ang retroperitoneal space ay matatagpuan sa pagitan ng parietal peritoneum ng posterior abdominal wall at ang intraperitoneal fascia, na kung saan, lining sa mga kalamnan ng posterior abdominal wall, ay nakakakuha ng kanilang mga pangalan. Ang mga layer ng retroperitoneal space ay nagsisimula mula sa intra-abdominal fascia.

1. Ang retroperitoneal cellular space sa anyo ng isang makapal na layer ng adipose tissue ay umaabot mula sa diaphragm hanggang sa iliac fascia. Ang paghihiwalay sa mga gilid, ang hibla ay pumasa sa preperitoneal tissue ng anterolateral wall ng tiyan. Sa gitna sa likod ng aorta at inferior vena cava, nakikipag-ugnayan ito sa parehong espasyo sa kabilang panig. Mula sa ibaba ito ay nakikipag-ugnayan sa posterior rectal cellular space ng pelvis. Sa tuktok, pumasa ito sa tissue ng subdiaphragmatic space at sa pamamagitan ng sternocostal triangle ay nakikipag-ugnayan sa prepleural tissue sa chest cavity. Ang retroperitoneal cellular space ay naglalaman ng aorta na may abdominal aortic plexus, inferior vena cava, lumbar lymph nodes, at thoracic duct.

2. Ang renal fascia ay nagsisimula mula sa peritoneum sa lugar ng paglipat nito mula sa lateral hanggang sa posterior wall ng tiyan, sa panlabas na gilid ng bato ito ay nahahati sa posterior at anterior na mga layer, na nililimitahan ang perinephric tissue. Medially na nakakabit sa fascial sheath ng aorta at inferior vena cava.

3. Ang paracolic tissue ay puro sa likod ng pataas at pababang colon. Sa itaas, naabot nito ang ugat ng mesentery ng transverse colon, sa ibaba - ang antas ng cecum sa kanan at ang ugat ng mesentery ng sigmoid colon sa kaliwa, sa labas nito ay limitado sa pamamagitan ng attachment ng bato. fascia sa peritoneum, medially umabot sa ugat ng mesentery ng maliit na bituka, sa likod nito ay limitado sa pamamagitan ng prerenal fascia, sa harap - sa pamamagitan ng peritoneum ng lateral canals at retrocolon fascia. Ang retrocolonic fascia (Toldi) ay nabuo bilang isang resulta ng pagsasanib ng dahon ng pangunahing mesentery ng colon sa parietal na dahon ng pangunahing peritoneum sa panahon ng pag-ikot at pag-aayos ng colon, sa anyo ng isang manipis na plato ay nasa pagitan ng pericolic tissue at ang pataas o pababang colon, na naghihiwalay sa mga pormasyon na ito.

Pinutol ni Fedorov magsimula sa intersection ng ika-12 tadyang at ang kalamnan na tumutuwid sa gulugod, humahantong sa isang pahilig na direksyon sa pusod at magtatapos malapit sa gilid ng rectus abdominis na kalamnan. Pagkatapos ng dissection ng balat at subcutaneous tissue, ang malalawak na kalamnan ay pinaghihiwalay sa mga layer kasama ang mga hibla at nakaunat sa iba't ibang direksyon. Pagkatapos ay binuksan ang transverse fascia, at ang peritoneum, kasama ang hibla, ay itinutulak pasulong. Ang isang siksik at makintab na retrorenal fascia ay lumilitaw sa sugat, na kung saan ay nahiwa at dahan-dahang itinutulak, na nagpapalawak ng butas. Ang bato ay na-bypass gamit ang isang daliri, pinalalabas ang mataba na kapsula mula sa fibrous at, sinusuri ang pagkakaroon ng karagdagang mga arterya, ay inilabas sa sugat sa operasyon.

Seksyon ng Bergman-Israel nagbibigay ng access sa kidney o ureter halos lahat ng paraan. Nagsisimula ito mula sa gitna ng ika-12 tadyang, humahantong pahilig pababa at pasulong, hindi umaabot sa 3 cm hanggang sa iliac crest. Kung kinakailangan, ang paghiwa ay maaaring ipagpatuloy sa gitna at medial na ikatlong bahagi ng inguinal (pupart) ligament. Pagkatapos ng dissection ng balat at subcutaneous tissue, ang latissimus dorsi na kalamnan, panlabas na pahilig na kalamnan, serratus posterior inferior na kalamnan at panloob na pahilig na kalamnan, transverse na kalamnan ng tiyan at ang fascia nito ay hinihiwalay sa mga layer. Ang peritoneum ay binawi sa harap, at ang iliac-hypogastric nerve - sa likod. Ang fascial capsule ng bato ay pinutol, pagkatapos nito ay sunud-sunod na nakahiwalay sa perirenal fat body.

Seksyon ng Pirogov para sa pag-access sa ureter, nagsisimula ito mula sa superior anterior iliac spine at isinasagawa 3 cm sa itaas ng inguinal fold at parallel dito sa gilid ng rectus na kalamnan. Kasabay nito, ang peritoneum ay inilipat sa loob at pataas. Malapit sa mas mababang anggulo ng paghiwa, ang mas mababang epigastric artery at ugat ay nakahiwalay at nakagapos. Gayunpaman, dapat tandaan na ang ureter ay matatagpuan sa posterior surface ng peritoneum at mahigpit na nakadikit dito, kaya't sila ay nag-alis nang magkasama. Dapat ding tandaan na ang makabuluhang pagpapakilos ng yuriter mula sa kalapit na mga tisyu ay maaaring humantong sa nekrosis ng dingding nito. Ang paghiwa ng Pirogov ay nagpapahintulot sa iyo na ilantad ang yuriter sa perivesical section nito.

Access sa Hovnatanyan- isang arcuate, low-traumatic incision na may umbok pababa, na ginagawang posible na ilantad ang mas mababang bahagi ng parehong ureter nang sabay-sabay na 1 cm sa itaas ng pubic symphysis. Sa panahon ng pagpapatupad nito, ang balat, subcutaneous tissue, puki ng mga kalamnan ng rectus ay hinihiwalay, ang mga rectus at pyramidal na kalamnan ay nakaunat sa iba't ibang direksyon. Ang peritoneum ay binawi sa superior at medially. Ang mga ureter ay hinanap malapit sa kanilang intersection sa mga iliac vessel at pinakilos sa pantog.

Domestic surgeon at anatomist, 1810-1881) - isang paghiwa para sa isang extraperitoneal na diskarte sa panlabas na iliac artery para sa layunin ng ligation, na binuo ni N. I. Pirogov at unang inilarawan sa kanyang Surgical Anatomy of Arterial Trunks and Fascia. Ang paghiwa ay binigyan ng hindi naaangkop na pangalan na "external ventricular dissection" (laparotomia externa), ngunit ito ay medyo laganap.

Upang makagawa ng isang paghiwa, una sa lahat, ito ay kinakailangan upang madama ang inguinal ligament. Ito ay madaling gawin sa isang hindi napakataba na tao na may isang malakas na extension ng balakang sa hip joint; sa mga taong sobra sa timbang, kailangan mong mag-navigate sa pamamagitan ng inguinal fold. Ang isang paghiwa ng balat na 8-9 cm ang haba ay ginawang parallel at 1-2 cm sa itaas ng inguinal ligament at nagtatapos sa 4-5 cm sa itaas ng pubic tubercle ng pubic bone. Ang gitna ng isinagawang t. ang paghiwa ay tumutugma sa paraan ng pagputol ng sugat sa panlabas na iliac artery. Ang huli ay inaasahang kasama ng isang linya simula sa gitna ng distansya sa pagitan ng superior anterior iliac spine at ang pubic symphysis at papunta sa pusod. Ang paghiwa ay tumagos sa balat at subcutaneous tissue na may mababaw na fascia, na inilalantad ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan. Ang mga sisidlan na nakahiga sa subcutaneous tissue (mababaw na epigastric artery at vein) ay tumatawid sa pagitan ng mga ligature. Ang aponeurosis ay dissected kasama ang mga hibla kaagad sa itaas ng inguinal ligament. Ang mga gilid ng sugat ay pinalaki ng mga mapurol na kawit; sa parehong oras, ang mga fibers ng kalamnan ng mas mababang gilid ng panloob na pahilig at nakahalang mga kalamnan ng tiyan ay ipinapakita. Ang mga ito ay hangal na nakahiwalay mula sa uka ng inguinal ligament at hinila nang bahagya paitaas gamit ang isang kawit, pagkatapos ay bubukas ang transverse fascia ng tiyan; ito ay madilaw-dilaw sa kulay, mahigpit na nakaunat. Ang fascia ay pinutol sa isang grooved probe; sa likod nito, nakalantad ang maluwag na preperitoneal tissue at ang ibabang gilid ng peritoneal sac, na tinutulak paitaas sa mapurol na paraan. Sa lalim ng sugat, ang isang makinis na panloob na gilid ng iliopsoas na kalamnan, na sakop ng iliac fascia, ay tinutukoy ng isang daliri, at dito ay isang pulsating panlabas na iliac artery (Fig.). Kapag pinag-ligat ang panlabas na iliac artery, kinakailangang hilahin pababa ang malalim na ugat na nakapalibot sa ilium, na dumadaan kaagad sa itaas ng inguinal ligament sa harap ng arterya at sa kabila nito. Humigit-kumulang 7 mm sa itaas ng inguinal ligament, at kung minsan sa ibaba nito, ang malalim na circumflex iliac artery ay umaalis mula sa panlabas na gilid ng panlabas na iliac artery, at ang inferior epigastric artery ay umaalis mula sa panloob na gilid. Ang panlabas na iliac artery ay dapat na nakagapos sa itaas (proximal sa) dalawang arteries na ito.

Bibliograpiya: Pirogoff N. I. Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum, Dorpati, 1838 (pyc. trans., St. Petersburg, 1881).

Sa mga nagdaang taon, ang retroperitoneal access ay lalong ginagamit para sa mga interbensyon sa lumbosacral joint. Kasama sa mga bentahe nito ang katotohanan na maaari itong magamit para sa mga interbensyon sa mga antas mula L5 hanggang T12 vertebrae, habang ang transperitoneal access ay hindi posible na nasa itaas ng L4 vertebra. Ang iba pang mga bentahe ng retroperitoneal na diskarte ay ang kawalan ng malalaking mga sisidlan sa agarang lugar ng pagpapakilos ng tisyu, ang kawalan ng pangangailangan para sa direktang pagmamanipula sa mga panloob na organo, na ginagawang posible upang mabawasan ang intraoperative na pagkawala ng dugo at ang saklaw ng sagabal sa bituka. sa postoperative period, pati na rin ang panganib ng pinsala sa mga panloob na organo.

Ang saklaw ng pinsala sa superior epigastric plexus kapag gumagamit ng retroperitoneal approach ay mas mababa din.

Ang paghiwa ng balat para sa anterior retroperitoneal na pag-access sa gulugod ay maaaring maging longitudinal paramedian sa nakahiga na posisyon ng pasyente o pahilig sa flank region kung saan ang pasyente ay nasa lateral na posisyon. Ang desisyon na pumili ng isa o ibang diskarte sa bawat kaso ay ginawa nang paisa-isa batay sa mga katangian ng isang partikular na klinikal na sitwasyon, dapat lamang tandaan na ang pag-ilid na diskarte ay mas madalas na ginustong na may mas cranial localization ng pathological na proseso, at ang klasikong Ang anterior approach ay ginagamit para sa mga interbensyon sa lower lumbar vertebrae, na nagbibigay dito ng posibilidad ng maximum na visualization ng kaukulang anatomical formations ng retroperitoneal space.

Anterior retroperitoneal median approach:

a) Posisyon ng pasyente. Ang pasyente ay inilagay sa nakahiga na posisyon. Sa isip, ang isang bolster o mga unan ay dapat ilagay sa ilalim ng lower lumbar spine ng pasyente sa antas ng anterior superior iliac spines upang ma-optimize ang lordotic curvature ng lumbar spine. Para sa maximum na extension ng gulugod, maaari mo ring ibaba ang mga dulo ng ulo at paa ng operating table; bilang karagdagan, ang katawan ng pasyente ay maaaring bigyan ng reverse Trendelenburg na posisyon.

b) Paghiwa. Sa antas ng mas mababang panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan, ang isang longitudinal paramedian o pahalang na paghiwa ng balat at subcutaneous tissue ay ginaganap. Ang haba ng paghiwa ay depende sa bilang ng mga antas kung saan ang interbensyon ay binalak. Tulad ng transperitoneal approach, ang posisyon ng incision ay tinutukoy batay sa mga kilalang anatomical landmark: ang L4-L5 disc ay tumutugma sa antas ng itaas na gilid ng iliac crest, at ang L5-S1 ay naka-project sa ilang nakahalang mga daliri sa itaas. ang pubic symphysis. Kung kinakailangan, maaaring gamitin ang radiography upang matukoy ang kaugnayan ng lumbosacral junction sa bony landmark ng pelvis.

sa) Pagpapakilos ng malambot na tissue. Pagkatapos ng pag-dissection ng balat at tissue sa sugat, ang panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan ay nakilala, ang semilunar na linya ay nagsisilbing gabay dito, na kung saan ay ang pagsasama ng fascia ng panlabas na pahilig, panloob na pahilig at nakahalang mga kalamnan ng tiyan kapag Binubuo nila ang kaluban ng kalamnan ng rectus abdominis: ang huli ay agad na hinihiwalay sa gilid ng semilunar na linya. Ang pinaka-mababaw ay ang panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, na hinihiwalay sa kahabaan ng paghiwa.

Dagdag pa, ang panloob na pahilig na kalamnan ay nahati sa parehong direksyon, sa ilalim kung saan ang manipis na nakahalang na kalamnan ng tiyan ay nakikita - ito ay na-dissect din. Sa ilalim ng transverse na kalamnan ng tiyan, ang transverse fascia ay nakilala. Ang panlabas na ibabaw ng transverse fascia ay maingat na inilabas mula sa malambot na mga tisyu hanggang sa panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan, pagkatapos kung saan ang fascia ay agad na hinihiwalay palabas mula sa semilunar na linya - ang peritoneum ay makikita sa ilalim ng fascia.

G) Retroperitoneal na yugto ng pag-access. Sa tulong ng isang tupfer o mga daliri, ang peritoneum ay bluntly na nakahiwalay mula sa panloob na ibabaw ng transverse fascia. Ang anumang mga depekto ng peritoneum upang maiwasan ang pagbuo ng mga kasunod na luslos ng tiyan ay dapat na ayusin kaagad. Ang peritoneal sac ay pinapakilos posterolaterally hanggang sa maabot ang ibabaw ng psoas na kalamnan. Sa tulong ng isang Deaver retractor na nakabalot sa isang tampon, kamay ng isang surgeon o isang tupfer, ang retroperitoneal tissue, kasama ang peritoneal sac, ay itinutulak sa gitna. Pagkatapos ng pagpapakilos at pagbawi ng peritoneum at ureter, ang kaliwang karaniwang iliac artery at ugat ay makikita; kung ang ureter ay hindi rin kinuha sa isang tabi, pagkatapos ay ang panganib ng pinsala dito sa panahon ng kasunod na mga manipulasyon ay tumataas.

Para sa mga interbensyon sa itaas na lumbar vertebrae, ang psoas na kalamnan ay dapat na mapakilos at ilipat palayo sa anterior surface ng gulugod gamit ang Cobb elevator, simula sa midline at sumusunod sa posterolateral na direksyon. Pagkatapos ng pagpapakilos ng mga kalamnan, ang mga segmental na sisidlan na nakahiga sa ibabaw ng vertebrae at ang nagkakasundo na puno ng kahoy ay dapat makita. Ang mga segment na sisidlan ay dapat na ihiwalay at itali upang mabawasan ang pagdurugo. Sa antas ng mas mababang lumbar vertebrae, walang espesyal na pangangailangan para sa pagpapakilos ng psoas na kalamnan, dahil ang kalamnan na ito, mula sa lugar ng pagkakabit nito sa itaas na lumbar vertebrae, ay sumusunod sa ibaba at sa gilid.

Tulad ng transperitoneal na diskarte, ang susunod na hakbang ay ang palpate at tukuyin ang intervertebral disc ng interes. Ang kumpirmasyon ng X-ray ng napiling antas ay palaging inirerekomenda, kung saan ang isang 22G spinal needle ay ipinasok bilang marker sa napiling intervertebral disc. Ang katawan ng L5 vertebra ay kadalasang napagkakamalang sacrum, dahil ang L5-S1 disc at ang sacrum ay nasa isang matinding anggulo na may paggalang sa pahalang na eroplano.

Kapag natukoy na ang antas ng kinakailangang interbensyon, ang kaliwang karaniwang iliac artery at, higit sa lahat, ang aortic bifurcation ay dapat na palpated at matukoy. Ang L4-L5 disc ay karaniwang matatagpuan lamang sa antas ng aortic bifurcation, ang L5-S1 disc ay nasa ibaba ng bifurcation kasama ang panloob na gilid ng kaliwang common iliac artery. Ang natitirang mga aspeto ng pag-access ay matutukoy ng eksaktong lokasyon ng aortic bifurcation, pati na rin ang anatomy ng mga ugat sa lugar na ito - lahat ng ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng medyo makabuluhang pagkakaiba-iba. Maingat na hanapin ang kaliwang karaniwang iliac vein - kadalasang matatagpuan ito nang direkta sa aortic bifurcation sa antas ng L4-L5 o L5-S1 na mga disc.

Ang mga sanga ng kaliwang karaniwang iliac vein ay kadalasang nakahiwalay at nakagapos, na nagpapadali sa pagpapakilos ng sisidlan na ito at nagpapabuti ng pag-access sa gulugod. Karaniwan ang kaliwang iliac vessel ay binawi sa kaliwa, gayunpaman, na may ilang mga anatomical na variant ng istraktura, maaaring lumabas na dapat silang bawiin sa kanan. Muli, ang kaliwang iliopsoas vein ay may partikular na kahalagahan, at dapat na i-dissect at i-ligate bago ang pagpapakilos ng kaliwang iliac artery. Ang pagpapakilos ng mga tisyu sa pagitan ng mga sanga ng aorta sa ibaba ng bifurcation nito ay dapat isagawa sa isang mapurol na paraan, kung saan ginagamit ang mga retractor na may mga blunt blades at gauze tupfers.

Sa antas ng gitna ng mga vertebral na katawan, sa ibaba ng bifurcation, mayroong mga gitnang sacral vessel at ang superior hypogastric plexus. Ang pagpapakilos ng mga pormasyon na ito upang mabawasan ang panganib ng kanilang pinsala ay nagsisimula sa tulong ng isang tupfer sa medial na gilid ng kaliwang karaniwang iliac artery, unti-unting inilipat ang mga prevertebral na tisyu mula sa ibabaw ng lumbosacral intervertebral disc sa direksyon mula sa kaliwa sa kanan. Minsan ang mga gitnang sacral vessel ay medyo malaki, depende sa kagustuhan ng siruhano, maaari silang pakilusin at itabi o ligated.

Upang maiwasan ang pinsala sa superior hypogastric plexus, ang mga transverse incisions ng intervertebral disc ay dapat na iwasan hanggang ang lahat ng prevertebral tissues ay mapakilos at maalis mula sa ibabaw ng annulus ng disc sa gilid. Gayundin, para sa parehong layunin, hindi ka dapat gumamit ng electrocoagulator dito. Sa panahon ng pagpapakilos ng tissue, ang pagdurugo mula sa maliliit na sisidlan ay madalas na sinusunod, ngunit ang pagdurugo na ito ay madaling ihinto sa pamamagitan ng direktang presyon sa dumudugo na sisidlan o sa pamamagitan ng paglalagay ng tampon sa lugar ng dumudugo na may mga hemostatic agent.

Pagkatapos ng pagpapakilos ng lahat ng kinakailangang anatomical na istruktura sa lugar ng interbensyon upang lumikha at mapanatili ang isang gumaganang koridor, naayos ang mga ito gamit ang Steinmann o Freebody pin, na ipinasok sa mga vertebral na katawan, o mga espesyal na retractor.

e) Discectomy/Osteophytectomy. Ang discectomy/osteophytectomy ay ginagawa nang eksakto tulad ng inilarawan sa itaas para sa transperitoneal access.

e) Pagsara ng sugat sa operasyon. Matapos ang pangunahing yugto ng interbensyon, ang isang masusing hemostasis ay ginaganap, pagkatapos kung saan ang peritoneal sac ay ibinalik sa lugar nito. Ang transverse fascia at mga layer ng kalamnan ay tinatahi sa mga layer na may tuluy-tuloy na tahi.

at) Mga komplikasyon. Ang mga komplikasyon sa paggamit ng retroperitoneal na diskarte ay katulad ng mga naobserbahan sa mga interbensyon gamit ang transperitoneal na diskarte. Ang isa sa mga problema na maaaring lumitaw pagkatapos ng mga interbensyon sa itaas na lumbar vertebrae ay pinsala sa nagkakasundo na puno ng kahoy na nangyayari sa panahon ng pagpapakilos ng kalamnan ng psoas. Ang ganitong pinsala ay humahantong sa isang pagtaas sa temperatura ng kaukulang mas mababang paa, ngunit ito ay benign sa kalikasan at nagpapatuloy nang walang sakit para sa pasyente.

Ang nauunang dingding ng kaluban ng kalamnan ng rectus ay nahati, ang panlabas na pahilig na kalamnan ay nakikita.
a - Ang panloob na gilid ng rectus abdominis na kalamnan ay tahasang pinakilos at binawi palabas, na nagbubukas ng daan sa posterior wall ng kanyang ari.
Ang arcuate line ay kumakatawan sa hangganan sa pagitan ng hindi kumpletong posterior wall ng rectus sheath at peritoneum.
b - Paghiwa ng balat kapag gumagamit ng anterior retroperitoneal approach.
Ang umbilicus ay tumutugma sa antas ng intervertebral disc L3-L4, ang itaas na gilid ng iliac crest sa disc L4-L5.
Ang intervertebral disc L5-S1 ay inaasahang nasa kalagitnaan sa pagitan ng umbilicus at ng pubic symphysis.
Scheme ng access sa anterior surface ng lumbar spine.
a - Ang aortic bifurcation ay matatagpuan sa antas ng L4-L5 disk.
Sa panahon ng mga interbensyon sa zone na ito, ang aortic bifurcation ay binawi sa cranially, at ang mga karaniwang iliac arteries ay pinalaki sa mga gilid.
b - Mga daluyan at nerbiyos na matatagpuan sa nauunang ibabaw

Surgical access sa mga organo ng retroperitoneal space

Ang mga operative access sa mga organo ng retroperitoneal space (kidney, ureters) ay nahahati sa transperitoneal at extraperitoneal.

Kasama sa mga transperitoneal approach ang median at pararectal laparotomy .

Ang lahat ng extraperitoneal approach ay nahahati sa vertical (incision Simone), pahalang (seksyon Peana) at pahilig (cut Fedorov, Bergmann-Israel at iba pa.). Ang mga vertical at horizontal incisions ay bihirang ginagamit, dahil hindi sila nagbibigay ng malawak na pag-access.

Para sa mga sugat ng baril at saradong pinsala sa bato, maaaring gumamit ng dorsolumbar incision. Nagamatsu, thoracoabdominal incision at incision Frumkin.

Paghiwa Simone isinasagawa kasama ang panlabas na gilid ng kalamnan na nagtutuwid sa gulugod ( m. erector spinae), mula sa ika-12 tadyang hanggang sa pakpak ng iliac.

Paghiwa Peana isinasagawa sa nakahalang direksyon sa harap ng panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan hanggang sa panlabas na gilid ng kalamnan na nagtutuwid sa gulugod.

Paghiwa Bergman-Israel magsimula nang bahagya sa itaas at nasa gitna sa anggulo na nabuo ng panlabas na gilid ng kalamnan na nagtutuwid sa gulugod ( m. erector spinae), at XII rib, at humantong sa kahabaan ng bisector ng anggulong ito obliquely pababa at pasulong, pagpasa 3-4 cm sa itaas ng anterior superior iliac spine, na umaabot sa gitna o kahit medial third ng inguinal ligament. Ang pag-access ay nagbibigay-daan sa pag-access sa ureter sa buong haba nito at sa karaniwang iliac artery (a.iliaca communis).

Seksyon ni Fedorov pinagsasama ang mga posibilidad ng intraperitoneal at extraperitoneal access. Nagsisimula ito sa panlabas na gilid ng kalamnan na nagtutuwid sa gulugod ( m. erector spinae), sa antas ng XII ribs at humantong sa isang pahilig na direksyon sa anterior wall ng tiyan hanggang sa panlabas na gilid ng rectus na kalamnan, na nagtatapos sa antas ng pusod o sa itaas nito. Ang pag-access ay ipinahiwatig para sa mga tumor sa bato, malawak na pinsala sa bato at pinagsamang pinsala ng mga organo ng tiyan.

Access sa pamamagitan ng Nagamatsu ay isang transverse incision na dumadaan halos sa tamang anggulo paravertebral sa antas ng X rib. Sa pag-access na ito, ang isang bahagyang pagputol (hanggang sa 3 cm) ng X, XI, XII ribs ay isinasagawa nang mas malapit sa lugar ng kanilang attachment. Nagbubukas ito ng magagandang pagkakataon para sa paglapit sa mataas na nakahiga na itaas na poste ng bato, ngunit ang panganib ng pinsala sa pleura ay mataas.

Ang mga paghiwa ay ginagamit upang ilantad ang mas mababang yuriter Pirogova, Tsulukidze at Keya.

Paghiwa Pirogov magsimula mula sa antas ng anterior-superior iliac spine at humahantong 4 cm sa itaas ng inguinal fold parallel dito sa pamamagitan ng pahilig at transverse na mga kalamnan hanggang sa panlabas na gilid ng rectus na kalamnan. Pagkatapos nito, ang transverse fascia ng tiyan ay dissected, ang peritoneum ay itinulak pataas at papasok, at ang ureter ay nakalantad. Sa pag-access na ito, ang ureter ay maaaring mapakilos hanggang sa pinakadulo ng pagharap nito sa pantog.

Paghiwa Tsulukidze simulan ang dalawang nakahalang daliri sa ibaba ng antas ng pusod mula sa isang puntong matatagpuan ang isang nakahalang daliri palabas mula sa lateral na gilid ng rectus abdominis na kalamnan. Mula sa itaas hanggang sa ibaba, ang paghiwa ay unti-unting lumalapit sa rectus na kalamnan at kasama ang lateral na gilid ng huli ay umabot sa pubic tubercle ng kaukulang panig. Ang itaas na bahagi ng paghiwa ay pinangungunahan ng isang umbok papasok, at ang ibabang bahagi ay pinalabas palabas. Ang pagkakaroon ng pagputol ng balat na may subcutaneous tissue, ang aponeurosis ng panlabas na pahilig, panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ng tiyan ay hinihiwalay at natagos sa retroperitoneal tissue. Ang panlabas na gilid ng paghiwa, kasama ang malalawak na kalamnan, ay hinila palabas gamit ang mga mapurol na kawit. Sa isang mapurol na paraan, ang parietal sheet ng peritoneum ay binalatan papasok, pagkatapos nito ay tumagos sa iliac fossa, at pagkatapos ay sa subperitoneal na bahagi ng maliit na pelvis.

Paghiwa Keya 10-12 cm ang haba ay isinasagawa kasama ang midline sa itaas ng symphysis. Pagkatapos ng dissection ng balat, subcutaneous tissue at aponeurosis, ang mga kalamnan ng rectus abdominis ay pinalaki ng mga blunt hook at ang transverse fascia ay hinihiwalay. Ang peritoneum ay binalatan paitaas sa isang mapurol na paraan sa bifurcation ng karaniwang iliac artery, kung saan matatagpuan ang ureter at pinakilos.

Kung sa panahon ng operasyon ay binalak na magsagawa ng rebisyon ng bato, Derevianko Inirerekomenda ang paggamit ng isang paghiwa sa panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan mula sa costal arch hanggang sa pubic tubercle.

Para sa pagkakalantad ng pelvic ureter, ang pag-access ay naging laganap Hovnatanyan, katulad ng pag-access Pfannenstiel(access ni Hovnatanyan natupad 1 cm sa itaas ng sinapupunan, at access kasama Pfannenstiel - kasama ang natural na nakahalang balat tiklop 3-4 cm sa itaas ng sinapupunan). Ang isang arcuate incision na 15-18 cm ang haba sa itaas ng pubic joint ay ginagamit upang i-dissect ang balat at subcutaneous tissue. Ayon sa paghiwa ng balat, ang aponeurosis ay hinihiwa at ang itaas na flap nito ay na-exfoliated mula sa tuwid na mouse pataas. Karagdagang stupidly paghiwalayin ang rectus at pyramidal na kalamnan. Ang peritoneum ay binalatan pataas at patungo sa midline. Ang mga bentahe ng paghiwa na ito ay mababa ang trauma at ang kakayahang manipulahin ang parehong mga ureter. Kamakailan, ang hindi gaanong traumatic na pahilig na variable incision na walang transection ng kalamnan ay ginamit upang lapitan ang itaas at ibabang bahagi ng ureter.

Mga operasyon sa mga bato

Pyelotomy

Pyelotomy- pagbubukas ng renal pelvis. Ang pagbubukas ng pelvis upang alisin ang mga bato dito ay tinatawag na pyelolithotomy. Unang isinagawa ang operasyon Czerny noong 1880 at hanggang sa kasalukuyan sa iba't ibang mga variant at kumbinasyon ay ang pangunahing isa sa operasyon ng urolithiasis.

Sa urological practice, anterior, posterior at inferior pyelotomy ay ginagamit.

Anterior pyelotomy

Ang operasyon ay ipinahiwatig lamang para sa mga anomalya sa bato, kapag ang pelvis ay matatagpuan sa harap (na may hugis ng horseshoe at dystopian na bato).

Ang operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng pag-dissection ng anterior wall ng pelvis. Dahil sa topograpiya ng mga elemento ng renal pedicle, ang pag-access sa pelvis ay mahirap at puno ng posibleng pinsala. Ang pagpapatuyo ng sugat pagkatapos ng operasyong ito ay mahirap, na lumilikha ng mga kanais-nais na kondisyon para sa pagpasok ng ihi.

Posterior pyelotomy

Ang pagpipiliang operasyon para sa pag-alis ng mga pelvic stone ay posterior pyelotomy, dahil ang posterior surface ng pelvis ay ang pinaka-naa-access, walang panganib na masaktan ang mga daluyan ng renal pedicle at peritoneum, at ang mahusay na pagpapatuyo ng sugat ay natiyak. Ang posterior pyelolithotomy ay hindi magagawa sa isang intrarenal pelvis.

Pamamaraan. Access Fedorova ilantad ang retroperitoneum. Ang bato ay nakahiwalay mula sa mataba na kapsula, na-dislocate sa sugat at nakabukas kasama ang harapang ibabaw nito sa panloob na gilid ng sugat, na tahasang inilalantad ang posterior wall ng pelvis mula sa mataba na kapsula. Dalawang silk ligature ang inilalapat sa likod na dingding ng pelvis, nang hindi tinatahi ito, kung saan ang dingding ng pelvis ay pinuputol sa pahaba na direksyon mula sa gilid ng bato patungo sa ureter. Ang isang forceps o espesyal na sipit ay ipinasok sa lumen ng pelvis at ang bato ay tinanggal . Pagkatapos alisin ang bato, ang isang pag-audit ng pelvis at calyces ay ginawa, ang kondisyon ng pelvic region ng ureter ay nasuri. Sa pamamagitan ng pagpasok ng ureteral catheter, ang patency ng ureter ay nasuri at pagkatapos lamang na ang pelvis ay tahiin ng submucosal catgut interrupted sutures. Bilang karagdagan, ang linya ng tahi ay pinalakas ng isang mataba na kapsula o isang strip ng fibrous na kapsula ng bato. Pagkatapos nito, ang bato ay inilalagay sa lugar at ang goma na paagusan ay dinadala upang maiwasan ang mga kahihinatnan ng pagtagas ng ihi sa pamamagitan ng tahi, na hindi maiiwasan sa mga unang araw.

Mas mababang pyelotomy

Ang mahusay na bentahe ng mas mababang pyelolithotomy ay ang kakayahang maisagawa ito sa lugar ng kinaroroonan kung ano ang unang ginawa Fedorov noong 1908. Ang kakanyahan ng pamamaraang ito ay nakasalalay sa katotohanan na ang bato ay hindi inilabas mula sa nakapaligid na mga tisyu at hindi na-dislocate sa sugat. Tanging ang ibabang poste ng bato, ang itaas na ureter at ang posterior wall ng pelvis ay inilabas.

Gumamit ng longitudinal incision kasama ang ibabang gilid ng pelvis, kung saan walang malalaking sisidlan. Upang mabawasan ang panganib ng pinsala sa mga vessel na matatagpuan sa kahabaan ng posterior renal lip, at ang posibilidad ng pagpapaliit ng renal pelvis Michalowski(1965) iminungkahi na gumawa ng isang transverse pyelotomy, na kung kinakailangan, ay maaaring pahabain pataas o pababa.

Ang karagdagang kurso ng operasyon ay hindi naiiba sa pamamaraan na inilarawan sa itaas.

Itaas na pyelotomy

Dinisenyo ang operasyon Frumkin upang alisin ang mga bato mula sa itaas na takupis na may isang intrarenal na lokasyon ng pelvis. Ang kakanyahan ng operasyon ay pagkatapos na ilantad ang retroperitoneal space, ang bato ay inilabas mula sa nakapaligid na mga tisyu at nakabukas sa itaas na poste nito pasulong at pababa. Ang pinakawalan na itaas na sungay ng pelvis ay hinihiwalay sa isang pahaba na paghiwa at ang bato ay tinanggal mula sa itaas na takupis. Ang sugat ng pelvis ay tinatahi ng mahigpit at isang drainage tube ang dinadala.

Pyelostomy

Pyelostomy- ang pagpapataw ng fistula sa renal pelvis upang maubos ito.

Pamamaraan. Ang posterior wall ng pelvis ay napalaya mula sa fatty tissue. Sa mga gilid ng inilaan na paghiwa, dalawang pansamantalang ligature ng catgut ang inilapat, na nakaunat at pinutol sa lahat ng mga layer ng pelvis nang pahaba sa axis ng ureter. Ang isang drainage tube ay ipinasok at ang pelvis ay mahigpit na tinatahi sa drainage. Ang tubo ng paagusan ay naayos sa balat na may mga tahi ng sutla.

Nephrotomy

Nephrotomy - dissection ng parenchyma ng bato para sa pagpapatuyo o pagkuha ng mga bato.

Mga indikasyon. Abscesses, acute purulent nephritis (upang mabawasan ang intrarenal pressure at bukas na mga lukab na may nana), pyelonephritis, kidney tuberculosis na may suppurating foci, banyagang katawan, bato sa bato kung hindi sila maalis sa pamamagitan ng pelvis.

Mayroong malaki (buo) at maliit (bahagyang) nephrotomy.

Malaking nephrotomy

Kasama sa malalaking nephrotomy ang mga sectional, longitudinal at transverse incisions. Ang lahat ng tatlong uri ng paghiwa ay maaaring gamitin upang alisin ang malalaking maramihan at staghorn na mga bato.

Ang isang sectional incision ay ginagawa sa kahabaan ng convex na gilid ng bato .

Paayon na seksyon (halimbawa, isang seksyon Tsondeka) natupad longitudinally 0.5-1 cm posterior sa matambok gilid ng bato . Ang paghiwa ay hindi gaanong nakakapinsala sa mga daluyan ng bato, dahil ang huli ay pumupunta mula sa harap hanggang sa likod at pumapatak sa parenkayma ng bato.

Cross section (halimbawa, mga incisions Rubashov-Marwedel, Hasselbacher) nagbibigay ng mahusay na pag-access at sinamahan ng mas kaunting pagdurugo kumpara sa isang longitudinal incision .

Bahid. Wala sa mga pamamaraang ito ng kumpletong nephrotomy ang nag-aalis ng matinding pagdurugo. Ang malalaking nephrotomy ay ligtas lamang para sa hydronephrosis at pyonephrosis, dahil ang renal parenchyma sa mga kasong ito ay atrophied, thinned at dumudugo mula dito ay samakatuwid ay hindi gaanong mahalaga.

Pamamaraan. Ang bato ay nakalantad sa pamamagitan ng isa sa mga extraperitoneal access. Pagkatapos ng maingat na paghihiwalay mula sa nakapaligid na mga tisyu, pag-alis at pagpapakilos ng pedicle ng bato, ang isang malambot na clamp ay inilalapat sa vascular pedicle. X-ray o sa ibang paraan ay tukuyin ang posisyon ng bato, banyagang katawan o abscess. Kasama ang pag-ilid na gilid ng bato, ang kapsula ay hinihiwalay sa loob ng 1.5-2 cm at pagkatapos ay tumagos sa isang mapurol na paraan na may isang clamp sa bato, nakuha at inalis (o ang abscess cavity ay pinatuyo).

Ang clamp ay tinanggal mula sa renal pedicle at, kung ang pagdurugo ay makabuluhan, ang mga dumudugo na sisidlan ay pinag-ligad. Ang mga gilid ng sugat ay pinindot laban sa isa't isa at ang isang bilang ng mga tahi ng kutson ay inilalapat sa buong kapal ng parenchyma sa itaas ng paghiwa ng pelvis. Kung ang sugat ay maliit, ito ay tahiin ng mga naputol na tahi.

Ang mga tahi ay hindi dapat tumagos nang mas malalim kaysa sa 1 cm sa parenchyma tissue, upang hindi mabutas ang mga calyces ng bato, dahil ito ay maaaring humantong sa pagbuo ng mga fistula ng ihi. Bilang karagdagan sa ligation at suturing, ang tamponade ng sugat sa bato na may isang piraso ng kalamnan ay maaaring gamitin upang ihinto ang pagdurugo. Ang kalamnan sa sugat ay pinalalakas gamit ang parehong tahi na ginagamit upang isara ang sugat.

Ang bato ay inilagay sa lugar, ang kirurhiko sugat ay tahiin sa mga layer. Ang sugat ay mahigpit na tahiin lamang kapag walang halatang senyales ng impeksiyon. Sa ibang mga kaso, ang isang tubo ng paagusan ay dapat na ipasok sa pelvis.

Maliit na nephrotomy

Ang maliit (partial) at subcapsular nephrotomy ay mas ligtas, dahil ang renal tissue ay hinihiwa sa ibabaw ng bato sa isang maikling distansya at ang pagdurugo mula sa sugat ng bato ay hindi gaanong mahalaga. Sa ibabaw ng bato, ang parenkayma ng bato ay madalas na pinanipis, nalalagnat at pinalambot, kaya ang bato ay madaling maramdaman sa nakalantad na bato. Kung hindi ito matukoy, ang lokalisasyon nito ay itinatag sa pamamagitan ng pagbutas ng karayom. Ang isang fibrous na kapsula ay hinihiwa sa ibabaw ng bato at, sa kahabaan ng karayom, isang clamp ay tahasang hinawakan dito, na ginagamit upang kunin ito at alisin ito. . Ang sugat ay tinatahian ng naputol na mga tahi ng catgut.

Nephrostomy

Ang nephrostomy ay ginagawa upang pansamantala o permanenteng maubos ang renal pelvis at mapabuti ang paggana ng bato sa renal failure dahil sa pyelonephritis. Minsan ang mga operasyong ito ay kailangang gawin sa mga kaso ng matinding calculous pyonephrosis. Ito ay pinaniniwalaan na ang isang nephrostomy fistula ay mas kanais-nais kaysa sa isang pyelostomy, dahil ang dating function ay mas mahusay.

Pamamaraan. Matapos ilantad ang retroperitoneal space, ang adipose capsule ng kidney ay pinagsasapin-sapin sa isang mapurol na paraan at, upang maiwasan ang pagtagas ng ihi sa retroperitoneal space, ito ay tinatahi sa balat. Sa kahabaan ng matambok na gilid ng bato, ang tisyu nito ay hinihiwalay gamit ang isang scalpel para sa 2 cm, at sa lalim - hanggang sa pelvis. Ang isang drainage tube ay ipinapasok sa pelvis, na naayos na may isang purse-string catgut suture sa fibrous capsule ng kidney, at pagkatapos ay inilabas sa pamamagitan ng karagdagang paghiwa sa ibaba ng posterior angle ng lumbar wound. Ang isang tubo ng paagusan ay naiwan sa perirenal tissue sa loob ng 2-3 araw, na inalis sa pamamagitan ng posterior na sulok ng lumbar na sugat. Ang mga tubo ng paagusan ay naayos sa balat na may mga tahi ng sutla. Ang sugat ay tinatahi sa mga layer.

Pagputol ng bato

Kabilang sa mga operasyon sa pag-iingat ng organ, ang pagtahi ng mga sugat ng bato at pagputol ng mga pole ng bato ay kadalasang ginagamit. Ang kirurhiko paggamot ng sugat ng bato upang tahiin ang sugat ay mas madaling gawin sa isang tuyo na patlang ng kirurhiko na may pagpapataw ng isang pansamantalang malambot na clamp sa vascular pedicle. Ginawa ang unang resection Czerny noong 1887

Mga indikasyon. Cyst, atake sa puso, malignant na mga bukol, tuberculosis, echinococcosis, mga saradong pinsala at sugat sa bato.

Ang mga operative access sa mga organo ng retroperitoneal space (kidney, ureters) ay nahahati sa transperitoneal at extraperitoneal.

Kasama sa mga transperitoneal approach ang median at pararectal laparotomy .

Ang lahat ng extraperitoneal approach ay nahahati sa vertical (incision Simone), pahalang (seksyon Peana) at pahilig (cut Fedorov, Bergmann-Israel at iba pa.). Ang mga vertical at horizontal incisions ay bihirang ginagamit, dahil hindi sila nagbibigay ng malawak na pag-access.

Para sa mga sugat ng baril at saradong pinsala sa bato, maaaring gumamit ng dorsolumbar incision. Nagamatsu, thoracoabdominal incision at incision Frumkin.

Paghiwa Simone isinasagawa kasama ang panlabas na gilid ng kalamnan na nagtutuwid sa gulugod ( m. erector spinae), mula sa ika-12 tadyang hanggang sa pakpak ng iliac.

Paghiwa Peana isinasagawa sa nakahalang direksyon sa harap ng panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan hanggang sa panlabas na gilid ng kalamnan na nagtutuwid sa gulugod.

Paghiwa Bergman-Israel magsimula nang bahagya sa itaas at nasa gitna sa anggulo na nabuo ng panlabas na gilid ng kalamnan na nagtutuwid sa gulugod ( m. erector spinae), at XII rib, at humantong sa kahabaan ng bisector ng anggulong ito obliquely pababa at pasulong, pagpasa 3-4 cm sa itaas ng anterior superior iliac spine, na umaabot sa gitna o kahit medial third ng inguinal ligament. Ang pag-access ay nagbibigay-daan sa pag-access sa ureter sa buong haba nito at sa karaniwang iliac artery (a.iliaca communis).

Seksyon ni Fedorov pinagsasama ang mga posibilidad ng intraperitoneal at extraperitoneal access. Nagsisimula ito sa panlabas na gilid ng kalamnan na nagtutuwid sa gulugod ( m. erector spinae), sa antas ng XII ribs at humantong sa isang pahilig na direksyon sa anterior wall ng tiyan hanggang sa panlabas na gilid ng rectus na kalamnan, na nagtatapos sa antas ng pusod o sa itaas nito. Ang pag-access ay ipinahiwatig para sa mga tumor sa bato, malawak na pinsala sa bato at pinagsamang pinsala ng mga organo ng tiyan.

Access sa pamamagitan ng Nagamatsu ay isang transverse incision na dumadaan halos sa tamang anggulo paravertebral sa antas ng X rib. Sa pag-access na ito, ang isang bahagyang pagputol (hanggang sa 3 cm) ng X, XI, XII ribs ay isinasagawa nang mas malapit sa lugar ng kanilang attachment. Nagbubukas ito ng magagandang pagkakataon para sa paglapit sa mataas na nakahiga na itaas na poste ng bato, ngunit ang panganib ng pinsala sa pleura ay mataas.

Ang mga paghiwa ay ginagamit upang ilantad ang mas mababang yuriter Pirogova, Tsulukidze at Keya.

Paghiwa Pirogov magsimula mula sa antas ng anterior-superior iliac spine at humahantong 4 cm sa itaas ng inguinal fold parallel dito sa pamamagitan ng pahilig at transverse na mga kalamnan hanggang sa panlabas na gilid ng rectus na kalamnan. Pagkatapos nito, ang transverse fascia ng tiyan ay dissected, ang peritoneum ay itinulak pataas at papasok, at ang ureter ay nakalantad. Sa pag-access na ito, ang ureter ay maaaring mapakilos hanggang sa pinakadulo ng pagharap nito sa pantog.

Paghiwa Tsulukidze simulan ang dalawang nakahalang daliri sa ibaba ng antas ng pusod mula sa isang puntong matatagpuan ang isang nakahalang daliri palabas mula sa lateral na gilid ng rectus abdominis na kalamnan. Mula sa itaas hanggang sa ibaba, ang paghiwa ay unti-unting lumalapit sa rectus na kalamnan at kasama ang lateral na gilid ng huli ay umabot sa pubic tubercle ng kaukulang panig. Ang itaas na bahagi ng paghiwa ay pinangungunahan ng isang umbok papasok, at ang ibabang bahagi ay pinalabas palabas. Ang pagkakaroon ng pagputol ng balat na may subcutaneous tissue, ang aponeurosis ng panlabas na pahilig, panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ng tiyan ay hinihiwalay at natagos sa retroperitoneal tissue. Ang panlabas na gilid ng paghiwa, kasama ang malalawak na kalamnan, ay hinila palabas gamit ang mga mapurol na kawit. Sa isang mapurol na paraan, ang parietal sheet ng peritoneum ay binalatan papasok, pagkatapos nito ay tumagos sa iliac fossa, at pagkatapos ay sa subperitoneal na bahagi ng maliit na pelvis.

Paghiwa Keya 10-12 cm ang haba ay isinasagawa kasama ang midline sa itaas ng symphysis. Pagkatapos ng dissection ng balat, subcutaneous tissue at aponeurosis, ang mga kalamnan ng rectus abdominis ay pinalaki ng mga blunt hook at ang transverse fascia ay hinihiwalay. Ang peritoneum ay binalatan paitaas sa isang mapurol na paraan sa bifurcation ng karaniwang iliac artery, kung saan matatagpuan ang ureter at pinakilos.

Kung sa panahon ng operasyon ay binalak na magsagawa ng rebisyon ng bato, Derevianko Inirerekomenda ang paggamit ng isang paghiwa sa panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan mula sa costal arch hanggang sa pubic tubercle.

Para sa pagkakalantad ng pelvic ureter, ang pag-access ay naging laganap Hovnatanyan, katulad ng pag-access Pfannenstiel(access ni Hovnatanyan natupad 1 cm sa itaas ng sinapupunan, at access kasama Pfannenstiel - kasama ang natural na nakahalang balat tiklop 3-4 cm sa itaas ng sinapupunan). Ang isang arcuate incision na 15-18 cm ang haba sa itaas ng pubic joint ay ginagamit upang i-dissect ang balat at subcutaneous tissue. Ayon sa paghiwa ng balat, ang aponeurosis ay hinihiwa at ang itaas na flap nito ay na-exfoliated mula sa tuwid na mouse pataas. Karagdagang stupidly paghiwalayin ang rectus at pyramidal na kalamnan. Ang peritoneum ay binalatan pataas at patungo sa midline. Ang mga bentahe ng paghiwa na ito ay mababa ang trauma at ang kakayahang manipulahin ang parehong mga ureter. Kamakailan, ang hindi gaanong traumatic na pahilig na variable incision na walang transection ng kalamnan ay ginamit upang lapitan ang itaas at ibabang bahagi ng ureter.

Mga operasyon sa mga bato

Pyelotomy

Pyelotomy- pagbubukas ng renal pelvis. Ang pagbubukas ng pelvis upang alisin ang mga bato dito ay tinatawag na pyelolithotomy. Unang isinagawa ang operasyon Czerny noong 1880 at hanggang sa kasalukuyan sa iba't ibang mga variant at kumbinasyon ay ang pangunahing isa sa operasyon ng urolithiasis.

Sa urological practice, anterior, posterior at inferior pyelotomy ay ginagamit.

Anterior pyelotomy

Ang operasyon ay ipinahiwatig lamang para sa mga anomalya sa bato, kapag ang pelvis ay matatagpuan sa harap (na may hugis ng horseshoe at dystopian na bato).

Ang operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng pag-dissection ng anterior wall ng pelvis. Dahil sa topograpiya ng mga elemento ng renal pedicle, ang pag-access sa pelvis ay mahirap at puno ng posibleng pinsala. Ang pagpapatuyo ng sugat pagkatapos ng operasyong ito ay mahirap, na lumilikha ng mga kanais-nais na kondisyon para sa pagpasok ng ihi.

Posterior pyelotomy

Ang pagpipiliang operasyon para sa pag-alis ng mga pelvic stone ay posterior pyelotomy, dahil ang posterior surface ng pelvis ay ang pinaka-naa-access, walang panganib na masaktan ang mga daluyan ng renal pedicle at peritoneum, at ang mahusay na pagpapatuyo ng sugat ay natiyak. Ang posterior pyelolithotomy ay hindi magagawa sa isang intrarenal pelvis.

Pamamaraan. Access Fedorova ilantad ang retroperitoneum. Ang bato ay nakahiwalay mula sa mataba na kapsula, na-dislocate sa sugat at nakabukas kasama ang harapang ibabaw nito sa panloob na gilid ng sugat, na tahasang inilalantad ang posterior wall ng pelvis mula sa mataba na kapsula. Dalawang silk ligature ang inilalapat sa likod na dingding ng pelvis, nang hindi tinatahi ito, kung saan ang dingding ng pelvis ay pinuputol sa pahaba na direksyon mula sa gilid ng bato patungo sa ureter. Ang isang forceps o espesyal na sipit ay ipinasok sa lumen ng pelvis at ang bato ay tinanggal . Pagkatapos alisin ang bato, ang isang pag-audit ng pelvis at calyces ay ginawa, ang kondisyon ng pelvic region ng ureter ay nasuri. Sa pamamagitan ng pagpasok ng ureteral catheter, ang patency ng ureter ay nasuri at pagkatapos lamang na ang pelvis ay tahiin ng submucosal catgut interrupted sutures. Bilang karagdagan, ang linya ng tahi ay pinalakas ng isang mataba na kapsula o isang strip ng fibrous na kapsula ng bato. Pagkatapos nito, ang bato ay inilalagay sa lugar at ang goma na paagusan ay dinadala upang maiwasan ang mga kahihinatnan ng pagtagas ng ihi sa pamamagitan ng tahi, na hindi maiiwasan sa mga unang araw.

Mas mababang pyelotomy

Ang mahusay na bentahe ng mas mababang pyelolithotomy ay ang kakayahang maisagawa ito sa lugar ng kinaroroonan kung ano ang unang ginawa Fedorov noong 1908. Ang kakanyahan ng pamamaraang ito ay nakasalalay sa katotohanan na ang bato ay hindi inilabas mula sa nakapaligid na mga tisyu at hindi na-dislocate sa sugat. Tanging ang ibabang poste ng bato, ang itaas na ureter at ang posterior wall ng pelvis ay inilabas.

Gumamit ng longitudinal incision kasama ang ibabang gilid ng pelvis, kung saan walang malalaking sisidlan. Upang mabawasan ang panganib ng pinsala sa mga vessel na matatagpuan sa kahabaan ng posterior renal lip, at ang posibilidad ng pagpapaliit ng renal pelvis Michalowski(1965) iminungkahi na gumawa ng isang transverse pyelotomy, na kung kinakailangan, ay maaaring pahabain pataas o pababa.

Ang karagdagang kurso ng operasyon ay hindi naiiba sa pamamaraan na inilarawan sa itaas.

Itaas na pyelotomy

Dinisenyo ang operasyon Frumkin upang alisin ang mga bato mula sa itaas na takupis na may isang intrarenal na lokasyon ng pelvis. Ang kakanyahan ng operasyon ay pagkatapos na ilantad ang retroperitoneal space, ang bato ay inilabas mula sa nakapaligid na mga tisyu at nakabukas sa itaas na poste nito pasulong at pababa. Ang pinakawalan na itaas na sungay ng pelvis ay hinihiwalay sa isang pahaba na paghiwa at ang bato ay tinanggal mula sa itaas na takupis. Ang sugat ng pelvis ay tinatahi ng mahigpit at isang drainage tube ang dinadala.

Pyelostomy

Pyelostomy- ang pagpapataw ng fistula sa renal pelvis upang maubos ito.

Pamamaraan. Ang posterior wall ng pelvis ay napalaya mula sa fatty tissue. Sa mga gilid ng inilaan na paghiwa, dalawang pansamantalang ligature ng catgut ang inilapat, na nakaunat at pinutol sa lahat ng mga layer ng pelvis nang pahaba sa axis ng ureter. Ang isang drainage tube ay ipinasok at ang pelvis ay mahigpit na tinatahi sa drainage. Ang tubo ng paagusan ay naayos sa balat na may mga tahi ng sutla.

Nephrotomy

Nephrotomy - dissection ng parenchyma ng bato para sa pagpapatuyo o pagkuha ng mga bato.

Mga indikasyon. Abscesses, acute purulent nephritis (upang mabawasan ang intrarenal pressure at bukas na mga lukab na may nana), pyelonephritis, kidney tuberculosis na may suppurating foci, banyagang katawan, bato sa bato kung hindi sila maalis sa pamamagitan ng pelvis.

Mayroong malaki (buo) at maliit (bahagyang) nephrotomy.

Malaking nephrotomy

Kasama sa malalaking nephrotomy ang mga sectional, longitudinal at transverse incisions. Ang lahat ng tatlong uri ng paghiwa ay maaaring gamitin upang alisin ang malalaking maramihan at staghorn na mga bato.

Ang isang sectional incision ay ginagawa sa kahabaan ng convex na gilid ng bato .

Paayon na seksyon (halimbawa, isang seksyon Tsondeka) natupad longitudinally 0.5-1 cm posterior sa matambok gilid ng bato . Ang paghiwa ay hindi gaanong nakakapinsala sa mga daluyan ng bato, dahil ang huli ay pumupunta mula sa harap hanggang sa likod at pumapatak sa parenkayma ng bato.

Cross section (halimbawa, mga incisions Rubashov-Marwedel, Hasselbacher) nagbibigay ng mahusay na pag-access at sinamahan ng mas kaunting pagdurugo kumpara sa isang longitudinal incision .

Bahid. Wala sa mga pamamaraang ito ng kumpletong nephrotomy ang nag-aalis ng matinding pagdurugo. Ang malalaking nephrotomy ay ligtas lamang para sa hydronephrosis at pyonephrosis, dahil ang renal parenchyma sa mga kasong ito ay atrophied, thinned at dumudugo mula dito ay samakatuwid ay hindi gaanong mahalaga.

Pamamaraan. Ang bato ay nakalantad sa pamamagitan ng isa sa mga extraperitoneal access. Pagkatapos ng maingat na paghihiwalay mula sa nakapaligid na mga tisyu, pag-alis at pagpapakilos ng pedicle ng bato, ang isang malambot na clamp ay inilalapat sa vascular pedicle. X-ray o sa ibang paraan ay tukuyin ang posisyon ng bato, banyagang katawan o abscess. Kasama ang pag-ilid na gilid ng bato, ang kapsula ay hinihiwalay sa loob ng 1.5-2 cm at pagkatapos ay tumagos sa isang mapurol na paraan na may isang clamp sa bato, nakuha at inalis (o ang abscess cavity ay pinatuyo).

Ang clamp ay tinanggal mula sa renal pedicle at, kung ang pagdurugo ay makabuluhan, ang mga dumudugo na sisidlan ay pinag-ligad. Ang mga gilid ng sugat ay pinindot laban sa isa't isa at ang isang bilang ng mga tahi ng kutson ay inilalapat sa buong kapal ng parenchyma sa itaas ng paghiwa ng pelvis. Kung ang sugat ay maliit, ito ay tahiin ng mga naputol na tahi.

Ang mga tahi ay hindi dapat tumagos nang mas malalim kaysa sa 1 cm sa parenchyma tissue, upang hindi mabutas ang mga calyces ng bato, dahil ito ay maaaring humantong sa pagbuo ng mga fistula ng ihi. Bilang karagdagan sa ligation at suturing, ang tamponade ng sugat sa bato na may isang piraso ng kalamnan ay maaaring gamitin upang ihinto ang pagdurugo. Ang kalamnan sa sugat ay pinalalakas gamit ang parehong tahi na ginagamit upang isara ang sugat.

Ang bato ay inilagay sa lugar, ang kirurhiko sugat ay tahiin sa mga layer. Ang sugat ay mahigpit na tahiin lamang kapag walang halatang senyales ng impeksiyon. Sa ibang mga kaso, ang isang tubo ng paagusan ay dapat na ipasok sa pelvis.

Maliit na nephrotomy

Ang maliit (partial) at subcapsular nephrotomy ay mas ligtas, dahil ang renal tissue ay hinihiwa sa ibabaw ng bato sa isang maikling distansya at ang pagdurugo mula sa sugat ng bato ay hindi gaanong mahalaga. Sa ibabaw ng bato, ang parenkayma ng bato ay madalas na pinanipis, nalalagnat at pinalambot, kaya ang bato ay madaling maramdaman sa nakalantad na bato. Kung hindi ito matukoy, ang lokalisasyon nito ay itinatag sa pamamagitan ng pagbutas ng karayom. Ang isang fibrous na kapsula ay hinihiwa sa ibabaw ng bato at, sa kahabaan ng karayom, isang clamp ay tahasang hinawakan dito, na ginagamit upang kunin ito at alisin ito. . Ang sugat ay tinatahian ng naputol na mga tahi ng catgut.

Nephrostomy

Ang nephrostomy ay ginagawa upang pansamantala o permanenteng maubos ang renal pelvis at mapabuti ang paggana ng bato sa renal failure dahil sa pyelonephritis. Minsan ang mga operasyong ito ay kailangang gawin sa mga kaso ng matinding calculous pyonephrosis. Ito ay pinaniniwalaan na ang isang nephrostomy fistula ay mas kanais-nais kaysa sa isang pyelostomy, dahil ang dating function ay mas mahusay.

Pamamaraan. Matapos ilantad ang retroperitoneal space, ang adipose capsule ng kidney ay pinagsasapin-sapin sa isang mapurol na paraan at, upang maiwasan ang pagtagas ng ihi sa retroperitoneal space, ito ay tinatahi sa balat. Sa kahabaan ng matambok na gilid ng bato, ang tisyu nito ay hinihiwalay gamit ang isang scalpel para sa 2 cm, at sa lalim - hanggang sa pelvis. Ang isang drainage tube ay ipinapasok sa pelvis, na naayos na may isang purse-string catgut suture sa fibrous capsule ng kidney, at pagkatapos ay inilabas sa pamamagitan ng karagdagang paghiwa sa ibaba ng posterior angle ng lumbar wound. Ang isang tubo ng paagusan ay naiwan sa perirenal tissue sa loob ng 2-3 araw, na inalis sa pamamagitan ng posterior na sulok ng lumbar na sugat. Ang mga tubo ng paagusan ay naayos sa balat na may mga tahi ng sutla. Ang sugat ay tinatahi sa mga layer.

Pagputol ng bato

Kabilang sa mga operasyon sa pag-iingat ng organ, ang pagtahi ng mga sugat ng bato at pagputol ng mga pole ng bato ay kadalasang ginagamit. Ang kirurhiko paggamot ng sugat ng bato upang tahiin ang sugat ay mas madaling gawin sa isang tuyo na patlang ng kirurhiko na may pagpapataw ng isang pansamantalang malambot na clamp sa vascular pedicle. Ginawa ang unang resection Czerny noong 1887

Mga indikasyon. Cyst, atake sa puso, malignant na mga bukol, tuberculosis, echinococcosis, mga saradong pinsala at sugat sa bato.

Ligature resection ng kidney

Noong 1966 Shevtsov Ang ligature kidney resection ay binuo at matagumpay na nailapat, na binubuo ng mga sumusunod na hakbang:

Pag-dissection ng renal capsule;

Paghihiwalay ng kapsula mula sa parenkayma ng bato;

Pagsasagawa ng probe sa pamamagitan ng tissue ng bato sa nakahalang direksyon;

Mga overlay ng ligature;

Resection ng lower pole na may ligature;

Pagputol ng inalis na bahagi ng bato sa ibaba ng ligature sa matalim na paraan;

Pagtahi ng fibrous capsule sa ibabaw ng kidney stump.

Nephrectomy

Ginawa ang nephrectomy sa unang pagkakataon Simon noong 1870 Kapag nagpaplano ng nephrectomy, kailangan mo munang tiyakin na mayroong pangalawang bato at, higit sa lahat, suriin ang functional na estado nito.

Mga indikasyon. Mga sugat ng baril na may durog na bato, saradong mga pinsala sa bato (mga rupture), nephrolithiasis (lalo na sa pagkakaroon ng staghorn stones), pyonephrosis, mga bukol sa bato, hydronephrosis.

Karaniwang Nephrectomy

Pamamaraan. Ang isa sa mga extraperitoneal na pag-access ay naglalantad sa bato at hinihiwa ang posterior na dahon ng panlabas na kapsula nito. Pagkatapos nito, magpatuloy sa paglalaan ng bato mula sa mataba na kapsula. Ang pagkakaroon ng napiling bato mula sa lahat ng panig, dinadala nila ito sa sugat. Pagkatapos, ang mga elemento ng renal pedicle ay sunud-sunod na nakalantad: ugat, arterya, posterior wall ng pelvis at ureter. Pagkatapos nito, ang dalawang ligature ay inilapat sa yuriter at tumawid sa pagitan ng mga ito sa hangganan ng itaas at gitnang ikatlong bahagi nito. . Pagkatapos ay gumamit ng isang karayom Deshana, dalawang silk ligatures ay dinadala sa ilalim ng bawat isa sa mga sisidlan sa layo na 1 cm mula sa isa't isa at mahigpit na nakatali sa isang surgical knot. Nang hindi pinuputol ang mga dulo ng mga ligature, ang parehong ligated na mga sisidlan ay nahahawakan nang mas malapit sa renal hilum na may mga panga ng clamp. Fedorova at ang bawat isa sa mga sisidlan ay tumatawid sa pagitan ng salansan at ng tarangkahan . Pagkatapos nito, ang isang clamp ay inilapat sa binti sa itaas ng ligature. Fedorova at putulin ang bato. Ang pangalawang piercing ligature ay dinadala sa ilalim ng clamp.

Ang renal bed ay sinusubaybayan para sa hemostasis. Ang mga tubo ng drainage na goma ay dinadala sa renal bed at ureteral stump, ang roller ay tinanggal at ang surgical wound ay sarado.

Mga operasyon sa ureter

Resection at tahi ng yuriter

Pamamaraan. Noong nakaraan, ang isang ureteral catheter ay ipinasok sa kaukulang yuriter. Ang isa sa mga diskarte na inilarawan sa itaas ay inilalantad ang retroperitoneal space. Gamit ang catheter, ang ureter ay madaling mahanap at ang makitid na seksyon nito ay nakahiwalay sa mga nakapaligid na tisyu. Kung ang makitid na lugar ay maliit, ito ay pinutol sa kahabaan ng harap na dingding sa pahaba na direksyon at tinahi sa nakahalang direksyon.

Sa mga kaso kung saan may mga pagbabago sa cicatricial sa lugar ng pagpapaliit ng yuriter, ang apektadong lugar ay tinatanggal. Ito ay paunang sinusuri kung posible na ikonekta ang distal at proximal na dulo ng yuriter nang walang pag-igting. Ang isang malambot na clamp ay inilapat sa proximal na dulo ng yuriter at ang makitid na lugar ay excised sa loob ng malusog na mga tisyu. Pagkatapos nito, magpatuloy sa tahi ng yuriter. Bago ang pagtahi, ang isang ureteral catheter na dati nang ipinasok sa endoscopically ay ipinasok sa proximal na dulo ng ureter. Ang ureter ay inilalagay sa lugar, ang mga dulo nito ay inilalapit sa isa't isa at ang dulo hanggang dulo ay tinatahi sa pamamagitan ng adventitia at muscular membrane. Sa lugar ng naturang tahi, na may normal na lumen ng ureter , ang pagpapaliit ay maaaring umunlad sa hinaharap, samakatuwid, upang i-stitch ang mga dulo ng ureter end-to-end, ang ureter ay maaaring dissected hindi transversely, ngunit sa isang pahilig na direksyon.

Maaari kang magtahi sa pagpapakilala ng proximal na dulo ng yuriter sa distal. Sa ganitong mga kaso, ang dulo ng distal na segment ng yuriter sa kahabaan ng anterior wall nito ay hinihiwalay ng 1 cm sa longitudinal na direksyon. Ang mga anterior at posterior wall ng proximal segment ng ureter, na umaatras mula sa gilid ng 1-1.2 cm, ay tinahi ng mga tahi na hugis-U. Ang kanilang mga libreng dulo ay dumaan sa mga dingding sa gilid ng distal na bahagi ng yuriter.

Ang mga tahi ay hinihigpitan, na ipinapasok ang gitnang dulo ng yuriter sa peripheral. Magpataw ng karagdagang nagambalang mga tahi sa anastomosis.

Para sa stitching ng ureter dulo sa gilid, ang dulo ng mas mababang segment ng yuriter ay nakatali up, ang harap na pader nito ay dissected sa longitudinal direksyon. Ang dulo ng itaas na bahagi ay tinahi ng mga tahi na hugis-U, ang mga libreng dulo nito ay tinahi sa pamamagitan ng paghiwa sa mga dingding ng distal na bahagi ng yuriter. Ang mga thread ay hinihigpitan at itinali, na inilulubog ang gitnang bahagi ng yuriter sa distal. Ang mga gilid ng paghiwa ay tinahi sa dingding ng invaginated segment.

Sa panahon ng side-to-side anastomosis, ang mga dulo ng parehong mga segment ng ureter ay nakatali, ang kanilang mga dingding sa gilid ay pinutol sa paayon na direksyon ng 1 cm. Ang mga gilid ng paghiwa ng proximal segment ng yuriter ay tinahi na may nagambalang mga tahi sa mga gilid ng distal na sugat.

Ang pagpili ng paraan ng pagtahi ng mga segment ng ureter ay nauugnay sa lokalisasyon ng pinsala, lawak nito, kondisyon ng bato, at mga kondisyon para sa pagsasagawa ng operasyon. Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng pagdadala ng drainage tube sa suture site at pagtahi sa sugat.