Sa kabila ng mga modernong pagsulong sa paggamot ng obsessive-compulsive disorder (OCD), hindi laging posible na makamit ang inaasahang epekto. Narito ang isang pangkalahatang-ideya ng na-update na American Psychiatric Association (APA, 2013) Mga Alituntunin sa Pagsasanay para sa Paggamot ng mga Pasyente na may Obsessive Compulsive Disorder, na nagpapakita ng mga bagong data na lumitaw mula nang ilathala ang nakaraang guideline (2007). Ang mga may-akda ng na-update na mga rekomendasyon L.M. Ang Koran at H. Blair Simpson ay nagbuod ng mga therapeutic approach para sa OCD, kabilang ang mga pharmacological agent, psychotherapeutic intervention, at mga kumbinasyon nito.

Ang mga rekomendasyon ng nakaraang gabay ay tama pa rin at napapanahon. Gayunpaman, ang ilan sa mga ito ay sinusuportahan na ngayon ng mas matibay na ebidensya, at may mga interbensyon kung saan mas maraming data ang makukuha tungkol sa therapeutic response. Bilang karagdagan, maraming mga antas ng rating ang binuo, at ipinapahiwatig ng mga paunang pag-aaral ang bisa ng mga bagong pantulong na paggamot at mga bagong paraan ng pangangalaga sa pasyente. Nakatuon ang mga na-update na rekomendasyon sa data mula sa mga kinokontrol na pagsubok, sistematikong pagsusuri, at meta-analysis. Isinaalang-alang din ang mga naiulat na serye ng kaso o hindi kontroladong mga obserbasyon. Tanging ang mga seksyon ng 2007 na manwal kung saan magagamit ang bagong impormasyon ang binago nang detalyado. Ang pokus ng na-update na mga alituntunin ay ang paggamot ng OCD sa mga matatanda; hindi hinawakan ng mga may-akda ang paggamot ng sakit na ito sa mga bata at kabataan.

Isang sistematikong paghahanap sa literatura ang isinagawa sa Cochrane at MedLine (PubMed) na mga database para sa randomized controlled trials (RCTs), meta-analyses, at iba pang artikulong nai-publish pagkatapos ng Disyembre 2004, gamit ang mga salitang paghahanap na nauugnay sa OCD. 958 na materyales ang natukoy at independiyenteng nasuri ng dalawang mananaliksik, at 236 na publikasyon ang napili para sa karagdagang pagproseso at pagbalangkas ng pagsusuri.

Pagtatasa ng mga sintomas ng pasyente

Ang pagbabago sa kahulugan ng OCD sa DSM-5 (APA, 2013) ay hindi nakaapekto sa mga rekomendasyon sa paggamot ng mga alituntunin ng 2007. Ang mga pagbabago ay ginawa sa mga sumusunod na pamantayan:

Criterion A:

• ang salitang "impulse" ay binago sa "urge" upang makilala ang mga sintomas ng OCD at mga sakit sa pagkontrol ng impulse;
• ang salitang "hindi naaangkop" ay pinalitan ng "hindi kanais-nais", na maiiwasan ang mga pagkakaiba sa kultura na may kaugnayan sa salitang "hindi naaangkop" (hindi sapat);
• ang pagpapalit ng mga konsepto ay sumasalamin sa katotohanan na ang ilang mga pasyente ay maaaring hindi makaranas ng makabuluhang pagkabalisa at pagkabalisa bilang isang reaksyon sa kanilang mga obsession;
• ang mga obsession ay hindi na tinukoy bilang "labis na pag-aalala tungkol sa pang-araw-araw na problema sa buhay";
• kumpirmasyon na ang mga obsession ay produkto ng isip (imahinasyon) ng isang tao ay hindi na kailangan.

Criterion B:

• ang pangangailangan para sa isang kritikal na saloobin sa kalagayan ng isang tao sa ilang mga panahon sa panahon ng kurso ng sakit ay nakansela;
• Kasama sa DSM-5 ang mga partikular na pamantayan para mapansin ng mga clinician ang lawak kung saan kasalukuyang kritikal ang isang pasyente.

Bilang karagdagan sa mga pagbabagong ito sa pamantayan ng diagnostic para sa OCD, isang hiwalay na kategorya ng diagnostic ang idinagdag - pagtitipon, kung hindi ito isang pagpapakita ng mga obsession sa OCD.

Timbangan

Inirerekomenda ng mga alituntunin noong 2007 na mag-alok ang mga clinician ng mga talatanungan at timbangan na pinangangasiwaan ng sarili sa mga pasyente upang mapataas ang kanilang kakayahang mag-obserba sa sarili at tukuyin ang mga salik na nagpapalala o nagpapagaan ng mga sintomas. Dalawang bagong questionnaire ang kasalukuyang magagamit. Ang Florida Obsessions and Compulsions Inventory ay isang listahan ng mga sintomas (20 item) para sa kalubhaan (5 item) (Storch et al., 2007). Ang diskarteng ito, na ginamit sa 113 mga pasyente, ay nagpakita ng mataas na pagkakapare-pareho at ugnayan sa Yale-Brown Obsessions and Compulsions Clinical Rating Scale (Y-BOCS). Ang isang napatunayang 18-item na talatanungan upang mabilang ang pagkabalisa na nauugnay sa anim na uri ng mga sintomas ng OCD (Obsessions and Compulsions Detection Revised - OCIR) ay angkop para sa paggamit sa klinikal na kasanayan at pananaliksik (Huppert et al., 2007). Nakatuon ang sukat na ito sa tatlong item ng bawat subtype ng mga obsession o compulsions: paghuhugas ng kamay, pagsuri, pag-order, mga mapanghimasok na kaisipan, pagtitipon, at neutralisasyon.

Bagaman ang orihinal na Y-BOCS ay nananatiling isang wastong instrumento, ito ay binago kamakailan (Storch et al., 2010). Sa bagong bersyon, ang hanay ng mga marka ay pinalawak mula sa limang (0-4) hanggang anim na (0-5) na puntos, ang punto ng paglaban sa mga obsession ay inalis. Ang mga marka ng kalubhaan ay binago upang isama ang mga item sa pag-iwas sa pag-uugali. Ang mga marka ng antas ng kalubhaan para sa listahan ng sintomas ay binago din upang ipakita ang katotohanan na ang ilang mga sintomas ng OCD ay hindi nakakabahala.

Bilang karagdagan, binuo ang isang sukat upang masuri ang kalubhaan ng mga sintomas ng paghahanap. Ang Revised Hoarding Research Scale (SI-R) ay maaaring makilala ang sosyal na katangian ng paghahanap sa mga matatandang tao na may malawak na hanay ng mga pag-uugali sa pag-iimbak (Frost et al., 2004). Nakakatulong ang SI-R scale na matukoy ang mga paghihirap sa pagtatapon ng item, labis na kalat, at pagkuha.

Ang Lightweight Foraging Rating Scale Questionnaire (HRS-SR) ay binubuo ng limang item upang masuri ang kahirapan sa pagtatapon, pagkalito, pagkabalisa, at kapansanan sa paggana sa isang sukat mula 0 (walang kahirapan/walang sintomas) hanggang 8 puntos (sobrang kahirapan/sobrang kalubhaan) (Tolin et al., 2008).

Ang mga alituntunin ay tandaan na ang karamihan ng mga pasyente na may OCD ay may malubhang nakompromiso na kalidad ng buhay. Kinumpirma ng mga bagong pag-aaral ang kaugnayan sa pagitan ng sintomas at pagganap na mga resulta, pagbabalik at kapansanan (Hollander et al., 2010; Moritz et al., 2005; Koran et al., 2010).

Mga tampok ng paggamot

Ang mga pasyente ay kailangang alagaan sa ilalim ng minimally restrictive na mga kondisyon na ligtas at nagbibigay-daan para sa epektibong paggamot. Ang mga posibleng indikasyon para sa inpatient therapy ay tinukoy sa ibaba.

Dalawang hindi nakokontrol na pagsubok ang nagbibigay ng katibayan para sa potensyal na benepisyo ng paggamot sa inpatient ng mga pasyenteng may malubhang OCD at mga kaugnay na komplikasyon na hindi tumugon sa mga hindi gaanong intensibong interbensyon. Sa isang pag-aaral, ang mga pasyente (n = 52) na may malubhang talamak at lumalaban na OCD na may marka ng Y-BOCS na ≥ 30 na hindi tumugon nang sapat sa mga selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) na dinagdagan ng cognitive behavioral therapy (CBT) ay naobserbahan sa isang ospital (karaniwang 4.5 buwan). Laban sa background ng patuloy na gamot, ang mga pasyente ay nakatanggap ng masinsinang CBT (pag-iwas sa pagkakalantad at pagtugon, muling pagsasaayos ng cognitive). Ang isang makabuluhang pagbaba sa klinikal sa mga marka ng Y-BOCS ay napansin ng mga linggo 12 (sa pamamagitan ng 14% sa average) at 24 (sa pamamagitan ng 31% sa average) (Boschen et al., 2008). Sa isa pang pag-aaral, 23 mga kabataan na may lumalaban sa OCD, karamihan ay may mga komorbid na karamdaman, ay sinundan sa isang setting ng ospital. Pagkatapos ng 4-21 na linggo ng masinsinang CBT (exposure at response prophylaxis) na may suporta at medikal na paggamot (hindi iniulat ang mga detalye), 70% ng mga pasyente ay nakamit ang pamantayan para sa makabuluhang pagpapabuti sa klinikal, na may average na marka ng Y-BOCS ng bata na nabawasan ng 40% ( Bjorgvinsson et al., 2008).

Para sa pagtitipon o sa mga pasyente na may mga sintomas ng OCD (sa unang yugto ng therapy) na ayaw pumunta sa klinika, maaaring kailanganin ang paggamot sa bahay. Sa isang maliit na pag-aaral, 28 mga pasyente ang random na itinalaga upang makatanggap ng 14 na sesyon ng CBT (exposure at response prophylaxis) sa isang outpatient o home basis; walang makabuluhang pagkakaiba sa mga resulta ng paggamot sa ika-3 at ika-6 na buwan ng pag-follow-up (Rowa et al., 2007).

Ang kahalagahan ng pagpapabuti ng pagsunod sa iniresetang paggamot ay sinusuportahan ng data mula sa isang maliit na pagsubok (n = 30), na natagpuan na ang pagpapanatili ng therapist ng pangangailangan para sa mga pagbisita ng pasyente sa CBT (15 session, exposure at response prevention) ay isang makabuluhang tagahula ng antas ng pagbawas sa mga marka ng kalubhaan ng sintomas ng Y-BOCS, na sinusuri ng mga independiyenteng mananaliksik (Simpson et al., 2011). Ang pagsunod sa paggamot ay hinulaang din ng pagbawas sa kalubhaan ng mga sintomas ng OCD sa ika-6 na buwan ng pag-follow-up (Simpson et al., 2012).

Acute Phase Treatment

Sa mga pag-aaral na tumutugon sa paggamot ng OCD, ang pagtugon sa therapy ay karaniwang tinukoy bilang isang ≥ 25-35% na pagbaba sa mga marka ng Y-BOCS ng alinman sa 1 (napakalaking pagpapabuti) o 2 (major improvement) sa Global Clinical Impression to Measure Improvement ( CGI) na marka. -I). Ang mga sumusunod na pagdadaglat ay ginagamit sa buong mga alituntunin upang ipahiwatig ang therapeutic response: Y-BOCS ≥ 25%, Y-BOCS ≥ 35%, at CGI-I - 1, 2.

Pagpili ng paunang modalidad ng therapy

Inirerekomenda ng mga alituntunin ang CBT, SSRI, o clomipramine bilang first-line na paggamot para sa OCD. Ang pagpili ng modality ng therapy ay depende sa maraming mga kadahilanan, kabilang ang kalikasan at kalubhaan ng mga sintomas ng pasyente, ang likas na katangian ng anumang komorbid na psychiatric at medikal na kondisyon at ang kanilang paggamot, ang pagkakaroon ng CBT, ang nakaraang therapy ng pasyente, kasalukuyang mga gamot, at mga kagustuhan ng pasyente.

Ang mga katulad na rekomendasyon sa paggamot sa iba pang mga alituntunin at pagsusuri ay sinusuportahan ng maraming ebidensya. Ang isang consensus panel ng 30 eksperto mula sa World Federation of Societies for Biological Psychiatry ay nagpasiya na ang SSRIs, clomipramine, at CBT, nag-iisa o pinagsama, ay ang unang linya ng paggamot para sa OCD (Bandelow et al., 2008). Ang isang meta-analysis ng mga pag-aaral sa paggamot sa OCD na inilathala mula 1980 hanggang 2009 ay nagbibigay ng pangkalahatang-ideya ng mga pakinabang at disadvantages ng mga therapies na ginamit (Marazziti at Consoli, 2010).

Sa mga pasyente na may hindi kasiya-siyang tugon sa monotherapy, dapat isaalang-alang ang kumbinasyon ng therapy. Sa pagsubok ng Foa et al. (2005) ay nagbibigay ng karagdagang data na sumusuporta sa bisa ng pinagsamang paggamot sa ilang partikular na grupo ng pasyente. Sa bulag na pag-aaral na ito, 122 mga pasyente na may OCD ang random na itinalaga upang tumanggap ng CBT (exposure at response prophylaxis), clomipramine, isang kumbinasyon, o placebo sa loob ng 12 linggo. Ang rate ng therapeutic response at pagkamit ng remission ay mas mataas sa kumbinasyon ng mga grupo ng paggamot, at hindi lamang clomipramine o placebo. Bilang karagdagan, ang clomipramine ay higit na mataas sa placebo (Simpson et al., 2006).

Pagpili ng medikal na paggamot

Ang lahat ng SSRI ay pantay na epektibo sa paggamot ng OCD, kahit citalopram at escitalopram, na hindi inaprubahan ng FDA na mga indikasyon para sa OCD. Batay sa magagamit na data, naitatag na ang isang mas malaking tugon sa therapeutic at isang mas malaking pagbawas sa mga sintomas ay maaaring makamit sa paggamit ng mga dosis ng SSRI na lampas sa maximum na inirerekomenda ng mga tagagawa. Para sa citalopram, ang mga alituntunin ay nagpapahiwatig ng target na dosis na 40-60 mg/araw, na may karaniwang maximum na 80 mg/araw, at minsan ay inireseta na maximum na 120 mg/araw. Bagaman ang mga kamakailang pag-aaral ay nagbibigay ng ilang karagdagang katibayan para sa bisa at pagpapaubaya ng mataas na dosis na citalopram at escitalopram, sinundan ito ng babala ng FDA tungkol sa posibleng klinikal na makabuluhang pagpapahaba ng QT interval: "Ang citalopram ay hindi dapat ibigay sa mga dosis na higit sa 40 mg/araw" (FDA, 2011).

Ang mataas na dosis na pag-aaral ng citalopram, kabilang ang malaki, double-blind, placebo-controlled at dalawang open-label na pag-aaral, ay nagpakita ng katamtamang potensyal sa mga pasyente ng OCD na ginagamot sa iba't ibang SSRI (Pampaloni et al., 2010).

Sa isang double-blind RCT, Stein et al. (2007) sa loob ng 24 na linggo, ang mga pasyente ay nahahati sa mga grupo ng escitalopram 10 mg/araw (n = 116) o 20 mg/araw (n = 116), placebo (n = 115) o aktibong paghahambing - paroxetine sa dosis na 40 mg/araw (n = 119). Kasama ng paroxetine, ang parehong mga dosis ng citalopram ay higit na mataas kaysa sa placebo sa ika-12 linggo (ang kabuuang ibig sabihin ng pagkakaiba sa pagitan ng mga marka ng Y-BOCS kumpara sa placebo ay -1.97, -3.21, at -2.47). Ang mga pagkakaiba sa placebo sa escitalopram sa isang dosis na 20 mg / araw ay lumitaw nang mas maaga - sa ika-6 na linggo, at hindi sa ika-16 na linggo, tulad ng sa isang dosis na 10 mg / araw. Ang mga tagapagpahiwatig ng iba pang mga paraan ng pagsusuri sa mga resulta ng paggamot ay nagpakita na ang pagpapabuti ay patuloy na pinananatili hanggang sa ika-24 na linggo.

Sa isang bukas na pagsubok sa loob ng 16 na linggo, 27 mga pasyente ay randomized upang makatanggap ng 20 o 30 mg / araw ng escitalopram (Dougherty et al., 2009). Sa 30 mg/araw na pangkat ng gamot, nagkaroon ng mas malaking pagbaba sa mga marka ng Y-BOCS (55 kumpara sa 37%).

Pito sa 11 mga pasyente na nakakumpleto ng pag-aaral sa escitalopram 30 mg/day group (64%) ay may kumpletong tugon (Y-BOCS ≥ 25%, CGI-I 1, 2) kumpara sa 4 sa 11 na pasyente (36%) na kumukuha 20 mg/araw. Ang mataas na dosis ng gamot ay mahusay na disimulado.

Sa isa pang open-label na pag-aaral na tumatagal ng 16 na linggo, 64 na pasyente na walang tugon (Y-BOCS ≥ 25%) pagkatapos ng apat na linggo ng escitalopram (linggo 1 -< 10 мг/сут, 3-я неделя – < 20 мг/сут) продолжили принимать более высокие дозы препарата (n = 33, доза < 35-50 мг/сут) (Rabinowitz et al., 2008). После 12-й недели приема высоких доз ни один больной не прекратил исследование, а в 80% случаев отмечался терапевтический ответ. Высокие дозы эсциталопрама хорошо переносились, лишь у одного пациента, получавшего 45 мг/сут, возникло гипоманиакальное состояние, которое самостоятельно разрешилось к 10-му дню после снижения дозы препарата до 30 мг/сут.

Kapag pumipili ng isang SSRI, mahalagang isaalang-alang ang mga indibidwal na epekto at ang kanilang katanggap-tanggap para sa mga pasyente (Maina et al., 2004).

Sa kasamaang palad, karamihan sa mga pasyente na may OCD ay hindi nagpapakita ng makabuluhang pagpapabuti sa mga linggo 4-6 ng paggamot sa SSRI. Ang mga naturang pasyente ay dapat payuhan na kumuha ng gamot sa loob ng 10-12 na linggo. Noong 2008, ang pinalawig na paglabas ng fluvoxamine ay naging available sa US.

Sa isang malaki, double-blind, placebo-controlled na pagsubok (n = 253, tagal ng 12 linggo) na may pinalawig na paglabas ng fluvoxamine, ang pagpapabuti ay mas maaga (sa pamamagitan ng linggo 2) at ang tolerability ay hindi mas malala kaysa sa mabilis na paglabas ng fluvoxamine effect na pag-aaral ( Hollander et al., 2003). Ang pag-aaral na ito ay naging batayan para sa pag-apruba ng FDA sa gamot.

Ang posibilidad na mapabilis ang pagsisimula ng isang therapeutic response sa paggamot ng OCD gamit ang isang kumbinasyon ng SSRI at iba pang mga gamot ay pinag-aralan. Ang mga pagtatangka na gumamit ng gabapentin o clonazepam sa mga SSRI ay hindi matagumpay (Onder et al., 2008; Crockett et al., 2004). Ang magkasalungat na data ay nakuha sa mga pagsubok ng pagdaragdag ng mirtazapine sa citalopram (Pallanti et al., 2004).

Mga side effect

Ang mga alituntunin noong 2007 ay tinalakay nang detalyado ang mga karaniwang epekto ng SSRI at clomipramine, pati na rin ang una at ikalawang henerasyon na antipsychotics. Ang mga bagong data sa mga posibleng masamang kaganapan ng quetiapine at citalopram sa paggamot ng OCD ay nakilala.

Noong 2011, ang arrhythmia ay iniulat na may labis na dosis ng quetiapine sa mga pasyente na umiinom ng gamot na ito kasabay ng iba pang mga gamot, na hinihiling ng FDA na ipahiwatig ng tagagawa sa mga tagubilin.

Ang mga indibidwal na may OCD ay walang mas mataas na panganib ng mga side effect dahil sa mga komplikasyon ng cardiovascular (Glassman and Bigger, 2001; Titier et al., 2005).

Psychotherapy

Sa mga psychosocial na paggamot na magagamit, ang mga alituntunin ay nagrerekomenda ng CBT, na pangunahing nakabatay sa mga diskarte sa pag-uugali tulad ng pagkakalantad at pag-iwas sa pagtugon at may pinakamataas na base ng ebidensya para sa pagiging epektibo (mas kaunting ebidensya ang sumusuporta sa mga diskarte sa pag-iisip). Sinusuportahan ng mga kamakailang nai-publish na pag-aaral ang mga rekomendasyong ito (Rosa-Alcazar et al., 2008; Jaurrieta et al., 2008; Whittal et al., 2010).

Tungkol sa iba pang mga interbensyon para sa OCD, isang pagsusuri ni Sarris et al. (2012) ay nag-ulat ng kakulangan ng efficacy ng St. John's wort, omega-3 fatty acids, acupressure, at ilang positibong epekto ng mindfulness therapy, ngunit karamihan sa mga nasuri na pag-aaral ay may malubhang mga bahid ng pamamaraan.

Ang CBT ay epektibo sa parehong indibidwal at grupong mga format. Ang isang kamakailang meta-analysis ng 13 pag-aaral ay nagpakita ng medyo malakas na epekto ng parehong anyo ng CBT sa loob ng 7 hanggang 16 na linggo (Jonsson at Hougaard, 2009).

Bilang karagdagan sa nabanggit na mga pamamaraan ng pagsasama-sama ng CBT sa gamot, ang isang pagtaas sa pagiging epektibo ng CBT sa paggamit ng mga motivational na panayam ay ipinakita (Meyer et al., 2010).

Karagdagang Istratehiya sa Paggamot

Ang mga opsyon para sa karagdagang paggamot sa mga pasyenteng hindi tumutugon sa paunang therapy ay kinabibilangan ng: CBT, SSRI, pagtaas ng dosis ng SSRI, paglipat sa ibang SSRI o clomipramine, at iba't ibang pandagdag na diskarte.

Ang mga sumusunod ay data mula sa mga kamakailang pag-aaral na nagpalakas ng ebidensya para sa mga diskarte upang madagdagan ang paggamot sa CBT (pag-iwas sa pagkakalantad at pagtugon) na may ilang pangalawang henerasyong antipsychotics, D-amphetamine, topiramate, o ondansetron. Bilang karagdagan, ang mga positibong resulta ay nakuha kapag ang SSRI therapy ay dinagdagan ng memantine, celecoxib, lamotrigine, at pregabalin, habang ang mga negatibong resulta ay nakuha sa glycine at naltrexone.

SSRI at CBT

Ang ebidensya ay naiulat na katamtamang sumusuporta sa pagdaragdag ng SSRI na paggamot sa CBT (exposure prophylactic response) sa mga pasyente na may hindi sapat o hindi kumpletong therapeutic na tugon sa paggamot na may ganitong grupo ng mga gamot lamang. Sa isang pagsubok ni Simpson et al. (2008) 108 mga pasyente na may ilang benepisyo mula sa SSRIs ay randomized sa 17 lingguhang session ng CBT (n=54) o stress management training (n=54).

Sa pangkat ng CBT, ang mga marka ng Y-BOCS ay makabuluhang mas mababa (14.2 ± 6.6 kumpara sa 22.6 ± 6.3), at 74% ng mga pasyente ay nakamit ang therapeutic response (Y-BOCS ≥ 25%) kumpara sa 22% sa pangkat ng pamamahala ng stress. Sa isa pang pag-aaral, 100 mga pasyente na ginagamot sa SSRI sa loob ng 12 linggo ay randomized upang makatanggap ng karagdagang 8 linggo ng CBT (n = 40), risperidone (n = 40), o placebo (n = 20). Sa pangkat ng CBT, sa ika-8 linggo, ang mga marka ng Y-BOCS ay mas mababa, at ang therapeutic response rate ay mas mataas: Y-BOCS ≥ 25% - 80% (CBT), 23% (risperidone), 15% (placebo) . Sinuri ng isa pang pagsubok ang pagdaragdag ng CBT sa 41 mga pasyente na may bahagyang tugon sa isang sapat na pagtatangka sa mga SSRI. Ang mga pasyente ay random na itinalaga upang sumailalim sa 15 session ng therapist-led CBT dalawang beses sa isang linggo o self-guided CBT (Tolin et al., 2007). Sa ika-6 na buwan ng pag-follow-up sa pagsusuri ng mga intensyon sa paggamot, ang therapeutic response (non-blind assessment, CGI-I - 1, 2) ay 65 at 25%, ayon sa pagkakabanggit.

Mga SSRI kasama ang antipsychotics

Ang mga kamakailang pag-aaral sa pagdaragdag ng second-generation antipsychotics sa SSRIs ay nagmumungkahi ng ilang pagdududa tungkol sa pagiging epektibo ng quetiapine, magkasalungat na resulta sa pagdaragdag ng risperidone, at itinuturo ang pagiging epektibo ng aripiprazole.

Sinuri ng mga alituntunin noong 2007 ang tatlong double-blind, placebo-controlled na pagsubok na may magkasalungat na resulta sa pagrerekomenda ng paggamit ng quetiapine. Ang kapaki-pakinabang na epekto ng isang diskarte sa adjunct na paggamot sa quetiapine sa mga follow-up na pag-aaral sa mga indibidwal na may lumalaban na OCD ay naging kontrobersyal din, ibig sabihin, ang quetiapine ay maaaring epektibo lamang sa isang maliit na bilang ng mga pasyente na may lumalaban na OCD (Kordon et al., 2008; Diniz et al. ., 2011; Vulink et al. ., 2009).

Tungkol sa risperidone, sinuri ng mga alituntunin noong 2007 ang mga pag-aaral na nagbigay ng ilang katamtamang suporta para sa pagdaragdag ng gamot na ito sa paggamot sa OCD. Ang mga kasunod na pagsubok ay nagpakita ng magkasalungat na ebidensya para sa pagiging epektibo ng diskarte na ito (Maina et al., 2008; Selvi et al., 2011).

Ang isang 16 na linggong double-blind na pag-aaral ay nagbigay ng ebidensya na sumusuporta sa paggamit ng aripiprazole bilang isang add-on na paggamot para sa OCD. Kaya, 38 mga pasyente na walang therapeutic na tugon (Y-BOCS ≥ 16 puntos) na ginagamot sa SSRI ay sapalarang itinalaga upang makatanggap ng aripiprazole (15 mg / araw) o placebo (Muscatello et al., 2011). Ang therapeutic response sa 7 sa 18 mga pasyente sa aripiprazole group ay Y-BOCS ≥ 25%, at sa 4 - Y-BOCS ≥ 35%. Walang therapeutic response sa placebo group. Sa isang open-label na pagsubok na tumatagal ng 12 linggo, 9 na pasyente na may lumalaban sa OCD ay binigyan ng nababaluktot na dosis ng aripiprazole mula 5 hanggang 20 mg/araw (ibig sabihin 11.2 ± 5.2 mg/araw). Sa 8 mga tao na nakumpleto ang pag-follow-up, 2 ay nagkaroon ng therapeutic response (Y-BOCS ≥ 25%) (Pessina et al., 2009). Ang mga katulad na resulta ay nakuha sa isa pang bukas na pagsubok (Connor et al., 2005).

Ang tanong ng tolerability ng karagdagang paggamit ng antipsychotics sa pangmatagalang paggamot ng OCD ay nananatiling isang bukas na tanong. Kapag nag-aalok ng isang pasyente ng pangmatagalang paggamit ng antipsychotics, ang mababang posibilidad ng isang therapeutic na tugon ay dapat na timbangin laban sa panganib ng mga side effect ng paggamot, sa partikular na metabolic syndrome (Matsunaga et al., 2009).

Mga SSRI kasama ang mga stimulant

Dalawang double-blind cross-over na pagsubok at ilang ulat ng kaso ang nagpahiwatig ng agarang pagbawas sa kalubhaan ng mga sintomas ng OCD kapag binigyan ng mga stimulant. Kaya, sa isang 5-linggong double-blind RCT (n = 24), ang dextroamphetamine (30 mg/araw) o mataas na dosis ng caffeine (300 mg/araw) ay epektibo bilang pandagdag sa mga pasyenteng may lumalaban na OCD (Koran et al. , 2009). Ang isang therapeutic response (Y-BOCS ≥ 20%) sa pagtatapos ng linggo 1 ay naobserbahan sa 6 na mga pasyente sa pangkat ng dextroamphetamine at sa 7 mga pasyente sa pangkat ng caffeine. Kasunod nito, ang mga pasyente ay itinalaga sa isang 4 na linggong blind phase ng pagsubok. Sa ika-5 linggo ng paggamot, ang mga marka ng Y-BOCS ay bumaba ng 48% para sa dextroamphetamine at 55% para sa caffeine, kung saan ang therapeutic response rate ay umabot sa 33 at 55%, ayon sa pagkakabanggit, at sa placebo group ito ay 11%. Ang isang mabilis, malakas at napapanatiling therapeutic na tugon sa paggamot sa dalawang gamot na ito ay ipinakita sa iba pang mga pagsubok.

Mga SSRI at glutamate modulator

Kamakailan lamang, nakuha ang data na nagpapahiwatig ng isang posibleng papel sa pathophysiology ng OCD ng dysregulation ng excitatory neurotransmitter glutamate (Pittenger et al., 2011; Wu et al., 2012).

Ang isang bukas na pag-aaral ay nagpakita ng pagiging epektibo ng topiramate bilang isang pandagdag na paggamot. Ang diskarte na ito ay katamtamang napatunayan sa double-blind, placebo-controlled na mga pagsubok, ngunit ang mataas na dosis ay maaaring hindi mahusay na disimulado ng mga pasyente (Mowla et al., 2010; Berlin et al., 2011).

Sinuri ng isang 16 na linggo, double-blind, placebo RCT (n = 40) ang pagdaragdag ng lamotrigine (100 mg/araw, nadagdagan sa loob ng 4 na linggo mula sa 25 mg/araw). Sa pagtatapos ng pagsubok, sa pangkat ng lamotrigine, 10 mga pasyente (50%) ay may Y-BOCS ≥ 25% at isa pang 7 (35%) ay mayroong Y-BOCS ≥ 35% (Bruno et al., 2012). Ang pagdaragdag ng lamotrigine sa paggamot ay mahusay na disimulado, na ang pagpapatahimik ay ang pinakakaraniwang naiulat na side effect.

Sa isang maliit na bukas na pagsubok, ang memantine ay maaaring naging epektibo bilang suplemento, bagaman hindi ito nakumpirma sa isang double-blind na pag-aaral (Aboujaoude et al., 2009). Sa isa pang maliit na open-label na pagsubok (n = 10) na tumatagal ng 8 linggo na may karagdagang paggamot na may pregabalin (225-675 mg / araw), isang therapeutic response (Y-BOCS ≥ 35%) ang naobserbahan sa 8 mga pasyente (Oulis et al. , 2011). Ang mga double-blind na pagsubok ay nagpahiwatig ng posibleng benepisyo ng pagdaragdag ng N-acetylcysteine ​​​​sa paggamot (< 2400 мг/сут) у пациентов с неадекватным терапевтическим ответом и глицином (60 мг/сут) (Afshar et al., 2012; Greenberg et al., 2009).

Iba pang mga gamot

Sa isang pagsubok na crossover na kinokontrol ng placebo sa 10 mga pasyente na may refractory OCD, walang benepisyo ng pagdaragdag ng naltrexone sa paggamot (Amiaz et al., 2008). Dalawang maliit na obserbasyon ang nagpakita ng posibleng benepisyo ng adjunctive therapy na may ondansetron (SSRI) sa isang dosis ng< 0,5 мг/сут на протяжении 6 недель (Pallanti et al., 2009). Сообщалось о вероятной пользе комбинации СИОЗС с противовоспалительным препаратом целекоксибом, однако высокая вероятность серьезных кардиоваскулярных и гастроинтестинальных побочных эффектов ограничивает интерес дальнейших исследований (Sayyah et al., 2011).

Iba pang mga Therapies

Ang paggamit ng iba pang mga therapy bilang pandagdag na diskarte ay dapat lamang isaalang-alang kapag ang ibang mga pamamaraan ay naubos na. Ang mga bagong pag-aaral ay isinagawa sa paulit-ulit na magnetic stimulation at deep brain stimulation, ngunit ang lakas ng ebidensya para sa mga paggamot na ito ay nananatiling mababa.

Ang ablative neurosurgery ay bihirang ginagamit sa mga pasyente na may malubha at walang lunas na OCD.

Paghinto ng aktibong paggamot

Ang pagiging epektibo ng pagpapatuloy sa halip na ihinto ang pagpapanatili ng paggamot ay ipinakita sa isang double-blind, placebo-controlled withdrawal trial ng escitalopram (10 o 20 mg/araw). Sa isang 24 na linggong pag-aaral (n = 320), ang bilang ng mga kalahok na may relapses sa escitalopram group ay makabuluhang mas mababa (23%) kaysa sa placebo group (52%) (Fineberg et al., 2007).

Ang walang kontrol na pag-follow-up na pag-aaral ay patuloy na nagpakita ng kakayahan ng CBT na antalahin o mabawasan ang mga pagbabalik kapag ang mga SSRI ay hindi na ipinagpatuloy.

Psychiatric na mga kadahilanan na nakakaapekto sa plano ng paggamot

Ang mga alituntunin ng 2007 ay naglalarawan ng mga salik na psychiatric na maaaring makaimpluwensya sa plano ng paggamot at mga resulta ng pasyente. Ang mga bagong data ay nakuha tungkol sa pagtitipon, tic, comorbid post-traumatic stress disorder, paulit-ulit na depressive disorder, at social phobia.

Ang mga indibidwal na may OCD kung saan nangingibabaw ang mga sintomas ng paghahanap ng pagkain o ang tanging pagpapakita ng disorder ay mas malamang na maging matagumpay sa CBT at pharmacotherapy kaysa sa iba pang mga sintomas na nangingibabaw sa klinikal na larawan. Ang mga pag-aaral sa obserbasyon ay naglarawan ng iba't ibang mga programa sa paggamot para sa paghahanap, ngunit ang katibayan para sa pagiging epektibo ay hindi tiyak sa ilang mga kinokontrol na pagsubok. Halimbawa, sa isang pag-aaral ni Steketee et al. (2010) 46 na mga pasyenteng naghahanap ng pagkain ay randomized upang makatanggap ng 26 na sesyon ng CBT o sa isang listahan ng paghihintay bilang mga kontrol; ang mga resulta ng paggamot ay mas mahusay sa control group.

Isang kamakailang pag-aaral sa Brazil ang retrospective na tinasa ang therapeutic response sa mga pasyenteng may OCD at comorbid post-traumatic stress disorder sa paggamot na may group CBT o SSRI monotherapy. Ang therapeutic na tugon ay mas mahusay sa pangkat ng PTSD nang walang comorbid OCD (Shavitt et al., 2010).

Ang mga talamak na motor tics (sa kawalan ng Tourette syndrome) ay mas malamang na mapabuti sa fluvoxamine kaysa sa clomipramine (Husted et al., 2007). Sa isang meta-analysis ng siyam na pagsubok ng karagdagang antipsychotics para sa OCD, ang benepisyo ng naturang paggamot ay malamang na mas malaki sa mga pasyente na may comorbid tics (Bloch et al., 2006).

Sa marami, ngunit hindi lahat, ang mga pagsubok sa CBT, ang comorbid na paulit-ulit na depressive disorder ay nauugnay sa mas mahihirap na resulta ng paggamot. Ang isang maliit na randomized na pagsubok (n = 29) sa mga pasyente na may OCD at comorbid recurrent depressive disorder ay nag-ulat ng mataas na rate ng paghinto sa dalawang treatment arm (60% vs. 58%) at isang mas mababang rate ng pagbawi kaysa karaniwan sa mga pasyente na walang comorbid recurrent depression. (Rector et al., 2009). Inihambing ng pagsubok ang dalawang uri ng CBT (20 session), exposure/response prophylaxis, at classical na CBT para sa paggamot ng depression. Ang rate ng paghinto ng pag-aaral ay napakataas na ang konklusyon ay maaaring kapaki-pakinabang na gumamit ng mga antidepressant, sa partikular na mga SSRI, bago subukan ang CBT kung may kasabay na paulit-ulit na depresyon.

Sinusuportahan din ng isa pang randomized na pagsubok ang paggamot ng comorbid affective disorder (Belotto-Silva et al., 2012). Ang mga pasyente ay itinalaga upang makatanggap ng grupong CBT (pag-iwas sa pagkakalantad at pagtugon kasama ang cognitive therapy; n = 70) sa loob ng 12 linggo o fluoxetine 20-80 mg / araw (n = 88). Ang magkakatulad na paulit-ulit na depresyon o dysthymia ay hinulaang mas masahol na tugon ng therapeutic sa parehong mga grupo ng paggamot, at ang rate ng paghinto ng pag-aaral ay mataas (26% at 38%, ayon sa pagkakabanggit).

Inilarawan ng parehong pag-aaral na ang social phobia ay nauugnay sa pinakamasamang therapeutic response sa OCD. Sa isa pang 12-linggong pagsubok na naghahambing ng mga CBT at SSRI, ang social phobia ay mas karaniwan sa mga pasyente na tumigil sa paggamot (Diniz et al., 2011).

mga konklusyon

Sa kabila ng mga pagsulong sa paggamot ng OCD, ang karagdagang pananaliksik ay agarang kailangan upang matukoy kung aling mga paggamot ang mas karaniwan at pinaka-epektibo sa mga pasyenteng may ganitong karamdaman. Ang mga klinikal na mahahalagang predictors ng therapeutic response sa panahon ng paunang at kasunod na paggamot ay dapat makilala. Bilang karagdagan, mahalagang itatag ang bisa at kaligtasan ng iba't ibang mga diskarte sa supplementation sa pangmatagalang paggamot at upang matukoy ang mga salik na nagpapahiwatig kung aling diskarte sa supplement ang dapat gamitin at kung saan ang mga pasyente.

Inihanda Stanislav Kostyuchenko

Basahin ang orihinal na teksto ng dokumento sa www.psychiatryonline.org

Para sa pagsipi: Chakhava V.O., Less Yu.E., Avedisova A.S. Ang paggamit ng atypical antipsychotics para sa pagkabalisa sa klinika ng borderline psychiatry // BC. 2007. Blg. 10. S. 888

Ang pagkabalisa, takot, pagkabalisa ay marahil ang pinaka-karaniwang mga sintomas mula sa hanay ng mga tinatawag na borderline mental disorder (BPD), pagpasok sa istraktura ng hindi lamang pagkabalisa tamang, ngunit din higit sa lahat complementing ang larawan ng depression at somatoform disorder. Sa kabila ng medyo mababaw na antas ng pinsala sa psyche, ang mga karamdamang ito ay kadalasang madaling kapitan ng mahabang kurso. Kaya, ayon sa ilang mga may-akda, sa loob ng 12-taong follow-up na panahon, 50% ng mga pasyenteng may panic disorder (PR) ang naka-recover, 60% na may generalized anxiety disorder (GAD), 72% na may major depressive disorder (MDD) at tanging 40% na may social phobia (SF). Mayroon ding mataas na posibilidad ng pag-ulit ng mga karamdamang ito: sa parehong panahon, 75% ng mga pasyente na may MDD, 60% ng mga pasyente na may AF, 55% na may PR, 45% na may GAD relapses ay naitala.

Ang hindi sapat na kaalaman sa mga mekanismo ng anxiety-phobic disorders (PDI) ay pangunahing tumutukoy sa isang empirical na diskarte sa pagpili ng isang partikular na gamot para sa paggamot sa mga kundisyong ito. Hindi nakakagulat na ang mga gamot na may ganap na magkakaibang mga mekanismo ng pagkilos ay ginagamit: kadalasang mga tranquilizer at antidepressant.
Ayon sa kaugalian, ang mga tranquilizer ay kadalasang ginagamit, pangunahin ang benzodiazepine derivatives (BDZ). Ang sapat na mataas na kahusayan, kadalasan ay mahusay na pagpapaubaya, kadalian ng paggamit ay kilala sa mga clinician. Ang mga gamot na benzodiazepine ay epektibo kapwa may kaugnayan sa ideyational na bahagi ng pagkabalisa at sa kaso ng pamamayani ng somatic manifestations. Itinuturing ng maraming mananaliksik na ang BDZ ang pinakaepektibong gamot para sa pangkalahatang pagkabalisa. Nutt D. kahit na nagsasalita ng BDD bilang ang "gintong pamantayan" sa paggamot ng GAD. Kasabay nito, tanging ang alprozolam at clonazepam ang napatunayang epektibo sa PR, habang ang mga gamot sa grupong ito ay hindi epektibo sa OCD.
Kasabay nito, ang paggamit ng BDZ ay nauugnay sa mga phenomena ng tinatawag na behavioral toxicity, na pangunahing nauugnay sa mnestic-sedative adverse events. Ang pagkasira ng mga tagapagpahiwatig ng psychophysiological, kadalasang hindi nabanggit, ay nagdaragdag ng panganib ng mga aksidente sa kalsada, mga pinsala sa industriya at domestic. Kasama ng mga tipikal na side effect na ito para sa pag-inom ng BDZ, nakakaranas din ang ilang pasyente ng mga paradoxical effect: psychomotor agitation, angry affect, aggressiveness, at behavioral disinhibition.
Ang pinakamahalagang kadahilanan na naglilimita sa paggamit ng BDZ sa klinikal na kasanayan ay ang kanilang potensyal na nakakahumaling. Dahil sa panganib ng pag-asa sa droga, ang mga tranquilizer ay karaniwang inirerekomenda para sa mga maikling kurso. Gayunpaman, ang pananaw na ito ay hindi ibinabahagi ng ilang kilalang mananaliksik na isinasaalang-alang ang pangmatagalang therapy sa BDZ na katanggap-tanggap, at ang panganib ng pag-asa sa droga ay medyo mababa.
Gayunpaman, sa karamihan sa mga modernong alituntunin sa psychiatry, inirerekomenda na magreseta ng BDZ pangunahin para sa mga matinding reaksyon ng stress, mga karamdaman sa pagtulog na may likas na psychogenic. Bagama't ang GAD, SF ay mga indikasyon din para sa pagrereseta, sa pagsasagawa ay may kontradiksyon sa pagitan ng pangangailangan para sa pangmatagalang therapy at mga paghihigpit sa timing ng pagkuha ng BDZ.
Ang mga kawalan ng BDZ ay humantong sa paghahanap para sa mga alternatibong tranquilizer, at ang paglikha ng mga bagong gamot sa pangkat na ito ay halos tumigil (sa loob ng 20 taon, walang isang bagong kinatawan ng pangkat ng mga gamot na ito ang nakarehistro sa ating bansa). Pananaliksik ni Eison (1989), Feighner et al. (1989) ay nagpakita na ang tinatawag na selective serotonin anxiolytics (selective agonists ng 5-HT1A receptors - buspirone, gepirone at ipsapirone) ay maaari ding maging sanhi ng positibong epekto sa paggamot ng pagkabalisa. Para sa layuning ito, ang gamot na buspirone ay pinag-aralan nang detalyado. Kahit na ang mga kinokontrol na pag-aaral ay nagtatag ng humigit-kumulang pantay na bisa ng buspirone at BDS sa GAD, ang klinikal na karanasan sa buspirone ay hindi ganap na nabigyang-katwiran ang mga pag-asa na inilagay sa gamot na ito dahil sa kawalan ng kahusayan sa isang makabuluhang proporsyon ng mga pasyente. Bilang karagdagan, kumpara sa BDZ, ang epekto ng buspirone ay naging labis na naantala, na umuunlad lamang pagkatapos ng isang buwan ng therapy at mas matagal. Kasabay nito, natagpuan na, kumpara sa BDZ, ang mga side effect sa panahon ng therapy na may buspirone ay hindi gaanong binibigkas.
Sa mga tranquilizer ng ibang istraktura ng kemikal, ang mga antihistamine na may anxiolytic effect (H1-blockers) ay tinalakay din sa espesyal na panitikan. Kaya, sa paggamot na may hydroxyzine, ang therapeutic effect ay sinusunod sa 60-85% ng mga pasyente na may GAD. Ang mga tampok ng hydroxyzine ay kinabibilangan ng mabilis na pagsisimula ng pagkilos na maihahambing sa benzodiazepines, pagtaas ng tagal ng pagtulog at REM phase, pagbaba sa mga antas ng stress at kaugnay na pagkabalisa. Ang mga limitasyon sa paggamit ng hydroxyzine ay pangunahin dahil sa medyo mababa nitong potensyal na anxiolytic.
Sa nakalipas na mga taon, ang mga antidepressant (AD) ay naging mas at mas popular. Ang pagkakaiba-iba ng kanilang mga klinikal na epekto, kabilang ang thymoanaleptic, anxiolytic, antiphobic, sedative, psychostimulant, vegetostabilizing at anticholinergic effect ay tumutukoy sa isang malawak na hanay ng mga aplikasyon ng mga gamot na ito sa mga sakit sa pag-iisip. Napatunayan na ang mga bagong gamot mula sa SSRI, SNRI, SNRI* na mga grupo ay lubos na epektibo hindi lamang sa iba't ibang depresyon, kundi pati na rin sa PR, agoraphobia (AF), GAD, SF, at obsessive-compulsive disorder (OCD). Sa kaibahan sa BDZ, ang mga espesyalista ay walang duda na ang AD (lalo na ang mga serotonergic), kung epektibo, ay maaaring gamitin para sa pangmatagalang maintenance therapy.
Karamihan sa mga mananaliksik ay sumasang-ayon na sa kaso ng pagkabalisa, ang AD ay pangunahing nakakaapekto sa mga ideyasyonal na pagpapakita, habang ang BDZ sa pamamagitan ng pagkilos nito ay sumasaklaw sa parehong ideyational at somatic na pagkabalisa. Ang isa sa mga makabuluhang disadvantages ng AD therapy ay ang naantalang epekto, bilang isang resulta kung saan ang simula ng therapeutic action ay kailangang maghintay ng 2-3 na linggo.
Bagama't ang mga indikasyon para sa AD ay may kasamang malawak na hanay ng mga non-psychotic disorder, maaaring mag-iba ang kanilang bisa sa iba't ibang kondisyon. Kaya, ayon sa ilang mga mananaliksik, na may isang tipikal na GAD, ang paggamit ng AD ay hindi maaaring gumanap ng isang nangungunang papel at ang mga posibilidad ng kanilang paggamit ay limitado. Sa kabaligtaran, sa magkahalong pagkabalisa-depressive na estado, kung saan ang isang espesyal na rubric ay itinalaga sa ICD-10, ang kanilang therapeutic value ay tumataas nang malaki. Ayon sa may-akda, mas malapit ang pagkabalisa at melancholic na epekto ay ibinebenta, mas malaki ang tiyak na gravity ng circadian-vital radical, mas mahusay ang epekto na maaaring asahan mula sa paggamit ng imipramine at iba pang mga tricyclic AD.
Ang posibilidad ng paggamit ng neuroleptics (antipsychotics) sa PPR ay tinalakay sa espesyal na panitikan. Sa isang banda, masasabi na, sa pagsasagawa, ang mga neuroleptics ay madalas na inireseta para sa mga neurotic disorder, halimbawa, para sa TFR. Ito ay pinatunayan ng data ng isang pharmacoeconomic na pag-aaral na isinagawa ni Bandelow B. et al. (1995), na nagpakita na ang mga pasyente na may PR at agoraphobia ay inireseta ng antipsychotics sa 23% ng mga kaso. Bilang halimbawa, ang flupenthixol ay ginagamit upang gamutin ang GAD sa UK, at ang sulpiride ay malawakang ginagamit sa karamihan ng mga bansang Europeo. Sa kabilang banda, ang opinyon tungkol sa hindi naaangkop na paggamit ng neuroleptics sa TFR dahil sa kanilang mataas na toxicity sa pag-uugali ay naging laganap. Sa ilang modernong mga alituntunin, ang mga gamot ng grupong ito ay hindi binanggit sa mga paraan ng paggamot sa PPR.
Ang mga pag-aaral sa paggamit ng mga antipsychotics (flupentixol, chlorprothixene, sulpiride, levomepromazine, trifluoperazine) sa PPR ay kakaunti. Mayroong hiwalay na data sa paggamit ng maliliit na dosis ng grupong ito ng mga gamot para sa GAD na lumalaban sa ibang mga gamot; habang binibigyang-diin ang panganib na magkaroon ng extrapyramidal at endocrine disorder na nauugnay sa kanilang pangmatagalang paggamit.
Itinuturing ng ilang mga may-akda na angkop na gumamit ng mga high-potential dopamine blocker: haloperidol, risperidone sa OCD na lumalaban sa SSRI therapy. Kasabay nito, sinasabi ng ilang may-akda na ang mga antipsychotics tulad ng clozapine at olanzapine ay nagpapalala sa kurso ng OCD. Gayunpaman, Weiss et al. (1999) sa isang bukas na pag-aaral ay natagpuan na ang olanzapine ay epektibo sa SSRI-resistant OCD bilang pandagdag na therapy.
Ang Quetiapine ay sumasakop sa isang espesyal na lugar sa gitna ng 2nd generation antipsychotics dahil sa isang kakaibang mekanismo ng pakikipag-ugnayan ng receptor: mataas na affinity para sa H1 at 5-HT2 receptors at katamtamang affinity para sa D2 receptors. Tinatalakay ng panitikan ang isang tiyak na pagkakatulad ng quetiapine sa AD - serotonin reuptake inhibitors, na natagpuan na ang paggamit nito sa paggamot ng pagkabalisa at depresyon sa konteksto ng bipolar disorder. May dahilan upang maniwala na ang quetiapine ay maaaring isang promising na gamot para sa paggamot ng mga kondisyon sa bilog ng "menor de edad" psychiatry, na sumasaklaw sa mababaw na affective, pagkabalisa-phobic at somatic disorder. Ito ay pinapaboran, sa isang banda, sa pamamagitan ng mga tranquilizing properties na naroroon sa spectrum ng therapeutic activity ng quetiapine, at, sa kabilang banda, sa pamamagitan ng isang kanais-nais na profile ng mga side effect na may minimal na hindi kanais-nais na somatotropic effect. Ang huling pangyayari ay tila hindi gaanong mahalaga, dahil Ang mga pasyente na may mga non-psychotic disorder sa karamihan ng mga kaso ay hypersensitive sa masamang epekto ng mga psychotropic na gamot.
Uri ng pananaliksik: open naturalistic.
Ang layunin ng pag-aaral ay upang ma-optimize ang paggamot ng mga non-psychotic disorder na may quetiapine.
Isinagawa ang gawain sa Department of Borderline Psychiatry, State Scientific Center para sa Social at Forensic Psychiatry. Serbsky sa batayan ng klinikal na departamento ng PKB-12 sa Moscow.
Pamantayan sa Pagsasama:
1. Diagnosis mula sa heading na "neurotic disorders" o "affective disorders" ng ICD-10.
2. Kasama ang mga pasyenteng nakatapos ng hindi bababa sa 1 kurso ng sapat na pharmacotherapy at hindi tumugon sa therapy na ito.
3. Rating ng mga puntos sa Hamilton anxiety scale - hindi bababa sa 20 sa oras ng pagsasama sa pag-aaral.
4. Lalaki at babae na may edad 18-60 taon.
5. May kaalamang pahintulot na lumahok sa pag-aaral.
Pamantayan sa Pagbubukod:
1. Schizophrenia, organikong sakit ng central nervous system, pagkagumon sa droga, alkoholismo.
2. Pagbubuntis o paggagatas.
3. Clinically expressed somatic disease o deviations ng mga parameter ng laboratoryo.
Ang kondisyon ng mga pasyente ay tinasa lingguhan gamit ang General Clinical Impression Scale (CVI), na kinabibilangan ng 2 subscale (kalubhaan ng kondisyon at pangkalahatang pagpapabuti).
Sa pinag-aralan na sample, sa kabuuan, medyo nangingibabaw ang mga kababaihan, ang average na edad ng mga pasyente sa oras ng pag-aaral ay 37.6 taon. Ang sample ay binubuo ng mga naospital at outpatient, na ang kondisyon sa oras ng pagsasama sa pag-aaral ay tumutugma sa mga sumusunod na diagnosis (ayon sa ICD-10): AF (9 na kaso), GAD (15 na kaso), Depr. (9 na kaso), SR (11 kaso), OCD (11 kaso). Ang pamamahagi ng mga pasyente ayon sa kasarian at edad ay ipinakita sa Talahanayan 1.
Dapat pansinin na ang kondisyon ng mga pasyente ay hindi limitado sa mga katangian ng isang karamdaman, ang diagnosis, sa katunayan, ay sumasalamin lamang sa nangungunang sintomas na kumplikado. Kasama ng huli, ang mga komorbid na sintomas ng psychopathological ay ipinahayag. Ang kalubhaan ng mga comorbid disorder ay hindi pinapayagan na isaalang-alang ang mga ito bilang kumpletong psychopathological formations (syndromes), gayunpaman, sa isang tiyak na lawak, kumplikado ang klinikal na larawan, na nagbigay ng dahilan upang isaalang-alang ang mga ito kapag nailalarawan ang materyal. Ang pamamahagi ng mga pasyente ayon sa mga comorbid disorder ay ipinapakita sa Talahanayan 2.
Tulad ng makikita mula sa Talahanayan 2, ang pinakakaraniwang comorbid symptomatology ay ang pagkabalisa na naobserbahan sa AF at SR sa 100%, sa depression sa 77.8%, at sa OCD sa 81.8% ng mga pasyente. Ito ay hindi tungkol sa pagkabalisa ng pag-asa na nauugnay sa pag-iwas sa isang phobia na sitwasyon, halimbawa, sa AF, na isang mahalagang bahagi ng karamdaman na ito. Bilang comorbid, ang mga pagpapakita ng pagkabalisa tulad ng hindi malinaw na pagkabalisa, kawalan ng kakayahang mag-relaks, isang pakiramdam ng patuloy na pag-igting ay isinasaalang-alang - phenomenologically katulad ng pangkalahatang pagkabalisa. Kasama sa mga somatized comorbid na sintomas ang intermittent senestalgia, mga sintomas ng conversion, at autonomic dysfunction. Ang mga sintomas ng depresyon ay naitala sa presensya, kasama ang pagbawas sa mood at mga impulses, episodically manifested anhedonia. Ang mga komorbid na obsessional na sintomas ay ipinakita ng magkahiwalay na hindi matatag na contrast phobia, mapanghimasok na alaala at pagdududa.
Ang pamamahagi ng mga nakaraang opsyon sa therapy ay ipinapakita sa Talahanayan 3. Sa mga tranquilizer, ginamit ang alprozolam (0.75-3 mg) - 4 obs., diazepam (10-20 mg) - 5 obs., clonazepam (1-3 mg) - 3 obs., phenazepam (1-3 mg) - 10 obs. Mula sa AD, venlafaxine (75-225 mg) - 7 kaso, duloxetine (60 mg) - 3 kaso, mirtazapine (30 mg) - 8 kaso, paroxetine (20-60 mg) - 8 kaso, citalopram (10 kaso) -20 mg) - 11 obs., escitalopram (10-20 mg) - 12 obs. Ang mga tipikal na antipsychotics ay kinakatawan ng mga sumusunod na gamot: haloperidol (1-10 mg) - 3 kaso, thioridazine (20-40 mg) - 2 kaso, trifluoperazine (5-10 mg) - 2 kaso, sulpiride (100-400 mg) - 4 obs. Sa mga atypical antipsychotics, amisulpride (50-300 mg) - 2 observables, clozapine (25-100 mg) - 3 observables, olanzapine (5-10 mg) - 2 obs., risperidone (1 mg) - 1 obs.
Matapos piliin ang mga pasyente at isama sila sa pag-aaral, ang quetiapine ay idinagdag sa kasalukuyang pharmacotherapy sa isang dosis na 25-300 mg para sa 1.5 na buwan. Sa mga kaso kung saan ginamit ang isang neuroleptic sa nakaraang regimen ng paggamot, pinalitan ito ng quetiapine. Ang dosis ay itinakda nang paisa-isa depende sa kondisyon ng pasyente at isinasaalang-alang ang tolerability ng gamot.
Sa una, 55 mga pasyente ang kasama. Sa panahon ng pag-aaral, 2 pasyente (na may AF at OCD) ang tumanggi na ipagpatuloy ang pag-inom ng gamot nang walang paliwanag, 3 pasyente (2 na may SR, 1 may DR) ay hindi kasama dahil sa pagdami ng mga dosis ng benzodiazepine tranquilizer na inamin nila. Ang isang buong kurso ng therapy ay nakumpleto sa 50 mga pasyente, na kasama sa pagsusuri ng mga resulta.
resulta
Matapos ang pagdaragdag ng quetiapine, sa karamihan ng mga kaso, ang kondisyon ng mga pasyente ay unti-unting bumuti. Kung sa oras ng appointment ng quetiapine, ang kondisyon ng 11 mga pasyente (22%) ay nasuri ayon sa kalubhaan ayon sa SHOKV (Talahanayan 4) bilang katamtaman, 39 mga pasyente (78%) - bilang malubha, pagkatapos ay sa pagtatapos ng therapy, ang isang malubhang kondisyon ay naitala lamang sa 3 (6%), at katamtaman - sa 18 mga pasyente (36%) ng buong grupo. Sa karamihan - 31 mga pasyente (62%) - ang kondisyon ay tinasa sa hanay mula sa banayad hanggang normal.
Habang ang dosis ng gamot ay nadagdagan depende sa kalubhaan ng kondisyon, ngunit isinasaalang-alang ang indibidwal na pagpapaubaya, pagkatapos ng isang linggo, karamihan sa mga tumutugon sa hinaharap ay nagpakita ng pagbawas sa emosyonal na pag-igting, ang tindi ng pagkabalisa, takot, at ang kalubhaan ng pathological na katawan. mga sensasyon. Ang partikular na kapansin-pansing mga positibong pagbabago sa kondisyon ng mga pasyente ay mas madalas na nangyari pagkatapos ng ika-3 linggo ng quetiapine therapy. Ang average na dosis ng quetiapine sa pagtatapos ng therapy ay 136.1 mg / araw. (Talahanayan 5). Kasabay nito, lumabas na ang mga dosis ay naiiba nang malaki sa mga pasyente na may iba't ibang mga karamdaman. Ang pinakamataas na dosis ay kinuha ng mga pasyenteng may OCD (286.4 mg/araw), ang pinakamababang dosis ay kinuha ng mga pasyenteng may somatization disorder (38.9 mg/araw) at GAD (64.3 mg/araw). Ang mga pasyente na may agoraphobia at depression ay sumasakop sa isang intermediate na posisyon sa bagay na ito.
Ipinapakita sa talahanayan 6 na sa higit sa kalahati (29 na pasyente - 58%) ang therapy na may pagdaragdag ng quetiapine ay humantong sa mga positibong resulta (napakalaking pagpapabuti, o pagpapatawad, at markadong pagpapabuti), at sa 11 na pasyente (22%) lamang ang mga positibong pagbabago ang ginawa. ay naitala, at sa 10 (20%) sila ay hindi gaanong mahalaga sa klinika. Dahil sa paglaban sa nakaraang therapy, ang pagkamit ng pagpapatawad sa 9 (18%) na mga pasyente ay tila makabuluhan. Kapag inihambing ang mga resulta sa pamamagitan ng mga grupo, lumabas na ang therapeutic response ay hindi pantay na ipinamamahagi. Sa pangkalahatan, ang pinakamahusay na mga resulta ay nakuha sa mga pasyente na may GAD (80% ng mga respondent), habang ang pinaka-lumalaban sa therapy ay mga pasyente na may OCD (36.6% ng mga respondent). Sa natitirang mga grupo, ang mga resulta ay humigit-kumulang pareho (55.5% ng mga respondent).
Ang pagtatanong tungkol sa mga dahilan para sa tagumpay ng kumbinasyon ng therapy kasama ang pagdaragdag ng quetiapine para sa tila magkakaiba na psychopathological formations, nais kong tandaan ang mga sumusunod. Ang mga pinag-aralan na kaso ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na "cross" comorbidity, kapag ang isang partikular na kondisyon ay kasama ang mga indibidwal na palatandaan ng iba pang mga karamdaman na kinakatawan sa spectrum sample na ito. Kaya, ang pagkakaroon ng comorbidity sa isang tiyak na kahulugan ay pinagsama ang klinikal na larawan sa mga pasyente ng pinag-aralan na sample. Kung lumipat tayo mula sa isang pormal na pagtatasa ng istatistika, na siyang diagnosis ayon sa ICD-10, patungo sa isang mahalagang psychopathological, natural na ipagpalagay na may mga palatandaan sa kondisyon ng mga pasyente na magiging karaniwan sa lahat ng mga kaso na pinag-aralan at na maaaring maging target para sa quetiapine therapy. . Ang isang pagsusuri ng klinikal na materyal ay naging posible upang maitatag na ang gayong karaniwang sintomas ay pathological pagkabalisa, pagkabalisa, na sinusunod sa lahat ng mga pinag-aralan na pasyente. Nag-iiba mula sa nakararami na ideational sa OCD hanggang sa somato-vegetative sa SR, ang pagkabalisa ay pinaka-sensitibo sa quetiapine therapy. Sa mga kaso kung saan ang pagdaragdag ng quetiapine ay humantong sa pagbuo ng pagpapatawad, ang tagumpay ay nakamit nang tumpak dahil sa anti-anxiety effect ng gamot. Ang mga ulat sa sarili ng mga pasyente ay nailalarawan din sa pamamagitan ng pagbibigay-diin sa pagpapatahimik, pagbabawas ng hindi makatwirang pagkabalisa, at pagiging mapuspos ng masakit na mga pag-aalala.
Kaya, ginagawang posible ng quetiapine na i-optimize ang therapy ng mga psychopathological symptom complex na lumalaban sa tradisyonal na paggamot mula sa hanay ng mga non-psychotic disorder, kabilang ang matinding pagkabalisa, at maaaring magamit sa pinagsamang pharmacotherapy.

Panitikan
1. Avedisova A. S. Sa isyu ng pagtitiwala sa benzodiazepines.
Psychiatry at psychopharmacology. 1999; isa
2. Krasnov V.N., Gurovich I.Ya. Gabay sa klinika: mga modelo ng diagnosis at paggamot ng mga sakit sa pag-iisip at pag-uugali. Moscow, 2000; 104-5.
3. Mosolov S.N. Mga pangunahing kaalaman ng psychopharmacotherapy. M., 1996.
4. Mosolov S.N. Klinikal na paggamit ng mga modernong antidepressant. SPb., 1995; 565 p.
5. Smulevich A.B., Drobizhev M.Yu., Ivanov S.V. Mga klinikal na epekto ng benzodiazepine tranquilizer sa psychiatry at pangkalahatang gamot. Moscow: Media Sphere, 2005.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott, at H.-U. Wittchen Evidence-based na mga alituntunin para sa pharmacological na paggamot ng mga karamdaman sa pagkabalisa: mga rekomendasyon mula sa British Association for Psychopharmacology J Psychopharmacol, Nobyembre 1, 2005; 19(6): 567-596.
7. Ballenger JC (2001), Pangkalahatang-ideya ng iba't ibang mga pharmacotherapies para sa pagkamit ng kapatawaran sa pangkalahatang pagkabalisa disorder. J Clin Psychiatry 62(suppl 19):11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Pagtatasa sa bisa ng mga paggamot para sa panic disorder at agoraphobia. I. Problema sa pamamaraan. Int Clin Psychopharmacol. 1995 Hun;10(2):83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Maagang pagsisimula ng pagtugon sa paggamot sa doxepin. J Clin Psychiatry. 1979 Hun;40(6):265-9.
10. Bruce S. E., Ruce, Yonkers, Otto, et. al. Impluwensya ng Psychiatric Comorbidity sa Pagbawi at Pag-ulit sa Generalized Anxiety Disorder, Social Phobia, at Panic Disorder: Isang 12-Year Prospective Study J Psychiatry 162:6, Hunyo 2005. 1181
11. Deakin JFW. Ang Papel ng Serotonin sa Depresyon at Pagkabalisa. Eur Psychiat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Naunang Paggamit ng Benzodiazepine at Tugon sa Buspirone sa Triatment ng Generalized Anxiety Disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61:91-4.
13. Eison (1989), Ang bagong henerasyon ng serotonergic anxiolytics: posibleng mga klinikal na tungkulin.
Psychopathology. 1989;22 Suppl 1:13-20. pagsusuri.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Antipsychotic na gamot para sa mga non-psychotic na pasyente: pagtatasa ng ratio ng benepisyo/panganib sa pangkalahatang pagkabalisa disorder Journal of Psychopharmacology, Vol. 12, hindi. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Pagsusuri ng mga indibidwal na sintomas sa pangkalahatang pagkabalisa--isang pinagsama-samang, multistudy, double-blind na pagsusuri ng buspirone. neuropsychobiology. 1989;21(3):124-30
16 McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF et al. (1994), pagdaragdag ng Haloperidol sa fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. Isang double-blind, placebo-controlled na pag-aaral sa mga pasyenteng may at walang tics. Arch. Sinabi ni Gen. Psychiatry 51(4):302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), Olanzapine-induced obsessive-compulsive disorder. Am. J Psychiatry 156(5):799-800.
18. Nagy A: Pangmatagalang paggamot na may benzodiazepines: theoretical, ideological, at praktikal na aspeto. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335:47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Generalized Anxiety Disorder: Diagnosis, Paggamot at Relasyon sa Iba Pang Mga Karamdaman sa Pagkabalisa. - Martin Dunitz, London, 1998, 97 p.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Generalized Anxiety Disorder. Martin Dunitz Ltd., 2002.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidone augmentation ng
serotonin reuptake inhibitors sa obsessive-compulsive at kaugnay na mga karamdaman. J Clin Psychiatry 58(3):119-122.
22. Tiller JW. Ang bago at mas bagong mga ahente ng antianxiety. Med J Aust. 1989 Disyembre 4-18;151(11-12):697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ, et al. Ang pagdaragdag ng Olanzapine sa obsessive-compulsive disorder na matigas ang ulo sa mga selective serotonin reuptake inhibitors: isang open-label case series. J Clin Psychiatry. 1999; 60:524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. a Lehman, E.: Mga side effect ng low dose neuroleptics at ang epekto nito sa clinical sa generalized anxiety disorder. Ang Prog. Neuropsychpharm. Biol. Psychiatry 1997:21:601-609.

Ang paggamot sa droga ng OCD na inilarawan sa artikulong ito ay batay sa British Department of Health NICE Guidance (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Ito ay isang standardized protocol na nagmula sa mga resulta ng ilang daang klinikal na pag-aaral. Ang bawat talata ng protocol na ito ay iginuhit alinsunod sa mga prinsipyo gamot na nakabatay sa ebidensya, iyon ay, batay sa isang hanay ng mga siyentipikong katotohanan, at hindi sa mga opinyon ng mga indibidwal na awtoridad.
Ang algorithm ng paggamot ay isang pagkakasunud-sunod ng mga yugto - ang tinatawag na "linya ng therapy" - kapag ang susunod na yugto ay inilapat lamang kung ang nauna ay hindi epektibo. Kapansin-pansin na bago simulan ang paggamot sa parmasyutiko, ang lahat ng mga pasyente ay inaalok na kumuha ng isang maikling kurso ng CBT.

UNANG LINYA

Ang unang linya ng therapy para sa banayad na kapansanan ng pang-araw-araw na paggana ay panandaliang psychotherapy (10 oras) kabilang ang pagkakalantad at pag-iwas sa ritwal (EPR).

Sa katamtamang OCD at hindi sapat na epekto mula sa panandaliang psychotherapy, ang pasyente ay inaalok ng alinman sa isang mas mahabang kurso ng cognitive psychotherapy (kabilang ang exposure) o isang kurso ng SSRI antidepressants.

Para sa malubhang OCD, isang kumbinasyon ng cognitive behavioral therapy at isang SSRI antidepressant ay inireseta.

Mga Tala:

• Sa kawalan ng pag-uugali (pisikal) na mga ritwal, ang CBT ay inireseta na may pagkakalantad sa mga hindi kasiya-siyang pag-iisip at pag-iwas sa mga pagpilit sa isip.
• Kung ang mga miyembro ng pamilya ay kasangkot sa pagsasagawa ng mga pagpilit, inirerekumenda na sila ay lumahok sa pagsasanay sa pagkakalantad.
• Ang mga pasyenteng tumanggi sa EPR ay maaaring mag-alok ng espesyal na puro cognitive psychotherapy.

Ang mga kliyenteng gustong tumanggap ng psychotherapy maliban sa CBT - hipnosis, gestalt, transactional analysis, couples therapy - ay dapat ipaalam na walang tiyak na ebidensya para sa pagiging epektibo ng mga pamamaraang ito.

Dapat pansinin na ang mga epektibong dosis ng antidepressant para sa mga obsession ay mas mataas kaysa sa mga ginagamit para sa depression. Ito ay dahil sa katotohanan na ang mga SSRI ay may espesyal anti-obsessional ang epekto ay ipinahayag sa maximum o submaximal na mga dosis. Dalawang tampok ng paggamit ng grupong ito ng mga gamot ang nauugnay dito. Una, ang mga antidepressant ay may pinagsama-samang epekto: iyon ay, ang kanilang epekto ay bubuo sa loob ng 2-4 na linggo mula sa simula ng paggamit. Pangalawa, ang pagtaas ng pang-araw-araw na dosis - mula sa una hanggang sa anti-obsessional - ay ginagawa nang unti-unti at tumatagal ng ilang linggo. Dahil dito, ang nais na epekto ng mga gamot ay karaniwang nangyayari nang hindi mas maaga kaysa sa isang buwan mula sa simula ng paggamit. Mula sa aking mga obserbasyon, madalas na hindi binabalaan ng mga psychiatrist ang mga pasyente tungkol sa mga tampok na ito ng mga antidepressant, na humahantong sa napaaga na pag-withdraw ng paggamot at ang maling opinyon na ang grupong ito ng mga gamot ay hindi epektibo.

Ang mga antidepressant na ginagamit upang gamutin ang OCD

Isang gamot	Mga pangalan sa pangangalakal	Mga dosis para sa depresyon	Mga dosis para sa OCD
Sertraline	Zoloft, Stimuloton, Asentra, Serenata, Aleval	50-150 mg/araw	150-250 mg/araw
Fluvoxamine	Fevarin	50-100 mg/araw	150-300 mg/araw
Escitalopram	Cipralex, Elycea, Lenuxin, Selectra	10-20 mg/araw	10-20 mg/ araw
Citalopram	Cipramil, Cytol, Siozam, Oprah	20-40 mg/araw	40-60 mg/ araw
fluoxetine	Prozac, Fluoxetine, Lannacher, Apo-Fluoxetine, Deprex, Proflusac	20-40 mg/araw	40-80 mg/ araw
Paroxetine	Paxil, Reksetin, Adepress, Pleasil	20 mg/araw	40-60 mg/ araw

Ang pinakakaraniwang side effect ng SSRIs ay ang pagkahilo, antok, pagduduwal, at pagtaas ng pagkabalisa sa mga unang linggo ng paggamot. Kung epektibo ang antidepressant, dapat itong ipagpatuloy nang hindi bababa sa 12 buwan.

IKALAWANG LINYA

Sa kaso ng hindi epektibo ng SSRIs (at ang kakulangan ng epekto ay maaaring matiyak na may hindi bababa sa 8 linggo ng pag-inom ng gamot sa inirekumendang dosis), magpatuloy sa appointment ng clomipramine. Ang Clomipramine (anafranil) sa dosis na 75-300 mg bawat araw ay ang "gold standard" para sa paggamot ng mga obsession at ginamit sa OCD sa loob ng halos 40 taon. Ang lakas ng anti-obsessional na epekto nito ay pinakamataas kumpara sa anumang iba pang mga parmasyutiko, gayunpaman, ang mga side effect ay mas malinaw (at halos hindi maiiwasan): tuyong bibig, paninigas ng dumi, kahirapan sa pag-ihi, palpitations, at mga sakit sa tirahan. Kaugnay nito na ang anafranil ay nai-relegate sa pangalawang linya ng mas modernong mga antidepressant.

IKATLONG LINYA

Sa kawalan ng epekto o hindi sapat na epekto ng clomipramine, ang mga sumusunod na hakbang ay isinasagawa:

• Patuloy na Cognitive Behavioral Therapy
• Pagpapahusay ng pagkilos ng SSRI sa isa pang serotonergic na gamot (trazodone, mirtazapine, L-tryptophan, buspirone) o antipsychotic (quetiapine, olanzapine)
• Kumbinasyon ng clomipramine at citalopram

Kasabay nito, itinuturing ng British Ministry of Health na hindi makatwiran ang paggamit ng mga sumusunod na gamot:

• tricyclic antidepressants (maliban sa clomipramine)
• selective serotonin at norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs): velaxin (venlafaxine), simbalta (duloxetine)
• monoamine oxidase inhibitors (MAOIs): aurorix (moclobenide), pyrazidol
• mga tranquilizer (phenazepam, relanium, clonazepam) - maliban sa isang maikling (hindi hihigit sa 2-3 linggo) na kurso sa simula ng paggamit ng SSRI upang neutralisahin ang isang posibleng pansamantalang pagtaas ng pagkabalisa

Tandaan ko na ang artikulong ito ay para sa mga layuning pang-impormasyon lamang at hindi isang pagtuturo para sa sariling pangangasiwa ng mga gamot. Isinulat ko ito upang masuri mo ang paggamot na inireseta para sa iyo para sa pagsunod sa mga pamantayan sa Europa. Kung ang iyong doktor ay hindi sumunod sa pagkakasunud-sunod na inilarawan sa itaas, masidhi kong inirerekomenda ang paghahanap ng isang psychiatrist na nakabatay sa ebidensya.

Alinsunod sa mga pamamaraan ng gamot na nakabatay sa ebidensya, ang artikulo ay nagbibigay ng pangkalahatang-ideya ng kasalukuyang data sa paggamot ng obsessive-compulsive disorder (OCD). Ang epidemiology, pathogenesis, pangunahing clinical manifestations, kurso, pagbabala at differential diagnosis ng OCD ay maikling nakabalangkas. Ang nangungunang serotonergic hypothesis ng pag-unlad ng sakit ay isinasaalang-alang nang detalyado. Ang focus ay sa pagsusuri ng mga pag-aaral na nakabatay sa ebidensya sa iba't ibang aspeto ng OCD drug therapy, pangunahin ang paggamit ng serotonin reuptake inhibitors. Ang mga psychometric na pamamaraan para sa pag-diagnose at pagsubaybay sa mga dinamika at sintomas ng OCD sa kurso ng therapy ay ibinigay. Batay sa pagsusuri ng data ng panitikan at sa aming sariling karanasan, iminungkahi ang isang orihinal na algorithm para sa paggamot ng OCD.

Ang pagkalat ng obsessive-compulsive disorder (OCD) sa pangkalahatang populasyon ay 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. et al., 1994; Tiganov A.S., 1999). Ang sakit ay nangyayari nang humigit-kumulang pantay sa mga lalaki at babae at karaniwang nagsisimula sa pagdadalaga (isang-katlo ng mga kaso bago ang edad na 15 taon). Sa higit sa kalahati ng mga pasyente, unang lumilitaw ang OCD bago ang edad na 21 (average na 19.8 ± 1.9 taon). Ang kabuuang gastos sa lipunan (direkta at hindi direktang mga gastos) para sa paggamot ng mga pasyenteng may OCD sa Estados Unidos noong 1993 ay umabot sa 8.4 bilyong dolyar (Dupont R. et al., 1995).

Sa pangkalahatan, ang tanong ng etiology at pathogenesis ng OCD ay nananatiling hindi sapat na malinaw. Ang neurobiological theory ng OCD ay sinusuportahan ng maraming ebidensya ng pagkakakilanlan ng iba't ibang neurological disorder sa mga pasyente, kabilang ang mga pinsala sa utak, kabilang ang kapanganakan, epilepsy, Sydenham's chorea at Huntington's chorea. Ang pagsusuri ay madalas na nagpapakita ng mga abnormalidad at abnormalidad ng EEG sa pagsusuri sa neuropsychological. Ang isang espesyal na variant ng OCD ay inilarawan din sa mga bata pagkatapos ng impeksyon sa β-streptococcal ng grupo A. Sa kasalukuyan, isang malaking halaga ng data ang naipon na nagpapahiwatig ng mga paglabag sa mga istrukturang kinokontrol ng serotonergic system. Ang mga kamakailang pag-aaral gamit ang pamamaraan ng positron emission tomography (PET) ay nakakita ng interes sa mga pasyenteng ito sa orbital gyrus ng frontal lobes at limbic na istruktura ng utak, i.e. mga lugar na mayaman sa serotonergic neuron, pati na rin ang caudate nucleus. Ang pinahusay na metabolismo ng glucose sa mga istrukturang ito ay nawala pagkatapos ng kurso ng paggamot na may mga selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) (Baxter L. R. et al., 1992; Gross R. et al., 1998 at iba pa)

Sa mga nagdaang taon, mayroong pagtaas ng ebidensya na ang dopamine system ay kasangkot din sa pathogenesis ng OCD. Ang mga klinikal na katotohanan na nagpapatunay na ito ay ang mataas na komorbididad ng OCD na may Tourette's syndrome (40-60%), pati na rin ang malapit na kaugnayan ng stereotypical na pag-uugali na may mga hindi sinasadyang paggalaw. Sa kasong ito, ang pakikipag-ugnayan ng dalawang sistema ay nangyayari, tila, sa antas ng basal ganglia, kung saan ang parehong mga serotonin pathway mula sa midbrain raphe nucleus at dopamine pathway mula sa substantia nigra ay nagsalubong. Sa antas na ito, ang mga serotonin neuron ay may modulating (depressing) na epekto sa dopaminergic neurotransmission sa pamamagitan ng pagkilos sa serotonin autoreceptors na matatagpuan sa dopamine neurons. Sa normal na pag-andar ng serotonergic system, ang aktibidad ng dopaminergic neurotransmission ay limitado. Sa isang pagbawas sa pagpapalabas ng serotonin, ang kakayahang pigilan ang dopaminergic neurotransmission ay bumababa, bilang isang resulta kung saan ang isang kawalan ng timbang ay bubuo sa pagitan ng mga system at ang aktibidad ng dopamine sa basal ganglia ay nagiging nangingibabaw. Maaaring ipaliwanag nito ang pag-unlad ng ilan sa mga sintomas ng OCD, sa partikular na stereotyped na pag-uugali at mga abala sa motor. Mula sa basal ganglia, ang mga efferent serotonergic pathway sa pamamagitan ng cingular gyrus ay napupunta sa mga istrukturang cortical, kabilang ang frontal cortex, ang pagbuo ng mga ideyational obsession ay nauugnay sa pinsala kung saan (Shiloh R. et al., 1999).

Walang alinlangan, mahalaga din ang namamana at genetic na mga kadahilanan. Ang concordance ng disorder ay mas mataas sa monozygotic twins kaysa sa dizygotic twins. Ang dalas ng paglitaw ng mga obsession sa pinakamalapit na kamag-anak ng mga pasyente ay 2 beses na mas mataas kaysa sa pangkalahatang populasyon (DSM-IV, 1994). Humigit-kumulang 20-30% ng mga kamag-anak ng unang linya ay nagpapakita ng mga sintomas ng obsessive-compulsive spectrum. Bilang karagdagan, madalas silang magkaroon ng iba pang pagkabalisa at affective disorder, pati na rin ang Tourette's syndrome (Stein D.J., Hollander E "2002).

Tradisyonal na ipinapaliwanag ng mga psychodynamically oriented na propesyonal ang OCD bilang isang fixation sa genital stage ng development at isang regression sa maagang yugto ng anal, na nauugnay sa mga ideya ng dumi, mahiwagang pag-iisip, ambivalence, atbp. Ito ay humahantong sa superego hypertrophy at kabilang ang iba't ibang mga mekanismo ng pagtatanggol sa pagtagumpayan ang pagkabalisa. Bagama't ang mga kinahuhumalingan at ritwal ay madalas na puno ng simbolikong nilalaman, ang psychodynamic na diskarte ay hindi isang epektibong paggamot para sa sakit na ito at kasalukuyang may higit na interes sa kasaysayan.

Ipinapaliwanag ng mga behavioral therapist ang pagbuo ng OCD sa mga tuntunin ng teorya ng pag-aaral. Naniniwala sila na ang pangunahing dahilan ay ang paglitaw ng pagkabalisa sa panahon na may ilang partikular na kaganapan (halimbawa, polusyon o impeksiyon), na naayos bilang isang simpleng nakakondisyon na reflex. Upang maibsan ang pagkabalisa, ang pasyente ay nagsasagawa ng mga ritwal na aksyon, na, kung matagumpay, ay naayos din ayon sa uri ng nakakondisyon na reflex. Kahit na ang teoryang ito ay hindi suportado ng mga eksperimentong pag-aaral, ang therapy sa pag-uugali ay kasalukuyang isa sa mga nangungunang psychotherapeutic na pamamaraan para sa pagwawasto ng OCD.

Obsessions (obsessions) ay stereotypically paulit-ulit na mga ideya, mga imahe o mga pagnanasa dulot ng isang matagal na pagkabalisa epekto, na kung saan ay perceived ng pasyente bilang kanilang sarili, madalas walang kahulugan o kahit na walang katotohanan na mga saloobin at kung saan sila ay naghahanap upang labanan sa iba't ibang paraan, kabilang ang sa tulong ng mga aksyong proteksiyon (ritwal o pamimilit). ). Ang huli ay itinuturing din na walang kabuluhan at labis, ngunit inuulit ng mga pasyente upang mabawasan ang kalubhaan ng pagtaas ng pagkabalisa dahil sa mga obsessive na ideya. Sa pangkalahatan, ang ideyational, affective at behavioral na mga bahagi ng OCD ay inextricably naka-link sa isa't isa at bumuo sa isang mabisyo bilog (tingnan ang Fig. 1). Gayunpaman, sa ilang mga pasyente, ang mga pagpilit ay hindi palaging kasama ng mga obsession at hindi palaging kumakatawan sa proteksiyon na pag-uugali (mga kilos ng motor). Halimbawa, ang mga pagpilit ay maaaring lumabas bilang pagbibilang ng isip. Ang mga pagkahumaling at pagpilit, bilang isang panuntunan, ay masakit na naranasan ng pasyente, iyon ay, sila ay egodystonic sa kalikasan, at humantong sa isang pagbawas sa antas ng panlipunang paggana.

Ang obsessive-compulsive disorder sa kahulugan ng modernong pamantayan sa diagnostic ay nailalarawan sa pamamagitan ng obsessive thoughts (obsessions) o obsessive rituals (compulsions), at kadalasan ay kumbinasyon ng mga ito (80%). Ipinakikita ng mga pag-aaral sa epidemiological na, sa kaibahan sa mga naunang ideya, sa 10% lamang ng mga pasyente ang mga karamdamang ito ay nagreresulta mula sa isang espesyal na neurotic (anancastic) na katangian ng personalidad (isang ugali na mag-alinlangan, nagsusumikap para sa kaayusan, pagiging perpekto, pedantry, katigasan, labis na atensyon sa detalye, atbp.).) (Rasmussen S. A., Tsuang M. T., 1984; Montgomery S. A., 1993). Mas madalas (mga 40%), nangyayari ang OCD sa mga umaasa, masayang-maingay at umiiwas na mga indibidwal. Ang kategoryang diagnostic na ito sa pangkalahatan ay tumutugma sa konsepto ng obsessive-compulsive disorder sa Russian psychiatry, kahit na ang ilang mga kaso ng patuloy na obsessions ng isang labis na mapagpanggap at abstract na kalikasan, ang tinatawag na schizo-obsessional na variant (Zohar J. et al., 2000), tila, ay mas makatwirang isinasaalang-alang sa loob ng balangkas ng isang matamlay na neurosis-tulad ng schizophrenia (schizotypal personality disorder).

kanin. isa.

S.A. Rasmussen at M.T. Sinuri ni Tsuang (1984) ang dalas ng paglitaw ng iba't ibang uri ng obsession sa mga pasyente na nakakatugon sa modernong pamantayan sa diagnostic. Kasabay nito, lumabas na ang pinakakaraniwang mga obsession ng polusyon (mysophobia) (55%), agresibong obsessive impulses (50%), obsessive na pagnanasa para sa simetrya at katumpakan ng lokasyon ng mga bagay (37%), somatic obsessions (35%). Kabilang sa mga pagpilit, ang pinakakaraniwang gawain ay ang pagsuri kung ano ang ginawa (79%), paghuhugas at paglilinis (58%), at pagbibilang (21%). Ang mga may-akda ay natagpuan ang isang pamamayani ng paghuhugas at paglilinis ng mga pagpilit sa mga kababaihan. Maraming mga nagdurusa ang nagkakaroon ng mga pag-uugali sa pag-iwas na tumutugma sa kanilang mga kinahuhumalingan. Kaya, ang mga pasyente na may takot sa polusyon ay umiiwas sa paggamit ng mga pampublikong palikuran o pakikipagkamay sa mga estranghero. Kadalasan mayroong mga hypochondriacal na reklamo tungkol sa kanilang kalusugan na may madalas na pagbisita sa mga doktor. Sa ilang mga pasyente, dahil sa mga katangian ng personalidad ng mas mataas na responsibilidad, mayroong isang pakiramdam ng pagkakasala.

Ang lahat ng mga palatandaang ito ay naglalapit sa mga obsession sa iba pang mga diagnostic na kategorya (halimbawa, social phobia, somatoform disorder o depression), na nangangailangan ng maingat na pagtatasa ng kondisyon ng pasyente sa oras ng diagnosis. Ang diagnosis ay nahahadlangan din ng katotohanan na ang mga pasyente ay nag-aatubili na ibahagi ang kanilang mga karanasan sa doktor. Samakatuwid, ang mga naka-target na panayam ay madalas na kinakailangan. Ang agwat sa pagitan ng mga unang sintomas ng sakit at ang tamang pagsusuri sa pagsisimula ng sapat na therapy ay medyo malaki at, halimbawa, sa populasyon ng Amerikano, sa karaniwan, ay 17 taon (tingnan ang Fig. 2). Ang sakit ay unti-unting bubuo at, bilang panuntunan, ay nakakakuha ng isang talamak na undulating character na may panaka-nakang pagtaas o pagbaba ng mga sintomas, na kadalasang nauugnay sa stress provocation. Sa 65% ng mga pasyente, ang kurso ay hindi kanais-nais, progresibo at humahantong sa isang makabuluhang pagkagambala sa panlipunan at pagbagay sa paggawa, sa 5% ng mga pasyente, sa kabaligtaran, ang isang episodic na kurso ay sinusunod na may kumpletong kawalan ng mga sintomas sa mga remisyon (DSM- IV, 1994). 10% lamang ng mga pasyente ang may kusang pagpapatawad na tumatagal ng higit sa isang taon.

Kahit na ang kalubhaan ng mga obsession ay maaaring makabuluhang bawasan sa sapat na therapy, ang pagbabala para sa karamihan ng mga pasyente ay karaniwang hindi masyadong paborable. Ang sakit, bilang isang patakaran, ay may isang talamak na relapsing character. Maaaring mas mabuti ang pagbabala kung nagsimula ang sakit sa mas huling edad, ang antas ng premorbid adaptation ay sapat na mataas, at ang mga sintomas ng sakit ay katamtaman o banayad. Sa maagang pagsisimula at pagkakaroon ng mga karamdaman sa personalidad, ang pagbabala ay lumalala nang malaki. Ang mga magarbong obsession o mga ritwal na aksyon, pati na rin ang pagdaragdag ng binibigkas na mga pagpilit at ang kawalan ng pagtutol sa kanila, ay nagpapalala din sa pagbabala ng kurso. Ang makabuluhang kumplikado sa kurso ng OCD ay ang pagdaragdag ng depresyon, na, ayon sa ilang mga ulat, ay sinusunod sa halos 80% ng mga pasyente. Ang mga ideya ng pagpapakamatay ay madalas sa mga ideyational obsession, ngunit bihirang humantong sa pagpapakamatay.

kanin. 2. (ayon kay Hollander E., 1993)

Kamakailan lamang, na may kaugnayan sa tagumpay ng paggamit ng mga antidepressant - serotonin reuptake inhibitors, ang konsepto ng obsessive-compulsive spectrum disorders, kung saan ang serotonergic deficiency ay nai-postulated din (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994; Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003). Ayon sa ilang ulat, hanggang 10% ng populasyon ang naghihirap mula sa obsessive-compulsive spectrum disorders (Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).

Ang mga karamdamang ito ay kinabibilangan ng body dysmorphophobia, mga karamdaman sa pagkain (anorexia at bulimia nervosa), hypochondriasis, tics (Tourette's syndrome, Sydenham's chorea), impulsive actions - trichotillomania, intermittent explosive disorder (outbursts of aggression), kleptomania, skinchophage biting), (olingny) , atraksyon sa pamimili (onyomania), sa pagsusugal (mga pathological na manunugal), pyromania, mga pagkilos na nakakasira sa sarili, sekswal na agresibong pag-uugali, kabilang ang mga sekswal na perversion, atbp.), pati na rin ang isang bilang ng mga phenomenologically similarly, borderline na may mga estado ng obsessive-compulsive disorder. ( autism ng mga bata, stereotype, ritwal na pag-uugali, senestopathies, depersonalization syndrome, cataplexy, anancaste personality traits, maliit na mental automatism ni Clerambault, atbp.). Sa lahat ng mga magkakaibang at nosologically heterogenous, mula sa punto ng view ng domestic psychiatry, mga kondisyon, tumutulong ang SSRIs (Kafka M. R., 1991; Emmanuel N. R. et al., 1991; Barsky A. J., 1992; Swedo S. E., Leonard H L., 1992; Hollander E. et al., 1993; Swedo S. E., 1994 at iba pa).

Alinsunod sa modernong konsepto ng pag-uuri, ang kondisyon ay madalas na sabay na nakakatugon sa mga diagnostic na pamantayan ng ilang mga kategorya (comorbidity) - kadalasan ito ay paulit-ulit na depresyon (50-70%), somatoform disorder (30-40%), tiyak o simpleng phobias ( 20-30%), panic disorder (20-30%), social phobia (20-25%), schizophrenia (10-15%), pati na rin ang Tourette's syndrome, Sydenham's chorea at postencephalic parkinsonism, kung saan ang mga obsession ay nangyayari sa 35 -50% ng mga pasyente (DSM- IV, 1994). Tinatayang 20-30% ng mga taong may OCD ay may mga tics. Sa 10-15% ng mga pasyente na may OCD ay sinamahan ng alkoholismo at iba pang pag-abuso sa sangkap, 5% ay may bipolar disorder.

Ang isang espesyal na pag-aaral sa comorbidity ng OCD at depression ay nagpakita na 80% ng mga pasyente ay may mga sintomas ng depresyon, ngunit sa karamihan ng mga kaso ito ay nabuo pagkatapos ng pagsisimula ng mga obsession, ibig sabihin, ay pangalawang kalikasan (Rasmussen S. A., Tsuang M. T., 1984). Sa pangunahing depresyon na may obsessive na pag-iisip ("mental chewing gum"), mayroong isang malinaw na koneksyon sa mga depressive na karanasan, patuloy na mga ideya ng pagkakasala, pagkamakasalanan. Ang mga kaisipang ito ay itinuturing ng pasyente bilang natural, bagaman maaaring sila ay pinalaki, at walang pagtutol. Hindi tulad ng mga pagkahumaling sa depresyon, ang mga mapanghimasok na kaisipan ay may posibilidad na idirekta sa nakaraan. Ang mga pagkahumaling sa depresyon ay lumilipas at ganap na nawawala sa depresyon. Sa differential diagnosis, bilang karagdagan sa pagkakasunud-sunod ng pag-unlad ng mga nangungunang sintomas, dapat ding bigyang-pansin ang dysphoric shade ng pagkabalisa at ang egodystonic na kalikasan ng mga obsession sa OCD.

Ang modernong therapy ng mga obsessive-compulsive disorder ay kinakailangang magbigay ng isang komplikadong (psychotherapeutic at pharmacotherapeutic) na epekto. Kasabay nito, ang mga pangunahing layunin ng paggamot ay ang pagbawas ng pagkabalisa, ang paglutas ng panloob na salungatan at ang pagkamit ng mga epektibong paraan sa labas ng stress. Sa lahat ng klase ng psychotropic na gamot, ang mga antidepressant ay natagpuan na ang pinaka-epektibo. Maraming mga pag-aaral ang nagpakita na ang paggamit ng benzodiazepines at antipsychotics ay may pangunahing sintomas (anxiolytic) na epekto, ngunit hindi nakakaapekto sa nuclear obsessive na mga sintomas. Bukod dito, ang mga extrapyramidal na epekto ng mga klasikong antipsychotics ay maaaring humantong sa isang pagtaas sa mga pagpilit.

Sa mga antidepressant para sa obsessive-compulsive disorder, tatlong grupo ng mga gamot ang ginagamit: MAOIs (MAOIs); tricyclic antidepressants (TCAs); selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) at norepinephrine (SNRIs). Ang mga MAO inhibitor ay ginamit sa ilang mga resulta sa paggamot ng mga obsession mula noong 1960s at ngayon ay mas interesado sa kasaysayan. Ang pinakakaraniwang ginagamit sa mga ito ay phenelzine (nardil), tranylcypromine (transamine, parnate) at nialamide (nuredal) (Rihmer Z. et al., 1982; Jenike M. A. et al., 1989; 1997; Valejo J. et al. , 1992 at iba pa).

Kabilang sa mga positibong prediktor ng pagiging epektibo ng mga inhibitor ng MAO sa OCD, natagpuan ang mga panic attack at matinding pagkabalisa. Sa kabaligtaran, ang tinatawag na "schizotypal personality disorder" ay may negatibong predictive value (Jenike M.A., 1989). Ang mga pag-aaral na ito ay isinagawa sa isang open-label na paraan, nang walang tamang placebo control, sa isang maliit na bilang ng mga pasyente, kaya ang pandaigdigang bisa ng MAOIs sa OCD ay nananatiling hindi malinaw. Bilang karagdagan, ang paggamit ng mga hindi maibabalik na MAO inhibitor ay palaging nauugnay sa isang mataas na panganib ng malubhang epekto at pakikipag-ugnayan sa droga. Ang mga posibilidad ng selective reversible MAO inhibitors sa mga kondisyong ito ay hindi pa natutukoy.

Sa kasalukuyan, karamihan sa mga mananaliksik ay naniniwala na ang pinakamahusay na epekto sa OCD ay maaaring makamit sa tricyclic antidepressants at, higit sa lahat, clomipramine (anafranil) (Lopes-Ibor J.J., 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz R.J. et al., 1990 at iba pa). Bilang karagdagan sa clomipramine, imipramine, amitriptyline, doxepin at desipramine ay ginamit na may ilang tagumpay (Ananth J. et al., 1981; Jenike M. A., 1989 at iba pa). Karamihan sa mga pag-aaral na ito ay isinagawa sa isang maliit na pangkat ng mga pasyente at walang tamang kontrol. Ang therapeutic effect ng mga antidepressant na ito ay hindi mahuhulaan at hindi malinaw na nauugnay sa mga sintomas ng depresyon.

Ang unang matagumpay na pagtatangka na gumamit ng intravenous clomipramine para sa mga obsession ay ginawa noong 1969 ni J.J. Lopes-Ibor. Kasabay nito, sa 13 sa 16 na mga pasyente, ang pagbawas sa mga sintomas ng obsessive-phobic ay nabanggit sa loob ng 2-5 araw. Ang mga datos na ito ay kasunod na nakumpirma sa maraming pag-aaral, kabilang ang mga kontrolado ng placebo. Ang mga detalyadong pagsusuri sa mga gawaing ito ay ginawa ni M. A. Jenike (1989) at S. Montgomery (1993, 1999). Ang kabuuang bisa ng clomipramine sa pasalita o parenteral ay mula 40 hanggang 80%. Dapat itong banggitin na ang epekto ng placebo sa OCD, sa kaibahan sa depresyon, ay 5% lamang (Katz R.J. et al., 1990). Sa karaniwan, ang mga therapeutic na dosis ay mula sa 75 hanggang 300 mg / araw at isang matatag na epekto sa oral administration na binuo sa loob ng 4-6 na linggo ng therapy, bagaman sa maraming mga pasyente ang isang makabuluhang pagpapabuti ay naganap na sa unang 2 linggo ng paggamot, at sa intravenous administration. - sa mga unang araw. Ang nakamit na epekto, bilang panuntunan, ay nangangailangan ng maintenance therapy, ang mga resulta kung saan, kapag gumagamit ng katamtamang dosis ng gamot (75-150 mg / araw) sa loob ng 1-4 na taon (Thoren R. et al., 1980; Katz R.J. et. al., 1990 at iba pa) ay napakahusay. Sa 90% ng mga pasyente na may pag-aalis ng clomipramine, isang paglala ng mga sintomas ang nabuo.

Ang partikular na interes ay ang mga paghahambing na pag-aaral ng clomipramine sa iba pang mga tricyclic antidepressant: amitriptyline (Ananth et al., 1981), imipramine (Volavka J. et al., 1985), doxepin (Ananth J., Van den StreenN., 1977), sa kung saan nagkaroon ng makabuluhang bentahe ng clomipramine kaugnay sa pagpapagaan ng mga ideyational obsessions (obsessions), mga ritwal (compulsions) at phobia na sintomas ay nakakumbinsi na ipinakita. Sa pagsasaalang-alang sa pagbawas ng mga sintomas ng depresyon at pagkabalisa, hindi gaanong malinaw na mga resulta ang nakuha, bagaman dito muli ang clomipramine ay medyo nakahihigit sa lahat ng iba pang mga tricyclic antidepressant.

Karamihan sa mga mananaliksik ay sumasang-ayon na ang clomipramine ay may malinaw na independiyenteng anti-obsessional na epekto, na hindi direktang nauugnay sa hindi gaanong malakas na thymoanaleptic na epekto nito. Sa madaling salita, kahit na ang pagkakaroon ng mga depressive o dysphoric na karanasan sa loob ng obsessive-compulsive syndrome ay kadalasang nagpapataas ng pandaigdigang bisa ng clomipramine, ang kanilang kawalan ay hindi nangangahulugan na ang gamot ay hindi magiging epektibo.

Ang espesyal na lugar ng clomipramine sa iba pang mga tricyclic antidepressants ay paunang natukoy ang pagbuo ng serotonergic hypothesis ng OCD pathogenesis, dahil hinaharangan ng clomipramine ang serotonin reuptake ng 5 beses na mas malakas kaysa, halimbawa, desipramine. Sa isang pag-aaral ni R. Thoren et al. (1980), sa partikular, ipinakita na ang klinikal na epekto ng clomipramine ay malakas na nauugnay sa isang pagtaas ng nilalaman ng 5-hydroxyindoleacetic acid (5-OIA) (ang pangunahing produkto ng serotonin metabolismo) sa cerebrospinal fluid, na bumababa pagkatapos ng isang kurso ng therapy. Ito ay maaaring magpahiwatig ng pagsugpo sa gitnang serotonergic na aktibidad.

Ang isang espesyal na pag-aaral ng paggamit ng clomipramine sa mga pasyente na may obsessive-phobic disorder sa aming klinika ay nagpakita na ang nosological affiliation ng nakabalangkas na obsessive-compulsive syndrome ay hindi makabuluhang nakakaapekto sa pagiging epektibo ng gamot. Ang Clomipramine ay parehong nagpakita ng kakayahang bawasan ang mga obsession (kabilang ang mga ritwal) kapwa sa depresyon at sa neurosis o neurosis-like schizophrenia. Ang pinakamahusay na mga resulta ay naobserbahan sa isang limitadong hanay ng mga obsession o mono-ritwal (halimbawa, sa madalas na paghuhugas ng kamay). Sa pangkalahatan na OCD (halimbawa, kapag nagsasagawa ng maraming ritwal ng paglilinis, ang pangingibabaw ng mga ideyational obsession na nasa hangganan ng isang overvalued na ideya, at sa mga pasyenteng may schizophrenia na may interpretive delusional na ideya), ang pagiging epektibo ng clomipramine ay makabuluhang mas mababa.

Ang paraan ng paggamit ng clomipramine para sa OCD ay medyo iba sa paggamit nito para sa depression at panic attack. Ang mga paunang dosis ay 25-50 mg / araw, unti-unti silang nadagdagan ng 25-50 mg bawat araw. Ang therapeutic effect ay karaniwang bubuo sa mga dosis na 225-300 mg / araw. Sa matinding obsession na may mahabang kurso, maaari kang magsimula kaagad sa isang intravenous drip na 25-50 mg / araw na may unti-unti (para sa 5-10 araw) na nagdadala ng dosis sa 200-250 mg / araw (ang paraan ng pagsasagawa ng drip infusions ay hindi naiiba sa na para sa depresyon). Sa mga lumalaban na obsession, ang paglipat sa intravenous clomipramine ay kadalasang mas epektibo kaysa sa oral administration (Koran L. M., et al. 1997; Fallon V. A. et al., 1998). Ang kurso ng therapy ay 2 linggo. Mas madalas, ang mga intravenous na pagbubuhos ng clomipramine (100-125 mg / araw) ay pinagsama sa oral administration (100-200 mg / araw). Sa kasong ito, sa mga unang oras pagkatapos ng pagbubuhos, kinakailangan na subaybayan ang presyon ng dugo. Upang maiwasan ang orthostatic collapse, ang pasyente ay dapat nasa isang pahalang na posisyon para sa isa pang oras pagkatapos ng pagtatapos ng infusion therapy na may clomipramine. Sa pag-abot sa epekto, na kadalasang nangyayari sa loob ng unang dalawang linggo ng therapy, lumipat sila sa oral administration ng mga gamot, na dapat ipagpatuloy para sa isa pang 4-6 na buwan, at para sa matinding obsession na nagdudulot ng social maladaptation, at para sa mas mahabang panahon. Kasabay nito, ang clinician ay kinakailangan, una, upang makamit ang isang pagbawas o paglaho ng mga obsession at, pangalawa, upang matukoy ang pinakamababang dosis ng clomipramine na magiging sapat upang makontrol ang mga obsessive na sintomas, ngunit hindi magiging sanhi ng maladaptive side effect. Sa kaso ng isang desisyon na kanselahin ang therapy, ang dosis ay dapat ding bawasan nang unti-unti, dahil ang biglaang paghinto ng gamot, bilang panuntunan, ay humahantong sa isang pagpapatuloy ng mga obsessive-compulsive na karanasan at maaaring maging sanhi ng isang "withdrawal" syndrome.

Ang gamot sa pangkalahatan ay mahusay na disimulado ng mga pasyente at hindi nagiging sanhi ng paglala ng mga sintomas ng pagkabalisa, tulad ng nabanggit sa kaso ng paggamit nito sa mga pag-atake ng sindak. Kabilang sa mga pangunahing side effect ang mga anticholinergic effect (mga kaguluhan sa tirahan, paninigas ng dumi, pagpapanatili ng ihi, tuyong bibig, pagkalito), orthostatic hypotension, mas madalas na mga cardiotoxic effect (kinakailangan ang pagsubaybay sa ECG) at pagbaba sa threshold ng seizure.

Kaya, sa mga tuntunin ng anti-obsessional na epekto, ang clomipramine ay hindi lamang lumalampas sa lahat ng iba pang tricyclic antidepressants at nialamide, kundi pati na rin ang mga benzodiazepine tranquilizer at maliit na antipsychotics na tradisyonal na inirerekomenda para sa layuning ito. Ang Clomipramine ay marahil ang pinakamahusay na gamot para sa paggamot ng OCD. Nalalapat ito kapwa sa epekto nito sa obsessive-compulsive core ng disorder mismo, at sa mga sintomas ng pagkabalisa at depresyon na kasama ng mga pangunahing karanasan.

Ang partikular na interes para sa pagbuo ng serotonergic hypothesis ng OCD pathogenesis ay ang pagiging epektibo ng mga selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Ang katotohanan ay ang clomipramine at lalo na ang pangunahing metabolite nito, ang desmethylclomipramine, ay mayroon ding malakas na kakayahan upang harangan ang norepinephrine reuptake. Sa ngayon, sa OCD, kasama sa randomized placebo-controlled trials (RCTs), ang epekto ng fluvoxamine ay pinag-aralan nang mabuti (Greist J.H., 1990; Jenike M.A., et al., 1990; Tamimi R., et al., 1991; Goodman W. K. et al., 1992,1996; Granenov G. M., Mosolov S. N., 2003; Wakatani E., et al., 2005 at iba pa), fluoxetine (Pigott T. A. et al. ., 1990; Hantouche E.; Montgomery S. . et al., 1993; Tollefson G. D. et al., 1994; Jenike M. A., 1997; Zitterl W. et al., 1999 at iba pa), sertraline (Chouinard G. et al., 1990; Greist J. et al., 1995; Bisserbe J. C. et al., 1997; Kronig M. et al., 1999; Koran L. et al., 2002 at iba pa. ), paroxetine (ZoharJ., Judge R., 1994, 1996; Wheadon D.A. et al. , 1995; Steiner M. et al., 1995; Hollander E. et al., 2003; Kamijima K. et al., 2004; Stein D.J. et al., 2007 at iba pa) at citalopram (Stein D.J., et al., 1996; Montgomery S. A. et al., 2001; Marazziti D., et al., 2001 at iba pa). Ang lahat ng mga gamot na ito ay lubos na epektibo (ibig sabihin, mas mataas kaysa sa placebo) kapwa sa mga tuntunin ng pagbabawas ng mga ideyational obsession at mga ritwal na pagkilos, gaano man kalubha ang magkakatulad na mga sintomas ng depresyon, at mayroon ding isang anti-relapse na epekto sa panahon ng pangmatagalang therapy. Ang Escitalopram ay hindi lamang nalampasan ang placebo, kundi pati na rin ang reference na gamot na paroxetine (Stein D.J. et al., 2007), at mayroon ding mas mahusay na anti-relapse effect kumpara sa placebo (Fineberg N. A. et al., 2007).

Ang direktang double-blind comparative studies ng clomipramine at SSRIs, pati na rin ang paghahambing ng mga indibidwal na SSRI sa isa't isa, pati na rin ang ilang meta-analyzes ng mga pag-aaral na ito, ay hindi nagpahayag ng isang makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng mga gamot (Greist J. et al., 1995. ; Stein D., et al., 1995; Milanfranchi A. et al., 1997; Lopez-Ibor J. et al., 1996; Janicak Ph. G. et al., 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Pigott T. A., Seay S. M., 1999; Zohar J. et al., 2000; Mundo E. et al., 2000 et al.), bagaman ang laki ng epekto ay bahagyang mas malaki para sa clomipramine. Ito ay bahagyang dahil sa ang katunayan na kahit na ang clomipramine ay hindi isang pumipili na serotonin reuptake inhibitor, ito ay 2 beses na mas malakas kaysa sa fluvoxamine at 4 na beses na fluoxetine sa mga tuntunin ng kapangyarihan ng serotonergic effect nito (Mosolov S. N., 1995).

Ang epekto ng SSRIs ay mabilis na umuunlad (nasa ika-2-4 na linggo ng therapy) at unti-unting tumataas sa ika-8-12 na linggo. Sa kasong ito, ang paunang pagpapabuti ay lubos na nauugnay sa pangkalahatang pagiging epektibo ng kurso ng antidepressant. Ang mga therapeutic dose ng mga gamot ay malapit sa maximum at sa average na mas mataas kaysa sa paggamot ng depression. Para sa fluvoxamine, ang mga ito ay 150–300 mg/araw, fluoxetine, 40–80 mg/araw, sertraline, 150–250 mg/araw, paroxetine, 40–60 mg/araw, at citalopram, 40–60 mg/araw, at escitalopram, 10-20 mg/araw (Jefferson J.W. et al., 1996; March J.S. et al., 1997; Zohar J. et al., 2002). Kasabay nito, ang isang direktang ugnayan sa pagitan ng dosis at pagiging epektibo ay natagpuan sa ilang mga gamot (Wheadon D. A. et al., 1995; Montgomery S. A. et al., 2001). Ang mga datos na ito ay pare-pareho sa mga resulta ng mga eksperimentong pag-aaral na nagpapakita na ang desensitization ng orbitofrontal serotonin receptors ay nagiging kapansin-pansin lamang pagkatapos ng matagal na paggamit ng mataas na dosis ng SSRIs (El Mansari M. et al., 1995).

Ang aming sariling mga pag-aaral ay nakumpirma ang makabuluhang benepisyo ng serotonergic antidepressants (clomipramine at fluvoxamine) kumpara sa noradrenergic antidepressants (desipramine) sa pagbabawas ng obsessive-phobic na sintomas, anuman ang diagnostic framework (tingnan ang Fig. 3). Sa kasong ito, ang epekto, i.e. hindi bababa sa 25% na pagbawas ng mga sintomas ayon sa Y-BOCS scale, pagkatapos ng 2 buwan ng therapy ay naobserbahan sa 50-70% ng mga pasyente (tingnan ang Fig. 4). Ang mga makabuluhang pagkakaiba ay naobserbahan na pagkatapos ng 2-4 na linggo ng therapy, sila ay unti-unting tumaas hanggang sa ika-12 linggo ng paggamot. Ang epekto ng clomipramine ay umunlad nang mas mabilis, at sa mga unang linggo ng therapy ito ay bahagyang nakahihigit sa fluvoxamine kapwa sa mga tuntunin ng rate ng pagbabawas ng sintomas at ang bilang ng mga tumutugon (tingnan ang Fig. 3 at 4). Ang mga pagkakaibang ito ay halos nawala simula sa ika-4-6 na linggo ng paggamot, at pagkatapos ng 3 buwan ang clomipramine ay medyo mas mababa sa fluvoxamine.

kanin. 3 (pagbawas ng mga sintomas ayon sa sukat ng Y-BOCS)
Pagbawas ng marka ng Y-BOCS

Ang tagal ng SSRI therapy ay nasa average na mga 3 buwan, ngunit sa ilang mga pag-aaral ito ay higit sa dalawang taon (Montgomery S. A., 1997). Sa karamihan ng mga kaso, sa loob ng isang taon pagkatapos ng paghinto ng paggamot, ang mga obsessive-compulsive na sintomas ay nagpatuloy, bagaman sa isang bilang ng mga pasyente ay mas matatag na mga remisyon ang naobserbahan (Hantouche E., 1993, Montgomery S. A., 1997), lalo na kapag sila ay pinalakas ng sapat na psychotherapy . Kapag nagsasagawa ng maintenance therapy, ang mga SSRI ay may hindi mapag-aalinlanganang kalamangan sa clomipramine, dahil ang mga ito ay higit na mas mahusay na disimulado at mas mahusay na nakikita ng mga pasyente. Sa kasalukuyan, karaniwang tinatanggap na hindi bababa sa isang taon ng therapy na may serotonergic antidepressants ay kinakailangan (Jefferson J.W. et al., 1996; March J.S. et al., 1997; Zohar J. et al., 2002 at iba pa). Kung ang isang desisyon ay ginawa upang kanselahin ang epektibong preventive therapy, dapat itong gawin nang unti-unti, binabawasan ang dosis ng 20-30% bawat 2-3 buwan.

kanin. apat.

Sa iba pang mga antidepressant, ang mirtazapine sa mga dosis na 30-60 mg/araw ay higit na mataas sa placebo sa double-blind withdrawal period pagkatapos ng open-label phase ng pag-aaral (Koran L. M. et al., 2005). Ang pagdaragdag ng mirtazapine sa citalopram ay hindi nagresulta sa pagtaas ng pagiging epektibo kung ihahambing sa pagdaragdag ng placebo, ngunit nauugnay sa isang mas mabilis na pagsisimula ng pagkilos (Pallanti S. et al., 2004). Sa isang double-blind, placebo-controlled na pag-aaral, ang venlafaxine (isang selective serotonin at norepinephrine reuptake inhibitor) ay walang epekto sa OCD (Yaryura-Tobias J. A., Neziroglu F. A., 1996), ngunit ang sample size, dosis, at tagal ng pag-aaral. ay hindi sapat. Sa isang double-blind crossover study na may paroxetine, ang parehong mga gamot ay pantay na epektibo (Denys D. et al., 2003).

Psychopharmacotherapeutic analysis, i.e. Ang pumipili na bisa ng serotonergic antidepressants sa OCD ay humahantong sa hindi bababa sa dalawang mahahalagang konklusyon. Una, bilang isang kategorya ng diagnostic, ang OCD ay dapat na makilala mula sa parehong mga sakit sa pagkabalisa at depresyon. At sa ganitong kahulugan, ang ICD-10 ay isang mas advanced na pag-uuri kaysa sa DSM-IV. Para sa mga karamdaman sa pagkabalisa, tulad ng mga panic attack, maraming TCA ang tumutulong, habang para sa mga obsession ay clomipramine lamang. Ang mga sintomas ng pagkabalisa-phobic sa OCD ay walang alinlangan na isang mahalagang bahagi ng holistic syndrome, dahil ang mga ito ay ganap na nabawasan sa ilalim lamang ng impluwensya ng serotonin reuptake inhibitors, ngunit hindi sa ilalim ng impluwensya ng benzodiazepine tranquilizer o iba pang anxiolytics. Ang pangalawang mahalagang konklusyon ay ang halatang interes (kakulangan ng function) ng serotonergic central structures. Ito ay isang direktang pagtaas sa nilalaman ng serotonin sa synaptic cleft na maaaring maliwanag na ipaliwanag ang mas mabilis kumpara sa depression at sa halip ay pumipili ng epekto ng presynaptic inhibitors ng serotonin uptake.

Kaya, ang kasalukuyang pathogenetic na diskarte sa paggamot ng OCD ay tila ang pagpapahusay ng serotonergic neurotransmission sa pamamagitan ng paggamit ng serotonin reuptake inhibitors (clomipramine, SSRIs). Dahil sa hindi direktang pagtaas ng dopaminergic transmission sa pamamagitan ng 5-HT2A,1-autoreceptors, sa ilang mga kaso, ang pagdaragdag ng dopamine blockers - antipsychotics (pimozide, haloperidol, risperidone, atbp.) kaso, surgical intervention ay tumutulong - stereotaxic cingulotomy, kahit na ang pag-unlad ng mga seryosong komplikasyon, kabilang ang convulsive syndrome, ay makabuluhang nililimitahan ang paggamit nito (tingnan ang Fig. 5).

Sa kawalan o kakulangan ng epekto sa loob ng 2-3 buwan ng paggamot, dapat una sa lahat na muling suriin ang kawastuhan ng diagnosis at ang pagsunod ng pasyente sa regimen ng therapy. Kung mayroong isang tiyak na positibong kalakaran sa kondisyon ng pasyente, kung gayon, tila, ipinapayong ipagpatuloy ang therapy sa pareho o bahagyang mas mataas na dosis para sa isa pang 2-3 buwan.

kanin. 5. Pathogenetic na diskarte sa OCD therapy

Sa kawalan ng epekto ng isang gamot, na sinusunod sa humigit-kumulang 30-50% ng mga pasyente (Montgomery S.A., 1993; Stein D.J., et al., 2001, atbp.), Sa ilang mga kaso, maaaring umasa ang isa sa epekto ng iba pang serotonergic antidepressants, dahil sa kabila ng pangkalahatang mekanismo ng pagkilos, ang mga compound na ito ay naiiba sa istruktura at maaaring kumilos sa iba't ibang uri ng serotonin receptors (Greist T.N. et al., 1995; Pigott T.A., SeayS.M., 1999, atbp.).

Upang mapahusay ang serotonergic action ng antidepressants, maaaring subukan ng isa ang pagdaragdag ng mga lithium salts o valproic acid, pati na rin ang topiramate, na lalong epektibo sa comorbid bipolar disorder, pati na rin sa paglabag sa kontrol ng salpok. (Rasmussen S.A., 1984; Greist J. M., 1990; Pigott T. A., et al., 1991; McDougle C.J. et al., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. et al., 2006 at, 2006 at . iba pa) Ang Lithium ay kilala upang itaguyod ang pagpapalabas ng serotonin sa mga synaptic na dulo. Dahil dito, ang neurotransmission ay pinahusay, at isang tiyak na pagtaas sa kahusayan ay maaaring asahan. Para sa layuning ito, karaniwang ginagamit ang 600-900 mg ng lithium carbonate bawat araw. Gayunpaman, ang isa ay dapat na maging maingat sa pagbuo ng isang "serotonin" neurological syndrome. Para sa parehong mga kadahilanan, ang pinagsamang paggamit ng mga serotonergic na gamot na may L-tryptophan, fenfluramine, o MAO inhibitors ay dapat na iwasan, bagama't sa partikular na malala at therapeutically resistant na mga kaso, ang mga naturang kumbinasyon ay maaaring maging epektibo.

Tulad ng nalalaman, ang L-tryptophan ay isang natural na precursor ng serotonin at ang karagdagang pangangasiwa nito sa isang dosis na 6-8 g bawat araw ay lalo na nabibigyang katwiran sa kaso ng pagbaba sa synthesis o pag-ubos ng mga reserbang serotonin, halimbawa, dahil sa matagal. -matagalang paggamit ng serotonergic antidepressants. Ang therapeutic effect ay kadalasang nagiging maliwanag pagkatapos ng 1-2 linggo ng therapy, gayunpaman, sa ilang mga pasyente, na may patuloy na paggamot, ito ay may posibilidad na maubos (Rasmussen S. A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Ang pagkilos ng L-tryptophan ay maaaring mapahusay sa pamamagitan ng appointment ng mga inhibitor ng hepatic pyrrolase (pagsira ng enzyme) - nicotinic acid o nicotinamide (Chouinard G. et al., 1977), pati na rin ang pyridoxine (bitamina B6) at ascorbic acid (bitamina). C), na nakikilahok din sa synthesis ng serotonin. Bilang karagdagan sa "serotonin" syndrome, ang paggamit ng L-tryptophan ay maaaring bumuo ng eosinophilia, myalgia at immune disorder.

Ang mga inhibitor ng Fenfluramine at MAO ay nagdaragdag ng paglabas ng serotonin sa pamamagitan ng mga nerve ending at hindi epektibo pagkatapos ng pangmatagalang paggamit ng SSRIs (Hollander E. et al., 1990). Ang Fenfluramine ay hindi pa nagagamit kamakailan dahil sa potensyal na mataas na panganib ng cardiac toxicity.

Ang isa pang posibilidad sa kawalan ng epekto at lalo na sa pagbuo ng mga obsession sa balangkas ng neurosis-like schizophrenia o comorbidity na may Tourette's syndrome at iba pang mga sakit sa motor ay ang pagdaragdag ng neuroleptics (pangunahin ang pimozide o haloperidol) sa mga indibidwal na nababagay na dosis, na isinasaalang-alang. tolerability (Delgado R. L. et al., 1990; Hantouche E., 1993; McDougle C. J. et al., 1994; Sasson Y. et al., 1997; Kolyutskaya E. V., 1999). Gayunpaman, dapat itong gawin nang may pag-iingat, dahil ang mga extrapyramidal side symptoms ay maaaring magpapataas ng obsessions. Samakatuwid, sa mga nakaraang taon, ang kagustuhan ay ibinigay sa mga hindi tipikal na antipsychotics. Ang mga RCT ay nagpakita ng mas mataas na bisa kumpara sa placebo kapag nagdaragdag ng risperidone sa SSRIs (Ravizza L. et al., 1996; Me Douglas C.J. et al., 2000; Hollander E. et al., 2003; Li X. et al., 2005; Erregovesi S. et al., 2005), olanzapine (Bogetto E et al., 2000; Bystrisky A. et al., 2004; ShapiraN.A. et al., 2004) at quetiapine (Denys D. et al., 2004 ; Fineberg N. A. et al., 2005, 2006). Mayroon ding mga datos mula sa mga bukas na pag-aaral sa pagiging epektibo ng pagdaragdag ng aripiprazole (Connor K. M. et al., 2005; da Rocha E E, Corea H., 2007).

Ang paghahambing ng risperidone at quetiapine bilang SSRI augmentation agent para sa OCD ay walang nakitang pagkakaiba sa kanilang efficacy (Maina G. et al., 2008). Sa pangkalahatan, ang meta-analyses ng mga pag-aaral sa pagpapabuti ng pagiging epektibo ng SSRI na may mga atypical antipsychotics ay nagpakita ng positibong balanse, lalo na sa paggalang sa risperidone (Bloch M.N. et al., 2006; Skapinakis R. et al., 2007).

Bagaman walang aktwal na anti-obsessional na epekto sa spectrum ng pagkilos ng anxiolytics (tranquilizers), ang kumplikadong pangangasiwa ng mga compound na ito na may mga antidepressant sa paggamot ng mga pasyente na lumalaban ay medyo makatwiran, dahil pinapagaan nila ang bahagi ng pagkabalisa ng mga obsession at lalo na epektibo. kapag pinagsama sa iba pang mga karamdaman sa pagkabalisa. Para sa mga layuning ito, mas mainam na gumamit ng clonazepam sa isang dosis na 1-4 mg / araw (Hewlett W. A. ​​​​et al., 1992; Crokett V. A. et al., 2004) o buspirone sa isang dosis na 20-40 mg / araw, na isang agonist na 5 HT1A-serotonin receptors at natagpuan, ayon sa paunang data, ang kakayahang mapahusay ang epekto ng fluoxetine sa mga pasyenteng lumalaban na may obsessions (Markovitz A. et al., 1989; Pato M.T. et al., 1991; McDougle C.J. et al., 1993; Grady T., et al., 1993). Gayunpaman, ang isang blind placebo-controlled na pag-aaral ni Pigott T.A. et al. (1992) ay walang nakitang pagtaas sa pagkilos ng clomipramine. Ang Buspirone ay mahusay na disimulado, ngunit hindi dapat pagsamahin sa mga inhibitor ng MAO dahil sa posibilidad ng pagtaas ng presyon ng dugo, pati na rin ang haloperidol dahil sa pagtaas ng konsentrasyon nito sa plasma ng dugo. Sa isang RCT, ang pagdaragdag ng pindolol sa paroxetine ay matagumpay (Dannon P.N. et al., 2000), ngunit ang pagdaragdag ng pindolol sa fluvoxamine ay walang epekto (Mundo E. et al., 1998).

Sa ilang mga pasyente, dahil sa pagtindi ng proseso ng pagbabawas ng density at sensitivity ng postsynaptic receptors (paglulunsad ng phenomenon ng pharmacological adaptation ng mga receptor), maaaring maging epektibo ang pagdaragdag ng trazodone o mirtazanin, na isang antagonist ng 5 HT2 receptors ( Hermesh N. et al., 1990; Pigott T. A. et al., 1992; Pallanti S. et al., 2004). Ang mga gamot ay mayroon ding natatanging independiyenteng anxiolytic effect. Ang mga bukas na pag-aaral ay nagpakita ng pagiging epektibo ng antiandrogenic na gamot - cyproterone (Casas M. et al., 1986), ang glutamine receptor antagonist - riluzole (Coric V. et al., 2005), ang NMDA receptor antagonist memantine (Poyurovsky M. C. et al., 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-acetylcysteine ​​​​(Lafleur D. L. et al., 2006), gonadotropin-releasing hormone triptorelin analogue (Eriksson T., 2007). Ang mga kasalukuyang rekomendasyon para sa therapy sa gamot para sa OCD batay sa pagsusuri ng data mula sa mga klinikal na pag-aaral na batay sa ebidensya ay ipinapakita sa Talahanayan 1.

Sa matinding obsession na hindi mapapagaling ng pharmacotherapy, ginagamit ang mga non-drug na paraan ng therapy: electroconvulsive (ECT), transcranial magnetic stimulation (TMS), deep brain stimulation (DBS), stereotactic anterior capsulotomy o cingulotomy (Mindus R, Jenike M.A., 1992; Husain M et al., 1993; Maletzky V. et al., 1994; Greenberg B.D. et al., 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. et al., 2001; Mosolov S.N., 2002; Abelson al. ., 2005; Mantovani A. et al., 2006; Greenberg V. D. et al., 2006).

Tandaan. A - pinaka-maaasahang data, ebidensyang nakuha mula sa ilang randomized, double-blind, placebo-controlled na pagsubok at/o sa isang meta-analysis ng ilang RCT; C, limitadong positibong ebidensya mula sa hindi bababa sa isang RCT; C - Katibayan mula sa hindi nakokontrol na pag-aaral o serye ng kaso/mga opinyon ng eksperto; D - magkakaibang mga resulta, ang mga positibong RCT ay sinamahan ng humigit-kumulang pantay na bilang ng mga negatibong pag-aaral.

Sa anumang yugto ng paggamot ng OCD, napakahalaga na pagsamahin ang mga biological therapies na may psychotherapy, na dapat isagawa nang masinsinan at sa mahabang panahon. Ang pinaka-epektibo ay ang behavioral psychotherapy (unti-unting pinapataas ang pagkakalantad ng mga sitwasyon sa pag-trigger upang ma-desensitize). Hindi tulad ng therapy sa droga, pagkatapos ng pag-alis kung saan may mga madalas na kaso ng pagpalala ng mga sintomas ng OCD, ang epekto na nakamit ng psychotherapy ng pag-uugali ay nagpatuloy sa loob ng ilang buwan at kahit na taon. Ang mga pagpilit ay may posibilidad na tumugon nang mas mahusay sa psychotherapy kaysa sa mga obsession. Ang pangkalahatang pagiging epektibo ng behavioral psychotherapy ay humigit-kumulang maihahambing sa pharmacotherapy at 50-60%, gayunpaman, sa kasamaang-palad, maraming mga pasyente ang tumangging lumahok dito dahil sa takot sa pagtaas ng pagkabalisa. Group, rational, psycho-educational (pagtuturo sa pasyente na magambala ng iba pang mga stimuli na nagpapagaan ng pagkabalisa), aversive (paggamit ng masakit na stimuli kapag lumitaw ang obsessions), cognitive, pamilya at ilang iba pang mga paraan ng psychotherapy ay ginagamit din (Zohar J., Insel T. R., 1987; Jenike M. A. et al., 1990; Abramowitz J. S., 1997; Stein D. J. et al., 2001 at iba pa). Kinakailangan din na magsagawa ng iba't ibang mga hakbang sa lipunan at rehabilitasyon.

Ang anumang karamdaman sa pag-iisip ay may labis na negatibong epekto sa estado ng sistema ng nerbiyos sa kabuuan, ang ganitong sakit ay mabilis na "nawasak" ang katatagan ng mga koneksyon sa neuronal at nakakaapekto sa lahat ng antas ng psyche.

Ang mga modernong pamamaraan ng paggamot sa mga neurotic disorder, kabilang ang drug therapy, psychotherapy at mga pantulong na pamamaraan, ay maaaring makamit ang isang lunas o makabuluhang mapabuti ang kondisyon ng halos anumang sakit sa isip, ngunit para dito napakahalaga na humingi ng medikal na tulong sa oras at mahigpit na sumunod sa mga rekomendasyong medikal. . Ito ay lalong mahalaga upang simulan ang paggamot ng isang sakit tulad ng obsessive-compulsive disorder o obsessive-compulsive disorder sa isang napapanahong paraan.

O obsessive-compulsive disorder ay isang mental disorder kung saan ang mga pasyente ay pana-panahong nakakaranas ng mga obsessive na pag-iisip o pagkilos.

Kadalasan, nakakaramdam sila ng takot, pagkabalisa at pagkabalisa kapag lumitaw ang ilang mga pag-iisip at sinusubukang alisin ang mga hindi kasiya-siyang karanasan sa tulong ng ilang mga aksyon.

Ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ay maaaring mag-iba nang malaki - mula sa banayad na pagkabalisa, na nagpapabalik sa iyo at suriin kung ang pinto ay naka-lock o kung ang bakal ay naka-off, hanggang sa patuloy na obsessive na paggalaw o ang paglikha ng mga kumplikadong ritwal na idinisenyo upang maprotektahan mula sa masasamang espiritu. .

Kadalasan ang sakit na ito ay nabubuo mula sa pagkapagod sa nerbiyos, stress, malubhang pisikal na karamdaman o isang pangmatagalang traumatikong sitwasyon.

Ang mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ay kinabibilangan din ng pagmamana at mga katangian ng karakter.

Mayroong 3 anyo ng sakit:

Para sa lahat ng anyo ng mga karamdaman, ang pasyente ay nailalarawan sa kawalan ng kakayahang kontrolin ang kanyang mga iniisip o pag-uugali, nadagdagan ang pagkabalisa, kahina-hinala. Ang obsessive-compulsive disorder ay pantay na karaniwan sa parehong kasarian at maaaring umunlad sa mga batang mas matanda sa 10 taon.

Mga Paraan ng Paggamot

Ang paggamot sa obsessive convulsive disorder ay dapat isagawa lamang ng mga espesyalista. Kadalasan, hindi nauunawaan ng mga pasyente ang kalubhaan ng kanilang kalagayan o ayaw humingi ng tulong sa mga psychiatrist, mas pinipiling magpagamot sa kanilang sarili o sa tulong ng mga alternatibong paraan ng paggamot. Ngunit ang gayong paggamot ay maaaring maging sanhi ng isang matalim na paglala ng kondisyon ng pasyente o maging sanhi ng pag-unlad ng isang mas matinding pagkasira ng nerbiyos.

Ang mga pamamaraang ito ay magagamit lamang sa mga banayad na anyo ng karamdaman, at kung ang pasyente ay may sapat na lakas ng loob at kayang kontrolin ang proseso ng paggamot sa kanyang sarili. Upang gawin ito, ang pasyente ay dapat na independiyenteng malaman kung ano ang eksaktong sanhi ng pag-unlad, malinaw na kontrolin ang kanyang kalagayan, pagpuna kung kailan at kung bakit siya ay may obsessive na mga pag-iisip o paggalaw, at matuto ring "lumipat", unti-unting pinupuno ang mga sintomas na ito.

Para sa paggamot at pag-iwas sa OCD, napakahalaga na mapabuti ang kondisyon ng nervous system at ang katawan sa kabuuan. Sa layuning ito, maraming mga aktibidad ang inirerekomenda. Bilang karagdagan sa pagbabago ng pamumuhay, pagtaas ng oras ng pagtulog at pahinga, wastong nutrisyon at pagtigil sa masasamang gawi, dapat matutunan ng mga pasyente na kontrolin ang daloy ng kanilang mga iniisip at malinaw na ilarawan ang mga responsibilidad.

Upang gawin ito, inirerekumenda na gumawa ng isang pang-araw-araw na listahan ng kung ano ang kailangang gawin (kinakailangan upang matiyak na ang listahan ay hindi magiging isang pagkahumaling), siguraduhing gumawa ng ilang uri ng isport - ang aktibong pisikal na aktibidad ay nakakatulong upang " lumipat" ng mga kaisipan at alisin ang obsessive-compulsive movement neurosis at matutong mag-relax .

Ang bawat pasyente na dumaranas ng obsessive-compulsive disorder ay kailangang gumugol ng 1-2 oras araw-araw para sa isang aktibidad na nakakatulong na mapawi ang tensiyon sa nerbiyos at nagdudulot ng mga positibong emosyon. Maaari itong maging pagsasayaw, pakikinig sa iyong paboritong musika, paglangoy, paglalakad sa sariwang hangin, anumang libangan, ang pangunahing bagay ay isang kumpletong paglipat at kasiyahan sa aktibidad.

Hindi angkop para sa pagpapahinga ang panonood ng TV o pag-upo sa computer. Kung ang mga pasyente ay walang mga paboritong aktibidad at libangan, inirerekomenda na gumugol lamang ng isang oras sa banyo, humiga, nakikinig sa mga tunog ng kalikasan, o maglakad sa pinakamalapit na parke.