Pagtitistis sa talamak na pancreatitis. Talamak na pancreatitis (pag-unlad ng pamamaraan)
Acute pancreatitis
Ang terminong "acute pancreatitis" ay nangangahulugang hindi lamang pamamaga ng pancreas, kundi pati na rin ang talamak na sakit nito, na sinamahan ng nekrosis ng parenchyma ng glandula at adipose tissue, pati na rin ang malawak na pagdurugo sa pancreas at retroperitoneal tissue.
AT etiology talamak na pancreatitis, ang mga sumusunod na kadahilanan ay may malaking kahalagahan: sakit ng biliary tract, tiyan at duodenum, pag-inom ng alak, mga sakit sa sirkulasyon sa pancreas, labis na nutrisyon at metabolic disorder, allergy, trauma ng tiyan, pagkalason sa kemikal, nakakahawa at nakakalason na mga kadahilanan.
Ang sakit ay nagsisimula bigla pagkatapos ng isang masaganang mataba at protina na pagkain, na sinamahan ng pag-inom ng alkohol. Ang nangunguna ay ang abdominal syndrome (sakit, pagsusuka, dynamic na bituka na bara).
Ang sakit - isa sa mga pinaka-parehas na sintomas ng talamak na pancreatitis - ay likas sa lahat ng anyo ng sakit na ito. Ang masakit na pananakit ay nangyayari sa rehiyon ng epigastric, sa rehiyon ng pusod na may pag-iilaw sa ibabang likod, talim ng balikat, balikat, at kung minsan sa mga hita. Ang sakit sa pamigkis ay ang pangunahing subjective na palatandaan ng kakila-kilabot na sakit na ito.
Ang pagsusuka ay ang pangalawang pinakakaraniwang sintomas ng abdominal syndrome. Gayunpaman, ang kawalan nito ay hindi maaaring alisin ang diagnosis ng talamak na pancreatitis. Kadalasan, ang pagsusuka ay tuloy-tuloy, mapait (na may pinaghalong apdo), kung minsan ay paulit-ulit at masakit, kaya ang ilang mga pasyente ay higit na nagdurusa sa pagsusuka kaysa sa sakit.
Mula sa pinakadulo simula ng sakit, ang dila ay natatakpan ng isang puting patong, na may pag-unlad ng peritonitis ito ay nagiging tuyo.
Ang pinakamalaking bilang ng mga sintomas ng abdominal syndrome ay nakita sa panahon ng isang layunin na pagsusuri ng tiyan.
Sa pagsusuri, ang tiyan ay namamaga sa rehiyon ng epigastric, walang peristalsis dahil sa paresis ng bituka. Sa palpation, mayroong isang matalim na sakit sa rehiyon ng epigastric, walang pag-igting sa anterior na dingding ng tiyan ay sinusunod. Ang mga sintomas ng Muling Pagkabuhay, Kerte, Mayo-Robson ay positibo.
Sintomas ng Voskresensky - ang kawalan ng pulsation ng aorta ng tiyan sa itaas ng pusod bilang resulta ng compression ng aorta ng edematous pancreas.
Sintomas ng Kerte - transverse pain at resistance 6-7 cm sa itaas ng pusod, na tumutugma sa projection ng pancreas.
Sintomas Mayo-Robson - pananakit sa kaliwang costovertebral angle.
Kasama sa pancreatocardiovascular syndrome ang isang bilang ng mga sintomas na nagpapahiwatig ng antas ng pagkakasangkot ng cardiovascular system sa pancreatic disease. Kasabay nito, ang pangkalahatang cyanosis ay sinusunod na may pagbuhos ng pawis, paglamig ng buong katawan at lalo na ang mga limbs, isang sinulid na pulso, isang pagbaba sa presyon ng dugo, ibig sabihin, na may mga palatandaan ng matinding pagbagsak.
Sa simula ng sakit, ang pulso ay normal at napakabihirang mabagal, pagkatapos ay bumibilis, nagiging mahina. Sa isang matinding anyo ng talamak na pancreatitis, ang arrhythmia, tachycardia ay sinusunod, at ang presyon ng dugo ay bumababa.
Sa isang malubhang anyo ng pancreatitis, ang diaphragm ay kasangkot sa proseso, ang iskursiyon nito ay mahirap, ang mataas na katayuan ng simboryo ay nabanggit, ang paghinga ay nagiging mababaw at mabilis. Ang isang maagang nangungunang palatandaan ng talamak na pancreatitis ay igsi ng paghinga.
Kapag kasangkot sa isang matinding proseso ng pamamaga ng pancreas, ang lahat ng mga enzyme nito ay maaaring makita sa dugo. Gayunpaman, dahil sa ilang mga teknikal na paghihirap sa maraming mga institusyong medikal, sila ay limitado sa pinaka-naa-access na pagpapasiya ng L-amylase sa dugo. Sa isang pagtaas ng nilalaman sa dugo, ang L-amylase ay excreted sa ihi, kung saan ito ay madaling makita. Ang isang pagsusuri sa ihi para sa L-amylase ay dapat na ulitin, dahil ang diastasuria ay hindi nagpapatuloy at nakasalalay sa yugto ng kurso ng talamak na pancreatitis.
Ang larawan ng dugo sa mga pasyente na may talamak na pancreatitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng leukocytosis, isang paglipat ng bilang ng leukocyte sa kaliwa, lymphopenia, at aenosinophilia.
Para sa pang-araw-araw na pagsasanay, ang sumusunod na pag-uuri ng pancreatitis at cholecystopancreatitis ay tinatanggap:
1) acute edema, o acute interstitial pancreatitis;
2) talamak na hemorrhagic pancreatitis;
3) talamak na pancreatic necrosis;
4) purulent pancreatitis;
5) talamak - paulit-ulit at hindi paulit-ulit;
6) cholecystopancreatitis - talamak, talamak at may panaka-nakang exacerbations.
Ang bawat isa sa mga anyo ng talamak na pancreatitis ay may kaukulang klinikal at pathohistological na larawan.
Talamak na pamamaga ng pancreas(talamak na interstitial pancreatitis). Ito ang unang yugto ng talamak na pancreatitis. Ang sakit ay karaniwang nagsisimula sa binibigkas na patuloy na sakit sa rehiyon ng epigastriko, na kadalasang nangyayari nang biglaan, kung minsan sila ay nag-cramping. Iniuugnay ng karamihan sa mga pasyente ang kanilang hitsura sa maraming pagkain ng matatabang pagkain, habang ang sakit ay napakalakas na ang mga pasyente ay sumisigaw at nagmamadaling humiga sa kama. Ang sakit ay maaaring ihinto sa pamamagitan ng bilateral pararenal blockade o mabagal na intravenous injection ng 20-30 ml ng isang 0.5% na solusyon ng novocaine. Kasunod ng sakit, bilang panuntunan, lumilitaw ang pagsusuka, tumataas ang temperatura.
Sa panahon ng sakit, ang tiyan ay nakikilahok sa pagkilos ng paghinga, ay medyo namamaga, ang palpation ay nagpapakita ng sakit at paninigas ng mga kalamnan sa rehiyon ng epigastric, walang mga sintomas ng peritoneal irritation.
Ang talamak na edema ng pancreas ay madalas na sinamahan ng pamamaga ng gallbladder.
Hemorrhagic pancreatitis. Sa simula ng sakit, ang klinikal na larawan ng hemorrhagic pancreatitis ay katulad ng talamak na edema. Ang sakit ay nagsisimula sa matinding sakit, na may isang katangian na pag-iilaw pataas, sa kaliwa, na pagkatapos ay sinamahan ng masakit na pagsusuka. Bilang isang patakaran, ang pangkalahatang kondisyon ng naturang mga pasyente ay malubha. Ang nakikitang mucous at skin integuments ay maputla, intoxication phenomena ay binibigkas, ang pulso ay bumilis (100-130 beats bawat minuto), mahina ang pagpuno at pag-igting, ang dila ay pinahiran, tuyo, ang tiyan ay namamaga, mayroong bahagyang pag-igting ng kalamnan sa sa rehiyon ng epigastric, ang mga sintomas ng Voskresensky, Mayo-Robson , Kerte ay positibo. Ang dynamic na sagabal sa bituka ay sinusunod.
Pancreatic necrosis. Ang sakit ay talamak, malubha. Ito ay alinman sa pumasa mula sa yugto ng pancreatic edema, o nagsisimula sa sarili nitong kaagad na may nekrosis. Ang pancreatic necrosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng matinding sakit na may matinding pagkalasing, pagbagsak at pagkabigla, pag-igting ng peritoneal dahil sa pagbubuhos, at pag-unlad ng kemikal na peritonitis.
Ang leukocytosis ay binibigkas na may paglipat ng leukocyte formula sa kaliwa, lymphopenia, mataas na ESR. Maraming mga pasyente ang may protina, leukocytes, erythrocytes, squamous epithelium, at kung minsan ay hyaline cast sa ihi. Ang L-amylase sa ihi ay kadalasang umaabot sa mataas na bilang, ngunit may malawak na nekrosis ng pancreatic parenchyma, bumababa ang nilalaman nito.
Mahirap itatag ang diagnosis ng hemorrhagic necrosis ng pancreas kapag nakuha ng proseso ang posterior surface ng pancreas. Kasabay nito, ang mga sintomas mula sa lukab ng tiyan ay hindi masyadong binibigkas, dahil ang proseso ay bubuo ng retroperitoneally. Gayunpaman, sa mga pasyente na ito, ang sakit ay nagsisimula sa isang tipikal na lokalisasyon at pag-urong ng sakit, habang mayroong isang binibigkas na pagkalasing, ang nilalaman ng L-amylase sa ihi ay nadagdagan, may mga pagbabago sa dugo. Upang maitatag ang tamang diagnosis, kinakailangan ang dynamic na pagsubaybay sa pasyente.
Ang mga sumusunod na palatandaan ng pancreatic necrosis ay nabanggit:
1) isang pagtaas sa sakit at sintomas ng peritoneal irritation, sa kabila ng konserbatibong paggamot sa paggamit ng bilateral pararenal novocaine blockade;
2) pagpapalalim ng estado ng pagbagsak at pagkabigla, sa kabila ng konserbatibong therapy;
3) isang mabilis na pagtaas sa leukocytosis (hanggang sa 25.0 - 109/l);
4) isang pagbaba sa antas ng L-amylase sa dugo at ihi na may pagkasira sa pangkalahatang kondisyon;
5) progresibong pagbaba sa antas ng calcium sa serum ng dugo (fat necrosis);
6) ang hitsura ng methemoglobin sa serum ng dugo.
Malubha ang kurso ng pancreatic necrosis. Ang dami ng namamatay ay 27 - 40% (A. A. Shalimov, 1976).
Purulent na pancreatitis. Ito ay isa sa mga pinakamalubhang anyo ng pinsala sa pancreatic, kadalasang matatagpuan sa mga matatanda at senile na tao. Ang purulent na pancreatitis ay maaaring mangyari sa sarili nitong o maging isang karagdagang pag-unlad ng talamak na edema, pati na rin ang hemorrhagic necrosis kapag ang isang impeksiyon ay nakakabit sa kanila. Sa una, ang klinikal na larawan ay binubuo ng mga sintomas ng talamak na pancreatic edema o hemorrhagic necrosis, pagkatapos, kapag ang isang impeksiyon ay nakakabit, ang isang binibigkas na leukocytosis ay lilitaw na may paglilipat ng leukocyte formula sa kaliwa, purulent intoxication, at isang matalim na pagbabagu-bago ng temperatura.
Kaya, sa kasalukuyan, posible na gawin hindi lamang ang diagnosis ng talamak na pancreatitis, ngunit ipahiwatig din ang anyo ng pancreatic lesion, dahil ang bawat isa sa mga anyo nito ay nailalarawan sa pamamagitan ng kaukulang klinikal at pathomorphological na larawan.
Differential diagnosis at paggamot. Mahirap na makilala ang talamak na pancreatitis mula sa iba pang mga talamak na sakit ng mga organo ng tiyan dahil sa pagkakaroon ng parehong mga pagpapakita na kung minsan ay nangyayari laban sa background ng isang malubhang pangkalahatang kondisyon ng pasyente.
Ang talamak na pancreatitis ay dapat na maiiba sa talamak na cholecystitis, butas-butas na gastric ulcer, pagkalasing sa pagkain, talamak na bara sa bituka, mesenteric thrombosis, ectopic pregnancy, acute appendicitis, at myocardial infarction.
Sa paggamot ng talamak na pancreatitis, ang lahat ng mga hakbang ay dapat idirekta sa pangunahing etiopathogenetic na mga kadahilanan: perirenal blockade na may 0.25% na solusyon sa novocaine ayon kay Vishnevsky bilang isang epekto sa mga kadahilanan ng neuroreceptor; paglikha ng physiological rest para sa apektadong organ - gutom, aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura (probe sa pamamagitan ng ilong); pagsugpo sa aktibidad ng secretory ng pancreas - atropine 0.1% subcutaneously, 1 ml pagkatapos ng 4-6 na oras; intravenous administration ng dugo, plasma, polyglucin-novocaine mixture (polyglucin 50 ml + 1% novocaine solution 20 ml) hanggang 3-4 liters upang maalis ang mga circulatory disorder. Antienzymatic therapy - trasilol, tsalol, contrical (50,000 - 75,000 units, ang ilan ay nagrerekomenda ng hanggang 300,000 units kada injection), sandostatin, quamatel; upang maalis ang sakit - promedol (hindi inirerekomenda na gumamit ng morphine, dahil nagiging sanhi ito ng spasm ng sphincter ng Oddi), diphenhydramine 2% - 2 - 3 beses sa isang araw bilang isang antihistamine; insulin - 4 - 12 na yunit, 2% papaverine 2 - 3 beses, nitroglycerin 0.0005 g sa mga tablet sa ilalim ng dila; aminocaproic acid 5% sa isotonic sodium chloride solution sa intravenously, 100 ml; corticosteroid hormones - hydrocortisone o prednisolone (intravenously o intramuscularly - 15 - 30 mg); antibacterial therapy, cardiac (0.05% strophanthin ngunit 0.5 - 1 ml 2 beses, 0.05% corglicon 0.5 - 1 ml 1 beses).
Kapag bumuti ang kondisyon sa ika-4 - ika-5 araw, ang mga pasyente ay maaaring magreseta ng talahanayan No. 5a, iyon ay, ang pagkain sa likidong anyo na may limitadong nilalaman ng calorie, dahil ang carbohydrate-protein na walang taba na pagkain ay binabawasan ang pagtatago ng pancreas. Ang alkali na kasama ng pagkain sa pamamagitan ng bibig ay pumipigil din sa paghihiwalay ng pancreatic juice.
Sa ika-8 - ika-10 araw, ang mga pasyente ay maaaring italaga sa talahanayan numero 5 at dapat irekomenda ang mga fractional na pagkain. Sa paglabas mula sa ospital, ipinagbabawal na kumain ng mataba at pritong karne, maanghang at maasim na pinggan, mga panimpla sa loob ng 1-2 buwan.
Kung ang konserbatibong therapy ay hindi nagbibigay ng epekto, at lumala ang kondisyon ng pasyente, ang pangkalahatang pagkalasing ng katawan ay tumataas, ang sakit ay hindi tumitigil o, sa kabaligtaran, tumindi, lumilitaw ang mga palatandaan ng peritoneal irritation, ang halaga ng L-amylase sa dugo at ang ihi ay nananatiling mataas o tumataas, i.e. talamak na edema Kung ang pancreas ay nagiging nekrosis o suppuration, pagkatapos ay ipinahiwatig ang kirurhiko paggamot.
Ang operasyon ay binubuo ng mga sumusunod na hakbang:
1) median laparotomy (paghiwa kasama ang midline mula sa proseso ng xiphoid hanggang sa pusod);
2) diskarte sa pancreas sa lukab ng omental sac, mas mabuti sa pamamagitan ng gastrocolic ligament (ang pinaka-direkta at maginhawang paraan para sa pag-draining ng pancreas);
3) pag-alis ng exudate mula sa lukab ng tiyan na may electric suction at gauze swabs;
4) dissection ng peritoneum na sumasaklaw sa glandula;
5) pagpapatuyo ng lukab ng bag ng palaman na may mga tampon at isang tubo ng goma.
9874 0
Ang pamamahala ng isang pasyente na may talamak na pancreatitis ay batay sa isang naiibang diskarte sa pagpili ng konserbatibo o surgical na mga taktika sa paggamot depende sa klinikal at pathomorphological na anyo ng sakit, ang yugto ng pag-unlad ng proseso ng pathological, at ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente. . Palaging magsimula sa mga konserbatibong hakbang. Ang kumplikadong konserbatibong therapy para sa mga pasyente na may interstitial pancreatitis ay isinasagawa sa departamento ng kirurhiko, at sa pag-unlad ng pancreatic necrosis, ang paggamot ay ipinahiwatig sa intensive care unit at intensive care unit.
Konserbatibong paggamot
Ang pangunahing konserbatibong therapy para sa talamak na pancreatitis ay kinabibilangan ng:- pagsugpo sa pagtatago ng pancreas, tiyan at duodenum;
- pag-aalis ng hypovolemia, water-electrolyte at metabolic disorder;
- nabawasan ang aktibidad ng mga enzyme;
- pag-aalis ng hypertension sa biliary at pancreatic tract;
- pagpapabuti ng mga rheological na katangian ng dugo at pagliit ng mga microcirculatory disorder;
- pag-iwas at paggamot ng functional insufficiency ng gastrointestinal tract;
- pag-iwas at paggamot ng mga komplikasyon ng septic;
- pagpapanatili ng pinakamainam na paghahatid ng oxygen sa katawan ng pasyente na may cardiotonic at respiratory therapy;
- pag-alis ng sakit na sindrom.
Kaayon, ang paggamot ay isinasagawa na naglalayong sugpuin ang pag-andar ng pancreas, na pangunahing nakamit sa pamamagitan ng paglikha ng "physiological rest" sa pamamagitan ng matinding paghihigpit sa paggamit ng pagkain sa loob ng 5 araw. Ang isang epektibong pagbawas sa pancreatic secretion ay nakamit sa pamamagitan ng aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa pamamagitan ng isang nasogastric tube at gastric lavage na may malamig na tubig (lokal na hypothermia). Upang mabawasan ang kaasiman ng pagtatago ng o ukol sa sikmura, isang inuming alkalina, mga inhibitor ng proton pump (omeprazole) ay inireseta. Upang sugpuin ang aktibidad ng secretory ng gastropancreatoduodenal zone, ginagamit ang isang sintetikong analogue ng somatostatin - octreotide sa isang dosis na 300-600 μg / araw na may tatlong subcutaneous o intravenous injection. Ang gamot na ito ay isang inhibitor ng basal at stimulated na pagtatago ng pancreas, tiyan at maliit na bituka. Ang tagal ng therapy ay 5-7 araw, na tumutugma sa mga tuntunin ng aktibong hyperenzymemia.
Sa pancreatic necrosis, para sa layunin ng systemic detoxification, ipinapayong gumamit ng mga extracorporeal na pamamaraan: ultrafiltration, plasmapheresis.
Ang pagsasagawa ng rational antibacterial prophylaxis at therapy ng pancreatogenic infection ay may nangungunang pathogenetic na kahalagahan. Sa interstitial (edematous form) na pancreatitis, ang antibacterial prophylaxis ay hindi ipinahiwatig. Ang diagnosis ng pancreatic necrosis ay nangangailangan ng appointment ng mga antibacterial na gamot na lumikha ng isang epektibong bactericidal na konsentrasyon sa apektadong lugar na may isang spectrum ng pagkilos na may kaugnayan sa lahat ng etiologically makabuluhang pathogens. Ang mga gamot na pinili para sa prophylactic at therapeutic na paggamit ay carbapenems, III at IV generation cephalosporins kasama ng metronidazole, fluoroquinolones kasama ng metronidazole.
Sa pagbuo ng metabolic distress syndrome, hypermetabolic reactions, kumpletong parenteral nutrition (mga solusyon ng glucose, amino acids) ay inireseta. Kapag pinanumbalik ang pag-andar ng gastrointestinal tract sa mga pasyente na may pancreatic necrosis, ipinapayong magreseta ng enteral nutrition (nutrient mixtures), na isinasagawa sa pamamagitan ng isang nasojejunal probe na naka-install sa malayo sa Treitz ligament na endoscopically o sa panahon ng operasyon.
Operasyon
Mga indikasyon para sa operasyon
Ganap na indikasyon para sa interbensyon sa kirurhiko - mga nahawaang anyo ng pancreatic necrosis(karaniwang nahawaang pancreatic necrosis, pancreatogenic abscess, infected fluid formation, necrotic phlegmon ng retroperitoneal tissue, purulent peritonitis, infected pseudocyst). Sa septic phase ng sakit, ang pagpili ng paraan ng surgical intervention ay tinutukoy ng clinical at pathomorphological form ng pancreatic necrosis at ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente. Sa likas na katangian ng aseptiko ng pancreatic necrosis, ang paggamit ng mga laparotomic na interbensyon ay hindi ipinahiwatig dahil sa mataas na panganib ng impeksyon ng sterile necrotic na masa at ang pagbuo ng intra-abdominal bleeding, iatrogenic na pinsala sa gastrointestinal tract.Mga sterile na anyo ng pancreatic necrosis- isang indikasyon para sa paggamit, una sa lahat, ng minimally invasive surgical treatment na mga teknolohiya: laparoscopic debridement at drainage ng abdominal cavity sa pagkakaroon ng enzymatic peritonitis at / o percutaneous puncture (drainage) sa pagbuo ng mga acute liquid formations sa retroperitoneal space. Ang surgical intervention sa pamamagitan ng laparotomic access, na isinagawa sa isang pasyente na may sterile pancreatic necrosis, ay palaging magiging sapilitang panukala at tumutukoy sa "mga operasyon ng desperasyon".
Ang laparotomic surgery na isinagawa sa aseptic phase ng mapanirang pancreatitis ay dapat na mahigpit na makatwiran.
Ang mga indikasyon para dito ay maaaring:
- pagpapanatili o pag-unlad ng maraming mga karamdaman sa organ laban sa background ng kumplikadong intensive therapy at ang paggamit ng minimally invasive surgical interventions;
- malawakang pagkatalo ng retroperitoneal space;
- ang imposibilidad ng mapagkakatiwalaang pagbubukod ng nahawaang kalikasan ng prosesong necrotic o iba pang sakit sa pag-opera na nangangailangan ng emergency surgical intervention.
Mga interbensyon sa pagbubutas ng butas sa ilalim ng kontrol ng ultrasound
Ang kakayahang magsagawa ng mga naka-target na diagnostic (butas at catheter) na mga interbensyon ay tumutukoy sa pagiging pangkalahatan ng pamamaraan ng ultrasound sa pagbibigay ng malawak na impormasyon sa lahat ng mga yugto ng paggamot ng mga pasyente na may pancreatic necrosis. Ang paggamit ng percutaneous drainage operations ay nagbukas ng mga bagong posibilidad sa paggamot ng mga pasyente na may limitadong anyo ng pancreatic necrosis.Ang mga interbensyon sa pagbubutas ng butas sa ilalim ng kontrol ng ultrasound ay malulutas ang mga problema sa diagnostic at therapeutic. Diagnostic ang gawain ay upang makakuha ng materyal para sa bacteriological, cytological at biochemical na pag-aaral, na nagbibigay-daan sa iyo upang mahusay na makilala ang aseptiko o nahawaang kalikasan ng pancreatic necrosis. Therapeutic ang gawain ay upang ilikas ang mga nilalaman ng pathological formation at ang sanitasyon nito kapag nakita ang mga palatandaan ng impeksyon.
Ang mga indikasyon para sa mga puncture-draining interventions sa ilalim ng ultrasound control sa pancreatic necrosis ay ang pagkakaroon ng volumetric liquid formations sa cavity ng tiyan at retroperitoneal space.
Upang magsagawa ng pagpapatakbo ng paagusan sa ilalim ng patnubay ng ultrasound, ang mga sumusunod na kondisyon ay kinakailangan: magandang visualization ng cavity, ang pagkakaroon ng isang ligtas na tilapon para sa paagusan, at ang posibilidad ng pagsasagawa ng operasyon kung sakaling magkaroon ng mga komplikasyon. Ang pagpili ng isang paraan para sa pagsasagawa ng percutaneous puncture intervention sa pancreatogenic fluid accumulations ay tinutukoy, sa isang banda, sa pamamagitan ng isang ligtas na ruta ng pagbutas, at sa kabilang banda, sa pamamagitan ng laki, hugis at likas na katangian ng mga nilalaman. Ang pangunahing kondisyon para sa sapat na percutaneous intervention ay ang pagkakaroon ng isang "echo window" - ligtas na acoustic access sa bagay. Ang kagustuhan ay ibinibigay sa trajectory na dumadaan sa mas mababang omentum, gastrocolic at gastrosplenic ligament, sa labas ng mga dingding ng mga guwang na organo at vascular highway, na nakasalalay sa topograpiya at lokalisasyon ng pokus.
Contraindications para sa puncture-drainage intervention:
- ang kawalan ng likidong bahagi ng pokus ng pagkasira;
- ang presensya sa ruta ng pagbutas ng mga organo ng gastrointestinal tract, sistema ng ihi, mga vascular formations;
- malubhang karamdaman ng sistema ng coagulation ng dugo.
Ang pangunahing dahilan para sa hindi epektibong percutaneous drainage ng purulent-necrotic foci sa pancreatic necrosis ay malakihang sequestration laban sa background ng paggamit ng maliit na diameter drainage system, na nangangailangan ng pag-install ng mga karagdagang drains o kapalit na may mas malaking diameter drain. Sa ganoong sitwasyon, dapat una sa lahat tumuon sa mga resulta ng CT, na nagpapahintulot sa isang layunin na pagtatasa ng ratio ng tissue at fluid na mga elemento ng retroperitoneal na pagkasira, pati na rin ang integral na kalubhaan ng kondisyon ng pasyente at ang kalubhaan ng systemic. nagpapasiklab na tugon. Sa kawalan ng maraming mga organ disorder sa isang pasyente na may pancreatic necrosis, pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente, pagbabalik ng mga klinikal at laboratoryo na mga sintomas ng isang nagpapasiklab na reaksyon sa loob ng 3 araw pagkatapos ng percutaneous sanitation ng pokus ng pagkasira laban sa background ng limitadong pancreatic necrosis, ilang ang mga drain ay inilalagay sa malinaw na nakikitang mga cavity at foci na may pinababang echogenicity. Sa postoperative period, kinakailangan na magbigay ng daloy (o fractional) na paghuhugas ng mga zone ng pagkawasak na may mga antiseptikong solusyon.
Ang ineffectiveness ng drainage ng pancreatic fluid formation, na isinagawa sa ilalim ng ultrasound control sa isang pasyente na may pancreatic necrosis, ay pinatunayan ng: syndromes ng isang binibigkas na systemic inflammatory reaction, paulit-ulit o progresibong multiple organ failure, ang pagkakaroon ng hyperechoic, echo-inhomogenous inclusions sa ang pokus ng pagkasira.
Sa mga kondisyon ng malawakang nahawaang pancreatic necrosis, kapag, ayon sa mga resulta ng ultrasound at CT, itinatag na ang necrotic component ng focus ay makabuluhang nangingibabaw sa likidong elemento nito (o ang huli ay wala na sa isang tiyak na yugto ng percutaneous drainage). , at ang integral na kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ay hindi malamang na mapabuti, ang paggamit ng mga pamamaraan ng percutaneous drainage ay hindi praktikal.
Ang mga minimally invasive surgical intervention ay may walang alinlangan na mga pakinabang sa pagbuo ng limitadong volumetric liquid formation sa iba't ibang oras pagkatapos ng mga operasyong laparotomic, lalo na pagkatapos ng paulit-ulit na sanation intervention. Ang mga percutaneous drainage intervention ay hindi maaaring gamitin bilang pangunahing paggamot para sa mga anyo ng pancreatic necrosis, kapag inaasahan ang pangmatagalan at malawak na sequestration. Sa ganitong mga sitwasyon, upang makamit ang isang therapeutic effect, ang interbensyon ng laparotomic ay dapat na sandalan.
B.C. Saveliev, M.I. Filimonov, S.Z. Burnevig
pancreatitis(mula sa ibang Griyego. lapay- pancreas + -ito ay- pamamaga) - isang pangkat ng mga sakit at sindrom kung saan mayroong pamamaga ng pancreas.
Sa pamamaga ng pancreas, ang mga enzyme na itinago ng glandula ay hindi inilabas sa duodenum, ngunit isinaaktibo sa glandula mismo at nagsisimulang sirain ito (self-digestion). Ang mga enzyme at lason na inilalabas ay maaaring makapasok sa daluyan ng dugo at seryosong makapinsala sa iba pang mahahalagang organo gaya ng puso, bato, at atay.
Ang talamak na pancreatitis ay isang napakaseryosong sakit na nangangailangan ng agarang paggamot. Bukod dito, bilang isang patakaran, sa kaso ng talamak na pancreatitis, ang paggamot sa isang ospital sa ilalim ng pangangasiwa ng mga doktor ay kinakailangan.
2. Pag-uuri.
Sa likas na katangian ng daloy makilala:
1. talamak na pancreatitis
2. talamak na paulit-ulit na pancreatitis
3. talamak na pancreatitis
4. exacerbation ng talamak na pancreatitis
Kadalasan, ang talamak na pancreatitis ay resulta ng talamak na pancreatitis.
Ang gradasyon sa pagitan ng talamak na paulit-ulit at paglala ng talamak na pancreatitis ay napaka-arbitrary.
Ang pagpapakita ng pancreatic syndrome (amylasemia, lipasemia) pain syndrome na mas mababa sa 6 na buwan mula sa simula ng sakit ay itinuturing na isang pagbabalik ng talamak na pancreatitis, at higit sa 6 na buwan - isang exacerbation ng talamak.
Sa likas na katangian ng pinsala mga glandula (ang dami ng pinsala sa glandula - ang laki ng lugar ng nekrosis ng glandula), makilala:
1. Edematous form (nekrosis ng solong pancreatocytes nang walang pagbuo ng mga islet ng nekrosis).
2. Mapanirang anyo - pancreatic necrosis, na maaaring:
- maliit na focal pancreatic necrosis
- mid-focal pancreatic necrosis
- macrofocal pancreatic necrosis
- kabuuang-subtotal na pancreatic necrosis
Ang terminong "Pancreatic necrosis" ay medyo pathoanatomical kaysa klinikal, kaya naman hindi ganap na tama na gamitin ito bilang isang diagnosis.
Ang terminong total-subtotal pancreatic necrosis ay tumutukoy sa pagkasira ng glandula na may pinsala sa lahat ng mga departamento (ulo, katawan, buntot).
Ayon sa klasipikasyon (V. I. Filin, 1979), ang mga sumusunod ay nakikilala Mga yugto ng pancreatitis:
1. Enzymatic phase (3-5 araw).
2. Reactive phase (6-14 na araw).
3. Sequestration phase (mula sa ika-15 araw).
4. Yugto ng mga kinalabasan (6 na buwan o higit pa mula sa pagsisimula ng sakit).
Batay sa mga klinikal na pagpapakita ng talamak na pancreatitis.
Sa pamamagitan ng kabagsikan makilala:
1. Maagang pagkamatay (bilang resulta ng maraming organ failure).
2. Late mortality (bilang resulta ng purulent-septic na komplikasyon ng mapanirang pancreatitis - purulent-necrotic parapancreatitis).
3. Etiology.
Ang pinakakaraniwang sanhi ng pancreatitis ay cholelithiasis at pag-inom ng alak.
Gayundin, ang mga sanhi ng pancreatitis ay maaaring pagkalason, trauma, mga sakit sa viral, operasyon at endoscopic manipulations. Ang malalaking dosis ng bitamina A at E ay maaari ding maging sanhi ng paglala ng talamak na pancreatitis.
4. Mga klinikal na pagpapakita.
Kabilang sa mga tipikal na palatandaan ng talamak na pancreatitis: matinding sakit sa epigastrium, ang sakit ay biglaan, malubha, pare-pareho sa itaas na tiyan. Pag-iilaw sa kaliwang bahagi ng katawan. Pagsusuka - hindi matitinag, na may admixture ng apdo at hindi nagdudulot ng kaluwagan.
Sa pagtaas ng ulo ng pancreas, posible ang obstructive jaundice (isang paglabag sa pag-agos ng apdo, na humahantong sa akumulasyon ng mga pigment ng apdo sa dugo at mga tisyu ng katawan), na sinamahan ng yellowness ng balat, madilim na kulay ng ihi at pagpapagaan ng dumi.
5. Mga diagnostic.
Hindi laging madaling mag-diagnose ng pancreatitis, maraming mga instrumental na pamamaraan ang ginagamit para dito:
- gastroscopy
- Ultrasound ng mga organo ng tiyan
- radiography ng mga organo ng tiyan
- computed at magnetic resonance imaging
- klinikal na pagsusuri ng dugo
- kimika ng dugo
- Pagsusuri ng ihi
Gastroscopy ay nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang antas ng paglahok ng tiyan at duodenum sa nagpapasiklab na proseso, hindi direktang mga palatandaan ng pamamaga ng pancreas, ang paglitaw ng pangalawang ulser at pagguho.
ultrasound Ang mga organo ng tiyan ay ginagamit upang makita ang mga pagbabago sa mga organo ng gastrointestinal tract, kabilang ang pancreas at nakapaligid na tisyu: pagpapaliit ng mga malalaking sisidlan, ang pagkakaroon ng likido sa lukab ng tiyan, atbp.
Computed tomography, magnetic resonance imaging ginagawang posible upang masuri ang mga pagbabago sa istruktura sa pancreas, ang estado ng iba pang mga organo ng lukab ng tiyan. Para sa pagpapatupad nito, kinakailangan na kumuha ng isang espesyal na ahente ng kaibahan.
Klinikal na pagsusuri sa dugo ginagamit upang makita ang pagkakaroon ng pamamaga.
Chemistry ng dugo ay nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang pag-andar ng mga panloob na organo, pati na rin kumpirmahin ang diagnosis. Sa pinsala sa pancreas, ang antas ng mga enzyme ay tataas.
6. Paggamot.
Paggamot ng pancreatitis- isang kumplikadong gawain na nangangailangan ng pinagsamang diskarte, konserbatibo o kirurhiko.
Ang paggamot ng pancreatitis (lalo na ang talamak) ay naglalayong:
- pagbabawas ng sakit
- pagsugpo ng pancreatic secretion
- hindi aktibo ang mga enzyme sa dugo
- pulikat ng spinkter ng Oddi
- pagwawasto ng mga kaguluhan sa hydroion
- paglaban sa mga hemodynamic disorder
- pag-aalis ng impeksyon
Ang indikasyon para sa interbensyon sa kirurhiko sa mga unang yugto ay ang kakulangan ng epekto ng konserbatibong therapy, ang pagkakaroon ng enzymatic peritonitis, sa mga huling yugto - purulent na komplikasyon.
Pag-iwas Ang pancreatitis ay upang bawasan ang bilang ng mga exacerbations. Para dito, dapat sundin ang ilang mga rekomendasyon:
- manatili sa isang diyeta
- iwasan o limitahan ang pag-inom ng alak
- uminom ng mga gamot na nagpapabuti sa panunaw
- napapanahong paggamot sa sakit sa gallstone
Ang paggamot ay depende sa kalubhaan ng sakit. Kung ang mga komplikasyon ay hindi bubuo, sa anyo ng pinsala sa mga panloob na organo: bato, atay o baga, atbp., Pagkatapos ang talamak na pancreatitis ay nagtatapos sa isang lunas.
Ang paggamot ay naglalayong mapanatili ang mahahalagang function ng katawan at maiwasan ang mga komplikasyon.
Ang pananatili sa ospital ay mahalaga. Sa malalang kaso, maaaring kailanganin ng isang tao ang intravenous (parenteral) na nutrisyon o pagpapakain ng tubo sa loob ng 2 hanggang 6 na linggo habang bumabalik ang pancreatic function. Sa banayad na mga kaso ng sakit, ang parenteral na nutrisyon ay hindi ginagamit.
Pagkatapos ng pananatili sa ospital, ang isang tao ay maaaring magrekomenda ng isang espesyal na diyeta maliban sa alkohol, maanghang, mataba, nakakainis na pagkain.
Kapag nawala ang talamak na pancreatitis, tinutukoy ng doktor ang sanhi, na maaaring maiwasan ang mga pag-atake sa hinaharap. Sa ilang mga tao, ang sanhi ng pag-atake ay malinaw, sa iba, ang pananaliksik ay kailangang gawin.
7. Panmatagalang pancreatitis.
Ang pag-alis ng sakit ay ang unang hakbang sa paggamot sa talamak na pancreatitis.
Ang susunod na hakbang ay pagpaplano ng diyeta na naglilimita sa carbohydrate at taba na nilalaman ng pagkain.
Ang isang doktor ay maaaring magreseta ng pancreatic enzymes na may pagkain kung ang pancreas ay hindi gumagawa ng sapat na mga ito. Minsan kailangan ng insulin o iba pang mga gamot upang makontrol ang mga antas ng glucose sa dugo.
Ang mga taong may pancreatitis ay dapat huminto sa pag-inom ng alak, kumain ng isang espesyal na diyeta, at uminom ng kanilang mga gamot nang regular ayon sa direksyon ng kanilang doktor.
SMOLENSK STATE MEDICAL ACADEMY
MEDICAL FACULTY
DEPARTMENT OF HOSPITAL SURGERY
Tinalakay sa methodical meeting
(Protocol No. 3)
METODOLOHIKAL NA PAG-UNLAD
SA PRACTICE
Paksa: "ACUTE PANCREATITIS"
pag-unlad ng pamamaraan
gawa sa: A.A. Beskosny
METODOLOHIKAL NA PAG-UNLAD
(para sa mga mag-aaral)
Paksa: "ACUTE PANCREATITIS"
Tagal ng aralin - 5 oras
I. Banghay-aralin
| Yugto | Lokasyon | ||
| Pakikilahok sa kumperensya sa umaga Mga doktor ng klinika ng operasyon sa ospital | Conference hall ng departamento | ||
| Mga kaganapan sa organisasyon | silid aralan | ||
| Pagsusuri ng background na kaalaman sa isang paksa | silid aralan | ||
| curation ng mga pasyente | Mga silid, dressing room | ||
| Pagsusuri ng mga pinangangasiwaang pasyente | silid aralan | ||
| Pagtalakay sa paksa ng aralin | silid aralan | ||
| Kontrol ng asimilasyon ng materyal | silid aralan | ||
| Subukan ang kontrol ng kaalaman | silid aralan | ||
| Solusyon sa mga problema sa sitwasyon | silid aralan | ||
| Kahulugan ng mga gawain para sa susunod na aralin | silid aralan |
II. Pagganyak
Acute pancreatitis- inflammatory-necrotic lesion ng pancreas, dahil sa enzymatic autolysis na dulot ng iba't ibang dahilan.
Ang mga pasyente na may talamak na pancreatitis ay bumubuo ng 5-10% ng kabuuang bilang ng mga pasyente ng kirurhiko. Sa 15-20% ng mga kaso, ang pag-unlad ng talamak na pancreatitis ay mapanira. Sa pancreatic necrosis, 40-70% ng mga pasyente ay nahawaan ng foci ng necrotic destruction. Ang mga nakakahawang komplikasyon ay tumutukoy sa 80% ng mga sanhi ng kamatayan sa mga pasyente na may mapanirang pancreatitis.
III.Layunin ng pag-aaral
Ang mag-aaral ay dapat magagawang:
- upang suriin ang mga reklamo ng pasyente, na tumutuon sa mga palatandaan na katangian ng talamak na pancreatitis (malubhang, paulit-ulit na sakit na naisalokal sa epigastrium, madalas na isang karakter ng pamigkis; paulit-ulit na pagsusuka na hindi nagdudulot ng kaginhawahan; bloating);
- sa kasaysayan ng sakit, bigyang-pansin ang hitsura ng mga reklamo pagkatapos kumuha ng maanghang, pinirito, mataba na pagkain, alkohol, pati na rin ang mga nakaraang sakit ng gastrointestinal tract (gastritis, peptic ulcer ng tiyan at duodenum, cholecystitis, pancreatitis );
- sa anamnesis ng buhay upang makilala: pag-abuso sa alkohol, labis na pagkain na may kagustuhan para sa mataba at maanghang na pagkain, mga sakit ng digestive system sa mga kamag-anak;
- sa panahon ng pagsusuri, bigyang-pansin ang kondisyon ng balat at mauhog na lamad (extravases, pagkawalan ng kulay, lokal na edema), kilalanin ang mga sintomas na katangian ng mapanirang mga anyo ng pancreatitis: Mondor (purple spot sa mukha at puno ng kahoy), Halstead (cyanosis ng balat ng tiyan), Davis (cyanosis abdomen, petechiae sa pigi at brownish na kulay ng balat ng mas mababang likod), Cullen (jaundice at pamamaga ng balat sa paligid ng pusod);
- sa panahon ng pisikal na pagsusuri, upang matukoy ang mga sintomas ng talamak na pancreatitis: katamtamang pamamaga sa epigastrium dahil sa paresis ng bituka, paninigas ng dingding ng tiyan, sakit sa hypogastric na rehiyon at kaliwang hypochondrium (maaaring lumitaw ang isang infiltrate sa ika-5-7 araw ng sakit), pati na rin ang mga tiyak na sintomas ng Kerte, Mayo-Robson, V.M. Voskresensky;
- tasahin ang estado ng cardiovascular system (tunog ng puso, pulso, presyon ng dugo, CVP, ECG, microcirculation, komplikasyon sa baga (pneumonia, pleurisy, RDS, "shock" na baga), atay (laki, kulay ng balat), bato (diuresis, kulay ng ihi)
- wastong bigyang-kahulugan ang data ng isang pagsubok sa dugo sa laboratoryo, na nakatuon sa leukocytosis at pagbabago sa bilang ng leukocyte, balanse ng electrolyte, balanse ng acid-base, bilirubin, urea, asukal, amylase, creatinine, enzyme (LDH, ALT, AST, alkaline phosphatase ), C-reactive na protina, mga parameter ng coagulogram (pagtaas ng coagulation at pagbaba sa aktibidad ng fibrinolytic, pang-araw-araw na diuresis at mga pagbabago sa ihi (proteinuria, microhematuria);
- suriin ang data ng mga instrumental na diagnostic:
a) fluoroscopy at radiography ng cavity ng tiyan at dibdib.
b) mga pamamaraan ng endoscopic (laparoscopy at gastroduodenoscopy;
c) X-ray computed tomography ng cavity ng tiyan;
d) ultrasonoscopy ng pancreas at mga organo ng periampullary zone.
- upang magsagawa ng mga diagnostic na kaugalian: may butas-butas na gastric ulcer, talamak na sagabal sa bituka, talamak na cholecystitis, pagkalason sa pagkain, trombosis ng mga mesenteric vessel, myocardial infarction;
- magsagawa ng novocaine blockade (perinephric, round ligament ng atay).
Ang mag-aaral ay dapat alam ;
— anatomical section, topography at secretory function ng pancreas,
- etiology, pathogenesis at klinikal at morphological na anyo ng talamak na pancreatitis;
- mga panahon ng klinikal na kurso, mga komplikasyon ng talamak na pancreatitis; - mga pamamaraan ng diagnostic sa laboratoryo at instrumental; - mga pamamaraan ng konserbatibong paggamot,
- mga indikasyon at lawak ng interbensyon sa kirurhiko depende sa likas na katangian ng mga komplikasyon ng talamak na pancreatitis (peritonitis, nekrosis at abscesses ng pancreas, purulent omentobursitis, retroperitoneal parapancreatic phlegmon, mapanirang cholecystitis o obstructive jaundice sa kumbinasyon ng talamak na pancreatitis).
IV-PERO. Pangunahing kaalaman
- Surgical anatomy ng biliopancreoduodenal zone.
Mga lektura sa topographic anatomy.
- Mga klinikal at biochemical na parameter ng pancreas at pag-andar ng atay.
Mga lektura sa klinikal na biochemistry.
- Morpolohiyang anyo ng talamak na hindi kumplikado at kumplikadong pancreatitis.
Mga lektura sa pathological anatomy.
- Mga sakit sa pancreas, atay at apdo ducts.
Mga lektura sa panloob na gamot at operasyon.
IV-B. Panitikan sa bagong paksa
Pangunahing:
1. Mga sakit sa kirurhiko / Ed. M.I. Pinsan (MMA). Teksbuk
MZ.-Publishing House "Medicine", 2000.
2. Mga sakit sa kirurhiko / Teksbuk ng Ministri ng Kalusugan. - Publishing house na "Medicine", 2002.
3. Surgery / Sa ilalim. Ed. Yu.M. Lopukhin, V.S. Saveliev (RSMU). Teksbuk UMO MZ. - Publishing house na "GEOTARMED", 1997.
4. Mga sakit sa kirurhiko /Sa ilalim. Ed. Yu.L. Shevchenko. aklat-aralin sa MZ. - sa 2 volume. - Publishing house "Medicine", 2001.
5. Gabay sa mga praktikal na pagsasanay sa pangkalahatang operasyon / na-edit ni V.K. Gostishchev (MMA) - Publishing House "Medicine", 1987.
7. Mga lektura sa kurso ng operasyon sa ospital.
Dagdag
1. Surgical pancreatology. Isang Gabay para sa mga Manggagamot / Ed. V.D. Fedorova, I.M. Burieva, R.Z. Ikramova, M. "Medicine", 1999.
- Pancreatic necrosis (klinika, diagnosis, paggamot) / Ed. Yu.A.Nemsterenko, S.G.Shapovolyantsa, V.V.Lapteva, Moscow - 1994.
- Pag-opera sa ospital: workshop /A.M.Ignashov, N.V.Putov. - St. Petersburg:
Peter, 2003.
5. Surgery ng pancreas / Ed. M.V. Danilova, V.D. Fedorova. M. Medisina, 1995.
5. Methodological development ng departamento sa paksang: "Acute pancreatitis".
Mga tanong para sa paghahanda sa sarili:
a) para sa pangunahing kaalaman:
1. Anatomy ng atay, bile ducts at pancreas.
2. Topographic anatomy ng pancreas at mga organo ng biliopancreatoduodenal zone.
3. Physiology ng pancreas.
b) sa isang bagong paksa:
- Mga sanhi ng alimentary acute pancreatitis at pancreatic injury.
- Mga sanhi at pathogenesis ng biliary pancreatitis.
- Mga sanhi ng postoperative pancreatitis.
- Mga pamamaraan ng pananaliksik ng pancreas at bile ducts.
- Mga tagapagpahiwatig ng synthetic, detoxifying at excretory function ng atay.
- Symptomatology at klinika ng talamak na pancreatitis.
- Mga klinikal at paraclinical na palatandaan ng matinding talamak na pancreatitis.
- Symptomatology ng kumplikadong mapanirang pancreatitis.
- Symptomatology ng organ failure, acute complicated pancreatitis.
10. Differential diagnosis ng talamak na pancreatitis na may kumplikadong duodenal ulcer at ulser sa tiyan, acute appendicitis, cholecystitis, mesenteriothrombosis, bituka na bara, myocardial infarction.
11. Differential approach sa paggamot ng acute pancreatitis depende sa kalubhaan at komplikasyon.
12. Paggamot ng hindi komplikadong talamak na pancreatitis.
13. Paggamot ng nahawaang pancreatic necrosis at mga komplikasyon nito.
14. Prognostic na pamantayan para sa kurso ng talamak na pancreatitis.
15. Mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ng pancreatic necrosis.
V.1. Background
Ang unang impormasyon tungkol sa talamak na patolohiya ng pancreas ay nagsimula noong kalagitnaan ng ika-17 siglo. Noong 1641, inilarawan ni Tulpius (Holland) ang isang abscess ng gland na natuklasan niya sa panahon ng autopsy ng isang tropa ng isang babae na namatay mula sa isang matinding sakit sa lukab ng tiyan. Ang diagnosis ng talamak na pancreatitis ay hindi alam. Ang lahat ng mga pasyente ay sinusunod at ginagamot sa ilalim ng pagkukunwari ng iba pang mga sakit. Ang isang tumpak na diagnosis ay itinatag lamang ng mga pathologist sa isang dissecting table. Ang impormasyon tungkol sa talamak na pancreatitis ay lumitaw lamang sa simula ng ika-19 na siglo at nababahala sa kumplikadong pancreatitis. Noong 1804 Ibinigay ng portal ang kanyang pagmamasid sa isang abscess at nekrosis ng pancreas. Nagpakita si Rekur ng paghahanda ng isang glandula na may maraming abscesses. At noong 1865 lamang. Unang inilarawan ni Rokitansky ang hemorrhagic form ng pancreatitis.
Ang talamak na pancreatitis, bilang isang malayang sakit, ay nagsimulang ihiwalay ng E. Klebs mula noong 1870.
Ang unang clinical at morphological characterization ng acute pancreatitis ay ibinigay ni Reginald Fitz, isang pathologist mula sa Boston, noong 1889. Nagkaroon ng mahabang debate tungkol sa kung paano dapat gamutin ang talamak na pancreatitis. Maraming mga may-akda ang naniniwala na ang pinakamahusay na paraan ng paggamot ay konserbatibo, nang walang interbensyon sa kirurhiko, habang ang iba ay naniniwala na ang pagpapatuyo ng mga nakapaligid na tisyu at biliary tract ay dapat isagawa. Nagtapos si Fitz pagkatapos ng autopsy ng mga pasyente na namatay mula sa pancreatic necrosis: "Ang kaligtasan mula sa pancreatic necrosis ay tinutukoy ng lugar ng pancreatic tissue na apektado."
Ang isang malaking kontribusyon sa pag-aaral ng pisyolohiya ng exocrine na aktibidad ng pancreas ay kabilang sa I.P. Pavlov at sa kanyang paaralan (1898).
Dalawang magkaibang paraan sa paglitaw ng talamak na pancreatitis ay nagpatuloy hanggang sa E.L. Iniharap ni Opie (1901) ang pangkalahatang tinatanggap na teorya: obstruction ng ampulla ng major duodenal papilla na may kasunod na hypertension ng pancreatic ducts (common canal theory).
Ang unang matagumpay na operasyon para sa talamak na pancreatitis ay isinagawa noong 1890. W.S. Halsted (Boston). Ang unang operasyon sa Europa ay isinagawa ni Werner Korte (Berlin) noong 1895. Tulad nina N. Senn at W. Halsted, nagsalita siya para sa surgical treatment ng acute pancreatitis tungkol sa pangangailangang magsagawa ng necrectomy sa lalong madaling panahon kung sakaling magkaroon ng pancreatic. nekrosis at tama na alisan ng tubig ang retroperitoneal space. Ang diskarte sa paggamot ng talamak na pancreatitis ay malinaw na nahahati sa pagitan ng mga tagasuporta ng kirurhiko paggamot at kanilang mga kalaban.
Noong 1908, inilarawan ni Julius Wohlgemuth (Berlin) ang isang paraan para sa pagsukat ng konsentrasyon ng amylase (diastase) sa serum ng dugo. Ang pamamaraan ay mabilis na natagpuan ang aplikasyon sa medikal na kasanayan. Bago ang pagtuklas ng pamamaraang ito, ang diagnosis ng talamak na pancreatitis ay batay lamang sa mga natuklasan sa intraoperative o mga natuklasan sa autopsy.
Sa pamamagitan ng 20s ng XX siglo, salamat sa gawain ni Lord Moynihan, nagkaroon ng surgical approach para sa paggamot ng talamak na pancreatitis. Ang mga operasyon ay napapailalim sa mga pasyente lamang na may malubhang kurso ng sakit. Sa panahon mula 1930s hanggang 1960s, ang opinyon tungkol sa pagiging epektibo ng konserbatibong paggamot ay nanaig sa paggamot ng talamak na pancreatitis. Sa kabila nito, higit sa 50% ng mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ng talamak na pancreatitis ay patuloy na namamatay.
Mula noong simula ng 1960, isang grupo ng mga surgeon na pinamumunuan ni L.F. Si Hollender sa klinikal at intraoperative na materyal ay nagsimulang pag-aralan ang pagbuo ng pancreatic necrosis at ang kaugnayan nito sa mga komplikasyon na kasama ng sakit. Ang mga may-akda ay dumating sa konklusyon na ang maagang pag-alis lamang ng necrotic gland tissue ay maaaring huminto sa proseso at maiwasan ang mga seryosong komplikasyon. Hanggang sa 1980s, malawakang isinagawa ang mga radikal na operasyon para sa pancreatic necrosis - mula sa pancreatic resection hanggang sa pancreatectomy, kabilang ang pancreatduodenectomy at pancreatgastrectomy. Ang dami ng namamatay sa naturang mga operasyon ay umabot sa 50-80%.
Ang pagpapakilala ng X-ray computed tomography noong 1980 at, mula noong 1984, ang C-reactive protein sa klinikal na kasanayan ay naging posible upang makilala ang pancreatic necrosis sa preoperative stage. Batay sa mga bagong teknolohiya, si Hans Beger et al (Ulm, 1985) ay bumuo ng isang bagong surgical approach sa paggamot ng pancreatic necrosis. Ito ay batay sa banayad na necrectomy bilang alternatibo sa pancreatic resection.
V.2.Etiology
Ang mga rason pag-unlad ng talamak na pancreatitis: mga sakit ng biliary tract (cholelithiasis, choledocholithiasis, stenosis Vaterova papilla), labis na alkohol at masaganang mataba na pagkain, trauma ng tiyan na may pinsala sa pancreas, mga interbensyon sa kirurhiko sa pancreas at mga katabing organ, talamak na mga karamdaman sa sirkulasyon sa glandula (vessel ligation, trombosis, embolism), malubhang reaksiyong alerdyi, mga sakit sa tiyan at duodenum ( peptic ulcer, parapapillary diverticulum, duodenostasis).
Acute pancreatitis ay nangyayari dahil sa isang paglabag sa pag-agos ng pancreatic juice sa duodenum, ang pagbuo ng ductal hypertension, pinsala sa acinar cells, na humahantong sa enzymatic necrosis at autolysis ng pancreatocytes, na sinusundan ng impeksiyon.
1) pancreatic duct kumokonekta sa karaniwang bile duct sa antas Vaterova papilla sa 80% ng mga kaso; sagabal sa anyo ng isang strangulated na bato, stenosis ng pangunahing duodenal papilla, spasm ng sphincter Oddy na may calculous cholecystitis o choledocholithiasis, maaari itong humantong sa kapansanan sa pag-agos ng pancreatic juice at / o apdo reflux sa mga virzung maliit na tubo.
2) Alimentary factor (alkohol) pinasisigla ang pagtatago ng gastric at pancreatic, nagiging sanhi ng edema ng duodenal mucosa at pagkagambala sa pagpasa ng pancreatic juice, na humahantong sa pag-unlad ng talamak na pancreatitis.
V. 3. Pathogenesis
Ang pangunahing pag-andar ng acinar cells: 1) ang synthesis ng mga precursors ng digestive enzymes o zymogens (trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, procarboxypeptidase A at B, phospholipase A2); 2) pag-save sa kanila sa isang hindi aktibong anyo; 3) ang pagpasa ng mga proenzymes sa komposisyon ng pancreatic juice sa lumen ng duodenum.
Ang mga zymogen ay na-synthesize sa endoplasmic reticulum at nakaimbak sa secretory granules. Pagkatapos ng pagpapasigla ng mga selula ng acinar, ang mga nilalaman ng mga butil ay inilabas sa pamamagitan ng exocytosis sa intercellular space at higit pa sa pancreatic ducts, na pagkatapos ay pumasok sa duodenum. Sa lumen ng duodenum, sila ay na-convert: trypsinogen sa trypsin sa ilalim ng pagkilos ng enterokinase.
Ang Trypsin ay isang pangunahing enzyme, sa ilalim ng pagkilos kung saan ang lahat ng iba pang mga proenzyme ay mabilis na naisaaktibo, hindi kasama ang sarili nitong proenzyme - trypsinogen. Ang trypsinogen ay nakapaloob sa komposisyon ng pancreatic juice sa dalawang isoform - trpsinogen-1 at trpsinogen-2. Sa isang malusog na paksa, ang ratio ng trypsinogen -1 sa trypsinogen -2 ay 4:1. Sa panahon ng conversion, nawawala ang trypsinogen ng isang terminal peptide, ang trypsin-active peptide.
Karaniwan, ang pangunahing mekanismo ng proteksiyon laban sa proteolysis ay binubuo sa synthesis at paggalaw ng mga intracellularly inactive na anyo ng mga enzyme at pagsugpo sa mga protease ng a-1-antitrypsins at a2-macroglobulins, na nakapaloob sa intercellular space at sa systemic circulation.
Unang bahagi
Ang pathogenesis ng talamak na pancreatitis ay hindi lubos na nauunawaan. Ang unang yugto ay binubuo sa pag-trigger ng mga mekanismo ng pinsala na mas madalas na matatagpuan sa labas ng pancreas. Ito ay maaaring dahil sa sakit sa gallstone o pag-inom ng alak. Ang ugnayan ng mga estadong ito ay matatag na itinatag, gayunpaman, sa pagsasagawa, ang mga mekanismong nagpapaliwanag sa relasyong ito ay hindi pa rin alam. Sa kurso ng eksperimentong talamak na pancreatitis (ligation ng karaniwang bile duct) sa mga unang oras, ayon sa pagsusuri sa histological, natagpuan ang foci ng pancreatic necrosis. Sa klinikal na kasanayan, ang isang ugnayan ay naitatag sa pagitan ng oras ng pagbara (calculi) ng karaniwang bile duct at ang kalubhaan ng talamak na pancreatitis.
Ang katotohanan ng pag-activate ng trypsinogen sa acinar cells sa pamamagitan ng lysosomal hydrolases ( cathepsin B). Ang mekanismong ito ay ang pangunahing isa, mula sa punto ng view ng mga sanhi ng intracellular development ng talamak na pancreatitis. Bilang resulta ng pakikipag-ugnayan ng digestive at lysosomal enzymes, ang mga selula ng pancreas ay nawasak. Kapag inilabas, ang mga enzyme sa intercellular space ng pancreas, retroperitoneal space, papunta sa cavity ng tiyan at systemic circulation ay sumisira sa mga tissue bilang resulta ng lipolysis, proteolysis at lokal na self-digestion ng pancreatic tissue.
Pangalawang yugto
Hindi posible na ipaliwanag ang pathogenesis ng pancreatic necrosis lamang sa pamamagitan ng pagkilos ng mga enzyme sa pancreas. Ang isa pang mahalagang mekanismo ng pathogenesis ng talamak na pancreatitis ay ang pagpapatupad ng iba't ibang mga nagpapaalab na tagapamagitan. Sa katunayan, ang pathogenesis ng pancreatic necrosis ay magkapareho sa mga kondisyon na nangyayari sa systemic inflammatory response syndrome - sepsis, polytrauma, reperfusion ng ischemic tissues at pagkasunog. Kasabay nito, ang mga digestive enzymes ng pancreas ay hindi kasangkot sa pathogenesis ng mga kondisyong ito. Ang isang kaskad ng mga pro-inflammatory cytokine ay agad na sumusunod sa pinsala sa mga acinar cells.
Ang limitadong pamamaga sa pancreas ay isang paunang pisyolohikal na proteksiyon na tugon na kinokontrol ng mga makapangyarihang salik sa buong katawan. Ang pagkawala ng kontrol sa lokal na pamamaga ay humahantong sa hindi makontrol na pag-activate ng mga nagpapaalab na selula at kanilang mga tagapamagitan, na klinikal na kinilala bilang systemic inflammatory response syndrome. Ang organ dysfunction ay isang karaniwang komplikasyon ng systemic inflammatory response syndrome. Ang mga uri nito ay pulmonary insufficiency, shock, renal, hepatic at multiple organ failure.
Kaya, ang pathogenesis ng pancreatic necrosis ay bubuo mula sa lokal na nekrosis at pamamaga ng pancreas hanggang sa isang systemic inflammatory response syndrome.
Ayon kay H. Beger et al., Ang impeksiyon ng devitalized pancreatic tissue ay nangyayari bilang resulta ng pagtagos ng mga nilalaman ng bituka sa mga umiiral na necrotic foci at cavities ng aseptic abscesses, ang tinatawag na. pagsasalin ng bacterial. Ang isa pang paraan ng kontaminasyon ay sa pamamagitan ng bloodstream, lymphatic vessels at sa pamamagitan ng bile reflux papunta sa pancreatic ducts. Maraming mga may-akda ang hindi nagbubukod ng pagkakaroon ng saprophytic microflora sa pancreatic tissue, na nagiging virulent sa ilalim ng ilang mga kundisyon.
V. 4. Terminolohiya at pag-uuri
Mga kahulugan ng mga termino para sa talamak na pancreatitis at mga komplikasyon nito
Termino | Kahulugan |
| Acute pancreatitis | Pamamaga ng pancreas |
| Talamak na banayad/katamtamang pancreatitis | Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng kaunting mga organ dysfunctions, na naibalik sa kurso ng sapat na muling pagdadagdag ng dami ng nagpapalipat-lipat na likido. |
| Talamak na matinding pancreatitis | Ito ay nailalarawan sa pagkakaroon ng isa o higit pa sa mga sumusunod na pagbabago: Mga lokal na komplikasyon (pancreatic necrosis, pancreatic pseudocyst, pancreatic abscess). Organ failure. 3 puntos sa Renson scale 8 puntos sa sukat ng APACHEII |
| Talamak na akumulasyon ng pancreatic fluid sa tiyan | Ang akumulasyon ng likido malapit sa pancreas sa simula ng sakit. Ang akumulasyon ng likido ay hindi limitado. |
| Pancreatic necrosis | Ang devitalized pancreatic tissue ay nakita sa pagsusuri. Nasuri din ito gamit ang contrast-enhanced CT. |
| Talamak na pancreatic pseudocyst | Ang akumulasyon ng likido na naglalaman ng pancreatic secretion at napapalibutan ng fibrous tissue. |
| pancreatic abscess | Mga akumulasyon ng nana sa mismong glandula o malapit dito. |
Ayon sa inilarawan na mga tampok ng ebolusyon ng pancreatic necrosis, ang batayan ng modernong pag-uuri ng talamak na pancreatitis ay tiyak na mga salik na iyon, ang pagkakakilanlan kung saan sa totoong oras ay tinutukoy ang nakamamatay na kinalabasan o kumplikadong pag-unlad ng sakit:
Ang pagkalat ng necrotic na proseso sa pancreas, iba't ibang bahagi ng retroperitoneal tissue at ang cavity ng tiyan;
Salik ng impeksiyon ng mga necrotic tissue ng iba't ibang lokalisasyon;
Ang antas ng kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ayon sa mga integral system-scale.
Alinsunod sa mga datos na ito, sa ebolusyon ng pancreatic necrosis italaga ang mga pre-infectious at infectious na yugto ng proseso ng pathological, at araw-araw na suriin ang mga posisyon na ito sa gilid ng kama ng pasyente, na, depende sa paglaganap ng mga necrotic lesyon sa pancreas, retroperitoneal tissue at cavity ng tiyan at ang timing ng sakit at ang "kalidad" ng intensive care, ay may ilang mga klinikal, instrumental at laboratoryo na mga palatandaan. Tungkol sa pagpili ng magkakaibang mga taktika ng paggamot sa kirurhiko sa pag-uuri ng mga mapanirang anyo ng talamak na pancreatitis, kasama ang mga katangian ng pagkalat ng proseso (maliit, malaki-focal, subtotal), ang mga sumusunod na magkakaibang anyo ng sakit na ito ay nakikilala. :
1) sterile pancreatic necrosis;
2) nahawaang pancreatic necrosis. Ang mga pangunahing probisyon ng pag-uuri na ito ay ganap na naaayon sa internasyonal na pag-uuri na pinagtibay noong 1991 sa Atlanta, noong 1997 sa Europa at noong 2000. sa Russia.
Sa una, pre-infectious phase ng sakit, ang mga sumusunod na intra-abdominal na komplikasyon ay nakikilala:
1) enzymatic ascites-peritonitis, ang pag-unlad nito ay natutukoy ng autoenzymatic na "pagsalakay" na nagaganap sa mga kondisyon ng abacterial, bilang panuntunan, sa mga unang yugto ng sakit;
2) parapancreatic infiltrate, ang morphological na batayan kung saan ay necrotic ("abacterial") phlegmon ng iba't ibang mga seksyon ng retroperitoneal tissue at
3) isang pseudocyst ng iba't ibang antas ng kapanahunan, na nabuo pagkatapos ng isang buwan o higit pa mula sa pagsisimula ng sakit.
Para sa nakakahawang yugto ng proseso ng pathological, ang magkakatulad na pag-unlad ay pinaka-katangian:
1) septic necrotic phlegmon ng iba't ibang bahagi ng retroperitoneal space;
2) pancreatogenic abscess (retroperitoneal o intra-abdominal), na mas pare-pareho sa ebolusyon ng delimited (maliit o malaki-focal) na mga anyo ng pinsala sa pancreas at retroperitoneal tissue;
3) purulent peritonitis (na may "depressurization" ng retroperitoneal space).
Kasama sa mga komplikasyon sa sobrang tiyan ang:
1) pancreatogenic enzymatic shock;
2) septic (o infectious-toxic) shock;
3) maramihang organ dysfunction/insufficiency, na nagpapahiwatig ng kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ayon sa integral system-scales - APACHE II, MODS, SOFA;
4) malubhang pancreatogenic sepsis.
Sa pamamagitan ng paglaganap: lokal, subtotal, kabuuan.
Downstream: abortive at progresibo.
Mga panahon ng sakit
(1) Mga hemodynamic disorder (1-3 araw).
(2) Functional insufficiency ng parenchymal organs (5-7 araw).
(3) Postnecrotic complications (3-4 na linggo).
Mga yugto ng pagbabago sa morpolohikal: edema, nekrosis at purulent na komplikasyon.
Mga komplikasyon: nakakalason (pancreatic shock, delirium syndrome, hepatic-renal at cardiovascular failure) at post-necrotic (pancreatic abscess, retroperitoneal phlegmon, peritonitis, arrosive bleeding, cyst at pancreatic fistula).
V. 5. Klinikal na larawan
Pain syndrome
1) Ang talamak na pancreatitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na matinding pananakit ng sinturon at pananakit sa rehiyon ng epigastric, na sinamahan ng pagduduwal at pagsusuka.
2) Ang tiyan sa palpation ay masakit, tense at katamtamang namamaga sa epigastric region.
3) Positibong sintomas Shchetkin-Blumberg, Voskresensky(paglaho ng pulsation ng aorta ng tiyan, hindi dapat malito sa sintomas mga kamiseta), Mayo-Robson, Razdolsky . Ang kalubhaan ng mga sintomas ay depende sa anyo ng sakit, ang antas ng pagkalasing at mga komplikasyon.
4) Sa sapat na paggamot, ang reaksyon ng pananakit ay nawawala ng 3-5 araw, ang pulso, temperatura ng katawan at presyon ng dugo ay normalize.
5) Ang pinaka-binibigkas na sakit na sindrom sa pancreatic necrosis (malubhang sakit sa rehiyon ng epigastric). Sa isang progresibong kurso ng pancreatic necrosis sa loob ng 7-10 araw. ang mga sakit ng pananakit ng tiyan ay nababawasan dahil sa pagkamatay ng mga sensitibong nerve endings sa pancreas.
Balat at mauhog lamad madalas maputla, minsan cyanotic o icteric. Lumilitaw ang cyanosis sa mukha at puno ng kahoy (syndrome Mondora), mukha at paa (sintomas Lagerlef), ecchymosis - sa balat ng mga lateral na seksyon ng tiyan (sintomas, Gray Turner) sa paligid ng pusod (sintomas Cullen). Mga sintomas Grunwald(petechiae sa paligid ng pusod) at Davis(petechiae sa puwit) ay katangian ng pancreatic necrosis.
Ang temperatura ng katawan na may edematous pancreatitis ay normal, na may pancreatic necrosis ito ay nakataas.
Ang pancreatic necrosis ay nailalarawan malalang kundisyon, pagsusuka, lagnat, cyanosis ng balat, tachycardia, hypotension, oliguria, mga sintomas ng peritonitis. Kadalasan, ang mga pangkalahatang palatandaan ng pagkalasing ay nananaig sa mga lokal na pagpapakita ng sakit.
Sa parapancreatic phlegmon at abscess ng pancreas, pagkasira, lagnat, panginginig, nagpapasiklab na paglusot sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan, lumilitaw ang leukocytosis na may paglilipat ng formula ng leukocyte sa kaliwa.
Maaaring maging sanhi ng matinding pamamaga at nekrosis ng pancreas pagdurugo sa retroperitoneal space, may kakayahang humantong sa hypovolemia (hypotension, tachycardia) at akumulasyon ng dugo sa malambot na mga tisyu;
1) Ang imbibistion sa pamamagitan ng dugo ng malambot na mga tisyu ng retroperitoneal space ay umaabot sa mga lateral na seksyon ng tiyan, na humahantong sa paglitaw ng ecchymosis - Sintomas ng Gray Turner.
2) Ang pagkalat ng dugo sa pamamagitan ng mataba na tisyu ng falciform ligament ng atay, na humahantong sa paglitaw ng ecchymosis sa umbilical region - tanda ni Cullen. |
V.6. Diagnosis
\
Anamnesis. Mayroong koneksyon sa pagitan ng pag-unlad ng isang pag-atake ng talamak na pancreatitis at ang paggamit ng isang malaking halaga ng mataba at mga pagkaing karne na pinagsama sa alkohol 1-4 na oras bago ang simula ng mga unang sintomas (sakit sa epigastrium). Ang intensity ng sakit ay medyo bumababa kung ang pasyente ay nakaupo, nakahilig pasulong.
Mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo:
- 1. ?-Amylase ng blood serum. Sa mga pasyente na may talamak na pancreatitis, ang aktibidad ng serum ?-amylase ay tumaas sa 95% ng mga kaso. Humigit-kumulang 5% ng mga resulta ng pag-aaral ay false positive, sa 75% ng mga pasyente na may katangian na pananakit ng tiyan at tumaas na aktibidad ng serum ?-amylase, talamak Ang pancreatitis ay napansin. Sa pancreas na nasira ng talamak na pamamaga, ang mga sintetikong proseso ay inhibited; samakatuwid, sa panahon ng exacerbation ng talamak na pancreatitis, ang nilalaman ng β-amylase ay maaaring hindi tumaas. Sa pancreatic necrosis, ang progresibong pagkasira ng pancreas ay sinamahan din ng pagbawas sa aktibidad ng α-amylase. Ang β-amylase na nagpapalipat-lipat sa dugo ay tinatago hindi lamang ng pancreas, kundi pati na rin ng mga glandula ng salivary. Samakatuwid, ang aktibidad ng enzyme sa dugo ay nagdaragdag sa talamak na parotitis.
- 2. Amylase clearance/creatinine clearance. Ang pagtukoy sa nilalaman ng amylase ay mas nakapagtuturo kapag inihambing ang clearance ng amylase at endogenous creatinine. Ang ratio ng amylase/creatinine clearance na higit sa 5 ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng pancreatitis.
- 3. C-reactive na protina isang acute phase protein. Sa antas ng CRP sa dugo na 120 mg/l, ang nekrosis ng pancreas ay napansin sa 95% ng mga pasyente. Ang CRP ay itinuturing na isang discriminatory indicator ng vitalized at devitalized na pancreatic tissue sa talamak na pancreatitis.
Radiation at iba pang paraan ng pananaliksik
1.Payak na radiography Ang mga organo ng lukab ng tiyan para sa pagsusuri ng pancreatitis ay medyo hindi nakakaalam. Minsan ang mga sumusunod na pagbabago ay makikita sa isang simpleng radiograph.
- Mga Calcification sa mas mababang omentum at pancreas, mas madalas na matatagpuan sa mga pasyente na may talamak na pancreatitis na nag-aabuso sa alkohol.
- Ang akumulasyon ng gas sa mas mababang omentum ay tanda ng pagbuo ng abscess sa o malapit sa pancreas.
- Malabong anino ng mga kalamnan ng iliopsoas (m. psoas) na may retroperitoneal necrosis ng pancreas.
- Pag-alis ng mga organo ng tiyan dahil sa exudation at edema ng mas mababang omentum at mga organo na matatagpuan malapit sa pancreas.
- Spasmodic area ng transverse colon, direktang katabi ng inflamed pancreas; tuklasin ang gas sa lumen ng bituka ( tanda ni Gobier).
- Sa talamak na pancreatitis, nangyayari ang isang sintomas baligtad na tatlo.
2. X-ray contrast study na may barium suspension ginagamit upang masuri ang patolohiya ng itaas na gastrointestinal tract:
Posibleng dagdagan ang radius ng horseshoe ng duodenum dahil sa edema ng pancreas.
Ang relaxation duodenography ay nagpapakita sintomas ng unan - smoothing o obliteration ng folds ng mucous membrane ng medial wall ng duodenum dahil sa edema ng pancreas at ang nagpapasiklab na tugon ng pader ng duodenum.
3. Pagsusuri sa ultratunog ng pancreas- isang mahalagang paraan para sa pag-diagnose ng pancreatitis. Kapag nagsasagawa ng ultrasound, kinakailangan, una sa lahat, upang bigyang-pansin ang anatomya ng pancreas at ang mga vascular landmark nito:
Ang edema ng pancreas, ang pampalapot nito sa anterior-posterior na direksyon, ang virtual na kawalan ng mga tisyu sa pagitan ng pancreas at splenic vein ay mga palatandaan ng talamak na pancreatitis.
Ang ultratunog ay maaari ring magbunyag ng iba pang mga pathologies ng pancreas ( Halimbawa, pagbabago sa diameter ng duct). Sa talamak na pancreatitis, madalas na napansin ang calcification ng glandula at mga pseudocyst na naglalaman ng likido. Sa talamak na pancreatitis, ang isang akumulasyon ng ascitic fluid ay posible sa lukab ng tiyan, na mahusay na nakita ng ultrasound. Ang iba't ibang mga sakit ng pancreas ay maaaring magdulot ng mga pagbabago sa echogenicity ng tissue nito:
Sa karamihan ng mga kaso, sa mga sakit ng pancreas, ang echogenicity nito ay bumababa dahil sa edema o pamamaga. Ang mga tumor ay halos palaging hypoechoic.
Ang pagtaas ng echogenicity ay bunga ng akumulasyon ng gas o calcification ng glandula.
Ang isang likidong istraktura na matatagpuan sa pancreatic tissue ay maaaring isang cyst, abscess, o lymphoma.
Ang ultratunog ay maaaring makakita ng patolohiya ng gallbladder (Halimbawa, cholecystitis, choledocholithiasis, o pagpapalaki ng karaniwang bile duct). Ang ultrasound ng tiyan ay may mga limitasyon. Kaya, na may malaking akumulasyon ng gas sa mga bituka (Halimbawa, na may sagabal sa bituka) mahirap o imposibleng makita ang mga panloob na organo. Ang mga bentahe ng ultrasonography ay - kahusayan, non-invasiveness, flexibility (bedside application) at reusability. Ang ultratunog ay may partikular na halaga sa diagnosis ng biliary pancreatitis at ang pag-verify ng nahawaang pancreatic necrosis gamit ang fine-needle aspiration ng pancreatic tissue at aspirate Gram stain. Ang nilalaman ng impormasyon ng pag-aaral ay nag-iiba mula 50% hanggang 85%. Ang kahirapan sa diagnosis ay sanhi ng paresis ng bituka at kasabay na labis na katabaan.
4. Contrast dynamic na X-ray computed tomography(KD RKT) ay ginagawa sa mga pasyente na may matinding talamak na pancreatitis. Ang mga batayan para sa pagsasagawa ng CD CT ay mga discriminatory indicator ng C-reactive na protina at integral scale para sa pagtatasa ng kondisyon, na nagpapahiwatig ng isang malubhang kurso at/o paghula ng organ failure mula sa acute pancreatitis.
Ang pancreatic necrosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkasira ng glandula at ang ductal system nito. Samakatuwid, sa pagkakaroon ng mga non-contrasting na lugar ng pancreas, interstitial fluid, ayon sa PKT CD, ang kondisyon ay binibigyang kahulugan bilang pancreatic necrosis at pinsala sa ductal system ng glandula.
5. X-ray computer tomography na walang contrast enhancement
Sa kasabay na patolohiya ng bato, nadagdagan ang sensitization sa mga ahente ng kaibahan, ang KD PKT ay kontraindikado. Sa mga kasong ito, ginagamit ang isang non-contrast na PKT, ang data kung saan dapat bigyang-kahulugan ayon sa Balthazar-Ranson integral scale. Kaya, ang grade A ay nailalarawan sa pamamagitan ng kawalan ng nekrosis at tumutugma sa 0 puntos sa sukat ng Ranson; degree B ( lokal o nagkakalat na pagpapalaki ng pancreas kasabay ng mga hypodense na pagsasama sa mga tisyu nito na may malabo na mga contour, pagpapalawak ng pancreatic duct) - ang pancreatic necrosis ay sumasakop sa isang lugar na hindi hihigit sa 30% at tumutugma sa 2 puntos; degree C ( mga pagbabago sa tissue ng glandula na katulad ng stage B, na sinamahan ng mga nagpapaalab na pagbabago sa parapapcreatic tissue) — 30%-50% ng lugar ng nekrosis ng glandula at tumutugma sa 3 puntos; grade D higit sa 50% pancreatic necrosis ( mga pagbabago sa katangian sa degree C + solong mga pormasyon ng likido sa labas ng pancreas) - tumutugma sa 4 na puntos; E-( tumutugma sa mga pagbabago sa grade D + dalawa o higit pang mga masa ng likido sa labas ng pancreas o ang pagkakaroon ng isang abscess - gas) - tumutugma sa 6 na puntos.
6. Selective celiacography. Sa edematous pancreatitis, ang isang pagtaas sa pattern ng vascular ay napansin, na may pancreatic necrosis - pagpapaliit ng lumen ng celiac trunk, pagkasira ng suplay ng dugo sa glandula na may mga lugar pagsasara vascular bed.
7. Pananaliksik sa radioisotope na may pancreatic necrosis: walang pag-aayos ng isotope sa pancreas, isang pagbawas sa excretory function ng atay.
8. Laparoscopy. Foci ng fat necrosis, hemorrhages at edema ng gastrocolic ligament, ang likas na katangian ng exudate (serous o hemorrhagic) ay napansin, ang estado ng gallbladder ay tinasa.
9. Pagpapasiya ng p a O 2 at chest x-ray. Sa mga pasyente na may matinding talamak na pancreatitis, ang respiratory distress syndrome ay madalas na nabubuo, at ang pagbubuhos ay naipon sa pleural cavity. Mas madalas, ang pagbubuhos, na naglalaman ng malaking halaga ng β-amylase, ay matatagpuan sa kaliwang pleural cavity. Kaugnay nito, sa mga pasyente na may matinding talamak na pancreatitis, kinakailangan upang matukoy ang p a O 2 at magsagawa ng chest x-ray para sa maagang pagsusuri ng pleurisy at pneumonia.
V.7.Pagtataya
Renson
a. Natukoy ang mga palatandaan sa pagpasok
(1) Edad na higit sa 55 taong gulang.
(2) Ang bilang ng mga leukocytes sa peripheral blood ay higit sa 16x10 9 /l.
(3) Ang glucose sa dugo ng pag-aayuno ay higit sa 11 mmol/L.
(4) Ang aktibidad ng LDH sa dugo ay higit sa 350 IU/L.
b. Natukoy ang mga palatandaan 48 oras pagkatapos ng pagpasok
(1) Bumaba sa Ht ng 10%.
(2) Pagtaas ng antas ng dugo ng BUN hanggang 1.8 mmol/l.
(3) Ang serum calcium concentration ay mas mababa sa 2 mmol/L.
(4) p a O 2 sa ibaba 60 mmHg.
(5) Base deficiency na higit sa 4 meq/L.
(6) Mga pagkawala ng likido sa ikatlong espasyo .
Integral scale para sa pagtatasa ng kalubhaan ng talamak na pancreatitisAPACHE— II
| Higit sa normal | Mas mababa sa normal |
|||||||||
| Mga tagapagpahiwatig ng physiological | ||||||||||
| 1. Temperatura sa tumbong, °C | ||||||||||
| 2. Average na presyon ng dugo, mm Hg. | ||||||||||
| 4. Respiratory rate (anuman ang bentilasyon) | ||||||||||
| 5. Oxygenation A-aDO 2 o PaO 2, mm Hg. | ||||||||||
| isang FIO2< 0,5 Значение A-aDO 2 | ||||||||||
| b FIO 2< 0,5 только PaO 2 | ||||||||||
| 6. arterial blood pH | ||||||||||
| 7. Na + serum, mmol/l | ||||||||||
| 8. K + suwero, mmol/l | ||||||||||
| para sa talamak na pagkabigo sa bato) | ||||||||||
| 10. Hematokrit, % | ||||||||||
| 11. Leukocytes, mm 3 sa 1000 field/sp. | ||||||||||
| 12. Glasgow Coma Scale (GCS) Score Score = 15 minus GCS value | ||||||||||
| A. Ang kabuuan ng mga halaga ng 12 mga tagapagpahiwatig ng pasyente | ||||||||||
| Serum HCO 2 (sa venous blood, mmol/l) (Hindi inirerekomenda, gamitin sa kawalan ng arterial blood gases) | ||||||||||
Ang Glasgow Coma Scale (GCS) ay nagbibilang ng isang halaga sa bawat kategorya
| berbal na reaksyon | nakatuon | |
| inhibited | ||
| maling sagot | ||
| slurred sounds | ||
| Walang sagot | ||
| tugon ng motor | nagsasagawa ng mga utos | |
| nagpapahiwatig ng lokasyon ng sakit | ||
| pagbaluktot na tugon sa sakit | ||
| mga paggalaw ng subcortical | ||
| extensor na tugon sa sakit | ||
| Reaksyon ng mata | kusang-loob | |
| Kabuuang GCS: |
||
APACHE-II Iskor: IskorA+B+C
B. Tagapagpahiwatig ng edad
C. Tagapagpahiwatig ng talamak na sakit
Kung ang pasyente ay may kasaysayan ng malubhang dysfunction ng mga panloob na organo o may kapansanan sa kaligtasan sa sakit, ang kanyang kondisyon ay tinasa bilang mga sumusunod:
a) isang pasyente na hindi sumailalim sa operasyon
ginanap o pagkatapos ng isang emergency na operasyon - 5 puntos;
b) ang pasyente pagkatapos ng isang nakaplanong operasyon - 2 puntos.
Ang katibayan ng visceral dysfunction o immunodeficiency ay kinakailangan bago ang pagpasok sa klinika ayon sa mga sumusunod na pamantayan:
Atay: morphologically proven cirrhosis ng atay, na-verify na hepatic hypertension, mga episode ng pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract na nauugnay sa portal hypertension, mga nakaraang episode ng liver failure, encephalopathy, coma.
Ang cardiovascular system: angina IV functional class ayon sa klasipikasyon ng New York.
Sistema ng paghinga: talamak na restrictive, obstructive, o vascular lung disease na nagreresulta sa makabuluhang limitasyon ng ehersisyo (hal., kawalan ng kakayahang umakyat sa hagdan o alagaan ang sarili); napatunayang talamak na hypoxia, hypercapnia, pangalawang polycythemia, malubhang pulmonary hypertension (> 40 mm Hg), pag-asa sa mekanikal na bentilasyon.
Mga bato: paulit-ulit na pamamaraan ng hemodialysis sa mahabang panahon.
Immunodeficiency: ang pasyente ay tumatanggap ng therapy na nagpapababa ng resistensya ng katawan sa impeksyon (hal., mga immunosuppressive na gamot, chemotherapy, radiation, pangmatagalang steroid therapy, o mataas na dosis) o ang pasyente ay may malubhang sakit na nagpapababa ng resistensya ng katawan sa impeksyon (hal, leukemia , lymphoma, AIDS).
Ang kapansanan sa pag-andar ng bato na nauugnay sa hypovolemia ay inalis sa pamamagitan ng intensive infusion therapy. Ang pagbuo ng acute tubular necrosis ay nangangailangan ng peritoneal dialysis o hemodialysis.
Kinakailangan na subaybayan ang saturation ng oxygen ng dugo, na may pagbaba sa mas mababa sa
panghuling pagtataya
Kung ang pasyente ay mas kaunti 3 (Ranson) 8 (APACHE II) ng mga palatandaan sa itaas, ang dami ng namamatay ay 0.9%; kung mayroong higit sa 7/25 na mga palatandaan, ang dami ng namamatay ay halos 100%.
(1) Ang hindi magandang prognostic na mga palatandaan 48 oras pagkatapos ng pagtanggap ay kadalasang dahil sa nakakalason na pagkabigla at matinding lokal na pagkasira ng pancreas.
(2) Pangkalahatang epekto (Halimbawa, shock at hypoxia) ay sanhi ng mga produkto ng pagkasira ng pancreas na pumapasok sa daluyan ng dugo.
V. 8. Konserbatibong paggamot ng talamak na pancreatitis
naglalayong labanan ang hypovolemic shock, pagkalasing sa mga produkto ng pagkasira ng pancreas; cardiovascular, hemodynamic, water-salt at metabolic disorder, peritonitis at postnecrotic na komplikasyon.
Paggamot ng edematous form ng pancreatitis isinasagawa sa departamento ng kirurhiko lamang sa pamamagitan ng mga konserbatibong pamamaraan.
(1) Therapeutic fasting para sa 2 araw, ang pagpapakilala ng mga solusyon sa glucose, Ringer-Locke sa dami ng 1.5-2 liters, isang lytic mixture (promedol, atropine, diphenhydramine, novocaine), protease inhibitors (kontrykal, trasylol, gordox), 5-FU at moderate forced diuresis.
(2) Upang mapawi ang spasm ng spinkter Oddy at mga sisidlan, ang mga sumusunod na paghahanda ay ipinapakita: papaverine hydrochloride, atropine sulfate, platifillin, no-shpa at eufillin sa mga therapeutic dosage.
(3) Ang mga antihistamine (pipolphen, suprastin, diphenhydramine) ay nagpapababa ng vascular permeability, may analgesic at sedative effect.
(4) Pararenal novocaine blockade at blockade ng splanchnic nerves upang ihinto ang proseso ng pamamaga at reaksyon ng sakit, bawasan ang panlabas na pagtatago ng pancreas, gawing normal ang tono ng spinkter Oddy, mapabuti ang pag-agos ng apdo at pancreatic juice. Ang mga manipulasyong ito ay maaaring mapalitan ng intravenous administration ng 0.5% na solusyon ng novocaine.
(5) Ang mga konserbatibong hakbang sa itaas ay nagpapabuti sa kalagayan ng mga pasyenteng may edematous pancreatitis. Bilang isang patakaran, ang mga pasyente ay pinalabas sa isang kasiya-siyang kondisyon sa loob ng 3-5 araw.
Paggamot ng pancreatic necrosis isinasagawa sa intensive care unit.
(1) Para sa mabilis na pagpapanumbalik ng BCC at ang normalisasyon ng metabolismo ng tubig at electrolyte i/v magbigay ng mga solusyon sa glucose Ringer Locke, sodium bikarbonate, rheopolyklyukin, gemodez, lytic mixture, protease inhibitors, cytostatics, cardiac agent, at pagkatapos ay plasma, albumin, protina na may sabay-sabay na pagpapasigla ng diuresis. Binabawasan ng Reopoliglyukin ang lagkit ng dugo at pinipigilan ang pagsasama-sama ng mga selula ng dugo, na humahantong sa isang pagpapabuti sa microcirculation at pagbaba sa pancreatic edema. Ang Hemodez ay nagbubuklod ng mga lason at mabilis na inaalis ang mga ito sa ihi.
(2) Ang Cytostatics (5-FU, cyclophosphamide) ay may anti-inflammatory, desensitizing effect at - higit sa lahat! - pagbawalan ang synthesis ng proteolytic enzymes.
(3) Ang mga inhibitor ng protease (kontrykal, trasilol, gordox) ay pumipigil sa aktibidad ng trypsin, kallikrein, plasmin, na bumubuo ng mga hindi aktibong complex sa kanila. Ipinapakilala sila i/v tuwing 3-4 na oras na may mga shock dose (80-160-320 thousand units - ang pang-araw-araw na dosis ng counterkal).
(4) Upang pilitin ang diuresis, gumamit ng 15% mannitol (1-2 g/kg body weight) o 40 mg lasix.
(5) Ang malawak na spectrum na antibiotics (kefzol, cefamezin, atbp.) at thienam (isang grupo ng carbapenems) ay pumipigil sa pagbuo ng purulent na komplikasyon.
(6) Upang mabawasan ang panlabas na pagtatago ng pancreas, malamig sa rehiyon ng epigastric, aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura, at intragastric hypothermia ay ipinahiwatig.
(7) Mga paraan ng extracorporeal detoxification (plasmapheresis, lymphosorption ) ay naglalayong alisin ang pancreatic enzymes, kallikrein, toxins, at cellular decay na produkto mula sa katawan.
(8) Close-focus radiation therapy ay may anti-namumula epekto 3-5 session ay isinasagawa.
(9) Sa kaso ng pag-unlad ng mga palatandaan ng peritonitis, ang surgical drainage ng mas mababang omentum cavity at abdominal cavity ay ipinahiwatig (maaaring isagawa sa pamamagitan ng laparoscopy o sa pamamagitan ng laparotomy).
V. 9. Surgical treatment ng pancreatic necrosis
Mga indikasyon para sa maagang operasyon(1-5 araw ng sakit): mga sintomas ng nagkakalat na peritonitis, ang kawalan ng kakayahan na ibukod ang talamak na kirurhiko sakit ng mga organo ng tiyan, isang kumbinasyon ng talamak na pancreatitis na may mapanirang cholecystitis, ang kawalan ng bisa ng konserbatibong therapy.
Ang layunin ng operasyon: pag-aalis ng sanhi na nagdulot ng peritonitis, pag-alis ng exudate mula sa lukab ng tiyan, binagong gallbladder, calculi mula sa karaniwang bile duct, pag-aalis ng mga hadlang sa pag-agos ng pancreatic secretions at apdo, decompression ng biliary tract, delimitation ng inflammatory-necrotic na proseso sa omental sac, drainage at flow dialysis ng omental bag ng cavity ng tiyan, resection ng necrotic na bahagi ng pancreas.
Sa talamak na cholecystitis na kumplikado ng talamak na pancreatitis magsagawa ng operasyon sa biliary tract (cholecystostomy, cholecystectomy, choledocholithotomy, endoscopic papillotomy) kasama ng parapancreatic novocaine blockade, necrectomy, drainage ng omental sac at cavity ng tiyan.
Tiyan ng pancreas gumanap na may focal fatty at hemorrhagic pancreatic necrosis upang maiwasan ang pagkalat ng mga enzyme at mga produkto ng pagkabulok sa retroperitoneal tissue at limitahan ang necrotic na proseso sa pancreas at omental sac.
Sa ibang Pagkakataon pagputol ng necrotic na bahagi ng pancreas binabawasan ang dami ng namamatay, pagkalasing sa pancreatic enzymes, nagpapabuti ng hemodynamics at pinipigilan ang pag-unlad ng mga postnecrotic na komplikasyon. Mas mainam na gawin ito sa ika-5-7 araw ng sakit, kapag ang mga hangganan ng nekrosis ay malinaw na tinukoy, at ang hindi epektibo ng konserbatibong therapy ay nagiging maliwanag. Ang pagputol, ang mga bahagi ng organ ay bihirang ginagamit dahil sa trauma nito at mababang kahusayan. Alisin lamang ang tissue na may mga palatandaan ng halatang nekrosis.
Sa yugto ng purulent na komplikasyon(2-3 linggo ng sakit), kinakailangan upang buksan ang isang pancreatic abscess, alisin ang purulent exudate mula sa omental sac at cavity ng tiyan, buksan ang retroperitoneal phlegmon, sequestrectomy at drainage.
- VI.Scheme ng pagsusuri ng pasyente.
Kapag natukoy ang mga reklamo, bigyang-pansin ang pananakit sa rehiyon ng epigastriko, pananakit ng sinturon, sakit na hindi nagdudulot ng kaginhawahan pagkatapos ng pagsusuka.
Kapag nangongolekta ng isang anamnesis ng sakit, bigyang-pansin ang oras ng mga unang palatandaan ng sakit, ang paggamit ng alkohol, mataba, pritong pagkain, at trauma ng tiyan.
Sa pangmatagalang kasaysayan, kilalanin ang mga nakaraang sakit (cholelithiasis, postcholecystectomy syndrome, maagang operasyon sa mga organo ng tiyan), mangolekta ng dietary at family history.
Sa panahon ng isang pisikal na pagsusuri, bigyang-pansin ang kondisyon ng balat, peripheral lymph node, ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng jaundice, peritonitis, pagkalasing.
Kung ang mga palatandaan ng talamak na pancreatitis ay napansin, ang mga karagdagang laboratoryo at instrumental na diagnostic na pamamaraan ay dapat gamitin (urine/serum amylase, serum glucose, calcium, KLA, TAM, B/C, ultrasound, X-ray computed tomography, laparoscopy).
VII.Mga gawain sa sitwasyon
1. Ang isang 60-taong-gulang na pasyente ay pinasok sa departamento ng kirurhiko na may mga reklamo ng matinding pananakit ng sinturon sa rehiyon ng epigastric na nagmumula sa gulugod, nagreklamo din ng patuloy na pagduduwal, nakakapagod na pagsusuka, una sa pagkain at pagkatapos ay may apdo.
Mula sa anamnesis ng sakit ay kilala na ang araw bago siya uminom ng isang malaking halaga ng mga inuming nakalalasing.
Layunin: ang pasyente ay nasa malubhang kondisyon, ang balat ng mukha ay maputla na may sianosis, ang sclera ay medyo icteric. BP 90/50 mm Hg Pulse ng 120 beats bawat minuto. Sa nauunang ibabaw ng tiyan, ang balat ay maputla na may mga lugar ng cyanosis; ang mga lugar ng ecchymosis ay napansin sa umbilical region. Ang tiyan ay katamtamang namamaga, panahunan, masakit sa itaas na mga seksyon, hindi naririnig ang peristalsis. Ang palpation, pulsation ng aorta ng tiyan ay hindi natutukoy. Ang plain radiography ng cavity ng tiyan ay nagsiwalat ng namamaga na mga loop ng colon. Ang ultrasonography ay nagsiwalat ng isang pinalaki na pancreas na may hindi malinaw na mga hangganan at hindi magkakatulad na mga lugar ng hypoechoic density, pati na rin ang libreng likido sa lukab ng tiyan. Mula sa gilid ng atay at biliary tract, walang nakitang patolohiya. Paraclinical na pag-aaral: leukocytes ng dugo -16 x 10 9 / l, urea ng dugo - 11.2 mmol / l, serum calcium - 1.5 mmol / l, lactate dehydrogenase (LDH) - 1800 units / l, hematocrit - 29%, aktibidad ng amylase ayon sa Ang Volhelmut ay 2048 na mga yunit.
Mga Tanong: 1. Pangalanan ang pangunahing klinikal at paraclinical na sintomas ng sakit. Anong sakit ang pinag-uusapan natin? 2. Anong karagdagang pananaliksik ang dapat gawin para sa pasyente?
Halimbawang sagot: 1. Sintomas ng Halsted, Grunwald, Mondor, Voskresensky, Gobier. Pinag-uusapan natin ang tungkol sa talamak na mapanirang pancreatitis-pancreonecrosis. Ang sakit ay kumplikado sa pamamagitan ng enzymatic pancreatitis, shock. 2. Upang linawin ang diagnosis at suriin ang mga mahahalagang organo, kinakailangan upang magtatag ng biochemical, hemodynamic, mga parameter, matukoy ang acid-base na komposisyon ng dugo, bahagyang pag-igting ng oxygen, mga parameter ng excretory system. Ang laparoscopy ay isinasagawa para sa diagnostic at therapeutic na layunin. Sa susunod na mga araw, dapat na magsagawa ng X-ray computed tomography ng cavity ng tiyan.
2. Ang isang 44-taong-gulang na pasyente ay nananatili nang 11 araw na may diagnosis ng talamak na pancreatitis, malubhang kurso. Mga reklamo ng sakit sa rehiyon ng epigastric, panginginig. Kondisyon ng katamtamang kalubhaan. Ang balat ay tuyo, ang temperatura ng katawan ay 39 0 C. Sa rehiyon ng epigastric, ang isang infiltrate na 8x7x3 cm ay palpated nang walang malinaw na mga hangganan, masakit. Ang mga sintomas ng peritoneal irritation ay kaduda-dudang. An. dugo: eh. 3.1x10 12 /l, leukocytes 16x10 9 /l, stab ng mga ito - 12, segmented - 56, lymphocytes -4, ESR 20 mm / h. Ultrasound ng pancreas - imposible ang pagsusuri dahil sa mga gas ng bituka na humaharang sa lugar ng pagsusuri.
Mga Tanong: 1. Anong anyo, komplikasyon ng talamak na pancreatitis ang pinag-uusapan natin? 2. Anong uri ng pagsusuri ang kailangan para sa pasyente? 3. Piliin ang mga taktika ng paggamot.
Halimbawang sagot: 1. Infected na pancreatic necrosis na kumplikado ng pancreatic abscess. 2. Kinakailangang magsagawa ng X-ray computed tomography ng cavity ng tiyan upang makumpirma ang diagnosis. 3. Ang pasyente ay ipinapakita ng isang emergency na operasyon - pagbubukas at pagpapatuyo ng abscess, antibacterial, detoxification therapy.
3. Isang 35 taong gulang na lalaki ang naospital na may diagnosis ng talamak na pancreatitis 2 araw pagkatapos ng sakit. Mga reklamo ng sakit sa rehiyon ng epigastric, pagduduwal. Temperatura ng katawan 37.1 0 C. Urinary diastasis 1024 Wolhelmut units. An. dugo: eh. 4.1x10 12 /l, leukocytes 7.2x10 9 /l, saksak sa kanila - 4, naka-segment - 70, lymphocytes -14, ESR 12 mm / oras. Ht 41%. Serum glucose - 6.0 mmol/l, LDH - 465 IU/l, AST - 23 IU/l, urea 7.2 mmol/l. Ultrasound ng pancreas - edema, heterogeneity ng parenchyma ng glandula. Mga sukat ng ulo - 32 mm, katawan - 28 mm, buntot - 31 mm. Ang mga contours ng glandula ay malabo. Ang patolohiya mula sa biliary tract ay hindi ipinahayag. Pagkatapos ng 2 araw na pananatili sa ospital, sa panahon ng paggamot, ang kondisyon ng pasyente na walang dinamika: Ht - 40%, serum urea - 7.3 mmol / l, serum calcium - 1.8 mmol / l, p a O 2 - 64 mm Hg , base deficiency 4 meq/ l. Ang halaga ng ihi para sa huling araw ay 2100 ml, na may infusion therapy - 3800 ml.
Mga Tanong: 1. Ang iyong pagbabala ay batay sa integral na sukat para sa pagtatasa ng kurso ng talamak na pancreatitis ayon kay Renson. 2. Tukuyin ang mga taktika ng paggamot sa pagsasagawa. 3. Dapat bang bigyan ng antibiotic ang pasyente?
Halimbawang sagot: 1. Paborable. Sa sukat ng Renson - 2 puntos (LDH - 465 at serum calcium - 1.8 mmol / l). 2. Ang sumusunod na paggamot ay dapat isagawa: pahinga; malamig sa rehiyon ng epigastric sa loob ng 1-2 araw; pag-agaw (pagtanggi sa nutrisyon sa bibig); mga pangpawala ng sakit (baralgin), antispasmodics (no-shpa); mga gamot na humaharang sa biological function ng pancreas (sandostatin); infusion therapy batay sa timbang ng katawan ng pasyente, sa ilalim ng kontrol ng oras-oras na diuresis. 3. Ang pagpapakilala ng mga antibacterial na gamot ay hindi kinakailangan.
roћe??? I (?? casting, detoxifying, antihypoxant effect at normalizes metabolic proseso sa katawan.
Ang paggamit ng nitric oxide. Ang pagtuklas ng endogenous nitric oxide (NO), na ginawa ng mga cell sa tulong ng NO synthases at gumaganap bilang isang universal messenger regulator, ay isang pangunahing kaganapan sa biology at medisina. Itinatag ng eksperimento ang papel ng endogenous NO sa tissue oxygenation at ang kakulangan nito sa purulent na mga sugat. Ang pinagsamang paggamit ng surgical treatment ng purulent-necrotic lesions ng soft tissues at isang complex ng physical impact factors (ultrasound, ozone at NO-therapy) ay nakakatulong na mapabilis ang paglilinis ng sugat mula sa microflora at necrotic na masa, ang pagpapahina at pagkawala ng nagpapaalab. manifestations at microcirculatory disorder, ang activation ng macrophage reaksyon at ang paglaganap ng fibroblasts, paglago ng granulation tissue at marginal epithelialization.
10. Impeksyon sa anaerobic.
Ang mga anaerobes ay bumubuo sa karamihan ng normal na microflora ng tao. Nakatira sila: sa oral cavity (99% ng flora sa mga gum pockets ay binubuo ng anaerobes), sa tiyan (sa hypo- at anacid na kondisyon, ang microbial landscape ng tiyan ay lumalapit sa bituka), sa maliit na bituka ( anaerobes ay nakapaloob sa mas maliit na dami kaysa sa aerobes), sa malaking bituka (ang pangunahing tirahan ng anaerobes). Ayon sa etiology, ang mga anaerobes ay nahahati sa clostridial (bumubuo ng mga spores), non-clostridial (hindi bumubuo ng mga spores), bacterioid, peptostreptococcal, fusobacterial.
Ang isa sa mga karaniwang sintomas ng impeksyon sa anaerobic ay ang kawalan ng microflora sa mga pananim na may mga karaniwang pamamaraan ng kanilang paghihiwalay (nang walang paggamit ng mga anaerostat). Dahil ang microbiological identification ng anaerobic microflora ay nangangailangan ng espesyal na kagamitan at mahabang panahon, mahalaga na ipahayag ang mga pamamaraan ng diagnostic na nagpapahintulot na kumpirmahin ang diagnosis sa loob ng isang oras:
Microscopy ng katutubong Gram-stained smear;
Ang kagyat na biopsy ng mga apektadong tisyu (nailalarawan sa pamamagitan ng binibigkas na focal tissue edema, pagkasira ng stroma ng dermis, focal necrosis ng basal layer ng epidermis, subcutaneous tissue, fascia, myolysis at pagkasira ng mga fibers ng kalamnan, perivascular hemorrhages, atbp.)
Gas-liquid chromatography (natutukoy ang mga pabagu-bago ng fatty acid - acetic, propionic, butyric, isobutyric, valeric, isovaleric, caproic, phenol at mga derivatives nito na ginawa sa growth medium o sa pathologically altered tissues ng anaerobes sa panahon ng metabolismo).
Ayon sa gas-liquid chromatography at mass spectrometry, posible na makilala hindi lamang asporogenic anaerobes, kundi pati na rin clostridial microflora (causative agents ng gas gangrene), na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon ng 10-hydroxy acids (10-hydroxystearic).
Anuman ang lokalisasyon ng pokus, ang anaerobic na proseso ay may isang bilang ng mga karaniwan at katangian na mga tampok:
Hindi kanais-nais na bulok na amoy ng exudate.
Ang putrefactive na katangian ng sugat.
Dirty kakarampot exudate.
Ang pagbuo ng gas (mga bula ng gas mula sa sugat, crepitation ng subcutaneous tissue, gas sa itaas ng antas ng nana sa abscess cavity).
Ang kalapitan ng sugat sa natural na tirahan ng mga anaerobes.
Sa mga anaerobic na proseso na nagaganap sa surgical clinic, kinakailangang tandaan ang isang espesyal na anyo - epifascial creeping phlegmon ng anterior abdominal wall, na bubuo bilang isang komplikasyon pagkatapos ng operasyon (mas madalas pagkatapos ng appendectomy na may gangrenous-perforative appendicitis).
anaerobic clostridial infection- isang talamak na nakakahawang sakit na dulot ng pagtagos sa sugat at pagpaparami dito ng spore-forming anaerobes ng genus Clostridia ( Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum). Ang sakit ay madalas na bubuo sa unang 3 araw pagkatapos ng pinsala, mas madalas - pagkatapos ng ilang oras o isang linggo, ito ay sinusunod sa mga sugat ng baril, sa mga departamento ng kirurhiko - pagkatapos ng pagputol ng mas mababang mga paa't kamay dahil sa atherosclerotic gangrene at kahit na pagkatapos ng appendectomy, atbp. . Ang posibilidad ng impeksyon sa anaerobic ay tumataas nang husto sa pagkakaroon ng mga banyagang katawan sa mga sugat, bali ng buto at napinsalang malalaking arterya, dahil ang mga naturang sugat ay naglalaman ng maraming ischemic, necrotic tissues, malalim, hindi magandang aerated na mga bulsa.
Ang anaerobic clostridia ay nagtatago ng isang bilang ng mga malakas na exotoxin (neuro-, necro-, enterotoxin, hemolysin) at mga enzyme (hyaluronidase, neuraminidase, fibrinolysin, collagenase at elastase, lecithinase, atbp.), na nagiging sanhi ng tissue edema, matalim na vascular permeability at hemolysis, nekrosis. at natutunaw na mga tisyu, matinding pagkalasing ng katawan na may pinsala sa mga panloob na organo.
Ang mga pasyente ay una sa lahat ay nakadarama ng pagsabog ng sakit sa sugat, ang pamamaga ng mga tisyu sa paligid nito ay mabilis na tumataas. Sa balat ay may foci ng isang lilang-maasul na kulay, madalas na kumakalat sa isang malaking distansya mula sa sugat sa proximal na direksyon, at mga paltos na puno ng maulap na hemorrhagic na nilalaman. Sa palpation ng mga tisyu sa paligid ng sugat, tinutukoy ang crepitus.
Kasabay ng mga lokal na pagpapakita, ang malalim na pangkalahatang mga karamdaman ay nabanggit: kahinaan, depression (mas madalas - pagkabalisa at euphoria), lagnat sa mga numero ng febrile, binibigkas na tachycardia at nadagdagan ang paghinga, pamumutla o yellowness ng balat, progresibong anemia at pagkalasing, na may pinsala sa atay - pagkadilaw ng sclera.
Ang X-ray ng apektadong paa ay nagpapakita ng gas sa mga tisyu. Ang diagnosis ng anaerobic infection ay pangunahing batay sa klinikal na data. Ang mga taktika ng therapeutic ay batay din sa klinikal na larawan ng sakit.
Sa anaerobic na impeksyon, ang mga necrotic na pagbabago sa mga tisyu ay nangingibabaw at halos walang nagpapasiklab at proliferative.
Anaerobic non-clostridial na impeksiyon(putrid infection) ay sanhi ng anaerobes na hindi bumubuo ng spores: B. coli, B. putrificus, Proteus, bacteroids ( Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus), fusobacteria ( Fusobacterium), atbp., madalas na kasama ng staphylococci at streptococci.
Ayon sa mga lokal na pagbabago sa mga tisyu at pangkalahatang reaksyon ng katawan, ang putrefactive na impeksiyon ay malapit sa anaerobic clostridial infection. Ang pamamayani ng mga proseso ng nekrosis sa mga proseso ng pamamaga ay katangian.
Sa klinika, ang lokal na proseso sa malambot na mga tisyu ay kadalasang nagpapatuloy sa anyo ng non-clostridial phlegmon, na sinisira ang subcutaneous fatty tissue (cellulite), fascia (fasciitis), mga kalamnan (myositis).
Ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente ay sinamahan ng matinding toxemia, mabilis na humahantong sa bacterial toxic shock na may madalas na nakamamatay na kinalabasan.
Ang bulok na impeksyon ay mas madalas na nakikita sa mga malubhang nahawaang lacerated na sugat o bukas na mga bali na may malawak na pagkasira ng malambot na mga tisyu at kontaminasyon ng sugat.
Interbensyon sa kirurhiko na may anaerobic clostridial at non-clostridial na mga impeksiyon, ito ay binubuo sa isang malawak na dissection at kumpletong pagtanggal ng mga patay na tisyu, pangunahin ang mga kalamnan. Pagkatapos ng paggamot, ang sugat ay hugasan nang sagana sa mga solusyon ng mga ahente ng oxidizing (hydrogen peroxide, potassium permanganate solution, ozonated solution, sodium hypochlorite), ang mga karagdagang "lampara" na paghiwa ay ginawa sa lugar ng mga pathological na pagbabago sa labas ng sugat, ang mga gilid ng ang mga "lampara" na mga incisions ay lumampas sa mga hangganan ng focus ng pamamaga, ang nekrosis ay karagdagang excised , ang mga sugat ay hindi tahiin o sinaksak, sila ay kasunod na aerated. Pagkatapos ng operasyon, ginagamit ang hyperbaric oxygen therapy.
Antibiotic therapy para sa anaerobic na impeksyon.
Para sa empiric na paggamit sa anaerobic na impeksyon, inirerekomenda clindamycin(delacyl C). Ngunit dahil ang karamihan sa mga impeksyong ito ay halo-halong, ang therapy ay karaniwang isinasagawa gamit ang ilang mga gamot, halimbawa: clindamycin na may aminoglycoside. Maraming mga strain ng anaerobes ang pumipigil rifampin, lincomycin(lincocin). Epektibo laban sa gram-positive at gram-negative anaerobic cocci benzylpenicillin. Gayunpaman, kadalasan ay may hindi pagpaparaan dito. Ang kapalit nito ay erythromycin, ngunit hindi ito gumagana nang maayos para sa Bacteroides fragilis at fusobacteria. Ang mabisa laban sa anaerobic cocci at rods ay isang antibyotiko fortum(kasama ang aminoglycosides), cephobid(cephalosporin).
Ang isang espesyal na lugar sa mga gamot na ginagamit upang maimpluwensyahan ang anaerobic microflora ay inookupahan ng metronidazole- metabolic poison para sa maraming mahigpit na anaerobes. Ang metronidazole ay may mas mahinang epekto sa mga gramo-positibong anyo ng bakterya kaysa sa mga gramo-negatibo, kaya ang paggamit nito sa mga kasong ito ay hindi makatwiran. Malapit sa pagkilos sa metronidazole iba pala imidazoles – niridazole(mas aktibo kaysa metronidazole), ornidazole, tinidazole.
Ginagamit din ang 1% na solusyon dioxidine(hanggang sa 120 ml IV para sa mga matatanda),
pati na rin ang carbenicillin(12-16 g/araw IV para sa mga matatanda).
11. Praktikal na pagganap ng pagpapalit ng dressing.
Ang anumang pagpapalit ng dressing ay dapat gawin sa ilalim ng sterile na kondisyon. Laging kinakailangan na gumamit ng tinatawag na "non-touch technique" (non-contact technique). Huwag hawakan ang sugat o benda nang walang guwantes. Ang doktor na nagbibihis ay dapat gumawa ng mga espesyal na hakbang upang maprotektahan ang kanyang sarili mula sa impeksyon: ang mga latex na guwantes, proteksyon sa mata, at isang takip sa bibig at ilong ay kinakailangan. Ang pasyente ay dapat na komportableng nakaposisyon at ang lugar ng sugat ay dapat na madaling ma-access. Ang isang mahusay na mapagkukunan ng ilaw ay kinakailangan.
Kung hindi maalis ang benda, hindi ito dapat mapunit. Ang bendahe ay binasa ng isang aseptikong solusyon (hydrogen peroxide, Ringer's solution) hanggang sa ito ay matuklap.
Sa mga nahawaang sugat, ang lugar ng sugat ay nililinis mula sa labas hanggang sa loob, kung kinakailangan, ginagamit ang mga disinfectant. Ang nekrosis sa sugat ay maaaring alisin nang mekanikal gamit ang scalpel, gunting o curette (ang kagustuhan ay dapat ibigay sa scalpel, ang pag-alis gamit ang gunting o isang curette ay nangangailangan ng panganib ng pagdurog ng tissue at muling trauma).
Sapat na mabisa upang linisin ang sugat sa pamamagitan ng pagbabanlaw ng isang aseptikong solusyon mula sa isang hiringgilya na may magaan na presyon ng plunger. Para sa malalalim na sugat, ang paghuhugas ay isinasagawa gamit ang isang hugis-kampana na grooved probe o sa pamamagitan ng isang maikling catheter. Ang likido ay dapat na kolektahin gamit ang isang tissue sa tray.
Ang granulation tissue ay sensitibong tumutugon sa mga panlabas na impluwensya at nakakapinsalang mga kadahilanan. Ang pinakamahusay na paraan upang maisulong ang pagbuo ng granulation tissue ay ang patuloy na panatilihing basa ang sugat at protektahan ito mula sa pinsala kapag nagpapalit ng mga dressing. Ang mga labis na butil ay karaniwang tinatanggal gamit ang isang caustic stick (lapis).
Kung ang mga gilid ng sugat ay nagpapakita ng isang ugali upang epithelialize at balutin sa loob, pagkatapos ay ang kirurhiko paggamot ng mga gilid ng sugat ay ipinahiwatig.
Ang isang mahusay na nabuong epithelium ay hindi nangangailangan ng anumang iba pang pangangalaga kaysa sa pagpapanatiling basa at pagprotekta nito mula sa pinsala kapag nagpapalit ng mga dressing.
Dapat tiyakin ng siruhano na ang napiling dressing ng sugat ay angkop na angkop sa ibabaw ng sugat - ang pagtatago ng sugat ay maa-absorb lamang kung may magandang pagkakadikit sa pagitan ng dressing at ng sugat. Ang mga dressing na hindi maayos na naayos habang gumagalaw ay maaaring makairita sa sugat at makapagpabagal sa paggaling nito.
VII.Scheme ng pagsusuri ng pasyente.
Kapag tinutukoy ang mga reklamo sa isang pasyente, tukuyin ang data sa isang kumplikadong kurso ng proseso ng sugat (mga palatandaan ng pamamaga, lagnat, atbp.).
Kolektahin ang anamnesis ng sakit sa detalye, pagbibigay ng partikular na pansin sa
sa mga etiological at pathogenetic na sandali ng pagbuo ng sugat, mga kondisyon sa background (stress, alkohol, droga, pagkalasing sa droga, marahas na pagkilos, atbp.).
Sa pangmatagalang kasaysayan, kilalanin ang mga nakaraang sakit o umiiral na pagdurusa na nakakaapekto sa reparative na proseso at immune status, itatag ang posibleng kahalagahan sa pag-unlad ng patolohiya ng pamumuhay ng pasyente at mga kondisyon sa pagtatrabaho.
Magsagawa ng isang panlabas na pagsusuri at bigyang-kahulugan ang impormasyong nakuha (ang likas na katangian ng pinsala sa tissue, ang laki ng sugat, ang bilang ng mga pinsala, ang kanilang lokalisasyon, ang pagkakaroon ng mga nagpapaalab na pagbabago, ang panganib ng pagdurugo, ang estado ng mga rehiyonal na lymph node).
Suriin ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente, ang antas ng pagkalasing ng katawan, linawin ang kalikasan at lawak ng sugat (lalim ng sugat, ang ratio ng channel ng sugat sa mga cavity ng katawan, ang pagkakaroon ng pinsala sa mga buto at panloob na organo, ang presensya ng mga nagpapaalab na pagbabago sa lalim ng sugat).
Kumuha ng materyal mula sa sugat para sa microbiological examination o bigyang-kahulugan ang mga resulta na magagamit na (ang microbial landscape ng sugat, ang antas ng microbial contamination, ang sensitivity ng microflora sa antibiotics).
Bandage ang pasyente, kung kinakailangan, magsagawa ng necrectomy, paghuhugas ng sugat, paagusan, physiotherapy.
Kapag muling nagbibihis, suriin ang dynamics ng kurso ng proseso ng sugat.
Magreseta ng antibacterial, immunocorrective, detoxification treatment, physiotherapeutic na paraan ng paggamot.
VIII.mga gawaing sitwasyon.
1.
Isang 46-anyos na pasyente ang nagtamo ng hindi tumatagos na saksak sa dibdib mula sa mga hindi kilalang tao. Sa mga unang yugto, nag-apply siya para sa tulong medikal, nagsagawa ng pangunahing kirurhiko paggamot ng sugat, na sinusundan ng drainage at suturing, at prophylaxis ng tetanus na may antitoxic tetanus toxoid at tetanus toxoid. Kapag tiningnan sa pamamagitan ng
5 araw na minarkahan ang hyperemia ng balat, tissue edema, lokal na lagnat, masakit na pagpasok sa lugar ng sugat. Mayroong purulent discharge sa kahabaan ng paagusan.
Ipahiwatig ang yugto ng proseso ng sugat, tukuyin ang mga medikal na taktika.
Sample na sagot: Sa isang klinikal na halimbawa, ang isang yugto ng purulent na pamamaga sa isang tahi at pinatuyo na sugat pagkatapos ng kirurhiko paggamot ng isang hindi tumatagos na sugat sa dibdib ay inilarawan. Kinakailangan na alisin ang mga tahi, baguhin ang sugat, suriin ito para sa purulent streaks, piliin ang materyal mula sa sugat na may sterile syringe na may karayom o cotton swab para sa microbiological examination (direktang mikroskopya ng katutubong materyal, bacteriological culture at pagpapasiya ng ang sensitivity ng microflora sa antibiotics), magsagawa ng sanitasyon na may 3% hydrogen peroxide solution , mag-install ng drainage at mag-apply ng antiseptic bandage na may antibacterial water-soluble ointment (halimbawa: may Levosin o Levomekol ointment). Magtalaga ng muling pagbibihis sa isang araw.
2. Isang 33-anyos na pasyente ang nakatanggap ng aksidenteng lacerated na sugat sa kaliwang binti na may pinsala sa balat, subcutaneous fat at muscles. Sa departamento ng kirurhiko, ang pangunahing paggamot sa kirurhiko ng sugat ay isinagawa, na may pagpapataw ng mga bihirang sutures, ang tetanus prophylaxis ay isinasagawa gamit ang antitoxic anti-tetanus serum at tetanus toxoid. Dahil sa pag-unlad ng purulent na pamamaga sa mga yugto ng pagpapagaling ng sugat, ang mga tahi ay tinanggal. Sa oras ng pagsusuri, ang depekto ng sugat ay may maling sukat, ay ginagampanan ng mga butil, sa rehiyon ng mga gilid ng sugat ay may mga lugar ng napunit na tissue necrosis.
Ipahiwatig ang uri ng pagpapagaling ng sugat, ang yugto ng proseso ng sugat, ang halaga ng pangangalaga para sa pagbibihis at ang paraan ng pagpapatupad nito.
Sample na sagot: Ang sugat ay gumagaling sa pangalawang intensyon, ang yugto ng exudation ay nagtatapos (pagtanggi sa mga necrotic tissues), may mga palatandaan ng yugto ng pagkumpuni (pagbuo ng granulation tissue). Kinakailangan na sanitize ang sugat na may antiseptics, necrectomy, maglagay ng bendahe na may antimicrobial, analgesic, osmotic, decongestant, pagpapagaling ng sugat, necrolytic action (halimbawa: hydrophilic wound dressing o antibacterial water-soluble ointment na "Levosin", "Levomekol") . Sa ilalim ng mga sterile na kondisyon, alisin ang bendahe; linisin ang sugat mula sa labas hanggang sa loob gamit ang isa sa mga antiseptikong solusyon; alisin ang nekrosis gamit ang isang scalpel, banlawan ang sugat gamit ang isang hiringgilya na may magaan na presyon ng piston, mag-apply at ayusin ang isang bendahe na rin.
3. Pagkatapos ng appendectomy para sa talamak na gangrenous appendicitis, ang pasyente ay nagsimulang magreklamo ng pagsabog ng sakit sa sugat. Sa pagsusuri, ang isang binibigkas na pamamaga ng mga tisyu sa paligid ng sugat ay ipinahayag, sa balat ay may foci ng isang lilang-asul na kulay, na kumakalat mula sa sugat sa iba't ibang direksyon, higit pa - sa gilid ng dingding ng tiyan, pati na rin ang hiwalay mga paltos na puno ng maulap na hemorrhagic na nilalaman. Sa palpation ng mga tisyu sa paligid ng sugat, tinutukoy ang crepitus. Ang pasyente ay medyo euphoric, febrile temperatura, tachycardia ay nabanggit.
Ano ang iyong presumptive diagnosis? Paano posible na tukuyin ang diagnosis? Ano ang magiging priyoridad na mga aksyon?
Sample na sagot: Ang postoperative period ay kumplikado sa pamamagitan ng pagbuo ng anaerobic infection sa surgical wound pagkatapos ng appendectomy. Ang diagnosis ay itinatag sa pamamagitan ng mga katangian ng klinikal na mga palatandaan, maaaring linawin sa pamamagitan ng mikroskopya ng isang katutubong Gram-stained smear, kagyat na biopsy ng mga apektadong tisyu, gas-liquid chromatography at mass spectrometry. Dapat tanggalin ang mga tahi; ikalat ang mga gilid ng sugat; magbigay ng malawak na pag-access sa pamamagitan ng karagdagang dissection at kumpletong pagtanggal ng patay na tissue; gumawa ng karagdagang mga "lampara" na paghiwa sa lugar ng mga pathological na pagbabago sa dingding ng tiyan sa labas ng sugat; pagkatapos ng pagtanggal ng nekrosis, hugasan ang mga sugat nang sagana sa mga solusyon ng mga ahente ng oxidizing (hydrogen peroxide, potassium permanganate solution, ozonated solution, sodium hypochlorite); huwag manahi o mag-impake ng mga sugat; magbigay ng aeration ng sugat. Ang antibacterial at detoxification therapy ay dapat itama, kung maaari, ang hyperbaric oxygenation ay inireseta.
(Binisita ng 374 beses, 1 pagbisita ngayon)
Ang kirurhiko paggamot ng talamak na pancreatitis ay kinakailangan sa mga sitwasyon kung saan lumilitaw ang foci ng nekrosis sa pancreatic tissue. Kadalasan ang tissue necrosis ay sinamahan ng impeksiyon.
Anuman ang pangangailangan para sa interbensyon sa kirurhiko, ang sagot sa tanong kung aling doktor ang gumagamot sa pancreatitis ay ang salitang siruhano. Siya ang makakakilala ng mga komplikasyon sa isang napapanahong paraan at pumili ng mga tamang taktika para sa pamamahala ng pasyente.
Surgery para sa talamak na pancreatitis isinasagawa sa dalawang bersyon:
- laparotomy, kung saan ang doktor ay nakakakuha ng access sa pancreas sa pamamagitan ng mga incisions sa dingding ng tiyan at sa rehiyon ng lumbar;
- minimally invasive na pamamaraan (laparoscopy, puncture-drainage interventions), na ginagawa sa pamamagitan ng mga pagbutas sa dingding ng tiyan ng pasyente.
Ang Laparotomy ay isinasagawa kung ang purulent na komplikasyon ng pancreatic necrosis ay napansin: abscesses, mga nahawaang cyst at pseudocysts, laganap na nahawaang pancreatic necrosis, retroperitoneal phlegmon, peritonitis.
Gumagamit sila ng malawak na mga interbensyon at may malinaw na negatibong dinamika laban sa background ng paggamot na may minimally invasive at konserbatibong pamamaraan, pagdurugo.
Ang laparoscopy at pagbutas na sinusundan ng drainage ay ginagamit upang alisin ang pagbubuhos sa mga aseptikong anyo ng sakit at ang mga nilalaman ng mga nahawaang likido na nabuo. Gayundin, ang mga minimally invasive na pamamaraan ay maaaring gamitin bilang yugto ng paghahanda para sa laparotomy.
Ang pangunahing panukala sa paghahanda ng pasyente para sa operasyon ay pag-aayuno. Ito rin ang first aid para sa pancreatitis.
Ang kawalan ng pagkain sa tiyan at bituka ng pasyente ay makabuluhang binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon na nauugnay sa impeksyon sa lukab ng tiyan na may mga nilalaman ng bituka, pati na rin sa aspirasyon ng pagsusuka sa panahon ng kawalan ng pakiramdam.
Sa araw ng operasyon:
- ang pasyente ay hindi kumukuha ng anumang pagkain;
- ang pasyente ay binibigyan ng cleansing enema;
- ang pasyente ay binibigyan ng premedication.
Ang premedication ay binubuo sa pagpapakilala ng mga gamot na nagpapadali sa pagpasok ng pasyente sa kawalan ng pakiramdam, sugpuin ang takot sa operasyon, bawasan ang pagtatago ng mga glandula, at maiwasan ang mga reaksiyong alerdyi.
Para dito, ginagamit ang mga sleeping pills, tranquilizers, antihistamines, anticholinergics, neuroleptics, analgesics.
Ang kirurhiko paggamot ng talamak na pancreatitis ay karaniwang ginagawa sa ilalim ng pangkalahatang endotracheal anesthesia kasama ng pagpapahinga ng kalamnan. Ang pasyente ay nasa ventilator sa panahon ng operasyon.
Ang pinakakaraniwang mga interbensyon sa kirurhiko para sa talamak na pancreatitis
- Distal resection lapay. Ito ay ang pagtanggal ng buntot at katawan ng pancreas na may iba't ibang laki. Isinasagawa ito sa mga kaso kung saan ang sugat ng pancreas ay limitado at hindi nakukuha ang buong organ.
- Subtotal na pagputol binubuo sa pag-alis ng buntot, katawan at karamihan sa ulo ng pancreas. I-save lamang ang mga lugar nito na katabi ng duodenum. Ang operasyon ay pinahihintulutan lamang sa isang kabuuang sugat ng glandula. Dahil ang organ na ito ay walang kapares, tanging ang pancreas transplant lamang ang ganap na makapagpapanumbalik ng paggana nito pagkatapos ng naturang operasyon.
- Necrsequestrectomy isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng ultrasound at fluoroscopy. Ang ipinahayag na mga likidong pormasyon ng pancreas ay nabutas at ang mga nilalaman nito ay tinanggal sa tulong ng mga tubo ng paagusan. Dagdag pa, ang mga drainage ng isang mas malaking kalibre ay ipinakilala sa lukab at ang paghuhugas at vacuum extraction ay isinasagawa. Sa huling yugto ng paggamot, ang mga malalaking kalibre ng paagusan ay pinalitan ng maliliit na kalibre, na nagsisiguro ng unti-unting paggaling ng lukab at postoperative na sugat habang pinapanatili ang pag-agos ng likido mula dito.
Mga komplikasyon ng kirurhiko paggamot ng talamak na pancreatitis
Ang pinaka-mapanganib na komplikasyon ng postoperative period ay:
- maramihang pagkabigo ng organ;
- pancreatogenic shock;
- septic shock.
Mamaya sa mga pasyente na sumailalim sa pancreatic surgery ang mga kahihinatnan ay maaaring:
- mga pseudocyst;
- pancreatic fistula;
- diabetes mellitus at exocrine insufficiency;
- dyspepsia.
Nutrisyon at regimen ng pasyente pagkatapos ng pancreatic surgery
Sa unang 2 araw pagkatapos ng operasyon, ang pasyente ay nag-aayuno. Pagkatapos ang tsaa, minasa na mga vegetarian na sopas, pinakuluang cereal, steam protein omelet, crackers, cottage cheese ay unti-unting ipinakilala sa diyeta - ito lang ang maaari mong kainin pagkatapos ng pancreatic surgery sa unang linggo.
Sa hinaharap, ang mga pasyente ay sumunod sa karaniwang diyeta para sa mga sakit ng sistema ng pagtunaw. Ang pisikal na aktibidad ng pasyente ay tinutukoy ng dami ng operasyon.