Sinusuri ng artikulong ito ang nai-publish na data sa intravesical chemotherapy para sa mababaw na kanser sa pantog. Ang antas ng katibayan ay batay sa mga mapagkukunan ng impormasyon: meta-analysis, systemic na pagsusuri, randomized at non-randomized na kinokontrol na mga klinikal na pagsubok, at hindi kontroladong mga pagsubok o pinagkasunduan na mga dokumento.

Ang unang hakbang sa paggamot ng mababaw na papillary transitional cell carcinomas ay transurethral resection, na nagbibigay-daan sa tumpak na staging at gradation ng tumor. Gayunpaman, pagkatapos ng TUR, ang mga transitional cell carcinoma ay umuulit sa 50% -80% ng mga kaso, at ang pag-unlad ng proseso ng tumor ay sinusunod sa 14% ng mga kaso. Samakatuwid, inirerekomenda ang adjuvant chemotherapy o immunotherapy. Ang BCG vaccine immunotherapy ay nananatiling pinaka-epektibong paraan ng intravesical na paggamot sa pagpigil sa pag-ulit at pag-unlad ng superficial bladder cancer. Gayunpaman, ang paggamit ng BCG ay maaaring sinamahan ng malaking bilang ng mga side effect, kabilang ang mga potensyal na nakamamatay na komplikasyon tulad ng BCG sepsis, mga impeksyon sa baga, atay, bato, at prostate. Ang intravesical chemotherapy ay libre mula sa gayong mga pagkukulang, ngunit ang pagiging epektibo nito ay hindi sapat, dahil ang urothelium ay isang halos hindi natatagusan na hadlang para sa mga intravesical na sangkap. Ang intravesical chemotherapy ay binabawasan din ang mga rate ng pag-ulit, ngunit ang pagiging epektibo ng mga kasalukuyang chemotherapy na gamot sa pagpigil sa pag-unlad ng tumor ay nananatiling hindi napatunayan. A. M. Kamat et al sa kanilang pagsusuri sa panitikan ay nag-ulat ng mga rate ng pag-ulit na 44%, 39%, 36%, at 39% na may thiotepa, adriamycin, mitomycin C, at epirubicin, ayon sa pagkakabanggit. Sa kabila ng halos magkatulad na bisa, ang mga gamot ay naiiba sa kanilang toxicity at, nang naaayon, ang kalubhaan ng mga side effect.

Samakatuwid, ang pananaliksik ay naglalayong mapabuti ang pagiging epektibo ng intravesical chemotherapy. Kasabay nito, ang iba't ibang mga diskarte sa paglutas ng problemang ito ay iminungkahi. Ang ilang mga mananaliksik ay naglalayon na piliin ang pinakamainam na timing ng mga instillation, habang ang iba ay naglalayon na mapabuti ang mga pharmacokinetics ng mga chemotherapy na gamot sa pamamagitan ng pagbabawas ng kanilang pagbabanto, pagtaas ng katatagan, o pagpapabuti ng pagsipsip ng mga gamot mula sa mucosa ng pantog. Ang ilang mga mananaliksik ay nagsisiyasat sa posibilidad ng paggamit ng mga bagong chemotherapeutic agent o ang kanilang pinagsamang paggamit. Mga iminungkahing pamamaraan upang maiwasan ang chemoresistance gamit ang mga modulating agent o pagsubok sa vitro sa chemosensitivity upang matukoy ang pinaka-sensitive na gamot.

Mga tuntunin ng instillation

Ang mga pag-aaral upang matukoy ang pinakamainam na timing ng mga instillation ay isinagawa mula noong simula ng mga unang eksperimento sa paggamit ng intravesical chemotherapy para sa kanser sa pantog. Sa nakalipas na ilang taon, napatunayan ng iba't ibang klinikal na pag-aaral ang bisa ng isang intravesical instillation kaagad pagkatapos ng TUR sa anumang anyo ng transitional cell carcinoma ng pantog. Kahit na ang hindi bababa sa malignant na mga tumor sa pantog, tulad ng papillary urothelial neoplasms na may mababang potensyal na malignant, ay umuulit sa 34% ng mga kaso sa loob ng unang 2 taon, sa 50% ng mga kaso sa loob ng 5 taon, at 64%- sa loob ng 10 taon. Sa mga tumor na ito, pati na rin sa iba pang mga low-risk na tumor, ang maagang single instillation ay maaaring mabawasan ang panganib ng pag-ulit ng 39%. Inirerekomenda ng European Urological Association (EUA) ang maagang solong dosis na chemotherapy bilang paggamot na pinili pagkatapos ng TUR para sa mga low-risk na tumor at bilang paunang hakbang sa paggamot ng mga high-risk na tumor. Meta-analysis na isinagawa sa loob ng balangkas ng EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer), walang nakitang makabuluhang pagkakaiba sa bisa sa iba't ibang chemotherapy na gamot. Kung pinaghihinalaan ang pagbubutas ng pantog, hindi dapat isagawa ang instillation upang maiwasan ang mga seryosong komplikasyon. Ang oras ng instillation ay napakahalaga din. Sa lahat ng pag-aaral, kabilang ang EORTC meta-analysis, ang mga instillation ay isinagawa sa loob ng unang 24 na oras. E. Kaasinen et al natagpuan na ang panganib ng pag-ulit ay nadoble kung ang instillation ay hindi natupad sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng TUR.

Ang mga nag-iisang tumor ay umuulit sa 35.8% ng mga kaso sa panahon ng isang maagang solong instillation, at sa kaso ng maraming mga tumor, ang rate ng pag-ulit ay umabot sa 65.2%. Samakatuwid, inirerekomenda para sa maramihang mga tumor at mga tumor na katamtaman at mataas ang panganib, bilang karagdagan sa isang maagang solong instillation, ipagpatuloy ang paggamot para sa 4-8 lingguhang instillation.

Ang tanong kung gaano katagal dapat isagawa ang paggamot ay pinagtatalunan pa rin. Randomized na pag-aaral na isinagawa EORTC nagpakita na ang appointment ng isang maintenance course ng chemotherapy para sa 1 taon (isang instillation bawat buwan) ay hindi nagbibigay ng anumang mga pakinabang kumpara sa isang 6 na buwang kurso ng paggamot kung ang pasyente ay nakatanggap ng unang instillation kaagad pagkatapos ng TUR ng tumor. Batay sa mga resulta ng isang sistematikong pagsusuri ng mga isinagawang klinikal na pag-aaral, maaari itong tapusin na ang isang maikling masinsinang kurso sa unang 3-4 na buwan, na ibinigay ng maagang instillation, ay maaaring maging kasing epektibo ng isang pangmatagalang regimen ng paggamot. Ang huli ay maaaring irekomenda kung ang maagang chemotherapy instillation ay hindi pa naisagawa.

Pagpapabuti ng mga pharmacokinetics ng mga gamot para sa intravesical administration

Ang natitirang pagbabanto o labis na diuresis sa panahon ng pagkakalantad, kawalang-tatag ng mga pangunahing chemotherapeutic agent sa mababang urinary pH, hindi sapat na oras ng pagkakalantad, at limitadong pagtagos ng mga gamot sa dingding ng pantog ay maaaring mag-ambag lahat sa pagkabigo ng intravesical chemotherapy. Ilang rekomendasyon ang iminungkahi para sa pagpapatupad sa klinikal na kasanayan upang mapataas ang paghahatid ng gamot sa mga selula ng tumor.

Pag-iwas sa pagbabanto ng gamot. Kinakailangan na magbayad ng espesyal na pansin sa kumpletong pag-alis ng laman ng pantog bago ang pagpapakilala ng mga gamot sa chemotherapy. Ang muling pagpoposisyon ng catheter o muling pagpoposisyon ng pasyente ay maaaring karagdagang tulong.

Ipinakita na ang paghihigpit sa paggamit ng likido 6 na oras bago ang bawat instillation ay binabawasan ang diuresis at pinipigilan ang pagbabanto ng gamot ng 20%. Ang simpleng pamamaraan na ito ay inirerekomenda din ng EUA protocol para sa mababaw na kanser sa pantog.

Ang oral administration ng 0.2 mg desmopressin 1 oras bago ang bawat instillation ay mas epektibo, pinatataas ang intravesical na konsentrasyon ng gamot sa average na 38%. Ang mga potensyal na klinikal na benepisyo ng desmopressin ay maaaring medyo limitado ng mga side effect nito. Gayunpaman, maaari itong gamitin kapag ang pagpalya ng puso o hyponatremia ay pinasiyahan. Ang paggamit ng likido ay dapat na limitado 1 oras at 8 oras pagkatapos ng desmopressin administration upang maiwasan ang pagpapanatili ng likido.

Alkalinization ng ihi. Ang katatagan ng gamot, cellular absorption at pagtagos sa malalim na mga layer ng kalamnan ng mitomycin C ay nagdaragdag sa alkalinization ng ihi gamit ang oral sodium bikarbonate. Ang isang dosis ng 1.5 g sa gabi bago, sa umaga at 30 minuto bago ang bawat instillation ay sapat upang makamit ang pinakamainam na pH ng ihi (>7).

Ang tagal ng pagkakalantad sa mga gamot na chemotherapy. Ang mga pasyente ay dapat payuhan na panatilihin ang iniksyon na solusyon sa loob ng 2 oras.

Gayunpaman, walang mga pag-aaral na nagpapahiwatig na ang diskarteng ito ay binabawasan ang rate ng pag-ulit, kaya ang rekomendasyon ay batay sa hindi direktang ebidensya mula sa iba't ibang mga mapagkukunan.

Tumaas na pagkamatagusin ng dingding ng pantog. Sa mga nagdaang taon, ang isang bilang ng mga aparato ay binuo upang mapataas ang pagkamatagusin ng mga gamot na ginagamit para sa intravesical administration. Sa kabila ng kanilang pagiging bago, ang kanilang pagiging epektibo ay napatunayan ng maraming pag-aaral.

Intravesical electrophoresis ng mga gamot sa chemotherapy. Ang prinsipyo ay batay sa electrokinetic na paggalaw ng mga sisingilin (ionic) na molekula sa isang electric field. Sa kaibahan sa passive diffusion ng gamot, na nakasalalay sa gradient ng konsentrasyon, ang electrophoresis ay mas mahusay at, higit sa lahat, nakasalalay sa lakas ng kasalukuyang at ang dami ng ibinibigay na kuryente. Ang mga positibong ion ng gamot ay ipinapasok sa tissue sa pamamagitan ng anode, ang mga negatibo sa pamamagitan ng katod. Ang transportasyon ng mga hindi naka-charge na solusyon ay pinahusay ng dalawang karagdagang electrokinetic phenomena: electroosmosis - transportasyon ng mga di-ionized na molekula bilang hydration shell ng ionized particle, at electroporation - nadagdagan ang tissue permeability sa ilalim ng impluwensya ng isang electric field. Kasunod nito, ang isang bilang ng mga eksperimentong pag-aaral ay isinagawa, na sumusuporta sa konsepto ng pagtaas ng transportasyon ng mga gamot sa pamamagitan ng urothelium sa mas malalim na mga layer ng pader ng pantog (detrusor) gamit ang electrophoresis ng droga. Kaya, ang S. Di Stasi et al ay nagpakita ng makabuluhang pagtaas ng mga rate ng paglipat ng mitomycin C at oxybutynin sa mabubuhay na pader ng pantog sa ilalim ng impluwensya ng electrophoresis. Ang mga pag-aaral sa laboratoryo gamit ang mga paghahanda sa pantog ng tao ay nagpakita na ang electrophoresis ng gamot ay nagdaragdag ng transportasyon ng mitomycin C sa pamamagitan ng urothelium ng 6-9 beses kumpara sa passive diffusion. Sa pag-aaral ni R.Colombo et al sa modelo ng marker tumor, ang bisa ng electrochemotherapy na may mitomycin (20 minuto) ay humigit-kumulang katumbas ng bisa ng intravesical instillations ng mitomycin (2 oras) (ang dalas ng kumpletong regressions na nakuha sa parehong pangkat ay 40%). Ang mga relapse rate sa mga tumutugon ay mas mataas sa mitomycin instillation group (60%) kaysa sa electrochemotherapy group (33%). Ang oras ng pagbabalik ay mas mahaba sa mitomycin electrochemotherapy group (ibig sabihin 14.5 buwan kumpara sa 10 buwan).

Noong Setyembre 2003, ang mga resulta ng isang phase III na pag-aaral na naghahambing sa bisa ng BCG, mitomycin C electrophoresis, at intravesical instillations ng mitomycin C sa paggamot ng mababaw na kanser sa pantog na may mahinang pagbabala ay iniulat. Ang kahusayan ng mitomycin electrophoresis ay humigit-kumulang 2 beses na mas mataas kaysa sa may passive diffusion ng chemotherapy na gamot. Kaya, ang pangkalahatang epekto pagkatapos ng 3 at 6 na buwan ay, ayon sa pagkakabanggit, 53% at 58% para sa electrochemotherapy at 28% at 31% para sa intravesical chemotherapy na may mitomycin. Sa kabaligtaran, ang mga resulta ng intravesical electrophoresis at BCG immunotherapy ay magkatulad: ang pangkalahatang epekto pagkatapos ng 3 at 6 na buwan ay 56% at 64%, ayon sa pagkakabanggit, sa pangkat ng BCG. Kaya, napagpasyahan na sa kanser sa pantog na may hindi kanais-nais na pagbabala, ang electrochemotherapy ay mas epektibo kaysa passive diffusion ng chemotherapy na gamot at maihahambing sa BCG immunotherapy.

Ang pamamaraan ay mahusay na disimulado, ang toxicity ng intravesical electrochemotherapy ay hindi naiiba nang malaki mula sa karaniwan. Ang mga systemic side effect at hematological toxicity na nauugnay sa posibleng pagsipsip ng gamot sa daluyan ng dugo ay hindi naobserbahan kapwa sa mga pag-aaral gamit ang mitomycin C at kapag gumagamit ng doxorubicin. Ipinakita sa mga hayop na ang mga carcinomatous na bahagi ng urothelium ay 100 beses na mas natatagusan ng tubig at mga electrolyte kaysa sa normal na urothelium. Malamang na ang mga lugar ng carcinomatous ay may mas kaunting resistensya sa kuryente kaysa sa normal na urothelium at sa gayon ay mayroong ilang partikular na pagtukoy para sa pagbibigay ng mga gamot sa mga lugar na ito.

Application ng lokal na microwave hyperthermia. Tulad ng nalalaman mula sa panitikan, ang mga malignant na selula ay mas sensitibo sa init kaysa sa mga normal na selula. Ang hyperthermia ay nagdudulot ng pagsugpo sa synthesis ng DNA, RNA at protina. Ang mga pagbabagong ito ay maaaring nakamamatay sa cell kung ang mga mekanismo ng pag-aayos ay hindi epektibo. Ang localized hyperthermia (synergo) ay nagpakita ng isang synergistic na epekto sa pagkamatay ng cell kapag ginamit kasabay ng chemotherapy upang gamutin ang maraming solidong tumor, kabilang ang transitional cell carcinoma ng pantog. Kasabay nito, sa tulong ng mga espesyal na kagamitan sa microwave at mga espesyal na catheter (Larawan 1), ang temperatura ng mga pader ng pantog ay dinadala sa 42˚С.

Figure 1. System para sa intravesical hyperthermia ( synergo). Eur. Ur., 46, 1, 2004.

Ang mga pasyente ay medyo mahusay na pinahihintulutan ang pinagsamang chemotherapy at thermotherapy. Karamihan sa mga side effect ay naisalokal, lumilipas at hindi maaaring maging dahilan ng pag-abala sa paggamot. Sa panahon ng pamamaraan, ang mga pasyente ay karaniwang nag-uulat ng banayad na pagnanasa sa pag-ihi at paminsan-minsan ay isang nasusunog na pandamdam sa urethra. Sa ilang mga kaso, ang prophylactic administration ng mga anticholinergic na gamot ay makabuluhang binabawasan ang mga sintomas na ito. Ang ilang mga pasyente ay nagkaroon ng thermal reaction sa posterior wall ng pantog, na asymptomatic at nalutas nang walang anumang interbensyon. Ang lokasyon ng thermal reaction na ito ay tumutugma sa lokasyon ng dulo ng intravesical applicator, na nagbibigay ng epekto ng microwave hyperthermia. Ang paggamit ng hyperthermia ay binabawasan ang porsyento ng pag-ulit sa 14.3% isang taon pagkatapos ng paggamot, at pagkatapos ng 2 taon sa 24.6%. Walang natukoy na pag-unlad ng yugto o gradasyon. Ayon kay A.G. Van Der Heiden et al kapag gumagamit ng hyperthermia para sa prophylactic na layunin sa 15 sa 24 na mga pasyente na may average na follow-up na 35.3 buwan, walang mga relapses na nakita. Kapag ginamit ang paraang ito para sa mga layunin ng ablation, 12 sa 28 na pasyente ang nakaranas ng kumpletong pagpapatawad ng tumor, 83.3% sa kanila ay nanatiling walang tumor sa loob ng median na 20 buwan.

Dimethyl sulfoxide, malawakang ginagamit sa paggamot ng interstitial cystitis ( DMSO , isang solusyon na may aktibidad na anti-namumula at bacteriostatic), nagiging sanhi ng analgesia at nerve blockade, pagsugpo sa cholinesterase, vasodilation at relaxation ng kalamnan. Ang DMSO ay may kakayahang tumagos sa mga tisyu nang walang malaking pinsala. Ito ay ginagamit upang mapataas ang pagsipsip ng pantog ng mga gamot na chemotherapy tulad ng cisplatin, pyrarubicin, at doxorubicin.

Ang iba pang mga pamamaraan ay kasalukuyang nasa ilalim ng pananaliksik. Sa partikular, pinag-uusapan natin ang paggamit ng bioadhesive microspheres na may gelatinous na materyal na sumunod sa mucosa ng pantog, na nag-aambag sa kinokontrol na pagpapalabas ng gamot. Ang isang pag-aaral ay isinagawa gamit ang tulad ng isang bagong paraan ng intravesical na pangangasiwa ng paclitaxel ng gamot, na nagpakita ng mataas na kahusayan sa ablation ng mahinang pagkakaiba-iba ng mga tumor sa mga hayop.

Mga bagong pang-eksperimentong gamot

Upang makamit ang maximum na pagiging epektibo ng intravesical na paggamot nagsagawa ng maraming pag-aaral ng mga bagong gamot.

Ang anthracycline agent pyrarubicin (tetrahydropyranyl-doxorubicin) ay ang tanging gamot na may napatunayang bisa sa pagpigil sa pagbabalik pagkatapos ng TUR. Gayunpaman, walang nai-publish na mga artikulo ang natagpuan na kumpara sa iba pang mga karaniwang ginagamit na gamot (doxorubicin, mitomycin C, epirubicin o adriamycin). Ang Valrubicin, isang semisynthetic derivative ng adriamycin, ay nagpakita ng ilang benepisyo sa mga pasyente na may BCG-resistant CIS sa isang Phase I at Phase II na klinikal na pagsubok . Bagaman walang mga random na pagsubok, ang valrubicin ay inaprubahan para sa paggamit sa Estados Unidos para sa intravesical na paggamot ng mga pasyente na may BCG-resistant CIS.

Napakataas, nakumpirma ng histologically efficacy sa 67.4% ng mga kaso sa ikalawang yugto ng pag-aaral ay ipinakita sa pamamagitan ng paggamit ng 6 na intravesical instillations ng 4 mg ng apaziquone (EO9, EOquin) . Ang gamot ay hindi aktibo, ibig sabihin. kailangang i-activate ng cellular reductase enzymes upang ipakita ang cytotoxicity nito. Ang enzyme na dioxythymidine diaphorase ( DTD ) gumaganap ng isang pangunahing papel sa pag-activate ng EO9, at humigit-kumulang 40% ng mga tumor sa pantog ay may mas mataas na aktibidad DTD , kumpara sa normal na tisyu ng pantog, na nagpapatunay sa posibilidad na makamit ang selective toxicity laban sa mga tumor cells. Sa preclinical studies, ang konsentrasyon ng EO9 na kinakailangan upang makamit ang 50% cell death ay 6-78 beses na mas mababa kaysa sa mitomycin C, depende sa cancer cell line na ginamit.

Ang Gemcitabine ay isang gamot na may malawak na spectrum ng aktibidad na antitumor. Matapos makapasok sa cell, ito ay phosphorylated sa DNA at RNA, na humahantong sa pagsugpo sa paglaki ng cell (43,44). Kapag sistematikong pinangangasiwaan, ang gemcitabine ay nagpapakita ng makabuluhang aktibidad laban sa invasive na kanser sa pantog bilang monotherapy, na may bisa na 27%-38%. Sa mga klinikal na pagsubok sa phase II, ang mga intravesical instillation ng gemcitabine sa mga medium-risk na marker na tumor ay nagresulta sa kumpletong pagbabalik ng tumor sa 60% ng mga kaso.

Ang Vinca alkaloid vinorelbine ay ginagamit sa hindi maliit na selula ng kanser sa baga, metastatic na kanserglandula, kanser sa prostate, gatas na lumalaban sa hormone therapy (kasama ang maliliit na dosis ng corticosteroids para sa oral administration). Sa phase I na mga klinikal na pagsubok, nagpakita ang vinorelbine ng pro-apoptotic na epekto sa kanser sa pantog. Ang Vinorelbine sa antas ng molekular ay nakakaapekto sa dynamic na balanse ng tubulin sa cell microtubule apparatus, pinipigilan ang polymerization ng tubulin sa pamamagitan ng pagbi-binding nakararami sa mitotic microtubule, at sa mas mataas na konsentrasyon ay nakakaapekto rin sa axonal microtubule. Hinaharang ng gamot ang cell mitosis sa yugto ng G2-M metaphase, na nagiging sanhi ng pagkamatay ng cell sa panahon ng interphase o sa panahon ng kasunod na mitosis.

Ang meglumine gamma-linoleic acid ay isang mahalagang fatty acid na may aktibidad na cytostatic na nagpakita ng katulad na bisa kumpara sa iba pang mga intravesical na gamot sa mga pagsubok sa phase I..

Ang Suramin ay isang antitrypanosomal na gamot na may mga katangian ng anticancer na humaharang sa pagbubuklod ng epidermal growth factor (EGF) sa mga receptor nito (EGFr). Sa phase I na pag-aaral, ang posibilidad ng paraan ng paggamot na ito ay nakumpirma, dahil sa mababang systemic at lokal na toxicity nito.[ 51].

Sa iba pang mga diskarte, ang mga pag-aaral ay isinasagawa sa mga photosensitive na gamot na, kapag lokal na iniksyon sa pantog, piling naipon sa mga selula ng tumor. Pagkatapos ng intravesical administration ng isang light source, ang cytotoxic effect ng mga gamot na ito ay ipinahayag. Matagumpay na nagamit ang photodynamic therapy (PDT) sa mababaw na kanser sa pantog na hindi mapagaling ng TUR, sa pangunahing CIS, at sa mga bukol na lumalaban sa BCG. Ang Photofrin ay ang unang photosensitive na gamot na ginamit sa paggamot ng mababaw na kanser sa pantog, ngunit mayroon itong makabuluhang lokal at sistematikong epekto. Sa isang pag-aaral ng 51 mga pasyente na may Ta at / o T1 TCC, 41% ay may kumpletong tugon, habang 39% ay may bahagyang tugon pagkatapos ng isang sesyon ng photodynamic therapy. Para sa papillary transitional cell carcinoma, ang laki ng tumor ay mahalaga: isang kumpletong tugon ay sinusunod lamang kung ang diameter ng tumor ay mas mababa sa 2 cm. Sa isang multifocal, randomized na pag-aaral ng 36 na mga pasyente, ang paunang data ay nagpakita ng isang 83% hanggang 33% na pagbawas sa pag-ulit ng tumor (50% na pagpapabuti) na may isang solong sesyon ng photodynamic therapy pagkatapos ng kumpletong TUR ng isang bladder tumor. Ang median na oras sa pag-ulit ay tumaas mula 3 hanggang 13 buwan sa isang solong, adjuvant photodynamic therapy. Ang pangmatagalang data sa pag-iwas sa pag-ulit at pag-unlad ng tumor pagkatapos ng photodynamic therapy ay hindi pa rin sapat.

Kaya't ang R. Waidelich et al ay nagbigay ng 5-aminolevulinic acid (5-ALA) nang pasalita. Kasabay nito, 3 sa 5 mga pasyente na may CIS at 4 sa 19 na mga pasyente na may mga papillary tumor ay hindi nagbalik sa loob ng 36 na buwan ng pag-follow-up. Karamihan sa mga pasyente ay nakaranas ng hemodynamic side effect tulad ng hypotension at tachycardia. Ang mga systemic side effect na ito ay maiiwasan sa pamamagitan ng intravesical instillations ng 5-ALA. A.P. Berger et al Sinuri ang 31 mga pasyente, kung saan 10 ang dati nang nakatanggap ng immunotherapy ng BCG. Ang ibig sabihin ng follow-up na panahon ay 23.7 buwan, at 16 na mga pasyente ay walang pag-ulit ng tumor, kabilang ang 4 sa 10 kung saan ang BCG therapy ay hindi epektibo. Ang mga side effect ay impeksyon sa ihi at hematuria.

Figure 2. Mekanismo ng pagkilos ng photodynamic therapy (Medscape)

Ang mekanismo ng pagkilos ng photodynamic therapy (Fig. 2) ay kinabibilangan ng: cytotoxic action na dulot ng singlet oxygen at free radicals; pinsala sa vascular endothelium na may trombosis at hypoxia; matinding lokal na pamamaga na sinamahan ng immune response. Samakatuwid, ang PDT ay nagdudulot ng mga sintomas ng cystitis (ang tinatawag na post-PDT syndrome): madalas na pag-ihi, pagnanasang umihi, nocturia, suprapubic pain, at spasm ng pantog. Ang intensity at tagal ng mga sintomas ay direktang nauugnay sa dosis ng photodynamic therapy, ang antas ng pinsala sa detrusor pagkatapos ng nakaraang paggamot, ang intensity ng talamak na pamamaga, at ang pagkakaroon ng carcinoma in situ (na nagpapataas ng photofrin fixation). Ang pinaka-mapanganib na epekto ng PDT ay ang patuloy na contracture ng pantog, na natukoy sa 4%-24% ng mga pasyente ayon sa iba't ibang pag-aaral.

Ang sodium porfimer ay isa pang photosensitive instillation na gamot na napatunayang epektibo sa BCG-resistant CIS. Ang Hypericin at ang bagong binuo na PAD-S31 ay ipinakita na lubos na epektibo sa pagkasira ng mga tumor ng pantog sa mga eksperimentong hayop. Sa kabila ng lahat ng pananaliksik na ginagawa sa photodynamic therapy, ang pag-aaral ng mga gamot na ito sa mga tao ay limitado pa rin sa isang hindi nakokontrol at hindi random na bilang ng mga indibidwal na kaso (level III na ebidensya).

Sa wastong pagpili at pagsasanay ng mga pasyente, ang mga problema sa photosensitivity ng balat ay minimal. Gayunpaman, dapat na iwasan ang pagkakalantad sa araw sa loob ng 6 na linggo pagkatapos ng Photofrin injection. Ang pagpapakilala ng mga bagong photosensitizer at ang pagpapasimple ng WB-PDT laser ay hahantong sa higit na paggamit ng photodynamic therapy sa paggamot ng kanser sa pantog.

Ang mga posibleng oral chemopreventive gaya ng tegafur, eflornithine difluoromethylornithine, tipifarnib, fenretinide, celecoxib, bitamina, fluoroquinolones (at iba pang antibiotic) ay maaaring epektibo sa vitro at sa mga eksperimento sa hayop. Sa ngayon, mayroon lamang Phase I 3 na randomized na mga klinikal na pagsubok sa mga tao na nagpapakita na ang pangmatagalang oral administration ng tegafur (precursor ng 5-fluorouracil) pagkatapos ng TUR ay pinipigilan ang pag-ulit ng mababaw na transitional cell carcinoma ng pantog. Ang mga oral chemopreventive na gamot ay maaaring gamitin sa hinaharap bilang pandagdag sa intravesical chemotherapy, ngunit hindi pinaniniwalaan na ganap nilang mapapalitan ang mga instillation pagkatapos ng TUR. Sa katunayan, ang synergistic na pakikipag-ugnayan ay posible dahil mayroon silang iba't ibang mekanismo ng pagkilos at paggamit. Bagama't tila hindi malamang na ang isang pasalitang inilapat na gamot ay maaaring maging kasing epektibo ng isang mataas na puro na gamot sa direktang kontak sa tumor.

Pinagsamang paggamit ng mga gamot

Sa teorya, ang isa sa mga pakinabang ng sunud-sunod na paggamit ng chemotherapy at immunotherapy ay maaaring iba't ibang mga mekanismo ng pagkilos na may tumaas na antitumor effect. Ang pangalawang bentahe ay ang pagtaas ng aktibidad ng fibronectin laban sa background ng pagbuo ng chemical cystitis, na maaaring magkaroon ng positibong epekto sa pagdirikit ng mga particle ng BCG sa dingding ng pantog. Ang pangunahing negatibong punto ng kumbinasyon ng isang chemotherapeutic na gamot na may BCG ay isang posibleng pagtaas sa toxicity. Sa pag-aaral EORTC na may marker tumor, ang pare-parehong paggamit ng mitomyc C (4 instillation) at BCG (6 instillations) sa mga pasyente na may mababang stage at gradation tumor ay humahantong sa kumpletong pagbabalik ng tumor sa 69% ng mga kaso. Sa CIS, ang kumbinasyon ng intravesical chemo-immunotherapy ay makabuluhang mas epektibo sa mga tuntunin ng rate ng pag-ulit sa 24 na buwan at tagal ng relapse-free na panahon.

Ang ilang mga mananaliksik ay nagmumungkahi ng paggamit ng mga eksperimentong cytotoxic na gamot upang mapataas ang bisa ng mga maginoo na gamot sa chemotherapy. Ito ay batay sa konsepto ng isang synergistic na epekto ng dalawang gamot na may magkaibang mekanismo ng pagkilos. Ang Tamoxifen, ciprofloxacin, gamma-linoleic acid, suramin ay pinag-aralan kasama ng mga intravesical na paghahanda sa ilang henerasyon ng mga selula at sa mga hayop (mga daga), na may nakapagpapatibay na mga resulta. Mayroon lamang isang klinikal na pag-aaral sa oral tegafur sa kumbinasyon ng intravesical therapy pagkatapos ng TUR na nagpakita ng bahagyang mas mahusay na mga resulta kumpara sa intravesical therapy lamang. Gayunpaman, walang istatistikang data ang ipinakita sa pag-aaral na ito. Kahit na ang pinagsamang paggamit ng mga gamot ay isang kaakit-akit na diskarte, sa ngayon ay walang ebidensya at dokumentadong pag-aaral sa paksang ito upang magrekomenda ng mga kumbinasyon ng mga gamot para gamitin ngayon.

Mga ahente ng modulate

Ang mga modulating agent ay mga non-cytotoxic compound na nagpapahusay sa mga epekto ng ilang chemotherapy na gamot. Ang kanilang hitsura ay pinadali ng pagkakakilanlan ng ilang mga proseso ng biochemical na kasangkot sa mga mekanismo ng pag-unlad ng paglaban sa droga. Ang posibilidad ng paggamit ng interbensyon sa parmasyutiko upang maibalik ang sensitivity ng gamot ay ginalugad. May mga klinikal, mahusay na dokumentado na mga halimbawa sa oncology, tulad ng paggamit ng leucovorin kasama ng 5-fluorouracil sa colon, tiyan, at kanser sa suso.

Ang Verapamil, isang calcium channel blocker, ay pumipigil sa aktibidad ng P-170 glycoprotein at ang pinaka-pinag-aralan na modulator sa mababaw na kanser sa pantog. Ang Glycoprotein P-170 ay kumikilos bilang isang pump ng lamad na channel, na nagiging sanhi ng pagtagas ng mga anthracycline at iba pang mga chemotherapeutic agent, na ginagawang lumalaban ang mga cell sa kanilang mga epekto. Ang isang malaking bilang ng mga pag-aaral sa mga kolonya ng vitro ng mga selula ng kanser sa pantog, at sa vivo sa mga eksperimento ng hayop ay nagpakita na ang verapamil ay nakakabit sa mga lumalaban na mga selula, hinaharangan ang P-170 glycoprotein, sa gayon ay nagpapabuti sa cytostatic na epekto ng epirubicin, pyrarubicin, thiotepa, adriamycin, peplomycin at mitomycin C Verapamil ay pinag-aralan din sa mga tao, na nagpapakita ng makabuluhang mas mahusay na mga resulta para sa prophylactic na kumbinasyon ng verapamil na may adriamycin kumpara sa adriamycin lamang pagkatapos ng TUR (Level I na ebidensya) sa isang phase III na randomized na pagsubok. Kasama sa pag-aaral ang 157 mga pasyente, ang ibig sabihin ng follow-up na panahon ay- 38.5 na buwan. Sa pangkat ng mga pasyente na tumatanggap ng adriamycin bilang monotherapy, ang rate ng pagbabalik ay makabuluhang mas mataas. Gayunpaman, walang makabuluhang pagkakaiba ang natagpuan sa ablative effect ng kumbinasyon ng adriamycin na may verapamil kumpara sa adriamycin monotherapy para sa mga marker tumor sa isang phase II na klinikal na pagsubok. Kaya, mayroong sapat na katibayan upang suportahan ang pagdaragdag ng verapamil sa adriamycin sa pag-iwas sa pagbabalik pagkatapos ng TUR. Ang pinakamainam na dosis ay 5 ampoules ng verapamil (25mg/10ml saline) sa adriamycin (50mg/40ml saline) upang makamit ang kabuuang volume na 50ml. Ang Verapamil ay mura, hindi nagiging sanhi ng mga lokal na epekto, mga sakit sa cardiovascular, tk. hindi pumapasok sa sistematikong sirkulasyon.

Ang P-170 glycoprotein ay maaari ding pigilan ng mga steroid hormone, estramustine, na ipinakita sa in vitro na mga eksperimento sa mga kolonya ng mga selula ng kanser sa pantog. Ang pangalawang henerasyon ng P-170 glycoprotein inhibitors ay pinag-aaralan, at may kasamang mga gamot tulad ng biricodar at valspodar. Ang huli ay malawakang pinag-aralan sa mga klinikal na pagsubok at nagpakita ng mataas na toxicity at kaduda-dudang bisa. Ang isang hindi gaanong nakakalason na ikatlong henerasyon ng mga modulator, kabilang ang mga gamot tulad ng tariquidar, zosuquidar, laniquidar, at ONT-093, ay kasalukuyang iniimbestigahan sa phase I at II na mga pagsubok.

Mga pagsusuri sa chemosensitivity. Ang pagpili ng isang intravesical na gamot ay karaniwang batay sa kakayahan o karanasan sa partikular na ahente sa klinikal na kasanayan. Gayunpaman, ang mga pagkabigo sa intravesical na chemotherapy ay pangunahing nauugnay sa paglaban sa isa o higit pang mga gamot. Ang pagpili ng gamot batay sa mga pagsusuri sa chemosensitivity, kumpara sa empiric therapy, ay isang bagong diskarte sa pananaliksik.

Ang pagsusuri sa gamot para sa mga marker tumor ay maaaring ituring bilang isang halimbawa ng isang in vivo chemosensitive test na ginagamit sa mga pasyente, na kadalasang ginagawa sa phase II na pag-aaral. Sa teorya, ang instillation na ginawa bago masuri ng TUR ang pagiging epektibo ng gamot sa klinikal na kasanayan. Ang isang positibong tugon, bilang isang tagapagpahiwatig, ay isang insentibo upang magpatuloy sa karagdagang mga instillation pagkatapos ng TUR. Gayunpaman, sa kasong ito, isang gamot lamang ang maaaring masuri.

Ginagawang posible ng isang in vitro na pag-aaral na ihambing ang pagiging epektibo ng iba't ibang mga ahente ng chemotherapeutic sa pamamagitan ng paggamot sa isang pangunahing kultura ng cell na nakuha mula sa isang biopsy na may iba't ibang mga ahente ng chemotherapeutic at upang matukoy ang cytotoxicity ng bawat isa sa kanila. Ang mga pagsusuri sa chemosensitivity ay binuo na para sa mga kanser sa tiyan, colon at tumbong, esophagus, atay, pancreas, hematopoietic system, baga, ovaries, dibdib, ulo at leeg, utak, balat, buto, thymus, parathyroid, kidney, urinary bladder, mga testicle. Sa kabila ng mga limitasyon ng mga pagsubok sa vitro at ang kanilang kaduda-dudang extrapolation sa mga resulta ng in vivo, ang benepisyo mula sa chemosensitive testing ay naipakita na sa glioblastoma multiforme at iba pang mga cancer.

Kamakailan lamang ay pinag-aralan na kasama ng mga unicellular na mekanismo ng paglaban, tulad ng pagpapahayag ng P-170 glycoprotein mdr-1 gene, ang mga multicellular na mekanismo ay kasangkot din sa paglaban sa droga. Bilang resulta ng pagdirikit ng cell-to-cell at cell-to-stroma, ang multicellular resistance ay maipapakita lamang sa tatlong-dimensional na kultura. Ang mga tumor spheroid ay nagpaparami sa vitro hindi lamang unicellular, kundi pati na rin ang mga multicellular na mekanismo ng paglaban, na nagiging isang mas maaasahang modelo para sa pagtukoy ng chemosensitivity ng gamot. Kamakailan, isang chemosensitivity test para sa bladder cancer ay isinagawa batay sa paggamit ng 3D spheroid culture.

Ang isang in vitro chemosensitivity na pag-aaral ay maaaring gamitin upang matukoy ang indibidwal na pagiging sensitibo ng tumor sa maraming gamot bago ang mga instillation. Maaaring gamitin ang mga ito nang regular sa klinikal na kasanayan upang piliin ang pinakamahusay na gamot para sa bawat pasyente at potensyal na mabawasan o maantala ang mga rate ng pagbabalik. Ang mga pagsusuring ito ay mahal at matagal, ngunit ang pagsusuri ng benepisyo sa gastos ay magiging positibo kung maiiwasan ang mga hindi epektibong instillation. Ito ay hahantong sa pagbawas sa pag-ulit, pag-iwas sa operasyon at pagbawas sa mga komplikasyon. Gayunpaman, wala pang pag-aaral ang nagpakita ng katibayan ng clinical efficacy ng chemosensitivity testing sa mababaw na TCC. Bagama't inaasahan ang pagbawas sa rate ng pag-ulit, masyadong maaga pa rin para gumamit ng chemosensitivity testing sa klinikal na kasanayan.

Konklusyon

Ang ebidensya sa Antas I ay nagmumungkahi ng pangangailangan para sa maagang postoperative intravesical instillation para sa lahat ng mababaw na tumor (GR: A). Ang karagdagang paggamot na may 4- at 8-linggo na mga kurso ay inirerekomenda din para sa mga intermediate-risk na tumor (rekomendasyon grade A). Ang maintenance therapy hanggang 6 na buwan ay malamang na nagpapabuti sa pagiging epektibo ng paggamot, kahit na walang matibay na ebidensya para dito (GR: C). Dapat limitahan ang pag-inom ng fluid at dapat tiyakin ng urologist na ang pantog ay walang laman bago ang mga instillation (rekomendasyon ng grade C). Ang oral desmopressin ay maaaring ibigay upang maiwasan ang karagdagang pagkalusaw ng chemotherapy na gamot (GR: C). Ang alkalinization ng ihi na may sodium bikarbonate ay kanais-nais upang mapabuti ang pagkilos ng mitomycin C (GR: C). Ang Verapamil ay maaaring itanim sa adriamycin (GR: A) o sa iba pang mga chemotherapy na gamot (GR: B) upang mapataas ang kanilang bisa. Ang lokal na hyperthermia at EMDA ay mga abot-kayang pamamaraan na maaaring ilapat sa bawat ospital batay sa pagsusuri sa cost-benefit (grado ng rekomendasyon A).

Panitikana

1. Kurth K.H., Bouffioux C., Sylvester R., van der Meijden A.P., Oosterlinck W. ,Brausi M.. Ang EORTC Genitourinary Group. Paggamot ng mababaw na mga tumor sa pantog: mga tagumpay at pangangailangan. EUR Urol. 2000;37:1-9.
2. Bohle A., Jocham D., Bock P.R.. Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C para sa mababaw na kanser sa pantog: isang pormal na meta-analysis ng mga paghahambing na pag-aaral sa pag-ulit at toxicity. J Urol. 2003;169:90-95.
3. Bohle A., Bock P.R.. Intravesical bacille Calmette-Guerin versus mitomycin C sa mababaw na kanser sa pantog: pormal na meta-analysis ng mga paghahambing na pag-aaral sa pag-unlad ng tumor. Urology. 2004;63:682-686talakayan 6-7.
4. Sylvester R.J., Van der Meijden A., Lamm D.L.. Ang intravesical bacillus Calmette-Guerin ay binabawasan ang panganib ng pag-unlad sa mga pasyente na may mababaw na kanser sa pantog: isang meta-analysis ng nai-publish na mga resulta ng randomized na mga klinikal na pagsubok. J Urol. 2002;168:1964-1970.
5. Pawinski A., Sylvester R., Kurth K.H. et al.. Isang pinagsamang pagsusuri ng European Organization for Research and Treatment of Cancer, at Medical Research Council na randomized na mga klinikal na pagsubok para sa prophylactic na paggamot ng stage TaT1 bladder cancer. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group at ang Medical Research Council Working Party on Superficial Bladder Cancer. J Urol. 1996;156:1934-1940 , 40-1.
6. van der Meijden A.P., Sylvester R., Oosterlinck W., et al.. Mga alituntunin ng EAU sa diagnosis at paggamot ng urothelial carcinoma sa situ. EUR Urol. 2005;48:363-371. Teruo M., Watanabe H., Kobayashi T. Pagsipsip ng mga anti-cancer na gamot sa pamamagitan ng bladder epithelium. Urology, 27:148, 1986.
7. Kamat A.M., Lamm D.L. Intravesical therapy para sa kanser sa pantog. Urology. 2000;55:161-168.
8. Fujii Y., Kawakami S., Koga F., Nemoto T., Kihara K.. Pangmatagalang resulta ng bladder papillary urothelial neoplasms ng mababang potensyal na malignant. BJU Int. 2003;92:559-562.
9. Sylvester R.J., Oosterlinck W., van der Meijden A.P.. Ang isang solong agarang postoperative instillation ng chemotherapy ay nagpapababa sa panganib ng pag-ulit sa mga pasyente na may stage T1 bladder cancer: isang meta-analysis ng mga nai-publish na resulta ng mga randomized na klinikal na pagsubok. J Urol. 2004;171:2186-2190quiz 435.
10. Van der Meijden A.P.M., Bohle A., Oosterlinck W., et al. Mga alituntunin sa non-muscle invasive na kanser sa pantog: European Association of Urology; 2001.
11. Kaasinen E., Rintala E., Hellstrom P., et al. Finn Bladder Group. Mga kadahilanan na nagpapaliwanag ng pag-ulit sa mga pasyente na sumasailalim sa mga regimen ng chemoimmunotherapy para sa madalas na umuulit na mababaw na kanser sa pantog. Eur Urol 2002; 42:167-174.
12. Bouffioux C., Kurth K.H., Bono A., et al. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Group. Intravesical adjuvant chemotherapy para sa superficial transitional cell bladder carcinoma: mga resulta ng 2 European Organization for Research and Treatment of Cancer na randomized na mga pagsubok na may mitomycin C at doxorubicin na naghahambing ng maaga laban sa mga naantalang instillation at panandaliang laban sa pangmatagalang paggamot. J Urol. 1995;153:934-941.
13. Sylvester R.J., Oosterlinck W., Witjes J.A.. Ang iskedyul at tagal ng intravesical chemotherapy sa mga pasyente na may non-muscle invasive bladder cancer: isang sistematikong pagsusuri ng mga nai-publish na resulta ng mga randomized na klinikal na pagsubok. EuroUrol 2008; 53:709-719.
14. Au J.L., Badalament R.A., Wientjes M.G., et al. Mga pamamaraan upang mapabuti ang pagiging epektibo ng intravesical mitomycin C: mga resulta ng isang randomized phase III na pagsubok. J Natl Cancer Inst. 2001; 93:597-604.
15. Cliff A.M., Heatherwick B., Scoble J., Parr N.J. Ang epekto ng pag-aayuno o desmopressin bago ang paggamot sa konsentrasyon ng mitomycin C sa panahon ng intravesical administration. BJU Int. 2000; 86:644-647.
16. Gasion Burgues J.P., Jimenez Cruz J.F.. Pagpapabuti ng bisa ng intravesical chemotherapy. Eur Urol 2006; 50:225-234.
17. Stillwell G.K. Electrical stimulation at iontophoresis. Sa: Handbook ng Physical Medicine at Rehabilitation, 2nd ed. Inedit ni F.H. Russen. St. Louis: W.B. Saunders Co., kabanata. 14, 1971.
18. Rolevich A.I., Sukonko O.G., Krasny S.A., Zhukovets A.G. Intravesical electrophoresis ng doxorubicin sa mababaw na kanser sa pantog. Mga resulta ng isang inaasahang randomized na pag-aaral http://urobel.uroweb.ru/news/id-15.
19. Brausi M., Campo B., Pizzocaro G., Rigatti P., Parma A., Mazza G., Vicini A., Stephen R.L. Intravesical electromotive administration ng mga gamot para sa paggamot ng mababaw na bladder can-cer: Isang comparative phase II na pag-aaral. Urology 1998; 51:506-509.
20. Gurpinar T ., Truong L.D., Wong H.Y., Griffith D.P. Ang pangangasiwa ng electromotive na gamot sa pantog ng ihi: isang modelo ng hayop at mga paunang resulta. J. Urol. 1996; 156:1496.
21. Riedl C.R., Knoll M., Pfluger H.. Detrusor stimulation sa pamamagitan ng intravesical EMDA ng bethanechol. J. Endourol., suppl. 10: P7-236, 1996.
22. Di Stasi S.M., Castagnola M., Vespasiani G., Giannantoni A., Cancrini A., Micali F., Stephen R.L. Sa vitro na pag-aaral ng passive vs electromotive mitomycin C diffusion sa pader ng pantog ng tao. Mga paunang resulta. J Urol 151: 447A, 1994.
23. Colombo R., Brausi M., Da Pozzo L.F., Salonia A., Montorsi F., Scattoni V., Roscigno M., Rigatti P. Thermo-Chemotherapy at Electromotive Drug Administration ng Mitomycin C sa Superficial Bladder Cancer Eradication. Isang Pilot Study sa Marker Lesion. Eur. Urol. 2001. V. 39. P. 95-100.
24. Di Stasi S., Giannantoni A., Stephen R., Navarra P.., Capelli G., Massoud R., Vespasiani G.. Intravesical electromotive mitomycin c versus passive transport mitomycin C para sa high risk superficial bladder cancer: isang prospective na randomized na pag-aaral . J Urol. 2003. V. 170. 777-782.
25. Giannantoni A., Di Stasi S.M., Chancellor M.B., Constantini E., Porena M.. Mga bagong hangganan sa intravesical therapies at paghahatid ng gamot. Eur Urol 2006; Vol.50, isyu 6: 1183-1193.
26. Hicks R.M., Ketterer B., Warren R.C.. Ang ultrastructure at chemistry ng luminal plasma membrane ng mammalian urinary bladder: isang istraktura na may mababang permeability sa tubig at mga ion. Ang Phil. Trans. Roy. soc. London Biol. Sci. 268:23, 1974.
27. Meyer J.L. Ang clinical efficacy ng localized hyperthermia. Cancer Res 1984; 44:4745-4751.
28. Colombo R., Brausi M., Da Pozzo L. et al.. Thermo-chemotherapy at electromotive drug administration ng mitomycin C sa superficial bladder cancer eradication isang pilot study sa marker lesion. EUR Urol. 2001; 39:95-100.
29. Di Stasi S.M., Giannantoni A., Stephen R.L. et al.. Intravesical electromotive mitomycin C versus passive transport mitomycin C para sa mataas na panganib na mababaw na kanser sa pantog: isang prospective na randomized na pag-aaral. J Urol. 2003; 170:777-782.
30. Van der Heijden A.G., Kiemeney L.A., Gofrit O.N., et al. Preliminary European na resulta ng lokal na microwave hyperthermia at chemotherapy na paggamot sa intermediate o high risk na mababaw na transitional cell carcinoma ng pantog. EUR Urol. 2004;46:65-71 talakayan 72.
31. Colombo R., Da Pozzo L.F., Salonia A., et al. Multicentric na pag-aaral na naghahambing ng intravesical chemotherapy lamang at sa lokal na microwave hyperthermia para sa prophylaxis ng pag-ulit ng mababaw na transitional cell carcinoma. J Clin Oncol. 2003; 21:4270-4276.
32. Colombo R., Lev A., Da Pozzo L., Freschi M., Gallus G., Rigatti P.. Isang bagong diskarte gamit ang lokal na pinagsamang microwave hyperthermia at chemotherapy sa superficial transitional bladder carcinoma treatment. J Urol 1995; 153:959-963.
33. Melchior D., Packer C.S., Johnson T.C., Kaefer M.. Dimethyl sulfoxide: binabago ba nito ang functional properties ng bladder wall? J Urol 2003; 170:253-258.
34. Lu Z., Yeh T.K., Tsai M., Au J.L., Wientjes M.G.. Paclitaxel-loaded gelatin nanoparticle para sa intravesical bladder cancer therapy. Clinic Cancer Res. 2004; 10:7677-7684.
35. Eroglu M., Irmak S., Acar A., ​​​​Denkbas E.B.. Disenyo at pagsusuri ng isang mucoadhesive therapeutic agent delivery system para sa postoperative chemotherapy sa superficial bladder cancer. Int J Pharmacol. 2002; 235:51-59.
36. Le Visage C., Rioux-Leclercq N., Haller M., Breton P., Malavaud B., Leong K.. Efficacy ng paclitaxel na inilabas mula sa bio-adhesive polymer microspheres sa modelong superficial bladder cancer. J Urol. 2004; 171:1324-1329.
37. Okamura K., Ono Y., Kinukawa T. et al. Randomized na pag-aaral ng single early instillation ng (2?R)-4?-O-tetrahydropyranyl-doxorubicin para sa isang solong superficial bladder carcinoma. kanser. 2002;94:2363-2368.
38. Steinberg G., Bahnson R., Brosman S., Middleton R., Wajsman Z., Wehle M.. Ang Valrubicin Study Group. Efficacy at kaligtasan ng valrubicin para sa paggamot ng bacillus Calmette-Guerin refractory carcinoma in situ ng pantog. J Urol. 2000;163:761-67.
39. Hendricksen K., Witjes J.A. Paggamot ng intermediate risk na non-muscle invasive blabber cancer. EuroUrol 2007; suppl. 6:800-808.
40. Witjes J.A. Pamamahala ng mga pagkabigo ng BCG sa mababaw na kanser sa pantog: isang pagsusuri. Eur Urol 2006; 49:790-797.
41. Li D., Gan Y., Wientjes M.G., Badalament R.A., Au J.L.. Distribusyon ng DT-diaphorase at pinababang nicotinamide adenine dinucleotide phosphate: cytochrome p450 oxidoreductase sa mga tisyu ng pantog at mga tumor. J Urol 2001; 166:2500-2505.
42. Gontero P., Tizzani A.. Intravesical gemcitabine: state of the art. EuroUrol 2007; suppl. 6:800-808.
43. Witjes J.A., van der Heijden A.G., Vriesema J.L., Peters G.J., Laan A., Schalken J.A. Intravesical gemcitabine: isang phase 1 at pharmacokinetic na pag-aaral. EUR Urol. 2004; 45:182-186.
44. Palou J., Carcas A., Segarra J. et al. Phase I pharmacokinetic na pag-aaral ng isang solong intravesical instillation ng gemcitabine na ibinibigay kaagad pagkatapos ng transurethral resection kasama ang maramihang mga random na biopsy sa mga pasyente na may mababaw na kanser sa pantog. J Urol. 2004;172:485-488.
45. Serretta V., Galuffo A., Pavone C., Allegro R., Pavone-MacAluso M.. Gemcitabine sa intravesical na paggamot ng Ta-T1 transitional cell carcinoma ng pantog: phase I-II na pag-aaral sa mga marker lesyon. Urology. 2005; 65:65-69.
46. Gontero P., Casetta G., Maso G. et al. Pag-aaral sa Phase II upang siyasatin ang ablative efficacy ng intravesical administration ng gemcitabine sa intermediate-risk superficial bladder cancer (SBC). EUR Urol. 2004; 46:339-343.
47. Bonfil R.D., Gonzalez A.D., Siguelboim D. et al. Immunohistochemical analysis ng Ki-67, p21waf1/cip1 at apoptosis sa marker lesions mula sa mga pasyenteng may mababaw na bladder tumor na ginagamot sa vinorelbine intravesical therapy sa isang paunang pagsubok sa yugto I. BJU Int. 2001; 88:425-431.
48. Bonfil R.D., Russo D.M., Binda M.M., Delgado F.M., Vincenti M.. Mas mataas na antitumor activity ng vinflunine kaysa vinorelbine laban sa isang orthotopic murine model ng transitional cell carcinoma ng pantog. Urol Oncol. 2002; 7:159-166.
49. Harris N.M., Crook T.J., Dyer J.P. et al. Intravesical meglumine gamma-linolenic acid sa mababaw na kanser sa pantog: isang pag-aaral ng pagiging epektibo. EUR Urol. 2002;42:39-42.
50. Uchio E.M., Linehan W.M., Figg W.D., Walther M.M.. Isang phase I na pag-aaral ng intravesical suramin para sa paggamot ng superficial transitional cell carcinoma ng pantog. J Urol. 2003;169:357-360.
51. Berger A.P., Steiner H., Stenzl A., Akkad T., Bartsch G., Holtl L.. Photodynamic therapy na may intravesical instillation ng 5-aminolevulinic acid para sa mga pasyente na may paulit-ulit na superficial bladder cancer: isang solong-sentro na pag-aaral. Urology. 2003; 61:338-341.
52. Waidelich R., Beyer W., Knuchel R. et al. Whole bladder photodynamic therapy na may 5-aminolevulinic acid gamit ang puting ilaw na pinagmumulan. Urology. 2003;61:332-337.
53. Nseyo U.O., DeHaven J., Dougherty T.J. et al. Photodynamic therapy (PDT) sa paggamot ng mga pasyente na may lumalaban na mababaw na kanser sa pantog: isang pangmatagalang karanasan. J Clin Laser Med Surg. 1998;16:61-68.
54. Waidelich R., Stepp H., Baumgartner R., Weninger E., Hofstetter A., ​​​​Kreigmair M.. Klinikal na karanasan sa 5-aminolevulinic acid at photodynamic therapy para sa refractory superficial bladder cancer. J Urol 2001; 165: 1904-1907.
55. Lamm D., Colombel M., Persad R., Soloway M., Bohle A., Palou J., Witjes J.A., Araza H., Buckley R., Brausi M.. Mga rekomendasyon sa klinikal na kasanayan para sa pamamahala ng non-muscle invasive kanser sa pantog. EuroUrol 2008; suppl. 7:651-666.
56. Rintala E., Jauhiainen K., Kaasinen E., Nurmi M., Alfthan O.. Alternating mitomycin C at bacillus Calmette-Guerin instillation prophylaxis para sa paulit-ulit na papillary (mga yugto ng Ta hanggang T1) na mababaw na kanser sa pantog. Finn Bladder Group. J Urol 1996; 156(1): 56-59.
57. van der Heijden A.G., Witjes J.A.. Intravesical chemotherapy: isang update - mga bagong uso at pananaw. EAU Update Series 2003; Vol.1, No.2: 71-79.
58. Witjes J.A., Caris C.T., Mungan N.A., Debruyne F.M., Witjes W.P.. Mga resulta ng randomized phase III trial ng sequential intravesical therapy na may mitomycin C at bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C lamang sa mga pasyenteng may superficial bladder cancer. J Urol 1998; 160(5): 1668-1671.
59. Server Pastor G., Rigabert Montiel M., Banon Perez V. et al. Oral tegafur plus mitomycin versus intravesical mitomycin nag-iisa sa pag-iwas sa pag-ulit sa stage Ta bladder tumor. Actas Urol Esp. 2003; 27:438-441.
60. Naito S., Kotoh S., Omoto T. et al. Ang Kyushu University Urological Oncology Group. Prophylactic intravesical instillation chemotherapy laban sa pag-ulit pagkatapos ng transurethral resection ng superficial bladder cancer: isang randomized na kinokontrol na pagsubok ng doxorubicin plus verapamil versus doxorubicin nag-iisa. Cancer Chemother Pharmacol. 1998; 42:367-372.
61. Tsushima T., Ohmori H., Ohi Y. et al. Intravesical instillation chemotherapy ng adriamycin na mayroon o walang verapamil para sa paggamot ng mababaw na kanser sa pantog: ang mga huling resulta ng isang collaborative randomized na pagsubok. Cancer Chemother Pharmacol. 1994; 35:S69-S75.
62. Greenberg P.L., Lee S.J., Advani R. et al. Mitoxantrone, etoposide, at cytarabine na mayroon o walang valspodar sa mga pasyente na may relapsed o refractory acute myeloid leukemia at high-risk myelodysplastic syndrome: isang pagsubok sa phase III (E2995). J Clin Oncol. 2004; 22:1078-1086.
63. Thomas H., Coley H.M.. Pagtagumpayan ng multidrug resistance sa cancer: isang update sa klinikal na diskarte ng pagpigil sa p-glycoprotein. kontrol sa kanser. 2003; 10:159-165.
64. Iwadate Y., Fujimoto S., Namba H., Yamaura A.. Nangangako ng kaligtasan para sa mga pasyenteng may glioblastoma multiforme na ginagamot ng indibidwal na chemotherapy batay sa in vitro drug sensitivity testing. BrJ Kanser. 2003; 89:1896-1900.
65. Burgues J.P. Isang chemosensitivity test para sa superficial bladder cancer batay sa three-dimensional na kultura ng mga tumor spheroid mula sa biopsy specimens: Ph.D. disertasyon. University of Valencia Medical School; Valencia, Espanya; 2005.
66. Oddens J.R, van der Meijden A.P.M., Sylvester R.. Isang agarang postoperative instillation ng chemotherapy sa mababang panganib na Ta, T1 na mga pasyente ng kanser sa pantog. Ito ba ay palaging ligtas? EUR Urol. 2004; 46:336-338.
67. Manyak M.J, Ogan K.. Photodynamic therapy para sa refractory superficial bladder cancer: pangmatagalang klinikal na resulta ng solong paggamot gamit ang intravesical diffusion medium. J Endourol. 2003; 17:633-639.
68. Kamuhabwa A.A, Roskams T., D’Hallewin M.A., Baert L., Van Poppel H., de Witte P.A.. Whole bladder wall photodynamic therapy ng transitional cell carcinoma rat bladder tumor gamit ang intravesically administered hypericin. Int J Cancer. 2003; 107:460-467.
69. Asanuma H., Arai T., Morimoto Y. et al. Photodynamic therapy na may PAD-S31, isang bagong hydrophilic chlorin photosensitizer, sa isang orthotopic rat bladder tumor model. J Urol. 2005; 174:2016-2021.
70. Nseyo U.O. Photodynamic Therapy. Sa Lamm D.L., ed. Ang Urologic Clinics ng North America, Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co.; 1992; 19:591-599.
71. Nseyo U.O., Crawford E.D., Shumaker B. et al. Photodynamic therapy bilang isang alternatibo sa cystectomy sa refractory carcinoma in situ. Mga Pamamaraan ng American Association of Cancer Research 86th Annual Meeting; 1995 Marso 18-22; Toronto, Canada: 36:A1856.

Adjuvant chemotherapy at immunotherapy

Sa kabila ng katotohanan na ang radikal na ginanap na TUR, bilang isang panuntunan, ay nagbibigay-daan sa kumpletong pag-alis ng mababaw na mga tumor sa pantog, gayunpaman, madalas silang (sa 30-80% ng mga kaso) ay umuulit, at sa ilang mga pasyente ang sakit ay umuunlad.

Batay sa mga resulta ng 24 na randomized na pagsubok na kinasasangkutan ng 4863 mga pasyente na may mababaw na mga tumor sa pantog, noong 2007 ang European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer ay bumuo ng isang paraan para sa inaasahang pagtatasa ng panganib ng pag-ulit at pag-unlad ng tumor. Ang pamamaraan ay batay sa isang 6-point system para sa pagtatasa ng ilang mga kadahilanan ng panganib: ang bilang ng mga tumor, ang maximum na laki ng tumor, ang dalas ng mga relapses sa kasaysayan, ang yugto ng sakit, ang pagkakaroon ng CIS, ang antas ng tumor. pagkakaiba-iba. Ang kabuuan ng mga puntong ito ay tumutukoy sa panganib ng pag-ulit o pag-unlad ng sakit sa%.

Ang sistema para sa pagkalkula ng mga kadahilanan ng panganib para sa pag-ulit at pag-unlad ng mababaw na mga tumor sa pantog

kadahilanan ng panganib	Pag-ulit	Pag-unlad
Bilang ng mga tumor
Ang nag-iisang
Diametro ng tumor
Naunang naiulat na pag-ulit
pangunahing pagbabalik
mas mababa sa 1 pag-ulit bawat taon
higit sa 1 pag-ulit bawat taon
Yugto ng sakit
Degree ng pagkita ng kaibhan
Kabuuang puntos		Mga pangkat ng mababaw na tumor sa pantog ayon sa mga kadahilanan ng panganib Mga mababang panganib na tumor: ang mga lamang; mataas na pagkakaiba-iba; laki Mataas na panganib na mga tumor: mahina ang pagkakaiba-iba; maramihan; lubhang paulit-ulit; Mga tumor ng intermediate na panganib: Ta-T1; medium differentiated; maramihan; laki >3 cm. Mula sa data sa itaas, nagiging malinaw ang pangangailangan para sa adjuvant chemotherapy o immunotherapy pagkatapos ng TURB sa halos lahat ng mga pasyente na may mababaw na kanser. Ang mga layunin at putative na mekanismo ng lokal na chemo- at immunotherapy ay upang maiwasan ang pagtatanim ng mga selula ng kanser sa mga unang yugto pagkatapos ng TUR. pagbabawas ng posibilidad ng pag-ulit o pag-unlad ng sakit at pag-alis ng natitirang tumor tissue sa kaso ng hindi kumpletong pag-alis nito ("hemireejection"). Intravesical na chemotherapy Mayroong dalawang mga scheme ng intravesical chemotherapy pagkatapos ng TUR ng pantog para sa mababaw na kanser: isang solong pag-install sa mga unang yugto pagkatapos ng operasyon (sa loob ng unang 24 na oras) at adjuvant multiple administration ng isang chemotherapy na gamot. Single instillation sa mga unang yugto pagkatapos ng operasyon Ang mitomycin, epirubicin at doxorubicin ay ginagamit na may pantay na tagumpay para sa intravesical chemotherapy. Ang intravesical na pangangasiwa ng mga gamot sa chemotherapy ay isinasagawa gamit ang isang urethral catheter. Ang gamot ay diluted sa 30-50 ml ng 0.9% sodium chloride solution (o distilled water) at iniksyon sa pantog sa loob ng 1-2 oras.Ang karaniwang dosis para sa mitomycin ay 20-40 mg, para sa epirubicin - 50-80 mg. para sa doxorubicin 50 mg. Upang maiwasan ang pagbabanto ng gamot sa ihi, ang mga pasyente sa araw ng instillation ay mahigpit na nililimitahan ang paggamit ng likido. Para sa mas mahusay na pakikipag-ugnay sa gamot na chemotherapy na may mauhog na lamad ng pantog, inirerekomenda na madalas na baguhin ang posisyon ng katawan bago ang pag-ihi. Kapag gumagamit ng mitomycin, dapat isaalang-alang ng isa ang posibilidad ng isang reaksiyong alerdyi na may pamumula ng balat ng mga palad at maselang bahagi ng katawan (sa 6% ng mga pasyente), na madaling maiwasan sa pamamagitan ng masusing paghuhugas ng mga kamay at ari kaagad pagkatapos ng unang pag-ihi. pagkatapos ng paglalagay ng gamot. Ang mga seryosong lokal at kahit systemic na komplikasyon ay kadalasang nangyayari sa extravasation ng gamot, kaya ang maagang pagpasok (sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng TUR) ay kontraindikado kung pinaghihinalaang extra- o intraperitoneal perforation ng pantog, na kadalasang nangyayari sa agresibong TUR ng pantog. Dahil sa panganib ng systemic (hematogenous) na pagkalat, ang lokal na chemotherapy at immunotherapy ay kontraindikado din sa gross hematuria. Ang isang solong pag-install ng isang chemotherapy na gamot ay binabawasan ang panganib ng pag-ulit ng 40-50%, batay sa kung saan ito ay isinasagawa sa halos lahat ng mga pasyente. Ang isang solong iniksyon ng isang chemotherapy na gamot sa ibang araw ay binabawasan ang bisa ng pamamaraan ng 2 beses. Ang pagbaba sa dalas ng pag-ulit ay nangyayari sa loob ng 2 taon, na kung saan ay partikular na kahalagahan sa mga pasyente na may mababang panganib sa oncological, kung saan ang isang solong pag-install ay naging pangunahing paraan ng metaphylaxis. Gayunpaman, ang isang solong pag-install ay hindi sapat para sa medium at, lalo na, mataas na oncological na panganib, at ang mga naturang pasyente, dahil sa mataas na posibilidad ng pag-ulit at pag-unlad ng sakit, ay nangangailangan ng karagdagang adjuvant chemotherapy o immunotherapy. Adjuvant maramihang dosis na chemotherapy Ang paggamot ng kanser sa pantog ay binubuo sa paulit-ulit na intravesical na pangangasiwa ng parehong mga gamot sa chemotherapy. Ang kemoterapiya ay epektibo sa pagbabawas ng panganib ng pag-ulit. ngunit hindi sapat na epektibo upang maiwasan ang pag-unlad ng tumor. Ang data sa pinakamainam na tagal at dalas ng intravesical chemotherapy ay kontrobersyal. Ayon sa isang randomized na pagsubok European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer, ang buwanang pagpasok sa loob ng 12 buwan ay hindi nagpabuti ng mga resulta ng paggamot kumpara doon sa loob ng 6 na buwan, sa kondisyon na ang unang pagpapasok ay isinasagawa kaagad pagkatapos ng TUR Ayon sa iba pang randomized na mga pagsubok. ang dalas ng pag-ulit sa isang taong kurso ng paggamot (19 na pag-install) ay mas mababa kumpara sa isang 3-buwang kurso (9 na instillation) ng epirubicin. Intravesical immunotherapy Para sa mga pasyente na may mababaw na kanser sa pantog na may mataas na panganib ng pag-ulit at pag-unlad, ang pinaka-epektibong paraan ng metaphylaxis ay intravesical immunotherapy na may BCG vaccine, ang pagpapakilala nito ay humahantong sa isang binibigkas na immune response: mga cytokine (interferon y, interleukin-2, atbp. ). pagpapasigla ng mga cellular na kadahilanan ng kaligtasan sa sakit. Ang immune response na ito ay nagpapagana ng mga cytotoxic na mekanismo na nagiging batayan ng pagiging epektibo ng BCG sa pagpigil sa pag-ulit at paglala ng sakit. Ang bakunang BCG ay binubuo ng mahinang mycobacteria. Ito ay binuo bilang isang bakuna para sa tuberculosis, ngunit mayroon din itong aktibidad na antitumor. Ang bakuna sa BCG ay isang lyophilized powder na nakaimbak sa frozen. Ginagawa ito ng iba't ibang mga kumpanya, ngunit ginagamit ng lahat ng mga tagagawa ang kultura ng mycobacteria. mula sa Pasteur Institute sa France. Ang bakuna sa BCG ay diluted sa 50 ML ng 0.9% sodium chloride solution at agad na iniksyon sa pantog sa pamamagitan ng urethral catheter sa ilalim ng gravity ng solusyon. Ang adjuvant na paggamot para sa kanser sa pantog ay sinisimulan 2–4 na linggo pagkatapos ng TURBT (oras na kinakailangan para sa muling epithelialization) upang mabawasan ang panganib ng hematogenous na pagkalat ng mga live bacteria. Sa kaso ng traumatic catheterization, ang pamamaraan ng instillation ay ipinagpaliban ng ilang araw. Pagkatapos ng instillation sa loob ng 2 oras, ang pasyente ay hindi dapat umihi, madalas na kinakailangan upang baguhin ang posisyon ng katawan para sa buong pakikipag-ugnayan ng gamot sa mauhog lamad ng pantog (lumiliko mula sa isang gilid patungo sa isa pa). Sa araw ng instillation, dapat mong ihinto ang pag-inom ng mga likido at diuretics upang mabawasan ang pagbabanto ng gamot sa ihi. Ang mga pasyente ay dapat bigyan ng babala tungkol sa pangangailangan na linisin ang banyo pagkatapos ng pag-ihi, kahit na ang panganib ng kontaminasyon sa sambahayan ay itinuturing na hypothetical. Sa kabila ng mga pakinabang ng BCG sa adjuvant chemotherapy, karaniwang tinatanggap na ang immunotherapy ay inirerekomenda lamang para sa mga pasyente na may mataas na panganib ng kanser. Ito ay dahil sa posibilidad na magkaroon ng iba't ibang, kabilang ang mabigat, komplikasyon (cystitis, lagnat, prostatitis, orchitis, hepatitis, sepsis, at kahit kamatayan). Dahil sa pag-unlad ng mga komplikasyon, madalas na kinakailangan upang ihinto ang adjuvant therapy. Iyon ang dahilan kung bakit ang appointment nito sa mga pasyente na may mababang panganib sa oncological ay hindi makatwiran. Ang mga pangunahing indikasyon para sa appointment ng bakuna sa BCG: ang pagkakaroon ng natitirang tumor tissue pagkatapos ng TUR; metaphylaxis ng pag-ulit ng tumor sa mga pasyente na may mataas na panganib sa oncological. Malaki ang kahalagahan ng paggamit ng BCG vaccine sa mga pasyenteng may mataas na panganib ng pag-unlad ng sakit, dahil napatunayan na ang gamot na ito lamang ang makakabawas sa panganib o makapagpaantala ng pag-unlad ng tumor. Ganap na contraindications sa BCG therapy: immunodeficiency (halimbawa, laban sa background ng pagkuha ng cytostatics); kaagad pagkatapos ng TUR; gross hematuria (panganib ng hematogenous generalization ng impeksyon, sepsis at kamatayan); traumatikong catheterization. Mga kamag-anak na contraindications sa BCG therapy: impeksyon sa ihi; sakit sa atay, hindi kasama ang posibilidad ng paggamit ng isoniazid sa kaso ng tuberculous sepsis; tuberculosis sa kasaysayan; malubhang comorbidities. Ang klasikong regimen ng adjuvant BCG therapy ay empirically binuo ni Morales mahigit 30 taon na ang nakakaraan (lingguhang pag-install sa loob ng 6 na linggo). Gayunpaman, nang maglaon ay natagpuan na ang isang 6 na linggong kurso ng paggamot ay hindi sapat. Mayroong ilang mga variation ng scheme na ito, mula sa 10 installation sa loob ng 18 linggo hanggang 30 installation sa loob ng 3 taon. Kahit na ang pinakamainam na karaniwang tinatanggap na regimen para sa paggamit ng BCG ay hindi pa nabuo, karamihan sa mga eksperto ay sumasang-ayon na, kung ito ay mahusay na disimulado, ang tagal ng paggamot ay dapat hindi bababa sa 1 taon (pagkatapos ng unang 6 na linggong kurso, ang paulit-ulit na 3-linggong kurso ay isinasagawa pagkatapos ng 3, 6 at 12 buwan). Sa isang mababa o katamtamang panganib ng pag-ulit at isang napakababang panganib ng pag-unlad, kinakailangan na magsagawa ng isang solong pag-install ng isang paghahanda ng kemikal. Sa mababa o katamtamang panganib ng pag-unlad, anuman ang antas ng panganib ng pagbabalik. pagkatapos ng isang solong pag-iniksyon ng paghahanda ng kemikal, kailangan ang maintenance adjuvant intravesical chemotherapy (6-12 buwan) o immunotherapy (BCG sa loob ng 1 taon). Sa mataas na panganib ng pag-unlad, ang intravesical immunotherapy (BCG nang hindi bababa sa 1 taon) o agarang radical cystectomy ay ipinahiwatig. Kapag pumipili ng isang partikular na therapy, kinakailangan upang suriin ang mga posibleng komplikasyon. Paggamot ng kanser sa pantog (mga yugto T2, T3, T4) Paggamot ng kanser sa pantog (mga yugto T2, T3, T4) - systemic chemotherapy para sa kanser sa pantog. Humigit-kumulang 15% ng mga pasyente na may kanser sa pantog ay na-diagnose din na may rehiyonal o malayong metastases, at sa halos kalahati ng mga pasyente, ang metastasis ay nangyayari pagkatapos ng radical cystectomy o radiation therapy. Kung walang karagdagang paggamot, ang kaligtasan ng mga naturang pasyente ay bale-wala. Ang pangunahing gamot sa chemotherapy sa systemic chemotherapy ay cisplatin, gayunpaman, sa anyo ng monotherapy, ang mga resulta ng paggamot ay makabuluhang mas mababa sa mga kumpara sa pinagsamang paggamit ng gamot na ito na may methotrexate, vinolastin, at doxorubicin (MVAC). Gayunpaman, ang paggamot ng kanser sa pantog na MVAC ay sinamahan ng matinding toxicity (ang namamatay sa panahon ng paggamot ay 3-4%). Sa mga nagdaang taon, iminungkahi na gamitin ang bagong chemotherapy na gamot na gemcitabine kasama ng cisplatin, na naging posible upang makamit ang mga katulad na resulta ng MVAC na may makabuluhang mas mababang toxicity. Ang pinagsamang chemotherapy sa 40-70% ng mga pasyente ay bahagyang o ganap na epektibo, na nagsilbing batayan para sa paggamit nito kasama ng mystectomy o radiation therapy sa neoadjuvant o adjuvant therapy. Neoadjuvant combined chemotherapy Isinasaad para sa mga pasyenteng may stage T2-T4a bago ang radical cystectomy o radiation treatment at naglalayong gamutin ang kanser sa pantog ng mga posibleng micrometastases, na binabawasan ang posibilidad ng reidivation. at sa ilang mga pasyente upang mapanatili ang pantog. Mas madaling tiisin ito ng mga pasyente hanggang sa pangunahing paggamot (cystectomy o radiation), ngunit ang mga random na pagsubok ay nagpakita ng kaunti o walang bisa. Sa ilang mga pasyente (maliit na tumor, kawalan ng hydronephrosis, papillary na istraktura ng tumor, ang posibilidad ng kumpletong visual na pag-alis ng tumor sa pamamagitan ng TUR) sa 40% ng mga kaso, adjuvant chemotherapy na may kumbinasyon na may radiation avoided cystectomy, ngunit ang mga random na pagsubok ay kinakailangan para sa ganyang rekomendasyon. Adjuvant systemic chemotherapy Ang iba't ibang regimen nito (karaniwang MVAC regimen, ang parehong mga gamot sa mataas na dosis, gemcitabine kasama ng cisplatin) ay nasa ilalim ng pag-aaral sa isang randomized na pagsubok ng European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer, na hindi pa pinapayagan ang isa sa mga opsyon nito na irerekomenda. Ang regimen ng MVAC para sa mga metastatic lesyon ay epektibo lamang sa> 15-20% ng mga pasyente (pagpapahaba ng buhay ng 13 buwan lamang). Kasabay nito, ang mga resulta ay mas mahusay sa mga pasyente na may metastasis sa mga rehiyonal na lymph node kumpara sa metastasis sa malalayong organo. Kapag ang kumbinasyon ng MVAC ay hindi epektibo, ang isang mataas na kahusayan ng pagbabago ng rehimen sa gemcitabine at paclitaxel ay ipinahayag. Bilang pangunahing therapy, ang mga magagandang resulta ay nakuha sa kumbinasyon ng gemcitabine cisplatin at paclitaxel. Sa konklusyon, dapat tandaan na ang systemic chemotherapy ay hindi ipinahiwatig para sa invasive na kanser sa pantog nang walang pagkakaroon ng metastases. Ang pinakamainam na mga indikasyon para sa paggamit nito ay maaaring matukoy lamang pagkatapos makumpleto ang mga randomized na pagsubok.

Para sa pagsipi: Pigura K.M. Chemotherapy ng mga tumor ng urinary tract // BC. 2003. Blg. 11. S. 631

Russian Cancer Research Center. N.N. Blokhin RAMS

Upang Kasama sa urinary tract ang collecting ducts, calyces, pelvis, ureter, pantog, at urethra. Ang kanilang mucous membrane ay natatakpan ng transitional epithelium, maliban sa distal na bahagi ng urethra, na may linya na may squamous epithelium. Ang transitional epithelium ay may genetic at morphological na pagkakatulad sa buong urinary tract. Bilang karagdagan sa pangalang "transitional epithelium", ang terminong "urothelium" ay kadalasang ginagamit sa panitikan.

Kabilang sa mga organo ng urinary tract, ang pantog ay kadalasang apektado ng malignant neoplasms: Ang kanser sa pantog ay humigit-kumulang 2-2.5% ng lahat ng kanser . Sa istraktura ng oncological morbidity sa populasyon ng Russia, ang kanser sa pantog ay nagkakahalaga ng 4.4% ng lahat ng mga tumor sa populasyon ng lalaki at 1.1% sa populasyon ng babae. Ang mga tumor ng pelvis at ureter ay hindi gaanong karaniwan at nagkakaloob ng halos 7% at 1%, ayon sa pagkakabanggit, ng lahat ng malignant neoplasms ng mga bato at itaas na daanan ng ihi. Ang pangunahing kanser sa urethral ay napakabihirang.

Mahigit sa 90% ng mga bukol sa urinary tract ay transitional cell carcinoma, mga 7% ay squamous cell neoplasms, bihira ang adenocarcinoma.

Karamihan sa mga gawa na nakatuon sa chemotherapy ng urothelial cancer ay tumatalakay sa paggamot ng kanser sa pantog (BC). Ipinapalagay na ang mga transitional cell tumor ng upper urinary tract ay tumutugon sa chemotherapy sa parehong paraan tulad ng neoplasms ng pantog.

Ang drug therapy ay ginagamit para sa parehong mababaw at invasive at disseminated bladder cancer. Para sa mga mababaw na neoplasma, ang intravesical chemotherapy ay ginagamit pangunahin pagkatapos ng radikal na pag-opera sa pagtanggal ng tumor. Ang pangunahing layunin ng adjuvant chemotherapy ay upang maiwasan ang pag-ulit ng sakit at maiwasan ang pag-unlad ng tumor. .

Ang pinaka-aktibong mga gamot sa chemotherapy para sa intravesical na paggamit ay thiophosfamide, mitomycin C, doxorubicin, epirubicin. Iba't ibang solong dosis at regimen ng paggamot ang ginagamit. Ayon sa summarized data ng maraming mga may-akda na nagsagawa ng mga randomized na pagsubok upang pag-aralan ang epekto ng prophylactic chemotherapy sa saklaw ng BC relapses, ang mga relapses ng mababaw na BC pagkatapos ng transurethral resection (TUR) ng pantog ay may average na mga 60%. Ang prophylactic na paggamit ng thiophosfamide ay nabawasan ang kanilang dalas ng average na 17%, doxorubicin - ng 18%, mitomycin C - ng 15%.

Nang maglaon, ang mga randomized na pagsubok na sumasaklaw sa isang makabuluhang bilang ng mga pasyente ay nakumpirma din ang positibong epekto ng adjuvant intravesical chemotherapy sa pagbabawas ng rate ng pag-ulit ng mababaw na kanser sa pantog, hindi nagpahayag ng mga makabuluhang pagkakaiba sa dalas ng pag-unlad ng tumor, at hindi napansin ang mga pagkakaiba sa pangmatagalang paggamot. kinalabasan sa pagitan ng mga pasyenteng nakatanggap ng prophylactic na paggamot at sa mga nakatanggap lamang ng TUR.

Ang mga kagiliw-giliw na data ay nai-publish ni Tolley et al. sa adjuvant na paggamit ng mitomycin C sa mga pasyente na may mababaw na kanser sa pantog pagkatapos ng transurethral resection. Sinuri ng mga may-akda ang dalas ng pag-ulit ng kanser sa pantog sa tatlong grupo ng mga pasyente: sa pangkat 1, 40 mg ng mitomycin ay na-injected sa pantog sa loob ng 1 oras nang hindi lalampas sa 24 na oras pagkatapos ng TUR; sa pangkat 2, ang mitomycin ay pinangangasiwaan isang beses pagkatapos ng TUR sa ang parehong dosis, at pagkatapos ay ang mga naturang instillation ay ginanap isang beses bawat 3 buwan sa buong taon; sa pangkat 3, ang adjuvant therapy ay hindi ginanap. Ang pagsusuri ay nagpakita na ang panganib ng pag-ulit ay bumaba sa pangkat 1 ng 34%, sa pangkat 2 ng 50% (p=0.01 at 0.0001) kumpara sa pangkat 3 na mga pasyente.

Dapat tandaan na ang intravesical adjuvant chemotherapy ay hindi gaanong epektibo kaysa intravesical BCG therapy. Ang huli ay hindi lamang binabawasan ang dalas ng mga relapses ng isang average na 45%, ngunit binabawasan din ang posibilidad ng pag-unlad ng tumor. Ang transurethral resection ng pantog na sinusundan ng intravesical immunotherapy na may BCG vaccine ay itinuturing na "gold standard" para sa paggamot ng superficial bladder cancer. Sa kasamaang palad, ang mataas na toxicity ng BCG ay naglilimita sa paggamit nito.

Inirerekomenda ng European Urological Association ang isang solong intravesical instillation ng chemotherapy para sa lahat ng mga pasyente pagkatapos ng TUR. Ang mga pasyente na may mababang panganib ng pag-ulit ay hindi nangangailangan ng karagdagang chemotherapy. Ang mga pasyente na may karaniwan at mataas na panganib ng pag-ulit ay dapat sumailalim sa 4-8 na linggong kurso ng intravesical chemotherapy o BCG therapy. Ang pagiging posible ng pagpapanatili ng intravesical chemotherapy para sa higit sa 6 na buwan, kung walang pagbabalik, ay hindi napatunayan.

Ang mga bagong chemotherapy na gamot ay pinag-aaralan para sa mababaw na kanser sa pantog. Dalbagni et al ay nagsagawa ng isang phase 1 na pag-aaral ng intravesical gemcitabine sa 18 mga pasyente na may BCG-resistant na mababaw na kanser sa pantog. Ang mga dosis mula 500 hanggang 2000 mg ay ginamit. Ang Gemcitabine ay iniksyon sa pantog ng 1 oras dalawang beses sa isang linggo sa loob ng 3 linggo. Pagkatapos ng isang linggong pahinga, isinagawa ang pangalawang kurso ng parehong chemotherapy. Bilang resulta ng paggamot, 7 pasyente ang nagkaroon ng kumpletong pagbabalik ng tumor (negatibong cytological at histological na mga natuklasan), at 4 na pasyente ang may magkahalong tugon (negatibong resulta ng biopsy, ngunit positibong mga natuklasan sa cytological). Maraming mga pag-aaral ang kasalukuyang isinasagawa upang siyasatin ang bisa ng gemcitabine sa mababaw na kanser sa pantog.

Bilang karagdagan sa paggamit ng adjuvant, ang intravesical chemotherapy ay maaari ding gamitin bilang isang independiyenteng paraan ng paggamot. Karaniwan sa mga ganitong kaso pinag-uusapan natin ang tungkol sa mga pasyente na may kanser sa pantog sa lugar o mga pasyente na may mababaw na mga tumor, na sa isang kadahilanan o iba pa ay hindi maaaring gamutin sa operasyon. Ang pinakakaraniwang ginagamit na intravesical chemotherapy ay mitomycin. Gayunpaman, ang bisa ng in situ cancer chemotherapy ay mas mababa kaysa sa BCG therapy.

Upang madagdagan ang pagiging epektibo, maraming mga chemotherapy na gamot ang kasama sa regimen ng paggamot o isang kumbinasyon ng chemotherapy na may immunotherapy ang ginagamit. Ang pinagsamang paggamit ng ilang mga gamot ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng mga kasiya-siyang resulta at sa parehong oras ay binabawasan ang toxicity ng BCG therapy.

sa RONC im. N.N. Pinag-aralan din ni Blokhin RAMS ang pagiging epektibo ng intravesical chemotherapy sa mababaw na kanser sa pantog. Ginamit ang Adriablastin, farmarubicin, thiophosfamide at mitomycin. Ipinakita iyon Ang pinaka-epektibong gamot para sa paggamot ng papillary bladder cancer ay farmorubicin. (ang layunin ng remission rate ay 64.3%) at mitomycin (dalas ng kumpletong regression 30.8%, bahagyang regression - 15.4%). Sa mga tuntunin ng adjuvant chemotherapy, ginamit ang adriamycin at thiotef. Ang pinakadakilang kahusayan ay ipinakita ng thiophosfamide, ang paggamit nito ay pinapayagan na bawasan ang dalas ng mga relapses ng 21.6% kumpara sa control group ng mga pasyente na hindi nakatanggap ng adjuvant treatment pagkatapos ng TUR.

Tungkol sa mababaw na mga tumor ng renal pelvis at ureter, ang kirurhiko paggamot ay itinuturing na paraan ng pagpili (intracavitary chemotherapy ay halos hindi ginagamit). Ang mga isyu ng intracavitary BCG therapy ay tinalakay, mayroong ilang mga publikasyon sa mga resulta ng immunotherapy, ngunit ang paraan ay hindi pa nakakahanap ng malawak na aplikasyon.

Ang transitional cell carcinoma ng urethra ay kadalasang nabubuo sa pangalawa sa mga pasyenteng may kanser sa pantog. Kapag ang urethra ay apektado, ang kagustuhan ay ibinibigay sa kirurhiko paraan ng paggamot. Mayroong ilang mga pagtatangka sa intraurethral na pangangasiwa ng mga gamot na chemotherapy, at napakahirap na hatulan ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito ng paggamot.

Ang systemic chemotherapy para sa urothelial cancer ay nagsimulang mabilis na umunlad noong 80s ng huling siglo at sa una ay ginamit para sa mga disseminated tumor. Matapos mapatunayan ang pagiging epektibo ng methotrexate at iba pang mga ahente ng antitumor tulad ng doxorubicin, cisplatin, vinblastine, ito na ang pagkakataon na gumamit ng mga kumbinasyon ng mga gamot na ito. Nabuo na mga regimen ng chemotherapy , ang mga pangunahing ay CMV (cisplatin 100 mg/m 2 intravenously drip sa araw 2, methotrexate 30 mg/m 2 intravenously sa araw 1 at 8, vinblastine 4 mg/m 2 intravenously sa araw 1 at 8), CISCA (cisplatin 70 mg/m 2 intravenously drip sa araw 1, doxorubicin 40 mg/m 2 intravenously sa araw 1, cyclophosphamide 400 mg/m 2 intravenously sa araw 1), MVAC (methotrexate 30 mg/m 2 intravenously sa araw 1, 15 at 22, vinblastine 3 mg/m 2 intravenously sa araw 2, 15 at 22, doxorubicin 30 mg/m 2 intravenously sa araw 2, cisplatin 70 mg/m 2 intravenous drip sa araw 2). Ang pinakamalaking kahusayan ay nabanggit kapag inilalapat ang mode M-VAC : isang layunin na epekto ay nakarehistro sa 72% ng mga pasyente, at 36% ay nagkaroon ng kumpletong pagpapatawad. Ang mga resulta ng paggamot ay mas mahusay sa mga pasyente na may lymph node metastases kaysa sa mga pasyente na may visceral metastases. Ang mga pasyente na may kumpletong pagbabalik ng tumor ay may pangmatagalang kaligtasan. Ang renal pelvis at ureteral cancer metastases ay mas tumutugon sa chemotherapy kaysa sa bladder cancer metastases.

Kasunod nito, isang randomized na pagsubok ang isinagawa sa paghahambing ng pagiging epektibo ng dalawang regimen ng chemotherapy: CISCA at M-VAC. Ang kumpleto at bahagyang pagbabalik ng tumor ay naobserbahan sa 65% kasama ang M-VAC regimen at sa 46% kasama ang CISCA regimen (p<0,05). Средняя выживаемость была 11,2 мес. и 8,4 мес. после применения M-VAC и CISCA соответственно . Таким образом, схема M-VAC подтвердила свое преимущество перед другими видами комбинированной химиотерапии и до последнего времени считалась основным режимом при лечении больных распространенным уротелиальным раком.

Ang mga pag-unlad sa chemotherapy para sa mga disseminated urothelial tumor ay humantong sa paggamit nito sa lokal na advanced na kanser sa pantog bilang isang neoadjuvant at adjuvant na paggamot.

Ang mga layunin ng neoadjuvant chemotherapy (CT) ay: 1) pagbawas sa laki o yugto ng tumor; 2) pagtaas ng ablasticity ng operasyon at pagtaas ng resecability ng tumor; 3) epekto sa micrometastases.

Kapag nagsasagawa ng neoadjuvant chemotherapy, nagiging posible upang matukoy ang sensitivity ng tumor sa mga ahente ng antitumor sa vivo. Ito ay isang napakahalagang punto, dahil pinapayagan ka nitong i-orient ang iyong sarili sa napapanahong paraan tungkol sa karagdagang paggamot ng pasyente. Sa mga kaso kung saan ang CT ay hindi epektibo, ang pasyente ay inaalok ng cystectomy. Kung, pagkatapos ng dalawang kurso ng paggamot, mayroong isang makabuluhang pagbaba sa tumor (higit sa 50%), pagkatapos ay ang chemotherapy ay maaaring ipagpatuloy hanggang sa kumpletong regression o radiation therapy ay idinagdag. Sa pag-aakalang ang "tugon" ng mga micrometastases ay magiging kapareho ng sa pangunahing tumor, maaaring umasa ang isa para sa pinabuting resulta ng paggamot. Ang maagang paggamot ng micrometastases ay nagdaragdag ng mga posibilidad ng CT, dahil ang mga gamot ay kumikilos sa maliliit na volume ng pinaka-aktibong bahagi ng mga selula. Sa wakas, na may kumpletong regression ng neoplasm, nagiging posible na i-save ang pantog.

Kasama ng mga pakinabang sa itaas, ang neoadjuvant chemotherapy ay mayroon ding ilang mga disadvantages: una, hindi lahat ng pasyente ay nangangailangan ng chemotherapy para sa micrometastases; pangalawa, ang pinagsamang chemotherapy na ginamit ay medyo nakakalason, ang mga pagkamatay ay sinusunod dahil sa mga komplikasyon sa paggamot; pangatlo, kung ang neoadjuvant chemotherapy ay hindi epektibo, ang oras ay mawawala upang magsagawa ng isang radikal na operasyon.

Ang pagsusuri sa epekto ng neoadjuvant chemotherapy ay ang pinakamahirap na sandali. Sa kabila ng paggamit ng mga pinaka-modernong pamamaraan ng pananaliksik (CT, MRI), ang error ay umabot sa 30-40%. Ayon sa RCRC RAMS, sa 75% ng mga pasyente na may clinically complete tumor regression na sumailalim sa cystectomy, ang mga tumor cells ay natagpuan sa histologically sa kapal ng pader ng pantog. Iyon ay, ang pagkamit ng clinically complete regression ay hindi nagpapahiwatig ng lunas para sa pasyente. Samakatuwid, karamihan sa mga espesyalista ay nagsasagawa ng cystectomy kahit na sa mga pasyente na may klinikal na kumpletong regression ng tumor.

Ang mga resulta ng neoadjuvant chemotherapy ay kontrobersyal. Ang ilang mga may-akda ay nag-uulat ng isang pagpapabuti sa pangmatagalang resulta ng paggamot, ang iba ay nagpapakita na ang pagpapabuti ay nalalapat lamang sa mga pasyente na may mga advanced na yugto ng sakit - T3 - T4, ang iba ay hindi napapansin ang kaligtasan ng buhay ng mga pasyente na nakatanggap ng preoperative therapy kumpara sa mga taong nakatanggap lamang ng surgical treatment. May isang opinyon na ang neoadjuvant chemotherapy ay naghahati lamang sa mga pasyente sa mga pasyente na may magandang pagbabala (mga nakamit ng kumpletong pagbabalik ng tumor) at isang mahinang pagbabala (ginagamot na may bahagyang epekto o walang epekto).

Ang adjuvant chemotherapy ay ginagawa sa mga pasyente na may mataas na panganib na maulit pagkatapos ng radikal na operasyon. . Ang mga salik na nagpapataas ng posibilidad ng pag-ulit ay kinabibilangan ng histologically confirmed metastases sa malalayong rehiyonal na lymph node, tumor infiltration ng paravesical tissue, tumor invasion sa lymphatic o blood vessels.

Ang positibong kalidad ng adjuvant chemotherapy ay naaapektuhan nito ang mga sinasabing micrometastases - ang pinakamababang dami ng tumor ay lumilikha ng pinaka-kanais-nais na mga kondisyon para sa pagkamit ng isang positibong resulta. Bilang karagdagan, ang chemotherapy ay ibinibigay pagkatapos ng operasyon, at kung ito ay hindi epektibo, walang oras na mawawala bago ang radikal na paggamot sa kirurhiko, tulad ng maaaring mangyari sa neoadjuvant chemotherapy. Ang pangunahing kawalan ng postoperative chemotherapy ay ang kawalan ng kontrol sa pagiging epektibo nito. Ipinapalagay na ang ilang mga pasyente ay tumatanggap ng malinaw na hindi epektibong therapy, na maaaring humantong sa hindi kanais-nais na mga kahihinatnan.

Nagkaroon ng ilang mga prospective na kinokontrol na pagsubok na sumusuri sa bisa ng adjuvant chemotherapy. Sa isang pag-aaral ni Skinner et al. kasama ang mga pasyenteng sumailalim sa cystectomy para sa lokal na advanced na kanser sa pantog (pT3-4, pN+). Isang kumbinasyon ng mga chemotherapy na gamot na CISCA ang ginamit. Nagsagawa ng 3-4 na kurso ng postoperative chemotherapy. 61% lamang ng mga pasyente ang nakapaglipat ng nakaplanong therapy. Ang control group ay binubuo ng mga pasyente na hindi nakatanggap ng paggamot pagkatapos ng operasyon. Ang median survival sa chemotherapy group ay 4.3 taon at sa control group ay 2.4 na taon. Ang postoperative chemotherapy ay pinahihintulutan na dagdagan ang relapse-free period ng 14 na buwan. Gayunpaman, ang pagkakaiba sa mga resulta ay hindi makabuluhan.

Sa isang pag-aaral ni Stockle et al. sa mga pasyenteng may pT3-4a pN1-2 bladder cancer, ang M-VAC regimen ay ginamit para sa adjuvant chemotherapy; 69% ng mga pasyente ay nakatanggap ng 2-3 kurso ng chemotherapy. Ang control group ay walang natanggap na paggamot pagkatapos ng cystectomy. Sa average na follow-up na 24 na buwan. Ang pag-ulit ng sakit ay napansin sa 17% ng mga pasyente na tumatanggap ng postoperative treatment, at sa 78% sa control group. Walang makabuluhang pagkakaiba sa pangkalahatang kaligtasan, kahit na ang kaligtasan ng walang sakit ay mas mataas sa grupo ng chemotherapy.

Walang pinagkasunduan sa pagiging epektibo ng adjuvant chemotherapy. Ang ilang mga may-akda ay naniniwala na ito ay nagpapabuti sa pangmatagalang resulta ng paggamot sa pangkat ng mga pasyente na may mataas na panganib ng pag-ulit ng isang average ng 20-30%. Gayunpaman, ang tanong ng advisability ng adjuvant treatment ay nananatiling paksa ng pananaliksik.

Ang paggamit ng mga regimen ng chemotherapy batay sa paggamit ng cisplatin sa urothelial cancer ay nauugnay sa makabuluhang toxicity. Ang mga nakakalason na pagpapakita ay ang pagbuo ng neutropenia at mga nakakahawang komplikasyon laban sa background nito; binibigkas na mucositis, na nagiging sanhi ng kahirapan sa pagkain, pagtatae, na nagpapalala sa pangkalahatang kondisyon ng pasyente, humantong sa pagbaba ng timbang, kahinaan. Bilang karagdagan, ang pagduduwal at pagsusuka, renal, cardiac at neurological toxicity ay sinusunod. Sa kabila ng tagumpay ng chemotherapy sa mga disseminated tumor, ang average na rate ng kaligtasan ng buhay ay halos 1 taon, ang pangmatagalang kaligtasan ay sinusunod lamang sa 15-20% ng mga pasyente. Mas mababa sa 5% ng mga pasyente ang nabubuhay ng 5 taon. Samakatuwid, ito ay kinakailangan upang lumikha ng mga bagong diskarte sa paggamot ng urothelial cancer, na maaaring mabawasan ang toxicity ng therapy at mapabuti ang pangmatagalang resulta.

Ang isa sa mga pamamaraang ito ay upang taasan ang mga dosis ng mga gamot na chemotherapy na may sabay-sabay na paggamit ng mga colony-stimulating factor. Ang EORTC ay isang randomized na pagsubok na naghahambing ng karaniwang M-VAC kumpara sa mataas na dosis na M-VAC na may granulocyte colony stimulating factor. Ipinakita ng pag-aaral na sa pangkat ng mga pasyente na ginagamot sa isang mataas na dosis na pamumuhay, ang dalas ng mucositis at mga pagpapakita ng myelotoxicity ay nabawasan, ngunit ang proporsyon ng mga layunin na pagpapatawad at pag-asa sa buhay ay pareho sa parehong grupo. Ang mataas na dosis na M-VAC regimen ay kasalukuyang hindi inirerekomenda bilang karaniwang paggamot.

Ang mga bagong regimen at regimen para sa urothelial cancer ay na-explore na may kaugnayan sa pagdating ng mga bagong chemotherapy na gamot. Ang isa sa mga pinaka-promising ay gemcitabine, isang antitumor agent mula sa grupo ng mga antimetabolites. , na nagpakita ng mataas na aktibidad sa mga pasyente na may transitional urothelial cell carcinoma.

Ang klinikal na pag-aaral ng gemcitabine ay nagsimula noong 1994. Sa panahon ng mga pagsubok sa phase I ng gamot, ang isang solong dosis ng gemcitabine ay 875-1370 mg/m2. Ang gamot ay pinangangasiwaan ng 30 minutong pagbubuhos lingguhan para sa 3 magkakasunod na linggo ng bawat 4 na linggong cycle. Ang isang layunin na epekto ay naobserbahan sa 27% ng mga pasyente. Bilang resulta ng pag-aaral na ito, natukoy ang pangunahing toxicity ng gemcitabine: neutropenia (53%), anemia (53%), thrombocytopenia (20%), non-hematological toxicity (nadagdagang antas ng AST, ALT) ay nabanggit sa 27% , lagnat sa 60%, pagsusuka sa 40%. Ang isang dosis na naglilimita sa hematological toxicity para sa gemcitabine ay itinatag din - 1370 mg/m 2 isang beses sa isang linggo.

Dahil sa nakapagpapatibay na mga resulta ng phase I, ang isang phase II na pag-aaral ng gemcitabine monotherapy sa mga pasyente na may TBC ay isinagawa sa ilang mga sentro sa North America at Europe. Isang kabuuan ng 107 mga pasyente na may disseminated bladder cancer ang nakatanggap ng paggamot, na may remission rate na humigit-kumulang 25%.

Sa ngayon, maraming malalaking pagsubok sa phase II ang nakumpleto gamit ang regimen ng gemcitabine-cisplatin. Ang therapy ay isinasagawa ayon sa sumusunod na pamamaraan: gemcitabine 1000 mg/m 2 sa pamamagitan ng intravenous infusion sa mga araw 1, 8 at 15; cisplatin 70-100 mg/m 2 sa pamamagitan ng intravenous infusion sa araw 1 o 2 ng bawat cycle. Ang agwat sa pagitan ng mga ikot ng paggamot ay 28 araw. Ang pangkalahatang tugon sa paggamot ay 48-66% na may kumpletong rate ng pagpapatawad na 15-28%.

Ang mataas na efficacy at magandang tolerability ng kumbinasyon ng gemcitabine at cisplatin ay pinahintulutan itong maihambing sa karaniwang MVAC regimen. Sa ngayon, ang isang malaki, randomized, multinational, multicenter phase III na pag-aaral ay nakumpleto na. Ang pag-aaral ay kinasasangkutan ng 405 mga pasyente na may stage IV bladder cancer na hindi pa nakatanggap ng chemotherapy. Kasama sa unang grupo ang 203 mga pasyente (gemcitabine + cisplatin), ang pangalawang grupo ay kasama ang 202 mga pasyente (MVAC). Ang pangkalahatang kaligtasan, oras sa pag-unlad, pag-unlad sa paggamot, at mga rate ng pagpapatawad (49% na may gemcitabine plus cisplatin at 46% na may MVAC) ay magkapareho sa parehong mga grupo. Gayunpaman, ang toxicity ay mas mababa at ang tolerability ay mas mahusay kapag ginagamot sa gemcitabine + cisplatin. Bilang karagdagan, ang mga adjuvant at pansuportang gamot (mga pagsasalin ng dugo, antiemetics, analgesics) ay ginamit sa mas mababang lawak sa regimen ng GC.

Sa ganitong paraan, paggamot sa gemcitabine + cisplatin naging mas ligtas at ay isang alternatibo sa MVAC regimen para sa locally advanced at disseminated urothelial cancer . Ang gemcitabine + cisplatin regimen ay maaaring gamitin bilang karaniwang paggamot sa mga pasyenteng ito.

Ang taxane ay isa pang klase ng mga gamot na anticancer. Ang mekanismo ng pagkilos ay upang pasiglahin ang polymerization ng cell protein tubulin at maiwasan ang depolymerization nito, na humahantong sa isang pagkagambala sa pagbuo ng cell spindle at cell retention sa G2 at M phases ng mitosis. Ang paggamit ng docetaxel sa mga pasyente na may metastatic urothelial cancer bilang first-line na chemotherapy ay nagresulta sa layunin na pagpapatawad sa 31% ng mga pasyente. Gayunpaman, ang paggamit ng docetaxel sa mga pasyente na dati nang nakatanggap ng chemotherapy kasama ng iba pang mga gamot, ay nakakuha ng tugon sa 13% lamang ng mga pasyente.

Ang paggamit ng paclitaxel sa kumbinasyon ng methotrexate at cisplatin ay nagresulta sa layunin ng pagbabalik ng tumor sa 40% ng mga pasyente na dating ginagamot sa M-VAC chemotherapy. Dagdag pa, ang mga kumbinasyon ng paclitaxel na may cisplatin, carboplatin ay pinag-aralan, gayunpaman, ang pinaka-promising ay ang pagpapakilala ng paclitaxel sa isang kumbinasyon ng gemcitabine na may cisplatin.

Kasama sa pag-aaral ang mga dati nang hindi ginagamot na mga pasyente na may lokal na advanced o metastatic na kanser sa pantog na may nasusukat na pagpapakita ng sakit. Ang Cisplatin ay pinangangasiwaan sa araw 1 sa isang nakapirming dosis na 70 mg/m 2. Ang Paclitaxel at gemcitabine ay pinangangasiwaan sa mga araw 1 at 8 na may pagtaas ng dosis. Sa kabuuan, hanggang 6 na kurso ng chemotherapy ang ibinibigay na may pagitan ng 3 linggo. Kasama sa pag-aaral ang 61 mga pasyente, kabilang ang 15 sa phase I. Ang toxicity na naglilimita sa dosis ay asthenia. Ang Paclitaxel 80 mg/m 2 at gemcitabine 1000 mg/m 2 ay inirerekomenda para sa phase II ng pag-aaral. Ang mode na ito sa huling form ay natanggap ng 49 na mga pasyente. Ang pangunahing non-hematological toxicity ay grade 2 asthenia sa 18 pasyente, na may maagang simula sa 5 sa kanila, at grade 3 asthenia sa 4 na pasyente. Ang Neutropenia at thrombocytopenia grade 3-4 ay naobserbahan sa 27 (55%) at 11 (22%) na mga pasyente, ayon sa pagkakabanggit. Ang febrile neutropenia ay naitala sa 11 pasyente, 1 pasyente ang namatay mula sa neutropenic sepsis. Ang kumbinasyon ay napatunayang aktibo sa lahat ng antas ng dosis. Ang epekto ay nasuri sa 58 sa 61 mga pasyente. Nakamit ang 16 (27.6%) na kumpleto at 29 (50%) na bahagyang mga epekto, ang pangkalahatang bisa ng therapy ay 77.6% (95% na agwat ng kumpiyansa, 60-98%). Ang median survival ay kilala lamang sa mga pasyente mula sa phase I ng pag-aaral, na 24 na buwan. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang kumbinasyon ng paclitaxel, cisplatin, at gemcitabine ay ipinakita na ligtas at lubos na aktibo sa mga pasyente na may advanced na kanser sa pantog.

Ang mga pasyente na may urothelial tumor ay kadalasang nagkakaroon ng kapansanan sa pag-andar ng bato, at samakatuwid ang paggamit ng mga regimen ng chemotherapy na may kasamang cisplatin ay hindi kanais-nais. Kinakailangan ang mga alternatibong paggamot. Hussain et al. pinag-aralan ang bisa ng kumbinasyon ng paclitaxel, carboplatin, at gemcitabine sa 49 chemotherapy-naive advanced na mga pasyente ng urothelial cancer. Ang paggamot ay isinasagawa ayon sa pamamaraan: paclitaxel 200 mg/m 2 sa unang araw, carboplatin AUC-5 sa unang araw at gemcitabine 800 mg/m 2 sa ika-1 at ika-8 araw. 43 mga pasyente ay may transitional cell, 6 ay may squamous o mixed cancer. Isang kabuuan ng 272 na kurso ng chemotherapy ang isinagawa, sa karaniwan, ang bawat pasyente ay nakatanggap ng 6 na kurso (mula 1 hanggang 15). Ang pangunahing toxicity ay hematological: grade 3-4 neutropenia (sa 17 at 19 na mga pasyente, ayon sa pagkakabanggit), grade 3 thrombocytopenia - sa 15 mga pasyente, grade 4 - sa 6, grade 3 at 4 na anemia ay nakarehistro sa 10 at 2 na mga pasyente, ayon sa pagkakabanggit. Ang peripheral neuropathy ng 3rd degree ay nabanggit sa 4 na mga pasyente, pagtatae - sa 2 mga pasyente. Ang dalas ng febrile neutropenia ay 1.4%, at walang pagkamatay dahil sa toxicity. Posibleng suriin ang pagiging epektibo ng paggamot sa 47 mga pasyente sa 49. Sa 15 mga pasyente (32%), ang kumpletong pagbabalik ng sakit ay nabanggit, sa 17 (36%) - bahagyang pagbabalik. Ang layunin na epekto ay naobserbahan sa lahat ng mga lokalisasyon ng tumor, kasama. sa 15 (68%) ng 22 mga pasyente na may visceral metastases. Ang average na pag-asa sa buhay ay 14.7 buwan, 59% ng mga pasyente ay nabuhay ng 1 taon. Kaya, ang kumbinasyon ng paclitaxel, carboplatin at gemcitabine ay nagpakita ng mataas na bisa sa paggamot ng mga pasyente na may advanced na urothelial cancer.

Kaya, ang mga resulta ng drug therapy ng urothelial cancer na nakamit sa huling dekada ay ginagawang posible na maiugnay ito sa mga chemosensitive na tumor. Sa mababaw na neoplasms ng pantog, ang isang solong intravesical na pangangasiwa ng mitomycin kaagad pagkatapos ng transurethral resection ay nagpakita ng mataas na kahusayan sa pagpigil sa mga relapses. Sa lokal na advanced at disseminated na mga tumor, lumitaw ang isang bagong pamantayan ng chemotherapy - ang gemcitabine + cisplatin regimen. Ito ay kasing epektibo ng M-VAC regimen, ngunit hindi gaanong nakakalason at mas madaling tiisin ng mga pasyente. Ang karagdagang mga prospect ng drug therapy para sa urothelial cancer ay nauugnay sa pag-aaral ng mga kumbinasyon ng tatlong bahagi na may pagsasama ng mga taxanes, ang pagbuo ng pangalawang-linya na mga regimen ng chemotherapy, at pagtagumpayan ang mga mekanismo ng paglaban sa tumor.

Panitikan:

1. Davydov M.I., Axel E.M. "Malignant neoplasms sa Russia at mga bansa ng CIS noong 2000". Moscow, 2002.

2. Lamm D.L. "Diagnosis at paggamot ng kanser sa pantog". "Mga Gamot na Anti-Cancer." - 1992. - Vol 3 (Suppl 1). - P. 39-47.

3. Kurth K., Tunn U., Ay R., Schroder F.H. et al. "Adjuvant chemotherapy para sa mababaw na transitional cell bladder carcinoma: pangmatagalang resulta ng isang European organization para sa pananaliksik at paggamot ng cancer randomized trial na naghahambing ng doxorubicin, ethoglucid at transurethral resection na nag-iisa". J. Urol., 1997, Vol. 158, No. 2, P. 378-384.

4. Tolley D.A., Parmar M.K.B., Grigor K.M., Lallemand G. at ang Medical research council superficial bladder cancer working party. "Epekto ng intravesical mitomycin C sa pag-ulit ng bagong diagnosed na mababaw na kanser sa pantog: isang karagdagang ulat na may 7 taon ng pag-followup". J. Urol.", 1996, Vol. 155, No. 4, P. 1233-1238.

5. Sylvester R.J., van der Meijden A.P.M., Lamm D.L. "Ang Intravesical Bacillus Calmette-Guerin ay binabawasan ang panganib ng pag-unlad sa pasyente na may mababaw na kanser sa pantog: isang meta-analysis ng nai-publish na mga resulta ng mga randomized na klinikal na pagsubok". J. Urol., 2002, Vol. 168, No 5, P. 1964-1970.

6. Oosterlinck W., Lobel B., Jakse G., et al. "Mga patnubay sa kanser sa pantog" "Europ. Urol.", 2002, Vol. 41, Blg. 2, pp. 105-112.

7. Dalbagni G., Russo P., Sheinfeld J., et al. "Phase I trial ng intravesical gemcitabine sa bacillus Calmette-Guerin-refractory transitional-cell carcinoma ng pantog". J. Clin. Oncol.", 2002, 20: 3193-3198.

8. Lundholm C., Norlen B.J., Ekman P., Jahnson S., et al.. "Isang randomized na prospective na pag-aaral na naghahambing ng pangmatagalang intravesical instillations ng Mitomycin C at Bacillus Calvette-Guerin sa mga pasyente na may mababaw na bladder carcinoma". "J. Urol." 1996, V.156, N2 (bahagi 1), P 372-376.

9. Sekine H., Fukui I., Yamada T., et al. "Intravesical Mitomycin C at Doxorubicin sequential therapy para sa carcinoma in situ ng pantog: isang mas mahabang resulta ng followup". J. Urol.", 1994, Vol. 151, hindi. 1, P. 27-30.

10. Ali-El-Dein B., Nabeen A., Ismail E-H., Ghoneim M. Sequential bacillus Calmette-Guerin at epirubicin versus bacillus Calmette-Guerin nag-iisa para sa mababaw na bladder tumor: isang randomized na prospective na pag-aaral. J. Urol.", 1999, Vol. 162, No. 2, P. 339-342"

11. Wijkstrom H., Kaasinen E., Malmstrom P-U., et al. "Isang Nordic na pag-aaral na naghahambing sa intravesical instillations ng alternating Mitomycin C at BCG na may BCG lamang sa carcinoma in situ ng urinary bladder". J. Urol.", 1999, Vol. 161, No. 4 Taunang Pagpupulong ng AUA Mayo 1-6, 1999, Dallas, Texas. P. 286 Blg. 1107.

12. Matveev B.P., Figurin K.M., Romanov V.A., Burnaz A.O. "Intravesical chemotherapy para sa mababaw na mga tumor sa pantog". "Urol. at Nephrol.", 1992, No. 4-6, pp. 13-15.

13. Matveev B.P., Figurin K.M., Romanov V.A., Chebyn N.L. "Ang aming karanasan sa paggamot ng mga pasyente na may mababaw na kanser sa pantog". "Urol. at Nephrol.", 1995, No. 5, pp. 35-37.

14. Harker W., Meyers F.J., Freiha F.S., et al. "Cisplatin, methotrexate, at vinblastine (CMV): Isang epektibong regimen ng chemotherapy para sa metastatic transitional cell carcinoma ng urinary tract: Isang pag-aaral ng Northern California Oncology Group". J. Clin. Oncol.", 1985, 3: 1463-1470

15. Logothetis C.J., Samuels M.L., Ogden S., et al. "Cyclophosphamide, doxorubicin at cisplatin chemotherapy para sa mga pasyente na may lokal na advanced na urothelial tumor na mayroon o walang nodal metastases". J. Urol.", 1985, Vol. 134, P.460-464.

16. Sternberg C.N., Yagoda A., Scher H.I., et al. "Mga paunang resulta ng M-VAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin, at cisplatin) para sa transitional cell carcinoma ng urothelium". J. Urol.", 1985, Vol. 133, P. 403-407.

17. Sternberg C.N., Yagoda A., Scher H.I., et al. "Methotrexate, vinblastine, doxorubicin, at cisplatin para sa advanced transitional cell carcinoma ng urothelium: efficacy at patterns of response and relapse". "Cancer", 1989, Vol. 64, P. 2448-2458.

18. Logothetis C.J., Dexeus F., Sella A., et al. "Isang prospective na randomized na pagsubok na naghahambing ng CISCA sa M-VAC chemotherapy sa mga advanced na metastatic urothelial tumor". J. Clin. Oncol., 1989, 8:1050-1055.

19. Regalado R.I., Chechile G.E., Errando C., Marcuello E., et al. "Neoadjuvant chemotherapy (carbovin) sa invasive na kanser sa pantog". J. Urol.", 1997, Vol. 157, Blg. 4. AUA siyamnapu't dalawang taunang pagpupulong, Abril 12-17, 1997. Blg. 1513.

20. Malmstrom P-U., Rintala E., Wahlqvist R., Hellstrom P., et al. "Limang taong followup ng isang prospective na pagsubok ng radical cystectomy at neoadjuvant chemotherapy: nordic cystectomy trial I". J. Urol.", 1996, Vol. 155, No. 6, P. 1903-1906.

21. Bassi P., Pagano F., Pappagallo G., Cosciani S., et al. "Neoadjuvant M-VAC chemotherapy ng invasive bladder cancer: ang G.U.O.N.E. multicenter phase III na pagsubok. European Urology, 1988, 33, S1. XIII Kongreso ng European Association of Urology, Marso 21-25, 1998, Barcelona". hindi 567.

22. Cortesi E. Neoadjuvant na paggamot para sa lokal na advanced na kanser sa pantog: isang randomized na prospective na klinikal na pagsubok. Ikatlo-Unang Taunang Pagpupulong ng American Society of Clinical Oncology, Mayo 20-23, 1995. Programa/Proceedings. Los Angeles, CA. hindi 623.

23. Per-Uno M., Erkki R., Rolf W., et al. "Neoadjuvant chemotherapy sa kanser sa pantog: isang randomized na pag-aaral." Scand. J. Urol. Nephrol, 1993, 27: 355-362.

24. Skinner D.G., Daniels J.R., Russell C.A., et al. "Ang papel na ginagampanan ng adjuvant chemotherapy kasunod ng cystectomy para sa invasive bladder cancer: Isang prospective comparative trial". J. Urol.", 1991, Vol. 145, P. 459-464.

25. Stockle M., Meyenburg W., Wellek S., et al. "Advanced na kanser sa pantog (mga yugto ng pT3b, pT4a, pN1 at pN2): Pinahusay na kaligtasan pagkatapos ng radical cestectomy at adjuvant cycle ng chemotherapy - mga resulta ng isang kinokontrol na prospective na pag-aaral." J. Urol.", 1992, Vol. 148, P. 302-307.

26. Sternberg C.N., de Mulder H.P., Schornagel J., et al. "Randomized phase III na pagsubok sa mga advanced na urothelial tract tumor ng mataas na dosis intensity M-VAC chemotherapy at G-CSF kumpara sa klasikong M-VAC". ASCO 2000, p. 329

27. Pollera CF, Ceribelli A, Crecco M, et al: "Lingguhang gemcitabine sa advanced na kanser sa pantog: isang paunang ulat mula sa yugto ng pag-aaral ko". "Ann Oncol", 1994, 5: 182-184.

28. DeLena M, Gridelli C, Lorusso V, et al: "Aktibidad ng Gemcitabine (mga tugon sa layunin at pagpapabuti ng sintomas) sa lumalaban na stage IV na kanser sa pantog" (abstract). "Proc Am Soc Clin Oncol", 1996 15: 246.

29. Stadler WM, Kuzel TM, Roth B, et al: "Pag-aaral ng Phase II ng single-agent gemcitabine sa mga pasyenteng hindi ginagamot dati na may metastatic urothelial cancer." "J Clin Oncol.", 1997, 15: 3394-3398.

30 Moore MJ, Tannock KUNG. Ernst DS, et al.. "Gemcitabine: isang promising bagong ahente sa paggamot ng advanced urothelial cancer". J Clin. Oncol.", 1997, 15, 3441-3445

31. Kaufman D. Stadler W, Carducci M, et al. "Gemcitabine (GEM) plus cisplatin (CDDP) sa metastatic transitional cell carcinoma (TCQ: huling resulta ng isang phase II na pag-aaral." "Proc Am Soc Clin Oncol" 1998.17. 320a. abstract 1235.

32. Mancarella S. Lorusso V. Manzione L, et al. Gemcitabine/cisplatin sa advanced transitional cell carcinoma ng urinary tract (TCQ: isang phase II multicemer trial. Eur J Cancer 1999, 35 (Suppl. 4), S347, abstract 1405.

33. Moore JM. Winquist EW, Murray N, et al. "Gemcitabine plus cisplatin, isang aktibong regimen sa advanced na urothelial cancer: isang phase II na pagsubok ng National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group". Clin Oncol., 1999.17, 2876-2881.

34. Von der Maase H, Hansen S.W., Roberts J.T. et. al. "Gemcitabine at cisplatin versus MVAC sa advanced o metastatic bladder cancer: mga resulta ng isang malaki, randomized, multinational, multicenter, phase III na pag-aaral". J Clin Oncol., 2000, 17, 3068-3077.

35. de Wit R., Kruit W. H., Stoter G., et al. "Docetaxel (Taxotere): isang aktibong ahente sa metastatic urothelial cancer: mga resulta ng isang phase II na pag-aaral sa mga non-chemotherapy pretreated na mga pasyente", "Br. J. Cancer, 1998, 78: 1342-1345.

36. McCaffrey J.A., Hilton S., Mazumdar M. "Phase II trial ng docetaxel sa mga pasyenteng may advanced o metastatic transitional cell carcinoma". "J Clin Oncol.", 1997, 15: 1853-1857.

37. Tu S.M., Hossa E., Amato R., et al. Paclitaxel, cisplatin at methotrexate combination chemotherapy ay aktibo sa paggamot ng refractory urothelial malignancies. J. Urol.", 1995, Vol. 154, P. 1719-1722.

38. Bellmunt J., Guillem V., Paz-Ares L. et al. "Phase I-II Study of Paclitaxel, Cisplatin, at Gemcitabine sa Advanced Transitional-Cell Carcinoma ng Urothelium". J. Clin. Oncol.", 2000, 18: 3247 - 3255.

39. Hussain M., Vaishampayan U., Du W. et al. "Ang kumbinasyon ng Paclitaxel, Carboplatin, at Gemcitabine ay isang Aktibong Paggamot para sa Advanced na Urothelial Cancer". "J Clin Oncol", 2001, 19:2527-2533.

Intravesical chemotherapy sa mga pasyente na may mababaw na kanser sa pantog: mga pagkakataon upang mapabuti ang kahusayan at mga prospect

K.M. Pigurin

GURONTS sila. N.N. Blokhin RAMS

Ang kanser sa pantog (BC) ay una sa mga neoplasma ng sistema ng ihi. Mahigit sa kalahati ng mga pasyente na may unang diagnosis ay may mababaw na tumor: papillary - Ta, T1 - o flat, madalas na hindi nakikita - cancer in situ (CIS).

Kabilang sa mga mababaw na neoplasma ng pantog (BM), mga 70% ay mga papillary tumor na limitado ng mauhog lamad ng dingding ng pantog. Bilang isang patakaran, ang mga ito ay mataas na pagkakaiba-iba ng mga neoplasma na bihirang umuulit at umuunlad. Sa kabaligtaran, ang CIS, na bumubuo ng 1-4% ng mga pangunahing tumor at nauugnay sa mga mababaw na neoplasma sa 5% ng mga kaso, ay isang agresibong tumor at, kung hindi ginagamot, umuunlad sa 54% ng mga kaso sa loob ng 5 taon.

Ang mga tampok ng kurso ng superficial bladder cancer pagkatapos ng surgical removal ng tumor ay madalas na mga relapses at isang ugali sa pag-unlad, ibig sabihin, sa paglipat sa invasive cancer o pagbaba sa antas ng pagkita ng kaibahan ng mga tumor cells (G). Ang mga relapses ng mababaw na kanser sa pantog pagkatapos ng transurethral resection ng pantog (TUR) ay umuunlad sa karaniwan sa 60-70% ng mga pasyente sa loob ng 5 taon, at ang rate ng pag-unlad ay mga 15-20%.

Ang mga sanhi ng pag-ulit ay ang nagkakalat na kalikasan ng mga neoplastic na pagbabago sa urothelium, ang pagkakaroon ng CIS foci na nauugnay sa isang papillary tumor; ang posibilidad ng pagtatanim ng mga selula ng tumor sa panahon ng operasyon; mga maliliit na bukol na napalampas sa panahon ng TUR. Cystoscopy 2-6 na linggo pagkatapos ng TUR sa 32-64% ng mga pasyente ay nagpakita ng mga neoplasma na hindi naalis sa panahon ng transurethral resection.

Ang mga salik na nakakaimpluwensya sa pag-ulit ng tumor, pag-unlad ng tumor, at mga resulta ng paggamot ay: ang bilang ng mga tumor sa panahon ng TUR; kasaysayan ng pag-ulit, pagbabalik sa loob ng 3 buwan; laki ng tumor - mas malaki ang tumor, mas mataas ang panganib ng pag-ulit; pagkita ng kaibahan ng selula ng tumor (G).

Batay sa mga prognostic na kadahilanan, ang ilang mga grupo ng panganib ay nakikilala: mga low-risk na tumor (stage Ta, G1 differentiation, single

tumor, laki na mas mababa sa 3 cm); mga high-risk na tumor (stage T1, grade G3, maramihan o madalas na paulit-ulit na mga tumor, CIS); mga tumor na may katamtamang panganib (lahat ng iba pang mga tumor, Ta-1, G1-2, maramihang, higit sa 3 cm ang lapad).

Ang pagsasagawa ng paulit-ulit na TUR sa mga unang yugto ay makabuluhang binabawasan ang dalas ng mga relapses sa hinaharap. Ang radicality ng TUR ay tumataas sa panahon ng operasyon sa paggamit ng fluorescent control. Gayunpaman, sa mababaw na kanser sa pantog, ang surgical treatment lamang ay hindi sapat. Kasabay ng pag-alis ng kirurhiko ng tumor, kinakailangan na magsagawa ng paggamot na naglalayong maiwasan ang mga pagbabalik at maiwasan ang pag-unlad. Para sa layuning ito, ginagamit ang intravesical chemotherapy (IVCT) o immunotherapy.

Ang pinaka-epektibong gamot para sa mababaw na kanser sa pantog ay adriamycin (doxorubicin), farmmarubicin (epirubicin), mitomycin

C, thiophosfamide. Bilang karagdagan, ginagamit ang etoglucid (epodil) at valrubicin.

Sa kasalukuyan, ang IVCT bilang isang independiyenteng paraan ng paggamot ay bihirang ginagamit, pangunahin sa CIS sa mga kaso kung saan ang intravesical BCG therapy ay hindi ipinahiwatig. Ayon kay L. Boccon-Gibod (1999), ang dalas ng kumpletong regression ay 38-53%, depende sa chemotherapy na gamot na ginamit. Sa pangkalahatan, ang pagiging epektibo ng IVCT sa CIS ay mas mababa sa pagiging epektibo ng intravesical BCG therapy, sa paggamit kung saan ang kumpletong regression ay nakamit sa 70% ng mga pasyente.

Ang isang meta-analysis ng mga resulta ng paggamot ng 700 mga pasyente na may CIS ay nai-publish. 444 na mga pasyente ay may magkakatulad na papillary tumor. Siyam na randomized na pagsubok ang inihambing ang bisa ng BCG sa paggamot na may mitomycin C (347 mga pasyente), epirubicin (168 mga pasyente), adriamycin (143 mga pasyente), at isang kumbinasyon ng adriablastin at mitomycin C (42 mga pasyente). Gumamit ng 5 magkakaibang strain ng BCG. Ang kumpletong pagbabalik ng tumor ay naobserbahan sa 68.1% ng mga pasyente sa pangkat ng BCG at sa 51.5% sa pangkat ng HPCT. Sa pangmatagalan (ibig sabihin ng follow-up na oras 3.6 taon), ang isang walang pagbabalik na kurso ng sakit ay naobserbahan sa 46.7% sa pangkat ng BCG at sa

26.2% sa pangkat ng HPHT. Ang pangmatagalang benepisyo ng BCG ay mas mababa kung ihahambing sa mitomycin C group, gayunpaman, kung ang BCG maintenance therapy ay ginamit, ang pagkakaiba na ito ay naging makabuluhan (p = 0.04). Sa pangkat ng BCG, mayroong 26% na pagbawas sa panganib ng pag-unlad. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang BCG ay ang piniling gamot sa paggamot ng CIS.

Sa mga papillary lesyon, ang VPCT ay pangunahing inireseta bilang isang pantulong na paggamot pagkatapos ng TURBT. Noong 1992

D.L. Sinuri ni Lamm ang nai-publish na data sa pagiging epektibo ng adjuvant na paggamit ng thiophosfamide, doxorubicin, at mitomycin C sa mababaw na kanser sa pantog. Ito ay naka-out na ang paggamit ng intravesical chemotherapy pagkatapos ng TUR ay humantong sa isang pagbawas sa dalas ng mga relapses sa pamamagitan ng isang average ng 15-18%. Ang Adjuvant IPCT ay hindi nakakaapekto sa rate ng pag-unlad ng mababaw na kanser sa pantog. Walang makabuluhang pagkakaiba sa bisa ng alinmang gamot.

Ang mga kamakailang randomized na pagsubok na sumasaklaw sa isang makabuluhang bilang ng mga pasyente ay nakumpirma rin ang positibong epekto ng adjuvant IPCT sa pagbawas ng rate ng pag-ulit ng mababaw na kanser sa pantog, hindi nagpahayag ng mga makabuluhang pagkakaiba sa dalas ng pag-unlad ng tumor, at hindi napansin ang mga pagkakaiba sa pangmatagalang paggamot mga kinalabasan sa pagitan ng mga pasyenteng nakatanggap ng prophylactic na paggamot at sa mga sumailalim sa TUR nang mag-isa. .

Ang kalamangan sa mga tuntunin ng relapse rate sa pangkat ng mga pasyente na tumatanggap ng adjuvant IPCT ay bumababa sa pagtaas ng follow-up na oras. Isang collaborative na kinokontrol na pagsubok na isinagawa ng EORTC at MRC sa prophylactic chemotherapy para sa mababaw na kanser sa pantog, na sumasaklaw sa humigit-kumulang 2500 na mga pasyente, ay nagpakita ng pagbawas sa dalas ng mga relapses sa loob ng 5 taon na 7% lamang.

Ang mga diskarte sa pagpili ng isang chemotherapeutic agent at ang regimen ng IVCT, ang pagiging posible at uri ng pagpapanatili ng paggamot ay tinutukoy ng doktor depende sa kanyang karanasan; kadalasan ang mga desisyong ito ay subjective. Gayunpaman, mayroong isang bilang ng mga probisyon na nakumpirma ang kanilang kahalagahan at inirerekomenda para sa malawak na aplikasyon.

Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nagpakita ng mataas na kahusayan ng isang solong instillation ng isang chemotherapeutic agent sa pantog sa pinakamaikling oras pagkatapos ng TUR. Oo, D.A. Tolley et al. pinag-aralan ang dalas ng pagbabalik ng BC sa 3 grupo ng mga pasyente:

Ang pangkat 1 ay nakatanggap ng isang solong intravesical instillation ng 40 mg ng mitomycin sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng TUR; sa ika-2 pangkat, ang pagpapakilala ng mitomycin pagkatapos ng TUR ay dinagdagan ng quarterly

phylactic instillations para sa 1 taon; sa pangkat 3, hindi isinagawa ang adjuvant chemotherapy. Bilang resulta, ang panganib ng pag-ulit sa 1st group ay bumaba ng 34% (p=0.01), at sa 2nd group - ng 50% (p=0.001) kumpara sa mga pasyenteng hindi nakatanggap ng HPCT.

E. Bokopa et al. nai-publish na data mula sa isang randomized na pagsubok ng isang solong dosis ng 30 mg mitomycin C sa loob ng 6 na oras pagkatapos ng TUR sa mga pasyente na may mababang panganib ng pagbabalik. 57 mga pasyente ang nasuri sa mitomycin C group (Group 1) at 64 sa observation group (Group 2). Ang maagang pag-ulit ay nabanggit sa 15.8% ng mga kaso sa pangkat 1 at sa 34.3% sa pangkat 2 (p<0,05), Однако различия в частоте поздних рецидивов и общей частоте рецидивов были недостоверными: соответственно 33,3 и 40,3% в 1-й группе и 34,3 и 54,1% во

ika-2. 1 pasyente lamang sa bawat pangkat ang umunlad. Ang mga side effect ng mitomycin C ay minimal. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang isang solong pangangasiwa ng mitomycin C pagkatapos ng TUR ay nadagdagan ang agwat na walang pagbabalik sa dati at nabawasan ang rate ng maagang pagbabalik, ngunit hindi nakakaapekto sa rate ng huli at kabuuang pagbabalik. Ang maagang pangangasiwa ng chemotherapy na gamot ay nagbibigay-daan upang makontrol ang pagtatanim ng mga selula ng tumor.

Sa kasalukuyan, ang European Urological Association ay nagrerekomenda ng isang solong maagang chemotherapy instillation para sa lahat ng mga pasyente na may mababaw na kanser sa pantog pagkatapos ng TUR. Maaaring hindi isagawa ang karagdagang paggamot sa grupong mababa ang panganib, sa grupong intermediate-risk, dapat ipagpatuloy ang chemotherapy, at sa grupong may mataas na peligro, ipinahiwatig ang intravesical BCG therapy.

Ang tanong ng tagal ng VPHT, ang pangangailangan para sa pagpapanatili ng paggamot ay hindi nalutas. Kaya, ang data ay nai-publish sa mas mataas na bisa ng isang 1-taong preventive IVCT na may epirubicin kumpara sa isang 3-buwang kurso: ang rate ng pag-ulit ay 13 at 31.5%, ayon sa pagkakabanggit.

May mga ulat kung saan hindi pa nakumpirma ang pagiging epektibo ng maintenance treatment

Ang mga resulta ng karaniwang IVCT ay karaniwang mas mababa kaysa sa intravesical immunotherapy na may BCG vaccine. Gayunpaman, dahil sa mataas na toxicity nito, ang intravesical na BCG therapy ay inirerekomenda pangunahin para sa mga lubos na malignant na mga tumor, kapag ang panganib ng paglala ng sakit ay mas malaki kaysa sa panganib ng mga komplikasyon. Sa mga low- at intermediate-risk na tumor, mas gusto ang IPT. Ang pananaliksik ay isinasagawa upang mapabuti ang kahusayan ng

aktibidad ng HPHT at ang pagtatantya ng mga resulta nito sa mga resulta ng BCG therapy. Kasabay nito, ang mga posibilidad ng paggamit ng mga bagong gamot na anticancer ay pinag-aaralan.

Ang ilang mga pag-aaral ay isinagawa sa pinagsamang paggamit ng mga gamot sa chemotherapy at bakuna sa BCG. E. Rintala et al. pinag-aralan ang bisa ng IVCT na may mitomycin C (pangkat 1) at paghahalili ng mitomycin C at BCG (pangkat 2) sa isang randomized na pagsubok sa 188 mga pasyente na may mabilis na pag-ulit ng Ta at T1 bladder cancer pagkatapos ng TUR. Ang paggamot ay isinasagawa sa loob ng 2 taon. Ang mga relapses sa panahon ng mga instillation ay nakita sa 64% at 62% ng mga pasyente sa 1st at 2nd group, ayon sa pagkakabanggit. Ang average na oras sa 1st relapse ay 12 buwan sa unang grupo at 7 buwan sa ika-2. Sa parehong mga grupo, ang rate ng pag-ulit ay makabuluhang nabawasan kumpara sa parehong mga pasyente bago magsimula ang prophylactic na paggamot (pagkatapos ng TUR lamang). Walang nakitang pagkakaiba ang mga may-akda sa pagiging epektibo ng parehong paggamot.

J.A. Witjes et al. pagkatapos ng TUR, ang mga pasyente na may katamtaman at mataas na panganib ng pag-ulit ay randomized sa 2 grupo: 90 mga pasyente ng 1st group ay nakatanggap ng 4 na lingguhang instillations ng 40 mg ng mitomycin C at pagkatapos ay 6 na lingguhang instillations ng BCG (Tice); 92 mga pasyente ng ika-2 pangkat ang nakatanggap ng 10 lingguhang instillation ng mitomycin C, 40 mg bawat isa. Ang dalas ng bacterial at chemical cystitis ay magkapareho sa parehong grupo. Ang mga reaksiyong alerdyi, kabilang ang pantal sa balat, ay mas karaniwan sa mitomycin C group (p=0.08). Ang mga sistematikong reaksyon ay mas karaniwan sa pangkat 1 (p=0.07). Sa isang average na oras ng pag-follow-up na 32 buwan, ang mga relapses ay naganap sa 35 at 42 na mga pasyente (p = 0.36), at ang pag-unlad ay naganap sa 5 at 4 (p = 0.70) ng 1st at 2nd group, ayon sa pagkakabanggit. Kaya, walang pagkakaiba sa pagiging epektibo at toxicity sa pagitan ng dalawang grupo.

Ang mga resulta ng paggamot ng 304 mga pasyente na may CIS na nakatanggap ng therapy sa 2 grupo ay nasuri: pangkat 1 - 6 lingguhang instillations ng 40 mg ng mitomycin C na sinusundan ng solong buwanang iniksyon ng halili BCG (120 mg) at mitomycin C; pangkat 2 - lamang intravesical BCG therapy sa 120 mg ayon sa parehong pamamaraan. Ang tagal ng paggamot ay 1 taon, ang ibig sabihin ng follow-up na oras ay 56 na buwan. Ang kumpletong pagbabalik ng tumor sa pagtatapos ng paggamot ay naobserbahan sa 78.9% at 77.9% ng mga kaso sa mga pangkat 1 at 2, ayon sa pagkakabanggit. Ang average na relapse-free na panahon ay 39.1 buwan sa 1st group, sa 2nd group ay hindi ito nakamit (p=0.03). Ang limang taong walang sakit na kaligtasan ng buhay ay 40.7% at 53.8%, ayon sa pagkakabanggit. Nagkaroon ng kalakaran patungo sa pinabuting kaligtasan ng walang pag-unlad sa pangkat 2 (p=0.07). Napagpasyahan ng mga may-akda na ang paggamit ng BCG monotherapy ay higit pa

mas epektibo, ngunit ang mga alternatibong paggamot ay mas mahusay na disimulado.

Ang pagiging epektibo ng adjuvant IVCT ay pinag-aralan gamit ang mga alternatibong iniksyon na 150 mg ng BCG vaccine at 50 mg ng epirubicin (group 1) at 150 mg lamang ng BCG (group 2). Ang mga instillation ay isinasagawa lingguhan sa loob ng 6 na linggo, pagkatapos ay buwanan para sa 10 buwan. 124 na mga pasyente ang nasuri, ang ibig sabihin ng oras ng pag-follow-up ay 30.4 na buwan. Ang mga pagkakaiba sa dalas ng mga relapses at pag-unlad ng kanser sa pantog sa pagitan ng dalawang grupo ay hindi umabot sa antas ng istatistikal na kahalagahan. Ang pagitan sa 1st relapse sa 1st group ay mas mahaba kaysa sa 2nd (p=0.05). Ang saklaw ng toxicity at komplikasyon ay makabuluhang mas mababa sa pasulput-sulpot na paggamot (27.3%) kaysa sa BCG lamang (70.7%; p=0.001). Napagpasyahan na ang sunud-sunod na BCG/epirubicin therapy ay maihahambing sa BCG lamang sa bisa at higit na mataas dito sa mga tuntunin ng toxicity.

Sinusubukang gamitin ang HPHT laban sa background ng appointment ng mga immunomodulators. Kaya, ang prophylactic IVCT na may epirubicin (8 lingguhang instillation ng 30 mg ng epirubicin sa 30 ml ng saline sa loob ng 12 linggo pagkatapos ng TUR) kasabay ng oral administration ng Lactobacillus Casey Preparation ay mas epektibo kaysa sa epirubicin lamang sa parehong pamamaraan: sa average na pagsunod -up 24.5 na buwan 3-taon na relapse-free survival ay 71.1 at 58.4%, ayon sa pagkakabanggit. Ang mga pagpapakita ng toxicity ng HPHT sa parehong mga grupo ay hindi naiiba.

Noong nakaraan, ang mga resulta ng ilang mga pag-aaral ng pinagsamang paggamit ng isang chemotherapy na gamot at interferon-a ay nai-publish. U. Ungelmann et al. sa isang randomized na pag-aaral sa 3 grupo ng mga pasyente ay pinag-aralan ang pagiging epektibo ng adjuvant intravesical na paggamit ng mitomycin C, interferon-a at isang kumbinasyon ng mga gamot na ito. Ang mga relapses ng sakit ay nabuo sa 21.7, 18.2 at 0% ng mga kaso, ayon sa pagkakabanggit. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang kumbinasyon ng mitomycin C at interferon ay mas epektibo kaysa sa alinmang gamot lamang.

Pinag-aaralan ang pinagsamang paggamit ng ilang gamot sa chemotherapy, pati na rin ang mas mataas na solong at kabuuang dosis ng mga gamot sa chemotherapy.

Ang pagiging epektibo ng sunud-sunod na paggamit ng mitomycin C at doxorubicin ay pinag-aralan ni H. Sekine et al. sa 43 mga pasyente na may CIS. Ang kumpletong pagbabalik ng tumor ay nakamit sa 32 (74%) na mga pasyente. Labintatlo (41%) na mga pasyente na may kumpletong regression ay nagkaroon ng muling pagbabalik ng sakit. Sa 11 pasyente na hindi tumugon sa paggamot, 2 kalahating

Naya regression ay nakuha pagkatapos ulitin ang parehong kurso. Ang 3- at 5-taon na walang pagbabalik na kaligtasan ng mga pasyente na may kumpletong regression ay 63 at 57%, ayon sa pagkakabanggit. Sa 8 mga pasyente ang pag-unlad ng sakit ay nabanggit. Ang kemikal na cystitis ay nasa karamihan ng mga pasyente, kung saan 18 ang may malubhang cystitis na nangangailangan ng paggamot.

Ang mga resulta ng paggamit ng isang mataas na dosis ng epirubicin sa adjuvant na paggamot ng TI2 BC ay nai-publish. Ang Epirubicin ay ibinibigay sa 80 mg isang beses sa isang linggo para sa 4 na linggo at pagkatapos ay isang beses sa isang buwan para sa 11 buwan. Ang ibig sabihin ng follow-up time ay 38 buwan. Ang mga relapses ng sakit ay nakita sa 52 (43.3%) na mga pasyente, ang average na oras ng pag-ulit ay 44 na buwan.

Sa isa pang pag-aaral, kung saan ang mga may-akda ay gumamit ng mababang solong dosis ng epirubicin (30 mg), ipinakita na ang pagtindi ng paggamot at sa gayon ay isang pagtaas sa kabuuang dosis ng chemotherapy sa 360 mg sa 10-12 na linggo (kumpara sa 180 mg sa 6 -12 linggo) ay humahantong din sa pagtaas ng kaligtasan ng walang sakit.

Ang interes ay ang mga pag-aaral na naglalayong pataasin ang bisa ng HPHT sa pamamagitan ng pagtaas ng konsentrasyon ng chemotherapy na gamot sa MP. Kaya, M. Kuroda et al. sa isang multicentre na pag-aaral na kasama ang 622 mga pasyente na may BC Ta-T1, G1-G2, pinag-aralan namin ang pagiging epektibo ng IPCT na may epirubicin. Ang mga pasyente ay randomized sa 3 grupo. Ang isang solong dosis ng epirubicin sa mga pangkat 1, 2, at 3 ay 20, 30, at 40 mg, ayon sa pagkakabanggit. Sa bawat oras na ang gamot ay natunaw sa parehong halaga ng asin - 40 ML. Ang mga pasyente ng 1st group ay sumailalim sa 17 instillation sa buong taon, ang 2nd - 12 instillations sa loob ng 7 buwan,

Ika-3 - 9 na instillation sa loob ng 4 na buwan. Ang iskedyul ng unang 9 na instillation ay pareho sa lahat ng 3 grupo. Sa kabuuan, ang mga pasyente ay nakatanggap ng 340, 360, at 360 mg ng epirubicin, ayon sa pagkakabanggit. Ang oras kung kailan naulit ang sakit sa 50% ng mga pasyente ay 688, 1007 at 1186 na araw, ayon sa pagkakabanggit. Kaya, ipinakita ng mga may-akda na ang pinakamalaking epekto ng antitumor ay nakuha sa paggamit ng isang mas mataas na konsentrasyon ng epirubicin, sa kabila ng isang mas maikling prophylactic na kurso. Ang mga salungat na reaksyon sa anyo ng pollakiuria at masakit na pag-ihi ay nabuo din nang mas madalas na may pagtaas sa konsentrasyon ng chemotherapy na gamot. Walang mga makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa saklaw ng dysuria, hematuria at kinontratang MP.

Ang isa pang multicentre na pag-aaral ay nagtangkang pagbutihin ang mga resulta ng HPCT sa pamamagitan ng pagtaas ng konsentrasyon ng gamot. Ang mga pasyente ay nakatanggap ng adjuvant chemotherapy na may mitomycin C sa 2 grupo. Ang mga pasyente ng pangunahing grupo ay inutusan na umiwas sa pag-inom

8 oras bago ang pangangasiwa ng mitomycin C at sa panahon ng pagpapanatili ng gamot (2 oras); nakatanggap sila ng 1.3 g ng sodium bikarbonate nang pasalita sa gabi bago, sa umaga ng araw ng HPHT, at 30 minuto bago ang instillation. Kaagad bago ang instillation gamit ang isang catheter, ang lahat ng ihi ay inilikas sa ilalim ng kontrol ng ultrasound (mas mababa sa 10 ml ang natitira) at 40 mg ng mitomycin C sa 20 ml ng sterile na tubig ay intravesically injected sa pamamagitan ng catheter sa pamamagitan ng gravity. Ang mga pasyente sa control group ay hindi nakatanggap ng mga tagubilin at sodium bikarbonate, hindi nila nakamit ang kumpletong pag-alis ng laman ng MP, at sila ay na-injected ng 20 mg ng mitomycin C sa 20 ml ng sterile na tubig. Ang Adjuvant IPCT ay sinimulan sa loob ng 28 araw pagkatapos ng TUR. Kasama sa protocol ang 230 mga pasyente, 201 ay nasuri sa pagtatapos ng paggamot: 99 mga pasyente sa control group at 102 sa pangunahing grupo. Ang isang kurso na walang pagbabalik sa dati sa mga pasyente na nakumpleto ang paggamot sa mga pangunahing at kontrol na grupo sa loob ng 5 taon ay naitala sa 41.0 at 24.6% ng mga kaso, at ang oras ng pagbabalik ay 29.1 at 11.8 na buwan, ayon sa pagkakabanggit (p = 0.005). Walang nabanggit na hematological toxicity. Ang dysuria ay mas karaniwan sa pangunahing pangkat (33.3%) kaysa sa karaniwang pangkat (17.9%). Ang Dysuria III degree ay nasa 4 na pasyente sa pangunahing grupo at wala sa control group. Isang pasyente sa bawat grupo ang huminto sa paggamot dahil sa dysuria.

Ang isang bilang ng mga may-akda ay nakikita ang posibilidad ng pag-optimize ng HPHT kasama ng lokal na hyperthermia. Ipinapalagay na sa ilalim ng impluwensya ng hyperthermia, ang pagkamatagusin ng lamad ng cell para sa mga gamot ay tumataas, ang reaksyon ng gamot na may pagtaas ng DNA, at ang mga proseso ng pag-aayos ng DNA ay pinipigilan.

Ang mga paunang resulta ng isang multicentre European na pag-aaral sa pinagsamang paggamit ng HPHT at lokal na hyperthermia ay nai-publish. Kasama sa pag-aaral ang 115 mga pasyente na may BC Ta-T1 na kabilang sa mataas at intermediate na mga grupo ng panganib, kung saan 41 mga pasyente ang lumalaban sa BCG therapy. Lahat ay sumailalim sa TUR, tinanggal ang mga tumor. Ang paggamot ay binubuo ng instillation ng 20 mg ng mitomycin C sa 50 ml ng asin sa MP. Upang mapanatili ang isang pare-parehong konsentrasyon ng gamot pagkatapos ng 30 min, ang solusyon ng mitomycin C, na natunaw ng ihi, ay pinalitan ng bago. Ang kemoterapiya ay isinagawa laban sa background ng lokal na hyperthermia 41-44°C. Tagal ng session 60 min. Ginugol ang 6-8 lingguhan, at pagkatapos ay 4-6 na buwanang sesyon. 90 mga pasyente ang nasuri, ang ibig sabihin ng oras ng pag-follow-up ay 18 buwan. Panganib ng pag-ulit sa loob ng 1 taon - 14.3%, sa pagtatapos

2 taon ng pagmamasid - 24.6%. Para sa mga pasyente na may mga relapses pagkatapos ng BCG therapy, ang panganib ng pagbabalik ay 23.1 at 41.2% pagkatapos ng 1 at 2 taon, ayon sa pagkakabanggit. Ang mga side effect ay nabanggit sa 65 na mga pasyente at binubuo ng

thermal change ng rear wall ng MP. Bilang isang patakaran, ang mga pinsalang ito ay hindi sinamahan ng mga sintomas at naipasa sa kanilang sarili. Ang reaksyon ng tissue sa hyperthermia ay naobserbahan sa 24% ng mga pasyente. Sa panahon ng paggamot, nabanggit ng mga pasyente ang katamtamang malubhang dysuria, mga kinakailangang pag-uudyok. Walang mga sistematikong reaksyon, dahil sa kabila ng pagtaas ng pagsipsip ng mitomycin C sa ilalim ng mga kondisyon ng lokal na hyperthermia, ang konsentrasyon ng plasma sa mga dosis ng chemotherapy na ginamit ay makabuluhang mas mababa kaysa sa nakakalason.

Ang medyo mababang kahusayan ng HPCT sa BC ay higit sa lahat dahil sa paglaban ng mga selula ng tumor sa mga gamot. Ang ilang mga cell ay may pangunahing pagtutol, ang ilan ay nakukuha ito sa panahon ng chemotherapy. Mayroong ilang mga mekanismo na responsable para sa multidrug resistance. Tulad ng para sa anthracyclines, ang mekanismo ng paglaban sa kanila ay binubuo sa aktibong pagpapalabas ng gamot mula sa cell sa pamamagitan ng mga espesyal na glycoproteins (p-GP) na matatagpuan sa nuclear at cytoplasmic membranes at kumikilos bilang mga bomba. Noong 1990s, natagpuan na ang verapamil ay pumipigil sa pagkilos ng p-GP, pinipigilan ang paglabas ng mga anthracyclines mula sa cell, at sa gayon ay pinahuhusay ang cytotoxic effect ng mga chemotherapy na gamot. Bilang karagdagan, mayroong katibayan na ang pH ng kapaligiran kung saan matatagpuan ang chemotherapy na gamot ay nakakaapekto sa pagiging epektibo nito.

N.M. Harris et al. nagsagawa ng pag-aaral upang matukoy ang aktibidad ng cytotoxic ng epirubicin depende sa pH ng medium at pagkakaroon ng verapamil. Ang gawain ay isinasagawa sa vitro sa RMP cell line na sensitibo at lumalaban sa chemotherapy. Ipinakita ng pag-aaral na ang pagbabago sa reaksyon ng medium sa alkaline side (hanggang sa pH 8.0) ay mas malinaw (pagtaas sa intranuclear concentration ng epirubicin) na mga cell na sensitibo sa chemotherapy na gamot kaysa sa mga lumalaban na mga cell. Ang pagdaragdag ng verapamil ay nagpanumbalik ng mga selula ng resistensya sa epirubicin. Ito ay lalong maliwanag kapag ang pH ay tumaas mula 6.0 hanggang 8.0.

Ang paraan ng iontophoresis - ang paggalaw ng mga sisingilin na particle sa isang electric field - ay matagal nang ginagamit sa medisina. Noong 1990s, ipinakita sa isang in vitm study na ang pagtagos ng mitomycin C sa MP wall sa isang electric field ay 4-7 beses na mas malaki kaysa sa passive diffusion. Nang maglaon, ang binuo na pamamaraan ng EMDA (electromotive drug administration) ay inilapat sa klinika, kabilang ang para sa paggamot ng mababaw na kanser sa pantog. Ang adjuvant na paggamit ng pamamaraan sa paggamit ng mitomycin C ay naging posible upang makamit ang isang walang pagbabalik na kurso ng

pananakit sa 56.6% ng mga pasyente na may average na follow-up na panahon na 14.1 buwan. Ang dalas ng mga side effect (sakit sa sinapupunan, dysuria) ay katamtaman. Kasunod nito, ipinakita na sa pangkat ng mga pasyente na may mataas na peligro, ang pamamaraan ng EMDA sa paggamit ng mitomycin C ay hindi mas mababa sa mga tuntunin ng pagiging epektibo ng BCG therapy at halos 2 beses na mas mataas sa karaniwang IPCT na may mitomycin C.

Kamakailan lamang, ang mga resulta ng paggamit ng doxorubicin electrophoresis sa ibabaw BC Ta-T1 G1-G2 ay nai-publish. Ang pangunahing grupo ay binubuo ng 17 mga pasyente na may marker o hindi natanggal na tumor. Sa control group (17 mga pasyente), ang maginoo na IVCT na may doxorubicin ay ginamit. Ang kumpletong regression ng tumor ay nakamit sa 64.7% ng mga pasyente sa pangunahing grupo at sa 35.5% sa control group. Ang dalas ng mga komplikasyon ay hindi naiiba. Sa 4 na pasyente ng pangunahing at 5 control group, ang paggamot ay naantala dahil sa mga nabuong komplikasyon (chemical cystitis

8, paso ng ilalim ng pantog - 1).

Ang isang malaking bilang ng mga pag-aaral ay nakatuon sa paggamit ng mga gamot na chemotherapy na hindi pa nagagamit para sa intravesical na pangangasiwa. Ang isa sa mga ito ay gemcitabine, na napatunayan na ang sarili sa systemic chemotherapy. Sa metastatic at invasive na kanser sa pantog, ang kumbinasyon ng gem-cytabine + cisplatin ay karaniwan.

Sinuri ng ilang mga pag-aaral sa Phase I ang tolerability ng gemcitabine sa mga dosis na 500-2000 mg. Ang gamot ay natunaw sa 50-100 ML ng asin; Ang pagkakalantad sa pantog ay 60-120 min. Ang mga konsentrasyon ng plasma gemcitabine ay hindi matukoy o mababa, na may pinakamataas sa pagitan ng 30 at 60 minuto. Ang antas ng metabolite na difluo-rhodeoxyuridine ay umabot sa pinakamataas na antas

5 μM, na nagpahiwatig ng napakababang pagpasa ng gamot sa systemic na sirkulasyon. Ang lokal na toxicity ay hindi gaanong mahalaga, na ipinakita sa pamamagitan ng urinary urgency, grade I dysuria, at hindi nangangailangan ng espesyal na paggamot. Ang Dysuria II degree ay bihirang naobserbahan. Ang isang ulcerative lesion ng pantog mucosa ay inilarawan sa 1 pasyente. Ang mga systemic side effect ay bihirang naobserbahan. Ang sakit ng ulo, pagkapagod, bigat sa mga binti, pagkahilo at lagnat na mas mababa sa 38°C sa mga unang instillation ay inilarawan. Ang hematological toxicity ay bihirang naobserbahan at, bilang isang patakaran, ay hindi lalampas sa grade I. Ang hepatic toxicity ay nabanggit sa anyo ng isang pagtaas sa aktibidad ng AST at ALT

Ang Gemcitabine ay ipinakita na lubos na epektibo sa mga klinikal na pagsubok sa phase II. Kaya, R. Gontero et al. na nag-aral ng bisa ng gemcitabine sa mga marker tumor sa mga pasyente na may intermediate-risk na paulit-ulit na kanser sa pantog ay nabanggit ang kumpletong pagbabalik ng tumor sa 22 (56%) ng 39 na mga pasyente.

kasama Sa 17 mga pasyente na hindi tumugon sa paggamot, ang pag-unlad ng sakit ay hindi naobserbahan.

Ang mga resulta ng isang multicenter na pag-aaral na sumasaklaw sa 116 na mga pasyente na may intermediate at mataas na panganib na Ta-T1 o CIS bladder cancer ay inilarawan. Ginawa ang TUR at ang gemcitabine (2000 mg sa 50 ml saline) ay pinangangasiwaan ng adjuvantly para sa 1 oras isang beses sa isang linggo para sa 6 na linggo. 1 taon pagkatapos ng paggamot, 29 (25.43%) mga pasyente ay nagkaroon ng pagbabalik sa dati ng sakit (7 sa kanila ay may pag-unlad) sa average na 7 buwan pagkatapos ng TUR. Ang mga relapses ay nabuo nang mas madalas sa mga naunang ginagamot na pasyente (p = 0.0408) at mas madalas sa T1 kaysa sa Ta (p = 0.0018). Sa intermediate risk group, ang mga relapses ay nasa 25.92% ng mga pasyente (2 na may progression), at sa high risk group - sa 77.14% (5 na may progression), gayunpaman, walang pagkakaiba sa survival ng mga pasyenteng ito. Sa mga pasyente ng BCG-refractory, ang rate ng pag-ulit ay 32.5%, habang sa mga pasyente na hindi pa nakatanggap ng BCG therapy, ito ay 21% (p = 0.4863).

Sinuri ng isa pang pag-aaral ang bisa ng IPC na may gemcitabine sa mga marker tumor sa 42 na pasyente. Nagsimula ang paggamot 7-15 araw pagkatapos ng TUR. Ang gamot (2000 mg) ay ibinibigay isang beses sa isang linggo para sa 8 linggo. Ang kumpletong regression ay nakamit sa 28 (66.6%) na mga pasyente, 14 (33.3%) na mga pasyente ay hindi tumugon sa paggamot. Ang mga side effect (hematuria, dysuria) ay naobserbahan sa 6 na pasyente.

I.V. Seregin et al. gumamit ng gemcitabine sa 14 na pasyente na may kanser sa pantog na lumalaban sa BCG therapy. Ang gamot ay inireseta 2-3 linggo pagkatapos ng TUR ng lahat ng nakikitang tumor, 1000 mg sa 100 ml ng asin na may pagkakalantad ng 2 oras. Ang mga instillation ay ginanap 2 beses sa isang linggo para sa

3 linggo Pagkatapos ng isang linggong pahinga, ang isang katulad na kurso ay inulit. Ang isang walang pagbabalik na kurso ng sakit ay nabanggit sa 10 (71.5%) na mga pasyente, ang average na tagal ng walang pagbabalik na panahon ay 11.3 buwan. Ang pagbabalik sa dati ay nabuo sa 4 na mga pasyente, ang pag-unlad ng sakit ay hindi naobserbahan.

Kaya, ang gemcitabine ay napatunayang isang mabisang gamot kapag ginamit sa intravesically sa mga pasyente na may mababaw na kanser sa pantog. Kapansin-pansin, kapag tinutukoy ang in vitro sensitivity ng bladder neoplasms sa mga chemotherapeutic agent na ginagamit para sa HPCT, ang pinakamataas ay natagpuan sa gemcitabine, habang ang doxorubicin at mitomycin C ay epektibo lamang sa 40% ng mga kaso. Posible na ang gemcitabine ay maaaring ang piniling gamot para sa pangalawang linya ng IVCT, lalo na sa mga pasyente na may mga relapses pagkatapos ng BCG therapy na hindi karapat-dapat para sa cystectomy. Ang mga pag-aaral sa Phase III ay kailangang ipagpatuloy upang makaipon ng data.

paggamit ng docetaxel. Kasama sa protocol ang mga pasyente na may BC Ta, T1 at CIS na may mga relapses pagkatapos ng nakaraang intravesical therapy. 6 na lingguhang docetaxel instillations ang isinagawa, simula sa 5 mg, na may pagtaas ng dosis hanggang sa maabot ang maximum na disimuladong dosis. Ang pagiging epektibo ay tinasa ng cystoscopy na may biopsy, urine cytology, at CT. 14 (78%) ng 18 pasyente ang nakatapos ng paggamot. Wala sa mga pasyente ang nakaranas ng pagsipsip ng docetaxel, at walang isang kaso ng grade III-IV toxicity. Sa 9 (64%) na mga pasyente, ang I-II degree toxicity ay nabanggit, ang pinakakaraniwan ay dysuria. Sa 8 (57%) na mga pasyente, walang mga palatandaan ng sakit sa pagtatapos ng paggamot. Sa average na pag-follow-up na 5.6 na buwan, wala sa mga pasyente na nakamit ang kumpletong regression na nagkaroon ng relapse.

Kaya, ang docetaxel ay nagpakita ng kaunting toxicity at walang systemic na pagsipsip. Kinakailangan ang mga klinikal na pagsubok sa Phase II.

Si Marker, ay na-resected. Isinagawa

6 na lingguhang instillation ng EOquin (apaz-iquone, EO9). Ang epekto ay nasuri 2-4 na linggo pagkatapos ng huling instillation. Isang pasyente ang tumigil sa paggamot dahil sa mga side effect. Histologically proven kumpletong epekto ay na-obserbahan sa 30 (65%) mga pasyente. Walang pag-unlad sa invasive na kanser sa pantog ang nabanggit. Ang lokal na toxicity ay maihahambing sa mitomycin C at epirubicin, ngunit hindi gaanong karaniwan at mas malala kaysa sa BCG.

Kaya, ang HPHT ay malawakang ginagamit sa paggamot ng mga pasyente na may mababaw na kanser sa pantog. Ito ay karaniwang mas mababa sa pagiging epektibo ng intravesical BCG therapy. Maraming eksplorasyong pag-aaral ang isinasagawa upang mapabuti ang mga resulta ng HPHT. Ang kumbinasyon ng mga gamot sa chemotherapy na may BCG at iba pang mga immunomodulators, ang pinagsamang paggamit ng ilang mga gamot sa chemotherapy at ang paglikha ng mga kondisyon para sa pagpapahusay ng kanilang epekto sa tumor (pagtaas ng konsentrasyon, pagbabago ng pH ng medium, atbp.), Ang karagdagang paggamit ng ilang Ang mga pisikal na salik (hyperthermia, electrophoresis) ay maaaring magpapataas sa bisa ng HPCT at mapalapit ito sa bisa ng BCG na may mas kaunting epekto. Ang mga hinaharap na prospect ay nauugnay sa pagbuo at pag-aaral ng mga bagong gamot (napatunayan nang gemcitabine, docetaxel, EOquin™, atbp.), na pagtagumpayan ang paglaban sa droga.

Panitikan

1. Kaasinen E., Wijkstro m H., Malmstro m P.-U. et al. Alternating Mitomycin C at BCG instillations kumpara sa BCG lamang sa paggamot ng carcinoma in situ ng urinary bladder: isang nordic na pag-aaral. Eur Urol 2003; 43:637-45.

2. Herr H. Ang halaga ng pangalawang transurethral resection sa pagsusuri ng mga pasyente na may mga tumor sa pantog. Urology 1999; 162:74-6.

3. Klan R., Loy V., Huland H. Natuklasan ang natitirang tumor sa karaniwang pangalawang transurethral resection sa mga pasyente na may stage T1 transitional cell carcinoma ng pantog. Urology 1991; 146:316-8.

4. Oosterlinck W., Lobel B., Jakse G. et al. Mga patnubay sa kanser sa pantog. Eur Urol 2002; 41(2): 105-12.

5. Matveev B.P. Chemotherapy para sa mababaw na kanser sa pantog. Sa libro. Klinikal na oncourology. Ed. ang prof. B.P. Matveeva. M., 2003; Sa. 260-70.

6. Sylvester R., Van der Meijden A., Witjes J.A., Kurth K. Bacillus Calmette-Guerin chemotherapy versus in the intravesical treatment of carcinoma in situ: isang metaanalysis ng nai-publish na mga resulta ng randomized na mga klinikal na pagsubok. Eur Urol Suppl 2005; 4(3): 219.

7. Lamm D.L. Diagnosis at paggamot ng kanser sa pantog. Anti-Cancer Drugs 1992; 3(1): 39-47.

8. Kurth K., Tunn U., Ay R. et al. Adjuvant chemotherapy para sa mababaw na transitional cell bladder carcinoma: pangmatagalang resulta ng isang European organization para sa pananaliksik at paggamot ng cancer randomized trial na naghahambing ng doxorubicin, ethoglucid at transurethral resection na nag-iisa. J Urol 1997; 158(2): 378-84.

9. Pawinski A., Bouffioux C., Sylvester R. et al. Meta-analysis ng EORTC/MRC random mixed clinical trials para sa prophylactic treatment ng Ta, T1 bladder cancer. J Urol 1996; 155:492A.

10. Tolley D.A., Parmar M.K.B., Grigor K.M., Lallemand G. and the Medical research council superficial bladder cancer working party. Epekto ng intravesical mitomycin C sa pag-ulit ng bagong diagnosed na mababaw na kanser sa pantog: isang karagdagang ulat na may 7 taon ng pag-followup. J Urol 1996; 155(4): 1233-8.

11. Solsona E., Iborra I., Ricos J. Y et al. Ang pagiging epektibo ng iisang agarang Mitomycin C instillation sa mga pasyente na may mababang panganib na mababaw na kanser sa pantog: maikli at pangmatagalang followup. J Urol 1999; 161(4): 1120-3.

12. European Association of Urology. Mga Alituntunin. 2006; R. 1-17.

13. Koga H., Kuroiwa K., Yamagushi A. et al. Isang randomized controlled trial ng short-term versus long-term prophylactic intravesical instillation chemotherapy para sa pag-ulit pagkatapos ng transurethral resection ng Ta/T1 transitional cell carcinoma ng pantog. J Urol 2004; 171(1): 153-7.

14. Sekine H., Fukui I., Yamada T et al. Intravesical Mitomycin C at Doxorubicin sequential therapy para sa carcinoma in situ ng pantog: isang mas mahabang resulta ng followup. J Urol 1994; 151(1): 27-30.

15. Yurchenko A.N., Safiullin K.N., Karyakin O.B. Paggamot ng mababaw na kanser sa pantog sa mga pasyente na may mahinang pagbabala. Oncourology 2005; (2): 46-50.

16. Ali-El-Dein B., Nabeen A., Ismail E-H., Ghoneim M. Sequential bacillus Calmette-Guerin at epirubicin versus bacillus Calmette-Guerin nag-iisa para sa mababaw na bladder tumor: isang randomized na prospective na pag-aaral. J Urol 1999;

17. Rintala E., Jauhiainen K., Kaasinen E. et al. Alternating Mitomycin C at Bacillus Calmette-Guerin instillation prophylaxis para sa paulit-ulit na papillary (mga yugto ng Ta hanggang T1) na mababaw na kanser sa pantog.

J Urol 1996; 156(1): 56-60.

18. Wijkstrom H., Kaasinen E., Malmstrom P.-U. et al. Isang Nordic na pag-aaral na naghahambing ng intravesical instillations ng alternating Mitomycin C at BCG na may BCG lamang sa carcinoma in situ ng urinary bladder. J Urol 1999; 161(4): 286.

19. Witjes J.A., Caris C.TM., Mungan N.A. et al. Mga resulta ng randomized phase III trial ng sequential intravesical therapy na may Mitomycin C at Bacillus Calmette-Guerin versus Mitomycin C lamang sa mga pasyenteng may superficial bladder cancer. J Urol 1998; 160(5): 1668-72.

20. Koga H., Hasui Y, Fujimoto N. et al. Isang randomized na kinokontrol na pagsubok ng prophylactic intravesical instillation chemotherapy kasabay ng oral administration ng isang paghahanda ng Lactobacillus Casei kumpara sa intravesical instillation chemotherapy na nag-iisa para sa pag-ulit pagkatapos ng transurethral resection ng superficial bladder cancer. J Urol 2005; 173(4): 249.

21. Ungelmann U., Knopf H.J., Graff J. et al. Interferon-a2b instillation prophylaxis sa mababaw na kanser sa pantog - isang prospective, kinokontrol na tatlong-armadong pagsubok. Anti-Cancer Drugs 1992; 3 (Suppl 1): 33-7.

22. Torelli F, Catanzaro F (Desio), Conti G. et al. Mataas na dosis ng Epirubicin sa prophylactic na paggamot ng T1G2 na mababaw na mga tumor sa pantog. Eur Urol 2001; 39 (1 Suppl 2): ​​11-4.

23. Mitsumori K., Tsuchiya N., Habuchi T. et al. Maaga at malaki ang dosis na intravesical instillation ng epirubicin upang maiwasan ang pag-ulit ng superficial bladder carcinoma pagkatapos ng transurethral resection. BJU Int 2004; 94:317-21.

24. Kuroda M., Niijima T, Kotake T et al. Epekto ng prophylactic na paggamot na may intravesical Epirubicin sa pag-ulit ng superficial bladder cancer - ang ika-6 na pagsubok ng Japanese Urological Cancer Research Group (JUCRC): isang randomized na pagsubok ng intravesical Epirubicin sa dosis na 20 mg/40 ml, 30 mg/40 ml, 40 mg/40ml. Eur Urol 2004; 45:600-5.

25. Au J L.-S., Badalament R.A., Wientjes G. et al. Mga pamamaraan upang mapabuti ang pagiging epektibo ng intravesical Mitomycin C: mga resulta ng isang randomized phase III na pagsubok. J Natl Cancer Inst 2001; 93(8): 597-604.

26. Van der Heijden A.G., Kiemeney L.A., Gofrit O.N. et al. Preliminary European na resulta ng lokal na Microwave Hyperthermia at chemotherapy na paggamot sa intermediate o high risk na mababaw na transitional cell carcinoma ng pantog. Eur Urol 2004; 46(1): 65-72.

Scheme ng pag-aaral

Panimula.

Ang isang partikular na problema ay ang paggamot ng mga mababaw na tumor ng pantog, iyon ay, mga tumor na may pagsalakay na hindi mas malalim kaysa sa mauhog na layer (Ta, T ay, T1 N0 M0). Sa mga nagdaang taon, ang transurethral resection ng pantog (TUR) ay naging pangunahing paraan ng paggamot sa mababaw na kanser sa pantog, na halos pumalit sa iba pang mga paraan ng pag-iingat ng organ ng surgical treatment. Gayunpaman, ang rate ng pag-ulit pagkatapos ng TUR ay napakataas (50-90%). Ang paglitaw ng mga relapses ay nauugnay sa nagkakalat na kalikasan ng mga neoplastic na pagbabago sa mucosa ng pantog, ang pagdami ng mga mikrobyo ng tumor, ang pagkakaroon ng hindi matukoy na foci ng carcinoma in situ na nauugnay sa mga papillary tumor, at ang posibilidad ng pagtatanim ng mga selula ng tumor sa panahon ng operasyon. Bilang karagdagan, ang radikal na TUR ay minsan ay hindi magagawa sa multicentric na paglaki ng tumor, sa pagkakaroon ng mga site ng cancer sa situ. Ang lahat ng mga kadahilanang ito ay pumipilit sa amin na maghanap ng mga karagdagang pamamaraan ng paggamot at mga paraan upang maiwasan ang pag-ulit ng kanser sa pantog sa pamamagitan ng paggamit ng iba't ibang mga opsyon para sa intravesical therapy.

Ang intravesical administration ng mga anticancer na gamot ay maaaring maging therapeutic kapag ang mga instillation ay isinasagawa upang makamit ang regression ng mga natitirang tumor pagkatapos ng TUR at/o carcinoma in situ foci, at prophylactic kapag ang mga gamot ay pinangangasiwaan pagkatapos ng TUR sa kawalan ng visualized na mga tumor at negatibong uri ng cytology. Ayon sa likas na katangian ng ahente ng antitumor, ang intravesical therapy ay nahahati sa 2 grupo: chemotherapy at immunotherapy. Ang mainam na gamot para sa intravesical na paggamot o prophylaxis ay dapat magkaroon ng 2 pangunahing katangian: mataas na antitumor efficacy laban sa transitional cell bladder cancer at minimal na local at systemic toxic side effect, parehong talamak at talamak.

Hanggang ngayon, ang pinakakaraniwang paraan ng intravesical therapy para sa mababaw na kanser sa pantog ay cytostatic therapy. Ang intravesical chemotherapy ay ginamit mula noong 1961, maraming iba't ibang mga gamot ang ginamit bilang mga instillation agent, ngunit 3 lamang sa mga ito ang nakitang epektibo: mitomycin, doxorubicin, thiophosfamide. Natagpuan ng Mitomycin C ang pinakamalaking paggamit sa klinikal na kasanayan. Ayon sa kaugalian, ang gamot ay ibinibigay linggu-linggo sa isang dosis na 30-40 mg para sa 6-8 na linggo, kung minsan ang pangunahing kurso ay dinadagdagan ng buwanang instillation sa loob ng 6-12 buwan. Ayon sa karamihan sa mga klinikal na pag-aaral na isinagawa, ang adjuvant intravesical chemotherapy na may mitomycin C ay makabuluhang binabawasan ang bilang ng mga relapses kumpara sa control group. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, ang bentahe ng prophylactic chemotherapy na may mitomycin C ay 7-33% (ayon sa dalas ng mga relapses pagkatapos ng TUR). Nagbibigay ang Lamm ng pagsusuri ng 5 randomized na pagsubok, kabilang ang 859 mga pasyente na may mababaw na kanser sa pantog. Ang average na rate ng pag-ulit sa pangkat ng mga pasyente na nakatanggap ng mitomycin instillations ay 37%, habang sa pangkat ng mga pasyente na sumailalim lamang sa TURB, ang mga relapses ay nasuri sa 52% ng mga kaso (ang bentahe ng mitomycin C ay may average na 15%). Kasabay nito, ipinakita ng karamihan sa mga pag-aaral na ang intravesical chemotherapy na may mitomycin C ay hindi humantong sa isang pagbawas sa rate ng pag-unlad ng proseso ng tumor. Kaugnay nito, iminumungkahi ng isang bilang ng mga may-akda ang paggamit ng isang solong regimen ng iniksyon sa maagang postoperative period at nag-uulat ng pantay na pagiging epektibo ng diskarteng ito kumpara sa tradisyonal na matagal na intrapural chemotherapy regimens sa mga pasyente na may mabuti o intermediate na pagbabala (Solsona E., 1999).

Mula noong 1970s, pinag-aralan ang posibilidad ng intravesical immunotherapy at immunoprophylaxis ng superficial bladder cancer. Iminumungkahi ng data mula sa mga eksperimental at klinikal na pag-aaral na ang mga immunologically active na gamot ay maaaring gumanap ng isang mahalagang papel sa paggamot ng mga pasyente na may ganitong patolohiya, na may parehong direkta at hindi direktang epekto sa parehong mga selula ng tumor at mga selula sa iba't ibang yugto ng pagbabagong-anyo ng tumor, na may malaking halaga sa prophylactic intravesical therapy.

Sa mga nonspecific immunomodulators, ang pinaka-pinag-aralan na gamot ay ang BCG vaccine, na unang ginamit sa klinikal na kasanayan noong 1976 ni Morales. Ang Intravesical BCG therapy ay isang mabisang paraan para sa paggamot at pag-iwas sa mga pag-ulit ng mababaw na kanser sa pantog. Ngunit ang bakuna sa BCG, kapag ginamit sa intravesically, ay may medyo binibigkas na lokal at systemic toxicity, kadalasang humahantong sa pagbuo ng mga salungat na reaksyon at komplikasyon (cystitis, granulomas, lagnat). Bilang isang live na bakuna, ang BCG ay maaaring humantong sa impeksyon ng pasyente at mga medikal na tauhan na may tuberculosis, ang mga kaso ng pagkamatay pagkatapos ng intravesical instillations ng BCG ay inilarawan. Ang intravesical administration ng BCG vaccine ay kontraindikado sa hematuria, cystitis na nagpapatuloy pagkatapos ng nakaraang instillation, pagbaba sa kapasidad ng pantog, at isang kasaysayan ng tuberculosis. Ang mga pagkukulang na ito ng BCG therapy ay ginagawang kinakailangan upang maghanap ng mga mas ligtas na gamot para sa intravesical na paggamot at pag-iwas sa pag-ulit ng mababaw na kanser sa pantog.

Sa kasalukuyan, ang isang bilang ng mga recombinant at katutubong immunologically active na gamot ay ginagamit para sa immunotherapy ng mga malignant na tumor ng pantog, tulad ng interferon-alpha, interferon-beta, interferon-gamma, interleukin-2, interleukin-1, tumor necrosis factor, keyhole limpet hemocyanin ”, bropyrimine, streptococcal extract OK-432, atbp. Ang Interferon-a2b (IFN-a2b) ay nailalarawan ng pinakamalawak na hanay ng mga immunotherapeutic na aplikasyon. Ang IFN-a2b ay isang glycoprotein na ginawa ng mga leukocytes at macrophage. Ang antitumor effect ng IFN-a2b ay dahil sa kanyang antiproliferative, antiviral effect, kakayahang pasiglahin ang NK-cells (natural killers), T- at B-lymphocytes, phagocytosis.

Ang posibilidad at pagiging posible ng paggamit ng IFN-a2b para sa paggamot ng kanser sa pantog ay ipinakita sa ilang mga eksperimentong pag-aaral sa mga kultura ng cell at hayop. Karamihan sa mga klinikal na pag-aaral ay nakatuon sa intravesical immunotherapy gamit ang IFN-a2b bilang isang ahente para sa pag-iwas sa pag-ulit ng mababaw na kanser sa pantog. Upang pag-aralan ang prophylactic efficacy ng IFN-a2b, karamihan sa mga may-akda ay gumamit ng regimen ng lingguhang instillation sa loob ng 12 linggo na sinusundan ng buwanang instillation sa loob ng 1 taon.

Sa isang randomized na pag-aaral ni Portillo et al. intravesical immunoprophylaxis ng IFN-a2b pagkatapos isagawa ang TUR sa isang pangkat ng 30 mga pasyente, ang parehong bilang ng mga pasyente ay kasama sa control group. Ang dosis ng gamot ay 60 milyong IU. Ang lahat ng mga pasyente ay may predictive adverse tumor: T1G2-3 at paulit-ulit na T1G1. Ang mga relapses ay nabuo sa 23.3% ng mga kaso sa IFN group at sa 36.6% ng mga pasyente sa control group. Kasabay nito, sa mga paulit-ulit na mga bukol, ang pag-unlad (nagsasalakay na paglaki sa layer ng kalamnan ng dingding) ay sinusunod sa 35.7% ng mga kaso sa control group at sa 8.3% lamang ng mga kaso sa pangkat ng mga pasyente na ginagamot sa IFN. Ang relapse-free na panahon ay 11.5 buwan sa immunotherapy group at 6.7 buwan sa TUR group. Sa panahon ng paggamot, walang lokal at pangkalahatang epekto ang naobserbahan. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang intravesical na paggamit ng IFN-a2b ay epektibo sa pagpigil sa pag-ulit at pag-unlad ng mababaw na mga tumor sa pantog at ang kaligtasan ng paggamot. Sa isa pang pag-aaral ng mga Espanyol na may-akda, kabilang ang 26 na mga pasyente at isinagawa sa isang katulad na regimen, ang dosis ng gamot ay 50 milyong IU. Ang mga relapses ay sinusunod sa 38% ng mga kaso, ang pag-unlad - sa 3.8%, ang tagal ng relapse-free na panahon ay 25.7 buwan. Inihambing ni Hoeltl ang pang-iwas na epekto ng IFN-a2b sa mga dosis na 100 milyong IU at 10 milyong IU. Sa 44 na mga pasyente na may mga tumor ng Ta / T1G1 / G2, ang bisa sa parehong mga regimen ng dosis ay pareho, ang average na panahon ng pag-ulit ay 22.36 at 22.23 na buwan, ayon sa pagkakabanggit. Ang posibilidad na makamit ang isang magandang resulta sa intravesical immunoprophylaxis gamit ang mababang dosis ng IFN-a2b ay ipinakita din sa ibang mga pag-aaral.
Dapat ding pansinin ang pagbaba sa saklaw ng mga relapses at isang pagtaas sa tagal ng panahon na walang pagbabalik sa dati kapag nagsasagawa ng 2 kurso ng matagal na instillations ng IFN sa loob ng 5 araw.

Sa mga nagdaang taon, maraming mga pag-aaral ang nai-publish sa isang bagong direksyon ng intravesical therapy: ang kumbinasyon ng IFN-a2b na may cytostatics at ang BCG vaccine. Dahil sa mababang toxicity nito kapag pinangangasiwaan nang intravesically, ang IFN ay maaaring matagumpay na pagsamahin sa iba pang mga antitumor na gamot, na ginagawang posible na bawasan ang kanilang dosis at, nang naaayon, mga masamang reaksyon at dagdagan ang pagiging epektibo ng paggamot.

Sa isang pag-aaral ni Engelmann et al., kabilang ang 66 na mga pasyente, ang pagiging epektibo ng monotherapy na may mitomycin C (20 mg) at IFN a-2b (10 milyong IU), pati na rin ang kumbinasyon ng therapy sa dalawang gamot na ito, ay pinag-aralan. Sa pangkat ng mga pasyente na ginagamot sa mitomycin C, ang mga relapses ay nasuri sa 23% ng mga kaso, sa grupo na ginagamot sa IFN-a2b - sa 18%, na may kumbinasyon na therapy walang relapses ay nabanggit (ibig sabihin follow-up na panahon - 6.2 buwan). Ang parehong pagiging epektibo ng IFN-a2b at mitomycin C sa prophylactic na paggamit ay ipinakita din sa isa pang gawain. Sa isang randomized na pag-aaral ng mga Finnish na may-akda, ang isang kumbinasyon ng 50 mg ng epirubicin at 10 milyong IU ng IFN-a2b ay makabuluhang mas epektibo kaysa sa monotherapy sa mga gamot na ito (81 mga pasyente, follow-up na panahon - 20 buwan).

Layunin ng pag-aaral.

Ang layunin ng pag-aaral na ito ay upang siyasatin ang bisa at paghahambing na pagsusuri ng apat na magkakaibang paggamot para sa mababaw na kanser sa pantog: TURBT na sinusundan ng adjuvant intravesical immunotherapy na may uIntron A, TURBT na sinusundan ng adjuvant intravesical chemotherapy na may Mitomycin, TURBT na sinusundan ng adjuvant intravesical chemoimmunotherapy na may Mitomycin at Intron A, TUR ng pantog na sinusundan ng follow-up.

Upang makamit ang layuning ito, ang mga sumusunod na gawain ay itinakda:
Tukuyin ang dalas ng pag-ulit sa bawat pangkat ng pag-aaral.
Tukuyin ang dalas ng pag-unlad ng proseso ng tumor (pag-unlad ng pagsalakay sa layer ng kalamnan) sa bawat pangkat ng pag-aaral.
Tukuyin ang tagal ng relapse-free period sa bawat grupo ng pag-aaral.
Tayahin ang kalikasan at lawak ng toxicity at mga side effect sa bawat grupo ng pag-aaral.

Pamantayan sa Pagsasama.
Histologically verified transitional cell carcinoma ng pantog.
Ang yugto ng sakit na nagpapahintulot sa pasyente na maisama sa pag-aaral: yugto 0 (Ta, Tis NXM0) at yugto I (T1NXM0).
Kakulangan ng bago at kasabay na espesyal na paggamot (chemotherapy, immunotherapy, o radiation therapy).
Edad - 17 - 75 taon.
Ang katayuan ng WHO ay mas mababa sa 2.

Pamantayan sa Pagbubukod:
Bago at kasabay na espesyal na paggamot (chemotherapy, immunotherapy, o radiation therapy). Ang edad ay wala pang 17 o higit sa 75 taong gulang.
Ang mga pasyente na may aktibong nakakahawang proseso o malubhang intercurrent na sakit sa yugto ng decompensation.
Mga pasyente na hindi makabisita sa pasilidad ng kalusugan na nakikilahok sa protocol para sa mga follow-up na eksaminasyon.
Ang katayuan sa sukat ng WHO ay higit sa 2.

Impormasyon tungkol sa mga gamot.
Recombinant interferon alfa-2b (Intron A)

Paglalarawan ng gamot: Intron A - sterile,
isang matatag na anyo ng highly purified IFN alpha-2b na ginawa ng recombinant DNA technology. Ang recombinant na IFN alfa-2b ay isang protina na nalulusaw sa tubig na may molekular na timbang na humigit-kumulang 19,300 daltons. Ang Intron A ay nakuha mula sa isang E. coli clone, kung saan ang isang plasmid na may IFN alpha-2b gene mula sa isang human leukocyte ay ipinakilala ng genetic engineering.
Ang aktibidad ng Intron A ay sinusukat sa International Units (IU). Ang gamot ay ginawa ng Schering-Plough (USA) sa bawat isa sa mga sumusunod na dosis: 3 IU/vial, 5 IU/vial, 10 IU/vial. Ang Intron A ay naglalaman ng 9 mg NaCl at 5 mg ng human serum albumin. Ang gamot ay ginawa sa isang lyophilized form para sa iniksyon.
Paghahanda ng solusyon: Intron Ang isang solusyon para sa intravesical na pangangasiwa ay inihanda kaagad bago ang pangangasiwa sa pamamagitan ng pagdaragdag ng 50.0 ml ng 0.9% NaCl solution (saline). Ang nagresultang timpla ay dapat na inalog hanggang sa makuha ang isang malinaw na solusyon.
Mga tagubilin sa pag-iimbak: Intron Ang isang bote ay dapat na nakaimbak sa refrigerator o freezer sa t mula +2 hanggang +8 C hanggang sa gamitin.
Katatagan: Intron A solusyon ay dapat gamitin kaagad pagkatapos ng paghahanda.

Mitomycin

Pinagmulan ng pagbili: mga institusyong medikal, chain ng parmasya
Paglalarawan ng gamot: Mitomycin ay isang antitumor antibiotic na nakahiwalay sa fungus Streptomyces caespitosus, structurally binubuo ng quinone, aziridine at urethane. Ang substansiya ay isang asul-violet na kristal, thermostable na may mataas na punto ng pagkatunaw at madaling natutunaw sa mga organikong solvent.
Ang gamot ay ginawa ng Kiowa (Japan) - Mitomycin C - sa bawat isa sa mga sumusunod na dosis: 2 mg / vial, 10 mg / vial, 20 mg / vial at ng Bristol-Myers Squibb (USA) - Mutamycin - sa mga dosis: 5 mg / vial (naglalaman ng 10 mg mannitol), 20 mg/vial (40 mg mannitol) at 40 mg/vial (80 mg mannitol).
Paghahanda ng solusyon: Ang solusyon ng Mitomycin para sa intravesical na pangangasiwa ay inihanda kaagad bago ang pangangasiwa sa pamamagitan ng pagdaragdag ng 50.0 ml ng 0.9% NaCl solution (saline). Ang nagresultang timpla ay dapat na inalog hanggang sa makuha ang solusyon.
Mga tagubilin sa pag-iimbak: Mag-imbak sa temperatura na 15-25°C, protektado mula sa liwanag.
Katatagan: Ang solusyon ng Mitomycin ay dapat gamitin kaagad pagkatapos ng paghahanda.
Ruta ng pangangasiwa: Intravesical instillations.

Plano ng paggamot.
Ang lahat ng mga pasyente ay irerehistro sa lead data collection center sa sumusunod na address: 125264 Moscow, 2nd Botkinsky proezd, 3 MNIOI im. P.A. Gertsena Rusakova I. G. Ang mga pasyente ay isa-random sa 4 na grupo ayon sa pamantayan sa pagsasama.
Ang paggamot ay nagsisimula sa lahat ng mga pasyente na nagsasagawa ng transurethral resection (TUR) ng pantog. Ang mga pamantayan para sa isang radikal na ginawang TUR ng pantog ay: 1. Kawalan ng mga tumor sa pantog (kabilang ang mga biopsy specimen mula sa tumor bed). 2. Kawalan ng tumor cells sa urine cytology (negative urine cytology).
Ang mga pasyente mula sa pangkat 1 pagkatapos ng TUR ng pantog ay sumasailalim sa intravesical chemotherapy na may mitomycin.
Ang Mitomycin ay pinangangasiwaan ng intravesically sa isang dosis na 40 mg (sa 50.0 ml ng pisikal na solusyon) sa pamamagitan ng catheter isang beses sa maagang postoperative period (hindi lalampas sa 6 na oras pagkatapos ng operasyon) sa loob ng 2 oras, pagkatapos kung saan ang gamot ay inilikas. mula sa lukab ng pantog.

Ang mga pasyente ng pangkat 2 ay sumasailalim sa intravesical immunotherapy na may Intron A.
Ang mga pasyente ay sumasailalim sa 5 kurso ng immunotherapy na may pagitan ng 3 linggo. Ang tagal ng bawat kurso ay 3 araw. Ang isang solong dosis ng gamot ay 6 milyong IU, isang pang-araw-araw na dosis na 12 milyong IU, isang dosis ng kurso na 36 milyong IU. Ang kabuuang dosis ng Intron A para sa buong panahon ng paggamot ay 180 milyong IU. Kalahati ng pang-araw-araw na dosis ng gamot (6 milyong IU), natunaw sa ex tempora sa 50,
Ang 0 ML ng sterile saline ay iniksyon sa pamamagitan ng catheter sa dating nabakanteng pantog, na sinusundan ng pagpapanatili ng solusyon sa lukab ng pantog sa loob ng 3 oras. Regular na binabago ng mga pasyente ang posisyon ng katawan sa panahong ito, pagkatapos nito ay pinalabas ang gamot sa panahon ng pag-ihi. Dagdag pa, ang pagpapakilala at paglisan ng ikalawang kalahati ng pang-araw-araw na dosis ng Intron A ay ginaganap nang katulad. Ang kurso ay nagsisimula sa unang araw ng intravesical instillations ng Intron A. Ang mga instillation ay nagsisimula kaagad pagkatapos na ang dysuric phenomena ay humupa, ngunit hindi lalampas sa 14 na araw mula sa araw ng operasyon.
Regimen ng paggamot:
Linggo 0 - TURB
Linggo 1 - Araw 1 - 12 milyong IU ng Intron A intravesically (sa 2 hinati na dosis)
Araw 2 - 12 milyong IU ng Intron A intravesically (sa 2 hinati na dosis)
Araw 3 - 12 milyong IU ng Intron A intravesically (sa 2 hinati na dosis)
Linggo 2-3 - pahinga
Ang mga kurso ay paulit-ulit tuwing 21 araw sa loob ng 3.5 buwan.
Sa hinaharap, ang mga pasyente sa pangkat na ito ay sinusubaybayan.
Ang mga pasyente ng pangkat 3 pagkatapos ng TUR ng pantog ay sumasailalim sa intravesical chemoimmunotherapy na may Mitomycin at Intron A.
Ang pagpapakilala ng Mitomycin at Inton A ay isinasagawa sa parehong mga dosis at ayon sa parehong mga scheme tulad ng sa mga pangkat 1 at 2.
Sa hinaharap, ang mga pasyente sa pangkat na ito ay sinusubaybayan.
Ang mga pasyente ng pangkat 4 ay sumasailalim sa TUR ng pantog, ang adjuvant intravesical therapy ay hindi ginaganap. Ang mga pasyente ay dynamic na sinusubaybayan.

Pagsusuri ng pasyente bago ang paggamot.
Isang kumpletong kasaysayan at pagsusuri ng pasyente, kabilang ang pagpapasiya ng pangkalahatang katayuan, magkakatulad na mga sakit na hindi kanser at ang paggamot na natanggap para sa kanila.
Kasama sa mga pag-aaral sa laboratoryo ang kumpletong bilang ng dugo na may leukocyte formula at platelet count, pangkalahatang urinalysis, biochemical blood test, ECG.
Cystoscopy na may tumor biopsy.
Ultrasound ng pantog at tiyan.
Radiography ng mga baga.

Pagsusuri ng pasyente sa panahon ng paggamot.

Kalikasan ng Pag-aaral	Mga pangkat na may adjuvant intravesical therapy	Dynamic na Observation Group
Pagsusuri ng pasyente		Bawat 3 buwan
Pangkalahatang pagsusuri ng dugo	Bago simulan ang bawat kurso ng paggamot	Bawat 3 buwan
Pagsusuri ng ihi	Bago simulan ang bawat kurso ng paggamot	Bawat 3 buwan
Cystoscopy	Bawat 3 buwan	Bawat 3 buwan
Cytological na pagsusuri ng ihi	Bago simulan ang bawat kurso ng paggamot	Bawat 3 buwan
Ultrasound ng pantog	Bawat 3 buwan	Bawat 3 buwan
ultrasound ng tiyan	Tuwing 6 na buwan	Tuwing 6 na buwan
X-ray ng mga baga	Taun-taon	Taun-taon

Ang anumang paraan ng pagsusuri ay maaaring ireseta nang hindi naka-iskedyul at bukod pa sa desisyon ng dumadating na manggagamot.

Pamantayan para sa paghinto ng paggamot.
Pag-ulit ng tumor o malayong metastases.
Pag-unlad ng toxicity, tinukoy bilang hindi maibabalik o grade IV.
Hindi pagsunod ng pasyente sa mga kinakailangan sa protocol.
Ang pagtanggi ng pasyente na lumahok sa pag-aaral.

Mga tanong ng istatistika.

Ang pagpoproseso ng istatistika ng mga resulta ng pag-aaral ay isasagawa sa MNIOI. P. A. Herzen gamit ang angkop na mga pamamaraan sa istatistika.

(Binisita ng 11 beses, 1 pagbisita ngayon)