiwatig ang cardiac glycosides. Kapag inireseta ang cardiac glycosides, kinakailangang isaalang-alang ang mga paraan at bilis ng kanilang paglabas mula sa katawan at ang nilalaman ng potasa sa plasma. Ang Strofantin ay pangunahing pinalabas ng mga bato, samakatuwid, na may malubhang talamak na pagkabigo sa bato, ang kalahating buhay nito ay tumataas ng higit sa 2 beses, at ang dosis ay dapat na bawasan sa 50-75% ng karaniwan. Ang pang-araw-araw na dosis ng digoxin sa talamak na pagkabigo sa bato ay hindi dapat lumampas sa 50-60% ng normal, i.e. hindi hihigit sa 0.5 mg / araw, mas madalas 0.125 mg / araw. Ang Digitoxin ay pangunahing na-metabolize sa atay, ang kalahating buhay nito sa talamak na pagkabigo sa bato ay halos hindi naiiba sa pamantayan, gayunpaman, dahil sa isang pagbabago sa sensitivity ng myocardium sa glycosides, inirerekomenda na magreseta ng 60-80% ng karaniwang dosis (0.15 mg / araw).

Gayunpaman, ang isang paglabag sa systolic function ng puso ay bihirang sinusunod sa katamtamang malubhang talamak na pagkabigo sa bato. Ang diastolic dysfunction ay naitama sa pamamagitan ng appointment ng ACE inhibitors, AT1 receptor blockers, nitrates.

Anabolic steroid - methandrostenolone (nerobol) 5 mg 1-2 beses sa isang araw, retabolil, methylandrostenediol, non-steroidal anabolic substance (potassium orotate), B bitamina, atbp.

acidosis sa CKD

Ang acidosis ay karaniwang hindi nagiging sanhi ng malubhang klinikal na sintomas. Ang pangunahing dahilan para sa pagwawasto nito ay ang pag-iwas sa pagbuo ng mga pagbabago sa buto na may patuloy na pagpapanatili ng mga hydrogen ions, pati na rin ang hyperkalemia. Sa katamtamang acidosis, nakakatulong ang paghihigpit sa protina. Upang iwasto ang malubhang acidosis, inirerekomenda ang sodium bikarbonate sa isang dosis na 3-9 g / araw, sa mga talamak na sitwasyon - intravenous administration ng isang 4.2% sodium bikarbonate solution (ipinakilala nang dahan-dahan). Ang halaga nito ay depende sa kakulangan ng buffer bases (RBD).

Isinasaalang-alang na ang 1 ml ng isang 4.2% na solusyon ng sodium bikarbonate ay naglalaman ng 0.5 mmol ng bikarbonate, posibleng kalkulahin ang dami ng solusyon na kinakailangan upang mapunan ang DBO, gayunpaman, ang pangangasiwa ng higit sa 150 ML ng solusyon sa isang pagkakataon ay hindi kanais-nais. dahil sa panganib ng pagsugpo sa aktibidad ng puso at pag-unlad ng pagpalya ng puso. Ang calcium carbonate ay medyo hindi gaanong epektibo (2 g 4-6 beses sa isang araw). Ang pagkuha ng malalaking dosis ng calcium carbonate ay maaaring maging sanhi ng paninigas ng dumi.

Ang agarang pagwawasto ng acidosis ay kinakailangan sa pagtaas ng hyperkalemia na bubuo sa oliguria o ang appointment ng potassium-sparing diuretics (veroshpiron, triamteren). Ang pagtaas ng serum potassium hanggang 6 mmol / l ay karaniwang hindi sinamahan ng mga klinikal na sintomas. Sa matinding hyperkalemia, maaaring magkaroon ng paralisis ng kalamnan at, na lalong mapanganib, mga arrhythmia sa puso, hanggang sa kumpletong pag-aresto sa puso.

Hyperkalemia sa talamak na pagkabigo sa bato

Ang paggamot ng talamak, nagbabanta sa buhay na hyperkalemia ay nagsisimula sa pagbubuhos ng isang physiological potassium ≈ calcium antagonist, na ibinibigay sa intravenously sa isang dosis ng 2 g sa anyo ng isang 10% na solusyon ng calcium gluconate tuwing 2-3 oras. Ang paglipat ng Ang potasa mula sa extracellular fluid hanggang sa mga cell ay nakakamit sa pamamagitan ng intravenous administration ng bikarbonate (kinakailangan upang madagdagan ang konsentrasyon ng bikarbonate sa serum hanggang 15 mmol / l) at crystalline zinc-insulin (15-30 IU, tuwing 3 oras na may 2- 5 g ng glucose bawat yunit ng insulin upang maiwasan ang hypoglycemia). Pinapataas ng insulin ang aktibidad ng sodium-potassium cellular pump at ang pagpasok ng potassium sa mga selula.

Ang pag-alis ng potasa mula sa katawan ay nakamit sa pamamagitan ng pagkuha ng ion exchange resin sa 40-80 mg / araw, na binabawasan ang konsentrasyon ng potasa sa suwero ng 0.5-1 mmol / l. Ang gamot na ito ay madalas na pinagsama sa sorbitol, na nagiging sanhi ng pagtatae. Ang layunin ng dagta ay inirerekomenda para sa pag-iwas sa hyperkalemia at talamak na pagkabigo sa bato. Sa hindi maalis na hyperkalemia, isinasagawa ang hemodialysis o peritoneal dialysis.

Ang paggamit ng antibiotics sa talamak na pagkabigo sa bato

Dahil sa potensyal na nephrotoxicity ng maraming gamot, ang tamang paggamot ng uremia ng iba't ibang mga nakakahawang komplikasyon ay mahalaga. Para sa mga lokal na impeksyon sa bakterya, tulad ng pneumonia, ipinapayong magreseta ng mga penicillin at cephalosporins, na may maliit na toxicity kahit na may makabuluhang akumulasyon ng plasma. Aminoglycosides, na may isang "makitid na koridor sa kaligtasan" - isang maliit na agwat sa pagitan ng therapeutic at nakakalason na dosis, ay maaaring maging sanhi ng pagkasira sa pag-andar ng bato, neuromuscular block, neuritis ng auditory nerves. Ang kanilang paggamit ay makatwiran sa matinding septic na kondisyon. Ang konsentrasyon ng gentamicin, tobramycin at iba pang mga gamot ng pangkat na ito sa serum ay maaaring mabawasan sa subtherapeutic kapag ginamit kasama ng carbenicillin o heparin. Ang pag-alis ng tetracyclines sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato ay pinabagal, na nangangailangan ng kaukulang pagbawas sa karaniwang dosis ng halos 1/3. Dapat alalahanin na ang mga gamot sa pangkat na ito ay maaaring magpalala ng azotemia at mapataas ang acidosis.

Katulad nito, kinakailangan na bawasan ang dosis ng mga fluoroquinolones, kahit na sila ay bahagyang na-metabolize sa atay.

Sa mga impeksyon sa ihi, ang kagustuhan ay ibinibigay din sa penicillin at cephalosporins, na itinago ng mga tubule. Dahil dito, ang kanilang sapat na konsentrasyon ay natiyak kahit na may pagbaba sa CF. Nalalapat ito nang pantay sa mga sulfonamide, kabilang ang matagal na pagkilos. Imposibleng makamit ang therapeutic concentration ng aminoglycosides sa urinary tract na may CF na mas mababa sa 10 ml / min.

2209 0

Ang pinaka-debatable na isyu ay ang paggamit ng ACE inhibitors sa yugto ng CRF, dahil may ebidensya na ang mga gamot na ito ay maaaring makabuluhang bawasan ang GFR, pataasin ang serum creatinine at pataasin ang hyperkalemia. Sa katunayan, sa talamak na kabiguan ng bato, na nabuo bilang isang resulta ng ischemic na pinsala sa bato, o sinamahan ng matinding pagpalya ng puso, na may pangmatagalang hypertension laban sa background ng malubhang nephrosclerosis, ang appointment ng ACE inhibitors at iba pang mga gamot na may isang malakas na antihypertensive property. ay maaaring sinamahan ng isang panganib ng isang matalim na pagkasira sa pag-andar ng pagsasala ng mga bato. Ang problemang ito ay bahagyang ginalugad sa pag-aaral ng MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases).

Sinuri ng pag-aaral na ito ang pangangailangan para sa mahigpit na kontrol sa BP upang mapabagal ang pag-unlad ng ESRD, depende sa paunang antas ng pagkabigo sa bato. Sa pag-aaral na ito, ang mga ACE inhibitor ay hindi ginamit upang kontrolin ang presyon ng dugo. Ang mga sumusunod na datos ay nakuha. Sa mga pasyente na may baseline GFR< 25 мл/мин жесткий контроль АД не успевал существенно затормозить приближение тХПН; у больных с уровнем СКФ от 25 до 55 мл/мин жесткий контроль АД (<130/80 мм рт. ст. среднее АД < 92 мм рт. ст.) вызывал транзиторное ухудшение фильтрационной функции почек в течение первых 4 мес. лечения с последующей стабилизацией процесса и замедлением прогрессирования ХПН в течение последующих 3 лет наблюдения.

Sa madaling salita, ang panahon ng pre-dialysis ay pinalawig ng 12 taon kumpara sa pangkat ng mga pasyente kung saan ang presyon ng dugo ay hindi mahigpit na kinokontrol. Kaya, ang isang lumilipas na pagkasira sa pag-andar ng bato sa mga pasyente na may katamtamang kakulangan sa bato sa background ng intensive antihypertensive therapy ay hindi nagpapahiwatig ng isang mahinang pagbabala.

Ang mga katulad na data ay nakuha na may kaugnayan sa paggamit ng ACE inhibitors sa yugto ng CRF. Sa isang pag-aaral ni G. L. Bakris et al. ang paggamit ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato ay nagdulot ng lumilipas na pagbaba sa pag-andar ng pagsasala ng mga bato at isang pagtaas sa serum creatinine ng 30% ng orihinal, pagkatapos, sa susunod na 4 na buwan. Ang pag-andar ng bato ay nagpapatatag, at sa susunod na 3 taon ng pag-follow-up, nagkaroon ng makabuluhang pagbaba sa pag-unlad ng pagkabigo sa bato (ang rate ng pagbaba ng GFR ay bumaba mula 9.4 hanggang 1.3 ml/min/taon). Samakatuwid, ang lumilipas na pagkasira ng pag-andar ng bato sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato sa panahon ng therapy na may mga inhibitor ng ACE ay hindi isang kontraindikasyon para sa patuloy na paggamot sa mga gamot na ito, ang proteksiyon na epekto na kung saan ay lumalampas sa panganib ng panandaliang pagkasira ng function ng bato.

Kasabay nito, ang isang binibigkas na pagbaba sa GFR kapag gumagamit ng mga inhibitor ng ACE sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, at isang pagtaas sa serum creatinine ng higit sa 30% ng orihinal, ay mga indikasyon para sa kanilang pagkansela. Bilang isang patakaran, ang sitwasyong ito ay nangyayari sa mga pasyente na may bilateral renal artery stenosis. Ang pangkat ng panganib para sa ischemic na pinsala sa bato dahil sa bilateral na renal artery stenosis ay kinakatawan ng mga pasyente na may mga palatandaan ng pangkalahatang atherosclerosis.

Dedov I.I., Shestakova M.V.