Ang mga tunog ng puso ay isang tunog na pagpapakita ng mekanikal na aktibidad ng puso, na tinutukoy ng auscultation bilang mga alternating maiikling (percussive) na tunog na nasa isang tiyak na koneksyon sa mga yugto ng systole at diastole ng puso. Ang mga tunog ng puso ay nabuo na may kaugnayan sa mga paggalaw ng mga balbula ng puso, chord, kalamnan ng puso at pader ng vascular, na bumubuo ng mga tunog na panginginig ng boses. Ang auscultated loudness ng mga tono ay tinutukoy ng amplitude at dalas ng mga oscillations na ito.

Mga bahagi ng I (systolic) na tono:

Valvular - pagbabagu-bago ng mga leaflet ng atrioventricular valves

Muscular - ventricular myocardial fluctuations

Vascular - mga oscillations ng mga unang segment ng aorta at pulmonary trunk kapag sila ay nakaunat na may dugo sa panahon ng pagpapatapon.

Atrial - pagbabagu-bago sa panahon ng atrial contraction

Mga Bahagi II (diastolic) na tono:

Valvular - paghampas ng semilunar leaflets ng aortic valve at pulmonary trunk

Vascular - vibrations ng mga pader ng aorta at pulmonary trunk

Minsan maririnig ang mga tono ng III at IV. III na tono ay dahil sa mga pagbabago-bago na lumilitaw sa panahon ng mabilis na passive na pagpuno ng mga ventricles ng dugo mula sa atria, na pumipinsala sa diastole ng puso.

Lumilitaw ang IV tone sa dulo ng ventricular diastole at nauugnay sa kanilang mabilis na pagpuno dahil sa mga contraction ng atrial.

Phonocardiography (mula sa Greek phone - sound and cardiography), isang diagnostic na paraan para sa graphic na pag-record ng mga tunog ng puso at mga murmur ng puso. Ginagamit ito bilang karagdagan sa auscultation (pakikinig), ay nagbibigay-daan sa iyo upang masuri ang intensity at tagal ng mga tono at ingay, ang kanilang kalikasan at pinagmulan, i-record ang ika-3 at ika-4 na tono na hindi naririnig sa panahon ng auscultation.

Ang isang espesyal na aparato para sa Phonocardiography - isang ponocardiograph - ay binubuo ng isang mikropono, isang amplifier ng mga electrical oscillations, isang sistema ng mga filter ng dalas at isang aparato sa pag-record. Inilapat ang mikropono sa iba't ibang bahagi ng dibdib sa itaas ng bahagi ng puso. Pagkatapos ng amplification at pag-filter, ang mga de-koryenteng panginginig ng boses ay pinapakain sa iba't ibang mga channel ng pagpaparehistro, na ginagawang posible na piliing makuha ang mababa, katamtaman at mataas na mga frequency. Ang FCG ay naitala sa isang soundproof na silid habang pinipigilan ang hininga sa pagbuga (kung kinakailangan, sa taas ng paglanghap) sa posisyong nakahiga, pagkatapos magpahinga ang paksa ng 5 minuto. Sa FCG, ang isang tuwid (isoacoustic) na linya ay nagpapakita ng systolic at diastolic na mga paghinto. Ang normal na 1st tone ay binubuo ng 3 grupo ng mga oscillations: paunang (mababang dalas), sanhi ng pag-urong ng mga kalamnan ng ventricles; gitnang (mas malaking amplitude), dahil sa pagsasara ng mga balbula ng mitral at tricuspid; pangwakas (maliit na amplitude), na nauugnay sa pagbubukas ng mga balbula ng aorta at pulmonary artery at pagbabagu-bago sa mga dingding ng malalaking sisidlan. Ang 2nd tone ay binubuo ng 2 grupo ng mga oscillations: ang una (mas malaki sa amplitude) ay dahil sa pagsasara ng mga aortic valve, ang pangalawa ay nauugnay sa pagsasara ng pulmonary artery valves. Ang mga normal na 3rd (na nauugnay sa pagbabagu-bago ng kalamnan na may mabilis na pagpuno ng ventricles) at ika-4 (hindi gaanong karaniwan, dahil sa atrial contraction) na mga tono ay tinutukoy pangunahin sa mga bata at atleta. Ang mga pagbabago sa katangian sa PCG (pagpapahina, pagpapalakas o paghahati ng 1st at 2nd tone, ang hitsura ng pathological 3rd at 4th tone, systolic at diastolic murmurs) ay tumutulong upang makilala ang mga depekto sa puso at ilang iba pang mga sakit.

Sa mga nagdaang taon, nawala ang kahalagahan ng phonocardiography bilang isang paraan ng pag-aaral ng puso. Ito ay pinalitan at makabuluhang dinagdagan ng echocardiography. Gayunpaman, upang sanayin ang mga mag-aaral, at maging ang ilang mga doktor, upang masuri ang mga tunog na narinig sa panahon ng gawain ng puso, kinakailangan

• kaalaman sa pagsusuri ng yugto ng aktibidad ng puso,
• pag-unawa sa pinagmulan ng mga tono at ingay at
• pag-unawa sa PCG at polycardiography.

Sa kasamaang palad, ang mga doktor ay madalas na umaasa sa konklusyon ng isang echocardiologist, na inililipat ang responsibilidad para sa pagsusuri sa kanya.

1. TONO NG PUSO

Sa panahon ng gawain ng puso, ang mga tunog ay ginawa na tinatawag na mga tono. Hindi tulad ng mga musikal na tono, ang mga tunog na ito ay binubuo ng kabuuan ng mga oscillations ng iba't ibang mga frequency at amplitude, i.e. mula sa pisikal na pananaw, ang mga ito ay ingay. Ang tanging pagkakaiba sa pagitan ng mga tunog ng puso at mga murmur, na maaari ding mangyari sa panahon ng gawain ng puso, ay ang kaiklian ng tunog.

Sa panahon ng ikot ng puso, dalawa hanggang apat na tunog ng puso ay maaaring mangyari. Ang unang tono ay systolic, ang pangalawa, pangatlo at ikaapat ay diastolic. Ang una at pangalawang tono ay palaging naroroon. Ang ikatlo ay maririnig sa malusog na mga tao at sa iba't ibang mga kondisyon ng pathological. Ang naririnig na ika-apat na tono, na may mga bihirang eksepsiyon, ay pathological. Ang mga tono ay nabuo dahil sa mga pagbabago sa mga istruktura ng puso, ang mga paunang segment ng aorta at ang pulmonary trunk. Ginawang posible ng phonocardiography na ihiwalay ang mga indibidwal na sangkap sa una at pangalawang tunog ng puso. Hindi lahat ng mga ito ay direktang naririnig ng tainga o sa pamamagitan ng stethoscope (phonendoscope). Ang mga naririnig na bahagi ng unang tono ay nabuo pagkatapos ng pagsasara ng atrioventricular valves, at ang pangalawa - pagkatapos ng pagsasara ng semilunar valves ng aorta at pulmonary trunk.

Mga sistema ng cardiohemic. Ang mga tono ay nabuo hindi lamang dahil sa mga panginginig ng boses ng mga flaps ng balbula, tulad ng tila sa nakaraan. Upang italaga ang mga complex ng mga istraktura, ang mga vibrations na nagiging sanhi ng hitsura ng mga tono, iminungkahi ni R. Rushmer ang terminong cardiohemic system (Larawan 1.2).

Ang unang tono ay nangyayari dahil sa isang panandaliang, ngunit sa halip malakas na panginginig ng boses ng cardiohemic system ng ventricles (myocardium at atrioventricular valves). Ang pangalawang tono ay nabuo dahil sa mga vibrations ng dalawang cardiohemic system, na binubuo ng 1) ang aortic valve at ang aortic root at 2) ang pulmonary valve na may paunang segment nito. Ang cardiogemic system, ang mga oscillations na bumubuo sa ikatlo at ikaapat na tunog ng puso, ay binubuo ng atria at ventricles na may bukas na atrioventricular valves. Kasama rin sa lahat ng cardiohemic system ang dugo na matatagpuan sa mga istrukturang ito.

1.1. Pinagmulan ng mga tono.

Unang tono nangyayari sa pinakadulo simula ng ventricular systole. Binubuo ito ng apat na bahagi (Larawan 1).

Unang bahagi bumubuo ng mahinang pagbabago-bago dahil sa asynchronous contraction ng ventricular muscle bago magsara ang atrioventricular valves. Sa sandaling ito, ang dugo ay gumagalaw patungo sa atria, na nagiging sanhi ng mahigpit na pagsasara ng mga balbula, medyo lumalawak ang mga ito at yumuko patungo sa atria.

Pangalawang bahagi. Matapos magsara ang mga atrioventricular valve, nabuo ang isang closed cardiohememic system, na binubuo ng ventricular myocardium at atrioventricular valves. Dahil sa pagkalastiko ng mga leaflet ng balbula, bahagyang nakausli patungo sa atria, mayroong pagbabalik patungo sa ventricles, na nagiging sanhi ng mga panginginig ng boses ng mga leaflet ng balbula, myocardium at dugo sa isang saradong sistema. Ang mga pagbabagong ito ay medyo matindi, na ginagawang mahusay na naririnig ang pangalawang bahagi ng unang tono.

kanin. 1. Ang mekanismo ng pagbuo ng mga tunog ng puso ayon kay R. Rushmer. ako, II, III- tunog ng puso. 1-4 - mga bahagi ng I tone. Ang figure na ito ay inilagay sa mga aklat-aralin ng Propaedeutics of Internal Diseases na may mga pangit na paliwanag.

Pangatlong sangkap. Matapos magsara ang mitral valve, ang isometric contraction ng ventricular muscle ay mabilis na nagpapataas ng intraventricular pressure, na nagsisimulang lumampas sa presyon sa aorta. Ang dugo, na dumadaloy patungo sa aorta, ay nagbubukas ng balbula, ngunit nakatagpo ng makabuluhang inertial resistance ng column ng dugo sa aorta at umaabot sa proximal section nito. Nagdudulot ito ng rebound effect at re-oscillation ng cardiohememic system (kaliwang ventricle, mitral valve, aortic root, dugo). Ang ikatlong bahagi ay may katulad na mga katangian sa pangalawa. Ang agwat sa pagitan ng pangalawa at pangatlong bahagi ay maliit, at madalas silang nagsasama sa isang serye ng mga oscillation.

Ang paghihiwalay ng mga bahagi ng kalamnan at valvular ng unang tono ay hindi praktikal, dahil ang naririnig na pangalawa at pangatlong bahagi ng unang tono ay nabuo sa pamamagitan ng sabay-sabay na mga panginginig ng boses ng parehong kalamnan ng puso at mga atrioventricular valve.

Ikaapat na bahagi dahil sa mga pagbabago sa aortic wall sa simula ng pagbuga ng dugo mula sa kaliwang ventricle. Ang mga ito ay napakahina, hindi maririnig na mga panginginig ng boses.

Kaya, ang unang tono ay binubuo ng apat na magkakasunod na bahagi. Ang pangalawa at pangatlo lang ang maririnig, na kadalasang nagsasama sa isang tunog.

Ayon kay A. Luizada, ang kapangyarihan ng unang tono ay 0.1 lamang na ibinigay ng mga vibrations ng valvular apparatus, 0.9 ay bumagsak sa myocardium at dugo. Ang papel ng kanang ventricle sa pagbuo ng isang normal na unang tono ay maliit, dahil ang masa at kapangyarihan ng myocardium nito ay medyo maliit. Gayunpaman, ang tamang ventricular I tone ay umiiral at sa ilalim ng ilang mga kundisyon ay maririnig.

Pangalawang tono.

Ang paunang bahagi ng pangalawang tono ay kinakatawan ng ilang mababang dalas na panginginig ng boses, na sanhi ng pagsugpo ng daloy ng dugo sa dulo ng systole at ang reverse flow nito sa aorta at pulmonary trunk sa pinakadulo simula ng ventricular diastole bago ang pagsasara. ng mga balbula ng semilunar. Ang hindi naririnig na bahaging ito ay walang klinikal na kahalagahan at hindi na babanggitin pa. Ang mga pangunahing bahagi ng pangalawang tono ay aortic (II A) at pulmonary (II P).

Aortic na bahagi ng pangalawang tono. Sa simula ng pagpapahinga ng kaliwang ventricle, ang presyon sa loob nito ay bumaba nang husto. Ang dugo sa ugat ng aorta ay dumadaloy patungo sa ventricle. Ang paggalaw na ito ay nagambala ng mabilis na pagsasara ng balbula ng semilunar. Ang pagkawalang-galaw ng gumagalaw na dugo ay umaabot sa mga balbula at sa paunang bahagi ng aorta, at ang puwersa ng pag-urong ay lumilikha ng isang malakas na panginginig ng boses ng balbula, ang mga dingding ng paunang bahagi ng aorta at ang dugo sa loob nito.

Pulmonary component ng pangalawang tono. Ito ay nabuo sa pulmonary trunk katulad ng aortic one. Ang mga bahagi ng II A at II P ay pinagsama sa isang tunog o naririnig nang hiwalay - paghahati ng pangalawang tono (tingnan ang Fig. 6).

Pangatlong tono.

Ang pagpapahinga ng mga ventricles ay humahantong sa pagbaba ng presyon sa kanila. Kapag ito ay naging mas mababa kaysa sa intra-atrial, ang mga atrioventricular valve ay bumukas, ang dugo ay dumadaloy sa ventricles. Ang pag-agos ng dugo sa mga ventricles na nagsimula ay biglang huminto - ang yugto ng mabilis na pagpuno ay pumasa sa yugto ng mabagal na pagpuno ng mga ventricles, na kasabay ng pagbabalik sa basal na linya ng kaliwang ventricular pressure curve. Ang isang matalim na pagbabago sa bilis ng daloy ng dugo na may nakakarelaks na mga pader ng ventricles ay nagbibigay ng ilang mahinang mababang dalas na mga oscillations - ang ikatlong tono. Ang cardiogemic system (atria, ventricles - ang kanilang mga dingding at dugo sa mga cavity) ay hindi maaaring magbigay ng malakas na mga oscillations, dahil sa sandaling ito ang parehong atria at ang ventricles ay nakakarelaks, samakatuwid, upang makinig sa ikatlong kaliwang ventricular tone, isang bilang ng ang mga kondisyon ay mahalaga (tingnan ang 1.5).

Ikaapat na tono (Larawan 2).

Sa dulo ng diastole ng ventricles, ang atria contract, nagsisimula ng isang bagong cycle ng puso. Ang mga dingding ng ventricles ay pinakamataas na nakaunat ng dugo na pumapasok sa kanila, na sinamahan ng bahagyang pagtaas sa intraventricular pressure. Ang recoil effect ng stretched ventricles ay nagdudulot ng bahagyang oscillation ng cardiohememic system (atria at ventricles na may dugong nakapaloob sa kanila). Ang maliit na intensity ng mga oscillations ay dahil sa ang katunayan na ang tense atria ay mahina, at ang mga malalakas na ventricles ay nakakarelaks. Ang ikaapat na tono ay nangyayari pagkatapos ng 0.09-0.12 s mula sa simula ng ngipin R sa ECG. Sa malusog na mga tao, halos hindi ito na-auscult at kadalasang hindi nakikita sa PCG.

kanin. 2. Sa kaliwa - ang mekanismo ng pagbuo ng ika-apat na tunog ng puso; sa kanan - isang bihirang kaso ng mahusay na pag-record ng tono ng IV sa isang malusog na tao (pagmamasid ni I.A. Kassirsky at G.I. Kassirsky);

Kaya, sa panahon ng gawain ng puso, ang pagbuo ng apat na tono ay posible.

Dalawa sa mga ito ay may malakas, mahusay na naririnig na mga bahagi. Sa fig. Ipinapakita ng mga figure 4 at 5 kung aling mga yugto ng aktibidad ng puso ang tumutugma sa mga tunog ng puso at mga bahagi ng mga ito.

1.2. Mekanismo pagsasara ng mitral valve.

Ang convergence ng mitral valve leaflets ay nagsisimula sa panahon ng atrial systole dahil sa pagbaba ng pressure sa pagitan nila, dahil sa mabilis na daloy ng dugo. Ang isang biglaang paghinto ng atrial systole na may patuloy na daloy ng dugo ay humahantong sa isang mas malaking pagbaba ng presyon sa pagitan ng mga leaflet, na nagiging sanhi ng halos kumpletong pagsasara ng balbula, na pinadali din ng pagbuo ng mga vortices sa ventricle, pagpindot sa mga leaflet mula sa labas (Fig . 3). Kaya, sa simula ng ventricular systole, ang mitral orifice ay halos ganap na sarado, samakatuwid, ang asynchronous contraction ng ventricles ay hindi nagiging sanhi ng regurgitation, ngunit mabilis na "tinatak" ang atrioventricular orifice, na lumilikha ng mga kondisyon para sa malakas na oscillations ng cardiohememic system (ang pangalawa at pangatlong bahagi ng unang tono).

kanin. 3. Ang mekanismo ng pagsasara ng mitral valve ayon kay R. Rushmer (pagsusulat sa teksto).

1.3. Mga yugto ng aktibidad ng puso (Larawan 4, 5).

Ang cycle ng puso ay nahahati sa systole at diastole ayon sa contraction at relaxation ng ventricles. Sa kasong ito, ang atrial systole ay nangyayari sa pinakadulo ng ventricular diastole (presystole).

Ang ventricular systole ay binubuo ng apat na yugto. Sa simula ng systole, ang mga atrioventricular valve ay bukas, at ang mga semilunar valve ng aorta at pulmonary trunk ay sarado. Ang yugto ng isometric contraction ng ventricles ay nagsisimula kapag ang lahat ng apat na balbula ay sarado, ngunit sa dulo nito, ang mga semilunar valve ay bumukas, kahit na wala pa ring daloy ng dugo sa aorta at pulmonary trunk (ika-3 bahagi ng tono I, tingnan ang Fig. . 1). Ang pagpapaalis ng dugo ay nangyayari sa dalawang yugto - mabilis at mabagal.

kanin. 4. Mga yugto ng aktibidad ng puso. 1 - Q-I tone = asynchronous contraction phase, 2 - isometric contraction phase, 3 - ejection phase, 4 - protodiastolic interval, 5 - isometric relaxation phase, 6 - fast filling phase, 7 - slow filling phase, 8 - protodiastole, 9 - mesodiastole . 10 - presystole, OMC - pagbubukas ng mitral valve.

Ang ventricular diastole ay nahahati sa tatlong bahagi:

• protodiastole, na nagtatapos sa pagbubukas (karaniwang tahimik) ng mga atrioventricular valve;
• mesodiastole - mula sa pagbubukas ng atrioventricular valves hanggang atrial systole at
• presystole - mula sa simula ng atrial contraction hanggang sa Q o R wave (sa kawalan ng Q wave) sa ECG.

Sa klinikal na panitikan, ang paghahati ng parehong systole at diastole sa humigit-kumulang pantay na mga bahagi ay nagpapatuloy nang walang pagsasaalang-alang sa mga pisyolohikal na yugto, na mahirap sumang-ayon. Kung para sa systole hindi ito sumasalungat sa anuman at maginhawa para sa pagtukoy kung saan matatagpuan ang pathological sound (maagang systole, mesosystole, late systole), kung gayon ito ay hindi katanggap-tanggap para sa diastole, dahil. nagiging sanhi ng pagkalito: ang III tone at ang mesodiastolic murmur ng mitral stenosis ay mali sa protodiastole, sa halip na mesodiastole. Kaya ang mga maling pangalan: protodiastolic gallop (I, II, pathological III tone) sa halip na mesodiastolic (tingnan ang 1.5), protodiastolic murmur ng mitral stenosis sa halip na mesodiastolic.

kanin. 5. Mga yugto ng aktibidad ng puso, mga tunog ng puso. Ang tagal ng mga phase ay ibinibigay sa rate ng puso na »75/min. Ang mga saradong balbula ay ipinapakita sa mga itim na bilog, ang mga bukas na balbula ay ipinapakita sa mga magaan na bilog. Ang mga arrow ay nagpapahiwatig ng pagbubukas o pagsasara ng mga balbula sa panahon ng isang yugto (mga pahalang na arrow) o sa panahon ng isang pagbabago ng bahagi (mga patayong arrow). Sa kanan, ang mga numerong Romano ay minarkahan ang mga tono, ang mga numerong Arabe ay minarkahan ang mga bahagi ng unang tono; Ang IIA at IIP ay ang aortic at pulmonary na bahagi ng II tone, ayon sa pagkakabanggit.

1.4. Mga katangian ng normal na tunog ng puso.

Ang una at pangalawang mga tunog ng puso ay karaniwang, kahit na sa mga kondisyon ng pathological, naririnig sa buong precordial na rehiyon, ngunit ang kanilang pagsusuri ay isinasagawa sa lugar ng pagbuo. Ang mga pangunahing parameter ng mga tono ay loudness (intensity), tagal at pitch (frequency response). Kinakailangan din na tandaan ang pagkakaroon o kawalan ng paghahati ng tono at ang mga espesyal na tampok nito (halimbawa, pagpalakpak, pag-ring, metal, atbp. Ang mga tampok na ito ay tinatawag na likas na katangian ng mga tono). Karaniwang ikinukumpara ng doktor ang una at pangalawang tono sa bawat punto ng auscultation, ngunit kailangan niya, at ito ay isang mas mahirap na gawain, ihambing ang tono na narinig sa angkop na katangian nito sa puntong ito sa isang malusog na tao na may parehong edad, timbang ng katawan at pangangatawan. bilang pasyente.

Loudness at pitch. Ang ganap na lakas ng mga tono ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan, kabilang ang mga hindi nauugnay sa puso mismo. Kabilang dito ang pisikal at emosyonal na estado ng isang tao, pangangatawan, ang antas ng pag-unlad ng mga kalamnan ng dibdib at subcutaneous fat, temperatura ng katawan, atbp. Samakatuwid, kapag tinatasa ang lakas ng isang tono, maraming mga punto ang dapat isaalang-alang. Halimbawa, ang mga muffled tones sa isang taong napakataba ay isang ganap na natural na kababalaghan, tulad ng pagtaas ng mga tono sa panahon ng lagnat.

Kinakailangang isaalang-alang ang hindi pantay na pang-unawa ng tainga ng tao ng mga tunog ng parehong intensity, ngunit iba't ibang taas. May tinatawag na "subjective loudness". Ang tainga ay hindi gaanong sensitibo sa napakababa at napakataas na tunog. Ang mga tunog na may dalas sa hanay na 1000-2000 hertz ay pinakamahusay na nakikita. Ang mga tunog ng puso ay napakakumplikadong tunog na binubuo ng maraming vibrations na may iba't ibang frequency at intensity. Sa unang tono, ang mga bahagi ng mababang dalas ay nangingibabaw, sa pangalawa - mga bahagi na may mataas na dalas. Bilang karagdagan, na may malakas na presyon sa balat na may stethoscope, ito ay umaabot at, nagiging isang lamad, mababa ang basa at pinahuhusay ang mga bahagi ng mataas na dalas. Ang parehong nangyayari kapag gumagamit ng isang instrumento na may lamad. Samakatuwid, ang pangalawang tono ay madalas na itinuturing na mas malakas kaysa sa aktwal na ito. Kung sa FCG sa isang malusog na tao, kapag nagre-record mula sa tuktok ng puso, ang unang tono ay palaging may mas malaking amplitude kaysa sa pangalawa, kung gayon kapag nakikinig, maaaring makuha ng isa ang impresyon na ang kanilang volume ay pareho. Gayunpaman, mas madalas ang unang tono sa tuktok ay mas malakas at mas mababa kaysa sa pangalawa, at sa aorta at pulmonary trunk ang pangalawang tono ay mas malakas at mas mataas kaysa sa una.

tagal ng tono. Ang parameter na ito ay hindi masuri ng tainga. Bagama't ang unang tono ng FCG ay karaniwang mas mahaba kaysa sa pangalawa, maaaring pareho ang naririnig na mga bahagi.

Paghahati ng mga normal na tunog ng puso. Ang dalawang malakas na bahagi ng unang tono ay karaniwang nagsasama sa isang tunog, gayunpaman, ang agwat sa pagitan ng mga ito ay maaaring umabot sa isang makabuluhang halaga (30-40 ms), na nahuli na ng tainga bilang dalawang malapit na tunog, ibig sabihin, bilang isang paghahati ng unang tono. Hindi ito nakasalalay sa paghinga at patuloy na direktang naririnig ng tainga o sa pamamagitan ng isang istetoskop na may maliit na diyametro na funnel (mas mabuti pa sa pamamagitan ng matigas na stethoscope), kung hindi ito idiniin nang malakas sa katawan ng pasyente. Ang cleavage ay naririnig lamang sa tuktok ng puso.

Ang agwat ng oras sa pagitan ng pagsasara ng mga balbula ng mitral at tricuspid ay karaniwang maliit, kadalasan ay 10-15 millisecond, i.e. ang mga cardiohememic system ng parehong ventricles ay halos sabay-sabay na nagbabago, samakatuwid, sa mga malusog na tao, walang dahilan para sa paghahati ng unang tono, dahil sa isang bahagyang lag ng kanang ventricular unang tono mula sa kaliwang ventricular isa, lalo na dahil ang kapangyarihan ng kanang ventricular tone ay bale-wala kung ihahambing sa kaliwang ventricular tone.

Ang paghahati ng pangalawang tono sa lugar ng pulmonary artery ay madalas na naririnig. Ang agwat sa pagitan ng mga bahagi ng aortic at pulmonary ay tumataas sa panahon ng inspirasyon, kaya ang paghahati ay maririnig sa taas ng inspirasyon o sa pinakadulo simula ng pagbuga sa panahon ng dalawa hanggang tatlong mga cycle ng puso. Minsan posible na masubaybayan ang buong dynamics ng tunog: isang hindi nahati na pangalawang tono, bahagyang paghahati sa panahon ng paglanghap, kapag ang pagitan ng II A -II P ay halos hindi nahuhuli; isang unti-unting pagtaas sa pagitan sa taas ng inspirasyon at muli ang tagpo ng mga bahagi II A at II P at isang tuloy-tuloy na tono mula sa ikalawang ikatlo o gitna ng pagbuga (tingnan ang Fig. 6).

Ang paghahati ng pangalawang tono sa panahon ng inspirasyon ay dahil sa ang katunayan na dahil sa

negatibong intrathoracic pressure, ang manipis na pader na kanang ventricle ay mas puno ng dugo, ang systole nito ay nagtatapos mamaya, at samakatuwid, sa simula ng ventricular diastole, ang balbula ng baga ay nagsasara nang mas huli kaysa sa aortic valve. Ang paghahati ay hindi na-auscultated na may napakadalas at mababaw na paghinga, tk. sa parehong oras walang mga hemodynamic na pagbabago na humahantong sa paghahati.

Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay maririnig lalo na sa mga kabataan na may manipis na pader sa dibdib habang tahimik na malalim na paghinga. Kapag nakikinig sa pulmonary trunk sa mga malulusog na tao, ang dalas ng paghahati ng pangalawang tono ay halos 100% sa mga bata, 60% sa mga pasyenteng wala pang 30 taong gulang, at 35% sa mga taong higit sa 50 taong gulang.

1.5. Nagbabago ang tono.

Pagbabago ng lakas ng tunog ng mga tono.

Sa panahon ng auscultation ng puso, ang isang pagtaas o pagbaba sa parehong mga tono ay maaaring mapansin, na maaaring dahil sa parehong mga kakaiba ng pagpapadaloy ng mga tunog mula sa puso hanggang sa auscultation point sa dingding ng dibdib, at sa aktwal na pagbabago sa lakas ng tunog. ng mga tono.

Ang isang paglabag sa pagpapadaloy ng mga tunog at, dahil dito, ang isang pagpapahina ng mga tono ay sinusunod sa isang makapal na pader ng dibdib (isang malaking masa ng mga kalamnan o isang makapal na layer ng taba, edema) o kapag ang puso ay itinulak palayo sa anterior na pader ng dibdib (exudative pericarditis, pleurisy, emphysema). Ang pagpapalakas ng mga tono, sa kabaligtaran, ay nangyayari sa isang manipis na pader ng dibdib, bilang karagdagan, na may lagnat, pagkatapos ng pisikal na pagsusumikap, na may kaguluhan, thyrotoxicosis, kung walang pagkabigo sa puso.

Ang pagpapahina ng parehong mga tono na nauugnay sa patolohiya ng puso, ay sinusunod na may pagbaba sa myocardial contractility, anuman ang dahilan.

Ang isang pagbabago sa dami ng isa sa mga tono ay kadalasang nauugnay sa patolohiya ng puso at mga daluyan ng dugo. Ang pagpapahina ng I tone ay sinusunod na may hindi hermetic na pagsasara ng mitral at aortic valves (ang panahon ng saradong mga balbula ay wala pareho sa mitral at aortic insufficiency), na may pagbagal sa pag-urong ng kaliwang ventricle (myocardial hypertrophy, myocarditis , pagpalya ng puso, myocardial infarction, kumpletong blockade ng kaliwang bundle leg Gisa, hypothyroidism), pati na rin sa bradycardia at p-Q pagpapahaba.

Ito ay kilala na ang dami ng I tone ay nakasalalay sa antas ng pagkakaiba-iba ng mga leaflet ng mitral valve sa simula ng ventricular systole. Sa isang malaking pagkakaiba sa pagitan ng mga ito, mayroong isang mas malaking pagpapalihis ng mga balbula sa panahon ng mga saradong balbula patungo sa atria, mayroon ding isang mas malaking pagbabalik patungo sa mga ventricles at isang mas malakas na oscillation ng cardiohememic system. Samakatuwid, ang I tone ay humihina sa pagtaas ng p-Q at tumataas sa pagpapaikli ng p-Q.

Ang pagpapalakas ng I tone ay higit sa lahat dahil sa isang pagtaas sa rate ng pagtaas sa intraventricular pressure, na sinusunod na may pagbaba sa pagpuno nito sa panahon ng diastole (mitral stenosis, extrasystole).

Ang mga pangunahing dahilan para sa pagpapahina ng II tone sa aorta ay: paglabag sa higpit ng pagsasara ng semilunar valve (kakulangan ng aortic valve), na may pagbaba sa presyon ng dugo, pati na rin sa pagbawas sa kadaliang mapakilos. ng mga balbula (valvular aortic stenosis).

AccentIImga tono. Ito ay tinatantya sa pamamagitan ng paghahambing ng dami ng II tone sa II intercostal space sa gilid ng sternum, ayon sa pagkakabanggit, sa kanan o kaliwa. Ang accent ay nabanggit kung saan ang II tone ay mas malakas, at maaaring nasa aorta o sa pulmonary trunk. Ang tono ng accent II ay maaaring physiological at pathological.

Ang physiological emphasis ay may kaugnayan sa edad. Sa pulmonary trunk, naririnig ito sa mga bata at kabataan. Karaniwan itong ipinaliwanag sa pamamagitan ng mas malapit na lokasyon ng pulmonary trunk sa lugar ng auscultation. Sa aorta, ang accent ay lumilitaw sa edad na 25-30 at medyo tumindi sa edad dahil sa unti-unting pampalapot ng aortic wall.

Maaari mong pag-usapan ang tungkol sa isang pathological accent sa dalawang sitwasyon:

1. kapag ang accent ay hindi tumutugma sa wastong auscultation point para sa edad (halimbawa, isang malakas na tunog ng II sa aorta sa isang binata) o
2. kapag ang volume ng II tone ay mas malaki sa isang punto, bagama't naaayon sa edad, ngunit ito ay masyadong mataas kumpara sa volume ng II tone sa isang malusog na tao sa parehong edad at pangangatawan, o ang II tone ay may espesyal na karakter (ring, metal).

Ang dahilan para sa pathological accent ng II tone sa aorta ay isang pagtaas sa presyon ng dugo at (o) sealing ng mga leaflet ng balbula at ang aortic wall. Ang diin ng II tone sa pulmonary trunk ay karaniwang sinusunod sa pulmonary arterial hypertension (mitral stenosis, cor pulmonale, left ventricular failure, Aerza's disease).

Pathological na paghahati ng mga tunog ng puso.

Ang isang natatanging paghahati ng I heart sound ay maririnig sa pagbara ng kanang binti ng His bundle, kapag ang paggulo ay isinasagawa nang mas maaga sa kaliwang ventricle kaysa sa kanan, samakatuwid ang kanang ventricular unang tono ay kapansin-pansing nahuhuli. ang kaliwang ventricular. Kasabay nito, ang paghahati ng unang tono ay mas mahusay na naririnig sa kanang ventricular hypertrophy, kabilang ang mga pasyente na may cardiomyopathy. Ang sound picture na ito ay kahawig ng systolic gallop rhythm (tingnan sa ibaba).

Sa pathological splitting ng II tone, ang interval II A - II P ³ 0.04 s, kung minsan ay umabot sa 0.1 s. Ang split ay maaaring nasa normal na uri, i.e. pagtaas sa inspirasyon, naayos (independiyente sa paghinga) at kabalintunaan kapag ang II A ay dumating pagkatapos ng II P. Ang paradoxical splitting ay maaaring masuri lamang sa tulong ng isang polycardiogram, kabilang ang ECG, PCG at carotid sphygmogram, ang incisura kung saan tumutugma sa II A.

Three-term (three-stroke) na mga ritmo.

Ang mga ritmo kung saan, bilang karagdagan sa mga pangunahing tono ng I at II, ang mga karagdagang tono (III o IV, tono ng pagbubukas ng balbula ng mitral, atbp.), Ay tinatawag na tatlong-membered, o tatlong-stroke.

Ang isang tatlong-matagalang ritmo na may normal na ikatlong tono ay madalas na naririnig sa mga kabataang malusog, lalo na pagkatapos ng ehersisyo sa isang posisyon sa kaliwang bahagi. Ang III na tono ay may normal na katangian (tahimik at mababa - bingi) at hindi dapat maging sanhi ng hinala ng patolohiya. Kadalasan ang ikatlong tono ay naririnig sa mga pasyente na may malusog na puso na may anemia.

gallop rhythms. Ang pathological ikatlong tono ay sinusunod sa paglabag sa contractility ng myocardium ng kaliwang ventricle (pagkabigo ng puso, myocardial infarction, myocarditis); na may pagtaas sa dami at atrial hypertrophy (mitral defects); na may anumang pagtaas sa diastolic tone ng ventricles o ang kanilang diastolic rigidity (binibigkas na hypertrophy o cicatricial na pagbabago sa myocardium, pati na rin sa peptic ulcer).

Ang isang tatlong-matagalang ritmo na may mahinang I tone at isang pathological III na tono ay tinatawag na protodiastolic gallop ritmo, dahil. na may tachycardia, ito ay kahawig ng tunog ng mga paa ng kabayong tumatakbo. Gayunpaman, dapat tandaan na ang tono ng III ay nasa mesodiastole, i.e. pinag-uusapan natin ang ritmo ng mesodiastolic gallop (tingnan ang Fig. 4.5).

Ang presystolic gallop rhythm ay dahil sa paglitaw ng IV tone, kapag ang IV, I at II tone ay sunod-sunod na naririnig. Ito ay sinusunod sa mga pasyente na may isang makabuluhang pagbaba sa ventricular myocardial contractility (heart failure, myocarditis, myocardial infarction), o sa kanilang binibigkas na hypertrophy (aortic stenosis, hypertension, cardiomyopathy, Fig. 7).

Fig.7. Malakas na tono ng IV sa isang pasyente na may hypertrophic cardiomyopathy. Ang upper FKG curve, sa low-frequency channel (middle curve) vibrations ng IV at I tones ay halos pinagsama, sa medium frequency ay malinaw na pinaghihiwalay ang mga ito. Sa panahon ng auscultation, narinig ang presystolic gallop ritmo, ang tono ng IV ay tinutukoy ng palpation.

Ang summative gallop ay sinusunod sa pagkakaroon ng III at IV na mga tono, na nagsasama sa isang karagdagang tono.

Ang isang systolic gallop ay maririnig kapag ang isang karagdagang tono ay lilitaw pagkatapos ng I tone. Ito ay maaaring dahil sa a) ang epekto ng daloy ng dugo sa aortic wall sa pinakadulo simula ng panahon ng pagkatapon (aortic stenosis, tingnan ang Fig. 16; hypertension, atherosclerosis) - ito ay isang maagang systolic click o b) prolaps ng mitral valve leaflet sa atrial cavity (late systolic click, lumilitaw ito sa gitna o sa dulo ng ejection phase).

ritmo ng pugo. Sa mitral stenosis, ang pagbubukas ng mitral valve ay madalas na naririnig, na kahawig ng isang pag-click. Madalas itong nangyayari pagkatapos ng 0.7-0.11 s mula sa simula ng pangalawang tono (mas maaga, mas mataas ang presyon sa kaliwang atrium). Presystolic murmur, clapping I tone, II tone at isang karagdagang tono ng pagbubukas ng mitral valve - lahat ito ay kahawig ng pag-awit ng pugo: "ss-pat-po-ra".

Pericardial tone na may malagkit na pericarditis, ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng isang biglaang pagtigil ng pagpuno ng ventricular dahil sa pericardial fusion - isang shell na naglilimita sa karagdagang pagtaas sa volume. Ito ay halos kapareho sa pagbubukas ng pag-click ng balbula ng mitral o ang ikatlong tono. Ang diagnosis ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang kumplikadong mga sintomas, parehong klinikal at nakuha gamit ang mga instrumental na pamamaraan.

Sa pagtatapos ng unang bahagi ng "Auscultation of the Heart", na nakatuon sa mga tunog ng puso, dapat itong tandaan:

Nakikinig at sinusuri namin ang mga maiikling tunog - mga tono na nangyayari sa panahon ng gawain ng puso, hindi mga balbula. Upang masuri ang mga tono, sapat na ang tatlong auscultation point.

Ang diastole ay nahahati sa protodiastole, mesodiastole at presystole.

mga mekanismo ng pisyolohikal ng puso, at hindi sa pamamagitan ng paghahati nito sa 3 pantay na bahagi.

Lektura #6

Auscultation ng puso. Mga tunog ng puso sa pamantayan at patolohiya.

Mga panuntunan sa auscultation:

1. Isinasagawa ito pagkatapos ng pagtatanong, pagsusuri, palpation, percussion ng puso.
2. Ang puso ay pinakikinggan (kung pinahihintulutan ng kondisyon ng pasyente) nakatayo, nakaupo, nakahiga sa kaliwang bahagi, sa kanang bahagi, sa kaliwang bahagi na kalahating nakatalikod (halos sa tiyan), nakatayo pagkatapos ng ehersisyo.
3. Upang hindi makagambala sa mga tunog ng paghinga, hinihiling ang pasyente na huminga ng malalim - huminga nang palabas, at pigilin ang kanyang hininga sa loob ng maikling panahon.
4. Ang auscultation ay isinasagawa lamang sa tulong ng isang stethophonendoscope.

Ang projection ng mga balbula sa ibabaw ng dibdib:

• Ang balbula ng mitral ay matatagpuan sa punto ng attachment ng 3rd rib.
• Aortic valve - sa likod ng sternum, sa gitna ng distansya sa pagitan ng lugar ng attachment ng cartilage ng 3rd ribs.
• Tricuspid valve (kanang atrioventricular, tricuspid) - sa gitna, ang distansya sa pagitan ng lugar ng pag-aayos ng 3 ribs sa kaliwa at 5 ribs sa kanan.

Pagkakasunod-sunod ng auscultation:

1. Mitral valve - 5th intercostal space 1-1.5 cm medially mula sa kaliwang midclavicular line - ang tuktok ng puso (apical beat).
2. Aortic valve - 2nd intercostal space sa kanang gilid ng sternum.
3. Ang balbula ng pulmonary trunk ay ang pangalawang intercostal space sa kaliwang gilid ng sternum.
4. Ang tricuspid valve ay nasa base ng proseso ng xiphoid, bahagyang sa kanan (ang punto ng attachment ng ika-5 tadyang sa sternum sa kanan).
5. Botkin-Erb point - 3-4 intercostal space sa kaliwang gilid ng sternum (lugar ng pag-aayos ng 4 na tadyang sa sternum) - dito nakikinig tayo sa aortic valve.

Kung walang mga pathological na pagbabago sa mga auscultation point na ito, ang auscultation ay limitado dito. Kung may mga pagbabago, pinalawak ang survey.

Mga yugto ng puso

1. Ang pag-urong ng puso ay nagsisimula sa atrial systole - sa oras na ito, ang mga labi ng dugo ay pinalabas mula sa atria papunta sa ventricles (atrial component 1 tone).
2. Systole ng ventricles. Binubuo ng:
1. - yugto ng asynchronous contraction - ang mga indibidwal na fibers ng kalamnan ay sakop ng paggulo, ang intraventricular pressure ay hindi tumataas.
2. - yugto ng isometric contraction - ang buong mass ng kalamnan ng myocardium ay sakop ng paggulo. kapag ang presyon sa ventricles ay tumaas, kapag ito ay lumampas sa presyon sa atria, ang atrioventricular valves ay nagsasara. (balbula bahagi 1 tono). Ang presyon ay patuloy na tumataas, sa panahong ito ang mga balbula ng semilunar ay sarado pa rin (sangkap ng kalamnan ng tono 1).
3. - yugto ng pagbuga - ang presyon sa ventricles ay nagiging mas mataas kaysa sa aorta at pulmonary trunk, bukas ang mga balbula ng semilunar, dumadaloy ang dugo sa mga sisidlan (vascular component ng tono 1).
3. Diastole - ang mga kalamnan ng ventricles ay nakakarelaks, ang presyon sa kanila ay bumababa, at ang dugo mula sa aorta at pulmonary trunk ay dumadaloy sa ventricles, nakakatugon sa mga semilunar valve sa landas nito at isinasara ang mga ito (balbula bahagi 2 tono).

Rapid filling phase - ang presyon sa ventricles ay mas mababa kaysa sa atria, ang atrioventricular valves ay bumukas, at ang dugo ay dumadaloy mula sa atria patungo sa ventricles, dahil sa pagkakaiba sa pressure gradients.

Mabagal na yugto ng pagpuno - habang ang presyon sa atria at ventricles ay equalize, ang daloy ng dugo ay bumagal.

Atrial systole - umuulit ang lahat.

Mga tunog ng puso

2 tunog ang maririnig - mga tono na pinaghihiwalay ng walang tunog na paghinto.

Sa auscultation ng puso sa tuktok, naririnig namin ang 1 tono - isang maikli, mas malakas na tono. Pagkatapos ang systolic pause ay maikli. Susunod - Volume 2 - isang mas mahina at mas maikling tunog. At 2 pag-pause, na nasa average na 2 beses na mas mahaba kaysa sa una.

Unang tono kumpara sa pangalawang tono:

• Mas mahaba;
• Mas mababa sa tono nito;
• Mas mahusay na marinig sa tuktok ng puso, mas mahina sa base;
• Kasabay ng tugatog beat at pulso sa carotid artery;
• Nangyayari pagkatapos ng mahabang paghinto;

Mga bahagi ng unang tono:

• Valvular component - pagbabagu-bago ng mga leaflet ng atrioventricular valves sa yugto ng isometric contraction;
• Muscular component - nangyayari sa panahon ng isometric contraction at dahil sa pag-igting ng oscillation ng muscular walls ng ventricle sa panahon ng closed valves;
• Vascular component - nauugnay sa mga pagbabago sa mga unang segment ng aorta at pulmonary trunk, kapag sila ay nakaunat ng dugo sa yugto ng pagpapaalis ng dugo mula sa ventricles;
• Atrial component - dahil sa pagbabagu-bago ng mga dingding ng atria sa panahon ng kanilang mga contraction sa dulo ng diastole, ang unang tono ay nagsisimula sa bahaging ito;

Pangalawang tono, ang mga bahagi nito ay:

• Valve component - slamming ng cusps ng semilunar valves ng aorta at pulmonary artery sa simula ng diastole;
• Vascular component - oscillation ng mga unang segment ng aorta at pulmonary artery sa simula ng diastole kapag ang kanilang mga semilunar valve ay bumagsak;

Mga katangian ng pangalawang tono:

1. Mas mataas, mas tahimik at mas maikli kaysa sa unang tono;
2. Ito ay mas mahusay na marinig sa batayan ng puso;
3. Nabuo pagkatapos ng isang maikling pag-pause;
4. Hindi nag-tutugma sa tuktok na beat at pulsation ng carotid arteries;

Pangatlong tono- dahil sa pagbabagu-bago ng mga pader ng ventricles sa panahon ng kanilang mabilis na pagpuno ng dugo, nangyayari 0.12-0.15 segundo pagkatapos ng pangalawang tono, karaniwan ay maaaring matukoy sa mga bata at kabataan na may asthenic na konstitusyon.

pang-apat na tono- lumilitaw sa dulo ng ventricular diastole at nauugnay sa kanilang mabilis na pagpuno sa panahon ng atrial systole na may pagbagal ng atrioventricular conduction. Ito ay palaging pathological.

Pagbabago sa mga tunog ng puso

Maaaring mag-iba ang mga tono kaugnay ng:

• Timbre
• Mga frequency
• Ritmo

Pagbabago ng kapangyarihan

Maaaring tumaas o bumaba ang alinman sa isa o parehong tono.

Ang pagpapalakas ng parehong mga tunog ng puso ay mas madalas na resulta ng mga hindi pagbabago sa puso:

1. Manipis na nababanat na dibdib;
2. Wrinkling ng anterior edge ng baga (halimbawa, may obstructive atelectasis);
3. Paglusot (compaction) na katabi ng mga bahagi ng puso ng mga baga;
4. Mataas na katayuan ng diaphragm na may paglapit ng puso sa dingding ng dibdib;
5. Resonance ng mga tunog ng puso kapag pinupuno ang tiyan ng gas o utot, na may isang lukab sa mga baga;

Mga kadahilanan ng puso:

1. Nadagdagang aktibidad ng puso sa panahon ng pisikal na aktibidad;
2. May lagnat;
3. malubhang anemya;
4. Neuropsychic arousal;
5. Sa thyrotoxicosis;
6. Pag-atake ng tachycardia;

Paghina ng magkabilang tunog ng puso

Ang mga ito ay tinatawag na muffled, na may isang binibigkas na pagpapahina - bingi.

Nangyayari ang mga ito na may pinsala sa myocardial (halimbawa, na may atake sa puso), na may talamak na vascular insufficiency (nanghihina, pagbagsak, pagkabigla).

Panlabas na mga kadahilanan:

1. Makapal na pader ng dibdib;
2. Hydrothorax;
3. Hydropericarditis;
4. emphysema;

Mula sa isang diagnostic point of view, ang pagpapahina ng isa sa mga tono ay mas mahalaga.

Pagpapalakas ng 1 tono sa tuktok ng puso

Ito ay nangyayari dahil sa pagbaba ng pagpuno ng kaliwang ventricle ng dugo kapag:

Pagpapaliit ng kaliwang atrioventricular orifice (mitral stenosis);

Extrasystole;

Atrial fibrillation (cannon tone Strazhesko);

Paghina ng 1 tono sa itaas

1. Sa patolohiya ng mitral at tricuspid valves, atrioventricular valve insufficiency, ang pagpapahina sa kumpletong kawalan nito ay posible.
2. Sa kakulangan ng balbula ng aorta, dahil sa kawalan ng isang panahon ng mga saradong balbula.
3. Sa talamak na myocarditis.

Pagpapalakas ng 2 tono sa aorta

Karaniwan, ang 2 tono sa aorta at pulmonary trunk ay naririnig sa parehong paraan. Pagpapalakas sa isa sa mga punto - accent 2 tono.

Accent 2 tones sa aorta:

Sa pagtaas ng presyon ng dugo

Na may atherosclerotic

Paghina ng 2 tono sa aorta:

Sa kaso ng aortic valve insufficiency

Kapag ang impiyerno ay ibinaba

Accent 2 tones sa pulmonary artery:

Sa pagtaas ng presyon sa sirkulasyon ng baga;

Sa pangunahing sclerosis ng pulmonary artery;

Hindi pagsasara ng arterial duct;

Mga depekto sa puso;

Paghina ng 2 tono sa ibabaw ng pulmonary artery:

Tanging sa right ventricular failure;

Timbre ng tono

Depende sa admixture sa pangunahing tono ng mga overtone. Mayroong mas malambot at mapurol na tono (na may myocarditis), at mas matalas at matunog (mitral stenosis).

dalas ng tono

Karaniwan 60-90 bawat minuto. Isaalang-alang ang mga tono lamang sa mga systolic tone. Kung ang ritmo ay nabalisa, pareho ang rate ng puso at ang bilang ng mga pulse wave ay kinakalkula. Kung ang bilang ng mga pulse wave ay mas mababa kaysa sa rate ng puso, ito ay isang pulse deficit.

Ritmo ng mga tono

Ang tamang paghahalili ng mga tono at pag-pause sa loob ng bawat ikot ng puso, at ang tamang paghahalili ng mga ikot ng puso ay mismong.

Pagtaas sa bilang ng mga tonong narinig

1. Paghahati at paghiwa-hiwalay ng mga tunog ng puso.

Sa ilalim ng ilang mga kundisyon, parehong physiological at pathological, ang isang tono ay nakikita hindi bilang isang solong tunog, ngunit bilang 2 magkahiwalay na mga tunog. Kung ang paghinto sa pagitan nila ay halos hindi napapansin, pinag-uusapan nila ang paghahati ng tono. Kung ang pag-pause ay naiiba - tungkol sa isang bifurcation.

Ang splitting o bifurcation ng 1 tone - nangyayari sa mga malulusog na tao, sa taas ng paglanghap o pagbuga, lalo na pagkatapos ng pisikal na pagsusumikap. Sa mga kondisyon ng pathological, ang isang mas patuloy na bifurcation ng unang tono ay nangyayari dahil sa hindi sabay-sabay na pag-urong ng parehong ventricles na may kahinaan ng isa sa mga ventricles, o may blockade ng isa sa mga binti ng Hiss bundle.

Splitting o bifurcation ng 2 tones - auscultated sa batayan ng puso, at ipinaliwanag sa pamamagitan ng hindi sabay-sabay na pagsasara ng aortic at pulmonary valves. Sanhi: pagbabago sa pagpuno ng ventricles, pagbabago sa presyon sa aorta at pulmonary trunk.

Ang pathological split 2 tones ay sanhi ng:

Naantala ang pagsasara ng aortic valve (aortic stenosis);

Nahuhuli sa likod ng paghampas ng balbula ng baga na may pagtaas ng presyon sa sirkulasyon ng baga (mitral stenosis, COPD);

Ang lag ng contraction ng isa sa mga ventricles sa panahon ng blockade ng mga binti ng bundle ng Kanyang;

Trinomial na ritmo

"Ang Ritmo ng Pugo"(mitral three-term ritmo) - ay nabuo sa panahon ng stenosis ng kaliwang atrioventricular orifice, isang karagdagang tono ay lilitaw, isang pag-click sa pagbubukas ng mitral valve. Lumilitaw sa panahon ng diastole 0.7-0.13 segundo pagkatapos ng pangalawang tono, dahil sa pagbabagu-bago ng mga fused mitral valve leaflet. Inihahambing ito sa tunog ng martilyo na nahuhulog sa isang palihan. Naririnig sa tuktok ng puso.

1 tono - mataas, 2 - hindi binago, 3.

"Ang Rhythm ng Gallop"- kahawig ng ritmo ng tumatakbong kabayo. Ang pangatlo, karagdagang, tono ay maririnig sa parehong oras alinman sa simula ng diastole pagkatapos ng tono 2 (protodiastolic gallop ritmo) o sa dulo ng diastole bago ang tono 1 (presystolic gallop ritmo), sa gitna ng diastole - mesodiastolic ritmo.

Protodiastolic gallop - sinusunod na may matinding pinsala sa kalamnan ng puso (atake sa puso, malubhang myocarditis). Ang hitsura ng ika-3 tono ay sanhi ng mabilis na pag-straightening ng flabby na kalamnan ng ventricle sa yugto ng mabilis na pagpuno. Ito ay nangyayari 0.12-0.2 seg pagkatapos ng tono 2 at isang pinahusay na pisyolohikal na tono 3.

Presystolic gallop ritmo - dahil sa isang mas malakas na pag-urong ng atria at pagbaba sa ventricular tone. Ito ay mas mahusay na napansin kapag nagpapabagal sa pagpapadaloy ng atrioventricular. Ito ay isang pinahusay na physiological 4th tone.

Ang mesodiastolic gallop rhythm - summarized - ay tumataas at ang ika-3 at ika-4 na tono ay sumanib sa gitna ng diastole, isang prognostically unfavorable sign.

Systolic gallop - isang karagdagang tono ay isang echo ng tono 1 - ay katangian ng mitral valve prolaps.

Embryocardia

• Sa isang matalim na pagtaas sa rate ng puso (150 beats bawat minuto), ang diastolic pause ay lumalapit sa systolic;
• Ang himig ng puso ay kahawig ng tunog ng tumatakbong makina;

15122 0

Sa klinikal na kasanayan, ang mga sumusunod na pagbabago sa mga tunog ng puso ay tinutukoy:

• pagbabago sa dami ng mga pangunahing tono (I at II);
• pathological splitting (bifurcation) ng mga pangunahing tono;
• ang hitsura ng mga karagdagang tono: pathological III at IV tone, mitral valve opening tone, karagdagang systolic tone (click), pericardial tone at iba pa.

Kadalasan, ang mga sanhi ng pagpapahina at pagpapalakas ng dami ng mga pangunahing tunog ng puso ay ipinakita sa Talahanayan. isa.

Talahanayan 1.

. Paghahati ng 1st heart sound. Ang pangunahing dahilan para sa paghahati ng unang tunog ng puso ay ang asynchronous na pagsasara at pagbabagu-bago ng mitral at tricuspid valves. Ilaan ang pathological at physiological splitting.

• Pagkasira ng pisyolohikal. Sa isang malusog na tao, ang mga balbula ng mitral at tricuspid ay maaari ring magsara nang hindi magkakasabay, na sinamahan ng physiological splitting ng unang tono.
• pathological split. Ang ganitong sitwasyon ay maaaring lumitaw, halimbawa, na may blockade ng kanang binti ng bundle ng Kanyang, na humahantong sa isang mas bago kaysa sa normal na pagsisimula ng pag-urong ng RV at, nang naaayon, sa isang mas huling pagsasara ng tidal valve.

Ang physiological splitting ay naiiba sa pathological sa makabuluhang hindi pagkakapare-pareho: sa panahon ng isang malalim na paghinga, kapag ang daloy ng dugo sa mga kanang bahagi ng puso ay tumataas, ang tricuspid valve ay nagsasara ng kaunti mamaya, bilang isang resulta kung saan ang paghahati ng unang tono ay nagiging malinaw na nakikita; sa panahon ng pagbuga, ito ay bumababa o kahit na ganap na nawala. Ang pathological splitting ng I tone ay mas mahaba (higit sa 0.06 s), at, bilang panuntunan, ito ay maririnig sa paglanghap at pagbuga.

Bifurcation at paghahati ng II tone , bilang isang patakaran, ay nauugnay sa isang pagtaas sa tagal ng pagbuga ng dugo ng RV at / o isang pagbawas sa oras ng pagbuga ng dugo ng LV, na humahantong, ayon sa pagkakabanggit, sa isang mas huling pagsisimula ng bahagi ng baga at / o isang mas maagang pagsisimula ng aortic bahagi ng tono ng II. Ilaan ang pathological at physiological bifurcation at paghahati ng II tone.

• Physiological splitting at bifurcation ng II tone. Sa malusog na mga kabataan, maaaring mangyari ang hindi matatag na physiological splitting ng II tone. Lumilitaw ito sa simula ng inspirasyon, kapag ang daloy ng dugo sa kanang puso at pagpuno ng mga daluyan ng sirkulasyon ng baga ay tumataas, na sinamahan ng isang bahagyang pagtaas sa tagal ng pagpapaalis ng dugo mula sa pancreas at ang paglaon ng pulmonary. bahagi ng pangalawang tono. Ang pagpuno ng kaliwang ventricle sa inspirasyon ay bumababa, dahil ang bahagi ng dugo ay nananatili sa mga daluyan ng sirkulasyon ng baga. Ito ay humahantong sa isang bahagyang mas maagang paglitaw ng aortic component ng II tone.
• Pathological splitting at bifurcation ng II tone. Sa karamihan ng mga kaso, ito ay dahil sa isang pagtaas sa tagal ng pagpapaalis ng dugo mula sa pancreas na may binibigkas na hypertrophy at isang pagbawas sa contractility. Ang pathological bifurcation at splitting ng II tone, sa kaibahan sa physiological splitting, ay permanente at nagpapatuloy sa panahon ng paglanghap at pagbuga.

Pathological III tunog ng puso ay nangyayari sa dulo ng yugto ng mabilis na pagpuno ng ventricles 0.16-0.20 s pagkatapos ng pangalawang tono. Ito ay higit sa lahat dahil sa labis na dami ng ventricles at / o nadagdagan na paninigas ng kalamnan ng puso. Ito ay kadalasang nangyayari sa systolic heart failure. Ang hitsura ng isang pathological III na tono laban sa background ng tachycardia ay humahantong sa pagbuo ng isang protodiastolic gallop ritmo, na maaaring marinig, halimbawa, sa mga pasyente na may congestive heart failure, acute MI, myocarditis at iba pang malubhang sakit ng kalamnan ng puso. Sa mga kasong ito, ang prognostic na halaga ng auscultatory phenomenon na ito, na nagpapahiwatig ng isang matalim na pagbaba sa ventricular myocardial contractility at ang rate ng diastolic relaxation nito, ay napakataas ("isang sigaw ng puso para sa tulong").

Sa ibang mga kaso, ang hitsura ng isang pathological III na tono ay maaari lamang magpahiwatig ng pagtaas ng paninigas ng ventricular myocardium (halimbawa, sa mga pasyente na may malubhang hypertrophy o sclerotic na pagbabago sa kalamnan ng puso).

Pathological IV na tunog ng puso nangyayari sa panahon ng atrial systole at auscultatively ay kahawig ng isang binibigkas na bifurcation ng unang tono. Sa mga kasong ito, ang isang tatlong-matagalang ritmo ng puso ay tinutukoy din (presystolic gallop ritmo). Ang hitsura nito sa isang may sapat na gulang ay nagpapahiwatig, bilang panuntunan, ng isang makabuluhang pagtaas sa end-diastolic pressure sa ventricles ng puso, na kadalasang tinutukoy sa mga pasyente na may malubhang myocardial hypertrophy at may kapansanan sa diastolic na pagpuno ng ventricles, halimbawa, na may diastolic CHF . Ang hitsura ng AV blockade ng I degree, bilang panuntunan, ay nag-aambag sa isang mas mahusay na pagtuklas ng pathological IV tone.

Systolic gallop - isang tatlong-matagalang ritmo na nangyayari kapag lumilitaw ang karagdagang maikling tono, o systolic click, sa panahon ng ventricular systole (sa pagitan ng I at II tone). Sa karamihan ng mga kaso, ang sobrang systolic click ay maaaring dahil sa isa sa dalawang bagay:

Ang suntok ng isang bahagi ng dugo laban sa siksik na dingding ng pataas na aorta sa pinakadulo simula ng panahon ng pagpapaalis ng dugo mula sa kaliwang ventricle, halimbawa, sa mga pasyente na may atherosclerosis ng aorta o hypertension (sa mga kasong ito, ang -tinatawag na maagang systolic click ay naitala, auscultatively resembling splitting ng unang tono;

Prolapse ng mitral valve leaflet sa gitna o sa dulo ng exile phase (mesosystolic o late systolic click).

Tone ng pagbubukas ng mitral valve (click) lilitaw nang eksklusibo sa stenosis ng kaliwang AV foramen sa oras ng pagbubukas ng mitral valve cusps.

Karaniwan, ang mga leaflet ng AV valve ay tahimik na bumubukas. Kapag ang mga leaflet sa mga pasyente na may mitral stenosis sa oras ng kanilang pagbubukas, ang paunang bahagi ng dugo mula sa LA sa ilalim ng pagkilos ng isang mataas na gradient ng presyon sa atrium at LV ay tumama sa mga fused valve leaflet na may mahusay na puwersa, na humahantong sa hitsura ng isang maikling pag-click. Mas mainam na pakinggan ito sa tuktok ng puso o sa kaliwa ng sternum sa IV-V intercostal space; ito ay pinaghihiwalay mula sa II tone sa pamamagitan ng isang maikling pagitan (ang yugto ng isovolumic relaxation ng ventricles).

Ang tono (click) ng pagbubukas ng mitral valve, kasama ang clapping I tone at ang II tone na idiniin sa pulmonary artery, ay bumubuo ng isang uri ng mitral stenosis melody, na tinatawag na "quail ritmo" at nakapagpapaalaala sa ilang uri ng pugo. (“sleep-on-ra”).

A.V. Strutynsky
Mga reklamo, kasaysayan, pisikal na pagsusuri

Oras ng paaralan: 2 oras.

Layunin ng aralin: alamin: mga pamamaraan at panuntunan ng auscultation ng puso; ang lugar ng projection ng mga balbula, ang mga lugar at pagkakasunud-sunod ng pakikinig sa kanila; magagawang: magsagawa ng auscultation ng puso, makilala ang mga tono ng I at II; maging pamilyar sa: ang kahalagahan ng auscultation ng puso sa pagsusuri ng mga sakit ng cardiovascular system.

Mga tanong para sa teoretikal na paghahanda:

Mga pamamaraan at panuntunan ng auscultation ng puso. Mga lugar ng projection ng mga balbula sa dibdib, mga lugar ng auscultation at ang pagkakasunud-sunod ng auscultation ng mga balbula. Mga katangian ng I heart sound. Mga katangian ng tunog ng pangalawang puso. Pagkakaiba ng I tone sa II tone. Mga katangian ng tono ng III, ang mga kondisyon para sa pakikinig dito.

Kadalasan, ang puso ay na-auscultated sa isang stethoscope o phonendoscope, ngunit kung minsan ay gumagamit sila ng direktang auscultation. Kung pinapayagan ang kondisyon ng pasyente, ang puso ay dapat pakinggan sa iba't ibang posisyon: nakahiga, nakatayo, pagkatapos ng ehersisyo. Mas madaling makinig sa puso kapag pinipigilan ang paghinga pagkatapos ng malalim na paghinga at kasunod na malalim na pagbuga, upang ang auscultation ng puso ay hindi makagambala sa mga ingay sa paghinga.

Ang projection ng mitral valve ay matatagpuan sa kaliwa ng sternum sa lugar ng ​​attachment ng kartilago ng III rib, ang tricuspid valve ay nasa sternum, sa gitna ng distansya sa pagitan ng mga lugar ng attachment. sa sternum ng cartilage ng III rib sa kaliwa at ang cartilage ng V rib sa kanan. Aortic valve - sa gitna ng sternum sa antas ng cartilages ng III ribs. Ang balbula ng baga ay inaasahang papunta sa II intercostal space sa kaliwa ng sternum. Ang pakikinig sa puso sa mga lugar ng totoong projection ng mga balbula na may ganoong malapit na pag-aayos ng mga ito mula sa bawat isa ay hindi nagpapahintulot sa amin na matukoy kung alin sa mga balbula ang apektado.

Mayroong ilang mga punto sa dibdib kung saan ang mga sound phenomena na nauugnay sa aktibidad ng bawat balbula ay pinakamahusay na naririnig. Ang mga puntong ito ay:

• para sa balbula ng mitral - ang lugar ng tuktok na beat;
• para sa tricuspid valve - ang mas mababang dulo ng sternum, sa base ng proseso ng xiphoid ng sternum;
• ang aortic valve ay mas mahusay na naririnig sa II intercostal space sa kanan ng sternum;
• para sa balbula ng baga, ang lugar ng pinakamahusay na pakikinig ay tumutugma sa tunay na projection nito, i.e. matatagpuan sa II intercostal space sa kaliwa ng sternum;
• sa kaso ng kakulangan ng mga semilunar valves ng aorta, ang diastolic murmur ay mas mahusay na naririnig sa kaliwa ng sternum sa punto ng attachment ng III-IV ribs (sa tinatawag na V point of auscultation - ang Botkin-Erb punto).

Ang auscultation ng mga balbula ng puso ay isinasagawa sa sumusunod na pagkakasunud-sunod: balbula ng mitral, balbula ng tricuspid, balbula ng aorta, mga balbula ng pulmonary artery, V point (Botkin-Erb).

Mayroong mga tunog ng puso - systolic (I tone) at diastolic (II, III, IV, V). Ang mga constant ay I at II; hindi matatag - III tono. Ang mga IV at V na tono ay hindi naririnig, ngunit maaaring i-record sa isang phonocardiogram (FCG).

Ang I tone ay nangyayari sa panahon ng systole, pagkatapos ng mahabang diastolic pause. Pinakamaganda sa lahat, ito ay auscultated sa tuktok, medyo mahina sa punto ng auscultation ng tricuspid valve. Sa punto ng auscultation ng mga balbula ng aorta at ang pulmonary trunk, ito ay naririnig nang mas tahimik, dahil ito ay isinasagawa lamang doon. Sa likas na katangian, ang I tone ay mas mababa at mas mahaba kaysa sa II. Ang tagal ng I tone ay 0.11 s. I tone ay nabuo mula sa ilang mga bahagi:

• muscular, sanhi ng pagbabagu-bago sa myocardium ng atria (atrial component) at ventricles;
• valvular, dahil sa pagsasara ng atrioventricular valves at ang pagbubukas ng semilunar valves ng aorta at pulmonary trunk;
• vascular, na nauugnay sa mga pagbabagu-bago sa mga unang bahagi ng aorta at pulmonary trunk kapag sila ay nakaunat ng dugo sa panahon ng pagkatapon.

Ang II tone ay nabuo sa panahon ng diastole pagkatapos ng maikling paghinto. Mas naririnig ito sa base ng puso, dahil ito ay nangyayari kapag ang semilunar cusps ng aortic at pulmonary valves ay riveted. Hindi tulad ng I tone, ito ay mas maikli (0.07 s) at mas mataas.

Ang tono ng II ay may mga bahagi ng valvular at vascular. Ang bahagi ng valvular ng tono ng II ay dahil sa pagbagsak ng mga semilunar na balbula ng aorta at pulmonary trunk, at ang bahagi ng vascular ay dahil sa pagbabagu-bago ng mga dingding ng mga sisidlan na ito. Pagkakaiba ng I tone sa II:

• Ang tono ko ay mas maririnig sa tuktok ng puso, at II - sa base.
• Ang tono ko ay sumusunod pagkatapos ng mahabang paghinto, at II - pagkatapos ng isang maliit.
• Mas mahaba ang tono ko kaysa sa II.
• I tone coincides with the apex beat and with the pulse of the aorta and carotid artery, and II hindi magkatugma.

III na tono ay sanhi ng mga pagbabago-bago na lumilitaw sa panahon ng mabilis na passive na pagpuno ng mga ventricles na may dugo mula sa atria sa panahon ng diastole ng puso, nangyayari 0.11-0.18 s pagkatapos ng tono II. Sa malusog na tao, ang physiological III na tono ay napakatahimik, mahina, mababang dalas, hindi matatag, naririnig sa mga bata at kabataan, sa nakahiga na posisyon, na may direktang auscultation.

Ang IV heart sound ay nangyayari sa panahon ng aktibong atrial systole, i.e. kaagad bago ang I tone (para sa 0.06 s). Sa malusog na mga tao, ang physiological 1U tone ay napakatahimik, mababa ang dalas at naririnig sa mga bata at kabataan.

Ang ikalimang tono ay naitala gamit ang FCG sa gitna ng diastole at nagpapahiwatig ng pagluwang ng lukab ng kanang ventricle.

Independiyenteng plano sa trabaho:

Sa mga malulusog na indibidwal (mga mag-aaral ng grupo), maghanap ng mga lugar sa dibdib para sa auscultation ng mga balbula ng puso. Isagawa ang auscultation ng puso sa sumusunod na pagkakasunud-sunod: 1) mitral valve, 2) tricuspid valve, 3) aortic valve, 4) pulmonary artery valves, 5) V point (Botkin-Erb). Sa kasong ito, kinakailangan na sumunod sa panuntunan: makinig sa puso nang halili sa isang patayo at pahalang na posisyon, sa isang posisyon sa kaliwang bahagi, dahil ang mga sound phenomena mula sa puso ay maaaring magbago depende sa posisyon ng katawan ng pasyente, na maaaring may halaga ng diagnostic. Ang likas na katangian ng mga sound phenomena sa puso ay apektado din ng pisikal na aktibidad, ito ay kapaki-pakinabang upang i-auscultate ang puso habang hinahawakan ang hininga upang ang mga tunog ng hininga ay hindi makagambala sa pakikinig sa puso. Sa pamamagitan ng muling pakikinig sa puso, gamit ang mga diagnostic technique, matutunang makilala ang I tone mula sa II.

Mga gawain sa pagkontrol:

1. Ilista ang mga bahagi ng unang tunog ng puso.
2. Ilista ang mga bahagi ng pangalawang tunog ng puso.
3. Ilista ang mga pagkakaiba sa pagitan ng tono I at tono II.

A. Pangalanan ang mga dahilan ng paglitaw ng III na tono.

1. Ang sumusunod na pagkakasunud-sunod ng auscultation ay ginamit:

1 punto - tuktok ng puso;

2 punto - II intercostal space sa kaliwa;

3 punto - II intercostal space sa kanan.

Sumasang-ayon ka ba sa pagkakasunud-sunod at pagkakumpleto ng auscultation?

Kagamitan, visual aid:

Mga audio cassette na may mga recording ng normal na tono at animation ng computer.

Panitikan:

Pangunahing

Propaedeutics ng mga panloob na sakit (sa ilalim ng pag-edit ng V.Kh. Vasilenko, A.L. Grebenev at iba pa) Moscow, "Medicine", 1995

Mga batayan ng semiotics ng mga sakit ng mga panloob na organo. Atlas, ed. A.V. Strutynsky at iba pa. Moscow, Russian State Medical University, 1997.

Lecture sa paksa ng aralin.

Karagdagang:

A.A. Shelagurov. Propedeutics ng mga panloob na sakit. Moscow, 1975.

B.S. Shklyar. Diagnosis ng mga panloob na sakit. Kyiv, "Paaralan ng Vishcha", 1972.